(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
骨固定のための機器であって、
第１近位端部および第１遠位端部を有する第１腕部と、
第２近位端部および第２遠位端部を有する第２腕部と、
前記第１腕部の前記第１近位端部を骨折手術台に連結するように構成された第１固定機構と、
前記第２腕部の前記第２近位端部を前記骨折手術台に連結するように構成された第２固定機構と、
前記第１腕部を第１標的骨部に固定するために、前記第１腕部の前記第１遠位端部により運搬される第１取り付け機構と、
前記第２腕部を第２標的骨部に固定するために、前記第２腕部の前記第２遠位端部により運搬される第２取り付け機構であり、前記第１腕部および前記第２腕部は、互いに関連する標的位置において、前記第１標的骨部および前記第２標的骨部の整列を可能にするように配置可能であり、前記第１腕部および前記第２腕部は前記骨折手術台に関連する固定位置に骨を維持する、第２取り付け機構と、
前記第１固定機構および前記第２固定機構を前記骨折手術台に連結する中央支柱と、を備え、
前記第１腕部の第１近位端部および前記第２腕部の第２近位端部は、前記骨折手術台に垂直な前記中央支柱の縦軸に沿って互いに同軸に整列される、機器。
【請求項２】
前記第１固定機構および前記第２固定機構は、前記中央支柱により画定された共通軸の周辺で、前記骨折手術台に関連するそれぞれの前記第１腕部および前記第２腕部の枢動可能な移動を可能にするように構成される、請求項１に記載の機器。
【請求項３】
前記第１腕部および前記第２腕部のそれぞれは、互いに関連して可動な複数の腕分節を含む、請求項１に記載の機器。
【請求項４】
前記第１腕部および前記第２腕部のそれぞれは、複数の滑動する腕分節を含む、請求項１に記載の機器。
【請求項５】
前記第１腕部および前記第２腕部のそれぞれの遠位端部は、前記中央支柱の第１縦軸の周辺で、それぞれの前記取り付け機構の枢動可能な移動を可能にするように構成された調節機構を含む、請求項１に記載の機器。
【請求項６】
前記第１腕部の調節機構は、前記第１縦軸に対して実質的に垂直に延在する追加の軸の周辺で、対応する前記取り付け機構の枢動可能な移動を可能にする、請求項５に記載の機器。
【請求項７】
前記第１取り付け機構は、ピン、ワイヤー、ネジ釘、鉤、および締め具のうち１つを含む、請求項１に記載の機器。
【請求項８】
前記第２取り付け機構は、ピン、ワイヤー、ネジ釘、鉤、および締め具のうち１つを含む、請求項７に記載の機器。
【請求項９】
第３近位端部および第３遠位端部を有する第３腕部と、
前記第３腕部の前記第３近位端部を前記骨折手術台に連結するように構成された第３固定機構と、
前記第３腕部を第３標的骨部に固定するために、前記第３腕部の前記第３遠位端部により運搬される第３取り付け機構であり、前記第３腕部は、前記第３標的骨部の前記第１標的骨部および前記第２標的骨部との整列を可能にする、第３取り付け機構と、
をさらに備える、請求項１に記載の機器。
【請求項１０】
骨折した骨を再整列するためのキットであって、
骨折手術台の平面に関連して固定されるように構成された中央支柱と、
前記中央支柱に連結されたそれぞれの第１近位端部および第２近位端部から、それぞれの第１遠位端部および第２遠位端部に延在する第１腕部および第２腕部と、
梱包体の内部で運搬される第１取り付け機構および第２取り付け機構であって、前記第１取り付け機構は第１標的骨部に付随するように構成され、前記第２取り付け機構は第２標的骨部に付随するように構成される、取り付け機構と、
第１調節機構および第２調節機構であって、前記第１調節機構は、前記第１取り付け機構を前記第１腕部の前記第１遠位端部に連結するように構成され、前記第２調節機構は、前記第２取り付け機構を前記第２腕部の前記第２遠位端部に連結するように構成され、前記第１腕部および前記第２腕部は、互いに所望の空間関係にある前記第１標的骨部および前記第２標的骨部の整列を可能にするように、前記第１標的骨部および前記第２標的骨部の調節をそれぞれ可能にし、手術構成では前記第１腕部および前記第２腕部が前記骨折手術台に関連する固定位置に前記骨を維持する、調節機構と、を備え、
前記第１腕部の第１近位端部および前記第２腕部の第２近位端部は、前記骨折手術台に垂直な前記中央支柱の縦軸に沿って互いに同軸に整列される、キット。
【請求項１１】
前記第１取り付け機構および前記第２取り付け機構のそれぞれは、近位端部および螺入遠位端部を有する伸長ピンを含む、請求項１０に記載のキット。
【請求項１２】
前記第１調節機構および前記第２調節機構のそれぞれは、それぞれの前記ピンの近位端部を受容するための穿孔とともに設けられた第１要素、前記第１要素との並置した配置のために構成された第２要素、および、前記第１要素を前記第２要素に枢動可能に連結するためのピン要素を含む、請求項１１に記載のキット。
【請求項１３】
前記ピン要素はネジ釘である、請求項１２に記載のキット。
【請求項１４】
前記第２要素は、前記第２要素がそれぞれの前記腕部の前記遠位端部に関連して枢動することを可能にするために、追加のピン要素および受口のうち１つを含む、請求項１３に記載のキット。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本出願は、２００８年４月１６日に出願された、「骨部を整復する骨折手術台を伴う使用のための装置および方法」という名称の米国暫定出願第６１／０４５，５００号に対して優先権を主張する。上で特定した出願の全体の開示は、本明細書とともに参照により組み込まれる。
【０００２】
本発明は、互いに関連する骨部を整復するための装置および方法に関し、より具体的には、骨部を外部から整復するための装置および方法に関する。
【背景技術】
【０００３】
患者の大腿骨骨折の経皮的縮小は、患者の２本の脚の間に骨盤を嵌込する腓骨支柱を有する骨折手術台の上にて、仰臥位の患者の配置をしばしば伴う。患者の脚は骨折手術台から伸び、踏み板、あるいは他の脛骨または大腿部の牽引機器等の牽引機器によって典型的に支持される。大腿骨の骨折分節を適切に整列させるために、髄内管または髄内釘は大腿管へしばしば導入される。しかしながら、骨折した大腿骨を縮小する場合、具体的には、大腿部の力が特に強く、髄内管または髄内釘が骨の中に入れられた後に、大腿骨の骨折分節の継続した縮小異常または位置異常をもたらす大腿骨の近位端の近くで起こる骨折に関して、このような大腿部の力または他の筋肉の力は時に克服するのが困難である。当該釘または管の外径が縮小される大腿骨の内径より小さい場合、このような縮小異常または位置異常は増悪する。このような縮小異常または位置異常を最小化しようと試みるための現行の方法は、当該管または釘の配置の前および最中に、補助手段を用いて大腿骨の骨折分節を手動で嵌込または保持するステップを伴う。大腿骨または他の骨の骨折分節を縮小および配置することにおいて高度に侵襲性でなく、髄内管または髄内釘の骨への挿入の最中に、所望の位置におけるこのような骨折分節をなおさらに保持する、経皮的な装置および方法が必要とされる。
【発明の概要】
【０００４】
骨折手術台に連結された第１腕部および第２腕部を含む医療装置が提供されてきた。第１取り付け機構は、第１腕部を固定するために第１腕部によって哺乳類の体の第１骨部に運搬され、第２取り付け機構は、第２腕部を固定するために第２腕部によって第２骨部に運搬される。その第１腕部および第２腕部は、互いに関連する第１骨部および第２骨部を望ましく整列させるように、第１骨部および第２骨部のそれぞれの調節を可能にする。
【図面の簡単な説明】
【０００５】
【図１】本発明の例示的な一実施形態による、骨部を整復するための医療装置を有する骨折手術台の側面図である。
【図２】図１の医療装置の斜視図である。
【図３】図１の医療装置の腓骨支柱の側面図である。
【図４】図２の線４−４に沿った図３の腓骨支柱の上面図である。
【図５】線５−５に沿った図３の腓骨支柱の拡大側面図である。
【図６】図２の第１腕部の分節の分解図である。
【図７】線７−７に沿った図６の第１腕部の分節の側面図である。
【図８】図２の医療機器のネジ錠組立体の斜視図である。
【図９】図２の第２腕部の分節の分解図である。
【図１０】線１０−１０に沿った図９の第２腕部の分節の下面図である。
【図１１】図３の腓骨支柱に設置するための、図２の医療装置の第１腕部と第２腕部および他の構成部の近位分節の分解図である。
【図１２】図２の医療装置の洗浄器の下面図である。
【図１３】図２の医療装置の腕部の分節に関連する調節機構の一部の分解図である。
【図１４】線１４−１４に沿った図１３の調節機構の一部の平面図である。
【図１５】線１５−１５に沿った図１４の調節機構の一部の側面図である。
【図１６】線１６−１６に沿った図１３の調節機構の別部分の第１側面図である。
【図１７】線１７−１７に沿った図１６の調節機構の部分の第２側面図である。
【図１８】図２の医療装置の調節機構の側面図である。
【図１９】本発明の別の実施形態による調節機構の側面図である。
【図２０】本発明のキットの平面図である。
【図２１】第１位置内の分節骨の第１部分及び第２部分に連結された、図２の医療装置の側面図である。
【図２２】線２２−２２に沿った図２１の第１位置内の分節骨の第１部分及び第２部分に連結された、図２の医療装置の上面図である。
【図２３】互いに関連する第２位置に整復された分節骨の第１部分及び第２部分に連結された、図２の医療装置の側面図である。
【図２４】線２４−２４に沿った図２３の第２位置内の分節骨の第１部分及び第２部分に連結された、図２の医療装置の上面図である。
【図２５】分節骨の第１部分及び第２部分に連結された、本発明の医療装置の別の実施形態の側面図である。
【図２６】線２６−２６に沿った分節骨の第１部分及び第２部分に連結された、図２５の医療装置の上平面図である。
【発明を実施するための形態】
【０００６】
本発明は、例えば、当業者が理解するように、骨折した骨または切除した骨等の、分節骨の骨固定に役立つ医療装置および方法を対象とする。本発明による例示的な医療装置３１が、患者が載る手術台への取り付けのために構成される。医療機器３１は、中央支柱５１から横方向に延在している第１腕部５３及び第２腕部５４を備える。腕部５３および５４は、２つの骨片のそれぞれの標的部分に取り付けられた、第１ピン２５１及び第２ピン２６１への整列およびその後の取り付けを可能にするように選択的に配置可能である。係合された時点で、腕部５３および５４の操作は骨片の再整列を可能にする。それ故、本発明による医療装置３１は、当業者が理解するように、骨折した骨の断片の適切な整列を容易にし、骨固定の手順が行われるまでその安定化した位置をさらに維持する。本発明の実施形態が特定の骨および方法に関して記載されているが、本発明の範囲から逸脱することなく、生体内の任意の骨のための骨固定の手順とともに本発明を使用してよいことに留意されたい。本出願で用いられる限りでは、底部という用語は、当該医療装置が設置される手術台に接近する方向を指し、頂部という用語は、手術台から外方に向いている方向を指す。さらに、近位という用語は、本出願で用いられる限りでは、中央支柱５１に半径方向に接近する方向を指す一方で、遠位という用語は、当該中央支柱から半径方向に外へ延在している方向を指す。
【０００７】
図１〜２６で示されるように、本発明の例示的な一実施形態による医療装置３１は、腓骨支柱の代わりに仰臥位の患者３８を受容するために、上面３７とともに設けられた頂部層または頂部床３６を有する、従来の骨折手術台３４に設置可能であるように構成される。骨折手術台３４は、支持面４１上で台を直立に維持する第１脚部と第２脚部３９を有する。従来の牽引装置４２は、当業者が理解するように、患者の脚部４３を支持するために典型的に設けられる。牽引装置４２は、支持面４１を係合する基部４４を有し、基部４４と骨折手術台の脚部３９の１つとの間に延在している棒４６等の、任意の適切な手段によって骨折手術台３４に連結されることが好ましい。牽引装置４２は、患者のそれぞれの足を受容する能力がある、それぞれの第１底板と第２底板４８を支持するための第１腕部と第２腕部４７を有し得る。医療装置３１は、牽引装置４２に隣接する骨折手術台３４の上面３７の端部に設置され、患者３２の骨盤に隣接して配置されることが好ましい。
【０００８】
図２でより詳細に示されるように、医療装置３１の中央支柱５１は中央縦軸５２を画定する。第１腕部５３及び第２腕部５４は、軸５２の周りにおける枢動可能な移動のために、支柱５１の頂部に枢動可能に連結される。本発明の例示的実施形態は２つの腕部５３、５４を備えるが、本発明の趣旨および範囲から逸脱することなく、任意の数の腕部を使用してよいことに留意されたい。具体的には、腕部５３、５４の数は、いくつかの整復される骨片を適応させるように選択されてよい。支柱５１は、ステンレス鋼、アルミニウム、プラスチック、合成物、あるいは、放射線透過性または放射線不透明性の材料等の、任意の適切な材料から作製されてよく、１０〜１００ｃｍの範囲の長さ、好ましくはおよそ２０〜６０ｃｍの範囲の長さ、より好ましくはおよそ４２．５ｃｍの長さを有する。図３で示されるように、支柱５１は、伸長中央部６１、底部６２、および頂部６３を含む。底部６２は、骨折手術台３４に設置するための任意の適切な種類または従来の種類であってよく、１つの実施形態では、中央部６１から第１円筒形延長部６６へ、その後、第１延長部６６より小さい直径を有する第２円筒形延長部６７へ下がる首部であってよい。当該医療装置が台３４に設置される際の手術体位において、第１延長部６６及び第２延長部６７は、骨折手術台３４の上面３７と連通しているそれぞれの穿孔（図示せず）を備える。横穿孔６８は、底部６２を台３４に固定するために、捕捉ピン（図示せず）を受容するための第２延長部６７の中に設けられる。
【０００９】
中央支柱５１の中央部６１は、図４で示されるように、５〜８０ｃｍの範囲の長さ、好ましくはおよそ２０〜４０ｃｍの範囲の長さ、より好ましくはおよそ２７ｃｍの長さを有し、そこに設けられた歯部７２の形態にある、複数の円周方向に相隔たる直立した位置合わせ要素を有する第１肩部７１へ上方に延在する。第１円筒形首部７３は、５〜２００ｍｍの範囲の距離、好ましくは２０〜４０ｍｍの範囲の距離、より好ましくはおよそ３０ｍｍの距離で第１肩部７１から上方に延在し、１０〜１００ｍｍの範囲の直径、好ましくはおよそ３０ｍｍの直径を有する。第１首部７３は、その周辺に延在している歯部７７の形態にある、複数の円周方向に相隔たる直立した位置合わせ要素を有する第２環状肩部７６で終端する。５〜２００ｍｍの範囲の長さ、好ましくは２０〜４０ｍｍの範囲の長さ、より好ましくはおよそ３０ｍｍの長さを有する第２円筒形首部７８は、第２肩部７６から上方に延在する。第２首部７８は、５〜９５ｍｍの範囲の直径、好ましくはおよそ２０ｍｍの直径を有する。第２肩部７８は、そこから上方に延在している第２首部７８の直径未満の直径を有する円筒形螺入部分８２を備える、第３環状肩部８１へ延在する。図５でより詳細に示されるように、環状溝８３は、螺入部分８２の雄ネジ８４の間に設けられる。
【００１０】
１つの実施形態では、第１腕部５３は、図２および６で示されるように、第１近位端部９１及び第２遠位端部９２を備え、縦軸９３に沿って延在する。第１腕部５３は、近位分節９４、中央分節９５、および遠位分節９６を含む、軸９３に沿って延在する３つの入れ子状腕分節をはめ込んで備える。近位分節９４は、その中で中央分節９５を摺動可能に受容するための遠位開口部９８と連通している中央穿孔９７を含む。第１腕部５３の管状分節は、ステンレス鋼等の任意の適切な材料から形成され、互いに関連する回転を妨げるような大きさおよび形状とされる。図６で示されるように、中央分節９５の内部にある遠位分節９６の延長および退縮は、遠位分節９６の側壁内に設けられた伸長溝穴９９、および、中央分節９５の対応する側壁内に設けられた螺入穿孔１０１を螺入可能に係合させるネジ釘１００によって誘導および制限される。遠位分節９６が中央分節９５に関連する完全な凹位置にある場合、溝穴９９に摺動可能に係合されたネジ釘１００の螺入遠位端はその端部を係合する。
【００１１】
第１腕部５３は、近位分節９４の内部に中央分節９５を選択的に固定するために、中央分節９５の遠位端に締付け機構１０２をさらに備える。１つの実施形態では、近位分節９４は、中央分節９５の周りで近位分節９４の収縮を可能にする、その側壁に沿って縦方向に延在している溝穴１０３を有する。締付け機構１０２は、溝穴１０３の片側に第１浮彫要素１０４を、当該溝穴の反対側に第２浮彫要素１０６を含む。第１浮彫要素１０４は非螺入穿孔１０７を有し、第２浮彫要素１０６は、ステンレス鋼等の任意の適切な材料から作製されたネジ釘１１１の螺入心棒１０９を受容するための螺入穿孔１０８を有する。ネジ釘１１１の頭部１１２は、螺入心棒要素１０９が穿孔１０８を螺入可能に係合する際に、第１浮彫要素１０４を係合し、第２浮彫要素１０６に向かって第１浮彫要素１０４を推進するための肩部１１３を有する。１つの好適な実施形態では、ネジ釘頭部１１２は、ネジ釘頭部１１２の横溝穴１１６の内部を移動する、横方向に調節可能な摺動要素１１４を含み、締付け機構１０２の内部でネジ釘１１１を締めたり緩めたりするために、操作者の指によって係合可能である。摺動可能な要素１１４は、ネジ釘１１１に調節可能なトルク腕を提供する。
【００１２】
近位分節９４が中央分節９５を摺動可能に受容するのと同様な形式で、中央分節９５は遠位分節９６を摺動可能に受容する。この点において、中央分節９５は、遠位分節９６が縦方向に通過する遠位開口部１２２を有する中央穿孔１２１を含む。中央分節９５の内部における遠位分節９６の近位移動および遠位移動は、例えば、遠位分節９６の側壁のうち１つに設けられた溝穴９９の制限機構、ならびに、中央分節９５の対応する側壁に設けられた螺入穿孔１０１を通じて延在し、かつ溝穴９９の中へさらに延在するネジ釘１００によって制限される。中央分節９５は、中央分節９５内の所望の位置に遠位分節９６を選択的に固定するために、溝穴１０３、およびネジ釘１１１を含む締付け機構１０２とともに設けられる。
【００１３】
環状の第１カラー１３１は、腕部を支柱５１に枢動可能に連結するための第１腕部の第１近位端部９１に固定される。第１カラー１３１及び中央支柱５１は、第１腕部５３の近位端部９１を骨折手術台３４に連結するために、医療機器３１の第１固定機構の内部に含まれる。カラー１３１は、腕軸９３へ垂直に延在している内部穿孔１３２とともに設けられる。内側に延在しているフランジ１３３は、第１カラー１３１の上面の周辺に延在し、上方の円形開口部１３４を形成する。環状縁１３６は、内部穿孔１３２の下方開口部に第１カラー１３１の底部を形成する。縁１３６は、従属歯部１３７の形態にある、複数の円周方向に相隔たる位置合わせ要素とともに設けられる。第１カラー１３１は、上方開口部１３４が中央支柱５１の第２肩部７６の周辺に延在している状態で、中央支柱５１の第１首部７３の周辺に延在するような大きさとされる。カラー１３１の歯部１３７は、中央支柱５１に関連する所望の方向で第１腕部５３を枢動可能に固定するために、第１肩部７１上の直立した歯部７２に増加的に位置合わせするように半径方向に寸法される。環状の空間（図示せず）は、図１７でより詳細に示されるように、カラーフランジ１３３の内側に対して位置する上端を有する、歯部７２の半径方向に内側の第１肩部７１上に位置する下端を有するコイルバネ１３８を受容するために、第１カラー１３１と第１首部７３との間に設けられる。
【００１４】
第２腕部５４は、第１腕部５３と実質的に同様の構造を有する。この点において、第２腕部５４は、図９および図１０で示されるように、近位端部１４６および遠位端部１４７を有し、縦軸１４８に沿って延在する。分節第２腕部５４は、近位分節１５１、中央分節１５２、および遠位分節１５３を含み、これらの分節が第１腕部５３に対する上記の分節と同様の方法で互いの内部で入れ子状になる状態で、それぞれステンレス鋼等の任意の適切な材料から作製される。管状近位分節１５１は、中央分節１５２を摺動可能に受容するために、遠位開口部１５７と連通する中央穿孔１５６とともに設けられる。近位分節１５１は、近位分節１５１に対する所望の位置で中央分節１５２を選択的に固定するために、締付け機構１０２および溝穴１０３を有する。締付け機構１０２は、第１浮彫要素１０４の非螺入穿孔１０７を通じて延在し、第２浮彫要素１０６の螺入穿孔１０８へ螺入するネジ釘１１１（図９には図示せず）を含む。管状中央分節１５２は、遠位分節１５３を摺動可能に受容するために、遠位開口部１６２を有する中央穿孔１６１とともに設けられる。別のネジ釘１１１（図９には図示せず）を含む別の締付け機構１０２は、中央分節１５２の内部における所望の位置で遠位分節１５３を選択的に固定するために、中央分節１５２の遠位端部に設けられる。第２腕部５４の管状遠位分節１５３は、連結機構１０２に隣接する分節１５３の遠位端部に設けられた遠位開口部１６４と連通している中央穿孔１６３とともに設けられる。
【００１５】
近位分節１５１の近位端部は、第１腕部５３の第１カラー１３１と実質的に同様の管状第２カラー１６６に接合される。第２カラー１３１および中央支柱５１は、第２腕部５４の近位端部４６を台３４に連結するために、装置３１の第２固定機構の内部に含まれる。カラー１６６は断面が円形であり、近位分節１５１の上面と同一平面上にあるその頂端部にて内側に延在しているフランジ１６７を有する。内部穿孔１６８はカラー１６６内に設けられ、フランジ１６８内に設けられた円形上方開口部１６９と連通する。円形縁１７１はカラー１６６の底部周辺に延在し、第１肩部７１上にあるカラー１３１および歯部７２に関する上で検討された方法と同じ方法で、支柱５１の第２肩部７６上にある直立歯部７７を協調的に係合させるような大きさおよび間隔にされた歯部１７２の形態にある、複数の円周方向に相隔たる従属位置合わせ要素とともに設けられる。歯部１７２は縁１７１の外端の内部に半径方向に間隔をあけられ、当該縁は、当該歯部の外側に半径方向に延在し、実質的に平面である環状下面１７３を有する。それ自体として、第２カラー１６６は、その歯部１７２が支柱５１の歯部７７を係合させるように半径方向に大きさを調整される。上方開口部１６９は、支柱５１の第２首部７８の周辺に延在するように半径方向に大きさを調整され、第２カラー１６６を形成する環状壁は、第２首部７８の外側円筒面から間隔をあけられ、図３、図４、図１０、および図１７に示されるように、第２コイルバネ１７４を受容するために、カラー１６６と首部７８との間に環状空間を提供する。第２コイルバネ１７４は、歯部７７の内部で第２肩部７６を半径方向に係合させる底端部、および、第２カラー１６６のフランジ１６７の底面を係合させる頂端部を有する。第２腕部５４の環状遠位分節９６は、締付け機構１０２に隣接する分節９６の遠位端部に設けられた遠位開口部１２７と連通している中央穿孔１２６とともに設けられる。
【００１６】
第１腕部５３および第２腕部５４は実質的に同じ長さを有し得るが、好適な一実施形態では、当該腕部の一方は他方より短い。この点において、装置３１が骨折した大腿骨を治療するために用いられる場合、当業者が理解するように、より短い腕部が大腿骨の近位部分（すなわち、支柱５１により近い大腿骨の部分）に連結された取り付け機構を伴う使用に特に適している一方で、より長い腕部は大腿骨の遠位部分（すなわち、支柱５１からより遠い部分）に連結された取り付け機構を伴う使用に特に適している。より短い腕部５３または５４が収縮する場合、それぞれの遠位分節９６または１５３は、そのそれぞれの中央分節９５または１５２の中へ完全に退縮し、当該中央分節は、近位分節９４または１５１の中へさらに完全に退縮する。この位置では、より短い腕部は６〜３０ｃｍの範囲の長さを有し、好ましくはおよそ８ｃｍの長さを有する。より短い腕部が完全に伸長する場合、上文により詳細に記載されているように、当該腕部は１２〜６０ｃｍの範囲の長さを有し、好ましくはおよそ２０ｃｍの長さを有する。より長い腕部５３または５４が収縮する場合、このような腕部は２６〜４０ｃｍの範囲の長さを有し、好ましくはおよそ３０ｃｍの長さを有する。より長い腕部が完全に伸長する場合、このような腕部は２６〜８０ｃｍの範囲の長さを有し、好ましくはおよそ４０ｃｍの長さを有する。
【００１７】
第１腕部５３の第１カラー１３１と第２腕部１５４の第２カラー１６６を中央支柱５１上に保持するために、洗浄機１８１及びノブ１８２が装置３１内に設けられる。図１１および図１２に示されるように、洗浄機１８１は形状が環状であり、上平面１８３及び底平面１８４を有する。環状開口部１８６は底面１８４内に設けられ、上面１８３に頂部開口部１８８を形成する、内側に延在しているフランジ１８７へ延在する。洗浄機１８１は第２首部７８の上に位置し、その第３肩部８１は、フランジ１８７に隣接する環状開口部１８６の中へ延在する。ノブ１８２は、中央支柱５１の頂部で螺入部分８２を協調的に係合させるために、内部螺入穿孔（図示せず）とともに設けられる。中央支柱５１上で締められる場合、ノブ１８２は洗浄機１８１を第２カラー１６６に対して働きかけ、第２肩部７６上に直立歯部７７を有する第２カラーの従属歯部１７２を回転可能に固定する。第２カラー１６６は、その従属歯部１７２が直立歯部７７とともに当該第２肩部上に位置し、その下平面１７３が第１カラー１３１の頂部を係合させ、第１カラーを下方向に支柱５１上に働きかけ、それによって、第１肩部７１上で直立歯部７２を伴う第１カラー１３１の従属歯部１３７を回転可能に固定するように、縦方向に大きさを調整される。蓋部１９１は、ノブ１８２の頂部で開口部１９２を協調的に係合させる。
【００１８】
第１取り付け機構は、第１腕部５３を骨部３２および３３の一方に固定するために、第１腕部５３の遠位端部つまり自由端部９２によって運搬され、第２取り付け機構は、第２腕部５４を骨部３２および３３の他方に固定するために、第２腕部５４の遠位端部つまり自由端部１４７によって運搬される。この点において、第１調節機構２０３は、当該第１取り付け機構を第１腕部５３の遠位端部９２に連結するために設けられ、第２調節機構２０４は、当該第２取り付け機構を第２腕部５４の遠位端部１４７に連結するために設けられる。本実施形態の第１調節機構２０３および第２調節機構２０４は実質的に同一であり、図１３〜図１７で示されるように、挿入部２０６、枢動要素２０７、円盤２０８、およびネジ釘１１１を含む。挿入部２０６、枢動要素２０７、および円盤２０８は、ステンレス鋼等の任意の適切な材料からそれぞれ作製されてよい。図１３は、第２腕部５４の遠位分節１５３に関連する第２調節機構２０４を例解する。挿入部２０６は、遠位分節１５３の中央穿孔１６３の内部に非回転可能に適合するように大きさおよび形状を調節される首部２１１を含み、断面が長方形であることが好ましい。平面フランジ２１３は首部２１１の遠位端部に配置され、分節１５３の遠位端部にぴったりとくっついて位置し、首部２１１の穿孔１６３への移動を制限することができる。円形開口部２１４はフランジ２１３の中央に設けられ、フランジ２１３及び首部２１１を通じて延在する中央穿孔つまり受口２１６に開口部を提供する。溝穴２１７は、受口２１６からフランジ２１３及び首部２１１を通じて延在する。挿入部２０６は、挿入部２０６の首部２１１の周辺に圧縮ばめを提供する、腕分節１５３の遠位端部に設けられた締付け機構１０２によって、中央穿孔１６３の内部に固定される。
【００１９】
２つの相互垂直軸の周辺における回転の所望通りに、第２ピン２６１を配置することを可能にする枢動要素２０７は、所望であれば、第３の相互垂直回転軸を付加し、恐らく当業者に理解されるように、ピン２６１の任意の所望の配置を可能にするように修正されてよい。枢動要素２０７は、図１３〜図１５で最も明確に示されるように、平面端壁２１８と、壁２１８から垂直に延在するピン要素つまり軸頸２１９とを含む。軸頸２１９は形状が円筒形であり、その円筒面上で環状溝２２０とともに設けられる。軸頸２１９は、挿入部２０６の受口２１６の内部に回転可能に適合するように大きさおよび形状を半径方向に調節され、締付け機構１０２を用いて挿入部２０６に関連して当該軸頸を回転可能に固定することができる。この点において具体的には、穿孔１０７および１０８の内部に配置されたネジ釘１１１による、当該締付け機構の第１浮彫要素１０４および第２浮彫要素１０６の同時の推進により、挿入部２０６の首部２１１が軸頸２１９の周辺を圧縮し、受口２１６の内部で軸頸２１９の回転を摩擦により制限する。挿入部２０６内の溝穴２１７は、締付け機構１０２の圧縮力の下で、挿入部２０６が軸頸２１９の周辺で収縮することを可能にする。腕分節１５３の遠位端部内の穿孔２２２の内部に圧入され、ねじ込まれ、または、そうでなければ固定され、かつ、軸頸２１９の溝２２０の中への挿入部２０６の首部２１１内に設けられた穿孔２２３を通じて延在するピン２２１等の任意の適切な手段により、軸頸２１９は挿入部２０６の内部に固定され得る。平面基部２２４は、軸頸２１９の反対方向にある枢動要素２０７の壁２１１から延在する。基部２２４は形状が円形であることが好ましく、その中央および開口部を通じて、端壁２１８に隣接する平面２２７の方へ延在する穿孔２２６とともに設けられる。
【００２０】
円盤２０８は、第１対向平面２３１および第２対向平面２３２、ならびに、平面２３１および２３２の間に延在する円筒面２３３で形成される。直立円筒ハブ２３４は、第１平面２３１の中央から垂直に突き出る。穿孔２３６は、ハブ２３４の中央を通じて第２平面２３２へ延在する。溝穴２３７は、面２３１および２３２と平行な円筒面２３３から、円盤２０８の少なくとも半分を通じて側壁２３８へ垂直に延在する。溝穴２３７は、面２３１および２３２の中間にあることが好ましい。ハブ２３４を通じて溝穴２３７へ延在する、穿孔２３６の一部２３６ａは螺入される。第１穿孔２３９は、溝穴２３７の開口端部に隣接する面２３１および２３２と平行な円筒面２３３を通じて延在する。随意的な第２穿孔２４０は、側壁２３８に隣接する溝穴２３７の端部の近くにある第１穿孔２３９と平行に延在する。第１穿孔２３９および第２穿孔２４０は、円盤２０８の中心線つまり軸２４１の周辺に対称的に配置されることが好ましい。ハブ２３４を含む円盤２０８の部分、および、第１平面２３１と溝穴２３７との間にある円盤の一部は、溝穴２３７と第２平面２３２との間にある円盤２０８の一部に関連する、側壁２３８の周辺で連動する締付け部２４２としての役割を果たす。
【００２１】
使用の際に、円盤２０８の第２平面２３２が基部２２４の平面２２７に配置された状態で、円盤２０８は挿入部２０６の基部２２４に並置して配置される。円盤２０８の穿孔２３６が基部２２４の穿孔２２６の中心にあるように、円盤２０８は基部２２４の中心にある。ピン要素またはネジ釘、例えばネジ釘１１１の螺入心棒１０９は、穿孔２２６を通じて、穿孔２３６の螺入部分２３６ａを螺入して係合させる円盤２０８の中へ延在する。ネジ釘１１１が基部２２４に関連して完全に締められない場合、円盤２０８は、基部２２４に関連してその中心線２４１の周辺で回転することができる。ネジ釘１１１の肩部１１３が基部２２４に隣接し、ネジ釘１１１が挿入部２０８に関連してさらに回転する時点で、円盤２０８の締付け部２４２は、ネジ釘１１１により基部２２４に向かって推進される。随意的な第２穿孔２４０は、側壁２３８、締付け部２４２の連動点における応力を最小限にするように、円盤２０８の内部に起伏を設けることによって、円盤２０８の残余に関連する締付け部２４２の枢動を促進する。
【００２２】
第１調節機構２０３および第２調節機構２０４のそれぞれは、例えば、図１８および１９に示されている通り、伸長ピンの形態にあり得る。図１８に示される第１ピン２５１は、ステンレス鋼等の任意の適切な材料から作製され、かつ、非螺入近位部分２５２と、螺入される遠位部分２５３とを有する伸長円筒体として形成される。螺入遠位部分２５３は、先端２５６で途切れる。図１９で例解される第２ピン２６１は、第１ピン２５１と同様であり、ステンレス鋼等の任意の適切な材料から作製される伸長円筒体である。第２ピン２６１は、非螺入近位部分２６２および螺入遠位部分２６３を含む。第２ピン２６１の螺入遠位部分２６３は、第１ピン２５１の螺入遠位部分２５３より長さが短く、先端２６６とともに設けられる。当該ピンのそれぞれは、５〜１００ｃｍの範囲の長さ、および、好ましくはおよそ２５ｃｍの長さを有し得る。ピン２５１および２６１の非螺入近位部分は５〜４０ｃｍの長さに及び得、当該ピンの非螺入遠位部分は５〜１００ｍｍの長さに及び得る。
【００２３】
円盤２０８は、それぞれの第１調節機構２０３または第２調節機構２０４、例えば、第１ピン２５１または第２ピン２６１を受容するように構成される。この点において、少なくとも円盤２０８の第１穿孔２３９は、当該それぞれのピンの近位部分を受容するように成形される。第１ピン２５１を利用する場合、当該ピンの近位部分２５２は穿孔２３９に挿入される。それぞれのネジ釘１１１の螺入心棒１０９が、円盤２０８の螺入穿孔２３６ａを通じて前進する際に、溝穴２３７は円盤２０８がピン２５１の心棒の周辺に締め付け、第２ピン２５２を第２調節機構２０４の円盤２０８に堅固に固定することを可能にする。
【００２４】
図２で示されるように、装置３１は、患者によってはめ込まれた支柱５１の部分の周辺に延在する、任意の適切な可塑性材料から形成される管状クッション要素２６７をさらに含む。
【００２５】
医療装置３１が、伸長ピンの形態にある取り付け機構を伴う使用のために例解および記載されてきたが、哺乳類の体の骨部に連結するための、任意の適切な取り付け機構をこれらとともに利用することができるということを当業者は理解されたい。この点において、第１取り付け機構は、例えば第１腕部５３を伴う使用のために、代替的に、ワイヤー、ネジ釘、鉤、または締め具、任意の適切な種類のそれぞれの形態であり得る。さらに、第２取り付け機構は、例えば第２腕部５４を伴う使用のために、代替的に、ワイヤー、ネジ釘、鉤、または締め具、任意の適切な種類のそれぞれの形態であり得る。当該第１取り付け機構は、当該第２取り付け機構とは異なる種類であり得る。
【００２６】
図２０は、装置３１の部分、および１つ以上の取り付け機構を含むキット２７１を描写する。キット２７１は、基部２７３から形成される従来の梱包体２７２、４つの側壁２７４、および上壁２７６を含む。キット２７１は、内部空洞２７７を暴露するために除去される上壁２７６の一部とともに示される。キット２７１の構成部は、枢動要素２０７、および円盤２０８、および第１ピン２５１の形態で示される少なくとも１つの取り付け機構を含む。キット２７１の追加の随意的な構成部は、１つ以上の追加の枢動要素２０７、１つ以上の追加の円盤２０８、１つ以上の挿入部２０７、１つ以上のネジ釘１１１、および１つ以上の追加の取り付け機構のうち何れかまたは全てを含む。キット２７１の例解された実施形態では、第２枢動要素２０７、第２円盤２０８、第２ピン２６１、および２つの挿入部２０６が追加的に含まれる。
【００２７】
装置３１およびキット２７１の作動および使用において、患者の脚をそれぞれの底板４８に連結すること等の任意の適切な手段により、脚部４３の端部が牽引装置４２のそれぞれの腕部４７に固定された状態で、患者３８は骨折手術台３４の上面３７の上に載せられる。中央支柱５１の底部６２は、当該患者の脚４３の間に、上で検討された通り、任意の適切な手段により骨折手術台３４に固定され、当該患者の骨盤は装置３１のクッション２６７に押し付けられる。
【００２８】
適切な一手順では、第１ピン２５１の螺入部分２５４は第１骨部３２に挿入され、第２ピン２６１の螺入部分２６４は治療される標的骨の第２部分３３に挿入される。好適な一手順では、第１ピン２５１および第２ピン２６１は、大腿骨の第１骨部３２および第２骨部３３に導入される。第１ピン２５１の比較的長い螺入部分２５４は、大腿骨の上部の緻密骨内での配置のために特に望ましく、一方で、第２ピン２６１の比較的短い螺入部分２６４は、大腿骨の中央部または下部の緻密骨内での配置のために特に有利である。好ましくは、このような螺入部分は、当該ピンが固定されるそれぞれの骨部を通じて完全に延在しないように、縦方向に大きさを調整される。
【００２９】
図２および２１で示されるように、第１ピンおよび第２ピン、または他の適切な取り付け機構が第１骨部３２および第２骨部３３に固定された時点で、ピン２５１および２６１は、医療装置３１の適正な腕部５３および５４に固定され、そのため、当該第１骨部および第２骨部は骨折手術台３４に連結される。好適な一手順では、大腿骨の上部に固定された第１ピン２５１は、第１腕部５３の遠位端部に取り付けられた第１調節機構２０３の円盤２０８に連結される。第２ピン２６１は、第２腕部５４の遠位端部に連結された第２調節機構２５４に固定される。これらのステップにおいて、第１腕部５３および第２腕部５４は、当該支柱の共通軸５２の周辺で、骨折手術台３４に対する所望の位置に向かって、第１腕部５３および第２腕部５４を枢動させることを可能にするように、上支柱５１のノブ１８２を緩めることにより、ピン２５１および２６１に対して配置されることが望ましい。腕部５３および５４のそれぞれは、当該腕部のそれぞれの近位分節に対して、当該腕部の中央分節および遠位分節を移動または変形させ、その後、ネジ釘１１１を締めることにより、当該近位分節および当該中央分節の遠位端部で当該中央分節および遠位分節を固定することにより所望の長さに調節される。ピン２５１および２６１は、そのそれぞれのピンの近位部分をそれぞれの円盤２０８の第１穿孔２３９を通じて挿入するか、または、溝穴２３７の開口部を通じて、および、それぞれの円盤２０８の第１穿孔２３９の中へ、このような近位部分を摺動させることができるように、当該それぞれの調節機構のネジ釘１１１を十分に緩めるかの何れかにより、それぞれの調節機構２０３および２０４に固定される。それぞれの遠位分節の遠位端部におけるネジ釘１１１を緩め、枢動要素２０７がそれぞれの縦軸９３または１４８の周辺で枢動することを可能にし、それ故、第１軸にある第１穿孔２３９を当該ピンと枢動可能に同調させ、その後締めることができる。それぞれの枢動要素２０７を通じて、および、それぞれの円盤２０８の中へ延在するネジ釘１１１を緩め、枢動要素２０７に対してその中心線２４１の周辺に円盤２０８が枢動することを可能にし、それ故、このような第１軸に直交する第２軸内にある第１穿孔２３９を当該ピンと枢動可能に同調させ、その後、枢動要素２０７に対するその所望の位置に当該円盤を固定するために締めることができる。この点において、円盤２０８を通じるネジ釘１１１が、円盤２０８の内部に当該ピンを堅固に固定するように、締付け部分２４２に当該ピンの周辺で締めさせる際に、当該円盤は基部２２４に押し付けられ、そのため、基部２２４の表面２２７と円盤２０８の表面２３２との間の摩擦接触が、当該基部に関連する当該円盤の回転を排除する。そのようなものとして、調節機構２０３および２０４のそれぞれは、当該それぞれの腕部の中心線に沿って延在する第１軸、および、このような第１軸に垂直に延在する第２軸の周辺で当該それぞれのピンを枢動させ、このような第１軸に沿って変形することも可能にする。
【００３０】
第１ピン２５１および第２ピン２６１がそれぞれの第１腕部５３および第２腕部５４に固定された時点で、第１骨部３２および第２骨部３３を互いに関連して望ましく整復するように、互いに、および骨折手術台３４に関連して、当該腕部を移動させることができる。骨部３２および３３を移動させる場合、第１腕部５３および第２腕部５４上の適正なネジ釘１１１、およびノブ１８２を、ピン２５１および２６１、ひいては骨部３１および３２を当該骨折手術台に関連して整復するように、緩めるか締めるかすることができる。図２１および２２は、第１骨部３２に関連して、後方に、内側に、および縦に間隔を空けられた第１位置にある第２骨部３３を例解する。図２３では、第２取り付け機構２０４の第１穿孔２３９の内部に第２ピン２６１を格納することにより、第２骨部３３が第１骨部３２に関連して前方に移動されていることが分かる。図２３および２４は、支柱５１の縦軸５２の周辺で第１腕部５３に向かって第２腕部５４を枢動させることにより、第２骨部３３が第１骨部３２に関連して縮小されているか、または縦に移動されていることをさらに例解する。図２４は、腕部５４が縦に移動されるように、腕部５４の中央分節１５２に関連して第２腕部５４の遠位分節１５３を縮めることにより、当該第２骨部が当該第１骨部に関連して内側に移動されていることをさらに例解する。当該手順は、それぞれの挿入部２０６に関連して枢動要素２０７の一方または両方を枢動させることにより、および／または、それぞれの枢動要素２０７に関連してその中心線つまり軸２４１の周辺で円盤２０８の一方または両方を枢動させることにより、ピン２５１および２６１のうち一方または両方を含み得ることを十分に理解されたい。第１骨部３２および第２骨部３３が完全に縮められたか、そうでなければ互いに関連して正確に配置された時点で、例えば、髄内管または髄内釘の当該骨部を通じた導入によるような任意の適切な手段により、当該骨部を互いに固定することができる。
【００３１】
装置３１が、互いに関連して滑動する、骨折手術台に連結された腕部を有すると記載および図示されているが、このような腕部の遠位部分が、このような腕部の近位部分に関連して変形可能および／または回転可能であるように、このような腕部の一方または両方が、互いに関連して枢動するか、そうでなければ互いに関連して可動である、複数の分節を有し得ることを十分に理解されたい。本発明の装置の腕部のそれぞれは、任意の数の分節を有し得る。加えて、腓骨支柱以外により、本発明の装置の腕部を骨折手術台３４に連結することができ、これは本発明の範囲内にあり得る。当該骨折手術台上の別の位置に、例えば、当該骨折手術台の床部３６上の別の位置に、当該腕部を一般に連結することができる。当該骨折手術台上の明確または別個の位置にも当該装置の腕部を連結することができ、例えば、当該第１腕部を床部３６上の１つの位置に連結することができ、当該第２腕部を当該床部上の別の位置に連結することができる。
【００３２】
さらに、当該支柱に対するこのような腕部の枢動可能な調節が、当該支柱上の歯部を伴う腕部上にある歯部の位置合わせにより要求される位置に限定されないように、当該腕部の歯部１３７および１７２のような、かつ、当該支柱の歯部７２および７７のような歯部を伴わずに、当該装置の腕部のうち１つまたは全て、および当該装置の支柱を設けることができることを十分に理解されたい。歯部を伴わないこのような一実施形態では、当該支柱の肩部７１および７６は、平面または比較的滑らかな面を恐らく有し、当該腕部の縁１３６および１７１は、平面または比較的滑らかな端面を恐らく有する。骨折手術台に連結された腕部の遠位端部にある１つ以上の枢動軸の周辺で取り付け機構が枢動することを可能にするために、様々な他のピンおよび受口または他の機械的配置を設けることができることをさらに理解されたい。
【００３３】
本発明の装置は、骨折手術台に対する２つより多い骨部を整復するための２つより多い腕部を有し得る。図２５および２６で例解される医療装置２８６は、医療装置３１と実質的に同様であり、同様の参照番号は、医療装置３１および２８６の同様の構成部を説明するために用いられている。医療装置２８６は、支柱５１と実質的に同様であるが、螺入部分８２の下方に第３首部（図示せず）および第４肩部（図示せず）を有するようにさらに延在した支柱２８７を含む。装置２８６は、それぞれの第１ピン２５１および第２ピン２６１に連結するために、それぞれの第１調節機構２０３および第２調節機構２０４を有する第１腕部５３および第２腕部５４を含む。第１腕部５３および第２腕部５４と実質的に同様の第３腕部２９１は、第２腕部５４の上に設けられ、近位端部２９２および遠位端部２９３を有する。第３腕部２９１は、任意の適切な種類であり得、近位分節２９６、当該近位分節に対して滑動する中央分節２９７、および、当該中央分節に対して滑動する遠位分節２９８とともに示される。カラー１３１および１６６と実質的に同様の第３カラー３０１は、支柱２８７の周辺に延在させるための分節２９６の近位端部に接合され、第１コイルバネ１３８および第２コイルバネ１７４と実質的に同様の第３コイルバネ（図示せず）は、カラー３０１と支柱２８７との間に配置される。第３カラー３０１および支柱５１は、第３腕部２９１の近位端部２９２を骨折手術台３４に連結するために、装置２８６の第３固定機構の内部に含まれる。第１調節機構２０３および第２調節機構２０４と実質的に同様の第３調節機構３０２は、当該第３腕部の遠位端部２９３に接合される。当該第３調節機構は、任意の適切な種類の第３取り付け機構を第３腕部２９１に連結する役割を果たし、第１ピン２５１および第２ピン２６１と実質的に同様の第３ピンとして示される。
【００３４】
作動および使用の際に、第１骨部３０６、第２骨部３０７、および第３骨部３０８を有する、大腿骨等の任意の適切な骨とともに医療装置２８６を用いることができる。医療装置８６の第１腕部、第２腕部、および第３腕部を、上記方法で当該それぞれの第１骨部、第２骨部、および第３骨部に接合し、骨折した骨を治療する任意の適切な処置の最中に、互いにおよび当該骨折手術台に関連するこのような骨部を望ましく配置することができる。
【００３５】
上文から分かるように、高度に侵襲性でない経皮的な装置および方法が、大腿骨または他の骨の骨折分節を縮小および配置し、髄内管または髄内釘の骨への挿入の最中に、このような所望の位置におけるこのような骨折分節を保持するために設けられている。骨の骨折分節が、骨折手術台に連結されたそれぞれの腕部により骨折手術台に連結されるので、骨折分節は移動せず、代わりに、管または釘の配置、および骨と隣接組織の任意の他の治療の最中に固定位置に留まる。
【００３６】
本発明の様々な代表的な実施形態が、一定度の特殊性をもって上に記載されてきたが、当業者は、本明細書および特許請求の範囲で説明されている本発明の主要部の趣旨または範囲から逸脱することなく、開示されている実施形態に多数の修正を行うことができるだろう。全ての参照方向（例えば、上、下、上方、下方、左、右、左方、右方、頂、底、〜より上、〜より下、垂直、水平、時計方向、反時計方向、ｘ軸、ｙ軸、およびｚ軸）は、読者の本発明の実施形態の理解を支援するために識別目的で用いられるのみであり、かつ、本特許請求の範囲で具体的に説明されない限り、特に、本発明の位置、配向、および使用に関して制限を作らない。参照結合動作（例えば、取り付け、連結、接続）は、広範に解釈されたく、要素の接続部と要素間の関連移動部との間にある中間部材を含み得る。そのようなものとして、参照結合動作は、２つの要素が直接連結されかつ互いに固定関係にあることを必ずしも暗示しない。
【００３７】
場合によっては、構成部は、特定の特徴を有し、および／または、別の部分と接続される「端部」に関連して記載される。しかしながら、本発明が、他の部分との接続部のそれらの点を過ぎて直ちに末端をなす構成部に限定されないことを、当業者は認識するだろう。それ故、用語「端部」は、隣接、後方、前方の領域、またはそうでなければ、特定の要素、連接部、構成部、部分、部材の末端付近の領域を含むように広範に解釈されるべきである。本明細書で直接的または間接的に説明されている方法論では、様々なステップおよび実施が１つの可能な実施順序で記載されているが、当業者は、本発明の趣旨および範囲から必ずしも逸脱することなく、ステップおよび実施を再配列、再配置、または排除することができることを認識するだろう。上の記述に含まれるか、または添付図面で示される全ての内容は、一例に過ぎず、かつ制限的でないと解釈されるものとすることを目的とする。添付の特許請求の範囲で定義された通りの本発明の趣旨を逸脱することなく、細部または構造における変更を行うことができる。
【００３８】
本発明が好適な実施形態を参照して記載されているが、本発明の趣旨および範囲から逸脱することなく、例示的なシステムおよび方法に様々な修正を行うことができることが考えられる。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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