(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
超音波外科用ブレードにおいて、
球状の治療領域を有するブレード本体と、
前記ブレード本体の前記治療領域に形成された少なくともひとつのへこみであって、各々の前記へこみが、前記ブレード本体の外面と共に組織切断縁部を形成する、少なくともひとつのへこみと、
ネック部分であって、長さ方向軸に沿って前記治療領域の一部から突出する、ネック部分と、
第一の吸引内腔であって、前記ブレード本体および前記ネック部分の一部を通って延びている、第一の吸引内腔と、
少なくともひとつの第二の吸引内腔であって、前記ブレード本体の別の部分を通って延びており、かつ、前記第一の吸引内腔と流体連通するために前記第一の吸引内腔と交差しており、各々の前記第二の吸引内腔は、前記ブレード本体の外面を通る少なくともひとつの開口部を形成し、各々の前記開口部は、前記ブレード本体の外面と共に組織切断縁部を形成する、少なくともひとつの第二の吸引内腔と、
を有し、
前記少なくともひとつのへこみは、孔、内腔、溝、および、くぼみ、からなる群から選択され、
前記へこみは前記溝を含み、
前記溝は、一連の溝部分を含み、
前記一連の溝部分は環状であり、
前記少なくとも１つの開口部は、前記一連の溝部分の内部に設けられている、
超音波外科用ブレード
【請求項２】
請求項１に記載の超音波外科用ブレードにおいて、
前記少なくともひとつの第二の内腔は、前記ブレード本体の前記外面を通る直径方向に対向する開口部を形成する、超音波外科用ブレード。
【請求項３】
請求項１に記載の超音波外科用ブレードにおいて、
前記少なくともひとつの第二の内腔は、前記長さ方向軸に実質的に垂直な軸に沿って延びている、超音波外科用ブレード。
【請求項４】
請求項１に記載の超音波外科用ブレードにおいて、
前記少なくともひとつの第二の吸引内腔は、前記ブレード本体の中に第一の不均衡を形成する、超音波外科用ブレード。
【請求項５】
請求項４に記載の超音波外科用ブレードにおいて、
前記ブレード本体の中に形成された第二の不均衡であって、前記第一の不均衡を相殺する、第二の不均衡、
をさらに含む、超音波外科用ブレード。
【請求項６】
請求項１に記載の超音波外科用ブレードにおいて、
前記第一の吸引内腔と連通している吸引部材、
をさらに含む、超音波外科用ブレード。
【請求項７】
請求項１に記載の超音波外科用ブレードにおいて、
前記第一の吸引内腔は、吸引モジュールと流体連通している、超音波外科用ブレード。
【請求項８】
手術のための超音波外科用ブレードを処理するための方法において、
請求項１に記載の超音波外科用ブレードを得ることと、
前記超音波外科用ブレードを滅菌することと、
前記超音波外科用ブレードを、滅菌容器の中に保管することと、
を含む、方法。
【請求項９】
超音波外科用器具において、
近位端および遠位端を有する超音波伝達部材と、
前記超音波伝達部材の前記遠位端に取り付けられた超音波作動ブレードと、
を有し、
前記ブレードは、
球状の治療領域を有するブレード本体と、
前記ブレード本体の前記治療領域の中に形成された少なくともひとつのへこみと、
ネック部分であって、長さ方向軸に沿って前記治療領域の一部から突出する、ネック部分と、
第一の吸引内腔であって、前記ブレード本体および前記ネック部分の一部を通って延びている、第一の吸引内腔と、
少なくともひとつの第二の吸引内腔であって、前記ブレード本体の別の部分を通って延びており、かつ、前記第一の吸引内腔と流体連通するために前記第一の吸引内腔と交差しており、各々の前記第二の吸引内腔は、前記ブレード本体の外面を通る少なくともひとつの開口部を形成し、各々の前記開口部は、前記ブレード本体の外面と共に組織切断縁部を形成する、少なくともひとつの第二の吸引内腔と、
を有し、
各々の前記へこみは、前記ブレード本体の外面と共に組織切断縁部を形成しており、
前記少なくともひとつのへこみは、孔、内腔、溝、および、くぼみ、からなる群から選択され、
前記へこみは前記溝を含み、
前記溝は、一連の溝部分を含み、
前記一連の溝部分は環状であり、
前記少なくとも１つの開口部は、前記一連の溝部分の内部に設けられている、
超音波外科用器具。
【請求項１０】
請求項９に記載の超音波外科用器具において、
前記超音波伝達部材は、前記超音波伝達部材と連絡している、縦運動、横運動、およびねじれ運動の、対応する供給源から、前記超音波作動ブレードに、前記縦運動、横運動、および、ねじれ運動のうちの少なくともひとつを伝達するように構成されている、超音波外科用器具。
【請求項１１】
請求項１０に記載の超音波外科用器具において、
前記超音波伝達部材は、前記超音波作動ブレードに、前記縦運動、前記横運動、および、前記ねじれ運動の組み合わせを伝達するように構成されている、超音波外科用器具。
【請求項１２】
請求項１に記載の超音波外科用ブレードを超音波伝達部材の遠位端の上に取り付ける方法において、
前記方法は、溶接、ねじ、および、接着からなる行為の群から選択された行為のうちのひとつを含む、方法。
【発明の詳細な説明】
【開示の内容】
【０００１】
〔関連出願への相互参照〕
本出願は、本出願と同時出願された、以下の共通に所有された、米国特許出願に関連し、これらの特許出願は参照によりそれら全体が本明細書に組み込まれるものとする。
（１）米国特許出願第１１／７２６，６２０号、（題名「ＳＵＲＧＩＣＡＬ  ＩＮＳＴＲＵＭＥＮＴＳ」、代理人整理番号０６０８７７／ＥＮＤ６０５０ＵＳＮＰ）；
（２）米国特許出願第１１／７２６，６２５号、（題名「ＵＬＴＲＡＳＯＮＩＣ  ＳＵＲＧＩＣＡＬ  ＩＮＳＴＲＵＭＥＮＴＳ」、代理人整理番号０６０８７８／ＥＮＤ６０５１ＵＳＮＰ）；および、
（３）米国特許出願第１１／７２６．７６０号、（題名「ＳＵＲＧＩＣＡＬ  ＩＮＳＴＲＵＭＥＮＴＳ」、代理人整理番号０６０８７９／ＥＮＤ６０５２ＵＳＮＰ）。
【０００２】
〔発明の分野〕
本発明は、一般的に、超音波外科用器具に関し、より詳細には、骨を除去し、および／または、軟骨を形成するための、超音波外科用器具およびブレードに関する。
【０００３】
〔発明の背景〕
種々の整形外科処置の際に、皮質骨の小さな層を除去することがしばしば必要である。いくつかの異なるツールが、この使命を達成し、かつ、骨表面を準備および／または形成するために、開発されてきた。例えば、槌が、骨の一部を除去するために、のみなどの医療用ツールに衝撃力を加えるために、しばしば使用されている。槌はいくらか効果的であるが、多すぎる骨の除去、または、間違った骨の部分の不注意な除去、を回避するために、衝撃力は注意深く加えられなければならない。さらに、のみに加えられる力は、隣接する組織および器官への損傷を回避するために、十分に正確な方法で加えられなければならない。
【０００４】
ばり（burrs）として知られている他の外科ツールもまた、皮質骨の層を除去し、かつ、骨および軟骨を形成するために、開発されてきた。このような装置は、しかしながら一般的には、所望の量の骨だけが除去され、かつ、周囲の組織が所望でなく損傷または外傷を受けることがない、ということを確実にするために、高いレベルの正確性をもって用いられなければならない。これらのばりおよび同類の器具は、しかしながら、出血を制御する手段を提供しておらず、治療された組織を粗い表面で処理する傾向がある。これらの問題に対処するため、高周波に基づく装置が開発された。
【０００５】
高周波に基づく装置は、外科医が、血管を密閉するのと同時に、軟組織を除去、調節、または彫刻することを可能にする。これらの装置は、具体的には、結合組織であって、主にコラーゲンを含み、かつ、熱によって接触されると収縮する、結合組織に効果的に作用する。しかしながら、このような高周波に基づく装置は、組織の中に所望ではない深い熱損傷を作り出す恐れがある。
【０００６】
器官組織を効果的に切断および凝固するために開発されてきた他の器具は、機械的な振動を用いており、この機械的な振動は、超音波周波数において外科用エンドエフェクタに伝達される。好適なエネルギーレベルで好適なエンドエフェクタを使用して器官組織に伝達される際に、組織を切断、解剖、持ち上げ、または焼灼するために、または、骨から筋肉の組織を分離するために、超音波振動は使用されることができる。中実コア技術を使用している超音波器具は、超音波トランスデューサから導波管を通って外科用エンドエフェクタに伝達されることができる超音波エネルギーの量が理由で、特に有利である。
【０００７】
超音波周波数でこれらの器具のエンドエフェクタ（例えば、切断ブレード）を作動または励起させることによって、隣接する組織内に局所化された熱を発生させる縦振動運動を生じさせ、切断および凝固の両方を容易にする。超音波器具の性質のために、特定の超音波作動エンドエフェクタが、例えば、切断および凝固を含む数多くの機能を実行するように設計されることができる。
【０００８】
超音波振動は、例えば、トランスデューサを電気的に励起させることによって、外科用エンドエフェクタに生じる。トランスデューサは、器具のハンドピースの中の１または複数の圧電性または磁歪性の素子で構成されることができる。トランスデューサ部分によって発生される振動は、トランスデューサ部分から外科用エンドエフェクタに延びる超音波導波管を介して、外科用エンドエフェクタに伝達される。導波管およびエンドエフェクタは、トランスデューサと同じ周波数で、共振するように設計されている。したがって、エンドエフェクタがトランスデューサに取り付けられている場合、全体のシステム周波数は、トランスデューサそれ自体と同じ周波数である。しかしながら、当業者であれば認識されるであろうが、システムは、トランスデューサおよびブレードが異なる周波数で共振するように設計されることができ、かつ、接合されると、システムは所望の周波数で共振する。
【０００９】
エンドエフェクタの先端部における縦方向の超音波振動の振幅ｄは、以下のように与えられる共振周波数における単純な正弦波として機能する。
ｄ＝Ａ  ｓｉｎ（ωｔ）
この式において、
ω＝周期的な周波数ｆの２π倍に等しい角周波数であり、
Ａ＝ゼロ−トゥ−ピーク振幅である。
また、縦方向の運動範囲はピーク−トゥ−ピーク（ｐ−ｔ−ｐ）振幅として定められ、この値は上記正弦波の振幅のちょうど２倍、すなわち、２Ａである。
【００１０】
数年に亘って、様々な超音波ブレードの構成が開発されてきた。凝固の観点から良好に機能する傾向があるブレード（したがって、容易に再形成されることができる粘着性のある凝塊に組織を変化させる）ブレードは、あまり良好に切断できない傾向がある。いくつかのこれらのブレードは、一般には、実質的に滑らかな外面を備える球状に形成された本体を有する。図２および図３は、過去に使用されてきたこのタイプの球状に形成されたブレード１０を描く。そのようなブレードの設計は、凝固の観点からは効果的であるが、その形状が原因で、骨の除去または組織の再形成の適用には特に適してはいない。組織の切断により適している他の既存のブレードは、同様に、組織を凝固および再形成するのに適していない。これらの問題は、標的の組織または骨への限定されたアクセスしか与えず、かつ、ブレードが水性の環境で機能しなければならない、関節鏡処置において、さらに悪化される恐れがある。
【００１１】
したがって、軟骨または半月板などの軟組織を形成するための、あるいは、骨の皮質を除去するための、調和的な外科用器具を設計することが有利である。骨の皮質を除去して吸引し、また、組織の再形成と同様に組織のスポット凝固を容易にするために使用されることができる調和的な外科用器具を設計することは、さらに有利である。本発明の種々の実施形態は、これらの利点を提供するために、既知の超音波器具への改良を組み込んでいる。先行の議論は、その時点での本発明の分野に存在するいくつかの欠点を示すことを単に意図しているだけであり、特許請求の範囲の否認として考えられるべきではない。
【００１２】
〔発明の概要〕
本発明のひとつの態様において、外科用器具が提供されており、この外科用器具は、治療領域を有するブレード本体を含む超音波外科用ブレードを具備する。種々の実施形態において、少なくともひとつのへこみ（indentations）が、ブレード本体の治療領域に形成されており、各々のへこみは、ブレード本体の外面と共に組織切断縁部を形成する。
【００１３】
本発明の種々の実施形態の別の一般的な態様において、超音波外科用ブレードが提供される。種々の実施形態において、ブレードは、実質的に球状に形成された治療領域を含むブレード本体を有する。少なくともひとつの実質的に鋭利な縁部は、球状に形成された治療領域の少なくとも一部の上に形成されることができる。
【００１４】
本発明の種々の実施形態のさらに別の一般的な態様において、超音波外科用器具が提供される。この超音波外科用器具は、超音波伝達部材であって、近位端、遠位端、および、伝達部材の遠位端に取り付けられた超音波作動ブレード、を有する、超音波伝達部材を含む。種々の実施形態において、ブレードは、治療領域を有するブレード本体を有する。少なくともひとつのへこみが、ブレード本体の治療領域に形成されることができる。各々のへこみは、ブレード本体の外面と共に組織切断縁部を形成することができる。
【００１５】
本発明の、これらの、ならびに他の目的および利点は、添付の図眼および本発明の記載から明らかにされるべきである。
【００１６】
本発明の種々の実施形態の新しい特徴が、添付の特許請求の範囲に具体的に述べられている。本発明の種々の実施形態は、しかしながら、本発明のさらなる目的および利点とともに、機構および操作方法の両方が、添付の図面とともに次の記載を参照することによって、最も良く理解されるであろう。
【００１７】
〔詳細な説明〕
本発明を詳細に説明する前に、本発明は、適用または使用が、添付の図面および説明に示されている部分の構成および配列の詳細に限定するものではないということが留意されるべきである。本発明の例示的な実施形態は、他の実施形態、変形および変更において実行されるかまたは組み込まれることができ、かつ、種々の方法で実践または実行されることができる。例えば、以下に開示される外科用器具またはブレードの構成は、単なる例示に過ぎず、本発明の適用の範囲を限定するものではないことを意味する。さらに、別段の指定がない限り、本明細書に用いられる用語および表現は、読み手の便宜のために本発明の例示的な実施形態を記載する目的で選択されており、本発明を限定する目的ではない。
【００１８】
本発明の種々の実施形態は、一般には、超音波外科用器具とともに使用するための超音波外科用ブレードに関し、より具体的には、改良された骨および組織の除去、吸引、および凝固の特徴のための、超音波外科用ブレードおよび器具に関する。本発明の種々の実施形態に従うブレードは、出血を制御する一方で皮質骨および／または組織を除去することが望ましい整形外科処置において、特定の利益を有することができる。切開手術および腹腔鏡下処置の両方に使用可能な様々な異なるブレードの構成が、開示されている。
【００１９】
超音波外科用器具の例は、米国特許第5,322,055号明細書、および同第5,954,736号明細書、に開示されており、かつ、参照により本明細書に組み込まれるものとする、米国特許第6,309,400 B2、6,278,218B1、6,283,981 B1、および、6,325,811 B1、に開示された超音波ブレードおよび外科用器具と組み合わせられる。これらの参照文献は、超音波外科用器具の設計およびブレードの設計を開示しており、ブレードの縦の波腹が励起されている。左右対称ではないので、これらのブレードは、横および／またはねじれ運動を呈しており、この非縦運動の特徴的な波長は、ブレードおよびこの延長部分の一般的な縦運動の波長よりも小さい。したがって、非縦運動の波形は、組織エフェクタに沿った縦／ねじれ運動の波節の位置を呈する一方で、組織エフェクタに沿ったアクティブブレードのネット運動は、ゼロではない（すなわち、遠位端、縦運動の波腹から、組織エフェクタ部分の近位の縦運動の第一の波腹部分に延びている長さ部分に沿って、少なくとも縦運動を有する）。当業者であれば認識されるであろうが、横および／またはねじれ運動の、縦運動との組み合わせは、切断アクションを増大させることができる。いくつかの例示的な実施形態は、本明細書に開示される装置および方法の、構造、機能、製造、および使用の原理の包括的な理解を提供するために次に記載されるであろう。これらの実施形態の１または複数の例は、添付の図面に例示されている。当業者であれば認識されるであろうが、本明細書に記載され、添付の図面に示されている装置および方法は、非限定的で例示的な実施形態であり、本発明の種々の実施形態の範囲は、特許請求の範囲によってのみ規定される。ひとつの実施形態に関連して示されている、または記載されている特徴は、他の実施形態の特徴と組み合わせることができる。そのような変更および変形は、本発明の範囲内に含まれることが意図されている。
【００２０】
図１は、超音波システム１０であって、本発明に従った超音波トランスデューサ１４、ハンドピースハウジング１６、およびブレード１００を備える超音波信号発生器１２を含む、超音波システム１０を示す。ランゲビンスタック（Langevin stack）として知られている超音波トランスデューサ１４は、一般には、変換部分１８、第一の共鳴器またはエンド・ベル２０、および、第二の共鳴器またはフォー・ベル２２、および付属の構成要素を含む。超音波トランスデューサ１４は、好ましくは、後でより詳細に記載されるように、長さが整数の２分の１のシステム波長(nλ/2)（an integral number of one-half system wavelengths (nλ/2)）である。音響組立体２４は、超音波トランスデューサ１４、マウント２６、速度変圧器２８、および表面３０を含む。
【００２１】
エンド・ベル２０の遠位端は、変換部分１８の近位端に接続されており、フォー・ベル２２の近位端は、変換部分１８の遠位端に接続されている。フォー・ベル２２およびエンド・ベル２０は、変換部分１８の厚み、エンド・ベル２０およびフォー・ベル２２を製造するのに使用される材料の密度およびヤング率、ならびに、超音波トランスデューサ１４の共振周波数を含む、複数の変数によって決定される長さ部分を有する。フォー・ベル２２は、速度変圧器２８として、超音波振動振幅を増幅するために近位端から遠位端に内側に向かって先細りになっていてもよいし、代替的に、振幅を全く有しなくてもよい。
【００２２】
トランスデューサは、器具のハンドピースの１または複数の圧電性のまたは磁歪性の素子で構成されることができる。超音波振動は、例えば、器具のハンドピースの１または複数の圧電性または磁歪性の素子で構成されることができるトランスデューサを電気的に励起することによって、外科用エンドエフェクタの中に生じる。トランスデューサ部分によって発生された振動は、トランスデューサ部分から外科用エンドエフェクタに延びている超音波導波管を介して、外科用エンドエフェクタに伝達される。
【００２３】
例示的な実施形態では、トランスデューサは、圧電性の素子４０で構成されている。圧電性の素子４０は、例えば、ジルコン酸・チタン酸鉛、メタニオブ酸鉛、チタン酸鉛、または他の圧電性の結晶材料などの任意の好適な材料で作成されることができる。正極４２、負極４４、および圧電性の素子４０はそれぞれ、中央を通って延びるボアを有する。正極４２および負極４４は、それぞれワイヤ４６および４８に電気的に結合されている。ワイヤ４６および４８は、ケーブル５０の中に入れられており、かつ、超音波システム１０の超音波信号発生器１２に電気的に接続可能である。
【００２４】
音響組立体２４の超音波トランスデューサ１４は、超音波信号発生器１２からの電気信号を、機械的エネルギーに変換し、この機械的エネルギーはその結果、超音波周波数で、主に、超音波トランスデューサ１４およびブレード１００の縦振動運動を発生させる。好適な発生器は、オハイオ州シンシナティのEthicon Endo-Surgery, Inc.からの型番GEN04として利用可能である。音響組立体２４はエネルギーが加えられると、音響組立体２４を通って振動運動定在波が発生される。音響組立体２４に沿った任意の点での振動運動の振幅は、振動運動が測定される場所によって決まることができる。振動運動定在波の最小またはゼロの交差は、一般には、波節と呼ばれており（すなわち、運動が通常は最小である）、かつ、定在波での絶対値の最大またはピークは、一般には、波腹と呼ばれる。波腹と、それに最も近い波腹と、の間の距離は、４分の１の波長(λ/4)である。
【００２５】
ワイヤ４６および４８は、超音波信号発生器１２からの電気信号を、正極４２および負極４４に伝達する。圧電性の素子４０は、音響組立体２４の音響定在波を生成するためにフットスイッチに応答して超音波信号発生器１２から供給される電気信号によって、エネルギーが加えられる。電気信号は、材料の中で大きな圧縮力を引き起こす繰り返される微小変位の形態で、圧電性の素子４０の中に外乱を引き起こす。繰り返される微小変位によって、圧電性の素子４０は、電圧勾配の軸に沿って連続した方法で伸び縮みし、超音波エネルギーの縦波を生成する。超音波エネルギーは、音響組立体２４を通ってブレード１００に伝達される。
【００２６】
音響組立体２４がエネルギーをブレード１００に送達するために、音響組立体２４の全ての構成要素は、ブレード１００に音響学的に結合されていなければならない。超音波トランスデューサ１４の遠位端は、スタッド９０などのねじ結合によって、表面３０において、超音波導波管８０の近位端に音響学的に結合されることができる。
【００２７】
音響組立体２４の構成要素は、音響学的に調整されることが好ましく、それにより、任意の組立体の長さ部分は、整数の２分の１の波長(nλ/2)となり、波長λは、音響組立体２４の予め選択されたかまたは機能的な縦振動駆動周波数fdであり、ｎは任意の正の整数である。音響組立体２４はまた、任意の配列の音響要素を組み込むことができると考えられる。
【００２８】
追加的に、水晶体乳化剤などの吸引トランスデューサが提供されることができ、この吸引トランスデューサは、トランスデューサの後ろを通って組織および流体の吸引を可能にするために、トランスデューサの中に中央の内腔を含む。中央の内腔は、切開部を通って挿入されることができ、組織を液化するために超音波振動する。乳化された組織は、トランスデューサの後ろを通って、内腔を介して吸引によって除去される。現代の吸引器はまた、灌注も行う。これらの灌注／吸引器具は、２つの通路または内腔を有しており、１つは灌注のためであり、もう１つは吸引のためである。通常は通路は同軸上にあり、内側通路は剛性または半剛性のカニューレで形成されており、外側通路は弾力性のスリーブによって形成された遠位部分を有する。先端部の１または複数の構成要素は、適切なまたは所望の先端部の選択のため、および、先端部の置換のために、器具のハンドピースから除去されることができる。
【００２９】
図４〜６は、上記した超音波器具１０とともに用いることができる、本発明の超音波外科用ブレードの実施形態を示す。しかしながら、本発明の詳細な説明が進むにつれて、当業者であれば認識されるであろうが、本明細書に開示される種々の超音波外科用ブレードの実施形態、ならびに、その同等の構造物は、おそらく、本発明の精神および範囲から逸脱することなく、他の既知の超音波外科用器具に関連して効果的に使用することができるであろう。したがって、本明細書に開示される種々の超音波外科用ブレードの実施形態に提供される保護は、上記した例示的な超音波外科用器具に関連する使用だけに限定するべきではない。
【００３０】
図４〜６で分かるように、超音波外科用ブレード１００は、ブレード本体１１０であって、凝固および組織の再形成の適用に十分に適した比較的滑らかな外部表面１２２を有する、ブレード本体１１０を有する。滑らかな外部表面は、組織に対して超音波的にアクティブである大きな鈍い表面を配置することができるという理由から、組織の凝固に十分に適している。これによって、切断の危険性なく熱の伝達を可能にし、それにより、組織は、脈管を密閉する粘着性のある凝塊に形成されることができる。ブレード１００は、例えば、Ti6A14V（アルミニウムおよびバナジウムを含むチタン合金）、アルミニウム、ステンレス鋼、または他の既知の材料などの、超音波エネルギーの伝達に適した材料から作成されることができる。ブレード本体１１０は、一般に１２０として示されている実質的に球状に形成された治療領域、および、治療領域１２０の近位部分から突出するネック部分すなわち移行部分１３０、を含むことができる。上述のように、ネック部分の１３０は、例えば、スタッド、溶接、接着、または他の既知の方法によって、導波管８０に取り付けられることができる。代替の実施形態において、ネック部分１３０および導波管８０は、単一のユニットを含むことができる。超音波導波管８０は、例えば、整数の２分の１のシステムの波長(λ/2)に実質的に等しい長さ部分を有することができる。超音波導波管８０は、好ましくは、例えばチタン合金（すなわち、Ti-6Al-4V）またはアルミニウム合金などの超音波エネルギーを効果的に伝播する材料から構成される中実のコアシャフトから形成されることもできる。超音波導波管８０はまた、当技術分野で知られているように、超音波ブレード１００に伝達される機械的振動を増幅するように構成されることもできる。
【００３１】
代替的な実施形態では、超音波伝達導波管は、中空のコアで作成されることができる。他の実施形態では、超音波外科用ブレードは、超音波伝達導波管から患者の組織を保護する外側シースを含むことができる。そのような実施形態では、外側シースおよび外科用ブレードの間の縦に延びる空間内に内腔が提供されることができる。内腔を用いて、ブレードおよび外側シースの間に配置される内腔を通って組織を灌注または吸引することができる。
【００３２】
超音波ブレード１００は、整数の複数の２分の１システムの波長(λ/2)に実質的に等しい長さ部分を有することができる。超音波ブレード１００の遠位端は、遠位端の最大の縦運動（maximum longitudinal excursion）を提供するために、波腹の近くに配置されている。トランスデューサ組立体にエネルギーが加えられると、超音波ブレード１００の遠位端２４は、例えば、１０〜１５０ミクロンの最大振幅の範囲で、好ましくは、５５．５ｋＨｚの所定の振動周波数において約３０〜１５０ミクロンの範囲で、移動するように構成されることができる。超音波ブレード１００は、２メートル／秒〜３０メートル／秒の間のブレードの速度を作り出す特定の周波数で、振幅を有して振動するように構成されることができる。
【００３３】
この例示的な実施形態の治療領域は実質的に球状に形成されているが、当業者であれば認識されるであろうが、ブレード本体１１０は、実質的に滑らかで円形の外周を提供する他の形状で提供されることができる。例えば、ブレード本体は、円形の遠位端を備えるわずかに細長い円筒状の部材を含むことができる。
【００３４】
図１を参照すると、種々の実施形態において、吸引内腔１４０は、治療領域１２０およびネック部分１３０を通って提供されることができ、かつ、吸引内腔１４０は、例えば、手術室にあるスタンドアロン吸引／灌注モジュール、塔が取り付けられた吸引モジュール９０および／もしくは灌注モジュール９２（図１）、または、一体型の超音波の発生器／吸引／灌注モジュールと、最終的に連通するように構成されている。また、吸引／灌注制御部（すなわち、トランペットバルブなど）と、装置ハンドル内の吸引もしくは灌注のいずれかの機能を選択するための手段と、を一体化することも有利である。
【００３５】
図４および図６で分かるように、吸引内腔１４０は、治療領域１２０の遠位端１２４に開口部１５０を形成することができる。種々の実施形態において、開口部１５０は、治療領域１２０の外面１２２に形成された組織切断縁部１５２によって画定されている。切断縁部１５２を使用して、組織を切断および再形成することができ、かつ、切断縁部１５２はまた、皮質骨を除去するためのベアリング面または縁部としての役割を果たすこともできる。組織および／または骨の材料が切断縁部１５２によって切断されるか、または取り除かれる際に、材料は、外科用器具の内腔１４０および吸引通路を通って外科領域から除去されることができる。少なくともひとつの実施形態において、球状に形成された治療領域１１０、および、比較的滑らかな周辺の外面１２２、は、組織を凝固および再形成するのに十分に適している。より具体的には、実質的に球状に形成された表面１２２が理由で、表面１２２を使用して、例えば組織を切断することなく組織を加熱および操作することができる。それにより、組織が冷却すると、組織は再構成された形状を維持することができる。縁部１５２はまた、外科医に対して、組織を切断および形成するための手段、および、骨の断片を取り除くための手段、を提供しており、このことは、従来の球状に形成された超音波ブレードに多大な改良を呈する。この実施形態はまた、外科領域を吸引し、そこから組織および小さな骨の断片を除去することができる追加の特徴を提供する。
【００３６】
図７〜図９は、本発明の別の超音波外科用ブレード２００を示す。これらの図から分かるように、超音波外科用ブレード２００は、ブレード本体２１０であって、比較的滑らかな外部表面２２２を有し、かつ、上記の任意の材料から作成されることができる、ブレード本体２１０を有する。ブレード本体２１０は、一般に２２０として示されている実質的に球状に形成された治療領域、および、治療領域２２０の近位部分２２１から突出するネック部分すなわち移行部分２３０、を含むことができる。ネック部分２３０は、例えば、スタッド、溶接、接着、または他の既知の方法によって、導波管（不図示）に取り付けられることができる。代替の実施形態において、ネック部分２３０および導波管は、単一のユニットを含むことができる。
【００３７】
種々の実施形態において、吸引内腔２４０は、治療領域２２０およびネック部分２３０を通って提供されることができ、かつ、吸引内腔２４０は、例えば、手術室にあるスタンドアロン吸引／灌注モジュール、塔が取り付けられた吸引モジュール９０および／もしくは灌注モジュール９２（図１）、または、一体型の超音波の発生器／吸引／灌注モジュールと、最終的に連通するように構成されている。当業者であれば理解されるであろうが、吸引モジュールを用いて、外科部位から組織および流体を吸引することができ、かつ、灌注モジュールを使用して、外科部位に灌注流体を供給することができる。本発明の実施形態では、吸引内腔２４０はテーパ部分２４２を有しており、このテーパ部分２４２は、治療領域２２０の遠位端２２４に開口部２５０を形成する。開口部２５０は、組織切断縁部２５２によって画定されており、この組織切断縁部２５２は、治療領域２２０の外面２２２に形成されており、かつ、この組織切断縁部２５２を使用して組織を形成および再形成し、皮質骨の除去も補助することができる。種々の実施形態において、縁部２５２は、組織および／または骨の除去を補助するために比較的鋭利であることができる。組織および／または骨の材料は、切り取られるかまたは取り除かれる際に、組織および／または骨の材料は、吸引内腔２４０を通って外科領域から除去されることができる。テーパ部分の１つの利点は、最初にボール表面で鋭角を可能にし、直線状のボアよりもずっと鋭利な縁部を作り出す。加えて、テーパ部分２７２は、切断によって生成された粒子の大きさを最小にするために、切断孔を狭くする。このことが、粒子の大きさが中央内腔よりも小さくなる可能性を増加させ、したがって、内腔の中に刺さる可能性を最小にする。
【００３８】
代替の実施形態において、テーパ部分２７２は、ブレード本体２１０が作成される材料の１つの特性／複数の特性とは異なる１または複数の特性を有する材料から作成されることができる。例えば、そのようなテーパ部分２７２は内腔２４０に圧入され、および／または、溶接、ねじ、もしくは他の好適な固定方法によって所定の位置に取り付けられることができる。種々の実施形態において、第二の材料が、縁部または他の所望の特性を維持するために、引っ張り強度、疲労強度、および／またはその能力に基づいて選択されることができる。
【００３９】
図１０〜図１２は、本発明の別の超音波外科用ブレード３００を示す。これらの図から分かるように、超音波外科用ブレード３００は、ブレード本体３１０であって、比較的滑らかな外部表面３２２を有し、かつ、上記の任意の材料から作成されることができる、ブレード本体３１０を有する。ブレード本体３１０は、一般に３２０として示されている実質的に球状に形成された治療領域、を含むことができる。ネック部分すなわち移行部分３３０は、治療領域３２０の近位部分３２１から突出する。ネック部分３３０は、例えば、スタッド、溶接、接着、または他の既知の方法によって、導波管（不図示）に取り付けられることができる。代替の実施形態において、ネック部分３３０および導波管は、単一のユニットを含むことができる。
【００４０】
種々の実施形態において、第一の吸引内腔３４０は、長さ方向軸Ａ−Ａに沿った治療領域３２０およびネック部分３３０を通って提供されることができ、かつ、吸引内腔３４０は、例えば、手術室にあるスタンドアロン吸引／灌注モジュール、塔が取り付けられた吸引モジュール９０および／もしくは灌注モジュール９２（図１）、または、一体型の超音波の発生器／吸引／灌注モジュールと、最終的に連通するように構成されている。本発明の実施形態において、第一の吸引内腔３４０は、軸Ａ−Ａに交差する軸Ｂ−Ｂに沿って存在する治療領域３２０の中の第二の吸引内腔３４２に交差する。種々の実施形態において、軸Ｂ−Ｂは、図１０および図１２に示されているように、軸Ａ−Ａに実質的に垂直であることができる。第二の吸引内腔３４２は、治療領域３２０に、二つの直径方向に対向する開口部３４４および３４６を形成することができる。本発明の実施形態において、開口部３４４は縁部３４５によって画定されており、開口部３４６は縁部３４７によって画定されている。縁部３４５および３４７を使用して、組織を形成および再形成し、また、皮質骨の除去を補助することができる。種々の実施形態において、縁部３４５および３４７の一方または両方は、組織および／または骨の除去を補助するために比較的鋭利であることができる。組織および／または骨の材料が縁部３４５および３４７によって切り取られるかまたは取り除かれる際に、材料は、内腔３４０および３４２を通って外科領域から除去されることができる。代替の実施形態において、開口部３４４および３４６の一方または両方は、上述の配列のテーパ部分で形成されることができる。
【００４１】
図１３〜図１５は、本発明の別の超音波外科用ブレード４００を示す。これらの図から分かるように、超音波外科用ブレード４００は、ブレード本体４１０であって、比較的滑らかな外部表面４２２を有し、かつ、上記の任意の材料から作成されることができる、ブレード本体４１０を有する。ブレード本体４１０は、一般に４２０として示されている実質的に球状に形成された治療領域、を含むことができる。この実施形態では、輪になっている溝（endless groove）４５０が、治療領域４２０の円周の周りに配されている。溝４５０は、示されているように、円形の底部を有することができるか、または、溝４５０は、尖頭の底部、正方形の底部などを有することができる。例示的な実施形態において、円周方向に延びている輪になっている溝４５０は、組織を切断および形成するために、かつ、骨および組織を除去するためにベアリング面を提供するために、実質的に滑らかな外面４２２に、二つの平行な縁部４５２、４５４を形成する。ネック部分すなわち移行部分４３０は、治療領域４２０の近位部分４２１から突出することができる。ネック部分４３０は、例えば、スタッド、溶接、接着、または他の既知の方法によって、導波管（不図示）に取り付けられることができる。代替の実施形態において、ネック部分４３０および導波管は、単一のユニットを含むことができる。
【００４２】
種々の実施形態において、吸引内腔４４０は、治療領域４２０およびネック部分４３０に提供されることができ、かつ、吸引内腔４４０は、例えば、手術室にあるスタンドアロン吸引／灌注モジュール、塔が取り付けられた吸引モジュール９０および／もしくは灌注モジュール９２（図１）、または、一体型の超音波の発生器／吸引／灌注モジュールと、最終的に連通するように構成されている。この実施形態では、少なくともひとつの、好ましくは二つの交差内腔４４２、４４４が、内腔４４０の閉じた端部４４１から直径方向に対向する方向に延びており、かつ、示されているように、輪になっている溝４５０の中に開口している。組織および／または骨の材料が、縁部４５２、４５４によって切り取られるかまたは取り除かれている際に、材料は、内腔４４４、４４２および４４０を通って外科領域から除去されることができる。図１３〜図１５に示された実施形態では、輪になっているひとつの溝４５０が図示されている。例示的な実施形態において、溝は円周の周りに延びており、それにより、溝はネックに対して実質的に垂直である。他の実施形態では、１または複数の溝が本体の周りに形成されることができ、それにより、溝はネック部分に対して垂直ではなく、例えば、溝は垂直方向に延びている。代替の実施形態において、複数の輪になっている溝が用いられることができる。さらに他の実施形態において、複数の別個の溝が、比較的滑らかな外面４１２に提供されることができる。これらの別個の溝は、実質的に平行な軸に沿って配列されることができるか、またはこれらの溝は単一の軸に沿って軸方向に整合されることができる。当業者であれば理解されるであろうが、１つ、２つ、または２つ以上の交差内腔が用いられることができる。そのような交差内腔は、溝または外面４２２のいずれかの中に開口することができ、また、吸引内腔４３０の中にも開口することができる。さらに他の実施形態において、１または複数の交差内腔が溝の中に開口することができ、また、１または複数の他の交差内腔が表面４２２を通って開口することができる。当業者であれば理解されるであろうが、たったひとつの交差内腔が用いられる実施形態において、そのような配列によって、ブレードの中に不均衡を結果的にもたらすことができ、この不均衡はまた、いくらかの所望の横運動を発生させることができる。さらに他の実施形態において、たったひとつの交差内腔が用いられており、たったひとつの交差内腔が原因で生じたこの「第一の（primary）」不均衡は、ブレードの別の部分に提供されたキャビティもしくは同様の領域（「第二の（secondary）」不均衡）によって中和されることができるか、または、交差内腔は、それにより作り出されるいかなる不均衡も最小にするのに十分に小さく作られていることができる。図１６および図１７に示されているような他の実施形態において、ブレード本体４１０には内腔は提供されてはいない。
【００４３】
図１８〜図２０は、本発明の別の超音波外科用ブレード５００を示す。これらの図から分かるように、超音波外科用ブレード５００は、ブレード本体５１０であって、比較的滑らかな外部表面５２２を有し、かつ、上記の任意の材料から作成されることができる、ブレード本体５１０を有する。ブレード本体５１０は、一般に５２０として示されている実質的に球状に形成された治療領域、を含むことができる。この実施形態では、少なくともひとつの別個の孔５５０が、治療領域５２０に提供されている。図１８〜図２０に示されている実施形態において、４つの孔５５０が示されている。種々の実施形態において、孔５５０の数および配列は変更可能である。各々の孔５５０は、治療領域５２０に開口部５５２を形成することができ、この開口部５５２は、外面４２２に組織切断縁部５５４を形成し、この組織切断縁部５５４を使用して、組織を形成および再形成することができ、かつ、皮質骨の除去も補助する。孔５５０は、示されているように、平坦な底部５５５を有することができるか、または、底部は円形、尖頭などであることができる。１または複数の孔５５０は、鋭利にされた縁部５５４の形成をさらに容易にするために、テーパ部分５５１を有することができる。例示的な実施形態において、ネック部分すなわち移行部分５３０は、治療領域５２０の近位部分５２１から突出することができる。ネック部分５３０は、例えば、スタッド、溶接、接着、または他の既知の方法によって、導波管（不図示）に取り付けられることができる。代替の実施形態において、ネック部分４３０および導波管は、単一のユニットを含むことができる。
【００４４】
図２１〜図２２は、本発明の別の超音波外科用ブレード６００を示す。これらの図から分かるように、超音波外科用ブレード６００は、ブレード本体６１０であって、比較的滑らかな外部表面６２２を有し、かつ、上記の任意の材料から作成されることができる、ブレード本体６１０を有する。ブレード本体６１０は、一般に６２０として示されている実質的に球状に形成された治療領域、を含むことができる。この実施形態では、少なくともひとつのくぼみ６５０が、治療領域６２０に提供されている。図２１および図２２に示されている実施形態において、４つのくぼみ６６０が示されている。種々の実施形態において、くぼみ６６０の数および配列は変更可能である。各々のくぼみ６６０は、外部表面６２２に組織切断縁部６５２を形成することができ、この組織切断縁部６５２を使用して、組織を形成および再形成することができ、かつ、皮質骨の除去も補助する。例示的な実施形態において、ネック部分すなわち移行部分６３０は、治療領域６２０の近位部分から突出することができる。ネック部分６３０は、例えば、スタッド、溶接、接着、または他の既知の方法によって、導波管（不図示）に取り付けられることができる。代替の実施形態において、ネック部分６３０および導波管は、単一のユニットを含むことができる。
【００４５】
図２３〜図２４は、本発明の別の超音波外科用ブレード７００を示す。これらの図から分かるように、超音波外科用ブレード７００は、本体７１０であって、円形の遠位端７１２、および、側面７１８によって分離されている比較的平らな表面７１４、７１６を有する、本体７１０を有する。ブレード７００は、上記の任意の材料から作成されることができる。本体７１０は、一般に７２０として示されている治療領域を含むことができる。この実施形態では、少なくともひとつの孔７５０が、本体７１０の側面７１８に提供されている。図２３〜図２４に示されている実施形態において、３つの孔７５０が示されている。種々の実施形態において、孔７５０の数および配列は変更可能である。各々の孔７５０は、本体部分７１０に開口部７５２を形成することができ、この開口部７５２は、外面４２２に縁部７５４を形成し、この縁部７５４を使用して、組織を形成および再形成することができ、かつ、皮質骨の除去も補助する。ひとつの実施形態において、孔７５０は、切断の際に組織の灌注および吸引のために、中央内腔と流体連通していることができる。孔７５０は、示されているように、平坦な底部７５５を有することができるか、または、底部は円形、尖頭などであることができる。例示的な実施形態において、ネック部分すなわち移行部分７３０は、治療領域７２０の近位部分から突出することができる。ネック部分７３０は例えば、スタッド、溶接、接着、または他の既知の方法によって、導波管（不図示）に取り付けられることができる。代替の実施形態において、ネック部分７３０および導波管は、単一のユニットを含むことができる。
【００４６】
本明細書に記載される本発明の種々の実施形態、ならびに、これらの同等の構造は、従来の超音波外科用ブレードの構成に多大な改良を呈する。例えば、本明細書に開示されているいくつかの実施形態は、治療領域を含み、この治療領域は、実質的に球状に形成されており、かつ、組織を凝固し再形成するのに有利に用いられることができる比較的滑らかな外面を有する。さらに、本明細書に開示される、いくつかの実施形態は、治療領域に形成された１または複数の組織切断縁部を有しており、組織切断縁部を使用して、組織を切断および切除することができ、かつ、ベアリング面としての役割を果たすこともでき、ベアリング面を使用して、従来の手段（槌など）によって衝撃力が器具に加えられた際に、皮質骨の一部を係合し、除去することができる。これらの縁部は、ファイル、または他の従来の鋭利化ツールを使用して有利に鋭利化されることができ、または、所望であれば、縁部は比較的鈍くあってもよい。本体部分の他の滑らかな外部表面に縁部を形成するための、様々な異なる構造が開示されてきた。一般的に、縁部は、本体部分の外面のへこみによって形成されることができる。この文脈で使用されるように、「へこみ」という用語は、例えば、別個の孔（すなわち、本体のいかなる部分も完全には通過しない孔）、外面の中に開口部を形成する内腔または通路であって、本体部材を通過する内腔または通路、本体部分の外面に形成された溝または一連の溝、くぼみ、および／または、これらのへこみの任意の組み合わせ、を含むことができる。これらのへこみの数および向きは、所望の量の比較的滑らかな表面が組織の凝固および再形成の目的で維持されるという条件下で、本発明の精神および範囲から逸脱することなく変更可能である。
【００４７】
したがって、前述のことから理解することができるように、本発明の種々の実施形態は、皮質骨を除去するためのより迅速でより正確な方法を提供する。このような方法はまた、従来の骨除去方法よりも、骨を除去するのに力を必要としない。加えて、本発明の種々の実施形態の唯一の、かつ新しい特徴はまた、組織により深い熱の損傷を作り出す恐れがある高周波に基づく手段を使用する必要がなく、組織のスポット凝固を容易にする。
【００４８】
本発明のいくつかの実施形態が説明されてきたが、それらの実施形態に対する様々な変更、変化、および、改造が、本発明の利点のいくつかまたはすべてを達成して、当業者に想到されうることは明らかであろう。例えば、様々な実施形態によると、所定の１つまたは複数の機能を実行するために、単一の構成要素が複数の構成要素と取り替えられることができ、かつ、複数の構成要素が単一の構成要素と取り替えることができる。この出願はしたがって、添付の特許請求の範囲で定められる開示の範囲および精神から逸脱することなく、変更、変化、および、改造を含むことが意図されている。
【００４９】
本明細書に開示されたブレードおよび装置は、１回の使用の後に処分されるように設計されていることができるか、または、何度も使用されるように設計されることができる。いずれの場合も、しかしながら、装置は、少なくとも１回の使用の後、再利用のために再調整されることができる。再調整は、装置分解ステップ、その後の特定の要素の洗浄または取替えステップ、および、その後の再組み立てステップの組み合わせを含むことができる。具体的には、装置は分解されることができ、任意の数の特定の装置の一部または部品が、任意の組み合わせで選択的に取り替えられるか、または、除去されることができる。特定の部品が洗浄されるか、および／または取り替えられる場合、装置は、再調整施設かまたは外科処置の直前に手術チームによって後で使用するために再組み立てされることができる。当業者であれば認識されるであろうが、装置の再調整のために、分解、洗浄／取替え、および再組み立てのための様々な異なる技術を用いることができる。このような技術の使用、および結果として生じる再調整された装置は、全部、本出願の範囲内である。
【００５０】
好ましくは、本明細書に記載された発明は、手術前に処理される。第一に、新しい器具または使用済みの器具が入手され、もし必要であれば、洗浄される。器具は、次に滅菌されることができる。ひとつの滅菌技術において、器具は、プラスチックバッグまたはＴＹＶＥＫ（登録商標）製のバッグなどの、閉じられた、かつ、密閉された容器に入れられる。容器および器具は次に、γ放射線、ｘ線、もしくは高エネルギー電子などの容器を貫通することができる放射線の場に置かれる。放射線は器具の上および容器の中の細菌を死滅させる。滅菌された器具は次に滅菌容器の中で保管されることができる。密閉された容器は、医療施設で開けられるまでずっと、器具を、滅菌状態に保つ。
【００５１】
装置は滅菌されることが好ましい。これは、ベータまたはガンマ線、エチレンオキシド、蒸気、オートクレービング、滅菌液体の中への浸水、または他の既知のプロセスを含む、当業者に既知の任意の数の方法によって、実行されることができる。
【００５２】
参照により本明細書に組み込まれる、あらゆる特許、刊行物、または他の開示資料は、全体または一部が、組み込まれる資料がこの開示で述べた既存の定義、声明、または、他の開示資料と矛盾しない程度に、本明細書に組み込まれる。したがって、必要な範囲で、本明細書にはっきり述べた開示内容は、参照により本明細書に組み込まれるものとするあらゆる矛盾する資料に取って代わる。参照により本明細書に組み込まれ本明細書で説明された既存の定義、声明、または他の開示資料と矛盾するあらゆる資料またはその一部は、その組み込まれる資料と、既存の開示資料との間に矛盾が生じない程度に、組み込まれる。
【００５３】
保護されることが意図される本発明は、開示された特定の実施形態に限定するものではないと解釈される。この実施形態は、したがって、限定的というよりはむしろ例示的であるとみなされる。変更および変形は本発明の精神から逸脱することなく、他者によって作成されることができる。したがって、全ての同等物、変更および変形は、特許請求の範囲によって規定されている本発明の精神および範囲の中にあることがはっきりと意図されている。
【図面の簡単な説明】
【００５４】
【図１】本発明の種々の実施形態の外科用器具の部分断面図である。
【図２】従来の超音波外科用ブレードの部分斜視図である。
【図３】図２に示されている従来のブレードの遠位端の立面図である。
【図４】本発明の超音波外科用ブレードの実施形態の一部の斜視図である。
【図５】図４の超音波外科用ブレードの遠位端の立面図である。
【図６】図５の線６−６に沿って見た、図４および図５の超音波外科用ブレードの一部の断面図である。
【図７】本発明の超音波外科用ブレードの別の実施形態の一部の斜視図である。
【図８】図７の超音波外科用ブレードの遠位端の立面図である。
【図９】図８の線９−９に沿って見た、図７および図８の超音波ブレードの一部の断面図である。
【図１０】本発明の別の超音波外科用ブレードの実施形態の一部の斜視図である。
【図１１】図１０の超音波外科用ブレードの遠位端の立面図である。
【図１２】図１１の線１２−１２に沿って見た図１１に示されている超音波ブレードの一部の断面図である。
【図１３】本発明の別の超音波外科用ブレードの実施形態の斜視図である。
【図１４】図１３の超音波外科用ブレードの遠位端の立面図である。
【図１５】図１４の線１５−１５に沿って見た図１３および図１４に示されている超音波ブレードの一部の断面図である。
【図１６】本発明の別の超音波外科用ブレードの実施形態の斜視図である。
【図１７】図１６の超音波外科用ブレードの頂面図である。
【図１８】本発明の別の超音波外科用ブレードの実施形態の斜視図である。
【図１９】図１８の超音波外科用ブレードの遠位端の立面図である。
【図２０】図１９の線２０−２０に沿って見た図１８および図１９に示されている超音波ブレードの一部の断面図である。
【図２１】本発明の別の超音波外科用ブレードの実施形態の斜視図である。
【図２２】図２１の超音波ブレードの一部の頂面図である。
【図２３】本発明の別の超音波外科用ブレードの実施形態の頂面図である。
【図２４】図２３の超音波外科用ブレードの遠位端の立面図である。
【図１】
0005389678.tif 000002
【図２】
0005389678.tif 000003
【図３】
0005389678.tif 000004
【図４】
0005389678.tif 000005
【図５】
0005389678.tif 000006
【図６】
0005389678.tif 000007
【図７】
0005389678.tif 000008
【図８】
0005389678.tif 000009
【図９】
0005389678.tif 000010
【図１０】
0005389678.tif 000011
【図１１】
0005389678.tif 000012
【図１２】
0005389678.tif 000013
【図１３】
0005389678.tif 000014
【図１４】
0005389678.tif 000015
【図１５】
0005389678.tif 000016
【図１６】
0005389678.tif 000017
【図１７】
0005389678.tif 000018
【図１８】
0005389678.tif 000019
【図１９】
0005389678.tif 000020
【図２０】
0005389678.tif 000021
【図２１】
0005389678.tif 000022
【図２２】
0005389678.tif 000023
【図２３】
0005389678.tif 000024
【図２４】
0005389678.tif 000025