(57)【要約】  変態点以上の温度でリング状、螺旋状、コイル状及びクリンチ状からなる群から選ばれるいずれかの形状に復元するように形状記憶加工された形状記憶合金からなる外科針を提供する。本発明の外科針を用いることにより、糸が通された縫合針を使用する必要がなくなり、消化管など体内の臓器や皮膚などの切開面又は傷口の結紮にかかる手術時間の短縮とともに傷口を焼灼することができる。
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
変態点以上の温度でリング状、螺旋状、コイル状及びクリンチ状からなる群から選ばれるいずれかの形状に復元するように形状記憶加工された形状記憶合金からなる外科針。
【請求項２】
前記形状記憶合金は、円弧状、螺旋状又は略コの字状に成形されたことを特徴とする請求項１に記載の外科針。
【請求項３】
前記形状記憶合金は、通電して発熱させることにより形状が復元することを特徴とする請求項１に記載の外科針。
【請求項４】
前記形状記憶合金は、変態点以上の温度で円弧状からリング状又は螺旋状に復元することを特徴とする請求項１に記載の外科針。
【請求項５】
前記形状記憶合金は、変態点以上の温度で螺旋状からコイル状に復元することを特徴とする請求項１に記載の外科針。
【請求項６】
前記形状記憶合金は、変態点以上の温度で略コの字状からクリンチ状に変形することを特徴とする請求項１に記載の外科針。
【請求項７】
切開部の結紮又は切開部周囲の焼灼により切開部の縫合及び/又は止血を行う、請求項１〜６のいずれか１項に記載の外科針。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、生体組織の切開面又は傷口など外科部位を縫い合わせ、止血するための外科的処置具、詳しくは各種形状記憶加工された形状記憶合金からなる外科針に関する。
【背景技術】
【０００２】
様々な医療用器具の開発が発展しつつある。例えば、血管の狭窄を防止するためにステンレスメッシュで構成されたステントが考案され、近年では形状記憶合金で構成されたステントも考案されている（特許文献１、２参照）。
その他の医療用器具でも開発が進められており、例えば患者の傷口を縫合するために様々な器具や縫合針が考案されている。例えば、特許文献３では、生体組織に刺し入れる際の刺通抵抗を減少させるために、針先の表面にブラスト加工を施した縫合針が示され、特許文献４では、刺入抵抗を低減して生体組織への負荷がかかりにくく良好な縫合が行えるように、針の先端側から基端側まで螺旋状の凹溝を形成した縫合針が示されている。また、特許文献５では、形状記憶効果を有する外科針が開示され、特許文献６では、形状記憶効果を有する縫合糸が開示されている。【０００３】
しかしながら、従来の外科針においては、使用に際して常に縫合糸を用いて切開面を縫い合わせて止血していたため、技術と時間とを要していた。さらに、両手を自由に使えない鏡視下手術やロボット手術下において、迅速、安全、かつ確実に生体軟組織を固定（焼灼）することが求められていた。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００４】
【特許文献１】特開平１０−３３７３３３号公報
【特許文献２】特開２０１１−０１０８６６号公報
【特許文献３】特開２００５−３３４１９３号公報
【特許文献４】特開２００７−２２９０２６号公報
【特許文献５】特許第３７０００８９号
【特許文献６】特許第３１９３９７１号
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
本発明は、上記の事情に鑑みてなされたものであり、縫合糸が通された外科針を使用することなく切開部位を結紮して手術時間を短縮するとともに切開部位を焼灼することができる外科針を提供することも目的としている。
【課題を解決するための手段】
【０００６】
上記の目的に鑑み本発明者らは鋭意研究を行った結果、糸により軟組織を縫う従来の概念に代えて、形状記憶合金の変態を利用して切開面又は傷口を縫合し、また焼灼により付近の組織を固定することにより本発明を完成するに至った。
即ち、本発明は、変態点以上の温度でリング状、螺旋状、コイル状及びクリンチ状からなる群から選ばれるいずれかの形状に復元するように形状記憶加工された形状記憶合金からなる外科針である。
前記形状記憶合金は、弧状、螺旋状又は略コの字状に成形されたことを特徴とする。また、本発明の好ましい態様においては、前記形状記憶合金は、変態点以上の温度で円弧状からリング状又は螺旋状に復元し、螺旋状からコイル状に復元し、あるいは略コの字状からクリンチ状に変形する。
前記形状記憶合金の復元は、通電して発熱させることにより行なうことができる。本発明の外科針は、切開部の結紮又は切開部周囲の焼灼により切開部の縫合及び/又は止血を行うことができる、
さらに、本発明の外科針は、その端部を鋭利に形成することが望ましい。
形状記憶合金の変態点は、形状記憶合金を構成するニッケルとチタンなどの金属との配合比率によるが、概ね、３０℃〜１１０℃の範囲から選択可能である。生体組織を縫合することを考慮すると、形状記憶合金の変態点は４０℃以上とするのが好ましい。
【発明の効果】
【０００７】
本発明の外科針によれば、体内の各種臓器（消化管等）又は皮膚などの切開面又は傷口の結紮にかかる手術時間を短縮するほか、切開面又は傷口を焼灼することができ、結紮のスピード、強さ、焼灼範囲のコントロールが可能となる。具体的には、通電電圧を変化させることにより結紮のスピードをコントロールできる。また、電圧及び通電時間を変化させることにより、結紮の強さと焼灼範囲をコントロールすることができる。
本発明の外科針を用いることにより、糸が通された縫合針を使用する必要がなくなり、消化管など体内の臓器や皮膚などの切開面又は傷口の結紮にかかる手術時間の短縮とともに傷口を焼灼することができる。
また、本発明の外科針は、内視鏡手術などの鏡視下手術やロボット手術での使用が可能となり、内視鏡先端部の鉗子孔から出される道具又は器具（鉗子等）を簡便に操作することができる。
【図面の簡単な説明】
【０００８】
【図１】本発明の外科針の外観形状を説明する図である。
【図２】本発明の外科針をリング状又は螺旋状に復元させて切開部を縫合する態様を概略的に示す図である。
【図３】本発明の外科針をリング状又は螺旋状に復元させて切開部を縫合する態様を概略的に示す図である。
【図４】本発明の外科針をリング状又は螺旋状に復元させて切開部を縫合する態様を概略的に示す図である。
【図５】本発明の外科針をクリンチ状に復元させて切開部を縫合する態様を概略的に示す図である。
【図６】本発明の螺旋状の外科針を用いて切開部を縫合する態様を概略的に示す図である。
【図７】本発明の外科針をコイル状に復元させて切開部を縫合する態様を概略的に示す図である。
【図８】本発明の外科針をコイル状に復元させて切開部を縫合する態様を概略的に示す図である。
【図９】本発明の外科針をコイル状に復元させて切開部を焼灼する態様を概略的に示す図である。
【図１０】チューブに収容された本発明の外科針を、鉗子を用いてチューブ外に出した態様を示す図である。
【図１１】チューブから出された本発明の外科針をコイル状に復元させて切開部を縫合する態様を概略的に示す図である。
【発明を実施するための形態】
【０００９】
本発明は、変態点以上の温度で所定形状に復元するように形状記憶加工された形状記憶合金からなる外科針に関する。本発明の外科針は形状記憶合金製であり、軟組織に食い込ませた後に通電により発熱させて元の形状に戻すことにより、物理的結紮効果及び周囲軟組織の焼灼効果を得ることができ、これにより切開部を閉じて止血することを可能とするものである。
形状記憶合金を用いて形状記憶加工された外科針は、変態点未満の温度では柔軟に変形することができ（マルテンサイト）、変態点以上では形状が復元される（オーステナイト）。このため、例えば、変態点が４０℃の形状記憶合金を形状記憶加工した場合は、室温など変態点未満では自在に形状を変形させることができ、変態点以上に加熱した場合は形状が復元する。
本発明の外科針は、血管用ステントと比較して以下の点で使用目的、手法及び作用機序が異なる。すなわち、血管用ステントは、網状構造を呈し、血管内に留置された後に温水注入などの温度変化を加えることにより形状が復元し、結果的に血管内径を拡張する。
これに対して本発明の外科針は、(i)使用目的が結紮と止血であること、(ii)手法が、生体組織など軟部に刺し込んでから鉗子やピンセットなどで縫合具に通電して発熱させるものであること、(iii)作用機序が、形状記憶合金の形状の復元力で切開面又は傷口を結紮し、かつ周囲を焼灼する作用を利用していることを特徴としている。
さらに、本発明の外科針は、針自体を軟組織に食い込ませて形状を復元させて切開部を縫合するものであり、縫合糸自体を使用しない点で従来の外科針や縫合糸（例えば特許文献５，６）と異なる。
【００１０】
本発明の外科針の形状は、生体組織を縫合できるものであれば特に限定されるものではなく、形状記憶加工された形状記憶合金は、切開部の縫合や周囲組織の焼灼作業が容易となるような形状に成形される。例えば、復元後の形状は、リング状、螺旋状、コイル状、又はクリンチ状の形状であることが好ましい。
また、復元前の形状は、切開部の軟組織に容易に食い込むことができるように、外科用の角針又は丸針などに施される強弯又は弱弯形状（円弧状）、円弧状針の両端を鋭利にした形状（略C字状）、螺旋状、略コの字状などが挙げられる（図１）。
形状記憶加工された外科針の形状を復元する場合は、形状記憶合金の変態点以上にすればよい。形状記憶合金を変態点以上にする方法は多々あるが、例えば、電力の供給が可能なピンセットや鉗子で外科針に通電し、発生するジュール熱を利用して変態点以上にすることができる。ピンセットや鉗子には電流の供給が可能なように予め電極を接続させておいてもよい。また、本発明の外科針を切開面又は傷口の周囲の生体組織に挿通させた後に、電流の供給が可能な電極端子を外科針に接続して電流を印加することもできる。なお、熱を外科針に供給して外科針の温度を変態点以上に上昇させて形状を復元させることも可能である。
以下に、本発明のさらに具体的な態様について説明する。
【００１１】
図１は、種々の形状に成形された本発明の外科針の外観を示した外観図である。図１に示すように、本発明の外科針は、所定形状に形状記憶加工した形状記憶合金を、例えば通常の外科針形状や三日月状（略Ｃ字形状）等の円弧状（図１（ａ）、（ｂ））、略コの字形状（図１（ｃ））、又は螺旋形状（図１（ｄ））に成形することができる。形状記憶加工された合金は、図１に示す形状のうち任意の形状に成形することができるが、切開部の結紮効果などを考慮すると、リング状又は螺旋状に形状記憶加工された形状記憶合金は円弧状に、クリンチ状に形状記憶加工された形状記憶合金は略コの字状に、コイル状に形状記憶加工された形状記憶合金は螺旋状に成形することが好ましい。
【００１２】
形状記憶合金は、変態点以上の温度になると形状を復元する特性を有しており、本発明の外科針は、この特性を利用して切開面又は傷口を結紮することができる。さらに、形状記憶合金は電気抵抗が比較的高いため通電時にジュール熱が発生する。この通電により発生した熱によって、形状記憶合金の形状をマルテンサイトからオーステナイトに復元することができる。
【００１３】
形状記憶合金は、チタン、アルミニウム、コバルト、鉄、マンガンなどから選択される金属とニッケルとの合金であり、マルテンサイトとオーステナイトとの２つの相間で分子構造が変化する。典型的な形状記憶合金は、例えば２５℃未満ではマルテンサイトであり、３２℃以上ではオーステナイトとなるが、これはニッケルやチタンなどの配合比率を変えることで調節することができ、必要とする変態点に合わせて適宜変更するとよい。形状記憶合金を形状記憶加工するためには、所定形状の治具に形状記憶合金のワイヤーを巻きつけるか金型に合金を入れて、治具又は金型ごと炉に入れ熱処理を加える（約４００℃〜５００℃で１時間程度）。熱処理後、治具又は金型から形状記憶合金を取り出して図１に示す目的の形状に成形すればよい。
本発明の外科針は、４０℃〜１００℃の範囲で変態点を有することが好ましい。このような変態点を有することにより、例えば、少なくとも４０℃以上に加熱することでマルテンサイトからオーステナイトに変態し形状が復元する。また、形状記憶合金のニッケルの割合を下げて変態点を５０℃程度に上昇させることにより、患者の生体組織に縫合しただけで形状が復元することを防止するとともに、外部から５０℃以上に加熱しなければ形状が復元しない構造とすることもできる。形状記憶合金の変態点をこのように定めることで、より使い勝手のよい外科針を提供することが可能となる。形状が変態した外科針は、切開部又は傷口に留置されるため切開面又は傷口が塞がり、周囲の組織が損傷することを防ぐことができる。
【００１４】
形状記憶合金の発熱温度は、通電は電力に基づいており、抵抗に印加する電力を変化させることにより、温度をコントロールすることができる。すなわち、ジュール熱の量は、抵抗 R と電流 I の二乗の積に比例することから、この関係を利用して、発生させる熱の量を調節することができる。切開部の周囲の軟組織を焼灼する温度としては、例えば５０℃〜１００℃であり、好ましくは７０℃以上である。
【００１５】
次に形状記憶加工されたそれぞれの外科針についてより具体的に説明する。
図１（ａ）及び（ｂ）に示す形状の外科針では、円弧の曲率を大きく、あるいは小さく形状記憶加工することにより、切開面又は傷口の縫合深度を調節することができる。例えば、術者がピンセット（鉗子）などを用いて傷口を縫合するとき、深い位置に針を通したい場合には、曲率が比較的小さく加工された外科針を用いることにより、組織の深くまで針の先端を到達させて縫合することができる。また、浅い位置に針を通したい場合には、曲率が比較的大きく加工された外科針を用いることにより、組織の浅い位置で縫合することができる。
【００１６】
図２は、図１（ａ）に示す外科針を用いて切開部を処置する説明図である。図２（ａ）に示すように、温度が変態点に達していない復元前の外科針２の形状は円弧状（一般に使用される外科針形状）を有しており、この外科針２の先端２ａは鋭く形成されている。外科針２は、例えばピンセットや鉗子などにより把持されて先端２ａが切開部又は傷口の周辺軟組織に刺し込まれる。傷口の一方の側から刺し込まれた外科針２の先端２ａは、切開部の他方の側に更に刺し通されることで先端２ａを他方の側の組織から現出させることができる（図２（ｂ））。外科針２が切開部に刺し通された後に通電して熱を発生させる。そして、変態点以上に温度が上昇すると外科針２は形状記憶加工時の形状を復元する（図２（ｃ））。図２（ｃ）では、螺旋状に略２巻きされた形状に形状が復元して切開部を縫合した様子を示している。切開部の大きさなどにより、円弧状の形状からリング状（２巻き未満）又は螺旋状（２巻き以上）に復元するように形状記憶加工することもできる。この形状復元時に外科針２は切開部を閉じるとともに、所定の電力で通電を持続すれば、切開部周囲の軟組織が焼灼固定される。
なお、図２に示す形状記憶加工及び成形の態様のほかにも、クリンチ状に形状記憶加工した外科針を円弧状に成形して使用することもできる。
図３は、図２で示した外科針を複数用いて切開面を縫合する態様を示す図である。図３では２つの外科針２を用いた場合を示した。
図３に示すように、外科針２は傷の大きさに応じて複数個数を用いることができる。例えば、１個の縫合で済む程度の小さな切開部に対しては１つ用い、細長い大きな切開部に対しては切開面の大きさに対応して複数の外科針２を用いることにより、より確実に切開部を閉じることができる。なお、外科針を複数個用いてもよいことは、他の形状の外科針についても同様である。
【００１７】
図４は、螺旋状に復元するように形状記憶合金を形状記憶加工し、図１（ｂ）に示す形状に成形された外科針（両端を鋭利にした円弧状の外科針）を用いて切開部を縫合及び焼灼する態様を示すものである。図４（ａ）に示すように、外科針４は鋭く形成された両端４ａ、４ｂを有し、変態点未満の温度では両端４ａ、４ｂ間が離間した円弧状の形状を有し、組織に刺し込みやすくされている。円弧の回曲径は特に限定されるものではないが、切開面又は傷口の様々な大きさに対応できるように、種々の回曲径を有する外科針を用意しておくことができる。また、形状が復元したときの形状は、前記と同様にリング状でも螺旋状でもクリンチ状でもよく、使用目的に応じて適宜選択することができる。
図４（ｂ）に示すように、両端４ａ、４ｂを切開部の周囲の軟組織に押し当てて針の先端を食い込ませた後、ピンセットなどを介して外科針４を通電させると、形状が復元される（図４（ｃ））。このとき、外科針４が螺旋状に復元するのに伴い（図４（ｃ）では２巻きされた形状を示す。）、切開部が閉じられる。さらに通電を行うことにより、切開部周囲の軟組織が焼灼固定される。
ここで、図４では、針の両端を軟組織に食い込ませて形状を復元させる態様を示したが、針の一方だけを軟組織に食い込ませ、他方の針は通電による変態の際に生じる復元力により軟組織を食い込むように操作することもできる。例えば、外科針４の一方の端部だけを軟組織に刺し込み、次いでそのままピンセットや鉗子を介して外科針４を通電させて２巻きされた螺旋形状を復元させる。針が２巻きする間に外科針４の他方の端部は軟組織に刺し込まれ、生体組織に予め刺し込まれた外科針４の一方の端部とともに傷口を縫合することができる。
【００１８】
図５は、クリンチ状に復元するように形状記憶合金を形状記憶加工し、図１（ｃ）に示す略コの字形状に成形された外科針を用いて切開部を縫合及び焼灼する態様を示すものである。本明細書において、「クリンチ状」とは、略コの字形状に折れ曲がった針の先端が向き合うように折れ曲がったときの形状を意味し、ホッチキスで閉じたときのホッチキスの針のような形状である。この態様では、略コの字形状に形状記憶合金を成形して外科針６を構成し、その両端６ａ、６ｂを鋭く形成する（図５（ａ））。外科針６の両端６ａ、６ｂを切開面の両サイドに刺し込み（図５（ｂ））、通電して形状を復元させると、針の先端が内側に向きあうように折れ曲がって切開部を縫合し、さらに焼灼する（図５（ｃ））。また、形状が復元したときの形状は、前記と同様にクリンチ状以外にリング状でも螺旋状でもよく、使用目的に応じて適宜選択することができる。
【００１９】
図６は、コイル状に復元するように形状記憶合金を形状記憶加工し、図１（ｄ）に示す螺旋状に成形された外科針を用いて切開部を縫合及び焼灼する態様を示すものであり、図７は、コイル状に復元するように形状記憶合金を形状記憶加工し、図１（ｄ）に示す螺旋状に成形された外科針を用いて切開部を縫合及び焼灼する態様を示すものである。
図６に示すように、コイル状に形状記憶加工された外科針１２（コイル型外科針）は、変態点未満において螺旋状の形状を有し、その先端１２ａは鋭く形成されている。外科針１２の内径や螺旋ピッチ（コイルピッチ）は特に限定されるものではなく、切開面又は傷口の大きさや開き具合に応じて、種々のピッチや回曲径とすることができる。
外科針１２は、切開部の一方の側から他方の側に回転させながら刺し通してもよいし、切開面に沿って回転させながら傷口を縫い合わせてもよい（詳細は後述する）。
【００２０】
ここで、図６及び７に示す態様において、「コイル状」と「螺旋状」とは、形状記憶合金の復元前と復元後における形状の違いを相対的に表現する用語であり、本明細書では形状が復元する前の螺旋ピッチが広い形状を「螺旋状」と呼び、復元によって螺旋ピッチが復元前よりも狭くなったときの形状を「コイル状」と呼ぶこととする。例えば、図７において、図の左の外科針１２は通電前（復元前）の状態であり、その形状は「螺旋状」である。他方、図の右の外科針１２は通電によって螺旋のピッチが狭くなるように形状が変態し、その形状は「コイル状」である。
【００２１】
図７に示すように、図６で示した外科針１２は、例えば、切開部の一方の側から他方の側に向けて回転させることで切開部の一方の側から他方の側に刺し通すことができる。このとき、外科針１２の一部を外部に露出させ、ピンセットや鉗子の接続が可能なようにしておくとよい。
【００２２】
切開部の他方の側に外科針１２の先端１２ａが進入した後、鉗子やピンセットを介して外科針１２に電流を流す。通電が開始されると、外科針１２を形成する形状記憶合金の金属抵抗に応じて熱が発生する。発生した熱によって外科針１２の温度が変態点以上に上昇すると、螺旋のピッチが狭くなって螺旋状の形状がコイル状に復元する。さらに、更なる通電により傷口を焼灼することができる。
【００２３】
図６及び図７では、外科針１２を切開部の一方の側から他方の側に刺し通したが、切開部への外科針１２の刺し通し方は上記に限らない。例えば、図８に示すように、細長い切開部の一端から他端に向けて外科針１２を刺し通す（挿通する）ことができる。このようにして細長い切開部の一端側から他端側に外科針１２を挿通することにより、１つの外科針１２を用いながら切開部を複数の箇所で縫い合わせることができ、細長い切開部でもしっかりと縫合し焼灼することができる。
本発明においては、螺旋のピッチが狭くなるように形状記憶合金を形状記憶加工するとともに、螺旋の回曲径が小さく変わるように形状記憶加工することも可能であり（図８）、このようにすると、切開部をより確実に縫合することができる。
【００２４】
また、本発明の外科針１２は、図９に示すように、スポット状の切開部又は傷口に対しても用いることができる。図９は、外科針１２を用いて、スポット状の切開部の浅部から深部に捻じ込む態様を示す図である。スポット状に開いた切開部周囲に外科針１２を上側から回し入れ、外科針１２が切開部周囲に刺し込まれた後に通電することで切開部を閉じることができる。さらに通電することで焼灼することもでき、これによりスポット状の傷口を止血することができる。
【００２５】
次に、鏡視下手術において螺旋形状に形成された本発明の外科針を用いる態様について、図１０、１１を用いて説明する。図１０は、内視鏡などのチューブに収容された螺旋状の外科針を、鉗子を用いて押し出す様子を示す図である。また、図１１は、チューブから押し出された外科針の先端を、鉗子で切開部の周囲に刺し込んで処置する様子を示す図である。
図１０に示すように、内視鏡手術などの鏡視下手術で体内に挿入されるチューブ４０は螺旋状の外科針１２を格納することができる。チューブ４０内には外科針１２を把持／解放できる鉗子５０が移動自在に設けられ、外科針１２は鉗子５０を介して操作することができる。内視鏡手術などで内臓組織の切開部を縫合する場合、外部から体内にチューブ４０が挿入され、鉗子５０によって把持された外科針１２をチューブ先端の開口４０ａから送り出す。図１１に示すように、鉗子５０で把持された外科針１２の先端１２ａを切開部周囲の組織に刺し込む。組織に刺し込まれた外科針１２を、例えば、先端１２ａが切開部の両側を交互刺し込まれるように回動させることにより、図８で例示したように切開部に沿って複数の箇所で縫い合わせることができる。切開部を縫い合わせた外科針１２を、鉗子５０を介して通電することにより、螺旋状の外科針１２が、例えば縮径及び/又はコイル状となり、切開部が塞がれる。更に通電することにより、切開部周囲の組織が焼灼され止血される。
【００２６】
以上で説明したように、本発明の外科針は、マニュアル作業のほか、内視鏡手術やロボット手術で使用することができる。内視鏡手術用の器具やロボット手術で用いられる装置には様々なものがあり、例えば、切開面又は傷口の結紮を行う場合では、術者には熟練した高度なテクニックが要求されるが、本発明の縫合具を用いることにより、簡単かつ高速に切開面又は傷口の結紮を実施することができる。さらに本発明の外科針によれば、結紮だけでなく焼灼をも同時に実施することができる。例えば、切開部を結紮する場合、従来は左右のうち一方の鉗子でリングを形成するように糸の一端を保持し、このリングに、他方の鉗子で糸の他端を通す作業を行うなど作業が複雑であったが、本発明の縫合具を用いる場合は、簡易に切開部を塞ぐことができる。
また、本発明の外科針は留置型であり縫合に糸を必要とせず、従来の縫合針において必要であった縫合針への糸通しが不要となり、より利便性の高い医療用縫合具を提供することができる。また、傷口の縫合と焼灼とを同時に実行することができ、従来にはない治療効果が期待できる。
【符号の説明】
【００２７】
２  外科針
２ａ  先端
２ｂ  後端
４  外科針
６  外科針
１２  コイル型外科針
１２ａ  先端
１２ｂ  後端
４０  チューブ
４０ａ  開口
５０  鉗子
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
2013073609.tif 000009
【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【国際調査報告】
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2013073609.tif 000015
2013073609.tif 000016
2013073609.tif 000017
2013073609.tif 000018
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