(57)【要約】【課題】脊椎への外科的アクセスに関して、展開可能なインプラントを椎体へと展開（配置）し除去するための適切な機構を有する外科用インプラント挿入システムを提供する。【解決手段】インプラントを椎体へと展開し除去するための適切な機構を有する外科用インプラント挿入システムが提供される。システムは、作動ロッド、作動ロッドに連結されたアクチュエータハンドル、及び作動ロッドの上に配置されて挿入器ハンドルに連結された挿入器ロック管を含む。挿入器ハンドルを使用してインプラントを椎体へと挿入する際に、アクチュエータハンドルが回転されて、作動ロッドによって、挿入器ロック管の遠位端に配置されたインプラントを拡張し、または圧縮する。同様の機構を有する椎体の脊椎骨折を減少させるための外科用インプラント挿入システムも提供される。【選択図】図１Ｋ
2014236977.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
拡張可能なインプラントを椎体へと展開し除去するための外科用インプラント挿入システムにおいて、該外科用インプラント挿入システムは：
一つの作動ロッドであって、前記拡張可能なインプラントの第１遠位端のねじ山と連結するねじ山が切られている一つの遠位端を含む作動ロッドと；
一つのアクチュエータハンドルであって、前記作動ロッドの一つの近端と連結されたアクチュエータハンドルと；
一つの挿入器ロック管であって、前記作動ロッド上に配置されていて、前記アクチュエータハンドルと連結する一つの近位端および前記拡張可能なインプラントの第２近位端のねじ山と連結する一つの遠位端を含む挿入器ロック管とを含み、
前記アクチュエータハンドルを用いて前記拡張可能なインプラントを椎体の中に挿入する際に、前記アクチュエータハンドルが回転することにより前記挿入ロック管の前記遠位端に力が加わり、前記作動ロッドをして、前記挿入ロック管の前記遠位端に連結された前記拡張可能なインプラントが拡張し、または収縮させる、外科用インプラント挿入システム。
【請求項２】
前記挿入器ロック管の前記遠位端に配置された前記拡張可能なインプラントを液圧により拡張及び圧縮するための一つの液圧アセンブリをさらに含んだ、請求項１に記載の外科用インプラント挿入システム。
【請求項３】
前記挿入器ハンドルは、前記挿入器ロック管を相互ロックするための一つのロック機構を含んだ、請求項１に記載の外科用インプラント挿入システム。
【請求項４】
前記アクチュエータハンドルは、前記アクチュエータハンドルが所定の角度を過ぎて回転するのを防ぐように構成された停止機構を含んだ、請求項１に記載の外科用インプラント挿入システム。
【請求項５】
前記挿入器ロック管は、様々なサイズ及び形状の拡張可能なインプラントに対応するように構成された、請求項１に記載の外科用インプラント挿入システム。
【請求項６】
前記拡張可能なインプラントは、ステントである、請求項１に記載の外科用インプラント挿入システム。
【請求項７】
前記挿入器ロック管を通して挿入されるように構成された骨生検カニューレをさらに含んだ、請求項１に記載の外科用インプラント挿入システム。
【請求項８】
前記骨生検カニューレは、骨セメントを注入できるように構成することができる、請求項７に記載の外科用インプラント挿入システム。
【請求項９】
前記拡張可能なインプラントを挿入する際に、前記アクチュエータハンドルが時計回りに回転することにより、前記拡張可能なインプラントが椎体内において配備・拡張した状態となるように構成することができる、請求項１に記載の外科用インプラント挿入システム。
【請求項１０】
前記拡張可能なインプラントを前記拡張した状態となるように構成するに際して、前記アクチュエータハンドルが反時計回りに回転することにより、前記拡張可能なインプラントが配備・拡張される前の状態となるように構成することができる、請求項９に記載の外科用インプラント挿入システム。
【請求項１１】
椎体の脊椎骨折を減少させるための外科用インプラント挿入システムであって、該外科用インプラント挿入システムは：
一つの拡張可能なインプラントであって、一つの近位端及び一つの遠位端を含む拡張可能なインプラントと；
前記拡張可能なインプラントを挿入し、また拡張させるための一つの器具であって、
一つの作動ロッドであって、前記拡張可能なインプラントの前記遠位端と連結する一つの遠位端を有する作動ロッドと；
一つのアクチュエータハンドルであって、前記作動ロッドの一つの近位端と連結するアクチュエータハンドルと；
一つの挿入器ロック管であって、前記作動ロッド上に配置されていて、前記アクチュエータハンドルと連結する一つの近位端および前記拡張可能なインプラントの第２近位端のねじ山と連結する一つの遠位端を含む挿入器ロック管とを含み、
前記アクチュエータハンドルを用いて前記拡張可能なインプラントを椎体の中に挿入する際に、前記アクチュエータハンドルが回転することにより、前記作動ロッドをして、前記拡張可能なインプラントの前記遠位端に力を加え、
前記作動ロッドが、椎体内において前記拡張可能なインプラントを拡張するための圧縮力を加えて前記拡張可能なインプラントを拡張した状態にし、また
前記作動ロッドが、椎体内において前記拡張可能なインプラントを収縮させるための引っ張り力を加えて前記拡張可能なインプラントを収縮した状態にさせる、外科用インプラント挿入システム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
関連出願の相互参照
本願は、２００８年６月１８日に提出された「ＭＥＴＨＯＤ  ＡＮＤ  ＤＥＶＩＣＥ  ＦＯＲ  ＩＭＰＬＡＮＴ  ＤＥＰＬＯＹＭＥＮＴ」という名称のＰｕｒｃｅｌｌの米国特許仮出願第６１／１３２，４９９号の優先権を主張し、その開示の全体を参照によって本願に援用する。
【０００２】
本発明は一般に、脊椎手術の分野に関する。特に本発明は、脊椎への外科的アクセスの分野に関する。より詳細には、本発明は、例えばステントなどの、インプラントを展開するシステム及び方法に関する。
【背景技術】
【０００３】
脊椎は、椎骨と呼ばれる一連の個々の骨であり、軟骨板によって隔てられている。脊椎は、７つの頸椎（首）、１２の胸椎（胸）、５つの腰椎（腰）、及び腰部領域を形成する助けとなる仙骨及び尾骨の結合した椎骨を含む。個々の椎骨の形状はこれらの領域で異なるが、基本的にはそれぞれが脊髄として知られる神経の束を含む短い中空の管である。腕または脚へ情報を伝えるものなどの個々の神経が、椎骨間の隙間を通って脊髄に入り、脊髄から出る。脊椎板は衝撃吸収材として作用し、脊椎を緩衝し、個々の骨が互いに接触することを防ぐ。脊椎板はまた、椎骨が互いに保持することも助ける。上半身の重量は脊椎を通って腰及び脚へと伝えられる。脊椎は、椎骨に結合した背筋の働きによって直立に保持される。正常な脊椎は左右にはカーブしていないが、前後にカーブしており、緩やかな「Ｓ」字状になっている。脊椎は腰部領域でカーブし、胸部領域で後方に突き出し、頸部領域で元に戻る。
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【０００４】
いくつかの実施形態では、本発明は、インプラントを椎体へと展開（配置）し除去するための外科用インプラント挿入システムに関する。システムは、作動ロッド、作動ロッドに連結されたアクチュエータハンドル、及び作動ロッドの上に配置され挿入器ハンドルに連結された挿入器ロック管を含む。挿入器ハンドルを使用してインプラントを椎体へと挿入する際に、アクチュエータハンドルが回転されて、作動ロッドによって、挿入器ロック管の遠位端に配置されたインプラントを拡張し、または圧縮する。
【０００５】
本発明を、添付の図面を参照して説明する。図面では、同様の参照番号は、同一または機能的に同様の要素を示す。
【図面の簡単な説明】
【０００６】
【図１Ａ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的なシステムを示す。
【図１Ｂ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的なシステムを示す。
【図１Ｃ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的なシステムを示す。
【図１Ｄ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的なシステムを示す。
【図１Ｅ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的なシステムを示す。
【図１Ｆ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的なシステムを示す。
【図１Ｇ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的なシステムを示す。
【図１Ｈ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的なシステムを示す。
【図１Ｉ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的なシステムを示す。
【図１Ｊ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的なシステムを示す。
【図１Ｋ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的なシステムを示す。
【図２Ａ】本発明のいくつかの実施形態による、図１Ａ乃至図１Ｋに示すシステムのための例示的な出力アセンブリを示す。
【図２Ｂ】本発明のいくつかの実施形態による、図１Ａ乃至図１Ｋに示すシステムのための例示的な出力アセンブリを示す。
【図２Ｃ】本発明のいくつかの実施形態による、図１Ａ乃至図１Ｋに示すシステムのための例示的な出力アセンブリを示す。
【図３Ａ】本発明のいくつかの実施形態による、図１Ａ乃至図１Ｋに示すシステムのための別の例示的な出力アセンブリを示す。
【図３Ｂ】本発明のいくつかの実施形態による、図１Ａ乃至図１Ｋに示すシステムのための別の例示的な出力アセンブリを示す。
【図３Ｃ】本発明のいくつかの実施形態による、図１Ａ乃至図１Ｋに示すシステムのための別の例示的な出力アセンブリを示す。
【図４Ａ】本発明のいくつかの実施形態による、図１Ａ乃至図１Ｋに示すシステムのためのさらに別の例示的な出力アセンブリを示す。
【図４Ｂ】本発明のいくつかの実施形態による、図１Ａ乃至図１Ｋに示すシステムのためのさらに別の例示的な出力アセンブリを示す。
【図４Ｃ】本発明のいくつかの実施形態による、図１Ａ乃至図１Ｋに示すシステムのためのさらに別の例示的な出力アセンブリを示す。
【図５Ａ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的なシステムの詳細な図である。
【図５Ｂ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的なシステムの詳細な図である。
【図５Ｃ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的なシステムの詳細な図である。
【図５Ｄ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的なシステムの詳細な図である。
【図５Ｅ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的なシステムの詳細な図である。
【図５Ｆ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的なシステムの詳細な図である。
【図５Ｇ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的なシステムの詳細な図である。
【図５Ｈ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的なシステムの詳細な図である。
【図５Ｉ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的なシステムの詳細な図である。
【図６Ａ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するためのシステムの例示的なアクチュエータ構成部品の様々な図である。
【図６Ｂ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するためのシステムの例示的なアクチュエータ構成部品の様々な図である。
【図６Ｃ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するためのシステムの例示的なアクチュエータ構成部品の様々な図である。
【図６Ｄ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するためのシステムの例示的なアクチュエータ構成部品の様々な図である。
【図７Ａ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するためのシステムの例示的なインプラント作動ロッド構成部品の様々な図である。
【図７Ｂ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するためのシステムの例示的なインプラント作動ロッド構成部品の様々な図である。
【図７Ｃ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するためのシステムの例示的なインプラント作動ロッド構成部品の様々な図である。
【図８Ａ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するためのシステムの例示的なインプラント挿入器クイック連結ハンドル構成部品の様々な図である。
【図８Ｂ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するためのシステムの例示的なインプラント挿入器クイック連結ハンドル構成部品の様々な図である。
【図８Ｃ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するためのシステムの例示的なインプラント挿入器クイック連結ハンドル構成部品の様々な図である。
【図９Ａ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するためのシステムの例示的なインプラント挿入器ロック管の様々な図である。
【図９Ｂ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するためのシステムの例示的なインプラント挿入器ロック管の様々な図である。
【図１０】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するためのシステムの例示的なインプラント挿入器クイック連結ハンドルの様々な図である。
【図１１】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するためのシステムの例示的なインプラント挿入器クイック連結ハンドルの様々な図である。
【図１２Ａ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的なインプラント挿入器の断面図である。
【図１２Ｂ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的なインプラント挿入器の断面図である。
【図１３】非展開および展開状態の様々なインプラントの図である。
【図１４Ａ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｂ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｃ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｄ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｅ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｆ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｇ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｈ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｉ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｊ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｋ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｌ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｍ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｎ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｏ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｐ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｑ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｒ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｓ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｔ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｕ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｖ】］本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｗ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｘ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｙ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４Ｚ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４ＡＡ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４ＢＢ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４ＣＣ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４ＤＤ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１４ＥＥ】本発明のいくつかの実施形態による、例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１５】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するためのシステムに含まれる様々な機器を示す図である。
【図１６】インプラントを挿入するための例示的な液圧システムを示す図である。
【図１７Ａ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｂ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｃ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｄ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｅ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｆ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｇ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｈ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｉ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｊ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｋ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｌ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｍ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｎ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｏ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｐ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｑ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｒ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｓ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｔ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｕ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｖ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｗ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｘ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｙ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７Ｚ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７ＡＡ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７ＢＢ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７ＣＣ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７ＤＤ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７ＥＥ】本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１７ＦＦ】］本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的な脊椎整復／矯正方法を示す図である。
【図１８Ａ】本発明のいくつかの実施形態による、別の方法の図である。
【図１８Ｂ】本発明のいくつかの実施形態による、別の方法の図である。
【図１８Ｃ】本発明のいくつかの実施形態による、別の方法の図である。
【図１９Ａ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｂ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｃ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｄ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｅ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｆ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｇ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｈ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｉ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｊ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｋ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｌ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｍ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｎ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｏ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｐ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｑ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｒ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｓ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｔ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｕ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｖ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【図１９Ｗ】本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための別の例示的なシステムの詳細な図である。
【発明を実施するための形態】
【０００７】
図１Ａ乃至図１６は、ステントなどのインプラントを展開するためのシステム及び方法の例示的な実施形態を示す。Ｓｔｏｕｔ  Ｍｅｄｉｃａｌ  Ｇｒｏｕｐに譲渡された米国特許第５，８０７，２７５号に開示されたステントの例が、図１３（非展開／非拡張状態及び展開／拡張状態）に示されている。ステントは、約４．５ｍｍから約７．０ｍｍの初期（展開前）直径及び約１．０４ｍｍから約１．３４ｍｍの初期長さを有する。ステントが患者の体内で展開されるとき、ステントは拡張することができる。いくつかの実施形態では、展開されたステントの直径は約１１．４ｍｍから約１４．８ｍｍとすることができ、その長さは、約２２．８ｍｍから約３１．７ｍｍとすることができる。当業者には明らかなように、ステントの他の直径及び長さも可能である。さらに、本発明は、どのようなタイプのインプラントも送り込むように構成することができる。
【０００８】
インプラントを展開するための例示的なシステムが、図１Ａ乃至図１２Ｂ、１５及び図１６、及び１９Ａ乃至図１９Ｗと関連させて示されている。インプラントを展開するための例示的な方法が、図１４Ａ乃至図１４ＤＤ、１７Ａ乃至図１７ＦＦ及び１８Ａ乃至図１８Ｃに示されている。
【０００９】
図１Ａ乃至図１Ｋを参照すると、本発明のいくつかの実施形態による、例示的なインプラント挿入器が示されている。図１Ｋは、液圧式インプラント展開／収縮デバイスを示す。デバイスは、近位端及び遠位端を有する挿入器カニューレを含む。遠位端は、インプラント（例えば、ステント）及びその端部キャップに連結されている。近位端は、挿入器ハンドルに連結されている。挿入器ハンドルは、外部部分及びコアを含む。ルアー付き中心シャフトが、ハンドル内に含まれ、挿入器カニューレをハンドル内に固定するように構成されている。ねじ式装着カラーが、挿入器ハンドルに装着されるように構成されており、ねじ式リングを使用してハンドルにねじ式に固定することができる。デバイスはさらに、カニューレ及びハンドルの内部に配置された摩擦管を含む。摩擦管は、装着カラムを介して挿入器ハンドルに連結された液圧機構が作動すると、インプラントを展開及び／または収縮させる。装着カラムはさらに、液圧機構を含む液圧チャンバに連結されている。液圧チャンバは、上面部分及び底面部分を含む。上面部分は、展開／収縮手順を駆動するように構成された、シャフト付きピストンを含む。チャンバはさらに、複数の密閉リングを使用して上面で密閉されている（いくつかの実施形態では、４つのリングがある）。液圧チャンバはさらに、ロッドを作動するための持ち手部分を含み、持ち手部分はチャン
バの上面部分に連結されている。チャンバの上面部分はまた、インプラントの収縮手順を実施するためのロック機構も含む。チャンバの底面部分は、複数のねじ式鋼材ポートを介してチャンバに連結された管類を含む。チャンバはまた、任意のシースを含むこともできる。
【００１０】
図１５は、図１４Ａ乃至図１４ＥＥに示す外科的展開手順と併せて使用される機器を示す。
図１Ａは、開状態及び閉状態のインプラント挿入器をそれぞれ示す。インプラント挿入器は、液圧式展開／収縮機構のための装着基部を提供するねじ式リングを含む。図１Ｂ及び図１Ｃは、インプラント挿入器をさらに詳細に示す。図１Ｂに示すように、インプラント挿入器は、ねじ式基部を備えたシングルグリップ構造に連結されたルアーロックを有する中心カラムを含む。ハンドルはまた、ハンドルカバーを取り外すと見ることができる湾曲した構造的リブも含むことができる。図１Ｃに示すハンドルは、装着リング、底面カバー及び中心カバーを含む。装着リングは、コアピースの一部となるように構成されている。底面カバーは平滑な外面を提供し、構造的リブを覆っている。ルアー付き中心カラムは、図１Ｂ及び１Ｃに示すアセンブリの両方に共通である。
【００１１】
図１Ｄ及び図１Ｅは、液圧チャンバ及びインプラント挿入器のアセンブリを示す。アセンブリは、挿入器器具が患者の体内に配置された後に開始される。挿入器のカバーが引き抜かれ、液圧チャンバが挿入器のハンドル上のねじ式リングの上の位置へと引き込まれる。図１Ｄ及び図１Ｅは、上記のアセンブリの一実施形態を示す。このバージョンは最小限数の部品のアセンブリを有する。
【００１２】
図１Ｆ及び図１Ｇは、本発明のいくつかの実施形態による、別の例示的なインプラント展開アセンブリを示す。この実施形態は、図１Ｄ及び図１Ｅに示すものと機能的に同一である。図示されているように、液圧チャンバの下側シェルを取り囲むようにスリーブが追加されている。これは鋼材ポートのヘッドを覆い、チャンバの上面の外壁への平滑な移行部を形成する。このアセンブリに示すステント挿入器は３つの部分を含み、すべての構造的リブが隠れるようになっている。医師は、液圧チャンバアセンブリを挿入器ハンドルに装着するために両手を使用することができる。片方の手で本体を把持しながら、もう一方の手で回転するカラーを上方位置に保持することができる。カラーの下方に露出されたカラムの基部は、ステント挿入器ハンドルのねじ山の円の内部のリング内に入れ子になっている。
【００１３】
図１Ｈ及び図１Ｉは、上記のシステムを組み立てる際のさらなるステップを示す。チャンバが挿入器のリング上に着座すると、チャンバアセンブリ上のねじ式カラーは降下し、図１Ｈの矢印で示すように、チャンバをステントハンドルに連結するように回転される。図１Ｉは、完成したアセンブリを示す。
【００１４】
図１Ｊは、本発明のいくつかの実施形態による、カニューレの遠位端に配置された、インプラントを展開するための例示的な作動ロッドの挿入を示す。作動ロッドは、液圧チャンバへと挿入され、ステントアセンブリのねじ山に係合するように回転される（図１Ｋ）。医師（または他の医療専門家）の裁量で、ロッド上の第２のノブを、露出されたピストンシャフトのねじ山に係合することができる。そのような係合は、インプラント収縮手順（すなわち、インプラントサイズの低減及び体内からの除去）が実行される場合にのみ、必要となる。
【００１５】
図２Ａ乃至図２Ｃは、本発明のいくつかの実施形態による、例示的な動力アセンブリを示す。動力アセンブリは、ハウジング及びアセンブリを封じ込めるキャップまたは回転ノブ及びハウジングから延びる２つの管を含む。図２Ａは斜視図である。図２Ｂは、動力アセンブリの上面図、２つの側面図及び底面図である。図２Ｃは、動力アセンブリの分解図である。動力アセンブリを据え付け、操作するために、医師は（医師の把持する手の手掌及び湾曲した指を通る中心線に沿って）回転ノブを把持することができる。アセンブリは、液圧チャンバ及びチャンバから動力アセンブリの外面へと延びる複数の管類とともに、シャフト付きピストンを含む（図１Ｋに示す）。
【００１６】
図３Ａ乃至図３Ｃは、本発明のいくつかの実施形態による、動力アセンブリの代替的な実施形態例を示す。図示されたアセンブリは円筒形状である。この実施形態では、医師の手掌が互いに向き合い、液圧動作のための動力を生成することができる。このアセンブリは水平位置で使用することができ、またはほぼ垂直な位置へと回転することもできる。
【００１７】
図４Ａ乃至図４Ｃは、本発明のいくつかの実施形態による、動力アセンブリのさらに別の例示的な実施形態を示す。図示されたアセンブリは、円筒形の上面部分及び実質的に平坦な底面部分を有する。この実施形態では、医師の把持する手が円筒形の上面部分を保持し、中心線がノブの回転軸に対して垂直になる。
【００１８】
図５Ａ乃至図５Ｉは、本発明のいくつかの実施形態による、インプラント展開システムの別の例示的な実施形態を示す。図５Ａは、システム５００の分解斜視図である。システム５００は、挿入器カニューレ５０２の遠位端に配置されたインプラント５０２を含む。挿入器カニューレの近位端は、挿入器ハンドル５０６に連結されている。図５Ｅは挿入器ハンドル５０６の分解図である。ハンドル５０６は、ハンドルをカニューレに固定するためのねじ穴を含む。ハンドル５０６はまた、カニューレ内に配置された、シャフトを相互ロックするための追加のばね負荷されたシャフトロック機構も含む。挿入器ハンドル５０６は中心シャフト５１４に装着され、ねじ式ノブ５０８を使用して固定されている。システムはさらに、やはりシャフト５１４に連結された液圧動力チャンバ５１０を含む。チャンバ５１０はハンドル５１２に連結されている。ハンドル５１２はさらに、図５Ｂ乃至図５Ｄにも示されている。ハンドル５１２はさらに、持ち手部分５１８を含む作動ロッド５１６に固定されている。
【００１９】
図５Ｆは、挿入器カニューレ５０４の遠位端に配置されたインプラント５０２を示す。例示的なインプラントが、図１３に図示されている。図５Ｇ及び図５Ｈは、インプラントの挿入器カニューレへの連結を示す。図５Ｉは、挿入器カニューレの挿入器ハンドルへの連結を示す斜視断面図である。
【００２０】
図６Ａ乃至図６Ｄは、例示的なアクチュエータハンドルアセンブリ６００を示す。図６Ａは斜視図である。図６Ｂは側面図である。図６Ｃは上面図及び図６Ｂの線Ａ−Ａに沿った断面図である。図６Ｄは分解斜視図である。図６Ｄを参照すると、アセンブリは、外側シリンダー（１）、スラストナット（２）、ジャックねじ（５）、アクチュエータハンドル（６）、及び、複数のワッシャ及び円形クリップ（３）、（４）、（７）、（８）を含む。アセンブリ６００を組み立てるために、ジャックねじ（５）が外側シリンダー（１）内へと配置され、クリップ（８）に固定される。次いで、スラストナット（２）がジャックねじ（５）上にねじ込まれ、スラストワッシャ（３）がスラストナット（２）上へと配置され、クリップ（４）に固定される。ハンドル（６）がスラストナット（２）上に据え付けられ、クリップ（７）に固定される。いくつかの実施形態では、デバイスが反時計方向位置に向けられるとき、ハンドル（６）を外側シリンダータブから９０度に向けることができる。
【００２１】
図７Ａ乃至図７Ｃは、例示的なインプラントアクチュエータロッド７００を示す。図７Ａは側面図である。図７Ｂは分解斜視図である。図７Ｃは斜視図である。図７Ｂを参照すると、アクチュエータロッド７００は第１のインプラント作動ロッドノブ（２）に連結されたインプラント作動ロッドシャフト（１）を含み、インプラント作動ロッドノブ（２）は、図７Ｃに示すように、第２のノブ（３）に固定される。当業者であれば理解できるように、ロッドシャフト（１）は所望の長さとすることができる。
【００２２】
図８Ａ乃至図８Ｃは、本発明のいくつかの実施形態による、例示的なインプラント挿入器クイック連結ハンドルアセンブリ８００を示す。図８Ａはアセンブリ８００の斜視図である。図８Ｂ及び８Ｃはそれぞれ、ハンドルの上面図及び側面図である。図８Ａを参照すると、アセンブリ８００は、ハンドル（１）、ロックばね（８）に連結されたロック機構（２）、ラッチボタン（３）を含むラッチ機構、ラッチシャフト（４）、ラッチ止めねじ（５）、及びラッチばね（９）、及び、ロックピン（６）及び（７）を含む。図５Ａに示すように、アセンブリ８００はカニューレ５０４に連結されている。図１０及び図１１は、アセンブリ８００のさらなる詳細を示す。当業者であれば理解できるように、ハンドルアセンブリ８００の様々な部品に関連して図１０及び図１１に図示された様々な寸法は、例示的で非限定的な目的のためにのみ示されている。
【００２３】
図９Ａ及び図９Ｂは、本発明のいくつかの実施形態による、例示的なインプラント挿入器ロック管アセンブリ９００を示す。図９Ａはアセンブリ９００の側面図である。図９Ｂは、アセンブリ９００の分解斜視図である。図９Ａを参照すると、アセンブリ９００は、波形ばね（５）を介してロック管シャフト（２）及びロック管ノブ（３）に連結されたロック管本体（１）を含む。ノブ（３）はさらに、スナップリング（４）に連結されている。アセンブリ（９００）は、上記に図示されたハンドルアセンブリ（８００）に連結されている。
【００２４】
図１２Ａ及び図１２Ｂは、本発明のいくつかの実施形態による、インプラント展開アセンブリの別の例示的な実施形態を示す。
例示的なインプラントが図１３に示されており、非展開及び展開構成で４．５ｍｍ、５．５ｍｍ及び７．０ｍｍに設計された３つの実施形態を示す。植込み中、インプラントの直径は拡張され、拡張によってインプラントの長さが減少する。例えば、４．５ｍｍの非展開モデルは初期直径が４．５ｍｍ、初期長さが２６．４ｍｍであり、展開後は、４．５ｍｍの展開モデルは最大展開直径が１１．４ｍｍであり、最終長さが２２．８ｍｍである。５．５ｍｍの非展開モデルは初期直径が５．５ｍｍ、初期長さが３０．０ｍｍであり、展開後は、５．５ｍｍの展開モデルは最大展開直径が１３．０ｍｍ、最終長さが２６．４ｍｍである。７．０ｍｍの非展開モデルは初期直径が７．０ｍｍ、初期長さが３５．２ｍｍであり、展開後は、７．０ｍｍの展開モデルは最大展開直径が１４．８ｍｍ、最終長さが３１．７ｍｍである。図示された例では、最大展開直径は初期直径または非展開直径の２倍より大きい。
【００２５】
図１４Ａ乃至図１４ＥＥは、本発明のいくつかの実施形態による、インプラントを展開するための例示的な手術技法／方法を示す。インプラントは、脊椎骨折を安定化し、整復し、海綿状骨内にセメントが相互に入り込むように骨溝を形成することを容易にする足場として作用する構造的インプラントであり、制御されたインプラントの展開によって、他のシステムと比べてセメントの使用を少なくするための再生可能な結果及び可能性が得られる。上記のシステム（ＯＳＳＥＯＦＩＸ脊椎骨折整復システムとも呼ばれる）では、インプラントを展開するための方法を使用することができる。ＯＳＳＥＯＦＩＸ脊椎骨折整復システムは、インプラントをポリメチルメタクリレート（「ＰＭＭＡ」）と併せて使用して内部固定及び安定化を行うことによって、脊椎骨折（Ｔ１乃至Ｌ５）の矯正／整復を容易にするように設計されている。システムは、患者の体内構造に合わせるために必要な汎用性を提供するように、多様なインプラントサイズを含む。インプラントは、外科用チタン合金及び電解変換被覆をした商業的純チタンの組み合わせから製造することができる。図示された例では、インプラントは胸腰椎に使用するためのものである。
【００２６】
手術前のインプラントのサイジングは、インプラント手順を実施する前に、患者のＸ線写真を精査して、使用に適したサイズのインプラントを決定する。
図１４Ａ乃至図１４ＢＢは、アクセスカニューレを使用する手術方法を示す。図１４ＣＣ及び図１４ＤＤは、Ｋワイヤを使用する手術方法を示す。
【００２７】
図１４Ａを参照すると、方法は、作業カニューレアセンブリを、蛍光透視によるガイダンスを使用して椎弓根を通して椎体内部の所望の深さへと挿入するステップから開始される。作業カニューレアセンブリの位置が蛍光透視法によって確認されると、作業カニューレトロカールのねじ込みが解除され、図１４Ｂに示すように、作業カニューレから取り外される。作業カニューレは、全手順を通して椎体へのアクセスチャンネルとして作用することができる。次いで、図１４Ｃに示すように、ドリルが作業カニューレ及びドリルを通して所望の深さへと挿入される。
【００２８】
図１４Ｄに示すように、インプラント挿入器は、クイック連結ハンドルをインプラント挿入器カニューレに取り付けることによって組み立てられる。適正な動作のために、２つの構成部品は一致させるべきである。ローディングボタンが押され、次いでインプラント挿入器カニューレが挿入される。いくつかの実施形態では、インプラント挿入器は、クイック連結ハンドル上でローディングボタンと整列された基準線を含むことができる。インプラント挿入器カニューレが挿入されると、２つの部品を定位置にロックするローディングボタンが解放される。医師は、クイック連結ハンドルが確実に定位置にロックされたことを確認することができる。インプラント挿入器カニューレをクイック連結ハンドルからロック解除するには、ローディングボタンを押すことができ、インプラント挿入器カニューレを取り外すことができる。
【００２９】
図１４Ｅに示すようにロック管は識別され、確実に嵌合するようにインプラント挿入器へとねじ込まれる。図１４Ｆ及び図１４Ｇに示すように、ロック管の下側にＴバーを含むことができる。Ｔバーは、クイック連結ハンドルの上面側にある陥凹部を含むことができる。ロック管がインプラント挿入器の上に置かれ、２つの構成部品がともにねじ込まれるとき、Ｔバー陥凹部とハンドルは位置合わせされる。
【００３０】
いくつかの実施形態では、上記のアセンブリで使用されるインプラントは、色分け法を使用して識別することができる。例えば、図１４Ｈ及び図１４Ｉに示すように、インプラントは、インプラントの色をインプラント挿入器の色バンドと確実に一致させることによって識別される。次いで、インプラントはインプラント挿入器の遠位側先端に軽くねじ込まれる。いくつかの実施形態では、カチッという音が聞こえることによってインプラントが定位置に適正にねじ込まれたことを確認することができる。インプラントがシャフトへとねじ込まれるとき、トルクはかけない。ロック管は、インプラントとインプラント挿入器とのしっかりした取り付けを確実にする。
【００３１】
図１４Ｊ及び図１４Ｋに示すように、アクチュエータが、インプラント挿入器ハンドルに対して垂直に、インプラント挿入器ハンドルの上面に配置されている。次いで、アクチュエータは、アクチュエータの縦溝付きの金属シャフトを時計方向に回転することによって、インプラント挿入器ハンドル上にロックされる。いくつかの実施形態では、アクチュエータがクイック連結ハンドルに確実に係合されると、カチッという音が聞こえるようにすることができる。図１４Ｌ及び図１４Ｍに示すように、次いでアクチュエータが反時計方向に十分に回転される。
【００３２】
上記の色識別法の他に、適正な作動ロッドは、図１４Ｎに示すように、作動ロッドの色バンドをインプラント挿入器の色バンドと一致させることによって識別することができる。次いで、作動ロッドは、アクチュエータを通してインプラント挿入器へと挿入される。
【００３３】
図１４Ｏに示すように、医師は作動ロッドの２つのノブが接触していることを確認することができる。次いで、作動ロッドは、黒いノブをそれ以上回転できなくなるまで時計方向に回転することによって、インプラントへとねじ込まれる。黒いノブが十分に係合されると、金属ノブが十分に係合されるまで時計方向に回転される。
【００３４】
図１４Ｐは、作動ロッド上の金属クリップが時計方向にそれ以上回転できなくなったとき、定位置に十分にねじ込まれた作動ロッドを示す。いくつかの実施形態では、インプラントの遠位端から突出している作動ロッドの先端を見ることができる。
【００３５】
次いで、インプラント挿入器アセンブリは、図１４Ｑ及び図１４Ｒに示すように、作業カニューレを通して椎体へと配置される。インプラントの位置は、インプラントを展開する（図１４Ｒに示す）前に、蛍光透視法によって確認することができる。
【００３６】
図１４Ｓ及び図１４Ｔは、インプラントの展開を示す。蛍光透視イメージング（図１４Ｔ）を参照しながら、インプラントを展開するようにアクチュエータが時計方向に回転される。アクチュエータが回転されるにつれて、アクチュエータの色バンドが見えるようになることができる。所望の程度のインプラントの展開が達成されると、アクチュエータの回転が停止される。インプラントの過剰展開を防ぐように、停止機構をアクチュエータ内に組み込むことができる。いくつかの実施形態では、アクチュエータは、停止機構が係合される前に、３．５回回転することができる。
【００３７】
図１４Ｕは、インプラントの位置変更を示す。インプラントの位置変更を所望する場合、インプラント挿入器は、ライブ蛍光透視イメージングを使用しながら、インプラントが圧縮されるまで反時計方向に回転される。インプラントは、所望の場所へ配置し直すことができ、次いで所望であれば再展開される。再展開手順は、図１４Ｏ乃至図１４Ｔに示すように実施することができる。いくつかの実施形態では、インプラントは、展開サイズの約７５％に圧縮することができる。いくつかの実施形態では、インプラントは、１回のみ圧縮及び再展開される。
【００３８】
図１４Ｖは、分解手順を示す。分解するには、アクチュエータは反時計方向に４分の１回回転される。次いで、第１の金属ノブ、次いで第２のノブを反時計方向に回転することによって、作動ロッドがインプラント挿入器から係脱される。次いで、作動ロッドが取り外される。
【００３９】
図１４Ｗは、アクチュエータ取り外し手順を示す。アクチュエータを取り外すには、アクチュエータに配置された金属ラッチがアクチュエータ上で識別された方向に引っ張られる。トリガーを下げて保持しながら、アクチュエータが反時計方向に９０度回転され、次いでインプラント挿入器から係脱される。次いで、アクチュエータを取り外すことができる。
【００４０】
次いで、図１４Ｘ及び図１４Ｙに示すように、ローディングボタンを押し上方に引っ張ることによって、インプラント挿入器ハンドル及びロック管をインプラント挿入器カニューレから係脱することができる。次いで、インプラント挿入器ハンドルが取り外される。
【００４１】
図１４Ｚは骨生検手順を示す。いくつかの実施形態では、骨生検カニューレがインプラント挿入器カニューレを通して配置され、骨中心部を捉えるようにわずかに左右に回転される。次いで、骨生検カニューレを通して骨生検閉鎖器を挿入することによって、骨生検カニューレ及び骨中心部が取り外される。この手順は、所望の体積の骨が除去されるまで繰り返すことができる。
【００４２】
図１４ＡＡ及び図１４ＢＢは、例示的なセメント注入手順を示す。いくつかの実施形態では、ＰＭＭＡ骨セメントが骨セメントのパッケージングまたは他の指示にしたがって混合される。セメントが所望の濃度に混合されると、注入システムが骨生検カニューレの近位端にルアーロックされる。次いで、所望の量のセメントがインプラントへと注入される。セメント注入は、ライブ蛍光透視法によって確認することができる。骨生検カニューレはセメント注入が完了した後、取り外すことができ、インプラントからインプラント挿入器カニューレのねじ込みを解除することができる。
【００４３】
上述のように、図１４ＣＣ乃至図１４ＥＥは、Ｋワイヤを使用する手術方法の代替的な実施形態を示す。手順は、標的針を椎弓根を通して椎体へと挿入するステップ、標的針トロカールを取り外すステップ、及びＫワイヤを標的針を通して椎体の内部の所望の深さに挿入するステップを含む。この手順の後に、図１４Ａ乃至図１４ＢＢに示すステップを続けることができる。図１４Ｈ及び図１４Ｉに示すステップが完了した後、インプラント挿入器がＫワイヤ上を通して椎体へと配置される。
【００４４】
図１５は、標的針、Ｋワイヤ、作業カニューレ導入器、ドリル、ロック管、クイック連結ハンドル、アクチュエータ、作動ロッド及び骨生検カニューレを含む、様々な実施形態で示される外科的展開手順と関連して使用される機器を示す。
【００４５】
図１６は、例示的なＶステント液圧システムを示す。システムは、可撓性の管類を使用して、追従ピストンに連結された主駆動ピストン構成部品を含む。追従ピストンは連結器／コネクタシステムに連結されている。インプラントは連結器／コネクタシステムに連結されている。ピストンが動かされると、管類を使用してインプラントを拡張及び収縮することができる。拡張のための管類内の空気の流れの方向は、収縮中、流れの方向を逆転することができる。ねじ機構は、空気を供給するための主駆動ピストン内に実装することができる。いくつかの実施形態では、ピストンは２つの閉システムとすることができる。
【００４６】
図１７Ａ乃至図１７ＦＦは、脊椎骨折整復システムの手術方法の別の実施形態を示す。
手術前のインプラントのサイジング−インプラント手順を実施する前に、患者のＸ線写真を精査して、使用に適したサイズのインプラントを決定する。
【００４７】
図１７Ａ乃至図１７Ｃは、椎弓根の準備を示す。椎弓根へとアクセスする前に、手術する椎体を蛍光透視法によってＡＰ面で識別する必要がある。Ｃアームの頭尾方向及び側部の増強の組み合わせを使用して、適正な位置合わせのために、椎弓根が椎体内及び終板間にくるようにする。適正なＣアームの位置合わせが達成されると、標的針が骨内へと進められ、椎弓根と椎体との交差部で停止する。標的針トロカールを取り外す。標的針を挿入しやすくするために、小さい皮膚切開が必要になる場合がある。
【００４８】
Ｋワイヤの配置。蛍光透視によるガイダンスを使用して、Ｋワイヤを標的針を通して椎体へと配置する。全手順を通して、蛍光透視法を使用してＫワイヤの位置を確認する。カニューレ機器を使用しているとき、Ｋワイヤが移動しないようにする。
【００４９】
図１７Ｄは椎体の準備を示す。軟組織をドリルから保護するように、ドリルスリーブを皮膚を通してＫワイヤ上で椎弓根の基部へと配置する。ドリルをＫワイヤ上でドリルスリーブ内へと挿入する。第３椎体の前側への通路を形成するようにドリルを時計方向に回転し、前方皮質の数ミリメートル後側で停止する。ドリルスリーブをＫワイヤ上に配置する前に、小さい皮膚切開が必要になる場合がある。
【００５０】
図１７Ｅ乃至図１７Ｇはインプラント挿入器アセンブリを示す。インプラントの色をインプラント挿入器の色バンドと確実に一致させることによって、選択されたインプラントを識別する。クイック連結ハンドル上のローディングボタンを押し、インプラント挿入器カニューレを挿入する。インプラント挿入器カニューレ上の基準線がクイック連結ハンドル上のローディングボタンと位置合わせされたことを確認する。インプラント挿入器カニューレが挿入された後、ローディングボタンを解放し、２つの部品を定位置にロックする。クイック連結ハンドルが確実に定位置にロックされたことを確認する。ダイアルの外周面上に色バンドを置き、色バンドがインプラント挿入器及びクイック連結ハンドルの色バンドと一致することを確認することによって、使用されるロック管を識別する。ロック管を、十分に着座するまでクイック連結ハンドル内へとねじ込む。Ｔバーがロック管の下側にあり、Ｔバー陥凹部がクイック連結ハンドルの上面側にあることに留意する。ロック管がインプラント挿入器上に配置され、２つの構成部品が互いにねじ込まれるとき、これらが位置合わせされるようにする。
【００５１】
図１７Ｈはインプラントの取り付けを示す。インプラントの色をインプラント挿入器の色バンドと確実に一致させることによって、選択されたインプラントを識別する。インプラントをインプラント挿入器の遠位側先端上へと軽くねじ込む。カチッという音が聞こえることによって、インプラントがインプラント挿入器に係合されたことを確認する。インプラントにはシャフト上でトルクをかけない。ロック管は、インプラントとインプラント挿入器とのしっかりした取り付けを確実にする。
【００５２】
図１７Ｉ及び図１７Ｊはアクチュエータの取り付けを示す。アクチュエータを、インプラント挿入器ハンドルに対して垂直に、インプラント挿入器ハンドルの上面に配置する。アクチュエータの縦溝付きの金属シャフトを時計方向に回転することによって、アクチュエータをインプラント挿入器ハンドル上にロックする。アクチュエータがクイック連結ハンドルに確実に係合されると、カチッという音が聞こえる。インプラント挿入器アセンブリをＫワイヤ上及び椎体内へと配置する。インプラント挿入器アセンブリが配置されると、Ｋワイヤを除去する。赤いバンドが露出された場合（図１７Ｊ）、赤いバンドが見えなくなるまでアクチュエータを反時計方向に回転する。
【００５３】
図１７Ｋは、作動ロッドの識別を示す。作動ロッドの色バンドをインプラント挿入器の色バンドと一致させることによって、適正な作動ロッドを識別する。作動ロッドを、アクチュエータを通してインプラント挿入器へと前進させる。作動ロッドを抵抗が感じられなくなるまで回転し、端部をインプラントへとねじ込む。作動ロッドのノブをアクチュエータのキー特徴へと押し下げる。確実なロックが達成されるまで、時計方向に回転する。作動ロッドの先端がインプラントの遠位端から突出しているのが見えることを確認する。
【００５４】
図１７Ｌはインプラントの展開を示す。側面の蛍光透視イメージングを参照しながら、アクチュエータを時計方向に回転して、インプラントを展開する。アクチュエータが回転され、インプラントが展開されるにつれて、アクチュエータの赤いバンドが見えるようになる。所望の程度のインプラント展開が達成されると、アクチュエータの回転を停止する。インプラントの過剰展開を防ぐように、停止機構がアクチュエータ内に組み込まれている。
【００５５】
図１７Ｍはインプラントの位置変更を示す。インプラントの位置変更が必要な場合、ライブ蛍光透視イメージングを使用しながら、インプラント挿入器をインプラントが圧縮されるまで反時計方向に回転する。インプラントを所望の場所へ配置し直し、インプラントを再展開する。インプラントは、展開サイズの約７５％に圧縮することのみ可能であることに注意されたい。ほとんどの実施形態では、インプラントは、１回のみ圧縮及び再展開することができる。
【００５６】
図１７Ｎは作動ロッドの取り外しを示す。分解するには、作動ロッドの外側ノブを押し下げ、作動ロッドがアクチュエータのキー特徴から解放されるまで、反時計方向に回転する。作動ロッドのねじ込みを解除し、取り外す。
【００５７】
図１７Ｏはアクチュエータの分解を示す。アクチュエータを取り外すには、トリガーを矢印で示す方向に引っ張る。トリガーを下げて保持しながら、アクチュエータを反時計方向に９０度回転し、クイック連結ハンドルから係脱する。アクチュエータを取り外す。
【００５８】
図１７Ｐはインプラント挿入器の係脱を示す。ローディングボタンを押し上方に引っ張ることによって、クイック連結ハンドル及びロック管をインプラント挿入器カニューレから係脱する。インプラント挿入器ハンドルを取り外す。
【００５９】
図１７Ｑは定位置にある作業カニューレを示す。
図１７Ｒ乃至図１７ＦＦはセメントの混合及び注入を示す。混合チャンバを基部上に配置する。ガラスボールを混合チャンバへと挿入する。ＰＭＭＡ粉末を混合チャンバへと注ぎ込む。モノマーのボトル上にある白い点線からボトルのネックを折ることによって、モノマーのバイアルを開ける。液体モノマーを混合チャンバへと注ぎ込む。混合チャンバの上面に蓋を置き、混合チャンバを基部から取り外す。蓋が定位置にロックされていることを確認する。３本の指を蓋の上に置き、混合チャンバを４５秒間上下に振る。セメント作業時間を延ばすために、混合及び注入システム、セメント及びモノマーを手術の１時間前に冷やす。
【００６０】
使用の際は、注入弁が確実に上方を向くように、混合チャンバを１８０度回転させる。キャップを反時計方向に回転することによって、注入キャップを混合チャンバから取り外す。セメント注入ガンを注入弁にルアーロックする。注入弁が下方を向くまで、混合チャンバ及びセメント注入ガンを１８０度回転する。所望の量のセメントをガンへと引き込むように、セメント注入ガンのノブを反時計方向に回転する。最大量のセメントをガンへと確実に引き込むようにするために、抵抗が感じられるまでガンのノブを反時計方向に回転し続ける。セメント注入ガンを混合チャンバから取り外す。短いまたは長い延長管をセメント注入ガンにルアーロックする。短いまたは長い延長管をセメント注入カニューレにルアーロックする。ルアー連結がセメント注入カニューレ及びセメント注入ガンに確実にねじ込まれていることを確認する。インプラント挿入器の管を通して挿入する前に、カニューレの先端にセメントがくるように、セメント注入カニューレを通してセメントを準備する。セメント注入カニューレを、インプラント挿入器の管を通してインプラントへと挿入する。ライブの側面及びＡＰ蛍光透視法によってセメント注入を確認しながら、セメント注入ガンのノブを時計方向に回転することによってセメントを注入する。使用量：病的骨折の十分な固定に必要な量。骨折を安定化するのに十分なセメントが配置された後、またはセメントが皮質、終板に達した場合、または漏れが認められた場合、すぐに注入を停止する。セメント注入ガンのノブを反時計方向に１回完全に回転して、圧力を解放する。注：セメントは、中程度の粘性のセメントとすることができる。注入ガンのノブを一度に４分の１回回転することによって、セメントを注入する。セメント注入ガンのノブがセメント注入ガンの背面に達したとき、セメントの注入を停止する。セメントは、インプラント挿入器の管を通してインプラントへと直接注入してはならない。
【００６１】
インプラント挿入器カニューレの取り外し。セメントの注入が完了すると、インプラントからインプラント挿入器カニューレのねじ込みを解除する。インプラント挿入器カニューレからインプラントのねじ込みを解除できない場合、反トルクを使用すべきである。反トルクをインプラント挿入器カニューレを通してインプラントへと配置する。インプラント挿入器カニューレのねじ込みを解除しながら、反トルクを静止して保持する。セメント注入が完了した後、セメント注入カニューレを取り外す。
【００６２】
図１８Ａ乃至図１８Ｃは、代替的な手術方法の作業カニューレ技術を示す。椎弓根へのアクセス−手順では、椎弓根へのアクセスを確立する前に、椎体をＡＰ面で可視化する必要がある。頭尾方向及び側部の増強の組み合わせを使用して、適正な可視化のために、椎弓根が椎体内及び終板間にくるようにする。作業カニューレアセンブリは椎弓根を通して挿入され、後方皮質のすぐ前側に配置される。作業カニューレアセンブリの位置が蛍光透視法によって確認されると、作業カニューレトロカールのねじ込みを解除し、作業カニューレから取り外す。作業カニューレは、全手順を通して椎体へのアクセスチャンネルとして作用する。標的針を挿入しやすくするために、小さい皮膚切開が必要になる場合がある。椎体の準備は、ドリルを作業カニューレを通して挿入する。第３椎体の前側への通路を形成する。経路は前方皮質の数ミリメートル後側で終わらせる。上記の手順を継続する。
【００６３】
図１９Ａ乃至図１９Ｗは、ＯＳＳＥＯＦＩＸインプラントを注入及び展開（拡張）する４つの主要な構成部品である、アクチュエータ、作動ロッド、クイック連結挿入器ハンドル及びインプラントロック管アセンブリを含む、ＯＳＳＥＯＦＩＸ骨折整復システムの別の実施形態を示す。
【００６４】
アクチュエータは、アクチュエータの中心に置かれた動力ねじの使用を通してアクチュエータハンドルに加えられたトルクを線形圧縮力に変換することによって、ＯＳＳＥＯＦＩＸインプラントを圧縮し拡張するために必要な圧縮力を生成する。アクチュエータは、サブ構成部品であるハウジング、スラストナット、ハンドル、動力ねじ及びスラスト軸受を含む。
【００６５】
ハウジング：
・ハウジングの近位側チャンバ内に動力ねじ、スラストナット、スラスト軸受を含む、円筒形構成部品。
・ハウジングは、動力ねじにトルクがかかるとき、動力ねじが回転しないようにする長方形の切込みを近位側チャンバの底面に有する。
・遠位側チャンバの底面の２つのタブによって、ハウジングを挿入器クイック連結ハンドルに連結することができる。
・遠位側チャンバには挿入器クイック連結ハンドルからの間隙が設けられており、動力ねじが線形に並進できるようにする空間となる。
・ハウジングの上面の溝は、アクチュエータ構成部品を定位置に維持する維持リングを保持する。
【００６６】
スラストナット：
・ナットの六角形部分を介してアクチュエータハンドルに連結されている。
・動力ねじと噛み合うように雌ねじが切られている。
・ハンドルを回転して、ねじ山が回転するにつれて線形力が動力ねじへと伝達されるとき、ハウジング内で回転する。
・スラストナットは、摩擦を低減するように、ハウジング内で転がりスラスト軸受によって支持されている。
【００６７】
ハンドル：
・六角形の切込みを介してスラストナットに連結されている。
・医師の手によって加えられたトルクをスラストナットへと伝達する。
・医師が加える必要のあるトルクの方向を識別する助けとなるように、ハンドルはＳ字形状になっている。
【００６８】
動力ねじ：
・圧縮展開力をインプラントへと伝達するアクチュエータロッドと直接相互作用する。
・動力ねじの遠位端の平面が、スラストナットによって負荷されるときに回転しないように、ハウジングの長方形の切込みと相互作用する。
・スラストナットが回転されると線形力を生成するように、アクメねじがスラストナットと噛み合う。
・動力ねじの近位端の「Ｊ」字形の切込みが、バイヨネット式の装着を形成するように、アクチュエータロッドの突起と噛み合う。
・「Ｊ」字形の切込みは、アクチュエータロッドがＯＳＳＥＯＦＩＸインプラントへと十分にねじ込まれない限り、アクチュエータロッドの突起が動力ねじに係合しないように設計されている。
・動力ねじの遠位端の溝は、維持リングを保持する。このリングは、インプラントの適正な展開のために正確な移動量を設定する停止部を形成するように、ハウジング内の近位側チャンバの底面と接触する。
【００６９】
スラスト軸受：
・スラストナットが回転されるときの摩擦を低減するように、スラストナットとハウジングとの間に嵌合する。
・転動体の空間を維持するように、スラストワッシャ、転がり軸受及びケージからなる。
【００７０】
作動ロッドは、サブ構成部品であるロッド、ノブ及びハブを含む。
ロッド：
・ねじ山を切った先端がインプラントの遠位端へとねじ込まれる。
・ねじ山を切った先端に、インプラントのねじ山に捉えることができる骨の変位を助けるように、縦溝が付けられている。
・ロッドの近位端のボスが、圧縮負荷をインプラントの遠位端に伝達するように、動力ねじと相互作用する。ねじ山を切った先端のねじ山の端部とボスの近位側表面との間の距離は、適正な距離になるように設定される。
【００７１】
ノブ：
・ノブの遠位端の突起が、アクチュエータロッドを動力ねじに確実にロックするように、動力ねじの近位端の「Ｊ」字形のスロットと係合する。
・ノブの内側の内歯が、トルクを伝達しロッドをインプラントの遠位側のねじ山へとねじ込むことができるように、アクチュエータハブの外歯と係合する。
・ノブの内側のばねが、ねじ込みプロセス中に係合された歯を維持する。ロッドがインプラントへと十分にねじ込まれた後、ノブを押し下げて歯を解放し、突起が動力ねじの「Ｊ」字形スロットと位置合わせできるようにする。
・ノブの上面の溝が、ばねを定位置に維持する維持リングを保持する。
【００７２】
ハブ：
・ハブはロッドに確実に取り付けられる。
・外歯が内歯の一致するセットに係合して、アクチュエータロッドをインプラントの遠位側のねじ山へとねじ込む際、ハブ及びノブをともにロックする。
・ハブの遠位側形状がばねを支持し、中心合わせするように作用して、インプラントへとねじ込まれた後で歯をロック解除するようにノブが押し下げられたとき、自由動作が可能になる。
【００７３】
クイック連結挿入器ハンドルは、ディスポーザブルのインプラント挿入器シャフトを保持する。カギ穴形の切込みを有する摺動ロックがインプラント挿入器シャフトの対の切欠きに係合し、ハンドルの近位端のアンダーカットがアクチュエータハウジングのタブに係合して、確実な連結がもたらされる。アクチュエータは、摺動するばね負荷されたラッチを使用して、ハンドルへの連結が維持される。クイック連結挿入器ハンドルは、サブ構成部品であるハンドル、摺動ロック及びラッチを含む。
【００７４】
ハンドル：
・ハンドルは、インプラントの展開中、システムを安定化する主要な手段を提供する。
・ハンドルは、インプラントの展開中、医師がアクチュエータハンドルに反トルクを加えることができるようなサイズである。
・ハンドルの上面のアンダーカットは、インプラントの展開中、アクチュエータハウジングのタブに係合し、アクチュエータ及びハンドルをともに確実に連結する手段を提供する。
・ハンドルを通る中心穴が、インプラント挿入器シャフトと相互作用する。穴内のクロスピンが、インプラント挿入器シャフトの近位端の平面と相互作用し、挿入器シャフトの摺動ロックとの位置合わせを補助する。
【００７５】
摺動ロック：
・摺動ロックがハンドルの側面スロットへと嵌合する。スロットの底面のばねが摺動ロックを捕捉位置に維持し、カギ穴形切込みの細い端部がハンドルの中心穴の上に配置される。
・摺動ロックが押し下げられるとき、カギ穴形切込みの大きい円形の端部をハンドルの中心穴の上で中心合わせすることによって、インプラント挿入器シャフトを係脱させる。
・摺動ロックは、摺動ロックの長方形スロットを通って押し下げられるピンによって、ハンドル内に捉えられる。
【００７６】
ラッチ：
・ばね負荷されたラッチが、ハンドルのアンダーカット内に含まれるアクチュエータハウジングタブを維持するように作用する。
・ラッチは、切込みに対して垂直に穴内に嵌合し、アンダーカットを通る開口の１つをブロックする。
・ラッチの端部は、アクチュエータが回転してアンダーカット内でタブをロックするとき、アクチュエータタブがラッチを押し下げることができる形状である。
・ラッチの側面に取り付けられたノブによって、アクチュエータハウジングタブを解放するように、ラッチを穴へと摺動して戻すことができる。
【００７７】
インプラントロック管アセンブリは、インプラント挿入器シャフト内部で下方へ摺動し、インプラント挿入器クイック連結ハンドルへとねじ込まれるねじ式ノブによって、定位置に保持される。インプラントロック管アセンブリの遠位端の鋸歯パターンの切込みがインプラントの近位端のスロットに係合して、インプラントがインプラント挿入器シャフトから外れないようになっており、インプラントロック管アセンブリがばね負荷されて、インプラントの近位端と確実な接触を維持するようになっている。インプラントロック管アセンブリは、サブ構成部品であるロック管、ねじ式ノブ及びロック管本体を含む。
【００７８】
ロック管：
・インプラント挿入器シャフトを、インプラントの近位端に係合するように、下方へ摺動する。
・鋸歯パターンの切込みが、インプラントの近位端に切り込まれたスロットに係合する。
・鋸歯パターンの切込みの輪郭は、インプラントをインプラント挿入器シャフトへとねじ込むことができるような向きになっている。インプラントをインプラント挿入器シャフトへとねじ込む際、歯の輪郭の斜面によって、管を後退させることができる。鋸歯パターンの垂直な縁部は、インプラントがインプラント挿入器シャフトから外れないようにする。
【００７９】
ねじ式ノブ：
・ロック管を定位置に固定するように、インプラント挿入器クイック連結ハンドルへとねじ込む。
・アクチュエータをインプラント挿入器クイック連結ハンドルと連結する際、ねじ式ノブの外周が、アクチュエータハウジング遠位側チャンバの穴と中心合わせし案内するように、ボスを形成する。
・ねじ式ノブのチャンバは、ロック管にロック力を与えるばねを収容する。
【００８０】
ロック管本体：
・ロック管に確実に取り付けられている。
・ロック管本体のＴ字形の遠位端が、ロック管の回転を防ぐように、クイック連結挿入器ハンドルの遠位端のスロットに係合する。
・ロック管本体の近位端のボスがねじ式ノブの穴を通って嵌合し、管がインプラントの近位端に係合するにつれて、ロック管が軸方向に動くことができる。
・ロック管本体の近位端の溝が、ロック力を与えるばねを維持する。
【００８１】
以上、本発明の方法及び構成部品の実施形態の例を説明した。他でも述べた通り、これらの実施形態の例は例示的な目的のためにのみ説明されたものであり、限定的ではない。他の実施形態も可能であり、本発明の範囲内である。そのような実施形態は、本明細書に含まれる教示に基づいて、当業者には容易に理解される。したがって、本発明の広さ及び範囲は上記の例示的な実施形態のいずれにも制限されず、添付の特許請求の範囲及びその均等物によってのみ定義される。
【図１Ａ】
2014236977.tif 000003
【図１Ｂ】
2014236977.tif 000004
【図１Ｃ】
2014236977.tif 000005
【図１Ｄ】
2014236977.tif 000006
【図１Ｅ】
2014236977.tif 000007
【図１Ｆ】
2014236977.tif 000008
【図１Ｇ】
2014236977.tif 000009
【図１Ｈ】
2014236977.tif 000010
【図１Ｉ】
2014236977.tif 000011
【図１Ｊ】
2014236977.tif 000012
【図１Ｋ】
2014236977.tif 000013
【図２Ａ】
2014236977.tif 000014
【図２Ｂ】
2014236977.tif 000015
【図２Ｃ】
2014236977.tif 000016
【図３Ａ】
2014236977.tif 000017
【図３Ｂ】
2014236977.tif 000018
【図３Ｃ】
2014236977.tif 000019
【図４Ａ】
2014236977.tif 000020
【図４Ｂ】
2014236977.tif 000021
【図４Ｃ】
2014236977.tif 000022
【図５Ａ】
2014236977.tif 000023
【図５Ｂ】
2014236977.tif 000024
【図５Ｃ】
2014236977.tif 000025
【図５Ｄ】
2014236977.tif 000026
【図５Ｅ】
2014236977.tif 000027
【図５Ｆ】
2014236977.tif 000028
【図５Ｇ】
2014236977.tif 000029
【図５Ｈ】
2014236977.tif 000030
【図５Ｉ】
2014236977.tif 000031
【図６Ａ】
2014236977.tif 000032
【図６Ｂ】
2014236977.tif 000033
【図６Ｃ】
2014236977.tif 000034
【図６Ｄ】
2014236977.tif 000035
【図７Ａ】
2014236977.tif 000036
【図７Ｂ】
2014236977.tif 000037
【図７Ｃ】
2014236977.tif 000038
【図８Ａ】
2014236977.tif 000039
【図８Ｂ】
2014236977.tif 000040
【図８Ｃ】
2014236977.tif 000041
【図９Ａ】
2014236977.tif 000042
【図９Ｂ】
2014236977.tif 000043
【図１０】
2014236977.tif 000044
【図１１】
2014236977.tif 000045
【図１２Ａ】
2014236977.tif 000046
【図１２Ｂ】
2014236977.tif 000047
【図１３】
2014236977.tif 000048
【図１４Ａ】
2014236977.tif 000049
【図１４Ｂ】
2014236977.tif 000050
【図１４Ｃ】
2014236977.tif 000051
【図１４Ｄ】
2014236977.tif 000052
【図１４Ｅ】
2014236977.tif 000053
【図１４Ｆ】
2014236977.tif 000054
【図１４Ｇ】
2014236977.tif 000055
【図１４Ｈ】
2014236977.tif 000056
【図１４Ｉ】
2014236977.tif 000057
【図１４Ｊ】
2014236977.tif 000058
【図１４Ｋ】
2014236977.tif 000059
【図１４Ｌ】
2014236977.tif 000060
【図１４Ｍ】
2014236977.tif 000061
【図１４Ｎ】
2014236977.tif 000062
【図１４Ｏ】
2014236977.tif 000063
【図１４Ｐ】
2014236977.tif 000064
【図１４Ｑ】
2014236977.tif 000065
【図１４Ｒ】
2014236977.tif 000066
【図１４Ｓ】
2014236977.tif 000067
【図１４Ｔ】
2014236977.tif 000068
【図１４Ｕ】
2014236977.tif 000069
【図１４Ｖ】
2014236977.tif 000070
【図１４Ｗ】
2014236977.tif 000071
【図１４Ｘ】
2014236977.tif 000072
【図１４Ｙ】
2014236977.tif 000073
【図１４ＡＡ】
2014236977.tif 000074
【図１４ＢＢ】
2014236977.tif 000075
【図１４ＣＣ】
2014236977.tif 000076
【図１４ＤＤ】
2014236977.tif 000077
【図１５】
2014236977.tif 000078
【図１６】
2014236977.tif 000079
【図１７Ａ】
2014236977.tif 000080
【図１７Ｂ】
2014236977.tif 000081
【図１７Ｃ】
2014236977.tif 000082
【図１７Ｄ】
2014236977.tif 000083
【図１７Ｅ】
2014236977.tif 000084
【図１７Ｆ】
2014236977.tif 000085
【図１７Ｇ】
2014236977.tif 000086
【図１７Ｈ】
2014236977.tif 000087
【図１７Ｉ】
2014236977.tif 000088
【図１７Ｋ】
2014236977.tif 000089
【図１７Ｌ】
2014236977.tif 000090
【図１７Ｍ】
2014236977.tif 000091
【図１７Ｎ】
2014236977.tif 000092
【図１７Ｏ】
2014236977.tif 000093
【図１７Ｐ】
2014236977.tif 000094
【図１７Ｑ】
2014236977.tif 000095
【図１７Ｒ】
2014236977.tif 000096
【図１７Ｓ】
2014236977.tif 000097
【図１７Ｔ】
2014236977.tif 000098
【図１７Ｕ】
2014236977.tif 000099
【図１７Ｖ】
2014236977.tif 000100
【図１７Ｗ】
2014236977.tif 000101
【図１７Ｘ】
2014236977.tif 000102
【図１７Ｙ】
2014236977.tif 000103
【図１７Ｚ】
2014236977.tif 000104
【図１７ＡＡ】
2014236977.tif 000105
【図１７ＢＢ】
2014236977.tif 000106
【図１７ＣＣ】
2014236977.tif 000107
【図１７ＤＤ】
2014236977.tif 000108
【図１７ＥＥ】
2014236977.tif 000109
【図１７ＦＦ】
2014236977.tif 000110
【図１８Ａ】
2014236977.tif 000111
【図１８Ｂ】
2014236977.tif 000112
【図１８Ｃ】
2014236977.tif 000113
【図１９Ａ】
2014236977.tif 000114
【図１９Ｂ】
2014236977.tif 000115
【図１９Ｃ】
2014236977.tif 000116
【図１９Ｄ】
2014236977.tif 000117
【図１９Ｅ】
2014236977.tif 000118
【図１９Ｆ】
2014236977.tif 000119
【図１９Ｇ】
2014236977.tif 000120
【図１９Ｈ】
2014236977.tif 000121
【図１９Ｉ】
2014236977.tif 000122
【図１９Ｊ】
2014236977.tif 000123
【図１９Ｋ】
2014236977.tif 000124
【図１９Ｌ】
2014236977.tif 000125
【図１９Ｍ】
2014236977.tif 000126
【図１９Ｎ】
2014236977.tif 000127
【図１９Ｏ】
2014236977.tif 000128
【図１９Ｐ】
2014236977.tif 000129
【図１９Ｑ】
2014236977.tif 000130
【図１９Ｒ】
2014236977.tif 000131
【図１９Ｓ】
2014236977.tif 000132
【図１９Ｔ】
2014236977.tif 000133
【図１９Ｕ】
2014236977.tif 000134
【図１９Ｖ】
2014236977.tif 000135
【図１９Ｗ】
2014236977.tif 000136
【図１４Ｚ】
2014236977.tif 000137
【図１４ＥＥ】
2014236977.tif 000138
【図１７Ｊ】
2014236977.tif 000139