(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
前立腺における肥大した内腺を模した内腺部品と、外腺膜を模した外腺膜部とを有し、
上記外腺膜部は上記内腺部品の外周面を被覆しており、
上記内腺部品内に尿管狭窄部が形成されており、
上記内腺部品と上記外腺膜部とが粘着層によって接続され、その粘着層が、グルテンとグリセリンとの混合物から構成されていることを特徴とする前立腺肥大モデル。
【請求項２】
上記内腺部品が、右葉を模した右葉部品と、左葉を模した左葉部品と、中葉を模した中葉部品とを組み合わせたものからなり、上記中葉部品がさらに粘着層を介して上記右葉部品と上記左葉部品とに跨がって接続されている請求項１に記載の前立腺肥大モデル。
【請求項３】
上記粘着層における上記グルテンと上記グリセリンの配合比は、グルテンが１．０に対して、グリセリンの存在量が０．７〜１．４倍である請求項１または２に記載の前立腺肥大モデル。
【請求項４】
上記内腺部品および上記外腺膜部が、グルテン、澱粉、グリセリン、水との混合物を加熱したものから構成されている請求項１〜３のいずれか１項に記載の前立腺肥大モデル。
【請求項５】
請求項１〜４のいずれか１項に記載の前立腺肥大モデルと、
上記前立腺肥大モデルを着脱し得る凹部と、上記尿管狭窄部と連通する貯液部とを有し膀胱を模した膀胱部品とから構成されていることを特徴とする前立腺手術シミュレーター。
【請求項６】
上記凹部に装着された上記前立腺肥大モデルの尿管狭窄部が、尿道を模した尿道部品と連通するように構成されている請求項５に記載の前立腺手術シミュレーター。
【請求項７】
上記貯液部に水、または生理食塩水等の電解液が充填されている請求項５または６に記載の前立腺手術シミュレーター。
【請求項８】
上記貯液部内の貯液を濾過し上記貯液部に還流させる還流装置が備えられている請求項５〜７のいずれか１項に記載の前立腺手術シミュレーター。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、前立腺肥大症を治療する手術手技を習得するための前立腺肥大モデルおよび前立腺手術シミュレーターに関するものである。
【背景技術】
【０００２】
現在、日本人男性の約８０％が８０歳までに前立腺肥大症になるといわれている。前立腺肥大症において、薬物治療で改善が望めない場合には手術による治療が必要になる。
最もスタンダードな手術方法は、経尿道的前立腺切除術（ＴＵＲ−Ｐ）と呼ばれる方法であり、内視鏡で患部を見ながら切除が行われる。
具体的には、まず、内視鏡を尿道出口から挿入し、膀胱へ向けて移動させ、膀胱手前の前立腺をモニターに映し出す。映し出された肥大前立腺は、尿道の内側に向けて膨出しているため、その部分の尿道が細くなって見える。
【０００３】
次に、膀胱の手前で膨出している前立腺（内腺）を電気メスで切除し、尿道狭窄部分を拡張する。
上記したＴＵＲ−Ｐは、内視鏡を用いて行われるため腹部に傷がつかないという利点がある反面、電気メスで前立腺の肥大部分を細切しながら手術を行うため、前立腺の肥大が進んでいる場合には出血が多いという欠点がある。
また、一般的には還流液として電解質を含まない液体を用いるため、還流液が静脈から循環系に入り、低ナトリウム血症をきたすこともある。特に、近年ではα１遮断薬が第一選択とされ、内科的治療を行う期間が長期化しているため、非常に大きな前立腺肥大症が手術対象になることが多く、これらＴＵＲ−Ｐにおける合併症は大きな問題となっている。
【０００４】
このような状況において、内視鏡手術の概念としては、まったく異なった方法が開発された。それがホルミウムレーザー前立腺核出術（holmium laser enucleation of the prostate；HoLEP）である。
ＨｏＬＥＰは内視鏡下で外科的被膜と腺腫との間を剥離し、前立腺内腺を核出するという方法であり、前立腺肥大症に対し非常に優れた手術方法であるが、その手技の習得は、熟練医師の指導のもとに実際の手術を行いながら技術を高めているのが実情である。
そこで、本願出願人は、ＨｏＬＥＰ手術を忠実に再現することができる前立腺手術用シミュレーションモデルを開発している（特許文献１参照）。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００５】
【特許文献１】特開２０１１−８５６８９号公報
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】
上記前立腺手術用シミュレーションモデルの開発により、内腺と外腺膜の境界を確認しながらホルミウムレーザーでその境界部分を切除するといったＨｏＬＥＰ手術のシミュレーションが可能になった。
しかしながら現状では、ホルミウムレーザーの操作方法の習得にとどまらず、前立腺の内腺を模した内腺部品と外腺膜を模した外腺膜部との間の境界層を剥離する際のレーザー操作感覚や、モニターに映し出される境界部分の切除映像を実際さながらに近づけたいといった、さらに高度な要望がシミュレーションモデルに求められている。
また、前立腺核出手術では前立腺の手前側に圧力を加えながら境界層を剥離するという操作も行われるため、内腺部品はある程度の抵抗を持って変位できることが望ましい。
【０００７】
本発明は以上のような従来のシミュレーションモデルにおける課題を考慮してなされたものであり、ＨｏＬＥＰ手術を再現し前立腺の核出操作を実際の手術とほぼ同じ感覚でシミュレーションすることができる前立腺肥大モデルおよび前立腺手術シミュレーターを提供するものである。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
本発明は前立腺肥大モデルとそれを用いた前立腺手術シミュレーターとの二つの形態がある。
【０００９】
第一の形態は、前立腺における肥大した内腺を模した内腺部品と、外腺膜を模した外腺膜部とを有し、
上記外腺膜部は上記内腺部品の外周面を被覆しており、
上記内腺部品内に尿管狭窄部が形成されており、
上記内腺部品と上記外腺膜部とが粘着層によって接続され、その粘着層が、グルテンとグリセリンとの混合物から構成されている前立腺肥大モデルである。
上記前立腺肥大モデルにおいて、上記内腺部品は、右葉を模した右葉部品と、左葉を模した左葉部品と、中葉を模した中葉部品とを組み合わせたものからなり、上記中葉部品はさらに粘着層を介して上記右葉部品と上記左葉部品とに跨がって接続されているものである。
また、上記粘着層における上記グルテンと上記グリセリンの混合割合はそれぞれ５０質量部であることが好ましい。
また、上記粘着層における上記グルテンと上記グリセリンの合計量に対し、グリセリンの存在量は０．７〜１．４倍とすることが好ましい。
また、上記内腺部品および上記外腺膜部は、グルテン、澱粉、グリセリン、水との混合物を加熱したものから構成することができる。
【００１０】
本発明の第二の形態は、上記構成を有する前立腺肥大モデルと、
上記前立腺肥大モデルを着脱し得る凹部と、上記尿管狭窄部と連通する貯液部とを有し膀胱を模した膀胱部品とから構成されている前立腺手術シミュレーターである。
上記前立腺手術シミュレーターにおいて、上記凹部に装着された上記前立腺肥大モデルの尿管狭窄部は、尿道を模した尿道部品と連通するように構成することができる。
また、上記貯液部には水、または生理食塩水等の電解液を充填することができる。
また、上記貯液部内の貯液を濾過し上記貯液部に還流させる還流装置を備えることが好ましい。
【発明の効果】
【００１１】
本発明によれば、ＨｏＬＥＰ手術を再現し、前立腺の内腺を模した内腺部品と外腺膜を模した外腺膜部との間の境界層を剥離する際のレーザー操作感覚をトレーニングすることができ、また、モニターに映し出される境界部分の切除映像を実際さながらに再現することができる。
【図面の簡単な説明】
【００１２】
【図１】本発明の前立腺手術シミュレーターの全体構成を示す斜視図である。
【図２】図１の前立腺手術シミュレーターの内部構成を示す断面図である。
【図３】前立腺カートリッジ装着状態を、シミュレーター本体の後方から見た斜視図である。
【図４】前立腺カートリッジを取外した状態を示す図３相当図である。
【図５】前立腺とその周辺組織を示した説明図である。
【図６】前立腺が肥大した状態を示す説明図である。
【図７】前立腺モデルの構成を示した図であり、(ａ)は平面図、(ｂ)は側面図、(ｃ)は図７(ａ)のＡ−Ａ矢視断面図である。
【図８】前立腺部品の変形例を示した断面図である。
【図９】(ａ)〜(ｄ)は本発明の前立腺手術シミュレーターを用いたトレーニング方法を説明する工程図である。
【発明を実施するための形態】
【００１３】
以下、図面に示した実施の形態に基づいて本発明を詳細に説明する。
１．前立腺手術シミュレーター
図１は本発明の前立腺手術シミュレーター（以下、シミュレーターと略称する）の全体構成を示す斜視図である。
同図において、シミュレーター１は、箱形のケース２と、そのケース２上に設置されているシミュレーター本体３とから構成されている。
シミュレーター本体３は、下腹部を輪切りにしたような形状をなしており、例えばポリエステル樹脂をグラスファイバーで繊維補強したもので成形されている。
シミュレーター本体３の前部には、尿道およびその周辺組織を模したシリコンゴム製の尿道部品４が嵌め込まれている。この尿道部品４には内視鏡挿入口４ａを有する筒状の尿道部４ｂ（図２参照）が設けられている。
なお、図１においてＸ−Ｘ′は前後方向、Ｙ−Ｙ′は左右方向、Ｚ−Ｚ′は上下方向を示しており、前側は尿道側に、後側は膀胱側に対応している。
【００１４】
シミュレーター本体３の上部には開口部３ａが設けられおり、この開口部３ａを通して、後述する前立腺カートリッジの装着または取り外しが行えるようになっている。また、シミュレーター本体３内には膀胱を模した膀胱部品５（図２参照）が配置されている。
なお、ケース２の底面にはシミュレーター１の移動を容易にするためのキャスター６が設けられている。
【００１５】
図２は上記シミュレーターの内部構成を示す断面図である。
膀胱部品５は貯液部として機能するように容器状をなしており、この膀胱部品５には前立腺カートリッジを装着した状態で、還流水Ｗを貯液として蓄えるようになっている。
膀胱部品５の外側にはその膀胱部品５を受け入れる容器５ａが設けられており、容器５ａの後部に設けられた排水口５ｂは、取水パイプ７を介して還流装置９の取水口９ａと接続されている。上記還流水Ｗは、水または生理食塩水等の電解液が含まれる。
還流装置９はシミュレーションに使用した還流水Ｗを濾過するフィルターと濾過した還流水Ｗを吐出口９ｂから膀胱部品５へ送るポンプとを備えている。
詳しくは、膀胱部品５をオーバーフローした還流水Ｗは、排水口５ｂから取水パイプ７を通じて還流装置９に取り込まれ、フィルターによって濾過され、濾過された還流水Ｗは２本に分岐された送水パイプ８ａ、８ｂにそれぞれ送られる。
【００１６】
一方の送水パイプ８ａは還流装置９の吐出口９ｂと前立腺カートリッジ１０の前側空室１０ａとを連通しており、前立腺カートリッジ１０における尿道部４ｂとの隙間を通じて還流水Ｗを膀胱部品５内に戻すようになっている。
他方の送水パイプ８ｂは、上記吐出口９ｂと内視鏡３０を収納している外筒器具１４とを接続しており、送水パイプ８ｂから吐出された還流水Ｗは、外筒器具１４内壁と内視鏡３０との隙間を流れるようになっている。
なお、外筒器具１４に送られ内視鏡３０のまわりから筒状に吐出される還流水Ｗは、内視鏡３０の視野を拡げるためのものである。
【００１７】
また、シミュレーター本体３の前部には水受け部２ａが設けられており、尿道部品４から漏れ出た還流水Ｗを受け止め、排水パイプ２ｂを通じて排水タンク９ｃに導くようになっている。
上記膀胱部品５の前部には前立腺カートリッジ１０を嵌合することができる空洞部（凹部）５ｃが形成されており、その空洞部５ｃに前立腺カートリッジ１０を装着すると、上記した尿道部品４の尿道部４ｂが、前立腺カートリッジ１０の前側貫通孔１０ｂに挿通されるようになっている。
なお、図中５ｄは前立腺カートリッジ１０を空洞部５ｃに保持するためのストッパーであり、矢印Ｂ方向に持ち上げると、前立腺カートリッジ１０を取り外すことができるようになっている。
【００１８】
図３はシミュレーター本体３を後方から見た説明図であり、前立腺カートリッジ１０が装着された状態を示している。
【００１９】
図４は前立腺カートリッジ１０を空洞部５ｃから取り外した状態を示しており、空洞部５ｃの奥側に、尿道部品４の尿道部４ｂが現われている。
次に前立腺カートリッジ１０の構成について説明するが、その前に前立腺肥大について説明する。
【００２０】
図５は前立腺とその周辺組織を示したものである。
前立腺２０は膀胱２１の出口付近に尿道２２を取り巻くようにして存在しており、クルミの実程度の大きさからなり２層構造になっている。その内側部分を内腺２０ａ、外側部分を外腺膜２０ｂと呼び、正常な状態では内腺と外腺膜の厚さはほぼ同じである。なお、図中、２３は精嚢、２４は尿道括約筋である。
前立腺が肥大すると、図６に示すように、内腺２０ａが膨張して腺腫となる一方で外腺膜２０ｂは拡張され、あたかもミカンの中身（内腺２０ａ）と皮（外腺膜２０ｂ）のような形状になる。
前立腺肥大症になると、内腺２０ａが肥大して尿道２２を圧迫し排尿困難や頻尿を引き起こすため、手術による治療においてその内腺２０ａ部分を除去することになる。
【００２１】
２．前立腺カートリッジ
図７は前立腺カートリッジの構成を示したものであり、同図(ａ)は平面図、(ｂ)は側面図、(ｃ)は図７(ａ)のＡ−Ａ矢視断面図である。
前立腺カートリッジ１０は、カートリッジ外枠１１と、そのカートリッジ外枠１１内に収容され、肥大前立腺を模した前立腺部品１２とから構成されており、前立腺カートリッジ１０は、シミュレーションを実施する毎に、取り替えるようになっている。
【００２２】
２．１  カートリッジ外枠
カートリッジ外枠１１は、ゼラチン、シリコンゴム、ウレンタン樹脂などの材料を有底筒状に成形した弾性体からなり、その前部には尿道部品４の尿道部４ｂが挿入される前側貫通孔１０ｂが設けられている。
【００２３】
２．２  前立腺部品
前立腺部品１２は内腺部品と外腺膜部とからなり、内腺部品は肥大した右葉を模した右葉部品１２ａ、肥大した左葉を模した左葉部品１２ｂ、中葉を模した中葉部品１２ｃの三つの部分から構成されている。また、右葉部品１２ａと左葉部品１２ｂの間には狭窄通路（尿管狭窄部）Ｕが意図的に形成されている。
右葉部品１２ａの右側壁１２ｄは、粘膜を模した粘着層１２ｅを介して外腺膜部１２ｆと接続されている。
左葉部品１２ｂの左側壁１２ｇは、上記粘着層１２ｅを介して外腺膜部１２ｈと接続されている。
右葉部品１２ａおよび左葉部品１２ｂの下方（図７(ａ)では右側）に配置されている中葉部品１２ｃは、粘着層１２ｅ′を介して外腺膜部１２ｆ、１２ｈと接続されるとともに、右葉部品１２ａおよび左葉部品１２ｂとも接続されている。
【００２４】
上記構成からなる前立腺部品１２は、カートリッジ外枠１１内で狭窄通路Ｕを取り囲むようにして組み立てられるようになっている。そして、上記膀胱部品５の空洞部５ｃ内に装着された後、膀胱部品５に貯溜された還流水Ｗによって浸漬されるようになっている。
上記右葉部品１２ａ、左葉部品１２ｂ、中葉部品１２ｃは、小麦を主原料にした粉末状の真空乾燥グルテン４０〜７０質量部、澱粉０〜２０質量部、グリセリン３０〜５０質量部および水５質量部を混ぜ合わせたものを、１００〜１２０℃で６０〜９０分間加熱することによって塊状に成形している。なお、グリセリンは、内腺部品の硬さを柔らかくするための調整剤として使用している。
上記外腺膜部１２ｆ，１２ｈは、粉状の真空乾燥グルテン３５〜６５質量部、澱粉０〜３５質量部、グリセリン４０〜６０質量部および水５〜１０質量部を混ぜ合わせたものを、１１０℃で７５分間加熱することにより袋状に成形している。
【００２５】
内腺部品および外腺膜部１２ｆ、１２ｈの硬さは、グルテンの含有量に比例するため、例えば、初心者がシミュレーションする場合には、グルテンの配合量を少なくして柔らかくし、熟練者がシミュレーションする場合には、グルテンの配合量を多くして硬くするなど、トレーニング者の技量に応じて調節することができる。
また、上記粘着層１２ｅは、粉末状の真空乾燥グルテンとグリセリンとを混ぜ合わせることにより得ることができる。グルテンのみでは固化してしまい弾性が失われるため、グリセリンを加えることにより弾性（粘り）が維持されるようにしている。
【００２６】
グルテンとグリセリンとの配合比は、グルテンが１．０に対し、グリセリンの存在量は０．７〜１．４倍の範囲で選択することができ、０．９〜１．１倍が好ましく、１．０倍が最も好ましい。グルテンとグリセリンの配合比が１．０：１．０のもの、具体的には真空乾燥グルテン５０質量部とグリセリン５０質量部を混ぜ合わせたものは、最も生体に近いとの結果が得られている。
グリセリンの存在量が１．０倍を超えて１．４倍以下である場合には出力の弱いレーザーでも簡単に切除できる。したがって、この配合比は、対象部位とレーザー照射部との距離感覚に慣れていない施術者向けとすることができる。
【００２７】
また、グリセリンの存在量が０．７倍以上１．０倍未満であると、粘りが強く、レーザーの出力を上げて照射距離を短く且つ一定に保持する技術が必要となり、注意を払わないと外腺部まで切除する虞がある。したがって、この配合比のものは、上級者向けとすることができる。
さらにまた、グリセリンの存在量が０．７倍未満と少なすぎる場合には、レーザーで切除するのに要する時間が長くなり実際の人体における手術感覚と異なってしまうという不都合があり、１．４倍を超えて多すぎる場合には、レーザーを照射した瞬間に崩れてしまうために採用することができない。
また、グルテン、グリセリン以外に例えば澱粉を使用すると、レーザー照射時に濁りが発生して視界が悪くなるため、粘着層１２ｅについてはグルテンとグリセリンのみを使用した。
【００２８】
なお、本実施形態で使用するグルテンは、上記した小麦または大豆を主原料としたグルテンを使用することが好ましく、ホルミウムヤグレーザーを当てても焦げることがないように糖分を含まないものが推奨される。
また、粘着層１２ｅを形成するにあたっては、上記配合によって得られた粘着材料を膜状に塗布することにより形成することができ、また、筋状に塗布することによって形成することもでき、さらにまた、予めシート状または網状に形成したものを貼り付けることによって形成することもできる。
【００２９】
前立腺部品の材料と配合比を特定するにあたっては、以下に示すように、様々な材料について試験を行った。例えば、
材料ａとして、ゼラチン粉末と水と樹脂繊維を混合し固めたものは、レーザーを照射した際に、樹脂繊維が溶ける前に周りのゼラチンが溶けてしまい、樹脂繊維が飛び出てしまうというという結果となった。
材料ｂとして、上記材質ａにさらにグリセリン、粒状ゴムを加えても溶けすぎるという点は改善できなかった。
材料ｃとして、ゼラチン粉末と水とグリセリンを混合し固めたものは、熱によって周囲まで溶かし過ぎるという結果になった。
材料ｄとして、ささみを使用したものは、ほぼリアルな感触が得られたものの形状が若干、盛り上がり、凝固してしまうという結果になった。動物系の材料は白濁しやすいため、植物由来の材料の方が好ましいと分かった。
材料ｅとして、シリコン樹脂系のものはレーザー照射時に焦げるという問題があり、シリコン樹脂の燃焼温度が高いことによりレーザー照射部分のみが赤く発光することから除外となった。
上記した以外にも各種材料について試験を行ったが、グルテンとグリセリンを基本とし、水を加えたものが最もリアルな感触の得られることが確認された。
【００３０】
また、粘着層１２ｅについては、ホルミウムヤグレーザーによって切断した跡がその他の粘着層と明瞭に識別できるものが好ましい。
ＨｏＬＥＰ手術のトレーニングを行う術者は、ホルミウムヤグレーザーを用いて粘着層１２ｅを特定の方向に焼き切ることにより、例えば右葉部品１２ａを外腺膜部１２ｆから徐々に剥がしていく感覚を体験することができる。
そこで、内腺部品と外腺膜部１２ｆにそれぞれ異なる色で着色を施しておけば、それぞれの部位を判別しやすくなる。
また、内腺部品、外腺膜部１２ｆ，１２ｈについて硬さの異なる部品を複数種類用意することにより、初心者から熟練者まで幅広く核出手術をシミュレーションすることが可能になる。
【００３１】
図８は前立腺部品の変形例を示した断面図であり、図７(ｃ)に対応している。
同図に示す前立腺部品１３は、右葉部品１３ａと外腺膜部１３ｂとの間に隙間Ｓを設けており、その隙間Ｓに、右葉部品１３ａと外腺膜部１３ｂとを部分的に接続する粘着シート１３ｃを厚さ２〜６ｍｍ積層している。
粘着シート１３ｃは、すべて同じ材料（グルテン＋グリセリン）から構成されており、柔らかいゴムのような弾性と粘着性を有している。したがって、矢印Ｆ方向に押せば厚み方向に変形することができるようになっている。これは、実際の施術の際と同様に、内視鏡に押されて前後方向（尿道部品４−膀胱部品５方向）に動かせることができるようにとの要望に答えたものである。
【００３２】
それにより、実際の手術技に近い状態で例えば右葉部品１３ａを外腺膜部１３ｂから剥がしていくという感覚を体験することができる。
なお、左葉部品１３ｄについても同様に隙間Ｓを設け、同様に粘着シート１３ｃを介して左葉部品１３ｄと外腺膜部１３ｂとを接続する。
また、本発明において、外腺膜部と前立腺部品とを接続している部分、あるいはその接続部分の周辺に、血管組織の代わりとして細いチューブを這わせ、赤い液体をそのチューブに流せば、ホルミウムヤグレーザーを用いた止血も体験することが可能になる。
【００３３】
次に、本発明のシミュレーターを用いた前立腺治療手術のトレーニング方法について図９の工程図を参照しながら説明する。
図９(ａ)において、尿道部品４の内視鏡挿入口４ａ（図２参照）からＨｏＬＥＰ用の内視鏡３０を挿入し、さらに狭窄通路Ｕを通じてその内視鏡３０を膀胱部品５内に挿入する。
挿入した内視鏡３０によって右葉部品１３ａ、左葉部品１３ｂ、中葉部品１２ｃ（図７(ａ)参照）、膀胱部品５を観察する。
前立腺の内腺は、右葉と左葉と中葉とから構成されており、核出トレーニングを行うにあたり、まず、中葉を模した中葉部品の核出を行う。
【００３４】
精嚢の横で粘着層１２ｅ′（図７(ａ)参照）をホルミウムヤグレーザーによって切開し、中葉部品１２ｃと外腺膜部１２ｆ，１２ｈとの間の境界層を見つける。
ホルミウムヤグレーザーは水、または生理食塩水等の電解液への吸収率が高く、２．０ｍｍ以下の距離では組織の切除が可能になり同時に組織を焼くことで止血が行われ、また、レーザーファイバーの先端を組織から５．０ｍｍ離すと組織に影響を与えない。
【００３５】
本発明の前立腺部品１２では、ホルミウムヤグレーザーによって切除する粘膜を模した粘着層１２ｅ，１２ｅ′を備えているため、それらの粘膜層１２ｅ，１２ｅ′に対してホルミウムヤグレーザーのレーザーファイバー先端を近づけ、赤く照らされた部分を目標にして切除作業を行うことにより、実際の手術における核出とほぼ同じような核出手術を体験することができる。
グルテンとグリセリンから構成された粘着層１２ｅに対し、ホルミウムヤグレーザーを至近距離から照射すると、粘着層１２ｅの網構造が切断されて綿くず状に変化していく。この様子は実際に内腺と外腺膜との間の粘膜をレーザーによって切断した状態と酷似しており、内腺を剥離するときの感覚を体験することができる。
【００３６】
次いで、上記粘着層１２ｅ′に沿って中葉部品１２ｃの背面側に入り、中葉部品１２ｃをめくり上げるように膀胱部品５側に向かって剥離していく。
次いで、膀胱部品５における膀胱頸部に相当する部分から中葉部品１２ｃの両側について粘着層１２ｅ′を切開する。
このとき、中葉部品１２ｃは膀胱頸部に相当する部分のみで付着している状態になるため、この付着部分を切離し、中葉部品１２ｃを膀胱部品５内に遊離させる。それにより、中葉部品１２ｃの核出トレーニングが完了する。
【００３７】
次に、右葉部品１２ａの核出トレーニングを行う。なお、左葉部品１２ｂから核出トレーニングを行なってもよい。
図９(ｂ)において、右葉部品１２ａと外腺膜部１２ｆとの境界層、すなわち粘着層１２ｅにホルミウムヤグレーザー３１を照射することにより、右葉部品１２ａを外腺膜部１２ｆから剥離していく。このとき、括約筋がある尿道側から膀胱部品５側、および腹側に向かって剥離を行う。なお、膀胱部品５は図示を省略している。
尿道側で、腹側から背側へ、あるいは背側から腹側に向かって、右葉部品１２ａの輪郭に沿って、粘着層１２ｅを剥離していき剥離部分を連続させる。
次いで、腹側から背側につながった、外腺膜１２ｆと右葉部品１２ａとの間の粘着層１２ｅを、尿道側から膀胱部品５に向かって腹側背側均等に剥離していく。この剥離が進むと、右葉部品１２ａはほとんど膀胱頸部のみで付着している状態となる（図９(ｃ)参照）。
【００３８】
図９(ｄ)において、膀胱頸部につながっている部分を切り離し、右葉部品１２ａを遊離させ、右葉部品１２ａの核出トレーニングを終了する。
左葉部品１２ｂの核出トレーニングも上記右葉部品１２ａの核出トレーニングと同様の方法で行い、それにより、内腺の核出トレーニングが完了する。
前側貫通孔１０ｂから腎盂鏡（ストルツ）を挿入し、モルセレーターを用いて、膀胱部品５内に核出された腺の細切と回収を行う。
次いで、前側貫通孔１０ｂから２０Ｆｒ程度の尿道カテーテルを留置してトレーニングが終了する。
【符号の説明】
【００３９】
１    シミュレーター
２    ケース
３    シミュレーター本体
３ａ  開口部
４    尿道部品
４ａ  内視鏡挿入口
５    膀胱部品
６    キャスター
７    取水パイプ
８ａ，８ｂ  送水パイプ
９    還流装置
１０    前立腺カートリッジ
１１    カートリッジ外枠
１２    前立腺部品
１２ａ  右葉部品
１２ｂ  左葉部品
１２ｃ  中葉部品
１２ｄ  右側壁
１２ｅ  粘着層
１２ｅ′  粘着層
１２ｆ  外腺膜部
１２ｇ  左側壁
１２ｈ  外腺膜部
１４    外筒器具
３０    内視鏡
３１    ホルミウムヤグレーザー
Ｕ    狭窄通路（尿管狭窄部）
Ｗ    還流水
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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