(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
安定な慢性心不全の患者、または安定な慢性心不全が疑われる患者が悪化している心不全または心不全の代償不全、脳血管イベント、心血管イベント、および死亡からなる群より選択される有害事象になるリスクを予測する方法であって、
前記患者の体液サンプル中の少なくとも12アミノ酸残基長のプロカルシトニン、またはその断片のレベルを測定し、
プロカルシトニンまたはその断片の前記レベルを、前記患者が前記有害事象になるリスクと相関させること、
を含む、方法。
【請求項２】
前記相関ステップが、プロカルシトニンまたはその断片の前記レベルを閾値レベルと比較することを含み、それによって、プロカルシトニンまたはその断片の該レベルが該閾値レベルを超えている場合に、前記患者は有害事象になるリスクが高い、請求項1に記載の方法。
【請求項３】
前記閾値レベルが0.015〜0.05ng/mlであり、0.015ng/ml〜0.035ng/mlであり、0.015ng/ml〜0.03ng/mlであり、0.015ng/ml〜0.025ng/mlであり、又は0.02ng/ml〜0.015ng/mlである、請求項2に記載の方法。
【請求項４】
前記患者が、急性心不全または代償不全心不全ではない、請求項1〜3のいずれか1項に記載の方法。
【請求項５】
前記予測が、7年以内、5年以内、4年以内、又は2年以内に有害事象になる予測に関する、請求項1〜4のいずれか1項に記載の方法。
【請求項６】
前記サンプルが、血液サンプル、血清サンプル、および血漿サンプルからなる群より選択される、請求項1〜5のいずれか1項に記載の方法。
【請求項７】
プロカルシトニンまたはその断片の前記レベルを1つ以上の追加予後マーカーのレベルと相関させることを含み、それによって、プロカルシトニンまたはその断片の該レベルと追加予後マーカーの該レベルとの組み合わせは、有害事象になる、プロカルシトニンまたはその断片のそのレベルの予測値または関連マーカーのレベルの予測値を増加させる、請求項1〜6のいずれか1項に記載の方法。
【請求項８】
前記追加予後マーカーが、トロポニン、ミエロペルオキシダーゼ、CRP、ネオプテリン、GDF-15、ST2、シスタチン-C、ヘモグロビン、およびクレアチニン、並びに成熟ペプチド、前駆体、プロホルモンの形態でのペプチド、および関連するプロホルモン断片：心房性ナトリウム利尿ペプチド、アドレノメジュリン、エンドセリン、バソプレッシン、からなる群より選択される、請求項7に記載の方法。
【請求項９】
前記追加予後マーカーの1つが、前記患者から得られたサンプル中のプレ-プロBNPまたはその断片である、請求項8に記載の方法。
【請求項１０】
プロカルシトニンまたはその断片の前記レベルを、年齢、性別、糖尿病、COPD、症状、生活の質、NYHA、BMI、心拍数と心臓のリズム、収縮期と拡張期の血圧、浮腫、および心室不全の重篤度からなる群から選択される1つ以上の臨床変数と相関させることをさらに含む、請求項1〜9のいずれか1項に記載の方法。
【請求項１１】
PCTアッセイが0.05ng/ml未満の検出の下限で使用される、請求項1〜10のいずれか1項に記載の方法。
【請求項１２】
悪化している心不全または心不全の代償不全、脳血管イベント、心血管イベント、および死亡からなる群より選択される有害事象になるリスクが増大している安定な慢性心不全の患者、または安定な慢性心不全が疑われる患者において抗生物質を投与するべきか否かを予測するためのPCTの使用であって、
前記患者の体液サンプル中の少なくとも12アミノ酸残基長のプロカルシトニン、またはその断片のレベルを測定し、
プロカルシトニンまたはその断片の該レベルを、前記患者が有害事象になるリスクと相関させること、
を含む、使用。
【請求項１３】
安定な慢性心不全の患者、または安定な慢性心不全が疑われる患者の体液サンプル中の少なくとも12アミノ酸残基長のプロカルシトニン、またはその断片のレベルが0.015〜0.05ng/mlであるときに抗生物質を投与するべきか否かを予測することをさらに含む、請求項12に記載の使用。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
発明の分野
本発明は、臨床診断の分野に関する。本発明は特に、プロカルシトニン（PCT）のレベルを測定することによる、安定な慢性心不全の患者、または安定な慢性心不全が疑われる患者における有害事象（例えば死亡）の予後に関する。
【背景技術】
【０００２】
発明の背景
プロカルシトニン（PCT）は、敗血症を診断する際のよく確立された生体マーカーである。PCTは細菌感染の重篤度を反映しており、特に感染から敗血症へ、または感染から重度の敗血症へ、または感染から敗血症性ショックへの進展を監視するのに用いられる。PCTを用いると、感染に関連する全身性炎症応答の活性を測定すること、抗菌療法を成功させること、予後を推定することができる（Assicot他、1993年、Lancet、第341巻：515〜518ページ；Clec’h C.他、2004年、Crit. Care Med.、第32巻：1166〜1169ページ；Lee他、2004年、Yonsei Med. J、第45巻：29〜37ページ；Meisner他、2005年、Curr. Opin. Crit. Care、第11巻：473〜480ページ；Wunder他、2004年、Inflamm. Res.、第53巻：158〜163ページ）。敗血症の患者におけるPCTのレベル上昇は死と相関している（Oberhoffer他、1999年、Clin. Chem. Lab. Med.、第37巻：363〜368ページ）。
【０００３】
細菌に感染しているとき、血漿PCTの濃度の典型値は0.25ng/ml超である。最近、いくつかの非感染性疾患（冠状動脈疾患や急性冠症候群など）では、PCTの濃度が正常な範囲を超えて上昇する可能性があるが、それでも、これまでは細菌感染に関連していて抗菌療法を必要とすることが知られていた濃度よりも低いこと、そしてそのPCTの濃度は、そのような患者における有害事象の予後と関連していることが見いだされた（Sinnig他、2011年、Circ. J.、第75巻：1184〜1191ページ；Kelly他、2010年、Biomarkers、第15巻：325〜331ページ）。
【０００４】
特許出願EP 07015271.5とEP 09719129.0には、安定な冠状動脈疾患（CAD）と急性冠症候群（ACS）をそれぞれ患っている患者のリスクの階層化にPCTを使用することが開示されている。
【０００５】
心不全（HF）は、鬱血性心不全（CHF）とも呼ばれており、心臓の構造または機能の問題によって身体が必要とする血流を十分に供給する能力が損なわれたときに発生する心臓疾患である。HFは多彩な症状を引き起こす可能性があり、症状としては、特に、安静時の、または激しい活動中および／または疲労時の息切れ（SOB）、体液停留の徴候（肺鬱血、足首膨張など）、安静時の心臓の構造または機能の異常の客観的証拠がある。しかし患者によってはまったく無症状のことがあって、心臓の構造または機能の無症状性異常は、症状性心不全の前触れであると見なされており、高い死亡率と結び付いている（Wang他、2003年、Circulation、第108巻：977〜982ページ）。心不全はありふれた疾患である。アメリカ合衆国の人口の2％超、すなわちほぼ500万人がこの病気を患っており、患者の30〜40％が、心不全と診断されてから1年以内にこの疾患で死亡する（McMurray J.J.、Pfeffer M.A.、2005年、Lancet、第365巻：1877〜1889ページ）。心不全は、万人に合意された定義がないためにそう診断されないことがしばしばあり、特に初期段階での決定的な診断は難しい。心不全は適切な治療法によって大半の患者で管理することができるが、潜在的に命を脅かす疾患であり、進行性の疾患には毎年10％という全死亡率が伴っている。心不全は、65歳を超える高齢者が入院する第1の理由である（Haldemann G.A.他、1999年、Am. Heart J.、第137巻：352〜360ページ）。その結果、欧州諸国では心不全の管理に健康管理の全出費の1〜2％が費やされている（Berry他、2001年、Eur. J. Heart Fail.、第3巻：749〜753ページ）。
【０００６】
慢性心不全（慢性HF）は長期にわたる疾患であり、何ヶ月や何年もかけて進展し、通常は安定に治療される総体的症状を有する。この疾患は、適応性応答をする心臓と関係しているが、その適応性応答は長い間に有害になって悪化した状態になる可能性がある。急性心不全（AHF）は、悪化した心不全、または代償不全の心不全を記述するのに用いられる用語であり、心不全の徴候と症状に変化があって緊急な治療または入院を必要とすることで特徴付けられる患者が含まれるエピソードを意味する。AHFは数時間または数日の間に急速に進展し、ただちに命を脅かす可能性がある。なぜなら心臓には代償性適応をしている時間がないからである。慢性HFも代償不全である可能性があり、併発する病気（例えば肺炎）、心筋梗塞、不整脈、制御されていない高血圧や、患者が流体制限、食事、投薬の維持に失敗することから生じることが最も一般的である。
【０００７】
Millerらは、HFの代償不全で入院している慢性HFの患者からなるコホートにおいて、PCTを使用し、入院後の心血管疾患による死亡の中期にわたる予後を調べた（追跡期間の平均値は10ヶ月）（Miller他、2009年、J. Cardiovasc. Trans. Res.、第2巻：526〜535ページ）。しかしプロカルシトニンのレベルは、非生存者と生存者で違いがなかった。その一方で、PCTのレベルは、非生存者よりも生存者で高い傾向があった。
【０００８】
Maiselらは、PCTのレベルが、急性心不全と診断された患者における短期（90日間）の総死亡の予後と有意に関連していることを報告した（Maisel他、2012年、Eur. J. Heart Fail.、第14巻：278〜286ページ）。
【０００９】
心不全を伴う気道と肺の感染を診断する方法が、EP 07817601.3に記載されている。
【００１０】
しかし安定な慢性心不全の患者、または慢性心不全が疑われる患者における比較的大きなPCT濃度が有害事象（例えば死亡）となる予後と関係している可能性があるかどうかはわかっていない。患者が提示されたときに有害事象を予測できることは重要である。なぜならリスクを早い段階で認識することは、有害事象の進展を阻止するのを助ける測定を開始する前提条件だからである。
【００１１】
そこで本発明の目的は、安定な慢性心不全の患者、または慢性心不全が疑われる患者におけるPCTのレベルが、有害事象となる予後と関係しているかどうかを調べることであった。
【発明の概要】
【００１２】
発明の概要
本発明は、安定な慢性心不全の患者、または慢性心不全が疑われる患者で有害事象（例えば死亡）となる予後を予測するインビトロの方法に関するものであり、この方法は、その患者の体液サンプルに含まれるプロカルシトニン（PCT）またはその断片のレベルを測定し、プロカルシトニンまたはその断片のそのレベルを、有害事象（例えば死亡）になるリスクと相関させる操作を含んでいる。
【図面の簡単な説明】
【００１３】
【図１】安定な慢性心不全の患者、または慢性心不全が疑われる患者に関する、PCTの五分位数によるカプラン-マイヤー生存曲線（死亡予測）。
【図２】LVSDの患者の予後に関する、PCTの四分位数によるカプラン-マイヤー生存曲線（総死亡率）。
【図３】LVSDの患者の予後に関する、PCTの四分位数によるカプラン-マイヤー生存曲線（心血管死亡率）。
【図４】MSHDの患者の予後に関する、PCTの四分位数によるカプラン-マイヤー生存曲線（総死亡率）。
【図５】MSHDの患者の予後に関する、PCTの四分位数によるカプラン-マイヤー生存曲線（心血管死亡率）。
【図６】MSHDではないが心房性細動があるかNT-プロBNP>400ng/lである患者の予後に関する、PCTの四分位数によるカプラン-マイヤー生存曲線（総死亡率）。
【図７】MSHDではないが心房性細動があるかNT-プロBNP>400ng/lである患者の予後に関する、PCTの四分位数によるカプラン-マイヤー生存曲線（心血管死亡率）。
【図８】洞調律の状態にあってNT-プロBNP<400ng/lである患者の予後に関する、PCTの四分位数によるカプラン-マイヤー生存曲線（総死亡率）。
【図９】洞調律の状態にあってNT-プロBNP<400ng/lである患者の予後に関する、PCTの四分位数によるカプラン-マイヤー生存曲線（心血管死亡率）。
【発明を実施するための形態】
【００１４】
発明の詳細な説明
本発明は、安定な慢性心不全の患者、または慢性心不全が疑われる患者で有害事象（例えば死亡）となる予後を予測するインビトロの方法に関するものであり、この方法は、その患者の体液サンプルに含まれるプロカルシトニン（PCT）またはその断片のレベルを測定し、プロカルシトニンまたはその断片のそのレベルを、有害事象（例えば死亡）になるリスクと相関させる操作を含んでいる。
【００１５】
本発明の好ましい一実施態様では、配列ID番号1のアミノ酸1〜116、またはアミノ酸2〜116、アミノ酸3〜116からなるPCTのレベルを測定する。
【００１６】
本発明のさらに別の一実施態様は、上記患者から得られたサンプルに含まれる1つ以上の追加予後マーカーのレベルを測定し、プロカルシトニンまたはその断片の上記レベルと、1つ以上の追加予後マーカーの上記レベルの両方を有害事象になる上記リスクに組み合わせる操作を含んでいて、そのことにより、プロカルシトニンまたはその断片の上記レベルと、1つ以上の追加予後マーカーの上記レベルの組み合わせが、有害事象になるという予後に関し、プロカルシトニンまたはその断片の上記レベルの予測値を向上させる。
【００１７】
追加予後マーカーとして使用できる別のマーカーは、トロポニン、ミエロペルオキシダーゼ、CRP、ネオプテリン、GDF-15、ST2、シスタチン-C、ヘモグロビン、およびクレアチニン、並びに成熟ペプチド、前駆体、プロホルモンの形態でのペプチド、および関連するプロホルモン断片：心房性ナトリウム利尿ペプチド、アドレノメジュリン、エンドセリン、バソプレッシン、からなる群より選択することができる。
【００１８】
さらに別の好ましい一実施態様では、これら追加予後マーカーのうちの1つは、患者から得られたサンプルに含まれるプレ-プロBNPまたはその断片（上述のように、断片として、プロBNPまたはその誘導体、すなわちBNPやNT-プロBNPが可能である）である。
【００１９】
別のより好ましい一実施態様では、プレ-プロBNPの断片はNTプロ-BNPである（配列ID番号2）。
【００２０】
別のより好ましい一実施態様では、プレ-プロBNPの断片はBNPである（配列ID番号3）。
【００２１】
さらに別の一実施態様では、安定な慢性心不全の患者、または慢性心不全が疑われる患者で有害事象となる予後を予測するインビトロの方法は、プロカルシトニンまたはその断片の上記レベルを1つ以上の追加予後マーカーのレベルと数学的に組み合わせる操作をさらに含んでいて、そのことにより、プロカルシトニンまたはその断片の上記レベルと、追加予後マーカーの上記レベルの組み合わせが、有害事象になることに関し、プロカルシトニンまたはその断片の上記レベルの予測値、または追加予後マーカーの上記レベルの予測値を向上させる。数学的な組み合わせとして、例えば、プロカルシトニンのレベルが所定の閾値よりも上であるか下であるかと、マーカーX（とY、Z、…）のレベルが所定の閾値よりも上であるか下であるかに従って患者を分類するアルゴリズムが可能である。
【００２２】
本発明の別の主題は、検出の下限が0.045（±0.010）ng/mlである高感度プロカルシトニン・アッセイを利用して、安定な慢性心不全の患者、または慢性心不全が疑われる患者が有害事象になる傾向を明らかにすることである。
【００２３】
“予後”は、安定な慢性心不全の患者、または慢性心不全が疑われる患者における有害事象（例えば死亡）の予測に関する。この用語には、その患者が回復する可能性または死亡する可能性の評価が含まれていてもよい。
【００２４】
有害事象は、心不全の悪化または代償不全、脳血管イベント、心血管イベント、死亡と定義される。
【００２５】
脳血管イベントは、虚血性脳卒中、出血性脳卒中、一過性脳虚血発作（TIA）と定義される。
【００２６】
心血管イベントは急性冠症候群と定義され、その中に心筋梗塞が含まれる。
【００２７】
死は、心血管死（例えば心筋虚血と心筋梗塞、心不全、心停止、脳血管障害に帰することができる）と、非心血管死（例えば感染、悪性腫瘍といった他のすべての原因による死が含まれる）と定義される。
【００２８】
心不全（HF）は、鬱血性心不全（CHF）とも呼ばれており、心臓の構造または機能の問題によって身体が必要とする血流を十分に供給する能力が損なわれたときに発生する心臓疾患である。慢性心不全は長期（数ヶ月／数年）にわたる疾患であり、通常は安定に治療される総体的症状を有する。この疾患は、突発する原因に対して適応性応答（例えば拡張、肥大）をする心臓と関係しているが、その適応性応答は長い間に有害になって悪化した状態になる可能性がある。
【００２９】
慢性HFの患者は、安定な慢性HF、悪化しつつある慢性HF、代償不全の慢性HFに分類することができる（ESCガイドライン2008に合わせた表1参照［Dickstein他、2008年、Eur. Heart J.、第29巻：2388〜2442ページ］）。急性心不全（AHF）は、心臓機能の異常による症状と兆候の急な出現と定義される。AHFは、新たな急性疾患（以前に心不全が知られていない患者における急性心不全の新たな出現）または慢性心不全の急性代償不全として現われる可能性がある。慢性HFの患者における代償不全は、併発する病気（例えば肺炎）、心筋梗塞、不整脈、制御されていない高血圧や、患者が流体制限、食事、投薬の維持に失敗することから生じることが最も一般的である。慢性心不全（悪化しつつあるか、代償不全であるもの）とAHFは、HFの徴候と症状が変化する結果、緊急治療または治療の修正と入院を必要とすることを特徴とする（Jessup他、2009年、Circulation、第119巻：1977〜2016ページ）。3通りの臨床プロファイルがこれらの患者を記述する。すなわち、1）体液量過剰であり、それが、肺鬱血および／または全身性鬱血として現われ、慢性高血圧の急な増加が突発することがしばしばある；2）心拍出量が大きく低下し、それが、低血圧および／または腎不全および／またはショック症候群として現われる；3）体液量過剰とショックの両方を示す徴候と症状である（Jessup他、2009年、Circulation、第119巻：1977〜2016ページ）。治療後、AHFまたは急性代償不全慢性HFの患者は、慢性の安定な代償された状態に戻る可能性がある。急性と慢性の安定な心不全の特徴の比較を表2に示す。
【００３０】
安定な慢性心不全の患者、または安定な慢性心不全が疑われる患者は、
- 心臓の構造または機能の不全が存在していて、身体が必要とする血流を十分に供給する能力が損なわれていることと、
- 体液量過剰（肺および／または全身性の鬱血として現われる）および／または心拍出量の大きな低下（低血圧および／または腎不全および／またはショック症候群として現われる）の不在
を特徴しているが、患者は、緊急治療または治療の修正を必要とせず、入院も必要ない。
【００３１】
心不全による急な入院の一般的な理由は、例えば、急性心筋虚血、医学的養生法（ナトリウムおよび／または流体制限）に従わないこと、高血圧を治さないこと、心房性細動やそれ以外の不整脈、肺塞栓、併発する感染症である（Jessup他、2009年、Circulation、第119巻：1977〜2016ページ）。
【００３２】
本発明の好ましい一実施態様では、7年以内、好ましくは5年以内、より好ましくは4年以内、最も好ましくは2年以内に有害事象の起こることが予測される。
【００３３】
本発明の別の好ましい一実施態様では、プロカルシトニンまたはその断片のレベルを、年齢、性別、糖尿病、COPD、症状、生活の質、NYHA、BMI、心拍数と心臓のリズム、収縮期と拡張期の血圧、浮腫、心室不全の重篤度からなるグループの中から選択される1つ以上の臨床変数と相関させる。
【００３４】
この明細書では、“患者”という用語は、医療を受けているか、疾患が原因で医療を受けるべき、生きているヒトまたは非ヒト生物を意味する。この用語には、病気が特定されていなくて病理の徴候を調べている最中の人が含まれる。そのためこの明細書に記載した方法とアッセイは、ヒトの疾患と動物の疾患の両方に適用することができる。
【００３５】
この明細書では、予後マーカーとしてのPCTの使用に関する“相関する”という用語は、患者におけるそのマーカーの存在または量を、所定の疾患を患っている人、またはそのリスクがあることがわかっている人におけるそのマーカーの存在または量と比較することを意味する。患者のサンプルに含まれるマーカーのレベルは、特定の予後と関連することが知られているレベルと比較することができる。サンプル中のマーカーのレベルは、予後と相関していると言われている。すなわち当業者は、そのマーカーのレベルを使用して患者が有害事象になる具体的なリスクを有するかどうかを判断し、その結果に応じて対処することができる。あるいはサンプル中のマーカーのレベルは、良好な結果（例えば有害事象になるリスクが低い）と関連することが知られているレベルと比較することができる。
【００３６】
この明細書では、“サンプル”という用語は、診断、予後、興味の対象（例えば患者）の評価を目的として得られた体液のサンプルを意味する。好ましい試験サンプルとして、血液、血清、血漿、脳脊髄液、尿、唾液、痰、胸水などが挙げられる。それに加え、当業者であれば、試験サンプルによっては分画化または精製の手続き（例えば全血を血清成分または血漿成分に分離する）の後に分析がより容易になることがわかるであろう。
【００３７】
例えば本発明の好ましい一実施態様では、サンプルは、血液サンプル、血清サンプル、血漿サンプル、脳脊髄液サンプル、唾液サンプル、尿サンプル、またはこれらサンプルの任意のものの抽出液からなるグループの中から選択される。サンプルは血液サンプルであることが好ましく、血清サンプルまたは血漿サンプルであることが最も好ましい。
【００３８】
本発明の方法によれば、安定な慢性心不全の患者、または安定な慢性心不全が疑われる患者は、測定されたPCTのレベルが所定の閾値レベルよりも高いとき、有害事象（例えば死亡）になるリスクが増大している。所定の閾値レベルは、0.015〜0.05ng/mlであることが好ましく、0.015ng/ml〜0.035ng/mlであることがより好ましく、0.015ng/ml〜0.03ng/mlであることがさらに好ましく、0.015ng/ml〜0.025ng/mlであることがより一層好ましく、0.02ng/ml〜0.015ng/ml（未満）であることが最も好ましい。好ましい一実施態様では、安定な慢性心不全の患者、または安定な慢性心不全が疑われる患者は、測定されたPCTのレベルが0.05ng/mlよりも高いとき、好ましくは0.035ng/mlよりも高いとき、より好ましくは0.03ng/mlよりも高いとき、より一層好ましくは0.025ng/mlよりも高いとき、より一層好ましくは0.02ng/mlよりも高いとき、最も好ましくは0.015ng/mlよりも高いとき、有害事象（例えば死亡）になるリスクが増大している。
【００３９】
本発明のPCTのレベルは、PCT試験形式（BRAHMS KRYPTOR PCT感受性）で測定した。これは、量の測定範囲では、より感受性のあるPCTアッセイ（BRAHMS PCT LIA感受性）と同じように較正されている。PCTアッセイでは、EP 09011073.5（「無症候集団において有害事象となる予後を知るためのプロカルシトニン」）に記載されているように、正常な集団でPCTのレベルを定量的に測定し、中央値を求めることができる。上記の値は、その値がBRAHMS KRYPTOR PCT感受性とは異なるように較正されている場合には、別のPCTアッセイでは異なる可能性がある。上記の値は、較正の違いを考慮して、そのように較正が異なるPCTアッセイに適用される。較正の違いを定量化する1つの可能なやり方は、問題にしているPCTアッセイとBRAHMS KRYPTOR PCT感受性を、その両方の方法を用いてサンプル中のPCTを測定することによって比較する方法比較分析（相関）である。可能な別のやり方は、問題にしているPCTアッセイが十分な分析感度を有するため、この試験によって代表的な正常な集団のPCTレベルの中央値を求め、その結果をEP 09011073.5（「無症候集団において有害事象となる予後を知るためのプロカルシトニン」）に記載されているPCTレベルの中央値と比較し、この比較によって得られた差に基づいて較正を再計算するというものである。
【００４０】
診断試験および／または予後試験の感度と特異性は、その試験の単なる分析“品質”以上のものに依存するとともに、何が異常な結果を構成するかの定義にも依存する。実際には、一般に、“正常な”（すなわち見かけが健康な）集団と“疾患”集団（すなわち糖尿病および／またはインスリン抵抗性および／または代謝症候群を患っている患者）において1つの変数の値とその相対頻度をプロットすることによって受信者操作特性曲線（ROC曲線）を計算する。どのマーカーでも、疾患を有する被験者と疾患がない被験者でマーカーのレベルの分布が重複する可能性が大きい。そのような条件下では、試験によって正常状態が疾患状態から100％の精度で絶対的に識別されることはなく、重複領域は、試験によって正常状態を疾患状態から識別することができない領域を示す。閾値を選択する。閾値は、その値を超えると（または、マーカーが疾患でどのように変化するかによっては、その値未満だと）試験が異常であると見なされ、その値未満だと試験が正常であると見なされる値である。ROC曲線より下の面積は、測定された測定値を用いて疾患を正しく同定することが可能な確率の1つの指標である。ROC曲線は、試験結果が必ずしも正確な数値を与えないときでさえ用いることができる。結果をランク付けできる限り、ROC曲線を作成することができる。例えば“疾患”サンプルでの試験結果を程度に従ってランク付けすることができる（例えば1＝低い、2＝正常、3＝高い）。このランク付けは、“正常な”集団での結果と相関させることができ、ROC曲線が作成される。これらの方法は当業者には周知である（例えばHanley他、1982年、Radiology、第143巻：29〜36ページ参照）。閾値は、ROC曲線の面積が好ましくは約0.5超、より好ましくは約0.7超、さらに好ましくは約0.8超、より一層好ましくは約0.85超、最も好ましくは約0.9超となるように選択する。この文脈における“約”という用語は、所定の測定値の±5％を意味する。
【００４１】
ROC曲線の水平軸は（1特異性）を表わしており、偽陽性率の上昇とともに大きくなる。この曲線の鉛直軸は感度を表わしており、真の陽性率の上昇とともに大きくなる。したがって特定のカットオフを選択すると、（1特異性）の値を求めることができ、対応する感度を得ることができる。ROC曲線より下の面積は、測定されたマーカーのレベルを用いて疾患（例えば予後）を正しく同定することが可能な確率の1つの指標である。したがってROC曲線より下の面積を使用して試験の有効性を調べることができる。
【００４２】
いくつかの実施態様では、マーカーおよび／またはマーカー・パネルは、少なくとも約70％の感度、より好ましくは少なくとも約80％の感度、さらに好ましくは少なくとも約85％の感度、より一層好ましくは少なくとも約90％の感度、最も好ましくは少なくとも約95％の感度に加え、少なくとも約70％の特異性、より好ましくは少なくとも約80％の特異性、さらに好ましくは少なくとも約85％の特異性、より一層好ましくは少なくとも約90％の特異性、最も好ましくは少なくとも約95％の特異性を示すように選択される。特に好ましい実施態様では、感度と特異性の両方が、少なくとも約75％、より好ましくは少なくとも約80％、さらに好ましくは少なくとも約85％、より一層好ましくは少なくとも約90％、最も好ましくは少なくとも約95％である。この文脈における“約”という用語は、所定の測定値の±5％を意味する。
【００４３】
閾値レベルは、例えばカプラン-マイヤー分析から得ることができる。この分析では、疾患の発生、または不都合な出来事および／または死の確率を、例えば集団中での代表的なマーカーの五分位数と相関させる。この分析に従うと、本発明によれば、マーカーのレベルが百分位数の80番目よりも上である被験者は、有害事象になるリスクが有意に上昇している。この結果は、古典的なリスク因子が調整されたCox回帰分析によってさらに裏付けられる。本発明によれば、四分位数が最上位の被験者は、他のすべての被験者と比較して、疾患になるリスク、または不都合な出来事および／または死の確率が有意に大きい。
【００４４】
他の好ましいカットオフ値は、例えば参照集団の百分位数の90番目、95番目、99番目である。百分位数の80番目よりも上の百分位数を用いることにより、同定される偽陽性の被験者の数が少なくなるが、わずかだがそれでもリスクが上昇した被験者を同定し損なう可能性がある。したがって、“偽陽性”も同定されるという犠牲のもとにリスクのある被験者を最もよく同定することがより適切であると見なすのか、それともわずかなリスクのある何人かの被験者を見逃すという犠牲のもとに高リスクの被験者を主に同定することがより適切であると見なすのかに応じ、カットオフ値を調整することができよう。
【００４５】
個人のマーカーのレベルの値と、他の予後実験室パラメータおよび臨床パラメータとを用いることによって個人のリスクを計算するための可能な他の数学的方法は、例えば、NRI（純再分類指標）またはIDI（統合判別指標）である。これらの指標は、Pencina（Pencina M.J.他：「新しいマーカーの追加予測能力の評価：ROC曲線よりも下の面積から再分類へ、そしてそれを超えて」、Stat. Med.、2008年、第27巻：157〜172ページ）に従って計算することができる。
【００４６】
好ましい検出法には、さまざまな形式のイムノアッセイが含まれる。それは例えば、ラジオイムノアッセイ（RIA）、化学発光イムノアッセイ、蛍光イムノアッセイ、酵素結合イムノアッセイ（ELISA）、ルミネックスに基づくビーズ・アッセイ、タンパク質マイクロアレイ・アッセイ、迅速な試験形式（例えば免疫クロマトグラフィ・ストリップ試験）である。
【００４７】
アッセイとして、均一アッセイまたは不均一アッセイ、競合アッセイ、非競合アッセイが可能である。特に好ましい一実施態様では、アッセイは、サンドイッチ・アッセイの形式である。これは非競合イムノアッセイであり、検出および／または定量化する分子が第1の抗体と第2の抗体に結合する。第1の抗体は、固相（例えばビーズ）、ウエルその他の容器の表面、チップ、ストリップに結合させることができ、第2の抗体は、例えば染料、放射性同位体、反応性部分、触媒活性部分で標識した抗体である。その後、分析物に結合する標識した抗体の量を適切な方法によって測定する。“サンドイッチ・アッセイ”に関する一般的な構成と手続きはよく確立されており、当業者には周知である（参考としてこの明細書に組み込まれている、『イムノアッセイ・ハンドブック』、David Wild編、Elsevier LTD、オックスフォード；第3版（2005年5月）、ISBN-13:978-0080445267；Hultschig C.他、Curr. Opin. Chem. Biol.、2006年2月；第10巻(1)：4〜10ページ。PMID:16376134。）。
【００４８】
特に好ましい一実施態様では、アッセイは、2つの捕獲分子（抗体が好ましい）を含んでいる。その2つの捕獲分子は両方とも液体反応混合物中の分散液として存在しており、第1の標識成分は、蛍光または化学発光による消光または増幅に基づく標識系の一部であり、その標識系の第2の標識成分は、第2の捕獲分子に付着しているため、両方の捕獲分子が分析物に結合すると測定可能な信号が発生して、サンプルを含む溶液中に形成されたサンドイッチ複合体の検出が可能になる。
【００４９】
より好ましいのは、その標識系が、希土類クリプテートまたは希土類キレートを蛍光染料または化学発光染料（特にシアニン型の染料）と組み合わせた形で含んでいることである。
【００５０】
本発明の文脈では、蛍光に基づくアッセイは、染料の利用を含んでいる。染料の選択は、例えば、FAM（5-カルボキシフルオレセインまたは6-カルボキシフルオレセイン）、VIC、NED、フルオレセイン、フルオレセインイソチオシアネート（FITC）、IRD-700/800、シアニン染料（例えばCY3、CY5、CY3.5、CY5.5、Cy7）、キサンテン、6-カルボキシ-2’,4’,7’,4,7-ヘキサクロロフルオレセイン（HEX）、TET、6-カルボキシ-4’,5’-ジクロロ-2’,7’-ジメトキシフルオレセイン（JOE）、N,N,N’,N’-テトラメチル-6-カルボキシローダミン（TAMRA）、6-カルボキシ-X-ローダミン（ROX）、5-カルボキシローダミン-6G（R6G5）、6-カルボキシローダミン-6G（RG6）、ローダミン、ローダミン・グリーン、ローダミン・レッド、ローダミン110、BODIPY染料（例えばBODIPY TMR）、オレゴン・グリーン、クマリン（例えばウンベリフェロン）、ベンゾイミド（例えばヘキスト33258）；フェナントリジン（例えばテキサス・レッド）、ヤキマ・イエロー、アレクサ・フルオール、PET、エチジウンブロミド、アクリジニウム染料、カルバゾール染料、フェノキサジン染料、ポルフィリン染料、ポリメチン染料などを含むグループの中から行なうことができる。
【００５１】
本発明の文脈では、化学発光に基づくアッセイは、化学発光材料に関してKirk-Othmer、『化学技術の百科事典』、第4版、編集責任者J.I. Kroschwitz；編者M. Howe-Grant、John Wiley & Sons社、1993年、第15巻、518〜562ページ（551〜562ページの引用を含む）（参考としてこの明細書に組み込まれている）に記載されている物理的原理に基づいた染料の使用を含んでいる。好ましい化学発光染料は、アクリジニウムエステルである。
【００５２】
この明細書では、“アッセイ”または“診断アッセイ”は、診断の分野で利用されている任意のタイプのものが可能である。そのようなアッセイは、検出する分析物を所定の親和性で1つ以上の捕獲プローブに結合させることに基づいている。捕獲分子と標的分子または興味の対象である分子の間の相互作用に関し、親和定数は、108M-1よりも大きいことが好ましい。
【００５３】
本発明の文脈では、“捕獲分子”は、サンプルからの標的分子または興味の対象である分子、すなわち分析物（すなわち本発明の文脈では、PCTとその断片）と結合させるのに使用できる分子である。したがって捕獲分子は、標的分子または興味の対象である分子と特異的に結合するよう、空間性と表面の特徴（例えば表面電荷、疎水性、親水性、ルイス・ドナーおよび／またはアクセプタの存在または不在）の両方に関して十分な形になっている必要がある。こうすることで、結合は、例えばイオン性結合、ファン-デル-ワールス結合、π-π結合、σ-π結合、疎水性結合、水素結合による結合によるものが可能である。本発明の文脈では、捕獲分子は、例えば、核酸分子、炭水化物分子、PNA分子、タンパク質、抗体、ペプチド、糖タンパク質を含むグループの中から選択することができる。捕獲分子は、抗体であることが好ましい。その中には、標的分子または興味の対象である分子に対する十分な親和性がある断片や、組み換え抗体または組み換え抗体断片のほか、その抗体を化学的および／または生化学的に改変した誘導体、またはアミノ酸が少なくとも12個の長さのバリアント鎖に由来する断片が含まれる。
【００５４】
本発明の好ましい一実施態様では、プロカルシトニン、またはその断片でアミノ酸が少なくとも12個の長さのものが、安定な慢性心不全、または安定な慢性心不全が疑われ、有害事象になるリスクが上昇している患者における抗生物質のガイドとして用いられる。
【００５５】
安定な慢性心不全の患者、または安定な慢性心不全が疑われる患者の体液サンプルに含まれるプロカルシトニン、またはその断片でアミノ酸が少なくとも12個の長さのもののレベルが0.015〜0.05ng/ml、より好ましくは0.015ng/ml〜0.035ng/ml、さらに好ましくは0.015ng/ml〜0.03ng/ml、より一層好ましくは0.015ng/ml〜0.025ng/ml、最も好ましくは0.02ng/ml〜0.015ng/ml（未満）であるとき、抗生物質を投与することがさらに好ましい。
【００５６】
安定な慢性心不全の患者、または安定な慢性心不全が疑われる患者の体液サンプルに含まれるプロカルシトニン、またはその断片でアミノ酸が少なくとも12個の長さのもののレベルが0.05ng/ml超、より好ましくは0.035ng/ml超、さらに好ましくは0.03ng/ml超、より一層好ましくは0.025ng/ml超、より一層好ましくは0.02ng/ml超、最も好ましくは0.015ng/ml超のとき、抗生物質を投与することがさらに好ましい。
【実施例】
【００５７】
実施例１
研究集団と手続き
参加した患者は、イギリス国ヨークシャーのキングストン-アポン-ハルとイースト・ライディング（2001年8月〜2009年6月の人口は600,000人）での地域をベースとしたCHF計画に継続して紹介された人であった。安定な慢性心不全が疑われる患者は、地方共同体から安定な慢性心不全の可能性の診断と管理のための専門医院に紹介され、計画に参加するよう要請された。同意した患者で、以前の病歴、投薬、症状、兆候、心電図、心エコー図、標準的な血液学的プロファイル、標準的な生化学的プロファイル、PCTの測定、アミノ末端プロ脳ナトリウム排泄増加ペプチド（NT-プロBNP）を含む系統的評価を実施した。
【００５８】
結果
参加した1891人の患者で、年齢の中央値は72歳（四分位数範囲［IQR］：64〜78）、669人が女性、807人は左心室収縮不全（LVSD）であり、400人は心エコー図でLVSD以外の大きな異常がなく、192人はエコーでNT-プロBNP>400ng/l以外の大きな異常がなく（そのうちの65人は心房性細動があり、15人はeGFR<30ml/分であった）、492人には上記の何もなかった。PCT全体の中央値（IQR）は0.022（0.017〜0.047）ng/mlであり、4つのサブグループのそれぞれでは、0.023（0.018〜0.032）、0.022（0.017〜0.031）、0.024（0.019〜0.035）、0.020（0.016〜0.025）ng/mlであった。中央値が5.0（IQR：3.4〜7.1）年の追跡期間中に783人（41.8％）の患者が死亡し、そのうちの447人は心血管が原因であった。一変数分析では、log（PCT）が、総死亡率、心血管死亡率、非心血管死亡率と強く相関していた（それぞれ、ハザード比［HR］：95％のCIで1.91：（1.73〜2.11）、HR：1.94（1.71〜2.21）、HR：1.89（1.61〜2.22）。すべてでp<0.001）。一変数Cox回帰分析でのPCT四分位数による総死亡率のHR（年齢と性別で調整していないものと調整したもの）を表3に示す。多変数Cox回帰モデルでは、総死亡率について、PCTが、17個の標準臨床変数（年齢、性別、病因、糖尿病、COPD、症状、生活の質、NYHA、BMI、心拍数とリズム、収縮期の血圧、浮腫、心室不全の重篤度、ヘモグロビン、クレアチニン、NT-プロBNP）に追加の予後情報を与えた。
【００５９】
実施例２
研究集団と手続き
実施例1に参加した患者に加え、安定な慢性心不全が疑われる651人の追加の患者を研究に含めた。ここでも、研究参加への同意書に署名したこれらの患者で、以前の病歴、投薬、症状、兆候、心電図、心エコー図、標準的な血液学的プロファイル、標準的な生化学的プロファイル、PCTの測定、アミノ末端脳後ナトリウム排泄増加ペプチド（NT-プロBNP）を含む系統的評価を実施した。
【００６０】
結果
参加した合計で2542人の患者のうち、1100人は左心室収縮不全（LVSD）であった。LVSDがない1442人の患者のうち、n＝415人の患者は、主要構造心疾患（MSHD）であった。患者の特徴は、血漿PCTの四分位数（表4）と、極端な値の影響を示すための十分位数の最上位と最下位によって記述した。変数は、百分率として、または中央値および四分位数範囲として示す。単純線形回帰モデルと多重線形回帰モデルを使用して、PCTの逆変換に関連する独立変数を同定した（表5）。総死亡率（PCTありとPCTなしを含む）の予測因子を表6に示す。イベントのある患者、PCTの最高四分位数と最低四分位数に関するハザード比、C-統計を表7にまとめてある。カプラン-マイヤー曲線を使用し、具体的なケースの生存確率（総死亡率、心血管死亡率）を表現型（それぞれ、LVSDのある患者、MSHDのある患者、MSHDはないが心房性細動があるかNT-プロBNP>400ng/lである患者、洞調律状態にあってNT-プロBNP<400ng/lである患者）によって比較した（図2〜図9）。
【００６１】
ここでもPCTは、総死亡率および心血管死亡率と強く相関していた（それぞれ、未調整のハザード比［HR］：95％のCIで3.46（2.63〜4.56）、HR：3.72（2.58〜5.35）、両方ともp<0.001）。多変数分析では、血漿PCT濃度がより高いことが、より悪い腎臓機能、より高齢、虚血性心疾患、より重症の心不全のマーカーと関連しているが、感染症または炎症に関する他のマーカー（例えばhsCRPまたは白色細胞のカウント数）とは関連していない。LVSDの患者のうちで、PCTは、総死亡率および心血管死亡率、特に心不全死亡率を、他の予後マーカー（例えばNT-プロBNP）とは独立に予測する。PCTは、LVSDがない患者（その中には、心不全ではないと診断されたが、主に非心血管疾患に見える患者が含まれる）の死亡率も予測する。
【００６２】
【表１】
0005945063.tif 000002
【００６３】
【表２】
0005945063.tif 000003
【００６４】
【表３】
0005945063.tif 000004
【００６５】
【表４】
0005945063.tif 000005
【００６６】
【表５】
0005945063.tif 000006
【００６７】
【表６】
0005945063.tif 000007
【００６８】
【表７】
0005945063.tif 000008
【００６９】
配列
配列ID番号1（PCTのアミノ酸配列）
1   APFRSALESS PADPATLSED EARLLLAALV QDYVQMKASE LEQEQEREGS 
51  SLDSPRSKRC GNLSTCMLGT YTQDFNKFHT FPQTAIGVGA PGKKRDMSSD 
101 LERDHRPHVS MPQNAN
【００７０】
配列ID番号2（NT-プロ-BNPのアミノ酸配列）
1   HPLGSPGSAS DLETSGLQEQ RNHLQGKLSE LQVEQTSLEP LQESPRPTGV 
51  WKSREVATEG IRGHRKMVLY TLRAPR
【００７１】
配列ID番号3（BNPのアミノ酸配列）
1   SPKMVQGSGC FGRKMDRISS SSGLGCKVLR RH
【図１】
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【図２】
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【図３】
0005945063.tif 000011
【図４】
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【図５】
0005945063.tif 000013
【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【配列表】
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