(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
長さ方向軸線を形成する手術用結紮クリップにおいて、
前記長さ方向軸線に沿って各々延びる、前記長さ方向軸線に関して近位端部分及び遠位端部分を持つ第１及び第２のレッグと、
前記第１及び第２のレッグをこれらのレッグの夫々の近位端部分上の所定の点のところで接合するクリップヒンジであって、前記第１及び第２のレッグの各々は、前記クリップヒンジと前記第１及び第２のレッグの前記遠位端部分との間に内クランプ面を有し、これらのクランプ面は、前記クリップが一杯に閉鎖された位置にあるとき、並置される、クリップヒンジと、
前記クリップヒンジに対して近位方向に延びる、前記第１レッグの第１ジョー構造であって、前記クリップヒンジから延びる湾曲した第１内面を持ち、この第１内面は、前記長さ方向軸線に面し、前記軸線から見て実質的に凹状をなしている、第１ジョー構造と、
前記クリップヒンジに対して近位方向に延びる、前記クリップヒンジから延びる湾曲した第２内面を持つ、前記第２レッグの第２ジョー構造と、
前記第２ジョー構造から延びており且つ前記第２ジョー構造の近位端の第１一体蝶番によって前記第２ジョー構造に連結された、前記クリップの近位端に、その近位第１端部分の外面を有するバットレス本体とを含み、
前記第１及び第２のジョー構造は、前記長さ方向軸線の両側で前記長さ方向軸線から間隔が隔てられており、その間に係止空間を形成し、前記バットレス本体は、前記バットレス本体の前記近位第１端部分の前記外面の湾曲した平らなセグメント当接部分が前記第１ジョー構造の前記湾曲した内面に当接し、前記クリップを閉鎖位置に押圧するように、前記係止空間内に移動するため、前記第１一体蝶番を中心として枢動自在である、手術用クリップ。
【請求項２】
請求項１に記載の手術用クリップにおいて、
前記バットレス本体は、前記閉鎖位置において、前記クリップの係止に対して更に大きな強度及び安定性を提供するのに十分な前記係止空間の容積の大部分を占有する、手術用クリップ。
【請求項３】
請求項１に記載の手術用クリップにおいて、
前記クリップの長さ方向全長は、３．８１ｍｍ乃至１２．７ｍｍ（０．１５インチ乃至０．５インチ）である、手術用クリップ。
【請求項４】
請求項１に記載の手術用クリップにおいて、
前記クリップは、全体がポリマー材料で形成されている、手術用クリップ。
【請求項５】
請求項１に記載の手術用クリップにおいて、
前記内クランプ面の各々は複数の歯及び溝を形成し、前記第１レッグの前記歯及び溝は前記第２レッグの溝及び歯の夫々と相補的に整合する、手術用クリップ。
【請求項６】
請求項１に記載の手術用クリップにおいて、
前記内クランプ面の各々は、更に、前記長さ方向軸線から横方向に離れた場所から前記内クランプ面に向かって見たとき、凹状の曲率半径を形成する、手術用クリップ。
【請求項７】
請求項１に記載の手術用クリップにおいて、更に、
前記第１及び第２のレッグの各々の夫々の外面に亘って長さ方向に延びるフランジを含み、これらのフランジは、夫々のレッグの各々の前記内クランプ面とは反対側に設けられており、前記第１レッグの前記フランジは、前記第１ジョー構造から前記第１レッグの前記遠位端部分まで延びており、前記第２レッグの前記フランジは、前記第２ジョー構造から前記第２レッグの前記遠位端部分まで延びている、手術用クリップ。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本願は、２０１０年３月９日に出願された米国仮特許出願第６０／３１２，１５６号の優先権を主張するものである。出典を明示することにより、この出願に開示された全ての内容は本明細書の開示の一部とされる。
【０００２】
本発明は医療デバイスに関し、詳細には、血管又は組織を結紮するための手術用クリップに関する。
【背景技術】
【０００３】
多くの外科手術は、手術中、体内の静脈や動脈等の血管又は他の流体ダクト又は組織導管及び構造を結紮する必要がある。例えば、多くの外科手術は、血管を切断する必要があり、出血を抑えるためにこれらの血管を結紮する必要がある。幾つかの場合では、外科医は、手術中に手術部位への血流を減少するため、血管を一時的に結紮しようとする。他の場合では、外科医は、血管を永久的に結紮しようとする。血管又は他の組織の結紮は、血管を結紮クリップで閉鎖することによって、又は血管を縫合糸で縛ることによって行うことができる。結紮に縫合糸を使用するには、血管を固定するのに必要な結び目を針と縫合材料で作る複雑な手技を必要とする。このような複雑な手技には時間が掛かり、特に空間及び視認性が限られた内視鏡手術の場合、行うのが困難である。これとは対照的に、結紮クリップは比較的容易に且つ迅速に適用される。従って、内視鏡手術並びに開腹手術での結紮クリップの使用が劇的に増えている。
【０００４】
血流を停止するために血管又は他の組織を結紮するため、様々な種類の止血クリップ及び動脈瘤クリップが手術で使用されている。こうしたクリップは、特に断種手術等で、ダクト及び血管を中断し又は閉塞するために使用されてきた。代表的には、一般に手術用クリップアプライヤー、結紮クリップアプライヤー、又は止血クリップアプライヤーと呼ばれる専用の機械的器具を使用することによってクリップを血管又は他の組織に適用する。一般的には、クリップは、組織に適用された後、止血又は閉塞が行われるまで、所定の場所に残される。
【０００５】
結紮クリップは、その幾何学的形態（例えば対称クリップ、又は非対称クリップ）に従って、クリップを形成する材料（例えば、金属製クリップ又はポリマークリップ）に従って分類できる。対称クリップは、全体に「Ｕ」字形状又は「Ｖ」字形状であり、かくしてクリップのレッグ間を延びる長さ方向中央軸線を中心として対称である。対称クリップは、通常、ステンレス鋼、チタニウム、タンタル、又はその合金等の金属で形成されている。しかし、コンピュータ断層撮影法（ＣＡＴＳＣＡＮ）及び磁気共鳴映像法（ＭＲＩ）を使用する技術的に高度の診断技術の登場により、金属製クリップは映像技術に干渉することがわかってきた。このような干渉の問題点を解決するため、手術用クリップで生体親和性ポリマーが益々使用されるようになっている。
【０００６】
幾つかの周知のポリマークリップが、米国特許第４，８３４，０９６号及び米国特許第５，０６２，８４６号に開示されている。これらのプラスチッククリップは、全体として、近位端が一体のヒンジ又はヒールで接合されたレッグと、これらのレッグの遠位端の閉鎖体又は係止機構とを含む。生体親和性クリップの別の例が米国特許第４，６７１，２８１号に示されている。このクリップは、遠位方向に延びるクリップのレッグを纏めるため、クリップの近位端に作用する機構を含む。従って、このクリップは、（ｉ）構造が原始的であり、（ｉｉ）クリップの適切な閉鎖強度又はクランプ強度を提供せず、（ｉｉｉ）クリップを閉鎖位置に適切に保持する複雑な形状を備えておらず、（ｉｖ）閉鎖したとき、血管上に安全に適用するには余りに不安定である。金属製止血クリップの例は、米国特許第３，３２６，２１６号及び米国特許第５，９０８，４３０号に示されている。
【０００７】
しかしながら、全ての周知の結紮クリップには、血管の周囲でのクランプの有効性を改善すると同時に、血管及び周囲組織への損傷を最少にする必要が残っている。内視鏡手術については、チューブ状の内視鏡のシャフト等のできるだけ最小で最も狭幅の輪郭を持つ工具及び器具を使用することが重要である。従来技術のポリマー製及び金属製のクリップは、例えば１ｍｍ乃至５ｍｍの内視鏡等の小径の器具を通して展開するのに適していない。周知の従来技術のクリップは、特に閉鎖及び結紮前の開放位置にある場合、非常に広幅の輪郭を有し、かくして比較的大きく広幅の内視鏡器具及びアプライヤーを手術で使用する必要がある。従って、輪郭ができるだけ狭幅の手術用結紮クリップを提供するのが望ましい。更に、クリップを最初に閉鎖した後に再び開放できるのが望ましい。これは、金属製止血クリップ等の周知の手術用クリップで特に問題であった。更に、従来技術のポリマークリップは、結紮される血管又は構造をクランプするため、レッグの遠位端を互いに係止する必要がある。係止部分が遠位端に設けられたクリップのこのような閉鎖は、クリップの係止特徴が互いに出合うことができるようにするため、及び／又はクリップの遠位端を取り囲む又はクリップの遠位端に適用されたアプライヤー工具の作動により追加の周囲組織を切り、又は除去する必要がある。これは、手術中に追加の時間を必要とし、組織を損傷する。他の場合には、使用者は、係止特徴用の経路を形成することを選択せず、係止特徴で組織を貫通する。こうした場合、係止特徴は組織を貫通するのが困難であり、組織を貫通した後に係止するのが困難である。更に、この技術は、組織又は血管の意図せぬ貫通を生じる場合がある。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００８】
【特許文献１】米国仮特許出願第６０／３１２，１５６号
【特許文献２】米国特許第４，８３４，０９６号
【特許文献３】米国特許第５，０６２，８４６号
【特許文献４】米国特許第４，６７１，２８１号
【特許文献５】米国特許第３，３２６，２１６号
【特許文献６】米国特許第５，９０８，４３０号
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００９】
従って、適用中にこのように組織を切ることが最少のクリップを提供するのが望ましい。更に、クリップが、その閉鎖時に、結紮された血管の周囲で安定するように、適正な良好に較正された信頼性のあるクランプ力を提供するクリップを提供するのが望ましい。
【００１０】
従って、クリップが係合した組織又は血管を確実に固定するように作用する、組織に対する損傷のレベルを最少にして血管にしっかりと取り付けられた状態を保持する、改良された手術用結紮クリップを提供する必要がある。
【課題を解決するための手段】
【００１１】
本発明は、一つ又はそれ以上の実施例において、クランプ面を持つ二つのレッグがクリップの近位端部分近くの主クリップヒンジによって接合され、これによりクリップを可逆的に開閉できる狭幅輪郭の手術用結紮クリップを提供する。手術用クリップの一つ又はそれ以上の実施例は、クリップを閉鎖状態に押圧し又は係止する近位係止機構を含む。近位係止機構は、クリップのレッグが閉鎖状態にある場合に作動できる。従って、本発明の結紮クリップは近位側を係止でき、それでも閉鎖位置でアプライヤーを通して供給される。係止機構は、ヒンジ領域から近位方向に延びる、クリップの長さ方向軸線の両側に間隔が隔てられた、その間に係止空間を形成する第１及び第２のジョー構造を含む。一実施例では、クリップの近位端に外力を加えることによって楔又はバットレス本体を枢動し、前記本体を係止空間内に移動する。これは、本体の一つ又はそれ以上の外面又は突出部が係止機構及び／又はクリップの相補的表面又は他の部品に嵌着し又は当接し、クリップを閉鎖位置に押圧し又は係止し、追加の閉鎖力を内クランプ面に加え、クリップの係止された閉鎖された形態を安定するように行われる。
【００１２】
本発明の一つ又はそれ以上の実施例では、手術用結紮クリップは長さ方向軸線を形成し、各々が長さ方向軸線に沿って延びる第１及び第２のレッグを含む。これらのレッグは、前記長さ方向軸線に関して近位端部分及び遠位端部分を有する。クリップヒンジが第１及び第２のレッグを、これらのレッグの夫々の近位端部分上の所定の点のところで接合する。第１及び第２のレッグの各々は、クリップヒンジと前記第１及び第２のレッグの遠位端部分との間を延びる内クランプ面を有する。これらのクランプ面は、クリップが一杯に閉鎖された位置にあるとき、並置される。第１レッグの第１ジョー構造がクリップヒンジに対して近位方向に延びている。第１ジョー構造は、クリップヒンジから延びる湾曲した第１内面を有する。湾曲した第１内面は長さ方向軸線に面し、前記軸線から見て実質的に凹状をなしている。第２レッグの第２ジョー構造が前記クリップヒンジに対して近位方向に延びている。第２ジョー構造は、クリップヒンジから延びる湾曲した第２内面を有する。バットレス本体が第２ジョー構造から延びており、第２ジョー構造の近位端にある第１一体蝶番によって第２ジョー構造に連結されている。バットレス本体は、クリップの近位端に、その第１近位端部分の外面を有する。第１及び第２のジョー構造は、長さ方向軸線の両側で長さ方向軸線から間隔が隔てられており、その間に係止空間を形成する。バットレス本体は第１一体蝶番を中心として枢動自在であり、バットレス本体の第１近位端部分の外面の湾曲した平らなセグメント即ちセグメント状当接部分が第１ジョー構造の湾曲した内面に当接し、クリップを閉鎖位置に押圧するように、係止空間内に移動する。少なくとも一つの実施例において、バットレス本体は、前記閉鎖位置において前記係止空間の容積の大部分を占有する。一つ又はそれ以上の実施例において、クリップの長さ方向全長は、約３．８１ｍｍ乃至約１２．７ｍｍ（約０．１５インチ乃至約０．５インチ）である。クリップは、更に、全体がポリマー材料で形成されていてもよい。
【００１３】
本発明の別の態様では、手術用結紮クリップの適用方法において、開放位置のクリップを解剖学的身体の血管の近くに位置決めする工程を含み、クリップは、クリップの長さ方向軸線に沿って延びる、長さ方向軸線に関して近位端部分及び遠位端部分を有する第１及び第２のレッグと、これらの第１及び第２のレッグをこれらのレッグの夫々の近位端部分上の所定の点のところで接合するクリップヒンジ手段であって、第１及び第２のレッグの各々は、クリップヒンジ手段と第１及び第２のレッグの遠位端部分との間に内クランプ面手段を有し、これらのクランプ面手段は、クリップが一杯に閉鎖された位置にあるとき、並置される、クリップヒンジ手段と、クリップヒンジ手段に対して近位方向に延びる、レッグを閉鎖状態に押圧するための係止手段とを含む方法が提供される。本方法は、更に、外力を、実質的に長さ方向軸線に沿って、係止手段の一部を形成するレッグの一方の近位端部分に加え、係止手段の第１部品として形成された本体を第１位置から第２位置まで移動し、本体の湾曲した平らなセグメント当接部分と、第１レッグに配置された係止手段の第２部品に形成された湾曲した表面との間に当接力を加え、クリップを閉鎖位置に押圧する工程を含む。本方法は、更に、クリップを血管の近くに位置決めする前にクリップを器具を通して移動する工程を含み、更に、器具の一部がクリップを閉鎖位置から開放位置に開放する工具を含んでいてもよい。
【００１４】
別の態様では、本発明は、更に、長さ方向軸線を形成する手術用結紮クリップにおいて、長さ方向軸線に沿って各々延びる、長さ方向軸線に関して近位端部分及び遠位端部分を持つ第１及び第２のレッグ手段を含む手術用結紮クリップを提供する。クリップヒンジ手段が、第１及び第２のレッグ手段をこれらのレッグ手段の夫々の近位端部分のところで接合する。第１及び第２のレッグ手段の各々は、クリップヒンジ手段と第１及び第２のレッグ手段の遠位端部分との間に内クランプ面手段を有し、これらのクランプ面手段は、クリップが一杯に閉鎖された位置にあるとき、並置される。クリップが血管の周囲に適用されると、係止手段がレッグを閉鎖状態に押圧する。係止手段は、クリップヒンジ手段に対して近位方向に延び、係止手段の一体の部分を形成するクリップの近位端に外力を実質的に長さ方向軸線に沿って加えることによって作動でき、第２レッグ手段に係止手段の第１部品として配置された少なくとも一つの本体を第１位置から第２位置まで移動し、本体の湾曲した平らな表面セグメントと第１レッグ手段に配置された係止手段の第２部品に形成された相補的表面との間に当接力を加え、クリップを閉鎖位置に押圧する係止手段とを含む。一つ又はそれ以上の実施例において、クリップの長さ方向全長は、約３．８１ｍｍ乃至約１２．７ｍｍ（約０．１５インチ乃至約０．５インチ）である。クリップは、更に、全体がポリマー材料で形成されていてもよい。
【００１５】
本発明の一つ又はそれ以上の追加の実施例において、手術用結紮クリップアッセンブリは、長さ方向軸線を形成する手術用結紮クリップを含む。手術用クリップは、長さ方向軸線に沿って各々延びる第１及び第２のレッグを有する。これらのレッグは、長さ方向軸線に関し、近位端部分及び遠位端部分を有する。第１及び第２のレッグの各々は、前記第１及び第２のレッグの近位端部分と遠位端部分との間に亘って延びる内クランプ面を有する。これらの内クランプ面は、クリップが閉鎖位置にあるとき、向き合い、長さ方向軸線と実質的に平行である。クリップヒンジが第１及び第２のレッグを接合する。クリップを血管の周囲に適用する前に、係止リングが、クリップヒンジに対して長さ方向近位側のクリップの周囲の第１部分に配置される。クリップの第１及び第２のレッグの夫々の外面には、クリップヒンジの直ぐ遠位側に係止リングを受け入れるための窪みが形成されている。クリップの閉鎖後、係止リングをヒンジを越えて遠位方向に移動し、窪み上に位置決めし、クリップを閉鎖位置に係止する。一実施例では、クリップヒンジは第２レッグを第１レッグの近位端に接合し、クリップヒンジは内クランプ面から横方向にオフセットしている。一実施例では、内クランプ面は、クリップヒンジの長さ方向位置と前記第１及び第２のレッグの遠位端部分との間に配置されており、第２レッグがクリップの近位部分を形成し、クリップヒンジから第２レッグの内クランプ面まで延びる横方向肩部を形成し、クリップを閉鎖すると、ここに第１レッグの近位端が当接する。クリップが血管の近くに位置決めされる前にクリップを器具を通して移動してもよい。器具の一部がクリップを閉鎖位置から開放位置まで開放してもよい。一つ又はそれ以上の実施例においてクリップの長さ方向全長は、約３．８１ｍｍ乃至約１２．７ｍｍ（約０．１５インチ乃至約０．５インチ）である。クリップは、更に、全体がポリマー材料で形成されていてもよい。
【００１６】
本発明の更に別の態様では、長さ方向軸線を形成する手術用結紮クリップは、長さ方向軸線に沿って延びる第１及び第２のレッグを含む。これらのレッグは、前記長さ方向軸線に関して近位端部分及び遠位端部分を有する。クリップヒンジが第１及び第２のレッグを夫々の近位端部分上の所定の点で接合する。第１及び第２のレッグは、各々、クリップヒンジと前記第１及び第２のレッグの遠位端部分との間に内クランプ面を有する。これらのクランプ面は、クリップが一杯に閉鎖された位置にあるとき、並置される。第１レッグの第１ジョー構造がクリップヒンジに対して近位方向に延びている。第１ジョー構造は、長さ方向軸線から遠ざかる方向に角度をなしている。第２レッグの第２ジョー構造がクリップヒンジに対して近位方向に長さ方向軸線から遠ざかる方向に角度をなして延びている。第１近位ヒール部分が第１一体蝶番によって前記第１ジョー構造に連結されている。第２近位ヒール部分が第２一体蝶番によって前記第２ジョー構造に連結されている。これらの二つのヒール部分は、第３一体蝶番によって互いに連結されている。第１及び第２のジョー構造は長さ方向軸線の両側に間隔が隔てられており、その間に係止空間を形成する。第１及び第２の近位ヒール部分は、夫々、第１及び第２の一体蝶番を中心として枢動自在であり、第１及び第２のジョー構造が長さ方向軸線から拡がり、クリップを閉鎖位置に押圧するように係止空間内に移動する。相補的相互係止手段が近位ヒール部分の夫々の近位端外面に配置されていてもよい。
【００１７】
かくして、本発明の詳細な説明をよりよく理解できるように、及び当該技術分野に対する本発明の寄与をよりよく理解できるように、本発明の特定の実施例を比較的大づかみに説明した。本発明の追加の実施例及び特徴を以下に説明する。
【００１８】
これに関し、本発明の少なくとも一つの実施例を詳細に説明する前に、本発明の用途は、以下の説明に説明した又は添付図面に例示した構成要素の構造及び構成の詳細に限定されないということは理解されるべきである。本発明は、説明され、様々な態様で実施された以外の実施例が可能である。更に、本明細書中並びに要約書中で使用した言い回しや用語は、説明を目的としたものであって、限定であると考えられるべきではないということは理解されるべきである。
【図面の簡単な説明】
【００１９】
【図１】図１は、本発明の手術用結紮クリップの第１実施例の図である。
【図２】図２ａ、図２ｂ、及び図２ｃは、夫々、図１に示すクリップの側面図、平面図、及び底面図である。
【図３】図３は、図１に示すクリップの第１側からの斜視図である。
【図４】図４は、図１に示すクリップの第１側からの斜視図である。
【図５】図５は、図１に示すクリップの、図３及び図４に示す側とは反対側からの斜視図である。
【図６】図６は、図１に示すクリップの別の側面図である。
【図６ａ】図６ａは、図６の領域「Ａ１」に示すクリップの部分の拡大詳細図である。
【図６ｂ】図６ｂは、図６のＢ−Ｂ方向に沿った、図６に示すクリップの断面図である。
【図７】図７は、図１に示すクリップの、図６に示す側とは反対側からの別の側面図である。
【図７ａ】図７ａは、図７の領域「Ａ２」に示すクリップの部分の拡大詳細図である。
【図７ｂ】図７ｂは、図７のＣ−Ｃ方向に沿った、図７に示すクリップの断面図である。
【図８】図８ａ、図８ｂ、及び図８ｃは、夫々、図１に示す開放位置のクリップの側面図、平面図、及び底面図である。
【図９】図９は、図８ａに示す開放位置のクリップを下方から見た斜視図である。
【図１０】図１０は、図８ａに示す開放位置のクリップを上方から見た斜視図である。
【図１１】図１１ａ、図１１ｂ、及び図１１ｃは、夫々、近位係止構成要素が係止位置にある図１に示すクリップの側面図、平面図、及び底面図である。
【図１２】図１２は、図１１ａに示すクリップを上方から見た斜視図である。
【図１３】図１３は、図１１ａに示すクリップの側面図である。
【図１３ａ】図１３ａは、図１３の領域「Ａ３」に示すクリップの部分の拡大詳細図である。
【図１４】図１４は、図１１ａに示すクリップの、図１３に示す側とは反対側からの側面図である。
【図１４ａ】図１４ａは、図１４の領域「Ａ４」に示すクリップの部分の拡大詳細図である。
【図１５】図１５は、図１に示すクリップの図である。
【図１５ａ】図１５ａは、図１５の領域「Ａ５」に示すクリップの部分の拡大詳細図である。
【図１６】図１６は、本発明の別の実施例による手術用結紮クリップの側面図である。
【図１６ａ】図１６ａは、近位係止構成要素が係止位置にある図１６に示すクリップの側面図である。
【図１７】図１７は、図１６に示すクリップの、図１６に示す側とは反対側からの側方斜視図である。
【図１８】図１８は、図１６に示すクリップの別の側面図である。
【図１８ａ】図１８ａは、図１８に示すクリップの近位端を示す図である。
【図１９】図１９は、血管に適用した閉鎖−係止位置の図１の手術用結紮クリップの第１側面図である。
【図２０】図２０は、血管に適用した閉鎖−係止位置の図１の手術用結紮クリップの第２側面図である。
【図２１ａ】図２１ａは、本発明の別の実施例による手術用結紮クリップの側面図である。
【図２１ｂ】図２１ｂは、図２１ａの手術用結紮クリップの分解側面図である。
【図２２ａ】図２２ａは、図２１ａに示すクリップを側方から見た斜視図である。
【図２２ｂ】図２２ｂは、図２１ａの手術用結紮クリップを側方から見た分解斜視図である。
【図２３ａ】図２３ａは、図２１ａに示すクリップを側方から見た別の斜視図である。
【図２３ｂ】図２３ｂは、図２１ａの手術用結紮クリップを側方から見た別の分解斜視図である。
【図２４ａ】図２４ａは、レッグ開放位置の図２１ａのクリップの側面図である。
【図２４ｂ】図２４ｂは、閉鎖−係止位置の図２１ａのクリップの側面図である。
【図２５ａ】図２５ａは、レッグ開放位置の図２１ａのクリップを側方から見た斜視図である。
【図２５ｂ】図２５ｂは、閉鎖−係止位置の図２１ａのクリップを側方から見た斜視図である。
【図２６ａ】図２６ａは、本発明の別の実施例による手術用結紮クリップアッセンブリの側面図である。
【図２６ｂ】図２６ｂは、組み立てた状態のレッグ閉鎖−非係止位置の図２６ａのクリップアッセンブリの側面図である。
【図２６ｃ】図２６ｃは、図２６ａに示すクリップアッセンブリを側方から見た斜視図である。
【図２６ｄ】図２６ｄは、図２６ｂに示すクリップアッセンブリを側方から見た斜視図である。
【図２７ａ】図２７ａは、組み立てた状態のレッグ開放−非係止位置の図２６ａのクリップアッセンブリの側面図である。
【図２７ｂ】図２７ｂは、組み立てた状態のレッグ閉鎖−係止位置の図２６ａのクリップアッセンブリの側面図である。
【図２７ｃ】図２７ｃは、図２７ａに示すクリップアッセンブリを側方から見た斜視図である。
【図２７ｄ】図２７ｄは、図２７ｂに示すクリップアッセンブリを側方から見た斜視図である。
【図２８】図２８は、本発明の別の実施例による手術用結紮クリップの側面図である。
【図２８ａ】図２８ａは、レッグが開放位置の図２８のクリップの側面図である。
【図２９】図２９は、近位係止構成要素が非係止位置にある図２８に示すクリップを後方及び側方から見た斜視図である。
【図３０】図３０は、近位係止構成要素が係止位置にある図２８に示すクリップを後方及び側方から見た斜視図である。
【図３０ａ】図３０ａは、係止位置の図３０のクリップの側面図である。
【発明を実施するための形態】
【００２０】
次に、同様の部品に同じ参照番号を付した添付図面を参照して本発明を説明する。図１は、本発明の手術用結紮クリップ１００の第１実施例を示す。クリップ１００は、その最長寸法に沿って長さ方向軸線「Ｌ」を形成し、第１レッグ１０１及び第２レッグ１０２を含む。これらのレッグは、各々、長さ方向軸線Ｌに沿って延び、前記長さ方向軸線に関して近位端部分１１１、１１２及び遠位端部分１２１、１２２を有する。本明細書中で使用されているように、「近位」という用語は、本明細書中で参照したクリップの開放するチップから遠方の部分に関し、「遠位」という用語は、クリップのチップの開放する部分に関する。慣例によれば、クリップは、先ず最初に、遠位チップを器具を通して、結紮されるべき解剖学的身体に向かって挿入される。遠位というのは、一般的には、使用者又は手術用クリップのアプライヤーから遠ざかる方向に関し、近位というのは、遠位方向とは逆方向に関する。
【００２１】
クリップ１００では、クリップヒンジ１３０が第１及び第２のレッグ１０１、１０２をこれらのレッグの夫々の近位端部分１１１、１１２の所定の点で接合する。第１及び第２のレッグは、クリップヒンジ１３０と前記第１及び第２のレッグの遠位端１２３、１２４との間に内クランプ面１３１、１３２を夫々有する。これらのクランプ面は、クリップが一杯に閉鎖された位置にあるとき、並置される。本明細書中で使用されているように、「並置」という用語は、添付図面と関連して本明細書中に更に詳細に例示するように、内クランプ面１３１、１３２に関して使用されるとき、互いにほぼ接触し、或る程度の小さな間隔をその間に残すということ、又はクランプ面に凹状の曲率半径がある場合、クリップを装着した血管がこのような並置された表面間に残るということを意味する。クリップヒンジ１３０は、側方枢動軸線「Ｐ」（図２ｂ及び図２ｃ参照）を形成するバー即ち円筒形形状の本体又はチューブを含んでいてもよい。クリップが開放位置から閉鎖位置まで移動するとき、及び閉鎖位置から開放位置まで移動するとき、レッグ１０１及び１０２は、側方枢動軸線Ｐを中心として枢動する。第１レッグ１０１の第１ジョー構造１４１は、長さ方向軸線Ｌ及び側方枢動軸線Ｐの両方に対して垂直な横方向軸線「Ｔ」に対して近位方向に延びている。これらの軸線は全て、図１に示すように、クリップヒンジ１３０の中心にある点「Ｘ」のところで交差する。本明細書中で使用されているように、「側方」という用語は、図示のように、長さ方向軸線Ｌ及び横方向軸線Ｔの両方と直交し、枢動軸線Ｐと平行な方向を意味する。第１ジョー構造１４１は、クリップヒンジ１３０から延びる湾曲した第１内面１４３を含む。湾曲した第１内面１４３は、図１に示すように、長さ方向軸線Ｌに関して角度を変えて配向されているが全体として長さ方向軸線Ｌに向かって延びる複雑な表面を備えている。従って、湾曲した内面１４３は、長さ方向軸線（又は長さ方向軸線及び枢動軸線を含む平面）から見て実質的に凹状をなしている。本明細書中で使用されているように、「実質的に凹状」という用語は、全体として凹状をなしているが、ノッチ面やこれと噛み合うための凹所等の凸状セグメント又は突出部を持つ一つ又はそれ以上の構成領域を含む表面を意味する。横方向軸線Ｔに対して近位方向に延びる第２ジョー構造１４２が第２レッグ１０２に設けられている。第２ジョー構造１４２は、クリップヒンジ１３０から延びる湾曲した第２内面１４４を有する。本明細書中で使用されているように、「湾曲した内面」は、滑らかに湾曲した単一の表面セグメント、又は全体として湾曲した表面を形成する互いに連結された一連の湾曲した又は直線状のセグメントのいずれかで形成されている。本明細書中に説明したように、本発明の手術用クリップでは、ジョー１４１及び１４２の各々は、横方向軸線Ｔ及び側方枢動軸線Ｐを含む横方向平面に対して実質的に近位側にあり、かくしてクリップヒンジ１３０の後側にあり、これによって、クリップレッグ１０１及び１０２を作動し、クリップ及びその互いに噛み合う面１３１、１３２を閉鎖位置に押圧し又は係止するための手段を提供する。押圧手段又は係止手段は、クリップ１００の近位端部分に作用を加えるだけで作動及び／又は適用でき、遠位端１２３、１２４を互いに係止したり前記遠位端１２３、１２４に作用を及ぼすクリップアプライヤー工具を使用する必要がない。これによって、従来周知の手術用結紮クリップにおけるようにクリップの遠位端の周囲の組織を切る必要をなくす。
【００２２】
図１に示すように、クリップを閉鎖状態に押圧し又は係止するための手段は、前記第２ジョー構造１４２の近位端に第１一体蝶番１６０によって連結された楔又はバットレス本体１５０を含む。バットレス本体１５０は、その近位第１端部分に外面１５１を有する。近位第１端部分は、更に、クリップ１００の全体の近位端として配置されている。第１及び第２のジョー構造１４１、１４２は、長さ方向軸線Ｌの両側に配置されており、その間に係止空間１７０を形成する。楔又はバットレス本体１５０は、バットレス本体１５０の近位第１端部分の外面１５１が第１ジョー構造１４１の湾曲した内面１４３の近位部分１４５に当たり、クリップを閉鎖位置に押圧する（図１１ａ、及び図１２乃至図１４に最もよく示す）ように一体蝶番１６０を中心として枢動自在である。クリップ１００を図１に閉鎖位置で示すけれども、この位置では、第１及び第２のジョー１４１、１４２及びバットレス本体１５０を含む係止手段は、図１、図２ａ、図３乃至図７に示す「係止解除」位置にある。バットレス本体が図１１ａ、図１２乃至図１４に示す「係止」位置にくると、第１及び第２のジョー１４１、１４２は、湾曲した内面１４３、１４４の部分に作用する楔／バットレス本体１５０の表面の作用によって押し拡げられる（一例として、図１３ａ、図１４ａの矢印「Ｊ１」及び「Ｊ２」によって示す）。この作用は、クリップヒンジ１３０及び側方枢動軸線Ｐを中心としたモーメントとして作用し、レッグ１０１、１０２及びその内クランプ面１３１、１３２を押圧し、互いに更にぴったりと並置し、これによって、クリップが適用された血管に追加のクランプ力及び閉鎖力を提供する。
【００２３】
楔又はバットレス本体１５０を図１の係止解除位置から図１１ａ、図１２乃至図１４に示す係止位置まで作動するため、様々な手段を使用できる。図１に示すように、例えば図１に矢印「Ｆ」として示す外力を枢動バットレス本体１５０の近位端に加える。この例では、外力Ｆは長さ方向軸線Ｌと実質的に整合している。別の態様では加えられる外力は、例えば図１に示す矢印「Ｆ＊」によって示す力等のように長さ方向軸線Ｌに対して小さな角度をなしていてもよい。いずれの場合でも、加えられた外力により一体蝶番１６０を中心としたモーメントを発生し、バットレス本体１５０を係止空間１７０内に枢動する。外力は、アプライヤー器具の作動ロッド又は他の構造的手段によって加えられてもよく、又はマルチクリップアプライヤーを通して供給される別のクリップによって加えられてもよい。一例として、クリップ１００を受け入れるためのボア又はチャンネルを持つ器具によってクリップ１００を挿入してもよい。クリップ１００は、手術中に血管の近くに位置決めするため、ボア又はチャンネルを通って遠位方向に移動する。クリップは、レッグが閉鎖位置にあるがバットレス本体１５０を含む近位係止手段が開放非係止位置にある状態で挿入してもよい。クリップ１００を閉鎖形態でこのように挿入できるため、クリップは、狭幅の輪郭を形成し、小型の手術器具に装着でき、これによって切開部を小さくでき、手術中の組織の切開又は損傷を小さくできる。クリップを挿入する器具上で並進する又は移動自在のロッド又は他の作動機構、又はクリップの挿入及び位置決めに使用される器具と関連して使用される第２器具又は第２クリップを使用し、上文中に論じたようにクリップの近位端部分に外力を加えることによってクリップを係止してもよい。
【００２４】
かくして、本発明の一実施例に従って手術用結紮クリップを血管に適用する方法は、例えばクリップ１００等のクリップを開放位置で血管の近くに位置決めする工程を含む。クリップの第１及び第２のレッグは、各々、クリップの長さ方向軸線に沿って延び、前記長さ方向軸線に関して近位端部分及び遠位端部分を有する。クリップヒンジは、第１及び第２のレッグを夫々の近位端部分上の所定の点で接合する。第１及び第２のレッグは、各々、クリップヒンジと前記第１及び第２のレッグの遠位端部分との間に内クランプ面を有する。クランプ面は、クリップが一杯に閉鎖された位置にあるとき、並置される。レッグを閉鎖状態に押圧するための係止手段は、クリップヒンジの中心点で交差する長さ方向軸線に対して垂直な横方向軸線に対して近位方向に延びていてもよい。方法は、クリップの近位端部分に、又は係止手段の一部を形成する一方のレッグの近位端部分に外力を加える工程を含む。これにより、前記係止手段の第１部分として形成された本体を第１位置から第２位置まで移動し、前記本体と前記係止手段の第２部分に形成された表面との間に当接力を加え、クリップを閉鎖位置に押圧する。方法では、クリップを血管と近接して位置決めする前に器具を通してクリップを移動するとき、クリップを血管の周囲に配置するためにクリップのレッグを開放するように器具の一部がクリップを開放位置から閉鎖位置まで開放する、器具を使用してもよい。次いで、係止手段をクリップの近位端部分に適用し、レッグを移動し且つ押圧して閉鎖し、クリップを血管上で更に一杯にクランプする。
【００２５】
図１では、クランプ面は互いにほぼ平行であるように示してあり、クリップ閉鎖位置において長さ方向軸線Ｌ及び側方枢動軸線Ｐを含む平面と実質的に平行即ちほぼ平行なクリップ閉鎖位置に配向されている。しかしながら、本発明の一実施例では、内クランプ面１３１、１３２は、向き合ったとき、僅かに凹状に湾曲しており、長さ方向軸線Ｌから弓なりに遠ざかっており、ジョー１４１、１４２に作用するバットレス本体１５０の係止機構の作用によってクランプ力が加えられたとき、僅かに直線状になる。これにより、クリップ１００が適用された血管の把持及び閉塞が高められ、クランプ力がクランプ面に亘って更に均等に分配される。
【００２６】
楔又はバットレス本体１５０を第２ジョー１４２に連結する一体蝶番１６０は、横方向軸線Ｔに対して近位側の第２レッグ１０２のクリップ本体が、第２ジョー１４２及び楔又はバットレス本体１５０全体を含む単一の一体の構造として延びるように、第２ジョー１４２と一体であってもよい。従って、楔又はバットレス本体１５０では、側方ビーム即ち湾曲した本体１５２が一体蝶番１６０をバットレス本体１５０の残りに連結する。ビーム１５２は、一体蝶番１６０（長さ方向軸線Ｌから所定距離離間されている）から長さ方向軸線Ｌに向かって湾曲している。図１に示すように、バットレス本体１５０の楔の部分は、長さ方向軸線Ｌの両側で配向できる。一体蝶番１６０の枢軸は、主クリップヒンジ１３０の側方枢動軸線Ｐと平行に側方に延びている。
【００２７】
本発明は、様々な実施例において、バットレス本体１５０とクリップの他の部分との間を協働する係止機構を提供する。図１のクリップ１００では、第１ジョー構造１４１の湾曲した内面１４３の近位端部分１４５が、前記湾曲した内面１４３から凹所をなしたノッチ１４７を形成し、バットレス本体１５０の外面が戻り止め１５７を形成する。バットレス本体１５０を係止空間１７０内に枢動したとき、図１１ａ、図１２、及び図１４に最もよく示すように、戻り止め１５７がノッチ１４７と噛み合い、クリップを閉鎖位置に押圧する。
【００２８】
図２ａ、図２ｂ、及び図２ｃは、夫々、図１に示すクリップの側面図、平面図、及び底面図を示す。図２ｂに示すように、楔又はバットレス本体１５０は、図示のように長さ方向軸線Ｌの両側の二つの側方区分即ち側方部分１５０ａ及び１５０ｂに分けることができる。これらの区分は、バットレス本体１５０の側方半部を形成し、これらの間に空間即ち小さなチャンネルが形成されている。横方向軸線及び長さ方向軸線を含む平面内でのバットレス本体１５０の側方部分１５０ｂの幅は、係止空間１７０が形成する相補的幅よりも大きく、第１ジョー構造１４１の湾曲した内面１４３の近位端部分１４５とバットレス本体１５０の近位第１端部分の外面１５１の外面１５１ａ、１５１ｂとの間に締り嵌めを形成し、クリップを閉鎖位置に押圧する。前記側方部分１５０ｂの横幅の一例を図７ａに距離「ＴＷ１」として示す。係止空間１７０によって形成される相補的幅は「ＴＷ２」であり、締り嵌めを形成するため、ＴＷ１はＴＷ２よりも僅かに大きいということは理解されよう。図１、図２ｂ、及び図７ａに示す実施例では、側方部分１５０ｂに戻り止め１５７がなく、バットレス本体１５０の前記側方部分１５０ｂがバットレス本体１５０の部分的横幅によって形成されている。かくして、図２ｂに示すように、ノッチ１４７及び戻り止め１５７はバットレス本体１５０及び第１ジョー構造１４１の夫々の対応する部分的側方区分又はスライスに形成されており、バットレス本体１５０のこの側方区分１５０ａが側方区分１５０ｂの反対側に設けられている。このようにして、バットレス本体１５０は、図１２に示すように係止すると、側方に移動しないようにされる。これは、ノッチ１４７及び戻り止め１５７が相互係止し、クリップを横切って側方に部分的にしか延びておらず、戻り止め１５７の側方移動が、ノッチ１４７が図９に示すように第１ジョー構造１４１内に側方で終端することによって形成された肩部１８７によって制限されるためである。図８ｂに示すように、バットレス本体１５０の側方スライスは、側方幅ＬＷ１しか延びておらず、ここに戻り止め１５７が設けられており、クリップの他方の側のバットレス本体１５０の側方スライスＬＷ２には戻り止め１５７は設けられていない。このようにして、クリップ１００の近位係止機構は側方方向で更に安定する。これは、一体蝶番１６０が破損した場合にクリップの全ての部分を互いに保持する上で有用である。
【００２９】
図５に最もよく示すように、クリップ１００の近位端のバットレス本体１５０の近位第１端部分の外面１５１は、湾曲した平らなセグメント当接部分を形成する一つ又はそれ以上の表面を形成する。湾曲した平らなセグメント当接部分は、図示の実施例では、湾曲した平らなセグメント当接部分１５１ａ及び１５１ｂを含む。本明細書中で使用したように、表面によって形成された「湾曲した平らなセグメント当接部分」は、単一の湾曲した表面セグメント、又は互いに連結されて全体として湾曲した表面を形成する一連の湾曲した又は直線状の平らな表面セグメントを含む。これらの表面セグメントの各々は、少なくとも側方に一つの表面として延びる。図５に示す実施例では、湾曲した平らなセグメント当接部分１５１ａを含む平らな湾曲した表面セグメントは、ノッチ１５７によって形成されており、クリップ１００の横幅のほぼ半分に亘って側方に延び、湾曲した平らなセグメント当接部分１５１ｂは、クリップ１００の横幅のほぼ半分に亘って側方に延びる平らで湾曲した表面セグメントを含む。外面１５１の湾曲した平らなセグメント当接部分１５１ａ及び１５１ｂは、ジョー１４１の相補的に湾曲した内面に押し付けられる実質的当接面を形成し、強固であり且つ更に安定したクリップ１００用の係止機構を提供する。これは、少なくとも部分的には、比較的大きく且つ広幅の表面領域、側方スパン、及び相互係止し且つ互いに当接するセグメント状表面によって提供され、手術用結紮クリップの分野で従来周知の又は実施されてきたよりも高い保持強度及び安定性を提供する。
【００３０】
図６ａに最もよく示すように、第２ジョー構造１４２の湾曲した第２内面１４４は、クリップヒンジ１３０から離間された第１側方スパン凹所溝１４６及びこの凹所溝１４６に対して近位側のボール状の即ち丸みを帯びて突出した第１側方スパン面１４８を形成し、バットレス本体１５０の遠位第２端部分は、第２側方スパン凹所溝１５８及び前記第２凹所溝１４６に対して遠位側のボール状の即ち丸みを帯びて突出した第２側方スパン面１５６を形成する。これらは丸みを帯びた第１面１４８及び凹状の第１溝１４６と夫々相補的な形状をなしており、バットレス本体１５０を係止空間１７０内に枢動すると、当接して噛み合い、クリップを閉鎖位置で更に安定し、閉鎖位置に押圧する。第１凹所溝１４６、丸みを帯びた第１面１４８、第２凹所溝１５８、及び丸みを帯びた第２面１５６は、バットレス本体１５０の横幅に亘って横方向に延びており、丸みを帯びた第１面１４８及び丸みを帯びた第２面１５６は、球状形状ではないけれども、延長された、側方に延びる、丸みを帯びた、半円筒形の表面を形成する。これは、第１凹所溝１４６及び第２凹所溝１５８によって形成された、対応する半円筒形形状の溝と噛み合うことができる。
【００３１】
図６ａに示すように、バットレス本体１５０には、更に、バットレス本体１５０の近位第１端部分１５０ｃと遠位第２端部分１５０ｄとの間を側方に延びる第２一体蝶番１６２が形成されていてもよい。外面１５１を含む近位第１端部分１５０ｃは、バットレス本体１５０を係止空間１７０内に移動するとき、第２一体蝶番１６２を中心として枢動し、バットレス本体１５０の近位第１端部分１５０ｃの外面１５１が、第１ジョー構造１４１の湾曲した内面１４３に当接する前に長さ方向軸線Ｌに向かって撓むことができる。
【００３２】
図５及び図１２に最もよく示すように、バットレス本体１５０又はクリップ１００それ自体の近位端の外面には、クリップ１００の近位端に、Ｖ字形状又はＬ字形状の側方スパンノッチ１５０ｘが形成され、更に、湾曲した平らなセグメント当接部分１５１ａ及び１５１ｂと隣接して前記ノッチ１５０ｘから延びる側方スパンフランジ１５０ｙを形成する。ノッチ１５０ｘ及びフランジ１５０ｙの各々は、二つの側方区分即ち構成要素に分けられる。これらの区分即ち構成要素は、バットレス本体１５０の側方区分半部１５０ａ及び１５０ｂに配置されているため、それらの間の小さな空間又はチャンネルによって分けられる。ノッチ１５０ｘは、器具、プッシュロッド即ち作動ロッド、又は別のクリップのチップ用の受け入れ空間を提供し、クリップ１００を係止するためにバットレス本体１５０を係止空間１７０内に更に安定して作動できる。フランジ１５０ｙは、ひとたび空間１７０の内側の係止位置に一杯に挿入されると、バットレス本体１５０の移動を制限するように作用し、クリップ１００用の係止機構を更に安定する。
【００３３】
図１乃至図１５に示す実施例では、バットレス本体１５０は、クリップ係止位置に移動されたとき、係止空間１７０が形成する容積の大部分を占有し、レッグ１０１、１０２を閉鎖位置に押圧する。係止空間１７０が形成する容積は、ヒンジ１３０及びジョー１４１及び１４２の近くのクリップレッグ１０１、１０２の横幅によって制限される。図１３ａに示すように、バットレス本体１５０を空間１７０内に移動することによってクリップを係止した後のジョー１４１と１４２との間の残りの係止空間１７０’は、図６ａに示す係止空間１７０の容積の半分未満である。クリップ１００が係止位置にあるとき、バットレス本体１５０等の嵩張るものが近位方向に延びるジョー１４１及び１４２間の容積即ち空間の大部分を占有するため、前記クリップの係止に対して更に大きな強度及び安定性を提供する。
【００３４】
図１乃至図１５に示す実施例では、及び図６ａに示すように、バットレス本体１５０は、一態様では、長さ方向軸線及び横方向軸線を含む横方向平面内にほぼ台形形状の断面を形成するコアマス(core mass) を持つことを特徴とする。丸みを帯びた湾曲した側部が、台形の側部ＴＰ１、ＴＰ２、ＴＰ３、ＴＰ４から延びている。側部ＴＰ１は、最も長い側部を形成し、台形の平行な側部の一方を形成するのに対し、側部ＴＰ２は、短い方の平行な側部を形成する。側部ＴＰ３は、比較的長く比較的遠位側の非平行側部を形成し、側部ＴＰ４は、比較的短く比較的近位側の非平行側部を形成する。従って、側部ＴＰ１は、側部ＴＰ３及びＴＰ４に連結されている。クリップが図６ａに示すように非係止位置にあり、バットレス本体１５０がクリップヒンジ１３０から一杯に最近位位置まで伸ばされている場合には、側部ＴＰ１及びＴＰ４の頂点ＴＰＸ１は、ほぼ長さ方向軸線Ｌ上に又はその近くにあり、側部ＴＰ１は長さ方向軸線の下方に近位ジョー１４２に向かって角度αを形成する。この角度αは、一実施例では、約３０°である。図６ａに示すように、丸みを帯びた側方スパン突出部１５６は、実質的に側部ＴＰ３から延びている。
【００３５】
クリップヒンジ１３０は、更に、レッグの内クランプ面１３１、１３２を閉鎖位置に向かって維持する追加の押圧力を提供する弾性ヒンジであってもよい。クリップヒンジ１３０から夫々の遠位チップ１２３、１２４まで延びる各レッグのスパンは、本発明の一実施例では、クリップの全長の少なくとも７５％乃至８０％であってもよい。図２ｂ及び図２ｃに示すように、クリップヒンジ１３０には、クリップレッグの側面から側方に延びる側方ボスが形成されていてもよい。ボスの幅即ちスパンは、クリップ幅よりも大きい。
【００３６】
図１乃至図１５に示す実施例では、クリップヒンジ１３０は、第１及び第２のレッグ１０１、１０２と一体成形された側方に延びるバー１３０ｘとして形成されている。各レッグは、前記バーの第１及び第２の横側に弾性的に連結されている。バー１３０ｘには、更に、バーの長さ方向遠位側及び近位側の夫々に設けられた側方スパン溝１３０ａ及び１３０ｂが形成されている。これらの溝１３０ａ及び１３０ｂにより、更に、クリップ１００は、ヒンジ１３０の側方軸線を中心として枢動するときに撓むことができ、前記ヒンジを中心とした弾性枢動モーメント又は力を提供する。
【００３７】
更に、図１乃至図１５に示す実施例では、フランジ１９１及び１９２は、第１及び第２のレッグ１０１、１０２の各々の夫々の外面に亘って長さ方向に延びる。これらのフランジ１９１及び１９２は、夫々のレッグの内クランプ面１３１、１３２とは反対側に設けられている。第１レッグ１０１のフランジ１９１は、第１ジョー構造１４１から第１レッグ１０１の遠位端部分１２１まで延びており、第２レッグ１０２のフランジ１９２は、第２ジョー構造１４２から第２レッグ１０２の遠位端部分１２２まで延びている。フランジ１９１、１９２の各々は、レッグ１０１、１０２の遠位端部分１２１、１２２と近接して横方向窪み１９１ａ、１９２ａを形成する。フランジ１９１及び１９２は、レッグ１０１及び１０２が容易には曲がらないように、これらのレッグ１０１及び１０２の夫々に剛性を提供する。横方向窪み１９１ａ及び１９２ａは、クリップアプライヤーがレッグ１０１、１０２を良好に作動する又はグリップするための手段を提供する。
【００３８】
クリップ１００は、図６ｂ及び図７ｂ、及び図９、図１０、及び図１５ａに示すように、内クランプ面１３１及び１３２の夫々に、更に、鋸歯部、押縁部、即ち歯１８１、１８２を含む。歯即ち押縁部１８１、１８２は、閉鎖時にクリップ１００を血管上に良好に取り付け、クランプするための追加の把持手段を提供する。歯即ち押縁部１８１、１８２は、クランプ面１３１及び１３２の夫々に設けられた相補的構成の溝１８３及び１８４に嵌まるように配置されている。歯１８１、１８２は、組織を良好にグリップするように、近位方向に延びる傾斜配向を備えていてもよい。図６、図６ａ、及び図７、図７ａに最もよく示すように、レッグ１０１及び１０２の夫々の絶対遠位チップに一対の遠位フックエレメント１９４及び１９５が配置されていてもよい。各フック１９４及び１９５は互いに関して側方にオフセットされており、鋏のような形状をなしている。そのため、各フック１９４及び１９５は、レッグ１０２及び１０１の夫々の遠位チップに設けられた対応する凹所１９５ａ及び１９４ａに嵌着する。この機構は、クリップ１００を図１９及び図２０に示すように体内の血管に適用するとき、クランプ面１３１、１３２間の空間に組織をグリップして収容するための手段を提供する。
【００３９】
クリップ１００には様々な大きさがある。図１５に示すように、クリップ１００の全長「Ｓ１」は約１２．７ｍｍ（約０．５０インチ）であり、クリップヒンジ１３０の中心の横方向軸線Ｔと長さ方向軸線Ｌとの交点とクリップの遠位チップとの間の長さ「Ｓ２」は約１０．１６ｍｍ（約０．４０インチ）であり、レッグ１０１、１０２の対をなす内クランプ面１３１、１３２の曲率半径は約７６．２ｍｍ（約３．０インチ）である。こうした大きさ及び寸法は一例として与えられたものであって、クリップは、本発明の一つ又はそれ以上の実施例において、長さ方向全長の大きさが約３．８１ｍｍ乃至２０．３２ｍｍ（約０．１５インチ乃至０．８０インチ）の範囲で変化し、横幅の大きさが約０．７６２ｍｍ乃至３．８１ｍｍ（約０．０３インチ乃至０．１５インチ）の範囲で変化してもよいということは理解されよう。本発明の一実施例では、図１５に示すクリップ１００は、実際の大きさの縮尺通りの拡大図であり、クリップ１００の全ての部品を互いに対して実際の比率で示す。
【００４０】
図１６は、本発明の別の実施例による手術用結紮クリップの側面図である。図１６では、手術用結紮クリップ２００は、長さ方向軸線「Ｌ」を形成し、第１及び第２のレッグ２０１、２０２を含む。これらのレッグは、各々、長さ方向軸線に沿って延び、前記長さ方向軸線に関し、近位端部分２１１、２１２及び遠位端部分２２１、２２２を有する。第１及び第２のレッグ２０１、２０２の夫々の近位端部分のところでクリップヒンジ２３０が第１及び第２のレッグ２０１、２０２を接合する。第１及び第２のレッグ２０１、２０２の各々は、クリップヒンジ２３０と前記第１及び第２のレッグの遠位端２２３、２２４との間に内クランプ面２３１、２３２を有する。これらのクランプ面は、クリップが一杯に閉鎖された位置にあるとき、並置される。クリップヒンジ２３０は、側方枢動軸線「Ｐ」（図１８ａ参照）を形成するバー又は円筒形形状本体又はチューブを含んでいてもよい。レッグ２０１及び２０２は、クリップを開放位置から閉鎖位置に及びその逆で移動するとき、側方枢動軸線Ｐを中心として枢動する。第１レッグ２０１に設けられた第１ジョー構造２４１は、長さ方向軸線Ｌと垂直な横方向軸線Ｔに対して近位方向に延びる。長さ方向軸線Ｌ及び横方向軸線Ｔは、クリップヒンジ２３０の中心点のところで交差する。第１ジョー構造２４１は、クリップヒンジ２３０から延びる、長さ方向軸線Ｌに面する湾曲した第１内面２４３を含む。第２レッグ２０２に設けられた第２ジョー構造２４２は、横方向軸線Ｔに対して近位方向に延び、クリップヒンジ２３０から延びる湾曲した第２内面２４４を含む。楔即ちバットレス本体２５０が第２ジョー構造２４２から延びており、前記第２ジョー構造の近位端に設けられた第１一体蝶番１６０によって第２ジョー構造２４２に連結されている。バットレス本体２５０は、その近位第１端部分のところに外面２５１を有する。第１及び第２のジョー構造（２４１、２４２）は長さ方向軸線Ｌの両側に間隔が隔てられており、その間に係止空間１７０を形成する。クリップ２００は、クリップ１００のバットレス本体１５０とは異なり、その近位第１端部分から係止空間１７０内に延びる突出部２５７が楔即ちバットレス本体２５０に設けられていることを除くと、クリップ１００と同様である。バットレス本体２５０は、係止空間１７０内に移動するため、一体蝶番１６０を中心として枢動自在である。バットレス本体の近位第１端部分の外面２５１が第１ジョー構造２４１の湾曲した内面２４３に当接し、突出部２５７の遠位チップに設けられたボール状部材２５９が前記クリップヒンジ２３０が形成する開口部２３１（かくして「Ｃ字形状」断面を有する）に進入し、前記突出部２５７を締り嵌めで所定位置に保持し、クリップ２００を図１６ａに示すように閉鎖位置に押圧する。図１７に更に詳細に示すように、突出部２５７及びボール状部材２５９の両方が、クリップ２００の全横幅に亘って側方に延びている。ボール状部材２５９は、実際には、丸みを帯びた円筒形側方スパン表面部材であり、クリップヒンジ２３０の開口部２３１が形成する側方スロットに嵌着する。側方スロットもまた、クリップ２００の幅に亘って側方に延びている。部材２５９が開口部２３１と噛み合うことにより部品を互いに係止し、これによって本体２５０が空間１７０の外に移動しないようにする。クリップ２００には、クリップ１００と同様に、ひとたびバットレス本体２５０が図１６ａに示す「係止」位置にくると、第１及び第２のジョー２４１、２４２が押圧され、即ち湾曲した内面２４３、２４４の部分に作用する楔／バットレス本体２５０の表面の作用によって押し拡げられる作用が加わる（一例として図１６ａに矢印「Ｊ１」及び「Ｊ２」で示す）。これは、クリップヒンジ２３０及び側方枢動軸線Ｐを中心としたモーメントとして作用し、レッグ２０１、２０２及びこれらのレッグの内クランプ面２３１、２３２を押圧し、これらを互いに対して更に並置し、これによって、クリップ２００を適用した血管に追加のクランプ−閉鎖力を加える。このように並置することにより、図１６ａに示すように、クランプ面２３１、２３２の「一杯に閉鎖された位置」を形成する。図１６ａではクランプ面間に血管は位置決めされていない。クリップ２００及びその近位係止機構を作動するための手段、及び器具即ちアプライヤーを使用してクリップ２００を挿入し、位置決めし、開放し、閉鎖する方法は、クリップ１００に関して上文中に説明したのと同様である。
【００４１】
クリップ２００は、クリップ１００と同様に、及び図示の特定の大きさを持つ実施例として図１８、図１８ａに示すように、様々な大きさがある。クリップ２００の全長「Ｓ２１」は、約１２．７ｍｍ（約０．５インチ）であってもよく、クリップヒンジ２３０の中心の横方向軸線Ｔと長さ方向軸線Ｌとの交点とクリップの遠位チップとの間の長さ「Ｓ２２」は、約１０．１６ｍｍ（約０．４インチ）であってもよく、全幅「Ｗ１」（クリップヒンジ２３０を含む）は約３．８１ｍｍ（約０．１５０インチ）であってもよく、クリップレッグ２０１、２０２の幅「Ｗ２」は約２．５４ｍｍ（約０．１００インチ）であってもよい。図１８のクリップ２００は、実際の大きさの縮尺通りの拡大図であり、クリップ２００の全ての部品を互いに対して実際の比率で示す。
【００４２】
更に、本発明の別の実施例におけるように、クリップ１００及びクリップ２００の特徴を相互交換してもよいということは理解されよう。
【００４３】
図２１ａは、本発明の別の実施例による手術用結紮クリップの側面図である。クリップ３００は、分離可能な二つの部品であるレッグ３０１及び３０２を有する。クリップ３００では、第１及び第２のレッグ３０１、３０２の夫々の近位端部分３１１、３１２上の所定の点で第１及び第２のレッグを枢着する分離可能な相互連結部によってクリップヒンジ３３０が形成される。第１レッグ３０１は、側方ヒンジ枢動バー３３０ａ及びこのヒンジ枢動バー３３０ａの一部を中心として配置された湾曲した側方スパン溝３３０ｃを形成し、第２レッグ３０２は、第１レッグ３０１の湾曲した側方スパン溝３３０ｃと噛み合う形態の相補的フック部分３３０ｂを形成する。図２３ｂに最もよく示すように、フック部分３３０ｂは、クリップ３００の幅の一部に亘ってしか横方向に延びていない。クリップ３００は、ヒンジ相互連結部３３０からレッグ３０１、３０２の遠位端３２１、３２２まで延びる内クランプ面３３１、３３２を含む。各クランプ面は、歯３８１、３８２を有する。クリップ１００と同様に、近位ジョー３４１及び３４２がヒンジ３３０の近位方向に延びており、一体蝶番３６０を中心として枢動するバットレス本体３５０が第２レッグ３０２のジョー３４２の近位端から延びている。クリップ３００の近位係止機構は、多くの点でクリップ１００とほぼ同じであり、ノッチ３４７及び戻り止め３５７並びに湾曲した平らなセグメント当接部分３５１ａ及び３５１ｂを含む。
【００４４】
更に、本発明の別の実施例におけるように、クリップ１００及びクリップ３００の特徴を相互交換してもよいということは理解されよう。
【００４５】
図２６ａは、本発明の別の実施例による手術用結紮クリップアッセンブリの側面図である。手術用結紮クリップアッセンブリ４００は、長さ方向軸線Ｌを形成する手術用クリップ４００ａを含む。このクリップは、第１及び第２のレッグ４０１、４０２を有し、これらのレッグは、各々、長さ方向軸線に沿って延びる。レッグ４０１、４０２は、前記長さ方向軸線に関し、近位端部分４１１、４１２及び遠位端部分４２１、４２２を有する。第１及び第２のレッグ４０１、４０２は、各々、前記第１及び第２のレッグ４０１、４０２の近位端部分と遠位端部分との間を延びる内クランプ面４３１、４３２を有する。これらの内クランプ面４３１、４３２は互いに向き合っており、図２６ｂ及び図２７ｂに示すようにレッグが閉鎖した位置決めにあるとき、長さ方向軸線と実質的に平行である。クリップヒンジ４３０が第１及び第２のレッグ４０１、４０２を接合する。クリップ４００は、組み立て状態では、血管の周囲にクリップ４００を適用する前に、図２６ｂ及び図２６ｄに示すように、係止リング４００ｂが、クリップヒンジ４３０に対して長さ方向近位側のクリップの周囲の近位窪み４５１、４５２上の第１位置に配置される。クリップ４００の第１及び第２のレッグ４０１、４０２の夫々の外面には、クリップヒンジの直ぐ遠位側に、係止リング４００ｂを受け入れるための窪み４４１、４４２が形成されている。クリップの閉鎖後、係止リング４００ｂをヒンジ４３０を越えて遠位方向に移動し、窪み４４１、４４２上に位置決めし、クリップ４００を図２７ｂ及び図２７ｄに示すレッグ閉鎖位置で係止する。一実施例では、クリップヒンジ４３０が第２レッグ４０２を第１レッグ４０１の近位端に接合し、クリップヒンジ４３０は、クリップがレッグ閉鎖位置にあるとき、内クランプ面４３１、４３２から横方向にオフセットしている。例示の実施例では、内クランプ面４３１、４３２は、クリップヒンジの長さ方向位置と前記第１及び第２のレッグ４０１、４０２の遠位端部分４２１、４２２との間に配置されており、第２レッグ４０２はクリップ４００の近位部分を形成し、クリップヒンジ４３０から第２レッグ４０２の内クランプ面４３２まで延びる横方向肩部４５０を形成し、クリップ４００がレッグ閉鎖位置にあるとき、第１レッグ４０１の近位端４１１が横方向肩部４５０に当接する。クリップ４００は、クリップを血管の近くに位置決めする前に器具を通して移動でき、器具の一部がクリップを閉鎖位置から開放位置まで開放できる。一つの通穴又は対をなした側窪み４８０が、クリップ４００の近位端内に側方に形成されていてもよい。
【００４６】
図２８は、本発明の別の実施例による手術用結紮クリップの側面図である。クリップ５００’は、その最も長い寸法に沿って長さ方向軸線「Ｌ」を形成する。クリップ５００’は、第１レッグ５０１’及び第２レッグ５０２’を含む。これらのレッグの各々は、長さ方向軸線Ｌに沿って延び、前記長さ方向軸線に関して近位端部分５１１’、５１２’及び遠位端部分５２１、５２２を有する。クリップヒンジ５３０が第１及び第２のレッグ５０１’、５０２’をこれらのレッグの夫々の近位端部分５１１’、５１２’上の所定の点で接合する。第１及び第２のレッグは、各々、クリップヒンジ５３０と前記第１及び第２のレッグ５０１’、５０２’の遠位端５２３、５２４との間に内クランプ面５３１、５３２を有する。クリップ５００が一杯に閉鎖された位置にあるとき、クランプ面は並置される。クリップヒンジ５３０は、側方枢動軸線「Ｐ」（図３０参照）を形成するバー又は円筒形形状本体又はチューブを含んでいてもよい。レッグ５０１’及び５０２’は、クリップを開放位置から閉鎖位置に及びその逆で移動するとき、側方枢動軸線Ｐを中心として枢動する。第１レッグ５０１’に設けられた第１ジョー構造５４１は、クリップヒンジ５３０に中心を持つ長さ方向軸線Ｌ及び側方枢動軸線Ｐと垂直な横方向軸線に対して近位方向に延びる。第１ジョー構造５４１は、一体蝶番５６１によって第１近位ヒール部分５５１’に連結されている。ヒール５５１’及びジョー５４１の各々は、これらの二つのエレメントの組み合わせにより、枢動軸線Ｐ及びクリップヒンジ５３０を中心として枢動自在の湾曲したモーメントアームを形成するように長さ方向軸線Ｌに対して角度をなしている。ヒンジ５３０に対して近位方向に延びる第２レッグ５０２’の第２ジョー構造５４２は、一体蝶番５６２によって第２近位ヒール部分５５２’に連結されている。ヒール５５２’及びジョー５４２の各々は、これらの二つのエレメントの組み合わせにより、枢動軸線Ｐ及びクリップヒンジ５３０を中心として枢動自在の湾曲したモーメントアームを形成するように長さ方向軸線Ｌに対して角度をなしている。近位ヒール５５１’及び５５２’は三角形断面を有し、一体の一体蝶番５５０によって互いに連結されている。
【００４７】
かくして、ヒンジ５３０に対して近位側のクリップ５００’の部分は、「拡げ区分」を形成するのに対し、ヒンジ５３０に対して遠位側の部分はクランプ区分である。本明細書中に説明したように、本発明の手術用クリップ５００’では、ジョー５４１及び５４２の各々は、横方向軸線及び側方枢動軸線Ｐを通る横方向平面に対して実質的に近位側にあり、かくしてクリップヒンジ５３０の後方にある。クリップヒンジ５３０は、遠位端５２３、５２４を互いに係止する必要なしに、又は遠位端５２３、５２４に作用するクリップアプライヤー工具を使用する必要なしに、レッグ５０１’、５０２’の内クランプ面５３１、５３２を閉鎖位置に向かって維持する押圧力を提供する弾性ヒンジであってもよい。これによって、従来周知の手術用結紮クリップにおけるようにクリップの遠位端の周囲の組織を切る必要をなくす。しかしながら、図２８に示す実施例では、ヒール５５１’、５５２’は、クリップ５００’の近位端部分に前記ジョー５４１及び５４２間に形成された空間５７０に図３０ａに示すように押し込まれたとき、前記ジョーを押し拡げ（図２７に示す矢印Ｊ１及びＪ２の方向に）、及びかくしてクリップヒンジ５３０及び枢動軸線Ｐを中心としたモーメントアームとして作用し、レッグ５０１’、５０２’の内クランプ面５３１、５３２を互いに押圧する大きさを備えている。クリップ５００’のレッグを開放するためには、アプライヤー器具等によって矢印Ｊ１及びＪ２の方向と逆方向に外力を加えればよい。更に、ヒール５５１’、５５２’は、空間５７０に押し込まれたとき、「オーバセンタ」を越えて移動し、クリップ５００’の「拡げ区分」にこれらのヒール自体を係止するような大きさ及び形状を備えている。図３０ａに示すように、ヒール５５１’及び５５２’の遠位部分は、両一体蝶番５６１及び５６２を通って延びる横方向平面「Ｔ＊」を横切る。ヒール５５１’及び５５２’を図２８に示す非係止位置から図３０ａに示す係止位置まで枢動するため、クリップ５００’の近位端に、長さ方向軸線Ｌとほぼ平行な又は長さ方向軸線に向かって角度をなした外力を加える。図３０ａに示すように、ヒール５５１’及び５５２’は三角形断面であり、ヒール５５１’及び５５２’が係止位置にある場合に長さ方向軸線Ｌに面する近位端外面５５３、５５４を各々形成する。これらの近位端外面５５３、５５４は、図３０ａに示すようにクリップを閉鎖位置に押圧するためにヒール部分を係止空間内に枢動したとき、部分的に並置されて噛み合い、クリップ５００’の近位端部分の係止位置を、図示のように、更に安定する。
【００４８】
クリップ５００’は、ヒール部分５５１’及び５５２’の夫々の近位端外面５５３、５５４に配置された相補的相互係止手段を含む。一実施例では、第１近位枢動ヒール５５１’は、第２近位ヒール５５２’の雌係合特徴５９２に嵌着する雄係合特徴５９１を備えている。これにより、図３０ａに示す係止位置に押し込まれたときに所定位置にしっかりと保持されるようにヒールを互いに連結する。更に、クリップ５００’のレッグ５０１’、５０２’は、クリップのレッグが図２８ａに示す開放位置にあるとき、内クランプ面５３１及び５３２の近位端５３３及び５３４の間隔を大きくするように、長さ方向軸線Ｌから横方向にオフセットされており且つ離間された取り付け点５８１及び５８２によってヒンジ５３０に連結されている。これにより、比較的太い血管の比較的大きなマスの周囲でクランプするのを補助する。
【００４９】
一般的には、クリップ１００及びクリップ５００’の特徴は、本発明の別の実施例におけるように相互交換されてもよいと理解される。
【００５０】
本明細書中に論じた実施例で開示したように、本発明のクリップのクランプ面は、クランプ面の近位端及び遠位端が接近するが中央が離れるように、凹所を持つクランプ面を備えていてもよい。円弧状表面は、クリップが係止閉鎖状態にあるとき、力をクランプ面に沿って更に均等に分配する。
【００５１】
本明細書中に論じたクリップの展開に使用される器具は、一度に一つのクリップを適用できる手動式デバイス、又は自動供給マルチクリップアプライヤーを含んでいてもよい。両アプライヤーは、腹腔鏡手術の用途で使用するのに適した内視鏡器具であってもよい。両方の場合において、アプライヤーは、血管をクランプし、結紮されるべき区分を平らにする。次いで、クリップを開放し、血管上に位置決めし、閉鎖する。ひとたび閉鎖されると、本明細書中に開示したクリップの近位端に設けられた係止特徴が係合し、クリップのクランプ圧力を維持する。手動式アプライヤーは、一度に一つのクリップを適用する。自動アプライヤーは器具を手術部位から取り出さなければならない前に多数のクリップを適用できる。クリップの適用手順は以下の通りである。
【００５２】
１．クリップを部分的に閉鎖した状態で提供する。
２．結紮又はクランプされるべき血管又は組織を一組のアプライヤージョー等のデバイスでクランプする。アプライヤージョーの中央にチャンネルが設けられており、このチャンネルは、クリップをチャンネルに嵌着できるのに丁度十分な大きさを備えている。
３．近位レッグを互いに軽く押すことによってクリップを開く。
４．クリップをアプライヤーのジョー内で、クランプされる血管又は組織上に前進する（クリップはアプライヤージョーのチャンネル領域内を移動する）。
５．一杯に前進した後、近位レッグを解放し、クリップをばねの作用で部分的に閉鎖した状態に戻す。
６．本明細書中に開示したクリップの実施例について論じた近位係止機構を作動し、即ち押し、レッグ即ちクリップの「クランプ区分」を血管又は組織上でぴったりと閉じる。
【００５３】
従って、本明細書中に開示した様々な実施例は、成形状態で開始でき、血管を更に良好に包囲するために開放でき、次いで（第３状態まで）更に閉鎖できる。クリップのこの開閉プロセスは、係止前に、必要に応じて繰り返すことができる。閉鎖され且つ係止されたとき、クリップは積極的クランプ力を提供する。このクランプ力は、血管を絞ることもできる。これは、血管が経時的に壊死及び／又は収縮する場合に有利である。
【００５４】
本発明の手術用クリップの様々な実施例は、好ましくは、例えばアセチルホモポリマー等の一つ又はそれ以上のポリマー材料で形成されているが、一つ又はそれ以上の金属、又は金属及びポリマー又はプラスチックの組み合わせを含む様々な他の材料で形成されてもよい。使用される材料の選択にあたり、クリップの放射線不透過性を所望のレベルに「調節」でき、又は放射線不透過性であるように調節できる。
【００５５】
本発明の手術用クリップの様々な実施例は、周知のポリマー製手術用結紮クリップ並びに標準的な金属製クリップの改良である。本明細書中に開示した本発明の手術用クリップの結果的に得られた利点のうち、比較的小さな内視鏡器具を通して比較的大きなクリップを送出できるという利点、従来技術の展性の及び変形可能な金属製クリップと同様に、クリップを血管に、血管の周囲を追加に切開又はクリーニングする必要なしに、しかも金属製クリップよりも大きな保持力で配置できるという利点により、クリップが血管から脱落する危険が小さくなる。展性金属製クリップの塑性変形により生じる受動的クリップ作用に対し、上文中に論じたように積極的押圧力即ちクランプ力を加える係止特徴によって、比較的大きなクリップ係止安定性及びクリップ保持力が得られる。
【００５６】
本発明の多くの特徴及び利点は詳細な説明から明らかであり、及びかくして添付の特許請求の範囲は、本発明の真の精神及び範囲内の本発明のこのような特徴及び利点の全てを含もうとするものである。更に、当業者は多くの変形及び変更を思いつくため、本発明を、図示され且つ説明された正確な構造及び作動に限定しようとするものではなく、従って、全ての適当な変更及び等価物は、本発明の範疇に入るものと考えられる。本明細書中で言及した数値の全ての範囲は、言及された範囲内の全ての値及び部分範囲を含む。
【符号の説明】
【００５７】
１００  クリップ
１０１  第１レッグ
１０２  第２レッグ
１１１、１１２  近位端部分
１２１、１２２  遠位端部分
１３０  クリップヒンジ
１２３  第１レッグ遠位端
１２４  第２レッグ遠位端
１３１、１３２  内クランプ面
１４１  第１ジョー構造
１４２  第２ジョー構造
１４３  第１内面
１４４  第２内面
１４５  近位部分  １５０  バットレス本体
１５１  外面
１６０  一体蝶番
１７０  係止空間
【図１】
0005628348.tif 000002
【図２ａ】
0005628348.tif 000003
【図２ｂ】
0005628348.tif 000004
【図２ｃ】
0005628348.tif 000005
【図３】
0005628348.tif 000006
【図４】
0005628348.tif 000007
【図５】
0005628348.tif 000008
【図６】
0005628348.tif 000009
【図６ａ】
0005628348.tif 000010
【図６ｂ】
0005628348.tif 000011
【図７】
0005628348.tif 000012
【図７ａ】
0005628348.tif 000013
【図７ｂ】
0005628348.tif 000014
【図８ａ】
0005628348.tif 000015
【図８ｂ】
0005628348.tif 000016
【図８ｃ】
0005628348.tif 000017
【図９】
0005628348.tif 000018
【図１０】
0005628348.tif 000019
【図１１ａ】
0005628348.tif 000020
【図１１ｂ】
0005628348.tif 000021
【図１１ｃ】
0005628348.tif 000022
【図１２】
0005628348.tif 000023
【図１３】
0005628348.tif 000024
【図１３ａ】
0005628348.tif 000025
【図１４】
0005628348.tif 000026
【図１４ａ】
0005628348.tif 000027
【図１５】
0005628348.tif 000028
【図１５ａ】
0005628348.tif 000029
【図１６】
0005628348.tif 000030
【図１６ａ】
0005628348.tif 000031
【図１７】
0005628348.tif 000032
【図１８】
0005628348.tif 000033
【図１８ａ】
0005628348.tif 000034
【図１９】
0005628348.tif 000035
【図２０】
0005628348.tif 000036
【図２１ａ】
0005628348.tif 000037
【図２１ｂ】
0005628348.tif 000038
【図２２ａ】
0005628348.tif 000039
【図２２ｂ】
0005628348.tif 000040
【図２３ａ】
0005628348.tif 000041
【図２３ｂ】
0005628348.tif 000042
【図２４ａ】
0005628348.tif 000043
【図２４ｂ】
0005628348.tif 000044
【図２５ａ】
0005628348.tif 000045
【図２５ｂ】
0005628348.tif 000046
【図２６ａ】
0005628348.tif 000047
【図２６ｂ】
0005628348.tif 000048
【図２６ｃ】
0005628348.tif 000049
【図２６ｄ】
0005628348.tif 000050
【図２７ａ】
0005628348.tif 000051
【図２７ｂ】
0005628348.tif 000052
【図２７ｃ】
0005628348.tif 000053
【図２７ｄ】
0005628348.tif 000054
【図２８】
0005628348.tif 000055
【図２８ａ】
0005628348.tif 000056
【図２９】
0005628348.tif 000057
【図３０】
0005628348.tif 000058
【図３０ａ】
0005628348.tif 000059