(57)【要約】【課題】軟組織、ならびに、特に、捻挫および挫傷など、軟組織の傷害を治療するための新規の組成物および方法を提供する。【解決手段】本発明は、ＨＡおよびボツリヌス毒素を併せて用いて、所望の軟組織の周囲に支持的な物理的足場を形成することにより、軟組織を治療する方法を提供する。一実施形態では、軟組織傷害の治療を必要とする動物またはヒトにおける捻挫および／または挫傷などを治療する方法が提供される。該方法は、ヒアルロン酸およびボツリヌス毒素の組合せ投与を含む。治療される軟組織の周囲に、ヒアルロン酸およびボツリヌス毒素を投与する。軟組織は、筋肉、筋膜、腱、および靭帯から選択しうるが、これらに限定されない。軟組織にはまた、筋膜、線維組織、脂肪、および筋肉も含まれうる。【選択図】なし【特許請求の範囲】
【請求項１】
明細書中に記載の発明。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
関連出願
この出願は、２００９年１月７日に出願された米国仮出願第６１／１４２，９４１号（これは、その全体が参考として本明細書に援用される）の利益を主張する。
【０００２】
発明の分野
本発明は、軟組織の治療に関し、より具体的には、動物およびヒトにおける軟組織傷害の治療にヒアルロン酸およびボツリヌス毒素を組み合わせて用いることに関する。
【背景技術】
【０００３】
毎年、数百万人の人々が、軟組織の急性傷害またはその酷使による傷害、例えば、靭帯に対する傷害（捻挫）または筋腱構造に対する傷害（挫傷）の医学的治療を求めている。
【０００４】
捻挫の例では、軟組織傷害が、１度（わずかな靭帯断裂）から、２度（凝血の形成および中等度の機能障害を伴うより大きな断裂）、３度（機能および力学的安定性の喪失を伴う靭帯の完全な分離）へと変化しうる。症状には、疼痛、発熱、発赤、腫脹、および機能的喪失が含まれる。捻挫の治療は、炎症および疼痛の軽減を対象とする。軽度〜中等度の捻挫（１度および２度）の治療は、通常、自宅で、安静、アイシング、圧迫、および挙上（いわゆるＲＩＣＥ治療；安静−アイシング−圧迫−挙上）、アスピリン、イブプロフェン、およびナプロキセンが含まれる、非ステロイド抗炎症薬（ＮＳＡＩＤ）の使用、または、装具もしくはギプスを含めた、各種のデバイスを伴う固定により行われる。より重度の傷害は、副木固定、ギプス固定、または手術による安定化を必要としうる。
【０００５】
軟組織傷害にはまた、筋腱単位の外傷性傷害から、または筋腱単位の不適切な使用もしくは酷使から生じ、疼痛、腫脹、ならびに該傷害を受けた筋肉を用いるときの運動障害を特徴とする挫傷も含まれうる。治療には、冷却（ｃｏｌｄ）または温熱（ｈｅａｔ）を伴う圧迫、固定、および／またはＮＳＡＩＤの使用が含まれる。
【０００６】
捻挫および挫傷などの軟組織傷害は、任意の靭帯または筋腱構造に影響を及ぼす可能性があり、これらには、以下の関節および構造：足、足底筋膜、足関節、膝関節、膝蓋−大腿構造、股関節、腸脛靭帯、背部関節、肩関節、肘関節、橈骨手根関節、手関節、顎関節、および頸部関節と関連する靭帯および腱が含まれるがこれらに限定されない。
【０００７】
ヒアルロナン、ヒアルロネート、またはヒアルロン酸ナトリウムとしても公知であるヒアルロン酸（以下、「ＨＡ」）は、すべての関節組織に豊富に存在する非硫酸化グリコサミノグリカンである。ＨＡは、β−１，４−結合したＤ−グルグロン酸−（β−１，３）−Ｎ−アセチル−Ｄ−グルコサミンジサッカリド単位からなる、天然直鎖状の多糖である。その天然形態において、ＨＡは、高分子量（約１０６〜１０７Ｄａ）ポリマーとして存在する。正常なヒト滑液中において、ＨＡの分子量は、約６〜７×１０６Ｄａであり、その濃度は、約２〜４ｍｇ／ｍｌである。滑膜細胞により合成されるＨＡは、滑液の粘弾特性の一因であり、軟骨の栄養状態を維持するのに根本的な役割を果たす。関節疾患では、ＨＡの濃度および分子量の両方が低下する。
【０００８】
外因性の高分子量ＨＡ（＞５×１０６Ｄａ）を関節内注射することは、骨関節炎または関節リウマチを示すヒトにおいて、機能を改善することが判明した（非特許文献１；  非特許文献２）。骨関節症を示す患者の疼痛および機能状態を著明に改善するには、毎週３〜５回にわたる関節内注射が必要とされたが、その効果は、治療休止後も少なくとも６カ月〜最長１年間にわたり持続した（非特許文献１）。ＨＡの関節内投与は、骨関節炎において観察されるＨＡの分解を可逆化させ、滑液の粘稠性を回復しうる（関節内補充療法）（非特許文献３）。ＨＡの関節内投与はまた、急性膝関節傷害を示すヒトにおける機能も改善することが判明した（非特許文献４）。各種の状態に対して、ＨＡの関節内投与が提起されているが、関節内手順の際に関節腔を位置特定することは比較的困難であるので、これは複雑な過程である。不適切な注射は、各種の合併症をもたらしうる。
【０００９】
２００８年１１月１９日に公布された特許文献１では、関節周囲投与による関節傷害の治療が説明されている。足関節捻挫を示す患者にＨＡを関節周囲投与することの有効性は、シクロオキシゲナーゼ−２の阻害剤であるセレコキシブまたはＮＳＡＩＤであるナプロキセンにより得られる有効性に匹敵して好ましいことが示された。
【００１０】
別の研究（Ｐｅｔｒｅｌｌａ  ＲＪ、Ｐｅｔｒｅｌｌａ  ＭＪ、Ｃｏｇｌｉａｎｏ  Ａ、「Ｐｅｒｉａｒｔｉｃｕｌａｒ  ｈｙａｌｕｒｏｎｉｃ  ａｃｉｄ  ｉｎ  ａｃｕｔｅ  ａｎｋｌｅ  ｓｐｒａｉｎ」、Ｃｌｉｎｉｃａｌ  Ｊｏｕｒｎａｌ  ｏｆ  Ｓｐｏｒｔｓ  Ｍｅｄｉｃｉｎｅ、２００７年；１７巻（４号）：２５１〜２５７頁）では、実薬治療対プラセボに無作為化した１５８例のスポーツ選手の外側足関節捻挫部分にＨＡを注射することにより、疼痛および機能が著明に改善されることについて説明している。効果がプラセボより大きかっただけでなく、これは、短期および長期（３カ月）の両方における患者の高い満足度のほか、疼痛の緩和、ならびにスポーツへのより迅速な復帰とも関連した。しかし、関節周囲ＨＡの効果が発現するには約４日かかる。
【００１１】
軟組織傷害の治療におけるボツリヌス毒素の使用を裏付ける明確な証拠は欠けている。ボツリヌス毒素は、排尿筋不安定、筋膜痛症候群、ジストニア、および書痙を含めた多くの状態の治療において用いられている。これらの状態の多くでは、疼痛経路に対するボツリヌス毒素の直接的な影響により、それが、軟組織疼痛に対して即時的に有用でありうることが示唆されている。しかし、これを外側上顆炎の治療に用いる結果は、報告されているが芳しくない。一研究（Ｈａｙｔｏｎ  ＭＪ、Ｓａｎｔｉｎｉ  ＡＪ、Ｈｕｇｈｅｓ  ＰＪ、Ｆｒｏｓｔｉｃｋ  ＳＰ、Ｔｒａｉｌ  ＩＡ、Ｓｔａｎｌｅｙ  ＪＫ、Ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ  ｔｏｘｉｎ  ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ  ｉｎ  ｔｈｅ  ｔｒｅａｔｍｅｎｔ  ｏｆ  ｔｅｎｎｉｓ  ｅｌｂｏｗ．  Ａ  ｄｏｕｂｌｅ−ｂｌｉｎｄ，  ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，  ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ，  ｐｉｌｏｔ  ｓｔｕｄｙ、Ｊ  Ｂｏｎｅ  Ｊｏｉｎｔ  Ｓｕｒｇ  Ａｍ、２００５年；８７巻：５０３〜５０７頁）では、疼痛および握力において、ボツリヌス毒素の注射と通常の生理食塩液によるプラセボとの差違は観察されなかった。ボツリヌス毒素の副作用は、投与部位における軟組織の機能低下でありうる。先行報告（Ｗｏｎｇ  ＳＭ、Ｈｕｉ  ＡＣＦ、Ｔｏｎｇ  ＰＹ、Ｐｏｏｎ  ＤＷＦ、Ｙｕ  Ｅ、Ｗｏｎｇ  ＬＫＳ、Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ  ｏｆ  ｌａｔｅｒａｌ  ｅｐｉｃｏｎｄｙｌｉｔｉｓ  ｗｉｔｈ  ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ  ｔｏｘｉｎ．  Ａ  ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，  ｄｏｕｂｌｅ−ｂｌｉｎｄ，  ｐｌａｃｅｂｏ−ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ  ｔｒｉａｌ、Ａｎｎ  Ｉｎｔｅｒｎ  Ｍｅｄ、２００５年；１４３巻：７９３〜７９７頁）では、軽度の知覚障害および脱力感という望ましくない副作用について説明されている。脱力感の他の源泉は、シナプス末端における神経伝達物質放出の機能不全に続発しうる。これに対し、ＨＡを傷害部位に局所投与しても、全身における有害事象の危険性、ならびに報告されている任意の局所的有害作用を、どのような形であれ誘発することはないと考えられている。
【００１２】
関節傷害を治療するためのＮＳＡＩＤの使用については多くの報告がなされている。ＮＳＡＩＤは、関節傷害に随伴する疼痛および腫脹および障害を効果的に軽減するが、これにより、スポーツへの復帰という点で、足関節捻挫の臨床経過を変化させることはできず、また、消化器における不忍容性、ならびに、潰瘍および出血などの重篤な事象を含め、著明な有害事象も引き起こしうる。
【先行技術文献】
【特許文献】
【００１３】
【特許文献１】欧州特許出願公開第１６７７８０６号明細書
【非特許文献】
【００１４】
【非特許文献１】Ｍａｈｅｕら、Ｉｎｔ．  Ｊ．  Ｃｌｉｎ．  Ｐｒａｃｔ．（２００２年）５６巻：８０４〜８１３頁
【非特許文献２】Ｍａｔｓｕｎｏら、Ｉｎｆｌａｍｍ．  Ｒｅｓ．（１９９９年）４８巻：１５４〜１５９頁
【非特許文献３】ＢａｌａｚｓおよびＤｅｎｌｉｎｇｅｒ、Ｊ．  Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ．（１９９３年）２０巻：３〜９頁
【非特許文献４】Ｚａｔｔｏｎｏら、Ｅｕｒ．  Ｊ．  Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ．  Ｉｎｆｌａｍｍ．（１９９５年）１５巻：５３〜６９頁
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００１５】
捻挫および挫傷について公知の医学的治療の大半は、炎症および／または疼痛の軽減に方向づけられているかどうかによらず、不十分であることが分かっている。軟組織、ならびに、特に、捻挫および挫傷など、軟組織の傷害を治療するための新規の組成物および方法が必要とされ続けている。
【課題を解決するための手段】
【００１６】
本発明のある態様により、動物における軟組織を治療する方法であって、前記軟組織部位に、治療有効量のＨＡおよび治療有効量のボツリヌス毒素を投与するステップを含む方法が提供される。
【００１７】
本発明の別の態様により、哺乳動物における軟組織を治療するための、治療有効量のＨＡおよび治療有効量のボツリヌス毒素を含む薬剤の使用が提供される。
【００１８】
本発明の別の態様により、哺乳動物における軟組織に対して内部の物理的支持を提供するための方法であって、前記軟組織部位の周囲に、治療有効量のＨＡおよびボツリヌス毒素を用いるステップを含む方法が提供される。態様では、軟組織が、急性的または慢性的に傷害を受けている。傷害は、捻挫および／または挫傷に由来しうる。態様では、ＨＡおよびボツリヌス毒素により、内部装具を形成し、傷害を受けた軟組織を内部から支持して、それを治癒させ、治癒が生じる間のさらなる動きの防止を可能とする。
【００１９】
本発明の別の態様により、動物における皮下軟組織を治療する方法であって、傷害を受けた前記軟組織部位に、治療有効量のＨＡおよび治療有効量のボツリヌス毒素を投与するステップを含む方法が提供される。
【００２０】
本発明の別の態様により、動物における、傷害を受けた皮下軟組織を治療する方法であって、傷害を受けた前記軟組織部位に、治療有効量のＨＡおよび治療有効量のボツリヌス毒素を投与するステップを含む方法が提供される。
【００２１】
本発明の別の態様により、動物における、傷害を受けた皮下軟組織を限局的に治療する薬剤を調製するための、治療有効量のＨＡおよび治療有効量のボツリヌス毒素の使用が提供される。
【００２２】
本発明のさらに別の態様により、動物における、傷害を受けた皮下軟組織を限局的に治療するための、治療有効量のＨＡおよび治療有効量のボツリヌス毒素の使用が提供される。
【００２３】
本発明のなおも別の態様により、傷害を受けた皮下軟組織を治療するための、治療有効量のＨＡおよび治療有効量のボツリヌス毒素を含む組成物が提供される。
【００２４】
本発明のなおも別の態様により、軟組織を治療するための、治療有効量のＨＡおよびボツリヌス毒素を含む組成物が提供される。
【００２５】
本発明のなおもさらに別の態様により、傷害を受けた皮下軟組織を治療するための、治療有効量のＨＡおよび治療有効量のボツリヌス毒素を含むキットが提供される。該キットは、使用のための指示書および投与レジメンをさらに含みうる。
【００２６】
本発明のさらなる態様により、ヒトを含めた動物における、靭帯の捻挫または筋腱の挫傷を有効に治療する方法が提供される。態様では、ＨＡおよびボツリヌス毒素が、関節周囲投与（ｐｅｒｉａｒｔｉｃｕｌａｒ  ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ）（靭帯周囲投与（ｐｅｒｉ−ｌｉｇａｍｅｎｔｏｕｓ  ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ）、筋膜周囲投与（ｐｅｒｉ−ｆａｓｃｉａｌ  ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ）、および／または筋腱周囲投与（ｐｅｒｉ−ｍｕｓｃｕｌｏｔｅｎｄｉｎｏｕｓ  ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ）により投与される。ＨＡおよびボツリヌス毒素は、組成物として施すことができる。
【００２７】
本発明の別の態様により、軟組織に対して内部の装具または足場を供給する組成物であって、ＨＡおよびボツリヌス毒素を含む組成物が提供される。態様では、軟組織を取り囲んで、物理的足場を形成し、該組織を支持する形で、組成物が提供される。態様では、軟組織が、急性的または慢性的に傷害を受けている。他の態様では、軟組織が、皮膚内などにおいて分解を受けている可能性があり、本発明の組成物を用いて、該分解部分を支持し、充填することができる。
【００２８】
本発明のなおもさらなる態様は、捻挫または挫傷を治療する方法であって、レシピエントに対する毒性が最小限である方法を提供することである。
【００２９】
本発明の別の態様では、哺乳動物における傷害を受けた軟組織に対して内部の物理的支持を提供することにより、該傷害を受けた軟組織を治療／支持する方法であって、前記軟組織部位の周囲において、治療有効量のＨＡおよびボツリヌス毒素を用いるステップを含み、さらなる損傷を最小限とし、傷害を受けた前記軟組織が治癒しうるように、前記ＨＡおよびボツリヌス毒素により物理的足場を形成して、傷害を受けた前記軟組織を支持し、傷害を受けた前記軟組織を固定する方法が提供される。
【００３０】
本発明のなおさらなる態様は、ヒトを含めた動物における捻挫または挫傷を、ＨＡおよびボツリヌス毒素の相乗作用により治療する方法を提供することである。
【００３１】
本発明のなおも別の態様は、捻挫または挫傷など、軟組織傷害のリハビリテーションを強化する方法を提供することである。
【００３２】
本発明の別の態様は、捻挫または挫傷など、軟組織傷害の理学的治療を強化する方法を提供することである。
【００３３】
本発明のさらに別の態様は、捻挫または挫傷など、軟組織傷害の治療における温熱または冷却の治癒効果を強化する方法を提供することである。
【００３４】
本発明のなおも別の態様は、捻挫または挫傷など、軟組織傷害の治療における超音波の治癒効果を強化する方法を提供することである。
【００３５】
本発明の別の態様は、捻挫または挫傷など、軟組織傷害の治療における電気刺激の治癒効果を強化する方法を提供することである。
【００３６】
さらに別の態様は、捻挫または挫傷など、軟組織傷害の治療における手術の治癒効果を強化する方法を提供することである。
【００３７】
開示される実施形態および添付される特許請求の範囲についての以下の詳細な説明を精査した後では、本発明のこれらおよび他の目的、特徴、および利点が明らかとなる。
本発明の好ましい実施形態では、例えば以下が提供される：
（項目１）
哺乳動物における軟組織に対して内部の物理的支持を提供するための方法であって、前記軟組織部位の周囲に、治療有効量のＨＡおよびボツリヌス毒素を投与する／提供するステップを含む方法。
（項目２）
前記ＨＡおよびボツリヌス毒素により、前記軟組織の周囲に内部の足場を形成し、内部の物理的支持を提供する、項目１に記載の方法。
（項目３）
前記内部の物理的支持により、前記軟組織を固定する、項目１または２に記載の方法。
（項目４）
前記内部の物理的支持により、前記軟組織の望ましくないさらなる動きを制限する、項目１、２、または３に記載の方法。
（項目５）
前記ボツリヌス毒素により、前記軟組織を麻痺させ、前記ＨＡと共に、前記軟組織の動きの制限を支援する、項目１から４のいずれか一項に記載の方法。
（項目６）
前記軟組織が、急性的または慢性的に傷害を受けている、項目１から５のいずれか一項に記載の方法。
（項目７）
傷害を受けた前記軟組織が、筋肉、筋膜、腱、および靭帯からなる群より選択される、項目６に記載の方法。
（項目８）
投与する／提供するステップが、関節周囲投与、靭帯周囲投与、筋腱周囲投与、筋膜周囲投与、およびこれらの組合せからなる群より選択される方式により行われる、項目１から７のいずれか一項に記載の方法。
（項目９）
前記ＨＡおよびボツリヌス毒素が、薬学的に許容される担体と併せた組成物として提供される、項目１から８のいずれか一項に記載の方法。
（項目１０）
前記ＨＡの分子量が約５００ｋＤａを超える、項目１から９のいずれか一項に記載の方法。
（項目１１）
前記ＨＡが、分子量の組合せを伴って提供される、項目１０に記載の方法。
（項目１２）
前記ボツリヌス毒素が、Ａ型、Ｂ型、Ｃ型、Ｄ型、Ｅ型、Ｆ型、およびＧ型からなる群より選択される、項目１から１１のいずれか一項に記載の方法。
（項目１３）
前記ボツリヌス毒素がＡ型である、項目１２に記載の方法。
（項目１４）
前記ボツリヌス毒素がＢ型である、項目１２に記載の方法。
（項目１５）
ＨＡおよびボツリヌス毒素が、併せてまたは同時に投与される／提供される、項目１から１４のいずれか一項に記載の方法。
（項目１６）
前記組成物が、１回または複数回にわたり反復して投与される、項目９に記載の方法。
（項目１７）
前記ＨＡおよび前記ボツリヌス毒素を投与する前記ステップが、個別に行われる、請求項１から１４のいずれか一項に記載の方法。
（項目１８）
傷害を受けた前記軟組織が、捻挫および／または挫傷（ｓｐｒａｉｎ）の結果としてのものでる、項目６に記載の方法。
（項目１９）
傷害を受けた前記軟組織が、急性的または慢性的に傷害を受けた皮下軟組織である、項目６に記載の方法。
（項目２０）
ＮＳＡＩＤ、コルチコステロイド、シクロオキシゲナーゼ−２の阻害剤、ＲＩＣＥ治療、リハビリテーション、理学的治療、電気治療、温熱、冷却、超音波、圧迫、挙上、固定、装具、ギプス包帯またはギプス包帯のうちの１または複数と共に用いられる、項目１から１９のいずれか一項に記載の方法。
（項目２１）
傷害を受けた軟組織を治療するための、治療有効量のＨＡおよびボツリヌス毒素を含む組成物。
（項目２２）
薬学的に許容される担体をさらに含む、項目２１に記載の組成物。
（項目２３）
前記軟組織が、皮下組織である、項目２１または２２に記載の組成物。
（項目２４）
前記ＨＡの分子量が約５００ｋＤａを超える、項目２１、２２、または２３に記載の組成物。
（項目２５）
前記ＨＡが、分子量の組合せである、項目２４に記載の組成物。
（項目２６）
前記ボツリヌス毒素が、Ａ型、Ｂ型、Ｃ型、Ｄ型、Ｅ型、Ｆ型、およびＧ型からなる群より選択される、項目２１から２６のいずれか一項に記載の組成物。
（項目２７）
前記ボツリヌス毒素がＡ型ボツリヌス毒素である、項目２６に記載の組成物。
（項目２８）
前記ボツリヌス毒素がＢ型である、項目２６に記載の組成物。
（項目２９）
動物における、急性的または慢性的に傷害を受けた皮下軟組織を限局的に治療するための、項目２１から２８のいずれか一項に記載の組成物。
（項目３０）
傷害を受けた前記軟組織が、筋肉、筋膜、腱、および靭帯からなる群より選択される、項目２９に記載の組成物。
（項目３１）
関節周囲投与、靭帯周囲投与、筋腱周囲投与、または筋膜周囲投与のための、項目２１から３０のいずれか一項に記載の組成物。
（項目３２）
傷害を受けた皮下軟組織を治療するための、治療有効量のＨＡおよび治療有効量のボツリヌス毒素を含むキット。
（項目３３）
哺乳動物の傷害を受けた軟組織部位の周囲において、傷害を受けた前記軟組織に対して内部の物理的支持を提供することにより、傷害を受けた前記軟組織を治療する薬剤の製造における、治療有効量のＨＡおよびボツリヌス毒素の使用であって、さらなる損傷を最小限とし、傷害を受けた前記軟組織が治癒しうるように、前記ＨＡおよびボツリヌス毒素により物理的足場を形成して、傷害を受けた前記軟組織を支持し、傷害を受けた前記軟組織を固定する、使用。
（項目３４）
傷害を受けた前記軟組織が、筋肉、筋膜、腱、および靭帯からなる群より選択される、項目３３に記載の使用。
（項目３５）
前記ＨＡおよびボツリヌス毒素が、関節周囲において、靭帯周囲において、筋腱周囲において、筋膜周囲において、ならびにこれらの組合せにおいて用いられる、項目３３または３４に記載の使用。
【００３８】
ここで、添付の図面を参照しながら、例示だけを目的として、実施形態について説明する。
【図面の簡単な説明】
【００３９】
【図１】図１は、足関節捻挫を治療するための注射位置を示すダイアグラムである。
【図２】図２は、外側上顆炎を治療するための注射位置を示すダイアグラムである。
【発明を実施するための形態】
【００４０】
本発明は、ＨＡおよびボツリヌス毒素を併せて用いて、所望の軟組織の周囲に支持的な物理的足場を形成することにより、軟組織を治療する方法について説明する。このようにして、軟組織を固定する。傷害を受けて疼痛を伴う軟組織において、ボツリヌス毒素は、該傷害を受けた組織上における求心性疼痛受容体に直接に作用することが可能であるほか、該組織を麻痺させ、そのため、該組織は、事象後においてさらなる損傷を受けることがない。したがって、ＨＡおよびボツリヌス毒素の組合せは、さらなる疼痛緩和を伴う内部ギプスと同義である。
【００４１】
本発明の実施形態では、軟組織傷害の治療を必要とする動物またはヒトにおける捻挫および／または挫傷などを治療する方法が説明される。該方法は、ヒアルロン酸およびボツリヌス毒素の組合せ投与を含む。治療される軟組織の周囲に、ヒアルロン酸およびボツリヌス毒素を投与する。軟組織は、筋肉、筋膜、腱、および靭帯から選択しうるが、これらに限定されない。軟組織にはまた、筋膜、線維組織、脂肪、および筋肉も含まれうる。態様では、方法が、関節周囲投与、靭帯周囲投与、筋膜周囲投与、筋腱周囲投与、およびこれらの組合せからなる群より選択される投与方式を含む。
【００４２】
傷害を受けた軟組織の周囲（ａｒｏｕｎｄ）（すなわち、「周囲（ｐｅｒｉ）」）にＨＡおよびボツリヌス毒素を用いて、捻挫および挫傷などの軟組織傷害の治療を行うことができる。理論に拘束されることは望まないが、傷害を受けたかまたは受けやすい靭帯組織または筋腱組織など、傷害を受けた軟組織または傷害を受けやすい軟組織に、ＨＡを、関節周囲投与、靭帯周囲投与、筋膜周囲投与、または筋腱周囲投与することにより、内部の足場または生体適合性の内部支持（すなわち、内部の物理的装具または足場）を創出し、これにより、傷害を受けた組織に形態および機能の構造および安定性をもたらし、このようにして、傷害を受けた組織の治癒を生じさせる。この種の支持は、治癒を生じさせる間、傷害部位における望ましくないかもしくは傷害性のさらなる動きを制限し、かつ／またはさらなる再傷害を防止することにより、該部位に対する防御をもたらす。軟組織傷害に随伴する炎症および／または疼痛を軽減することを目的とする治療は、有効性が制約されるか、または著明な副作用を有することが示されている。ＨＡは、炎症経路または疼痛経路に直接の影響を及ぼすことなく、傷害を受けた軟組織の外傷を治療するための支持をもたらしうる。ボツリヌス毒素は、それが、ギプスなしに、真の固定ギプスと同様であるように、傷害を受けた組織上における求心性疼痛受容体に直接に作用することが可能であるほか、該組織を麻痺させ、そのため、該組織は、急性事象後においてさらなる損傷を受けることがない。この２つ（ＨＡおよびボツリヌス毒素）の組合せは、いずれか単独の場合より大きな支持をもたらし、治癒を生じさせる。
【００４３】
本明細書で説明される組成物は、調製および投与が比較的単純である。ＨＡは、時間が経過しても安定であり、伴う毒性が最小限である投与レジメンにおいても有効でありうる。ボツリヌス毒素は、例えば、２００５年１０月１８日に公布された米国特許第６，９５５，８１３号、２００４年８月５に公開された米国特許出願公開第２００４／０１５１７４１号、または２００８年１１月２７日に公開された米国特許出願公開第２００８／０２９２６１２号（これらの開示は、参照により本明細書に組み込まれる）において説明される、先行の報告と符合する形で調製および投与することができる。Ａ、Ｂ、Ｃ１、Ｃ２、Ｃ３、Ｄ、Ｅ、Ｆ、Ｇおよびこれらの組合せなど、ボツリヌス毒素の種類のうちのいずれか１種を用いることができる。ボツリヌス毒素はまた、ＢＯＴＯＸ（商標）の商標名でＡｌｌｅｒｇａｎ  Ｉｎｃ．から、ＤＹＳＰＯＲＴ（商標）の商標名でＩｐｓｅｎ  Ｌｔｄ．から、そして、ＭＹＯＢＬＯＣ（商標）の商標名でＳｏｌｓｔｉｃｅ  Ｎｅｕｒｏｓｃｉｅｎｃｅｓから市販されてもいる。
【００４４】
本明細書で説明される組成物および方法は、ＨＡおよびボツリヌス毒素の組合せを用いて、動物またはヒトの軟組織、特に、捻挫または挫傷など、動物またはヒトの軟組織傷害に対する治療を提供する。
【００４５】
態様では、ＨＡおよびボツリヌス毒素を、当業者により理解される、適切な薬学的担体を含む組成物として提供することができる。
【００４６】
本明細書で説明される方法は、筋肉、筋膜、腱、および靭帯などであるがこれらに限定されない、傷害を受けた軟組織を治療する方法である。軟組織傷害を緩和する、治療有効量のＨＡおよび治療有効量のボツリヌス毒素を投与することにより、該傷害を治療する。傷害は、急性の場合もあり、慢性の場合もある。傷害は、以下の関節および構造：足、足底筋膜、足関節、膝関節、膝蓋−大腿構造、股関節、腸脛靭帯、背部関節、肩関節、肘関節、橈骨手根関節、手関節、顎関節、皮膚、および頸部関節と関連する靭帯および腱が含まれるがこれらに限定されない、靭帯構造または筋腱構造など、任意の軟組織に関与しうる。特定の例では、障害が、足関節捻挫、外側上顆炎、または前脛骨筋が前脛骨から剥離するシンスプリントでありうる。本明細書の態様で説明される方法は、皮膚、皮膚傷害、または皮膚障害の治療は意図しない、皮下軟組織の治療に用いることができる。他の態様では、例えば、コルチゾルの使用または傷害など、各種の理由による皮膚内のコラーゲン分化も、本発明の組成物、皮膚治療により治療することができる。
【００４７】
本明細書で説明される方法／使用は、当業者により一般に用いられる捻挫および／または挫傷のための公知の治療と同時に用いることができる。このような治療には、非ステロイド抗炎症薬（ＮＳＡＩＤ）、ＲＩＣＥ、ギプス、装具、シクロオキシゲナーゼ−２の阻害剤、コルチコステロイド、リハビリテーション、理学療法、温熱治療および／または冷却治療、超音波、電気治療、手術、ならびにこれらの組合せの使用が含まれるがこれらに限定されない。
【００４８】
ＨＡおよびボツリヌス毒素は、それを、関節周囲投与、靭帯周囲投与、および／または筋腱周囲投与しうる形で、傷害を受けた軟組織の外側（すなわち、周囲（ａｒｏｕｎｄ、「ｐｅｒｉ」））に投与することができる。関節周囲注射を行う方法は、当業者に公知である。周囲投与法の例を、図１に示す。このような注射は、一般に、皮下注射であり、関節の近傍、とりわけ、筋腱および靭帯の挿入部分または起点の近傍を標的とする（靭帯周囲注射および／または筋腱周囲注射である）。以下の言及により拘束されることを欲しないが、ＨＡは、該組織の界面において、それらの周囲および間に浸透し、これにより、足場の形でこれらの組織を支持し、治癒過程を支援する内部装具の形態として作用すると考えられる。
【００４９】
本明細書で用いられる「ヒアルロン酸（ＨＡ）」には、傷害を受けた軟組織への投与後において治癒を生じさせる構造をもたらす内部装具を形成し、捻挫および／または挫傷のために用いられる他の治療剤の活性を強化するのに有効な、ヒアルロナン、ヒアルロネート、ＨＡの塩、相同体、類似体、誘導体、複合体、エステル、断片、およびサブユニットが含まれるがこれらに限定されない。
【００５０】
ＨＡは、当業者により理解される通り、分子量が異なる任意の各種の形態で用いることができる。態様では、ＨＡの平均分子量が、約３０〜７５０ｋＤａ、約５０〜７５０ｋＤａ、約５００〜７５０ｋＤａ、約３０〜７５０ｋＤａ超、約７５０ｋＤａ超、約７５０〜１２００ｋＤａ、約５００ｋＤａ超、または約５００〜２０００ｋＤａでありうる。これらのＨＡの形態は、約３０ｋＤａ未満のＨＡ分子種を含まない場合がある。用いうるＨＡの他の形態には、平均分子量が、約３０〜７５０ｋＤａ、約５０〜７５０ｋＤａ、約５００〜７５０ｋＤａ、約３０〜７５０ｋＤａ超、約７５０ｋＤａ超、約７５０〜１２００ｋＤａ、約５００ｋＤａ超、または約５００〜２０００ｋＤａである形態が含まれ、これらにはまた、分子量が約３０ｋＤａ未満のＨＡも含まれる。一実施形態では、用いうるＨＡの平均分子量が、約３０〜７５０ｋＤａ、約５０〜７５０ｋＤａ、約５００〜７５０ｋＤａ、約３０〜７５０ｋＤａ超、約７５０ｋＤａ超、約７５０〜１２００ｋＤａ、約５００ｋＤａ超、または約５００〜２０００ｋＤａである形態が含まれ、これらにはまた、分子量が約２４ｋＤａのＨＡも含まれる。
【００５１】
特定の例では、用いうるＨＡの形態の平均分子量が、５０ｋＤａ未満、または３０ｋＤａ未満である。一実施形態では、用いうるＨＡの平均分子量が、約２４ｋＤａである。別の実施形態では、平均分子量が約０．３ｋＤａ〜３０ｋＤａであるＨＡを用いることができる。別の実施形態では、平均分子量が約１０ｋＤａ〜３０ｋＤａであるＨＡを用いることができる。
【００５２】
ＨＡは、高度に粘稠性、電気陰性、および親水性である。ＨＡを単離、精製、画分化、または修飾する各種の方法が、当業者に公知である。その多くの形態におけるＨＡはまた、当業者により理解される通り、カナダ、Ｂｉｏｎｉｃｈｅ  Ｌｉｆｅ  Ｓｃｉｅｎｃｅｓ  Ｉｎｃ；米国、Ａｎｉｋａ  Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；スイス、Ｃｈｅｍｅｄｉｃａ；イタリア、Ｆｉｄｉａ；米国、Ｇｅｎｚｙｍｅ（Ｂｉｏｍａｔｒｉｘ）；米国、Ｈｙａｌｏｇｉｃ；米国、Ｈｙａｌｏｓｅ；米国、Ｌｉｆｅｃｏｒｅ；日本、生化学社；イタリア、Ｓｏｃｉｅｔａ  Ｐｒｏｄｏｔｔｉ  Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｉ、および日本、明治製菓株式会社など、多くの販売元または製造元から容易に入手可能である。特定のヒアルロナン組成物もまた、例えば、以下の販売元：ニュージャージー州、リッジフィールド、ＢｉｏＭａｔｒｉｘ  Ｉｎｃ（Ｓｙｎｖｉｓｃ（商標）：ヒラン液およびヒランゲルの９０：１０の混合物）；イタリア、アバノテルメ、Ｆｉｄｉａ  Ｓ．ｐ．Ａ（Ｈｙａｌｇａｎ（商標）：鶏冠に由来するヒアルロン酸のナトリウム塩（約５００，０００〜約７００，０００ＭＷ））；日本、東京、科研製薬株式会社（Ａｒｔｚ（商標）：鶏冠に由来するヒアルロン酸の１％溶液、約７００，０００ＭＷ）；スウェーデン、ストックホルム、Ｐｈａｒｍａｃｉａ  ＡＢ（Ｈｅａｌｏｎ（商標）：鶏冠に由来するヒアルロン酸、約４×１０６ＭＷ）；マサチューセッツ州、ケンブリッジ、Ｇｅｎｚｙｍｅ  Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ（Ｓｕｒｇｉｃｏａｔ（商標）：組換えヒアルロン酸）；ニューハンプシャー州、ポーツマス、Ｐｒｏｎｏｖａ  Ｂｉｏｐｏｌｙｍｅｒ，Ｉｎｃ．（ヒアルロン酸ＦＣＨ：  Ｓｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓ  ｚｏｏｅｐｉｄｅｍｉｃｕｓの培養物から調製された、高分子量（例えば、約１．５〜２．２×１０６ＭＷ）のヒアルロン酸；ヒアルロン酸ナトリウムＭＶ：約１．０〜１．６×１０６ＭＷ；およびヒアルロン酸ナトリウムＬＶ：約１．５〜２．２×１０６ＭＷ）；スイス、ラウテルフィンゲン、Ｃａｌｂｉｏｃｈｅｍ−Ｎｏｖａｂｉｏｃｈｅｍ  ＡＢ（Ｓｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓ属種から調製された、ヒアルロン酸のナトリウム塩（１９９７年の同社型番：３８５９０８））；ニューヨーク州、パーチェス、Ｉｎｔｅｒｇｅｎ  Ｃｏｍｐａｎｙ（鶏冠に由来するヒアルロン酸；＞１×１０６ＭＷ）；イリノイ州、シカゴ、Ｄｉｏｓｙｎｔｈ  Ｉｎｃ．；ニュージャージー州、エジソン、Ａｍｅｒｃｈｏｌ  Ｃｏｒｐ．；英国、スコットランド、Ｈｙａｌｔｅｃ  Ｌｔｄ．；および日本、東京、協和発酵株式会社から入手可能である。
【００５３】
ＨＡを化学的に補完する方法、ＨＡを生物学的担体もしくは化学的担体へと複合体化する方法、またはＨＡを組織型もしくは細胞型を指向するリガンドもしくは抗体へと連結する方法が含まれるがこれらに限定されない方法により、ＨＡの治療有効性を増大させることができる。
【００５４】
本明細書で用いられる「ボツリヌス毒素」には、Ａ、Ｂ、Ｃ１、Ｃ２、Ｃ３、Ｄ、Ｅ、Ｆ、およびＧなど各種の免疫型を含め、当技術分野で公知の類似体、誘導体、複合体、融合体、断片、およびこれらの組換え供給源を含め、元はＣｌｏｓｔｒｉｄｉｕｍ  ｂｏｔｕｌｉｎｕｍの菌株から単離されたタンパク質毒素の生物学的活性を保有する分子が含まれる。
【００５５】
本明細書で用いられる「タンパク質毒素の生物学的活性」には、筋肉麻痺またはエクソサイトーシス、特に、アセチルコリンもしくは別の神経伝達物質のエクソサイトーシスの阻害が含まれる。
【００５６】
ボツリヌス毒素は、例えば、２００５年１０月１８日に公布された米国特許第６，９５５，８１３号、２００４年８月５に公開された米国特許出願公開第２００４／０１５１７４１号、または２００８年１１月２７日に公開された米国特許出願公開第２００８／０２９２６１２号（これらの開示は、その全体が参照により本明細書に組み込まれる）において説明される、先行の報告と符合する形で調製および投与することができる。ボツリヌス毒素はまた、ＢＯＴＯＸ（商標）の商標名でＡｌｌｅｒｇａｎ  Ｉｎｃ．から、ＤＹＳＰＯＲＴ（商標）の商標名でＩｐｓｅｎ  Ｌｔｄ．から、そして、ＭＹＯＢＬＯＣ（商標）の商標名でＳｏｌｓｔｉｃｅ  Ｎｅｕｒｏｓｃｉｅｎｃｅｓから市販されてもいる。
【００５７】
マウスにおけるボツリヌス毒素（精製神経毒素複合体）血清型ＡのＬＤ５０は、約５０ピコグラムである。各々の体重が１８〜２０グラムである、雌Ｓｗｉｓｓ  Ｗｅｂｓｔｅｒマウスに腹腔内注射したときのＬＤ５０として、１単位（Ｕ）のボツリヌス毒素を定義する。それらの各々が、血清型特異的抗体による中和を介して識別される、ボツリヌス毒素の血清型Ａ、Ｂ、Ｃ１、Ｃ２、Ｃ３、Ｄ、Ｅ、Ｆ、およびＧを含め、免疫学的に異なる複数のボツリヌス毒素が特徴づけられている。ボツリヌス毒素の異なる血清型は、それらが影響を及ぼす動物種が異なり、それらが引き起こす麻痺の重症度および期間が異なる。例えば、ボツリヌス毒素の血清型Ａは、ラットにおいてもたらされる麻痺の速度により測定する場合、ボツリヌス毒素の血清型Ｂより５００倍強力である。加えて、ボツリヌス毒素血清型Ｂは、霊長動物において、ボツリヌス毒素血清型Ａの霊長動物におけるＬＤ５０の約１２倍である、４８０Ｕ／ｋｇの用量でも非毒性である。ボツリヌス毒素は、高アフィニティーでコリン作動性運動ニューロンに結合し、ニューロン内へと移送され、アセチルコリンの放出を遮断すると考えられている。
【００５８】
ｉｎ  ｖｉｔｒｏにおける研究は、ボツリヌス毒素が、カリウム陽イオンにより誘導される、脳幹組織の初代細胞培養物からの、アセチルコリンおよびノルエピネフリン両方の放出を阻害することを示している。加えて、ボツリヌス毒素は、脊髄ニューロンの初代培養物中において引き起こされる、グリシンおよびグルタミン酸両方の放出を阻害し、脳のシナプトソーム調製物中において、ボツリヌス毒素は、神経伝達物質である、アセチルコリン、ドーパミン、ノルエピネフリン、ＣＧＲＰ、およびグルタミン酸の各々の放出を阻害することも報告されている。
【００５９】
公知のボツリヌス毒素血清型の分子量は、約１５０ｋＤａである。天然のボツリヌス毒素は、会合する非毒性タンパク質と共に１５０ｋＤａのボツリヌス毒素を含む複合体として、Ｃｌｏｓｔｒｉｄｉｕｍ属菌により放出される。このようにして、ボツリヌス毒素の血清型Ａ複合体は、Ｃｌｏｓｔｒｉｄｉｕｍ属菌により、９００ｋＤの形態、５００ｋＤの形態、および３００ｋＤの形態として生成されうる。ボツリヌス毒素の血清型ＢおよびＣ１は、見かけ上、５００ｋＤの複合体として生成される。ボツリヌス毒素の血清型Ｄは、３００ｋＤの複合体および５００ｋＤの複合体の両方として生成されることが示されている。最後に、ボツリヌス毒素の血清型ＥおよびＦは、約３００ｋＤの複合体として生成されることが示されている。該複合体（すなわち、約１５０ｋＤを超える分子量）は、非毒性のヘマグルチニンタンパク質および非毒性の非ヘマグルチニンタンパク質を含有すると考えられている。これらの２つの非毒性タンパク質（これらは、ボツリヌス毒素分子と共に、関連する神経毒素複合体を含む）は、ボツリヌス毒素分子に、変性に対する安定性をもたらし、毒素が摂取される場合、胃酸に対する防御をもたらすように作用しうる。加えて、高分子量の（約１５０ｋＤの分子量を超える）ボツリヌス毒素複合体は、ボツリヌス毒素複合体の皮下注射部位からのボツリヌス毒素の拡散速度を結果として低下させうることも可能である。
【００６０】
本明細書で用いられる「軟組織傷害」とは、体内の軟組織の損傷を指す。これらの種類の傷害は、疼痛および障害の主要な源泉である。影響を受ける４つの根本組織は、上皮組織、筋組織、神経組織、および結合組織である。これらの４つの組織のうち、本明細書で説明される組成物および方法は、主に、筋組織および結合組織の治療を意図する。態様では、本明細書で説明される治療が、皮膚を包含しない、皮下軟組織傷害を意図する。軟組織傷害には、捻挫、挫傷、亜脱臼、反復ストレス傷害、手根管症候群などが含まれるが、これらに限定されない。
【００６１】
本明細書で用いられる「構造」とは、靭帯、筋膜、腱、および筋肉が含まれるがこれらに限定されない、関節と関連する構造を指す。
【００６２】
本明細書で用いられる「強化する」とは、相加的であることを超える相乗作用の程度に関する。
【００６３】
本明細書で用いられる「相乗作用」とは、２つ以上の薬剤の協同作用に関する。
【００６４】
本明細書で用いられる「有効量」とは、治療効果をもたらすのに十分な量である。有効量は、オープンラベルの臨床試験における用量漸増研究により、または盲検試験を伴う研究において決定することができる。ヒトを含めた動物に対する有効量のＨＡおよびボツリヌス毒素の投与は、捻挫、挫傷、およびシンスプリントが含まれるがこれらに限定されない、急性または慢性の軟組織状態を予防、治療、または除去する治療的処置である。
【００６５】
本明細書で説明される方法は、傷害を受けた軟組織を治療する、ＨＡおよびボツリヌス毒素の投与を提供する。ＨＡおよびボツリヌス毒素は、個別の時点に投与することもでき、同時に投与することもできる。ＨＡおよびボツリヌス毒素は、各々を単独で供給することもでき、薬学的に許容される担体を含む組成物として供給することもできる。特定の例では、ＨＡおよびボツリヌス毒素を、ヒトを含めた動物の傷害を受けた軟組織の周囲（ａｒｏｕｎｄ（「ｐｅｒｉ」））に、関節周囲投与、靭帯周囲投与、筋膜周囲投与、および／または筋腱周囲投与することができる。
【００６６】
ＨＡ組成物およびボツリヌス毒素組成物の投与は、単独で用いることもでき、軟組織傷害を治療するのに用いられる他の治療モダリティーと組み合わせて用いて、それらの効果を強化することもできる。このような薬剤および方法には、抗炎症薬、ＮＳＡＩＤ、コルチコステロイド、シクロオキシゲナーゼ−２の阻害剤、ＲＩＣＥ法、理学的治療、リハビリテーション、温熱治療および／または冷却治療、超音波療法、筋骨格傷害および関節傷害を治療するのに一般に用いられる、経皮電気治療の圧電形態および他の形態などの電気治療、挙上、圧迫、固定、固定デバイス、装具、ギプス、ならびに手術が含まれるがこれらに限定されない。
【００６７】
組成物の調製
本明細書で説明される方法は、ＨＡおよびボツリヌス毒素の投与を含む。ＨＡおよび／またはボツリヌス毒素は、単独で投与することもでき、液体担体、固体担体、またはこれらの両方が含まれるがこれらに限定されない、薬学的に許容される担体を含む組成物（複数可）（薬剤）中に、併せてまたは個別に調合することもできる。
【００６８】
液体担体は、水性担体、非水性担体、またはこれらの両方であり、これらには、水性懸濁液、ジメチルスルホキシド、エタノール、油エマルジョン、油中水エマルジョン、水中油中水エマルジョン、部位特異的エマルジョン、長時間貯留エマルジョン、粘稠性エマルジョン、マイクロエマルジョン、およびナノエマルジョンが含まれるがこれらに限定されない。固体担体は、生物学的担体、化学的担体、またはこれらの両方であり、これらには、粒子、マイクロ粒子、ナノ粒子、マイクロスフェア、ナノスフェア、細菌細胞壁抽出物、および生体分解性または非生体分解性の天然または合成のポリマーが含まれるがこれらに限定されない。ＨＡおよび／またはボツリヌス毒素を固体担体へと複合体化するのに用いられる方法には、固体担体の表面への直接的な吸着、固体担体に対する直接的であるかまたは連結部分を介する共有結合、ならびに固体担体を作製するのに用いられるポリマーに対する共有結合または静電結合が含まれるがこれらに限定されない。例えば、ポリオキシエチレンソルビタンモノオレエート（ＴＷＥＥＮ）など、非イオン性またはイオン性のポリマーを添加することにより、ＨＡおよび／またはボツリヌス毒素を安定化させることができる。
【００６９】
水性担体には、水、生理食塩液、ならびに、リン酸緩衝液など、薬学的に許容される緩衝液が含まれるがこれらに限定されない。非水性担体には、鉱油、または、ジグリセリド、トリグリセリド、リン脂質、脂質、ポリ不飽和脂肪酸および飽和脂肪酸の適切な混合物を含有する油およびこれらの混合物が含まれるがこれらに限定されない中性油が含まれるがこれらに限定されない。例には、大豆油、キャノーラ油、パーム油、オリーブ油、およびミグリオール（ｍｙｇｌｙｏｌ）が含まれるがこれらに限定されず、この場合、脂肪酸は、飽和脂肪酸の場合もあり、不飽和脂肪酸の場合もある。場合によって、用いられる薬学的に許容される担体に関わらず、添加剤を包含させることもできる。これらの添加剤には、抗酸化剤、緩衝剤、静菌剤が含まれるがこれらに限定されず、懸濁剤および増粘剤も含まれうる。
【００７０】
キット
ＨＡおよびボツリヌス毒素は、キット内に併せて提供することができる。キットは、治療有効量のＨＡおよび治療有効量のボツリヌス毒素を含む。ＨＡおよびボツリヌス毒素は、個別の組成物として個別の容器内で提供することもでき、単一の組成物の一部として同一の容器内で提供することもできる。キットにより提供される各ＨＡ組成物および／またはボツリヌス毒素組成物は、薬学的に許容される担体を包含しうる。キットは、キットの使用のための指示書をさらに含みうる。例えば、キットは、動物における、急性的または慢性的に傷害を受けた軟組織を治療するための、ＨＡおよびボツリヌス毒素の局所投与についての指示書を含みうる。該指示書は、筋肉、筋膜、腱、および靭帯からなる群より選択される傷害を受けた軟組織を具体的に対象としうる。別の例では、キットが、ＨＡおよびボツリヌス毒素の関節周囲投与、靭帯周囲投与、筋腱周囲投与、または筋膜周囲投与についての指示書を含みうる。
【００７１】
組合せ療法
ＨＡおよびボツリヌス毒素は、各々を単独で投与することもでき、組成物中において、さらには、抗炎症薬、ＮＳＡＩＤ、コルチコステロイド、シクロオキシゲナーゼ−２の阻害剤、ＲＩＣＥ法、理学的治療、リハビリテーション、温熱治療および／または冷却治療、超音波療法、電気治療、挙上、圧迫、固定、固定デバイス、装具、ギプス、ならびに手術が含まれるがこれらに限定されない他の治療モダリティーと組み合わせて投与することもできる。抗炎症薬、ＮＳＡＩＤ、コルチコステロイド、シクロオキシゲナーゼ−２の阻害剤など、これらの治療剤は、当業者に公知の用量および経路を用いて投与する。例えば、抗炎症薬、ＮＳＡＩＤ、コルチコステロイド、シクロオキシゲナーゼ−２の阻害剤は、経口投与することができる。コルチコステロイドはまた、静脈内投与することもでき、関節内へと局所投与することもでき、コルチコステロイド投与の当業者に公知の他の経路を介して投与することもできる。
【００７２】
ＨＡおよびボツリヌス毒素の投与経路には、関節周囲注射、靭帯周囲注射、筋膜周囲注射、または筋腱周囲注射が含まれるがこれらに限定されない。当業者に公知の通り、シリンジなど、任意の適切なデバイスを用いて、ＨＡおよびボツリヌス毒素、またはＨＡ組成物およびボツリヌス毒素組成物（複数可）を投与することができる。
【００７３】
ＨＡおよびボツリヌス毒素は、公知の方法により投与することができる。投与１回当たりに投与されるＨＡの量は、約０．００１〜１０００ｍｇ、より具体的には約０．１〜１００ｍｇ、約１〜１０ｍｇ、ならびに約０．１ｍｇ〜５ｍｇである。投与１回当たりの容量は、投与１回当たり約０．０１〜５．０ｍｌであり、態様では、投与１回当たり約０．１〜２．０ｍｌ、投与１回当たり約０．５〜１．０ｍｌ、または投与１回当たり約０．０１〜１．０ｍｌでありうる。組成物中に提供されるＨＡの濃度は、約５〜１００ｍｇ／溶液ｍｌ、態様では、５〜５０ｍｇ／溶液ｍｌの範囲、ならびに、これらの間の任意の範囲でありうる。投与は通常、捻挫、挫傷、またはシンスプリントなど、軟組織傷害の近傍において行われる。
【００７４】
当業者は、最適の臨床的結果を達成するのに適切な投与（複数可）の用量および頻度を決定することができる。すなわち、医療技術の当業者であれば、傷害を受けた軟組織（複数可）を有効に治療するのに適切な回数（複数可）で、適切な量のボツリヌス毒素を投与することができるであろう。投与される毒素の用量は、軟組織のサイズ、軟組織傷害の重症度、ボツリヌス毒素の種類および／または供給源などを含め、各種の因子に依存する。例えば、約０．１Ｕ／ｋｇ〜約１５Ｕ／ｋｇのＡ型ボツリヌス毒素を、傷害を受けた軟組織に投与することができる。別の例として述べると、約１Ｕ／ｋｇ〜約２０Ｕ／ｋｇのＡ型ボツリヌス毒素を、傷害を受けた軟組織に投与することができる。他の例では、約０．１Ｕ／ｋｇ〜約３０Ｕ／ｋｇのＡ型ボツリヌス毒素、ならびに約１Ｕ／ｋｇ〜約１５０Ｕ／ｋｇのＢ型ボツリヌス毒素の使用を、本明細書で説明される方法について意図する。他のボツリヌス毒素の血清型（毒素Ｅ型およびＦ型を含めた）に関して、用いられるＵ／ｋｇ単位の用量の例は、約０．１Ｕ／ｋｇ〜約１５０Ｕ／ｋｇの範囲内に収まる。
【００７５】
治療剤としてのその導入以来、ボツリヌス毒素の脱神経活性または生物学的活性についての薬学的測定は、１８〜２２グラムのＳｗｉｓｓ  Ｗｅｂｓｔｅｒマウスを用いるＬＤ５０単位であり、精製されたボツリヌス毒素タンパク質またはそのタンパク質複合体に由来する異なる希釈率で、マウスのコホートに注射することにより、統計学的に定量化されてきた。この測定は、明確な評価項目の判定（生存マウスまたは死亡マウス）が簡単であるという利点を有する。ＬＤ５０単位の用量は、臨床研究で比較する場合、ボツリヌス毒素の免疫型に応じて変化することが公知である。例えば、Ｂ型ボツリヌス毒素による一調製物（ＭＹＯＢＬＯＣ）が、斜頸を治療するのに５，０００〜１５，０００  ＬＤ５０単位を要するのに対し、Ａ型ボツリヌス毒素による別の調製物（ＢＯＴＯＸ）は、１００〜３００  ＬＤ５０単位を要するに過ぎない。同様に、ＬＤ５０単位は、ボツリヌス毒素の血清型が同じ異なる供給源間でも変化しうる。例えば、眼瞼痙攣および頸部ジストニアを治療するのに必要とされるＡ型ボツリヌス毒素の別の調製物であるＤＹＳＰＯＲＴが２００〜１２００単位であるのと比較して、これに必要とされるＢＯＴＯＸ（商標）は約５０〜３００単位である。投与レジメンを作成する場合、当業者は、このような変化項を考慮に入れることができる。
【００７６】
ＨＡおよびボツリヌス毒素の投与、または他の治療モダリティーを伴うＨＡおよびボツリヌス毒素の投与、投与１回当たりの量、投与スケジュール、ならびに投与法は、当業者に公知の方法を用いる医療従事者が決定するものとし、これは、傷害の種類、傷害の重症度、傷害の位置、ならびに、レシピエントの身長、体重、および身体状態など、他の臨床因子に依存する。ＨＡおよびボツリヌス毒素は、それ自体、医師により指示される量および濃度で、医師により指示される通り、併せて投与することもでき、１回、２回、または複数回にわたり個別に投与することもできる。ＨＡおよびボツリヌス毒素、または他の治療剤もしくは治療法を伴うＨＡおよびボツリヌス毒素は、治療される傷害、レシピエントの状態、および投与経路に適切なスケジュールで、これらに適切な期間にわたり、単回投与による治療で、複数回投与による治療で、または持続的な注入により投与または適用することができる。さらに、ボツリヌス毒素およびＨＡは、併せて投与することもでき、ボツリヌス毒素を、ＨＡを投与する前に、これとほぼ同時に、またはこの後に投与または適用することもできる。同様に、治療剤または治療法を、ＨＡおよびボツリヌス毒素の各々を投与する前に、これと同時に、またはこの後に投与または適用することもできる。
【００７７】
以下の実施例は、本発明をさらに例示するのに用いられるが、同時に、その限定を構成することはない。
【実施例】
【００７８】
（実施例１）
ＨＡおよびボツリヌス毒素の調製
ヒアルロン酸は、総容量を１．５ｃｃとするのに十分な添加剤中に、平均分子量が５００〜２０００キロドルトンの１％ヒアルロン酸ナトリウム塩溶液を含有する単回投与バイアル（英国、スコットランド、Ｈｙａｌｔｅｃ製）により供給された。バイアルは、室温（摂氏１０〜３０°）で保存した。ボツリヌス毒素は、６０単位（１ｃｃ中）のＢｏｔｏｘ（米国、Ａｌｌｅｒｇａｎ製）として供給された。ヒアルロン酸およびＢｏｔｏｘの総容量は、２．５ｃｃであった。
【００７９】
（実施例２）
関節周囲投与後における足関節捻挫に対するＨＡおよびボツリヌス毒素の有効性
足関節捻挫は、すべてのスポーツ傷害のうちで最も一般的なものであり、毎年約２００万人が、医学的治療を求めている。「米国立病院救急医療ケアについての調査：２０００年における救急部門の概要」からのデータによれば、米国だけで１３７万５０００人に上る救急部門の外来患者が足関節捻挫を原因とし、これが、全外来患者の約１．３％を占めていた。したがって、これらの外傷の経済的影響は大きい。足関節捻挫は、外側靭帯複合体（前距腓靭帯、後距腓靭帯、および踵腓靭帯）に影響することが最も一般的である。これらは、内反（ｖａｒｕｓまたはｉｎｖｅｒｓｉｏｎ）捻挫に続発し、１度、２度、３度として定義されることが典型的である、疼痛、腫脹、圧痛、機能喪失など、あるスペクトルの症状および重症度を包含する。大半の足関節捻挫は、１度もしくは２度であるか、または症状の重症度が軽度〜中等度である。
【００８０】
しかし、治療ガイドラインは一貫しておらず、米国整形外科アカデミーでは、最長３週間にわたる最初のリハビリテーションプログラムが、非ステロイド抗炎症薬、安静、アイシング、圧迫、および挙上（ＲＩＣＥ）、防護下における体重負荷、早期運動療法、および等尺性運動と共に始まる。この治療レジメンは、保守的ではあるが、１度の捻挫では、障害を平均８〜１０日間に、２度の捻挫では、障害を平均２〜３週間にとどめることができる。しかし、この手法では、障害の程度または回復期間を改変することができない。足関節捻挫についての一研究では、患者のうちの７３％において、最初の捻挫後１６〜１８カ月まで疼痛および障害が遷延し、さらに、４０％が歩行不能を報告し、１１％が足関節疼痛症状のために薬剤の使用を続けていることが判明した。長期にわたる追跡研究では、患者のうちの４０％が、最初の足関節捻挫の後、６．５年後においても、長期にわたる症状および障害の残存を報告した。
【００８１】
ＮＳＡＩＤは、足関節捻挫に随伴する疼痛および腫脹および障害を効果的に軽減するが、これにより、スポーツへの復帰という点で、足関節捻挫の臨床経過を変化させることはできず、また、消化器における不忍容性、ならびに、潰瘍および出血などの重篤な事象を含め、著明な有害事象も引き起こしうる。
【００８２】
方法：
ボツリヌス毒素と組み合わせたＨＡを、ＨＡ単独、ボツリヌス毒素単独、およびプラセボと比較する、二重盲検、プラセボ対照試験を実施した。
【００８３】
倫理審査委員会による承認を得、全患者から、インフォームドコンセントを得た。治験は、２００４年３月〜２００７年１２月に実施され、カナダオンタリオ州における、３つのスポーツ医学プライマリーケア施設から継続患者を募った。本治験前の２年間にわたる、これらの施設における足関節捻挫の総数は、１，１７４例であった。治験責任医師およびスタッフは、治験開始前の治験実施に関する会合に出席し、治験の手順、データの収集および管理の標準化について確認した。治験は、ヘルシンキ宣言に基づく医薬品の臨床試験の実施の基準に従い実施された。
【００８４】
患者は、選択された組み入れ／除外基準に従い、診療所においてスクリーニングされた。組み入れに関する適格性の基準は：１８歳以上であること；治験登録前の４８時間以内において、１度および２度の外側足関節捻挫を有すること；１０ｃｍの目視アナログスケール（ＶＡＳ）を用いる、患者による足関節疼痛の評価において、全体重をかけたときの足関節疼痛が中等度であるか、または＞４．５ｃｍであると報告されていること；ならびに治験期間（１２カ月）にわたり参加可能であることを包含した。除外基準は：両側足関節捻挫；同側膝関節外傷；３度の足関節捻挫；６カ月以内における足関節捻挫の既往；結果を混同させうる、抗炎症薬、筋弛緩剤、向精神薬を最近用いたことがある患者；重度の消化器疾患、腎疾患、もしくは肝疾患の既往歴を有する患者；リウマチ性疾患（骨関節炎を含む）を示す患者；薬物乱用もしくはアルコール乱用の既往歴；治験中に許容可能な形態の経口避妊薬の使用を望まない、出産の可能性がある妊婦もしくは授乳婦；または１回目の治験来院の３０日以内に治験薬を施されたことを包含した。
【００８５】
足関節捻挫のスクリーニング：
大学のスポーツプログラムと提携するスポーツトレーナー、これと提携する地域病院の救急医師、ならびに照会ベースの家庭医が、１度および２度の足関節捻挫についての診断を下し、次いで、彼らが、４８時間以内に、患者をスポーツ医学診療所へと来院させた。患者は、治験への参加を依頼され、傷害を受けてから４８時間以内に報告を要請された。この来院の後、インフォームドコンセントを提出し、次いで、治験責任医師によるスクリーニング評価および身体検査が実施された。適格性について、目視アナログスケールにより評価される登録時の疼痛は、０〜１０ｃｍのスケールで＞４．５ｃｍであることが要請された。次いで、患者を、コンピュータにより作成される無作為化方式を用いて、４つの治療群：１）関節周囲における分子量５００〜２０００キロドルトン（２０ｍｇ）の範囲のＨＡおよびボツリヌス毒素（６０単位のＢｏｔｏｘ）を伴う群；２）関節周囲における分子量５００〜２０００キロドルトン（２０ｍｇ）の範囲のＨＡ単独群；３）ボツリヌス毒素（６０単位のＢｏｔｏｘ）単独群；４）通常の生理食塩液群のうちの１つに１：４で無作為化した。また、全患者には、ＲＩＣＥ（安静、アイシング、圧迫、挙上）を含め、標準的な支持手段についても助言を行った。
【００８６】
表１にまとめる通り、ベースライン、ならびに、４日目、８日目、３０日目、９０日目、および１２カ月後において評価を行った。足関節捻挫に対する有効性の尺度は、体重をかけたとき、ならびに２０メートル歩いたときの、患者による疼痛についてのＶＡＳ（それぞれ、０〜１０ｃｍ）；患者による足関節傷害についての全般的な評価（５段階の分類スケール）；患者による正常な機能／活動およびスポーツへの復帰についての評価（５段階の分類スケール）；患者による満足度評価（１０段階の分類スケール）；スポーツ活動へと完全に復帰するまでの日数（日）；世界保健機構により定義される有害事象を包含した。ベースライン（足関節捻挫から４８時間以内）において、患者は、他の病態を除外するため、全身検査ならびにｘ線検査を受けた。
【００８７】
【表１】
2014208705.tif 000002
治療期間：
転帰を評価した後で、治療群に無作為化された患者には、ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘ（１．５ｃｃ  ＨＡ＋６０単位のＢｏｔｏｘ１．０ｃｃ）、ＨＡ単独（１．５ｃｃ）、Ｂｏｔｏｘ（６０単位、１．０ｃｃ）単独、またはプラセボ（通常の生理食塩液２．５ｃｃ）の単回注射を施した。
【００８８】
足関節捻挫を治療するための関節周囲注射は、既に説明した技法（Ｐｅｔｒｅｌｌａ  ＲＪ、Ｐｅｔｒｅｌｌａ  ＭＪ、Ｃｏｇｌｉａｎｏ  Ａ、Ｐｅｒｉａｒｔｉｃｕｌａｒ  ｈｙａｌｕｒｏｎｉｃ  ａｃｉｄ  ｉｎ  ａｃｕｔｅ  ａｎｋｌｅ  ｓｐｒａｉｎ、Ｃｌｉｎｉｃａｌ  Ｊｏｕｒｎａｌ  ｏｆ  Ｓｐｏｒｔｓ  Ｍｅｄｉｃｉｎｅ、２００７年；１７巻（４号）：２５１〜２５７頁）を用いて実施した。略述すると、前側−後側、内側、および外側〜近位の靭帯ランドマークにおける３つの平面に沿った単回穿刺を用いて、注射を送達した（図１）。４日目（±１日）に、すべての評価および注射を繰り返した。すべての群において、レスキュー投薬（１日当たり４錠までの、５００ｍｇアセトアミノフェン錠剤）を許容したが、各治験来院前の２４時間にわたってはこれを差し控えた。テーピングならびに改造シリンジを用いてシリンジを遮蔽して、注射行為に加えられる圧力をほぼ同等なものとした。これについては、既に説明した（Ｐｅｔｒｅｌｌａ  ＲＪ、Ｐｅｔｒｅｌｌａ  ＭＪ、Ｃｏｇｌｉａｎｏ  Ａ、Ｐｅｒｉａｒｔｉｃｕｌａｒ  ｈｙａｌｕｒｏｎｉｃ  ａｃｉｄ  ｉｎ  ａｃｕｔｅ  ａｎｋｌｅ  ｓｐｒａｉｎ、Ｃｌｉｎｉｃａｌ  Ｊｏｕｒｎａｌ  ｏｆ  Ｓｐｏｒｔｓ  Ｍｅｄｉｃｉｎｅ、２００７年；１７巻（４号）：２５１〜２５７頁）。患者は、試験の中断がいつでも自由にできた。
【００８９】
追跡評価は、８日目、３０日目、９０日目、および１２カ月後に遂行した。８日目（±２日）、３０日目（±７日）、９０日目（±７日）、および１２カ月後（±７日）であった。患者が治験に参加する期間全体にわたり、有害事象および併用薬について評価した。
【００９０】
転帰尺度：
有効性の主要転帰は、８日目において、足関節捻挫部分に体重をかけたときの疼痛についてのＶＡＳであった。有効性の副次的転帰は：２０メートル歩いたときの疼痛についてのＶＡＳ；患者による足関節傷害についての全般的な評価；患者によるスポーツでの正常な機能／活動への復帰についての評価；患者による満足度評価；スポーツ活動へと完全に復帰するまでの日数を包含した。
【００９１】
患者にはまた、レスキュー投薬（１日当たり４錠までの、５００ｍｇアセトアミノフェン錠剤）も処方したが、各治験来院前の２４時間にわたってはこれを差し控えた。
【００９２】
被験物質：
ヒアルロン酸は、総容量を１．５ｃｃとするのに十分な添加剤中に、平均分子量が５００〜２０００キロドルトンの１％ヒアルロン酸ナトリウム塩溶液を含有する単回投与バイアルにより供給された。バイアルは、室温（摂氏１０〜３０°）で保存した。通常の生理食塩液は、２．５ｃｃで供給された。ボツリヌス毒素は、１ｃｃ中に６０単位のＢｏｔｏｘ（米国、Ａｌｌｅｒｇａｎ製）として供給された。
【００９３】
安全性の評価：
安全性を評価する治療〜追跡期間において、少なくとも１回の被験薬の投与を受けた患者すべてに対して、（治験全体にわたる）有害事象およびバイタルサインの評価を行った。
【００９４】
統計学的解析：
足関節捻挫試験の試料サイズは、８日目に体重をかけたときのＶＡＳで２０ｍｍの差違の検出を可能とし、標準偏差が平均から１０ｍｍ以内である分布、５％のα、および１０％のβレベルを仮定し、９０％の統計学的検定力を与えるように決定した。潜在的な中止率を約１０％として、本発明者らは、患者の試料サイズを１５０例と推定した。
【００９５】
連続変数についてはステューデントのｔ検定、かつ、非連続変数についてはカイ２乗統計を用い、４つの群内において、人口学的データおよびベースラインにおけるデータを比較した。統計学的解析は、治療を意図する（ＩＴＴ）集団に基づいて行った。定量的変数についてはステューデントのｔ検定、名義変数についてはカイ２乗統計、順序変数についてはマン−ホイットニーのＵ検定を含め、適切な統計学的方法を用い、群間において、有効性および安全性についての変数を解析した。データ解析は、ＳＡＳ  ｖｅｒｓｉｏｎ  ８．０（ノースカロライナ州、ケアリー、ＳＡＳ  Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ製）を用いて実施した。すべての統計学的検定は、有意性レベルを５％とする両側検定であった。
【００９６】
足関節捻挫試験の有効性の主要評価項目は、８日目に体重をかけたときの疼痛の軽減であった。有害事象は、個別に列挙し、身体系ごとにまとめた。
【００９７】
結果：
合計５００人の患者をスクリーニングしたところ、治療を意図する患者集団は２５８例であった。治験への不参加の理由には、治験期間に参加不可能であること；併発傷害があること；ＮＳＡＩＤを使用すること；６カ月以内に足関節捻挫の既往があること；ならびに注射に対する忌避があることが含まれた。足関節捻挫試験の被験集団の平均年齢は、２６（±７）歳であった。足関節捻挫治験では、群間における男性／女性比率が同等であった。ベースラインにおける併発状態について群間差は見られず、注射の投与にも群間差は見られなかった。治療期間全体にわたり、一連の注射に対する１００％の服薬順守が得られた。足関節捻挫治験では、介入までの時間が３８（±４）時間であった。足関節捻挫治験では、７例の患者が、９０日後の追跡に参加せず、２１例の患者が、１２カ月後の追跡に参加しなかった。追跡への不参加の理由は、治療に有効性が見られないこと；治験施設の圏外へと移動したこと；不詳の理由により復帰できなかったことであった。復帰できなかったすべての患者は、大学人集団内の学生（一時的学生）であった。
【００９８】
全般的な治療効果：
患者の満足度を、治療スコアと共に、被験体間で比較したところ、プラセボの４８％に対して９２％のＨＡ＋Ｂｏｔｏｘが上回り、プラセボの５７％に対して７７％のＨＡが上回り、プラセボの５７％に対して７４％のＢｏｔｏｘが上回った。ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘ群と他のすべての群との間には統計学的な差違が見られた。これは、４日目、８日目、３０日目、９０日目、および１２カ月後の追跡についても一貫していた（カイ２乗検定、ｐ＜０．０００１）（表２）。
【００９９】
忍容性：
ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘ群の２例、Ｂｏｔｏｘ群の２例、プラセボ群の１例、ならびにＨＡ群の１例を含め、６例の有害事象がすべての被験体において観察された。有害事象には、軽度の紅斑、４日目に足関節の周囲に生じるが８日目以降には影響が残らない軽度の知覚障害が含まれた。４つの群すべてにおける有害事象について、疼痛強度は異ならなかった。残る８日目、３０日目、９０日目、および１２カ月後における治験来院については、有害事象が報告されなかった。重篤な有害事象は見られなかった。
【０１００】
有効性：
体重をかけたときの疼痛を、治療を意図する集団において計算し、それがベースラインから２回目の来院（８日目：±１日）までに示した軽減についての第一の判断基準を表２に示す。体重をかけたときの疼痛が、ベースラインから１回目の来院（４日目）までに示した変化は：
・ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘが−７．１（±１．１）；
・ＨＡ単独が−２．４（±１．１８）；
・Ｂｏｔｏｘ単独が−２．４（±１．２）；および
・プラセボが−１．３（±１）
であった。１回目の来院（４日目）で歩いたときの疼痛については：
・ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘが−６．６（±１．４）；
・ＨＡ単独が−４．３（±２．０）；
・Ｂｏｔｏｘ単独が−３．５（±１．８）；および
・プラセボが−１．７６（±２．４）
であった。２回目の来院（８日目）、３回目の来院（３０日目）、４回目の来院（９０日目）、ならびに５回目の来院（３５６日目）では、体重をかけたときのＶＡＳおよび歩いたときのＶＡＳのいずれについても、プラセボならびに他のすべての治療に対する、ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘの統計学的有意差が達成された（ｐ＜０．００１）。
【０１０１】
【表２】
2014208705.tif 000003
有効性についてのすべての副次的パラメータは、研究期間中すべての群において改善された。しかし、１回目の来院後、有効性についてのすべてのパラメータにおいて群間で比較したところ、ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘが他の治療と比較して有効であった。これにより、有効性についての副次的変数は、主要転帰に関する変数と全般的に符合した。
【０１０２】
本治験において、ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘについての所見は予測外であった。ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘ群では、４日目、８日目、３０日目、９０日目、および１２カ月後において、他のすべての群と比較して、主要転帰および副次的転帰が著明に改善された。改善の大きさは、いずれかの治療単独の和を超えた。さらに、４日目および８日目においては、患者の満足度もまた、ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘ群において著明により大きかった。ＨＡ群における所見は、既に報告した所見（Ｐｅｔｒｅｌｌａ  ＲＪ、Ｐｅｔｒｅｌｌａ  ＭＪ、Ｃｏｇｌｉａｎｏ  Ａ、Ｐｅｒｉａｒｔｉｃｕｌａｒ  ｈｙａｌｕｒｏｎｉｃ  ａｃｉｄ  ｉｎ  ａｃｕｔｅ  ａｎｋｌｅ  ｓｐｒａｉｎ、Ｃｌｉｎｉｃａｌ  Ｊｏｕｒｎａｌ  ｏｆ  Ｓｐｏｒｔｓ  Ｍｅｄｉｃｉｎｅ、２００７年；１７巻（４号）：２５１〜２５７頁）と同様であり、これにより、方法の一貫性が示される。よって、急性足関節捻挫に対する新規の代替的な療法が、開発および検証された。本治療の結果として、スポーツへの復帰が改善され、有害作用もプラセボと同様に少数かつ軽度である一方、主要転帰および副次的転帰は、今日文献において説明されているいずれの治療よりも大きく改善された。
【０１０３】
結果は、ＨＡおよびＢｏｔｏｘにより、いずれの治療単独と比較しても、肯定的であるだけでなく、予測外に優れた改善が得られることを示した。さらに、この新規の療法が示す有害作用は、プラセボと同様に極めて少数であった。ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘにより、より迅速にスポーツへと復帰することは、そのリハビリテーションのより早期において競争レベルのスポーツへと復帰することに直面する人々にとって明らかに重要である。１２カ月後までの結果により、ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘによる優れた改善が、他の治療による改善を凌駕し続け、より長期において結果としてもたらされる傷害がより少数でありうることが示唆される。長期にわたる追跡により、本治療の長期にわたる安全性が観察されることが示唆され、他の軟組織外傷モデルにおけるＨＡおよびＢｏｔｏｘの組合せを含め、さらなる探索が進行中である。さらなる探索にはまた、慢性で再発性の足関節捻挫を含め、その障害がより慢性的な性格を示す患者も含まれるはずである。
【０１０４】
（実施例３）
関節周囲投与後における外側上顆炎に対するＨＡおよびボツリヌス毒素の有効性
テニス肘（外側上顆炎）は、成人における肘関節痛および手関節伸筋障害の一般的な原因であり、毎年全人口の約１〜３％が罹患している。外側上顆周囲における局所的な圧痛が状態を特徴づける一方、肘関節をまっすぐに伸ばした位置に置いたときに、手関節または中指関節がこれに抵抗する形で伸びることにより、疼痛が再生される。テニス肘または外側上顆炎は、ゴルフおよびテニスを含め、上肢によるスポーツ活動において一般的である。それは、著明な罹患率、ならびにスポーツから遠ざかる時間を結果としてもたらす。現在のところ、最適の治療については合意が得られていないが、短期における疼痛の緩和には、局所ＮＳＡＩＤまたは経口ＮＳＡＩＤが推奨されることが多い。コルチコステロイドの注射は、少なくとも一時的に有益ではあるが、有害事象の危険性をもたらすことが示されている。局所ＮＳＡＩＤおよび経口ＮＳＡＩＤのいずれを用いた場合にも結果として生じる有害事象もまたこれらに匹敵する。
【０１０５】
方法：
ボツリヌス毒素と組み合わせたＨＡを、ＨＡ単独、ボツリヌス毒素単独、およびプラセボと比較する、二重盲検、プラセボ対照試験を実施した。
【０１０６】
倫理審査委員会による承認を得、全患者から、インフォームドコンセントを得た。治験は、２００４年３月〜２００７年１２月に実施され、カナダオンタリオ州における、３つのスポーツ医学プライマリーケア施設から継続患者を募った。本治験前の２年間にわたる、これらの施設における外側上顆炎の総数は、３１０例であった。治験責任医師およびスタッフは、治験開始前の治験実施に関する会合に出席し、治験の手順、データの収集および管理の標準化について確認した。治験は、ヘルシンキ宣言に基づく医薬品の臨床試験の実施の基準に従い実施された。
【０１０７】
外側上顆炎研究の組み入れに関する適格性の基準は：肘関節の外側における疼痛が、手関節および肘関節を完全に伸ばしたときの１０ｃｍのＶＡＳにおいて＞４．５ｃｍであり続ける期間が、２週間を超えて３カ月未満であったことを包含した。除外基準は：コルチコステロイドもしくは鍼灸もしくはＨＡを含め、局所注射の既往；神経絞扼；妊娠；授乳；全身性神経筋障害；または目下における抗炎症薬、筋弛緩剤、向精神薬の使用；重度の消化器疾患、腎疾患、もしくは肝疾患の既往歴を有する患者；リウマチ性疾患（骨関節炎を含む）を示す患者；薬物乱用もしくはアルコール乱用の既往歴を包含した。１回目の治験来院の３０日以内に治験薬を施されたことがある場合もまた、患者を除外した。
【０１０８】
外側上顆炎のスクリーニング：
外側上顆炎群において、患者は、スポーツ医学診療所に、家庭医により照会を受けるか、または自己照会した。スクリーニングは、外側肘関節痛が、肘関節を完全に伸ばした状態で、これに抵抗して手関節が背屈するときに特に悪化して、０〜１０ｃｍのＶＡＳにおけるＶＡＳスコアが＞４．５ｃｍとなる期間が、２週間より長く３カ月未満であることを確認する、治験責任医師による評価を包含した。次いで、患者を、コンピュータにより作成される無作為化方式を用いて、４つの治療群：１）関節周囲における分子量５００〜２０００キロドルトン（２０ｍｇ）の範囲のＨＡおよびボツリヌス毒素（６０単位のＢｏｔｏｘ）を伴う群；２）関節周囲における分子量５００〜２０００キロドルトン（２０ｍｇ）の範囲のＨＡ単独群；３）ボツリヌス毒素（６０単位のＢｏｔｏｘ）単独群；４）通常の生理食塩液群のうちの１つに１：４で無作為化した。また、全患者には、ＲＩＣＥ（安静、アイシング、圧迫、挙上）を含め、標準的な支持手段についても助言を行った。
【０１０９】
表３にまとめる通り、ベースライン、ならびに、８日目、３０日目、９０日目、および１２カ月後において評価を行った。外側上顆炎に対する有効性の尺度は、握り締めたときの患者による疼痛についてのＶＡＳ（０〜１０ｃｍ）、握力、患者による傷害についての全般的な評価（５段階の分類スケール）、患者による正常な機能／活動およびスポーツへの復帰についての評価（５段階の分類スケール）、患者による満足度評価（１０段階の分類スケール）、世界保健機構により定義される有害事象を包含した。
【０１１０】
【表３】
2014208705.tif 000004
治療期間：
転帰を評価した後で、治療群に無作為化された患者には、ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘ（１．５ｃｃ  ＨＡ＋６０単位のＢｏｔｏｘ、１．０ｃｃ）、ＨＡ単独（２．０ｃｃ）、Ｂｏｔｏｘ（６０単位、１．０ｃｃ）単独、またはプラセボ（通常の生理食塩液２．５ｃｃ）の単回注射を施した。
【０１１１】
外側上顆炎の注射では、患者が、罹患した腕を、堅固な表面上に横たえた状態で曲げ、治験責任医師が、外側上顆から主要な疼痛点へと、皮下組織および筋肉の１ｃｍの深さまで注射を投与する（図２）。テーピングならびに改造シリンジを用いてシリンジを遮蔽して、注射行為に加えられる圧力をほぼ同等なものとした。これについては、既に説明した（Ｐｅｔｒｅｌｌａ  ＲＪ、Ｐｅｔｒｅｌｌａ  ＭＪ、Ｃｏｇｌｉａｎｏ  Ａ、Ｐｅｒｉａｒｔｉｃｕｌａｒ  ｈｙａｌｕｒｏｎｉｃ  ａｃｉｄ  ｉｎ  ａｃｕｔｅ  ａｎｋｌｅ  ｓｐｒａｉｎ、Ｃｌｉｎｉｃａｌ  Ｊｏｕｒｎａｌ  ｏｆ  Ｓｐｏｒｔｓ  Ｍｅｄｉｃｉｎｅ、２００７年；１７巻（４号）：２５１〜２５７頁）。
【０１１２】
追跡評価は、８日目、３０日目、９０日目、および１２カ月後に遂行した。８日目（±２日）、３０日目（±７日）、９０日目（±７日）、および１２カ月後（±７日）であった。患者が治験に参加する期間全体にわたり、有害事象および併用薬について評価した。
【０１１３】
転帰尺度：
外側上顆炎試験における主要評価項目は、１０ｃｍのＶＡＳを用いる、０〜１０ｃｍの範囲の安静時疼痛強度であった。副次的転帰は、Ｊａｍａｒ油圧式握力計（イリノイ州、ボリングブルック、Ｓａｍｍｏｎｓ  Ｐｒｅｓｔｏｎ製）を用いる握力、患者によるテニス肘傷害についての全般的な評価；患者による満足度、完全なスポーツへと復帰するまでの日数を包含した。評価は、患者の肘関節を完全に伸ばし、握力計の握りを中間の位置に設定して行った。患者は、３回にわたり、罹患した腕に対する握り締め検査を実施し、平均スコアを計算し、解析に用いた。握力およびＶＡＳスコアは、ベースライン、８日目、３０日目、９０日目、および１２カ月後に記録した。患者にはまた、レスキュー投薬（１日当たり４錠までの、５００ｍｇアセトアミノフェン錠剤）も処方したが、各治験来院前の２４時間にわたってはこれを差し控えた。
【０１１４】
被験物質：
ヒアルロン酸は、総容量を１．５ｃｃとするのに十分な添加剤中に、平均分子量が５００〜２０００キロドルトンの１％ヒアルロン酸ナトリウム塩溶液を含有する単回投与バイアルにより供給された。バイアルは、室温（摂氏１０〜３０°）で保存した。通常の生理食塩液は、２．５ｃｃで供給された。ボツリヌス毒素は、１ｃｃ中に６０単位のＢｏｔｏｘ（米国、Ａｌｌｅｒｇａｎ製）として供給された。
【０１１５】
安全性の評価：
安全性を評価する治療〜追跡期間において、少なくとも１回の被験薬の投与を受けた患者すべてに対して、（治験全体にわたる）有害事象およびバイタルサインの評価を行った。
【０１１６】
統計学的解析：
外側上顆炎治験では、８日目のＨＡおよびＢｏｔｏｘの組合せ治療と、いずれかの治療単独との間において、０．０５の統計学的有意水準、５％のαで、ＶＡＳスコアの４０％の差違を検出する、８０％の統計学的検定力を達成するのに必要な試料サイズを６０例と推定した。推定値は、コルチコステロイドをプラセボと比較して、ＶＡＳスコアの４０％の差違を報告した先行研究（Ｗｏｎｇ  ＳＭ、Ｈｕｉ  ＡＣＦ、Ｔｏｎｇ  ＰＹ、Ｐｏｏｎ  ＤＷＦ、Ｙｕ  Ｅ、Ｗｏｎｇ  ＬＫＳ、Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ  ｏｆ  ｌａｔｅｒａｌ  ｅｐｉｃｏｎｄｙｌｉｔｉｓ  ｗｉｔｈ  ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ  ｔｏｘｉｎ．  Ａ  ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，  ｄｏｕｂｌｅ−ｂｌｉｎｄ，  ｐｌａｃｅｂｏ−ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ  ｔｒｉａｌ、Ａｎｎ  Ｉｎｔｅｒｎ  Ｍｅｄ、２００５年；１４３巻：７９３〜７９７頁）に由来する所見に基づいた。統計学的検定力もまた、Ｗｏｎｇら（Ｗｏｎｇ  ＳＭ、Ｈｕｉ  ＡＣＦ、Ｔｏｎｇ  ＰＹ、Ｐｏｏｎ  ＤＷＦ、Ｙｕ  Ｅ、Ｗｏｎｇ  ＬＫＳ、Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ  ｏｆ  ｌａｔｅｒａｌ  ｅｐｉｃｏｎｄｙｌｉｔｉｓ  ｗｉｔｈ  ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ  ｔｏｘｉｎ．  Ａ  ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，  ｄｏｕｂｌｅ−ｂｌｉｎｄ，  ｐｌａｃｅｂｏ−ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ  ｔｒｉａｌ、Ａｎｎ  Ｉｎｔｅｒｎ  Ｍｅｄ、２００５年；１４３巻：７９３〜７９７頁）による先行研究に基づいた。
【０１１７】
連続変数についてはステューデントのｔ検定、かつ、非連続変数についてはカイ２乗統計を用い、４つの群内において、人口学的データおよびベースラインにおけるデータを比較した。統計学的解析は、治療を意図する（ＩＴＴ）集団に基づいて行った。定量的変数についてはステューデントのｔ検定、名義変数についてはカイ２乗統計、順序変数についてはマン−ホイットニーのＵ検定を含め、適切な統計学的方法を用い、群間において、有効性および安全性についての変数を解析した。データ解析は、ＳＡＳ  ｖｅｒｓｉｏｎ  ８．０（ノースカロライナ州、ケアリー、ＳＡＳ  Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ製）を用いて実施した。すべての統計学的検定は、有意性レベルを５％とする両側検定であった。
【０１１８】
結果：
合計１００人の患者をスクリーニングしたところ、治療を意図する患者集団は８８例であった。治験への不参加の理由には、治験期間に参加不可能であること、併発傷害があること、ＮＳＡＩＤを使用すること、ならびに注射に対する忌避があることが含まれた。外側上顆炎治験の被験集団の平均年齢は、４９（±１２）歳であった。外側上顆炎治験では、男性より女性が多かったが、ベースラインにおける特徴を用いて統計学的に決定したところ、その差は有意ではなかった。ベースラインにおける併発状態について群間差は見られず、注射の投与にも群間差は見られなかった。治療期間全体にわたり、一連の注射に対する１００％の服薬順守が得られた。外側上顆炎治験では、介入までの時間が３２日間（±１８日間）であった。外側上顆炎治験では、６例の患者が、９０日後の追跡に参加せず、１８例の患者が、１２カ月後の追跡に参加しなかった。追跡への不参加の理由は、治療に有効性が見られないこと、治験施設の圏外へと移動したこと、不詳の理由により復帰できなかったことであった。復帰できなかったすべての患者は、大学人集団内の学生（一時的学生）であった。
【０１１９】
全般的な治療効果：
患者の満足度を、治療スコアと共に、被験体間で比較したところ、プラセボの２１％に対して８８％のＨＡ＋Ｂｏｔｏｘが上回り、プラセボの２０％に対して５３％のＨＡが上回り、プラセボの１８％に対して４９％のＢｏｔｏｘが上回った。ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘ群と他のすべての群との間には統計学的な差違が見られた。これは、８日目、３０日目、９０日目、および１２カ月後の追跡についても一貫していた（カイ２乗検定、ｐ＜０．０００１）（表４）。
【０１２０】
忍容性：
外側上顆炎治験では、ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘ群では、４例の患者が、８日目の注射部位において軽度の知覚障害を示す一方、Ｂｏｔｏｘ群では、３例の患者が、８日目に同様の症状を示した。他の群では有害事象が報告されなかった。８日目以降に脱力感または知覚障害が持続することはなかった。
【０１２１】
有効性：
有効性の主要転帰は、２回目の来院（８日目、表４）において、手を握り締めたときの疼痛についてのＶＡＳであった。ベースラインから２回目の来院までの、手を握り締めたときの変化は：
・ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘが−６．７（±２．０）；
・ＨＡ単独が−３．１（±１．５）；
・Ｂｏｔｏｘ単独が−２．７（±２．０）；および
・プラセボが−１．０（±１．９）
であった。３回目の来院〜５回目の来院でＶＡＳが改善されたのは、ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘ群だけであった。ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘ群では、患者の満足度と同様、各来院における握力の合計もまた増大した。ＨＡ群ではすべてのパラメータが著明に改善されたが、その差は、ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘ群においてより大きかった。Ｂｏｔｏｘ単独群およびプラセボ群では、ベースラインに対する差違が観察されなかった。
【０１２２】
【表４】
2014208705.tif 000005
本治験において、ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘについての所見は予測外であった。
【０１２３】
外側上顆炎試験では、ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘ群が、他の治療群のうちのいずれよりも優れていることが示された。さらに、主要転帰および副次的転帰に対するＨＡ＋Ｂｏｔｏｘの効果は、ＨＡ単独群またはＢｏｔｏｘ単独群の和より大きかった。Ｂｏｔｏｘ単独の対照群による所見は、既に報告されている一部の治験による所見（Ｗｏｎｇ  ＳＭ、Ｈｕｉ  ＡＣＦ、Ｔｏｎｇ  ＰＹ、Ｐｏｏｎ  ＤＷＦ、Ｙｕ  Ｅ、Ｗｏｎｇ  ＬＫＳ、Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ  ｏｆ  ｌａｔｅｒａｌ  ｅｐｉｃｏｎｄｙｌｉｔｉｓ  ｗｉｔｈ  ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ  ｔｏｘｉｎ．  Ａ  ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，  ｄｏｕｂｌｅ−ｂｌｉｎｄ，  ｐｌａｃｅｂｏ−ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ  ｔｒｉａｌ、Ａｎｎ  Ｉｎｔｅｒｎ  Ｍｅｄ、２００５年；１４３巻：７９３〜７９７頁）とは符合するが、変化を示さなかった先行治験（Ｋｅｉｚｅｒ  ＳＢ、Ｒｕｔｔｅｎ  ＨＰ、Ｐｉｌｏｔ  Ｐ、Ｍｏｒｒｅ  ＨＨ、ｖａｎ  Ｏｓ  ＪＪ、Ｖｅｒｂｕｒｇ  ＡＤ、Ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ  ｔｏｘｉｎ  ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ  ｖｅｒｓｕｓ  ｓｕｒｇｉｃａｌ  ｔｒｅａｔｍｅｎｔ  ｆｏｒ  ｔｅｎｎｉｓ  ｅｌｂｏｗ：  ａ  ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ  ｐｉｌｏｔ  ｓｔｕｄｙ、Ｃｌｉｎ  Ｏｒｔｈｏｐ  Ｒｅｌａｔ  Ｒｅｓ、２００２年；１２５〜１３１頁）とは符合しない。さらに、追跡の長さは、文献において既に報告されている追跡の長さより大幅に長い。とりわけ、主要転帰および副次的転帰の短期間における改善が８日目において見られただけでなく、これらの所見が、少なくとも１２カ月後まで持続した。さらに、被験体数は、既に報告されている被験体数より多く、結果の一般性を増大させている。既に説明されている有効サイズが小さく、信頼区間が広いことは、試料サイズが小さいためでありうる。
【０１２４】
外側上顆炎治験における用量は、先行治験における用量と同等である（Ｗｏｎｇ  ＳＭ、Ｈｕｉ  ＡＣＦ、Ｔｏｎｇ  ＰＹ、Ｐｏｏｎ  ＤＷＦ、Ｙｕ  Ｅ、Ｗｏｎｇ  ＬＫＳ、Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ  ｏｆ  ｌａｔｅｒａｌ  ｅｐｉｃｏｎｄｙｌｉｔｉｓ  ｗｉｔｈ  ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ  ｔｏｘｉｎ．  Ａ  ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，  ｄｏｕｂｌｅ−ｂｌｉｎｄ，  ｐｌａｃｅｂｏ−ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ  ｔｒｉａｌ、Ａｎｎ  Ｉｎｔｅｒｎ  Ｍｅｄ、２００５年；１４３巻：７９３〜７９７頁；  Ｋｅｉｚｅｒ  ＳＢ、Ｒｕｔｔｅｎ  ＨＰ、Ｐｉｌｏｔ  Ｐ、Ｍｏｒｒｅ  ＨＨ、ｖａｎ  Ｏｓ  ＪＪ、Ｖｅｒｂｕｒｇ  ＡＤ、Ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ  ｔｏｘｉｎ  ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ  ｖｅｒｓｕｓ  ｓｕｒｇｉｃａｌ  ｔｒｅａｔｍｅｎｔ  ｆｏｒ  ｔｅｎｎｉｓ  ｅｌｂｏｗ：  ａ  ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ  ｐｉｌｏｔ  ｓｔｕｄｙ、Ｃｌｉｎ  Ｏｒｔｈｏｐ  Ｒｅｌａｔ  Ｒｅｓ、２００２年；１２５〜１３１頁；  Ｍｏｒｒｅ  ＨＨ、Ｋｅｉｚｅｒ  ＳＢ、ｖａｎ  Ｏｓ  ＪＪ、Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ  ｏｆ  ｃｈｒｏｎｉｃ  ｔｅｎｎｉｓ  ｅｌｂｏｗ  ｗｉｔｈ  ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ  ｔｏｘｉｎ、Ｌａｎｃｅｔ、１９９７年；３４９巻：１７４６頁）。注射のランドマークは、筋電図による誘導を用いる、既に説明されているランドマークと同様である（Ｍｏｒｒｅ  ＨＨ、Ｋｅｉｚｅｒ  ＳＢ、ｖａｎ  Ｏｓ  ＪＪ、Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ  ｏｆ  ｃｈｒｏｎｉｃ  ｔｅｎｎｉｓ  ｅｌｂｏｗ  ｗｉｔｈ  ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ  ｔｏｘｉｎ、Ｌａｎｃｅｔ、１９９７年；３４９巻：１７４６頁）。臨床的な方法の使用が、筋電図を容易に実行できない日常的実践（Ｍｏｌｌｏｙ  ＦＭ、Ｓｈｉｌｌ  ＨＡ、Ｋａｅｌｉｎ−Ｌａｎｇ  Ａ、Ｋａｒｐ  ＢＩ、Ａｃｃｕｒａｃｙ  ｏｆ  ｍｕｓｃｌｅ  ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ  ｗｉｔｈｏｕｔ  ＥＭＧ：  ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ  ｆｏｒ  ｔｒｅａｔｍｅｎｔ  ｏｆ  ｌｉｍｂ  ｄｙｓｔｏｎｉａ、Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ、２００２年；５８巻：８０６〜８０７頁）を反映する可能性がより高い点で、方法は、Ｗｏｎｇら（２００５年）による方法に類似していた。本治験における被験体は、先行治験における被験体と比較して、より最近の傷害を包含した（Ｗｏｎｇ  ＳＭ、Ｈｕｉ  ＡＣＦ、Ｔｏｎｇ  ＰＹ、Ｐｏｏｎ  ＤＷＦ、Ｙｕ  Ｅ、Ｗｏｎｇ  ＬＫＳ、Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ  ｏｆ  ｌａｔｅｒａｌ  ｅｐｉｃｏｎｄｙｌｉｔｉｓ  ｗｉｔｈ  ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ  ｔｏｘｉｎ．  Ａ  ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，  ｄｏｕｂｌｅ−ｂｌｉｎｄ，  ｐｌａｃｅｂｏ−ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ  ｔｒｉａｌ、Ａｎｎ  Ｉｎｔｅｒｎ  Ｍｅｄ、２００５年；１４３巻：７９３〜７９７頁；  Ｈａｙｔｏｎ  ＭＪ、Ｓａｎｔｉｎｉ  ＡＪ、Ｈｕｇｈｅｓ  ＰＪ、Ｆｒｏｓｔｉｃｋ  ＳＰ、Ｔｒａｉｌ  ＩＡ、Ｓｔａｎｌｅｙ  ＪＫ、Ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ  ｔｏｘｉｎ  ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ  ｉｎ  ｔｈｅ  ｔｒｅａｔｍｅｎｔ  ｏｆ  ｔｅｎｎｉｓ  ｅｌｂｏｗ．  Ａ  ｄｏｕｂｌｅ−ｂｌｉｎｄ，  ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，  ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ，  ｐｉｌｏｔ  ｓｔｕｄｙ、Ｊ  Ｂｏｎｅ  Ｊｏｉｎｔ  Ｓｕｒｇ  Ａｍ、２００５年；８７巻：５０３〜５０７頁）。
【０１２５】
本治験の結果は、外側上顆炎において、ＨＡおよびＢｏｔｏｘにより、いずれの治療単独と比較しても、肯定的であるだけでなく、予測外に優れた改善が得られることを示した。さらに、この新規の療法が示す有害作用は、プラセボと同様に極めて少数であった。ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘにより、より迅速にスポーツへと復帰することは、そのリハビリテーションのより早期において競争レベルのスポーツへと復帰することに直面する人々にとって明らかに重要である。１２カ月後までの結果により、ＨＡ＋Ｂｏｔｏｘによる優れた改善が、他の治療による改善を凌駕し続け、より長期において結果としてもたらされる傷害がより少数でありうることが示唆される。
【０１２６】
外側上顆炎では、立証されているかまたは推奨される方法が利用できる場合は少ない。有害事象が少数で、増強される効果がＨＡ単独またはＢｏｔｏｘ単独より大きいという本所見は、実施との関連で明らかに重要である。さらなる探索にはまた、慢性で再発性のテニス肘を含め、その障害がより慢性的な性格を示す患者も含まれるはずである。
【０１２７】
本明細書では、本発明の好ましい実施形態について説明してきたが、本発明の精神から逸脱しない限りにおいて、これに対して変更を行いうることを、当業者は理解するであろう。
【図１】
2014208705.tif 000006
【図２】
2014208705.tif 000007
【外国語明細書】
2014208705000001.pdf