(57)【要約】【課題】  各エラー課題の特徴により、それらを組み合わせ、シナリオを複数のエラー課題で構成させることにより、エラーの連鎖の確率を高めたシナリオを作成し、このシナリオに基づいた訓練用資料とすることにより、鉄道運転士のエラー連鎖の誘発の防止方法を提供する。【解決手段】  鉄道運転士のエラー連鎖の誘発の防止方法において、異常時行動モデルに基づき、エラー課題を組み合わせ、エラーの連鎖の確率を高めたシナリオを作成し、このシナリオで意図したヒューマンエラーの発生過程の模式図を訓練用資料とすることにより、鉄道運転士のエラー連鎖の誘発を防止する。【選択図】  図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
異常時行動モデルに基づき、エラー課題を組み合わせ、エラーの連鎖の確率を高めたシナリオを作成し、該シナリオで意図したヒューマンエラーの発生過程の模式図を訓練用資料とすることにより、鉄道運転士のエラー連鎖の誘発を防止することを特徴とする鉄道運転士のエラー連鎖の誘発防止方法。
【請求項２】
請求項１記載の鉄道運転士のエラー連鎖の誘発防止方法において、前記異常時行動モデルが、自責エラーによる焦りの感情により注意が奪われるモデル又は異常時対処後の安堵により注意力が低下するモデルであることを特徴とする鉄道運転士のエラー連鎖の誘発防止方法。
【請求項３】
請求項１記載の鉄道運転士のエラー連鎖の誘発防止方法において、（ａ）確実に自責エラーが生じる課題、（ｂ−１）複数作業の同時発生の課題、（ｂ−２）滅多にやらない手順作業の課題、（ｃ−１）非定例作業の課題、（ｃ−２）勘違いの誘発の課題タイプであることを特徴とする鉄道運転士のエラー連鎖の誘発防止方法。
【請求項４】
請求項３記載の鉄道運転士のエラー連鎖の誘発防止方法において、前記自責エラーによる焦りの感情により注意が奪われるモデルでは、前記（ａ）課題又は（ｂ）課題と、前記（ａ）課題又は前記（ｂ）課題に加えて前記（ｂ）課題との組み合わせ、安堵により注意力が低下するモデルでは、前記（ｂ）＋（ｃ）課題を組み合わせてシナリオを作成することを特徴とする鉄道運転士のエラー連鎖の誘発防止方法。
【請求項５】
請求項１記載の鉄道運転士のエラー連鎖の誘発防止方法において、前記エラー課題が、出発信号の異現示につられて誤出発を行う出発信号異現示課題、戸閉めランプ点灯から出発合図が遅れ、誤出発を行う出発合図遅延課題、閉そく信号機の消灯に気づかず、信号冒進する閉そく信号機消灯課題、駅停車制動時に制動力不足になりホームを過走する制動力不足課題又は快速運転による駅通過課題であることを特徴とする鉄道運転士のエラー連鎖の誘発防止方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、鉄道運転士のエラー連鎖を誘発する異常時訓練用のシナリオを探究し、そのエラー連鎖の誘発の防止を図るようにした、鉄道運転士のエラー連鎖の誘発防止方法に関するものである。
【背景技術】
【０００２】
従来、ＣＧ映像によるシミュレータを活用した異常時訓練には様々な目的がある。例えば、（１）経験する機会の少ない異常時の運転取扱変更への対処法の習得、（２）事故発生後の対処法の習得、（３）運転士自身のヒューマンエラーに端を発する異常事態への対処法の習得などである。
現在行われている異常時訓練の多くは上記（１），（２）を目的としており、上記（３）のように、異常時における運転士の心理状況に主眼を置いた訓練はあまり行われていない。
【０００３】
しかしながら、近年の鉄道における重大事故は、不安や焦りなどにより運転士のヒューマンエラーが連続した結果として生じたものが多い。
したがって、異常時訓練においては、正しい運転取扱の習熟の他に、異常時の心理状態を認識させ、異常時の自らの行動を意識化させることが重要である。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００４】
【特許文献１】特開２００８−２４７０９１号公報
【特許文献２】特開平９−２９３１９９号公報
【特許文献３】特開２００９−２８８９１８号公報
【特許文献４】特開２０１０−２２１９０４号公報
【非特許文献】
【０００５】
【非特許文献１】鉄道総研式ヒューマンファクタ分析法ハンドブック，ｐ．ｐ４３−４５
【非特許文献２】失敗の心理学，日系ビジネス人文庫，第一章  うっかりミスはなぜ起こる  芳賀  繁，日本経済新聞社
【非特許文献３】「ヒューマンエラー発生傾向を測定するための模擬課題の開発」，重森雅嘉，鉄道総研報告，ｖｏｌ．２９，Ｎｏ．３，ｐｐ．１１−１６，２００６
【非特許文献４】ヒューマンエラー，小松原明哲，丸善株式会社
【非特許文献５】ヒューマンファクターズ概論，岡田有策，慶応大学出版会
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】
既存の訓練用シナリオは、単独のエラー課題で構成されており（上記特許文献１〜４参照）、単純なリスク管理が行われているに過ぎない。
また、既存の訓練用シナリオは、運転士以外が原因で生じる異常時シナリオがほとんどであり、運転士自身のエラーが発端となってエラーの連鎖が生じる（生じやすくなる）シナリオについては検討されていなかった。
【０００７】
本発明は、上記状況に鑑みて、各エラー課題の特徴を考慮し、それらを組み合わせ、訓練用シナリオを複数のエラー課題で構成することにより、エラー連鎖の確率を高めたシナリオを作成するとともにシナリオで意図したヒューマンエラーの発生過程の模式図を訓練資料とすることにより、鉄道運転士に異常時の自らの行動を意識化させる、鉄道運転士のエラー連鎖の誘発の防止方法を提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
〔１〕鉄道運転士のエラー連鎖の誘発防止方法において、異常時行動モデルに基づき、エラー課題を組み合わせ、エラーの連鎖の確率を高めたシナリオを作成し、このシナリオを意図したヒューマンエラーの発生過程の模式図を訓練用資料とすることにより、鉄道運転士のエラー連鎖の誘発を防止することを特徴とする。
〔２〕上記〔１〕記載の鉄道運転士のエラー連鎖の誘発防止方法において、前記異常時行動モデルが、自責エラーによる焦りの感情により注意が奪われるモデル又は異常時対処後の安堵により注意力が低下するモデルであることを特徴とする。
【０００９】
〔３〕上記〔１〕記載の鉄道運転士のエラー連鎖の誘発防止方法において、（ａ）確実に自責エラーが生じる課題、（ｂ−１）複数作業の同時発生の課題、（ｂ−２）滅多にやらない手順作業の課題、（ｃ−１）非定例作業の課題、（ｃ−２）勘違いの誘発の課題タイプであることを特徴とする。
〔４〕上記〔３〕記載の鉄道運転士のエラー連鎖の誘発防止方法において、前記自責エラーによる焦りの感情により注意が奪われるモデルでは、前記（ａ）課題又は（ｂ）課題と、前記（ａ）課題又は前記（ｂ）課題に加えて前記（ｂ）課題との組み合わせ、安堵により注意力が低下するモデルでは、前記（ｂ）＋（ｃ）課題を組み合わせてシナリオを作成することを特徴とする。
【００１０】
〔５〕上記〔１〕記載の鉄道運転士のエラー連鎖の誘発防止方法において、前記エラー課題が、出発信号の異現示につられて誤出発を行う出発信号異現示課題、戸閉めランプ点灯から出発合図が遅れ、誤出発を行う出発合図遅延課題、閉そく信号機の消灯に気づかず、信号冒進する閉そく信号機消灯課題、駅停車制動時に制動力不足になりホームを過走する制動力不足課題又は快速運転による駅通過課題であることを特徴とする。
【発明の効果】
【００１１】
本発明によれば、ヒューマンエラーの連鎖が生じる確率の高い訓練シナリオを作成することができ、このシナリオで意図したヒューマンエラーの発生過程の模式図を訓練用資料とすることにより、鉄道運転士によるエラー連鎖の誘発を防止することができる。
【図面の簡単な説明】
【００１２】
【図１】本発明で想定する人間の情報処理過程の模式図である。
【図２】注意持続性不良によるスキーマ不活性エラーの発生メカニズムを示す模式図である。
【図３】注意配分不良によるスキーマ不活性エラーの発生メカニズムを示す模式図である。
【図４】注意持続性不良による誤スキーマ活性エラーの発生メカニズムを示す模式図である。
【図５】注意配分不良による誤スキーマ活性エラーの発生メカニズムを示す模式図である。
【図６】知識ベース処理における判断エラーの発生メカニズムを示す模式図である。
【図７】本発明の実施例を示す第１の異常時シナリオの要点を示す図である。
【図８】本発明の実施例を示す第２の異常時シナリオの要点を示す図である。
【図９】本発明の実施例を示す図７に基づいた異常時シナリオの例を示す図である。
【図１０】本発明の実施例を示す図８に基づいた異常時シナリオの例を示す図である。
【発明を実施するための形態】
【００１３】
本発明の鉄道運転士のエラー連鎖の誘発防止方法は、異常時行動モデルに基づき、エラー課題を組み合わせ、エラーの連鎖の確率を高めたシナリオを作成し、このシナリオで意図したヒューマンエラーの発生過程の模式図を訓練用資料とすることにより、鉄道運転士のエラー連鎖の誘発を防止する。
【実施例】
【００１４】
以下、本発明の実施の形態について詳細に説明する。
人の行為や判断は、外から入ってくる情報や、先行して想起されている知識により、記憶されている知識が導き出されることにより生じている。このような行為や判断の仕方に関する知識はスキーマと呼ばれる。
このスキーマは、感覚器を通じて入ってくる刺激や情報（入力情報と呼ぶ）と結び付けられて記憶されている、外部からの入力情報が与えられた時に、これに基づいた判断のスキーマが取り出される（活性化される）と考えられている（上記非特許文献３参照）。
【００１５】
ここでは、本発明で想定する人間の情報処理過程のモデルを説明し、同モデルに基づいてヒューマンエラーの発生メカニズムとその種類について述べる。次に、そのエラー課題を組み合わせてエラー連鎖の確率を高めたシナリオの作成について説明する。
人間が情報を受信してから行動に至るまでを「人間の情報処理過程」という。人間の情報処理過程は大きく分けて、「入力過程」、「認知過程」、「出力過程」に分けられる。「認知過程」に関してはさらに「スキルベース」、「ルールベース」、「知識ベース」の３つのカテゴリーに分けることができる。スキルベースは、行動パターンとして意識しないで実行される行動、ルールベースは教育や訓練等を通じて培ったルールに基づいて実行される行動、知識ベースは過去に経験がない、あるいはほとんど経験がないといった不慣れな状況における、試行錯誤や状況の理解などを実行する行動である。また、人の行為や判断は、入力刺激・情報と結びついて記憶された行為・判断の仕方に関する知識（スキーマ）が意識的／無意識的に呼び出されることで実行されると考えられている（非特許文献３）。入力過程での感覚器の感度、認知過程での判断、出力過程での動作等、全ての段階において「注意」が影響しており、注意はその時の体調や感情・情動に影響されると考えられている（非特許文献３）。
【００１６】
図１は上記知見を基にモデル化した、本発明で想定する人間の情報処理過程の模式図である（非特許文献５参照）。
まず、入力過程１において、入力情報１Ａが感覚器１Ｂに与えられると、その感覚器１Ｂを介して与えられた入力情報１Ａに基づいて、認知過程３へと進む。認知過程３は、スキルベース３Ａ部分と、ルールベース３Ｂ部分と、知識ベース３Ｃ部分とに階層化されており、処理経路が３種類存在する。スキルベース３Ａに相当する処理経路は、特徴抽出３Ｄ→自動的な感覚・動作パターン３Ｅという経路を辿り、ルールベース３Ｂに相当する処理経路は、特徴抽出３Ｄ→認識３Ｆ→状況と作業の結合結合３Ｇ→規則との対応付け３Ｈ→自動的な感覚・動作パターン３Ｅという経路を辿り、知識ベース３Ｃに相当する処理経路は、特徴抽出３Ｄ→認識３Ｆ→解釈３Ｉ→予測・評価３Ｊ→目標決定・手順立て３Ｋ→規則との対応付け３Ｈ→自動的な感覚・動作パターン３Ｅという経路を辿る。各処理過程と記憶との関係については、知識ベース３Ｃでは、「解釈３Ｉ→予測・評価３Ｊ→目標決定・手順立て３Ｋ」部分において、長期記憶３Ｌおよび短期記憶３Ｍとの記憶照合が逐次行われ、ルールベース３Ｂおよびスキルベース３ＡではＡＴＳ（Ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ−Ｔｒｉｇｅｒ  Ｓｃｈｅｍａ）システム３Ｎが働く。このＡＴＳシステム３Ｎは、長期記憶３Ｌ・短期記憶３Ｍと結びついており、刺激（入力情報１Ａ）と記憶との結びつきが弱く、活性化するためには運転士自身が意識的に注意を投入する必要があるスキーマ（制御処理）３Ｏと、直前に活性化されていたり習慣化しているなど、刺激と記憶との結びつきが強く、活性化しやすいスキーマ（自動処理）３Ｐとに分かれる。スキーマ（制御処理）３Ｏは、認知過程３のルールベース３Ｂ部分の規則との対応付け３Ｈに作用し、スキーマ（自動処理）３Ｐは、認知過程３のスキルベース３Ａ部分の自動的な感覚・動作パターン３Ｅに作用する。次に、出力過程２において、上記のようにして導き出された自動的な感覚・動作パターン３Ｅに基づいて動作器２Ａが動作して、ハードウェア２Ｂが操作される。
【００１７】
ここで、上記した入力過程１の感覚器１Ｂ、認知過程３、出力過程２の動作器２Ａに影響する注意４Ｂには、「容量、持続性、選択性」が含まれ、容量には、運転士が注意することおできる範囲の大きだけでなく、限られた注意容量を配分する能力や必要な部分に集中する能力も含まれる。さらに、出力過程２は、体調、覚醒水準、感情・情動４Ａに影響し、たとえば、パーフォマンスの成否は感情・情動に影響し、行動の継続自体は体調、覚醒水準に影響し、この体調、覚醒水準、感情・情動４Ａがさらに注意（容量（配分）、持続性、選択性）４Ｂに影響する。
【００１８】
ヒューマンエラーは、この図１の流れのどこかに不都合が生じるために発生するものであり、本発明では５つのタイプに分類して考える。そこで、以下、各種のエラータイプについて説明する。
〔１〕注意持続性不良によるスキーマ不活性エラー
図２は注意持続性不良によるスキーマ不活性エラーの発生メカニズムを示す模式図である。
【００１９】
このエラーは、何らかの原因で注意の持続性が低下し、本来やるべきことをしなかったというエラーである。具体的には、注意４Ｂの注意持続性不良による感覚器１Ｂの感度低下、長期記憶３Ｌ・短期記憶３Ｍからの適切な記憶の想起不能等により、ＡＴＳシステム３Ｎから本来活性化すべきスキーマが活性化されなかったために起こるエラーである。
なお、当該エラータイプの誘発を意図したシナリオを体験させた後、運転士自身に以下の点をチェックさせることが重要である。
【００２０】
〔本人の注意〕
・集中力がきれ、ぼんやりしていなかったか。他のことを考えていなかったか。そのような作業形態（単調作業の長期間継続や疲労による覚醒水準の低下）になっていなったか。「ホッとした後は忘れやすい」、「後で思い出さなければいけないことは、思い出せない」という一般的な習性を考慮し、失念を誘発しないような作業に改善できないか。
・作業前の段階で既に、自身の体調、覚醒水準、心理状態に問題はなかったか。
【００２１】
〔情報提供方法〕
適切なタイミングで（思い出すべき時期に）自然に注意を向けられるような情報提供の仕方となっていたか。自分自身で思い出すきっかけの工夫はできないか。
〔２〕注意配分不良によるスキーマ不活性エラー
図３は注意配分不良によるスキーマ不活性エラーの発生メカニズムを示す模式図である。
【００２２】
この注意配分不良によるエラーには２種類ある。１つは他者による作業中断が原因で生じるスキーマの実行不良であり、具体的には、やる必要があることは分かっているが、別の作業の割り込みや他のものに気を取られていて失念する場合や、後回しにして失念する場合である。動作の流れの途中で妨害が入ると、注意のチェックに失敗し、自動的に実行されているスキーマが混乱する結果、やるべきことをやり損なう。つまり、思いがけない出来事が起こる、普段はやらない動作をしてしまう、他者に話しかけられる、考え事をしてしまうといったことが妨害刺激となってエラーが生じる。もう１つは自分自身の注意配分不良によるものが考えられる。
【００２３】
なお、当該エラータイプの誘発を意図したシナリオを体験させた後、運転士自身に以下の点をチェックさせることが重要である。
〔作業の中断が発生した理由〕
・他者による作業中断であったか。作業を中断しなければならない用事だったのか。
・自身による作業中断であったか。作業を中断することによるリスクを理解していたか。
【００２４】
・大事な一連の作業で、作業中断を防止する仕組みができていたか。「作業を中断してはいけない一連の作業セット」が明確になっていたか。
〔本人の注意〕
・他のことに気をとられていなかったか。当該作業をする際に、他の注意が必要な作業と重複していなかったか（同時進行による当該作業に必要なリソースの投入不足）。当該作業が終わる前に、次の作業に注意が向けられていなかったか。
【００２５】
・作業前の段階で既に、自身の体調、覚醒水準、心理状態に問題はなかったか。
〔作業中断が発生した場合の作業再開時〕
・中断後の作業再開に関して、作業の抜けを防止するための仕組みや工夫があったか。
〔当該エラーに対する対策例〕
・「作業を中断してはいけない一連の作業セット」を明確化し、理解する。
【００２６】
・割込みが発生した場合は、作業セットの最初からチェックしたり、中断箇所の表示を残すなど、作業再開時に運転士の認識を促すように工夫する。
〔３〕注意持続性不良による誤スキーマ活性エラー
図４は注意持続性不良による誤スキーマ活性エラーの発生メカニズムを示す模式図である。
【００２７】
このエラーは、作業に対する慣れによる習慣的・反射的な行動、無意識的な行動が、その作業の変化点などにより、今回は行うべきでない行動であるために起こるエラーである。
このエラーの原因は、本来行うべきではない誤ったスキーマが記憶から呼び出されることであり、この呼び出しは、意識的活性化を介さずに自動的に実行されるものである。このような事態が発生する原因としては、次の２つが想定される。
【００２８】
（１）類似の刺激に対して直前に活性化された別のスキーマの存在
（２）類似の刺激と組み合わせて繰り返し経験され習慣化された別のスキーマの存在
さらに、この（２）習慣化された別のスキーマには次の２つのものが想定されている。
（２−１）変化点等があったために今回は誤った作業であったが、通常の作業ではこちらの方が正しいもの（習慣的行為）
（２−２）ほとんど進行現時である信号の確認のように、通常は確認しなくてもエラーに結びつかないような作業が次第におろそかになっていくもの（効率的行為）
なお、当該エラータイプの誘発を意図したシナリオを体験させた後、運転士自身に以下の点をチェックさせることが重要である。
【００２９】
〔なぜ今回はエラーに繋がったのか〕
・習慣的行為（ベテラン）：変化点はなかったか（作業方法、作業時間、作業環境など）。その変化点を意識できるように要注意箇所、作業や変更作業に対する事前の注意喚起が適切に行われたか。変化点を意識できないような作業形態になっていなかったか。
・効率的行為（ベテラン）：何故その行為が必要なのかを理解していたか（その作業を省略することでのリスクなど）。
【００３０】
・直前の行為（ベテラン、新人）：なにか直前の行為がエラーに影響しなかったか。
〔４〕注意配分不良による誤スキーマ活性エラー
図５は注意配分不良による誤スキーマ活性エラーの発生メカニズムを示す模式図である。
このエラーは、反射的・無意識的な行動ではなく、明確な意識を持って判断したが、それが錯覚・思い込みであった場合に発生するエラーであり、過去の経験や事前の情報が影響する場合が多い。その原因として、焦り・急ぎによる思い込み、憶測、早合点などが考えられる。
【００３１】
通常は、自分の置かれている状況（環境）を確認し、適切な動作をイメージしながら意識して作業する（ルールベースの作業）が、経験を積んだベテランほど、十分に情報を確認しないまま素早く動作をイメージして作業に着手する傾向が高くなる。この迅速性・効率性はベテランの強みであるが、作業に変化点があった場合などには、確認が不十分であるために、「今回は違う動作を行わなければいつもと同じ動作をしてしまう」というエラーを起こす。ベテランではなく新人の場合も、異常時や慌てている場合には、確認が不十分になってこのようなエラーを起こしてしまう。
【００３２】
なお、当該エラータイプの誘発を意図したシナリオを体験させた後、運転士自身に以下の点をチェックさせることが重要である。
〔なぜ今回はエラーに繋がったのか〕
・情報に問題はなかったか（思い込みを誘発する要因、曖昧さ、少ない情報）。
・通常と異なる点（変化点）はなかったか。
【００３３】
・慣れによる情報確認の省略はなかったか。
・自身の視野が狭くなっていなかったか。他の状況（車種変更による作業変更）があり得ることを想定できなかったか。
・おかしいと途中で気がつかなかったか。
〔５〕知識ベース処理における判断エラー
図６は知識ベース処理における判断エラーの発生メカニズムを示す模式図である。
【００３４】
このエラーは、状況が把握できず、あるいは対処手順が分からず、試行錯誤的に考えている際の判断エラーに相当する。
このように、ヒューマンエラーは上記の５つのタイプに分類できる。
そこで、以下、このようなヒューマンエラーを防止するための訓練用シナリオの作成について検討する。より具体的には、エラー課題の組み合わせによりエラーの連鎖を起こしやすい訓練用シナリオを作成し、このシナリオを訓練用資料として用いる。
【００３５】
表１に、このような訓練用シナリオに組み込むエラー課題の例を、エラータイプ、課題タイプに対応させて示す。
【００３６】
【表１】
2014160113.tif 000003
表１において、エラー課題（１）「出発信号異現示課題」は、出発信号の異現示につられて誤出発するというエラーの誘発を意図した課題、エラー課題（２）「出発合図遅延課題」は、戸閉めランプ点灯から出発合図が遅れ、誤出発というエラーの誘発を意図した課題、エラー課題（３）「閉そく信号機消灯課題」は、急病人発生の車掌ブザーに気を取られ、消灯している信号機の信号喚起を失念する（スキーマ不発生）というエラーの誘発を意図した課題、エラー課題（４）「快速運転による駅通過課題」は、異常時対処後の安堵等により、運転中に時刻表の指差喚起による確認を失念する（スキーマ不発生）というエラーの誘発を意図した課題、エラー課題（５）「制動力不足課題」は、駅停車制動時に制動力不足になってホームを過走するというエラーの誘発を意図した課題である。
【００３７】
本発明で作成し、使用するシナリオでは、通常２つの課題を組み合わせることで、エラーの連鎖を生じやすい状況を設定する。
これらの課題自体は、新規な課題であってもよいし、従来単独で用いられてきた既存のエラー課題を用いてもよい。
上記したような各エラー課題は、以下のような課題タイプに分類される。
【００３８】
課題タイプ（ａ）「確実に自責（の可能性を否定できない）エラーが生じる課題」
課題タイプ（ｂ）「高い確率で自責エラーが生じる（負荷が大きい）課題」
（ｂ−１）「複数作業が同時発生する作業」
（ｂ−２）「滅多にやらない手順の作業」
課題タイプ（ｃ）「注意の持続性を要する課題」
（ｃ−１）「非定例作業」
（ｃ−２）「勘違いを誘発する作業」
例えば、エラーの連鎖を起こしやすいシナリオの例として、「焦りによる２次エラー」を誘発しやすいシナリオと、「安堵による２次エラー」を誘発しやすいシナリオを作成する。具体的には、課題タイプの組み合わせによってこれを実現する。「焦りによる２次エラー」を誘発しやすいシナリオとしては、課題タイプ（ａ）または（ｂ）と、この（ａ）または（ｂ）と課題タイプ（ｂ）との組み合わせ、「安堵による２次エラー」を誘発しやすいシナリオとしては、課題タイプ（ｂ）と課題タイプ（ｃ）を組み合わせて、訓練用シナリオを作成する。
【００３９】
図７は本発明の実施例を示す第１の異常時シナリオの要点を示す図であり、「焦りによる２次エラー」を誘発しやすい異常時行動モデルを示している。
この図に示すように、自責エラー（可能性を含む）１１が生じると、感情面で焦りや評価に対する懸念１４が発生して注意量がそちらに奪われてしまう。これにより、利用可能な注意量１３が要求される注意量１２を下回ってしまい、注意力の不足１５から２次エラー１６を引き起こしやすくなる。つまり、エラーが起きる確率が高くなり、エラーの連鎖が生じやすくなる。
【００４０】
そこで、このような「焦りによる２次カラー」を誘発しやすいシナリオを構成するため、まず、「課題タイプ（ｂ）：高い確率で自責エラーが生じる（負荷が大きい）課題」（例えば、エラー課題３「閉そく信号機消灯課題」）または「課題タイプ（ａ）：確実に自責エラーが生じる課題」（例えば、エラー課題５「制動力不足課題」）を設定して、焦りによる注意量の不足を引き起こしやすくした上で、「課題タイプ（ｂ）：高い確率で自責エラーが生じる（負荷が大きい）課題」（例えば、エラー課題３「閉そく信号機消灯課題」）を組み合わせて、訓練用シナリオを作成する。
【００４１】
図８は本発明の実施例を示す第２の異常時シナリオの要点を示す図であり、「安堵による２次エラー」を誘発しやすい異常時モデルを示している。
この図に示すように、手順が多いなど負荷が大きい異常時対応２１を行った後は、対応を終えた安堵感から注意の持続力が低下しやすいため、利用可能な注意量２３が減ってしまう。これにより、利用可能な注意量２３が要求される注意量２２を下回ってしまい、注意力の不足２４から２次エラー２５を引き起こしやすくなる。つまり、エラーが起きる確率が高くなり、エラーの連鎖が生じやすくなる。このような場合の特徴として、通常作業／非定例作業のどちらでもエラーが起こる確率が高くなる。
【００４２】
そこで、このような「安堵による２次エラー」を誘発しやすいシナリオを構成するため、まず、「課題タイプ（ｂ）：高い確率で自責エラーが生じる（負荷が大きい）課題」（例えば、エラー課題３「閉そく信号機消灯課題」）を設定して、安堵による注意量の不足を引き起こしやすくした上で、「課題タイプ（ｃ−１）：非定例作業」（例えば、エラー課題４「「快速運転による駅通過課題」）または「課題タイプ（ｃ−２）：勘違いを誘発する作業」例えば、エラー課題１「出発信号異現示課題」）を組み合わせて、訓練用シナリオを作成する。
【００４３】
図９は図７に基づいた本発明の実施例を示す異常時シナリオの例を示す図である。
この図に示すように、自責エラーによる焦りなどの感情により注意が奪われやすくなるように、まず、Ａ駅３１を出発し、Ｂ駅３２到着時に制動力低下によって駅ホームを過走する「エラー課題５：制動力不足課題」を課し、続けてＢ駅３２で急病人発生による「エラー課題３：閉そく信号機消灯課題」を課す。それにより、続くＣ駅３３からＤ駅３４までの通常運転時における２次エラーの連鎖の確率を高めている。
【００４４】
図１０は図８に基づいた本発明の実施例を示す異常時シナリオの例を示す図である。
この図に示すように、Ａ駅４１からＢ駅４２までは通常運転とし、Ｂ駅４２で急病人発生による「エラー課題３：閉そく信号機消灯課題」を課す。この課題をクリアした後、Ｃ駅４３までは通常運転とすることによって、異常時対処後の安堵による注意の持続力低下を起こしやすくする。その上で、Ｄ駅４４は停車せずに通過してＥ駅４５まで快速運転する「エラー課題４：快速運転による駅通過課題」を課すことにより、２次エラーの連鎖の確率を高めている。
【００４５】
なお、自主訓練のための機能として、「焦りによる２次エラー」または「安堵による２次エラー」を誘発するという原則に基づき、エラー課題をシャッフルして任意の組み合わせを作成できるようにすることで、自主訓練の場合でも、運転士自身が事前に内容を予想できない異常時シナリオによる訓練が可能となる。
また、本発明は上記実施例に限定されるものではなく、本発明の趣旨に基づき種々の変形が可能であり、これらを本発明の範囲から排除するものではない。
【産業上の利用可能性】
【００４６】
鉄道運転士のエラー連鎖の誘発防止方法は、エラー課題を組み合わせ、複数のエラー課題でシナリオを構成することにより、エラーの連鎖の確率を高めた訓練用シナリオを作成し、このシナリオに基づいた訓練を行うことにより、鉄道運転士のエラー連鎖の誘発の防止方法として利用可能である。
【符号の説明】
【００４７】
１    入力過程
１Ａ    入力情報
１Ｂ    感覚器
２    出力過程
２Ａ    運動器
２Ｂ    ハードウェア
３    認知過程
３Ａ    スキルベース
３Ｂ    ルールベース
３Ｃ    知識ベース
３Ｄ    特徴抽出
３Ｅ    自動的な感覚・動作パターン
３Ｆ    認識
３Ｇ    状況と作業の結合
３Ｈ    規則との対応付け
３Ｉ    解釈
３Ｊ    予測・評価
３Ｋ    目標決定手順立て
３Ｌ    長期記憶
３Ｍ    短期記憶
３Ｎ    ＡＴＳ
３Ｏ    スキーマ（制御処理）
３Ｐ    スキーマ（自動処理）
４Ａ    体調、覚醒水準、感情・情動
４Ｂ    注意（容量、持続性、選択性）
１１    自責エラー（可能性を含む）
１２，２２    要求される注意量
１３，２３    利用可能な注意量
１４    焦りや評価懸念
１５，２４    注意量の不足
１６，２５    ２次エラー
２１    異常時対応（負荷が大）
３１，４１    Ａ駅
３２，４２    Ｂ駅
３３，４３    Ｃ駅
３４，４４    Ｄ駅
３５，４５    Ｅ駅
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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