(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
骨を治療するためのデバイスであって、
プレートであって、前記プレートは、コネクタ開口部および前記プレートを通じて延びる第１の留め具受入ルーメンを有し、前記第１の留め具受入ルーメンは、前記第１の留め具受入ルーメンを通じて骨留め具を受け入れるようなサイズおよび形状にされる、プレートと、
手術対象骨の髄管に挿入されるようなサイズおよび形状にされたネイルであって、前記ネイルは、細長軸および前記軸を通じて延びる開口部を含む、ネイルと、
コネクタであって、前記コネクタのサイズおよび形状は、前記プレートが前記ネイルと所望のアライメントで骨の手術対象部位の上方に配置された場合、前記コネクタ開口部を介して前記コネクタを前記骨の手術対象部位内に送りそして前記ネイルの開口部に送り込むことができるようなサイズおよび形状であり、前記開口部と係合しかつ接続可能な前記コネクタの形状により、前記プレートと前記ネイルとの間の角度的に安定した接続が形成される、コネクタと、
を含む、デバイス。
【請求項２】
前記コネクタ開口部はロッキング要素受入位置を含み、前記コネクタは対応する細長ロッキング要素を含み、前記細長ロッキング要素は、前記プレートが前記ネイルに対して前記所望のアライメントで前記骨の手術対象部位の上方に配置された際、前記ロッキング要素受入位置を介して前記開口部内に挿入することができる、請求項１に記載のデバイス。
【請求項３】
前記ロッキング要素受入位置は、前記プレートを通じて相互に別個に延びる別個の穴部を含む、請求項２に記載のデバイス。
【請求項４】
前記ロッキング要素受入位置は中央軸を規定し、前記ロッキング要素受入位置を通じて挿入されたロッキング要素が前記中央軸に沿って前記開口部内に送られ、前記ロッキング要素受入位置の前記中央軸は、前記ロッキング要素受入位置を通じてスロットに挿入されたロッキング要素が相互に外側方向にフレア状となり前記スロットと回転不可能な様態で係合するように互いに角度付けされている、請求項２に記載のデバイス。
【請求項５】
前記ロッキング要素は、前記プレートおよび前記ネイルを接続させる単一のコネクタである、請求項２に記載のデバイス。
【請求項６】
前記プレートは凹状の骨対向表面を有し、前記骨対向表面は前記骨の手術対象部位の外形と一般的に整合する、請求項１に記載のデバイス。
【請求項７】
前記コネクタ開口部の内側表面はネジ山付きである、請求項１に記載のデバイス。
【請求項８】
前記コネクタは、スパイラルブレードおよび直線状ブレードのうち１つを含む、請求項７に記載のデバイス。
【請求項９】
前記コネクタ開口部とネジ係合するようなサイズであるネジ山付き外側表面を含むネジ山付きブレードキャップをさらに含む、請求項８に記載のデバイス。
【請求項１０】
前記スパイラルブレードはブレードスクリュー開口部を含み、前記デバイスはブレードスクリューをさらに含み、前記ブレードスクリューは、前記ブレードキャップを通じて前記ブレードスクリュー開口部に挿入されて、前記スパイラルブレードを前記プレートに固定するようなサイズにされる、請求項８に記載のデバイス。
【請求項１１】
前記コネクタは骨スクリューを含み、前記骨スクリューの一部は、前記第１の留め具受入ルーメンのネジ山と噛み合うように適合される、請求項１に記載のデバイス。
【請求項１２】
第２の留め具受入ルーメンをさらに含み、前記第１の留め具受入ルーメンおよび前記第２の留め具受入ルーメンの中央軸は、前記第１の留め具受入ルーメンおよび前記第２の留め具受入ルーメンを通じて前記骨内に挿入された留め具が前記骨内に移動しながら相互に分岐するように、相互に配置される、請求項８に記載のデバイス。
【請求項１３】
前記プレートは縫合開口部を含み、前記縫合開口部は、前記プレートの骨対向表面から前記プレートを通じて前記骨対向表面と反対側の外側表面へと延びる、請求項１に記載のデバイス。
【請求項１４】
前記プレートは、正方形、矩形、または三角形である、請求項１に記載のデバイス。
【請求項１５】
骨を治療するためのデバイスであって、
手術対象骨の髄管に挿入されるようなサイズおよび形状にされたネイルであって、前記ネイルは、細長軸と、前記ネイルを通じて延びる開口部とを含む、ネイルと、
スロットを通じて挿入可能なコネクタであって、前記コネクタの一部は、前記ネイル開口部内に受け入れられた際、前記コネクタが前記ネイル開口部内で非回転可能であるようなサイズおよび形状にされる、コネクタと、
プレートであって、前記プレートは、前記プレートの遠位表面から延びる突起と、前記プレートを通じて延びる第１の留め具受入ルーメンとを有し、前記突起は、前記コネクタの近位端部と係合可能であり、前記第１の留め具受入ルーメンは、前記第１の留め具受入ルーメンを通じて骨留め具を受け入れるようなサイズおよび形状にされ、前記コネクタは前記プレートに接続可能である、プレートと、
を含む、デバイス。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本特許出願中に開示される内容は、２００７年９月２７日に出願された米国仮特許出願第６０／９７５，７２９号および２００７年１０月２３日に出願された米国仮特許出願第６０／９８１，８４３号中に開示および請求されている内容に関連する。本明細書中、これらの特許出願全体を参考のため援用する。
【背景技術】
【０００２】
本発明は、主に骨固定用インプラントに関し、詳細には、上腕骨近位の骨保持力が低下（骨粗しょう症）している場合に、多箇所骨折および２箇所骨折を固定するためのインプラントに関する。
【０００３】
当業者であれば理解するように、近位上腕骨骨折（上腕頭部または上腕頭皮質の骨折）は、上腕上への落下に起因することが多い。２箇所骨折の場合、上腕頭部または上腕頭部の一部位が上腕骨骨幹部から破壊される。多箇所骨折の場合、上腕頭部が骨折に起因して２つまたは３つの断片に分断され、骨幹部から分離する。骨保持力の低下は、骨粗しょう症に起因することが多い。
【０００４】
従来の多箇所上腕骨骨折の治療法では、上記のような断片を相互に結紮、縫合、または外側から固定かつ／または上腕骨幹部に結紮、縫合、または外側から固定することが多い。例えば、ネイルを上腕の髄管内に挿入し、および１つ以上のスクリューを上腕の上腕頭部内に挿入し、ネイルに固定する場合がある。別の例によれば、上腕骨幹部に固定された細長プレートにより、上腕頭部の骨折断片を相互固定する場合もある。
【０００５】
治癒しつつある骨に患者が負荷をかけた場合、術後合併症が発生し得る。例えば、スクリューが上腕頭部から外れるかあるいはプレートが屈曲または破壊する場合がある。
【発明の概要】
【０００６】
本要旨は、例示的実施形態の詳細な説明において以下にさらに説明する概念をいくつか簡単に説明するためのものである。本要旨は、本発明の主要な特徴または本質的な特徴を特定することを意図しておらず、また、本発明の範囲を限定することも意図していない。
【０００７】
本発明は、プレートを提供する。前記プレートは、或る骨の骨折した上腕頭部の断片を留め具で固定する。さらに、角度的に安定したコネクタを用いて、前記骨折骨を固定しているプレートを前記骨の髄管内のネイルに接続する。前記コネクタは、スパイラルブレード、スクリューまたは任意の他の安定したコネクタであり得る。一実施形態によれば、前記角度的に安定したコネクタは、前記プレート開口部を通じて前記ネイル中の長方形開口部中に挿入されたスパイラルブレードである。別の実施形態によれば、前記角度的に安定したコネクタは、複数のスクリューコネクタを含む。前記複数のスクリューコネクタはそれぞれ、前記プレート中のコネクタ開口部を通じて前記ネイル中の長方形開口部に挿入される。
【０００８】
本発明の別の態様は、骨の上腕頭部の複雑骨折を治療する方法を含む。１つの実現例において、プレートおよび留め具によって骨断片を相互固定することにより、前記骨の骨折上腕頭部を安定させる。前記骨の骨折上腕頭部を安定させた後、髄内ネイルを記骨折骨の髄管に挿入し、角度的に安定したコネクタを用いて、前記プレートを前記髄内ネイルに接続する。前記角度的に安定したコネクタを前記プレートおよび前記髄内ネイル双方に固定して、剛性接続を形成する。別の実現例において、前記髄内ネイルを先ず前記骨折骨の髄管に挿入し、その後、プレートおよび留め具によって骨断片を相互固定することにより、前記骨の骨折上腕頭部を安定させる。その後、角度的に安定したコネクタを用いて、前記プレートを前記髄内ネイルに接続する。ここでも、前記角度的に安定したコネクタを前記プレートおよび前記髄内ネイル双方に固定して、剛性接続を形成する。
【０００９】
本発明は、骨治療のためのデバイスに関する。前記デバイスは、プレートを含む。前記プレートは、コネクタ開口部と、内部を貫通して延びるルーメンを受け入れる第１の留め具とを有する。前記第１の留め具は、ルーメンを受け入れる。前記ルーメンのサイズおよび形状は、前記ルーメンの内部を骨留め具およびネイルが貫通するようなサイズおよび形状にされる。前記骨留め具およびネイルのサイズおよび形状は、手術対象骨の髄管内に挿入できるようなサイズおよび形状にされる。前記ネイルは、細長軸およびコネクタ開口部を含む。前記コネクタ開口部は、コネクタと共に、前記軸を通じて前記軸の長手方向軸を横断して延びる。前記コネクタのサイズおよび形状は、前記プレートが前記ネイルとの所望の位置関係で手術対象骨部位上方に配置された際、前記コネクタを前記コネクタ開口部を介して前記手術対象骨部位内に送り込みそして前記ネイルの開口部内へと送り込むことができるような、サイズおよび形状にされる。前記コネクタの形状は、回転不可能な様態で前記スロットと係合して、前記プレートと前記ネイルとの間に角度的に安定した接続を形成するような形状である。
【００１０】
本発明は、さらに骨を治療する方法に関する。前記方法は、治療対象である手術対象骨部位にコネクタ開口部およびそれを通じて延びる留め具開口部を含むプレートを固定するステップと、前記留め具開口部を通じて留め具を挿入するステップと、前記骨の髄管にネイルを挿入するステップであって、前記ネイルは細長軸を含み、前記ネイルの開口部は前記軸を通じて前記軸の長手方向軸に対して横断方向に延びており、前記挿入ステップは、コネクタを前記骨の前記手術対象部位を通じて前記コネクタ開口部を介して前記ネイルの前記開口部に挿入するステップと組み合わせて行われ、少なくとも前記コネクタの一部は、前記スロット内に受け入れられた際に、前記コネクタが前記スロット内で回転できないような形状にされる、ステップと、を含む。
【００１１】
さらなる特徴および利点は、添付図面と参照して進行する以下の例示的実施形態の詳細な説明から明らかとなる。
【図面の簡単な説明】
【００１２】
上記の要旨および以下の詳細な説明は、添付図面と共に読めば、より深く理解され得る。前記ネイル／プレート組み合わせおよびその関連方法を例示する目的のため、図面は例示的実施形態を示すが、前記ネイル／プレート組み合わせおよび関連方法は、これら開示される特定の実施形態および方法に限定されない。いくつかの図面中、図面の類似の参照符号は、対応する部分を指す。
【図１Ａ】骨中に埋め込まれたネイル／プレート組み合わせの第１の例示的実施形態の斜視図を示す。
【図１Ｂ】断面線Ａ−Ａに沿ってとられた図１Ａのネイル／プレート組み合わせの断面図を示す。
【図２Ａ】図１のネイル／プレート組み合わせによるプレートの上面図を示す。
【図２Ｂ】図２Ａのプレートの断面線Ｂ−Ｂに沿った側断面図である。
【図３】図１Ａのネイル／プレート組み合わせによるネイルの側面図を示す。
【図４Ａ】図１Ａのネイル／プレート組み合わせによるブレードの斜視図を示す。
【図４Ｂ】図４Ａのブレードの断面線Ｃ−Ｃに沿った側断面図を示す。
【図５Ａ】図１Ａのネイル／プレート組み合わせのブレードスクリューの斜視図を示す。
【図５Ｂ】図５Ａのブレードスクリューの上面図を示す。
【図５Ｃ】図５Ａおよび図５Ｂのブレードスクリューの断面線Ｄ−Ｄに沿った側断面図に示す。
【図６Ａ】図１Ａのネイル／プレート組み合わせの例示的使用方法による、ネイルを骨に挿入するステップの斜視図を示す。
【図６Ｂ】図６Ａの例示的方法によるブレードを骨およびネイルに挿入するステップの斜視図を示す。
【図６Ｃ】図６Ａの例示的方法によるプレートを骨上方に配置するステップの斜視図を示す。
【図６Ｄ】図６Ａの例示的方法によるプレートをブレードに取り付けるステップの斜視図を示す。
【図６Ｅ】図６Ａの例示的方法によるプレートを骨に取り付けるステップの斜視図を示す。
【図７Ａ】本発明の第２の例示的実施形態によるネイル／プレート組み合わせの斜視図を示す。
【図７Ｂ】図７Ａのネイル／プレート組み合わせの断面線Ｄ−Ｄに沿った側断面図を示す。
【図８Ａ】図７Ａのネイル／プレート組み合わせによるプレートの上面図を示す。
【図８Ｂ】図８Ａのプレートの断面線Ｅ−Ｅに沿って取られた側断面図を示す。
【図９Ａ】図７Ａのネイル／プレート組み合わせによるブレードキャップの上面図を示す。
【図９Ｂ】図９Ａのブレードキャップの断面線Ｆ−Ｆに沿ってとられた側断面図を示す。
【図１０Ａ】図７Ａのネイル／プレート組み合わせの例示的使用方法による、プレートを骨の上腕頭部上に配置するステップの斜視図を示す。
【図１０Ｂ】図１０Ａの例示的方法による、プレートを骨に取り付けるステップの斜視図を示す。
【図１０Ｃ】図１０Ｂの例示的方法による、ネイルを骨に挿入するステップの斜視図を示す。
【図１０Ｄ】図１０Ｃの例示的方法による、ブレードを骨およびネイルに挿入するステップの斜視図を示す。
【図１０Ｅ】図１０Ａの例示的方法による、ブレードキャップをプレートに取り付けるステップの斜視図を示す。
【図１０Ｆ】図１ＯＡの例示的方法による、ブレードスクリューをプレートキャップに取り付けるステップの斜視図を示す。
【図１１Ａ】図７Ａのネイル／プレート組み合わせの別の例示的使用方法による、ネイルを骨に挿入するステップの斜視図を示す。
【図１１Ｂ】図１１Ａの例示的使用方法による、ブレードを骨およびネイルに挿入するステップの斜視図を示す。
【図１１Ｃ】図１１Ａの例示的使用方法による、プレートを骨上に配置するステップの斜視図を示す。
【図１１Ｄ】図１１Ａの例示的使用方法による、プレートを骨に取り付けるステップの斜視図を示す。
【図１１Ｅ】図１１Ａの例示的使用方法による、ブレードキャップをブレードに取り付けるステップの斜視図を示す。
【図１１Ｆ】図１１Ｅの例示的使用方法による、ブレードスクリューをブレードキャップに取り付けるステップの斜視図を示す。
【図１２Ａ】本発明の第３の例示的実施形態による、ネイル／プレート組み合わせの斜視図を示す。
【図１２Ｂ】図１２Ａのネイル／プレート組み合わせの側面図を示す。
【図１３Ａ】図１２Ａのネイル／プレート組み合わせによるプレートの上面図を示す。
【図１３Ｂ】図１３Ａのプレートの断面線Ｇ−Ｇに沿ってとられた側断面図を示す。
【図１４】図１３Ａのネイル／プレート組み合わせによるネイルの側面図を示す。
【図１５Ａ】本発明の第４の例示的実施形態によるネイル／プレート組み合わせの斜視図を示す
【図１５Ｂ】図１５Ａのネイル／プレート組み合わせの断面線Ｈ−Ｈに沿ってとられた側断面図を示す。
【図１６Ａ】図１５Ａのネイル／プレート組み合わせによるプレートの斜視図を示す。
【図１６Ｂ】図１６Ａのネイル／プレート組み合わせの上面図を示す。
【図１６Ｃ】図１６Ａのプレートの断面線Ｉ−Ｉに沿ってとられた側断面図を示す。
【図１６Ｄ】断面線Ｊ−Ｊに沿ってとられた図１６Ａのプレートの側断面図を示す。
【図１７Ａ】図１５Ａのネイル／プレート組み合わせの例示的使用方法による、ネイルを骨に挿入するステップの斜視図を示す。
【図１７Ｂ】図１７Ａの例示的方法による、ブレードを骨およびネイルに挿入するステップの斜視図を示す。
【図１７Ｃ】図１７Ａの例示的方法による、プレートをブレードに取り付けるステップの斜視図を示す。
【図１８】本発明の第４の例示的実施形態によるプレートの斜視図を示す。
【図１９】本発明の第５の例示的実施形態によるプレートの斜視図を示す。
【図２０】本発明の第６の例示的実施形態によるプレートの斜視図を示す。
【発明を実施するための形態】
【００１３】
本発明は、以下の説明および添付図面を参照すれば、さらに理解され得る。本発明は、骨骨折の固定を提供するシステムおよび方法に関する。詳細には、本発明は、骨の一端の多箇所骨折を固定するために用いられ得るネイルおよびプレート組み合わせに関する。本発明の例示的実施形態は、例えばプレートおよび髄内ネイルを含む組み合わせについて説明する。本明細書中用いられる方向を示す参照符号は、特定の基準系（例えば、水平方向）を示すものではなく、具体的に外部特徴（例えば、骨）に相対する方向を示す場合を除いて、ひとえに記載のデバイスの他の部分に対する相対的方向を示すために用いられる点に留意されたい。例えば、上部という用語は、所望の方向付けで骨上に配置された場合、骨から外方向を向くプレートの表面を指し、一方、下部という用語は骨に対向する表面を指す。
【００１４】
図１Ａおよび図１Ｂに示すように、本発明の第１の例示的実施形態によるネイル／プレート組み合わせ１００は、髄内ネイル１０２およびプレート１０４を含み得る。プレート１０４は、コネクタ１０６を介して髄内ネイル１０２に接続され得る。前記ネイル／プレート組み合わせは、プレート１０４を骨１１０の端部に締結するための留め具１０８と、コネクタ１０６を髄内ネイル１０２およびエンドキャップ１２２内においてロックしてコネクタ１０６を髄内ネイル１０２内においてロックするエンドキャップ１２２とをさらに含み得る。
【００１５】
一般的に、プレート１０４は、図２Ａおよび図２Ｂ中に示すように、骨１１０の端部の表面上に配置されるようなサイズおよび形状にされる。１つの例示的実施形態において、プレート１０４は正方形であり得る。プレート１０４は好適には、凸状の上側表面１２４および凹状の下側表面１２６を有する。下側表面１２６は、一般的にプレート１０４の固定先となる骨１１０の上腕頭部の外形に整合するように適合され、これにより、プレート突出を最小化し、プレートへの安定した支持を提供する。プレート１０４は、少なくとも１つのコネクタ開口部１２８と、少なくとも１つの留め具開口部１３０と、少なくとも１つの縫合開口部１３２とをさらに含む。縫合開口部１３２は、プレート１０４を通じて上側表面１２４から下側表面１２６へと延びる。一実施形態において、コネクタ開口部１２８は、プレート１０４上の中央上に配置され得、ネジ山１３４を含む内側表面を規定し得る。留め具開口部１３０および縫合開口部１３２は、コネクタ開口部１２８の周囲において距離を空けて配置され得る。コネクタ開口部１２８は、プレート１０４の周囲およびコネクタ開口部１２８を直接包囲している表面１２９に隣接する。
【００１６】
留め具開口部１３０は、当該分野において公知のプレートを骨に固定するための任意の設計であり得る。例えば、前記留め具開口部は、ネジ山１３６を有する内側表面を規定し得、これにより、留め具のネジ山付きヘッド（例えば、ロッキングスクリュー）に対応し得る。あるいは、留め具開口部１３０は、米国特許第５，７０９，６８６号、米国特許第６６，６６９，７０１号および米国特許第６，７１９，７５９号中に記載されているようなコンビホールであってもよい。本明細書中、これらの特許それぞれの全体を参考のため援用する。留め具開口部１３０の中央軸は、相互に角度を以て配置しかつ／またはコネクタ開口部１２８の軸に対して角度を以て配置され得、これにより、前記留め具が、相互にかつコネクタ開口部１２８を通じて送られたコネクタ１０６に対して所望の角度で、留め具開口部１３０を通じて骨１１０内に到達できるようにする。例えば、留め具開口部１３０はプレート１０４を通じて通り得、留め具開口部１３０の遠位端部は、フレア状に外側に相互にコネクタ開口部１２８の中央軸に対して角度付けられ、これにより、前記プレートが骨１１０に取り付けられた際の前記プレートの安定性を増加させる。当業者であれば、プレート１０４が６個の縫合開口部１３２および４個の留め具開口部１３０を有している様子が図示されているが、任意の数の留め具および縫合開口部１３０および１３２をプレート１０４内に設けてよいことを理解する。
【００１７】
プレート１０４は、ガイド開口部１３８およびガイド取り付け開口部１４０をさらに含み得る。当業者であれば、ガイド開口部１３８を用いて穿孔ガイドブロックをプレート１０４に相対して配置することができ、ガイド取り付け開口部１４０を用いてプレート１０４を穿孔ガイドブロックに接続することができることを理解する。よって、前記穿孔ガイドブロックをネジ山係合によってプレート１０４に接続することができるように、ガイド取り付け開口部１４０はネジ山１４２を含み得る。
【００１８】
髄内ネイル１０２は、図３に示すように、細長軸１１２を含む。細長軸１１２は、髄内ネイル１０２の挿入先となる骨１１０の髄管の自然湾曲に追随するように、若干屈曲され得る。細長軸１１２は、駆動端部１１４から非駆動端部１１６へと延びる。非駆動端部１１６は、骨１１０中の開口部へと挿入され得、遠位方向に髄管内に駆動され得、その際、駆動端部１１４は一般的には、駆動端部１１４へのアクセスが可能な前記骨の開口部の近隣に留まっている。さらに、ネイル１０２は長方形の開口部１１８を含み得る。開口部１１８は、軸１１２を通じて駆動端部１１４の近隣において延びる。軸方向ルーメン１２０は、ネイル１０２の駆動端部１１４において開口部から軸１１２の長手方向軸に沿って延び、その際、エンドキャップ１２２は、軸方向ルーメン１２０の駆動端部１１４において開口部内に固定されるように適合される。好適には、長方形の開口部１１８は、ネイル１０２の軸１１２上に形成された直径方向に対向する開口部間において、直径方向に軸の片側から他方側へと延びる。一実施形態において、開口部１１８は長方形であり得、例えば、矩形断面の長さは、軸１１２の軸に対して平行であり、軸１１２の軸に対して垂直なその幅よりも長い。軸方向ルーメン１２０は、駆動端部１１４から開口部１１８を通じて軸１１２の遠位端部へと延びる。エンドキャップ１２２は、例えばネジ山係合によって軸方向ルーメン１２の近位端部に固定され得、これにより、エンドキャップ１２２は少なくとも部分的に開口部１１８内に延び、開口部１１８内にしっかりと固定される。
【００１９】
プレート１０４は、コネクタ１０６を介して髄内ネイル１０２に取り付けられ得る。コネクタ１０６は、スパイラルブレード１４４およびブレードスクリュー１４６を含み得る。図４Ａおよび図４Ｂに示すように、本発明の例示的実施形態によるスパイラルブレード１４４は、頭部１４８と、頭部１４８から延びるボディ部位１５０と、頭部１４８の自由端部の周囲を包囲する環状フランジ１５２とを含む。頭部１４８およびボディ部位１５０は好適には一体形成され、共通の長手方向軸に沿って延びる。ボディ部位１５０は、ブレードを形成する。このブレードは、長手方向軸周囲をらせん状にねじれており、ガイドワイヤチャンネル１５４が長手方向においてスパイラルブレード１５０の長さだけ延びている。図示のように、頭部１４８は好適には概して円形形状を有し、その上側表面１５６は概して円形の曲線状凸状形状を有する。さらに、頭部１４８はスクリュー陥凹部１５８を有する。スクリュー陥凹部１５８は、頭部１４８の上側表面１５６上の開口部１６０を形成し、かつ、開口部１６０から長手方向において下側方向に延びる。スクリュー陥凹部１５８は、内側表面１６２を規定する。内側表面１６２上にはネジ山が設けられ、これにより、内側表面１６２は、下記に説明するような他の構造からのネジ山と整合する。環状フランジ１５２は駆動手段１７８を含む。この駆動手段１７８は、環状フランジ１５２の対向する側部上の一対のノッチであり得、これにより、ブレードスクリュー１４４を挿入する際に駆動ツールを用いることができる。しかし、当業者であれば、髄内ネイル１０２および骨１１０に挿入される駆動手段のための手段が得られれば、他の駆動手段をスパイラルブレード１４４内に設けてもよいことを理解する。スパイラルブレード１４４の特定の他の態様については、米国特許第６，４０９，７３０号中に寄り詳細な記載がある。本明細書中、米国特許第６，４０９，７３０号全体を参考のため援用する。プレート１０４を髄内ネイル１０２に接続するためのスパイラルブレード１４４を含むものとしてネイル／プレート組み合わせについて説明しているが、当業者であれば、多様な接続手段が用いられ得ることを理解する。例えば、コネクタ１０６に含まれるブレードを、らせん状構成におけるねじり状形状ではなく直線状にしてもよい。
【００２０】
図５Ａ〜図５Ｃに示すように、例示的実施形態によるブレードスクリュー１４６は、頭部１６４と、頭部１６４から下側方向に延びる軸１６６とを含み得る。頭部１６４および軸１６６は一体形成され得、共通の長手方向軸を共有し得る。ブレードスクリュー１４６は、ガイドワイヤチャンネル１６８を有する。ガイドワイヤチャンネル１６８は、頭部１６４および軸１６６を通じて長手方向軸に沿って延びる。頭部１６４は曲線状にされ得、これにより、上側表面１７０が例えば実質的に凸状にされ得、下側表面１７２は実質的に凹状となる。軸１６６の円周は、スパイラルブレード１４４のスクリュー陥凹部１５８に適合するようなサイズにされ、かつ、ネジ山１７４を有する。これらのネジ山１７４は、スパイラルブレード１４４のスクリュー陥凹部１５８中のネジ山１６２と整合するように適合されたその表面上に配置される。軸１６６はコネクタ開口部１２８を通じて挿入され得、頭部１６４は、コネクタ開口部１２８を包囲するプレート１０４の表面１２９内に適合するようなサイズおよび形状にされ得る。また、駆動手段１７６は、ブレードスクリュー１４６の頭部１６４上に配置される。図９中に最良に示すように、駆動手段１７６は、４つのノッチを含み得る。これらのノッチは、切り出され、かつ、ブレードスクリュー１４６の頭部１６４の周囲において均等間隔で設けられ得る（例えば、スパナーヘッド型のスクリュー引き込み）。しかし、当業者であれば理解するように、駆動手段１７６は、駆動ツールへ係合するように適合された他の任意の種類の溝部、陥凹部または突起（例えば、フラットブレード、フィリップス、六角形または他の種類のスクリュードライバ）を含み得る。あるいは、ブレードスクリュー１４６の頭部１６４は、頭部１６４をプレート１０４に接続するための接続手段（例えば、頭部１６４をプレート１０４に取り付けることができるようにするための、コネクタ開口部１２８のネジ切り１３４に対応するネジ切り）でもあり得る。
【００２１】
図６Ａ〜図６Ｅは、ネイル／プレート組み合わせ１００の例示的使用方法を示す。図６Ａに示すように、髄内ネイル１０２は、骨１１０の髄内管に挿入される。髄内ネイル１０２は、当該分野において公知の任意の方法（例えば、ガイドワイヤ１８０）を用いて、骨１１０の髄内管内に配置され得る。髄内ネイル１０２を適切に配置した後、駆動手段１７８を介してスパイラルブレード１４４が骨１１０内に駆動され得、これにより、スパイラルブレード１５０は、図６Ｂに示すように、髄内ネイル１０２の開口部１１８に入る。スパイラルブレード１４４は、任意の従来の方法（例えば、ガイドワイヤ１８２）を用いて、ネイル１０２の開口部１１８を通じて挿入できるように配置され得る。スパイラルブレード１４４を適切に配置した後、髄内ネイル１０２のエンドキャップ１２２を駆動端部１１４の軸方向ルーメン１２０内に固定することができ、これにより、スパイラルブレード１４４が開口部１１８内にしっかりと配置される。図６Ｃに示すように、コネクタ開口部１２８がスパイラルブレード１４４の開口部１６０と並ぶように、ガイドワイヤ１８２を用いてプレート１０４をスパイラルブレード１４４の頭部１４８の上方に配置することができる。プレート１０４を配置した後、ブレードスクリュー１４６の下側表面１７２がプレート１０４の表面１２９の上部に押圧されて図６Ｄに示すようにブレードスクリュー１４６のネジ切り１７４がスパイラルブレード１４４のネジ切り１６２と係合するまで、ブレードスクリュー１４６の軸１６６がスパイラルブレード１４４のスクリュー陥凹部１５８に挿入され得る。留め具１０８は、プレート１０４を骨１１０の上腕頭部に固定するように、図６Ｅに示すように留め具開口部１３０に挿入され得る。
【００２２】
図７Ａおよび図７Ｂに示すように、本発明の第２の例示的実施形態によるネイル／プレート組み合わせ１００’は、髄内ネイル１０２’およびプレート１０４’を含む。プレート１０４’は、コネクタ１０６’を介して髄内ネイル１０２’に接続され得る。前記ネイル／プレート組み合わせは、プレート１０４’を骨１１０’の端部へ締結するための留め具１０８’と、コネクタ１０６’をロックするためのエンドキャップ１２２とをさらに含み得る。ネイル組み合わせ１００’は、上述したネイル組み合わせ１００と実質的に同様であり得るが、プレート１０４’と係合するブレードキャップ１８４’をさらに含む。例えばスパイラルブレード１４４およびブレードスクリュー１４６を含む髄内ネイル１０２’およびコネクタ１０６’は、ネイル／プレート組み合わせ１００におけるものと実質的に同様である。
【００２３】
図８Ａおよび図８Ｂに示すように、プレート１０４’は、上述したようなプレート１０４と実質的に同様であり得る。プレート１０４は、曲線状角部および少なくとも１つのコネクタ開口部１２８’を備えた実質的に正方形であり得、留め具開口部１３０’および縫合開口部１３２’が、プレート１０４’の周囲に隣接するコネクタ開口部１２８’の周囲において間隔を空けて配置される。しかし、コネクタ開口部１２８’の直径はプレート１０４のコネクタ開口部１２８よりも大きくてもよく、この場合、コネクタ開口部１２８’ブレードキャップ１８４’を収容することができる。コネクタ開口部１２８’は、その内側表面に沿ってネジ山１３４’を含み得る。留め具開口部１２０’および縫合開口部１３２’は、プレート１０４の留め具および縫合開口部１３０および１３２と実質的に同様であり得る。
【００２４】
図９Ａおよび図９Ｂに示すように、ブレードキャップ１８４’は実質的に円板形状であり得、上側表面１８６’が曲線状かつ凸状であり、下側表面１８８’が曲線状かつ凹状である。ブレードキャップ１８４’は、プレート１０４’のコネクタ開口部１２８’内に整合するようなサイズおよび形状にされる。好適な実施形態において、ブレードキャップ１８４’はネジ山１９０’を含む。これらのネジ山１９０’は、コネクタ開口部１２８’のネジ山１３４’と係合するように、ブレードキャップ１８４’の円周方向表面上に配置される。ブレードキャップ１８４’は中央開口部１９２’を含む。中央開口部１９２’は、例えばブレードキャップ１８４’の中央軸に沿って上側表面１８６’から下側表面１８８’へと延びる。さらに、ブレードキャップ１８４’は、上側表面１８６’上に配置された駆動機構１９４’を含み得る。駆動機構１９４’は、例えば、４つの円形陥凹部を含み得る。これらの円形陥凹部は、中央開口部１９２’の周囲において均等間隔で設けられ、かつ、スパナーヘッド型スクリュードライバを受け入れるように適合される。しかし、当業者であれば、駆動機構１９４’を用いてブレードキャップ１８４’を駆動してｎプレート１０４’のコネクタ開口部１２８’内に配置することができれば、駆動手段１９４’は多様な形態をとってよいことを理解する。例えば、駆動機構１９４’は、フラットブレード、フィリップス、六角形または他の種類のスクリュードライバと共に使用できるように適合された他の種類の溝部または陥凹部であってもよい。
【００２５】
図１０Ａ〜図１０Ｆは、ネイル／プレート組み合わせ１００’の例示的使用方法を示す。図１０Ａに示すように、プレート１０４’は、任意の公知の配置手段（例えば、ガイドワイヤ１８２’）を用いて骨１１０’の上腕頭部上に配置され得る。図１０Ｂに示すように、プレート１０４’は、留め具１０８’を用いて骨１１０’に固定され得る。図１０Ｃに示すように、プレート１０４を骨１１０に固定した後、任意の公知の配置手段（例えば、ガイドワイヤ１８０’）を用いて髄内ネイル１０２を骨１１０の髄管に挿入することが可能になる。その後、スパイラルブレード１４４’をプレート１０４’のコネクタ開口部１２８’を通じて挿入し、コネクタ開口部１２８’を通じて進行させることができ、これにより、スパイラルブレード１４４’の細長軸１５０’が図１０Ｄに示すように髄内ネイル１０２の開口部１１８内に受け入れられる。当業者であれば、スパイラルブレード１４４’を任意の公知の駆動機構を通じて進行させることができることを理解する。エンドキャップ１２２’を髄内ネイル１０２’の近位開口部１２０’挿入することにより、スパイラルブレード１４４を開口部１１８内に固定することができる。図１０Ｅに示すように、その後、ブレードキャップ１８４’をコネクタ開口部１２８’内に駆動することができ、ブレードキャップ１８４’のネジ切り１９０’はコネクタ開口部１２８’のネジ切り１３４’と係合する。ブレードキャップ１８４’をコネクタ開口部１２８’内に配置した後、図１０Ｆに示すようにブレードスクリュー１４６’のヘッドがブレードキャップ１８４’の上側表面１８６’に押圧されるまで、ブレードスクリュー１４６’の軸をスパイラルブレード１４４’のスクリュー陥凹部に挿入することができ、これにより、ブレードスクリュー１４６’およびスパイラルブレード１４４’が相互に係合され、プレート１０４’が髄内ネイル１０２’に接続される。
【００２６】
当業者であれば、プレート１０４を骨１１０の上腕頭部上に配置した後に髄内ネイル１０２を前記骨の髄管に挿入することにより、ネイル／プレート組み合わせ１００’を参照して上述した例示的方法をネイル／プレート組み合わせ１００に対して同様に用いることができることを理解する。同様に、ネイル／プレート組み合わせ１００を参照して上述した方法に対して、ネイル／プレート組み合わせ１００’を用いることもでき、この場合、髄内ネイル１０２を骨１１０に挿入した後、プレート１０４を配置する。
【００２７】
例えば、１１Ａ〜１１Ｆは、ネイル／プレート組み合わせ１００’の別の例示的使用方法を示す。図１１Ａに示すように、髄内ネイル１０２’が骨１１０’の髄内管に挿入される。髄内ネイル１０２’は、任意の公知の方法（例えば、ガイドワイヤ１８０’）を用いて前記髄内管内に配置され得る。髄内ネイル１０２’を適切に配置した後、スパイラルブレード１４４’を任意の公知の駆動機構を介して骨１１０’内に駆動することができ、これにより、図１１Ｂに示すようにらせん状ボディ１５０’が髄内ネイル１０２’の開口部１１８’に入る。スパイラルブレード１４４’は、ネイル１０２’の開口部１１８を通じて任意の従来の方法（例えば、ガイドワイヤ１８２’）を用いて挿入できるように、配置され得る。スパイラルブレード１４４’を適切に配置した後、髄内ネイル１０２’のエンドキャップ１２２’を軸方向ルーメン内に固定することができ、これにより、スパイラルブレード１４４’が開口部１１８内にしっかりと配置される。図１１Ｃに示すように、その後、ガイドワイヤ１８２’を用いてプレート１０４’をスパイラルブレード１４４’のヘッド部位の上方に配置することができ、これにより、コネクタ開口部１２８’がスパイラルブレード１４４’のスクリュー陥凹部の開口部と並ぶ。プレート１０４’を配置した後、図１１Ｄに示すように留め具１０８’を留め具開口部１３０’に挿入して、プレート１０４’を骨１１０’の上腕頭部に固定することができる。プレート１０４’を骨１１０’に固定した後、図１１Ｅに示すようにブレードキャップ１８４’をコネクタ開口部１２８’内に配置し、ブレードキャップ１８４’をコネクタ開口部１２８’を通じて駆動することができ、これにより、ブレードキャップ１８４’のネジ切り１９０’がコネクタ開口部１２８のネジ切り１３４’と係合する。その後、ブレードスクリュー１４６’の軸１６６’をブレードキャップ１８４’の中央開口部１９２’に挿入して、図１１Ｆに示すようにスパイラルブレード１４４’のスクリュー陥凹部１５８’と係合させることができる。ブレードスクリュー１４６’のヘッド部位の下側表面がブレードキャップ１８４’の上側表面１８６’に押圧されるまで、ブレードスクリュー１４６’が駆動され得る。ブレードスクリュー１４６’が１４４’と係合することにより、髄内ネイル１０２’およびプレート１０４が相互に固定される。
【００２８】
図１２Ａおよび図１２Ｂに示すように、本発明の別の例示的実施形態によるネイル／プレート組み合わせ２００は、髄内ネイル２０２およびプレート２０４を含む。髄内ネイル２０２およびプレート２０４は、少なくとも１つのコネクタ２０６を介して接続され得る。ネイル／プレート組み合わせ２００は、少なくとも１つの留め具２０８をさらに含み得る。これらの留め具２０８は、プレート２０４を骨２１０にしっかりと取り付けるためのものである。ネイル／プレート組み合わせ２００は、プレート２０４がコネクタ２０６（これは、スクリューであり得る）を受け入れかつ固定するように適合された少なくとも１つのコネクタ開口部２２８を含む以外は、ネイル／プレート組み合わせ１００と実質的に同様であり得る。
【００２９】
図１３Ａおよび図１３Ｂに示すように、プレート２０４は実質的に正方形であり得、少なくとも１つのコネクタ開口部２２８がその中央部位に設けられる。プレート２０４が３つのコネクタ開口部２２８を含む様子が図示されているが、当業者であれば、多様な数のコネクタ開口部２２８を設けてよいことを理解する。各コネクタ開口部２２８は、実質的にプレート２０４のＸ軸に沿って形成され得、これにより、コネクタ２０６がコネクタ開口部２２８を通じて挿入された際、コネクタ２０６が髄内ネイル２０２の開口部２１８に入ることができる。コネクタ開口部２２８は、遠位方向において外側方向に相互にフレア状となるように、方向付けられ得る。例えば、コネクタ開口部２２８のうち最も中央側のものの中央軸がプレート２０４に対して実質的に垂直方向に延びる場合、この最も中央側の開口部２２８の上方および下方のコネクタ開口部２２８の軸は、遠位方向において相互に遠離して角度付けられ、これにより、コネクタ開口部２２８を通じて挿入されたコネクタは骨内に入り、その際、その遠位端部間の距離は、各コネクタ開口部２２８の間の距離よりも長い。各コネクタ開口部は、前記開口部がコネクタ２０６と係合し得るように、ネジ切り２３４を含み得る。
【００３０】
プレート２０４は、プレート１０４と同様に、留め具開口部２３０、縫合開口部２３２、ガイド開口部２３８およびガイド取り付け開口部（図示せず）を含み得る。留め具開口部２３０、縫合開口部２３２およびガイド開口部２３８は、プレート１００のものと同様でよい。例えば、留め具開口部２３０は、ネジ山を有する内側表面を規定し得、これにより、留め具スクリューのネジ山付きヘッドに対応し得る。あるいは、留め具開口部２３０は、米国特許第５，７０９，６８６号、米国特許第６６，６６９，７０１号および米国特許第６，７１９，７５９号（本明細書中、これらの特許それぞれの全体を参考のため援用する）に記載されているようなコンビホールであってもよい。留め具開口部２３０の中央軸は、相互にかつ／またはコネクタ開口部２２８の軸に対して角度を以て配置され得、これにより、前記留め具が留め具開口部２３０を通じてコネクタ開口部２２８を通じて送られたコネクタ２０６に対して相互に所望の角度で骨２１０内に入る。
【００３１】
図１４に示すように、コネクタ２０６は、頭部２４８および細長ボディ部位２５０を含むスクリューであり得る。コネクタ２０６はネジ切り２５４も含み得る。ネジ切り２５４は、前記コネクタ２０６の長さに沿って延び、これにより、ネジ切り２５４は、ボディ部位２５０に沿って開口部２１８と係合し得、髄内ネイル２０２のエンドキャップ１２２によって所定位置に固定され得、ネジ切り２５４は、頭部２４８に沿ってコネクタ開口部２２８のネジ切り２３４と係合し得、これにより、コネクタ２０６は所定位置に固定される。
【００３２】
ネイル／プレート組み合わせ２００は、ネイル／プレート組み合わせ１００について上述したような様態で、用いられ得る。具体的には、ネイル／プレート組み合わせ２００は、プレート２０４を骨２１０の端部の上方に配置した後髄内ネイル２０２を骨２１０の髄内管内に挿入することにより、用いられ得る。詳細には、ガイドワイヤまたは他の配置手段を用いて、プレート２０４を骨２１０の上腕頭部部位の上方に配置することができる。プレート２０４の所望の位置を達成した後、留め具２０８を留め具開口部２３０内に挿入して、プレート２０４を所定位置に固定する。プレート２０４を骨２１０上に固定した後、ガイドワイヤまたは他の配置手段を用いて、髄内ネイル２０２を骨２１０の髄内管に挿入することができる。髄内ネイル２０２を前記髄内管に挿入した後、コネクタ２０６の頭部２４８がコネクタ開口部２２８のネジ切り２３４と係合するまで、各コネクタ２０６を髄内ネイル２０２の開口部２１８を通じてコネクタ開口部２２８に挿入することができる。その後、エンドキャップ２２２を髄内ネイル２０２の近位開口部２２０に挿入し、これにより、コネクタ２０６開口部２１８内の所定位置に保持されるようにすることができる。
【００３３】
図１５Ａおよび図１５Ｂに示すように、本発明の別の例示的実施形態によるネイル／プレート組み合わせ３００は、髄内ネイル３０２、プレート３０４およびコネクタ３０６を含む。ネイル／プレート組み合わせ３００は、図１６Ａ〜図１６Ｄに示すプレート３０４がコネクタ開口部の代わりにその下側表面３２６から延びた突起３２８を含む点以外は、上述したようなネイル／プレート組み合わせ１００と実質的に同様であり得る。突起３２８はネジ切り３３４を含み得、これにより、突起３２８はコネクタ３０６と整合し得る。コネクタ３０６は、スパイラルブレード１４４と実質的に同様のスパイラルブレードである。スパイラルブレードコネクタ３０６は、近位ネジ切り３６２と共に、その遠位端部において陥凹部３５８を含む。近位ネジ切り３６２は、突起３２８のネジ切り３３４との係合のためのものである。さらに、プレート３０４は実質的に円形であり得、留め具開口部３３０および縫合開口部３３２は、プレート３０４の中央に配置されたガイドチャンネル３３８の周囲に分散される。
【００３４】
ネイル／プレート組み合わせ３００は、図１７Ａ〜図１７Ｃに示すように、ネイル／プレート組み合わせ１００について説明した方法と実質的に同様の方法に基づいて、用いられ得る。ネイル／プレート組み合わせ１００と同様に、図１７Ａに示すように、ネイル３０２を骨３１０の髄管に挿入する。ネイル３０２は、任意の公知の方法（例えば、ガイドワイヤ３８０）を用いて配置され得る。ネイル３０２を骨３１０内に配置した後、図１７Ｂに示すように、コネクタ３０６をネイル３０２の開口部に挿入することができる。前記コネクタは、任意の公知の方法（例えば、ガイドワイヤ３８２）を用いて、ネイル３０２の開口部を介して前記骨に挿入することができる。しかし、ネイル／プレート組み合わせ１００について説明したようなブレードスクリューおよび別個のプレートを用いる代わりに、プレート３０４を図１７Ｃに示すように髄内ネイル３０２の長方形ボア（図示せず）を通じて挿入した後、プレート３０４をスパイラルブレードコネクタ３０６の頭部の上方に配置することができる。プレート３０４の突起３２８は、スパイラルブレードコネクタ３０６と係合する。さらに、上述したように、留め具を留め具穴部３３０を通じて挿入し、縫合開口部３３２を介して縫合を行って、プレート３０４を適切な位置にさらに固定することができる。
【００３５】
図１８は、本発明の別の実施形態によるプレート４０４を示す。当業者であれば、ネイル／プレート組み合わせ１００および２００における上述したようなプレート１０４、１０４’または２０４のいずれかの代わりにプレート４０４を用いることができることを理解する。プレート４０４は、実質的に矩形の形状と、中央に配置されたコネクタ開口部４２８と、複数の留め具開口部４３０と、プレート４０４を貫通して形成された縫合開口部４３２とを有し得る。プレート４０４の２つの角部それぞれについて、プレート４０４は、プレート４０４を貫通して形成された単一の留め具開口部を含み得、プレート４０４のその他の２つの角部はそれぞれ、プレート４０４を貫通して形成された２つの留め具開口部４３０を有し得る。留め具開口部４３０および縫合開口部４３２は、ネイル／プレート組み合わせ１００について上述した留め具および縫合開口部１３０および１３２と実質的に同様であり得る。コネクタ開口部４２８は、ネイル／プレート組み合わせ１００およびネイル／プレート組み合わせ２００それぞれについて上述したコネクタ開口部１２８または２２８のいずれかと実質的に同様であり得る。例えば、コネクタ開口部４２８は、スパイラルブレード１４４およびブレードスクリュー１４６のいずれかを受け入れるように適合してもよいし、あるいは、少なくとも１つのスクリューコネクタ２０６を受け入れるように適合してもよい。当業者であれば、プレート４０４は任意の数の留め具開口部４３０および縫合開口部４３２を有することができることを理解する。
【００３６】
図１９は、本発明の別の実施形態によるプレート５０４を示す。当業者であれば、上述したネイル／プレート組み合わせ１００、１００’および２００のいずれかのプレート１０４、１０４’または２０４の代わりにプレート５０４を利用することが可能であることを理解する。プレート５０４は、プレート５０４の形状が実質的に三角形形状である点を除いて、上述したプレート４０４と実質的に同様であり得る。同様に、プレート５０４は、中央に配置されたコネクタ開口部５２８と、複数の留め具開口部５３０と、プレート５０４の周囲において間隔を空けて配置された複数の縫合開口部５３２とを含み得る。
【００３７】
図２０は、本発明の別の実施形態によるプレート６０４を示す。当業者であれば、ネイル／プレート組み合わせ１００、１００’、２００におけるプレート１０４、１０４’および２０４の代わりにプレート６０４を利用することが可能であることを理解する。プレート６０４は、プレート１０４と実質的に同様であり得るが、アウトリガーアーム６８４をさらに含み得る。前記プレートの実質的に正方形の部位は、コネクタ開口部６２８と、留め具開口部６３０と、縫合開口部６３２とを含み、アウトリガーアーム６８４は、前記正方形部位から延び、内部を貫通する少なくとも１つの開口部６８６を含む。コネクタ開口部６２８は、上述したコネクタ１０６および２０６のいずれかを受け入れる用に適合され得る。アウトリガーアーム６８４は、前記正方形部位に相対して移動し得る。ｂｙ。例えば、アウトリガーアーム６８４は、前記正方形部位に相対して回転可能であり得る。アウトリガーアーム６８４を用いて、上腕頭部の小結節を固定することができる。
【００３８】
当業者であれば、本発明の例示的実施形態によるプレートを特定の形状（例えば、正方形、矩形、三角形）のものとして説明したが、前記プレートが上述したように機能することができれば、前記プレートを多様な形状にしてもよいことを理解する。例えば、上述したプレートは、実質的に円形または楕円形状にしてもよい。
【００３９】
当業者にとって、本発明の構造および方法には、その意図および範囲から逸脱することなく多様な改変および変更を施すことが可能であることが明らかである。上記記載は特定の例を示したものであり、本発明を限定する本発明の範囲を限定することを意図していない。よって、本発明の改変および変更が添付の請求項の範囲およびその均等物内に収まる場合、本発明は当該改変および変更を網羅することが、意図される。
【図１Ａ】
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【図１Ｂ】
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【図２Ａ】
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【図２Ｂ】
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【図３】
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【図４Ａ】
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【図４Ｂ】
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【図５Ａ】
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【図５Ｂ】
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【図５Ｃ】
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【図６Ａ】
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【図６Ｂ】
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【図６Ｃ】
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【図６Ｄ】
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【図６Ｅ】
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【図７Ａ】
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【図７Ｂ】
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【図８Ａ】
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【図８Ｂ】
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【図９Ａ】
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【図９Ｂ】
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【図１０Ａ】
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【図１０Ｂ】
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【図１０Ｃ】
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【図１０Ｄ】
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【図１０Ｅ】
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【図１０Ｆ】
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【図１１Ａ】
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【図１１Ｂ】
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【図１１Ｃ】
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【図１１Ｄ】
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【図１１Ｅ】
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【図１１Ｆ】
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【図１２Ａ】
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【図１２Ｂ】
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【図１３Ａ】
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【図１３Ｂ】
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【図１４】
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【図１５Ａ】
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【図１５Ｂ】
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【図１６Ａ】
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【図１６Ｂ】
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【図１６Ｃ】
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【図１６Ｄ】
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【図１７Ａ】
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【図１７Ｂ】
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【図１７Ｃ】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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