(57)【要約】      （修正有）【課題】椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法、および施術道具を提供する。【解決手段】椎間孔周辺の靭帯を調べるステップと、靭帯構造に合わせトロカールの挿入位置を決定するステップと、椎間孔隣接部の皮膚を通し切開部の目標地点に向けトロカールを挿入するステップと、トロカールをカニューレに挿入した後、トロカールを離脱させ後発の道具を挿入する空間を確保するステップと、カニューレにエンドミルを挿入し、エンドミルを回しながら脊椎椎間関節に付着する靭帯に傷をつけ椎間孔内で剥離させるステップと、エンドミルの離脱後、キュレットを挿入し、脊椎椎間関節に付着した傷のついた靭帯を剥離し、残留物を掻き落とし椎間孔の大きさを拡張するステップと、椎間孔にカテーテルを挿入し、痛みを誘発する神経枝周辺部に化学的物質を伝達させた後、化学的物質と脊椎管および椎間孔に内在する炎症性物質を排出するステップとを含む構成とする。【選択図】図６
2014113442.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
椎間孔周辺の多様な靭帯を調べる第１ステップと、
患者ごとに互いに異なる椎間孔周辺の靭帯構造に合わせてトロカールの挿入位置を決定する第２ステップと、
椎間孔隣接部（脊椎椎間関節）の皮膚を通して切開部の目標地点に向けてトロカール（ｔｒｏｃａｒ）を挿入する第３ステップと、
前記トロカールをカニューレ（ｃａｎｎｕｌａ）に挿入した後、トロカールを離脱させて後発の道具を挿入するための空間を確保する第４ステップと、
前記カニューレにエンドミルを挿入するものの、前記エンドミルを回しながら脊椎椎間関節に付着している靭帯に傷をつけて椎間孔内で剥離させる第５ステップと、
前記カニューレからエンドミルを離脱させた後、キュレット（ｃｕｒｒｅｔ）を挿入し、脊椎椎間関節に付着した、傷のついた靭帯を追加的に剥離し、残留物を掻き落として椎間孔の大きさを拡張する第６ステップと、
前記椎間孔にカテーテルを挿入し、痛みを誘発する神経枝周辺部に化学的物質を適切に伝達させた後、化学的物質と共に脊椎管および椎間孔に内在している炎症性物質を、椎間孔を経由して排出する第７ステップとを含むことを特徴とする、椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法。
【請求項２】
前記第３ステップは、Ｃ−ＡＲＭというＸ線映像機器でトロカールを見ながら位置を確認する過程をさらに含むことを特徴とする、請求項１記載の椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法。
【請求項３】
前記第２ステップは、椎間孔の一側に連結されるディスクスペースの反対側椎間孔に切開のためのターゲットを決定する過程を含むことを特徴とする、請求項１または２記載の椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法。
【請求項４】
椎間孔周辺の多様な靭帯を調べる第１ステップと、
患者ごとに互いに異なる椎間孔周辺の靭帯構造に合わせてトロカールの挿入位置を決定する第２ステップと、
椎間孔隣接部（脊椎椎間関節）の皮膚を通して切開部の目標地点に向けてトロカール（ｔｒｏｃａｒ）を挿入する第３ステップと、
前記トロカールをカニューレ（ｃａｎｎｕｌａ）に挿入した後、トロカールを離脱させて後発の道具を挿入するための空間を確保する第４ステップと、
第４ステップの実施後に、前記カニューレに内視鏡とレーザを共に進入させ、前記内視鏡を介して目標靭帯を肉眼で直接確認しながらレーザで靭帯を除去する第５ステップとを含むことを特徴とする、椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法。
【請求項５】
椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法に適用される施術道具において、
治療部位の椎間孔の切開目標位置（上下の脊椎椎間関節の接する領域）に到達させるために、皮膚を貫通して椎間孔に進入するためのトロカールと、
一端に装着された柄、および前記柄から延び、施術道具が目標靭帯の位置に円滑に挿入されるように誘導するための、貫通したガイド孔を有するスリーブを具備し、前記トロカールを挿入して椎間孔の切開目標位置に到逹するカニューレと、
一端に装着された柄、および先端部に一体に装着された刃チップが具備され、前記カニューレに挿入されて椎間孔を閉鎖している微細な靭帯を、生体組職からの剥離を容易にするための傷（ｓｃｒａｔｃｈ）をつけるエンドミルと、
前記カニューレに挿入され、一端に柄が具備され、先端に凹んだ掻き落としチップを具備し、脊椎椎間関節に付着した、傷のついた靭帯を追加的に剥離し、残留物を掻き落とすキュレットとを含むことを特徴とする、椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法に用いられる施術道具。
【請求項６】
前記トロカールは、スムーズに挿入され、目標靭帯周辺の生体組職の損傷を最小化できるように細長い探針形状となることを特徴とする、請求項５記載の椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法に用いられる施術道具。
【請求項７】
前記エンドミルの刃チップは、容易かつ正確な切除のために螺旋状構造を有することを特徴とする、請求項５記載の椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法に用いられる施術道具。
【請求項８】
前記キュレットの掻き落としチップは、周縁の丸いスプーンヘッド形状を有することを特徴とする、請求項５記載の椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法に用いられる施術道具。
【請求項９】
外科医がスプーンヘッド部分の方向を正確に認知できるように、前記キュレットの柄の中央部位に具備された表示突起をさらに含むことを特徴とする、請求項８記載の椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法に用いられる施術道具。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、脊椎管に内在している炎症性物質を、椎間孔を介して脊椎管の外部に抽出し、痛みを緩和させることが可能な椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法およびそれに用いられる施術道具に関するものであって、より詳細には、施術道具を用いて、椎間孔に絡まっている微細な靭帯を切除して椎間孔の大きさを人為的に拡大することにより、カテーテルを介して脊椎管に供給される化学的物質と共に脊椎管に内在している炎症性物質を、椎間孔を経由して脊椎の外部に円滑に排出できるようにした、椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法およびそれに用いられる施術道具に関するものである。
【背景技術】
【０００２】
現在、多様な論文が腰推の椎間孔横断靭帯（ＴＦＬ）に対する解剖学的詳細事項を提供しており、多くの著者が椎間孔横断靭帯（ＴＦＬ）の放射線学的分析を行っている。著者らが靭帯の可能な臨床的含意を議論してきたにもかかわらず、このような靭帯の臨床的含意が何かについては不明である。特に、ディスク膨脹（ｄｉｓｃ  ｂｕｌｇｉｎｇ）、靭帯肥厚（ｌｉｇａｍｅｎｔ  ｔｈｉｃｋｅｎｉｎｇ）、椎間関節肥大症（ｆａｃｅｔ  ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ）、狭窄（ｓｔｅｎｏｓｉｓ）、脊椎すべり症（ｓｐｏｎｄｙｌｏｌｉｓｔｈｅｓｉｓ）などの構造的変化のような機械的要因に焦点を当てていた外科医らは、椎間孔横断靭帯（ＴＦＬ）の影響には大した意味を持っていなかった。
反面、狭窄（ｓｔｅｎｏｓｉｓ）やディスクの高さの減少のように椎間孔の大きさが減少する状況で、椎間孔横断靭帯（ＴＦＬ）が椎間孔に占める相対的な容積が増加すると推定するのはかなり合理的である。しかし、このような臨床的重要性に関する研究や分析は、今のところ十分でないのが現状である。
【０００３】
腰推部椎間孔内部の椎間孔横断靭帯の解剖学的分析論文（Ｊｕｎ−Ｈｏｎｇ  Ｍｉｎ，ｅｔ．ａｌ．「ａｎａｔｏｍｉｃ  ａｎａｌｙｓｉｓ  ｏｆ  ｔｈｅ  ｔｒａｎｓｆｏｒａｍｉｎａｌ  ｌｉｇａｍｅｎｔ  ｉｎ  ｔｈｅ  ｌｕｍｂａｒ  ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ  ｆｏｒｍａｎ」ｏｐｅｒａｔｉｖｅ  ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ  Ｖｏｌ．５７：３７〜４１，Ｊｕｌ．２００５．）では、腰推の椎間孔横断靭帯（ＴＦＬ）の解剖学的詳細事項を提供している。このような構造の重要性はまだ明らかでないが、ある場合には神経根の圧迫に対して寄与することができる。多くの内側減圧術（ｍｅｄｉａｌ  ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ  ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ）以降の持続的な兆候に対しても寄与することができる。脊椎外科医らは、このような構造の存在を認知しなければならず、説明されていない坐骨神経痛的兆候（ｓｃｉａｔｉｃ  ｓｙｍｐｔｏｍｓ）の病因学（ｅｔｉｏｌｏｇｙ）の面で解剖学的構造を考慮する必要がある。
【０００４】
前記論文は、腰推部椎間孔の椎間孔横断靭帯の解剖学的分析を評価するにあたり、優れかつ時宜適切な面がある。なぜならば、後外側部接近法（ｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ  ａｐｐｒｏａｃｈ）の方が、腰推部遠位側方ディスク（ｌｕｍｂａｒ  ｆａｒ−ｌａｔｅｒａｌ  ｄｉｓｃｓ）と椎間孔狭窄症（ｆｏｒａｍｉｎａｌ  ｓｔｅｎｏｓｉｓ）を施術的に治療するよりはるかに人気があるからである。
【０００５】
通常、脊椎の治療に関連し、外科医らが後方部椎間孔切除術（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ  ｆｏｒａｍｉｎｏｔｏｍｙ）を施している間に椎間孔横断靭帯を探索しないにもかかわらず、医師らがこの領域で解剖学的情報を持つことは重要であり、また、有用である。著者らは、椎間孔横断靭帯の放射線学的分析を行い、近い将来に椎間孔の解剖学的構造および施術の間の相関関係を研究する場合、神経外科医（ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｏｎｓ）に大きな価値と情報を提供するはずである。
【０００６】
図１は、臨床解剖による椎間孔の構成図であって、前記椎間孔は、脊椎神経（後根神経節（ＤＲＧ））、椎骨洞神経（Ｓｉｎｕｖｅｒｔｅｂｒａｌ  ｎｅｒｖｅｓ）、脊椎静脈（ｉｎｔｅｒｖｅｒｂｒａｌ  ｖｅｉｎｓ）、小根静脈（ｒａｄｉｃｕｌａｒ  ｖｅｉｎ）、動脈（ａｒｔｅｒｙ）、靭帯（ｌｉｇａｍｅｎｔ  ｆｌａｖｕｍ）から構成される。
【０００７】
図２は、椎間孔の外側面からみた模式図であって、１は脊髓動脈（Ｓｐｉｎａｌ  Ａｒｔｅｒｙ）、２はＶｅｎｔｒａｌ  Ｒａｍｕｓ  ｏｆ  Ｓｐｉｎａｌ  Ｎｅｒｖｅ、３はＲｅｃｕｒｒｅｎｔ  Ｍｅｎｉｎｇｅａｌ  Ｎｅｒｖｅ、４、５はＭｅｄｉａｌ  ａｎｄ  Ｌａｔｅｒａｌ  Ｄｉｖｉｓｉｏｎｓ  ｏｆ  Ｄｏｒｓａｌ  Ｐｒｉｍａｒｙ  Ｒａｍｕｓ、６は静脈（Ｖｅｉｎｓ）を表す。
【０００８】
図３は、椎間孔周辺の靭帯分布図であって、図示のように、椎間孔周辺の靭帯は４つ（入口領域の靭帯、中間領域の靭帯、出口領域の靭帯、管後方領域の靭帯）に分類される。入口領域の靭帯は、後縦靭帯（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ  ｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌ  ｌｉｇａｍｅｎｔ）、Ｈｏｆｆｍａｎｎ靭帯、硬膜外膜（ｐｅｒｉｄｕｒａｌ  ｍｅｍｂｒａｎｅ）から構成され、中間領域の靭帯は、椎茎（ｐｅｄｉｃｌｅｓ）に神経根袖（ｎｅｒｖｅ  ｒｏｏｔ  ｓｌｅｅｖｅ）を付着させる筋凝縮帯（ｆａｓｃｉａｌ  ｃｏｎｄｅｎｓａｔｉｏｎｓ）、黄色靭帯（ｌｉｇａｍｅｎｔｕｍ  ｆｌａｖｕｍ）から構成され、出口領域（椎間孔周辺）の靭帯は、内側靭帯（ｉｎｔｅｒｎａｌ  ｌｉｇａｍｅｎｔ）、椎間孔横断靭帯（ｔｒａｎｓｆｏｒａｍｉｎａｌ  ｌｉｇａｍｅｎｔ）と外側靭帯（ｅｘｔｅｒｎａｌ  ｌｉｇａｍｅｎｔ）から構成され、管後方領域の靭帯は、篩筋膜（ｃｒｉｂｒｉｆｏｒｍ  ｆａｓｃｉａ）から構成される。
【０００９】
図４は、腰薦椎の構成を示す模型写真である。
【００１０】
反面、Ａｍｏｎｏｏ−Ｋｕｏｆｉ外著者（Ａｍｏｎｏｏ−Ｋｕｏｆｉ  ｅｔ  ａｌ．（１９９８ａ）Ｊ．Ａｎａｔ．１５６，ｐ１７７〜１８３）は、椎間孔横断靭帯を３つの分類（内側靭帯、内横断靭帯、外側靭帯）に区分した。内側靭帯（ｉｎｔｅｒｎａｌ  ｌｉｇａｍｅｎｔ）の集団は、下斜ＴＦＬ（ｏｂｌｉｑｕｅ  ｉｎｆｅｒｉｏｒ  ＴＦＬ）から構成され、内横断靭帯（ｉｎｔｒａｆｏｒａｍｉｎａｌ  ｌｉｇａｍｅｎｔ）の集団は、前深内横断靭帯（ｄｅｅｐ  ａｎｔｅｒｉｏｒ  ｉｎｔｒａｆｏｒａｍｉｎａｌ  ｌｉｇａｍｅｎｔ）、上斜ＴＦＬ（ｏｂｌｉｑｕｅ  ｓｕｐｅｒｉｏｒ  ＴＦＬ）、平中ＴＦＬ（ｈｏｒｉｚｏｎｔａｌ  ｍｉｄ−ＴＦＬ）から構成され、外側靭帯（ｅｘｔｅｒｎａｌ  ｌｉｇａｍｅｎｔ）の集団は、上部、中部、下部ｃｏｒｐｏｒｏｔｒａｎｓｖｅｒｓｅ靭帯から構成される。しかし、Ｌ５〜Ｓ１椎間孔には異なる分類体系が適用される。Ｌ５〜Ｓ１椎間孔は、４つの異なる靭帯構造（腰薦椎靭帯（ｌｕｍｂｏｓａｃｒａｌ  ｌｉｇａｍｅｎｔ）、腰薦椎蓋（ｌｕｍｂｏｓａｃｒａｌ  ｈｏｏｄ）、ｃｏｒｐｏｒｏｔｒａｎｓｖｅｒｓｅ靭帯、ｍａｍｉｌｌｏ−ｔｒａｎｓｖｅｒｓｏ−ａｃｃｅｓｓｏｒｙ靭帯）から構成される。
【００１１】
図５は、患者ごとに異なる椎間孔を閉鎖している靭帯の分布を示す図であって、Ａ．Ｏｂｌｉｑｕｅ  Ｉｎｆｅｒｉｏｒ  ＴＦＬ，Ｂ．Ａｎｔｅｒｉｏｒ  Ｉｎｔｒａｆｏｒａｍｉｎａｌ  Ｌｉｇａｍｅｎｔ，Ｃ．Ｏｂｌｉｑｕｅ  Ｓｕｐｅｒｉｏｒ  ＴＦＬ，Ｄ．Ｍｉｄ−ＴＦＬ，Ｅ．Ｓｕｐｅｒｉｏｒ  ａｎｄ  Ｉｎｆｅｒｉｏｒ  Ｃｏｒｐｏｒｏｔｒａｎｓｖｅｒｓｅ  Ｌｉｇａｍｅｎｔ，Ｆ．Ｃｏｒｐｏｒｏｔｒａｎｓｖｅｒｓｅ  Ｌｉｇａｍｅｎｔをそれぞれ示す。
【００１２】
坐骨神経痛（ｓｃｉａｔｉｃａ）を含む腰の痛み（ｌｏｗ  ｂａｃｋ  ｐａｉｎ）の誘導において、椎間孔靭帯の役割は、２つの側面（炎症性側面、機械的側面）に区分される。炎症性側面で、腰の痛みは、微細な無髄神経性（ｎｏｎ−ｍｙｅｌｉｎａｔｅｄ）痛みの末端の活性化、炎症誘発性サイトカイン（ｐｒｏｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ  ｃｙｔｏｋｉｎｅｓ）の遊離、血管拡張（ｖａｓｏｄｉｌａｔｉｏｎ）および浮腫（ｅｄｅｍａ）、癒着性繊維化（ａｄｈｅｓｉｖｅ  ｆｉｂｒｏｓｉｓ）のような一連の過程による影響を受ける。機械的側面で下記の条件が考慮されなければならない。後天的なディスクの高さの減少によるｔｒａｎｓａｒｔｉｃｕｌａｒ靭帯（特に、上下ｃｏｒｐｏｒｏｔｒａｎｓｖｅｒｓｅ靭帯）の位置異常（ｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎ）、椎間孔靭帯の骨化（ｏｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ）、神経幹（ｔｒｕｎｋ）の異常（ａｎｏｍａｌｉｅｓ）、後根神経節（ＤＲＧ）の捕捉（ｅｎｔｒａｐｍｅｎｔ）［Ｌ５：ｃｏｒｐｏｒｏｔｒａｎｓｖｅｒｓｅ靭帯、Ｌ１〜Ｌ４：下部ｃｏｒｐｏｒｏｔｒａｎｓｖｅｒｓｅ靭帯］がそのような条件となる。
【００１３】
化学的神経剥離（ｃｈｅｍｉｃａｌ  ｎｅｕｒｏｌｙｓｉｓ）が炎症性側面の問題に適用されるのに対し、機械的側面の問題を解決するためには、尾骨カテーテル挿入術（ｃａｕｄａｌ  ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ）による機械的硬膜外神経剥離術（ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ  ｅｐｉｄｕｒａｌ  ｎｅｕｒｏｌｙｓｉｓ）または経皮的椎間孔拡張術（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ  ｅｘｔｒａｆｏｒａｍｉｎｏｔｏｍｙ）が用いられる。
【００１４】
一方、腰の痛み（Ｂａｃｋ  ｐａｉｎ）は、ほとんどの人が一生を通じて１回以上経験している、非常に普遍的な現象である。腰の痛みを持った患者の７０〜８０％は、特別な治療なしに保存的な方法（ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ  ｍｅｔｈｏｄ）によっても向上できることが知られている。腰の痛み（Ｂａｃｋ  ｐａｉｎ）を持った患者の間で坐骨神経痛（ｓｃｉａｔｉｃａ）を伴う場合は１３〜４０％にのぼる。坐骨神経痛の病態生理学的原因（Ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌ  ｒｅａｓｏｎ  ｏｆ  ｓｃｉａｔｉｃａ）は、機械的要因と生化学的要因とに区分される。実際に、坐骨神経痛（ｓｃｉａｔｉｃａ）の治療のためのディスク膨脹（ｄｉｓｃ  ｂｕｌｇｉｎｇ）、靭帯肥厚（ｌｉｇａｍｅｎｔ  ｔｈｉｃｋｅｎｉｎｇ）、椎間関節肥大症（ｆａｃｅｔ  ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ）のような機械的要因が神経外科的に強調されている。すなわち、ほとんどの神経外科医は、ディスク脱出症（ｄｉｓｃ  ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ）や脊椎管狭窄症（ｓｐｉｎａｌ  ｓｔｅｎｏｓｉｓ）のような機械的問題が、腰の痛み（ｂａｃｋ  ｐａｉｎ）はもちろん、坐骨神経痛（ｓｃｉａｔｉｃａ）を誘発すると信じてきた。しかし、本出願人が硬膜外神経剥離術（ｅｐｉｄｕｒａｌ  ｎｅｕｒｏｌｙｓｉｓ）を研究してみたところ、椎間孔周辺の炎症性反応が坐骨神経痛（ｓｃｉａｔｉｃａ）の主な理由であることが確認された。
【００１５】
図６は、痛みの過程と神経機能異常（ｔｈｅ  ｐｒｏｃｅｓｓ  ｏｆ  ｐａｉｎ  ａｎｄ  ｎｅｒｖｅ  ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ）を説明するための映像を絵で表現した概略図であって、本図面を参照すれば、痛みの過程と神経機能異常（ｎｅｒｖｅ  ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ）をよく理解することができる。
【００１６】
図示のように、ステップＡは、腫瘍破壊因子（ＴＮＦ）による神経内毛細血管（ｅｎｄｏｎｅｕｒｉａｌ  ｃａｐｉｌｌａｒｙ）内部の癒着分子が活性化している状態を示している。
【００１７】
ステップＢにおいて、１）は循環する白血球（ＷＢＣ）の癒着（ａｄｈｅｓｉｏｎ）状態を示し、２）は白血球の血管外流出（ｅｘｔｒａｖａｓａｔｉｏｎ）、３）は血小板（ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｅｓ）の凝集と血栓（ｔｈｒｏｍｂｕｓ）の形成を示している。
ステップＣにおいて、１）は腫瘍破壊因子（ＴＮＦ）の局所的遊離、神経髓鞘の損傷、ナトリウムチャネルの損傷、後根神経節（ＤＲＧ）の内部と神経脊髓（ｓｐｉｎａｌ  ｃｏｒｄ）の異痛（ａｌｌｏｄｙｎｉａ）を示しており、２）は血流の減少と透過性栄養欠乏（ｐｅｒｍｅａｂｉｌｉｔｙ  ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ  ｄｅｆｉｃｉｔ）の増大を示している。
【００１８】
つまり、神経への不十分な血液の供給、軽微な炎症（ｍｉｌｄ  ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ）、椎間孔周辺の繊維性癒着（ｆｉｂｒｏｂｌａｓｔｉｃ  ａｄｈｅｓｉｏｎ）などのように、ＭＲＩによって確認されない生化学要素が、痛みと神経機能の異常を誘発する因子としてより重要な位置にあることを物語っている。
【００１９】
しかし、現在までディスク患者の痛みの治療に対する外科的施術では、ＭＲＩによって確認されない生化学要素の分析よりも、神経外科的な機械的要因の治療に依存しているのが現状である。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００２０】
そこで、本発明は、上記の諸問題を解決するためになされたものであって、椎間孔周辺の多様な靭帯を調べた後、繰り返し的な炎症性反応による癒着性繊維化（ａｄｈｅｓｉｖｅ  ｆｉｂｒｏｓｉｓ）によって閉鎖されていく椎間孔を、硬膜外神経剥離術（ｅｐｉｄｕｒａｌ  ｎｅｕｒｏｌｙｓｉｓ）または経皮的椎間孔拡張術（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ  ｅｘｔｒａｆｏｒａｍｉｎｏｔｏｍｙ）によって人為的に拡張し、カテーテルを介して痛みの治療に効果的な化学的物質を痛み誘発神経枝周辺部に適切に伝達させて治療した後、化学的物質と共に脊椎管に内在している炎症性物質を、椎間孔を経由して脊椎の外部に円滑に排出できるようにした、椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法を提供することを目的とする。
【００２１】
また、本発明は、経皮的椎間孔拡張施術方法（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ  ｅｘｔｒａｆｏｒａｍｉｎｏｃｔｏｍｙ）に効果的に利用可能な施術道具を提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【００２２】
上記の目的を達成するために、本発明は、椎間孔周辺の多様な靭帯を調べる第１ステップと、患者ごとに互いに異なる椎間孔周辺の靭帯構造に合わせてトロカールの挿入位置を決定する第２ステップと、椎間孔隣接部（脊椎椎間関節）の皮膚を通して切開部の目標地点に向けてトロカール（ｔｒｏｃａｒ）を挿入する第３ステップと、前記トロカールをカニューレ（ｃａｎｎｕｌａ）に挿入した後、トロカールを離脱させて後発の道具を挿入するための空間を確保する第４ステップと、前記カニューレにエンドミルを挿入するものの、前記エンドミルを回しながら脊椎椎間関節に付着している靭帯に傷をつけて椎間孔内で剥離させる第５ステップと、前記カニューレからエンドミルを離脱させた後、キュレット（ｃｕｒｒｅｔ）を挿入し、脊椎椎間関節に付着した、傷のついた靭帯を追加的に剥離し、残留物を掻き落として椎間孔の大きさを拡張する第６ステップと、前記椎間孔にカテーテルを挿入し、痛みを誘発する神経枝周辺部に化学的物質を適切に伝達させた後、化学的物質と共に脊椎管および椎間孔に内在している炎症性物質を、椎間孔を経由して排出する第７ステップとを含む、椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法を提供する。
【００２３】
ここで、第２ステップは、椎間孔の一側に連結されるディスクスペースの反対側椎間孔に切開のためのターゲットを決定する過程を含み、前記第３ステップは、Ｃ−ＡＲＭというＸ線映像機器でトロカールを見ながら位置を確認する過程をさらに含むことを特徴とする。
【００２４】
本発明の他の実施形態として、椎間孔周辺の多様な靭帯を調べる第１ステップと、患者ごとに互いに異なる椎間孔周辺の靭帯構造に合わせてトロカールの挿入位置を決定する第２ステップと、椎間孔隣接部（脊椎椎間関節）の皮膚を通して切開部の目標地点に向けてトロカール（ｔｒｏｃａｒ）を挿入する第３ステップと、前記トロカールをカニューレ（ｃａｎｎｕｌａ）に挿入した後、トロカールを離脱させて後発の道具を挿入するための空間を確保する第４ステップと、第４ステップの実施後に、前記カニューレに内視鏡とレーザを共に進入させ、前記内視鏡を介して目標靭帯を肉眼で直接確認しながらレーザで靭帯を除去する第５ステップとを含む、椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法を提供する。
【００２５】
また、本発明は、椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法に適用される施術道具において、治療部位の椎間孔の切開目標位置に到達させるために、上下の脊椎椎間関節の接する目標部位を案内することによって椎間孔に進入するためのトロカールと、一端に装着された柄、および前記柄から延び、施術道具が目標靭帯の位置に円滑に挿入されるように誘導するための、貫通したガイド孔を有するスリーブを具備し、前記トロカールを挿入して椎間孔の切開目標位置に到逹するカニューレと、一端に装着された柄、および先端部に一体に装着された刃チップが具備され、前記カニューレに挿入され、椎間孔の後根神経節（ＤＲＧ）を閉鎖している微細な靭帯を、生体組職からの剥離を容易にするための傷（ｓｃｒａｔｃｈ）をつけるエンドミルと、前記カニューレに挿入され、一端に柄が具備され、先端に凹んだ掻き落としチップを具備し、脊椎椎間関節に付着した、傷のついた靭帯を追加的に剥離し、残留物を掻き落とすキュレットとを含む、椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法に用いられる施術道具を提供する。
【発明の効果】
【００２６】
上述のように、本発明によれば、次のような効果を奏する。
【００２７】
第一、機械的神経剥離（ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ  ｎｅｕｒｏｌｙｓｉｓ）と化学的神経剥離（ｃｈｅｍｉｃａｌ  ｎｅｕｒｏｌｙｓｉｓ）を併用することにより、治療の効果を増大させることができる。
【００２８】
第二、施術道具を上下の脊椎椎間関節の接する目標部位側に挿入し、椎間孔のターゲット位置に進入させて靭帯剥離を行うため、痛み除去手術が手軽く、施術過程で出血がほとんどなく、手術後の回復が早い。
【００２９】
第三、カニューレを介してエンドミルとキュレットを進入させるものの、エンドミルの鈍い刃とスプーンヘッド形状となる掻き落としチップを有するキュレットの構造によって筋肉損傷やその他臓器に損傷を与える恐れが全くない。
【００３０】
第四、キュレットを用いて、脊椎椎間関節に付着している靭帯を剥離し、残留物を掻き落として椎間孔を拡大することにより、カテーテルを介して注入される痛みの因子除去用化学性物質が炎症誘発因子と共に椎間孔を介して排出でき、靭帯によって押されている血管を広げることで血液循環を円滑にすることができる。
【００３１】
第五、カテーテルを介した化学的物質の注入だけで痛みを除去する施術方法とは異なり、化学的物質と痛みの誘発因子を共に椎間孔の外に排出することにより、臨床的効果に非常に優れ、神経周辺に薬剤を十分に散布することができ、その他炎症因子を治療することができる。
【図面の簡単な説明】
【００３２】
【図１】臨床解剖による椎間孔の構成図である。
【図２】椎間孔の外側面からみた模式図である。
【図３】椎間孔周辺の靭帯を分類した概略図である。
【図４】腰薦椎の構成を示す模型写真である。
【図５】患者ごとに異なる椎間孔を閉鎖している靭帯の分布図である。
【図６】痛みの過程と神経機能異常を説明するための映像を絵で表現した概略図である。
【図７】本発明にかかる椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法の過程を示すフローチャートである。
【図８Ａ】本発明にかかる経皮的椎間孔拡張施術方法（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ  ｅｘｔｒａｆｏｒａｍｉｎｏｃｔｏｍｙ）を実現するための、施術初期段階の切開目標位置を示す図であって、脊椎側面図である。
【図８Ｂ】本発明にかかる経皮的椎間孔拡張施術方法（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ  ｅｘｔｒａｆｏｒａｍｉｎｏｃｔｏｍｙ）を実現するための、施術初期段階の切開目標位置を示す図であって、図８Ａの点線部分の拡大図である。
【図８Ｃ】本発明にかかる経皮的椎間孔拡張施術方法（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ  ｅｘｔｒａｆｏｒａｍｉｎｏｃｔｏｍｙ）を実現するための、施術初期段階の切開目標位置を示す切開位置を示す図であって、図８Ａの正面図を概略的に示す模式図である。
【図９】本発明にかかる椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法に用いられる施術道具セットの構成図であって、トロカールの形状図である。
【図１０Ａ】本発明にかかる椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法に用いられる施術道具セットの構成図であって、カニューレの斜視図である。
【図１０Ｂ】本発明にかかる椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法に用いられる施術道具セットの構成図であって、カニューレの正面図である。
【図１１】本発明にかかる椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法に用いられる施術道具セットの構成図であって、エンドミルの形状図である。
【図１２Ａ】本発明にかかる椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法に用いられる施術道具セットの構成図であって、キュレットの斜視図である。
【図１２Ｂ】本発明にかかる椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法に用いられる施術道具セットの構成図であって、キュレットの正断面図である。
【発明を実施するための形態】
【００３３】
以下、添付した図７ないし図１２を参照して、本発明の実施形態を詳細に説明する。
本発明にかかる椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法および前記方法に用いられる施術道具は、化学的神経剥離（ｃｈｅｍｉｃａｌ  ｎｅｕｒｏｌｙｓｉｓ）と共に機械的神経剥離（ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ  ｎｅｕｒｏｌｙｓｉｓ）を併用することにより、腰の痛みの治療効果を増大可能に実現したものである。
【００３４】
本発明の好ましい実施形態を説明する前に、本発明の概念を説明する。
【００３５】
まず、化学的神経剥離（ｃｈｅｍｉｃａｌ  ｎｅｕｒｏｌｙｓｉｓ）が炎症性側面の問題に適用されるのに対し、機械的側面の問題を解決するためには、尾骨カテーテル挿入術（ｃａｕｄａｌ  ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ）による機械的硬膜外神経剥離術（ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ  ｅｐｉｄｕｒａｌ  ｎｅｕｒｏｌｙｓｉｓ）または経皮的椎間孔拡張術（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ  ｅｘｔｒａｆｏｒａｍｉｎｏｔｏｍｙ）が用いられる。
【００３６】
本発明の出願人は、損傷したディスク（髄核（ｎｕｃｌｅｕｓ  ｐｕｌｐｏｓｕｓ））と軟骨（ｃａｒｔｉｌａｇｅ）から遊離し、椎間孔（ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ  ｆｏｒａｍｅｎ）の椎間孔横断靭帯（ＴＦＬ）周辺に蓄積された癒着性繊維細胞（ａｄｈｅｓｉｖｅ  ｆｉｂｒｏｂｌａｓｔ）によって腰推痛（ｂａｃｋ  ｐａｉｎ）や坐骨神経痛（ｓｃｉａｔｉｃａ）が引き起こされるという炎症性要因の観点（ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ  ａｓｐｅｃｔ）からアプローチしてきている。すなわち、機械的要因でない、炎症性要因の観点（ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ  ａｓｐｅｃｔ）から、本発明の出願人は、痛みの生理学的原因と炎症過程の主要地点（ｔａｒｇｅｔ  ｐｏｉｎｔ）を分析し、椎間孔と椎間孔横断靭帯（ＴＦＬ）の解剖学的構造を臨床的に調べた。
【００３７】
さらに、椎間孔横断靭帯（ＴＦＬ）切除術による経皮的椎間孔拡張術（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ  ｅｘｔｒａｆｏｒａｍｉｎｏｃｔｏｍｙ）の臨床的重要性が生化学的および炎症性側面（ｂｉｏｃｈｅｍｉｃａｌ  ａｎｄ  ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ  ａｓｐｅｃｔ）で提示されると判断している。
【００３８】
前記判断根拠により、椎間孔周辺の多様な靭帯を調べた後、繰り返し的な炎症性反応による癒着性繊維化（ａｄｈｅｓｉｖｅ  ｆｉｂｒｏｓｉｓ）によって締められて閉塞されていく椎間孔は、硬膜外神経剥離術（ｅｐｉｄｕｒａｌ  ｎｅｕｒｏｌｙｓｉｓ）または経皮的椎間孔拡張術（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ  ｅｘｔｒａｆｏｒａｍｉｎｏｔｏｍｙ）によって機械的に拡張される必要があり、その後、痛みの治療に効果的な化学的物質が痛みを誘発する神経枝周辺部に適切に伝達されなければならない。すなわち、機械的神経剥離（ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ  ｎｅｕｒｏｌｙｓｉｓ）と化学的神経剥離（ｃｈｅｍｉｃａｌ  ｎｅｕｒｏｌｙｓｉｓ）を併用する場合、治療の効果が増大することが分かる。
【００３９】
仮に、脊椎管と椎間孔を水ポンプ構造に例えると、椎間孔は、ポンプの主な柱と水排出口との間の経路に該当する。椎間孔は、神経、静脈、動脈のような血管（ｂｌｏｏｄ  ｖｅｓｓｅｌ）、リンパ管（ｌｙｍｐｈａｔｉｃ  ｖｅｓｓｅｌ）、自律神経系（ａｕｔｏｎｏｍｉｃ  ｎｅｒｖｏｕｓ  ｓｙｓｔｅｍ）の経路である。また、衝撃や炎症に脆弱な後根神経節（ＤＲＧ）がこの領域に位置しており、微細な靭帯がくもの巣のように絡まっていて、その結果、脊椎管（ｓｐｉｎａｌ  ｃｏｌｕｍｎ）の内部に炎症性反応による派生物質が椎間孔に蓄積される。したがって、神経組職への癒着（ａｄｈｅｓｉｏｎ  ｔｏ  ｎｅｒｖｅ  ｔｉｓｓｕｅ）、炎症による浮腫（ｅｄｅｍａ  ｂｙ  ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ）、脊椎管への血流の妨害のような破壊的な反応が、椎間孔に甚大かつ頻繁に発生してしまう。そのため、椎間孔内部の炎症を解決し、捕捉性神経障害（ｅｎｔｒａｐｍｅｎｔ  ｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ）または神経の捕捉部分を減圧（ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓ）することが、施術を成功させるための核心である。
【００４０】
前記本発明の概念に基づいて好ましい施術方法を説明する。
【００４１】
本発明の椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法に用いられる施術道具としては、図９ないし図１２に示すとおりである。
【００４２】
本発明の実施形態において、椎間孔横断靭帯（ｔｒａｎｓｆｏｒａｍｉｎａｌ  ｌｉｇａｍｅｎｔ）関連の経皮的椎間孔拡張術（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ  ｅｘｔｒａｆｏｒａｍｉｎｏｃｔｏｍｙ）を用いた靭帯切除術（ｌｉｇａｍｅｎｔ  ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ）のための施術道具セットは、図示のように、４つの構成要素（トロカール（ｔｒｏｃａｒ）、カニューレ（ｃａｎｎｕｌａ）、エンドミル（ｅｎｄｍｉｌｌ）、およびキュレット（ｃｕｒｒｅｔ））からなっている。
【００４３】
より具体的には、前記施術道具は、治療部位の椎間孔の切開目標位置（上下の脊椎椎間関節の接する領域）に到達させるために、皮膚を貫通して椎間孔に進入するためのトロカール１０２（図９参照）と、一端に装着された柄１１２、および前記柄１１２から延び、施術道具が目標靭帯の位置に円滑に挿入されるように誘導するための、貫通したガイド孔１１４ａを有するスリーブ１１４を具備し、前記トロカール１０２を挿入して椎間孔の切開目標位置に到逹するカニューレ１０４（図１０Ａおよび図１０Ｂ参照）と、一端に装着された柄１１６、および先端部に一体に装着された刃チップ１１８が具備され、前記カニューレ１０４に挿入されて椎間孔を閉鎖している微細な靭帯を、生体組職から剥離させやすくするための傷（ｓｃｒａｔｃｈ）をつけるエンドミル１０６（図１１参照）と、前記カニューレ１０４に挿入され、一端に柄１２０が具備され、先端に凹んだ掻き落としチップ１２２（ｓｃｒａｐｅｒ  ｔｉｐ）を具備し、脊椎椎間関節に付着した、傷のついた靭帯を追加的に剥離し、残留物を掻き落とすキュレット１０８（図１２Ａおよび図１２Ｂ参照）とを含む。
【００４４】
本実施形態において、前記トロカール１０２は、スムーズに挿入され、目標靭帯周辺の生体組職の損傷を最小化できるように細長い探針形状を有する。
【００４５】
前記エンドミル１０６は、椎間孔の出口領域で脊椎椎間関節に付着した靭帯を切除する時に用いるものである。前記エンドミル１０６の刃チップ１１８は、容易かつ正確な切除のために螺旋状構造を有し、目標靭帯周辺の生体組職の損傷を最小化できるように相対的に鈍い末端を有している。
【００４６】
前記キュレット１０８は、エンドミル１０６の使用後、後根神経節（ＤＲＧ）を締める目標靭帯（ｔｒａｎｓａｒｔｉｃｕｌａｒ  ｌｉｇａｍｅｎｔ）を細かく切除するのに用いるもので、キュレット１０８の掻き落としチップ１２２は、周縁の丸いスプーンヘッド形状を有する。したがって、前記掻き落としチップ１２２は、切除過程で目標靭帯周辺に位置する生体組職の損傷を最小化し、また、エンドミル１０６によって傷のついた靭帯を切除し、また、切除された靭帯を掻き集めて椎間孔の外壁に押し出す。
【００４７】
特に、前記キュレット１０８の柄１２０の中央部位に表示突起１２４が具備され、外科医がスプーンヘッド部分の方向を正確に認知できるようにした。この表示突起１２４は、使用中にスプーンヘッド部分の位置ずれで引き起こされる危険性を最小化する役割を果たす。
【００４８】
前記構成からなる施術道具セットを用いて施術する場合、伝統的な硬膜外ブロック（ｅｐｉｄｕｒａｌ  ｂｌｏｃｋ（ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ））と比較して、生化学的薬剤が椎間孔の目標周辺に染みやすく、椎間孔の後根神経節（ＤＲＧ）を締める目標（ｔｒａｎｓａｒｔｉｃｕｌａｒ  ｌｉｇａｍｅｎｔ）を効果的に切除することができるのである。
【００４９】
以下、前記施術道具セットを用いて、椎間孔靭帯切除術による経皮的椎間孔拡張施術方法を、図７と図８Ａないし図８Ｃを参照して説明する。
【００５０】
まず、図示のように、椎間孔１２周辺の切開椎間孔周辺の多様な靭帯を調べる（Ｓ２）。この時、図４に示すように、患者ごとに互いに異なる椎間孔１２周辺の靭帯構造に合わせてトロカールの挿入位置を決定する（Ｓ４）。本発明では、図８Ａおよび図８Ｂに示すように、椎間孔１２の一側に連結されるディスクスペース１４の反対側椎間孔に切開のためのターゲット１８を決定する。この場合、図８Ｃに示すように、後根神経節（ＤＲＧ）１０と密接することなく椎間孔の縁部がターゲット位置となるのである。説明されていない符号１６は動脈、静脈および自律神経系を表す。
【００５１】
次に、椎間孔１２隣接部（脊椎椎間関節）の皮膚を通して切開部の目標地点に向けてトロカール（ｔｒｏｃａｒ）を挿入する（Ｓ６）。前記ステップＳ４において、目標地点の椎間孔周辺靭帯は、Ｃ−ＡＲＭというＸ線映像機器でトロカールを見ながら位置を確認する（Ｓ８）。
【００５２】
前記トロカールをカニューレ（ｃａｎｎｕｌａ）に挿入した後、トロカールを離脱させて後発の道具を挿入するための空間を確保する（Ｓ１０）。前記カニューレにエンドミルを挿入するものの、前記エンドミルを回しながら脊椎椎間関節に付着している靭帯に傷をつけて椎間孔から切除しやすくする（Ｓ１２）。前記カニューレからエンドミルを離脱させた後、キュレット（ｃｕｒｒｅｔ）を挿入し、脊椎椎間関節に付着した、傷のついた部位の靭帯を追加的に剥離し、残留物を掻き落として椎間孔の大きさを拡張する（Ｓ１４、Ｓ１６）。最終的に、前記椎間孔にカテーテルを挿入し、痛みを誘発する神経枝周辺部に化学的物質を適切に伝達させた後、化学的物質と共に脊椎管に内在している炎症性物質を、椎間孔を経由して排出する（Ｓ１８）。
【００５３】
本発明の他の実施形態として、ステップＳ２ないしＳ１０を行った後、すなわち、最終ステップＳ１０のカニューレの挿入後、エンドミルとキュレットの代わりに、内視鏡とレーザを共に進入させ、前記内視鏡を介して目標靭帯を肉眼で直接確認しながらレーザで靭帯を除去することができる。
【００５４】
前記施術方法によれば、腰推部ディスク脱出症（ｄｉｓｃ  ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ）および脊椎管狭窄症（ｓｐｉｎａｌ  ｓｔｅｎｏｓｉｓ）の兆候に続き、慢性的な腰の痛み（ｌｏｗ  ｂａｃｋ  ｐａｉｎ）と坐骨神経痛（ｓｃｉａｔｉｃａ）を持った患者には、炎症性側面と機械的側面のシナジーのため、脊椎管（ｓｐｉｎａｌ  ｃａｎａｌ）および椎間孔（ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ  ｆｏｒａｍｅｎ）周辺の深刻な癒着性繊維化（ａｄｈｅｓｉｖｅ  ｆｉｂｒｏｓｅｓ）が蓄積される。この場合、深刻な癒着性繊維化（ａｄｈｅｓｉｖｅ  ｆｉｂｒｏｓｅｓ）によってカテーテルが硬膜外空間に沿って進行するのを妨げるため、尾骨カテーテル挿入術（ｃａｕｄａｌ  ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ）による機械的硬膜外神経剥離術（ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ  ｅｐｉｄｕｒａｌ  ｎｅｕｒｏｌｙｓｉｓ）を目標部位に適用することが困難である。したがって、「尾骨カテーテル挿入術（ｃａｕｄａｌ  ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ）による機械的硬膜外神経剥離術（ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ  ｅｐｉｄｕｒａｌ  ｎｅｕｒｏｌｙｓｉｓ）」と「椎間孔靭帯切除術（ｆｏｒａｍｉｎａｌ  ｌｉｇａｍｅｎｔ  ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ）による経皮的椎間孔拡張術（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ  ｅｘｔｒａｆｏｒａｍｉｎｏｔｏｍｙ）」を併用するような手順が、治療により効果的である。
【００５５】
経皮的椎間孔拡張術（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ  ｅｘｔｒａｆｏｒａｍｉｎｏｔｏｍｙ）を成功させるためには、切除（ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ）のための適切な目標靭帯を決定することが非常に重要である。すなわち、椎間孔は、神経および血管のような多様な生理的な構造を含んでいるため、無分別な切除は患者を深刻な状態に陥れることがある。また、切除のための目標靭帯は、脊椎分節の位置（Ｌ１〜Ｌ４、Ｌ５）によって別途に考慮されなければならない。Ｌ１〜Ｌ４の場合には、切除のための目標靭帯が下部および上部ｃｏｒｐｏｒｏｔｒａｎｓｖｅｒｓｅ靭帯から構成されたｔｒａｎｓａｒｔｉｃｕｌａｒ靭帯であり、Ｌ５の場合には、切除のための目標靭帯が腰薦椎蓋とｃｏｒｐｏｒｏｔｒａｎｓｖｅｒｓｅ靭帯から構成されたｔｒａｎｓａｒｔｉｃｕｌａｒ靭帯である。ガイドピンと経皮的靭帯切除術のための目標地点は、青色領域（ディスク空間）と赤色領域（目標領域：上部および下部ｃｏｒｐｏｒｏｔｒａｎｓｖｅｒｓｅ靭帯）で示される。
【００５６】
切除ターゲット位置を出口領域から近づかせる理由は、他の生体組職の損傷なく目標靭帯（ｔｒａｎｓａｒｔｉｃｕｌａｒ  ｌｉｇａｍｅｎｔ）に近づきやすいからである。すなわち、他の静動脈のような生体組職とそれらを分割する靭帯を触ることなく圧迫に脆弱な後根神経節（ＤＲＧ）を締める目標靭帯のみを切除する最も良い方法である。
切除ターゲット位置を出口領域から近づかせる理由は、他の生体組職の損傷なく目標靭帯（ｔｒａｎｓａｒｔｉｃｕｌａｒ  ｌｉｇａｍｅｎｔ）に近づきやすいからである。すなわち、他の静動脈のような生体組職とそれらを分割する靭帯に触ることなく圧迫に脆弱な後根神経節（ＤＲＧ）を締める目標靭帯のみを切除する最も良い方法である。
【００５７】
以上で説明した本発明は、上述した実施形態および添付した図面によって限定されるものではなく、本発明の技術的思想を逸脱しない範囲内で様々な置換、変形および変更が可能であることは、本発明の属する技術分野における通常の知識を有する者にとって自明である。
【符号の説明】
【００５８】
１０２：トロカール
１０４：カニューレ
１０６：エンドミル
１０８：キュレット
１１２、１１６、１２０：柄
１１４：スリーブ
１１８：刃チップ
【図１】
2014113442.tif 000003
【図２】
2014113442.tif 000004
【図３】
2014113442.tif 000005
【図４】
2014113442.tif 000006
【図５】
2014113442.tif 000007
【図６】
2014113442.tif 000008
【図７】
2014113442.tif 000009
【図８Ａ】
2014113442.tif 000010
【図８Ｂ】
2014113442.tif 000011
【図８Ｃ】
2014113442.tif 000012
【図９】
2014113442.tif 000013
【図１０Ａ】
2014113442.tif 000014
【図１０Ｂ】
2014113442.tif 000015
【図１１】
2014113442.tif 000016
【図１２Ａ】
2014113442.tif 000017
【図１２Ｂ】
2014113442.tif 000018