(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
以下の組成を有する、シクロスポリンエマルジョン：
0005860468.tif 000020
。
【請求項２】
エマルジョンが等浸透圧であり、280〜305mosm/lの容積オスモル濃度を有する、請求項1記載のシクロスポリンエマルジョン。
【請求項３】
295〜300mosm/lの容積オスモル濃度を有する、請求項1または2記載のシクロスポリンエマルジョン。
【請求項４】
25℃未満で保存されて光から保護された場合に少なくとも30カ月の有効期間を有する、請求項1〜3のいずれか一項記載のシクロスポリンエマルジョン。
【請求項５】
有効期間が36カ月である、請求項4記載のシクロスポリンエマルジョン。
【請求項６】
エマルジョンのpHが6〜8.8である、請求項1〜5のいずれか一項記載のエマルジョン。
【請求項７】
必要とする対象に対するエマルジョンの投与がコルチコステロイドのいかなる前投与も伴わずに行われる、免疫抑制またはシクロスポリン処置に感受性のその他の状態における使用のための、請求項1〜6のいずれか一項記載のエマルジョン。
【請求項８】
MCT油がココナッツ油もしくはヤシ油、またはそれらの組み合わせを含む、請求項1〜7のいずれか一項記載のエマルジョン。
【請求項９】
MCT油がココナッツ油、ヤシ油、またはそれらの組み合わせである、請求項1〜8のいずれか一項記載のエマルジョン。
【請求項１０】
シクロスポリン処置に供される患者におけるアナフィラキシー反応の割合を下げるための使用のための、請求項1〜9のいずれか一項記載のエマルジョン。
【請求項１１】
免疫抑制性シクロスポリン処置における使用のための、請求項1〜9のいずれか一項記載のエマルジョン。
【請求項１２】
心再灌流障害での使用（心保護）のための、請求項1〜9のいずれか一項記載のエマルジョン。
【請求項１３】
脳損傷を防ぐための使用（神経保護）のための、請求項1〜9のいずれか一項記載のエマルジョン。
【請求項１４】
再灌流障害を防ぐための使用（臓器保護）のための、請求項1〜9のいずれか一項記載のエマルジョン。
【請求項１５】
腎再灌流障害での使用（腎保護）のための、請求項1〜9のいずれか一項記載のエマルジョン。
【請求項１６】
肝再灌流障害での使用（肝保護）のための、請求項1〜9のいずれか一項記載のエマルジョン。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
発明の分野
本発明は中鎖トリグリセリド含有物を伴う、エマルジョンの剤形の新規のシクロスポリン組成物に関する。本エマルジョンは水中油型エマルジョンであり、市販されている製剤であるSandimmune（登録商標）と生物学的に同等であるが、許容性プロフィールはSandimmune（登録商標）に比べて改善されている。
【背景技術】
【０００２】
発明の背景
シクロスポリンは臓器および組織の移植において広く用いられる免疫抑制剤である。シクロスポリンは水への溶解性が乏しく、市販されている製剤である注入用のSandimmune（登録商標）は、エタノール中、50mg/mlシクロスポリンおよびポリオキシル化されたヒマシ油（Cremophor EL（登録商標））を含む濃縮剤として製剤化されていて、投与前に塩化ナトリウムの等張溶液または5％ブドウ糖溶液で希釈されなければならない。しかし、Cremophor EL（登録商標）を含むシクロスポリン組成物の静脈内投与は、軽度の皮膚反応からアナフィラキシーおよび心臓の虚脱までにわたる反応を伴う過敏性反応に関連している。従って、Cremophor（登録商標）非含有のシクロスポリン組成物およびすぐに使用できる組成物が必要とされている。
【０００３】
Cremophor ELは、ポリエトキシル化されたヒマシ油のそのバージョンに関するBASF Corp.の登録商標である。これは、酸化エチレン 35モルをヒマシ油1モルと反応させることによって調製される。得られる生成物は混合物（CAS番号 61791-12-6）である：主要成分は、ポリエチレングリコールエーテルを形成するために、ヒマシ油トリグリセリドのヒドロキシル基が酸化エチレンでエトキシル化された材料である。微量成分は、レシノール酸のポリエチレングリコールエステル、ポリエチレングリコール、およびグリセロールのポリエチレングリコールエーテルである。Cremophor ELは合成、非イオン性界面活性剤である。その有用性は、水性の系における非極性の材料のエマルジョンの安定化能に由来する。
【０００４】
多くのCremophor製剤がBASFから入手可能であり、Cremophor RH 40（ポリオキシル-40水素化ヒマシ油）、Cremophor EL（ポリオシル-35ヒマシ油）、Cremophor ELP（ELのエクストラピュアグレード）はすべてポリオキシルヒマシ油のグレード、ならびにCremophor A 6（マクロゴール-6-セトステアリルエーテル）およびCremophor A 25（マクロゴール-25-セトステアリルエーテル）はマクロゴールセトステアリルエーテルのグレードである。本発明者らの知る限り、現時点で、Cremophor EL（登録商標）のみが過敏性反応と関係がある。しかし、ポリオキシルヒマシ油のシリーズのCremophor（登録商標）製剤はすべて、対象に投与された際に同じ副作用を有する可能性がある。
【発明の概要】
【０００５】
発明の説明
非経口的な投与のためのすぐに使えるシクロスポリン組成物は特にEP-B-0 570 829で説明されている。しかし、Sandimmune（登録商標）と生物学的に同等な組成物を得るために、また適切な有効期間を確保するために、このような組成物のさらなる開発が必要とされてきた。
【０００６】
さらなる開発は、生物学的に同等であると同時に商用の医薬品事業での販売および流通のための要件を満たすための十分な安定性および有効期間の両者を併せ持つことができる調製物を確保すること、ならびにミトコンドリア代謝のような治療ターゲットに対して有利であり、かつ、無毒である成分を使用することに向けられている。
【０００７】
医療現場では、このことは、本発明者らが例えばSandimmune（登録商標）の目標をより良く達成することができて、それによって、医療現場においてCremophor（登録商標）およびエタノールの有害な影響を回避し、また、コルチコステロイドおよび／または抗ヒスタミンの前処置または多剤投与によるアプローチが禁忌である場合にコルチコステロイドおよび／または抗ヒスタミンを前投与しなければならないことを避けることができるということを確保することも意味する。
【０００８】
本発明は、非経口投与、特に静脈内投与のためのCremophor非含有のシクロスポリン組成物を提供する。
【０００９】
本発明の組成物は以下を含む：
シクロスポリン、
天然油（長鎖トリグリセリド）（例えば、大豆油）、
ホスファチジルコリン（例えば、卵レシチン）、
グリセロール、
遊離脂肪酸の薬学的に許容可能なアルカリ塩（例えば、オレイン酸ナトリウム）、
中鎖トリグリセリド油（例えば、ココナッツおよび／またはヤシ油）、
任意で、pH調整のための塩酸または水酸化ナトリウム、
水。
【００１０】
本発明の組成物は等浸透圧の範囲の重量オスモル濃度を有して、即ち、容積オスモル濃度は血漿の値、即ち、等浸透圧の値に相当する約280mosm/lから約305mosm/l、好ましくは約295〜300mosm/lの範囲である。等浸透圧の重量オスモル濃度を持つシクロスポリン含有組成物の使用は、良好な生体適合性を確保するために重要である。公知のシクロスポリンエマルジョンの多くは、このような組成物が例えば卒中発作の処置に使用される場合に血液−脳関門を介する良好な透過を達成するために、高浸透圧である。しかしながら、高浸透圧の組成物の使用が特異的な代謝物、物質、血液成分などの脳への望まれない侵入を来す可能性があり、その結果としてそのすべてが、望まれない有毒または有害な影響に至る可能性がある例えば心再灌流障害および免疫抑制と関連するようなその他の重要な治療領域にも、本発明のシクロスポリンエマルジョンを用いることができる。
【００１１】
容積オスモル濃度、重量オスモル濃度および張度という用語は、しばしば、互換的に用いられる。具体的な定義については、参照により本明細書に組み入れられるRemington's Pharmaceutical Sciences, 18th Edition, Mack Publishing Company 1990, pages 1481〜1498を参照されたい。
【００１２】
本発明の組成物は、脳の損傷自体によって惹起されるその部分の破損に起因して該組成物が血液−脳関門を通過する場合、および、従って、血液−脳関門を突破するために高浸透圧の組成物が必要でない場合は、外傷性の脳損傷の処置にも用いることができる。このような適用では、高浸透圧性の組成物よりも等浸透圧性の組成物がはるかに好ましい。
【００１３】
シクロスポリン
シクロスポリンは、治療の面で活性な任意のシクロスポリンまたはシクロスポリンの類似体および誘導体であり得る。シクロスポリンは免疫抑制特性または非免疫抑制特性（NICAM）を有することがあり、またはその他の任意の公知または未知の作用（例えば、心筋梗塞、再灌流のような心血管系の疾患の処置、または神経変性障害、脳損傷、虚血、外傷などにおける心臓保護または神経保護）を有し得る。シクロスポリンはミトコンドリアに対する保護作用を有することが公知である。免疫抑制における使用に適したシクロスポリンが好ましい。シクロスポリンは天然または合成シクロスポリンであり得る。以下から明らかなように、複数のキラルな炭素原子が存在する。従って、治療活性を有するこれらの任意の型、つまり単独または任意の組み合わせの型が「シクロスポリン」という用語に内包される。
【００１４】
実施例では以下のシクロスポリンが用いられている：
INN：シクロスポリン
化学名：
（a）シクロ[[(2S,3R,4R,6E)-3-ヒドロキシ-4-メチル-2-(メチルアミノ)-オクト-6-エノイル]-L-2-アミノブタノイル-N-メチルグリシル-N-メチル-L-ロイシル-Lバリル-N-メチル-L-ロイシル-L-アラニル-D-アラニル-N-メチル-L-ロイシル-Nメチル-L-ロイシル-N-メチル-L-バリル]
（b）シクロ[[(E)-(2S,3R,4R)-3-ヒドロキシ-4-メチル-2-(メチルアミノ)-6-オクテノイル]-L-2-アミノブチリル-N-メチルグリシル-N-メチル-L-ロイシル-Lバリル-N-メチル-L-ロイシル-L-アラニル-D-アラニル-N-メチル-L-ロイシル-Nメチル-L-ロイシル-N-メチル-L-バリル]
（c）[R-[R*,R*-(E)]]-サイクリック(L-アラニル-D-アラニル-N-メチル-L-ロイシル-Nメチル-L-ロイシル-N-メチル-L-バリル-3-ヒドロキシ-N,4-ジメチル-L-2-アミノ-6-オクテノイル-L-α-アミノブチリル-N-メチルグリシル-N-メチル-Lロイシル-L-バリル-N-メチル-L-ロイシル)
その他の名前：シクロスポリン（DCI）
シクロスポリナ（DCI-E）
薬局方上の名前：シクロスポリン（シクロスポリナム）（Ph.Eur.）
シクロスポリン（USP）
CAS番号：59865-13-3
構造式（図1 参照）
分子式：C62H111N11O12
相対分子量（Mr）：1202.61
キラリティー：シクロスポリンは複数のキラルな炭素原子を有する天然由来の分子である。
一般的な特性
物理的剤形：白色またはほぼ白色の粉末
溶解性：アセトン、エタノール、メタノール、エーテル、クロロホルムおよび塩化メチレンに可溶性；飽和炭化水素にやや可溶性；水にほとんど不溶性
比旋光度：−185°〜−193°（メタノール）
【００１５】
ホスファチジルコリン
卵レシチンおよび／または大豆レシチン、特に卵レシチンはホスファチジルコリン、特に3-sn-ホスファチジルコリンまたは水素化した3-sn-ホスファチジルコリンの供給源として好ましい。3-sn-ホスファチジルコリンならびに／または部分的に水素化した3-sn-ホスファチジルコリンおよび／もしくは水素化した3-sn-ホスファチジルコリンの60％を超える含有量を持つレシチンは上記にすべて適している。
【００１６】
脂肪酸の薬学的に許容可能な塩
pH値を調整するために、または乳化およびホモジナイズの過程を促進するために、6〜26個の炭素原子を持つ遊離脂肪酸のアルカリ塩を付加することができる。パルミチン酸、パルミトレイン酸、ステアリン酸、オレイン酸、リノール酸およびリノレン酸のナトリウムおよびカリウム塩は特に好ましい。好ましい態様において、オレイン酸ナトリウムが用いられる。
【００１７】
等張性／等浸透圧性の調節物質
本明細書の実施例から分かる通り、組成物の容積オスモル濃度を等浸透圧に調節するためにグリセロールが用いられている。しかし、ソルビトール、キシリトール、塩化ナトリウム、ブドウ糖のようなその他の物質も適切であることが証明される可能性がある。
【００１８】
天然油（長鎖トリグリセリド）
大豆油もしくはサフラワー油、またはそれらの組み合わせは天然油として用いられ得る。好ましい態様において、大豆油が用いられる。
【００１９】
MCT油（中鎖トリグリセリド）
以下から明らかな通り、特にエマルジョンの物理的安定性に関して、エマルジョンの望ましい安定性を達成するためにはMCT油の存在が重要であると思われる。シクロスポリンはMCT油に非常に優れた溶解性を有して、従って、MCT油は保存中のシクロスポリンの望ましくない沈殿を避けることに貢献する。
【００２０】
さらに、MCT油は脳において有益な効果を有する傾向にあり、例えば、ミトコンドリア機能の安定化の保護および支持が重要／必要であるアルツハイマー病およびその他の状態の処置に有益であり得ることを示す徴候がある。ミトコンドリアは体内のほぼすべての細胞に存在してエネルギーを産生する。ミトコンドリアの崩壊は、心筋梗塞および外傷性脳損傷などの様々な急性の損傷、ならびに筋萎縮性側索硬化症、多発性硬化症およびその他の神経学的な疾患のような慢性疾患に関連し得る。心筋梗塞では、ブロックされた動脈の再灌流が再灌流障害ならびに心筋に対するさらなる損傷および障害、さらには死亡率の上昇を惹起することがある。心筋組織におけるミトコンドリアの保護は心臓発作の長期的な影響を緩和し得る。
【００２１】
適切なMCT油はココナッツ油、ヤシ油またはそれらの組み合わせである。
【００２２】
水
用いられる水は、注射用の水（薬局方標準）のように、非経口的製剤に適した品質を有していなければならない。
【００２３】
製造方法
本発明の組成物を製造するための適切な方法は、本明細書の図2および実施例に示す。
【００２４】
本発明に基づく組成物の例
本明細書において言及されるすべての組成物において、容積オスモル濃度は約285〜約305mosm/lの等浸透圧性の値に調整されて、好ましくは約295〜約300mosm/lに調整される。
【００２５】
より具体的には、本発明の組成物は以下を含む：
1〜15g/lの濃度範囲のシクロスポリン、
5〜25g/lの濃度範囲のホスファチジルコリン（例えば、卵レシチン）、
0.1〜1g/lの濃度範囲の遊離脂肪酸の薬学的に許容可能なアルカリ塩（例えば、オレイン酸ナトリウム）、
任意で、pH調整物質、例えば、組成物の最終的なpH値を約6〜約8.8に到達させるために十分な量の水酸化ナトリウム 1M、
10〜50g/lの濃度範囲のグリセロール、
50〜150g/lの濃度範囲の天然油（長鎖トリグリセリド）（例えば、大豆油）、
50〜150g/lの濃度範囲の中鎖トリグリセリド油、および
1リットルまでの水。
【００２６】
特定の態様において、本発明の組成物は以下を含む：
1〜15g/lの濃度範囲のシクロスポリン、
5〜25g/lの濃度範囲の卵レシチン、
0.1〜1g/lの濃度範囲の遊離脂肪酸の薬学的に許容可能なアルカリ塩（例えば、オレイン酸ナトリウム）、
任意で、pH調整物質、例えば、組成物の最終的なpH値を約8〜約8.8に到達させるために十分な量の水酸化ナトリウム 1M、
10〜50g/lの濃度範囲のグリセロール、
50〜150g/lの濃度範囲の天然油（長鎖トリグリセリド）（例えば、大豆油）、
50〜150g/lの濃度範囲の中鎖トリグリセリド油、および
1リットルまでの水。
【００２７】
1〜15g/lの濃度範囲のシクロスポリン、
5〜25g/lの濃度範囲のホスファチジルコリン（例えば、卵レシチン）、
0.1〜1g/lの濃度範囲のオレイン酸ナトリウム、
任意で、pH調整物質、例えば、組成物の最終的なpH値を約8〜約8.8に到達させるために十分な量の水酸化ナトリウム 1M、
10〜50g/lの濃度範囲のグリセロール、
50〜150g/lの濃度範囲の天然油（長鎖トリグリセリド）（例えば、大豆油）、
50〜150g/lの濃度範囲の中鎖トリグリセリド油、および
1リットルまでの水。
【００２８】
1〜15g/lの濃度範囲のシクロスポリン、
5〜25g/lの濃度範囲の卵レシチン、
0.1〜1g/lの濃度範囲のオレイン酸ナトリウム、
任意で、pH調整物質、例えば、組成物の最終的なpH値を約8〜約8.8に到達させるために十分な量の水酸化ナトリウム 1M、
10〜50g/lの濃度範囲のグリセロール、
50〜150g/lの濃度範囲の天然油（長鎖トリグリセリド）（例えば、大豆油）、
50〜150g/lの濃度範囲の中鎖トリグリセリド油、および
1リットルまでの水。
【００２９】
1〜15g/lの濃度範囲のシクロスポリン、
5〜25g/lの濃度範囲のホスファチジルコリン（例えば、卵レシチン）、
0.1〜1g/lの濃度範囲の遊離脂肪酸の薬学的に許容可能なアルカリ塩（例えば、オレイン酸ナトリウム）、
任意で、pH調整物質、例えば、組成物の最終的なpH値を約8〜約8.8に到達させるために十分な量の水酸化ナトリウム 1M、
10〜50g/lの濃度範囲のグリセロール、
50〜150g/lの濃度範囲の大豆油、
50〜150g/lの濃度範囲の中鎖トリグリセリド油、および
1リットルまでの水。
【００３０】
1〜15g/lの濃度範囲のシクロスポリン、
5〜25g/lの濃度範囲の卵レシチン、
0.1〜1g/lの濃度範囲の遊離脂肪酸の薬学的に許容可能なアルカリ塩（例えば、オレイン酸ナトリウム）、
任意で、pH調整物質、例えば、組成物の最終的なpH値を約8〜約8.8に到達させるために十分な量の水酸化ナトリウム 1M、
10〜50g/lの濃度範囲のグリセロール、
50〜150g/lの濃度範囲の大豆油、
50〜150g/lの濃度範囲の中鎖トリグリセリド油、および
1リットルまでの水。
【００３１】
1〜15g/lの濃度範囲のシクロスポリン、
5〜25g/lの濃度範囲のホスファチジルコリン（例えば、卵レシチン）、
0.1〜1g/lの濃度範囲のオレイン酸ナトリウム、
任意で、pH調整物質、例えば、組成物の最終的なpH値を約8〜約8.8に到達させるために十分な量の水酸化ナトリウム 1M、
10〜50g/lの濃度範囲のグリセロール、
50〜150g/lの濃度範囲の大豆油、
50〜150g/lの濃度範囲の中鎖トリグリセリド油、および
1リットルまでの水。
【００３２】
1〜15g/lの濃度範囲のシクロスポリン、
5〜25g/lの濃度範囲の卵レシチン、
0.1〜1g/lの濃度範囲のオレイン酸ナトリウム、
任意で、pH調整物質、例えば、組成物の最終的なpH値を約8〜約8.8に到達させるために十分な量の水酸化ナトリウム 1M、
10〜50g/lの濃度範囲のグリセロール、
50〜150g/lの濃度範囲の大豆油、
50〜150g/lの濃度範囲の中鎖トリグリセリド油、および
1リットルまでの水。
【００３３】
さらに、本発明は以下の組成物を有する組成物に関する：
5g/lの濃度のシクロスポリン、
12g/lの濃度のホスファチジルコリン（例えば、卵レシチン）、
0.3g/lの濃度の遊離脂肪酸の薬学的に許容可能なアルカリ塩（例えば、オレイン酸ナトリウム）、
任意で、pH調整物質、例えば、組成物の最終的なpH値を約8〜約8.8に到達させるために十分な量の水酸化ナトリウム 1M、
25g/lの濃度のグリセロール、
100g/lの濃度の天然油（長鎖トリグリセリド）（例えば、大豆油）、
100g/lの濃度範囲の中鎖トリグリセリド油、
1リットルまでの水。
【００３４】
5g/lの濃度のシクロスポリン、
12g/lの濃度の卵レシチン、
0.3g/lの濃度の遊離脂肪酸の薬学的に許容可能なアルカリ塩（例えば、オレイン酸ナトリウム）、
任意で、pH調整物質、例えば、組成物の最終的なpH値を約8〜約8.8に到達させるために十分な量の水酸化ナトリウム 1M、
25g/lの濃度のグリセロール、
100g/lの濃度の天然油（長鎖トリグリセリド）（例えば、大豆油）、
100g/lの濃度範囲の中鎖トリグリセリド油、
1リットルまでの水。
【００３５】
5g/lの濃度のシクロスポリン、
12g/lの濃度のホスファチジルコリン（例えば、卵レシチン）、
0.3g/lの濃度のオレイン酸ナトリウム、
任意で、pH調整物質、例えば、組成物の最終的なpH値を約8〜約8.8に到達させるために十分な量の水酸化ナトリウム 1M、
25g/lの濃度のグリセロール、
100g/lの濃度の天然油（長鎖トリグリセリド）（例えば、大豆油）、
100g/lの濃度範囲の中鎖トリグリセリド油、
1リットルまでの水。
【００３６】
5g/lの濃度のシクロスポリン、
12g/lの濃度の卵レシチン、
0.3g/lの濃度のオレイン酸ナトリウム、
任意で、pH調整物質、例えば、組成物の最終的なpH値を約8〜約8.8に到達させるために十分な量の水酸化ナトリウム 1M、
25g/lの濃度のグリセロール、
100g/lの濃度の天然油（長鎖トリグリセリド）（例えば、大豆油）、
100g/lの濃度範囲の中鎖トリグリセリド油、
1リットルまでの水。
【００３７】
5g/lの濃度のシクロスポリン、
12g/lの濃度のホスファチジルコリン（例えば、卵レシチン）、
0.3g/lの濃度の遊離脂肪酸の薬学的に許容可能なアルカリ塩（例えば、オレイン酸ナトリウム）、
任意で、pH調整物質、例えば、組成物の最終的なpH値を約8〜約8.8に到達させるために十分な量の水酸化ナトリウム 1M、
25g/lの濃度のグリセロール、
100g/lの濃度の大豆油、
100g/lの濃度範囲の中鎖トリグリセリド油、
1リットルまでの水。
【００３８】
5g/lの濃度のシクロスポリン、
12g/lの濃度の卵レシチン、
0.3g/lの濃度の遊離脂肪酸の薬学的に許容可能なアルカリ塩（例えば、オレイン酸ナトリウム）、
任意で、pH調整物質、例えば、組成物の最終的なpH値を約8〜約8.8に到達させるために十分な量の水酸化ナトリウム 1M、
25g/lの濃度のグリセロール、
100g/lの濃度の大豆油、
100g/lの濃度範囲の中鎖トリグリセリド油、
1リットルまでの水。
【００３９】
5g/lの濃度のシクロスポリン、
12g/lの濃度のホスファチジルコリン（例えば、卵レシチン）、
0.3g/lの濃度のオレイン酸ナトリウム、
任意で、pH調整物質、例えば、組成物の最終的なpH値を約8〜約8.8に到達させるために十分な量の水酸化ナトリウム 1M、
25g/lの濃度のグリセロール、
100g/lの濃度の大豆油、
100g/lの濃度範囲の中鎖トリグリセリド油、
1リットルまでの水。
【００４０】
5g/lの濃度のシクロスポリン、
12g/lの濃度の卵レシチン、
0.3g/lの濃度のオレイン酸ナトリウム、
任意で、pH調整物質、例えば、組成物の最終的なpH値を約8〜約8.8に到達させるために十分な量の水酸化ナトリウム 1M、
25g/lの濃度のグリセロール、
100g/lの濃度の大豆油、
100g/lの濃度範囲の中鎖トリグリセリド油、
1リットルまでの水。
【００４１】
上記のすべての組成物において、中鎖トリグリセリドはココナッツ油、ヤシ油、またはそれらの組み合わせであってよい。
【００４２】
臨床試験において試験が行われているエマルジョンの組成物は次の配合（バッチサイズ 300L）に従って産生された。
0005860468.tif 000002
【００４３】
従って、本発明の好ましい組成物は以下である。
0005860468.tif 000003
【００４４】
MCT油はココナッツ油、ヤシ油、またはそれらの組み合わせである。
【００４５】
実験の節からも明らかな通り、本発明に基づく組成物、特に、上記の組成物はSandimmune（登録商標）の製剤、即ち、すぐに使える組成物に希釈される濃縮液と生物学的に同等である。生物学的同等性試験は十分に確立されたガイドライン（EMEA−欧州医薬品庁、London、2010年1月、Guideline on the investigation of bioequivalence、または米国保健社会福祉省、食品・医薬品局、2003年3月、Guidance for Industry, Bioavailability and Bioequivalence Studies for Orally Administered Drug Product - General Considerations）に従って実施されている。
【００４６】
試験は、本発明に基づく組成物がSandimmune（登録商標）の製剤よりもはるかに優れた安全性プロフィールを有することをさらに明らかにする。従って、コルチコステロイドの前投与を行わなかった場合、Sandimmune（登録商標）の投与後には19名の被験者において2件の重度のアナフィラキシー反応が認められたのに対して、本発明に基づく組成物の33名の被験者への投与後にはこのような反応は観察されなかった。総括すると、臨床試験から、観察された副作用を下表に示す。2件の重篤な副作用（SAE）が報告された。これらは、Sandimmune（登録商標）注射剤の投与後に発現したアナフィラキシーおよびアナフィラキシー様反応であった。副作用全体の割合は、本発明に基づく組成物に比べて、Sandimmune（登録商標）注射剤において有意に高い値であった。
0005860468.tif 000004
【００４７】
（Sandimmune（登録商標）注射剤との生物学的同等性およびSandimmune（登録商標）注射剤よりも優れた安全性プロフィールに加えて）本発明の組成物の別の利点は本組成物の優れた安定性である。現在、中鎖トリグリセリドの存在はこの点に関して重要な役割を担うと信じられている。従って、ICHガイドラインに従って実施されて、実施例に報告される安定性試験に基づいて、全体の結論は、25℃未満で保存して遮光した際の30〜36カ月の保存期間は合理的であるということである。
【００４８】
その他の利点は：
1．すぐに使える溶液。Sandimmune（登録商標）注射剤は、シリンジで吸い上げた後、より多量の生理食塩液または5％ブドウ糖に注入しなければならない50mg/ml注入用濃縮液として販売される。濃縮溶液は特に室温またはそれよりも低い温度において高粘度であり、適正な量を取り出して全部出すことはすぐに使える組成物よりもより困難である。さらに、注入用濃縮液を生理食塩液に注入した後には、大きなシクロスポリン含有Cremophor（登録商標）の塊りが循環中への注入されることを避けるために丁寧な混合が要求され、これはいずれの処置におけるシクロスポリンの濃度にも影響する。
2．非生理学的な乳化剤がない。本発明の組成物の内容物は、人体によって代謝可能な生理学的な脂肪およびリン脂質である。
3．アナフィラキシー反応および死亡を含む、溶媒に関連する重度の過敏性反応のリスクがない。
4．溶媒に関連する細胞、腎または心の毒性のリスクがない。
5．（可塑剤の浸出を防ぐための）Cremophor（登録商標）含有製剤に要求される特別なIV管材料の必要性が排除される。
6．コルチコステロイドまたは抗ヒスタミンの前投与が不要である。
7．望まれない物質の血液−脳関門の透過のリスクがない。
【００４９】
本発明のエマルジョンは、シクロスポリンが指示される疾患の処置における使用に適している。例としては、免疫抑制疾患、再灌流障害（臓器の損傷）、心の再灌流障害（心保護）、腎の再灌流障害（腎保護）、肝の再灌流障害（肝保護）、脳損傷の防止（神経保護）である。
[本発明1001]
以下を含むシクロスポリンエマルジョン：
（i）シクロスポリン
（ii）天然油（長鎖トリグリセリド）
（iii）ホスファチジルコリン、
（iv）グリセロール、
（v）遊離脂肪酸の薬学的に許容可能なアルカリ塩、
（vi）中鎖トリグリセリド油
（vii）任意で、pH調整のための塩酸または水酸化ナトリウム
（viii）水。
[本発明1002]
以下からなるシクロスポリンエマルジョン：
（i）シクロスポリン
（ii）天然油（長鎖トリグリセリド）
（iii）ホスファチジルコリン、
（iv）グリセロール、
（v）遊離脂肪酸の薬学的に許容可能なアルカリ塩、
（vi）中鎖トリグリセリド油
（vii）任意で、pH調整のための塩酸または水酸化ナトリウム
（viii）水。
[本発明1003]
等浸透圧である、即ち、約295〜約300mosm/lの容積オスモル濃度を有する、本発明1001または1002のシクロスポリンエマルジョン。
[本発明1004]
25℃未満で保存されて光から保護された場合に少なくとも30カ月の有効期間を有する、上記本発明のいずれかのシクロスポリンエマルジョン。
[本発明1005]
有効期間が36カ月である、本発明1004のシクロスポリンエマルジョン。
[本発明1006]
以下の組成を有する、上記本発明のいずれかのシクロスポリンエマルジョン：
0005860468.tif 000005
。
[本発明1007]
エマルジョンのpHが約6〜約8.8である、上記本発明のいずれかのエマルジョン。
[本発明1008]
ポリオキシルヒマシ油およびポリオキシル水素化ヒマシ油のいずれの含有物も含まない、上記本発明のいずれかのエマルジョン。
[本発明1009]
必要とする対象に対するエマルジョンの投与がコルチコステロイドのいかなる前投与も伴わずに行われる、免疫抑制またはシクロスポリン処置に感受性のその他の状態における使用のための、上記本発明のいずれかのエマルジョン。
[本発明1010]
MCT油がココナッツ油もしくはヤシ油、またはそれらの組み合わせを含む、上記本発明のいずれかのエマルジョン。
[本発明1011]
MCT油がココナッツ油、ヤシ油、またはそれらの組み合わせである、上記本発明のいずれかのエマルジョン。
[本発明1012]
シクロスポリン処置に供される患者におけるアナフィラキシー反応の割合を下げるための方法であって、本発明1001〜1011のいずれかのシクロスポリンエマルジョンを投与する工程を含む、方法。
[本発明1013]
免疫抑制性シクロスポリン処置における使用のための、本発明1001〜1011のいずれかのエマルジョン。
[本発明1014]
心再灌流障害での使用（心保護）のための、本発明1001〜1011のいずれかのエマルジョン。
[本発明1015]
脳損傷を防ぐための使用（神経保護）のための、本発明1001〜1011のいずれかのエマルジョン。
[本発明1016]
再灌流障害を防ぐための使用（臓器保護）のための、本発明1001〜1011のいずれかのエマルジョン。
[本発明1017]
腎再灌流障害での使用（腎保護）のための、本発明1001〜1011のいずれかのエマルジョン。
[本発明1018]
肝再灌流障害での使用（肝保護）のための、本発明1001〜1011のいずれかのエマルジョン。
【図面の簡単な説明】
【００５０】
図の説明
【図１】図1はシクロスポリンの構造を示す。
【図２】図2は本発明に基づくエマルジョンの製造のための方法を示す。
【図３】図3は、CicloMulsionまたはSandimmuneを投与された参加者の血中シクロスポリン濃度の算術平均および標準偏差を示す。n＝52。
【図４】図4は、CicloMulsion（A）またはSandimmune（B）を投与された参加者の、50mgジフェンヒドラミン経口剤、10mgデキサメタゾン静注剤、および50mgラニチジン静注剤からなる前投薬を用いるまたは用いない場合の平均血中シクロスポリン濃度および標準偏差を示す。
【発明を実施するための形態】
【００５１】
本発明は、以下の非限定的な実施例においてさらに例証される。
【実施例】
【００５２】
実施例1
本発明に基づく組成物の製造
エマルジョンの調製
水性懸濁液の調製：
混合タンクに十分な量の熱した注射用の水を加える。油成分以外のすべての原材料を粉砕して、55〜70℃の注射用の水に分散させる。懸濁液を強振盪により分散させる。
【００５３】
プレエマルジョンの調製：
溶解したシクロスポリンを含む、予め加温した油成分（50〜60℃）の溶液を加える。水性懸濁液および油相を55〜70℃で混合する。必要ならば、pH調整。
【００５４】
ホモジナイズ：
最終的なエマルジョンの調製は複数のホモジナイズ工程によって行われる。400±30 bar（工程1）および100±30 bar（工程2）の圧を加える。エマルジョンの温度は55℃から90℃の間である。ホモジナイズ工程の間、エマルジョンは中間保存タンクに保存される。
【００５５】
最終的なエマルジョン：
使用する装置（ホモジナイザーおよび容器）の容積に依存して、エマルジョンを撹拌しながら適切な量の注射用の水で希釈しなければならない。得られるエマルジョンを15〜25℃の温度まで冷却する。製造中の管理のために最終濃度の試料1検体が採取されて、pH調整が行われ得る。
【００５６】
エマルジョンのろ過：
エマルジョンを絶対孔径10μmのフィルターに通してろ過する。
【００５７】
充填および閉鎖：
エマルジョンを窒素大気下で適切な注入用ボトルに充填する。充填済みのボトルは、ゴム栓および透明なはね上げ式のキャップの付いたアルミキャップで蓋をする。
【００５８】
滅菌：
充填済みの容器は回転式のオートクレーブで滅菌する。
【００５９】
実施例2
本発明に基づく組成物
臨床試験において試験が行われているエマルジョンの組成物は次の配合に従って製造された（バッチサイズ 300L）。
0005860468.tif 000006
【００６０】
実施例3
本発明に基づく組成物の安定性
実施例2の組成物はICHガイドラインに従って安定性試験に供された。
【００６１】
シクロスポリン5mg/ml注射用エマルジョン バッチ PP0915013を、ICHの要件に従って、25℃／60％RHおよび40℃／75％RHにて安定性を調べる。現在、12カ月のデータが利用可能である。
【００６２】
両温度とも、すべての結果が十分に規格の範囲内である。シクロスポリンは極めて安定であり、減少傾向はない。ごく少量の分解産物が見出される。下表は結果をまとめる。
【００６３】
25℃／60％RH
0005860468.tif 000007
【００６４】
40℃／75％RH
0005860468.tif 000008
【００６５】
実施例4
シクロスポリンの生物学的利用能およびファーマコキネティクスを比較するための臨床試験
要約
0005860468.tif 000009
0005860468.tif 000010
【００６６】
臨床試験に関する詳細
緒言
シクロスポリンは移植後に移植片の拒絶反応を防ぐために広く用いられる。現在、市場に出回っている静注用調製剤であるSandimmune（登録商標）注射剤（Sandimmune）は乳化賦形剤としてCremophor（登録商標）EL（CrEL）を使用する。CrELは、何人かの患者において、皮膚反応からアナフィラキシーショックおよび死亡までにわたる過敏性反応を惹起することが公知である。本発明者らは、シクロスポリンの新しい、CrEL非含有の脂質エマルジョンであるCicloMulsion（登録商標）のファーマコキネティクスおよび許容性をSandimmuneと比較して評価した。52名の健常な被験者にシクロスポリンの2種類の各調製剤の5mg/kgを4時間静脈内注入として投与した。最新のガイドラインに基づく生物学的同等性の評価を実施した。CicloMulsion／Sandimmuneの幾何学平均比（90％信頼区間）は、曲線下面積に関しては0.90（0.88〜0.92）（0時から最終の定量可能濃度まで）、最大血中シクロスポリン濃度に関しては0.95（0.92〜0.97）であった。分析したその他のすべての変数の90％信頼区間も0.80〜1.25の容認される生物学的同等性の範囲内であった。いずれも重篤な有害事象として分類される、1件のアナフィラキシー様反応および1件のアナフィラキシー反応がSandimmuneでの処置後に報告された。CicloMulsionでの処置後には重篤な有害事象は記録されなかった。全体の有害事象の割合はSandimmuneにおいて有意に高かった。本発明者らは、CicloMulsionはSandimmuneと生物学的に同等であり、有害な反応を殆ど示さないと結論付けている。
【００６７】
略号一覧
0005860468.tif 000011
【００６８】
シクロスポリン（CsA）は、カルシニュリンの阻害を介してTリンパ球の機能を抑制することによって作用する、1983年に初めて登録された強力な免疫抑制剤である。CsAは、充実性臓器または骨髄移植後の臓器拒絶反応および移植片対宿主病を予防するため、ならびに乾癬、アトピー性皮膚炎、壊疽性膿皮症、潰瘍性大腸炎、特発性ネフローゼ症候群および炎症性ブドウ膜炎のような自己免疫状態を治療するために広く用いられる（1-7）。この分子は高度に疎水性であり、投与のためには親油性の溶媒を必要とする。現在市販されているCsAの静注用（IV）剤形であるSandimmune（登録商標）注射剤（Novartis Pharma Stein AG, Switzerland）（Sandimmune）はエタノールおよびポリオキシエチル化したヒマシ油のCremophor（登録商標）EL（CrEL）を用いた調製物である。
【００６９】
CrELは不活性であり（8）、この担体媒質に対する反応に起因して、IV CsAの投与後には重篤な副作用の多くの報告がある（9-16）。CrELに対する過敏性反応は、ジアゼパムおよびAlthesin（登録商標）のような薬剤のその他の静注用調製物における使用時にも報告されている（17-21）。げっ歯類では、CrELに溶解したIV CsAを原因とする神経毒性、心毒性および腎毒性が実証されていて（22-25）、イヌのモデルではCrELは非用量依存性に心拍出量および肝血流量を減少させることが示されている（26）。CrELの影響は補体活性化、ヒスタミンの放出および重度の過敏性反応を含む（8, 17, 19, 21）。
【００７０】
CrEL中のCsAは投与前に希釈の工程を必要とする。CrEL含有調製剤の不適切な調製はアナフィラキシー様反応を惹起することが報告されている（27, 28）。エタノールおよびCrELの使用に伴う一つのさらなる懸念は、日常的に医療現場で使用される塩化ポリビニル（PVC）バッグおよび輸液セットからの可塑剤の浸出である。従って、調製および投与はガラスまたはその他の非PVCの輸液セットを用いて実施されなければならない（29, 30）。
【００７１】
IV薬剤のための担体媒質としてのCrELの安全性に関する懸念が多くの場合に生じていて、CrELを用いた調製物としてこれまでに産生された複数の薬剤は、現在では、脂質エマルジョンのようなその他の担体媒質を用いた場合にのみ利用可能である。公知の例はプロポフォール（17, 31）およびジアゼパム（32）である。化学療法物質のパクリタキセルのようなその他の薬剤は、溶媒としてCrELを用いた場合および用いない場合の双方において利用可能であり（33）、CrELを含んでいた麻酔薬のAlthesin（登録商標）はもはやヒトにおける使用のためには販売されていない（17, 21, 34）。
【００７２】
本試験の目的は、現在市場に出回っているCrEL含有製剤（Sandimmune（登録商標）注射剤）を基準として、新規のCrEL-およびエタノール非含有の、すぐに使えるIV投与用のCsA調製物であるCicloMulsion（登録商標）（NeuroVive Pharmaceutical AB, Lund, Sweden）のファーマコキネティクスを評価すること、および2つの調製剤が生物学的に同等であるかどうかを評価することであった。CrELを含まないすぐに使える調製物は、不適切な取り扱いまたはCrELに対する免疫学的な反応に起因する有害事象がほとんどなく、患者の安全性の向上を提供しうる。
【００７３】
試験設計
これは、IV CsAの2つの調製剤のファーマコキネティクスに関する、単一施設、オープンラベル、被験者盲検法、試験所盲検法、単回投与、無作為化、二種の処置、2つの期間、2つのシーケンスの交差試験であった。主たる目的はファーマコキネティクスを評価することであり、第二の目的は2つの調製物の許容性プロフィールを比較することであった。
【００７４】
修正、被験者情報シートおよびインフォームドコンセントの書類を含む試験プロトコールはUniversity of the Free State、Faculty of Health Sciencesの倫理委員会（参照番号 ETOVS 65/09）および南アフリカ医薬品協議会（参照番号 BE 2009009）によって点検されて、書面による承認が得られた。試験はヘルシンキ宣言および日米EU医薬品規制調和国際会議より発行されたGLPのガイドラインに従って実施された。それは、米国保健社会福祉省、食品・医薬品局（FDA）より発行されたGuidance for Industry - Statistical Approaches to Establishing Bioequivalence（35）、および欧州医薬品庁（EMA）によるNote for Guidance on the Investigation of Bioavailability and Bioequivalence（36）を遵守するように設計された。
【００７５】
シクロスポリン調製剤
用いられたCsAの参照調製剤は、Cremophor（登録商標）ELを含むSandimmune（登録商標）注射剤（Novartis Pharma Stein AG, Switzerland, 50mg/mL CsA、米国薬局方、USP）であった（輸液濃縮液 各1mLを使用前に0.9％生理食塩液 20mLで希釈した）。使用した試験製剤は、CicloMulsion（登録商標）（NeuroVive Pharmaceutical AB, Lund, Sweden）5mg/mLのすぐに使える、Cremophorおよびエタノール非含有のシクロスポリンPh Eur/USP 脂質エマルジョンであった。脂質エマルジョン1mLは精製大豆油 100mg、中鎖トリグリセリド 100mg、卵レシチン12mg、グリセロール 25mg、水、およびオレイン酸ナトリウム、ならびにpH調整用の水酸化ナトリウムを含む。
【００７６】
参加者
年齢 18〜55歳、肥満度指数 19〜33kg/m2の範囲内の健常な男性、および健常、非妊娠、非授乳中の女性の志願者を適格とした。さらなる組み入れ基準は、体重 60〜100kg、12誘導心電図（ECG）およびバイタルサイン 正常、医療歴および理学的検査における臨床的に受け入れ可能な所見、参照範囲内の臨床検査結果（試験の目的に無関係と考えられる逸脱は除く）、試験前、試験中、および試験後の理学的検査および臨床検査を受ける意志があること、インフォームドコンセントの記載を理解する能力があり、かつ、署名する意志があること、さらに試験期間中および試験前の3カ月の禁煙であった。出産可能年齢の女性参加者は各CsA投与前に妊娠検査を受けて、陽性である場合は試験から除外した。試験期間中、ホルモン以外の信頼できる避妊方法が用いられなければならなかった。
【００７７】
除外基準は、精神障害のエビデンス、薬物乱用の病歴または現在の薬物乱用（アルコールを含む）、試験薬の初回投与前の2週間以内における何らかの薬剤の使用、本試験前の12週間以内における投与を伴う実験薬を用いた別の試験への参加、過去3カ月間における重要な疾病、試験薬の初回投与前の8週間の期間中における500mLを超える血液提供または失血、B型もしくはC型肝炎またはHIVの陽性検査、尿中薬物スクリーニング陽性、初回投与の4週間以内における何らかの種類のワクチン接種もしくは最終投与の3カ月以内におけるワクチン接種の予定、試験期間中または試験後3カ月以内の近親者の生ワクチン投与、およびスクリーニング期間中の低血圧または高血圧を含む。
【００７８】
次の疾患のいずれの病歴も試験からの除外基準であった：あらゆる種類の悪性腫瘍、免疫不全症、再発性感染症の傾向、公知の治療されていない寄生虫感染、参照製剤および試験製剤中の任意の化合物または卵もしくは大豆に対するアレルギー、細気管支の痙攣性疾患、てんかん、ポルフィリン症、乾癬、アトピー性皮膚炎、高コレステロール血症、痛風、慢性関節リウマチまたは腎疾患。
【００７９】
白人および白人以外の双方の人種の、男女双方の参加者が含まれるように注意した。試験への登録前にすべての参加者から書面によるインフォームドコンセントを取得した。
【００８０】
サンプリング期間
被験者を2つの処置シーケンスに無作為化した：試験製剤およびその後の参照製剤、またはその逆。初回および2回目の処置期間の間に14〜21日間の休薬期間を設けた。参加者は、採血、妊娠検査および尿中薬物スクリーニングを含む臨床検査のために処置前夜に医療機関に来院した。被験者は、注入開始前の72時間にいかなる柑橘類果実および／またはリンゴもしくはパイナップルも摂取しないように指示されていて、また24時間以内はアルコールまたはあらゆるカフェイン含有製品が許可されなかった。来院日に、投薬前に提供された食事は標準化された朝食であった。留置IVカニューレを介して、被験者に5mg/kg CicloMulsion（試験）または5mg/kg Sandimmune（参照）のいずれかをシリンジポンプを用いて4時間かけて一定の速度で投与した。医療現場でのSandimmuneを用いた免疫抑制の誘導のための推奨用量は3〜6mg/kg/日である。
【００８１】
双方の投与期間の処置には同一の腕を使用した。注入装置はすべて、参照製剤および試験製剤の双方と適合可能であった。反対側の腕のIVカニューレを介して、CsA分析のための合計22検体の血液試料を、投与前ならびに注入開始の0.25、0.5、1、1.5、2、2.5、3、3.5、4、4.5、5、6、7、8、10、14、18、24、30、36および48時間後に採取した。試料はすべて、エチレンジアミン四酢酸（EDTA）加バイアルに回収して、ラベルを貼付し、分析まで-70℃で保存した。全血中CsA濃度を、液体クロマトグラフィー−質量分析／質量分析法（LC-MS/MS）でアッセイした。この方法は最新のFDAガイドライン（37）に従って有効性確認した。CsAの定量限界下限（LLOQ）は39.39ng/mLであり、平均CVは3.5％であった。検量標準および品質管理の完全なセットは各測定に含められた。
【００８２】
試験薬の投与開始の24時間後に、血液試料のその後の採取のために戻ってくるならば、被験者は医療機関を離れることが許可された。注入中バイタルサインをモニターして、注入完了の2時間後および最終の血液試料採取後に測定した。来院期間中の食事および飲料は標準化された。水は、試験薬の注入前および注入後に自由に許可された。アルコール、カフェイン、柑橘類果実、リンゴおよびパイナップルは、各処置期間の最終の血液試料が採取されるまで許可されなかった。
【００８３】
許容性の評価
各被験者は、注入中、有害事象（AE）について注意深くモニターされて、試験日にこのような事象のあらゆる症状について質問された。AEは、次の定義に従って、軽度、中等度または重度としてグレード化された。
軽度：通常の活動の制限を来さない；被験者は軽微な不快を経験する可能性がある。
中等度：通常の活動のある程度の制限を来す；被験者は厄介な不快を経験する可能性がある。
重度：通常の活動の遂行不能を来す；被験者は耐え難い不快または疼痛を経験する可能性がある。
【００８４】
治験担当医師は、各AEを、投与された医薬製剤に対する因果関係に関して「ほぼ確実な」、「ありそうな」、「あるかもしれない」、「ないと思われる」、「関連しない」、または「評価不能」として判断した。それぞれのAEは国際医薬用語集（MedDRA）を用いてコード化されて、厳密な基準に従って報告された。
【００８５】
全体のAEおよび臓器分類毎のAEの割合を、対応のある割合の差に関する95％信頼区間（CI）およびMcNemar検定のp値を用いて、CicloMulsionとSandimmuneの間で比較した。
【００８６】
ファーマコキネティクスおよび生物学的同等性の評価
CsAのファーマコキネティクスの変数は、WinNonlin（登録商標）Professional Version 5.2（Pharsight Corporation, Mountain View CA, USA）を用いて非コンパートメント法の使用により算出した。統計学的解析はSAS（登録商標）Software Version 9.1（SAS institute, Cary, NC, USA）を用いて行った。最初の陽性試料より前のLLOQを下回る値はすべて、ゼロで置き換えた。ファーマコキネティクスの評価のため、LLOQを下回る終末の値は無視した。
【００８７】
対数変換したデータに対するシーケンス、シーケンス内の被験者、製剤、および期間の影響を用いた分散分析（ANOVA）を用いて多くのファーマコキネティクスの変数に関して、CicloMulsionをSandimmuneと比較した。比較したパラメータは時間0から最終の定量可能濃度の時間まで（AUC0-t）、時間0から無限大に外挿（AUC0-∞）、時間4時間から無限大に外挿（AUC4-∞）、時間0から4時間（AUC0-4）、および時間4時間から最終の定量可能濃度（AUC4-t）のCsA時間−濃度曲線下面積、最大血中CsA濃度（Cmax）、見かけの終末CsA半減期（T1/2,z）、血中CsAクリアランス（CL）、ならびに平均滞留時間（MRT）であった。Cmax、AUC0-∞、AUC0-t、およびAUC4-∞は主たる変数と考えられ、残りは二次的と考えられた。すべての変数のCicloMulsion／Sandimmuneの幾何学平均比の点推定値および90％CIを算出した。2つの製剤は、主な変数の90％ Clが0.8および1.25の限度内であれば、生物学的に同等と判断された。
【００８８】
FDAおよびEMAが勧告したCmax、AUC0-t、およびAUC0-∞に関する0.80〜1.25の生物学的同等性の範囲、推定被験者内変動係数（CV）の35％、および0.95から1.05の間の「試験／参照」の平均比に基づいて、生物学的同等性を示すためには、52名の被験者は0.05のα値において80％の検出力を達成する必要があった（38）。
【００８９】
試験設計の修正
当初の試験設計はいかなる前投薬も含まなかったが、参照製剤に対する予想外に高い重篤な有害事象（SAE）の発生率のために、残りの試験は前投薬を用いて実施された。試験プロトコール修正は書面化されて、上記の倫理委員会によって承認された。前投薬の使用の引き金となったAEはSandimmune投与後に観察されたのものであるが、一貫性のために、CicloMulsionおよびSandimmuneの双方の前に前投薬が用いられた。13名の被験者が、前投薬を用いることなく双方の処置期間を完了した。18名の被験者は1回目の処置期間に前投薬を用いずに試験製剤を投与されて、2回目の処置期間には前投薬を用いて参照製剤を投与された。残り（21名の被験者）は両方の処置期間、つまり試験製剤および参照製剤の双方で前投薬を投与された。
【００９０】
前投薬は、試験薬または参照薬の注入開始の1時間前にジフェンヒドラミン経口剤の50mgカプセル1錠、ゆっくりとしたIV注射による10mgデキサメタゾン、さらに試験薬の各投与前約30分に5分間かけて50mgラニチジンIV注入、からなった。試験は、プロトコール修正が承認される間、一時停止された。これは、1回目の処置期間に前投薬を用いずに試験製剤が投与されて2回目の処置期間に前投薬を用いて参照製剤が投与された18名の被験者の休薬期間が6週間よりも延長する原因となった。CsAのファーマコキネティクス特性を変化させるまたは生物分析のアッセイに影響することが公知である前投薬はない。
【００９１】
結果
65名の志願者が試験に登録されて処置シーケンスに無作為化された。2名の被験者が初回投与前に疾病のために離脱して、さらに11名が完了前に離脱した。これらの11名の内、3名は同意書の撤回が原因であり、2名は治験担当医師／試験委託者の判断（注入に伴う問題に起因する投与される用量の不確実さ）によるものであり、6名はAEが原因であった。これらの被験者に、生物学的同等性の解析に含められた者はいなかった。52名の参加者が試験を完了して、ファーマコキネティクスの評価に含められた。試験を完了した被験者の個体群統計を表1に示す。
【００９２】
（表１）ファーマコキネティクス試験に含められた被験者の個体群統計
0005860468.tif 000012
【００９３】
63名の参加者が少なくとも1回の試験薬の投与を受けて、全体の許容性評価に含められた。Sandimmuneに対する重篤な有害反応の予想外に多い数のために、試験プロトコールが変更されて、上記の通り、前投薬が導入された。AEの発生率の統計学的解析は、単に前投薬を用いずに試験薬および参照薬の双方を投与された13名の参加者を含めて実施された。
【００９４】
ファーマコキネティクスおよび生物学的同等性の評価
各時点において、試験薬であるCicloMulsionおよび参照薬であるSandimmuneの全血中CsA濃度について算術平均および標準偏差を算出した。経時的なCsA濃度のグラフを図1に示す。図4AおよびBでは、附随する前投薬を投与された被験者および投与されなかった被験者について、それぞれ、時間−濃度曲線を示す。ファーマコキネティクスパラメータを表2に示す。
【００９５】
（表２）CicloMulsionまたはSandimmuneを5mg/kgの用量で4時間かけて単回静脈内注入として投与された被験者におけるシクロスポリンのファーマコキネティクスパラメータ。算術平均、標準偏差（SD）および変動係数（CV）。
0005860468.tif 000013
【００９６】
AUC0-∞の外挿された部分は双方の試験薬において約5％であり、AUC0-∞の信頼性のある推定値が得られたことを示す。陽性試料間に、LLOQを下回る値はなかった。
【００９７】
CicloMulsionまたはSandimmune投与後の生物学的同等性の統計学的解析を表3に示す。主たる変数であるCsAのCmaxおよびAUC0-tのCicloMulsion／Sandimmuneの算術平均比（90％CI）は、それぞれ、0.95（0.92〜0.97）および0.90（0.88〜0.92）であり、CsAのAUC0-∞およびAUC4-∞は、それぞれ、0.90（0.88〜0.92）および0.87（0.84〜0.90）であった。従って、すべての主な変数の90％CIは、0.80〜1.25の生物学的同等性に関する容認可能な範囲内であった。すべての二次的な変数の90％CIも生物学的同等性に関する基準を満たした。
【００９８】
（表３）CicloMulsion（試験）およびSandimmune注射液（参照）の単回用量を投与後の全血シクロスポリン曝露に関する生物学的同等性の評価。対数変換したデータの幾何学平均、標準偏差（SD）、CicloMulsion／Sandimmune注射剤の比の点推定値および90％信頼区間（CI）、ならびに被験者内変動係数（CV）。
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【００９９】
許容性
63名の被験者の内、55名で1件またはそれを超えるAEが報告された。試験薬との関連性が少なくとも「あるかもしれない」としてグレード化されたAEは、主として、medDRAでコード化された神経系障害および血管障害の臓器分類から報告された（表4）。神経系障害には、頭痛、皮膚灼熱感、錯感覚、浮動性めまいおよび感覚消失が含まれた。血管障害には、ほてりおよび起立性低血圧の事象が含まれた。被験者が前投薬を用いずにSandimmuneを投与された場合は、被験者がCicloMulsionを投与された場合の64％（33名中21名）に比べて、84％（19名中16名）が少なくとも試験薬に関連するかもしれないと評価されるAEを発現した。前投薬を用いた場合は、値はSandimmuneにおいて76％（41名中31名）、CicloMulsionにおいて67％（24名中16名）であった。AEの比例解析は、前投薬を用いずにCicloMulsionおよびSandimmuneの双方を投与された被験者について実施された。被験者がSandimmuneを投与された場合は、全体のAE（p＝0.003）および血管障害（p＝0.03）が有意に高い割合であった。その他の割合は、2つの調製剤間で有意な差異を示さなかった。
【０１００】
（表４）少なくとも試験薬に関連するかもしれないすべての有害事象のまとめ。有害事象を報告した患者の数（n）および％を単位とする発生率。CicloMulsionおよびSandimmune注射剤について、前投薬を用いた場合および用いなかった場合で示した。
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【０１０１】
2件のSAEが記録された。1件目は、1回目の処置期間に参照薬であるSandimmuneを投与されるように無作為化された21歳の男性に発現した。この被験者は注入開始後すぐに息切れおよび潮紅感を経験した。注入を停止して、Hudsonマスクを介しての40％酸素処置を開始して、プロメタジン25mgおよびヒドロコルチゾン200mg IVを投与した。呼吸困難が継続したため、噴霧用サルブタモールの吸入を開始した。注入開始後37分にこの事象は緩解したと考えられて、酸素療法を中止した。翌日、この被験者は医療機関を離れたが、さらに3日間、疲労感を報告した。本事象はアナフィラキシー様反応と診断された。
【０１０２】
報告された2件のSAEの2件目は、同じく1回目の処置期間に参照薬であるSandimmuneを投与された42歳の男性に関連した。薬剤注入開始後11分にこの被験者は咳嗽、顔面潮紅、および呼吸困難を呈した。胸部聴診は喘鳴音を示し、パルスオキシメーターにより測定された末梢血酸素飽和度（SpO2）は95％であった。この被験者の状態は急激に悪化して、蒼白および発汗を呈するようになり、75／42mmHgの収縮期／拡張期血圧が記録された。注入を停止して、Hudsonマスクを介した40％酸素療法およびリンガー乳酸のIV注入を開始した。血圧は上昇せず、SpO2は2分後に91％に低下した；この被験者にアドレナリン0.5mgおよびプロメタジン25mgを筋肉内に投与して、サルブタモール5mgを噴霧吸入として投与した。ヒドロコルチゾン200mgの注入も開始した。最初の医学的介入5分後、この被験者の血圧は正常であった；1時間以内にすべての薬剤処置を中止することができた。24時間後、IV液の処置が中止されて、被験者は医療機関を離れることができた。この被験者はさらに5日間、疲労感を報告したが、通常のすべての活動を行うことができた。この事象はアナフィラキシー反応と診断された。双方の被験者がその後の試験から除外された。
【０１０３】
上記の事象、ならびに中等度でありSandimmuneに関連するかもしれないと考えられる、同じく被験者の離脱を惹起したアレルギー反応のために、試験が一時中止されて、上記の前投薬の追加と共に試験プロトコールの修正が行われた。
【０１０４】
その他の3名の被験者がAEのために試験を完了しなかった。これらはすべて中等度であり、試験薬投与に関連するかもしれず、あるいは恐らく関連した。これらの内、2名の参加は前投薬を用いて試験製剤を投与されて、1名は前投薬を用いて参照製剤を投与された。前投薬を用いずに試験薬であるCicloMulsionを投与された被験者に、AEを原因として離脱した被験者はいなかった。
【０１０５】
少なくとも試験薬投与に関連するかもしれないすべてのAEのまとめを表4に示す。CsAの投与に起因する臨床検査値またはECG所見において、臨床的に重要なまたは一貫性のある変化はなかった。バイタルサインおよび臨床所見は、上記の2件のSAEを除いて、すべての参加者において試験期間中、本質的に変化はなかった。
【０１０６】
考察
5mg/kgの単回IV投与後、CicloMulsionおよびSandimmuneは生物学的同等性に関する従来の基準を満たした。CicloMulsionは2つのCsA調製剤よりも優れて許容性であった。
【０１０７】
3名の患者はSandimmuneに対する有害な反応のために試験から除外されなければならず、従って、試験設計は地元の当局からの判断の後に変更された。Sandimmuneを投与された被験者におけるこの高いSAEの発生率のために、前投薬が導入された。前投薬を投与された被験者と投与されなかった被験者の間の算出されたファーマコキネティクスパラメータはほぼ等しく、前投与されたおよび前投与されなかった被験者を含めて、低い被験者内CV（大半の変数について10％未満）で生物学的同等性を証明することができた。従って、プロトコールの変更および前投薬の導入は、CsAのファーマコキネティクスプロフィールに影響を及ぼさなかった。医療現場では、大半のCrEL含有IV薬剤（抗ガン剤であるパクリタキセルなど）は、CrELに対する過敏性反応の公知のリスクのために前投薬と共に投与され、あるいは、Sandimmuneの場合は、しばしば、コルチコステロイドと組み合わせた投与計画の一環として投与される。Sandimmuneに対する有害な反応の実際の発生率がコルチコステロイドの保護作用によって不明瞭となると考えられ得る。CrEL反応の多くの報告は、Sandimmune注射剤濃縮液の不適切な希釈によって説明されている。CrELは水よりも大きな比重および高い粘度を有し、適切に混合されなければ注入瓶に均等には分配されない。不適切に混合されると、注入の最初の10分間で、意図する用量の9倍までの高いCrELおよびCsAの濃度が報告されている（15, 27, 28）。希釈の必要性のない安定なすぐに使える調製物では、このことは問題とならない。
【０１０８】
Althesin（登録商標）はCrELに起因する重篤な副作用のために1980年代末に取り消されて、著者らの中には、CrELは将来の薬剤では溶媒として使用されるべきでないと主張する者もいた（39）。現在まで、他のいかなる乳化賦形剤を用いたIV投与用のCsAも利用可能となっていない；このことは、膨大な文献が重篤または致死的でさえもあるCrEL関連性の反応を報告していることを考慮すると（27, 40）、驚くべきことである。
【０１０９】
経口的に投与されたCsA調製剤についてはファーマコキネティクスを比較するこれまでの複数の試験があるが、IV投与についてはほとんどない。その経口剤形では、胃排出時間、胆汁、膵液および腸分泌の速度、チトクロームP4503A酵素の多型性、ならびに腸壁粘膜において発現するp-糖タンパク質の異なるハプロタイプなどの多くの要因のために、CsAは個人間で生物学的利用能に大きな変動を示す（41-45）ことがしばしば見出されている。個人内の差は、通常は食事の要因および臨床状態によって説明される（42-44, 46, 47）。
【０１１０】
脂質エマルジョンが乳化剤として導入された際に、ファーマコキネティクスプロフィールが著しく変化したIV薬剤の例がある；公知の例はプロポフォールおよびジアゼパムである（17, 48-50）。このことを考慮に入れて、試験を設計する際の推定個人内変動係数（CV）は35％と推定された。それは主な変数すべてについて10％未満であることが明らかとなり、生物学的利用能における被験者内変動の大半は主としてCsAの経口的に投与される調製剤に関連する要因に起因するという見解を支持するものである。この試験における個人間のCV％は、Cmax、AUC0-tおよびAUC0-∞において10％から20％であり、IV CsAに関するこれまでの報告と一致する（41, 51, 52）。従って、変動性の理由から経口的に投与されるCsAの商標およびジェネリック調製剤の切り替え可能性に関する目下の議論は薬剤のIV調製剤に外挿されるべきではない。
【０１１１】
試験から、本発明者らは、CicloMulsionはSandimmuneと生物学的に同等であり、エタノールおよびCrEL非含有のすぐに使えるIV CsA調製剤であるCicloMulsionはより優れた許容性を示すと結論付ける。
【０１１２】
参照
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【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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