(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
慢性片頭痛に罹患する患者の頭痛を予防的に治療するための、ボツリヌス神経毒を含有する医薬組成物であって、
ここで、前記ボツリヌス神経毒は、前記片頭痛に罹患する前記患者の前頭筋、皺眉筋、鼻根筋、後頭筋、側頭筋、僧帽筋、および頸部傍脊柱筋に局所投与され、
前記ボツリヌス神経毒は、４ヶ所の注射部位の間で分割された１８〜２２単位で前頭筋に、２ヶ所の注射部位の間で分割された９〜１１単位で皺眉筋に、１ヶ所の注射部位に対して４．５〜５．５単位で鼻根筋に、６ヶ所の注射部位の間で分割された２７〜３３単位〜８ヶ所の注射部位の間で分割された３６〜４４単位で後頭筋に、８ヶ所の注射部位の間で分割された３６〜４４単位〜１０ヶ所の注射部位の間で分割された４５〜５５単位までで側頭筋に、６ヶ所の注射部位の間で分割された２７〜３３単位〜１０ヶ所の注射部位の間で分割された４５〜５５単位までで僧帽筋に、および４ヶ所の注射部位の間で分割された１８〜２２単位で頸部傍脊柱筋に投与され、
前記ボツリヌス神経毒は、３１〜３９ヶ所の注射部位に注射され、
前記ボツリヌス神経毒は純粋なボツリヌス神経毒である、医薬組成物。
【請求項２】
投与される純粋なボツリヌス神経毒の合計量は、１３９．５〜２１４．５単位の純粋なＡ型ボツリヌス毒素である、請求項１に記載の医薬組成物。
【請求項３】
ボツリヌス神経毒が、Ｂ型である、請求項１に記載の医薬組成物。
【請求項４】
ボツリヌス神経毒が、Ｅ型である、請求項１に記載の医薬組成物。
【請求項５】
ボツリヌス神経毒が、Ａ型である、請求項１に記載の医薬組成物。
【請求項６】
注射により投与される、請求項１〜５のいずれかに記載の医薬組成物。
【請求項７】
皮下注射により投与される、請求項６に記載の医薬組成物。
【請求項８】
筋肉内注射により投与される、請求項６に記載の医薬組成物。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
関連出願の相互参照
この出願は、２０１０年３月３０日に出願された米国仮出願第６１／３１９，２３０号、および２０１０年４月２日に出願された同第６１／３２０，６６７号の利益を主張するものであり、参照により、それらの全体が全て本明細書に組み込まれる。
【０００２】
本発明の実施形態は、種々の疾患の治療に関し、特に、ボツリヌス神経毒素を用いた注射投与プロトコルに関する。
【背景技術】
【０００３】
ボツリヌス毒素は、様々な疾患を治療するために利用できることが知られている。その例として、１９９８年２月３日に発行された米国特許第５，７１４，４６８号（片頭痛）、２００５年１月１８日に出願された米国特許出願公開第２００５０１９１３２号（頭痛）（シリアル番号第１１／０３９，５０６号）、２００４年２月２６日に出願された米国特許出願公開第２００５０１９１３２０（薬物乱用頭痛）（シリアル番号第１０／７８９，１８０号）、および２０１０年１０月１２日に発行された米国特許第７，８１１，５８７号（神経精神障害）が挙げられ、参照により、それらの全体が全て本明細書に組み込まれる。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００４】
ボツリヌス毒素によって治療可能な疾患の例は、米国において一般集団の１．３％〜２．４％が罹患し、最も一般的な種類の一次性慢性連日性頭痛であると考えられ、日常生活に支障をきたす頭痛障害である、慢性片頭痛（ＣＭ）である。ＣＭは、苦痛、身体障害、および薬物乱用と関連しており、ＣＭ患者のうちの３分の１のみが頭痛予防薬を使用している。ＣＭに罹患する患者のための頭痛予防治療についての調査は、ほとんど行われていない。したがって、この疾患を治療するための最適化および標的化された方法、具体的には、ＣＭを治療するためにボツリヌス毒素を用いるための特異的かつ有用な注射および投与パラダイムが、依然として必要である。
【０００５】
ボツリヌス毒素を用いた治療を受け入れられる別の状態は、薬物乱用頭痛障害（ＭＯＵ）である。それは、抵抗し難くかつ予測可能な即時型緩和剤の使用を伴う連日性またはほぼ連日性の頭痛によって特徴付けられる、自己継続型の律動的な頭痛服薬サイクルとして説明されてきた。ＭＯＨの存在を支持する証拠は、医学文献において広く公開されている。
【課題を解決するための手段】
【０００６】
一実施形態において、本発明は、慢性片頭痛に罹患する患者の頭痛を予防的に治療するための方法であって、片頭痛に罹患する患者の前頭筋、皺眉筋、鼻根筋、後頭筋、側頭筋、僧帽筋、および頸部傍脊柱筋へのボツリヌス神経毒の局所投与から本質的になり、ボツリヌス神経毒は、４ヶ所の注射部位の間で分割された約２０単位で前頭筋に、２ヶ所の注射部位の間で分割された約１０単位で皺眉筋に、１ヶ所の注射部位に対して約５単位で鼻根筋に、６ヶ所の注射部位の間で分割された約３０単位〜８ヶ所の注射部位の間で分割された約４０単位で後頭筋に、８ヶ所の注射部位の間で分割された約４０単位〜１０ヶ所の注射部位の間で分割された５０単位までで側頭筋に、６ヶ所の注射部位の間で分割された約３０単位〜１０ヶ所の注射部位の間で分割された約５０単位までで僧帽筋に、および４ヶ所の注射部位の間で分割された約２０単位で頸部傍脊柱筋に投与され、ボツリヌス神経毒は、３１〜３９ヶ所の注射部位に注射される、方法を教示する。
【図面の簡単な説明】
【０００７】
以下の図面は、本発明の実施形態の態様および特徴を示すために提示される。
【図１】特に片頭痛を治療するためのＢＯＴＯＸ（登録商標）の使用について実施した臨床試験の結果（３０日間当たりの頭痛の回数の平均変化）を示すグラフであり、ＢＯＴＯＸ（登録商標）投与後、患者がより少ない頭痛を経験したことを示している。図示されたデータにおいて、患者は、０、９０、および１８０日目にＢＯＴＯＸ（登録商標）を投与された。
【図２】特に片頭痛を治療するためにＢＯＴＯＸ（登録商標）を使用した臨床試験の結果（３０日間当たりに患者が急性期頭痛緩和剤を同時に服用した日数の平均変化）を示すグラフであり、ＢＯＴＯＸ（登録商標）投与後、患者が急性期頭痛緩和剤を服用した日数が少なかったことを示している。
【図３】急性頭痛を制御するために３０日間にわたって麻薬性薬物を使用していた患者（ある患者はＢＯＴＯＸ（登録商標）を投与され、ある患者はプラセボを投与された）の割合の比較を示すグラフである。図３は、ＢＯＴＯＸ（登録商標）治療を受けた患者の麻薬の使用の減少を示す。
【図４】ＢＯＴＯＸ（登録商標）投与後の３０日間に急性期頭痛薬を乱用した患者の割合が減少したことを示すグラフである。
【図５】ＢＯＴＯＸ（登録商標）投与後の３０日間にトリプタンの乱用を示した患者の割合が減少したことを示すグラフである。
【図６】ＢＯＴＯＸ（登録商標）投与後の３０日間にわたって患者が経験した頭痛の回数の平均変化を示す２つのグラフを含む：患者はＭＯＵを有さない（左側のグラフ「ＭＯＵなし」）か、または患者はＭＯＵ障害を有する（右側のグラフ）かのいずれかであった。「≧１５日および≧２日／週」は、患者がＭＯＵ障害を有することを判定するために使用した基準である。ＭＯＵとＭＯＤとは同義語である。定義により、患者が、１ヶ月当たり１５日以上、および患者が急性疼痛を経験している週に少なくとも週２回、急性期薬物を服用する場合に、その患者はＭＯＵ障害を有する。
【図７】プールした患者集団について、ベースラインで予防的頭痛薬を使用した（グラフＡ）および使用しなかった（グラフＢ）患者における、３０日間当たりの頭痛頻度のベースラインからの平均変化を示す２つのグラフを含む。Ｙ軸は、３０日間当たりの頭痛の回数の平均変化を示す。「ｎ」は、評価した患者のサンプルにおける患者数を意味する。
【図８】ＢＯＴＯＸ（登録商標）投与後３０日間にわたって患者が経験した頭痛の回数の平均変化を示す２つのグラフを含む：患者は、別の頭痛予防治療を同時に使用していない（左側のグラフ）か、または患者は、別の頭痛予防治療を同時に使用しておらず、かつＭＯＵ障害を有する（右側のグラフ）かのいずれかであった。
【図９】ＢＯＴＯＸ（登録商標）投与後３０日間にわたって患者が経験した頭痛の回数の平均変化を示す２つのグラフを含む：患者は、別の頭痛予防治療を同時に使用しておらず、かつＭＯＵ障害を有さない（左側のグラフ）か、または患者は、別の頭痛予防治療を同時に使用しておらず、かつＭＯＵ障害を有する（右側のグラフ）かのいずれかであった。
【図１０】オピオイド急性期頭痛薬も使用していた患者の割合をＢＯＴＯＸ（登録商標）投与後３０日間にわたって示す棒グラフである。
【図１１】ＢＯＴＯＸ（登録商標）投与後３０日間にわたって患者が経験した頭痛の回数の平均変化を示す２つのグラフを含む：患者は、トリプタン薬乱用患者であるか（左側のグラフ）、またはトリプタン薬乱用患者ではないか（右側のグラフ）のいずれかであった。
【図１２】患者による急性期頭痛（鎮剤）薬の使用日数のベースラインからの平均変化（ＢＯＴＯＸ（登録商標）の投与後）を示す２つのグラフを含む：患者は、トリプタン薬乱用患者であるか（左側のグラフ）、またはトリプタン乱用患者ではないか（右側のグラフ）のいずれかであった。
【図１３】左側に肩から上のヒト筋肉構造の左側の略図、そして右側に背中の略図を含む。
【図１４】プラセボ非応答者（グラフＡ）およびプラセボ応答者（グラフＢ）の３０日間当たりの頭痛頻度のベースラインからの平均変化を示す２つのグラフを含む。
【図１５】は、プールした患者集団について、３０日間当たりの頭痛頻度のベースラインからの平均変化を示す。
【図１６】プールした患者集団について、ベースラインで予防的頭痛薬を使用した（グラフＡ）および使用しなかった患者（グラフＢ）における、３０日間当たりの急性期頭痛沈痛薬の使用日数のベースラインからの平均変化を示す２つのグラフを含む。
【図１７】注射パラダイムの実施形態に従ってボツリヌス毒素の用量が患者に投与される固定位置の例（ここでは仰臥位および座位）を示す。
【発明を実施するための形態】
【０００８】
本発明の実施形態に従う方法の目的は、筋肉を麻痺させることではなく、神経の中もしくは上、または皮膚の中もしくは下に位置する感覚ニューロンからの疼痛感覚出力を低下させることであるため、特定の実施形態において、本発明の実施形態に従って使用されるボツリヌス毒素の用量は、筋肉を麻痺させるために使用されるであろうボツリヌス毒素の量よりも少ない。
【０００９】
本明細書において、以下の定義が適用される。
【００１０】
「約」は、およそ又はほぼを意味し、本明細書に記載される数値または範囲の文脈において、列挙または請求される数値もしくは範囲の±１０％を意味する。
【００１１】
「緩和する」は、疼痛、頭痛、または頭痛の症状の発生の減少を意味する。よって、緩和することは、いくらかの減少、有意な減少、ほぼ完全な減少、および完全な減少を含む。患者へのクロストリジウム毒素の投与後１〜７日間またはその後しばらく、緩和効果が臨床的に現われない可能性がある。
【００１２】
「ボツリヌス毒素」は、純粋な毒素、または複合体、天然、組み換え、もしくは修飾された毒素のいずれかとしてのボツリヌス神経毒を意味し、Ａ型、Ｂ型、Ｃ１型、Ｄ型、Ｅ型、Ｆ型、およびＧ型ボツリヌス毒素を含む。本明細書において使用される場合、この用語は、細胞傷害性ボツリヌス毒素Ｃ２およびＣ３等の非神経毒を除外する。
【００１３】
「局所投与」は、非全身経路による患者の筋肉もしくは皮膚下位置へのまたはその近くへの薬剤の投与を意味する。したがって、局所投与は、静脈内投与または経口投与等の全身投与経路を除外する。
【００１４】
「末梢投与」は、局所投与とは対照的に、症状のある部位から離れた位置への投与を意味する。
【００１５】
「ＭＯＵ」は、薬物乱用頭痛または薬物乱用頭痛障害を意味する。
【００１６】
「治療する」または「治療」は、少なくとも１つの症状（例えば、頭痛）を一次的にまたは永久的に緩和する（または排除する）ことを意味する。これは、頭痛の少なくとも１つの症状を防止するための予防的適用を含むことができる。
【００１７】
ボツリヌス神経毒のための投与パラダイムの実施形態を本明細書に開示する。いくつかの実施形態において、方法は、例えば、ＣＭ、ＭＯＵ、ＮＤ等を含む種々の疾患を治療するための特定の注射位置およびボツリヌス毒素の投与量を含むことができる。本発明の特定の実施形態において、疾患は、患者の胴体上部の特定部位に特定の量または範囲の量の毒素を筋肉内投与することによって治療することができる。特定の実施形態において、そのような部位は、例えば、前方位または後方位の両方の、頭部、頸部、一方もしくは両方の肩を含むことができる。ボツリヌス毒素は、Ａ型、Ｂ型、Ｃ１型、Ｄ型、Ｅ型、Ｆ型、もしくはＧ型ボツリヌス毒素か、またはそれらの任意の組み合わせであってもよい。ボツリヌス神経毒は、大腸菌によって生成されるボツリヌス毒素等の、組換えで作製されるボツリヌス神経毒であってもよい。
【００１８】
また、ボツリヌス神経毒は、修飾神経毒、すなわち、天然毒素と比較して、そのアミノ酸のうちの少なくとも１つが欠失、修飾、または置換されたボツリヌス神経毒であってもよいか、あるいは修飾ボツリヌス神経毒は、組換えで生成されるボツリヌス神経毒またはその誘導体もしくは断片であってもよい。特定の実施形態において、組換え毒素は、対象となる神経細胞または非神経細胞に対する改変された細胞標的化能力を有する。この改変された能力は、ボツリヌス毒素の天然に発生する標的化ドメインを、非ボツリヌス毒素標的細胞中に存在する非ボツリヌス毒素受容体に対して選択的結合活性を示す標的化ドメインで置換することによって達成される。標的化ドメインに対するそのような改変は、非ボツリヌス毒素標的細胞（再標的化される）中に存在する非ボツリヌス毒素受容体（標的受容体）に選択的に結合することができる修飾毒素をもたらす。非ボツリヌス毒素標的細胞に対する標的化活性を有する修飾ボツリヌス毒素は、非ボツリヌス毒素標的細胞上に存在する受容体に結合し、細胞質中に移行し、標的細胞のＳＮＡＲＥ複合体に対してそのタンパク質分解効果を発揮することができる。本質的に、酵素ドメインを含むボツリヌス毒素軽鎖は、適切な標的化ドメインを選択することによって、任意の所望の細胞に細胞内で送達される。
【００１９】
本発明に従う使用のためのボツリヌス毒素は、真空下でまたは安定な液体として、凍結乾燥した真空乾燥形態で容器中に保存することができる。凍結乾燥の前に、ボツリヌス毒素は、例えばアルブミン等の薬学的に許容される賦形剤、安定剤および／または担体と組み合わせることができる。アルブミンを含む実施形態において、アルブミンは、例えば、ヒト血清アルブミン等であってもよい。凍結乾燥した材料は、例えば、生理食塩水、水等の好適な液体で再構成し、患者に投与されるボツリヌス毒素を含有する溶液または組成物を作製することができる。
【００２０】
本発明の実施形態の範囲内の方法に従って投与されるボツリヌス毒素の量は、その重症度、ならびに体格、体重、年齢、および治療に対する応答性を含む他の種々の患者変数を含む、治療される疼痛の特定の特徴に従って異なり得る。施術者を誘導するために、典型的には、患者の治療セッションごとに注射部位当たり約１単位以上かつ約２５単位以下のＡ型ボツリヌス毒素（ＢＯＴＯＸ（登録商標）等）が投与される。ＤＹＳＰＯＲＴ（登録商標）等のＡ型ボツリヌス毒素の場合、患者の治療セッションごとに注射部位当たり約２単位以上かつ約１２５単位以下のＡ型ボツリヌス毒素が投与される。ＭＹＯＢＬＯＣ（登録商標）等のＢ型ボツリヌス毒素の場合、患者の治療セッションごとに注射部位当たり約４０単位以上かつ約１５００単位以下のＢ型ボツリヌス毒素が投与される。
【００２１】
好ましくは、ＢＯＴＯＸ（登録商標）の場合、患者の治療セッションごとに注射部位当たり約２単位以上かつ約２０単位以下のＡ型ボツリヌス毒素が投与され、ＤＹＳＰＯＲＴ（登録商標）の場合、患者の治療セッションごとに注射部位当たり約４単位以上かつ約１００単位以下が投与され、ＭＹＯＢＬＯＣ（登録商標）の場合、患者の治療セッションごとに注射部位当たり約８０単位以上かつ約１０００単位以下が投与される。
【００２２】
より好ましくは、ＢＯＴＯＸ（登録商標）の場合、約５単位以上かつ約１５単位以下のＡ型ボツリヌス毒素、ＤＹＳＰＯＲＴ（登録商標）の場合、約２０単位以上かつ約７５単位以下、そしてＭＹＯＢＬＯＣ（登録商標）の場合、約２００単位以上かつ約７５０単位以下が、それぞれ、患者の治療セッションごとに注射部位当たり投与される。
【００２３】
一般的に、本明細書に開示される方法に従う患者への投与に好適なＢＯＴＯＸ（登録商標）、ＤＹＳＰＯＲＴ（登録商標）、またはＭＹＯＢＬＯＣ（登録商標）の合計量は、治療セッション当たり、それぞれ、約３００単位、約１，５００単位、または約１５，０００単位を超えるべきではない。
【００２４】
ボツリヌス毒素の治療効果は、約１ヶ月〜約５年間持続し得る。
【００２５】
本発明の実施形態は、特定の最小限の回数および体積の注射を用いた、特定のセットの筋肉を対象とする標的化された固定注射パラダイムを提供し、また、選択された筋肉の特定部位に対するさらなるボツリヌス毒素の追加的／任意選択的な投与をさらに提供する。一実施形態において、固定投与量（すなわち、添付文書または処方情報に指定された固定量および位置に従う最小限の投与量）のボツリヌス毒素が、患者の前頭筋、皺眉筋、鼻根筋、後頭筋、側頭筋、僧帽筋、および頸部傍脊柱筋に投与され、またさらには、投与されるボツリヌス毒素の合計量が、ボツリヌス毒素を含有する薬物に添付される添付文書または処方情報に指定されるような合計最大投与量を超えないように、可変量の追加のボツリヌス毒素が７つの頭部／頸部領域の４つ以下に加えられてもよい。ボツリヌス毒素は、Ａ型、Ｂ型、Ｃ型、Ｄ型、Ｅ型、Ｆ型、およびＧ型ボツリヌス毒素からなる群から選択されてもよい。Ａ型ボツリヌス毒素は、好ましいボツリヌス毒素である。ボツリヌス毒素は、約１単位〜約３，０００単位、または約２単位〜約２０００単位、または約５単位〜約１０００単位、または約１０単位〜約５００単位、または約１５単位〜約２５０単位、または約２０単位〜約１５０単位、または約２５単位〜約１００単位、または約３０単位〜約７５単位、または約３５単位〜約５０単位等の量で投与されてもよく、症状の緩和は、約１ヶ月〜約５年間持続し得る。
【００２６】
一実施形態において、３１ヶ所の固定部位に固定用量（１回当たり５単位）の注射として投与される１５５単位のＢＯＴＯＸ（登録商標）（典型的には、再構成用に滅菌真空乾燥状態の、０．５ｍｇのヒト血清アルブミンおよび０．９ｍｇの塩化ナトリウムを含む１００単位のＡ型ボツリヌス菌神経毒素複合体として提供される）、ならびに治療サイクル当たり１回の疼痛に沿った方式（合計３９ヶ所までの注射部位および１９５単位まで）を用いた８ヶ所までの追加の注射部位における任意選択的な４０単位の用量および注射パラダイムを用いた方法が開示される。全用量は、７つの頭／頸部筋肉にわたって分割され、１２週ごとに繰り返される。
【００２７】
一実施形態において、例えばＣＭ等の片頭痛を治療するための方法は、７つの頭／頸部筋肉にわたる３１ヶ所の固定注射部位へのボツリヌス毒素の投与を包含することができる。任意選択的に、個々の患者の必要性に対応するために、３つの特定の筋肉（これらの３つの筋肉は、上記７つの頭／頸部筋肉のサブセットである）への８ヶ所までの追加の注射部位が、３つの筋肉に用量／筋肉における柔軟性を提供するように疼痛に沿った方式を用いて投与される。特定の実施形態において、最低１５５単位のＡ型ボツリヌス毒素、約１９５単位までのＡ型ボツリヌス毒素が、本明細書に開示される特定の注射パラダイムに従って投与される。
【００２８】
特定の実施形態において、ＣＭを治療するための方法は、投与されるボツリヌス神経毒の合計量が、それぞれ、３１〜３９ヶ所の注射部位で約１５５単位〜約１９５単位であるように、ボツリヌス神経毒が、４ヶ所の注射部位の間で分割された約２０単位で前頭筋に、２ヶ所の注射部位の間で分割された約１０単位で皺眉筋に、１ヶ所の注射部位に対して約５単位で鼻根筋に、６ヶ所の注射部位の間で分割された約３０単位〜８ヶ所の注射部位の間で分割された約４０単位で後頭筋に、８ヶ所の注射部位の間で分割された約４０単位〜１０ヶ所の注射部位の間で分割された５０単位までで側頭筋に、６ヶ所の注射部位の間で分割された約３０単位〜１０ヶ所の注射部位の間で分割された約５０単位までで僧帽筋に、および４ヶ所の注射部位の間で分割された約２０単位で頸部傍脊柱筋に投与されるような、ＣＭ患者の前頭筋、皺眉筋、鼻根筋、後頭筋、側頭筋、僧帽筋、および頸部傍脊柱筋へのボツリヌス神経毒の局所投与のステップを含む。
【００２９】
一態様において、本発明の実施形態は、（ａ）患者が経験する頭痛の回数（図１を参照）および（ｂ）患者による急性期頭痛薬の日常的使用（図２）の両方を減少させるように、ＭＯＵに罹患する患者を治療するためにボツリヌス毒素を使用することができるという発見に基づいている。具体的には、我々は、患者による麻薬性鎮痛剤の使用を減少させるためにボツリヌス毒素を使用することができることを見出した（図３を参照）。
【００３０】
さらに、我々は、疼痛緩和剤を乱用していた患者が、ボツリヌス毒素を用いた治療後に、そのような薬物の使用において有意な減少を経験したことを見出した（図４を参照）。また、我々は、トリプタン薬乱用患者において、トリプタン薬の服用に有意な減少があったことも見出した（図５を参照）。
【００３１】
本発明の実施形態は、急性期鎮痛薬から離脱中の患者が、ボツリヌス毒素の同時投与によってこの目標を達成し易くなる解毒プロトコルの一部としても使用することができる。本発明のさらなる実施形態は、例えば、腰痛、神経因性疼痛、アロディニア、線維筋痛症等を含む他の慢性疼痛状態を治療するために使用することができる。
【００３２】
一実施形態において、ＭＯＵ患者を治療するための方法は、７つの頭／頸部筋肉にわたる３１ヶ所の固定注射部位へのボツリヌス毒素の投与を包含することができる。任意選択的に、個々の患者の必要性に対応するために、３つの特定の筋肉（これらの３つの筋肉は、上記７つの頭／頸部筋肉のサブセットである）への８ヶ所までの追加の注射部位が、３つの筋肉に用量／筋肉における柔軟性を提供するように疼痛に沿った方式を用いて投与される。特定の実施形態において、最低１５５単位のＡ型ボツリヌス毒素、約１９５単位までのＡ型ボツリヌス毒素が、本明細書に開示される特定の注射パラダイムに従って投与される。
【００３３】
特定の実施形態において、ＭＯＵを治療するための方法は、投与されるボツリヌス神経毒の合計量が、それぞれ、３１〜３９ヶ所の注射部位で約１５５単位〜約１９５単位であるように、ボツリヌス神経毒が、４ヶ所の注射部位の間で分割された約２０単位で前頭筋に、２ヶ所の注射部位の間で分割された約１０単位で皺眉筋に、１ヶ所の注射部位に対して約５単位で鼻根筋に、６ヶ所の注射部位の間で分割された約３０単位〜８ヶ所の注射部位の間で分割された約４０単位で後頭筋に、８ヶ所の注射部位の間で分割された約４０単位〜１０ヶ所の注射部位の間で分割された５０単位までで側頭筋に、６ヶ所の注射部位の間で分割された約３０単位〜１０ヶ所の注射部位の間で分割された約５０単位までで僧帽筋に、および４ヶ所の注射部位の間で分割された約２０単位で頸部傍脊柱筋に投与されるような、ＭＯＵ患者の前頭筋、皺眉筋、鼻根筋、後頭筋、側頭筋、僧帽筋、および頸部傍脊柱筋へのボツリヌス神経毒の局所投与のステップを含む。
【００３４】
一実施形態において、うつ病患者を治療するための方法は、７つの頭／頸部筋肉にわたる３１ヶ所の固定注射部位へのボツリヌス毒素の投与を包含することができる。任意選択的に、個々の患者の必要性に対応するために、３つの特定の筋肉（これらの３つの筋肉は、上記７つの頭／頸部筋肉のサブセットである）への８ヶ所までの追加の注射部位が、３つの筋肉に用量／筋肉における柔軟性を提供するように疼痛に沿った方式を用いて投与される。特定の実施形態において、最低１５５単位のＡ型ボツリヌス毒素、約１９５単位までのＡ型ボツリヌス毒素が、本明細書に開示される特定の注射パラダイムに従って投与される。
【００３５】
特定の実施形態において、それを必要とする患者において、例えばうつ病等のＮＤを治療するための方法は、投与されるボツリヌス神経毒の合計量が、それぞれ３１〜３９ヶ所の注射部位で約１５５単位〜約１９５単位であるように、ボツリヌス神経毒が、４ヶ所の注射部位の間で分割された約２０単位で前頭筋に、２ヶ所の注射部位の間で分割された約１０単位で皺眉筋に、１ヶ所の注射部位に対して約５単位で鼻根筋に、６ヶ所の注射部位の間で分割された約３０単位〜８ヶ所の注射部位の間で分割された約４０単位で後頭筋に、８ヶ所の注射部位の間で分割された約４０単位〜１０ヶ所の注射部位の間で分割された５０単位までで側頭筋に、６ヶ所の注射部位の間で分割された約３０単位〜１０ヶ所の注射部位の間で分割された約５０単位までで僧帽筋に、および４ヶ所の注射部位の間で分割された約２０単位で頸部傍脊柱筋に投与されるような、患者の前頭筋、皺眉筋、鼻根筋、後頭筋、側頭筋、僧帽筋、および頸部傍脊柱筋へのボツリヌス神経毒の局所投与のステップを含む。
【００３６】
重要なのは、本発明の範囲内の方法は、患者の機能の改善を提供することができるということである。「患者の機能の改善」は、疼痛の減少、ベッドの中で過ごす時間の減少、歩行運動の増加、より健全な態度、より多様な生活習慣および／または正常な筋肉の緊張により可能となる治癒等の因子によって測定される改善として定義することができる。患者の機能の改善は、クオリティ・オブ・ライフ（ＱＯＬ）または健康関連クオリティ・オブ・ライフ（ＨＲＱＬ）によって測定されてもよい。ＱＯＬは、例えば、ＳＦ−１２またはＳＦ−３６健康調査の採点手順、または片頭痛特異的クオリティ・オブ・ライフ質問票（ＭＳＱ）を使用して評価することができる。ＳＦ−３６は、身体機能、身体的問題による役割制限、社会的機能、身体的疼痛、総体的な精神的健康状態、情緒的問題による役割制限、活力、および全体的健康観の８つの領域において、患者の物理的および精神的な健康を評価する。得られたスコアを、種々の一般集団および患者集団について利用可能な公表値と比較することができる。片頭痛特異的クオリティ・オブ・ライフ質問票第２．１版は、片頭痛がＨＲＱＬに与える影響を評価するために最も頻繁に利用される疾患特異的ツールである。ＭＳＱは、役割機能‐制限（ＲＲ）、役割機能‐予防（ＲＰ）、感情的機能（ＥＦ）の３次元にわたり、片頭痛が患者のＨＲＱＬに与える影響を４週間以上測定する。ＭＳＱは、片頭痛に関する文献を専門家が検討することによって開発され、新規かつ安定した４５８人のＥＭ患者の臨床サンプルにおいて有効性が確認された。有効性確認試験において、ＭＳＱにより、高い内的一貫性（クロンバックのα＝.７９〜.８５）、中程度から強度の収束性妥当性、そして適正な弁別的妥当性が明らかになった。ＭａｒｔｉｎおよびＣｏｌｌｅａｇｕｅｓ（２１）は、２６７人の参加者の間で１４項目について高い内的一貫性（クロンバックのα＝.８６〜.９６）、強い信頼性および良好な妥当性をさらに支持する多施設試験を行った。
【００３７】
以下の非限定的な実施例は、当業者に本開示の範囲内で慢性片頭痛を治療するための特異的な好ましい方法を提供するものであって、本発明の範囲を限定することを意図するものではない。以下の実施例において、クロストリジウム神経毒の種々の非全身投与様式が実施され得る。例えば、筋肉内注射、皮下注射によるか、または制御放出インプラントの移植によるものである。
【実施例】
【００３８】
以下の非限定的な実施例は、当業者に本発明の実施形態の範囲内で状態を治療するための特異的な好ましい方法を提供するものであって、本発明の範囲を限定することを意図するものではない。
【００３９】
実施例１‐慢性片頭痛に関連する頭痛のためのＡ型ボツリヌス毒素療法
同様に設計した多施設無作為化プラセボ対照第３相試験において、ＣＭに罹患する１３８４人の成人をオナボツリヌス毒素Ａ（ｏｎａｂｏｔｕｌｉｎｕｍｔｏｘｉｎ  Ａ）（Ａ型ボツリヌス毒素）（ｎ＝６８８）またはプラセボ（ｎ＝６９６）に無作為に割り付けた。両方の試験とも、２８日間のベースラインスクリーニング期間（これ以降、ベースラインと称される）、２４週間の二重盲検（ＤＢ）相（２回の注射サイクル）、および３２週間の非盲検（ＯＬ）相（３回の治療サイクル）からなっていた。治験のための来院は４週間ごとに発生し、患者は、頭痛の症状および急性期鎮痛薬について報告するために、毎日、電話日記を使用した。参加者は、「複雑型片頭痛」を例外として、１ヶ月に１５日以上頭痛が起こり、頭痛の日の少なくとも５０％が片頭痛日または片頭痛の疑いのある日である、ＩＣＨＤ−ＩＩ（２００４）セクション１「片頭痛」に列挙される診断基準を満たす片頭痛の病歴のある１８〜６５才の年齢の男性または女性であった。
【００４０】
Ａ型ボツリヌス毒素は、疼痛の発生に関連する神経伝達物質の放出をブロックする。前臨床試験および臨床試験によって確認されたように、推定される頭痛予防のための機構は、中枢神経系への末梢シグナルをブロックし、中枢感作を阻害することによるものである。本明細書に開示される固定部位アプローチは、Ｖ１およびＣ２神経の神経支配分布における筋肉および皮膚へのＡ型ボツリヌス毒素の分布を標的とする。
【００４１】
以前の治験で調査した投与パラダイムの安全性、忍容性、および有効性の分析に基づいて、本発明の注射パラダイムを開発した。この実施例で用いた特定のボツリヌス神経毒は、オナボツリヌス毒素Ａ（ＢＯＴＯＸ（登録商標）Ａｌｌｅｒｇａｎ  Ｉｎｃ．、Ｉｒｖｉｎｅ  ＣＡ）であった。注射標的は、以下の筋肉を含んでいた：
【００４２】
前頭筋、皺眉筋、および鼻根筋：以前の治験において、患者は、頭痛の開始点および終了点として前頭／眉間領域を最も頻繁に報告した：これらおよび他の治験により、最大有効性のためには、３つ全ての筋肉への注射が必要であることが示された。
【００４３】
側頭筋：以前の治験において、側頭筋領域は、頭痛が開始および終了すると２番目に頻繁に言及された位置であった。本開示の一態様に従って、合計で片側につき２０単位の最低用量から追加の１０単位までを（疼痛に沿ったストラテジー）この筋肉に投与した（５単位ずつ増分して片側または両側に投与）。
【００４４】
頸部傍脊柱筋：以前の治験において、患者は、頭痛が後頭部（後頭筋および／または頸部）で頻繁に開始および／または終了すると指摘した。有効性を維持し、全体的な忍容性（頸部疼痛、頸部硬直、および頸部筋力低下の発生率低下）を向上するために、一態様において、本発明の注射パラダイムは、（ａ）頭蓋底の頸上部（頸部傍脊柱筋）に注射をすること、（ｂ）頸部領域には疼痛に沿った注射法を用いないこと、（ｃ）注射を表面に維持すること、および（ｄ）固定部位で頸部領域に注射する合計用量を減少させること（この筋肉群には合計２０単位の固定用量）（頭部の各側に１０単位ずつ）の推奨を含む。その結果、以前の試験の１０人と比較して、今回は１人の患者のみがソフトカラーを使用する必要があったことから、この用量の調節は良好および安全であることが示された。
【００４５】
後頭筋：以前の治験において、後頭筋は、疼痛が３番目に頻繁に報告された位置であった。疼痛に沿ったストラテジーを研究した以前の試験において、後頭筋の用量は２０単位（片側につき１０単位）に固定されたのに対し、別の試験においてこの筋肉に許容された最高用量は３０単位（片側につき１５単位）であった。頸部に投与される合計用量を減少させ、そうすることで有効性を確保するのに十分な「後頭部」への用量が確実に存在するように、後頭筋に投与される最低用量は３０単位（片側につき１５単位）であった：頸部脱力のリスクを減少させるために、注射部位は、後頭隆起部の上方に標準化および位置決めした。任意選択的な１０単位までの追加の疼痛に沿った投薬を許容した。
【００４６】
僧帽筋：以前の治験において、約２０％〜３０％の患者が、僧帽筋で頭痛が開始および／または終了したと報告した。この筋肉群では疼痛に沿った任意選択的な注射が頻繁に行われた。一般的な安全性の問題ではないが、より高い用量では腕（肩）の疼痛の発生率が増加したため、僧帽筋に対する好ましい投与計画を最低用量３０単位（片側に１５単位）に標準化し、臨床的に必要な場合は、最大用量５０単位までの任意選択的な疼痛に沿った注射を許容することを決定した。
【００４７】
咬筋：驚くべきことに、咬筋への注射は片頭痛の治療に役立たなかったため、咬筋は、本パラダイムの注射の標的筋肉群として含まなかった。
【００４８】
以前の治験の一態様において、評価した注射サイクル当たりの最も高い合計用量は２６０単位、最も低い用量は１０５単位であった（治験１）のに対し、第２の治験の用量群は、２２５単位、１５０単位、および７５単位を含んでいた。この治験において忍容性のために用量反応を評価する際に、有効性および忍容性を最大化するために最適な合計用量は、＞１５０〜＜２００単位の範囲内であると決定された。
【００４９】
本実施例において、被験者をオナボツリヌス毒素Ａ（ＢＯＴＯＸ（登録商標））（１５５単位）またはプラセボに盲検様式で無作為化し（１：１）、７つの特定の頭／頸部筋肉領域（前頭筋、皺眉筋、鼻根筋、側頭筋、後頭筋、頸部傍脊柱筋、および僧帽筋）にわたる３１固定部位に、固定用量の筋肉内（ＩＭ）注射として投与した（図１７）：前頭筋†２０単位（片側に２部位：合計４部位）、皺眉筋†１０単位（片側に１部位：合計２部位）、鼻根筋５単位（１部位）、後頭筋†３０単位（片側に３部位：合計６部位）、側頭筋†４０単位（片側に４部位：合計８部位）、僧帽筋†３０単位（片側に３部位：合計６部位）、頸部傍脊柱筋†２０単位（片側に２部位：合計４部位）。合計用量範囲：１５５単位。各ＩＭ注射部位＝０．１ｍＬ＝５Ｕのオナボツリヌス毒素Ａ（ＢＯＴＯＸ（登録商標））。（†両側に分配された用量）
【００５０】
プロトコルによって定義される疼痛に沿ったパラダイムを使用して、３つの筋肉群（後頭筋、側頭筋、または僧帽筋、合計８部位）の間で４０単位までの追加のオナボツリヌス毒素Ａまたはプラセボが投与することができた（図１７）。最大用量は、３９部位で１９５単位であった。注射サイクル当たりの用量範囲は、５回のサイクルの間、１２週ごとに１５５単位〜１９５単位までであった。
【００５１】
この実施例を実行するにあたり、医療従事者は、以下に従って指示を与えられた：用量／投与：各１００単位バイアルのオナボツリヌス毒素Ａ（ＢＯＴＯＸ（登録商標））またはプラセボを、保存剤を含まない通常の生理食塩水２ｍＬで希釈し、５単位／０．１ｍＬの濃度を得た。１５５単位〜１９５単位の用量またはプラセボを、部位当たり０．１ｍＬ（５単位）の注射液として、滅菌した３０ゲージの０．５インチ針（ルアーロックを含む）を使用して筋肉内に投与した。厚みのある頸部筋肉を有する患者の場合、医師の判断により、頸部領域内に１インチ針を許容した。オナボツリヌス毒素Ａの投与に関するガイドラインは、以下の通りであった：治療薬の投与中は手袋を着用すること；注射前には、筋肉内注射のための標準的技法に従って（例えば、アルコールを用いて）皮膚を洗浄すること；針は、約４５度の角度で面取り部を上にして筋肉内に挿入すること；トルクおよび血液の逆流をそれぞれ防止するために、一旦挿入したら、針のハブを片手で保持し、他方の手でプランジャをやや引き戻すこと。血液が逆流した場合、針を筋肉内に再度挿入すること；各側に０．１ｍＬ（５単位）を投与するためにプランジャを押すべきであること。
【００５２】
以下は、本開示に従ったボツリヌス毒素の投与のために有用な注射の順序の一例である。解剖学的注射部位は、三叉神経第一枝および第二頸神経によって支配される分布および領域に従うものとする。
【００５３】
例示的なパラダイムにおいて、医療従事者は、注射前に各筋肉（適切である場合は両側）を触診して筋肉描写を確認し、筋肉の圧通および／または追加の治療を必要とする疼痛の存在を確認する。皺眉筋（注射２回、片側につき１回）、鼻根筋（中線に注射１回）、前頭筋（注射４回、片側につき２回）、および側頭筋（注射８回、片側につき４回）にこの順序で注射する場合、患者は仰臥位であった（図１７）。後頭筋（注射６回、片側につき３回）、頸部傍脊柱筋（注射４回、片側につき２）、および僧帽筋（注射６回、片側につき３）にこの順序で注射する場合、患者は座位であった（図１７）。必要に応じて、任意選択的な疼痛に沿ったパラダイムを使用した側頭筋、後頭筋、および僧帽筋への追加の注射を許容した（図１７）。
【００５４】
投与後は、治療後１０〜１５分間患者を観察し、２４時間は患部を擦らないようにまたはマッサージしないよう患者に指示し、額に顕れるいずれの隆起も約２時間以内に消滅するはずであることを通知した。患者に、破綻的頭痛の場合は急性期鎮痛薬を使用する必要があるかもしれないことおよび使用するべきであること、４週間隔で再度来院すること、ならびに頭痛日記をつけることを助言した。
【００５５】
プール解析は、二重盲検相の全ての時点で、２４週目の頭痛日頻度のベースラインからの変化におけるプールした主要エンドポイントを含む複数の頭痛症状の指標にわたって、プラセボよりも本明細書に開示される１５５〜１９５単位の用量に有利な統計的有意差を示した（−８．４オナボツリヌス毒素Ａ／−６．６プラセボ、ｐ＜０．００１）
【００５６】
本明細書に開示されるあらゆる特徴およびそのような特徴の２つ以上のあらゆる組み合わせは、そのような組み合わせに含まれる特徴が互いに矛盾しない限り、本発明の実施形態の範囲内に含まれる。  
【００５７】
実施例２−頭痛および薬物乱用頭痛障害の疑いに対するＡ型ボツリヌス毒素療法
【００５８】
頭痛を訴えており、疼痛を制御するために頻繁に麻薬およびトリプタン等の急性期鎮痛薬を服用していた患者について臨床試験を実施した。０日目、９０日目、および１８０日目に、ボツリヌス毒素（ＢＯＴＯＸ（登録商標））を患者に投与した。３回の注射セッションの各々で、ＢＯＴＯＸ（登録商標）を平均２０回の別個の注射で各患者に筋肉内投与した。ＢＯＴＯＸ（登録商標）は、７つまでの異なる筋肉に投与した。
【００５９】
３回の注射セッションの各々で、１０５〜２６０単位のＢＯＴＯＸ（登録商標）を各患者に投与した。患者は、（ａ）そのような患者が経験する頭痛の回数（図１）および（ｂ）これらの患者の急性期頭痛薬の日常的使用（図２）の両方の減少を経験したことが分かった。具体的には、ボツリヌス毒素は、これらの患者による麻薬性鎮痛剤の使用を減少させることができることが分かった（図３）。
【００６０】
また、疼痛緩和剤を乱用していた患者において、ボツリヌス毒素の使用が、そのような薬物の使用の著しい減少をもたらしたことも分かった（図４を参照）。また、乱用患者におけるトリプタン薬の摂取に著しい減少が見られたことも分かった（図５）。したがって、この臨床試験は、驚くべきことに、薬物乱用頭痛障害（ＭＯＵ）を治療するためにボツリヌス毒素を使用できることを示した（図６を参照）。
【００６１】
また本試験は、いかなる薬物乱用の問題にも関わらず、同時頭痛予防治療を使用していた患者において、ボツリヌス毒素がより効果的であったことも実証した（図７を参照）。
【００６２】
さらに、同試験は、同時頭痛予防治療を使用せずに薬物を乱用していた患者において、ボツリヌス毒素がより効果的であったことを示した（図８および９を参照）。このことは、患者がボツリヌス毒素単独療法による治療を受けているか、または患者が他の頭痛予防薬を用いて頭痛を治療されているかという事実を考慮することなく、急性期薬物を乱用する患者の頭痛を治療するためにボツリヌス毒素を使用することができるという我々の発見に加えての発見である。
【００６３】
さらに、患者の急性期薬物の使用（乱用ではなく、あらゆる使用）に関して、本試験は、ボツリヌス毒素を用いた頭痛の治療が、これらの患者による麻薬の使用に著しい減少をもたらしたことを示した（例えば、図１０の２１０日目を参照）。
【００６４】
最後に、また有意に、本試験は、ベースラインでトリプタン頭痛薬を乱用していた患者において、ボツリヌス毒素を用いた治療後に、トリプタン薬を乱用していなかった患者と比較して、頭痛頻度および急性期鎮痛薬を必要とした日数に大きな減少が見られたことも示した（図１１および１２を参照）。これは、ボツリヌス毒素と併用した場合に、トリプタンがより効果的であることを示唆するものである。したがって、頭痛を治療するためにトリプタンの有効性を高めるための方法は、頭痛を治療するためにトリプタンとボツリヌス毒素を同時に使用することによって実施することができる。
【００６５】
臨床的に、トリプタン薬の乱用は、通常のトリプタン使用によってもたらされ得る頭痛の緩和とは反対に、実際には頭痛の原因となるか、または頭痛を悪化させると考えられる。したがって、図１１および１２によって示されるように、ボツリヌス毒素の投与が、頭痛を有する患者集団において、頭痛、より頻繁な頭痛、またはトリプタン薬乱用による頭痛を防止するのに役立つことを見出したことは、驚くべき発見であった。この発見は、ボツリヌス毒素投与後に、トリプタンＭＯＵ患者がより少ないトリプタン薬を必要としたことを示す試験結果および患者観察によって裏付けられる。
【００６６】
実施例３−慢性頭痛のためのＡ型ボツリヌス毒素療法
【００６７】
この試験では、成人の慢性連日性頭痛集団の頭痛予防におけるＢＯＴＯＸ（登録商標）の潜在的な利益を評価した。慢性連日性頭痛または慢性のほぼ連日性の頭痛という用語は、器質性または全身性疾患とは関係のない非常に頻度の高い頭痛（１ヶ月に１６以上の頭痛日）を指して使用されてきた（Ｓｉｌｂｅｒｓｔｅｉｎ  ａｎｄ  Ｌｉｐｔｏｎ、２００１）。この試験に登録するための重要な要件は、病歴によると１ヶ月当たり≧１６頭痛日のある、ベースラインの間に電子日記によって確認された原発性頭痛障害であった。頭痛疾患は、突発性／慢性の緊張型頭痛、前兆を伴うかまはた伴わない片頭痛、および／または片頭痛様頭痛の任意の組み合わせを含み得る（ＩＨＳ基準によって定義される［Ｈｅａｄａｃｈｅ  Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ  Ｓｕｂｃｏｍｍｉｔｔｅｅ  ｏｆ  ｔｈｅ  ＩＨＳ，１９８８，ｒｅｖｉｓｅｄ  ２００４］、および／またはＳｉｌｂｅｒｓｔｅｉｎ  ａｎｄ  Ｌｉｐｔｏｎ，２００１によって定義されるような慢性連日性頭痛）。
【００６８】
慢性片頭痛集団における頭痛の予防的治療のために、Ｂｏｔｏｘ（登録商標）の複数回治療の多施設二重盲検無作為化プラセボ対照並行群を用いて試験を行った。各患者の試験の全期間は、１１ヶ月であった。−６０日目（ベースライン期間）に患者をスクリーニングした。この期間中、電子電話日記を使用して、３０日間の頭痛発現の特定の特徴および頭痛薬使用について、毎日患者からデータを収集した。ベースライン期間後、患者は、プラセボ導入期間のために−３０日目に再来院した（治療１）。この来院では、組み入れ／除外基準を満たす患者に一重盲検プラセボを注射し、再度、電子日記を使用して３０日間の頭痛発現の特定の特徴を記録した。疼痛の位置および重症度に応じて、最低６つの筋肉領域、およびそれらの領域内の２３〜５８ヶ所の注射部位に治療１の注射を行った。治験責任医師は、患者が咬筋に疼痛を経験していた場合、該筋肉に注射を行う選択肢も有していた。
【００６９】
３０日後（０日目）、患者は、治療２のために無作為化されるべく再来院した。無作為化の前に、プラセボ導入期間に収集された日記の情報を使用して、頭痛日が＜１６であるか、または頭痛日の頻度がベースラインから≧３０％減少した場合に、その患者をプラセボ応答者として分類した。全ての他の患者は、プラセボ非応答者であると見なした。０日目にＢＯＴＯＸ（登録商標）またはプラセボのいずれかを投与されるように各層の患者（応答者、非応答者）を無作為化した。
【００７０】
患者は、９０日目（治療３）および１８０日目（治療４）に追加の治療を受けた。患者は、２７０日目まで、各治療後３０日間隔で経過観察のために来院した。患者が２７０日目前のいずれかの来院時に試験を終了した場合、その来院時に全ての終了手順および評価が完結するものとした。治療２、３、および４では、治療１と同じ筋肉領域および部位に同じ用量および体積を使用して、患者にＢＯＴＯＸ（登録商標）またはプラセボを注射した。治験のための来院および測定のスケジュールを表２に示す。
【００７１】
調査者および患者の偏りを最小限に抑えるために、試験を無作為化および二重盲検化した。治験薬のバイアルの外見の類似性によって、また他の試験に関与しない各試験機関の個人に、治験薬を再構成し、注射のために注射液に充填するよう要求することによって、盲検を確実にした。プラセボ対照並行群設計により、他の試験設計に固有の交絡効果の可能性を排除した。
【００７２】
突発性片頭痛集団における以前の臨床試験で用いられた固定部位／固定用量治療アプローチとは対照的に、この試験に参加する医師は、患者の頭痛の位置に応じて、より個別化されたまたは患者に合わせた治療アプローチを用いることを許容された。具体的には、医師は、患者の頭痛の位置および重症度に応じて、頭部および頸部の特定の前部および後部筋肉領域に投与されるべくプロトコルによって指定された範囲内で、注射部位の数および用量を決定する機会を与えられた。より大きな後部頭蓋骨膜および頸部筋肉の注射の追加に起因して、この試験で許容された最大用量レベルは、以前の試験で用いられたものよりも高かった。
【００７３】
以前の試験で見られた高いプラセボ反応率のために、本発明の試験にプラセボ導入期間を履行し、２つの群（プラセボ応答者およびプラセボ非応答者）に患者を層別化した。プラセボ導入期間中、患者にはＢＯＴＯＸ（登録商標）またはプラセボを注射するかどうかを知らせなかった。さらに、３回の二重盲検治療サイクルを含むように試験プロトコルを修正した。
【００７４】
有効性基準は以下の通りであった。主要変数については、１８０日目の１ヶ月当たりの無頭痛日の頻度のベースラインからの平均変化におけるＢＯＴＯＸ（登録商標）とプラセボとの間の３無頭痛日の差を臨床的に有意であると見なした。
・この試験に登録した全ての患者は、少なくとも以下の組み入れ基準を満たしていた：１８〜６５歳の男性または女性。
・前兆を伴うかまはた伴わない片頭痛、突発性／慢性の緊張型頭痛、および／または片頭痛様頭痛（１９８８  ＩＨＳ基準によって定義される）（Ｈｅａｄａｃｈｅ  Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ  Ｓｕｂｃｏｍｍｉｔｔｅｅ  ｏｆ  ｔｈｅ  ＩHＳ，１９８８）の任意の組み合わせを含み得る、病歴によると１ヶ月当たり≧１６頭痛日がある、ベースラインの間に日記によって確認された、原発性頭痛障害。
・書面によるインフォームドコンセントを提出する意志があり、そうできること。
・病状が安定していること。
・−６０日目直前の少なくとも３か月間の安定した慢性投薬（もしあれば、非急性の予防的片頭痛薬を含む）
・試験の過程において現在の投薬を続ける意志があり、そうできること。
・試験の全過程を終了する意志および日記電話システムを含む試験の指示に従う意志があり、そうできること。
【００７５】
投与量が固定された後頭筋を除いて、各筋肉領域に注射される単位の用量範囲を定義した。各特定の筋肉領域（６〜７筋肉領域）内の注射部位の数（合計２３〜５８ヶ所の注射部位）および注射される用量（１０５Ｕ〜２６０Ｕ）は、特定の筋肉領域における疼痛分布パターンおよび疼痛の重症度に基づいて医師が決定した。表１および図１３に示されるように、患者は、前頭／眉間の筋肉、後頭筋、側頭筋、半棘筋、頭板状筋、および僧帽筋を含む最低６つの筋肉領域に注射されることとした。咬筋への注射は任意選択であった。治療１、２、３、および４と同じ筋肉領域ならびに部位に同じ用量を患者に注射した。可能な限りいつでも、各患者に対する治療は、試験を通して同じ医師が行った。
【００７６】
表１−治験薬の用量および注射部位
【表１】
0005977811.tif 000002
【００７７】
ＢＯＴＯＸ（登録商標）の各バイアルは、防腐剤を含まない滅菌真空乾燥形態で、１００ＵのＡ型ボツリヌス毒素、０．５ｍｇのアルブミン（ヒト）、および０．９ｍｇの塩化ナトリウムを含んでいた。プラセボの各バイアルは、防腐剤を含まない滅菌真空乾燥形態で０．９ｍｇの塩化ナトリウムを含んでいた。バイアルは、使用前に−２０℃〜−５℃で冷凍庫内に保存した。希釈剤である０．９％無菌食塩水（防腐剤を含まない）を用いた注射用の再構成のための指示をプロトコル中に提供した。
【００７８】
以前の試験で用いられた固定部位／固定用量治療アプローチとは対照的に、この試験では、医師は、より個別化されたまたは患者に合わせた治療アプローチを用いることを許容された。具体的には、各特定の筋肉領域（６〜７筋肉領域）内の注射部位の数（２３〜５８注射部位）および注射される用量（合計用量１０５〜２６０Ｕ）は、特定の筋肉領域における患者の通常の疼痛分布パターンおよび疼痛の重症度に基づいて医師が決定した。
【００７９】
試験の経過中、合計で３回の治療サイクル（プラセボの導入後）を含むようにプロトコルを修正し、プラセボ非応答者層において主要エンドポイントを１８０日目に変更した。これらの修正が導入されるまでに、計画した１２０日目の時点で相当数の被験者が最初の試験を終了した。したがって、少なくとも９０人のプラセボ非応答患者（治療群当たり４５人）が第１８０日目の分析に確実に利用できるよう、登録を延長した。
【００８０】
あらゆる併用薬（例えば、処方薬または植物性の生薬を含む市販薬）を、その薬物を服用した理由とともに患者のＣＲＦに記録した。また、患者が−６０日目の７日前以降に頭痛の治療のために服用した薬物も、適切な薬物ＣＲＦに記録した。試験中、患者は、電子電話日記を使用して、頭痛の治療のためのあらゆる併用薬物の使用を報告することとした。
【００８１】
併用療法を受けていた患者は、特に、非急性の予防的片頭痛薬の使用に関して、試験中、安定した用量および投与計画を維持することとした。患者の福祉のために必要であると見なされた薬物は、調査者の判断で与えることができた。全ての薬物の投与は、ＣＲＦに報告することとした。
【００８２】
有効性指標
【００８３】
患者は、頭痛の開始／終了時刻、頭痛の最大および平均重症度、頭痛の位置と種類、身体的活動に対する影響、前兆の存在、頭痛に関連する症状（悪心、嘔吐、羞明／音声恐怖）の存在、ならびに使用した頭痛薬および用量を記録した。主要有効性指標は、３０日間における無頭痛日の頻度のベースラインからの変化であった。有効性の判定のための初回来院は１８０日目であり、評価は、前述の３０日間を反映するものであった。有効性指標のベースラインは、スクリーニング期間の最初の３０日間の無頭痛日の頻度として定義した。１８０日目の３０日間当たりの無頭痛日の頻度のベースラインからの平均変化におけるＢＯＴＯＸ（登録商標）とプラセボとの間の３無頭痛日の差を、臨床的に有意であると見なした。
【００８４】
副次的有効性指標は、１８０日目の３０日間当たりの頭痛日の頻度のベースラインから５０％以上の減少が見られた患者の比率であった。他の有効性変数は、以下を含んでいた：
・３０日間当たりの頭痛頻度のベースラインから５０％以上の減少が見られた患者の比率
・あらゆる重症度の頭痛の頻度（３０日間当たり）
・あらゆる重症度の片頭痛の頻度（３０日間当たり）
・３０日間当たりの片頭痛の頻度のベースラインから５０％以上の減少が見られた患者の比率
・３０日間当たりの片頭痛のベースラインから２以上の減少が見られた患者の比率
・中程度から重度の片頭痛の頻度（３０日間当たり）
・ベースラインからの治療に対する患者の応答の全体的評価は以下の通りである：
−４  ＝  非常に顕著な悪化（約１００％またはそれより高い悪化）
−３  ＝  顕著な悪化（約７５％の悪化）
−２  ＝  中程度の悪化（約５０％の悪化）
−１  ＝  軽度の悪化（約２５％の悪化）
０  ＝  変化無し
＋１  ＝  軽度の改善（約２５％の改善）
＋２  ＝  中程度の改善（約５０％の改善）
＋３  ＝  顕著な改善（約７５％の改善）
＋４  ＝  兆候および症状の解消（約１００％の改善）
・３０日間当たりの非片頭痛性頭痛の日数
・最大および平均頭痛重症度（無し、経度、中程度、重度）
・試験中に急性期頭痛薬を使用した日数、および
・試験中に急性期頭痛薬を使用した（服用）回数。
【００８５】
評価スケジュール
【００８６】
治験のための来院および測定の頻度およびタイミングを下の表２にまとめた。
【００８７】
表２−評価スケジュール
【表２−１】
0005977811.tif 000003
【表２−２】
0005977811.tif 000004
【００８８】
主要有効性変数は、３０日のベースライン期間（−６０日目〜−３１日目）からの無頭痛日の頻度の変化であった。各３０日間における無頭痛日は、電子電話日記に記録されたデータから決定した。日記に記録されたデータは、頭痛開始日および時間ならびに頭痛終了日および時間、そして以下の頭痛の特徴を含んでいた：通常の頭痛（軽度、中程度、重度）、最悪の頭痛（軽度、中程度、重度）、頭痛のあった側（片側／両側）、疼痛の種類（脈動性／拍動性または圧迫される／締め付けられる）、および身体活動が疼痛に与える影響（悪化、悪化せず）。また、データは、以下の頭痛症状も含んでいた：前兆（有りまたは無し）、活動の妨害（有りまたは無し）、および他の症状（悪心、嘔吐、光に対する感受性［羞明］、雑音に対する感受性［音声恐怖］）。日記データは、頭痛のために服用した急性期薬物（有りまたは無し）ならびに薬物の名称および用量も含んでいた。
【００８９】
−６０日目〜−３０日目のベースライン期間にわたってスクリーニングおよび評価した５７１人の患者のうち、３５５人を０日目に登録／無作為化した。導入期間終了時（０日目）に、２７９人の患者をプラセボ非応答者として、７６人の患者をプラセボ応答者として分類した。続いて、ＢＯＴＯＸ（登録商標）またはプラセボ治療のいずれかを受けるように、患者を各層（プラセボ非応答者およびプラセボ応答者）内で無作為化した。プラセボ非応答者層内では、１３４人の患者にＢＯＴＯＸ（登録商標）を投与し、１４５人の患者にプラセボを投与した。プラセボ応答者層内では、３９人の患者にＢＯＴＯＸ（登録商標）を投与し、３７人の患者にプラセボを投与した。無作為化後の治療を１回のみ必要とする最初のプロトコルを完了した１３２人の患者を含む、合計７６．９％の患者（２７３／３５５人）が試験を完了した。初期に中断した患者（２２．８％［８１／３５５人］）のうち、有効性の欠如が５．１％（１８／３５５人）、有害事象が１．４％（５／３５５人）、試験の指示に従うことができなかった患者が０．３％（１／３５５人）、個人的理由が１．１％（４／３５５人）、および追跡不能が２．８％（１０／３５５人）であった。
【００９０】
人口学的特性に治療群間で有意差は見られなかった。全体として、患者の年齢は１９〜６５歳であり（平均年齢４３．５歳）、８４．５％（３００／３５５人）が女性であり、８７．９％（３１２／３５５人）が白人であった。
【００９１】
ベースライン特性に治療群間で有意差は見られなかった（表３）。
【００９２】
表３−ベースライン特性（治療を受けた集団ごと）
【表３】
0005977811.tif 000005
【００９３】
ベースラインで患者によって報告された病歴的に頭痛が開始および終了する最も一般的な位置を表４に示す。
【００９４】
表４−ベースラインで報告された病歴的に頭痛が開始および終了する位置(患者の数（％）)
【表４】
0005977811.tif 000006
【００９５】
３０日間当たりの頭痛頻度の分析において、プラセボ非応答者では３０、６０、１５０、１８０、２１０、および２４０日目に、プラセボ応答者では１８０日目に、３０日間当たりの頭痛頻度の統計的に有意な変化が観察された（表５）。図１４は、プラセボ非応答者およびプラセボ応答者の３０日間当たりの頭痛頻度の平均ベースラインとベースラインからの平均変化を示す。
【００９６】
表５−プラセボ非応答者およびプラセボ応答者の３０日間当たりの頭痛頻度のベースラインの平均（標準偏差）とベースラインからの変化
【表５】
0005977811.tif 000007
【００９７】
他のプロトコルによって指定された有効性変数の分析において、プラセボ非応答者群およびプラセボ応答者群でＢＯＴＯＸ（登録商標）とプラセボとの間に統計的有意差が見られた。また、プラセボよりもＢＯＴＯＸ（登録商標）に対する応答が一貫して良好であった患者のサブグループが同定された。
【００９８】
頭痛頻度、プールした集団
複数の時点（３０、６０、１５０、１８０、２１０、および２４０日目）で、３０日間当たりの頭痛頻度に統計的に有意な変化が観察された（表６）。図１５は、３０日間当たりの頭痛頻度の平均ベースラインとベースラインからの平均変化を示す。頭痛頻度の分析により、ＢＯＴＯＸ（登録商標）とプラセボとの間で、ＢＯＴＯＸ（登録商標）に有利な統計的有意差が示された。
【００９９】
表６−３０日間当たりの頭痛頻度のベースラインの平均（標準偏差）とベースラインからの変化（プールした集団）
【表６】
0005977811.tif 000008
【０１００】
表６および図１５に見られるように、３０日間当たりの頭痛頻度に治療群間での統計的有意差が最初の見られた時は、プラセボ導入後の最初の治療から３０日後であった。この時点で、ＢＯＴＯＸ（登録商標）とプラセボとの間に急速な効果の発現を立証する有意差（ｐ＝０．０２１）が見られた。ベースラインからの平均変化は、ＢＯＴＯＸ（登録商標）で−４．１、プラセボで−２．７であった。
【０１０１】
表７−３０日間当たりのベースラインから５０％以上の減少が見られた患者の数（％）（プールした集団）
【表７】
0005977811.tif 000009
【０１０２】
表８は、プラセボ導入期間後に２回および３回の治療サイクルを完了した患者の３０日間当たりの頭痛頻度の平均ベースラインとベースラインからの平均変化を示す。３回の治療サイクルを完了した１３８人の患者（ＢＯＴＯＸ（登録商標）６９人、プラセボ６９人）は、治療に対して持続性応答を有した。２７０日の治療期間にわたって、ＢＯＴＯＸ（登録商標）を用いた治療に対する応答が概して改善し続けたのに対し、プラセボを用いた治療は比較的安定したままであった。
【０１０３】
表８−プラセボ導入期間後に２回および３回の注射サイクルを完了した患者の３０日間当たりの頭痛頻度のベースラインの平均（標準偏差）とベースラインからの変化（プールした集団）
【表８】
0005977811.tif 000010
【０１０４】
表９は、３０日間当たりの持続時間が≧４時間および＜４時間であった頭痛の回数の平均ベースラインとベースラインからの平均変化を示す。２７０日の治療期間にわたって、持続時間≧４時間の頭痛のベースラインの頭痛総数からの変化は、全ての再来院でプラセボよりもＢＯＴＯＸ（登録商標）で有意に大きかった（ｐ≦０．０４４、表１４．５−３２５）。持続時間＜４時間では、いずれの再来院においても群間の有意差は見られなかった。
【０１０５】
表９−３０日間当たりの持続時間が≧４時間および＜４時間であった頭痛の頭痛頻度の平均ベースラインとベースラインからの変化
【表９】
0005977811.tif 000011
【０１０６】
このサブ集団のサブグループにおいて、ＢＯＴＯＸ（登録商標）とプラセボとの間で臨床的に重要な差が見られた有効性変数は以下を含んでいた：３０日間当たりの頭痛頻度のベースラインからの５０％の減少、３０日間当たりの頭痛頻度のベースラインからの３０％の減少、３０日間当たりの片頭痛または片頭痛の疑いの頻度、ならびに３０日間当たりの急性期頭痛沈痛薬の使用日数および使用回数。
【０１０７】
表１０−ベースラインで予防的頭痛薬を使用したおよび使用しなかった患者のベースライン特性（プールした集団）
【表１０】
0005977811.tif 000012
【０１０８】
ベースラインで予防的頭痛薬を使用したおよび使用しなかった患者の集団について、３０日間当たりの頭痛日の頻度の平均ベースラインおよびベースラインから各評価時点までの平均変化を表１１および図１６に示す。ベースラインで使用された予防的頭痛薬の種類は、β遮断薬、カルシウムチャンネル遮断薬、抗痙攣薬、および抗うつ薬を含んでいた（このクラスの頭痛について、いずれの効果の証拠も見られなかったため、セロトニン取り込み阻害剤［例えばＰＲＯＳＡＣ（登録商標）］は除外した）。
【０１０９】
表１１−ベースラインでの予防的頭痛薬の使用による３０日間当たりの頭痛頻度のベースラインの平均（標準偏差）とベースラインからの変化（プールした集団）
【表１１】
0005977811.tif 000013
【０１１０】
ベースラインで抗うつ薬を使用した患者（ＢＯＴＯＸ（登録商標）で３１人、プラセボで４３人）の場合、２１０日（ｐ＝０．０４８）を除いて、３０日間当たりの頭痛頻度のベースラインからの変化に治療群間で統計的有意差は見られなかった。１２０日目〜２７０日目に、ベースラインからの平均減少が、３０日間当たり１．６〜３．７頭痛分ＢＯＴＯＸ（登録商標）が大きかった。ベースラインで抗うつ薬を使用しなかった患者の場合、６０日目〜２７０日目に、ベースラインからの平均減少が３０日間当たり１．７〜３．６頭痛分ＢＯＴＯＸ（登録商標）が大きかった。ベースラインからの変化は、３０、６０、および１８０日目にＢＯＴＯＸ（登録商標）で有意に大きかった（ｐ≦０．０２０）。
【０１１１】
ベースラインで予防的頭痛薬を使用したおよび使用しなかった患者について、３０日間当たりの頭痛頻度のベースラインから少なくとも５０％の減少が見られた各評価時点での患者（応答者として定義される）の割合を表１２に示す。
【０１１２】
ベースラインで予防的頭痛薬を使用した患者の場合、ＢＯＴＯＸ（登録商標）とプラセボとの間に統計的有意差は見られなかった。ベースラインで予防的頭痛薬を使用しなかった患者の場合、１５０日目〜２７０日目にはＢＯＴＯＸ（登録商標）治療を受けた患者のうちの少なくとも５０％が応答者であった。ＢＯＴＯＸ（登録商標）とプラセボとの差は、１５０日目〜２１０日目に、統計的に有意であった。これらの時点では、ＢＯＴＯＸ（登録商標）に対する応答率は、プラセボに対する応答率よりも少なくとも２０％高かった。
【０１１３】
表１２−ベースラインでの予防的頭痛薬の使用により、３０日間当たりのベースラインから５０％以上の頭痛の減少が見られた患者の数（割合）（プールした集団）
【表１２】
0005977811.tif 000014
【０１１４】
ベースラインで予防的頭痛薬を使用したおよび使用しなかった患者について、３０日間当たりの頭痛頻度のベースラインから少なくとも３０％の減少が見られた各評価時点での患者の割合を表１３に示す。
【０１１５】
ベースラインで予防的頭痛薬を使用した患者の場合、ＢＯＴＯＸ（登録商標）とプラセボとの間に統計的有意差は見られなかった。ベースラインで予防的頭痛薬を使用しなかった患者の場合、３０日目〜２７０日目に、ＢＯＴＯＸ（登録商標）治療を受けた患者のうちの少なくとも５０％が、３０日間当たりの頭痛頻度に少なくとも３０％の減少を示した。ＢＯＴＯＸ（登録商標）とプラセボとの差は、３０、６０、１５０、１８０、および２１０日目に統計的に有意であった。これらの時点で、ＢＯＴＯＸ（登録商標）に対する応答率は、プラセボに対する応答率よりも１６．４〜２６．２％高かった。
【０１１６】
表１３−ベースラインでの予防的頭痛薬の使用により、３０日間当たりのベースラインから３０％以上の頭痛の減少が見られた患者の数（％）（プールした集団）
【表１３】
0005977811.tif 000015
【０１１７】
疾患発症から１０〜２０年および＞２０年の患者について、３０日間当たりの頭痛頻度の分析を表１４に示す。１８０日目のみに統計的有意差を示した疾患発症１０〜２０年の患者、ならびに３０、６０、および２１０日目に統計的有意差を示した疾患発症＞２０年の患者の治療期間全体にわたって、ＢＯＴＯＸ（登録商標）に対する応答は、プラセボに対する応答よりも一貫して良好であった。注目すべきなのは、＞２０年の患者のサブループでは、１０〜２０年の患者のサブグループの治療に対する応答と比較して、プラセボ治療に対する応答が、一貫してかつ大幅に低かったという観察である。
【０１１８】
表１４−疾患発症後の時間（１０〜２０年および＞２０年）ごとの、３０日間当たりの頭痛頻度の平均ベースライン（標準偏差）およびベースラインからの変化（プールした集団）
【表１４】
0005977811.tif 000016
【０１１９】
ベースラインの頭痛日頻度（２０〜２４および２５〜３０頭痛日）による３０日間当たりの頭痛頻度の分析を表１５にまとめる。６０日目および１８０日目に統計的有意差が見られたベースラインの頭痛日頻度が２０〜２４日の患者、ならびに３０、６０、および１８０日目に統計的有意差が見られたベースラインの頭痛日頻度が２５〜３０日の患者の治療期間全体にわたって、ＢＯＴＯＸ（登録商標）に対する応答が、プラセボに対する応答よりも一貫して良好であった。各時点でのＢＯＴＯＸ（登録商標）とプラセボとの間の平均変化の差は、ベースラインの頭痛日頻度が２５〜３０日の患者のほうが大きかった。
【０１２０】
表１５−ベースラインの頭痛日頻度が２０〜２４日および２５〜３０日である患者の３０日間当たりの頭痛頻度のベースラインの平均（標準偏差）とベースラインからの変化（プールした集団）
【表１５】
0005977811.tif 000017
【０１２１】
ベースラインでの鎮痛性急性期頭痛薬乱用による頭痛頻度
薬物乱用は、≧１５日および≧２日／週のあらゆる急性期鎮痛薬の使用として定義した。この定義に基づいて、ベースラインで急性期鎮痛薬の乱用がなかった患者では、いずれの時点でも、３０日間当たりの頭痛頻度のベースラインからの変化にＢＯＴＯＸ（登録商標）とプラセボとの間に統計的有意差は見られなかった（表１６）。ベースラインで急性期鎮痛薬の乱用があった患者については、９０日目を除いて、ベースラインからの減少における差は、プラセボよりもＢＯＴＯＸ（登録商標）で有意に大きかった。ベースラインからの平均減少は、９０日目を除く全ての時点で、２．０〜５．６倍の頭痛分ＢＯＴＯＸ（登録商標）が大きかった（表１６）。
【０１２２】
表１６−ベースラインで急性期頭痛沈痛薬の乱用（無し、有り）患者についての３０日間当たりの頭痛頻度のベースラインの平均（標準偏差）とベースラインからの変化（プールした集団）
【表１６】
0005977811.tif 000018
【０１２３】
頭痛の種類
各頭痛を片頭痛（ＩＣＨＤ１）または非片頭痛性頭痛（ＩＣＨＤ２、例えば緊張型頭痛）に分類した。全ての患者が、ベースライン期間中に少なくとも１回の片頭痛を経験し、たとえ、調査者が全ての患者についてこの診断を認識していないとしても、全ての患者が実際に片頭痛の診断を有する可能性があることを示唆した。試験中、患者は、片頭痛性および非片頭痛性の両方の頭痛を経験した。両方の治療群において、頭痛の大半が片頭痛として分類された（ＩＣＨＤ基準による）。
【０１２４】
片頭痛
３０日間当たりの片頭痛（ＩＣＨＤ１．１もしくは１．２）または片頭痛の疑い（ＩＣＨＤ１．５．１）の頻度の平均ベースラインおよびベースラインからの変化を表１７に示す。ベースラインからの減少は、全ての時点で、プラセボと比較してＢＯＴＯＸ（登録商標）のほうが大きく、また１２０、１８０、および２１０日目に有意により高かった（ｐ≦０．０４８）。これらの時点では、ベースラインからの減少は、ＢＯＴＯＸ（登録商標）のほうが１．６〜２．８頭痛分大きかった。
【０１２５】
表１７−３０日間当たりの片頭痛および片頭痛の疑いの頻度のベースラインの平均（標準偏差）およびベースラインからの変化（プールした集団）
【表１７】
0005977811.tif 000019
【０１２６】
非片頭痛性頭痛
ベースラインの３０日間当たりの非片頭痛性頭痛の平均頻度は、ＢＯＴＯＸ（登録商標）およびプラセボ群で、それぞれ２．３および１．８であった。９０日目（ｐ＝０．０３４）を除く全ての時点で、３０日間当たりの非片頭痛性頭痛の頻度のベースラインからの変化にＢＯＴＯＸ（登録商標）とプラセボとの間で統計的有意差（ｐ≧０．０６５）は見られなかった。ベースラインからの平均減少は、導入期間後の全ての時点で、ＢＯＴＯＸ（登録商標）のほうが０．３〜１．０非片頭痛性頭痛分大きかった。９０日目の平均減少は、ＢＯＴＯＸ（登録商標）で１．０、プラセボで０．２であった。
【０１２７】
ＭＯＵ
いかなる３０日の治療期間中も、いずれの急性期頭痛薬（例えば、トリプタン、オピオイド等）の使用にも治療群間で統計的有意差はほとんど見られなかった。また、個々の薬物のカテゴリー、すなわち、エルゴタミン、トリプタン、単純な鎮痛薬、または抗嘔吐薬についても、統計的に有意な群間差は見られなかった。オピオイドでは２１０日目（１１．４％［８／７０］、ＢＯＴＯＸ（登録商標）２４．７％［１９／７７］プラセボ、ｐ＝０．０３８）、そして併用療法では２１０日目（３４．３％［２４／７０］ＢＯＴＯＸ（登録商標）、１８．２％［１４／７７］プラセボ、ｐ＝０．０２６）および２４０日目に（３２．９％［２３／７０］ＢＯＴＯＸ（登録商標）、１８．３％［１３／７１］プラセボ、ｐ＝０．０４８）に、治療群間で有意差が見られた。
【０１２８】
ベースラインで急性期頭痛沈痛薬を乱用したおよび乱用しなかった患者のベースライン特性を表１８にまとめる。急性期頭痛沈痛薬を乱用した患者は、ベースラインでの年齢が有意により高かったが（平均年齢４５．６歳対４１．６歳、ｐ＝０．００１）、それ以外は、ベースラインでの急性期頭痛沈痛薬の乱用者および非乱用者の人口学的特性の間に統計的有意差は見られなかった。
【０１２９】
表１８−ベースラインで頭痛鎮痛薬の乱用のあったおよびなかった患者のベースライン特性（プールした集団）
【表１８】
0005977811.tif 000020
【０１３０】
ベースライン後の全ての時点で、ＢＯＴＯＸ（登録商標）の急性期頭痛沈痛薬の使用回数にプラセボ群と比較してより大きな減少が見られ、９０および２１０日目に統計的有意差（ｐ≦０．０４７）が見られた。これは、急性期頭痛沈痛薬を使用した平均日数の分析においても観察され、９０、１８０、２１０、および２４０日目に統計的有意差（ｐ≦０．０３３）が見られた。
【０１３１】
表１９−ベースラインで予防的頭痛薬を使用しなかった患者の３０日間当たりの急性期頭痛沈痛薬の使用回数および使用日数のベースラインの平均（標準偏差）とベースラインからの変化（プールした集団）
【表１９】
0005977811.tif 000021
【０１３２】
全体として、患者の９７．７％（３４７／３５５）が急性期頭痛薬を服用し、本試験では各治療群で同様の比率であった：ＢＯＴＯＸ（登録商標）群で患者の９８．３％（１７０／１７３）、プラセボ群で９７．３％（１７７／１８２）。
【０１３３】
全体として、患者の８７．６％（３１１／３５５）が併用薬（急性期頭痛薬以外）を服用し、各治療群で同様の比率であった：ＢＯＴＯＸ（登録商標）群で患者の９０．２％（１５６／１７３）、プラセボ群で８５．２％（１５５／１８２）。
【０１３４】
合計で患者の３５．８％（１２７／３５５）が、ベースラインの間に頭痛予防薬を服用していた。これらは、β遮断薬１０．４％（３７／３５５）、カルシウムチャネル遮断薬７．６％（２７／３５５）、抗痙攣薬１４．１％（５０／３５５）、および抗うつ薬２０．８％（７４／３５５）を含んでいた。上記頭痛予防薬のうちのいずれかを使用した患者数に、ＢＯＴＯＸプロゲストゲン群とプラセボ群との間で統計的有意差は見られなかった。
【０１３５】
プラセボ導入期間中（最初の治療サイクル１、−３０日目〜０日目）、−３０日目に全ての患者にプラセボを投与した。０日目に、ＢＯＴＯＸ（登録商標）またはプラセボの筋肉内注射の治療サイクルを３回受けるよう患者を無作為化した。試験に登録した３５５人の患者のうち、１７３人に１０５Ｕ〜２６０ＵのＢＯＴＯＸ（登録商標）を投与し、１８２人にプラセボを投与した。プロトコルに従って患者に投与することができたＢＯＴＯＸ（登録商標）の最大用量は、３回の治療サイクルの各々の治療サイクル当たり２６０Ｕであり、累積曝露は７８０Ｕであった。
【０１３６】
用量
第２、第３、および第４回目の治療サイクルのＢＯＴＯＸ（登録商標）の平均合計用量（中央値）は、それぞれ、１９０．８Ｕ（２００Ｕ）、１９０．９Ｕ（２００Ｕ）、および１９０．５（２００Ｕ）であった。第２、第３、および第４回目の治療サイクルで各筋肉群に注射したＢＯＴＯＸ（登録商標）の平均および中央値の用量を表２０に示す。注目すべきは、ＢＯＴＯＸ（登録商標）群およびプラセボ群の両方で、患者の半数未満に咬筋の任意選択的な注射が投与されたという観察である。
【０１３７】
表２０−治療当たりに各筋肉群に注射したＢＯＴＯＸ（登録商標）の平均用量（中央値）
【表２０】
0005977811.tif 000022
【０１３８】
第１、第２、および第３回目の注射について、筋肉群当たりのＢＯＴＯＸ（登録商標）を注射した部位の平均数（中央値）を表２１に示す。
【０１３９】
表２１−治療サイクル当たりの筋肉群当たりのＢＯＴＯＸ（登録商標）注射部位の平均数（中央値）
【表２１】
0005977811.tif 000023
【０１４０】
３０日間当たりの頭痛頻度のベースラインからの変化に、プラセボよりもＢＯＴＯＸ（登録商標）に有利な有意かつ一貫した有効性が観察された。これらの変化は、プラセボ非応答者およびプラセボ応答者層（プールしたデータ）の、ベースラインで頭痛の予防的治療を受けなかった患者のサブグループに観察された。頭痛頻度の変化は、片頭痛の治験における好ましい主要エンドポイントである（Ｅｕｒｏｐｅａｎ  Ａｇｅｎｃｙ  ｆｏｒ  ｔｈｅ  Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ  ｏｆ  Ｍｅｄｉｃｉｎａｌ  Ｐｒｏｄｕｃｔｓ，２００３）。最近、米国ＦＤＡは、同様に頭痛頻度の変化を測定することによって有効性が確立された片頭痛の予防的治療を承認した（Ｄｅｐａｋｏｔｅ添付文書、２００３）。
【０１４１】
１８０日目（５４．２％対３８．０％、ｐ＝０．０４６）および２１０日目（５７．１％対３６．４％、ｐ＝０．０１２）の頭痛の回数において３０日間当たりに少なくとも５０％以上のベースラインからの減少があった患者の割合に、ＢＯＴＯＸ（登録商標）に有利な群間有意差が見られた。また、３０日間当たりの頭痛に５０％以上の減少があった患者の割合は、ＢＯＴＯＸ（登録商標）群では１５０、１８０、２１０、２４０、および２７０日目に患者の５０％であったが、プラセボ群では、２７０日目にこのレベルに到達したのみであった。
【０１４２】
実施例４−慢性片頭痛を治療するためのＡ型ボツリヌス毒素注射パラダイム
片頭痛、特に慢性片頭痛の治療において有用なボツリヌス毒素の投与のための投与および注射パラダイムを開発および最適化するために、臨床試験を実施した。この試験は、新しい方法および注射される筋肉の選択を開発した：この試験では、筋肉当たりの最低および最大最適用量ならびに注射部位の数を特定した。この試験において、我々は、好ましいボツリヌス毒素製剤（ＢＯＴＯＸ（登録商標））を使用した。本明細書の注射パラダイムは、２８日間の間に１５日以上の頭痛日がある片頭痛患者を治療するために特に有用である。一態様（二重盲検相）において、本試験は、この注射および投与パラダイムに従って、４週間当たりに１５日以上の頭痛日がある片頭痛患者のための頭痛予防治療として、ボツリヌス毒素投与をプラセボと比較した。
【０１４３】
我々は、好ましい実施形態において、後に詳述する最低３１〜最高３９ヶ所の注射部位、最低用量１５５〜１９５単位までの最大投与量のＡ型ボツリヌス毒素（本明細書ではＢＯＴＯＸ（登録商標））注射の注射パラダイムが、治療した患者に非常に有益かつ効果的な臨床結果を提供したことを発見した。
【０１４４】
実施例３で用いた投与パラダイムの一実施形態において、治療サイクル当たり１５５単位〜１９５単位（３１〜３９ヶ所の注射部位に）の投与を１２週ごとに最高５回の注射サイクルまで繰り返した。一実施形態において、この注射パラダイムは、７つの頭／頸部筋肉にわたる３１部位への固定部位、固定用量の注射法を用いて最低用量１５５Ｕを必要とする。個々の患者の必要性に対応するために、疼痛に沿った方式を用いた４０Ｕまで（８部位まで）の任意選択的な追加用量のボツリヌス毒素により、３つの筋肉（側頭筋、後頭筋、および僧帽筋）の筋肉当たりの投与量における柔軟性を提供した。これらの３つの筋肉（側頭筋、後頭筋、および僧帽筋）に対するこの新しい注射パラダイムの任意選択的な追加の疼痛に沿った方式部分を用いる際に、特定の頭／頸部筋肉領域のうちの１つまたは３つまで（側頭筋および／または後頭筋および／または僧帽筋）の片側または両側のいずれかに任意選択的および追加のボツリヌス毒素を投与した。
【０１４５】
図１７を参照すると、注射パラダイムの一態様に従ってボツリヌス毒素の用量を患者に投与した固定位置の例（例えば、ここでは仰臥位および座位に投与した）が示されている。図１７では、示される各部位に、０．１ｍＬ＝５ＵのＡ型ボツリヌス毒素を投与した。図１７で用いた略語（名前を挙げた筋肉の各々）、平均ＦＳＦＤ＝固定部位、固定用量；ＦＴＰ＝任意選択的な疼痛に沿った場合（注射パラダイムの任意選択的な疼痛に沿った部分を用いた場合の、投与したボツリヌス毒素の位置および量を以下に詳述する）。
【０１４６】
我々は、前頭／眉間領域が最も頻繁に頭痛が開始および終了する位置であると断定した。治療の有効性、一貫性、および標準化を確実にするために、我々は、実施例２の注射パラダイムの３１ヶ所の固定部位および固定投与量を注射する筋肉の一部として含まれるように３つの筋肉（前頭筋、皺眉筋、および鼻根筋）を選択することを決定した。眼瞼下垂等の局所的な有害事象の可能性を減少させるために、合計用量３５Ｕが最も有利であると断定した。さらに、最適な忍容性を確保し、特に眼瞼下垂を最小限に抑えるために、これらの筋肉への注射の正確な数および位置を特定した。実際に、二重盲検プラセボ対照相でＢＯＴＯＸ（登録商標）治療を受けた患者の全体的な眼瞼下垂の割合を含む複数の頭痛症状指標にわたって、プラセボから統計的に有意な差異が認められたため、これらの筋肉において特定した注射方法は、これらの目的を達成した。
【０１４７】
これらの浅い筋肉に注射する際、骨膜にぶつからないように、好ましくは針を表面に維持した。一態様において、額の各側に１回ずつ、合計２回の注射を皺眉筋に対して行った（図１７、Ａ）。注射部位は、眼窩突起（骨標識点）の内側上端部の約１．５ｃｍ（指１本分）上に位置する。皺眉筋の下に親指を配置し、眼瞼の下垂を防止するために、眼から離して上方に（額に向かって）針を斜めにして注射を行う。別の態様において、鼻根筋は、額の約１．５ｃｍ上の正中線上にあり、かつ各眼の眼窩突起（骨標識点）の内側上面に対して正中線側にある１ヶ所の注射部位を有することができる（図１７、Ｂ）。この注射部位は、実質的に２ヶ所の皺眉筋注射の中間である。前頭筋に注射する際、これらの注射の場合、針を上向きに方向付ける必要はなかった。前頭筋には合計４回の注射（左側に２回、右側に２回）を行った。２ヶ所の内側注射部位については、皺眉筋注射部位から約１．５ｃｍ（指１本分）にある眉毛の内側端部からの想像上の線が、針の配置を決定するための有用な方法である（図１７、Ｃ）。外側注射部位は平行であり、内側注射部位の約１．５ｃｍ外側である。
【０１４８】
側頭筋を参照して、我々は、側頭筋領域が２番目に頻繁に頭痛が開始および終了する位置であると断定した。本発明の注射パラダイムにおいて、この筋肉のための固定部位、固定用量法を用いた。この筋肉は、多くの患者にとって支配的な疼痛が非常によく見られた位置であるため、片側につき２０単位の最低用量（合計で最低４０単位）を決定し、疼痛に沿ったストラテジーを使用して合計で追加の１０単位まで（５単位ずつ増分して片側または両側に投与）をこの筋肉群に許容した。
【０１４９】
側頭領域には、各側に４回ずつ、最低で合計８回の注射を行った（図１７、Ｄ）。また、任意選択的な疼痛に沿ったパラダイムを使用した２回までの追加の注射を用いた。いずれの注射の前にも、頭部の両側の筋肉を圧痛および疼痛について触診した。側頭筋の前面を特定する際に、患者が歯を食いしばることによって医師の補助とし、その後触診を行った。第１の注射は、生え際の後ろに留まるよう努力を払いながら、この点のすぐ後に行った。第２の注射は、筋肉の内側面で第１の注射の約０．５ｃｍ上かつ１．５ｃｍ後ろであった。第３の注射部位は、平行であり、第２の注射の約１．５ｃｍ後ろであった。第４の固定部位注射は、筋肉の内側面で第２の注射の１．５ｃｍ下であり、それに対して垂直であった。ボツリヌス毒素の追加の注射（実施例２の注射パラダイムの疼痛に沿った態様を用いて）を使用した場合、追加の部位で注射を行った（固定された４部位に対する注射容積を増加させるのではなく）。
【０１５０】
頸部傍脊柱筋群（頸部筋肉）を参照して、我々は、頭痛が後頭部（後頭筋および／または頸部のいずれか）で頻繁に開始および／または終了すると断定した。したがって、この実施例で用いた注射パラダイムでは、頸中部ではなくむしろ頭蓋底の頸上部（後頭部の隆起の上の頸部傍脊柱筋）に注射を行うことを決定し（頸部疼痛および頸部頸部硬直を回避するため）、よって、頸部領域には疼痛に沿った注射法を許容せず、注射は、頸部筋肉内に深く挿入するのではなく、より表面的であり（好ましい一実施形態において、注射針の長さおよびゲージをそれぞれ０．５インチおよび３０ゲージに標準化した）、頸部領域に注射される合計用量を減少させた。したがって、頸部傍脊柱筋群への全体的な用量は、この筋肉群の場合、固定部位に合計２０Ｕの固定用量であった（４部位の間で分割された頭部の各側に１０Ｕずつ（部位当たり５Ｕ、図１７、Ｆ））。我々は、有効性の観点からこの用量が十分であると断定し、この特定の頸部用量は、頸部疼痛の軽減または解消、頸部硬直の軽減または解消、および過剰な頸部筋力低下の危険性の軽減をもたらし、有効性を維持する一方で、全体的な忍容性プロファイルを向上させた。左側から始めて、頸椎を触診することにより頸部傍脊柱筋群の注射部位を特定した：頸部傍脊柱筋および僧帽筋内に注射を深く挿入し過ぎないことが好ましかった（０．５インチ針のハブが、比較的正確な「深さ」のガイドとしての役割を果たす）。第１の注射は、中線の外側、後頭隆起部の約３〜５センチメートル下に投与した。第２の注射は、同じ側の、第１の注射の１ｃｍ外側かつ上に（第１の注射から耳に向かって斜めに）投与した。合計４回の注射分（固定部位）、対側で対照的にこの手技を繰り返した。
【０１５１】
僧帽筋に関して、我々は、頭痛が僧帽筋で頻繁に開始および／または終了すると断定した。したがって、僧帽筋の投与計画を最低用量３０Ｕに標準化し（各側に１５Ｕずつ）（腕（肩）の疼痛を回避する／最小限に抑えるため）、臨床的に必要である場合は、最大用量５０Ｕ（即ち、追加の２０単位、全体で１０部位まで）の追加の疼痛に沿った治療の選択肢を設けた。
【０１５２】
それに応じて、僧帽筋の上部を触診し、圧痛および／または疼痛の領域を同定した。左側から始めて、筋肉を視覚的に３つのセクションに分割した。一実施形態において、僧帽筋への第１の注射は、筋肉の外側面に投与した。内側に移動して、僧帽筋の中間部に第２の注射を投与し、第３の注射は、筋肉の第３のセクション内の中心かつ上部に投与した。合計６回の注射分（固定部位）、対側で対照的にこの手技を繰り返した（図１７、Ｇ）。疼痛に沿った任意選択的な投与パラダイムの一態様に従って、必要に応じて、追加の４回の注射を、最大の圧痛を有すると同定された領域内で右僧帽筋と左僧帽筋との間で分配した。頸部脱力の可能性を制限するために僧帽筋の下内側部は避けた。
【０１５３】
後頭筋に関して、我々は、後頭筋が３番目に頻繁に頭痛が開始および終了する位置であると断定した。我々の新しい注射および投与パラダイムの一態様に従って後頭筋に投与した最低用量は、主として後頭隆起部の上に位置する後頭筋への注射のための６部位に３０Ｕであり、頸部脱力の危険性を減少させた。また我々は、後頭部に起こり得る疼痛の主訴に対応するために、後頭筋への追加の疼痛に沿った投薬を許容した。
【０１５４】
後頭領域に注射を行う前に、左側および右側の両方を触診して圧痛および／または疼痛の領域を同定した。後頭筋注射部位を特定するために、外側後頭隆起を触診した。部位は、この隆起のいずれかの側の上項部隆起の上である。一実施形態において、右後頭筋および左後頭筋に注射を３回、合計で６回の注射を投与した（図１７、Ｅ）。一例として、上項部隆起に沿って後頭隆起のすぐ上、および外側後頭隆起の約１ｃｍ左／右（側に応じて）に第１の注射を行った。第２の注射は、第１の注射の約１ｃｍ左／右、かつ約１ｃｍ上に行った。第３の注射は、第１の注射部位の１ｃｍ内側かつ１ｃｍ上に行った。実施形態の一態様に従って、または一態様において、疼痛に沿った任意選択的な投与パラダイム、必要に応じて、追加の２回の注射を、最大の圧痛を有すると同定された領域内で右後頭筋と左後頭筋の間で分配した（各側に１回の注射、または片側に２回の注射）。
【０１５５】
我々の発明の実施形態において、咬筋は、用いた本発明の注射／投与パラダイムにおける注射の標的筋肉群として含まれなかった。意外なことに、我々は、慢性片頭痛症状の一環として咬筋領域に疼痛を有した患者もあったが、咬筋へのボツリヌス毒素の注射は、頭痛患者にとって有益な臨床結果を得るために必ずしも必要ではないと断定した。
【０１５６】
したがって、ボツリヌス毒素の投与に固定部位と疼痛に沿った部位との組み合わせを用いるこのパラダイムは、個々の患者の症状に基づいて、Ａ型ボツリヌス毒素等のボツリヌス毒素の最適な分布を提供する。
【０１５７】
よって、一実施形態において、７つの特定の頭部および頸部の筋肉にわたって分割された固定最低用量１５５Ｕおよび固定注射部位数（３１部位）（固定部位、固定用量法と称される）（表２３）について調べた。興味深いことに、このプロトコルも、３つの特定の筋肉にわたって分割された追加の４０Ｕまでの、修正され、概説した疼痛に沿った方式を許容した：側頭筋（追加の２部位までに合計で追加の１０Ｕまで）、後頭筋（追加の２部位までに合計で追加の１０Ｕまで）、および僧帽筋（追加の４部位までに合計で追加の２０Ｕまで）（表２４）。下に示すように、疼痛に沿った部分の方式は必要ではなく、また、ある注射サイクルから別の注射サイクルに疼痛に沿った方式の使用を標準化する必要もなかった（毒素は１２週ごとに投与した）。
【０１５８】
全体としての試験は、非多盲検延長相を含む施設二重盲検無作為化プラセボ対照並行群間臨床試験であり、６０週間実施した（４週間のベースライン相、その後の３２週目に患者が登録するまでの２４週間の二重盲検治療相、非盲検延長相を含む）。４週間のベースライン相の後に患者を無作為化／層別化し、そうすることにより、組み入れ／除外基準を満たす患者に、集中電話無作為化システムによって提供される無作為化番号を割り当てた。患者がこれらのカテゴリーの１つ以上を満たす場合は、薬物乱用（「有り」）として分類した。
【０１５９】
表２２−乱用基準
【表２２】
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【０１６０】
各層内で、ボツリヌス毒素またはプラセボのいずれかを１：１の比率で投与するように患者を無作為に割り付けた。投与量および投与計画については、二重盲検相で２回の治療セッション、非盲検延長試験で３回の治療セッションを実施した。二重盲検相において、表２３に列挙した７つの特定の頭／頸部筋肉領域にわたる３１ヶ所の固定部位、固定用量として投与される最低用量１５５Ｕのボツリヌス毒素またはプラセボを全ての患者に投与した。また、医療従事者の判断により、３ヶ所までの特定の頭／頸部筋肉領域（側頭筋、後頭筋、および／または僧帽筋）における疼痛に沿ったパラダイムを使用して、ボツリヌス毒素またはプラセボの追加注射を片側または両側に投与した。一実施形態に従って、用量および可能な注射部位の数を表形態に記載する。
【０１６１】
表２３−固定部位、固定用量注射を用いた場合に必要な用量
【表２３】
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【０１６２】
用量おまたは注射部位の数に関して、任意選択的な追加の注射（すなわち、表２３に詳述するもの以外）は、治療のための来院を通して一定である必要はなかった（それらは個々の事例に応じて、および医療従事者の判断によって投与されたが、許容される最大用量（すなわち１９５単位）を超えることはなかったため）。我々は、特定の筋肉領域（例えば、側頭筋および／または後頭筋および／または僧帽筋）への固定最大量を超えてどれくらい多くの追加単位を注射するかを決定する際に、医療従事者は、患者が報告する主な疼痛の通常の位置、注射前に筋肉を触診する際の筋肉圧痛の重症度、および特定の筋肉（例えば、サイズの大きい筋肉）への追加用量について考えられる利益に関する医療従事者の最良の判断を考慮に入れることを決定した。したがって、一例において、合計最低用量は、３１ヶ所の頭／頸部注射で１５５Ｕであり、合計最大用量は、３９ヶ所の頭／頸部注射で１９５Ｕであった。
【０１６３】
表２４−疼痛に沿った注射パラダイムを用いた任意選択的な追加の用量
【表２４】
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ａ  １  注射部位＝０．１ｍＬ＝５ＵのＡ型ボツリヌス毒素群または０Ｕのプラセボ群
ｂ  片側にまたは両側に分配された最大追加用量は次の通りである：  後頭筋＝１０Ｕ、側頭筋＝１０Ｕ、僧帽筋＝２０Ｕ。
【０１６４】
この実施例のベースライン相の間（４週目〜０日目）、患者は、少なくとも１５頭痛日および最低持続時間が４時間である少なくとも４回の任意の種類の頭痛の発現を有した。これらの頭痛の発現のうちの少なくとも５０％は、片頭痛（ＩＣＨＤ−ＩＩ  １．１もしくは１．２）または片頭痛の疑い（ＩＣＨＤ−ＩＩ  １．６）として分類された。４週間のベースライン相の後、見込みのある患者は、２４週間の二重盲検治療相に参加する資格を得るために調査者のオフィスを再訪した。妊娠の可能性がある女性は、４週間のベースライン相に参加する前、および０日目の第１回目の治験薬注射の前にも、尿妊娠検査が陰性であった。
【０１６５】
このようにして、また一例として、最低用量のボツリヌス毒素が投与される最低数の頭部、頸部、肩領域を、追加のボツリヌス毒素（添付文書または処方情報に列挙される最大投与量等の記載された最大投与量まで）を投与することができるこれらの頭部、頸部、肩領域のサブセットとともに有する、ボツリヌス毒素の用量および投与部位の固定部位と疼痛に沿った方式とを組み合わせたパラダイムを開示する。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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