(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
心臓（７）の心房（３）及び心室（５）の間に環状接続チャンネル壁構造（１８’）を有する、接続チャンネル（１８）における房室弁（９）の機能的置換のための、経カテーテル式房室弁人工器官（１）であって、
前記接続チャンネル（１８）の内部に配されるように構成される内部デバイス（１９）と、
前記接続チャンネル（１８）の外側に配されるように構成される外部デバイス（２５）を含み、
前記内部デバイス（１９）は、径方向に伸張可能な環状支持構造（２１）を有し、かつ、環状支持構造（２１）に装着されるバルブ（２２）を有し、
前記内部デバイス（１９）の環状支持構造（２１）は、二つの軸端（２１’，２１’’）を有し、軸に沿って延伸した管状のものであり、
前記外部デバイスは、前記内部デバイス（１９）に対して径方向の距離を有して、前記内部デバイス（１９）の少なくとも一部を取り囲むように延伸したものであり、
前記内部及び外部デバイス（１９，２５）は、それらの間に前記環状接続チャンネル壁構造（１８’）を固定するための固定機構を形成するように構成され、
前記外部デバイス（２５）は、前記内部デバイス（１９）の二つの軸端間で該軸端に対して距離を有しながら、前記環状接続チャンネル壁構造（１８’）を周方向に取り囲むように延伸するためのリング（２６）を形成するように構成され、
前記内部デバイス（１９）の前記環状支持構造（２１）は、外周溝（３５）を含み、
前記外部デバイス（２５）のリング（２６）は、前記外周溝（３５）に対応する位置に形成される、
ことを特徴とする、経カテーテル式房室弁人工器官（１）。
【請求項２】
前記外周溝（３５）が、断面において、前記リングの断面寸法に一致するか、又はそれよりもやや大きい幅を有し、それにより、前記環状接続チャンネル壁構造（１８’）を、前記リングによって外周溝（３５）の対向側壁に対してクランプすることが可能となることを特徴とする、請求項１に記載の経カテーテル式房室弁人工器官（１）。
【請求項３】
前記外部デバイス（２５）はさらに、前記リング（２６）の位置又はその近傍位置において、前記環状接続チャンネル壁構造（１８’）中に侵入する、一つ以上のアンカー部分（１５１）を有するアンカー部材（１５０）を含み、該アンカー部材（１５０）は、前記リング（２６）が、その位置で又はその近傍で、前記環状接続チャンネル壁構造（１８’）に対し前記アンカー部材（１５０）によって定着されるよう、挿通される目穴（１５４）を含むことを特徴とする、請求項１又は請求項２に記載の経カテーテル式房室弁人工器官（１）。
【請求項４】
前記環状支持構造（２１）が自己拡張可能なステント形状であり、メッシュ状構造から構成され、該環状支持構造（２１）の外周上及び外周まわりに圧縮可能材料が設けられたものであることを特徴とする、請求項１から請求項３のいずれか１項に記載の経カテーテル式房室弁人工器官（１）。
【請求項５】
前記外部デバイス（２５）の前記リング（２６）が、開放リング又は閉鎖リングの内の一つであり、該リング（２６）がワイヤー材料から構成され、該ワイヤー材料が弾性ワイヤー材料であり、前記外部デバイス（２５）が、クランプとして形成されることを特徴とする、請求項１から請求項４のいずれか１項に記載の経カテーテル式房室弁人工器官（１）。
【請求項６】
前記内部デバイス（１９）が、前記接続チャンネル（１８）の漏斗形に全体として一致する漏斗形を有し、該漏斗形は、前記内部デバイス（１９）の環状支持構造（２１）の軸端（２１’，２１’’）の内の一つに設けられることを特徴とする、請求項１から請求項５のいずれか１項に記載の経カテーテル式房室弁人工器官（１）。
【請求項７】
前記内部デバイス（１９）の環状支持構造（２１）の外面が、突起を含まず、前記外周溝（３５）が、前記環状支持構造（２１）において径方向内側に凹んだ凹みとして形成されることを特徴とする、請求項１から請求項６のいずれか１項に記載の経カテーテル式房室弁人工器官（１）。
【請求項８】
前記環状支持構造（２１）が、前記環状接続チャンネル壁構造（１８’）の内周に対し能動的な径方向外向きの力を及ぼすことが可能となるよう径方向に伸張可能であり、及び／又は、前記外部デバイス（２５）が、前記環状接続チャンネル壁構造（１８’）の外周に対し能動的な径方向内向きの力を及ぼすことが可能となるように収縮可能であることを特徴とする、請求項１から請求項７のいずれか１項に記載の経カテーテル式房室弁人工器官（１）。
【請求項９】
前記環状支持構造（２１）及び／又は外部デバイス（２５）が形状記憶材料から形成されることを特徴とする、請求項１から請求項８のいずれか１項に記載の経カテーテル式房室弁人工器官（１）。
【請求項１０】
前記外部デバイス（２５）が、前記内部デバイス（１９）の周囲に配される複数のステープルをさらに含み、該それぞれのステープルは、基礎部材（４１）と挿通脚部（４３）を含み、前記基礎部材（４１）は、前記内部デバイス（１９）の径方向外側の位置で、前記内部デバイス（１９）に対して径方向の距離を隔てて延伸し、それによって、前記環状接続チャンネル壁構造（１８’）を前記基礎部材（４１）と前記内部デバイス（１９）の間で径方向にクランプするように構成されるものであり、前記挿通脚部（４３）は、前記環状接続チャンネル壁構造（１８’）に径方向に挿通し、前記内部デバイス（１９）を固定するためのものであることを特徴とする、請求項１から請求項９のいずれか１項に記載の経カテーテル式房室弁人工器官（１）。
【請求項１１】
前記外部デバイス（２５）が、前記内部デバイス（１９）の周囲に配される複数のクリップをさらに含み、各クリップは、Ｕ字基礎部分（５１）及び二つのＵ字脚部分（５３，５５）を持つＵ字型であり、前記Ｕ字脚部分（５３，５５）の外方脚部分（５５）は、その外側の位置で、前記内部デバイス（１９）に沿って、径方向の距離を隔てて延伸するように構成され、前記Ｕ字脚部分（５３，５５）の内方脚部分（５３）は、前記内部デバイス（１９）に沿ってその内側に接して延伸するように構成され、前記Ｕ字脚部分（５３，５５）は、前記環状接続チャンネル壁構造（１８’）及び前記内部デバイス（１９）をその間に径方向にクランプするように構成されるものであり、前記クリップは、前記環状支持構造（２１）の軸末端に配置され、かつ、前記クリップは、前記環状支持構造（２１）の他の軸末端に配置されることを特徴とする、請求項１から請求項１０のいずれか１項に記載の経カテーテル式房室弁人工器官（１）。
【請求項１２】
前記外部デバイス（２５）が、前記内部デバイス（１９）の外周に、該内部デバイス（１９）に対して径方向の距離を隔てて延伸する複数のアームをさらに含み、前記環状接続チャンネル壁構造（１８’）を、前記アームと前記内部デバイス（１９）の間で径方向にクランプし、該各アームが、その自由端（６１）から出発し、前記内部デバイス（１９）と平行に、それに対し径方向の距離を隔てて延伸し、それによって、前記環状接続チャンネル壁構造（１８’）を受け、各アームと前記内部デバイス（１９）の間で前記環状接続チャンネル壁構造（１８’）をクランプするための径方向ギャップ（６３）を形成するように構成され、かつ、各アームが、前記内部デバイス（１９）に向かって延伸し、前記内部デバイス（１９）に、前記内部デバイス（１９）の環状支持構造の軸末端に固定して接続されるように構成され、前記アームは、前記環状支持構造（２１）の他の軸末端に配置されることを特徴とする、請求項１から請求項１１のいずれか１項に記載の経カテーテル式房室弁人工器官（１）。
【請求項１３】
請求項１から請求項１２のいずれか一項に記載の経カテーテル式房室弁人工器官（１）と；
心臓（７）の心室（５）に送り出されるカテーテル（２７，１０４）と、
前記心臓（７）の前記心室（５）に前記カテーテル（２７，１０４）を通じて進み、前記環状接続チャンネル壁構造（１８’）の周囲に導かれるワイヤー（２５’）と、
前記カテーテル（２７，１０４）を通じて、前記心臓（７）の前記心室（５）に進み、捕捉機構を備える捕捉ワイヤーとを含む医療システムであって、
該捕捉機構が、前記ワイヤー（２５’）の自由端（２５’’）を捕捉し、該自由端（２５’’）を前記カテーテル（２７，１０４）の中に引き込むことによって、前記ワイヤー（２５’）が、前記経カテーテル式房室弁人工器官（１）の前記外部デバイス（２５）を前記環状接続チャンネル壁構造（１８’）の周囲に設けるための収縮可能なループ（３１）を形成するものであり、
前記経カテーテル式房室弁人工器官（１）の前記内部デバイス（１９）が、前記接続チャンネル（１８）の内部に送り込まれるものであり、及び、
前記経カテーテル式房室弁人工器官（１）の前記内部デバイス（１９）が径方向に伸張し、前記ループ（３１）を径方向に縮小し、それらの間に前記環状接続チャンネル壁構造（１８’）をクランプするものである医療システム。
【請求項１４】
前記捕捉機構が、捕捉スネア（２８）及び捕捉バスケット（１０８）の内の一つであることを特徴とする、請求項１３に記載の医療システム。
【請求項１５】
前記捕捉ワイヤーを進めるための前記カテーテル（２７，１０４）が、心臓腔に大動脈を通じて進入する動脈逆行アプローチによって、又は、静脈接近及び心房中隔を貫通する穿孔を介して（経中隔アプローチ）、又は、心尖を貫通する穿孔を介して（経心尖アプローチ）、又は、心臓の外から動脈壁を貫通する穿孔を介して、前記心臓（７）の前記心室（５）に送り出されることに適したもの、又は、
前記捕捉ワイヤーを進めるための前記カテーテル（２７，１０４）が、心臓腔に肺動脈を通じて進入する動脈逆行アプローチによって、又は、静脈接近を介して、又は、心尖を貫通する穿孔を介して（経心尖アプローチ）、又は、心臓の外から動脈壁を貫通する穿孔を介して、前記心室（５）に送り出されるものであり、
前記内部デバイス（１９）が、心臓腔に大動脈を通じて進入する動脈逆行アプローチによって、又は、静脈接近及び心房中隔を貫通する穿孔を介して（経中隔アプローチ）、又は、心尖を貫通する穿孔を介して（経心尖アプローチ）、又は、心臓の外から動脈壁を貫通する穿孔を介して、前記心室（５）に送り出されることに適したもの、又は、
前記内部デバイス（１９）が、心臓腔に肺動脈を通じて進入する動脈逆行アプローチによって、又は、静脈接近を介して、又は、心尖を貫通する穿孔を介して（経心尖アプローチ）、又は、心臓の外から動脈壁を貫通する穿孔を介して、前記心室（５）に送り出されることに適したものであることを特徴とする、請求項１３又は請求項１４に記載の医療システム。
【請求項１６】
さらに、前記内部デバイス（１９）を前記環状接続チャンネル壁構造（１８’）に定着するためのアンカー機構を含み、該アンカー機構が、前記内部デバイス（１９）が径方向に伸張し、かつ前記ループ（３１）が径方向に縮小することにより活性化することに適したものであることを特徴とする、請求項１３から請求項１５のいずれか一項に記載の医療システム。
【請求項１７】
前記外周溝（３５）が、前記環状支持構造（２１）に予め形成されたものであることを特徴とする、請求項１から請求項１２のいずれか一項に記載の経カテーテル式房室弁人工器官（１）。
【請求項１８】
前記外部デバイス（２５）が、内部デバイス（１９）が前記環状接続チャンネル壁構造（１８’）に固定されるまで前記房室弁人工器官の配置を確保するために前記外周溝（３５）の内側に緩やかに配置可能なものであることを特徴とする、請求項１、請求項３から
請求項１２、及び請求項１７のいずれか一項に記載の経カテーテル式房室弁人工器官（１）。
【発明の詳細な説明】
【関連出願の相互参照】
【０００１】
本出願は、米国仮出願第６１／３６３，０７０号及びドイツ特許出願第１０  ２０１０  ０３６  ８２４．５号の優先権及び利益を主張する。なお、これらの出願はその開示の内容の全てが参照として本出願に組み込まれる。
【技術分野】
【０００２】
本発明は、房室弁（僧帽弁又は三尖弁）置換デバイスであって、対応する自然の房室弁を機能的に置換するためのデバイスに関し、より詳細には、経カテーテル式房室弁置換デバイス、又は、経皮的アプローチによる移植、即ち、拍動心臓に対する低侵襲アプローチを可能とする経カテーテル式房室弁人工器官に関する。
【背景技術】
【０００３】
通常、僧帽弁は、心臓が弛緩する拡張期において、血液が、左心房から左心室へ自由に流動することを可能とし、心臓が収縮する収縮期においては、血液が左心室から左心房へ逆流するのを阻止する。この僧帽弁又は僧帽弁構造は、心臓の心房と心室の間の接続チャンネル又は貫通口を形成する、略環状壁構造であって、弁の環状輪、この弁輪の近傍位置において接続チャンネル／貫通口を開放・閉鎖する弁尖部、これら尖部と、略環状の乳頭筋との間に接続される略環状の索状構造（腱索）、及び、前記環状乳頭筋を含む構造を有する。
【０００４】
僧帽弁尖部の適切な開放及び閉鎖は、個々の構成要素、即ち、僧帽弁輪、僧帽弁の前尖及び後尖、腱索、乳頭筋、及び、該尖部と連結する左心房壁及び左心室（ＬＶ）壁のそれぞれの協調機能に依存する。
【０００５】
僧帽弁疾患は、僧帽弁狭窄又は僧帽弁逆流の形態を取ることがある。僧帽弁狭窄は、拡張期に弁が十分に開放しない場合に起こる。この場合、血液を左心室に向かって流入させるのに通常の圧力よりも高い圧力が要求される。僧帽弁逆流（ＭＲ）とは、左心室が左心室収縮期に収縮する時、僧帽弁が適切に閉鎖しない病態である。このため、左心室から左心房に向かって血液の異常な漏出が生じる。
【０００６】
僧帽弁の病因は、基本的には、弁の修復又は弁の置換によって処置することが可能である。僧帽弁狭窄の治療は、１９８４年及び１９８５年、Ｉｎｏｕｅ及びＬｏｃｋの、経皮的バルーン僧帽弁形成術の開発によって革新的進歩を遂げた。経皮的バルーン僧帽弁形成術（ＰＢＭＶ）に適性とする患者のスクリーニング、及び、その手術法の成功確率の予測には心エコー検査が必須である。それにも拘わらず、経皮的バルーン僧帽弁切開術の結果予測は依然としてやや限定的である。僧帽弁尖部が、酷く強直、肥厚、及び／又は石灰化され、かつ、弁下部の装置が酷く肥厚及び／又は石灰化している場合、僧帽弁の外科的な置換又は修復を考慮する必要がある。僧帽弁手術はまた、中等度から重度の僧帽弁逆流又は左心房血栓の合併症を有する患者にも好適である。僧帽弁狭窄患者における、外科的交連切開術に関するＰＢＭＶ結果の比較については若干のデータがあるが、僧帽弁の外科的置換術に関するＰＢＭＶ結果の比較についてはデータが乏しい。ＰＢＭＶの成績は、ＰＢＭＶに適性と判断された患者では、外科的交連切開術とまったく同等又はそれ以上であった。
【０００７】
僧帽弁逆流は、僧帽弁尖部又は腱索の異常によって起こる場合があり、その場合、その異常は、僧帽弁の原発性又は変性疾患と呼ばれる。一方、僧帽弁逆流は、正常な僧帽弁尖部及び腱索の硬化によって起こる場合があり、それは、続発性又は機能的僧帽弁逆流と呼ばれる。この場合、虚血性又は非虚血性左心室拡張が、僧帽弁輪の拡張、又は、乳頭筋の位置変化をもたらし、僧帽弁尖部の閉鎖異常を引き起こす可能性がある。
【０００８】
僧帽弁逆流は健康上の重大な問題である。それは、７５歳を超える人口のうち約９％を侵している。心不全に侵されている米国の５百万人の患者の内、１５−２０％が、中等度から重度の僧帽弁逆流を有することが確認されている。心筋梗塞（ＭＩ）後の早期の僧帽弁逆流の出現は、５０％（３８％が軽度、１２％が中等度から重度）になると報告されている。僧帽弁逆流が、その程度がどうであれ、心不全又は心筋梗塞に伴う場合、短期及び長期の生存率は悪化する。
【０００９】
僧帽弁の外科的修復又は置換は、依然として、重篤な僧帽弁疾患患者に対する標準的処置ではあるが、欧州心臓病学会の調査から、重篤症状の僧帽弁逆流患者の内、半分が手術を受けていないことが明らかになった。手術を受けた人に比べると、これらの患者は、通常、より高齢であり、左室機能が損なわれ、かつ、多くの人が弁手術を受けた患者に比べて心臓以外にも疾患を抱えていた。これらの患者に対し手術を行わなかったことが正当なものであるか否かは問わないにしても、これらの患者をどのように処置するかという課題は、近い将来、手術が有効と判断される患者の数が上昇し続けるにつれて増大するであろう。
【００１０】
僧帽弁の外科的修復及び置換は、それぞれ、１％及び６％という、許容死亡率リスクと相関するが、その治療は、重大な合併症と関連する可能性のある胸骨切開及び心肺バイパスを必要とする。より具体的には、何らかの重大合併症（例えば、手術死亡率、心筋梗塞、心タンポナーデ、敗血症、脳卒中、再手術、腎不全、深部創感染、２４時間を上回る換気支援、及び消化管出血）の出現頻度は、僧帽弁の修復及び置換において、それぞれ、１２％及び２５％という高い率に達する可能性がある（ＳＴＳデータベース２００２）。
【００１１】
以前、１９９０年代半ばに公開されたデータから、僧帽弁の外科的修復の方が、僧帽弁の置換よりも短期及び長期生存率において優れることが示唆された（Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  １９９５，９１，１０２２）。この研究では、もっとも高頻度に利用される弁が、Ｓｔａｒｒ  Ｅｄｗａｒｄｓバルブであることに注意することが重要である。そのとき以降、僧帽弁の外科的置換技術に対する理解はより深まっている。例えば、僧帽弁置換の際、腱索を保存し、弁下部装置を無傷に保護することは、左室収縮末期の機能指数の向上と相関する（Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  １９９２，８６，１７１８−１７２６）。さらに、機械的僧帽弁よりも優れる生体的人工僧帽弁の使用は、出血などの弁関連合併症の出現頻度を下げることが示された（ＪＡＣＣ  ２００，３６，１１５２−１１５８）。傾向マッチ分析において、再手術の確率は、僧帽弁置換後よりも僧帽弁修復後の方が高かった。
【００１２】
僧帽弁輪形成術は、僧帽弁修復術の礎石である。弁輪形成術は、弁尖修復（切除、滑走弁輪形成術）又は腱索復元術（転位、人工腱索）と共に使用される場合がある。変性僧帽弁の修復では、弁輪形成処置を含めることができないと、それは、該処置の長期的結果に悪影響を及ぼす。
【００１３】
Ａｌｆｉｅｒｉ処置は、僧帽弁の前尖中央部及び後尖中央部の自由端を縫合することを含む。これによって二重開口僧帽弁が得られる。この処置は、僧帽弁の変性的又は機能的逆流の治療に使用することが可能である。尖部修復と同様、Ａｌｆｉｅｒｉ処置では、修復結果が無効となることを避けるため、同時に弁輪形成術を行わなければならない。
【００１４】
重度の機能的僧帽弁逆流の処置、特に、重度の左室拡張及び機能不全において見られる僧帽弁逆流の処置のために僧帽弁修復術を使用することの、臨床的利点及び持続性については議論のあるところである（ＪＡＣＣ  ２００８，５２，３１９−２６）（ＪＡＣＣ  ２００５，４５，３８１−７）（Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  １９９８，９８，Ｓｕｐｐｌ  ＩＩ，１２４−７）（Ｓｅｍ  Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ  Ｓｕｒｇ  ２００２，１４，１３３−６）。さらに、この状況では、僧帽弁修復及び置換の各役割は明確ではない。腱索保存下での僧帽弁置換は、僧帽弁修復よりも高い手術死亡率と相関するが、置換手術の方が、手術無効の率は有意に低い。続発性僧帽弁逆流における僧帽弁修復の無効率は、１−２年の追跡試験で３０％もの高レベルに達する場合がある。続発性僧帽弁逆流及び手術処置に関する文献の多くは、僧帽弁置換よりもむしろ僧帽弁修復に依拠する。僧帽弁修復に関連して死亡率の利点が見られないのは、僧帽弁置換に比べ、僧帽弁修復では何らかの理由によって持続性成績が劣ることによると仮定することができる。
【００１５】
目前の課題に向き合おうと努める中、研究者達は、心臓弁の置換又は修復が有益であると考えられながら、外科的処置にはハイリスク過ぎると思われる患者集団の急速な増大に対処するために、新しい選択肢を開発してきている。
【００１６】
経カテーテル式心臓弁治療法の目的は、標準的外科手術と比べて同等以上の有効率と相関しながら、より侵襲的な処置と比べてより安全な可能性の高い、より侵襲度の低い治療方式を提供することである。
【００１７】
僧帽弁の外科的移植の限界を克服するため、僧帽弁及び／又は三尖弁位置における、低侵襲度の、即ち、血管内弁移植のためにいくつかの技術が提案されている。
【００１８】
多くの経カテーテル搬送デバイスは、解剖学的部位に対し、折りたたみ及び再拡張、定着性及び密閉性接触を可能とするステントに基づく。このステントは、バルーン拡張的であれ、自己拡張的であれ、内部からの径方向の力によって解剖部位上に定着する。しかしながら、房室弁は、血管或いは大動脈弁又は肺動脈弁のように実質的に円筒形の部位を示さない。従って、内部からの径方向の力による定着では不安定である。さらに、弁輪は、通常、きわめて柔軟であり、内部からの径方向の力を受けると大幅に伸びる。これは、定着機能及び心臓機能にとって不利となる可能性がある。さらに、僧帽弁輪の大きさ及び形状は、病的弁ではかなり変動する。従って、人工置換デバイスのためには、異なる様々な直径のものが必要になると考えられる。
【００１９】
数人の研究者が、房室位置に人工弁器官を定着させるためにそれぞれ異なる方法を記載している。そのうちのいくつかは、内部からの径方向の力を要せずに確実な定着を可能とする特異的形状を要する。例えば、Ｈｉｌｌら（ＵＳ２０１０００３６４７９）は、心房を満たし、その全表面において心房壁に安着することを可能とする、ケージ状構造物を記載する。しかしながら、この技術は、心房収縮を妨げるため、心房機能を相当に損なう。Ｑｕａｄｒｉら（ＵＳ２００９３０６７６８）及びＬａｍｐｈｅｒｅら（ＵＳ２００８０２２１６７２）は、弁輪を固定するフックの使用を提案した。Ｒｏｗｅら（ＵＳ２００９０２７６０４０）は、転位に抵抗するように心室壁に定着させることが可能な、特異的形状及びテザーの両方を記載している。同様に、Ｌｕｔｔｅｒら（ＤＥ１０２００７０４３８３０  Ａ１）は、広範な拡張部によって左心房に定着され、左心室尖頂部への固定による対向緊張によって所定の位置に繋留される人工器官を記載する。一方、Ｔｈａｍｂａｒら（ＵＳ２００８０２４３２４５）は、僧帽弁の心室側に定着され、左心房壁の対向緊張によって所定の位置に繋留される人工器官を記載する。Ｐａｌｍａｚ等（ＷＯ０３００３９４３）及びＬｅｏｎｈａｒｄｔら（ＵＳ５９５７９４９）は共に、径方向の力によって僧帽弁輪に固定され、心房及び心室拡張部の長軸性圧縮によって支えられる人工器官を提案する。別のアプローチがＬａｓｋｅら（ＷＯ  ２００８０９１５１５）によって提示されている。即ち、Ｌａｓｋｅらは、径方向の力によって僧帽弁輪の中に固定される、二重バレル型ステントデザインを記載する。
【００２０】
これらの著者達は、折りたたみ式のバルブデバイスの定着を実現するための手段を記載するが、彼らが、人工器官の周辺の漏出を回避するために、どのようにして密閉性接触を実現するのかについてははっきりとした記載が無い。さらに、人工器官が、どのようにして様々な大きさ及び形状に順応させることが可能なのかについても言及が無い。
【００２１】
これらの研究者達はさらに、僧帽弁の前尖を出力通路への押し出しにより、心室から出る血液を阻害することがないようにするための特異的要件を記載する。Ｑｕａｄｒｉのデバイスは、弁輪の上に定着され、僧帽弁尖部間から心室内に入り込むことはなく、むしろ近位方向左心房側に突出しているので、非流動ゾーンが形成され血栓形成のリスクが生じる。このステントの、心室側のフックによって固定されない、自由に浮遊する前尖の一部は、場合によっては、左心室の出力通路に突出する可能性があり、これはＳＡＭの原因となる。Ｒｏｗｅのデバイスは、近位端よりも小さい遠位端を要求する。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００２２】
上述のデバイスは全て、同じ未解決問題を共有する。即ち、
１．僧帽弁輪は、内部からの径方向の力により崩れる可能性がある。
２．弁輪の形状及びサイズの変動により必ずしも全ての人工器官が適合しない可能性がある。
３．バルブステントと尖部の間のゾーンが密閉されていないと、僧帽弁の周辺逆流が起こることが考えられる。
４．尖頂部による定着は、人工器官を、外科医による使用に限定し、左心室の頭尾サイズを縮める可能性がある。
【課題を解決するための手段】
【００２３】
接続チャンネルにおける房室弁の機能的置換のための、経カテーテル式房室弁人工器官の実施態様は、心臓の心房及び心室の間に環状接続チャンネル壁構造を有し、接続チャンネルの内部に配される内部デバイス及び接続チャンネルの外部に配される外部デバイスを含み、このうち、内部デバイスは、径方向に伸張可能な環状支持構造、及び、該環状支持構造に装着される弁を有するものであり、外部デバイスは、内部デバイスの周囲において、内部デバイスに対して径方向に距離を有して少なくとも一部を取り囲むように延伸し、内部デバイス及び外部デバイスは、その間の環状接続チャンネル壁構造をクランプするためのクランプ機構を形成する。本発明のさらに別の実施態様は、経カテーテル式房室弁人工器官の移植法を提供する。
【００２４】
本発明の実施態様を実行するための人工器官を含む例示の技術及び装置は、添付の図面及びその記述的な説明によって示される。本明細書に記載される特徴は、種々の組み合わせで使用することが可能であるが、それらの組み合わせも本発明によって包含されることが意図される。本明細書に提示される実施態様の開示は、本発明をこれらの特異的実施態様に限定することを意図するものではなく、本明細書で扱われる概念の全ての実施態様を包含することが意図される。
なお、これらの図において、同じ参照符号は、同じか、同様の部品及び要素を特定するために使用される。
【図面の簡単な説明】
【００２５】
【図１】本発明の実施態様による経カテーテル式房室弁人工器官の模式的透視図を示す。
【図２】Ａ−Ｅは、本発明の実施態様による人工器官移植のための移植アプローチの諸工程を示す。
【図３】本発明の別の実施態様による経カテーテル式房室弁人工器官の模式的透視図を示す。
【図４】本発明の実施態様による人工器官を移植するための他の移植アプローチを示す。
【図５】本発明の実施態様による人工器官を移植するための他の移植アプローチを示す。
【図６】本発明の別の実施態様による経カテーテル式房室弁人工器官の模式的透視図を示す。
【図７】本発明の別の実施態様による経カテーテル式房室弁人工器官の模式的透視図を示す。
【図８】本発明の別の実施態様による経カテーテル式房室弁人工器官の模式的透視図を示す。
【図９】本発明の別の実施態様による経カテーテル式房室弁人工器官の模式的透視図を示す。
【図１０】本発明の実施態様に従って経カテーテル式房室弁人工器官を移植するためのさらに別のアプローチの模式的透視図を示す。
【図１１】Ａは、本発明の別の実施態様による経カテーテル式房室弁人工器官の模式的斜視図を示し、Ｂは、図１１Ａの直線Ｂ−Ｂに沿う断面図を示す。
【図１２】Ａ−Ｊは、本発明の実施態様による人工器官の外部デバイスについて、それを移植するためのアプローチを説明する一群の断面図を示す。
【図１３】Ａ及びＢは、本発明の別の実施態様による経カテーテル式房室弁人工器官の断面側面斜視図及び断面平面斜視図を示す。
【図１４】図１３Ａ及び１３Ｂの実施態様による人工器官を移植するためのアプローチを説明するための断面図を示す。
【図１５】本発明の別の実施態様による経カテーテル式房室弁人工器官の模式的透視図を示す。
【発明を実施するための形態】
【００２６】
哺乳動物において、拍動心臓に対する経カテーテル式房室弁人工器官（僧帽弁又は三尖弁人工器官）の移植は、低侵襲アプローチによって実現することが可能である。本明細書は、前記弁人工器官を挿入・展開し、それを心臓内の所定位置に装着することによって定着させるための手順、及び、その弁人工器官そのものを含む装置を記載する。
【００２７】
一つの実施態様によれば、本発明は、経カテーテル式房室弁人工器官を提供する。別の実施態様によれば、本発明は、経カテーテル式房室弁人工器官を移植する方法を提供する。本発明のさらに別の実施態様も下記に説明される。
【００２８】
本発明の一つの実施態様によれば、心臓の心房及び心室の間に環状接続チャンネル壁構造を有する、接続チャンネルにおける房室弁の機能的置換のための、経カテーテル式房室弁人工器官であって、接続チャンネルの内部に配される内部デバイス及び接続チャンネルの外側に配される外部デバイスを含み、このうち、内部デバイスは、径方向に伸張可能な、環状支持構造又は環状支持体を有し、かつ、該環状支持構造に装着されるバルブを有するものであり、外部デバイスは、内部デバイスの周囲に（環状に）内部デバイスに対して径方向に距離を有して、少なくとも一部を取り囲むように延伸するものであり、このうち、内部デバイス、例えば、該内部デバイスの環状支持構造、及び外部デバイスは、それらの間の環状接続チャンネル壁構造をクランプするためのクランプ機構を形成するものであることを特徴とする、人工器官を提供する。
【００２９】
この環状支持構造は、心房及び心室の間の（自然の）接続チャンネルを機能的に置換又は強化するための置換チャンネルを形成する内部チャンネル又は内部貫通口を定める。移植状態では、環状支持構造は、例えば、環状連続的に、環状接続チャンネル壁構造の内周に配置する。（新規）弁は、環状支持構造の内部に固定して配置され、従って、前記置換チャンネルの中に固定して取り付けられ、元の弁の機能を引き継いで置換することが可能となり、即ち、移植される心房と心室の間において適切な血液の貫流を可能とするために置換チャンネルを適切に開閉することが可能となる。
【００３０】
本発明のもう一つの実施態様によれば、接続チャンネルにおける房室弁の機能的置換のための、経カテーテル式房室弁人工器官であって、心臓の心房及び心室の間に環状接続チャンネル壁構造を有する人工器官が提供される。この人工器官は、接続チャンネルの内部に配される内部デバイス及び接続チャンネルの外側に配される外部デバイスを含み、このうち、内部デバイスは、径方向に伸張可能な、環状支持構造を有し、かつ、該環状支持構造に装着される弁を有し、この内部デバイスの環状支持構造は、管状で、軸に沿って伸び、二つの軸末端を有するものであり、外部デバイスは、内部デバイスの周囲に、内部デバイスに対して径方向に距離を有して少なくとも一部を取り囲むように延伸するものであり、また、内部及び外部デバイスは、それらの間の環状接続チャンネル壁構造をクランプするためのクランプ機構を形成し、このうち、外部デバイスは、環状接続チャンネル壁構造の周方向に取り囲むように延伸するリングであって、内部デバイスの軸末端の間で、それらの軸末端に対し所定の距離をおいて配置されるリングを含み、外部デバイスはさらに、該リング位置又はリングの近傍位置において環状接続チャンネル壁構造中に侵入する一つ以上のアンカー部分、例えば、一つ以上の鉤針及び／又は一つ以上のフックを有するアンカー部材を含み、該アンカー部材は、リングがその位置で環状接続チャンネル壁構造にアンカー部材によって定着されるよう、挿通される目穴を含む。
【００３１】
自然の心房と心室（（機能的）僧帽弁置換の場合は左室、若しくは、（機能的）三尖弁置換の場合は右室となる）の間の（自然の）接続チャンネルは、自然の弁尖部の（組織）によって提供される環状及び／又は周辺性接続チャンネル壁構造、自然房室弁の自然弁輪によって定められ、一つの実施態様では、それはさらに、隣接筋組織、略環状の乳頭筋との間にある、略環状の索状構造（腱索）である場合があり、このうち、前記乳頭筋において、内部及び外部デバイスは、それらの間の環状接続チャンネル壁構造をクランプするためのクランプ機構を形成する。自然の弁尖部及び自然の弁輪の領域では、環状接続チャンネル壁構造は、実質的に閉鎖された環状接続チャンネル壁を形成し、腱索の領域では、環状接続チャンネル壁構造は、長軸方向に裂け目を持ち、従って、より径方向に開放された環状壁構造を形成する。内部デバイスは、例えば、環状接続チャンネル壁内に配置されるが、それによってより優れた密閉・固定機能を実現する。さらに、外部デバイスは、例えば、上述の環状接続チャンネル壁（弁輪及び弁尖部によって形成される）の周囲に配置されるか、及び／又は、外部デバイスはさらに、内部デバイスがこれらの／この領域に延伸している限り、腱索領域及び／又は乳頭筋領域で環状接続チャンネル壁構造の周囲に配置されてもよい。さらに別の延伸アプローチによれば、各心房部分、例えば、機能的に置換される対応房室弁に隣接する各心房部分は、対応接続チャンネルの一部を形成すると見なしてもよく、その場合、この延伸アプローチによれば、外部及び内部デバイスの間にクランプされる（自然の）環状接続チャンネル壁構造は、対応心房壁の一部によって形成される。この点で、外部デバイスはさらに、対応心房の周囲に配置されてもよい。
【００３２】
経カテーテル式房室弁人工器官は、搬送カテーテルの内部に適合するように折りたたむことができ、心臓腔の内部では機能的となるよう再拡張可能であることが好ましい。このようにすると、内部デバイスの環状支持構造は、折りたたみ状態となり、次いで経皮的に移植することが可能であり、次に、（自然）接続チャンネル内の最終移植位置に入ると拡張することが可能である。この環状支持機構は、ステント状構造であってもよく、例えば、自己拡張的又はバルーン拡張的であってもよい。それは、ニチノール又はステンレススチール製であってもよく、若しくは、利用するにあたって望ましい特性（例えば、生体適合性、弾性、降服強度、疲労耐性、腐食耐性）を可能とするものである限りいずれの材料であってもよい。それは、レーザー裁断してもよいし、ワイヤーから編み込んでもよいし、若しくは他の方法によって生産してもよい。例えば、環状支持構造は、自己拡張性メッシュ構造を形成するよう、ニチノールなどの形状記憶合金から成るメッシュ状ワイヤー構造であってもよいし、若しくは、非自己拡張性メッシュ構造を形成するよう、ステンレススチールなどの非形状記憶合金から成るメッシュ状ワイヤー構造であってもよく、後者の場合、該メッシュ状ワイヤー構造は、内部拡張性バルーンなどの、付加又は個別拡張手段、例えば、内部拡張性バルーンであって、最初は折りたたまれる環状支持構造の内部に挿入され、次いで、それぞれ、該環状支持構造を拡張するよう膨張させることが可能であり、該構造から取り出すために縮小させることが可能である。
【００３３】
さらに、環状支持構造は、例えば、折りたたむことのできる管状（例えば、管状メッシュ形）で、その管形状に再び拡張することが可能な管状である。
【００３４】
環状支持構造のこの拡張性及び対応する折りたたみ性によって、房室弁に向かって進められるカテーテルによって、内部デバイスの、対応する心房又は心室経由の搬送が可能となる。この場合、該構造に取り付けられる弁もそれに応じて折りたたみ及び展開が可能となる。
【００３５】
外部デバイスもまた、房室弁に向かうカテーテルによって、例えば、心房又は心室経由で先へ進めることが可能であり、その際、内部及び外部デバイスは、心房及び心室のそれぞれ一方（又は他方）、心房及び心室の各同一方を経由して同時又は順次進められてもよい。
【００３６】
環状支持部材に装着される（新規、置換、又は非自然）弁は、生物組織、例えば、心膜から構成してもよく、若しくは、合成材料、例えば、プラスチックフィルム材料、例えば、ＰＥフィルム材料から製造される人工弁であってもよい。この人工弁は、内部デバイスの環状支持構造の内部に配置され、１個又は複数の（協働的）フラップを有するフラップ弁として提供されてもよい。
【００３７】
環状支持構造が、その最終移植位置、例えば、自然の弁尖部及び／又は自然の弁輪の間に納められる。該環状支持構造は拡張されると、径方向に、かつ、内的に、環状又は周辺接続チャンネル壁構造の内周、例えば、自然の弁輪及び自然の弁尖部によって形成される接続チャンネルの内周に接触する。この状態では、環状支持構造は、内部圧を引き起こすことなく内周に単に配置するように伸張することが可能である。この場合では、能動的クランプ活動が外部デバイスによって引き起こされる。即ち、収縮可能デバイスである外部デバイスは、内部デバイスに対し、環状接続チャンネル壁構造を径方向・内向きに収縮させることが可能である。さらに、外部デバイスは一般的に径方向に収縮可能ではなくてもよく、クランプ力は、内部デバイスによって能動的に提供されること、即ち、（自然）環状接続チャンネル壁構造を外部デバイスの内周に押しつけるように径方向に伸張させる拡張性環状支持構造によって能動的に供給されることも可能である。さらに、内部デバイス、例えば、その環状支持構造と、外部デバイスの両方が、それぞれ、伸張及び収縮可能であることも可能であり、その場合、両者は環状接続チャンネル壁構造に対し、その内側と外側から能動的に圧力が加えられるよう径方向の力を供給する。
【００３８】
外部デバイスは、一つ以上の折りたたみ可能な、対応的に（再）伸張可能な、又は成形可能な、例えば、環状に閉鎖されたリング又は管状部材、例えば、一つ又は複数のスネア形状を持つ部材であって、内部デバイス（の外周）を囲む、例えば完全に周回することが可能な、自然接続チャンネルの周囲に、例えば完全にその周囲に、それ故、対応する環状接続チャンネル壁構造の外周に設置することが可能な部材であってもよい。従って、リングを使用することによって、このクランプ機構は、連続的に（即ち、途切れなく）環状に接続チャンネル壁構造をクランプすることが可能である。外部デバイスは、閉鎖リング、又は環状に閉鎖された管状部材であってもよいし、若しくは、クランプとして、例えば、環状に開放されるリング又は管状部材、即ち、その外周における開放リング、例えば、Ｃ型リング又はＵ型リング、又は螺旋、又は、その外周において長軸方向に開放される管状部材（例えば、Ｃ型又はＵ型断面を有する管状部材）として形成されてもよい。さらにこの状態では、環状に開放されるリング又は管状部材とは、開放リング又は管状部材の対応（外周）自由端は、互いに接続されない（相互接続されない）こと、それ故、接続解除又はロック解除状態となっていることを意味する。外部デバイスはさらに、カテーテルによる搬送が経皮的に行われることを可能とするために、変形可能、例えば、折りたたみ可能でなければならない。管状部材として形成される外部デバイスの場合、それが最終的に閉鎖されるか開放されるかどうかとは別に、特に、ある一定形状又はサイズが取れるよう、搬送カテーテル中の腔を通じて膨張させることが可能な材料から製造される。さらにそれは、液体状態で注入することが可能で、固体の、非変形性成分に変換することが可能な材料によって膨張させることが可能である。これは、例えば、経時的に硬化するポリマー、又は、その後のエネルギー添加（例えば、加熱、超音波、ＵＶ光又はその他の電磁放射）、若しくは、硬化剤、乾燥剤、又は網形成剤の添加によって実行することが可能である。それとは別に又はそれに加えてさらに、外部デバイスは、搬送カテーテル腔の内部では無く、搬送カテーテル上に載せられたまま搬送されるよう管状に製造されてもよい。このようにすれば次に、搬送カテーテルの内部から、管状外部デバイスの内側へ固着機構（クリップ、ネジ、縫合糸など）を搬送することが可能となる。この固着機構は、外部デバイスの一端を外部デバイスの他端に、又は、外部デバイスの一領域を解剖学的部位（接続チャンネル壁構造）の領域に、又は内部デバイスに付着させることが可能である。
【００３９】
外部デバイスの材料としてワイヤーを使用してもよい。このワイヤーはリボン又はロープであってもよい。このワイヤーは、上述の環状接続チャンネル壁構造を囲繞するリングを形成する。ワイヤーは屈曲性で非弾性であってもよいが、内部デバイスに対し締めつけ可能な弾性力（締結力）を常に付与することが可能となるよう、屈曲弾性的であってもよい。
【００４０】
一般に、外部デバイスは、適切な任意の内径に非弾性的に折りたたみ可能であってもよく、若しくは、外部デバイスは、移植されると、環状接続チャンネル壁構造に対し弾性締結力を確保するよう、例えば、内部デバイスの外径以下の内径となるまで弾性的に収縮可能であってもよい。
【００４１】
このようなワイヤー又はワイヤー材料は、カテーテルを介して房室弁に向かって直線的に送り出され、外部デバイスを、スネアリングなどの一つ以上のリング状を形成するよう、環状接続チャンネル壁構造の外周に環状に巻き付けられてもよい。これらのリングは、接続チャンネルの方向に沿って／自然房室弁によって形成される開口部を通じて、内部デバイスの軸伸張に沿って互いに各一定距離隔てられて配置されてもよい。ワイヤーは、簡便にさらに収縮させて、内部デバイス及びその環状支持構造に対し、接続チャンネル及び環状接続チャンネル壁構造を、径方向内側に対応的に収縮させることが可能である。こうすることによって、（新規／置換用）弁を装着させた環状支持構造と、環状接続チャンネル壁構造の内周／外周との間に、緊密で、従って密閉された信頼性の高い接続を実現することが可能である。この状態では、前述のように、環状支持構造を持つ内部デバイスは、自然の弁輪中、又はその近傍の内部位置で、自然の両弁尖部の中間に配置させ、外部デバイスは、自然の弁輪近傍で自然の弁尖部の外周に配置させてもよく、それによって、安全で高信頼度の密閉性だけでなく、固定機能も得られる。上述のように、内部デバイス及び／又は外部デバイスは、それとは別に及び／又はそれに加えてさらに、それぞれ、環状接続チャンネル壁構造の付加的構成要素の内周及び外周に、例えば、それぞれ、腱索周辺、乳頭筋周辺、及び心房壁内周及び周辺に設置されてもよい。
【００４２】
外部デバイス、例えば、ワイヤーリング又はリボンリングなどのリングは、外部から印加される緊縛力を全く要することなく、自然弁尖及び内部デバイスの周囲に収縮力を生成することが可能となるよう、形状記憶合金（例えば、ニチノール）から製造されてもよい。形状記憶材料は、冷たくて変形性の状態（マルテンサイト相）を、そこでは成分が元の形状に戻る温暖状態（オーステナイト相）から隔てる転移温度（Ａｆ温度）によって形状を決定させることが可能である。形状記憶材料のＡｆ温度は、外部デバイスを、冷たい変形可能状態において解剖学部位の所定の位置に挿入し、そうすることによって、抵抗無く血管の紆余曲折の中を搬送し、適切な位置に置くことを可能とするような範囲（例えば、４０°Ｃと６０°Ｃの間）に設定することが可能である。次に、温暖状態（オーステナイト相）で元の形状に合致するよう、それを、例えば、電流によって、そのＡｆ温度を上回るように加熱することが可能である。その元の形状は、冷却変形後、加熱によってその形状を回復すると同時に、のこぎり歯車又は固定装置のような停止機構が活性化されて、例えば、外部デバイスの二つの末端の接続を可能とするように設定することが可能である。この特性は、もし実現されれば、その形状を維持しながらも、加熱作用の停止後再び部分的に冷却することによって所定の位置に納めることを可能とすると考えられる。
【００４３】
内部デバイス及び外部デバイスは互いに分離され、互いに物理的に接触していなくともよい。しかしながら、内部及び外部デバイスは、互いに向かって突出し、その間にクランプされる環状接続チャンネル壁構造の組織を挿通する突起を含んでもよい。その際、内部及び外部デバイスの挿通突起は、各他方の内部及び外部デバイスの挿通突起に接触してもよい。
【００４４】
内部デバイス、例えば、その環状支持構造は、その中を通る貫通口の軸に沿って（自然接続チャンネル、又は自然房室弁を貫通する貫通口の方向に従って）延伸し、例えば、リングとして設けられる外部デバイスは、前記軸に沿うある位置、即ち、内部デバイスの軸末端間の位置、例えば、環状支持構造の両末端間の位置に、これらの末端から一定の距離（軸距離）隔てて置かれるように配置されてもよい。内部デバイス、例えば、その環状支持構造は、前記軸が長軸となり、上記末端が長軸末端となるよう伸長型であってもよい。
【００４５】
内部及び外部デバイスはさらに、それぞれ、その内周及び外周から、環状接続チャンネル壁構造を固定するための手段を含んでもよい。その点で、内部デバイス、例えば、その環状支持構造は、環状接続チャンネル壁構造に対しその内側から侵入するための鉤針、フック、定着部、又はその他の突起を含んでもよい。同様に、外部デバイスは、環状接続チャンネル壁構造の中に対応的に侵入するための同様の突起を含んでもよい。
【００４６】
他方で、内部デバイスはまた、その外表面（環状外表面）に、又はその上に突起を持たなくともよい。
【００４７】
さらに、ワイヤー又はリボンによって形成される外部デバイスは、少なくとも部分的に腱索構造内に編み込まれ、それによって、その周囲の内部まで延伸されるが、依然として、環状接続チャンネル壁構造の内周の上に配置される内部デバイス及びその環状支持構造に対して径方向の距離を有していてもよい。
【００４８】
内部デバイス、例えば、その環状支持構造には、外方環状又は周辺切れ込み、例えば、Ｖ字型又はＵ字型断面を持つ溝が設けられてもよく、外部デバイスは、この切れ込み、例えば溝と、その間に接続チャンネル壁構造を挟んで固定する閉鎖又は開放リングを含んでもよい。溝、例えば、Ｕ字型溝の幅は、このリング（リング壁）の断面寸法に実質的に適合／実質的に一致するか、若しくは、環状接続チャンネル壁構造の対応する壁構造部分の組織が、該溝の断面、例えば、そのＵ字型断面に沿って溝の中に押し込まれたり、該溝の側壁に対して押し付けられたり、例えばさらに、該溝の底部／基部に対して押し付けられたり、例えば、基部に対して押しつけられたり、及び／又は、Ｕ字型断面の脚部に対して押し付けられたりすることを可能とするように、リングの断面よりもやや大きくなっていてもよい。環状溝は、連続的に環状に広がった溝であってもよいし、若しくは、断続的に環状に広がったものであってもよい。溝は、内部デバイスの外面から（例えば、その環状支持構造から）径方向に突出し、内部デバイスの周囲に（例えば、その環状支持構造の周囲に）、環状に、例えば連続的又は断続的に広がった隣接リップによって（その間に）形成されてもよい。溝はまた、内部デバイスの外面から（例えば、その環状支持構造から）径方向外方に突出する、列状の、個別突起（例えば、ボス）によって形成されてもよい。溝はまた、内部デバイス（例えば、その環状支持構造）の、他の点では滑らかで、突起を含まない外面に設けられる、環状に（例えば、連続的に）広がった凹みとして形成されてもよい。
【００４９】
内部デバイス、例えば、その環状支持構造には、外方環状切れ込みとして外周突起（リブ状突起）が設けられてもよく、外部デバイスは、一つ又は二つのリングであって、この外周突起に隣接し、二つのリングの場合には、その（軸方向に）対向する両側に配置されるリングを含んでもよい。
【００５０】
内部デバイス、例えば、その環状支持構造には、その外周に、圧縮可能材料又は圧縮可能構造（この圧縮可能材料／構造は、環状支持構造の材料とは異なっていてもよい）、例えば、発泡材料、例えば、コーティング又はコーティング構造、若しくは、表面構造／材料を含んでもよく、その際、外部デバイス、例えば、リング状外部デバイスは、前記圧縮可能材料を、例えば、外部デバイスのリングの外周に沿って局所的に圧し縮め、それによって、この圧縮性材料の中に対応的（環状）溝を形成することが可能となる。
【００５１】
内部デバイスはさらに、自然弁輪、及び自然弁輪の領域における房室弁の自然弁尖部を貫通する接続チャンネル／貫通口の漏斗形状を模倣する漏斗形状を有していてもよい。
【００５２】
移植手順は、各種可視化手段、例えば、血管造影法、超音波画像法（Ｔｒａｎｓ  Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ  Ｅｃｈｏ（経食道エコー）、Ｔｒａｎｓ  Ｔｈｏｒａｃｉｃ  Ｅｃｈｏ（経胸骨エコー）、Ｉｎｔｒａ  Ｃａｒｄｉａｃ  Ｅｃｈｏ（心内エコー））、ＭＲＩの下で実行してもよい。
【００５３】
内部デバイス及び外部デバイスを進めるためのカテーテルは、例えば、僧帽弁治療のために使用される下記の通路のいずれを介して挿入されてもよい、１）心臓腔に大動脈を通じて入る動脈逆行アプローチ、２）静脈接近、及び心房中隔を貫通する穿孔を介する方法（経中隔アプローチ）、３）心尖を貫通する穿孔を介する方法（経心尖アプローチ）、又は４）心臓の外から動脈壁を貫通する穿孔を介する方法。
【００５４】
内部及び外部デバイスを進めるためのカテーテルは、例えば、三尖弁治療のために使用される下記の通路のいずれを介して挿入されてもよい、１）肺動脈に外科的に接近した後、該動脈を通じて入る動脈逆行アプローチ、２）静脈接近を介する方法、３）心尖を貫通する穿孔を介する方法（経心尖アプローチ）、又は４）心臓の外から動脈壁を貫通する穿孔を介する方法。
【００５５】
外部デバイス、例えば、ワイヤー、リング、又はスネアを搬送するための可能な接近路は、動脈接近路（例えば、鼠頚部の穿孔を介して大腿動脈）である。ガイドワイヤーを、大動脈を通じて大動脈弁から左室の中へ送り込んでもよい。このガイドワイヤーを通じて、ガイドカテーテルを進めることが可能である。このカテーテルはあらかじめ、その遠位端においてほぼ９０°の角度を持って形成され、それにより、ガイドワイヤーを、弁輪下の溝（僧帽弁輪の下で、心室壁と後尖の間のスペース）の中に位置付けることを可能とする。ガイドワイヤーに沿って、ガイドカテーテルの中を、第２のプレ形状カテーテルを送り込むことが可能である。これは、ガイドカテーテルから出ると、弁輪下の溝の内部で後尖の周囲に自身を巻き付ける。プレ形状カテーテルの中にガイドワイヤーを送り込むことによって、該ワイヤーが、僧帽弁の後尖及び前尖の周囲を移動することを可能とする。ガイドワイヤー内の第２腔（例えば、第２カテーテルの形状を取るか、又は第２カテーテル）は、スネアが、ガイドワイヤーを、それが自然弁尖部の周囲にループを形成した後、それを捕捉するよう位置付けることを可能とし、これにより、自然弁尖部は、投げ輪状に捕捉される。
【００５６】
必要に応じて、カテーテルは、ガイドワイヤーの上を縫うように送り出し、アンカー（部材）を、心室壁の中、又は、後尖の中央などの選択領域近傍の弁輪の中に配置するようにしてもよい。このアンカー（部材）は、自然弁尖部をあまりに低い位置で把持することが無いように、ガイドワイヤーの相対的高さを維持することを可能とする。これはまた、装置が、好適なステントバルブ最終位置を取ること、即ち、環状支持構造を備える内部デバイスを後壁近くの僧帽弁輪平面内で捕捉することを可能とする。これにより、より長い後尖が把持される。
【００５７】
複数の実施態様では、ガイドワイヤーは、さらに別の特性（例えば、より大きな接触面積、その表面に鉤針を持つもの、形状記憶）を持つ異なる種類の投げ輪と置換される。さらに、特別製の投げ輪にまだそれが備えられていない場合は、ループを閉じ、ステントバルブアンカーに最適な任意の外周位置を固定するよう、停止デバイスを送り出すことも可能である。
【００５８】
外部デバイス、例えば、ワイヤーリング又はスネアリングなどのリングとして形成される外部デバイスは、自然弁尖部の周囲に、展開内部デバイスの周囲にそれら弁尖部を包囲するように配置されてもよい。リングは、様々な高さに配置することが可能であるが、その場合、優れた密閉機能を与える（高度）位置は、できるだけ自然弁輪に近い位置であることが見て取ることができる。この状態では、自然弁尖部は、房室弁（僧帽弁）人工器官を定着させるだけでなく、人工器官周辺の密閉を実現するためにも使用される。好ましくは、リングは、優れた密閉機能を得るため、腱索の上に配置されるように自然弁輪の周囲に巻き付けられる。
【００５９】
例えば、ワイヤーリング又はスネアリングなどのリングとして形成される外部デバイスは、所定の位置に固定され、房室弁（僧帽弁）人工器官の移植完了後、心臓内部に装着されたままであってもよい。もしくは、ワイヤーリング又はスネアリングは、アンカー機構を活性化するよう、選択領域に自然弁尖部を配置するのに使用され、その後排除されてもよい。即ち、一つの実施態様では、ワイヤーリング又はスネアリングは、移植処置の間だけ使用してもよい。
【００６０】
本発明の一つの態様によれば、外部デバイスは、例えばそのリングに加えてさらに、内部デバイスの周囲／外周まわりに配される一つ以上のステープルを有し、該それぞれのステープルは基礎部材及び挿通脚部を有する。基礎部材は、環状接続チャンネル壁構造を基礎部材と内部デバイスとの間でクランプするように、内部デバイスの外側に径方向の距離を隔てて配置されるものであり、挿通脚部は、内部デバイスの上に固定され、基礎部材と該デバイスの間に締め付け力を供給するように、環状接続チャンネル壁構造を挿通し、内部デバイス、例えば、その環状支持構造を固定するためのものである。
【００６１】
本発明の一つの態様によれば、例えば、外部デバイスのリングの外に、及び／又は、ステープルの外に、外部デバイスは、内部デバイスの外周又は外周まわりに配される一つ以上のクリップを含んでも良い。このクリップは、基礎部分及び該基礎部分から伸びる二つの脚を持つＵ字型を有するものである。このクリップにおいて、脚の内の一方は、内部デバイスに対して径方向に距離を有して延伸し、該脚の内他方は、例えば、その内周／外周において環状支持構造を固定することによって内部デバイスを固定し、基礎部分は、自然弁尖部の前面の自由端に配置されてもよい。このようにすると、クリップは（軸方向に）、自然弁尖部の前面の自由端の周囲に延伸し、脚部は、この領域において弁尖部によって形成される環状接続チャンネル壁構造、及び環状支持構造を一緒にクランプし、かつ、環状接続チャンネル壁構造（ここでは、自然弁尖部）は、上記一方のクリップ脚と、内部デバイスの環状支持構造の間に挟まれる。
【００６２】
上述のクリップ又はステープルは、弁尖部を貫いて内部デバイス内に挿通するか（「外側」からのクリップ留め）、又は、内部デバイスを貫いて弁尖部内に挿通する（「内側」からのクリップ留め）ことが可能である。後者の場合、各ステープルの基礎部材は、内部デバイスの、例えば、その環状支持構造の内周側に配され、ステープルの挿通脚部は、環状接続チャンネル壁構造の内側から外側に、挿通脚部の自由端を、内部デバイスの外方、該デバイスに沿って又はその周囲に対して径方向の距離を有して延伸させて、挿通させる。こうすることによって、環状接続チャンネル壁構造は、挿通脚部の自由端と内部デバイスの間でクランプされる。
【００６３】
上述のクリップ及び／又はステープルを、内部デバイスの外周に複数の角度間隔で配置させて使用する場合、それに対応して、クランプ機構は、外周非連続的（断続的）にクランプしてもよい。
【００６４】
外部デバイスに対する代替物として、若しくは、外部デバイスに加えてさらに、内部デバイスは、戻り圧に対するその抵抗性をさらに高めるために、該内部デバイスの上に固定され、それから延びて心筋（乳頭筋又は心室壁）内に配置されるアンカー部又はフックを含んでもよい。この状態で、例えば、外部デバイスは、内部デバイスから一定の距離だけ軸方向に延伸する伸長アンカー要素を含んでも良い。これによって、該要素は、内部デバイスが接続チャンネル内の最終移植位置に納められると、その自由端によって自然乳頭筋の中に挿通することが可能になる。
【００６５】
さらに、内部デバイスそのものも、その本来のアンカー機能を促進する機構、例えば、フック、鉤針、接着表面（例えば、生物用接着剤）、自然弁尖部又は腱索、又はそれらの組み合わせの周囲を包囲するアーム又はカフを含んでもよい。本発明の一つの態様によれば、例えば、リングの外に、及び／又は、ステープルの外に、及び／又は、クリップの外に、外部デバイスは、内部デバイスに対して径方向の距離を有し、その外周に広がる一つ以上のアームを含んでもよい。これによって、アームと内部デバイスの間に環状接続チャンネル壁構造をクランプすることが可能となる。その際、アームは、その自由端から出発し、内部デバイス（例えば、その環状支持構造）と平行（軸方向）に広がる。それによって、その間に対応的に径方向のギャップを、即ち、クランプされる環状接続チャンネル壁構造をその中に入れるためのギャップを形成する。また、それに伴い、内部デバイス（例えば、その環状支持構造）の軸末端において、内部デバイスに接続されるように拡張する。こうすることによって、内部デバイス外周まわりに分布されるアームは、自然弁尖部の自由端を径方向に包み込むためにその周囲にカラーを、自然弁尖部を、該カラーの径方向内側と、内部デバイス（例えば、その環状支持構造）の間の径方向ギャップの中に径方向にクランプするためのカラーを形成する。
【００６６】
図１は、本発明の実施態様による、経カテーテル式房室弁人工器官１を示す。この実施態様によれば、ヒト心臓７において、左心房及び左心室３，５間の自然房室弁である、自然僧帽弁９（の機能）を置換するために、上記左心房及び左心室３，５の間に経カテーテル式房室弁人工器官１が移植される。自然房室弁９は、自然弁尖部１１、自然弁輪１３、自然腱索１５、及び自然乳頭筋１７を含む自然弁構造を含む。自然弁輪１３、自然弁尖部１１、腱索１５、及び乳頭筋１７は、心房及び心室３，５の間に接続チャンネル１８を形成し、前記接続チャンネル１８は、環状接続チャンネル壁構造１８’を有する。
【００６７】
図１の弁人工器官１は、伸長型管状メッシュ体の形状を取る、環状支持構造２１を備える内部デバイス１９を含む。該デバイスの内部には、３薄片形状のバルブ２２が配置され、例えば、環状支持構造２１に対し、装着／固定、例えば、除去不能的に装着される。この（新規）バルブ２２、及び、従ってその薄片構造は、左心室５が収縮すると、ここでは環状支持構造２１の長軸に沿って、環状支持構造２１によって設けられ、又は内部的に定められる置換接続開口／置換接続チャンネルを閉鎖するように、かつ、左心室５が拡張すると、上記置換接続チャンネルを開放するように設けられる。この場合、内部デバイス１９、即ち、その環状支持構造２１と、その内部にバルブ２２を有する内部デバイスは、自然尖部１１の中間のみならず、自然バルブ輪１３内にも配置されることになり、従って、（自然）接続チャンネル１８において、その環状接続チャンネル壁構造１８’の内側に対し、物理的・環状接触を実現する。
【００６８】
環状支持構造２１は径方向に圧縮可能であり、そのため、経皮的アプローチにおいてカテーテル２３を経由して僧帽弁９の中に挿入が可能である。接続チャンネル１８の内部に納められると、この環状支持構造２１は、その折りたたみ状態から展開状態に転換されて、自然房室弁９の接続チャンネル１８の環状接続チャンネル壁構造１８’の内周に対し、ここでは、自然の弁尖部１１及び自然弁輪１３の内周に対し、環状に当接する、例えば、押し付けられる。
【００６９】
この弁人工器官１はさらに、弁輪１３近傍で、内部デバイス１９の環状支持構造２１の二つの長軸末端間の位置において外部デバイス２５を含む。該デバイス２５は、接続チャンネル１８、及びその環状接続チャンネル壁構造１８’の外方又は外側の周囲、ここでは、自然房室弁尖部１１の周囲全体に配置又は広がるワイヤーリング２６又はスネアリング２６形状を取る、又はそれを含むものある。この実施態様では、外部デバイス２５は、内部デバイス１９とは別物であり、それと物理的に接触していない。そのため、リング状外部デバイス２５は、内部デバイス１９に対し、その周囲に対して径方向に距離を有して環状に延伸し、このうち、環状接続チャンネル壁構造１８’、ここでは、自然弁輪１３及び自然弁尖部１１によって形成される環状接続チャンネル壁は、内部及び外部デバイス１９，２５の間で締め付けられ、そのため、これらは、その間に接続チャンネル壁構造１８’を連続環状にクランプするためのクランプ機構を形成する。
【００７０】
外部デバイス２５のワイヤーリング２６は、バルブ構造１１、１３、１５、１７の径方向外側から、それに対しさらに能動的締め付け力を加えることを可能とするよう、弾性的又は非弾性的に収縮可能であってもよい。外部デバイス２５のワイヤーのワイヤー材料は、経皮アプローチによって推進されるカテーテル２７を通じて、環状接続チャンネル壁構造１８’の外部に向かって直線的に進められてもよい。
【００７１】
図１においてさらに見て取れるように、内部デバイス１９の伸長型管状環状支持構造２１は、長軸に沿って伸張し、次に、この軸は、接続チャンネル１８の長軸（心房３と心室５の間の開口に対し横断的に伸張する軸）に沿って伸張する。そのため、環状支持構造２１は、対応的に、（二つの）軸末端２１’、２１’’を有する。このうち、自然弁輪１３に近い、軸末端２１’、２１’’の一方において、環状支持構造は、自然弁輪１３の領域における接続チャンネル１８の自然の漏斗型に近づくよう、漏斗型に形成される（漏斗部分２４を定める）。リング状外部デバイス２５は、軸末端２１’，２１’’から、その間に一定の（軸）距離を隔てて配置され、そのため漏斗部分２４から一定の軸距離を隔てて配置される。
【００７２】
次に、図２Ａから２Ｅに基づいて、図１による人工器官１の移植アプローチを説明する。
図２Ａから２Ｃにおいて見て取れるように、先ず、カテーテル２７は、大動脈及び大動脈弁２９を通じて左心室５に進められ、次いで、僧帽弁９の自然弁輪１３に近い自然弁尖部１１のレベル（高さ）において、接続チャンネル１８の環状接続チャンネル壁構造１８’の周囲に誘導され、巻き付けられる。即ち、カテーテル２７は、導かれて、接続チャンネル１８の環状接続チャンネル壁構造１８’の周囲に巻き付けられるが、腱索の周囲には巻き付けられない。もしもそうでないと、リング状の外部デバイス２５は、腱索の間に捕捉されるか又は設置されるという不都合な結果を招くことが考えられる。外部デバイス２５のリング２６を形成することになる、屈曲性・非弾性ワイヤー２５’は、カテーテル２７の中を送り出され、そのため、環状接続チャンネル壁構造１８’の外周に、自然弁尖部１３の対応レベルにおいて巻き付けられる。次に、カテーテル２７を僅かに後退させると、ワイヤー２５’は、環状伸張接続チャンネル壁構造１８’の（断面）外径よりも大きく、外部デバイス２５の最終リング２６の直径よりも大きな直径を有する、収縮可能ループ３１（投げ輪型）として出現する。このようにして、ループ３１は、接続チャンネル１８の周囲に、それに対し一定の径方向の距離を有して、即ち、接続チャンネル壁構造１８’に対し一定の径方向の距離を有して巻き付き、内部デバイス１９が、接続チャンネル１８の内側及び／又は内部に適切に挿入されることを可能とする。
【００７３】
ワイヤー２５’の自由端２５’’を捕捉し、それによってループ３１を形成するには、その遠位端に収縮可能な捕捉スネア２８を有する、捕捉ワイヤー又は追加の投げ輪型ワイヤーを、カテーテル２７を通じて送り出す。この捕捉ワイヤーの上述のスネア２８によって、ワイヤー２５’の自由端２５’’は捕捉され、カテーテル２７の中に引き込まれ、それによって、ワイヤー２５’によって形成されるループ３１を形成する。次に、このループはさらに収縮されて、接続チャンネル壁構造１８’に環状に緊密に固定する。ワイヤー２５’の自由端２５’’の捕捉には、図示のスネア２８の代わりに、スネア又は投げ輪型ワイヤーの上に設けられる捕捉バスケット（不図示）を用いてもよい。この捕捉バスケットは、例えば、長軸スロットを備えた管状部材として形成されてもよく、その際、この管状部材は、軸方向に収縮して長軸スロットを側方に広げ、そうすることによって、一つ以上の長軸スロットの中に自由端２５’’を入れ、かつ、軸方向収縮後に軸方向に再度伸張する。そうすることによって、先に拡張されたスロットを狭め／閉鎖して、その中にワイヤー２５’の自由端２５’’を捕捉／固定することを可能とする。ここで、ワイヤーの自由端２５’’を捕捉又は把持するには、他のいずれの捕捉機構／捕捉デバイスでも、例えば、グリッパーデバイス又はピンセットなどの把持デバイスでも使用が可能であることが知られている。
【００７４】
図２Ｄから見て取れるように、次に、カテーテル２３は、心房中隔を貫く穿孔３３を通じて左心房３に送り込まれ、その環状支持構造２１及び（新規又は置換）バルブ２２を装備した内部デバイス１９が、その折りたたみ状態において、カテーテル２３を通じて、接続チャンネル１８の自然弁尖部１１と自然弁輪１３の中間に配されるように送り出される。次に、環状支持構造２１は、径方向の自己伸張、又は、径方向の伸張、例えば、環状支持構造２１の内部に挿入される膨張性バルーンによる径方向の伸張のいずれかによって展開され、これによって、環状支持構造２１は、自然の弁輪１３及び自然の弁尖部１１の領域で、かつ、そのレベルで、環状接続チャンネル壁構造１８’の内周に対して外側径方向に押し付けられる。次に、図２Ｅから見て取れるように、ループ３１は縮められて、内方環状支持構造２１によって与えられる径方向の力に対し、反対の径方向の力、即ち、自然弁輪１３に近い自然弁尖部１１のレベルにおいて環状接続チャンネル壁構造１８’の環状外周に対して径方向内向きに作用する力を与える。これによって、接続チャンネル１８の接続チャンネル壁構造１８’、例えば、この場合であれば、自然弁尖部１１及び自然弁輪１３は、不適に径方向に伸張されることから免れ、環状伸張ループ３１と、内部デバイス１９の環状支持構造２１の間で環状にクランプされる。最終的には、図１に示すように、ループ３１の直径は固定され、それによって、この場合は外部デバイス２５を形成するリング２６を確定し、房室弁（ここでは僧帽弁）人工器官１の移植を完了する。
【００７５】
以上まとめると、図２Ａ−２Ｅを参照しながら、先ず、ループ３１が、自然の弁輪１３の周囲に置かれる。その後、その中に環状支持構造２１及びバルブ２２を備える内部デバイス１９が折りたたみ状態でカテーテル２３の中を送り出され、接続チャンネル１８の一部を形成する、自然の弁尖部１１と自然の弁輪１３の中間に配置される。次に、ループ３１が締め付けられて、自然弁尖部１１を、折りたたみ状態から伸張された内部デバイス１９の方に引き付ける。次に、ループ３１は、内部デバイス１９が確保されたならばそのまま固定され、次いで排除されるか、又は、内部デバイス１９を定置するのに非摩擦的に使用され、別のアンカー形態の活性化を可能とし、その後、ループ３１は排除される。
【００７６】
図３は、本発明の別の実施態様による房室弁人工器官１を示す。この実施態様によれば、内部デバイス１９の環状支持構造２１には、外周溝３５の形を取る切れ込みが設けられ、リング状又はスネア状の外部デバイス２５は、この外周溝３５に対し（軸的に）沿うように配置される。即ち、リング状外部デバイス２５は、外周溝３５のレベルに配置され、それによって、自然弁尖部１１の対応領域を、従って、自然僧帽弁９の接続チャンネル壁１８’の対応領域を、この外周溝３５の中に径方向に押し込み、その結果、環状接続チャンネル壁構造１８’の前記領域は、外部及び内部デバイス２５，１９の間にクランプされる。環状溝３５は、人工器官を所定の位置に確保するのに、摩擦的手段を含まないリング状外部デバイス２５の使用を考慮してもよい。即ち、リング状外部デバイス２５は、締め付けられても、房室弁人工器官１の適正位置を確保するために環状溝３５の中に緩やかに留置され（図１５参照）、内部デバイス１９が、例えば、縫合糸、ステープル、鉤針、接着剤、又は他のアンカー機構によって環状接続チャンネル壁構造１８’に対して固定されて始めて排除されてもよい。
【００７７】
さらに図３から見て取れるように、内部デバイス１９の環状支持構造２１は、伸長管状形を有し、軸に沿って、即ち、接続チャンネル１８の長軸（心房３と心室５の間の貫通口を横切って伸張する軸）に沿って伸張し、それに対応して、環状支持構造２１は、（二つの）軸末端２１’，２１’’を有する。これらの軸末端２１’，２１’’の内、自然弁輪１３に近いものでは、環状支持構造は、自然弁輪１３の領域における接続チャンネル１８の自然の漏斗形状に倣うよう、漏斗状に形成される（漏斗部分２４を定める）。漏斗部分２４の漏斗形状は、内部デバイス１９の環状支持構造２１の一方的浮動を抑え又は阻止することが可能である。内部デバイス１９の環状支持構造２１はさらに、少なくとも、漏斗部分２４によって阻止されるものとは逆方向に内部デバイス１９の環状支持構造２１が浮動することを阻止する、フック、鉤針、又は他の何らかのアンカー機構を有していてもよい。リング状外部デバイス２１、及び、それに対応する位置の溝３５は、軸末端２１’，２１’’の間で軸末端２１’，２１’’から一定距離（軸距離）を隔てて、従って、漏斗部分２４から一定の軸距離を隔てて配置される。
【００７８】
図４は、移植アプローチであって、それによって、それぞれ、内部デバイス１９及び外部デバイス２５を送り出すための二つのカテーテル２３，２７が、心房３、及び、心臓の外から心房壁を貫通する穿孔３７を通じて自然僧帽弁９に送り出されるアプローチを示す。さらに心房３には、穿孔３７の代わりに外科的に接近してもよく、その際、接近は、拍動心臓又は強制停止心臓に対して実行してもよい。
【００７９】
図５は、移植アプローチであって、それによって、内部デバイス１９を自然僧帽弁９に送り出すためのカテーテル２３は左心房３を通じて推進され、外部デバイス２５を自然僧帽弁９に送り出すためのカテーテル２７は心臓の尖頂部を貫通する穿孔３９を通じて推進される（経心尖アプローチ）アプローチを示す。
【００８０】
図６は、本発明の実施態様であって、それによると、外部デバイス２５が、例えば、図１のリング状デバイス２５の外に、内部デバイス１９の周囲に配される複数のステープルをさらに、又はそれらだけを含む実施態様を示す。内部デバイス１９は、図１の実施態様に関連して上述した管状ステントとして提供されるので、これについては、上述の対応説明を参照されたい。各ステープルは、内部デバイス１９の径方向外側において、その環状支持構造２１に向かって径方向に伸張する基礎部材４１を有し、そのため、環状接続チャンネル壁構造１８’（ここでは、自然弁尖部１５）は、径方向に、ステープルの基礎部材４１と、環状支持部材２１及びバルブを備えた内部デバイス１９との間でクランプされる。この場合、径方向締め付け力は、環状接続チャンネル壁構造１８’（ここでは、自然弁尖部１５）を、径方向で、外側から内側に挿通され、環状支持構造２１のメッシュ構造と固定される挿通脚部４３によって実現される。即ち、それによって、上記環状支持構造２１は、径方向の末端方向へ、各ステープル基礎部材４１に向かって、その間に環状接続チャンネル壁構造１８’（ここでは、自然弁尖部１５）を締め付けた状態で引っ張られるからである。
【００８１】
図７は、本発明による実施態様であって、それによると、外部デバイス２５が、例えば、図１のリング状デバイス２５の外に、及び／又は、図６のステープルの外に、自然弁尖部１１の自由端及び内部デバイス１９の軸末端において、内部デバイス１９外周まわりに配される複数のクリップ又はクランプをさらに、又はそれらだけを含む実施態様を示す。内部デバイス１９は、図１の実施態様に関連して上述した管状ステントとして提供されるので、これについては、上述の対応説明が参照される。各クリップは、Ｕ字型基礎部分５１及びＵ字型脚部分５３，５５を持つ略Ｕ字形である。これらのクリップは、それぞれ、自然弁尖部１１の自由端及び管状内部デバイス１９の軸前端を包囲するように配置され、その際、脚部分５３，５５の外方脚部分５５は、内部デバイス１９に対し、その軸方向に、径方向に一定の距離を有して延伸し、環状接続チャンネル壁構造１８’（ここでは、自然弁尖部１５）の径方向外側をクランプしながら接触し、内方脚部５３は、内部デバイス１９の軸方向に（環状支持構造２１に沿って）延伸し、それをクランプしながら接触し、それによって、内部デバイス１９（その環状支持構造２１を含む）及び接続チャンネル壁構造１８’（ここでは、自然弁尖部１５）は、各個クリップの脚部分５３，５５の間に径方向にクリップされる。
【００８２】
図８は、本発明の実施態様であって、外部デバイス２５が、例えば、図１のリング状デバイス２５の外に、及び／又は、図６及び７のステープル及び／又はクリップの外に、内部デバイス１９の外周／外周まわりに、それに対し径方向に伸張する複数のアーム（環状接続チャンネル壁構造１８’を、径方向、該アームと内部デバイス１９の間にクランプするためのもの）をさらに、又はそれらだけを含む実施態様を示す。その際、アームは、その自由端６１から出発し、内部デバイス１９（例えば、その環状支持構造２１）と平行に延び（それによって、その間に径方向ギャップ６３を形成し、即ち、クランプされる環状接続チャンネル壁構造１８’（ここでは、弁尖部１１の自由端）をその中に入れるためのギャップを形成し）、かつ、内部デバイス１９（例えば、その環状支持構造２１）に向かって延伸し、内部デバイス１９に対し、その軸末端を固定して接続される。こうすることによって、内部デバイス１９の外周まわりに分布されるアーム２５は、接続チャンネル壁構造１８’（ここでは、自然弁尖部１３の自由端）を径方向に包み込むよう、その周囲に角度的に途切れるカラー６５であって、カラー６５の径方向内側と、内部デバイス１９（例えば、環状支持構造２１）との間で、接続チャンネル壁構造１８’（ここでは、自然弁尖部１３の自由端）を径方向にクランプするためのカラーを形成する。内部デバイス１９は、図１の実施態様と関連して記載したように、管状ステントとして提供されるので、上の対応記載が参照される。
【００８３】
図９は、本発明の実施態様であって、それによると、外部デバイス２５の外に、又は、例えば、それに対する代替として、図１の実施態様に関連して上述した管状デバイスとして提供される内部デバイス１９は、伸長アンカー要素７１、例えば、その自由端７５にフック又は鉤針７３を備える伸長アンカー器の形状を取る伸長アンカー要素７１を含み、このアンカー要素７１は、内部デバイス１９から軸方向に一定の距離だけ延伸し、そのため、ステント型内部デバイス１９が自然僧帽弁９内でその最終位置に、例えば、その自然弁尖部１１の間に納まる時、アンカー要素７１は、その自由端７５によって自然乳頭筋１７の中に侵入することが可能とされる。
【００８４】
本発明の全ての態様において、ステント型内部デバイスの環状支持構造に装着される（新規／置換）バルブは、内部デバイスの一部として、自然房室弁の環状接続チャンネル壁構造の内周に対して環状かつ径方向に押し付けられる環状壁部分を含んでもよい。こうすることによって、環状接続チャンネル壁構造と内部デバイスの間の密閉機能がさらに高められる。外部デバイスは、この（新規／置換）バルブの上記環状壁部分に対し、又は、そのレベルにおいて共通軸を持つように配置されてもよい。こうすることによって、バルブの上記環状壁部分のレベルにおいて、又は少なくともその近傍において締め付け力が得られる。
【００８５】
図１０は、経カテーテル式房室弁人工器官１を、自然三尖弁９’の内部に、その機能を置換するよう移植するためのアプローチを示す。この実施態様による人工器官１は、図１による人工器官と同じであるから、図１０の人工器官の構造に関しては、図１の実施態様の記載が参照される。自然三尖弁９’は、右心房及び右心室３’，５’を流動的に接続する、環状接続チャンネル壁構造１８’を有する接続チャンネル１８を定める。
【００８６】
図１０から見て取れるように、内部デバイス１９は、カテーテル２３によって、右心房３’に接続する上大静脈８１を通じて三尖弁９’に送り込まれ、外部デバイス２５は、下大静脈８３、及び三尖弁９’の尖部１１’の間の通路８５を通じて、接続チャンネル１８の外部、即ち、右心室５’に、従って、環状接続チャンネル壁構造１８’の外部に送り込まれる。それとは別に、内部デバイス１９付きカテーテル２３は、下大静脈８３を通じて進められ、外部デバイス２５付きカテーテル２７は、上大静脈８１を通じて進められるか、若しくは、両カテーテル２３，２７は、上大静脈８１及び下大静脈８３の内の同一静脈を通じて進められてもよい。カテーテル２３，２７を静脈８１，８３の中に、若しくは、上述の僧帽弁人工器官の場合では、大動脈の中に導入するためには、大腿、頚部、及び／又は胸部アクセスを適宜使用してもよく、及び／又は、他の心臓カテーテル応用において現在知られている方法、例えば、公知の心臓カテーテルプローブ応用について知られている方法を用いてもよい。さらに、内部デバイス１９付きカテーテル２３はまた、右心房３’を貫通する穿孔（不図示）を通じて、又は右心房３’に対する外科的接近路を通じて三尖弁９’に送り込んでもよく、これらは強制停止心臓又は拍動心臓に対して実行されてもよい。外部デバイス２５付きカテーテル２７はまた、右心室５’を貫通する穿孔（不図示）を通じて送り込まれてもよい。
【００８７】
図１１Ａは、本発明のさらに別の実施態様の断面斜視図を示し、図１１Ｂは、図１１Ａの直線Ｂ−Ｂに沿う断面図を示す。図１１Ａ及び１１Ｂに示す実施態様は、実質的に図３の実施態様に一致する。ただし、図３では、外部デバイス２５を形成するリング２６が閉鎖リングでは無く、非接続又は非相互接続的自由端２５’，２５’’（図１１Ｂ参照）を有する開放リングである。このリング状外部デバイス２５は、内部デバイス１９の中に設けられ、その周方向に取り囲むように延伸する（即ち、内部デバイス１９の環状支持構造２１の中に、かつその周囲に設けられる）溝３５に対応する（軸方向）位置に配置される。即ち、外部デバイス２５を形成するリング２６は、環状溝３５に対応して位置する。図１１Ｂに示す断面は、中心に向かって、溝３５を経由し、それに沿って延伸する。図１１Ａ及び１１Ｂの実施態様のさらに詳細については、図３の実施態様の上述の説明が参照される。
【００８８】
図１２Ａ−１２Ｊは、本発明の実施態様に従って、経カテーテル式房室弁人工器官１、例えば上述のものと同様の人工器官のリング状外部デバイス２５（図１２Ｊ参照）を移植するためのアプローチを模式的に示す。
図１２Ａ及び１２Ｂから見て取れるように、互いに別々であり、従って、単一内部ではなく、個別内部を創出する、第１搬送カテーテル１００及び第２搬送カテーテル１０２（個別カテーテル）は、心臓７の心室５（ここでは左心室）に向かって、例えば大動脈（ここでは）、又は、例えば上又は下大静脈（右心室の場合）を通じて送り込まれる。この第１及び第２搬送カテーテルは、大動脈又は大静脈を通じる主要接近通路を提供する、（同じ）一次搬送カテーテル１０４を通じて推進されてもよい。
【００８９】
図１２Ｆ及び図１２Ｅから見て取れるように、ワイヤー２５’’が、接続チャンネル１８の環状接続チャンネル壁構造１８’の外周部分の周辺に、例えば、約半周、環状接続チャンネル壁構造１８’の一方の外周方向に、第１搬送カテーテル１００を通じて導かれ、かつ、その前端に捕捉バスケット１０８を備える捕捉スネアワイヤー１０６が、接続チャンネル１８の環状接続チャンネル壁構造１８’の、残りの外周部分の周辺、例えば、他の半周、環状接続チャンネル壁構造１８’の他方外周方向に、第２搬送カテーテル１０２を通じて導かれる。尚、それとは別に、捕捉バスケット１０８の代わりに、図２Ａ及び２Ｂに示すものと同様の捕捉スネア２８を使用してもよい。また、それに伴い、自由端２５’’は、捕捉バスケット１０８の３次元構造の中を通って導かれる。尚、それとは別に、自由端２５’’は、捕捉スネア２８の２次元開口の中を通ってもよい。これによって、捕捉バスケット１０８（又は捕捉スネア２８）による捕捉が可能とされる。
【００９０】
ワイヤー２５’’及び／又は捕捉ワイヤー１０６は、それぞれ、第１及び第２補助搬送カテーテル１１０，１１２によって環状接続チャンネル壁構造１８’の周囲に導かれてもよい。この補助搬送カテーテル１１０，１１２は、第１及び第２搬送カテーテル１００、１０２の中にあらかじめ進めておくもので、形状記憶材料製である。第１及び第２搬送カテーテル１００，１０２から外部に露出されると、第１及び第２補助搬送カテーテル１１０，１１２を取り戻し、対応的に、環状接続チャンネル壁構造１８’を囲繞することが可能な弓形を自動的に取ってもよい。従って、図１２Ｃ及び１２Ｄから見て取れるように、第１及び第２補助搬送カテーテル１１０及び１１２は、ワイヤー２５’及び捕捉ワイヤー１０６をその中を通して進める前に、環状接続チャンネル壁構造１８’の周囲に送り出されてもよい。
【００９１】
図１２Ｇ−１２Ｊから見て取れるように、ワイヤー２５’の自由端２５’’が捕捉バスケット１０８（又は捕捉スネア２８）の中に確実に捕捉されたならば、捕捉ワイヤー１０６は、第２搬送カテーテル１０２の中を引き戻される。そうすることによってさらにワイヤー２５’を、環状接続チャンネル壁構造１８’の周囲に、例えば、全周に巻き付けてループ３１を形成し（さらに、図２Ｃを参照）、さらに縮められて、最終的に、リング状外部デバイス２５又はリング２６を含むデバイスを形成する。第１及び第２補助カテーテル１０６，１０８は、第１及び第２搬送カテーテル１００，１０２（図１２Ｇ及び１２Ｈを参照）の中を引き戻され、次に、第１及び第２搬送カテーテル１００，１０２が、一次搬送カテーテル１０４の中を引き戻され、この一次搬送カテーテルそのものも最後に後退させられてもよい。内部デバイスは、接続チャンネル１８内に上述のように設置されてもよい。
【００９２】
図１３Ａ及び１３Ｂは、心臓７の心房３と心室５の間に環状接続チャンネル壁構造１８’を有する房室弁９を、接続チャンネル１８において機能的に置換するための、経カテーテル式房室弁人工器官１の断面側面斜視図及び断面平面斜視図を模式的に示す。この人工器官は、接続チャンネル１８の内部に配される内部デバイス１９（上に説明した内部デバイスと同様の構造を持ってもよい）を有する。内部デバイス１９は、径方向に伸張可能な環状支持構造２１（上に説明した環状支持構造と同様の構造を持ってもよい）を有し、かつ、環状支持構造２１に装着されるバルブ（上に説明したバルブと同様の構造を持ってもよい）を有する。内部デバイス１９の環状支持構造２１は管状形であり、軸に沿って延伸し、二つの軸端２１’，２１’’を有し、外部デバイス２５（上に説明した外部デバイスと同様の構造を持ってもよい）は、接続チャンネル１８（即ち、環状接続チャンネル壁構造１８’）の外部に配される。外部デバイス２５は、内部デバイス１９に対して一定の径方向の距離を有して内部デバイス１９の少なくとも一部を取り囲むように延伸する。そのために、内部及び外部デバイス２１，２５は、その間に環状接続チャンネル壁構造１８’をクランプするためのクランプ機構を形成する。外部デバイス２５は、内部デバイス１９との間に配され、かつ、内部デバイス１９の軸末端２１’，２１’’に対し一定の距離隔てられる環状接続チャンネル壁構造１８’の周方向に取り囲むように延伸するリング２６を含む。外部デバイス２５はさらに、リング２６の近傍位置において環状接続チャンネル壁構造１８’の中に侵入する一つ以上のアンカー部分１５２、例えば、鉤針又はフックを有するアンカー部材１５０を含む。アンカー部材１５０は、目穴１５４を含み、リング２６はこれを挿通して延伸し、そのため、リングは、この位置でアンカー部材１５０によって環状接続チャンネル壁構造１８’の上に定着される。目穴１５４は、例えば、図１２Ｅの捕捉バスケット１０８に関して示した例と同様の、３次元捕捉バスケット構造をしていてもよい。
【００９３】
図１４Ａ及び１４Ｂは、図１３Ａ及び１３Ｂの実施態様による経カテーテル式房室弁人工器官１を移植するためのアプローチを描く、それぞれ、断面側面図及び断面平面図を示す。図１４Ａから見て取れるように、外部デバイス２５の移植に関しては、第１工程として、アンカー部材１５０は、心室５に搬送され、そのアンカー部分１５４によって、例えば、自然の弁輪１３の位置又はその近傍位置で、環状接続チャンネル壁構造１８’中に侵入する。アンカー部材１５０をこの位置で定着させたならば、ワイヤー２５’を、上述のように誘導して、環状接続チャンネル壁構造１８’の周囲に巻き付け、外部デバイス２５のリング２６を形成してもよい。その際、ワイヤー２５’は導かれてアンカー部材１５０の目穴１５４を挿通し、これによって、ワイヤー２５’及び最終リング２５、従って外部デバイス１２６は、環状接続チャンネル壁構造１８’にしっかりと位置付けられ、固定／定着される。内部デバイス（図１４及び１４Ｂには図示されない）は、上述のいずれの形状の通りに構築されてもよく、上述のいずれのアプローチに従って移植されてもよい。本実施態様の構造に基づけば、環状接続チャンネル壁構造１８’と内部デバイス１９の間での締め付けに対する別の態様として、内部デバイス２５は、環状接続チャンネル壁構造１８’の内面に対し、環状支持構造に装着される一つ以上のアンカー要素のみによって定着されてもよく、例えば、環状接続チャンネル壁構造１８’に侵入し、及び／又は、例えば、上述のようにステープル４１，４３によって固定される方法（例えば、図６参照）、上述のようにクリップ５１，５３，５５によって（例えば、図７参照）、上述のようにカラー６５によって（例えば、図８参照）、上述のようにアンカー要素７１によって固定される方法（例えば、図９参照）、及び／又は、他の適切な定着器で、例えば、上述の漏斗部分２４と組み合わせたもの（例えば、図３参照）によって環状接続チャンネル壁構造１８’に固定されてもよい。次に、外部デバイス２５、例えば、リング２６は、内部デバイス１９を接続チャンネル１８内に確保するために十分な締め付け作用を備えなくともよく、ただ、環状接続チャンネル壁構造１８’と内部デバイス２５（その環状支持構造２１）との間で、密閉作用／機能が実現されるだけの締め付け力を備えるだけでよい。
【００９４】
図１５は、外部デバイス２５を環状溝３５の中に位置付け、房室弁人工器官１を所定の位置に確保するのに摩擦的に行うことなく、房室弁人工器官１の適正な位置付けを確保するために外部デバイス２５が使用される実施態様の断面側面図を示す。
【００９５】
ここに掲げられた様々な図面は、房室弁（ここでは僧帽弁）人工器官１の移植完了後、外部デバイス２５のリング２６が内部デバイス１９の周囲に巻き付けられたままであるところを示している。しかしながら、一つの実施態様では、外部デバイス２５のリング２６は、移植の完了後排除してもよい。そのような場合、外部デバイス２５のリング２６は、移植処置の際、例えば、上述のように、アンカー機構を活性化するために自然弁尖部１１を選択領域に位置付けるためのみに使用され、その後排除されてもよい。図１５に示すように、外部デバイス２５は、例えば、捕捉バスケット１０８を、外部デバイス２５が解放され第２搬送カテーテル１００を通じて排除可能となるように、開放することによって排除してもよい。それとは別に、外部デバイス２５は、別の切断機構、例えば、第２搬送カテーテル１００の代わりに外部デバイスの上に推進されるカテーテルによって切断されてもよい。外部デバイスはさらに、加熱して、外部デバイスの選ばれた弱点の破断を招く電流によって切断することも可能である。外部デバイスはさらに、再吸収可能材料で製造し、一定時間で変性されるようにすることも可能である。
【００９６】
本発明はこれまでいくつかの実施態様に基づいて説明されてきたが、本発明は、これらの実施態様に限定されることを意図するものではなく、ここに開示される本発明の精神及び範囲内の全ての修正、等価物、及び変異種を包括することを意図する。この点を配慮して、例えば、上述の方法は、拍動心臓又は強制停止心臓に対して実行してもよい。
【図１】
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【図２Ａ】
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【図２Ｂ】
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【図２Ｃ】
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【図２Ｄ】
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【図２Ｅ】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１Ａ】
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【図１１Ｂ】
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【図１２Ａ】
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【図１２Ｂ】
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【図１２Ｃ】
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【図１２Ｄ】
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【図１２Ｅ】
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【図１２Ｆ】
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【図１２Ｇ】
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【図１２Ｈ】
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【図１２Ｉ】
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【図１２Ｊ】
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【図１３Ａ】
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【図１３Ｂ】
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【図１４Ａ】
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【図１４Ｂ】
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【図１５】
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