(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
血管、中空器官または類似の身体部分を糸または綱を用いてはさみとめるための外科医用器械において、器械（１）が糸ホルダ（４）を有するおもり（３）並びにこのおもりと連結可能であるおもりホルダ（５）を備えており、かつ該おもりホルダがおもりの糸ホルダを開放ないしは閉鎖のするための操作部材を備えていることを特徴とする、血管または同様のものをはさみとめるための外科医用器械。
【請求項２】
おもりホルダ（５）の操作部材が同時におもり（３）と結合するための連結部材を形成する、請求項１記載の器械。
【請求項３】
おもり（３）の糸ホルダ（４）が糸または綱の少なくとも１端を保持するための締付け部材を備えており、かつ有利には１つの糸端（12）がおもり（３）に固定されており、かつ糸の他端が締付け部材（８）によって保持されるようになっている、請求項１または２記載の器械。
【請求項４】
締付け部材（８）が糸の緊張方向とは逆の方向に自動ロックするように構成ないしは配置されており、かつ締付け部材が締付け方向にばね負荷された締付けジョー（９）を備えており、該締付けジョーが互いに旋回可能に支承されており、かつ糸張力によって締付け方向に負荷可能である、請求項３記載の器械。
【請求項５】
締付け部材（８）が、糸の締付けを緩めるためにおもりホルダ（５）の操作部材によって負荷可能である操作突出部（15）を備えている、請求項３または４記載の器械。
【請求項６】
おもり（３）が糸端ないしはつかみ部材（25）のための、有利には中央の貫通路（11）を有している、請求項１から５までのいずれか１項記載の器械。
【請求項７】
おもりホルダが操作兼保持部材として鉗子形状のつかみジョー（７）を備えており、つかみジョーが有利には内面でもっておもり（３）の外郭にほぼ適合せしめられており、かつ閉鎖位置で糸の締付けを緩めるために操作突出部（15）を負荷するようになっている、請求項１から６までのいずれか１項記載の器械。
【請求項８】
おもりホルダ（５）のつかみジョー（７）が軸部（21）の内側の端部に旋回可能に支承されており、かつおもりホルダの外側の端部につかみジョー（７）の開閉のための操作手段が設けられている、請求項７記載の器械。
【請求項９】
おもりホルダ（５）が有利には中央の貫通路（24）を有しており、該貫通路がおもり（３）とおもりホルダ（５）の連結位置でおもりの貫通路と整列するようになっており、かつこれらの貫通路を通る、おもりホルダ（５）の外側の端部から挿入可能であるつかみ鉗子（25）が設けられている、請求項１から８までのいずれか１項記載の器械。
【請求項１０】
おもりホルダ（５）がつかみジョー（７）の開閉のための伝達部材および操作部材として有利には同軸的に軸部（21）内で案内された内管（22）を備えており、該内管の内側の端部につかみジョー（７）のための旋回支承部（27）が設けられており、かつつかみジョーに、旋回支承部軸から側方へ距離を置いて案内されていて、外スリーブないしは外が判の軸部（21）と旋回可能に結合された引張り・押出しウエブ（23）が作用するようになっている、請求項８または９記載の器械。
【請求項１１】
おもり（３）がほぼ円筒形状に、軸方向の、有利には中央の貫通路（11）を備えて構成されており、かつ締付け部材（８）が旋回可能に支承されており、かつその締付けジョー（９）でもって貫通路（11）の領域内に配置され、かつ有利にはその他方の操作突出部（15）を有する端部でもっておもり（３）の外郭よりも突出している、請求項１から10までのいずれか１項記載の器械。
【請求項１２】
締付け部材（８）が、少なくとも１つの、有利には付加成形部（17）のみぞ区分（18）内に支承されたゴムリング（10）または類似のものによって閉鎖位置へばね負荷されている、請求項１から11までのいずれか１項記載の器械。
【請求項１３】
おもり（３）がもう１つの、有利には中央の貫通路（11）に平行に延びる、糸の他端（12）のための通路（19）を有している、請求項１から12までのいずれか１項記載の器械。
【請求項１４】
糸ホルダ（４）が締付け部材（８）を備えており、該締付け部材（８）が拡開ジョーとして構成されていて、しかも拡開ジョー間に糸のための貫通路を有しており、移動可能な環状の締付けスリーブと協働する締付け錐体が拡開ジョーの外面に設けられており、締付けスリーブが閉鎖方向にばね負荷されており、かつ締付け部材の開閉のために、おもりホルダの作用部が締付け部材並びに締付け錐体に設けられている、請求項１記載の器械。
【請求項１５】
糸ホルダが締付け部材として、拡開ジョーの領域内に縦方向のスリットを形成され、かつここに外郭の横断面で見て有利には錐形に拡大されたスリーブを備えており、該スリーブの上に環状の締付けスリーブが移動可能に支承されている、請求項14記載の器械。
【請求項１６】
拡開ジョーの１つ並びに締付けスリーブがおもりホルダの作用部としてほぼ軸方向に延びた延長部を有しており、該延長部の端部に有利には通過孔を備えた、締付け位置で互いに距離を置いて位置する操作フランジが存在する、請求項14または15記載の器械。
【発明の詳細な説明】
本発明は、特に最小侵入外科学（minimalinvasive Chirurgie）で血管、中空器官または同様の身体部分を糸または綱（Zuegel）を用いてはさみとめる（結紮）ための外科医用器械に関する。
結紮、すなわち血管等の縛りとめでは血管に巻付けるためにいわゆる綱（Zuegel）として糸、プラスティックチューブまたはゴム糸が使用される。綱ははさみとめるべき血管の回りに巻付けられ、次いで結ばれる。
さらに縛りとめに締付け鉗子を使用する方法がある。しかし締付け鉗子は手術の場では障害であるので、短時間しか使用できない。開腹では結紮は比較的簡単に実施可能であるが、開腹しないでトロカールスリーブ（Trokarhuelse）を介して器械が挿入される場合にはかなりの問題が生じる、それというのも移動スペースがきわめて限られるからである。
その結果結紮を行うのにきわめて時間がかかる。また結紮後は結紮の張力（Ligaturzug）をもはや変更することができないのが欠点である。
WO90/06725から結紮システムが公知であり、このシステムはトロカールと一緒に使用可能であり、かつ糸を備えており、糸は端部でもって中空部内へ引込み可能であり、かつここで保持部材、特に係止成形部によって固定可能である。糸端を引込むためにはトロカールスリーブ内へ引込み可能である引張り部材が設けられており、この引張り部材でもって糸端を把持し、かつ引き締めて輪にすることができる。この構成でも結紮を緩めることは可能ではない。
したがって血管または同様のものを縛りとめる際に例えば血管の縫目が密であるかどうかを結紮を緩めることによっては確認することができない。そのために一時的な血管潅流または器官の一時的な潅流（Perfundieren）も簡単には可能ではない。このような場合には面倒なことは最初の結紮を切断し、次いで必要により新たな結紮を設けなければならない。
本発明の課題は、結紮の実施を著しく簡単化し、かつ短時間で行うことができる、冒頭に記載の形式の外科医用補助器械を見出すことである。これは特に最小侵入外科学およびトロカールスリーブ等を通過させる手術でも可能でなければならない。さらには結紮を一時的に緩め、かつ再度締付けることができなければならない。
この課題を解決するために本発明によれば、特に器械が糸ホルダを備えたおもり（plombe）並びにこのおもりと連結可能な、軸部形状のおもりホルダを備えており、かつおもりホルダがおもりの糸ホルダを開放ないしは閉鎖するために操作部材を備えていることが提案される。
この器械を用いて、おもりをおもりホルダによって遮断すべき血管の所へ移動させて、ここで血管を取巻いた糸をおもりによって締付け保持することによって簡単な形式で結紮を実施可能である。次いでおもりホルダは取外すことができ、その結果おもりホルダが手術の場で障害となることはない。他方おもりホルダは結紮を解除または緩めるために再度おもりと連結することができる。結紮の実施およびまた場合によるその除去はこの器械で特に迅速に実施することができ、このことは一連の手術で特に重要である。さらにきわめて狭い状況下における取扱いも問題なく可能であるのが有利である。
有利にはおもりホルダの操作部材が同時におもりと結合するための連結部材を形成している。この構成は器械の簡単な取扱いに寄与する。おもりホルダがおもりと連結されると同時に糸ホルダが開放位置に保持される。連結解除時には糸ホルダは自動的に締付け位置を取り、こうして間にある綱端部を固定保持する。綱端部を締付けないしは開放するのに付加的な操作はこの実施形では不要である。
本発明の構成によれば、おもりの糸ホルダが少なくとも１つの綱または糸の輪の端部を保持するための締付け部材を備えており、かつ有利には１つの糸端がおもりに固定され、かつ他端が締付け部材によって保持されることが提案される。したがって糸の自由端は先ずはさみとめるべき血管等の周囲に案内され、次いでおもりとおもりホルダとの分離後に締付け部材によってしっかりと保持される。
締付け部材は糸の緊張方向とは逆の方向に自動ロックするように構成されているかまたは配置されており、かつ締付け部材が締付け方向にばね負荷された締付けジョーを備えており、締付けジョーが互いに旋回可能に支承されており、かつ糸張力によって締付け方向に負荷可能であると、特に有利である。
締付け方向ないしは糸ホルダのこの構成によっておもりホルダの連結解除後も糸を依然として引張り、かつ緊張せしめることができ、糸張力を特に良好にその都度の要求に適合せしめることができる。
有利にはおもりは糸端のための特に中央の貫通路を有している。この貫通路によってルーズな糸端を輪を形成するために通過案内することができる。
おもりホルダ、特にその軸部が有利には中央の貫通路を有しており、この貫通路はおもりとおもりホルダとの連結時におもりの貫通路と整列するようになっており、かつこれらの貫通路を通過する、おもりホルダの外端から挿入可能であるつかみ鉗子が設けられていると有利である。
おもりホルダおよびおもりを通過案内されたつかみ鉗子等によってはさみとめるべき血管の周囲へ巻付けられた糸の自由端が把持され、かつ締付け装置を通過案内せしめられる。したがっておもりホルダの分離後糸端における張力によって輪の径を適切に調製することができる。
本発明の実施形によれば、おもりホルダが操作兼保持部材として鉗子形状のつかみジョーを備えており、つかみジョーが有利には内面でもっておもりの外郭にほぼ適合せしめられており、かつ閉鎖位置で糸の締付けを解除するために操作突出部を負荷する。おもりホルダはこれにより比較的小さな外郭横断面を有し、これにより例えばトロカールスリーブ内を良好に通過案内することができる。
本発明の他の実施形によれば、糸ホルダの締付け部材が拡開ジョーとして構成されており、かつ間に糸のために貫通路を有しており、移動可能な締付けスリーブと協働する締付け錐体が拡開ジョーの外側に設けられており、締付けスリーブが閉鎖方向にばね負荷されており、かつ締付け部材の開閉のためにおもりホルダのための作用部が締付け部材並びに締付け錐体に設けられている。
この場合糸の締付けは移動可能なばね負荷された締付けスリーブを用いて外側から締付け部材を負荷することによって行われる。
本発明の付加的な構成はその他の従属請求項に挙げられている。以下本発明の詳細が図面を基に説明される。
図１は本発明による、おもりとおもりホルダとを備えた器械の側面図であり、図２は図１で示されたおもりの拡大図であり、図３は糸ホルダが開いている状態の、図２に示されたおもりの端面図であり、図４はおもりのほぼ図３に相当する、ただし糸ホルダが閉じられている状態の端面図であり、図５はおもりホルダの内側の端部の側面図であり、かつ図６は図５にほぼ相当する、ただしつかみ鉗子がおもりホルダ内を通過案内されている状態の図である。
外科医用器械１（図１）は糸（綱）２を用いて血管または同様のものを締付けために使用され、かつ主に糸ホルダ４を備えたおもり３並びにこの図には部分的にしか示されていないおもりホルダ５を有している。
おもり３を締付けるべき血管６に位置決めするためにおもり３はおもりホルダ５と連結可能である。おもりホルダ５はそのためにつかみジョー７を備え、つかみジョーはグリッパのように開閉可能である。図１には開放位置ないしはつかみ位置のつかみジョー７が示されている、すなわちおもりホルダ５はつかみジョーでもっておもり３上へ移動せしめられる。
つかみジョー７は同時におもりの糸ホルダ４の開閉のための操作部材を成す。図示の実施例では糸ホルダ４は原則的にいわゆるカリー−鉗子（Curry−Klemme形式で構成されている。そのために締付け部材８が設けられている。締付け部材は旋回レバーとして構成され、かつ内端にばね負荷された締付けジョー９を有している。この締付けジョー９でもってこの間に存在する糸２が締付けられる。締付け部材８の位置と構成によって通過案内された糸２は自動ロック式に保持され、その結果糸は一方で矢印Pf1による緊張方向に締付け部材８を通すことができが、他方ではしかしこの緊張方向とは逆の方向では自動的に強まる糸の締付けが発生し、したがってより確実な保持が行われる。締付け部材８は締付けジョー端部においてゴムリング10によって負荷されるので、除荷された状態では図１に示された、締付け部材８の実線位置が得られる。
おもり３は中央の貫通路11を有し、この貫通路を通して糸端を案内することができ、糸端部は、次いでこの貫通路11内に入り込む締付けジョー９間をも延びることになる（図３および図４も参照）。他方の糸端12はおもり３に固定されており、そのためにおもりないしはその貫通路11を通って自由端が引張られると、輪が形成される。
旋回レバー形式の締付け部材８はおもり本体の壁内に旋回支承部13を有し、旋回支承部13はおもりケーシング内で締付け部材８のためのスリット状のポケット14を貫通している。
締付け部材はその締付けジョー９とは反対の側の端部に旋回支承部13の先へ突出した操作突出部15を有している。操作突出部は図１および図２に実線で示された締付け部材８の位置でおもり３の外郭よりも突出している（図３も参照）。
おもりホルダをつかみジョー７がおもり３上へ行くように移動させ、次いでつかみジョー７を図５に示された閉鎖位置へ移動せしめると、締付け部材８の操作突出部15は負荷されて、内方へ旋回してポケット14内へ納る。同時に糸ホルダ４がゴムリング10の復元力に抗して開かれる。締付け部材８のこの位置が図１と図２に１点鎖線で示されている。
つかみジョー７は自由端部に内向きの突出部16を有し、突出部はつかみジョー７の閉鎖位置ではおもり３のリングみぞ20内へ係合する。おもり３とおもりホルダ５とはこの位置で互いに連結される。
貫通路11は締付けジョー９の領域内に拡大部26を有し、そのために締付けジョー９の拡開のためおよび復元部材（ゴムリング10）のためにも十分なスペースが存在する。図３および図４から認められるように締付けジョー９の支承部から遠い方の端部に舌片状の付加成形部17が続いており、付加成形部はゴムリング10を受容するためのみぞ区分18を形成する。
図３および図４で貫通路11の他にもう１つの通路19が認められる。この通路を通って固定すべき糸端12が案内され、ここに場合により固定することができる。最も簡単な例では糸端12は下からおもり３ないしは通路19を挿通され、かつ他方の側で結ばれる。
おもりホルダ５は軸部形状に構成されていて、その都度の手術の状況に適合せしめられた長さを持つ。内端につかみジョー７として構成された、締付け部材８の操作突出部15の負荷のための操作部材が存在し、この操作部材は同時におもり３と結合するための連結部材を形成してもいる。結合のためにはつかみジョー７の突出部16がおもり３のリングみぞ20内へ係合する。おもりホルダ５の外側には図示されていないが、つかみジョー７の開閉のためのグリップ形式の操作部材が設けられていてよい。この運動のための伝達部材がおもりホルダ５の内部に延びている。おもりホルダ５は管形の軸部21を備えている。この管形の軸部21内に内管22が案内されており、内管は縦方向に移動可能である。この移動運動は外端から例えば適切なグリップ部材を用いて行われる。
特に図５から認められるように、つかみジョー７の旋回支承部27がこの内管22の内端に設けられている。内管22の旋回支承部27のあるこの端部は外管を成す軸部21のよりも若干突出している。
つかみジョー７は閉鎖位置（図５）で外郭において軸部21の延長部を成し、かつ縦方向にほぼ半割されたトラフ状の各管区分によって形成されている。旋回支承部27は軸部21の端部近くの中央縦平面の領域内にあり、そのためにつかみジョー７はグリップのようにつかみ位置へ旋回可能であり、これは図６に、かつ図５には１点鎖線で示されている。
このつかみ運動が内管22の縦方向移動の際に２つのつかみジョー７によって同期して行われるようにするためには、つかみジョー７は旋回支承部軸から側方へ距離を置いて引張り・押出しウエブ23（図１参照）と連結されており、引張り・押出しウエブ自体は他端で軸部21と結合されている。これによって、軸部21に対して相対的な内管22の移動の際につかみジョー７の開放旋回および閉鎖旋回が行われる強制制御が形成される。
つかみジョー７をつかみ位置（図６）へ旋回させるためには内管22が矢印Pf2の方向へ、すなわち内端の方へ若干移動せしめられ、その結果旋回支承部軸もさらに外方へ移動せしめられる。つかみジョー７は外面で、この例では、一方でつかみジョー７と、他方で軸部21に枢着された引張り・押出しウエブ23と関節的に結合されているので（図１）、旋回支承部27の外方への移動と同時につかみジョー７のつかみ位置への旋回が行われる。設けられた引張り・押出しウエブ23の代りに開放旋回運動に有効な引張り部材を設け、かつ閉鎖旋回運動のためには軸部とつかみジョーとの間に有効なストッパを設けることができる。
外科医用機器のおもり３は図１乃至図４に示すものに限定されるものではなく、図１乃至図４に示すおもり３に対して考えられる変化例（図示省略）では、おもりの糸ホルダは、拡開ジョーとして構成された締付け部材を備えている。この場合には、締付け部材は拡開ジョー間に糸のための貫通路を有している。拡開ジョーは締付け部材の開閉のために該拡開ジョーの外面に締付け錐体を有しており、締付け錐体は移動可能な環状の締付けスリーブと協働するようになっている。拡開ジョー形式の締付け部材は有利には、拡開ジョーの領域内に縦方向のスリットを形成され、かつ横断面で見て錐形に拡大されたスリーブから成っており、この場合該スリーブ上に環状の締付けスリーブが移動可能にかつ閉鎖方向にばね負荷されて支承されている。拡開ジョー形式の締付け部材を開閉するためには、おもりホルダの作用部として有利には拡開ジョー並びに締付けスリーブのほぼ軸方向に延びた延長部の端部に操作フランジを設けてあり、該動作フランジは締付け位置で互いに距離を置いて位置していて、おもりホルダの操作部材によって押圧力若しくは引張り力を受けるようになっている。
結紮は以下のようにして行われる：
出発位置でおもり３はおもりホルダ５と結合されており、かつつかみジョー７によって保持されている。糸２がその１端12でおもり３と結合されている。この器械構成を内側のおもり端部を先にして阻止すべき血管６の領域内へ移動させる。
おもりホルダ５の内管22は縦方向に貫通した中空部24を有しており、このことは図１および図２に１点鎖線で示されている。この中空部24およびおもりホルダとおもりとの連結位置で整列したおもりの貫通路11内を通ってつかみ鉗子25（図１、図２および図６）が案内されており、これでもって血管６の回りに巻かれた糸２の自由端部を把持することができる。この位置で締付け部材８の操作突出部15はつかみジョー７によって負荷されているので、締付けジョー９も図１、図２およびまた図４に１点鎖線で示されているように開放位置にある。したがってつかみ鉗子25はこの位置で支障なく器械内を通過案内され得る。
通過案内されたつかみ鉗子25によってつかまれた糸端は引続き引張られておもり３内を通過せしめられる。次いでおもりホルダ５はつかみジョー７の開放によっておもり３から分離することができ、その時に締付け部材８は自動的に締付け位置へ旋回し、かつ引張られた糸は締付けジョー９相互間に固く締付けられる。糸２はつかみ鉗子25でもって緊張させることができ、かつ糸張力をその都度の状況に適合せしめることができる。
他方糸ホルダ４の特別な構造（カリー−鉗子）によって、糸の緊張が緩むことは阻止される、それというのも締付け部材８が自動ロック式に作用するからである。適切な糸または綱の張力が得られると、締付けられた血管６の領域内にはおもり３しか残らない。
綱張力は必要により再び緩めることができる。それには図６に示されているように、おもり３内を通って引張られた糸端がおもりホルダ５内を通って案内されたつかみ鉗子25によってつかまれる。この場合若干緊張せしめられた糸がおもりホルダ５のための“案内ロープ”として役立ち、おもりホルダはつかみ鉗子およびこれによって保持された糸に沿って問題なく、迅速におもり３上へ移動せしめられる。
このおもりホルダ５を用いて締付け部材８が旋回せしめられ、その結果糸２は解放され、かつ例えば血管６の血流が可能である程度に緩めることができる。必要により引続き血管を締付けるための綱を再度引き締めることができる。
上述のようにつかみジョー７は閉鎖位置（図５）で軸部21の延長部を形成し、このつかみジョー７の領域においても横断面の拡大部はない。おもり３が受容され、連結されている状態でも器械１は全体的にほぼ滑らかな、すっきりとした管片を形成し、したがってトロカールスリーブを通す手術においても特に良好に使用可能である。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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