(57)【要約】  操作者による操作を簡易にすることができ、結紮処置に要する時間を短縮することを目的として、本発明に係る結紮デバイス（１）は、鉗子（２）を先端に備える長尺の鉗子用シャフト（３）と、結紮用ループ（４）を先端に備える長尺のループ用シャフト（５）と、ループ用シャフト（５）と鉗子用シャフト（３）とを長手軸方向に相対移動しつつ、少なくとも鉗子用シャフト（３）について相対移動方向から見たときに、鉗子（２）と結紮用ループ（４）との相対的な位相を一定に維持する接続手段とを備える。
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
鉗子を先端に備える長尺の鉗子用シャフトと、
結紮用ループを先端に備える長尺のループ用シャフトと、
該ループ用シャフトと前記鉗子用シャフトとを長手軸方向に相対移動しつつ、少なくとも前記鉗子用シャフトについて前記相対移動方向から見たときに、前記鉗子と前記結紮用ループとの相対的な位相を一定に維持する接続手段とを備える結紮デバイス。
【請求項２】
前記結紮用ループが、前記ループ用シャフトの長手軸に交差する面内に広がるように癖付けられている請求項１に記載の結紮デバイス。
【請求項３】
前記結紮用ループが、自由状態で略長円形に形成されるとともに、長径側の端部近傍において前記ループ用シャフトによって支持されている請求項１または請求項２に記載の結紮デバイス。
【請求項４】
前記結紮用ループが、自由状態で略長円形に形成されるとともに、短径側の端部近傍において前記ループ用シャフトによって支持されている請求項１または請求項２に記載の結紮デバイス。
【請求項５】
前記鉗子が、開閉可能な一対のジョーを備え、
前記接続手段が、前記ジョーの開閉方向を、前記結紮用ループの短径に沿う方向と略平行に維持する請求項３または請求項４に記載の結紮デバイス。
【請求項６】
前記ループ用シャフトまたは前記鉗子用シャフトの少なくとも一方の先端部近傍に、他方から離れる方向に湾曲させる湾曲部を備える請求項５に記載の結紮デバイス。
【請求項７】
前記接続手段が、前記ループ用シャフトおよび前記鉗子用シャフトを長手方向に個別に移動可能に挿入させるルーメンを有するシースを備え、
前記ループ用シャフトおよび前記鉗子用シャフトが、非円形の横断面形状の外周面を有し、
前記ルーメンが、前記ループ用シャフトおよび前記鉗子用シャフトをそれらの長手軸回りの回転を係止する横断面形状を有する請求項１から請求項６のいずれかに記載の結紮デバイス。
【請求項８】
前記接続手段が、前記ループ用シャフトおよび前記鉗子用シャフトを長手方向に個別に移動可能に挿入させるルーメンを有するシースを備え、
前記ルーメンが、円形の横断面形状を有し、
前記ループ用シャフトおよび前記鉗子用シャフトが、相互に組み合わせられることにより前記ルーメンより若干小さい円形の横断面形状を構成する横断面形状をそれぞれ有する請求項１から請求項６のいずれかに記載の結紮デバイス。
【請求項９】
前記接続手段が、前記ループ用シャフトおよび前記鉗子用シャフトの一方の外周面の長手方向に沿って設けられたアリ溝と、他方の外周面に前記アリ溝の長手方向に移動可能かつ脱落不可に収容される突起とを備える請求項１から請求項６のいずれかに記載の結紮デバイス。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、結紮デバイスに関するものである。
【背景技術】
【０００２】
左心耳の根元部を結紮するための結紮用ループを先端に支持するループ用シャフトと、左心耳の先端を把持するための把持鉗子を先端に支持する鉗子用シャフトとシース内に収容した処置デバイスが知られている（例えば、特許文献１参照。）。この処置デバイスは、シースの先端を心嚢内に挿入し、シースの基端側において鉗子用シャフトを操作してシースの先端から突出させた把持鉗子によって左心耳の先端を把持しながら、シースの基端側においてループ用シャフトを操作してシースの先端から突出させた結紮用ループを左心耳の根元まで押し進めるようになっている。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００３】
【特許文献１】国際公開第２０１０／１４７１８号
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００４】
特許文献１の処置デバイスにおいては、結紮用ループおよび把持鉗子は、それぞれ長尺のループ用シャフトおよび鉗子用シャフトの先端に設けられており、ループ用シャフトおよび鉗子用シャフトがシースによって径方向に近接状態に束ねられているに過ぎない。
このため、処置に当たっては、左心耳に対する把持鉗子の位相合わせ、把持鉗子による把持、左心耳に対する結紮用ループの位相合わせ、結紮用ループ内への左心耳の挿入および結紮用ループによる左心耳の根元の結紮の順に操作する必要があり、操作が煩雑である。【０００５】
これらの操作は、内視鏡による観察下において、体外に配置されている鉗子用シャフトおよびループ用シャフトの基端を個別に操作することにより行われるので、シースと鉗子用シャフトあるいはループ用シャフトとの摩擦により、自由が利きにくく、操作が煩雑であると、処置に時間がかかる。【０００６】
本発明は、上述した事情に鑑みてなされたものであって、操作者による操作を簡易にすることができ、結紮処置に要する時間を短縮することができる結紮デバイスを提供することを目的としている。
【課題を解決するための手段】
【０００７】
本発明の一態様は、鉗子を先端に備える長尺の鉗子用シャフトと、結紮用ループを先端に備える長尺のループ用シャフトと、該ループ用シャフトと前記鉗子用シャフトとを長手軸方向に相対移動しつつ、少なくとも前記鉗子用シャフトについて前記相対移動方向から見たときに、前記鉗子と前記結紮用ループとの相対的な位相を一定に維持する接続手段とを備える結紮デバイスである。【０００８】
本態様によれば、接続手段によって接続された鉗子用シャフトおよびループ用シャフトを長手軸方向に相対移動して先端を対象部位近傍に配置し、鉗子用シャフトの先端に設けられた鉗子の位相を対象部位の処置に適した位相に変更すると、接続手段によって、ループ用シャフトの先端に設けられた結紮用ループの位相も鉗子との相対的な位相を維持して、処置に適した位相に変更される。すなわち、従来、個別に行っていた位相合わせが１回で済むので、操作者による操作を簡易にすることができ、結紮処置に要する時間を短縮することができる。【０００９】
上記態様においては、前記結紮用ループが、前記ループ用シャフトの長手軸に交差する面内に広がるように癖付けられていてもよい。
このようにすることで、鉗子用シャフトを長手軸回りに回転させて鉗子の位相を処置に適した位相に変更することにより、結紮用ループも長手軸回りに回転させられて対象部位の処置に適した位相に設定されるので、ループ用シャフトを長手軸方向に押し出すだけで、結紮用ループ内に対象部位を収容して、容易に結紮処置を行うことができる。【００１０】
また、上記態様においては、前記結紮用ループが、自由状態で略長円形に形成されるとともに、長径側の端部近傍において前記ループ用シャフトによって支持されていてもよい。
このようにすることで、対象部位が左心耳である場合に、ループ用シャフトを長手軸方向に押し出すと、ループ用シャフトが左心耳の幅方向の端縁に沿って移動しながら、結紮用ループ内に左心耳が収容されていき、ループ用シャフトの先端が左心耳の根元に配置された時点で結紮用ループを緊縮することにより、容易に結紮処置を行うことができる。【００１１】
また、上記態様においては、前記結紮用ループが、自由状態で略長円形に形成されるとともに、短径側の端部近傍において前記ループ用シャフトによって支持されていてもよい。
このようにすることで、対象部位が左心耳である場合に、ループ用シャフトを長手軸方向に押し出すと、ループ用シャフトが左心耳の幅方向の中央近傍の表面に沿って移動しながら、結紮用ループ内に左心耳が収容されていき、ループ用シャフトの先端が左心耳の根元に配置された時点で結紮用ループを緊縮することにより、容易に結紮処置を行うことができる。【００１２】
また、上記態様においては、前記鉗子が、開閉可能な一対のジョーを備え、前記接続手段が、前記ジョーの開閉方向を、前記結紮用ループの短径に沿う方向と略平行に維持してもよい。
このようにすることで、対象部位が左心耳である場合に、鉗子用シャフトの先端に設けられた鉗子のジョーの開閉方向を左心耳の厚さ方向に変更すると、接続手段によって、ループ用シャフトの先端に設けられた結紮用ループの短径に沿う方向も、左心耳の厚さ方向となるように変更される。これにより、結紮用ループの長円形状が左心耳の横断面形状に一致させられるので、ループ用シャフトを長手方向に押し出すだけで、結紮用ループ内に左心耳を容易に収容することができる。【００１３】
また、上記態様においては、前記ループ用シャフトまたは前記鉗子用シャフトの少なくとも一方の先端部近傍に、他方から離れる方向に湾曲させる湾曲部を備えていてもよい。
このようにすることで、鉗子のジョーによって左心耳の先端中央部を厚さ方向に挟む場合、湾曲部を湾曲させることで、鉗子と結紮用ループとを相対移動させて、結紮用ループの中心近傍に鉗子を配置することができる。これにより、結紮用ループ内への左心耳の収容をさらに容易にすることができる。【００１４】
また、上記態様においては、前記接続手段が、前記ループ用シャフトおよび前記鉗子用シャフトを長手方向に個別に移動可能に挿入させるルーメンを有するシースを備え、前記ループ用シャフトおよび前記鉗子用シャフトが、非円形の横断面形状の外周面を有し、前記ルーメンが、前記ループ用シャフトおよび前記鉗子用シャフトをそれらの長手軸回りの回転を係止する横断面形状を有していてもよい。【００１５】
このようにすることで、シースのルーメン内においてループ用シャフトおよび鉗子用シャフトを長手方向に個別に移動させて対象部位への長手方向位置を調節することができるとともに、シースごとその長手軸回りに回転させることで、非円形のループ用シャフトおよび鉗子用シャフトが、シースに対して相対回転させられることなく、シースとともに回転して、鉗子と結紮用ループとを相対的な位相を保ったまま回転させることができる。【００１６】
また、上記態様においては、前記接続手段が、前記ループ用シャフトおよび前記鉗子用シャフトを長手方向に個別に移動可能に挿入させるルーメンを有するシースを備え、前記ルーメンが、円形の横断面形状を有し、前記ループ用シャフトおよび前記鉗子用シャフトが、相互に組み合わせられることにより前記ルーメンより若干小さい円形の横断面形状を構成する横断面形状をそれぞれ有していてもよい。【００１７】
このようにすることで、シースのルーメン内に収容されたループ用シャフトおよび鉗子用シャフトは、相互に組み合わせられることによって円形横断面を形成するのでルーメン内において一体的にルーメンの長手軸回りに回転可能であるが、相対的に回転しないように相互に係止される。これにより、シースを固定して、内部のループ用シャフトおよび鉗子用シャフトを一体的にルーメンの長手軸回りに回転させることで、鉗子と結紮用ループとを相対的な位相を保ったまま回転させることができる。【００１８】
また、上記態様においては、前記接続手段が、前記ループ用シャフトおよび前記鉗子用シャフトの一方の外周面の長手方向に沿って設けられたアリ溝と、他方の外周面に前記アリ溝の長手方向に移動可能かつ脱落不可に収容される突起とを備えていてもよい。
このようにすることで、アリ溝内に突起を収容した状態では、ループ用シャフトと鉗子用シャフトとは長手方向に相対移動可能であるが、長手軸回りには相対的に回転できないように係止される。これにより、ループ用シャフトおよび鉗子用シャフトを一体的にその長手軸回りに回転させることで、鉗子と結紮用ループとを相対的な位相を保ったまま回転させることができる。
【発明の効果】
【００１９】
本発明によれば、操作者による操作を簡易にすることができ、結紮処置に要する時間を短縮することができるという効果を奏する。
【図面の簡単な説明】
【００２０】
【図１】本発明の一実施形態に係る結紮デバイスを示す斜視図である。
【図２】図１の結紮デバイスの鉗子用シャフト、ループ用シャフトおよびシースを示す横断面図である。
【図３】図１の結紮デバイスの結紮用ループと鉗子との位相関係を示す図である。
【図４】図１の結紮デバイスの鉗子を左心耳に近接させた状態を示す斜視図である。
【図５】図１の結紮デバイスの鉗子により左心耳を把持し、結紮用ループをシースから押し出した状態を示す斜視図である。
【図６】図５の状態からループ用シャフトを押し出して結紮用ループを左心耳の周囲に嵌め込んだ状態を示す斜視図である。
【図７】図１の結紮デバイスの変形例を示す鉗子用シャフト、ループ用シャフトおよびシースを示す横断面図である。
【図８】図１の結紮デバイスの他の変形例を示す鉗子用シャフト、ループ用シャフトおよびシースを示す横断面図である。
【図９】図３の結紮用ループの結び目の位置を異ならせた結紮デバイスの結紮用ループと鉗子との位相関係を示す図である。
【図１０】図１の結紮デバイスの接続手段の変形例を示す横断面図である。
【図１１】図１の結紮デバイスの接続手段の他の変形例を示す横断面図である。
【図１２】図１の結紮デバイスの変形例であって、結紮用ループを支持するガイドを示す断面図である。
【発明を実施するための形態】
【００２１】
本発明の一実施形態に係る結紮デバイス１について、図面を参照して以下に説明する。
本実施形態に係る結紮デバイス１は、図１に示されるように、先端に把持鉗子（鉗子）２を備える細長い可撓性の鉗子用シャフト３と、先端に結紮用ループ４を備える細長い可撓性のループ用シャフト５と、これらを長手方向に相対移動可能に収容するシース６とを備えている。
【００２２】
把持鉗子２は、一方向に開閉可能に設けられた一対のジョー７を備え、図示しないワイヤによってジョー７を開閉することができるようになっている。
結紮用ループ４は、ワイヤ８の一端を巻いて結び目９により結ぶことにより自由状態で略長円形に広がる形態に形成されている。ワイヤ８の結び目９は、略長円形の結紮用ループ４の長径の端部に配置され、その位置にループ用シャフト５の先端が配置されている。
【００２３】
ループ用シャフト５は、結紮用ループ４を構成するワイヤ８を貫通させるルーメン１０を備えている。ルーメン１０の口径を結び目９より小さく構成することで、結び目９がルーメン１０内に引き込まれないように構成されている。
【００２４】
本実施形態においては、図２に示されるように、鉗子用シャフト３およびループ用シャフト５はいずれも、シース６内に配置されている部分の少なくとも一部において、略半円形の横断面を有し、シース６のルーメン１１は、鉗子用シャフト３およびループ用シャフト５を組み合わせて形成される円形の横断面形状より若干大きな円形の横断面形状を有している。
すなわち、横断面円形のルーメン１１を有するシース６と、鉗子用シャフト３およびループ用シャフト５の横断面形状によって、鉗子用シャフト３およびループ用シャフト５の長手方向に沿う個別の移動、すなわち相対的な移動を許容しつつ、長手軸回りの相対的な位相を拘束するように両シャフト３，５を接続する接続手段１２が構成されている。
【００２５】
そして、本実施形態に係る結紮デバイス１においては、結紮用ループ４は、図１に示されるように、自由状態で、ループ用シャフト５の長手軸に対して略９０°湾曲し、ループ用シャフト５の長手軸に直交する面（例えば、平面や曲面）内に概略沿って広がるように癖づけられている。なお湾曲角度は略９０°に限られず、任意の角度に設定してよい。また、ループ用シャフト５の先端部近傍には、図６に示されるように、鉗子用シャフト３から結び目９が一定距離だけ離れる方向に湾曲する湾曲部が設けられているものとする。
【００２６】
また、本実施形態においては、鉗子用シャフト３およびループ用シャフト５が、組み合わせられることによって円形の横断面形状が構成された状態では、図３に示されるように、把持鉗子２の開閉方向が、結紮用ループ４の短径方向と略平行に配されるように、両者の相対的な位相関係が設定されるようになっている。ここで、両者の位相関係は、少なくとも鉗子用シャフト３の移動方向から見た場合の把持鉗子２、とくにジョー７に対する結紮用ループ４の位相（位置関係および/または配置角度）が、結紮用ループ４による一連の結紮作業の期間中、一定であることが好ましい。
そして、このような相対的な位相関係は、略半円形の横断面を組み合わせて略円形に形成された横断面を円形のルーメン１１を有するシース６に収容して拘束することにより、シース６に対してループ用シャフト５あるいは鉗子用シャフト３のいずれを長手方向に移動させても変化せず、一定に維持されるようになっている。
【００２７】
このように構成された本実施形態に係る結紮デバイス１の作用について以下に説明する。
本実施形態に係る結紮デバイス１を用いて左心耳Ａの結紮処置を行うには、まず、把持鉗子２および結紮用ループ４をシース６のルーメン１１内に引っ込めた状態に収容しておく。そして、剣状突起下部から体表組織および心膜を貫通して心嚢内にシース６の先端開口を配置した状態で、図１に示されるように、ループ用シャフト５および鉗子用シャフト３の各先端部分をルーメン１１から突出させる。このとき、ループ用シャフト５に支持された結紮用ループ４は長手軸に対しほぼ垂直な面において楕円形状に拡がるよう癖付けられているので、図３に示されるように鉗子用シャフト３を中心にして囲んだ状態となる。ここで、把持鉗子２のジョー７は閉じた状態であり、結紮用ループ４内を自由に前進または後退することができる。次に、内視鏡観察下において、図４に示されるように、鉗子用シャフト３をシース６の先端から押し出して左心耳Ａに近接させる。
【００２８】
この状態で、左心耳Ａに近づけた把持鉗子２の一対のジョー７の開閉方向が左心耳Ａの厚さ方向に一致していない場合には、体外に露出しているシース６の基端側を固定するとともに、固定されたシース６内においてループ用シャフト５および鉗子用シャフト３を一体的にシース６の長手軸回りに回転させる。これにより、把持鉗子２の開閉方向が左心耳Ａの厚さ方向に一致するように、把持鉗子２の位相を調節することができる。
【００２９】
この状態で、操作者は、鉗子用シャフト３の基端に配置されている図示しない操作部を操作することによって、把持鉗子２の一対のジョー７を開き、ジョー７の間に左心耳Ａが配されるように把持鉗子２を前進させて、ジョー７を閉じることにより、図５に示されるように、把持鉗子２によって左心耳Ａを厚さ方向に挟むことができる。
そして、ループ用シャフト５を長手方向に押すことにより、図５に示されるように、シース６の先端から結紮用ループ４を前方に押し出すことができる。
【００３０】
この場合において、本実施形態においては、把持鉗子２と結紮用ループ４の相対的な位相が一定に維持されているので、把持鉗子２によって左心耳Ａを厚さ方向に挟むと、結紮用ループ４が左心耳Ａの横断面形状に一致するように左心耳Ａの厚さ方向に短径、左心耳Ａの幅方向に長径を一致させて配置される。
【００３１】
したがって、操作者は、シース６および鉗子用シャフト３に対してループ用シャフト５を押し出すように長手方向に移動させるだけで、図６に示されるように、結紮用ループ４を左心耳Ａの周囲にはめ込んで行くことができる。このとき、ループ用シャフト５は、左心耳Ａの幅方向の輪郭形状に倣うように湾曲させられながら前進していく。ループ用シャフト５を前進させる間、鉗子用シャフト３をループ用シャフト５に対して後退させてもよい。鉗子用シャフト３を後退させることで、対象部位である左心耳Ａが結紮用ループ４に向けて扁平な形状のままジョー７を中心に引き延ばされるので、結紮用ループ４を挿入し易くなる。このように、把持鉗子２と結紮用ループ４との相対的な位相を一定に維持しつつ、接続手段１２により、鉗子用シャフト３とループ用シャフト５とを長手軸方向に相対移動可能に接続したことにより、操作者による操作を簡易にすることができ、結紮処置に要する時間を短縮することができる。そして、結紮用ループ４が左心耳Ａの根元まではめ込まれた状態で、結紮用ループ４を形成しているワイヤ８の基端を体外において引き出す方向に牽引することにより、結紮用ループ４を緊縮させて、左心耳Ａを結紮することができる。
【００３２】
すなわち、本実施形態に係る結紮デバイス１によれば、左心耳Ａの厚さ方向に把持鉗子２のジョー７の開閉方向を一致させるように位相調整を１回行うだけで、結紮用ループ４についても左心耳Ａの周囲にはめ込みやすい位相に調節することができ、操作を単純化して、結紮処置を容易にし、処置時間を短縮することができるという利点がある。
【００３３】
なお、本実施形態においては、横断面円形のシース６のルーメン１１と横断面半円形の鉗子用シャフト３およびループ用シャフト５により接続手段１２を構成したが、これに代えて、図７および図８に示されるように、鉗子用シャフト３およびループ用シャフト５の横断面形状を非円形、例えば、楕円形とし、シース６のルーメン１１も鉗子用シャフト３およびループ用シャフト５より若干大きな非円形の横断面形状としてもよい。これにより、ルーメン１１内での鉗子用シャフト３およびループ用シャフト５の長手軸回りの回転を拘束し、把持鉗子２と結紮用ループ４の相対的な位相を一定に維持することにしてもよい。ルーメン１１は、鉗子用シャフト３およびループ用シャフト５について、図７に示されるように個別に独立していてもよいし、図８に示されるように連結していてもよい。また、横断面は楕円形に限られず他の任意の非円形であればよい。
【００３４】
この場合には、シース６と鉗子用シャフト３およびループ用シャフト５との長手軸回りの相対回転が拘束されるので、把持鉗子２の位相を変化させる場合にはシース６ごとその長手軸回りに回転させればよい。
【００３５】
また、結紮用ループ４の長径の端部にループ用シャフト５の先端を配置する場合、鉗子用シャフト３あるいはループ用シャフト５を湾曲させなければ、結紮用ループ４の中心近傍に把持鉗子２を配置することができない。そこで、鉗子用シャフト３あるいはループ用シャフト５の少なくとも一方の先端部近傍に、他方から離れる方向に湾曲する湾曲部（図示略）を備えていてもよい。
湾曲部としては、ワイヤ等によって積極的に湾曲させるものの他、曲がり癖を付けたものでもよい。これにより、把持鉗子２によって左心耳Ａの幅方向の中央を把持し、結紮用ループ４を左心耳Ａの周囲にスムーズにはめ込むことができる。
【００３６】
また、本実施形態においては、結紮用ループ４の結び目９を略長円形の結紮用ループ４の長径の端部近傍に配置したが、これに代えて、図９に示されるように、結紮用ループ４の結び目９を略長円形の結紮用ループ４の短径の端部近傍に配置してもよい。このようにすることで、鉗子用シャフト３とループ用シャフト５とを近接させても、湾曲部を設けることなく、結紮用ループ４の中心に把持鉗子２を配置することができる。
【００３７】
また、本実施形態においては、シース６と鉗子用シャフト３およびループ用シャフト５との組み合わせによって、相対的な位相変化を拘束することとしたが、これに代えて、図１０あるいは図１１に示されるように、接続手段１２として、鉗子用シャフト３およびループ用シャフト５のいずれか一方に、長手方向に沿ってアリ溝１３を設け、他方にアリ溝１３の横断面と相補的な形状を有する突起１４を設けることにしてもよい。
【００３８】
これにより、突起１４をアリ溝１３内で鉗子用シャフト３あるいはループ用シャフト５の長手方向に沿って移動させることにより、両シャフト３，５の長手方向の相対移動を許容し、アリ溝１３と突起１４を長手方向に交差する方向に係合させることによって、両シャフト３，５の相対的な位相変化を拘束することができる。
【００３９】
また、結紮用ループ４を構成するワイヤ８のみをループ用シャフト５の先端に設けることに代えて、図１２に示されるように、ワイヤ８より剛性が高い材質からなり、結紮用ループ４の形状を維持しやすいガイド１５をループ用シャフト５の先端に固定することにしてもよい。ガイド１５は、長円形に形成された内周側にワイヤ８を収容する周溝１６を有していて、結紮時にワイヤ８に張力がかかると、ワイヤ８が周溝１６から外れて緊縮され、左心耳Ａを結紮することができる。
【００４０】
また、本実施形態においては、鉗子２として把持鉗子を例示したが、鉗子用シャフト３の長手軸回りの方向性を有する鉗子であれば、他の鉗子であってもよい。また、結紮処置の対象部位として左心耳Ａを例示したが、他の部位の結紮に使用してもよい。
【符号の説明】
【００４１】
１  結紮デバイス
２  把持鉗子（鉗子）
３  鉗子用シャフト
４  結紮用ループ
５  ループ用シャフト
６  シース
７  ジョー
１１  ルーメン
１２  接続手段
１３  アリ溝
１４  突起
【図１】
2017109923.tif 000003
【図２】
2017109923.tif 000004
【図３】
2017109923.tif 000005
【図４】
2017109923.tif 000006
【図５】
2017109923.tif 000007
【図６】
2017109923.tif 000008
【図７】
2017109923.tif 000009
【図８】
2017109923.tif 000010
【図９】
2017109923.tif 000011
【図１０】
2017109923.tif 000012
【図１１】
2017109923.tif 000013
【図１２】
2017109923.tif 000014
【国際調査報告】
2017109923.tif 000015
2017109923.tif 000016
2017109923.tif 000017
2017109923.tif 000018