(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
頭部固定システムであって、
上側および下側表面を有する架台と、
前記架台の前記上側表面に動作可能に連結されているリング搭載部であって、前記リング搭載部は、第１および第２のコイルトラックをさらに備えている、リング搭載部と、
前記リング搭載部に回転可能に連結されている固定リングであって、前記固定リングは、前記固定リングの円周回りに延在する複数の固定リングスロットを含む、固定リングと、
前記固定リングスロットのうちの第１のスロット内に受け取り可能な第１の固定支柱と、
前記固定リング内の前記スロットのうちの第２のスロット内に受け取り可能な第２の固定支柱と、
前記第１のコイルトラックと回転可能に係合可能な上部コイル部材と、前記第２のコイルトラックと回転可能に係合可能な底部コイル部材とを有するＭＲＩコイルと
を備えている、頭部固定システム。
【請求項２】
頭部固定システムであって、
上側および下側表面を有する架台と、
前記架台の前記上側表面に動作可能に連結されているリング搭載部と、
前記リング搭載部に回転可能に連結されている固定リングであって、前記固定リングは、前記固定リングの円周回りに延在する複数の固定リングスロットを含む、固定リングと、
前記固定リングスロットのうちの第１のスロット内に受け取り可能な第１の固定支柱と、
前記固定リング内の前記スロットのうちの第２のスロット内に受け取り可能な第２の固定支柱と、
前記架台に除去可能に搭載される上部コイル部材および底部コイル部材を有するＭＲＩコイルであって、前記ＭＲＩコイルは、前記固定リングに対して、かつそれから独立して回転可能である、ＭＲＩコイルと
を備えている、頭部固定システム。
【請求項３】
前記固定リングスロットのうちの第３のスロット内に挿入するために構築された頭部支持部をさらに備えている、請求項１または２に記載の頭部固定システム。
【請求項４】
さらに、前記固定支柱は、前記固定支柱を通る少なくとも１つの固定支柱開口を含む、請求項１または２に記載の頭部固定システム。
【請求項５】
患者の頭蓋骨との係合のために、前記少なくとも１つの固定支柱開口によって受け取り可能な少なくとも１つの固定ピンをさらに備えている、請求項４に記載の頭部固定システム。
【請求項６】
前記少なくとも１つの固定支柱開口は、複数の固定支柱開口を含む、請求項４に記載の頭部固定システム。
【請求項７】
前記複数の開口のうちの少なくとも１つによって受け取り可能な複数の固定ピンをさらに備えている、請求項６に記載の頭部固定システム。
【請求項８】
前記架台に取り外し可能に連結されている移動板をさらに備えている、請求項１または２に記載の頭部固定システム。
【請求項９】
前記架台に連結されているコイル支持部をさらに備えている、請求項１または２に記載の頭部固定システム。
【請求項１０】
前記頭部固定リングは、前記頭部固定リングの縁上に、全周に位置付けられている複数の固定リング開口を含む、請求項１または２に記載の頭部固定システム。
【請求項１１】
前記複数の固定リング開口のうちの１つ以上によって受け取り可能な１つ以上のリング係止部をさらに備えている、請求項１０に記載の頭部固定システム。
【請求項１２】
前記上部コイル部材は、前記底部コイル部材上の対応するピンスロットと嵌合可能な１つ以上の整列ピンを含む、請求項１または２に記載の頭部固定システム。
【請求項１３】
前記底部コイル部材は、前記ＭＲＩコイルをＭＲＩシステムに接続するためのコネクタ手段を含む、請求項１または２に記載の頭部固定システム。
【請求項１４】
前記架台に連結されているコイル支持部をさらに備えており、前記コイル支持部は、前記ＭＲＩコイルを定位置に係止するための１つ以上のコイル係止デバイスをさらに備えている、請求項２に記載の頭部固定システム。
【請求項１５】
頭部固定システムであって、
上側および下側表面を有する架台と、
前記架台の前記上側表面に動作可能に連結されているリング搭載部と、
前記リング搭載部によって回転可能に受け取られる固定リングであって、前記固定リングは、前記固定リングの円周回りに延在する複数の固定リングスロットを含む、固定リングと、
前記固定リングスロットのうちの第１のスロット内に受け取り可能な第１の固定支柱であって、前記第１の固定支柱は、患者の頭蓋骨との係合のための第１の固定ピンを含む、第１の固定支柱と、
前記固定リング内の前記スロットのうちの第２のスロット内に受け取り可能な第２の固定支柱であって、前記第２の固定支柱は、患者の頭蓋骨との係合のための第２の固定ピンを含む、第２の固定支柱と、
前記架台によって回転可能に受け取られ、かつそれに除去可能に搭載されるＭＲＩコイルであって、前記ＭＲＩコイルは、前記固定リングに対して、かつそれから独立して回転可能である、ＭＲＩコイルと
を備えている、頭部固定システム。
【請求項１６】
前記固定リングスロットのうちの第３のスロット内に挿入するために構築された頭部支持部をさらに備えている、請求項１５に記載の頭部固定システム。
【請求項１７】
さらに、前記固定支柱は、前記固定支柱を通る少なくとも１つの固定支柱開口を含む、請求項１５に記載の頭部固定システム。
【請求項１８】
患者の頭蓋骨との係合のために、前記少なくとも１つの固定支柱開口によって受け取り可能な少なくとも１つの固定ピンをさらに備えている、請求項１７に記載の頭部固定システム。
【請求項１９】
前記少なくとも１つの固定支柱開口は、複数の固定支柱開口を含む、請求項１７に記載の頭部固定システム。
【請求項２０】
前記複数の開口のうちの少なくとも１つによって受け取り可能な複数の固定ピンをさらに備えている、請求項１９に記載の頭部固定システム。
【請求項２１】
前記架台に取り外し可能に連結されている移動板をさらに備えている、請求項１５に記載の頭部固定システム。
【請求項２２】
前記架台に連結されているコイル支持部をさらに備えている、請求項１５に記載の頭部固定システム。
【請求項２３】
前記リング搭載部は、第１および第２のコイルトラックをさらに備えている、請求項１５に記載の頭部固定システム。
【請求項２４】
前記ＭＲＩコイルは、上部コイル部材および底部コイル部材を含み、前記上部および底部コイル部材は、前記第１および第２のコイルトラックによって回転可能に受け取られる、請求項２３に記載の頭部固定システム。
【請求項２５】
前記頭部固定リングは、前記頭部固定リングの縁上に、全周に位置付けられている複数の固定リング開口を含む、請求項１５に記載の頭部固定システム。
【請求項２６】
前記複数の固定リング開口のうちの１つ以上によって受け取り可能な１つ以上のリング係止部をさらに備えている、請求項２５に記載の頭部固定システム。
【請求項２７】
前記コイル支持部は、前記ＭＲＩコイルを定位置に係止するための１つ以上のコイル係止デバイスをさらに備えている、請求項２２に記載の頭部固定システム。
【請求項２８】
頭部固定システムであって、
進入点に対する軌道を確立するために、患者の頭部上に位置付けられるように構成された軌道誘導部と、
頭部固定デバイスであって、前記頭部固定デバイスは、
上側および下側表面を有する架台であって、前記架台は、ＭＲＩコイル受け取りトラックを含む、架台と、
前記架台の前記上側表面に動作可能に連結されているリング搭載部と、
前記リング搭載部に回転可能に連結されている固定リングであって、前記固定リングは、前記固定リングの円周回りに延在する少なくとも３つの固定リングスロットを含む、固定リングと、
前記固定リングスロットのうちの第１のスロット内に受け取り可能な第１の固定支柱と、
前記固定リング内の前記スロットのうちの第２のスロット内に受け取り可能な第２の固定支柱であって、前記第１の固定支柱および前記第２の固定支柱の各々は、複数の開口を含む、第２の固定支柱と、
前記第１の固定支柱および前記第２の固定支柱の各々の前記複数の開口のうちの少なくとも１つの開口によって受け取り可能な複数の固定ピンと、
を備えており、
前記固定リングは、患者の頭部の周りに位置付けられるように構成されており、
前記第１および第２の固定支柱の位置は、前記少なくとも３つの固定リングスロットのうちのいずれか２つのスロット内に調節可能に配置されるように構成されており、
前記複数の固定ピンは、前記第１および第２の固定支柱の開口内で調節されるように構成されており、
前記固定支柱は、前記固定ピンによって前記患者の頭部に固定されるように構成されており、
前記固定リングは、前記リング搭載部内に係止されるように構成されており、
前記固定リングは、回転させられて、前記進入点へのアクセスを提供するように構成されており、
ＭＲＩコイルは、前記ＭＲＩコイルを前記ＭＲＩコイル受け取りトラック内に位置付けることによって前記架台に取り付けられるように構成されている、
頭部固定デバイスと、
ＭＲＩスキャンを行い、前記軌道を確認するための手段と、
を含む、頭部固定システム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、手術用作業架台に関する。より具体的には、本発明は、患者内への手術および観測器具の整列を促進する、頭部固定システムおよびそれを使用するための方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
毎年、米国では、およそ２００，０００人の患者が脳腫瘍と診断される。これらの腫瘍のうち、およそ１７，０００件は、「良性」、すなわちすなわち、腫瘤は、癌性ではない。しかしながら、これらの腫瘍のうちの残り、およそ１８３，０００件は「悪性」（すなわち、癌性）、すなわちすなわち、患者の死亡を発生させるか、または死亡の原因となる恐れがある。癌性脳腫瘍のうちの約１０％は、「原発性」腫瘍、すなわちすなわち、腫瘍は、脳内に発生している。原発性腫瘍は、典型的には、著しく増殖し、正常な脳組織を排除または置換する、突然変異ＤＮＡを有する脳組織から構成される。最も一般的な原発性腫瘍は、脳のグリア細胞の癌を示す、神経膠腫として知られる。ほとんどの場合、原発性腫瘍は、単一腫瘤として発現する。しかしながら、これらの単一腫瘤は、多くの場合、極めて大きく、不規則な形状で、複数に分葉化し、および／または周囲の脳組織に浸潤し得る。原発性腫瘍は、概して、患者が頭痛、変容行動、感覚障害等の症状を経験するまで診断されない。しかしながら、症状が発症する時には、腫瘍は、既に大きく、侵攻性の場合がある。
【０００３】
癌性脳腫瘍に対する公知の治療の１つは、手術である。特に、手術は、開頭術（すなわち、頭蓋骨の一部の除去）、解離、および全体的または部分的腫瘍切除を伴う。手術の目的は、脳内の活性悪性細胞の除去またはその数の低減と、隣接する脳構造への腫瘍の影響による疼痛または機能障害の軽減を含む。しかしながら、まさにその本質から、手術は、高侵襲的かつ危険を伴う。さらに、いくつかの腫瘍に対して、手術は、多くの場合、部分的にのみ、有効である。他の腫瘍では、手術自体が実行可能ではない場合があり、患者を障害の危険に曝す場合があり、患者が耐えられない場合もあり、および／または有意なコストおよび回復時間を伴う場合もある。
【０００４】
癌性脳腫瘍に対する別の公知の治療は、定位的放射線治療（ＳＲＳ）である。特に、ＳＲＳは、複数の交差する放射線ビームが、腫瘍に向けられるので、ビームの交差点が、致死放射線量を受ける一方、任意の単一ビーム経路内の組織は、無害のままである、治療方法である。ＳＲＳは、非侵襲的であって、典型的には、単回外来手技として行われる。しかしながら、腫瘍が死滅または制圧されたことの確認は、多くの場合、治療後数ヶ月間は、不可能である。さらに、高放射線量が、腫瘍を死滅させるために必要とされ得る状況では、多発性または再発性腫瘍等の場合、患者が、腫瘍の全てを死滅させるに先立って、「毒性閾値」に到達することが一般的であって、さらなる放射線は、勧められない。
【０００５】
より最近では、「熱」による腫瘍の治療（また、高温度または温熱療法とも称される）が、開発されている。特に、５７°Ｃを超えると、凝固壊死または焼灼と呼ばれるプロセスを通じて、全ての生体組織は、ほとんど直後かつ修復不可能に損傷され、死滅されることが知られている。悪性腫瘍は、その高い血管新生および変異ＤＮＡのために、正常組織より熱誘導損傷に対する感受性が高い。レーザ、マイクロ波、高周波、電気、および超音波源等の多様な種類のエネルギー源が使用され得る。用途および技術に応じて、熱源は、体外（すなわち、身体の外側）、細胞外（すなわち、腫瘍の外側）、または細胞内（すなわち、腫瘍の内側）であり得る。
【０００６】
間質温熱治療（ＩＴＴ）は、腫瘍内部から腫瘍を加熱して破壊するように考案されたプロセスである。この種の治療の１つの利点は、エネルギーが、正常組織の周囲を通過するのではなく、腫瘍に直接印加されることである。この種の治療の別の利点は、エネルギー沈着が、腫瘍全体に広がる可能性がより高いことである。
【０００７】
１つの例示的なＩＴＴプロセスは、光ファイバを腫瘍に挿入することによって開始し、腫瘍は、その「挿入された」終端に、外部光源からのレーザ光をファイバの長さに対して、概して直角の方向に向け直す要素を有する。このように、レーザからのエネルギーは、終端または先端周囲の組織に広がり、加熱を達成する。エネルギーは、比較的浅い角度に限定されたビーム内に向けられるので、ファイバが回転すると、ビームもまたファイバの軸周囲で回転して、ファイバ周囲の位置で腫瘍の異なる部分の加熱を達成する。このように、ファイバは、周囲の組織に著しい影響を与えることなく、腫瘍を必要な温度に加熱することを意図して、腫瘍全体にわたる腫瘍の加熱を達成するように、縦方向に移動かつ回転され得る。
【０００８】
ＩＴＴプロセスで使用されるファイバは、患者の生体構造および腫瘍の場所についての外科医の知識は別として、殆どまたは全く誘導なく、外科医によって制御および操作され得る。したがって、外科医が、腫瘍全体を必要とされるレベルまで加熱させる一方、また、周囲組織への損傷を最小限にする、制御された加熱をもたらすことは、困難である。
【０００９】
摘出されるべき腫瘍および他の病変の場所は、磁気共鳴画像診断システムを使用して決定され得ることは、公知である。これらの撮像システムは、摘出されるべき腫瘍の場所を決定する際、外科医を補助するために有用であるが、撮像システムの使用は、腫瘍の場所が、外科医のために対応付けられると終了する。特に、以前の摘出手技は、治療の開始に先立って、撮像システムからの患者の除去を必要とした。しかしながら、患者の移動は、組織のいくつかの部分的摘出または凝固とともに、摘出されるべき腫瘍の場所を有意に変化させ得る。その結果、制御された摘出正確度を提供するいかなる可能性も、排除される。
【００１０】
また、磁気共鳴画像診断システムは、画像内の組織の温度を決定し、その温度の経時的変化を決定するように、撮像シーケンスの修正によって使用され得ることも公知である。
【００１１】
米国保健社会福祉省に譲渡され、１９９０年４月３日に発行された特許文献１（ＬｅＢｉａｈａｎ）は、組織内の温度を決定する方法を開示している。
【００１２】
また、米国保健社会福祉省に譲渡され、１９９４年２月８日に発行された、特許文献２（Ｄｅｌａｎｎｏｙ）は、外部非侵襲的加熱システムが、磁気共鳴画像診断システムのコイル内に搭載される、癌の温熱療法のための装置を開示している。本開示は、外部加熱システムと組み合わせたＭＲＩ温度測定の実現可能性についての推論であって、かつそれについての初期実験に関する。本特許の開示は、商業的に実現可能な温熱療法システムにはつながらなかった。
【００１３】
Ｇｅｎｅｒａｌ  Ｅｌｅｃｔｒｉｃに譲渡された特許文献３および特許文献４は、点熱源が、所定の熱分布を発生させ、次いで、実際の熱分布が、加熱されるべき面積の全体的加熱を得るための予測された加熱分布に従っていることを確実にするために監視される、ＭＲＩ制御式加熱システムに関する。再び、本特許取得配列は、商業的に実現可能な温熱手術システムにはつながらなかった。
【００１４】
Ｍｅｍｏｒｉａｌ  Ｈｏｓｐｉｔａｌ  ｆｏｒ  Ｃａｎｃｅｒ  ａｎｄ  Ａｌｌｉｅｄ  Ｄｉｓｅａｓｅｓに譲渡され、１９８７年６月９日に発行された特許文献５（Ｆａｉｒ）は、腫瘍が衝撃波に曝される、腫瘍の非手術治療のための方法を開示している。このタイプの治療は、衝撃波の影響を監視および制御するための監視システムを組み込んでいない。
【００１５】
譲渡されず、１９９８年１０月２０日に発行された特許文献６（Ｓｈａｕｎｎｅｓｓｅｙ）は、光ファイバを支持するように設計された、特殊改良された内視鏡を開示している。光ファイバは、光エネルギーを放出し、エネルギーを向けるように、縦方向に移動され、その軸を中心として角度をつけて回転され得る。デバイスは、腫瘍を提出するために使用され、エネルギーは、摘出されるべき腫瘍の気化を達成するために十分であるように配列される。プロセスの間に形成されるガスは、内視鏡を通しての吸引によって除去される。腫瘍の画像が、ＭＲＩによって取得され、その後、動作の間に行われるファイバの移動の経路をプログラムするために使用される。再び、手技の間、光ファイバの移動を制御するためのフィードバックが存在せず、動作は、全体として、初期分析に依存する。この配列は、商業的または医療成功を収めていない。
【００１６】
Ｂｏｓｔｏｎ  Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ  Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎに譲渡され、１９９５年１０月３日に発行された特許文献７（Ｌｅｎｎｏｘ）は、光ファイバからの光エネルギーによる腫瘍の照射の際に使用するためのデバイスを開示している。冷却流体が、ファイバ内の導管を通して供給され、表面冷却を適用し、表面損傷を防止する一方、より深部組織に印加されるべきエネルギーのレベル上昇を可能にする。再び、この配列も、加熱効果のフィードバック制御を提供しない。
【００１７】
ＭＲＣ  Ｓｙｓｔｅｍｓ  ＧｍｂＨに譲渡され、１９９６年６月２８日発行の特許文献８（Ｂｉｌｌｅ）もまた、脳腫瘍の照射において使用するためのレーザビームおよびレンズの特定の配列を開示している。特に、この配列は、光崩壊効果のための高速パルス状レーザエネルギーを使用するが、エネルギーのフィードバック制御の方法を開示していない。
【００１８】
Ｋａｈｎ，他（Ｊｏｕｒｎａｌ  ｏｆ  Ｃｏｍｐｕｔｅｒ  Ａｓｓｉｓｔｅｄ  Ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ  １８（４）：５１９−５３２（１９９４年７月／８月））、Ｋａｈｎ，他（Ｊｏｕｒｎａｌ  ｏｆ  Ｍａｇｎｅｔｉｃ  Ｒｅｓｏｎａｎｃｅ  Ｉｍａｇｉｎｇ  ８：１６０−１６４（１９９８））、およびＶｏｇｌ，他（Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ  ２０９：３８１−３８５（１９９８））は全て、レーザからファイバを通した腫瘍への熱エネルギーの印加の方法を開示しており、腫瘍の周縁の温度は、ＭＲＩによるエネルギーの印加の間、監視される。ＭｃＮｉｃｈｏｌｓ、ＲＪ、他（Ｌａｓｅｒｓ  ｉｎ  Ｓｕｒｇｅｒｙ  ａｎｄ  Ｍｅｄｉｃｉｎｅ  ３４：４８−５５（２００５））は、「ＭＲ  Ｔｈｅｒｍｏｍｅｔｒｙ−Ｂａｓｅｄ  Ｆｅｅｄｂａｃｋ  Ｃｏｎｔｒｏｌ  ｏｆ  ＬＩＴＴ  ａｔ  ９８０  ｎｍ」と題された論文中において、ＭＲＩフィードバック監視配列によるエネルギー制御を開示している。加えて、Ｖｏｇｌの論文は、Ｓｏｍａｔｅｘ（Ｂｅｒｌｉｎ，  Ｇｅｒｍａｎｙ）によって市販されている、プローブ端部において組織を冷却するための冷却システムを開示している。システムは、外側管内に搭載された、ファイバを含む内側管によって形成される。冷却流体は、持続流として、２つの管間および内側管の内側を通過する。
【００１９】
ある用途では、非常に有効であるが、脳腫瘍を治療するためのＩＴＴの使用は、周囲の正常脳組織への損傷を回避するように、エネルギーを排他的かつ正確に腫瘍に集束させることができないことによって制限される。これは、多くの脳腫瘍の形状が非常に不規則であるという事実によって複雑化される。
【００２０】
集束レーザ間質温熱療法（ｆ−ＬＩＴＴ）は、レーザベースの熱療法技術の次世代改良版である。特に、ｆ−ＬＩＴＴは、熱エネルギーの沈着にわたって、正確な制御を可能にし、それによって、医師が、事実上、任意のサイズおよび形状の腫瘤内に細胞損傷を排他的に制限させることを可能にする。しかしながら、医師が、患者の頭部の位置を正確に固定する一方、同時に、典型的には、熱発生治療プローブを腫瘤内に誘導するために使用される、軌道誘導器具との干渉を回避することを可能にする、装置の必要性がある。
【００２１】
したがって、従来未解決であった必要性として、患者の頭部の位置を正確に固定し、進入点がある場所に関わらず、患者の頭部内への進入点への妨げられないアクセスをもたらすことが可能な頭部固定デバイスを確立することが存在する。頭部固定デバイスは、好ましくは、患者の頭部の周囲のＭＲＩコイルに対して、独立した回転をもたらすべきである。さらに、頭部固定システムは、好ましくは、種々の軌道線および患者の頭部内への進入点に適合するために、２つ以上の交換可能コイル区画を有する、カスタマイズ可能ＭＲＩコイルと組み合わせて使用可能であるべきである。
【先行技術文献】
【特許文献】
【００２２】
【特許文献１】米国特許第４，９１４，６０８号明細書
【特許文献２】米国特許第５，２８４，１４４号明細書
【特許文献３】米国特許第５，３６８，０３１号明細書
【特許文献４】米国特許第５，２９１，８９０号明細書
【特許文献５】米国特許第４，６７１，２５４号明細書
【特許文献６】米国特許第５，８２３，９４１号明細書
【特許文献７】米国特許第５，４５４，８０７号明細書
【特許文献８】米国特許第５，７８５，７０４号明細書
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【００２３】
本発明は、例えば、以下を提供する：
（項目１）
頭部固定システムであって、
上側および下側表面を有する架台と、
前記架台の前記上側表面に動作可能に連結されているリング搭載部と、
前記リング搭載部に回転可能に連結されている固定リングであって、前記固定リングは、前記固定リングの円周回りに延在する複数の固定リングスロットを含む、固定リングと、
前記固定リングスロットのうちの第１のスロット内に受け取り可能な第１の固定支柱と、
前記固定リングスロットのうちの第２のスロット内に受け取り可能な第２の固定支柱と
を備えている、頭部固定システム。
（項目２）
前記固定リングスロットのうちの第３のスロット内に挿入するために構築された頭部支持部をさらに備えている、項目１に記載の頭部固定システム。
（項目３）
さらに、前記固定支柱は、前記固定支柱を通る少なくとも１つの固定支柱開口を含む、項目１に記載の頭部固定システム。
（項目４）
患者の頭蓋骨との係合のために、前記少なくとも１つの固定支柱開口によって受け取り可能な少なくとも１つの固定ピンをさらに備えている、項目３に記載の頭部固定システム。
（項目５）
前記少なくとも１つの固定支柱開口は、複数の固定支柱開口を含む、項目３に記載の頭部固定システム。
（項目６）
前記複数の開口のうちの少なくとも１つによって受け取り可能な複数の固定ピンをさらに備えている、項目５に記載の頭部固定システム。
（項目７）
前記架台に取り外し可能に連結されている移動板をさらに備えている、項目１に記載の頭部固定システム。
（項目８）
前記架台に連結されているコイル支持部をさらに備えている、項目１に記載の頭部固定システム。
（項目９）
前記リング搭載部は、第１および第２のコイルトラックをさらに備えている、項目１に記載の頭部固定システム。
（項目１０）
前記架台に除去可能に搭載される上部コイル部材および底部コイル部材を有するＭＲＩコイルであって、前記ＭＲＩコイルは、前記固定リングに対して、かつそれから独立して回転可能である、ＭＲＩコイルをさらに備えている、項目１に記載の頭部固定システム。
（項目１１）
前記第１のコイルトラックと回転可能に係合可能な上部コイル部材と、前記第２のコイルトラックと回転可能に係合可能な底部コイル部材とを有するＭＲＩコイルをさらに備えている、項目９に記載の頭部固定システム。
（項目１２）
前記頭部固定リングは、前記頭部固定リングの縁上に、全周に位置付けられている複数の固定リング開口を含む、項目１に記載の頭部固定システム。
（項目１３）
前記複数の固定リング開口のうちの１つ以上によって受け取り可能な１つ以上のリング係止部をさらに備えている、項目１２に記載の頭部固定システム。
（項目１４）
前記上部コイル部材は、前記底部コイル部材上の対応するピンスロットと嵌合可能な１つ以上の整列ピンを含む、項目１０または１１に記載の頭部固定システム。
（項目１５）
前記底部コイル部材は、前記ＭＲＩコイルをＭＲＩシステムに接続するためのコネクタ手段を含む、項目１０または１１に記載の頭部固定システム。
（項目１６）
前記コイル支持部は、前記ＭＲＩコイルを定位置に係止するための１つ以上のコイル係止デバイスをさらに備えている、項目１０に記載の頭部固定システム。
（項目１７）
頭部固定システムであって、
上側および下側表面を有する架台と、
前記架台の前記上側表面に動作可能に連結されているリング搭載部と、
前記リング搭載部によって回転可能に受け取られる固定リングであって、前記固定リングは、前記固定リングの円周回りに延在する複数の固定リングスロットを含む、固定リングと、
前記固定リングスロットのうちの第１のスロット内に受け取り可能な第１の固定支柱であって、前記第１の固定支柱は、患者の頭蓋骨との係合のための第１の固定ピンを含む、第１の固定支柱と、
前記固定リングスロットのうちの第２のスロット内に受け取り可能な第２の固定支柱であって、前記第２の固定支柱は、患者の頭蓋骨との係合のための第２の固定ピンを含む、第２の固定支柱と、
前記架台によって回転可能に受け取られ、かつそれに除去可能に搭載されるＭＲＩコイルであって、前記ＭＲＩコイルは、前記固定リングに対して、かつそれから独立して回転可能である、ＭＲＩコイルと
を備えている、頭部固定システム。
（項目１８）
前記固定リングスロットのうちの第３のスロット内に挿入するために構築された頭部支持部をさらに備えている、項目１７に記載の頭部固定システム。
（項目１９）
さらに、前記固定支柱は、前記固定支柱を通る少なくとも１つの固定支柱開口を含む、項目１７に記載の頭部固定システム。
（項目２０）
患者の頭蓋骨との係合のために、前記少なくとも１つの固定支柱開口によって受け取り可能な少なくとも１つの固定ピンをさらに備えている、項目１９に記載の頭部固定システム。
（項目２１）
前記少なくとも１つの固定支柱開口は、複数の固定支柱開口を含む、項目１９に記載の頭部固定システム。
（項目２２）
前記複数の開口のうちの少なくとも１つによって受け取り可能な複数の固定ピンをさらに備えている、項目２１に記載の頭部固定システム。
（項目２３）
前記架台に取り外し可能に連結されている移動板をさらに備えている、項目１７に記載の頭部固定システム。
（項目２４）
前記架台に連結されているコイル支持部をさらに備えている、項目１に記載の頭部固定システム。
（項目２５）
前記リング搭載部は、第１および第２のコイルトラックをさらに備えている、項目１７に記載の頭部固定システム。
（項目２６）
前記ＭＲＩコイルは、上部コイル部材および底部コイル部材を含み、前記上部および底部コイル部材は、前記第１および第２のコイルトラックによって回転可能に受け取られる、項目２５に記載の頭部固定システム。
（項目２７）
前記頭部固定リングは、前記頭部固定リングの縁上に、全周に位置付けられている複数の固定リング開口を含む、項目１７に記載の頭部固定システム。
（項目２８）
前記複数の固定リング開口のうちの１つ以上によって受け取り可能な１つ以上のリング係止部をさらに備えている、項目２７に記載の頭部固定システム。
（項目２９）
前記コイル支持部は、前記ＭＲＩコイルを定位置に係止するための１つ以上のコイル係止デバイスをさらに備えている、項目１０に記載の頭部固定システム。
（項目３０）
頭部固定システムを使用する方法であって、
頭部固定システムを提供することであって、前記頭部固定システムは、
固定リングであって、前記固定リングは、前記固定リングの円周回りに延在する複数の固定リングスロットを有する、固定リングと、
前記固定リングスロットのうちの第１のスロット内に受け取り可能な第１の固定支柱であって、前記第１の固定支柱は、少なくとも１つの固定ピンを含む、第１の固定支柱と、
前記固定リングスロットのうちの第２のスロット内に受け取り可能な第２の固定支柱であって、前記第２の固定支柱は、少なくとも１つの固定ピンを含む、第２の固定支柱と
を備えている、ことと、
患者の頭部の周りに前記頭部固定リングを位置付けることと、
前記第１の固定支柱を前記固定リングスロットのうちの第１のスロット内に調節可能に挿入することと、
前記第２の固定支柱を前記固定リングスロットのうちの第２のスロット内に調節可能に挿入することと、
前記患者の頭部に対して前記固定ピンを位置付けることにより、前記固定リングを前記患者の頭部に対して固定することと
を含む、方法。
（項目３１）
頭部固定システムを使用する方法であって、
進入点に対する軌道を確立するために、患者の頭部上に軌道誘導部を位置付けることと、
頭部固定デバイスを提供することであって、前記頭部固定デバイスは、
上側および下側表面を有する架台であって、前記架台は、ＭＲＩコイル受け取りトラックを含む、架台と、
前記架台の前記上側表面に動作可能に連結されているリング搭載部と、
前記リング搭載部に回転可能に連結されている固定リングであって、前記固定リングは、前記固定リングの円周回りに延在する複数の固定リングスロットを含む、固定リングと、
前記固定リングスロットのうちの第１のスロット内に受け取り可能な第１の固定支柱と、
前記固定リングスロットのうちの第２のスロット内に受け取り可能な第２の固定支柱であって、前記固定支柱は、１つ以上の固定ピンを含む、第２の固定支柱と、
を備えている、ことと、
患者の頭部の周りに前記固定リングを位置付けることと、
前記固定リングスロット内の前記第１および第２の固定支柱を調節することと、
前記固定ピンによって、前記固定支柱を前記患者の頭部に固定することと、
前記固定リングを前記リング搭載部内に係止することと、
前記固定リングを回転させ、前記進入点へのアクセスを提供することと、
ＭＲＩコイルを前記ＭＲＩコイル受け取りトラック内に位置付けることによって、前記ＭＲＩコイルを前記架台に取り付けることと、
ＭＲＩスキャンを行い、前記軌道を確認することと
を含む、方法。
本発明は、架台と、架台の上側表面から延在するリング搭載部に回転可能に連結された固定リングであって、その円周回りに延在する複数のスロットを含む固定リングと、固定リング内のスロットのうちの第１のスロット内に挿入するために構築された頭部支持部と、患者の頭蓋骨との係合のための第１の固定ピンを有する第１の固定支柱であって、固定リング内のスロットのうちの第２のスロット内に挿入するために構築された第１の固定支柱と、患者の頭蓋骨との係合のための第２の固定ピンを有する第２の固定支柱であって、固定リング内のスロットのうちの第３のスロット内に挿入するために構築された第２の固定支柱と、架台に除去可能に搭載された上部コイル部材および底部コイル部材を含むＭＲＩコイルであって、固定リングに対して、かつそれから独立して回転可能であるＭＲＩコイルとを含む頭部固定システムを提供することによって、前述の問題を解決する。
【図面の簡単な説明】
【００２４】
【図１】図１は、本発明の頭部固定システムと組み合わせて使用され得る、例示的軌道誘導部の斜視図である。
【図２】図２は、計画プロセスにおける第１のステップを図示しており、ＭＲＩスキャンが、患者の脳内の腫瘍の識別を描写する。
【図３】図３は、計画プロセスの第２のステップを図示しており、患者の頭部および図２で識別された腫瘍の場所を示す、計画ソフトウェアによって生成される視覚的表示を描写する。
【図４】図４Ａ〜Ｄは、計画プロセスにおけるステップ３を図示しており、仮想軌道誘導部が、ユーザ選択された進入点の上に設置される。
【図５】図５Ａ〜Ｄは、計画プロセスのステップ４を図示しており、仮想軌道誘導部は、所望の軌道を確立するために調節される。
【図６】図６Ａ〜Ｄは、計画プロセスにおけるステップ５を図示しており、軌道誘導部を伴う患者の頭部が、仮想頭部固定システム内に表示される。
【図７Ａ】図７Ａは、本発明による、頭部システムの例示的実施形態の斜視図である。
【図７Ｂ】図７Ｂは、頭部固定デバイス、ＭＲＩコイル、および移動ベッドを含む、頭部固定システムの例示的実施形態の斜視図である。
【図７Ｃ】図７Ｃは、本発明の頭部固定デバイスと連動して動作可能である、ＭＲＩコイルの斜視図である。
【図８】図８Ａ〜８Ｄは、患者の頭部に動作可能に連結された頭部固定デバイスを図示する。
【図９】図９〜１３は、動作中に使用される図７Ａ−７Ｃの頭部固定システムを図示する。
【図１０】図９〜１３は、動作中に使用される図７Ａ−７Ｃの頭部固定システムを図示する。
【図１１】図９〜１３は、動作中に使用される図７Ａ−７Ｃの頭部固定システムを図示する。
【図１２】図９〜１３は、動作中に使用される図７Ａ−７Ｃの頭部固定システムを図示する。
【図１３】図９〜１３は、動作中に使用される図７Ａ−７Ｃの頭部固定システムを図示する。
【発明を実施するための形態】
【００２５】
概して、本発明は、軌道整列を必要とする、手術手技を行うための準備において、患者の頭部を配向および固定させるためのシステムならびに方法を包含する。より具体的には、本発明は、外科医が、患者の頭部上のほぼ任意の進入点（および、したがって、任意の軌道）を選択し、患者の頭部の周囲のＭＲＩコイルに干渉する危険なく、好適な軌道誘導部を取り付けることを可能にする、調節可能頭部固定システムを含む。参照は、脳腫瘍および脳手術に対して行われるが、当業者は、本発明によるシステムおよび方法が、頭部固定が望ましい任意の手術において使用するために設計されることを理解するであろう。
【００２６】
頭部固定システムを詳細に説明するのに先立って、頭部固定システムと組み合わせて、手技の間に使用され得る、軌道誘導部の一例示的実施形態が、論じられる。手技までのいくつかの随意の「計画」ステップもまた、論じられる。
【００２７】
図１は、概して、ベースプレート１１と、患者の頭蓋骨または他の身体部分に取り付け可能な複数の足部１２と、複数の足部１２と等数の複数の調節可能な伸縮自在脚部１４とを含む軌道誘導部１０の一例示的実施形態の斜視図である。図１に図示されるように、軌道誘導部１０は、整列を必要とするツールまたは器具のための軌道線Ｔを画定するように配向され得る。ツールまたは器具として、限定ではないが、プローブ、カテーテル、生検針、ドリル、および同等物が挙げられ得る。
【００２８】
軌道誘導部１０のベースプレート１１は、底部クランプ１８から延在する第２のヒンジ部分２２と嵌合するように構築される、上部クランプ１６から延在する第１のヒンジ部分２０を含み得る、ヒンジ手段１９によって、ヒンジ留め連結される、上部クランプ１６および底部クランプ１８を含む。第１および第２のヒンジ部分２０および２２は、ピン２４または類似接続デバイス等の任意の好適な接続手段を介して、一緒に連結され得る。さらに、上部クランプ１６および底部クランプ１８は、軌道が決定された後、クランプ係止部２５によって、閉鎖位置に一緒に係止され得る。
【００２９】
上部および底部クランプ１６および１８の各々は、ボール継手可動部材２６が、その間に移動可能かつ回転可能に据え付けられることを可能にするように構築される、開口部を含む。ボール継手可動部材２６は、アダプタ受け取り部材２８と、アダプタ受け取り部材２８およびボール継手可動部材２６を通して延在する、中心受け取り管腔（図１には図示せず）とを含み得る。ボール継手可動部材２６のアダプタ受け取り部材２８は、その中に中心ボールアダプタ３０を受け取るように構築され、そして、中心ボールアダプタ３０は、種々のツールを受け取り、それとインターフェースをとるように構築され得る。
【００３０】
図１に図示されるように、中心ボールアダプタ３０は、上部からボール継手可動部材２６を通って通過し、管状部分３２と、ボール継手可動部材２６のアダプタ受け取り部材２８と嵌合するように構築されるインターフェース部分３４とを含む。第１の締結手段３６は、それを通して挿入された後、中心ボールアダプタ３０をボール継手可動部材２６に固定するように動作可能であるアダプタ受け取り部材２８に連結され得る。特に、第１の締結手段３６は、限定されないが、蝶ネジまたは同等物を含む、任意の好適な締結手段であり得る。中心ボールアダプタ３０をボール継手可動部材２６のアダプタ受け取り部材２８内に完全に挿入後、蝶ネジが、それを定位置に係止するように緊締され得る。その後、ユーザは、単に、蝶ネジを弛緩させ、アダプタ３０をアダプタ受け取り部材２８内から摺動させることによって、中心ボールアダプタ３０を除去し得る。
【００３１】
中心ボールアダプタ３０は、管状部分３２を通して延在する管腔３８と、手術ツールを受け取るように構築されるインターフェース部分３４とを含み得る。種々の中心ボールアダプタ内の管腔の直径は、管腔が受け取るように設計および構築されるプローブおよび／または器具のサイズに応じて、変動し得る。加えて、中心ボールアダプタ３０は、管腔３８内に位置付けられると、ツールを定位置に固定させるように動作可能である第２の締結手段４０を含み得る。当業者によって理解されるように、第２の締結手段４０は、前述の第１の締結手段３６に類似し得る。
【００３２】
図１に図示されるように、調節可能な伸縮自在脚部１４の各々は、ボール継手端４２およびヒンジ留め端４３を含み得る。各脚部１４の長さは、調節され得、脚部は、軌道が決定された後、脚部カム係止部４４によって、所望の長さに係止され得る。
【００３３】
さらに図１に図示されるように、軌道誘導部１０は、随意に、患者上への軌道誘導部１０の設置の間、足部１２の適切な離間および整列を補助するように設計される、ウェブアセンブリ４５を含み得る。
【００３４】
患者上への軌道誘導部１０の適切な設置ならびに誘導部の所望の軌道（すなわち、脚部の長さ／配向およびボール継手可動部材の配向）を決定するために、いくつかの計画ステップが、行われ得る。次に、カスタムソフトウェアプログラムを使用して行われる、例示的であるが、非限定的である計画ステップが、説明される。
【００３５】
図２に図示されるような第１の計画ステップでは、種々のＭＲＩスキャンが、撮影され、計画ソフトウェアにアップロードされる。次いで、所望の進入点が、第２の計画ステップにおいて、外科医によって決定される。図３Ａ−３Ｄに図示されるように、計画ソフトウェアは、患者の頭部の描写ならびにその中の腫瘍３００の場所を表示するように設計され得る。種々の可能な進入点３１０もまた、表示される。計画プロセスは、ステップ３へと進み、「仮想」軌道誘導部が、ユーザ選択された進入点の上に設置され、図４Ａ−４Ｄに図示されるように、外科医に表示される。続いて、図５Ａ−５Ｄに図示されるように、仮想軌道誘導部の脚部およびボール継手可動部材が、第４の計画ステップにおいて、腫瘍までの所望の軌道を確立するように調節される。最後に、第５の計画ステップでは、患者の頭部および軌道誘導部が、図６に図示されるように、「仮想」頭部固定システム内に表示され、以下にさらに詳細に説明されるように、固定支柱／ピンおよび所望の固定リング配向のための所望の場所を決定し得る。
【００３６】
当業者によって理解されるように、手術計画は、ソフトウェアを使用した「仮想」環境内で行われるので、実際の手術の数日または数週間前にさえ完了され得る。
【００３７】
手術計画が完了後、外科医は、次いで、またはその後の任意の時に、頭部固定システム内に患者を物理的に位置付けることによって、実際の手術手技を行い得る。
【００３８】
図７Ａは、本発明による、頭部固定システム１００の一例示的であるが、但し、非限定的である実施形態を図示する、斜視図である。図７Ａに図示されるように、頭部固定システム１００は、概して、架台１０２と、架台１０２の上側表面から延在するリング搭載部１０６に回転可能に連結された頭部固定リング１０４と、頭部支持部１０８と、複数の固定支柱１１０とを含む。頭部固定リング１０４は、その円周回りに延在する複数のスロット１１２を含む。図７Ａに図示されるように、頭部支持部１０８は、スロット１１２のうちの第１のスロットによって除去可能に受け取られ、第１の固定支柱１１０Ａは、スロット１１２のうちの第２のスロットによって除去可能に受け取られ、第２の固定支柱１１０Ｂは、スロット１１２のうちの第３のスロットによって除去可能に受け取られる。第１、第２、および第３のスロット１１２は、所望の軌道に応じて、頭部固定リング１０４の円周回りのスロットのいずれかであり得、随意に、前述のように、ソフトウェア計画プロセスにおいて選択され得る。当業者によって理解されるように、頭部固定システム１００は、図示されるものより少ないまたはより多い固定支柱を含み得る。例えば、一例示的代替実施形態では、頭部固定システム１００は、４つの固定支柱を含む。
【００３９】
第１の固定支柱１１０Ａは、１つ以上の固定ピン１１４Ａ、１１４Ｂを受け取るように適合されている、その長さに沿った複数の固定ピン開口１１６Ａを含む。固定ピン１１４Ａ、１１４Ｂは、それぞれ、固定ピン開口１１６Ａ、１１６Ｂによってネジ式に受け取られ、したがって、固定ピンを設定するために、種々の「貫通深度」を提供し得る。固定ピン開口によって受け取られた後、第１の調節可能固定ピン１１４Ａは、頭部固定リング１０４の中心に向かって、内向きに延在する。固定ピン１１４Ａの「貫通深度」の調節可能性に加え、固定支柱１１０Ａ、１１０Ｂ上の複数の固定ピン開口１１６Ａ、１１６Ｂは、外科医に、種々の固定ピン設置選択肢を提供する。同様に、第２の固定支柱１１０Ｂは、支柱１１０Ｂの長さに沿って、該複数の固定ピン開口１１６Ｂのうちの１つによって、除去可能かつ調節可能に受け取られ得る第２の調節可能固定ピン１１４Ｂを含む。前述のように、任意の数の固定支柱が、手術の性質に応じて、利用され得る。
【００４０】
頭部固定リング１０４は、リング搭載部１０６内に除去可能かつ回転可能に位置付けられる。頭部固定リング４１０４は、患者の頭部の角度位置を調節するために、矢印１１８によって示されるように、架台１０２に対して回転可能である。頭部固定リング１０４は、１つ以上のリング係止デバイス１２０を使用して、所望の位置に係止され得る。一例示的実施形態では、リング係止デバイス１２０は、頭部固定リング１０４の外周縁に沿って、複数の開口１２２のうちの１つ以上によって受け取られる、後退可能ピンまたは複数のピン（図示せず）を含み得る。
【００４１】
架台１０２は、患者台１０５に一体的に連結され得る。代替として、架台１０２は、ヒンジまたは当業者に公知の同様の機構によって、患者台１０５に取り外し可能に連結され得る。さらなる代替として、架台１０２は、単に、必要とされる手術に応じて、患者台１０５に隣接してあり得る。ハンドル１０７は、使用の際、患者および本発明によるシステムの移動を促進する。
【００４２】
さらに図７Ａに図示されるように、頭部固定システム１００は、架台１０２に一体的または非一体的に／取り外し可能に連結されたコイル支持部１２４を含む。コイル支持部１２４は、その上にＭＲＩコイルを除去可能に受け取るように構築される。一例示的コイル１２５は、図７Ｂおよび７Ｃに図示される。コイル１２５は、底部コイル部材１２７と、図７Ｃに図示される上部コイル部材１２９Ａおよび１２９Ｂ等の交換可能上部コイル部材とを含む。当業者によって理解されるように、上部コイル部材１２９Ａは、好ましくは、頭部の上部から延在する軌道のために使用される一方、上部コイル部材１２９Ｂは、好ましくは、前頭部または頭部側面から延在する軌道のために使用される。上部コイル部材１２９Ａまたは１２９Ｂを底部コイル部材１２７に動作可能に連結するために、上部コイル部材１２９Ａおよび１２９Ｂは、底部コイル部材１２７内の対応するピンスロット１３５および電気レセプタクル１３７と嵌合するように構築される、整列ピン１３１および電気コネクタ１３３を具備する。底部コイル部材１２７は、ＭＲＩケーブルに動作可能に連結し、コイル１２５をＭＲＩシステムに繋ぐ、コネクタ１４３を含む。
【００４３】
図７Ａおよび７Ｂを参照すると、底部コイル部材１２７の第１の端部１３９は、第１のコイルトラック部分１２６と係合するように構築される一方、コイルの第２の端部１４１は、第２のコイルトラック部分１２８と係合するように構築される。第１および第２のコイルトラック部分１２６および１２８は、コイル１２５が、頭部固定リング１０４に対して、かつそれから独立して回転することを可能にする。所望の位置まで回転されると、コイル１２５は、一例として、摩擦係止、ピン、ネジまたは当業者に公知の他の手段等、１つ以上のコイル係止デバイス１３０と「係止」され得る。
【００４４】
図８−１３は、患者の頭部を前述の頭部固定システム１００に物理的に取り付けるための一例示的プロセスを図示する。特に、プロセスは、頭部固定リング１０４が、図８に図示されるように、患者Ｐの頭部の周囲に位置付けられることによって開始する。これは、患者が患者移動板１０５上に横たわった状態において、または代替として、固定リング１０４がリング搭載部１０６から分離され、患者が起立または座っている状態においてのいずれかにおいて、固定リング１０４がリング搭載部１０６に連結されることによって行われ得る。次いで、図９に図示されるように、第１および第２の固定支柱１１０Ａおよび１１０Ｂが、頭部固定リング１０４内の適切なスロット１１２に挿入され、第１および第２の固定ピン１１４Ａおよび１１４Ｂが、患者の頭部に取り付けられる。当業者によって理解されるように、固定ピンは、例えば、ネジ山付きシャフト等の任意の好適な取り付け手段を備え得る。頭部固定リング１０４が、前もって、リング搭載部１０６に連結されていない（すなわち、固定リング１０４が、患者の頭部に取り付けられるとき、リング搭載部１０６から分離されている）場合、次のステップは、患者Ｐを架台１０２上に位置付け、固定リング１０４をリング搭載部１０６に係止することを伴う。続いて、頭部固定リング１０４は、図１０に図示されるように、軌道誘導部１０のための搭載場所（および、進入点）へのアクセスを提供するように回転される。
【００４５】
プロセスの次のステップでは、外科医は、図１１に図示されるように、手術計画ステップの間に導出された情報に基づいて、患者Ｐの頭部に軌道誘導部１０を取り付ける。当業者によって理解されるように、頭部固定リング１０４は、使用されるであろう治療プローブ／器具とＭＲＩボアとの間のいかなる潜在的干渉も回避するために、必要に応じて、さらに回転され得る。軌道誘導部１０が、患者の頭部に取り付けられると、患者は、ＭＲＩ室に搬送され、ＭＲＩ台に移動され得る。
【００４６】
プロセスは続き、図１２に図示されるように、患者架台１０２へＭＲＩコイル１２５を取り付ける。当業者によって理解されるように、上部コイル部材１２９Ｂは、患者の頭部上への軌道誘導部１０の配向に起因して、図示される実施例において必要とされた。コイル１２５が組み立てられると、外科医は、最小距離Ｄが、図１３に図示されるように、軌道誘導部１０とＭＲＩボアＢとの間に維持されていることを視覚的に検証し得る。最後に、外科医は、ＭＲＩスキャンを撮影し、軌道を確認し、治療／手技を継続し得る。
【００４７】
本発明の例示的実施形態の上記説明は、図説および説明の目的のために示されたに過ぎず、包括的であること、または本発明を開示される正確な形式に制限することを意図するものではない。上記の開示の観点から、多数の変更および変形が可能である。
【００４８】
実施形態は、当業者が、本発明および多様な実施形態を活用することを可能にし、多様な変更によって考案される具体的な使用に好適であるように、本発明の原則およびそれらの実際的な用途を説明するために選択され、説明された。代替の実施形態は、本発明に関する当業者には、その精神および範囲から逸脱することなく、明らかになるであろう。
【図１】
0005933901.tif 000002
【図２】
0005933901.tif 000003
【図３Ａ】
0005933901.tif 000004
【図３Ｂ】
0005933901.tif 000005
【図３Ｃ】
0005933901.tif 000006
【図３Ｄ】
0005933901.tif 000007
【図４Ａ】
0005933901.tif 000008
【図４Ｂ】
0005933901.tif 000009
【図４Ｃ】
0005933901.tif 000010
【図４Ｄ】
0005933901.tif 000011
【図５Ａ】
0005933901.tif 000012
【図５Ｂ】
0005933901.tif 000013
【図５Ｃ】
0005933901.tif 000014
【図５Ｄ】
0005933901.tif 000015
【図６】
0005933901.tif 000016
【図７Ａ】
0005933901.tif 000017
【図７Ｂ】
0005933901.tif 000018
【図７Ｃ】
0005933901.tif 000019
【図８】
0005933901.tif 000020
【図９】
0005933901.tif 000021
【図１０】
0005933901.tif 000022
【図１１】
0005933901.tif 000023
【図１２】
0005933901.tif 000024
【図１３】
0005933901.tif 000025