(57)【要約】【課題】在宅患者からのアラームのレベルに応じて、好適な医療従事者を算出し、在宅患者の支援を速やかに行うことができる在宅医療支援装置を提供する。【解決手段】在宅患者及び在宅医療機器によって発信されるアラーム情報を受信し、緊急度を表すアラームレベルを判定するアラームレベル判定部と、在宅患者の医療支援を行う複数の医療従事者の中から、在宅患者の診療情報及びアラームレベルをもとに、支援対応が可能な該当者を算出する医療従事者算出部と、該当者の所在位置の情報及びアラームレベルをもとに、在宅患者の支援に適した好適者を順位付けして算出する好適者算出部と、順位に従って、好適者が保有する端末装置に支援依頼の通知を行い、通知に対する端末装置からの応答を確認する通知部と、を備える。【選択図】図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
在宅患者及び在宅医療機器によって発信されるアラーム情報を受信し、緊急度を表すアラームレベルを判定するアラームレベル判定部と、
前記在宅患者の医療支援を行う複数の医療従事者の中から、前記在宅患者の診療情報及び前記アラームレベルをもとに、支援対応が可能な該当者を算出する医療従事者算出部と、
前記該当者の所在位置の情報及び前記アラームレベルをもとに、前記在宅患者の支援に適した好適者を順位付けして算出する好適者算出部と、
前記順位に従って、前記好適者が保有する端末装置に支援依頼の通知を行い、前記通知に対する前記端末装置からの応答を確認する通知部と、を具備する在宅医療支援装置。
【請求項２】
前記医療従事者算出部が算出した前記該当者の移動経路情報、スケジュール情報及び前記所在位置の情報をもとに、前記該当者による前記在宅患者の支援が可能か否かを算定する所在算定部を備え、
前記好適者算出部は、前記所在算定部の算定結果を用いて前記好適者を算出する請求項１記載の在宅医療支援装置。
【請求項３】
前記好適者算出部は、前記アラーム先からの距離が近い順に前記好適者の順位付けを行う請求項１記載の在宅医療支援装置。
【請求項４】
前記通知部は、第１順位の好適者の端末装置に前記支援依頼の通知を発信したあと、規定時間内に応答がない場合は、次の順位以降の好適者の端末装置に順次に前記支援依頼の通知を発信し、
前記規定時間を、前記アラームレベルが高く、かつ前記アラーム情報の受信からの経過時間が長くなるにしたがって短くなるようにする請求項１記載の在宅医療支援装置。
【請求項５】
前記通知部は、前記好適者算出部で算出した全ての好適者の端末装置からの応答がないときは、予め設定した緊急連絡先に通知する請求項１記載の在宅医療支援装置。
【請求項６】
在宅患者及び在宅医療機器によってアラーム情報を発信するアラーム発信部と、前記アラーム発信部からのアラーム情報を受信して前記在宅患者の支援を行う支援装置と、前記支援装置からの通知を受信し応答する端末装置とを含む在宅医療支援システムであって、
前記支援装置は、
前記アラーム発信部からのアラーム情報を受信し、緊急度を表すアラームレベルを判定するアラームレベル判定部と、
前記在宅患者の医療支援を行う複数の医療従事者の中から、前記在宅患者の診療情報及び前記アラームレベルをもとに、支援対応が可能な該当者を算出する医療従事者算出部と、
前記算出した該当者の所在位置の情報及び前記アラームレベルをもとに、前記在宅患者の支援に適した好適者を順位付けして算出する好適者算出部と、
前記順位に従って、前記好適者が保有する前記端末装置に支援依頼の通知を行い、前記通知に対する前記端末装置からの応答を確認する通知部と、を具備する在宅医療支援システム。
【請求項７】
前記アラームレベル判定部は、前記在宅患者が操作する連絡用ボタンの押下回数、押下頻度、押下時間をもとに前記アラームレベルを判別し、かつ前記在宅医療機器が計測した前記在宅患者のバイタルデータの変化程度、変化の経過時間、変化の速度をもとに前記アラームレベルを判別する請求項６記載の在宅医療支援システム。
【請求項８】
前記支援装置は、さらに前記医療従事者算出部が算出した前記該当者の移動経路情報、スケジュール情報及び前記所在位置の情報をもとに、前記該当者による前記在宅患者の支援が可能か否かを算定する所在算定部を備え、
前記好適者算出部は、前記所在算定部の算定結果を用いて、前記好適者を算出する請求項６記載の在宅医療支援システム。
【請求項９】
前記好適者算出部は、前記アラーム先からの距離が近い順に前記候補者の順位付けを行う請求項６記載の在宅医療支援システム。
【請求項１０】
前記通知部は、第１順位の好適者の端末装置に前記支援依頼の通知を発信したあと、規定時間内に応答がない場合は、次の順位以降の好適者の端末装置に順次に前記支援依頼の通知を発信し、
前記規定時間を、前記アラームレベルが高く、かつ前記アラーム情報の受信からの経過時間が長くなるに従って短くなるように設定する請求項６記載の在宅医療支援システム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明の実施形態は、医師及び看護師等の複数の医療従事者がチームを組んで在宅患者の支援行う在宅医療支援システムに関し、在宅患者及び在宅医療機器からのアラーム情報に応じて、好適な医療従事者を在宅患者のもとに速やか派遣できるようにする在宅医療支援装置及び在宅医療支援システムに関する。
【背景技術】
【０００２】
従来、長期の療養等を支援するため、在宅医療支援システムの開発が進んでいる。在宅医療では、医師及び看護師等の複数の医療従事者がチームを組んで在宅患者の診療を行うケースが多い。そして在宅患者からの通報、或いは患者宅で利用している医療機器が異常を知らせた場合（アラームを発した場合）に、担当チームの医療従事者の誰かが在宅患者のもとへ駆けつけるようにしている。
【０００３】
特許文献１には、在宅医療を可能にするヘルスケア支援システムについて開示されており、患者のバイタル情報を元に、予め決めた医師端末に通知する例が記載されている。
【０００４】
しかしながら、在宅患者からアラームを受信した場合に、予め決めた順番で医療従事者を在宅患者のもとへ派遣するようにしても、医師の現在の状態（他の患者の診療中や往診中など）、及びアラーム先からの距離などによってアラーム先まで往診するのに時間がかかることがある。また担当チーム内の誰を派遣すればよいかを判断するのに時間がかかり、素早い対応が取れないという課題もある。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００５】
【特許文献１】特開２００５−２１８８５１号公報
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】
発明が解決しようとする課題は、在宅患者及び在宅医療機器からのアラームのレベルに応じて、好適な医療従事者を算出して、在宅患者の支援を速やかに行うことができる在宅医療支援装置及び在宅医療支援システムを提供することにある。
【課題を解決するための手段】
【０００７】
実施形態に係る在宅医療支援装置は、在宅患者及び在宅医療機器によって発信されるアラーム情報を受信し、緊急度を表すアラームレベルを判定するアラームレベル判定部と、前記在宅患者の医療支援を行う複数の医療従事者の中から、前記在宅患者の診療情報及び前記アラームレベルをもとに、支援対応が可能な該当者を算出する医療従事者算出部と、前記該当者の所在位置の情報及び前記アラームレベルをもとに、前記在宅患者の支援に適した好適者を順位付けして算出する好適者算出部と、前記順位に従って、前記好適者が保有する端末装置に支援依頼の通知を発信し、前記通知に対する前記端末装置からの応答を確認する通知部と、を具備する。
【図面の簡単な説明】
【０００８】
【図１】一実施形態に係る在宅医療支援システムのブロック図。
【図２】一実施形態の在宅医療支援システムの概略的な動作を説明する説明図。
【図３】一実施形態におけるアラームレベル判定部に関連するブロックを示す図。
【図４】一実施形態における医療従事者算出部に関連するブロックを示す図。
【図５】一実施形態における所在算定部に関連するブロックを示す図。
【図６】一実施形態における好適者算出部に関連するブロックを示す図。
【図７】一実施形態における通知部及び応答確認部に関連するブロックを示す図。
【図８】一実施形態に係る在宅医療支援システムの動作を示すフローチャート。
【発明を実施するための形態】
【０００９】
以下、実施形態に係る在宅医療支援システムについて図面を参照して詳細に説明する。尚、各図において同一箇所については同一の符号を付す。
【００１０】
（第1の実施形態）
図１は、一実施形態に係る在宅医療支援システムのブロック図であり、病院などの医療機関内に設けた在宅医療支援装置１００と、医師などの医療従事者の端末装置２００とを含む。端末装置２００は、医療従事者がそれぞれ保有するものであるが、図１では１個の端末装置２００のみを示している。
【００１１】
在宅医療支援装置１００（以下、支援装置と略称する）は、各種の情報を記憶するデータベースとして、従事者情報記憶部１１、移動経路情報記憶部１２、スケジュール情報記憶部１３、及びアラーム情報記憶部１４、診療情報記憶部１５を含む。
【００１２】
従事者情報記憶部１１、移動経路情報記憶部１２、スケジュール情報記憶部１３には、それぞれ従事者情報取得部１６、移動経路情報取得部１７、スケジュール情報取得部１８が接続され、アラーム情報記憶部１４、診療情報記憶部１５には、それぞれアラーム情報取得部１９、診療情報取得部２０が接続されている。従事者情報取得部１６は、医療従事者算出部２１に接続され、移動経路情報取得部１７及びスケジュール情報取得部１８は、所在算定部２２に接続されている。また医療従事者算出部２１は所在算定部２２に接続されている。
【００１３】
アラーム情報取得部１９で取得したアラーム情報は、アラームレベル判定部２３及び診療情報取得部２０に供給され、アラームレベル判定部２３の判定結果及び診療情報取得部２０で取得した診療情報は、医療従事者算出部２１に供給される。所在算定部２２は、好適者算出部２４に接続され、好適者算出部２４は、通知部２５に接続されている。
【００１４】
通知部２５は、端末装置２００と通信可能であり、アラーム情報の受信に応答して端末装置２００に支援依頼の通知を発信する。また通知部２５は、応答確認部２６に接続されており、端末装置２００からの応答を、応答確認部２６を介して受けることができる。また応答確認部２６は、緊急連絡部２７に接続されている。
【００１５】
端末装置２００は、ネットワークや専用の通信アプリケーションを用いて支援装置１００と通信することができる、例えば携帯端末であり、通知部２５からの支援依頼の通知を受信する受信部３１と、受信したことを応答確認部２６に伝える応答部３２、及び端末装置２００の現在位置を示す位置情報を発生するＧＰＳ（Global Positioning System ）３３を含む。ＧＰＳ３３からの位置情報は所在算出部２２に供給される。
【００１６】
またアラーム情報記憶部１４は、在宅患者からのアラーム情報及び患者宅に設置した医療機器（在宅医療機器）からのアラーム情報をネットワークインターフェイス（Ｉ／Ｆ）２８を介して受信し、アラーム情報記憶部１４に記憶する。在宅患者からのアラーム情報及び在宅医療機器からのアラーム情報を総称して、以下の説明では単にアラームと呼ぶ。またアラームを発した在宅患者の居住先（往診先）をアラーム先と呼ぶこともある。
【００１７】
以下、実施形態の在宅医療支援システムの動作について説明する。図１の在宅医療支援システムでは、医師、看護師、介護師等の複数の医療従事者がチームを組んで在宅患者の医療支援を行い、在宅患者及び在宅医療機器によって発信されたアラームを受信したとき、アラームレベルに応じて好適な医療従事者（以下、好適者と呼ぶ）を算出する。また好適者の現在の状態及び現在位置を判断して、好適者を在宅患者のもとへ駆けつけるように通知する。
【００１８】
図２は、実施形態の概略的な動作を説明する説明図である。図２では、医師及び看護師、介護師等の複数の医療従事者でチームを構成し、そのうち医師Ａ〜医師Ｄの現在位置を示している。
【００１９】
例えば、医師Ａは、往診ルートＡに従って往診先Ａ，Ｂの患者を往診する。また医師Ｂは、往診ルートＢに従って往診先Ｃ，Ｄ，Ｅの患者を往診する。さらに医師Ｃは、往診ルートＣに従って往診先Ｆ，Ｇ，Ｈの患者を往診する。医師Ｄは病院内に居るものとする。また各往診先（Ａ〜Ｈ）にはアラーム発信部３００を備えているものとする。図２では、便宜上、往診先Ｄのみにアラーム発信部３００を図示している。
【００２０】
図２において、例えば、医師Ａは往診先Ａで往診中であり、医師Ｂは往診先Ｅの往診を終えて病院に戻っている途中であり、医師Ｃは往診先Ｆで往診中であったとする。この状態で往診先Ｄの在宅患者からアラームが発信されたとすると、支援装置１００は、チーム内の医師の所在を算定し、かつアラームレベルを判断して、往診先Ｄへの支援（往診）に好適な医療従事者（好適者）を算出する。そして、アラーム先（往診先Ｄ）に近い距離に居る好適者（医師Ｂ）にアラームがあったことを通知する。この結果、通知を受けた医師Ｂが往診先Ｄに戻り、患者を支援（往診）することになる。
【００２１】
また医師Ｂと連絡が取れない場合、或いは医師Ｂの都合がつかない場合は、各医師のスケジュール情報、移動経路情報及び所在位置をもとに次の好適者（例えば医師Ｄ）を選択してアラーム先に行くように通知する。さらに、医師Ｄと連絡が取れなかったり、医師Ｄの都合がつかない場合は、医師Ｃを選択してアラーム先に行くように通知する。
【００２２】
アラームは、例えば患者自身が病院への連絡ボタン（アラームボタン）を押すことで発信する。例えば、在宅患者と病院側とで事前に取り決めをしておき、連絡ボタンを押す回数やオス頻度によって緊急性を伝えるようにしておくと良い。また在宅医療機器は、患者の体温、血圧、脈拍、血糖値などの身体の状態を示すデータ（バイタル情報）を計測し、その計測結果をアラームとして病院側に通知する。さらに医療機器の電源コンセントが外れたような異常状態においても発信される。
【００２３】
連絡ボタンが複数回押された場合や、医療機器の計測データが異常値を示したときはアラームレベルが高いものと判断して、診療ができる医師を好適者として選択し、かつアラーム先に近い医師に対して通知する。また医療機器の電源コンセントや、点滴が外れたような場合は、医師でなくても看護師などでも対応できるため、好適者の選択はアラームのレベルによって変わる。
【００２４】
また好適者として、順位付けした複数の医療従事者を算出し、先ず順位の高い好適者に通知し、応答がない場合は次の順位の好適者に通知するようにし、最悪の場合は予め設定した緊急連絡先に通知する。
【００２５】
以下、図１の在宅医療支援システムの各部の役割と具体的な動作を、図３〜図７のブロックに区分して説明する。
【００２６】
図３は、アラームレベル判定部２３に関連するブロックを示す図である。図３において、アラーム情報記憶部１４は、アラーム発信部３００からアラームを受信したときにその情報を記憶する。
【００２７】
アラームは在宅患者からのアラームのほかに、在宅医療機器からのアラームがある。患者からのアラームは、連絡用ボタンの押下情報がある。例えば、連絡用ボタンの押下の回数、押下の頻度、押下の時間、患者の病態を記憶する。また在宅医療機器からのアラームは、医療機器(血圧器、人工呼吸器、心電計など)からの計測データ（患者の体温、血圧、脈拍、血糖値などの身体の状態を示すバイタル情報）を受信し、例えば、計測した値の変化程度、変化の経過時間、変化の速度などを記憶する。また測定機器の異常情報（電源コンセントの抜けや故障により計測データが所定時間途切れたなどの情報）を記憶する。
【００２８】
アラーム情報取得部１９は、アラーム情報記憶部１４に記憶したアラーム情報を取得し、アラームレベル判定部２３に供給する。アラームレベル判定部２３は、在宅患者からのアラームの場合、患者の病態の変化レベルや連絡用ボタンの押下の回数、頻度、押している時間などによってアラームレベルを判別する。例えば、連絡用ボタンの押下の頻度が１分で１０回以上の場合はレベル５、５回〜１０回の場合はレベル３、５回以下の場合はレベル１とする。また在宅医療機器からのアラームの場合は、計測した値の変化程度、変化の経過時間、変化の速度などによってアラームレベルを判別する。アラームレベルは緊急度を表し、アラームレベルが高いほど緊急性が高いことになる。
【００２９】
図４は、医療従事者算出部２１に関連するブロックを示す図である。図４において、従事者情報記憶部１１は、在宅医療にかかわる医療従事者の情報を記憶する。医療従事者は、医師、看護師、介護師などを含む。また医療従事者の種類(医師、看護師、介護師)、対応可能科、(循環器、脳神経、消化器、呼吸器、…)などの情報も記憶する。従事者情報取得部１６は、従事者情報記憶部１１から医療従事者情報を取得する。
【００３０】
診療情報記憶部１５は、患者の今までの診療情報を記憶する。例えば、患者のカルテ情報、バイタル情報などを記憶する。診療情報取得部２０は、診療情報記憶部１５から在宅患者の診療情報を取得する。
【００３１】
医療従事者算出部２１は、従事者情報取得部１６で取得した医療従事者情報を受け、またアラームレベル判定部２３からのアラームレベル及びアラーム情報を受け、さらに診療情報取得部２０で取得した患者の診療情報を受けて、医療従事者の中からアラーム先の患者の支援対応が可能な該当者を算出する。またアラームレベルとアラーム情報から、支援対応が可能な該当者の種類（医師、看護師、介護師など）を算出する。
【００３２】
例えば、アラームレベルが低く患者の世話であれば、介護師以上の医療従事者を該当者として算出する。またアラームレベルが中レベルで簡単な措置が必要であれば、看護師以上の医療従事者を該当者として算出し、アラームレベルが高く緊急措置が必要であれば、医師以上の医療従事者を該当者として算出する。
【００３３】
また、患者の診療情報から、該当診療科情報、医療従事者情報(主治医、かかりつけ医、診療所など)、カルテ情報、バイタル情報を取得し、関連の医療従事者を算出する。そして医療従事者の種類と、診療科情報、医師情報などをもとにアラーム先の支援対応が可能な該当者を算出する。
【００３４】
図５は、所在算定部２２に関連するブロックを示す図である。図５において、移動経路情報記憶部１２は、医師、看護師などの医療従事者が複数の在宅患者を往診するときの移動経路情報を記憶する。図２の例で言えば、往診ルートや往診先の情報を記憶する。移動経路情報取得部１７は、移動経路情報記憶部１２から各医療従事者の移動経路情報を取得する。
【００３５】
スケジュール情報記憶部１３は、医師、看護師などの医療従事者のスケジュール情報、例えば往診先の訪問日時、出退勤時刻などの情報を記憶する。スケジュール情報取得部１８は、スケジュール情報記憶部１３から各医療従事者のスケジュール情報を取得する。
【００３６】
所在算定部２２は、医療従事者算出部２１で算出された医療従事者（該当者）のスケジュール情報と移動経路情報を取得し、ＴＲＰＳ(Real Time Positioning System )を利用して現在の所在位置を算出する。実施形態では、端末装置２００のＧＰＳ３３からの情報を利用して所在位置を算出する。また、該当者が移動中か診断中かを算出する。在宅患者の訪問日時と所在位置などで診断中かどうかを判断してもよいし、移動してなければ、診断中と判断してもよい。また退勤した医師は予定が空いていると判断してもよい。
【００３７】
図６は、好適者算出部２４に関連するブロックを示す図である。図６において、好適者算出部２４は、所在算定部２２で算出された該当者の位置と状態から、アラーム先までの移動時間を算出し、かつアラームレベル判定部２３が判定したアラームレベルに応じて在宅患者の支援に好適な医療従事者（好適者）を算出する。
【００３８】
例えば、アラームレベルが高い場合、アラーム先に早く到着できる順番で好適者を選定する。アラームレベルが低い場合は、医療従事者の種類、アラーム先に早く到着できる順番で好適者を選定する。また該当医師が他の在宅患者を診療中の場合、過去の診療時間をもとに、（診療平均時間＋移動時間）によってアラーム先に早く到着できる時間を算出してもよい。
【００３９】
図７は、通知部２５及び応答確認部２６に関連するブロックを示す図である。図７において、通知部２５は、好適者算出部２４で算出した順序で好適者の端末装置２００にアラームの情報などを送信し、支援依頼の通知を行う。端末装置２００への通知は、メールでもよいし、専用の通信アプリケーションでもよい。
【００４０】
応答確認部２６は、好適者の端末装置２００の応答部３２から送られてきた応答情報を確認する。好適者が応答すれば完了し、応答に拒否、または応答がない場合、応答確認部２６は通知部２５に通知し、通知部２５は、次の順位の好適者に支援依頼を通知する。緊急連絡部２７は、応答確認部２６の確認結果をもとに、いずれの好適者からも応答がない場合、或いはいずれの好適者も都合がつかない場合に、予め登録されている緊急連絡先に通知し、緊急連絡先からアラーム先を訪問するように緊急情報を通知する。
【００４１】
上述したように、在宅患者及び在宅医療機器によって発信されたアラームを受信した場合、支援装置１００は、アラームレベルに応じて医療従事者の所在を確認し、医療従事者の状態や位置情報をもとに支援に好適な医療従事者を順位づけて選定し、順次に端末装置２００に通知して支援するように指示することができる。また上位の好適者の都合がつかない場合は、次の順位の好適者に通知して支援するように指示することができ、最悪の場合は緊急連絡先に通知することができる。
【００４２】
図８は、以上の動作を示すフローチャートである。図８において、ステップＳ１はスタートステップであり、ステップＳ２でアラームを受信すると、ステップＳ３において、アラームレベル判定部２３は、アラーム情報記憶部１４に記憶された患者の病態、在宅医療機器から発生する医療情報などに基づいてアラームレベルを算出する。
【００４３】
ステップＳ４では、医療従事者算出部２１によって医療従事者の中から支援対応が可能な該当者を算出する。ステップＳ５では、該当者のスケジュール情報と移動経路情報、及びＧＰＳ等をもとに該当者の現在位置と状態を算出する。ステップＳ６では、好適者算出部２４によって、アラーム先までにかかる時間などから、支援（例えば往診）に好適な医療従事者（好適者）を順位づけて算出する。
【００４４】
ステップＳ７では、ステップＳ６で算出された第１順位の好適者の端末装置２００に支援依頼を通知する。ステップＳ８では、通知した好適者から応答があったか否かを判断し、応答があったときはステップＳ９にて終了する。また応答がないときは、ステップＳ１０からステップＳ７に戻って好適者に通知を行い、規定時間内に応答が得られるまで繰り返す。
【００４５】
一方、ステップＳ１０にて規定時間を越えても応答が無い場合は、ステップＳ１１に進み、次の順位の好適者がいるか否かを判断し、いる場合はステップＳ１２において次の順位の好適者に支援依頼を通知する。ステップＳ１０の規定時間は、病態、アラームレベルなどに応じて変化する。例えばアラームレベルが高く緊急を要する場合は規定時間を短く設定し、かつアラームを受信してからの経過時間が長くなるにしたがって規定時間が短くなるように設定して、次の順位の好適者に早めに通知する。こうしてステップＳ８からＳ１２を繰り返し、最終的にどの好適者からも応答が得られず、さらに下位の順位の好適者がいないと判断すると、ステップＳ１３に移行し、緊急連絡先に通知して終了する。
【００４６】
以上述べたように、実施形態によれば、在宅患者からのアラームレベルに応じた最適な在宅医師を算出することで、在宅患者の支援要求に速やかに対応することができる。
【００４７】
以上、本発明のいくつかの実施形態を述べたが、これらの実施形態は、例として提示したものであり、発明の範囲を限定することは意図していない。これらの実施形態は、その他の様々な形態で実施されることが可能であり、発明の要旨を逸脱しない範囲で、種々の省略、置き換え、変更を行うことができる。これらの実施形態やその変形は、発明の範囲や要旨に含まれると同様に、特許請求の範囲に記載された発明とその均等の範囲に含まれるものである。
【符号の説明】
【００４８】
１００…支援装置
２００…端末装置
３００…アラーム発信部
１１…従事者情報記憶部
１２…移動経路情報記憶部
１３…スケジュール情報記憶部
１４…アラーム情報記憶部
１５…診療情報記憶部
１６…従事者情報取得部
１７…移動経路情報取得部
１８…スケジュール情報取得部
１９…アラーム情報取得部
２０…診療情報取得部
２１…医療従事者算出部
２２…所在算定部
２３…アラームレベル判定部
２４…好適者算出部
２５…通知部
２６…応答確認部
２７…緊急連絡部
２８…ネットワークインターフェイス
３１…受信部
３２…応答部
３３…ＧＰＳ
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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