(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
腎神経変調のためのシステムであって、
近位部及び遠位部を有する細長いシャフトを備えたカテーテルであり、前記遠位部が腎血管内に位置決めできるように構成されたエネルギー送達要素を備えることを特徴とするカテーテルと、
前記エネルギー送達要素に結合するように構成され、前記エネルギー送達要素を介して前記腎血管の壁の近傍の標的神経性線維にエネルギーを送達するように構成されたエネルギー源と、
を備え、
前記エネルギー源が、
エネルギー送達を制御する第１構成要素であって、
エネルギー送達を第１の時間期間にわたって所定の第１の電力レベルに増加させ、
前記第１の電力レベルでのエネルギー送達を第２の時間期間にわたって維持し、
前記第２の時間期間後に温度値がプリセット閾値温度よりも低い場合にエネルギー送達を第２の所定の電力レベルに増加させる、
ように構成されていることを特徴とする第１構成要素を備え、
前記エネルギー源がさらに、
第２構成要素であって、
治療サイクルが完了した後に、
前記カテーテル、前記エネルギー源、及び前記エネルギー送達要素を用いて行われた完了した治療サイクルに対応する治療データ・セットを取得し、
前記完了した治療サイクルの評価が所定の範囲内であった可能性があるか否かを判定するために１つ又は複数の基準に照らして前記治療データ・セットを評価し、
前記完了した治療サイクルの評価が所定の範囲内であった可能性があるかどうかについての指標を提供する、
ように構成されていることを特徴とする第２構成要素を備えることを特徴とし、
前記治療データ・セットが第１の完了した治療サイクルに対応する第１の治療データ・セットであり、前記システムがさらに、
前記第１の治療データの前記評価と、前記第１の完了した治療サイクルの前記評価が前記所定の範囲内であったかどうかについての前記指標に少なくとも部分的に基づいて、前記第１の所定の電力レベル、前記第１の時間期間、前記第２の時間期間、及び／又は前記第２の所定の電力レベルを修正し、
前記修正された第１の所定の電力レベル、前記修正された第１の時間期間、前記修正された第２の時間期間、及び／又は前記修正された第２の所定の電力レベルを用いて第２の治療サイクルを行い、
第２の完了した治療サイクルに対応する第２の治療データ・セットを取得する、
ように構成されていることを特徴とするシステム。
【請求項２】
前記治療データ・セットが、温度に関する測定値、インピーダンスに関する測定値、血流に関する測定値のうちの１つ又は複数に関係したデータを含むことを特徴とする請求項１に記載のシステム。
【請求項３】
前記治療データ・セットが、指定された時間にわたる温度の変化、最高温度、最高平均温度、最低温度、所定の又は計算された温度に対する所定の又は計算された時間における温度、指定された時間にわたる平均温度、最大血流、最小血流、所定の又は計算された血流に対する所定の又は計算された時間における血流、経時的な平均血流、最大インピーダンス、最小インピーダンス、所定の又は計算されたインピーダンスに対する所定の又は計算された時間におけるインピーダンス、指定された時間にわたるインピーダンスの変化、又は指定された時間にわたる温度の変化に対するインピーダンスの変化に関係した１つ又は複数の測定値を含むことを特徴とする請求項１に記載のシステム。
【請求項４】
前記エネルギー送達要素が第１のエネルギー送達要素を含み、前記カテーテルが、前記エネルギー源に結合され且つ前記標的神経性線維にエネルギーを送達するように構成される第２のエネルギー送達部をさらに備え、
前記治療データ・セットが、前記第１のエネルギー送達要素のインピーダンスベースの測定に関係した第１のデータ・セット及び前記第２のエネルギー送達要素のインピーダンスベースの測定に関係した第２のデータ・セットを備えることを特徴とする請求項１に記載のシステム。
【請求項５】
１つ又は複数の基準に照らして前記治療データ・セットを評価することが、前記第１のデータ・セットを前記第２のデータ・セットと比較することを含むことを特徴とする請求項４に記載のシステム。
【請求項６】
前記治療データ・セットを評価することが、前記完了した治療サイクルが成功したかどうかを判定するのに用いられるスコアを生成することを含むことを特徴とする請求項１に記載のシステム。
【請求項７】
前記治療データ・セットを評価することが、線形判別分析を行うことを含むことを特徴とする請求項１に記載のシステム。
【請求項８】
前記線形判別分析が、前記完了した治療サイクルが成功したかどうかを判定するのに用いられるスコアを生成することを特徴とする請求項７に記載のシステム。
【請求項９】
ディスプレイ画面をさらに備え、前記提供される指標がディスプレイ画面上に表示されるメッセージを含むことを特徴とする請求項１に記載のシステム。
【請求項１０】
前記治療部位又は前記電極のインピーダンスを測定するためのインピーダンスセンサをさらに備え、前記エネルギー源がさらに、選択された時間期間にわたってインピーダンス測定値をリアルタイムでトラックし、前記リアルタイムインピーダンス測定値を前記ディスプレイ画面上に表示するように構成されることを特徴とする請求項９に記載のシステム。
【請求項１１】
命令を収容するコンピュータ可読記憶媒体であって、コンピュータによって実行されるときに、
カテーテルによって支えられるエネルギー送達要素へのエネルギー送達を増加させるステップであり、前記エネルギー送達が第１の時間期間にわたって所定の第１の電力レベルに増加され、前記エネルギー送達要素がヒト患者の腎血管の壁の近傍の標的神経性線維にエネルギーを送達するように位置決めされる、ステップと、
前記第１の電力レベルでのエネルギー送達を第２の時間期間にわたって維持するステップと、
前記第２の時間期間後に前記温度値がプリセット閾値温度よりも低い場合にエネルギー送達を第２の所定の電力レベルに増加させるステップと、
前記エネルギー送達要素を用いて行われた完了した治療サイクルに対応する治療データ・セットを取得するステップと、
前記完了した治療サイクルの評価が所定の範囲内であった可能性があるか否かを判定するために１つ又は複数の基準に照らして前記治療データ・セットを評価するステップと、
前記完了した治療サイクルの評価が所定の範囲内であったかどうかについての指標を提供するステップと、
を含む動作を行うことを特徴とし、
前記治療データ・セットが第１の完了した治療サイクルに対応する第１の治療データ・セットを含み、前記動作が、
前記第１の治療データの前記評価と、前記第１の完了した治療サイクルの前記評価が所定の範囲内であったかどうかについての前記指標に少なくとも部分的に基づいて、前記第１の所定の電力レベル、前記第１の時間期間、前記第２の時間期間、及び／又は前記第２の所定の電力レベルを修正すること、
前記修正された第１の所定の電力レベル、前記修正された第１の時間期間、前記修正された第２の時間期間、及び／又は前記修正された第２の所定の電力レベルを用いて第２の治療サイクルを行うこと、
第２の完了した治療サイクルに対応する第２の治療データ・セットを取得すること、
をさらに含むことを特徴とするコンピュータ可読記憶媒体。
【請求項１２】
前記治療データ・セットが、温度ベースの測定、インピーダンスベースの測定、血流ベースの測定のうちの１つ又は複数に関係したデータを含むことを特徴とする請求項１１に記載のコンピュータ可読記憶媒体。
【請求項１３】
前記動作パラメータが、温度、時間、インピーダンス、電力、血流、流速、体積流量、血圧、又は心拍のうちの１つ又は複数を含むことを特徴とする請求項１１に記載のコンピュータ可読記憶媒体。
【請求項１４】
前記治療データ・セットが、指定された時間にわたる温度の変化、最高温度、最高平均温度、最低温度、所定の又は計算された温度に対する所定の又は計算された時間における温度、指定された時間にわたる平均温度、最大血流、最小血流、所定の又は計算された血流に対する所定の又は計算された時間における血流、経時的な平均血流、最大インピーダンス、最小インピーダンス、所定の又は計算されたインピーダンスに対する所定の又は計算された時間におけるインピーダンス、指定された時間にわたるインピーダンスの変化、又は指定された時間にわたる温度の変化に対するインピーダンスの変化に関係した１つ又は複数の測定値を含むことを特徴とする請求項１１に記載のコンピュータ可読記憶媒体。
【請求項１５】
前記治療データ・セットを評価することが、前記完了した治療サイクルが前記所定の範囲内であったかどうか又は前記完了した治療サイクルが期待通りに進まなかったか否かを判定するのに用いられるスコアを生成することを含むことを特徴とする請求項１１に記載のコンピュータ可読記憶媒体。
【請求項１６】
前記治療データ・セットを評価することが、線形判別分析を行うことを含むことを特徴とする請求項１１に記載のコンピュータ可読記憶媒体。
【請求項１７】
線形判別分析が、前記完了した治療サイクルが前記所定の範囲内であったかどうかを判定するのに用いられるスコアを生成することを特徴とする請求項１５に記載のコンピュータ可読記憶媒体。
【請求項１８】
前記提供される指標が、前記完了した治療サイクルを施すのに用いられるシステムのディスプレイ画面上に表示されるメッセージを含むことを特徴とする請求項１１に記載のコンピュータ可読記憶媒体。
【請求項１９】
前記完了した治療サイクルが前記所定の範囲内であったかどうかについての指標を提供することが、
前記完了した治療サイクルの評価が前記所定の範囲内であった場合に前記ディスプレイ画面上に第１のメッセージを表示すること、
前記完了した治療サイクルの評価が治療サイクルが期待通りに進まなかったことを示した場合に前記ディスプレイ画面上に第２の異なるメッセージを表示すること、
を含むことを特徴とする請求項１８に記載のコンピュータ可読記憶媒体。
【請求項２０】
動作パラメータが所定の範囲外である場合にエネルギー送達を所定の第２の電力レベルに増加させることが、第１のエネルギー送達要素と第２のエネルギー送達要素からのインピーダンス値における差異が所定の範囲外である場合にエネルギー送達を所定の第２の電力レベルに増加させることを含むことを特徴とする請求項１１に記載のコンピュータ可読記憶媒体。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
関連出願への相互参照
本願は、以下の係属中の出願に基づく優先権を主張するものである。
【０００２】
（ａ）２０１０年１０月２５日に出願された米国特許仮出願第６１／４０６，５３１号
【０００３】
（ｂ）２０１１年８月２６日に出願された米国特許仮出願第６１／５２８，１０８号
【０００４】
（ｃ）２０１１年８月２６日に出願された米国特許仮出願第６１／５２８，０９１号
【０００５】
（ｄ）２０１１年８月２９日に出願された米国特許仮出願第６１／５２８，６８４号
【０００６】
本明細書中、上記の出願全体を全て参考のため援用する。さらに、出願中に開示されかつ参考のため援用される実施形態の構成要素および特徴を本願中に開示および請求される多様な構成要素および特徴と組み合わせることができる。
【０００７】
本開示は、神経変調療法に関し、より詳細には、神経変調療法を提供するデバイスのオペレータに評価及びフィードバックを提供するためのデバイス、システム、及び方法に関する。
【背景技術】
【０００８】
交感神経系（ＳＮＳ）は、典型的にストレス応答に関連する主として不随意の身体制御系である。ＳＮＳの線維は、ヒトの身体のほとんどすべての器官系における組織を神経支配し、瞳孔径、腸運動、及び尿量のような特徴に影響を及ぼす可能性がある。こうしたレギュレーションは、ホメオスタシスを維持する又は環境因子への迅速な応答のために身体を準備するのに適応的な有用性を有することができる。ＳＮＳの慢性の活性化は、しかしながら、多くの疾患状態の進行を後押しすることがある共通の不適応応答である。高血圧症の複雑な病態生理学、容量過負荷の状態（心不全のような）、及び進行性腎疾患の原因でありうるものとして、特に腎ＳＮＳの過度の活性化が実験的にヒトで識別されている。例えば、放射性トレーサ希釈は、本態性高血圧症の患者において増加した腎ノルエピネフリン（ＮＥ）スピルオーバー率を実証した。
【０００９】
心腎交感神経の亢進は、特に心不全の患者に目立つことがある。例えば、心臓及び腎臓から血漿への過大なＮＥ溢流がこれらの患者でしばしば見受けられる。高められたＳＮＳ活性化は、通常、慢性腎疾患と末期腎疾患との両方を特徴付ける。末期腎疾患の患者では、平均を上回るＮＥ血漿レベルが心血管疾患及び幾つかの死因の前兆となることが実証されている。これはまた、糖尿病又は造影剤腎症に悩む患者にも当てはまる。証拠は、疾患のある腎臓が起源である知覚求心性信号が、高められた中枢交感神経流出を開始させ及び持続させる主因であることを示唆する。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００１０】
腎臓を神経支配する交感神経は、血管、傍糸球体装置、及び尿細管で終端する。腎交感神経の刺激は、増加したレニン分泌、増加したナトリウム（Ｎａ+）再吸収、及び腎血流の減少を引き起こすことがある。腎機能のこれらの神経調節構成要素は、高められた交感神経緊張によって特徴付けられる疾患状態においてかなり刺激され、高血圧患者の血圧増加に寄与しうる。腎交感神経の遠心性刺激の結果としての腎血流及び糸球体濾過率の減少は、心腎症候群（すなわち、慢性心不全の進行性合併症としての腎機能障害）における腎機能の損失の礎となりうる。腎交感神経の遠心性刺激の結果を妨げる薬理学的戦略は、中枢作用性交感神経遮断薬、ベータ遮断薬（レニン分泌を減らすことを意図される）、アンギオテンシン変換酵素阻害薬及び受容体拮抗薬（レニン分泌の結果としてのアンギオテンシンＩＩ及びアルドステロン活性化をブロックすることを意図される）、及び利尿薬（腎交感神経を介するナトリウム及び水分貯留に拮抗することを意図される）を含む。これらの薬理学的戦略は、しかしながら、限られた有効性、コンプライアンス問題、副作用、及び他のものを含む著しい制限を有する。したがって、代替治療戦略への強い公衆衛生要求が存在する。
【００１１】
本開示の多くの態様は、以下の図面を参照してよりよく理解することができる。図中の構成要素は、必ずしも縮尺で描かれていない。すなわち、本開示の原理を明瞭に例証することに重点をおく。
【図面の簡単な説明】
【００１２】
【図１】本技術の一実施形態に従って構成される腎神経変調システムを例証する図である。
【図２】本技術の一実施形態に係るカテーテル装置で腎神経を変調することを例証する図である。
【図３】本技術の一実施形態に係る図１のシステムと併せて用いられてもよいエネルギー送達アルゴリズムを描いているグラフである。
【図４】本技術の実施形態に係る治療を評価するためのアルゴリズムを例証するブロック図である。
【図５】本技術の実施形態に係る治療を評価するためのアルゴリズムを例証するブロック図である。
【図６】本技術の一実施形態に係る高温条件の発生時にオペレータ・フィードバックを提供するためのアルゴリズムを例証するブロック図である。
【図７】本技術の一実施形態に係る高インピーダンス条件の発生時にオペレータ・フィードバックを提供するためのアルゴリズムを例証するブロック図である。
【図８】本技術の一実施形態に係る高い度合いの血管収縮の発生時にオペレータ・フィードバックを提供するためのアルゴリズムを例証するブロック図である。
【図９Ａ】本技術の一実施形態に係る異常な心拍条件の発生時にオペレータ・フィードバックを提供するためのアルゴリズムを例証するブロック図である。
【図９Ｂ】本技術の一実施形態に係る低血流条件の発生時にオペレータ・フィードバックを提供するためのアルゴリズムを例証するブロック図である。
【図１０Ａ】本技術の態様に従って構成される代表的な発生器ディスプレイ画面を例証するスクリーンショットである。
【図１０Ｂ】本技術の態様に従って構成される代表的な発生器ディスプレイ画面を例証するスクリーンショットである。
【図１１】交感神経系（ＳＮＳ）の概念図であり、且つ脳がＳＮＳを介して身体とどのようにして通信するかを示す図である。
【図１２】左腎動脈を取り囲む腎神経叢を形成するように左腎を神経支配する神経の拡大解剖図である。
【図１３Ａ】脳と腎臓との間の神経遠心性及び求心性通信を描くヒトの身体の解剖図である。
【図１３Ｂ】脳と腎臓との間の神経遠心性及び求心性通信を描く概念図である。
【図１４Ａ】ヒトの動脈血管構造の解剖図である。
【図１４Ｂ】ヒトの静脈血管構造の解剖図である。
【発明を実施するための形態】
【００１３】
本技術は、一般に、電気及び／又は熱により誘起される腎神経変調（すなわち、腎臓を神経支配する神経線維を不活性にする又は非アクティブにする又は他の方法で機能を完全に又は部分的に低下させる）のような処置を行う臨床医又は他の専門家に有用な評価及びフィードバックを提供するためのデバイス、システム、及び方法に向けられる。一実施形態では、例えば、フィードバックは、完了した治療、特に、治療が技術的に成功した可能性の評価に関係する。幾つかの実施形態では、治療の過程で監視される１つ又は複数のパラメータ（温度、インピーダンス、血管収縮、心拍、血流、及び／又は患者の動きに関係したパラメータのような）が、定義された基準に基づいて分析されてもよい。この分析に基づいて、治療による技術的成功の可能性に基づく治療のアクセプタビリティ又はアクセプタビリティの欠如についての指標がオペレータに提供されてもよい。
【００１４】
他の実施形態では、所定の及び／又は計算された閾値を超過する温度又はインピーダンスに関連する監視される値又は所定の及び／又は計算された範囲外であると判定される値に起因して異常終了した処置のような完了することに失敗した治療に関するフィードバック及び／又は指示がオペレータに提供されてもよい。こうした実施形態では、不完了の治療の過程で監視される１つ又は複数のパラメータ（温度、インピーダンス、及び／又は患者の動きに関係したパラメータのような）が、定義された基準に基づいて分析されてもよい。この分析に基づいて、治療デバイスが不注意で動かされた可能性があるかどうかを評価するために治療部位が画像化されるべきかどうか、又は治療で付加的な試みが行われてもよいかどうかなどのような付加的な指示又はフィードバックがオペレータに提供されてもよい。
【００１５】
本技術の幾つかの実施形態の具体的な詳細が図１〜図１４Ｂを参照して以下で説明される。実施形態の多くは、神経変調療法を評価するためのデバイス、システム、及び方法に関して以下で説明されるが、本明細書で説明されるものに加えて他の用途及び他の実施形態も本技術の範囲内である。さらに、本技術の幾つかの他の実施形態は、本明細書で説明されるものとは異なる構成、構成要素、又は処置を有することができる。当業者は、したがって、本技術は付加的な要素を伴う他の実施形態を有することができ、又は本技術は図１〜図１４Ｂを参照して以下で示され及び説明される特徴のうちの幾つかを伴わない他の実施形態を有することができることを適宜理解するであろう。
【００１６】
「遠位」及び「近位」という用語は、以下の説明では、治療している臨床医に対する位置又は方向に関して用いられる。「遠位」又は「遠位に」は、臨床医から遠い位置又は臨床医から離れる方向である。「近位」及び「近位に」は、臨床医に近い位置又は臨床医に向かう方向である。
【００１７】
Ｉ．腎神経変調
腎神経変調は、腎臓を神経支配する神経の部分的又は完全な機能喪失又は他の有効な撹乱である。特に、腎神経変調は、腎臓を神経支配する神経性線維（すなわち、遠心性及び／又は求心性神経線維）に沿った神経通信を抑制する、減少させる、及び／又はブロックすることを含む。こうした機能喪失は、長期（例えば、恒久的、又は数ヶ月、数年、又は数十年の期間にわたる）となることがあり、又は短期（例えば、数分、数時間、数日、又は数週間の期間にわたる）となることがある。腎神経変調は、増加した全交感神経活性によって特徴付けられる幾つかの臨床的条件、特に、高血圧症、心不全、急性心筋梗塞、代謝症候群、インスリン抵抗性、糖尿病、左心室肥大、慢性腎疾患、及び末期腎疾患のような中枢交感神経過刺激、心不全における不適切な体液鬱滞、心腎症候群、及び突然死に関連する条件を効果的に治療することが期待される。求心性神経信号の減少は、交感神経緊張／駆動の全身的減少に寄与し、腎神経変調は、全身性交感神経過活性又は亢進に関連する幾つかの条件を治療するのに有用となることが期待される。腎神経変調は、交感神経によって神経支配される種々の器官及び身体構造に潜在的に役立つ可能性がある。例えば、中枢交感神経駆動の減少は、代謝症候群及びＩＩ型糖尿病の患者を苦しめるインスリン抵抗性を低下させる可能性がある。さらに、骨粗鬆症は、交感神経により活性化されることがあり、腎神経変調に付随する交感神経駆動のダウンレギュレーションから恩恵を受ける可能性がある。関係する患者解剖学及び生理学のより詳細な説明が以下のセクションＩＶで提供される。
【００１８】
腎臓を神経支配するも神経経路のような神経経路を部分的に又は完全に機能喪失させるために種々の技術を用いることができる。エネルギー送達要素（単数又は複数）による組織へのエネルギー（例えば、電気エネルギー、熱エネルギー）の意図的な適用は、腎動脈の局部的な領域及び腎動脈の外膜内に密接に位置する又は隣接する腎神経叢ＲＰの隣接する領域上に１つ又は複数の所望の熱的加熱効果を誘起することができる。熱的加熱効果の意図的な適用は、腎神経叢ＲＰのすべて又は一部に沿って神経変調を達成することができる。
【００１９】
熱的加熱効果は、熱アブレーションと非アブレーティブ熱変質又は損傷（例えば、持続的加熱及び／又は抵抗加熱を介する）との両方を含むことができる。所望の熱的加熱効果は、標的神経性線維の温度を、非アブレーティブ熱変質を達成する所望の閾値よりも上に、又はアブレーティブ熱変質を達成するより高い温度よりも上に上昇させることを含んでもよい。例えば、目標温度は、非アブレーティブ熱変質では体温（例えば、およそ３７℃）を上回るが約４５℃未満とすることができ、又は目標温度は、アブレーティブ熱変質では約４５℃以上とすることができる。
【００２０】
より詳細には、約３７℃の体温を超えるが約４５℃の温度を下回る熱エネルギー（熱）への暴露は、標的神経性線維の又は標的線維を灌流する血管構造の適度な加熱を介して熱変質を誘起する可能性がある。血管構造が影響を受ける場合には、標的神経性線維は灌流を阻まれ、結果的に神経組織の壊死が生じる。例えば、これは、線維又は構造における非アブレーティブ熱変質を誘起する可能性がある。約４５℃の温度を上回る又は約６０℃を上回る熱への暴露は、線維又は構造の実質的加熱を介して熱変質を誘起する可能性がある。例えば、こうしたより高い温度は、標的神経性線維又は血管構造を熱的にアブレートする可能性がある。或る患者では、標的神経性線維又は血管構造を熱的にアブレートするが約９０℃未満、又は約８５℃未満、又は約８０℃未満、及び／又は約７５℃未満である温度を達成することが望ましい場合がある。熱的神経変調を誘起するのに使用される熱暴露のタイプに関係なく、腎交感神経活性（「ＲＳＮＡ」）の低下が期待される。関係する患者解剖学及び生理学のより詳細な説明が以下のセクションＩＶで提供される。
【００２１】
ＩＩ．腎神経変調のためのシステム及び方法
図１は、本技術の一実施形態に従って構成される腎神経変調システム１０（「システム１０」）を例証する。システム１０は、エネルギー源又はエネルギー発生器２６に作動可能に結合される血管内治療デバイス１２を含む。図１に示された実施形態では、治療デバイス１２（例えば、カテーテル）は、近位部１８と、近位部１８の近位領域におけるハンドル組立体３４と、近位部１８に対して遠位に延びる遠位部２０とを有する細長いシャフト１６を含む。治療デバイス１２は、シャフト１６の遠位部２０に又はこの付近にエネルギー送達要素２４（例えば、電極）を含む治療組立体又は治療区域２２をさらに含む。例証された実施形態では、第２のエネルギー送達要素２４は、本明細書で開示されるシステム及び方法を１つ又は複数のエネルギー送達要素２４を有する治療デバイスと共に用いることができることを示すために破線で例証される。さらに、エネルギー送達要素２４が２つだけ示されているが、治療デバイス１２は、付加的なエネルギー送達要素２４を含んでいてもよいことが理解されるであろう。
【００２２】
エネルギー発生器２６（例えば、ＲＦエネルギー発生器）は、エネルギー送達要素２４を介して標的治療部位に送達するための選択された形態及び大きさのエネルギーを発生させるように構成される。エネルギー発生器２６は、ケーブル２８を介して治療デバイス１２に電気的に結合することができる。少なくとも１つの供給ワイヤ（図示せず）が細長いシャフト１６に沿って又は細長いシャフト１６の中の管腔を通してエネルギー送達要素２４に通じ、治療エネルギーをエネルギー送達要素２４に伝送する。オペレータが、限定はされないが電力送達を含むエネルギー発生器の種々の作動特徴を開始する、終了する、及び随意的に調節できるようにするために、フットペダル３２のような制御機構がエネルギー発生器２６に接続され（例えば、空気圧で接続され又は電気的に接続され）てもよい。エネルギー発生器２６は、自動制御アルゴリズム３０を介して及び／又は臨床医の制御の下で治療エネルギーを送達するように構成することができる。さらに、システム１０のプロセッサ上で１つ又は複数の評価／フィードバック・アルゴリズム３１が実行されてもよい。こうした評価／フィードバック・アルゴリズム３１は、治療動作と併せて実行されるときに、例えばシステム１０に関連するディスプレイ３３を介して、システム１０のユーザにフィードバックを提供してもよい。フィードバック又は評価は、システム１０のオペレータが所与の治療の成功を判定する及び／又は起こりうる失敗条件を評価することを可能にしてもよい。このフィードバックは、したがって、オペレータが治療を行うときに成功の可能性をどのようにして増加させるかを学習するのを助けるのに有用な場合がある。適切な制御アルゴリズム３０及び評価／フィードバック・アルゴリズム３１に関するさらなる詳細が、図３〜図１０Ｂを参照して以下で説明される。
【００２３】
幾つかの実施形態では、システム１０は、エネルギー送達要素２４を介してモノポーラ電界の送達を提供するように構成されてもよい。こうした実施形態では、中性又は分散型電極３８がエネルギー発生器２６に電気的に接続され、且つ患者の外側に貼り付けられてもよい（図２に示すように）。さらに、１つ又は複数の温度センサ（例えば、熱電対、サーミスタなど）、インピーダンスセンサ、圧力センサ、光センサ、流れセンサ、化学センサ、又は他のセンサのような１つ又は複数のセンサ（図示せず）がエネルギー送達要素２４の近傍又は内部におかれ、且つ供給ワイヤ（図示せず）のうちの１つ又は複数に接続されてもよい。例えば、全部で２つの供給ワイヤが含まれてもよく、この場合、両方のワイヤがセンサからの信号を伝送することができ、１つのワイヤが二役をこなすことができ、エネルギーをエネルギー送達要素２４に運ぶこともできる可能性がある。代替的に、両方のワイヤがエネルギーをエネルギー送達要素２４に伝送することができる可能性がある。
【００２４】
複数のエネルギー送達要素２４を含む実施形態では、エネルギー送達要素２４は、電力を独立して、同時、選択的、又は順次のいずれかで送達してもよく（すなわち、モノポーラの様式で用いられてもよい）、及び／又は要素のあらゆる所望の組合せ間で電力を送達してもよい（すなわち、バイポーラの様式で用いられてもよい）。さらに、臨床医は、随意的に、所望に応じて腎動脈内に高度にカスタマイズされた損傷部（単数又は複数）を形成するために、電力送達のためにどのエネルギー送達要素（単数又は複数）２４が用いられるかを選ぶことを許されてもよい。
【００２５】
システム１０が実装されるコンピューティング・デバイスは、中央処理装置、メモリ、入力デバイス（例えば、キーボード及びポインティング・デバイス）、出力デバイス（例えば、ディスプレイデバイス）、及び記憶装置（例えば、ディスクドライバ）を含んでもよい。出力デバイスは、エネルギー送達要素２４への電力を制御するために及び／又はエネルギー送達要素２４又はあらゆる関連するセンサから信号を得るために治療デバイス１２と通信する（例えば、ケーブル２８を介して）ように構成されてもよい。ディスプレイデバイスは、電力レベル若しくは音声、視覚、又は他の指標のようなセンサデータの指標を提供するように構成されてもよく、又は、情報を別のデバイスに通信するように構成されてもよい。
【００２６】
メモリ及び記憶装置は、命令を収容するコンピュータ可読媒体を意味するオブジェクト・パーミッション・エンフォースメント・システムを実装するコンピュータで実行可能な命令でエンコードされてもよいコンピュータ可読媒体である。さらに、命令、データ構造、及びメッセージ構造は、通信リンク上の信号のようなデータ伝送媒体を介して格納され又は伝送されてもよく、且つ暗号化されてもよい。インターネット、ローカル・エリア・ネットワーク、広域ネットワーク、ポイント・ツー・ポイントのダイヤルアップ接続、携帯電話ネットワークなどのような種々の通信リンクが用いられてもよい。
【００２７】
システム１０の幾つかの実施形態は、パーソナルコンピュータ、サーバコンピュータ、ハンドヘルド又はラップトップデバイス、マルチプロセッサシステム、マイクロプロセッサベースのシステム、プログラム可能消費者電子装置、デジタルカメラ、ネットワークＰＣ、ミニコンピュータ、メインフレームコンピュータを含む種々のオペレーティング環境、上記のシステム又はデバイスのうちのいずれかを含むコンピューティング環境などで実装され及びこれらと共に用いられてもよい。
【００２８】
システム１０は、１つ又は複数のコンピュータ又は他のデバイスによって実行されるプログラムモジュールのようなコンピュータで実行可能な命令の一般的なコンテキストで説明されてもよい。一般に、プログラムモジュールは、特定のタスクを実行する又は特定の抽象データ型を実装するルーチン、プログラム、オブジェクト、構成要素、データ構造などを含む。典型的に、プログラムモジュールの機能は、種々の実施形態において所望に応じて組み合わされ又は分散されてもよい。
【００２９】
図２（及び図１２を参照すると）は、システム１０の一実施形態で腎神経を変調することを例証する。治療デバイス１２は、大腿動脈（例証される）、上腕動脈、橈骨動脈、又は腋窩動脈における経皮アクセス部位からそれぞれの腎動脈ＲＡ内の標的治療部位までのような血管内経路を通して腎神経叢ＲＰへのアクセスを提供する。例証されるように、シャフト１６の近位部１８の区域は、患者の外側に露出される。血管内経路の外部から（例えば、ハンドル組立体３４を介して）シャフト１６の近位部１８を操作することによって、臨床医は、しばしば蛇行する血管内経路を通してシャフト１６を前進させ、シャフトの遠位部２０を遠隔的に操作し又は始動させてもよい。画像誘導、例えば、コンピュータ断層撮影法（ＣＴ）、蛍光透視法、血管内超音波法（ＩＶＵＳ）、光干渉断層撮影法（ＯＣＴ）、又は別の適切な誘導モダリティ、又はこの組合せが、臨床医の操作を支援するのに用いられてもよい。さらに、幾つかの実施形態では、画像誘導構成要素（例えば、ＩＶＵＳ、ＯＣＴ）は、治療デバイス１２自体の中に組み込まれてもよい。エネルギー送達要素２４と組織との間の近接性、位置合わせ、及び接触がそれぞれの腎動脈内で確立されると、エネルギー送達要素２４によるエネルギー発生器２６から組織へのエネルギーの意図的な適用は、腎動脈の局部的な領域及び腎動脈の外膜内に密接に位置する、これに隣接する、又はこの近傍にある腎神経叢ＲＰの隣接する領域上に、１つ又は複数の所望の神経変調効果を誘起する。エネルギーの意図的な適用は、腎神経叢ＲＰのすべて又は一部に沿って神経変調を達成する可能性がある。
【００３０】
神経変調効果は、一般に、少なくとも部分的に、電力、時間、エネルギー送達要素（単数又は複数）２４と血管壁との間の接触、及び血管を通した血流の関数である。神経変調効果は、除神経、熱アブレーション、及び非アブレーティブ熱変質又は損傷（例えば、持続的加熱及び／又は抵抗加熱を介する）を含んでもよい。所望の熱的加熱効果は、標的神経性線維の温度を、非アブレーティブ熱変質を達成する所望の閾値よりも上に、又はアブレーティブ熱変質を達成するより高い温度よりも上に上昇させることを含んでもよい。例えば、目標温度は、非アブレーティブ熱変質では体温（例えば、およそ３７℃）を上回るが約４５℃未満であってもよく、又は目標温度は、アブレーティブ熱変質では約４５℃以上であってもよい。所望の非熱的神経変調効果は、神経において伝送される電気信号を変えることを含んでもよい。
【００３１】
ＩＩＩ．腎神経変調療法の評価
Ａ．概要
一実装では、システム１０を用いて施される治療は、エネルギーを、１つ又は複数のエネルギー送達要素（例えば、電極）を通して腎動脈の内壁に所定の時間量（例えば、１２０秒）にわたって送達することを構成する。所望の適用範囲を達成するために左腎動脈と右腎動脈との両方において複数の治療（例えば、４〜６）が施されてもよい。治療の技術目的は、例えば、組織を少なくとも約３ｍｍの深さに神経を損傷させることになる温度（例えば、約６５℃）に加熱することであってもよい。処置の臨床的目的は、典型的に、交感神経緊張の低減をもたらすために十分な数の腎神経（腎交感神経叢の遠心性又は求心性神経のいずれか）を神経変調する（例えば、損傷させる）ことである。治療の技術目的が達成される（例えば、組織が約３ｍｍの深さに約６５℃に加熱される）場合、腎神経組織の損傷部が形成される確率は高い。技術的に成功した治療の数が多くなると、十分な割合の腎神経を変調する確率が高くなり、したがって臨床的成功の確率が高くなる。
【００３２】
治療の全体を通して、治療が成功しない場合の可能性を示す多数の状態が存在する場合がある。或る実施形態では、これらの状態の指標に基づいて、システム１０の動作が止められ又は修正される場合がある。例えば、或る指標は、結果的にエネルギー送達の停止をもたらす可能性があり、例えばディスプレイ３３上に適切なメッセージが表示されてもよい。結果的に表示メッセージ及び／又は治療プロトコルの停止又は修正をもたらす可能性がある因子は、容認される又は期待される閾値外及び／又は所定の又は計算された場合の範囲外のインピーダンス、血流、及び／又は温度測定値又は変化の指標を含むがこれらに限定されない。メッセージは、患者条件（例えば、異常な患者条件）のタイプ、容認される又は期待される閾値外にあるパラメータのタイプ及び／又は値、臨床医に対して提案されるアクションの指標、又はエネルギー送達が止まっているという指標のような情報を示すことができる。しかしながら、期待されない又は異常な測定値が観測されなければ、結果的に完了した治療をもたらす指定された持続時間にわたってプログラムされたプロフィールに従って標的部位にエネルギーが送達され続けてもよい。治療の完了後に、エネルギー送達が止められ、治療の完了を示すメッセージが表示されてもよい。
【００３３】
しかしながら、異常な患者条件の指標の開始なしに治療を完了することができるのに、治療が技術的に成功した確率を変える（例えば、減少させる）イベント又はイベントの組合せが発生することがある。例えば、エネルギーを送達する電極が動き、又は不注意に電極と腎動脈の壁との間の不十分な接触状態におかれて、結果的に不十分な損傷部深さ又は温度が生じる可能性がある。したがって、異常な患者条件の指標なしに治療が完了するときであっても、治療の技術的成功を評価することが難しい場合がある。同様に、システム１０によって異常な患者条件の指標が報告される場合がある限りは、異常な患者条件（期待される範囲外にある温度及び／又はインピーダンス値のような）の原因を理解することが難しい場合がある。
【００３４】
上述のように、発生器２６と共に提供される１つ又は複数の構成要素のようなシステム１０のプロセッサベースの構成要素上で実行される１つ又は複数の評価／フィードバック・アルゴリズム３１が提供されてもよい。このような実装では、１つ又は複数の評価／フィードバック・アルゴリズム３１は、所与の治療を評価する際に用いることができる及び／又は或るタイプの異常な患者条件の有意性及びこうした条件の発生をどのようにして減少させるかを学習する際に用いることができる有意義なフィードバックをユーザに提供することができてもよい。例えば、特定のパラメータ（例えば、インピーダンス又は温度値）が、治療を期待通りに進ませなかった又は治療が期待通りに進まなかったことを示す場合、（幾つかの場合に）結果として技術的に不成功の治療をもたらす可能性がある場合、システム１０は、臨床医に警告するために（例えば、ディスプレイ３３を介して）フィードバックを提供することができる。臨床医への警告は、治療の不成功の単純な通知から治療中に治療の特定のパラメータ（例えば、インピーダンス値（単数又は複数）、患者内のエネルギー送達要素２４の位置など）がその後の治療で修正されるべきであるという推奨までの範囲に及ぶことができる。システム１０は、完了した治療サイクルから適宜学習し、有効性を改善するためにこうした学習に基づいてその後の治療パラメータを修正することができる。１つ又は複数の評価／フィードバック・アルゴリズム３１の測定値の網羅的でない例は、指定された時間にわたる温度の変化（単数又は複数）、最高温度、最高平均温度、最低温度、所定の又は計算された温度に対する所定の又は計算された時間における温度、指定された時間にわたる平均温度、最大血流、最小血流、所定の又は計算された血流に対する所定の又は計算された時間における血流、経時的な平均血流、最大インピーダンス、最小インピーダンス、所定の又は計算されたインピーダンスに対する所定の又は計算された時間におけるインピーダンス、指定された時間にわたるインピーダンスの変化、又は指定された時間にわたる温度の変化に対するインピーダンスの変化に関係した測定値を含むことを考慮してもよい。測定値は、１つ又は複数の所定の時間、時間の範囲、計算された時間、及び／又は測定されるイベントが起こるときの又は起こるときに対する時間でとられてもよい。上記のリストは、異なる測定値の多数の例を単に提供するものであり、他の適切な測定値が用いられてもよいことが理解されるであろう。
【００３５】
Ｂ．適用されるエネルギーの制御
標的組織に療法を送達するための本明細書で開示される治療により、エネルギーが標的神経構造に制御された方法で送達されることが有益な場合がある。エネルギーの制御された送達は、血管壁への望ましくないエネルギー送達又は熱的影響を低減させながら熱的治療ゾーンが腎筋膜の中に延びることを可能にするであろう。エネルギーの制御された送達はまた、結果的に、より一貫した、予測可能な、及び効率的な全治療をもたらす可能性がある。したがって、発生器２６は、望ましくは、エネルギー送達デバイスへの電力及びエネルギーの送達を制御するためのアルゴリズム３０（図１参照）を実行するための命令と共にメモリ構成要素を含むプロセッサを含む。その代表的な実施形態が図３に描かれるアルゴリズム３０は、発生器２６に結合されるプロセッサによる実行のための従来のコンピュータプログラムとして実装されてもよい。ステップ・バイ・ステップ命令を用いる臨床医はまた、アルゴリズム３０を手動で実施してもよい。
【００３６】
アルゴリズムに従って監視される動作パラメータは、例えば、温度、時間、インピーダンス、電力、血流、流速、体積流量、血圧、心拍などを含んでもよい。温度の不連続な値が、電力又はエネルギー送達における変化をトリガするのに用いられてもよい。例えば、温度の高い値（例えば、８５℃）は、組織乾燥を示す可能性があり、この場合、アルゴリズムは、標的又は非標的組織への望ましくない熱的影響を防ぐために電力及びエネルギー送達を減少させ又は止める可能性がある。加えて又は代替的に、時間は、非標的組織への望ましくない熱変質を防ぐのに用いられてもよい。各治療に関して、電力の不定の送達を防ぐために設定時間（例えば、２分）が確認される。
【００３７】
インピーダンスは、組織変化を測定するのに用いられてもよい。インピーダンスは治療部位の電気特性を示す。熱誘導性の実施形態では、治療部位に電界が印加されるときに、電流の流れに対する組織細胞の抵抗性が低下するのでインピーダンスが減少するであろう。多すぎるエネルギーが印加される場合、電極付近で組織乾燥又は凝固が発生する可能性があり、これは細胞が水分貯留を失う及び／又は電極表面積が減少する（例えば、凝塊の蓄積を介して）際にインピーダンスを増加させることになる。したがって、組織インピーダンスの増加は、標的又は非標的組織への望ましくない熱変質を示す又はこの前兆となる場合がある。他の実施形態では、インピーダンス値は、エネルギー送達要素（単数又は複数）２４と組織との接触を評価するのに用いられてもよい。複数の電極構成では（例えば、エネルギー送達要素（単数又は複数）２４が２つ以上の電極を含むとき）、個々の電極のインピーダンス値間の比較的小さい差異が組織との良好な接触を示す場合がある。単一の電極構成では、安定した値が良好な接触を示す場合がある。したがって、１つ又は複数の電極からのインピーダンス情報が、下流のモニタに提供されてもよく、これは次に、エネルギー送達要素（単数又は複数）２４が組織と接触する品質に関係した指標を臨床医に提供してもよい。
【００３８】
加えて又は代替的に、電力は、療法の送達を制御する際に監視するのに効果的なパラメータである。電力は電圧及び電流の関数である。アルゴリズム３０は、所望の電力を達成するように電圧及び／又は電流を調整してもよい。
【００３９】
上述のパラメータの派生物（例えば、変化率）がまた、電力又はエネルギー送達における変化をトリガするのに用いられてもよい。例えば、温度の変化率は、突然の温度上昇が検出されるイベントにおいて電力出力が低減されるように監視できる可能性がある。同様に、インピーダンスの変化率は、インピーダンスの突然の上昇が検出されるイベントにおいて電力出力が低減されるように監視できる可能性がある。
【００４０】
図３で見られるように、臨床医が治療を開始するとき（例えば、図１で例証されるフットペダル３２を介して）、制御アルゴリズム３０は、その電力出力を第１の時間期間ｔ1（例えば、１５秒）にわたって第１の電力レベルＰ1（例えば、５ワット）に徐々に調節する発生器２６への命令を含む。第１の時間期間中の電力増加は概して直線的である。結果として、発生器２６は、その電力出力をＰ1／ｔ1の概して一定の割合で増加させる。代替的に、電力増加は、可変の増加率を伴う非線形（例えば、指数関数的又は放物線状）であってもよい。Ｐ1及びｔ1が達成されると、アルゴリズムは、新しい時間ｔ2まで所定の時間期間ｔ2−ｔ1（例えば、３秒）にわたってＰ1に保持されてもよい。ｔ2で、電力が所定の時間期間ｔ3−ｔ2（例えば、１秒）にわたってＰ2に所定の増分（例えば、１ワット）だけ増加させられる。所定の時間期間にわたる約１ワットの所定の増分のこの電力立ち上げは、最大電力ＰMAXが達成される又は或る他の条件が満たされるまで続いてもよい。一実施形態では、ＰMAXは８ワットである。別の実施形態では、ＰMAXは１０ワットである。随意的に、電力は、所望の時間期間にわたって又は所望の全治療時間まで（例えば、約１２０秒まで）最大電力ＰMAXに維持されてもよい。
【００４１】
図３では、アルゴリズム３０は、電力制御アルゴリズムを例証的に含む。しかしながら、アルゴリズム３０は、代替的に、温度制御アルゴリズムを含んでもよいことを理解されたい。例えば、電力は、所望の持続時間（又は幾つかの持続時間）にわたって所望の温度（又は幾つかの温度）が得られるまで徐々に増加させられてもよい。別の実施形態では、組み合わされた電力制御及び温度制御アルゴリズムが提供されてもよい。
【００４２】
述べたように、アルゴリズム３０は、或る動作パラメータ（例えば、温度、時間、インピーダンス、電力、流速、体積流量、血圧、心拍など）の監視を含む。動作パラメータは連続的に又は周期的に監視されてもよい。アルゴリズム３０は、パラメータが個々に又は組み合わされて所定のパラメータプロフィールによって設定される範囲内に入るかどうかを判定するために、監視されるパラメータを所定のパラメータプロフィールに対して確認する。監視されるパラメータが所定のパラメータプロフィールによって設定される範囲内に入る場合、治療は命令された電力出力で続行してもよい。監視されるパラメータが所定のパラメータプロフィールによって設定される範囲外にある場合、アルゴリズム３０は、命令された電力出力を適宜調節する。例えば、目標温度（例えば、６５℃）が達成される場合、電力送達は全治療時間（例えば、１２０秒）が経過するまで一定に保たれる。第１の温度閾値（例えば、７０℃）が達成され又は超過される場合、電力は目標温度が達成されるまで所定の増分（例えば、０．５ワット、１．０ワットなど）で低減される。第２の電力閾値（例えば、８５℃）が達成され又は超過されて、望ましくない条件を示す場合、電力送達が終了されてもよい。システムは、オペレータに或る条件を警告するために種々の可聴警報及び視覚警報を備えてもよい。
【００４３】
以下は、アルゴリズム３０が命令された電力出力をその下で調節し、及び／又は終了／中止する場合があるイベントの網羅的でないリストである。
【００４４】
（１）測定される温度が最高温度閾値（例えば、約７０から約８５℃まで）を超過する。
【００４５】
（２）測定される温度から導出される平均温度が平均温度閾値（例えば、約６５℃）を超過する。
【００４６】
（３）測定される温度の変化率が変化率閾値を超過する。
【００４７】
（４）発生器２６がゼロでない出力を有する状態で或る時間期間にわたる温度上昇が最低温度変化閾値を下回る。エネルギー送達要素（単数又は複数）２４と動脈壁との間の乏しい接触がこうした条件を引き起こす可能性がある。
【００４８】
（５）測定されるインピーダンスがインピーダンス閾値（例えば、＜２０オーム又は＞５００オーム）を超過する又はこの範囲外にある。
【００４９】
（６）測定されるインピーダンスが相対閾値を超過する（例えば、インピーダンスが開始値又はベースライン値から減少し、次いでこのベースライン値よりも上に上昇する）
【００５０】
（７）測定される電力が電力閾値を超過する（例えば、＞８ワット又は＞１０ワット）。
【００５１】
（８）測定される電力送達持続時間が時間閾値を超過する（例えば、＞１２０秒）。
【００５２】
有利なことに、本技術に係る腎神経変調療法中に送達される最大電力の大きさは、例えば、心臓組織アブレーション（例えば、約１５ワットよりも大きい、約３０ワットよりも大きい電力レベルなど）を達成するために電気生理学的治療で使用される電力レベルに比べて比較的低くてもよい（例えば、約１５ワット未満、約１０ワット未満、約８ワット未満など）。こうした腎神経変調療法を達成するのに比較的低い電力レベルが使用されてもよいので、電力送達中にエネルギー送達要素及び／又は非標的組織を所望の温度に又はこれ以下に（例えば約５０℃に又はこれ以下に、例えば、約４５℃に又はこれ以下に）維持するのに必要とされる血管内注入液注入流量及び／又は総体積はまた、例えば、電気生理学的治療で用いられるより高い電力レベル（例えば、約１５ワットを上回る電力レベル）で必要とされる可能性があるよりも比較的低くてもよい。強制冷却が用いられる幾つかの実施形態では、血管内注入液注入流量及び／又は総体積の相対的減少は、有利なことに、より高い電力レベル、したがって、それに対応してより高い注入液速度／体積の使用が禁忌であったであろう、より高リスクの患者群（例えば、心臓疾患、心不全、腎機能不全及び／又は真性糖尿病の患者）における血管内注入液の使用を容易にする可能性がある。
【００５３】
Ｃ．治療の技術的評価
図４は、本技術の一実施形態に従って構成される治療アルゴリズム８０のブロック図である。アルゴリズム８０は、治療におけるイベントを評価し、治療の技術的成功確率を判定し、システム１０（又は別の適切な治療システム）のオペレータにフィードバックを提供するために適宜メッセージを表示するように構成される。治療が最適状態には及ばない所定の技術的成功確率を有すると判定される場合、治療が期待通りに進まなかったことを示すメッセージが表示されてもよい。代替的実装は、治療を１〜５のスケールの成功確率のような成功確率の幾つかの範囲に分類することができる。同様に、或る実装では、アルゴリズム８０は、治療が高い成功確率カテゴリ、非常に低い成功確率カテゴリ、又はその間のどこかに属するかを評価することができる。
【００５４】
治療を特徴付ける、且つ治療を評価する際にアルゴリズム８０によって用いられてもよい変数は、時間（すなわち、治療の持続時間）、電力、温度変化、最高温度、平均温度、血流、温度又はインピーダンスの標準偏差、インピーダンスの変化、若しくはこれらの又は他の変数の組合せを含むがこれらに限定されない。例えば、幾つかの又はすべての変数は、治療データ８２としてアルゴリズム８０に提供されてもよい。アルゴリズム８０のこの一般化された描写では、治療データ８０は、カスケードの又は一連の異なるカテゴリ又は度合いの基準８４に基づいて評価されてもよい。基準８４のうちの１つに照らした治療データ８２の好ましい評価は、結果的に治療が容認可能であった又は成功したことを示すメッセージの表示をもたらしてもよい（ブロック８６）。治療データ８２が基準８４に照らして容認可能であることを見出せなければ、結果的に治療データが次の評価基準８４に下げられてもよい。
【００５５】
図示された実施形態では、すべての基準８４に照らして治療データが容認可能であることを見出せなければ、結果的に図示された分析及びスコア付けステップ８８のような付加的な評価が行われてもよい。分析及びスコア付けステップの出力（例えば、スコア９０）が評価されてもよい（ブロック９２）。この評価９２に基づいて、治療は容認可能であるとみなされ、対応する画面が表示され（ブロック８６）、又は容認可能ではないとみなされ、治療が期待通りに進まなかったことを示す画面９４が表示されてもよい。さらなる実施形態では、アルゴリズム８０は、治療が期待通りに進まなかったという指標に応答して自動アクション（例えば、エネルギー源に供給される電力レベルの自動減少）を含むことができる。
【００５６】
図４は治療評価アルゴリズムの一般化及び簡略化した実装を描いているが、図５は、治療評価アルゴリズム１００の一実施形態のより詳細な例を描いている。治療評価アルゴリズム１００は、治療の完了後に計算されてもよく（ブロック１０２）、これは１２０秒の長さ（図示されるように）又は幾つかの他の適切な持続時間であってもよく、治療の過程で導出されるデータ及び／又は測定値を用いてもよい。
【００５７】
図示された実施形態では、電極が血管壁との一貫した接触状態にないときに、理想には及ばない治療が発生する確率がおそらく最も高いと考えられる。したがって、フローチャートの決定ブロック１０４、１０６、１０８、及び１１０は、異なる基準と関連付けられ、治療完了の過程で観測された又は測定されたデータ１０２に基づいて所定の範囲外（すなわち、高い成功確率を有さない）の１つ又は複数の基準を有すると思われる治療をふるい落とす。図示された実施形態では、決定ブロック１０４、１０６、１０８、及び１１０でふるい落とされない治療は、治療をさらに評価するために線形判別分析（ＬＤＡ）１１２に入る。他の実施形態では、図示されたＬＤＡの代わりに他の適切な分析を行ってもよい。各ステップに割り当てられる値（すなわち、それぞれの基準による評価）と、ＬＤＡで用いられる係数１１４は、幾つかの治療から収集されたデータ及び／又は動物実験から得られた経験から導出することができる。
【００５８】
図示された実施形態では、第１の決定ブロック１０４は、最初の１５秒での平均温度の変化が１４℃よりも大きいか否かを確認することによってエネルギー送達への最初の温度応答を評価する。一実装では、平均温度は、短い時間量（例えば、３秒）にわたる平均を指し、これは、拍動性の血流によって引き起こされる高頻度での大きい変動を本質的にフィルタする。おそらく理解されるように、治療電極の温度上昇は、組織から電極への熱伝達の結果である。電極が血管壁と十分に接触していない場合、その周りを流れる血液中にエネルギーが送達され、電極の温度がそれだけ増加しない。これを念頭において、最初の１５秒での平均温度の変化が例えば１４℃よりも大きい場合、この最初の温度応答は、少なくとも治療の開始時の、十分な電極接触、接触力、及び／又は血流量を示す可能性があり、治療の残りにわたって治療が期待通りに進まなかったという指標に直面しない場合、治療が最適には及ばなかった又は技術的に不成功であった高い確率は存在しない。したがって、決定ブロック１０４での肯定応答により、結果的に「治療完了」メッセージ１２０が表示される。しかしながら、最初の１５秒での平均温度の変化が例えば１４℃未満である又はこれに等しい場合、この最初の温度応答は、電極が血管壁との十分な接触を有さなかったかもしれないことを示す可能性がある。したがって、決定ブロック１０４での否定応答により、結果的にさらなる評価のために基準１０６に進む。
【００５９】
決定ブロック１０６で、最高平均温度が例えば５６℃よりも高いか否かを確認することによって最も熱い温度が評価される。閾値レベル（例えば、５６℃）を上回る温度上昇は、持続時間に関係なく技術的成功を可能にするのに十分である場合がある。したがって、閾値を上回る温度は、決定ブロック１０４で最初の温度上昇が十分な接触を示さなかったという事実にもかかわらず成功した損傷部形成を示すのに十分なものである場合がある。例えば、電極は最初に十分な接触を有さなかったかもしれないが、次いで、電極の中の温度センサ読取値が５６℃を上回るように血管壁を加熱するのに少なくとも十分な時間にわたって接触がなされた可能性がある。決定ブロック１０６での肯定的結果により、結果的に「治療完了」メッセージ１２０が表示される。しかしながら、決定ブロック１０６での否定的結果は、最高平均温度が十分に上昇しなかったことを示す。アルゴリズム１００は、したがって、さらなる評価のために決定ブロック１０８に進む。
【００６０】
決定ブロック１０８で、電力がその最大量で持続されるときの期間中に平均温度が評価される（すなわち、平均計算から立ち上げ期間が排除される）。一実施形態では、この評価は、４５秒から１２０秒までの期間中に平均リアルタイム温度が５３℃を上回るかどうかを判定することからなる。このように、この基準は、温度が或る持続時間にわたって閾値を上回ったか否かの判定を確認する。決定ブロック１０８が肯定的判定をもたらす場合、最初の温度応答及び最高平均温度が技術的成功を示すのに不十分であった（すなわち、決定ブロック１０４及び１０６で不合格であった）という事実にもかかわらず、最後の７５秒間の平均温度は十分な時間にわたる十分な接触を示す。例えば、十分な損傷部が作製されたのに、電極から熱を引き出す高い血流が存在するため、電極で測定された最高平均温度が５６℃を超えなかった可能性がある。したがって、決定ブロック１０８での肯定的結果により、「治療完了」メッセージ１２０が表示される。しかしながら、決定ブロック１０８での否定的結果は、持続した電力段における平均リアルタイム温度が十分ではなかったことを示し、アルゴリズム１００は治療のさらなる評価のために決定ブロック１１０に進む。
【００６１】
決定ブロック１１０で、所定の期間中（例えば、４５秒〜１１４秒）のインピーダンスの変化の割合が最初のインピーダンスの所定の値（例えば、１４％）よりも大きいか否かを確認することによってインピーダンスの変化が評価される。最初のインピーダンスは、この期間の前のインピーダンス測定において起こりうる読み違い（例えば、造影剤注入に起因する）をなくすために治療の開始直後の（例えば、６秒での）インピーダンスとして判定される。おそらく理解されるように、無線周波数（ＲＦ）電流への組織のインピーダンスは、組織が十分に加熱されて乾燥するまで組織温度の増加に伴い減少し、組織が十分に加熱されて乾燥した時点でそのインピーダンスは上昇し始める。したがって、組織インピーダンスの減少は、組織温度の上昇を示すことができる。持続した電力段にわたるリアルタイムインピーダンスの変化割合は、以下のように計算されてもよい。
【数１】
0006046041.tif 000002
決定ブロック１１０が肯定的判定をもたらす場合、前の３つの決定ブロックが十分な温度上昇があったことを示さなかった（すなわち、決定ブロック１０４、１０６、及び１０８で不合格であった）という事実にもかかわらず、インピーダンスの変化は、組織が十分に加熱されたが電極の中の温度センサが十分に上昇しなかったことを示すことができる可能性がある。例えば、非常に高い血流は、組織が加熱された場合であっても電極温度を比較的低いままにする可能性がある。したがって、決定ブロック１１０での肯定的結果により、結果的に「治療完了」メッセージ１２０が表示される。しかしながら、決定ブロック１１０での否定的結果により、結果的にアルゴリズム１００がＬＤＡ１１２を行うことに進む。
【００６２】
ＬＤＡ１１２で、各イベントに関する重要性の格付けと共にイベントの組合せが評価される。図示された実施形態では、例えば、決定ブロック１０４、１０６、１０８、１１０で評価される基準はＬＤＡ１１２に含まれる。加えて、この実装では、３つの付加的な基準、すなわち、（１）平均温度の標準偏差（呼吸によって引き起こされるスライドする動きの度合いの指標を提供することができる）、（２）リアルタイム温度の標準偏差（変化する血流及び／又は接触力及び／又は間欠的接触の指標を提供することができる）、及び（３）治療の終了時の平均インピーダンスの調節された変化（インピーダンスの変化をさらに特徴付け、組織の温度変化の指標を提供することができる）が含まれてもよい。この分析が、変数の組合せが技術的成功の減少に対して顕著な影響を有すると判定する場合（例えば、決定ブロック１２２でＬＤＡスコア＜０）、「期待されない治療」メッセージ１２４が表示される。他の方法では、「治療完了」メッセージ１２０が表示される。
【００６３】
上記で説明された種々のパラメータは、アルゴリズム１００の一実施形態に関連する単なる代表的な例であり、これらのパラメータのうちの１つ又は複数は他の実施形態において変化してもよいことが理解されるであろう。さらに、治療の特定の部分に関して上記で説明された特異的な値は、他の実施形態において、例えば、異なるデバイス構成、電極構成、治療プロトコルなどに基づいて修正され／変化されてもよい。
【００６４】
上記で説明されたように、アルゴリズム１００は、治療を評価し、及び治療が完了すること、又は代替的に、治療が期待通りに進まなかったことを示すメッセージを表示するように構成される。治療の評価を記述するメッセージに基づいて、臨床医（又は自動化技術を用いるシステム）は、次いで、さらなる治療が必要な場合があるかどうか及び／又は１つ又は複数のパラメータがその後の治療で修正されるべきか否かを決定することができる。上記で説明された例では、例えば、アルゴリズム１００は、治療が最適には及ばなかった場合の判定を助けるために、電極と血管壁との間の乏しい接触に概して関係した多くの状況を評価してもよい。例えば、患者が呼吸して動脈が動く際に電極が前後にスライドするときに、患者が動くときに電極が変位されるときに、カテーテルが不注意に動かされるときに、カテーテルが電極と血管壁との間に十分な接触又は接触力を適用するのに必要とされる度合いに偏向されないときに、及び／又は電極が不確実な位置におかれるときに、乏しい接触が生じる可能性がある。さらに、上記で説明されたように、特定のパラメータ又はパラメータの組が最適には及ばない治療に寄与した又はこれを結果的にもたらした可能性がある場合、システム１０（図１）は、その後の治療中に１つ又は複数の治療パラメータを修正するように臨床医に警告するためにフィードバックを提供することができる。治療のこうした評価及びフィードバックは、より良好な接触を得るべくそれらの位置決め技術を改善する及び技術的に不成功の治療の頻度を減らすために臨床医の学習を助けることが期待される。
【００６５】
Ｄ．高温条件に関係したフィードバック
上記のことは、治療の技術的成功の一般化された評価を説明するが、システム１０（図１）のオペレータにとって有用な場合がある別の形態のフィードバックは、特定のタイプの患者又は治療条件に関係したフィードバックである。例えば、システム１０は、高温条件に関係したメッセージを生成してもよい。特に、治療中にエネルギーが送達されている間、組織温度が指定されたレベルよりも上に増加する可能性がある。電極の中に又は付近に位置決めされる温度センサ（例えば、熱電対、サーミスタなど）は、電極の温度の指標、ある程度は組織温度の指標を提供する。電極は、エネルギーが組織に送達される際に直接加熱されない。代わりに、組織が加熱され、電極及び電極の中の温度センサに熱が伝導される。一実装では、システム１０は、リアルタイム温度が所定の最高温度（例えば、８５℃）よりも上に上昇する場合にエネルギー送達をやめてもよい。このようなイベントでは、システムは、高温条件を示すメッセージを生成してもよい。しかしながら、状況に応じて、臨床医による異なるアクションが適切な場合がある。
【００６６】
組織が熱くなりすぎる場合、確立された温度閾値を超過することがある。高い組織温度の影響は、動脈の急性収縮又は動脈壁の突出が生じる可能性があるということである。これは、高温の発生が認められてメッセージが生成された後に直ちに又は短い時間内（例えば、約５０秒〜約１００秒で起こることがある）。このような出来事では、臨床医は、別の治療を開始する前に収縮又は突出に気をつけるために治療部位を画像化するように指示されてもよい。
【００６７】
図６は、例えば、本技術の一実施形態に係る高温条件が検出されるときにオペレータ・フィードバックを提供するためのアルゴリズム１５０を例証するブロック図である。一実装では、アルゴリズム１５０は、高温条件に応答して実行され（ブロック１５２）、高温条件が突然の不安定性を含んだ状況に関与したか又はしなかったかを判定するために治療からのデータを評価する（決定ブロック１５４）。突然の不安定性は、例えば、患者又はカテーテルが突然に移動して、電極が血管壁の中に強く押される（すなわち、接触力が増加する）ことによって引き起こされることがあり、これはまた別の場所への移動を伴う可能性がある。決定ブロック１５４で突然の不安定性が検出されないイベントでは、高温が検出されているという指標及び部位が損傷されているか否かを判定するために治療部位を画像化する指示のような第１のメッセージが表示されてもよい（ブロック１５６）。決定ブロック１５４で突然の不安定性が検出されるイベントでは、高温の発生を示すこと及び治療部位を画像化するように臨床医に指示することに加えて電極がそのオリジナル部位から動かされた可能性があることを示してもよい代替メッセージが表示されてもよい（ブロック１５８）。こうしたフィードバックは、前のイメージと比較するように臨床医に促し、オリジナル部位又は電極が動かされた部位のいずれかにおいて再び治療することを回避させてもよい。
【００６８】
Ｅ．高インピーダンスに関係したフィードバック
高温と同様に、或る状況では、システム１０（図１）は、高インピーダンスの発生に関係したメッセージを生成してもよい。おそらく理解されるように、治療電極から身体を通して分散型戻り電極に流れるＲＦ電流へのインピーダンスは、治療電極と接触している組織の特徴の指標を提供することができる。例えば、腎動脈中の血液の流れの中に位置決めされる電極は、血管壁に接触する電極よりも低いインピーダンスを測定する可能性がある。さらに、組織温度が上昇するのに伴い、そのインピーダンスが減少する。しかしながら、組織が熱くなりすぎる場合、これは乾燥する可能性があり、そのインピーダンスが増加する可能性がある。治療中に組織が徐々に加熱されるのに伴い、インピーダンスが減少することが予期される。インピーダンスの顕著な上昇は、組織乾燥又は電極移動のような望ましくない状況の結果である可能性がある。或る実装では、システム１０は、リアルタイムインピーダンスの上昇が開始インピーダンスからのインピーダンスの所定の最大変化を上回る場合にエネルギー送達をやめるように構成されてもよい。
【００６９】
図７は、例えば、本技術の一実施形態に係る高インピーダンス条件の発生時にオペレータ・フィードバックを提供するためのアルゴリズム１７０を例証するブロック図である。図示された実施形態では、アルゴリズム１７０は、治療からのデータを評価し、高インピーダンス・イベントの検出（ブロック１７２）が、（ａ）組織温度が高く、乾燥が起こった可能性がある状況、（ｂ）電極が動かされた状況、又は（ｃ）血管壁との乏しい電極接触が存在した又は電極接触が存在しなかった状況に関与した可能性があるかを判定する。アルゴリズム１７０は、もしあれば、これらの３つの状況のうちのどれが起こったかを判定するためにデータを評価し、３つのメッセージ１７４、１７６、又は１７８のうちの１つを適宜表示する。
【００７０】
アルゴリズム１７０の一実施形態によれば、高インピーダンスを検出すると（ブロック１７２）、治療中の最高平均温度が評価される（決定ブロック１８０）。この温度が或る閾値を上回る（例えば、６０℃以上である）場合、高インピーダンスは、結果的に乾燥を生じる高い組織温度によるものである可能性がある。このイベントでは、臨床医に収縮又は突出を確認するように（すなわち、治療部位を画像化するように）及び同じ場所で再び治療することを回避するように指示するメッセージ１７４が表示されてもよい。逆に、温度が閾値を下回る（例えば、６０℃を下回る）場合、アルゴリズム１７０は決定ブロック１８２に進む。
【００７１】
図示された実施形態では、決定ブロック１８２で、アルゴリズム１７０は、電力が比較的低いときに治療の初期に（例えば、エネルギー送達の最初の２０秒で）高インピーダンス・イベントが起こったか否かを評価する。ｙｅｓの場合、組織温度が高かった可能性は低く、電極が最初に乏しい接触を有し又は接触を有さず、その後、インピーダンスをジャンプさせる、より良好な接触が確立された可能性がより高い。このイベントでは、より良好な接触を確立することを試みる及び同じ部位で治療を繰り返すように臨床医に指示するメッセージ１７６が表示されてもよい。しかしながら、治療の後期に（例えば、２０秒以上経過後に）イベントが起こる場合、アルゴリズム１７０は決定ブロック１８４に進む。
【００７２】
決定ブロック１８４で、アルゴリズム１７０は、治療中にいつ高インピーダンス・イベントが発生したかを評価する。例えば、所定の時間期間（例えば、４５秒）後にイベントが発生した場合、電力が高いレベルに達したときに、アルゴリズムは決定ブロック１８６に進む。しかしながら、電力が立ち上がり中で、且つその最高ではないとき（例えば、２０秒から４５秒までの間）にイベントが起こる場合、アルゴリズムは決定ブロック１８８に進む。
【００７３】
決定ブロック１８６で、アルゴリズム１７０は、指定された時間（例えば、４５秒）でのインピーダンスと比較して高インピーダンス・イベント時のインピーダンスの変化割合（％ΔＺ）を計算する。これは電力が高いレベルで持続されるときの期間である。一実施形態では、インピーダンスの変化割合は以下のように計算される。
【数２】
0006046041.tif 000003
％ΔＺが所定の量（例えば、７％）よりも大きい又はこれに等しい場合、高温に起因して組織が乾燥し始めた可能性が高い。このイベントでは、臨床医に収縮又は突出を確認するように（すなわち、治療部位を画像化するように）及び同じ場所で再び治療することを回避するように指示するメッセージ１７４が表示されてもよい。他の場合には、組織乾燥が起こる可能性が低く、電極が動かされて高インピーダンス・イベントが引き起こされる可能性がより高い。このイベントでは、電極が動かされた可能性があることを臨床医に通知するメッセージ１７８が表示されてもよい。電極が動かされた又は動かされた可能性があるイベントでは、組織温度が高いレベルに達することはまずない。したがって、同じ場所での治療は、別の治療を行うための他の場所がない又は限られた他の場所がある場合に行われることがあることが予期される。
【００７４】
決定ブロック１８８で、アルゴリズム１７０は、突然の不安定性が発生したかどうかを判定してもよい。こうした不安定性が存在した場合、電極が動かされた可能性が高い。このイベントでは、電極が動かされた可能性があることを臨床医に通知するメッセージ１７８が表示されてもよい。上述のように、臨床医は、用心して、元の場所又は電極が動かされた場所を治療することを回避してもよく、又は臨床医は、さらなる治療のために利用可能な他の部位がない又は限られた数の部位が利用可能である場合に同じ場所で治療することを選んでもよい。そうではなく、突然の不安定性が発生しなかった場合、電極が乏しい接触を有した可能性がより高い。このイベントでは、より良好な接触を確立することを試みるように臨床医に指示する及び同じ部位での治療が安全であることを示すメッセージ１７６が表示されてもよい。
【００７５】
高インピーダンス条件を検出することの同じ目的は、代替的な測定及び計算を用いて達成することができる。例えば、アルゴリズム１７０のさらなる実施形態では、温度及びインピーダンスデータは、サンプル時間間隔（例えば、２０秒）毎にとられる。より短い時間間隔で（例えば、１．５秒毎）、インピーダンス及び温度データの標準偏差が計算される。或る時間間隔に関する第１の標準温度は、最初の時間間隔での温度の標準偏差で割られる温度の標準偏差として計算される。インピーダンス測定の標準偏差が所定の値（例えば、１０オーム）よりも大きく又はこれに等しく、且つ第１の標準温度が所定の閾値（例えば、３）よりも大きい場合、アルゴリズム１７０は、乏しい電極接触を示すメッセージ１７６を表示することができる。しかしながら、インピーダンス測定の標準偏差が容認可能な範囲外であるが、第１の標準温度が容認可能な範囲内である場合、電極の不安定性が存在することを臨床医に警告するためにメッセージ１７８が表示されるであろう。
【００７６】
アルゴリズム１７０のさらなる実施形態によれば、２つ以上の電極２４（例えば、図１のカテーテル１２の治療領域２２上に位置決めされる）のインピーダンスは、それぞれ独立したインピーダンス読取値を提供することができる。治療部位（例えば、腎動脈内）への治療組立体２２の送達中に、カテーテル１２が最小抵抗経路に一致し、しばしば血管構造の湾曲部で屈曲して腎動脈の一方の壁にだけ接触することになるので、電極２４のインピーダンス読取値は、典型的に、血管構造の解剖学的構造に起因して異なる。幾つかの実施形態では、治療組立体２２が治療のための位置にくると、治療組立体２２は、腎動脈壁のセグメントの全周表面に接触するために周方向に拡張することができる。この拡張は、複数の電極２４を腎動脈壁と接触する状態におくことができる。治療組立体２２が治療構成に拡張され、且つ電極２４と腎動脈壁との接触が増加する際に、個々の電極２４のインピーダンス値が増加し及び／又は同じ値に近づくことができる。良好な安定した接触状態では、インピーダンス値の変動はまた上記で説明されたように低減される。エネルギー発生器２６は、個々のインピーダンス値を絶えず又は連続的に監視することができる。次いで、成功した治療の指標として、いつ接触が効果的になされたかを判定するために値を比較することができる。さらなる実施形態では、インピーダンスの移動平均は、安定手段をガイドするように設定されるリミットをもつインピーダンス値の所定の範囲の変動性と比較することができる。
【００７７】
Ｆ．血管収縮に関係したフィードバック
さらなる実施形態では、システム１０は、血管収縮の発生に関係したメッセージを生成してもよい。特に、治療が送達されている間、血管は、最適には及ばない直径に収縮する可能性がある。収縮した血管は、減少した血流、増加した治療部位温度、及び増加した血圧につながることがある。血管収縮は、リアルタイム温度データの振幅（「エンベロープ」）のサンプリングによって測定することができる。現在のエンベロープは、とられた前のエンベロープサンプル（例えば、２００ｍｓ前）と比較することができる。現在のエンベロープと前の時間点エンベロープとの間の差異が所定の値よりも小さい（例えば、−０．５℃未満、すなわち、言い換えれば、前の時間点でのエンベロープ値に比べて今のエンベロープ値における０．５度未満の減少が存在する）場合、将来の時間点で（例えば、５秒で）測定値がとられる。将来の時間点と現在の時間点における平均温度の差異が所与の温度閾値よりも大きい（例えば、１℃よりも高い）場合、アルゴリズム８００は、望ましくないほど高いレベルの収縮が存在することを判定する可能性があり、エネルギー送達をやめる／変更することができる。このようなイベントでは、システム１０は、高い収縮条件を示すメッセージを生成してもよい。しかしながら、状況に応じて、臨床医による異なるアクションが適切な場合がある。
【００７８】
図８は、例えば、本技術の一実施形態に係る高い度合いの血管収縮が検出されるときにオペレータ・フィードバックを提供するためのアルゴリズム８００を例証するブロック図である。一実装では、アルゴリズム８００は、高い収縮レベル（例えば、或る直径に又はこれ以下に収縮した血管）に応答して実行され（ブロック８０２）、高い収縮レベルが突然の不安定性を含んだ状況に関与したか又はしなかったかを判定するために治療からのデータを評価する（決定ブロック８０４）。突然の不安定性の指標は、電極２４が動いたことを示すことができる。
【００７９】
決定ブロック８０４で突然の不安定性が検出されないイベントでは、高い収縮レベルが検出されているという指標及び治療パワーを低減させることの臨床医への指示のような第１のメッセージが表示されてもよい（ブロック８０６）。さらなる実施形態では、エネルギーレベルは、検出された収縮レベルに応答して自動的に変更されてもよい。決定ブロック８０４で突然の不安定性が検出されるイベントでは、高い収縮レベルの発生を示すこと及び臨床医への指示に加えて、電極２４がそのオリジナル部位から動かされた可能性があることを示してもよい代替メッセージが表示されてもよい（ブロック８０８）。こうしたフィードバックは、治療を変更する又はやめるように臨床医に促してもよい。
【００８０】
Ｇ．心臓因子に関係したフィードバック
１．異常な心拍に関係したフィードバック
上述の他の生理的条件と同様に、或る状況では、システム１０は、異常な心拍の発生に関係したメッセージを生成してもよい。特に、治療が送達されている間、心拍は、望ましい条件を超過する又は下回る可能性がある（例えば、一時的な処置上又は慢性の徐脈）。瞬時心拍は、リアルタイム温度及びインピーダンスを測定することによって判定することができる。より詳細には、リアルタイム温度読取値は、二次バターワースフィルタを用いて、例えば０．５Ｈｚから２．５Ｈｚまでの間でフィルタすることができる。フィルタされた信号の極大が判定される。極大は、真の温度信号の検出されたピークである。信号ピークが心臓周期の周期的変化に対応するので、瞬時心拍はピーク間のインターバルである。
【００８１】
一実装では、システム１０は、心拍が望ましい範囲外にある場合にエネルギー送達をやめる／変更してもよい。このようなイベントでは、システムは、不都合な心拍条件を示すメッセージを生成してもよい。しかしながら、状況に応じて、臨床医による異なるアクションが適切な場合がある。
【００８２】
図９Ａは、例えば、本技術の一実施形態に係る異常な心拍条件の検出時にオペレータ・フィードバック／指示を提供するためのアルゴリズム９００を例証するブロック図である。一実装では、例えば、アルゴリズム９００は、異常な心拍条件（例えば、所定の閾値を上回る又は下回る）に応答して実行されてもよい（ブロック９０２）。決定ブロック９０４で、アルゴリズム９００は、検出された異常な心拍条件が突然の不安定性を含んだ状況に関与したか否かを判定するために治療からのデータを評価する。突然の不安定性の指標は、電極が動かされたことを示すことができる。
【００８３】
決定ブロック９０４で突然の不安定性が検出されないイベントでは、異常な心拍が検出されているという指標及び治療パワーを低減させることの臨床医への指示のような第１のメッセージが臨床医に表示されてもよい（ブロック９０６）。さらなる実施形態では、エネルギーレベルは、検出される不都合な心拍に応答して自動的に変更されてもよい。決定ブロック９０４で突然の不安定性が検出されるイベントでは、異常な心拍の発生を示すこと及び臨床医への指示に加えて、電極がそのオリジナル部位から動かされた可能性があることを示してもよい代替メッセージが表示されてもよい（ブロック９０８）。こうしたフィードバックは、臨床医に治療を変更する又はやめるように促してもよい。
【００８４】
２．低血流に関係したフィードバック
システム１０はまた、低血流条件に関係したメッセージを生成するように構成されてもよい。例えば、血流が治療中に或るレベルよりも低く減少する場合（又は血管が望ましくないほど狭い場合）、電極２４及び組織表面から除去される対流熱が減少する。過度に高い組織温度は、血栓症、炭化、信頼できない損傷部サイズなどのような上記で説明された否定的転帰につながることがある。組織が容認できない温度に達するのを防ぐために発生器２６からの電力を低減させることは、不十分な損傷部深さにつながることがあり、神経が十分なアブレーション温度に加熱されない場合がある。血流又は血液の流れへの熱の損失を測定するのにアルゴリズムを用いることができる。一実施形態では、血流は、腎動脈の中に、別個のカテーテル上に、又は治療カテーテル１２上におかれる流量計又はドップラーセンサで測定することができる。別の実施形態では、血液、組織、又は基質温度を上昇させるためにエネルギー（例えば、ＲＦエネルギー）を送達することによって熱損失又は熱的減衰（ｔｈｅｒｍａｌ  ｄｅｃａｙ）を測定することができる。エネルギーは、オフにすることができ、アルゴリズムは、熱的減衰の尺度として温度を監視することを含むことができる。急速な熱的減衰は十分な血流を表す可能性があり、一方、緩慢な熱的減衰は低血流を表す可能性がある。例えば、一実施形態では、開始温度を超えるリアルタイム温度測定値の傾きがプリセット閾値（例えば、２．７５）を超過し、且つ平均温度がプリセット温度（例えば、６５℃）よりも高い場合に、アルゴリズム９１０は低血流を示すことができる。さらなる実施形態では、熱的減衰及び／又は血流は、ＲＦ又は抵抗熱を送達する電極の温度変動を測定することによって特徴付けることができる。所与の温度又は電力送達振幅／大きさでは、狭い変動範囲は、比較的低い熱的減衰／血流を示す可能性がある。
【００８５】
図９Ｂは、例えば、本技術の一実施形態に係る低血流条件の発生時にオペレータ・フィードバック／指示を提供するためのアルゴリズム９１０を例証するブロック図である。一実装では、アルゴリズム９１０は、検出される低血流条件（例えば、所定の閾値を下回る流れ）（ブロック９１２）に応答して実行される。ブロック９１４で、アルゴリズム９１０は、低血流条件が突然の不安定性を含んだ状況に関与したか否かを判定するために治療からのデータを評価する。決定ブロック９１４で突然の不安定性が検出されないイベントでは、低血流が検出されているという指標及び治療パワーを低減させることの臨床医への指示のような第１のメッセージが表示されてもよい（ブロック９１６）。突然の不安定性が検出されるイベントでは、低血流の発生を示すこと及び臨床医への指示に加えて、電極がそのオリジナル部位から動かされた可能性があることを示してもよい代替メッセージが表示されてもよい（ブロック９１８）。上で述べたように、こうしたフィードバックは、臨床医に治療を変更する又はやめるように促してもよい。
【００８６】
さらなる実施形態では、血流又は熱的減衰値が典型的な又は所定の閾値よりも低い場合、エネルギー送達アルゴリズム９１０は、血流を改善するために治療の又はカテーテルの１つ又は複数の条件又は特徴を自動的に変更することを含むことができる。例えば、一実施形態では、アルゴリズム９１０は、連続的なエネルギーを提供するのではなくエネルギー送達要素２４に提供されるエネルギーをパルシングすることによって低血流に対応することができる。これは、より低い血流が、神経をアブレートするのに十分な深さの損傷部を依然としてもたらしながら、組織表面から熱をより適切に除去できるようにする可能性がある。
【００８７】
別の実施形態では、アルゴリズム９１０は、２０１１年４月２６日に出願された国際特許出願第ＰＣＴ／ＵＳ２０１１／０３３４９１号及び２０１０年８月３０日に出願された米国特許出願第１２／８７４，４５７号でさらに詳細に説明されるように電極を冷却することによって低血流に対応することを含むことができる。上記の出願は、それらの全体が参照により本明細書に組み込まれる。
【００８８】
さらなる実施形態では、アルゴリズム９１０は、領域への血流の手動での増加を必要とすることによって低血流に対応することができる。例えば、非閉塞性バルーンを腹部大動脈の中で膨張させて、腎動脈中の圧力及び流れを増加させることができる。バルーンは、治療カテーテル又は別個のカテーテル上に組み込むことができる。
【００８９】
Ｈ．フィードバック表示
図１０Ａ及び図１０Ｂは、本技術の態様に従って構成される代表的な発生器ディスプレイ画面を例証するスクリーンショットである。図１０Ａは、例えば、治療中の強化されたインピーダンス・トラッキングのためのディスプレイ画面１１００である。ディスプレイ１１００は、選択された時間期間（例えば、１００秒）にわたってインピーダンス測定値をリアルタイムでトラックするグラフ表示１１１０を含む。このグラフ表示１１１０は、例えば、オペレータにインピーダンス測定値の瞬間トラッキングとヒストリカル・トラッキングとの両方を提供するために定期的間隔で更新される動的なローリング表示とすることができる。ディスプレイ１１１０はまた、現在のインピーダンス並びにインピーダンスに関する標準偏差指標１１２２を伴うインピーダンス表示１１２０を含むことができる。一実施形態では、標準偏差指標１１２２は、この値が１０よりも大きいときにフラッシュするように構成される。こうした指標は、オペレータに造影剤注入が測定に影響を及ぼしていること又は電極が不安定である可能性があることを警告することができる。造影剤注入指標に関するさらなる情報が以下で説明される。
【００９０】
図１０Ｂは、例えば、オペレータに対する付加的な情報をもつ別の代表的なディスプレイ画面１１３０である。この例では、ディスプレイ画面１１３０は、造影剤注入のオペレータに警告するように構成され、しかもシステムは、開始前に造影剤がクリアになるのを待つ（例えば、造影剤がクリアになるまでおよそ１〜２秒間ＲＦを無効にする）。別の実施形態では、ディスプレイ画面１１３０は、他の警告メッセージ（例えば、「電極が不安定である可能性がある」など）を提供するように構成されてもよい。上記で説明されたディスプレイ画面１１１０及び１１３０で提供される付加的な情報は、ＲＦをオンにする前に接触評価を改善し、且つ治療の効率及び有効性を改善することが期待される。
【００９１】
図１０Ａ及び図１０Ｂを参照して上記で説明された付加的な情報は、本明細書で説明されるアルゴリズム又は他の適切なアルゴリズムに基づいて生成することができる。一実施形態では、例えば、アルゴリズムは、ＲＦがオンになるまでの間の造影剤注入／安定性を連続的に確認することができる。電極が安定であり且つ≧１秒間にわたって造影剤が存在しない場合、ベースライン・インピーダンスＺは、１秒間にわたる平均インピーダンスＺに等しく設定される。１つの特定の例では、リアルタイムインピーダンスは、１秒ウィンドウ内の平均インピーダンス値の標準偏差２と比較される。別の特異的な例では、リアルタイムインピーダンスは、固定の数と比較されてもよい（例えば、標準偏差が１０よりも大きいか否かを判定する）。さらに他の例では、他の配置が用いられてもよい。
【００９２】
リアルタイムインピーダンス測定値がこの範囲内である場合、メッセージは表示されない。しかしながら、リアルタイムインピーダンスが平均の標準偏差２内でない場合、電極は安定ではない（すなわち、ドリフトしている、動いているなど）場合があり、図１０Ａ及び図１０Ｂを参照して上記で説明されたメッセージ（単数又は複数）（例えば、「造影剤がクリアになるのを待つ」、「電極が不安定である可能性がある」）の一方又は両方がユーザに表示されてもよい。単なる例として、造影剤注入検出に関して、インピーダンスの標準偏差に加えて、アルゴリズムは、開始体温を下回るリアルタイム温度の逸脱（ｅｘｃｕｒｓｉｏｎ）を探すためにリアルタイム温度測定値の標準偏差を計算に入れるように構成されてもよい。温度の逸脱の切り捨てに関する正確な値は変化することがある。１つの特定の例では、システムは、リアルタイム温度の低下に付随して起こるインピーダンスの増加（例えば、標準偏差＞１０）が存在する場合、システムがオペレータに表示されるべき「造影剤がクリアになるのを待つ」メッセージにつながる造影剤検出イベントのフラグを立てるように構成される。他の例では、しかしながら、造影剤注入イベント及び／又は電極の安定性を判定するために他のアルゴリズム及び／又は範囲が用いられてもよい。さらに、幾つかの実施形態では、システムは、こうしたメッセージを臨床医に表示することなく検出された条件に基づいて種々の治療パラメータを修正／調節してもよい。
【００９３】
ＩＶ．関係する解剖学及び生理学
以下の解説は、関係する患者解剖学及び生理学に関するさらなる詳細を提供する。このセクションは、該当する解剖学的構造及び生理学に関する前の説明を補足し及び拡充すること、並びに腎除神経に関連する開示された技術及び治療的利点に関する付加的な文脈を提供することを意図される。例えば、既述のように、腎血管構造の幾つかの特性は、血管内アクセスを介して腎神経変調を達成するための治療デバイス及び関連する方法の設計を報告し、及びこうしたデバイスに特異的な設計要件を課す可能性がある。特異的な設計要件は、腎動脈にアクセスすること、こうしたデバイスのエネルギー送達要素と腎動脈の管腔表面又は壁との間の安定した接触を容易にすること、及び／又は神経変調装置で腎神経を効果的に変調することを含んでもよい。
【００９４】
Ａ．交感神経系
交感神経系（ＳＮＳ）は、腸管神経系及び副交感神経系と共に、自律神経系の分岐である。これは基礎レベルでは常にアクティブであり（交感神経緊張と呼ばれる）、ストレスの場合に、よりアクティブになる。神経系の他の部分のように、交感神経系は、一連の相互接続されたニューロンを通じて動作する。交感神経ニューロンは、末梢神経系（ＰＮＳ）の一部とよく考えられるが、多くは中枢神経系（ＣＮＳ）内にある。脊髄の交感神経ニューロン（ＣＮＳの一部である）は、一連の交感神経節を介して末梢交感神経ニューロンと通信する。神経節内で、脊髄交感神経ニューロンは、シナプスを通じて末梢交感神経ニューロンと合流する。脊髄交感神経ニューロンは、したがってシナプス前（又は節前）ニューロンと呼ばれ、一方、末梢交感神経ニューロンは、シナプス後（又は節後）ニューロンと呼ばれる。
【００９５】
交感神経節内のシナプスで、交感神経節前ニューロンは、節後ニューロン上のニコチン性アセチルコリン受容体と結合し及びこれを活性化させる化学的メッセンジャーであるアセチルコリンを放出する。この刺激に応答して、節後ニューロンは、主としてノルアドレナリン（ノルエピネフリン）を放出する。長期にわたる活性化は、副腎髄質からのアドレナリンの放出を誘う可能性がある。
【００９６】
放出されると、ノルエピネフリンとエピネフリンは、末梢組織上のアドレナリン受容体と結合する。アドレナリン受容体への結合は、ニューロンの及びホルモンの応答を引き起こす。生理的症状発現は、瞳孔の拡張、増加した心拍、時折の嘔吐、及び上昇した血圧を含む。増加した発汗はまた、汗腺のコリン受容体の結合に起因すると考えられる。
【００９７】
交感神経系は、生物における多くのホメオスタシス機構をアップレギュレーション及びダウンレギュレーションする役割を担う。ＳＮＳからの線維は、ほとんどすべての器官系における組織を神経支配し、瞳孔径、腸運動、及び尿量のような様々な事象への少なくとも幾つかのレギュレーション機能を提供する。この応答はまた、副腎髄質の中で終端する節前交感神経線維（しかしまたすべての他の交感神経線維）がアセチルコリンを分泌する際の身体の交感神経副腎応答として知られており、アセチルコリンはアドレナリン（エピネフリン）の分泌を活性化させ、且つノルアドレナリン（ノルエピネフリン）の分泌をより低い程度にする。したがって、主として心血管系で作用するこの応答は、交感神経系を通して伝送されるインパルスを介して直接的に及び副腎髄質から分泌されるカテコールアミンを介して間接的に伝えられる。
【００９８】
科学は典型的に、ＳＮＳを自動レギュレーションシステム、すなわち、意識的な考えの介入なしに動作するものとして見る。進化的理論家らは、交感神経系が身体に行動のためのプライミングをする役割を担うので、初期の生物では交感神経系は生存を維持するように動作したと提案する。このプライミングの一例は、行動の準備のために交感神経流出が自発的に増加する、目覚める前の瞬間である。
【００９９】
１．交感神経鎖
図１１に示すように、ＳＮＳは、脳が身体と通信することを可能にする神経ネットワークを提供する。交感神経は、脊柱内部で起始し、第１胸髄で始まる中間外側細胞柱（又は側角）の中の脊髄の中央に向かい、且つ第２又は第３腰髄に延びると考えられる。その細胞が脊髄の胸部領域及び腰部領域で始まるため、ＳＮＳは、胸腰部流出（ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ  ｏｕｔｆｌｏｗ）を有すると言われる。これらの神経の軸索は、前細根／前根を通して脊髄を出る。それらは、脊髄（知覚）神経節の近くを通り、そこでそれらは脊髄神経の前枝に入る。しかしながら、体性神経支配とは異なり、それらは脊椎の傍に延びる脊椎傍（脊柱の近くにある）又は脊椎前（大動脈の分岐の近くにある）神経節のいずれかに接続する白交通枝を通してすぐに分かれる。
【０１００】
標的器官及び腺に到達するために、軸索は、身体の中で長い距離を移動するべきであり、これを達成するために、多くの軸索は、それらのメッセージをシナプス伝達を通じて第２の細胞にリレーする。軸索の端は、スペース、シナプスをまたいで第２の細胞の樹状突起に連結される。第１の細胞（シナプス前細胞）は、シナプス間隙をまたいで神経伝達物質を送り、そこでこれは第２の細胞（シナプス後細胞）を活性化させる。メッセージは、次いで、最終目的地に運ばれる。
【０１０１】
末梢神経系のＳＮＳ及び他の構成要素では、これらのシナプスは神経節と呼ばれる部位で作製される。その線維を送る細胞は節前細胞と呼ばれ、一方、その線維が神経節を出る細胞は節後細胞と呼ばれる。既述のように、ＳＮＳの節前細胞は、第１胸髄（Ｔ１）と第３腰髄（Ｌ３）との間に位置する。節後細胞は、神経節の中にそれらの細胞体を有し、それらの軸索を標的器官又は腺に送る。
【０１０２】
神経節は、交感神経幹だけでなく頸神経節（上、中、及び下）も含み、これは、交感神経線維を頭部及び胸郭器官、並びに腹腔神経節及び腸間膜神経節に送る（これは交感神経線維を消化管に送る）。
【０１０３】
２．腎臓の神経支配
図１２が示すように、腎臓は、腎動脈と密接に関連付けられる腎神経叢ＲＰによって神経支配される。腎神経叢ＲＰは、腎動脈を取り囲み且つ腎動脈の外膜内に組み込まれる自律神経叢である。腎神経叢ＲＰは、腎臓の実体に到達するまで腎動脈に沿って延びる。腎神経叢ＲＰに寄与する線維は、腹腔神経節、上腸間膜神経節、大動脈腎動脈神経節、及び大動脈神経叢から生じる。腎神経とも呼ばれる腎神経叢ＲＰは、主として交感神経構成要素からなる。腎臓の副交感神経の神経支配は存在しない（又は少なくとも非常に最小限である）。
【０１０４】
節前ニューロン細胞体は、脊髄の中間外側細胞柱の中に位置する。節前軸索は、脊椎傍神経節（それらはシナプスではない）を通って、小内臓神経、最小内臓神経、第１腰内臓神経、第２腰内臓神経となり、腹腔神経節、上腸間膜神経節、及び大動脈腎動脈神経節に移動する。節後ニューロン細胞体は、腹腔神経節、上腸間膜神経節、及び腎神経叢ＲＰへの大動脈腎動脈神経節を出て、腎血管構造に分布する。
【０１０５】
３．腎交感神経活性
メッセージは、ＳＮＳを通して二方向の流れで移動する。遠心性のメッセージは、身体の異なる部分における変化を同時にトリガする可能性がある。例えば、交感神経系は、心拍を加速する、気管支を広げる、大腸の運動性（動き）を減少させる、血管を収縮させる、食道の蠕動を増加させる、瞳孔拡張、立毛（鳥肌）、及び汗（発汗）を引き起こす、及び血圧を上昇させる可能性がある。求心性メッセージは、身体の種々の器官及び知覚レセプタから他の器官、特に脳に信号を運ぶ。
【０１０６】
高血圧症、心不全、及び慢性腎疾患は、ＳＮＳ、特に腎交感神経系の慢性の活性化に起因する多くの疾患状態のうちの幾つかである。ＳＮＳの慢性の活性化は、これらの疾患状態の進行を後押しする不適応応答である。レニン−アンギオテンシン−アルドステロン系（ＲＡＡＳ）の製薬管理は、ＳＮＳの過活性を低減させるための長年にわたる、しかし若干効率的でない手法である。
【０１０７】
前述のように、腎交感神経系は、両方とも実験的に及びヒトにおいて高血圧症の複雑な病態生理学、容量過負荷の状態（心不全のような）、及び進行性腎疾患の主因として識別されている。腎臓から血漿へのノルエピネフリンの溢流を測定するために放射性トレーサ希釈法を採用する研究は、若年性高血圧被検者では特にそうである、本態性高血圧症の患者での増加した腎ノルエピネフリン（ＮＥ）スピルオーバー率を明らかにし、これは心臓からの増加したＮＥスピルオーバーに呼応し、早期高血圧症で典型的に見られる血流力学的プロフィールと一致し、且つ増加した心拍、心拍出量、及び腎血管抵抗によって特徴付けられる。本態性高血圧症は通常は神経性であり、しばしば顕著な交感神経系過活性に付随して起こることが現在知られている。
【０１０８】
心腎交感神経活性の活性化は、この患者群の心臓及び腎臓から血漿へのＮＥ溢流の過大な増加によって実証される場合の心不全においてより一層顕著である。この見解に沿うのが、全交感神経活性、糸球体濾過率、及び左心室駆出率に無関係な鬱血性心不全の患者における全死亡率及び心臓移植術に対する腎交感神経活性化の強い否定的予測値の最近の実証である。これらの発見は、腎交感神経刺激を減らすように設計される治療計画が心不全の患者の生存度を改善する可能性を有するという見解を支持する。
【０１０９】
慢性腎疾患と末期腎疾患との両方は、高められた交感神経活性化によって特徴付けられる。末期腎疾患の患者では、平均を上回るノルエピネフリンの血漿レベルは、全死亡と心血管疾患による死亡との両方の前兆となることが実証されている。これはまた、糖尿病又は造影剤腎症に悩む患者にも当てはまる。疾患のある腎臓が起源である知覚求心性信号がこの患者群における高められた中枢交感神経流出を開始させ及び持続させる主因であることを示唆する強力な証拠があり、これは、高血圧症、左心室肥大、心室不整脈、突然心臓死、インスリン抵抗性、糖尿病、及び代謝症候群のような慢性の交感神経過活性の周知の悪い結果の発生を促進させる。
【０１１０】
（ｉ）腎交感神経遠心性活性
腎臓への交感神経は、血管、傍糸球体装置、及び尿細管で終端する。腎交感神経の刺激は、増加したレニン分泌、増加したナトリウム（Ｎａ+）再吸収、及び腎血流の減少を引き起こす。腎機能のこれらの神経性調節構成要素は、高められた交感神経緊張によって特徴付けられる疾患状態においてかなり刺激され、高血圧患者の血圧の上昇に明らかに寄与する。腎交感神経の遠心性刺激の結果としての腎血流の減少及び糸球体濾過率は、患者の臨床的状態及び治療に伴って典型的に変化する臨床的過程での慢性心不全の進行性の合併症としての腎機能障害である心腎症候群における腎機能の損失の礎となりうる。腎交感神経の遠心性刺激の結果を妨げる薬理学的戦略は、中枢作用性交感神経遮断薬、ベータ遮断薬（レニン分泌を減らすことを意図される）、アンギオテンシン変換酵素阻害薬及び受容体拮抗薬（レニン分泌の結果としてのアンギオテンシンＩＩ及びアルドステロンの活性化作用をブロックすることを意図される）、及び利尿薬（腎交感神経を介するナトリウム及び水分貯留に拮抗することを意図される）を含む。しかしながら、現在の薬理学的戦略は、限られた有効性、コンプライアンス問題、副作用、及び他のものを含む顕著な制限を有する。
【０１１１】
（ｉｉ）腎知覚求心性神経活性
腎臓は、腎知覚求心性神経を介して中枢神経系における一体の構造と通信する。幾つかの形態の「腎損傷」は、知覚求心性信号の活性化を誘起する可能性がある。例えば、腎虚血、一回拍出量又は腎血流の減少、又はアデノシン酵素の豊富さは、求心性神経通信の活性化をトリガする可能性がある。図１３Ａ及び図１３Ｂに示すように、この求心性通信は、腎臓から脳へ又は一方の腎臓から他方の腎臓へ（中枢神経系を介して）のものである場合がある。これらの求心性信号は、中枢神経に統合され、結果的に増加した交感神経流出をもたらす可能性がある。この交感神経駆動は腎臓の方に向けられ、これにより、ＲＡＡＳを活性化させ、増加したレニン分泌、ナトリウム貯留、拍出量保持、及び血管収縮を誘起する。中枢交感神経過活性はまた、心臓及び末梢血管構造のような交感神経によって神経支配される他の器官及び身体構造に影響し、結果的に説明した交感神経活性化の悪影響をもたらし、そのうちの幾つかの態様はまた血圧の上昇に寄与する。
【０１１２】
生理学は、したがって、（ｉ）遠心性交感神経を伴う組織の変調は、不適切なレニン分泌、塩類貯留、及び腎血流の減少を減らすことになること、及び（ｉｉ）求心性知覚神経を伴う組織の変調は、視床下部後部並びに対側腎に対するその直接的影響を通じて増加した中枢交感神経緊張に関連する高血圧症及び他の疾患状態への全身性寄与を減らすことになることを示唆する。求心性腎除神経の中枢性降圧作用に加えて、心臓及び血管構造のような種々の他の交感神経により神経支配される器官への中枢交感神経流出の望ましい減少が予想される。
【０１１３】
Ｂ．腎除神経の付加的な臨床的利点
上記で与えられるように、腎除神経は、高血圧症、代謝症候群、インスリン抵抗性、糖尿病、左心室肥大、慢性末期腎疾患、心不全における不適切な体液鬱滞、心腎症候群、及び突然死のような増加した全交感神経活性、特に、腎交感神経活性によって特徴付けられる幾つかの臨床的条件の治療においておそらく価値がある。求心性神経信号の減少は交感神経緊張／駆動の全身的減少に寄与するので、腎除神経はまた全身性交感神経亢進に関連する他の条件を治療するのに有用である可能性がある。したがって、腎除神経はまた、図１１で識別されるものを含む交感神経によって神経支配される他の器官及び身体構造に役立つ可能性がある。例えば、前述のように、中枢交感神経駆動の減少は、代謝症候群及びＩＩ型糖尿病の人々を苦しめるインスリン抵抗性を低減させる可能性がある。さらに、骨粗鬆症の患者もまた、交感神経により活性化され、腎除神経に付随する交感神経駆動のダウンレギュレーションから恩恵を受ける可能性がある。
【０１１４】
Ｃ．腎動脈への血管内アクセスの達成
本技術によれば、左及び／又は右腎動脈と密接に関連付けられる左及び／又は右腎神経叢ＲＰの神経変調は、血管内アクセスを通じて達成されてもよい。図１４Ａが示すように、心臓の収縮によって動かされる血液は、心臓の左心室から大動脈によって運ばれる。大動脈は、胸郭を通して下行し、左腎動脈及び右腎動脈に分岐する。腎動脈の下で、大動脈は、左腸骨動脈及び右腸骨動脈に２つに分岐する。左腸骨動脈及び右腸骨動脈は、それぞれ左脚及び右脚を通して下行し、左大腿動脈及び右大腿動脈に合流する。
【０１１５】
図１４Ｂが示すように、血液は、静脈の中に集まり、心臓に戻り、大腿静脈を通して腸骨静脈に入り、そして下大静脈に入る。下大静脈は、左腎静脈と右腎静脈に分岐する。腎静脈よりも上で、下大静脈は、上行して心臓の右心房の中に血液を運ぶ。右心房から、血液は、右心室を通して肺の中に送り込まれ、そこで酸素を含有する。肺から、酸素を含んだ血液が左心房の中に運ばれる。左心房から、酸素を含んだ血液が左心室によって大動脈に戻るように運ばれる。
【０１１６】
後でより詳細に説明されることになるように、大腿動脈は、鼠径靱帯の中間点のすぐ下の大腿三角の底辺でアクセスされ及び挿入されてもよい。カテーテルは、このアクセス部位を通して大腿動脈の中に経皮的に挿入され、腸骨動脈及び大動脈を通過し、左腎動脈又は右腎動脈のいずれかの中に配置されてもよい。これは、それぞれの腎動脈及び／又は他の腎血管への最小限に侵襲的なアクセスを与える血管内経路を備える。
【０１１７】
手首、上腕、及び肩領域は、動脈系の中へのカテーテルの導入のための他の場所を提供する。例えば、橈骨動脈、上腕動脈、又は腋窩動脈のうちのいずれかのカテーテル法が、選ばれた場合に使用されてもよい。これらのアクセスポイントを介して導入されるカテーテルは、標準血管造影技術を用いて左側の鎖骨下動脈を通して（又は右側の鎖骨下動脈及び腕頭動脈を介して）、大動脈弓を通して、下行大動脈を下り、腎動脈の中に通されてもよい。
【０１１８】
Ｄ．腎血管構造の特性及び特徴
左及び／又は右腎神経叢ＲＰの神経変調は、血管内アクセスを通じて本技術に従って達成される場合があるので、腎血管構造の特性及び特徴が、こうした腎神経変調を達成するための装置、システム、及び方法の設計に対して制約を課す及び／又は情報提供する可能性がある。これらの特性及び特徴のうちの幾つかは、患者集団にわたって及び／又は時間にわたって特定の患者内で、並びに高血圧症、慢性腎疾患、血管疾患、末期腎疾患、インスリン抵抗性、糖尿病、代謝症候群などのような疾患状態に対応して変化する可能性がある。本明細書で解説される場合のこれらの特性及び特徴は、処置の有効性及び血管内デバイスの特異的設計に対する支持を有する可能性がある。関心ある特性は、例えば、材料特性／機械特性、空間特性、流体力学特性／血流力学特性及び／又は熱力学特性を含んでもよい。
【０１１９】
既に説明したように、カテーテルは、最小限に侵襲的な血管内経路を介して左腎動脈又は右腎動脈のいずれかの中に経皮的に前進させられてもよい。しかしながら、最小限に侵襲的な腎動脈アクセスは困難な場合があり、例えば、カテーテルを用いて規定通りにアクセスされる幾つかの他の動脈と比べて、腎動脈は、しばしば極めて蛇行しているため、比較的小直径である場合があり、及び／又は比較的短い長さである場合がある。さらに、腎動脈アテローム性動脈硬化症は、多くの患者、特に心血管疾患の患者では一般的である。腎動脈の解剖学的構造はまた、患者から患者で大きく変化する可能性があり、これは最小限に侵襲的なアクセスをさらに難しくする。例えば、相対的蛇行性、直径、長さ、及び／又はアテローム硬化性プラーク負荷、並びに腎動脈が大動脈から分岐する分岐角（ｔａｋｅ−ｏｆｆ  ａｎｇｌｅ）において顕著な患者間の変動が見られる場合がある。血管内アクセスを介して腎神経変調を達成するための装置、システム、及び方法は、腎動脈に最小限に侵襲的にアクセスするときの腎動脈の解剖学的構造及び患者集団にわたるその変化のこれらの及び他の態様を考慮すべきである。
【０１２０】
腎動脈アクセスを難しくすることに加えて、腎臓の解剖学的構造の詳細はまた、装置と腎動脈の管腔表面又は壁との間の安定した接触の確立を難しくする。神経変調装置が電極のようなエネルギー送達要素を含むとき、エネルギー送達要素によって血管壁に適用される一貫した位置決め力及び適切な接触力は、予測可能性のために重要である。しかしながら、ナビゲーションは、腎動脈内の狭いスペース、並びに動脈の蛇行性によって妨げられる。さらに、一貫した接触の確立は、これらの因子が大動脈に対する腎動脈の大きな動きを引き起こす可能性があり、心臓周期は腎動脈を一時的に膨張させる可能性がある（すなわち、動脈の壁を脈動させる）ので、患者の動き、呼吸、及び／又は心臓周期によって難しくされる。
【０１２１】
腎動脈にアクセスし、神経変調装置と動脈の管腔表面との間の安定した接触を円滑にした後であっても、動脈外膜の中の及び周りの神経は、神経変調装置を介して安全に変調されるべきである。腎動脈内から熱的治療を効果的に適用することは、こうした治療に関連する潜在的な臨床的合併症を考えると些細なことではない。例えば、腎動脈の内膜及び中膜は熱的損傷に非常に弱い。以下でより詳細に説明するように、その外膜から血管管腔を分離する内膜−中膜の厚さは、標的腎神経が動脈の管腔表面から数ミリメートル離れている場合があることを意味する。望ましくない程度に壁が凍結される、乾燥される、又は他の方法で潜在的に影響される程度に血管壁を過度に冷却する又は加熱することなく、標的腎神経を変調するのに十分なエネルギーが標的腎神経に送達される又は標的腎神経から熱が除去されるべきである。過度の加熱に関連する潜在的な臨床的合併症は、動脈を通して流れる血液の凝集から血栓を形成する。この血栓が腎梗塞を引き起こして腎臓への不可逆的な損傷を引き起こす可能性があるとすれば、腎動脈内からの熱的治療が注意深く適用されるべきである。したがって、治療中に腎動脈に存在する複雑な流体力学及び熱力学的条件、特に治療部位での熱伝達動力学に影響する可能性がある条件は、腎動脈内からエネルギー（例えば、加熱する熱エネルギー）を適用すること及び／又は組織から熱を除去すること（例えば、冷却する熱的条件）において重要な場合がある。
【０１２２】
治療の場所もまた臨床的有効性に影響を与える可能性があるので、神経変調装置はまた、腎動脈内のエネルギー送達要素の調節可能な位置決め及び再位置決めを可能にするように構成されるべきである。例えば、腎神経が腎動脈の周りに周方向に間隔をおいて位置する可能性があるとすれば、腎動脈内から全周治療を適用しようとするかもしれない。幾つかの状況では、連続的な周方向治療から生じる可能性がある全円損傷部は、潜在的に腎動脈狭窄症に関係する場合がある。したがって、本明細書で説明されるメッシュ構造を介する腎動脈の長手方向の寸法に沿ったより複雑な損傷部の形成及び／又は複数の治療場所への神経変調装置の再位置決めが望ましい場合がある。しかしながら、周方向アブレーションをもたらすことの利点は、腎動脈狭窄症の可能性又はリスクが或る実施形態で又は或る患者において緩和される場合があることに勝る可能性があり、周方向アブレーションをもたらすことが目標となる可能性があることに留意されたい。さらに、神経変調装置の可変の位置決め及び再位置決めは、腎動脈が特に蛇行している状況において又は或る場所での治療を困難なものにする腎動脈主血管を離れる近位分岐血管が存在する場合に有用となることが判明する可能性がある。腎動脈の中でのデバイスの操作はまた、デバイスによって腎動脈に与えられる機械的損傷を考慮すべきである。例えば、挿入すること、操作すること、屈曲部を通り抜けることなどによる、動脈の中でのデバイスの動きは、切開、穿孔、内膜露出、又は内部弾性膜の撹乱に寄与する可能性がある。
【０１２３】
腎動脈を通した血流は、最小限の合併症を伴って又は合併症なしに短時間にわたって一時的に閉塞される場合がある。しかしながら、虚血のような腎臓への損傷を防ぐために、かなりの時間量にわたる閉塞は回避されるべきである。一斉の閉塞を回避すること、すなわち、閉塞が実施形態にとって有益である場合、閉塞の持続時間を例えば２〜５分に制限することが有益である可能性がある。
【０１２４】
（１）腎動脈介入、（２）血管壁に対する治療要素の一貫した且つ安定した位置決め、（３）血管壁にわたる治療の効果的な適用、（４）複数の治療場所を可能にするための治療装置の位置決め、潜在的には再位置決め、及び（５）血流閉塞の回避又は持続時間の制限、といった上記で説明された課題に基づいて、関心をもたれる場合がある腎血管構造の種々の独立した及び依存する特性は、例えば、（ａ）血管直径、血管長さ、内膜−中膜の厚さ、摩擦係数、及び蛇行性、（ｂ）血管壁の伸展性、剛性、及び弾性率、（ｃ）ピーク収縮期、拡張末期血液流速、並びに平均収縮期−拡張期ピーク血液流速、及び平均／最大体積血液流量、（ｄ）血液の及び／又は血管壁の比熱容量、血液の及び／又は血管壁の熱伝導率、及び／又は血管壁治療部位を通過する血流の熱対流性及び／又は放射熱伝達、（ｅ）呼吸、患者の動き、及び／又は血流の脈動性によって誘起される大動脈に対する腎動脈の動き、並びに（ｆ）大動脈に対する腎動脈の分岐角を含む。これらの特性は、腎動脈に関してより詳細に説明されるであろう。しかしながら、腎神経変調を達成するのに用いられる装置、システム、及び方法に応じて、腎動脈のこうした特性はまた、設計特徴をガイドし及び／又は制約する可能性がある。
【０１２５】
上で述べたように、腎動脈内に位置決めされる装置は、動脈の幾何学的形状に一致するべきである。腎動脈血管直径、ＤRAは、典型的には約２〜１０ｍｍの範囲内であり、このとき患者集団のほとんどは、約４ｍｍ〜約８ｍｍ、平均して約６ｍｍのＤRAを有する。大動脈／腎動脈連結部におけるその口とその遠位分岐部との間の腎動脈血管長さＬRAは、一般に約５〜７０ｍｍの範囲内であり、患者集団の大部分は約２０〜５０ｍｍの範囲内である。標的腎神経叢が腎動脈の外膜内に組み込まれるので、内膜−中膜の複合厚さ、ＩＭＴ（すなわち、動脈の管腔表面から標的神経構造を収容する外膜までの半径方向外側の距離）もまた注目すべきであり、一般に約０．５〜２．５ｍｍの範囲内であり、平均して約１．５ｍｍである。治療の或る深さは標的神経性線維に達するのに重要であるが、治療は、腎静脈のような非標的組織及び解剖学的構造を避けるほど深すぎる（例えば、腎動脈の内壁から＞５ｍｍ）べきではない。
【０１２６】
関心をもたれる場合がある腎動脈の付加的な特性は、呼吸及び／又は血流脈動性によって誘起される大動脈に対する腎臓の動きの度合いである。腎動脈の遠位端に位置する患者の腎臓は、呼吸の偏位運動に伴い頭蓋の方に４インチほども動く可能性がある。これは、大動脈と腎臓とを結ぶ腎動脈に大きな動きを与え、これにより、神経変調装置から、呼吸サイクル中の熱的治療要素と血管壁との間の接触を維持するために剛性と可撓性の独自のバランスを必要とする可能性がある。さらに、腎動脈と大動脈との間の分岐角は患者間で大きく変化する可能性があり、且つまた、例えば、腎臓の動きに起因して患者内で動的に変化する可能性がある。分岐角は、一般に約３０°〜１３５°の範囲内である場合がある。
【０１２７】
Ｖ．結言
本技術の幾つかの実施形態の上記の詳細な説明は、網羅的なものとなること又は本技術を上記で開示された正確な形態に限定することを意図されない。本技術の具体的な実施形態及び例は例証する目的で上記で説明されるが、本技術の範囲内で当該技術分野の当業者が認識するであろう種々の等価な修正が可能である。例えば、ステップは所与の順序で提示されるが、代替的な実施形態は、ステップを異なる順序で行ってもよい。本明細書で説明される種々の実施形態はまた、さらなる実施形態を提供するために組み合わされてもよい。
【０１２８】
上記から、本技術の具体的な実施形態が例証する目的で本明細書で説明されているが、本技術の幾つかの実施形態の説明を不必要に不明瞭にするのを避けるために、周知の構造及び機能は詳細には図示又は説明されていないことが理解されるであろう。文脈が許せば、単数形又は複数形の用語はまたそれぞれ複数形又は単数形の用語を含む場合がある。例えば、前述のように、本明細書での開示の多くはエネルギー送達要素２４（例えば、電極）を単数形で説明するが、この開示は２つ以上のエネルギー送達要素又は電極を除外しないことを理解されたい。
【０１２９】
さらに、「又は」という言葉は、２つ以上のアイテムのリストの中の他のアイテムを除く単一のアイテムだけを意味するように明確に限定されない限り、このようなリストの中での「又は」の使用は、（ａ）リストの中の任意の単一のアイテム、（ｂ）リストの中のアイテムのすべて、又は（ｃ）リストの中のアイテムの任意の組合せを含むものとして解釈されるべきである。さらに、「備えている」という用語は、あらゆるより大きい数の同じ特徴及び／又は付加的なタイプの他の特徴が除外されないように、少なくとも列挙される特徴（単数又は複数）を含むことを指すために全体を通して用いられる。例証する目的で具体的な実施形態が本明細書で説明されているが、本技術から逸脱することなく種々の修正がなされてもよいことも分かるであろう。さらに、本技術の或る実施形態に関連する利点がこれらの実施形態との関連で説明されているが、他の実施形態がまたこうした利点を呈してもよく、すべての実施形態が必ずしも本技術の範囲内に入るようにこうした利点を呈する必要はない。したがって、開示及び関連する技術は、明確に図示されない又は本明細書で説明されない他の実施形態を包含することができる。
【０１３０】
本開示は１つまたは複数の以下の付記により定義され得る。
１．
腎神経変調のためのシステムであって、
近位部及び遠位部を有する細長いシャフトを備えるカテーテルであり、前記遠位部が腎血管内に位置決めされるように構成されるエネルギー送達要素を備える、カテーテルと、
前記エネルギー送達要素に結合され、前記エネルギー送達要素を介して前記腎血管の壁の近傍の標的神経性線維にエネルギーを送達するように構成される、エネルギー源と、
を備え、
前記エネルギー源が、
エネルギー送達を第１の時間期間にわたって所定の第１の電力レベルに増加させ、
前記第１の電力レベルでのエネルギー送達を第２の時間期間にわたって維持し、
前記第２の時間期間後に前記温度値がプリセット閾値温度よりも低い場合にエネルギー送達を第２の所定の電力レベルに増加させる、
ように構成される構成要素を備え、
前記エネルギー源がさらに、
前記カテーテル、前記エネルギー源、及び前記エネルギー送達要素を用いて行われた完了した治療に対応する治療データ・セットを取得し、
前記完了した治療の評価が所定の範囲内であった可能性があるか否かを判定するために１つ又は複数の基準に照らして前記治療データ・セットを評価し、
前記完了した治療の評価が所定の範囲内であった可能性があるかどうかについての指標を提供する、
ように構成される構成要素を備える、システム。
２．
前記治療データ・セットが第１の完了した治療に対応する第１の治療データ・セットであり、前記システムがさらに、
前記第１の治療データの前記評価と、前記第１の完了した治療の前記評価が前記所定の範囲内であったかどうかについての前記指標に少なくとも部分的に基づいて、前記第１の所定の電力レベル、前記第１の時間期間、前記第２の時間期間、及び／又は前記第２の所定の電力レベルを修正し、
前記修正された第１の所定の電力レベル、前記修正された第１の時間期間、前記修正された第２の時間期間、及び／又は前記修正された第２の所定の電力レベルを用いて第２の治療を行い、
第２の完了した治療に対応する第２の治療データ・セットを取得する、
ように構成される、付記１に記載のシステム。
３．
前記治療データ・セットが、温度ベースの測定、インピーダンスベースの測定、血流ベースの測定、又は移動ベースの判定のうちの１つ又は複数に関係したデータを含む、付記１に記載のシステム。
４．
前記治療データ・セットが、指定された時間にわたる温度の変化、最高温度、最高平均温度、最低温度、所定の又は計算された温度に対する所定の又は計算された時間における温度、指定された時間にわたる平均温度、最大血流、最小血流、所定の又は計算された血流に対する所定の又は計算された時間における血流、経時的な平均血流、最大インピーダンス、最小インピーダンス、所定の又は計算されたインピーダンスに対する所定の又は計算された時間におけるインピーダンス、指定された時間にわたるインピーダンスの変化、又は指定された時間にわたる温度の変化に対するインピーダンスの変化に関係した１つ又は複数の測定値を含む、付記１に記載のシステム。
５．
前記エネルギー送達要素が第１のエネルギー送達要素を含み、前記カテーテルが、前記エネルギー源に結合され且つ前記標的神経性線維にエネルギーを送達するように構成される第２のエネルギー送達部をさらに備え、
前記治療データ・セットが、前記第１のエネルギー送達要素のインピーダンスベースの測定に関係した第１のデータ・セット及び前記第２のエネルギー送達要素のインピーダンスベースの測定に関係した第２のデータ・セットを備える、
付記１に記載のシステム。
６．
１つ又は複数の基準に照らして前記治療データ・セットを評価することが、前記第１のデータ・セットを前記第２のデータ・セットと比較することを含む、付記５に記載のシステム。
７．
前記治療データ・セットを評価することが、前記完了した治療が成功したかどうかを判定するのに用いられるスコアを生成することを含む、付記１に記載のシステム。
８．
前記治療データ・セットを評価することが、線形判別分析を行うことを含む、付記１に記載のシステム。
９．
前記線形判別分析が、前記完了した治療が成功したかどうかを判定するのに用いられるスコアを生成する、付記８に記載のシステム。
１０．
ディスプレイ画面をさらに備え、前記提供される指標がディスプレイ画面上に表示されるメッセージを含む、付記１に記載のシステム。
１１．
前記治療部位又は前記電極のインピーダンスを測定するためのインピーダンスセンサをさらに備え、前記エネルギー源がさらに、選択された時間期間にわたってインピーダンス測定値をリアルタイムでトラックし、前記リアルタイムインピーダンス測定値を前記ディスプレイ画面上に表示するように構成される、付記１０に記載のシステム。
１２．
命令を収容するコンピュータ可読記憶媒体であって、コンピュータによって実行されるときに、
カテーテルによって支えられるエネルギー送達要素へのエネルギー送達を増加させるステップであり、前記エネルギー送達が第１の時間期間にわたって所定の第１の電力レベルに増加され、前記エネルギー送達要素がヒト患者の腎血管の壁の近傍の標的神経性線維にエネルギーを送達するように位置決めされる、ステップと、
前記第１の電力レベルでのエネルギー送達を第２の時間期間にわたって維持するステップと、
前記第２の時間期間後に前記温度値がプリセット閾値温度よりも低い場合にエネルギー送達を第２の所定の電力レベルに増加させるステップと、
前記エネルギー送達要素を用いて行われた完了した治療に対応する治療データ・セットを取得するステップと、
前記完了した治療の評価が所定の範囲内であった可能性があるか否かを判定するために１つ又は複数の基準に照らして前記治療データ・セットを評価するステップと、
前記完了した治療の評価が所定の範囲内であったかどうかについての指標を提供するステップと、
を含む動作を行う、コンピュータ可読記憶媒体。
１３．
前記治療データ・セットが、温度ベースの測定、インピーダンスベースの測定、血流ベースの測定、又は移動ベースの判定のうちの１つ又は複数に関係したデータを含む、付記１２に記載のコンピュータ可読記憶媒体。
１４．
前記動作パラメータが、温度、時間、インピーダンス、電力、血流、流速、体積流量、血圧、又は心拍のうちの１つ又は複数を含む、付記１２に記載のコンピュータ可読記憶媒体。
１５．
前記治療データ・セットが、指定された時間にわたる温度の変化、最高温度、最高平均温度、最低温度、所定の又は計算された温度に対する所定の又は計算された時間における温度、指定された時間にわたる平均温度、最大血流、最小血流、所定の又は計算された血流に対する所定の又は計算された時間における血流、経時的な平均血流、最大インピーダンス、最小インピーダンス、所定の又は計算されたインピーダンスに対する所定の又は計算された時間におけるインピーダンス、指定された時間にわたるインピーダンスの変化、又は指定された時間にわたる温度の変化に対するインピーダンスの変化に関係した１つ又は複数の測定値を含む、付記１２に記載のコンピュータ可読記憶媒体。
１６．
前記治療データ・セットが第１の完了した治療に対応する第１の治療データ・セットを含み、前記動作が、
前記第１の治療データの前記評価と、前記第１の完了した治療の前記評価が所定の範囲内であったかどうかについての前記指標に少なくとも部分的に基づいて、前記第１の所定の電力レベル、前記第１の時間期間、前記第２の時間期間、及び／又は前記第２の所定の電力レベルを修正すること、
前記修正された第１の所定の電力レベル、前記修正された第１の時間期間、前記修正された第２の時間期間、及び／又は前記修正された第２の所定の電力レベルを用いて第２の治療を行うこと、
第２の完了した治療に対応する第２の治療データ・セットを取得すること、
をさらに含む、付記１２に記載のコンピュータ可読記憶媒体。
１７．
前記治療データ・セットを評価することが、前記完了した治療が前記所定の範囲内であったかどうか又は前記完了した治療が期待通りに進まなかったか否かを判定するのに用いられるスコアを生成することを含む、付記１２に記載のコンピュータ可読記憶媒体。
１８．
前記治療データ・セットを評価することが、線形判別分析を行うことを含む、付記１２に記載のコンピュータ可読記憶媒体。
１９．
前記線形判別分析が、前記完了した治療が前記所定の範囲内であったかどうかを判定するのに用いられるスコアを生成する、付記１７に記載のコンピュータ可読記憶媒体。
２０．
前記提供される指標が、前記完了した治療を施すのに用いられるシステムのディスプレイ画面上に表示されるメッセージを含む、付記１２に記載のコンピュータ可読記憶媒体。
２１．
前記完了した治療が前記所定の範囲内であったかどうかについての指標を提供することが、
前記治療の評価が前記所定の範囲内であった場合に前記ディスプレイ画面上に第１のメッセージを表示すること、
前記治療の評価が治療が期待通りに進まなかったことを示した場合に前記ディスプレイ画面上に第２の異なるメッセージを表示すること、
を含む、付記２０に記載のコンピュータ可読記憶媒体。
２２．
動作パラメータが所定の範囲外である場合にエネルギー送達を所定の第２の電力レベルに増加させることが、第１のエネルギー送達要素と第２のエネルギー送達要素からのインピーダンス値における差異が所定の範囲外である場合にエネルギー送達を所定の第２の電力レベルに増加させることを含む、付記１２に記載のコンピュータ可読記憶媒体。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９Ａ】
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【図９Ｂ】
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【図１０Ａ】
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【図１０Ｂ】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３Ａ】
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【図１３Ｂ】
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【図１４Ａ】
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【図１４Ｂ】
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