(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
心臓をペーシングするシステムとしてのペーシングシステムであって、前記ペーシングシステムは、
監視回路と；
ペーシングパルスを送達するように構成されるペーシング出力回路と；
前記監視回路および前記ペーシング出力回路に連結されるペーシング制御回路であって、前記ペーシング制御回路は、ペーシングパラメータを用いることで、前記ペーシングパルスの前記送達を制御するように構成されることと
を備え、
前記監視回路は、
第１治療の送達である特定タイプのイベントから生じる迷走神経サージの予測期間を含む監視間隔を開始させるとともに計時するように構成される監視タイマと；
各々が前記迷走神経サージのレベルを示す一つあるいは複数の生理学的信号を検知するように構成される検知回路であって、前記一つあるいは複数の生理学的信号は、少なくとも心臓信号を有することと；
前記検知された一つあるいは複数の生理学的信号を用いることで、各々が前記迷走神経サージの前記レベルを示す一つあるいは複数のパラメータを検出するように構成される検出回路であって、前記一つあるいは複数のパラメータは、少なくとも内因性心拍数を有することと
を有し、
前記ペーシング制御回路は、
前記迷走神経サージの前記予測期間を含む反応間隔を、前記特定タイプのイベント後に開始させるとともに計時するように構成される反応タイマと；
前記反応間隔中に前記心臓が前記内因性心拍数で鼓動できるように、第２治療のための前記ペーシングパラメータのうちの一つあるいは複数のペーシングパラメータを調整するように構成されるパラメータ調整モジュールと
を有する、ペーシングシステム。
【請求項２】
前記反応タイマは、前記特定タイプのイベントの終結時に始まる遅延間隔の終了後に前記反応間隔を開始させるように構成され、
前記パラメータ調整モジュールは、前記反応間隔中に前記ペーシングパラメータの低速限界（ＬＲＬ）を、検出した前記内因性心拍数よりも指定マージンだけ引下げるように構成される、
請求項１記載のペーシングシステム。
【請求項３】
前記反応タイマは、前記第１治療の前記送達の終結時に始まる遅延間隔の終了後に、前記反応間隔を開始させるように構成される、
請求項１または２記載のペーシングシステム。
【請求項４】
前記ペーシングシステムは、
前記監視回路、前記ペーシング出力回路、および前記ペーシング制御回路を有する第１植込医療装置と；
前記第１治療を送達するように構成された治療装置を有する植込または非植込の第２医療装置と
を有する、
請求項１〜３何れか一項記載のペーシングシステム。
【請求項５】
前記ペーシングシステムは、前記監視回路、前記ペーシング出力回路、前記ペーシング制御回路、および前記第１治療を送達するように構成された治療装置を有する植込医療装置を備える、
請求項１〜３何れか一項記載のペーシングシステム。
【請求項６】
前記治療装置は、神経刺激療法を送達するように構成される、
請求項４または５記載のペーシングシステム。
【請求項７】
前記第２治療は、前記第１治療の送達の間に一時中断される長期ペーシング療法であり、前記長期ペーシング療法は前記第１治療の送達が完了すると再開され、
前記治療装置は、前記ペーシング出力回路と前記ペーシング制御回路を備え、
前記ペーシング制御回路は、
記憶回路と；
前記記憶回路内に保存される断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルと；
前記断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルを実行することで、前記ペーシングパルスの前記送達を制御するように構成されるペーシングプロトコル実行モジュールと
を有し、
前記断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルは、各々が前記特定タイプのイベントである負荷増大ペーシングセッションを指定するとともに非ペーシング期とペーシング期との交互期を備え、
前記非ペーシング期は各々、ペーシングパルスが送達されないようになっている非ペーシング期間を有し、
前記ペーシング期は各々、心臓疾患の進行を減速または停止させる上で有効な前記レベルに心臓負荷を増大すべく選択されたペーシングパラメータを用いることで、複数の前記ペーシングパルスが送達されるようになっている指定ペーシング期間を有する、
請求項５記載のペーシングシステム。
【請求項８】
前記検出回路は、
前記特定タイプのイベント前の前記一つあるいは複数のパラメータのうちの各々のイベント前値と；
前記監視間隔中の特定イベント後の前記一つあるいは複数のパラメータのうちの前記各々のイベント後値と；
前記一つあるいは複数のうちの前記各々のパラメータの変化値と
を生成するように構成され、
前記変化値は、前記一つあるいは複数のパラメータのうちの前記各々の前記イベント後値と前記イベント前値との間の差である、
請求項１〜７何れか一項記載のペーシングシステム。
【請求項９】
前記検知回路は、前記心臓信号と、呼吸を示す信号、肺動脈圧（ＰＡＰ）信号、および心音を示す信号のうちの一つあるいは複数とを検知するように構成され、
前記検出回路は、前記内因性心拍数と、房室（ＡＶ）間隔、心拍数乱れ（ＨＲＴ）を示す短期心拍変動（ＨＲＶ）、分時換気量、肺動脈圧、または肺動脈圧の変化率（ｄＰＡＰ／ｄｔ）、および心音パラメータのうちの一つあるいは複数とを検知するように構成される、
請求項１〜８何れか一項記載のペーシングシステム。
【請求項１０】
前記検出回路は、
前記一つあるいは複数の検知生理学的信号を用いることで、各々が急性期反応のレベルを示す一つあるいは複数のパラメータを生成するように構成されるパラメータプロデューサと；
前記一つあるいは複数のパラメータを一つあるいは複数の閾値と比較することで前記急性期反応を検出するとともに、前記比較の結果を用いることで急性期反応信号を生成するように構成される急性期反応検出器と
を有し、
前記ペーシング制御回路は、前記急性期反応信号を用いることで前記断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルを調整するように構成された負荷増大ペーシング調整モジュールを有する、
請求項７記載のペーシングシステム。
【請求項１１】
前記負荷増大ペーシング調整モジュールは、前記複数の負荷増大ペーシングセッションのうちの第１負荷増大ペーシングセッションに対して生成された前記急性期反応信号を用いることで、複数の負荷増大ペーシングモードのうちから１負荷増大ペーシングを選択するモード選択モジュールを備え、
前記第１負荷増大ペーシングセッションは各々、前記複数の負荷増大ペーシングモードのうちの１負荷増大ペーシングモードに関連する、
請求項１０記載のペーシングシステム。
【請求項１２】
前記急性期反応検出器は、前記比較の前記結果を用いることで、急性期反応の存在と不在のうちの１つを表わすとともに前記急性期反応の前記存在または不在を示す前記急性期反応信号を生成するように構成され、
前記負荷増大ペーシング調整モジュールは、前記急性期反応の前記不在を示す前記急性期反応信号に応答して、より高レベルに前記心臓負荷を増大すべく、前記断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルの一つあるいは複数のパラメータを調整するように構成される反応保証モジュールを有する、
請求項１０または１１記載のペーシングシステム。
【請求項１３】
前記反応保証モジュールは、前記急性期反応の前記不在を示す前記急性期反応信号に応答して指定期間にわたって、前記断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルの前記実行を一時中断するように構成される、
請求項１２記載のペーシングシステム。
【請求項１４】
前記急性期反応検出器は、前記比較の前記結果を用いることで、急性期反応の存在と不在のうちの１つを表わし前記急性期反応の前記存在が表わされる時間間隔である急性期反
応期間を検出し、さらに前記急性期反応の前記期間を示す急性期反応信号を生成するように構成され、
前記負荷増大ペーシング調整モジュールは、前記急性期反応の検出期間に基づきセッション頻度を設定するように構成されるセッション頻度モジュールを備え、
前記セッション頻度は、前記負荷増大ペーシングセッションが送達される頻度である、
請求項１０〜１３何れか一項記載のペーシングシステム。
【請求項１５】
前記急性期反応検出器は、前記比較の前記結果を用いることで、急性期反応の存在と不在のうちの１つを表わし前記急性期反応の前記存在が表わされる時間間隔である前記急性期反応の期間を検出し、さらに前記急性期反応のレベルと前記期間とを示す急性期反応信号を生成するように構成され、
前記負荷増大ペーシング調整モジュールは、前記複数の負荷増大ペーシングセッションのうちの各々の負荷増大ペーシングセッション中に前記心臓負荷が増大されるレベルと、前記各々の負荷増大ペーシングセッションの期間とのうちの一つあるいは複数を、急性期信号を用いることで減らす量削減モジュールを有する、
請求項１０〜１３何れか一項記載のペーシングシステム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本書は主として心調律管理（ＣＲＭ）システムに関する。詳細には予測される迷走神経サージに関連するイベント後に、監視とペーシング調整とを提供するペースメーカに関する。
【背景技術】
【０００２】
心臓は、人間の循環系の中心である。心臓は、２つの主要なポンプ機能を実行する電気機械的システムを有する。心臓の左部分は、肺から酸素化された血液を引込み、その血液を体の臓器に送り込むことによって、臓器の代謝に必要な酸素を臓器に供給する。心臓の右部分は、臓器から脱酸素化血液を引込み、その血液を肺に送り込み、そこで血液が酸素化される。ポンプ機能は、心筋（心臓の筋肉）の収縮から生じる。正常な心臓において洞房節、心臓の天然ペースメーカは、活動電位として公知の電気インパルスを発生させる。電気インパルスは、電気伝導系を通じて心臓の様々な領域に伝搬することで、これらの領域の心筋組織を活性化させる。正常な電気伝導系における活動電位の伝搬の協調遅延は、ポンプ機能が効率的に実行されるように心臓の様々な領域を同時に接触させる。
【０００３】
ブロックまたは損傷された電気伝導系は、心筋の不規則な収縮、一般に不整脈として知られる状態をもたらす。不整脈は、心臓のポンプ効率を低下させるので、体への血流を減少させる。劣化した心筋は、収縮能が低下し、それによって血流の低下も生じる。心不全患者は通常、電気伝導系の損傷と心筋の劣化の両方を患う。血流の減少によって、様々な体器官への血液供給が不十分になるので、これらの体器官が適切に機能できないようにし、様々な症状がもたらされる。
【０００４】
患者の容体と生活の質を改善することで心不全患者を治療する各種の治療法が、開発されている。そのような治療法の例には、心臓ペーシング、神経刺激、および薬物療法が含まれる。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００５】
【特許文献１】米国特許出願第６１／１８１，９９１号明細書
【特許文献２】米国特許出願第１２／３９７，４６４号明細書
【特許文献３】米国特許出願第６１／１８１，９９１号明細書
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】
異なる種類のペーシングと他の治療法のうちの少なくとも一方は、様々な発症機序で機能し、異なる特定の目的に役立ち、さらに異なる患者で異なる有効性レベルを有し得るので、各々の患者にとって総合的に有益な効果を最大限に発揮させるべく、それらのパラメータを調整するとともに、それらの送達を調整する必要性がある。
【課題を解決するための手段】
【０００７】
ペースメーカは、たとえば患者への治療送達などのイベントに応答して監視間隔を開始させるとともに計時する。監視間隔は、たとえば迷走神経サージなどのイベントに対する予測急性期反応の期間を含めるように指定される。急性期反応を示す一つあるいは複数の生理学的パラメータは、イベントの治療効果を分析すべく監視間隔中に検出される。様々な実施形態において一つあるいは複数のペーシングパラメータは、治療効果の分析と最大化を可能にすべく、予測急性期反応の期間を含めるように指定される反応間隔で調整され
る。様々な実施形態においてイベントは、断続的負荷増大ペーシングプロトコルにしたがって送達されるペーシング療法のセッションを備え、治療効果は、そのプロトコルを調整すべく分析される。
【０００８】
一実施形態においてペーシングシステムは、監視回路、ペーシング出力回路、およびペーシング制御回路を有する。監視回路は、監視タイマ、検知回路、および検出回路を有する。監視タイマは、特定タイプのイベントから生じる迷走神経サージの予想期間を有する監視間隔を開始させるとともに計時する。検知回路は、各々が迷走神経サージのレベルを示す一つあるいは複数の生理学的信号を検知する。一つあるいは複数の生理学的信号は、少なくとも心臓信号を有する。検出回路は、検知された一つあるいは複数の生理学的信号を用いることで、各々が迷走神経サージレベルを示す一つあるいは複数のパラメータを検出する。一つあるいは複数のパラメータは、少なくとも内因性心拍数を有する。ペーシング出力回路は、ペーシングパルスを送達する。ペーシング制御回路は、ペーシングパラメータを用いることで、ペーシングパルスの送達を制御し、前記ペーシング制御回路は、反応タイマとパラメータ調整モジュールを有する。反応タイマは、特定タイプのイベント後に反応間隔を開始させるとともに計時する。反応間隔は、迷走神経サージの予測期間を有する。パラメータ調整モジュールは、反応間隔中に心臓が内因性心拍数で鼓動できるようにペーシングパラメータのうちの一つあるいは複数のペーシングパラメータを調整する。
【０００９】
一実施形態においてペーシングシステムを動作させる方法が、提供される。心臓信号は、患者の心臓から検知される。ペーシングパルスは、患者の心臓に送達される。ペーシングパルスの送達は、ペーシングパラメータを用いることで制御される。監視間隔は、特定タイプのイベントに応答して開始する。監視間隔は、特定タイプのイベントから生じる迷走神経サージの予測期間を有する。内因性心拍数は、監視間隔中に心臓信号から検出される。反応間隔は、特定タイプのイベントに応答して開始する。反応間隔は、迷走神経サージの予測期間を有する。ペーシングパラメータのうちの一つあるいは複数のペーシングパラメータは、反応間隔中に心臓が内因性心拍数で鼓動できるように調整される。
【００１０】
一実施形態においてシステムは、監視回路、ペーシング出力回路、およびペーシング制御回路を有する。監視回路は、監視タイマ、検知回路、および検出回路を有する。監視タイマは、複数の負荷増大ペーシングセッションのうちの１負荷増大ペーシングセッションに対する急性期反応の予測期間を有する監視間隔を開始させるとともに計時する。検知回路は、各々が急性期反応レベルを示す一つあるいは複数の生理学的信号を検知する。検出回路は、監視間隔中に検知された一つあるいは複数の生理学的信号を用いることで急性期反応を検出し、さらに監視間隔の終了後に急性期反応信号を生成する。急性期反応信号は、急性期反応の状態を示す。ペーシング出力回路は、ペーシングパルスを送達する。ペーシング制御回路は、記憶回路、記憶回路内に保存された断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル、ペーシングプロトコル実行モジュール、および負荷増大ペーシング調整モジュールを有する。断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルは、複数の負荷増大ペーシングセッションと、ペーシングパラメータを有する負荷増大ペーシングモードとを指定する。ペーシングパラメータは、心臓疾患の進行を減速または停止させる上で有効なレベルに心臓負荷を増大すべく選択される。ペーシングプロトコル実行モジュールは、断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルを実行することで、ペーシングパルスの送達を制御する。負荷増大ペーシング調整モジュールは、急性期反応信号を用いることで、断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルを調整する。
【００１１】
一実施形態において心臓をペーシングするシステムの動作方法が、提供される。ペーシングパルスは、心臓に送達される。ペーシングパルスの送達は、断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルを実行することで制御される。断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルは、複数の負荷増大ペーシングセッションと、ペーシングパラメータを有する負荷増大
ペーシングモードとを指定する。ペーシングパラメータは、心臓疾患の進行を減速または停止させる上で有効なレベルに心臓負荷を増大すべく選択される。監視間隔は、計時される。監視間隔は、複数の負荷増大ペーシングセッションのうちの１負荷増大ペーシングセッションに対する急性期反応の予測期間を有する。各々が急性期反応レベルを示す一つあるいは複数の生理学的信号が、検知される。急性期反応は、監視間隔中に検知された一つあるいは複数の生理学的信号を用いることで、検出される。急性期反応信号は、監視間隔の終了後に生成される。急性期反応信号は、負荷増大ペーシングセッションに対する急性期反応の状態を示す。断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルは、急性期反応信号を用いることで調整される。
【００１２】
この概要は、本出願の教示のうちの一部の概説であり、本主題を排他的または包括的に扱うよう意図されない。本主題に関するさらなる詳細は、詳細な説明および添付の特許請求の範囲において認められる。本発明の他の特徴は、以下の詳細な説明を読んで理解し、さらにその一部を形成する図面を見れば、当業者には明らかであろう。本発明の範囲は、添付の特許請求の範囲とそれらの法的等価物によって定義される。
【００１３】
図面は、主として本書において記載される様々な実施形態を例として例示する。図面は、例示目的にすぎなく、縮尺通りでないかもしれない。
【図面の簡単な説明】
【００１４】
【図１】心調律管理システムと心調律管理システムが動作する環境の一部の実施形態図。
【図２】心調律管理システムのペーシング監視システムの実施形態を例示するブロック図。
【図３】ペーシング監視システムの別の実施形態を例示するブロック図。
【図４】ペーシング監視システムの分布の実施形態を例示するブロック図。
【図５】ペーシング監視システムの分布の別の実施形態を例示するブロック図。
【図６】ペーシング監視システムの分布の別の実施形態を例示するブロック図。
【図７】ペーシング監視システムの監視回路の実施形態を例示するブロック図。
【図８】ペーシング監視システムのペーシング出力回路およびペーシング制御回路の実施形態を例示するブロック図。
【図９】負荷増大ペーシングセッションを指定する断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルのタイミングの実施形態を例示するタイミング図。
【図１０】心調律管理システムを動作させる方法の実施形態を例示するフローチャート。
【図１１】断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルの調整を提供するペーシング監視システムの実施形態を例示するブロック図。
【図１２】図１１のペーシング監視システムの監視回路の実施形態を例示するブロック図。
【図１３】図１２のペーシング監視システムのペーシング出力回路およびペーシング制御回路の実施形態を例示するブロック図。
【図１４】断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルを調整する方法の実施形態を例示するフローチャート。
【図１５】急性期反応の不在に応答して断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルを調整する方法の実施形態を例示するフローチャート。
【発明を実施するための形態】
【００１５】
以下の詳細な説明においてその一部を形成するとともに、本発明が実行され得る特定の実施形態を例として示す添付図面を参照する。これらの実施形態は、当業者が本発明を実行できるように十分詳細に記載されており、さらに当然のことながら、実施形態を組み合
わし得るか、他の実施形態を用い得るし、本発明の趣旨と範囲から逸脱しなければ、構造的、論理的および電気的変更を行い得る。本開示における「ａｎ」、「ｏｎｅ」、または「ｖａｒｉｏｕｓ」実施形態への言及は、必ずしも同じ実施形態に対してではなく、そのような言及は、１よりも多くの実施形態を考慮する。以下の詳細な説明は、実施例を提供し、本発明の範囲は、添付の特許請求の範囲とそれらの法的等価物によって定義される。
【００１６】
本書は、心臓ペーシングを患者に送達するとともに、患者において迷走神経サージを有する急性期反応を引起こすと予測されるイベント後にその監視機能とペーシング機能を調整する植込医療装置を有する心調律管理システムを説明する。様々な実施形態においてイベントは、その予測される効果が患者にとって治療有益性を有する迷走神経サージを有する治療の送達である。
【００１７】
たとえば植込医療装置は、血液力学的性能を改善するとともに、心不全の進行を制御するペーシング療法を送達すべく、患者内に植込まれる。徐脈または心臓再同期ペーシング療法は、長期的に送達されるが、心臓負荷増大ペーシング治療のセッションのために休止される。心臓負荷増大ペーシング（本明細書において「負荷増大ペーシング」とも称される）は、たとえば心室非同期性度を増大するペーシングパラメータを選択することで、患者の心臓において局所的な負荷を生成または増大する。各々の治療セッション中、ペーシングパルスは、非ペーシング期とペーシング期との交互期または異なるペーシングモードの交互期を有する負荷増大ペーシングシーケンスにしたがって送達される。治療セッションは、患者の生理学的および病的容体、日常活動、および他の薬物療法に基づき動的に調整され得るプログラム送達予定表にしたがって開始される。断続的非同期ペーシングを用いる心臓負荷増大ペーシング治療が、容量および圧力の過負荷動物モデルにおいて進行性左心室拡張および肥大を防止する実験が示されている。実験は、心臓負荷増大ペーシング治療の送達後に短縮面積率（ＦＡＳ）の増加および内因性心拍数の低下も示していた。短縮面積率は、心筋収縮能の尺度である。内因性心拍数の低下は、迷走神経サージを示す。心臓負荷増大ペーシング治療に対するそのような急性期反応は、各々の心臓負荷増大ペーシング治療のセッション後、数時間持続し得る。様々な実施形態において徐脈または心臓再同期ペーシング療法の送達が、負荷増大ペーシング治療のセッション後に再開される場合、ペーシングパラメータは、患者の心臓をその内因性心拍数で鼓動させることで、迷走神経サージを有する急性期反応を抑制しないように必要ならば調整される。様々な実施形態において急性期反応は、監視および分析されることで、その次のセッションの負荷増大ペーシング治療を調整する。
【００１８】
患者において迷走神経サージをもたらすと予測されるイベントの別の例には、心臓血管機能を変調する特定タイプの神経刺激が潜在的に含まれる。より一般的には、迷走神経サージをもたらすと予測されるイベントには、任意の薬物送達、運動、または迷走神経サージに関連する他のイベントが潜在的に含まれ得る。様々な実施形態において植込医療装置は、迷走神経サージの予測期間中に迷走神経サージを監視するとともに、そのペーシング療法を調整することで、患者にとっての治療有益性を分析および最大化する。様々な実施形態において植込医療装置は、治療有益性の分析を用いることで、迷走神経サージを有する急性期反応をもたらす一つあるいは複数の治療を調整する。
【００１９】
図１は、心調律管理システム（ペーシングシステム）１００と、心調律管理システム１００が動作する環境の一部の実施形態図である。心調律管理システム１００は、植込システム１０５、外部システム１１５、および植込システム１０５と外部システム１１５との間の通信を提供する遠隔測定リンク１１２を有する。
【００２０】
植込システム１０５は、植込医療装置１１０およびリードシステム１０８を有する。様々な実施形態において植込医療装置１１０は、ペースメーカと、心臓除細動器／除細動器
、心臓再同期療法（ＣＲＴ）装置、心臓リモデリング制御療法（ＲＣＴ）装置、神経刺激装置、薬物送達装置または薬物送達制御装置、および生物療法装置のうちの一つあるいは複数とを有する植込心調律管理装置である。図１において例示されるように、植込医療装置１１０は、患者の体１０２内に植込まれる。様々な実施形態においてリードシステム１０８は、生物学的信号を検知するとともに、ペーシングパルス、電気的除細動／除細動ショック、神経刺激、医薬品、生物剤、および心臓疾患を治療する他のタイプのエネルギか物質のうちの少なくとも一方を送達するためのリードを有する。様々な実施形態において患者の心臓１０１内または体１０２の他の部分内に設置された電極は、生理学的信号を検知するとともに、ペーシングパルス、電気的除細動／除細動ショック、神経刺激、医薬品、生物剤、および心臓疾患を治療する他のタイプのエネルギか物質のうちの少なくとも一方を送達すべく用いられる。一実施形態においてリードシステム１０８は、一つあるいは複数の電気記録図の検知とペーシングパルスの送達のうちの少なくとも一方を行なうべく、各々が心臓１０１内か心臓上に設置された少なくとも一つの電極を有する一つあるいは複数のペーシング検知リードを有する。一実施形態においてリードシステム１０８は、ペーシングパルスを多数の心房および心室の部位に送達できるようにする。
【００２１】
植込医療装置１１０は、たとえば負荷増大ペーシング治療、徐脈ペーシング療法、心臓再同期療法、および心臓リモデリング制御療法などの一つあるいは複数の心臓ペーシング療法を送達するペーシング監視システム１２０を有する。一実施形態においてペーシングに加えて、植込医療装置１１０は、心臓ペーシング療法と連携した、たとえば神経刺激治療、薬物療法、および生物療法などの一つあるいは複数の他の療法の送達を制御する。迷走神経サージイベント後、ペーシング監視システム１２０は、迷走神経サージを示す一つあるいは複数の信号を監視するとともに、迷走神経サージの治療有益性を最大化すべくペーシング療法の送達を調整する。迷走神経サージイベントは、迷走神経の活性増加に関連するイベントを備え、他の生理学的パラメータの中でも特に、内因性心拍数の低下によって示される。一実施形態において迷走神経サージイベントは、植込医療装置１１０または別の植込か非植込医療装置からのペーシング、神経刺激、薬物、または生物療法の送達から生じる。一実施形態においてペーシング監視システム１２０は、心臓１０１に負荷増大ペーシングセッションを断続的に送達するが、その間に負荷増大ペーシングから生じる迷走神経サージの治療有益性を最大化すべくセッション後の監視と治療調整を行なう。ペーシング監視システム１２０の様々な実施形態は、本書においてさらに下述される。
【００２２】
植込医療装置１１０は、検知機能と治療機能を実行する電子回路系を収納する密閉された缶を有する。一実施形態においてペーシング監視システム１２０は、密閉された缶内に収納される。別の実施形態においてペーシング監視システム１２０は、密閉された缶内に収納される内部要素と、密閉された缶の外部に位置するが内部要素に通信可能に連結している外部要素とを有する。別の実施形態においてペーシング監視システム１２０は、植込医療装置１１０の外部に要素を有する。
【００２３】
外部システム１１５は、たとえば医師または他の介護人あるいは患者などのユーザが植込医療装置１１０の動作を制御するとともに、植込医療装置１１０によって獲得された情報を得られるようにする。一実施形態において外部システム１１５は、遠隔測定リンク１１２を介して植込医療装置１１０と双方向に通信するプログラマを有する。別の実施形態において外部システム１１５は、遠隔通信網を通じて遠隔装置に通信する外部装置を有する患者管理システムである。外部装置は、植込医療装置１１０の近傍にあり、遠隔測定リンク１１２を介して植込医療装置１１０と双方向で通信する。遠隔装置は、ユーザが遠隔地から患者を監視および治療できるようにする。
【００２４】
遠隔測定リンク１１２は、外部システム１１５に植込医療装置１１０からのデータ伝送を提供する。これには、たとえば植込医療装置１１０によって獲得されたリアルタイム生
理学的データを伝送することと、植込医療装置１１０によって獲得されるとともに植込医療装置１１０に保存された生理学的データを抽出することと、植込医療装置１１０内に保存された治療履歴データを抽出することと、植込医療装置１１０の動作状態（たとえばバッテリ状態およびリードインピーダンス）を示すデータを抽出することとが含まれる。遠隔測定リンク１１２は、植込医療装置１１０への外部システム１１５からのデータ送信も提供する。これには、たとえば生理学的データを獲得すべく植込医療装置１１０をプログラムすることと、少なくとも１つの自己診断試験（たとえば装置動作状態に対する）を実行すべく植込医療装置１１０をプログラムすることと、一つあるいは複数の療法を送達すべく、植込医療装置１１０をプログラムすることとが含まれる。
【００２５】
図２は、ペーシング監視システム２２０の実施形態を例示するブロック図である。ペーシング監視システム２２０は、ペーシング監視システム１２０の一実施形態であり、監視回路２２２、ペーシング出力回路２２４、およびペーシング制御回路２２６を有する。様々な実施形態においてペーシング監視システム２２０は、患者の容体を監視し、さらにペーシング治療を患者に送達する。
【００２６】
監視回路２２２は、監視タイマ２２８、検知回路２３０、および検出回路２３２を有する。監視タイマ２２８は、特定タイプのイベントから生じる迷走神経サージの予測期間を有する監視間隔を計時する。様々な実施形態において迷走神経サージの予測期間は、迷走神経サージが実質的に検出可能であると期待されるか、患者にとっての実質的治療有益性に関連するか、あるいはその両方の時間間隔を有する。様々な実施形態において特定タイプのイベントは、たとえば迷走神経サージが見込まれるか、患者において効果が予測される患者への治療の送達などの迷走神経サージイベントである。検知回路２３０は、各々が患者における迷走神経サージのレベルを示す一つあるいは複数の生理学的信号を検知する。検出回路２３２は、検知された一つあるいは複数の生理学的信号を用いることで、各々が迷走神経サージのレベルを示す一つあるいは複数のパラメータを検出する。一実施形態において検知回路２３０は、少なくとも心臓信号を検知し、検出回路２３２は、心臓信号を用いることで少なくとも患者の内因性心拍数を検出する。
【００２７】
ペーシング出力回路２２４は、患者の心臓にペーシングパルスを送達する。ペーシング制御回路２２６は、ペーシングパラメータを用いることでペーシングパルスの送達を制御し、前記ペーシング制御回路は、反応タイマ２３４とパラメータ調整モジュール２３６を有する。反応タイマ２３４は、特定タイプのイベント後の反応間隔を計時する。反応間隔は、特定タイプのイベントから生じる迷走神経サージの予測期間を有する。パラメータ調整モジュール２３６は、反応期間中、患者の心臓がその内因性心拍数（洞調律）で鼓動できるように一つあるいは複数のペーシングパラメータを調整する。
【００２８】
様々な実施形態において様々な実施形態におけるその様々な要素を有するペーシング監視システム２２０は、ハードウエアとソフトウエアの組合せを用いることで実装される。様々な実施形態においてペーシング監視システム２２０の各々の要素は、一つあるいは複数の特定機能を実行すべく構築されたアプリケーション特有回路またはそのような機能を実行すべくプログラムされた汎用回路を用いることで、実装され得る。そのような汎用回路には、限定ではないが、マイクロプロセッサかその一部、または他のプログラム可能論理回路かその一部が含まれる。一実施形態において様々な実施形態におけるそれらの要素を有する監視回路２２２およびペーシング制御回路２２６かその一部は、本書において記載される機能の中から選択された様々な機能を実行するようにプログラムされたマイクロプロセッサに基づく回路として実装される。
【００２９】
図３は、ペーシング監視システム３２０の実施形態を例示するブロック図である。ペーシング監視システム３２０は、ペーシング監視システム２２０の一実施形態であり、監視
回路２２２、ペーシング出力回路２２４、ペーシング制御回路２２６、記憶回路３４０、データ伝送回路３４２、および治療装置３４４を有する。
【００３０】
検知された一つあるいは複数の信号と検出された一つあるいは複数のパラメータのうちの少なくとも一方は、特定タイプのイベントの治療効果を示す。一実施形態において記憶回路３４０は、医師または他の介護人による特定タイプのイベントの迷走神経サージを有する治療効果の分析を可能にするように、後に検索されるべき一つあるいは複数の信号と一つあるいは複数のパラメータのうちの少なくとも一方を保存する。データ伝送回路３４２は、監視回路２２２から遠く離れた装置に一つあるいは複数の信号と一つあるいは複数のパラメータのうちの少なくとも一方を表わすデータを伝送する。装置は、医師または他の介護人にペーシング監視システム３２０へのアクセスを提供する。
【００３１】
治療装置３４４は、特定タイプのイベントである治療の送達を実行する。一実施形態において監視タイマ２２８は、治療の送達前または送達開始時に監視間隔を開始させる。様々な実施形態において治療装置３４４は、各々が意図されるか予測される効果である迷走神経サージを有する特定タイプのイベントとして、ペーシング療法、神経刺激治療、薬物療法、および生物療法のうちの少なくとも一方を送達する。一実施形態において治療装置３４４は、特定タイプのイベントとして断続的心臓負荷増大ペーシング治療を送達する。断続的心臓負荷増大ペーシングの実施例は、カーディアック  ペースメイカーズ社に譲渡された２００９年５月２８日出願の特許文献１の「心臓負荷増大ペーシンを安全かつ効率的に送達する方法と装置（ＭＥＴＨＯＤ  ＡＮＤ  ＡＰＰＡＲＡＴＵＳ  ＦＯＲ  ＳＡＦＥ  ＡＮＤ  ＥＦＦＩＣＩＥＮＴ  ＤＥＬＩＶＥＲＹ  ＯＦ  ＣＡＲＤＩＡＣ  ＳＴＲＥＳＳ  ＡＵＧＭＥＮＴＡＴＩＯＮ  ＰＡＣＩＮＧ）」において記載されており、その全体は本明細書において参照文献によって盛り込まれている。特定の実施形態においてペーシング出力回路２２４およびペーシング制御回路２２６は、断続的心臓負荷増大ペーシング治療を送達する治療装置３４４の一部である。一実施形態において治療装置３４４は、特定タイプのイベントとして神経刺激療法を送達する。そのような神経刺激の実施例は、カーディアック  ペースメイカーズ社に譲渡された２００９年３月４日出願の特許文献２の「自律神経系の緊張を変調するシステム、装置および方法（ＳＹＳＴＥＭＳ，ＤＥＶＩＣＥＳ  ＡＮＤ  ＭＥＴＨＯＤＳ  ＦＯＲ  ＭＯＤＵＬＡＴＩＮＧ  ＡＵＴＯＮＯＭＩＣ  ＴＯＮＥ）」において記載されており、その全体は本明細書において参照文献によって盛り込まれている。
【００３２】
図４〜図６は、限定例としてではなく、実施例として各々がペーシング監視システム３２０の分布の実施形態を例示するブロック図である。図４において例示されるような実施形態において植込医療装置１１０の一実施形態である植込医療装置４１０は、監視回路２２２、ペーシング出力回路２２４、ペーシング制御回路２２６、記憶回路３４０、データ伝送回路３４２、および治療装置３４４を有する。データ伝送回路３４２は、一つあるいは複数の信号と一つあるいは複数のパラメータのうちの少なくとも一方を表わすデータを外部システム１１５に遠隔測定リンク１１２を介して伝送する。
【００３３】
図５において例示されるような別の実施形態において植込医療装置１１０の別の実施形態である植込医療装置（第１植込医療装置）５１０は、監視回路２２２、ペーシング出力回路２２４、ペーシング制御回路２２６、記憶回路３４０、およびデータ伝送回路３４２を有する。データ伝送回路３４２は、一つあるいは複数の信号と一つあるいは複数のパラメータのうちの少なくとも一方を表わすデータを外部システム１１５に遠隔測定リンク１１２を介して伝送する。第２医療装置５５０は、治療装置３４４を有する。様々な実施形態において第２医療装置５５０は、別の植込医療装置か非植込医療装置を有する。様々な実施形態において非植込医療装置は、患者によって連続して装着または携帯されるか、治療の送達中にのみ患者に連結される装置を備え得る。
【００３４】
図６において例示されるような別の実施形態において植込医療装置１１０の一実施形態である植込医療装置６１０は、監視回路２２２、記憶回路３４０、データ伝送回路３４２、および治療装置６４４を有する。データ伝送回路３４２は、一つあるいは複数の信号と一つあるいは複数のパラメータのうちの少なくとも一方を表わすデータを外部システム１１５に遠隔測定リンク１１２を介して伝送する。治療装置６４４は、治療装置３４４の一実施形態であり、ペーシング出力回路２２４およびペーシング制御回路２２６を有する。一実施形態において患者は、ペーシング出力回路２２４から送達されるとともにペーシング制御回路２２６によって制御される長期ペーシング療法と断続的ペーシング治療を受ける。各々の断続的ペーシング治療の送達は、迷走神経サージをもたらす特定タイプのイベントである。長期ペーシング療法の送達は、各々の断続的ペーシング治療の送達のため、休止される。長期ペーシングの送達が、断続的ペーシング治療の送達の完了後に再開される場合、そのペーシングパラメータは、迷走神経サージが予測される期間の断続的ペーシング治療の治療有益性を最大化すべく時間的に調整される。
【００３５】
図７は、監視回路７２２の一実施形態を例示するブロック図である。監視回路７２２は、監視回路２２２の一実施形態であり、監視タイマ７２８、検知回路７３０、および検出回路７３２を有する。
【００３６】
監視タイマ７２８は、監視タイマ２２８の一実施形態であり、特定タイプのイベントから生じる迷走神経サージの予測期間を有する監視間隔を計時する。一実施形態において監視タイマ７２８は、特定タイプのイベントの開始時に監視間隔を開始させる。別の実施形態において監視タイマ７２８は、特定タイプのイベントの開始前に監視間隔を開始させる。別の実施形態において監視タイマ７２８は、特定タイプのイベントの開始後と予測迷走神経サージが生じる前に監視間隔を開始させる。様々な実施形態において監視間隔は、実験的に決定される。一実施形態において監視間隔は、約２〜３時間でプログラム可能である。
【００３７】
検知回路７３０は、検知回路２３０の一実施形態であり、各々が迷走神経サージのレベルを定量的に示す一つあるいは複数の生理学的信号を検知する。例示の実施形態において検知回路７３０は、心臓脱分極化を示す一つあるいは複数の心臓信号を検知する心臓検知回路７５２と、呼吸を示す信号を検知するたとえばインピーダンスセンサなどの呼吸センサ７５４と、肺動脈圧（ＰＡＰ）信号を検知するたとえば肺動脈圧センサなどの圧力センサ７５６と、心音を示す信号を検知するたとえば加速度計などの心音センサ７５８とを有する。様々な実施形態において検知回路７３０は、心臓検知回路７５２と、呼吸センサ７５４と、圧力センサ７５６と、心音センサ７５８と、迷走神経サージと心筋収縮能のうちの少なくとも一方を示す生理学的信号の検知に適した他のセンサとのうちの任意の一つあるいは複数を有する。
【００３８】
検出回路７３２は、検出回路２３２の一実施形態であり、検知された一つあるいは複数の生理学的信号を用いることで、各々が迷走神経サージのレベルを示す一つあるいは複数のパラメータを検出する。検出回路７３２は、各々が迷走神経サージのレベルを定量的に示す一つあるいは複数の生理学的パラメータを生成するパラメータプロデューサ７６０を有する。一実施形態においてパラメータプロデューサ７６０は、一つあるいは複数の心臓信号を用いることで内因性心拍数、房室（ＡＶ）間隔、および心拍数乱れ（ＨＲＴ）を示す短期心拍変動（ＨＲＶ）のうちの少なくとも一方を生成し、呼吸を示す信号を用いることで分時換気量を生成し、肺動脈圧か肺動脈圧信号を用いることで肺動脈圧の変化率（ｄＰＡＰ／ｄｔ）を生成し、心音信号を用いることで心音パラメータを生成する。様々な実施形態においてパラメータプロデューサ７６０は、内因性心拍数と、房室間隔と、短期心拍変動と、分時換気量と、肺動脈圧と、ｄＰＡＰ／ｄｔと、心音パラメータと、迷走神経
サージと心筋収縮能のうちの少なくとも一方を示すのに適した他のパラメータとのうちのいずれか一つあるいは複数を生成する。
【００３９】
様々な実施形態においてパラメータプロデューサ７６０は、特定タイプのイベント前に一つあるいは複数のパラメータのうちの各々のイベント前値と、監視間隔中の特定イベント後の一つあるいは複数のパラメータのうちの各々のイベント後値とを生成する。一実施形態においてイベント前値は、特定のイベント前平均期間にわたる平均イベント前値である。イベント後値は、監視間隔中の特定タイプのイベントの終結後の特定イベント後平均期間にわたる平均イベント後値である。一実施形態においてパラメータプロデューサ７６０は、特定タイプのイベントの終結後に監視間隔にわたる一つあるいは複数のパラメータのうちの各々に対して複数のイベント後値を生成する。さらに別の実施形態においてパラメータプロデューサ７６０は、一つあるいは複数のパラメータのうちの各々の変化値を生成する。変化値は、一つあるいは複数のパラメータのうちの各々のイベント後値とイベント前値との間の差である。一実施形態においてパラメータプロデューサ７６０は、特定タイプのイベントの終結後に監視間隔にわたる一つあるいは複数のパラメータのうちの各々に対して複数の変化値を生成する。
【００４０】
図８は、ペーシング出力回路２２４およびペーシング制御回路８２６の一実施形態を例示するブロック図である。ペーシング制御回路８２６は、特定タイプのイベントがペーシング療法の送達である図６に例示されるような植込医療装置６１０において用いるペーシング制御回路２２６の実施形態である。ペーシング制御装置８２６は、反応タイマ８３４、パラメータ調整モジュール８３６、記憶回路８６２、およびペーシングプロトコル実行モジュール８６４を有する。
【００４１】
反応タイマ８３４は、反応タイマ２３４の一実施形態であり、特定タイプのイベント後の反応間隔を計時する。反応間隔は、特定タイプのイベントから生じる迷走神経サージの予測期間を有する。一実施形態において反応タイマ８３４は、特定タイプのイベントの終結に応答して反応間隔を開始させる。一実施形態において反応タイマ８３４は、特定タイプのイベントの終結時に始まる遅延間隔の終了後に反応間隔を開始させる。一実施形態において反応間隔は、約２〜３時間でプログラム可能であり、遅延は、約０〜１０分間でプログラム可能である。一実施形態において反応タイマ８３４は、監視間隔の終了前または終了時に反応間隔を終了させる。
【００４２】
パラメータ調整モジュール８３６は、パラメータ調整モジュール２３６の一実施形態であり、反応間隔中に内因性心拍数で心臓が鼓動できるように一つあるいは複数のペーシングパラメータを調整する。これは、内因性心拍数の測定と迷走神経サージの治療有益性の最大化を可能にする。一実施形態においてパラメータ調整モジュール８３６は、検出内因性心拍数よりも指定マージンだけ低い速度に反応間隔中の低速限界（ＬＲＬ）を下げる。一実施形態においてマージンは、約１５拍／分（ｂｐｍ）に指定される。一実施形態において患者の安全性を確保すべく、低速限界の引下げ前の少なくとも最低値（指定最小値）、たとえば約７０ｂｐｍに設定される場合、ペーシング制御回路８２６は、反応間隔中の低速限界を下げる。長期ペーシング治療中に内因性洞律動を促進すべく、低速限界が、すでに低値に設定されている場合、反応間隔中に低速限界を調整する必要性はないかもしれない。
【００４３】
断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６は、記憶回路８６２内に保存される。ペーシングプロトコル実行モジュール８６４は、断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６を有するペーシングプロトコルを実行することで、ペーシングパルスの送達を制御する。
【００４４】
一実施形態において断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６は、各々が特定タイプのイベントであり、非ペーシング期とペーシング期との交互期を有する負荷増大ペーシングセッションを指定する。非ペーシング期は各々、ペーシングパルスが送達されないようになっている非ペーシング期間を有する。ペーシング期は各々、心臓疾患の進行を減速または停止させる上で有効なレベルに心臓負荷を増大すべく選択されるペーシングパラメータを用いることで、複数のペーシングパルスが送信されるようになっている指定ペーシング期間を有する。
【００４５】
別の実施形態において断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６は、各々が特定タイプのイベントであり、第１と第２の交互ペーシング期を有する負荷増大ペーシングセッションを指定する。第１ペーシング期は各々、複数のペーシングパルスが、第１ペーシングモードにしたがって送信されるようになっている第１ペーシング期間を有する。第２ペーシング期は各々、心臓疾患の進行を減速または停止させる上で有効なレベルに心臓負荷を増大すべく選択されるペーシングパラメータを有する第２ペーシングモードにしたがって複数のペーシングパルスが送達されるようになっている第２ペーシング期間を有する。
【００４６】
図９は、たとえば断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６などの負荷増大ペーシングセッションを指定する断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルのタイミングの実施形態を例示するタイミング図である。断続的ペーシングおよび心臓保護ペーシングとしても公知の負荷増大ペーシングは、患者の内因性心臓保護機序の活性化と増強のうちの少なくとも一方を行なうべく短期間、心臓において局所的負荷を生成または増強することで、たとえば虚血、梗塞、および心不全などの心臓疾患から心臓を保護する。例示の実施形態において断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルは、セッション頻度で周期的に（または図９において記された期間）送達される負荷増大ペーシングセッションを指定する。各々の負荷増大ペーシングセッションは、Ｎ周期の第１と第２の交互ペーシング期を有する。各々の周期は、第１ペーシング期と、その後に続く第２ペーシング期とを有する。第１ペーシング期は、ペーシングパルスの送達が第１ペーシングモードにしたがって制御される第１ペーシング期間を有する。第２ペーシング期は、ペーシングパルスの送達が第２ペーシングモードにしたがって制御される第２ペーシング期間を有する。
【００４７】
一実施形態において第１ペーシング期は、非ペーシングモードにしたがってペーシングパルスが送達されないようになっている第１ペーシング期間を有する非ペーシング期であり、第２ペーシング期は、負荷増大ペーシングモードにしたがってペーシングパルスが送達されるようになっている第２ペーシング期間を有する負荷増大ペーシング期である。ペーシングパルスが送達されるようになっている場合、心臓周期中のペーシングパルスの予定送達前に生じる検出内因性心臓脱分極化によって阻止されない限り、ペーシングパルスは、送達され得る。ペーシングパルスが送達されないようになっている非ペーシングモード下において非送達は、検出内因性心臓脱分極化による阻害よりはむしろプログラミングによる。負荷増大ペーシングモード下においてペーシングパルスは、心筋損傷または劣化から心臓を保護するレベルに、心筋に及ぼす機械的負荷を増大すべく送達される。様々な実施形態において負荷増大ペーシングモードは、ペーシングパラメータ値が患者のニーズ、容体、および反応にしたがって所望の心筋負荷増大レベルにすべく選択される標準または非標準ペーシングモードである。一実施形態において負荷増大ペーシングモードは、房室遅延が患者の内因性房室伝導間隔よりも実質的に短い心房トラッキングペーシングモードである。別の実施形態において負荷増大ペーシングモードは、ペーシング速度が患者の内因性心拍数よりも実質的に高い徐脈ペーシングモードである。別の実施形態において負荷増大ペーシングモードは、ペーシング速度が患者の内因性心拍数よりも実質的に高い非同期ペーシングモードである。
【００４８】
別の実施形態において第１ペーシング期は、ペーシングパルスがバックアップペーシングモードにしたがって送達されるようになっている第１ペーシング期間を有するバックアップペーシング期であり、第２ペーシング期は、ペーシングパルスの送達が負荷増大ペーシングモードにしたがって制御される第２ペーシング期間を有する負荷増大ペーシング期である。一実施形態においてバックアップペーシングモードは、負荷増大ペーシングモードと実質的に異なる長期ペーシングモードであり、負荷増大ペーシングセッションの前とセッション後のうちの少なくとも一方で適用される。一実施形態においてバックアップペーシングモードは、ペーシングパルスが抗徐脈療法として送達されるようになっている抗徐脈ペーシングモードである。別の実施形態においてバックアップペーシングモードは、ペーシングパルスが心臓再同期療法として送達されるようになっている心臓再同期モードである。別の実施形態においてバックアップペーシングモードは、ペーシングパルスが心臓リモデリング制御療法として送達されるようになっている心臓リモデリング制御モードである。
【００４９】
様々な実施形態においてセッション頻度（または期間）、周期数（Ｎ）、第１ペーシング期、および第２ペーシング期は各々、プログラム可能である。一実施形態においてセッション頻度は、毎日約１〜１２セッションでプログラム可能である。各々の負荷増大ペーシングセッションの周期数（Ｎ）は、約３〜１２周期でプログラム可能である。第１と第２ペーシング期は各々、約５〜１６分間でプログラム可能である。一実施形態において第１ペーシング期間は、第２ペーシング期間と実質的に等しい。様々な実施形態においてこれらのパラメータの値は、患者の生理学的および病理学的容体、負荷増大ペーシング治療に対する耐性、および特定の値または値域のパラメータに関連することが公知の負荷増大ペーシング治療に対する反応性に基づき決定される。たとえば患者は、各々が相対的に低強度（すなわち心臓負荷増大の相対的に低レベルの引上げまたは期間）の相対的に多数の負荷増大ペーシングセッション、または各々が相対的に高強度の相対的に少数の負荷増大ペーシングセッションを必要とし得る。
【００５０】
図１０は，心調律管理システムの動作方法１０００の実施形態を例示するフローチャートである。一実施形態において心調律管理システムは、本書において記載されるようなその要素の様々な実施形態を有する心調律管理システム１００である。
【００５１】
ステップＳ１０１０において心臓信号は、患者の心臓から検知される。ステップＳ１０２０においてペーシングパルスは、患者の心臓に送達される。一実施形態においてペーシングパルスは、長期ペーシング療法として患者の心臓に送達される。ステップＳ１０３０においてペーシングパルスの送達は、長期ペーシング療法に指定されたペーシングモードにしたがって選択されたペーシングパラメータを用いることで、制御される。
【００５２】
ステップＳ１０４０において監視間隔は、特定タイプのイベントに応答して計時される。監視間隔は、特定タイプのイベントから生じる迷走神経サージの予測期間に関連するとともに、その予測期間を有する。一実施形態において監視間隔は、特定イベントの開始時に開始する。一実施形態において特定タイプのイベントは、一時的なペーシング治療の送達である。他の実施形態において特定タイプのイベントは、心筋収縮能を増強する神経刺激、薬物、または生物療法である。様々な実施形態において監視間隔は、実験的に決定される。一実施形態において監視間隔は、約２〜３時間の時間間隔にプログラムされる。
【００５３】
ステップＳ１０５０において内因性心拍数は、監視間隔中の心臓信号から検出される。内因性心拍数は、迷走神経サージのレベルを示す。様々な実施形態において各々が迷走神経サージのレベルを示すさらなる１か複数の生理学的信号は、監視間隔中に検知される。そのような一つあるいは複数の生理学的信号の例には、呼吸信号、肺動脈圧（ＰＡＰ）信号、および心音信号が含まれる。各々が迷走神経サージのレベルを示すさらなる一つある
いは複数のパラメータは、心臓信号またはさらなる一つあるいは複数の生理学的信号を用いることで生成される。そのような一つあるいは複数のパラメータの例には、房室間隔、心拍数乱れを示す短期心拍変動、分時換気量、肺動脈圧、肺動脈圧の変化率（ｄＰＡＰ／ｄｔ）、および心音パラメータが含まれる。一実施形態において各々の一つあるいは複数のパラメータのイベント前値は、特定タイプのイベントの前に生成され、各々の一つあるいは複数のパラメータのイベント後値は、監視間隔中の特定タイプのイベント後に生成される。一実施形態においてイベント前値は、指定のイベント前平均化期間にわたる平均イベント前値であり、イベント後値は、監視間隔中の特定タイプのイベントの終結後の指定イベント後平均化期間にわたる平均イベント後値である。一実施形態において複数のイベント後値は、特定タイプのイベントの終結後の監視間隔にわたる各々の一つあるいは複数のパラメータに対して生成される。さらに別の実施形態において各々の一つあるいは複数のパラメータの変化値が、生成される。変化値は、各々の一つあるいは複数のパラメータのイベント後値とイベント前値との間の差である。一実施形態において複数の変化値は、特定タイプのイベントの終結後の監視間隔にわたる各々の一つあるいは複数のパラメータに対して生成される。そのような一つあるいは複数の信号と一つあるいは複数のパラメータのうちの少なくとも一方は、特定タイプのイベントの治療効果の分析を可能にする。
【００５４】
ステップＳ１０６０において反応間隔は、特定タイプのイベントに応答して計時される。反応間隔は、特定タイプのイベントから生じる迷走神経サージの予測期間を有する。一実施形態において反応間隔は、特定タイプのイベントの終結に応答して開始する。一実施形態において反応間隔は、特定タイプのイベントの終結時に始まる遅延間隔の終了後に開始する。一実施形態において反応間隔は、約２〜３時間の時間間隔にプログラムされ、遅延間隔は、約０〜１０分間の時間間隔にプログラムされる。一実施形態において反応間隔および監視間隔は、ほぼ同時に終了するようにプログラムされる。一実施例において監視間隔および反応時間は、特定タイプのイベントの終結後、約２〜３時間で同時終了するようにプログラムされる。
【００５５】
ステップＳ１０７０において一つあるいは複数のペーシングパラメータは、反応間隔中に心臓が内因性心拍数で鼓動できるように調整される。これは、内因性心拍数の測定と迷走神経サージが提供する治療有益性の最大化を可能にする。一実施形態において低速限界は、反応間隔中にたとえば約１５ｂｐｍの指定マージンだけ引下げられる。一実施形態において患者の安全性を確保すべく、低速限界が、長期ペーシング療法で少なくとも最小値（引下げ前）、たとえば約７０ｂｐｍに設定される場合、低速限界は、反応間隔中に引下げられる。長期療法での低速限界が、内因性洞律動を促進すべくすでに低値に設定されている場合、低速限界のさらなる引下げは、必要ないかもしれない。
【００５６】
図１１は、ペーシング監視システム１１２０の実施形態を例示するブロック図である。ペーシング監視システム１１２０は、ペーシング監視システム１２０の一実施形態であり、監視回路１１２２、ペーシング出力回路２２４、およびペーシング制御回路１１２６を有する。一実施形態においてペーシング監視システム１１２０は、ペーシング監視システム２２０の機能を実行し、特定タイプのイベントは、たとえば断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６などの断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルにおいて指定された負荷増大ペーシングセッションである。さらに、ペーシング監視システム１１２０は、負荷増大ペーシングセッションに対する患者の急性期反応を用いることで、断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルの調整を提供する。
【００５７】
監視回路１１２２は、監視タイマ１１２８、検知回路１１３０、および検出回路１１３２を有する。監視タイマ１１２２は、複数の負荷増大ペーシングセッションのうちの１負荷増大ペーシングセッションに対する急性期反応の予測期間を有する監視間隔を開始させるとともに計時する。検知回路１１３０は、各々が急性期反応のレベルを示す一つあるい
は複数の生理学的信号を検知する。検出回路１１３２は、監視間隔中に一つあるいは複数の生理学的信号を用いることで、急性期反応を検出し、さらに監視間隔の終了後に急性期反応信号を生成する。急性期反応信号は、負荷増大ペーシングセッションに対する急性期反応の状態を示す。
【００５８】
ペーシング出力回路２２４は、ペーシングパルスを送達する。ペーシング制御回路１１２６は、ペーシング出力回路２２４から提供されるペーシングパルスの送達を制御し、記憶回路８６２、ペーシングプロトコル実行モジュール８６４、および負荷増大ペーシング調整モジュール１１７０を有する。断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６は、記憶回路８６２内に保存されるとともに、複数の負荷増大ペーシングセッションを指定する。様々な実施形態において断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６は、心臓疾患の進行を減速または停止させる上で有効なレベルに心臓負荷を増大すべく選択されるペーシングパラメータを有する負荷増大ペーシングモードを指定する。ペーシングプロトコル実行モジュール８６４は、断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６を実行することで、ペーシングパルスの送達を制御する。負荷増大ペーシング調整モジュール１１７０は、急性期反応信号を用いることで、断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６を調整する。一実施形態において負荷増大ペーシング調整モジュール１１７０は、急性期反応信号を用いることで、断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６のパラメータをほぼ最適化する。
【００５９】
様々な実施形態において様々な実施形態におけるその様々な要素を有するペーシング監視システム１１２０は、ハードウエアとソフトウエアの組合せを用いることで実装される。様々な実施形態においてペーシング監視システム１１２０の各々の要素は、一つあるいは複数の指定機能を実行するように構築されるアプリケーション特有回路またはそのような機能を実行するようにプログラムされた汎用回路を用いることで実装され得る。そのような汎用回路には、限定されないが、マイクロプロセッサかその一部、あるいは他のプログラム可能論理回路かその一部が含まれる。一実施形態において様々な実施形態におけるそれらの要素を有する監視回路１１２２およびペーシング制御回路１１２６、またはその一部は、本書において記載される機能から選択された様々な機能を実行するようにプログラムされたマイクロプロセッサを用いる回路として実装される。
【００６０】
図１２は、監視回路１２２２の実施形態を例示するブロック図である。監視回路１２２２は、監視回路１１２２の一実施形態であり、監視タイマ１２２８、検知回路１２３０、および検出回路１２３２を有する。
【００６１】
監視タイマ１２２８は、負荷増大ペーシングセッションに対する急性期反応の予測期間を有する監視間隔を開始させるとともに計時する。一実施形態において急性期反応は、負荷増大ペーシングセッションから生じる迷走神経サージを有する。
【００６２】
検知回路１２３０は、各々が急性期反応のレベルを示す一つあるいは複数の生理学的信号を検知する。一実施形態において一つあるいは複数の生理学的信号は、各々が迷走神経サージのレベルを示す一つあるいは複数の生理学的信号を有する。一実施形態において迷走神経サージのレベルを示す一つあるいは複数の生理学的信号は、少なくとも心臓信号を有する。例示の実施形態において検知回路１２３０は、心臓検知回路７５２、呼吸センサ７５４、圧力センサ７５６、および心音センサ７５８を有する。様々な実施形態において検知回路１２３０は、心臓検知回路７５２と、呼吸センサ７５４と、圧力センサ７５６と、心音センサ７５８と、迷走神経サージと心筋収縮能のうちの少なくとも一方を示す生理学的信号の検知に適した他のセンサとのうちのいずれか一つあるいは複数を有する。
【００６３】
検出回路１２３２は、監視間隔中に一つあるいは複数の生理学的信号を用いることで急
性期反応を検出し、さらに監視間隔の終了後に急性期反応信号を生成する。急性期反応信号は、負荷増大ペーシングセッションに対する急性期反応の状態を示す。例示実施形態において検出回路１２３２は、パラメータプロデューサ１２６０および急性期反応検出器１２７２を有する。パラメータプロデューサ１２６０は、検知された一つあるいは複数の生理学的信号を用いることで各々が急性期反応のレベルを示す一つあるいは複数のパラメータを生成する。一実施形態において一つあるいは複数のパラメータは、各々が迷走神経サージのレベルを示す一つあるいは複数のパラメータを有する。一実施形態において各々が迷走神経サージのレベルを示す一つあるいは複数のパラメータは、少なくとも内因性心拍数を有する。一実施形態においてパラメータプロデューサ１２６０は、上記のようなパラメータプロデューサ７６０の機能を実行する。急性期反応検出器１２７２は、一つあるいは複数のパラメータを一つあるいは複数の閾値と比較することで、急性期反応を検出し、さらに比較の結果を用いることで急性期反応信号を生成する。一実施形態において急性期反応検出器１２７２は、急性期反応の存在と不在のうちの１つを表わす。一実施形態において急性期反応検出器１２７２は、監視間隔中、絶えず急性期反応の存在または不在を表わす。別の実施形態において急性期反応検出器１２７２は、監視間隔中、定期的に急性期反応の存在または不在を表わす。一実施形態において急性期反応検出器１２７２は、急性期反応の存在が表わされる時間間隔である急性期反応の期間を検出する。様々な実施形態において急性期反応信号は、各々が急性期反応のレベルと、急性期反応の存在または不在の表示と急性期反応の期間とのうちの少なくとも一方とを示す一つあるいは複数のパラメータを有する。
【００６４】
図１３は、ペーシング出力回路２２４およびペーシング制御回路１３２６の実施形態を例示するブロック図である。ペーシング制御回路１３２６は、ペーシング制御回路１１２６の一実施形態であり、断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６、ペーシングプロトコル実行モジュール８６４、長期ペーシング調整モジュール１３７４、および負荷増大ペーシング調整モジュール１３７０を有する。
【００６５】
一実施形態において患者は、複数の負荷増大ペーシングセッションのうちの各々の負荷増大ペーシングセッションの間休止される長期ペーシング療法を受ける。長期ペーシング調整モジュール１３７４は、負荷増大ペーシングセッションに対する急性期反応が予測される期間を有する移行期中に長期ペーシング療法と負荷増大ペーシングセッションを調整する。例示実施形態において長期ペーシング調整モジュール１３７４は、反応タイマ１３３４およびパラメータ調整モジュール１３３６を有する。反応タイマ１３３４は、負荷増大ペーシングセッション後に反応間隔を開始させるとともに計時する。反応間隔は、急性期反応の予測期間を有する。一実施形態において反応間隔は、患者群の急性期反応期間尺度に基づき前もってプログラムされる。別の実施形態において反応間隔は、急性期反応の存在が急性期反応検出器１２７２によって表わされる間、継続するようにプログラムされる。パラメータ調整モジュール１３３６は、治療効果がセッション後のある期間続行すると予測される負荷増大ペーシングセッションから患者が利益を得られるように反応間隔中、長期ペーシング療法のペーシングパラメータを調整する。急性期反応が、迷走神経サージを有する一実施形態においてパラメータ調整モジュール１３３６は、反応間隔中、心臓が内因性心拍数で鼓動できるように長期ペーシング療法の一つあるいは複数のパラメータを調整する。特定実施形態において反応タイマ１３３４は、反応タイマ８３４を備え、パラメータ調整モジュール１３３６は、上記のようなパラメータ調整モジュール８３６を備え、反応間隔中、たとえば低速限界などのペーシング速度パラメータを、検出内因性心拍数よりも指定マージンだけ低いペーシング速度に調整する。
【００６６】
負荷増大ペーシング調整モジュール１３７０は、負荷増大ペーシング調整モジュール１１７０の一実施形態であり、急性期反応検出器１２７２によって生成された急性期反応信号を用いることで断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６を調整する。一実施形態において負荷増大ペーシング調整モジュール１３７０は、急性期反応信号を用いることで、断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６をほぼ最適化する。様々な実施形態において負荷増大ペーシング調整モジュール１３７０は、各々が急性期反応レベル、急性期反応の有無の表示、および急性期反応期間を示す一つあるいは複数のパラメータのうちの一つあるいは複数を用いることで、断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６を調整する。例示の実施形態において負荷増大ペーシング調整モジュール１３７０は、モード選択モジュール１３８０、反応保証モジュール１３８２、セッション頻度モジュール１３８４、および量削減モジュール１３８６を有する。様々な実施形態においてモード選択モジュール１３８０、反応保証モジュール１３８２、セッション頻度モジュール１３８４、および量削減モジュール１３８６のうちの一つあるいは複数は、断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６を調整すべく、選択的に活性化される。様々な他の実施形態において負荷増大ペーシング調整モジュール１３７０は、モード選択モジュール１３８０、反応保証モジュール１３８２、セッション頻度モジュール１３８４、および量削減モジュール１３８６のうちのいずれか一つあるいは複数を有する。
【００６７】
モード選択モジュール１３８０は、各々が複数の負荷増大ペーシングモードのうちの１モードに関連する負荷増大ペーシングセッションで生成される急性期反応信号を用いることで、複数の負荷増大ペーシングモードのうちから１負荷増大ペーシングモードを選択する。たとえば断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６は、各々が異なる負荷増大ペーシングモードを用いることで、２つ以上の負荷増大ペーシングセッションを指定する。負荷増大ペーシングセッション（すなわち異なるモード）に対する患者の急性期反応が、検出される。急性期反応信号は各々、複数の負荷増大ペーシングモードのうちの１負荷増大ペーシングモードに関連する一つあるいは複数のパラメータを有する。モード選択モジュール１３８０は、急性期反応信号によって示されるような急性期反応の最高レベルに関連する負荷増大ペーシングモードを選択し、さらに選択された負荷増大ペーシングモードが続く負荷増大ペーシングセッションに対して指定されるように、断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６を調整する。一実施形態において複数の負荷増大ペーシングモードは、オーバードライブモードおよび短期房室遅延モードを有する。オーバードライブモードは、たとえば徐脈ペーシングモード、心臓再同期療法ペーシングモード、またはペーシングパラメータが測定された内因性心拍数よりも指定マージンだけ高くなるようにペーシング速度がプログラムされた非同期性ペーシングモードなどの患者の内因性心拍数よりも実質的に高いペーシングモードである。短期房室遅延モードは、たとえば徐脈ペーシングモード、または房室遅延が測定内因性房室伝導間隔よりも指定マージン短くなるようにプログラムされた心臓再同期療法ペーシングモードなどの患者の内因性房室伝導間隔よりも房室遅延が実質的に短い心房トラッキングペーシングモードである。
【００６８】
反応保証モジュール１３８２は、急性期反応の不在を示す急性期反応信号に応答して断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６のパラメータを調整する。一実施形態において反応保証モジュール１３８２は、急性期反応の不在を示す急性期反応信号に応答して心臓負荷増大の程度と期間とのうちの一つあるいは複数を増やすべく、断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６の一つあるいは複数のパラメータを調整する。これには、たとえばオーバードライブモードでのペーシング速度の増大または短期房室遅延モードでの房室遅延の縮小、第２ペーシング期（またはペーシング期）の増大、周期数（Ｎ）の増大、およびセッション頻度の増大が含まれる。一実施形態において反応保証モジュール１３８２は、急性期反応の不在を示す急性期反応信号に応答して断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６において指定された負荷増大ペーシングモードを変更する。これには、たとえばオーバードライブモードから短期房室遅延モードへの切換え、あるいはその逆が含まれる。一実施形態において反応保証モジュール１３８２は、急性期反応の不在を示す急性期反応信号に応答して断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６の一つあるいは複数のタイミングパラメータを変更する。これには、たとえば日中の負荷増大ペー
シングセッションの送達から夜間の負荷増大ペーシングセッションの送達への変更などの各々の負荷増大ペーシングセッションを送達する時刻の変更と、非ペーシング期のペーシング期に対する比の変更（あるいは第１ペーシング期と第２ペーシング期との比率）とのうちの少なくとも一方の変更が含まれる。一実施形態において反応保証モジュール１３８２は、急性期反応の不在を示す急性期反応信号に応答して指定期間にわたって、断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６の実行を一時中断する。一実施形態において指定期間は、医師または他の介護人によってプログラム可能である。様々な実施形態において反応保証モジュール１３８２のこれらの機能は、医師または他の介護人によって選択された任意の組合せとタイミングで実行される。一実施形態において反応保証モジュール１３８２は、急性期反応の不在がありとあらゆる他の調整の実行後に依然として表わされる場合、断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６の実行を一時中断する。
【００６９】
セッション頻度モジュール１３８４は、急性期反応の期間を示す急性期反応信号に基づき断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６において指定されたセッション頻度を調整する。セッション頻度は、負荷増大ペーシングセッションが送達される頻度である。たとえば急性期反応期間が３時間を超える場合、セッション頻度モジュール１３８４は、セッション頻度を１セッション／日に設定する。急性期反応期間が３時間を超えない場合、セッション頻度モジュール１３８４は、セッション頻度を２セッション／日に設定する。心不全患者の一実施形態において心不全の重症度は、パラメータプロデューサ１２６０によって生成されるとともに急性期反応信号に含まれる一つあるいは複数のパラメータによって示される自律神経系の緊張によって測定される。セッション頻度モジュール１３８４は、一つあるいは複数のパラメータによって示されるような心不全の重症度に基づきセッション頻度を設定する。一実施形態において急性期反応検出器１２７２は、一つあるいは複数のパラメータを一つあるいは複数の指定閾値と比較することで、心不全の重症度を検出し、さらに重症度をたとえば低度、中等度、および高度と表わす。セッション頻度モジュール１３８４は、心不全の重症度が低度の場合、セッション頻度を１セッション／日に設定し、心不全の重症度が中等度の場合、２セッション／日に設定する。一実施形態においてセッション頻度モジュール１３８４は、外部システム１１５を通じて医師または他の介護人にセッション頻度を推奨し、推奨の受諾後にセッション頻度を調整する。別の実施形態においてセッション頻度モジュール１３８４は、セッション頻度を調整するとともに、外部システム１１５を通じて医師または他の介護人に調整を通信する。
【００７０】
量削減モジュール１３８６は、急性期反応信号を用いて断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６のパラメータを調整することで、心臓負荷増大のレベルおよび期間のうちの一つあるいは複数を削減する。一実施形態において量削減モジュール１３８６は、各々が急性期反応レベル、急性期反応の存在か不在、および急性期反応期間を示す一つあるいは複数のパラメータのうちの一つあるいは複数を示す急性期反応信号を用いることで、
心臓負荷増大のレベルと期間とのうちの少なくとも一方をほぼ最小化する。様々な実施形態において量削減モジュール１３８６は、各々が一つあるいは複数の閾値よりも高い急性期反応レベルを示す一つあるいは複数のパラメータを維持することと、急性期反応の存在を維持することと急性期反応の指定期間を維持することのうちの少なくとも一方とによって、負荷増大ペーシングセッションの治療効果を維持する。治療効果が、維持されながら、量削減モジュール１３８６は、たとえば周期数（Ｎ）をたとえば毎回１周期減らすか、第２ペーシング期（ペーシング期間）をたとえば毎回１０％減らすか、あるいはその両方を行なう。一般的に、量削減モジュール１３８６は、患者がたとえばペーシングモードから確実に利益を得るようにしながら、負荷増大ペーシングモード下で患者に送達されるペーシング量を減らすか、ほぼ最小化する。
【００７１】
図１４は、たとえば断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコル８６６などの断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルを調整する方法１４００の実施形態を例示するフローチャ
ートである。一実施形態において方法１４００は、本書で記載されるような様々な実施形態のその要素を有するペーシング監視システム１１２０を用いることで実行される。
【００７２】
ステップＳ１４１０においてペーシングパルスは、患者の心臓に送達される。ステップＳ１４２０においてペーシングパルスの送達は、断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルを実行することで制御される。断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルは、複数の負荷増大ペーシングセッションと、ペーシングパラメータを有する負荷増大ペーシングモードとを指定する。ペーシングパラメータは、心臓疾患の進行を減速または停止させる上で有効なレベルに心臓負荷を増大すべく選択される。
【００７３】
ステップＳ１４３０において監視間隔が計時される。監視間隔は、複数の負荷増大ペーシングセッションのうちの１負荷増大ペーシングセッションに対する急性期反応の予測期間を有する。一実施形態において急性期反応は、負荷増大ペーシングセッションから生じる迷走神経サージを有する。
【００７４】
ステップＳ１４４０において患者が、各々の負荷増大ペーシングセッション中に一時中断され、さらにセッションの終了後に再開される長期ペーシング療法を急性期反応が依然として存在する間に受ける場合、長期ペーシング療法は、患者にとっての負荷増大ペーシングセッションの治療有益性を抑制しないように調整される。一実施形態において反応間隔は、各々の負荷増大ペーシングセッション後に開始するとともに計時される。反応間隔は、急性期反応の予測期間を有する。急性期反応が迷走神経サージを有する一実施形態において長期ペーシング療法の一つあるいは複数のペーシングパラメータは、反応間隔中に心臓が内因性心拍数で鼓動できるように調整される。たとえば長期ペーシング療法モードの低速限界は、反応間隔中、検出された内因性心拍数よりも指定マージンだけ低い速度に引下げられる。
【００７５】
ステップＳ１４５０において一つあるいは複数の生理学的信号が、検知される。一つあるいは複数の生理学的信号は各々、急性期反応のレベルを示す。一実施形態において一つあるいは複数の生理学的信号は、各々が迷走神経サージのレベルを示す一つあるいは複数の生理学的信号を有する。特定実施形態において各々が迷走神経サージレベルを示す一つあるいは複数の生理学的信号は、少なくとも心臓信号を有する。様々な実施形態において一つあるいは複数の生理学的信号は、心臓脱分極化を示す一つあるいは複数の心臓信号、呼吸を示す信号、肺動脈圧信号、心音を示す信号、および迷走神経サージと心筋収縮能のうちの少なくとも一方を示す任意の信号を有する。
【００７６】
ステップＳ１４６０において急性期反応は、監視間隔中に検知された一つあるいは複数の生理学的信号を用いることで検出される。ステップＳ１４７０において急性期反応信号は、監視間隔の終了後に生成される。急性期反応信号は、負荷増大ペーシングセッションに対する急性期反応の状態を示す。急性期反応の検出は、検知された一つあるいは複数の生理学的信号を用いることで、各々が急性期反応レベルを示す一つあるいは複数のパラメータを生成することを有する。急性期反応が迷走神経サージを有する一実施形態において一つあるいは複数のパラメータは、少なくとも内因性心拍数を有する。様々な実施形態において一つあるいは複数の生理学的信号は、内因性心拍数と、房室間隔と、短期心拍変動と、分時換気量と、肺動脈圧と、ｄＰＡＰ／ｄｔと、心音パラメータと、迷走神経サージと心筋収縮能のうちの少なくとも一方を示すのに適した他のパラメータとのうちの一つあるいは複数を有する。一実施形態において急性期反応は、一つあるいは複数のパラメータを一つあるいは複数の閾値と比較することで検出され、急性期反応の有無は、比較結果を用いることで表わされる。一実施形態において急性期反応の期間は、急性期反応の存在が表わされる時間間隔として検出される。様々な実施形態において急性期反応信号は、各々が急性期反応レベルと、急性期反応の有無の表示と、急性期反応期間とのうちの少なくと
も一方とを示す一つあるいは複数のパラメータを有する。
【００７７】
ステップＳ１４８０において断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルは、急性期反応信号を用いることで調整される。一実施形態において断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルのパラメータは、急性期反応信号を用いることでほぼ最適化される。様々な実施形態において断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルは、負荷増大ペーシングモードの選択、急性期反応の不在に応答したパラメータの調整、セッション頻度の設定、および負荷増大ペーシングの量の削減のうちの一つあるいは複数によって調整される。
【００７８】
一実施形態において負荷増大ペーシングモードは、各々が複数の負荷増大ペーシングモードのうちの１モードに関連する負荷増大ペーシングセッションに対して生成された急性期反応信号を用いることで、複数の負荷増大ペーシングモードから選択される。急性期反応信号は各々、複数の負荷増大ペーシングモードのうちの１負荷増大ペーシングモードに関連する一つあるいは複数のパラメータを有する。急性期反応の最高レベルに関連する負荷増大ペーシングモードは、次の負荷増大ペーシングセッションにおいて使用すべく選択される。負荷増大ペーシングモードの例には、オーバードライブモードと短期房室遅延モードが含まれる。
【００７９】
一実施形態において断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルのパラメータは、図１５を参照してさらに下述されるように、急性期反応の不在を示す急性期反応信号に応答して調整される。
【００８０】
一実施形態において断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルにおいて指定されるセッション頻度は、急性期反応の期間を示す急性期反応信号に基づき設定される。たとえば急性期反応期間が指定閾値期間を超える場合、より低いセッション頻度が設定され、そうでなければ、より高いセッション頻度が設定される。一実施形態において自律神経系の緊張を示す一つあるいは複数のパラメータは、心不全の重症度の尺度として用いられるべく生成される。セッション頻度は、一つあるいは複数のパラメータによって示されるような心不全の重症度に基づき設定される。たとえば心不全の重症度が低度の場合、より低いセッション頻度が設定される。心不全の重症度が中等度の場合、より高いセッション頻度が設定される。一実施形態においてセッション頻度は、医師または他の介護人に推奨され、医師または介護人による受諾後にのみ次の負荷増大ペーシングセッションにおいて適用される。
【００８１】
一実施形態において断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルのパラメータによって指定されるような心臓負荷増大のレベルと期間とのうちの一つあるいは複数は、急性期反応レベルを用いることで減らされる。一実施形態において心臓負荷増大のレベルと期間とのうちの一つあるいは複数は、ほぼ最小化される。これは、患者において不必要な心臓負荷の増大量を最小化するためである。様々な実施形態においてパラメータは、たとえば一つあるいは複数のパラメータと一つあるいは複数の閾値の比較による指定の急性期反応レベルの維持によって、急性期反応の存在の維持によって、および急性期反応の指定期間の維持によってなど、急性期反応信号を用いることで急性期反応を維持すべく調整される。急性期反応のレベルと期間とのうちの少なくとも一方は、維持されながら、周期数（Ｎ）と第２ペーシング期（ペーシング期）のうちの少なくとも一方が、負荷増大ペーシングモード下で送達されるペーシングパルス量を減らすべく、削減される。
【００８２】
図１５は、急性期反応の不在を示す急性期反応信号に応答して断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルを調整する方法１５００の実施形態を例示するフローチャートである。各々のステップＳ１５１０Ａ〜Ｄにおいて負荷増大ペーシングセッションに対する急性期反応が、検出され、その負荷増大ペーシングセッションに対する急性期反応信号が、生成
される。急性期反応信号は、負荷増大ペーシングセッションに対する急性期反応の有無を示す。各々のステップＳ１５１２Ａ〜Ｄにおいて急性期反応信号が、負荷増大ペーシングセッションに対する急性期反応の不在を示す場合、断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルの調整が行なわれるか、断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルの実行が一時中断される。急性期反応信号が、負荷増大ペーシングセッションに対する急性期反応の存在を示す場合、さらなる調整は必要ないので、方法１５００の実行は、ステップＳ１５６０で完了する。様々な実施形態においてステップＳ１５２０，ステップＳ１５３０，およびステップＳ１５４０における調整の選択と順序のうちの少なくとも一方は、医師または他の介護人によってプログラム可能であるが、例示実施形態は、一実施例を提供する。
【００８３】
ステップＳ１５２０において断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルのパラメータは、急性期反応信号によって示されるような心臓負荷増大の程度と期間とのうちの一つあるいは複数を増大すべく調整される。これには、たとえばオーバードライブモードでのペーシング速度の増大または短期房室遅延モードでの房室遅延の削減、第２ペーシング期（あるいはペーシング期）の増大、周期数（Ｎ）の増大、およびセッション頻度の増大のうちの一つあるいは複数が含まれる。
【００８４】
ステップＳ１５３０において断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルにおいて指定される負荷増大ペーシングモードが、変更される。これには、たとえばオーバードライブモードと短期房室遅延モードとの間の切換えが含まれる。
【００８５】
ステップＳ１５４０において断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルのタイミングパラメータが、調整される。これには、たとえば各々の負荷増大ペーシングセッションの時刻の変更（たとえば日中の送達と夜間の送達との間の切換え）またはペーシング期の非ペーシング期に対する比の変更が含まれる。
【００８６】
ステップＳ１５５０において断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルの実行は、指定期間にわたって、一時中断される。一実施形態において指定期間は、医師または他の介護人によってプログラム可能である。一実施形態において断続的心臓負荷増大ペーシングプロトコルの実行は、たとえばステップＳ１５２０，ステップＳ１５３０，およびステップＳ１５４０におけるパラメータ調整など、全てのパラメータ調整が、急性期反応の存在を元の状態に戻せない場合にのみ一時中断される。
【００８７】
当然のことながら、上記の詳細な説明は、制限ではなく例示を意図している。他の実施形態は、上記の説明を読んで理解すれば、当業者には明らかであろう。したがって、本発明の範囲は、添付の特許請求の範囲をそのような請求項の権利が与えられる等価物の全ての範囲とともに参照して判断されるべきである。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１３】
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