(57)【要約】      （修正有）【課題】脊椎の腰仙骨部位にある脊椎間運動部に経皮的にアクセスし、そして準備するための手術道具、道具セット及び方法を提供する。【解決手段】道具セットは、例えばＳ１脊椎体の前部表面のような目標場所へアクセスし、そして侵入するための誘導道具及び骨拡張器からなる。道具セットはまた次の治療処理のため治療場所を準備するためのカッタ４００及び抽出器からなる。道具セットは更に続く治療処理のための治療場所を更に準備するため骨移植挿入器、交換システム、および／または仮散乱具からなる。【選択図】図１５
2014147783.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
脊椎間の隙間において物質を分裂させるためのカッタ（４００）であって、
鞘の近位端及び鞘の遠位端の間に延びる鞘管腔を有するカッタ鞘（４３０）と、
鞘の近位端（４１２）及び鞘の遠位端（４１４）の間の長手方向の軸（１６Ｂ）に沿って延びるシャフト（４１０）であって、少なくとも前記鞘の一部が、前記鞘管腔内に移動可能に位置するシャフト（４１０）と、
前記シャフトに連結されるカッタブレード（４５３，４５４）と、
第１側面と、
第２側面と、
少なくとも１つの切断エッジ（４０１）とを備え、
前記カッタブレードは、第１端部、遠位部（４０２”）、屈曲部（４０２）、近位部（４０２’）、及び、第２端部を有し、前記遠位部及び近位部が前記屈曲部に接続されている細長いリボン（４０６）を備え、前記細長いリボン（４０６）は、前記第２側面が略対向するように折り重ねられており、
前記遠位部は、近位端が前記シャフトの遠位端に固定される第１取り付け構造（４０７，４７２）を備え、
前記近位部は、近位端が前記シャフトの遠位端に固定される第２取り付け構造（４０７，４７２）を備えるカッタ４００。
【請求項２】
前記第１及び第２取り付け構造（４０７，４７２）の一方は溝を備え、
前記第１及び第２取り付け構造の他方は穴を備え、
前記第１取り付け構造及び前記第２取り付け構造は、前記シャフトの遠位端にピン（４０９）で固定される請求項１に記載のカッタ。
【請求項３】
前記遠位部（４０２”）及び近位部（４０２’）の１つ又は両方は、遠位方向に面する凹部、近位方向に面する凹部、又は、互いに対向する凹面を有する曲線を備える請求項１又は２に記載のカッタ。
【請求項４】
前記遠位部（４０２”）及び近位部（４０２’）は、前記シャフト（４１０）の長手方向軸から９０度の角度で半径方向外側に延びる請求項１〜３のいずれか一項に記載のカッタ。
【請求項５】
前記カッタは、涙滴形下向きカッタである請求項１〜４のいずれか一項に記載のカッタ。
【請求項６】
前記切断エッジ（４０１）は、前記第１表面又は第２表面と同一平面上にある請求項１〜５のいずれか一項に記載のカッタ。
【請求項７】
前記カッタブレード（４５３，４５４）は、２つの切断エッジ（４０１）を有する請求項１〜６のいずれか一項に記載のカッタ。
【請求項８】
前記カッタブレード（４５３，４５４）及び切断エッジ（４０１）は、超弾性形状記憶合金から作られる請求項１〜７のいずれか一項に記載のカッタ。
【請求項９】
前記合金は、１２％迄引っ張られると、生物適合性及び十分な形状復帰を提示する請求項８に記載のカッタ。
【請求項１０】
前記合金は、ニッケルチタン合金である請求項９に記載のカッタ。
【請求項１１】
前記シャフト（４１０）は、硬いステンレス鋼から作られる請求項１〜１０のいずれか一項に記載のカッタ。
【請求項１２】
前記カッタ鞘（４３０）は、重合体材料、ステンレス鋼、又は、他の金属管から製作される請求項１〜１１のいずれか一項に記載のカッタ。
【請求項１３】
脊椎間の隙間において物質を分裂させるためのカッタであって、
カッタブレードと、
前記カッタブレード上の第１側面と、
ブレード厚さにより前記第１側面から分離された前記ブレード上の第２側面と、
前記ブレード上の第１エッジと、
前記ブレード上の第２エッジと、
前記第１及び第２エッジの少なくとも１つの上の少なくとも１つの切断エッジを備えるカッタ。
【請求項１４】
前記切断エッジは、前記第１側面と同一平面上にある請求項１３に記載のカッタ。
【請求項１５】
前記切断エッジは、前記第２側面と同一平面上にある請求項１３又は１４に記載のカッタ。
【請求項１６】
前記切断エッジは、前記第１側面及び第２側面間に配置された平面の中央にある請求項１３〜１５のいずれか一項に記載のカッタ。
【請求項１７】
前記第１エッジ上の第１切断エッジ及び前記第２エッジ上の第２切断エッジを備える請求項１３〜１６のいずれか一項に記載のカッタ。
【請求項１８】
回転軸から半径方向外方へ傾斜する細長いリボンを備える請求項１３〜１７のいずれか一項に記載のカッタ。
【請求項１９】
脊椎間の隙間において物質を分裂させるための椎間板カッタであって、
鞘の近位端及び鞘の遠位端の間に延びる鞘管腔を有するカッタ鞘と、
鞘の近位端及び鞘の遠位端の間の長手方向の軸に沿って延びるシャフトであって、少なくとも前記鞘の一部が、前記鞘管腔内に移動可能に位置するシャフトと、
近位端が前記シャフトの遠位端に連結されるカッタブレードであって、前記カッタブレードが前記鞘から長手方向軸に離れて略横方向へ延びるように構成される拡張構成と、前記カッタブレードが前記鞘の内側で長手方向軸に実質的に平行に延びるように構成される収縮構成とを有するカッタブレードと、
前記拡張構成において、前記カッタブレードが長手方向軸に略横向きに配向する際に、脊椎端板に隣接して位置決めされる前記カッタブレード上の第１側面と、
ブレード厚さにより前記第１側面から分離された前記カッタブレード上の第２側面と、
前記カッタブレード上の第１端部と、
前記カッタブレード上の第２端部と、
前記第１及び第２端部の少なくとも１つの上の少なくとも１つの切断エッジとを備え、
前記カッタブレードは、第１端部、遠位部、屈曲部、近位部、及び、第２端部を有するリボンを備え、
前記第１端部及び第２端部は、前記シャフトの長手方向軸に略平行に延びており、
前記遠位部及び近位部は、前記屈曲部に接続され、互いに略平行に延びており、
前記リボンは、前記第２側面が略対向するように折り重ねられており、
前記屈曲部は、前記拡張構成において、前記シャフトの長手方向軸から最大限横向きに
離れたリボン上に位置する椎間板カッタ。
【請求項２０】
前記第１エッジ上の第１切断エッジと、前記第２エッジ上の第２切断エッジとを備える請求項１９に記載のカッタ。
【請求項２１】
前記リボンは、前記拡張構成において、回転軸から半径方向外方へ傾斜する請求項１９又は２０に記載のカッタ。
【請求項２２】
前記第１端部及び第２端部は、回転可能な駆動シャフトへ取り付けられるための取り付け構造を備える請求項１９〜２１のいずれか一項に記載のカッタ。
【請求項２３】
前記取り付け構造は、開口を備える請求項２２に記載のカッタ。
【請求項２４】
前記第１端部及び第２端部はともに、回転可能な駆動シャフトへの接続に適合されている請求項２２に記載のカッタ。
【請求項２５】
回転可能な駆動シャフトへ固定される請求項１９〜２４のいずれか一項に記載のカッタ。
【請求項２６】
前記ブレードは、涙滴形に構成される請求項１９〜２５のいずれか一項に記載のカッタ。
【請求項２７】
前記遠位部は、近位端が前記シャフトの遠位端に固定される第１取り付け構造を備え、
前記近位部は、近位端が前記シャフトの遠位端に固定される第２取り付け構造を備える請求項１９〜２６のいずれか一項に記載のカッタ。
【請求項２８】
前記第１及び第２取り付け構造の一方は溝を備える請求項２７に記載のカッタ。
【請求項２９】
前記シャフトの長手方向軸に沿った前記鞘の軸方向の移動は、前記拡張構成と前記収縮構成との間で前記カッタブレードを動作する請求項１９〜２８のいずれか一項に記載のカッタ。
【請求項３０】
前記シャフトは、前記カッタブレードを収容する寸法のシャフト溝をさらに備える請求項１９〜２９のいずれか一項に記載のカッタ。
【請求項３１】
前記シャフト溝は、前記カッタブレードの前記遠位部の少なくとも一部を収容する寸法である請求項３０に記載のカッタ。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
この米国特許出願は２００２年４月１８日出願、米国特許出願第１０／１２５，７７１号の一部継続出願であり、２００１年５月３日出願、米国特許出願第０９／８４８，５５６号の一部継続出願であり、２００１年２月１３日出願、米国特許出願第０９／７８２，５８３号の一部継続出願であり、２０００年２月１６日出願、米国仮特許出願第６０／１８２，７４８号に対し優先権を主張する、２００３年１０月２３日出願、米国仮特許出願第６０／５１３，８９９号及び２００２年１２月３日出願、同時係属米国特許出願第１０／３０９，４１６号の優先権及び利益を主張する。この特許出願はまた２０００年１１月１０日出願、米国特許出願第０９／７１０，３６９号の継続出願である、２００４年５月２５日出願の同時係属米国特許出願第１０／８５３，４７６号の優先権及び利益を主張する。この米国特許出願はまた、その両方が２０００年２月１６日出願、米国仮特許出願第６０／１８２，７４８号の優先権を主張する、２００１年２月１３日出願、同時係属特許出願第０９／７８２，５３４号及び２００３年６月１０日出願、同時係属米国特許出願第１０／４５９，１４９号の優先権及び利益を主張する。上に述べた各米国特許出願の内容はそれら全てを明細書で参考としてこの開示に組み込まれる。
【０００２】
この発明は一般に、例えば背骨関節形成、椎間板の一部又は全体の置換、輪治療、脊椎形成、髄核摘出（融合）等のような続く治療処理のため背骨内治療場所（例えば脊椎間運動部）へアクセスしそして準備するための器具類システム及びその方法に関する。多くの最小侵入処置（例えば仙骨縦断軸アクセスによる低外傷椎間板髄核摘出）を実施するため、色々な道具および使用方法（例えば手術切断装置、組織抽出器等）がここで開示される。方法は特に腰背通を救済するように設計された背骨融合または例えば動的安定化装置及び人工装具中核装置及び腰背痛の救済及び腰椎の生理的機能を復活させ、椎間板の健康を維持し、出来れば改善し、そして病気の進行または遷移を防ぐように設計された全椎間板置換のような運動維持装置の続く配置のための椎間板空間を準備し、結果として発生する組織片の除去を容易にすることを含む。
【背景技術】
【０００３】
慢性腰背痛は米国における不就業日数の主な理由であり、そのようなことで生産性及び健康管理費用の両方に影響する大きな要因である。背部痛の軽減用治療処理は例えば間欠加熱、休養、リハビリ運動及び投薬のような控えめな痛み救済、筋肉痙攣及び炎症から、これらの治療が不成功な場合、色々な背骨関節形成及び最終的には例えば外科的融合のような関節固定さえ含む指示されるより積極的な侵入手術手段迄にわたる。
【０００４】
米国で腰背痛治療のために年間に行われる手術処置は現在７００，０００件を越えている。２００４年は控えめに見積もっても米国で実施される腰部融合は２００，０００件以上で世界的にも３００，０００件以上で、患者の痛みを軽減するための試みの努力は約１０億ドルに相当する。更に統計的には実施されるこれらの処置のうち約７０％だけがこの目的達成に成功しているだけである。
【０００５】
更に患者の腰背痛には多くの原因があり、これには痛み発生源が以下の１つ以上を含むと仮定されている。即ち後部輪の膨れ又は続く神経衝突を伴うＰＬＬ、輪の外側の神経支配された層の裂け目、亀裂又はひび、輪を通しての核物質の運動により誘発された漏洩、及び異質生体反応に対応した周囲組織の続く炎症、又は小関節面痛である。一般にこれらの場合の７５％は変形性椎間板症に関係し、背骨の椎間板は髄核の脱水により機械的機能が低下する。
【０００６】
脊椎管前部に位置する脊椎間の椎間板は線維状軟骨で形成され、後部及び前部の長手方向靭帯と中心部の周囲を包む輪繊維形成からなる。髄核は脊柱に対する圧縮力のクッションおよびダンパの役割りを果たす。健康な成人の背骨は８０％の水分を含む。
【０００７】
脊椎融合及び椎間板切除のような外科処理は痛みを軽減するかも知れないが正常な生理的椎間板機能を回復させない。
【０００８】
図１Ａ及び１Ｂに関して、脊椎は背骨の骨の構築物である。脊椎体の各々の間には椎間板があり、中間の椎間板を介した二つの脊椎体からなるこのユニットは、背骨運動部として知られる。この背骨は首（頸部脊椎）に７個の脊椎を、背中央（胸部脊椎）は１２個の脊椎を、そして腰背部（腰部脊椎）は５個の脊椎を有する。脊椎と椎間板の全ては共に保持され又は骨同志をしっかりと繋ぐ強力な線維状軟組織の靭帯により取り囲まれる。靭帯は背骨の通常運動範囲に帰与し、そしてもし例えば椎間板変形（以下に述べる）や、生理的負荷分散への続いて起こる衝撃によるような負傷が起これば、それらは同様に結果としての痛みを発生することになる。
【０００９】
このように、共に「積み重ねられた」背骨は可動支持構造を提供する一方、脳から脊柱を下へ延びる背骨コードの神経組織を傷害から守るようにも働く。各脊椎はコードの神経組織を保護する背骨コードの後にある骨突起である尖った突起を有する。脊椎はまた荷重に耐えるのに適した土台を提供するため、背骨コードの前に強力な骨の「本体」を有する。
【００１０】
椎間板は脊柱上の運動衝撃を最小化する各脊椎体間の「ダンパ」として作用する。各椎間板は、取り囲む外側リングに含まれた髄核、中心のより軟らかい要素からなる。
【００１１】
年令と共に、身体の靭帯の水分及びタンパク質含有量は変化し、より薄く弱い靭帯になる。そのため共に靭帯の一部である脊椎を構成する椎間板と小面関節は絶えず同様の低下にさらされる。脊椎間の椎間板の徐々の低下は変形性椎間板症又は脊椎症として知られる。脊椎症は背骨のＸ線テスト又はＭＲＩスキャンで、隣接する脊椎間の正常な「円板空間」が狭くなることとして描写される。
【００１２】
神経根障害は脊椎間の椎間板損傷により引き起こされる神経炎症を云う。これは椎間板の輪繊維形成の変形により起こるか又は外傷又はその両方のために発生する。輪の劣化は椎間板の膨れが発生し、ヘルニア即ち椎間板の髄核またはより軟らかい部分が輪を通して破裂し、それらが骨脊柱を出る時に背骨コードまたはその神経を途切れさせることになる。椎間板ヘルニアが発生すると、髄核の破裂、輪の線維形成が隣接する神経組織に炎症を起こし、部分的痛み又は椎間板起因の痛みを罹患部に発生させる。背骨のどのレベルでも椎間板劣化に罹患する。椎間板劣化が首の背骨に及ぶと、それを頸部椎間板症と呼び、一方背中央が罹患すると、その状態を胸部椎間板症と呼ぶ。腰椎に罹患する椎間板変形は腰背部に痛みを発生させ、そして時には老人に共通で腰痛として知られる。小面関節の変形性関節炎（骨関節炎）はまたＸ線分析により診断できる局部性腰痛の原因でもある。
【００１３】
背骨の変形性椎間板又は関節症の痛みは、痛み、筋肉痙攣、及び炎症を軽減するため、間欠的加熱、休養、リハビリ運動及び投薬による控えめな治療がなされるが、これらの治療が不成功の場合、人工装具中核装置移植、輪治療、及び椎間板全置換、最終的には背骨関節固定を含む背骨関節形成を含むより積極的な介入が指示される。実施される介入は背骨の全体的状況及び患者の年令及び健康状態による。処置は椎弓切開術（背骨コードを取り囲む背骨に小孔を開ける）により椎間板ヘルニアの除去、皮膚（経皮椎間板切除）を通した針技術による椎弓切除(骨壁の除去)、椎間板融合処置(化学低髄分解)及びその他を含む。
【００１４】
背骨の空間の狭まりが骨の刺激又は脊柱管中の椎間板のような軟組織による神経根又は背骨コードの圧縮となる場合、この状態は脊髄狭窄として知られる。脊髄狭窄はしばしば腰椎即ち腰背部に発生するが、頸椎にも発生し、稀に胸椎に発生する。それは骨関節炎による脊椎間の椎間板の変形によりしばしば発生する。関節リウマチは通常骨関節炎より若い年令で人に作用し、関節の軟組織の炎症及び拡大に関連する。最大の可動性即ち頚椎を持った脊柱はしばしば関節リウマチで最も人に作用する部分である。脊髄狭窄の非関節炎性の原因は背骨腫瘍、外傷、骨のパジェット病及びフッ素中毒症を含む。
【００１５】
この発明と関連して、痛み軽減のための治療処置は背骨関節形成から背骨関節固定への治療進行中に現れる回復機能である。ここで使用されるように、背骨関節形成は関節固定が患者の年令、椎間板変形の程度及び予後を評価して余りにも急激な介入と判断される場合は、椎間板変形治療のための選択肢を含む。
【００１６】
背痛の軽減及び生理的機能の回復努力において、広範囲な努力が従来技術において提案され、または試みられてきた。これらの努力にも拘らず、最小限の侵入方法で達成できる、続く治療処理のための脊椎間運動部へのアクセス及び準備のための方法及び道具の必要性は残っている。
【発明の開示】
【課題を解決するための手段】
【００１７】
本発明の好適な実施例は、人体の腰椎及び仙椎内に位置する脊椎間運動部のような治療処置のため、脊椎要素にアクセスし準備するための手術道具セット及び方法を含む。この発明との関連で、「運動部」は無傷の又は損傷した椎間板により分離される隣接した脊椎を含む。
【００１８】
この発明の特殊な実施例で、器具システム要素及び個別にそして組み合わせてそして互いに重ね又は通してのそれらの手段の使用は、前部又は後部経皮経路を形成、または拡大、組織（髄核）へのアクセス、断片化および抽出、または他に治療薬剤及び材料及び背骨装置の移植により融合又は動的安定化のための脊椎要素及び脊椎間運動部の準備が開示される。記述される道具は、例えば融合装置、可動装置等のようないくつかの装置の導入のためにそしてこれらと共に使用できることに注目すべきである。器具類が導入され、経皮経路を通して、そしてここでその各々がそれらの全体が参考としてここに組み込まれている、一般に指定される米国特許第６，５５８，３８６号、第６，５５８，３９０号，及び第６，５７５，９７９号明細書でクラッグ（Ｃｒａｇｇ）により開示される、仙骨縦断軸アクセス法により調整される（例えばチャネルが前部／後部及び側面仙骨像に関し中央線又は別の所要基準軸に沿って配置されることを保証するためのガイダンスとして使用される、蛍光透視、内視鏡検査、又は他の無線画像手段による）。
【００１９】
別の側面では、この発明は一連の手術道具及び装置を提供し、各々の好適な実施例では最適を目指した機能及び生体力学的及び安全制約を配慮して構成され構築される（例えばカニューレを挿入された、固形の、鈍い、傾斜した、角度のついた、引き出し可能な、固定した、傾いた、軸方向に調整した、オフセットのある、延長可能な、変換可能な、硬い、柔軟な、変形可能な、回復可能な、固定された、除去できる、生体適合性のある、殺菌し機械加工可能な、鋳造可能な、再使用可能な、廃棄可能な）。
【００２０】
いくつかの手術道具はその近位端から遠位端へ延びる細長い固形体部材の形状を持つ。従って例えば指向した機能を損なうかさもなくばこれを妨げる変形を招かずに案内部材の上に又は空間部材を通して拘束されない通路を可能にする管壁厚さ、材料選択／機械的強度及び内径（Ｉ.Ｄ.）のような患者の生体構造により課せられる制限に加えて、例えば設
計制約もまた考慮事項となる。このような固形部材は細長い挿入部材は組み合わせて又は順に使用される。これらの固形及び中空体部材のいくつかは組織との係合を妨げるか又は容易にするために構成され、又は操作される遠位手段、機構、または窓を有し、後者は貫通、ネジ切り、拡張、切除、破砕、抽出、穿孔、伸延（例えば持ち上げ）、治療、復元、拡大、詰め、固定、安定化、固定又は融合組織を含む。これら固形体部材及び中空体部材のいくつかは例えばこの章で上に記述した遠位手段又は機構のような手術道具セット内の他の要素の機能性を可能又は容易にするために、かみ合い、把握、捩じり、案内、傾斜、位置決め、延長、露出、引き込み、駆動、取り付け、又はさもなくば相互作用するように構成され又は操作される近位手段、機構、ピン、溝又は窓を有する。ここで開示されたいくつかの実施例により、道具セット又はキットに含まれる個々の要素は、ガイドピン誘導器、色々な遠位端及び近位端構成（例えば夫々先端、ハンドル）を持ったガイドピン；軟組織、及び骨拡張器及び拡張器鞘；カッタ、組織抽出具、ツイストドリル；交換ブッシュ及び交換カニューレアセンブリを含む交換システム；伸延具、増強材、及び治療具からなる交換システムを含む。
【００２１】
特に好ましい処置で、これらの器具類システム要素は視覚化の下で軸方向に並べられ、そして現在の外科的椎間板切除処置と異なり輪線維形成に妥協せず、髄核の一部又は全部の摘出を実施するため、又はＬ５〜Ｓ１又はＬ４〜Ｌ５椎間板空間へアクセスするため、尾骨に隣接する最小の侵入経皮入口部を通して人の腰仙椎へ徐々に挿入される。従来の椎間板切除は、予後に動作可能であり自然の又は増大した組織の突出及び移行又は移植のための可能性により望ましくない経路を表示し、そしてまた生理的椎間板構造の生体力学に妥協する、輪中の手術によりできた又は拡大された穴を通して行われる。
【００２２】
更にここで開示される技術及び手術道具セット、特にカッタ及び抽出道具構成によると、実際問題、他の椎間板切除処置と比較して例えば髄核及び軟骨のような椎間板内物質の本質的に大きい部分（容積）が必要により除去される。特により効果的により直接的でない外傷で、そして輪の侵入結果として起こる残存する負の生理的影響はなく、この発明で具体化された器具類システム及び技術は治療処理の続く受け入れのため脊椎間運動部を準備し、そして人体背骨の生理的回転中心に近く、これと並べて移植の軸配置を可能にする。
【００２３】
現在の方法に対し他の特別な利点は以下を含む。即ち患者は他の後部器具類に容易に適用できる俯き位置にあること、及び血液損失は最小で従来の処置に比較して本質的に少ない手術時間及び麻酔時間しか必要としないことである。
【００２４】
この発明の一側面によると、軟組織を通して背骨上のある点へ器具類を誘導するためのアクセスアセンブリが提供される。アセンブリは細長い管状ガイドピン誘導器と、ガイド内にスライド式に位置決めできる鈍い先端の針を含む。ガイドピンはまたガイドピン誘導器内でスライド式に位置決めできる。ガイドピンは傾斜した遠位端及び近位ハンドルからなる。ハンドルはガイドピンにより取り外し可能で支えられる。針は近位ハンドルを含む。
【００２５】
ガイドピンは尖った遠位先端を含む。針上の近位ハンドルは解放可能なようにガイドピン誘導器と係合する。ガイドピンはガイドピン延長部への接続のための近位コネクタを含む。針の遠位端は、針がガイドピン誘導器と係合する場合、ガイドピン延長部の遠位端を越えて露出する。
【００２６】
この発明の更なる側面によると、ガイドピン誘導器が提供される。誘導器は近位端、遠位端及びそれらを通して延びる中央管腔を有する誘導器管からなる。ハンドルは近位端に備えられる。鈍い先端の針は誘導管内で軸方向に移動でき、位置決めできる。ロックは誘
導管内で針を解放可能で保持するために備えられる。
【００２７】
針の鈍い先端は針が誘導器管内に固定されると、遠位端を越えて露出する。固定は誘導器管により支えられる第２の補助表面構造と、解放可能に係合する針により支えられる第１表面構造を含む。第１及び第２表面構造の１つはピンを含み、第１及び第２表面構造のもう一方は溝を含む。誘導管は傾斜した先端を含む。
【００２８】
この発明の一側面により提供されるものに、軟組織経路に沿って器具類を背骨の一点へ誘導するためのガイドピンがある。ガイドピンは近位端及び遠位端を有する細長い棒を含む。尖った先端は遠位端上に備えられる。ハンドルは近位端により解放可能なように支えられる。回転位置決めガイドはハンドルに関し既定回転方向にガイドピンを維持するように備えられる。
【００２９】
ガイドピンは更にガイドピンの回転方向を表示するため、ハンドル上のしるしを含む。解放可能な接続は棒とハンドル間に備えられる。尖った先端は二側面傾斜又は三側面傾斜のような傾斜を含む。又尖った先端は二側面くさびを含む。ガイドピンは更に誘導器管により支えられる第２補助表面構造と解放可能に係合するための第１補助表面の構造を含む。
【００３０】
この発明の更なる側面によると、仙骨の前部表面上のある場所へ補助仙骨アクセスにより前進するためのガイドピンが提供される。ガイドピンは近位端及び遠位端を有する細長い本体を含む。半径方向に非対称な鋭い先端が遠位端上に備えられる。しるしは鋭い先端方向がしるし方向により決定されるように、本体の回転方向を表示するため、近位端により支えられる。しるしは溝、線、破線又は他の視覚的又は触覚的しるしでよい。
【００３１】
ガイドピンはガイドピン供給アセンブリを作るため、ガイドピン誘導器管と組み合わせられる。ピンは１１〜１３インチの範囲内の長さを有する。鋭い先端は二側面くさび、三側面傾斜又は一側面傾斜により形成される傾斜表面を含む。表面はガイドピンの長手方向アクセスに対し約３０〜６０度の範囲内の角度で配置される。
【００３２】
ガイドピンは更にガイドピンの近位端に接続されるガイドピンハンドルを含む。ハンドルはガイドピンに解放可能で接続され、そして回転方向のしるしはハンドルにより支えられる。
【００３３】
ガイドピンは更にガイドピン誘導器管及びガイドピンと誘導器管の間の解放可能なインタロックを含む。ガイドピンの長さは解放可能なロックが係合した場合、ガイドピン上の鋭い先端が誘導器管の遠位端を越え伸びるように、誘導器管の長さに関係した寸法を有する。ガイドピンは更にガイドピン及びガイドピン誘導器管の間の回転調整を維持するため、ガイドピン誘導器管上の第２回転調整表面と接触するため少なくとも第１回転調整表面からなる。第１回転調整表面は軸方向へ延びる平面を含む。
【００３４】
ガイドピンは更にガイドピン延長部へ解放可能に接続するため近位端上の解放可能なカプリングを含む。このカプリングは螺旋ネジを含み、また軸方向へ延びる空洞も含む。
【００３５】
この発明の１つの側面によると、目標椎間板空間へ到達するため少なくとも１つの脊椎体を通して軸方向へ延びるアクセス管腔に沿っての挿入に適した髄核組織抽出具が提供される。組織抽出具は細長い管状鞘及び近位端及び鞘内で軸方向に移動可能に位置決めできる遠位端を有する細長いシャフトを含む。組織抽出ヘッドはシャフトの遠位端上に備えられる。組織抽出ヘッドは少なくとも二つの非直線フィラメントのような複数のフィラメントを含むことが望ましい。ある実施例で組織抽出ヘッドは複数のよじれたワイヤを含み、
ほどいた編みワイヤ又はコイルを含む。ある実施例は少なくとも約１０本のフィラメントを含み、他の実施例では少なくとも約２０本のフィラメントを含む。抽出ヘッドは鞘内で後退する第１位置及び鞘の遠位端を越えて露出する第２位置の間で軸方向に移動可能である。
【００３６】
この発明の更なる側面によると、組織除去具が提供される。組織除去具は近位端及び遠位端を有する細長い管状鞘を含む。細長いシャフトは鞘内で軸方向に移動可能に位置決めされる。複数のよじられたフィラメントはシャフトの遠位端により支えられ、ここでフィラメントは、シャフトが管状鞘内でフィラメントを位置決めするため近位方向へ後退する場合の第１の縮小断面形状と、シャフトが鞘の遠位端を越えてフィラメントが露出するように、鞘に対し軸方向に遠位方向へ前進する場合の第２の拡張断面形状との間で移動可能である。フィラメントは第１形状にある場合は、シャフトの長手方向アクセスにほぼ平行である。フィラメントはシャフトが第２形状にある場合、ランダムに配置される。組織除去具は少なくとも１０本のフィラメントを含み、しばしば約５〜４０本のフィラメントの範囲内にある。フィラメントはニッケルチタン合金又はステンレス鋼のような金属を含む。各フィラメントは約０．０５インチ以下の直径を有する。
【００３７】
この発明の更なる側面によると、目標椎間板空間への挿入に適した背骨組織抽出道具が提供される。道具は細長い管状鞘及び近位端及び鞘の中で移動可能で位置決めできる遠位端を有する細長いシャフトを含む。組織抽出ヘッドはシャフトの遠位端上に備えられ、組織抽出ヘッドは目標椎間板空間に組織と係合し、そしてここから組織を除去するための複数の非平行フィラメントを含む。抽出ヘッドはランダムに配置された複数の針金を含む。道具は更にシャフトの近位端上のハンドルを含み、そして道具は脊椎間の空間へ誘導されそしてここで使用されるような寸法である。
【００３８】
この発明の一側面によると脊椎間空間の物質を分裂させるためのカッタが提供される。カッタは脊椎端板に隣接して位置決めするための第１表面及びブレードの厚さにより第１表面から分離された第２表面を有するカッタブレードを含む。ブレードは第１側面及び第２側面、及び第１及び第２側面の少なくとも一の上の少なくとも１つの切断エッジを有する。
【００３９】
切断エッジは第１表面と共平面であり、又は切断エッジは第２表面と共平面である。又は切断エッジは第１表面及び第２表面間に位置する平面上に集中する。カッタは第１側面上の第１切断エッジ及び第２側面上の第２切断エッジを含む。ブレードは回転軸から半径方向外側へ傾斜する細長いリボンを含む。リボンは折り重なる屈曲部を含む。リボンは第１端及び第２端を含み、少なくとも第１端は回転可能な駆動軸への取り付けのための取り付け構造を含む。取り付け構造は窓を含む。１つの実施例で、第１端及び第２端は両方とも回転可能な駆動軸への接続に適する。ブレードは回転軸から半径方向外側へ延び、遠位方向へ傾斜する。又ブレードは近位方向へ回転軸から半径方向外側へ傾斜する。カッタは回転可能な駆動軸へ固定されることが望ましい。
【００４０】
この発明の更なる側面によると、伸延装置が提供される。伸延装置は遠位要素へ解放可能で接続される少なくとも近位要素を有する細長い本体を含む。近位要素上の近位ネジは第１ピッチ及び第１外径を有する。遠位要素上の遠位ネジは第２ピッチ及び第２外径を有する。第１ピッチは第２ピッチと異なり、そして第１外径は第２外径より大きい。
【００４１】
第１外径は、約１０ｍｍ〜１５ｍｍの範囲内にある。第２外径は第１外径の約９８％以下である。細長い本体は約１．２５インチ〜２．２５インチの範囲内の長さを有する。近位ネジ及び遠位ネジの各々は約０．５インチ〜１．２５インチの範囲の軸長を有する。
【００４２】
装置は更に近位要素及び遠位要素の間の補助ネジ表面を含む。細長い本体はステンレス鋼、チタン又は他の材料を含む。ある実施例で、近位ネジ及び遠位ネジの各々は近位から遠位方向を見て、本体周りに反時計回りに延びる。又近位ネジ及び遠位ネジの各々は近位から遠位方向を見て、本体周りに時計回りへ延びる。第２ピッチは第１ピッチの少なくとも約１０５％で、ある実施例では第１ピッチの少なくとも約１１０％であり、第１ピッチの少なくとも約１２５％である。伸延装置は更に回転可能な駆動道具と解放可能に係合するように、解放可能なカプリングを含む。
【００４３】
この発明の更なる側面によると、仮伸延装置が提供される。装置は少なくとも近位要素及び遠位要素を有する細長い本体を含む。ネジと係合する近位骨は、近位要素上に備えられ、そしてネジと係合する遠位骨はネジと係合する近位骨から軸方向へ分離した遠位要素上に備えられる。回転可能な駆動部が備えられ、回転可能な駆動部の回転によりネジと係合する近位及び遠位骨間の軸方向分離が変化する。仮伸延装置は更に、回転可能な駆動部と解放可能で係合するため、解放可能なカプリングを含む。
【００４４】
本発明の一側面によると、骨の一表面への軟組織を通したアクセス経路の断面積を増加させるための交換システムが提供させる。交換システムは近位端、遠位端及びそれらを通して延びる中心管腔を有する細長い管状交換ブッシュを含む。近位端、遠位端及びそれらを通して延びる中心管腔を有する、細長い管状交換カニューレもまた提供され、交換カニューレは傾斜した遠位端を含む。交換ブッシュは交換カニューレの中心管腔内で軸方向にスライド可能である。
【００４５】
傾斜は交換カニューレの長手方向軸に対し約２０〜７０度の範囲内の角度を有する。ある実施例で、傾斜は長手方向軸に対し約３０〜６０度の範囲である。ハンドルは交換カニューレの近位端上に備えられる。
【００４６】
交換システムは更に傾斜の回転方向しるしを含む。しるしは交換カニューレの近位端上に破線、実線、又は溝のような可視マーカを含む。１つの実施例で、しるしは交換カニューレの近位端により支えられる輪バンド上の少なくとも１つのノッチを含む。
【００４７】
交換システムは更に交換カニューレの遠位端上に遠位方向に延びる複数の指を含み、指は第１の縮小外径構造と第２の拡大外径構造間で移動可能である。交換ブッシュは、第１の縮小外径構成の場合、指を受けるための凹部を含む。
【００４８】
この発明の一側面によると、骨を通る穴の直径を広げるための骨拡張システムが提供される。骨拡張システムは近位端及び遠位端を有する第１挿入棒を含む。ハンドルは近位端上に備えられる。挿入スラップハンマは挿入棒及びスラップハンマを通して延びるガイドピン上の往復運動のため備えられる。
【００４９】
骨拡張システムは更にガイドピンを含む。第１挿入棒の遠位端は傾斜した先端が備えられる。システムは更に第１挿入棒より大きい外径を有する少なくとも第２の挿入棒を含む。システムは更に第２挿入棒より大きい外径を有する少なくとも第三挿入棒を含む。システムは更に管状鞘を含み、少なくとも１つの挿入棒が管状鞘内で移動可能で位置決めされる。第１保持構造は鞘上に備えられ第２の補助保持構造は鞘を棒に解放可能なように取り付けるため挿入棒上に備えられる。
【００５０】
この発明の更なる側面によると、骨を通る穴の直径を増加させるため骨拡張キットが提供される。キットは近位ハンドル及び第１直径を有する第１挿入棒を含む。近位ハンドル及び第２直径を有する第２挿入棒が提供される。近位ハンドル及び第三直径を有する第三挿入棒が提供される。
【００５１】
キットは更にスラップハンマを含む。第１、第２及び第三直径の少なくとも１つは約6
ｍｍである。第１、第２及び第三直径の少なくとも１つは約８ｍｍである。第１、第２及び第三直径の少なくとも１つは１０ｍｍである。キットは更に挿入棒の少なくとも１つを軸方向でスライド式に受けるための寸法の中心管腔を有する管状鞘を含む。少なくとも一本の棒上に解放可能に保持するためのロックが備えられる。
【００５２】
この発明で開示される手術道具セット及び技術のこれら及び他の利点及び特徴は、付属図と関連させ考慮すれば、その好適実施例の以下の詳細説明からより速やかに理解されるだろう。
【図面の簡単な説明】
【００５３】
【図１Ａ】正常な脊柱の側面図である。
【図１Ｂ】正常な、変形した、膨張した、ヘルニアの、及び薄い、椎間板の例を図解する。
【図１Ｃ】前部椎弓切開部目標点から頭部へ軸方向に延びる視覚化された前部軸方向器具／移植線（ＡＡＩＩＬ）を描写する脊柱の腰部及び仙骨部の側面図である。
【図１Ｄ】図上の前部目標点の図解である。
【図１Ｅ】図１Ｃの視覚化されたＡＡＩＩＬに平行に形成された対応するＴＡＳＩＩ穴内の夫々１つまたは二つの仙骨縦断軸移植を描写する腰椎の尾の断面図である。
【図１Ｆ】図１Ｃの視覚化されたＡＡＩＩＬに平行に形成された対応するＴＡＳＩＩ穴内の夫々１つまたは二つの仙骨縦断軸移植を描写する腰椎の尾の断面図である。
【図２Ａ】夫々ピン及び溝構造を持ったガイドピン誘導器の一実施例の斜視図及び側面断面図である。
【図２Ｂ】夫々ピン及び溝構造を持ったガイドピン誘導器の一実施例の斜視図及び側面断面図である。
【図２Ｃ】ピン構成をもった針の一実施例の側面断面図である。
【図２Ｄ】ガイドピン誘導器‐針‐ピン及び溝で構成されたアセンブリの一実施例の斜視図である。
【図２Ｅ】図２Ｄのアセンブリの側面断面図である。
【図３Ａ】ガイドピン誘導器の一実施例の斜視図である。
【図３Ｂ】図３Ａのガイドピン誘導器の側面断面図である。
【図３Ｃ】多始点ネジ構成の針の一実施例の側面断面図である。
【図３Ｄ】ガイドピン誘導器‐針‐多始点ネジ構成アセンブリの一実施例の斜視図である。
【図３Ｅ】図３Ｄのアセンブリの側面断面図である。
【図４】ガイドピン誘導器‐針‐アセンブリの遠位端をＳ１脊椎体の前部表面への供給を描写する背骨の腰部及び仙骨部の側面、部分断面図である。
【図５】ガイドピン誘導器‐針‐アセンブリの遠位端をＳ１脊椎体の前部表面への供給を描写する背骨の腰部及び仙骨部の側面、部分断面図である。
【図６Ａ】遠位及び近位端を詳細に示すガイドピンの側面図である。
【図６Ｂ】トロカール先端構成のガイドピンの一実施例の遠位端側面図である。
【図６Ｃ】傾斜先端構成のガイドピンの一実施例の遠位端側面図である。
【図６Ｄ】先端調整及び軸方向及び回転方向の固定のための手段として、六角形の平面構造のガイドピンの好適実施例の近位端側面図である。
【図７Ａ】ガイドピン‐ガイドピンハンドルアセンブリの断面図である。
【図７Ｂ】ガイドピンハンドルの断面図である。
【図７Ｃ】ガイドピンを固定するための親指ネジを描写する。
【図７Ｄ】ガイドピンストップと操縦のための手段を図解する。
【図７Ｅ】誘導器の遠位端を越えて延びるガイドピン先端を図解する誘導器内に挿入されたガイドピンアセンブリを描写する。
【図７Ｆ】ガイドピンとの解放可能な係合手段を示すガイドピンハンドルアセンブリを図解する断面図である。
【図８Ａ】ネジ係合カプリングを持ったガイドピン‐ガイドピン延長アセンブリを図解する。
【図８Ｂ】ネジ係合カプリングを持ったガイドピン‐ガイドピン延長アセンブリの詳細図である。
【図８Ｃ】雌ネジ係合カプリングの断面図をもったガイドピンを図解する。
【図８Ｄ】図８Ｃの雌ネジ係合カプリングの拡大図である。
【図８Ｅ】雄ネジ係合カプリングの断面図のガイドピン延長部を図解する。
【図８Ｆ】図８Ｅの雄ネジ係合の拡大図である。
【図８Ｇ】摩擦固定係合カプリングのガイドピン‐ガイドピン延長アセンブリの代わりの実施例を図解する。
【図９】延長ガイドピン上のスラップハンマ及び拡張器ハンドルの側面図である。
【図１０】三種の異なる寸法の拡張器の立面図である。
【図１１】拡張器の一実施例の斜視図である。
【図１２】図１１の拡張器の遠位部の側面断面図である。
【図１３Ａ】拡張器鞘を持った大型拡張器の一実施例の斜視図である。
【図１３Ｂ】図１３Ａの拡張器鞘内の大型拡張器の遠位部の側面断面図である。
【図１３Ｃ】図１３Ａの大型拡張器鞘の斜視図である。
【図１３Ｄ】大型拡張器鞘の別の実施例の斜視図である。
【図１４】ツイストドリルの一実施例の側面図である。
【図１５】Ｌ５〜Ｓ１椎間板空間の拡張器鞘（結合カニューレ）を通して延びるカッタを示す。
【図１６Ａ】下向きカッタを含むカッタアセンブリの一実施例の斜視図である。
【図１６Ｂ】図１６Ａのカッタアセンブリの側面断面図である。
【図１６Ｃ】図１６Ａのカッタアセンブリの遠位部の展開斜視図である。
【図１６Ｄ】小型下向きカッタの一実施例の立面図である。
【図１６Ｅ】小型下向きカッタの一実施例の立面図である。
【図１６Ｆ】図１６Ｅの線１６Ｆ‐１６Ｆに沿ってとられた運動維持処置の前の髄核摘出のための近位カッタブレードアーム（４０２’）の断面図である。
【図１６Ｇ】図１６Ｅの線１６Ｆ‐１６Ｆに沿ってとられた融合処置の前の髄核摘出のための近位カッタブレードアミー（４０２’）の断面図である。傾斜面（４２１）は図１６Ｆのそれの鏡像である。
【図１６Ｈ】上向きカッタ（４５２）の一実施例を図解する。
【図１６Ｉ】両組織カッタのための後退停止機構を示す遠位スリーブシャフト構成の断面図である。
【図１７Ａ】減量器を含むカッタアセンブリの遠位部の展開斜視図である。
【図１７Ｂ】図１７Ａのカッタアセンブリの減量器の立面図である。
【図１７Ｃ】図１７Ａのカッタアセンブリの減量器の立面図である。
【図１７Ｄ】大型減量器の一実施例の立面図である。
【図１７Ｅ】大型減量器の一実施例の立面図である。
【図１８Ａ】大型垂れ玉型減量器の一実施例の立面図を示す。
【図１８Ｂ】回転可能なシャフトに取り付けられた図１８Ａの部分垂れ玉型減量器の裏面立面図を示す。
【図１８Ｃ】図１８Ａの大型垂れ玉型減量器の別の立面図である。
【図１８Ｄ】標準的又は中間寸法の垂れ玉型減量器の一実施例の立面図である。
【図１８Ｅ】大型垂れ玉型下向きカッタの一実施例の側面等角投影図である。
【図１８Ｆ】中間垂れ玉型下向きカッタの一実施例の側面等角投影図である。
【図１８Ｇ】小型垂れ玉型下向きカッタの一実施例の側面等角投影図である。
【図１９Ａ】抽出器アセンブリユニットの一実施例の側面立面斜視図である。
【図１９Ｂ】図１９Ａの抽出器アセンブリユニットの側面立面の一部を切り取った図である。
【図１９Ｃ】図１９Ａの抽出器アセンブリユニットの側面断面図である。
【図１９Ｄ】その要素針金が解かれる前の抽出器ヘッドの側面立面図である。
【図２０】その針金撚り線内に組織片を持った抽出具の一実施例の遠位端を図解する。
【図２１Ａ】そのヘッドを露出位置へ延長し、次に供給スリーブへ引き戻される抽出具の一実施例を図解する。
【図２１Ｂ】そのヘッドを露出位置へ延長し、次に供給スリーブへ引き戻される抽出具の一実施例を図解する。
【図２１Ｃ】そのヘッドを延長位置の抽出具の別の実施例を図解する。
【図２１Ｄ】そのヘッドを延長位置の抽出具の別の実施例を図解する。
【図２２Ａ】抽出具の別の実施例を図解する。
【図２２Ｂ】抽出具の別の実施例を図解する。
【図２３Ａ】パッキング器具と供給カニューレを含む挿入具アセンブリの一実施例の斜視図である。
【図２３Ｂ】両方共図２３Ａのパッキング器具と供給カニューレの係合を図示する。
【図２３Ｃ】図２３Ａのパッキング器具の斜視図である。
【図２３Ｄ】図２３Ａの供給カニューレの斜視図である。
【図２４Ａ】のり‐挿入器アセンブリの一実施例の斜視図である。
【図２４Ｂ】図２４Ａのアセンブリの側面断面図である。
【図２５Ａ】同種移植片設置具の一実施例の斜視図である。
【図２５Ｂ】図２５Ａの道具の側面断面図である。
【図２５Ｃ】図２５Ａの道具の同種移植片先端の側面断面図である。
【図２６】交換ブッシュの側面立面図である。
【図２７】交換ブッシュと交換カニューレを含む交換システムアセンブリの一実施例の側面図である。
【図２８Ａ】図２７の交換カニューレの開いた構成での一実施例の側面立面、一部切り取った図である。
【図２８Ｂ】図２７の交換カニューレの閉じた構成での側面立面図である。
【図２９Ａ】伸延装置または拡張器鞘より大きい直径の軸背骨移植を供給するための図２６〜２８の交換システム使用を図解する。
【図２９Ｂ】伸延装置または拡張器鞘より大きい直径の軸背骨移植を供給するための図２６〜２８の交換システム使用を図解する。
【図３０Ａ】交換ブッシュと交換管を含む交換システムアセンブリの別の実施例の側面断面図である。
【図３０Ｂ】図３０Ａの交換ブッシュの側面断面図である。
【図３０Ｃ】図３０Ａの交換管の側面断面図である。
【図３０Ｄ】交換ブッシュ及び交換管を含む交換システムの別の実施例の斜視図である。
【図３０Ｅ】図３０Ｄの交換システムの底部斜視図である。
【図３１】治療場所への棒の供給又はそこから棒の除去のために使用される一時伸延棒及び道具の一実施例の斜視図である。
【図３２Ａ】図３２Ａの一時伸延棒及び治療場所へ棒を供給するために使用される道具の遠位部の斜視、部分取り外し図である。
【図３２Ｂ】図３２Ａの一時伸延棒及び棒を治療場所から除去するために使用される道具の遠位部の斜視、部分取り外し図である。
【図３３Ａ】一時伸延棒の一実施例の遠位部の斜視、部分取り外し図である。
【図３３Ｂ】図３３Ａの棒の遠位部の側面断面図である。
【図３３Ｃ】一時伸延棒の一実施例の近位部の斜視図である。
【図３３Ｄ】図３３Ｃの棒の近位部の別の斜視図である。
【図３３Ｅ】図３３Ｃの棒の近位部の側面断面図である。
【図３４Ａ】挿入具で示される伸延‐棒アセンブリの一実施例の展開斜視図である。
【図３４Ｂ】図３４Ａのアセンブリの挿入先端の斜視図である。
【図３４Ｃ】図３４Ａのアセンブリの挿入先端の別の斜視図である。
【図３５Ａ】除去具で示される一時伸延‐棒アセンブリの一実施例の斜視、展開図である。
【図３５Ｂ】図３５Ａの除去具アセンブリ先端の前部斜視図である。
【図３５Ｃ】図３５Ａの除去具アセンブリ先端の後部斜視図である。
【発明を実施するための形態】
【００５４】
ここで記述される実施例の一側面によると、続く背骨治療処理のため例えば脊椎動運部のような背骨内の治療場所へ効率的にそして無傷でアクセスし準備するための手術器具類システム及び技術が提供される。１つのアプローチとして治療場所へのアクセスステップは、経皮による前部仙骨縦断軸アプローチにより器具類システムの１つ以上の要素を視覚的に調整するために蛍光透視画像化の使用を含む。別の側面で、治療場所は椎間板を含み、そして続く治療処置は髄核摘出を含む。また別の側面では治療処置は融合を容易にするための固定化装置、増大媒体の配置、動的安定移植の配置、又は生理的機能の保存又は回復のための移動装置を含む。
【００５５】
ここで記述される実施例の一側面によると、手術道具セット及び道具セット使用法が提供される。道具セットの道具は個々におよび／または互いに組み合わせて使用できる。以下に更に詳細に説明するように、１つのアプローチとして、ある道具は他の道具上に取り付け、従って互い重ねて使用できる。別のアプローチで、道具は互いを通して取り付け、従って互いを通して使用できる。
【００５６】
記述されるアクセス法は前部又は後部仙骨縦断経路の利用ステップを含むことは理解されるだろう。ここで記述される椎間板及び脊椎体の治療は１つ以上の椎間板又は脊椎体上で行われる。１つのアプローチとして、治療処置は少なくとも１つの作動チャネルが横断する少なくとも１つの椎間板及び少なくとも１つの脊椎体を通して又はそれらの上で行われる。
【００５７】
便宜上、単一前部法による典型的アクセス及び単一椎間板のみ又は脊椎体による治療はここで記述される。しかしここで記述される道具及び方法論は、全アクセス方向から、多数の椎間板及び／又は脊椎体迄の切開手術処置を制限なく含むいかなる背骨アクセス経路へも適用できる。
【００５８】
図１ＣからＤは脊柱の腰部に関し、前部仙骨縦断背骨軸器具類／移植（ＴＡＳＩＩ）アプローチを概略的に図解し、そして図１Ｅ〜Ｆは前部ＴＡＳＩＩ軸穴１５２，または対のＴＡＳＩＩ軸穴２２１、２２２又は１５２１、１５２２内のＴＡＳＩＩ移植又は対の移植の場所を図解する。二つのＴＡＳＩＩ軸穴及び背骨移植又は棒は複数の即ち二つ以上の同様のものが形成され、および／または前部軸器具類／移植ライン（ＡＡＩＩＬ）と並んで平行で使用される。
【００５９】
尾骨、融合仙椎Ｓ〜Ｓ５及び上に述べた腰椎Ｌ１〜Ｌ５を含む脊柱の腰背部は図１Ｃの側面図で描写される。人体の腰仙椎内にある一連の隣接脊椎は前部側面、後部側面及び軸側面を有し、腰椎は図１ＣのD１〜Ｄ５の無傷の又は損傷した椎間板により分離される。
図１Ｄは仙骨及び尾骨の前部図を描写する。
【００６０】
前部ＴＡＳＩＩ軸穴形成用方法及び装置は最初に前部仙骨位置、例えば図１Ｃ及び１Ｄに描写される接合部Ｓ１及びＳ２辺りでの前部目標点へのアクセスを含む。１つ（以上）の視覚化された仮想の軸器具類／移植線は、融合される又は他の方法で治療される一連の隣接脊椎体、この図解例ではＬ４及びＬ５を通して頭部へ及び軸側面で軸方向へ延びる。Ｌ４、Ｄ４、Ｌ５及びＤ５を通る視覚化されたＡＡＩＩＬは図１Ｃ〜１Ｄに描写されるＳ１に沿って前部目標点から比較的直線的に延びるが、頭方向に脊柱の曲線に従うように曲がる。
【００６１】
ここで使用される言葉、仙骨縦断背骨器具類／移植（ＴＡＳＩＩ）及び前部軸器具類／移植線（ＡＡＩＩＬ）は言葉、仙骨縦断軸背骨器具類／融合（ＴＡＳＩＦ）及び前部軸器具類／融合線（ＡＡＩＦＬ）に相似である。言葉「相似な」は一般に同一経皮経路のことで、主な違いは夫々の経皮経路を通して供給される治療及び移植の型である。
【００６２】
ここで参考としてこの開示にその全体を組み込んだ２００３年６月１０日に発行された「脊椎への後部又は前部仙骨縦断アクセスの提供のための方法及び装置」と題する米国特許第６，５７５，９７９号明細書は例えば脊椎間運動部のような目標とする治療場所へのアクセスのための道具及び方法論を詳細に開示する。
【００６３】
米国特許第６，５７５，９７９号明細書で説明されるような、アクセス及び準備の手術道具のいくつかは、その近位及び遠位端から延びる細長い固形体部材の形を取る。医学専門用語における細長い固形体部材は例えば一般に組織を貫通するために使用される小径の比較的硬い又は軟らかい針、カテーテルを伸ばし、硬化させ又は曲線形を与えるため、電気的医薬リード又はカテーテルの中で一般に使用される針金針、身体血管管腔を横断し、そしてその離れた点（ある中空ガイドワイヤは多くの使用のための管腔を有する）へアクセスするために使用される誘導ワイヤ、及び閉鎖管を含む。閉鎖管は一般に組織を切断又は損傷させずに周囲の組織を貫通、分離又は操作するため操作される鈍い遠位先端を持った色々な直径を備えた棒として提供される。
【００６４】
ここで使用されるように、「ガイドピン」という言葉は、もしこのような固形体部材の任意の１つの単独使用が明確に述べられていなければ、ここで述べるガイドピン供給及び誘導の機能を実施するために使用される固形体部材（例えばガイドワイヤ）を含む。このような固形体部材は硬い又は軟らかくそして鋭い又は傾斜した先端のような遠位固定機構を含む。
【００６５】
手術道具の他のいくつかはその近位端から遠位端へ延びる管腔を有する中空体、管状部材の形をとる。このような中空体、管状部材は医療用カテーテル、医療用カニューレ、医療用管、中空針、トロカール、鞘等又はその変形の形をとる。ここで述べられる色々な実施例に使用されるこのような中空体管状部材は硬いか又は軟らかく、そして遠位固定機構を含む。
【００６６】
ここで使用されるように、「前部の」は脊柱（腹部）の前と云う意味で、そして「後部の」は脊柱の後ろ(背部の)と言う意味である。ここで使用されるように「近位(尾の)」は外科医又は背骨の仙骨領域により近い端又は領域を指し、一方「遠位」（頭方の）は患者の頭により近い端又は領域を指す。
【００６７】
ここで述べる実施例の一側面によると、少なくとも１つのガイドピンの供給のため仙骨へのアクセスを容易にするために使用されるガイドピン誘導器が提供され、これは次に個別に又は組み合わせて、互いの上に又はそれを通して、それらの意図する処置機能を実行するために、手術道具セットの他の器具を目標場所へ続いて供給できる手段として働く。
【００６８】
図２Ａ〜Ｂに関して、一側面ではガイドピン誘導器１００は誘導器管１０２及び誘導器ハンドル１１０を含む。誘導器管１０２は近位端１０４及び遠位端１０６の間に延び、そして内部の管状部材管腔１０８を規定する。管１０２の長さは一般に約４インチ（１００ｍｍ）から約１２インチ（３１０ｍｍ）、しばしば約５インチ（１２０ｍｍ）から約９インチ（２３０ｍｍ）の範囲である。１つの典型的実施例では管１０２の長さは約７インチである。管１０２は例えば図4及び図５に示す如く、補助尾骨領域近辺の皮膚切開部１９
０から仙骨前空間を通って前部目標点１９２へ延びるのに十分な長さであることが望ましい。
【００６９】
図３Ａ及び図３Ｂに関して、多始点ネジ１９９アセンブリ係合手段を持ったガイドピ誘導器の一典型的実施例を示す。誘導器管１０２の内径（Ｉ．Ｄ．）は一般に約２ｍｍ〜５ｍｍ、しばしば約３ｍｍ〜４ｍｍの範囲である。１つの典型的実施例で、管１０２の内径は約３．５ｍｍ（０．１３インチ）である。管１０２の外径は約４ｍｍ〜７ｍｍ、しばしば約５ｍｍ〜６ｍｍの範囲である。１つの典型的実施例で管１０２は、図２Ｃ〜２Ｅに示すように針１１９の遠位部に配置される鈍い先端１２２をスライド式に受けられるような寸法の内径を有し、外径は約５．５ｍｍである。
【００７０】
ここで述べる管１０２又はその道具又は要素のいずれの実際寸法（例えば長さ、内径、外径等）もこの技術に精通する人々には明らかなように、治療処置の性質及び患者の身体特徴に一部依存し、更に構築部材及び目標とする機能に依存することは、注目すべきである。
【００７１】
管１０２の遠位端１０４でのエッジ１０５は多くの構成を含む。１つの実施例で、エッジ１０５は管１０２の長手方向軸に関し約９０度の角度を有する。別の実施例でエッジ１０５は管の長手方向軸に関しある角度で傾斜する。別の典型的実施例では、エッジ１０５は約４５度の角度で傾斜する。管１０２は例えばステンレス鋼、ニッケルチタン合金、又は重合体構造材料又はその複合体のような多くの既知の適切な材料から作られる。
【００７２】
図４及び５に更に関して、１つの使用モードで、ガイドピン誘導器管１０２は、以下で更に詳細に述べる、ガイドピンが目標場所１９２へ誘導される拡大直径前部経路鞘として働く。
【００７３】
図２Ａ〜２Ｂに関して、誘導器ハンドル１１０は遠位端１１１及び近位端１１３の間に延び、そして遠位端１１１方向へ段又は傾斜の付いた管状部材管腔１０９を規定する。ハンドル１１０は管の近位端１０６に始まる管１０２の断面を受けるような寸法の溝をその遠位端に含む。ハンドル及び管１０２は鋳造、機械加工又は他の方法で複合ユニットとして形成され、又は例えば熱結合、接着又は圧接のような色々な既知の取り付け手段の１つにより互いに取りつけられる。
【００７４】
誘導器ハンドル１１０は、例えばポリスルホン、ポリビニリデン、フッ化物、ポリエチレン、ＰＥＥＫ、又はその混合物のような多くの既知の適切な材料のいずれからも作ることができる。一実施例で、誘導器ハンドル１１０はデラウェア、ウィルミントンのデュポン社から入手される商標デルリンのような、アセタールベースの共重合体から作られる射出成形部品で製作され、これは次に内径約１３ｍｍ（０．５インチ）及び外径約１９ｍｍ（０．７５インチ）に加工される。ここでガイドピン誘導器１００の全長（即ち管１０２及び一体ハンドル１１０の全体で）は約３００ｍｍ（１１．９５インチ）である。
【００７５】
ここで述べる実施例の一側面によると、周囲組織に損傷を与えずに目標場所へガイドピン誘導器の前進を容易にするため、上記のガイドピン誘導器へ挿入できる鈍い遠位先端を持った針が提供される。
【００７６】
図２Ｄ〜Ｅに関して、一実施例で針１１９は遠位端１２２と近位端１２４の間に延びる細長い本体又は棒１２０を含む。針棒１２０の遠位端１２２は鈍い先端を含み、これにより以下の更に詳細に述べる誘導器１００及び針１１９を含むガイドピン誘導器‐ピン‐溝構成アセンブリ１３４（接近アセンブリ）が例えば図４Ｂに示す目標点１９２のような目標場所へ向け前進する間に、周囲の軟組織への損傷を防ぐことが望ましい。
【００７７】
図２Ｃ〜２Ｅ及び図４と５に関し、周囲の軟組織へ付随する損傷を与えずに前部経路を通して目標点１９２へ誘導器管１０２を前進させるため、針１１９は誘導器‐針‐接近アセンブリ１３４を目標領域又は点１９２へ前進させることにより、ガイドピン誘導器１００と組み合わせて使用できる。
【００７８】
棒１２０の長さは、針の鈍い先端１２２がガイドピン誘導器管の遠位端１０４を越えて伸びるように設計されるべきである。一実施例で、棒１２０は約３．２ｍｍ（０．１２５インチ）の外径を有し、これはガイドピン誘導器１００の内径より小さい。針棒１２０は、例えばステンレス鋼などのような多くの既知の適切な材料から作ることができる。
【００７９】
針ハンドル１２６は、遠位端１２８及び近位端１２４の間に延び、そして棒の近位端１２４で始まる針棒１２０の断面を受けるため、遠位部に位置する穴１２９を含む。
【００８０】
針ハンドル１２６の長さは一般に約３インチ（７５ｍｍ）から７インチ（１７５ｍｍ）、しばしば約４インチ（１００ｍｍ）から約６インチ（１５０ｍｍ）の範囲である。ハンドル１２６の外径は一般に約０．２５インチ（６ｍｍ）から約０．７５インチ（２０ｍｍ）の範囲内にあり、そして一般に誘導器（接近）アセンブリ１３４を形成するため、誘導器ハンドルと連携するような寸法を有する。
【００８１】
一実施例で針ハンドル１２６は遠位端１２８で約１２〜１３ｍｍ（即ち約０．５インチ）の、近位端１３０で約２０ｍｍ（０．７５インチ）へ増加する直径を有する。露出棒１２０及びハンドル１２６の狭小部分の長さは針１１９の先端１２２だけが誘導管１０２の遠位端１０４からガイドピン誘導器１００とのアセンブリ上へ突出するように、共に約３００ｍｍ（１２インチ）である。針ハンドル１２６の狭小部分は、ガイドピン誘導器１００のハンドル１１０内でそれを受けるように加工された管状部材管腔１０９に固定するように構成される。
【００８２】
針ハンドル１２６は例えば所要特性（例えば機械加工できる又は射出成形重合体）を有する重合体材料のような色々な材料のいずれからも作ることができる。適切な材料はポリスルホン、ポリビニリデン、フッ化物、アセタール共重合体、アクリル系高密度ポリエチレン、低密度ポリエチレン、ナイロン、ポリカーボネート、ポリプロピレン、ＰＶＣ等又はこれらの組み合わせを含むが、これらに限定しない。
【００８３】
図２Ａ〜２Ｅ及び図４及び５に関して、一側面でガイドピン誘導器１００は、誘導器（接近）アセンブリ１３４が状況に応じいずれかの既知の適切な視覚化技術の助けにより外科医により目標点１９２へ進められる間に、鈍い先端を有する針１１９が挿入されるガイドピン誘導器１００の管腔１０８、１０９内で近位方向へ後退することを防ぎ、これにより管１０２の遠位端１０４を越えて針１１９の鈍い先端１２２の延長及び露出を維持する、解放可能なインタロックを備える。
【００８４】
解放可能なロックは誘導器１００上で補助構造と連携するため針１１９により支えられる色々な締まりばめ又は摩擦固定のいずれかを含む。解放可能なインタロックはここで述べる接近アセンブリ１３４要素上又はその間にあることは注目すべきである。
【００８５】
図２Ａ〜Ｅに図解する一実施例で、誘導器１００の解放可能なインタロックは、以下の更なる詳細に述べる針１１９のロックピン１３９を受けるような構成の経路１１２を含む。誘導器１００のハンドル１１０は機械加工又はハンドル１１０の壁を通して形成される軸方向へ延びる溝又は経路１１２を含む。経路１１２は近位端１１３に始まる開口端が配置され、そして経路１１２の遠位端の円周方向に延びるノッチ１０７を持ったハンドル１１０に沿って遠位方向へ長手方向に延びる。
【００８６】
針ハンドル１２６は誘導器ハンドル１１０の経路１１２内でスライド式に固定するように構成されたロックピン１３９のような半径方向外側へ延びる、係合構造を含む。針ハンドル１２６は誘導器ハンドル１１０との係合遠位方向へ前進すると、ロックピン１３９は誘導器ハンドル１１０の近位端１１３上の穴を通り、そして軸方向へ延びる経路１１２に沿って遠位方向へ前進する。一旦針ハンドル１２６が誘導器ハンドル１１０と係合するように十分前進すると、誘導器ハンドル１１０に対する針ハンドル１２６の回転によりロックピン１３９を円周上に延びるノッチ１０７へ前進する。ロックピン１３９は針ハンドル１２６を誘導器ハンドル１１０内に解放可能で固定させる内部ストップ又はロックつまみとして働く。一実施例で、ロックピン１３９は０．１２５インチ（３．２ｍｍ）Ｘ０．６２５インチ（１５．８ｍｍ）のドエルピンを含む。
【００８７】
図２Ｄ〜２Ｅに示す一実施例で、接近アセンブリ１３４は解放可能で互いにインタロックされる誘導器１００及び針１１９を含む。針ハンドル１２６及びガイドピン誘導器１００は、上記のロックピン１３９、他の補助表面構造、図３Ａ〜３Ｅで示した望ましい多始点ネジ構成におけるようなツイストロック機構、修正ルアーロック又は機械的迅速解放（例えば夫々のハンドル係合の圧入法を使用する別の実施例に関する）を可能にする他の既知の適切な機構により相互に解放可能で係合することができる。図３Ａ〜３Ｅに示す多始点ネジ構成に関し、ガイドピン誘導器１００は針ハンドル１２６上の外ネジ１９８と係合する近位端１１３上の内ネジ１９９を有する。アセンブリ１３４’の係合及び解放はツイストロックによる。これらの迅速な解放機構は、一旦ガイドピン誘導器管の遠位端１０４が目標１９２に対し比較的近い近辺へ持ち込まれると、針ハンドル１２６をガイドピン誘導器ハンドル１１０から解放することを容易にする。針１１９は残りの接近アセンブリ１３４から解放され、そして患者の身体から除去することができる。
【００８８】
図２Ｄ〜２Ｅに関して、１つの典型的使用法において、針１１９は鈍い先端１２２が延び、そしてガイドピン誘導器１００の遠位端１０４を越えて約１〜２ｍｍ露出することが望ましいような方法及び構成で、誘導器管１００の管腔１０８、１０９へ挿入される。このようにして針１１９の鈍い先端１２２は前部目標場所１９２に近い近辺にガイドピン誘導器管１０２の遠位端１０４の安全な、そして組織を傷つけない位置決めに役立つ軟組織拡張器として働く。
【００８９】
針棒１２０は、棒１２０の遠位端の鈍い先端１２２は接近又は誘導器アセンブリ１３４の最遠位端で露出するように棒１２０の約２００ｍｍ（約７．７６インチ）がハンドル１２６から外へ延び、誘導器管１０２へそしてこれを通り、そして誘導器管遠位端１０４を越えて延びるように、円筒形重合体ハンドル１２６へ挿入される。
【００９０】
図４及び５に示すように、１つの典型的使用法で、背骨は尾骨先端に隣接する皮膚の小穴１９０によりアクセスされる。仙骨前空間は既知の適切な経皮技術を使用して侵入される。拡張器として働く針の鈍い先端１２２を持った誘導器アセンブリ１３４は補助尾骨入口部を通して前進する。一旦針１１９の先端１２２が正面層を通して前進すると、鈍い先端１２２は仙骨前正面に対して配置され、仙骨の前表面に沿って所望位置又は目標の身体場所１９２、ここではＳ１脊椎体へ前進する。一実施例で接近アセンブリ１３４の遠位部
は、２００２年４月１８日出願、同時係属米国特許出願第１０／１２５、７７１号、標題「背骨拡大のための方法及び装置」明細書で述べられるような蛍光透視の誘導下で目標場所へ前進する。
【００９１】
針１１９は、ガイドピンを誘導器１００を通して目標場所１９２への誘導を開始するため、アセンブリ１３４の遠位部が目標場所１９２へ前進し、これにより誘導器１００の遠位部を目標場所へ置いた後、接近アセンブリ１３４から解放され、そして除去される。
【００９２】
ここで述べる実施例の一側面によると、例えば上述の誘導器１００のようなガイドピン誘導器の使用により目標場所へ供給されるガイドピンが提供される。図７Ａに示す一実施例でガイドピンアセンブリ１４０は遠位端１４４及び近位端１４６の間に延びる細長いガイドピン１４２を有する。ガイドピンアセンブリ１４０はまた遠位端１４４に鋭いガイドピン先端１４５及び近位端１４６と係合する、出来れば解放可能なハンドル１５０を有する。
【００９３】
ガイドピン１４２の長さは一般に約９インチ〜１５インチ、しばしば約１１〜１３インチの範囲である。１つの典型的実施例で、ガイドピン１４２の長さは約１２インチである。ガイドピン１４２の長さは一般に先端１４５が、ガイドピンアセンブリ１４０が図７Ｅに示すように誘導器１００内に挿入される場合、ガイドピン誘導器管１０２の遠位端１０４を越えて伸びるように十分長い。
【００９４】
ガイドピン１４２は例えばステンレス鋼、ニッケルチタン合金、又はその複合体のような多くの適切な材料のいずれからでも作ることができる。一実施例で、針１１９の外径は約２．２ｍｍ（０．０９０インチ）から約３．４ｍｍ（０．１３インチ）の間でそして長さは約３００ｍｍ（１２．００インチ）から６００ｍｍ（２４インチ）の間の硬い細長い本体１４２を含む。
【００９５】
針１１９と異なり、ガイドピン先端１４５は鈍くなく、そして色々な構成の中の１つの形状である。図解していない一実施例で、ガイドピン先端は単純円錐形又は、二側面クサビ形の先のとがった先端のように作られる。図６Ｂに示す別の実施例で、先端１４５’は１５度の三側面傾斜を有するトロカール先端として形成される。図６Ｃに示すまた別の実施例で先端１４５”はある角度の一側面傾斜を有する傾斜先端として形成される。角度は例えばガイドピン１４２の長手方向軸に関して約３０〜６０度の範囲にある。先端１４５形状の選択は、ガイドピン１４２が滑り落ちるか又は目標表面を上へ滑らずに、例えば仙骨正面のような目標へ、ガイドピン１４２を向ける必要性により影響される。先のとがった先端形状はガイドピン１４２が仙骨正面を捕まえることを可能にし、これにより目標表面たたくことを他に伴う「横滑り（ｓｋｉｄｄｉｎｇ）」の影響を排除する。
【００９６】
引き続き一実施例の図７Ａ〜７Ｄに関して、ガイドピンアセンブリ１４０は遠位端１５２’及び近位端１５４’を含み、そしてガイドピン近位端１４６’に始まるガイドピン１４２’断面を受けるための遠位部に配置される管腔１７５を含むガイドピンハンドル１５０’を含む。一側面でガイドピンハンドル１５０及び親指設定ネジ要素１７０を含む図７Ｆに示すガイドピンハンドルアセンブリ１８０はガイドピン１４２と一列に並び、そしてこれと解放可能に係合するように構成される。使用法としては例えば、ガイドピン１４２上に平面（図６Ｄ参照）はガイドピン先端１４５上の傾斜に対し、既定の関係で位置し、これによりここでは親指ネジはガイドピンの平面に対し前進し、ガイドピンがガイドピンハンドル内に組まれロックされる場合、これにより臨床医が親指ネジに関して、傾斜した先端の回転方向を指示する近位ハンドル上の視覚又は触覚しるしを決定することが可能となる。このようにして、外科医はガイドピン先端１４５位置を決定し、調整し、又は「操縦」することができる。整列及び解放可能な係合機構の別側面で、ガイドピンハンドルア
センブリ１８０はガイドピンハンドルアセンブリ１８０の挿入部１７２内に金属の六角形又は四角形のソケット１７８を含む。ガイドピンの六角部１８１及び平面部１８２（図６Ｄ参照）の近位端と結合する場合、それはガイドピンハンドル１５０に関しガイドピン１４２の長手方向及び回転方向運動をしないようにする積極的ストップが提供される。
【００９７】
一実施例でハンドル１５０はその遠位端１５２上で約１２ｍｍ（０．５０インチ）の外径、その近位端１５４上で約２０ｍｍ（０．７５インチ）の外径を有し、そして長さは約１００ｍｍ（４インチ）である。穴１７５は約３．５ｍｍ（０．１３インチ）（即ちガイドピン１４２の外径とほぼ同じ）の本質的にガイドピンハンドルを通して延びる遠位端１５２に形成され、これにガイドピン１４２が解放可能に挿入される。
【００９８】
ガイドピンハンドル１５０は例えば所望特性（例えば機械加工可能な又は射出成形可能な重合体）を有する重合体材料のような色々な材料のいずれからでも作ることができる。適切な材料は殺菌可能な材料、例えばフッ化ポリビリディデン、ポリサルフォン、アセタール共重合体、アクリル系高密度ポリエチレン、低密度ポリエチレン、ナイロン、ポリカーボネート、ポリプロピレン、ＰＶＣ等又はこれらの複合体を含むが、これらに限定しない。
【００９９】
ガイドピンハンドル１５０はその挿入後の軸方向誤設定があれば、ガイドピン１４２を「操縦」できるように構成される。この発明に関連して、「操縦」とは一旦それがその前部目標１９２の皮質骨を通して軽くたたかれると、ガイドピン１４２の回転により操縦され、そしてその位置調整を制御する能力を言う。ガイドピン１４２の現在の位置調整と関連して、特に親指／設定ネジ１７０（図７Ｃ）は先端１４５方向の基準点として作用し、そして特に傾斜平面正面に対し、ガイドピンの傾斜先端１４５の位置決めを示すように構成される。ガイドピンが前進する場合、傾斜先端方向からずれる傾向があり、これは例えば親指ネジにより表示される。例えばもし挿入時、先端１４５の傾斜面が前部に面すれば、サイドピン１４２は前進時、後部方向へ進むだろう。
【０１００】
ガイドピン１４２の視覚化はそのままで例えば蛍光透視法により容易になる一方、分解能の限界はガイドピン１４５構成の点でしばしば余り理想的でない。このため設定ネジ１５５の付加及びこれによりそのハンドル１５０を介したガイドピン１４２の操縦能力がこの発明の道具及び技術により可能となる著しい処置の利点を代表する。
【０１０１】
１つの典型的使用法は：供給アセンブリ１５９の遠位部の目標場所への前進、ガイドピンハンドル１５０の除去、誘導器１００の除去及びガイドピン１４２の目標場所１９２での放置及びそこへの取り付けである。１つのアプローチで、ガイドピンハンドル１５０及び誘導器１００は分離して除去される。別のアプローチで、ハンドル１５０及び誘導器１００は共に除去され、ガイドピン１４２だけが所定場所に残る。
【０１０２】
ガイドピン１４２の近位端１４６からのガイドピンハンドル１５０の取り外しによりピンの長さを延長させるために取り付けた延長部の付加によりガイドピンの細長い本体の延長が可能になり、これにより例えば遠位端１４４”及び近位端１４６”の間に延びる図８Ａの長いガイドピン１６４”のような延長ガイドピンができる。
【０１０３】
ここで述べる実施例の一側面によると、他のアクセス及び準備道具の続く供給及び利用を容易にするため長さを延長できるガイドピンが提供される。
【０１０４】
一実施例で図８Ｇに関してガイドピン１４２は、その遠位端上にコネクタ１６２を有する延長部１６０の付加によりその長手方向軸に沿って長さを延長することができる。この典型的実施例で延長部１６０は交換ピンを含み、そしてコネクタ１６２はロールピンを含
む。
【０１０５】
ガイドピン１４２は、その近位端１４６に位置し、そしてコネクタ１６２の遠位部を受けるような寸法の穴を有する。延長部１６０はその遠位端に位置し、そしてコネクタ１６２の近位部を受けるような寸法の穴を有する。
【０１０６】
一実施例でガイドピン１４２、延長部１６０及びコネクタ１６２は例えば締まりばめ又は摩擦取り付け等のような既知の適切なアプローチにより解放可能で相互接続される。一実施例でコネクタ１６２は延長部１６０の遠位端にしっかりと固定されそしてコネクタはガイドピン１４２の近位端に解放可能で固定される。
【０１０７】
好適な実施例で図８Ａ〜Ｆに関し延長ガイドピン１６４”は延長部１６０”の遠位端から突出するコネクタ１６５の使用により互いに接続されるガイドピン１４２”及び延長部１６０”を含む。ガイドピン１４２”の近位端はその近位端にコネクタ１６５を受ける寸法のネジ穴１４８を有する。
【０１０８】
この好適な実施例で、コネクタ１６５はネジ付き埋め込みボルトを含む。コネクタ１６５は遠位端１６６及び近位端１６７の間に延び、そしてその近位端１６７へ向かってのより大きい外径に比較してその遠位端１６６へ向かってのより小さな外径を有する。コネクタ１６５は、コネクタ１６５のネジ１６８の補助であるネジ１４９を有するネジ付き穴１４８をそれ自身有する、ガイドピン１４２”への延長部１６０”を解放可能で固定するためのネジ部１６８を含む。
ガイドピン（例えば１６４、１６４”）の長さは約４００ｍｍ〜８００ｍｍ、しばしば約５００ｍｍ〜７００ｍｍの範囲である。一実施例でピン１６４の長さは約６００ｍｍ（２４．００インチ）である。
【０１０９】
１つの典型的使用法で、誘導器一針接近アセンブリ１３４の目標場所１９２への供給及び誘導器１００からの針１１９の除去に続いてガイドピン‐ガイドピンハンドルアセンブリ１４０は挿入ガイドピン誘導器１００へ挿入される。ガイドピン１４２は最初に仙骨へたたき込まれるのでそれは実際には骨拡張器として働く。一旦ガイドピン１４２がＳ１脊椎体の前部正面へ挿入（たたき込み）されると、ガイドピン誘導器１００及びガイドピンハンドル１５０はガイドピン１４２とガイドピン延長部１６０の係合を可能にするため除去される。
【０１１０】
一般に延長ガイドピン１６４より大きい外径を有するここで述べる手術道具セットの中から次の要素は延長ガイドピン１６４上を同心で通過することにより目標場所１９２へ誘導される。続く要素は、個別に又は組み合わせて、互いの上を越え又は通して目標場所１９２へ延長ピン１６４を越え前進する。例えば１つのアプローチでガイドピン１６４を越えて供給される一連の器具における第１の道具は以下に更に詳細に述べる骨拡張器である。
【０１１１】
ここで述べる実施例の一側面によると、無線‐画像化（例えば蛍光透視法）により道具の視覚化を向上させるある材料が提供される。このような材料の例はステンレス鋼を含み、ここで道具又はそれらの一部は例えば本体空洞内に挿入される重合体材料で、構成要素として金属及び硫酸バリウムのような粉末を含む。このような材料がここで開示する手術道具セット及び装置に含まれるある金属及び重合体化合物の形成の間に、組み込まれることは理解されるだろう。
【０１１２】
軟組織の拡張器は、ある手術には一般的なことであるが、骨組織の拡張器は一般に整形外科処置にとっては一般的技術ではない。１つのアプローチで、背骨の骨拡張は以下を含
む、即ちこのような骨材料の切断又は芯取りによる除去よりもむしろ、海綿骨又は皮質骨殻を横へ圧縮することにより続く治療の準備における軸方向経路又はチャネルの拡張である。
【０１１３】
圧縮は通常例えば電気ドリルでの芯取りより外傷の少ない処置であり、何故ならドリル法は神経又は血管を含み、軟組織を不注意に切断又は破裂させるかもしれないからである。骨の出血を減らすことは拡張で起こり、これは予期しない利点である。拡張器による骨の圧縮はタンポナーデ効果をもたらし、それによりこの処理に伴う骨からの出血量を減少させる。圧縮は脊椎間空間内の続く移植（例えばネジの移植）にとってより強力な「固定」が提供されるように見える。圧縮は続く骨形成（骨育成）効果の開始により、長期間に渡る有利な衝撃となることもまた可能性がある。
【０１１４】
ここに述べる実施例の一側面によると、他の器具及び装置の通過を保証するために、脊椎体の１つ以上のチャネルを生成及び拡張させるために使用できる骨拡張器が提供される。一実施例で各々が直接ガイドピンを越え次々と先行拡張器を除去することに続いて、拡張器が挿入され、そして目標場所へ正確に供給される。別の実施例で拡張器はガイドピン上のより小さな拡張器を抽出せず、先に供給したより小さな拡張器（即ち次の拡張器の内径より比較的小さい外径を有する拡張器）を同心で越えて通過するように構成される。
【０１１５】
一実施例で図１１〜１２に関して、拡張器２００は遠位端２０４及び近位端２０６の間に延びる挿入拡張器棒２０２を含み、内側管腔２１２を規定する。拡張器２００は遠位端２０４の遠位端開口部２１４を持った傾斜した拡張器先端２０８及び近位端２０６のハンドル２１０を含む。
【０１１６】
挿入拡張器２０２の長さは一般に約１５０ｍｍ〜４５０ｍｍ、しばしば約２５０ｍｍ〜３５０ｍｍの範囲にある。一典型的実施例で棒２０２の長さは約３００ｍｍ（１２．００インチ）である。
【０１１７】
挿入拡張器棒２０２の内径は一般に約２．５ｍｍ〜４．５ｍｍ、しばしば約３〜４ｍｍの範囲にある。一実施例で棒２０２は約３．５ｍｍ（即ち延長ガイドピン１６４の外径より大きい）より少し大きい内径及び約６ｍｍの外径を有する。図１０は夫々６ｍｍ、８ｍｍ、１０ｍｍの外径を有する三つの骨拡張器２００１、２００２、及び２００３を図解する。
【０１１８】
傾斜した拡張器先端２０８は通常外径から内径へ向かって約５〜４５度の傾斜を有する。一実施例で拡張器２００の先端２０８は外径から内径へ約８度傾斜する。別の実施例で先端２０８は外径から内径へ約１３度傾斜する。
【０１１９】
挿入拡張器棒２０２は例えばステンレス鋼、アルミニウム又はその複合体のような既知の適切な材料から作ることができる。一実施例で拡張器２００及びその要素部分はステンレス鋼管から機械加工される。ここで各拡張器２００は拡張器近位端２０６に取りつけられるハンドル２１０を有する。中間部は棒との確実な固定を保証する。ハンドル２１０は約１００ｍｍ（４．００インチ）の長さで、そして棒と確実な取り付けを保証するように中央で係合する（例えば溶接、圧入等により）。一実施例で図１３Ａ〜Ｃに関して、拡張器鞘２２０、及び拡張器シャフト２０２Ｌ、拡張器ハンドル２１０Ｌ、構成１９９のための係合手段としての二つのピン２１８を含む拡張器棒アセンブリ２００Ｌとで構成される大型拡張器構成１９９が提供される。挿入拡張器シャフト２０２Ｌは遠位端２０４Ｌ及び近位端２０６Ｌの間に延び、そして内側管腔２１２Ｌを規定する。シャフト２０２Ｌは遠位端２０４Ｌに遠位端開口部２１４Ｌを持った傾斜先端２０８Ｌを含む。拡張器棒アセンブリ２００Ｌは拡張器シャフト２０２Ｌの外壁から外へ延びるピン２１８を含む。
【０１２０】
挿入拡張器棒アセンブリ２００Ｌの長さは一般に約８〜１６インチ、しばしば約１１〜１３インチの範囲である。一実施例で、拡張器棒アセンブリ２００Ｌの長さは約３００ｍｍ（１２．００インチ）である。一実施例で、拡張器シャフト２０２Ｌのより大きい直径の近位端２０６Ｌは長さが約７５ｍｍ（３インチ）である一方、拡張器棒アセンブリ２００Ｌの全長は約３００ｍｍ（１２．００インチ）である。
【０１２１】
一実施例で、挿入拡張器シャフト２０２Ｌは二つの異なる外径を有する。特に鞘２２０で覆われた構成の拡張器シャフト２０２Ｌのより小さい直径断面がある。外径は一般に約５ｍｍ〜１２ｍｍ、しばしば約６ｍｍ〜１１ｍｍの範囲である。好適実施例で拡張器シャフト２０２Ｌは約９ｍｍ（０．３５インチ）のより小さい外径及び約１０ｍｍのより大きい外径を有する。拡張器シャフト２０２Ｌの内径は一般に約２．５ｍｍ〜４．５ｍｍ、しばしば約３ｍｍ〜４ｍｍの範囲である。
【０１２２】
傾斜した拡張器先端２０８Ｌは通常外径から内径へ約５度〜４５度の傾斜を有する。一実施例で拡張器シャフト２０２Ｌの先端２０８Ｌは外径から内径へ約１３度の傾斜を有する。一好適実施例で、先端２０８Ｌのこの傾斜は拡張器鞘２２０の遠位端２２２の先端２２６の傾斜とほぼ同じである。
【０１２３】
鞘２２０は遠位端２２２及び近位端２２４の間に延びる鞘管２２１を含み、そして拡張器棒アセンブリ２００Ｌに解放可能で取り付けられる構成である。一実施例で、鞘管２２１は遠位端２２２の先端２２６及び、近位端２２４に始まり、そして経路２２９の遠位端の軽い円周方向ノッチを持った鞘管２２１に沿って長手方向に延びる、管２２１の壁へ機械加工された二つの経路２２９（１つは表示）を含む。
【０１２４】
経路２２９は拡張器シャフト２０２Ｌ上に取り付けられたピン２１８を受け、これにより拡張器シャフト２０２Ｌと鞘２２０との解放可能なインタロックを備える。別実施例で大型拡張器構造１９９は、鞘２２０上の補助構造と連携するため、拡張器シャフト２０２Ｌにより支えられる色々な締まりばめ又は摩擦固定表面の１つを含む既知の適切な解放可能なロックを含む。
【０１２５】
一実施例で、大型拡張器構造１９９は、二つの経路２２９及び二つのロックつまみ２１８を含む。別実施例で、大型拡張器構造１９９は１つの経路２２９及び１つのピン２１８を含む。
【０１２６】
拡張器シャフト２０２Ｌ、鞘２２０の両方及びそれら夫々の要素部分は例えばステンレス鋼、アルミニウム又はその複合体のような既知の適切な材料から作られる。鞘２２０は他のアクセス及び準備道具が次に鞘カニューレを通して誘導されそして利用される場合、その構造的一貫性を維持するため、十分な硬度の材料から製作されることが望ましい。
【０１２７】
一実施例で鞘２２０の遠位端２２２は大型拡張器棒アセンブリ２２０Ｌ（例えば１０ｍｍ拡張器）の拡張器先端２０８Ｌの傾斜に合うように傾斜し、これにより棒２０２Ｌの鞘２２０への挿入を容易にする。
【０１２８】
鞘２２０の長さは一般に約７インチ〜１０インチ、しばしば約８インチ〜９インチの範囲である。一実施例で鞘２２０は長さ約２００ｍｍ（８．５インチ）である。
【０１２９】
鞘２２０の壁厚さは一般に約０．００５インチ〜０．０４インチ、しばしば約０．００８インチ〜０．０３０インチの範囲である。一実施例で鞘２２０は約９ｍｍ（０．３５インチ）の内径及び約１０．５ｍｍ（０．４１３インチ）の外径を有する。
【０１３０】
大型拡張器棒アセンブリ２００Ｌ及びその要素の実際寸法は一部は治療処置の性質及び患者の身体構造的特徴に依存する。例えば外径は比較的小柄患者の治療で使用される鞘に対し約９．５ｍｍ（０．３７５インチ）であり、一方同じものに対する外径は比較的大柄患者に対し約１０．５ｍｍ（０．４１３インチ）である。一実施例で図１３Ｃに示すように、臨床上適切である頑丈な近位壁厚さを持って、より小さい遠位外径鞘２２０（例えば０．３７５インチ）の使用を可能にする遷移としての遠位端傾斜２２８が備えられる。別実施例で、拡張器鞘２２０’（図１３Ｄ）の遠位端に傾斜がない。別実施例で鞘２２０、２２０’は鞘２２０、２２０’目的場所１９２、即ちＳ１脊椎体の前部表面への結合を容易にする遠位端２２２に傾斜先端２２６を有する。
【０１３１】
大型拡張器棒アセンブリ２００Ｌは拡張器鞘２２０の近位端２２４に解放可能でインタロックされることが望ましく、解放及び除去可能で、これにより大型拡張器棒アセンブリ２００Ｌの引き込みを容易にする一方、例えばＳ１脊椎体の前部表面のような目標場所への作動カニューレとして働くため鞘２２０を放置することが望ましい。
【０１３２】
１つの典型的な使用法で図９に関して、拡張器２００は延長ガイドピン１６４上へスライドする挿入スラップハンマ２３０でたたかれる。拡張器ハンドル２１０に対し繰り返したたく延長ガイドピン１６４を越えた遠位端及び近位端への続く移動は拡張器を長手方向に仙骨内へ進める。一実施例（表示なし）で、ハンマ２３０は、付加平面がハンマがテーブルから転がり落ちることを防ぐ使用の容易化は勿論のこと、別のたたく表面を与えるため、その上に平面を有する。
【０１３３】
例えば拡張器２００の近位端２０６上「自由空間」で係合しない木槌の使用とは対照的に、延長ガイドピン１６４上で係合するスラップハンマ２３０の使用により、同時にたたきそして拡張させる間に外科医は自分の注意を視覚化モニタへ集中することが可能となる。延長ガイドピン１６４と組み合わせてのその使用から発生するスラップハンマ２３０の軸方向位置決めは、それが誤って形成された経路又は次いで誘導される道具の誤調整を排除する長手方向だけに力を伝達することにおいて有利である。
【０１３４】
一実施例で、ハンマ２３０は約４インチ（１００ｍｍ）の長さを有する。挿入ハンマ２３０の内径はガイドピン上を滑るように構成される。１つの典型的実施例で、ハンマは約３．５ｍｍ（０．１３インチ）の管腔内径を有する。挿入スラップハンマ２３０は例えばステンレス鋼等のような既知の適切な材料から作ることができる。
【０１３５】
１つの典型的使用法で、図１０に関して、夫々外径６ｍｍ、８ｍｍ、及び１０ｍｍを有する一連の骨拡張器２００１、２００２、及び２００３は直接ガイドワイヤ１６４上へ前進し、そして脊椎間チャネルを段階的に徐々に拡張させるため、スラップハンマ２３０にてたたかれる。最終のそして最大の拡張器２００Ｌ（この実施例では２００３）は鞘２２０でまとめられる。拡張器２００Ｌはここで述べる手術道具セットの続く器具の続く導入の前置きとして挿入される。大型拡張器鞘２２０は目標場所への保護入口として働くため、取り残されることが望ましい。
【０１３６】
一実施例で拡張器及び鞘（例えば鞘２２０）は鞘２２０を通しての手術道具、および／または移植物の通過を容易にするため、界面活性剤、親水性ヒドロゲル等で覆われる。別の実施例で、鞘２２０へ挿入される手術道具、および／または界面活性剤、親水性ヒドロゲル等で覆われる。
【０１３７】
ここで述べる実施例の一側面によると、例えばＳ１脊椎体の前部表面から頭方向へ延びるチャネルのような作動チャネルを背骨内に延ばすために使用されるツイストドリルが提
供される。
【０１３８】
図１４に関して、らせん状溝及び近位端３０４を持った溝付き断面３０６を含む遠位端３０２、及びツイストドリル３０１の近位端３０４で係合するハンドル３１０を有するツイスドリル３０１として構成されるハンドル３００を有するツイストドリルが提供される。らせん状溝３０８は、ツイストドリル３０１を遠位方向へ作動チャネルへ前進させるため、ハンドル３１０を適切な方向、ここでは時計回りに回転させながら穴を開けることを容易にする。
【０１３９】
ハンドル３００を持ったツイストドリルは一般に硬化ステンレス鋼等から作られる。ハンドル３００を持ったツイストドリルの長さは一般に約１１インチ（２７５ｍｍ）から約１３インチ（３３０ｍｍ）の範囲である。一実施例でハンドル３００を持ったツイストドリルは約３００ｍｍ（１２．００インチ）の長さである。ハンドル３００を持ったツイストドリルは一般に直径は約５ｍｍ（０．２０インチ）から約１３ｍｍ（０．５０インチ）の範囲である。一実施例でハンドル３００を持ったツイストドリルは約９ｍｍの半径を有する。
【０１４０】
１つの使用モードで、骨拡張器が作動チャネルの近位部又は入口／目標場所１９２の直径を拡大させるために使用された後、ハンドル３００を持ったツイストドリルは背骨の作動チャネルを治療領域（例えば椎間板空間）へ延びるために使用される。
【０１４１】
１つの典型的使用法で、目標場所１９２が仙椎体の前部表面であり、そして皮膚入口場所は補助尾骨領域の近くにある場合、ハンドル３００を持った約９ｍｍの外径を有するツイストドリルは拡張器鞘２２０又は２２０’の近位端２２４の管腔へ挿入され、その各々は仙骨への保護された入口として使用される。ハンドル３００を持ったツイストドリル、はツイストドリル３０１の近位端３０４のハンドル３１０を回転させることにより前進し、これによりツイストドリル３０１の遠位端３０２のらせん状溝３０８は徐々に上部Ｓ１骨端板へ穴を開けそしてこれを貫通し、そしてＬ５〜Ｓ１椎間板空間へ入る。以下に述べるカッタ及び組織抽出具及び方法により椎間板空間の髄核摘出及び準備に続いて、ハンドル３００を持ったツイストドリルは、拡張器鞘２２０又は２２０’の除去の前に例えば患者の身体構造に基づき必要とされるようなハンドル３００を持った６ｍｍ又は７．５ｍｍのツイストドリルを使用して、Ｌ５下部骨端板及び脊椎体を貫通させるために再度使用される。
【０１４２】
１つの使用モードでハンドル３００を持ったツイストドリルは続く移植物固定準備でＬ５脊椎体の約半分の深さ迄、又は治療処置のためより遠位の椎間板の間の空間例えばＬ４〜Ｌ５への軸方向アクセスを得るために脊椎体を通した、穴を開けるために使用される。
【０１４３】
図解していない一実施例でツイストドリルユニットは拡張器鞘２２０又は２２０’の内径とハンドル３００を持ったツイストドリルの外径の間の相異（不適合）を補正し、これによりＬ５目標への途上の椎間板空間の「揺れ」を排除し、こうして軸中心の位置決め及び使用を可能にする構成のブッシュ部を含む。ブッシュ部は遠位端３０２から十分離れた近位端３０４の近くのツイストドリル上に配置され、これによりそれがその目指す目的のために道具操作中、拡張器鞘２２０又は２２０’の範囲に留まることが望ましい。一実施例でブッシュ部は例えば商標デルリン（Ｄｅｌｒｉｎ）、ＰＴＦＥ、ＰＶＤＦ等のような重合体から作られる。
【０１４４】
この発明の１つの利点は、ツイストドリル構成、供給モード、及び目標場所での使用はもはや電気又はモータドリルに依存せず、これにより電気ドリルのスリップ及び反動に関連する組織損傷の危険が排除されることである。
【０１４５】
ここで述べる実施例の一側面によると、従来の切断道具及び技術に比し有利な髄核摘出及び切断道具及び技術が提供される。ある従来処置は物質をすくい取り、裂断又は切断するための強引な力に依存する。例えば骨かん子又はプライヤ状の装置は輪に開けられたアクセス穴を通して到達し、核組織の一部をつかみ、次にそれを引き裂くためにしばしば利用される。別実施例で、キューレット又は鋭いエッジの色々な平面ブレードが骨から核を分離するための試みで、骨に挿入されそしてすくい取られる。別の従来の試みは核組織を化学的に融合し又は破砕するため例えばジュモパピンのような酵素の使用を含む。このような従来の試み及び技術はしばしば不正確で、不完全でそして患者にとって潜在的に危険である。しばしば手術の露出程度、従って結果としての外傷は核除去処置により決定され、処置の真の最終ゴールである続く融合又は治療処置によってではない。上に述べる従来技術、方法及び器具類とは対照的に、ここで述べる装置及び方法は力及び強い力の適用に依存せず、完全な組織除去及び骨表面の清潔な準備においてより効果的なように設計される。
【０１４６】
２００４年５月２５日出願の同時係属米国特許出願第１０／８５３，４７６号明細書は、例えば腰部及び仙骨部内にある脊椎間運動部のような組織除去及び背骨の治療場所の準備のための色々な型の器具類及び技術を教示する。
【０１４７】
この発明に関して、逐次的頭方向の脊椎間椎間板空間へ延びる１つ以上の髄核摘出が行われることが期待される。例えば椎間板凹部３５４’は椎間板Ｌ４〜Ｌ５に描写される。穴拡大手段としての広範なカッタブレード及びエッジ構成がＬ５〜Ｓ１（３５４）とＬ４〜Ｌ５（３５４’）の椎間板空間の髄核摘出を実施するために使用され、ここでカッタ手段は前部ＴＡＳＩＩ軸穴を通して供給されそして操作される。これらの方法のいくつかは、米国特許出願第０９／７１０，３６９号明細書に更に詳細に述べられ、その内容は参考としてこの開示にその全体が組み込まれる。
【０１４８】
２００１年２月１３日出願の米国特許出願第０９／７８２，５３４号明細書は椎間板物質の除去及び、椎間板を含む背骨治療場所の準備のための切断道具の使用のための色々な型の技術、例えばＴＡＳＩＩ軸穴を通して少なくとも核の一部を除去し、一方輪ＡＦを無傷で残す方法を教示する。
【０１４９】
図１５に関して、髄核摘出器具４００は、拡張器鞘２２０の管腔及びＴＡＳＳＩ軸穴３７０により規定される軸方向に位置決めされる前部経路３７２を通して挿入され、髄核摘出器具４００は遠隔操作される、即ち後退したカッタブレード４５３は最初にＴＡＳＩＩ軸穴３７０を通して前進し、次に椎間板核へ横方向へ延びる切断ブレード（例えばブレード構造に集中的に関連するカッタブレード４５３）を含む。特に切断ブレード４５２は髄核摘出器具、例えばＴＡＳＩＩ軸穴３７０及び前部経路３７２を通して延びるカッタアセンブリ４００の延長可能な又は操縦可能な遠位端断面３８２へ取り付けられる。
【０１５０】
カッタアセンブリ４００、カッタブレード４５４及びカッタアセンブリシャフト４１０は図１６〜１８に概略を示すが、互いに又はＴＡＳＩＩ軸穴３７０に対して必ずしも一定縮尺ではない。
【０１５１】
ここで述べる実施例の一側面によると、椎間板空洞の端板及び下部及び上部骨端板表面から髄核及び軟骨を切除し、破砕し、そして他に解放するため、椎間板空間への挿入により髄核摘出を実施するために使用される手術用カッタが提供される。ここで述べるカッタは、人工装具中核及び融合移植物のような治療装置の続く挿入、及び特に軸方向に調整された移植、又は例えば骨形成、背骨関節形成又は輪形成のためのような治療材料の挿入のため脊椎間体へのアクセス及び準備に対して現在の臨床技術に対する著しい前進を象徴す
る。
【０１５２】
図１６Ａ〜Ｃの典型的実施例に関して、カッタアセンブリ４００は以下を含む。遠位端４１２及び近位端４１４の間に延びるカッタシャフト４１０、遠位端４１２のカッタブレード４５３、近位端４１４のハンドル４１６、シャフト４１０上に同軸上に配置されたカッタ鞘４３０及び遠位端４１２のシャフトスリーブ４１８。
【０１５３】
しかしここで述べるカッタ要素及び構造は、例えば上向きカッタ４５２、減量器４５０、下向きカッタ４５４等又はその変形を含むアセンブリ及びカッタアセンブリの適用に適することは理解されるであろう。図１６Ａ〜１６Ｅでカッタは下向きカッタ４５４を含む。別実施例で、カッタは上向きカッタ４５２（図１６Ｈ参照）を含む。更に別実施例でカッタは減量器４５０（図１７Ａ〜Ｅ参照）を含む。これら及び他の型のカッタは図１８Ａ〜１８Ｇに示す涙滴形カッタブレード４６０、４６０’、４９０、４９０’、４９０”を含む好適実施例に関して以下で更に詳細に述べる。
【０１５４】
カッタアセンブリ４００の組み合わせで、図１６Ｃ及び１７Ａの実施例に関して、カッタブレードの長手方向部４０６（例えば減量器４５０、上向きカッタ４５２、又は下向きカッタ４５４）はシャフト４１０の遠位端４１２近辺の溝４１３へ配置される。一実施例でカッタブレード穴４０７はシャフト溝４１３内で戦略的に配置されたカッタシャフト穴４１１に調整される。
【０１５５】
シャフト溝４１３は例えば減量器４５０（１７Ａ）、上向きカッタ４５２、下向きカッタ４５４（１６Ｃ）等又はその変形のようなカッタブレード４５３を収容する寸法である。溝４１３の幅はカッタブレード４５３の長手方向部４０６の幅とほぼ同じである。溝４１３の遠位端の曲線部はブレードアーム４０２（カッタブレード４５３の届く範囲又はスローを規定する）の長手方向部４０６と横へ延びる部分の間のカッタブレード４５３の曲線部を収容する。溝４１３はカッタブレードアーム４０２にねじり支持を備える一方、溝４１３の遠位端曲線部は、カッタブレード寸法（以下で詳細に述べる。図１６Ｄ〜１６Ｈ及び１７Ｂ〜１７Ｅ及び１８Ａ〜１８Ｆ参照のこと）と関連してカッタブレード４５３の切断効果に必要なカッタブレードアーム４０２に軸支持を備える。
【０１５６】
シャフトスリーブ４１８は、シャフト４１０及びカッタブレード４５３を含む、図１６Ｃ及び１７Ａに示すアセンブリ上に配置される。シャフトスリーブ４１８はピンで止めた場合、カッタブレード４５３のシャフト４１０及び長手方向部４０６の位置決め及び固定のため効果的に働く。多くの他の固定技術のいずれもまた使用される一方、好適なピン技術は以下に述べる。
【０１５７】
一実施例で、シャフトスリーブ４１８はシャフト溝４１３のカッタシャフト穴４１１とカッタブレード穴４０７との位置決めをする戦略的に配置されるシャフトスリーブ穴４１９を含む。スリーブ４１８は、クロスピン４０９をシャフトスリーブ４１８及びカッタブレード４５３の長手方向部４０６を通して、シャフト４１０へ挿入することによりアセンブリの残りへしっかりと固定される。一実施例でカッタブレード４５３をシャフト４１０へ固定するクロスピン４０９の直径は約０．０６インチである。アセンブリ４００要素の残り部分は以下の更に詳細に述べるように既知の適切な固定機構を使用して互いにしっかり固定される。
【０１５８】
図１６Ｄ〜Ｅの典型的実施例に関して、カッタブレード４５３（示すような下向きカッタ４５４）はブレードアーム及び長手方向に延びる部分４０６を含む。ブレードアーム４０２は近位配置の長手方向に延びる部分４０６から始まり、そして例えば表示するようにＪ型又はＳ型のような多くの適切な形又は構成を含むように横に延びる。この発明と関連
して、今述べたような型の構成は複数のカッタブレードアーム４０２を含む。以下に更に詳細に述べる好適実施例でカッタブレード４５３は図１８Ａ〜１８Ｇに示す「涙滴」形（４６０、４６０’、４９０、４９０’、４９０”）を含む。
【０１５９】
カッタブレード４５３は一般に少なくとも１つの鋭いカッタブレードエッジ４０１（集中型）を含む。一実施例で１６Ｄ〜Ｅに関して、下向きカッタ４５４のカッタブレードアーム４０２（集中型）はカッタブレードアーム４０２’（近位）及び４０２”（遠位）の分離した横曲げ４０３を含む三個のカッタブレードエッジ４０１を有する。言い換えると、カッタブレードエッジは横曲げ４０３の周囲で互いに連続し、又は中断する。図解のブレードエッジ４０１はカッタブレードアーム４０２の主要表面４０５上に図解される。端表面４１５は鋭いカッタブレードエッジ４０１のない、鈍い側面として図解される。カッタブレードエッジ４０１はカッタブレードアーム４０２の同一（主要）エッジ又は側面上にあるので、カッタブレード４５４はこの点で単側面であるように考慮される。この実施例で単側面カッタブレードアーム４０２は時計周りに回転すると切断し、半時計回りへ回転すると切断しない。回転方向（時計回り又は半時計回り）は遠位配置カッタに関し近位から見て決定される。図解していない別実施例でカッタブレードアーム４０２は、カッタブレードアーム４０２の主要表面４０５及び端表面４１５の両方上にカッタブレードエッジ４０１を有し、これにより切断は時計回りまたは反時計回りのいずれかの回転により、この二重側面カッタブレードアーム４０２で達成することができる。
【０１６０】
以下に更に詳細に述べるように、ここで開示される全てのカッタブレードエッジ４０１は、続く融合処置又は脊椎間運動の運動性が維持される、続く処置のいずれかのための脊椎間運動部を準備するように最適に構成される。特に融合処置に先行する髄核摘出のため、カッタブレードエッジ４０１（カッタブレードアーム４０２構成に関係なく）は椎間板下部又は上部端板と接触し、一方運動性処置のため、カッタブレードエッジ４０１は椎間板端板から離れて配置される。
【０１６１】
例として図１６Ｇに関して、図１６Ｅに図解するカッタブレード４５４のカッタブレードアーム４０２を通した断面図を図解する。その図解実施例で、主要側面４０５は、切断、研磨又は他の製作技術により製作される鋭いエッジを備える。鋭いエッジ４２０はカッタブレードアーム４０２’及び４０２”の傾斜正面４２１及び表面４２４の交差点に形成される。カッタブレード４５４構成は融合処置のための準備における下部端板に対する使用のため最適化される。近位表面４２４は椎間板の下部端板と接触するように配置され、そして時計回りへ回転すると、主表面４０５上の鋭い端部４２０は該端板をすくい取る。これは軟骨端板をすくい取り、そして骨の成長を容易にし、治療される椎間板上部又は下部の脊椎体の融合を達成するために、望ましい出血を起こすように血管が新生した脊椎体を粗面化するために使用される。
【０１６２】
しかし運動性維持装置移植のため核空間を準備する処置で、椎間板端板の粗面化は望ましくない。図１６Ｆに示すように、この処置に関し、鋭いエッジ４２０’は傾斜正面４２１の傾斜角を鏡に写すようなことにより、傾斜正面４２１及び表面４２４の交差場所に配置することが望ましい。この構成で鋭いエッジ４２０’は近位カッタブレードアーム４０２’の厚さに等しい距離だけ椎間板の下部端板から離し、これにより望ましくない融合を促進する骨出血の機会を最小化する。
【０１６３】
カッタブレードアーム４０２に関して、近位カッタブレードアーム４０２’の鏡に写されたブレードは遠位カッタブレードアーム４０２”のように図１６Ｆ及び図１６Ｇに示す。
【０１６４】
また鋭いエッジ（表示なし）は、鋭いエッジ４２０で交差する主表面４０５上の第１及
び第２傾斜正面が提供されるような近位表面４２２及び遠位表面４２４の間の途中に配置される。運動性維持処置の準備に使用することを目指す傷をつけないカッタ設計において、鋭いエッジ４２０は骨端板とスライド接触に適したカッタ表面から離れていることが望ましい。鋭いエッジは、上で論じたようにカッタブレードでの全厚さだけ骨接触表面から離すことが最適であるが、鋭いエッジ４２０は骨を傷つけることを防ぐため、十分な距離をとって近位表面４２２及び遠位表面４２４の中間に配置される。上で述べた鋭いエッジ４２０の遠位及び近位方向はここで開示される観点で、この技術に熟練する人々には明らかなように、カッタが下部か又は上部の椎間板端板とスライド接触するように配置することを目指すかどうかにより任意のカッタブレード上に映される。再度前述の鋭いエッジの方向はここで開示されるカッタ構成のいずれにも適用される。
【０１６５】
図１６Ｈに示す一実施例でアセンブリ４００のカッタは上向きカッタブレード４５２を含む。上述の下向きカッタブレード４５４と同様に、上向きカッタブレード４５２は一般にカッタブレードアーム４０２及び長手方向に延びる基礎部４０６を含む。カッタブレードアーム４０２は、概ね遠位方向へ延び、そして半径限界４０４へ外側面へ傾斜する近位部に配置された長手方向へ延びる基礎部４０６から始まる。アーム４０２は遠位限界をもった近位方向に面する凹面を形成するため曲がる。カッタは例えば「Ｊ」又は「？」マーク形のような適切な形又は構成を含む。以下で述べる別実施例で、カッタは「涙滴」型を含む。
【０１６６】
図１６Ｄ〜Ｈに示す実施例に関して、下向きカッタ４５４及び上向きカッタ４５２は長手方向に延びる部分４０６に関し約４０度〜１４０度の間の角度で曲がる単側面ブレードアーム４０２を有する。ブレードアーム４０２は、切断エッジが周辺エッジに関し半径方向に外向きに回転するように、約５度〜２５度の間、好ましくは約１５度で任意に傾けることができる。上向きカッタ４５２及び下向きカッタ４５４のブレードアーム４０２は、以下に更に詳細に述べる減量器４５０のそれらと比較して、それらが取り付けられるシャフトの長手方向軸に関し垂直により急な角度で傾斜することが望ましい。
【０１６７】
図１６Ｄ、１６Ｅ及び１６Ｈの近位方向のブレードアーム４０２の傾きは、核物質を切断中、ブレード切断エッジと骨の端板の遠位方向に面する表面との最大の係合ができるように構成される。このようにカッタ４５２にとってシャフト４１０の軸に関し約９０度より小さい角度は、一般にブレード切断エッジ４０１と上部骨端板との十分な係合は起こらない。下向きカッタ４５４にとって、シャフト４１０の軸に関し約９０度より大きい角度は一般にブレード切断エッジと下部骨端板との十分な係合を容易にせず、そしてブレードアーム４０２の傾斜角約４０度のブレードアーム４０２は作動する７０度のそれより垂直に急峻なことが望ましい。
【０１６８】
「スロー」即ちブレードアーム４０２の届く範囲は、カッタシャフト４１０の長手方向軸中心からその半径限界４０４（図１６Ｈ）へ半径方向外側へ向かって測定する。言い換えると、ここで使用するブレードアームスローとはブレードアームの全回転による円切断部の半径をいう。
【０１６９】
上向きカッタ４５２及び下向きカッタ４５４について、ブレードアーム４０２スローは一般に約６ｍｍ〜１８ｍｍの範囲である。一実施例でカッタ４５２、４５４のブレードアームスローは約１２ｍｍである。
【０１７０】
ここで述べる実施例の一側面によると、アセンブリ４００のカッタブレードは減量器４５０を含む。図１６Ｄ、１６Ｅ及び１６Ｈに図解するように，上向きカッタ４５２及び下向きカッタ４５４は核組織断片化の理想的始動体ではない。１つの理由として対しそれらのブレードアーム４０２及び切断エッジ４０１は特に角度の点で１つ以上の減量器４５０
により最初に作り出された空間なしで容易に曲がらないし又は動かせない。
【０１７１】
図１７Ｂ〜Ｅに関して、減量器４５０は、近位部に配置された長手方向へ延びる基礎部から始まり、そして例えば示すような「Ｊ」又は「Ｕ」形のような多くの適切な形又は構成を含むように、側面に延びるカッタブレードアーム４０２を含む。
【０１７２】
一実施例で減量器４５０はカッタブレード４５４より短いスローを含み、これにより減量器４５０が椎間板空間への侵入開始時、より長いアームを持ったカッタより良いそれらの形を維持することを可能にし、効果的な切断エッジ表面と核物質との改善した係合を提供する。図１７Ｂ〜Ｃは比較的小さい寸法の減量器４５０を図解する。図１７Ｄ〜Ｅはより大きい切断半径を有する減量器４５０’の一実施例を示す。
【０１７３】
一実施例で、減量器４５０のブレードアーム４０２構成は「Ｊ」に形が似ている。このようなブレードの垂直要素の「Ｊ」型にある機能的利点は単位スロー当たりの切断効率の増加又は破砕される物質と切断エッジ表面接触の増加である。
【０１７４】
図１７Ｂ〜Ｃ及び１７Ｄ〜Ｅの一実施例で、減量器４５０、４５０’は単側面ブレードを有する（カッタの側面の１つの上のカッタブレードエッジ）。カッタハンドル４１６がブレードアーム４０２を回転させるように操作される場合、二方向への切断を可能にする両側面ブレード（即ちカッタ側面の両方上のブレードエッジ）を有する。
【０１７５】
一操作モードで、比較的短いアーム長を持った減量器５００、従って周囲の切断直径の点でより短い「スロー」は、最初に大型拡張器鞘２２０を通して、椎間板空間へ誘導されそして椎間板空間内で組織を破砕するために使用される。一作動モードで１つ以上の下向きカッタ、上向きカッタ等又はその変形は椎間板空間内で組織を更に破砕するために使用される。
【０１７６】
ここで述べる実施例の一側面によると、「涙滴」形構成のような閉ループを含むカッタが提供され、これはカッタ剛性をより高め、使用の間に例えばカッタの主用切断エッジが使用中に骨に埋め込まれる場合、カッタの破壊の危険性を減少させる。ここで述べるカッタ（例えば下向きカッタ、上向きカッタ、減量器）は「涙滴」又は他の閉ループ形を含む。
【０１７７】
閉ループを含むカッタ例えば減量器、上向きカッタ、下向きカッタ等）は、一般に例えば髄核摘出のような多くの手術処置に使用できるより頑丈なそして全体としてより効率的な切断装置が提供される。閉ループカッタは回転支持に単一取りつけ点のみを有するカッタに対し多く利点を有する。例えば一実施例で閉ループ形はカッタの任意の横側面上の完全支持切断エッジ（例えば上部及び下部）を可能にする。閉ループ形はブレードまたはカッタアームが折り重なる場所のカーブ側面または端部エッジを可能にする。
【０１７８】
図１８Ａ〜Ｂに示す実施例に関して、標準寸法の閉ループ減量器４６０が提供される。図解の実施例で閉ループ減量器４６０のカッタアーム４６２は遠位部４７０及び近位部４６８を形成するため、折り重なる。遠位部４７０及び近位部４６８は共に回転シャフト４１０に固定され、アーム部分に１つの部分アーム上よりむしろ二つの部分上のアーム４６２の応力を分散することになる。分散応力はシャフト４１０の回転トルク又はブレード４６１上の椎間板物質の抵抗から来る。
【０１７９】
閉ループカッタのアームは、近位配置端部４８０から始まり、取りつけ表面を提供するため遠位方向に延び、次に下部４６８を形成するため側面外側へ延びる。次にアーム４６２は切断半径を規定する接続点４８２で折り重なる。次にアーム４６２は側面内側へ延び
、回転し、次に取りつけ表面を提供するため近位方向へ近位端４８４へ向かって延びる。近位及び遠位部４６８、４７０は各々鋭いエッジ４６１を含む。
【０１８０】
遠位部４７０は近位部に配置される端部４８４近辺の溝４７２のような取り付け構造を含む。下部４６８もまた近位部配置の端部４８０近辺のカッタブレード穴４６７のような取りつけ構造を含む。シャフト溝４７２はアセンブリ４００のカッタブレード（例えば４６０又は４９０）の延長及び後退の間に端部４７０のクロスピン４０９に関し滑ることを可能にする。
【０１８１】
図１８Ｃ〜Ｄに示す実施例に関して、図１８Ａ〜Ｂの減量器４６０に関し、より長い側面に延びる部分とより長いブレード４６１’を有する大型涙滴形減量器４６０’が提供される。より長い涙滴構成は一般に小さいものより更に届く距離が長くなる。一般に図１８Ａ〜１８Ｄのカッタブレード４６０、４６０’、４９０、４９０’は一回転する場合約10ｍｍ〜30ｍｍの範囲内の直径を有する、横円状空洞を切断する。
【０１８２】
図１８Ａ〜１８Ｄに図解する閉ループカッタの各々において，近位部４６８、４６８’及び遠位部４７０、４７０’は一般に互いに平行な回転軸から半径方向外側へ延びる。しかし別の構成も近位部４６８及び遠位部４７０の１つ又は両方に曲線を与えるようなことにより使用できる。１つ又は両方の部分は所望の臨床結果により遠位方向に面する凹部、近位方向に面する凹面又は互いに対向する凹面を有する曲線を備える。更に図解実施例で、近位部４６８及び遠位部４７０により形成されるカッタブレードアーム４６２は回転シャフト４１０の長手方向軸から約９０度の角度で半径方向外側へ延びる。またカッタブレードアーム４６２は望む実施によりそして、例えばカッタが下部又は上部いずれの椎間板端板に作用することを目指すかにより近位又は遠位方向（表示なし）のいずれかに傾斜する。例えばカッタブレードアーム４６２は、垂直から４５度だけ遠位方向又は近位方向へ傾斜する。
【０１８３】
図１８Ｅ、１８Ｆ及び１８Ｇに示す実施例に関して夫々大型、中型、小型寸法を有する涙滴型下向きカッタ４９０、４９０’、４９０”が提供される。涙滴型カッタの長さは約０．２５インチ〜１．００インチの範囲で変動する。これらの正確なカッタは配置鞘内で直線的に延びそしてそれらが鞘から出て遠位方向へ椎間板空間へ前進するにつれて「曲がり」、鞘から完全な配置迄軸方向に延びる代わりに、次に椎間板内の配置を可能にするため十分な軸クリアランスは勿論のこと核物質を通して横方向の前進を必要とする覆い被さりとなる。殆どの融合／運動性患者における椎間板高さ制限のため、カッタは延長、使用及び後退の間、小さい断面を有することが望ましい。直線ブレードのカッタは延長の間は配置鞘の軸方向に直線的に延び、そして長いタイプは実際、上部端板に当たり、カッタがくっつきを起こしまたは完全配置を妨げる。
【０１８４】
図１８Ｅの典型的実施例に関して、涙滴型下向きカッタ４９０の折り重ね構造は近位配置端部４８０から始まり、下部４６８に沿って遠位方向へ延び、近位部に面する凹部を形成するため下部４６８に沿って横方向外側へ、そして下方（即ち近位方向）へ延び、接合部４８２で折り重なり、横方向内側及び上方（即ち遠位方向）へ延び、次に下部及び上部４６８、４７０の少なくとも１つ及びできれば両方がブレード４６１を含む。
【０１８５】
上部４７０は近位配置端部４８４の近くの溝４７２を含む。下部４６８は近位配置端部４８０近辺のカッタブレード穴（表示なし）を含む。シャフト溝４７２はアセンブリ４００のカッタブレード（例えば４９０、４９０’、４９０”）の延長及び後退の間、端部４８４がクロスピン４０９に関しスライドすることを可能にする。
【０１８６】
図１８Ｅ〜１８Ｇに図解する実施例で、第１及び第２切断エッジの間の分離距離は製造
（例えば、カッタブレード製作の間、予め決められている、即ちピンで留められたニチノール形状記憶合金の処理）において制御可能な変数であり、そして約２ｍｍ〜８ｍｍ、しばしば約３ｍｍ〜４ｍｍの間で変動する。図解実施例での最大分離４８３はブレード全長の半径方向最外側１／３内に配置される。又最大分離４８３はブレード長の半径方向最内側１／３内に位置するか、又は所望配置及び切断特性により、ブレード長の中央領域内に位置する。
【０１８７】
ここで述べる実施例の一側面によるとブレードアーム４０２及びカッタブレード４５３は一般に、室温及び体温でそのオーステナイト相にある、形状記憶合金であることが望ましく、そして幅は約０．１０インチ〜０．２０インチで厚さは約０．０１５インチ〜０．０５０インチの範囲の薄板材から作られる。この実施例により作られたブレードアーム４０２は一般に目立った形状損失なく１００サイクル以上曲げることができ、そして破損せずに１．５回転（約５４０度）以上ねじることができる。
【０１８８】
一実施例で、切断ブレード４５３及びカッタブレードエッジ４０１は１２％迄引っ張られると、生物適合性及び十分な形状復帰を好ましく提示する、超弾性形状記憶合金から作られる。カッタブレード４５３及びカッタブレードエッジ４０１及びブレードアーム４０２の好ましい生化学的仕様に近い１つの既知の適切な材料は例えばカリフォルニア州フレモントのＮｉｔｉｎｏｌ Ｄｅｖｉｅｓ ａｎｄ Ｃｏｍｐｏｎｅｎｔｓ社から入手できる
ニチロール薄板材＃ＳＥ５０８のようなニッケルとチタンの合金（例えばＮｉ５６‐Ｔｉ４５そして他の合金元素重量比で）である。この材料はほぼ全形状復帰を示す（即ち引張り時、回復伸びでは約６％〜１０％で、ステンレス鋼のこれらの引張りレベルでの回復伸びの１０倍である）。
【０１８９】
形成されたカッタブレード４５３の形状及び長さは一般に色々な切断モードに対し変化する。形状記憶材料は、以下のような熱設定温度時間処理が続く合金材料を特別な固定具に固定することにより所望のカッタブレード４５３構成に形成することができる。即ちニチノール薄板（磨き済みブレード切断エッジ４０１と）形成固定具へ配置しボルトで止め、そして、固定具全体を約５００度〜５５０度（例えば一固定の最適温度は約５２５度）の範囲の温度で約１５分〜４０分（例えば一固定の最適時間は約２０分）の範囲で窯に入れる。このようにニチノールから形成される柔軟なカッタブレードは特にシャフトスリーブへの後退に適し、そして椎間板空間へ直角に延ばすことができる。更にそれらは故障が起こる前に非常に多くの切断「サイクル」に機械的に耐えることができる。
【０１９０】
切断ブレードエッジ４０１は正確にそして再生可能な方法で研磨することが望ましい。ブレードの平面側表面に関するブレードの傾斜表面（例えば４２１、４２１’、４６１、４６１’、４６１”）の角度は一般に約５度〜６０度、しばしば約２０度〜４０度の範囲である。一実施例で、ブレード角はブレードの側面に関し約３０度である。
【０１９１】
一実施例で、アセンブリ４００のシャフト４１０は硬いステンレス鋼か又は他の既知の適切な材料から作られる。一実施例でシャフトは約０．２５インチ（６．３ｍｍ）の直径を有する。シャフトスリーブ４１８はステンレス鋼管又は他の適切な材料管から作られ、そして約の長さを有する。
【０１９２】
カッタ鞘４３０は重合体材料、ステンレス鋼又は他の金属管から製作される。鞘４３０は一般に約０．３インチ（７ｍｍ）から約０．３５インチ（９ｍｍ）の外径（Ｏ．Ｄ．）を有する。好適実施例で図１６Ｉに関して鞘４３０は、ブレードアーム４０２が鞘４３０へ後退する場合、その取りつけブレードアーム４０２及びハンドル４１６と共に、シャフト４１０がカッタ鞘４３０から完全に外れることを妨げるストップとして働くその内壁へ開けられた段部４９９で構成される。近位方向へ後退する場合、シャフトスリーブ４１８
の近位端は段部４９９へ突き当たり、これによりシャフト４１０が鞘４３０から完全に外れることを防止する。１つ以上の相似の段部構造がここで述べる例えば組織抽出器等と使用される鞘のような道具のいずれでも実施することができることは理解されるだろう。
【０１９３】
ここで述べる実施例の一側面によると、カッタシャフトの近位端に取り付けられたレバーとして構成されるハンドルが提供される。図１６Ａ〜Ｂに関して図解ハンドル４１６はクロスピン設定ネジ４１５によりカッタシャフトの近位端４１４に取り付けられ、これによりハンドル４１６がカッタシャフト４１０から外れる危険を減らす（例えば切断中回転操作によりネジを戻す）。ハンドル４１６はそれがブレードアーム４０２と回転位置調整されるようそしてブレードアームのそのままの方向のための参考印として働くように取り付けられることが望ましい。
【０１９４】
一実施例でカッタアセンブリ４００のハンドル４１６は、射出成形可能なそして機械加工されカッタシャフト近位端４１４へのネジ又は他の係合によりカッタシャフト４１０へ取り付けられる、例えばＡＢＳ重合体等のような重合体材料から作られた回転ノブとして構成される。
【０１９５】
ハンドル４１６は、カッタ鞘４３０の近位端が終端するストップとして働き、これにより例えばカッタブレード４５３及びカッタブレードエッジ４０１を露出するためシャフト４１０を遠位端方向へ前進させるため、ハンドル４１６が押された結果として、ブレードアーム４０２が遠位方向へ延びそしてカッタ管状管腔の遠位端から露出する場合、シャフト４１０及びカッタ鞘４３０の係合を維持する。
【０１９６】
減量器２５０及び他のカッタアセンブリ要素（例えば上向きカッタ４５２、下向きカッタ４５４等）の上及び中に切断組織の蓄積が避けられないため、それらは廃棄可能なことが望ましい。ここで述べる実施例の一側面によると、処理可能なカッタアセンブリ要素が提供される。これら要素のいずれかの二つ又は三つ又は四つ又はそれ以上がキットで提供され、臨床医が望むように１つを処理し、新しい１つを処理に持ち込むことを可能にする。
【０１９７】
ここで述べる実施例の一側面によると、一方向（即ち時計回り又は反時計回り）へ回転し使用されるように設計されたブレードアーム及びカッタが提供される。一側面で図１７Ｂ〜Ｃに図解する単側面カッタブレード４５０に対し、一方向（例えば時計回り）のみのブレードアーム４０２の回転運動は核物質の切断を開始する。（ここで述べる上向きカッタ４５２及び下向きカッタ４５４も参照のこと。）これらのブレード４０１使用の間に、意図した運動はウインドワイパの前後進運動（ここではこれらのカッタに関する切除は方向が時計回りの作動で起こる）に類似する。
【０１９８】
一実施例（表示なし）で、ブレードアーク又は運動範囲を制御するため１つ以上のストップがカッタシャフト４１０内に配置される。別の実施例（表示なし）で、１つ以上のストップがブレードアーク又は運動範囲を制御するため拡張器鞘２２０上に取り付けられる。
【０１９９】
シャフト４１０、カッタ鞘４３０及びハンドル４１６要素はカッタブレードアーム４０２及びそれが取り付けられるシャフト４１０が、必要によりカッタガイド管４３０の遠位端４３２でブレードアーム４０２を管腔へ後退させ、そして管腔から延ばすことができるように「プッシュ−プル」できるように構成されることが望ましい。
【０２００】
特にカッタブレード４５３のカッタブレードエッジ４０１は椎間板空間へ供給するためカッタ鞘４３０へ後退させる。一旦鞘４３０が所定位置へ来れば、カッタブレードエッジ
４０１は遠位方向へ延び、そして核物質を切断するためハンドル４１６を使用して回転させる。カッタブレードエッジ４０１はカッタアセンブリユニット４００を背骨から除去するため再度カッタ鞘４３０へ後退させる。
【０２０１】
一使用モードでＬ５〜Ｓ１脊椎間椎間板空間の髄核摘出を実施するのに特に適した、減量器、上向きカッタ、および／または下向きカッタを含む一連の切断道具が椎間板物質（例えば椎間板空間内からの髄核及び軟骨を分離するために使用される。一実施例で「減量」、「上向き切断」及び「下向き切断」という言葉は、夫々椎間板の中心又は核心部内の、上部骨端板の表面の、及び下部骨端板の表面の、髄核の逐次及び漸次破砕に使用されるブレードアーム構成のことをいう。
【０２０２】
一使用モードで、ブレード長が順に８ｍｍ〜１５ｍｍへ増加する。１つ以上の減量器４５０が髄核摘出実施の開始段階で使用される。一操作モードで、三つの減量器、即ち夫々約８ｍｍ、１１ｍｍ、及び１５ｍｍ、のブレードアームを有する、小型減量器４５０Ｓ、中型減量器４５０Ｍ及び大型減量器４５０Ｌカッタ（例えば上向きカッタ４５２、および／または下向きカッタ４５４）導入の前に使用される。
【０２０３】
ここで述べる実施例の一側面によると、外科医が端板からの核物質の切断に関し、より正確さ及び制御を有することを有利に可能にするカッタ構成が提供される。骨出血のいくつかのレベルは一般に剥離に関連する（即ち端板の表面のカッタによるすくい取り）。このような出血は骨治療および／または椎間板の通常血管領域における骨形成を有利に促進できる。これは椎間板空間が付帯する骨成長の必要性がある続く処置または移植の準備中には特に有利である。この発明のカッタ構成及び技術は外科医を他の方法では骨の端板又は隣接構造と妥協できない制御された方法で適切な量の出血を達成することで援助する。
【０２０４】
ここで述べる実施例の一側面で、例えば椎間板空間のような治療場所から組織片を抽出するための抽出具が提供される。抽出具及び装置が椎間板空間への軸方向アクセスにより髄核及び椎間板から切除された軟骨物質の除去に対するこれらの適用に関連して述べられる一方、それらは同一又は異なる治療場所から他の組織片を除去するため、又はその上に椎間板空間への側面アクセスのために使用できることは理解されるであろう。
【０２０５】
抽出装置は腰椎への軸方向アプローチにより椎間板空間へ挿入できる構成を含む。このような構成は「ホイール型」、「端部型」、又は「ボトル型」多フィラメント構成を含むが限定されるものではない。同時に道具はカニューレにより椎間板へ（例えば大型拡張器鞘）無傷での進入を可能にするのに十分小型であるべきである。抽出具は一般にそれらをさっと掴みそして引き出すことにより、治療場所の組織片を除去するために使用される。
【０２０６】
図１９Ａ〜Ｄの実施例に関して遠位端５１４及び近位端５１６の間に延びる細長い抽出器シャフト５１２を含む後退可能な組織抽出器５００が提供される。抽出器５００は遠位端５１４及び近位端５２４の間に延びる供給鞘５２０を含むことが望ましい。
【０２０７】
抽出器５００は遠位端５１４と係合する抽出器ヘッド５０９及び近位端５１６へ取り付けられたハンドル５１８を含む。抽出器ヘッド５０９は抽出具５００の遠位方向に配置される受け部へ接着及びピン固定されるか又は他の方法で取り付けられる。抽出器ハンドル５１８は、カッタハンドルについて先に述べここで開示したのと、ほぼ同じ手段及材料により構成され、そして構築され抽出器シャフトに取り付けられる。
【０２０８】
図１９Ａ〜Ｄの抽出器アセンブリ５００は、最初の構成又は最初の縮小断面形状をいう「予め斜め」状態で表示され、抽出器アセンブリ５００の遠位端上の抽出器ヘッド５０９のフィラメント又はワイヤ５３０はシャフト５１２へのアセンブリを容易にするため、縮
小断面形状方向にある。一側面で抽出器ヘッド５０９の「予め斜め」の個々のワイヤ又はフィラメント５３０は多糸線入りおよび／または多層巻回コイルの一部として含まれる。全層が同一方向に巻かれていること及び個々のフィラメントの巻き構成はフィラメント５３０が巻き戻した場合、らせん形又はコイル状構成を保持することを保障するため、直線‐フィラメント構成が望ましいと言うことが望まれるが、層の巻回方向は左式および／または右式いずれでもよい。
【０２０９】
この発明に関連して、ここで使用するように、「らせん状」、「らせん形」又は「ねじれた」という言葉はフィラメントが直線状でない事実をいい、それらは必ずしも「一様に」形成されないことは理解される。
【０２１０】
一実施例で、抽出器ヘッド５０９は市販で入手できる最高の拡張力ステンレス鋼ワイヤから製作される４本の同心で巻かれた多糸線入り層（例えば層あたり６、７、８、９フィラメント又は糸線）として巻かれたケーブルから作る。以下で述べるように、ほどいた場合ワイヤ巻き込みが効果的に組織片の抽出を可能にするワイヤ５３０の拡張力、直径及びらせん形又はコイル状構成の組み合わせである。抽出器ヘッド５０９は直径約０．０１インチのワイヤ５３０（ステンレス鋼ワイヤ）を巻き戻すことにより第１の「予め斜め」状態（例えば約０．１５インチの束径を有するケーブルで共に巻かれたワイヤ）から第２の「予め斜め」状態（即ち第２拡大断面形状）へ変換できる。
【０２１１】
図２０に関して治療場所から捕らえた組織片５０２を除去するために使用される抽出器アセンブリ５００（抽出器ヘッド５０９は斜め状態で）の一実施例が提供される。
【０２１２】
一実施例で抽出器ヘッド５０９は、一旦巻き戻されそして斜めにされると抽出フィラメント５３０の届く範囲又は全広がりは先端間で約０．５０インチ〜１．５０インチである。好適実施例で、抽出フィラメント５３０の届く範囲は先端間で約１．００インチである。
【０２１３】
ワイヤ又はフィラメント５３０は、例えば個々のフィラメント５３０はそれらのらせん形構成を維持し、そして抽出器ヘッド５０９の半径方向の届く範囲を集中して維持するような広範囲に変形せず、供給鞘５２０により後退及び供給ができるステンレス鋼及び半径及び抗張力を持つことが望ましい。代わりの実施例で、ワイヤはニッケル合金、ニッケルチタン合金、コバルト合金等を含む。
【０２１４】
図２１Ｃ〜Ｄに示す一実施例で、抽出器ヘッド５０９のらせん形ワイヤ５３０は、ワイヤ５３０が互いに重なるように不均一なパターンで傾斜する。ワイヤ５３０は組織片５０２をさっとつかむには十分硬く、しかも組織片５０２を引っ張る場合、圧縮及び曲げに対し十分しなやかであることが望ましい。機械的特性、本数及びワイヤ５３０間の空間的関係は以下で説明するように組織片５０２の効果的組織抽出に影響を与える。
【０２１５】
組織片５０２は、抽出具５００が手動で回転され又はねじられ、そしてワイヤ５３０間の空間方向が変化するにつれ、一部はワイヤ表面領域の結果として、一部は追加材料の付随的補足を伴うそれら自身（ワイヤ間）の物理的からみのため、抽出器ヘッド５０９により補足される。ワイヤ５３０の遠位端先端もまた、さっとつかむのを助けるように鋭い。
【０２１６】
しかしワイヤは破砕され緩んだ組織より硬い／より硬い要素との接触時に曲がりを妨げるほど硬くないことが望ましい。組織抽出器ワイヤ５３０は、骨表面の不規則性に対し変形し、それに従い、そして更なる背骨又は脊髄損傷の付属的危険もないように、骨又は輪のような他の脊椎構造を切断又は損なわないように十分軟らかいことが望ましい。
【０２１７】
椎間板空間内のワイヤ５３０密度もまた組織除去を最大化することに関し重要な要因である。ワイヤ又は高密度（椎間板空間の単位容積当たりのワイヤ）ワイヤの密度が余り高いと、抽出器ヘッド５０９は物質を集めるよりも物質を椎間板周辺へ押す傾向がある。一実施例で抽出器ヘッド５０９は各々が直径約０．０１０インチの約３０本のワイヤ５３０を含む。椎間板空間は一般に小さく、約６〜８ｃｃの空洞容積で、そのため余り多くのワイヤ５３０（例えば各々が直径約０．０１０インチの５０本のより線）をもった密度は組織片５０２除去時にそれらの最適相互作用を妨げる。少なくとも約５〜１０本、より線の長さ及び直径及び所望の臨床性能によりしばしば４０又は５０本以下の抽出器ヘッドが考慮される。
【０２１８】
一実施例で、抽出器ヘッド５０９を含むワイヤケーブルの近位端５３４は、ステンレス鋼管でできる抽出器シャフト５１２へろう付けされる。別実施例（図１９Ｂ）で抽出器ヘッド５０９の近位端５３４は接着は勿論のこと、ピンにより抽出器シャフト５１２へ取り付けられる。接着、クリンプ、及び色々な、るつぼ技術のような色々の他の取り付け技術のいずれも使用される。又抽出器ヘッド５０９は抽出器シャフト５１２の近位端５１６へ延びるように軸方向に十分長い。
【０２１９】
一実施例でシャフト５１２は硬い重合体棒から作られる。適切な棒材料は機械加工されおよび／または射出成形され、そして殺菌可能な重合体を含むが、これに限定されない。
【０２２０】
一実施例で、抽出器シャフト５１２の直径は約０．２５インチで、長さは約１２．００インチである。先に述べたように、抽出器アセンブリ５００はカニューレ（例えば大型拡張器鞘２２０）により椎間板へ無傷で侵入できるように十分小さい。鞘２２０である。
【０２２１】
一実施例で抽出器鞘５２０は約０．２６インチの内径及び約０．３５インチの外径を持ったステンレス鋼管から作られる。
【０２２２】
図１９Ａ〜１９Ｃに関して、抽出器シャフト５１２もまた、他で述べたように組織除去の場合、道具の操作を容易にし、そして抽出器ヘッド５０９の延長及び後退を可能にするため近位端５１６に取り付けられるハンドル５１８を含む。延長のオーバー及び後退のオーバーを防止するため、抽出器アセンブリ５００は停止手段を含む。１つのこのような停止手段は停止ピン５１５及び溝５２６を含み図１９Ａに示す。停止ピン５１５はシャフト５１２に取り付けられ、抽出器鞘５２０の中で溝５２６を通して延びるように構成される。溝５２６の長さはピンの移動範囲、次にシャフト５１２のそれを限定し、シャフト５１２更に抽出器ヘッド５０９の延長、後退を限定する。一実施例で、抽出器鞘５２０より大きい直径のハンドル５１８は延長ストップとして働く。特に鞘５２０の近位端５２４及びハンドル５１８の遠位端の間の距離は抽出器ヘッド５０９の露出量を制御する。近位端５２４とハンドル５１８間のより長い距離は、シャフト５１２を持った抽出器５００が遠位方向へより長い距離を前進する結果となり、これにより抽出器ヘッド５０９の露出を増加させる結果となる。
【０２２３】
図１６に関して、カッタ鞘４３０に関し先に述べたように、好適実施例で、抽出器鞘５２０は、抽出器ヘッド５０９が抽出器鞘５２０へ後退する場合、シャフト５１２がその抽出器ヘッド５０９及びハンドル５１８と共に抽出器鞘５２０から完全に外れてしまわないようにするストップとして働くその内側に開けられた段部４９９で構成される。
【０２２４】
図２２Ａ〜Ｂに関し、別側面で抽出器ヘッド５０９はワイヤを含み、少なくともそのいくらかそしてその一実施例では組織抽出のためのより線５５０の遠位端５５４上のフックで構成される。ワイヤ５５０は、ワイヤより線直径約０．００４インチ〜０．０２０インチのステンレス鋼のような金属で構築される。再度延長抽出器ヘッド５０９のため、フッ
クワイヤの届く範囲又は全体の広がりは先端間で約０．０５インチ〜１．５０インチである。好適実施例で抽出フィラメント５３０の届く範囲は先端間で約１．００インチである。
【０２２５】
フックワイヤ５５０を含む抽出器ヘッド５０９は先に上で既に述べたとほぼ同じように抽出器シャフト５１２へ取り付けられる。今述べたようなこの実施例で、それは好適なねじれたフィラメント５３０に関して個々のワイヤ間のからみとは対照的に、それは組織片５０２を抽出するワイヤ５５０のフック構成である。フックワイヤ５５０は切除、すり減らし又は隣の構造（例えば輪）と妥協しないように構成される。
【０２２６】
図２２Ａ〜Ｂの実施例により構成された抽出器ヘッド５０９は低い撚り線密度（例えば椎間板空間の単位容積当たりのより線数）での除去のための材料を掠め取ることができる。１つの試みで２本のより線しか動作可能に使用されない。再度より線５５０の密度が余り高いと、抽出器ヘッド５０９は組織片５０２を集めるよりもむしろそれを椎間板周辺へ押し付ける傾向がある。一実施例で、ヘッドは約３０ワイヤ５５０より少ない。
【０２２７】
図１９Ａ〜Ｄ及び図２１Ａ〜Ｄに関して、抽出器アセンブリユニット５００が大型拡張器鞘２２０の保護された入口を通して、椎間板空間へ挿入又はこれから除去される場合、抽出器鞘５２０の遠位端５２２で管腔へ挿入又はこれから延長される第１縮小構成での抽出器ヘッド５０９を拘束する抽出器鞘５２０が提供される。
【０２２８】
一使用モードで、目標組織場所は椎間板空間を含みそして抽出される組織片は核物質を含む。一使用モードで、抽出器５００は組織カッタ（例えば減量器、下向きカッタ、上向きカッタ等）が椎間板空間及び端板表面内の核物質を緩めるために使用された後に、核物質を除去するために使用される。別の試みで、抽出器５００は組織カッタと同時に使用される。一使用モードで、約５台の抽出器アセンブリユニット５００が利用される。
【０２２９】
一実施例で、抽出器アセンブリ５００は廃棄可能な一時用ユニットである。ここで各抽出器ヘッド５１０は椎間板空洞へそのままで一回だけ挿入される。
【０２３０】
ここで述べる実施例の一側面によると、多くの適切な材料を治療場所へ供給数するために使用される色々な材料挿入器が提供される。
【０２３１】
ここで述べる実施例の一側面によると、髄核摘出に続き椎間板へ骨材又はペーストを挿入し詰めるために使用される骨移植挿入具が提供される。
【０２３２】
図２３Ａ〜Ｄに関して、一実施例で、骨移植挿入器アセンブリ（又は骨成長材挿入器）６００は、図２３ｃ及び２３Ｄに示すように詰め具６０２と供給カニューレ６０４を含む。
【０２３３】
図２３Ｃに関して、詰め具又はパッカ６０２は、遠位端６１２及び近位端６１４の間に延びる棒６１０を含む。一実施例で棒はステンレス鋼等から作られる。棒６１０は、供給カニューレ６０４を通して延びる中心管腔へ挿入されるように構成される。一実施例で、棒６１０は約０．１５インチの直径を有する。
【０２３４】
パッカ６０２は近位端６１４へ取り付けられる玉又はハンドル６１６のような衝撃体を含む。一実施例で、衝撃玉６１６は近位端６１４へ圧入される。玉６１６は硬く例えばアセタール共重合体のような重合体材料から作ることが望ましい。一実施例で、玉６１６は棒６１０の近位端６１４を受けるための穴又は窓を含む。一実施例で、この穴は直径約０．１５インチ、深さ約０．５０インチである。一実施例で玉の直径は約１．００インチで
ある。
【０２３５】
図解パッカ６０２は遠位端６１２に取り付けられたブッシュ６１８を含む。一実施例でブッシュ６１８は遠位端６１２へ圧入される。ブッシュ６１８は硬い円筒構造で、適切な重合体材料から作られる。一実施例で、ブッシュ６１８の外径は約０．２９インチである。
【０２３６】
一実施例で、ブッシュ６１８は、ブッシュ６１８と供給カニューレ６０４を通して延び、例えばノリ又は液体より粘性の低い骨成長促進剤の挿入を可能にする中心管腔の内壁との間に密着して滑りばめができる１つ以上のＯ‐リング６１９を含む。
【０２３７】
図２３Ｄに関して、供給カニューレ６０４は遠位端６２２及び近位端６２４の間に延びる管６２０を含む。一実施例で管６２０は、外径約、内径約０．３１インチ、内径０．３０インチのステンレス鋼管から機械加工される。
【０２３８】
カニューレ６０４の遠位端６２２は、例えば椎間板空間のような治療場所へそれを供給する場合、材料の直接制御を容易にするため、ある角度で傾斜することが望ましい先端６２６を含む。一実施例で、先端６２６はカニューレ６０４の長手方向軸に関して約４５度の角度で傾斜する。
【０２３９】
カニューレ６０４の近位端６２４は漏斗６２８を含む。一実施例で、漏斗６２８の遠位部は約０．３０インチの内径を有する。漏斗はその近位端に向かうに従い直径が増加する。一実施例で、漏斗６２８は、ろう付けにより管６２０と係合する。別の実施例で、漏斗６２８は圧入により管６２０と係合する。一実施例で、管６２０と漏斗６２８の全長は約１３．００インチである。漏斗６２８はアセタール共重合体のような重合体材料から作られる。
【０２４０】
一使用モードで、カニューレ６０４は治療場所の入口に止めるか又は他の方法で固定される。骨ペースト又は骨形成材がカニューレ先端６２６により又は漏斗６２８によりカニューレ６０４へ挿入される。パッカ６０２は漏斗６２８へ挿入され、カニューレ遠位端６２２から外へ骨ペーストを押し出すため遠位方向へそして治療場所（例えば椎間板空間）へ前進する。一実施例でパッキング棒６１０が遠位方向へカニューレ６０４へ進む管に、衝撃玉６１６はブッシュ６１８がカニューレ６０４の遠位端６２２へ到達する時、漏斗６２８に当たる。
【０２４１】
ここで述べる実施例の別の側面によると、図２４Ａ〜Ｂは遠位端６４４及び近位端６４６の間に延びる挿入管６４２を含む骨ペースト挿入器６４０を図解する。管６４２は管腔６４８を規定する。
【０２４２】
好ましいアセンブリ６４０はまた、管６４２上に直接形成されるか、又は既知の適切な取り付け技術により遠位端６４４と係合する遠位部に配置されたネジ部６５０を含む。ネジ部６５０は治療場所へ骨ペーストの供給を容易にするため移植物（例えば軸融合棒）のネジ付き近位端と係合するように構成される。別実施例でアセンブリ６４０はネジ部６５０がない。
【０２４３】
アセンブリ６４０はまた近位端６４６にルアーロック６５２のような迅速接続金具を含む。一実施例で、ルアーロック６５２は１０ゲージルアーロックである。管６４２及びネジ部６５０は一般にステンレス鋼又は当業界で知られた他の適切な材料から機械加工される。
【０２４４】
一使用モードで、骨ペーストはルアーロック６５２で始まり管６４２を通して遠位端６４４を介して治療場所へ入るペースト挿入器アセンブリ６４０を通して供給される。
【０２４５】
ここで述べる実施例の一側面によると、同種移植片配置具が提供される。一実施例で図２５Ａ〜Ｃに関して、同種移植片配置具（又は増強材挿入器）９５０は遠位端９５４及び近位端９５６の間に延び内側管腔９５５を規定する挿入管９５２を含む。
【０２４６】
道具９５０は例えば圧入、接着剤等のような既知の適切な取り付けにより遠位端９５４へ取り付けられた同種移植片供給先端９５８を含む。一実施例で先端９５８は管９５２上の１つ以上の横穴内に位置し、先端９５８上の対応する窓９６８へ挿入される１つ以上のピン９５３を持った管９５２へ固定される。先端９５８は管９５２の遠位端を終わらせ、そして挿入中同種移植片の位置を支持する環状フランジ構造９７０のようなストップを含む。
【０２４７】
先端９５８は遠位開口部９６０、近位開口部９６２及び管状管腔９５５と連結する内側管腔９６４を含む。先端９５８は治療場所へ挿入されつつある同種移植片と係合するため、ネジ９６６又は他の係合構造を含む。
【０２４８】
ここで述べる材料挿入器はいずれも治療処置及び治療場所の特定のタイプにより、いかなる適切な材料でも使用できることは理解されるだろう。例えば上で述べた（例えば６００、６４０、及び９５０）材料挿入器の何れも治療場所（例えば椎間板空間）へ増強剤（例えばヒドロゲン）を供給し、これにより材料挿入器を増強剤挿入器にするために使用される。
【０２４９】
ここで述べる実施例の一側面によると、大型拡張器鞘（例えば上述の鞘２２０）により提供される作動及び接続入口を通して収容するには大き過ぎる外径寸法（例えば０．３５インチより大きい）を有する器具類又は移植物の挿入に対し治療場所（例えば仙骨）への保護された入口を提供する交換システムが提供される。
【０２５０】
図２６〜２７及び２８Ａ〜Ｂに関して、一実施例で交換システムアセンブリは交換ブッシュ７０２及び交換カニューレ７０４を含む。
【０２５１】
成形交換ブッシュ７０２は遠位端７１０及び近位端７１２の間に延びる。細長い挿入交換ブッシュは成形され、その遠位端７１０に向かって傾斜がある。一実施例でブッシュ７０２は約０．１４インチ（即ち一般的ガイドピンの直径よりやや大きい）の内径を有する中心管腔で挿入される。一実施例でブッシュ７０２の長さは約１４．００インチである。
【０２５２】
ブッシュ７０２はその遠位端７１０に傾斜のついた先端７１４を有する。一実施例で、傾斜付き先端７１４はブッシュ７０２の内径から始まり、そして約１８度の角度で継続し、次に傾斜は１８度の角度を急に中止（消滅）し、ブッシュ７０２の中心に向かい、再度約８度の角度で傾斜が始まり、ブッシュ７０２の外径になる。これはカニューレの交換指７２４が入る環状凹部を作リ、これにより供給（即ちブッシュ７０２は変換指７２４を守る）の間の保護形状を提供する。（図２７参照のこと）。供給は延長ガイドピン上で達成される。
【０２５３】
一実施例で、交換ブッシュ７０２はアセタール共重合体等のような重合体材料を含む。別の実施例で、交換ブッシュ７０２はステンレス鋼のような金属又は合金から作られる。交換ブッシュ７０２は機械加工又は射出成形のいずれかで作られる。
【０２５４】
図２７及び２８Ａ〜Ｂの実施例に関して、ブッシュ７０２と組み合わせて作動する「指
付き」交換カニューレ７０４を含む交換システムが提供される。交換カニューレ７０４は遠位端７０２及び近位端７２２の間に延び内側管腔７２８を規定する。
【０２５５】
交換カニューレ７０４は一般に形状が三角形の遠位端７２０にある複数の遠位方向へ延びる「指」７２４を含む。図２８Ａは「閉」位置に比較し、半径方向外側へ延びたその指を持った「開」位置の交換カニューレ７０４を示す。図２８Ｂはその指７２４が中心軸の周りに集まって円錐状先端７２６を形成する「閉」又は挿入位置の交換カニューレ７０４を示す。円錐状先端７２６は仙骨穴へ侵入し、そして器具類又は移植物の続く配置の間に拡張や位置をそのままに保つように設計される。
【０２５６】
一実施例で交換カニューレ７０４は重合体管（例えばアセタール共重合体のような）から作られる。一実施例でカニューレは長さ約８．００インチで、ほぼ三角形の遠位端７２０で３〜８本指を含む。ここで指７２４は長さが約１.００インチで約３０度の角度でカ
ニューレの長手方向軸に向かって折れるように構成される。
【０２５７】
一使用モードで交換カニューレ７０４は大型拡張器鞘２２０（即ち切断及び抽出使われた作動カニューレ）の除去に続き、仙骨への挿入の間、成形交換ブッシュ７０２の外側上に座る。一旦成形交換ブッシュ７０２が仙骨に座ると、交換カニューレ７０４は遠位方向へ前進し、所定位置へ向かう。交換カニューレ７０４の指７２４は治療場所へ導かれる穴又は入口点へ滑り込み、そして成形交換ブッシュ７０２は後退し、交換カニューレ７０４の管腔を通して続く器具類又は他の装置及び移植物の治療場所への挿入を可能にする。１つの試みで続く器具はガイドピンと組み合わせてカニューレ７０４を通して任意に前進できる。
【０２５８】
図２９Ａ〜Ｂに関して、配置される装置８００（即ち装置８００の近位端に向かう外径）、最大外径は、その「閉」構成の間の拡張器鞘２２０のそれ、及び交換カニューレのそれを上回る。装置８００は続いて作動チャネルを隣接器管又は身体的構造から絶縁している間に、装置８００の通過を受け入れるのに十分な直径を有する経路を作るため交換カニューレ７０４の指７２４を半径方向外側へ配置することにより治療場所へ供給される。
【０２５９】
ここで述べる実施例の別側面によると、治療場所への保護された入口を備えそして交換ブッシュ及び交換管を含む交換システムが供給される。図３０Ａ〜Ｃに関して、一実施例で交換ブッシュ７３２及び交換カニューレ７３４を含む交換システムアセンブリ７３０が提供される。
【０２６０】
交換ブッシュ７３２は遠位端７４２及び近位端７４４の間へ延び、そして内側管腔７４１を規定する管７４０を含む。ブッシュの遠位端７４２は一般に約２０度〜７０度、しばしば約３０度〜６０度の角度で傾斜する。一実施例で遠位端は約４５度の角度で傾斜する。外径はまた、組織経路を通っての前進を容易にするため遠位端７４２の縮小直径へ傾斜を付ける。
【０２６１】
ブッシュ７３２は一般にステンレス鋼、デルリン（ｄｅｌｒｉｎ）等又は他の既知の適切な材料から機械加工又は射出成形でつくられる。
【０２６２】
交換カニューレ７３４は遠位端７５２及び近位端７５４の間に延び、内側管腔７５１を規定する管７５０を含む。管遠位端７５２は一般に約２０度〜７０度、しばしば約３０度〜６０度の角度で傾斜する。一実施例で、遠位端７５２は約４５度の角度で傾斜する。
【０２６３】
交換カニューレ７３４は一般にステンレス鋼又はアセタール共重合体等のような適切な重合体から作られる。
【０２６４】
３０Ａに示す交換アセンブリ７３０に関して、交換ブッシュ７３２の遠位部は交換管７３４の遠位端７５２から突出している。一使用モードで、ブッシュ７３２は上で述べた拡張器鞘２２０上で遠位方向へ仙骨へ前進する。一旦ブッシュ７３２が鞘２００上で前進し仙骨上に座ると、交換カニューレ７３４はブッシュ７３２上を遠位方向へ前進し、所定位置へ入る。ブッシュ７３２は次に拡張器鞘２２０上を後退し、次に又除去され、管７３４の管腔７５１を通して続く器具、装置又は移植物の挿入を可能にする。一実施例で続く器具、装置又は移植物はガイドワイヤ上を、管腔７５１を通って前進する。別実施例で続く器具、装置又は移植物はガイドワイヤの助けなく、管腔７５１を通って前進する。
【０２６５】
図３０Ｄ〜Ｅに関して、好適実施例で交換システム７３０’はブッシュ７３２及び交換カニューレ７３４’を含む。交換カニューレ７３４’は遠位端７５４’の輪バンド７５６のようなハンドルを含む。輪バンド７５６又は近位端７４４の他の側面は交換カニューレ７３４’の遠位端７５２’の傾斜の回転調整を示すための回転指示器として線、ピン又はノッチ７６８、７６９のような１つ以上のしるしを含む。
【０２６６】
ここで述べる実施例の一側面によると、隣接する脊椎体を分離するため仮伸延装置が提供される。一使用モードで一時伸延具は増強剤（例えば骨材形成又は輪治療又はシール材）受け入れのための椎間板空間の準備のため使用される。別の使用モードで、一時伸延具は続く軟固定（例えば、固定棒を使わない骨形成処置、骨伝導処置、または骨誘導処置）のための椎間板空間準備のために使用される。別の使用モードで一時伸延具は固定又は運動維持装置の続く移植を受けるために使用される。伸延装置の背景情報は一般に２００２年１２月３日出願同時係属米国特許出願第１０／３０９，４１６号明細書にあり、その内容は参考としてこの開示にその全体が組み込まれている。
【０２６７】
一時伸延だけが所望の場合の適用で、仮伸延装置は隣接脊椎体を分離し、その後に間に入る椎間板を圧迫しないように除去することができるべきである。これは先に述べた伸延移植８００に似た一時伸延具上に一時伸延作動先端を備えることによりこの発明に従い達成される。しかし以下で述べるように、ツーピース装置を備えることにより、該構造は第１方向へ回転することにより伸延を達成するために利用され、そして該装置はその後に圧迫を起こさずに患者から除去される。
【０２６８】
ここで述べる実施例の一側面によると、隣接する脊椎体の分離を達成し、一方間に入る椎間板空間を再圧迫せずに装置の除去を可能にするツーピース仮伸延装置が提供される。図３１、３２Ａ〜Ｂ及び図３３Ａ〜Ｅに示す一実施例で、ツーピース仮伸延装置８６０は遠位ピース８６２及び近位ピース８６４を含む。
【０２６９】
遠位及び近位ピース８６２、８６４は夫々外ネジ８６３、８６５を含む。外ネジ８６３、８６５のネジピッチは係属出願で一般に指定される、参考としてその全体がここに組み込まれる、２００２年１２月３日出願、米国特許出願第１０／３０９，４１６号明細書で更に詳細に説明するように伸延の所望又は目標レベルを達成するため選ばれる。
【０２７０】
図３３Ａ〜Ｂに関して、遠位ピース８６２は遠位端８７２及び近位端８７４の間に延び、そしてその長手方向軸の少なくとも一部に沿った外ネジ８６３を有する。遠位ピースの近位端８７４は外側のネジなし部８７５を含む。この実施例でネジなし部８７５は以下の更なる詳細に述べるように、近位ピース８６４の雌ネジ部と係合する重ね継ぎの雄ネジ部を含む。
【０２７１】
外ネジ８６３は一般にインチ当たり約１０〜１６ピッチを有し、しばしばインチ当たり１０〜１４ネジである。外ネジ８６３は一般に約０．３５０インチ〜０．５５０インチの
外径を有し、しばしば約０．４００インチ〜０．５００インチである。外ネジ８６３は一般に約０．２３０インチ〜０．４９０インチの内径を有し、しばしば約０．２８０インチ〜０．３８０インチである。一実施例で遠位ピース８６２上の外ネジ８６３は遠位ピース８６３の長手方向軸に沿って約１．００インチ延びる。
【０２７２】
遠位ピース８６２は内側ネジなし部８７８及び内ネジ部８７９により規定される空洞８７７を含む。部分８７８及び８７９の寸法は以下に更に詳細に述べるように抽出アセンブリ９２１の抽出先端９２０との一時係合は勿論のこと、挿入アセンブリ９０１の挿入先端９００との一時係合を容易にするため選ばれる。
【０２７３】
内側部８７８は一般に断面は円形ではない。例えばこの実施例で、該部分８７８は長方形断面を含む。別実施例で、図解はないが、該部分８７８は六角形又は他の多角形または非円形断面を含む。一般に該部分８７８の断面形状は、挿入アセンブリ９０１から遠位ピース８６２へのトルク伝達を可能にするため、以下の詳細に述べる挿入アセンブリ９０１の挿入先端９００の部分９１０の形状又は寸法を補間する。
【０２７４】
内ネジ部８７９は以下に詳細に述べる抽出アセンブリ９２１の抽出先端９２０上の外ネジ９３０を補完する内ネジ８８０を含む。該部分８７９により規定される空洞部８７７は一般に該部分８７８により規定されるそれより大きい直径を有する。
【０２７５】
遠位ピース８６２の長さは一般に約０．５０インチ〜２．００インチ、しばしば１．００インチ〜１．２５インチの範囲にある。１つの典型的実施例で、遠位ピース８６２の長さは約１．１２５インチである。
【０２７６】
ここで述べる遠位ピース８６２、近位ピース８６４、装置８６０等の実際寸法（例えば長さ、内径、外径）はこの技術に精通する人々には明らかなように、構築材料及び意図する機能は勿論のこと、一部は治療処置の性質及び患者の身体的特徴に依存するであろう。
【０２７７】
図３３Ｃ〜Ｅに関して、近位ピース８６４は遠位端８８２及び近位端８８４の間に延び、そしてその長手方向軸の部分に沿った外ネジ８６５を有する。近位ピース８６４の遠位端８２２は内側ネジなし部８８５を含む。この実施例において、ネジなし部８８５は遠位ピース８６２の雄ネジ部８７５と係合する重ね継ぎの雌ネジ部を含む。
【０２７８】
近位ピース８６４は内側ネジなし部８８８及び内ネジ部８８９により規定される空洞８８７を含む。部分８８８、８８９の寸法は以下に更に詳細に述べるように、抽出アセンブリ９２１の抽出先端９２０との一時係合は勿論のこと、挿入アセンブリ９０１の挿入先端９００との一時係合を容易にするために選ばれる。
【０２７９】
上に述べた内側部に関して、内側部８８８は一般に断面は円形ではない。例えばこの実施例で、該部分８８８は長方形断面のような多角形を含む。該部分８８８の断面形状は挿入アセンブリ９０１の挿入先端９００の部分９１０の断面形状を補間する。
【０２８０】
上に述べた内ネジ部８７９に関して、内ネジ部８８９は抽出アセンブリ９２１の抽出先端９２０上の外ネジ９３０を補間する内ネジ８９０を含む。該部分８８９により規定される空洞部８８７は一般に該部分８８８により規定されるそれより大きい直径を有する。
【０２８１】
近位ピース８６４の長さは一般に約０．５０〜１．７５インチ、しばしば約０．７５インチ〜１．２５インチの範囲である。一典型的実施例で、近位ピース８６４の長さは約１．００インチである。
【０２８２】
近位ピース８６４の外径（Ｏ.Ｄ.：外ネジ直径）は一般に約０．４０インチ〜０．７０インチ、しばしば約０．５インチ〜０．６インチの範囲である。一典型的実施例で、近位ピース８６４の外径は約０．５５０インチである。
【０２８３】
該ネジ８６５は一般にインチ当たり８〜１２ピッチ、しばしばインチ当たり９〜１１ピッチを有する。該ネジ８６５は一般に約０．２４０インチ〜０．６２０インチ、しばしば約０．３８０インチ〜０．４８０インチの内径を有する。
【０２８４】
一実施例で、内ネジ部８８９は長手方向軸に沿って約０．３７５インチの長さを有する。一実施例で、内側ネジなし部８８８は長手方向軸に沿って約０．６２５インチの長さを有する。
【０２８５】
一実施例で、仮伸延装置８６０の遠位ピース８６２及び近位ピース８６４は重ね継ぎ８７５の雄ネジ部を雌ネジ部８８５と係合させることにより互いに配置される。
【０２８６】
アセンブリ装置８６０の長さは一般に約１．５０インチ〜２．５０インチ、しばしば約１．９０インチ〜２．１０インチの範囲にある。一典型的実施例で装置８６０の長さは約２．００インチである。
【０２８７】
遠位及び近位ピース８６２、８６４は一般に例えばステンレス鋼、チタン、アルミ等又はそれら複合体のような既知の適切な材料から作られる。
【０２８８】
ここで述べる実施例の一側面によると、ツーピース仮伸延装置を治療場所へ供給するための挿入アセンブリが提供される。
【０２８９】
図３２Ａ及び３４Ａ〜Ｃに示す一実施例で、該アセンブリ９０１はツーピース仮伸延装置８６０、挿入先端９００及び駆動具８５５を含む。
【０２９０】
図３４Ａ〜Ｃに関して、挿入先端９００は遠位端９０２及び近位端９０４の間に延び、そしてツーピース装置８６０の内側部８８７及び８８８と解放可能で係合するように設計された遠位配置部９１０を含む。この典型的実施例で、該部分９１０は長方形構造を含む。別実施例で、図解はないが、該部分９１０は六角形又は他の円形ではない長手方向へ延びる構造を含む。
【０２９１】
挿入先端９００は、以下に更に詳細に述べる駆動具８５５と係合するように成形されそしてそのような寸法を有する。この典型的実施例で、該部分９１５は六角形断面を含む。別実施例で、該部分９１５は八角形又は他の円形でない長手方向へ延びる構造を含む。
【０２９２】
挿入先端９００はまた、先端９００を駆動具８５５へ固定するため、１つ以上のネジ又はピン８５４を受けるため、駆動具８５５の穴８５９のような対応する構造と整列するように配置された穴又は凹部917のような１つ以上の取り付け構造を備える。
【０２９３】
該部分９１０の長さは一般に約０．５０インチ〜１．５０インチ、しばしば約０．９０インチ〜１．１０インチの範囲にある。一実施例で挿入先端９００の長さは約１．００インチである。
【０２９４】
挿入先端９００は一般に例えばステンレス鋼（例えば１７‐４合金）、チタン等又はこれらの複合体のような既知の適切な材料から作られる。
【０２９５】
図３１、３２Ａ及び３４Ａ〜Ｃに関して、駆動具８５５は遠位端８５６及び近位端８５
７の間に延びるシャフト８９９を含む。該道具８５５は近位配置ハンドル８５８及び挿入先端９００（上述）又は抽出先端９２０（以下で述べる）の穴と整列するように位置決めされ、そして先端９００又は９２０を道具８５５に固定するため１つ以上のネジ又はピン８５４を受ける１つ以上の遠位配置穴８５９を含む。
【０２９６】
駆動具８５５の遠位端８５６は夫々先端９００、９２０の近位配置部９１５及び９３５を受けるための窓８５０を含む。一般に窓８５０の断面形状及び長手方向の長さは部分９１５及び９３５のそれを補間する。例えば図解実施例で、窓８５０及び部分９１５と９３５は共に六角形断面を含み、約０．３７５インチの長さを有する。
【０２９７】
駆動具８５５の全長は一般に約１２．００インチ〜１６．００インチ、しばしば約１３．００インチ〜１５．００インチの範囲にある。一典型的実施例で駆動具８５５の長さは約１４．００インチである。
【０２９８】
駆動具８５５の外径（Ｏ．Ｄ．）は一般に約０．２５インチ〜０．５０インチ、しばしば約０．３５インチ〜０．４０インチの範囲にある。一典型的実施例で、駆動具８５５の外径は約０．３７５インチである。
【０２９９】
駆動具８５５及びその要素部分は一般に例えばステンレス鋼、チタン、アルミ等又はその複合体のような適切な材料から作られる。ハンドル８５８は一般に道具の近位端８５７上に溶接される。
【０３００】
ここで述べる実施例の一側面によると、間に入る椎間板空間に圧迫を起こさずに仮伸延装置を除去するための抽出アセンブリが提供される。
【０３０１】
図３２及び３５Ａ〜Ｃに示す一実施例で、アセンブリ９２１はツーピース仮伸延装置８８０、抽出先端９２０及び駆動具８５５を含む。
【０３０２】
図３５Ａ〜Ｃに関して、一実施例で抽出先端９２０は遠位端９２２及び近位端９２４の間に延び、そして伸延装置８６０のそれぞれ遠位ピース８６２及び近位ピース８６４の受け部８７９と８８９と解放可能に係合するように設計された遠位配置ネジ部９３１を含む。
【０３０３】
一実施例で抽出先端９２０の遠位配置ネジ部９３１は夫々受け部８７９及び８８９の左回り内ネジ８８０及び８９０を補間する左回り外ネジ９３０を含む。ネジ８８０、８９０、９３０の左回りは、伸延装置８６０の各ピースを骨から外すためアセンブリ９２１を反時計回りへ回転する間に、各ピース８６２、８６４と係合しそしてそれらの各々を近位ピース８６４を最初に順に治療場所から除去し又は抽出するため、抽出具アセンブリ９２１を反時計回りへ回転することを可能にする。
【０３０４】
抽出先端９２０は駆動具８５５上の対応する表面と解放可能に係合するように成形され、そしてそのような寸法の部分９３５上の近位配置取り付け表面を含む。この典型的実施例で該部分９３５は六角形断面を含む。別実施例で図解しないが、該部分９３５は八角形断面又はほかの円形でない長手方向へ延びる構造を含む。
【０３０５】
抽出先端９２０もまた、駆動具８５５の穴８５９と整列するように位置決めし、そして先端９２０を駆動具８５５へ固定するための１つ以上のネジ又はピン８５４を受けるような位置の１つ以上の穴９３７のような解放可能な係合構造を含む。システムの要素は同一駆動具８５５が治療場所から近位ピース８６４及び遠位ピース８６２の両方を抽出するために使用される。
【０３０６】
抽出先端９２０の長さは一般に約０．５０インチ〜１．５０インチ、しばしば約０．９０インチ〜１．１０インチの範囲にある。一典型的実施例で抽出先端９２０の長さは約１．００インチである。抽出先端９２０は一般に例えばステンレス鋼、チタン等又はその複合体のような既知の適切な材料から作られる。
【０３０７】
ここで述べる使用モードの一側面によると、背骨の二つ以上の脊椎体を一時分離するためにツーピース伸延装置の使用法が提供される。
【０３０８】
二つの脊椎体への適用に関し一使用モードで、ツーピース仮伸延装置８６０は、概して遠位部に加えられた力の基で、どこかで述べたように、挿入先端９００の部分９１０を装置８６０の内側部分８７８及び８８８と共軸で係合するように前進させ、「次に装置８６０を回転させ軸穴へ入れることにより治療場所へ導入される。一典型的適用で、装置８６０はＡＡＩＩＬに沿った二つの隣接する脊椎体の分離を起こすために使用される。装置８６０は尾部の近位脊椎体を通して、脊椎間椎間板を通して、頭部方向遠位脊椎体へ前進し、これにより互いに対して頭部及び尾部脊椎体の伸延を起こす。従来の画像技術を使用して評価されるように、回転は伸延の所望程度が達成される迄続く。伸延超過は伸延装置を反対方向へ回転させることにより修正される。
【０３０９】
一旦所望伸延が達成されると、装置８６０は近位ピース８６４及び遠位ピース８６２を近位方向へ順に一ピースずつ除去することにより治療場所から除去される。挿入具の近位後退に続いて、抽出先端９２０の部分９３１は近位ピース８６４の内側部分８８９へ遠位方向へ前進し、そしてこれと回転可能でつかみ合い、次に遠位ピース８６２から近位ピース８６４を解放させる既定方向へ回転し、これにより治療場所から近位ピース８６４の除去を容易にする。部分９３１は次にアクセス穴を通って遠位方向へ前進し、遠位ピース８６２の内側部８７９と係合し、次に遠位ピース８６２が治療場所から抽出されるような既定方向へ回転される。
【０３１０】
一使用モードで、上記ツーピース装置８６０およびアセンブリ９０１及び９２１は上記のように固定または運動性復活または維持装置の移植の準備において、一時伸延（即ち椎間板高さの復旧）を達成するために使用される。１つの試みで、患者を水平表面上に俯きまたは仰向け位置で横たわらせ、これにより負荷、運動及び重力の影響から起こる軸方向圧迫力から患者の背骨を救済すことにより、伸延装置８６０の除去に続き、そして治療用移植物の移植の前に伸延を維持する。固定適用において移植可能な伸延装置または他の固定移植は小面または茎ネジの続く後部挿入により補間される。
【０３１１】
上述の道具および装置のいろいろな組み合わせはキットの形で提供され、これにより特定処理の実施に望ましい全ての道具が単一のパッケージで利用できる。この発明による_
キットは仙骨への経皮アクセスを達成するためのようなアクセスキット及び仙骨への軟組織アクセス及び所望治療領域への仙骨を通したアクセス達成のためのアクセスキットを含む。キットはまた椎間板準備に必要な道具を備える。更なるキットは移植物挿入用一時伸延および／または挿入具を備える。
【０３１２】
アクセスキットは先にここで述べて来た以下の要素の全てまたはいづれの下位の組み合わせを含む。即ち１つ以上のガイドピン誘導器、針、ガイドピン、ガイドピンハンドル、およびガイドピン延長部である。これらの要素の各々は再使用可能または使い捨てのいずれかである。アクセスキットは更に鞘のついた６ｍｍ拡張器、８ｍｍ拡張器、および１０ｍｍ拡張器のような１つ以上の拡張器を含む。キットの１つの実施で、各々の拡張器は再使用可能で鞘は使い捨てである。アクセスキットは更に再使用可能な６ｍｍ、７．５ｍｍ、及び９ｍｍドリルのようなツイストドリルを含む。
【０３１３】
椎間板準備キットは処置が一レベルか複数レベルかいずれを目指すかによって異なる。椎間板準備キットは複数のカッタを含む。単一レベルキットで、３〜７カッタのいずれかでそして一実施例では５カッタが備えられる。二レベルキットでは、５〜１４カッタのいずれかが備えられ、そして一実施例では１０カッタが備えられる。カッタの全ては一回使用の使い捨てである。
【０３１４】
椎間板準備キットは更に核片除去のため、１つ以上の組織抽出具を含む。一レベルキットで、３〜８抽出具、そして一実施例で、６抽出具が備えられる。二レベル椎間板準備キットでは、約８〜１４組織抽出具のいずれか、そして一実施例では、１２組織抽出具が備えられる。組織抽出具は使い捨てである。
【０３１５】
椎間板準備キットは更に使い捨ての骨移植挿入器を含む。
【０３１６】
アクセス及び椎間板準備キットの道具に加え、同種移植片挿入器具及び一時伸延具を含み、同種移植キットが提供される。所望移植の寸法により９．５ｍｍ、１０ｍｍ、１０．５ｍｍ、１１ｍｍ、または１１．５ｍｍのようなツイストドリルの選択が提供される。同種移植キットは更に先にここで述べてきたようにカニューレ及びブッシュを含む交換システムを含む。
【０３１７】
一レベル融合を目指した融合キットは、骨移植挿入器キットでのアクセス及び椎間板準備における道具に加え、ワンピース融合棒、棒駆動器、及びペースト挿入器を含む。融合キットは更にプラグ、プラグ駆動器、及び１つ以上の７．５ｍｍ及び６ｍｍのようなツイストドリルを含む。融合キットは更に論じてきたような交換システムを含む。棒駆動器及びツイストドリルは再使用可能である。
【０３１８】
二レベル融合を目指した代わりの融合キットにおいて、該キットは１つのツーピース融合棒又は１つのワンピース融合棒及び１つの運動性移植、又はツーピース移植を含み、その１つは融合移植でそしてその１つは運動性装置である。融合キットは更に棒駆動器、ペースト挿入器、１つの近位及び１つの遠位プラグと二つのプラグ駆動器を含む。融合キットは更に７．５ｍｍ及び６ｍｍツイストドリルのような１つ以上のツイストドリルを含む。融合キットは更に交換システムを含む。
【０３１９】
この発明はある好適な構造及び実施例の観点で述べてきたが、以上の変形はここでの開示の観点からこの技術の専門家には明らかとなり、そしてこの発明の範囲内にあると考えられる。従ってこの発明は以上の開示のいずれによっても限定されることを意図しないし、そしてその代わりに以下の特許請求の範囲の全範囲に及ぶことを意図する。
【図１Ａ】
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【図１Ｂ】
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【図１Ｃ】
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【図１Ｄ】
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【図１Ｅ】
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【図１Ｆ】
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【図２Ａ】
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【図２Ｂ】
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【図２Ｃ】
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【図２Ｄ】
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【図２Ｅ】
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【図３Ａ】
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【図３Ｂ】
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【図３Ｃ】
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【図３Ｄ】
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【図３Ｅ】
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【図４】
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【図５】
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【図６Ａ】
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【図６Ｂ】
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【図６Ｃ】
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【図６Ｄ】
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【図７Ａ】
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【図７Ｂ】
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【図７Ｃ】
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【図７Ｄ】
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【図７Ｅ】
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【図７Ｆ】
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【図８Ａ】
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【図８Ｂ】
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【図８Ｃ】
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【図８Ｄ】
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【図８Ｅ】
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【図８Ｆ】
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【図８Ｇ】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３Ａ】
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【図１３Ｂ】
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【図１３Ｃ】
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【図１３Ｄ】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６Ａ】
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【図１６Ｂ】
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【図１６Ｃ】
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【図１６Ｄ】
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【図１６Ｅ】
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【図１６Ｆ】
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【図１６Ｇ】
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【図１６Ｈ】
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【図１６Ｉ】
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【図１７Ａ】
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【図１７Ｂ】
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【図１７Ｃ】
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【図１７Ｄ】
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【図１７Ｅ】
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【図１８Ａ】
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【図１８Ｂ】
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【図１８Ｃ】
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【図１８Ｄ】
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【図１８Ｅ】
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【図１８Ｆ】
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【図１８Ｇ】
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【図１９Ａ】
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【図１９Ｂ】
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【図１９Ｃ】
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【図１９Ｄ】
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【図２０】
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【図２１Ａ】
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【図２１Ｂ】
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【図２１Ｃ】
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【図２１Ｄ】
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【図２２Ａ】
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【図２２Ｂ】
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【図２３Ａ】
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【図２３Ｂ】
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【図２３Ｃ】
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【図２３Ｄ】
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【図２４Ａ】
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【図２４Ｂ】
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【図２５Ａ】
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【図２５Ｂ】
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【図２５Ｃ】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８Ａ】
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【図２８Ｂ】
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【図２９Ａ】
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【図２９Ｂ】
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【図３０Ａ】
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【図３０Ｂ】
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【図３０Ｃ】
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【図３０Ｄ】
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【図３０Ｅ】
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【図３１】
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【図３２Ａ】
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【図３２Ｂ】
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【図３３Ａ】
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【図３３Ｂ】
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【図３３Ｃ】
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【図３３Ｄ】
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【図３３Ｅ】
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【図３４Ａ】
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【図３４Ｂ】
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【図３４Ｃ】
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【図３５Ａ】
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【図３５Ｂ】
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【図３５Ｃ】
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