(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
骨格構造を支持するための拡張可能な医療用インプラントにおいて、
基部であって、第１端部、第２端部、及び、前記第１端部と前記第２端部との間で前記基部の長手方向に沿ってのびるカニューレを有する基部と、
前記カニューレ内で動く近位端、及び、前記基部の第１端部を越えてのびる遠位端を有する第１ポストと、
前記カニューレ内で動く近位端、及び、前記基部の第２端部を越えてのびる遠位端を有する第２ポストとを備え、
前記第１ポストの前記近位端は、前記カニューレ内において、前記基部の前記長手方向の少なくとも一部に沿って、前記第２ポストの前記近位端と互いに入り込むよう構成され、
前記基部は、セパレータであって、前記第１ポストの１つまたは複数の部分が前記第２ポストの１つまたは複数の部分から分離されるように前記基部の前記長手方向を横断する断面を分離するセパレータを備える、拡張可能な医療用インプラント。
【請求項２】
前記セパレータは前記断面を実質的に１／４に分離する、請求項１に記載の拡張可能な医療用インプラント。
【請求項３】
前記セパレータは前記第１ポストおよび前記第２ポストに対して寸法許容度が精密であるために、前記第１ポストおよび前記第２ポストは前記基部に対して安定化される、請求項１又は２に記載の拡張可能な医療用インプラント。
【請求項４】
前記基部は作動用器具を受容するための開口部を備える、請求項１乃至３の何れか１項に記載の拡張可能な医療用インプラント。
【請求項５】
前記基部は、前記第１ポストの動きを前記基部の前記長手方向に沿って規制するよう構成された第１カラー部を前記第１端部において備える、請求項１乃至４の何れか１項に記載の拡張可能な医療用インプラント。
【請求項６】
前記第１カラー部は、前記基部の前記長手方向に沿う前記第１ポストの動きが前記第１カラー部の回転により引き起こされるよう、ネジ山により前記第１ポストに連結された、請求項５に記載の拡張可能な医療用インプラント。
【請求項７】
前記第１カラー部は、前記第１カラー部の内径の１区画のまわりに係合機構を備え、前記係合機構は、前記第１カラー部が第１回転位置にあるとき前記第１ポストが前記基部に沿って動くことを可能にし、前記第１カラー部が第２回転位置にあるとき前記第１ポストが前記基部に沿って動くことを制限する、請求項５又は６に記載の拡張可能な医療用インプラント。
【請求項８】
前記第１カラー部は、前記基部の一部に対して前記第１カラー部を回転させるための器具を受容するよう構成された歯を前記第１カラー部の周囲のまわりに備える、請求項５乃至７の何れか１項に記載の拡張可能な医療用インプラント。
【請求項９】
前記基部は、前記第２ポストの動きを前記基部の前記長手方向に沿って規制するよう構成された第２カラー部を前記第２端部において備える、請求項１乃至８の何れか１項に記載の拡張可能な医療用インプラント。
【請求項１０】
第１ポストおよび第２ポストのそれぞれは、少なくとも２つの対向する、互いに入り込む脚部を備える、請求項１に記載の拡張可能な医療用インプラント。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
様々な病理に応じて、１つもしくは複数の脊椎を、または脊椎の一部を、ヒトの脊柱から除去する必要が生じることもある。例えば、１つまたは複数の脊椎が、腫瘍成長により損傷を受けることもあり、または外傷もしくは他の事象により損傷を受けることもある。脊椎の除去すなわち切除は、脊椎切除とも呼ばれる。脊椎の略前方部分すなわち椎体の切除は、椎体切除とも呼ばれる。通常、インプラントは、椎体切除の一部として、脊柱を構造的に支持するために残存する脊椎の間に埋入される。図１は、一般的な腰椎の４つの脊椎Ｖ１〜Ｖ４、および３つの脊椎円板Ｄ１〜Ｄ３を示す。図示のように、Ｖ３は、損傷を受けた脊柱であり、Ｖ３の全部または一部は、脊柱の安定化を支援するために、除去されることもある。脊椎円板Ｄ２およびＤ３とともに除去された場合、インプラントが脊椎Ｖ２およびＶ４の間に埋入されることもある。一般に、脊椎間に挿入されたインプラントは、残存する脊椎間の固定を支援するよう設計されたものである。インプラントが、切除された脊椎および円板の機能に取って代わるよう設計される場合もある。１つまたは複数の脊椎の全部または一部が損傷を受け、除去および交換が必要となることもある。固定手順において、例えば、円板Ｄ１〜Ｄ３のうちの１つのみ、または円板Ｄ１〜Ｄ３のうちの１つの円板の一部のみを除去し、除去した円板または円板の一部を、拡張可能なインプラントで交換することが臨床上適切となることもある。
【背景技術】
【０００２】
当該技術分野においては、椎体切除または固定手順において用いられるインプラントが多数知られている。１つの種類のインプラントは、交換される脊椎（単数または複数）と直接的に交換するための寸法を有する。他の種類のインプラントは、収縮状態で人体に挿入され、適切な位置に埋入された後、拡張される。拡張可能なインプラントは、解剖学的組織に対する適切な荷重を回復すること、およびインプラントをより確実に固定することを支援し得る。拡張可能なインプラントは、インプラントを適切に配置する場合、切開をより小さくすることが可能であるため、有利となり得る。良好な構造的強度を保ちながら比較的低い状態から比較的高い状態へと拡張するインプラントは、切開寸法を最小にするために、より有利となり得る。小さい構成を有する挿入機構および拡張機構を備えるインプラントも、臨床上の利点を提供し得る。効果的なインプラントは、所望の位置に確実に固定するための機構も備えるべきであり、いくつかの状況においては、収縮能力も有するべきである。開口部を、両端に、または両端付近に有するインプラントは、インプラント内への脈管化および骨成長、またはインプラントを通る脈管化および骨成長を可能とするため、いくつかの実施形態において有利となり得る。
【０００３】
拡張可能なインプラントは、脚および腕等の、長い骨もしくは外肢の部分、または肋骨もしくは幅よりも長さのほうが全般的に大きい他の骨を交換する際にも有用となり得る。例として、大腿骨、脛骨、腓骨、腕骨、橈骨、尺骨、趾骨、鎖骨、および任意の肋骨を挙げることができるが、これらに限定されない。
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【０００４】
本発明の１つの実施形態は、骨格構造を支持するための拡張可能な医療用インプラントである。拡張可能な医療用インプラントは基部を備えてもよく、この基部は、第１端部と、第２端部と、基部の長さに沿って第１端部および第２端部の間で延長するカニューレとを有する。拡張可能な医療用インプラントは、カニューレ内で動く近位端と基部の第１端部を越えて延長する遠位端とを有する第１ポスト、およびカニューレ内で動く近位端と基部の第２端部を越えて延長する遠位端とを有する第２ポストも備えてよい。いくつかの実施形態に係る第１ポストの近位端は、カニューレ内において、基部の長さの少なくとも一部に沿って、第２ポストの近位端と互いに入り込むよう構成される。
【０００５】
本発明の１つの実施形態は、椎体を離間させる方法である。この方法の実施形態は、拡張可能な医療用インプラントを提供することを含む。拡張可能な医療用インプラントは基部を備えてもよく、この基部は、第１端部と、第２端部と、基部の長さに沿って第１端部および第２端部の間で延長するカニューレとを有する。拡張可能な医療用インプラントは、カニューレ内で動く近位端と基部の第１端部を越えて延長する遠位端とを有する第１ポスト、およびカニューレ内で動く近位端と基部の第２端部を越えて延長する遠位端とを有する第２ポストも備えてよい。提供された拡張可能な医療用インプラントは、第１ポストの遠位端および第２ポストの遠位端の間の第１高さを有し、第１高さよりも大きい、第１ポストの遠位端および第２ポストの遠位端の間の第２高さまで拡張することができる。この方法は、医療用インプラントが第１高さの２倍より大きい第１高さを有するよう、カニューレ内において第１ポストおよび第２ポストを反対方向に動かすことにより、基部に対して第１ポストを拡張させ、基部に対して第２ポストを拡張させることを含む。
【０００６】
本発明の他の実施形態は、椎骨構造を離間させるための拡張可能な医療用インプラント手段である。この実施形態は基部を備え、この基部は、第１端部と、第２端部と、基部の長さに沿って第１端部および第２端部の間で延長するカニューレとを有する。この実施形態は、カニューレ内で動く近位端と基部の第１端部を越えて延長する遠位端とを有する第１ポスト、およびカニューレ内で動く近位端と基部の第２端部を越えて延長する遠位端とを有する第２ポストも備える。この実施形態はさらに拡張手段を備え、この拡張手段は、基部に対して第１ポストを、基部に対して第２ポストを、カニューレ内において反対方向に拡張させる。なお、この拡張により、第１ポストの遠位端および第２ポストの遠位端の間の距離により画定される第２高さは、第１ポストの遠位端および第２ポストの遠位端の間の距離により画定される第１高さの２倍よりも大きくなる。
【図面の簡単な説明】
【０００７】
【図１】腰椎の一部の立面図である。
【図２】部分的拡張状態にある拡張可能な医療用インプラントの斜視図である。
【図３】図２に示す拡張可能な医療用インプラントの断面図である。
【図４】図示のためにいくつかの部品が除去された状態にある、図１に示す拡張可能な医療用インプラントの斜視図である。
【図５】図４に示す拡張可能な医療用インプラントの断面図である。
【図６】図示のためにいくつかの部品が除去された状態にある、図２に示す拡張可能な医療用インプラントの斜視図である。
【図７】図示のためにいくつかの部品が除去された状態にある、図２に示す拡張可能な医療用インプラントの断面斜視図である。
【図８】本発明のいくつかの実施形態に係るカラー部の実施形態の斜視図である。
【図９】本発明のいくつかの実施形態に係るポストの実施形態の斜視図である。
【図１０】図示のためにいくつかの部品が除去された状態にある、図２に示す拡張可能な医療用インプラントの断面斜視図である。
【図１１】本発明のいくつかの実施形態に係るカラー部の実施形態の斜視図である。
【図１２】図１１に示すカラー部の平面図である。
【図１３】器具の実施形態の立面図である。
【図１４】図１３に示す器具の端部の立面図である。
【図１５】器具の実施形態の立面図である。
【図１０】図示のために端部部分が除去された状態にある、図１５に示す器具の端部の立面図である。
【図１７】図１５に示す器具の端部の斜視図である。
【図１８】部分的拡張状態にある拡張可能な医療用インプラントの斜視図である。
【図１９】図示のためにいくつかの部品が除去された状態にある、図１８に示す拡張可能な医療用インプラントの斜視図である。
【発明を実施するための形態】
【０００８】
骨格構造を支持するための拡張可能な医療用インプラントが、様々な図面において、特定の変化例を用いて、図２〜図１２と図１８および図１９において示される。図２に示す拡張可能な医療用インプラント１は、基部１０、第１ポスト１００、および第２ポスト２００を備える。コア部２０、第１カラー部２１、および第２カラー部２２を有する基部１０が示される。基部１０は、第１端部１１および第２端部１２を有する。カニューレ１３は、基部１０の長さに沿って基部１０の第１端部１１および基部１０の第２端部１２の間で延長する。
【０００９】
図２〜図７に示すコア部２０は円筒形の本体である。他の実施形態に係るコア部は、円形以外の断面形状を有し得る。例えば、コア部は、長方形、三角形、方形、正方形、他の多角形または曲線形状、またはここに述べた形状もしくは他の機能的形状の組み合わせであり得る。図３〜図７に見られるように、基部１０のコア部２０はセパレータ１５を備え、このセパレータ１５は、第１ポスト１００の１つまたは複数の部分が第２ポスト２００の１つまたは複数の部分から分離されるよう、基部１０の断面を分離する。例示の実施形態においては、セパレータ１５により、基部１０の断面は、実質的に１／４の区画へと分離される。１／４の区画へと分離することは、第１ポストおよび第２ポストのそれぞれが１対の対称的な脚部を有し、この１対の対称的な脚部は基部の対向する１／４を閉めることを可能にするため、いくつかの実施形態において有利であり得る。対称的な脚部が適切な位置に配置されると、第１ポスト１００および第２ポスト２００に印加される荷重は、第１ポスト１００および第２ポスト２００の材料において特定の偏りが生じることなく、受容される。加えて、この構成により、第１ポスト１００および第２ポスト２００の周囲付近の各脚部において、比較的大量の材料が存在することとなる。周囲付近の材料は、第１ポスト１００および第２ポスト２００が支柱として荷重に抵抗する能力に寄与する。他の実施形態において、基部１０の断面は、それぞれのポストが最大量の材料を単一の要素において含み得るよう、２つの区画のみに分離されてもよい。係る配列により、セパレータにより占められる断面積が最小となる。その結果、それぞれのポストの断面積を可能な限り大きくすることができる。さらに他の実施形態においては、それぞれのポストの脚部の個数が増えてもよい。その結果、基部１０の周囲のまわりで各ポストにより坦持される荷重はより良好に分散され、上述のように各ポストの材料において、偏りは低減され、したがって、荷重は軽減される。図３および図５に示す円の略くさび形区画に加えて、ポストの脚部は、任意の機能的形状となり得、セパレータ１５はポストの全部または一部の間に介在し得る。限定ではなく例として、１つの脚部またはポスト上に凸縁を有し且つ他方の脚部またはポスト上に溝部を有する状態で、ポストの脚部は形成されてもよく、または、ポストの長さに沿ってポストが互いに接続されることを可能にする、はめ込み型接続を有するポストが、形成されてもよい。
【００１０】
いくつかの実施形態においては、セパレータは、基部１０の内部を完全に横断するよう延長せず、基部１０の壁面に最も近接するセパレータ１５の一部となってもよい。これらの実施形態は、２つ以上のポストの間に嵌る部品を備え得る。またはこれらの部品は、基部に対してポストを案内するために、１つまたは複数のポストの側面に沿う１つまたは複数のノッチに嵌ってもよい。
【００１１】
いくつかの実施形態において、セパレータ１５は、基部１０に対して第１ポスト１００および第２ポスト２００を安定化させるため、第１ポスト１００および第２ポスト２００のうちの一方または両方に対して寸法許容度が精密であってもよい。許容誤差「Ｔ」が図３および図５において示される。この精密な許容誤差は、一方または両方に対して、第１ポスト１００および第２ポスト２００の動的な動作時における案内を提供し、基部１０のカニューレ１３において、横方向のまたは他の構造的な安定性を第１ポスト１００および第２ポストに提供し得る。限定としてではなく例として、セパレータ１５は、第１ポスト１００および第２ポスト２００とセパレータ１５との間に、０．０２ｍｍ〜１ｍｍの間隙すなわち許容誤差を提供するような寸法を有してもよい。許容誤差は、様々な実施形態において、第１ポスト１００および第２ポスト２００とセパレータ１５との間、第１ポスト１００および第２ポストの部分の間、または第１ポスト１００および第２ポストと装置の他の部品との間で指定されてもよい。
【００１２】
図２、図４、図６、および図７に示す基部１０は、作動用器具を受容するための開口部１７を有する。いくつかの実施形態において、開口部１７は、作動用器具の一部からネジ山を受容するためのネジ山を備える。図示のように、開口部１７は単一の穴である。単一穴の開口部は、図１３および図１４に示す作動用器具を用いると、機能する。一方、他の実施形態においては、開口部１７は２つ以上の穴を備えてもよい。例えば、図１５〜図１７に示す作動用器具を受容するための開口部は、１組の３つの穴を備える。基部１０は、基部１０の１つまたは複数の側面に穴を備えてもよい。図７に示すように、開口部１７は基部１０の中心を通り抜け、基部１０の反対側に開口部１７を提供する。他の実施形態において、基部１０は穴ではなく突起を備えてもよい。器具が突起に嵌ることにより、作動用器具は、拡張可能な医療用インプラント１に対して整列する。
【００１３】
いくつかの実施形態において、基部１０は第１カラー部２１および第２カラー部２２を備える。例示の実施形態における第１カラー部２１および第２カラー部２２は、第１ポスト１００および第２ポスト２００のそれぞれの動きを基部１０の長さに沿って規制するよう構成される。例示の実施形態における第１カラー部２１は、穴２３（図２および図１０）に固定され且つ溝部２７（図４、図６、および図７）を通るピン（図示せず）により、基部１０のコア部２０に連結される。第１カラー部２１は、溝部１７における保持リング、止めネジ、または杭等を含むがこれらに限定されない、任意の効果的な装置により、コア部２０に連結され得る。第１カラー部２１は、ピンが溝部２７内を動くため、コア部２０のまわりに回転することが可能である。図示した第１カラー部２１は、その周囲に沿って歯２５を備え、これらの歯２５は、コア部２０等の基部１０の一部に対して 第１カラー部２１を回転させるための器具を受容するよう構成されたものである。限定としてではなく例として、歯２５は、図１３〜図１７に示す作動用器具の１つを受容し得る。
【００１４】
例示の実施形態における第２カラー部２２は、穴２４（図２、図８、および図１０）に固定され且つ溝部２８（図４、図６、および図７）を通るピン（図示せず）により、基部１０のコア部２０に連結される。第２カラー部２２は、ピンが溝部２８内を動くため、コア部２０のまわりに回転することが可能である。第２カラー部２２は、溝部２８における保持リング、止めネジ、または杭等を含むがこれらに限定されない、任意の効果的な装置により、コア部２０に連結され得る。図示の第２カラー部２２は、その周囲に沿って歯２６を備え、これらの歯２６は、コア部２０等の基部１０の一部に対して 第２カラー部２２を回転させるための器具を受容するよう構成されたものである。限定としてではなく例として、歯２６は、図１３〜図１７に示す作動用器具の１つを受容し得る。
【００１５】
例示の実施形態に対して、第１カラー部２１および第２カラー部２２は、器具を用いると、同時に回転させ得る。例えば、図１３および図１４に示す器具、または図１５〜図１７に示す器具は、コア部２０に接続されると、第１カラー部２１および第２カラー部２２を同時に回転させ得る。例示の構成において、第１カラー部２１および第２カラー部２２は、図１３〜図１７に示す器具のいずれかにより、反対方向に回転させ得る。しかし、第１カラー部２１および第２カラー部２２は、同一の螺刻パターンを有し、近位端同士が対面する形で向かい合うため、第１カラー部２１および第２カラー部２２を反対方向に回転させることにより、第１ポスト１００および第２ポスト２００はともに同時に離間するよう動くこととなる。螺刻パターンとギアの任意の他の動作可能な組み合わせも、本発明の実施形態において考えられる。限定としてではなく例として、作動用器具は互いに噛み合うギアを２つのみ有してもよい。その場合、上方のカラー部および下方のカラー部は、反対の回転方向ではなく、同一の回転方向に動くこととなる。この構成は、反対の螺刻パターン、例えば右ネジの螺刻パターンおよび左ネジの螺刻パターンを有するカラー部との組み合わせにおいて動作可能である。
【００１６】
第１ポスト１００および第２ポスト２００の実施形態が図２、図４、図９、および図１０に示される。第１ポスト１００は、近位端１０１および遠位端１０２を有する。近位端１０１はカニューレ１３内で動き、遠位端１０２は基部１０の第１端部１１を越えて延長する。図示のように、第１カラー部２１は、ネジ山１２１（図７および図１０）により第１ポスト１００に連結され、その結果、基部１０の長さに沿う第１ポスト１００の動きは、第１カラー部２１の回転により引き起こされる。
【００１７】
第２ポスト２００は、近位端２０１および遠位端２０２を有する。近位端２０１はカニューレ１３内で動き、遠位端２０２は基部１０の第２端部１２を越えて延長する。図示のように、第２カラー部２２は、ネジ山１２２（図７、図８、および図１０）により第２ポスト２００に連結され、その結果、基部１０の長さに沿う第２ポスト２００の動きは、第２カラー部２２の回転により引き起こされる。
【００１８】
いくつかの実施形態に係るセパレータ１５もまた、カラー部のネジ山１２１およびネジ山１２２がそれぞれ第１ポスト１００および第２ポスト２００から分離することを防ぐことに寄与する。ネジ山に沿う仕事を生成する回転力により、結果として生じた力が生成される。その結果として生じた力は、力がネジ山に印加されると、第１ポスト１００および第２ポスト２００を基部１０の中心に向かって押す力を生成する。セパレータ１５は、第１ポスト１００および第２ポスト２００のそれぞれの略反対側に接触し、それにより、結果として生じた力は打ち消され、カラーのネジ山１２１およびネジ山１２２は第１ポスト１００および第２ポスト２００に係合した状態で保持され得る。
【００１９】
図９および図１０は、第１ポスト１００の近位端１０１が第２ポスト２００の近位端２０１と互いに入り込むことを示す。第１ポスト１００の近位端１０１は、いくつかの実施形態において、カニューレ１３内で基部１０の長さの少なくとも一部に沿って第２ポスト２００の近位端２０１と互いに入り込む。本明細書で用いられる、入り込むという用語および同用語の変化形は、部品が、その長さに沿って、噛み合う、入り交じる、または重なり合うことを意味する。部品の部分が互いに通り合い、部品の長さに沿って、共通の断面平面を占めることが可能であるような形状を部品が有するとき、部品は入り込むよう構成されたと考えられる。図９および図１０に示す実施形態に適用されるように、第１ポスト１００は、第２ポスト２００と互いに入り込むよう構成される。なぜなら、第１ポスト１００の脚部１１１および脚部１１２が、第１ポスト１００および第２ポスト２００の脚部に沿って、第２ポスト２００の脚部２１１および脚部２１２と、共通の断面平面に嵌る形状を有するからである。例示の実施形態に対して、さらに詳細に、第１ポスト１００および第２ポスト２００は、それぞれが、２つの対向する、互いに入り込む脚部１１１および脚部１１２と、脚部２１１および脚部２１２とを備える。例示の脚部１１１、脚部１１２、脚部２１１、および脚部２１２のそれぞれは、基部１０の断面の実質的に１／４の地点に配置される。他の実施形態においては、第１ポスト１００および第２ポスト２００のそれぞれが、上述のように、セパレータ部品を除外して最大量の材料を含むよう、２つの脚部のみが存在してもよい。ポストのいくつかの実施形態は、３つ以上の対の互いに入り込む脚部を備えてもよい。なお、これらの互いに入り込んだ脚部は、ポストにより坦持される荷重を基部の周囲のまわりに分散させ、その結果、荷重の偏りが低減され、したがって、ポストの材料における応力も低減される。
【００２０】
第１ポスト１００および第２ポスト２００の遠位端１０２および遠位端２０２のうちの一方または両方は、それぞれ近接する椎体と連結する終片部または先端キャップを備えてもよい。先端キャップは、インプラントが、前湾症の脊柱湾曲もしくは後湾症の脊柱湾曲または側弯症に起因する湾曲に一致するよう、またはこれを変化させるよう、遠位端１０２および遠位端２０２に対して角度をなす構成を追加する特徴を含んでもよい。代替的に、または加えて、先端キャップは、脊椎への連結を向上させる特徴を備えてもよい。限定としてではなく例として、先端キャップは、歯、スパイク、締結具、開口部、ナーリング、粗面、または、脊椎への連結を向上させるに効果的な任意の表面加工もしくは追加的材料を備えてもよい。
【００２１】
カラー部の他の実施形態が、図１１および図１２に示される。コア部２０の端部のいずれかまたは両方上において置換され得るカラー部２２２が示される。カラー部２２２は、穴２２４に固定され且つ溝部２７および溝部２８（図４、図６、および図７）を通るピン（図示せず）により、基部１０のコア部２０に連結されてもよい。カラー部２２２は、ピンが溝部２８および溝部２８内を動くため、コア部２０のまわりに回転することが可能である。カラー部２２２は、溝部２８および溝部２８における保持リング、止めネジ、または杭等を含むがこれらに限定されない、任意の効果的な装置により、コア部２０に連結されてもよい。図示のカラー部２２２は、その周囲に沿って歯２２６を備え、これらの歯２２６は、基部１０の一部に対して カラー部２２２を回転させるための器具を受容するよう構成されたものである。限定としてではなく例として、歯２２６は、図１３〜図１７に示す作動用器具の１つを受容し得る。
【００２２】
遠位端１０２とカニューレ１３内で動く近位端１０２とを有する第１ポスト１００は、係合機構２５０により、カラー部２２２と連結するよう構成されてもよい。係合機構２５０は、カラー部２２２の内径の１つまたは複数の区画のまわりに配置される。係合機構２５０が第１ポスト１００のネジ山と相互作用しない第１回転位置に、カラー部２２２があるとき、基部１０に沿う第１ポスト１００の動きは許可される。係合機構２５０が第１ポスト１００のネジ山と連結する第２回転位置に、カラー部２２２があるとき、基部１０に沿う第１ポスト１００の動きは制限される。図示のカラー部２２２については、第１回転位置および第２回転位置の間の回転運動は約９０度である。カラー部２２２および係合機構２５０は、第２ポスト２００との組み合わせにおいて、基部１０の第２端部で同様に用いられてもよい。ポストのネジ山の一方もしくは両方または係合機構２５０の区画の寸法が異なる他の実施形態においては、第１回転位置および第２回転位置の間の回転運動は、それに応じて変わるであろう。例示の実施形態に係る係合機構２５０は、それぞれのポストと係合するネジ山である。他の実施形態においては、医療用インプラントの拡張および収縮は、ラチェット歯または他の任意の機能的機構により規制されてもよい。適切な係合機構２５０を有するカラー部２２２の実施形態は、これらの他の機構を有しても等しく効果的であり、本発明の実施形態に含まれるものと考えられる。
【００２３】
拡張可能な医療用インプラントの他の実施形態が図１８および図１９に示される。図示の拡張可能な医療用インプラント１００１は、基部１０１０、第１ポスト１１００、および第２ポスト１２００を備える。コア部１０２０、第１カラー部１０２１、および第２カラー部１０２２を有する基部１０１０が示される。基部１０１０は、第１端部１０１１および第２端部１０１２を有する。図示のコア部１０２０は、略円筒形であり、第１ポスト１１００および第２ポスト１２００の一方または両方がコア部１０２０を通り抜けるための開口部を備える。カニューレ１０１３は、基部１０１０の長さに沿って基部１０１０の第１端部１０１１および基部１０１０の第２端部１０１２の間で延長する。図１８において、カニューレ１０１３は、第１ポスト１１００および第２ポスト１２００により占められる。図示の基部１０１０は、作動用器具を受容するための開口部１０１７を有する。開口部１０１７および関連する構造の構成および機能は、上記の図１７に関して説明したものと本質的に同様である。
【００２４】
例示の実施形態における第１カラー部１０２１および第２カラー部１０２２は、第１ポスト１１００および第２ポスト１２００のそれぞれの動きを基部１０１０の長さに沿って規制するよう構成される。第１カラー部１０２１は、穴１０２３（図１８）に固定され且つコア部１０２０の溝部（図示せず）を通るピン（図示せず）により、基部１０１０のコア部１０２０に連結される。第１カラー部１０２１は、ピンが溝部内を動くため、コア部１０２０のまわりに回転することが可能である。第１カラー部１０２１は、溝部における保持リング、止めネジ、または杭等を含むがこれらに限定されない、任意の効果的な装置により、コア部１０２０に連結されてもよい。図示の第１カラー部１０２１は、その周囲に沿って歯１０２５を備え、これらの歯１０２５は、コア部１０２０等の基部１０１０の一部に対して 第１カラー部１０２１を回転させるための器具を受容するよう構成されたものである。限定としてではなく例として、歯１０２５は、図１３〜図１７に示す作動用器具の１つを受容し得る。
【００２５】
第２カラー部１０２１は、穴１０２４（図１８および図１９）に固定され且つコア部１０２０の溝部（図示せず）を通るピン（図示せず）により、基部１０１０のコア部１０２０に連結される。第２カラー部１０２２は、ピンが溝部内を動くため、コア部１０２０のまわりに回転することが可能である。第２カラー部１０２２は、溝部における保持リング、止めネジ、または杭等を含むがこれらに限定されない、任意の効果的な装置により、コア部１０２０に連結されてもよい。図示の第２カラー部１０２２は、その周囲に沿って歯１０２６を備え、これらの歯１０２６は、コア部１０２０等の基部１０１０の一部に対して 第２カラー部１０２２を回転させるための器具を受容するよう構成されたものである。限定としてではなく例として、歯１０２６は、図１３〜図１７に示す作動用器具の１つを受容し得る。作動器具を用いて第１カラー部１０２１および第２カラー部１０２２を動作させることは、上述の第１カラー部２１および第２カラー部２２の動作と本質的に同様である。
【００２６】
第１ポスト１１００および第２ポスト１２００の実施形態が図１８および図１９に示される。第１ポスト１１００は、近位端１１０１および遠位端１１０２を有する。近位端１１０１はカニューレ１０１３内で動き、遠位端１１０２は基部１０１０の第１端部１０１１を越えて延長する。図示のように、第１カラー部１０２１は、ネジ山により第１ポスト１１００に連結され、その結果、基部１０１０の長さに沿う第１ポスト１１００の動きは、第１カラー部１０２１の回転により引き起こされる。
【００２７】
第２ポスト１２００は、近位端１２０１および遠位端１２０２を有する。近位端１２０１はカニューレ１０１３内で動き、遠位端１２０２は基部１０１０の第２端部１０１２を越えて延長する。図示のように、第２カラー部１０２２は、ネジ山により第２ポスト１２００に連結され、その結果、基部１０１０の長さに沿う第２ポスト１２００の動きは、第２カラー部１０２２の回転により引き起こされる。第２ポスト１２００は第１ポスト１１００よりも小さい直径を有するため、第２カラー部１０２２の螺刻開口部１９２２（図１９）は、第１カラー部１０２１の螺刻開口部１９１１（図１８）よりも小さい。螺刻開口部１９１１および１９２２のネジ山のピッチは、同一ピッチまたは異なるピッチであってもよい。異なるピッチは、共通の作動に応答して第１ポスト１１００および第２ポスト１２００の移動速度を異なったものとするために、いくつかの実施形態において有用である。異なる移動速度は、第２ポストを第１ポストよりも長くすることにより、全般的な拡張能力をより大きくすることが可能である。なぜなら、より長い第２ポストは、第１ポストの中心に入れ子状に重なって入り、第１ポストの遠位端までいっぱいに拡張することが可能であるからである。より長い第２ポストは、その全長にわたってより速い速度で拡張され得る。それにより、インプラントの全般的な拡張距離がより大きくなる。
【００２８】
図１９に示すように、第１ポスト１１００の近位端１１０１は、第２ポスト１２００の近位端１２０１と互いに入り込む。図１８および図１９に示す実施形態に適用されるように、第１ポスト１１００は、第１ポスト１１００の内径内に第２ポスト１２００を受容することにより、第２ポスト１２００と互いに入り込むよう構成される。例示の実施形態に係る第１ポスト１１００および第２ポスト１２００は、管状、円形の断面であり、螺刻されている。一方、他の実施形態においては、ポストは長円形、三角形、方形、正方形、他の多角形または曲線形状、またはここに述べた形状もしくは他の機能的形状の組み合わせであり得る。様々な実施形態は、ネジ山を有しても、有さなくてもよく、また、代替的に、または加えて、ラチェット、ノッチ、または第１ポストおよび第２ポストを動かすためにもしくは保持するために係合または把持され得る他の表面を有してもよい。
【００２９】
中心ボア１１９０が図１８および図１９に示される。中心ボア１１９０は、第１ポスト１１００および第２ポスト１２００の一方または両方を、完全にまたは部分的に通って延長してもよい。中心ボア１１９０は、全体的にまたは部分的に、以下に説明する物質等の骨成長促進物質が充填されてもよい。骨成長促進物質は、埋入の前に、インプラントが拡張されるプロセス中に、インプラントが埋入され完全に拡張した後に、またはここに列挙した時間の任意の組合せにおいて、中心ボアに加えられてもよい。
【００３０】
いくつかの実施形態に係る拡張可能な医療用インプラントは、椎骨構造を離間させるための手段である。拡張可能な医療用インプラントは、第１端部と、第２端部と、第１端部および第２端部の間で延長するカニューレとを有する基部、カニューレ内で動く近位端と、基部の第１端部を越えて延長する遠位端とを有する第１ポスト、およびカニューレ内で動く近位端と、基部の第２端部を越えて延長する遠位端とを有する第２ポストを備える。拡張可能な医療用インプラントの実施形態は拡張手段をさらに備えてもよく、この拡張手段は、カニューレ内において、基部に対して第１ポストを、基部に対して第２ポストを、反対方向に拡張させるためのものである。なお、この拡張により、第１ポストの遠位端および第２ポストの遠位端の間の距離により画定される第２高さは、第１ポストの遠位端および第２ポストの遠位端の間の距離により画定される第１高さの２倍よりも大きくなる。例示の実施形態において、第１ポスト１００および第２ポスト２００は単一部品である。したがって、遠位端１０２および遠位端２０２の間の第２高さが第１高さの２倍より大きくなるためには、第１ポスト１００および第２ポスト２００は基部１０内に入り込む。図１８および図１９に示す実施形態を含むが、これらに限定されない実施形態等の、いくつかの実施形態においては、第１ポストおよび第２ポストは、基部の反対側の端部から延長する同心円状の円筒形断面として、互いに入り込んでもよい。
【００３１】
作動用器具３００および４００が図１３〜図１７に示される。作動用器具３００および４００は、いくつかの実施形態に係るカラー部２１、２２、２２２、１０２１、および１０２２のうちの１つまたは複数とともに動作することにより、それぞれ基部１０の長さに沿う、第１ポスト１００および１１００と第２ポスト２００および１２００の動きを調節するよう動作するよう構成される。図１３および図１４に示すように、作動用器具３００の実施形態は、ギア歯３１０を有する単一のギア３０１を備え、このギア３０１は、カラー部２１、２２、２２２、１０２１、および１０２２のうちの１つまたは複数のカラー部の歯２５、２６、２２６、１０２５、および１０２６と係合するよう構成されたものである。作動用器具３００は管３２０を備え、管３２０内には軸３３０が回転可能に連結される。グリップ表面３２５が管３２０の外側部分に加えられてもよい。管３２０に対して軸３３０を回転させるために把持するハンドル３３５が、軸３３０の近位端上に備えられてもよい。軸３３０はギア３０１に連結される。タブ３１７は、ギア３１０を基部１０に対して回転可能に保ちつつ作動用器具３００を基部１０に固定するために、開口部１７に回転可能に連結されてもよい。いくつかの実施形態に係るタブ３１７は、開口部１７の螺刻エリアに連結するために、螺刻部分を備えてもよい。ここで、螺刻部分は、軸３３０に対して回転する。他の実施形態において、タブ３１７は、開口部１７に対してまたは基部１０の他の部分に対して回転可能にまたは固定的に連結するために、拡張するための装置または他の方法で形状を変えるための装置を備えてもよい。ギア３０１が図１４の矢印３０５に示すように回転することにより、ギア上部ではギア３０１に対する第１方向の動きが生じ、ギア下部では第１方向とは逆の第２方向の動きが生じる。この構成は、拡張可能な医療用インプラント１等の装置に関して有用であり得る。なお、拡張可能な医療用インプラント１においては、この動作により第１カラー部２１および第２カラー部２２は逆方向に回転し、第１ポスト１００および第２ポスト２００は収縮方向または拡張方向へと同時に動くこととなる。ギア３０１の直径は、ギア間の異なる距離Ｇ（図２）を有するインプラントに適応するために、様々な実施形態において変えられてもよい。
【００３２】
図１５〜図１７に示すように、作動用器具４００の実施形態は、ギア歯４１１、４１２、および４１３を有する、３つのギア４０１、４０２、および４０３を備える。ギア歯４１２および４１３は、カラー部２１、２２、２２２、１０２１、および１０２２のうちの１つまたは複数のカラー部の歯２５、２６、２２６、１０２５、および１０２６と係合するよう構成されたものである。作動用器具４００は管４２０を備え、管４２０内には軸４３０が回転可能に連結される。グリップ表面４２５が管４２０の外側部分に加えられてもよい。ハウジング４５０が、例示の実施形態において、管４２０に連結される。タブ４１７がハウジング４５０に連結される。管４２０に対して軸４２０を回転させるために把持するハンドル４３５が軸４３０の近位端上に備えられてもよい。軸４３０はギア４０１に連結される。タブ４１７は、例示の実施形態において３つの突起を有し、ギア４０１を基部に対して回転可能に保ちつつ作動用器具４００を基部に固定するために、基部１０と同様の基部における開口部に挿入されてもよい。例示の実施形態において作動用器具４００が挿入される開口部は、開口部１７のいくつかの実施形態と同様であるが、少なくとも３つの突起のための穴を備える。いくつかの実施形態に係るタブ４１７の１つまたは複数の突起は、開口部の螺刻エリアに連結するために、螺刻部分を備えてもよい。タブ４１７は、基部またはインプラントの他の部分と連結するために、拡張するための、方向を変化させるための、または他の方法で形状を変化させるための装置を備えてもよい。図１６において、ハウジング４５０の端部部分は、図示目的のために取り外されて示される。ギア４０１が図１６の矢印４０５に示すように回転することにより、ギア４０１の上部ではギア４０１に対する第１方向の動きが生じ、ギア４０１の下部では第１方向とは逆の第２方向の動きが生じる。ギア４０１は、ギア４０１の上部においてギア４０２と噛み合い、矢印４０６により示す回転方向にギア４０２を回転させる。ギア４０１は、ギア４０１の下部においてギア４０３と噛み合い、矢印４０７により示す回転方向にギア４０３を回転させる。この構成は、拡張可能な医療用インプラント１等の装置に関して有用であり得る。なお、拡張可能な医療用インプラント１においては、この動作により第１カラー部２１および第２カラー部２２は逆方向に回転し、第１ポスト１００および第２ポスト２００は収縮方向または拡張方向へと同時に動くこととなる。ギア４０１、４０２、および４０３の直径は、ギア間の異なる距離Ｇを有するインプラントに適応するために、または異なる量の機械的利点もくしは相対的な回転速度を生成するために、様々な実施形態において変えられてもよい。限定としてではなく例として、カラー部２１、２２、２２２、１０２１、および１０２２は、いくつかの実施形態において上部から下部にいくにしたがってより狭くなり、カラー部のギアの間の距離Ｇがより大きくなってもよい。作動用器具４００のハンドル４３５を回すと、作動用器具３００のハンドル３３５を同様に回した場合と比較して、カラー部２１、２２、２２２、１０２１、および１０２２は逆方向に回ることとなる。さらに他の実施形態において、作動用器具（図示せず）は２つのギアを備え、作動用器具の上部部分および下部部分が同じ方向に回転してもよい。係る回転は、インプラントの上部カラー部および下部カラー部が逆の螺刻方向を有する場合、または様々な他のインプラントの実施形態に対して、有用であり得る。
【００３３】
本発明の１つの実施形態は、椎体を離間させる方法である。この方法は、拡張可能な医療用インプラントを提供すること、および医療用インプラントが非拡張状態におけるインプラントまたはインプラントの部品の高さの２倍より大きい拡張時高さを有するよう、医療用インプラントを拡張させることを含む。例えば、本方法の拡張可能な医療用インプラントは、第１ポストの遠位端および第２ポストの遠位端の間の第１高さを有し、第１高さの２倍より大きい、第１ポストの遠位端および第２ポストの遠位端の間の第２高さに拡張することができ得る。この方法は、カニューレ内において第１ポストおよび第２ポストを反対方向に動かすことにより、第２高さが第１高さの２倍より大きくなるよう、基部に対して第１ポストを拡張させ、基部に対して第２ポストを拡張させることも含む。
【００３４】
非限定的な例を参照すると、拡張可能な医療用インプラント１は基部１０を備え、この基部１０は、第１端部１１と、第２端部１２と、第１端部１１および第２端部１２の間で基部１０の長さに沿って延長するカニューレ１３とを備えるものである。例示の第１ポスト１００は、カニューレ１３内で動く近位端１０１と、基部１０の第１端部１１を越えて延長する遠位端１０２とを有する。例示の第２ポスト２００は、カニューレ１３内で動く近位端２０１と、基部１０の第２端部１２を越えて延長する遠位端２０２とを有する。この例において、第１高さは第１ポスト１００の遠位端１０２および第２ポスト２００の遠位端２０２の間で画定される。拡張可能な医療用インプラント１は、第１高さより大きい、第１ポスト１００の遠位端１０２および第２ポスト２００遠位端２０２の間の第２高さまで延長する能力を持ち得る。例示の実施形態に係る第１ポスト１００は一体型ピースであって、入れ子式にはまり込むこと、伸展すること、または追加の部品を用いて任意の方法で遠位端１０２を越えて拡張することはない。同様に、例示の実施形態に係る第２ポスト２００も一体型ピースであって、入れ子式にはまり込むこと、伸展すること、または追加の部品を用いて任意の方法で遠位端２０２を越えて拡張することはない。第１ポスト１００および第２ポスト２００の近位端１０１および２０１の直径または側方周囲は略等しく、したがって、第１ポスト１００および第２ポスト２００は略同一の構造的特性および荷重耐力を有する。
【００３５】
この例を続けて参照して、医療用インプラント１を拡張することは、基部１０に対して第１ポスト１００を拡張し、基部１０に対して第２ポスト２００を拡張することを含む。図示の実施形態を拡張することは、医療用インプラント１が第１高さの２倍より大きい第２高さを有するよう、第１ポスト１００および第２ポスト２００をカニューレ１３内で逆方向に動かすことを含む。いくつかの実施形態において、拡張距離は、基部１０の高さの２倍より大きい全長まで拡張することとしても定義されてよい。図示の装置に対して、第１ポスト１００および第２ポスト２００は、第１ポスト１００および第２ポスト２００のネジ山と係合する第１カラー部２１および第２カラー部２２を回転させることにより、基部１０に対して動かされる。特に、第１カラー部２１および第２カラー部２２は、作動用器具３００および４００のタブ３１７および４１７のいずれか等の器具の先端を基部１０に挿入し、器具のハンドル３３５および４３５をそれぞれ回転させて、第１カラー部２１および第２カラー部２２の歯２５および２６と噛み合う１つまたは複数のギアを回転させることにより、回転する。他の実施形態において、第１カラー部２１および第２カラー部２１のいずれかは、基部１０のいずれかの端部からの延長を選択的に制御するために、独立的に回転されてもよい。
【００３６】
代替的な実施形態において、拡張可能な医療用インプラントは、第１ポストの遠位端および第２ポストの遠位端に拡張器具を取り付けることにより、拡張される。拡張器具は、遠位端を互いに対して離れさせる能力を有する、任意の種類であってよい。限定としてではなく例として、反応することにより近位部品を伸展または圧縮するリンク機構、ネジ式装置、ラチェット装置、油圧式、電気式、または他の動力による装置を有する拡張器具が、ポストの遠位端を離れさせるために用いられてもよい。方法の実施形態は、係る器具を操作して、拡張可能な医療用インプラントを拡張させることを含む。拡張されると、拡張可能な医療用インプラントは、任意の効果的な機構により所定の位置に固定され得る。非限定的な例は、ピン、止めネジまたは他の締結具、固定リング、クランプ、締まり嵌め、およびカラー部による固定を含む。カラー部のさらに詳細な例は、カラー部２２２に具体化される。方法の実施形態は、カラー部２２２を第１回転位置に配置することをさらに含んでもよい。なお、この第１回転位置においては、第１ポスト１００および第２ポスト２００は基部１０に対して動かされ、係合機構２５０は第１ポスト１００および第２ポスト上のネジ山と相互作用しない。第１ポスト１００および第２ポスト２００が許容される可能な位置へと動かされると、カラー部２２２は第２回転位置へと動かされ得る。なお、この第２回転位置においては、係合機構２５０は第１ポスト１００および第２ポスト２００のそれぞれのネジ山と連結し、第１ポスト１００および第２ポスト２００の基部１０に沿う動きが制限される。図示のように、第１回転位置および第２回転位置の間の回転運動は約９０度である。第１ポスト１００および第２ポスト２００のネジ山の一方もしくは両方または係合機構２５０の区画の寸法が異なる他の実施形態においては、第１回転位置および第２回転位置の間の回転運動は、それに応じて変わることとなる。
【００３７】
いくつかの実施形態は、解剖学的組織をさらに安定させるために、拡張可能な医療用インプラントの部品として補助的な固定装置も備えてよい。限定としてではなく例として、ロッドおよびスクリュー固定システム、前方または側方プレーティングシステム、椎間関節安定化システム、棘突起安定化システム、および安定化を補足する任意の装置が拡張可能な医療用インプラントの一部として用いられてもよい。
【００３８】
いくつかの実施形態において、拡張可能な医療用インプラントは、拡張可能な医療用インプラントの一部として、または拡張可能な医療用インプラントと組み合わせて、骨成長促進物質も含んでもよい。インプラントの内部および／または周囲の全部または一部は、適切な骨成長促進物質または治療用組成物で包まれてもよい。限定としてではなく例として、端部チャンバ１０５および２０５（図２）の一方または両方は、拡張可能な医療用インプラント１の遠位端１０２および遠位端２０２のそれぞれへの骨成長を促すために、骨成長材料等の骨成長促進物質で充填されてもよい。他の実施形態においては、ポストの端部に配置された先端キャップにチャンバが形成されてもよく、また、チャンバが拡張可能な医療用インプラントの全長にわたって延長し、このチャンバは、拡張中もしくは拡張後に充填されてもよい。図１８および図１９に示す中心ボア１１９０は、骨成長促進物質により、完全にまたは部分的に充填されてもよい。骨成長促進物質は、限定としてではなく例として、自家移植片、同種移植片、異種移植片、デミネライズ骨、生体セラミックおよびポリマー等の人口のまたは天然の骨移植片代替物、および骨誘導因子を含む。装置内に物質を保持するために別個のキャリアが用いられてもよい。これらのキャリアは、コラーゲン性キャリア、ＢＩＯＧＬＡＳＳ（登録商標）等の生体セラミック材料、ヒドロキシアパタイト、およびリン酸カルシウム組成物を含んでもよい。キャリア物質は、スポンジ、ブロック、折り畳まれたシート、パテ、ペースト、移植片物質、または他の好適な形で提供されてもよい。骨成長組成物は、単独の、または好適なキャリア物質に保持された、効果的な量の、骨形成タンパク質（ＢＭＰ：ｂｏｎｅ  ｍｏｒｐｈｏｇｅｎｅｔｉｃ  ｐｒｏｔｅｉｎ）、骨質転換成長因子β１、インシュリン様成長因子、血小板由来成長因子、繊維芽細胞成長因子、ＬＩＭホメオドメインタンパク質（ＬＩＭ：ＬＩＭ  ｍｉｎｅｒａｌｉｚａｔｉｏｎ  ｐｒｏｔｅｉｎ）、およびこれらの組み合わせ、または他の治療剤もくしは抗感染剤を含んでもよい。埋入は、直接的に、または任意の効果的な種類の注射装置または移動装置の支援により、行われてもよい。
【００３９】
インプラントの実施形態は、全体的にまたは部分的に、様々な種類の生体適合性材料で作製されてもよい。インプラント材料の例は、非強化ポリマー、強化ポリマー複合材料、ポリエーテルエーテルケトンおよびポリエーテルエーテルケトン複合材料、形状記憶合金、チタン、チタン合金、コバルトクロム合金、ステンレス鋼、セラミック、およびこれらの組み合わせを含むが、ここに挙げたものに限定されない。強化材は、炭素、ガラス繊維、金属片、または任意の他の効果的な強化材を含み得る。試験的な器具またはインプラントがＸ線透過性材料で作製されたものである場合、Ｘ線撮影により、または紫外線透視により、脊椎円板スペースにおける本体の位置を監視または判定する能力を提供するために、試験的な器具またはインプラント上にＸ線マーカが配置されてもよい。いくつかの実施形態において、インプラントまたはインプラントの個々の部品は、骨または他の組織の中実の区画により作製される。他の実施形態においては、インプラントは骨の厚板により作製され、最終的な構成に組み立てられる。インプラントは骨の厚板により作製され、１つまたは複数のインプラントの縦軸を通して水平面または垂直面に沿って組み立てられてもよい。組織物質は、合成または天然の自家移植片、同種移植片、または異種移植片を含むがこれらに限定されず、また、性質において吸収性または非吸収性であってもよい。他の組織物質の例は、硬質組織、結合組織、デミネライズ骨マトリクス、およびこれらの組み合わせを含むがここに挙げたものに限定されない。使用可能な吸収性物質の例は、ポリラクチド、ポリグリコリド、チロシン由来ポリカーボネート、ポリ無水物、ポリオルトエステル、 ポリホスファゼン、リン酸カルシウム、ヒドロキシアパタイト、生体活性ガラス、およびこれらの組み合わせを含むがここに挙げたものに限定されない。インプラントは、中実、多孔性、海綿状、穿孔性、ドリル穿孔、および／または、無蓋でもよい。
【００４０】
図１は、一般的な腰椎の４つの脊椎Ｖ１〜Ｖ４、および３つの脊椎円板Ｄ１〜Ｄ３を示す。本発明の実施形態は腰椎領域に適用され得るが、実施形態は頸椎もしくは胸椎、または他の骨格構造の間に適用されてもよい。
【００４１】
本発明の実施形態が本開示において詳細に図示および説明されてきたが、本開示は、特性上、例示的であって限定的ではないと考えられるべきである。本発明の精神に含まれるすべての変化例および変更例は、本開示の範囲に含まれると考えられるべきである。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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