(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
心臓の不応期の間に非刺激性電気エネルギーを送達するよう構成された心筋収縮能調整（ＣＣＭ）療法回路；
生理学的検知器を含む有害事象検出回路；
非ＣＣＭ療法を送達するよう構成された非ＣＣＭ療法回路；及び
前記ＣＣＭ療法回路及び前記有害事象検出回路に結合されたコントローラ回路であって、前記有害事象検出回路からの有害事象についての情報を使用してＣＣＭ療法を調整するよう構成されたコントローラ回路；
を備えた植込み型心臓律動／機能管理装置を含む装置であって、
前記有害事象検出回路が、バッテリ状態回路を含み；
複数のバッテリの内のどれが前記非ＣＣＭ療法回路又は前記ＣＣＭ療法回路の内の少なくとも１つにサービスを提供するのかを再構成するために前記バッテリ状態回路から得られたバッテリ状態情報を使用するよう、前記コントローラ回路が構成される、装置。
【請求項２】
心臓の不応期の間に非刺激性電気エネルギーを送達するよう構成された心筋収縮能調整（ＣＣＭ）療法回路；
生理学的検知器を含む有害事象検出回路；
非ＣＣＭ療法を送達するよう構成された非ＣＣＭ療法回路；及び
前記ＣＣＭ療法回路及び前記有害事象検出回路に結合されたコントローラ回路であって、前記有害事象検出回路からの有害事象についての情報を使用してＣＣＭ療法を調整するよう構成されたコントローラ回路；
を備えた植込み型心臓律動／機能管理装置を含む装置であって、
前記有害事象検出回路が、バッテリ状態回路を含み；
前記ＣＣＭ療法又は前記非ＣＣＭ療法の内の一方の送達を、前記ＣＣＭ療法又は前記非ＣＣＭ療法の内の他方よりも優先的に終了するために前記バッテリ状態回路から得られたバッテリ状態情報を使用するよう、前記コントローラ回路が構成される、装置。
【請求項３】
神経刺激療法を送達するよう構成された神経刺激療法回路を含み、
前記有害事象検出回路が、神経刺激又はＣＣＭの内の少なくとも１つに関連する有害事象を検出するよう構成され；
前記有害事象検出回路からの情報に基づいて前記ＣＣＭ療法又は前記神経刺激療法の内の少なくとも１つを調整するよう、前記コントローラ回路が構成される、請求項１又は２に記載の装置。
【請求項４】
心臓の不応期の間に非刺激性電気エネルギーを送達するよう構成された心筋収縮能調整（ＣＣＭ）療法回路；
生理学的検知器を含む有害事象検出回路；
神経刺激療法を送達するよう構成された神経刺激療法回路；及び
前記ＣＣＭ療法回路及び前記有害事象検出回路に結合されたコントローラ回路であって、前記有害事象検出回路からの有害事象についての情報を使用してＣＣＭ療法を調整するよう構成されたコントローラ回路；
を備えた植込み型心臓律動／機能管理装置を含む装置であって、
前記有害事象検出回路が、神経刺激又はＣＣＭの内の少なくとも１つに関連する有害事象を検出するよう構成され；
前記有害事象検出回路からの情報に基づいて前記ＣＣＭ療法又は前記神経刺激療法の内の少なくとも１つを調整するよう、前記コントローラ回路が構成され、
神経刺激が有効であり、且つ前記神経刺激に関連する有害事象が発現する場合に、次いで前記コントローラ回路が、（ａ）ＣＣＭが有効である場合に神経刺激をオフにする；（ｂ）ＣＣＭが有効でなく、且つ神経刺激を無効にしない場合にＣＣＭを有効にする；又は（ｃ）ＣＣＭが有効でなく、且つ神経刺激を無効にする場合にＣＣＭを有効にする、ように前記コントローラ回路が構成される、装置。
【請求項５】
心臓の不応期の間に非刺激性電気エネルギーを送達するよう構成された心筋収縮能調整（ＣＣＭ）療法回路；
生理学的検知器を含む有害事象検出回路；
神経刺激療法を送達するよう構成された神経刺激療法回路；及び
前記ＣＣＭ療法回路及び前記有害事象検出回路に結合されたコントローラ回路であって、前記有害事象検出回路からの有害事象についての情報を使用してＣＣＭ療法を調整するよう構成されたコントローラ回路；
を備えた植込み型心臓律動／機能管理装置を含む装置であって、
前記有害事象検出回路が、神経刺激又はＣＣＭの内の少なくとも１つに関連する有害事象を検出するよう構成され；
前記有害事象検出回路からの情報に基づいて前記ＣＣＭ療法又は前記神経刺激療法の内の少なくとも１つを調整するよう、前記コントローラ回路が構成され、
ＣＣＭが有効であり、且つ前記ＣＣＭに関連する有害事象が発現する場合、次いで前記コントローラ回路が、（ａ）神経刺激が有効である場合にＣＣＭをオフにする；（ｂ）神経刺激が有効でなく、且つＣＣＭを無効にしない場合に神経刺激をオンにする；又は（ｃ）神経刺激が有効でなく、且つＣＣＭを無効にする場合に神経刺激を有効にする、ように前記コントローラ回路が構成される、装置。
【請求項６】
前記生理学的検知器が、交互脈を検出するよう構成され；
交互脈の検出に応答してＣＣＭエネルギー、ＣＣＭ送達時間設定、ＣＣＭ送達部位又はＣＣＭ電極配置の内の少なくとも１つを調整するよう、前記コントローラ回路が構成される、請求項１から５のいずれか一項に記載の装置。
【請求項７】
交互脈の検出に応答してＣＣＭエネルギー又はＣＣＭ送達の周波数の内の少なくとも１つを増加させるよう、前記コントローラ回路が構成される、請求項６に記載の装置。
【請求項８】
前記有害事象検出回路が、前記有害事象についての使用者入力情報を受信するための使用者インタフェースを含む、請求項１から７のいずれか一項に記載の装置。
【請求項９】
前記有害事象検出回路が、ＣＣＭを有効にするためのＣＣＭ始動条件を検出するよう構成されたＣＣＭ始動検出回路を含み；
前記コントローラ回路が、少なくとも１つのＣＣＭ始動が検出される場合に前記ＣＣＭ療法を有効にするよう構成される、請求項１から８のいずれか一項に記載の装置。
【請求項１０】
前記ＣＣＭ始動条件が、心不全の増悪の指標、腎機能の増悪の指標、血行動態状態の増悪の指標、規定値の範囲の上若しくは下にある生理学的パラメータの測定の指標、呼吸困難の指標、規定閾値の下にある検出された身体活動レベル、又はＣＣＭ療法以外の装置に基づく心不全療法の有効若しくは無効の指標の内の少なくとも１つを含む、請求項９に記載の装置。
【請求項１１】
前記ＣＣＭ始動条件が、心不全の増悪の指標を含む、請求項９又は１０のいずれか一項に記載の装置。
【請求項１２】
前記ＣＣＭ始動条件が、ＣＣＭ療法以外の装置に基づく心不全療法の有効又は無効の指標を含む、請求項９から１１のいずれか一項に記載の装置。
【請求項１３】
前記有害事象検出回路が、ＣＣＭを無効にするためのＣＣＭストレッサを検出するよう構成されたＣＣＭストレッサ検出回路を含み；
前記コントローラ回路が、少なくとも１つのＣＣＭストレッサが検出される場合にＣＣＭを無効にするよう構成される、請求項１から１２のいずれか一項に記載の装置。
【請求項１４】
前記ＣＣＭストレッサが、睡眠呼吸障害の検出、検出された心筋虚血、検出された心筋梗塞、心不全状態の改善の指標、規定値の範囲の上若しくは下にある生理学的パラメータの測定の指標、ＣＣＭ療法以外の装置に基づく心不全療法の有効若しくは無効の指標、検出された心不整脈、規定閾値を超える検出された身体活動レベル、又は検出された磁気共鳴イメージングの内の少なくとも１つを含む、請求項１３に記載の装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本願は２００８年９月１６日に出願の米国仮特許出願シリアル番号第６１／０９７４２０号の優先権の利益を主張し、該米国仮出願は参照により本明細書に組み込まれる。
【背景技術】
【０００２】
植込み型ペースメーカは、心臓をペーシングするために使用することができる。ペーシングの例としては、徐脈ペーシングを挙げることが可能であり、前記徐脈ペーシングは、電気刺激パルスを心臓に送達して応答性心収縮を誘発する、例えば、速く、十分な心拍数を維持して、患者の代謝必要性を満たすための心拍出量の血液を提供することができる。また、ペーシングの別の例としては、抗頻拍ペーシング（ＡＴＰ）を挙げることも可能であり、前記抗頻拍ペーシングは、電気刺激の急速なシーケンスを送達して、例えば、ＡＴＰパルスが心臓の律動を制御し；次いでＡＴＰパルスレートが適切な心拍数に低下され得るように、あまりに速い頻脈性不整脈の心臓律動を「オーバードライブする」ことを含む。
【０００３】
植込み型心臓再同期療法（ＣＲＴ）装置は、心臓の収縮を空間的に整えるために使用することができる。ＣＲＴは、房室伝導（ＡＶ）時間設定、心房間時間設定（ＬＡ−ＲＡ）時間設定、心室間時間設定（ＬＶ−ＲＶ）、心室内時間設定等の内の１つ以上を維持するために電気刺激を送達することを含むことができる。
【０００４】
植込み型除細動器は、より高いエネルギーの電気除細動ショックを送達して、心律動異常、例えば心房性又は心室性頻拍性不整脈又は細動を妨げるために使用され得る。
心筋収縮能調整（ＣＣＭ）装置は、心拍数を増加させるため（ペーシング等）でなく、又は空間的に心収縮を同期させるため（ＣＲＴ等）でなく、（より強い心収縮はまた、より高い収縮レート及び適切なＡＶ又は他の同期性と共に心拍出量を増加させることを促進することもできるので）心収縮性を増加させるために心臓に非刺激性エネルギーを送達するために使用され得る。ＣＣＭ療法において、電気エネルギーは、典型的には、心収縮の直後の時間等の心臓の不応期の間に心臓に送達される。不応期の間、心臓組織は、不応期の間に送達された電気刺激が、結果として生じる心収縮を誘発しないという点で、電気刺激に対して非感受性である。しかし、不応期の間に送達されたＣＣＭ電気エネルギーは、それが応答性心収縮を誘発しないにもかかわらず、心収縮性を増加させ得ると考えられ、その結果、次の心収縮がより強力になる可能性があり、それによって、より良好な心拍出量を生じることが促進される。
【０００５】
心室組織に関連する２つの不応期、即ち絶対不応期及び相対不応期がある。心室の絶対不応期は、活動電位の開始時に開始し、ＱＲＳ群及びＴ波の正の状態になる部分を含む。相対不応期は、Ｔ波の負の状態になる部分の間に起こる。心室の絶対不応期の間、心室組織は、別の活動電位（又は結果として生じる収縮）を開始するために刺激され得ない。心室の相対不応期の間、心室組織は、別の活動電位（及び結果として生じる収縮）を開始するために刺激され得るが、典型的には、通常よりも大きな刺激が必要とされる。更に、相対不応期の間の電気エネルギーの送達は、催不整脈性であり得る。
【０００６】
催不整脈性組織に向けられるＣＣＭ療法は、心室収縮を始動しないことが意図されることから、催不整脈性ＣＣＭ療法に関連する電気エネルギーは、好ましくは、心室の絶対不応期の間に送達される。更に、心房組織に向けられるＣＣＭ療法に関連するエネルギーは、心房の絶対不応期の間に送達される。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００７】
本発明者は、とりわけ、心臓機能管理装置におけるＣＣＭ療法と、１つ以上の他の療法（例えば、徐脈ペーシング、抗頻拍ペーシング（ＡＴＰ）、心臓再同期療法（ＣＲＴ）、心房又は心室除細動ショック療法）又は機能（例えば、ペーシング閾値エネルギーを自動的に決定するための自動閾値機能、心臓をキャプチャするためにペーシングエネルギーを自動的に調整するための自動キャプチャ機能等）との統合が、重大な統合の課題と、場合によっては、緩和しない場合における有害作用の可能性とを示し得ることを認識した。これを考慮して、本発明者は、例えば本明細書において詳細に記載される通りの他の心臓機能管理療法又は機能と組み合わせて、ＣＣＭ療法を使用することを促進するために１つ以上の特徴を含み得る統合型（組み込み）心臓機能管理装置を作製した。
【０００８】
本明細書における他の場所に記載されるように、植込み型心臓律動／機能管理システムは、ＣＣＭと１つ以上の他の療法とを統合して（組み込んで）、例えば、装置安全性を保ち、有効性を改善し、検知及び検出を増強し、又は療法の有効性及び送達を増強することができる。１つ以上の他の療法の例としては、ペーシング、除細動／電気除細動、心臓再同期療法（ＣＲＴ）又は神経刺激を挙げることができる。
【課題を解決するための手段】
【０００９】
例１は、心臓の不応期の間に非刺激性電気エネルギーを送達するよう構成された心筋収縮能調整（ＣＣＭ）療法回路；非ＣＣＭ療法を送達するよう構成された非ＣＣＭ心臓療法回路；及び前記ＣＣＭ療法回路及び前記非ＣＣＭ療法回路に結合されたコントローラ回路であって、ＣＣＭ療法又は非ＣＣＭ療法の内の少なくとも一方を、前記ＣＣＭ療法又は前記非ＣＣＭ療法の内の他方についての情報を使用して調整するよう構成されたコントローラ回路；を備えた植込み型心臓律動／機能管理装置を含む。
【００１０】
例２において、例１の装置は、（１）再充電パルスが完了するか；（２）心不整脈評価が完了するか；（３）神経刺激が完了するか；又は（４）除細動ショックが完了するか；の内の少なくとも１つがなされるまでＣＣＭ療法を延期するよう構成されたコントローラ回路を場合により含む。
【００１１】
例３において、例１から２までのいずれか１つの装置は、場合により、電気刺激療法回路を含み；前記コントローラ回路は、ＣＣＭ条件が存在するのかどうかについての情報を使用して電気刺激エネルギーを調整するよう構成される。
【００１２】
例４において、例１から３までのいずれか１つの装置は、ＣＣＭ条件が存在するのかどうかを決定し、（ａ）ＣＣＭが規定の前の時間の間に送達されたか、又は（ｂ）ＣＣＭが有効である場合にＣＣＭ条件が存在するとみなすように構成されたコントローラを、場合により含む。
【００１３】
例５において、例１から４までのいずれか１つの装置は、少なくとも１つのＣＣＭ条件が存在する場合に電気刺激閾値エネルギーを決定するよう構成されたコントローラを場合により含む。
【００１４】
例６において、例１から５までのいずれか１つの装置は、少なくとも１つのＣＣＭ条件が存在する場合に前記電気刺激閾値エネルギー以上で前記電気刺激療法を送達するよう構成されたコントローラを場合により含む。
【００１５】
例７において、例１から６までのいずれか１つの装置は、ＣＣＭ条件が存在しない場合に前記電気刺激閾値エネルギーから誘導された規定のエネルギーで前記電気刺激療法を送
達するよう構成されたコントローラを場合により含む。
【００１６】
例８において、例１から７までのいずれか１つの装置は、ＣＣＭ条件が存在しない場合に電気刺激閾値エネルギーを決定するよう構成されたコントローラを場合により含む。
例９において、例１から８までのいずれか１つの装置は、少なくとも１つのＣＣＭ条件が存在する場合に前記電気刺激閾値エネルギーから誘導された規定のエネルギーで前記電気刺激療法を送達するよう構成されたコントローラを場合により含む。
【００１７】
例１０において、例１から９までのいずれか１つの装置は、ＣＣＭ条件が存在しない場合に前記電気刺激閾値エネルギー以上で前記電気刺激療法を送達するよう構成されたコントローラを場合により含む。
【００１８】
例１１において、例１から１０までのいずれか１つの装置は、場合により電気刺激療法回路を含み；前記コントローラ回路は、再充電パルスを発すること又は結合コンデンサを配置することの内の少なくとも１つによってＣＣＭ療法の送達を整えるよう構成される。
【００１９】
例１２において、例１から１１までのいずれか１つの装置は、同じ部位へのＣＣＭ療法及び前記再充電パルスの同時送達を停止するよう構成されたコントローラ回路を場合により含む。
【００２０】
例１３において、例１から１２までのいずれか１つの装置は、ＣＣＭの送達を始動し、次いで再充電パルスを発することを始動し、その後同じ心周期の間に電気刺激の送達を始動するよう構成されたコントローラ回路を場合により含む。
【００２１】
例１４において、例１から１３までのいずれか１つの装置は、再充電を発することを始動し、その後ＣＣＭ残留電荷を放出するよう構成されたコントローラ回路を場合により含む。
【００２２】
例１５において、例１から１４までのいずれか１つの装置は、ＣＣＭの送達を始動し、次いで結合コンデンサを配置し、その後電気刺激の送達を始動するように構成されたコントローラ回路を場合により含む。
【００２３】
例１６において、例１から１５までのいずれか１つの装置は、電気刺激を送達することを始動し、次いでＣＣＭを送達することを始動し、その後電気刺激及びＣＣＭ残留電荷を放出するために再充電を始動するよう構成されたコントローラ回路を場合により含む。
【００２４】
例１７において、例１から１６までのいずれか１つの装置は、電気刺激を送達することを始動し、次いでＣＣＭを送達するための結合コンデンサを配置し、次いでＣＣＭを送達することを始動し、次いで電気刺激及びＣＣＭ残留電荷を放出するために再充電を始動するよう構成されたコントローラ回路を場合により含む。
【００２５】
例１８において、例１から１７までのいずれか１つの装置は、結合コンデンサにおける残留ＣＣＭエネルギーが、電気刺激の間に送達されるエネルギーに付加されるように前記結合コンデンサを配置するよう構成されたコントローラを場合により含む。
【００２６】
例１９において、例１から１８までのいずれか１つの装置は、場合により、自動閾値回路又は自動キャプチャ回路の内の少なくとも１つを含み；前記コントローラ回路は、ＣＣＭが有効であるのかどうかと、以下の：（１）自動閾値又は自動キャプチャの間にＣＣＭを一時停止すること；（２）ＣＣＭが非アクティブである場合に自動閾値又は自動キャプチャを実行すること；又は（３）前記ＣＣＭと前記自動閾値又は自動キャプチャの内の少
なくとも１つとに非競合電極配置を割り当てること；の内の少なくとも１つを行うために自動キャプチャ又は自動閾値の少なくとも１つが有効であるのかどうかとについての情報を使用するよう構成される。
【００２７】
例２０において、例１から１９までのいずれか１つの装置は、場合により、自動閾値回路又は自動キャプチャ回路の内の少なくとも１つを含み；前記コントローラ回路は、（１）電気刺激キャプチャ閾値エネルギーの変化を検出する；及び（２）前記電気刺激キャプチャ閾値エネルギーの前記変化についての情報を使用してＣＣＭ療法を調整する；ように構成される。
【００２８】
例２１において、例１から２０までのいずれか１つの装置は、場合により心室電位検知回路を含み；前記心室電位検知回路は、誘発電位又は固有電位の内の少なくとも１つを検知するよう構成され；前記コントローラ回路は、（１）心室電位の大きさ、時間設定又は形態の変化の内の少なくとも１つを含む心室電位の変化を検出し；及び（２）心室電位の変化についての情報を使用してＣＣＭ療法を調整する、ように構成される。
【００２９】
例２２において、例１から２１までのいずれか１つの装置は、場合により、ペーシング又は除細動閾値決定回路の内の少なくとも１つを含み；前記コントローラ回路は、ペーシング又は除細動閾値試験の内の少なくとも１つの間にＣＣＭ療法を制御するよう構成される。
【００３０】
例２３において、例１から２２までのいずれか１つの装置は、ペーシング又は除細動閾値試験の内の少なくとも１つの間にＣＣＭ療法を停止するよう構成されたコントローラ回路を場合により含む。
【００３１】
例２４において、例１から２２までのいずれか１つの装置は、ペーシング又は除細動閾値試験の内の少なくとも１つの間にＣＣＭ療法を提供することを始動するよう構成されたコントローラ回路を場合により含む。
【００３２】
例２５において、例１から２４までのいずれか１つの装置は、場合により固有心臓信号検知回路を含み；前記コントローラ回路は、前の拍動が、ペーシングされた拍動であったのか又は検知された拍動であったのかに異なって基づいて、ＣＣＭエネルギー、ＣＣＭ送達時間設定、ＣＣＭ送達部位又はＣＣＭ電極配置の内の少なくとも１つを調整することによって、ＣＣＭ療法送達と固有心臓信号検知とを整えるように配置される。
【００３３】
例２６において、例１から２５までのいずれか１つの装置は、固有拍動の後のＣＣＭ送達時間設定と比較して、ペーシングされた拍動の後のＣＣＭ送達時間設定を遅延させるよう構成されたコントローラ回路を場合により含む。
【００３４】
例２７において、例１から２６までのいずれか１つの装置は、場合により固有心臓信号検知回路を含み；前記コントローラ回路は、どの心腔がペーシングされるのかに異なって基づいて、ＣＣＭエネルギー、ＣＣＭ送達時間設定、ＣＣＭ送達部位又はＣＣＭ電極配置の内の少なくとも１つを調整することによって、ＣＣＭ療法送達と固有心臓信号検知とを整えるよう構成される。
【００３５】
例２８において、例１から２７までのいずれか１つの装置は、（ａ）ＣＣＭ療法が第１心腔に送達され、且つペーシング療法が異なる第２心腔に送達される場合に第１時間設定遅延の後でＣＣＭ療法を送達する；及び（ｂ）ＣＣＭ療法及びペーシング療法が同じ心腔に送達される場合に第２時間設定遅延の後でＣＣＭ療法を送達する；ように構成されたコントローラ回路を場合により含み、前記第１時間設定遅延は、前記第２時間設定遅延より
も長い。
【００３６】
例２９は、心臓の不応期の間に非刺激性電気エネルギーを送達するよう構成された心筋収縮能調整（ＣＣＭ）療法回路；頻拍性不整脈を検出すること又は頻拍性不整脈療法を送達することの内の少なくとも１つを含む頻拍性不整脈機能を実行するよう構成された頻拍性不整脈回路；及び前記ＣＣＭ療法回路及び前記頻拍性不整脈回路に結合されたコントローラ回路であって、ＣＣＭ療法又は前記頻拍性不整脈機能の内の少なくとも一方を、前記ＣＣＭ療法又は前記頻拍性不整脈機能の内の他方についての情報を使用して調整するよう構成されたコントローラ回路；を含む植込み型心臓律動／機能管理装置を含む。
【００３７】
例３０において、例２９の装置は、ショック療法を送達するよう構成されたショック療法回路を場合により含み；前記コントローラ回路は、ショック療法送達の間にショック療法回路からＣＣＭ療法回路を切り離すように構成される。
【００３８】
例３１において、例２９又は３０の内のいずれか１つの装置は、固有心臓信号形態解析回路を使用して頻拍性不整脈を検出するよう構成された頻拍性不整脈回路を場合により含み；前記コントローラ回路は、ＣＣＭ条件が存在するのかどうかについての情報を使用して前記形態解析を調整するよう構成され；及びＣＣＭ条件は、（ａ）ＣＣＭが規定の前の時間の間に送達されたか、又は（ｂ）ＣＣＭが有効である場合に存在するとみなされる。
【００３９】
例３２において、例２９から３１までのいずれか１つの装置は、ＣＣＭ条件が存在するのかどうかに基づいて形態テンプレートを選択するよう構成されたコントローラ回路を場合により含む。
【００４０】
例３３において、例２９から３２までのいずれか１つの装置は、ＣＣＭが有効である場合、前記コントローラ回路が、有効にされたＣＣＭによって得られた形態テンプレートを選択するよう構成されるように配置されたコントローラを場合により含む。
【００４１】
例３４において、例２９から３３までの内の１つの装置は、ＣＣＭ条件が存在する場合に形態解析が無効にされるように配置されたコントローラを場合により含む。
例３５は、心臓の不応期の間に非刺激性電気エネルギーを送達するよう構成された心筋収縮能調整（ＣＣＭ）療法回路；生理学的パラメータを検知するよう構成された生理学的検知回路；及び前記ＣＣＭ療法回路及び前記生理学的検知回路に結合されたコントローラ回路であって、検知された前記生理学的パラメータについての情報を使用してＣＣＭ療法を調整するよう構成されたコントローラ回路；を備えた植込み型心臓律動／機能管理装置を含む。
【００４２】
例３６において、例３５の装置は、腎機能又は心臓機能の内の少なくとも１つの測定の指標を検知するよう構成された生理学的検知回路を場合により含む。
例３７において、例３５から３６までのいずれか１つの装置は、ＣＣＭエネルギー、ＣＣＭ送達時間設定、ＣＣＭ送達部位又はＣＣＭ電極配置の内の少なくとも１つを調整するために腎機能又は心臓機能についての情報を使用するよう構成されたコントローラ回路を場合により含む。
【００４３】
例３８において、例３５から３７までのいずれか１つの装置は、カリウム、ナトリウム、カルシウム、クロリド又はバイカルボネートの内の少なくとも１つの測定の指標を検出するよう構成された電解質検知器を場合により含む。
【００４４】
例３９において、例３５から３８までのいずれか１つの装置は、ＣＣＭエネルギー、ＣＣＭ送達時間設定、ＣＣＭ送達部位又はＣＣＭ電極配置の内の少なくとも１つを調整する
ためにカリウム、ナトリウム、カルシウム、クロリド又はバイカルボネートの内の少なくとも１つの測定についての情報を使用するよう構成されたコントローラ回路を場合により含む。
【００４５】
例４０において、例３５から３９までのいずれか１つの装置は、血中尿素窒素、血清クレアチニン又は糸球体濾過率の内の少なくとも１つの測定の指標を検出するよう構成された生理学的検知回路を場合により含む。
【００４６】
例４１において、例３５から４０までのいずれか１つの装置は、ＣＣＭエネルギー、ＣＣＭ送達時間設定、ＣＣＭ送達部位又はＣＣＭ電極配置の内の少なくとも１つを調整するために血中尿素窒素、血清クレアチニン又は糸球体濾過率の内の前記少なくとも１つの前記測定についての情報を使用するよう構成されたコントローラ回路を場合により含む。
【００４７】
例４２において、例３５から４１までのいずれか１つの装置は、神経信号を検知するよう構成された神経検知器を場合により含む。
例４３において、例３５から４２までのいずれか１つの装置は、ＣＣＭエネルギー、ＣＣＭ送達時間設定、ＣＣＭ送達部位又はＣＣＭ電極配置の内の少なくとも１つを調整するために前記神経信号についての情報を使用するよう構成されたコントローラ回路を場合により含む。
【００４８】
例４４において、例３５から４３までのいずれか１つの装置は、迷走神経からの神経信号を検知するよう構成された神経検知器を場合により含み；前記迷走神経からの前記神経信号は、迷走神経活性の増加又は低下の内の１つの指標を含む。
【００４９】
例４５において、例３５から４４までのいずれか１つの装置は、前記神経信号が迷走神経活性の増加を示す場合、前記コントローラ回路がＣＣＭエネルギー又はＣＣＭ送達の周波数の内の少なくとも１つを増加させるよう構成されるように配置されたコントローラ回路を場合により含む。
【００５０】
例４６において、例３５から４５までのいずれか１つの装置は、交感神経活性又は副交感神経活性の内の少なくとも１つをモニタするよう構成された神経検知器を場合により含み；前記神経信号は、交感神経活性の増加、交感神経活性の低下、副交感神経活性の増加、又は副交感神経活性の低下の内の少なくとも１つの指標を含む。
【００５１】
例４７において、例３５から４６までのいずれか１つの装置は、前記神経信号が、副交感神経活性の増加又は交感神経活性の低下の内の少なくとも１つを示す場合、コントローラ回路が、ＣＣＭエネルギー又はＣＣＭ送達の周波数の内の少なくとも１つを増加させるよう構成されるように配置されたコントローラ回路を場合により含む。
【００５２】
例４８において、例３５から４７までのいずれか１つの装置は、前記神経信号が、交感神経活性の増加又は副交感神経活性の低下の内の少なくとも１つを示す場合、前記コントローラ回路が、ＣＣＭエネルギー又はＣＣＭ送達の周波数の内の少なくとも１つを低下させるよう構成されるように配置されたコントローラ回路を場合により含む。
【００５３】
例４９において、例３５から４８までのいずれか１つの装置は、神経刺激療法を送達するよう構成された神経刺激回路を場合により含む。
例５０において、例３５から４９までのいずれか１つの装置は、前記ＣＣＭ療法又は前記神経刺激療法の内の少なくとも一方を、前記ＣＣＭ療法又は前記神経刺激療法の内の他方についての情報を使用して調整するよう構成されたコントローラ回路を場合により含む。
【００５４】
例５１において、例３５から５０までのいずれか１つの装置は、検知された前記生理学的パラメータについての情報を使用して前記ＣＣＭ療法又は前記神経刺激療法の内の少なくとも１つを調整するよう構成されたコントローラ回路を場合により含む。
【００５５】
例５２は、心臓の不応期の間に非刺激性電気エネルギーを送達するよう構成された心筋収縮能調整（ＣＣＭ）療法回路；有害事象検出回路；及び前記ＣＣＭ療法回路及び前記有害事象検出回路に結合されたコントローラ回路であって、前記有害事象検出回路からの有害事象についての情報を使用してＣＣＭ療法を調整するよう構成されたコントローラ回路；を備えた植込み型心臓律動／機能管理装置を含む装置を含む。
【００５６】
例５３において、例５２の装置は、非ＣＣＭ療法を送達するよう構成された非ＣＣＭ療法回路を場合により含み；前記有害事象検出回路は、バッテリ状態回路を含み；及び前記コントローラ回路は、多数のバッテリの内のどれが前記非ＣＣＭ療法回路又は前記ＣＣＭ療法回路の内の少なくとも１つにサービスを提供するのかを再構成するための前記バッテリ状態回路から得られたバッテリ状態情報を使用するよう構成される。
【００５７】
例５４において、例５２又は５３の内のいずれか１つの装置は、非ＣＣＭ療法を送達するよう構成された非ＣＣＭ療法回路を場合により含み；前記有害事象検出回路は、バッテリ状態回路を含み；及び前記コントローラ回路は、前記ＣＣＭ療法又は前記非ＣＣＭ療法の内の一方の送達を、前記ＣＣＭ療法又は前記非ＣＣＭ療法の内の他方よりも優先的に終了するために前記バッテリ状態回路から得られたバッテリ状態情報を使用するよう構成される。
【００５８】
例５５において、例５２から５４までのいずれか１つの装置は、神経刺激療法を送達するよう構成された神経刺激療法回路を場合により含み；前記有害事象検出回路は、神経刺激又はＣＣＭの内の少なくとも１つに関連する有害事象を検出するよう構成され；及び前記コントローラ回路は、前記有害事象検出回路からの情報に基づいて前記ＣＣＭ療法又は前記神経刺激療法の内の少なくとも１つを調整するよう構成される。
【００５９】
例５６において、例５２から５５までのいずれか１つの装置は、神経刺激が有効であり、且つ前記神経刺激に関連する有害事象が発現する場合、次いで前記コントローラ回路が、（ａ）ＣＣＭが有効である場合に神経刺激をオフにする；（ｂ）ＣＣＭが有効でなく、且つ神経刺激を無効にしない場合にＣＣＭを有効にする；又は（ｃ）ＣＣＭが有効でなく、且つ神経刺激を無効にする場合にＣＣＭを有効にする、ように配置されたコントローラ回路を場合により含む。
【００６０】
例５７において、例５２から５６までのいずれか１つの装置は、ＣＣＭが有効であり、且つ前記ＣＣＭに関連する有害事象が発現する場合、次いで前記コントローラ回路が、（ａ）神経刺激が有効である場合にＣＣＭをオフにする；（ｂ）神経刺激が有効でなく、且つＣＣＭを無効にしない場合に神経刺激をオンにする；又は（ｃ）神経刺激が有効でなく、且つＣＣＭを無効にする場合に神経刺激を有効にする、ように配置されたコントローラ回路を場合により含む。
【００６１】
例５８において、例５２から５７までのいずれか１つの装置は、生理学的検知器を含む有害事象検出器を場合により含む。
例５９において、例５２から５８までのいずれか１つの装置は、交互脈を検出するよう構成された生理学的検知器を場合により含み；前記コントローラは、交互脈の検出に応答してＣＣＭエネルギー、ＣＣＭ送達時間設定、ＣＣＭ送達部位又はＣＣＭ電極配置の内の少なくとも１つを調整するよう構成される。
【００６２】
例６０において、例５２から５９までのいずれか１つの装置は、交互脈の検出に応答してＣＣＭエネルギー又はＣＣＭ送達の周波数の内の少なくとも１つを増加させるよう構成されたコントローラを場合により含む。
【００６３】
例６１において、例５２から６０までのいずれか１つの装置は、前記有害事象についての使用者入力情報を受信するために使用者インタフェースを含む前記有害事象検出回路を場合により含む。
【００６４】
例６２において、例５２から６１までのいずれか１つの装置は、ＣＣＭを有効にするためのＣＣＭ始動条件を検出するよう構成されたＣＣＭ始動検出回路を含む有害事象検出回路を場合により含み；前記コントローラ回路は、少なくとも１つのＣＣＭ始動が検出される場合に前記ＣＣＭ療法を有効にするよう構成される。
【００６５】
例６３において、例５２から６２までのいずれか１つの装置は、心不全の増悪の指標、腎機能の増悪の指標、血行動態状態の増悪の指標、規定値の範囲の上若しくは下にある生理学的パラメータの測定の指標、呼吸困難の指標、規定閾値の下にある検出された身体活動レベル、又はＣＣＭ療法以外の装置に基づく心不全療法の有効若しくは無効の指標の内の少なくとも１つを含むＣＣＭ始動条件を場合により含む。
【００６６】
例６４において、例５２から６３までのいずれか１つの装置は、心不全の増悪の指標を含むＣＣＭ始動条件を場合により含む。
例６５において、例５２から６４までのいずれか１つの装置は、ＣＣＭ療法以外の装置に基づく心不全療法の有効又は無効の指標を含むＣＣＭ始動条件を場合により含む。
【００６７】
例６６において、例５２から６５までのいずれか１つの装置は、ＣＣＭを無効にするためのＣＣＭストレッサを検出するよう構成されたＣＣＭストレッサ検出回路を含む有害事象検出回路を場合により含み；前記コントローラ回路は、少なくとも１つのＣＣＭストレッサが検出される場合にＣＣＭを無効にするよう構成される。
【００６８】
例６７において、例５２から６６までのいずれか１つの装置は、睡眠呼吸障害の検出、検出された心筋虚血、検出された心筋梗塞、心不全状態の改善の指標、規定値の範囲の上若しくは下にある生理学的パラメータの測定の指標、ＣＣＭ療法以外の装置に基づく心不全療法の有効若しくは無効の指標、検出された心不整脈、規定閾値を超える検出された身体活動レベル、又は検出された磁気共鳴イメージングの内の少なくとも１つを含むＣＣＭストレッサ条件を場合により含む。
【００６９】
例６８において、例５２から６７までのいずれか１つの装置は、ＣＣＭ療法以外の装置に基づく心不全療法の有効又は無効の指標を含むＣＣＭストレッサ条件を場合により含む。
【００７０】
例６９において、例５２から６８までのいずれか１つの装置は、規定閾値を超える検出された身体活動レベルを含む前記ＣＣＭストレッサ条件を場合により含む。
例７０において、例５２から６９までのいずれか１つの装置は、ＣＣＭを有効にするためのＣＣＭ始動条件を検出するよう構成されたＣＣＭ始動検出回路と、ＣＣＭを無効にするためのＣＣＭストレッサを検出するよう構成されたＣＣＭストレッサ検出回路とを含む有害事象検出回路を場合により含み；前記コントローラ回路は、少なくとも１つのＣＣＭ始動が検出される場合にＣＣＭ療法を有効にするために、及び少なくとも１つのＣＣＭストレッサが検出される場合にＣＣＭを無効にするよう構成される。
【００７１】
例７１において、例５２から７０までのいずれか１つの装置は、心不全の増悪の指標、腎機能の増悪の指標、血行動態状態の増悪の指標、規定値の範囲の上若しくは下にある生理学的パラメータの測定の指標、呼吸困難の指標、規定閾値の下にある検出された身体活動レベル、又はＣＣＭ療法以外の装置に基づく心不全療法の有効若しくは無効の指標の内の少なくとも１つを含むＣＣＭ始動条件を場合により含む。
【００７２】
例７２において、例５２から７１までのいずれか１つの装置は、心不全の増悪の指標を含むＣＣＭ始動条件を場合により含む。
例７３において、例５２から７２までのいずれか１つの装置は、ＣＣＭ療法以外の装置に基づく心不全療法の有効又は無効の指標を含むＣＣＭ始動条件を場合により含む。
【００７３】
例７４において、例５２から７３までのいずれか１つの装置は、睡眠呼吸障害の検出、検出された心筋虚血、検出された心筋梗塞、心不全状態の改善の指標、規定値の範囲の上若しくは下にある生理学的パラメータの測定の指標、ＣＣＭ療法以外の装置に基づく心不全療法の有効若しくは無効の指標、検出された心不整脈、規定閾値を超える検出された身体活動レベル、又は検出された磁気共鳴イメージングの内の少なくとも１つを含むＣＣＭストレッサ条件を場合により含む。
【００７４】
例７５において、例５２から７４までのいずれか１つの装置は、ＣＣＭ療法以外の装置に基づく心不全療法の有効又は無効の指標を含む前記ＣＣＭストレッサ条件を場合により含む。
【００７５】
例７６において、例５２から７５までのいずれか１つの装置は、規定閾値を超える検出された身体活動レベルを含む前記ＣＣＭストレッサ条件を場合により含む。
例７７は、心筋収縮能調整（ＣＣＭ）療法を送達することを含む方法を含み、前記ＣＣＭ療法を送達することは、心臓の不応期の間に非刺激性電気エネルギーを送達すること；非ＣＣＭ療法を送達すること；及び前記ＣＣＭ療法又は前記非ＣＣＭ療法の内の少なくとも一方を、前記ＣＣＭ療法又は前記非ＣＣＭ療法の内の他方についての情報を使用して調整すること；を含む。
【００７６】
例７８において、例７７の方法は、（１）再充電パルスが完了するか；（２）心不整脈評価が完了するか；（３）神経刺激が完了するか；又は（４）除細動ショックが完了するかの内の少なくとも１つがなされるまで前記ＣＣＭ療法を送達することを延期することを場合により含む。
【００７７】
例７９において、例７７又は７８のいずれか１つの方法は、場合により電気刺激療法を送達することを含み；前記ＣＣＭ療法又は前記非ＣＣＭ療法の内の少なくとも１つを調整することは、ＣＣＭ条件が存在するのかどうかについての情報を使用して電気刺激エネルギーを調整することを含む。
【００７８】
例８０において、例７７から７９までのいずれか１つの方法は、（ａ）ＣＣＭが規定の前の時間の間に送達されたか、又は（ｂ）ＣＣＭが有効である場合にＣＣＭ条件が存在するとみなすことを場合により含む。
【００７９】
例８１において、例７７から８０までのいずれか１つの方法は、少なくとも１つのＣＣＭ条件が存在する場合に電気刺激閾値エネルギーを決定することを場合により含む。
例８２において、例７７から８１までのいずれか１つの方法は、少なくとも１つのＣＣＭ条件が存在する場合に前記電気刺激閾値エネルギー以上で前記非ＣＣＭ電気刺激療法を送達することを場合により含む。
【００８０】
例８３において、例７７から８２までのいずれか１つの方法は、ＣＣＭ条件が存在しない場合に前記電気刺激閾値エネルギーから誘導された規定のエネルギーで前記電気刺激療法を送達することを場合により含む。
【００８１】
例８４において、例７７から８３までのいずれか１つの方法は、ＣＣＭ条件が存在しない場合に電気刺激閾値エネルギーを決定することを場合により含む。
例８５において、例７７から８４までのいずれか１つの方法は、少なくとも１つのＣＣＭ条件が存在する場合に前記電気刺激閾値エネルギーから誘導された規定のエネルギーで電気刺激療法を送達することを場合により含む。
【００８２】
例８６において、例７７から８５までのいずれか１つの方法は、ＣＣＭ条件が存在しない場合に前記電気刺激閾値エネルギー以上で前記電気刺激療法を送達することを場合により含む。
【００８３】
例８７において、例７７から８６までのいずれか１つの方法は、電気刺激療法を送達することを含む前記非ＣＣＭ療法を送達することを場合により含み；前記ＣＣＭ療法を送達することは、再充電パルスを発すること又は結合コンデンサを配置することの内の少なくとも１つによってＣＣＭ療法を整えることを含む。
【００８４】
例８８において、例７７から８７までのいずれか１つの方法は、同じ部位へのＣＣＭ療法及び前記再充電パルスの同時送達を停止することを場合により含む。
例８９において、例７７から８８までのいずれか１つの方法は、ＣＣＭの送達を始動すること、次いで再充電パルスを発することを始動すること、その後同じ心周期の間に電気刺激の送達を始動することを場合により含む。
【００８５】
例９０において、例７７から８９までのいずれか１つの方法は、再充電を発することを始動すること、その後ＣＣＭ残留電荷を放出することを場合により含む。
例９１において、例７７から９０までのいずれか１つの方法は、ＣＣＭの送達を始動すること、次いで結合コンデンサを配置すること、その後電気刺激の送達を始動することを場合により含む。
【００８６】
例９２において、例７７から９１までのいずれか１つの方法は、電気刺激の送達を始動すること、次いでＣＣＭを送達することを始動すること、その後電気刺激及びＣＣＭ残留電荷を放出するために再充電を始動することを場合により含む。
【００８７】
例９３において、例７７から９２までのいずれか１つの方法は、電気刺激の送達を始動すること、次いでＣＣＭを送達するための結合コンデンサを配置すること、次いでＣＣＭを送達することを始動すること、次いで電気刺激及びＣＣＭ残留電荷を放出するために再充電を始動することを場合により含む。
【００８８】
例９４において、例７７から９３までのいずれか１つの方法は、結合コンデンサにおける残留ＣＣＭエネルギーが、電気刺激の間に送達されるエネルギーに付加されるように前記結合コンデンサを配置することを場合により含む。
【００８９】
例９５において、例７７から９４までのいずれか１つの方法は、場合により、自動閾値機能又は自動キャプチャ機能の内の少なくとも１つを実行することを含み；前記ＣＣＭ療法又は前記非ＣＣＭ療法の内の少なくとも１つを調整することは、ＣＣＭ療法が有効であるのかどうかと、自動閾値又は自動キャプチャの内の少なくとも１つが、以下の：（１）自動閾値又は自動キャプチャの間にＣＣＭを一時停止すること；（２）ＣＣＭが非アクティブである場合に自動閾値又は自動キャプチャを実行すること；又は（３）前記ＣＣＭと
前記自動閾値又は自動キャプチャの内の少なくとも１つとに非競合電極配置を割り当てること；の内の少なくとも１つを行うために有効であるのかどうかとについての情報を使用することを含む。
【００９０】
例９６において、例７７から９５までのいずれか１つの方法は、場合により、自動閾値機能又は自動キャプチャ機能の内の少なくとも１つを実行することを含み；前記ＣＣＭ療法又は前記非ＣＣＭ療法の内の少なくとも１つを調整することは、（１）電気刺激キャプチャ閾値エネルギーの変化を検出すること；及び（２）前記電気刺激キャプチャ閾値エネルギーの前記変化についての情報を使用してＣＣＭ療法を調整すること；を含む。
【００９１】
例９７において、例７７から９６までのいずれか１つの方法は、場合により、誘発電位又は固有電位の内の少なくとも１つを検知することを含み；前記ＣＣＭ療法又は前記非ＣＣＭ療法の内の少なくとも１つを調整することは、（１）少なくとも１つの誘発電位又は固有電位の変化であって、前記少なくとも１つの誘発電位又は固有電位の大きさ、時間設定又は形態の変化の内の少なくとも１つを含む変化を検出すること；及び（２）前記少なくとも１つの誘発電位又は固有電位の変化についての情報を使用してＣＣＭ療法を調整すること；を含む。
【００９２】
例９８において、例７７から９７までのいずれか１つの方法は、場合により、ペーシング又は除細動閾値の内の少なくとも１つを決定することを含み；前記ＣＣＭ療法又は前記非ＣＣＭ療法の内の少なくとも１つを調整することは、ペーシング又は除細動閾値試験の内の少なくとも１つの間にＣＣＭ療法を制御することを含む。
【００９３】
例９９において、例７７から９８までのいずれか１つの方法は、ペーシング又は除細動閾値試験の内の少なくとも１つの間にＣＣＭ療法を停止することを場合により含む。
例１００において、例７７から９９までのいずれか１つの方法は、ペーシング又は除細動閾値試験の内の少なくとも１つの間にＣＣＭ療法を提供することを始動することを場合により含む。
【００９４】
例１０１において、例７７から１００までのいずれか１つの方法は、場合により、固有心臓信号を検知することを含み；前記ＣＣＭ療法又は前記非ＣＣＭ療法の内の少なくとも１つを調整することは、前の拍動が、ペーシングされた拍動であったのか又は検知された拍動であったのかに異なって基づいて、ＣＣＭエネルギー、ＣＣＭ送達時間設定、ＣＣＭ送達部位又はＣＣＭ電極配置の内の少なくとも１つを調整することによって、ＣＣＭ療法送達と固有心臓信号検知とを整えることを含む。
【００９５】
例１０２において、例７７から１０１までのいずれか１つの方法は、固有拍動の後のＣＣＭ送達時間設定と比較して、ペーシングされた拍動の後のＣＣＭ送達時間設定を遅延させることを場合により含む。
【００９６】
例１０３において、例７７から１０２までのいずれか１つの方法は、場合により、固有心臓信号を検知することを含み；前記ＣＣＭ療法又は前記非ＣＣＭ療法の内の少なくとも１つを調整することは、どの心腔がペーシングされるのかに異なって基づいて、ＣＣＭエネルギー、ＣＣＭ送達時間設定、ＣＣＭ送達部位又はＣＣＭ電極配置の内の少なくとも１つを調整することによって、ＣＣＭ療法送達と固有心臓信号検知とを整えることを含む。
【００９７】
例１０４において、例７７から１０３までのいずれか１つの方法は、（ａ）ＣＣＭ療法が第１心腔に送達され、且つペーシング療法が異なる第２心腔に送達される場合に第１時間設定遅延の後でＣＣＭ療法を送達すること；及び（ｂ）ＣＣＭ療法及びペーシング療法が同じ心腔に送達される場合に第２時間設定遅延の後でＣＣＭ療法を送達すること；を場
合により含み、第１時間設定遅延は、第２時間設定遅延よりも長い。
【００９８】
例１０５は、心筋収縮能調整（ＣＣＭ）療法を送達することを含む方法を含み、前記ＣＣＭ療法を送達することは、心臓の不応期の間に非刺激性電気エネルギーを送達すること；頻拍性不整脈を検出すること又は頻拍性不整脈療法を送達することの内の少なくとも１つを含む頻拍性不整脈機能を実行すること；及び前記ＣＣＭ療法又は前記頻拍性不整脈機能の内の少なくとも一方を、前記ＣＣＭ療法又は前記頻拍性不整脈機能の内の他方についての情報を使用して調整すること；を含む。
【００９９】
例１０６において、例１０５の方法は、場合により、頻拍性不整脈療法を送達することを含み、頻拍性不整脈療法を送達することには、ショック療法を送達することを含み；及び前記ＣＣＭ療法又は前記頻拍性不整脈機能の内の少なくとも１つを調整することは、ショック療法送達からＣＣＭ療法送達を切り離すことを含む。
【０１００】
例１０７において、例１０５又は１０６の内のいずれか１つの方法は、固有心臓信号形態解析回路を使用して頻拍性不整脈を検出することを場合により含み、前記ＣＣＭ療法又は前記頻拍性不整脈機能の内の少なくとも１つを調整することは、ＣＣＭ条件が存在するのかどうかについての情報を使用して前記形態解析を調整することを含み；及びＣＣＭ条件は、（ａ）ＣＣＭが規定の前の時間の間に送達されたか、又は（ｂ）ＣＣＭが有効である場合に存在するとみなされる。
【０１０１】
例１０８において、例１０５から１０７までのいずれか１つの方法は、ＣＣＭ条件が存在するのかどうかに基づいて形態テンプレートを選択することを場合により含む。
例１０９において、例１０５から１０８までのいずれか１つの方法は、ＣＣＭが有効である場合、有効にされたＣＣＭによって得られた形態テンプレートを選択することを含む形態テンプレートを選択することを場合により含む。
【０１０２】
例１１０において、例１０５から１０９までのいずれか１つの方法は、ＣＣＭ条件が存在する場合に前記形態解析を無効にすることを場合により含む。
例１１１は、心筋収縮能調整（ＣＣＭ）療法を送達することを含むが方法を含み、前記ＣＣＭ療法を送達することは、心臓の不応期の間に非刺激性電気エネルギーを送達すること；生理学的パラメータを検知すること；及び検知された前記生理学的パラメータについての情報を使用して前記ＣＣＭ療法を調整すること；を含む。
【０１０３】
例１１２において、例１１１の方法は、腎機能又は心臓機能の内の少なくとも１つの測定の指標を検知することを場合により含む。
例１１３において、例１１１又は１１２の内のいずれか１つの方法は、ＣＣＭエネルギー、ＣＣＭ送達時間設定、ＣＣＭ送達部位又はＣＣＭ電極配置の内の少なくとも１つを調整するために腎機能又は心臓機能についての情報を使用することを場合により含む。
【０１０４】
例１１４において、例１１１から１１３までのいずれか１つの方法は、カリウム、ナトリウム、カルシウム、クロリド又はバイカルボネートの内の少なくとも１つの測定の指標を検出することを場合により含む。
【０１０５】
例１１５において、例１１１から１１４までのいずれか１つの方法は、ＣＣＭエネルギー、ＣＣＭ送達時間設定、ＣＣＭ送達部位又はＣＣＭ電極配置の内の少なくとも１つを調整するためにカリウム、ナトリウム、カルシウム、クロリド又はバイカルボネートの少なくとも１つの測定についての情報を使用することを場合により含む。
【０１０６】
例１１６において、例１１１から１１５までのいずれか１つの方法は、血中尿素窒素、
血清クレアチニン又は糸球体濾過率の内の少なくとも１つの測定の指標を検出することを場合により含む。
【０１０７】
例１１７において、例１１１から１１６までのいずれか１つの方法は、ＣＣＭエネルギー、ＣＣＭ送達時間設定、ＣＣＭ送達部位又はＣＣＭ電極配置の内の少なくとも１つを調整するために前記少なくとも１つの血中尿素窒素、血清クレアチニン又は糸球体濾過率の前記測定についての情報を使用することを場合により含む。
【０１０８】
例１１８において、例１１１から１１７までのいずれか１つの方法は、場合により、神経信号を検知することを含む。
例１１９において、例１１１から１１８までのいずれか１つの方法は、ＣＣＭエネルギー、ＣＣＭ送達時間設定、ＣＣＭ送達部位又はＣＣＭ電極配置の内の少なくとも１つを調整するために前記神経信号についての情報を使用することを場合により含む。
【０１０９】
例１２０において、例１１１から１１９までのいずれか１つの方法は、迷走神経からの神経信号を検知することを含む前記神経信号を検知することを場合により含み；前記迷走神経からの前記神経信号は、迷走神経活性の増加又は低下の内の１つの指標を含む。
【０１１０】
例１２１において、例１１１から１２０までのいずれか１つの方法は、前記神経信号が迷走神経活性の増加を示す場合、ＣＣＭエネルギー又はＣＣＭ送達の周波数の内の少なくとも１つを増加させることを場合により含む。
【０１１１】
例１２２において、例１１８から１２１までのいずれか１つの方法は、交感神経活性又は副交感神経活性の内の少なくとも１つをモニタすることを場合により含み；前記神経信号は、交感神経活性の増加、交感神経活性の低下、副交感神経活性の増加、又は副交感神経活性の低下の内の少なくとも１つの指標を含む。
【０１１２】
例１２３において、例１１８から１２２までのいずれか１つの方法は、前記神経信号が、副交感神経活性の増加又は交感神経活性の低下の内の少なくとも１つを示す場合、ＣＣＭエネルギー又はＣＣＭ送達の周波数の内の少なくとも１つを増加させることを場合により含む。
【０１１３】
例１２４において、例１１８から１２３までのいずれか１つの方法は、前記神経信号が、交感神経活性の増加又は副交感神経活性の低下の内の少なくとも１つを示す場合、ＣＣＭエネルギー又はＣＣＭ送達の周波数の内の少なくとも１つを低下させることを場合により含む。
【０１１４】
例１２５において、例１１１から１２４までのいずれか１つの方法は、場合により、神経刺激療法を送達することを含む。
例１２６において、例１１１から１２５までのいずれか１つの方法は、ＣＣＭ療法又は神経刺激療法の内の少なくとも一方を、前記ＣＣＭ療法又は前記神経刺激療法の内の他方についての情報を使用して調整することを場合により含む。
【０１１５】
例１２７において、例１１１から１２６までのいずれか１つの方法は、検知された前記生理学的パラメータについての情報を使用して前記ＣＣＭ療法又は前記神経刺激療法の内の少なくとも１つを調整することを場合により含む。
【０１１６】
例１２８は、心筋収縮能調整（ＣＣＭ）療法を送達することを含む方法を含み、前記ＣＣＭ療法を送達することは、心臓の不応期の間に非刺激性電気エネルギーを送達すること；有害事象を検出すること；及び前記有害事象についての情報を使用して前記ＣＣＭ療法
を調整すること；を含む。
【０１１７】
例１２９において、例１２８の方法は、場合により、非ＣＣＭ療法を送達することを含み、有害事象を検出することは、バッテリ状態を検出することを含み；及びＣＣＭ療法を調整することは、多数のバッテリの内のどれが前記非ＣＣＭ療法又は前記ＣＣＭ療法の内の少なくとも１つの送達にサービスを提供するのかを再構成するためにバッテリ状態情報を使用することを含む。
【０１１８】
例１３０において、例１２８又は１２９の内のいずれか１つの方法は、場合により、非ＣＣＭ療法を送達することを含み、有害事象を検出することは、バッテリの状態を検出することを含み；及びＣＣＭ療法を調整することは、前記ＣＣＭ療法又は前記非ＣＣＭ療法の内の一方の送達を、前記ＣＣＭ療法又は前記非ＣＣＭ療法の内の他方よりも優先的に終了するためにバッテリ状態情報を使用することを含む。
【０１１９】
例１３１において、例１２８から１３０までのいずれか１つの方法は、神経刺激療法を送達すること；神経刺激又はＣＣＭの内の少なくとも１つに関連する有害事象を検出すること；及び神経刺激又はＣＣＭの内の少なくとも１つに関連する有害事象についての情報に基づいて前記ＣＣＭ療法又は前記神経刺激療法の内の少なくとも１つを調整すること；を場合により含む。
【０１２０】
例１３２において、例１２８から１３１までのいずれか１つの方法は、神経刺激が有効であり、且つ神経刺激に関連する有害事象が発現する場合、以下の：（ａ）ＣＣＭが有効である場合に神経刺激をオフにすること；（ｂ）ＣＣＭが有効でなく、且つ神経刺激を無効にしない場合にＣＣＭを有効にすること；又は（ｃ）ＣＣＭが有効でなく、且つ神経刺激を無効にする場合にＣＣＭを有効にすること；の内の１つを行うことを場合により含む。
【０１２１】
例１３３において、例１２８から１３２までのいずれか１つの方法は、ＣＣＭが有効であり、且つＣＣＭに関連する有害事象が発現する場合、以下の：（ａ）神経刺激が有効である場合にＣＣＭをオフにすること；（ｂ）神経刺激が有効でなく、且つＣＣＭを無効にしない場合に神経刺激をオンにすること；又は（ｃ）神経刺激が有効でなく、且つＣＣＭを無効にする場合に神経刺激を有効にすること；の内の１つを行うことを場合により含む。
【０１２２】
例１３４において、例１２８から１３３までのいずれか１つの方法は、場合により、生理学的パラメータを検知することを含む。
例１３５において、例１２８から１３４までのいずれか１つの方法は、場合により、交互脈を検出することを含み；前記ＣＣＭ療法を調整することは、交互脈の検出に応答してＣＣＭエネルギー、ＣＣＭ送達時間設定、ＣＣＭ送達部位又はＣＣＭ電極配置の内の少なくとも１つを調整することを含む。
【０１２３】
例１３６において、例１３５の方法は、交互脈の検出に応答してＣＣＭエネルギー又はＣＣＭ送達の周波数の内の少なくとも１つを増加させることを場合により含む。
例１３７において、例１２８から１３６までのいずれか１つの方法は、使用者入力情報を受信するよう構成された使用者インタフェースに前記有害事象についての情報を提供することを場合により含む。
【０１２４】
例１３８において、例１２８から１３７までのいずれか１つの方法は、ＣＣＭを有効にするためのＣＣＭ始動条件を検出することを場合により含み；前記ＣＣＭ療法を調整することは、少なくとも１つのＣＣＭ始動が検出される場合に前記ＣＣＭ療法を有効にするこ
とを含む。
【０１２５】
例１３９において、例１２８から１３８までのいずれか１つの方法は、心不全の増悪の指標、腎機能の増悪の指標、血行動態状態の増悪の指標、規定値の範囲の上若しくは下にある生理学的パラメータの測定の指標、呼吸困難の指標、規定閾値の下にある検出された身体活動レベル、又はＣＣＭ療法以外の装置に基づく心不全療法の有効若しくは無効の指標、の内の少なくとも１つを含むＣＣＭ始動条件を場合により含む。
【０１２６】
例１４０において、例１２８から１３９までのいずれか１つの方法は、心不全の増悪の指標を含むＣＣＭ始動条件を場合により含む。
例１４１において、例１２８から１４０までのいずれか１つの方法は、ＣＣＭ療法以外の装置に基づく心不全療法の有効又は無効の指標を含むＣＣＭ始動条件を場合により含む。
【０１２７】
例１４２において、例１２８から１４１までのいずれか１つの方法は、ＣＣＭを無効にするためのＣＣＭストレッサ条件を検出することを場合により含み；前記ＣＣＭ療法を調整することは、少なくとも１つのＣＣＭストレッサが検出される場合に前記ＣＣＭ療法を無効にすることを含む。
【０１２８】
例１４３において、例１２８から１４２までのいずれか１つの方法は、睡眠呼吸障害の検出、検出された心筋虚血、検出された心筋梗塞、心不全状態の改善の指標、規定値の範囲の上若しくは下にある生理学的パラメータの測定の指標、ＣＣＭ療法以外の装置に基づく心不全療法の有効若しくは無効の指標、検出された心不整脈、規定閾値を超える検出された身体活動レベル、又は検出された磁気共鳴イメージングの内の少なくとも１つを含むＣＣＭストレッサ条件を場合により含む。
【０１２９】
例１４４において、例１２８から１４３までのいずれか１つの方法は、ＣＣＭ療法以外の装置に基づく心不全療法の有効若しくは無効の指標を含む前記ＣＣＭストレッサ条件を場合により含む。
【０１３０】
例１４５において、例１４２から１４４までのいずれか１つの方法は、規定閾値を超える検出された身体活動レベルを含む前記ＣＣＭストレッサ条件を場合により含む。
例１４６において、例１２８から１４５までのいずれか１つの方法は、（１）ＣＣＭを有効にするためのＣＣＭ始動条件と（２）ＣＣＭを無効にするためのＣＣＭストレッサ条件とを検出することを場合により含み；前記ＣＣＭ療法を調整することは、少なくとも１つのＣＣＭ始動が検出される場合に前記ＣＣＭ療法を有効にすること、及び少なくとも１つのＣＣＭストレッサが検出される場合に前記ＣＣＭ療法を無効にすること；を含む。
【０１３１】
例１４７において、例１２８から１４６までのいずれか１つの方法は、心不全の増悪の指標、腎機能の増悪の指標、血行動態状態の増悪の指標、規定値の範囲の上若しくは下にある生理学的パラメータの測定の指標、呼吸困難の指標、規定閾値の下にある検出された身体活動レベル、又はＣＣＭ療法以外の装置に基づく心不全療法の有効若しくは無効の指標の内の少なくとも１つを含むＣＣＭ始動条件を場合により含む。
【０１３２】
例１４８において、例１２８から１４７までのいずれか１つの方法は、心不全の増悪の指標を含む前記ＣＣＭ始動条件を場合により含む。
例１４９において、例１２８から１４８までのいずれか１つの方法は、ＣＣＭ療法以外の装置に基づく心不全療法の有効又は無効の指標を含む前記ＣＣＭ始動条件を場合により含む。
【０１３３】
例１５０において、例１２８から１４９までのいずれか１つの方法は、睡眠呼吸障害の検出、検出された心筋虚血、検出された心筋梗塞、心不全状態の改善の指標、規定値の範囲の上若しくは下にある生理学的パラメータの測定の指標、ＣＣＭ療法以外の装置に基づく心不全療法の有効若しくは無効の指標、検出された心不整脈、規定閾値を超える検出された身体活動レベル、又は検出された磁気共鳴イメージングの内の少なくとも１つを含む前記ＣＣＭストレッサ条件を場合により含む。
【０１３４】
例１５１において、例１２８から１５０までのいずれか１つの方法は、ＣＣＭ療法以外の装置に基づく心不全療法の有効又は無効の指標を含むＣＣＭストレッサ条件を場合により含む。
【０１３５】
例１５２において、例１２８から１５１までのいずれか１つの方法は、規定閾値を超える検出された身体活動レベルを含む前記ＣＣＭストレッサ条件を場合により含む。
この概要は、本特許出願の主題の概要を提供することが意図されるものである。本発明の排他的又は網羅的な説明を提供することが意図されるものではない。詳細な記載は、本特許出願についての更なる情報を提供するために含まれる。
【０１３６】
必ずしも一定の比率で描かれるというわけではない図面において、類似の符号は、同様の成分を異なる図において記載することができる。異なる添字を有する類似の符号は、同様の成分の異なる例を表すことができる。一般に、図面は、例えば、限定されるものではないが、本明細書において考察される各種実施形態を示す。
【図面の簡単な説明】
【０１３７】
【図１】心臓機能管理システム及びそれが使用される環境の部分の一例を示す。
【図２Ａ】バッテリのバッテリ状態に少なくとも部分的に基づいてＣＣＭ療法を管理するためにどのようにコントローラ回路が構成され得るのかについての一例を示す。
【図２Ｂ】バッテリのバッテリ状態に少なくとも部分的に基づいてＣＣＭ療法を管理するためにどのようにコントローラ回路が構成され得るのかについての一例を示す。
【図２Ｃ】バッテリのバッテリ状態に少なくとも部分的に基づいてＣＣＭ療法及び別の療法を管理するためにどのようにコントローラ回路が構成され得るのかについての一例を示す。
【図３Ａ】自動閾値又は自動キャプチャもまたオンであるのかどうかに少なくとも部分的に基づき得る方法を使用してＣＣＭ療法を管理するためにどのようにコントローラ回路が構成され得るのかについての一例を示す。
【図３Ｂ】ＣＣＭ及び誘発応答試験を使用する方法の一例を示す。
【図３Ｃ】ＣＣＭ及び自動閾値又は自動キャプチャを使用する方法の一例を示す。
【図３Ｄ】どのようにして自動閾値又は自動キャプチャがＣＣＭ療法を提供し得るのかを示す方法の一例を示す。
【図３Ｅ】キャプチャ閾値エネルギーの変化についての情報を使用してＣＣＭ療法を調整する方法の一例を示す。
【図３Ｆ】誘発電位又は固有電位の変化についての情報を使用してＣＣＭ療法を調整する方法の一例を示す。
【図４】除細動／電気除細動ショックと組み合わせてＣＣＭ療法を管理するための方法の部分の一例を示す。
【図５Ａ】ＡＴＰと組み合わせてＣＣＭ療法を管理するための方法の部分の一例を示す。
【図５Ｂ】抗頻拍性不整脈療法、例えばＡＴＰ又はショック療法と組み合わせてＣＣＭ療法を管理するための方法の部分の一例を示す。
【図６】ＣＣＭとかかる他のパルス又は機能との間の望ましくない相互作用を回避するための方法の部分の一例を示す。
【図７】ＣＣＭ療法が送達されているのかどうかを考慮に入れることができる除細動閾値試験のための方法の部分の一例を示す。
【図８】ＣＣＭ療法が送達されているのかどうかを考慮に入れることができるペーシング又はＣＲＴ閾値試験のための方法の部分の一例を示す。
【図９】ＣＣＭ条件が存在するのかどうかに応じてペーシング又はＣＲＴ電気刺激エネルギーを調整するための方法の部分の一例を示す。
【図１０】例えば、心臓の所望の部分にペースを送達するための、又は心臓の所望の部分からの自発的な固有の若しくは誘発された固有の脱分極を検知するための植込み型心臓律動管理装置の部分の一例を示す。
【図１１】切替配置の別の図示と共に、それぞれ「ペーシング」及び「再充電」期間「Ｐ」及び「Ｒ」の間の電極の間の電圧波形の一例を示す。
【図１２】特定のペーシングチャネルが、ペーシングエネルギーが送達される心臓の特定の部位と関連し得る特定のペーシングチャネルのための切替配置の例を一般に示すブロック図である。
【図１３Ａ】例えばＣＣＭ療法をさらに送達するためのペーシングチャネルを使用するための、方法の部分の一例を示す。
【図１３Ｂ】例えばＣＣＭ療法をさらに送達するためのペーシングチャネルを使用するための、方法の部分の一例を示す。
【図１３Ｃ】例えばＣＣＭ療法をさらに送達するためのペーシングチャネルを使用するための、方法の部分の一例を示す。
【図１３Ｄ】例えばＣＣＭ療法をさらに送達するためのペーシングチャネルを使用するための、方法の部分の一例を示す。
【図１３Ｅ】例えばＣＣＭ療法をさらに送達するためのペーシングチャネルを使用するための、方法の部分の一例を示す。
【図１３Ｆ】例えばＣＣＭ療法をさらに送達するためのペーシングチャネルを使用するための、方法の部分の一例を示す。
【図１４Ａ】ＣＣＭ送達と固有心臓信号検知との間の相互作用を回避することを促進するための方法の部分の一例を示す。
【図１４Ｂ】ＣＣＭ送達と固有心臓信号検知との間の相互作用を回避することを促進するための方法の部分の一例を示す。
【図１４Ｃ】ＣＣＭ療法送達及び固有心臓信号検知を整えるための方法の部分の一例を示す。
【図１５Ａ】例えば、ＣＣＭ送達と頻拍性不整脈の検出、分類又は治療との間の望ましくない相互作用を回避することを促進するための方法の部分の一例を示す。
【図１５Ｂ】例えば、ＣＣＭ送達と頻拍性不整脈の検出、分類又は治療との間の望ましくない相互作用を回避することを促進するための方法の部分の一例を示す。
【図１６Ａ】例えば、形態解析を使用してＣＣＭ送達と頻拍性不整脈の検出又は分類との間の望ましくない相互作用を回避することを促進するための方法の部分の一例を示す。
【図１６Ｂ】例えば、形態解析を使用してＣＣＭ送達と頻拍性不整脈の検出又は分類との間の望ましくない相互作用を回避することを促進するための方法の部分の一例を示す。
【図１７】ＣＣＭ、ペーシング、ＣＲＴ及び除細動ショック療法を提供するために使用され得る電極配置の一例を示す。
【図１８Ａ】ＣＣＭ療法を制御するための検知器情報を使用するための方法の部分の一例を示す。
【図１８Ｂ】ＣＣＭ療法を制御するための検知器情報を使用するための方法の部分の一例を示す。
【図１８Ｃ】ＣＣＭ療法を制御するための検知器情報を使用するための方法の部分の一例を示す。
【図１８Ｄ】ＣＣＭ療法を制御するための検知器情報を使用するための方法の部分の一例を示す。
【図１８Ｅ】ＣＣＭ療法の閉ループ制御を提供するための検知器情報を使用するための方法の部分の一例を示す。
【図１８Ｆ】ＣＣＭ療法を制御するための検知器情報を使用するための方法の部分の一例を示す。
【図１８Ｇ】ＣＣＭ療法を制御するための検知器情報を使用するための方法の部分の一例を示す。
【図１９】検知されたＱＲＳ群と心室ペーシング又はＣＲＴパルスとの両方と連動して心室ＣＣＭ療法を送達するための方法の部分の一例を示す。
【図２０Ａ】例えば、慢性又は間欠性ＡＦの患者においてＣＣＭ療法を使用するための方法の部分の一例を示す。
【図２０Ｂ】例えば、慢性又は間欠性ＡＦの患者においてＣＣＭ療法を使用するための方法の部分の一例を示す。
【図２１Ａ】ＣＣＭ及びＶＮＳ又は他の神経刺激を管理するための方法の部分の一例を示す。
【図２１Ｂ】ＣＣＭ及びＶＮＳ又は他の神経刺激を管理するための方法の部分の一例を示す。
【図２１Ｃ】ＣＣＭ及びＶＮＳ又は他の神経刺激を管理するための方法の部分の一例を示す。
【図２１Ｄ】ＣＣＭ又は神経刺激療法の内の１つと関連する有害事象に応答して少なくとも部分的にＣＣＭ又は神経刺激療法を調整するための方法の部分の例を示す。
【図２２】適切な条件下でＣＣＭを有効又は無効にする方法の部分の一例を示す。
【発明を実施するための形態】
【０１３８】
図１は、心臓機能管理システム１００及びそれが使用される環境の部分の一例を示す。特定の例において、システム１００は、植込み型心臓律動又は機能管理装置１０２と、局所的外部インタフェース装置１０４と、任意の遠隔外部インタフェース装置１０６とを含む。特定の例において、植込み型装置１０２は、心房検知回路１０８と、心房療法回路１１０と、心室検知回路１１２と、心室療法回路１１４と、コントローラ回路１１６と、メモリ回路１１８と、通信回路１２０と、電源（例えばバッテリ）１２１と、バッテリ状態回路１２３とを含む。
【０１３９】
心房検知回路１０８は、典型的には、電極、例えば心房内電極、又は心房脱分極情報を含む固有心房心臓信号の検知を可能にする他の電極に結合される。心房療法回路１１０は、典型的には、同様に、例えば、ペーシング、心臓再同期療法（ＣＲＴ）、心筋収縮能調整（ＣＣＭ）療法、除細動／電気除細動ショック、又は他のエネルギーパルスを一方又は両方の心房に送達するために、これらの又は他の電極に結合される。
【０１４０】
心室検知回路１１２は、典型的には、電極、例えば、心室内電極、又は心室脱分極情報を含む固有心室性信号の検知を可能にする他の電極に結合される。心室療法回路１１４は、典型的には、同様に、例えば、ペーシング、心臓再同期療法（ＣＲＴ）、心筋収縮能調整（ＣＣＭ）療法、除細動／電気除細動ショック、又は他のエネルギーパルスを一方又は両方の心室に送達するために、これらの又は他の電極に結合される。
【０１４１】
コントローラ回路１１６は、検知された心臓信号から情報を受信するために心房検知回路１０８及び心室検知回路１１２に結合され、並びに療法パルスの時間設定送達を始動するために制御又は始動信号を提供するために心房療法回路１１０及び心室療法回路１１４に結合される。一例において、コントローラ回路１１６は、例えば１つ以上の他の療法（例えば、徐脈ペーシング、抗頻拍ペーシング（ＡＴＰ）、心臓再同期療法（ＣＲＴ）、心
房又は心室除細動ショック療法）又は機能（例えば、ペーシング閾値エネルギーを自動的に決定するための自動閾値機能、心臓をキャプチャするためにペーシングエネルギーを自動的に調整するための自動キャプチャ機能等）と組み合わせてＣＣＭ療法を効果的に送達することを可能にすることを促進するための制御を提供するために構成され得る。一例において、これは、コントローラ回路１１６の中に専用のモジュールを提供すること、又は実行可能な、解釈可能な、又は実施可能なコード配置をコントローラ回路１１６に提供することを含むことができる。
【０１４２】
メモリ回路１１８は、例えば、制御パラメータ値、生理学的データ又は他の情報を保存するためにコントローラ回路１１６に結合される。通信回路１２０は、外部装置、例えば、局所的外部インタフェース装置１０４又は遠隔外部インタフェース装置１０６との高周波（ＲＦ）又は他の無線通信を可能にするためにコントローラ回路１１６に結合される。
【０１４３】
一例において、バッテリ１２１は、植込み型装置１０２のための電力を提供するために１つ以上のバッテリを含むことができる。一例において、バッテリ１２１は、例えば外部装置から植込み型装置１０２への無線経皮的エネルギー伝達によって再充電可能であり得る。バッテリ状態回路１２３は、例えばどれくらいのエネルギーがバッテリ１２１内に保存されたままになっているのかを示すバッテリ状態情報を例えば決定するために、バッテリ１２１及びコントローラ回路１１６の各々に通信的に結合され得る。コントローラ回路１１６は、例えば少なくとも部分的にバッテリ状態情報に基づいて、植込み型装置１０２の作動を変更するために構成され得る。
【０１４４】
局所的外部インタフェース装置１０４は、典型的には、例えば通信又はコンピュータネットワークを通じた遠隔外部インタフェース装置１０６との有線又は無線通信を可能にするために、プロセッサ１２２及びグラフィックユーザインタフェース（ＧＵＩ）１２４、又は情報を表示するか若しくはユーザー入力を受信するための類似の装置、並びに通信回路を含む。同様に、遠隔外部インタフェース装置１０６は、典型的には、例えば通信又はコンピュータネットワークを通じた局所的外部インタフェース装置１０４との有線又は無線通信を可能にするために、プロセッサ１２６及びグラフィックユーザインタフェース（ＧＵＩ）１２８、又は情報を表示するか若しくはユーザー入力を受信するための類似の装置、並びに通信回路を含む。システム１００が、（例えばコントローラ回路１１６によって提供される）植込み型装置１０２、（例えばプロセッサ１２２によって提供される）局所的外部インタフェース装置１０４、及び（例えばプロセッサ１２６によって提供される）遠隔外部インタフェース装置１０６におけるプロセッシング能力を含むので、本明細書において考察される各種方法は、かかる部位のいずれかで実施することが可能であり、又はタスクは、かかる部位の内の２つ以上の間で分配することが可能である。
【０１４５】
１．バッテリの状態に基づくＣＣＭ管理の例
本発明者は、とりわけ、ＣＣＭ療法が、心収縮性と、故に心拍出量とを増強するのに有用であるが、植込み型装置１０２によって提供される他の更により高い重要性のある療法に干渉する可能性がある消費電力を伴う可能性があることを認識した。
【０１４６】
図２Ａは、例えばバッテリ状態回路１２３を使用して決定され得るバッテリ１２１のバッテリ状態に少なくとも部分的に基づいてＣＣＭ療法を管理するために、どのようにコントローラ回路１１６が構成され得るのかについての一例を示す。この例において、コントローラ回路１１６は、例えば図２Ａの例において示される方法２００を実行すべく構成され得る。
【０１４７】
２０２において、バッテリ状態及びＣＣＭ状態を決定することができる。一例において、バッテリ状態を決定することは、バッテリ状態が推定され得る、バッテリ１２１の１つ
以上の特性（例えば、バッテリ端子電圧、バッテリインピーダンス、使用される電荷、又は残りの電荷）を決定するために、バッテリ状態回路１２３を使用することを含むことができる。一例において、バッテリ状態を推定することはまた、植込み型装置１０２の１つ以上の特性（例えば、静止電流又は消費電力、過渡電流又は消費電力等）を推定することを含むこともできる。測定されたバッテリ状態特性は、１つ以上の規定の試験条件に対して比較することが可能であり、バッテリが、１つ以上の規定の試験条件に適合しない場合、「バッテリ低下」が表示される。一例において、「バッテリ低下」は、既存の選択的交換指標（ＥＲＩ）が設定される場合に表示され得る。
【０１４８】
一例において、ＣＣＭ状態は、例えば、ＣＣＭ療法のいずれかの形態（例えば、心房ＣＣＭ、心室ＣＣＭ、両室ＣＣＭ等）が現在オンにされているのかどうかについて示す１つ以上の制御パラメータを照会することによって、コントローラ回路１１６によって決定され得る。
【０１４９】
２０４において、バッテリ低下が表示され、且つあらゆるＣＣＭ療法がオンにされている場合、２０６においてＣＣＭ療法は一時的に無効にされる。２０８において、待機期間を経過させた後、プロセスフローが２０２に戻る。２０４において、バッテリ低下が表示されず、又はＣＣＭがオンでない場合、第１の例においてプロセスフローは直接２０８へ進むことができるか、又は第２の例においてプロセスフローは２１０へ進むことができる。
【０１５０】
２１０において、バッテリ低下が表示されず、且つＣＣＭが（例えば、２０６の以前の出現によって）一時的に無効にされている場合、２１２において、一時的に無効にされているＣＣＭは再度有効にされ、プロセスフローは２０８へ進むことができる。それ以外の場合、２１０において、プロセスフローは、２１２を実行することなく直接２０８へ進むことができる。
【０１５１】
一例において、待機２０８のための一定の遅延を使用するのではなく、予定されたＣＣＭ療法事象の直前に、図２Ａに示されるプロセスの少なくとも一部を自動的に実行することができる。例えば、ＣＣＭパルスが、心臓の不応期の間に心臓に送達される予定である場合、ＣＣＭパルスのかかる送達の前に、プロセス２００（例えば２０８を除く）を実行して、ＣＣＭパルスの送達を進行させるか、又はＣＣＭ療法を一時的に無効にすることによって停止することができる。
【０１５２】
一例において、図２Ａに示されるプロセスの少なくとも一部は、待機２０８のための一定の遅延を使用するのではなく、バッテリ状態指標の変化によって自動的に実行することが可能である。例えば、バッテリ状態がバッテリ低下に変化し、且つＣＣＭ療法がオンであり、一時的に無効にされない場合、ＣＣＭ療法を一時的に無効にすることができる。バッテリ状態指標の後の変化の際、例えばバッテリ条件が改善した場合にＣＣＭを再度有効にすることができる。例えば、バッテリが再充電可能であり、且つバッテリの再充電が起きた場合、又は植込み型装置１０２の他の機能がオフにされ、それによってバッテリの多少の復旧が可能になる場合、バッテリ条件は改善する可能性がある。少なくとも１つの他の機能もバッテリ低下等のバッテリ状態指標において無効にされ得る一例において、より高い重要性（例えば、より高い優先権）の機能の前により小さい重要性（例えば、より低い優先権）の機能が無効にされ、より低い重要性の機能の前により高い重要性の機能が再度有効にされるようにＣＣＭ及び少なくとも１つの他の機能に優先権を個別に割り当てることができる。一例において、除細動療法及びペーシング療法に、ＣＣＭ療法よりも高い優先権を割り当てることができる。
【０１５３】
図２Ｂは、例えばバッテリ状態回路１２３を使用して決定され得る、バッテリ１２１の
バッテリ状態に少なくとも部分的に基づいてＣＣＭ療法を管理するために、どのようにコントローラ回路１１６が構成され得るのかについての一例を示す。この例において、コントローラ回路１１６は、例えば図２Ｂの例に示される方法２２０を実行するために構成され得る。２０６においてＣＣＭを無効にし、且つ２１２においてＣＣＭを有効にする代わりに、コントローラ回路２１６が、多数のバッテリ１２１Ａ、．．．、１２１Ｎの内のどれを使用してどの機能にサービスを提供するのかを変更するために１つ以上の切替器を作動させることができることを除いて、方法２２０は、図２Ａに示される方法２００と同様である。
【０１５４】
例えば、同じバッテリ１２１が、ＣＣＭ療法及びより高い優先権の療法（例えば、除細動、ペーシング等）の両方にサービスを提供するために使用される場合、２２４において、より高い優先権の療法を、ＣＣＭ療法のためにエネルギーを提供するバッテリとは異なる専用のバッテリ１２１に切り換えることが可能であり、２２２において、バッテリの共有は、場合により再開され得る。別の一例において、２２４において、ＣＣＭ療法を、共有されたバッテリ１２１から異なるバッテリ１２１に肩代わりさせることができる。
【０１５５】
図２Ｃは、例えばバッテリ状態回路１２３を使用して決定され得る、バッテリ１２１のバッテリ状態に少なくとも部分的に基づいてＣＣＭ療法を管理するために、どのようにコントローラ回路１１６が構成され得るのかについての一例を示す。この例において、コントローラ回路１１６は、例えば図２Ｃの例に示される方法２３０を実行するために構成され得る。２３２において、バッテリ低下が表示され、且つＣＣＭ療法及び別の療法（例えば、非ＣＣＭ療法）がオンにされている場合、２３４において、ＣＣＭ及び別の療法のより高い電力が無効にされる。２４２において、待機期間を経過させた後、プロセスフローが２３２に戻る。２３４において、バッテリ低下が表示されず、且つＣＣＭ及び別の療法の両方がオンでない場合、第１の例においてプロセスフローは直接２４２に進むことができるか、又は第２の例においてプロセスフローは２３６へ進むことができる。
【０１５６】
２３６において、バッテリ低下が表示されず、且つＣＣＭ又は別の療法が（例えば、２４０の以前の出現によって）一時的に無効にされている場合、２３８において、一時的に無効にされているＣＣＭ又は別の療法は再度有効にされ、プロセスフローは２４２へ進むことができる。それ以外の場合、２３６において、プロセスフローは、２３８を実行することなく直接２４２へ進むことができる。
【０１５７】
方法２３０の一例において、他の療法は、神経刺激療法等、収縮性を改善する別の療法を含むことができる。
２．自動閾値又は自動キャプチャによるＣＣＭ管理の例
本発明者は、とりわけ、ＣＣＭ療法が、心収縮性と、故に心拍出量とを増強するのに有用であるが、植込み型装置１０２によっても実行される自動閾値サービス又は自動キャプチャサービスに干渉する可能性があることを認識した。
【０１５８】
自動閾値サービスは、ペーシング又はＣＲＴ電気刺激が、応答性心収縮を誘発することによって心臓を「キャプチャする」閾値エネルギーレベルを決定することを含むことができる。これによって、医師又は他の個人が、植込み型装置１０２の１つ以上の制御パラメータをプログラム化することが可能になり、電気刺激エネルギーが、心臓をキャプチャするための閾値を超えることが確保される。自動閾値の決定は、それより下では結果として生じる心収縮がもはや誘発されないエネルギーを決定するために、（例えば、電気刺激パルス振幅又は持続時間を調整することによって）電気刺激パルスの電気刺激エネルギーを変化させることを含んでよい。故に、自動閾値の決定は、特定のエネルギーレベルの電気刺激パルスを発すること、次いで、応答性心収縮が誘発されたのかどうかを検討することを含んでよい。自動キャプチャにおいて、キャプチャ閾値が時間に亘って変化する場合で
あっても、一般に応答性心収縮を誘発する電気刺激エネルギーを維持するように、電気刺激エネルギーを、（例えば、使用者によって一定値にプログラム化するのではなく）継続的に、自動的に動的に変化させることができる。
【０１５９】
一例において、応答性心収縮が誘発されたのかどうかを決定することは、心収縮を示す固有心臓脱分極信号（例えば、心室脱分極のためのＱＲＳ群、又は心房の脱分極のためのＰ波）が検出され得るのかどうかを決定するために、発された電気刺激パルスの直後の時間の間に検知増幅器を使用することを含むことができる。誘発応答検知の例は、米国特許第６，２２６，５５１号、米国特許第６，４２７，０８５号及び米国特許第５，９４１，９０３号に記載されており、それらの各々は、誘発応答検出のその記載を含み、参照により本明細書に完全に組み込まれている。
【０１６０】
誘発応答が電気刺激後の心臓の不応期の間に起きるので、同じ不応期の間に送達されたＣＣＭ療法が、自動閾値又は自動キャプチャサービスの誘発応答検出に干渉する可能性があることを、本発明者は認識した。例えば、送達されたＣＣＭ療法パルスは、誘発応答として検知増幅器によって誤って認識される可能性があるか、又はそれは、検知増幅器を飽和させて、例えばしばらくの間それを実施不可能にする可能性があるか、又はそれは、キャプチャが起こる閾値エネルギーを変更する可能性がある。
【０１６１】
図３Ａは、自動閾値又は自動キャプチャもまた有効にされているのかどうかに少なくとも部分的に基づき得る方法３００を使用してＣＣＭ療法を管理するために、どのようにコントローラ回路１１６が構成され得るのかについての一例を示す。３０２において、コントローラ回路１１６は、自動閾値又は自動キャプチャのいずれかと共にＣＣＭ療法が有効にされているのかどうかを決定することができる。その場合、３０４Ａにおいて、自動閾値又は自動キャプチャの間にＣＣＭを一時停止することができる。一例において、これは、自動閾値又は自動キャプチャサービスの誘発応答試験の間にＣＣＭを一時停止することを含んでよい。別の一例において、これは、自動閾値サービスが、その一連の誘発応答試験の全てを完了させるまでＣＣＭを一時停止することを含んでよい。
【０１６２】
図３Ｂは、ＣＣＭ及び誘発応答試験を使用する方法３０８の一例を示す。３０２において、コントローラ回路１１６は、自動閾値又は自動キャプチャのいずれかと共にＣＣＭ療法が有効にされているのかどうかを決定することができる。その場合、３０４Ｂにおいて、ＣＣＭ療法が一時停止される（例えば、ＣＣＭ療法エネルギーが心臓に印加されない）時間の間に自動閾値又は自動キャプチャ機能の誘発応答試験を実行することができる。ＣＣＭは、ヘルスケア提供者によって有効にされるにもかかわらず、一定の間隔をおいてコントローラ回路１１６によって自律的に一時停止され得る。例えば、ＣＣＭは、２４時間毎に２１時間一時停止され得る。更に、ＣＣＭは、心不整脈の間に一時停止され得る。例えば、心房性転位症若しくは心室性転位症（例えば心室性期外収縮）、心房性頻脈若しくは心室性頻脈、洞性徐脈、又は心房ペーシング若しくは心室ペーシングを含む不整脈性心周期の間にＣＣＭを一時停止することができる。
【０１６３】
図３Ｃは、ＣＣＭ及び自動閾値又は自動キャプチャを使用する方法３１０の一例を示す。３０２において、コントローラ回路１１６は、自動閾値又は自動キャプチャのいずれかと共にＣＣＭ療法がオンであるのかどうかを決定することができる。その場合、３０４Ｃにおいて、非競合電極配置は、心臓へのＣＣＭエネルギー送達が、自動閾値又は自動キャプチャサービスの一方又は両方の誘発応答試験に干渉しないように、ＣＣＭ療法に、及びオンである自動閾値又は自動キャプチャ療法の一方又は両方に割り当てられる。
【０１６４】
一例において、非競合電極は、ＣＣＭ療法送達のそれに対して反対側の心腔の上又は中に位置する一対の電極を使用して心室誘発応答を検知することができる。一例において、
同じ心腔の上又は中におけるＣＣＭ療法の送達のために使用されない一対の電極を使用して、誘発応答を検知することができる。一例において、非心臓性部位（例えば、植込み型心臓律動／機能管理装置１０２のハウジング）における別の電極と連動して、同じ又は反対側の心腔の上又は中におけるＣＣＭ療法の送達のために使用されない電極を使用して、誘発応答を検知することができる。
【０１６５】
図３Ｄは、どのようにして自動閾値又は自動キャプチャがＣＣＭ療法を提供し得るのかを示す方法３１２の一例を示す。３０２において、コントローラ回路１１６は、自動閾値又は自動キャプチャのいずれかと共にＣＣＭ療法が有効にされているのかどうかを決定することができる。その場合、３０４Ｄにおいて、自動閾値又は自動キャプチャのために使用される誘発応答信号の解釈は、ＣＣＭ療法によって引き起こされる誘発応答信号のあらゆる変化を提供するために修正され得る。提供され得る誘発応答パラメータの例としては、大きさ、時間設定、総エネルギー又は信号形態の内の１つ以上が挙げられる。例えば、ＣＣＭ療法が、ペーシングパルスのキャプチャによって引き起こされる誘発応答のピーク振幅を増大させる場合、自動閾値又は自動キャプチャは、ペーシングパルスのキャプチャから予想される誘発応答の振幅を増大させることができる。
【０１６６】
ＣＣＭ療法が、自動閾値又は自動キャプチャサービスに影響するか、又はそれに干渉する可能性があるということを認識することに加えて、本発明者は、とりわけ、ＣＣＭ療法の有効性をモニタするためにキャプチャ閾値又は誘発若しくは固有電位の変化を使用することができることを認識した。図３Ｅ及び３Ｆは、幾つかの例を示す。
【０１６７】
図３Ｅは、キャプチャ閾値エネルギーの変化についての情報を使用してＣＣＭ療法を調整する方法３１４の一例を示す。３０２において、コントローラ回路１１６は、自動閾値又は自動キャプチャのいずれかと共にＣＣＭ療法が有効にされているのかどうかを決定することができる。その場合、３０３Ａにおいて、コントローラ回路１１６は、電気刺激キャプチャ閾値エネルギーレベルの変化があるかどうかを検出することができる。その場合、３０４Ｅにおいて、コントローラ回路１１６は、電気刺激キャプチャ閾値エネルギーレベルの変化についての情報を使用してＣＣＭ療法を調整することができる。例えば、キャプチャ閾値エネルギーの増加は、総合的心臓機能の増悪、筋細胞機能の増悪、又は心臓リモデリングを示す可能性があると考えられる。この場合、ＣＣＭ療法は、例えば、心臓の状態の増悪を治療するか又はそれに拮抗する際のその有効性を増大させるために調整され得る。ＣＣＭ療法がこれらの条件下で調整され得る方法の例としては、ＣＣＭ送達のエネルギー又は周波数を増加させることが挙げられる。ＣＣＭ療法が調整され得る方法の他の例としては、ＣＣＭ送達のために使用される電極の配置を変化させること、又は不応期の中におけるＣＣＭ送達の時間設定を調整することが挙げられる。
【０１６８】
図３Ｆは、誘発電位又は固有電位の変化についての情報を使用してＣＣＭ療法を調整する方法３１６の一例を示す。この例において、誘発電位は、ペーシングパルスから生じる心室電位であってよく、固有電位は、心臓自身の電気的活性から生じる心室電位であってよい。心室電位は、一方又は両方の心室の脱分極又は再分極によって引き起こされるいずれの電位であってもよい。３１８において、コントローラ回路１１６は、更に有効にされる誘発電位検知回路又は固有電位検知回路のいずれかと共にＣＣＭ療法が有効にされているのかどうかを決定することができる。その場合、３２０において、コントローラ回路１１６は、誘発電位又は固有電位の変化があるのかどうかを検出することができる。誘発電位又は固有電位の変化としては、例えば、大きさ、周波数又は形態の変化を挙げることができる。誘発電位又は固有の電位の変化がある場合、３２２において、コントローラ回路１１６は、誘発電位又は固有電位の変化についての情報を使用してＣＣＭ療法を調整することができる。例えば、誘発電位若しくは固有電位の大きさの減少、又は誘発電位若しくは固有電位の周波数の増加は、総合的心臓機能の増悪、筋細胞機能の増悪、又は心臓のリ
モデリングを示す可能性があると考えられる。この場合、ＣＣＭ療法は、例えば、心臓の状態の増悪を治療するか又はそれに拮抗する際のその有効性を増加させるために調整され得る。ＣＣＭ療法がこれらの条件下で調整され得る方法の例としては、ＣＣＭ送達のエネルギー又は周波数を増加させることが挙げられる。ＣＣＭ療法が調整され得る方法の他の例としては、ＣＣＭ送達のために使用される電極の配置を変化させること、又は不応期の中におけるＣＣＭ送達の時間設定を調整することを挙げることができる。
【０１６９】
３．除細動ショックによるＣＣＭ管理の例
本発明者は、とりわけ、例えば心室療法回路１１４若しくは心房療法回路１１０の中に含まれ得るＣＣＭ療法送達回路、又は例えば心房検知回路１０８若しくは心室検知回路１１２の中に含まれ得る例えばＣＣＭ療法の送達の時間設定を行うための固有心臓信号検知回路は、心房若しくは心室除細動／電気除細動ショックの送達によって悪影響を受ける可能性があることを認識した。
【０１７０】
図４は、除細動／電気除細動ショックと組み合わせてＣＣＭ療法を管理するための方法４００の部分の一例を示す。４０２において、コントローラ回路１１６は、それが、心房若しくは心室除細動又は電気除細動ショックの予定された送達を有することを決定する。その場合、４０４において、例えば心室療法回路１１４又は心房療法回路１１０の中に含まれ得るＣＣＭ療法送達回路は、それ以外の場合、ＣＣＭ療法を提供するために、又は固有電気心臓を検知するために、例えばＣＣＭ療法の送達の時間設定を行うために使用される電極から切り離され得る。
【０１７１】
一例において、ショックの間に著しいエネルギーの存在に付すことができる電極からＣＣＭ療法送達回路を切り離すことは、ＣＣＭ療法送達回路（又はＣＣＭ固有心臓信号検知回路）と電極との間の切替器を開くことを含むことができる。
【０１７２】
一例において、ＣＣＭ療法送達又はＣＣＭ検知回路を対応する電極から切り離すことは、ＣＣＭ療法送達又はＣＣＭ検知回路から間隔をおいてショックエネルギーをコース変更するためにかかる装置をオンにすることによってショックに自動的に応答するためのシリコン制御整流器（ＳＣＲ）又はツェナダイオードを提供することを含む。
【０１７３】
４．抗頻拍性不整脈療法によるＣＣＭ管理の例
本発明者は、とりわけ、ＣＣＭ療法が、例えば頻拍性不整脈を妨げるための抗頻拍性不整脈療法と悪い方向に相互作用する可能性があることを認識した。抗頻拍性不整脈療法は、例えば、抗頻拍ペーシング（ＡＴＰ）又は電気除細動若しくは除細動ショック療法を含むことができる。
【０１７４】
上記記載のように、ＡＴＰは、例えば、ＡＴＰパルスが心臓の律動を制御し；次いでＡＴＰパルスレートが適切な心拍数に低下され得るようにあまりに速い頻脈性不整脈心臓の律動を「オーバードライブする」ために、慎重に時間設定された電気刺激の急速なシーケンスを送達することを含むことができる。電気除細動又は除細動ショック療法は、頻拍性不整脈等の心律動異常を妨げるためにより高いエネルギーショックを送達することを含むことができる。ＡＴＰ又はショック療法の間の心臓へのエネルギー送達の時間設定は、頻拍性不整脈の終結にとって重要である可能性があり、故に、ＣＣＭエネルギーの送達は、かかる抗頻拍性不整脈療法に干渉する可能性がある。頻拍性不整脈を妨げるためにＡＴＰ又はショック療法が送達されるので、それは、ＣＣＭを介した収縮性の増大よりも重要であると考えることができる。
【０１７５】
図５Ａは、ＡＴＰと組み合わせてＣＣＭ療法を管理するための方法５００の部分の一例を示す。５０２において、ＡＴＰが予定されているか又は進行中である場合、５０４にお
いて、ＡＴＰが完了するまで、或いはＡＴＰが完了し且つ頻拍性不整脈が終結したと表示されるまで、ＣＣＭは一時的に無効にされる。
【０１７６】
図５Ｂは、抗頻拍性不整脈療法、例えばＡＴＰ又はショック療法と組み合わせてＣＣＭ療法を管理するための方法５０８の部分の一例を示す。５１０において、頻拍性不整脈が検出されるか、又は、それ以外の場合、存在すると表示される場合、５１２において、ＣＣＭは、頻拍性不整脈がもはや存在しないと表示されるまで一時的に無効にされる。一例において、方法５０８は、存在すると表示されている心室性頻拍性不整脈に特異的である。別の一例において、方法５０８は、心房性頻脈性不整脈又は心室性頻拍性不整脈が存在すると表示される場合に適用される。別の一例において、５１２において、抗頻拍性不整脈療法（例えばＡＴＰ又はショック）が送達され、次いでＣＣＭが再開され得るまで、ＣＣＭを停止することができる。
【０１７７】
５．他のパルスによるＣＣＭ管理の例
本発明者は、とりわけ、心臓に送達されるＣＣＭ療法パルスが、心臓に、又は身体の表面の中若しくは上の１つ以上の他の部位に送達される種々の他のパルスと悪い方向に相互作用する可能性があることを認識した。かかる他のパルスの幾つかの例としては、例えば、限定されるものではないが、（１）徐脈ペーシングパルス、ＡＴＰパルス又はＣＲＴパルス；（２）電荷平衡を回復させるための、又は結合コンデンサを放電させるためのペーシングパルスの後に送達される「再充電」パルス；（３）インピーダンス検知パルス（例えば、胸部インピーダンス、心臓内インピーダンス、又は関連の他の検知されたインピーダンスを決定するための応答性電圧を検知するために送達される試験電流）；（４）例えば神経系の交感要素と副交感神経要素との間の自律平衡に影響を及ぼすために送達され得る迷走神経又は他の神経の刺激パルス；或いは（５）心房若しくは心室除細動又は電気除細動ショックパルス；の内の１つ以上を挙げることができる。
【０１７８】
図６は、ＣＣＭとかかる他のパルス又は機能との間の望ましくない相互作用を回避するための方法６００の部分の一例を示す。
６０２において、ペースパルス（例えば、徐脈ペーシングパルス、ＡＴＰパルス又はＣＲＴパルス）が予定されている場合、６０４において、ＣＣＭパルス送達は、６０６においてプロセスフローが再開する前にペースパルスの送達が完了する後まで予定変更される。それ以外の場合、６０４において、ペースパルスが予定されていない場合、プロセスフローは６０６において継続する。
【０１７９】
６０６において、再充電パルスが予定されている場合、６０８において、ＣＣＭパルス送達は、６１０においてプロセスフローが継続する前に再充電パルスの送達が完了する後まで予定変更される。それ以外の場合、６０６において、再充電パルスが予定されていない場合、プロセスフローは６１０において継続する。
【０１８０】
６１０において、心不整脈評価（例えば、インピーダンス検知）が予定されている場合、６１２において、ＣＣＭパルス送達は、６１４においてプロセスフローが継続する前に不整脈評価が完了する後まで予定変更される。それ以外の場合、６１０において、かかる不整脈評価が予定されていない場合、プロセスフローは６１４において継続する。一例において、６１０における予定された不整脈評価のためのチェックは、インピーダンス検知（例えば、胸部インピーダンス又は心臓内インピーダンス）に対してだけ適用されるのではなく、場合により１つ以上の他の形態の不整脈評価（例えば、固有心臓信号検知）にも適用される。
【０１８１】
６１４において、神経刺激パルスが予定されている場合、６１６において、ＣＣＭパルス送達は、６１８においてプロセスフローが継続する前に神経刺激が完了する後まで予定
変更される。それ以外の場合、６１４において、かかる神経刺激パルスが予定されていない場合、プロセスフローは６１８において継続する。
【０１８２】
６１８において、ショックパルスが予定されている場合、６２０において、ＣＣＭパルス送達は、６２２においてプロセスフローが継続する前にショック送達が完了する後まで予定変更される。それ以外の場合、６１８において、ショック送達が予定されていない場合、プロセスフローは６２２において継続する。
【０１８３】
６２２において、任意の予定されたペース、再充電、検知、神経刺激又はショックが送達された後、予定された又は予定変更されたＣＣＭ療法パルスを送達することができる。
更なる変形において、他のパルス送達をチェックすることは、図６に示される方法６００に同様に組み込まれ得る。
【０１８４】
別の一例において、任意の予定されたペース、再充電、不整脈評価、神経刺激又はショックの完了の後までＣＣＭを延期するためにＣＣＭパルス送達を予定変更する代わりに、任意の予定されたペース、再充電、不整脈評価、神経刺激又はショックの内の１つ以上を、ＣＣＭ送達が完了する後まで予定変更することができる。
【０１８５】
６．除細動閾値によるＣＣＭ管理の例
本発明者は、とりわけ、心臓に送達されるＣＣＭ療法パルスは、心房又は心室除細動閾値に影響を与えることが可能であり、頻拍性不整脈を妨げるために最小限のショックエネルギーしか必要とされないことを認識した。一般に、実際の除細動ショックエネルギーは、対応する除細動閾値エネルギーを超える値にプログラム化され得る。
【０１８６】
除細動閾値エネルギーは、除細動閾値試験を実行することによって決定され得る。一例において、除細動閾値試験は、例えば制御条件下で医師によって誘起され得る頻拍性不整脈の間にショックを実際に送達することを含むことができる。別の一例において、除細動閾値試験は、実際の除細動ショックを送達するのではなく、より小さい試験エネルギーを送達することによって除細動閾値を推定することができる。いずれの場合においても、決定された除細動閾値エネルギーは、除細動閾値試験を実行する時間の間又は前後にＣＣＭ療法が対象に送達されるのかどうかに影響を受ける可能性があった。
【０１８７】
図７は、ＣＣＭ療法が送達されているのかどうかを考慮に入れることができる除細動閾値試験のための方法７００の部分の一例を示す。７０２において、ＣＣＭ療法は、まだオフでない場合、オフにされる。７０４において、除細動閾値試験が実行される。これは、ＣＣＭがない条件下で（１つ又は複数の）第１除細動閾値を得るために所望のように心房除細動試験若しくは心室除細動試験又は両方を実行することを含むことができる。また、これは、植込み型心臓律動／機能管理装置１０２のハウジング、植込み型心臓律動／機能管理装置への近位側コイル電極１７１２、及び植込み型心臓律動／機能管理装置への遠位側コイル電極１７１０を伴うもの等、１つ以上の異なる電極の組み合わせを使用して除細動試験を実行することを含むこともできる。７０６において、ＣＣＭ療法は、そのプログラム化されたＣＣＭパラメータ設定に対して（或いは、デフォルトのＣＣＭパラメータ設定に対して）オンにされる。７０８において、除細動閾値試験が再度実行される。これは、ＣＣＭの条件下で（１つ又は複数の）第２除細動閾値を得るために所望のように心房除細動試験若しくは心室除細動試験又は両方を実行することを含むことができる。７１０において、決定された（１つ又は複数の）第１及び第２除細動閾値が、除細動閾値を決定するために使用される。一例において、これは、例えばそれぞれ（１つ又は複数の）第２除細動閾値及び（１つ又は複数の）第１除細動閾値によって決定される（かかる異なる対応する条件の下でのそれぞれの使用のための）ＣＣＭ及び非ＣＣＭ条件のための別々の除細動閾値を確立することを含むことができる。別の一例において、これは、ＣＣＭ及び非Ｃ
ＣＭ条件下で得られたデータからより高いエネルギーの除細動閾値を選択する保存的除細動閾値を確立することを含むことができる。
【０１８８】
記載された手法の変形において、除細動閾値試験は、異なるＣＣＭ条件（様々なＣＣＭパラメータ）の下で繰り返すことが可能である。この情報は、ＣＣＭ閾値が決定された条件に最も近く適合するＣＣＭ条件の下での使用のための除細動閾値を選択するために、又は除細動ショックエネルギーが、従って最悪の場合の除細動閾値エネルギーを超えるように調整され得るように最悪の場合の除細動閾値を選択するために使用され得る。
【０１８９】
記載された手法の別の変形において、ＣＣＭ条件が終わった後の規定時間（例えば５分間）の中で起こることが予定された除細動のための送達された除細動エネルギーを選択するために、ＣＣＭ及び非ＣＣＭ除細動閾値のより高いエネルギーが使用される。従って、一例において、ＣＣＭ療法がオフにされた後で除細動ショックが規定時間（例えば４分間）の中で送達されることが予定されるように頻拍性不整脈が発現する場合、除細動エネルギーを決定するためにＣＣＭ及び非ＣＣＭ除細動閾値のより高いエネルギーが使用される。更なる変形において、ＣＣＭ条件が終わった後の規定時間の中で除細動ショックを送達するために、除細動閾値のＣＣＭ値が使用される。
【０１９０】
７．ペーシング／ＣＲＴ閾値によるＣＣＭ管理の例
本発明者は、とりわけ、心臓に送達されるＣＣＭ療法パルスが、心房若しくは心室ペーシング又はＣＲＴ閾値に影響を与える可能性があり、応答性心収縮を誘発するために最小限の電気刺激エネルギーが必要とされることを認識した。一般に、実際のペーシング又はＣＲＴエネルギーは、対応するペーシング又はＣＲＴ閾値エネルギーを超えた値にプログラム化され得る。
【０１９１】
ペーシング又はＣＲＴ閾値エネルギーは、ペーシング又はＣＲＴ閾値試験を実行することによって決定され得る。一例において、ペーシング又はＣＲＴ閾値試験は、様々なエネルギーレベルのペーシング又はＣＲＴパルスを実際に送達することと、どのエネルギーが応答性誘発心収縮を得るのかを決定することとを含むことができる。決定されたペーシング又はＣＲＴ閾値エネルギーは、ペーシング又はＣＲＴ閾値試験を実行する時間の間又は前後にＣＣＭ療法が対象に送達されるのかどうかに影響を受ける可能性があった。
【０１９２】
図８は、ＣＣＭ療法が送達されているのかどうかを考慮に入れることができるペーシング又はＣＲＴ閾値試験のための方法８００の部分の一例を示す。８０２において、ＣＣＭ療法は、まだオフでない場合、オフにされる。８０４において、ペーシング又はＣＲＴ閾値試験が実行される。これは、ＣＣＭがない条件下で（１つ又は複数の）第１ペーシング又はＣＲＴ閾値を得るために所望のように心房、心室、両心房、両心室、心房内又は心室内電気刺激閾値試験を実行することを含むことができる。また、これは、１つ以上の二極又は一極電極配置等、１つ以上の異なる電極配置を使用して電気刺激閾値試験を実行することを含むこともできる。８０６において、ＣＣＭ療法は、そのプログラム化されたＣＣＭパラメータ設定に対して（或いは、デフォルトのＣＣＭパラメータ設定に対して）オンにされる。８０８において、ペーシング又はＣＲＴ閾値試験が再度実行される。これは、ＣＣＭの条件下で（１つ又は複数の）第２ペーシング又はＣＲＴ閾値を得るために所望のように心房若しくは心室ペーシング又はＣＲＴ試験或いは両方を実行することを含むことができる。８１０において、決定された（１つ又は複数の）第１及び第２ペーシング又はＣＲＴ閾値が、ペーシング又はＣＲＴ閾値を決定するために使用される。一例において、これは、例えばそれぞれ（１つ又は複数の）第２ペーシング又はＣＲＴ閾値及び（１つ又は複数の）第１ペーシング又はＣＲＴ閾値によって決定される（かかる異なる対応する条件の下でのそれぞれの使用のための）ＣＣＭ及び非ＣＣＭ条件のための別々のペーシング又はＣＲＴ閾値を確立することを含むことができる。別の一例において、これは、ＣＣＭ
及び非ＣＣＭ条件下で得られたデータからより高いエネルギーのペーシング又はＣＲＴ閾値を選択する保存的ペーシング又はＣＲＴ閾値を確立することを含むことができる。
【０１９３】
記載された手法の変形において、ペーシング又はＣＲＴ閾値試験は、異なるＣＣＭ条件（様々なＣＣＭパラメータ）の下で繰り返すことが可能である。この情報は、ＣＣＭ閾値が決定された条件に最も近く適合するＣＣＭ条件の下での使用のためのペーシング若しくはＣＲＴ閾値を選択するために、又はペーシング若しくはＣＲＴ電気刺激エネルギーが、従って最悪の場合のペーシング若しくはＣＲＴ閾値エネルギーを超えるように調整され得るように最悪の場合のペーシング若しくはＣＲＴ閾値を選択するために使用され得る。
【０１９４】
記載された手法の別の変形において、ＣＣＭ条件が終わった後の規定時間（例えば５分間）の中で起こることが予定されたペーシング又はＣＲＴ電気刺激のための送達されたペーシング又はＣＲＴエネルギーを選択するために、ＣＣＭ若しくは非ＣＣＭペーシング又はＣＲＴ閾値のより高いエネルギーが使用される。従って、一例において、ＣＣＭ療法がオフにされた後でペーシング又はＣＲＴ電気刺激が規定時間（例えば４分間）の中で送達されることが予定されるように頻拍性不整脈が発現する場合、ペーシング又はＣＲＴ電気刺激エネルギーを決定するためにＣＣＭ及び非ＣＣＭペーシング又はＣＲＴ閾値のより高いエネルギーが使用される。更なる変形において、ＣＣＭ条件が終わった後の規定時間の中でペーシング又はＣＲＴ電気刺激を送達するために、ペーシング又はＣＲＴ閾値のＣＣＭ値が使用される。
【０１９５】
図９は、ＣＣＭ条件が存在するのかどうかに応じてペーシング又はＣＲＴ電気刺激エネルギーを調整するための方法９００の部分の一例を示す。９０２において、ペーシング又はＣＲＴ電気刺激が予定されている場合、９０４において、ＣＣＭ条件が存在しているのかどうかが決定される。一例において、ＣＣＭがオンである場合、ＣＣＭ条件は存在するとみなされる。変形において、ＣＣＭ条件はまた、ＣＣＭが規定の前の時間（例えば５分間）の中でオンであった場合にも存在するとみなされる。９０４において、ＣＣＭ条件が存在しない場合、９０６において、非ＣＣＭ条件下で事前に決定された電気刺激閾値を超えるエネルギーを使用して電気刺激を送達することができる。９０４において、ＣＣＭ条件が存在する場合、９０８において、規定の振幅又は持続時間の量だけ増加した（例えば１ボルト増加した）非ＣＣＭ電気刺激閾値を超えるエネルギーを使用して電気刺激を送達することができる。ＣＣＭ条件が存在する場合、例えばＣＣＭがオンであるか、又は最近オンであった場合、これは、キャプチャを確保することを促進することができる。
【０１９６】
８．ペーシング又はＣＲＴによるＣＣＭ共有回路の例
本発明者は、とりわけ、特定の例において、ペーシング又はＣＲＴ電気刺激を生成し、送達するために使用されるものと同じＣＣＭエネルギーの生成及び送達用回路の少なくとも一部を共有することが望ましい可能性があるが、そうすることが、望ましくない相互作用をもたらす可能性があったことを認識した。例えば、ＣＣＭが、（後述するように）ペーシング又はＣＲＴと同じ結合コンデンサを使用する場合、ＣＣＭによって結合コンデンサにおいて残る残留電荷は、心臓をキャプチャすること（例えば応答性心収縮を誘発すること）からペーシング又はＣＲＴ電気刺激パルスを停止する可能性があった。
【０１９７】
ＣＣＭを提供するために使用されるためにも応用することができるペーシング出力チャネルの例示的例は、Ｃａｒｄｉａｃ  Ｐａｃｅｍａｋｅｒｓ，Ｉｎｃ．に譲渡されている、ＣＯＮＦＩＧＵＲＡＴＩＯＮ  ＯＦ  ＰＡＣＩＮＧ  ＯＵＴＰＵＴ  ＣＨＡＮＮＥＬＳという表題の、２００７年１２月３０日に出願の、Ｍｉｃｈａｅｌ  Ｊ．Ｌｙｄｅｎ  ｅｔ  ａｌ．の米国仮特許出願シリアル番号第６１／００９，７４７号（代理人整理番号２７９．Ｆ９８ＰＶ２）において記載されており、それは、参照により完全に本明細書に組み込まれており、ペーシング出力チャネル、それらの配置、及び使用方法のその記載を含
む。
【０１９８】
図１０は、例えば、心臓１０００の所望の部分にペースを送達するための、又は心臓１０００の所望の部分からの自発的な固有の若しくは誘発された固有の脱分極を検知するための植込み型心臓律動管理装置の部分の一例を示す。自発的な固有の脱分極は、心臓１０００自体によって生成されるが、一方で誘発された固有の脱分極は、電気刺激パルス、例えばペーシングパルス又はＣＲＴパルスの結果である。心腔の脱分極によって、それは収縮する。収縮の後、心腔が拡張して血液が充填されると共に、再分極が起こる。
【０１９９】
図１０は、ペーシング供給コンデンサ１０４０に保存された調節可能電圧を生成するペーシング／ＣＲＴ／ＣＣＭ電圧発生機１０２０の一例を示す。切替器１０６０は、供給コンデンサ１０４０に、又はそれからペーシング電圧発生機１０２０を選択的に結合するか又は切り離すために使用され得る。ペース／ＣＲＴ／ＣＣＭパルスは、例えば切替器１１２０及び１１４０を閉じることによって、例えば電極１０８０及び１０９０（特定の例において、リード１１００において）を介して、心臓１０００に送達され得る。この例において、ペーシングパルスの送達の間、結合コンデンサ１１６０は、電極１０９０から地面までのリターンパスの中において含まれる。或いは、結合コンデンサ１１６０は、ペーシング供給コンデンサ１０４０とペーシング電極１０８０との間で直列に構成され得る。心臓の再分極の間等、ペーシングパルスの送達の後の非ゼロ遅延期間の後、「再充電」期間を開始することができる。再充電期間の間、切替器１１２０を開き、切替器１１４０及び１１５０を切って、ペース／ＣＲＴ／ＣＣＭパルスの間に蓄積された電圧を、心臓１０００を介して結合コンデンサ１１６０からゼロの方に放出することができる。
【０２００】
図１１は、内的又は外的除細動ショックの間を除いて通常は「オン」であるオフチップリード切替器「ＬＳ」を更に含む切替配置の別の図示と共に、それぞれ「ペーシング」及び「再充電」期間「Ｐ」及び「Ｒ」の間の（図１０の）電極１０８０と１０９０との間の電圧波形の一例を示す。（注：「ＬＳ」リード切替器は、用いられる入力保護スキームに応じて、徐脈ペースメーカ装置内に存在しなくてもよい）。ペーシング期間「Ｐ」の間、切替器１１２０及び１１４０を閉じる。再充電期間「Ｒ」の間、切替器１１４０及び１１５０を閉じる。
【０２０１】
図１０及び１１の例において、自発的又は誘発された固有の脱分極はまた、（検知増幅器、並びに他の信号プロセッシング要素を含むことができる）検知増幅器チャネル１１８０を介して、例えば電極１０８０と１０９０との間において検知され得る。得られた検知情報は、例えば更なるプロセッシングのためのプロセッサ１２００に提供され得る。この例において、プロセッサ１２００は、例えば情報を読み取るか、又は保存するための、搭載されているか、又は個別のメモリ１２２０にアクセスすることができる。また、プロセッサ１２００は、他の要素、例えば、ペーシング電圧発生機１０２０、切替器１０６０、１１２０、１１４０及び１１５０、検知増幅器チャネル１１８０、又はメモリ１２２０の作動を制御することもできる。
【０２０２】
自動閾値モードにおいて、植込み型装置は、例えば、ペーシング供給コンデンサ１０４０に保存された電圧を変化させることによって、又はペーシング供給コンデンサ１０４０に保存されたエネルギーがペーシング電極１０８０に結合されるペーシングパルス幅時間を変化させることによって、各種のペーシング出力エネルギーによってサイクル動作することができる。それより下では応答性脱分極がもはや誘発されない送達「閾値」エネルギーを自動的に決定することによって、ペーシング出力エネルギーは、例えば所望の安全域だけその閾値を超えるように自動的に又は手動で設定され得る。同様に、自動キャプチャモードにおいて、植込み型装置は、送達されたペースが応答性誘発脱分極をもたらしたのかどうかを決定するために、例えば送達されたペースへの追従を自動的に検知することが
できる。ペーシング出力エネルギーは、長期に亘る期間、又は拍動間隔に基づいて、例えばその閾値を超えるように自動的に調整され得る。
【０２０３】
従って、自動キャプチャ及び心房自動閾値は、両方とも、ペーシングパルスの送達の直後の心臓からの誘発応答を検知することを含むことができる。誘発応答信号の確実な検知又は検出を達成することに対する可能な課題は、ペース／再充電事象の直後に電極１０８０及び１０９０に亘って認められる通りのペースパルスリード分極（例えば「後電位」）アーチファクトである。前記装置の電極配置が電極１０８０及び１０９０以外の更なる電極（例えば、除細動器装置の中における更なる右心室コイル電極及び更なる右心房コイル電極）を含む特定の例において、かかる他の電極を使用していかなる誘発応答をも検知することが可能であり、−かかる他の電極は、ペースパルスを送達するために使用されるものとは異なるので、それらは、電極１０８０及び１０９０において認められる後電位に影響されずに誘発応答をすばやく検知することができる。かかるスキームによって、ペースアーチファクトは、誘発応答検知チャネルにおいてほとんど又は全く認められない。
【０２０４】
しかし、特定の徐脈装置は、誘発応答のかかる検知を、ペーシングパルスを送達するために使用される電極から独立したものとするために、かかる個別の電極を有する利用可能なリードを有することができない。かかる配置において、誘発応答検知は、かかるペーシングアーチファクトによって影響される可能性がある。本発明者らは、とりわけ、一減少方法又はこのアーチファクトは、例えばかかる誘発応答検知の間に結合コンデンサ１１６０の静電容量を減少させることであることを認識した。誘発応答検知の例は、米国特許第６，２２６，５５１号、米国特許第６，４２７，０８５号、及び米国特許第５，９４１，９０３号に記載されており、それらの各々は、参照により本明細書に完全に組み込まれており、誘発応答検出のその説明を含む。例示的例として、誘発応答検知の間のペースアーチファクトは、誘発応答検知の間により小さい（例えば２．２μＦ）結合コンデンサ１１６０を使用することによって、及び非誘発応答ペーシングの間により大きい（例えば１０μＦ）結合コンデンサ１１６０を使用することによって、減少させることが可能である。
【０２０５】
しかし、誘発応答信号のより良好な検知可視性を提供すると共に、より小さい結合コンデンサ値は、ペーシング波形の形状を変更することもできる。例えば、立ち上がりの振幅と立ち下がりの振幅との間の電圧垂下が、ペーシング供給コンデンサ１０４０、結合コンデンサ１１６０、及び心臓負荷及びトランジスタ切替器の直列抵抗によって形成されるＲＣ時間定数の関数であることから、より小さい結合コンデンサは、一般に、ペーシングパルス振幅におけるより速い分解をもたらす。従って、より小さい結合コンデンサ値を使用することは、ペースパルスの立ち下がりの振幅を減少させる可能性があり、それは、使用可能なペーシングパルス幅持続時間を効果的に限定することもまた可能である。本発明者らは、１つの解決が、利用可能なより小さい（例えば２．２μＦ）結合コンデンサ１１６０及びより大きい（例えば１０μＦ）結合コンデンサの両方を有すること、誘発応答検知の間に（例えば、自動閾値、自動キャプチャ又は両方の間に）より小さい結合コンデンサ１１６０を自動的に使用すること、並びに、それ以外の場合、より大きい結合コンデンサ１１６０を自動的に使用することであることを認識した。また、本発明者らは、大きさが限定された植込み型装置において、更に以下に記載されるもの等の別のペーシングチャネルからの結合コンデンサを「借りる」切替配置を使用することが可能であることも認識した。
【０２０６】
図１２は、特定のペーシングチャネルが、ペーシングエネルギーが送達される心臓の特定の部位と関連し得る特定のペーシングチャネルのための切替配置の例を一般に示すブロック図である。例示的例として、右心室（ＲＶ）への単腔ぺーシングは、図１２に示されるもの等の単一ペーシングチャネルを使用することができる。別の例示的例として、ＲＶ及び右心房（ＲＡ）への二腔ペーシングは、２つのかかるペーシングチャネルを使用する
ことができる。更なる例示的例として、ＲＡ、ＲＶ及び左心室への三腔ペーシングは、３つのペーシングチャネルを使用することができる。また、他の配置又はより多くのペーシングチャネルも可能である。
【０２０７】
図１２の例において、ペーシング供給コンデンサ１０４０及びリターン結合コンデンサ１１６０に加えて、バックアップペーシング供給コンデンサ３０００もまた、特定のペーシングチャネルにおいて含まれる。この例において、通常のペーシング供給コンデンサ１０４０及びバックアップペーシング供給コンデンサの各々は、例えば、二極ペーシングパルス送達の間に環状電極と、単極ペーシングパルス送達の間に（植込み型装置のハウジングと関連した）缶電極とにそれぞれ結合するための、個別のそれぞれの切替器１１２０Ａ及び１１２０Ｂを含む。
【０２０８】
多数のかかるペーシングチャネルが使用される一例において、例えば自動キャプチャが有効にされない場合、別のペーシングチャネルからのバックアップペーシングコンデンサ３０００を、その結合コンデンサ１１６０としての使用のための特定のペーシングチャネルが「借りる」ことができる。実際、自動閾値バックアップペーシング供給を有する単腔ペーシング装置においても、バックアップペーシング供給コンデンサは、より広いペースパルスを提供するために、（例えば、自動閾値モードにおいて作動しない場合）結合コンデンサと交換され得る。例示的例において、植込み型装置が個別のＲＡ、ＲＶ及びＬＶペーシングチャネルを含むと仮定すると、各々は、１０μＦペーシング供給コンデンサ１０４０、２．２μＦ結合コンデンサ１１５０、及び１０μＦバックアップペーシング供給コンデンサ３０００を含む。ＲＶ自動キャプチャが有効にされる場合を除き、ＲＶペーシングチャネルは、ＲＡチャネルの１０μＦバックアップペーシング供給コンデンサ３０００を、その結合コンデンサ１１６０として使用することができる。ＲＶ自動キャプチャが有効にされる場合、ＲＶペーシングチャネルは、別のチャネルから借りるのではなく、それ自身の２．２μＦ結合コンデンサ１１６０を使用する。この例において、別のチャネルからバックアップ供給コンデンサ３０００を「借りる」ことは、切替器１１４０の代わりに、コンデンサ３０００とＴＩＰ電極との間の切替器（図示せず）を閉じることを含む。
【０２０９】
別の一例において、特定のペーシングチャネルは、別のペーシングチャネルから借りるのではなく、結合コンデンサ１１６０としての使用のためのそれ自身のバックアップペーシングコンデンサ３０００を借りることができる。しかし、かかる例において、そのチャネルのためのバックアップペーシングは、そのチャネルの自身のバックアップペーシングコンデンサ３０００が結合コンデンサ１１６０として使用されるので利用可能ではない。
【０２１０】
更に別の一例において、特定のペーシングチャネルは、別のペーシングチャネルからバックアップペーシング供給コンデンサを借りるのではなく、その結合コンデンサ１１６０としての使用のための別のペーシングチャネルの結合コンデンサ１１６０を借りることができる。
【０２１１】
上記記載のように、本発明者は、とりわけ、ペーシング又はＣＲＴ電気刺激を生成し、送達するために使用されるものと同じＣＣＭエネルギーの生成及び送達用回路の少なくとも一部を共有する特定の例において、望ましくない相互作用が起こる可能性があることを認識した。例えば、ＣＣＭが、ペーシング又はＣＲＴと同じ結合コンデンサ１１６０を使用する場合、ＣＣＭによって結合コンデンサ１１６０に残る残留電荷は、その後のペーシング又はＣＲＴ電気刺激パルスを、心臓をキャプチャする（例えば、応答性心収縮を誘発する）ことから停止することができる。
【０２１２】
図１３Ａは、例えばＣＣＭ療法をさらに送達するためのペーシングチャネルを使用するための、方法１３００の部分の一例を示す。１３０２において、ＣＣＭエネルギーは、例
えば、適切なエネルギー量を生成することと、ＣＣＭエネルギーをペーシング供給コンデンサ１０４０に保存することと、結合コンデンサ１１６０を使用することを含む、心臓にＣＣＭエネルギーを送達することとによって、心臓に送達される。１３０４において、心臓へのＣＣＭ療法送達の後、次いで再充電パルスを実行して、結合コンデンサ１１６０を空にする。次いで、１３０６において、例えばペーシング供給コンデンサ１０４０及び結合コンデンサ１１６０を使用することによって、ペーシング又はＣＲＴ電気刺激を生成し、送達することができる。一例において、コントローラ１１６は、再充電パルス及びＣＣＭ療法からのエネルギーの同時送達を停止するか又は防止するために構成され得る。再充電パルス及びＣＣＭからのエネルギーの同時送達は、再充電パルスのために使用される電極とＣＣＭ療法のために使用される電極との間に電流の流れを引き起こす可能性がある。この電流の流れは、意図されたＣＣＭ療法エネルギーを変更する（増加又は減少させる）ことができる。また、それは、電気シミュレーション及びＣＣＭ療法のために使用される電極のための荷電平衡の維持に干渉する可能性もある。故に、かかる悪影響を回避するために、再充電パルス及びＣＣＭエネルギーの同時送達を停止することができる。
【０２１３】
図１３Ｂは、例えばＣＣＭ療法をさらに送達するためのペーシングチャネルを使用するための、方法１３０８の部分の一例を示す。１３１０において、ペーシング又はＣＲＴ電気刺激が予定されている場合、１３１２において、例えばいかなる前のＣＣＭ療法送達からも依然として存在し得るいかなる残留電荷の結合コンデンサ１１６０も空にするために、最初に再充電パルスを発する。次いで、１３１４において、ペーシング又はＣＲＴ電気刺激を送達し、その後１３１６においてプロセスを終了する。１３１０において、ペーシング又はＣＲＴパルスが予定されていない場合、１３１６においてプロセスを終了する。
【０２１４】
図１３Ｃは、例えばＣＣＭ療法をさらに送達するためのペーシングチャネルを使用するための、方法１３１８の部分の一例を示す。１３２０において、ＣＣＭエネルギーは、例えば、適切なエネルギー量を生成することと、ＣＣＭエネルギーをペーシング供給コンデンサ１０４０に保存することと、結合コンデンサ１１６０を使用することを含む、心臓にＣＣＭエネルギーを送達することとによって、心臓に送達される。１３２２において、共有結合コンデンサ１１６０が再構成され、その結果、結合コンデンサ１１６０に亘ってＣＣＭによって残された残留電圧を、結合コンデンサを介した心臓への送達のためのペーシング供給コンデンサ１０４０に保存されたペーシングエネルギーに付加する。かかる付加的電圧を提供するためにペーシング出力チャネルを再構成する方法の一例は、図１３Ｆについて以下に記載される。
【０２１５】
図１３Ｄは、例えばＣＣＭ療法をさらに送達するためのペーシングチャネルを使用するための、方法１３２６の部分の一例を示す。１３２８において、ペース又はＣＲＴ時間設定補充収縮間隔の終了の際、心臓に、例えば一方又は両方の心室にペース又はＣＲＴ電気刺激が送達される。１３３０において、電気刺激及びＣＣＭが結合コンデンサ１１６０を共有する場合であっても、例えば１３２８と１３３０との間で再充電を発することなく、例えば１３２８におけるペース又はＣＲＴ電気刺激送達から時間設定された規定の第１期間の終了後、心腔のペース後不応期の間、ＣＣＭ療法が送達される。１３３２において、電気刺激及びＣＣＭ療法の両方が送達された後、次いで、例えば結合コンデンサ１１６０に保存された残留電荷を空にするために再充電を発し、その後１３３２においてプロセスフローを終了する。
【０２１６】
図１３Ｅは、例えばＣＣＭ療法をさらに送達するためのペーシングチャネルを使用するための、方法１３３６の部分の一例を示す。１３３８において、ペース又はＣＲＴ時間設定補充収縮間隔の終了の際、心臓に、例えば一方又は両方の心室にペース又はＣＲＴ電気刺激が送達される。次いで、１３４０において、ペーシングに残留ＣＣＭエネルギーを付加するための上記記載のものと同様の方法において、結合コンデンサに亘ってペース又は
ＣＲＴ電気刺激によって残された残留電圧が、送達されるＣＣＭエネルギーに付加されるように、結合コンデンサ１３４０が配置される。１３４２において、電気刺激及びＣＣＭが結合コンデンサ１１６０を共有する場合であっても、例えば１３３８と１３４２との間で再充電を発することなく、例えば１３３８におけるペース又はＣＲＴ電気刺激送達から時間設定された規定の第１期間の終了後、心腔のペース後不応期の間、ＣＣＭ療法が送達される。１３４４において、電気刺激及びＣＣＭ療法の両方が送達された後、次いで、例えば結合コンデンサ１１６０に保存された残留電荷を空にするために再充電を発し、その後１３４６においてプロセスフローを終了する。
【０２１７】
図１３Ｆは、例えば、心臓律動管理及びＣＣＭ療法を送達するための植込み型医療装置の部分の一例を示す。この例において、ＣＣＭ切替器１３５２Ａ、１３５２Ｂを閉じることによって、ＣＣＭ切替器１３５２Ａ、１３５２Ｂ及び結合コンデンサ１１６０を介したＣＣＭ供給コンデンサ１３５０から心臓１０００へのＣＣＭエネルギーの送達が生じる。ＣＣＭ切替器１３５２Ａ、１３５２Ｂを開くことによってＣＣＭエネルギー送達を停止させることができる。一例において、ＣＣＭエネルギー送達は、結合コンデンサ１１６０に亘る残留電圧をもたらす。ＣＣＭエネルギー送達の停止の後の非ゼロ遅延期間の後、ペーシングエネルギーは、ペーシング切替器１１２０Ａ及び１１２０Ｂを閉じることによって心臓１０００に送達され得る。ペーシング切替器１１２０Ａ及び１１２０Ｂを閉じることによって、ペーシングエネルギーが、ペーシング切替器１１２０Ａ及び１１２０Ｂ並びに結合コンデンサ１１６０を介してペーシング供給コンデンサ１０４０から心臓１０００に送達される。この例において、ＣＣＭエネルギーの送達から生じる結合コンデンサ１１６０における残留電荷は、ペーシングエネルギーに付加される。結合コンデンサ１１６０におけるいかなる望ましくない電荷の再充電も、再充電切替器１１５０を閉じることによって除去され得る。
【０２１８】
９．固有心臓信号検知によるＣＣＭ統合の例
本発明者は、とりわけ、特定の例において、心臓にＣＣＭエネルギーを送達することは、例えば、心臓の脱分極として誤って検出されることによって、又は例えば実際の心臓の脱分極の検知を停止するために検知増幅器入力を摂動させることによって、若しくは飽和させることによっても、固有心臓信号検知に干渉する可能性があることを認識した。
【０２１９】
図１４Ａは、ＣＣＭ送達と固有心臓信号検知との間の相互作用を回避することを促進するための方法１４００の部分の一例を示す。１４０２において、（例えば、ＣＣＭエネルギーの送達の間に、場合によりその後の再充電パルスの間に）ＣＣＭが送達される場合、１４０４において固有心臓信号検知増幅器が「消去される」。一例において、かかる消去は、１つ以上の切替器を開いて、心臓と関連するそれらの対応する検知電極からそれらの検知入力の内のそれらの１つ以上を切り離すことを含むことができる。かかる検知増幅器の消去の間、１つ以上の検知入力は、消去に先行したものと同じ信号値で場合により保持され得るか、又は規定のバイアス信号値を提供するバイアス回路に、１つ以上の切替器によって接続され得る。消去の別の一例において、検知増幅器入力は、それらのそれぞれの出力から切り離されないが、検知増幅器出力信号は、消去期間の間に無視される。１４０４における消去の後、次いで１４０６においてプロセスフローを終了する。１４０２において、ＣＣＭが送達されない場合、次いで、プロセスフローは、直接１４０６に進み、終了する。
【０２２０】
図１４Ｂは、ＣＣＭ送達と固有心臓信号検知との間の相互作用を回避することを促進するための方法１４０８の部分の一例を示す。１４１０において、ＣＣＭ療法がオンにされる場合、１４１２において、ＣＣＭ送達電極は、１つ以上の固有心臓信号検知増幅器によって固有心臓信号検知のために使用されるものとは異なる電極になるように配置される。これは、ＣＣＭパルス送達による固有心臓信号検知増幅器の摂動を減少させることを促進
することができる。
【０２２１】
図１４Ｃは、ＣＣＭ療法送達及び電気的心臓信号検知を整えるための方法１４２０の部分の一例を示す。１４２２において、心臓信号が検知され得る。１４２４において、前の検知心臓信号が、ペーシングされた拍動である場合、１４２６において、ＣＣＭ療法の時間設定、部位又はエネルギーの内の少なくとも１つを調整することができる。例えば、ペーシングされた脱分極が、固有の脱分極よりも遅い可能性があるので、固有の拍動と比較してペーシングされた拍動の後のＣＣＭ療法の時間設定を遅延させることは有利である可能性があると考えられる。更に、ペーシング療法及びＣＣＭ療法が、異なる心腔に送達される場合、例えば心腔間遅延を提供するか又は便宜するために（ＣＣＭ療法がペーシング療法と同じ心腔に送達される場合、ＣＣＭ送達の時間設定と比較して）ＣＣＭ療法の送達を遅延させることは有利である可能性があると考えられる。一例において、ＣＣＭ療法及びペーシング療法は、例えばＣＣＭ時間設定に影響を及ぼす可能性がある心腔間遅延を回避するために同じ心腔に送達され得る。一例において、ＣＣＭ療法及びペーシング療法は、例えば、ＣＣＭ送達とペーシング療法との間の干渉の可能性を回避するために、又は特定の状況において所望の生理学的利益を提供すると考えられる部位においてＣＣＭ療法を提供するために、異なる心腔に送達され得る。
【０２２２】
１０．頻拍性不整脈の検出によるＣＣＭの統合の例
本発明者は、とりわけ、特定の例において、心臓にＣＣＭエネルギーを送達することは、頻拍性不整脈の検出、頻拍性不整脈の分類、又は頻拍性不整脈の治療に干渉する可能性があることを認識した。
【０２２３】
図１５Ａは、例えば、ＣＣＭ送達と頻拍性不整脈の検出、分類又は治療との間の望ましくない相互作用を回避することを促進するための方法１５００の部分の一例を示す。１５０２において、頻拍性不整脈の指標が存在する場合、１５０４において、頻拍性不整脈の指標が存在することが継続する間、ＣＣＭは無効にされる。一例において、頻拍性不整脈の指標は、規定の数の「速い」拍動（例えば、閾値頻拍性不整脈レート値を超える心拍数で）を含む条件の検出を含む。一例において、条件は、規定の数の連続的な速い拍動を含むことができる。別の一例において、条件は、規定の数の連続的な拍動の中の規定の数の速い拍動（例えば、「Ｙ」回の速い拍動の「Ｘ」）を含むことができる。一例において、条件は、頻脈性不整脈の形態を示す規定の１回以上の拍動の検出を含むことができる。別の一例において、条件は、心拍数の突然の加速を検出することを含むことができる。例えば頻拍性不整脈の指標を提供するより複雑な試験を形成するために各種の個々の条件を組み合わせることができる。
【０２２４】
図１５Ｂは、例えば、ＣＣＭ送達と頻拍性不整脈の検出、分類又は治療との間の望ましくない相互作用を回避することを促進するための方法１５０６の部分の一例を示す。１５０８において、規定のレート閾値（例えば頻拍性不整脈レート閾値）を超える心拍数が検出される場合、１５１０において、ＣＣＭは、心拍数がもはや閾値を超えなくなるまで無効にされる。
【０２２５】
１１．形態を使用する頻拍性不整脈の検出又は分類によるＣＣＭ統合の例
本発明者は、とりわけ、特定の例において、心臓にＣＣＭエネルギーを送達することは、検出された心臓の脱分極の形態を使用する頻拍性不整脈の検出又は分類に干渉する可能性があることを認識した。例えば、上室性頻拍性不整脈（ＳＶＴ）と心室性頻拍性不整脈（ＶＴ）との間の識別は、検出された心臓の脱分極の形態を、特定の種類の拍動（例えば、正常洞調律（ＮＳＲ）拍動、ＳＶＴ拍動又はＶＴ拍動）を表すテンプレート形態と比較することを含むことができる。しかし、心臓にＣＣＭエネルギーを送達することは、テンプレートの困難と比較し得る検出された拍動の形態を変更する可能性がある。
【０２２６】
図１６Ａは、例えば検出された拍動の形態を形態テンプレートと比較するために使用され得る例えば形態解析を使用してＣＣＭ送達と頻拍性不整脈の検出又は分類との間の望ましくない相互作用を回避することを促進するための方法１６００の部分の一例を示す。１６０２において、頻拍性不整脈の指標が存在するのかどうかが決定される。一例において、これは、頻拍性不整脈閾値レート値を超える心拍数を検出することを含むことができる。他の例において、これは、本明細書における他の場所で記載される他の頻拍性不整脈の指標の内のいずれかの１つ以上を検出することを含むことができる。頻拍性不整脈の指標が１６０２において存在する場合、１６０４において、ＣＣＭ条件が存在するのかどうかを決定することができる。一例において、これは、オンにされるＣＣＭ療法サービスを含む。別の一例において、これは、オンにされるか又は最近オンにされた（例えば、規定の前の時間量の中で、例えば５分間）ＣＣＭ療法サービスを含む。ＣＣＭ条件が１６０４において存在する場合、１６０６において、オンにされたＣＣＭによって以前に得られた拍動形態テンプレートを使用して拍動形態を解析し、次いでプロセスフローが１６１０へと継続する。それ以外の場合、ＣＣＭ条件が１６０４において存在しない場合、１６０８において、オフにされたＣＣＭによって得られた拍動形態テンプレートを使用して拍動形態を解析し、次いでプロセスフローが１６１０へと継続する。１６０２において、頻拍性不整脈の指標が存在しない場合、次いでプロセスフローは１６１０へと継続する。
【０２２７】
図１６Ｂは、例えば検出された拍動の形態を形態テンプレートと比較するために使用され得る例えば形態解析を使用してＣＣＭ送達と頻拍性不整脈の検出又は分類との間の望ましくない相互作用を回避することを促進するための方法１６１２の部分の一例を示す。１６１４において、ＣＣＭがオンにされているのかどうかが決定される。その場合、次いで、１６１６において形態解析が無効にされる。頻拍性不整脈の検出又は分類を実行するためにかかる状況下で１つ以上の別の（非形態的）手法を使用することができる。１６１６において形態解析が無効にされた後、プロセスフローは１６１８へと継続する。１６１４において、ＣＣＭがオンにされない場合、次いで形態解析は無効にされず；その代わり、プロセスフローは直接１６１８へと継続する。一例において、ＣＣＭ療法がオンにされると共に１６１６において形態解析を無効にした後、ＣＣＭ療法がオフにされた後で形態解析を再度有効にする。
【０２２８】
１２．インピーダンス検知によるＣＣＭ統合の例
本発明者は、とりわけ、特定の例において、心臓にＣＣＭエネルギーを送達することは、胸部インピーダンス検知、心臓内インピーダンス検知、又は他のあらゆる所望のインピーダンス検知を実行するために使用することもできる制御された非刺激性エネルギーの提供に有用である可能性があることを認識した。これは、植込み型装置１０２によって消費される電力を節約することを促進することが可能であり、それによりその耐用寿命が延長される。例えば、胸部インピーダンス検知は、対象の呼吸、心収縮又は胸部液蓄積状況（例えば、肺水腫、低血圧等）についての情報を検出するために使用され得る。一例において、対象に提供されるペーシングレートを調整するために使用され得る心拍出量の増加又は低下のための患者の代謝必要性の生理学的検知器指標を提供するために呼吸率及び一回換気量の情報が使用され得る対象の「換気量」を測定するために、胸部インピーダンスを使用することができる。心臓内インピーダンスは、例えばペーシングレートを調整するための代謝必要性の生理学的検知器指標を提供するために使用することもできる前放出間隔（ｐｒｅ−ｅｊｅｃｔｉｏｎ  ｉｎｔｅｒｖａｌ）（ＰＥＩ）を決定するために同様に使用され得る。また、心臓内インピーダンスは、収縮性の指標を提供するために使用することも可能である。これらの例は、単にインピーダンス情報が有用であり得る各種用途の一部の説明であり、制限することが意図されるものではない。
【０２２９】
一例において、所望のインピーダンスパラメータは、所定の電極を介して心臓にＣＣＭ
エネルギーを送達し、インピーダンス検知電極を介して応答特性を測定することによって得ることができる。一例において、心臓に送達されるＣＣＭエネルギーパルスは、インピーダンス情報の唯一の源である可能性があり、又は別の一例において、ＣＣＭパルスは、ＣＣＭパルスとして送達されない他のインピーダンス検知試験エネルギーパルスによって補充され得る。
【０２３０】
典型的にはインピーダンス検知のために使用される非ＣＣＭパルスは、それらがＥＣＧストリップ上に識別可能なアーチファクトを作らない（それは、診断する臨床医を混乱させる可能性がある）振幅、周波数及び繰返し率に通常保たれるので、インピーダンス試験エネルギーパルスとしてＣＣＭエネルギーパルスを使用することはまた、典型的にはインピーダンス検知のために使用される非ＣＣＭエネルギーパルスを上回る相乗作用を提供することもできる。非刺激性ＣＣＭパルスは、かかる非刺激性及び非アーチファクト生成典型的インピーダンス試験エネルギーパルスよりも大きなエネルギーを提供することを含む可能性があるで、更にインピーダンス情報を提供するためのＣＣＭパルスを使用することは、非ＣＣＭ誘導インピーダンス情報よりも良好な信号対雑音特性を有するかかるインピーダンス情報を提供することができる。上記したように、ＣＣＭ送達レートがあまりに低くてインピーダンス検知のための所望のサンプルレートを提供できない場合、組み合わせたＣＣＭ／インピーダンス検知パルスは、例えばより高いインピーダンスサンプリングレートを提供するために非ＣＣＭインピーダンス検知パルスによって補充され得る。
【０２３１】
１３．電極配置のＣＣＭ使用の例
図１７は、ＣＣＭ、ペーシング、ＣＲＴ及び除細動ショック療法を提供するために使用され得る電極配置１７００の一例を示す。この例において、電極配置は、血管内右心室（ＲＶ）リード１７０２及び血管内左心室（ＬＶ）リード１７０４を含むことができる。この例において、ＲＶリード１７０２は、右心房を通って、右心室に導入され得る。この例において、ＲＶリード１７０２は、ＲＶ心尖の近くに位置することができるＲＶ先端電極１７０６、わずかにより近位のＲＶ環状電極１７０８、更にわずかにより近位の遠位側ＲＶコイル電極１７１０、及び更により近位の上室性（ＳＶ）コイル電極１７１２を含むことができる。この例において、ＬＶリード１７０４は、右心房及び冠状静脈洞を通って大心臓静脈に挿入されるために配置することが可能であり、その結果、その電極１７１４Ａ〜Ｄは、各々左心室（ＬＶ）に関連して位置する。
【０２３２】
本発明者は、とりわけ、電極配置１７００及び他の電極配置が、多数の部位を提供することが可能であり、その多数の部位からＣＣＭ療法を送達することが可能であり、それによって、心臓にＣＣＭ療法を送達するための異なる「ベクトル」が作られることを認識した。また、本発明者は、例えば心臓の特定の部分の収縮性を増強するためのＣＣＭ療法を送達するための特定の電極を選択することは有益である可能性があることをも認識した。本発明者は、例えば異なる時点で心臓の各種の異なる領域の収縮性を増強するためのＣＣＭ療法を送達するための特定の電極をサイクル動作させるか、又はそれ以外の場合、変化させることは、有益である可能性があることを更に認識した。
【０２３３】
例示的例において、ＲＶ  ＣＣＭ療法送達は、電極対（１７０６、１７０８）、（１７０６、１７１０）、（１７１０、１７１２）の間において（例えば連続的心周期の間に）順に送達され得るが、一方でＬＶ  ＣＣＭ療法は、電極対（１７１４Ｃ、１７１４Ｄ）、（１７１４Ａ、１７１４Ｂ）の間において（例えば連続的心周期の間に）順に送達される。別の例示的例において、ＲＶ  ＣＣＭ療法は、電極対（１７０６、１７０８）、（１７１０、１７１２）の間において並行して送達されるが、一方でＬＶ  ＣＣＭ療法は、電極対（１７１４Ａ、１７１４Ｂ）、（１７１４Ｃ、１７１４Ｄ）の間において並行して送達される。並行して又は連続的にサイクル動作された選択ＣＣＭ電極対の他の同様の例は、例えば単心室又は両心室ＣＣＭ療法を提供するために同様に可能である。
【０２３４】
一例において、両心室ＣＣＭ療法は、ＲＶ  ＣＣＭエネルギー送達とＬＶ  ＣＣＭエネルギー送達との間において規定の相殺された時間間隔値でＲＶ及びＬＶに提供される。一例において、規定の相殺された時間間隔値は、両心室心臓再同期療法としても次いで送達されるＲＶペースパルスとＬＶペースパルスとの間の規定の相殺された時間間隔値に等しく設定される。
【０２３５】
別の一例において、例えば心臓に電気エネルギーを送達するために特定の電極が適切に作動しているのかどうかを決定するために、リードインピーダンス又は同様の試験を使用することが可能であり、ＣＣＭ療法を送達するために使用される特定の電極の障害が検出される場合、ＣＣＭ療法電極配置は、まだ適切に作動しているとみなされる電極の組み合わせからＣＣＭ療法を送達するために自動的に再構成される。
【０２３６】
別の一例において、どの電極又は電極の組み合わせが高ペーシングインピーダンスを示すのかについて決定するためにリードインピーダンス試験を使用することが可能であり、高ペーシングインピーダンスを有する電極の組み合わせは、ＣＣＭ療法を送達するために自動的に選択され、このことによってＣＣＭ療法を送達する効率が改善される。
【０２３７】
１４．検知器情報によるＣＣＭ使用の例
本発明者は、とりわけ、植込み型装置１０２の生理学的検知器からの情報を、対象に対する臨床的利益を得るためにＣＣＭ療法を制御又は調整するために有利には使用することができることを認識した。
【０２３８】
図１８Ａは、ＣＣＭ療法を制御するための検知器情報を使用するための方法１８００の部分の一例を示す。１８０２において、対象の身体活動レベルの指標が閾値と比較される。一例において、対象の身体活動レベルの指標は、加速度計又は他の活性検知器によって提供され得る。別の一例において、対象の身体活動レベルの指標は、呼吸情報から推定することが可能であり、例えば、胸部インピーダンス検知器又は他の呼吸検知器によって提供することが可能である。１８０２において、対象の身体活動レベルが閾値活動レベル値を超える場合、１８０４においてＣＣＭ療法を有効にすることが可能であり、その後、１８０６においてプロセスフローを終了させる。それ以外の場合、１８０２において、対象の身体活動レベルが閾値活動レベル値を超えない場合、１８０５においてＣＣＭ療法を無効にし、その後、１８０６においてプロセスフローを終了する。このようにして、収縮性を増強するためにＣＣＭ療法を提供することができるが、それは、それが最も必要とされる場合、即ち、患者が著しい量の身体活動を受けている場合である。ＣＣＭ療法が必要でない場合、それを停止することが可能であり、このことによって、エネルギーが節約され、植込み型装置１０２の耐用寿命が延長される。
【０２３９】
図１８Ｂは、ＣＣＭ療法を制御するための検知器情報を使用するための方法１８０８の部分の一例を示す。１８１０において、増加した心拍出量のための患者の代謝必要性の指標が決定される。一例において、患者の代謝必要性の指標は、患者の身体活動レベルの指標によって提供することが可能であり、例えば、加速度計、呼吸検知器等によって提供することが可能である。１８１２において、ＣＣＭ療法は、代謝必要性の関数として調整され得る。例えば、代謝必要性の指標の増加は、代謝必要性のより低い指標よりも高いエネルギーのＣＣＭ療法の送達をもたらすことができる。別の一例において、代謝必要性の指標の増加は、代謝必要性のより低い指標よりも更なる電極対部位からのＣＣＭ療法の送達をもたらすことができる。別の一例において、代謝必要性の指標の増加は、代謝必要性のより低い指標よりも頻回のＣＣＭ療法の送達をもたらす（例えば、拍動１回おき、又は３回目の拍動毎等に対して拍動毎）。
【０２４０】
図１８Ｃは、ＣＣＭ療法を制御するための検知器情報を使用するための方法１８１６の部分の一例を示す。１８１８において、例えば傾斜切替器、三軸加速度計、又は他の姿勢検知器を使用することによって、患者の姿勢の指標が検出される。１８２０において、ＣＣＭ療法は、例えば座るか又は仰臥位の姿勢の場合よりも立つ部分の場合のＣＣＭ療法を提供するために、姿勢の関数として調整される。
【０２４１】
図１８Ｄは、ＣＣＭ療法を制御するための検知器情報を使用するための方法１８２４の部分の一例を示す。１８２６において、例えば、患者が眠っているのかどうかを検出するために、活性検知器、呼吸検知器又は姿勢検知器の内の１つ以上を含むことができる睡眠検出器を使用することによって、患者が眠っているのかどうかが決定される。１８２６において、患者が眠っている場合、１８２８においてＣＣＭを停止し（エネルギーを節約し、装置耐用寿命を増加させ）、その後、１８３２においてプロセスフローを終了する。それ以外の場合、１８２６において、患者が眠っていない場合、１８３０においてＣＣＭは有効にされ、その後、１８３２においてプロセスフローを終了する。
【０２４２】
図１８Ｅは、ＣＣＭ療法の閉ループ制御を提供するための検知器情報を使用するための方法１８３４の部分の一例を示す。１８３６において、血行動態指標が測定される。一例において、これは、ＣＣＭ療法を提供することによって増強されると考えられる収縮性の指標を測定することを含む。一例において、肺動脈（ＰＡ）又は他の血圧若しくは血流量検知器は、測定された血行動態指標を提供するために使用される。一例において、血圧は、収縮性の測定された血行動態指標として使用される単位時間当たりの血圧の右心室の変化（例えば、ＲＶ  ｄＰ／ｄｔ）を推定するために使用される。
【０２４３】
１８３８において、測定された血行動態指標が血行動態の改善を示す場合、１８４０においてＣＣＭ制御パラメータ（例えば、エネルギー、繰返し率、電極配置等）は、以前の反復の場合と同じ方向に増加して調整され、その後、プロセスフローは、１８４４の待機条件へと継続する。それ以外の場合、１８４２において、ＣＣＭ制御パラメータは、以前の反復と反対の方向に増加して調整され、その後、プロセスフローは、１８４４の待機条件へと継続する。１８４４において、規定の期間の待機の後、プロセスフローは１８３６に戻り、そこで血行動態指標が再度測定され、プロセスフローは、図１８Ｅに示されるように継続する。このように、血行動態の測定指標、例えば収縮性の指標を最大にするために、閉ループ様式において、１つ以上のＣＣＭ制御パラメータを調整することができる。ＣＣＭ療法の閉ループ制御のために使用され得る収縮性の他の可能な指標の例としては、例えば、限定されるものではないが、ＡＶ間隔、又は収縮性の他の代用物を挙げることができる。ＣＣＭ療法の閉ループ制御のために使用され得る他の可能な血行動態指標の例としては、例えば、限定されるものではないが、経心臓的インピーダンス又は血液ガス（例えばＣＯ２又はＯ２）を挙げることができる。
【０２４４】
上記例の一部において、閉ループ制御は、収縮性を最大にするように記載されたが、別の一例において、収縮性の測度が規定の閾値を超える場合、例えば、エネルギーを節約し、植込まれた装置の耐用寿命を増加させるために、ＣＣＭが停止される。従って、一例において、ＣＣＭの閉ループ制御は、一般に収縮性を規定値までだけ増加させるように行うことが可能であるが、その規定値を超えると、ＣＣＭは、効果的でない可能性があり、費用効果的でもない可能性がある（例えば、収縮性の更なる増加を得るために費やされるエネルギーに関して）。
【０２４５】
図１８Ｆは、ＣＣＭ療法を制御するための検知器情報を使用するための方法１８４６の部分の一例を示す。１８４８において、例えば心臓機能又は腎機能を示す生理学的パラメータの少なくとも１つが検出され得る。心臓機能又は腎機能を示す生理学的パラメータの例としては、物質、例えば電解質、例えばカリウム、ナトリウム、カルシウム、クロリド
又はバイカルボネートの濃度が挙げられる。一例において、電解質は、血液又は間質組織において測定され得る。心臓機能又は腎機能を示す生理学的パラメータの他の例としては、腎機能、例えば血中尿素窒素（ＢＵＮ）、血清クレアチニン又は糸球体濾過率（ＧＦＲ）を評価するために使用される１種以上の化学物質が挙げられる。１８５０において、ＣＣＭ療法は、心臓機能又は腎機能を示す生理学的パラメータの関数として調整され得る。かかるＣＣＭ調整の例としては、ＣＣＭ送達のエネルギー若しくは周波数を調整すること、ＣＣＭ電極配置を調整すること、又は不応期の中においてＣＣＭ送達の時間設定を調整することが挙げられる。一例において、ＣＣＭ療法は、血液又は間質性のカルシウムレベルの関数として調整することが可能であり、その結果、検出されたカルシウムレベルが規定の閾値レベルの下にある場合、ＣＣＭのエネルギー又は周波数を増加させることができる。
【０２４６】
ＣＣＭ療法を調整するために使用するためにも応用され得る植込み型医療装置の中における化学的検知の例示的例は、Ｃａｒｄｉａｃ  Ｐａｃｅｍａｋｅｒｓ，Ｉｎｃ．に譲渡されている、２００６年５月１７日に出願され、米国特許公開番号第２００７０２７０６７５号として２００７年１１月２２日に公開された、Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ  Ｍｅｄｉｃａｌ  Ｄｅｖｉｃｅ  ｗｉｔｈ  Ｃｈｅｍｉｃａｌ  Ｓｅｎｓｏｒ  ａｎｄ  Ｒｅｌａｔｅｄ  Ｍｅｔｈｏｄｓという表題のＭｉｃｈａｅｌ  Ｋａｎｅ  ｅｔ  ａｌ．の米国特許出願シリアル番号第１１／３８３，９３３号（代理人整理番号１１５．０００２ＵＳ０１）、及びＣａｒｄｉａｃ  Ｐａｃｅｍａｋｅｒｓ，Ｉｎｃ．に譲渡されている、２００６年５月１７日に出願され、米国特許公開番号第２００７０２７０６７４号として２００７年１１月２２日に公開された、Ｍｅｔｈｏｄｓ  Ｒｅｇａｒｄｉｎｇ  Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ  Ｍｅｄｉｃａｌ  Ｄｅｖｉｃｅ  ｗｉｔｈ  Ｃｈｅｍｉｃａｌ  Ｓｅｎｓｏｒという表題のＭｉｃｈａｅｌ  Ｋａｎｅ  ｅｔ  ａｌ．の米国特許出願シリアル番号第１１／３８３，９２６号（代理人整理番号１１５．０００３ＵＳ０１）において記載されており、それらは、化学的検知、それらの配置、及び使用方法のその記載を含み、参照により本明細書に完全に組み込まれている。
【０２４７】
図１８Ｇは、ＣＣＭ療法を制御するための検知器情報を使用するための方法１８５４の部分の一例を示す。１８５６において、一例において、神経信号が検出される。神経信号の例としては、交感神経信号又は副交感神経信号、例えば迷走神経信号を挙げることができる。１８５８において、ＣＣＭ療法は、神経信号から得られる情報を使用して調整され得る。かかるＣＣＭ調整の例としては、ＣＣＭ送達のエネルギー若しくは周波数を調整すること、ＣＣＭ電極配置を調整すること、又は不応期の中においてＣＣＭ送達の時間設定を調整することを挙げることができる。一例において、ＣＣＭ療法は、迷走神経信号の関数として調整することが可能であり、その結果、規定の閾値レベルを上回る迷走神経活性の増加がある場合、ＣＣＭのエネルギー又は周波数を増加させることができる。迷走神経活性の増加は、心不全患者の改善を示すことができる。故に、迷走神経活性の増加は、ＣＣＭ療法が患者の状態の改善に作用していることを示すことができると考えられる。この場合、ＣＣＭのエネルギー又は周波数を増加させることは、更に患者に利益を与える可能性があると考えられる。
【０２４８】
１５．ＣＣＭエネルギー送達の時間設定及び調整の例
本発明者は、とりわけ、心室の事象の後の不応期の間に心室ＣＣＭ療法を送達することができることを認識したが、心室の事象は、検知された（例えば、ＱＲＳ群又はその他を検出することによって検知された）心室収縮又はペーシングされた心室収縮のいずれかであり得る。
【０２４９】
図１９は、検知されたＱＲＳ群と心室ペーシング又はＣＲＴパルスとの両方と連動して心室ＣＣＭ療法を送達するための方法の部分の一例を示す。１９０２において、心室ペー
シングエスケープタイマーの終了の前にＱＲＳ群が検知される場合、１９０４において、ＣＣＭエネルギー送達は、検知されたＱＲＳ群又はその適切な基準点からの規定の第１遅延において時間設定され得る。このことは、心室が、電気刺激に応答して収縮することに相対的に感受性がない場合、検知後ＣＣＭエネルギー送達が検知後心室不応期の間に起きることを確保するのを促進することができる。１９０５において、心室検知後ＣＣＭ療法エネルギーは、第１遅延の後に送達され、その後、１９１２においてプロセスフローが終了する。１９０２において、心室ペーシングエスケープタイマーの終了前にＱＲＳ群が検知されない場合、１９０８において、心室ペーシングエスケープタイマーの終了の際にペース（又はＣＲＴ）パルスが送達される。次いで、１９０８において、ペーシングエスケープタイマーの終了からの規定の第２遅延においてペース後ＣＣＭ療法送達を時間設定することができる。このことは、心室が、電気刺激に応答して収縮することに相対的に感受性がない場合、ペース後ＣＣＭエネルギー送達がペース後心室不応期の間に起きることを確保するのを促進することができる。１９１０において、ペース後ＣＣＭ療法は、第２遅延の後に送達され、その後、１９１２においてプロセスフローが終了する。
【０２５０】
一例において、検知後第１遅延は、ペース後第２遅延とは異なる規定値に設定され得る。例えば、わずかにより長い（例えば約２０ミリ秒）遅延は、検知後第１の遅延のためよりもペース後第２遅延のために使用され得る。ペース後心周期のために使用されるわずかにより長い遅延は、例えば、心室の固有収縮による信号を得ることと比較して（１つ又は複数の）ペーシングパルスを発することからの心室の収縮における遅延を補償するために使用され得る。別の一例において、検知後ＣＣＭ療法の１つ以上のパラメータは、ペース後ＣＣＭ送達とは異なるように規定され得る。例えば、ペース後ＣＣＭ送達のためとは異なるＣＣＭ供与量（例えばエネルギー）が、検知後ＣＣＭ送達のために使用され得る。一例において、検知後ＣＣＭ療法のためにＣＣＭ供与量を増加させることができる。ＣＣＭ供与量の増加は、これらのサイクルにおけるＣＲＴの減少による検知後心周期の利益を提供することができる。一例において、ペース後ＣＣＭ療法のためにＣＣＭ供与量を増加させることができる。この例において、増加したＣＣＭ供与量は、固有収縮と比較してペーシングからの心室のより効果的でない収縮を補償するために意図される。このことは、非ＣＲＴ心室ペーシングに特に当てはまる。例えばＣＣＭパルス振幅、パルス幅又はパルス列持続時間を変化させることによってＣＣＭ供与量を変更することができる。
【０２５１】
一例において、ＣＣＭ療法送達は、ペース後又は検知後のシナリオの内の一方についてオフにすることが可能であり、ペース後又は検知後のシナリオの内の他方についてオンのままにすることが可能である。一例において、ＡＴＰと関連した相対的に高レートでＣＣＭが効果がないか又は有害である可能性があるので、抗頻脈ペーシング（ＡＴＰ）の間にＣＣＭを一時停止することができる。一例において、検知後サイクルと関連した相対的により短い心周期間隔の間のＣＣＭが効果がないか又は有害である可能性があるので、心室拍動数調節（ＶＲＲ）が有効にされる場合、１回以上のペース後サイクルの間にＣＣＭを一時停止することができる。心室拍動数調節（ＶＲＲ）の例は、共通に譲渡されたＫｒａｍｅｒ  ｅｔ  ａｌ．の米国特許第６，４１１，８４８号、米国特許第７，０６２，３２５号、Ｋｒｉｇ  ｅｔ  ａｌ．の米国特許第７，１４２，９１８号、及びＫｒａｍｅｒ  ｅｔ  ａｌ．の米国特許第７，１８１，２７８号に記載されており、それらの各々は、心室拍動数調節（ＶＲＲ）のその記載を含み、参照により本明細書に完全に組み込まれている。
【０２５２】
１６．心房細動の患者におけるＣＣＭ療法の例
本発明者は、とりわけ、ＣＣＭ療法が、慢性心房細動（ＡＦ）を示す患者にしばしば提供されないことを認識した。これは、主に、ＡＦが、心室不応期の間のＣＣＭ療法送達を適切に時間設定することを困難にする可能性がある不規則な又は予測不可能な心室性心臓周期長を引き起こすためである。しかし、本発明者はまた、ＣＣＭ療法が収縮性を増加さ
せ、それによって、ＡＦの存在によって幾らか支障を来たす心拍出量を改善することができるので、慢性又は発作性（間欠性）ＡＦ患者が、ＣＣＭ療法から特に利益を受けることができることも認識した。
【０２５３】
図２０Ａは、例えば、慢性又は間欠性ＡＦの患者においてＣＣＭ療法を使用するための方法２０００の部分の一例を示す。２００２において、例えば、限定されるものではないが、上室性頻拍性不整脈（ＳＶＴ）、発作性心房細動（ＰＡＦ）又は心房性期外収縮（ＰＡＣ）の内の１つ以上を検出するために、例えば既存の心房性頻脈性不整脈エピソード検出アルゴリズムを使用することによって、心房性頻脈性不整脈が存在するのかどうかが決定される。２００２において、心房性頻脈性不整脈が存在する場合、２００４において心室ＣＣＭ療法が無効にされ、その後２００８においてプロセスフローが終了する。２００２において、心房性頻脈性不整脈が存在しない場合、２００６において心室ＣＣＭ療法が無効にされ、その後２００８においてプロセスフローが終了する。一例において、心房性頻脈性不整脈が検出される場合はいつでも、又は心室ＣＣＭ療法が送達されることになっている場合はいつでも、方法２０００を実行することができる。
【０２５４】
図２０Ｂは、例えば、慢性又は間欠性ＡＦの患者におけるＣＣＭ療法を使用するための方法２０１０の部分の一例を示す。２０１２において、連続的な心房収縮の間の間隔（Ａ−Ａ間隔）が心房性頻脈性不整脈閾値（例えば５００ミリ秒）未満であるのかどうかが決定される。２０１２において、Ａ−Ａ間隔が閾値未満である場合、２０１４において、心室ＣＣＭ療法は、その心周期について無効にされ、その後２０１８においてプロセスフローが終了する。２０１２において、Ａ−Ａ間隔が閾値以上である場合、２０１６において、心室ＣＣＭ療法は、その心周期について有効にされ、その後２０１８においてプロセスフローが終了する。一例において、方法２０１０は、心周期毎に、例えばＡ−Ａ間隔毎に繰り返される。
【０２５５】
１７．ＣＣＭ療法を神経刺激療法と統合する例
本発明者は、とりわけ、有利には、神経刺激療法と共にＣＣＭ療法を使用することができることを認識した。例えば、ＣＣＭ及び迷走神経刺激（ＶＮＳ）の両方は、収縮性を増加させると考えられ、それらは異なるメカニズムを用いるので、ＣＣＭ及びＶＮＳは、収縮性を増加させるために相乗効果的に作用する可能性があると考えられる。しかし、ＶＮＳ及びＣＣＭは、異なる消費電力を有し、特定の状況において、ＶＮＳは、他の効果、例えば、（血圧の低下を引き起こし得る）血管拡張又は（心拍出量を低下させ得る）心拍数の低下につながる可能性がある。従って、本発明者は、同じ植込み型装置１０２を使用した神経刺激及びＣＣＭの両方の提供を適切に管理することが、挑戦的且つ有用である可能性があることを認識した。
【０２５６】
図２１Ａは、ＣＣＭ及びＶＮＳ又は他の神経刺激を管理するための方法２１００の部分の一例を示す。２１０２において、ＣＣＭ及び神経刺激が両方ともオンでない場合、２１０４においてプロセスは終了する。それ以外の場合、２１０６において、収縮性指標が規定の閾値を超えるのかどうかが決定される。一例において、これは、時間に亘る右心室の血圧の変化率（ＲＶ  ｄＰ／ｄｔ）を測定するために肺動脈圧検知器又は他の血圧検知器を使用することを含み、それは、より高いＲＶ  ｄＰ／ｄｔがより大きな心室収縮性に対して相関関係にあるという点において収縮性を示す。故に、一例において、２１０６において、収縮性指標が規定の閾値を超えるのかどうかを決定することは、ＲＶ  ｄＰ／ｄｔが規定の閾値を超えるのかどうかを決定することを含む。その場合、所望の収縮性が得られたとみなされ、プロセスフローは２１０８へ進む。２１０８において、所望の収縮性を達成した場合、電力を節約するためにＣＣＭ及び神経刺激の繰返し周波数を低下させることができる。例えば、心周期毎にＣＣＭが送達される場合、それは、一心周期おきに減らして送達され得る。神経刺激が、５分間はオン、その後の５分間はオフの動作周期を繰り
返して送達される場合、それは、５分間はオン、その後の６分間はオフに減らして送達され得る。次いでプロセスフローは２１０６に継続して戻り、収縮性指標の進行中のモニタリングを継続することができる。このようにして、ＣＣＭ及び神経刺激療法は、例えば所望の収縮性レベルが達成された際に電力を節約するためにＣＣＭ及び神経刺激を抑制するために閉ループ様式において調整することが可能である。更なる一例において、ＣＣＭ及び神経刺激繰返し周波数の各々に対する収縮性指標の感受性を決定するために初期化試験を実施することが可能であり、故に、ＣＣＭ及び神経刺激繰返し周波数が低下する量は、これらのそれぞれの感受性を使用して重み付けられる。一例において、例えば２１０８において、ＣＣＭを修正するために、本明細書における他の場所で記載される１つ以上の相乗的パラメータを使用することができる。
【０２５７】
図２１Ｂは、ＣＣＭ及びＶＮＳ又は他の神経刺激を管理するための方法２１１０の部分の一例を示す。２１１２において、例えば患者が身体的に活動的なのかどうかを決定するために、対象の身体活動レベルの指標が閾値活動値を超えるのかどうかが決定される。２１１２において、活動レベルが閾値を超える場合、２１１４においてＣＣＭ及び神経刺激の両方が有効にされる。この例において、２１１２において、活動レベルが閾値を超えない場合、２１１６において神経刺激が有効にされ、ＣＣＭは無効にされる。
【０２５８】
図２１Ｃは、ＣＣＭ及びＶＮＳ又は他の神経刺激を管理するための方法２１２０の部分の一例を示す。２１０２において、ＣＣＭ及び神経刺激が両方とも有効にされない場合、次いで２１０４においてプロセスは終了する。それ以外の場合、２１２２において、相乗的パラメータが規定の閾値を超えるのかどうかが決定される。相乗的パラメータの例としては、１つ以上の血行動態パラメータ、例えば、収縮性、心拍出量、一回拍出量、駆出率又は血圧を挙げることができる。他の相乗的パラメータとしては、生理学的なパラメータ、例えば、１種以上の電解質（例えば、ナトリウム、カリウム、カルシウム、クロリド、バイカルボネート）、１種以上の炎症性マーカー（例えば、Ｃ反応性蛋白質、腫瘍壊死因子）、クレアチニン、ＢＵＮ、ＧＦＲ、アルドステロン又はナトリウム利尿ペプチドの内の１種以上を挙げることができる。閾値が相乗的パラメータに達した場合（重み付けられた又は他の組み合わせた閾値が、多数のパラメータのために使用され得る）、プロセスフローは２１２４へ進む。２１２４において、所望の閾値を達成した際、ＣＣＭ又は神経刺激の内の一方又は両方を修正することができる。例えば、心周期毎にＣＣＭが送達される場合、それは、一心周期おきに減らして送達され得る。神経刺激が、５分間はオン、その後の５分間はオフを含む動作周期で送達される場合、例えば、５分間はオン、その後の６分間はオフの動作周期を使用して送達されるために、それを減らすことができる。次いでプロセスフローは２１２２に継続して戻り、収縮性指標の進行中のモニタリングを継続することができる。このようにして、ＣＣＭ及び神経刺激療法は、例えばＣＣＭ及び神経刺激療法の組み合わせた供与量を制御するために、閉ループ様式において調整することが可能である。
【０２５９】
一例において、ＣＣＭ及び神経刺激は、同じ心周期の間に適用され得る。これは、ＣＣＭ及び神経刺激によって提供される総収縮性の増強を増加させる又は最大にすることを促進することができる。ＣＣＭ及び神経刺激は、これらの２つの療法のために使用されるエネルギーパルスが、同時に、並行して、又は２つの異なる療法のエネルギーパルスの中に重複部分を作る方法で送達されない場合であっても、同じ心周期の間で適用され得る。
【０２６０】
一例において、ＣＣＭ及び神経刺激は、異なる心周期で適用され得る。例えば、ＣＣＭ及び神経刺激は、例えば２つの療法の間の望ましくない相互作用を回避すると共に両方の療法の利益を得るために、交互の心周期で適用され得る。一例は、ＣＣＭによる心周期と神経刺激によるものとの比を規定することができる（例えば、ＣＣＭは２周期で適用され、次いで神経刺激は１周期で適用される）。一例は、ＣＣＭ療法の時間と神経刺激療法の
時間との比を規定することができる（例えば、ＣＣＭは２分間適用され、次いで神経刺激は１分間適用される）。
【０２６１】
別の一例において、一方又は両方のＣＣＭ療法及び神経刺激療法を送達するか又は送達を継続するかを決定するために、１つ以上の副作用を使用することができる。例えば、両方のＣＣＭ療法及び神経刺激療法が送達され、且つＣＣＭ療法又は神経刺激療法の内の一方の副作用が発現する場合、その特定の療法を無効にすることができる。例えば他の療法の喪失を補償するために、残りの療法を変更（例えば増加）することができる。別の一例において、ＣＣＭ及び神経刺激療法の内の一方だけが有効にされ、且つその療法に関連する副作用が発現する場合、その療法を無効にし、他方の療法を有効にすることができる。
【０２６２】
神経刺激に関連する可能性のある副作用の例は、徐脈、音声変調、咽喉若しくは頸部の疼痛若しくは刺痛、咳嗽、頭痛及び耳痛、睡眠困難、体重変化、息切れ、嘔吐、顔面潮紅、浮動性めまい、被刺激性、又は迷走神経が神経分布した器官の機能劣化である。一例において、１種以上の可能性のある副作用は、植込まれた心臓律動／機能管理装置１０２の中の、又は個別の植込まれた装置若しくは局所的外部装置の中に位置する生理学的検知器によって検出され得る。一例において、徐脈は、装置１０２の中のＥＣＧ信号増幅器を使用して検出され得る。一例において、咳嗽又は息切れは、装置１０２の胸部インピーダンス又は他の呼吸検知器を使用して検出され得る。一例において、体重変化は、局所的外部使用者インタフェース１０４又は遠隔外部使用者インタフェース１０６に通信的に連結された体重計を使用して検出され得る。一例において、１種以上の他の症状は、例えば局所的外部使用者インタフェース１０４を介して、対象を照会することによって、又は、それ以外の場合、対象若しくは介護者から情報を受信することによって、検出され得る。
【０２６３】
図２１Ｄは、ＣＣＭ又は神経刺激療法の内の１つと関連する有害事象に応答して少なくとも部分的にＣＣＭ又は神経刺激療法を調整するための方法２１５０の部分の例を示す。２１５２において、プロセスフローは、例えば割込み又は他の条件のためのコントローラ回路１１６による進行中のモニタリングの部分を開始する。
【０２６４】
２１５４において、神経刺激療法が有効にされ、且つ神経刺激療法に関連する有害事象が発現する場合、２１５６においてプロセスフローは継続し、それ以外の場合、例えば、コントローラ回路１１６による、より進行中のモニタリングのために２１６２においてプロセスフローは終了する。２１５６において、神経刺激が有効にされ、且つ関連する有害事象が検出された場合、ＣＣＭが有効にされているのかどうかが決定される。その場合、２１６０において神経刺激はオフにされ、２１６２においてプロセスフローは終了する。それ以外の場合、２１５８において、ＣＣＭは有効にされ、プロセスフローは２１６０へと継続し、神経刺激はオフにされ、次いで更なるモニタリングのために２１６２においてプロセスフローは終了する。
【０２６５】
２１６４で、ＣＣＭ療法が有効にされ、且つＣＣＭ療法に関連する有害事象が発現する場合、２１６６においてプロセスフローは継続し、それ以外の場合、例えば、コントローラ回路１１６による、より進行中のモニタリングのために２１６２においてプロセスフローは終了する。２１６６において、ＣＣＭが有効にされ、且つ関連する有害事象が検出された場合、神経刺激が有効にされているのかどうかが決定される。その場合、２１７０においてＣＣＭはオフにされ、２１６２においてプロセスフローは終了する。それ以外の場合、２１６８において、神経刺激は有効にされ、プロセスフローは２１７０へと継続し、ＣＣＭはオフにされ、次いで更なるモニタリングのために２１６２においてプロセスフローは終了する。
【０２６６】
１８．ＣＣＭのための条件を始動する及び停止する例
本発明者は、とりわけ、特定の生理学的又は他の条件がＣＣＭ療法を始動し、例えばＣＣＭ療法はかかる条件下で利益を提供することを促進することが可能であり、及び他の生理学的又は他の条件がＣＣＭ療法を停止し、例えばＣＣＭ療法は更なるストレスを作る可能性があるか、若しくはかかる条件を悪化させる可能性があることを認識した。
【０２６７】
図２２は、適切な条件下でＣＣＭを有効又は無効にする方法２２００の部分の一例を示す。２２０２においてＣＣＭ始動が検出される場合、２２０４においてＣＣＭ療法は有効にされ、プロセスフローは２２０６へと継続する。かかる始動の例としては、心不全の増悪（例えば、末梢性浮腫の発症若しくは増悪、肺水腫、又は心拍出量低下）、腎機能の増悪、呼吸困難、規定の閾値の下の身体活動度、規定の閾値範囲の上又は下の生理学的パラメータ（例えば電解質）、血行動態状態の増悪（例えば、血圧の変化率の低下、心拍出量低下、一回拍出量低下、血圧低下又は交互脈）等の指標の検出を含むことができる。ＣＣＭ始動の他の例としては、別の装置に基づく心不全療法（例えばＣＲＴ又は神経刺激）の有効化又は無効化を含むことができる。ＣＣＭ始動の装置に基づく及び外部の検出手段の例は、以下の特許及び出願：“ＣＡＲＤＩＡＣ  ＲＨＹＴＨＭ  ＭＡＮＡＧＥＭＥＮＴ  ＳＹＳＴＥＭ  ＦＯＲ  ＥＤＥＭＡ”という表題のＺｈｕ  ｅｔ  ａｌ．の米国特許第７，１９１，０００号、“ＴＨＩＲＤ  ＨＥＡＲＴ  ＳＯＵＮＤ  ＡＣＴＩＶＩＴＹ  ＩＮＤＥＸ  ＦＯＲ  ＨＥＡＲＴ  ＦＡＩＬＵＲＥ  ＭＯＮＩＴＯＲＩＮＧ”という表題のＳｉｅｊｋｏ  ｅｔ  ａｌ．の米国特許第７，１１５，０９６号、“ＳＥＮＳＯＲ  ＦＯＲ
ＥＤＥＭＡ”という表題のＢｅｌａｌｃａｚａｒ  ｅｔ  ａｌ．の米国特許出願第１１／４６９，０１８号、及び“ＳＹＳＴＥＭ  ＡＮＤ  ＭＥＴＨＯＤ  ＦＯＲ  ＤＥＴＥＲＭＩＮＩＮＧ  ＥＤＥＭＡ  ＴＨＲＯＵＧＨ  ＲＥＭＯＴＥ  ＰＡＴＩＥＮＴ  ＳＥＮＳＩＮＧ”という表題のＢａｒｄｙ  ｅｔ  ａｌ．の米国特許出願第１１／７８９，３８８号、において示されており、それらの各々は本特許出願の譲受人に譲渡されており、それらの開示は参照により本明細書に完全に組み込まれている。
【０２６８】
一例において、２２０４において、２２０２におけるＣＣＭ始動の検出に応答してＣＣＭ療法を有効にすることは、ＣＣＭ送達の時間設定、部位又はエネルギーの内の１つ以上を調整することを含むことができる。例えば、交互脈の検出に応答して、ＣＣＭ療法は、ＣＣＭの周波数若しくはエネルギーを増加させること、ＣＣＭを送達するために使用される電極配置を変化させること、又は不応期の中におけるＣＣＭ送達の時間設定を調整することによって調整することが可能である。
【０２６９】
２２０２において、ＣＣＭ始動が検出されない場合、プロセスフローは２２０６へと継続する。２２０６においてストレッサ条件が検出される場合、２２０８においてＣＣＭ療法は無効にされ、２２１０においてプロセスフローは終了する。かかるストレッサの例としては、検出された睡眠呼吸障害（例えば、無呼吸、呼吸低下）、虚血、心筋梗塞、心不全状態の改善、規定の閾値範囲の上若しくは下の生理学的パラメータ（例えば電解質）、心不整脈、規定の閾値を超える身体活動度、磁気共鳴（ＭＲ）イメージング、又は装置に基づく別の心不全療法（例えばＣＲＴ若しくは神経刺激）の有効化若しくは無効化を挙げることができる。２２０６においてストレッサ条件が検出されない場合、２２１０においてプロセスフローは終了する。方法２２００によって、適切な始動に応答するために、及び特定のストレッサ条件下で更なる心血管ストレスを作ることを回避するために、ＣＣＭを適切に使用することが可能になる。
【０２７０】
付記
上記の詳細な説明は、詳細な説明の一部を形成する添付の図面に対する参照を含む。図面は、例証として、本発明が実施され得る特定の実施形態を示す。また、これらの実施形態は、本明細書において「例」とも称される。かかる例は、図と共に記載されるものに加えて要素を含むことができる。しかし、本発明者らはまた、図と共に記載されるそれらの
要素だけが提供される例をも検討する。更に、本発明者らはまた、特定の一例（若しくはその１つ以上の態様）に関して、又は本明細書において図と共に記載される他の例（若しくはその１つ以上の態様）に関して、図と共に記載されるそれらの要素（若しくはその１つ以上の態様）の任意の組み合わせ又は並べ替えを使用する例をも検討する。
【０２７１】
本明細書において参照される全ての刊行物、特許及び特許文献は、個別に参照により組み込まれているが如く、参照により本明細書に完全に組み込まれている。本明細書と参照によりこうして組み込まれているそれらの文献との間の矛盾した使用法がある場合、組み込まれた（１つ又は複数の）参考文献における使用法は、本明細書の使用法に対する補足であると考えられるべきであり；両立しない矛盾については、本明細書における使用法が優先する。
【０２７２】
本明細書において、他のいずれの例又は「少なくとも１つ」若しくは「１つ以上」の使用法とは関係なく、１つ又は１つより多いものを含むために、特許文献において一般的であるように、単数の用語（数詞に限定のない用語）が使用される。本明細書において、「又は」という用語は、特に明記しない限り、非排他的なものを指すために、或いは「Ａ又はＢ」が、「ＢでなくＡ」、「ＡでなくＢ」並びに「Ａ及びＢ」を含むように使用される。以下の請求項において、「含む」という用語はオープンエンドであり、即ち、請求項におけるかかる用語の後に列挙されるものに加えて要素を含むシステム、装置、物品又はプロセスは、依然としてその請求項の範囲内にあるとみなされる。そのうえ、以下の請求項において、「第１」、「第２」及び「第３」等の用語は、単にラベルとして使用されるだけであり、数的要件をそれらの対象に課すことが意図されるものではない。
【０２７３】
本明細書において記載される方法の例は、少なくとも部分的に機械又はコンピュータにより実行され得る。幾つかの例は、上記の例において記載される通りの方法を実行するために電子デバイスを配置するために実施可能な命令によってコード化されたコンピュータ可読媒体又は機械可読媒体を含むことができる。かかる方法の実施は、コード、例えば、マイクロコード、アセンブリ言語コード、高水準言語コード等を含むことができる。かかるコードは、各種方法を実行するためのコンピュータ可読命令を含むことができる。コードは、コンピュータプログラム製品の部分を形成することができる。更に、コードは、実行の間、又は他の時間に、１つ以上の揮発性又は不揮発性コンピュータ可読の媒体に明白に保存され得る。これらのコンピュータ可読媒体としては、ハードディスク、リムーバブル磁気ディスク、リムーバブル光ディスク（例えばコンパクトディスク及びデジタルビデオディスク）、磁気カセット、メモリーカード又はメモリースティック、ランダムアクセスメモリー（ＲＡＭ）、リードオンリーメモリー（ＲＯＭ）等を挙げることができるが、これらに限定されるものではない。
【０２７４】
上の記載は、例示的なものであって、限定的であることが意図されるものではない。例えば、上記の例（又はそれらの１つ以上の態様）は、互いに組み合わせて使用され得る。例えば、当業者は、上の記載を検討する際、他の実施形態を使用することができる。要約は、読者が技術的開示の特性をすばやく確認することができるために米国特許法施行規則３７Ｃ．Ｆ．Ｒ１．７２（ｂ）に従って提供される。それは、請求項の範囲又は意味を解釈するか又は限定するために使用されないという了解の下で提出される。また、上記の詳細な説明において、開示を簡素化するために各種特徴を一緒にまとめることができる。このことは、請求されていない開示された特徴がいかなる請求項にも必須であることを意図するものであると解釈されてはならない。むしろ、発明の主題は、特定の開示された実施形態の全ての特徴よりも少数の特徴に存在する可能性がある。従って、以下の請求項は、ここで詳細な説明に組み込まれ、各請求項は、個別の実施形態としてそれ自体で成り立っている。本発明の範囲は、かかる請求項に与えられた均等物の完全な範囲と共に、添付の特許請求の範囲に関して決定されなければならない。
【図１】
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【図２Ａ】
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【図２Ｂ】
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【図２Ｃ】
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【図３Ａ】
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【図３Ｂ】
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【図３Ｃ】
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【図３Ｄ】
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【図３Ｅ】
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【図３Ｆ】
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【図４】
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【図５Ａ】
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【図５Ｂ】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３Ａ】
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【図１３Ｂ】
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【図１３Ｃ】
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【図１３Ｄ】
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【図１３Ｅ】
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【図１３Ｆ】
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【図１４Ａ】
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【図１４Ｂ】
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【図１４Ｃ】
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【図１５Ａ】
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【図１５Ｂ】
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【図１６Ａ】
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【図１６Ｂ】
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【図１７】
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【図１８Ａ】
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【図１８Ｂ】
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【図１８Ｃ】
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【図１８Ｄ】
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【図１８Ｅ】
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【図１８Ｆ】
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【図１８Ｇ】
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【図１９】
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【図２０Ａ】
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【図２０Ｂ】
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【図２１Ａ】
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【図２１Ｂ】
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【図２１Ｃ】
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【図２１Ｄ】
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【図２２】
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