(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
健康診断を受診した住民を特定する住民ＩＤと該健康診断の受診日の情報とを含むレセプトデータを受付ける受付部と、
前記住民ＩＤと前記住民の届出事項に係る日付の情報とを含む住民データを記憶する記憶部を参照し、前記レセプトデータに含まれる住民ＩＤと対応付いた前記日付の情報を取得すると共に、該レセプトデータに含まれる前記受診日の情報と、該日付の情報とを比較し、比較した結果に基づいて、該レセプトデータが、前記健康診断に対する診療報酬を不正に請求した可能性がある不正レセプトデータであるかを判定する判定部と
を有し、
前記住民データは、前記日付の情報として、前記住民の死亡日の情報を含み、
前記判定部は、前記住民データに含まれる前記住民の死亡日と、前記レセプトデータに含まれる前記受診日の情報とを比較し、比較結果に基づいて、該レセプトデータが前記不正レセプトデータであるかを判定する不正請求検出装置。
【請求項２】
健康診断を受診した住民を特定する住民ＩＤと該健康診断の受診日の情報とを含むレセプトデータを受付ける受付部と、
前記住民ＩＤと前記住民の届出事項に係る日付の情報とを含む住民データを記憶する記憶部を参照し、前記レセプトデータに含まれる住民ＩＤと対応付いた前記日付の情報を取得すると共に、該レセプトデータに含まれる前記受診日の情報と、該日付の情報とを比較し、比較した結果に基づいて、該レセプトデータが、前記健康診断に対する診療報酬を不正に請求した可能性がある不正レセプトデータであるかを判定する判定部と
を有し、
前記住民データは、前記日付の情報として、前記住民の転出日の情報を含み、
前記判定部は、前記受付部が受付けたレセプトデータにより特定される受診日が、前記転出日前の所定期間以内であるか否かを判断することにより、該レセプトデータが前記不正レセプトデータであるかを判定する不正請求検出装置。
【請求項３】
コンピュータが、
健康診断を受診した住民を特定する住民ＩＤと該健康診断の受診日の情報とを含むレセプトデータを受付け、
前記住民ＩＤと前記住民の届出事項に係る日付の情報として前記住民の死亡日の情報とを含む住民データを記憶する記憶部を参照し、前記レセプトデータに含まれる住民ＩＤと対応付いた前記住民の死亡日の情報を取得すると共に、該レセプトデータに含まれる前記受診日の情報と、該住民の死亡日の情報とを比較し、比較した結果に基づいて、該レセプトデータが、前記健康診断に対する診療報酬を不正に請求した可能性がある不正レセプトデータであるかを判定する
不正請求検出方法。
【請求項４】
コンピュータが、
健康診断を受診した住民を特定する住民ＩＤと該健康診断の受診日の情報とを含むレセプトデータを受付け、
前記住民ＩＤと前記住民の届出事項に係る日付の情報として前記住民の転出日の情報とを含む住民データを記憶する記憶部を参照し、前記レセプトデータに含まれる住民ＩＤと対応付いた前記住民の転出日の情報を取得すると共に、該レセプトデータにより特定される受診日が、前記転出日前の所定期間以内であるか否かを判断することにより、該レセプトデータが、前記健康診断に対する診療報酬を不正に請求した可能性がある不正レセプトデータであるかを判定する
不正請求検出方法。
【請求項５】
コンピュータに、健康診断を受診した住民を特定する住民ＩＤと該健康診断の受診日の情報とを含むレセプトデータを受付けさせるステップと、
コンピュータに、前記住民ＩＤと前記住民の届出事項に係る日付の情報として前記住民の死亡日の情報とを含む住民データを記憶する記憶部を参照させ、前記レセプトデータに含まれる住民ＩＤと対応付いた前記住民の死亡日の情報を取得させると共に、該レセプトデータに含まれる前記受診日の情報と、該住民の死亡日の情報とを比較させるステップと、
コンピュータに、比較させた結果に基づいて、該レセプトデータが、前記健康診断に対する診療報酬を不正に請求した可能性がある不正レセプトデータであるかを判定させるステップと
を実行させるコンピュータプログラム。
【請求項６】
コンピュータに、健康診断を受診した住民を特定する住民ＩＤと該健康診断の受診日の情報とを含むレセプトデータを受付けさせるステップと、
コンピュータに、前記住民ＩＤと前記住民の届出事項に係る日付の情報として前記住民の転出日の情報とを含む住民データを記憶する記憶部を参照させ、前記レセプトデータに含まれる住民ＩＤと対応付いた前記住民の転出日の情報を取得させると共に、該レセプトデータにより特定される受診日が、前記転出日前の所定期間以内であるか否かを判断させることにより、該レセプトデータが、前記健康診断に対する診療報酬を不正に請求した可能性がある不正レセプトデータであるかを判定させるステップと
を実行させるコンピュータプログラム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、診療報酬の不正請求を検出する不正請求検出装置、不正請求検出方法及びコンピュータプログラムに関する。
【背景技術】
【０００２】
国民健康保険の保険者である市区町村などの自治体は、被保険者である住民が定期的に受診すべき特定健診等の健康診断についての診療報酬明細書（レセプト）を医療機関から受け、これに基づいて診療報酬を支払う。
【０００３】
しかしながら、一部の医療機関は、受診率が低い特定健診に目をつけ、実際には受診していない人が受診したとして架空のレセプトを発行することがある。一般に、レセプトの正当性の確認は、受診者本人へ医療費通知を行って確認を促すことによって行われているが、受診者本人からの申告がない限り、不正な診療報酬請求が見逃されてしまうという問題がある。
【０００４】
下記の特許文献１には、レセプトを確認するための開示されている。特許文献１には、特定の個人についての複数のレセプトに問題が無いかを確認する技術が開示されており、同じ病気の治療が複数の医療機関で行われたケース、及び同一医療機関を同じ月に同一病名で受診したケースを抽出し、強調表示することにより確認を促すものである。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００５】
【特許文献１】特開２００６−１０７２９８号公報
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】
しかしながら、症状が改善しない場合に同じ病気の治療を複数回行うことは一般的であるため、特許文献１の技術を利用した場合であっても、レセプトの不正チェックを実行するためには、強調表示された全レセプトを人手により詳細にチェックしなければならないという問題点を有していた。
【０００７】
本発明は、上記の課題を解決するため、医療機関から自治体に送信された健康診断受診者のレセプトデータと自治体が所持する住民データとを比較することによって、不正請求の可能性があるレセプトデータを検出する不正請求検出装置、不正請求検出方法及びコンピュータプログラムを提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
本発明の一実施の形態である不正請求検出装置は、健康診断を受診した住民を特定する住民ＩＤと該健康診断の受診日の情報とを含むレセプトデータを受付ける受付部と、前記住民ＩＤと前記住民の届出事項に係る日付の情報とを含む住民データを記憶する記憶部を参照し、前記レセプトデータに含まれる住民ＩＤと対応付いた前記日付の情報を取得すると共に、該レセプトデータに含まれる前記受診日の情報と、該日付の情報とを比較し、比較した結果に基づいて、該レセプトデータが、前記健康診断に対する診療報酬を不正に請求した可能性がある不正レセプトデータであるかを判定する判定部とを有し、前記住民データは、前記日付の情報として、前記住民の死亡日の情報を含み、前記判定部は、前記住民データに含まれる前記住民の死亡日と、前記レセプトデータに含まれる前記受診日の情報とを比較し、比較結果に基づいて、該レセプトデータが前記不正レセプトデータであるかを判定する。
【発明の効果】
【０００９】
本発明によれば、医療機関から自治体に送信された健康診断受診者のレセプトデータと自治体が所持する住民データとを比較することによって、不正のレセプトである可能性があるものを簡易に検出することができる。
【図面の簡単な説明】
【００１０】
【図１】本実施の形態に係る不正請求検出システムの全体構成を示す模式図である。
【図２】レセプトデータの一例を示す模式図である。
【図３】住民データの一例を示す模式図である。
【図４】不正請求検出装置のハードウェア構成を示す模式図である。
【図５】不正請求検出装置の機能的構成を示す模式図である。
【図６】不正請求検出装置による不正請求の検出手順を説明するフローチャートである。
【図７】実施の形態２での不正請求の検出例を示す模式図である。
【図８】実施の形態２に係る不正請求の検出手順を説明するフローチャートである。
【図９】実施の形態３での不正請求の検出例を示す模式図である。
【図１０】実施の形態３に係る不正請求の検出手順を説明するフローチャートである。
【発明を実施するための形態】
【００１１】
以下、本発明をその実施の形態を示す図面に基づいて具体的に説明する。
実施の形態１．
図１は本実施の形態に係る不正請求検出システムの全体構成を示す模式図である。本実施の形態に係る不正請求検出システムでは、自治体コンピュータ１０が、インターネット、ＷＡＮなどの通信ネットワーク５を介して、医療機関コンピュータ２０に通信可能に接続されている。なお、本実施の形態においては、自治体コンピュータ１０が、不正請求検出装置であるとして説明する。
【００１２】
医療機関コンピュータ２０は、医療機関に設置されている。医療機関は、例えば、特定健診（特定健康診査）のような健康診断を実施する。特定年齢（例えば、４０歳以上７５歳未満）の住民は、自治体によって指定される医療機関で年に一度だけ特定健診を受診する。医療機関の従事者は、医療機関コンピュータ２０を用いて受診者毎の診療報酬明細書のデータ（レセプトデータ）を作成し、作成したレセプトデータを自治体コンピュータ１０へオンライン提出することにより、診療報酬の支払いに対する審査依頼を行う。
【００１３】
自治体コンピュータ１０は、国民健康保険組合連合会、社会保険診療報酬支払基金等の自治体の審査支払機関に設置されており、医療機関からオンライン提出されたレセプトデータを受付ける。自治体は、自治体コンピュータ１０にて受付けた各レセプトデータについて審査を行い、診療報酬の支払いの可否を決定する。
本実施の形態に係る自治体コンピュータ１０は、医療機関から受付けたレセプトデータと自治体が所持する住民データ（住民データ記憶部１３に予め記憶された住民データ）とを比較することにより、診療報酬の不正請求の可能性があるレセプトデータを検出する機能を有する。
【００１４】
図２はレセプトデータの一例を示す模式図である。レセプトデータは、レセプトＩＤ、住民ＩＤ、受診年月日、健診種類、医療機関ＩＤ、検査項目１、検査項目２、…、検査項目Ｎに対する検査結果、診断結果を含む。
レセプトＩＤは、個々のレセプトデータを識別するために割り当てられたレセプトデータ固有の識別子である。住民ＩＤは、受診者を特定するための識別子であり、例えば、住民票コードを用いることができる。受診年月日は、健康診断を受診した年月日である。健診の種類は、健康診断の種類を表し、上述のような特定健診の他、受診者が任意に受診する一般健康診断、乳幼児健診等が含まれる。医療機関ＩＤは、医療機関を特定するために個々の医療機関に割り当てられた識別子である。検査項目１、検査項目２、…、検査項目Ｎに対する検査結果は、健康診断で検査した項目の各検査結果を表す。たとえば、特定健診では、身長、体重、腹囲、中性脂肪濃度、血糖値、総コレステロール値等の計測を検査項目として含み、各検査結果（計測結果）が記録される。診断結果は、各検査結果に対する評価を示し、正常、要経過観察、要注意、異常等の評価が記録される。
【００１５】
図３は住民データの一例を示す模式図である。住民データには、自治体に対して各種の届けを行った日付の情報、健康診断の受診履歴の情報等の情報が含まれる。住民データは、これらの情報を個々の住民の住民ＩＤに関連付けて記憶する。住民ＩＤとしては、レセプトデータと共通のＩＤを用いる。
住民が自治体に対して行う各種の届けには、転入届、婚姻届、出生届、死亡届、転出届などが含まれ、これらの届けを行った日付の情報が住民ＩＤに関連付けて住民データに記録される。また、健康診断の受診履歴には、健診種類（特定健診、一般健康診断、乳幼児健診等）、受診年月日、健康診断での検査結果等の情報が含まれる。自治体コンピュータ１０は、例えば、医療機関からレセプトデータを受付けた場合、レセプトデータから住民ＩＤ、健診種類、受診年月日、検査結果等の情報を抽出し、該当する住民ＩＤの住民データに、健診種類、受診年月日、検査結果等の情報を記録する。
住民データは、転入届や出生届が自治体に提出された場合、その自治体において初めて作成され、その他の届け出が提出された場合、又は健康診断の結果が得られた場合、適宜更新されるものである。なお、他の自治体から転入してきたときは、他の自治体で管理している健康診断の受診履歴のデータを引き継ぐようにしてもよい。
【００１６】
本願では、特定健診のように受診者が定期的に受診する必要があり、その診断に対して診療報酬を自治体が支払うような健康診断について、図２に示すようなレセプトデータと図３に示すような住民データとを比較することにより、不正請求を検出する手法について説明を行う。
【００１７】
図４は不正請求検出装置のハードウェア構成を示す模式図である。なお、本実施の形態においては、不正請求検出装置を自治体コンピュータ１０として説明する。自治体コンピュータ１０は、ＣＰＵ１０１、ＲＯＭ１０２、ＲＡＭ１０３、通信インタフェース１０４、ハードディスクドライブ１０５、光ディスクドライブ１０６、キーボード１０７、及びディスプレイ１０８を備える。
【００１８】
ＲＯＭ１０２には、上述したハードウェア各部の動作を制御するために必要なコンピュータプログラムが予め格納されている。また、ハードディスク１０５Ｄには、本願の不正請求検出方法を実現するために必要なコンピュータプログラムが格納されている。
【００１９】
ＣＰＵ１０１は、適宜のタイミングでＲＯＭ１０２又はハードディスク１０５Ｄに格納されているコンピュータプログラムをＲＡＭ１０３上に読み出して、実行することにより、上述したハードウェア各部の動作を制御し、自治体コンピュータ１０を本願の不正請求検出装置として動作させる。
【００２０】
ＲＡＭ１０３は、例えば、ＤＲＡＭ（Dynamic RAM）、ＳＲＡＭ（Static RAM）、フラッシュメモリなどであり、ＣＰＵ１０１によるコンピュータプログラムの実行時に発生する種々のデータ（例えば、演算結果、各種パラメータ）を一時的に記憶する。
【００２１】
通信インタフェース１０４は、通信ネットワーク５を介して、医療機関コンピュータ２０と通信を行い、例えば、医療機関コンピュータ２０からオンライン提出されるレセプトデータを受信する。
【００２２】
ハードディスクドライブ１０５は、ハードディスク１０５Ｄに対してデータの書き込み、及びハードディスク１０５Ｄからのデータの読み出しを制御する。ハードディスクドライブ１０５は、通信インタフェース１０４にて受信したレセプトデータをハードディスク１０５Ｄに書き込むことにより、レセプトデータを記憶させる。
【００２３】
また、ハードディスク１０５Ｄには、住民毎の住民データが記憶される。この住民データは、各種の届け出が提出される都度、レセプトデータを通じて住民の健康診断の結果を取得する都度、該当する項目が更新される。住民データに記憶する各項目の情報は、例えば、キーボード１０７を通じて入力され、ハードディスクドライブ１０５が該当する項目に追記又は上書きすることにより更新される。
【００２４】
光ディスクドライブ１０６は、光ディスク１０６Ｄに対するデータの書き込み、及び光ディスク１０６Ｄに記録されたデータの読み出しを制御する。
【００２５】
キーボード１０７は、例えば、自治体側の担当者等による操作及び文字入力を受付ける。ディスプレイ１０８は、担当者等に報知すべき情報（例えば、不正請求の判定結果）を表示する。
【００２６】
図５は不正請求検出装置の機能的構成を示す模式図である。なお、本実施の形態においては、不正請求検出装置を自治体コンピュータ１０として説明する。自治体コンピュータ１０は、受付部１１、レセプトデータ記憶部１２、住民データ記憶部１３、及び判定部１４を備える。自治体コンピュータ１０は、ＲＯＭ１０２又はハードディスク１０５Ｄに格納されたコンピュータプログラムをＣＰＵ１０１に実行させることにより、受付部１１、レセプトデータ記憶部１２、住民データ記憶部１３、及び判定部１４による各機能を実現する。
【００２７】
受付部１１は、医療機関コンピュータからのレセプトデータを受付ける。レセプトデータ記憶部１２は、受付部１１にて受付けたレセプトデータを逐次的に記憶する。また、住民データ記憶部１３は、住民毎の住民データを記憶する。この住民データは、自治体に対する届け出が提出される都度、レセプトデータを通じて健康診断の結果を取得する都度、適宜更新されるものである。
判定部１４は、レセプトデータ記憶部１２に記憶されている住民のレセプトデータと、住民データ記憶部１３に記憶されている前記住民の住民データとを比較することによって、診療報酬に対する不正請求の可能性があるレセプトデータを検出する機能を備える。
【００２８】
以下、本実施の形態での検出方法について説明する。医療機関は、特定健診を受診していない住民に着目し、当該住民が特定健診を受診したと偽装して診療報酬の不正請求を行うことがある。このとき、受診日を適当に設定して前記住民のレセプトデータを不正に作成する可能性がある。ところで、特定健診は、上述したように、特定年齢の住民が自治体によって指定される医療機関で年に一度だけ受診することが多い。このような健診を受診する場合、住民は、毎年同じ時期に受診することが多く、同一受診者の受診間隔が短い（例えば、半年未満）ことは少ない。そこで、本実施の形態では、住民データに含まれる受診履歴の情報と新たに受信したレセプトデータに含まれる受診年月日との情報を比較し、前年度の特定健診の受診日と当年度の特定健診の受診日とが所定の間隔より短い場合、そのレセプトデータは不正請求の可能性があると判定する。
【００２９】
図６は不正請求検出装置による不正請求の検出手順を説明するフローチャートである。不正請求検出装置である自治体コンピュータ１０は、受付部１１を通じて特定健診に係るレセプトデータを受信したか否かを判断する（ステップＳ１１）。レセプトデータを受信していないと判断した場合には（Ｓ１１：ＮＯ）、レセプトデータを受信するまで待機する。
【００３０】
レセプトデータを受信した場合（Ｓ１１：ＹＥＳ）、判定部１４は、受信したレセプトデータから住民ＩＤを抽出し（ステップＳ１２）、抽出した住民ＩＤを検索キーとして住民データ記憶部１３を検索することにより、その住民ＩＤにより特定される住民の前年度の受診履歴が存在するか否かを判断する（ステップＳ１３）。
【００３１】
前年度の受診履歴が存在すると判断した場合（Ｓ１３：ＹＥＳ）、判定部１４は、前年度の受診年月日と新たに受信したレセプトデータに含まれる受診年月日とを比較し、受診間隔が予め定めた間隔（例えば、半年）より短いか否かを判断する（ステップＳ１４）。
【００３２】
受診間隔が短いと判断した場合（Ｓ１４：ＹＥＳ）、判定部１４は、新たに受信したレセプトデータが不正請求の可能性のあるレセプトデータであると判定する（ステップＳ１５）。一方、ステップＳ１３で前年度の受診履歴がないと判断した場合（Ｓ１３：ＮＯ）、及びステップＳ１４で受診間隔が予め定めた間隔より長いと判断した場合には（Ｓ１４：ＮＯ）、判定部１４は、新たに受信したレセプトデータが不正請求の可能性のないレセプトデータであると判定する（ステップＳ１６）。
【００３３】
次いで、判定部１４は、判定結果の情報を出力する（ステップＳ１７）。このとき、判定部１４は、例えば、不正請求の可能性があると判定したレセプトデータのレセプトＩＤをディスプレイ１０８に表示する。
【００３４】
このように、実施の形態１では、医療機関から受付けるレセプトデータと自治体が所持する住民データとを比較することにより、不正請求の可能性を判定することができる。
また、不正請求の可能性をシステムが自動的に判定するため、不正請求の見逃しを回避することができる。更に、人手による不正請求チェックの手間を省くことができ、人件費の削減が可能となる。
【００３５】
実施の形態２．
実施の形態１では、同一の住民の当年度の受診年月日と前年度の受診年月日とを比較することにより、新たに受信したレセプトデータについて不正請求の可能性があるか否かを判定する構成としたが、住民データに含まれる転出日をキーとして不正請求の可能性を判定することも可能である。
【００３６】
特定健診は、上述したように、特定年齢の住民が自治体によって指定される医療機関で年に一度だけ受診するものである。転居により所属する自治体が変わった後に、転居前の自治体で特定健診を受診した場合、特定健診の受診費用は本人負担または診断を行った医療機関の負担となり、自治体より委託料（特定健診に係る診療報酬）は支払われない。そのため、住民は、通常、転居後の自治体が指定する医療機関で特定健診を受診し、転居前の自治体が指定する医療機関で特定健診を受診することはない。
【００３７】
転居した住民については診療報酬の二重請求のチェック対象とならないので、医療機関は、転居前に特定健診を受診していないにもかかわらず、実際には特定健診を受診したと偽装してレセプトデータを作成し、不正請求を行う可能性がある。本実施の形態では、転居した住民の住民データ及びレセプトデータを調べることにより、不正請求の可能性を判定する構成について説明する。なお、不正請求検出システムのシステム構成、及び自治体コンピュータ１０の装置構成については実施の形態１と全く同様であるため、その説明を省略することとする。
【００３８】
図７は実施の形態２での不正請求の検出例を示す模式図である。図７（ａ）及び（ｂ）は、転出届を提出した住民の当年度の特定健診の受診日と前年度の特定健診の受診日とを比較した例を示している。
図７（ａ）は、転出前の直前（例えば、転出前の１ヶ月以内）に特定健診を受診したことを表す。なお、転居日は、自治体が所持する住民データから取得することができ、当年度の特定健診の受診日は、医療機関から受信したレセプトデータから取得することができる。
上述したように、転出前の直前に特定健診を受診している場合、医療機関による不正請求の可能性がある。しかしながら、図７（ａ）に示した例では、その住民は、前年度も同じ時期に特定健診を受診しており、毎年同じ時期に特定健診を受診しているものと判断できるため、医療機関による不正請求の可能性がないと判定する。
【００３９】
一方、図７（ｂ）に示した例は、転出前の直前に特定健診を受診しているにも関わらず、前年度の同一時期には特定健診を受診していないことを示している。したがって、住民が転居することを知り得た医療機関が診療報酬を不正に請求した可能性があると判定する。
【００４０】
図８は実施の形態２に係る不正請求の検出手順を説明するフローチャートである。自治体コンピュータ１０の判定部１４は、住民データ記憶部１３を検索し、当年度に転出した住民の住民データを取得する（ステップＳ２１）。
【００４１】
次いで、判定部１４は、取得した住民データに記録されている住民ＩＤを検索キーとしてレセプトデータ記憶部１２を検索し、当該住民ＩＤにより特定される住民が当年度に特定健診を受診したことを示すレセプトデータが存在するか否かを判断する（ステップＳ２２）。レセプトデータが存在しない場合には（Ｓ２２：ＮＯ）、判定部１４は、不正請求の可能性がないと判定する（ステップＳ２６）。
【００４２】
レセプトデータが存在すると判断した場合（Ｓ２２：ＹＥＳ）、そのレセプトデータに記録されている受診日と、ステップＳ２１で取得した住民データに記録されている転出日とを比較し、両者の間隔が予め定めた間隔（例えば、１ヶ月）より短いか否かを判断する（ステップＳ２３）。両者の間隔が予め定めた間隔より長いと判断した場合（Ｓ２３：ＮＯ）、判定部１４は、不正請求の可能性がないと判定する（Ｓ２６）。
【００４３】
両者の間隔が予め定めた間隔より短いと判断した場合（Ｓ２３：ＹＥＳ）、判定部１４は、ステップＳ２１で取得した住民データを参照することにより、当該住民が、前年の同時期に特定健診を受診しているか否かを判断する（ステップＳ２４）。前年の同時期に特定健診を受診していない場合には（Ｓ２４：ＮＯ）、判定部１４は、不正請求の可能性があると判定し（ステップＳ２５）、前年の同時期に特定健診を受診している場合には（Ｓ２４：ＹＥＳ）、不正請求の可能性がないと判定する（Ｓ２６）。
【００４４】
次いで、判定部１４は、判定結果の情報を出力する（ステップＳ２７）。このとき、判定部１４は、例えば、不正請求の可能性があると判定したレセプトデータのレセプトＩＤをディスプレイ１０８に表示する。
【００４５】
次いで、判定部１４は、未判定の住民データがあるか否かを判断し（ステップＳ２８）、未判定の住民データがある場合には（Ｓ２８：ＹＥＳ）、ステップＳ２２へ処理を戻す。未判定の住民データがないと判断した場合には（Ｓ２８：ＮＯ）、本フローチャートによる処理を終了する。
【００４６】
このように、実施の形態２では、転居した住民について偽装されたレセプトデータを検出し、不正請求の可能性を判定することができる。
また、不正請求の可能性をシステムが自動的に判定するため、不正請求の見逃しを回避することができる。更に、人手による不正請求チェックの手間を省くことができ、人件費の削減が可能となる。
【００４７】
実施の形態３．
実施の形態２では、転居した住民の住民データ及びレセプトデータを調べることにより、不正請求の可能性を判定する構成について説明したが、死亡届が提出された住民について不正請求がされたか否かを判定する構成としてもよい。
なお、不正請求検出システムのシステム構成、及び自治体コンピュータ１０の装置構成については実施の形態１と全く同様であるため、その説明を省略することとする。
【００４８】
医療機関は、特定健診を受診していない住民に着目し、当該住民が特定健診を受診したと偽装して診療報酬の不正請求を行うことがある。このとき、医療機関は、検査結果を適当に捏造してレセプトデータを作成する可能性があるため、不正に作成されたレセプトデータから得られる住民の健康状態は、その住民の実際の健康状態と異なる場合がある。そのため、健康状態の悪化により死亡したケースであっても、その直前に提出された不正なレセプトデータには、健康状態の悪化を示すような検査結果が記録されていない可能性がある。このように、特定健診を受診した結果に異常が見られなかった住民が、特定健診を受診した直後に死亡することは稀である。実施の形態３では、この点に着目し、住民データから得られる死亡日の情報とレセプトデータに含まれる特定健診の受診日および各検査結果の情報とに基づいて、不正請求の可能性を判定する構成について説明する。
【００４９】
図９は実施の形態３での不正請求の検出例を示す模式図である。図９（ａ）及び図９（ｂ）は、死亡届が提出された住民の死亡日と特定健診の受診日とを比較した例を示している。
図９（ａ）は、死亡日前（例えば、死亡日前の６ヶ月以内）に特定健診を受診したことを示す。図９（ａ）では、死亡日前に特定健診を受診しているものの、特定健診の健診結果は異常を示していたので、その異常により死亡に至った可能性が否定できないので、医療機関による不正請求の可能性がないと判定する。
【００５０】
一方、図９（ｂ）も、死亡日前に特定健診を受診したことを示す。図９（ｂ）では、死亡前に受診したとされる特定健診では何ら異常が見つからなかったことを示している。特定健診で何ら異常が見つからなかったにも関わらず、その直後に死亡するケースは稀であるため、医療機関が診療報酬を不正に請求した可能性があると判定する。
【００５１】
図１０は実施の形態３に係る不正請求の検出手順を説明するフローチャートである。自治体コンピュータ１０の判定部１４は、住民データ記憶部１３を検索し、当年度に死亡した住民の住民データを取得する（ステップＳ３１）。
【００５２】
次いで、判定部１４は、取得した住民データに記録されている住民ＩＤを検索キーとしてレセプトデータ記憶部１２を検索し、当該住民ＩＤにより特定される住民が当年度に特定健診を受診したことを示すレセプトデータが存在するか否かを判断する（ステップＳ３２）。レセプトデータが存在しない場合には（Ｓ３２：ＮＯ）、判定部１４は、不正請求の可能性がないと判定する（ステップＳ３６）。
【００５３】
レセプトデータが存在すると判断した場合（Ｓ３２：ＹＥＳ）、そのレセプトデータに記録されている受診日と、ステップＳ３１で取得した住民データに記録されている死亡日とを比較し、両者の間隔が予め定めた間隔（例えば、６ヶ月）より短いか否かを判断する（ステップＳ３３）。両者の間隔が予め定めた間隔より長いと判断した場合（Ｓ３３：ＮＯ）、その間に体調を崩して死亡したケースも考えられるので、判定部１４は、不正請求の可能性がないと判定する（Ｓ３６）。
【００５４】
両者の間隔が予め定めた間隔より短いと判断した場合（Ｓ３３：ＹＥＳ）、判定部１４は、レセプトデータに含まれる検査結果の情報を参照し、検査結果が異常であるか否かを判断する（ステップＳ３４）。検査結果が異常でない場合（Ｓ３４：ＮＯ）、すなわち、直前に受診した特定健診の検査結果では異常が見られなかったにも関わらず、死亡したケースでは、そのレセプトデータは不正請求の可能性があると判定する（ステップＳ３５）。
一方、ステップＳ３４で検査結果に異常があると判断した場合（Ｓ３４：ＹＥＳ）、その異常に起因して死亡した可能性があるため、レセプトデータは不正請求の可能性がないと判定する（ステップＳ３６）。
【００５５】
なお、検査結果の異常の有無は、必ずしも全検査項目について判断する必要はなく、例えば、死亡原因となる病気の有無を予測し得る特定の検査項目（例えば、血糖値、血圧値など）について判断する構成としてもよい。
【００５６】
次いで、判定部１４は、判定結果の情報を出力する（ステップＳ３７）。このとき、判定部１４は、例えば、不正請求の可能性があると判定したレセプトデータのレセプトＩＤをディスプレイ１０８に表示する。
【００５７】
次いで、判定部１４は、未判定の住民データがあるか否かを判断し（ステップＳ３８）、未判定の住民データがある場合には（Ｓ３８：ＹＥＳ）、ステップＳ３２へ処理を戻す。未判定の住民データがないと判断した場合には（Ｓ３８：ＮＯ）、本フローチャートによる処理を終了する。
【００５８】
このように、実施の形態３では、死亡届が提出された住民について偽装されたレセプトデータを検出し、不正請求の可能性を判定することができる。
また、不正請求の可能性をシステムが自動的に判定するため、不正請求の見逃しを回避することができる。更に、人手による不正請求チェックの手間を省くことができ、人件費の削減が可能となる。
【００５９】
なお、上述した実施の形態１〜３では、医療機関からオンライン提出されたレセプデータを自治体コンピュータ１０が受付ける構成としたが、フレキシブルディスク、ＣＤ−Ｒ、ＵＳＢメモリ等の記録媒体に記録したレセプトデータを医療機関が用意し、その記録媒体を自治体へ提出するようにしてもよい。自治体コンピュータ１０は、記録媒体からレセプトデータを読み取り、レセプトデータ記憶部１２に記憶させることが可能である。
また、紙媒体による診療報酬明細書を医療機関が用意し、その診療報酬明細書を自治体へ提出するようにしてもよい。提出された紙媒体の診療報酬明細書からデータを読み取り、キーボード１０７を通じて手入力でレセプトデータを受付けることも可能である。また、スキャナ等を用いて紙媒体の診療報酬明細書を光学的に読み取り、ＯＣＲ等の技術を用いてレセプトデータを作成することも可能である。
なお、各実施の形態は、処理内容を矛盾させない範囲で適宜組み合わせることが可能である。
【００６０】
以上の実施の形態に関し、更に以下の付記を開示する。
【００６１】
（付記１）
健康診断を受診した住民を特定する住民ＩＤと該健康診断の受診日の情報とを含むレセプトデータを受付ける受付部と、
前記住民ＩＤと前記住民の届出事項に係る日付の情報とを含む住民データを記憶する記憶部を参照し、前記レセプトデータに含まれる住民ＩＤと対応付いた前記日付の情報を取得すると共に、該レセプトデータに含まれる前記受診日の情報と、該日付の情報とを比較し、比較した結果に基づいて、該レセプトデータが、前記健康診断に対する診療報酬を不正に請求した可能性がある不正レセプトデータであるかを判定する判定部と
を有することを特徴とする不正請求検出装置。
【００６２】
（付記２）
前記住民データは、前記日付の情報として、前記健康診断の前回の受診日の情報を含み、
前記判定部は、前記レセプトデータに含まれる前記受診日の情報と、前記住民データに含まれる前記前回の受診日とを比較し、比較結果に基づいて、該レセプトデータが前記不正レセプトデータであるかを判定することを特徴とする付記１に記載の不正請求検出装置。
【００６３】
（付記３）
前記住民データは、前記日付の情報として、前記住民の転出日の情報を含み、
前記判定部は、前記受付部が受付けたレセプトデータにより特定される受診日が、前記転出日前の所定期間以内であるか否かを判断することにより、該レセプトデータが前記不正レセプトデータであるかを判定することを特徴とする付記２に記載の不正請求検出装置。
【００６４】
（付記４）
前記住民データは、前記日付の情報として、前記住民の死亡日の情報を含み、
前記判定部は、前記住民データに含まれる前記住民の死亡日と、前記レセプトデータに含まれる前記受診日の情報とを比較し、比較結果に基づいて、該レセプトデータが前記不正レセプトデータであるかを判定することを特徴とする付記１又は付記２に記載の不正請求検出装置。
【００６５】
（付記５）
前記レセプトデータは、前記健康診断による診断結果の情報を更に含み、
前記判定部は、前記死亡日前の所定期間に受診した前記健康診断の診断結果が異常なしである場合、前記レセプトデータは前記不正レセプトデータであると判定することを特徴とする付記５に記載の不正請求検出装置。
【００６６】
（付記６）
コンピュータが、
健康診断を受診した住民を特定する住民ＩＤと該健康診断の受診日の情報とを含むレセプトデータを受付け、
前記住民ＩＤと前記住民の届出事項に係る日付の情報とを含む住民データを記憶する記憶部を参照し、前記レセプトデータに含まれる住民ＩＤと対応付いた前記日付の情報を取得すると共に、該レセプトデータに含まれる前記受診日の情報と、該日付の情報とを比較し、比較した結果に基づいて、該レセプトデータが、前記健康診断に対する診療報酬を不正に請求した可能性がある不正レセプトデータであるかを判定する
ことを特徴とする不正請求検出方法。
【００６７】
（付記７）
コンピュータに、健康診断を受診した住民を特定する住民ＩＤと該健康診断の受診日の情報とを含むレセプトデータを受付けさせるステップと、
コンピュータに、前記住民ＩＤと前記住民の届出事項に係る日付の情報とを含む住民データを記憶する記憶部を参照させ、前記レセプトデータに含まれる住民ＩＤと対応付いた前記日付の情報を取得させると共に、該レセプトデータに含まれる前記受診日の情報と、該日付の情報とを比較させるステップと、
コンピュータに、比較させた結果に基づいて、該レセプトデータが、前記健康診断に対する診療報酬を不正に請求した可能性がある不正レセプトデータであるかを判定させるステップと
を実行させることを特徴とするコンピュータプログラム。
【符号の説明】
【００６８】
５    通信ネットワーク
１０  自治体コンピュータ
１１  受付部
１２  レセプトデータ記憶部
１３  住民データ記憶部
１４  判定部
１０１  ＣＰＵ
１０２  ＲＯＭ
１０３  ＲＡＭ
１０４  通信インタフェース
１０５  ハードディスクドライブ
１０５Ｄ  ハードディスク
１０６  光ディスクドライブ
１０６Ｄ  光ディスク
１０７  キーボード
１０８  ディスプレイ
２０  医療機関コンピュータ
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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