(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
側枝血管および主血管を有する分岐血管を治療するためのステント送出組立体であって、
近位端および遠位端を有する側枝カテーテルと、
前記側枝カテーテルの遠位端に近接した膨張部材と、
前記側枝カテーテルの少なくとも一部の内部に延びたトラッキングガイドワイヤルーメンと、
近位端および遠位端を有し、前記トラッキングガイドワイヤルーメン内を摺動できるように寸法決めされたトラッキングガイドワイヤと、
一部が膨張部材に取付けられ、位置決め用ガイドワイヤがその内部を摺動するように受け入れる位置決め用ガイドワイヤルーメンと、を備え、
前記位置決め用ガイドワイヤが、遠位端および近位端を有し、
前記位置決め用ガイドワイヤと前記トラッキングガイドワイヤの近位端が患者の体外に延び、前記位置決め用ガイドワイヤの遠位端が主血管内の側枝血管の遠位位置に進められ、前記トラッキングガイドワイヤの遠位端が側枝血管内に進められるように、前記位置決め用ガイドワイヤおよび前記トラッキングガイドワイヤの近位端を操作することができるように構成されていること特徴とする組立体。
【請求項２】
前記位置決め用ガイドワイヤルーメンが、前記側枝カテーテルの外面に取付けられ、前記膨張部材の近位箇所に沿って延びていることを特徴とする請求項１に記載のステント送出組立体。
【請求項３】
前記位置決め用ガイドワイヤルーメンが、前記側枝カテーテルの長手方向軸線に対して角度付けされた部分を有していることを特徴とする請求項１又は２に記載のステント送出組立体。
【請求項４】
前記位置決め用ガイドワイヤルーメンが、前記側枝カテーテルの長手方向軸線に対して平行な部分と該長手方向軸線に対して角度付けされた部分とを有していることを特徴とする請求項１又は２に記載のステント送出組立体。
【請求項５】
前記角度付けされた部分は、前記平行な部分に対して、５°〜９０°の角度を成していることを特徴とする請求項４に記載のステント送出組立体。
【請求項６】
ステントが、前記膨張部材に取付けられており、前記ステントは、前記膨張部材に取付け、かつ、側枝血管に配置するための角度付き近位端を有していることを特徴とする請求項１〜５のいずれか１項に記載のステント送出組立体。
【請求項７】
側枝血管ステントが、前記膨張部材に取り外し可能に取付けられ、側枝血管に移植するように構成されていることを特徴とする請求項１〜６のいずれか１項に記載のステント送出組立体。
【請求項８】
遠位端および近位端を有するとともに、その少なくとも一部を通って延びたトラッキングガイドワイヤルーメンを有する主血管カテーテルであって、この主血管カテーテルのトラッキングガイドワイヤルーメンが、内部で摺動するように前記トラッキングガイドワイヤを受け入れるように寸法決めされている、主血管カテーテルと、
前記主血管カテーテルの遠位端に近接して位置決めされ、主血管ステントを側枝血管ステントに隣接して送出し移植するための膨張部材と、
前記主血管カテーテルの外面に取付けられ、前記主血管カテーテルの膨張部材の少なくとも一部の上に延びた位置決め用ガイドワイヤルーメンと、をさらに備え、
前記主血管カテーテルの位置決め用ガイドワイヤルーメンが、前記位置決め用ガイドワイヤを摺動可能に受け入れるように寸法決めされ、前記主血管カテーテルの位置決め用ガイドワイヤルーメンが、前記主血管カテーテルの膨張部材を側枝血管に隣接するがその中には入らないように配置するように、前記位置決め用ガイドワイヤ上を前進するように構成されていることを特徴とする請求項７に記載のステント送出組立体。
【請求項９】
前記位置決め用ガイドワイヤおよび前記側枝カテーテルの位置決め用ガイドワイヤルーメンが、前記側枝カテーテルの膨張部材に装着されたステントを側枝血管内に位置決めする際に、前記位置決め用ガイドワイヤが側枝血管の口に向かって押し付けられることにより抵抗を生ぜしめて前記側枝血管カテーテルの膨張部材に装着されたステントの側枝血管内への前進運動を止めることができるように構成および配置されており、かつ
前記側枝カテーテルは、スリットを有しており、付加的な介入のため前記位置決め用ガイドワイヤを適所に残したまま、前記スリットを介して前記側枝カテーテルを前記位置決め用ガイドワイヤから取り除いて前記側枝カテーテルを迅速交換できるように構成されていることを特徴とする請求項１〜８のいずれか１項に記載のステント送出組立体。
【請求項１０】
前記側枝カテーテルの膨張部材が、近位端角度付きステントを分岐部に配置するための角度付き近位テーパバルーンを有していることを特徴とする請求項１〜９のいずれか１項に記載のステント送出組立体。
【請求項１１】
前記側枝カテーテルが、迅速交換カテーテルであり、前記トラッキングガイドワイヤルーメンの遠位端開口と、前記側枝カテーテルの外面の側部口とを有しており、前記トラッキングガイドワイヤが、側部口から前記側枝カテーテルのトラッキングガイドワイヤルーメンを通って遠位端開口から外部に延びており、
前記側枝カテーテルが更に、側部口から膨張部材の近位位置まで延びたスリットを有しており、このスリットを介して前記側枝カテーテルの交換の際に、前記トラッキングガイドワイヤをスリットを介して取り除くことができるように構成されていることを特徴とする請求項１〜１０のいずれか１項に記載のステント送出組立体。
【請求項１２】
前記側枝カテーテルが、オーバー・ザ・ワイヤ・カテーテルであり、前記側枝カテーテルのトラッキングガイドワイヤルーメンの遠位端開口と、前記側枝カテーテルのトラッキングガイドワイヤルーメンの近位端開口とを有しており、前記トラッキングガイドワイヤが、前記近位端開口の外側から前記側枝カテーテルのトラッキングガイドワイヤルーメンを通って遠位端開口の外側に延びていることを特徴とする請求項１〜１０のいずれか１項に記載のステント送出組立体。
【請求項１３】
前記主血管カテーテルが、迅速交換カテーテルであり、前記主血管カテーテルのトラッキングガイドワイヤルーメンの遠位端開口と、前記主血管カテーテルの外面の側部開口とを有しており、前記トラッキングガイドワイヤが、前記主血管カテーテルの外面の側部開口を通り、前記主血管カテーテルのトラッキングガイドワイヤルーメンを通って前記主血管カテーテルの遠位端開口の外側に延びており、前記主血管カテーテルが、更に、その側部開口から延びたスリットを有しており、このスリットを介して前記トラッキングガイドワイヤを引っ張り出すことができるように構成されていることを特徴とする請求項８に記載のステント送出組立体。
【請求項１４】
前記主血管カテーテルが、オーバー・ザ・ワイヤ・カテーテルであり、前記主血管カテーテルのトラッキングガイドワイヤルーメンの遠位端開口と、前記主血管カテーテルのトラッキングガイドワイヤルーメンの近位端開口とを有しており、前記トラッキングガイドワイヤが、前記近位端開口の外側から前記主血管カテーテルのトラッキングガイドワイヤルーメンを通って遠位端開口の外側に延びていることを特徴とする請求項８に記載のステント送出組立体。
【請求項１５】
側枝血管および主血管を有する分岐血管を治療するためのステント送出組立体であって、
近位端および遠位端を有する主血管カテーテルと、
前記主血管カテーテルの遠位端に近接した膨張部材と、
前記主血管カテーテルの少なくとも一部の内部に延びたトラッキングガイドワイヤルーメンと、
近位端および遠位端を有し、前記トラッキングガイドワイヤルーメン内を摺動できるように寸法決めされたトラッキングガイドワイヤと、
一部が膨張部材に取付けられ、遠位端および近位端を有する位置決め用ガイドワイヤを摺動可能に受け入れる位置決め用ガイドワイヤルーメンとを備え、
前記位置決め用ガイドワイヤおよび前記トラッキングガイドワイヤの近位端が患者の体外に延び、前記トラッキングガイドワイヤの遠位端が主血管内の側枝血管の遠位位置に進められ、前記位置決め用ガイドワイヤの遠位端が側枝血管内に進められるように、位置決め用ガイドワイヤとトラッキングガイドワイヤの近位端を操作することができるように構成されていることを特徴とするステント送出組立体。
【請求項１６】
前記膨張部材に取付けられた前記位置決め用ガイドワイヤルーメンの部分が、該部分上にステントを取付けた状態で、前記膨張部材に沿って延びていることを特徴とする請求項１５に記載のステント送出組立体。
【請求項１７】
ランプが、前記位置決め用ガイドワイヤを半径方向外方に移動させるのを助けるため、前記位置決め用ガイドワイヤルーメンの遠位端に設けられていることを特徴とする請求項１５に記載のステント送出組立体。
【請求項１８】
前記膨張部材に取付けられた前記位置決め用ガイドワイヤルーメンの部分が、前記膨張部材の実質的に全てに沿って延びていることを特徴とする請求項１５に記載のステント送出組立体。
【請求項１９】
前記位置決め用ガイドワイヤルーメンが、前記主血管カテーテルの遠位端に取付けられた遠位部分を有していることを特徴とする請求項１５に記載のステント送出組立体。
【請求項２０】
前記位置決め用ガイドワイヤルーメンが、前記主血管カテーテルの長手方向軸線に対して角度付けされた部分を有しており、該部分が膨張部材に沿って延びていることを特徴とする請求項１５に記載のステント送出組立体。
【請求項２１】
前記主血管ステントが、前記膨張部材に取付けられた前記位置決め用ガイドワイヤルーメンの部分の上で前記膨張部材に取付けられていることを特徴とする請求項１５に記載のステント送出組立体。
【請求項２２】
前記膨張部材に取付けられた前記位置決め用ガイドワイヤルーメンの部分が、前記膨張部材から遠さかる方へ曲がるように外方に付勢された遠位部分を有していることを特徴とする請求項１９に記載のステント送出組立体。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
【発明の属する技術分野】
本発明は、分岐部で使用するステント配置組立体に関し、より詳細には、疾患した分岐部、大動脈口、分岐血管を治療するため、１以上のステントを移植するためのカテーテル組立体及びステントを送出し移植するための装置に関する。
【０００２】
【発明が解決しようとする課題】
ステントは通常、疾患した血管を治療するものであり、その形状は、全体として中空の円筒形であり、長さ方向軸線と略直交した終端部を有している。使用の際、従来のステントは、血管の疾患領域のところに位置決めされ、配置された後、ステントは、血液流の途切れない通路を提供する。
分岐部のところに疾患のある血管の治療は、ステントが分岐部の疾患領域全体の上に位置しなければならないが、それ自体は血液流を処理しないので、特に難しい。したがって、ステントは、血液流を危険にさらすことなしに、疾患部位の口の周囲全体の上に位置し、疾患部位の内部および疾患部位を超えた箇所まで延びなければならない。ステントが疾患部位の口の周囲全体の上に位置しないとき、ステントは、分岐血管を完全に治療することができない。ステントが疾患部位の口の周囲全体の上に位置し、分岐部を含む連結部に延びているとき、疾患領域は治療されるが、血液流は、分岐部の他の部分で危険にさらされる。近くに置かれないステント要素は、動脈内膜化および治療の際、管腔を危険にさらし、再狭窄を引き起こし、更なる措置を必要とする。さらに、ステントは、分岐部を含む連結部内に延ばすことによって、更なる介入措置を必要とする分岐血管の部分への接近を阻むことがある。同様な問題は、右冠状動脈口や静脈移植片のように、大動脈から角度の付いた始部のところで血管が疾患したときに遭遇する。この状況では、口の周囲全体の上に位置するステントは、大動脈内まで延び、付加的な介入措置の際に脈管内へのカテーテルの接近を面倒にする等の問題を引き起こす。
【０００３】
従来のステントは、分岐部から除去される血管の領域を治療するように設計されており、従来のステントが一般にその長さ方向軸線に対して直角に終わっているので、血管分岐部の領域において従来のステントを使用すると、側枝を通る血液流が阻止されたり、分岐部を必要な程度に治療することができなかったりすることがある。従来のステントは、ステントの一部が分岐部の側枝の血液流路内に延び、或いは側枝の血液流路を完全に覆って延びるように、配置される。或いは、従来のステントは、疾患部位の口の周囲の上に完全には位置せずに近接して配置される。従来のステントのこのような位置決めの結果、分岐部は完全には治療されない。血液流を危険にさらすことなしに口の周囲全体を治療する場合に直角終端部を有する従来のステントが配置される唯一の予想される状況は、分岐部が直角に形成されている場合である。このような状況では、従来のステントの極めて正確な位置決めが必要とされる。従来のステントをこのように極めて正確に位置決めすると、従来のステントの直角の終端部は、側枝内に延びることなしに疾患部位の口の周囲全体の上に位置し、これにより直角分岐部を完全に治療することができる。
【０００４】
疾患した分岐血管の治療について従来のステントと関連した課題および制限を迂回し或いは克服するため、疾患部位の口の周囲全体の上に位置するが分岐部を含む連結部内に延びていないステントを使用するのがよい。このようなステントは、分岐部の他の部位において血液流を阻止することなしに、分岐部のところで血管を完全に治療する利点を有している。さらに、このようなステントは、更なる介入措置が必要な場合に、分岐血管のあらゆる部位への接近を可能にする。角張った大動脈口血管の始部に位置する疾患を有する場合には、このようなステントは、口内に突出することなしに、かつ、繰り返し接近することなしに、始部のところで血管を完全に治療する利点を有している。
分岐部を治療する従来技術のステントを使用する際に遭遇する課題に加えて、このようなステントを移植するための送出プラットフォームは、多くの課題を備えている。たとえば、従来のステントは、ステントの一部が側枝を横切るように主血管に移植されるので、側枝のステント配置は、主血管ステントのストラットを通って行わなければならない。“モノクロナル抗体”と通常呼ばれる、この方法では、主血管ステントのストラットを、側枝血管に開口を形成するように広げなければならず、次いで、ステントを備えたカテーテルを開口を通して送出する。“セル”即ち広げられる主血管ステントのストラットの部分は、配置されたステントをワイヤで再交差させることによって、無秩序に選定されなければならない。この解決策の欠点は、主血管ステントのストラットを側枝に対して適当に配向させ、或いは適当なセルをワイヤによって選定し膨張させることを決定し又は保証する方法がないことである。しばしば生成される孔は、明瞭な開口を提供せず、周囲のステントのストラットに著しい変形を引き起こす。かくして、明瞭な開口を形成して側枝血管にステント配置するため、主血管ステントのストラットを適当に配向し広げることを保証する方法はない。
【０００５】
“キュロット技術”と通常呼ばれる、分岐血管を治療する別の従来技術の方法では、まず、ステントが主血管内に突出するように、側枝血管にステントを配置する。次いで、主血管内で膨張させ、側枝血管から体腔を横切って延びるようにステントのストラットを開放し延伸させる。しかる後、近位端が側枝血管と重複するように、主血管ステントを移植する。この解決策の欠点の１つは、側枝血管から主血管内に突出したステント要素の配向が完全に無秩序であることである。さらに、配置されたステントをワイヤで再交差させ、特定のステントセルを任意に選定しなければならない。したがって、主血管を膨張させるとき、ステントのストラットの延伸が無秩序となり、接近の限定、体腔の不完全な膨張、主血管ステントの変形の可能性がある。
【０００６】
ステントを移植する別の従来技術の装置および方法では、“Ｔ”ステント措置は、分岐部の側枝口でのステントの移植、次いで側枝口を横切る主血管へのステント配置を含む。“キスィング”ステントとして知られる、別の従来技術の措置では、側枝ステントが主血管内に部分的に延び、分岐部と主血管内の遠位箇所に２つのステントの二重バレルルーメンを形成するように、ステントが主血管に移植される。別の従来技術の解決策は、いわゆる“トラウザーレッグズ・アンド・シート”法を含んでおり、この方法では、３つのステントの移植、即ち、側枝血管での第１のステント、主血管の遠位部分での第２のステント、および分岐部と主血管内の近位箇所での第３のステント又は近位ステントの移植を含んでいる。上述のステント配置組立体は全て、同じ課題と制限を有している。典型的には、ステントが配置される部分の間に、主血管と側枝血管の動脈内膜面の被覆されていない部分がある。動脈内膜又はプラクの被覆されていない被弁又は皺襞は、亜急性血栓症と再狭窄の危険性を増大させる“スノープラウ”効果をもたらす。さらに、ステントの部分が体腔内で非並置状態に置かれるとき、亜急性血栓症と再狭窄の危険性が、再び増大する。分岐部を治療するための従来技術のステントおよび送出組立体は、使用するのが難しく、ステントを首尾よく配置するのを殆ど不可能にする。さらに、配置が首尾よく行われた場合でさえも、側枝血管は、“拘留され”又は被覆されるので、引き続く介入のためステント領域への接近が損なわれる。本発明は、これらの及び他の課題を解決する。
【０００７】
血管始部の分岐部を含む疾患を治療する際に遭遇する課題に加えて、疾患しておらず治療を必要としていない遠位枝部又は分岐部に極めて近接して延びた血管部分に制限される疾患を治療する場合にも、困難に遭遇する。このような状況では、遠位部分を被覆するが遠位側枝の口内に延びないようにステントを極めて正確に配置するのは、困難であり不可能である。本発明は、この課題に対する解決策も提供する。
ここで、遠位と近位とは、次のことを意味している。遠位方向は、患者から遠去かる方に移動することであり、近位方向とは、患者に向かって移動することである。これらの定義は、体腔、およびカテーテル、ガイドワイヤ、ステントのような装置について適用される。
【０００８】
【課題を解決するための手段】
本発明は、分岐部の他の部分での血液流を危険にさらすことなしに、主血管と分岐部を形成する側枝血管を治療するための改良されたステント及びステント送出組立体を提供し、これにより更なる介入措置が必要な場合に分岐血管の全ての部分に接近することができる。さらに、本発明は、大動脈に突出することなしにステントを血管の大動脈口に取付ける、疾患を治療するための改良されたステント及びステント送出組立体を提供する。本発明のステント送出組立体は、トラッキングガイドワイヤに加えて、ステントの配置のため組立体の回転及び正確な位置決めを行う第２の位置決め用ワイヤを有する新規な特徴を備えている。
本発明の特定の実施の形態は、分岐部に隣接して側枝血管に移植するための近位端角度付きステントを提供する。ステントの円筒形部材は、例えば冠動脈において使用される普通のステントに特有の外壁面を有している。近位端角度付きステントの円筒形部材は、ステントの長さ方向軸線に対して実質的に横方向の第１の平面部分を形成する遠位端を有している。ステントの近位端は、（好ましくは、ステントの長さ方向軸線に対して測定して鋭角となる）一定の角度をなす第２の平面部分を形成している。鋭角は、側枝血管と主血管との交差部によって形成される角度と略等しくなるように選定されているので、配置の後、側枝血管のステント取付け領域の部分が非被覆状態にはならず、近位角度付きステントの部分が主血管内に延びていない。
【０００９】
分岐部に隣接して主血管に移植するための第２のステントが提供され、第２のステントは、遠位端、近位端、および遠位端と近位端との間の外壁面を有する円筒形部材を備え、円筒形部材は典型的には、冠動脈に使用されるステントの外壁面と同様のものである。孔がステントの外壁面に形成されており、孔は、有孔ステントが主血管に移植されたとき、孔が側枝血管及び側枝血管の近位端角度付きステントと整列し、主血管から側枝血管への途切れることのない血液流を提供するように、寸法決めされ外壁面に位置決めされている。角度付き及び有孔ステントの配置は、分岐血管を治療するようになった新規なステント送出システムによって達成される。
本発明を具体化し、近位端角度付きステントを移植するためのステント送出システムの或る実施の形態では、側枝カテーテルが提供され、側枝カテーテルでは、ガイドワイヤルーメンが、側枝カテーテルの少なくとも一部の内部に延び、オーバー・ザ・ワイヤ型式又は迅速交換型式のいずれかのカテーテルとなるように設計されている。膨張部材が、側枝カテーテルの遠位端のところに配置されている。トラッキングガイドワイヤルーメン内で摺動するトラッキングガイドワイヤが提供される。位置決め用ガイドワイヤルーメンが、その一部がカテーテルの外面にあり、膨張部材の外面の近位端に接近するように、カテーテル及び膨張部材と関連している。位置決め用ルーメン内で摺動するステント位置決め用ガイドワイヤが設けられている。トラッキングおよびステント位置決め用ガイドワイヤの近位端が、患者の体外に延び、位置決め用ガイドワイヤの遠位端が主血管内の側枝血管の遠位位置に進められ、トラッキングガイドワイヤの遠位端が側枝血管内に進められるように、位置決め用ガイドワイヤとトラッキングガイドワイヤの近位端を操作することができる。或る実施の形態では、ステント位置決め用ガイドワイヤルーメンが角度部分を有しており、主血管内の側枝血管の遠位位置にステント位置決め用ガイドワイヤを進めると回転し、近位端角度付きステントに側枝血管内で正確な位置を占めさせる。位置決め用ルーメンは、ステント位置決めガイドワイヤを配向させて回転させ、或いは、近位端角度付きステントを側枝血管内に適当に整列させ位置決めするように側枝血管にトルクを加えるように機能する。
【００１０】
側枝カテーテル組立体は、膨張部材に取付けられた近位端角度付きステントを側枝血管内で送出することができる。側枝カテーテルは又、自動膨張式近位端角度付きステントを送出するように構成されている。
本発明のステント送出組立体は更に、側枝血管にステントが取付けられた後にステントを主血管内で送出するための主血管カテーテルを有している。主血管カテーテルは、その少なくとも一部を通って延びたトラッキングガイドワイヤルーメンを有し、トラッキングガイドワイヤルーメンが、内部で摺動するようにトラッキングガイドワイヤを受け入れるようになっている。膨張部材が、主血管カテーテルの遠位端に近接して位置決めされ、主血管ステントを側枝血管ステントに隣接して送出し移植する。主血管ステントは、その外面に、側枝血管と整列する孔を有している。位置決め用ガイドワイヤルーメンが膨張部材と関連し、ステント位置決め用ガイドワイヤを摺動可能に受け入れるように寸法決めされている。ステント位置決め用ガイドワイヤルーメンは、ステントの孔が側枝口に面した状態で膨張部材を側枝血管内にではなく側枝血管に隣接して位置決めされるように、位置決め用ガイドワイヤルーメン内を摺動して膨張部材を配向させる。
【００１１】
好ましい実施の形態では、側枝カテーテルと主血管カテーテルは両方とも、いわゆる迅速交換カテーテル型式であり、トラッキングと位置決め用ガイドワイヤを側枝血管と主血管にそれぞれ位置決めした状態で、一方のカテーテルを他方のカテーテルと容易に交換することができる。別の実施の形態では、両方のカテーテルとも、“オーバー・ザ・ワイヤ”型式のものでよい。本発明の特に好ましい実施の形態は、近位端角度付きステントと主血管（有孔ステント）を分岐血管に送出するための方法を有している。側枝カテーテルシステム（即ち、側枝カテーテルと近位端角度付きステント）の好ましい実施の形態では、トラッキングガイドワイヤの遠位端を、側枝血管内の目標領域の遠位位置に前進させる。次いで、カテーテルの遠位端が側枝血管に入る近位位置に達するまで、側枝カテーテルをトラッキングガイドワイヤに沿って前進させる。次いで、医師が患者の体外から近位端を押すことによって、一体型ステント位置決め用ガイドワイヤの遠位端を前進させる。一体型ステント位置決め用ワイヤの遠位端は、ガイドワイヤルーメンおよび角度部分を通って移動し、角度付きステントの近位端および膨張部材に達し、次いでルーメンを出る。遠位端が側枝血管の遠位位置に達するまで、ワイヤを主血管内で前進させる。次いで、ステント位置決め用ガイドワイヤが側枝血管の口に向かって押し付けられることにより抵抗が感じられるまで、カテーテルを側枝血管内に進める。しかる後、膨張部材に取付けられた近位端角度付きステントを目標領域間に整列させ、近位端角度付きステントが側枝血管の目標領域を完全に被覆するが主血管内に延びず、これにより血液流を処理するように、近位端角度付きステントの近位端での鋭角を側枝血管と主血管との交差部（側枝血管口）で整列させる。膨張部材を膨張させ、これにより近位端角度付きステントを膨張させ移植する。しかる後、膨張部材を萎ませ、患者の脈管系から側枝カテーテル組立体を取り出す。この実施の形態では、側枝カテーテルは、ステント取付け措置を完成させるために各血管において連続的に又は同時にバルーンを高圧膨張させることが必要である場合に、トラッキングガイドワイヤとステント位置決め用ガイドワイヤが配置された血管内にこれらを両方とも血管内に残すことができるように設計されている。換言すれば、一体型位置決め用ワイヤを、カテーテルの近位位置１００ｃｍからスリット（図示せず）を通して出し、これにより迅速交換ワイヤとして作用させる。好ましくは、他方のバールンで生ずる非対向バルーン膨張によって一方のステントを変形させないようにするために、主血管と近位端角度付きステントにおいて高圧バルーンを同時に膨張させる。この付加工程は、医師の選択事項である。この実施の形態の更なる利点は、カテーテルの遠位端が目標領域に達するまで、一体型ステント位置決め用ガイドワイヤをカテーテルの外側に進めないことによって、２つの非一体型ガイドワイヤを使用した実施の形態で遭遇するワイヤの巻付きを回避することである。好ましい方法を使用して、主血管にステントを取付ける必要なしに、側枝血管にステントを取付けることができる。
【００１２】
側枝カテーテル組立体（近位端角度付きステントを備えた側枝カテーテル）を大動脈口に適用する場合には、位置決め用ワイヤを大動脈根内に進め、トラッキングワイヤを、右冠動脈、又は静脈移植片、ステントが取付けられる角度始部内に進める。膨張部材に取付けられた近位端角度付きステントを前進させた後、目標領域を横切るように整列させ、ステントの角度付き近位端を口のところに整列させる。
（分岐箇所を横切ってステントを配置した状態で）主血管にステントを取付ける場合、主血管ガイドワイヤの近位端を、主血管カテーテルのガイドワイヤルーメンの遠位端に挿入する。この時点で、側枝ワイヤは、側枝から回収される。次いで、主血管カテーテルが目標部位の１ｃｍ以内に達するまで、カテーテルを身体内で前進させる。次いで、医師が位置決め用ワイヤを体外から押すことによって、主血管への送出の際に主血管カテーテル内にある第２の（一体型ステント位置決め用）ガイドワイヤの遠位端を前進させる。ステント位置決め用ワイヤの遠位端は、位置決め用ガイドワイヤルーメンを通って移動し、ステント孔の箇所、又は孔が形成されているステントセルの箇所のところから出るまで、ステントの近位半部の下を通る。次いで、抵抗が感じられるまで、側枝血管口に向かって主血管カテーテルの一体型ステント位置決め用ガイドワイヤによって、主血管カテーテルを主血管内に遠位方向に進め、近位端角度付きステントが既に移植されている側枝血管の口に孔が面するように、主血管カテーテルと主血管ステントを回転させる。しかる後、主血管カテーテルに取付けられている膨張部材を膨らませ、これにより主血管ステントを膨張させて主血管と接触させ移植する。ステントの孔は、主血管から側枝血管への途切れない血液流路を提供する。次いで、膨張部材を萎ませ、主血管カテーテルを身体から回収する。主血管カテーテルは、ステント取付け措置を完了させるために、引き続く又は同時の高圧バルーン膨張が必要とされる場合に、主血管ガイドワイヤと側枝ワイヤの両方をそれぞれ配置された血管内に残すことができるように設計されている。ステント孔にステント位置決め用ワイヤがあることにより、バルーンの膨張のためカテーテルがこの孔を通って側枝血管内に接近し、主血管ステントの孔を滑らかにすることができる。この付加的な工程は、医師の選択事項である。
【００１３】
この好ましい方法を使用するとき、側枝血管にステントを取付ける必要なしに、主血管にステントを取付けることができる。この実施の形態の利点は、主血管にステントを取付ける際、ステントを取付ける必要のない主血管から分岐している、疾患のない或いは治療の必要のない重要な側枝を、位置決め用ワイヤによって保護することができることである。主血管へのステントの取付けの過程で“スノープラウイング”処理、即ち側枝血管の閉鎖が発生した場合には、接近が確立され保証され、上述のやり方で既に適所にあるワイヤ上で側枝血管にステントが取付けられる。これは、重要な側枝血管を含む主血管部分への確実なステントの取付けを可能にする。このやり方では、側枝血管の処理又は閉塞が発生した場合にのみ、側枝の付加的なステント取付けが必要となる。
【００１４】
別の実施の形態では、外面に孔が設けられていない主血管ステントが、主血管カテーテルに取付けられ、側枝血管の開口を跨ぐように主血管に移植される。しかる後、バルーンが側枝血管内に部分的に延びるように、側枝口の中心に正確に位置している主血管ステントの目標となるステントセルを通して、バルーンカテーテルを挿入する。このバールンは、主血管ステントの配置の際および配置の後、目標となるステントセルを通って適所に残されている位置決め用ワイヤ上を辿る。バルーンを膨張させ、側枝血管の開口に対応するステントのストラットを通る開口を形成し、主血管と主血管ステントを通り側枝血管に至る血液流路を提供する。次いで、側枝カテーテルに取付けられた近位端角度付きステントを、主血管ステント、および目標となるステントセルに形成し、側枝血管に至る開口を通して前進させる。側枝血管の全ての部分が分岐部の領域のステントによって被覆されるように、近位端角度付きステントを膨張させ、側枝血管に移植する。主血管ステントと側枝血管近位端角度付きステントが移植された後、主血管から、主血管ステント及び側枝血管への開口を通って、側枝血管近位端角度付きステントに至る、途切れない血液流路が形成される。
【００１５】
別の実施の形態では、遠位角度を有するステントが、主血管に移植される。側枝血管に接近し直ぐ隣接している、疾患のある主血管の部分においては、ステントが疾患領域を被覆し側枝血管の開口を被覆しないように、本発明の新規なカテーテルを使用して遠位端角度付きステントが移植される。
更に別の実施の形態では、分岐部にステントを取付けるため、Ｙ形カテーテルとＹ形ステントが提供される。この実施の形態では、二重バルーンカテーテルが、バルーンに取付けられたＹ形ステントを有し、バルーンは、送出し易いように並設して位置決めされている。バルーンは通常、別々に付勢されるが、ステントの送出の際、小形となるように拘束され一緒に保持されている。まず、ガイドワイヤを、主血管内の分岐部の遠位箇所に位置決めする。第２のガイドワイヤルーメンが、カテーテルの第２ガイドワイヤルーメン内に保持され、バルーンとステントが分岐部の遠位箇所に達するように、カテーテルをトラッキングガイドワイヤ上で前進させる。次いで、トラッキングガイドワイヤを近位方向に取り出し、これにより別々に付勢されているバルーンを解放する。カテーテルを近位方向に回収するとき、一方のガイドワイヤを主血管内に残す。次いで、他方のガイドワイヤを側枝血管内で前進させる。次いで、バルーンとステントが分岐部に固定されるまで、カテーテルを両方のガイドワイヤ上で前進させる。バルーンを萎ませ、ステントを膨張させて分岐部に移植する。
【００１６】
別の実施の形態では、分岐血管を被覆するため、２つの有孔ステントが提供される。主血管ステントが、遠位半部に設けられた高密度セル領域および近位半部に設けられた低密度セル領域を有する円筒形状を備えており、外面の２つの半部の接合部のところに孔が設けられている。まず、孔が側枝血管口と整列するように、主血管ステントを主血管に移植し、これにより主血管の近位位置を高密度セル領域と低密度セル領域で被覆する。次いで、ステントの高密度セル領域が側枝血管に移植され、低密度セル領域が主血管に移植され、孔が主血管に面するように、第２の主血管ステントをトラッキングガイドワイヤ上で側枝内に移植する。分岐部に近接した近位低密度セル部分の結合密度は、分岐部の遠位位置の各肢節における低密度セル部分の密度と同様である。２つの主血管ステントの各々の孔は、分岐部の両方の肢節の口と整列している。
【００１７】
本発明の他の特徴と利点は、添付図面を参照して、本発明の原理を例示的に示した以下の詳細な説明を読むことによって、明白になるであろう。
【００１８】
【発明の実施の形態】
本発明は、例えば冠動脈、静脈、動脈、および身体の他の血管の分岐部を治療するための組立体および方法を有している。分岐部に管内ステントを移植する従来技術の試みは、満足すべきものとは言えない。例えば、図１〜図４は、主血管と側枝血管の両方に移植された多数のステントを有する従来技術の装置を示している。図１では、従来技術の“Ｔ”ステントは、第１のステントが側枝の分岐口に近接して移植され、第２のステントが主血管の側枝口の間に位置するように移植されている。この解決策では、側枝血管の一部が非被覆状態のままであり、側枝血管への血液流は必然的に、主血管ステントを通過しなければならず、閉塞症や血栓症を引き起こす。
【００１９】
図２を参照すると、分岐部にステントを配置するのに、３つの従来技術のステントを必要としている。図３では、従来技術の方法は、２つのステントを並設して移植することを含んでおり、第１のステントが側枝血管と主血管内に延び、第２のステントが主血管内に移植されている。これにより、血栓症や血液流の乱れのような課題を有する二重バレルルーメンとなる。従来技術の装置を示した図４を参照すると、第１のステントが側枝血管に移植され、第２のステントが主血管の近位部分に移植され、第３の血管が分岐部の遠位箇所に移植されており、これによりステントと被覆されていない管腔領域との間に僅かな隙間が残される。
図１〜図４に示される従来技術の装置は全て、本発明によって解決される種々の欠点を有している。
【００２０】
図５、図６、および図９に示されるような、本発明の或る好ましい実施の形態では、近位端角度付きステント１０が側枝血管に配置されるように構成されている。近位端角度付きステント１０は、円筒形部材１１を備え、円筒形部材１１は、この円筒形部材を貫通する仮想軸線である長さ方向軸線１２を有している。遠位端１３と近位端１４が、円筒形部材１１の長さを定めている。第１の平面部分１５が、円筒形部材の遠位端１３を通る平面部分によって構成されており、第２の平面部分１６が、円筒形部材の近位端１４を通る平面部分によって構成されている。第２の平面部分１６は、第２の平面部分１６と長さ方向軸線１２との間の角度である鋭角１８を定めている。側枝血管５を治療する際、一端が分岐部の角度に合致する鋭角をなしていない従来技術のステントを使用する場合には、図７および図８に示されるような状態が引き起こされる。すなわち、図７に示されるように、側枝血管５に配置されたステントが側枝血管の一部を露出状態にしたり、図８に示されるように、ステントの一部が主血管６内に延びていたりする。図９に示されるように、本発明の近位端角度付きステント１０は、側枝血管５と主血管６の分岐部４によって形成される角度に略等しい鋭角１８を有している。かくして、鋭角１８は、側枝血管５と主血管６との交差によって形成される角度に略等しくなるようになっている。側枝血管５と主血管６とのなす角度は、各適用例に応じて変動するが、本発明の目的に対しては、９０°以下とすべきである。側枝血管５と主血管６とのなす角度が９０°である場合には、ステントの長さ方向軸線に対して直交する端部を有する普通のステントが、側枝血管にステントを配置するのに適当である。
【００２１】
近位端角度付きステントは、限定するわけではないが以下に示すものを含む多くの角度の付いた口の病変を治療するため側枝血管に移植することができる。
１．左前方下行動脈（ＬＡＤ）の口であって、ＬＡＤからの離脱部において９０°以下の回旋又は三叉血管がある箇所
２．上記１と同様な状況における回旋動脈又は三叉血管の口
３．かなり大きな対角の口
４．対角の始部に対して遠位にあるが回避しているＬＡＤ
５．角度付きの開始部を備えた回旋末梢動脈の口
６．末梢開始部に対して遠位にあるが回避している回旋動脈の疾患
７．角度付きの開始部を備えた右冠動脈の大動脈口
８．角度付き後方下行動脈の始部
９．十字部及び十字部を超え、後方下行動脈を回避しているＬＶ延長枝部の始部
１０．角度付き静脈移植片始部の口
１１．分岐部および交互脈管の連累に関連した上述の部分
本発明の近位端角度付きステントは典型的には、上述の適応症を治療する単一の装置として使用することができ、分岐部にステントを取付けるためここに記載されている主血管ステントと関連して使用することもできる。
【００２２】
本発明によれば、図１０および図１１に示されるように、主血管ステント２０は、主血管６に配置するように構成されている。主血管ステント２０は、遠位端２２および近位端２３を有する円筒形部材２１を備えている。主血管ステント２０は、遠位端２２と近位端２３との間に延びた外壁面２４を有しており、外壁面２４には、孔２５が設けられている。孔２５は、膨張時に、近位端角度付きステント１０の膨張した近位端１４の直径に略等しくなるように、構成されている。主血管ステント２０が移植され、膨張して主血管６と接触するとき、孔２５は、側枝血管５および近位端角度付きステント１０の近位端と整列し、これにより側枝血管から主血管への非制限血液流路を提供する。従来技術において利用できるカテーテルとは異なり、主血管カテーテルは、側枝口のところで孔の選定と位置決めを可能にする。さらに、主血管カテーテルは、主血管ステントの配置の際、必要ならば付加的な介入に使用することができるガイドワイヤの位置決めを提供する。従来技術では、側枝への接近は、無秩序に選定されたステント要素（“セル”）によるものであり、ステントの配置の後にのみ可能である。図１０および図１１に示される実施の形態における孔２５の正確な位置決めは、任意的なものであり、主血管ステント２０の近位端又は遠位端のいずれかに近接して孔２５を位置決めすることができる。
【００２３】
近位端角度付きステント１０および主血管ステント２０は、限定するわけではないが、ステンレス鋼合金、ニッケル・チタン（ＮｉＴｉ）合金（ＮｉＴｉは、形状記憶型式又は疑似弾性型式のいずれかにすることができる）、タンタル、タングステン、或いは多くのポリマー材料を含む多数の材料によって形成することができる。このような材料は、公知である。さらに、近位端角度付きステント１０と主血管ステント２０は、実際には、従来技術のステントで知られているパターンを有している。好ましい形体では、近位端角度付きステント１０および主血管ステント２０は、ステンレス鋼で形成され、連結要素によって連結された複数の円筒形要素を有し、円筒形要素は、波形パターン又は蛇状パターンを有している。このようなステントは、米国特許第５，５１４，１５４号に開示されており、米国カリフォルニア州サンタクララのカルディオバスキュラー・システムズ社によって販売されている。ステントは、商品名マルチリンク（登録商標）ステントとして販売されている。このようなステントは、近位端角度付きステント１０（角度部分）および主血管ステント２０（孔）の新規な特徴を有するように変形することができる。
【００２４】
近位端角度付きステント１０および主血管ステント２０は好ましくは、カテーテルのバルーン部分に取付けられ、小形送出直径を提供するようにバルーンにしっかりとクリンプされたバルーン膨張可能な装置である。ステントとカテーテルのバルーン部分が側枝血管又は主血管のいずれかに置かれるようにカテーテルを位置決めした後、バルーンを膨張させ、これによりステントを弾性限度を超えて膨張させて血管と接触させる。しかる後、バルーンを萎ませ、移植されたステントを残してバルーンとカテーテルを血管から取り外す。近位端角度付きステントと主血管ステントの配置は、特に分岐血管を治療するようになった新規なステント送出システムによって達成される。近位端角度付きステントと主血管ステントは、バルーン膨張又は自動膨張するように作られている。
【００２５】
図１２および図１３に示されるような、本発明の新規なステントを送出するための或る実施の形態では、側枝ステント送出組立体３０が提供され、側枝ステント送出組立体３０は、側枝カテーテル３１を有している。側枝カテーテル３１は、患者の脈管系内に送出するように構成された遠位端３２と、患者の体外に留まる近位端３３とを有している。第１のガイドワイヤルーメン３４Ａが、特定の適用例に適したカテーテルの型式（例えば、迅速交換、オーバー・ザ・ワイヤ等）に応じて、側枝カテーテル３１の少なくとも一部を通って延びている。第１のガイドワイヤルーメン３４Ａは好ましくは、遠位端３４Ｂと、いわゆる迅速交換型カテーテルを代表する側部口３４Ｃとによって構成されている。典型的には、スリット（図示せず）が、医療措置の際に公知のようにカテーテルを迅速に交換することができるように、側部口３４Ｃから、カテーテルのバルーン部分の近位位置まで延びている。
【００２６】
典型的には非伸長性バルーンである膨張部材３５は、脈管系を通って送出するための第１の圧縮径と、ステントを移植するための第２の膨張径とを有している。膨張部材３５は、第１のカテーテル３１の遠位端３２と側部口３４Ｃとの間に、遠位端３２に近接して位置決めされている。
図１２および図１３を参照すると、遠位端３６Ｂおよび近位端３６Ｃを有するトラッキングガイドワイヤ３６Ａが、第１のガイドワイヤルーメン３４Ａを通って延びている。トラッキングガイドワイヤ３６Ａは好ましくは、０．３５６ｍｍ（０．０１４インチ）の直径を有する硬いワイヤであるが、特定の用途に応じて異なる直径と剛性を有してもよい。特に適当なガイドワイヤは、米国カリフォルニア州サンタクララのアドバンスト・カルディオバスキュラー・システムズ社によって製造され、商品名スポーツ（登録商標）、アイアンマン（登録商標）として販売されているものである。トラッキングガイドワイヤ３６Ａは、第１のガイドワイヤルーメン３４Ａ内で摺動可能となるように寸法決めされている。
【００２７】
側枝送出組立体３０は更に、膨張部材３５と関連した第２のガイドワイヤルーメン３９Ａを有している。第２のガイドワイヤルーメン３９Ａは、角度部分３９Ｂと、直線部分３９Ｃとを有しており、膨張部材３５の近位箇所でカテーテル３１の外面４０にしっかりと取付けられている。一体型ステント位置決め用ガイドワイヤ４１Ａは、第２のガイドワイヤルーメン３９Ａ内で摺動するように寸法決めされている。硬いガイドワイヤ４１Ａが図１３に示されるように外方に曲がることができるように、ルーメン３９Ａには、遠位端に近接してスリット３９Ｄが形成されている。スリット３９Ｄの外側に曲がるガイドワイヤ４１Ａの部分は、後述するように、カテーテル３１の前進を制限する。一体型ステント位置決め用ガイドワイヤ４１Ａは、遠位端４１Ｂと、患者の外側に延びる近位端４１Ｃとを有している。一体型位置決め用ガイドワイヤ４１Ａは、分岐部においてステントを送出し移植する際に、後述する理由のため、上述のように、かなり硬いワイヤであることが好ましい。
【００２８】
別の実施の形態では、カテーテル３１は、図１４に示されるように、角度付き膨張部材４２を有している。膨張部材の近位端は、近位端角度付きステント１０（明瞭化のため、図８には示されていない）の角度と一致するように角度付けされている。この実施の形態は、第２のガイドワイヤルーメン３９Ａとその角度部分３９Ｂがステントおよび膨張部材の近位端と同じ角度を有しているので、角度付きステントを送出する際に特に有用である。
さらに、本発明によれば、図１５〜図２２に示されるように、近位端角度付きステント１０は、側枝カテーテル３１に取付けられ、側枝血管５に移植される。近位端角度付きステントの移植を達成する方法は、以下の通りである。
本発明の好ましい方法によれば、まず、近位端角度付きステント１０を、脈管系を通って小形送出させるように、膨張部材３５にしっかりとクリンプする。
【００２９】
側枝カテーテルシステム３０（側枝カテーテル並びに近位端角度付きステント）の好ましい実施の形態では、近位端３６Ｃを患者の体外に残した状態で、ガイドワイヤ３６Ａの遠位端３６Ｂを、側枝血管５内の目標領域の遠位位置に前進させる。次いで、カテーテルの遠位端３２が側枝血管５に入る近位位置（約１ｃｍ）に達するまで、側枝カテーテル３１を、ガイドカテーテル（図示せず）内をトラッキングガイドワイヤ３６Ａに沿って前進させる。この箇所まで、ガイドワイヤ４１Ａは、第２のガイドワイヤルーメン３９Ａ内にあり、ガイドワイヤ遠位端４１Ｂは好ましくは、ガイドワイヤルーメン３９Ａの角度部分３９Ｂ内にはないが角度部分３９Ｂに近接している。この送出方法は、２つのガイドワイヤが互いに巻付くのを阻止し、ガイドワイヤ４１Ａは、送出の際、カテーテルによって保護される。次いで、医師が患者の体外から近位端４１Ｃを押すことによって、一体型ステント位置決め用ガイドワイヤ４１Ａの遠位端４１Ｂを前進させる。一体型ステント位置決め用ワイヤの遠位端４１Ｂは、ガイドワイヤルーメン３９Ａおよび角度部分３９Ｂを通って移動し、角度付きステント１０の近位端１４および膨張部材３５に達し、第２のガイドワイヤルーメン３９Ｂの角度部分３９Ｂのところで出る。ガイドワイヤ４１Ａが、角度部分３９Ｂに入り、角度部分３９Ｂを通って角度部分３９Ｂから出るので、ワイヤの剛性により、第２のガイドワイヤルーメン３９Ａの遠位部分のスリット３９Ｄを通って外方に曲げることができる。かくして、例えば、図１６、図１７、図１８、図２０〜図２２に示されるように、位置決め用ガイドワイヤ４１Ａは外方に曲がり、その剛性により、ステントの位置決めと配置を助けるため、側枝血管の口に向かってバンパーを提供する。遠位端４１Ｂが側枝血管５の遠位位置に達するまで、ステント位置決め用ガイドワイヤ４１Ａを主血管内で前進させる。次いで、抵抗が感じられるまで、ステント位置決め用ガイドワイヤ４１Ａによって側枝血管５の口に向かって押し上げることによって、カテーテルを側枝血管５内に進める。上述のように、ステント位置決め用ワイヤ４１Ａは、トラッキングワイヤ３６Ａと同様に、比較的硬いので、ステント位置決め用ワイヤ４１Ａとトラッキングワイヤ３６Ａは各々、側枝血管５内に進めるとき、側枝カテーテル３１を適当に配向させることができる。第２のガイドワイヤルーメン３９Ａの角度部分３９Ｂは、側枝カテーテル３１を側枝血管５内に適当な位置に回転させるのを助けるため、角度付けされている。ステントが、図１９および図２０に示されるように、側枝血管５に不正確な位置で接近する場合には、ステント位置決め用ワイヤ４１Ａは、非常に鋭い角度をなす。しかしながら、ワイヤの剛性は、このような事態が生じないようにし、ワイヤに最小応力位置を占めさせる。図２１および図２２に示されるように、この応力の発生を軽減するため、ワイヤ４１Ａは、角度部分３９Ｂにトルクを加え、ガイドワイヤルーメン３９Ａおよび側枝カテーテル３１を近位端角度付きステント１０とともに、正確な位置に回転させる。好ましくは、ステント位置決め用ガイドワイヤ４１Ａがスリット３９Ｄから外方に曲がることができるように、カテーテル３１の外面４０に角度部分３９Ｂに近接してスリット３９Ｄが形成されており、これによりカテーテルと近位端角度付きステントにトルクを加える能力を増大させる。
【００３０】
しかる後、膨張部材３５に取付けられた近位端角度付きステント１０を、目標領域間に整列させ、蛍光透視鏡で調べ、近位端角度付きステントが側枝血管５の目標領域を完全に被覆するが主血管６内に延びず、これにより血液流を処理するように、近位端角度付きステントの近位端での鋭角１８を側枝血管５と主血管６との交差部（側枝血管口）で整列させる。典型的には非伸長性バルーンである膨張部材３５を公知の方法によって膨張させ、これにより近位端角度付きステントを膨張させて側枝血管５と接触させ、そして近位端角度付きステントを側枝血管に移植する。しかる後、膨張部材３５を萎ませ、患者の脈管系から側枝カテーテル組立体３１を取り出す。側枝カテーテル３１は、ステント取付け措置を完成させるために各血管において連続的に又は同時にバルーンを高圧膨張させることが必要である場合に、トラッキングガイドワイヤ３６Ａとステント位置決め用ガイドワイヤ４１Ａが配置された血管内にそれらを両方とも残すことができるように設計されている。換言すれば、一体型位置決め用ワイヤを、カテーテルの近位位置１００ｃｍからスリット（図示せず）を通して出し、これにより迅速交換ワイヤとして作用させる。好ましくは、他方のバルーンで生ずる非対向バルーン膨張によって一方のステントを変形させないようにするために、主血管と近位端角度付きステントにおいて高圧バルーンを同時に膨張させる。この付加工程は、医師の選択事項である。この好ましい方法を使用して、図１９〜図２２に示されるように、主血管にステントを取付ける必要なしに、側枝血管５にステントを取付けることができる。
【００３１】
必要ならば、側枝血管にステントを取付けた後、主血管６にもステントを取付けることができる。これに関して、本発明によれば、図２３〜図３９に示されるように、主血管ステント２０を移植するための主血管カテーテル組立体５０が提供される。或る好ましい実施の形態では、図２３〜図２５に示されるように、主血管カテーテル組立体５０は、患者の脈管系内で前進させるように構成された遠位端５１と、患者の体外に留まる近位端５２とを有している。主血管カテーテルは、遠位端５３Ｂ、およびカテーテルのバルーン部分に近位している側部口５３Ｃを有するガイドワイヤルーメン５３Ａを備えている。側部口５３Ｃは、公知のようなスリット（図示せず）を有する、いわゆる迅速交換カテーテルシステムに設けられている。膨張部材５４が、主血管カテーテル５０の遠位端５１に近接して配置されている。典型的には、膨張部材５４は、ステントを送出し膨張させるための公知の型式の非伸長性バルーンである。
【００３２】
さらに、本発明によれば、位置決め用ガイドワイヤルーメン５５Ａは、一部がカテーテルシャフトに、一部が膨張部材５４に位置決めされており、一体型ステント位置決め用ガイドワイヤ５６Ａを摺動可能に受け入れるように構成されている。ステントの送出の前、一体型ステント位置決め用ワイヤ５６Ａは、位置決め用ガイドワイヤルーメン５５Ａ内にあり、ステントの送出時にのみ、ルーメンの角度部分５５Ｂを通って角度部分５５Ｂ内に進められる。
主血管ステント２０を主血管６に移植するための他の好ましい実施の形態は、例えば図２６〜図２８に示されている。この実施の形態は、図２３〜図２５に示される実施の形態と同一であり、バルーン５４に取付けられたランプ５７が付加され、位置決め用ガイドワイヤルーメン５５Ａを出るとき、一体型ステント位置決め用ガイドワイヤ５６Ａに対して僅かな傾斜を与える。ガイドワイヤ５６Ａがランプ５７に沿って摺動すると、ガイドワイヤの遠位部分５６Ｂは、半径方向外方に移動し、ガイドワイヤを位置決めし側枝血管に配向するのを助ける。主血管ステントを主血管に移植するための別の好ましい実施の形態では、図２９〜図３１に示されるように、ガイドワイヤルーメン５５Ａは、主血管ステント２０の下方かつバルーンの頂部のところを通る。遠位端の角度部分５５Ｂは、バルーンに沿って湾曲し、ガイドワイヤ５６Ｂの遠位端がルーメンの遠位端角度部分５５Ｂから前進するとき、ガイドワイヤの遠位端は、側枝血管５に容易に位置し側枝血管５内に進むことができるように、半径方向外方に移動される。
【００３３】
主血管ステント２０を主血管６に移植するための更に別の好ましい実施の形態では、図３２〜図３４に示されるように、位置決め用ガイドワイヤルーメン５５Ａは、ステント２０の下に位置決めされ、遠位端角度部分５５Ｂの孔２５の真ん中のところで終わっている。ガイドワイヤルーメンの遠位端角度部分５５Ｂは、外方に反って、一体型ステント位置決め用ガイドワイヤ５６Ｂの遠位部分の側枝血管内への前進を容易にする。遠位ガイドワイヤルーメン５８が、バルーン５４の外面に取付けられ、孔２５からカテーテルの実質的に最遠位端まで延びている。主血管ステント２０を主血管６に移植するための或る好ましい方法では、図２３〜図３１および図３５〜図３８に示されるように、側枝送出組立体４１Ａの一体型ステント位置決め用ガイドワイヤ４１Ａは、主血管６の適所に留まり、側枝トラッキングガイドワイヤ３６Ａは、患者から取り出される。ワイヤの近位端４１Ｃをカテーテルの遠位端およびガイドワイヤルーメン５３Ａに挿入することによって、主血管カテーテル５０をガイドワイヤ４１Ａに装填する。主血管２０が主血管６の側枝血管５に近位した箇所に位置決めされるまで、主血管カテーテル５０をガイドワイヤ４１Ａ上で進め、蛍光透視鏡で見る。次いで、医師が患者の体外から近位部分５６Ｃに押すことによって、主血管カテーテルの一体型位置決め用ガイドワイヤ５６Ａの遠位部分５６Ｂを進める。ガイドワイヤ５６Ａの遠位部分５６Ｂは、位置決め用ガイドワイヤルーメン５５Ａを通ってガイドワイヤルーメン５５Ａ内に進み、主血管ステント２０の近位端の下を通り、ルーメン５６Ａの位置決め用ガイドワイヤの角度部分５５Ｂを出て、側枝血管５に入る。次いで、主血管カテーテル５０の一体型ステント位置決め用ガイドワイヤが側枝血管口に向かって押し付けられることに起因する抵抗が感じられるまで、主血管カテーテル５０を主血管内に遠位方向に進める。主血管カテーテル５６Ａの一体型ステント位置決め用ガイドワイヤによって、主血管カテーテル５０を主血管内に遠位方向に進める。ステント位置決め用ガイドワイヤ５６Ａの剛性により、近位端角度付きステント１０が既に移植されている側枝血管５の口に孔２５が面するように、主血管カテーテル５０と主血管ステント２０を回転させる。
【００３４】
典型的には非伸長性の膨張可能なバルーンである膨張部材５４を膨らませ、これにより主血管ステント２０を膨張させて主血管６と接触させる。孔２５は、それに対応して膨張し、適当に整列したとき、孔２５と側枝血管５に移植された近位端角度付きステント１０との間に血液流路を提供する。図２３〜図３１および図３５〜図３８に示されるように、位置決め用ガイドワイヤルーメン５５Ａは、膨張部材を膨らませたとき、位置決め用ガイドワイヤルーメン５５Ａが主血管ステント２０の移植を邪魔しないように、膨張部材５４に位置決めされる。主血管に主血管ステントを移植した後、膨張部材を萎ませ、患者から主血管カテーテル５０を取り出す。図４０に示されるように、分岐血管は、ステントによって完全に被覆されており、分岐部４の一部が非被覆状態とならず移植されたステントに重複しないように、側枝血管５は、近位端角度付きステント１０によって被覆され、主血管ステント６は、主血管ステント２０によって被覆されている。
【００３５】
主血管ステント２０を主血管６に移植する別の方法では、図３２〜図３４に示されるように、ガイドワイヤが主血管カテーテルの遠位端５１の遠位方向に前進するように、トラッキングガイドワイヤとして役立つ側枝送出組立体の一体型ステント位置決め用ガイドワイヤ４１Ａを、位置決め用ガイドワイヤルーメン５５Ａおよびバルーンに取付けられた遠位ガイドワイヤルーメン５８を通して前進させる。かくして、側枝血管５の遠位方向に達するように、ガイドワイヤ遠位端４１Ｂを主血管内に進める。この時点までガイドワイヤルーメン５３Ａ内に留まっている（図３３参照）一体型ステント位置決め用ガイドワイヤ５６Ａを、図３４に示されるように、遠位方向に進め、主血管内に側枝血管の遠位方向に進める。次いで、図３４に示されるように、ガイドワイヤ遠位端４１Ｂがガイドワイヤルーメンの遠位端の角度部分５５Ｂを出ることができるまで、ガイドワイヤ４１Ａをガイドワイヤルーメン５８から近位方向に取り出す。位置決め用ガイドワイヤルーメン５５Ｂの角度部分が予め形成され付勢されているので、角度部分は、外方に曲がる。次いで、ガイドワイヤ４１Ａを側枝血管内に進め、更に位置決めすることができる。ガイドワイヤ上でカテーテル５０を進めると、ガイドワイヤの遠位部分４１Ｂは、側枝血管口に押付けられ、これにより主血管ステント２０の位置を確保し、孔２５が、側枝血管５への開口と整列する。
【００３６】
主血管からの分岐部において略９０°の始部を有する側枝血管にステントを取付けるための図１２〜図２２のカテーテルシステムを使用して、角度なしステント（図４１参照）を移植することができる。この状況では、位置決め用ワイヤは、専ら、より正確に位置決めするため血管の始部のところで正確にステントの前方移動を止めるのに役立つ。しかしながら、角度部分が鋭角１８（即ち、９０°以下）である分岐血管４について、鋭角１８は適当である。かくして、近位端角度付きステント１０について、標準的な３０°、４５°、６０°の角度付きステント設計を考慮することができ、これらは、本発明によるとき十分な管腔壁の被覆を提供する。近位端角度付きステント１０は、広範な適用性を有しており、側枝口の障害、分岐部が鋭角（即ち、９０°以下）をなしている回旋又は左前方下行（ＬＡＤ）の障害、および右冠状又は静脈移植片の角度の付いた始部を含む口の病変にステントを取付けるのに使用することができる。重要なことには、本発明のステントは、主血管内に突出することなしに、そして主血管の遠位部分への接近を損なうことなしに、口の脈管内膜の完全な被覆を提供する。
【００３７】
近位端角度付きステント１０と主血管ステント２０を側枝血管５と主血管６にそれぞれ適当に整列させるために、側枝カテーテル３１の位置決め用ガイドワイヤルーメン３９Ａと主血管カテーテル５０の位置決め用ガイドワイヤルーメン５５Ａは、蛍光透視鏡で見ることができるように、放射線不透過性であり、或いは、関連した放射線不透過性マーカーを有している。かくして、側枝カテーテル３１と主血管カテーテル５０を前進させるとき、主血管６に関連して位置決め用ガイドワイヤルーメン３９Ａの位置、又は孔２５と側枝血管５との整列に関連して位置決め用ガイドワイヤルーメン５５Ａを見ることによって、適当な配向を一層容易に決定することができる。さらに、主血管ステント２０を位置決めするための位置決め用ガイドワイヤ５６Ａと角度付きステント１０を位置決めするための位置決め用ガイドワイヤ４１Ａは、配置および移植の際、カテーテルとステントを位置決めし配向するのを助けるため、放射性不透過性であり、或いは、金マーカーのような放射線不透過性部分を有している。
【００３８】
上述の説明は、主血管ステント２０を主血管６に移植する前に、近位端角度付きステント１０を側枝血管５に移植することを含んでいるが、別の好ましい実施の形態では、移植手順の順序を逆にすることができる。しかしながら、側枝カテーテル３１を膨張した主血管ステント２０と孔２５を通して側枝血管５内に前進させて近位端角度付きステント１０を移植することができるように、主血管ステント２０を主血管６に移植し、引き続き近位端角度付きステント１０を側枝血管５に移植することによって、孔５を側枝血管５と慎重に整列させなければならない。
側枝カテーテル３１と主血管カテーテル５０が迅速交換型式のものであるとして説明してきたが、これらのカテーテルは、普通のオーバー・ザ・ワイヤ型式のものでもよい。オーバー・ザ・ワイヤ型式のカテーテルでは、ガイドワイヤルーメンは、カテーテルの遠位端から、迅速交換型式のカテーテルで見られるような側部口をもたない近位端まで延びている。典型的なオーバー・ザ・ワイヤ型式のカテーテルは、米国カリフォルニア州サンタクララのアドバンスト・カルディオバスキュラー・システムズ社の米国特許出願第４，３２３，０７１号および同Ｂ１−４，３２３，０７１号に開示されている。
【００３９】
本発明の或る好ましい実施の形態では、図４１に示されるように、主血管ステント２０の側部口２５を設けずに、主血管非変更ステント６０を構成することができる。膨張の際、非変更ステント６０の個々のストラット部材６１は、バルーンカテーテルを挿入し膨張させて側枝血管５の開口に対応する孔を形成することができる程に膨張する。分岐部にステントを取付ける或る好ましい方法では、まず、例えば図１５〜図２２に示されるようなやり方で、側枝血管５にステントを取付ける。しかる後、ステントの側部に孔が形成されていない非変更主血管ステント６０を用いて、主血管６にステントを取付ける。図４１〜図４７に示されるように、主血管カテーテル５０の膨張部分５４に、非変更ステント６０を取付ける。既に主血管の適所にある側枝送出組立体４１Ａの一体型ステント位置決め用ガイドワイヤの近位端に、主血管カテーテル５０を装填する。ステント６０が主血管内の側枝血管の近位方向に約１ｃｍに位置決めされるまで、主血管カテーテル５０をガイドワイヤ上で前進させ、蛍光透視鏡で見る。次いで、医師が患者の体外から近位端５６Ｃを押すことによって、一体型ステント位置決め用ガイドワイヤ５６Ａの遠位端５６Ｂを前進させる。ガイドワイヤ５６Ａの遠位端５６Ｂは、ガイドワイヤルーメン５５Ａを通って移動し、非変更ステント６０の近位端の下を通過し、ルーメン５５Ｂの角度端から出て、側枝血管５に入る。次いで、ステント位置決め用ガイドワイヤ５６Ａが側枝血管５の口に向かって押し付けられることに起因する抵抗が感じられるまで、主血管カテーテル５０を、主血管内に遠位方向に前進させる。ステント位置決め用ガイドワイヤ５６Ａの剛性により、非変更ステント６０を支持している主血管カテーテル５０が回転し、ステントセル６２は、側枝血管５の口に正確に面する。非変更ステント６０が膨張して主血管６と接触するように、公知の手段で膨張部材５４を膨張させる。次いで、膨張部材を萎ませ、側枝血管５内にガイドワイヤ５６Ａを残したままで、患者の脈管系からカテーテルを取り出す。
【００４０】
この時点で、近位端角度付きステント１０は側枝血管に移植され、非変更主血管ステント６０は主血管に移植され、側枝血管５を横切って延びる。側枝血管の口と整列している非変更主血管ステント６０に開口を設けるために、標準的なＰＴＣＡカテーテルである第３のカテーテル６５を、既に側枝血管５内にある一体型ステント位置決め用ガイドワイヤ５６Ａに装填し、患者の脈管系内のガイドワイヤ上を前進させる。図４７に示されるように、カテーテル６５の遠位端６６が非変更主血管ステント６０のセル６２を通過し、側枝血管５に入り始めるまで、カテーテル６５の遠位端６６を、ガイドワイヤ５６Ａ上で前進させる。カテーテル６５は、非伸長性部材又はバルーン６７を有する、上述のような血管形成術に使用される公知の型式のものでよい。バルーン６７がステントセル６２を通って側枝血管５の開口に位置決めされると、バルーン６７を膨張させ、これにより非変更ステント６０を構成するストラット６１の幾つかを拡張させ、主血管６から非変更ステント６０を通って側枝血管５に至る実質的に円形の開口を形成する。本質的には、バルーン６７は、非変更ステント６０のストラットの幾つかを拡張して、側枝血管５の開口に対応するステント６０の開口を形成し、これにより主血管と側枝血管との間に途切れることのない流路を提供する。
【００４１】
非変更主血管ステント６０は、側枝血管５の開口を横切るように、位置決めされている。上述のように、この実施の形態に特に適したステントとしては、米国カリフォルニア州サンタクララのアドバンスト・カルディオバスキュラー・システムズ社によって製造され、商品名マルチリンク（登録商標）として販売されているステントがある。側枝口と正確に整列した適当なステントセルを使用して非変更主血管ステント６０を主血管６に移植することによって、この同じセルによるガイドワイヤ５６Ａ上での拡張は、側枝血管５の口のところで完全に膨張し変形していないセルを確保する。別の実施の形態では、図４８〜図５０に示されるように、まず、非変更ステント６０を、次いで、側枝近位端角度付きステント１０を移植する。非変更ステント６０を配置する好ましい方法では、主血管カテーテル５０の膨張部材５４に非変更ステント６０を取付けることができる。主血管カテーテル５０を、ガイドワイヤ４１Ａの近位端に装填する。非変更ステント６０が主血管６内の側枝血管５の近位方向に位置決めされるまで、主血管カテーテル５０をガイドワイヤ４１Ａ上で前進させ、蛍光透視鏡で見る。次いで、医師が患者の体外から近位端５６Ｃを押すことによって、一体型ステント位置決め用ガイドワイヤ５６Ｂを前進させる。ガイドワイヤ５６Ａの遠位端５６Ｂは、第２のガイドワイヤルーメン５５Ａを通って移動し、非変更ステント６０の近位端の下を通過し、ルーメン５５Ｂの角度端から出て、側枝血管５に入る。次いで、ステント位置決め用ガイドワイヤ５６Ａが側枝血管５の口に向かって押し付けられることに起因する抵抗が感じられるまで、主血管カテーテル５０を、主血管内に遠位方向に前進させる。ステント位置決め用ガイドワイヤ５６Ａの剛性により、非変更ステント６０を支持している主血管カテーテル５０が回転し、ステントセル６２は、側枝血管５の口に正確に面する。非変更ステント６０が膨張して主血管６と接触するように、公知の手段で膨張部材５４を膨張させる。次いで、膨張部材を萎ませ、側枝血管５内にガイドワイヤ５６Ａを残したままで、患者の脈管系からカテーテルを取り出す。
【００４２】
さらに、ステントを取付ける好ましい方法によれば、図４９に示されるように、標準的なＰＴＣＡカテーテルである第３のカテーテル６５を、既に側枝血管５内にある一体型ステント位置決め用ガイドワイヤ５６Ａに装填し、患者の脈管系内のガイドワイヤ上を前進させる。カテーテル６５の遠位端６６が非変更主血管ステント６０のセル６２のストラット６１を通過し、側枝血管５に入り始めるまで、カテーテル６５の遠位端６６を、ガイドワイヤ５６Ａ上で前進させる。カテーテル６５は、非伸長性部材又はバルーン６７を有する、上述のような血管形成術に使用される公知の型式のものでよい。バルーン６７がステントセル６２を通って側枝血管５の開口に位置決めされると、バルーン６７を膨張させ、これにより非変更ステント６０を構成するストラット６１の幾つかを拡張させ、主血管６から非変更ステント６０を通って側枝血管５に至る実質的に円形の開口を形成する。本質的には、バルーン６７は、非変更ステント６０のストラットの幾つかを拡張して、側枝血管５の開口に対応するステント６０の開口を形成し、これにより主血管と側枝血管との間に途切れることのない流路を提供する。
【００４３】
次に、図４８〜図５０に示されるようなステントを取付けられた主血管については、図１５〜図２２に関連して説明されているのと同じやり方で、側枝血管５にステントが取付けられる。図４８のやり方における唯一の相違として、カテーテル３１を側枝血管５内に前進させたとき、非変更主血管ステント６０が既に移植されている。既に側枝血管５内にあるトラッキングガイドワイヤ３６Ａを、側枝カテーテル３１に装填する。次いで、側枝カテーテル３１の遠位先端が側枝血管５の口に丁度入るまで、側枝カテーテル３１を前進させる。次いで、医師が患者の体外からガイドワイヤの近位端４１Ｃを押すことによって、一体型ステント位置決め用ガイドワイヤ４１Ａの遠位端４１Ｂを前進させる。一体型ステント位置決め用ガイドワイヤ４１Ａの遠位端４１Ｂは、第２のガイドワイヤルーメン３９Ａを通って移動し、その角度部分３９Ｂは、近位端角度付きステント１０の近位端と膨張部材３５の間近を通過し、第２のガイドワイヤルーメン３９Ｂの角度部分から出る。遠位端４１Ｂが側枝血管５の遠位位置に達するまで、ステント位置決め用ガイドワイヤ４１Ａを前進させる。次いで、ステント位置決め用ガイドワイヤ４１Ａが側枝血管５の口に向かって押し付けられることに起因にする抵抗が感じられるまで、カテーテルを側枝血管内に前進させる。上述のように、ステント位置決め用ワイヤ４１Ａは、トラッキングガイドワイヤ３６Ａのように比較的硬いので、側枝血管内に前進させるとき、側枝カテーテル３１を適当に配向させることができる。第２のガイドワイヤルーメン３９Ａの角度部分３９Ｂは、側枝カテーテルを側枝血管５内の適所に回転させるのを助けるように角度付けされている。ステントが側枝血管の不正確な位置に接近した場合には、ステント位置決め用ワイヤ４１Ａは、非常に鋭い角度をなす。しかしながら、ワイヤの剛性は、このような事態が生じないようにし、ワイヤに最小応力位置を占めさせる。この応力の発生を軽減するため、ガイドワイヤ４１Ａは、第２のガイドワイヤルーメンの角度部分３９Ｂにトルクを加え、ガイドワイヤルーメン３９Ａおよび側枝カテーテル３１を近位端角度付きステント１０とともに、正確な位置に回転させる。近位端角度付きステントが側枝血管５に位置決めされると、膨張部材３５は、近位端角度付き部分が膨張して側枝血管５と接触するように膨張し、近位端角度付きステント１０の近位端１４が被覆し、分岐部４のところで側枝血管５と整列するのを確実にする。近位端１４は、鋭角１８と一致するように整列し、これにより側枝血管５が主血管６に出会う領域を含む、側枝血管５の全ての部分が、近位端角度付きステントによって被覆されるのを確保する。膨張した非変更ステント６０と主血管６との間に、上述のように形成された開口を通り側枝血管５に至り移植された近位端角度付きステント１０を通る、途切れることのない血液流路が存在する。
【００４４】
従来技術の装置は一般に、まず主血管にステントを取付け、ステントセルを無秩序に選定して膨張させ、側枝血管と整列させようとすることに失敗した。“モノクロール抗体”法として知られる、このような解決策の１つは、図５１および図５２に示されるように、不適当なステントセルが無秩序に選定され、高圧バルーンによって膨張されたときに生ずることを示している。従来技術のステント６８のある側枝血管５の横断面を下から見た図５１に示されるように、医師は、カテーテルのバルーン部分で膨張させるため、最適状態には及ばないステントセル６９を無秩序に選定する。図５２に示されるように、最適状態には及ばないセル６９のバルーン膨張の後、カテーテルへのセルの浸入は不可能であり、或いは、完了した場合には、ステントを側枝血管に配置するバルーンの膨張は不完全である。生成された孔は、不完全であり、隣接するステントのストラットに大きな歪が生ずることがある。その結果、亜急性の血栓症や再狭窄症になることがある。本発明では、図４８〜図５０に示されるように、目標となるステントセル６２は、膨張するのに最適のセルであり、ステントの配置前に適所にあるガイドワイヤ（引き続く接近のため適所に留まっている同じワイヤ）が予め選定され、配置前に側枝血管の口に対して最適に配向される。その結果生ずる膨張は、図５３に示されるように、ステントのストラットを膨張させる最適な孔を保証し、主血管から側枝血管への血液流路を提供する。
【００４５】
分岐部にステントを取付けるための更に別の実施の形態では、図５４〜図５６に示されるように、主血管カテーテル７０は、その遠位端の近くに、膨張部材７１を有しており、カテーテルの近位端（図示せず）は、上述のものと同様であり、迅速交換型式又はオーバー・ザ・ワイヤ型式のいずれでもよい。カテーテル７０は、トラッキングガイドワイヤ７３を摺動可能に収容するためのトラッキングガイドワイヤルーメン７２を有しており、ルーメン７２は、迅速交換形体ではカテーテルを少なくとも部分的に通って延びており、オーバー・ザ・ワイヤ形体ではカテーテルを完全に通って延びている。カテーテルは又、位置決め用ガイドワイヤルーメン７４を有しており、ガイドワイヤルーメン７４は、カテーテルの外面と関連し、位置決め用ガイドワイヤ７７を受け入れるようになっている。位置決め用ガイドワイヤルーメン７４は、膨張部材７１の少なくとも一部の上に延び、前記一部に取付けられている。図５４に示されるように、位置決め用ガイドワイヤルーメン７４は、膨張部材に沿って延び、膨張部材の遠位端のところで終わっている。図５５および図５６に示されるように、位置決め用ガイドワイヤルーメン７４は、２つの部分、即ち、カテーテルの遠位先端に取付けられた遠位部分７５と、膨張部材およびカテーテルに沿って延び、これらに取付けられた近位部分７６とを有している。上述のように、２つのガイドワイヤ７３、７７は、カテーテルを容易に手動操作できるように、比較的硬いワイヤである。これらの実施の形態では、ステント７８が、膨張部材７１に取付けられ、位置決め用ガイドワイヤルーメン７４の上に取付けられている。位置決め用ガイドワイヤ７７は、位置決め用ルーメン７４内で摺動するように構成されている。
【００４６】
主血管カテーテル７０を使用して分岐部の近位箇所にステントを取付ける好ましい方法では、まず、上述のように、主血管内にトラッキングガイドワイヤ７３を位置決めする。次いで、ワイヤをトラッキングガイドワイヤルーメン７２に挿入し、カテーテルを患者の脈管系内に前進させることによって、カテーテルをガイドイヤに装填する。この時点で、位置決め用ガイドワイヤ７７は、位置決め用ガイドワイヤルーメン７４内にあり、主血管内に搬送され、そこで解放され進められる。カテーテルが目標領域に到達すると、位置決め用ガイドワイヤ７７を、（図５４に示される状況では）位置決め用ガイドワイヤルーメンから遠位方向に前進させ、或いは（図５５および図５６に示される状況では）位置決め用ガイドワイヤルーメンの遠位部分７５から僅かに引き戻す。ガイドワイヤを取り外すことによって解放されると、遠位部分７５は、位置決め用ガイドワイヤが側枝血管を捜し出し側枝血管内に進められるように、曲がる。側枝血管内で位置決め用ガイドワイヤを前進させると、カテーテルは再び前進し、ステントは、他の実施の形態について記載されているのと同様なやり方で、主血管内に移植される。図５４〜図５６のカテーテルは、分岐部又は側枝血管に“抵触”しないが非常に近くにステントを配置するように設計されており、図６２〜図６７に示されるような分岐部を治療するように構成されている。使用するカテーテルが通常遭遇する状況は、斜始部と直角の、および斜始部の近位位置の疾患を有する左前方下行（ＬＡＤ）動脈である。十分に観察し慎重に検討した後、医師は、斜行部が回避されているが、図５７に示されるように、病変が斜始部に非常に近接し或いは斜始部にすぐ隣接していることを確認すべきである。標準的なステントをＬＡＤに位置決めし、病変を完全に被覆し、斜行部に抵触しないことを確実にすることは非常に困難である。一方のワイヤをＬＡＤ（主血管）に有し、他方のワイヤを斜行部（側枝血管）に有するカテーテル７０は、分岐部の正確な画定を可能にし、これらの課題を回避する。両端部がステント軸線に対して横方向である矩形のステント７８Ａを、分岐櫛のすぐ近位箇所に配置することができ、その場合には、ステントの遠位端を、僅かに広げなければならず、或いは、より適当には、位置決め用ガイドワイヤ７７が、実質的にステントに対して口を構成する口の近位面に載り、正確な配置を可能にする箇所まで緩めなければならない。
【００４７】
図５４に示される主血管カテーテル７０の幾つかの別の実施の形態が、図５８、図６０および図６１に示されている。図５８に示されるカテーテル装置は、ガイドワイヤ７７がルーメンを出るとき、ランプ５７に沿って外方に移動して側枝血管内への前進を容易にするように、ランプ５７がガイドワイヤルーメン７４の遠位端の丁度遠位箇所に設けられている点を除いて、図５４に示されるカテーテル装置と同様である。同様に、図５５および図５６に示されているカテーテルと同様に、図６０および図６１に示されるように、ガイドワイヤ７７は、側枝血管５内に容易に進めることができるように、外方に移動するようになっている。これに関して、ガイドワイヤ７７がルーメン７５から引き戻されたとき、ガイドワイヤルーメン７４の遠位端が外方に曲がり、これにより側枝血管に位置決めされるようにガイドワイヤ７７が迅速に外方に移動するのを助けるように、ガイドワイヤルーメン７４の遠位端は、図６１に示されるように、外方に付勢される。
【００４８】
側枝血管のところに或いは側枝血管の近位位置に疾患がある主血管に矩形の主血管ステント７８Ａを移植するためには、図６０に示されるようなカテーテル７０が、非常に適している。たとえば、カテーテルが側枝血管の丁度近位位置に達するまで、カテーテル７０は、ガイドワイヤ７７上を進められる。この箇所まで主血管カテーテル７０内に収容されていたトラッキングガイドワイヤ７３は、側枝血管の遠位位置に達するように、主血管内を進められる。次いで、ガイドワイヤ７７とガイドワイヤルーメン７４の遠位端が外方に曲がって側枝血管内へのガイドワイヤ７７の位置決めを助けながら、位置決め用ガイドワイヤルーメン７４の遠位部分７５から遠位端７５Ａが取り出されるように、ガイドワイヤ７７が近位方向に回収される。次いで、ガイドワイヤ７７を側枝血管内で前進させ、ガイドワイヤ７７が側枝血管の近位口に載るように主血管カテーテル７０を前進させ、次いで、疾患部分を被覆するが側枝血管の開口を跨がないように、矩形のステント７８Ａを膨張させる。
【００４９】
主血管の疾患部分が、図５９に示されるように、側枝血管の口にすぐ隣接している場合には、図５４に示されるようなカテーテルシステムを組み込み、矩形のステント７８Ａではなく、遠位端角度付きステント７８Ｂを移植することができる。図５９に示されるように、ステント７８Ｂは、その遠位端のところに、側枝血管の開口と一致する角度を有しており、ステントの遠位端によって、側枝血管が被覆されないように近位位置に角度の付いたステントの角度で、主血管の疾患部分が被覆される。図６２〜図６９に示されるような種々の状態を治療するために、矩形のステント７８Ａと角度付きステント７８Ｂの種々の変形例を使用することができる。
図７０〜図７９に示される更に別の実施の形態では、分岐部にステントを取付けるため、二重バルーンのＹ形カテーテル組立体が提供される。この実施の形態では、分岐部を被覆するのに、Ｙ形ステントが移植される。カテーテル９０は、第１および第２の膨張部材９１、９２を有しており、これらの膨張部材は、小形送出のため（Ｙ形）並置され、ステントを移植するため別々に曲がるように構成されている。膨張部材を一緒に保持するのを助けるため、配置の直前まで、係止リング９３を使用することができ、その時点で係止リング９３を取り外すことができる。ガイドワイヤルーメン９５が、少なくともカテーテルの一部を通って延びており、ガイドワイヤ９６を摺動可能に受け入れる。第２のガイドワイヤルーメン９８は、少なくともカテーテルの一部を通って延びており、第２のガイドワイヤ９９を摺動可能に受け入れる。第２のガイドワイヤルーメン９８は、遠位部分９８Ａ、９８Ｂを有している。Ｙ形ステント１００が、第１および第２の膨張部材９１、９２に取付けられている。
【００５０】
分岐血管にステントを取付ける好ましい方法では、図７３〜図７９に示されるように、分岐の一方の肢節（おそらく、ワイヤの再交差の課題に最も弱い肢節）の遠位位置に上述のように位置決めされた第２のガイドワイヤ９９をルーメン９８Ａ、９８Ｂに装填し、カテーテルが分岐部を超えて遠位方向に進められるように、カテーテル９０を第２のガイドワイヤ９９上で前進させる。この箇所までルーメン９５に収容されていたガイドワイヤ９６を、ガイドワイヤ９９の側部に沿って前進させる。次いで、遠位端が第２のガイドワイヤルーメン９８の遠位部分９８Ａから引っ張り出されるまで、ガイドワイヤ９９が回収される。ガイドワイヤ９９が（近位方向に）引っ張り戻されると、通常は互いに付勢している第１および第２の膨張部材９１、９２は、解放され、別々に曲げられる。次いで、分岐部に最も遠いガイドワイヤルーメンのガイドワイヤ（この場合には、ガイドワイヤ９６）を遠位血管内で前進させ、他方のガイドワイヤ（この場合には、第２のガイドワイヤ９８）を、図７４に示されるように、回収する。次いで、図７５に示されるように膨張部材９１、９２が分岐部の近位位置に達するように、カテーテルを近位方向に回収し、他方のガイドワイヤ（この場合には、第２のガイドワイヤ９８）を、図７６に示されるように、分岐部の他方の肢節内で前進させる。次いで、ステント１００が血管１０５、１０６の交差箇所の分岐部に位置決めされるまで、図７７に示されるように、ステント９０を、両方のガイドワイヤ９６、９９上で遠位方向に進める。適当なワイヤの選定により、９０°以下の回転が必要とされる。公知のやり方で膨張部材９１、９２を膨らませることによって、ステント１００が移植される。次いで、膨張部材を萎ませ、患者からカテーテルを回収する。ガイドワイヤ９６、９９とそれぞれのルーメンの新規な構成は、ワイヤが巻付く問題を起こすことなしに、Ｙステントの遠位目標への単一ユニットの搬送を可能にし、更に、最適な配置のための装置の回転（９０°以下）の最小条件を可能にする（最小のねじれ変形を可能にする９０°以下）。ガイドワイヤを適所に残し、高圧バルーンの膨張と同時にステントを取付けるような更なる介入をしてよい。
【００５１】
本発明の別の実施の形態では、図８０〜図８４に示されるように、可変ステントセル密度を有する、図８０〜図８４に示される一対のステントが、分岐血管に移植される。
図８０に示されるように、外面に孔１１６が位置決めされた有孔ステント１１５が提供される。ステント１１５は、その外面に沿って、高密度ステントセル領域１１７と、低密度ステントセル領域１１８とを有している。図８１に示されるように、低密度ステントセル領域１１８が高密度ステントセル領域１１７に重複して一体のステントを形成し、比較的均一な高密度ステントセル領域１１７を作り、かくして分岐血管壁全体に比較的均一な高密度ステントセル領域を提供するように、２つのステントが結合されている。
【００５２】
図８２〜図８４に示されるように、２つのステント１１５が、分岐部にステントを取付けるように移植されている。明瞭化のため、図８２に示されるように、有孔ステント１１５は、孔１１６が橋渡しして分岐血管の開口を提供し、高密度ステントセル領域１１７がステントによって遠位主血管の完全な被覆を行うように、主血管に移植された状態で示されている。図８３に示されるように、有孔ステント１１５は、孔１１６が主血管の継続する管腔に面している場合には、一部が側枝血管に移植され、一部が主血管に移植されている。より詳細には、高密度ステントセル領域１１７は、側枝血管に移植され、低密度ステントセル領域１１８は、主血管に移植されており、孔１１６が、主血管を通る血液流のための開口を提供する。まず、図８２に示されるように、ステント１１５を移植し、次いで、図８３に示されるように、第２の有孔ステント１５を移植するようになっているが、医師の判断に応じて、この順序を逆にしてもよい。かくして、図８４では、両方の有孔ステント１１５が移植されており、両方の孔１１６は、主血管と側枝血管の両方を通る血液流が遮られず、ステントのストラットが非並置状態にされないように、開口を提供する。両方の有孔ステント１１５の低密度ステントセル領域１１８は、分岐部の近位位置で重複し、これにより高密度ステントセル領域によって分岐領域が完全に被覆されることを確保する。両方の有孔ステント１１５は、ステントを分岐血管に正確に位置決めし移植する位置決め用ワイヤを有する、上述のカテーテル送出システムによって移植される。
【００５３】
分岐血管にステントを取付けるための装置および方法に関連して本発明を説明してきたが、このステントおよび送出システムを、冠動脈、静脈、および患者の脈管系全体にわたる他の動脈に使用することができることは、当業者には明白であろう。一定の寸法と製造材料が記載されているが、本発明の精神から逸脱することなしに、これらを修正することができる。
【図面の簡単な説明】
【図１】従来技術の“Ｔ”ステントが側枝口に取付けられ、側枝口を横切って主血管にステントが取付けられている、分岐部の側面図である。
【図２】従来技術の“タッチング”ステントを示した分岐部の側面図であって、第１のステントが側枝に移植され、第２のステントが主血管の側枝に近接した近位部分に移植され、第３のステントが主血管の遠位位置に移植されている。
【図３】“キスィング”ステントを示した分岐部の側面図であって、一方のステントの一部が、側枝血管と主血管の両方に、主血管に移植された第２のステントに隣接して移植され、主血管の分岐部の遠位位置に二重バレルルーメンを形成している。
【図４】従来技術の“トラウザーレグス・アンド・シート”ステント取付け法を示した側面図であって、第１のステントが側枝血管に移植され、第２のステントが主血管の近位部分に移植され、第３のステントが分岐部の遠位方向に近接して配置され、３つのステントの間に、非被覆管腔領域の僅かな隙間が形成されている。
【図５】角度付き近位端を有する本発明のステントの斜視図である。
【図６】図５の近位端角度付きステントの側面図であって、遠位端がステントの長さ方向軸線に対して横方向にあり、近位端が９０°以下の角度をなしている。
【図７】従来技術のステントが側枝血管に移植されている分岐部の側面図である。
【図８】従来技術のステントが側枝血管に移植されている分岐部の側面図であって、ステントの近位端が主血管内に延びている。
【図９】図５および図６に示される本発明の近位端角度付きステントが側枝血管に移植されている、分岐部の側面図である。
【図１０】本発明の主血管ステントを示した斜視図であって、ステントの少なくとも一部の外面に孔が形成されている。
【図１１】図１０の主血管の側面図である。
【図１２】側枝カテーテル組立体の部分断面側面図であって、一体型ステント位置決め用ガイドワイヤを収容するため、膨張部材と第２のガイドワイヤルーメンを有する遠位端が取付けられ、主ガイドワイヤルーメンによってトラッキングガイドワイヤが収容されている。
【図１３】図１２のカテーテル組立体の部分断面側面図であって、ステント位置決めガイドワイヤが、カテーテルの外部に進められている。
【図１４】側枝カテーテル組立体の部分断面側面図であって、近位端角度付きステントの角度に対応する角度付き近位部分を有する膨張バルーンを示したものである。
【図１５】分岐血管の側面図であって、カテーテル組立体が側枝血管の近位位置に達するまでステント位置決め用ガイドワイヤをカテーテル内に留めた状態で、側枝トラッキングガイドワイヤが、側枝血管内に進められている。
【図１６】分岐血管の側面図であって、側枝トラッキングガイドワイヤが患者の脈管系を通して側枝内に進められ、ステント位置決め用ガイドワイヤが、患者の脈管系を通して主血管の側枝血管口の遠位位置に進められている。
【図１７】分岐部の側面図であって、膨張部材に取付けられた近位端角度付きステントが側枝血管の目標領域に位置決めされるように、側枝カテーテル組立体が患者の脈管系内に進められている。
【図１８】図１７の側枝カテーテル組立体の側面図であって、近位端角度付きステントが、側枝血管のカテーテルのバルーン部分によって膨張されている。
【図１９】側枝血管に近位端角度付きステントを移植するのに、図１７の側枝カテーテル組立体を使用している状態を示した部分側面図であって、血管に移植するため適当に整列するように近位端角度付きステントを回転させている。
【図２０】側枝血管に近位端角度付きステントを移植するのに、図１７の側枝カテーテル組立体を使用している状態を示した部分側面図であって、血管に移植するため適当に整列するように近位端角度付きステントを回転させている。
【図２１】側枝血管に近位端角度付きステントを移植するのに、図１７の側枝カテーテル組立体を使用している状態を示した部分側面図であって、血管に移植するため適当に整列するように近位端角度付きステントを回転させている。
【図２２】側枝血管に近位端角度付きステントを移植するのに、図１７の側枝カテーテル組立体を使用している状態を示した部分側面図であって、血管に移植するため適当に整列するように近位端角度付きステントを回転させている。
【図２３】主血管ステントの外面に孔が設けられている、主血管カテーテル組立体の部分断面側面図である。
【図２４】主血管ステントの外面に孔が設けられている、主血管カテーテル組立体の部分断面側面図である。
【図２５】主血管ステントの外面に孔が設けられている、主血管カテーテル組立体の部分断面側面図である。
【図２６】図２３〜図２５の主血管カテーテル組立体の部分断面側面図であって、ガイドワイヤを配向させ主血管ステントの孔を通して前進させるのを助けるランプが設けられている。
【図２７】図２３〜図２５の主血管カテーテル組立体の部分断面側面図であって、ガイドワイヤを配向させ主血管ステントの孔を通して前進させるのを助けるランプが設けられている。
【図２８】図２３〜図２５の主血管カテーテル組立体の部分断面側面図であって、ガイドワイヤを配向させ主血管ステントの孔を通して前進させるのを助けるランプが設けられている。
【図２９】図２３〜図２５の主血管カテーテル組立体の別の実施の形態の部分断面側面図であって、ステントの下を通り、ステントの孔から出るように、ガイドワイヤルーメンが角度付けされている。
【図３０】図２３〜図２５の主血管カテーテル組立体の別の実施の形態の部分断面側面図であって、ステントの下を通り、ステントの孔から出るように、ガイドワイヤルーメンが角度付けされている。
【図３１】図２３〜図２５の主血管カテーテル組立体の別の実施の形態の部分断面側面図であって、ステントの下を通り、ステントの孔から出るように、ガイドワイヤルーメンが角度付けされている。
【図３２】図２３〜図２５の主血管カテーテル組立体の別の実施の形態の部分断面側面図であって、ガイドワイヤルーメンの一部がステントの下を通っている。
【図３３】図２３〜図２５の主血管カテーテル組立体の別の実施の形態の部分断面側面図であって、ガイドワイヤルーメンの一部がステントの下を通っている。
【図３４】図２３〜図２５の主血管カテーテル組立体の別の実施の形態の部分断面側面図であって、ガイドワイヤルーメンの一部がステントの下を通っている。
【図３５】図２３の主血管カテーテル組立体および主血管ステントを示した部分断面側面図であって、ステントの孔が側枝血管と整列するように２つのガイドワイヤが主血管ステントを正確に位置決めするのに使用されている。
【図３６】図２３の主血管カテーテル組立体および主血管ステントを示した部分断面側面図であって、ステントの孔が側枝血管と整列するように２つのガイドワイヤが主血管ステントを正確に位置決めするのに使用されている。
【図３７】図２３の主血管カテーテル組立体および主血管ステントを示した部分断面側面図であって、ステントの孔が側枝血管と整列するように２つのガイドワイヤが主血管ステントを正確に位置決めするのに使用されている。
【図３８】図２３の主血管カテーテル組立体および主血管ステントを示した部分断面側面図であって、ステントの孔が側枝血管と整列するように２つのガイドワイヤが主血管ステントを正確に位置決めするのに使用されている。
【図３９】図２３の主血管カテーテル組立体および主血管ステントを示した部分断面側面図であって、ステントの孔が側枝血管と整列するように２つのガイドワイヤが主血管ステントを正確に位置決めするのに使用されている。
【図４０】分岐血管の側面図であって、近位端角度付きステントが側枝血管に移植され、主血管ステントが主血管に移植されている。
【図４１】主血管に配置するための本発明の主血管ステントの斜視図であって、目標となるステントセルが、ガイドワイヤが通過することができる開口を提供する。
【図４２】図４１の主血管ステントが取付けられた主血管カテーテルの部分断面側面図であって、ガイドワイヤが、目標となるステントセルを通って進められている。
【図４３】図４１の主血管ステントが取付けられた主血管カテーテルの部分断面側面図であって、ガイドワイヤが、目標となるステントセルを通って進められている。
【図４４】図４１の主血管ステントが取付けられた主血管カテーテルの部分断面側面図であって、ガイドワイヤが、目標となるステントセルを通って進められている。
【図４５】図４１の主血管ステントが取付けられた主血管カテーテルの部分断面側面図であって、ガイドワイヤが、目標となるステントセルを通って進められている。
【図４６】分岐部の側面図であって、側枝血管口に跨がるように、主血管ステントが主血管に位置決めされている。
【図４７】分岐部の側面図であって、主血管ステントが主血管に移植され、バルーンカテーテルが側枝血管に部分的に挿入されて主血管ステントの目標となるステントセルを通る開口を形成している。
【図４８】分岐部の側面図であって、まず、主血管ステントが主血管に移植され、次いで、カテーテル組立体が近位端角度付きステントを側枝血管に配置している。
【図４９】分岐部の側面図であって、まず、主血管ステントが主血管に移植され、次いで、カテーテル組立体が近位端角度付きステントを側枝血管に配置している。
【図５０】分岐部の側面図であって、まず、主血管ステントが主血管に移植され、次いで、カテーテル組立体が近位端角度付きステントを側枝血管に配置している。
【図５１】最適状態に及ばないステントセルに入って膨張した、従来技術の膨張した主血管ステントのところで側枝血管を見下ろした横断面図である。
【図５２】最適状態に及ばないステントセルに入って膨張した、従来技術の膨張した主血管ステントのところで側枝血管を見下ろした横断面図である。
【図５３】適当な目標となるステントセルに入って膨張した、本発明の膨張した主血管ステントのところで側枝血管を見下ろした横断面図である。
【図５４】位置決め用ガイドワイヤルーメン上に主血管ステントが取付けられている、主血管カテーテルを示した部分断面側面図である。
【図５５】主血管カテーテルの部分断面側面図であって、主血管ステントが、位置決め用ガイドワイヤルーメンの一部の上に取付けられ、ガイドワイヤルーメンの遠位部分が、カテーテルの遠位先端と関連している。
【図５６】図５５のカテーテルの部分断面側面図であって、位置決め用ガイドワイヤが、位置決め用ガイドワイヤルーメンの外部に繰り出されている。
【図５７】側枝血管を被覆することなしに、主血管に移植された主血管ステントを示した部分断面側面図である。
【図５８】ガイドワイヤの位置決めを助けるランプを備えた、図５４の主血管カテーテルを示した部分断面側面図である。
【図５９】側枝血管を被覆することなしに、主血管に移植された遠位端角度付きステントの部分断面側面図である。
【図６０】図５５の主血管カテーテルの別の実施の形態を示した部分断面側面図であって、ガイドワイヤルーメンの遠位端が、膨張バルーンから遠去かる方に曲がっている。
【図６１】図５５の主血管カテーテルの別の実施の形態を示した部分断面側面図であって、ガイドワイヤルーメンの遠位端が、膨張バルーンから遠去かる方に曲がっている。
【図６２】本発明のカテーテルによって配置された主血管および側枝血管ステントが収容されている分岐部の側面図である。
【図６３】本発明のカテーテルによって配置された主血管および側枝血管ステントが収容されている分岐部の側面図である。
【図６４】本発明のカテーテルによって配置された主血管および側枝血管ステントが収容されている分岐部の側面図である。
【図６５】本発明のカテーテルによって配置された主血管および側枝血管ステントが収容されている分岐部の側面図である。
【図６６】本発明のカテーテルによって配置された主血管および側枝血管ステントが収容されている分岐部の側面図である。
【図６７】本発明のカテーテルによって配置された主血管および側枝血管ステントが収容されている分岐部の側面図である。
【図６８】本発明のカテーテルによって配置された主血管および側枝血管ステントが収容されている分岐部の側面図である。
【図６９】本発明のカテーテルによって配置された主血管および側枝血管ステントが収容されている分岐部の側面図である。
【図７０】Ｙ形カテーテル組立体がＹ形ステントを分岐部に配置している、別の実施の形態を示した部分断面側面図である。
【図７１】二重バルーンカテーテル組立体がＹ形ステントを分岐部に配置している、別の実施の形態を示した側面図である。
【図７２】カテーテルのバルーン部分にステントが取付けられている、図７０のＹ形カテーテル組立体を示した側面図である。
【図７３】分岐部の部分断面側面図であって、図７０のＹ形カテーテルが、２つの先端を互いに接合するワイヤ上を辿りつつ、ステントを分岐領域に送出している。
【図７４】分岐部の部分断面側面図であって、送出されたＹ形バルーン成分が、他方のバルーン先端ルーメンからトラッキングワイヤを回収することによって、解放され広げられている。
【図７５】図７０のＹ形送出カテーテルの部分断面側面図であって、第１のワイヤを右側の分岐部に残した状態でＹ形バルーンが分岐部の近位方向に回収されている。
【図７６】図７０のＹ形送出カテーテルの部分断面側面図であって、第２のガイドワイヤが左側の分岐部内に進められている。
【図７７】図７０のＹ形送出カテーテルの側面図であって、Ｙ形ステントが、側枝血管と分岐部の主血管に移植されている。
【図７８】図７０のＹ形カテーテル組立体の部分断面側面図であって、Ｙ形ステントが移植され、カテーテルのバルーン部分が萎まされている。
【図７９】Ｙ形ステントを移植した後に図７０のカテーテルが回収された、分岐血管を示した側面図である。
【図８０】側壁に孔を有する変形ステントを示した側面図であって、ステントの半部が高密度ステントセル領域を有し、ステントの他の半部が低密度ステントセル領域を有している。
【図８１】全ての部分に高密度ステントセル領域を有するステントを形成するように結合されたステントを示した側面図である。
【図８２】分岐部を示した側面図であって、孔が側枝血管に対応するように図８１のステントが移植され、ステントが主血管に移植されている。
【図８３】分岐部を示した側面図であって、高密度ステントセル領域が側枝血管にあり、低密度ステントセル領域が主血管にあるように、図８０のステントが移植されており、孔が、主血管の連続するルーメンに対応している。
【図８４】分岐部を示した側面図であって、低密度ステントセル領域が他方の低密度ステントセル領域に重複し、これにより分岐部の遠位位置の各肢節にある高密度ステントセル領域と同様に、分岐部に近位したセル密度を形成するように、図８０の２つのステントが、側枝血管と主血管にそれぞれ移植されている。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０】
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【図３１】
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【図３２】
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【図３３】
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【図３４】
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【図３５】
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【図３６】
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【図３７】
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【図３８】
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【図３９】
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【図４０】
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【図４１】
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【図４２】
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【図４３】
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【図４４】
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【図４５】
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【図４６】
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【図４７】
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【図４８】
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【図４９】
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【図５０】
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【図５１】
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【図５２】
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【図５３】
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【図５４】
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【図５５】
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【図５６】
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【図５７】
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【図５８】
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【図５９】
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【図６０】
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【図６１】
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【図６２】
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【図６３】
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【図６４】
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【図６５】
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【図６６】
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【図６７】
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【図６８】
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【図６９】
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【図７０】
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【図７１】
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【図７２】
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【図７３】
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【図７４】
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【図７５】
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【図７６】
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【図７７】
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【図７８】
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【図７９】
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【図８０】
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【図８１】
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【図８２】
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【図８３】
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【図８４】
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