(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
第１，第２の椎骨の椎弓根にそれぞれ固定可能な第１，第２の骨アンカーの使用を含む手術処置が施される後方脊柱に沿って、部位へのアクセス通路を維持するための開創器システムであって、
第１のアームと、遠位端部および近位端部を有し前記第１のアームに取り付け可能な第１の開創器ブレードと、第２のアームと、遠位端部および近位端部を有し前記第２のアームに取り付け可能な第２の開創器ブレードと、を備え、前記第１，第２のアームが互いに対して第１の方向に移動可能であり、
前記第１の開創器ブレードの遠位端部は、前記第１の骨アンカーに対する前記遠位端部の角度の調整を可能にする前記第１の骨アンカーとの連結係合によって、前記第１の椎骨に対する所定の位置に一次的に固定可能であり、前記第１の開創器ブレードの近位端部は、前記第１のアームに対して枢動可能であり、
前記第２の開創器ブレードの遠位端部は、前記第２の骨アンカーに対する前記遠位端部の角度の調整を可能にする前記第２の骨アンカーとの連結係合によって、前記第２の椎骨に対する所定の位置に一次的に固定可能であり、前記第２の開創器ブレードの近位端部は、前記第２のアームに対して枢動可能であり、
前記第１，第２の開創器ブレードに対して前記第１の方向に直交する第２の方向に移動可能な第３の開創器ブレードをさらに有する、
開創器システム。
【請求項２】
前記アクセス通路の角度の調整は、前記第１の開創器ブレードの遠位端部が前記第１の骨アンカーと連結係合され、かつ、前記第２の開創器ブレードの遠位端部が前記第２の骨アンカーと連結係合されているときに、前記第１の開創器ブレードの近位端部と前記第２の開創器ブレードの近位端部とを同一方向に動かすことで行われる、請求項１に記載の開創器システム。
【請求項３】
前記第３の開創器ブレードが、第３のアームに連結され、かつ、前記第３のアームに対して前記第１の方向に枢動可能である、請求項１に記載の開創器システム。
【請求項４】
前記第１の開創器ブレードと前記第１の骨アンカーとが、前記第１開創器ブレードの遠位端部から開創器システムの内側に延びる第１のフープ部材を介して連結係合されており、前記第２の開創器ブレードと前記第２の骨アンカーとが、前記第２開創器ブレードの遠位端部から開創器システムの内側に延びる第２のフープ部材を介して連結係合されている、請求項１に記載の開創器システム。
【請求項５】
前記第１のフープ部材が、前記第１の開創器ブレードの内面に摺動可能に係合された第１のフープシムの一部であり、前記第２のフープ部材が、前記第２の開創器ブレードの内面に摺動可能に係合された第２のフープシムの一部である、請求項４に記載の開創器。
【請求項６】
前記第１，第２のフープシムの各々は、それぞれの前記第１，第２開創器ブレードの内面に沿ったトラックに摺動可能に係合するシム部を含む、請求項５に記載の開創器システム。
【請求項７】
前記第１のフープ部材が、中央開口部と、前記第１の骨アンカーが前記中央開口部を通過できるようにする非係止構成と、前記第１の骨アンカーが前記中央開口部から外れないようにする係止構成と、を有する、請求項５に記載の開創器システム。
【請求項８】
前記第３の開創器ブレードは、鋸歯状の遠位端部を備えたブレード拡張部を含む、請求項１に記載の開創器システム。
【請求項９】
前記第１の骨アンカーと前記第１の開創器ブレードとに同時に連結し、かつ、挿入するよう構成された挿入器をさらに備える、請求項１に記載の開創器システム。
【請求項１０】
手術用の組織開創器システムに用いるフープシムであって、
前記手術用の組織開創器システムの開創器ブレードに取り外し可能に付随する少なくとも１つの特徴部を有すると共に、遠位端部と近位端部との間に伸びる第１の長手方向軸を有するシム部と、
前記シム部と摺動可能に係合されるフープ部と、
を備えるフープシムにおいて、
前記フープ部が、骨アンカーの頭部に取り外し可能に連結するよう構成されたフープ部材を有し、
前記フープ部材が、前記シム部から前記第１の長手方向軸に対して直角に伸びると共に、第２の長手方向軸を有する開口部を画定しており、
前記第２の長手方向軸が、前記第１の長手方向軸に平行であると共に、前記第１長手方向軸からずらされ、
前記フープ部が、前記シム部の裏に形成された凹部内に摺動する前記フープ部材から伸びる第１のフランジと、同様に前記シム部の裏側に形成された凹部内に摺動する前記フープ部材から伸びる第２のフランジとを有し、
前記第１のフランジが、前記シム部の裏側の前記凹部の周囲を超えて伸びる前記第１のフランジの少なくとも一部に沿った翼状の拡張部を有し、前記翼状の拡張部は、前記開創器ブレードのトラック溝内に収容可能であり、
前記第２のフランジが、第１の幅を有する近位部と、前記第１の幅よりも大きい第２の幅を有する中間部とを有し、前記中間部は、前記フープ部が非係止位置にあるときに前記凹部外に存在すると共に、前記フープ部が係止位置にあるときに前記凹部内に存在しており、
前記中間部は、前記フープ部が前記凹部内に摺動するときに、前記第２のフランジが前記第１のフランジに向かって偏向するように、前記凹部の入り口に位置しているノブが係合する傾斜上面を有する、フープシム。
【請求項１１】
前記シム部と前記フープ部とは摺動可能に係合しており、前記シム部の近位端部に向かって摺動させることで前記係止位置に入る、請求項１０に記載のフープシム。
【請求項１２】
前記シム部の前記近位端部に向かって前記フープ部を摺動させることは、前記フープ部材によって形成された開口部の寸法サイズの減少を引き起こす、請求項１１に記載のフープシム。
【請求項１３】
前記フープ部が前記骨アンカーに取り外し可能に連結されているときに、この連結によって、前記骨アンカーが前記フープ部に対して角運動可能になる、請求項１０に記載のフープシム。
【請求項１４】
前記連結は、多軸角形成を可能にする、請求項１３に記載のフープシム。
【請求項１５】
前記シム部と前記フープ部とは、予め組み立てられて設けられている、請求項１０に記載のフープシム。
【請求項１６】
前記ブレード拡張部の鋸歯状の遠位端部は、後方に向かって凹状のリップ部を形成するように曲がっている、請求項８に記載の開創器システム。
【請求項１７】
前記ブレード拡張部が、前記第３の開創器ブレードの内面に沿って摺動自在である、請求項８に記載の開創器システム。
【請求項１８】
前記第２のフープ部材が、中央開口部と、前記第２の骨アンカーが前記中央開口部を通過できるようにする非係止構成と、前記第２の骨アンカーが前記中央開口部から外れないようにする係止構成と、を有する、請求項７に記載の開創器システム。
【請求項１９】
前記第１のフープ部材が、前記第１の骨アンカーの部分的な球体頭部に係合し、前記第２のフープ部材が、前記第２の骨アンカーの部分的な球体頭部に係合している、請求項４に記載の開創器システム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
（関連出願への相互参照）
本願は、２００９年１１月１０日出願、発明の名称「脊椎固定手術を行う方法及び装置」の米国仮出願６１／２５９，８２５号の優先権の利益を主張し、この全体を本明細書に援用する。
【０００２】
本願は、脊椎に手術を施すインプラント（埋め込み物）、器具、及び方法に関し、この方法は、脊椎に手術用通路を１以上生成することと、インプラントを脊椎に輸送することと、脊椎の１以上のセグメントを固着することと、脊椎の１以上のセグメントを固定することとを含む。
【背景技術】
【０００３】
椎間板は、応力の分散や周期的な荷重の減衰に加え、脊椎に加わる衝撃を吸収し、脊椎を安定させる機能を果たす。椎間板は、負傷や年齢が原因で損傷することがあり、損傷した椎間板によって、激痛、しびれ又は筋力低下の症状が現れることがある。損傷した椎間板の症状の程度を低減する１つの方法が固定であり、病理学の観点から、この固定は、直接的な脊椎除圧術としての処置を示唆し得る。固定処置の主要な目標は、損傷した椎間板のいずれか側の各椎骨間に安定性を提供するとともに、それら隣接した各椎骨の自然な固定を促進することである。利用される中で最も一般的な固定技術の１つは経椎間孔腰椎椎体間固定術（ＴＬＩＦ）であり、このＴＬＩＦでは、後外側進入路を介して椎間腔にアクセスして、椎間腔で手術が行われる。一般に、ＴＬＩＦ処置は、大きい切開部、並びに筋肉と組織の分離及び／又は切断を必要とする「開放」アプローチによって行われるため、処置に付随した回復期間や術後の痛みが長びく。開放処置に付随した欠点を低減するように、切開部のサイズを小さくし、筋肉切断を少なくする最小侵襲技術に、より人気が出てきた。しかしながら、比較的小さい露出部を介する処置は、他の課題、例えば、特に視覚化範囲の減少や手術器具を操作する際の柔軟性の低下といった課題を生む。これにより、最小侵襲性のＴＬＩＦ処置を行うに必要なスキル、トレーニング、及び経験は、観血療法よりもかなり高いレベルが要求される。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００４】
そこで、最小侵襲性のＴＬＩＦ処置の性能に関して改良する必要がある。本明細書に記載した器具と方法は、この必要性に対処することを目的としている。
【課題を解決するための手段】
【０００５】
本願は、脊椎に手術を施すインプラント（埋め込み物）、器具、及び方法を記述し、この方法は、脊椎に手術用通路を１以上生成することと、インプラントを脊椎に輸送することと、脊椎の１以上のセグメントを固着することと、脊椎の１以上のセグメントを固定することとを含む。
【０００６】
一実施例によれば、固定システムを患者の脊椎に取り付ける第１の方法が記載される。固定システムは、少なくとも２つの骨アンカーと、少なくとも２つの骨アンカーを連結させる脊椎ロッドとを含む。この方法は、第１の骨アンカーを第１の開創器ブレードに接続し、第１の骨アンカーと第１の開創器ブレードを第１の脊椎骨まで共に進め、第１の脊椎骨に第１の骨アンカーを固定することを含む。この方法は、第２の骨アンカーを第２の開創器ブレードに接続し、第２の骨アンカーと第２の開創器ブレードを第２の脊椎骨まで共に進め、第２の脊椎骨に第２の骨アンカーを固定することも含む。この方法は、第１の開創器ブレードと第２の開創器ブレードの間に形成された手術用通路を患者の皮膚レベルから脊椎まで拡張するように、第１の開創器ブレードと第２の開創器ブレードに開創器本体を接続し、開創器本体を操作することも含む。この方法は、第１の骨アンカーと第２の骨アンカーを脊椎ロッドに連結させることも含む。
【０００７】
第１の方法の別の態様によれば、第１の脊椎骨は第１の椎骨であり、第２の脊椎骨は、椎間腔によって第１の椎骨から分離された第２の椎骨であり、第１の脊椎骨、第２の脊椎骨、及び椎間腔は、第１の脊椎レベルを有する。
【０００８】
第１の方法の別の態様によれば、第１の骨アンカーは、第１の椎骨の椎弓根によって固定され、第２の骨アンカーは、第２の椎骨の椎弓根によって固定される。
【０００９】
第１の方法の別の態様によれば、この方法は、手術用通路の角度を調整することを更に含んでもよい。
【００１０】
第１の方法の別の態様によれば、手術用通路が椎間腔に平行になるまで、手術用通路の角度を調整して第１の方法を行ってもよい。
【００１１】
第１の方法の別の態様によれば、第１の開創器ブレードの遠位端部が第１の椎弓根に隣接した位置に概して同じ位置にある間であって、第２の開創器ブレードの遠位端部が第２の椎弓根に隣接した位置に概して同じ位置にある間に、手術用通路の角度の調整は、第１の開創器ブレードの近位端部と第２の開創器ブレードの近位端部を同一方向に動かすことで行われる。
【００１２】
第１の方法の別の態様によれば、手術用通路の角度を頭部方向又は尾部方向の１つの方向に調整する。
【００１３】
第１の方法の別の態様によれば、手術用通路の角度を前方及び後方のうちの１つの方向に調整する。
【００１４】
第１の方法の別の態様によれば、手術用通路の角度を、頭部方向及び尾部方向のうちの１つの方向と前方及び後方のうちの１つの方向との両方に調整する。
【００１５】
第１の方法の別の態様によれば、第１の開創器ブレードは、第１の骨アンカーに多軸の係合で接続し、第２の開創器ブレードは、第２の骨アンカーに多軸の係合で接続する。
【００１６】
第１の方法の別の態様によれば、第１の骨アンカーは、第１の開創器ブレードの内面に摺動可能に係合した第１のフープシムを介して第１の開創器ブレードに接続し、第２の骨アンカーは、第２の開創器ブレードの内面に摺動可能に係合した第２のフープシムを介して第２の開創器ブレードに接続する。
【００１７】
第１の方法の別の態様によれば、第１のフープシムと第２のフープシムの各々はシム部及びフープ部を含み、シム部は、各開創器ブレードに摺動可能に係合し、フープ部は、これを通る各骨アンカーの頭部を収容する。
【００１８】
第１の方法の別の態様によれば、第１のフープシムと第２のフープシムの各々は非係止構成及び係止構成を有し、非係止構成では、各骨ねじの頭部がフープシムを通過でき、係止構成では、各骨ねじの頭部がフープシムに固定される。
【００１９】
第１の方法の別の態様によれば、椎間腔を伸張させるように開創器本体を更に操作する。
【００２０】
第１の方法の別の態様によれば、この方法は、脊椎に向かって第３の開創器ブレードを進め、第３の開創器ブレードを開創器本体に接続し、手術用通路のサイズを拡張するように開創器本体を操作することを更に含んでもよい。
【００２１】
第１の方法の別の態様によれば、この方法は、脊椎に向かって第３の開創器ブレードを進め、第３の開創器ブレードを開創器本体に接続し、手術用通路のサイズを更に拡張するように開創器本体を操作することを更に含んでもよい。
【００２２】
第１の方法の別の態様によれば、第１と第２の開創器ブレードは、手術用通路を頭部方向及び尾部方向に拡張し、第３の開創器ブレードは、手術用通路を内方に拡張する。
【００２３】
第１の方法の別の態様によれば、第３の開創器ブレードが内方に収縮するときに、第３の開創器ブレードは、棘突起の関節面、椎弓板及び基部から組織を除去する。
【００２４】
第１の方法の別の態様によれば、第３の開創器ブレードが内方に収縮するときに、第３のブレードは、棘突起の関節面、椎弓板及び基部の形状に追従する。
【００２５】
第１の方法の別の態様によれば、第３の開創器ブレードは、鋸歯状の遠位端部を備えた、浮動しているブレード拡張部を含み、鋸歯状の遠位端部は、後方に向いた凹状のリップ部を形成するように曲がる。
【００２６】
第１の方法の別の態様によれば、この方法は、第３の開創器ブレードが、棘突起の関節面、椎弓板及び基部からの組織の除去を容易化するように内方に収縮するときに、第３の開創器ブレードの浮動しているブレード拡張部に下向きの圧力を加えることを含んでもよい。
【００２７】
第１の方法の別の態様によれば、第１の脊椎骨に第１の骨アンカーを固定することは、第１の脊椎骨内へ第１のアンカー部を進め、続いて第１のアンカー部に第１の収容部を取り付けることを有し、第２の脊椎骨に第２の骨アンカーを固定することは、第２の脊椎骨に第２のアンカー部を固定し、続いて第２のアンカー部に第２の収容部を取り付けることを有する。
【００２８】
第１の方法の別の態様によれば、第１のアンカー部は第１のフープシムを介して第１の開創器ブレードに接続し、第１のフープシムは、第１の開創器ブレードに摺動可能に係合するシム要素、及び第１のアンカー部を固定するフープ要素を有し、第２のアンカー部は第２のフープシムを介して第２の開創器ブレードに接続し、第２のフープシムは、第２の開創器ブレードに摺動可能に係合するシム要素、及び第２のアンカー部を固定するフープ要素を有する。
【００２９】
第１の方法の別の態様によれば、この方法は、第１のアンカー部に第１の収容部を取り付ける前に第１のアンカー部から第１のフープシムを取り外すことと、第２のアンカー部に第２の収容部を取り付ける前に第２のアンカー部から第２のフープシムを取り外すこととを含んでもよい。
【００３０】
第１の方法の別の態様によれば、この方法は、第１の骨アンカーと第２の骨アンカーを脊椎ロッドに連結する前に、手術用通路を通して第１の脊椎レベルを作動させることを含んでもよい。
【００３１】
第１の方法の別の態様によれば、第１の脊椎レベルを作動させることは、脊椎関節突起切除、減圧、環状切除、及び椎間板切除の１以上を含む。
【００３２】
第１の方法の別の態様によれば、少なくとも椎間板切除が行われ、椎間板切除後に椎間腔にインプラントを挿入する。
【００３３】
第１の方法の別の態様によれば、インプラントを椎間腔に斜めに配する。
【００３４】
第１の方法の別の態様によれば、この方法は、椎間板切除を行う前に、椎間腔を伸張させるように開創器本体を操作することを含んでもよい。
【００３５】
第１の方法の別の態様によれば、椎間腔を伸張させるように開創器本体を操作することは、第１の開創器ブレードが内方に傾くのを防ぐように、開創器本体に接触する第１の開創器ブレードの一部を通して配された第１のボルトを進めることと、第２の開創器ブレードが内方に傾くのを防ぐように、開創器本体に接触する第２の開創器ブレードの一部を通して配された第２のボルトを進めることと、第１の開創器ブレードに係合した開創器本体の第１のアームと第２の開創器ブレードに係合した開創器ブレードの第２のアームとの距離が増加するように、ノブを回すことと、を含む。
【００３６】
第１の方法の別の態様によれば、第１の開創器ブレードと第２の開創器ブレードとは長さが異なってもよい。
【００３７】
第１の方法の別の態様によれば、この方法は、第３の骨アンカーを第４の開創器ブレードに接続し、第３の骨アンカーと第４の開創器ブレードを第２の椎弓根に隣接した第３の椎弓根まで共に進め、第３の椎弓根に第３の骨アンカーを固定し、第１の骨アンカーと第２の骨アンカーと共に第３の骨アンカーを脊椎ロッドに連結させることを含んでいてもよく、第３の椎弓根は、第２の椎間腔によって第２の脊椎骨から分離された第３の脊椎骨の一部であり、第２の脊椎骨、第３の脊椎骨及び第２の椎間腔は、第２の脊椎レベルを有する。
【００３８】
第１の方法の別の態様によれば、第３の骨アンカーを第４の開創器ブレードに接続し、第３の骨アンカーと第４の開創器ブレードを第２の椎弓根に隣接した第３の椎弓根まで共に進め、第３の椎弓根に第３の骨アンカーを固定するステップは、椎間腔にインプラントを配置した後であって、第１の骨アンカー、第２の骨アンカー及び第３の骨アンカーを脊椎ロッドに連結させる前に行われる。
【００３９】
第１の方法の別の態様によれば、第１の骨アンカーは、第１のアンカー部と、第１のアンカー部が第１の椎弓根に固定された後に第１のアンカー部に取り付けられる第１の収容部とを含み、第２の骨アンカーは、第２のアンカー部と、第２のアンカー部が第２の椎弓根に固定された後に第２のアンカー部に取り付けられる第２の収容部とを含み、第３の骨アンカーは、第３のアンカー部と、第３のアンカー部が第３の椎弓根に固定された後に第３のアンカー部に取り付けられる第３の収容部とを含む。
【００４０】
第１の方法の別の態様によれば、第１のアンカー部は第１のフープシムを介して第１の開創器ブレードに接続し、第１のフープシムは、第１の開創器ブレードに摺動可能に係合するシム要素、及び第１のアンカー部を固定するフープ要素を有し、第２のアンカー部は第２のフープシムを介して第２の開創器ブレードに接続し、第２のフープシムは、第２の開創器ブレードに摺動可能に係合するシム要素、及び第２のアンカー部を固定するフープ要素を有し、第３のアンカー部は第３のフープシムを介して第４の開創器ブレードに接続し、第３のフープシムは、第４の開創器ブレードに摺動可能に係合するシム要素、及び第３のアンカー部を固定するフープ要素を有する。
【００４１】
第１の方法の別の態様によれば、この方法は、第１の開創器ブレードと第２の開創器ブレードを開創器本体から取り外し、開創器本体を第２の開創器ブレードと第４の開創器ブレードとに再接続し、第２の開創器ブレードと第４の開創器ブレードの間に形成された手術用通路を患者の皮膚レベルから脊椎まで拡張するように、開創器本体を操作することを含んでもよい。
【００４２】
第１の方法の別の態様によれば、第２の開創器ブレードは、右方向及び左方向の両方向に第２の開創器ブレードを開創器本体に接続可能な複数のコネクタ要素を含む。
【００４３】
第１の方法の別の態様によれば、この方法は、第１の開創器ブレードと第２の開創器ブレードを開創器本体から取り外し、第２の開創器ブレードを第５の開創器ブレードに交換し、開創器本体を第５の開創器ブレードと第４の開創器ブレードとに再接続し、第５の開創器ブレードと第４の開創器ブレードの間に形成された手術用通路を患者の皮膚レベルから脊椎まで拡張するように、開創器本体を操作することを含んでもよい。
【００４４】
第１の方法の別の態様によれば、第２の開創器ブレードを第５の開創器ブレードに交換するステップは、第２のフープシムに接続したトラック挿入部から第２の開創器ブレードを取り外し、第４の開創器ブレードをトラック挿入部上に挿入するステップを含む。
【００４５】
第１の方法の別の態様によれば、この方法は、トラック挿入部と第５の開創器ブレードの係合を容易化するように、トラック誘導部に沿って第２の開創器ブレードを取り外して、第５の開創器ブレードを挿入する前に、トラック挿入部にトラック誘導部を係合させることを含んでもよい。
【００４６】
第１の方法の別の態様によれば、この方法は、第１の骨アンカー、第２の骨アンカー、及び第３の骨アンカーを脊椎ロッドに連結する前に、手術用通路を通して第２脊椎レベルを作動させることを含んでもよい。
【００４７】
第１の方法の別の態様によれば、第２脊椎レベルを作動させることは、脊椎関節突起切除、減圧、環状切除、及び椎間板切除の１以上を行うことを含む。
【００４８】
第１の方法の別の態様によれば、少なくとも椎間板切除が行われ、椎間板切除後に第２の椎間腔に第２のインプラントを挿入する。
【００４９】
第１の方法の別の態様によれば、第２のインプラントを第２の椎間腔に斜めに配する。
【００５０】
第１の方法の別の態様によれば、この方法は、第１の骨アンカー、第２の骨アンカー、及び第３の骨アンカーを脊椎ロッドに連結する前に、第１の骨アンカーが再露出するよう、手術用通路を拡張するように開創器本体を操作し、第２のアンカー部から第５の開創器ブレードを取り外し、第３のアンカー部から第４の開創器ブレードを取り外し、かつ、第１のアンカー部に第１の収容部を取り付け、第２のアンカー部に第２の収容部を取り付け、第３のアンカー部に第３の収容部を取り付けることを含んでもよい。
【００５１】
別の実施例によれば、人間の脊椎の脊椎セグメントに脊椎固定術処置を行う第２の方法が記載され、脊椎セグメントは、第１の椎骨、及び椎間腔によって第１の椎骨から分離された第２の椎骨を少なくとも含み、（ａ）第１のアンカー部を第１の椎弓根に固定するステップであって、第１のアンカー部は、開創器アセンブリの第１の開創器ブレードに接続する、ステップと、（ｂ）第２のアンカー部を第２の椎弓根に固定するステップであって、第２のアンカー部は、開創器アセンブリの第２の開創器ブレードに接続する、ステップと、（ｃ）開創器アセンブリの開創器本体の第１のアームに第１の開創器ブレードを接続し、開創器本体の第２のアームに第２の開創器ブレードを接続するステップと、（ｄ）第１の開創器ブレードと第２の開創器ブレードの間の手術用通路を拡張するよう、第１のアームと第２のアームとの距離が増加するように開創器本体を操作するステップと、（ｅ）手術用通路を通して脊椎セグメントへ第３の開創器ブレードを進め、第３の開創器ブレードを開創器本体の平行移動アームに接続し、平行移動アームを平行移動させるとともに手術用通路のサイズを拡張するように開創器本体を操作するステップと、（ｆ）インプラントを収容するように椎間腔を設けるステップと、（ｇ）椎間腔に固定インプラントを埋め込むステップと、（ｈ）第１の開創器ブレードを第１のアンカー部から取り外し、第１のアンカー部に第１の収容部を取り付けるステップと、（ｉ）第２の開創器ブレードを第２のアンカー部から取り外し、第２のアンカー部に第２の収容部を取り付けるステップと、（ｊ）第１の収容部と第２の収容部内にロッドを挿入して係止するステップと、（ｋ）手術用通路から第１と第２の開創器ブレードを取り除き、手術用通路を閉じるステップと、を含む。
【００５２】
第２の方法の別の態様によれば、第１のアンカー部は、第１の開創器ブレードに摺動可能に係合したフープシムを介して第１の開創器ブレードに接続する。
【００５３】
第２の方法の別の態様によれば、第２のアンカー部は、第２の開創器ブレードに摺動可能に係合したフープシムを介して第２の開創器ブレードに接続する。
【００５４】
第２の方法の別の態様によれば、この方法は、第１のアンカー部の頭部をフープシムのフープ部材に挿入してフープシムのシム要素を第１の開創器ブレードに係合させることで、第１の開創器ブレードに第１のアンカー部を接続することと、第２のアンカー部の頭部をフープシムのフープ要素に挿入してフープシムのシム要素を第２の開創器ブレードに係合させることで、第２の開創器ブレードに第２のアンカー部を接続することと、を含んでもよい。
【００５５】
第２の方法の別の態様によれば、フープシムのシム要素を第１と第２の開創器ブレードの１つに係合させることは、シム要素がトラックに沿った最も遠位位置に達するまで、開創器ブレードの内面に沿って形成されたトラックにシム要素を挿入し、シム要素をトラックの下方に摺動させることを含む。
【００５６】
第２の方法の別の態様によれば、トラックの遠位端部の停止部が、開創器ブレードの遠位端部からフープシムが外れるのを防ぐ。
【００５７】
第２の方法の別の態様によれば、第１と第２のアンカー部の１つに接続したフープシムを係止構成に操作することを含んでいてもよく、係止構成は、アンカー部とフープシムとの不連結を防ぐ。
【００５８】
第２の方法の別の態様によれば、フープシムを係止位置に操作することは、フープシムのフープ部をシム要素に向かって摺動可能まで進めることを含む。
【００５９】
第２の方法の別の態様によれば、フープ部をシム要素に向かって摺動可能まで進めることは、フープ部のフランジが内方に偏向することを引き起こし、偏向は、フープ部材の開口部を収容するアンカー頭部の寸法の減少を引き起こす。
【００６０】
第２の方法の別の態様によれば、第１と第２の開創器ブレードのうちの１つの内面に沿って形成されたトラックにフープシムを挿入し、開創器ブレードの遠位端部までトラックの下方にフープシムを進めた後に、フープシムを係止位置に操作する。
【００６１】
第２の方法の別の態様によれば、第１の骨アンカー、第１の開創器ブレード、第２の骨アンカー及び第２の開創器ブレードの組み合わせの１つに挿入器を接続することを含んでもよい。
【００６２】
第２の方法の別の態様によれば、各シム要素は互いに摺動可能に係合する。
【００６３】
別の実施例によれば、手術標的部位への手術用通路の生成を行う、開創器本体を含む第１のシステムが記載される。このシステムの開創器本体は、第１のアームと、第２のアームであって、第１のアームと第２のアームとが互いに対して第１の方向に移動可能である、第２のアームと、第２のアームと第１のアームに対して第１の方向に直交する第２の方向に移動可能な中央アームと、第１のアームに取り付け可能な第１の開創器ブレードと、第２のアームに取り付け可能な第２の開創器ブレードと、中央アームに取り付け可能な第３の開創器ブレードであって、中央アームに対して第１の方向に枢動可能な第３の開創器ブレードと、を含む。
【００６４】
第１のシステムの別の態様によれば、第１と第２の開創器ブレードは、脊椎の第１と第２の椎弓根に固定可能である。
【００６５】
第１のシステムの別の態様によれば、第１と第２の開創器ブレードは、脊椎に多軸の係合で固定可能である。
【００６６】
第１のシステムの別の態様によれば、多軸の係合はフープシムによるものである。
【００６７】
別の実施例によれば、手術標的部位への手術用通路の生成を行う第２のシステムが記載される。第２のシステムは開創器本体を含み、開創器本体は、第１のアームと、第２のアームであって、第１のアームと第２のアームとが互いに対して第１の方向に移動可能である、第２のアームと、第２のアームと第１のアームに対して第１の方向に直交する第２の方向に移動可能な中央アームとを含む。また、第２のシステムは、第１のアームに取り付け可能な第１の開創器ブレードと、第２のアームに取り付け可能な第２の開創器ブレードと、中央アームに取り付け可能な第３の開創器ブレードと、を含み、第１の開創器ブレードの遠位端部は、第１の脊椎骨に対する所定の位置に一時的に固定されるように構成され、第１の開創器ブレードの近位端部は、第１のアームに対して枢動可能であり、第１の開創器ブレードの遠位端部は、第２の脊椎骨に対する所定の位置に一時的に固定されるように構成され、第２の開創器ブレードの近位端部は、第２のアームに対して枢動可能である。
【００６８】
別の実施例によれば、手術用の組織開創器システムに用いるフープシムを含む第３のシステムが記載される。フープシムは、手術用の組織開創器システムの開創器ブレードに放出可能に付随する少なくとも１つの特徴部を有するシム部と、骨アンカーの頭部に放出可能に付随するフープ部材を有するフープ部と、を含む。
【００６９】
第３のシステムの別の態様によれば、フープ部とシム部とは摺動可能に係合する。
【００７０】
第３のシステムの別の態様によれば、フープ部材はシム部に直交するように延びている。
【００７１】
第３のシステムの別の態様によれば、フープ部材は、骨アンカーの頭部の通過を許容する非係止位置、及び骨アンカーの頭部の通過を阻止する係止位置を有する。
【００７２】
第３のシステムの別の態様によれば、シム部とフープ部とは摺動可能に係合し、シム部の近位端部に向かってフープ部を摺動させることで係止位置に入る。
【００７３】
第３のシステムの別の態様によれば、シム部の近位端部に向かってフープ部を摺動させることは、フープ部材によって形成された開口部の寸法サイズの減少を引き起こす。
【００７４】
第３のシステムの別の態様によれば、フープ部は、フープ部材から延びる第１のフランジ及び第２のフランジを含む。
【００７５】
第３のシステムの別の態様によれば、第１のフランジは、シム要素の後部に形成された凹部で摺動する。
【００７６】
第３のシステムの別の態様によれば、第１のフランジは、第１のフランジの少なくとも一部に沿った翼状の拡張部を有し、第１のフランジの少なくとも一部は、シム要素の後部の凹部の外周を越えて延び、翼状の拡張部は、開創器ブレードのトラック溝内に収容可能である。
【００７７】
第３のシステムの別の態様によれば、第２のフランジもまた、シム要素の後部に形成された凹部で摺動する。
【００７８】
第３のシステムの別の態様によれば、第２のフランジは、第１の幅を有する近位部、及び近位部の第１の幅より大きい幅を有する中間部を含む。
【００７９】
第３のシステムの別の態様によれば、近位部は、シム要素の後部の凹部内に常に存在している。
【００８０】
第３のシステムの別の態様によれば、中間部は、フープ部が非係止位置にあるときに凹部外に存在するとともに、フープ部が係止位置にあるときに凹部内に存在する。
【００８１】
第３のシステムの別の態様によれば、フープ部が凹部内へ摺動するときに第２のフランジが第１のフランジに向かって偏向するように、中間部は、入口に配されたノブに係合する傾斜した上面を有する。
【００８２】
第３のシステムの別の態様によれば、第２のフランジの偏向は、フープ部材によって形成された開口部の寸法サイズの減少を引き起こす。
【００８３】
第３のシステムの別の態様によれば、シム要素の遠位端部が第１のフランジの反対側に拡張するように、かつ、第１のフランジ上の翼状の拡張部の遠位端部とシム要素上の翼状の拡張部の遠位端部との間の幅が、開創器ブレードの第１のトラック溝と第２のトラック溝との間にある入口の幅より大きくなるように、第２のフランジの偏向は、第１のフランジに対するシム要素のわずかな回転を引き起こし、これにより、フープシムが係止するときに、フープシムの開創器ブレードへの摺動可能な係合が防がれる。
【００８４】
第３システムの別の態様によれば、中間部は基部を有し、基部は、中間部が凹部から外方に摺動することを許容する傾斜した頂部の反対方向に傾斜している。
【００８５】
第３のシステムの別の態様によれば、基部の表面の傾斜は、頂部の表面の傾斜より急である。
【００８６】
第３のシステムの別の態様によれば、中間部の傾斜した頂部の表面もまた、凹状である。
【００８７】
第３のシステムの別の態様によれば、中間部の傾斜した基部の表面もまた、凸状である。
【００８８】
第３のシステムの別の態様によれば、第１のフランジは、シム部に形成されたスロットを通して配されたタブを含む。
【００８９】
第３のシステムの別の態様によれば、タブの保持プレートが、フープ部とシム部とを共に固定する。
【００９０】
第３のシステムの別の態様によれば、フープ部材は挿入部を含む。
【００９１】
第３のシステムの別の態様によれば、挿入部は高分子材料を有する。
【００９２】
第３のシステムの別の態様によれば、高分子はポリエーテルエーテルケトンである。
【００９３】
第３のシステムの別の態様によれば、フープ部が骨アンカーに付随して放出可能であるときに、この付随によって、骨アンカーはフープ部に対して角運動できる。
【００９４】
第３のシステムの別の態様によれば、前記付随は角度形成を許容する。
【００９５】
第３のシステムの別の態様によれば、角度形成は３６０度を含む。
【００９６】
第３のシステムの別の態様によれば、シム部とフープ部は、予め組み立てられて設けられている。
【００９７】
第３のシステムの別の態様によれば、シム部は、近位端部近くに形成された水平スロットを有する。
【００９８】
第３のシステムの別の態様によれば、水平スロットは、傾斜した後方指向面を有する。
【００９９】
別の実施例によれば、手術用の組織開創器システムで用いる開創器ブレードを含む第４のシステムが記載される。開創器ブレードは、取り付け部と、取り付け部に概して直交する方向に延びる上方ブレード部と、下方ブレード部であって、下方ブレード部の遠位端部が上方ブレード部の平面からずれるように、上方ブレード部から鈍角の角度方向に延びる下方ブレード部と、を含む。
【０１００】
第４のシステムの別の態様によれば、下方ブレード部の遠位端部は、上方ブレード部の平面から約０．２５インチだけずれている。
【０１０１】
第４のシステムの別の態様によれば、開創器ブレードは複数の長さで設けられ、下方ブレード部が上方ブレード部から延びる角度は、概して一定のずれに達するように変わる。
【０１０２】
第４システムの別の態様によれば、下方ブレード部は、その幅が上方ブレード部の幅より大きい。
【０１０３】
第４のシステムの別の態様によれば、下方ブレード部は、自由摺動ブレード拡張部を含む。
【０１０４】
第４のシステムの別の態様によれば、下方ブレード部は、自由摺動ブレード拡張部が摺動する凹部を有する。
【０１０５】
第４のシステムの別の態様によれば、凹部は、ブレード拡張部の誘導拡張部が配される細長い中央スロットを有する。
【０１０６】
第４のシステムの別の態様によれば、凹部は、ブレード拡張部の縁部を収容する側溝も含む。
【０１０７】
第４のシステムの別の態様によれば、中央スロットの長さは、ブレード拡張部の摺動距離を決定する。
【０１０８】
第４のシステムの別の態様によれば、ブレード拡張部の遠位端部は、開創器ブレードの外方に向かって曲がっている。
【０１０９】
第４のシステムの別の態様によれば、ブレード拡張部の遠位端部は、凹状の屈曲も有する。
【０１１０】
第４のシステムの別の態様によれば、遠位端部の縁部は鋸歯状である。
【０１１１】
第４のシステムの別の態様によれば、取り付け部は、開創器本体に枢動して係合する係合特徴部を含む。
【０１１２】
第４のシステムの別の態様によれば、係合特徴部は、開創器本体の円筒状の柱を収容するように寸法が定められた円筒状の開口部である。
【０１１３】
第４のシステムの別の態様によれば、取り付け部は、開創器本体に開創器ブレードを固定するように円筒状の開口部内へ延びる止めねじを含む。
【０１１４】
第４のシステムの別の態様によれば、取り付け部は、挿入ハンドルに接続する第２の係合特徴部を含む。
【０１１５】
第４のシステムの別の態様によれば、第２の係合特徴部は柱であり、柱は、テーパー状の近位端部と、柱を収容するように寸法が定められたシリンダー内へ延びるコイルばねを収容するように構成された円筒状の溝とを有する。
【０１１６】
更に別の実施例によれば、第５のシステムが記載され、第５のシステムは骨アンカーを固定する挿入器を含む。挿入器は、駆動軸と、骨アンカーの駆動特徴部に係合する遠位係合特徴部とを有する駆動アセンブリと、開創器アセンブリの開創器ブレードに放出可能に係合するブレード係合部材と、を含む。
【０１１７】
第５のシステムの別の態様によれば、骨アンカーが骨内へ動くときに、ブレード係合部材に取り付けた開創器ブレードが骨アンカーと共に回転しないように、駆動軸は係合部材に対して自由に回転する。
【０１１８】
第５のシステムの別の態様によれば、ブレード係合部材は、一対の翼状の拡張部を備えた本体を有し、一対の翼状の拡張部は、開創器ブレードの内面に沿った一対のトラック溝に摺動可能に係合する。
【０１１９】
第５のシステムの別の態様によれば、ブレード係合部材は、開創器ブレードの切り欠き部内に収容されるように構成された偏向可能なタブを更に有する。
【０１２０】
第５のシステムの別の態様によれば、骨アンカーの頭部を捕捉する収容部材を更に有する。
【０１２１】
第５のシステムの別の態様によれば、収容部材は、偏向可能なフランジを有する容器を有し、偏向可能なフランジは、収容部材に骨アンカーを固定するように骨アンカーの頭部周りで内方に偏向する。
【０１２２】
第５のシステムの別の態様によれば、収容部材に連結したサムホイールが、フランジを偏向させるシリンダー内へ偏向可能なフランジを引き込む。
【０１２３】
容器内に骨アンカーの頭部を固定するときに遠位係合特徴部が骨アンカーの頭部の駆動特徴部に係合するように、駆動軸の遠位係合特徴部は、容器内に収容される。
【０１２４】
第５のシステムの別の態様によれば、容器は駆動軸と共に回転する。
【０１２５】
第５のシステムの別の態様によれば、駆動軸はカニューレ挿入される。
【０１２６】
他の実施例によれば、骨アンカー、開創器ブレード、及びシムを含み、アンカー‐ブレード‐シムのアセンブリに組み立て可能な第６のシステムが記載される。第６のシステムは、部分的な球体頭部を含むアンカー部を有する骨アンカーと、開創器アセンブリに取り付け可能な開創器ブレードであって、内面に形成された第１と第２のトラック溝を含むトラックを有する開創器ブレードと、シムであって、開創器ブレードの遠位端部に向かってトラックの下方にシムが進入可能なように、かつ、骨アンカーの部分的な球体頭部にシムがしっかり多軸の係合で係合するように、第１と第２のトラック溝に摺動可能に係合するシムと、を含む。
【０１２７】
本発明の多数の利点が、同一参照番号が同一要素に適用される添付の図面に関連した本明細書を読むことで当業者は明らかとなろう。
【図面の簡単な説明】
【０１２８】
【図１】本発明の一実施形態に係る手術用固定システムの実施例の斜視図である。
【図２】図１の手術用固定システムの分解斜視図である。
【図３】図１の手術用固定システムの正面図である。
【図４】図１の手術用固定システムの斜視図である。
【図５】図１の手術用固定システムの側面図である。
【図６】図１の手術用固定システムの一部を形成する組織開創システムの実施例の部分的分解斜視図である。
【図７】図６の組織開創システムの一部を形成する開創器本体の実施例の分解斜視図である。
【図８】図７の開創器本体の正面斜視図である。
【図９】図７の開創器本体の一部を形成するハウジング部材の実施例の正面斜視図である。
【図１０】図７の開創器本体の一部を形成するハウジング部材の実施例の背面斜視図である。
【図１１】ハウジング部材を取り外した、図８の開創器本体の上面斜視図である。
【図１２】図７の開創器本体の一部を形成するラック部材の実施例の上面図である。
【図１３】第２のラック部材を取り外した、図１２のラック部材の斜視図である。
【図１４】図７の開創器本体の一部を形成する第１のトグルの分解斜視図である。
【図１５】図７の開創器本体の一部を形成する、第２のトグルに連結した中間の開創部材の上面図である。
【図１６】図７の開創器本体の一部を形成する、第２のトグルに連結した中間の開創部材の斜視図である。
【図１７】図７の開創器本体の一部を形成する第２のトグルの分解斜視図である。
【図１８】図７の開創器本体の一部を形成する第１のアーム部材の実施例の斜視図である。
【図１９】図７の開創器本体の一部を形成する第１のアーム部材の実施例の斜視図である。
【図２０】図７の開創器本体の一部を形成する第２のアーム部材の実施例の斜視図である。
【図２１】図７の開創器本体の一部を形成する第２のアーム部材の実施例の斜視図である。
【図２２】図６の組織開創システムの一部を形成する開創器ブレードのアセンブリ（組立体）の実施例の平面図である。
【図２３】図６の組織開創システムの一部を形成する開創器ブレードのアセンブリ（組立体）の実施例の平面図である。
【図２４】図６の組織開創システムの一部を形成する開創器ブレードのアセンブリ（組立体）の実施例の平面図である。
【図２５】図６の組織開創システムの一部を形成する開創器ブレードのアセンブリ（組立体）の実施例の平面図である。
【図２６】図２２の開創器ブレードのアセンブリの分解図である。
【図２７】図６の組織開創システムの一部を形成する中間開創器ブレードのアセンブリの正面図である。
【図２８】図６の組織開創システムの一部を形成する中間開創器ブレードのアセンブリの斜視図である。
【図２９】図６の組織開創システムの一部を形成する中間開創器ブレードのアセンブリの背面斜視図である。
【図３０】図６の組織開創システムの一部を形成する中間開創器ブレードのアセンブリの側面図である。
【図３１】フープシムアセンブリが非係止位置に示された、図１の手術用固定システムの一部を形成するフープシムアセンブリの実施例の斜視図である。
【図３２】フープシムアセンブリが非係止位置に示された、図１の手術用固定システムの一部を形成するフープシムアセンブリの実施例の分解斜視図である。
【図３３】フープシムアセンブリが非係止位置に示された、図１の手術用固定システムの一部を形成するフープシムアセンブリの実施例の背面図である。
【図３４】フープシムアセンブリが非係止位置に示された、図１の手術用固定システムの一部を形成するフープシムアセンブリの実施例の平面図である。
【図３５】係止位置にあって、図１の手術用固定システムの一部を形成する骨アンカーに係合した図３１のフープシムアセンブリの正面図である。
【図３６】係止位置にあって、図１の手術用固定システムの一部を形成する骨アンカーに係合した図３１のフープシムアセンブリの側面図である。
【図３７】係止位置にあって、図１の手術用固定システムの一部を形成する骨アンカーに係合した図３１のフープシムアセンブリの上面図である。
【図３８】図２２の開創器ブレードのアセンブリに連結している図３１のフープシムアセンブリの正面図である。
【図３９】図２２の開創器ブレードのアセンブリに連結した図３５の骨アンカーに係止し、係合したフープシムアセンブリの正面図である。
【図４０】本発明の一実施形態に係るフープシム取り外し工具の実施例の斜視図である。
【図４１】本発明の一実施形態に係るフープシム取り外し工具の実施例の側面図である。
【図４２】図４０のフープシム取り外し工具の一部を形成する遠位係合領域の側面図である。
【図４３】フープシムアセンブリの正面図であり、フープシムアセンブリは図３５の骨アンカーに係止して係合し、図３５の骨アンカーは、フープシムアセンブリを骨アンカーから取り外す前に図２２の開創器ブレードのアセンブリに連結し、かつ図４０のフープシム取り外し工具にも連結する。
【図４４】フープシムアセンブリの背面図であり、フープシムアセンブリは図３５の骨アンカーに係止して係合し、図３５の骨アンカーは、フープシムアセンブリを骨アンカーから取り外す前に図２２の開創器ブレードのアセンブリに連結し、かつ図４０のフープシム取り外し工具にも連結する。
【図４５】フープシムアセンブリの側面図であり、フープシムアセンブリは図３５の骨アンカーに係止して係合し、図３５の骨アンカーは、フープシムアセンブリを骨アンカーから取り外す前に図２２の開創器ブレードのアセンブリに連結し、かつ図４０のフープシム取り外し工具にも連結する。
【図４６】フープシムアセンブリの斜視図であり、フープシムアセンブリは図３５の骨アンカーから係止解除して取り外し、図３５の骨アンカーは、フープシムアセンブリを骨アンカーから取り外した後に図２２の開創器ブレードのアセンブリに連結し、かつ図４０のフープシム取り外し工具にも連結する。
【図４７】脊椎セグメントで有用な異なったステージ期間にある図１の手術用固定システムの斜視図である。
【図４８】脊椎セグメントで有用な異なったステージ期間にある図１の手術用固定システムの斜視図である。
【図４９】図１の完全に組み立てられた手術用固定システムの上面図である。
【図５０】脊椎セグメントで有用な異なったステージ期間にある図１の手術用固定システムの斜視図である。
【図５１】脊椎セグメントで有用な異なったステージ期間にある図１の手術用固定システムの斜視図である。
【図５２】脊椎セグメントで有用な異なったステージ期間にある図１の手術用固定システムの斜視図である。
【図５３】脊椎セグメントで有用な異なったステージ期間にある図１の手術用固定システムの斜視図である。
【図５４】脊椎セグメントで使用の際の図１の完全に組み立てられた手術用固定システムの正面図であって、特にシステムの極端な角度形成能力を示す。
【図５５】脊椎セグメントで使用の際の図１の完全に組み立てられた手術用固定システムの斜視図であって、特にシステムの極端な角度形成能力を示す。
【図５６】脊椎セグメントを取り外した、図４９の完全に組み立てられた手術用固定システムの正面図である。
【図５７】図４９の完全に組み立てられた手術用固定システムの拡大平面図であって、極端な角度形成状態にあるシステムの係止能力を特に示す。
【図５８】図３５の係止されたフープシムアセンブリと骨セグメント内に埋め込まれた骨アンカーとの組み合わせの斜視図であって、特にフープシムアセンブリと骨アンカーとの多軸の係合を示す。
【図５９】図３５の係止されたフープシムアセンブリと骨セグメント内に埋め込まれた骨アンカーとの組み合わせの斜視図であって、特にフープシムアセンブリと骨アンカーとの多軸の係合を示す。
【図６０】図３５の係止されたフープシムアセンブリと骨セグメント内に埋め込まれた骨アンカーとの組み合わせの斜視図であって、特にフープシムアセンブリと骨アンカーとの多軸の係合を示す。
【図６１】図３５の係止されたフープシムアセンブリと骨セグメント内に埋め込まれた骨アンカーとの組み合わせの斜視図であって、特にフープシムアセンブリと骨アンカーとの多軸の係合を示す。
【図６２】異なった長さの開創器ブレードを有する図６の組織開創システムの正面図である。
【図６３】異なった長さの開創器ブレードを有する図６の組織開創システムの斜視図である。
【図６４】本発明の一実施形態に係る挿入器の実施例の斜視図であり、挿入器は、図３５の骨アンカーとフープシムアセンブリ、及び図２２の開創器ブレードに連結している。
【図６５】図６４の挿入器、骨アンカー、フープシムアセンブリ及び開創器ブレードの組み合わせの遠位領域の斜視図である。
【図６６】図６４の挿入器の斜視図である。
【図６７】図６４の挿入器の分解斜視図である。
【図６８】図６４の挿入器の一部を形成する収容部材の平面図である。
【図６９】図６４の挿入器の一部を形成する収容部材の斜視図である。
【図７０】図６４の挿入器の一部を形成する収容部材の断面図である。
【図７１】図６４の挿入器の一部を形成する収容アセンブリの遠位端部の斜視図である。
【図７２】図６４の挿入器の一部を形成する収容アセンブリの遠位端部の斜視図である。
【図７３】図６４の挿入器の一部を形成する収容アセンブリの斜視図である。
【図７４】図６４の挿入器の一部を形成する駆動部材の斜視図である。
【図７５】図７４の駆動部材の遠位端部の斜視図である。
【図７６】図７１の収容部アセンブリに連結した図７４の駆動部材の遠位端部の斜視図である。
【図７７】図７２の収容部アセンブリに連結した図７４の駆動部材の遠位端部の斜視図である。
【図７８】図６４の挿入器の一部を形成するブレード係合アセンブリの斜視図である。
【図７９】本発明の一実施形態に係るフープシム再取り付け工具の実施例の斜視図である。
【図８０】図７９のフープシム再取り付け工具の分解斜視図である。
【図８１】図７９のフープシム再取り付け工具の側断面図である。
【図８２】図７９のフープシム再取り付け工具の遠位端部領域の拡大斜視図である。
【図８３】本発明の一実施形態の実施例に係る、光ケーブルの遠位端部の斜視図である。
【図８４】図８３の光ケーブルの遠位端部の斜視図であり、光ケーブルの遠位端部は、図２２の開創器ブレードに係合し、図３１のフープシムの近位端部上を延びている。
【図８５】本発明の一実施形態の実施例に係る組織シムの斜視図である。
【図８６】図８６の組織シムの斜視図であって、フープシムのシム要素が組織シムの各翼の間に存在している状態を示す。
【図８７】一実施形態の実施例に係る、図１の手術用固定システムで用いる代替の開創器ブレードの正面図である。
【図８８】トラック挿入部を取り外した図８７の開創器ブレードの正面図である。
【図８９】図８７の開創器ブレードの一部を形成するトラック挿入部の正面図である。
【図９０】図３１のフープシムが係合した図８７の開創器ブレードの正面図である。
【図９１】フープシムが係合し、開創器ブレードの残り部分を取り外した図９０のトラック挿入部の正面図である。
【図９２】一実施形態の実施例に係る、図８７の開創器ブレードで用いる誘導器の斜視図である。
【図９３】図９２誘導器の分解斜視図である。
【図９４】図９２の誘導器の本体部の遠位端部の斜視図である。
【図９５】図９２の誘導器のアクチュエータの斜視図である。
【図９６】図９２の誘導器の駆動部の遠位端部の斜視図である。
【図９７】図９４の本体部の一部を形成するハウジングの斜視図である。
【図９８】図９７のハウジングの断面図であって、ハウジング内での図９５のアクチュエータと図９８の駆動部との相互作用を示す。
【図９９】図８７の開創器ブレードとトラック挿入部に係合した図９２の誘導器の斜視図である。
【図１００】図８７の開創器ブレードとトラック挿入部に係合した図９２の誘導器の遠位端部の拡大図である。
【図１０１】多様なレベルの脊椎固定処置の様々なステップ期間に用いる図８７の開創器ブレードを含む図１の脊椎固定システムの斜視図である。
【図１０２】多様なレベルの脊椎固定処置の様々なステップ期間に用いる図８７の開創器ブレードを含む図１の脊椎固定システムの斜視図である。
【図１０３】多様なレベルの脊椎固定処置の様々なステップ期間に用いる図８７の開創器ブレードを含む図１の脊椎固定システムの斜視図である。
【図１０４】多様なレベルの脊椎固定処置の様々なステップ期間に用いる図８７の開創器ブレードを含む図１の脊椎固定システムの斜視図である。
【図１０５】多様なレベルの脊椎固定処置の様々なステップ期間に用いる図８７の開創器ブレードを含む図１の脊椎固定システムの斜視図である。
【図１０６】多様なレベルの脊椎固定処置の様々なステップ期間に用いる図８７の開創器ブレードを含む図１の脊椎固定システムの斜視図である。
【図１０７】多様なレベルの脊椎固定処置の様々なステップ期間に用いる図８７の開創器ブレードを含む図１の脊椎固定システムの斜視図である。
【図１０８】多様なレベルの脊椎固定処置の様々なステップ期間に用いる図８７の開創器ブレードを含む図１の脊椎固定システムの斜視図である。
【発明を実施するための形態】
【０１２９】
本発明の例示的な実施形態を以下に記載する。明りょう化するために、実際の実施形態のすべての特徴が本明細書に記載しているというわけではない。当然のことながら、このような任意の実際の実施形態の開発では、各実施形態間で異なるシステム関連及びビジネス関連の制約との整合などの、開発者の明確な目標を達成するように、多数の実施形態で特有の決定をする必要があることが理解される。さらに、このような開発努力は複雑であって手間がかかりかねないが、それにもかかわらず、本開示の恩恵を有する当業者の通常業務となり得ることが理解される。本明細書に開示された経椎間孔腰椎椎体間固定を行うシステム及び方法は、個々かつ組み合わせの両方にて特許権保護を保証する様々な本発明の特徴及び要素を有する。
【０１３０】
図１から図５に本発明の一実施形態に係る手術用固定システム５の実施例を示す。手術用固定システム５は、患者の皮膚を通して手術標的部位に手術用通路を形成するために、軟組織を開創できるよう寸法が定められた様々なサブコンポーネントを含む。単なる実施例として、本明細書中で参照した手術標的部位は、２つの隣接した椎骨間に配された椎間腔である。本発明の手術用固定システムは、特に腰椎固定での使用に適しているが、当業者は、非常に多数の適切な整形外科の固定アプローチと処置に本発明の手術用固定システムを使用可能なことを容易に理解するであろう。この固定システムは、骨折治療などの任意の非脊椎固定適用と同様に、脊椎前方固定、脊椎後方固定、脊椎側方固定、脊椎前側方固定、頚椎固定、胸椎固定を含むが、これらの固定に限定されない。
【０１３１】
単なる実施例として、手術用固定システム５は、組織開創アセンブリ１０、複数のフープシム６、及び複数の骨アンカー７を含む。本発明の１つの広い態様によれば、組織開創システム１０は開創器本体１２、第１の開創器ブレード１４、第２の開創器ブレード１６、及び第３の開創器ブレード１８を含む（本明細書中、中間ブレード１８とも称される）。開創器ブレード１４、１６、１８は、手術標的部位に手術用通路を形成し維持するに適した任意のサイズ及び形状で設けてもよく、記載した様々な形状の開創器ブレードの１以上の態様を利用することで、一定の利点を得ることができる。これら特徴は本明細書の議論から明らかであるべきである。骨アンカー７は、２０１０年６月２１日出願、発明の名称「多軸の骨ねじアセンブリ」の米国特許出願第１２／８２０，１３６号明細書に示し記載したタイプの１つであってもよく、この文献内容全体は、本明細書で十分に記載したように、本開示に援用する。
【０１３２】
組織開創アセンブリ１０は、開創器ブレード１４、１６、１８を個々に（例えば、連続して）又は共に（例えば、同時に）手術標的部位まで進めることができるように構成してもよい。たとえば、同時の前進では、手術標的部位への前進の前に２以上の開創器ブレード１４、１６、１８を開創器本体に取り付けてもよい。以下で更に詳細に実施例として説明するように、組織開創アセンブリ１０は、手術標的部位への各ブレード１４、１６、１８の個々の前進に特に適している。たとえば、第１の開創器ブレード１４は、切開部を通って進み、手術標的部位内の第１の骨セグメントにしっかり取り付けられてもよい。次に、開創器ブレード１６は、切開部を通って進み、手術標的部位内の第２の骨セグメントにしっかり取り付けてもよい。第１と第２の開創器ブレード１４、１６をいったん第１と第２の骨セグメントに固定し、その後、開創器ブレード１４、１６を開創器本体１２に取り付けてもよい。その後、第２の手術用通路（すなわち作業用チャネル）を形成し維持するように、開創器アセンブリは、第２の「開放」位置まで更に第１と第２の開創器ブレード１４、１６を移動させてもよい。この手術用通路は、サイズと手術標的部位へのアプローチ角度が可変であってもよいことで、多数のカスタム手術用通路を形成できる。その後、中間開創器ブレード１８を開創器本体１２に取り付けて、所望に応じて用いてもよい。
【０１３３】
図６から図８を参照すると、開創器本体１２は、ハウジング部材２０、ラック部材２２、中間開創部材２４、第１の開創器アーム２６、第２の開創器アーム２８、第１のトグル３０、及び第２のトグル３２を含む。概して、ハウジング部材２０は、多様な要素を共に保持する足場を提供する。ラック部材２２は、開創器ブレード１４、１６を互いに向かって又は互いに離れるように動かすことで尾部方向及び／又は頭部方向に手術用通路を拡張するメカニズムを提供する。中間開創部材２４は、第１と第２の開創器ブレード１４、１６から離れた中間開創器ブレード１８を動かすことで手術用通路を中間方向に拡張するメカニズムを提供する。第１の開創器アーム２６は第１の開創器ブレード１４に連結する。さらに、以下で詳細に説明するように、第１の開創器アーム２６は、第１の開創器ブレード１４が近くの軟組織を開創でき、及び／又は、第１の骨セグメントを伸張できるように構成されている。第２の開創器アーム２８は、第２の開創器とブレード１６を連結するとともに、第２の開創器ブレード１６が近くの軟組織を開創でき、及び／又は、第２の骨セグメントを伸張できるように構成されている。第１のトグル３０は、第２の開創器アーム２６、２８の尾部方向及び／又は頭部方向の移動を制御することで、第１と第２の開創器ブレード１４、１６を制御する。第２のトグル３２は中間開創部材２４の内方移動を制御することで、中間ブレード１８を制御する。
【０１３４】
ここで図９及び図１０を参照すると、ハウジング部材２０は、前側３４、裏側３６、上部３８、及び下部４０を有する。ハウジング部材２０は更に第１の凹部４２を含み、第１の凹部４２は、前側３４から裏側３６まで上部３８を通って軸方向に延びている。第１の凹部４２は、この凹部内に中間開創部材２４を収容するように構成されている。第１の凹部４２は一対のトラック溝４４を含み、一対のトラック溝４４は、中間開創部材をハウジング２０に固定するように、中間開創部材２４上のフランジ１１０、１１２に係合させるよう構成されている。第１の凹部４２はテーパー状の表面４６を更に含み、テーパー状の表面４６は、第１の凹部４２の前側からハウジング部材２０の前側３４に向かって延びている。このテーパー状の表面４６は、開創した位置にある間、中間開創部材２４の内方及び／又は側方における多軸の角度形成を可能にする。テーパー状の表面４６は、開創した位置にある間、一対の曲面４８の側方に位置し、一対の曲面４８は、中間開創部材２４の尾部方向枢動及び／又は頭部方向枢動を可能にする。上部３８は、第１の凹部４２のいずれかの側にあるハウジング部材２０内に形成された、第２の凹部５０及び第３の凹部５２を更に含む。第２の凹部５０は、この凹部内に第１のトグル３０を収容するように構成されている。第２の凹部５０は、トグル３０がその機能を実行できるようこの凹部内でトグル３０が移動可能なように、寸法が定められており、これは以下で更に詳細に説明される。第３の凹部５２は、この凹部内に第２のトグル３２を収容するように構成されている。第３の凹部５２は、トグル３２がその機能を実行できるようこの凹部内でトグル３２が移動可能なように、寸法が定められており、これは以下で更に詳細に説明される。上部３８は少なくとも１つの取り付け部材５３を更に含み、少なくとも１つの取り付け部材５３は、開創器本体１２が術野内で連接アーム（不図示）に取り付け可能なように、寸法が定められている。連接アームへのこの取り付けによって、確実に手術用開創システム１０が手術台にしっかり固定される。上部は少なくとも１つの開口部５５も備えていてよく、少なくとも１つの開口部５５は、手術用通路の角度を調整するように、手術者が開創器本体１２の位置を変更可能なよう構成された工具（不図示）を収容するよう寸法が定められている。
【０１３５】
下部４０は第１の管腔５４を含み、第１の管腔５４は、第１の凹部４２を横切るハウジング部材２０を通って軸方向に延びている。単なる実施例として、第１の管腔は、概して断面が矩形であって、この管腔を通して第１のラック部材５８を摺動可能に収容するように構成されている。下部４０は第２の管腔５６を更に含み、第２の管腔５６は、第１の凹部４２を横断し第１の管腔５４に平行なハウジング部材２０を通って軸方向に延びている。単なる実施例として、第２の管腔５６は、概して断面が矩形であって、この管腔を通して第２のラック部材６０を摺動可能に収容するように構成されている。
【０１３６】
図１１に、ラック２２の明りょうな図を提供するように、ハウジング部材２０がない形態の開創器本体１２を示す。ここで図１２を参照すると、ラック２２は、第１のラック部材５８及び第２のラック部材６０を含む。単なる実施例として、第１のラック部材５８は概して矩形断面を有する細長い軸力部材であって、第１の端部６２、第２の端部６４、及び第１の端部６２と第２の端部６４の間を延びる細長い本体６６を有する。第１のラック部材５８を概して矩形として示し記載したが、本発明の範囲から逸脱せずに他の断面形状も可能である。第１のラック部材５８は、ハウジング部材２０の第１の管腔５４内に摺動可能に収容されるよう寸法が定められている。第１の端部６２は第１の開創器アーム２６に接続している。第１のラック部材５８は、１つの表面上に複数の歯６８を更に含み、歯は、実質的に第１のラック部材５８の長手方向に沿って設けられている。以下で記載するように、歯が第１のトグル３０と相互作用することで、第１の開創器ブレード１４は尾部方向及び／又は頭部方向に移動できる。
【０１３７】
単なる実施例として、第２のラック部材６０は概して矩形断面を有する細長い軸力部材であって、第１の端部７０、第２の端部７２、及び第１の端部７０と第２の端部７２の間を延びる細長い本体７４を有する。第２のラック部材６０を概して矩形として示し記載したが、本発明の範囲から逸脱せずに他の断面形状も可能である。第２のラック部材６０は、ハウジング部材２０の第２の管腔５６内に摺動可能に収容されるよう寸法が定められている。第１の端部７０は第２の開創器アーム２８に接続している。第２のラック部材６０は、１つの表面上に複数の歯７６を更に含み、歯は、実質的に第２のラック部材６０の長手方向に沿って設けられている。以下で記載するように、歯が第１のトグル３０と相互作用することで、第２の開創器ブレード１６は尾部方向及び／又は頭部方向に移動できる。
【０１３８】
図７、図１３及び１４を参照すると、第１のトグル３０は、アクチュエータ７８、ギヤ８０、及び放出部材８２を含む。アクチュエータ７８は上ハンドル部８４を含み、上ハンドル部８４は、ユーザーがハンドル部８４を把持して回転できる摩擦特徴部を含む。単なる実施例として、ハンドル部８４は、複数の平面８６を有し、回転ハンドルに係合する摩擦特徴部を備えているが、他の摩擦特徴部も可能であり、この他の摩擦特徴部は、ユーザーが十分に把持し得るゴムなどの、例えば、隆起部、ノブ、陥没部、及び／又は材料の重ね合わせ部であってもよい。アクチュエータ７８は、ハンドル部８４から離れるように延びる下柱８８を更に含む。下柱８８は、少なくとも１つの概して平面的な表面９０を含み、表面９０は、ギヤ８０の平面９３と嵌め合って、ユーザーによってハンドル部８４に印加されたトルクをギヤ８０に伝達するように構成されているため、ギヤ８０が回転する。下柱８８は、止め輪９５を収容する凹部９２を更に含み、止め輪９５は、第１のトグル３０をハウジング部材２０に固定するように機能する。
【０１３９】
単なる実施例として、ギヤ８０は概して円形の断面を有するとともに、中央管腔９１と複数の歯９４を含み、中央管腔９１はギヤ８０を通って延び、複数の歯９４は、ギヤ８０の外周周りに分配された垂直な隆起部の形態にある。中央管腔９１は平面９３を含み、平面９３は、ユーザーによってハンドル部８４に印加されたトルクをギヤ８０に伝達するように、アクチュエータ７８の平面９０と嵌め合うように構成されているため、ギヤ８０が回転する。ギヤ８０の歯９４は、第１と第２のラック部材５８、６０の歯６８、７６と嵌め合うように構成されている。図１２に実施例として示すように、ギヤ８０の歯９４が、第１のラック部材５８の歯６８と第２のラック部材６０の歯７６とに同時に係合するように、第１のトグル３０は第１のラック部材５８と第２のラック部材６０の間に配される。これにより、ユーザーがアクチュエータ７８のハンドル部８４を回転させたとき、ギヤ８０によって、第１のラック部材５８と第２のラック部材６０とは互いに反対方向に同時に移動する。たとえば、ハンドル部８４が時計回りの方向に回転するとき、脊椎に対して開創器が適切に配置されたと仮定すると、第１のラック部材５８は頭部方向に移動し、第２のラック部材６０は尾部方向に移動する。この移動の効果は、次の通りである。すなわち、第１の開創器ブレード１４が、第１のラック部材５８に接続した第１の開創器アーム２６に接続することで頭部方向に移動するのと同時に、第２の開創器ブレード１６は、第２のラック部材６０に接続した第２の開創器アーム２８に接続することで尾部方向に移動するという効果である。
【０１４０】
再び図７、図１３及び図１４を参照すると、放出部材８２は、本体９６、タブ９８、及びフランジ１００を含む。本体９６は、これを通って延びる中央管腔１０２を有する、概して円形の部材である。中央管腔１０２は、アクチュエータ７８の柱８８を収容するように寸法が定められている。タブ９８は、本体から放射状に延び、ユーザー用の操作ポイントとして機能する。フランジ１００は、第１のラック部材５８の歯６８と相互作用するように寸法が定められたラチェット部材１０４を含む。放出部材８２は、歯６８に対する係合位置にラチェット部材１０４を付勢するばね１０６を更に含む。そのため、ギヤ８０が回転して、第１のラック部材５８が移動すると、ラチェット部材１０４は、通過する各歯６８にカチッと係合する。したがって、ラチェット部材１０４は、調整された第１と第２のラック部材５８、６０の平行移動を提供するとともに、追加的に（in incremental amounts）形成されたカスタマイズ可能な手術用通路を生成する。さらに、所望の手術用通路がいったん形成されたら変化しないように、ラチェット部材１０４は、第１のラック部材５８の好ましくない移動を防ぎ、その結果としての第２のラック部材６０の移動も防ぐ。ラチェット部材１０４がギヤ８０に係合している間、ラチェット部材１０４は、この部材に対して第１のラック部材５８が一方向に移動できるように構成されている。ラチェット部材１０４は、ハンドル部材８４の反時計回りの回転を効果的に防ぐ。手術用通路を収縮させるために、例えば所望の手術処置の完了の際、ユーザーがタブ９８を動かすことで、ラチェット部材５８が歯６８から取り外される。これにより、第１と第２のラック部材はハウジング部材２０に対して自由に（ただし、未だに同時ではあるが）平行移動できる。すなわち、ハンドル部材８４の反時計回りの回転によって、第１の開創器ブレード１４が尾部方向に移動し、かつ第２の開創器ブレード１６が頭部方向に移動するように、第１と第２のラック部材５８、６０は互いに反対方向に平行移動する。
【０１４１】
図１５から図１７に更に詳細に中間開創部材２４を示す。単なる実施例として、中間開創部材２４は中間ラック１０８を有し、中間ラック１０８は、ハウジング部材２０の第１の凹部４２に嵌まるように寸法が定められている。単なる実施例として、中間ラック１０８は、概して矩形の断面を有する細長い軸力部材である。中間ラック１０８は第１のフランジ１１０と第２のフランジ１１２を含み、各フランジは中間ラック１０８の長手方向に沿って延びているとともに、第１の凹部４２の張出し部４４に係合するように寸法が定められている。第１のフランジ１１０は複数の歯１１４を含み、複数の歯１１４は、第１のフランジ１１０の長手方向に沿って分配された垂直な隆起部の形態にある。歯１１４は、中間ラック１０８の移動を可能にするように第２のトグル３２のギヤ１２４に係合する。中間ラック１０８は柱１１６を更に含み、柱１１６は、中間ラック１０８の前端から軸方向に延びている。柱１１６は、中間ブレード１８に係合するように構成されている。柱１１６は、第１の直径を有する端部１１８、及び端部１１８と中間ラック１０８との間にある凹部１２０を有し、凹部１２０は、端部１１８より小さい直径を有する。この構成は、中間ブレード１８との係合、例えばスナップ式の係合を許容する。
【０１４２】
中間ラックは、少なくとも１つの取り付け部材１０９を更に含み、少なくとも１つの取り付け部材１０９は、中間開創部材２４が術野内で連接アーム（不図示）に取り付け可能なように、寸法が定められている。連接アームへのこの取り付けによって、確実に手術用開創システム１０が手術台にしっかり固定される。中間開創部材２４上の取り付け部材１０９は、ハウジング部材２０の取り付け部材５３と構造的に同一であって同一の機能を果たす（図１０及び図１１）。しかしながら、中間開創部材２４の取り付け部材１０９への取り付けは、ハウジング部材２０の取り付け部材５３への取り付けとは全く異なった効果を提供する。特に、取り付け部材１０９への取り付けによって、中間開創部材２４は連接アームに固定され、ひいては中間開創部材２４は手術台に固定される。この状態では、中間開創部材１０９が所定箇所に固定されるため、トグル３２の作動によって、開創器本体１２が患者に対して側方に移動する。逆に、連接アームがハウジング２０の取り付け部材５３に取り付けられたとき、ハウジング２０は手術台に対して所定箇所に固定され、トグル３２の作動によって、中間開創部材２４が患者に対して内方に移動する。この特徴は、中間ブレード１８が配された状況で有利であるが、外科医は、ある理由で脊椎に対して内方ではなく側方に好んで手術用通路を移動させる場合もある。
【０１４３】
図１５から図１７に加え図７を参照すると、第２のトグル３２は、アクチュエータ１２２、ギヤ１２４、及び放出部材１２６を含む。アクチュエータ１２２は上ハンドル部１２８を含み、上ハンドル部１２８は、ユーザーがハンドル部１２８を把持して回転できる摩擦特徴部を含む。単なる実施例として、ハンドル部１２８は、複数の平面１３０を有する摩擦特徴部を備えているが、他の摩擦特徴部も可能であり、この他の摩擦特徴部は、ユーザーが十分に把持し得るゴムなどの、例えば、隆起部、ノブ、陥没部、及び／又は材料の重ね合わせ部であってもよい。アクチュエータ１２２は、ハンドル部１２８から離れるように延びる下柱１３２を更に含む。下柱１３２は、少なくとも１つの概して平面的な表面１３４を含み、表面１３４は、ギヤ１２４の平面１２７と嵌め合って、ユーザーによってハンドル部１２８に印加されたトルクをギヤ１２４に伝達するように構成されているため、ギヤ１２４が回転する。下柱１３２は、止め輪１３８を収容する凹部１３６を更に含み、止め輪１３８は、第２のトグル３２をハウジング部材２０に固定するように機能する。
【０１４４】
単なる実施例として、ギヤ１２４は概して円形の断面を有するとともに、中央管腔１２５と複数の歯１４０を含み、中央管腔１２５はギヤ１２４を通って延び、複数の歯１４０は、ギヤ１２４の外周周りに分配された垂直な隆起部の形態にある。中央管腔１２５は平面１２７を含み、平面１２７は、ユーザーによってハンドル部１２８に印加されたトルクをギヤ１２４に伝達するように、アクチュエータ１２２の平面１３４と嵌め合うように構成されているため、ギヤ１２４が回転する。ギヤ１２４の歯１４０は、中間ラック部材１０８の歯１１４と嵌め合うように構成されている。図１５に実施例として示すように、第２のトグル３２は、中間ラック部材１０８に隣接して配される。ユーザーがアクチュエータ１２２のハンドル部１２８を回転させたとき、ギヤ１２４によって、中間ラック部材１０８は内方又は側方に移動する。たとえば、ハンドル部１２８が時計回りの方向に回転するとき、脊椎に対して開創器が適切に配置されたと仮定すると、中間ラック部材１２８は内方に、すなわち脊柱に向かって移動する。この移動の効果は、中間開創器ブレード１８が、中間ラック部材１０８との接続によって内方に移動することで、軟組織が開創され、手術用通路が拡張するというものである。よって、中間ラック１０８は手術用通路のカスタマイズ可能な特性に貢献する。
【０１４５】
放出部材１２６は、本体１４２、タブ１４４、及びフランジ１４６を含む。本体１４２は、これを通って延びる中央管腔１４８を有する、概して円形の部材である。中央管腔１４８は、アクチュエータ１２２の柱１３２を収容するように寸法が定められている。タブ１４４は、本体から放射状に延び、ユーザー用の操作ポイントとして機能する。フランジ１４６は、中間ラック部材１０８の歯１１４と相互作用するように寸法が定められたラチェット部材１５０を含む。放出部材１２６は、ばね１５２を更に含み、ばね１５２は、タブ１４４とハウジング２０の間に配され、歯１１４に対する係合位置にラチェット部材１５０を付勢する。そのため、ギヤ１２４が回転して、中間ラック部材１０８が移動すると、ラチェット部材１５０は、通過する各歯１１４にカチッと係合する。したがって、ラチェット部材１５０は、調整された中間ラック部材１０８の平行移動を提供するとともに、追加的に（in incremental amounts）形成されたカスタマイズ可能な手術用通路を生成する。さらに、所望の手術用通路がいったん形成されたら変化しないように、ラチェット部材１５０は、中間ラック部材１０８の好ましくない移動を防ぐ。ラチェット部材１５０がギヤ１２４に係合している間、ラチェット部材１５０は、この部材に対して中間ラック部材１０８が一方向に移動できるように構成されている。ラチェット部材１５０は、ハンドル部材１２８の反時計回りの回転を効果的に防ぐ。手術用通路を収縮させるために、例えば所望の手術処置の完了の際、ユーザーがタブ１４４を動かすことで、ラチェット部材１０８が歯１１４から取り外される。これにより、中間ラック部材１０８はハウジング部材２０に対して自由に平行移動できる。すなわち、ラチェット部材１５０が取り外されて、ハンドル部材１２８が反時計回りに回転することで、中間ラック部材１０８は、脊椎から離れるように反対方向（例えば、側方）に平行移動することになる。
【０１４６】
図１８及び図１９に第１のアーム部材２６をより詳細に示す。第１のアーム部材２６は、前方本体部１６０、後方本体部１６２、第１フランジ１６４、及び第２のフランジ１６６を含む。前方本体部１６０は前面１６８及び頂面１７０を含む。前面１６８は、この表面に形成されて、前方本体部１６０内へ延びる開口部１７２を含む。第１の開創器ブレード１４の開創器本体１２への係合を可能にするように、開口部１７２は、第１の開創器ブレード１４（図６）の係合柱２３０を収容するように寸法が定められている。頂面１７０は、止めねじ１７６（図７）を収容するように構成された第２の開口部１７４を含む。止めねじ１７６は、開口部１７２内で係合柱２３０を係止するように機能することで、第１のアーム部材２６からの第１の開創器ブレード１４の不要な突出が防がれる。後方本体部は、下方指向の内側テーパー状面１７８を含み、下方指向の内側テーパー状面１７８により、中間ブレード１８は、中間ラック部材１０８の長手方向軸を横切る平面内で枢動できる。この枢動によって、連接アームから開創器本体１２を取り外すことを必要とせずに、手術標的部位に対する開創器本体１２の位置の変更を手術中に行うことができる。手術標的部位に対する手術用通路のアプローチ角度が変更されることが実質的な効果である。
【０１４７】
第１のフランジ１６４は、後方本体部１６２から軸方向に延びているとともに、第３の開口部１８０及び第４の開口部１８２を含む。第１のアーム部材２６が第１のラック部材５８と共に移動するように、第３の開口部１８０は、第１のラック部材５８の第１の端部６２としっかり嵌め合うように構成されている。単なる実施例として、第１のアーム部材２６は、溶接、接着、スナップ式、摩擦式、又は任意の他の適切な方法で第１のラック部材５８としっかり嵌め合ってもよい。あるいはまた、本発明の範囲から逸脱せずに、第１のアーム部材２６は第１のラック部材５８と一体的に形成してもよい。第４の開口部１８２は、この開口部を通して第２のラック部材６０が通過可能なように構成されている。第３と第４の開口部１８０、１８２は、概してその形状が矩形であるが、第１と第２のラック部材５８、６０の断面形状に従って他の形状も可能である。第２のフランジ１６６は、前方本体部１６０から軸方向に延びているとともに、概して平面状の上面１８４と曲面状の中間面１８６を含む。第２のフランジ１６６は、第１の開創器ブレード１４のちょうねじ２４０と相互作用する。また、第２のフランジ１６６は、組織開創システム１０の代替的な伸張特徴部と同様、第１の開創器ブレード１４の角度形成特徴部が係止可能に調整されることを可能にする棚として機能する。これらの各特徴は、以下で更に詳細に記載される。
【０１４８】
図２０及び図２１に第２のアーム部材２８をより詳細に示す。第２のアーム部材２８は、前方本体部１９０、後方本体部１９２、第１フランジ１９４、及び第２のフランジ１９６を含む。前方本体部１９０は前面１９８及び頂面２００を含む。前面１９８は、この表面に形成されて、前方本体部１９０内へ延びる開口部２０２を含む。第１の開創器ブレード１４の開創器本体１２への係合を可能にするように、開口部２０２は、第１の開創器ブレード１４（図６）の係合柱２３０を収容するように寸法が定められている。頂面２００は、止めねじ２０６（図７）を収容するように構成された第２の開口部２０４を含む。止めねじ２０６は、開口部２０２内で係合柱２３０を係止するように機能することで、第１のアーム部材２８からの第２の開創器ブレード１６の不要な突出が防がれる。後方本体部は、下方指向の内側テーパー状面２０８を含み、下方指向の内側テーパー状面２０８により、中間ブレード１８は、中間ラック部材１０８の長手方向軸を横切る平面内で枢動できる。この枢動によって、連接アームから開創器本体１２を取り外すことを必要とせずに、手術標的部位に対する開創器本体１２の位置の変更を手術中に行うことができる。手術標的部位に対する手術用通路のアプローチ角度が変更されることが実質的な効果である。
【０１４９】
第１のフランジ１９４は、後方本体部１９２から軸方向に延びているとともに、第３の開口部２１０を含む。第２のアーム部材２８が第２のラック部６０と共に移動するように、第３の開口部２１０は、第２のラック部６０の第１の端部７０としっかり嵌め合うように構成されている。単なる実施例として、第２のアーム部材２８は、溶接、接着、スナップ式、摩擦式、又は任意の他の適切な方法で第２のラック部６０としっかり嵌め合ってもよい。あるいはまた、本発明の範囲から逸脱せずに、第２のアーム部材２８は第２のラック部６０と一体的に形成してもよい。第３の開口部２１０は、概してその形状が矩形であるが、第２のラック部材６０の断面形状に従って他の形状も可能である。第２のフランジ１９６は、前方本体部１９０から軸方向に延びているとともに、概して平面状の上面２１４と曲面状の中間面２１６を含む。第２のフランジ１９６は、第２の開創器ブレード１６のちょうねじ２４０と相互作用する。また、第２のフランジ１９６は、組織開創システム１０の代替的な伸張特徴部と同様、第２の開創器ブレード１６の角度形成特徴部が係止可能に調整されることを可能にする棚として機能する。これらの各特徴は、以下で更に詳細に記載される。
【０１５０】
開創器ブレード１４、１６は、手術標的部位に手術用通路を形成し維持するに適切な任意のサイズ又は形状で設けられてもよい。一実施形態では、開創器ブレード１４、１６は適切な長さで個々に選択してもよい。そのため、開創器ブレード１４と開創器ブレード１６とは長さが異なっていてもよく、これにより、例えば図６２と図６３に示すように、外科医によって手術用通路の形状とサイズが追加的に調整される。開創器ブレード１４、１６は、円形又は略楕円形の手術用通路を容易化するように、略円弧状の断面形状を有して設けられてもよい。図２から図２５に本発明に係る第１の開創器ブレード１４の実施例を示す。図２６は第１の開創器ブレード１４の分解図である。例示を目的として、第１の開創器ブレード１４に関連して本発明の特定の特徴を記載する。しかしながら、第１の開創器ブレード１４に関連して記載した特徴は、第２の開創器ブレード１６に関する特徴と同一であるが、互いに鏡像構成で設けられていることを理解すべきである。よって、第１と第２の開創器ブレード１４と１６は厳密には交換可能でないが、各ブレードの特徴は実際には同一であり、それらブレードの議論を重ねて繰り返すことは必要でない。
【０１５１】
ここで図２２から図２６を参照すると、第１の開創器ブレード１４は、取り付け部２２０、及び取り付け部２２０から遠位方向に延びるブレード部２２２を含む。取り付け部２２０は、前側２２４、裏側２２６、及び頂面２２７を有する。裏側２２６は第１の開口部２２８を含み、第１の開口部２２８は上取り付け部２２０内へ延びているとともに、この開口部に係合柱２３０を収容するように構成されている。係合柱２３０は、第１の開創器ブレード１４を開創器本体１２に連結させるように、第１のアーム部材２６の開口部１７２と嵌め合うよう構成されている。これに対応して、係合柱２３０は、第２の開創器ブレード１６を開創器本体１２に連結させるように、第２のアーム部材２８の開口部２０２と嵌め合うよう構成されている。取り付け部２２０は一対の第２の開口部２３２を更に含み、一対の第２の開口部２３２は、互いに対し平行であって、第１の開口部２２８を横切るように取り付け部２２０を通って延びている。第２の開口部２３２は第１の開口部２２８から垂直方向においてずれているが、少なくとも部分的に第１の開口部２２８と連通している。以下で更に詳細に説明するように、開口部２３２は、係合柱２３０を開創器ブレード１４に固定するように作動するピン２３４を収容するよう構成されている。取り付け部は、ここから頂面２２７に対して角度を有して延びるフランジ２３６を更に含み、フランジ２３６は開口部２３８を含み、開口部２３８は、この開口部にちょうねじ２４０を収容するように構成されている。以下でより詳細に記載するように、組織開創システム１０の代替的な組織伸張特徴部と同様、第１の開創器ブレード１４の角度形成特徴部を係止可能にできるよう、フランジ２３６及びちょうねじ２４０は、第１のアーム部材２６の第２のフランジ１６６と相互作用する。単なる実施例として、ちょうねじ２４０と開口部２３８の両方がねじ山を含み、このねじ山により、ちょうねじ２４０と開口部２３８間でねじ式の係合が可能となる。しかしながら、本発明の範囲から逸脱せずに他の係合も可能である。単なる実施例として、フランジ２３６は頂面２２７から角度を有してずれており、このずれは、１５度から５０度の範囲内にあって、約３０度が好適である。ちょうねじ２４０は、頭部２４１、軸部２４３、及び遠位先端部２４５を含む。頭部２４１は、形状が概して円筒状であって、ユーザーがちょうねじ２４０を回転させるのを可能にする回転特徴部を含む。回転特徴部は、ちょうねじ２４０の回転を可能にするに適切な如何なるものでもよく、例えば図２２、図２３と図２６に示す駆動部を収容するソケット２４７、及び／又は、図２４と図２５に示すように、駆動部若しくはユーザーの手で把持する外部平面２４９を含むが、これらに限定されない。
【０１５２】
ブレード部２２２は、取り付け部２２０から遠位方向に延びているとともに、外面２４２、内面２４４、第１のリップ部２４６、及び第２のリップ部２４８を含む。外面は、手術用通路近くで患者の軟組織と相互作用するように構成された滑らかな円弧状の表面である。図２４に最もよく見られるように、外面２４２は、頂面２２７に直交しない角度で取り付け部２２０から延びている。ブレードの多くは概して一定の厚みを有するため、内面２４４は、頂面２２７に対し同じく直交しない角度で取り付け部２２０から延びている。これにより、組織開創アセンブリ１０の更なる調整を必要とせずに、円錐状を有する手術用通路がすぐに形成されるという効果が生じる。また、ブレード面（すなわち、内面２４４）が取り付け部２２０に直交して方向付けられるよう、ブレード部２２２は取り付け部２２０から延びている。したがって、開創器ブレードが開創器本体１０に取り付けられるときに、内面２４４は、対向するブレードに直接に面するよりはむしろ例えば２０度から６０度の角度の手術用通路となる。取り付け部に対するブレード部のこの方向付けは、手術用通路の形状（たとえば、三角形）の最適化を促進する。以下で詳細に記載するように、内面２４４は、この内面上に直線的な配列で配された複数の切り欠き部又は凹部２５０を含み、複数の切り欠き部又は凹部２５０は、挿入器４００のノブ４９８と相互作用するように構成されている。ブレード部２２２は一対のトラック溝２５２を更に含み、一対のトラック溝２５２は、互いに離間しているとともに、内面２４４の長手方向に延びている。トラック溝２５２は、本明細書で示し記載したシム取り付け要素、例えばフープシム６を摺動可能に収容するように構成されている。しかしながら、本発明の範囲から逸脱せずに、任意の適切なシム取り付け要素を使用してもよいと理解すべきである。各トラック溝２５２の遠位端部には停止部２５４があり、フープシム６が開創器ブレードに完全に係合した時点で、フープシム６により停止部２５４の通過が阻止されるように、停止部２５４はフープシム６と相互作用する。第１のリップ部２４６と第２のリップ部２４８はブレード部２２２の縁部を有し、各リップ部２４６、２４８は、ブレード部２２２の長手方向に沿って取り付け部２２２からブレード部２２２の遠位端部まで延びている。特に、第１と第２のリップ部２４６、２４８は互いに対して非対称である。たとえば、第１のリップ部２４６は、ブレードの角度形成中に脊椎組織のすき間を許容する凹部２５６を有する。
【０１５３】
図２６を参照すると、係合柱２３０はボス２５８と柱２６０を含む。ボス２５８は、その形状が概して円筒状であって、第１の開創器ブレード１４を開創器本体１２に連結させるように、第１のアーム部材２６の開口部１７２内に収容するよう寸法が定められている。ボス２５８はこのボスに形成された凹部２６２を含み、凹部２６２は、第１の開創器ブレード１４を開創器本体１２にしっかり係合させるように、止めねじ１７６の少なくとも一部を収容するよう構成されている。柱２６０は、ボス２５８から軸方向に延びているとともに、第１の開創器ブレード１４の開口部２２８内に収容されるように構成されている。柱２６０はこの柱に形成された凹部２６４を更に含み、凹部２６４は、この凹部に両方のピン２３４の少なくとも一部を収容するようサイズ及び寸法が定められている。ピン２３４は、柱２６０を横切って延びているとともに、第１の開創器ブレード１４から柱２３０が好ましくなく外れることを防ぐ。実際は、開創器ブレード１４（及び開創器ブレード１６）は、ピン２３４で開口部２２８内の所定箇所に既に固定された柱２３０を備えている。ピン２３４は、例えば溶接を含む任意の適切な方法で固定してもよく、任意の適切な方法によって、ピン２３４は、確実に開口部２３８内で柱２３０をしっかり保持する。第１の開創器ブレード１４（及び／又は第２の開創器ブレード１６）を開創器本体１２に固定するよう止めねじ１７６を使用するとして本明細書に記載しているが、本発明の範囲から逸脱せずに、任意の適切な取り付けメカニズムを使用してもよい。たとえば、摩擦係合又は一体ブレードと同様に、スナップ式係合などの迅速な接続メカニズムも可能である。
【０１５４】
図２７から図３０を参照すると、中間開創器ブレード１８は、手術標的部位への手術用通路を形成し維持するように、任意のサイズ又は形状で設けられてもよい。単なる実施例として、開創器ブレード１８は取り付け部２７０とブレード部２７２を含む。取り付け部２７０はノブ２７４と開口部２７６を含む。ノブ２７４は、ユーザーによる操作を許容するように、例えば中間開創器ブレード１８の角度形成を変えるように構成されている。また、ノブは手動の挿入工具（不図示）に接続する。実施例として、手動の挿入工具は、この工具の切り欠き部に収容された、傾斜したコイルを備えたシリンダーを含む。元の位置では、コイルはシリンダー内へ延びている。ノブが通過するときに、ノブ２７４のテーパー状の端部によって、傾斜したコイルは偏向する。コイルがノブに形成された溝に達したときに、コイルは、元の位置に戻って手動の挿入器にブレードを固定する。開口部２７６は、取り付け部２７０内へ延びているとともに、中間開創器ブレード１８を開創器本体１２にしっかり取り付けるように、中間開創部材２４の柱１１６を収容するよう構成されている。中間開創器ブレード１８と柱１１６との係合は、スナップ式の係合としての実施例によって提供され、このスナップ式の係合は、中間開創器ブレード１８の比較的容易な挿入及び／又は取り外しを許容する。しかしながら、本発明の範囲から逸脱せずに、他の係合も可能であり、他の係合は、止めねじの使用（例えば、ノブ２７４を通した開口部２７６内への止めねじの使用）、摩擦係合、又は中間開創部材への一体ブレードの提供を含むが、これらに限定されない。この係合により、ユーザーは中間開創器ブレード１８を手術中に変更でき、例えば、より短いブレードをより長いブレードに交換できる。この逆もまたしかり。
【０１５５】
ブレード部２７２は上部２８０と下部２８２を含む。上部２８０は、取り付け部２７０に隣接していて、取り付け部２７０から概して直交するように延びている。下部２８２は、上部２８０の遠位方向に配されて、上部２８０（図３０に最もよく示される）と鈍角をなすように上部２８０からずれている。単なる実施例として、このずれは、下部２８２の遠位端部が上部２８０の平面から約０．２５インチだけずれているものである。ブレード部２７２の長さに従って、上部２８０と下部２８２の間で形成された角度は、この０．２５インチのずれに達するように変化可能である。下部２８２は上部より幅広いことで、手術標的部位近くにある患者のより大量の軟組織の開創物が、下部２８２に収容される。下部２８２は、このブレード部のブレード拡張部２９０を収容するように構成された凹部２８４を含む。凹部２８４は細長い中央スロット２８６を含み、細長い中央スロット２８６は、凹部２８４に形成されているとともに、凹部２８４に誘導拡張部２９２を収容するように構成されている。凹部２８４は一対の細長い側方スロット２８８を更に含んでいてもよく、一対の細長い側方スロット２８８は、中央開口部２８６のいずれかの側の凹部２８４に形成されている。
【０１５６】
ブレード拡張部２９０は、中間開創器ブレード１８の機能性を高めるように設けられてもよい。ブレード拡張部２９０は、凹部２８４内に収容されて、ファスナー２９２によって中間ブレード１８に連結する。一実施形態によれば、ブレード拡張部２９０は摺動可能に中間ブレード１８に連結する。この摺動可能な連結を可能にするように、ファスナー２９２は、細長い中央開口部２８６内に摺動可能に収容される。ブレード拡張部２９０は、前面２９４と後面２９６を含む。使用の際、前面２９４が手術用通路に面し、かつ後面２９６が患者の軟組織に係合するように、ブレード拡張部２９０は方向付けられる。前面２９４が凹状の屈曲を有し、後面２９６が凸状の屈曲を有するように、ブレード拡張部２９０は概して曲がってもよい。あるいは、ブレード拡張部２９０は、その前面２９４と後面２９６が平坦であってもよい。ブレード拡張部２９０は、この拡張部２９０上に設けられた遠位アンカー要素２９８を更に含む。遠位アンカー要素２９８は、一連の隆起部とスパイク部材を含む粗面を有し、一連の隆起部とスパイク部材によって、手術標的部位から軟組織が除去できる。遠位アンカー要素２９８は、屈曲の２つの態様を有する。屈曲の第１の態様は、遠位アンカー要素２９８が後面２９６に向かって曲がることである。屈曲の第２の態様は、前面２９４が、その凹状の屈曲を維持することである。
【０１５７】
こうした構成の効果は、遠位アンカー要素２９８が骨などの硬組織に係合させるまで、遠位アンカー要素２９８は手術標的部位に沿って移動でき、かつ軟組織を移動させることができるため、遠位アンカー要素２９８は「ボートアンカー」とほとんど同じように作用することである。単なる実施例として、本明細書の実施例として記載したもののようなＴＬＩＦ処置中に遠位アンカー要素２９８を使用すると、遠位アンカー要素２９８は、これが伸張しているときに、関節面から軟組織を有利に除去するため、外科医が手で関節面を清浄化しなければならない手間が省かれる。遠位アンカー要素２９８は、その独特な形状によって骨を貫通するか、或いは骨の下でくさび状になる。手術用開創システム１０の傾斜移動又は他の移動の際に、中間開創器ブレード１８がブレード拡張部２９０に対して移動している間、ブレード拡張部２９０が骨セグメントに対して静止したままとなるように、ブレード拡張部２９０は摺動可能に中間開創器ブレード１８に連結する。そのため、ブレード拡張部２９０は、外科医の手動調整を用いて、及び／又は手動調整を用いない方法の両方により、収縮中に組織構造に従うように自在に伸縮（すなわち、拡張又は収縮）できる。よって、ブレードを骨にて遠位方向に固定し、かつブレードを開創器本体１２にて近位方向に固定するため、ブレードは伸張する。このように、手術標的部位（手術用通路の基部）が確実に露出している間に、外科医は、開創器及び／又は任意のブレードを取り外す必要なく、更に手術用通路を最適化、カスタマイズ、及び変更できる。これにより、予め開創した軟組織がブレード下の手術用通路に進入することが防がれる。選択的に、ブレード拡張部２９０は、その組織除去の機能性を最大化するように、伸張位置に向かって機械的にずらしてもよい。このずれは、例えばばね部材（不図示）を含むことで達せられ、このばね部材は、中間開創器ブレード１８に取り付けられて、遠位方向にブレード拡張部２９０をずらすように構成されている。
【０１５８】
図３１から図３４に本発明の一実施形態に係るフープシムアセンブリ６の実施形態を示す。フープシムアセンブリ６は、シム部３０２に摺動可能に係合したフープ部３００を含む。フープ部３００は、フープ部材３０４、フープ部材３０４から近位方向に延びる、第１フランジ３０６及び第２のフランジ３０８を含む。フープ部材３０４は中央開口部３１０を有する概して円形の部材であり、中央開口部３１０は、骨アンカー７を収容するように構成されている。フープ部材３０４は第１の非係止位置を有し、この第１の非係止位置は、骨アンカー７がフープ部材３０４を通過できる第１の直径を有する。この第１の位置では、骨アンカー７の頭部は、フープ部材３０４に対して抵抗を有するものの、フープ部材３０４を通過できる。フープ部材３０４は、更に第２の係止位置を有し、この第２の係止位置は、骨アンカー７がフープ部材３０４を通過できない第２の直径を有する。したがって、フープ部材３０４が係止位置にあるときに、骨アンカー７はフープシム６に固定される。以下で説明するように、この固定された係合は、骨アンカー７が動かなくなることを意味しない。それどころか、図５８から図６１に示すように、この固定された係合は、多軸の係合である。フープ部材３０４は、骨アンカー７に保護的な相互作用を提供するように、選択的に挿入部３１２（図３５から図３７）を備えてもよい。より詳しく述べると、挿入部３１２は、究極的に骨アンカー７を弱め得る、フープシム６と骨アンカー７の頸部との金属接触を保護する。挿入部３１２は、任意の適切な材料から成っていてもよく、この材料はポリエーテルエーテルケトン（ＰＥＥＫ）を含むが、これに限定されない。
【０１５９】
第１のフランジ３０６は、概して細長く、かつフープ部材３０４から近位方向に略垂直に延びている。第１のフランジは翼３１４を有し、翼３１４は、近位端部から遠位端部に向かってフランジ３０６の長手方向に沿って少なくとも部分的に延びている。たとえば、図３８に示すように、フープシムアセンブリ６が開創器ブレード１４に摺動可能に係合可能なよう、翼３１４は第１の開創器ブレード１４（及び／又は第２の開創器ブレード１６）のトラック溝２５２の１つに係合するように寸法が定められている。第１のフランジ３０６は、順方向（すなわち、フープ部材３０４と同一方向）に突出するタブ部材３１６を含む。タブ部材３１６は、概して矩形であって、シム部３０２の垂直スロット３３８に摺動可能に係合するよう構成されている。タブ部材３１６は、このタブ部材３１６に取り付けられた略Ｕ字状の抜け止めピン３１８を有し、抜け止めピン３１８は、使用の間、タブ部材３１６が垂直スロット３３８から外れてしまうのを防ぐ。単なる実施例として、抜け止めピン３１８は、フープシムアセンブリ６の組立ての間にタブ部材３１６に溶接されるが、本発明の範囲から逸脱せずに他の取り付け方法も可能である。たとえば、タブ部材３１６と抜け止めピン３１８とを互いに一体成形してもよく、その後、この一体成形品を第１のフランジ３０６に溶接してもよい。さらに、抜け止めピンの代わりにタブ上に保持プレートを溶接してもよい。
【０１６０】
第２のフランジ３０８は概して細長く、かつ反対側のフープ部材３０４から近位方向に略垂直に延びているとともに、初期位置にて第１のフランジ３０６に略平行に延びている。第２のフランジ３０６は、遠位部３２０、近位部３２２、及び遠位部３２０と近位部３２２間に配された中間部３２４を有する。遠位部３２０は、フープ部材３０４に取り付けられているとともに、第１の幅を有する。近位部３２２は第２の幅を有し、第２の幅によって、近位部３２２はシム部３０２のノブ３４６を通過でき、シム部３０２の凹部３４４へ進入できる。単なる実施例として、第１の幅は第２の幅より大きい。中間部３２４は、第１と第２の幅より大きい第３の幅、及び近位部３２２から頂点３２８まで延びる凸状の縁部３２６を有する。中間部３２４は、頂点３２８と遠位部３２０の間を延びる凹状の縁部３３０を更に含む。
【０１６１】
シム部３０２は、近位端部３３２と遠位端部３３４とを有する概して矩形の細長い部材である。シム部３０２は第１の翼の３３６を更に含み、第１の翼の３３６は、シム部３０２の一側（例えば、フープ部３００の第２のフランジ３０８に対応する側）の長さで実質的に延びている。たとえば、図３６に示すように、フープシムアセンブリ６が開創器ブレード１４に摺動可能に係合可能なよう、第１の翼３３６は、第１の開創器ブレード１４（及び／又は第２の開創器ブレード１６）のトラック溝２５２の１つに係合するように寸法が定められている。シム部は、シム部３０２の長さで実質的に延びる細長い垂直スロット３３８を更に含む。垂直スロット３３８は、タブ部材３１６を摺動可能に収容するように構成されている。シム部３０２は、近位端部３３２近くに配された水平スロット３４０を更に含む。以下で記載するように、水平スロット３４０は、フープシム取り外し工具３５０の遠位突起３６６に係合するように寸法が定められている。水平スロットは、シム部３０２の近位端部３３２に向かって延びる傾斜面３４１を有する。単なる実施例として、垂直スロット３３８と水平スロット３４０は、１つの接続したＬ字状の開口部として示されているが、本発明の範囲から逸脱せずに、別個の開口部も可能である。シム部３０２は第２の翼３４２を更に含み、第２の翼３４２は、シム部３０２に対して第１の翼３３６の反対側にある近位端部３３２近くに配されている。図３３に示すように、第２の翼３４２は、使用の間、フランジ３０６の翼３１４と並ぶように寸法が定められている。第２の翼３４２は第１の翼３３６と同じ機能を有する。シム部３０２は、シム部の裏側に形成された凹部３４４を更に含む。フープシム６が係止位置に移行可能なように、凹部３４４は、フープ部３００の第２のフランジ３０８の少なくとも一部を収容するよう寸法が定められている。また、凹部３４４は、これの遠位端部に配されたノブ３４６を含む。ノブ３４６は凹部３４４の開口部の幅を減少させるように機能することで、フープ部３００の容易な離脱が防がれる。
【０１６２】
使用の際、タブ部材３１６が垂直スロット３３８内に係合して、抜け止めピン３１８がタブ部材３１６に溶接されることで、タブ部材３１６の垂直スロット３３８からの外れが防がれている予め組み立てられた形態で、フープシムアセンブリ６が設けられているのが好ましい。初期位置にて、第２のフランジ３０８の近位部３２２は、シム部３０２の凹部３４４内に、かつノブ３４６に隣接して配されている。この初期位置では、骨アンカー７は、中央開口部３１０内でフープ部材３０４に緩く係合してもよい。フープシムアセンブリ６に骨アンカー７を固定するために、フープシムアセンブリ６は、その初期の非係止位置から最終的な係止位置まで移動する。この移動を達成するように、第１と第２のフランジ３０６、３０８は、シム部３０２に沿って近位方向に摺動可能に進む。第２のフランジ３０８の中間部３２４の凸状の縁部３２６は、比較的緩やかな屈曲を含む。第２のフランジ３０８がノブ３４６を越えて凹部３４４へ進むと、ノブ３４６と凸状の縁部３２６との相互作用で、第２のフランジ３０８は第１のフランジ３０６に向かって偏向する。中間部が凹部の内壁に未だに係合し、かつ偏向位置にあるままであるように、中間部の幅は好適な形態にある。凹状の縁部３３０が比較的急な凹状の屈曲を有することで、頂点３２８は、力が十分には印加されないノブ３４６を越えるようには反転しない。頂点３２８がノブ３４６を越えてシム部３０２の凹部３４４内に達した時点で、フープシムアセンブリ６は係止位置となり、骨アンカー７はフープシムアセンブリ６にうまくしっかりと係合する（例えば、図４４参照）。
【０１６３】
この最終的な係止位置は、単なる実施例として図３５から図３７に示されている。骨アンカー７はフープ部３００の開口部３１０内に配されている。挿入部３１２がフープ部材３０４内に設けられている。特に、骨アンカー７の頭部８は、フープ部材３０４の近位方向に配されていて、この位置では開口部を通過することができない。骨アンカー７のねじ込み軸９が、フープ部材３０４の遠位方向に延びている。
【０１６４】
図３８に、非係止位置にあって、開創器ブレード１４に係合する骨アンカーがないフープシムアセンブリ６であって、開創器ブレード１４に係合したフープシムアセンブリ６を示す。図３９に、骨アンカー７に係止可能に係合して、開創器ブレード１４に係合したフープシムアセンブリ６を示す。手術処置前又は処置中のいずれかに、フープシムアセンブリ６は、骨アンカー７及び／又は開創器ブレード１４／１６に連結してもよい。一実施形態では、フープシムアセンブリ６、骨アンカー７、及び開創器ブレード１４を予め組み立てられた状態で設けてもよい。このような実施形態では、フープシムアセンブリ６は、初めに、上記のように非係止位置において開創器ブレード１４に連結する。次に、骨アンカー７の頸部が中央開口部３１０内に位置するように骨アンカー７を導入する。この時点で、フープシムアセンブリ６と骨アンカー７との係合は安定していない。その後、フープシムアセンブリ６を係止位置に移動し、フープシムアセンブリ６に骨アンカー７を固定する。その後、骨アンカー７、フープシムアセンブリ６、及び開創器ブレード１４を挿入器、例えば以下の図６４から図７８と関連して示し記載した挿入器４００などに連結してもよい。さらに、骨アンカー７、フープシムアセンブリ６、及び開創器ブレード１４を手術用通路を通して手術標的部位まで同時に進めてもよい。あるいはまた、骨アンカー７の頭部８をフープシムアセンブリ６の中央開口部３１０内に摺動させた後にフープシムアセンブリ６に係止させることで、骨アンカー７を手術標的部位内に配置した後にフープシムアセンブリ６に係合させてもよい。さらに、フープシムアセンブリ６は、手術標的部位内に埋め込まれた骨アンカー７に手術中に係合及び／又は骨アンカー７から取り外してもよい。この特徴は、例えば、ユーザーが埋め込まれた骨アンカーを越えて手術用通路を広げたい場合に、手術用通路は、組織目印に固定可能であるとともにその固定から解放可能な点で有利である。この特徴の更なる利点は、手術用通路が組織目印に固定される能力を失わずに、かつ開創器本体１２の位置を変えずに、手術中に開創器ブレード１４、１６が交換可能、たとえば、より長いブレードとより短いブレードとが交換できることである。
【０１６５】
図４０から図４２に本発明の一実施形態に係るフープシム取り外し工具３５０の実施例を示す。フープシム取り外し工具３５０は概して細長い器具であり、この器具は、遠位係合部材３５２、中間軸３５４、及びフープシム取り外し工具３５０に取り付けられた近位スラップハンマー３５６を有する。遠位係合部材３５２は、天板３５８、底板３６０、及び遠位係合部材３５２の近位端部にて天板３５８と底板３６０の間に配された基部３６２を含む。天板３５８は、底板３６０の端部を越えて延びる遠位部３６４を有する。遠位部３６４は突起３６６を含み、突起３６６は、フープシムアセンブリ６の水平スロット３４０に係合するように構成されている。図４２に示すように、突起３６６は、突起３６６と天板３５８の間に形成された角度が鋭角となるように方向付けられている。突起３６６は傾斜した誘導面３６７を更に含み、傾斜した誘導面３６７は、遠位係合部材３５２がシム部３０２に係合するまで進むと、シム部３０２から離れるよう偏向するように構成されている。底板３６０は、底板３６０のいずれかの側に配された一対の側方翼３６３を含む。側方翼３６３は、第１の開創器ブレード１４（及び／又は第２の開創器ブレード１６）のトラック溝２５に係合するように寸法が定められていることで、例えば、図４３に示すように、フープシム取り外し工具３５０は開創器ブレード１４に摺動可能に係合できる。
【０１６６】
スラップハンマー３５６は、遠位停止部３６８、近位停止部３７０、遠位停止部３６８と近位停止部３７０の間にある細長い軸３７２、及び細長い軸３７２上に摺動可能に配されたスラッパー３７４を含む。スラッパー３７４は、遠位停止部３６８と近位停止部３７０の間で細長い軸３７２に沿って摺動するように構成されている。スラップハンマー３５６は、ユーザーが近位方向又は遠位方向に物凄い力を発生できるように設計されている。たとえば、ユーザーは、スラッパー３７４を近位停止部３７０に対して「ぴしゃりと叩く」ことで、スラッパー３７４を把持して、近位方向に力を印加し得る。
【０１６７】
図４３から図４６にフープシム６を取り外すようにフープシム取り外し工具３５０を使用するステップを示す。第１に、図４３及び図４４に示すように、フープシム取り外し工具３５０は、上記のように、開創器ブレード１４に摺動可能に係合する。突起３６６が固定フープシムアセンブリ６に係合するまで、遠位係合部材３５２は開創器ブレード１４に沿って進む。突起３６６が近位端部３３２と水平スロット３４０の間のシム部３０２上を進んでいるときに、天板３５８は外方に動かされる。突起３６６が水平スロット３４０を係合するときに、天板３５８は所定箇所に急速に戻り、図４４と４５で示すように、フープシム取り外し工具３５０とフープシムアセンブリ６の間でしっかりとした係合が達せられる。その後、ユーザーは、フープシムアセンブリ６のシム部３０２に近位方向の力を発生するように、近位停止部３７０に対してスラッパー３７４をぴしゃりと叩く。この力は、第２のフランジ３０６の中間部３２４を越えてノブ３４６を少なくとも引き寄せできるほどの大きな力であるべきである。これにより、フープシムアセンブリ６はその非係止位置に戻る。非係止位置では、開口部３１０は、その直径が増加する。スラッパー３７４をまた別に叩くことで、アンカー部材７の頭部８を越えてフープ部材３０４を引き寄せできるほどの力が供給され得ることで、図４６に示すようにフープシム６がアンカー部材７から外れ、フープシムアセンブリ６が開創器ブレードのトラックから回収される。当然のことながら、スラッパー３７４を一回叩くことが、フープシムアセンブリ６の係止を解除し、フープ部材３０４をアンカー頭部７から取り外すことの両方に十分な回数であってもよい。開創器ブレード１４は、もはや手術用固定部位のアンカー部材に固定されず、むしろ自由に移動でき、及び／又は完全に除去できる。
【０１６８】
特定の実施形態に関した実施例としてフープシム取り外し工具３５０について記載してきたが、他のメカニズムも可能である。たとえば、本発明の範囲から逸脱せずに、スラップハンマーをＫｅｒｒｉｓｉｏｎ型制動機に交換してもよい。
【０１６９】
本明細書に記載した手術用開創システム１０は、身体の様々な領域に関わる多様に異なる手術技術で使用してもよい。単なる実施例として、手術用開創システム１０は、人間の脊椎に経椎間孔腰椎椎体間固定（ＴＬＩＦ）処置という新規な処置を施すのが理想的である。例示を目的として、１レベルのＴＬＩＦに関して実施例技術を記載する。この実施例技術では、２つの隣接した椎骨が単一の椎間腔を横切って固定される。しかしながら、本明細書に開示されたシステムと方法は、本発明の範囲から逸脱せずに、複数の脊椎レベルで使用するに適してもよいことに注意すべきである。さらに、本明細書に記載したシステムと方法は、本発明の範囲から逸脱せずに、身体の様々な領域に関わる多様に異なる手術技術で使用してもよく、及び／又は使用に適合してもよい。
【０１７０】
本技術を行う前に、患者は腹ばい（すなわち、うつ伏せ）になる。当該方法の第１のステップは、ある程度手術標的部位を定める椎弓根の場所を決めることである。次のステップは、手術標的部位（この実施形態では、２つの隣接した椎骨間の椎間腔）上方の患者皮膚に切開部を生成することである。特に、外側縁に沿った各椎弓根間を切開すべきである。その後、Ｋワイヤーが、隣接した椎骨上の椎弓根に小さい切開部を通してジャムシディ針によって配される。この作業をし易くするために、外科医はナビゲーション誘導システムを使用してもよく、このナビゲーション誘導システムは、例えば、２００７年５月１７日出願、発明の名称「手術経路モニタリングシステム及び関連方法」の、国際特許出願第ＰＣＴ／ＵＳ０７／１１９６２号、及び２００８年１０月２４日出願、発明の名称「手術経路モニタリングシステム及び関連方法」の国際特許出願第ＰＣＴ／ＵＳ０８／１２１２１号であり、これらの内容全体は、本明細書で十分に記載したように、本開示に援用する。Ｋワイヤーが標的椎弓根内に適切に配された時点で、外科医は、指で切開することで初期の手術用通路を生成できる。椎体と皮膚の表面との距離は、組織拡張器又は別の適切な器具を用いることで測定される。Ｋワイヤーが骨内にどの程度遠くまで進んだかを表示することで適切なねじの長さを決定するように、別の工具を使用してもよい。この処置の次のステップはパイロット穴の形成である。外科医が椎弓根への適切なアプローチや経路が維持されているかの確認を補助するように、ナビゲーション誘導と蛍光透視法を使用し続けてもよい。その後、カニューレ挿入されたタップが、適切に寸法が定められたパイロット穴を各椎弓根に開けるように、各Ｋワイヤー上を通過する。選択的に、カニューレ挿入されたタップは実質的には電気的に絶縁し、帯電した先端部を備えてもよい。あるいは、パイロット穴形成の間に椎弓根一体性の検査を可能にするように、タップを帯電させる間、第２の電気絶縁されたカニューレを供給してもよい。この機能は、２００４年４月３０日出願、発明の名称「経皮的な椎弓根一体性評価を行うシステム及び方法」の米国特許出願第１０／８３６，１０５号明細書であって、現在既に公開された米国特許第７，６６４，５４４号明細書に示し記載した処置と類似している。この米国特許の開示全体は、本明細書で十分に記載したように、本明細書に援用する。このステップが完了した時点で、本明細書に示し記載しているように、適切な長さの開創器ブレード１４、１６が、フープシムアセンブリ６、アンカー部材７、及び挿入器４００と共に選択されて組み立てられる。このステップは第１と第２の開創器ブレード１４、１６の両方について繰り返される。
【０１７１】
ブレード‐シム‐アンカーのアセンブリがしっかり形成された時点で、しっかり取り付けられたフープシム６と第１の開創器ブレード１４を備えたアンカー部材７は、初期の手術用通路を通って進み、第１の隣接した椎弓根のパイロット穴内へ動く。このプロセスは、第１と第２の開創器ブレード１４、１６が初期の切開部から突出し、ブレードの遠位端部がフープシムアセンブリ６によってしっかりアンカー部材７に固定されるまで、第２の開創器ブレード１６のアセンブリと第２のパイロット穴で繰り返される。この時点で、上記のように、第１と第２の開創器ブレード１４、１６を開創器本体１４に取り付けてもよい。その後、外科医は、開創器ブレード１４、１６が皮膚レベルでそれぞれ頭部方向及び尾部方向に移動するように開創器本体１２を操作してもよい。開創器ブレード１４、１６の遠位部が、埋め込まれたアンカー部材７にしっかり（多軸で）固定されるため、アンカー部材７は移動しない。しかしながら、例えば図５４に示すように、アンカー部材７に対する開創器ブレード１４、１６の角度を所望の角度に調整してもよく、手術用通路が形成されることになる。手術用通路が形成された時点で、開創器本体１２の取り付け部材５３の１つ、又は中間ラック１０８の取り付け部材１０９のいずれかによって、開創器本体１２を連接アーム（不図示）に係止してもよい。次に、外科医は、適切な工具又は自身の指を用いて関節面から軟組織を除去する。その後、上記のように、所望に応じて、中間開創器ブレード１６を挿入して開創してもよい。既述のとおり、中間開創器ブレードは、残っている軟組織を関節面から除去するように作動してもよい。中間ラック１０８の長手方向軸を横切る平面でブレードを枢動させることで、手術用通路に適合するように中間開創器ブレード１６を傾けてもよい。このようにして、椎間腔への優れたアクセスに適した角度で手術用通路全体を形成できる。
【０１７２】
この時点で、図４７から図５０に実施例として示すように、組織開創アセンブリ１０は位置決めされる。外科医は手術標的部位１に対して第１の手術用通路４を形成し、第１の手術用通路４は、関連した手術用開窓部の頭部境界と尾部境界（上方及び下方の椎骨２、３の各椎弓根）を区切る明確な目印（すなわち、埋め込まれたアンカー部材７）を有する。ここで外科医は、椎間腔を一掃して椎体間固定処置を行う必要なステップを行ってもよい。この処置の実施例は、椎間腔へのアクセスを許容しながら、関節面の少なくとも一部を除去する脊椎関節突起切除で続行される。椎間腔は、ディスクブラシ、スクレーパーなどを含む、当技術分野で一般的に知られた技術を用いることで用意される。その後、椎体間インプラントは、一掃された椎間腔に挿入される。単なる実施例として、この椎体間インプラントの挿入は、椎間腔に１以上の人工インプラント又は同種インプラントを挿入すること含んでもよいが、これらに限定されない。一実施例によれば、インプラントは椎間腔を横切って斜めに挿入して配置してもよい。必要ならば、外科医は、患者の皮膚で切開部を伸ばさずに、かつ更に如何なる器具も用いずに、椎間腔を伸張させるように組織開創システム１０を使用してもよい。本開示の装置の組織伸張のこの特徴を以下でより詳細に記載する。
【０１７３】
椎体間インプラントの配置後、ねじによる伸張が解除されて、フープシムアセンブリ６は、上記のようにフープシム取り外し工具３５０を用いることで取り外される。その後、椎弓根ねじ周りの空間が増えるように以下で記載するブレード（ラックアセンブリ２２に対向したブレード）にちょうねじ２４０を用いることで、外科医は、尾部と頭部を繋ぐ方向に開創器をわずかに「開く」。その後、椎弓根ねじのチューリップ部を椎弓根ねじ上に挿入する（図５１）。次に、後部の固定ロッドの圧縮（必要な場合）及び係止の前に、このロッドをチューリップ部内に配する（図５２）。この処置が完了した状態で、開創器を「閉じた」位置に戻した後に、手術用通路を閉じて（図５３）、患者から開創器を取り外してもよい。その後、外科医は手術創を閉じ、処置が完了する。
【０１７４】
実施例として本明細書に示し記載した手術用固定システム５は、様々な有利な特徴を有する。本システムの利点は、次の通りである。すなわち、開創器ブレード１４、１６の遠位端部が標的部位の所定箇所で固定されるため、本システムでは手術中に手術用通路を調整できるという利点があり、特に、露出部が所望の標的部位からずれないという確実性を備えた手術標的部位へのあらゆる方向のアプローチ角度を調整できる。この利点は本発明の１以上の特徴によって達成される。たとえば、露出部を定める開創器ブレード１４、１６が、多軸の係合で標的部位に固定される（例えば、フープシムアセンブリ６は、骨アンカー７と多軸で相互作用する）。開創器ブレード１４、１６、１８の各々は、開創器本体１２に対して複数軸運動できる。第１の開創器ブレード１４と第２の開創器ブレード１６とは角度のある位置で係止できる。
【０１７５】
図５４から図５７に組織開創システム１０の極端な角度形成能力を示す。上記のように、主要な手術用通路が形成された時点で、手術用通路の位置を変更することが必要となり、他の方法でアクセス不可能な椎間板材料にもアクセスできるようになる。本明細書に開示された組織開創システム１０では、標的部位の手術用開窓部を変えずにアプローチ角度のみ変更するように、手術用通路４の角度を変更してもよい。これは、開創器ブレード１４、１６、１８の複数軸運動能力によって可能になる。この文脈において、「複数軸（の）（multiaxial）」とは、１つの軸に沿う（又は単一の平面内の）初期位置に対して多数の異なった方向に枢動する能力を有することを意味する。たとえば、各開創器ブレード１４、１６は、尾部方向及び頭部方向の両方向に枢動する能力を有する。同様に、中間ブレード１８は、尾部方向及び頭部方向に枢動する能力を有する。また、開創器ブレード１４、１６、１８は多軸運動が可能であり得ると想到される。この文脈において、「多軸（の）（polyaxial）」とは、多数の軸に沿う（又は多数の異なった平面内の）初期位置に対して多数の異なった方向に枢動する能力を有することを意味する。よって、ブレードは、本発明の範囲から逸脱せずに、中間方向及び／又は側方、又は概して円弧状に枢動する能力も備えていてよい。同様に、中間開創器ブレード１８は、本発明の範囲から逸脱せずに、中間方向及び／又は側方、又は概して円弧状に枢動する能力も備えていてよい。
【０１７６】
既述のとおり、この枢動の効果は、本明細書に記載した組織開創システム１０が、傾けられた手術用通路４を手術標的部位に形成し維持できることである。組織開創システム１０は、各開創器ブレード１４、１６上に設けられたちょうねじ２４０によりこの角度形成を維持できる。図２２から図２６に関連して先に記載したように、第１の開創器ブレード１４の係止可能な角度形成特徴が可能になるよう、第１の開創器ブレード１４のフランジ２３６及びちょうねじ２４０は、第１のアーム部材２６の第２のフランジ１６６と相互作用する。同様に、第２の開創器ブレード１６の係止可能な角度形成特徴が可能になるよう、第２の開創器ブレード１６のフランジ２３６及びちょうねじ２４０は、第２のアーム部材２８の第２のフランジ１９６と相互作用する。一実施形態では、フランジ２３６とちょうねじ２４０とがねじ式に係合するように、フランジ２３６上の開口部２３８とちょうねじ２４０とは共にねじ切りされている。図５７に最もよく示されるように、第１の開創器ブレード１４の所望の角度形成が行われた時点で、次のようにちょうねじ２４０は時計回りに回転する。すなわち、ちょうねじ２４０の遠位先端部２４５が第２のフランジ１６６の頂面１８４に係合するまで、ねじ切りされた開口部２３８を通ってねじ切りされた軸２４３が進むように、ちょうねじ２４０は時計回りに回転する。この時点で、ユーザーはちょうねじ２４０の回転を止め、ちょうねじ２４０の遠位先端部２４５と第２のフランジ１６６の頂面１８４との係合と同様に、フランジ２３６とちょうねじ２４０とのねじ式の係合によって、第１の開創器ブレード１４の反対方向への枢動が防がれる。このプロセスは第２の開創器ブレード１６に関しても繰り返される。たとえば、第２の開創器ブレード１６の所望の角度形成が行われた時点で、次のようにちょうねじ２４０は時計回りに回転する。すなわち、ちょうねじ２４０の遠位先端部２４５が第２のフランジ１９６の頂面２１４に係合するまで、ねじ切りされた開口部２３８を通ってねじ切りされた軸２４３が進むように、ちょうねじ２４０は時計回りに回転する。この時点で、ユーザーはちょうねじ２４０の回転を止め、ちょうねじ２４０の遠位先端部２４５と第２のフランジ１９６の頂面２１４との係合と同様に、フランジ２３６とちょうねじ２４０とのねじ式の係合によって、第２の開創器ブレード１６の反対方向への枢動が防がれる。
【０１７７】
中間開創器ブレード１８は、係止要素を備えてもよいか、或いは自由に枢動可能であってもよい。しかしながら、第１と第２の開創器ブレード１４、１６が所定箇所で係止した時点で、手術用通路４が形成され、中間開創器ブレード１８が所定箇所で係止するか否かに関わらずに、手術用通路４は動かなくなる。
【０１７８】
図５８から図６１にフープシムアセンブリ６とアンカー部材７の間の多軸の係合を示す。フープ部材３０４とアンカー要素７の頭部８の特異構造のため、フープシムアセンブリ６（及び開創器ブレード１４／１６の拡張）とアンカー要素７とは、可変の角度形成を含む、様々な角度形成でしっかりとした係合を維持できる。たとえば、フープシムアセンブリ６をアンカー部材７に係止可能なだけでなく、フープシムアセンブリ６とアンカー部材７とが多軸で係合可能なように、フープ部材３０４は、アンカー部材７の頭部８としっかりとだが緩く嵌め合う。フープ部材３０４とアンカー部材７とのこの相互作用は、幾つかの機能を果たす。まず第１に、この相互作用によって、手術処置の間に手術用通路の安定した維持を促進するように、かつ、外科医が、骨アンカーをどこに配するかを厳密に知っている場合に、外科医用の固定した組織目印として機能するように、一時的だがしっかりとした開創器ブレード１４／１６の取り付けが提供される。言い換えれば、開創器本体１２の位置が動いたとしても、或いはブレード１４／１６の角度が変わったとしても、手術標的部位の手術用開窓部は動かない。これは、ブレード１４、１６が、既に骨に埋め込まれたアンカー部材７に固定されるためである。第２に、この相互作用によって開創器アセンブリに枢着部が提供されることで、手術用通路（例えば、各アンカー部材７間の開口部）の遠位端部が適切に配置されている間、外科医は、開創器アセンブリ（ひいては手術用通路）を傾けることができる。この特徴の別の利点は、開創器本体１２が常にしっかりと患者に固定されることである。この特徴の更に別の利点は、この特徴によって開創器ブレード１４／１６の複数軸の操作性が可能になることである。より詳しく述べると、フープシムアセンブリ６とアンカー部材７との係合に悪影響を与えずに、各開創器ブレードは尾部方向若しくは頭部方向に（又は中間方向若しくは側方にさえ）傾けることができる。
【０１７９】
本明細書に開示された組織開創システム１０の第２の利点は、組織開創システム１０が軟組織開創器として機能するだけでなく、尾部と頭部を繋ぐ方向に椎間腔を伸張させるように、隣接した椎骨が離間するよう動かすことが可能な伸張器としても機能できることである。これを達成可能にするには、少なくとも２つの異なった方法がある。第１の方法は、上記のように所望の方向付けで開創器ブレード１４、１６を係止した後に、ラック部材２２の第１のトグル３０を操作することであり、この方法により、開創器ブレード１４、１６が互いに離間するように動くことで、椎間腔が伸びる。この第１の方法実施例では、開創器本体１２が全体の手術用通路を拡張するように作用するため、皮膚レベルでの手術創の拡張が必ずあり得る。手術用通路の一般的な形状（例えば、開創器ブレード１４、１６の角度形成）は一定のままであるが、手術用通路の幅は伸びる。
【０１８０】
第２に、椎間腔を伸張させる別の方法は、静止位置に第１と第２のラック部材５８、６０を維持した後に、第１と第２の開創器ブレード１４、１６上にちょうねじ２４０を使用することを含み、この使用により開創器ブレード１４、１６の遠位端部が互いに離間するよう移動する。これらの遠位端部は、埋め込まれた骨アンカー７に取り付けられるため、その効果は、椎体の分離である。しかしながら、開創器本体１２が一定のままのため、皮膚レベルでの手術創の拡張がない。ブレード１４、１６の角度形成が変化するため、手術用通路自体の一般的な円錐形状も変化する。皮膚切開には比較的変更がないため、このタイプの伸張は、患者への有害な影響を潜在的により少なくすることができる。図５７を再び参照すると、この伸張を達成するために、第１の開創器ブレード１４のちょうねじ２４０の遠位先端部２４５が、第１の開創器アーム２６の第２のフランジ１６６の頂面１８４に係合するように、かつ、第２の開創器ブレード１６のちょうねじ２４０の遠位先端部２４５が、第２の開創器アーム２８の第２のフランジ１９６の頂面２１４に係合するように、ユーザーは、第１と第２の開創器ブレード１４、１６を所定箇所で係止させる操作を開始する。この時点で、ユーザーは、時計回りの方向（伸張の増加を可能にする方向）又は反時計回りの方向（伸張を減少を可能にする方向）にちょうねじ２４０の１つ又は両方を回転させ得る。
【０１８１】
簡略化のために、このプロセスは、第１の開創器ブレード１４のみに関して更に記載するが、第２の開創器ブレード１６についても、そのプロセスは第１の開創器ブレード１４のものと同一であると理解されるであろう。遠位先端部２４５が第１の開創器アーム２６の第２のフランジ１６６の頂面１８４に係合するときに、ユーザーはちょうねじ２４０を回転させる。これにより、第２のフランジ１６６によって遠位先端部２４５の遠位方向への移動が防がれるため、フランジ２３６はちょうねじ２４０の軸２４３に対して近位方向に効果的に移動することになる。これによって、開創器ブレードの遠位端部は外方に又は手術用通路から離間するように揺動する。上記のように、遠位端部はフープシムアセンブリ６を介して骨アンカー７に係合するため、開創器ブレードの遠位端部の移動は、骨セグメントにこれと同じ方向（手術用通路から離間する方向）の移動を引き起こす。これにより、椎間腔が伸びる。このプロセスは各開創器ブレード１４、１６について独立して行ってもよいため、手術用通路及び／又は手術標的部位を更にカスタマイズできる。
【０１８２】
本明細書に記載した組織開創システム１０の第３の利点は、手術中に開創器ブレード１４、１６、１８を交換できることである。たとえば、この交換は、使用の際のブレードより長いものをユーザーが望んでいる状況で有用であり得る。図６２及び図６３に異なったサイズのブレードのオプションを示す。ブレード１４、１６は互いに独立して挿入可能であって、開創器本体１２を取り付ける前に挿入されもするため、行われる処置のタイプに従って、複数のサイズの開創器ブレードを外科医が選択できる機会が増える。たとえば、外科医が特定の方向に極端な角度形成の必要性を予測したならば、外科医は、１つの開創器ブレードの角度増加を許容するより長い開創器ブレードを使用するように選択できる。各開創器ブレードの互換性により、手術用通路をカスタマイズできる。
【０１８３】
図６４から図６７に本発明の組織開創システム１０で用いる挿入器４００の実施例を示す。既述のとおり、骨アンカー７、フープシムアセンブリ６、及び開創器ブレード１４はその後挿入器に連結し、それと同時に、手術用通路を通って手術標的部位まで進めてもよい。図６４と図６５に挿入器４００に連結した、骨アンカー７、フープシムアセンブリ６、及び開創器ブレード１４を示す。手術用通路を介する挿入の前に様々な要素を共に連結するように、第１のステップは、上記のように非係止のフープシムアセンブリ６を開創器ブレード６に摺動可能に係合することである。その後、骨アンカー７をフープシムアセンブリ６に緩く連結する。次に、フープシムアセンブリ６を係合した骨アンカー７に係止する。その後、以下で記載するように挿入器４００を開創器ブレード１４に摺動可能に係合し、次に、挿入器４００を骨アンカー７に向かって進め、その後、以下で記載するように挿入器４００を骨アンカーに放出可能に連結する。この連結がいったん起こると、挿入アセンブリは非常に安定する。これは、各要素（骨アンカー７、フープシムアセンブリ６、開創器ブレード１４、及び挿入器４００）が同時に他の２つの要素に連結するという事実のためである。特に、骨アンカー７は、フープシムアセンブリ６と挿入器４００との２つに連結する。フープシムアセンブリ６は、骨アンカー７と開創器ブレード１４との２つに連結する。開創器ブレード４００は、フープシムアセンブリ６と挿入器４００との２つに連結する。挿入器４００は、骨アンカー７と開創器ブレード１４との２つに連結する。その効果は、安定した強固な係合であり、この係合によって、ユーザーは、要素を手術標的部位まで安全に進めることができる。
【０１８４】
図６６と図６７を参照すると、挿入器４００は、収容アセンブリ４０２、駆動アセンブリ４０４、及び係合アセンブリ４０６を含む。概して、収容アセンブリ４０２は、収容部材４０８、細長い軸４１０、及びサムホイール４１２を含むとともに、アンカー部材７の頭部８の外部にしっかり係合するように機能する。駆動アセンブリ４０４は、カニューレ挿入する駆動部４１４、ハウジング４１６、及び近位係合部材４１８を含むとともに、骨アンカー７の頭部に係合して、この頭部を骨まで移動させるように機能する。係合アセンブリ４０６は、ブレード係合部材４２０を含むとともに、アンカー部材７の頭部８を収容アセンブリ４０２内に係止可能にする機能と同様、挿入器４００と開創器ブレード１４に係合するよう機能する。
【０１８５】
図６８から図７０を参照すると、収容部材４０８は概して円筒状の部材であって、この円筒状の部材は、近位端部４２４、遠位端部４２６、及び近位端部４２４と遠位端部４２６の間を延びる本体４２８を有する。収容部材４０８は中央管腔４３０を更に含み、中央管腔４３０は、収容部材４０８を通って近位端部４２４から遠位端部４２６まで延びている。中央管腔４３０は、近位端部４２４にて第１の直径を有する。中央管腔４３０は、遠位端部４２６にて第１の直径より大きい第２の直径を有するとともに、容器４３２を形成し、容器４３２は、この容器内にアンカー部材７の頭部８を収容するように構成されている。遠位端部４２６は、遠位端部４２６近くに放射状に配された、複数の偏向可能なフランジ４３４を更に含む。偏向可能なフランジ４３４は隆起面４３６を含み、隆起面４３６は、遠位端部４２６の外部で放射状かつ外方に延びている。中央管腔４３０内では、中央空洞部４３０の開口部４４０の直径が容器４３２の直径より小さくなるように、偏向可能なフランジ４３６は凹面４３８も含む。隆起面４３６は、フランジ４３４を内方に偏向させるように、係合アセンブリ４０６の遠位開口部４９４と相互作用する。この相互作用により、凹面４３８が骨アンカー７の頸部９に順番に係合することで、頭部８は容器４３２内に取り込まれる。近位端部４２４は、形成された複数の開口部４４２を更に含み、これら開口部は、軸４１０の遠位端部４４６にあるコネクタ４５２を収容するように構成されている。単なる実施例として、収容部材４０８は４つの開口部４４２を含むが、本発明の範囲から逸脱せずに、任意の数の開口部を設けてもよい。
【０１８６】
図６７、図７１及び図７２を参照すると、軸４１０は、近位端部４４４と遠位端部４４６を有する。近位端部４４４は、以下で詳細に記載するように、サムホイール４１２にねじ込み式で係合するように構成されたねじ切り領域４４８を含む。軸４１０はカニューレ挿入されるため、軸４１０は、これを通って近位端部４４４から遠位端部４４６まで延びる管腔４５０を有する。管腔４５０は、Ｋワイヤー（不図示）又は同様の誘導工具を収容するように寸法が定められており、Ｋワイヤー（不図示）又は同様の誘導工具は手術中に手術標的部位まで挿入器４００を誘導する。遠位端部４４６は複数のコネクタ４５２を含み、複数のコネクタ４５２は、収容部材４０８の開口部４４２に収容されるように寸法が定められている。骨アンカー７が骨内へ動くときに、コネクタ４５２は、開口部４４２にすんなり嵌まって収容部材４０８の回転を防ぐように設けられている。
【０１８７】
サムホイール４１２は、これを通って軸方向に延びる管腔４５４を有するとともに、管腔４５４のいずれかの端部上に配された一対の凹部４５６を含む。これら凹部は、止め具４５８を収容するようにそれぞれ構成されている。止め具４５８は環状の部材であって、この環状の部材は、所定箇所でのサムホイール４１２の保持を促進するとともに、サムホイール４１２を回転させるのに幾らかの力が必要であるようにサムホイール４１２に摩擦抵抗を提供する。管腔４５４は、軸４１０のねじ切り領域４４８と相互作用するようにねじ切りされている。以下で説明するように、軸４１０を近位方向及び遠位方向に平行移動させるように、サムホイール４１２は作動する。その結果、収容部材４０８は、係合アセンブリ４０６の遠位開口部４９４内又は遠位開口部４９４外へ平行移動し、更に、収容部材４０８は、収容部材４０８内のアンカー部材７の頭部に係止するか、或いはこの頭部から外れる。サムホイール４１２は、更に適切な摩擦係合要素４６０、例えば凸部、凹部、隆起部、接着部、及び同様のものを備えており、摩擦係合要素４６０によって、ユーザーは、サムホイール４１２を把持して回転できる。
【０１８８】
図６７と図７３を参照すると、ハウジング４１６は、近位端部４６２、遠位端部４６４、及びハウジング４１６内に位置決めされた開口部４６６を含む。開口部４６６は、サムホイール４１２、及び各止め具４５８の少なくとも一部を収容するように寸法が定められている。ハウジング４１６は、カニューレ挿入されるとともに、管腔４６８を有する。管腔４６８は、ハウジング４１６を通して延び、管腔４６８に軸４１０を収容するように寸法が定められている。近位端部４６２は柱４７０を含み、柱４７０は、近位取り付け部材４１８に係合するように寸法が定められている。遠位端部４６４は第２の柱４７２を含み、第２の柱４７２は、カニューレ挿入する駆動部４１４に係合するように寸法が定められている。近位係合部材４１８は、ハウジング４１６から近位方向に延びているとともに、付属品（たとえば、Ｔ‐ハンドル）に係合するように構成されている。この付属品によって、ユーザーは、骨アンカー７を骨内に動かすようにトルクを印加できる。
【０１８９】
図７４と図７５を参照すると、カニューレ挿入する駆動部４１４は、近位端部４７４、遠位端部４７６、及び近位端部４７４と遠位端部４７６の間を延びる細長い円筒状の軸４７８を含む。カニューレ挿入する駆動部４１４は、これを通って軸方向に延びる管腔４８０を更に含み、管腔４８０は、収容アセンブリ４０２の軸４１０を収容するように構成されている。遠位端部４７６は第１のシリンダー４８２と第２のシリンダー４８４を含み、第１のシリンダー４８２は軸４７８に隣接し、第２のシリンダー４８４は第１のシリンダー４８２から遠位方向に延びている。第１のシリンダー４８２は、ブレード係合部材４０６に係合するように構成されている。第２のシリンダー４８４は、第１のシリンダー４８２の直径より小さい直径を有するとともに、収容部材４０８の管腔４３０に少なくとも部分的に収容されるように構成されている。第２のシリンダー４８４は、これを通って軸方向に延びる複数の細長いスロット４８８を含む。細長いスロット４８８は、軸４１０上に設けられたコネクタ４５２の数に対応する数で設けられている。実施例として、第２のシリンダー４８４は４つの細長いスロット４８８を含んでいるが、如何なる数の細長いスロットも可能である。各細長いスロット４８８は、コネクタ４５２の直径に対応する幅の寸法を有する。図７６と図７７に実施例として示すように、コネクタ４５２は細長いスロット４８８内に摺動可能に係合する。細長いスロット４８８の長さは、軸４１０の平行移動の程度を決定し、その結果、サムホイール４１２の操作の際に許容される収容部材４０８の平行移動の程度を決定する。
【０１９０】
図７８を参照すると、係合アセンブリ４０６はブレード係合部材４２０と円筒状の本体４２２を含む。ブレード係合部材は、第１及び／又は第２の開創器ブレード１４、１６のトラック溝２５２に摺動可能に係合するように構成された一対の細長い翼４９０を有する。円筒状の本体４２２は、これを通って軸方向に延びる管腔４９２、及び遠位開口部４９４を含む。管腔４９２は、収容部材４０８及びカニューレ挿入する駆動部４１４を収容するように寸法が定められている。開口部４９４は、これを通って収容部材４０８が通過できるように寸法が定められている。ブレード係合部材４２０は、この上を延び、軸方向に方向付けられた偏向可能なフランジ４９６を含み、偏向可能なフランジ４９６は、開創器ブレード１４の凹部２５０に収容されるように構成されたノブ４９８を含む。ノブ４９８を凹部（又は、切り欠き部）２５０内に位置決めするときに、フランジ４９６は弛緩位置にある。挿入器４００を開創器ブレード１４に沿って進めているときに、ノブ４９８は凹部２５０外方の力を受け、フランジ４９６は応力を受けて偏向する。ノブ４９８が次の凹部２５０に進入するときに、フランジ４９６は初期位置に急速に戻る。これにより、一連の凹部２５０に沿ったノブ４９８の連続的な前進の触覚的表示及び聴覚的表示の両方が提供される。このようにして、ユーザーは、挿入器４００が開創器ブレード１４に沿ってどの程度の距離だけ前進したかを決定するように、触覚的表示及び聴覚的表示を使用可能であってもよい。
【０１９１】
使用の際、フープシムアセンブリ６、骨アンカー７、及び開創器ブレード１４は、上記のように、フープシムアセンブリ６が係止位置にある状態で共に連結するのが好ましい。収容部材４０８の遠位端部４２６が係合アセンブリ４０６の遠位開口部４９４から突出した状態で、挿入器４００は初期位置に設けられる。挿入器４００は、係合アセンブリ４０６の翼４９０と開創器ブレード１４のトラック溝２５２との係合により開創器ブレード１４に連結される。挿入器４００が開創器ブレード１４に連結した時点で、アンカー部材７の頭部８が収容部材４０８の容器４３２内に収容されるまで、挿入器は開創器ブレードに沿って摺動可能に進む。開口部４４０は、アンカー部材７の頭部８の直径よりわずかだけ小さいため、アンカー部材７が収容部材４０８内に収容される時刻に関して触覚的及び／又は聴覚的な表示がなされる。この表示が中継された時点で、ユーザーは、次に、収容部材４０８内に頭部８を係止するようにサムホイール４１２を回す。サムホイール４１２の時計回りの回転により、軸４１０のねじ切り領域４４８とサムホイール４１２のねじ切りされた管腔４５４とのねじ式の係合を介して、軸４１０は挿入器４００を通って近位方向に移動する。コネクタ４５２と収容部材４０８との係合のため、軸４１０の近位方向の移動は、収容部材４０８の近位方向の移動を引き起こす。これにより、収容部材４０８の遠位端部４２６は、順番に係合アセンブリ４０６の遠位開口部４９４を通って引き込まれる。これが起こると、隆起面４３６が遠位開口部４９４と相互作用することで、フランジ４３６は放射状かつ内方に偏向する。これによって、凹面４３８がアンカー部材７の頭部８及び／又は頸部９に係合するようになることで、アンカー部材７は、挿入器４００にしっかり係止する。この時点で、フープシムアセンブリ６、アンカー部材７、開創器ブレード１４、及び挿入器４００を有するアセンブリが用いられる用意ができている。
【０１９２】
アンカー部材７から挿入器４００を取り外すために、サムホイール４１２は反時計回りの方向に回転する。この回転によって、上記の効果と反対の効果が得られ、アンカー部材７から挿入器４００が取り外される。その後、挿入器４００は、開創器ブレード１４から摺動可能に取り外してもよい。
【０１９３】
図７９から図８２に、組織開創システム１０で用いる再取り付け工具５００の実施形態の実施例を示す。再取り付け工具５００は、フープシム６（及び開創器ブレード１４、１６）を埋め込まれた骨アンカー７の頭部に再取り付けする操作を簡素化するように用いてもよい。この再取り付け事象では、フープシム６は、意図的ではなく（過失）又は故意に外れることになる。たとえば、処置の間、ユーザーは、開創器ブレード１４、１６の１つ又は両方をより長いか或いはより短いブレードと交換するよう決定してもよい。この交換を行うように、ユーザーは、フープシム取り外し工具３５０を用いて骨アンカー７からフープシム６を取り外してもよい。骨アンカー７が固定されたままの間に、フープシム６と開創器ブレード１４、１６は手術用通路から取り除かれる。上記のように、新しいブレード１４、１６とフープシム６は、非係止位置にあるフープシム６に係合する。次に、再取り付け工具５００は、フープシム６上方の開創器ブレード１４、１６に係合し、ブレード、フープシム、及び再取り付け工具は、骨アンカー７に向かって進む。その後、フープ部材は骨アンカー７に取り付けられ、フープシムは係止される。
【０１９４】
再取り付け工具５００は、外側本体５０２、アンカー係合部材５０４、シム係合部材５０６、及びブレード係合部材５０８を含む。図８０及び図８１を参照すると、アンカー係合部材５０２は、球体のポケット５１４を備えた遠位頭部５１２が終端である軸５１０を含む。アンカー係合部材は、本体５０２の遠位空洞部５１６に装着されたばねである。軸５１０は頸部５１８を有し、頸部５１８は、その直径が軸５１０の残り部分の直径より大きい。軸５１０を取り囲むばね５２０が、頸部５１６と空洞部５１６の後壁５２２との間に捕捉される。アンカー係合部材５０４を本体５０２内に固定し続けて、空洞部５１６を横切るピン５２６が、頸部５１８の通過を阻止する。遠位頭部５１２と頸部５１８の間の切り欠き部５２６によって、アンカー係合部材は、中立位置と陥没位置の間をピン５２４に沿って摺動できる。この中立位置は、遠位頭部５１２が本体５０２から外へ延びる位置であり、この陥没位置は、遠位頭部５１２が本体５１２内に完全に収容される位置である。アンカー係合部材５０４が骨アンカー７の頭部８と接触した状態で、下向きの圧力が本体５０２に印加される。これにより、本体５０２がアンカー部位に向かって進むときに、アンカー係合部材５０４の遠位頭部５１２が本体５０２内に引き込まれる。本体５０２の遠位端部の開口部５２８は、頭部８を収容できるほど大きい。頭部８が本体５０２内に収容されると、遠位端部が頭部８上のフープ部材３０４を押すため、フープシム６と骨アンカー７とが非係止位置で係合する。遠位頭部５１２の球体のポケット５１４は、頭部８と遠位頭部５１２との係合及び整列の維持を促進するように骨アンカー７の頭部８を補完する。再取り付け工具の使用を容易化するようにハンドル５３０を含むことが好ましい。
【０１９５】
シム係合要素５０６は、基部５３２、及び一対の指部５３６が終端であるアーム部５３４を有する。基部５３２は、本体５０２の近位空洞部５３６に装着されたばねである。アーム部５３４と指部５３６は、本体５０２の外部に沿って延びている。本体５０２のスロット５３８により、基部５３２とアーム部５３４は本体５３２に沿って移動できる。ばね５４０が近位空洞部５３６の前壁５４２と基部５３２の間に捕捉されて、中立位置でシム係合要素５０６を保持する。指部５３６が中立位置にあるとき、指部５３６は、開創器ブレード１４、１６のトラック溝２５２に摺動可能に係合するとともに、フープシム６のシム要素３０２の頂部上方に在る。プッシャー５４４が、本体５０２の遠位端部５４８を通って基部５３２に接続して、フープシム６に向かって遠位方向にシム係合要素５０６を進めるために使用される。アンカー部位にてフープ部材３０４を未だに押している状態で（その結果、アンカー頭部８が本体５０２内に未だに捕捉された状態で）、アンカー頭部８上にフープ部材３０４を再係合した後に、指部５３６を介してシム要素３０２に下向きの力を印加するようにプッシャーを使用するため、フープシムが係止構成まで動く。プッシャー５４４は、より容易に用いるために拡張端部５４６を含むのが好ましい。
【０１９６】
ブレード係合部材５０８は、本体５０２から延びているとともに、ブレード係合部材５０８上を延びる偏向可能なフランジ５５０を含む。偏向可能なフランジ５５０は、開創器ブレード１４、１６の凹部２５０に収容するように構成されたノブ５５２を含む。再取り付け工具５００のノブ５５２を開創器ブレード１４、１６に沿って進めているときに、ノブ５５２は凹部２５０外方の力を受け、フランジ５５０は応力を受けて偏向する。ノブ５５２が次の凹部２５０に進入するときに、フランジ５５０は初期位置に急速に戻る。これにより、開創器ブレード１４、１６間のしっかりとした（解放可能な）係合と同様、一連の凹部２５０に沿ったノブ４５５２の連続的な前進の触覚的表示及び聴覚的表示の両方が提供される。シム係合要素の指部５３６は、ブレード係合要素５０８のいずれかの面に位置し、トラック溝に摺動可能に係合する。
【０１９７】
図８３から図８６に戻ると、本明細書に記載した手術用固定システムは、多数の付加的な特徴部又は付属部を備えてもよい。たとえば、図８３に示すように、光ケーブル５５４が設けられてもよく、光ケーブル５５４は、開創器ブレードのアセンブリに連結可能であって、外科医の視界を妨げずに手術用通路を照らす。光ケーブル５５４は、オフセットされた遠位端部５５６、オフセットされた遠位端部から近位方向に延びる翼状の拡張部５５８を有する。この構成では、図８４に示すように、光ケーブルがトラック溝２５２の下方まで進むときに、遠位端部５５６はシム要素３０２上を摺動できる。フープシムのシム要素３０２上で遠位端部５５６を伸張させることで、シム要素３０２で反射する光から起こり得る眩しい光が打ち消される。遠位端部５５８周りに配置したＯリング５６０が、不要な移動から光ケーブル５５４を保護するようにシム要素３０２のスロット３４０に係合する。光ケーブルが開創器ブレードを出た後に光ケーブルの近位部が極端に屈曲できるように、光ケーブルは屈曲可能なだけでなく、その屈曲を維持可能でもある。
【０１９８】
更なる実施例として、組織シム５６２が、開創器ブレードの幅を延びるように開創器ブレードのアセンブリに連結してもよい。組織シム５６２はブレード係合部５６４を含む。ブレード係合部は翼状の拡張部（不図示）を含み、この翼状の拡張部は、開創器ブレード１４、１６のトラック溝２５２に摺動可能に係合する。前記の偏向可能なタブに類似する偏向可能なタブ５６６が、開創器ブレードに沿って組織シム５６２の位置を固定するように、開創器ブレード１４、１６の内面上の切り欠き部２５０に係合する。分岐部５６８がブレード係合部５６４から外方及び下方に延びているため、開創器ブレード１４、１６のトラック溝２５２下方にブレード係合部５６４を摺動可能に収容するとき、ブレード係合部がフープシム６のシム要素３０２上方にあるままの間は、分岐部５６８は標的部位まで、又はほとんどその部位まで下方に延びている。光ケーブル５５４は、組織シム５６２上方に挿入してもよい。
【０１９９】
また更なる実施例として、まだ示されていないが、第４のブレードの取り付けが、中間開創器ブレードの反対側の手術用通路内に第４の開創器ブレードを配置することに独立して提供されてもよい。第４の開創器ブレードのアセンブリを開創器本体、中間ブレードのアセンブリ、又は第１と第２の開創器ブレードのアセンブリのいずれか若しくは第１と第２の開創器ブレードの両方に取り付けてもよい。第４の開創器ブレードは、複数軸運動又は多軸運動可能なように開創器本体に取り付けてもよい。第４の開創器ブレードは、横断プロセスを露出させるよう手術用通路を側方に拡張するように用いてもよい。第４の開創器ブレードは、上記の第３の開創器ブレード１８と同様であってもよい。第４の開創器ブレードのブレード拡張部が、開創器ブレード１８に関して記載したように自由に浮動してもよいか、或いはこのブレード拡張部は固定されてもよい。いずれの場合でも、第４の開創器ブレードの遠位端部は、これが側方に拡張又は伸張するときに、骨から組織を持ち上げることができることを意図する。このような横断プロセスの露出は、横断プロセスと共に固定も行うことで、隣接した椎骨の固定度を増大できるように提供してもよい。
【０２００】
また更に別の実施形態によれば、可鍛性の障壁を設けてもよく、この可鍛性の障壁は、軟組織の手術用通路外及び手術標的部位外での保持を促進するように、開創器ブレードと周囲の軟組織の間に挿入してもよい。可鍛性の障壁が所望の形状に従うように、更には周囲組織からの圧力下でもその形状を保持するように形成可能なため、この可鍛性の障壁は半剛体であってもよい。この可鍛性の障壁は開創器ブレードにより保持されるが、必ず開創器ブレードに取り付けられるというわけではないことが想到される。また、可鍛性の障壁は、手術用通路の外へ（患者の外へ）延びていてもよく、更には外科医の手術経路から外れるように患者の皮膚上に配されるよう「折り重ね」可能であってもよい。
【０２０１】
上記の開創器システム１０及び方法は、単一のレベルの固定を対象としてきたが、開創器システム１０を用いて複数のレベルの固定を行うことが可能である。多数の異なった態様でこれを達成してもよい。たとえば、上記の各ステップは、以下の要求と同一態様で行われてもよい。すなわち、その要求とは、手術用通路が単に全体のセグメントに架かるように、複数のレベルの脊椎セグメントのいずれかの端部の椎骨の椎弓根にブレード‐シム‐アンカーのアセンブリを埋め込むというものである。あるいはまた、複数のレベルの固定の各レベルを連続して露出するように、手術用通路を調整してもよい。この場合、第３のブレード‐シム‐アンカーのアセンブリを追加椎骨の椎弓根内へ進めて固定する。効率化のために、ブレード‐シム‐アンカーのアセンブリを第１と第２の椎弓根に固定するのと同時に、この第３のブレードに関するステップを行ってもよい。あるいは、ユーザーが追加レベルの作業を開始する用意ができた時点で、上記の第３のブレードに関するステップを行ってもよい。セグメントの中央椎骨にて骨アンカー７からフープシム６を取り外し、開創器ブレード１４又は１６を取り外し、取り外した開創器ブレード１４又は１６を反対側の開創器ブレード１６又は１４（及び追加された第３の開創器ブレード）に交換する。一実施例では、このステップは、上記のように再取り付け工具５００を用いることで行ってもよい。別の実施例によれば、左方向に面したブレードと右方向に面したブレードとの中間レベルでの交換を容易化するように、代替の開創器ブレード６００を提供してもよい。
【０２０２】
図８７に、複数のレベルの処置を容易化するように開創器アセンブリ１０と共に使用可能な代替の開創器ブレード６００を示す。開創器ブレード６００は、上記のブレード１４、１６に類似し、かつ取り付け部６０２とブレード部６０４を含む。取り付け部６０２は、開創器ブレード１４、１６の取り付け部２２０とほぼ同じであるため、反復した議論は不要である。
【０２０３】
また、ブレード部６０４は、次の点において開創器ブレード１４、１６のブレード部２２２に類似している。すなわち、ブレード部６０４は、取り付け部６０２から遠位で延びているとともに、外面６０６、内面６０８、第１のリップ部６１０、及び第２のリップ部６１１を含むことである。第１のリップ部６１０と第２のリップ部６１１は、ブレード部６０４の縁部を有し、各リップ部６１０、６１１は、取り付け部６０２からブレード部６０４の遠位端部までブレード部に沿って延びている。第１と第２のリップ部６１０、６１１は互いに対して非対称である。たとえば、第１のリップ部の６１０は、ブレードの角度形成間に脊椎組織を除去可能な凹部６１３を有する。外面は、手術用通路近くで患者の軟組織と相互作用するように構成された滑らかな円弧状の表面である。外面６０６は、取り付け部の頂面に直交しない角度で取り付け部６０２から延びている。ブレードの多くは概して一定の厚みを有するため、内面６０８は、同じく頂面に直交しない角度で取り付け部６０２から延びている。したがって、その効果は、組織開創アセンブリ１０が更に調整する必要がない状態で、円錐形状を有する手術用通路がすぐに形成されることである。また、ブレード部が取り付け部６０２から延びているため、ブレード面は、取り付け部６０２に直交するように方向付けられる。よって、開創器ブレード６００が開創器本体１０に取り付けられたときに、内面６０８は、例えば、２０度から６０度の角度で手術用通路に面する。取り付け部に対するブレード部のこの方向付けによって、手術用通路の形状の最適化が促進される。
【０２０４】
開創器ブレード６００が開創器ブレード１４、１６と異なっているところは、内面６０８が単一の表面で形成されず、開創器ブレード６００がトラック挿入部６１２を含む点である。図８８で最もよく見られるように、内面６０８は、ブレード部の基部からトラック挿入部６１２を摺動可能に収容する凹部６１４を有する。トラック挿入部６１２の縁部６１６が、凹部６１４側に形成された溝６１８内へ摺動する。偏向可能なタブ６２０が、上方を向く凹部６１４内へ延びている。トラック挿入部６１２が凹部６１４内へ進むと、トラック挿入部６１２は、挿入部６１２の通過を許容するタブ６２を偏向させる。トラック挿入部６１２が完全に凹部６１４に挿入されると、トラック挿入部６１２と上部が概して平坦な内面を形成するように、トラック挿入部６１２は上部６２２に接触する。また、上部６２２とトラック挿入部６１２は、例えば、挿入器４００、再取り付け工具５００、光ケーブル５５４、組織シム５６２、及び誘導器６５０と同様に、シム要素３０２を摺動可能に収容するトラック溝６３０を共に定める。トラック挿入部が完全に挿入されて、タブ２０が元の位置に戻ると、偏向可能なタブ６２０はトラック挿入部６１２の先端近くの水平開口部６２４に並び、トラック挿入部が凹部６１４から取り外しできないように、フックのような水平開口部が捕捉される。トラック挿入部は停止部６３２を含み、停止部６３２によって、基部からのフープシム６の取り外しが防がれる。上部６２２とラック挿入部６１２とは両方とも切り欠き部６２６を含み、切り欠き部６２６は、上記の切り欠き部２５２のように機能する。
【０２０５】
初めに、フープシム６と骨アンカー７は、開創器ブレード６００に係合し、挿入器４００に連結し、かつブレード１４、１６について上記した適切な椎弓根内に埋め込まれてもよい。上記のように、フープシム６を取り外し、新しいブレードと共にフープシムを再取り付けするのではなく、ブレード６００を対向するブレード６００’と交換するために（或いは、より長いか又はより短いブレードへの変更を簡略化するために）、フープシム６とトラック挿入部６１２は、図９１のように骨アンカー７に取り付けられたままである。そして、所望の新しい方向付け又はサイズを有する新しい開創器ブレード６００’はトラック挿入部６１２上で摺動する。
【０２０６】
図９２から１００を参照すると、実施形態の実施例に係る誘導器６５０が描かれている。誘導器は、偏向可能なタブ６２０からトラック挿入部６１２を取り外して、トラック挿入部６１２上に新しいブレードを誘導するように機能する。誘導器６５０は、駆動部６５２、アクチュエータ６５４、及び本体６５６を含む。本体６５６は、概して管状の外側軸６５８を有し、外側軸６５８は、近位端部のハンドル６６０と遠位端部のハウジング６６２とに取り付けられる。外側軸６５８の下側は、ブレード部６０４のトラック溝６３０に摺動可能に係合する係合プレート６６４を含む。ハウジング６６２は、アクチュエータ６５５を保持するとともに、係合プレート６６４を通る開口部６６６を有する。駆動部６５２は、この駆動部の回転を容易化するノブ６６８を有する。駆動部の遠位端部６７０は突起６７２を含む。実施例として示された突起は、概して半円形の形状を有する。突起６７２が外周を移動するときに、突起６７２の高さが駆動部６５２の回転によって変化するように、突起６７２は、遠位端部６７０の中心からずれている。突起６７２は、ハウジング６６２内へ延びているとともに、アクチュエータ６５４のスロット６７４内にある。突起６７２が遠位端部６７０の外周に沿って移動すると、突起６７２は、アクチュエータ６５４を上方又は下方に駆動する。アクチュエータがハウジング６６２の基部に押し込まれると、すなわち、アクチュエータが係止位置にあると、水平拡張部６７６が開口部６６６を通って延びる。水平拡張部６７６が開創器ブレード６００に完全に係合すると、水平拡張部６７６は、トラック挿入部の水平開口部６２４に並ぶ。水平拡張部６７６が水平開口部６２４を通過すると、タブ６２０が内方に偏向して、トラック挿入部６１２が開創器ブレード６００の残り部分から取り外される。その後、係合プレート６６４に沿ってブレードを摺動させることで、ブレード６００を除去してもよい。誘導器６５０は所定箇所にあるままであり、交換開創器ブレード６００’は、係合プレート６６４下方でトラック挿入部６１２上を摺動する。非係止位置まで駆動部を回転させると、水平拡張部６７６はハウジング６６２に引き込まれ、偏向可能なタブ６２０は、水平開口部で水平拡張部と交換される。
【０２０７】
ここで図１０１から図１０８を参照すると、手術用開創システム１０は、使用の際、複数のレベルのＴＬＩＦ処置を行うように実施される。実施例として、複数のレベルの処置は、第３の椎骨用のアンカー‐シム‐ブレードの組み合わせを他のものと同時に配置してもよいことを除き、上で図４７から図５７を参照して記載した単一のレベルの処置と同様に始まる。複数のレベルの処置のこの記載特徴は、ユーザーが第１のレベルの作業を完了した後（たとえば、椎間板切除を実行して、固定インプラントを注入した後）であって、図５１に示すようにアンカー７に接続した脊椎ロッドを挿入する前に得られる。完了したレベルの外側椎骨からフープシム６を取り外し、骨アンカー収容器を骨アンカー７に取り付け、対応する開創器ブレード１６を取り外す。誘導器６５０を中間ブレード（すなわち、複数のレベルのセグメントの中央椎骨上に配された開創器ブレード）のトラック溝の下方まで進める（図１０１）。誘導器６５０は、完全に固定されると、タブ６２０を取り外すように、水平拡張部６７６を水平開口部６２４に係合させるよう作動する。タブ６２０を取り外した状態で、フープシム６を介してトラック挿入部６１２と誘導器６５０をアンカー７に固定したままにして開創器ブレード６００を取り除く（図１０２）。
【０２０８】
新しい開創器ブレード６００’が、摺動可能に誘導器６５０に係合して、誘導器の係合プレート６６４に沿って手術用通路内へ進む。ブレード６００’の開創器ブレード凹部６１４がトラック挿入部６１２に完全に収容されたときに、トラック挿入部６１２が新しいブレード６００’に係止した状態で、誘導器６５０は、偏向可能なタブ６２０を取り外すように作動する。その後、誘導器６５０を取り外す。
【０２０９】
この時点で、開創器ブレード１４、６００’が切開部から突出し、ブレードの遠位端部がフープシムアセンブリ６を介してアンカー部材７にしっかり固定された状態で、開創器ブレード１４、６００を開創器本体１４に取り付けてもよい（図１０４）。その後、開創器ブレード１４、１４、６００’がそれぞれ皮膚レベルで頭部方向及び尾部方向に移動するように、外科医は開創器本体１２を操作してもよい。前記のように、埋め込まれたアンカー部材７に開創器ブレード１４、６００’の遠位部がしっかり（及び多軸で）固定されるため、ブレードの遠位端部は動かなくなる。しかしながら、アンカー部材７に対する開創器ブレード１４、６００’の角度を所望の角度に調整してもよく、新しい手術用通路は第２の脊椎レベルで形成される。新しい手術用通路を形成した時点で、開創器本体１２の取り付け部材５３の１つ、又は中間ラック１０８の取り付け部材１０９のいずれかによって、開創器本体１２を連接アーム（不図示）に係止してもよい。その後、外科医は、適切な工具又は自身の指を用いて関節面から軟組織を除去する。次に、中間開創器ブレード１６を所望に応じて挿入して開創してもよい（図１０５）。既述のとおり、中間開創器ブレードは、残っている軟組織を関節面から除去するように作動してもよい。中間ラック１０８の長手方向軸を横切る平面でブレードを枢動させることで、手術用通路に適合するように中間開創器ブレード１６を傾けてもよい。このようにして、椎間腔への優れたアクセスに適した角度で手術用通路全体を形成できる。
【０２１０】
この時点で、新しい手術用通路４’が形成され、手術用通路４’は、新しい手術用開窓部の頭部境界と尾部境界を区切る明確な目印（すなわち、埋め込まれたアンカー部材７）を有する。ここで外科医は、椎間腔を一掃して椎体間固定処置を行う必要なステップを行ってもよい。上記のように、この椎体間固定処置は、椎間腔へのアクセス及び椎間板切除を許容しながら、関節面の少なくとも一部を除去する脊椎関節突起切除を含んでもよい。その後、椎体間インプラントは、一掃された椎間腔に挿入される。単なる実施例として、この椎体間インプラントの挿入は、椎間腔に１以上の人工インプラント又は同種インプラントを挿入することを含んでもよいが、これらに限定されない。一実施例によれば、インプラントは椎間腔を横切って斜めに挿入して配置してもよい。必要ならば、外科医は、解装置本体１２を用いて椎間腔を伸張させるように組織開創システム１０を使用してもよい。
【０２１１】
椎体間インプラントの配置後、ねじによる伸張を解除して、上記のようにフープシム取り外し工具３５０を用いることでフープシムアセンブリ６を取り外す。その後、椎弓根ねじ周りの空間が増えるように以下で記載するブレード（ラックアセンブリ２２に対向したブレード）にちょうねじ２４０を用いることで、外科医は、尾部と頭部を繋ぐ方向に開創器をわずかに「開く」。その後、椎弓根ねじの収容部又はチューリップ部を椎弓根ねじ上に挿入し、好ましくは、手術用通路の先端での拡張を最小化するように開創器ブレードの遠位部を傾けることで、開創器ブレード６００は、第１の椎骨の第１のアンカー外へ拡張するように作動してもよい。次に、脊椎の固定ロッドの圧縮（必要な場合）の前に、このロッドをチューリップ部内に配する。この処置が完了した状態で、開創器を「閉じた」位置に戻した後に、手術用通路を閉じて、患者から開創器を取り外してもよい。その後、外科医は手術創を閉じ、処置が完了する。
【０２１２】
異なった実施形態の特定の実施例に関して記載したが、本発明の範囲から逸脱せずに、単なる実施例として本明細書に開示されたシステム及び方法の任意の特徴を任意の実施形態に適用してもよい。さらに、本発明の範囲から逸脱せずに、特定の構造（例えば、椎骨）を含む単なる実施例として記載した処置を別の構造（例えば、大腿骨）に適用してもよい。本発明の目的を達成する最良の態様に関して本発明を記載してきたが、本発明の精神及び範囲から逸脱せずに、当業者は、これらの教示に鑑みて変形がなされてもよいことを理解するであろう。
【０２１３】
本明細書に記載した手術用固定及び開創システムの１つの有利な特徴は、埋め込まれた骨アンカー７に開創器ブレード１４、１６の遠位端部が固定されることである。本目的を達成するための実施例としてフープシムアセンブリ６を使用するように本明細書に記載したが、縫合手段、ケーブル、フックなどを含むが、これらに限定されない他の取り付けメカニズムも可能である。
【０２１４】
本明細書に記載した手術を行う実施例の方法は、パイロット穴形成中に椎弓根一体性の検査を可能にするように、帯電したタップの使用を開示した。しかしながら、本明細書に記載したシステムは、椎弓根内への骨アンカーの配置前、配置中、及び配置後に椎弓根一体性の検査を可能にするように付加的な特徴を備えてもよい。たとえば、上記のように、帯電したタップの使用は、骨アンカーの配置前に椎弓根一体性を検査するための一方法である。しかしながら、このシステムは、骨アンカーの配置中、椎弓根一体性を絶え間なくモニターすることを備えてもよい。たとえば、骨アンカーの一部（例えば、遠位先端部）のみが、ＥＭＧ（electromyography  筋電図）反応を誘引する刺激を伝達するよう帯電するように、ブレード‐アンカー‐シム‐挿入器のアセンブリを絶縁性コーティング又は外部障壁（例えば、シース、カニューレなど）によって実質的に絶縁してもよい。筋電図モニターリングは、骨アンカーの配置中、潜在的に椎弓根の破損がないかどうか検査するよう連続的に行われてもよい。さらに、骨アンカーの最終的な配置のときに椎弓根一体性更に検査してもよい。
【０２１５】
人間の脊椎でＴＬＩＦ処置の特定の実施例を用いるとして本明細書に示し記載しているが、本明細書に記載の組織開創アセンブリを身体の任意の部分に付随する様々な異なった処置に使用してもよい。本明細書に記載した手術用固定システムは、骨アンカーを用いた減圧を含む任意の処置での使用によく適している。この手術用固定システムは、椎間板切除と固定とを含む任意のタイプの骨固定に使用してもよい。固定箇所から離れた脊椎空間にて、脊椎増強と椎体形成を含むが、これらに限定されない任意のタイプの処置を可能にするように、手術用通路を生成する組織開創システムを使用してもよい。
【０２１６】
単なる実施例として、本明細書に記載した手術用固定システムの様々な要素は、安定性と剛性の目標に達するに適切な任意の材料で製造してもよい。この目標は、骨セグメントを伸張させるようにブレードを使用可能にすることを含む。単なる実施例として、開創器本体と開創器ブレードはステンレスでできているが、本発明の範囲から逸脱せずに、任意の金属材料も可能である。さらに、例えば開創器ブレードを含む、本明細書に記載したシステムの任意の部分が、本発明の範囲から逸脱せずに、炭素繊維強化高分子（ＣＦＲＰ）又はポリエーテルエーテルケトン（ＰＥＥＫ）などの画像化しやすい（image-friendly）材料から成っていてもよい。外科医が椎間腔を伸張させるのにブレードを使用したい場合、１以上の画像化しやすい開創器ブレードを手術用通路の初期形成に使用し、次にそのブレードをステンレス製の開創器ブレードと手術中に交換できるため、手術中に開創器ブレードを交換可能なことは有利であり得る。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０】
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【図３１】
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【図３２】
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【図３３】
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【図３４】
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【図３５】
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【図３６】
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【図３７】
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【図３８】
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【図３９】
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【図４０】
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【図４１】
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【図４２】
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【図４３】
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【図４４】
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【図４５】
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【図４６】
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【図４７】
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【図４８】
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【図４９】
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【図５０】
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【図５１】
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【図５２】
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【図５３】
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【図５４】
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【図５５】
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【図５６】
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【図５７】
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【図５８】
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【図５９】
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【図６０】
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【図６１】
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【図６２】
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【図６３】
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【図６４】
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【図６５】
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【図６６】
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【図６７】
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【図６８】
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【図６９】
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【図７０】
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【図７１】
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【図７２】
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【図７３】
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【図７４】
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【図７５】
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【図７６】
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【図７７】
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【図７８】
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【図７９】
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【図８０】
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【図８１】
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【図８２】
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【図８３】
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【図８４】
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【図８５】
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【図８６】
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【図８７】
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【図８８】
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【図８９】
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【図９０】
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【図９１】
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【図９２】
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【図９３】
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【図９４】
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【図９５】
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【図９６】
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【図９７】
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【図９８】
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【図９９】
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【図１００】
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【図１０１】
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【図１０２】
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【図１０３】
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【図１０４】
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【図１０５】
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【図１０６】
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【図１０７】
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【図１０８】
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