(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
２つの椎骨間の椎間腔の正中線を決定するためのアセンブリにおいて、
ハンドルであって、
外側シャフトと、
前記外側シャフト内に配置されたプランジャーであって、一端に形成された開口を備えている、プランジャーと、
を備えている、ハンドルと、
十字状構造体を備えている正中線マーカーであって、
第１の方向に延在している第１の有棘スパイクを有する第１の横方向延長部と、
前記第１の横方向延長部から離れる方に延在している第２の横方向延長部であって、前記第１の横方向延長部および前記第２の横方向延長部は、第１の軸に沿って互いに真っ直ぐに並んでおり、前記第２の横方向延長部は、前記第１の方向に延在している第２の有棘スパイクを備えている、第２の横方向延長部と、
第１の垂直方向延長部と、
前記第１の垂直方向延長部から離れる方に延在している第２の垂直方向延長部であって、前記第１の垂直延長部および前記第２の垂直方向延長部は、第２の軸に沿って互いに真っ直ぐに並んでいる、第２の垂直方向延長部と、
前記第１の方向と反対側の第２の方向に延在しているボタンであって、前記プランジャーに形成された前記開口内に配置されるようになっている、ボタンと、
を有している、正中線マーカーと、
を備えていることを特徴とするアセンブリ。
【請求項２】
前記第１の横方向延長部および前記第２の横方向延長部は、前記上下椎体間の椎間板の前面に適合する凹状曲面を形成していることを特徴とする、請求項１に記載のアセンブリ。
【請求項３】
前記第１の垂直方向延長部は、第１の凹部を備えており、前記第２の垂直方向延長部は、第２の凹部を備えており、前記第１の凹部および前記第２の凹部は、前記の２つの椎骨に印を付けるための位置合わせ特徴部をもたらすようになっていることを特徴とする、請求項１に記載のアセンブリ。
【請求項４】
前記プランジャーは、前記外側シャフトに対して移動可能になっていることを特徴とする、請求項１に記載のアセンブリ。
【請求項５】
前記プランジャーは、前記正中線マーカーが前記ハンドルから取外し可能になる第１の位置と、前記正中線マーカーが前記ハンドルに固定される第２の位置との間で移動可能になっていることを特徴とする、請求項４に記載のアセンブリ。
【請求項６】
前記プランジャーは、前記第２の位置に付勢されていることを特徴とする、請求項５に記載のアセンブリ。
【請求項７】
前記プランジャーは、バネによって付勢されていることを特徴とする、請求項６に記載のアセンブリ。
【請求項８】
前記正中線マーカーは、前記ハンドルに対して軸方向に固定されていることを特徴とする、請求項５に記載のアセンブリ。
【請求項９】
前記外側シャフトは、少なくとも１つの長孔を有しており、前記プランジャーは、前記少なくとも１つの長孔内に配置された少なくとも１つのピンを備えていることを特徴とする、請求項１に記載のアセンブリ。
【請求項１０】
前記外側シャフトは、位置合わせ特徴部を備えていることを特徴とする、請求項１に記載のアセンブリ。
【請求項１１】
前記第１の垂直方向延長部は、第１の凹部を備えており、前記第２の垂直方向延長部は、第２の凹部を備えており、前記第１の凹部および前記第２の凹部は、前記位置合わせ特徴部に位置合わせされ、前記２つの椎骨に印を付けるための位置合わせ特徴部をもたらすようになっていることを特徴とする、請求項１０に記載のアセンブリ。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
［関連出願の相互参照］
本出願は、２００８年１月１８に出願された米国仮特許出願第６１／０１１，５５４号の出願日の利得を主張するものであり、この開示内容は、参照することによって、ここに含まれるものとする。
【０００２】
本出願は、２００６年４月７日に出願された米国仮特許出願第６０／７９０，４１５号、２００５年９月２７日に出願された米国仮特許出願第６０／７２１，０５３号、２００５年７月２１日に出願された米国仮特許出願第６０／７０１，３０６号、および２００５年５月２７日に出願された米国仮特許出願第６０／６８５，２９５号の出願日の利得を主張する「椎間板およびその挿入方法」の表題で２００６年５月２４日に出願された米国特許出願第１１／４３９，８０８号に関するものであり、これらの開示内容は、参照することによって、ここに含まれるものとする。
【０００３】
本出願は、「頚部椎間板の置換」の表題で２００３年３月６日に出願された米国特許第６，９０８，４８４号；「頚部椎間板の置換方法」の表題で２００４年２月１１日に出願された米国特許第６，９９４，７２８号；「頚部椎間板の置換」の表題で２００４年２月１１日に出願された米国特許出願公開第２００４／０１７６８５１号；「頚部椎間板の置換」の表題で２００４年２月１１日に出願された米国特許第６，９９４，７２９号；「頚部椎間板の置換」の表題で２００４年２月１１日に出願された米国特許第６，９９７，９５５号；「頚部椎間板の置換」の表題で２００４年２月１１日に出願された米国特許第６，９７２，０３７号；「頚部椎間板の置換」の表題で２００４年２月１１日に出願された米国特許第６，９７２，０３８号；「頚部椎間板の置換方法」の表題で２００４年２月１１日に出願された米国特許第６，９９７，９５４号；「頚部椎間板の置換」の表題で２００５年５月９日に出願された米国特許出願公開第２００５／０２４０２７２号；「頚部椎間板の置換」の表題で２００５年５月９日に出願された米国特許出願公開第２００５／０２４０２７１号；「頚部椎間板の置換」の表題で２００５年５月９日に出願された米国特許出願公開第２００５／０２４０２７０号；「頚部椎間板の置換装置を移植するのに用いられる器具および方法」の表題で２００３年１０月１７日に出願された米国特許第６，８９６，６７６号；「頚部椎間板の置換装置を移植するのに用いられる器具および方法」の表題で２００４年２月１８日に出願された米国特許出願公開第２００４／０１７６７７３号；「頚部椎間板の置換装置を移植するのに用いられる器具および方法」の表題で２００４年２月１８日に出願された米国特許出願公開第２００４／０１７６８４３号；「頚部椎間板の置換装置を移植するのに用いられる器具および方法」の表題で２００４年２月１８日に出願された米国特許出願公開第２００４／０１７６７７８号；「頚部椎間板の置換装置を移植するのに用いられる器具および方法」の表題で２００４年２月１８日に出願された米国特許出願公開第２００４／０１７６７７７号；「頚部椎間板の置換装置を移植するのに用いられる器具および方法」の表題で２００４年２月１８日に出願された米国特許出願公開第２００４／０１７６８５２号；「頚部椎間板の置換装置を移植するのに用いられる器具および方法」の表題で２００４年２月１８日に出願された米国特許出願公開第２００４／０１７６７７４号；「頚部椎間板の置換装置を移植するのに用いられる器具および方法」の表題で２００４年２月１８日に出願された米国特許出願公開第２００４／０１７６７７２号；「頚部椎間板の置換装置を移植するのに用いられる器具および方法」の表題で２００４年２月１８日に出願された米国特許出願公開第２００４／０２２０５９０号；「頚部椎間板の置換装置を移植するのに用いられる器具および方法」の表題で２００４年１１月１９日に出願された米国特許出願公開第２００５／００７１０１３号；および「頚部椎間板の置換装置を移植するのに用いられる器具および方法」の表題で２００４年２月１９日に出願された米国特許出願公開第２００４／０１９３２７２号にも関連している。これらの開示内容は、参照することによって、ここに含まれるものとする。
【０００４】
本出願は、「トライアル椎間板伸延スペーサ」の表題で２００１年７月１６に出願された米国特許第６，６０７，５５９号；「トライアル椎間板伸延スペーサ」の表題で２００３年５月１２に出願された米国特許出願第１０／４３６，０３９号；「柔軟性ワイヤメッシュ椎体接触要素を有する椎間スペーサ」の表題で２００２年４月２３日に出願された米国特許出願第１０／１２８，６１９号；「柔軟性ワイヤメッシュ椎体接触要素を有する椎間スペーサ」の表題で出願された米国特許出願第１１／０７３，９８７号；「柔軟性ワイヤメッシュ椎体接触要素を有する人工椎間板」の表題で２００２年５月７日に出願された米国特許出願第１０／１４０，１５３号；「椎間腔内の中心に運動の重心をもたらす張力支持人工椎間板」の表題で２００２年５月２０日に出願された米国特許出願第１０／１５１，２８０号；「ボール継手を利用する人工椎間板」の表題で２００２年６月１９日に出願された米国特許出願第１０／１７５，４１７号；「人工椎間板」の表題で２００２年９月２６日に出願された米国特許出願第１０／２５６，１６０号；「中実ボールおよび保持キャップを有する捕捉ボール／ソケット継手を有する人工椎間板」の表題で２００２年１１月１４日に出願された米国特許出願第１０／２９４，９８３号；「人工椎間板」の表題で２００２年１１月１４日に出願された米国特許出願第１０／２９４，９８２号；「中実ボールおよび圧縮係止ポストを有する捕捉ボール／ソケット継手を有する人工椎間板」の表題で２００２年１１月１４日に出願された米国特許出願第１０／２９４，９８１号；「捕捉ボール／ソケットを用いる回転が制限された軸方向圧縮可能な人工椎間板」の表題で２００３年８月１５日に出願された米国特許出願第１０／６４２，５２３号；「周方向に埋設されたワイヤメッシュ終板取付け装置を有する人工椎間板」の表題で２００３年８月１５日に出願された米国特許出願第１０／６４２，５２２号；「周方向に埋設されたワイヤメッシュ終板取付け装置を有する人工スペーサ装置」の表題で２００３年８月１５日に出願された米国特許出願第１１／０７３，９８７号；「整形外科装置と共に用いられる周方向に埋設されたワイヤメッシュ終板取付け装置」の表題で２００３年８月１５日に出願された米国特許出願第１０／６４２，５２６号；「保持キャップおよび突起付きの中実ボールを有する捕捉ボール／ソケット継手を用いる回転が制限された人工椎間板」の表題で２００２年１１月１４日に出願された米国特許出願第１０／２９４，９８４号；「圧縮を有する捕捉ボール／ソケット継手を用いる回転が制限された人工脊椎板」の表題で１０／２９４，９８５に出願された米国特許出願第１０／２９４，９８５号；「中実ボール、保持キャップ、および干渉ピンを有する捕捉ボール／ソケット継手を用いる回転が制限された人工椎間板」の表題で２００２年１１月１４日に出願された米国特許出願第１０／２９４，９８０号；「中実ボール、圧縮係止ポスト、および干渉ピンを有する捕捉ボール／ソケット継手を用いる回転が制限された人工椎間板」の表題で２００２年１１月１４日に出願された米国特許出願第１０／２９４，９８６号；「人工椎間板」の表題で２００２年９月２６日に出願された米国特許出願第１０／２８２，３５６号；「制御可能に分離される遠位端を有する人工椎間板トライアル」の表題で２００４年２月２３日に出願された米国特許出願第１０／７８４，６４６号；「人工椎間板を移植するのに用いられる静止トライアルおよび関連する器具および方法」の表題で２００２年１２月４日に出願された米国特許出願第１０／３０９，５８５号；「人工椎間板を椎間腔内に適切に着座させる器具」の表題で２００４年２月２３日に出願された米国特許出願第１０／７８４，６３７号；および「人工椎間板を移植するのに用いられる平行伸延器および関連する方法」の表題で２００４年２月２０日に出願された米国特許出願第１０／７８３，１５３号にも関連している。これらの開示内容は、参照することによって、ここに含まれるものとする。
【０００５】
［発明の分野］
本発明は、脊椎関節置換移植片に関し、さらに詳細には、サドル状関節面を有する頚部椎間板移植片および該頚部椎間板移植片を挿入する方法に関する。
【背景技術】
【０００６】
当業者によく知られているように、人体脊椎の頚骨間に位置する椎間板の構造は、柔軟に変形可能な材料からなる楕円体（核）を囲む周辺の線維状囲い（線維輪）から構成されている。核は、親水性を有する弾性ゴム状の軟骨物質からなっている。この軟骨物質は、骨間の間隙を緩衝し、かつ支持すると共に、２つの椎骨が、椎間板を包囲する他の軟組織や骨構造によって許容される範囲内において、互いに関節運動することを可能にする。種々の形態の運動の経路を確定する付加的な骨構造として、後部関節（脊椎関節）および側方椎間関節（椎体鉤状関節）が挙げられる。靭帯や腱のような軟組織成分も、脊椎分節の運動の全体を拘束している。
【０００７】
外傷性現象、遺伝的現象、および長期にわたる損耗現象は、人体脊椎の核を変質させる一因になる。この重要な椎間板材料が、椎骨の間隙を支持すると共に柔軟性をもたらす水和性の弾性ゴム状材料から、平らな柔軟性のない状態に変質すると、脊椎分節の運動に深刻な影響を及ぼし、（例えば、運動の不安定さをもたらす共に適切な運動範囲を制限し）、疾病を患っている人に著しい苦痛をもたらすことがある。頚椎の変性椎間板疾病を患う患者の苦痛の具体的な原因は、明確には解明されていないが、神経性の原因（神経繊維の圧迫）、および／または過剰な負荷の結果として生じる周囲組織の変質（椎間関節の関節炎）によって、苦痛が生じ得ることが、認知されてきている。
【０００８】
従来から、頚部椎間板の著しい変質に苦しむ患者を担当する外科医が選択する治療は、損傷した椎間板の一部または全てを取除くことである。椎間板材料の十分な部分が取り除かれた場合、または椎骨間の必要な空隙の多くが（著しい沈下によって）失われた場合、椎間間隙を回復する必要がある。
【０００９】
しかし、残念ながら、脊椎関節形成術が出現するまで、必要な椎間板高さを維持するのに、外科医に知られている唯一の方法は、脊椎分節を余儀なく固定することであった。固定術は、一般的に、頚椎の前部要素または後部要素に金属板を装着し、脊椎分節の互いに隣接する椎骨間に骨誘導材料（自家移植材料、同種移植材料、または他の多孔性材料）を挿入することによって、達成されることになる。この固定および骨誘導材料の挿入は、骨融合を達成するために利用されてきたもので、年間、数万の苦痛を訴える患者に実施される手術である。
【００１０】
しかし、固定または融合された脊椎分節におけるこの可動性の犠牲が、何の影響も伴わないはずがない。従来、患者の周囲の関節部分が、融合された脊椎分節の固定によって正常な運動中に必要とされる付加的な関節運動を調整するだろうと、信じられていた。これは、（１つのみまたは最大でも２つの分節が融合されている場合）、短期的には当てはまるが、これらの隣接する分節に必要とされる関節運動の量が増すことによる影響が、最近、問題になってきている。具体的には、隣接段の骨の変質を患って再治療する患者の頻度が増大していることが、報告されている。
【００１１】
この隣接段の骨の変質の増大が、固定した融合に本当に関連するのか、または単に個々の患者の変質し易い体質の問題なのかについては、不明である。しかし、いずれにしても、患者の生活の質の観点から、および患者を度重なる手術に追いやるという観点から、脊椎の長い連鎖を次々に融合することが望ましくないことは、明らかである。
【００１２】
脊椎関節形成術は、この数十年にわたって、理論的に発達し、腰椎になされた多数の初期の試みが有望な結果を示してきたが、脊椎の関節形成術が真に実現可能であると見込まれるようになったのは、ほんの最近のことである。脊椎関節形成術の分野では、いくつかの範疇に分類される装置が用いられている。その内、最も一般的な装置は、（ａ）健常な核を模倣することが可能な弾性ゴム状材料が充填された柔軟な容器によって特徴付けられる核置換装置、および（ｂ）健常な脊椎分節の運動を模倣し、かつ助長することが意図された機械的な関節構造を収容する剛直な基板を有するように設計された全椎間板置換装置である。
【００１３】
これらの解決策のうち、全椎間板置換は、中程度から重度の腰部椎間板変性を患っている患者に対する最も有望な長期的な治療と見なされ始めてきている。頚椎においても、これらの機械的な解決策が治療の選択枝になり得ると考えられている。現在、頚部椎間板変性の兆候を示す患者に対して臨床的に検証されている２つの装置が、知られている。これらの装置の内、第１の装置は、特許文献１に一部が開示されているブライアン（Bryan）椎間板である。このブライアン椎間板は、脊椎内の互いに隣接する椎骨間で核を保持する凹凸状の上側要素と下側要素との間に配置された弾性を有する核体から構成されている。これらの凹凸部材は、互いに隣接する椎体に固定するための骨ネジを受入れる前翼を有するＬ字状の支持体である。
【００１４】
臨床的に検証されているこれらの装置のうちの第２の装置は、特許文献２に実質的に開示されているブリストル（Bristol）椎間板である。このブリストル椎間板は、２つのＬ字状要素から構成されている。これらの要素の互いに関連する２つの脚が、互いに向き合って脊椎間に介装されている。他方の２つの脚は、椎間腔の外側に配置されていると共に、ネジ穴を有しており、このネジ孔を通して、これらの要素が対応する椎骨に固定されている。この場合、上側要素が上側椎体に固定され、下側要素が下側椎体に取り付けられることになる。２つのＬ字状要素の互いに向き合った部分は、下側要素に形成された楕円溝とこの溝に配置された凸状半球構造体とを含む関節面からなっている。
【００１５】
前述の説明から明らかなように、患者に対して臨床的に検証されているこれらの装置のいずれにおいても、回転中心は、椎間腔内の点に位置している。さらに具体的に、ブライアン椎間板の場合、回転中心は、核の中心部、従って、椎間腔の中心に維持されている。ブリストル椎間板は、その細長い溝（その長軸が前後方向に沿っている）の作用によって、椎間腔内の半球の回転中心（上側要素の上端近傍）に常に維持される移動性の回転中心を有している。
【先行技術文献】
【特許文献】
【００１６】
【特許文献１】米国特許第６，００１，１３０号明細書
【特許文献２】米国特許第６，１１３，６３７号明細書
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００１７】
従って、改良された椎間板、および椎間板を安全かつ効率的に移植するための新規の改良された方法が必要とされている。
【課題を解決するための手段】
【００１８】
ここに開示されているのは、本発明のいくつかの好ましい実施形態による椎間板または移植片、外科器具、および手術である。しかし、これらの移植片、器具、および手術は、いくらか修正されてもよく、および／または全体的または部分的に、他の器具または手術と連携してまたは連携せずに用いられてもよく、いずれの場合も、本発明の範囲内に含まれることが意図されている。本発明は、一連の手術ステップについて説明するが、これらのステップは、本発明の範囲から逸脱することなく、異なる順序でなされてもよく、個別に用いられてもよく、任意の順序のサブグループとして用いられてもよく、または他の方法と関連して用いられてもよい。
【００１９】
本発明のいくつかの好ましい実施形態によれば、椎間板を椎間腔内に挿入する方法は、第１の椎体と、第２の椎体と、第１の椎体と第２の椎体との間の椎間腔と、を有する脊椎分節にアクセスするステップと、第１の椎体に第１のピンを固定すると共に、第２の椎体に第２のピンを固定するステップと、椎間腔を伸延するのに、第１のピンおよび第２のピンを用いるステップと、を含んでいる。本方法は、好ましくは、椎間板を保持する挿入器を準備するステップと、挿入器を第１のピンおよび第２のピンに係合させるステップと、椎間板を椎間腔内に挿入させるために、挿入器の少なくとも一部を椎間腔に向かって前進させるステップであって、第１のピンおよび第２のピンが、挿入器を椎間腔に向かって位置合わせし、かつ案内するステップと、を含んでいる。
【００２０】
いくつかの好ましい実施形態では、挿入器は、望ましくは、上側溝および下側溝を有する挿入器ヘッドを備えている。前進ステップ中に、第１のピンが、好ましくは、上側溝と接触し、第２のピンが、好ましくは、下側溝と接触するようになっている。挿入器が椎間腔に向かって前進するとき、第１のピンおよび第２のピンを互いに離れる方向に付勢するために、（好ましくは、挿入器が椎間腔に向かって前進するとき、椎間腔をより十分に開口させるために）、上側溝および下側溝は、互いに向かって内向きのテーパ角度で傾斜していてもよい。いくつかの好ましい実施形態では、挿入器ヘッドは、椎骨と接触するように適合された遠位端と、近位端と、を有し、上側溝および下側溝は、挿入器ヘッドの近位端と遠位端との間で、互いに向かって内向きのテーパ角度で傾斜している。その結果、上側溝および下側溝は、挿入器の近位端の近くにおけるよりも、挿入器の遠位端の近くにおいて互いにより接近することになる。好ましい実施形態では、挿入器ヘッドは、椎間板移植片を固定するための遠位側に延在するアームを備えている。遠位側延在アームの各々は、椎間板移植片に係合可能な内方に延在する突起を備えていてもよい。
【００２１】
本発明の他の好ましい実施形態によれば、椎間板移植片を椎間腔内に挿入する方法は、第１の椎体と、第２の椎体と、第１の椎体と第２の椎体との間の椎間腔と、を有する脊椎分節にアクセスするステップと、第１の椎体に第１のピンを固定すると共に、第２の椎体に第２のピンを固定するステップと、椎間腔を伸延するのに、第１のピンおよび第２のピンを用いるステップと、を含んでいる。本方法は、遠位ヘッドを有する鑿ガイドを第１のピンおよび第２のピンに係合させるステップと、鑿ガイドの遠位ヘッドを椎間腔内に挿入させるために、鑿ガイドを椎間腔に向かって前進させるステップであって、鑿ガイドが椎間腔に向かって前進するとき、第１のピンおよび第２のピンが、鑿ガイドを位置合わせし、かつ案内するステップと、を含んでいてもよい。また、本方法は、１つまたは複数の切断ブレードを有する鑿を鑿ガイドに連結させ、第１の椎体および第２の椎体の１つまたは複数の終板に溝を形成するために、１つまたは複数の切断ブレードを第１の椎体および第２の椎体に向かって前進させるステップを含んでいてもよい。鑿ガイドの遠位ヘッドは、好ましくは、１つまたは複数の鑿ブレードを椎間腔に向かって案内するために、少なくとも１つの溝が形成された上面を有している。遠位ヘッドの下面も、鑿を案内するための少なくとも１つの溝を有していてもよい。
【００２２】
また、本方法は、椎間板移植片を保持する挿入器を準備するステップと、第１の椎体および第２の椎体の１つまたは複数の終板に溝を形成した後、鑿ガイドを第１のピンおよび第２のピンから外し、挿入器を第１のピンおよび第２のピンに係合させるステップを含んでいてもよい。椎間板移植片を椎間腔に挿入するために、好ましくは、挿入器が椎間腔に向かって前進され、挿入器が椎間腔に向かって前進するとき、第１のピンおよび第２のピンが挿入器を位置合わせし、かつ案内するようになっていてもよい。
【００２３】
本発明の他の好ましい実施形態によれば、キットは、異なる大きさを有する複数の２部品椎間板移植片と、複数の移植片ディスペンサーであって、各移植片ディスペンサーが、２部品椎間板移植片の１つの２部品をまとめて保持し、これによって、２部品椎間板移植片が単一の移植可能ユニットとして操作可能になる、複数の移植片ディスペンサーと、を備えている。各移植片ディスペンサーは、好ましくは、移植片ディスペンサーによって保持される椎間板移植片の大きさに対応する印を有している。移植片ディスペンサーの印は、移植片ディスペンサーによって保持される椎間板移植片の大きさを示す色コードまたは文字列を含んでいてもよい。
【００２４】
特に好ましい実施形態では、各椎間板移植片は、骨係合面および関節面を備える上部要素と、骨係合面および関節面を備える下部要素と、を有している。移植片ディスペンサーは、望ましくは、上部要素の関節面および下部要素の関節面を互いに接触させて保持するようになっている。
【００２５】
移植片ディスペンサーは、柔軟であってもよい。好ましい実施形態では、移植片ディスペンサーは、椎間板移植片の上部要素に係合する第１のアームと、椎間板移植片の下部要素に係合する第２のアームと、第１のアームおよび第２のアームを相互接続させるための接続要素と、を備えている。接続要素は、好ましくは、椎間板を離脱させる目的で第１のアームおよび第２のアームが互いに離れる方向に移動することを可能とする柔軟性を有している。
【００２６】
キットは、複数の挿入器をさらに備え、挿入器は、移植片ディスペンサーに保持されている椎間板移植片と連結するように適合されていてもよく、これによって、椎間板移植片を移植片ディスペンサーから挿入器に移すことが可能になる。各挿入器は、好ましくは、椎間板移植片の対応する１つの大きさに対応する印を有している。挿入器の印は、色コードまたは文字列を含んでいてもよい。椎間板移植片は、好ましくは、単一の移植可能ユニットとして保持されながら、移植片ディスペンサーから挿入器に移行可能である。いくつかの好ましい実施形態では、移植片挿入器は、移植片ディスペンサーによって保持されている椎間板移植片に直接連結するようになっている。
【００２７】
本発明の他の好ましい実施形態では、脊椎分節に切込み線を付けるためのテンプレートは、近位端および遠位端を有するシャフトと、シャフトの遠位端に設けられたテンプレートマーカーと、を備えている。テンプレートマーカーは、好ましくは、十字状構造体を備えている。十字状構造体は、第１の垂直アームと、第１の垂直アームから離れる方に延在している第２の垂直アームであって、第１の垂直アームおよび第２の垂直アームが、第１の軸に沿って互いに一直線に並んで配置されている、第２の垂直アームと、を有している。また、十字状構造体は、好ましくは、第１の横方向アームと、第１の横方向アームから離れる方に延在している第２の横方向アームであって、第１の横方向アームおよび第２の横方向アームが、第２の軸に沿って互いに一直線に並んで配置されており、第１の横方向アームおよび第２の横方向アームのそれぞれの遠位面が、上下椎間体間の椎間板の前面と一致する凹状湾曲面をなしている、第２の横方向アームと、を備えている。
【００２８】
テンプレートは、椎間腔に隣接するテンプレートを安定にする目的で自然の椎間板内に挿入される中心ピンまたは横方向アームの遠位端に設けられた複数のピンと、シャフトの遠位端から外方に広がる垂直アームおよび横方向アームと、を備えていてもよい。第１の垂直アームは、望ましくは、第１の椎体の前面に係合する第１の遠位側延在鋲を備えており、第２の垂直アームは、望ましくは、第２の椎体の前面に係合する第２の遠位側延在鋲を備えている。
【００２９】
代替的な実施形態において、本発明は、テンプレートに代わって、またはテンプレートに加えて、正中線マーカーを備えていてもよい。正中線マーカーは、好ましくは、２つの椎骨間の椎間板の正中線を決定するために用いられるものである。正中線マーカーは、第１の垂直方向延長部と、第２の垂直方向延長部と、第１の横方向延長部と、第２の横方向延長部と、を備えた十字形状を有している。正中線マーカーは、好ましくは、先端面および後端面も有している。先端面は、第１の横方向アームと第２の横方向アームとの間に延在している凹曲面を有していてもよい。第１の横方向アームは、好ましくは、そこから突出している第１の有刺スパイクを有しており、第２の横方向アームは、そこから突出している第２の有刺スパイクを有している。正中線マーカーは、その後面から突出しているボタンを備えていてもよく、該ボタンは、連結セグメントを介して正中線マーカーに接続されているとよい。このボタンは、正中線マーカーをハンドルに接続するのを容易にするものである。
【００３０】
本発明のいくつかの好ましい実施形態では、移植片の上部要素および下部要素の各々は、好ましくは該要素の突起の前面と接続する前壁を有している。この前壁は、好ましくは、移植片の過度の挿入および／または移植片の後方移動を防ぐ椎体停止部として機能している。また、前壁は、好ましくは、器具、例えば、制限はされないが、突き具、抽出器具または再位置決め器具に係合する係合可能な特徴部として機能している。いくつかの実施形態における前壁は、湾曲した前方終板面に対して面一に着座する湾曲した後面を有していてもよい。前壁の少なくとも後面は、終板面への持続的な固定を容易にするために、骨誘導材料によって被覆されていてもよい。
【００３１】
本発明のいくつかの好ましい実施形態では、椎間板移植片は、上部要素および下部要素を備えている。各移植部分は、横方向外面を備える突起を有していてもよい。１つまたは複数の横方向外面は、器具、例えば、制限はされないが、挿入器具、抽出器具、または再位置決め器具に係合する垂直方向に延在する深溝、溝、凹部、または同様の特徴部を有していてもよい。好ましくは、この特徴部の表面は、終板骨への持続的な固定を容易にするために、骨誘導材料によって被覆されていてもよい。
【００３２】
いくつかの好ましい実施形態では、椎間板移植片または器具は、前述した特徴、以下に開示する特徴、または参照することによってここに含まれる米国特許および／または米国特許出願において検討された特徴のいずれかまたは全てを代替的または付加的に含んでもよい。好ましくは、この好ましい実施形態における椎間板移植片の支持面の構成は、前述した他の支持面の構成、ここに開示する他の支持面の構成、または参照することによってここに含まれる他の支持面の構成と実質的に同様であってもよい。
【００３３】
ここに開示されている椎間板移植片の挿入の前に、外科医は、好ましくは、頚椎前方切開および最初の自然椎間板除去（例えば、椎間板切除術（discectomy））を行なうとよい。簡易切開および最初の自然椎間板除去が完了した後、外科医は、ガイド、例えば、基準ピンドリルガイドを導入するとよい。このガイドによって、外科医は、１対の位置合わせピンまたは基準ピン（例えば、カスパー（Caspar）ピン）を、互いに隣接する椎骨内に、好ましくは、それらの椎骨の正中線に沿って、終板縁から所定の垂直高さの箇所に、係留させることが可能である。
【００３４】
本出願は、工具および／または移植片を骨に適切に位置合わせする基準ピンまたは位置合わせピンの使用を開示するものである。ここに示されている基準ピンまたは位置合わせピンは、本発明のいくつかの好ましい実施形態の単なる例示にすぎない。工具および／または移植片を骨に適切に位置合わせするのに、他の基準または位置合わせ工具および技術が用いられてもよく、これらの他の基準または位置合わせ工具および技術も本発明の範囲内に含まれることが意図されている。
【００３５】
基準ピンが適所に配置されると、外科医は、伸延工具、例えば、標準的なカスパー伸延器などを用いることによって、椎間腔に伸延を施し、次いで、椎間板切除および伸延を成し遂げるとよい。いったん椎間腔から異物が除去され、椎間腔が所望の高さに復元されると、外科医は、選択的に、伸延工具を取り出し、ガイド、例えば、バリ取り具またはドリルガイドを基準ピンに沿って前進させ、椎間腔内に進入させることができる。バリ取り具またはドリルガイドは、好ましくは、バリ取り具／ドリルガイドが椎間腔に向かって前進する間、基準ピンに係合するようになっている。従って、基準ピンは、椎間腔に対するバリ取り具／ドリルガイドの適切な位置合わせをもたらすように機能することになる。いくつかの好ましい実施形態では、バリ取り具／ドリルガイドは、椎間腔内に嵌合する遠位ヘッドを備えている。好ましくは、バリ取り具／ドリルガイドによって、外科医は、バリ取りビットまたはドリルビットを、ドリルガイドおよびバリ取り具の４つの孔またはドリル案内溝またはドリル案内孔の各々を通して、終板の所定位置に導くことが可能である。以下にさらに詳細に説明するように、案内溝は、椎間板の突起に対する突起用溝を形成するのに、用いられるものである。
【００３６】
本発明のいくつかの好ましい実施形態では、終板に突起用溝を切り込むために、鑿ガイドが用いられるとよい。鑿ガイドは、好ましくは、椎間腔内に挿入可能な遠位ヘッドを備えている。遠位ヘッドは、好ましくは、突起用溝を切り込む鑿をガイドするために、遠位ヘッドの上下面に形成された溝を有している。鑿ガイドは、好ましくは、基準ピンの周囲に沿って摺動する位置合わせ開口を有している。基準ピンは、好ましくは、鑿ガイドを位置合わせし、椎間腔内に案内するものである。従って、鑿は、突起用溝を切り込むために、鑿ガイドの両側に沿って前進することになる。本発明のいくつかの好ましい実施形態では、第１の鑿対（例えば、粗加工鑿）が、溝を切り込むために、鑿ガイドの両側に沿って前進するようになっている。好ましくは、第１の鑿対は、略１ｍｍ幅の溝を切り込むようになっている。第２の大型鑿対（例えば、仕上げ鑿）を用いて、突起用溝を、好ましくは、約２ｍｍに広げることが可能である。本発明の他の好ましい実施形態では、第１の鑿対は、略１ｍｍ幅および１．５ｍｍ高さを有しており、第２の鑿対（例えば、仕上げ鑿）は、１．５ｍｍ幅および２．５ｍｍ高さを有している。
【００３７】
突起用溝が切り込まれた時点で、移植片が、移植工具（例えば、挿入工具の遠位チップ）に取り付けられ、椎間腔内に挿入されるとよい。挿入工具は、好ましくは、上下ガイド用長孔または開口を備えている。これらのガイド用長孔によって、挿入工具は、基準ピンの周囲に沿って摺動することが可能になっている。好ましくは、移植片の容易な挿入を確実にする目的で、椎間腔を（移植片の高さよりも略２ｍｍ広くなるように）伸延するために、ガイド用長孔は、傾斜されている。他の好ましい実施形態では、挿入中に、必要に応じて、椎間腔を伸延するために、基準ピンが伸延工具に係合されてもよい。この付加的な伸延によって、過度の打撃を加えることなく、装置を容易に挿入することが確実になる。
【００３８】
椎間板移植片が椎間腔内に挿入された時点で、突き工具を用いて、椎間板の各部品の互いに対する最終位置および／または椎骨に対する最終位置を調整してもよい。外科医が術中に装置を取り出すことを望む場合、または、修正する場合、装置の近位特徴部（例えば、前壁）を器具（例えば、抽出器具）に係合させ、装置を椎間腔から引き出してもよい。
【００３９】
他の好ましい手術では、簡易切開および初期の椎間板除去の後、外科医は、基準ピンの対を配置するために、ガイド、例えば、外科医が案内孔を上下椎体に（好ましくは、互いに平行に）穿孔することを可能にする基準ピンドリルガイドを導入してもよい。基準ピンが予め穿孔された孔内に互いに平行に配置され、次いで、互いに隣接する椎骨内に、好ましくは、骨の正中線に沿って、終板から所定の距離の箇所にねじ込まれることを確実にするために、第２のガイド、例えば、スリーブまたは基準ピンねじ回しガイドが用いられてもよい。
【００４０】
基準ピンが適所に配置されると、外科医は、例えば、伸延工具によって、椎間腔への伸延を施し、次いで、椎間板切除および伸延を成し遂げるとよい。外科医は、好ましくは、移植片の最終的な配置を阻害することがあるどのような前方骨棘または後方骨棘も除去すべきである。
【００４１】
本発明の特徴、方法、および機能性、例えば、制限はされないが、１つの工具（またはその部品）を１つまたは複数の工具（またはその部品）または移植片（またはその部品）に係合させるか、またはその逆に係合させる特徴、方法、および機能性；患者の生体構造に対して処置、回避、処理、または係合を行なう特徴、方法、および機能性；１つまたは複数の工具を生体構造または非生体構造の基準点と位置合わせする特徴、方法、および機能性；および工具および移植片を互いに対しておよび／または治療腔に対して位置合わせする特徴、方法、および機能性は、図面を参照して記載されている具体的な実施形態の構造および方法において実施され、達成されたものに制限されるべきではなく、むしろ、図面を参照して記載されている具体的な実施形態は、本発明のいくつかの特徴、方法、および機能性を達成することができる構造および方法の単なる例示にすぎないことに留意されたい。
【００４２】
本発明の一態様は、２つの椎骨間の椎間腔の正中線を決定するためのアセンブリを含んでいる。この態様の一実施形態によれば、アセンブリは、外側シャフトおよび外側シャフト内に配置されたプランジャーを有するハンドルを備えている。プランジャーは、一端に形成された開口を備えている。アセンブリは、好ましくは、十字状構造体を備える正中線マーカーも備えている。正中線マーカーは、第１の方向に延在している第１の有棘スパイクを有する第１の横方向延長部と、前記第１の横方向延長部から離れる方に延在している第２の横方向延長部であって、第１の横方向延長部および第２の横方向延長部は、第１の軸に沿って互いに真っ直ぐに並んでおり、第２の横方向延長部は、第１の方向に延在している第２の有棘スパイクを備えている、第２の横方向延長部と、第１の垂直方向延長部と、前記第１の垂直方向延長部から離れる方に延在している第２の垂直方向延長部であって、第１の垂直延長部および第２の垂直方向延長部は、第２の軸に沿って互いに真っ直ぐに並んでいる、第２の垂直方向延長部と、第１の方向と反対側の第２の方向に延在しているボタンであって、プランジャーに形成された開口内に配置されるようになっている、ボタンと、を備えている。
【００４３】
この態様の他の実施形態によれば、第１の横方向延長部および第２の横方向延長部は、上下椎体間の椎間板の前面に適合する凹曲面を形成していてもよい。第１の垂直方向延長部は、第１の凹部を備えていてもよく、第２の垂直方向延長部は、第２の凹部を備えていてもよく、第１の凹部および第２の凹部は、２つの椎骨に印を付けるための位置合わせ特徴部をもたらすようになっていてもよい。プランジャーは、外側シャフトに対して移動可能になっていてもよい。プランジャーは、正中線マーカーがハンドルから取外し可能になる第１の位置と、正中線マーカーがハンドルに固定される第２の位置と、の間で移動可能になっていてもよい。プランジャーは、これに制限されないが、バネの介装によって、第２の位置に付勢されていてもよい。正中線マーカーは、ハンドルに対して軸方向に固定されていてもよい。外側シャフトは、少なくとも１つの長孔を有していてもよく、プランジャーは、少なくとも１つの長孔内に配置された少なくとも１つのピンを備えていてもよい。外側シャフトは、位置合わせ特徴部を備えていてもよい。第１の垂直方向延長部は、第１の凹部を備えていてもよく、第２の垂直方向延長部は、第２の凹部を備えていてもよく、第１の凹部および第２の凹部は、位置合わせ特徴部に位置合わせされ、２つの椎骨に印を付けるための位置合わせ特徴部をもたらすようになっていてもよい。
【００４４】
本発明の他の態様は、椎間板によって分離された互いに隣接する第１の椎体および第２の椎体に印を付けるための方法を含んでいる。この態様の一実施形態によれば、本方法は、  第１の有棘スパイクを有する第１の横方向延長部と、第２の有棘スパイクを有する第２の横方向延長部と、第１の凹部を備える第１の垂直方向延長部と、第２の凹部を備える第２の垂直方向延長部と、を備えている正中線マーカーを準備するステップと、第１の凹部が第１の椎体と真っ直ぐに並び、第２の凹部が第２の椎体と真っ直ぐに並ぶように、第１の有棘スパイクおよび第２の有棘スパイクを椎間板内に挿入するステップと、第１の凹部を用いて、第１の椎体に印を付け、第２の凹部を用いて、第２の椎体に印を付けるステップと、を含んでいる。
【００４５】
この態様の他の実施形態によれば、第１の横方向延長部および第２の横方向延長部は、第１の軸に沿って互いに真っ直ぐに並べられてもよく、第１の垂直方向延長部および第２の垂直方向延長部は、第２の軸に沿って互いに真っ直ぐに並べられてもよい。挿入ステップは、第１の横方向延長部および第２の横方向延長部に形成された凹曲面を前記椎間板に隣接して配置することを含んでいてもよい。本方法は、外側シャフトおよび外側シャフト内に配置されたプランジャーを有するハンドルに、正中線マーカーを取り付けるステップをさらに含んでいてもよい。取付けステップは、プランジャー内に形成された開口内に正中線マーカー上に形成されたボタンを配置することを含んでいてもよい。取付けステップは、プランジャーを外側シャフトに対して、ボタンを開口内に配置させることを可能にする第１の位置に移動させることを含んでいてもよい。取付けステップは、プランジャーを外側シャフトに対して第１の位置に移動させることを含んでいてもよい。この場合、第１の位置は、ボタンを開口内に配置させることを可能にさせる位置である。取付けステップは、プランジャーを外側シャフトに対して第２の位置に移動させることを含んでいてもよい。この場合、第２の位置は、正中線マーカーをハンドルに対して固定することを可能にさせる位置である。取付けステップは、第１の凹部および第２の凹部をハンドルの位置合わせ特徴部に位置合わせすることを含んでいてもよい。挿入ステップは、位置合わせ特徴部を第１の椎体および第２の椎体と真っ直ぐに並べることを含んでいてもよい。
【００４６】
本発明の他の態様は、椎間腔によって分離された互いに隣接する第１の椎体および第２の椎体を前処理するのに用いられる基準ピンドリルガイドおよび基準ピン挿入ガイドを含んでいる。この態様の一実施形態では、基準ピンドリルガイドおよび基準ピン挿入ガイドは、ハンドルと、ハンドルに接続されたシャフトと、シャフトに接続されたヘッドと、を備えている。ヘッドは、椎間板内に挿入されることが可能な先細になったノーズ部であって、上面および下面を備えている、先細になったノーズ部と、先細になったノーズ部の第１の側に配置されており、上面の上方および下面の下方に延在している第１の椎体停止部と、先細になったノーズ部の第２の側に配置されており、上面の上方および下面の下方に延在している第２の椎体停止部と、第１の開口を備える第１の保護シースと、第２の開口を備える第２の保護シースと、を備えているとよい。先細になったノーズ部が椎間腔内に挿入されると、好ましくは、第１の保護シースおよび第２の保護シースは、基準ピン孔が第１の椎体および第２の椎体に形成されることを可能にし、基準ピンが第１の椎体および第２の椎体に配置されることを可能にするようになっている。
【００４７】
この態様の他の実施形態では、シャフトは、ハンドルをヘッドと一直線に並んで配置させないために、エルボを備えていてもよい。エルボは、１５０°の角度をなしていてもよい。第１の椎体停止部および第２の椎体停止部は、上面から上方に少なくとも２ｍｍ延在していてもよく、下面から下方に少なくとも２ｍｍ延在していてもよい。第１の椎体停止部および第２の椎体停止部は、第１の椎体および第２の椎体に適合する少なくとも１つの凹面を形成していてもよい。先細になったノーズ部は、互いに平行に形成された第１の表面および第２の表面と、互いに非平行に形成された第３の表面および第４の表面と、を備えていてもよい。段付きドリルが、第１の保護シースまたは第２の保護シース内に挿入されるようになっていてもよい。第１の保護シースは、第１の長孔を備えていてもよく、第２の保護シースは、第２の長孔を備えていてもよい。
【００４８】
本発明のさらに他の態様は、椎間板移植片の上側要素および下側要素を保持するための移植片ディスペンサーである。この態様の一実施形態では、ディスペンサーは、椎間板移植片の上側要素に係合する上アームと、椎間板移植片の下側要素に係合する下アームと、上アームおよび下アームを接続している中心支持体であって、上アームおよび下アームが互いに対して曲がることを可能にさせるようになっている、中心支持体と、上アームおよび下アームが互いに向かって移動することを阻止するために、上アームと下アームとの間に挿入されるようになっているクリップと、を備えている。
【００４９】
この態様の他の実施形態では、上アームおよび下アームは、椎間板移植片の上側要素および下側要素のそれぞれの歯を受け入れるための横方向ノッチを備えていてもよい。上アームは、長孔および第１のノッチを備えていてもよく、下アームは、第２のノッチを備えていてもよい。クリップは、上端および下端を有する本体を備えていてもよく、上端は、第１のノッチ内に配置されるようになっており、下端は、第２のノッチ内に配置されるようになっていてもよい。クリップは、本体から延在している突起を備えていてもよく、該突起は、上アームの長孔内に配置されるようになっていてもよい。
【００５０】
本発明のさらに他の態様は、椎間板移植片を挿入するための挿入工具である。この態様の一実施形態では、挿入工具は、第１の長孔を有する挿入器本体と、挿入体本体に一体に形成された挿入器ヘッドと、を備えている。挿入器ヘッドは、第２の長孔と、第１の突起が延在している第１の内面および第１の椎体停止部を備える第１のアームであって、第１の突起は、椎間板移植片の第１の凹部に係合するように構成されている、第１のアームと、第２の突起が延在している第２の内面および第２の椎体停止部を備える第２のアームであって、第２の突起は、椎間板移植片の第２の凹部に係合するように構成されている、第２のアームと、上側位置合わせ溝と、下側位置合わせ溝と、を備えている。第１の長孔および第２の長孔は、第１の連続的な長孔を形成している。
【００５１】
この態様の他の実施形態では、挿入工具は、第３のアームおよび第４のアームをさらに備えていてもよい。第３のアームは、椎間板移植片の第３の凹部に係合するように構成された第３の突起を備えていてもよく、第４のアームは、椎間板移植片の第４の凹部に係合するように構成された第４の突起を備えていてもよい。挿入器本体は、第３の長孔を備えていてもよく、挿入器ヘッドは、第４の長孔を備えていてもよい。第３の長孔および第４の長孔は、第２の連続的な長孔を形成している。第１のアームおよび第２のアームは、互いに対して移動することができるようになっていてもよく、第３のアームおよび第４のアームは、互いに移動することができるようになっていてもよい。第１の連続的な長孔は、第１の開口に連通していてもよく、第２の連続的な長孔は、第２の開口に連通していてもよい。第１の位置合わせ溝および前記第２の位置合わせ溝は、互いに対してテーパが付されていてもよい。挿入工具は、挿入工具ハンドルをさらに備えていてもよく、挿入工具ハンドルは、挿入工具ハンドルを貫通しているプランジャーロッドを備えていてもよく、プランジャーロッドは、プランジャーロッドを挿入工具ハンドル内において移動させるための接触面を有するノブを備えていてもよい。
【００５２】
以下、本発明のこれらおよび他の好ましい実施形態について、さらに詳細に説明する。
【図面の簡単な説明】
【００５３】
【図１】本発明のいくつかの好ましい実施形態による椎間板移植片の斜視図である。
【図２Ａ−２Ｈ】図１に示されている椎間板移植片の上部要素を示す図である。
【図３Ａ−３Ｈ】図１に示されている椎間板移植片の下部要素を示す図である。
【図４Ａ−４Ｈ】図１に示されている椎間板移植片の他の図である。
【図５】図１に示されている椎間板移植片の上部要素および下部要素の斜視図である。
【図６Ａ】図１に示されている椎間板移植片の前端図である。
【図６Ｂ】図１に示されている椎間板移植片の側面図である。
【図７Ａ−７Ｄ】本発明のいくつかの好ましい実施形態によるテンプレートを示す図である。
【図８Ａ−８Ｄ】本発明の他の好ましい実施形態によるテンプレートマーカーを示す図である。
【図９Ａ．９Ｂ】本発明のいくつかの好ましい実施形態によるテンプレートハンドルに取り付けられた図８Ａのテンプレートマーカーを示す図である。
【図１０Ａ−１０Ｄ】図９Ａ，９Ｂに示されているテンプレートマーカーおよびテンプレートハンドルを示す図である。
【図１１Ａ−１１Ｄ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による基準ピンドリルガイドを示す図である。
【図１２】図１１Ａ−１１Ｄに示されている基準ピンドリルガイドと共に用いられるドリルビットを示す図である。
【図１３Ａ．１３Ｂ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による椎間腔内に挿入されている図１１Ａ−１１Ｄの基準ピンドリルガイドを示す図である。
【図１４Ａ−１４Ｃ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による基準ピン挿入ガイドを示す図である。
【図１５Ａ−１５Ｃ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による基準ピンを示す図である。
【図１６】本発明の他の好ましい実施形態による基準ピンを示す図である。
【図１７Ａ−１７Ｃ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による基準ピンネジ回しを示す図である。
【図１８Ａ．１８Ｂ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による図１４Ａ−１４Ｃの基準ピン挿入ガイドと共に用いられるスリーブを示す図である。
【図１９Ａ−１９Ｃ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による伸延器を示す図である。
【図２０Ａ−２０Ｄ】本発明のいくつかの好ましい実施形態によるドリルガイドを示す図である。
【図２１Ａ−２１Ｄ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による鑿ガイドを示す図である。
【図２２Ａ−２２Ｄ】図２１Ａ−２１Ｄの鑿ガイドと協働で用いられる鑿を示す図である。
【図２３】図２１Ａ−２１Ｄの鑿ガイドに連結された図２２Ａ−２２Ｄの鑿を示す図である。
【図２４Ａ．２４Ｂ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による木槌を示す図である。
【図２５Ａ−２５Ｄ】本発明のいくつかの好ましい実施形態によるサイザを示す図である。
【図２６Ａ−２６Ｅ】本発明のいくつかの好ましい実施形態によるサイザハンドルに連結された図２５Ａ−２５Ｄのサイザを示す図である。
【図２７Ａ−２７Ｄ】本発明のいくつかの好ましい実施形態によるトライアルを示す図である。
【図２８Ａ−２８Ｆ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による移植片ディスペンサーを示す図である。
【図２９Ａ−２９Ｅ】図１に示されている椎間板移植片に連結された図２８Ａ−２８Ｆの移植片ディスペンサーを示す図である。
【図３０Ａ−３０Ｆ−１】本発明のいくつかの好ましい実施形態による椎間板を椎間腔内に挿入するための挿入器ヘッドを示す図である。
【図３１】本発明のいくつかの好ましい実施形態による図３０Ａの挿入器ヘッドを示す図および挿入器ハンドルの分解図である。
【図３２Ａ．３２Ｂ】組み込まれた図３１の挿入器ヘッドおよび挿入器ハンドルを示す図である。
【図３３Ａ．３３Ｂ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による移植片ディスペンサーから挿入器ヘッドに移される椎間板移植片を示す図である。
【図３４Ａ．３４Ｂ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による挿入器ヘッドに連結された椎間板移植片を示す図である。
【図３５Ａ．３５Ｂ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による挿入器ヘッドの遠位端から外された椎間板移植片を示す図である。
【図３６Ａ．３６Ｂ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による突き具を示す図である。
【図３７Ａ−３７Ｄ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による抽出器を示す図である。
【図３８−７４】本発明のいくつかの好ましい実施形態による椎間板移植片を挿入する方法を示す図である。
【図７５Ａ】図７２に示される椎間板移植片の側面図である。
【図７５Ｂ】図７３に示される椎間板の前端図である。
【図７６Ａ−７６Ｅ】本発明のいくつかの好ましい実施形態のよる正中線マーカーを示す図である。
【図７７Ａ−７７Ｅ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による図７６Ａ−７６Ｅに示されている正中線マーカー用の正中線マーカーハンドルを示す図である。
【図７８Ａ】図７７Ｅに示されている正中線マーカーハンドルの遠位端を示す図である。
【図７８Ｂ】図７８Ａに示されている正中線マーカーハンドルの遠位端から伸長可能なＵ字状捕捉要素を示す図である。
【図７９Ａ−７９Ｄ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による基準ピン挿入ガイドを示す図である。
【図８０Ａ．８０Ｂ】図７９Ａ−７９Ｄに示されている基準ピン挿入ガイドと共に用いられる段付きドリルを示す図である。
【図８１】図７９Ａ−７９Ｄの基準ピン挿入ガイドに連結された図８０Ａ，８０Ｂの段付きドリルを示す図である。
【図８２】基準ピンおよび基準ピンを前進させるためのネジ回しが連結された図７９Ａ−７９Ｄの基準ピン挿入ガイドを示す図である。
【図８３】本発明の他の好ましい実施形態による段付きドリルを示す図である。
【図８４Ａ．８４Ｂ】本発明の他の好ましい実施形態による基準ピンドリルガイドを示す図である。
【図８５Ａ．８５Ｂ】図８４Ａ，８４Ｂの基準ピンドリルガイドに連結された図８３の段付きドリルを示す図である。
【図８６Ａ．８６Ｂ】図８４Ａ，８５Ｂに示されている基準ピンドリルガイドを用いて、椎骨に基準ピン開口を形成する方法を示す図である。
【図８７Ａ−８７Ｄ】本発明のいくつかの好ましい実施形態によるフィンドリルガイドを示す図である。
【図８８Ａ−８８Ｄ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による鑿ガイドを示す図である。
【図８９】本発明のいくつかの好ましい実施形態による図８８Ａ−８８Ｄの鑿ガイドに連結された２つの鑿を示す図である。
【図９０Ａ−９０Ｄ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による互いに向き合った椎骨間の椎間腔を前処理するためのサイザを示す図である。
【図９１Ａ−９１Ｃ】挿入ハンドルの遠位端に固定された図９０Ａ−９０Ｄのサイザを示す図である。
【図９２Ａ．９２Ｂ】図９１Ａ−９１Ｃに示されている挿入ハンドルの遠位端に固定された図９０Ａ−９０Ｄのサイザの斜視図である。
【図９３Ａ−９３Ｄ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による椎間腔を前処理するに用いられる鋸歯ブローチを示す図である。
【図９４Ａ−９４Ｆ】本発明の他の好ましい実施形態による移植片ディスペンサーを示す図である。
【図９５Ａ−９５Ｃ】図９４Ａ−９４Ｆに示されている移植片ディスペンサーと共に用いられるクリップを示す図である。
【図９６Ａ−９６Ｅ】図９５Ａ−９５Ｃのクリップが連結されている図９４Ａ−９４Ｆの移植片ディスペンサーによって固定された椎間板を示す図である。
【図９７Ａ−９７Ｃ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による挿入器ヘッドを備える挿入器本体を示す図である。
【図９７Ｄ】図９７Ａに示されている挿入器ヘッドの線９７Ｄ−９７Ｄに沿った断面図である。
【図９７Ｅ】図９７Ｂに示されている挿入器ヘッドの遠位端の部分図である。
【図９７Ｆ】図９７Ｃに示されている挿入器ヘッドの遠位端の部分図である。
【図９８Ａ．９８Ｂ】図９７Ａ−９７Ｃに示されている挿入器ヘッドの斜視図である。
【図９９Ａ．９９Ｂ】図９８Ａ，９８Ｂの挿入器ヘッドに固定された図９６Ａ−９６Ｅに示されている移植片ディスペンサーおよび椎間板を示す図である。
【図１００Ａ．１００Ｂ】挿入器ヘッドの遠位端に固定された後の椎間板を示す図である。
【図１０１Ａ．１０１Ｂ】本発明のいくつかの好ましい実施形態による前進するプランジャーによって挿入器ヘッドの遠位端から離脱した後の椎間板を示す図である。
【発明を実施するための最良の形態】
【００５４】
図１を参照すると、本発明のいくつかの好ましい実施形態では、椎間板移植片１００は、上部要素１０２および下部要素１０４を備えている。以下にさらに詳細に説明するように、上部要素１０２および下部要素１０４は、互いに係合する互いに向き合った関節面を有している。この椎間板移植片は、互いに隣接する椎骨間の椎間腔内に挿入されるように適合されている。
【００５５】
図２Ａ〜２Ｈを参照すると、上部要素１０２は、突起１０８Ａ，１０８Ｂを有する第１の骨係合面１０６と、第２の関節面１１０と、を備えている。図２Ｃ，２Ｄを参照すると、上部要素は、後端１１２および前端１１４を有している。図２Ａ，２Ｃに示されているように、２つの突起１０８は、上部要素の前端１１４に沿って延在している前壁１１６によって、相互接続されている。前壁は、好ましくは、椎間板移植片の過度の挿入および／または移植片の後方移動を防ぐ椎体停止部として機能している。上部要素１０２の前壁は、好ましくは、器具、例えば、制限はされないが、突き具、および抽出器具または再位置決め器具などに係合する係合面をなしている。いくつかの好ましい実施形態では、前壁は、椎体の湾曲した前面に対して面一に着座するように適合された湾曲した後面を有しているとよい。いくつかの好ましい実施形態では、前壁の１つまたは複数の表面は、終板表面への持続的な固定を容易にするために、骨誘導材料によって被覆されているとよい。
【００５６】
図２Ｅ，２Ｈを参照すると、関節面１１０は、好ましくは、上部要素１０２の側部１１８，１２０間に延在する凸状湾曲部を画定している。図２Ｆ，２Ｇを参照すると、関節面１１０は、上部要素１０２の後端１１２と前端１１４との間に延在する凹状湾曲部または凹曲面も画定している。いくつかの好ましい実施形態では、関節面１１０は、トロイダル鞍状面を画定している。
【００５７】
図２Ｃを参照すると、各突起１０８は、好ましくは、その外面に形成された係合特徴部または係合凹部１２１を有している。いくつかの好ましい実施形態では、凹部１２１は、垂直方向に延在している。他の好ましい実施形態では、これらの突起は、少なくとも部分的にまたは完全にこれらの突起を貫通する１つまたは複数の孔を有しているとよい。これらの孔は、骨成長誘起材料によって充填されていてもよいし、または充填されるように適合されていてもよい。以下にさらに詳細に説明するように、凹部１２１は、上部要素を器具に係合させるのを容易にし、特に好ましくは、椎間板挿入操作中における上部要素１０２の固定および取扱いを容易にするものである。２つの突起１０８における凹部１２１は、好ましくは、互いに一列に並んで配置されている。換言すると、凹部１２１は、好ましくは、上部要素１０２の後端１１２と前端１１４との間において等距離に配置されている。
【００５８】
図２Ａ，２Ｃ，２Ｆに示されているように、各突起１０８は、好ましくは、（例えば、上部要素１０２の後端１１２に近い側に低点を有すると共に、上部要素１０２の前端１１４に近い側に高点を有する）傾斜面１２４を有する歯１２２を備えている。これらの歯１２２の傾斜面１２４によって、上部要素１０２の後端１１２の挿入が容易になる。図２Ｆを参照すると、歯１２２の傾斜面１２４は、移植片を矢印Ｄ1によって示されている方向に挿入するのを容易にするものである。歯１２２の垂直面１２６は、移植片が矢印Ｄ2によって示される方向に外れるのを阻止または防止するものである。
【００５９】
図２Ｈを参照すると、突起１０８の歯１２２は、好ましくは、横方向傾斜面１２６も備えている。この横方向傾斜面１２６は、上部要素１０２の軸Ａ1に近い頂点から上部要素１０２の側部１１８，１２０に向かって下方に傾斜している。従って、傾斜面１２６は、軸Ａ1から離れる方に傾斜している。
【００６０】
図３Ａ〜３Ｈを参照すると、椎間板移植片は、好ましくは、第１の骨係合面１２８および第２の関節面１３０を有する下部要素１０４を備えている。第２の関節面１３０は、上部要素１０２の関節面１１０（図２Ａ）に係合するようになっている。下部要素１０４は、後端１３２、前端１３４、および側部１３６，１３８を備えている。図３Ａ，３Ｃを参照すると、第１の骨係合面１２８は、第１の突起１４０Ａおよび第２の突起１４０Ｂを備えている。各突起は、好ましくは、その外面に形成された係合特徴部または係合凹部１４２を有している。いくつかの好ましい実施形態では、凹部１４２は、垂直方向に延在している。他の好ましい実施形態では、これらの突起は、少なくとも部分的にまたは完全にこれらの突起を貫通する１つまたは複数の孔を有しているとよい。これらの孔は、骨成長誘起材料によって充填されていてもよいし、または充填されるように適合されていてもよい。以下にさらに詳細に説明するように、凹部１４２は、下部要素を器具に係合させるのを容易にし、特に好ましくは、椎間板挿入操作中における下部要素１０４の固定および取扱いを容易にするものである。２つの突起１４０Ａ，１４０Ｂにおけるこれらの凹部１４２は、好ましくは、互いに一列に並んで配置されている。換言すると、凹部１４２は、下部要素１０４の後端１３２と前端１３４との間において等距離に配置されている。図３Ｆ，３Ｇを参照すると、各突起１４０Ａ，１４０Ｂは、好ましくは、傾斜面１４６を有する歯１４４も備えている。これらの傾斜面１４６は、下部要素１０４の後端１３２に近い側に低点を有すると共に、下部要素１０４の前端１３４に近い側に高点を有している。前述の上部要素１０２の歯の傾斜面と同じように、歯１４４の傾斜面１４６は、下部要素１０４が矢印Ｄ3によって示される方向に挿入されるのを容易にするものである。歯１４４の垂直面１４７は、移植片が矢印Ｄ4によって示される方向において外れるのを阻止または防止するものである（図３Ｆ）。
【００６１】
図３Ｅ，３Ｈを参照すると、歯１４４は、好ましくは、軸Ａ2に向かって下方に傾斜している横方向傾斜面１４８も備えている（図３Ｈ）。さらに具体的には、これらの横方向傾斜面は、側部１３６，１３８に近い側に頂点または高点を有すると共に、軸Ａ2に近い側に低点を有している。
【００６２】
図３Ａ，３Ｃを参照すると、下部要素１０８は、突起１４０Ａ，１４０Ｂ間に延在している前壁１５０も備えている。この前壁は、好ましくは、椎間板の過度の挿入および／または移植片の後方移動を防止するする脊体停止部として機能している。前壁は、好ましくは、器具、例えば、制限はされないが、突き具、および抽出器具または再位置決め器具に係合する係合面をなしている。いくつかの好ましい実施形態では、前壁は、椎体の湾曲した前面に対して面一に着座するように適合された湾曲した後面を有しているとよい。いくつかの好ましい実施形態では、前壁の１つまたは複数の表面は、終板表面への持続的な固定を容易にするために、骨誘導材料によって被覆されているとよい。
【００６３】
図３Ｆ，３Ｇを参照すると、関節面１３０は、好ましくは、下部要素１０４の後端１３２と前端１３４との間に延在する凸状湾曲部または凸曲面を画定している。図３Ｅ，３Ｈを参照すると、関節面１３０は、好ましくは、下部要素１０４の側部１３６，１３８間に延在する凹状湾曲部または凹面を画定している。以下にさらに詳細に説明するように、関節面１３０は、好ましくは、上部要素１０２の関節面（図２Ｇ）に係合するトロイダル鞍状面を画定している。
【００６４】
図４Ａ，４Ｂは、図２Ａの上部要素１０２が図３Ａの下部要素１０４に連結された状態を示している。図４Ｂを参照すると、好ましくは、上部要素１０２および下部要素１０４は、それぞれ、突起間に延在している前壁１１６，１５０を有している。好ましくは、前壁１１６，１５０は、それぞれ、上部要素および下部要素の前端１１４，１３４に沿って延在している。
【００６５】
図４Ｄは、後端１１２、前端１１４、および側部１１８，１２０を備えている上部要素１０２を示している。上部要素１０２は、第１の骨係合面１０６および突起１０８Ａ，１０８Ｂを備えている。突起１０８Ａ，１０８Ｂは、それらの外面に形成された凹部１２１を有している。上部要素１０２は、突起１０８Ａ，１０８Ｂ間に延在している前壁１１６を備えている。
【００６６】
図４Ｃを参照すると、下部要素１０４は、後端１３２、前端１３４、および側部１３６，１３８を有している。下部要素１０４は、骨係合面１２８および突起１４０Ａ，１４０Ｂを備えている。突起１４０Ａ，１４０Ｂは、それらの外面に形成された凹部１４２を備えている。下部要素１０４は、突起１４０Ａ，１４０Ｂ間に延在している前壁１５０も備えている。
【００６７】
図４Ｅ，４Ｈを参照すると、上部要素１０２および下部要素１０４の向き合った関節面は、互いに係合するように適合されている。上部要素１０２の歯１２２は、その後端１１２に向かって下方に傾斜している。同様に、下部要素１０４の歯１４４は、その後端１３２に向かって下方に傾斜している。
【００６８】
図４Ｆ，４Ｇを参照すると、上部要素１０２の歯１２２は、側部１１８，１２０に向かって下方に傾斜している横方向傾斜面１２６を有している。逆に、下部要素１０４の歯１４４は、軸Ａ3に向かって内方に傾斜している横方向傾斜面１４８を備えている（図４Ｆ）。その結果、上部要素１０２の歯１２２の横方向傾斜面１２６は、下部要素１０４の歯１４４の横方向傾斜面１４８と異なる方向に傾斜している。従って、上部要素１０２の歯１２２の頂点は、下部要素１０４の歯１４４の頂点よりも軸Ａ3に近くなっている。２つの移植片を２つの繋がっている椎間腔内に重ねると、これらの２つの移植片の歯の頂点が一直線状に並ぶことによって、移植片間において椎骨の亀裂が生じることが観察されている。本発明は、上部要素１０２の歯の頂点を下部要素１０４の歯の頂点からずらすことによって、この亀裂の問題を回避するように図っている。本発明は、どのような特定の作用理論によっても制限されないが、互いにずれた頂点を有する歯を設けることによって、２つ以上の椎間板移植片を、２つ以上の繋がっている椎間腔内に、これらの椎間腔間における椎体の亀裂の可能性を最小限に抑えながら、挿入することが可能になることは、疑う余地のないことである。
【００６９】
図５を参照すると、椎間腔内への挿入前に、上部要素１０２の関節面１１０が下部要素１０４の関節面１３０と向き合わされる。好ましい実施形態では、上部要素１０２の関節面１１０は、近位端と前端との間に延在している凹面および上部要素１０２の側部間に延在している凸面を備えるトロイダル鞍状面を画定している。下部要素１０４の関節面１３０も、後端と前端との間に延在する凸面および下部要素１０４の側部間に延在している凹面を有するトロイダル鞍状面を備えている。
【００７０】
上記の関節面は、本発明の譲渡人に譲渡された米国特許第６，９９７，９５５号明細書に開示されている関節面と同様であってもよい。本発明のいくつかの好ましい実施形態では、上部要素１０２の長手方向における内向きの関節面は、一定半径の鞍状関節面を形成している。さらに詳細には、この鞍状面は、凸状円弧と直交する方向においてその凸状円弧に沿って緩慢に湾曲している凹状円弧によって、画定されている。この関節面は、凹状円弧を形成する１つの断面と、（該断面と直交して）凸状円弧を形成する他の断面と、を有している。凹状円弧は、１つの平面と直交する軸を中心とする一定の曲率半径を有している。凸状円弧は、他の平面と直交する軸を中心とする一定の曲率半径を有している。
【００７１】
好ましい実施形態では、凹状円弧は、前後面と直交する軸を中心とする一定の曲率半径Ａを有しており、凸状円弧は、横面と直交する軸を中心とする一定の曲率半径Ｂを有している。好ましくは、曲率半径Ａは、曲率半径Ｂよりも小さくなっている。
【００７２】
下部要素１０４の長手方向における外向きの関節面も、好ましくは、一定半径の鞍状関節面を形成している。さらに詳細には、この鞍状面は、凹状円弧と直交する方向においてその凹状円弧に沿って緩慢に湾曲している凸状円弧によって画定されている。この関節面は、凸状円弧を形成する１つの断面と、（該断面と直交して）凹状円弧を形成する他の断面と、を有している。凸状円弧は、１つの平面と直交する軸を中心とする一定の曲率半径を有している。凹状円弧は、他の平面と直交する軸を中心とする一定の曲率半径を有している。
【００７３】
好ましい実施形態では、凸状円弧は、前後面と直交する軸を中心とする一定の曲率半径Ｃを有しており、凹状円弧は、横面と直交する軸を中心とする一定の曲率半径Ｄを有している。好ましくは、曲率半径Ｃは、曲率半径Ｄよりも小さくなっている。
【００７４】
これらの一定半径の鞍状関節面は、互いに入れ子にされ、かつ互いに関節運動することが可能になっており、これによって、互いに隣接する椎骨（これらの椎骨に対して、上部要素および下部要素が、椎間腔内に配置される）が屈曲、伸張、および横曲げの関節運動を行えるように、構成され、かつ寸法決めされている。さらに具体的には、本発明の椎間板は、椎体接触面が互いに反対方向を向き、凹状円弧が凸状円弧を収容するように向き合った関節面が互いに入れ子にされるように、上部要素および下部要素を配置することによって、組み立てられている。
【００７５】
従って、上部要素および下部要素の相対的な運動によって、互いに隣接する椎骨の相対的な運動が可能になる。屈曲および伸張の場合、上部要素１０２の凹状円弧が、下部要素１０４の凸状円弧に乗って、関節面の下方の回転中心を中心として運動するようになっている。横曲げの場合、下部要素１０４の凹状円弧が、上部要素１０２の凸状円弧に乗って、関節面の上方の回転中心を中心として運動するようになっている。これらの関節運動中、上部要素および下部要素は、一定の相対的な伸延位置に維持されている。すなわち、上部要素および下部要素は、互いに反対方向には移動することがない（例えば、軸方向（例えば、脊椎の長軸に沿った方向）において互いに反対方向には移動することがない）。従って、いくつかの好ましい実施形態では、本発明は、以下の１対の関節面、すなわち、１つの運動モード（例えば、横曲げ）では、それらの関節面の上方に回転中心を有し、他の運動モード（屈曲／伸張）では、それらの関節面の下方に回転中心を有し、これらの点に関して、自然の頚部椎間関節と一致している、１対の関節面をもたらしている。好ましくは、これらの関節面は、屈曲／伸張および横曲げのそれぞれの角度範囲が、頚骨におけるこのような運動のそれぞれの通常の生理学的な角度範囲以上となるように、寸法決めされ、かつ構成されている。
【００７６】
前述の屈曲、伸張、および横曲げに加えて、椎間板移植片によって、互いに隣接する椎骨が、互いに反対方向（または、（例えば、長軸に沿った）互いに離れる方向）に移動することなく、（例えば、脊柱の長軸を中心として）、小さい角度範囲内において互いに軸方向に回転し、この角度範囲を超えると、このような互いに反対方向への運動（または互いに離れる運動）を行うようになっていると、好ましい。従って、好ましくは、関節面は、このような運動を可能とするように構成され、かつ寸法決めされている。具体的には、向き合った関節面が異なる半径を有するようにすることによって、上部要素および下部要素は、ある角度範囲内において、椎体接触面を脊柱の長軸に沿って互いに離れる方向に移動させることなく、脊柱の長軸を中心として互いに軸方向に回転することができる。いったん軸方向の回転がこの角度範囲を超えると、関節面が互いに干渉することになる。何故なら、凸状円弧が、互いに平行になる位置に向かって移動し、互いに向き合った斜面に乗るので、椎体接触面間の距離が、連続的な軸方向の回転と共に、大きくなるからである。従って、関節面は、本発明によれば、ある角度範囲にわたって、軸方向において互いに反対方向（または互いに離れる方向）における異常な運動を生じさせることなく、長軸を中心とする互いに隣接する椎骨の通常の生理学的な軸方向の回転運動を可能にすると共に、通常の生理学的な状態で生じる、すなわち、上記の角度範囲外における、このような軸方向において互いに反対方向への運動（または互いに離れる方向の運動）を可能にするものである。
【００７７】
関節面は、好ましくは、互いに隣接する椎骨間の通常の生理学的な関節運動の範囲にわたって、接触を維持している。すなわち、屈曲、伸張、横曲げ、および軸方向回転を通して、関節面は、互いに接触している。好ましくは、関節面の表面領域の寸法は、意図される関節運動の通常の生理学的な範囲の限界に達する前に、鞍面の縁（特に、凹状円弧の縁）が、どのような周囲の解剖学的構造、または互いに向き合う上部要素または下部要素の他の部分とも衝突するのを防ぐように、選択された曲率半径を考慮して選択されている。
【００７８】
図６Ａ，６Ｂは、本発明の好ましい実施形態による上部要素１０２および下部要素１０４を備えている椎間板移植片１００を示している。上部要素１０２の関節面は、好ましくは、下部要素１０４の関節面に係合している。上部要素１０２の関節面は、好ましくは、その側部１１８，１２０間に延在する凸面を画定している。下部要素１０４の関節面は、その側部１３６，１３８間に延在する凹面を画定している。上部要素１０２および下部要素１０４は、それぞれ、椎間板移植片１００の過度の挿入および／または後方移動を防止する前壁１１６，１５０を備えている。上部要素１０２の突起の歯１２２は、側部１１８，１２０に向かって下方に傾斜している横方向傾斜面１２４を備えている。対照的に、下部要素１０４の突起の歯１４４は、好ましくは、下部要素１０４の中心領域に向かって下方に傾斜している横方向傾斜面１４８を備えている。上部要素１０２および下部要素１０４の歯のこの互いに逆の傾斜形状によって、好ましくは、２つの椎間板移植片を２つの繋がった椎間腔内に、これらの椎間腔における椎骨の亀裂の可能性を最小限に抑えながら、重ねることが可能である。他の好ましい実施形態では、歯のこの互いに逆の傾斜形状によって、３つ以上の椎間板を３つ以上の繋がった椎間腔にわたって互いに重ねることが可能である。さらに他の好ましい実施形態では、上部要素および下部要素の歯は同一の横方向に傾斜していてもよい。
【００７９】
図６Ｂを参照すると、上部要素１０２の関節面は、上部要素１０２の後端１１２と前端１１４との間に延在している凹面を画定している。下部要素１０４の関節面は、下部要素１０４の後端１３２と前端１３４との間に延在している凸面を画定している。上部要素１０２の突起の歯１２２は、上部要素１０２の後端１１２に向かって下方に傾斜している傾斜面１２４を備えている。下部要素１０４の突起の歯１４４は、下部要素１０４の後端１３２に向かって下方に傾斜している傾斜面１４６を備えている。その結果、歯１２２，１４４の傾斜面１２４，１４６は、同一方向に、すなわち、上部要素１０２および下部要素１０４の後端に向かって、傾斜している。傾斜面１２４，１４６によって、椎間腔内への移植片１００の挿入が容易になる。垂直面１２２，１４４によって、挿入後の移植片の椎間腔からの離脱または移動が阻止または防止されることになる。
【００８０】
図７Ａ〜７Ｄを参照すると、本発明のいくつかの好ましい実施形態では、テンプレート１５４は、遠位端１５６および近位端１５８を有している。テンプレート１５４は、遠位端と近位端との間に延在しているシャフト１６０と、このシャフトの近位端に固定されたハンドル１６２と、を備えている。このテンプレートは、テンプレートマーカー（marker）１６４を備えている。図７Ｄに示されているように、テンプレートマーカー１６４は、第１の垂直方向延在アーム１６６、第２の垂直方向延在アーム１６８、第１の横方向アーム１７０、および第２の横方向アーム１７２を有する十字状構造体を有している。第１の垂直方向延在アーム１６６の上端および第２の垂直方向延在アーム１６８の下端は、好ましくは、頂点を有している。これらの頂点は、互いに隣接する椎体の前面に切込みを入れる場合の位置合わせに用いられるとよい。切込みマークは、他の工具および／または椎間板と位置合わせするために、後で用いられてもよい。テンプレートマーカー１６４は、中心ピン１７４と、第１の垂直アーム１６６に取り付けられた第１の鋲１７６と、第２の垂直アーム１６８に取り付けられた第２の鋲１７８と、を備えている。中心ピン１７４は、自然の椎間板に係合するように適合されており、鋲１７６，１７８は、骨、例えば、椎骨などに係合するように適合されている。中心ピン１７４は、横方向アーム１７０，１７２に配置される複数のピンによって置き換えられてもよい。図７Ｄを参照すると、横方向アーム１７０，１７２は、好ましくは、自然の椎間板の前面の湾曲と一致するように湾曲された遠位面１８０を画定している。
【００８１】
図８Ａ〜８Ｄは、本発明の他の好ましい実施形態によるテンプレート用のテンプレートマーカーを示している。テンプレートマーカー１６４’は、図７Ｄに示されているテンプレートマーカーと実質的に同様である。しかし、図８Ａ〜８Ｄに示されているテンプレートマーカー１６４’は、アダプターシャフト１８４’の上面から突出している第１の係合特徴部または突起１８２Ａ’と、アダプターシャフト１８４’の下面から突出している第２の係合特徴部または突起１８２Ｂ’と、を備えている。
【００８２】
図９Ａ，９Ｂを参照すると、テンプレートマーカー１６４’は、テンプレートハンドル１６２’の遠位端１５６’に取り付けられるとよい。テンプレートマーカー１６４’のアダプターシャフト１８４’が、テンプレートハンドル１６２’の遠位端１５６’の開口に挿入されるようになっている。アダプターシャフト１８４’の突起１８２Ａ’，１８２Ｂ’は、テンプレートハンドル１６２’に形成された互いに向き合った溝１８６’内に挿入されるようになっている。
【００８３】
図１０Ａ，１０Ｂは、テンプレートハンドル１６２’の遠位端１５６’に固定されたテンプレートマーカー１６４’を示している。図１０Ａ〜１０Ｃを参照すると、テンプレートマーカー１６４’の突起１８２Ａ’，１８２Ｂ’がテンプレートハンドル１６２’の遠位端１５６’の溝内に嵌め込まれた後、テンプレートマーカー１６４’をテンプレートハンドル１６２’の遠位端１５６’に係止するために、回転ハンドル１８８’が回転され、シャフト１９０’を外側シャフト１９２’に対して前進させている。いくつかの好ましい実施形態では、テンプレートハンドル１６２’が回転され、突起１８２Ａ’，１８２Ｂ’を溝１８６’内に着座させ、次いで、回転ハンドル１８８’が回転され、突起１８２Ａ’，１８２Ｂ’を溝１８６’内の前方に保持するようになっている。
【００８４】
図１１Ａ，１１Ｂは、基準ピンドリルガイド１９４を示している。基準ピンドリルガイド１９４は、遠位端１９６と、近位端１９８と、これらの遠位端と近位端との間に延在しているシャフト２００と、シャフト２００の近位端におけるハンドル２０２と、を有している。基準ピンドリルガイドの遠位端１９６は、上端２０６および下端２０８を有する本体２０４を備えている。この本体は、上端２０６に隣接して本体を貫通している第１の開口２１０と、下端２０８に隣接して本体を貫通している第２の開口２１２と、を備えている。また、この本体は、その遠位側から突出しているヘッド２１４を備えている。ヘッド２１４は、先細になったノーズ部２１６と、上面２１８と、下面２２０と、を備えている。また、ヘッド２１４は、上面２１８から上方に突出している第１の椎体停止部２２２と、第２の面２２０から下方に突出している第２の椎体停止部２２４と、を備えている。
【００８５】
図１１Ａ，１１Ｃを参照すると、好ましくは、外科医が工具の作動端を観察できるように、基準ピンドリルガイド１９４のシャフト２００は、ある角度で折り曲げられているか、または曲線状に曲げられている。図１１Ａ〜１１Ｃに示されているように、椎骨に孔を形成するために、ドリルビット２２８の遠位端２２６が開口２１０，２１２内に通されるようになっている。以下にさらに詳細に説明するように、基準ピンのネジ付き端が、これらの孔内に挿入されるようになっている。図１１Ａを参照すると、本体２０４は、好ましくは、その上端２０６から突出している上側位置合わせフランジ２３０と、その下端２０８から突出している下側位置合わせフランジ２３２と、を備えている。これらのフランジは、椎骨に予め切り込まれた位置合わせマークとの位置合わせに用いられるものである。
【００８６】
ドリルビット２２８は、遠位端２２６と、ドリルに固定されるように適合された近位端２３４と、を備えている。ドリルビット２２８は、肩２３６を備えている。この肩２３６によって、本体２０４の開口２１０，２１２を通るドリルビットの前進が制限されるようになっている。
【００８７】
図１３Ａ，１３Ｂを参照すると、位置合わせピンまたは基準ピン用の孔を椎骨に形成するために、基準ピンドリルガイド１９４のヘッド２１４が、椎体間の椎間腔内に挿入される。このヘッドは、椎体停止部がそれぞれの椎体の前面と当接するまで、前進されるようになっている。次いで、ドリルビット２２８の遠位端が、本体２０４の開口２１０，２１２内に挿入される。ドリルビット２２８の遠位端が骨内に前進され、これによって、基準ピン用の開口が形成されることになる。
【００８８】
図１４Ａ〜１４Ｃを参照すると、本発明のいくつかの好ましい実施形態では、基準ピン挿入ガイド２３６は、遠位端２３８と、近位端２４０と、これらの遠位端と近位端との間に延在しているシャフト２４２と、シャフト２４２の遠位端に固定されたハンドル２４４と、を有している。基準ピン挿入ガイド２３６は、位置合わせガイド本体２４６を備えており、この本体２４６は、第１の開口２４８を有する上端と、第２の開口２５０を備える下端と、を有している。遠位端は、椎間腔内に挿入可能なヘッド２５２も備えている。ヘッド２５２は、先細になったノーズ部２５４と、第１の椎体停止部２５８で終端している上面２５６と、第２の椎体停止部２６２で終端している下面２６０と、を有している。第１の椎体停止部２５８および第２の椎体停止部２６２によって、好ましくは、椎間腔内への工具の過度の挿入が防止されるようになっている。
【００８９】
図１５Ａ〜１５Ｃは、本発明のいくつかの好ましい実施形態による位置合わせピンまたは基準ピン２６４を示している。図１５Ａ，１５Ｂを参照すると、基準ピン２６４は、遠位端２６６および近位端２６８を有している。図１５Ｂを参照すると、遠位端２６６は、椎骨内にねじ込み可能なネジ部２７０を備えている。基準ピン２６４の遠位端は、好ましくは、基準ピンの挿入を制限するフランジ２７２も備えている。フランジ２７２の近位側は、ネジ回しに係合可能な特徴部または六角ナット２７４を備えている。
【００９０】
図１６は、本発明の他の好ましい実施形態による救出基準ピン２６４’を示している。救出ピン２６４’は、図１５Ｂに示されている基準ピン２６４と実質的に同様であるが、フランジ２７２’の後側に配置されたネジ付きシャフト２７６’を備えている。救出ピン２６４’は、好ましくは、もし図１５Ｂに示されている基準ピン２６４が骨に係留されない場合、または骨から外れてしまう場合に、用いられる。救出ピン２６４’は、好ましくは、その前端に、（基準ピン２６４のネジの直径よりも）大きい直径のネジを有している。
【００９１】
図１７Ａ〜１７Ｃを参照すると、本発明のいくつかの好ましい実施形態では、基準ピンを骨内にねじ込むのに、基準ピンネジ回し２８０を利用している。基準ピンネジ回し２８０は、基準ピン２６４（または救出ピン２６４’）を受けるように適合された開口を有する遠位端２８２と、ハンドル２８６を備える近位端２８４と、を備えている。基準ピンネジ回し２８０は、遠位端２８２と近位端２８４との間に延在しているシャフト２８８も備えている。シャフト２８８は、好ましくは、基準ピン２６４の六角ナット２７４（図１５Ａ）に適合する少なくとも１つの六角面を備える開口を有している。
【００９２】
図１８Ａ，１８Ｂは、本発明の好ましい実施形態に用いられる基準ピンドリルガイド１９４の開口に挿入可能なスリーブ２９０を示している。スリーブ２９０は、開口２９４を有する遠位端２９２と、停止フランジ２９８を備える近位端２９６と、を備えている。図１８Ｂを参照すると、スリーブ２９０の遠位端２９２は、スリーブ２９０を貫通している開口２９４と、最遠位端における大きな開口２９６と、を備えている。拡大された開口２９６は、好ましくは、前述した基準ピン２６４の六角ナットの周囲に沿って自在に摺動する円形の皿孔を有している。小さい開口２９４は、好ましくは、基準ピン２６４の外面に対して滑り嵌めされている。スリーブ２９０は、好ましくは、第１の基準ピンが骨内に挿入された後の第２の基準ピンの挿入中、基準ピン挿入ガイド２３６を安定させるものである。
【００９３】
図１９Ａ〜１９Ｃは、伸延器具３００を示している。この伸延器具３００は、支持要素３０２と、支持要素３０２を横切って延在する第１の伸延アーム３０４および第２の伸延アーム３０６と、を備えている。各伸延アーム３０４，３０６は、湾曲部３０８と、アーム３０４，３０６の遠位端における開口３１０と、を有している。伸延要素３００は、アーム間の距離を調整するために、支持本体３０２およびアーム３０４，３０６と相互作用する調整要素３１２も備えている。以下にさらに詳細に説明するように、基準ピン２６４が椎骨内に挿入された後、伸延アーム３０４，３０６が、基準ピンの周囲に沿って摺動されるようになっている。伸延要素３００が基準ピン２６４に連結されると、調整要素３１２が伸延アーム３０４，３０５を互いに引き離すように操作され、これによって、互いに隣接する椎骨が伸延され、椎間板材料の除去が可能になる。
【００９４】
図２０Ａ〜２０Ｄを参照すると、本発明のいくつかの好ましい実施形態によれば、ドリルガイド３１４は、遠位端３１６と、近位端３１８と、これらの遠位端と近位端との間に延在しているシャフト３２０と、遠位端に隣接するハンドル３２２と、を有している。このドリルガイドは、シャフト３２０の遠位端に取り付けられた本体３２４を備えている。図２０Ｄを参照すると、本体３２４は、基準ピンに係合する第１の開口３２６および第２の開口３２８を備えている。本体３２４は、ドリルビット３３４の遠位端３３２を案内する４つのドリルガイド開口３３０Ａ〜３３０Ｄも備えている。４つのドリルガイド開口３３０Ａ〜３３０Ｄは、椎間板移植片の突起と一致するように位置決めされている。図２０Ａ，２０Ｃを参照すると、本体３２４は、椎間腔内に挿入可能なヘッド３３６も備えている。ヘッド３３６は、先細になったノーズ部３３８と、上面３４０と、下面３４２と、上面３４０から上方に延在している第１の椎体停止部３４４および下面３４２から下方に延在している第２の椎体停止部３４６と、を備えている。以下にさらに詳細に説明するように、位置合わせ開口３２６，３２８は、基準ピンの周囲に沿って摺動され、ヘッド３３６が椎間腔内に配置されるまで、工具を前進させるようになっている。次いで、椎間板移植片の突起に対する突起用の開口部を少なくとも部分的に形成するために、ドリルビット３３４の遠位端３３２が、ドリル位置合わせ開口３３０Ａ〜３３０Ｄに順次通されるようになっている。
【００９５】
図２１Ａ〜２１Ｄを参照すると、本発明のいくつかの好ましい実施形態によれば、鑿ガイド３５０は、遠位端３５２と、ハンドル３５６を有する近位端３５４と、近位端から遠位端に向かって延在しているシャフト３６０と、を備えている。シャフト３６０は、近位端３５４に開口３６４を有して遠位端３５２に向かって延在している左トラック３６２を片側に備え、近位端３５４に開口３６４’を有して遠位端３５２に向かって延在している右トラック３６２’を他の側に備えている。鑿ガイド３５０は、遠位端３５２にヘッド３６６を備えている。図２１Ｃ，２１Ｄを参照すると、ヘッド３６６は、その上下面に形成された位置合わせ溝３６８を備えている。これらの位置合わせ溝は、シャフト３６０の左右トラックに隣接している。
【００９６】
図２１Ｂ，２１Ｄを参照すると、鑿ガイドは、第１の基準ピン開口３７０および第２の基準ピン開口３７２も備えている。操作時に、基準ピン開口３７０，３７２を前述の基準ピンの周囲に沿って摺動させることによって、ヘッド３６６が椎間腔内に挿入されるようになっている。
【００９７】
図２２Ａ〜２２Ｄを参照すると、本発明のいくつかの好ましい実施形態では、鑿３７４は、第１の切断ブレード３７８および第２の切断ブレード３８０を有する遠位端３７６と、ハンドル３８４および衝突面３８６を有する近位端３８２と、を有している。この鑿３７４は、その工具の遠位端と近位端との間に延在しているシャフト３８８を備えている。シャフト３８８は、図２１Ａ〜２１Ｄに示されている鑿ガイドのトラック内において鑿を案内するために、シャフトから延在している突起を備えている。図２２Ｂ，２２Ｄを参照すると、これらの突起３９０は、鑿の配置を維持しながら、鑿をトラックに沿って案内するためのものである。図２２Ｃを参照すると、鑿の遠位端は、切断ブレード３７８，３８０間に延在している開口を備えている。この開口３９４によって、切断ブレード３７８，３８０は、ヘッド３６６の上下面に形成された溝３６８（図２１Ｄ）に沿って摺動することが可能になる。
【００９８】
図２３を参照すると、図２１Ａ〜２１Ｄにおいて説明した鑿ガイド３５０が、骨に固定された基準ピン３５０の周囲に沿って摺動される。次いで、突起用の開口部を骨に形成するために、図２２Ａ〜２２Ｄの鑿３７４が、鑿ガイドのトラックの１つに沿って摺動可能に前進される。次いで、別の突起用の開口部を骨に形成するために、同一の鑿３７４または第２の鑿３７４が、他のトラックに沿って摺動可能に前進される。
【００９９】
図２４Ａ，２４Ｂは、下端４００および上端４０２を有するハンドル３９８を備えている木槌３９６を示している。上端４０２は、その上端に固定された打撃要素４０４を有している。打撃要素４０４は、木槌をスラップハンマーとして用い得るように、打撃要素４０４に形成されたＵ字状開口４０６を備えている。
【０１００】
図２５Ａ〜２５Ｄは、本発明のいくつかの好ましい実施形態によるサイザ（sizer）４０８を示している。サイザ４０８は、遠位端４１２、上面４１４、および下面４１６を有する本体４１０を備えている。この本体４１０は、椎骨間へのサイザの挿入を容易にするために、遠位端４１２と上下面４１４，４１６との間に延在している傾斜面４１８を備えている。また、サイザ４０８は、アダプターシャフト４２０と、第１の突起４２２Ａおよび第２の突起４２２Ｂと、を備えている。
【０１０１】
このサイザは、サイザの挿入を制限するための椎体停止部４２４，４２６も備えている。図２５Ａ，２５Ｂを参照すると、好ましくは、種々の高さ（例えば、５〜９ｍｍ）および種々の板幅（例えば、１４ｍｍ，１６ｍｍ）のサイザが用意されている。より大きいサイザを順次用いて、線維輪に過度の張力を与えることなく椎間腔内に最も良好に嵌合する望ましい移植片の高さを決定するようになっている。好ましい用法では、軽度から中程度の引抜抵抗によって椎間腔内にぴったりと嵌合するサイザによって、移植される椎間板の適切な高さが決定されるとよい。
【０１０２】
図２６Ａ〜２６Ｅを参照すると、サイザ４０８は、突起４２２Ａ，４２２Ｂをハンドル４３２の遠位端４３０から延在している溝内において摺動させることによって、ハンドル４３２の遠位端４３０に取り付けられるとよい。サイザ４０８がハンドル４３２に連結された後、サイザ４０８をハンドル４３２に係止するために、回転要素４３４が回転されるとよい。いくつかの好ましい実施形態では、突起４２２Ａ，４２２Ｂをハンドルの遠位端４３０から延在している溝内に着座させるために、ハンドル４３２が回転され、次いで、突起４２２Ａ，４２２Ｂを溝の閉端の前方に保持するために、回転要素４３４が回転されるようになっている。
【０１０３】
図２７Ａ〜２７Ｄを参照すると、本発明のいくつかの好ましい実施形態では、トライアル４３６は、遠位端４３８と、近位端４４０と、これらの遠位端と近位端との間に延在しているシャフト４４２と、シャフト４４２の近位端４４０に位置している打撃面４４４と、を備えている。このトライアルは、遠位端４３８に固定されたトライアル移植片４４６も備えている。トライアル移植片４４６は、椎間板移植片の突起と一致するように配置された歯４５０を有する突起４４８を備えている。トライアル移植片４４６の大きさは、椎間腔内に安全に嵌合する最も大きいサイザに基づいて、選択されるようになっている。また、トライアル４３６は、基準ピン位置合わせ開口４５２，４５４も備えている。基準ピン位置合わせ開口４５２，４５４は、椎骨に固定された基準ピンの周囲に沿って摺動するように構成されている。
【０１０４】
図２８Ａ〜２８Ｆを参照すると、本発明のいくつかの好ましい実施形態では、移植片ディスペンサー４５６は、椎間板移植片の上部要素および下部要素をそれらの関節面を留め合わせた単一ユニットとして保持するように適合されている。図２８Ａ〜２８Ｃを参照すると、移植片ディスペンサー４５６は、好ましくは、柔軟性を有し、椎間板移植片の上部要素に係合する上アーム４５８と、椎間板移植片の下要素に係合する下アーム４６０と、を備えている。上アームおよび下アームは、好ましくは、以下にさらに詳細に説明するように、上部要素および下部要素の歯を受けるように形成された横方向ノッチ４６２を有している。この移植片ディスペンサーは、好ましくは、中心支持体４６４も備えている。この中心支持体４６４は、上アーム４５８および下アーム４６０が、椎間板移植片を離脱させるために、互いに離れる方向に移動することを可能にするものである。
【０１０５】
図２８Ｅを参照すると、上アーム４５８は、好ましくは、そのアーム４５８が移植片の上部要素に重なることを示す文字列または記号４６６のような印を有している。上アームの印は、好ましくは、移植片の大きさ４６８を含んでいてもよい。図２８Ｆは、下アーム４６０を示している。下アーム４６０は、そのアーム４６０が移植片の下部要素に重なることを示す文字列または記号４７０のような印を有している。下アームの印は、図示されるように、大きさに関する情報４７２を含んでいてもよい。
【０１０６】
図２９Ａ〜２９Ｅは、図２８Ａ〜２８Ｆの移植片ディスペンサー４５６に固定された図１の椎間板移植片を示している。椎間板移植片は、上アーム４５８および中心要素４６４に係合された上部要素１０２を備えている。下部要素１０４は、下アーム４６０および中心要素４６４に係合されるようになっている。移植片の歯は、上アームおよび下アームのノッチ４６２内に延びている。
【０１０７】
図３０Ａ〜３０Ｆ−１は、椎間板移植片を挿入する挿入器ヘッドを示している。図３０Ａ，３０Ｂを参照すると、挿入器ヘッド４７４は、遠位端４７８および近位端４８０を有する本体４７６を備えている。本体４７６の遠位端４７８は、突起４８４を有する内向き面を有する４つの互いに離間したアーム４８２を備えている。これらの突起４８４は、椎間板移植片の上部要素および下部要素のそれぞれの突起に形成された凹部に嵌合されるように適合されている。この本体は、その近位端４８０から遠位端４７８に延在している中心開口４８６を備えている。図３０Ｃ，３０Ｄを参照すると、本体４７６は、上側位置合わせ溝４８８および下側位置合わせ溝４９０も備えている。これらの位置合わせ溝４８８，４９０は、挿入器ヘッドの前進を案内するために、基準ピンに係合するように適合されている。いくつかの好ましい実施形態では、位置合わせ溝４８８，４９０は、その遠位端で互いにより接近し、その近位端で互いにより離れるように、互いに向かって内向きのテーパ角度で傾斜している。
【０１０８】
図３０Ｅ，３０Ｅ−１は、４つのアーム４８２の１つに設けられた突起４８４を示している。前述したように、アーム４８２の突起４８４は、椎間板の上部要素および下部要素のそれぞれの突起の凹部に係合するようになっている。
【０１０９】
図３１は、挿入器ハンドル４９２に組み込まれる前の図３０Ａの挿入器ヘッド４７４を示している。挿入器ハンドル４９２は、プッシャーロッド４９４を備えている。プッシャーロッド４９４は、プッシャーロッド４９４に連結される回転ハンドル４９６によって、前進するようになっている。このハンドルは、挿入器ヘッドの開口４８６に挿入可能なシャフト４９６を備えている。図３２Ａ，３２Ｂを参照すると、挿入器ヘッド４７４が挿入器ハンドルに連結された後、プッシャーロッド４９４を前進させるために、要素４９６を回転させるとよい。以下にさらに詳細に説明するように、プッシャーロッド４９４を前進させることによって、椎間板の上部要素および下部要素を挿入器ヘッド４７４のアーム４８２から外すことが可能になる。
【０１１０】
図３３Ａ，３３Ｂは、椎間板移植片１００を保持している図２９Ａの移植片ディスペンサー４５６を示している。図３３Ｂを参照すると、移植片の突起の凹部が、挿入器ヘッド４７４のアーム４８２の突起に連結されている。図３３Ａ，３３Ｂを参照すると、移植片１００が挿入器ヘッド４７４のアーム４８２に固定された後、移植片ディスペンサーが取り外されるとよい。図３４Ｂを参照すると、この時点で、移植片１００は、挿入器ヘッドのアーム４８２によって保持されることになる。図３５Ａ，３５Ｂを参照すると、移植片１００を挿入器ヘッド４７４から外すために、プッシャーロッド４９４を挿入器ヘッド４７４の遠位端に向かって前進させるとよい。
【０１１１】
図３６Ａ，３６Ｂを参照すると、本発明のいくつかの好ましい実施形態では、突き具５００は、遠位端５０２と、近位端５０４と、これらの遠位端と近位端との間に延在しているシャフト５０６と、近位端５０４に隣接するハンドル５０８と、を備えている。遠位端５０２は、椎間板移植片の前端に係合するように適合された当接面５１０を備えている。突き具５００は、近位端に打撃面５１２も備えている。突き具の打撃面５１０に力を加えるために、図面に基づいて前述した木槌のような装置によって、打撃面５１２を叩いてもよい。
【０１１２】
図３７Ａ〜３７Ｄは、本発明のいくつかの好ましい実施形態による抽出器５１４を示している。抽出器５１４は、フック５１８を有する遠位端５１６と、近位端５２０と、遠位端と近位端との間に延在しているシャフト５２２と、を備えている。抽出器５１４は、好ましくは、その近位端５２０に隣接するハンドル５２４も備えている。図３７Ｃ，３７Ｄは、シャフトの遠位端にフック５１８を有するシャフト５２２を示している。
【０１１３】
ここに開示されているのは、本発明のいくつかの好ましい実施形態による移植片、外科器具、および手術である。しかし、これらの移植片、器具、および手術は、いくらか修正されてもよいし、および／または全体的または部分的に他の器具および手術と連携してまたは連携せずに用いられてもよく、いずれの場合も、本発明の範囲内に含まれることが意図されている。本発明は、一連の手術ステップについて説明するが、これらのステップは、本発明の範囲から逸脱することなく、異なる順序でなされてもよく、または個別に用いられてもよく、または他の方法と関連して用いられてもよい。
【０１１４】
椎間板移植片を移植する前に、好ましくは、骨棘の処理レベルを評価し、椎間板の高さを隣接レベルと比較するために、Ｘ線、ＭＲＩ、またはＣＴによる脊髄造影像が再吟味されるとよい。図３８を参照すると、患者は、好ましくは、頚椎への前方手術進入路に備え、抑臥体位を取っている。好ましくは、患者の脊椎を自然な位置で安定させ、手術中の回転を防ぐための措置がなされるべきである。いくつかの好ましい実施形態では、患者の肩の下方にタオルまたはビーンバッグ（bean bag）を置くと好ましい。回転を防ぐために、テープ牽引、端綱牽引、または骨格牽引が用いられてもよい。図３８，３９を参照すると、好ましくは、椎間板が上方および下方に位置する目標とする脊髄分節を露出させるのに適切な程度の横断皮膚切開がなされるとよい。食道のような死活的な構造体に収縮力が持続的に加えられるのを避けるように、注意を払う必要がある。
【０１１５】
椎間板移植手術の他のステップでは、脊椎の目標分節が識別され、その目標分節に正中線の印が付けられる。好ましい実施形態では、テンプレート、例えば、図７Ａ〜１０Ｄにおいて説明したテンプレートを利用して、正中線の印が付けられる。いくつかの好ましい実施形態では、テンプレートの大きさおよび寸法は、場合によって異ならせることができる。正確なテンプレートの選択は、手術前のＸ線および／またはＭＲＩ／ＣＴによる適切な移植片の大きさの仮の評価に基づくとよい。テンプレートは、好ましくは、図９Ａ，９Ｂおよび図１０Ａ〜１０Ｄを参照して前述したように、テンプレートハンドルに取り付けられる。テンプレートは、種々の大きさを有している。テンプレート取付け具の横アームは、移植片の幅選択枝（すなわち、１４ｍｍまたは１６ｍｍ）と略同一である。図４０および図９Ａを参照すると、テンプレートの遠位端の中心ピンが、上側垂直方向延在アームおよび下側垂直方向延在アームが脊柱の正中軸と略一直線に並ぶように、椎間板の中央に挿入される。上側垂直方向アームおよび下側垂直方向アームの鋲が椎骨に係合し、テンプレートを安定させることになる。テンプレートハンドルの近位端のハンドルを、例えば、木槌によって軽く叩くことによって、鋲を椎骨内に押し込むとよい。次いで、椎骨に取り付けられているテンプレートから、テンプレートハンドルが外されることになる。この段階で、蛍光透視法を用いて、正中線および椎間腔の横方向の余裕を確認するとよい。加えて、棘状突起は、好ましくは、中央に位置しているとよい。
【０１１６】
図４１を参照すると、好ましくは、外科用メスまたは電気焼杓工具のような工具を用いて、正中点が上下椎体のそれぞれの前面に切り込まれるとよい。好ましくは、正中線が後続の終板前処理ステップおよび移植片挿入ステップの全てに対して明確な基準となるように、注意を払う必要がある。図４１，４２を参照すると、正中点が切り込まれた後、目標領域に係合しているテンプレートを外すために、テンプレートハンドルが、テンプレートに再び取り付けられるとよい。図４２は、テンプレートの中心ピンによって、開口が椎間腔に形成されており、かつテンプレートの鋲によって、２つの小さい開口が上下椎体に形成されている脊椎の目標領域を示している。加えて、正中点の切込みが、上下椎体のそれぞれの前面に見られる。
【０１１７】
図４３を参照すると、外科用メスのような切断工具によって、目標とする椎間板の線維輪内に窓が切除される。線維輪内に切除される窓の大きさは、好ましくは、そこに挿入される椎間板移植片の幅と略等しい。いくつかの好ましい実施形態では、蛍光透視法のような放射線撮像法を用いて、前方に延びる骨棘を確認するとよい。好ましくは、前方に延びる骨棘は、上下椎体のそれぞれの面が平らになるように、椎体に至るまで切除される。さらに、放射線撮像法のような技術を用いて、椎間腔の前領域内に向かって下方または上方に延びる骨棘を確認する必要がある。このような骨棘は、終板に至るまで切除されねばならない。図４４は、目標とする椎間板領域に存在する前方骨棘の切除を含む最初の椎間板切除術が完了した後の目標とする椎間腔を示している。
【０１１８】
図４５を参照すると、椎間腔の最初の前処理が完了した後、基準ピンが上下椎体の前面に取り付けられるとよい。基準ピンを適切に配置するために、好ましくは、正中線切込みマークおよび上下椎体の鋲開口が用いられる。好ましくは、後続の手術ステップにおいてガイドとして用いられる基準ピンの適切な配列および位置合わせが確実になるように、注意する必要がある。図４５を参照すると、図１１Ａ〜１１Ｄにおいて説明した基準ピンドリルガイドが、切除された椎間腔内に挿入される。具体的には、基準ピンドリルガイドの遠位端のヘッドが、椎体間の椎間腔内に挿入される。遠位端のヘッドは、椎体停止部が上下椎体のそれぞれの前面と当接するまで、挿入される。この段階で、好ましくは、基準ピンドリルガイドの本体の片方の開口が上椎体と一直線に並び、他方の開口が下椎体と一直線に並ぶことになる。基準ピンドリルガイドは、好ましくは、切込み線によって印が付けられた椎体の正中線と一直線に並んで配置される。基準ピンドリルガイドのこの位置合わせは、好ましくは、蛍光透視法を用いることによって、確認されるとよい。図４６を参照すると、ピンドリルガイドが適所に配置された状態で、ドリルビット、例えば、図１２に示されたドリルビットを用いて、孔が上下椎体に穿孔される。図４６は、上椎体に孔が穿孔されている状態を示している。図４７は、下椎体に孔が穿孔されている状態を示している。図４８は、孔が上下椎体の両方に穿孔された後の目標とする脊椎分節を示している。
【０１１９】
図４９を参照すると、孔が穿孔された後、基準ピンドリルガイドは、目標とする脊椎分節から取り外される。この段階において、第１の基準ピン用の第１の孔が上椎体に形成され、第２の基準ピン用の第２の孔が下椎体に形成されている。上下椎体のこれらの第１の孔および第２の孔は、好ましくは、すでに形成されている切込みマークと一直線に並んでいる。
【０１２０】
図５０を参照すると、基準ピンは、図１４Ａ〜１４Ｃにおいて説明した基準ピン挿入ガイドを用いて挿入されるとよい。好ましくは、基準ピン挿入ガイドの遠位端のヘッドは、椎体停止部が上下椎体のそれぞれの前面と当接するまで、椎間腔に挿入される。図５０に示されているように、基準ピン挿入ガイドは、好ましくは、上椎体に形成された開口と一直線に並ぶ第１の開口と、下椎体に形成された開口と一直線に並ぶ第２の開口と、を有している。基準ピン、例えば、図１５Ａ〜１５Ｃにおいて説明した基準ピンが、基準ピン挿入ガイドの第１の開口内に挿入される。基準ピンの遠位端のネジが、上椎体の開口内にねじ込まれる。基準ピンを椎体内にねじ込むために、図１７Ａ〜１７Ｃに示されている基準ピンネジ回しが用いられるとよい。基準ピンのネジは、セルフタッピングネジであるとよい。
【０１２１】
図５１を参照すると、第１の基準ピンが骨内に挿入された後、第２の基準ピンが、基準ピン挿入ガイドの下側開口内に通され、基準ピンネジ回しを用いて、下椎体内にねじ込まれる。他の好ましい実施形態では、第１の基準ピンが下椎体に取り付けられ、その後、第２の基準ピンが上椎体に取り付けられてもよい。従って、これらの基準ピンの挿入は、どのような特定の順序で行なわれてもよい。
【０１２２】
図５２を参照すると、いくつかの好ましい実施形態では、第１の基準ピンが骨内に挿入された後、基準ピン挿入ガイドを安定させるために、取り付けられた基準ピンの周囲に沿って、スリーブ、例えば、図１８Ａ，１８Ｂにおいて説明したスリーブをすべり込ませるとよい。図５２に示されているように、スリーブは、好ましくは、適所に保持され、第２の基準ピンを他の椎体内に挿入している間、基準ピン挿入ガイドの動きを阻止することになる。
【０１２３】
特に好ましい実施形態では、種々の大きさの基準ピンが用いられるとよい。これらの種々の大きさの基準ピンは、種々の直径および／または種々の長さを有するシャフトを備えているとよい。いくつかの好ましい実施形態では、小さい基準ピンの組および大きい基準ピンの組が、器具トレイ内に用意されている。最初は、より小さい基準ピンの対が挿入されるべきである。もしより小さい基準ピンの対が適していないことが判明した場合、より大きい基準ピンの対が用いられるとよい。図５３に示されているように、基準ピンは、好ましくは、互いに平行であると共に、上下椎体の正中線と一直線に並んで配置されることになる。
【０１２４】
いったん基準ピンが適所に配置されると、外科医は、好ましくは、伸延工具、例えば、図１９Ａ〜１９Ｃにおいて説明した伸延器を用いて、椎間腔を伸延することができる。伸延がなされた時点で、椎間腔から異物を除去することによって、椎間腔の高さが所望の高さに修復されるとよい。伸延の前に、目標とする脊椎分節の椎間関節を、伸延中のその椎間関節の方位を監視するために、蛍光透視法によって確認する必要がある。図１９Ａ〜１９Ｃに示されている伸延器が、好ましくは、図５３に示されている基準ピンの周囲に配置されることになる。図５４は、基準ピンの周囲に配置された後の伸延器を示している。もし基準ピンが伸延手術中のいずれかの時期に弛んだ場合、それらの基準ピンは、取り外され、器具セットに用意されているより大きい基準ピンに置き換えられるとよい。
【０１２５】
次いで、伸延器を用いて、目標とする脊椎分節を伸延させる。好ましくは、伸延手術中に、完全な伸延を確実なものとするために、椎間関節および椎間腔が、蛍光透視法によって監視されるとよい。伸延の量は、隣接する椎間腔の高さを超えてはならない。前述したように、過度の伸延を防ぐために、蛍光透視法を用いて、伸延の高さを監視する必要がある。当業者によく知られているように、過度の伸延は、神経および／または脊椎関節を損傷させることがある。
【０１２６】
目標とする脊椎分節が伸延された後、椎間板切除手術の仕上げがなされる。好ましい実施形態では、椎間腔の後縁および横縁からどのような異物も除去される。後縁および横縁の除去は、好ましくは、鉤状突起に至るまで行なわれ、さらに神経根および脊椎管にまで遡って行なわれる。いくつかの好ましい実施形態では、横方向蛍光透視法を用いて、椎体の前面の骨棘が検査される。バリ取り具のような切削工具を用いて、互いに向き合った上下椎体の終板がさらに前処理されるとよい。この切削工具を用いて、上終板の湾曲部を平らにしてもよい。椎間板切除が完了した後、互いに隣接する椎体の終板は、好ましくは、互いに平行かつ比較的均一であるとよく、これによって、過小の移植片を用いる危険が阻止されることになる。
【０１２７】
いくつかの好ましい実施形態では、目標とする椎間腔の後部の充分な伸延を妨げるどのような後方骨棘または軟組織材料も除去することによって、目標とする椎間腔の除圧がなされるとよい。いくつかの好ましい実施形態では、椎間板の高さの最適な復元、除圧、および術後の運動の回復を達成するために、後縦靭帯（ＰＬＬ）を除去する必要がある。加えて、神経の除圧をもたらすために、終板の後横隅部が、必要に応じて、切除されてもよい。いくつかの例では、後横方向の鉤椎間関節を除去する必要がある。横方向の鉤椎間関節は、好ましくは、それらが神経根の圧迫を生じさせない限り、除去されない方がよい。加えて、いくつかの好ましい実施形態では、神経狭窄／椎間孔狭窄の症状がある場合、椎間孔拡大手術を行なう必要がある。
【０１２８】
いくつかの好ましい実施形態では、椎間板移植法の他の段階として、案内溝を上下椎体に穿孔する最初の終板前処理がなされる。完全な伸延が行なわれた後、図５４に示されている伸延器が取り外される。図５５を参照すると、図２０Ａ〜２０Ｄの突起用のドリルガイドが、前処理された椎間腔内に挿入される。ドリルガイドの上下端のそれぞれの開口が、基準ピンの近位端と一直線に並んで配置される。図５５に示されているように、基準ピンがドリルガイドの開口に係合し、ドリルガイドを前処理された椎間腔に向かって案内することになる。ドリルガイドの遠位端のヘッドは、椎体停止部が上下椎体のそれぞれの前面に当接するまで、前処理された椎間腔内に挿入される。好ましい実施形態では、外科医は、ドリルガイドの椎体停止部が上下椎体と十分に接触したことを肉眼によって確認する必要がある。ドリルガイドのハンドルは、好ましくは、上下終板と平行に並び、矢状面内に配列されている。
【０１２９】
図５５に示されているように、ドリルビットを用いて、移植片突起用の４つの案内孔を椎体の正確な位置に穿孔する。図５５に示されているように、ドリルガイドは、上椎体に１対の案内孔を穿孔するための２つの開口と、下椎体に１対の案内孔を穿孔するための２つの開口と、を備えている。いくつかの好ましい実施形態では、ドリルは、案内孔の深さを制限する停止部を備えている。特に好ましい実施形態では、案内孔の深さが１０ｍｍ以内になることを確実にする停止部が、ドリルに設けられている。
【０１３０】
図５６を参照すると、案内孔が上下椎体に形成された後、ドリルガイドが、目標とする椎間腔から引き出され、かつ２つの基準ピンから取り外される。図５６に示されているように、２つの案内孔が上椎体に形成され、２つの案内孔が下椎体に形成されている。互いに隣接する椎体の左の２つの案内孔は、好ましくは、垂直方向において一直線に並んでおり、互いに隣接する椎体の右の２つの案内孔も、好ましくは、垂直方向において一直線に並んでいる。
【０１３１】
いくつかの好ましい実施形態では、椎間板移植片の突起用の溝が、上下椎体の終板に形成される。図５７を参照すると、図２１Ａ〜２１Ｄにおいて説明した鑿ガイドが、目標とする椎間腔内に挿入される。鑿ガイドの位置合わせ開口が、基準ピンの周囲に沿って摺動される。鑿ガイドの遠位端のヘッドは、椎体停止部が椎体の前面と接触するまで、目標とする椎間腔内に挿入される。鑿ガイドのハンドルは、好ましくは、上下終板と平行で、矢状面に配置されている。図５５に示されているように、図２２Ａ〜２２Ｄにおいて説明した鑿が、鑿ガイドのトラックの１つに連結され、椎間腔に向かって前進される。好ましくは、鑿ガイドが椎間腔から外れないことを確実にするために、正圧を鑿ガイドに加えながら、鑿の切断ブレードを上下椎体に向かって前進させる。図２３は、遠位端の切断ブレードを上下椎体に向けて鑿ガイド３５０に連結された鑿３７４を示している。溝を上下椎体内に切り込むために、鑿の遠位端を叩くのに、打撃器具、例えば、図２４Ａ，２４Ｂにおいて説明した木槌が用いられるとよい。
【０１３２】
図５８を参照すると、第１の鑿によって溝が鑿ガイドの片側に切り込まれた後、好ましくは、第２の鑿を用いて、第１の鑿に関して述べたのと同じように、第２の組の溝が上下椎体内に切り込まれる。図５９は、一組の溝が上下椎体内に切り込まれた後の目標とする脊椎分節を示している。図６０は、溝が上下椎体内に切り込まれ、鑿ガイドが基準ピンから外された後の目標とする脊椎分節を示している。
【０１３３】
いくつかの好ましい実施形態では、目標とする椎間腔内に配置されることになる椎間板の適切な大きさを決定するサイジング作業が行なわれる。図６１を参照すると、サイザ、例えば、図２５Ａ〜２６Ｂにおいて説明したサイザが、椎間腔内に挿入されるとよい。サイザは、種々の高さ（例えば、５〜９ｍｍ）および種々の基板幅（例えば、１４ｍｍ，１６ｍｍ）を有しているとよい。好ましい実施形態では、５ｍｍの高さを有するサイザが最初に用いられる。好ましくは、サイザは、図２６Ａ〜２６Ｄにおいて説明したハンドルに取り付けられる。次いで、サイザは、図６２に示されているように、椎間腔内に前進される。好ましくは、サイザは、サイザの椎体停止部が上下椎体のそれぞれの前面と当接するまで、前進されるとよい。
【０１３４】
５ｍｍの高さを有するサイザから始まり、順次、より大きなサイザを用いて、線維輪に過度の張力を加えずに、椎間腔内に良好に嵌合する所望の移植片高さを決定するようになっている。サイザの正確な高さは、好ましくは、サイザが軽度から中程度の引抜抵抗によって椎間腔内にぴったりと嵌合したとき、決定される。椎間腔の幅は、種々の幅を有するサイザを用いて、そのサイザを椎間腔内に挿入することによって、確認されるとよい。いくつかの好ましい実施形態では、椎間腔に向かって前進するサイザを案内するために、サイザは、基準ピンに係合する位置合わせ開口を備えているとよい。
【０１３５】
いくつかの好ましい実施形態では、椎間板の突起用の溝の前処理を仕上げるために、トライアルが、椎間板内に挿入される。図６３を参照すると、トライアル、例えば、図２８Ａ〜２８Ｄにおいて説明したトライアルが、椎間腔に向かって前進される。前述したように、トライアルは、トライアルの前進を案内する基準ピンの周囲に沿って摺動する位置合わせ開口を備えている。トライアルの具体的な大きさは、椎間腔内に良好に嵌合したサイザの対応する大きさに基づいて、選択される。いくつかの好ましい実施形態では、選択される具体的な大きさは、以下の図表に基づいている。
【０１３６】
【表１】
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【０１３７】
図６４を参照すると、トライアルは、基準ピンに沿って椎間腔内に前進される。トライアルの突起は、好ましくは、互いに向き合った終板に予め形成された溝と一直線に並んでいる。トライアルを椎間腔内に前進させるために、トライアルの近位端を木槌で叩いてもよい。必要に応じて、スラップハンマーを用いて、トライアルを椎間腔から取り外してもよい。好ましい実施形態では、トライアルは、終板への損傷を防止し、骨の破損を回避するために、終板と平行の角度で挿入される。１つまたは複数のトライアルが、適切な嵌合が得られるまで、椎間腔内に挿入されるとよい。
【０１３８】
いくつかの好ましい実施形態では、適切な大きさの椎間板移植片が選択され、目標とする椎間腔内に挿入される。図６５を参照すると、いくつかの好ましい実施形態では、椎間板移植片は、移植片ディスペンサー４５６によって一緒に保持された移植片の上部要素および下部要素を有する単一ユニットとして用意されている。好ましい実施形態では、移植片ディスペンサーは、移植片の高さに対応して色分けされている。加えて、移植片ディスペンサーには、好ましくは、移植片の高さおよび上下部要素の幅を示す印が付けられている。移植片の外面にも、移植片の高さおよび幅を示す印が付けられているとよい。特に好ましい実施形態では、移植片の前面にも、移植片の高さおよび幅を示す印が付けられている。
【０１３９】
好ましい実施形態では、椎間板移植片の挿入の前に、正確な大きさの移植片が選択されることおよび移植片の上部要素が適切に挿入されるように配向されることを確実にするために、移植片の大きさを示すラベルが検査され、かつ移植片ディスペンサーの大きさを示すラベルも検査される。好ましい実施形態では、線維輪に過度の張力を加えることなくまたは小関節面を損傷させることなく、椎間腔の所望の高さを復元した対応するサイザと一致する高さおよび基板寸法を有する移植片が、選択されている。
【０１４０】
適切な大きさの椎間板が選択された後、挿入器ヘッド、例えば、図３０Ａ，３０Ｂにおいて説明した挿入器ヘッドが選択される。選択された挿入器ヘッドは、好ましくは、選択された移植片および選択された移植片ディスペンサーのそれぞれの具体的な寸法と適合する高さおよび／または寸法を有している。従って、挿入器ヘッドは、移植片の高さおよび移植片ディスペンサーの具体的な寸法に対応して、色分けされているとよい。挿入器ヘッドは、移植手術の後に廃棄される使い捨ての構成部品であるとよい。いくつかの好ましい実施形態では、各挿入器ヘッドは、好ましくは移植片の高さと一致する高さを有する１４ｍｍ幅の移植片または１６ｍｍ幅の移植片ごとに、用意されているとよい。
【０１４１】
図６６，６７を参照すると、移植片と移植片ディスペンサーが、挿入器ヘッドの遠位端に並置されている。
【０１４２】
いくつかの好ましい実施形態では、挿入器ヘッドは、ハンドルに取り付けられるようになっている。この取付けは、Ｔ字バーまたはハンドルを回転することによって、挿入器ヘッドをハンドルに螺合させるネジ取付けであるとよい。
【０１４３】
図６７を参照すると、いくつかの好ましい実施形態では、まず、移植片ディスペンサーの上下ラベルを挿入器ヘッドに一致させることによって、移植片が挿入器ヘッドに取り付けられる。次いで、挿入器ヘッドの４つのアームが、移植片突起の外側面に沿って摺動される。アームの内方に延在している突起が、好ましくは、移植片突起の外側面に形成された凹部に係合する。移植片は、好ましくは、アームの突起が移植片突起の外側面の凹部に着座したとき、挿入器ヘッドに固定される。移植片が挿入器ヘッドに固定されると、移植片ディスペンサーは、移植片から外されてもよい。固定された時点で、移植片の後部は、好ましくは、挿入器ヘッドのアームの端を超えて延在している。この後、移植片ディスペンサーは、移植片から外されてもよい。
【０１４４】
いくつかの好ましい実施形態では、椎間板移植片が、前処理された椎間腔内に挿入される。図６８，６９を参照すると、挿入器ヘッドは、椎間腔に対して適切な方向に置かれることになる。好ましい実施形態では、挿入器ヘッドは、上下椎体に対して配向された少なくとも１つのラベルまたはマークを有している。好ましくは、挿入器ヘッドの上ラベルは、上に向けられ、下ラベルは、下に向けられる。次いで、基準ピンを用いて、挿入器ヘッドを椎間腔に向かって案内する。挿入器ヘッドの上下部に形成されたガイド溝は、好ましくは、基準ピンに係合するようになっている。図６９を参照すると、椎間板が椎間腔に向かって前進すると、移植片の突起が、好ましくは、終板に予め形成された突起用溝と一直線に並ぶことになる。いくつかの好ましい実施形態では、蛍光透視法を用いて、移植片の挿入角度が確認される。挿入器ヘッドは、好ましくは、挿入器ヘッドの４つのアームが椎骨の前面と接触するまで、椎間腔に向かって前進される。
【０１４５】
図７０を参照すると、移植片を挿入器ヘッドの遠位端から離れる方向に押すプッシャーロッド４９４を前進させるために、Ｔハンドル４９６（図３１）を回転させるとよい。この手順は、図３３Ａ〜３５Ｂにおいて説明した通りである。図３５Ｂは、椎間板１００を挿入器ヘッド４７４の遠位端から外すプッシャーロッド４９４を示している。
【０１４６】
いくつかの好ましい実施形態では、椎間板移植片１００を椎間腔内に前進させるために、Ｔハンドルは、約３回転または４回転されるとよい。挿入器ヘッドの４つのアームが椎体と接触した状態を維持させながら、椎間板移植片を連続的に椎間腔内に前進させるのを確実にするために、挿入器ヘッド用のハンドルの近位端を叩いてもよい。図７１は、椎間板移植片が椎間腔内にさらに前進する状態を示している。いくつかの好ましい実施形態では、挿入を容易にするために、椎間板移植片の挿入の直前に、椎間腔が移植片の基板よりも略２ｍｍ伸延されるとよい。この伸延は、いくつかの好ましい実施形態において説明したように、挿入器ヘッドの溝を互いに傾斜させることによって、なされるとよい。
【０１４７】
図７２を参照すると、移植片が挿入器ヘッドから完全に外され、椎間板の上部要素および下部要素のそれぞれの前壁が上下椎体のそれぞれの前面と接触したとき、挿入が完了したことになる。好ましくは、蛍光透視法を用いて、移植片の前方／後方位置決めおよび基板の寸法が良好であることが確認されるとよい。図７３を参照すると、もし椎間板移植片の上部要素または下部要素のいずれかをさらに後方に位置決めすることが必要とされる場合、移植片の位置を調整するために、図３６Ａにおいて説明したような突き具が用いられてもよい。好ましい実施形態では、移植片の上部要素および下部要素の前方深さ／後方深さを調整するために、この突き具を叩いてもよい。上部要素および下部要素の前壁は、移植片が後方に過度に叩かれることを防ぐ椎体停止部として機能している。最終的な検査および調整が完了した後、前壁の後面は、それぞれの椎体の前面と面一になっているべきである。
【０１４８】
図７２を参照すると、椎間板が適切に椎間腔内に配置されていることを確認するための関連する全ての試験がなされた時点で、基準ピンが取り外されるとよい。生体適合性材料、例えば、少量の骨ワックスが、上下椎体のそれぞれの前面に残っている基準ピン用の開口に施されるとよい。
【０１４９】
図７５Ａ，７５Ｂを参照すると、移植片の最終位置を観察するために、好ましくは、手術中の移植片の側方および前方／後方からの画像が取得されるとよい。もし移植片が適切に位置決めされていない場合、その移植片は、例えば、図３７Ａ〜３７Ｄにおいて説明した抽出器を用いることによって、取り出されるとよい。図７４では、この抽出器のフックが、椎間板移植片の上部要素の前壁に係合している。椎間板が椎間腔内に適切に位置決めされていることが確認された時点で、前方脊椎手術用の標準的な外科的閉合手術が行われるとよい。退院する前に、立位および／または座位の患者に対して、横方向および前方／後方からのＸ線撮像を行なうと好ましい。
【０１５０】
外科手術の後、いくつかの好ましい実施形態では、術後リハビリを行なうが、その目的は、軟質および硬質組織の治癒を妨げることなく、できるだけ速く、患者に正常な活動を取り戻させることにある。好ましくは、切口の治癒を促進させるために、患者は、略１〜２週間の間、軟質カラーを着用すべきである。患者のリハビリプログラムは、患者の年齢、治癒の段階、一般的な健康状態、物理的な条件、生活スタイル、および活動目標を考慮して、外科医の方針に基づいて、修正されてもよい。推奨されたリハビリプログラムを順守することが、極めて望ましい。
【０１５１】
図７６Ａ〜７６Ｅは、２つの椎骨間の椎間腔の正中線を決定するために用いられる正中線マーカー１０００を示している。正中線マーカー１０００は、第１の垂直方向延長部１００２、第２の垂直方向延長部１００４、第１の横方向延長部１００６、および第２の横方向延長部１００８を有する十字形状を有している。正中線マーカーは、先端面１０１０および後端面１０１２を有している。図７６Ｂに示されているように、先端面１０１０は、第１の横方向アーム１００６と第２の横方向アーム１００８との間に延在している凹状曲面を有している。第１の横方向アーム１００６は、そこから突出している第１の有棘スパイク１０１４を有しており、第２の横方向アーム１００８は、そこから突出している第２の有棘スパイク１０１６を有している。正中線マーカー１０００は、後面１０１２から突出しているボタン１０１８を備えている。ボタン１０１８は、連結セグメント１０２０を介して、正中線マーカーに接続されている。図７６Ｅに示されているように、連結セグメント１０２０は、以下に述べる理由から、矩形または正方形の断面を有している。
【０１５２】
図７６Ｄを参照すると、第１の垂直方向延長部１００２の上端は、凹部１０２２を有しており、第２の垂直方向延長部１００４の下端は、凹部１０２４を有している。凹部１０２２，１０２４は、以下にさらに詳細に説明するように、椎骨に印を付け、および／または骨を開口を形成するための位置合わせ特徴部をもたらすものである。
【０１５３】
図７７Ａ〜７７Ｅは、図７６Ａ〜７６Ｅに示されている正中線マーカー１０００を固定するための正中線マーカーハンドル１０３０を示している。正中線マーカーハンドル１０３０は、近位端１０３２および遠位端１０３４を備えている。正中線マーカーハンドル１０３０は、近位端１０３２と遠位端１０３４との間に延在している外側シャフト１０３６を備えている。図７７Ｂ，７７Ｅを参照すると、外側シャフト１０３６は、そこに形成された少なくとも１つの長孔１０３８を有している。この長孔１０３８は、以下にさらに詳細に説明するように、ガイド長孔として機能するものである。外側シャフト１０３６の近位端１０３２は、そこから延在しているフランジ１０４０を有している。フランジ１０４０は、好ましくは、外側シャフト１０３６と一体に形成されている。図７７Ｃを参照すると、正中線マーカーハンドルは、外側シャフト１０３６内に配置されているプランジャー１０４２を備えている。プランジャー１０４２は、その近位端に固定されたノブ１０４４を有している。正中線マーカーハンドル１０３０は、プランジャーを後退位置に常時付勢するために、フランジ１０４０とノブ１０４４との間に配置されたバネ１０４６も備えている。
【０１５４】
図７７Ｅを参照すると、プランジャー１０４２の遠位端は、Ｕ字状開口１０４８を備えている。この開口１０４８は、正中線マーカー１０００（図７６Ｂ）の後面１０１２から突出しているボタン１０１８を受けるように構成されている。
【０１５５】
図７７Ｃを参照すると、プランジャー１０４２は、そのプランジャーを貫通している開口１０５０を有しており、ピン１０５２が開口１０５０内に配置されている。図７７Ｂを参照すると、ピン１０５２は、プランジャー１０４２と共に移動することになるが、外側シャフト１０３６に対するプランジャーの前進を案内するために、外側シャフト１０３６に設けられた長孔１０３８内に配置されている。
【０１５６】
図７７Ｂ，７７Ｅを参照すると、外側シャフト１０３６は、外科手術中に外科医が正中線マーカーハンドル１０３０を適切に位置合わせするのに役立つ位置合わせ特徴部１０５４を備えている。図７７Ｄ，７７Ｅを参照すると、正中線マーカー１０００が正中線マーカーハンドル１０３０に固定されたとき、凹部１０２２，１０２４は、好ましくは、位置合わせ特徴部１０５２と一直線に並べられるとよい。
【０１５７】
図７７Ａ〜７７Ｃおよび図７７Ｅを参照すると、プランジャー１０４２の近位端におけるＵ字状開口１０４８は、バネ１０４６によって、常時、後退位置に付勢されている。バネ１０４８の力を上回る力を加え、Ｕ字状開口１０４８を前進させ、外側シャフト１０３６の遠位端を超えて突出させるために、外科医は、フランジ１０４０を掴み、ノブ１０４４を正中線マーカーハンドル１０３０の遠位端１０３４に向かって付勢する。外科医がバネ１０４６の力を上回る力を加えると、プランジャー１０４２は、工具の遠位端１０３４に向かって移動し、これによって、Ｕ字状開口１０４８が外側シャフト１０３６の遠位端を超えて突出することになる。
【０１５８】
図７８Ａ，７８Ｂは、Ｕ字状開口１０４８が外側シャフト１０３６の遠位端を超えて前進する状態を示している。図７８Ａでは、プランジャー１０４２が常時後退位置にあるので、Ｕ字状開口１０４８は、工具１０３０の遠位端１０３４の内側に位置している。図７８Ｂでは、プランジャー１０４２が工具の遠位端１０３４に向かって付勢されており、Ｕ字状開口１０４８は、工具の遠位端を超えて移動している。この時点で、正中線マーカーのボタン１０１８（図７６Ｂ）がＵ字状開口１０４８内に挿入されるとよい。次いで、プランジャー１０４２は、このプランジャーを図７８Ａに示されている位置に戻すために、工具の近位端に向かって後退されることになる。この時点で、正中線マーカーのボタンはＵ字状開口１０４８内に捕捉され、これによって、正中線マーカーは、正中線マーカーハンドル１０３０の遠位端に連結されることになる。図７７Ａ〜７７Ｃは、正中線マーカーハンドル１０３０の遠位端１０３４に固定された後の正中線マーカーを示している。
【０１５９】
正中線マーカー１０００が正中線マーカーハンドル１０３０の遠位端に固定された後、スパイク１０１４，１０１６（図７６Ｂ）が、好ましくは、互いに向き合った椎骨間の椎間板に挿入されるとよい。
【０１６０】
図７９Ａ〜７９Ｄは、本発明のいくつかの好ましい実施形態による基準ピンドリルガイドおよび基準ピン挿入ガイドを示している。基準ピンドリルガイドおよび基準ピン挿入ガイド１０６０は、近位端１０６２と、遠位端１０６４と、近位端１０６２におけるハンドル１０６６と、ハンドル１０６６の先端から突出しているシャフト１０６８と、シャフト１０６８の先端に固定されたヘッド１０７０と、を有している。
【０１６１】
図７９Ａ，７９Ｂを参照すると、シャフト１０６８は、好ましくは、略１５０°の角度をなしているエルボ１０７２を有している。このエルボによって、外科手術中にヘッド１０７０の視認性を高めるために、ハンドル１０６６をヘッド１０７０からずらして配置することを可能にする曲がったシャフトが得られることになる。
【０１６２】
図７９Ｄを参照すると、基準ピンドリルガイドおよび基準ピン挿入ガイド１０６０のヘッド１０７０は、椎間腔内に挿入可能な先細になったノーズ部１０７４を備えている。先細になったノーズ部１０７４は、上椎体に係合するように構成された上面１０７６および下椎体に係合するように構成された下面１０７６を備えている。先細になったノーズ部１０７４は、上面１０７６を第１の椎体に係合させ、かつ下面１０７８を第２の椎体に係合させて、椎間腔内に挿入されるようになっている。ヘッド１０７０は、ヘッドの片側に沿って延在している第１の椎体停止部１０８０と、ヘッド１０７０の反対側に沿って延在している第２の椎体停止部１０８２を備えている。椎体停止部は、椎間腔内へのガイド１０６０の過度の挿入を阻止するために椎骨に係合するようになっている。
【０１６３】
図７９Ｃを参照すると、第１の椎体停止部１０８０は、先細になったノーズ部１０７４の上面１０７６から上方に延在する上端１０８４と、先細になったノーズ部１０７４の下面１０７８から下方に延在している下端１０８６と、を有している。同様に、第２の椎体停止部１０８２は、先細になったノーズ部１０７４の上面１０７６から上方に延在している上端１０８８と、先細になったノーズ部１０７４の下面１０７８から下方に延在している下端１０９０と、を有している。椎体接触部１０８０，１０８２のそれぞれの上端１０８４，１０８８は、先細になったノーズ部１０７４の上面１０７６から上方に略２ｍｍ延在している。椎体停止部１０８０，１０８２のそれぞれの下端１０８６，１０９０は、先細になったノーズ部１０７４の下面１０７８から下方に略２ｍｍ延在している。好ましい実施形態では、椎体停止部は、好ましくは、略２ｍｍの高さを有している。椎体停止部の寸法が大きくなると、椎骨に孔を穿孔し、かつ基準ピンを該孔に挿入するときの基準ピンドリルガイド／基準ピン挿入ガイドの安定性が改善されることになる。
【０１６４】
図７９Ｂを参照すると、椎体停止部１０８０，１０８２の先端面１０９２，１０９４は、椎骨の外面と略適合する凹状曲面を有している。これらの凹曲面によっても、前述したようなガイド１０６０の安定性が高められることになる。
【０１６５】
図７９Ａ，７９Ｄを参照すると、ヘッド１０７０は、中心開口１０９８および長孔１１００を備える第１の保護シース１０９６を備えている。第１の保護シース１０９６は、先細になったノーズ部１０７４の上面１０７６の上方に配置されている。ヘッド１０７０は、貫通する中心孔１１０４および長孔１１０６を有する第２の保護シース１１０２も備えている。
【０１６６】
図７９Ｄを参照すると、第１の保護シース１０９６および第２の保護シース１１０２によって、基準ピン孔が安全かつ効果的に椎骨に穿孔されることが可能になる。シース１０９６，１１０２は、ドリルビット、基準ピン、および／または駆動器具がシースに挿通されるとき、周囲組織を保護するものである。それぞれのシース１０９６，１１０２を貫通している開口１０９８，１１０４は、ドリルビット、スリーブ、および基準ピンを椎骨に形成された開口内に挿入させる基準ピンドライバを受け入れるようになっている。本発明は、どのような特定の作用理論によっても制限されないが、シースに設けられた長孔１１００，１１０６によって、外科医が、椎骨に開口に形成するためにまたは基準ピンを該開口に挿入させるために用いられるドリルビット、基準ピンドライバ、スリーブ、および／または任意の工具の前進を視覚的に観察することが可能になることは、疑う余地のないことである。
【０１６７】
図８０Ａ，８０Ｂは、図７９Ａ，７９Ｂに示されている基準ピンドリルガイドおよび基準ピン挿入ガイド１０６０と共に用いられる段付きドリルを示している。段付きドリル１１２０は、近位端１１２４および遠位端１１２６を有するシャフト１１２２を備えている。近位端１１２４は、シャフト１１２２を回転させる器具と連結されるようになっている。段付きドリルの遠位端は、ドリルビット１１２８と、ドリルビット１１２８と停止フランジ１１３２との間に延在している段付き構造部１１３０を備えている。段付きドリル１１２０は、保護シース１０９６，１１０２（図７９Ｄ）の開口１０９８，１１０４の内径と実質的に適合している外径を有する円筒面１１３４を備えている。
【０１６８】
図８１を参照すると、段付きシャフト１１２２の遠位端１１２６が保護シース１０９６の開口１０９８内に挿入された後、停止フランジ１１３２がシース１０９６に当接するまで、段付きドリルが前進されるとよい。段付きドリルが回転されると、ドリルビット１１２８が、基準ピンを受け入れる開口を椎体に形成することになる。
【０１６９】
図８２は、ハンドルの前端から延在しているシャフト１１４２を有するドライバ１１４０を示している。シャフト１１４２は、その遠位端１１４４に開口を有している。遠位端１１４４の開口は、ネジ１１４６を有する基準ピン１１４５を受け入れるようになっている。ドライバ１１４０のシャフト１１４２は、椎骨に基準ピン１１４５を係留させるために、保護シース１０９６の開口内に挿入可能である。ドライバ１１４０のハンドルが回転され、基準ピン１１４５を椎体の開口内にねじ込むようになっている。
【０１７０】
図８３は、本発明の他の好ましい実施形態による段付きドリル１２２０を示している。段付きドリル１２２０は、近位端１２２４および遠位端１２２６を有するシャフト１２２２を備えている。段付きドリルは、遠位端１２２６におけるドリルビット１２２８と、ドリルビット区域１２２８の直径よりも大きい第１の直径を有する第１の区域１２３０と、第１の区域１２３０の第１の直径よりも大きい第２の直径を有する第２の区域１２３２と、を備えている。
【０１７１】
図８４Ａ，８４Ｂを参照すると、椎骨に開口を形成するのに用いられる基準ピンドリルガイド１２６０は、近位端１２６２および遠位端１２６４を有している。基準ピンドリルガイド１２６０は、ハンドル１２６６と、シャフト１２６８と、ヘッド１２７０と、を備えている。シャフト１２６８は、シャフトに略１５０°の角度をもたらすエルボ１２７２を備えている。ヘッド１２７０は、椎間腔内に挿入可能な先細になったノーズ部１２７４を備えている。このプラグは、椎体の互いに向き合った面間に挿入されるように構成された上面１２７６および下面１２７８を備えている。
【０１７２】
ヘッド１２７０は、該ヘッドの片側から突出している第１の椎体停止部１２８０と、該ヘッドの反対側から突出している第２の椎体停止部１２８２と、を備えている。第１の椎体停止部１２８０は、先細になったノーズ部１２７４の上面１２７６から上方に突出している上端１２８４と、先細になったノーズ部１２７４の下面１２７８から下方に突出している下端１２８６と、を備えている。第２の椎体停止部１２８２は、先細になったノーズ部１２７４の上面１２７６から上方に突出している上端１２８８と、先細になったノーズ部１２７４の下面１２７８から下方に突出している下端１２９０と、を備えている。図８４Ａを参照すると、第１の椎体停止部１２８０および第２の椎体停止部１２８２のそれぞれの先端面１２９２，１２９４は、椎骨の外面に適合する凹状曲面を有している。椎体接触部１２８０，１２８２のそれぞれの上端１２８４，１２８８は、先細になったノーズ部１２７４の上面１２７６から上方に略２ｍｍ延在している。椎体停止部１２８０，１２８２のそれぞれの下端１２８６，１２９０は、先細になったノーズ部１２７４の下面１２７８から下方に略２ｍｍ延在している。好ましい実施形態では、椎体停止部は、好ましくは、略２ｍｍの高さを有している。
【０１７３】
図８５Ａ，８５Ｂを参照すると、基準ピンドリルガイド１２６０のヘッド１２７０は、第１の保護シース１２９６を備えている。第１の保護シース１２９６は、第１の保護シースを貫通している開口と、第１の保護シースの側部に形成された長孔１３００と、を備えている。ヘッド１２７０は、第２の保護シース１３０２も備えている。第２の保護シース１３０２は、第２の保護シースを貫通している開口と、第２の保護シースの側部に形成された長孔１３０６と、を備えている。第１の保護シース１２９６および第２の保護シース１３０２のそれぞれの開口は、図８３に示されている段付きドリル１２２０を受け入れるように設計されている。
【０１７４】
図８５Ａ，８５Ｂは、第１の保護シース１２９６を貫通している開口内に挿入された段付きドリル１２２０を示している。段付きドリル１２２０は、第１の段付き区域１２３０と第２の段付き区域１２３２（図８３）との間の肩が第１の保護シース１２９６の後端に係合するまで、前進可能となっている。段付きドリル１２２０が回転されると、ドリルビット１２２８が椎骨に開口を形成することになる。
【０１７５】
図８６Ａ，８６Ｂは、本発明のいくつかの好ましい実施形態によって基準ピン用の開口が椎骨に形成される状態を示している。図８６Ａを参照すると、図８５Ａに示されている基準ピンドリルガイド１２６０の先細になったノーズ部１２７４が、互いに向き合った椎骨間の椎間腔に挿入されるようになっている。先細になったノーズ部１２７４は、椎体停止部１２８２が椎骨に当接するまで、椎間腔内に前進可能である。椎体停止部が椎骨に当接すると、ヘッド１２７０は、椎間腔内にさらに前進することができない。次いで、段付きドリル１２２０が、第１の保護シース１２９６の開口内に挿入され、椎骨内に前進し、これによって、椎骨に基準ピン開口が形成されることになる。保護シース１２９６の長孔１３００によって、外科医は、椎骨内へのドリルビット１２２８の前進を視覚的に観察することができる。長孔１３００は、骨内への基準ピンの前進を監視するために、用いられてもよい。
【０１７６】
図８７Ａ〜８７Ｄは、前述した図２０Ａ〜２０Ｄに示されているドリルガイドとほぼ同様のフィンドリルガイド１３１４を示している。図８７Ａ〜８７Ｄに示されているフィンドリルガイド１３１４は、ヘッド１３７０の両側から横方向に延在している椎体停止部１３８０，１３８２を備えている。図８７Ｃ，８７Ｄを参照すると、第１の椎体停止部１３８０は、先細になったノーズ部１３７４の上面１３７６から上方に延在している上端１３８４と、先細になったノーズ部１３７４の下面１３７８から下方に延在している下端１３８６と、を備えている。第２の椎体停止部１３８２は、上面１３７６から上方に延在している上端１３８８と、下面１３７８から下方に延在している下端１３９０と、を備えている。好ましい実施形態では、椎体停止部は、略２ｍｍの高さを有している。図８７Ｂを参照すると、第１の椎体停止部１３８０および第２の椎体停止部１３８２のそれぞれの先端面１３９２，１３９４は、椎体の外面に略適合する凹面を有している。椎体接触部１３８０，１３８２のそれぞれの上端１３８４，１３８８は、先細になったノーズ部１３７４の上面１３７６から上方に略２ｍｍ延在している。椎体停止部１３８０，１３８２のそれぞれの下端１３８６，１３９０は、先細になったノーズ部１３７４の下面１３７８から下方に略２ｍｍ延在している。
【０１７７】
移植片を受け入れるために椎間腔を前処理する外科手術中、先細になったノーズ部１３７４は、第１の椎体停止部１３８０および第２の椎体停止部１３８２が椎体の外面に当接するまで、椎間腔内に挿入されている。第１の椎体停止部１３８０および第２の椎体停止部１３８２と椎骨との係合によって、工具のさらなる前進が妨げられることになる。次いで、前述したように、椎間腔を前処理するために、ドリル１３２２がヘッド１３７０の開口を通して前進されるとよい。
【０１７８】
図８８Ａ〜８８Ｄは、図２１Ａ〜２１Ｄにおいて説明した鑿ガイドと同様の鑿ガイド１４５０を示している。鑿ガイド１４５０は、椎間腔内に挿入可能なヘッド１４６６と、ヘッド１４６６の第１の横面に設けられた第１の椎体停止部１４８０と、ヘッド１４６６の第２の横面に設けられた第２の椎体停止部１４８２と、を備えている。第１の椎体停止部１４８０は、ヘッド１４６６の上面から上方に延在している上端１４８４と、ヘッド１４６６の下面から下方に延在している下端１４８６と、を有している。第２の椎体停止部１４８２は、ヘッド１４６６の上面から上方に延在している上端１４８８と、プラグ１４６６の下面から下方に延在している下端１４９０を備えている。椎体停止部１４８０，１４８２のそれぞれの上端１４８４，１４８８は、ヘッド１４６６の上面から上方に略２ｍｍ延在しており、第１の椎体停止部１４８０および第２の椎体停止部１４８２のそれぞれの下端１４８６，１４９０は、ヘッド１４６６の下面から下方に略２ｍｍ延在している。椎体停止部は、好ましくは、鑿ガイドに横方向安定性をもたらすために、互いに向き合った椎体の外面に当接するようになっている。その結果、鑿ガイドは、略安定して適所に保持され、骨を鑿加工するステップ中、椎体に対して動かないことになる。
【０１７９】
また、図８８Ａを参照すると、鑿ガイド１４５０は、その近位端に設けられたハンドル１４９４と、ハンドル１４９４に形成された窪み１４９６と、を備えている。以下にさらに詳細に述べるように、窪み１４９６は、鑿を鑿ガイド１４５０の遠位端に向かって前進させるための追加的な空間をもたらすものである。
【０１８０】
図８９は、椎間腔内に挿入された後の鑿ガイド１４５０の遠位端のヘッド１４６６を示している。（椎体内に係留されている）基準ピン１４６４が、椎間腔に向かう鑿ガイドの前進を案内している。鑿ガイドの遠位端は、第１の椎体停止部１４８０および第２の椎体停止部１４８２が椎体の外面に当接するまで、前進されることになる。図２２Ａ〜２２Ｄにおいて前述したのと同様の鑿１４７４が、鑿ガイドに連結されている。鑿１４７４は、その遠位端のノブ１４７５を叩くことによって、骨内に前進するようになっている。ハンドル１４９４の近位端に設けられた窪み１４９６によって、鑿１４７４を椎間腔に向かってさらに前進させることができる。最終的に形成される切口の深さは、鑿ガイドのハンドルに接触している鑿衝撃ヘッドによって制限されることになる。
【０１８１】
図９０Ａ〜９０Ｄは、図２５Ａ〜２５Ｄに関連して前述したサイザとほぼ同様のサイザ１５０８を示している。サイザ１５０８は、遠位端１５１２、上面１５１４、および下面１５１６を有している本体１５１０を備えている。本体１５１０は、サイザを互いに向き合った椎体間に挿入するのを容易にするために、遠位端１５１２と上下面１５１４，１５１６との間に延在している傾斜面１５１８，１５１９を備えている。サイザ１５０８は、アダプターシャフト１５２０と、アダプターシャフト１５２０に設けられた第１の突起１５２２Ａおよび第２の突起１５２２Ｂと、を備えている。
【０１８２】
サイザ１５０８は、椎間腔内へのサイザの挿入を制限するための椎体停止部１５２４，１５２６も備えている。第１の椎体停止部１５２４は、基準ピン１１４５または他の工具用の隙間をもたらす窪みまたは切欠１５２５を備えている。第２の椎体停止部１５２６も、基準ピン１１４５用の隙間をもたらす窪みまたは切欠１５２７を備えている。上側傾斜面１５１８および下側傾斜面１５１９は、遠位端１５１２から略１ｍｍ延在している。傾斜面１５１８，１５１９は、略２７°の角度をなしている。
【０１８３】
図９１Ａ〜９１Ｃは、図２６Ｃ〜２６Ｄにおいて説明したのとほぼ同様のハンドル１５３２を示している。図９０Ａ〜９０Ｄのサイザは、ハンドル１５３２の遠位端に固定されるようになっている。図９２Ａ，９２Ｂは、サイザ１５０８が連結されているハンドル１５３２の遠位端を示している。サイザ１５０８は、ハンドル１５３２の遠位端１５３０から延在している溝内に突起１５２２Ａ，１５２２Ｂを摺動させることによって、ハンドル１５３２に取り付けられるとよい。図９１Ｃを参照すると、サイザ１５０８がハンドル１５３２に連結された後、サイザ１５０８をハンドル１５３２に係止するために、回転要素１５３４を回転させるとよい。
【０１８４】
図９３Ａ〜９１Ｄを参照すると、本発明のいくつかの好ましい実施形態では、トライアルまたは鋸歯ブローチ１６３６は、近位端１６３８と、遠位端１６４０と、遠位端と近位端との間に延在しているシャフト１６４２と、近位端１６３８に位置している打撃面１６４４を備えている。鋸歯ブローチは、遠位端１６３８に固定されたヘッド１６４６も備えている。ヘッド１６４６は、適切な配向を確実にするために、椎間板移植片の突起と一致するように位置決めされた歯１６５０を有する突起１６４８を備えている。使用に合わせて選択される鋸歯ブローチ１６３６の大きさは、椎間板空間内に安全に適合する最も大きいサイザに基づいている。鋸歯ブローチ１６３６は、椎骨に固定された基準ピンに沿って摺動するように適合された基準ピン位置合わせ開口１６５２，１６５４も備えている。
【０１８５】
鋸歯ブローチ１６３６は、ヘッド１６４６の両側から突出している第１の椎体停止部１６８０および第２の椎体停止部１６８２を備えている。第１の椎体停止部１６８０は、ヘッド１６４６の上面から上方に突出している上端１６８４と、ヘッド１６４６の下面から下方に突出している下端１６８６と、を備えている。第２の椎体停止部１６８２は、ヘッド１６４６の上面から上方に突出している上端１６８８と、ヘッド１６４６の下面から下方に突出している下端１６９０と、を備えている。椎体停止部１６８０，１６８２のそれぞれの上端は、ヘッド１６４６の上面から上方に略２ｍｍ突出している。下端１６８６，１６９０は、ヘッド１６４６の下面から下方に２ｍｍ延在している。椎体停止部１６８０，１６８２は、好ましくは、約２ｍｍの高さを有している。
【０１８６】
図９４Ａ〜９４Ｆを参照すると、本発明のいくつかの好ましい実施形態によれば、移植片ディスペンサー１７５６は、椎間板移植片１００の上部要素および下部要素をそれらの関節面が一緒に保持された単一ユニットとして保持するように構成されている。図９４Ａ〜９４Ｃを参照すると、移植片ディスペンサー１７５６は、好ましくは、柔軟性を有しており、椎間板移植片の上部要素に係合する上アーム１７５８と、椎間板移植片の下部要素に係合する下アーム１７６０と、を備えている。上アームおよび下アームは、好ましくは、上部要素および下部要素の歯を受け入れるために形成された横方向ノッチ１７６２を有している。移植片ディスペンサーは、好ましくは、中心支持体１７６４を備えている。この中心支持体１７６４によって、上アーム１７５８および下アーム１７６０は、互いに対して曲がることが可能であり、かつ椎間板移植片を離脱させるために、互いから離れる方に動くことが可能である。
【０１８７】
図９４Ａ，９４Ｂ，９４Ｄ，９４Ｅを参照すると、上アーム１７５８は、そこに形成された長孔１７７５を備えている。図９４Ｃを参照すると、上アーム１７５８の内面は、そこに形成された第１のノッチ１７７７を有しており、下アーム１７６０の下面は、そこに形成された第２のノッチ１７７９を有している。
【０１８８】
図９５Ａ〜９５Ｃは、図９４Ａ〜９４Ｆに示されている移植片ディスペンサーの上アームと下アームとの間に挿入可能なクリップ１７８１を示している。クリップ１７８１は、上端１７８５および下端１７８７を有する本体１７８３を備えている。本体１７８３の上端１７８５および下端１７８７は、好ましくは、移植片ディスペンサー１７５６の上アーム１７５８および下アーム１７５８のそれぞれの内面に形成されたノッチ１７７７，１７７９に適合している。クリップ１７８１は、本体１７８３から上方に延在している突起１７８９を備えている。突起１７８９は、上アームおよび下アームを互いの方に移動させないように、移植片ディスペンサー１７５６の上アーム１７５８に形成された長孔１７７５内に嵌合するようになっている。
【０１８９】
図９６Ａ〜９６Ｅは、移植片ディスペンサー１７５６の上アーム１７５８と下アーム１７６０との間に配置されたクリップ１７８１を示している。クリップ１７８１の本体１７８３は、上アーム１７５８と下アーム１７６０との間に位置している。本体１７８３の上端１７８５は、好ましくは、上アーム１７５８の内面に形成されたノッチに係合しており、本体１７８３の下端１７８７は、好ましくは、下アーム１７６０の内面に形成されたノッチに係合している。図９６Ａ〜９６Ｃを参照すると、突起１７８９は、好ましくは、上アーム１７５８内に形成された長孔１７７５を貫通している。アーム１７５８，１７６０間の適所に配置されていると、クリップ１７８１は、上アーム１７５８および下アーム１７６０が互いの方に移動するのを阻止することになる。クリップ１７８１は、好ましくは、移植片／移植片ディスペンサー組立体の搬送および貯蔵中、アーム間の適所に配置されている。その結果、クリップが適所に配置されているので、上アーム１７５８および下アーム１７６０は、互いの方に移動することができず、移植片を誤って取付けまたは離脱させることが阻止されることになる。
【０１９０】
図９７Ａ〜９７Ｆおよび図９８Ａ，９８Ｂは、椎間板移植片、例えば、図１〜６Ｂに示されている移植片を挿入するための移植片挿入工具１８００を示している。図９７Ａ〜９７Ｃを参照すると、移植片挿入工具１８００は、近位端１８０４および遠位端１８０６を有する挿入器本体１８０２を備えている。好ましくはチタンのような生体適合性材料から作製された移植片挿入工具１８００は、挿入器本体１８０２と一体的に接続された挿入器ヘッド１８７６を備えている。挿入器ヘッド１８７６の遠位端１８７８は、４つの互いに離間したアーム１８８２を備えている。アーム１８８２は、椎間板移植片の上部要素および下部要素のそれぞれの突起内に形成された凹部内に嵌合される突起１８８４を有する内面を有している。図９７Ｄを参照すると、挿入器ヘッド１８７６は、貫通する中心開口１８８６を備えている。図９７Ａ，９７Ｄを参照すると、挿入器ヘッド１８７６は、上側位置合わせ溝１８８８および下側位置合わせ溝１８９０を備えている。位置合わせ溝１８８８，１８９０は、挿入器ヘッドの前進を案内する基準ピンに係合するように構成されている。いくつかの好ましい実施形態では、位置合わせ溝１８８８，１８９０は、遠位端では互いに狭くなり、近位端では互いに広くなるように、内向きのテーパが付されている。これらの溝１８８８，１８９０のテーパによって、挿入工具が椎間腔に向かって移動するにつれて、係留されている基準ピンが互いに離れる方に移動し、これによって、移植片の挿入を助長する椎間腔の伸張が得られることになる。
【０１９１】
図９７Ｅは、４つのアーム１８８２の１つにおける突起１８８４を示している。前述したように、アーム１８８２上の突起１８８４は、椎間板の上部要素および下部要素のそれぞれの突起の凹部（例えば、図２Ｃの参照番号１２１）に係合するようになっている。
【０１９２】
図９８Ａ，９８Ｂは、アーム１８８２の遠位端に設けられた椎体停止部１８９２を示している。椎体停止部１８９２は、椎間腔内への椎間板移植片の過度の挿入を阻止するために、椎体に当接するように設計されている。
【０１９３】
図９９Ａ，９９Ｂは、椎間板移植片１００を保持して、その移植片１００を移植片挿入工具１８００のアーム１８８２に引き渡している図９６Ｃの移植片ディスペンサー１７５６を示している。図９９Ｂを参照すると、移植片の突起に形成された凹部が、挿入器ヘッド１８７６のアーム１８８２の突起に結合されている。挿入工具１８００は、挿入工具ハンドル１８９３に連結されている。ハンドル１８９３は、そのハンドルを貫通しているプランジャーロッド１８９４を有している。プランジャーロッド１８９４の遠位端は、プランジャーロッド１８９４を遠位端の方に前進させるために用いられる接触面１８９６を有するノブ１８９５を備えている。図１００Ａ，１００Ｂを参照すると、移植片１００が挿入器ヘッド１８７６のアーム１８８２に固定された後、移植片ディスペンサーは、取り外されることになる。図１００Ｂを参照すると、この時点で、移植片１００は、挿入器ヘッドのアーム１８８２によって保持されている。図１０１Ａ，１０１Ｂを参照すると、プッシャーロッド１８９４が挿入器ヘッド１８７４の遠位端に向かって前進され、移植片１００が挿入器ヘッド１８７４のアーム１８８２から離脱されることになる。好ましくは、（図９７Ｂに示されている）中心長孔１８０６’によって、アームが横方向に曲がることができ、これによって、移植片の挿入および離脱が可能になる。
【０１９４】
ここでは本発明を特定の実施形態を参照して説明したが、これらの実施形態は、本発明の原理および用途の単なる例示にすぎないことを理解されたい。従って、例示的な実施形態に対して多くの修正がなされてもよいこと、および特許請求の範囲に記載されている本発明の精神および範囲から逸脱することなく、他の構成が考案されてもよいことを理解されたい。
【産業上の利用可能性】
【０１９５】
本発明は、これに制限されないが、例えば、医学技術における利用可能性を有するものである。
なお、出願当初の特許請求の範囲は以下の通りである。
請求項１：
２つの椎骨間の椎間腔の正中線を決定するためのアセンブリにおいて、
ハンドルであって、
外側シャフトと、
前記外側シャフト内に配置されたプランジャーであって、一端に形成された開口を備えている、プランジャーと、
を備えている、ハンドルと、
十字状構造体を備えている正中線マーカーであって、
第１の方向に延在している第１の有棘スパイクを有する第１の横方向延長部と、
前記第１の横方向延長部から離れる方に延在している第２の横方向延長部であって、前記第１の横方向延長部および前記第２の横方向延長部は、第１の軸に沿って互いに真っ直ぐに並んでおり、前記第２の横方向延長部は、前記第１の方向に延在している第２の有棘スパイクを備えている、第２の横方向延長部と、
第１の垂直方向延長部と、
前記第１の垂直方向延長部から離れる方に延在している第２の垂直方向延長部であって、前記第１の垂直延長部および前記第２の垂直方向延長部は、第２の軸に沿って互いに真っ直ぐに並んでいる、第２の垂直方向延長部と、
前記第１の方向と反対側の第２の方向に延在しているボタンであって、前記プランジャーに形成された前記開口内に配置されるようになっている、ボタンと、
を有している、正中線マーカーと、
を備えていることを特徴とするアセンブリ。
請求項２：
前記第１の横方向延長部および前記第２の横方向延長部は、前記上下椎体間の椎間板の前面に適合する凹状曲面を形成していることを特徴とする、請求項１に記載のアセンブリ。
請求項３：
前記第１の垂直方向延長部は、第１の凹部を備えており、前記第２の垂直方向延長部は、第２の凹部を備えており、前記第１の凹部および前記第２の凹部は、前記の２つの椎骨に印を付けるための位置合わせ特徴部をもたらすようになっていることを特徴とする、請求項１に記載のアセンブリ。
請求項４：
前記プランジャーは、前記外側シャフトに対して移動可能になっていることを特徴とする、請求項１に記載のアセンブリ。
請求項５：
前記プランジャーは、前記正中線マーカーが前記ハンドルから取外し可能になる第１の位置と、前記正中線マーカーが前記ハンドルに固定される第２の位置との間で移動可能になっていることを特徴とする、請求項４に記載のアセンブリ。
請求項６：
前記プランジャーは、前記第２の位置に付勢されていることを特徴とする、請求項５に記載のアセンブリ。
請求項７：
前記プランジャーは、バネによって付勢されていることを特徴とする、請求項６に記載のアセンブリ。
請求項８：
前記正中線マーカーは、前記ハンドルに対して軸方向に固定されていることを特徴とする、請求項５に記載のアセンブリ。
請求項９：
前記外側シャフトは、少なくとも１つの長孔を有しており、前記プランジャーは、前記少なくとも１つの長孔内に配置された少なくとも１つのピンを備えていることを特徴とす
る、請求項１に記載のアセンブリ。
請求項１０：
前記外側シャフトは、位置合わせ特徴部を備えていることを特徴とする、請求項１に記載のアセンブリ。
請求項１１：
前記第１の垂直方向延長部は、第１の凹部を備えており、前記第２の垂直方向延長部は、第２の凹部を備えており、前記第１の凹部および前記第２の凹部は、前記位置合わせ特徴部に位置合わせされ、前記２つの椎骨に印を付けるための位置合わせ特徴部をもたらすようになっていることを特徴とする、請求項１０に記載のアセンブリ。
請求項１２：
椎間板によって分離された互いに隣接する第１の椎体および第２の椎体に印を付けるための方法において、
第１の有棘スパイクを有する第１の横方向延長部と、第２の有棘スパイクを有する第２の横方向延長部と、第１の凹部を備える第１の垂直方向延長部と、第２の凹部を備える第２の垂直方向延長部と、を備えている正中線マーカーを準備するステップと、
前記第１の凹部が前記第１の椎体と真っ直ぐに並び、前記第２の凹部が前記第２の椎体と真っ直ぐに並ぶように、前記第１の有棘スパイクおよび前記第２の有棘スパイクを前記椎間板内に挿入するステップと、
前記第１の凹部を用いて前記第１の椎体に印を付け、前記第２の凹部を用いて前記第２の椎体に印を付けるステップと、
を含んでいることを特徴とする方法。
請求項１３：
前記第１の横方向延長部および前記第２の横方向延長部は、第１の軸に沿って互いに真っ直ぐに並べられ、前記第１の垂直方向延長部および前記第２の垂直方向延長部は、第２の軸に沿って互いに真っ直ぐに並べられることを特徴とする、請求項１２に記載の方法。
請求項１４：
前記挿入ステップは、前記第１の横方向延長部および前記第２の横方向延長部によって形成された凹曲面を前記椎間板に隣接して配置することを含んでいることを特徴とする、請求項１２に記載の方法。
請求項１５：
外側シャフトおよび前記外側シャフト内に配置されたプランジャーを有するハンドルに、前記正中線マーカーを取付けるステップをさらに含んでいることを特徴とする、請求項１２に記載の方法。
請求項１６：
前記取付けステップは、前記プランジャーに形成された開口内に、前記正中線マーカーに形成されたボタンを配置することを含んでいることを特徴とする、請求項１５に記載の方法。
請求項１７：
前記取付けステップは、前記プランジャーを前記外側シャフトに対して第１の位置に移動させることを含んでおり、前記第１の位置は、前記ボタンを前記開口内に配置させることを可能にさせる位置であることを特徴とする、請求項１６に記載の方法。
請求項１８：
前記取付けステップは、前記プランジャーを前記外側シャフトに対して第２の位置に移動させることを含んでおり、前記第２の位置は、前記正中線マーカーを前記ハンドルに対して固定することを可能にさせる位置であることを特徴とする、請求項１７に記載の方法。
請求項１９：
前記取付けステップは、前記第１の凹部および前記第２の凹部を前記ハンドルの位置合わせ特徴部に位置合わせすることを含んでいることを特徴とする、請求項１５に記載の方法。
請求項２０：
前記挿入ステップは、前記位置合わせ特徴部を前記第１の椎体および前記第２の椎体と真っ直ぐに並べることを含んでいることを特徴とする、請求項１９に記載の方法。
請求項２１：
椎間腔によって分離された互いに隣接する第１の椎体および第２の椎体を前処理するのに用いられる基準ピンドリルガイドおよび基準ピン挿入ガイドにおいて、
ハンドルと、
前記ハンドルに接続されたシャフトと、
前記シャフトに接続されたヘッドであって、
前記椎間腔内に挿入されることが可能な先細になったノーズ部であって、上面および下面を備えている、先細になったノーズ部と、
前記先細になったノーズ部の第１の側に配置されており、前記上面の上方および前記下面の下方に延在している第１の椎体停止部と、
前記先細になったノーズ部の第２の側に配置されており、前記上面の上方および前記下面の下方に延在している第２の椎体停止部と、
第１の開口を備える第１の保護シースと、
第２の開口を備える第２の保護シースと、
を具備しているヘッドと、
を備えており、
前記先細になったノーズ部が前記椎間腔内に挿入されると、前記第１の保護シースおよび前記第２の保護シースは、基準ピン孔が前記第１の椎体および前記第２の椎体に形成されることを可能にし、基準ピンが前記第１の椎体および前記第２の椎体内に配置されることを可能にすることを特徴とする基準ピンドリルガイドおよび基準ピン挿入ガイド。
請求項２２：
前記シャフトは、前記ハンドルを前記ヘッドと一直線に並んで配置させないために、エルボを備えていることを特徴とする、請求項２１に記載の基準ピンドリルガイドおよび基準ピン挿入ガイド。
請求項２３：
前記エルボは、１５０°の角度をなしていることを特徴とする、請求項２２に記載の基準ピンドリルガイドおよび基準ピン挿入ガイド。
請求項２４：
前記第１の椎体停止部および前記第２の椎体停止部は、前記上面から上方に少なくとも２ｍｍ延在しており、前記下面から下方に少なくとも２ｍｍ延在していることを特徴とする、請求項２１に記載の基準ピンドリルガイドおよび基準ピン挿入ガイド。
請求項２５：
前記第１の椎体停止部および前記第２の椎体停止部は、前記第１の椎体および前記第２の椎体に適合する少なくとも１つの凹面を形成していることを特徴とする、請求項２１に記載の基準ピンドリルガイドおよび基準ピン挿入ガイド。
請求項２６：
前記先細になったノーズ部は、互いに平行に形成された第１の表面および第２の表面と、互いに非平行に形成された第３の表面および第４の表面とを備えていることを特徴とする、請求項２１に記載の基準ピンドリルガイドおよび基準ピン挿入ガイド。
請求項２７：
段付きドリルが、前記第１の保護シースまたは前記第２の保護シース内に挿入されるようになっていることを特徴とする、請求項２１に記載の基準ピンドリルガイドおよび基準ピン挿入ガイド。
請求項２８：
前記第１の保護シースは第１の長孔を備えており、前記第２の保護シースは第２の長孔を備えていることを特徴とする、請求項２１に記載の基準ピンドリルガイドおよび基準ピン挿入ガイド。
請求項２９：
椎間板移植片の上側要素および下側要素を保持するための移植片ディスペンサーにおいて、
前記椎間板移植片の前記上側要素に係合する上アームと、
前記椎間板移植片の前記下側要素に係合する下アームと、
前記上アームおよび前記下アームを接続している中心支持体であって、前記上アームおよび前記下アームが互いに対して曲がることを可能にさせるようになっている、中心支持体と、
前記上アームおよび前記下アームが互いに向かって移動することを阻止するために、前記上アームと前記下アームとの間に挿入されるようになっているクリップと、
を備えていることを特徴とする移植片ディスペンサー。
請求項３０：
前記上アームおよび前記下アームは、前記椎間板移植片の前記上側要素および前記下側要素のそれぞれの歯を受け入れるための横方向ノッチを備えていることを特徴とする、請求項２９に記載の移植片ディスペンサー。
請求項３１：
前記上アームは、長孔および第１のノッチを備えており、前記下アームは、第２のノッチを備えていることを特徴とする、請求項２９に記載の移植片ディスペンサー。
請求項３２：
前記クリップは、上端および下端を有する本体を備えており、前記上端は、前記第１のノッチ内に配置されるようになっており、前記下端は、前記第２のノッチ内に配置されるようになっていることを特徴とする、請求項３１に記載の移植片ディスペンサー。
請求項３３：
前記クリップは、前記本体から延在している突起を備えており、前記突起は、前記上アームの前記長孔内に配置されるようになっていることを特徴とする、請求項３２に記載の移植片ディスペンサー。
請求項３４：
椎間板移植片を挿入するための挿入器工具において、
第１の長孔を有する挿入器本体と、
前記挿入器本体に一体に接続された挿入器ヘッドであって、
第２の長孔と、
第１の突起が延在している第１の内面および第１の椎体停止部を備えている第１のアームであって、前記第１の突起は、前記椎間板移植片の第１の凹部に係合するようになっている、第１のアームと、
第２の突起が延在している第２の内面および第２の椎体停止部を備えている第２のアームであって、前記第２の突起は、前記椎間板移植片の第２の凹部に係合するようになっている、第２のアームと、
上側位置合わせ溝と、
下側位置合わせ溝と、
を具備している、挿入器ヘッドと、
を備えており、
前記第１の長孔および前記第２の長孔は、第１の連続的な長孔を形成していることを特徴とする挿入工具。
請求項３５：
第３のアームおよび第４のアームをさらに備えていることを特徴とする、請求項３４に記載の挿入工具。
請求項３６：
前記第３のアームは、前記椎間板移植片の第３の凹部に係合するように構成された第３の突起を備えており、前記第４のアームは、前記椎間板移植片の第４の凹部に係合するように構成された第４の突起を備えていることを特徴とする、請求項３５に記載の挿入工具
。
請求項３７：
前記挿入器本体は、第３の長孔を備えており、前記挿入器ヘッドは、第４の長孔を備えており、前記第３の長孔および前記第４の長孔は、第２の連続的な長孔を形成していることを特徴とする、請求項３６に記載の挿入工具。
請求項３８：
前記第１のアームおよび前記第２のアームは、互いに対して移動することが可能であり、前記第３のアームおよび前記第４のアームは、互いに移動することが可能であることを特徴とする、請求項３７に記載の挿入工具。
請求項３９：
前記第１の連続的な長孔は、第１の開口に連通しており、前記第２の連続的な長孔は、第２の開口に連通していることを特徴とする、請求項３８に記載の挿入工具。
請求項４０：
前記第１の位置合わせ溝および前記第２の位置合わせ溝は、互いに対してテーパが付されていることを特徴とする、請求項３４に記載の挿入工具。
請求項４１：
挿入工具ハンドをさらに備えていることを特徴とする、請求項３４に記載の挿入工具。
請求項４２：
前記挿入工具ハンドルは、前記挿入工具ハンドルを貫通しているプランジャーロッドを備えていることを特徴とする、請求項４１に記載の挿入工具。
請求項４３：
前記プランジャーロッドは、前記プランジャーロッドを前記挿入工具ハンドル内において移動させるための接触面を有するノブを備えていることを特徴とする、請求項４２に記載の挿入工具。
【図１】
0005409653.tif 000003
【図２Ａ】
0005409653.tif 000004
【図２Ｂ】
0005409653.tif 000005
【図２Ｃ】
0005409653.tif 000006
【図２Ｄ】
0005409653.tif 000007
【図２Ｅ】
0005409653.tif 000008
【図２Ｆ】
0005409653.tif 000009
【図２Ｇ】
0005409653.tif 000010
【図２Ｈ】
0005409653.tif 000011
【図３Ａ】
0005409653.tif 000012
【図３Ｂ】
0005409653.tif 000013
【図３Ｃ】
0005409653.tif 000014
【図３Ｄ】
0005409653.tif 000015
【図３Ｅ】
0005409653.tif 000016
【図３Ｆ】
0005409653.tif 000017
【図３Ｇ】
0005409653.tif 000018
【図３Ｈ】
0005409653.tif 000019
【図４Ａ】
0005409653.tif 000020
【図４Ｂ】
0005409653.tif 000021
【図４Ｃ】
0005409653.tif 000022
【図４Ｄ】
0005409653.tif 000023
【図４Ｅ】
0005409653.tif 000024
【図４Ｆ】
0005409653.tif 000025
【図４Ｇ】
0005409653.tif 000026
【図４Ｈ】
0005409653.tif 000027
【図５】
0005409653.tif 000028
【図６Ａ】
0005409653.tif 000029
【図６Ｂ】
0005409653.tif 000030
【図７Ａ】
0005409653.tif 000031
【図７Ｂ】
0005409653.tif 000032
【図７Ｃ】
0005409653.tif 000033
【図７Ｄ】
0005409653.tif 000034
【図８Ａ】
0005409653.tif 000035
【図８Ｂ】
0005409653.tif 000036
【図８Ｃ】
0005409653.tif 000037
【図８Ｄ】
0005409653.tif 000038
【図９Ａ】
0005409653.tif 000039
【図９Ｂ】
0005409653.tif 000040
【図１０Ａ】
0005409653.tif 000041
【図１０Ｂ】
0005409653.tif 000042
【図１０Ｃ】
0005409653.tif 000043
【図１０Ｄ】
0005409653.tif 000044
【図１１Ａ】
0005409653.tif 000045
【図１１Ｂ】
0005409653.tif 000046
【図１１Ｃ】
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【図１１Ｄ】
0005409653.tif 000048
【図１２】
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【図１３Ａ】
0005409653.tif 000050
【図１３Ｂ】
0005409653.tif 000051
【図１４Ａ】
0005409653.tif 000052
【図１４Ｂ】
0005409653.tif 000053
【図１４Ｃ】
0005409653.tif 000054
【図１５Ａ】
0005409653.tif 000055
【図１５Ｂ】
0005409653.tif 000056
【図１５Ｃ】
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【図１６】
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【図１７Ａ】
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【図１７Ｂ】
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【図１７Ｃ】
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【図１８Ａ】
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【図１８Ｂ】
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【図１９Ａ】
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【図１９Ｂ】
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【図１９Ｃ】
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【図２０Ａ】
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【図２０Ｂ】
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【図２０Ｃ】
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【図２０Ｄ】
0005409653.tif 000070
【図２１Ａ】
0005409653.tif 000071
【図２１Ｂ】
0005409653.tif 000072
【図２１Ｃ】
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【図２１Ｄ】
0005409653.tif 000074
【図２２Ａ】
0005409653.tif 000075
【図２２Ｂ】
0005409653.tif 000076
【図２２Ｃ】
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【図２２Ｄ】
0005409653.tif 000078
【図２３】
0005409653.tif 000079
【図２４Ａ】
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【図２４Ｂ】
0005409653.tif 000081
【図２５Ａ】
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【図２５Ｂ】
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【図２５Ｃ】
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【図２５Ｄ】
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【図２６Ａ】
0005409653.tif 000086
【図２６Ｂ】
0005409653.tif 000087
【図２６Ｃ】
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【図２６Ｄ】
0005409653.tif 000089
【図２６Ｅ】
0005409653.tif 000090
【図２７Ａ】
0005409653.tif 000091
【図２７Ｂ】
0005409653.tif 000092
【図２７Ｃ】
0005409653.tif 000093
【図２７Ｄ】
0005409653.tif 000094
【図２８Ａ】
0005409653.tif 000095
【図２８Ｂ】
0005409653.tif 000096
【図２８Ｃ】
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【図２８Ｄ】
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【図２８Ｅ】
0005409653.tif 000099
【図２８Ｆ】
0005409653.tif 000100
【図２９Ａ】
0005409653.tif 000101
【図２９Ｂ】
0005409653.tif 000102
【図２９Ｃ】
0005409653.tif 000103
【図２９Ｄ】
0005409653.tif 000104
【図２９Ｅ】
0005409653.tif 000105
【図３０Ａ】
0005409653.tif 000106
【図３０Ｂ】
0005409653.tif 000107
【図３０Ｃ】
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【図３０Ｄ】
0005409653.tif 000109
【図３０Ｅ】
0005409653.tif 000110
【図３０Ｅ−１】
0005409653.tif 000111
【図３０Ｆ】
0005409653.tif 000112
【図３０Ｆ−１】
0005409653.tif 000113
【図３１】
0005409653.tif 000114
【図３２Ａ】
0005409653.tif 000115
【図３２Ｂ】
0005409653.tif 000116
【図３３Ａ】
0005409653.tif 000117
【図３３Ｂ】
0005409653.tif 000118
【図３４Ａ】
0005409653.tif 000119
【図３４Ｂ】
0005409653.tif 000120
【図３５Ａ】
0005409653.tif 000121
【図３５Ｂ】
0005409653.tif 000122
【図３６Ａ】
0005409653.tif 000123
【図３６Ｂ】
0005409653.tif 000124
【図３７Ａ】
0005409653.tif 000125
【図３７Ｂ】
0005409653.tif 000126
【図３７Ｃ】
0005409653.tif 000127
【図３７Ｄ】
0005409653.tif 000128
【図３８】
0005409653.tif 000129
【図３９】
0005409653.tif 000130
【図４０】
0005409653.tif 000131
【図４１】
0005409653.tif 000132
【図４２】
0005409653.tif 000133
【図４３】
0005409653.tif 000134
【図４４】
0005409653.tif 000135
【図４５】
0005409653.tif 000136
【図４６】
0005409653.tif 000137
【図４７】
0005409653.tif 000138
【図４８】
0005409653.tif 000139
【図４９】
0005409653.tif 000140
【図５０】
0005409653.tif 000141
【図５１】
0005409653.tif 000142
【図５２】
0005409653.tif 000143
【図５３】
0005409653.tif 000144
【図５４】
0005409653.tif 000145
【図５５】
0005409653.tif 000146
【図５６】
0005409653.tif 000147
【図５７】
0005409653.tif 000148
【図５８】
0005409653.tif 000149
【図５９】
0005409653.tif 000150
【図６０】
0005409653.tif 000151
【図６１】
0005409653.tif 000152
【図６２】
0005409653.tif 000153
【図６３】
0005409653.tif 000154
【図６４】
0005409653.tif 000155
【図６５】
0005409653.tif 000156
【図６６】
0005409653.tif 000157
【図６７】
0005409653.tif 000158
【図６８】
0005409653.tif 000159
【図６９】
0005409653.tif 000160
【図７０】
0005409653.tif 000161
【図７１】
0005409653.tif 000162
【図７２】
0005409653.tif 000163
【図７３】
0005409653.tif 000164
【図７４】
0005409653.tif 000165
【図７５Ａ】
0005409653.tif 000166
【図７５Ｂ】
0005409653.tif 000167
【図７６Ａ】
0005409653.tif 000168
【図７６Ｂ】
0005409653.tif 000169
【図７６Ｃ】
0005409653.tif 000170
【図７６Ｄ】
0005409653.tif 000171
【図７６Ｅ】
0005409653.tif 000172
【図７７Ａ】
0005409653.tif 000173
【図７７Ｂ】
0005409653.tif 000174
【図７７Ｃ】
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【図７７Ｄ】
0005409653.tif 000176
【図７７Ｅ】
0005409653.tif 000177
【図７８Ａ】
0005409653.tif 000178
【図７８Ｂ】
0005409653.tif 000179
【図７９Ａ】
0005409653.tif 000180
【図７９Ｂ】
0005409653.tif 000181
【図７９Ｃ】
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【図７９Ｄ】
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【図８０Ａ】
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【図８０Ｂ】
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【図８１】
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【図８２】
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【図８３】
0005409653.tif 000188
【図８４Ａ】
0005409653.tif 000189
【図８４Ｂ】
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【図８５Ａ】
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【図８５Ｂ】
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【図８６Ａ】
0005409653.tif 000193
【図８６Ｂ】
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【図８７Ａ】
0005409653.tif 000195
【図８７Ｂ】
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【図８７Ｃ】
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【図８７Ｄ】
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【図８８Ａ】
0005409653.tif 000199
【図８８Ｂ】
0005409653.tif 000200
【図８８Ｃ】
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【図８８Ｄ】
0005409653.tif 000202
【図８９】
0005409653.tif 000203
【図９０Ａ】
0005409653.tif 000204
【図９０Ｂ】
0005409653.tif 000205
【図９０Ｃ】
0005409653.tif 000206
【図９０Ｄ】
0005409653.tif 000207
【図９１Ａ】
0005409653.tif 000208
【図９１Ｂ】
0005409653.tif 000209
【図９１Ｃ】
0005409653.tif 000210
【図９２Ａ】
0005409653.tif 000211
【図９２Ｂ】
0005409653.tif 000212
【図９３Ａ】
0005409653.tif 000213
【図９３Ｂ】
0005409653.tif 000214
【図９３Ｃ】
0005409653.tif 000215
【図９３Ｄ】
0005409653.tif 000216
【図９４Ａ】
0005409653.tif 000217
【図９４Ｂ】
0005409653.tif 000218
【図９４Ｃ】
0005409653.tif 000219
【図９４Ｄ】
0005409653.tif 000220
【図９４Ｅ】
0005409653.tif 000221
【図９４Ｆ】
0005409653.tif 000222
【図９５Ａ】
0005409653.tif 000223
【図９５Ｂ】
0005409653.tif 000224
【図９５Ｃ】
0005409653.tif 000225
【図９６Ａ】
0005409653.tif 000226
【図９６Ｂ】
0005409653.tif 000227
【図９６Ｃ】
0005409653.tif 000228
【図９６Ｄ】
0005409653.tif 000229
【図９６Ｅ】
0005409653.tif 000230
【図９７Ａ】
0005409653.tif 000231
【図９７Ｂ】
0005409653.tif 000232
【図９７Ｃ】
0005409653.tif 000233
【図９７Ｄ】
0005409653.tif 000234
【図９７Ｅ】
0005409653.tif 000235
【図９７Ｆ】
0005409653.tif 000236
【図９９Ａ】
0005409653.tif 000237
【図９９Ｂ】
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【図１００Ａ】
0005409653.tif 000239
【図１００Ｂ】
0005409653.tif 000240
【図１０１Ａ】
0005409653.tif 000241
【図１０１Ｂ】
0005409653.tif 000242