(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
患者の心房細動の発症から発現までの時間を判定するための方法であって、
（ｉ）前記患者の体液のサンプルを提供するステップと、
（ｉｉ）前記サンプル中のｐｒｏＡＮＰ（配列ＩＤ番号：１）又はそのフラグメントのレベルを判定するステップと、
（ｉｉｉ）ｐｒｏＡＮＰ又はそのフラグメントの前記レベルを、前記患者の心房細動発症から発現までの前記時間と相関させるステップと、
を含み、
前記フラグメントが少なくともアミノ酸残基６個の長さを有する、方法。
【請求項２】
前記患者の心房細動の前記発症から発現までの前記時間が、特定のカットオフ時間値以上、又は特定のカットオフ時間値未満であるか否かが判定されるための、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
前記カットオフ時間値が、４８時間以上又は４８時間未満である、請求項２に記載の方法。
【請求項４】
前記カットオフ時間値が、２４時間以上又は２４時間未満である、請求項２に記載の方法。
【請求項５】
前記サンプルが、血液、血清、血漿、髄液、尿又は唾液から、好ましくは血液、血清又は血漿から選択される、請求項１〜４のいずれか１項に記載の方法。
【請求項６】
ｐｒｏＡＮＰ又はそのフラグメントの前記レベルが、ｐｒｏＡＮＰフラグメントのＭＲ−ｐｒｏＡＮＰ（配列ＩＤ番号：４）に対応するアミノ酸配列に対する少なくとも１つの抗体を使用して判定される、請求項１〜５のいずれか１項に記載の方法。
【請求項７】
前記患者の心房細動の前記発症から発現までの前記時間が、前記カットオフ時間値未満であると判定された場合、これを前記患者に除細動を即座に適用すべき指標と見なす、請求項２〜６のいずれか１項に記載の方法。
【請求項８】
前記患者の心房細動の前記発症から発現までの前記時間が前記カットオフ時間値以上であると判定された場合、これを除細動前に前記患者を抗凝固剤で治療する、及び／又は経食道的心エコー検査（ＴＥＥ）にかけるべきである指標と見なす、請求項２〜６のいずれか１項に記載の方法。
【請求項９】
除細動が、電気的及び／又は薬理学的除細動である、請求項７又は８に記載の方法。
【請求項１０】
ｐｒｏＡＮＰ（配列ＩＤ番号：１）又はそのフラグメントで判定した前記レベルが所定の閾値レベルより低い場合に、前記患者の心房細動の前記発症から発現までの時間が前記カットオフ時間値未満であると判定されるための、請求項１〜９のいずれか１項に記載の方法。
【請求項１１】
前記所定の閾値レベルが１００ｐｍｏｌ／Ｌと３５０ｐｍｏｌ／Ｌの間、さらに好ましくは１００ｐｍｏｌ／Ｌと２５０ｐｍｏｌ／Ｌの間、さらに好ましくは１００ｐｍｏｌ／Ｌと１９０ｐｍｏｌ／Ｌの間、最も好ましくは１００ｐｍｏｌ／Ｌと１６０ｐｍｏｌ／Ｌの間である、請求項１０に記載の方法。
【請求項１２】
ｐｒｏＡＮＰ又はそのフラグメントに加えて、少なくとも１つの生物マーカー、好ましくは心血管疾患に関する生物マーカー、好ましくは心房細動、最も好ましくはｐｒｏ−ＢＮＰ及びそのフラグメント、特に好ましくはＮＴ−ｐｒｏＢＮＰ及び／又はＢＮＰが判定される、請求項１〜１１のいずれか１項に記載の方法。
【請求項１３】
追加的に、前記患者のｐｒｏＡＮＰ又はそのフラグメントの前記レベルに影響することがある少なくとも１つの臨床パラメータを判定する、請求項１〜１２のいずれか１項に記載の方法。
【請求項１４】
前記臨床パラメータが、年齢、性別、同時罹患率及び体重指数（ＢＭＩ）、好ましくは年齢及びＢＭＩを含むグループから選択される、請求項１３に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は臨床診断の分野に関する。特に、本発明は、心房細動患者の体液に由来するサンプル中で中央領域プロ心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＭＲ−ｐｒｏＡＮＰ）のレベルを判定することに関する。
【背景技術】
【０００２】
心房細動（ＡＦ）は、治療を必要とし、心臓の２つの上部空洞（心房）に関係する最も一般的な心不整脈である。米国では約２２０万人、ＥＵでは４５０万人にＡＦがある（Ｃａｍｍ他、２０１０、Ｅｕｒ  Ｈｅａｒｔ  Ｊ．  ３１−２３６９−２４２９；Ｃｏ他、２００１、ＪＡＭＡ  ２８５：  ２３７０−２３７５）。これは心臓律動障害での入院者の１／３にも相当し（Ｆｕｓｔｅｒ他、２００６、Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  １１４：  ｅ２５７−３５４）、ＡＦでの入院比率も近年上昇している（Ｆｒｉｂｅｒｇ他、２００４、Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ  １４：  ６６６−６７２）。ＡＦの罹患率は年齢とともに上昇し、４０〜５０歳の０．５％から８０歳では５〜１５％になる（Ｃａｍｍ他、２０１０、Ｅｕｒ  Ｈｅａｒｔ  Ｊ，  ３１：  ２３６９−２４２９）。心房細動の発生率も年齢とともに上昇する。先進国では、高齢者の割合が増加するので、心房細動患者数が今後５０年間に増加しそうである（Ｇｏ他、２００１、ＪＡＭＡ  ２８５：  ２３７０−２３７５）。
【０００３】
その名称は、心房の心筋が協調的収縮ではなく細動する（すなわち、小刻みに震える）ことに由来する。これは、脈拍をとり、心拍が一定間隔で発生していないことを観察することによって識別できることが多い。しかし、これより強力なＡＦの指標は、通常は各心拍の開始時に心房が協調的に収縮した場合に存在するＰ波が心電図（ＥＣＧ又はＥＫＧ）にないことである。
【０００４】
ＡＦは、他の心臓リスクファクタとは別個に、耐性の変化及び死亡リスクの増大を伴う（Ｂｅｎｊａｍｉｎ他、１９９８、Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  ９８：  ９４６−９５２）。ＡＦの最も一般的で破壊的な結果は脳卒中である。ＡＦによる脳卒中はすべての虚血性脳卒中の６〜２４％に相当する（Ｎａｒｕｍｉｙａ他、２００３、Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  Ｊｏｕｒｎａｌ  ６７  （１）：  ６８−７２）。ＡＦの電気的及び薬理学的除細動は、心房の機械活動が回復した後の脳卒中により悪化することがある（Ｃａｍｍ他、２０１０、Ｅｕｒ  Ｈｅａｒｔ  Ｊ．  ３１：  ２３６９−２４２９；Ｈａｌｐｅｒｉｎ他、１９８８、Ｓｔｒｏｋｅ  １９：  ９３７−９４１）。
【０００５】
米国心臓病学会（ＡＣＣ）、米国心臓協会（ＡＨＡ）、及び欧州心臓学会議（ＥＳＣ）は、そのガイドライン中で単純性及び臨床との関連に基づいて以下の分類システムを推奨している（Ｆｕｓｔｅｒ他、２００６、Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  １１４：  ｅ２５７−３５４）。すべての心房細動患者は、最初は初回検出ＡＦと呼ばれるカテゴリに入る。これらの患者は、以前に未検出のエピソードがあった場合も、なかった場合もある。初回検出のエピソードが７日間未満で自然終結し、その後に別のエピソードが開始する場合、この症例は発作性ＡＦのカテゴリに移行する。このカテゴリの患者のエピソードが持続するのは最大７日間であるが、発作性ＡＦの症例の大部分で、エピソードは２４時間未満で自然終結する。そうならずに、エピソードが７日間を超えて持続する場合は、自然終結する可能性が低く（Ｌｅｖｙ、２０００、Ｃｕｒｒ  Ｏｐｉｎ  Ｃａｒｄｉｏｌ  １５：  ５４−５７）、持続性ＡＦと呼ばれる。この症例では、エピソードは除細動により終結させることができる。除細動が不成功であるか、又は試行されずにエピソードが長時間（例えば１年以上）継続している場合、患者のＡＦは永久的と呼ばれる。
【０００６】
主にエピソードのタイミング及び終結によって規定された以上の４つのＡＦカテゴリに加えて、ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＥＳＣのガイドラインは患者の他の特徴に関して追加的なＡＦのカテゴリについて述べている（Ｆｕｓｔｅｒ他、２００６、Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  １１４：  ｅ２５７−３５４）。すなわち、臨床的又は心エコー検査で他の心血管疾患（高血圧など）、関連する肺疾患、又は左心房拡張などの心臓異常の所見がなく、６０歳未満である孤立性心房細動（ＬＡＦ）；リウマチ性僧帽弁疾患、人工心臓弁、又は僧帽弁修復がない非弁膜症性ＡＦ；および、急性心筋梗塞、心臓手術、心膜炎、心筋炎、甲状腺機能亢進症、肺動脈塞栓症、肺炎、又は他の急性肺疾患など、ＡＦの原因となり得る一次性状態の状況で生じる二次性ＡＦである。
【０００７】
心房細動は通常、急速な心拍に関係する症状を伴う。急速で不規則な心拍は、動悸、運動不耐性として知覚されることがあり、時にはアンギナ（心拍が速くなり、心臓を緊張させた場合）及び息切れ又は浮腫のうっ血性症状を生じる。不整脈は、脳卒中又は一過性脳虚血発作（ＴＩＡ）の発現のみで識別されることがある。多くの場合は無症候性であるので、患者は定期的な身体検査又はＥＣＧで初めてＡＦに気付くことが珍しくない（Ｆｕｓｔｅｒ他、２００６、Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  １１４：  ｅ２５７−３５４）。
【０００８】
心房細動の症例の大部分が他の医学的問題に対して二次的であるので、胸痛又はアンギナ、体重減少及び下痢などの甲状腺機能亢進症（過活動甲状腺）の症状、及び肺疾患を示唆する症状の存在が根底にある原因を示すことになる。脳卒中又はＴＩＡ、さらに高血圧（高い血圧）、糖尿病、心不全及びリウマチ熱の前歴から、ＡＦがある人の合併症のリスクが高いか否かが分かる場合がある（Ｆｕｓｔｅｒ他、２００６、Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  １１４：  ｅ２５７−３５４）。
【０００９】
心房細動は、心臓リズムを減速するか、又は心拍を正常に復帰させる薬物療法で治療することができる。除細動は、電気的又は化学的手段を使用して不規則な心拍を正常な心拍に非侵襲的に変換することである（Ｆｕｓｔｅｒ他、２００６、Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  １１４：  ｅ２５７−３５４）。一部の人々には、ＡＦの再発を防止するために、外科的及びカテーテルによる治療を使用することもできる。ＡＦがある人には、脳卒中から保護するためにアスピリン、ヘパリン、ワルファリン又はダビガトランなどの抗凝固薬を投与することが多い。
【００１０】
除細動を考慮している場合はＡＦの持続時間が重要になり、ＡＦのエピソードが４８時間未満の患者は、即座に除細動を安全に実行することができる一方、ＡＦが４８時間を超える患者は、除細動の前に３週間を超えて抗凝固剤で治療するか、又は経食道的心エコー検査（ＴＥＥ）を実行しなければならないことが一般的に認められている（Ｃａｍｍ他、２０１０、Ｅｕｒ  Ｈｅａｒｔ  Ｊ．  ３１：  ２３６９−２４２９；Ｆｕｓｔｅｒ他、２００６、Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  １１４：  ｅ２５７−３５４；Ｐａｇｅ他、２００４、ＮＥＪＭ  ３５１：  ２４０８−２４１６；Ｋｌｅｉｎ他、２００１、ＮＥＪＭ  ３４４：  １４１１−１４２０；Ｊｅｓｓｕｐ他、２００９、Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  １１９：  １９７７−２０１６）。急性動悸、呼吸困難又は失神を訴える患者では、ＡＦの持続時間を判定することができる。しかし、無症候性又は無症状のＡＦが頻繁に発生し（Ｓａｖｅｌｉｅｖａ他、２０００、Ｐａｃｉｎｇ  ｃｌｉｎ  Ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌ  ２３：  １４５−１４８）、カナダのＡＦ登録では、新しくＡＦを診断された患者の２１％が無症候性であった（Ｋｅｒｒ他、１９９６、Ｅｕｒ  Ｈｅａｒｔ  Ｊ  １７  Ｓｕｐｐｌ  Ｃ：  ４８−５１）。別の研究では、患者の１７％は、ＡＦ関連の症状に気付く前にＡＦの無症候性エピソードがあった（Ｐａｇｅ他、２００３、Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  １０７：  １１４１−５）。一般的に、４８時間未満か、又は４８時間を超えるかというＡＦ持続時間の臨床的判定は、臨床実践では、多くの場合、危険なことがあり、発現前にＡＦの持続時間を正確に判定する際に臨床医を補助する新しいツールの必要性を指摘している。
【００１１】
以前の研究で、ＡＦ患者のリスク階層化又はＡＦ発生の予測に何らかの生物マーカー、主にＢ型ナトリウム利尿ペプチドにメリットがあり得ることが示唆されている（Ｄｅｆｔｅｒｏｓ他、２０１０、Ｈｅａｒｔ  ９６：  １０３３−１０３６；Ｊｏｕｒｄａｉｎ他、２００２、Ｅｕｒ  Ｊ  Ｈｅａｒｔ  Ｆａｉｌ  ４：  ２６３−２６７；Ｍａｉｓｅｌ他、２００２、ＮＥＪＭ  ３４７：  １６１−１６７；Ｔｈｅｊｕｓ他、２００９、Ｉｎｄｉａｎ  Ｐａｃｉｎｇ  Ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌ  Ｊ  ９：  １−４）。Ｄｅｆｔｅｒｅｏｓらの報告によれば、ＡＦが２４時間未満で心不全がない患者は、最初の２４時間以内に進行性上昇があり、その後に急速に低下するＮＴ−ｐｒｏＢＮＰ変動の独特のパターンを有する（Ｄｅｆｔｅｒｏｓ他、２０１０、Ｈｅａｒｔ  ９６：  １０３３−１０３６）。彼らの結論は、AFがあるものの心不全がなく、発症の時間を十分に満足するほど正確に特定することができない患者について、発現の２４時間以内に２〜３の血漿ＮＴ−ｐｒｏＢＮＰレベルを測定することにより、不整脈の発症が最近であったかどうかの判定に役立てることができ、このような情報は抗凝固及び除細動に関する決定に関係するということであった。しかし、このようなＮＴ−ｐｒｏＢＮＰの変動に基づく患者のトリアージは臨床実践では危険なことがあり、決定に到る前に長期的な患者のモニタリングが必要である。対照的に、Ｔｓｕｃｈｉｄａ及びＴａｎａｂｅは、ＡＦの発症後４時間以内に既にＢＮＰが即座に上昇し、ＢＮＰレベルはＡＦ発症後の経過時間と有意に相関しなかったことを実証した（Ｔｓｕｃｈｉｄａ及びＴａｎａｂｅ、２００４、Ｊ  Ｃａｒｄｉｏｌ  ４４：  １−１１）。
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【００１２】
本発明の主題は、患者の心房細動の発症から発現までの時間を判定する方法であって、
ｉ）上記患者の体液サンプルを提供するステップと、
ｉｉ）上記サンプル中のｐｒｏＡＮＰ又はそのフラグメントのレベルを判定するステップと、
ｉｉｉ）ｐｒｏＡＮＰ又はそのフラグメントのレベルを上記患者の心房細動の発症から発現までの時間と相関させるステップと、
を含み、
上記フラグメントが少なくともアミノ酸残基６個の長さを有する方法である。
好ましい方法の変形を従属請求項で述べる。
【００１３】
心房細動（ＡＦ）は、心臓の心房中の電気信号が不規則に発生する異常で不規則な心臓リズムと定義され、脈拍をとって心拍が一定間隔で発生していないことを観察し、及び／又は心電図（ＥＣＧ又はＥＫＧ）を実行することによって識別することができる。心電図では、通常は各心拍の開始時に協調的な心房収縮がある場合に存在するＰ波がないことがＡＦを示す。
【００１４】
除細動は、電気又は薬剤を使用して異常に高速の心拍又は心不整脈を正常なリズムに変換する医学的措置である（Ｓｈｅａ他、２００２、Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  １０６：  ｅ１７６−１７８）。同期電気除細動は、心周期の特定の瞬間に心臓への治療量の電流を使用する。化学的除細動とも呼ばれる薬理学的除細動は、電気ショックの代わりに抗不整脈薬物を使用する。
【００１５】
同期電気除細動を実行するには、それぞれが食塩水ベースの導電性ゲルに面する金属板からなる２つの電極パッド（又は代替的に従来の手持ち式「パドル」）を使用する。両方のパッドを患者の胸部に配置するか、又は一方を胸部に、一方を背部に配置する。これらは、ケーブルによって、ＥＣＧ表示画面の複合機能及び細動除去器の電気的機能を有する機械に接続される。（手動又は自動）同期機能によって、除細動器は、ＥＣＧのＱＲＳ群のＲ波に対応する心周期の最適瞬間に、所定のミリ秒数にわたって選択された量の電流の復帰ショックをパッドにより送達することができる。ショックをＲ波に合わせて時間調整することで、心室細動を誘発し得る心周期の細動受攻期（又は相対不応期）中にショックの送達が防止される。患者に意識がある場合は、患者の沈静化を補助し、措置の耐性を上げるために様々な医薬品を使用することが多い。しかし、患者が血行力学的に不安定であるか、又は意識がない場合は、不整脈の確認直後にショックを与える。同期電気的除細動を随意的措置として実行する場合、洞調律が得られるまで、薬物療法と併用してショックを実施することができる。措置後に、患者をモニタリングして、洞調律の安定性を確認する。同期電気的除細動は、心房細動及び心房粗動など、血行力学的に重大な上室性（又は狭い複合）頻脈症の治療に使用される。これは、脈拍が存在する場合に、心室性頻脈症などの広い複合頻脈症の応急措置にも使用される。無脈心室性頻脈症及び心室細動は、細動除去と呼ばれる非同期ショックで治療する。電気療法は洞性頻脈症には不適切であり、これは常に鑑別診断の一部となる。
【００１６】
心臓を正常な洞調律に復帰させるために、様々な抗不整脈剤を使用することができる。薬理学的除細動は、細動が最近発現した患者には特に良好な選択肢である。電気的除細動後の正常な調律の維持に効果的な薬剤は、薬理学的除細動にも使用することができる。アミオダロン、ジルチアゼム、ベラパミル及びメトプロロールなどの医薬品は、心拍を減少させ、患者を安定させて、除細動が成功する可能性を高めるために、除細動の前に頻繁に投与される。薬理学的除細動に最も効果的な２つのクラスの薬剤がある。クラスＩの薬剤はナトリウム（Ｎａ）チャネル遮断剤（Ｎａ+チャネルを遮断することにより、伝導を遅らせる）であり、３つのサブクラスａ、ｂ及びｃからなる。クラスＩａは、心室中の０相脱分極を遅らせ、絶対不応期を増大させる。プロカインアミド、キニジン及びジソピラミドがクラスＩａの薬剤である。クラス１ｂの薬剤は、３相再分極を短縮する。これはリドカイン、メキシレチン及びフェニトインを含み、最後にクラスＩｃの薬剤は、心室中の０相脱分極を大幅に遅らせる（しかし、１ａとは異なり、不応期には影響がない）。フレカイニド、モリシジン及びプロパフェノンがクラスＩｃの薬剤である。クラスＩＩの薬剤は、ＳＡ及びＡＶ結節の脱分極を阻止し、心拍を遅らせるベータ遮断剤である。これは心臓の酸素要求量も減少させ、心臓の再造形を防止することができる。すべてのベータ遮断剤が同じではなく、心臓選択的である（ベータ１受容体にのみ影響する）ものもあれば、非選択的である（ベータ１及び２受容体に影響する）ものもある。ベータ１受容体を標的とするベータ遮断剤は、ベータ１が心拍数増加の原因となるので、心臓選択的と言われ、したがってベータ遮断剤は心拍を遅くする。クラスＩＩＩの薬剤は、外向きのＫ＋の流れを遮断することにより、再分極を延長する。アミオダロン及びソタロールが効果的なクラスＩＩＩの薬剤である。イブチリドは別のクラスＩＩＩの薬剤であるが、異なる作用機序を有する（遅いナトリウムチャネルを通してナトリウムの流入を促進するように作用する）。これは、最近発現した心房細動及び心房粗動に効果的であることが示されている。クラスＩＶの薬物は、カルシウム（Ｃａ）チャネル遮断剤である。これは、ＳＡ及びＡＶ結節の活動電位を阻止することによって作用する。
【００１７】
早期の除細動が必要である場合、又は患者の選択又は潜在的な出血のリスクにより除細動前経口抗凝固剤は指示されない場合、又は左心房／左心房付属器に高い血栓リスクがある場合であって、熟練したスタッフ及び適切な施設が利用可能である場合は、３週間の除細動前血液凝固阻止の代替法として、経食道的心エコー検査法（ＴＥＥ）誘導の除細動戦略が推奨される（Ｋｌｅｉｎ他、２００１、ＮＥＪＭ  ３４４：  １４１１−１４２０）。ＴＥＥは、心エコー検査を実行する代替法である。先端に超音波振動子を含有する特殊プローブを患者の食道内に通す。これによって、撮像及びドップラ評価が可能になり、記録することができる。
【００１８】
除細動後に血栓塞栓症のリスクが上昇することはよく認識されている。したがって、４８時間を超えたＡＦ又は持続時間が不明のＡＦについて、随意的除細動の前に血液凝固阻止が必須と見なされる。４８時間を超えたＡＦの電気的及び薬理学的除細動には血栓予防が推奨される。ＡＦ発現が４８時間未満であることが明確な患者では、非分画ヘパリンを静脈内投与し、その後に低分子量ヘパリンを注入又は皮下注射することに擁護されて、除細動を適切に実施することができる。脳卒中のリスクファクタ（例えば心不全、高血圧、年齢、糖尿病、既往脳卒中又はＴＩＡ）がある患者では、除細動後に経口血液凝固阻止療法を開始し、一生涯継続しなければならない。血栓塞栓症のリスクファクタがない患者では、経口抗凝固剤は不要である。
【００１９】
抗凝固剤は、凝固を防止する物質である、すなわち血液が凝固するのを停止する。抗凝固剤と呼ばれる一群の薬剤を、血栓性障害の薬物療法としてインビボで使用することができる。経口抗凝固剤には、クマリン（ビタミンＫ拮抗物質）、例えばワルファリンアセノクマロール及びフェンプロクーモン又はフェニンジオンが含まれる。抗凝固剤ヘパリンは注射で使用することができる。ヘパリン及びその低分子量誘導体（例えばエノキサパリン、デルテパリン、チンザパリン）は、血餅の形成及び血液中の既存血餅の拡大を防止することにより、リスクがある患者の深静脈血栓症及び肺動脈塞栓症の予防に効果的である。別のタイプの抗凝固剤は直接トロンビン抑制物質である。このクラスの現在の要素にはアルガトロバン、レピルジン、ビバリルジン、及びダビガトランが含まれる。
【００２０】
本発明の一実施形態では、患者の心房細動の発症から発現までの時間が、特定のカットオフ時間より上であるか下であるかを判定する。本発明の１つの好ましい実施形態では、患者の心房細動の発症から発現までの時間が、４８時間以上であるか、又は４８時間未満であるかを判定する。本発明の別の好ましい実施形態では、患者の心房細動の発症から発現までの時間が、２４時間以上であるか、又は２４時間未満であるかを判定する。
【００２１】
本発明の好ましい実施形態では、上記患者の心房細動の発症から発現までの時間が上記カットオフ時間未満であると判定された場合、これは、患者に除細動を即座に適用すべき指標と見なされる。
【００２２】
本発明の別の好ましい実施形態では、上記患者の心房細動の発症から発現までの時間が上記カットオフ時間以上であると判定された場合、これは、除細動の前に患者を抗凝固剤で治療する、及び／又は経食道的心エコー検査（ＴＥＥ）を受けさせるべき指標と見なされる。
【００２３】
本発明のさらに別の好ましい実施形態では、除細動は電気的及び／又は薬理学的除細動であることが好ましい。
【００２４】
ナトリウム利尿ペプチドファミリーのメンバーである心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＡＮＰ）は、利尿及びナトリウム利尿、及び心房血圧（ＢＰ）低下などの幾つかの生理学的パラメータを調整する。これは主に心房内で産生され、循環中のナトリウム利尿ペプチドの９８％を含む（Ｖｅｓｅｌｙ  ＤＬ．  Ｌｉｆｅ  ２００２；５３：  １５３−１５９）。ＡＮＰは、前駆体プロホルモンの切断に由来し、これは循環中で成熟ペプチドよりもはるかに安定している。中央領域ｐｒｏＡＮＰ（ＭＲ−ｐｒｏＡＮＰ）と呼ばれる前駆体ホルモンの中央領域フラグメント（ＮＴ−ｐｒｏＡＮＰのアミノ酸５３〜９０）は、以前の免疫アッセイで使用されたｐｒｏＡＮＰのＮ又はＣ末端のエピトープとは異なり、エキソプロテアーゼによる分解に対して抵抗力が比較的高いことがある（Ｍｏｒｇｅｎｔｈａｌｅｒ  ＮＧ他、Ｃｌｉｎ  Ｃｈｅｍ  ２００４；５０：  ２３４−２３６；Ｃｅｒｓｚｔｅｎ  ＲＥ他、２００８、Ａｍ  Ｊ  Ｐｈｙｓｉｏｌ  Ｌｕｎｇ  Ｃｅｌｌ  Ｍｏｌ  Ｐｈｙｓｉｏｌ）。
【００２５】
本発明の好ましい実施形態では、ｐｒｏＡＮＰフラグメントのＭＲ−ｐｒｏＡＮＰ（配列ＩＤ番号：４）に対応するアミノ酸配列に対する少なくとも１つの抗体を使用し、ｐｒｏＡＮＰ又はそのフラグメントのレベルを判定する。
【００２６】
本発明の特定の実施形態では、上記患者のｐｒｏＡＮＰ又はそのフラグメントのレベルに影響を及ぼし得る少なくとも１つの臨床パラメータを追加的に判定する。この臨床パラメータは、年齢、性別、同時罹患率、体重指数（ＢＭＩ）を含むグループから、最も好ましくは年齢及びＢＭＩから選択することが好ましい。例えば、ｐｒｏＡＮＰレベルは年齢増加とともに増加することが知られている。年配の患者のカットオフ値を決定する場合は、この比較的高いレベルを考慮しなければならない。この臨床パラメータに関しては、Ｍｏｒｇｅｎｔｈａｌｅｒ他（Ｃｌｉｎ  Ｃｈｅｍ．  ２００４，  ２３４）、Ｇｅｇｅｎｈｕｂｅｒ他（Ｃｌｉｎ  Ｃｈｅｍ．  ２００６，  ８２７）、Ｇｅｇｅｎｈｕｂｅｒ他（Ｊ  Ｃａｒｄ  Ｆａｉｌ．  ２００７，４２）、ｖｏｎ  Ｈａｅｈｌｉｎｇ他（Ｊ  Ａｍ  Ｃｏｌｌ  Ｃａｒｄｉｏｌ．  ２００７，  １９７３）、Ｋｈａｌｅｇｈｉ他（Ａｍ  Ｊ  Ｃａｒｄｉｏｌ．  ２００９，  １２５７）、Ｋｒｕｅｇｅｒ他（Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ  Ｃａｒｅ  Ｍｅｄ．  ２００７，  ２０６９）、及びＭｕｅｌｌｅｒ他（Ｊ  Ｉｎｔｅｒｎ  Ｍｅｄ．  ２００６，  ５６８）を参照することができ、すべて参照により本明細書に組み込むものとする。
【００２７】
ＰｒｏＡＮＰ又はそのフラグメントに加えて、１つ又は複数の生物マーカー、特に心房細動又は一般的な心血管疾患に関する生物マーカーを判定することも可能であり、これで結果の信頼性を改善することができる。このような追加的生物マーカーの好ましい例は、ｐｒｏ−ＢＮＰ及びそのフラグメント、特にＮＴ−ｐｒｏＢＮＰ及び／又はＢＮＰである。これに関してはＷＯ２００８／０７７３９６Ａ１号及びＷＯ２００８／１０６９３８Ａ２号を参照することができ、これらは参照により本明細書に組み込むものとする。
【００２８】
本明細書で言及する「フラグメント」という用語は、比較的大きいタンパク質又はペプチドから誘導可能であり、したがって比較的大きいタンパク質又はペプチドの部分配列を含む比較的小さいタンパク質又はペプチドを指す。上記フラグメントは、比較的大きいタンパク質又はペプチドから、そのペプチド鎖の１つ又は複数を鹸化することにより誘導可能である。上記フラグメントは、ＡＮＰのプロホルモン（ｐｒｏＡＮＰ；配列ＩＤ番号：１）から誘導可能な任意のフラグメントである。ｐｒｏＡＮＰのこれらのフラグメントは、好ましくは長さが少なくともアミノ酸６個、最も好ましくは少なくともアミノ酸残基１２個の長さのフラグメントに関係する。ｐｒｏＡＮＰの既知のフラグメントには、ＡＮＰ（配列ＩＤ番号：２）、ＮＴ−ｐｒｏＡＮＰ（配列ＩＤ番号：３）及びＭＲ−ｐｒｏＡＮＰ（配列ＩＤ番号：４）が含まれる。このようなフラグメントは、本明細書で述べるような免疫学的アッセイで検出可能であることが好ましい。
【００２９】
本明細書で言及する「アッセイ」又は「診断アッセイ」は、診断の分野で適用される任意のタイプのものでよい。このようなアッセイは、検出すべき検体を１つ又は複数の捕獲プローブに特定の親和性で結合することに基づくことができる。捕獲分子及び標的分子又は関心のある分子との相互作用に関して、親和定数は１０8Ｍ-1より大きいことが好ましい。
【００３０】
本発明において、「捕獲分子」はサンプル中の標的分子又は関心のある分子、すなわち検体（すなわち、本発明の状況では心血管ペプチド）との結合に使用することができる分子である。したがって、捕獲分子は、標的分子又は関心のある分子に特異的に結合するために、空間及び表面形態の両方で、例えば表面電荷、疎水性、親水性、ルイス供与体及び／又は受容体の有無に関して、適切に成形しなければならない。ここで、結合は例えばイオン、ファンデルワールス力、π−π、σ−π、疎水性又は水素結合の相互作用、又は捕捉分子と標的分子又は関心のある分子との間の上述した相互作用のうち２つ以上の組み合わせにより媒介することができる。本発明の状況では、捕獲分子は例えば核酸分子、炭水化物分子、ＰＮＡ分子、タンパク質、抗体、ペプチド又は糖タンパク質を含むグループから選択することができる。捕獲分子は抗体であることが好ましく、これには標的分子又は関心のある分子に対する十分な親和性があるそのフラグメントが含まれ、組み換え抗体又は組み換え抗体フラグメント、さらに上記抗体の化学的及び／又は生化学的修飾誘導体、又は少なくともそのアミノ酸１２個の長さの変異鎖から誘導されたフラグメントが含まれる。
【００３１】
好ましい検出法には、例えば放射免疫アッセイ（ＲＩＡ）、化学発光及び蛍光免疫アッセイ、酵素結合免疫アッセイ（ＥＬＩＳＡ）、Ｌｕｍｉｎｅｘ系ビードアレイ、タンパク質微小アレイアッセイなどの様々なフォーマット、及び例えば免疫クロマトグラフ細片試験などの迅速試験フォーマットの免疫アッセイが含まれる。
【００３２】
アッセイは同種又は異種アッセイ、競合又は非競合アッセイとすることができる。特に好ましい実施形態では、アッセイはサンドイッチアッセイの形態であり、これは非競合免疫アッセイであり、検出及び／又は数量化すべき分子を第１の抗体及び第２の抗体に結合する。第１の抗体は固相、例えばビーズ、ウェル又は他の容器の表面、チップ又は細片に結合することができ、第２の抗体は、例えば染料、放射性同位体、又は反応性又は触媒活性部分で標識付けされる抗体である。次に、検体に結合され標識付けされた抗体の量を適切な方法で測定する。「サンドイッチアッセイ」に伴う一般的組成及び手順は十分に確立されており、当業者に知られている（Ｔｈｅ  Ｉｍｍｕｎｏａｓｓａｙ  Ｈａｎｄｂｏｏｋ、Ｄａｖｉｄ  Ｗｉｌｄ編集、Ｅｌｓｅｖｉｅｒ  ＬＴＤ、オックスフォード、第３版（２００５年５月）、ＩＳＢＮ−１３：  ９７８−００８０４４５２６７；Ｈｕｌｔｓｃｈｉｇ  Ｃ他、Ｃｕｒｒ  Ｏｐｉｎ  Ｃｈｅｍ  Ｂｉｏｌ．  ２００６  Ｆｅｂ；１０（１）：  ４−１０．  ＰＭＩＤ：  １６３７６１３４、参照により本明細書に組み込むものとする）。
【００３３】
特に好ましい実施形態では、アッセイは２つの捕獲分子、好ましくは両方とも液体反応混合物中に分散物として存在する抗体を含み、第１の標識成分は第１の捕獲分子に付着し、上記第１の標識成分は、蛍光又は化学発光−消光又は増幅に基づく標識システムの一部であり、上記マーキングシステムの第２の標識成分は第２の捕獲分子に付着し、したがって両方の捕獲分子が検体に結合すると、測定可能な信号が生成され、それによってサンプルを含む溶液中に形成されたサンドイッチ複合体を検出することができる。
【００３４】
上記標識システムは、蛍光染料又は化学発光染料、特にシアニン系の染料との組み合わせで希土類クリプテート又は希土類キレートを含むことがさらに好ましい。本発明の状況では、蛍光系アッセイは染料を使用することを含み、これは例えばＦＡＭ（５−又は６−カルボキシフルオレセイン）、ＶＩＣ、ＮＥＤ、フルオレセイン、フルオレセインイソチオシアネート（ＦＩＴＣ）、ＩＲＤ−７００／８００、シアニン染料、例えばＣＹ３、ＣＹ５、ＣＹ３．５、ＣＹ５．５、Ｃｙ７、キサンテン、６−カルボキシ−２’，４’，７’，４，７−ヘキサクロロフルオレセイン（ＨＥＸ）、ＴＥＴ、６−カルボキシ−４’，５’−ジクロロ−２’，７’−ジメトキシ−フルオレセイン（ＪＯＥ）、Ｎ，Ｎ，Ｎ’，Ｎ’−テトラメチル−６−カルボキシローダミン（ＴＡＭＲＡ）、６−カルボキシ−Ｘ−ローダミン（ＲＯＸ）、５−カルボキシローダミン−６Ｇ（Ｒ６Ｇ５）、６−カルボキシローダミン−６Ｇ（ＲＧ６）、ローダミン、ローダミングリーン、ローダミンレッド、ローダミン１１０、ＢＯＤＩＰＹ染料、例えばＢＯＤＩＰＹ  ＴＭＲ、オレゴングリーン、クマリン、例えばウンベリフェロン、ベンズイミド、例えばＨｏｅｃｈｓｔ  ３３２５８；フェナントリジン、例えばテキサスレッド、ヤキマイエロー、Ａｌｅｘａ  Ｆｌｕｏｒ、ＰＥＴ、臭化エチジウム、アクリジニウム染料、カルバゾール染料、フェノキサジン染料、ポルフィリン染料、ポリメチン染料などを含むグループから選択することができる。
【００３５】
本発明の状況では、化学発光系アッセイは、Ｋｉｒｋ−ＯｔｈｍｅｒのＥｎｃｙｃｌｏｐｅｄｉａ  ｏｆ  ｃｈｅｍｉｃａｌ  ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ第４版、編集長Ｊ．Ｉ．Ｋｒｏｓｃｈｗｉｔｚ；編集者Ｍ．Ｈｏｗｅ−Ｇｒａｎｔ（Ｊｏｈｎ  Ｗｉｌｅｙ  ＆  Ｓｏｎｓ、１９９３、第１５巻、５１８〜５６２ページ、５５１〜５６２ページの引用を含め、参照により本明細書に組み込むものとする）の化学発光材料について述べられた物理原理に基づき、染料の使用を含む。好ましい化学発光染料はアクリジニウムエステルである。
【００３６】
上記標識システムは、蛍光染料と組み合わせて希土類クリプテート又は希土類キレートを含むことがさらに好ましい。
【００３７】
本明細書で使用する「患者」という用語は、疾患により医療を受けているか、又は医療を受けるべき生きているヒト又は非ヒトの生物を指す。これには、病気が画定されていず、病理の徴候を調査中の人が含まれる。
【００３８】
本明細書で使用する「サンプル」という用語は、患者などの当該対象の診断、予後、又は評価の目的で得られた体液のサンプルを指す。好ましい試験サンプルには、血液、血清、血漿、髄液、尿、唾液、痰、及び胸水が含まれる。また、幾つかの試験サンプルは、分割又は精製手順、例えば血清又は血漿成分への全血の分離の後に、より迅速に分析されることが当業者には認識される。
【００３９】
したがって、本発明の好ましい実施形態では、サンプルは、血液サンプル、血清サンプル、血漿サンプル、脳脊髄液サンプル、唾液サンプル及び尿サンプル、又は上述したサンプルのいずれかの抽出物を含むグループから選択される。サンプルは血液サンプルであることが好ましく、血清サンプル又は血漿サンプルであることがさらに好ましい。
【００４０】
適宜、サンプルは、液体サンプルを得るために、本発明に使用する前に溶媒で均質化又は抽出する必要があることがある。ここで、液体サンプルは溶液又は懸濁液でよい。液体サンプルは、本発明に使用する前に１つ又は複数の前処理にかけることができる。このような前処理には、希釈、濾過、遠心分離、濃縮、沈殿、析出、透析が含まれるが、これらに限定されない。前処理には、酸、塩基、緩衝剤、塩、溶媒、反応性染料、洗浄剤、乳化剤、キレート剤などの化学物質又は生化学物質を溶液に添加することも含むことができる。
【００４１】
診断及び／又は予後試験の感度及び特異性は、試験の分析「品質」のみに依存するのではなく、何が異常な結果を構成するかという定義にも依存する。実際には、受信者動作曲線（ＲＯＣ曲線）は通常、「正常」（すなわち、見かけは健康な）集団と「疾患」集団（すなわち、心房細動に罹患した患者）の相対度数に対して変数の値をプロットすることにより計算される。任意の特定のマーカーについて、疾患がある対象と疾患がない対象のマーカーレベルの分布は重複する可能性が高い。このような条件では、試験は正常を疾患から１００％の確度で絶対的に識別することがなく、重複区域は試験が正常を疾患から識別できない箇所を示す。閾値を選択し、その上（又はマーカーが疾患とともに変化する様子に応じて、その下）では、試験は異常と見なされ、その下では試験は正常と見なされる。ＲＯＣ曲線下面積は、知覚された測定値によって状態を正確に識別できる確率の尺度である。ＲＯＣ曲線は、試験結果が必ずしも正確な数字を出さない場合でも使用することができる。結果をランク付けできる限り、ＲＯＣ曲線を生成することができる。例えば、「疾患」サンプルの試験結果は、度数に従ってランク付けすることができる（例えば１＝低い、２＝正常、及び３＝高い）。このランク付けは、「正常」集団の結果と相関させることができ、ＲＯＣ曲線が生成される。これらの方法は当技術分野で周知である（例えば、Ｈａｎｌｅｙ他、１９８２、Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ  １４３：  ２９−３６を参照）。ＲＯＣ曲線の結果、曲線下面積（ＡＵＣ）は約０．５より大きいことが好ましく、約０．７より大きいことがさらに好ましく、約０．８より大きいことがさらに好ましく、約０．８５より大きいことがさらに好ましく、約０．９より大きいことが最も好ましい。この状況で、「約」という用語は所与の測定値の±５％を指す。
【００４２】
ＲＯＣ曲線の横軸は（１−特異性）を表し、これは偽陽性の比率とともに増加する。曲線の縦軸は感度を表し、これは真性陽性の比率とともに増加する。したがって、特定の選択されたカットオフについて、（１−特異性）の値を判定することができ、対応する感度を得ることができる。ＲＯＣ曲線下面積は、測定したマーカーのレベルによって疾患又は状態を正確に識別できる確率の尺度である。したがって、ＲＯＣ曲線下面積を使用して、試験の有効性を判定することができる。
【００４３】
特定の実施形態では、マーカー又はマーカーの組み合わせは、少なくとも約７０％の特異性、さらに好ましくは少なくとも約８０％の特異性、さらに好ましくは少なくとも約８５％の特異性、さらに好ましくは少なくとも約９０％の特異性、及び最も好ましくは約９５％の特異性との組み合わせで、少なくとも約７０％の感度、さらに好ましくは少なくとも約８０％の感度、さらに好ましくは少なくとも約８５％の感度、さらに好ましくは少なくとも約９０％の感度、及び最も好ましくは少なくとも９５％の感度を示す。特に好ましい実施形態では、感度及び特異性は両方とも少なくとも約７５％であり、さらに好ましくは少なくとも約８０％、さらに好ましくは少なくとも約８５％、さらに好ましくは少なくとも約９０％、及び最も好ましくは少なくとも約９５％である。この状況で、「約」という用語は所与の測定値の±５％を指す。
【００４４】
閾値レベルは、例えばカプラン−マイヤー分析で得ることができ、これは疾患の発生率を集団のマーカーの四分位数と相関させる。この分析によれば、マーカーレベルが第７５百分位数より高い対象は、心房細動の発症から発現までの時間が特定のカットオフ時間を下回るグループに属する確率が大幅に上昇する。この結果は、古典的リスクファクタを十分に調節したコックス回帰分析でさらに裏付けられた。すなわち、他の全対象に対する最高の四分位数は、特定のカットオフ時間を下回り時間間隔と非常に有意に関連する。
【００４５】
他の好ましいカットオフ値は、例えば正常集団の第９０、第９５又は第９９百分位数である。第７５百分位数より高い百分位数を使用することにより、識別される偽陽性の対象数が減少するものの、リスクはまだ上昇しているが中程度である対象の識別を失敗することがある。したがって、「偽陽性」も識別してしまうことを我慢して、リスクがある対象の大部分を識別する方が適切であると考えるか、又はリスクが中程度の幾つかの対象を取り損なうことを我慢して、リスクが高い対象を主に識別する方が適切であると考えるか、に応じてカットオフ値を採用することができる。
【００４６】
個体のマーカーレベル値及び他のラボラトリ及び臨床の予後パラメータを使用することにより個体のリスクを計算する数学的に可能な他の方法は、例えばＮＲＩ（正味再分類指数）又はＩＤＩ（積分判別指数）である。指数は、Ｐｅｎｃｉｎａに従って計算することができる（Ｐｅｎｃｉｎａ  ＭＪ他：Ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ  ｔｈｅ  ａｄｄｅｄ  ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ  ａｂｉｌｉｔｙ  ｏｆ  ａ  ｎｅｗ  ｍａｒｋｅｒ：  ｆｒｏｍ  ａｒｅａ  ｕｎｄｅｒ  ｔｈｅ  ＲＯＣ  ｃｕｒｖｅ  ｔｏ  ｒｅｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ  ａｎｄ  ｂｅｙｏｎｄ．  Ｓｔａｔ  Ｍｅｄ．  ２００８；２７：  １５７−１７２）。
【００４７】
この方法によれば、ｐｒｏＡＮＰ又はそのフラグメントの上記所定レベル、特にＭＲ−ｐｒｏＡＮＰレベルが所定の閾値レベルより低い場合、患者は心房細動の発症から発現までの経過時間が４８時間未満であると診断される。所定の閾値レベルは好ましくは１００ｐｍｏｌ／Ｌと３５０ｐｍｏｌ／Ｌの間、さらに好ましくは１００ｐｍｏｌ／Ｌと２５０ｐｍｏｌ／Ｌの間、さらに好ましくは１００ｐｍｏｌ／Ｌと１９０ｐｍｏｌ／Ｌの間、最も好ましくは１００ｐｍｏｌ／Ｌと１６０ｐｍｏｌ／Ｌの間である。
【００４８】
上記の値は、較正が異なっている場合、ｐｒｏＡＮＰ又はそのフラグメントを検出する他のアッセイでは異なることがある。上記の値は、較正の違いを考慮に入れて、それに応じてこのように較正が異なるｐｒｏＡＮＰアッセイに適用しなければならない。較正の差を数量化する際に可能な１つの方法は、両方の方法を使用してサンプル中のｐｒｏＡＮＰ又はそのフラグメントを測定することにより、問題のｐｒｏＡＮＰアッセイを本発明で使用するＭＲ−ｐｒｏＡＮＰアッセイと方法を比較する分析（相関）である。別の可能な方法は、この試験が十分な分析感度を有するものとして、問題のｐｒｏＡＮＰアッセイで代表的な正常集団の中央値ｐｒｏＡＮＰレベルを判定し、結果を本明細書で述べたような中央値検体レベルと比較して、この比較によって得た差に基づいて較正を再計算することである。
【図面の簡単な説明】
【００４９】
次に、添付図面及び以下の実施例に関して本発明をさらに詳細に説明する。
【図１】心房細動の発症から発現までの時間が４８時間未満であることに関連するＭＲ−ｐｒｏＡＮＰ及びＮＴ−ｐｒｏＢＮＰの受信者動作曲線を示す。
【図２】心房細動の発症から発現までの時間が２４時間未満であることに関連するＭＲ−ｐｒｏＡＮＰ及びＮＴ−ｐｒｏＢＮＰの受信者動作曲線を示す。
【発明を実施するための形態】
【００５０】
実施例
試験概要及び母集団
２０１０年６月〜２０１０年９月まで継続的に、Ｃｏｃｈｉｎ  Ｈｏｓｐｉｔａｌの循環器科をＡＦ治療のために受信した患者を対象とするように考慮された。ＡＦはＥＣＧに基づいて、ＲＲ間隔（心電図で連続する２つのＲ波間の時間）が不規則な心不整脈、明確なＰ波がない、及び心房周期の長さが（見える場合は）可変で２００ｍｓ未満であると定義された。除外基準は、１）急性症状（すなわち、急性心筋梗塞、手術後、敗血症、急性呼吸不全）の合併症としてのＡＦ、２）重症の腎不全（クレアチニンクリアランスが３０ｍＬ／分未満）の患者、及び３）（新規の、又は悪化している）息切れに基づいて臨床的に疑われ、必ず現在のガイドライン（Ｊｅｓｓｕｐ他、２００９、Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  １１９：  １９７７−２０１６）に従って確認されたＡＦ及び随伴性の急性非代償性心不全を発現した患者であった。患者から書面のインフォームドコンセントを得て、地元の倫理委員会がプロトコルを承認した。
【００５１】
ルーチンの臨床評価及び治療
臨床的履歴、身体検査、及び１２リードのＥＣＧに加えて、患者は全員、１）胸部Ｘ線撮影、２）甲状腺機能の血清検査及び肝臓酵素測定を含む標準的な血液検査、及び３）熟練した心臓病専門医がＡＴＬ  ＨＤＩ  ５０００システム（ＡＴＬ  ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ  ａｎｄ  Ｂｏｔｈｅｌｌ、ワシントンＤＣ）を使用し、米国心エコー検査学会のガイドラインに従って実施する経胸郭心エコー検査（ＴＴＥ）を受けた。
【００５２】
ＴＥＥを実施する決定、及び除細動での律動制御戦略か心拍制御戦略かの選択は、医師の裁量に委ねられた。除細動が考慮された患者は、現在の推奨法（Ｃａｍｍ他、２０１０、Ｅｕｒ  Ｈｅａｒｔ  Ｊ．  ３１：  ２３６９−２４２９；Ｆｕｓｔｅｒ他、２００６、Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  １１４：  ｅ２５７−３５４）に従って、経口抗凝固剤で少なくとも３週間治療するか、又はＴＥＥを受けねばならなかった。
【００５３】
発症から発現までの時間の評価
ＡＦは発作性、持続性又は長期間と分類され、発症時間は以下の項目に基づいて２人の心臓病専門医が別個に判定した。すなわち、１）患者により報告された症状（主に動悸）の発症、２）可能性のある以前の院内及び院外ＥＣＧ及び２４ホルターモニタリングの結果、及び３）患者を担当する院外医師（一般的な開業医を含む）が気付いた最新の心臓律動である。不一致は、第三の心臓病専門医が解決した。
【００５４】
生化学的分析
血液サンプルを、Ｌｉ+−ヘパリネートを含むプラスチックチューブ内に採取し、分析前に血漿を−８０℃で保存した。血液サンプルは、少なくとも３０分間仰臥位であった患者の前肘末梢静脈から発現時に採取した。ＭＲ−ｐｒｏＡＮＰは、Ｋｒｙｐｔｏｒ分析器（Ｂ．Ｒ．Ａ．Ｈ．Ｍ．Ｓ  ＧｍｂＨ、ドイツＨｅｎｎｉｇｓｄｏｒｆ）を使用して測定した。この蛍光免疫アッセイは時間分解増幅クリプテート放射（ＴＲＡＣＥ）テクノロジを使用し、これは、終了した免疫反応の結果として供与体分子（クリプテート）から受容体分子（ＸＬ６６５）への非放射性エネルギ移動に基づく。上記方法の分析性能は他の箇所で評価し記述してある。出願人のラボラトリでは、変動係数（ＣＶ）は５％未満であり、４１９．０ｐｍｏｌ／Ｌでは３．４％、８９．２ｐｍｏｌ／Ｌでは３．７％であることが判明した（Ｃｈｅｎｅｖｉｅｒ−Ｇｏｂｅａｕｘ他、２０１０、Ｃｌｉｎ  Ｃｈｅｍ  ５６：  １７０８−１７１７）。
【００５５】
商業的に使用可能な免疫蛍光アッセイ（Ｅｌｅｃｓｙｓ  ｐｒｏＢＮＰ、Ｒｏｃｈｅ  Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓ、ドイツ、マンハイム）を使用して、血漿のＮＴ−ｐｒｏＢＮＰレベルを測定した。アッセイは、測定上限が３５０００ｐｇ／ｍｌで３０ｐｇ／ｍｌの機能感度、及び１．０〜６．０％の範囲の変動係数を有していた。
【００５６】
統計分析
値は適宜、平均±標準偏差、中央値と四分位数間［ＩＱＲ］領域、又はカウント及びパーセンテージで表現される。ナトリウム利尿ペプチドと他の変数との間に何らかの相関が存在するか否か、スピアマンの相関を使用して調査した。ナトリウム利尿ペプチドの容量、及び最近（４８時間未満）発症した患者とより比較的長期のＡＦ患者とを区別する他の臨床及びラボラトリのパラメータを、適宜、連続変数の場合はスチューデントｔ検定又はマン−ホイットニーＵ検定、及び頻度の差の場合はカイ２乗検定又はフィッシャーの正確検定を使用する一変量分析で最初に調査した。次に、一変量分析から生じた全変数を含む多変量ロジスティック回帰を実施し、ナトリウム利尿ペプチドによって提供された可能な独立診断情報を検査した。受信者動作特性（ＲＯＣ）曲線を構築し、ナトリウム利尿ペプチドの全濃度で感度及び特異性を査定して、ＲＯＣ曲線及び感度から理想的なカットオフ値を判定し、特異性を報告する。統計分析はすべてＳＴＡＴＡのバージョン１０．１（Ｓｔａｔａ  Ｃｏｒｐ  ＬＰ、テキサス州Ｃｏｌｌｅｇｅ  Ｓｔａｔｉｏｎ）を使用して実施し、０．０５未満のｐ値を統計的に有意と見なした。
【００５７】
結果
２０１０年６月〜２０１０年９月まで、ＡＦの治療のために５７名の患者が受診した。そのうち９名は対象とすることができなかった（４名は急性心筋梗塞、３名は心源性又は非心源性発作、１名は重症の腎不全、１名は急性非代償性心不全であった）。追加の１名ではナトリウム利尿ペプチドを測定しなかった。したがって、４７名を対象とした。ＡＦ発症から発現までの時間が４８時間以内の患者の特徴を表１に列挙する。対象とした中央年齢は７２歳［６１〜８１歳］で、性別比は１．９であった。ＡＦは２２名で発作性、６名で持続性、１９名で長期的であった。１９名（４０．４％）はＡＦ発症から４８時間未満で、ＡＦの中央値持続時間は全コホートで５日間［１〜１２０日］であった。
【００５８】
ＭＲ−ｐｒｏＡＮＰレベルは、７８．８ｐｍｏｌ／Ｌ〜９０３．３ｐｍｏｌ／Ｌの範囲であった。ＭＲ−ｐｒｏＡＮＰは、ＡＦの発症から発現までの時間、左心室駆出分画（ＬＶＥＦ）、ヘモグロビンと部分的であるが有意に相関し、心拍数又はクレアチニン濃度とは相関しなかった（表２）。さらに、ＭＲ−ｐｒｏＡＮＰとＮＴ−ｐｒｏＢＮＰは有意に相関した（スピアマンｒ＝０．７１、ｐ＜０．００１）。様々なサブグループ（それぞれ発作性、持続性及び長期ＡＦ）のＭＲ−ｐｒｏＡＮＰ濃度を表３に示す。
【００５９】
ＡＦの発症から発現までの分析時間（＜／≧４８時間）
ＡＦ発症から４８時間未満の患者は、ＡＦ発症から４８時間以上の患者に対してＭＲ−ｐｒｏＡＮＰが大幅に減少していた（各々１４４．０［１２９．２〜２１３．７］ｐｍｏｌ／Ｌ対３２１．７［２３６．４〜４２５．６］ｐｍｏｌ／Ｌ、ｐ＜０．００１）（表３）。４８時間未満のＡＦに関連する他の変数は、年齢の低さ、心拍数の高さ、持続したＬＶＥＦ（左心室駆出分画）、持続したヘモグロビンであった（表１）。多変数分析では、ＭＲ−ｐｒｏＡＮＰは４８時間未満のＡＦとの関連を維持した唯一の変数であった（ｐ＝０．０２１）。
【００６０】
入院前にＡＦの発症から４８時間未満の患者を識別するＲＯＣ曲線下面積は、それぞれＭＲ−ｐｒｏＡＮＰでは０．９０、ＮＴ−ｐｒｏＢＮＰでは０．８２であった（ｐ＜０．０５；図１）。ＬＶＥＦ＜５０％の患者（１２名）を除去しても結果は変化せず、この場合、ＡＦが４８時間以上の患者ではＭＲ−ｐｒｏＡＮＰが３２１．７［２１３．５〜４２２．０］ｐｍｏｌ／Ｌであったのに対して、ＡＦが４８時間未満の患者では１４０．８［１２９．２〜１９１．６］ｐｍｏｌ／Ｌであった（ｐ＜０．００１）。
【００６１】
ＲＯＣ曲線分析に基づき、入院前にＡＦ発症から４８時間未満の患者を検出するために、ＭＲ−ｐｒｏＡＮＰで可能な２つのカットオフ値を識別した。１９１．６ｐｍｏｌ／Ｌのカットオフ値では、感度及び特異性がそれぞれ８５．７％及び７３．８％になり、１６１．９ｐｍｏｌ／Ｌのカットオフ値では感度が９２．９％、特異性が６３．２％になった。ＡＦの発症から発現までの時間が４８時間未満の患者をＡＦの発症から発現までの時間が４８時間以上の患者から区別する例示的なＭＲ−ｐｒｏＡＮＰのカットオフ値の感度及び特異性を表４に示す。
【００６２】
配列
配列ＩＤ番号：１（ｐｒｏＡＮＰのアミノ酸配列）
【化１】
0005922772.tif 000002
配列ＩＤ番号：２（ＡＮＰのアミノ酸配列）
【化２】
0005922772.tif 000003
配列ＩＤ番号：３（ＮＴ−ｐｒｏＡＮＰのアミノ酸配列）
【化３】
0005922772.tif 000004
配列ＩＤ番号：４（ＭＲ−ｐｒｏＡＮＰのアミノ酸配列）
【化４】
0005922772.tif 000005
配列ＩＤ番号：５（ｐｒｏ−ＢＮＰのアミノ酸配列）
【化５】
0005922772.tif 000006
配列ＩＤ番号：６（ＢＮＰのアミノ酸配列）
【化６】
0005922772.tif 000007
配列ＩＤ番号：７（ＮＴ−ｐｒｏ−ＢＮＰのアミノ酸配列）
【化７】
0005922772.tif 000008
【表１】
0005922772.tif 000009
【表２】
0005922772.tif 000010
【表３】
0005922772.tif 000011
【表４】
0005922772.tif 000012
【図１】
0005922772.tif 000013
【図２】
0005922772.tif 000014
【配列表】
0005922772000001.app