(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
患者の大動脈弓（１００）への経血管送達のための、および、前記大動脈弓の少なくとも１つの血管側枝を塞栓材料（１５０）から一時的に保護するための折り畳み式の塞栓防止デバイス（２００）であって、
前記デバイスは、防止ユニット（１４０）を備え、
前記防止ユニットは、
血流を伴う流れからの前記塞栓材料を防ぐために適した血液透過性ユニット（１３２）を備え、
前記防止ユニット（１４０）は接続ポイント（１３１）で経血管送達ユニット（１３０）に接続可能であり、
前記防止ユニットは、
前記血液透過性ユニット（１３２）の周辺（１８０）に少なくとも部分的に配置された前記防止ユニット（１４０）を支持するための第１の支持部材（１３３、２１０）を備え、
前記デバイス（２００）の拡張状態で、前記接続ポイント（１３１）が前記第１の支持部材によって囲まれるか、または、それと一体化し、
前記経血管送達ユニット（１３０）が前記接続ポイント（１３１）で前記防止ユニット（１４０）と中心を外れて接続されるように、前記接続ポイント（１３１）は前記塞栓防止デバイスに中心を外れて配置され、
前記血液透過性ユニット（１３２）は非チューブ状であり、前記拡張した状態で、ほぼ平面に延出することを特徴とするデバイス。
【請求項２】
前記血液透過性ユニット（１３２）は、前記防止ユニット（１４０）が前記拡張した状態において大動脈弓内に配置される場合、前記接続ポイント（１３１）から前記大動脈弓（１００）の下行大動脈に向かって第１方向に、および、前記大動脈弓（１００）の上行大動脈に向かって第２方向に、非対称に延出するように配置されることを特徴とする請求項１に記載のデバイス。
【請求項３】
前記血液透過性ユニット（１３２）は非チューブ状であり、平らな傘、落下傘、または、キノコの形状でほぼ平面に延出し、その開口端部が前記第１の支持部材によって形成され、その開口部は、前記防止ユニット（１４０）が前記拡張した状態において前記大動脈弓（１００）内に配されると、前記大動脈弓（１００）の内部から前記大動脈の血管側枝（１１６、１１８）に配向され、
前記送達ユニット（１３０）が左鎖骨下動脈内に少なくとも部分的に配置されることを特徴とする請求項１に記載のデバイス。
【請求項４】
前記第１の支持部材は前記デバイスの周囲に配置され、前記大動脈弓内での組織に並置されるために前記デバイスの周囲の形状は卵形であり、該卵形は、前記デバイスの遠心端部に向かって幅が増している形状であることを特徴とする請求項１に記載のデバイス。
【請求項５】
前記送達デバイスは、前記デバイス（２００）の長手方向で前記支持部材（１３３）と角度をなして配置されることを特徴とする請求項１に記載のデバイス。
【請求項６】
前記デバイスは周囲を有し、デバイスの周囲に少なくとも部分的に提供される組織保護ユニットを含み、
前記組織保護ユニットは、膨張管腔（２１１）を介して膨張可能なまたはそれ自体が膨張可能なカフ（２１０）、中空のユニット、多孔性のユニット、海綿状のユニット、または、弾力性のあるユニット、前記防止デバイスの前記周囲の少なくとも一部に沿って配置されたコーティング層または表面層の形態をした柔軟なユニット、または弾性のユニットからなる群から選択される一種であることを特徴とする請求項１に記載のデバイス。
【請求項７】
前記支持部材から延出するとともにフレームワークの形態で前記血液透過性ユニット（１３２）を支持するよう配置された複数の支柱を備え、
前記支柱は弾力性を有することを特徴とする請求項１に記載のデバイス。
【請求項８】
前記遠心端部で遠位翼部分を含み、
前記遠位翼部分は、その端部において、前記大動脈弓（１００）から上行大動脈および／または下行大動脈に、特定の距離、下方に延出するように形作られることを特徴とする請求項４に記載のデバイス。
【請求項９】
請求項１乃至８のいずれか１項に記載の折り畳み式の塞栓防止デバイスのキットであって、
前記キットは、
前記折り畳み式の塞栓防止デバイスを前記大動脈弓（１００）の血管側枝（１２０）を通って前記大動脈弓（１００）に送達するのに適した経血管送達ユニットと、
導入器ユニットをさらに含むことを特徴とするキット。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
この発明は、一般的に、医療デバイスとそのような医療デバイスを適用する医療処置の分野に関する。特に、本発明は、望まれない塞栓材料が大動脈弓などの主要な血管の１以上の血管枝に入ることを防ぐ塞栓防止デバイスと、脳の保護のために大動脈弓内にそのようなデバイスを配置する方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
脳塞栓症は、心臓手術、心肺バイパス術およびカテーテルに基づくインターベンショナル心臓学および電気生理学方法の既知の合併症である。塞栓性粒子は、血栓、アテロームおよび脂質を含むこともあるが、外科的処置またはカテーテル操作によって除去され、血流に入って、脳または他の重要臓器内での下流で塞栓化する。脳塞栓症は神経心理学的障害、脳卒中、そして、死さえ招きかねない。脳塞栓症の防止は、患者のためになり、これらの処置の結果を改善する。
【０００３】
様々な塞栓防止デバイスが当該技術分野で知られている。大動脈弓の血管側枝のための塞栓防止デバイスは、例えば、特許文献１に開示されている。この塞栓防止デバイスは、フィルタ・メッシュ素材を支持する拡張可能なチューブ状構造を有する。塞栓防止デバイスは、患者の大動脈に挿入するために小口径に圧縮され、血液が大動脈に接続された血管側枝に入ることを可能にするように、および、塞栓材料が血管側枝に入るのを防ぐように配されたフィルタ・メッシュ素材によって大動脈内でその後拡張する。該デバイスは、長期的な保護のために適所に配置されて残される。代替的に、該デバイスを圧縮して大動脈から引き抜くことができる。
【０００４】
しかしながら、特許文献１で開示される塞栓防止デバイスには、多くの欠点がある。ステント様設計は永久的な埋め込みのために考案されているため、該デバイスを大動脈弓から引き出すのは困難であり、ステントを除去すると埋め込み部位を傷つけてしまうことがある。該デバイスはさらに大動脈に沿って形成され、血管枝の小孔領域に対してまたはその領域へ、少なくとも部分的に押しつけられることがある。最も多くの場合、このような小孔領域は、このような小孔領域の組織の外側で沈殿した血小板（ｐｌａｑｕｅ）にさらされる。ステント用デバイスが血小板に対して押しつけられると、後者は、それが配される組織から解放され、細片のように血管側枝に沿って洗浄される。しかしながら、この細片は望まれない塞栓材料であり、該デバイスは、その細片が血管側枝に入るのを防がなければならない。
【０００５】
特許文献２において、埋め込み可能な脳用の防止デバイスは、大動脈内の頚動脈から塞栓を偏向させるために開示されている。開示されたデバイスは、ほぼ円筒状または円錐形の壁を備えた中空チューブを一般的に含む大動脈の分流加減器（ｄｉｖｅｒｔｅｒ）であり、該チューブは塞栓を通さず、血液が一方の端部に入り、チューブを通って流れ、もう一方の端部から出ることを可能にする開口端部を有する。中空チューブの近位端部は、大動脈内腔を完全に満たすような円周方向の大きさである。さらに、円筒状というよりむしろ平面のスノーシューズ（ｓｎｏｗ  ｓｈｏｅ）様の大動脈の分流加減器も同様に開示されている。特許文献２で開示される方法は、血管内カテーテルによって運ばれる分流加減器を提供する工程と、血管内カテーテルを血管系に導入する工程と、血管内カテーテルを大動脈弓内で頚動脈部分まで進める工程と、および、大動脈の分流加減器を配置する工程とを含む。
【０００６】
しかしながら、特許文献１で開示されるデバイスのように、特許文献２のデバイスおよび方法は、大動脈の血管壁を破損することがある。さらに、大動脈弓の血管側枝への塞栓材料の漏出は、例えば、チューブ状構造の周辺、または、開示される実施形態のようなスノーシューズの周辺を通って、存在することがある。さらに、開示されるデバイスは、血管側枝の小孔に少なくとも部分的に接触し、したがって、頚動脈に運ばれる塞栓細片を小孔から放出して、脳に損傷を与えかねない。さらに、塞栓材料を運ぶ逆流が、特許文献２のデバイスの遠心端部から血管側枝のなかで生じることがある。スノーシューズ様デバイスは、取り付けられたハンドルまたはカニューレを有し、大動脈弓を含む大動脈の切開を含む開胸外科手術の手段によって設置される必要があるが、これは血管内送達と比較すると多くの欠点を抱えている。該デバイスは、縫合、外科クリップ、フック、接着剤材料、実質的に剛性のスリーブ、または、摩擦接触を含む様々な機構を介して大動脈内腔にデバイスを固定する必要がある。そのような固定は、経血管で（ｔｒａｎｓｃａｓｃｕｌａｒ）アクセスを介した信頼できる手法で遂行するのは難しい。
【０００７】
特許文献３において、塞栓防止デバイスおよび使用方法が開示されている。血液残屑ディフレクターの傘が開示されており、該傘は血液を通す覆いである。該傘は腕頭動脈および左の頚動脈の小孔上に延出する。ディフレクターは、腕頭動脈を介して大動脈弓内で終わる鎖骨下右動脈または大腿動脈のいずれかを介して、腕頭動脈および右鎖骨下右動脈へと、カテーテル手段によって経皮的に挿入されて、配される。しかしながら、いずれの場合も、該デバイスは、大動脈弓と腕頭動脈の間に延出するよう配されたガイドワイヤを有し、該ガイドワイヤは該デバイスによって保護される。このことは、前述の開示内容のように、該デバイスが必然的に血管内で操作され、したがって、腕頭動脈、すなわち、右頚動脈につながる大動脈の血管側枝の小孔と接触する公算が大きいということを意味する。このように、医原性によって起こる塞栓形成のリスクが存在し、すなわち、該デバイスを用いる際、医師は腕頭動脈の小孔から塞栓細片を放出することになるであろう。塞栓細片は右頚動脈に運ばれ、脳損傷を招きかねない。
【０００８】
さらに、特許文献３のドーム形状のデバイスは、腕頭動脈を介する先に記載されたアクセス方法の解剖学的構造および位置のため、実際に機能するのは困難なように見える。該デバイスは、腕頭動脈および左頚動脈の小孔を覆うために、非常に大きなものでなければならない。したがって、該デバイスは大動脈弓において非常にかさばってしまう。
【０００９】
従って、既知の脳用の塞栓防止デバイスには、以下のものを含む欠点がある。すなわち、血管中に配するのが困難で、２つの血管内で配するのはさらに困難であること、該デバイスが血管壁に損傷を与えかねず、それ自体が潜在的に塞栓化してしまう可能性があること、所望の治療介入／手術で好結果を得ようとすると、それらは外科医の妨げとなってしまうこと、防止デバイスの視覚化は、同時に行われる医療処置中に使用される他の要素の視覚化を損ないかねないこと、塞栓材料を採取するために設計されると、それらは流れを損ないかねないこと、である。
【先行技術文献】
【特許文献】
【００１０】
【特許文献１】米国第２００４／０２１５１６７号
【特許文献２】米国特許第６，２５８，１２０号
【特許文献３】米国第２００８／００６５１４５号
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００１１】
したがって、塞栓材料が大動脈弓の血管側枝などの血管枝に入るのを防ぎ、および／または、塞栓材料が、医療処置中に患者の脳の方に運ばれる、大動脈弓の血管側枝の小孔からの細片を形成するのを防ぐために、新しいまたは改善されたまたは代替的なデバイスまたは方法が必要とされている。
【００１２】
従って、改善された塞栓防止デバイスまたは方法は、有益なものとなるであろう。
【００１３】
従って、本発明の実施形態は、心臓手術と介入心臓学および電気生理学的処理のような医療処置中に、患者の大動脈弓血管に一時的な塞栓の防止を提供するために添付の特許請求の範囲に従って手段または方法を提供することによって、先に特定されたような従来技術における１以上の欠損、不利益、または問題を、単独でまたは任意の組み合わせで、好ましくは軽減、緩和、除去しようと努力するものである。大動脈血流中の塞栓粒子は、脳につながる頚動脈を含む大動脈弓血管側枝に入ることを妨げられる。
【課題を解決するための手段】
【００１４】
本発明の１つの態様によって、デバイスが提供される。本デバイスは、患者の大動脈弓への一時的な経血管送達のために考案された、折り畳み式の塞栓防止デバイスであり、該デバイスは防止ユニットを備え、該ユニットは、血流を伴う流れからの塞栓材料が、大動脈で複数の大動脈の血管側枝に入るのを防ぐのに適した選択的透過性材料またはユニットを備え、該防止ユニットは、永久的にまたは解放可能なように（体内への導入前の組立体のために）接続ポイントまたは領域で、あるいは、取り付けポイントで、経血管送達ユニットに取り付けられ、選択的透過性ユニットに提供され、および、該デバイスはさらに、選択的透過性ユニットの周辺に少なくとも部分的に配置された防止ユニットのための第１支持部材を備える。本デバイスの拡張状態で、接続ポイントは第１支持部材によって囲まれるか、または、それによって一体化しており、経血管送達ユニットは接続ポイントで防止ユニットに中心を外れて接続される。いくつかの実施形態において、接続ポイントまたは領域、あるいは、取り付けポイントは、第１支持部材によって囲まれる。
【００１５】
実施形態において、本デバイスは、折り畳まれた状態において、腕頭動脈および左頚動脈のような患者の頭部または頚部につながる大動脈の血管側枝とは異なる、大動脈の血管側枝の１つを通る大動脈弓への永久的な経血管送達のために考案される。
【００１６】
実施形態において、本デバイスは、大動脈弓に送達される際、デバイスによって一時的に保護される大動脈の血管側枝とは異なる、大動脈の血管側枝の１つを通る経皮的な経血管送達のために考案される。
【００１７】
実施形態において、送達用の大動脈の血管側枝は、例えば、患者の左腕の血管において穿刺を介して直接アクセスされる患者の左鎖骨下動脈である。
【００１８】
実施形態において、本デバイスは、第１、第２、および、第３の血管側枝の小孔を超えて延出するように考案され、第１の血管側枝は左鎖骨下動脈であり、第２の血管側枝は左総頸動脈であり、および、第３の血管側枝は腕頭動脈である。
【００１９】
接続ポイントは、選択的透過性ユニットまたは第１の支持部材で提供することができる。
【００２０】
第１の支持部材は、大動脈弓の血管壁部分の組織と並置するように作られるか、または、大動脈弓の血管壁部分の組織と解放可能なように係合するように作られ、第１の支持部材は、大動脈の血管側枝の複数の小孔領域を包囲するために、小孔領域に対して距離を置いて形成されることによって、選択的透過性ユニットは、防止ユニットが大動脈弓内に配されると、大動脈弓内の第２の液量から大動脈の血管側枝の第１の液量を分離するように配置される。
【００２１】
接続ポイントは、防止ユニットが大動脈弓内に配される際、大動脈弓の内部から大動脈の血管側枝の方に小孔領域から距離を置いて配向するように考案された選択的透過性ユニットの表面上に提供される。
【００２２】
選択的透過性ユニットは、実施形態において、非チューブ状で、拡張状態でほぼ平面に延出する。
【００２３】
選択的透過性ユニットは、非チューブ状で、ほぼ平面傘、落下傘、または、キノコの形状で延出し、その開口端部は第１の支持部材によって形成され、その開口部は、防止ユニットが拡張状態で大動脈弓内に配される際に、大動脈弓の内部から大動脈の血管側枝の方に配向するように考案され、送達ユニットは左鎖骨下動脈内で少なくとも部分的に配置される。
【００２４】
防止ユニットが拡張状態で大動脈弓内に配される際、選択的透過性ユニットは、大動脈弓の大動脈の血管側枝の小孔領域から距離を置いて配置されるために考案されてもよい。
【００２５】
第１の支持部材はデバイスの周囲に配置されてもよく、大動脈弓内での組織の並置のために構成され、その形状は卵形であったり、細長かったり、または、大動脈弓の内部に対して患者ごとに構成されたりする。
【００２６】
卵形状は、いくつかの実施形態において、本デバイスの遠心端部に向かって幅が増している。
【００２７】
いくつかの実施形態において、送達デバイスは、デバイスの長手方向に支持部材と角度をなして配置される。
【００２８】
いくつかの実施形態において、選択的透過性ユニットは、塞栓材料をはねつけるように考案される。
【００２９】
いくつかの実施形態において、選択的透過性ユニットは、二重層構造で、靴下のように第１の支持部材上に伸縮する。
【００３０】
いくつかの実施形態において、防止ユニットは大動脈弓の頂点を横切って延出するような大きさおよび形状をしている。
【００３１】
いくつかの実施形態において、本デバイスは、大動脈弓の組織の方に配置されるのに適した周囲を有し、組織保護ユニットは、デバイスの周囲で少なくとも一部に沿って提供される。組織保護ユニットは、膨張管腔を介して膨張可能なまたはそれ自体が膨張可能なカフであるか、中空の、多孔性の、海綿状の、および／または、弾力性のあるユニットであるか、または、防止デバイスの周囲の少なくとも一部に沿って配置されたコーティング層または表面層の形態をした柔軟なユニットおよび／または弾性のユニットであってもよい。
【００３２】
いくつかの実施形態において、選択的透過性ユニットは、剛性の非弾性材料、実質的に非可撓性の材料であり、それによって、透過性ユニットは血管側枝の小孔領域には適合しない。
【００３３】
本デバイスは、支持部材から延出するとともにフレームワークの形態で選択的透過性ユニットを支持するよう配置された複数の支柱を含んでもよい。その支柱は、弾力性があってもよい。
【００３４】
いくつかの実施形態において、本デバイスは少なくとも１つの翼断面を含み、該翼断面は、その端部において、大動脈弓から上行大動脈および／または下行大動脈に、特定の距離、下方に延出するように形作られる。
【００３５】
いくつかの実施形態において、本デバイスは、多重層として配置された防止デバイスの複数のサブユニット（ｓｕｂ  ｕｎｉｔ）を備え、複数の周辺支持ユニットおよび／または密閉ユニットが順次提供される。
【００３６】
選択的透過性ユニットは、メッシュストランド（ａ  ｍｅｓｈ  ｏｆ  ｓｔｒａｎｄｓ）を含むメッシュ素材または生地、および／または、疎水性材料および／または疎水性物質を含んでもよい。選択的透過性ユニットは、選択的透過性ユニット内の塞栓材料を実質的に捕捉しないように考案されてもよい。選択的透過性ユニットは、大動脈弓での血流から塞栓材料の少なくとも一部を解放可能なように捕捉するように考案されてもよい。
【００３７】
いくつかの実施形態において、防止ユニットが拡張状態で大動脈弓内に配置される場合、選択的透過性ユニットは、接続ポイントから大動脈弓の下行大動脈に向かって第１方向に延出するよう考案された第１部分と、接続ポイントから大動脈弓の上行大動脈に向かって第１方向とは反対側の第２方向に延出するよう考案された第２部分を備える。
【００３８】
いくつかの実施形態において、防止ユニットが拡張状態で大動脈弓内に配置される場合、
選択的透過性ユニットは、大動脈弓の下行大動脈に向かって第１の方向に、および、大動脈弓の上行大動脈に向かって第２の方向に、接続ポイントから非対称に延出するよう配置される。
【００３９】
いくつかの実施形態において、選択的透過性ユニットは、折り畳まれた状態で、大動脈の血管側枝の１つを通る大動脈弓への経皮的な経血管送達のために考案される。
【００４０】
いくつかの実施形態において、本防止デバイスは、本デバイスが下行大動脈に放たれるのを防ぐために、安全接続部を備える。
【００４１】
いくつかの実施形態において、本デバイスの遠位端部は、角を有する延長部の形態またはノーズの形態で提供される。
【００４２】
本発明の別の態様によって、１つの方法が提供される。本方法は医療処置である。塞栓材料が患者の大動脈弓からの血流とともに血管側枝に入るのを防ぐ方法であって、前記方法は、血管側枝の第１の血管側枝と流体連通する周辺の血管に、折り畳み式の塞栓防止デバイスを折り畳まれた状態で経皮的に導入する工程と、前記第１の血管側枝の小孔との接触を避けて、接続ポイントまたは領域で、あるいはその取り付けポイントで、経血管送達ユニットに取り付けられる一方で、前記周辺の血管と前記第１の血管側枝とを介して、および、前記小孔を通って、前記折り畳み式の塞栓防止デバイスを折り畳まれた状態で前記大動脈弓に経血管で送達する工程と、大動脈弓で折り畳み式の塞栓防止デバイスの防止ユニットを拡張する工程と、前記拡張する工程は、接続ポイントまたは領域、あるいは取り付けポイントから、大動脈弓の下行大動脈に向かって第１の方向に、および、大動脈弓の上行大動脈に向かって第２の方向に、防止ユニットの第１部分と第２部分を非対称に拡張する工程を備え、したがって、拡張状態で、大動脈弓内の防止ユニットを位置付けるとともに、防止ユニットの選択的透過性ユニットによって、血流を伴う流れからの塞栓材料が大動脈弓で複数の大動脈血管側枝に入るのを防ぐ。
【００４３】
送達が行われる血管枝とは異なる第２の血管枝は、塞栓防止デバイスによって塞栓材料から保護される。特に、左腕と左鎖骨下動脈を介したアクセスによって、１以上の左頚動脈または右頚動脈が効果的に保護される。
【００４４】
本方法は、折り畳まれた状態で、患者の頭部または頚部につながる、腕頭動脈および左頚動脈などの大動脈の血管側枝とは異なる、大動脈の血管側枝のうちの１つを通る、大動脈弓への塞栓防止デバイスの経皮的な経血管送達を含む。
【００４５】
本方法は、大動脈弓に送達される際に、該デバイスによって保護される大動脈の血管側枝とは異なる大動脈の血管側枝の１つを通る、塞栓防止デバイスの経皮的な経血管送達を含む。
【００４６】
本方法の実施形態において、送達用の大動脈の血管側枝は、例えば、患者の左腕の血管における穿刺を介して直接アクセスされる、患者の左鎖骨下動脈である。
【００４７】
本方法は、第１、第２、および、第３の血管側枝の小孔を超えて延出するようにデバイスを位置付ける工程を備え、第１の血管側枝は左鎖骨下動脈であり、第２の血管側枝は左総頸動脈であり、および、第３の血管側枝は腕頭動脈である。
【００４８】
１つの実施形態において、防止ユニットは、接続ポイントにおいて中心から外れるように接続された経血管送達ユニットによって中心から外れて送達される。
【００４９】
１つの実施形態において、塞栓防止デバイスが鎖骨下動脈内の導入器シート（ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｒ  ｓｈｅｅｔ）に取り付けられることによって、塞栓防止デバイスは頚動脈を保護する大動脈弓に位置するようになる。
【００５０】
本発明のさらなる実施形態は従属請求項で定義され、本発明の第２の態様およびその後の態様に関する特徴は、第１の態様に関して、変更すべきところは変更している。
【００５１】
塞栓材料は、粒度または直径が、一般的に、０．０２ｍｍ（２０／μｍ）から５ｍｍまでの幅である。
【００５２】
塞栓材料は、大動脈壁から取り除かれたアテロームの断片から主に成るが、心臓手術中に形成される血小板凝集物、一般的に血栓、脂肪球、細菌の凝集塊、および／または、他の異物、腫瘍細胞、または、組織の任意の他の小片も含む。このような塞栓は血流で輸送され、脳循環または全身動脈系のいずれかに入る。このようにして塞栓が脳循環に入ると、小さな動脈を詰まらせ、肉眼で見える脳梗塞または顕微鏡でしか見えない脳梗塞を招き、その後、神経認識的な機能障害が起こる。具体的には、脳の塞栓形成は、脳卒中、長期入院、および、場合によって、死などの諸問題に著しく関与する。本出願の文脈で使用される「塞栓材料」という用語は、前述の構造の特性および／または効果を有する血液中の材料を意味し、広義には、該用語は、血管または他の体腔中の任意の望まれない材料または閉塞材料を指す。
【００５３】
血管枝は、第１の血管から分岐する完全に新しい血管で、典型的には異なる名前を有する。
【００５４】
本発明は脳の塞栓形成と特に関連した危険性に対処するものである。
【００５５】
頭部血管での粒子の塞栓形成を防ぐことが望ましい場合、本デバイスは、侵襲的な心臓学または心臓手術の分野内の心臓血管処置／手術中に使用することを意図する。大動脈、冠血管、バイパス移植、および、心臓弁の処置が、脳に虚血障害をもたらす頭部血管での粒子の塞栓形成をもたらしかねない場合、本デバイスは、心臓血管への介入または心臓手術のような医療処置中に患者の安全性を改善する。
【００５６】
本デバイスは、標準的なセルジンガー技術と、橈骨動脈および上腕動脈内の導入器から情報を得る蛍光透視法を用いて大動脈弓内に配することができる。防止デバイスは、鎖骨下動脈を通る大動脈に配されるカテーテルを用いて送達される。ひとたび折り畳み式の防止デバイスがカテーテルから送達／解放されると、該デバイスは拡張し、頭部血管を覆うように配することで「ロック」として作用可能で、血液を通過させるが塞栓粒子を通過させない。心血管の介入または心臓手術が終わると、本デバイスはカテーテル内に再度引っ込められる。
【００５７】
本発明のいくつかの実施形態は、信頼できる安全な脳の塞栓の防止を提供する。塞栓材料の脳への漏出が有効的に防がれる。
【００５８】
いくつかの実施形態は、本デバイスが体内にある際、本デバイスの近くで特定の組織または特定の器官の機械的な防止機能を提供する。本デバイスのいくつかの実施形態は、例えば、大動脈の血管側枝の小孔、すなわち、大動脈弓における血管側枝の組織島（ｔｉｓｓｕｅ  ｉｓｌａｎｄ）の防止を提供し、防止手段は、例えば、大動脈弓内でまたはその近傍で操作される医療道具によって、大動脈側から小孔への物理的なアクセスを防ぐ機械的な保護を意味する。組織島は塞栓防止デバイスによって機械的な圧縮から逃れる。機械的な圧縮は、防止デバイスが大動脈弓内に配される場合、例えば、大動脈弓内で操作される他のデバイスから発生する。他のデバイスは、外科用器具、ガイドワイヤ、カテーテルなどの経血管医療機器を含む。
【００５９】
いくつかの実施形態は、保護される少なくとも１つの血管枝のうちの１つとは別の血管枝を介して送達に適したデバイスを提供する。
【００６０】
いくつかの実施形態は、例えば、塞栓防止デバイスにおいて中心から外れて配置される取り付けポイントまたは接続ポイントを有することによって、かさばりの少ないデバイスを提供する。
【００６１】
塞栓防止デバイスの中心から外れた位置によって、該デバイスを導入器シートに取り付ける可能性が与えられる。例えば、塞栓防止デバイスが鎖骨下動脈内で導入器シートを介して作動すれば、塞栓防止デバイスは適切な場所に配され、介入を行う際に頚動脈を保護することができる。
【００６２】
本出願の文脈で用いられる「中心から外れて」という用語は、偏心していること、または、中心に配置されたり位置づけられたりはしないということを意味する。中心は円形ユニットの中心、楕円形ユニットの中心、細長いユニットの長手方向の中心線などの中心線上の点などである。ユニットの周辺は、それがユニットの中心に関連して距離を置いて配置されるように、「中心から外れて」配される。
【００６３】
本出願の文脈で用いられる「折り畳み式の」という用語は、デバイスがカテーテルなどのチューブ状の送達ユニット内に配置されることができるように、デバイスの寸法はより小さな寸法に減らすことができるということを意味する。折り畳み式のユニットは、送達ユニットの外から解放されるかまたは押し出される際に拡張可能である。拡張可能とは、例えば、形状記憶効果および／または跳ね返る弾力性によって、それ自体が拡張可能であることを含む。折り畳み式のユニットは送達ユニット内に引き入れるために、および、患者から引き抜かれるために再度折り畳み可能である。
【００６４】
いくつかの実施形態は、アクセスポイントとして左腕または左鎖骨下動脈を介した送達に適しているデバイスを提供する。
【００６５】
アクセスポイントとして左鎖骨下動脈を使用することは、アクセスポイントとして大腿動脈を使用する場合と比較して、距離が短く、角形成が少ないため、特定の介入において有用である。
【００６６】
本明細書で使用する際、備える（ｃｏｍｐｒｉｓｅ／ｃｏｍｐｒｉｓｉｎｇ）という用語は、定められた特徴、整数、工程、または、構成要素の存在を明記するために挙げられるが、１以上の他の特徴、整数、工程、構成要素、または、それらの群の存在または追加を排除するものではないということを強調しておく。
【図面の簡単な説明】
【００６７】
本発明の実施形態がなしえるこのようなおよび他の態様、特徴、利点は、本発明の実施形態の以下の記載、添付の図面に対してなされた言及から明らかになるとともに説明される。
【図１】大動脈弓および血管側枝の概略図である。
【図２】拡張された形態で、経血管送達ユニットに取り付けられた防止デバイスの概略図である。
【図３】大動脈弓に配置された拡張された形態で、経血管送達ユニットに取り付けられた防止デバイスの概略図である。
【図４Ａ】大動脈弓の内部から血管側枝の方向に向かって見た詳細な図である。
【図４Ｂ】大動脈弓で展開した拡張された形態で、経血管送達ユニットに取り付けられた防止デバイスの断面図である。
【図５Ａ】血管側枝を通って患者の大動脈弓に至る防止デバイスの経血管送達の間の異なる段階の概略図である。
【図５Ｂ】血管側枝を通って患者の大動脈弓に至る防止デバイスの経血管送達の間の異なる段階の概略図である。
【図５Ｃ】血管側枝を通って患者の大動脈弓に至る防止デバイスの経血管送達の間の異なる段階の概略図である。
【図６Ａ】患者の大動脈弓から血管側枝を通る防止デバイスの引き抜き中の異なる段階の概略図である。
【図６Ｂ】患者の大動脈弓から血管側枝を通る防止デバイスの引き抜き中の異なる段階の概略図である。
【図６Ｃ】患者の大動脈弓から血管側枝を通る防止デバイスの引き抜き中の異なる段階の概略図である。
【図７Ａ】折り畳まれた防止デバイスと取り付けられた送達ユニットの概略図である。
【図７Ｂ】拡張された防止デバイスと取り付けられた送達ユニットの概略図である。
【図８】防止カフを備える防止デバイスへの送達ユニットの取り付けポイントの詳細である。
【図９】別の実施形態の斜視図である。
【図１０Ａ】別の実施形態の斜視図である。
【図１０Ｂ】別の実施形態の平面図である。
【図１０Ｃ】別の実施形態の側面図である。
【図１１】別の実施形態の斜視図である。
【図１２Ａ】防止デバイスの実施形態の概念の機能を証明するために行われる動物試験からの大動脈弓の準備の概略図の異なる斜視図である。
【図１２Ｂ】防止デバイスの実施形態の概念の機能を証明するために行われる動物試験からの大動脈弓の準備の概略図の異なる斜視図である。
【図１３】医療処置を示すフローチャートである。
【発明を実施するための形態】
【００６８】
本発明の特定の実施形態は、添付の図面に関連して記載される。しかしながら、本発明は、多くの異なる形態で具体化され、本明細書で説明される実施形態に制限されるものと解釈されてはならない。むしろ、このような実施形態は、本開示内容が徹底した完全なものとなるように提供され、当業者に本発明の範囲を十分に伝えるものである。添付の図で示される実施形態の詳細な記載で用いられる専門用語は、本発明を限定するものとして意図されたものではない。図面において、数字と同等のものは構成要素と同等のものを指す。
【００６９】
本発明が実行される解剖学的な状況をよりよく理解するために、図１は、大動脈弓（１００）と、第３の血管側枝（１１６）、第２の血管側枝（１１８）、および、第１の血管側枝（１２０）を含む複数の血管側枝の概略図を示す。
【００７０】
大動脈弓（１００）は、大動脈弓が大動脈弁を介して心臓（１１０）を去った後に、上行大動脈（１１２）内に大きな屈曲を描く。上行大動脈（１１２）は掃引をなして、身体の背面に向かって２度ねじ曲がる。そのねじりとまがりは、結果として全身的な１８０度の曲げまたはアーチ、すなわち、下行大動脈（１１４）に変化する大動脈弓（１００）をもたらす。血管側枝（１１６、１１８、１２０）は、頸部および頭部に酸素化した血液を供給する重要な動脈を備える。血管側枝（１１６、１１８、１２０）は、大動脈弓（１００）から離れた自身の枝に由来する。血管側枝に向かう大動脈中の開口は小孔と呼ばれる。
【００７１】
通常は、大動脈の３つの枝は、３つの別々の小孔（１１６ａ）、（１１８ａ）、（１２０ａ）内の大動脈弓の幹に分離する。第３の血管側枝（１１６）は腕頭動脈と呼ばれ、第２の血管側枝（１１８）は左総頸動脈と呼ばれ、および、第１の血管側枝（１２０）は左鎖骨下動脈と呼ばれ、これらは通常、３つの別々の動脈幹として大動脈弓から分離し、大動脈弓（１００）上の異なる位置に由来する。これは、図１に詳細に示される。
【００７２】
腕頭動脈（１１６）は、大動脈弓の最も直径が大きな枝であり、右鎖骨下動脈（１１５）を拡張する二分岐を通常引き起こして、血液を例えば、右腕に伝え、および、右総頸動脈（１１７）が頭部および頸部に動脈血を伝える。左総頸動脈（１１８）は、通常、大動脈弓（１００）から直接分岐する。その後、総頚動脈（１１７）（１１８）は外頚動脈と内頚動脈へ分岐し、頚部と頭部の領域に血液を供給する。
【００７３】
左および右鎖骨下動脈（１２０）（１１５）は、結局のところ、椎骨動脈、内胸動脈、および、胸壁、脊髄、上腕と頸部と髄膜と脳の一部に酸素化した血液を供給する他の血管に向かうことになっている血液に対して、動脈経路を提供する。
【００７４】
互いに対する小孔（１１６ａ）、（１１８ａ）、（１２０ａ）の間隔は、患者によって変わってもよい。このような３つの主要な動脈の１以上が一時の間、結合するのはめずらしいことでもある。例えば、枝の２つは、共通幹から分離するか、または、右総頸動脈（１１７）が、右鎖骨下動脈（１１５）による分岐で腕頭動脈（１１６）から分岐する代わりに、大動脈弓（１００）から直接分岐する場合、枝の数は、例えば、４つ以上に増える。
【００７５】
本発明の実施形態において、折り畳み式の塞栓防止デバイス（２００）は、患者の大動脈弓（１００）への一時的な経血管送達と大動脈弓（１００）内での一時的な位置決めのために考案されるように提供される。本デバイスのいくつかの実施形態が以下に記載される。本デバイスは拡張状態で大動脈弓（１００）に適切に配されると、大動脈弓（１００）の血管側枝（１１６、１１８、１２０）の少なくとも１つに塞栓材料（１５０）が入るのを防ぐために、折り畳み式の防止ユニット（１４０）を有する。好ましくは、少なくとも左頚動脈と右頚動脈（１１８および１１７）は、大動脈弓（１００）中の塞栓材料（１５０）から保護される。
【００７６】
防止ユニット（１４０）は、血流（図３の矢印記号）を伴う流れからの塞栓材料（１５０）が、大動脈弓（１００）で複数の大動脈の血管側枝（１１６）（１１８）、（１２０）に入るのを選択的に防ぐのに適した透過性材料またはユニット（１３２）を含む。血管側枝に入る血流が塞栓防止デバイス（２００）を通る場合、ほとんど妨害されない。防止ユニット（１４０）は、接続ポイントまたは領域で、あるいは、選択的透過性ユニット（１３２）で提供される取り付けポイント（１３１）で、経血管送達ユニット（１３０）に永久的に接続されるかまたは取り付けられる。例えば、防止ユニットがその支持要素と一体化しており、それに取り付けられてはいないが、以下に記載されるように、例えば、防止ユニット（１４０）の支持部材で、経血管送達ユニット（１３０）から防止ユニット（１４０）まで通過している場合、接続ポイントまたは領域が提供される。
【００７７】
取り付けポイントは、図２で示されるように、防止デバイス（２００）で中心に配置されてもよい。代替的に、実施形態における取り付けポイントは、図３または４Ａに示すように、防止デバイス（２００）、または、その選択的透過性材料の中心に関して、中心から外れて配置される。取り付けポイントは、本デバイスが送達の際に通る小孔に対して中心から外れた大動脈弓（１００）で配置されるような手法で、本デバイス（２００）上に提供されることすらできる。防止デバイスが大動脈弓に送達される際に、取り付けポイントは、大動脈弓の送達小孔の上流または下流、例えば、その小孔から距離を置いて、例えば、別の小孔で、または、例えば、下行大動脈内に位置づけられるように配されてもよい。これは、図３、図４Ｂ、または、図６Ａで示される。
【００７８】
塞栓防止デバイス（２００）は防止ユニット（１４０）用の第１の支持部材（１３３）をさらに含み、該部材は、選択的透過性ユニット（１３２）の周辺（１８０）に少なくとも部分的に配置される。選択的透過性ユニット（１３２）は血液を透過させるが、塞栓材料は透過させない。選択的透過性ユニット（１３２）は、接着、溶接、周辺を超える伸縮、例えば、二重層または単層のソックスなどの適切な手法または適切な手段によって、第１の支持部材に接続されるかまたは取り付けられる。代替的に、選択的透過性ユニット（１３２）は、適切な編み技術、選択的透過性ユニットであるフラットシートのレーザー穿孔または穿刺などによって、第１の支持部材（１３３）と一体化することができる。第１の支持部材（１３３）は、ワイヤの形態で提供されることができる。そのワイヤは、改善した組織を扱いやすいように並置するために、円形の直径であっても、または、平らであってもよい。経血管送達ユニット（１３０）が防止ユニット（１４０）を通過する細長いワイヤを備えている場合、ワイヤは該経血管送達ユニット（１３０）と一体化してもよい。
【００７９】
デバイス（２００）の拡張状態で、取り付けポイント（１３１）は、第１の支持部材（１３３）によって囲まれる。代替的に、接続ポイントまたは取り付けポイント（１３１）は、第１の支持部材（１３３）の少なくとも１つのポイントである位置に配置される。代替的に、または、加えて、接続ポイントは第１の支持部材（１３３）と一体化する。例えば、図９、１０、または、１を参照のこと。
【００８０】
いくつかの実施形態において、取り付けポイント（１３１）は、選択的透過性ユニット（１３２）の周辺（１８０）によって囲まれた平面とは異なる平面に配される。例えば、図５Ｃ、７Ｂ、または、８を参照のこと。取り付けポイント（１３１）は、周辺（１８０）に関して、小孔（１１６ａ）、（１１８ａ）、（１２０ａ）から離れて配向した平面で配置される。取り付けポイントは、例えば、デバイス（２００）が拡張されて送達された状態において、小孔（１１６ａ）、（１１８ａ）、（１２０ａ）に配向した選択的透過性ユニット（１３２）の第１の表面（１３５）上で提供される。例えば、図８を参照のこと。
【００８１】
このように、血管側枝のうちの１つを通る送達が促進される。本デバイス（２００）はこうして信頼できるように位置づけられる。周辺（１８０）のそばを通り過ぎる血液および塞栓材料の漏出は、好都合に最小化されるか、または、回避されることができる。選択的透過性ユニット（１３２）の特徴に依存して、塞栓材料は、選択的透過性ユニット（１３２）内で一時的に捕捉される。選択的透過性ユニット（１３２）は、フィルタ材料を含むことができる。代替的に、または、加えて、選択的透過性ユニット（１３２）は、焼結金属を含む焼結材料などの多孔質材料を含むか、または、該多孔質材料で作られることができる。代替的に、または、加えて、選択的透過性ユニット（１３２）には、塞栓材料が小孔（１１６ａ）、（１１８ａ）、（１１８ａ）から離れて配向したそのユニットの第２の表面（１３６）に沿って、滑るかまたはスライドするという特徴がある。
【００８２】
折り畳み式の塞栓防止デバイスの実施形態において、経血管送達ユニットは、取り付けポイントで、選択的透過性材料に中心を外れて取り付けられる。取り付けポイント（１３１）は、例えば、図２とは対照的な図３に示すように、その第１表面（１３５）上の選択的透過性ユニット（１３２）の中心点とは異なる位置に、例えば提供される。
【００８３】
第１の支持部材（１３３）は、大動脈弓（１００）の血管壁部分の組織と並置して形成される。第１の支持部材（１３３）は、血管壁部分の組織と解放可能なように係合することができる。第１の支持部材（１３３）は、大動脈弓（１００）の内部で、および、小孔（１１６ａ）、（１１８ａ）、（１２０ａ）と距離を置いて、大動脈の血管側枝（１１６）、（１１８）、（１２０）の複数の小孔（１１６ａ）、（１１８ａ）、（１２０ａ）を囲むように形成される。このようにして、選択的透過性ユニット（１３２）は、防止ユニット（１４０）が図３で示されるように大動脈弓（１００）内に配されると、大動脈の血管側枝（１１６）、（１１８）、（１２０）の第１の液量を、大動脈弓（１００）内の第２の液量と分離するように配置される。
【００８４】
図４Ａと４Ｂは、大動脈弓の内部から血管側枝小孔の方に見たさらに詳細な図と、大動脈弓内で展開して拡張した構造における経血管送達ユニットに取り付けられた防止デバイスの断面図である。本デバイス（２００）は、支持部材（１３３）が大動脈弓の血管組織と並列するように、および、それと距離を置いて、血管側枝（１１６）、（１１８）、（１２０）の小孔（１１６ａ）、（１１８ａ）、（１２０ａ）を囲むように、配置されていることが分かる。選択的透過性ユニット（１３２）は、大動脈弓（１００）内に、同様に、血管側枝（１１６）、（１１８）、（１２０）の小孔（１１６ａ）、（１１８ａ）、（１２０ａ）から距離を置いて配置される。本デバイス（２００）は、図４Ｂ内の点線の矢印によって示されるように、大動脈弓での血液の流れ方向に配置される。拡張されたデバイスは、大動脈弓（１００）の先端およびその内部で、大動脈に沿って一般的に長手方向に延出する。
【００８５】
小孔（１１６ａ）、（１１８ａ）、（１２０ａ）において蓄積した血小板（３１６）、（３１８）、（３２０）の領域は、本デバイス（２００）とは接触しない。したがって、血小板は適所で静止し、放出されない。経血管送達ユニットのカテーテル（１６０）の遠心端部からは、防止ユニット（２００）が放出されるが、該遠心端部は、図４Ｂに示すように、大動脈弓（１００）のさらに内部に配することができ、したがって、提供されるカテーテルのシースが相対的な剛性を有するために、送達管（３２０）において蓄積した血小板（３２０）領域の防止を改善する。
【００８６】
図１３に関して、図５Ａ乃至５ｃおよび図６Ａ乃至６ｃと同様に、大動脈弓内で本デバイス（２００）を配するという医療処置を例示するフローチャートが、本デバイス（２００）のさらなる実施形態が以降に記載される前に、詳細に記載される。
【００８７】
図５Ａ乃至５ｃは、患者の大動脈弓（１００）への血管側枝を通る防止デバイス（２００）の経血管送達中の異なる段階の概略図である。
【００８８】
具体化された方法（６００）において、本デバイス（２００）は、標準的なセルジンガー技術と、左橈骨動脈内の導入器から情報を得る蛍光透視法とを用いて、大動脈弓（１００）内に配される。本デバイス（２００）は、左鎖骨下動脈を通って大動脈に配されるカテーテルを用いて送達される。ひとたび折り畳み式の防止デバイスがカテーテルから送達／解放されると、該デバイスは拡張し、左および右の頸動脈を覆うように配されることで、血液を通過させるが塞栓粒子を通過させない。心血管の介入または心臓手術が終わると、本デバイスはカテーテル内に再度引っ込められる。
【００８９】
塞栓材料が患者の大動脈弓から血流とともに血管側枝に入るのを防ぐ方法（６００）において、折り畳み式の塞栓防止デバイス（２００）は、工程（６１０）によって例示されるように、折り畳まれた状態で、末梢血管に経皮的に導入される。これは、図５Ａで概略的に示される。末梢血管は、大動脈弓の複数の血管側枝の第１の血管側枝（１２０）、すなわち、左鎖骨下動脈（１２０）と、下流で流体連通している。第１の血管側枝（１２０）は、第２および第３の血管枝（１１８）、（１１６）の下流に配向され、大動脈弓内の血流の方向に見られる。医原性の細片が患者の脳の方には洗い出されないため、本デバイス（２００）によって保護される血管枝顆粒の第１血管側枝を介した送達アクセスポイントは、大きな利点を提供する。
【００９０】
折り畳み式の塞栓防止デバイス（２００）は、工程（６２０）によって示されるように、末梢血管および第１の血管側枝（１２０）を介して、折り畳まれた状態で大動脈弓（１００）に経血管で送達される。この用途のために、本デバイス（２００）は、放出カテーテル（１６０）内に折り畳まれ、後者を通って大動脈弓（１００）の内部の展開部位に導入される。送達経路は、第１の血管側枝（１２０）の小孔（１２０ａ）を含む。任意の血小板またはそれらの他の細片を放出しないようにするため、小孔（１２０ａ）と周辺組織との接触は避けられる。しかしながら、任意の細片が左鎖骨下動脈（１２０）の小孔（１２０ａ）との意図しない接触によって形成されてしまう場合において、この細片は、大動脈の血流によって頚動脈から洗い出されるか、または、第１の血管側枝へと洗い出され、このことは、細片が頚動脈に洗い出された際に、脳虚血傷害または主要な卒中を起こす危険性がない。
【００９１】
本デバイス（２００）は、プッシャまたはワイヤのような経血管送達ユニット（１３０）にその取り付けポイントで取り付けられる。図５Ｂおよびさらに図５Ｃに示すように、折り畳み式の塞栓防止デバイスの塞栓防止ユニット（２００）は、大動脈弓内で拡張し、それは工程（６３０）によって示される。
【００９２】
示された実施形態において、拡張することは、防止ユニットの第１の部分（１４５）と第２の部分（１４６）を、取り付けポイント（１３１）から非対称に拡張することを含む。第１の部分（１４５）は、大動脈弓（１００）の下行大動脈（１１４）に向かう第１の方角に拡張する。第２の部分（１４６）は、大動脈弓（１００）の上行大動脈（１１２）に向かう第２の方向に拡張する。この非対称の配置は、保護される他の血管側枝（１１６）および（１１８）に関して、送達管（１２０）から本デバイス（２００）を位置づけることを容易にする。この方法の段階は、工程（６４０）によって例示される。
【００９３】
代替的なデバイスは、塞栓材料に分流加減器を提供して、第２および第３の血管枝の方角にのみ拡張することができる。
【００９４】
大動脈弓（１００）に防止ユニット（２００）を位置付けることは、工程（６５０）によって示されるように、防止ユニット（２００）の選択的透過性ユニット（１３２）の第１の支持部材（１３３）を、大動脈弓（１００）の血管壁部分の組織に並置させることを含む。防止ユニット（２００）の第１の支持部材（１３３）は、防止ユニットの選択的透過性ユニット（１３２）の周辺（１８０）に少なくとも部分的に配置される。第１の支持部材（１３３）は、本デバイスの拡張状態で、第１の支持部材（１３３）によって、取り付けポイント（１３１）を囲んでいる。
【００９５】
本方法は、大動脈弓（１００）内の大動脈の血管側枝（１１６）、（１１８）、（１２０）の複数の小孔（１１６ａ）、（１１８ａ）、（１２０ａ）を、第１の支持部材（１３３）で取り囲む工程と、一定の距離を置いて、小孔（１１６ａ）、（１１８ａ）、（１２０ａ）に防止ユニット（２００）を位置づける工程とを含む。この方法の段階は、工程（６６０）によって示される。代替的に、小孔（１１６ａ）、（１１８ａ）のみが保護される。
【００９６】
したがって、防止ユニット（２００）は、図６Ａと方法の工程（６７０）で示すように、その拡張状態で、大動脈弓（１００）に配される。血流を伴う流れからの塞栓材料（１５０）は、防止ユニット（２００）の選択的透過性材料によって、大動脈弓（１００）で複数の大動脈の血管側枝（１１６）、（１１８）、（１２０）内に入るのを防がれる。方法の工程（６８０）を参照のこと。
【００９７】
本方法は、防止ユニット（２００）が大動脈弓（１００）内に配されると、大動脈の血管側枝の第１の液量を、大動脈弓内の第２の液量と同時に分離することを提供する。
【００９８】
本方法は、送達方向とは反対側の方向に、拡張した防止ユニット（２００）を引き入れる工程を含み、このようにして、血管側枝の小孔を包囲する大動脈弓（１００）の血管組織部分を引っ張るとともに締め付ける。この具体化された方法の段階は、工程（６９０）によって示される。
【００９９】
防止ユニット（２００）の周辺（１８０）の周りで締め付けるとともに密閉することは、さらに、血管組織部分に対して防止ユニットを押しつける大動脈弓内の血圧と血流によってさらに支持される。
【０１００】
大動脈弓内に防止ユニット（２００）を位置付けることは、防止ユニット（２００）を、大動脈弓の血管壁部分の組織に解放可能なように係合させることを含む。工程（７００）を参照のこと。これは、前述のような、送達方向に逆らって送達ユニット（１３０）を引くことによって達成される。したがって、塞栓材料の流れの血管側枝への漏れ止めのための防止策が改善される。大動脈の血管の組織は損傷を受けず、その外傷は効果的に防がれる。第１の支持部材（１３３）は、例えば、円形の直径を有するか、および／または、柔軟な外部材料であるか、または、これらの特徴をさらに改善するために適切なコーティングを含む。第１の支持部材（１３３）は、大動脈壁の血管組織を傷つけずに保護している周辺の環またはカフの形態で提供されることができる。
【０１０１】
本方法は、血管側枝の小孔から大動脈弓に、距離を置いて、透過性ユニットを配置する工程を含む。この配置する工程は、例えば、血管側枝の小孔を大動脈弓内に接触させないことを含む。
【０１０２】
細片のような塞栓材料の小孔からの放出を引き起こすことは、すべての血管側枝を覆うことによって、および、血管側枝の小孔を大動脈弓内に接触させないことによって、防がれる。
【０１０３】
塞栓材料が患者の大動脈弓から血流とともに血管側枝に入ることを防止することは、防止ユニットが拡張状態で大動脈弓内に配される際に、大動脈弓の大動脈の血管側枝の小孔から離れて配向するよう考案された選択的透過性ユニットの表面沿いに、大動脈弓の大動脈の血管側枝の小孔を通り過ぎて塞栓材料を向かわせることを含む。
【０１０４】
図６Ａ乃至６Ｃは、患者の大動脈弓から血管側枝を通って防止デバイスを引きぬく間の異なる段階の概略図である。
【０１０５】
防止デバイスを引き抜くことは、塞栓材料が血管側枝に入ることを防ぐために、防止ユニットを一時的に配置した後に、経血管送達ユニットの手段によって行われる。
【０１０６】
図６Ｂおよび６Ｃで示すように、この引き抜き工程は、送達方向に経血管送達ユニット（１３０）を押し出すことによって、大動脈弓（１００）の血管組織部分との係合から防止ユニット（２００）を解放することを含む。工程（７１０）を参照のこと。
【０１０７】
防止ユニット（２００）で捕捉された塞栓材料は、シース内に防止ユニットを折り畳む前に、大動脈弓（１００）から下行大動脈（１１４）に向かう身体の血流内に放出されるかまたは流される。
【０１０８】
さらに、引き抜きは、シース内に防止ユニットを折り畳むために、防止ユニット上でカテーテル（１６０）のシースをスライドさせることで継続する。その後、折り畳み式の塞栓防止デバイスは、第１の血管側枝（１２０）および患者からの末梢血管を通って、シースに引き抜かれる。工程（７２０）を参照のこと。
【０１０９】
本方法で使用される折り畳み式の塞栓防止デバイスは、本明細書に記載されているように、実施形態においては、実施形態中のデバイスである。
【０１１０】
図７Ａおよび７Ｂは、折り畳まれたおよび拡張した防止デバイスと、取り付けられた送達ユニットの概略図である。
【０１１１】
図８は、防止デバイス（２００）への送達ユニットの取り付けポイントの詳細である。示された実施形態において、取り付けポイントは、２つのアーム（１７１）および（１７２）を含む。この実施形態は、大動脈弓（１００）内での位置付けを容易にする方向安定性を改善した。２つのアーム（１７１）および（１７２）も中心から外れて配置されるか、または、非対称に配置される。アームは、防止デバイスの選択的透過性ユニットのための支柱を支持する機能を有する。
【０１１２】
防止ユニットが大動脈弓内に配される際、防止デバイスの実施形態の取り付けポイントは、いくつかの実施形態において、大動脈弓（１００）の内部から、および、小孔（１１６ａ）、（１１８ａ）、（１２０ａ）から距離を置いて、大動脈の血管側枝（１１６）、（１１８）、（１２０）の方に配向するよう考案された選択的透過性ユニット（１３２）の表面上に提供される。これは例えば、図３、４Ｂ、６Ａに示される。
【０１１３】
組織保護ユニットは、図８に示されるように、防止デバイスの実施形態に含まれることができる。組織保護ユニットは、膨張内腔（２１１）を介して膨張可能なカフ（２１０）として示される。このカフ（２１０）は、自動膨張式であってもよい。カフ（２１０）は、例えば、ＧｏｒｅＴｅｘ（登録商標）材料で作られることもできる。膨張時、カフ（２１０）は、内部の大動脈弓壁に対して特に組織に負担をかけずに並置するための保護クッションを提供する。カフ（２１０）が膨張していないときでさえ、カフ（２１０）が中空であるため、ある程度の組織の保護を提供する。他の実施形態において、組織保護ユニットは、防止デバイスの周囲のコーティング層または表層の形状の柔軟材料および／または弾力性材料であってもよい。組織保護ユニットは、中空で、多孔性で、海綿状で、および／または、弾性であってもよい。組織保護ユニットは、血液と接触する場合に膨らむ膨潤性材料から作られる。そのような膨潤性材料は、例えば、ＰＣＴ／ＥＰ２００７／０６１１１６で開示されるような膨潤性ポリマーである。この文献は、すべての目的のために、本明細書において全体として参照することによって組み込まれる。膨潤度は保護クッション硬化を提供するように適切に選択される。そのようなデバイス、または、膨張性カフを備えたデバイスは、コンパクトな状態で有利に送達される。
【０１１４】
組織保護ユニットのおかげで、防止デバイスは、その送達の際、または、大動脈弓（１００）内に位置する際、大動脈壁を破損することなく、効果的に漏れ止めする。
【０１１５】
選択的透過性ユニット（１３２）と、したがって、防止ユニット（２００）は非チューブ状であり、拡張状態で実質的に平面に延出する。実質的な平面形状は、図で示すように、平らなカップ状、逆さまの傘、キノコ、または、落下傘の形状を含む。
【０１１６】
本文脈における「平ら」とは、デバイス（２００）の厚さがその長手方向の延長部より実質的に小さいことを意味する。さらに、「平らな」とは、大動脈弓を通る血流が防止デバイス（２００）によって妨害されないような、防止材料の長手方向の延長部に垂直な寸法を意味する。
【０１１７】
本デバイス（２００）の周囲は、大動脈弓内での組織の並置のために設定される。周囲の形状は環状、卵形、細長い形状、または、防止デバイスによって保護される患者の特異的な解剖状況に適して患者ごとに構成されてもよい。患者ごとに形成されたデバイスは、ＣＴ、ＭＲ、または、超音波のような画像モダリティに由来するデータに基づいてもよい。
【０１１８】
本デバイスは、したがって、様々な縦および横の延長部で、および、対称的に提供されることができる。本デバイスは、血管側枝小孔の形状に適することができる。例えば、図４Ａまたは５Ｂを参照のこと。
【０１１９】
防止デバイスの翼断面は、防止デバイス（２００）の周辺（１８０）における安全性および／または密閉の有効性をさらに改善するために、上行大動脈および／または下行大動脈内に、特定の距離で下方に延出するよう形成されてもよい。翼断面は、例えば、図１２Ａと１２Ｂで示される。
【０１２０】
防止デバイスの複数のサブユニットは、互いの内部に複数の層として配置されることができる。このように、複数の周囲の支持ユニットおよび／または密閉ユニットは、防止デバイス（２００）の周辺（１８０）で安定性および／または密閉の有効性をさらに改善するために、連続して提供されることができる。
【０１２１】
１つの実施形態において、選択的透過性ユニットは非チューブ状であり、その周辺端部は第１の支持部材（１３３）によって形成される。本デバイス（２００）の第１の側部は、防止ユニットが拡張状態で大動脈弓内に配される際に、大動脈弓の内部からの大動脈の血管側枝の方に配向するように考案される。
【０１２２】
防止ユニット（２００）が拡張状態で大動脈弓（１００）内に配される際に、選択的透過性ユニット（１３２）は大動脈弓の大動脈の血管側枝の小孔から距離を置いて配置されるように考案される。
【０１２３】
選択的透過性ユニット（１３２）は、いくつかの実施形態において、剛性であり、非弾力性材料であり、実質的に非可撓性材料であり、血管側枝の小孔には適合しない。代替的に、または、加えて、本デバイス（２００）の周辺の支持フレームは、本デバイスにこの剛性を提供することができる。選択的透過性ユニット（１３２）は、本デバイス（２００）の拡張状態で、支持フレームによって伸ばされることができる。
【０１２４】
したがって、本デバイスが体内の適所にある際、本デバイスの近くの特定の組織または特定の器官の機械的な保護機能が提供される。大動脈血管側枝の小孔、すなわち、大動脈弓内の血管側枝の組織島の保護が提供される。組織島は防止デバイスの手段によって、機械的な圧縮から保護される。機械的な圧縮は、例えば、防止デバイスが大動脈弓に配される際に、大動脈弓内で操作される他のデバイスから生じる。他のデバイスは、外科用器具、ガイドワイヤ、カテーテル、バルーン、フィルタ、切除器具、心臓内の電極などのような経血管の医療機器を含む。
【０１２５】
防止デバイスが小孔上の覆いまたは蓋（平面または逆さまの平らな傘／キノコ／落下傘の形状で）のように距離を置いて横たわっているため、大動脈弓の内部からの機械的な圧力による小孔に向かう特定の移動が、防止デバイスによって許可される。
【０１２６】
防止デバイスは支柱を含み、該支柱を超えて、ユニット（１３２）の透過性材料が配置される。その支柱は、選択的透過性ユニットが機械的な圧縮を受けると初期位置に弾力的に戻るような、反発力を提供するように構成される。複数の支柱は、傘の基礎構造を支持する支柱のように配置される。支柱は弾力性材料であってもよい。
【０１２７】
熱設定用の編組（ｈｅａｔ  ｓｅｔ  ｂｒａｉｄｉｎｇ）で作られた防止デバイスの場合、支柱が、編組内の厚いワイヤの形状などで実装されてもよい。残りの編組は薄いワイヤで作られ、こうして、選択的透過性ユニットの選択的浸透性を提供することができる。
【０１２８】
支柱は、ユニット（１３２）の選択的透過性材料を維持するとともに支持する。
【０１２９】
支柱は、複数のアーム（１７１）および（１７２）として実装される。支柱は、防止デバイスの選択的透過性ユニットのための保護用フレームワークとして提供される。
【０１３０】
実施形態において、選択的透過性ユニット（１３２）は、メッシュストランドを含むメッシュ素材である。該ストランドはステンレス鋼またはニチノールのような金属材料であってもよい。代替的に、または、加えて、ストランドの少なくともいくつかは、形状記憶ポリマーのようなポリマー材料で作られることができる。
【０１３１】
防止デバイスを形成するメッシュストランドは、熱設定用の編組で作ることができる。ここで、デバイスの拡張した形態が設定される。折り畳まれたデバイスは熱設定形状に戻る。これは弾性戻りまたは形状記憶効果に基づいてもよい。本発明による防止デバイスのために修正可能な製造方法は、ＡＧＡ  Ｍｅｄｉｃａｌ  ＣｏｒｐｏｒａｔｉｏｎのＷＯ９７４２８７８Ａ１およびＷＯ９９１２４７８Ａ１で開示され、該文献は、すべての目的のために本明細書で全体として参照されることによって組み込まれる。弾性の金属織物材料の構造は、熱設定プロセスにおける鋳型によって所望の拡張した構造になる。その鋳型は、拡張形状での防止デバイスの形状、例えば、平面形状、または、本明細書に記載の平らな落下傘、キノコ、または、傘の形状に対応する形状を有する。
【０１３２】
金属織物は複数の金属ストランドから形成され、本デバイスの所望形状を実質的に設定するために、鋳型内で熱処理される。医療デバイスは、ガイドワイヤまたは送達カテーテルの端部に取り付けるための留め具を含む。留め具が医療機器の形状で形成された凹部内の金属織物に取り付けられるように、医療機器の形状は形成される。
【０１３３】
本デバイスは、拡張した構造および折り畳まれた構造の両方を想定することができる。いったん送達カテーテルから放出されると、本デバイスはその拡張した構造、例えば、平面形状、または、一般的に平らな傘形状構造、一般的に平らなキノコ形状構造あるいは一般的に平らな落下傘形状構造のいずれかに戻る。
【０１３４】
本防止デバイスは、ＡＧＡ  Ｍｅｄｉｃａｌ  ＣｏｒｐｏｒａｔｉｏｎのＷＯ０７１４９１０７Ａ１で開示されるような複数の織物層で作られることができ、該文献は、すべての目的のために本明細書で全体として参照されることによって組み込まれる。折り畳み式の医療的な防止デバイスは、複数層の熱処理可能な金属織物から形作られる。織物層の各々は、複数層の金属ストランドから形成され、アセンブリは、本デバイスの所望形状を実質的に設定するために、鋳型内部で熱処理される。このように形成された医療デバイスに複数層を組み入れることによって、確実に選択的透過性を有し、機械的に保護する本デバイスの能力は、著しく改善される。
【０１３５】
防止デバイスの編組のストランドは、例えば、ニチノールで作られる。ニチノールは、圧縮されたデバイスが送達カテーテルから放出される際にその熱設定形状に確実に戻るようにする超弾性材料である。保護用フレームワークは、編組内で提供される厚いワイヤの形態で実装される。保護用フレームワークは複数層の編み上げ構造の別の層の形状で実装される。
【０１３６】
編組は、図８に示されるものと類似する周辺（１８０）で丸い端部を有することができる。したがって、編組した織物は、大動脈の壁組織に損傷を与えることなく大動脈の壁組織に並置するのに適した、組織保護ユニットとして提供される端部を有する。代替的に、編組は、例えば、図１０Ａまたは１１に示す支持フレームを有することができる。
【０１３７】
選択的透過性ユニット（１３２）は疎水性材料を含むことができるか、または、疎水性の剤を含むか、または、そのような材料で作られる。これは、選択的透過性ユニット（１３２）内で塞栓材料を捕捉するのを防ぐために、特に好都合である。
【０１３８】
選択的透過性ユニット（１３２）は、選択的透過性ユニット内で塞栓材料を実質的に捕捉しないように考案されてもよい。
【０１３９】
代替的に、または、加えて、選択的透過性ユニット（１３２）は、大動脈弓（１００）中の血流から塞栓材料（１５０）の少なくとも一部を解放可能なように捕捉するために考案される。塞栓材料は、例えば、透過性ユニット（１３２）の細孔またはフィルタ構造で捕捉される。
【０１４０】
代替的に、または、加えて、選択的透過性ユニット（１３２）は、塞栓材料をはねつけるように考案される。したがって、防止デバイス（２００）が大動脈弓内に配されると、塞栓材料は選択的透過性ユニット（１３２）を滑るように遠ざかる。そのような材料は、例えば、ポリテトラフルオロエチレンＰＴＦＥ（Ｇｏｒｅｔｅｘ（登録商標）として市販）である。
【０１４１】
防止ユニットが拡張状態で大動脈弓内に配される場合、選択的透過性ユニット（１３２）は、取り付けポイントから大動脈弓の下行大動脈に向かう第１の方向に延出するよう考案された第１の部分と、取り付けポイントから大動脈弓の上行大動脈に向かって、第１の方向とは反対の第２の方向に延出するよう考案された第２の部分を含む。
【０１４２】
実施形態において、防止ユニットが拡張状態で大動脈弓内に配される場合、選択的透過性ユニットは、大動脈弓の下行大動脈に向かう第１の方向と、大動脈弓の上行大動脈に向かう第２の方向に、取り付けポイントから非対称に延出するよう配置される。
【０１４３】
さらに、選択的透過性ユニットは、折り畳まれた状態で、大動脈の血管側枝のうちの１つを通って大動脈弓に至る経皮的な経血管送達のために考案される。
【０１４４】
防止デバイスは、下行大動脈（１１４）へデバイスが解放されるのを防ぐために、追加的な安全接続部を含んでもよい。安全接続部は、安全ワイヤ、糸、テザー、ひも、ストランド、または類似するものを含んでもよい。安全接続部は、送達ユニットに取り付けられるか、または、カテーテルのシース全体を伸びる。
【０１４５】
実際的な実用において、本デバイスは、縦方向に約６−１０ｃｍ、横方向に３−６ｃｍの実質的な卵形状を有する。上記のように、翼または複層構造が加えて提供されることできる。
【０１４６】
選択的透過性ユニット（１３２）の材料のメッシュの大きさまたは孔径は、２０μｍ乃至１００μｍの範囲内であり、例えば、３０−９０μｍまたは６０−８０μｍである。このように、塞栓材料は血管側枝に入るのを効果的に防がれるが、血液の流れはほとんど防がれない。しかしながら、先に説明されたように、塞栓粒子を捕捉すること、すなわち、塞栓粒子を集めて蓄積することは、選択的透過性ユニット（１３２）によっては根本的には提供されない。
【０１４７】
選択的透過性材料は、血液透過性を提供するために適切な穴径で穿孔されたＰＴＦＥのようなフラットシート材料から製造されることができる。穴は、塞栓の防止を提供する一方で、材料を横切る血流を妨害しないように、十分な数で提供される。概略図は図１０Ａで与えられ、そのようなフラットシート材料の形態の透過性材料（１３２）を示す。ここで、ＧｏｒｅＴｅｘ（登録商標）膜は、所望の透過性までレーザー穿孔された。
【０１４８】
図９は、一般的に卵形構造の支持部材（１３３）を有する別の実施形態の斜視図である。支持部材（１３３）は、曲げにより、適切な形状にされた単一ワイヤから作られる。図９は、防止デバイスの拡張した構造を例示する。ワイヤの２つの分岐は、送達ユニット（１３０）に向かって交差部（１９６）で互いに交差する。ワイヤは、例えば、クランプ、溶接、接着などによって、取り付けポイント（１３１）で連結される。したがって、送達デバイスは、本デバイス（２００）の長手方向で支持部材（１３３）と角度を有するように配置される。この構造によって、左鎖骨下動脈を介して大動脈弓内へ特に容易に導入される。角度を有する構造が送達ユニット（１３０）から大動脈の壁部に向けてデバイス上に力を提供するよう促進されるため、該構造は漏れ防止を改善する。交差部（１９６）は、本デバイスの長手方向から、特定の弾力性または可撓性を提供する。
【０１４９】
図１０Ａ乃至Ｃは、本デバイス（２００）の別の実施形態の斜視図、平面図、および、側面図である。図１０ＢおよびＣにおけるミリメートルでの測定ユニットは、たんに一例としてのみ与えられ、任意の手法で本発明を限定するものとして解釈されてはならない。しかしながら、典型的な寸法は、特定の実施形態に関して、図面で見ることができる。
【０１５０】
図１０Ａ乃至Ｃで示されるデバイスは、角度も有し（ここには１０６°）、支持部材（１３３）のワイヤの交差部（１９６）を有する。ワイヤには第１分岐（１９７）および第２分岐（１９８）がある。卵形状は、本デバイスの遠心端部に向かって増えていく幅を有する。送達カテーテルに本デバイスを格納する際、この形状は格納を改善することができる。
【０１５１】
本デバイスの遠心端部では、舌部（１９９）が配置される。舌部（１９９）は、支持部材（１３３）のワイヤを適切に曲げることにより作られる。舌部は幅Ｂを有する。舌部（１９９）は、近位のカテーテル内腔の開口部に遠心端部を押し込む間に、２つの分岐部（１９７、１９８）を互いに対して曲げることによって、送達カテーテルへの本デバイスの導入を促進する。幅Ｂは、好ましくは、カテーテルの内腔の内部径と同じくらい大きいか、または、同じくらい小さい。したがって、舌部（１９９）は、カテーテルに容易に導入され、残りのデバイスは、有利なやり方でカテーテルに押し込まれる。
【０１５２】
舌部（１９９）は、拡張した外側分岐部（１９７、１９８）の間で延出する透過性ユニット（１３２）の防止平面から長手方向にそれる角度で配置される。図１０Ａと１０Ｃを参照のこと。この角度を有する構造は、血管壁に損傷を与えることなく血管壁となだらかに並置した大動脈弓内に配置される舌部（１９９）を提供する。
【０１５３】
代替的な実施形態において、このような舌部は、別の要素として遠心端部に取り付けられてもよい。
【０１５４】
図１１は、２つのワイヤ（１９７および１９８）で作られた別の実施形態の斜視図である。取り付けポイント（１３１）はデバイスと一体化する。２つのワイヤは、二重ワイヤとして送達デバイス（１３０）を構成するために、近位部分で互いに取り付けられる。２つのワイヤは、はんだ付けされ、溶接され、圧入され、または、他の適切な手段によって、本デバイスの近位部分と遠位部分とに互いに取り付けられる。この種のデバイスは、時間およびコストに関して効率よく作られるので、特に有利である。本デバイスの遠位部分は、角度を有する延長部またはノーズ（１９９）の形態で提供される。選択的透過性ユニット（１３２）は、取り付けポイント（１３１）とノーズ（１９９）の間で延出する側部ワイヤ（１９７、１９８）の間で実質的に平面的に配置される。
【０１５５】
本デバイスの使用の典型的な存続時間は、およそ１時間である。
【０１５６】
キットは、大動脈弓の血管側枝を通って大動脈弓に至る折り畳み式の塞栓防止デバイスの送達に適した、そのような折り畳み式の塞栓防止デバイスと経血管送達ユニットとを含む。
【０１５７】
注意しているにもかかわらず、デバイス（２００）を配置する際に放出されて脳に達する（典型的な図面での１２０ａ）小孔からの細片を防ぐために、粒子捕捉器（ｔｒａｐ）またはフィルタは、送達ユニット上で近位に後者と組み合わせて配置される。このような捕捉器またはフィルタは、大動脈弓（１００）への送達のための小孔の上流にある送達管内での放出のために、カテーテルの別の内腔で提供される。捕捉器またはフィルタは、例えば、ＷＯ２００７／０３５８８５、米国第２００６／００２５８０６号で開示されるような種類の内腔に配するための血管フィルタであってもよく、該文献は、すべての目的のために、全体として本明細書で参照することによって組み込まれる。適切な市販の血管フィルタ、捕捉器、または、塞栓防止デバイスは、例えば、ＳｐｉｄｅｒＦＸ（商標）またはＦｉｂｅｒｎｅｔ（登録商標）ＥＰシステムである。送達血管内に偶然辿り着いた任意の塞栓材料は、組み合わされたデバイス（２００）と血管捕捉器を引っ込める際に、このようにしてしっかりと捕捉され、除去される。
【０１５８】
キットはそのような血管の粒子捕捉器またはフィルタを含んでもよい。
【０１５９】
図１２Ａと１２Ｂは、防止デバイスの実施形態の概念の機能を証明するために行なわれた動物試験から大動脈弓（１００）を準備する概略図の様々な斜視図である。本デバイスは、遠心端部（１９２）で遠位翼部分（１３９）を含む。５つのデバイスが、大動脈弓内で鎖骨下動脈（１２０）を介して首尾よく配された。防止デバイスが適所にある際、頚動脈への塞栓材料の流れは著しく減少した。
【０１６０】
本明細書で使用されているように、単数形（「ａ」、「ａｎ」、および、「ｔｈｅ」）は、それ以外に特に明確に記載されていない限り、同様に複数形も含むように意図される。含む（「ｉｎｃｌｕｄｅｓ」、「ｃｏｍｐｒｉｓｅ」「ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ」および／または「ｃｏｍｐｒｉｓｉｎｇ」）という用語は、本明細書で用いられる際、定められた特徴、整数、工程、操作、要素、または、構成要素の存在を明記するが、１以上の他の特徴、整数、工程、操作、要素、構成要素、および／または、それらの群の存在または追加を排除するものではないということをさらに理解されたい。ある要素が別の要素に接続される（「ｃｏｎｎｅｃｔｅｄ」または結合される（「ｃｏｕｐｌｅｄ」）と言及される場合、それは他の要素に直接的に接続または結合可能であるか、あるいは、干渉する要素が存在するということを理解されたい。本明細書で使用されているように、「および／または（ａｎｄ／ｏｒ）」という用語は、関連する列挙された項目の１以上の任意のおよび全ての組み合わせを含む。
【０１６１】
別の方法で定義されない限り、本明細書に使用されるすべての用語（技術用語および科学用語を含む）は、本発明が属する技術の当業者によって普通に理解される同じ意味を有する。一般に用いられている辞書に定義されるような用語は、関連分野の文脈における意味と一致する意味を有するものと解釈されなければならず、本明細書で明確に定義されない限り、理想的なまたは過度に型にはまった意味では解釈されない。
【０１６２】
本発明は、特定の実施形態に関して上に記載されてきた。しかしながら、上記の記載とは別の記載が本発明の範囲内において等しく可能である。上記の方法と異なる方法が、本発明の範囲内において提供されてもよい。本発明の異なる特徴および工程は、記載されたものとは異なる組み合わせで組み合わされてもよい。本発明の範囲は、添付の特許請求の範囲によってのみ限定される。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４Ａ】
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【図４Ｂ】
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【図５Ａ】
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【図５Ｂ】
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【図５Ｃ】
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【図６Ａ】
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【図６Ｂ】
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【図６Ｃ】
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【図７Ａ】
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【図７Ｂ】
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【図８】
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【図９】
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【図１０Ａ】
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【図１０Ｂ】
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【図１０Ｃ】
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【図１１】
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【図１２Ａ】
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【図１２Ｂ】
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【図１３】
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