(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
低体温療法中の患者の振戦を監視して制御するために用いられる医療装置であって、前記低体温療法は冷却液を、患者に接触するコンタクトパッドの少なくとも一つに循環させることを含み、前記医療装置は、
前記低体温療法中の患者の振戦を監視することによって、前記振戦に反応する監視信号を供給する監視装置であって、前記監視装置は、選択的に患者に取り付けおよび取り外しされる運動センサを有し、前記監視装置は、患者に取り付けられると患者に対して固定した関係に維持されることと；
前記監視装置に接続されて前記監視装置と直接に一緒に機能することによって前記監視装置にハードワイヤ接続なしで電源から給電するエネルギー蓄積装置および無線エネルギー変換装置と；
前記監視信号と前記振戦の測定とに反応することによって前記振戦の測定値を示す視覚出力を、前記低体温療法中の医療従事者に使用者インタフェースで供給する出力装置であって、前記視覚出力は前記医療従事者による振戦応答の制御を促進することと；
出力制御信号を提供すべく周波数領域処理を利用して前記監視信号を処理するプロセッサであって、前記出力制御信号が前記出力装置によって用いられることで前記視覚出力は前記医療従事者に提供されることと
を含むことを特徴とする、医療装置。
【請求項２】
前記使用者インタフェースは、前記監視信号に応答して、かつ患者の振戦の程度を示す患者運動の所定レベルを有する所定大きさスケールに関連して、患者運動データを表示する、
請求項１記載の医療装置。
【請求項３】
前記使用者インタフェースは、
前記冷却液の温度を制御することで時間の機能として達成されるべき所望患者温度を反映する所定患者温度調整速度のプロットと；
時間の関数としての測定された患者温度と；
少なくとも１つの前記コンタクトパッドを循環する前記冷却液の測定温度と
のうちの少なくとも１つをさらに表示する、
請求項１または２記載の医療装置。
【請求項４】
前記出力装置は、前記監視装置に接続されるかあるいは接続可能であり、前記監視装置と一緒に機能する、
請求項１記載の医療装置。
【請求項５】
前記エネルギー蓄積装置と無線エネルギー変換装置とのうちの少なくとも一つは、前記監視装置に直接に接続され、前記監視装置とともに共通の支持部材に取り付けられて前記監視装置と一緒に機能する、
請求項１記載の医療装置。
【請求項６】
前記運動センサは、加速度計を含む、
請求項５記載の医療装置。
【請求項７】
前記運動センサは、３次元加速度計を含み、
前記監視信号は、３次元加速データを含む、
請求項５記載の医療装置。
【請求項８】
前記プロセッサは、
３次元運動データをウィンドウ処理することと；
ウィンドウ処理した前記３次元運動データを、周波数領域データに変換することと；
複数の周波数帯域に関連して前記周波数領域データの統計分析を行うことで、振戦の相対強度、振戦の程度、および振戦のステージのうちの一つを監視することと；
前記視覚出力を医療従事者に供給する際に前記出力装置によって使用される出力制御信号を供給するために、前記周波数領域処理を利用して前記監視信号を処理することと
を行うように構成される、
請求項１記載の医療装置。
【請求項９】
前記医療装置は更に、
患者の運動を互いに独立に監視することによって、前記運動に反応するそれぞれ独立の監視信号を供給する複数の運動センサを含み、
前記プロセッサは、それぞれ前記監視信号を処理することによって、前記出力制御信号を供給するように構成されている、
請求項８記載の医療装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、低体温法の分野、特に低体温療法に伴う患者の不快な振戦を制御することを容易にするシステムおよび方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
低体温とは、体温が通常の体温よりも低いレベルにある状態をいう。治療目的で誘導される軽度ないし中等度の低体温は、脳卒中、心筋梗塞性重度頭部外傷、血液供給減少を含むその他の状態に苦しむ人々にとって有益であり得る。体温を低める１つの方法は、患者の動脈内に冷却装置を挿入し、この装置に冷却液を導入することによって患者の体を内部から冷やすものである。体温を低めるための非侵襲的技術は、患者の体表を外部から冷やすものである。このような体表冷却は、たとえば患者の体を冷却液に浸漬するか、または患者の体の周囲に冷却液を流すなど、直接冷却液に接触することによって達成できる。冷却液は、たとえば冷水または冷気であり得る。体表冷却の別の技術は、患者の体表に冷却したコンタクトパッドを取付け、水または水溶液などの冷却液を循環させて患者を冷やすものである。
【０００３】
治療目的のために、軽度ないし中等度の低体温を非常に急速に誘導することがしばしば望ましい。血管内冷却によって、熱は、血管を流れる血液から直接奪われる。温度を低められた血液は、血管を通って体の他の部分を冷やす。体表冷却によっては、熱は患者の皮膚を通して奪われる。皮膚を冷却すると体の深部からの熱伝導が増し、それによって体内組織を冷却する。血管を流れる血液も体の冷えた部分で冷却され、冷却した血液が体の他の部分に分配されることによって体の他の部分を冷やすのに寄与する。
【０００４】
低体温を急速に誘導するには、患者の体温を急速に所望レベルに下げることが必要であり、その結果として体内から熱が高速で移動する。低体温を誘導する際の障害には、冷却に対する患者の体温調節反応が含まれる。通常の体温調節反応は、振戦であり、それによる体温発生は、或る場合には基礎レベルを６００％も上回る。振戦抑制薬、特にメペリジンが、振戦反応を抑制するのを助けるために能動冷却の前またはその最中に投与されてきた。このような振戦を抑制するための薬物治療は、しばしば成功をおさめて、患者の体温をより急速に低め、より急速に所望程度の低体温を誘導し、振戦に付随する患者の疲労を低減し、また振戦に伴う患者の不快感も低減する。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００５】
【特許文献１】米国特許第６，６６９，７１５号明細書
【特許文献２】米国特許第６，８２７，７２８号明細書
【特許文献３】米国特許第６，３７５，６７４号明細書
【特許文献４】米国特許第６，６４５，２３２号明細書
【特許文献５】国際出願ＰＣＴ／ＵＳ２００７／０６６８９３号明細書
【特許文献６】米国特許第６，６２０，１８７号明細書
【特許文献７】米国特許第６，６９２，５１８号明細書
【特許文献８】米国特許第６，８１８，０１２号明細書
【特許文献９】米国特許第６，８２７，７２８号明細書
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】
以上のことを考慮して、本発明の１つの目的は、（たとえば低体温の誘導に伴う）患者
の振戦の制御を容易にし、それによって振戦を低減することにある。
本発明の関連する目的は、医療従事者に振戦抑制反応を促進するための出力を提供し、それ以外にも使用者に便利な機能性を有するシステムおよび方法によって、患者の振戦、振戦に付随する患者の体温発生、患者の疲労および（たとえば低体温誘導処置における）患者の不快感の低減を促進することにある。
【０００７】
更に別の目的は、冷却療法関連活動の実施において医療従事者の効率を強化するように、（たとえば低体温誘導処置における）患者の振戦の低減を促進することにある。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
上記の１つ以上の目的および追加的な利点は、患者の振戦または患者の体温変化に対する患者の少なくとも１つの生理的反応を監視することによって、生理的反応に応答する監視信号を供給するための監視装置を含む医療装置によって達成できる。更に本発明による装置は、監視信号に応答することによって使用者に出力を供給するための出力装置を含んでよい。これに関連して、出力は、振戦の振幅、程度、または進行ステージなど少なくとも１つの生理的測定値および／または対応療法の潜在的な選択肢に関する情報を示すことができる。例を示すと、振戦の所定レベルまたはステージが検出されたことを示す視覚出力および／または聴覚出力、および／または検出した患者の振戦状態に対処するに当たって有用であり得るその他の情報を使用者に供給できる。
【０００９】
一面において、更に医療装置は、監視装置に給電するために、監視装置に接続した少なくとも１個のエネルギー蓄積装置および無線エネルギー変換装置を含んでよい。一方策において、無線信号を受信し、無線信号を電気エネルギーに変換することによって監視装置に供給するために、無線信号受信機および整流装置が使用されてよい。このような方策に関連して、監視信号に対応する無線信号を送信するために、無線信号送信機が使用されてよい。代替として監視信号に対応する無線信号を受信および送信するために送受信機が使用されてよい。
【００１０】
別の方策において、監視装置に給電するためのエネルギー蓄積装置としてバッテリが使用されてよい。このような方策に関連して、バッテリは、監視信号に対応する無線信号を送信するための送信機に接続されてよい。更に、充電式バッテリが使用される場合は、充電式バッテリに充填する目的で無線信号を電気エネルギーに変換するために、無線信号受信機と整流機を含むことができる。
【００１１】
上記の方策の何れかに関連して、エネルギー蓄積装置および／または無線エネルギー変換装置は、監視装置に接続され、監視装置と一緒に機能することができる。特にこのようなコンポーネントは、ハードワイヤまたは電源とのその他の物理的接続なしに、一緒に機能するための共通の支持部材に直接接続または相互接続されてよい。
【００１２】
これに関連して、監視装置は、非侵襲的であることができる。そのため侵襲的装置の使用に伴う患者の不安、患者の疲労、または患者の不快感を増すことなく監視装置の使用を開始できる。
【００１３】
更にこれに関連して、監視装置は、選択的に患者に取付し、および患者から取外可能に設けることができる。接続されていると、監視装置は、患者の特定の箇所に対して固定した関係に維持することができる。例で示すと、監視装置は、マジックテープ（登録商標）、ピール・アンド・スティック接着面または類似の技術で患者に取付できる。
【００１４】
一方策において、監視装置は、選択的に患者に取付／取外可能な、たとえば患者の顎例：咬筋領域に接着できる少なくとも１つの運動センサ、たとえば加速度計を含んでよい。
このような加速度計は、１本以上の直交軸（例：１本、２本、または３本の直交軸）で加速度を測定するように設けることができる。
【００１５】
このような方策に関連して、患者の種々の箇所に複数の加速度計を接続することによって個別の監視信号を供給し、これらを一緒に使用することによって患者の振戦の振幅、程度、またはステージを示す出力の供給を容易にすることができる。たとえば加速度計を患者の顎例：咬筋領域、患者の胸（例：胸筋領域）、患者の腕（例：二頭筋領域）および／または患者の脚（例：大腿四頭筋領域）に別個に接続し、それらの加速度計から出る一致する監視信号を、振戦の程度と進行ステージを監視する目的に使用できる。これに関して各々の監視信号は、所定信号部分（例：所定監視周波数レンジに対応する部分）を含んでよく、その存在および／または大きさを特定することによって使用者出力の生成に利用することができる。
【００１６】
別の方策では、監視装置は、離れた２箇所、たとえば指先と前腕部で血流を測定するために血管収縮測定装置を含んでよい。追加的な方策では、監視装置は、筋電気活動を監視するために１個以上の筋電図（ＥＭＧ）表面センサを含んでよい。別の方策において、監視装置は、患者の血液酸素飽和度を監視するためのパルス酸素濃度計を含んでよい。更に別の方策において、監視装置は、患者の呼気に含まれる二酸化炭素の濃度および／または分圧に対する１個以上のカプノグラフィー入力センサを含むことができる。
【００１７】
これら各々の方策との関連で、監視したパラメータは、患者の振戦と周知の関係を有しており、測定したパラメータの大きさは、患者の振戦の対応する程度またはステージに関係付けることができる。更に、このような方策に関連して、上記パラメータと同じパラメータおよび／または異なるパラメータを測定する複数のセンサを使用することによって、これらを組合わせて監視信号を発生することができる。
【００１８】
特定の実施例では、プロセッサおよび／または論理回路を使用することによって１つ以上の監視信号を処理し、出力装置を制御するための出力制御信号を生成できる。これに関して、１つ以上の運動監視装置（例：１つ以上の加速度計）によって供給される１つ以上の監視信号の周波数領域処理および／または時間領域処理に対して１つ以上の所定アルゴリズムを使用できる。
【００１９】
一方策において、３次元加速度計の出力データ値を含む監視信号は、周波数領域転送アルゴリズムを利用することによって処理できる。これに関して、それぞれ３次元加速度データ値を含むデータセットの順次重複フレームは、３次元の各次元に対応する３つのデータセットにデインターリーブされ、ウインドウ処理され（例：カイザー、その他のウインドウ技術）、周波数変換技術（例：フーリエ変換）を用いて変換される。変換したデータの係数の２乗を求め、その結果を加算することによって各々のデータフレームに対するスペクトルデータを生成し、次に複数のフレームに対するスペクトルデータを複数の所定周波数レンジとの関係で分析することによって、患者の振戦の振幅または程度を評価でき、少なくとも１つの周波数帯域は、患者の振戦を示す周波数レベルを含む（例：約９．５Ｈｚの周波数レベルを含む帯域）。
【００２０】
別の面において、プロセッサは、監視信号を処理することによって、患者に少なくとも１種類の振戦抑制薬を投与するために使用できる情報を供給するように事前にプログラムされてよい。例を示すと、このような情報は、患者の振戦の制御において医療従事者が使用できる１種類以上の振戦抑制薬の特定を含むことができる。更にこの出力は、１種類以上の振戦抑制薬の投与量および／または投与頻度に対応する情報を含んでよい。一方策において投与量および投与頻度の情報は、少なくとも一部は監視信号に反映される患者の振戦の監視した振幅をベースとすることができる。
【００２１】
振戦抑制薬は、振戦を抑制する効果のある１種類以上の物質を含むことができる。このような振戦抑制薬は、多種知られており、今後も同定される可能性がある。報告されている振戦抑制薬の例は、特定の非麻薬性鎮痛薬（例：トラモドール、ネフォパン）、特定の麻薬性鎮痛薬（例：アルフェンタニル、モルヒネ、フェンタニル、メペリジン、ナロキソン、ナルブフィン）、特定のα２−アドレナリン受容体刺激薬（例：クロンジン、デクスメデトミジン）および特定のセロトニン受容体刺激薬（例：ケタンセリン、オンダンセトロン）を含む。数種類の振戦抑制薬も、薬学的に両立可能である限り使用できる。更に、振戦抑制薬は、しばしば薬学的に受容可能な塩の形式で投与される。したがってたとえば振戦抑制薬は、上に挙げた何れかの化合物の塩であってよい。特にメペリジンまたはその塩は、振戦抑制薬として好んで使用される。
【００２２】
多様な使用可能な振戦抑制薬が存在する場合においては、別の側面で、プロセッサは、少なくとも一部は使用者によって作成したプロトコルに従って情報を生成するように事前にプログラムされてよい。そのようなプロトコルは、使用者が選好する１種類以上の振戦抑制薬を指定し、選好した薬剤の投与量および／または投与頻度の情報に関する出力を自動的に生成するためのデータおよび／またはアルゴリズムを含む。たとえば或る使用者は、特定の薬剤の使用と、これに対応する投与量および／投与頻度、ならびにそのようなデータと監視した患者の体温の変化に対する反応の測定値（例：患者の振戦の監視した振幅）との所定相関関係を意図するプロトコルを作成してよい。
【００２３】
追加的な側面で、プロセッサは、監視信号を処理することによって、少なくとも１種類の振戦抑制薬の少なくとも１回の事前投与に対する患者の振戦反応を評価することによって、次に同じ、または異なる振戦抑制薬の後続投与に使用可能な更新情報を含む出力を供給するように動作可能である。換言すれば、プロセッサは、監視信号を継続的に処理することによって、或る振戦抑制薬に対する患者の反応に対応する傾向データを作成し、次にこのような傾向データを利用することによって１回以上の振戦抑制薬の後続投与の推奨される投与量または頻度に関するその後の更新情報を供給できる。
【００２４】
別の側面で、装置は、出力情報を聴覚形式または視覚形式の少なくとも１つによって供給するための出力装置として使用者インタフェースを含むことができる。例を示すと、情報は、対話型ディスプレイによって供給することができる。次に対話型ディスプレイは、使用者入力を受信し、たとえば振戦抑制薬を特定し、および／または後続使用のためのプロトコルを作成することによって、特定の冷却療法における情報出力を生成できる。
【００２５】
上述したように、監視装置は、監視信号を無線信号として共有するように構成されてよい。次に装置は、プロセッサに接続した受信機を含み、無線監視信号を受信し、この信号をプロセッサに送信できる。またこのプロセスは、上述のように監視信号を処理できる。
【００２６】
更に別の側面で、プロセッサは、体温制御システム（例：患者を冷却および／または加温するシステム）に供給される入力信号の生成に関連して監視信号を使用するように動作できる。たとえば入力信号は、患者を冷却するために利用される冷媒の温度の生成に関連して利用されてよい。
【００２７】
本発明による方法は、治療で患者を冷却する間、患者の振戦反応を制御する目的で使用するためにも提供される。この方法は、患者の体温の変化に対する患者の少なくとも１つの生理的反応を監視するステップと、監視信号に反応する出力を自動的に供給するステップとを含む。
【００２８】
一方策において、出力は、患者の振戦反応の少なくとも１個の測定値を示すことができ
る。たとえばこの出力は、患者の振戦の特定の振幅、程度および／またはステージを使用者に示す視覚出力および／または聴覚出力を含んでよい。別の方策では、出力は、少なくとも一部は体温の変化に対する患者の振戦反応の制御において使用者が使用するために、監視した反応をベースとすることができる。たとえば出力は、振戦抑制薬の投与の量および／または頻度に関する情報を含むことができる。
【００２９】
１つの側面で、更にこの方法は、監視装置に接続されて監視装置と一緒に機能する少なくとも１個のエネルギー蓄積装置と無線エネルギー変換装置（例：受信アンテナおよび整流機を含む）によって監視装置に給電するステップを含んでよい。例を示すと、監視装置（例：運動センサ）およびエネルギー蓄積装置および／または無線エネルギー変換装置は、それぞれ共通の支持構造（例：保護ハウジング内に配置したプリント基板）に接続され、その際に選択的に患者に取付し、および患者から取外しするために取外可能なライナーで支持構造上に接着層を設けることができる。
【００３０】
別の側面で、この方法は、監視信号を送信し、供給ステップで使用するための無線監視信号を受信するステップを含むことができる。更に給電ステップは、無線エネルギー変換装置を利用することによって無線エネルギー信号を電気信号に変化することを含んでよく、電気信号は、監視ステップで使用するための監視装置と、送信ステップで使用するための送信機に給電する。
【００３１】
別の側面において、監視ステップは、患者に取付した運動センサを利用することによって、患者の運動を示す監視信号を供給できる。次に供給ステップは、周波数領域処理を利用することによって監視信号を含む運動データを処理することを含むことができる。例を示すと、運動データは、３次元加速度計データを含んでよい。処理ステップは、３次元運動データをウインドウ処理するステップと、ウインドウ処理した３次元運動データを周波数領域データに変換するステップとを含むことができる。次に、周波数領域データについて複数の所定周波数帯域との関係で統計分析を行うことができる。
【００３２】
更に別の側面において、監視ステップは、患者の少なくとも１つの監視運動（例：振戦関連運動）、患者の血管収縮の監視（例：離れた血管位置における相対的血流の測定）、患者の筋電気活動の監視（例：ＥＭＧ表面センサ使用）、二酸化炭素濃度および／または患者の呼気の分圧の監視、および／または患者の血液酸素飽和度の監視を含むことができる。例を示すと、運動センサを選択的に患者に取付することによって、患者の振戦の振幅を監視し、それを反映した監視信号を供給できる。次に生成ステップは、１つ以上の所定基準値と監視した振戦振幅との比較を伴うことができる。たとえば比較によって中等度の振戦振幅の指示が生成され、次にこの指示は、特定の振戦抑制薬の中位の投与量が適当であることを示す出力を生成できる。
【００３３】
別の側面において、この方法は、少なくとも１種類の振戦抑制薬を投与するステップを含むことができる。たとえば薬剤は、１種類以上の特定した振戦抑制薬に対する投与量および／または投与頻度を含む出力情報に従って投与できる。
【００３４】
関連した側面において、この方法は、振戦抑制薬の投与に続いて、冷却療法の間に亘って継続することによって監視および処理ステップを複数回反復し、続いて実行される処理ステップで使用者によって入力した先行投与ステップに対応するデータ（例：投与時間と投与量）を利用することによって、後続の投与ステップで使用可能な更新した出力情報を供給することができる。言い換えれば、或る振戦抑制薬を投与した後で、監視および処理ステップは、振戦抑制薬に対する患者の反応に関する傾向データを作成できる。次にこのような傾向データは、振戦抑制薬のその後の投与のための投与量および／または頻度情報を反映した出力のその後の生成に利用できる。
【００３５】
別の側面において、本発明による方法の生成ステップは、使用者によって供給した患者特有データを利用することを含んでよい。たとえば使用者は、患者の年齢、体重、性別、身体的条件に関するデータおよび／または投薬のタイプ、量および／または頻度に影響を与えるその他の患者特有データを入力できる。
【００３６】
更に関連した側面において、この方法は、情報を視覚形式または聴覚形式または少なくとも１つで使用者に出力するようにできる。これに関連して、生成ステップを実行するのに使用するために使用者から入力を受信するために対話型使用者インタフェースを設けてもよい。
【００３７】
本発明の追加的な側面および利点は、以下の説明を読めば当業者には自明であろう。
【図面の簡単な説明】
【００３８】
【図１】本実施形態の、装置のブロック図。
【図２】本実施形態の、プロセスのフローチャート。
【図３】本発明を含むシステムの、斜視図。
【図４】図３のシステムで使用可能な、監視装置の斜視図。
【図５】本発明の実現に関連して使用可能な、出力装置の説明図。
【図６】図５の出力装置の実施形態の説明図。
【図７Ａ】本発明の実現に関連して、監視信号を生成するために使用可能な運動センサの斜視図。
【図７Ｂ】図７Ａの運動センサの、構成部品の斜視図。
【図７Ｃ】図７Ａの運動センサの、構成部品の斜視図。
【図８Ａ】本発明の一実施形態における監視信号の処理のための、周波数領域処理のステップの説明図。
【図８Ｂ】本発明の一実施形態における監視信号の処理のための、周波数領域処理のステップの説明図。
【図８Ｃ】本発明の一実施形態における監視信号の処理のための、周波数領域処理のステップの説明図。
【図８Ｄ】本発明の一実施形態における監視信号の処理のための、周波数領域処理のステップの説明図。
【図９Ａ】本発明の一実施形態における監視信号の処理のための、時間領域処理のステップの説明図。
【図９Ｂ】本発明の一実施形態における監視信号の処理のための、時間領域処理のステップの説明図。
【図９Ｃ】本発明の一実施形態における監視信号の処理のための、時間領域処理のステップの説明図。
【発明を実施するための形態】
【００３９】
図１に、本発明の一実施形態を示す。図示されているように、監視装置１０は、患者の体温の変化に対する、患者Ｐの少なくとも１つの生理的反応Ｒを監視し、生理的反応Ｒに応答する監視信号１２を供給する。例を示すと、低体温療法は、冷却システム５０によって導入できる。冷却システム５０は、患者を選択的に冷却するための種々互いに異なる手段の何れか１つ、たとえば冷却したコンタクトパッド、血管冷却、患者浸漬法および／または他の患者急冷システム、たとえば特許文献１〜５に開示されているシステムを含んでよく、参照によってその全内容が本願に編入される。
【００４０】
更に図１に関して、監視信号１２は、監視装置１０と、プロセッサおよび／または論理回路２０との間のハードワイヤおよび／または無線インタフェースを介して、プロセッサ
および／または論理回路２０に供給されてよい。次にプロセッサおよび／または論理回路２０は、監視信号１２を利用することによって出力２２を供給するように事前にプログラムされるか、または別様に設けられてよい。
【００４１】
一方策において、プロセッサおよび／または論理回路２０は、監視信号１２を評価することによって、患者の振戦反応の少なくとも１つの測定値を示すために使用可能な出力２２を供給するように設けられてよい。たとえば出力２２は、使用者インタフェース３０または他の出力装置（例：患者Ｐに設置した１個以上のライト、たとえば１個以上の発光ダイオード）で視覚および／または聴覚出力を供給するために使用可能であり、このような出力は、使用者に冷却療法に反応する患者の振戦反応の振幅、程度、および／またはステージを供給する。
【００４２】
別の方策において、出力２２は、患者Ｐの体温の変化に対する患者Ｐの振戦反応を制御に使用できるように設けられてよい。一実施形態において出力２２は、１種類以上の薬剤を投与することによって患者の振戦反応を制御するための１つ以上の方策に対応する情報を含む使用者インタフェース３０によって供給されてよい。
【００４３】
例を示すと、プロセッサ２０は、監視信号１２を処理する治療モジュール２４に事前にプログラムした論理またはアルゴリズム／データを含んで、１つ以上の振戦抑制薬の投与措置に関係した情報を含む出力２２を供給し、出力２２に従って体の冷却に対する患者の振戦反応を医療従事者が処理する。これに関連して治療モジュール２４は、使用者によって、たとえばインタフェース３０における使用者入力を介して作成したプロトコルを含む、複数の所定プロトコルに蓄積したデータ／アルゴリズムを含んでよい。たとえば事前に作成した個々のプロトコルは、次の何れか１つに関係するデータ／アルゴリズムを含んでよい。
【００４４】
振戦抑制薬の種々のタイプおよび／または組合せを含む振戦抑制薬の種々の選択肢に対応するデータ、および振戦抑制薬の個々の選択肢に対する投与量／頻度データおよび／またはアルゴリズム。
【００４５】
理解されるように、プロセッサ２０および使用者インタフェース３０が対話型動作のために設けられてよい。より具体的には何らかの冷却施療に関連して、使用者は、インタフェース３０を利用することによって複数の処理プロトコルに接近し、たとえば何らかの使用者サイトで作成したプロトコル（例：特定の医師専用プロトコル）に対応する何れか１つのプロトコルを選択できる。次に、このようなプロトコルは、複数の互いに異なる振戦抑制薬の選択肢の１つを（例：対話型メニューを介して）選択できるようにする。
【００４６】
次に選択した選択肢について、プロセッサ２０は、使用者インタフェース３０で処理量（例：投与量）および投与頻度に関する情報を使用者に供給するように動作可能である。このような情報は、特定の施療について使用者によって入力した特定のデータを考慮するために使用者インタフェース３０によって供給されてよく、たとえば患者特有情報（例：年齢、体重、性別等）および施療特有情報（例：脳卒中に基づく冷却療法、頭部外傷に基づく冷却療法等）を含む。追加的および／または択一的に、出力２２を含む情報の少なくとも一部は、監視信号１２によって反映した患者の反応Ｒの測定値に基づくことができる。たとえば信号１２から振幅測定値が得られ、事前に作成した基準データと比較されて、或る振戦抑制薬は、どの位の量および／または頻度で投与するのが適当であるか評価される。
【００４７】
図１に示すように、プロセッサ２０は、更にたとえば使用者が患者の振戦対応措置（例：振戦抑制薬の投与）を開始した後に、監視信号１２を継続的に処理するためのアルゴリ
ズムおよび／またはデータを含む応答モジュール２６を有し、そのような措置の効果を評価することができる。この評価は、次に自動的に後続出力２２を生成するために使用されてよい。そのような機能を生成するために、使用者インタフェース３０を用いて使用者が講じる患者振戦対応措置に関する使用者入力、たとえば１種類以上の振戦抑制薬のタイプ、投与量、および投与回数の特定を受信できる。このような入力は、上記の評価の実行において応答モジュール２６によって蓄積され、および／または別途使用されてよい。例を示すと上記の評価は、特定の振戦抑制薬投与に関連した患者の振戦減少の程度および／または振戦減少の持続時間および／または時間尺度をベースとした振戦減少の程度（例：集合的に「傾向データ」）に関するアルゴリズム評価を含んでよい。次に応答モジュール２６は、治療モジュール２４と組合わせて、特定の患者冷却処置の間、その後の潜在的な治療措置に関する情報を継続的に出力２２に供給する。このような継続的な治療情報は、使用者インタフェース３０を通して使用者に供給されることができ、その後のデータは、一部傾向データの評価をベースとしている。
【００４８】
上述した機能性に加えて、プロセッサ２０は、更に入力信号２８を冷却システム５０に供給するように構成されてよい。このような入力信号２８は、患者体温センサ５２の出力信号５４を使用することによって、或る患者Ｐの冷却程度および／または冷却速度を確定できる。たとえば患者の反応Ｒの測定値に基づき、冷却速度を増加させ（例：振戦が検出されず、より急速な冷却が治療上望ましい場合）、または低下（例：望ましくない高い振戦が検出され、治療上の急冷が、低い冷却速度で実現可能な場合）させることができる。
【００４９】
ここで本発明を含む方法の実施形態を説明した図２を参照する。最初は、或る患者の治療条件、たとえば脳卒中、重度の頭部外傷、その他類似のイベントに従い患者冷却処置を開始してよく、それによって神経障害のリスクを低減するために患者を急速に冷却する（ステップＳ１０２）。患者冷却処置に関連して、この方法は、患者の体温の変化に対する患者の生理的反応の監視を提供してよい（ステップＳ１０４）。更に具体的には、監視は、非侵襲的監視装置を患者に選択的に接続するステップを含むことができる。一方策において患者の運動を測定するために、１つ以上の接続可能／取外可能な監視装置を患者に固定することによって位置決めできる。たとえば加速度計を患者の顎例：咬筋領域に取付け、および／または加速度計を患者の胸（例：胸筋領域）に取付け、および／または加速度計を患者の腕（例：二頭筋領域）に取付け、および／または加速度計を患者の脚（例：大腿四頭筋領域）に取付けることによって患者の振戦反応を監視できる。その際、１個以上の加速度計を利用することによって１個または対応する複数の加速度計の出力信号を供給し、振戦の振幅および／またはステージを評価し、および冷却に反応する患者の振戦の少なくとも１個の測定値の出力指示を供給するために使用できる。
【００５０】
振戦を監視したパラメータに相関させる他の方策において、血流監視装置を患者に取付けることによって、振戦の程度を反映する血管収縮の程度を測定することができる例：指先に対応する前腕部の相対的血流を測定。追加的な方策において、監視装置は、筋電気活動を監視するために１個以上の筋電図（ＥＭＧ）表面センサを含むことができる。更に別の方策において、監視装置は、患者の呼気に含まれる二酸化炭素の濃度および／または分圧に対する１個以上のカプノグラフィー入力センサを含むことができる。更に別の関連する方策において、患者の血液酸素飽和度を測定するためにパルス酸素濃度計センサが患者に取付されてよく、そのようなレベルは、振戦の程度に相関させることができる。
【００５１】
更に図２に関して、この方法は、少なくとも一部は患者の監視した体温反応に基づいて出力を生成できる（ステップＳ１０６）。例を示すと、そのような出力生成は、視覚出力または聴覚出力の供給を含んでよい。一実施形態において、この方法は、更に対応する所定データ／アルゴリズムを含む複数の治療プロトコルの選択した１つに従い監視信号を処理することを含んでよい。一方策において、特定のプロトコルを用いることによって、使
用者の所定振戦抑制薬またはその組合せの使用者の選択、ならびに選択した薬剤に対する投与量および／または頻度に関する情報の対応する出力を提供できる。
【００５２】
監視した患者の反応に基づく出力の生成に従い、この方法は、患者の振戦反応を制御するための出力を用いることを含んでよい（ステップＳ１０８）。たとえば特定の振戦抑制薬の投与量および／または頻度に関する情報は、薬剤の実際の投与に関連して使用者が使用できる。
【００５３】
図２に説明されている通り、監視ステップＳ１０４、生成ステップＳ１０６、および／または使用ステップＳ１０８は、冷却治療の間に亘って継続的に反復されてよく、監視ステップの一部として振戦を制御するために講じられた先行の措置に対する患者の反応を評価し（例：傾向データの評価）、ステップＳ１０８で設けられた出力は、そのような評価の結果を考慮することができる。
【００５４】
更に図２に説明されているように、出力は、生成ステップＳ１０６との関係によって供給されてよく、この出力は、冷却システムによって供給される冷却程度の制御に関連して利用できる（ステップＳ１１０）。例を挙げれば、生成ステップＳ１０６では、入力信号は、冷却システムに供給されてよい。そのような入力信号は、患者の冷却速度を増加、低下、または維持するために冷却システムによって利用されてよい。
【００５５】
図４と図５に基づき、本発明の別の実施形態について説明する。図示されているように患者Ｐは、コンタクトパッド２００と制御ユニット２０２を含む冷却システムを利用することによって冷却されることができる。冷却システムは、冷却液を供給線２０４と戻り線２０６を介しコンタクトパッド２００を通って（例：負圧で）循環させる。この実施形態では、更に制御ユニット２０２は、患者Ｐの顎に接続した運動センサ２２０ａとの間で無線信号を送受信するための送受信機２１０を含んでよい。
【００５６】
例を示すと、図４に基づき運動センサ２２０ａは、接着面２２４と、接着面２２４に付着した除去可能な部分２２６とを有するハウジング２２２内に収容した加速度計を含んでよい。患者への使用を開始するために、ライナー２２６を選択的に除去することによって、接着面２２４を患者の顎に取付ける。一方策において、たとえば加速度計および患者の顎の運動の振幅を示す監視信号２１４を送信するオンボード送信機に給電するために、ハウジング２２２内にオンボードバッテリを収容してもよい。
【００５７】
別の方策において、制御ユニット２０２を備えた送受信機２１０は、照会／電力信号２１２を運動センサ２２０ａに送信するように構成されてよい。次に運動センサ２２０ａは、患者の顎の運動の程度を示す監視信号２１４を送受信機２１０に送信することができる。より具体的には、運動センサ２２０ａは、送受信機と整流機を含んでよく、照会／電力信号２１２を受信し、それを電気エネルギーに変換し、更にこのエネルギーを使用することによって監視信号２１４を生成および送信できる。
【００５８】
十分理解されるように、複数の運動センサ２２０を使用できる。たとえば運動センサ２２０ａに類似の構成の運動センサ２２０ｂおよび２２０ｃが、体の互いに異なる部位（例：患者の腕と脚）に選択的に接続されてよい。このような配置構成において、センサ２２０ａ、２２０ｂおよび２２０ｃは、無線監視信号２１４を供給できる。
【００５９】
監視信号２１４は、上記の機能に従って制御ユニット２０２で処理され、使用者インタフェース２３０で出力（例：視覚出力または聴覚出力）を供給できる。上述したように、出力は、患者の振戦の振幅またはステージの指示を供給してよい。追加的または択一的に、このような出力は、振戦抑制薬に関連した情報、たとえば投与量および／または頻度に
関する情報を供給し、医療従事者が振戦抑制薬の投与において使用できる。図４に更に示すように、制御ユニット２０２は、使用者入力２４０（例：キーボード、タッチスクリーン、またはポイント・アンド・クリック・インタフェース）を含んでよく、使用者は、特定の振戦抑制治療プロトコルを選択し、投薬のタイプ、量、および時間に関する指示および／またはデータを入力し、および／または患者特有情報を入力できる。制御動作に関連して、更に制御ユニット２０２は、事前に作成したプロトコルに従って患者冷却の制御で使用するように設けられてよい。これはたとえば特許文献６〜９によって開示されており、参照によってその全内容が本願に編入される。
【００６０】
更に図３に示すように制御ユニット２０２に代えて、監視装置２２０との間で信号の送信２５４および信号の受信２５６に使用する送受信機２５２を含んだ携帯ユニット２５０が設けられてもよい。図示されているように、携帯ユニット２５０は、治療関連情報を供給するための使用者出力２５８を含んでよい。
【００６１】
図５と図６に、更に上述した機能に関連して、制御ユニット２０２に設けられてよい使用者インタフェース２３０の実施形態を示す。図５に示すように、使用者インタフェース２３０によって使用者は、特定の患者治療に関連して使用するために選択的に種々の対話型スクリーンにアクセスでき、制御ユニット２０２を用いて冷却および／または加温した液体をコンタクトパッド２００を通して循環させ、患者の体温を所定および／または別途制御可能なプロトコルに従って調節する。
【００６２】
図５に示すように、使用者インタフェース２３０にグラフィック表示部３１０を含む対話型スクリーン３００が設けられてよい。グラフィック表示部３１０は、第１領域３１２に温度関連データを時間の関数としてグラフで示し、更に第２領域３１４に患者の運動データ、たとえば振戦データを時間の関数として示す。第１領域３１２は、患者の目標体温レベルの第１プロット３２０を時間の関数として、たとえば循環液の温度を制御することによって達成される所望患者体温を反映する所定患者体温調整速度のプロットを表示できる。更に、時間の関数として測定した患者体温の第２プロット３２２を表示できる。追加的に、制御ユニット２０２によってコンタクトパッド２００を通って循環させられる液体の測定温度の第３プロット３２４を設けてもよい。
【００６３】
患者の目標体温プロトコル３２０に関連して、患者の体温調整療法の自動制御を促進するために、制御ユニット２０２は、事前にプログラムされた、または別途プログラム可能なオンボードプロセッサを含んでよい。後者に関して、制御ユニット２０２は、事前にプログラムされた制御モジュールを備えてよく、循環液の温度の自動制御を促進することによって、治療第１段階では、プログラム可能なプロトコルデータに従って患者を冷却し、治療第２段階では、他のプログラム可能なプロトコルに従って患者を再び加温することができる。
【００６４】
図５に示すように、スクリーン３００の第２領域３１４は、患者の運動データを所定振幅スケールとの関係で視覚的に表示するために設けられてよい。例を示すと、患者の運動または振戦の程度の複数のレベルを時間の関数としてグラフ表示できる。図示の例では、検出した患者の運動の４つのレベルが使用者に供給される。この場合、低いレベルまたはゼロレベルの運動は、視覚的に表示されず、運動レベルの増加は、１個、２個、または３個積み重ねたボックス標識でグラフ表示される。
【００６５】
十分理解されるように、スクリーン３００の第２領域３１４に表示した振戦反応を視覚的に監視することによって、医療従事者は、対応措置を講じる必要度および／または所望度を評価できる。たとえばこのような対応措置は、振戦抑制薬の投与および／または選択した患者の体の部位に対する表面加温療法の適用および／または上述した患者の冷却／加
温プロトコルの修正を含む（例：患者の目標冷却速度および／または患者冷却の目標温度の増加）。
【００６６】
図６に示すように、スクリーン３００は、監視信号を供給するために使用可能な複数の運動センサの１つと組合わせて使用できる。例を示すと、このような運動センサは、上に図３との関係で論じた運動センサ２２０ａ、２２０ｂおよび２２０ｃであってよい。図６に示すように、対話型スクリーン３００は、個々のセンサと無線通信の確立を表示し、各々の運動センサ２２０ａ、２２０ｂおよび２２０ｃについて通信信号の強さを表示し、各々の運動センサ２２０ａ、２２０ｂおよび２２０ｃにおけるバッテリの電力レベル（例:
対応する無線監視信号の量で表す）を表示し、および／または各々のセンサ２２０ａ、２２０ｂおよび２２０ｃに対応する振戦の検出した振幅を表示する。
【００６７】
図７Ａ、図７Ｂ、および図７Ｃに基づき、運動センサ４００の他の実施形態について説明する。図７Ａに示すように、センサ４００は、ベースパッド４０２を含んでよく、ベースパッド４０２の接着性底面は、最初は除去可能なライナー４０４で覆われている。十分理解されるように、ライナー４０４は、運動センサ４００を患者に接着する前に選択的に除去され得る。更に運動センサ４００は、ハウジング部４０８を含み、その中に図７Ｂに示された密封センサアセンブリ４１０を収容している。図７Ｃに示すように、センサアセンブリ４１０は、加速度計モジュール４１２を含んでよく、これは包囲された回路基板４１４の内側表面に組付けられた対向する回路要素の間に位置している。図示した実施形態において、送受信装置４１６、たとえばＲＦアンテナが回路基板４１４の棒状部４１８にパターン印刷されて監視信号と電力信号を無線受信する。後者に関して、回路基板４１４に対応して位置する回路は、センサ動作に給電するための整流機および／またはバッテリを含むことができる。別の実施形態において、パターンアンテナ４１６は、回路基板４１４に組み付けられたチップトランシーバによって置き換えられてもよい。
【００６８】
再び図１に基づき、プロセッサまたは論理回路２０は、１個以上の監視装置１０によって供給される１個以上の監視信号１２を利用することによって出力２２を生成する。これに関して例を示すと、プロセッサ２０は、事前にプログラムされて、運動センサとして３次元加速度計を含む監視装置１０によって供給した監視信号を時間領域処理および／または周波数領域処理し、３次元の各次元における加速度を時間の関数として示す監視信号を供給する。これに関して加速度計は、興味のある最高の周波数成分の約２倍（例：少なくとも約４０Ｈｚ）でサンプリングすることが望ましい。ここで図８Ａ〜図８Ｃに基づいて周波数領域処理の実施形態を説明する。
【００６９】
図８Ａに示すように、監視信号１２は、連続データサンプルセットの流れを含むセンサ入力として供給されてよく、各々のデータセットは、３次元の各次元ｘ、ｙおよびｚにおける加速度との関係で測定した振幅（例: ３次元の各次元で測定した電圧振幅）に対応するデータを含む。次にデータセットの重なるフレームを処理する。この場合、各々のフレームｍは、複数のデータセットｎを含んでおり、このようなフレームの連続するフレームは、少なくとも一部重複し、少なくとも一部異なっている（例：図８Ａの「ホップ」基準）。一実施形態において、各々のフレームは、約５１２のデータセットを含むことができる。
【００７０】
図８Ｂに示すように、ｎ個のデータセットを含む各々のフレームｍについて、対応するデータセットは、デインターリーブされて、３次元の各次元に対応する３個のデータ部分、たとえばｘ（ｎ）、ｙ（ｎ）およびｚ（ｎ）を生成できる。それから３個のデータ部分は、たとえばカイザーウインドウ技術を用いてウインドウ処理される。ウインドウ処理したデータは、更にフーリエ変換関数に従って処理されて、周波数領域データを得る。次に特定のフレームに対応する各々の３次元データセットについて周波数領域データの係数の
２乗を求め、その結果得られた値を加算することによって、各々のデータフレームに対するスペクトル出力を生成する。次に複数のデータフレームに対するスペクトル出力を継続的に分析することによって、患者の運動を検出および評価することができる。
【００７１】
これに関して図８Ｃに基づき、複数のデータフレーム（例：約１３０フレーム）に対応するスペクトルデータの例を説明する。特に各々のデータフレームについて、約０Ｈｚ〜２０Ｈｚの所定周波数レンジに亘って対応するスペクトル分布が示されており、特定の周波数に対応する振幅は、データポイントの数または密度で表される。図示の例に関連して、スペクトルデータを複数の周波数帯域、たとえば第１帯域約０Ｈｚ〜５．５Ｈｚ、第２帯域約５．５Ｈｚ〜１２．５Ｈｚ、第３帯域約１２．５Ｈｚ〜１６Ｈｚ、および随意に第４帯域約１６Ｈｚ〜２０Ｈｚとの関係で分析されてよい。
【００７２】
ここで特に興味があるのは、第２周波数帯域約５．５Ｈｚ〜１２．５Ｈｚに対応するスペクトルデータである。これに関して、振戦は、約９．５Ｈｚに集中する患者の運動成分によって最も頻繁に反映されることが認識された。図８Ｃの例では、第２周波数帯域について見られるように患者の振戦は、およそフレーム「４０」で開始するデータフレームに対応するスペクトルデータとの関係で示され、振戦の程度の増加は、およそフレーム「１１０」からフレーム「１２０」に反映される。非振戦運動は、フレーム「４０」に先行するデータフレームに対応するスペクトルデータによって表される。
【００７３】
図８Ｃに示す例から理解されるように、複数の連続するデータフレームに対応するスペクトルデータは、統計的に分析され、複数の周波数帯域の各帯域との関係で継続的に処理される。特に図８Ｃに基づき、特定のフレームまたはフレームセットについて、各周波数帯域内のスペクトルデータポイントを対応するデータセットに集めることができる。次に図８Ｄに示すように、各周波数帯域に対応する各々のデータセットについて、平均２乗エネルギー値、ピークエネルギー値および波高率を求めることができる。それから各周波数帯域に対する平均２乗エネルギー値、ピークエネルギー値および波高率を互いにおよび／または先行フレームセットの対応する値と比較することによって、患者の振戦に対応する運動の所定振幅または程度を検出できる。
【００７４】
例を示すと、一方策において２個以上の周波数帯域（例：「下方」周波数帯域約０Ｈｚ〜５．５Ｈｚ、「中央」周波数帯域約５．５Ｈｚ〜１２．５Ｈｚ、「上方」周波数帯域約１２．５Ｈｚ〜１６Ｈｚ）に対する平均２乗エネルギー値とピークエネルギー値を比較できる。この場合、下方帯域について計算した平均２乗エネルギー値が、上方帯域について計算した平均２乗エネルギー値よりも大きいか等しく、且つ全３帯域の波高率が所定値よりも小さい（例：比較的低い値）と、患者の運動が存在しないか、または比較的低いレベルであることを示す。更に各帯域の平均２乗エネルギー値と波高率の上昇は、患者の運動を示す。また中央帯域（例：典型的に振戦に関連する９．５Ｈｚを包含するレベル）の平均２乗エネルギー値の上昇は、中央帯域の波高率の低下と併せて、患者の振戦の存在および／または程度を示す。
【００７５】
上述したように、監視信号１２は、時間領域処理によって処理されてよい。図９Ａ〜図９Ｃに示した実施形態において、監視信号、センサ入力または３次元加速度計の出力データは、フィルタリングおよび処理されて、所定複数の周波数帯域に関連した電力値を生成する。次に電力値を分析することによって、振戦の振幅度および／またはステージの指示を得ることができる。例を挙げると図９Ａに示すように、監視信号に常に含まれている３次元データセットをフィルタリングすることによって、直流周波数成分を遮断または除去することができる（例：重力の影響を低減または除去する）。次に３次元データセットに対応する係数の２乗が算出され、各々および／または複数のデータセットのフレームについて加算される。このような処理は、高域フィルタ（例：下方帯域（約５．５Ｈｚ以下）
の周波数成分をフィルタリングまたは除去するため）を適用した後で行って第２電力値を得、高域フィルタと低域フィルタ（例：１２．５Ｈｚ以上の周波数成分をフィルタリングまたは除去するため）を適用した後で行って第３電力値を得ることができる。第２電力値と第３電力値を第１電力値から差し引くことによって、下方または「振戦以下」の周波数帯域（例：約０Ｈｚ〜５．５Ｈｚ）に関連する電力値を得ることができる。更に、第３電力値を第２電力値から差し引くことによって、上方または「振戦以上」の周波数帯域（例：約１２．５Ｈｚ以上）に関連する電力値を得ることができる。最後に、第３電力値は、中央周波数帯域または「振戦帯域」（例：約５．５Ｈｚ〜１２．５Ｈｚ）に関連すると理解されてよい。
【００７６】
更に図９Ａで監視信号の広域フィルタと低域フィルタの後に示されているように、フィルタリングしたデータセットは、更に予測誤差フィルタ（ＰＥＦ）によって処理されて予測誤差電力値を生成する。これに関して図９Ｂに示すように、適応フィルタ（例：一次最小平均２乗適応フィルタ）を適用できる。更に図９Ｂに示すように、予測誤差フィルタの出力は、特異値分解法（ＳＩＤ）による空間分析と組合わせて使用されて、条件比および運動の短軸の値が得られる。
【００７７】
次に上述した値を利用することによって振戦を評価する。たとえば一方策において振戦以下帯域の電力値、振戦以上帯域および振戦帯域の電力値を比較することによって、振戦以下帯域の電力値が他の帯域の電力値よりも大きいか、または等しく、条件比が所定値（例：比較的低い値）よりも小さいと、患者の運動の比較的低い値が存在しないことを示す。更に振戦帯域の電力値が上昇し、条件比が上昇し、振戦帯域の電力値と予測誤差電力値の比（例：振戦帯域電力値／予測誤差電力値）が上昇すると、これらを組合わせて患者の運動を示す。更に、振戦帯域の電力値が上昇することによって、条件比の減少および振戦帯域の電力値と予測誤差電力値の比の減少に連結すると、患者の振戦の存在および／または程度を示す。
【００７８】
上述した実施形態に対する追加的な実施形態は、自明である。たとえば図７Ａ〜図７Ｃの運動センサ４００との関係においてセンサ４００は、変更されて、検出した患者の振戦の振幅または程度を示す出力をセンサ４００によって供給するための１個以上の出力装置、たとえば１個以上のＬＥＤ（発光ダイオード１）を含み、ＬＥＤは、センサ４００に接続されてセンサ４００と一緒に機能することができる（例：ＬＥＤの点灯によって所定レベル以上の検出した振戦を示し、および／または検出した振戦の程度に対応して複数のＬＥＤのセットまたは異なるＬＥＤが点灯する）。次に、コンポーネントに給電するために、監視信号を処理するためのオンボードプロセッサ、オンボード電源（例：バッテリ）および／またはオンボード無線エネルギー受信装置（例：ＲＦ信号受信機および整流機）を含むことができる。
【００７９】
上述した実施形態は、説明を目的としたものであり、本発明の範囲を限定することを意図したものではない。当業者にとって何らかの追加および変更は自明であろう。
【図１】
0005525452.tif 000002
【図２】
0005525452.tif 000003
【図３】
0005525452.tif 000004
【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７Ａ】
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【図７Ｂ】
0005525452.tif 000009
【図７Ｃ】
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【図８Ａ】
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【図８Ｂ】
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【図８Ｃ】
0005525452.tif 000013
【図８Ｄ】
0005525452.tif 000014
【図９Ａ】
0005525452.tif 000015
【図９Ｂ】
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【図９Ｃ】
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