(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
体腔内に挿入される医療器具の挿入部を誘導する筒状の誘導シースであって、
該誘導シースの基端側に設けられ、前記挿入部が挿入される基端側開口部と、
前記誘導シースの先端側に設けられた先端側開口部と、
前記誘導シースの先端側に設けられ、湾曲形状に癖付けられた可撓性を有する湾曲部と、
該湾曲部の外側側面に設けられ、前記挿入部が導出される導出開口部とを備え、
該導出開口部が、前記湾曲部において前記挿入部の挿入方向に対して交差する方向に向けて開口している誘導シース。
【請求項２】
体腔内に挿入される医療器具の挿入部を誘導する筒状の誘導シースであって、
該誘導シースの基端側に設けられ、前記挿入部が挿入される基端側開口部と、
前記誘導シースの先端側に設けられた先端側開口部と、
前記誘導シースの先端側に設けられ、湾曲形状に癖付けられた可撓性を有する湾曲部と、
該湾曲部の外側側面に設けられ、前記挿入部が導出される導出開口部とを備え、
該導出開口部が、前記湾曲部において前記挿入部の挿入方向に対して基端側に向けて開口している誘導シース。
【請求項３】
体腔内に挿入される医療器具の挿入部を誘導する筒状の誘導シースであって、
該誘導シースの基端側に設けられ、前記挿入部が挿入される基端側開口部と、
前記誘導シースの先端側に設けられた先端側開口部と、
前記誘導シースの先端側に設けられ、湾曲形状に癖付けられると共に直線状に変形可能な可撓性を有する湾曲部と、
該湾曲部の外側側面に設けられ、前記挿入部が導出される導出開口部とを備え、
該導出開口部が、前記湾曲部において前記挿入部の挿入方向に対して交差する方向に向けて開口している誘導シース。
【請求項４】
体腔内に挿入される医療器具の挿入部を誘導する筒状の誘導シースであって、
該誘導シースの基端側に設けられ、前記挿入部が挿入される基端側開口部と、
前記誘導シースの先端側に設けられた先端側開口部と、
前記誘導シースの先端側に設けられ、湾曲形状に癖付けられると共に直線状に変形可能な可撓性を有する湾曲部と、
該湾曲部の外側側面に設けられ、前記挿入部が導出される導出開口部とを備え、
該導出開口部が、前記湾曲部において前記挿入部の挿入方向に対して基端側に向けて開口している誘導シース。
【請求項５】
前記導出開口部が、前記湾曲部において前記挿入部の挿入方向に対して４５〜１３５°の方向に向けて開口している請求項１または請求項３に記載の誘導シース。
【請求項６】
前記導出開口部が、前記湾曲部において前記挿入部の挿入方向に対して１３５〜２１５°の方向に向けて開口している請求項２または請求項４に記載の誘導シース。
【請求項７】
前記誘導シースに設けられ、前記湾曲部を直線形状に変化させる形状変化手段を備える請求項１から請求項４のいずれかに記載の誘導シース。
【請求項８】
前記形状変化手段が、前記誘導シース内における前記湾曲部の外側に挿通され、前記誘導シースの先端側に接続された牽引ワイヤである請求項７に記載の誘導シース。
【請求項９】
前記誘導シース内において、前記湾曲部の外側と内側とを分割するセパレータが、前記基端側開口部から前記先端側開口部まで軸線方向に設けられている請求項１から請求項４のいずれかに記載の誘導シース。
【請求項１０】
前記誘導シースの基端側に設けられ、前記誘導シースの半径方向外方に拡張する拡張機構を備える請求項１から請求項４のいずれかに記載の誘導シース。
【請求項１１】
前記誘導シースの基端側に設けられ、前記誘導シースを体表面に固定するベルト部を備える請求項１から請求項４のいずれかに記載の誘導シース。
【請求項１２】
前記誘導シースを、該誘導シースが挿入された位置から軸線回りに回転させ、所望の回転角度に維持した状態で保持する回転保持機構を備える請求項１から請求項４のいずれかに記載の誘導シース。
【請求項１３】
前記誘導シースの基端側に、前記基端側開口部の開口を密封する気密手段を備える請求項１から請求項４のいずれかに記載の誘導シース。
【請求項１４】
前記誘導シースがＸ線不透過である請求項１から請求項４のいずれかに記載の誘導シース。
【請求項１５】
請求項１から１４のいずれかに記載の誘導シースと、
前記誘導シース内に挿入される棒状のダイレータと、
前記誘導シース内に挿入され、前記誘導シース内において前記ダイレータを誘導するガイドワイヤとを備える誘導シースシステム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、医療器具の挿入部を体腔内に誘導する誘導シースおよびこれを備える誘導シースシステムに関するものである。
【背景技術】
【０００２】
従来、医療分野において用いられ、例えば内視鏡等の医療器具の挿入部を体腔内に挿入する際に、前記挿入部を体腔内に誘導するための誘導シースが知られている（例えば、特許文献１参照。）。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００３】
【特許文献１】特開２００３−１０２８４３号公報
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００４】
しかしながら、特許文献１に開示されている誘導シースによれば、挿入部を体腔内で操作している間に、誘導シースの先端部が体腔内から抜け落ちてしまう場合がある。この場合には、新たな挿入部を体腔内に挿入することができないため、誘導シースを再度体腔内に挿入する作業が必要となり、その作業に多くの労力および時間を要するという不都合があった。
【０００５】
本発明は上述した事情に鑑みてなされたものであって、体腔内からの抜け落ちを防止して、安定的に作業を行うことができる誘導シースおよび誘導シースシステムを提供することを目的としている。
【課題を解決するための手段】
【０００６】
上記目的を達成するために、本発明は以下の手段を提供する。
本発明の第１の態様は、体腔内に挿入される医療器具の挿入部を誘導する筒状の誘導シースであって、該誘導シースの基端側に設けられ、前記挿入部が挿入される基端側開口部と、前記誘導シースの先端側に設けられた先端側開口部と、前記誘導シースの先端側に設けられ、湾曲形状に癖付けられた可撓性を有する湾曲部と、該湾曲部の外側側面に設けられ、前記挿入部が導出される導出開口部とを備え、該導出開口部が、前記湾曲部において前記挿入部の挿入方向に対して交差する方向または基端側に向けて開口している誘導シースである。
【０００７】
本発明の第１の態様によれば、例えば、内視鏡等の医療器具の挿入部を、心膜腔等の体腔内に挿入するには、皮膚表面から穿刺針を心膜に突き刺し、次に、ガイドワイヤを心膜腔内に挿入し、続いて、ガイドワイヤに沿って、誘導シースとダイレータとを一体化して心膜腔内に挿入する。その後、ダイレータを引き抜き、誘導シースの先端部を心膜腔内に配置するとともに、誘導シースの基端部を体腔外に配置する。この状態において、誘導シースの基端側開口部から挿入部を挿入することで、誘導シース内を通って挿入部が導出開口部から導出され、挿入部が心膜腔内に挿入される。
【０００８】
この場合において、湾曲形状に癖付けられた湾曲部は、可撓性を有するため、基端側開口部から先端側開口部まで棒状のダイレータを挿入することで、ダイレータに沿って直線状に変形する。これにより、ガイドワイヤに沿って、誘導シースとダイレータとを容易に心膜腔内に挿入することができる。
【０００９】
そして、ダイレータを誘導シースから引き抜くことで、湾曲形状に癖付けられた湾曲部は、元の形状（湾曲形状）に変形する。これにより、湾曲部が心膜内側に掛止され、心膜腔内から誘導シースが抜けてしまうことが防止される。この状態において、誘導シースの基端側開口部から挿入部を挿入することで、心膜内側に掛止された誘導シース内を通って挿入部が導出開口部から導出され、挿入部が心膜腔内に挿入される。これにより、誘導シースが心膜から抜け落ちることなく、心膜腔内で内視鏡を操作することができ、安定した状態で心膜腔内の内視鏡観察や治療を行うことができる。
【００１０】
また、挿入部が導出される導出開口部を湾曲部の外側側面に形成することで、心膜腔内の観察対象位置へ内視鏡を容易にアプローチさせることができ、心膜腔内における内視鏡の操作性を向上することができる。
【００１１】
上記態様の変形例において、前記導出開口部が、前記湾曲部における前記誘導シースの軸線方向先端側に向けて開口していることとしてもよい。
このようにすることで、湾曲部における誘導シースの軸線方向先端側（例えば、挿入部の挿入方向に対して約０〜１５°）に向けて開口する導出開口部から、内視鏡等の医療器具の挿入部を導出することができる。これにより、心膜腔等の体腔内において、誘導シースの挿入方向先端側の観察対象位置に内視鏡の挿入部を容易にアプローチさせることができ、該観察対象位置の観察および治療を容易に行うことができる。
【００１２】
上記態様において、湾曲部において挿入部の挿入方向に対して交差する方向（例えば、挿入部の挿入方向に対して７５〜１１５°）に向けて開口する導出開口部から、内視鏡等の医療器具の挿入部を導出することができる。これにより、心膜腔等の体腔内において、誘導シースの挿入方向に略直交（交差）する方向の観察対象位置に内視鏡の挿入部を容易にアプローチさせることができ、該観察対象位置の観察および治療を容易に行うことができる。
【００１３】
上記態様において、湾曲部において挿入部の挿入方向に対して基端側（例えば、挿入部の挿入方向に対して１６５〜１９５°）に向けて開口する導出開口部から、内視鏡等の医療器具の挿入部を導出することができる。これにより、心膜腔等の体腔内において、誘導シースの挿入方向基端側の観察対象位置に内視鏡の挿入部を容易にアプローチさせることができ、該観察対象位置の観察および治療を容易に行うことができる。
【００１４】
上記態様において、前記誘導シースに設けられ、前記湾曲部を直線形状に変化させる形状変化手段を備えることとしてもよい。
形状変化手段により湾曲部を直線形状に変化させることで、ガイドワイヤを用いることなく、誘導シースとダイレータとを容易に心膜腔等の体腔内に挿入することができる。また、内視鏡等の挿入部を誘導シースから抜いた後には、形状変化手段により湾曲部を直線形状に変化させることで、ダイレータを挿入することなく、湾曲部の心膜内側への掛止を解除することができ、誘導シースを心膜腔等の体腔内から容易に抜き出すことができる。
【００１５】
上記態様において、前記形状変化手段が、前記誘導シース内における前記湾曲部の外側に挿通され、前記誘導シースの先端側に接続された牽引ワイヤであることとしてもよい。
このようにすることで、湾曲部の外側に挿通され、誘導シースの先端側に接続された牽引ワイヤを引張ることで、湾曲部を直線形状に変化させることができる。これにより、前述のように、誘導シースを体腔内から容易に抜き出すことができる。また、牽引ワイヤの引張量を調節することで、湾曲部の形状を任意に変化させることができ、心膜腔等の体腔内の様々な観察対象位置に内視鏡を容易にアプローチさせることができ、該観察対象位置の観察および治療を容易に行うことができる。
【００１６】
上記態様において、前記誘導シース内において、前記湾曲部の外側と内側とを分割するセパレータが、前記基端側開口部から前記先端側開口部まで軸線方向に設けられていることとしてもよい。
このようにすることで、誘導シースを体腔内へ挿入する場合および体腔内から抜き出す場合には、湾曲部の内側にダイレータを挿入することで、湾曲部を直線形状に変化させることができる。これにより、前述のように、誘導シースの体腔内への挿入および抜き出しを容易に行うことができる。
【００１７】
一方、内視鏡等の挿入部を体腔内へ挿入する場合には、湾曲部の外側に挿入部を挿入することで、湾曲部を湾曲させたままの状態、すなわち、湾曲部を心膜内側に掛止させた状態で、挿入部を導出開口部から導出して、挿入部を心膜腔内に挿入することができる。これにより、誘導シースが心膜から抜け落ちることなく、心膜腔内で内視鏡を操作することができ、安定した状態で心膜腔内の内視鏡観察や治療を行うことができる。
【００１８】
上記態様において、前記誘導シースの基端側に設けられ、前記誘導シースの半径方向外方に拡張する拡張機構を備えることとしてもよい。
このようにすることで、湾曲部による心膜内側への掛止に加えて、拡張機構を誘導シースの半径方向外方に拡張させることで、体腔内壁に拡張機構を掛止させることができる。これにより、誘導シースの体腔内からの抜け落ちをより確実に防止することができる。
【００１９】
上記態様において、前記誘導シースの基端側に設けられ、前記誘導シースを体表面に固定するベルト部を備えることとしてもよい。
このようにすることで、湾曲部による心膜内側への掛止に加えて、ベルト部により誘導シースを体表面に固定することができる。これにより、誘導シースの体腔内からの抜け落ちをより確実に防止することができる。
【００２０】
上記態様において、前記誘導シースを、該誘導シースが挿入された位置から軸線回りに回転させ、所望の回転角度に維持した状態で保持する回転保持機構を備えることとしてもよい。
誘導シースを軸線回りに回転させることで、湾曲部により心膜を押し上げて心膜腔内に隙間を形成することができる。この状態において、回転保持機構により、誘導シースを保持することで、心膜腔内に隙間を形成した状態で維持することができ、心膜腔内での観察および治療時の作業性を向上することができる。
【００２１】
上記態様において、前記誘導シースの基端側に、前記基端側開口部の開口を密封する気密手段を備えることとしてもよい。
上記態様において、前記誘導シースがＸ線不透過であることとしてもよい。
上記態様において、前記誘導シースがＸ線不透過であることとしてもよい。
【００２２】
本発明の第２の態様は、上記の第１の態様の誘導シースと、前記誘導シース内に挿入される棒状のダイレータと、前記誘導シース内に挿入され、前記誘導シース内において前記ダイレータを誘導するガイドワイヤとを備える誘導シースシステムである。
このような誘導シースシステムによれば、上記の誘導シースを備えているため、誘導シースが心膜から抜け落ちることなく、心膜腔内で内視鏡を操作することができ、安定した状態で心膜腔内の内視鏡観察や治療を行うことができる。
【発明の効果】
【００２３】
本発明によれば、体腔内からの抜け落ちを防止して、安定的に作業を行うことができるという効果を奏する。
【図面の簡単な説明】
【００２４】
【図１】本発明の一実施形態に係る誘導シースシステムの概略構成図である。
【図２】図１の誘導シースからダイレータを引き抜く際の状態を示す図である。
【図３】図１の誘導シースに挿入部を挿入する際の状態を示す図である。
【図４】図１の誘導シースを心膜腔内に挿入する際の状態を示す図であり、（ａ）は心膜腔内の状態、（ｂ）は心膜に穿刺針を刺す状態を示す図である。
【図５】図１の誘導シースを心膜腔内に挿入する際の状態を示す図であり、（ａ）は心膜腔内に造影剤を投与した状態、（ｂ）は心膜に穿刺針を貫通させた状態を示す図である。
【図６】図１の誘導シースを心膜腔内に挿入する際の状態を示す図であり、（ａ）は心膜腔内にガイドワイヤを挿入した状態、（ｂ）は心膜から穿刺針を抜いた状態を示す図である。
【図７】図１の誘導シースを心膜腔内に挿入する際の状態を示す図であり、（ａ）は心膜腔内に誘導シースを挿入した状態、（ｂ）は心膜にダイレータを挿入する状態、（ｃ）は心膜に誘導シースを挿入した状態を示す図である。
【図８】図１の誘導シースを用いて、心膜腔内に挿入部を基端方向に向けて挿入した状態を示す図である。
【図９】図１の誘導シースを用いて、心膜腔内に挿入部を軸線に交差する方向に向けて挿入した状態を示す図である。
【図１０】図１の誘導シースを用いて、心膜腔内に挿入部を先端方向に向けて挿入した状態を示す図である。
【図１１】図１の誘導シースを心膜腔内から引き抜く前の状態を示す図である。
【図１２】図１の誘導シースにダイレータを挿入途中の状態を示す図である。
【図１３】図１の誘導シースにダイレータを挿入した際の状態を示す図である。
【図１４】第１の変形例において、図１の誘導シースを心膜腔内から引き抜く前の状態を示す図である。
【図１５】図１４の挿入部により誘導シースを直線形状にした状態を示す図である。
【図１６】第２の変形例において、図１の誘導シースを心膜腔内から引き抜くためのカテーテルを示す図である。
【図１７】図１６のカテーテルを誘導シースに挿入途中の状態を示す図である。
【図１８】図１６のカテーテルを誘導シースに挿入した際の状態を示す図である。
【図１９】図１６のカテーテルにより誘導シースを直線形状にした状態を示す図である。
【図２０】第３の変形例において、図１の誘導シースに牽引ワイヤを設けた状態を示す図である。
【図２１】図２０の牽引ワイヤにより誘導シースを直線形状にした状態を示す図である。
【図２２】図２０の誘導シースのＤ−Ｄ断面図である（１本の牽引ワイヤの場合）。
【図２３】図２０の誘導シースのＤ−Ｄ断面図である（複数の牽引ワイヤの場合）。
【図２４】第４の変形例において、図１の誘導シースに筒状のセパレータを設けた状態を示す図である。
【図２５】図２４の誘導シースを基端方向から見た正面図である。
【図２６】図２４の誘導シースの側面図である。
【図２７】図２４の誘導シースに挿入部を挿入した際の状態を示す図である。
【図２８】図２４の誘導シースにダイレータを挿入した際の状態を示す図である。
【図２９】図２８の誘導シースを基端方向から見た正面図である。
【図３０】第５の変形例において、図１の誘導シースに膜状のセパレータを設けた状態を示す図である。
【図３１】図３０の誘導シースを基端方向から見た正面図である。
【図３２】図３０の誘導シースに挿入部を挿入した際の状態を示す図である。
【図３３】図３０の誘導シースにダイレータを挿入した際の状態を示す図である。
【図３４】図３３の誘導シースを基端方向から見た正面図である。
【図３５】第６の変形例において、図１の誘導シースに回転保持機構を設けた状態を示す図である。
【図３６】図３５の誘導シースの回転前の状態を示す図である。
【図３７】図３５の誘導シースの回転後の状態を示す図である。
【図３８】図３６の回転保持機構の要部を拡大して示した断面図である。
【図３９】図３７の回転保持機構の要部を拡大して示した断面図である。
【図４０】第７の変形例における誘導シースの概略構成図である。
【図４１】図４０の誘導シースの基端部を拡大して示した断面図である。
【図４２】第８の変形例における誘導シースの概略構成図である。
【図４３】図４２の誘導シースからダイレータを引き抜く際の状態を示す図である。
【図４４】図４２の誘導シースに挿入部を挿入した際の状態を示す図である。
【図４５】第９の変形例における誘導シースの概略構成図である。
【図４６】図４５の拡張機構を動作させた状態を示す図である。
【図４７】体腔内において図４５の拡張機構を動作させた状態を示す図である。
【図４８】第１０の変形例における誘導シースの概略構成図である。
【発明を実施するための形態】
【００２５】
本発明の一実施形態に係る誘導シース１０およびこれを備える誘導シースシステム１について図面を参照して以下に説明する。
本実施形態に係る誘導シースシステム１は、図１に示されるように、体腔内に挿入される医療器具の挿入部等を誘導する筒状の誘導シース１０と、誘導シース１０内に挿入される棒状のダイレータ２３と、誘導シース１０内に挿入されるガイドワイヤ２５とを備えている。
【００２６】
誘導シース１０は、図２に示されるように、誘導シース１０の基端側に設けられた基端側開口部１１と、誘導シース１０の先端側に設けられた先端側開口部１２と、誘導シース１０の先端側に設けられた湾曲部１３と、湾曲部１３の外側（半径方向外方）の側面に形成された導出開口部１４とを備えている。以降では、本実施形態に係る誘導シース１０を用いて、心臓と心膜との間に形成される心膜腔内に内視鏡の挿入部２０（図３参照）を挿入する場合を例に挙げて説明する。
【００２７】
誘導シース１０は、筒状の形状を有しており、図３に示されるように、心臓と心膜との間に形成される心膜腔内に、内視鏡の挿入部２０を誘導するものである。具体的には、誘導シース１０の先端側を心膜腔内に配置するとともに、誘導シース１０の基端側を体腔外に配置することで、体腔外から心膜腔内に内視鏡の挿入部２０を誘導できるようになっている。
【００２８】
基端側開口部１１は、誘導シース１０の基端側に設けられた開口であり、図１および図３に示されるように、内視鏡の挿入部２０やダイレータ２３やガイドワイヤ２５が挿入されるようになっている。
先端側開口部１２は、誘導シース１０の先端側に設けられた開口であり、図１に示されるように、ダイレータ２３やガイドワイヤ２５が導出されるようになっている。
【００２９】
誘導シース１０の先端側には、図２に示されるように、湾曲形状に癖付けられ、可撓性を有する湾曲部１３が設けられている。
導出開口部１４は、湾曲部１３の外側（半径方向外方）の側面に形成された開口であり、図３に示されるように、内視鏡の挿入部２０が導出されるようになっている。
【００３０】
ダイレータ２３は、基端側開口部１１から誘導シース１０内に挿入される棒状部材である。ダイレータ２３は、予め誘導シース１０内に留置されているガイドワイヤ２５に沿って誘導シース１０内に挿入される。ダイレータ２３の先端は、テーパ状になっており、心膜の穴を広げながら進入することができるようになっている。なお、ダイレータ２３、及び誘導シース１０は、体腔内の組織に対する侵襲を抑えるために生体適合性を有する樹脂で形成されていることが望ましい。さらに、ダイレータ２３、誘導シース１０は少なくとも先端がＸ線不透過である必要がある。これにより、Ｘ線透視画像により誘導シース１０及びダイレータ２３の位置が確認できるためである。
【００３１】
ガイドワイヤ２５は、ダイレータ２３を誘導シース１０の基端側開口部１１から先端側開口部１２まで誘導するためのワイヤである。ガイドワイヤ２５は、誘導シース１０内をダイレータ２３を誘導しやすいように、誘導シース１０の湾曲部１３と同様の曲がり癖をつけておいてもよい。
【００３２】
上記構成を有する誘導シースシステム１を用いて、誘導シース１０を心膜腔内に挿入する際の動作について以下に説明する。
内視鏡の挿入部２０を、図４（ａ）に示す心膜腔内Ｃに挿入するには、まず、図４（ｂ）に示すように、皮膚表面から穿刺針２７を心膜Ｂに突き刺す。
【００３３】
次に、図５（ａ）に示すように、穿刺針２７から心膜腔内Ｃに造影剤を注入し、該造影剤を心膜腔内Ｃに拡散させることにより、Ｘ線透視画像にて針先が心膜腔内Ｃに入ったことを確認する。この状態において、図５（ｂ）に示すように、穿刺針２７からガイドワイヤ２５を心膜腔内Ｃに挿入する。
【００３４】
次に、図６（ａ）に示すように、ガイドワイヤ２５を心膜腔内Ｃにさらに挿入する。そして、図６（ｂ）に示すように、穿刺針２７を心膜Ｂから抜き取る。
【００３５】
次に、図７（ｂ）および図７（ｃ）に示すように、ガイドワイヤ２５に沿って、誘導シース１０とダイレータ２３とを一体化して心膜腔内Ｃに挿入する。この場合において、図１に示すように、誘導シース１０の湾曲形状に癖付けられた可撓性を有する湾曲部１３は、基端側開口部１１から先端側開口部１２まで棒状のダイレータ２３を挿入することで、ダイレータ２３に沿って直線状に変形させられている。これにより、ガイドワイヤ２５に沿って、誘導シース１０とダイレータ２３とを容易に心膜腔内Ｃに挿入することができる。このようにすることで、図７（ａ）に示すように、誘導シース１０およびダイレータ２３の先端部が心膜腔内Ｃに配置される。
【００３６】
次に、誘導シース１０からダイレータ２３を引き抜き、誘導シース１０の先端部を心膜腔内Ｃに配置するとともに、誘導シース１０の基端部を体腔外に配置する。
この際、ダイレータ２３を誘導シース１０から引き抜くことで、図２に示すように、誘導シース１０の湾曲部１３は、元の形状（湾曲形状）に変形する。これにより、誘導シース１０の湾曲部１３が心膜Ｂの内側に掛止され、心膜腔内Ｃから誘導シース１０が抜けてしまうことが防止される。
【００３７】
この状態において、図３に示すように、誘導シース１０の基端側開口部１１から内視鏡の挿入部２０を挿入することで、心膜Ｂの内側に掛止された誘導シース１０内を通って、内視鏡の挿入部２０が導出開口部１４から導出され、内視鏡の挿入部２０が心膜腔内Ｃに挿入される。これにより、誘導シース１０が心膜Ｂから抜け落ちることなく、心膜腔内Ｃで内視鏡を操作することができ、安定した状態で心膜腔内Ｃの内視鏡観察や治療を行うことができる。
【００３８】
また、挿入部２０が導出される導出開口部１４を湾曲部１３の外側側面に形成することで、心膜腔内Ｃの観察対象位置へ内視鏡の挿入部２０を容易にアプローチさせることができ、心膜腔内Ｃにおける内視鏡の操作性を向上することができる。
【００３９】
なお、この場合において、図８に示すように、誘導シース１０の導出開口部１４が、湾曲部１３における誘導シース１０の軸線方向基端側（例えば、挿入部２０の挿入方向に対して１３５〜２１５°）に向けて開口していることとしてもよい。
【００４０】
このようにすることで、湾曲部１３における誘導シース１０の軸線方向基端側に向けて開口する導出開口部１４から、内視鏡の挿入部２０を導出することができる。これにより、心膜腔内Ｃにおいて、誘導シース１０の挿入方向基端側の観察対象位置に内視鏡の挿入部２０を容易にアプローチさせることができ、該観察対象位置の観察および治療を容易に行うことができる。これは、例えば、複数の誘導シースを心膜腔内Ｃに挿入する場合において、穿刺針２７を心膜腔内Ｃから観察する場合に有効である。また、心尖部を観察する場合にも有効である。
【００４１】
また、図９に示すように、誘導シース１０の導出開口部１４が、湾曲部１３における誘導シースの軸線に交差する方向（例えば、挿入部２０の挿入方向に対して４５〜１３５°）に向けて開口していることとしてもよい。
【００４２】
このようにすることで、湾曲部１３における誘導シース１０の軸線に交差する方向に向けて開口する導出開口部１４から、内視鏡の挿入部２０を導出することができる。これにより、心膜腔内Ｃにおいて、誘導シース１０の挿入方向に略直交（交差）する方向の観察対象位置に内視鏡の挿入部２０を容易にアプローチさせることができ、該観察対象位置の観察および治療を容易に行うことができる。これは、例えば、左心室側壁、左心室後壁、及び心尖部の患部を観察する場合に有効である。
【００４３】
また、図１０に示すように、誘導シース１０の導出開口部１４が、湾曲部１３における誘導シース１０の軸線方向先端側（例えば、挿入部２０の挿入方向に対して約０〜４５°）に向けて開口していることとしてもよい。
【００４４】
このようにすることで、湾曲部１３における誘導シース１０の軸線方向先端側に向けて開口する導出開口部１４から、内視鏡の挿入部２０を導出することができる。これにより、心膜腔内Ｃにおいて、誘導シース１０の挿入方向先端側の観察対象位置に内視鏡の挿入部２０を容易にアプローチさせることができ、該観察対象位置の観察および治療を容易に行うことができる。これは、例えば、心耳や心房の患部を観察する場合に有効である。また、心基部を回って挿入部をループさせることにより心臓の裏側や側面にアプローチする場合にも有効である。
【００４５】
上記のように、観察対象位置に応じて導出開口部１４の位置（向き）が異なる誘導シース１０を使い分けることで、心膜腔内Ｃにおいて、内視鏡の挿入部２０を、前後に動かしたり、湾曲させたり、回転させたりすることなく、観察対象位置に容易にアプローチさせることができる。これにより、観察および治療作業の効率化を図るとともに、人体への負担を軽減することができる。
【００４６】
また、１つの誘導シース１０に複数の導出開口部１４を設け、観察対象位置に応じて、いずれの導出開口部１４から内視鏡の挿入部２０を導出するかを選択することとしてもよい。
【００４７】
次に、本実施形態に係る誘導シースシステム１を用いて、誘導シース１０を心膜腔内Ｃから抜き出す際の動作について以下に説明する。
まず、図１１に示すように、誘導シース１０内の基端側開口部１１から先端側開口部１２までガイドワイヤ２５を挿通させたままにしておく。あるいは、誘導シース１０内に、湾曲部１３と同様に湾曲形状に癖付けられたガイドワイヤ２５を改めて挿入することとしてもよい。
【００４８】
次に、図１２に示すように、ガイドワイヤ２５に沿って、誘導シース１０内の基端側開口部１１から先端側開口部１２まで棒状のダイレータ２３を挿入する。これにより、図１３に示すように、誘導シース１０の湾曲部１３は、棒状のダイレータ２３に沿って直線状に変形させられる。これにより、誘導シース１０とダイレータ２３とを容易に心膜腔内Ｃから抜き出すことができる。このようにすることで、誘導シース１０を心膜腔内Ｃから抜き出す際の作業の効率化を図るとともに、人体（心膜Ｂ）への負担を軽減することができる。
【００４９】
［第１の変形例］
なお、本実施形態に係る誘導シース１０の第１の変形例として、上記の誘導シース１０を心膜腔内Ｃから抜き出す際の動作において、図１４および図１５に示すように、内視鏡の挿入部２０の湾曲機構を用いることとしてもよい。
【００５０】
具体的には、まず、図１４に示すように、誘導シース１０内の基端側開口部１１から先端側開口部１２まで、誘導シース１０の湾曲部１３の形状に合わせて、内視鏡の挿入部２０を湾曲させながら挿入する。
【００５１】
次に、図１５に示すように、内視鏡の挿入部２０の湾曲機構を動作させて、誘導シース１０の湾曲部１３を直線状に変形させる。これにより、誘導シース１０と内視鏡の挿入部２０とを容易に心膜腔内Ｃから抜き出すことができる。このようにすることで、誘導シース１０を心膜腔内Ｃから抜き出す際の作業の効率化を図るとともに、人体（心膜Ｂ）への負担を軽減することができる。また、上記作業を内視鏡の挿入部２０で観察しながら行うことができ、作業をより効率的に行うことができる。
【００５２】
［第２の変形例］
また、本実施形態に係る誘導シース１０の第２の変形例として、上記の誘導シース１０を心膜腔内Ｃから抜き出す際の動作において、図１６から図１９に示すように、中空のカテーテル２９を用いることとしてもよい。
【００５３】
具体的には、まず、図１６に示すような誘導シース１０の湾曲部１３と同様に湾曲形状に癖付けられた中空のカテーテル２９を、図１７および図１８に示すように、誘導シース１０内の基端側開口部１１から先端側開口部１２まで挿入する。
【００５４】
次に、図１９に示すように、カテーテル２９の内部（中空部）に直線形状の針金３１を挿入し、カテーテル２９および誘導シース１０の湾曲部１３を直線状に変形させる。これにより、誘導シース１０とカテーテル２９とを容易に心膜腔内Ｃから抜き出すことができる。このようにすることで、誘導シース１０を心膜腔内Ｃから抜き出す際の作業の効率化を図るとともに、人体（心膜Ｂ）への負担を軽減することができる。
【００５５】
［第３の変形例］
また、本実施形態の第３の変形例として、図２０から図２３に示すように、誘導シース１０に牽引ワイヤ３３を設けることとしてもよい。
本変形例に係る誘導シース１０は、図２０に示すように、誘導シース１０内の湾曲部１３の外側（半径方向外方）において、牽引ワイヤ３３が挿通されている。牽引ワイヤ３３の一端は、誘導シース１０の先端側に接続されており、他端は誘導シース１０の基端側まで挿通されている。
【００５６】
上記構成を有することで、図２１に示すように、牽引ワイヤ３３を基端側に引張ることで、湾曲部１３を直線形状に変化させることができる。これにより、誘導シース１０を心膜腔内Ｃから容易に抜き出すことができる。このようにすることで、誘導シース１０を心膜腔内Ｃから抜き出す際の作業の効率化を図るとともに、人体（心膜Ｂ）への負担を軽減することができる。
【００５７】
また、牽引ワイヤ３３の引張量を調節することで、誘導シース１０の湾曲部１３の形状を任意に変化させることができ、心膜腔内Ｃの様々な観察対象位置に内視鏡の挿入部２０を容易にアプローチさせることができ、目的とする観察対象位置の観察および治療を容易に行うことができる。
【００５８】
なお、本変形例に係る誘導シース１０において、誘導シース１０内に挿通する牽引ワイヤ３３は、図２２に示すように１本であっても、図２３に示すように複数であってもよい。図２２に示すように１本の牽引ワイヤ３３を挿通する場合には、牽引ワイヤ３３を緩ませることで、導出開口部１４から内視鏡の挿入部２０を容易に導出することができる。
【００５９】
また、図２３に示すように誘導シース１０内に複数の牽引ワイヤ３３を挿通する場合には、導出開口部１４の周方向における中心位置（内視鏡の挿入部２０の導出位置）から外れた位置に牽引ワイヤ３３を挿通することで、導出開口部１４から内視鏡の挿入部２０を容易に導出することができる。
【００６０】
［第４の変形例］
また、本実施形態の第４の変形例として、図２４から図２９に示すように、誘導シース１０に筒状のセパレータ３５を設けることとしてもよい。
本変形例に係る誘導シース１０において、セパレータ３５は、図２４に示すように、誘導シース１０の基端側開口部１１から先端側開口部１２まで軸線方向に設けられている。また、セパレータ３５は、図２５に示すように、誘導シース１０の横断面において、誘導シース１０の湾曲部１３の外側と内側とを分割するように設けられている。
【００６１】
セパレータ３５は、例えばゴム等の伸縮性を有する部材で構成されており、筒状の形状を有している。セパレータ３５は、初期状態（荷重のかかっていない状態）では、図２５に示すように、横断面において湾曲部１３の内側に半円状に折り畳まれるように癖付けられている。
【００６２】
本変形例に係る誘導シース１０において、誘導シース１０を心膜腔内Ｃに挿入する際には、図２４に示すように、誘導シース１０の湾曲部１３の外側（誘導シース１０内におけるセパレータ３５の外側）にダイレータ２３をガイドワイヤ２５に沿って挿入する。そして、誘導シース１０とダイレータ２３とを一体化して心膜腔内Ｃに挿入する。
【００６３】
次に、誘導シース１０からダイレータ２３を引き抜き、誘導シース１０の先端部を心膜腔内Ｃに配置するとともに、誘導シース１０の基端部を体腔外に配置する。
この際、ダイレータ２３を誘導シース１０から引き抜くことで、図２６に示すように、誘導シース１０の湾曲形状に癖付けられた湾曲部１３は、元の形状（湾曲形状）に変形する。
【００６４】
この状態において、図２７に示すように、誘導シース１０の基端側開口部１１から内視鏡の挿入部２０を挿入することで、心膜Ｂの内側に掛止された誘導シース１０内を通って、内視鏡の挿入部２０が導出開口部１４から導出され、内視鏡の挿入部２０が心膜腔内Ｃに挿入される。これにより、誘導シース１０が心膜Ｂから抜け落ちることなく、心膜腔内Ｃで内視鏡を操作することができ、安定した状態で心膜腔内Ｃの内視鏡観察や治療を行うことができる。
【００６５】
一方、誘導シース１０を心膜腔内Ｃから抜き出す際には、図２８および図２９に示すように、誘導シース１０の湾曲部１３の内側（誘導シース１０内におけるセパレータ３５の内部）にダイレータ２３を挿入する。これにより、ダイレータ２３が、筒状のセパレータ３５の内部を通って、誘導シース１０の先端側開口部１２まで挿通され、誘導シース１０の湾曲部１３を直線形状に変化させることができる。これにより、誘導シース１０を心膜腔内Ｃから容易に抜き出すことができ、誘導シース１０を心膜腔内Ｃから抜き出す際の作業の効率化を図るとともに、人体（心膜Ｂ）への負担を軽減することができる。
【００６６】
［第５の変形例］
また、本実施形態の第５の変形例として、図３０から図３４に示すように、誘導シース１０に膜状のセパレータ３６を設けることとしてもよい。
本変形例に係る誘導シース１０において、セパレータ３６は、図３０に示すように、誘導シース１０の基端側開口部１１から先端側開口部１２まで軸線方向に設けられている。また、セパレータ３６は、図３１に示すように、誘導シース１０の横断面において、誘導シース１０の湾曲部１３の外側と内側とを分割するように設けられている。
【００６７】
セパレータ３６は、例えばゴム等の伸縮性を有する部材で構成された膜状の部材である。セパレータ３６は、図３１に示すように、誘導シース１０の横断面において湾曲部１３の内側と外側とを分割するように、誘導シース１０内壁に接続されている。
【００６８】
本変形例に係る誘導シース１０において、誘導シース１０を心膜腔内Ｃに挿入する際には、図３０に示すように、誘導シース１０の湾曲部１３の外側（図３１においてセパレータ３６の上側）にダイレータ２３をガイドワイヤ２５に沿って挿入する。そして、誘導シース１０とダイレータ２３とを一体化して心膜腔内Ｃに挿入する。
【００６９】
次に、誘導シース１０からダイレータ２３を引き抜き、誘導シース１０の先端部を心膜腔内Ｃに配置するとともに、誘導シース１０の基端部を体腔外に配置する。
この際、ダイレータ２３を誘導シース１０から引き抜くことで、図３２に示すように、誘導シース１０の湾曲形状に癖付けられた可撓性を有する湾曲部１３は、元の形状（湾曲形状）に変形する。
【００７０】
この状態において、図３２に示すように、誘導シース１０の湾曲部１３の外側（図３１においてセパレータ３６の上側）に誘導シース１０の基端側開口部１１から内視鏡の挿入部２０を挿入する。これにより、心膜Ｂの内側に掛止された誘導シース１０内を通って、内視鏡の挿入部２０が導出開口部１４から導出され、内視鏡の挿入部２０が心膜腔内Ｃに挿入される。これにより、誘導シース１０が心膜Ｂから抜け落ちることなく、心膜腔内Ｃで内視鏡を操作することができ、安定した状態で心膜腔内Ｃの内視鏡観察や治療を行うことができる。
【００７１】
一方、誘導シース１０を心膜腔内Ｃから抜き出す際には、図３３および図３４に示すように、誘導シース１０の湾曲部１３の内側（図３４においてセパレータ３６の下側）にダイレータ２３を挿入する。これにより、ダイレータ２３が、誘導シース１０の湾曲部１３の内側を通って、誘導シース１０の先端側開口部１２まで挿通され、誘導シース１０の湾曲部１３を直線形状に変化させることができる。これにより、誘導シース１０を心膜腔内Ｃから容易に抜き出すことができ、誘導シース１０を心膜腔内Ｃから抜き出す際の作業の効率化を図るとともに、人体（心膜Ｂ）への負担を軽減することができる。
【００７２】
また、膜状のセパレータ３６を用いることで、筒状のセパレータ３５を用いる場合に比べて、セパレータの断面積を小さくすることができ、誘導シース１０の内径を小さくすることができる。
【００７３】
［第６の変形例］
また、本実施形態の第６の変形例として、図３５から図３９に示すように、誘導シース１０を軸線回りに回転させた状態で保持する回転保持機構４０を備えることとしてもよい。
本変形例に係る誘導シース１０において、誘導シース１０の基端側には、図３５に示すように、誘導シース１０を軸線回りに回転させた状態で保持する回転保持機構４０が設けられている。また、回転保持機構４０には、誘導シース１０を体表面に固定するベルト部３７が設けられている。
【００７４】
回転保持機構４０は、図３６および図３７に示すように、誘導シース１０に一体的に固定された第１部材４１および第２部材４２と、誘導シース１０に対して軸線回りに回転自在に設けられた第３部材４３とを備えている。
【００７５】
第１部材４１の側面には、誘導シース１０の回転角度がわかるように、目盛が付されている。
第２部材４２は、図３８に示すように、誘導シース１０に一体的に固定された筒状部材であり、その外側面（第３部材４３との接触面）には雄ネジ（図示略）が形成されている。
第３部材４３は、図３８に示すように、誘導シース１０の軸線回りに回転自在に設けられた筒状部材であり、その内側面（第２部材４２との接触面）には雌ネジ（図示略）が形成されている。
【００７６】
第２部材４２の外側に第３部材４３が配置されており、誘導シース１０と第３部材４３との間（第２部材４２と第３部材４３との間）には、例えばゴム等の伸縮性を有するパッキン４５が設けられている。第１部材４１（誘導シース１０）を軸線回りに回転させることで、第２部材４２と第３部材４３とが嵌合する。この際、パッキン４５は、図３９に示すように、第２部材４２により誘導シース１０の軸線方向に付勢され、誘導シース１０の半径方向内方に膨張するように変形する。これにより、パッキン４５によって誘導シース１０が半径方向内方に付勢され、誘導シース１０の回転角度が保持されるようになっている。
【００７７】
上記構成を有する回転保持機構４０を備える本変形例に係る誘導シース１０によれば、図３６に示すように誘導シース１０を軸線回りに回転させることで、図３７に示すように湾曲部１３により心膜Ｂを押し上げて心膜腔内Ｃに隙間を形成することができる。この状態において、回転保持機構４０により、誘導シース１０を保持することで、心膜腔内Ｃに隙間を形成した状態で維持することができ、心膜腔内Ｃでの観察および治療時の作業性を向上することができる。
【００７８】
［第７の変形例］
また、本実施形態の第７の変形例として、図４０および図４１に示すように、誘導シース１０の基端側開口部１１に気密手段、つまり気密性を有するシール４５を設けることとしてもよい。
【００７９】
シール４５は、図４１に示すように、ダイレータ２３や内視鏡の挿入部２０等を基端側開口部１１に挿入できるように、切り込みを有している。または、切りこみではなく、直径１ｍｍ程度の円形の孔を有している。シール４５は、例えばゴム製の伸縮性を有する部材で構成されており、ダイレータ２３や内視鏡の挿入部２０等を基端側開口部１１に挿入した際に、ゴム部材が伸縮することにより、その隙間を密封するようになっている。
【００８０】
このようにすることで、心膜腔内Ｃへ送気して心膜Ｂを拡張する場合において、誘導シース１０の基端側から空気が漏れることを防止でき、確実な術野確保が可能となる。
また、誘導シース１０の基端側開口部１１から気圧測定機へ接続すれば、誘導シース１０の内圧、すなわち心嚢内圧を測定することが可能となる。心嚢内圧が高すぎると、心タンポナーデ等の合併症を引き起こす可能性があるため、心嚢内圧測定を行うことにより、安全性を向上することが可能となる。
【００８１】
また、図４１に示すように、誘導シース１０の上側にはポート４６が設けられている。このポート４６は、一般的な規格であるルアーロックとしても良い。このポート４６から、誘導シース１０内に流体を流し込んだり、吸引することができる。この操作により、心膜腔内に生食を送液し、心膜腔内で生食を還流させながら治療を行うことができる。また、二酸化炭素などガスを送気することにより心膜腔を膨らませて観察空間の確保を行うことができる。当然、同じポート４６から吸引することもできる。また、このポート４６から、上述の気圧測定機へ接続しても良い。
【００８２】
［第８の変形例］
また、本実施形態の第８の変形例として、図４２から図４４に示すように、誘導シース１０の湾曲部１３に導出開口部１４を設けずに、内視鏡の挿入部２０を先端側開口部１２から導出することとしてもよい。
【００８３】
本変形例に係る誘導シース１０において、誘導シース１０を心膜腔内Ｃに挿入する際には、図４２に示すように、誘導シース１０内にダイレータ２３をガイドワイヤ２５に沿って挿入する。そして、誘導シース１０とダイレータ２３とを一体化して心膜腔内Ｃに挿入する。
【００８４】
次に、誘導シース１０からダイレータ２３を引き抜き、誘導シース１０の先端部を心膜腔内Ｃに配置するとともに、誘導シース１０の基端部を体腔外に配置する。
この際、ダイレータ２３を誘導シース１０から引き抜くことで、図４３に示すように、誘導シース１０の湾曲形状に癖付けられた湾曲部１３は、元の形状（湾曲形状）に変形する。
【００８５】
この状態において、図４４に示すように、誘導シース１０の基端側開口部１１から内視鏡の挿入部２０を挿入する。これにより、心膜Ｂの内側に掛止された誘導シース１０内を通って、内視鏡の挿入部２０が先端側開口部１２から導出され、内視鏡の挿入部２０が心膜腔内Ｃに挿入される。これにより、誘導シース１０が心膜Ｂから抜け落ちることなく、心膜腔内Ｃで内視鏡を操作することができ、安定した状態で心膜腔内Ｃの内視鏡観察や治療を行うことができる。
【００８６】
［第９の変形例］
また、本実施形態の第９の変形例として、図４５から図４７に示すように、誘導シース１０の基端側に誘導シース１０の半径方向外方に拡張する拡張機構５０を備えることとしてもよい。
【００８７】
拡張機構５０は、図４５および図４６に示すように、誘導シース１０の外側面に固定された筒状部材５１と、誘導シース１０の外側面において軸線方向に移動可能に設けられた筒状部材５２と、筒状部材５１と筒状部材５２との間に設けられた拡張部５３とを備えている。
【００８８】
筒状部材５２は、例えばラチェット機構を有しており、誘導シース１０の軸線方向に移動させた際にロックされるようになっている。
拡張部５３は、誘導シース１０の軸線方向に設けられた切り目と、誘導シース１０の周方向に設けられた折り目とを有している。このような構成を有することで、拡張部５３は、図４６に示すように、筒状部材５２を誘導シース１０の軸線方向先端側に移動させた際に、誘導シース１０の半径方向外方に拡張するようになっている。
【００８９】
このようにすることで、拡張機構５０を誘導シース１０の半径方向外方に拡張させることで、図４７に示すように、体腔内壁（図４７の符号Ｅに示す領域）に拡張機構５０を掛止させることができる。これにより、誘導シース１０の体腔内からの抜け落ちをより確実に防止することができる。
【００９０】
［第１０の変形例］
また、本実施形態の第１０の変形例として、図４８に示すように、誘導シース１０の基端側において、誘導シース１０を体表面に固定するベルト部５５を備えることとしてもよい。
このようにすることで、湾曲部１３による心膜Ｂ内側への掛止に加えて、ベルト部５５により誘導シース１０を体表面に固定することができる。これにより、誘導シース１０の体腔内からの抜け落ちをより確実に防止することができる。
【００９１】
以上、本発明の実施形態および各変形例について図面を参照して詳述してきたが、具体的な構成はこの実施形態に限られるものではなく、本発明の要旨を逸脱しない範囲の設計変更等も含まれる。例えば、本発明を上記の実施形態および変形例を適宜組み合わせた実施形態に適用してもよい。
【００９２】
なお、前述の実施形態および各変形例から以下の発明が導かれる。
〔付記項１〕
湾曲形状に癖付けられた湾曲部を有し、体腔内に医療機器の挿入部を誘導する誘導シースを体腔内に留置する誘導シースの留置方法であって、
ガイドワイヤの先端を体腔内に挿入するステップと、
前記ガイドワイヤの基端を前記誘導シースおよびダイレータの先端孔に入れるステップと、
前記ガイドワイヤに沿って前記誘導シースおよび前記ダイレータを体腔内に挿入するステップと、
前記誘導シースの前記湾曲部を体腔内に挿入した状態で、前記ダイレータを抜去することにより前記湾曲部を体腔内に掛止するステップとを有する誘導シースの留置方法。
【００９３】
〔付記項２〕
湾曲形状に癖付けられた湾曲部を有し、体腔内に医療機器の挿入部を誘導する誘導シースを体腔内から抜去する誘導シースの抜去方法であって、
体腔内に留置された前記誘導シース内に前記挿入部を挿入するステップと、
前記挿入部の湾曲機構を用いて、前記誘導シースの前記湾曲部を直線形状に戻すステップと、
前記誘導シースの前記湾曲部を直線形状に維持した状態で前記誘導シースを体腔外に抜去するステップとを有する誘導シースの抜去方法。
【００９４】
〔付記項３〕
湾曲形状に癖付けられた湾曲部を有し、体腔内に医療機器の挿入部を誘導する誘導シースを体腔内から抜去する誘導シースの抜去方法であって、
体腔内に留置された前記誘導シース内に湾曲形状に癖付けられた中空のカテーテルを挿入するステップと、
前記カテーテルを前記誘導シースの先端まで挿入するステップと、
前記カテーテルの中空部に直線形状の芯棒を入れて、前記誘導シースを直線形状に戻すステップと、
前記誘導シースを体腔外に抜去するステップとを有する誘導シースの抜去方法。
【符号の説明】
【００９５】
Ａ  心臓
Ｂ  心膜
Ｃ  心膜腔内
１  誘導シースシステム
１０  誘導シース
１１  基端側開口部
１２  先端側開口部
１３  湾曲部
１４  導出開口部
２０  挿入部
２３  ダイレータ
２５  ガイドワイヤ
２７  穿刺針
２９  カテーテル
３１  針金
３３  牽引ワイヤ
３５，３６  セパレータ
３７  ベルト部
４０  回転保持機構
４５  シール（気密手段）
５０  拡張機構
５５  ベルト部
【図１】
0006009737.tif 000002
【図２】
0006009737.tif 000003
【図３】
0006009737.tif 000004
【図４】
0006009737.tif 000005
【図５】
0006009737.tif 000006
【図６】
0006009737.tif 000007
【図７】
0006009737.tif 000008
【図８】
0006009737.tif 000009
【図９】
0006009737.tif 000010
【図１０】
0006009737.tif 000011
【図１１】
0006009737.tif 000012
【図１２】
0006009737.tif 000013
【図１３】
0006009737.tif 000014
【図１４】
0006009737.tif 000015
【図１５】
0006009737.tif 000016
【図１６】
0006009737.tif 000017
【図１７】
0006009737.tif 000018
【図１８】
0006009737.tif 000019
【図１９】
0006009737.tif 000020
【図２０】
0006009737.tif 000021
【図２１】
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【図２２】
0006009737.tif 000023
【図２３】
0006009737.tif 000024
【図２４】
0006009737.tif 000025
【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０】
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【図３１】
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【図３２】
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【図３３】
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【図３４】
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【図３５】
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【図３６】
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【図３７】
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【図３８】
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【図３９】
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【図４０】
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【図４１】
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【図４２】
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【図４３】
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【図４４】
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【図４５】
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【図４６】
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【図４７】
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【図４８】
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