(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
外科的処置における作業チャネルを拡大するべく組織の開口部を拡張するためのアセンブリであって、
（ａ）第１の開創器であって、同第１の開創器の先端部および第１の開創器の基端部を含む、前記第１の開創器と、
（ｂ）その先端部に少なくとも２つの開創器の刃の組を備える第２の開創器であって、該２つの開創器の刃の先端間の距離を変化させるべく可逆的に移動する、前記第２の開創器と、
（ｃ）開創器挿入器であって、前記第２の開創器と可逆的に係合して同第２の開創器を前記第１の開創器の基端部に挿入するとともに、該開創器挿入器の基端部における要素を回動してこの回動を該開創器挿入器を介して該第２の開創器における機構に伝達するに先立って該第２の開創器の少なくとも一部を該第１の開創器の先端部を超えて延ばし、これにより外科的処置のための作業チャネルを拡大するために組織の開口部を拡張するべく該２つの開創器の刃の先端間の距離を可逆的に変更する開創器挿入器と
を備え、前記２つの開創器の刃の先端間の距離は、前記第１の開創器の先端部の内径より大きくなるように延ばされることを特徴とするアセンブリ。
【請求項２】
前記第２の開創器の基端部は、前記第１の開創器の先端部の先端側に配置されることを特徴とする請求項１に記載のアセンブリ。
【請求項３】
外科的処置のための作業チャネルを拡大するべく組織の開口部を拡張するために２つの開創器の刃の先端間の距離を延ばすように、前記開創器挿入器が前記第２の開創器に患者の体外からトルクを付与する際に、該第２の開創器の基端部は、第１の開創器の先端部の基端側に保持されることを特徴とする請求項１に記載のアセンブリ。
【請求項４】
前記第２の開創器は、同第２の開創器の大きさにより第１の開創器から外れることを防止するべく２つの開創器の刃の先端間の距離を延ばすことを特徴とする請求項１に記載のアセンブリ。
【請求項５】
前記第１の開創器の先端部は、別の要素によって部分的に妨害される外科的部位への斜めの外科的アプローチの使用に対して調整されることを特徴とする請求項１に記載のアセンブリ。
【請求項６】
前記第１の開創器の先端部は、第１の開創器の長手方向軸線が脊椎の頭−尾軸線に対して斜状をなして配置されるように腰筋近傍に配置されるように構成されることを特徴とする請求項１に記載のアセンブリ。
【請求項７】
前記第２の開創器の刃の組の先端部によって保持される第２の組織の開口部の長手方向中心軸線は、第１の開創器の長手方向軸線に対して斜状をなすことを特徴とする請求項１に記載のアセンブリ。
【請求項８】
前記開創器挿入器は、外科的処置のための作業チャネルを拡大するべく組織の開口部を拡張するために２つの開創器の刃の先端間の距離を延ばすように、前記第２の開創器に患者の体外から付与される最大のトルクを制限するように構成されることを特徴とする請求項１に記載のアセンブリ。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、外科的開創器システムに関する。
【背景技術】
【０００２】
外科的開創器は外科的部位へのアクセスを得るべく、且つ処置領域を明りょうに示すべく使用される。開創器は組織と接触する１つ以上の表面を有し、組織の空間を開放した状態に保持し、あるいは拡張する。後退される要素は皮膚、筋肉、神経、血管や他の組織等の任意の組織を含む。いくつかのタイプの開創器において、１つ以上の刃（長尺状をなす薄板）が、組織を取り払う。ここでフレームやアーム、あるいは取っ手が刃を選択された位置に保持する。位置は通常位置決め工程時において変化する。刃はＪ字状のようなフック形状を有する。別のタイプの開創器は、両端が開放された管状開創器である。一実施例において、管状開創器は、入れ子状である。
【０００３】
開創器は、外科術において広い目的のために使用される。しかしながら、いくつかの市場にて販売される開創器は、完全に要求を満たすものではない。現在の外科的処置は、外科的処置における側枝への外傷を最小限にすべく、あるいは迅速に回復する組織を選択的に切開すべくもっとも直接的な通路を介した外科的部位へのアクセスを強調するものではない。従って、得られる好適なアクセス路は、公知のアクセス路と比較してより長尺状であり、曲がりくねったものであるが、回復期間が短縮され、組織への外傷が最小限となる。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００４】
しかしながら、これらのより複雑なアクセス路により、公知の開創器を確立し保持することが困難なものとなる。改善された開創器は、これらが協働するように精確に設計および製造されるが、上記外科的処置方法のパフォーマンスを促進する必要がある。
【課題を解決するための手段】
【０００５】
外科的開創器システムは、第１の開創器および第２の開創器を備える。第１の開創器は、基端部および先端部、並びに器具が通過するように器具を受容する第１の作業チャネルを備える。第２の開創器は、基端部および先端部、並びに同様に器具が通過するように器具を受容する第２の作業チャネル３を有する。第２の開創器は、第１の作業チャネルを通過するように前進される。前進させた後に、第２の開創器の基端部は、第１の開創器の先端部の近傍に位置される。ここで使用される「近傍」とは、第１の開創器先端部を第２の開創器基端部に対して位置決めすることを示し、近接、即ち小さな、あるいは部分的な空隙を含み「略近接」すること、および部分的に積層することを含み、これにより、開創器の１つは、他の開創器のチャネル内に部分的に含まれるか、別の開創器の真上に位置される。外科的開創器システムは、第１の開創器および第２の開創器を含み、第１の開創器および第２の開創器のうち少なくともいずれか一方を通過するように、あるいは配備位置にて開創器を局地的に操作できるように設計される１つ以上の器具を備える。
【０００６】
別の態様において、外科的部位にアクセスする方法は、第１の開創器を第１の組織内に挿入する工程と、第２の開創器を第１の開創器における第１の作業チャネルを通して前進させる工程と、第１の開創器を第２の組織近傍に保持したまま第２の開創器を第２の組織内に挿入し第２の組織を後退させる工程とを含む。
【０００７】
アクセス器具システムおよび方法は、脊椎の外科手術および椎間板の修復に関する第１の群の医療の応用にてここに開示される。しかしながら、その使用を管理する器具システムおよび原理は、ヒトや動物の体の任意の領域における複雑な外科術に応用可能であり、この任意の領域は脳、首、胸部、骨盤、および腹部を含むがこれらに限定されるものではない。
【図面の簡単な説明】
【０００８】
【図１】第１の開創器および第２の開創器を備える外科的開創器システムを示す長手方向断面図。
【図２】図１の外科的開創器システムの第２の開創器を示す斜視図。
【図３】図１のものと類似の外科的開創器システム側面を示す部分断面図。
【図３Ｂ】配備形態にある第２の開創器を示す側面図。
【図４】第１の開創器および第２の開創器を備える外科的開創器システムを示す長手方向断面図。
【図５】第１の開創器および第２の開創器を備える外科的開創器システムを示す長手方向断面図。
【図６】第１の開創器および第２の開創器を備える外科的開創器システムを示す長手方向断面図。
【図７】ヒトの胴体を示し、脊椎および様々な軟組織および器官を含む横断方向断面図。
【図８】第１の開創器を第１の組織内に挿入した後の第１の開創器を示す長手方向断面図。
【図９】第２の組織における開口部形成時の第１の開創器および鈍い解剖用器具を示す長手方向断面図。
【図１０】第２の組織の開口部を拡張すべくへらを回転させた後の第１の開創器およびへらからなる鈍い解剖用器具を示す長手方向断面図。
【図１１】図９に示す実施例における第１の開創器、へら、およびへらにより形成される開口部を示す部分断面図。
【図１２】図１０に示す実施例においてへらを回転させた後の、第１の開創器、へら、および開口部を示す部分断面図。
【図１３】第１の作業チャネルを介した第２の開創器の前進時、および第２の開創器の第２の組織内への挿入時における第１の開創器および第２の開創器を示す長手方向断面図。
【図１４】第２の開創器を第２の組織内へ挿入した後の第１の開創器および第２の開創器を備える外科的開創器システムを示す長手方向断面図。
【図１５】第１の開創器および第２の開創器からなる外科的開創器システムを示し、第２の開創器は、ねじジャッキ、並びに複数の刃からなる第２の後退手段を含む部分断面図。
【図１６】第２の開創器を拡張した後の、図１５の外科的開創器システムを示す部分断面図。
【図１７】ねじジャッキと係合する駆動部を備えた図１５の外科的開創器システムの第２の開創器を示す側面図。
【図１８】湾曲した部分を有する刃を示す斜視図。
【図１９】切り欠きにより分離される複数の湾曲した部分を有する刃を示す斜視図。
【図２０】第１の開創器、第２の開創器、および第２の開創器を操作するための挿入器を備える外科的開創器システムを示し、第２の開創器は挿入器と係合するタブを備える部分断面図。
【図２１】図２０の外科的開創器システムの第２の開創器を示し、第２の開創器のタブの溝に挿入器が陥入する長手方向断面図。
【図２２】第２の開創器は複数のねじジャッキからなることを示す端面図。
【図２３】第２の開創器を拡張した前後における第１の開創器および第２の開創器を備える外科的開創器システムを示す長手方向断面図。
【図２４】第１の開創器および第２の開創器からなる外科的開創器システムを示し、第２の開創器は、ラックおよびピニオン、並びに複数の刃からなる第２の後退手段を含む部分断面図。
【図２５】第２の開創器を拡張した後の図２４の外科的開創器システムを示す部分断面図。
【図２６】第１の開創器および第２の開創器からなる外科的開創器システムを示し、第２の開創器は、ラチェット、Ｕ字状の第２の後退手段を含む部分断面図。
【図２７】第２の開創器を拡張した後の、図２６の外科的開創器システムを示す部分断面図。
【図２８】第１の開創器および第１の開創器に取り払い自在に取り付け可能な第２の開創器を備える外科的開創器システムを示す長手方向断面図。
【図２９】図２８の外科的開創器システムを示す部分断面図。
【図３０】第２の開創器を第２の組織内へ挿入した後の、図２８の外科的開創器システムを示す長手方向断面図。
【図３１】図２８乃至３０のものと類似の外科的開創器システムの部分を示す長手方向断面図。
【図３２】第１の開創器および第２の開創器からなる外科的開創器システムを示し、第２の開創器は、可撓性を備えたチューブからなる第２の後退手段を含む部分断面図。
【図３３】挿入器を取り払うことにより第２の開創器を拡張した後の、図３２の外科的開創器システムを示す部分断面図。
【図３４】図３２の外科的開創器システムの可撓性を備えたチューブおよび挿入器を示す長手方向断面図。
【図３５】図３２の外科的開創器システムの可撓性を備えたチューブおよび挿入器を示す部分斜視図。
【図３６】第１の開創器、第２の開創器、および一組の連続する拡張器からなる外科的開創器システムを示し、第２の開創器は、チューブからなる第２の後退手段を含む部分断面図。
【図３７】連続する拡張器を取り払った後の、図３６の外科的開創器システムを示す部分断面図。
【図３８】連続する拡張器の組の最後の１つを覆ってチューブを挿入するときの図３６の外科的開創器システムを示す長手方向断面図。
【図３９】連続する拡張器を取り払った後の図３６乃至３８のものと類似の外科的開創器システムであってピンを含む外科的開創器システムを示す部分断面図。
【図４０】第１の開創器および第２の開創器からなる外科的開創器システムを示し、第１の開創器は、チューブからなる第１の後退手段を含む部分断面図。
【図４１】第１の開創器および第２の開創器からなる外科的開創器システムを示し、第１の開創器は、チューブからなる第１の後退手段を含む部分断面図。
【図４２】第１の開創器および第２の開創器からなる外科的開創器システムを示し、第１の開創器は、複数の刃からなる第１の後退手段を含む部分断面図。
【図４３】実施例において第１の作業チャネル先端側領域２８が、第１の作業チャネル２５の様々なパーセンテージのもっとも先端側の部分未満または部分と等しい部分に対応することを示す図。
【図４４】第１の開創器および第２の開創器からなる外科的開創器システムを示し、第１の後退させる手段は、斜状の先端部を有する長手方向断面図。
【図４５】内側部位におけるチューブを介した開創器の通路および開創器の配備を示す連続こま割り図。
【図４６】第１の開創器に、または第１の開創器の近傍に配備される第２の開創器を構成する特化した器具を示す図。
【図４７】第１の開創器に、または第１の開創器の近傍に配備される第２の開創器を構成する特化した器具を示す図。
【発明を実施するための形態】
【０００９】
図面を詳細に参照し、例を添付の図面に示す。本明細および添付の請求の範囲において、用語「ａ」や「ａｎ」は、通常特許文書において使用されるのと同様に使用され、「１つ」または「１つ以上」を含む。本明細書および添付の請求の範囲において、用語「ｏｒ」は特に示さない限り非排他的であることを示す。様々な開創器がここに開示されるが、用語「開創器」は、特に制限されない限り組織を後退させる任意の器具まで拡張されることを意図される。「先端側」および「基端側」は、特に制限がなければ処置の開始から部位に到達する通路の外側端部に対する、通路のルートに沿った距離を示す。「作業チャネル」は、体内の組織や他の部位を通過する機能的なルートであり、通常その源は、少なくとも部分的に外方から適用される器具を介するが、使用時において外側要素を完全にまたは部分的に包囲するか、あるいは全く包囲しない外側要素を有してもよい。
【００１０】
本発明は、２つの開創器が設計されこれらにより構成される外科的開創器システムを開示する。２つの開創器は、困難を伴うことによってのみ得られる信頼性の高い結果を得るべく協働するように配備されるが、１つの開創器や、入念に整合されていない複数の開創器では得られるものではない。好適な実施例において、開創器システムは、多数の組み合わせを有するため、第２の開創器、即ち先端側開創器は、いずれかの開創器の基端側開口部と比較してその先端部においてより幅広の開口部を有する。これは、様々な状況において、処置中に処置部位を明りょうに示すために重要である。更に、後述するように、処置中に開創器を処置領域に固定するという点において、好適である。
【００１１】
本発明において使用される開創器は、いくつかの組み合わせが好適であるが、現在使用中の任意のタイプの開創器から選択される。通常、システムは身体の外側に位相的に開放される開口を有することを特徴とする第１の開創器を備える。「位相的」なる語は、（通常もっとも多い使用形態である）皮膚やその他の外側体表面の入口を介した直接的アクセスを含み、更に自然の開口部の壁の貫通部を含む自然の開口部を介したアクセスや、その他の目的のために形成される一時的な人工開口部を介したアクセスも含む。
【００１２】
本発明によるシステムは、更に第２の開創器を備える。第２の開創器は、第１の開創器を介して処置部位に搬送される。図４５にこの処置を示す。第２の開創器は図４５Ａに示す小型化した形態にて位置され、この折りたたまれた形態にて第１の開創器、即ち本例において図４５Ｂに示す管状の開創器にて通路を介して搬送される。図４５Ｃに示すように、第２の開創器は、続いて開放され、任意により開放器具（６３）に第１の開創器の通路を通過させる。図４５Ｄに配備された第２の開創器を示す。配備された後に、開放装置６３は取り払われてもよい。処置は、処置の終わりに第２の開創器を取り払うべく逆にされる。図４５Ｃの開創器は、別の図の同等の器具とは異なる刃の形状を有することに留意する。本発明において任意の様々な刃の形状が好適である。図４５Ｄの刃の形状が好適であるのは、第１の開創器の空隙を通過して処置部位に至る際の空隙より大きな距離によって刃の先端チップが分離される構造体に容易に配備可能であるためである。この構造体が好適であるのは、配備されたときに所定の位置においてより安定し、且つ第１の開創器の先端側開口部を超えて視認されアクセスされる領域を拡大するからである。
【００１３】
図面は、本発明がより明りょうなものとなるような様々な配備および処置を示す。図１は、第１の開創器２１および第２の開創器３１を備える外科的開創器システム１０を示す長手方向断面図である。図２は、実施例における図１の外科的開創器システム１０の第２の開創器３１を示す斜視図である。図３は、体外からチャネル２１および３１を介して処置領域に至る側面図である。図３Ｂは、別例における第２の（先端側）開創器を示す図１と同様の長手方向断面図である。これらの各実施例において、システムが、椎間板の部分的な取り払いまたは処置に好適な工程を実施することを示す。
【００１４】
図１乃至３に示す外科的開創器システム１０の実施例において、第１の開創器２１は、第１の部位２２０を後退させ、第２の開創器３１は、第２の組織２２１を後退させる。たとえば、図示のように、第２の組織２２１は、椎骨２０１および椎間板２１０に隣接する筋肉および神経を含み、椎骨２０１は、椎体２０４を含む。椎骨２０１および椎間板２１０は、図１に軸方向図（図は、椎骨の軸に沿って得られる）として示され、図３に側面図として示される。軸方向図において、椎間板２１０は、椎体２０４に積層される。椎骨２０１のほとんどは、断面図の平面外にあるため、破線により示される。図１乃至３に示す実施例において、アクセスされ視認される外科的部位は、椎間板２１０および脊椎内の隣接する椎骨２０１である。
【００１５】
第１の開創器２１は、第１の後退手段を備える。図１乃至３の実施例において、第１の後退手段は、基端部２３および先端部２４を有するチューブ２２からなる。チューブ２２は、貫通する第１の作業チャネル２５を形成する。第１の作業チャネル２５は、第１のチューブの基端部２３および先端部２４の間を延びる。第１の作業チャネル２５は、第１の作業チャネルの先端側領域２８を含む。一実施例において、先端側領域２８は、第１の作業チャネル２５の約４０パーセント未満の長さ部分からなる。
【００１６】
図１乃至３に示すように、本実施例における第２の開創器３１は、フレーム４０（図１の平面外）、および第２の後退手段３２を備える。図１乃至３Ｂの実施例において、第２の後退手段３２は、図２、３、３Ｂに示す複数の刃４１からなる。図２、３、３Ｂに示すフレーム４０は、第２の開創器３１を拡張する手段を備える。複数の刃４１は、フレーム４０に取り付けられる（フレーム４０は、図２および３に示される。フレーム４０は、図１の断面平面外にある）。図３Ｂに示すように複数の刃４１は、第２の後退手段基端部３３、およびを第２の後退手段先端部３４を備える。複数の刃４１は、貫通する第２の作業チャネル３５を形成する。第２の作業チャネル３５は、第２の後退手段基端部３３、および第２の後退手段先端部３４の間を延びる。第２の開創器３１は、第２の開創器基端部５８および第２の開創器先端部５９を有する。
【００１７】
図２や３Ｂに示すような第２の開創器３１は、第１の作業チャネル２５を通して挿入可能な寸法に形成される。第２の開創器３１は、第１の開創器の先端部２４の近傍に位置決め可能であり、第２の開創器先端部５９は、第１の作業チャネル２５の先端側に位置され、第２の開創器基端部５８は、第１の作業チャネル２５の先端側または第１の作業チャネル先端側領域２８内に位置される。
【００１８】
図３は、図１のものと同様の外科的開創器システム１０を示す部分断面図である。図３に示す実施例において、第１の後退手段２２は、丸みを帯びた矩形の断面形状であるチューブ４２であり、第２の開創器３１は、後退手段として機能する複数の刃４１を有する。２つの椎骨２０１および椎間板２１０が、側面図に示される。椎骨２０１は、それぞれ椎体２０４を含む。図３の実施例において、第２の開創器３１によって後退される第２の組織２２１は、大腰筋２２５および様々な神経２２４を含む。大腰筋２２５は、椎骨の腰静脈領域に対して横断方向に延びる長尺状の筋肉であり、椎骨軸に対してほぼ平行である。図３およびここの他の図面において、大腰筋２２５は、透明に示され、椎骨２０１および椎間板２１０の外形が示される。図１乃至３の実施例において、第２の開創器３１は、大腰筋２２５においてレンズ状の外形を有する開口部２３０内に挿入される。
【００１９】
破線にて示される神経２２４は、脊髄神経根２２６を源とする。各脊髄神経根２２６は、脊椎から椎間孔２１９を介して生じる。椎間孔２１９は、隣接する椎骨２０１の後部間の通路である。神経２２４は、大腰筋２２５下方または上方を通過する。神経２２４の正確なルートは、脊椎レベルおよび患者個人に応じて変化する。
【００２０】
図１および２に関して上述したように、第２の開創器３１は、第１の後退手段２１の先端部２４に隣接して位置される。いくつかの実施例において、第２の開創器先端部５９は、図２に示す第１の作業チャネル２５の先端側に位置され、第２の開創器基端部５８も、第１の作業チャネル２５の先端側に位置される。従って、第２の後退手段３２によって形成される第２の作業チャネル３５の全体は、第１の作業チャネル２５の先端側に位置される。図４および５にこのタイプの実施例を示す。別例において、図１と同様に第２の開創器の先端部５９は、第１の作業チャネル２５の先端側に位置され、第２の開創器の基端部５８は、第１の作業チャネルの先端側領域２８内に位置される。これらの実施例において、第２の作業チャネル３５は、第２の後退手段３２によって形成され、第１の作業チャネル先端側領域２８内に部分的に位置され、第１の作業チャネル２５の先端側に部分的に位置される。
【００２１】
図１および２に関して上述したように、第１の作業チャネルの先端側領域２８は、通常第１の作業チャネル２５のもっとも先端側の４０パーセント以下の部分に対応する。図３Ｂは、実施例において、第１の作業チャネルの先端側領域２８が第１の作業チャネル２５のもっとも先端側の４０パーセントの部分に対応することを示す。本実施例において、第１の作業チャネル基端側領域２９は、第１の作業チャネル２５の残りの６０パーセントに対応する。第２の開創器の基端部５８は、第１の作業チャネルの先端側領域２８内に位置される。従って、第２の作業チャネル３５は、第１の作業チャネルの基端側領域２９内には延びない。
【００２２】
別例において、第１の作業チャネルの先端側領域２８は、第１の作業チャネル２５の別のもっとも先端側のパーセンテージの部分に対応するが、好適に、もっとも先端側のパーセンテージは、４０パーセント以下である。図１に示す実施例において、例えば、第１の作業チャネルの先端側領域２８は、第１の作業チャネル２５のもっとも先端側の約３パーセントの部分に対応する。図３Ｂに示す実施例において、例えば、第１の作業チャネルの先端側領域２８は、第１の作業チャネル２５のもっとも先端側の約２０パーセントの部分に対応する。図３Ｂ内の目盛りは、第１の作業チャネル２５のもっとも先端側のいくつかのパーセンテージを示す。パーセンテージは、分数として示される。
【００２３】
図１乃至３Ｂにおいて、第１の後退手段先端部２４に隣接する第２の開創器３１の位置決めは、図１乃至３Ｂに関して上述したように第２の開創器３１を第１の作業チャネル２５を通して前進させることにより行われる。第２の開創器３１および第２の作業チャネル３５は、図３に示す第１の作業チャネル先端側領域２８を一時的に通過し、先端部２４に隣接する最終位置に至る。
【００２４】
第１の後退手段２２は、第１の作業チャネル２５を形成することができる任意の構造体を備える。例えば、第１の後退手段２２は、図３に示す丸みを帯びた矩形の断面形状を有するチューブ４２から構成される。後述の図４０乃至４２は、第１の後退手段２２の別例を示す。
【００２５】
第２の後退手段３２は、第２の作業チャネル３５を形成可能な任意の構造体からなる。第２の後退手段３２は、例えば、複数の刃４１またはスリーブ５７あるいはチューブ４２を備える。図３に示す実施例において、第２の後退手段３２は、複数の刃４１からなる。後述する図１５乃至３９は、様々な実施例における第２の後退手段３２を示す。
【００２６】
例えば図１に示すような第１の作業チャネル２５内および第２の作業チャネル３５内に受容される器具６０は、関係する外科的部位を探査、操作、あるいは視認することに使用される任意のタイプの器具である。例えば、器具６０は、切断器具や把持器具、あるいは外科的部位の洗浄または吸引手段であり、あるいは移植物や人工装具を挿入するための一タイプの挿入器具、あるいは、強打力や回転力を伝達する駆動部、あるいは内視鏡である。器具６０は、第１の作業チャネル２５および第２の作業チャネル３５内に同時にまたは連続して受容される複数の器具６０から構成されてもよい。
【００２７】
第１の開創器２１は、第１の作業チャネル２５を介して器具６０を受容し、第１の作業チャネル２５を通して第２の開創器３１を前進させるために十分に大きい。いくつかの実施例において、第１の開創器２１は、第１の作業チャネル２５を通して前進させるために十分に大きい。いくつかの実施例において、第１の開創器２１は、視認性を高めるべく、または器具６０を容易に使用すべく、あるいは、第１の作業チャネル２５を通して人工装具の移植物を容易に前進させるべく比較的大型である。図３に示すように、一例において、脊椎への横断方向アプローチにおいて使用される矩形または楕円形のチューブ４２は、１２ｃｍの長さ、４２ｍｍの幅、および３５ミリメートルの深みを有する。別例において、深みおよび幅は、１０、１５、２０、あるいは２５ｍｍ以上である。図１乃至３に示すような比較的長尺状の第１の開創器２１の実施例において、２０または２５ｍｍ以上の横断方向寸法が、好適である。第１の開創器２１は、その長さ部分に沿って先端に向かって徐々に細くなる形状であってもよい。
【００２８】
第２の開創器３１は、第２の作業チャネル３５を通して器具６０を受容するために十分に大きく、いくつかの実施例において、第２の作業チャネル３５を通して人工装具の移植物を受容するために十分に大きい。一例において、第２の開創器３１は、比較的幅広である人工装具の移植物を受容するために好適な、且つ楕円形または矩形の第１の開創器２１内に受容されるために好適な３２ｍｍの幅および１８ｍｍの深みを有する。
【００２９】
いくつかの実施例において、人工装具の移植物は、ここに開示されるような外科的開創器システム１０を使用してアクセスされる外科的部位に移植される。人工装具の移植物は、任意の組織部位に移植される任意のタイプの移植物である。例えば、人工装具の移植物は、図１４に示すような椎間スペーサ６６である。本実施例において、第１の作業チャネル２５は、人工装具の移植物（例、椎間スペーサ６６）を受容可能であり、第２の作業チャネル３５は、人工装具の移植物を受容可能である。人工装具の移植物（例、椎間スペーサ６６）は、第１の作業チャネル２５および第２の作業チャネル３５を通して前進され、関係する外科的部位に移植される。一例において、横断方向アプローチに使用される椎間スペーサ６６は、３５ｍｍの長さ、２０ｍｍの幅、および１５ｍｍの高さを有する。
【００３０】
人工装具の移植物は、固定の寸法を有するか、外科的部位に到達した後に拡張可能であるか、あるいは人工装具の移植物は、順次前進され、外科的部位にて一体的に連結される複数のモジュールからなるモジュール式移植物である。Ｆｅｌｔによる米国特許第７２６７６９０号明細書は、椎間板２１０である外科的部位に使用されるモジュール式移植物のいくつかの例を開示する。
【００３１】
いくつかの実施例において、第１の開創器２１は、第１の組織２２０内への挿入時または挿入後に拡張される。第１の作業チャネルの径２７は、拡張が完了し、第１の作業チャネル２５が器具６０を受容する準備が完了し、且つ第２の開創器３１を前進させる準備が完了した後の径を示す。同様に、第２の作業チャネルの径３７は、第２の開創器３１の任意の拡張完了後の径を示す。
【００３２】
図４は、第１の開創器２１および第２の開創器３１を含む外科的開創器システム１０を示す。図４に示す実施例において、第２の作業チャネルの基端部５８は、第１の作業チャネル２５の先端側に位置される。図１および４に示す実施例において、第１の開創器２１は、第２の組織２２１の基端側表面に収容される。
【００３３】
図５は、第１の開創器２１および第２の開創器３１を含む外科的開創器システム１０を示す。図５に示す実施例において、第２の作業チャネルの基端部５８は、第１の作業チャネル２５の先端側に位置される。図５に示す実施例において、第１の開創器２１は、第２の組織２２１の基端側表面に収容されない。第１の後退手段の先端部２４と第２の組織２２１との間に間隙が設けられる。
【００３４】
図６は、第１の開創器２１および第２の開創器３１を含む外科的開創器システム１０を示す。図６に示す実施例において、第２の作業チャネル３５は、第１の作業チャネル２５に対して角度をなす。従って、第２の作業チャネル３５の基端部５８は、第１の作業チャネル２５の先端側に部分的に位置され、第１の作業チャネルの先端側領域２８内に部分的に位置される。しかしながら、第１の作業チャネルの先端部の軸２６は、第１の作業チャネル２５および第２の作業チャネル３５に同時に器具６０を受容させるべく第２の作業チャネルの基端部の軸３６に十分に並べられる。
【００３５】
図４乃至６に示すように、第１の開創器に対する第２の開創器の重複範囲は可変である。多くの状況において、機能的な枢動点を設けるべく開創器間において少なくともいくらかの重複が好適であり、例えば約５パーセント乃至４０パーセントの重複の範囲にある。本明細書において、Ａ枢動点は、第１および第２の開創器（例えば軸の整列の点において）間を枢動させる開創器の配置であり、これにより、最終的な目的への通路の通常の方向は、１つの軸に沿う必要はない。好適に、枢動点は組織内の深い部分に位置され、例えば目的の部位の最適な視認化が可能となる。しかしながら、図４および６に示すような第１および第２の開創器間の実際の物理的重複は、必ずしも必要ではない。図５に示す構造体により同様の効果が生じる。開創器の物理的な重複はないが、周囲の組織の近傍における枢動時に整列が保持される。
【００３６】
図３６乃至３８に示す別例において、外科的開創器システム１０は、５５Ａ乃至５５Ｃの参照符号にてここに示される１組の連続する拡張器５５からなり、第１の後退手段２２は、連続する拡張器５５の組の最後の１つを覆うように挿入される寸法に形成される。同様に、外科的開創器システム１０は、１組の連続する拡張器５５からなり、第２の後退手段４２は、連続する拡張器５５の組の最後の１つを覆うように挿入される寸法に形成される。１組の連続する拡張器５５は、複数の刃４１や１本のチューブ４２のような、任意のタイプの第１の後退手段２２や第２の後退手段３２と組み合わせて使用される。図３６乃至３８に示す実施例において、１組の連続する拡張器５５を備える外科的開創器システム１０の例が示される。図３６乃至３８に示す実施例において、連続する拡張器５５の組の最初の１つ５５Ａはへらからなる。別例において、連続する拡張器５５の組の最初の１つ５５Ａは、円筒状棒のような任意のタイプの鈍い解剖用器具であってもよい。
【００３７】
実施例における外科的開創器システム１０は様々な組織部位に使用される。同様に、ここに開示される実施例における方法は、様々な組織部位に使用される。従って、後退される第１の組織２２０および第２の組織２２１は、任意の組織部位における任意のタイプの組織である。ここに開示される実施例におけるシステムおよび方法の多くは、脊椎の外科術に関して上述したが、ここに開示される外科的開創器システム１０および様々な方法は第１の組織２２０および第２の組織２２１の任意の組み合わせを後退させるべく使用されてもよい。例えば、第１の組織２２０および第２の組織２２１は脳、頭、首、胸部、骨盤や、腹部内の組織であってもよい。
【００３８】
通路は組織または空間を通過する。後退される組織にアクセスすべく通過される腔を備えた任意の器官は、本発明による装置および方法によって処置される。例として、胸腔が第１の組織２２０であり、大血管が大血管である。第１の組織２２０および第２の組織２２１は１つの器官または組織内の領域であってもよい。例えば、第１の組織２２０および第２の組織２２１は、１つの筋肉内の第１の領域および第２の領域であり、第１の領域は、神経のような高感度要素が比較的存在せず、第２の領域は、神経のような１つ以上の高感度要素を備える。
【００３９】
図１乃至６の実施例において上述した外科的開創器システム１０の通常の特質が、さらに別例に適用される。これらの通常の特質の内容は、ここに開示される各実施例において繰り返さない。
【００４０】
図７は、ヒトの胴体を示す横断方向断面図であり、背骨内の椎骨２０１および椎間板２１０の他、更に様々な軟繊維および器官を含む。椎間板２１０および椎体２０４を含む椎骨２０１が、図１と同様に、軸方向図に示される。この軸方向図において、椎間板２１０は椎体２０４に積層される。脊椎の外科術は、前方、後方、あるいは側方アプローチのような任意の様々な脊椎へのアプローチを使用可能である。図７の図面平面において、それぞれ前方は、椎骨２０１の左方であり、後方は、椎骨２０１の右方であり、側方は、椎骨２０１の上方または下方である。
【００４１】
図７に示すレベルにおける脊椎への側方アプローチにおいて、後退される第１の組織２２０は、図８に示すように、皮膚２２２、筋肉２２３、および腸２２８の一部を含む。第１の組織２２０の後退により腹膜の後方の空間２２７が拡大される。側方アプローチにおいて、後退される第２の組織２２１は、大腰筋２２５の他様々な神経２２４も含む。図３に神経２２４を破線により外形を示した構造体として示す。図３において、図示の神経は、チャネル２１の通路から回避されるか後退されている。大腰筋２２５内において、ここに断面図にて示す長尺状をなす筋繊維２２９は、脊椎軸にほぼ平行に延びる。図７の横断方向断面図において、筋繊維２２９の一部は、大腰筋２２５内の小円（筋繊維２２９断面）として示される。
【００４２】
脊椎外科術において、患者は容易に手術を行うべく所定の方法にて位置される。脊椎への側方アプローチにおいて、患者は、図７に示す断面図の外形と比較して、大腰筋２２５が伸長され肉薄となるように通常位置される。図１および図８乃至１４は、伸長され肉薄に構成された大腰筋２２５を示す。
【００４３】
図８乃至１４において、外科的部位にアクセスする第１の方法が示される。概要として、方法は一連の工程を含む。即ち、（ａ）第１の組織２２０を後退させるべく、第１の開創器２１を第１の組織に挿入する工程。第１の開創器２１は、第１の開創器先端部２４および第１の作業チャネル２５を含み、第１の作業チャネル２５は、図１４に示す第１の作業チャネル先端側領域２８を含む。
（ｂ）第１の作業チャネル２５を通して図１３および１４に示す第２の開創器３１を前進させる工程。第２の開創器３１は、第２の開創器先端部３４を含む。
（ｃ）第２の組織２２１を後退させるべく第２の開創器３１を第２の組織２２１に挿入し、第２の開創器３１を第１の開創器先端部２４に隣接するように位置決めする工程。第２の開創器３１の位置決め工程は、第２の開創器基端部３８を第１の作業チャネル２５の外側または第１の作業チャネルの先端側領域２８内に位置決めする工程を含み、第１の開創器２１は、第２の開創器３１の挿入工程において第２の組織２２１の基端側に保持される。
【００４４】
図８乃至１４は、所定の例における皮膚から椎間板の内部までのアクセスルートの生成において実施される上記一連の工程を示す。この方法は、ここに開示される実施例における外科的開創器システムのような外科的開創器システムを使用して実施される。外科的開創器システム１０は、第１の開創器２１および第２の開創器３１に付加的に、第２の開創器３１を操作するための鈍い解剖用器具６１および挿入器６３のような他の要素を備えてもよい。図８乃至１４の実施例において、アクセスされる外科的部位は、椎間板２１０および脊椎内の隣接する椎骨２０１である。また、脊椎へのアプローチは側方アプローチである。方法の実施中に患者を放射線半透過性の手術台に位置させることによる蛍光透視法を使用してもよい。
【００４５】
一実施例における第１の組織２２０に第１の開創器２１を挿入する工程（工程ａ）において、皮膚２２２が切開され、腹壁の筋肉２２３が分離される。第１の開創器２１は、切開部、および分離した筋肉２２３を通して挿入され、腹膜の後方の空間２２７内へ移動し、腸２２８の後部に留まる。第１の開創器２１は、続いて椎体２０４および積層する大腰筋２２５に指向するように、再配向される。
【００４６】
図８は、実施例において、第１の組織２２０を後退させるべく第１の組織２２０内へ第１の開創器２１を挿入した後の第１の開創器２１の上下方向断面図である。第１の開創器２１は、第１の開創器の先端部２４および第１の作業チャネル２５を含む。第１の作業チャネル２５は、図１および１４に示す第１の作業チャネルの先端側領域２８を含む。第１の開創器の先端部２４は、ここに開示される別の図面に関して上述した第１の後退手段の先端部２４と同じものである。
【００４７】
図８の実施例は、第１の作業チャネル２５を通して第２の開創器３１を前進させるような他の工程を実施するに先立って第２の組織２２１の基端側表面２３１にて第１の開創器２１を収容する工程を含む。収容された第１の開創器２１は、第２の組織２２１の基端側表面２３１に対して堅固に着座し、ここで第２の組織２２１は本実施例における大腰筋２２５である。図５の実施例のような別例において、第１の開創器２１は、第２の組織２２１に収容されるものではない。
【００４８】
図８乃至１４（特に図１１および１２を参照）に示すように、いくつかの実施例において、外科的部位へのアクセス方法は、第２の組織２２１の開口部２３０を形成する工程を含む。図９は、実施例において、第２の組織２２１の開口部２３０の形成工程における第１の開創器２１および鈍い解剖用器具６１を示す上下方向断面図である。
【００４９】
例えば、組織２２１は腰筋である。最初の工程として、鈍い解剖用器具６１が椎間板２１０に接触するまで組織２２５内に押し込まれる。図１０は、第２の組織２２１の開口部２３０を拡大すべくへら６２の回転の後の、第１の開創器２１、およびへら６２を含む鈍い解剖用器具６１を示す上下方向断面図である。
【００５０】
図１１も、図９の実施例における第１の開創器２１、へら６２、およびへら６２によって形成された開口部２３０を示す部分断面図である。図１２は、図１０の実施例におけるへら６２の回転の後の、第１の開創器２１、へら６２、および開口部２３０を示す部分断面図である。
【００５１】
図９乃至１３の実施例において、鈍い解剖用器具６１は、方法の工程（ｃ）と同様に、第２の組織２２１に第２の開創器３１を挿入するに先だって第２の組織２２１に開口部２３０を形成する工程に使用される。図９乃至１３の実施例において、第２の組織２２１に第２の開創器３１を挿入する工程は、開口部２３０に第２の開創器３１を挿入する工程を含む。別例において、開口部２３０は、鈍い解剖用器具６１を使用するのではなく、メスまたはレーザーのような切断器を使用して、第２の組織２２１に形成されてもよい。
【００５２】
鈍い解剖用器具６１は、円筒状の棒あるいはへら６２のような任意のタイプの鈍い解剖用器具である。図９乃至１２の実施例において、鈍い解剖用器具６１は、コブ・エレベータ（Ｃｏｂｂ  ｅｌｅｖａｔｏｒ）として公知の器具のようなへら６２を含む。へら６２は、へら６２の刃が自然な筋肉平面と平行となり、分裂を最小限に抑えて筋肉を分割するように、大腰筋２２５のような筋肉に挿入される。図９および１１に示すような開口部２３０の最初の形成工程の後に、図１０および１２に示すように、へら６２が開口部２３０を拡大させるべく回転する。
【００５３】
第２の組織２２１が神経２２４を含む場合に、開口部２３０は、神経２２４に対して細心の注意を払い形成が開始され、拡大されてもよい。神経２２４は、伸長されるか、挾持されるか、切断されると、損傷を受ける。第２の組織２２１の表面下に位置される神経２２４は、鈍い解剖用器具６１を介して触知されるフィードバックによって、また更に開口部２３０の形成工程において第２の組織２２１を視認することによって識別される。図３、並びに図１１および１２に神経２２４を示す。
【００５４】
図９乃至１３に示す実施例は、通常図９に示す発光源６５を更に含む。図９乃至１３の実施例において、第１の開創器２１は、第１の開創器の基端部２３に取り付けられるカラー、即ちフレーム４０を含む。カラー、即ちフレーム４０は、第１の開創器２１を安定させるべく手術台に固定されるアーム６４に取り付けられてもよい。発光源６５は、アーム６４またはカラー即ちフレーム４０に取り付けられる。図９乃至１３に示すように、発光源６５は、上方から下方に第１の作業チャネル２５内まで光る。別例において、発光源６５は、第１の作業チャネル２５または第２の作業チャネル３５内に更に延び、これにより光は第２の組織２２１のより近傍に、あるいは外科的部位のより近傍に放射される。
【００５５】
いくつかの実施例において、外科的部位へのアクセス方法は、第２の組織２２１に開口部２３０を形成するに先立って、あるいは形成中に第１の作業チャネル２５を介して第２の組織２２１を視認する工程を含む。第１の作業チャネル２５を介して第２の組織２２１、即ち外科的部位を視認する工程は、発光源６５から放射される光に補助されるルーペや外科用顕微鏡、あるいは他の光学器具を使用する工程を含んでもよい。好適な照明により内側表面を視認する性能、および装置による最小限の妨害は、本発明による重要な改良である。図１３に示す実施例において、例えば、第１の通路を介して少なくとも第１の作業チャネルの端部における組織を視認可能である。
【００５６】
図１３は、実施例において、第２の開創器３１を第１の作業チャネルを通して前進させる工程および第２の開創器３１を第２の組織内に挿入する工程における第１の開創器２１および第２の開創器３１を示す長手方向断面図である。図１４は、第２の開創器３１を第２の組織２２１内に挿入した後の、第１の開創器２１および第２の開創器３１からなる外科的開創器システム１０を示す長手方向断面図である。図１３に示す挿入器６３は、第２の開創器３１を前進させる工程および挿入する工程において第２の開創器３１を操作することに使用される。
【００５７】
図１３および１４に示すように、方法は、第２の組織２２１を後退させるべく第２の組織２２１内に第２の開創器３１を挿入し、第２の開創器３１を第１の開創器先端部２４に隣接するように位置決めする工程を含む。図１４において、第２の開創器３１の位置決め工程は、第２の開創器の基端部３３を第１の作業チャネル２５の外側に、あるいは第１の作業チャネルの先端側領域２８内に位置決めする工程を含む。本実施例において、第１の開創器２１は、第２の開創器３１の挿入工程において第２の組織２２１の基端側に保持される。第２の開創器３１の位置決め工程は、図４乃至６に関してより詳細に開示される。第１の開創器２１は、通常第２の組織２２１内に侵入するものではないが、これに代えて第２の組織２２１の基端側に保持される。好適に、第２の開創器３１に積層される第１の作業チャネルの先端側領域２８は、第１の作業チャネルのもっとも先端側の約３０パーセント未満の部分に対応する。
【００５８】
図１４の実施例において、器具６０は、第１の作業チャネル２５および第２の作業チャネル３５内に受容される。図１４の実施例において、器具６０は、椎間板２１０内に移植される椎間スペーサ６６（人工装具の移植物）のための挿入器６０である。図１の実施例において、図示の器具６０は、キュレットである。キュレットおよびその他の器具６０は、椎間スペーサ６６を移植すべく椎間板２１０を準備することに使用される。様々な器具６０が外科的開創器システム１０と共に使用され、各器具は、第１の作業チャネル２５および第２の作業チャネル３５内に受容される。脊椎の手術の例において、器具６０は、例えば椎骨２０１や椎間板２１０を処置することに、あるいは人工装具の移植物を脊椎内または脊椎に隣接するように移植することに使用される。
【００５９】
いくつかの実施例において、外科的部位へのアクセス方法は、第１の作業チャネル２５および第２の作業チャネル３５を通して人工装具の移植物を前進させる工程を含む。図１４は、実施例において、椎間スペーサ６６のような人工装具の移植物が挿入器６０を使用して第１の作業チャネル２５および第２の作業チャネル３５を通して前進されることを示す。人工装具の移植物は、椎間板２１０内に位置される。
【００６０】
いくつかの実施例において、外科的部位へのアクセス方法は、第１の作業チャネル２５を通して第２の開創器３１を前進させる工程に先立って第１の作業チャネル２５を通して第２の組織２２１を視認する工程を含む。いくつかの実施例において、外科的部位へのアクセス方法は、第２の組織２２１内への第２の開創器３１の挿入時に第１の作業チャネル２５を通して第２の組織２２１を視認する工程を含む。
【００６１】
いくつかの実施例において、図１５乃至３５に関して後述するように、第２の後退手段３２は、拡張可能である。いくつかの実施例において、外科的部位へのアクセス方法は、第２の組織２２１に第２の開創器３１を挿入した後に第２の開創器３１を拡張する工程を含む。第２の開創器３１は、図１５乃至３５に関して後述する手段のような様々な手段を使用して拡張される。図１３の実施例において、第２の開創器３１は、第２の組織２２１内への第２の開創器３１の挿入時に第２の組織２２１の開口部２３０より狭小である。開口部２３０を満たすように、第２の開創器３１は、挿入後に拡張されてもよい。図３０のような別例において、第２の開創器３１は、第２の組織２２１内に接合するように挿入され、続いて第２の開創器３１が拡張される。拡張により第２の組織２２１は更に後退される。
【００６２】
図９乃至１３の実施例とは異なる別例において、第２の組織２２１に第２の開創器３１を挿入するに先だって第２の組織２２１に開口部２３０は形成されない。本実施例において、第２の開創器３１は、第２の後退手段３２として機能する近接して位置される一対の刃４１を備える。近接して位置される刃４１は、更に第２の組織２２１を解剖するか切断する手段として機能し、これにより第２の組織２２１内への第２の開創器３１の挿入工程が開口部２３０の形成工程と同時に行われる。第２の組織２２１内への第２の開創器３１の挿入後に、刃４１は、離間するように広げられ、刃４１間に第２の作業チャネル３５を形成すべく第２の開創器３１が拡張される。
【００６３】
図１５は、実施例において第１の開創器２１および第２の開創器３１を含む外科的開創器システム１０を示す部分断面図であり、第２の開創器３１は、ねじジャッキ５０、および複数の刃４１からなる第２の後退手段からなる。
【００６４】
図１６は、第２の開創器３１を拡張した後の、図１５の外科的開創器システム１０を示す部分断面図である。複数の刃４１は、離間するように移動し、これにより第２の作業チャネル３５を拡大する。
【００６５】
図１７は、駆動部６７がねじジャッキ５０と係合した、図１５の外科的開創器システム１０の第２の開創器３１を示す側面図である。駆動部６７の回転は、第２の開創器３１の拡張または収縮のために複数の刃４１間の距離を調整することに使用される。
【００６６】
図１６の実施例において、第１の開創器２１は、トラック４７、およびトラック４７内に摺動自在に受容されるピン５４を含む。トラック４７およびピン５４は、第１の開創器基端部２３および第１の開創器先端部２４の間の距離の一部または全体にわたって延びる長尺状をなす要素である。図１４に示すように、ピン５４は、第１の開創器２１を安定させるべく椎骨２０１内に挿入される。トラック４７の別例が、図２８乃至３０の実施例に示される。
【００６７】
図１８は、実施例において、湾曲部４３を有する刃４１を示す斜視図である。
刃４１の先端の湾曲部４３（例えば図１７の参照符号３４）は、組織を後退させることを補助し、また、湾曲部４３は、第１の開創器２１の任意の実施例および第２の開創器３１の任意の実施例において使用される。図１９は、実施例において、切り欠き４４によって分離される湾曲部４３を有する刃４１を示す斜視図である。切り欠き４４は、第１の開創器２１または第２の開創器３１が、表面が湾曲するか不規則である目的の部位と接触するときに有用である。例えば、第１の開創器３１は、椎体２０４を含む外科的部位に対して着座される。椎体２０４は通常いくらか湾曲し、表面は骨棘のため不規則である。
【００６８】
図２０および２１は、第１の開創器２１、第２の開創器３１、および第２の開創器３１を操作するための挿入器６３を含む外科的開創器システム１０を示す図である。第２の開創器３１は、挿入器６３と係合するタブ４５を備える。図２１に挿入器６３の先端部を示し、図１３に別の挿入器６３を示す。挿入器６３は、第２の開創器３１の前進、挿入、再位置決め、および取り払いを含む様々な方法にて第２の開創器３１を操作することに使用される。図２１は、図２０の外科的開創器システム１０の第２の開創器３１を示す上下方向断面図であり、挿入器６３は、第２の開創器３１のタブ４５の溝４６に嵌入する。
【００６９】
図２０および２１の実施例における挿入器６３は、一対の部材を含み、各部材の先端部は、第２の開創器３１のタブ４５のうちの１つと係合する。部材の空隙は、溝４６と係合させるべく、且つ溝から係合を外すべく狭小または幅広に調整される。例えば、部材は弾性を備えたリンケージに連結されるため、挿入器６３は、鉗子に類似する。あるいは、挿入器６３は、部材の空隙を制御する一対の取っ手を備えたはさみのタイプの器具である。別例において、挿入器６３は、ねじ山を設けた連結部や第２の開創器３１の一部を把持する顎部のような他の手段を介して第２の開創器３１と係合する。
【００７０】
図２２は、複数のねじジャッキ５０からなる第２の開創器３１を示す端面図である。図１５乃至１７の実施例に関して上述したように、ねじジャッキ５０は、第２の開創器３１の拡張または収縮のために使用される。所定の状況において、刃４１に圧力を作用させるべく１つ以上のねじジャッキや他の機構を有することが好適である。複数のねじジャッキ５０や他の拡張または収縮手段を含む第２の開創器３１において、例えばギア機構を使用して複数のねじジャッキを同期して駆動することが好適である。
【００７１】
図２３は、実施例において、第２の開創器３１を拡張した後の、第１の開創器２１および第２の開創器３１を含む外科的開創器システム１０を示す長手方向断面図である。図２３の実施例において、第２の開創器３１は、第１の開創器２１の横断方向寸法以上の横断方向寸法を有すべく拡張される。破線による外形は、第２の開創器３１による後退前の第２の組織２２１の位置を示す。第２の開創器３１は、第１の開創器２１を介して取り払うべく拡張とは逆に収縮される。
【００７２】
図２３に示すような外科的開創器システム１０において、第２の開創器３１は、第１の作業チャネル２５を通して第２の開創器３１を前進させた後に第２の組織２２１内に挿入される。第２の開創器３１は、第１の作業チャネル２５を通して第２の開創器３１を前進させることのできる寸法に形成される第２の開創器横断方向寸法を有する。第２の開創器３１は、第１の作業チャネル２５を通した前進時に最初の横断方向寸法とは異なる拡張した横断方向寸法を有する。
【００７３】
図２４は、実施例において、第１の開創器２１および第２の開創器３１を含む外科的開創器システム１０の部分断面図であり、第２の開創器３１は、ラックおよびピニオン５１、並びに複数の刃４１からなる第２の後退手段を備える。ラックおよびピニオン５１は、刃４１の上側端部にて各刃４１の一端に取り付けられ、これによりラックおよびピニオン５１は、刃４１によって第２の組織２２１の上方に保持される。図１７に示す駆動部６７のような駆動部は、第２の開創器３１を拡張または収縮させるべく複数の刃４１間の距離を調整するためにラックにおけるピニオンおよびピニオン５１を回転させることに使用される。図２５は、第２の開創器３１を拡張した後の図２４の外科的開創器システム１０を示す部分断面図である。
【００７４】
図２６は、実施例における第１の開創器２１および第２の開創器３１を含む外科的開創器システム１０を示す部分断面図であり、第２の開創器３１は、ラチェット５２、およびＵ字状である第２の後退手段５７を備える。ラチェット５２は、Ｕ字状の第２の後退手段５７の一端に取り付けられる円弧、および、円弧に係合するピンを含み、ピンは、Ｕ字状の後退手段５７の他端に取り付けられる。ラチェット５２は、ラチェット５２がＵ字状後退手段５７によって第２の組織２２１の上方に保持されるように、Ｕ字状の後退手段５７の上側端部に取り付けられる。図２７は、第２の開創器３１を拡張した後の、図２６の外科的開創器システム１０の部分断面図ある。第２の作業チャネルの径３７が示される。
【００７５】
図２８は、実施例において、第１の開創器２１、および第１の開創器２１に移動可能に取り付け可能な第２の開創器３１を含む外科的開創器システム１０を示す長手方向断面図である。図２８において、第２の開創器３１は、２つの時点に対応する２カ所にて示される。即ち、第２の開創器３１Ａは、第１の開創器２１に取り付けられる前を示し、第２の開創器３１Ｂは、第２の開創器３１Ｂの前進時を示す。
【００７６】
図２８の実施例において、第１の開創器２１は、１つ以上のトラック４７、好適に複数のトラック４７を含む。図２８の実施例において、第２の後退手段は、複数の刃４１を備える。第２の開創器３１Ａにて示すように、第２の開創器３１は、刃４１を連結するフレーム即ちカラー４０を備える。刃４１はそれぞれピボット４９と、連結部４８からなる取り付け手段とにより、第１の開創器２１に取り付けられる。取り付け手段、即ち連結部４８は、１つ以上のトラック４７に沿って摺動自在である。第１の作業チャネル２５を通して第２の開創器３１を前進させる間に、刃４１は、第２の組織２２１内へ第２の開創器３１を容易に挿入できるように第２の開創器先端部３４にて内方に傾斜される。別例において、刃４１は、最初に傾斜されるのではなく、固定の直立した配向を有してもよい。
【００７７】
図２９は、第２の組織２２１内へ第２の開創器３１を挿入した後の、図２８の外科的開創器システム１０を示す部分断面図である。刃４１は回転されるため傾斜しない。図３０は、実施例において、第２の組織２２１内に第２の開創器３１を挿入した後の、図２８の外科的開創器システム１０を示す長手方向断面図である。刃４１は回転されるため傾斜しない。ロック手段５３は、刃４１を直立した（傾斜しない）配向に固定する。実施例において、刃４１は、更に傾斜され、例えば、図４５Ｄに示すように、先端側開口部を拡張する。図３０の実施例において、ロック手段５３は、上方から挿入されるくさびである。例えば、ロック手段５３は、トラック４７にて摺動し、ロック手段５３の操作のために上方に延びるシャフトに取り付けられるくさびである。
【００７８】
図３１は、実施例において、図２８乃至３０のものと類似の外科的開創器システム１０の一部を示す長手方向断面図である。図３１は、２つの図３１Ａおよび３１Ｂを含み、これらはロック手段５３の異なる状態に対応する。図３１Ａにおいて、刃４１は傾斜し、ロック手段５３はロック解除状態、即ち折りたたまれた状態である。図３１Ｂにおいて、刃４１は傾斜しないように回転され、ロック手段５３は、ロックされた状態にある。図３１の実施例において、ロック手段５３は、ロック手段５３の操作のために上方へ延びるシャフトに取り付けられた回転可能なアームである。ロック手段５３内のシャフトは、例えば、ピンやねじ付きナットを使用して、第１の開創器２１に対して所定の上下方向位置に固定される。
【００７９】
別例において、第２の開創器３１は、他の取り付け手段を使用して第１の開創器２１に取り払い可能に取り付け可能である。取り付け手段は、例えば第１の後退手段２２の内側表面の凹みまたは穴に嵌入する第２の開創器３１のピンを含む。取り付け手段は、例えば第１の作業チャネル２５内の第２の開創器３１をつるす長尺状をなすフックを含み、フックは、第２の開創器３１と、第１の開創器２１の基端側位置との間を延びる。
【００８０】
図３２は、実施例において、第１の開創器２１および第２の開創器３１を含む外科的開創器システム１０を示す部分断面図であり、第２の開創器３１は、可撓性を備えたチューブ４２からなる第２の後退手段を備える。別例において、チューブ４２は、可撓性を備えなくてもよい。図３２は、第２の開創器３１の第２の組織２２１内への挿入時における第２の開創器３１、即ち可撓性を備えたチューブ４２を示す。図３４および３５に示すように、可撓性を備えたチューブ４２は、フォーク状挿入器６３の突起物６８によって支持される。図３３は、挿入器６３を取り払うことによる第２の開創器３１の拡張後の、図３２の外科的開創器システム１０を示す部分断面図である。図３４は、図３２の外科的開創器システム１０の可撓性を備えたチューブ４２および挿入器６３を示す長手方向断面図である。挿入器６３の突起物６８は、可撓性を備えたチューブ４２を把持し、圧縮する。
【００８１】
図３５は、図３２の外科的開創器システム１０の可撓性を備えたチューブ４２および挿入器６３の側面斜視図である。挿入器６３は、挿入器６３の長手方向部分に対して移動可能な第２の対の部材６９を含む。可撓性を備えたチューブ４２が第２の組織２２１内に挿入された後に可撓性を備えたチューブ４２を挿入器６３から解放すべく突起物６８が上方に張引され、部材６９が基端部３３の第２の後退手段（即ち、可撓性を備えたチューブ４２の頂部）を下方に押圧する。図３３の実施例において、ピン５４は、各椎骨２０１内に挿入される。ピン５４は、可撓性を備えたチューブ４２のちょうど内部を通過し、第２の開創器３１、即ち可撓性を備えたチューブ４２を安定させるべく機能する。ピン５４は、図１６に関して上述したように第１の開創器２１のトラック４７内に摺動自在に受容される。
【００８２】
図３６は、実施例において、第１の開創器２１、第２の開創器３１、および１組の連続した拡張器５５からなる外科的開創器システム１０を示す部分断面図であり、第２の開創器３１は、チューブ４２からなる第２の後退手段を備える。図３６の実施例において、連続する拡張器５５の組は、３つの連続する拡張器５５Ａ、５５Ｂ、および５５Ｃを含む。図３６の実施例において、連続する拡張器の組の第１の拡張器５５Ａは、へらからなる。チューブ４２は、連続する拡張器５５の組の最後の拡張器５５Ｃを覆うように挿入される寸法に形成される。図３７は、連続する拡張器５５を取り払った後の図３６の外科的開創器システム１０を示す部分断面図である。
【００８３】
図３８は、連続する拡張器５５の組の最後の拡張器５５Ｃを覆うようにチューブ４２を挿入するときの、図３６の外科的開創器システム１０を示す長手方向断面図である。図３８は、図３６の平面Ａ−Ａ’における断面図である。チューブ４２は、挿入器６３によって前進される。
【００８４】
図３９は、実施例において、連続する拡張器５５を取り払った後の、図３６乃至３８のものと同様の外科的開創器システム１０を示す部分断面図であり、外科的開創器システム１０は、ピン５４を含む。ピン５４は第１の開創器３１（チューブ４２）を安定させるべく機能する。ピン５４は、図１６に関して上述したように、第１の開創器２１のトラック４７内に摺動自在に受容される。
【００８５】
図４０は、実施例において、第１の開創器２１および第２の開創器３１を含む外科的開創器システム１０を示す部分断面図であり、第１の開創器２１は、チューブ４２からなる第１の後退手段を備える。図４０の実施例において、チューブ４２は丸みを帯びた断面形状を有する。図４１は、実施例において、第１の開創器２１および第２の開創器３１を含む外科的開創器システム１０を示す部分断面図であり、第１の開創器２１は、チューブ４２からなる第１の後退手段２２を備える。図４０の実施例において、チューブ４２は円である断面形状を有する。
【００８６】
図４２は、実施例において、第１の開創器２１および第２の開創器３１を含む外科的開創器システム１０を示す部分断面図であり、第１の開創器２１は、複数の刃４１Ａからなる第１の後退手段を備える。図４２の実施例において、複数の刃４１Ａは、３枚の刃４１Ａを含む。第１の作業チャネルの径２７が示される。いくつかの実施例において、第１の後退手段２１は、拡張可能である。図４２の実施例において、例えば、刃４１Ａを離間するように移動させることにより第１の開創器２１を拡大した後に、第１の後退手段２１は、複数枚の刃４１Ａを備える。いくつかの実施例において、外科的部位へのアクセス方法は、第１の組織２２０に第１の開創器２１を挿入した後の、第１の開創器２１を拡張する工程を含む。
【００８７】
図４３において、もっとも先端側の数パーセントの部分は、分数として示される。例えば、分数０．８は８０パーセントを示し、分数０．１は、１０パーセントを示す。例えば、第１の作業チャネルの先端側領域２８は、第１の作業チャネル２５のもっとも先端側の８０、７０、６０、５０、４０、３０、２０、１０、あるいは５パーセント以下の部分に対応する。図４３に示す第２の開創器３１の実施例において、第２の後退手段基端部３８は、第１の作業チャネル２５と比較して比較的長尺状であるため、第１の作業チャネルの先端側領域２８は、第１の作業チャネル２５のもっとも先端側の８０パーセント以下の部分に対応する。別例において、第１の作業チャネルの先端側領域２８は、図４３の分数に示すように、第１の作業チャネルのより少ないパーセンテージ（分数）以下の部分に対応する。
【００８８】
図４４は、実施例において、第１の開創器２１および第２の開創器３１を含む外科的開創器システム１０を示す長手方向断面図であり、第１の開創器の先端部２４が、斜状をなす。斜状をなす第１の開創器先端部２４により、別の要素によって部分的に妨害される外科的部位への斜めの外科的アプローチが容易なものとなる。図４４の実施例において、第２の組織２２１は、脊椎の側方の筋肉である。脊椎における外科的部位は、この例において、椎体２０４（即ち腰部の椎骨Ｌ５）と、第２の本体、即ち骨盤の一部である仙骨２３６との間にある椎間板２１０を含む。
【００８９】
脊椎軸に直交する配向を使用したこの所定の椎間板２１０への側方アプローチは、骨盤の腸骨２３８によって妨害される。腸骨２３８を迂回すべく、第１の開創器２１は、脊椎軸に対して斜状に配向され、腸骨稜２３８上方を通過し、第２の組織（筋肉）２２１に収容されるべく下方に斜状に配向される。斜状の第１の後退手段先端部２４により、第１の開創器２１の第２の組織２２１に対する収容、および第２の開創器３１の第２の組織２２１内への挿入が容易なものとなる。図９乃至１３の実施例に関して上述したように、第１の開創器２１は、第１の開創器２１を安定させるべく手術台に固定されるアーム（図示しない）に取り付けられる。
【００９０】
この部位は治療を必要とする共通の部位であるが、このより低い外傷アプローチは公知のシステムではアクセス不能である。
図４５は、本発明による開創器の対の配備工程を示す。図４５Ａは、非拡張形態における開創器を示し、開創器は、その先端チップに接触する２枚の刃を備える。図４５Ｂにおいて、第２の開創器としての図４５Ａの開創器は、（図示しない搬送手段を使用して）第１の管状開創器を通過し、この場合において、搬送時に丸みを帯びる（ほぼ円形）ために十分な可撓性を備える好適な形態（直線的な側面、丸みを帯びた肩部）にある。図４５Ｃにおいて、器具が第２の開創器に取り付けられ、刃を開放する。図４５Ｄに、配備された開創器を示す。この工程は、処理の完了後に開創器を取り払うべく逆にされる。図４５Ｄに、開放された開創器が、刃に分離部を有し、刃は、先端側地点におけるもっとも幅広の部分から前進し基端部における刃分離部において狭小となる好適な特徴を示す。この配向は、開創器が挿入され取り払われるときに逆にされる（図４５Ｂ）か、一様にされる（図示しない）。
【００９１】
更に、この逆転を行う性能により、管状の開創器の使用と比較して、第２の開創器としての刃タイプ開創器の使用が、好適な別例となる。これは、チューブがより先端側の第２の開創器である場合に、チューブの径が制限されると、拡張することがより困難であることによる。更に、図４５の刃を備えた開創器は配備されるもっとも先端側の部位にて、または部位の近傍にて拡張されると、内蔵の保持収容部が機能する。これは、例えば開創器が拡張すると共に骨に沿って先端チップを摺動させることにより、任意の組織を移動させる程度まで組織が開創器の刃を押圧する傾向にあり、これらを骨や他の構造体に対して押圧し、これにより処理が完了し開創器が取り払われるまで部位の基端部への開創器の移動を防止することによる。
【００９２】
チューブの使用に対する優先傾向があり、第１の開創器として「丸みを帯びた角部を備える正方形」タイプが好適である。これは、連続して導入される入れ子状をなし且つ膨張するチューブを覆うようになされる拡張が、迅速であり且つ侵襲性を最小限にすることによる。しかしながら、特に第１の開創器の基端側部分が短い場合に、本発明の実施例における第１の開創器と同様に、刃のタイプの開創器が好適である。
【００９３】
任意のこれらの実施例において、様々な処置が、第１の開創器または第２の開創器のための任意のまたは全ての通路形成、あるいは第２の開創器の先端側の組織における処置のための組織の分離促進に使用可能である。
（開創器挿入および配備）
調整可能な開創器は、体外からアクセス可能な外科的部位に通常直接適用され、拡張した状態に調整可能であり、体外に位置するねじやラチェットのような後退機構により後に折りたたまれる。体内のより深い部分において、これには、かさの大きい剛性を備える刃を備えた強力な機構が要求される。本発明の開創器システムにおいて、第２の開創器として使用される公知の調整可能な開創器は、体内の１０ｃｍ以上の深みの部分にて後退機構と共に適用される。
【００９４】
第１のタイプの公知の開創器調整具は、可撓性を備えたシャフトの先端チップに接合した六角レンチの区域から開発された。しかしながら、厳密な手操作の方法によるトルク制御は困難であり、開創器が拡張している間に、正確に開創器の配向を制御することは困難である。
【００９５】
改善された開創器挿入器が形成され、これにより開創器を原位置に留めるべく開創器へのトルクの制御可能な適用の他、配置および検索の制御が可能となる。図４６は、組み立てられた開創器挿入器の例を示し、図４７は装置を分解図にて示す。
【００９６】
挿入器４００（図４５に参照符号６３としても示す）は、取っ手４０１および移動可能な制御部４０３を有する。制御部４０３は、圧搾部材４０２（次の図を参照）と組み合わされることにより、外側固定シャフト４０６の先端部４０４のフック４０７を閉鎖し、固定シャフト４０６内を先端側に移動することにより、フック４０７に接触するロッド（図示しない）を張引するばね４０５に対して作用する。図４５Ｃに先端部４０４が開創器を把持することを示す。
【００９７】
図４７は、開創器挿入器４００の分解図を示す。上述した部分に付加的に、シャフト４０６内に設けられる押圧ロッドアセンブリ４１４、および押圧ロッド４１４内に設けられる駆動部ロッドアセンブリ４１５が示される。駆動ロッドは、開創器（図示しない）の調整機構と整合する先端チップ４１６を備える。トルクがトルク取っ手４１３によって駆動ロッド４１５の基端部４２０に作用される。
【００９８】
使用において、発明で使用される開創器は、フック４０７に載置されることにより把持される。開創器は、圧搾部材４０２を押圧することにより、フック４０７に支持される。開創器は、続いて通常既に配備済みの第１の開創器を通して、組織を後退させることに使用される部位に挿入される。開創器の刃の先端チップが要求される部位、通常第１の開創器の先端部の先端側に位置されると、トルク取っ手４１３は、開創器の刃を開放状態に駆動すべく回転される。処置の完了後に、開創器は、この処置の逆が行われ、取り払われる。開創器および開創器挿入器の両者は、清掃および殺菌の後に、少なくとも潜在的に再使用可能である。
【００９９】
開創器挿入器の任意の機能は、トルク取っ手４１３の一方向のラチェット運動作用を含み、これにより、開創器を迅速且つ部分的な回転により拡張することができると共に逆転を制御し、あるいはラチェットを解放し、これにより開創器を部位から取り払うことができる。また、好適な特徴として、トルク取っ手や機能的に同等な位置に圧力を制限する手段を設けることにより、開創器の拡張に作用される圧力を制限することができることが挙げられる。単純な方法は、例えば図４７に示す押圧ロッド４１４に対して搭載されるばね４１９により図４７の駆動ロッドアセンブリ４１５にばね荷重を作用させることであり、これにより、開創器に作用する最大の回転トルクが（ばねの圧縮の程度に応じて上昇して）制限される。この器具は、使用前に通常較正される。他の調整可能なトルク制御あるいは他の圧力制限機構が公知であり、この装置に応用可能である。
【０１００】
開創器挿入器の詳細な設計は、本発明のシステムにおける非常に有用な付属品の例として示される。この例は、第１開創器に対する第２の開創器の比較的接近した整列を示すが、本発明は更により大きく離間したものも包含する。本発明の開創器挿入器は、体内の部位に第２の開創器を位置決め可能な任意の開創器挿入器であり、部位は、全て第１の開創器に対して１つ以上の配向、角度、および深みを有し、これらは、第１の開創器の配向、角度、および深みとは異なる。
【０１０１】
開創器挿入器の付加的な実施例は当業者が予測可能であり、本発明の課題は、外科的処置における開創器挿入器の使用、特に本発明の外科的処置における開創器挿入器の使用にある。
【０１０２】
別に定義されない限り、ここに使用される全ての技術用語および科学用語は、開示される発明に属する当業者によって通常理解されるものと同じ意味を有する。ここに開示されるものと類似または同等の任意の方法および材料が、本発明の実施や試験に使用可能であるが、好適な方法、器具、および材料は、上述したとおりである。様々な実施例を詳細に上述したが、当業者は、通常の試験のみを使用することにより、ここに開示される発明の所定の実施例と同等の多くの実施例を認識または究明可能であろう。別例および変形例は、本明細書および添付の図面により当業者に明らかであろう。後述する請求の範囲は、これらの全ての実施例、変形例、均等物を含むものと意図される。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図３Ｂ】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０】
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【図３１】
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【図３２】
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【図３３】
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【図３４】
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【図３５】
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【図３６】
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【図３７】
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【図３８】
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【図３９】
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【図４０】
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【図４１】
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【図４２】
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【図４３】
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【図４４】
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【図４５Ａ】
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【図４５Ｂ】
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【図４５Ｃ】
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【図４５Ｄ】
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【図４６Ａ】
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【図４６Ｂ】
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【図４６Ｃ】
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【図４７】
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