(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
任意の形状の閉ループを形成し、１つ又は複数の入口部を画定する可撓性の連続的ダムであって、前記１つ又は複数の入口部は、前記閉ループの周りに延在するチャネルと連通しており、前記チャネルは、前記閉ループの内部周囲によって取り囲まれて画定された内部領域の中に吸引力を導入するように構成され、前記閉ループの前記内部周囲の内部にガードが配置されており、前記１つ又は複数の入口部を少なくとも覆い、又は部分的に覆い、その結果、前記１つ又は複数の入口部を通して、前記連続的ダムの前記内部領域の中に吸引力が加えられることが可能になっており、前記連続的ダムの内部に、該連続的ダムの反対側の部分を分離された状態に維持するスペーサが設けられ、前記閉ループは、前記内部領域の周りに延在する対向する第１および第２の面を画定し、前記ダムは、前記第１および第２の面がそれぞれ曲がることができ、同時に前記第１および第２の面が対面シール係合で隣接する体の組織に並置して立体構造的に係合するのに十分な可撓性を有し、前記１つ又は複数の入口部は、前記第１および第２の面が隣接する体の組織と対面シール係合した状態で、前記隣接する体の組織が前記内部領域の方へ吸い込まれるのに十分な吸引力を導入するように構成され、前記ガードは、前記隣接する体の組織が前記１つ又は複数の入口部の中に吸い込まれるのを防止する可撓性の連続的ダムを備える、吸引式リトラクタ。
【請求項２】
吸引チャネルを画定する吸引チューブであって、前記吸引チューブは、前記連続的ダムに取り付けられているか、又は取り付け可能になっており、取り付けられると、前記吸引チャネルが、前記１つ又は複数の入口部に接続され、前記吸引チューブが前記連続的ダムに横方向に配置される吸引チューブをさらに備える、請求項１に記載の吸引式リトラクタ。
【請求項３】
前記チャネルが、前記閉ループの内部を通して連続的である請求項１又は請求項２に記載の吸引式リトラクタ。
【請求項４】
前記チャネルが、開口チャネルを備える請求項１から請求項３の何れか１項に記載の吸引式リトラクタ。
【請求項５】
前記チャネルが、複数の有窓部を備える請求項１から請求項４の何れか１項に記載の吸引式リトラクタ。
【請求項６】
前記連続的ダムが、平面的、又は実質的に平面的であり、前記連続的ダムおよび前記吸引チューブが、平面的又は実質的に平面的な構成である請求項２に記載の吸引式リトラクタ。
【請求項７】
前記可撓性の連続的ダムが、挿入のためにコンパクトにされた第１の構成、および牽引のために開かれた第２の構成を取り得る、請求項１から請求項６の何れか１項に記載の吸引式リトラクタ。
【請求項８】
前記スペーサが、１又は複数の半径方向又は同心円状のスペーシング・リブを備える請求項１から請求項７の何れか１項に記載の吸引式リトラクタ。
【請求項９】
任意の形状の閉ループを形成し、前記閉ループの周りに延在するチャネルと連通する１つ又は複数の入口部を画定する可撓性の連続的ダムを形成するステップであって、前記チャネルは、前記閉ループの内部周囲によって取り囲まれて画定された内部領域の中に吸引力を導入するように構成され、前記閉ループの前記内部周囲の内部にガードが配置されており、前記１つ又は複数の入口部を少なくとも覆い、又は部分的に覆い、その結果、前記１つ又は複数の入口部を通して、前記連続的ダムの前記内部領域の内部に吸引力が加えられることが可能になっており、前記連続的ダムの内部に、該連続的ダムの反対側の部分を分離された状態に維持するスペーサが設けられ、前記閉ループは、前記内部領域の周りに延在する対向する第１および第２の面を画定し、前記ダムは、前記第１および第２の面がそれぞれ曲がることができ、同時に前記第１および第２の面が対面シール係合で隣接する体の組織に並置して立体構造的に係合するのに十分な可撓性を有し、前記１つ又は複数の入口部は、前記第１および第２の面が隣接する体の組織と対面シール係合した状態で、前記隣接する体の組織が前記内部領域の方へ吸い込まれるのに十分な吸引力を導入するように構成され、前記ガードは、前記隣接する体の組織が前記１つ又は複数の入口部の中に吸い込まれるのを防止するステップを含む吸引式リトラクタを製造する方法。
【請求項１０】
吸引チャネルを画定する吸引チューブを形成するか、又は取り付けるステップであって、前記吸引チャネルおよび１つ又は複数の入口部が連続的であり、前記吸引チューブが前記連続的ダムに横方向に配置される、ステップをさらに含む請求項９に記載の方法。
【請求項１１】
前記スペーサが、１又は複数の半径方向又は同心円状のスペーシング・リブを形成するステップを備える請求項９または請求項１０に記載の方法。
【請求項１２】
任意の形状の閉ループを形成し、１つ又は複数の入口部を画定する可撓性の連続的ダムであって、前記１つ又は複数の入口部を通して吸引力が加えられることが可能であり、前記１つ又は複数の入口部は、前記閉ループの周りに延在するチャネルと連通しており、前記チャネルは、前記閉ループの内部周囲によって取り囲まれて画定された内部領域の中に吸引力を導入するように構成され、前記閉ループの前記内部周囲の内部にガードが配置されており、前記１つ又は複数の入口部を少なくとも覆い、又は部分的に覆い、その結果、前記１つ又は複数の入口部を通して、前記連続的ダムの前記内部領域の中に吸引力が加えられることが可能になっており、前記連続的ダムの内部に、該連続的ダムの反対側の部分を分離された状態に維持するスペーサが設けられ、前記閉ループは、前記内部領域の周りに延在する対向する第１および第２の面を画定し、前記ダムは、前記第１および第２の面がそれぞれ曲がることができ、同時に前記第１および第２の面が対面シール係合で隣接する体の組織に並置して立体構造的に係合するのに十分な可撓性を有し、前記１つ又は複数の入口部は、前記第１および第２の面が隣接する体の組織と対面シール係合した状態で、前記隣接する体の組織が前記内部領域の方へ吸い込まれるのに十分な吸引力を導入するように構成され、前記ガードは、前記隣接する体の組織が前記１つ又は複数の入口部の中に吸い込まれるのを防止する可撓性の連続的ダムを備える吸引式リトラクタと、
前記連続的ダムに横方向に配置された吸引チューブであって、該吸引チューブが吸引チャネルを画定し、前記吸引チューブは、前記連続的ダムに取り付けられているか、又は取り付け可能になっており、取り付けられると前記吸引チャネルが前記１つ又は複数の入口部に接続される、吸引チューブとを備える、体の一部分、組織、臓器、および／又はその一部分を牽引するシステム。
【請求項１３】
前記吸引チューブおよび前記１つ又は複数の入口部を通して吸引力を加えるための装置をさらに備える請求項１２に記載のシステム。
【請求項１４】
前記スペーサが、１又は複数の半径方向又は同心円状のスペーシング・リブを備える請求項１２又は請求項１３に記載のシステム。
【請求項１５】
従来の腹腔鏡吸引式リトラクタ又は単一の切開部の腹腔鏡吸引式リトラクタである請求項１から請求項８の何れか１項に記載の吸引式リトラクタ。
【請求項１６】
前記吸引式リトラクタが、従来の腹腔鏡吸引式リトラクタ又は単一の切開部の腹腔鏡吸引式リトラクタである請求項９から請求項１１の何れか１項に記載の方法。
【請求項１７】
前記吸引式リトラクタが、従来の腹腔鏡吸引式リトラクタ又は単一の切開部の腹腔鏡吸引式リトラクタである請求項１２から請求項１４の何れか１項に記載のシステム。
【請求項１８】
前記閉ループが、１つ又は複数のリップを含む断面プロファイルを有する、請求項１から請求項８の何れか１項に記載の吸引式リトラクタ。
【請求項１９】
前記閉ループが、可撓性の外側リップ及び剛性を有し小塔のある形状の内側リップを含む請求項１５に記載の吸引式リトラクタ。
【請求項２０】
前記スペーサが、剛性を有し小塔のある形状の内側リップを含む請求項１５に記載の吸引式リトラクタ。
【請求項２１】
前記閉ループが、１つ又は複数のリップを含む断面プロファイルを有する、請求項９から請求項１１の何れか１項に記載の方法。
【請求項２２】
前記閉ループが、可撓性の外側リップ及び剛性を有し小塔のある形状の内側リップを含む請求項２１に記載の方法。
【請求項２３】
前記スペーサが、剛性を有し小塔のある形状の内側リップを含む請求項２２に記載の方法。
【請求項２４】
前記閉ループが、１つ又は複数のリップを含む断面プロファイルを有する、請求項１２から請求項１４の何れか１項に記載のシステム。
【請求項２５】
前記閉ループが、可撓性の外側リップ及び剛性を有し小塔のある形状の内側リップを含む請求項２４に記載のシステム。
【請求項２６】
前記スペーサが、剛性を有し小塔のある形状の内側リップを含む請求項２５に記載のシステム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、吸引式リトラクタと、吸引式リトラクタを使用する手術の方法と、吸引式リトラクタを製作する方法と、吸引式リトラクタを含むキットとに関する。とりわけ、排他的ではないが、本発明は、可撓性の連続的ダムを含む吸引式リトラクタに関し、吸引式リトラクタは、ダムの内部への１つまたは複数の入口部を画定し、それを通して吸引力が加えられることが可能である。
【背景技術】
【０００２】
手術の過程において、体の一部分、組織、および／または臓器を移動させるために、手術手順では、機械的なリトラクタの使用が日常的に必要とされる。これらの機械的な牽引では、外傷を引き起こすことを避けるためにかなりの技能が必要とされる。そのうえ、手術は、そのようなリトラクタで散らかる可能性のある制限されたスペースの中で行われることが多い。
【０００３】
上部消化管の手術を簡単に検討することによって、従来の機械的なリトラクタを使用することの難しさを説明することが可能である。従来、腹部の臓器の手術には、腹壁を通る大きな切開部である「開腹」が必要とされた。最近２０年にわたる腹部手術における主要な進歩のうちの１つは腹腔鏡手術であり、腹腔鏡手術は、最小限のアクセスだけを必要とし、それによって、大きな切開部に関連する外傷および傷跡の広がりを避けるため有利である。腹腔鏡手術は、多数の小さな切開部を通るポートを通過することによって、または、単一の切開部および単一のポートだけを利用する単孔式腹腔鏡手術（ＳＩＬＳ）を使用することによって行われる。ＳＩＬＳの提唱者は、痛み、外傷、および傷跡が低減されるという利点を解説する。ＳＩＬＳポートを利用するリトラクタは、そのポートを通して他の器具がアクセスすることを限定するので、ＳＩＬＳにおいて、組織の十分な牽引を実現することは、重要な技術的ハードルであることが判った。牽引の縫合技術は、時間がかかり、外傷が多いが、個別のポートを通してリトラクタを挿入することは、実際は、単孔式腹腔鏡手術ではない。
【０００４】
したがって、代替的なリトラクタに対する明らかな要求がある。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
この発明の目的は、１つまたは複数の上記の先行技術の不利な点を克服および／もしくは緩和すること、ならびに／または、有用な選択もしくは商業上の選択を消費者に提供することである。
【０００６】
１つまたは複数の体の一部分、組織、臓器、またはその一部分を牽引するために吸引力を使用するリトラクタを提供することは好適な目的である。
【０００７】
さらなる目的は、以下の説明から明らかになるであろう。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
本発明は、広く言えば、吸引式リトラクタ、および、吸引式リトラクタを使用する手術の方法、吸引式リトラクタを製作する方法、ならびに、吸引式リトラクタを含むキットを提供することに関する。多くの手術手順を簡単にし、上部消化管手術などのような手術手順の結果として生じる外傷および傷跡を低減することが可能な新規で進歩的なリトラクタを、本発明者は提供した。
【０００９】
多くの手術方法を簡単にすることは、本発明の吸引式リトラクタおよび方法によって実現されることが好ましく、重要な利点である。これらの利点のいくつかは、手術ミスのリスクの低減を通して関連する安全性、および、外傷の少ない手術方法の取り込みを促進することである。また、吸引式リトラクタは、使い捨て可能であり、それによって、消毒および洗浄に要求されるコストおよび労力を削減するので、本発明は、商業上も重要な利点がある。
【００１０】
第１の観点では、それは、唯一の観点である必要はなく、または実に最も広い観点である必要はないが、本発明は、任意の形状の閉ループを形成し、１つまたは複数の入口部を画定する可撓性の連続的ダムであって、前記１つまたは複数の入口部は、前記閉ループの内部へ開口しており、その結果、前記１つまたは複数の入口部を通して、前記連続的ダムの内部に吸引力が加えられることが可能になっている、可撓性の連続的ダムを含む、吸引式リトラクタに存在する。
【００１１】
吸引チャネルを画定する吸引チューブであって、前記吸引チューブは、前記連続的ダムに取り付けられているか、または取り付け可能になっており、取り付けられると、吸引チャネルが、前記１つまたは複数の入口部に接続される、吸引チューブを、吸引式リトラクタはさらに含むことも可能である。
【００１２】
第２の観点では、本発明は、第１の観点に記載のリトラクタを使用して、１つまたは複数の体の一部分、組織、臓器、またはその一部分を牽引する方法に存在する。
【００１３】
第３の観点では、本発明は、リトラクタを通して吸引力を加えるステップであって、前記リトラクタは、可撓性の連続的ダムの中に画定された１つまたは複数の入口部を含み、前記連続的ダムは、任意の形状の閉ループを形成し、前記１つまたは複数の入口部は、前記閉ループの内部へ開口しており、それによって、１つまたは複数の体の一部分、組織、臓器、またはその一部分に対するシールを形成し、前記１つまたは複数の体の一部分、組織、臓器、またはその一部分を牽引することを可能にする、ステップを含む、１つまたは複数の体の一部分、組織、臓器、またはその一部分を牽引する方法に存在する。
【００１４】
第３の観点の方法は、前記連続的ダムに取り付けられた吸引チューブを通して吸引力を加えるステップであって、前記吸引チューブが、前記１つまたは複数の入口部に接続された吸引チャネルを画定する、ステップをさらに含むことも可能である。
【００１５】
第４の観点では、本発明は、任意の形状の閉ループを形成し、前記閉ループの内部へ開口する１つまたは複数の入口部を画定する可撓性の連続的ダムを形成し、それによって吸引式リトラクタを製造するステップを含む、吸引式リトラクタを製造する方法に存在する。
【００１６】
第４の観点の方法は、吸引チャネルおよび１つまたは複数の入口部が接続されるように、前記吸引チャネルを画定する吸引チューブを形成するまたは取り付けるステップをさらに含むことも可能である。
【００１７】
第５の観点では、本発明は、任意の形状の閉ループを形成し、１つまたは複数の入口部を画定する可撓性の連続的ダムであって、前記１つまたは複数の入口部を通して吸引力が加えられることが可能であり、前記１つまたは複数の入口部は、前記閉ループの内部へ開口する、可撓性の連続的ダムと、吸引チャネルを画定する吸引チューブであって、前記吸引チューブは、前記連続的ダムに取り付けられているか、または取り付け可能になっており、取り付けられると、吸引チャネルが、前記１つまたは複数の入口部に接続される、吸引チューブとを含む、体の一部分、組織、臓器、および／またはその一部分を牽引するためのシステムに存在する。
【００１８】
第５の観点によるシステムは、前記吸引チューブおよび前記１つまたは複数の入口部を通して吸引力を加えるための装置をさらに含むことも可能である。
【００１９】
第６の観点では、本発明は、任意の形状の閉ループを形成し、１つまたは複数の入口部を画定する可撓性の連続的ダムであって、前記１つまたは複数の入口部を通して吸引力が加えられることが可能であり、前記１つまたは複数の入口部は、前記閉ループの内部へ開口する、可撓性の連続的ダムと、吸引チャネルを画定する吸引チューブであって、前記吸引チューブは、前記連続的ダムに取り付けられているか、または取り付け可能になっており、取り付けられると、吸引チャネルが、前記１つまたは複数の入口部に接続される、吸引チューブとを含む、体の一部分、組織、臓器、および／またはその一部分を牽引するためのキットに存在する。
【００２０】
第６の観点によるキットは、前記吸引チューブおよび１つまたは複数の入口部を通して吸引力を加えるための装置をさらに含むことも可能である。
【００２１】
第６の観点によるキットは、使用説明書を含むことも可能である。
【００２２】
任意の上記観点によれば、１つまたは複数の入口部は、内部領域の中に延在することが可能である。
【００２３】
任意の上記観点によれば、入口部は、凹んで設けられることが可能である。
【００２４】
任意の上記観点によれば、１つまたは複数の入口部は、前記閉ループの内部を通して延在する連続的チャネルに開口することが可能である。
【００２５】
任意の上記観点によれば、前記連続的チャネルは、開口チャネルを含むことが可能である。
【００２６】
任意の上記観点によれば、前記連続的チャネルは、複数の有窓部を含むことが可能である。
【００２７】
任意の上記観点によれば、連続的チャネルは、中央リブに連結されることが可能である。
【００２８】
中央リブは、１つまたは複数の半径方向リブに連結されることが可能である。
【００２９】
中央リブは、窓があることが可能である。
【００３０】
１つまたは複数の半径方向リブは、窓があることが可能である。
【００３１】
任意の上記観点によれば、ガードが、１つまたは複数の入口部を覆うことが可能である。
【００３２】
任意の上記観点によれば、前記吸引チューブが、前記連続的ダムに取り付けられると、前記吸引チューブが、前記連続的ダムに横方向に配置されることが可能である。
【００３３】
吸引チューブが横方向に配置されると、連続的ダムおよび吸引チューブが、平面的、または実質的に平面的な構成になることが可能である。
【００３４】
平面的、または実質的に平面的な構成は、接触がなされる体の一部分、組織、臓器、またはその一部分に対する立体構造的な適合を適切に可能にすることができる。
【００３５】
任意の上記観点による連続的ダムは、平面的、または実質的に平面的であることが可能である。
【００３６】
任意の上記観点によれば、連続的ダムの可撓性によって、ダムが、接触がなされる体の一部分、組織、臓器、またはその一部分に対して立体構造的に適合することを可能にする。
【００３７】
任意の上記観点による可撓性の連続的ダムは、挿入のためにコンパクトにされた第１の構成、および牽引のために開かれた第２の構成を含むことが可能である。
【００３８】
任意の上記観点による可撓性の連続的ダムは、折り曲げられたり広げられたり、巻かれたり解かれたり、および／または、折り畳まれたりおよび／または開かれたりされることによって、コンパクトにされた構成から開かれた構成に移行することが可能である。
【００３９】
移行は、リトラクタに動作可能に結合された開放機構によって操縦されることが可能である。
【００４０】
任意の上記観点によるリトラクタは、１つまたは複数の付勢部材を含むことが可能である。
【００４１】
付勢部材は、ロッドであることが可能である。
【００４２】
ロッドは、連続的ダムにわたされることが可能である。
【００４３】
任意の上記観点による連続的ダムは、柔軟である（ｍａｌｌｅａｂｌｅ）ことが可能である。
【００４４】
任意の上記観点による連続的ダムは、形状記憶を有することが可能である。
【００４５】
任意の上記観点による連続的ダムは、膨張可能であることが可能である。
【００４６】
膨張可能な連続的ダムは、膨張チューブを含むことが可能である。
【００４７】
任意の上記観点による連続的ダムは、対向する第１および第２の壁部を含むことが可能である。
【００４８】
第１および第２の壁部は、連続的チャネルによって部分的に分離されることが可能である。
【００４９】
第１および／または第２の壁部は、内側方向に角度が付けられていることが可能である。
【００５０】
第１および／または第２の壁部は、外側方向に角度が付けられていることが可能である。
【００５１】
第１および／または第２の壁部は、テーパを付けられることが可能である。
【００５２】
第１および／または第２の壁部は、１つまたは複数の補強部材を含むことが可能である。
【００５３】
１つまたは複数の補強部材は、連続的チャネルの中の有窓部と同一場所に設置されることが可能である
【００５４】
任意の上記観点による連続的ダムは、穿孔された膜を含むことが可能である。穿孔された膜は、中央オリフィスを含むことが可能である。穿孔された膜は、ダムの壁部によって画定された領域の少なくとも一部分にわたされることが可能である。
【００５５】
任意の上記観点によるリトラクタは、１つまたは複数の突起部を含むことが可能であり、突起部は、つかんで操縦されて、組織、臓器、および／またはその一部分を二次的に牽引または再配置することができるようになっている。
【００５６】
任意の上記観点によれば、連続的チャネルは、第１および第２の壁部によって画定された領域への開口部を含むことが可能である。
【００５７】
任意の上記観点によれば、第１および／または第２の壁部は、凸面状の外側表面を含むことが可能である。
【００５８】
第１および／または第２の壁部は、面取り部を含むことが可能である。
【００５９】
第１および／または第２の壁部は、漸進的な高さもしくは段階的な高さの隆起部を含むことが可能である。
【００６０】
第１および／または第２の壁部は、１つまたは複数のリップを含むことが可能である。
【００６１】
１つまたは複数のリップは、しなやかであることが可能である。
【００６２】
１つまたは複数のリップは、剛性が高いことが可能である。
【００６３】
１つまたは複数のリップは、凸凹のないことが可能である。
【００６４】
１つまたは複数のリップは、小塔のある形状であることが可能である。
【００６５】
好適な実施形態では、第１および／または第２の壁部は、しなやかな外側リップを含むことが可能である。
【００６６】
別の好適な実施形態では、第１および／または第２の壁部は、剛性の高い小塔のある形状の内側リップを含むことが可能である。
【００６７】
さらに別の好適な実施形態では、第１および／または第２の壁部は、しなやかな外側リップと、剛性の高い小塔のある形状の内側リップとを含むことが可能である。
【００６８】
任意の上記観点によれば、連続的チャネルは、溝または細溝を含むことが可能である。
【００６９】
任意の上記観点によれば、溝または細溝は、Ｃ字形状を含むことが可能である。
【００７０】
任意の上記観点によれば、連続的チャネルは、凹面状表面を含むことが可能である。
【００７１】
任意の上記観点によれば、連続的ダムは、円形、一定の形を持たないもの、三角形であることが可能であり、または、牽引されることになる体の一部分、組織、臓器、および／またはその一部分に一致するように形状付けされることが可能である。
【００７２】
任意の上記観点によれば、スペーサーは、連続的ダムの内部に含まれることが可能である。
【００７３】
スペーサーは、複数のスペーシング・リブを含むことが可能である。
【００７４】
１つまたは複数のスペーシング・リブは、半径方向または同心円状であることが可能である。
【００７５】
１つまたは複数のスペーシング・リブは、平行であることが可能である。
【００７６】
１つまたは複数のスペーシング・リブは、横方向であることが可能である。
【００７７】
スペーサーは、網目状物を含むことが可能である。
【００７８】
網目状物は、入口部または連続的チャネルの上方および／または下方に位置付けられることが可能である。
【００７９】
任意の上記観点によれば、内部領域の中に加えられる吸引力は、一方の体の一部分、組織、臓器、またはその一部分を、別の体の一部分、組織、臓器、またはその一部分に、リトラクタを通して効果的に保持または固定するのに十分である。また、この保持または固定は、一方の体の一部分、組織、臓器、またはその一部分が、他の一方の体の一部分、組織、または臓器の方へ移動させられるように、牽引を作動させることも好ましい。
【００８０】
本発明のさらなる特徴は、以下の詳細な説明から明らかになるであろう。
【００８１】
この明細書において、用語「含む（ｃｏｍｐｒｉｓｅｓ）」、「含む（ｃｏｍｐｒｉｓｉｎｇ）」、「含む（ｉｎｃｌｕｄｅ）」、および「含む（ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ）」、または同様の用語は、非排他的な包含を意味することが意図されており、要素のリストを含む方法、システム、または装置は、単にそれらの要素を含むだけでなく、リストアップされていない他の要素を含むこともできるようになっている。
【００８２】
本発明が容易に理解され、実用的効果を得るために、ここで、添付の説明図が参照されるであろう。説明図において、同様の参照番号は、同様の要素を参照するために使用される。
【図面の簡単な説明】
【００８３】
【図１Ａ（ｉ）】本発明の第１の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ａ（ｉｉ）】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ｂ】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ｃ】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ｄ】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ｅ（ｉ）】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ｅ（ｉｉ）】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ｆ（ｉ）】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ｆ（ｉｉ）】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ｇ（ｉ）】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ｇ（ｉｉ）】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ｈ（ｉ）】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ｈ（ｉｉ）】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ｉ（ｉ）】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ｉ（ｉｉ）】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ｊ（ｉ）】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ｊ（ｉｉ）】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ｋ】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ｌ（ｉ）】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ｌ（ｉｉ）】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ｍ（ｉ）】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図１Ｍ（ｉｉ）】本発明の他の実施形態による吸引式リトラクタの概略図である。
【図２】本発明の一実施形態による吸引式リトラクタの切り欠き図を示す概略図である。
【図３Ａ】本発明による手術の方法の実施形態を示す図である。
【図３Ｂ】本発明による手術の方法の実施形態を示す図である。
【図４Ａ】本発明によるリトラクタを製造する方法の実施形態を示す概略図である。
【図４Ｂ】本発明によるリトラクタを製造する方法の実施形態を示す概略図である。
【図５Ａ】本発明によるキットの実施形態を示す概略図である。
【図５Ｂ】本発明によるキットの実施形態を示す概略図である。
【図６Ａ】使用中の第１の実施形態による吸引式リトラクタの切り欠き図を示す概略図である。
【図６Ｂ】使用中の第１の実施形態による吸引式リトラクタの切り欠き図を示す概略図である。
【図６Ｃ】使用中の第１の実施形態による吸引式リトラクタの切り欠き図を示す概略図である。
【図７Ａ】本発明による吸引式リトラクタのさらなる実施形態を示す図である。
【図７Ｂ】本発明による吸引式リトラクタのさらなる実施形態を示す図である。
【図８】本発明による吸引式リトラクタのさらなる実施形態を示す図である。
【図９Ａ】本発明による吸引式リトラクタのさらなる実施形態を示す図である。
【図９Ｂ】本発明による吸引式リトラクタのさらなる実施形態を示す図である。
【図１０】本発明による吸引式リトラクタのさらなる実施形態を示す図である。
【図１１Ａ】本発明による吸引式リトラクタのさらなる実施形態を示す図である。
【図１１Ｂ】本発明による吸引式リトラクタのさらなる実施形態を示す図である。
【図１２Ａ】本発明による吸引式リトラクタのさらなる実施形態を示す図である。
【図１２Ｂ】本発明による吸引式リトラクタのさらなる実施形態を示す図である。
【図１２Ｃ】本発明による吸引式リトラクタのさらなる実施形態を示す図である。
【図１２Ｄ】本発明による吸引式リトラクタのさらなる実施形態を示す図である。
【発明を実施するための形態】
【００８４】
本発明は、体の一部分、臓器、組織、および／またはその一部分を牽引するために吸引力を使用するリトラクタに、少なくとも部分的に関する。本発明者は、多くの手術方法を簡単にする新規で進歩的なリトラクタを提供した。正真正銘のＳＩＬＳと両立できること、ならびに、使用するのが簡単および迅速であることを含む、本発明に関連した多くの利点がある。そのうえ、吸引式リトラクタは、有利には、任意の体の一部分、組織、臓器、またはその一部分を牽引するために使用されることが可能であり、吸引力は、従来の機械的なマニピュレーションよりも外傷が少ない程度であることが可能であるので、さらなる利点を有する。吸引式リトラクタは、牽引されることになる体の一部分、組織、臓器、および／またはその一部分の表面の周りに、必要な力が、より均一に分配されることを可能にし、それによって、外傷のリスクを最小化する。
【００８５】
さらに、本発明の吸引式リトラクタは、使い捨て可能であり、安価に製造することが可能である。
【００８６】
本発明者は、手術において臓器の牽引を実現するように設計された新規なリトラクタを提供しており、単一の切開部の腹腔鏡手術または従来の腹腔鏡手術に特に応用される。本発明の新規な吸引式リトラクタは、取り囲まれたダムを含み、ダムの中に吸引の力が加えられる。一適用例では、ダムは、内臓（名称上は、肝臓および横隔膜）の間に設置され、吸引力が加えられ、それによって、内臓の並置（ａｐｐｏｓｉｔｉｏｎ）が維持される。肝臓および横隔膜の場合、腹腔鏡手術において、重力の影響のもと、肝臓は、通常、横隔膜から離れて下に落ちるのであるが、ダムは、これらの内臓の間の通常の解剖学的関係を単に維持しているということが留意されるべきである。
【００８７】
必要な牽引を実現するために大きな力が加えられなければならない場合、本発明の吸引式リトラクタは、十分に強くはないということを本発明者は注意する。肝臓または非常に大きな臓器の下に癒着がある場合などのこれらの状況は、少数であり、従来の機械的な牽引を使用して処理されることが最善である。
【００８８】
本明細書の中で使用されるように、「可撓性の」は、曲がることが可能であるということを意味する。以下に明瞭にされるように、本発明のリトラクタの可撓性は、リトラクタが、コンパクトにされた第１の構成から、開かれた第２の構成へ移行することが可能であるということを意味する。
【００８９】
図１Ａ（ｉ）は、本発明による吸引式リトラクタ１００の一実施形態を示している。吸引式リトラクタ１００は、入口部１２０を画定する連続的ダム１１０を含み、入口部１２０を通して、吸引チューブ１３０から吸引力が加えられる。入口部１２０は、吸引チューブ１３０に含まれた吸引チャネル１４０から内部領域１５０への開口部またはオリフィスを含んでいる。
【００９０】
以下に説明されるように、ガード１９１は、１つまたは複数の入口部１２０を部分的に覆うことが可能であり、牽引されることになる体の一部分、臓器またはその一部分などのような物体が、吸引によって１つまたは複数の入口部１２０に吸い込まれないようになっている。
【００９１】
別の実施形態の入口部１２０は、ダム１１０の中に凹んで設けられ、入口部１２０の中に物体が吸い込まれるのを防止することが可能である。
【００９２】
図１Ａ（ｉｉ）は、吸引式リトラクタ１００の別の実施形態を示しており、入口部１２０が、連続的チャネル１２１に開口しており、連続的チャネル１２１を通して、吸引力が加えられることが可能である。連続的チャネル１２１の構造は、図２を参照して詳細に後述される。
【００９３】
図１Ａ（ｉ）および図１Ａ（ｉｉ）に示されているように、連続的ダム１１０は、内部領域１５０を取り囲んで画定するループ１１１を形成している。リトラクタ１００を使用して、内部領域１５０の中に吸引力が加えられることが可能である。
【００９４】
理解されるように、内部領域１５０の中に加えられる吸引力は、一方の体の一部分、組織、臓器、またはその一部分を、別の体の一部分、組織、臓器、またはその一部分に、リトラクタ１００を通して効果的に保持または固定するのに十分である。また、一方の体の一部分、組織、臓器、またはその一部分が、他の一方の体の一部分、組織、または臓器の方へ移動させられるか、または、他の一方の体の一部分、組織、または臓器に隣接して保持されるように、この保持または固定は、牽引を作動させることが好ましい。
【００９５】
図１Ａ（ｉ）に示されている実施形態では、入口部１２０は、内部領域１５０の中に延在してはいない。他の実施形態では、入口部１２０は、内部領域１５０の中に延在している。
【００９６】
また、吸引式リトラクタ１００は、吸引チャネル１４０を画定する可撓性の吸引チューブ１３０を含むことも可能である。図１Ａ（ｉ）および図１Ａ（ｉｉ）に示されているように、吸引チャネル１４０は、入口部１２０および連続的チャネル１２１にそれぞれ接続されている。また、吸引チューブ１３０は、近位チューブポート１３１も含み、近位チューブポート１３１は、吸引チャネル１４０を通して吸引力を加えるための装置に取り付けられることが可能である。
【００９７】
別の実施形態では、吸引チューブ１３０は、連続的ダム１１０に取り外し可能に取り付け可能である。これによって、吸引チューブ１３０は、必要に応じて取り外されることおよび取り付けられることが可能になる。
【００９８】
連続的ダム１１０は、平面的、または実質的に平面的である。図６Ａ〜図６Ｃに見ることができるように、平面的な、または実質的に平面的な形状によって、連続的ダム１１０が、２つの隣接するおよび／または当接する体の一部分、組織、臓器、および／またはその一部分の間に位置付けられ、または挟まれることが可能になる。可撓性のおよび平面的なまたは実質的に平面的な構成によって、牽引される体の一部分、組織、臓器、またはその一部分への立体構造的な適合が、適切に可能になる。
【００９９】
連続的ダム１１０の位置付けを可能にするために、吸引チューブ１３０は、連続的ダム１１０に横方向に配置されることが可能である。この横方向の構成は、図１Ａ（ｉ）、図１Ａ（ｉｉ）、図１Ｂ、図１Ｃ、図１Ｄ、ならびに、図１Ｅ（ｉ）および図１Ｅ（ｉｉ）に図示された実施形態に示されているような平面的なまたは実質的に平面的な形状を有するリトラクタ１００を結果として生じる。
【０１００】
図１Ａ（ｉ）および図１Ａ（ｉｉ）に示されているリトラクタ１００のダム１１０は環状である。本明細書の中の教示に基づいて、当業者は、ダム１１０について他の適切な形状を選択することが容易に可能である。例えば、図１Ｂおよび図１Ｃは、ダム１１０が、それぞれ、一定の形を持たないものおよび三角形である実施形態を示している。ダム１１０の他の適切な形状には、長方形、正方形、五角形、および六角形が含まれる。ダム１１０は、牽引されることになる特定の体の一部分、組織、臓器、および／またはその一部分に一致するように形状付けされることが可能である。
【０１０１】
図１Ｄは、膜１１４を含むリトラクタ１００の別の実施形態を示している。膜１１４は、多数の穿孔１１５を含み、中央オリフィス１１６を画定している。図１Ｄが見づらくなるのを避けるために、すべての穿孔１１５は、ラベル表示されてはいない。穿孔された膜は、壁部１１２、１１３によって画定された内部領域１５０の少なくとも一部分にわたされている（図２および後述のさらなる説明を参照）。
【０１０２】
穿孔された膜１１５は、ダム１１０よりも薄いことが好ましい。
【０１０３】
図１Ｅ（ｉ）は、リトラクタ１００の別の実施形態の上面図を示している。図１Ｅ（ｉ）および図１Ｅ（ｉｉ）に示されているリトラクタ１００は、窓のある連続的チャネル１２１を含んでいる。窓のあるということは、長さまたは連続的チャネル１２１に沿った一連の有窓部、開口部、または窓１２１ａを意味する。他の実施形態では、例えば、図１Ａ（ｉｉ）、図１Ｂ、図１Ｃ、図１Ｄ、および図２に示されている実施形態では、連続的チャネル１２１は開口している。図１Ｅに示されている実施形態では、連続的チャネル１２１は、中央リブ１２５に連結され、そして、中央リブ１２５は、１つまたは複数の半径方向リブ１２６に連結されている。中央リブ１２５および１つまたは複数の半径方向リブ１２６の両方とも、内部領域１５０の中に吸引力を供給するために窓がある。リブ１２５、１２６は、内部領域１５０をセクション１５０ａに分割している。
【０１０４】
図１Ｅ（ｉ）および図１Ｅ（ｉｉ）に示されている実施形態では、連続的チャネル１２１の近位セクション、すなわち、入口部１２０から第１の半径方向リブ１２６へ延在するそれらのセクション１２１−１および１２１−２は、閉止されている。連続的チャネル１２１の遠位セクション、すなわち、半径方向リブ１２６の間に延在するそれらの中央セクション１２１−３および１２１−４、ならびに、半径方向リブ１２６と入口部１２０の反対側の中央リブとの間に延在するそれらの端部セクション１２１−５および１２１−６は、窓のあるチャネル１２１を含んでいる。他の実施形態では、遠位セクション１２１−３、１２１−４、１２１−５、および１２１−６は、溝（ｇｕｔｔｅｒ）または細溝（ｆｕｒｒｏｗ）１２２を含んで開口しており、有窓部１２１ａを含んでいない。さらなる別の実施形態では、連続的チャネル１２１全体に窓がある。
【０１０５】
図１Ｅ（ｉｉ）は、図１Ｅ（ｉ）に示されているリトラクタ１００の切り欠き斜視図を示しており、リブ１２５、１２６は省略されている。切り欠き図は、第１および第２の壁部１１２、１１３を示し、外側リップ１９３および内側リップ１９３ａを含んでいる。外側リップ１９３はしなやかであり、接触する体の一部分、組織、または臓器に一致し、それらに対してシールが作られる。接触する体の一部分、組織、または臓器を把持する間、ダム１１０を支持するために、内側リップ１９３は、より剛性が高く、小塔のある形状（ｔｕｒｒｅｔｅｄ）をしている。小塔のある形状のリップ１９３ａは、一連の谷部１９３ｃによって分離された一連の小塔部（ｔｕｒｒｅｔ）または間隔の空いた歯部１９３ｂを含んでいる。
【０１０６】
図７および図９を参照して以下に明瞭にされるように、スペーサー１９０が、内部領域１５０の中に挿入され、連続的ダム１１０の反対側の部分を分離された状態に維持することを助けることが可能である。
【０１０７】
スペーサー１９０は、任意の適切な形状および材料であることが可能である。スペーサー１９０は、発泡材料またはメッシュ材料を含むことが可能である。スペーサー１９０は、メッシュであることが好ましい。以下に説明されるように、スペーサー１９０は、複数の半径方向または同心円状のスペーシング・リブ１９４、１つまたは複数の平行スペーシング・リブ１９５、および／または、１つまたは複数の横方向スペーシング・リブ１９６を含むことが可能である。
【０１０８】
図１Ｆ（ｉ）および図１Ｆ（ｉｉ）は、付勢部材１２７を含むリトラクタ１００の別の実施形態の上面図および斜視図をそれぞれ示している。簡潔にするために、チャネル１２１は、図１Ｆ（ｉｉ）から省略されている。図１Ｆ（ｉ）および図１Ｆ（ｉｉ）に示されている実施形態では、付勢部材１２７はロッド１２７ａであり、ロッド１２７ａは、連続的ダム１１０にわたされており、コンパクトにされた構成から開かれた構成へ付勢力を提供する。付勢力によって、コンパクトにされた構成から開かれた構成への良好な跳ね返りが与えられる。付勢部材１２７は、開放機構によって作動されることが可能である。本明細書の中の教示に基づいて、当業者は、他の適切な付勢部材１２７を選択することが容易に可能である。他の実施形態では、リトラクタ１００は、複数の付勢部材を含む。
【０１０９】
図１Ｇ（ｉ）および図１Ｇ（ｉｉ）は、内側方向に角度の付けられた壁部またはＶ字形状の壁部１１２、１１３を含むリトラクタ１００のさらに別の実施形態の上面図および斜視図をそれぞれ示しており、壁部１１２、１１３は、内部領域１５０に向かって内側方向に角度が付けられている。内側方向に角度の付けられた壁部１１２、１１３は、接触する体の一部分、組織、または臓器への立体構造的な装着を改善し、シールを改善および／または強化することが可能である。
【０１１０】
図１Ｈ（ｉ）および図１Ｈ（ｉｉ）は、さらなる実施形態の上面図および斜視図をそれぞれ示しており、リトラクタ１００が、チャネル１２１の中に位置付けられた補強部材１２６を含んでいる。補強部材１２６は、連続的ダム１１０よりも実質的に剛性が高く、チャネル１２１を折り畳ませることになる圧縮力の下で、開かれた構成を維持する。補強部材は、複数の開口部または有窓部１２４と同一場所に設置されることが可能である。仮に壁部１１２、１１３が折り畳まれたとしても、補強部材は、吸引力の喪失を防止することが可能である。
【０１１１】
図１Ｉ（ｉ）および図１Ｆ（ｉｉ）の上面図および斜視図に図示されたリトラクタ１００の実施形態は、それぞれ、壁部１１２、１１３を有しており、壁部１１２、１１３は、外側方向に角度が付けられており、すなわち、内部領域１５０から離れる方向に角度が付けられており、吸盤のような効果を作り出し、吸引力を増加させることが可能である。有利には、壁部１１２、１１３を外側方向に曲げることによって、接触表面積が増加され、シールが改善されることが可能である。
【０１１２】
したがって、リトラクタ１００の任意の適切な実施形態に対して、シールを改善するために、壁部１１２、１１３に、テーパが付けられることが可能である。テーパが付けられた壁部１１２、１１３の改善されたシーリング効果は、図１Ｇおよび図１Ｉに示されているそれらの実施形態のような、内側方向および外側方向に曲げられた壁部１１２、１１３によって、とりわけ明らかとなるであろう。
【０１１３】
図１Ｊ（ｉ）および図１Ｊ（ｉｉ）は、リトラクタ１００の実施形態の上面図および斜視図をそれぞれ示しており、リトラクタ１００は、その折り畳まれた構成から膨張させられることによって開かれた構成に移行する。膨張および収縮は、膨張チューブ１３５を通して引き起こされ、膨張チューブ１３５は、膨張チャネル１４５を画定し、ダム１１０の中の膨張入口部１３６の中に開口している。膨張可能なリトラクタ１００は、有利には、シーリング表面との良好な接触および一致を有することとなる。また、膨張可能なリトラクタ１００は、比較的柔らかい接触表面を提供し、膨張可能なリトラクタ１００によって接触された体の一部分、組織、臓器、またはその一部分に対する任意の損傷を低減または限定することとなる。
【０１１４】
図１Ｋは、突起部１２９を含むリトラクタ１００の実施形態を示しており、突起部１２９が、つかまれて操縦されて、組織、臓器、および／またはその一部分を二次的に牽引または再配置することができるようになっている。図１Ｋに示されている実施形態では、突起部１２９はタブ１２９ａであり、タブ１２９ａは、ダム１１０から延在し、吸引チューブ１３０の遠位側に配置されている。他の実施形態では、リトラクタ１００は、ダム１１０の様々な配置に位置付けられた複数の突起部１２９を含むことが可能である。
【０１１５】
図２に示されているように、連続的ダム１１０は、互いに接合され対向する第１の壁部１１２および第２の壁部１１３を含んでいる。壁部１１２および１１３は、ダム１１０の実質的に中間において接合され、すなわち、中央チャネル１２１を含むリトラクタ１００の実施形態では、壁部１１２、１１３は、連続的チャネル１２１によって部分的に分離されている。図２に示されているリトラクタ１００の実施形態では、第１および第２の壁部１１２、１１３は、半球状の断面を含み、任意の縁部を有さない湾曲したまたは凸面状の外側表面を含み、それによって、リトラクタ１００が任意の内部損傷を引き起こすリスクを最小化している。本明細書の中の教示に基づいて、当業者は、壁部１１２、１１３のための代替的な断面プロファイルを選択することが容易に可能である。例えば、壁部１１２、１１３は、面取り部１８０を含むことが可能であり（図７Ｂ参照）、または、漸進的な高さもしくは段階的な高さの隆起部を含むことが可能である。
【０１１６】
加えて、図１Ｅ（ｉ）および図１Ｅ（ｉｉ）を参照して上述されたように、そして、図１１Ａおよび図１１Ｂを参照して後述されるように、壁部１１２、１１３は、リップ１９３および／または内側リップ１９３ａを含むことが可能である。
【０１１７】
他の実施形態では、壁部１１２、１１３の外側表面は湾曲しておらず、その代わりに平坦または平面的である。平坦な表面は、縁部または角部を有することが可能であり、または、テーパの付いた縁部を有することが可能である。本明細書の中の教示に基づいて、当業者は、壁部１１２、１１３のための適切な形状を選ぶことが容易に可能である。
【０１１８】
図２に示されている実施形態では、連続的チャネル１２１は、凹面状表面１２３を含むＣ字形状の溝または細溝１２２である。他の実施形態では、チャネル１２１は、Ｖ字形状などの別の形状を含むことが可能である。当業者は、チャネル１２１のための代替的な形状を選択することが容易に可能である。
【０１１９】
図２に示されているように、内部領域１５０の中に吸引力を発生させるために、リトラクタ１００は、内部領域１５０に開口する連続的チャネル１２１の中に開口部１２４を含んでいる。図１Ａ（ｉｉ）および図２に示されている実施形態では、単一の開口部１２４が、連続的チャネル１２１の長さにわたって延びている。図１Ｅ（ｉ）および図１Ｅ（ｉｉ）に示されている実施形態では、リトラクタ１００は、連続的チャネル１２１の長さの一部分にだけ延在する複数の有窓部１２１ａを含んでいる。それぞれの有窓部１２１ａは、独自の開口部１２４ａを有している。複数の有窓部１２１ａおよび関連の開口部１２４ａは、窓のある連続的チャネル１２１の長さに沿って、等距離および間欠的に間隔を空けられ、均一な吸引力を得るようになっていることが可能である。
【０１２０】
開口部１２４によって、連続的チャネル１２１を通して加えられる吸引力が、吸引式リトラクタ１１０を間に挟む２つの内部構造体の間にシールを形成することが可能になる。このシールが形成されると、内部構造体は牽引されることが可能である。
【０１２１】
図１Ｄ、図１Ｅ（ｉ）および図１Ｅ（ｉｉ）に示されている実施形態では、体の一部分、組織、臓器、またはその一部分に対する吸引力は、それぞれ、多数の穿孔１１５および多数の開口部１２４ａを通して加えられる。
【０１２２】
図１Ａ（ｉ）、図１Ａ（ｉｉ）、および図１Ｄに示されている連続的ダム１１０は、５０ｍｍの直径を有しており、３０〜８０ｍｍの適切な範囲であれば、小児患者から「特大サイズ」の患者までに適用することを可能にする。図１Ｂに示されている連続的ダム１１０は、６０ｍｍの最長スパンおよび４０ｍｍの最短スパンを有する。図１Ｃに示されているダム１１０の辺の長さは５０ｍｍである。
【０１２３】
壁部１１２、１１３は、それぞれ３ｍｍの厚さを有し、組み合わせた厚さは、６ｍｍである。壁部１１２および１１３の厚さの適切な範囲は、３〜６ｍｍである。
【０１２４】
穿孔された膜１１４は、４ｍｍの厚さを有する。穿孔された膜１１４の厚さの適切な範囲は、３〜６ｍｍである。
【０１２５】
穿孔１１５は、４ｍｍの直径を有する。穿孔１１５の直径の適切な範囲は、２〜５ｍｍである。
【０１２６】
オリフィス１１６は、１０ｍｍの直径を有する。オリフィス１１６の直径の適切な範囲は、２〜３０ｍｍである。
【０１２７】
連続的チャネル１２１は、２ｍｍの直径を有する。連続的チャネル１２１の直径の適切な範囲は、１〜３ｍｍである。
【０１２８】
開口部１２４は、２ｍｍの幅を有する。開口部１２４の適切な範囲は、１〜３ｍｍである。
【０１２９】
吸引チューブ１３０は、５ｍｍの直径を有し、吸引チャネル１４０は、３ｍｍの直径を有する。吸引チューブ１３０および吸引チャネル１４０の直径の適切な範囲は、それぞれ、４〜７ｍｍおよび３〜５ｍｍである。
【０１３０】
吸引チューブは、５０ｃｍの長さを有する。長さは、個々の外科技術に合わせることが可能であり、１０ｃｍ〜３ｍの範囲内にある可能性が高い。
【０１３１】
本明細書の中の教示に基づいて、当業者は、上述の寸法について適切な値を選択することが容易に可能である。また、本明細書の中に含まれる寸法は、単に指標となるものであって、本発明はそのように限定されないということも理解されるべきである。
【０１３２】
上述のように、腹腔鏡手術の管孔（ｔｒａｃｔ）を通して挿入されるために、リトラクタ１００は、可撓性および／または折り畳み可能であることが好ましい。この可撓性であることおよび／または折り畳み可能であることの結果として、リトラクタ１００は、挿入のためにコンパクトにされた第１の構成、および収縮のために開かれた第２の構成を有することが可能である。
【０１３３】
コンパクトにされた構成と開かれた構成との間を移行するために、リトラクタ１００は、折り曲げられたり広げられたり、巻かれたり解かれたり、および／または、折り畳まれたり開放されたりされることが可能である。移行は、可逆的であることが好ましい。
【０１３４】
図１Ｌ（ｉ）は、開かれた構成のリトラクタ１００の一実施形態を示しており、図１Ｌ（ｉｉ）は、コンパクトにされた構成の図１Ｌ（ｉ）のリトラクタを示している。図１Ｌ（ｉｉ）のコンパクトにされた構成は、巻かれた構成である。
【０１３５】
開放機構（図示せず）をリトラクタ１００に動作可能に結合させことによって、移行は、手動または自動で達成されることが可能である。開放機構は、付勢部材１２７に作用することが可能である。本明細書の中の教示から、当業者は、適切な開放機構を選択することが容易に可能である。
【０１３６】
柔軟であることに加えて、リトラクタ１００は、形状記憶を有することも可能である。この形状記憶によって、リトラクタが、例えば、外科的ポートを通るのに適するようコンパクトにされた後、その元の意図された形状に戻り、または牽引のために位置付けられることが可能になる。
【０１３７】
所望のレベルの柔軟性を実現するために、ダム１００は、柔らかくおよび／またはしなやかなシリコーンおよび／またはプラスチックなどの適切な生体適合性医療グレードの合成材料から構成される。
【０１３８】
後述されるように、柔軟性によって、リトラクタ１００が、コンパクトなサイズに折り曲げられ、外科的ポートを通して挿入できることが可能になる。また、柔軟性は、リトラクタ１００が牽引されることになる体の一部分、組織、臓器、および／またはその一部分の形状に適合することを助ける。本発明のこの特徴は、有利には、加えられる吸引力を改善する。
【０１３９】
図１Ｍ（ｉ）は、スペーサー１９０が網目状物の形態である、本発明のリトラクタ１００のさらに別の実施形態を示している。図１Ｍ（ｉ）では、網目状物は、連続的チャネル１２１の一方の側、例えば下側、または使用するときの下部表面に配置されている。図１Ｍ（ｉｉ）では、網目状物は、連続的チャネル１２１の両方の側、例えば上側および下側、または使用するときの下部表面および上部表面に配置されている。他のスペーサー１９０と同様、網目状物は、物体が入口部１２０またはチャネル１２１の中に吸い込まれることを防止する点において有用である。
【０１４０】
また、リトラクタ１００は、従来の外科技術で使用されることも可能である。これらの技術では、リトラクタ１００を、外科的ポートを通して挿入するという要求はなく、そのような場合、リトラクタ１００は、関心のある体の一部分、組織、臓器、および／またはその一部分を牽引するのに要求される大きさと同じサイズを有することが可能である。
【０１４１】
リトラクタ１００は、任意の体の一部分、組織、臓器、またはその一部分を牽引するために使用されることが可能である。例えば、リトラクタ１００は、ＳＩＬＳの間に肝臓の左葉または右葉のいずれかを牽引するために、または任意の適切な体の一部分、組織、臓器、またはその一部分を牽引するために使用されることが可能である。
【０１４２】
また、上記のように、本発明は、リトラクタ１００を使用して１つまたは複数の体の一部分、組織、臓器、またはその一部分を牽引する方法２００も提供する。
【０１４３】
図３Ａに示されている方法２００の一実施形態によれば、ステップ２１０において、リトラクタ１００を通して吸引力が加えられ、１つまたは複数の体の一部分、組織、臓器、またはその一部分に対するシールが形成され、それによって、１つまたは複数の体の一部分、組織、臓器、またはその一部分の牽引が可能になる。
【０１４４】
吸引力を加えられる前に、リトラクタ１００は、牽引されることになる体の一部分、組織、臓器、またはその一部分の上に位置付けられ、または、牽引されることになる体の一部分、組織、臓器、またはその一部分と別の構造体との間に挟まれ、牽引を促進するために十分な吸引力および真空が作り出されることが可能になっている。別の構造体は、別の体の一部分、組織、臓器、および／またはその一部分であることが可能である。
【０１４５】
また、図３Ｂに示されているように、方法２００は、連続的ダム１１０に取り付けられた吸引チューブ１３０を通して吸引力を加えるステップ２２０を含むことも可能であり、吸引チューブ１３０は、１つまたは複数の入口部１２０に接続された吸引チャネル１４０を画定する。
【０１４６】
また、本発明は、吸引式リトラクタ１００を製造する方法３００も提供する。図４Ａに示されているように、方法３００は、１つまたは複数の入口部１２０を画定する連続的ダム１１０を形成し、それによって、吸引式リトラクタ１００を製造するステップ３１０を含む。また、形成された連続的ダムは、連続的チャネル１２１も画定する。
【０１４７】
図４Ｂは、吸引チャネル１４０と１つまたは複数の入口部１２０が接続されるように、吸引チャネル１４０を画定する吸引チューブ１３０を形成または取り付けるさらなるステップ３２０を含む方法３００の別の実施形態を示している。
【０１４８】
図５Ａは、連続的ダム１１０および吸引チューブ１３０を含むリトラクタ１００を含む本発明の一実施形態によるキット４００を示している。吸引チューブ１３０は、遠位チューブポート１３２をダムポート１１７に接合することによって連続的ダム１１０に取り付けられることが可能であり、吸引チャネル１４０が、入口部１２０および／または連続的チャネル１２１に接続されるようになっている。
【０１４９】
本発明によるキット４００の別の実施形態が、図５Ｂに示されており、それは、吸引チャネル１４０を通して吸引力を加えるための吸引装置１６０を含んでいる。吸引チューブ１３０は、近位チューブポート１３１を吸引装置ポート１６１に接合することによって、装置１３０に連結されている。吸引力は、連続的に加えられることが可能であるか、または、シールが獲得されると、吸引力は、停止されるか、もしくは単に間欠的に加えられることが可能である。
【０１５０】
吸引装置１６０は、吸引チューブ１３０などのようなチューブを通して吸引力を加えるのに適切な任意の従来の電子吸引デバイスであることが可能である。一実施形態では、吸引装置１６０は、従来の「壁吸引」デバイスであり、それを通して、様々な吸引圧力が加えられ、レバーによって調節されることが可能である。別の実施形態では、吸引装置１６０は、所定の設定に従って加えられた吸引の力の程度を監視および維持することが可能な電子吸引デバイスであることが可能である。さらに別の実施形態では、吸引装置１６０は、注射器であることが可能であり、これまでの試験において、これは、組織の並置を維持するのに効果のないことが実証されているが、注射器は、吸引力を加えるために引き出され、吸引の力を維持するためにロックまたは三方タップ（３  ｗａｙ  ｔａｐ）を使用してシールを発生させる。
【０１５１】
また、キット４００は、１つまたは複数の腹腔鏡ポート１７３（図示せず）および／または使用説明書を含むことも可能である。
【０１５２】
その結果、本発明は、容易に理解されること、および、実用的効果を奏することが可能であり、以下の非限定的な例が提供される。
【実施例１】
【０１５３】
ＬｉＶＡＣ  −  肝臓真空牽引（Ｌｉｖｅｒ  Ｖａｃｕｕｍ  Ｒｅｔｒａｃｔｉｏｎ）
それに限定されないが、腹腔鏡手術の間、肝臓の下の臓器を露出させるための肝臓の牽引に関連して、本発明の方法をさらに説明する。腹部または胆嚢に実施される手術において、肝臓の上方向への牽引が要求される。これらの臓器にアクセスするために牽引が必要である。本発明の新規な吸引式リトラクタ１００とともに使用されるとき、この技術は、ＬｉＶＡＣまたは肝臓真空牽引と称される。
【０１５４】
腹腔鏡手術および観血的手術では、肝臓を上方向に持ち上げるために肝臓の下面に対して力を適用することが要求される。腹腔鏡手術において、リトラクタの挿入および牽引のメンテナンスのための専用の管孔またはポートが作り出される。本発明のリトラクタ１００および方法２００は、肝臓の上側（上部）表面と横隔膜との間で吸引力を使用して肝臓を牽引する手段を提供する。
【０１５５】
図６Ａに示されているように、ダム１１０は、横隔膜１７０と肝臓１７１との間に位置付けられることが可能であり、次いで、チューブ１３０を通して吸引力が加えられ、肝臓１７１および横隔膜１７０が並置して一緒に保持され、それによって牽引されるようになっている。横隔膜に対して肝臓の左葉を横方向に取り付けることによって、吸引牽引に対する反作用の力が分割されて低減される。
【０１５６】
図６Ａに示されている実施形態では、ダム１１０は、患者の腹部１７４の切られた外科的切開部１７２の中に位置付けられた腹腔鏡ポート１７３を通して挿入される。ダム１１０は、コンパクトにされ、ポート１７３を通してまたは切開部１７２を通して挿入され、次いで、チュービングが、ポート１７３の中のチャネルまたは連結部を通して連れ戻される。また、チューブ１３０は、ポート１７３を通して部分的に挿入される。
【０１５７】
吸引式リトラクタ１００が、単孔式腹腔鏡手術（ＳＩＬＳ）技術と両立可能であるだけでなく、ＳＩＬＳを非常に簡単にするということは有利である。図６Ａに示されているように、吸引チューブ１３０がポート１７３を通過することができるように、吸引チューブ１３０は適切に細くなっているが、それでも他の腹腔鏡器具を受け入れるためにポート１７３の環状部の大部分が空いている状態にしている。このように、リトラクタ１００は、ポート１７３を通してさらに挿入される他の腹腔鏡器具に対して対抗する力を働かせない。
【０１５８】
図６Ｂは、吸引チューブ１３０が外科的ポート１７３と一体になっている実施形態を示している。
【０１５９】
図６Ｃは、本発明のリトラクタ１００が、修正されたＳＩＬＳ技術とも両立可能であるということも示しており、修正されたＳＩＬＳ技術では、ポート１７３に加えて、中空の針またはトロカール１７５が、患者の腹部１７４を通して挿入される。中空の針またはトロカールは、近位ポート１３１を通して吸引チューブ１３０に取り付けられることが可能である。
【０１６０】
この修正されたＳＩＬＳ技術では、より短い長さの吸引チュービング１３０が、腹部内で要求され、針またはトロカール１７５を収容するための極めて小さな切開部の追加だけを伴う。
【０１６１】
リトラクタ１００は、肝臓の左葉または右葉のいずれかを牽引するために使用されることが可能である。
【実施例２】
【０１６２】
アセタール・プロトタイプ
図７Ａに写されているものと類似した剛性の高いアセタール・リングから製作されたリトラクタ１００を使用して、最初の試験が実行された。リトラクタ１００を肝臓の２つの半分部分の間に設置して、試験が実施された。図９Ａに示されているように、アセタール・プロトタイプのリトラクタ１００は、入口部１２０を含んでいる。
【０１６３】
アセタール連続的ダム１１０の中央部分に設置されたワイヤ・メッシュ・ディスクを含むスペーサー１９０は、肝臓の２つの部片の分離の役に立ち、したがって、真空に露出された肝臓表面の面積を最大化した。図９Ｂに示されているスペーサー１９０を参照されたい。これは、成功であるということが判った。
【０１６４】
真空によって肝臓表面に作用する力が増加されるということによって、アセタール・リングの硬い縁部が、肝臓の表面に対する押し付け跡および組織損傷を引き起こしていた。面取り部１８０が、この損傷を低減するために壁部１１２、１１３の上に挿入された。図７Ａは、アセタール・プロトタイプのリトラクタ１００を示しており、図７Ｂは、面取り部１８０を追加した断面形状の変更を示している。リトラクタ１００は、肝臓の上のシールを依然として維持したので、これは、吸引力の結果に対して非常に小さな影響しかなかった。
【０１６５】
次いで、ワイヤ・メッシュ・スペーサー１９０の代わりに、肝臓を分離する手段として１つまたは複数の低密度の泡を含むスペーサー１９０を使用して試験が始められた。泡の形状だけでなく、様々な発泡材料が試験された。１つの変化例が図８に示されており、そこでは、スペーサー１９０は、内部領域１５０の中に設置されたディスク形状の泡であり、ポート１２０に切除部を備え、中央オリフィスを備えている。真空下にあるとき、肝臓は、材料を圧縮し、また、入口部１２０に引き込まれるので、ワイヤ・メッシュ挿入スペーサー１９０と同等に効率的に働く泡はないと結論付けられた。
【０１６６】
流量を変化させるために、ニードル弁（図示せず）が、吸引装置１６０に取り付けられており、最初の吸引力が一旦作り出されると、リトラクタ１００は、流量がほとんどゼロになった場合にだけ機能しなくなるということが判明した。最初のシールが作り出される前に流量を低下させるということは、単に、真空を作り出すのにかかる時間を長くさせた。
【０１６７】
次いで、アセタール・リトラクタ１００は、内側面の中央部分を通るチャネルまたはアンダーカット１２１を特徴付けるために加工された。図９Ａを参照されたい。次いで、入口部１２０の真正面のセクションは、薄いテープを含むガード１９１によって覆われた（図９Ｂ参照）。ガード１９１は、肝臓が入口部１２０を遮ることを防止した。また、アンダーカット・チャネル１２１の中に露出された真空ボイドを有することによって、その結果が強化された。
【０１６８】
ダム１１０の接触表面の上に、漸進的な高さの隆起部１９２を包含するように、追加のリトラクタ１００が作り出された（図示せず）。シールは、最も外側の隆起部の上に作り出されることが可能であり、次いで、重力の下で肝臓の皮がむけて、シールの一部分が機能しなくなるとすれば、次の隆起部の上に対して再度シールするであろうという仮説が立てられた。最初のシールは常に最も内側の縁部の上に作られたので、これは、成功しなかったと結論付けられた。
【０１６９】
縁部をテーピングすること、および、チャネル１２１の中に黄銅チュービング（図示せず）を挿入することなどのような様々な手段によって、有窓部１２１ａを追加するということは、真空を通して、わずかにより方向性のある空気の流れを作り出すことであると思われるが、全体効率は最小であった。
【０１７０】
次いで、シンク・ストレーナおよびファイバーグラス・メッシュなどの代用品を使用して、ワイヤ・メッシュ・スペーサー１９０の役割がさらに調査された。図１０Ａおよび図１０Ｂを参照されたい。次いで、肝臓の表面に与える影響が、時間をかけて観察された。「あざのような」跡の形態の肝臓に対する小さな損傷、および、急速に薄れる表面の押し付け跡は、設計において重大な問題ではないということが判断された。水膨れおよび断裂などのような、より深刻な損傷は、避けられるべきである。損傷を引き起こすのは、必ずしも分離する表面ではなく、むしろ、肝臓がボイドの中に移動できる距離であるということが観察された。
【０１７１】
次いで、壁部１１２、１１３の上のリップ１９３の効果が試験された。図１１Ａおよび図１１Ｂを参照されたい。壁部１１２、１１３、またはダム１１０の極めて内側の縁部の上にある接触表面に対して付勢力があり、したがって、幅広いリップ１９３は、シール表面として作用しないということが判明した。この実施形態のリップ１９３は、シリコーンから形成されており、それによって、しなやかであり、わずかに不均一な表面に対してより柔軟であり、硬い部品を使用した以前の試験と比較して、より良いシールの品質を作り出すということが判明した。
【０１７２】
また、ダム１１０の接触面をスペーサー１９０から高くすると、これが、肝臓表面をより大きな真空面積へ露出させるので、真空効果が強化されたということも観察された。
【実施例３】
【０１７３】
ラピッド・プロトタイピング  −  プロトタイプ１、２、３、および４
肝臓とシールを作り出すことについて、図１２Ａ、図１２Ｂ、図１２Ｃ、および１２Ｄにそれぞれ示されている４つのプロトタイプ１、２、３、４の結果が、以下に説明される。
【０１７４】
図１２Ａに示されているように、プロトタイプ１は、円形であり、半径方向または同心円状の溝１９４ａによって分離された一連の半径方向または同心円状のスペーシング・リブ１９４を含むスペーサー１９０を有している。また、プロトタイプ１は、中央オリフィス１１６も含んでいる。そのうえ、プロトタイプ１は、可撓性の外側リップ１９３、および、より剛性の高い小塔のある形状の内側リップ１９３ａを特徴としている。
【０１７５】
図１２Ｂに示されているように、プロトタイプ２は、円形であり、剛性の高い外側壁部１１２、１１３と、その長さに沿った小さな溝（見えない）を伴う一連の平行スペーシング・リブ１９５を含むスペーサー１９０と、ダム１１０の外部にわずかに延在する入口部１２０とを有している。スペーシング・リブ１９５は、中央部において最大スペースとなることが可能となるように段階的に配列されている。
【０１７６】
図１２Ｃに示されているように、プロトタイプ３は、円形であり、その長さに沿った小さな溝（見えない）を伴う一連の平行スペーシング・リブ１９５を含むスペーサー１９０と、ダム１１０の内部にわずかに延在する入口部１２０とを有している。また、プロトタイプ３は、可撓性の外側リップ１９３、および、より剛性の高い小塔のある形状の内側リップ１９３ａを特徴としている。
【０１７７】
図１２Ｄに示されているように、プロトタイプ４は、楕円形であり、剛性の高い外側壁部１１２、１１３と、その長さに沿った小さな溝（見えない）を伴う一連の平行スペーシング・リブ１９５と、平行スペーシング・リブ１９５を連結する中央横方向スペーシング・リブ１９６とを有している。横方向スペーシング・リブ１９６は、曲線を成す。
【０１７８】
試験は撮影され、ビデオ映像が貯蔵された。
【０１７９】
これらのラピッド・プロトタイプのための入口部は、ダムの内部周囲の中に十分に突出しており、組織（肝臓）が入口部の中に引き込まれる傾向を導き、それによって、ダム内の吸引力の分配を妨げるけれども、すべてのプロトタイプは、肝臓とシールを作り出した。将来のプロトタイプは、入口部を凹所に設けるであろう。
【０１８０】
プロトタイプ１および３のリトラクタ１００は、両方とも、薄くて可撓性の外側リップ１９３の外側壁部の構造を有しており、それは、より剛性が高く小塔のある形状の内側リップ１９３ａと同一の構造であった。この可撓性の外側リップ１９３は、肝臓の輪郭に従っており、より剛性の高い小塔のある形状の内側のリップ１９３ａが、リトラクタ１００に対する支持部を提供していた。
【０１８１】
シリコーンおよびポリテトラフルオロエチレン（ＰＴＦＥ）から構成されたチュービング１３０の検討が実施された。シリコーン・チュービング１３０は、可撓性であるので、最も適切であるように思われ、接触表面およびモデルのシールに与える影響は最小である。そのうえ、内径３ｍｍのチュービングの流量は、十分であって、可能であるならば減少させられることもできる可能性があった。
【０１８２】
ＰＴＦＥチュービング１３０は、その剛性が設置場所の選択肢を限定するので効果的でなく、それは、吸引リングの上に力を伝達するので、シールの質に強い影響を与えた。
【０１８３】
吸引チュービングは、ダムの内側領域の中に吸引の力を実現するように導入される。身体の組織（例えば、肝臓または横隔膜）が、吸引入口部１２０において、最大の吸引の力の点の中に吸い込まれる傾向にあるということが観察された。これが発生すると、次いで、ダムの領域の残りの部分の中で吸引力が失われ、結果的に並置が喪失される。ダムの領域の中の吸引の力を均一化することを目的として、このことが発生することを防止するために、様々な方策が用いられることが可能である。そのような方策には、ダムの内側周囲部の深い溝１２２が含まれる。また、そのような方策には、加えられる吸引力とつながり、窓のあることが可能な１つまたは複数のリブ１２５、１２６；加えられる吸引力とつながった多数の穿孔１１５を含むことが可能な膜１１４；１つまたは複数の半径方向リブ１９４、平行リブ１９５、および／または横方向リブ１９５を含むことが可能な１つまたは複数のスペーサー１９０；および／またはガード１９１などのような、この内側周囲部の中の構造体が含まれる。
【０１８４】
上部消化管ＳＩＬＳでの挑戦は、追加的なポートに頼ることなく、肝臓の下の臓器を露出させることである。本発明のリトラクタ１００および方法２００は、より簡単な、肝臓を上方向に牽引する手段を提供する。このように、それに限定されないが、本発明リトラクタ１００および方法２００は、正真正銘のＳＩＬＳまたは従来の複数ポートの腹腔鏡手術のいずれを使用するにせよ、正確な上部消化管（ＧＩ）手術を非常に簡単にする。
【０１８５】
上記で明瞭にされた本発明の利点に加え、リトラクタ１００、方法２００、および方法３００は、複雑な外科手術を非常に簡単にし、以前には提供されなかった使用の迅速さを提案することは明らかである。
【０１８６】
上記で明瞭にされたように、ダムの様々なサイズおよび形状が利用されることが可能である。それに制限されないが、プロトタイプの試験によって、リングを含むダム１１０が最も安定するということが示された。
【０１８７】
有利には、リトラクタ１００は、スタンドアロンのデバイスとして使用されることが可能であり、または、既存の単一の切開部の腹腔鏡ポートの範囲の中に組み込まれることが可能である。リトラクタ１００は、外科的切開部を通して腹膜腔の中に直接導入されることができるか、または、逆に、腹腔鏡ポートを通して折り畳み可能な形態で導入されることができると考えられる。後者の実施形態では、記憶によって、または、潜在的に膨張可能な構造によって、ダムは、その所望の形状へ拡張するであろう。標準的な手術室吸引デバイスによって、または、所定の設定値の中に吸引力を監視および維持するように設計されたスタンドアロンの吸引デバイスによって使用されるために、デバイスが供給されることが可能である。
【０１８８】
明細書を通して、目的とするところは、任意の１つの実施形態、または特定の特徴の集合に本発明を限定することなく、本発明の好適な実施形態を説明することであった。したがって、ここでの開示に照らして、特定の例示された実施形態において、本発明の範囲を逸脱することなく、様々な修正および変更をすることが可能であるということが当業者に認識されるであろう。
【０１８９】
本明細書の中で参照されたすべてのコンピュータ・プログラム、アルゴリズム、産業上の特許および科学文献は、参照により本明細書の中に組み込まれる。
【図１Ａ（ｉ）】
0005911849.tif 000002
【図１Ａ（ｉｉ）】
0005911849.tif 000003
【図１Ｂ】
0005911849.tif 000004
【図１Ｃ】
0005911849.tif 000005
【図１Ｄ】
0005911849.tif 000006
【図１Ｅ（ｉ）】
0005911849.tif 000007
【図１Ｅ（ｉｉ）】
0005911849.tif 000008
【図１Ｆ（ｉ）】
0005911849.tif 000009
【図１Ｆ（ｉｉ）】
0005911849.tif 000010
【図１Ｇ（ｉ）】
0005911849.tif 000011
【図１Ｇ（ｉｉ）】
0005911849.tif 000012
【図１Ｈ（ｉ）】
0005911849.tif 000013
【図１Ｈ（ｉｉ）】
0005911849.tif 000014
【図１Ｉ（ｉ）】
0005911849.tif 000015
【図１Ｉ（ｉｉ）】
0005911849.tif 000016
【図１Ｊ（ｉ）】
0005911849.tif 000017
【図１Ｊ（ｉｉ）】
0005911849.tif 000018
【図１Ｋ】
0005911849.tif 000019
【図１Ｌ（ｉ）】
0005911849.tif 000020
【図１Ｌ（ｉｉ）】
0005911849.tif 000021
【図１Ｍ（ｉ）】
0005911849.tif 000022
【図１Ｍ（ｉｉ）】
0005911849.tif 000023
【図２】
0005911849.tif 000024
【図３Ａ】
0005911849.tif 000025
【図３Ｂ】
0005911849.tif 000026
【図４Ａ】
0005911849.tif 000027
【図４Ｂ】
0005911849.tif 000028
【図５Ａ】
0005911849.tif 000029
【図５Ｂ】
0005911849.tif 000030
【図６Ａ】
0005911849.tif 000031
【図６Ｂ】
0005911849.tif 000032
【図６Ｃ】
0005911849.tif 000033
【図７Ａ】
0005911849.tif 000034
【図７Ｂ】
0005911849.tif 000035
【図８】
0005911849.tif 000036
【図９Ａ】
0005911849.tif 000037
【図９Ｂ】
0005911849.tif 000038
【図１０】
0005911849.tif 000039
【図１１Ａ】
0005911849.tif 000040
【図１１Ｂ】
0005911849.tif 000041
【図１２Ａ】
0005911849.tif 000042
【図１２Ｂ】
0005911849.tif 000043
【図１２Ｃ】
0005911849.tif 000044
【図１２Ｄ】
0005911849.tif 000045