(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
貫通による身体部分の組織（２００，７）の疎通用に構成された医療装置（２）であって、
前記医療装置は径方向に拡張及び圧縮可能な又は折り畳み可能なほぼチューブ状の部材を備え、
該チューブ状の部材は先端部（８）、後端部（１０）、及び、ストラット（４）パターン又は前記先端部（８）と前記後端部（１０）の間に配されたワイヤメッシュ又は前記医療装置（２）の内部周辺に配されたワイヤメッシュを有し、
前記チューブ状の部材は拡張部（６）を有し、該拡張部は前記医療装置（２）の第１の状態で、前記医療装置（２）の前記内部に向かって配されており、
前記医療装置の第２の状態における前記チューブ状の部材が前記第１の状態に対して内から外に裏返しになっており、前記拡張部（６）が前記医療装置（２）の前記第２の状態における前記医療装置の外部に向かって配されることを特徴とする医療装置（２）。
【請求項２】
前記医療装置が前記装置によって疎通される前記身体部分の標的部位に送り出される前又はその間に、前記医療装置は前記装置の前記外部に向かって配された前記拡張部とともに前記第２の状態で内から外に裏返って配されるとともに、拘束ユニット内で拘束されることを特徴とする請求項１記載の医療装置。
【請求項３】
前記医療装置の形状記憶又は弾力性によって前記医療用の疎通装置が自発的に外から内に裏返しに回転することにより、前記医療装置が前記第２の状態から前記第１の状態へと戻るよう配されるとともに、少なくとも部分的に前記拘束ユニットを除去することを特徴とする請求項１又は２記載の医療装置。
【請求項４】
前記拡張部が前記チューブ状の部材の長手方向への実質的な径方向運動のために配され、および／または、前記組織内での切断行為のために考案された鋭利な縁をその先端領域に有し、および／または、スパイク形状、ループ形状、三角形状、および／または、ブレード形状を有することを特徴とする請求項１乃至３のいずれかに記載の医療装置。
【請求項５】
前記医療装置が少なくとも１つの他の装置を前記装置に取り付けるために配されることを特徴とする請求項１乃至４のいずれかに記載の医療装置。
【請求項６】
前記医療装置が、前記医療装置の前記先端部に取り付けられた拡張可能なバルーンおよび／またはガイドワイヤを有し、前記医療装置の該先端部が送り出される間は近位に配されるとともに前記組織を貫通後は遠位に配されることによって、前記バルーンは膨張後に前記ほぼチューブ状の部材を拡張するように配されることを特徴とする請求項１乃至５のいずれかに記載の医療装置。
【請求項７】
前記バルーン及び／又は前記ガイドワイヤが前記第２状態から前記第１状態へ移行する際の端部に向かって前記医療装置から自動的に切り離されるように、前記バルーン及び／又は前記ガイドワイヤが前記先端部に取り付けられることを特徴とする請求項６記載の医療装置。
【請求項８】
前記医療装置が、前記医療装置の前記先端部に固定された移植片を有し、前記先端部が送り出される間は近位に配されるとともに前記組織を貫通後は遠位に配され、および／または、
前記医療装置が内側又は外側に配されたカバーシートを有し、または、
前記医療装置が表面上にポリマ層を有し、および／または、
前記医療装置が、前記身体部分の管腔の閉塞部位を再疎通するように、及び／又は、前記第２状態から第１状態へ移行すると前記身体部分の固形組織内に入るように、構成されることを特徴とする請求項１乃至７のいずれかに記載の医療装置。
【請求項９】
前記医療装置がトランスカテーテルを前記身体部分に送り出すために適用され、および／または、
前記医療装置がデリバリー・カテーテルから離れるように構成されることを特徴とする請求項１乃至８のいずれかに記載の医療装置。
【請求項１０】
前記医療装置が、湾曲したデリバリー・カテーテル又は操縦可能な曲げることのできる先端を備えるデリバリー・カテーテルで操作可能であり、および／または、前記第１状態において事前に曲げられた湾曲形状を有することを特徴とする請求項１乃至９のいずれかに記載の医療装置。
【請求項１１】
前記医療装置は、装置の直径の増加によって、長期間、前記組織を縮小させるように構成され、これによって埋め込み後に装置の長さを縮小することを特徴とする請求項１乃至１０のいずれかに記載の医療装置。
【請求項１２】
前記医療装置がニチノールなどの形状記憶材料からなり、
前記医療装置の前記第１状態が、熱設定温度で形成された前記医療装置の熱設定記憶形状であって、前記第２状態の前記医療装置が、前記熱設定温度よりも実質的に低い温度で形成された前記内から外への裏返し形状を有し、
前記医療装置が熱設定記憶形状に戻る温度は、ほぼ３７℃であることを特徴とする請求項１乃至１１のいずれかに記載の医療装置。
【請求項１３】
前記医療装置がニチノールなどの弾性材料からなり、
前記医療装置の前記第１状態が前記医療装置の緩和形状であり、
前記医療装置は、前記内から外への裏返し形状の前記第２状態で弾性的に拘束され、これによって、前記医療装置は前記拘束が解けると前記緩和形状に弾性的に戻るよう配されることを特徴とする請求項１乃至１１のいずれかに記載の医療装置。
【請求項１４】
組織の貫通、及び／又は前記組織中のチャネルの形成、又は体内の組織コンパートメント間の接続部の形成のためのキットであって、
前記キットは、
拡張部を有する請求項１乃至１３のいずれかに記載の医療装置（２）と、 前記医療装置用のデリバリー・カテーテル（１６）を備え、
前記医療装置は、内から外に裏返って配されるとともに前記デリバリー・カテーテル（１６）内で径方向に圧縮及び拘束され、前記医療装置（２）の先端部（８）は前記デリバリー・カテーテル内で近位に配され、前記医療装置の後端部（１０）は前記デリバリー・カテーテル（１６）内で遠位に配され、
前記拡張部は、前記医療装置の外部に向けて配されるとともに、前記デリバリー・カテーテルのほぼ遠位端に向けられ、
前記キットはさらに、
前記デリバリー・カテーテル（１６）内の前記医療装置の近位に配されたプッシャー（２６）を備え、
前記プッシャー（２６）を押し出すと、前記医療装置の前記後端部（１０）が前記デリバリー・カテーテルの前記遠位端からまず押し出されるとともに、前記医療装置が前記デリバリー・カテーテルの前記遠位端を回転させ、拡張し、前記組織と係合し、及び、装置自体の力を用いることによって前記デリバリー・カテーテルから離れ、前記組織に埋め込まれ及び／又は食い込み、外から内に裏返るように構成されていることを特徴とするキット。
【請求項１５】
膨張可能なバルーン（３０）及び／又はガイドワイヤが取り付け手段（３２）を用いることによって前記医療装置（２）の前記先端部（８）に解放可能なように取り付けられ、及び／又は移植片材料チューブが前記医療装置（２）の前記先端部（８）に固定されることを特徴とする請求項１４記載のキット。
【請求項１６】
貫通による身体部分の組織の疎通用医療装置を形成するための方法であって、
前記方法は、
先端部（８）、後端部（１０）、及びストラット（４）パターン、又は前記先端部（８）と前記後端部（１０）の間に配されたワイヤメッシュ、又は前記医療装置の内部周辺に配されたワイヤメッシュを有する、径方向に拡張及び圧縮可能なほぼチューブ状の部材を提供する段階と、
前記医療装置（２）の第１状態における前記医療装置の前記内部に向かって配された前記チューブ状の部材に拡張部（６）を提供する段階と、
前記チューブ状の部材を前記第１状態に対して内から外に裏返して前記医療装置の前記第２状態に移行する段階を備え、この結果、前記拡張部（６）が前記医療装置（２）の前記第２状態における前記医療装置の外部に向かって配されることを特徴とする方法。
【請求項１７】
前記チューブ状の部材を圧縮する段階と、
送り出される方向に前記チューブ状の部材の拡張部をほぼ真っ直ぐにする段階と、
デリバリー・カテーテルのような拘束装置内で前記第２状態の前記医療装置を拘束する段階をさらに備えることを特徴とする請求項１６記載の医療装置を形成する方法。
【請求項１８】
第１形状において所定の設定温度まで前記チューブ状の部材を熱することによって、前記チューブ状の部材の前記第１状態を維持する段階と、
前記設定温度以下の温度条件下で、前記チューブ状の部材を外から内に裏返すことによって、前記チューブ状の部材を前記第２状態へと成形する段階と、または、
前記チューブ状の部材の前記第１状態を緩和状態として提供する段階と、および、
前記チューブ状の部材を弾力性に反して外から内に裏返すことによって、前記チューブ状の部材を前記第２状態へと成形する段階を備えることを特徴とする請求項１６又は１７記載の医療装置を形成する方法。
【請求項１９】
表面上にポリマ層を提供する段階を備え、これは前記表面上に前記ポリマを塗布又は圧延することによってなされることを特徴とする請求項１６記載の医療装置を形成するための方法。
【請求項２０】
チューブ状の部材を提供する段階が、シースを提供する段階と、前記シースを前記チューブ状の部材内に折り畳む段階と、前記チューブ状の部材の長手方向の縁と前記シースを互いに取り付ける段階を備え、および／または、
拡張可能なバルーン、ガイドワイヤ、および／または移植片を前記医療装置の前記先端部（８）で取り付ける段階と、
前記医療装置の内側又は外側にカバーシートを配する段階をさらに備えることを特徴とする請求項１６乃至１９のいずれかに記載の医療装置を形成する方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本出願は一般的に医療装置の分野に関連する。特に、本発明は埋め込み型医療装置に関し、具体的には、血管系を通って標的部位に到達可能な埋め込み型医療装置に関する。さらに具体的にいえば、本発明はカテーテル技術という手段を用いて病人を治療するために組織を貫通する埋め込み型医療装置に関連する。
【背景技術】
【０００２】
様々な条件下において、病気を治療するか又はヒトの体内の異常部位を正すために、固形組織の貫通が示されている。該条件のなかには本明細書の革新性を把握するために本明細書中で記載されるものもある。
【０００３】
最も容易かつ最も使用されている組織を貫通させるための方法は、針を用いることである。針で固形組織を貫通させることによって、体内の一部のコンパートメントと別のコンパートメントを接続させる。針によってワイヤ又はカテーテルを中心管腔を通って次のコンパートメントへ進ませることが可能となり、必要とあらば、その後に形成された通路の幅を広げるためにバルーンを用いる。
【０００４】
さらに、開放接続を常時確保するために、網状の金属容器支持壁であるステントが挿入されることもある。ステントの挿入はそこにある開口部次第で、この開口部内にステントが拡張前に前進する。しかしながら、チャネル又は開口部が存在しない体内の固形軟組織、又は通路又はチャネルが遮られた体内の固形軟組織を貫通する装置及び方法が必要である。組織の貫通によって、例えば、固形軟組織内に通路又はチャネルが提供されることが望ましい。
【０００５】
固形組織の貫通及び開口部又はその疎通の形成が必要な医療条件は数多くあり、本明細書ではそのごくわずかしか記載することができない。血管異常は一般的でないわけではないが、コンパートメント間（例えば、血管と心腔）の接続は、手術又はカテーテル技術によって形成されなければならない。
【０００６】
冠状動脈狭窄又は冠状動脈閉塞によって引き起こされる虚血性心疾患は、西欧社会では最も一般的な心臓疾患であり、最も一般的な死因のひとつである。このため、世界中では毎年、１５００万の診断用の冠状動脈の血管造影図が撮影されている。上記調査における１２００万から１３００万件は、冠状動脈中の好適な血流を確保するために治療介入を必要とする動脈閉塞であることが明らかになっている。この治療介入のうちの７０−７５％は、今日ではカテーテル技術、経皮冠動脈インターベンション（ＰＣＩ）によって行われる。狭窄症として知られる冠状動脈中の狭窄を通ってガイドワイヤが通過し、この狭窄はバルーンを使って拡張される。その後、金属性のメッシュチューブとして形成された金属ワイヤのメッシュ（ステントとして知られている）が治療部位に挿入されることによって、治療中に治療部位の血管壁が崩壊するのを防ぐ。
【０００７】
しかしながら、冠状動脈の血管造影図の３０％は冠状動脈の慢性完全閉塞（ＣＴＯ）であることを示しており、慢性完全閉塞においては、針、ガイドワイヤ、又は動脈内の閉塞部位を拡張するためのバルーンでは閉塞部を通過することは不可能である。このような患者には心臓切開手術という選択肢しかなく、冠動脈バイパス術（ＣＡＢＧ）の手順に従うことになる。
【０００８】
一般的に、ＰＣＩとは、患者が同日又は翌日に退院してすぐに日常的な活動に戻ることを意味する。しかしながら、ＣＡＢＧは、少なくとも１週間は入院し、その後、通常の生活及び仕事へ復帰する前に数週間から数カ月のリハビリを要することを意味する。新しく導入された薬剤溶出ステント技術を用いると、ＰＣＩ及びＣＡＢＧ後の経過は同程度であるが、ＰＣＩははるかに侵襲性が低いため、ＰＣＩは可能であればあらゆるケースで用いるのが好ましい。したがって、ＣＡＢＧからＰＣＩへと手順を切り替え、ＣＴＯを通り抜けるための方法に対する需要が高まっている。
【０００９】
慢性完全閉塞での広範囲に渡るプラーク形成は一般的にはプラークの軟質材料を包囲する繊維性被膜を有する。このような繊維性被膜は従来のガイドワイヤでは貫通が難しい表面を提供する。例として、典型的なガイドワイヤの可塑性を有する遠位端は病変部位を横断することができない。慢性完全閉塞を首尾よく横断及び治療するためには、別の装置が必要とされる。例えば、最小で頑丈なガイドワイヤが狭窄部を横切るために必要とされることもある。もしくは、アテローム切除装置が閉塞部を貫通するために必要とされることもある。これ以後、出願人は閉塞部を貫通するために意図された任意の装置（ガイドワイヤを含む）を疎通装置又は再疎通装置と呼ぶ。
【００１０】
慢性完全閉塞を通る通路を形成するために、疎通装置及び／又は臨床医によるさらに大きな力が必要とされる状態では、血管壁に損傷を与えないようにさらに用心を払わなければならない。また、同様に、ＣＴＯの小片からの残屑が血流に拡散するのを防ぐために様々な処置が施されなければならない。さもなければ、この拡散が患者にとって望ましくない損傷へとつながってしまうこともある。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００１１】
特許文献１は閉塞管腔の治療のための器具及び方法を開示している。身体の管腔中の深刻な閉塞を貫通することを目的とする装置に焦点を絞った器具が開示されている。広範囲にわたる閉塞を貫通しようとする間の再疎通装置を後方から支持する１つの装置について記載されている。ガイドワイヤ収容するための実質的な中心管腔を有するカテーテル、及び／又は他の再疎通装置が提供されている。開示される実施例は同様に、血管形成術を行うため及び／又はステントを供給するために、第２カテーテルを収容する中心管腔を備える。特許文献１は、ワイヤを用いて閉塞を貫通する方法、形成されたチャネルにバルーンを挿入する方法、チャネルを幅広くするためにバルーンを膨張させる方法、及び、管を開いたままにするためにステントを挿入するための方法など、従来の方法について開示している。残屑は閉塞を横断する際に形成され、患者にとって害を及ぼすことがある。
【００１２】
特許文献２は、血管環境における完全閉塞に対処するためのシステム及び方法を開示している。血管環境内の閉塞に対処するための器具が提供され、この器具はワイヤと先端を備え、先端はワイヤに接続されるとともに血管環境内の閉塞に穴をあけるよう動作可能である。この器具はさらにコイル部分を備え、このコイル部分はワイヤ及び先端の間に配されるとともに、先端に穴をあけることによって生じた残屑を集めるよう動作可能である。特許文献２では、硬繊維性組織を通って進む段階を備える従来の材料除去技術について開示されている。さらに、残屑は閉塞を横断する際に形成され、患者の安全を守るために特別な手段によって処理される。
【００１３】
しかしながら、ＣＴＯの小片を通って貫通する際に残屑が発生しないようにする改良型の方法、システム、又は装置が必要である。
【００１４】
というのも、近年、２つの製品が臨床試験では使用可能であるためである。Lumend Inc. は先端に反転したプライヤを有するカテーテルに基づく装置である、Frontrunner（登録商標）を提供している。この先端はプライヤの顎部が開くたびに進む。ＣＴＯ内部の組織は少し強引にこじ開けられ、顎部が再度開かれるまで疎通装置を工程を進んでいく。
【００１５】
Lumend Inc. に付された特許文献３は、血管閉塞を治療するための方法及び器具を詳細に開示している。特許文献３には、閉塞血管の治療用の血管内カテーテルシステムが開示されており、このようなシステムは、組織変位又は、閉鎖位置から開放位置まで移動可能なヒンジによる拡大部位を含む。組織拡大部位は血管閉塞を十分に拡張、引裂き、又はさもなければ破壊することによって通路を形成し、この通路は、ガイドワイヤ又は血管介入装置を閉塞部又は閉鎖部を超えて配置する際に補助する。しかしながら、特許文献３に開示されるシステムが用いられる際、他のシステムの中でもそのシステムは閉塞部の残屑が血流とともに拡散するのを防げない。すなわち、上記の如く、患者の安全面を考慮すれば満足できるものではない。
【００１６】
血管閉塞を治療するための別のシステムはTranslumina Inc. が提供するSafeCrossであるが、このシステムもカテーテルに基づいている。この装置の先端には高周波の電波送信機（ＲＦ）とレーザ・センサーが備え付けられており、この先端で熱を発生させる。レーザはコンピュータ及びソフトウェアによって血管の管腔を貫通しないように先端を操作し、ＲＦは先端を熱することで、組織を燃焼して貫通する。
【００１７】
上記のような従来の方法は高価で、膨大な時間を必要とするとともに危険を伴うものであり、ガイドワイヤ及びバルーンのような従来の手段で貫通できなかった場合については、５０％の確率でしかＣＴＯの貫通に成功していない。ＣＴＯの小片を貫通する際には、方法と装置の双方とも残屑を発生させるが、これは望ましいことではない。
【００１８】
したがって、体内の接続部、開口部、又は管を形成するための改良された方法及び／又は装置は効果を有し、特に、可撓性、コスト効果、及び／又は患者の安全性を高めた方法及び／又は装置は効果的である。
【００１９】
【特許文献１】国際特許出願第ＷＯ０１７６６７８Ａ１号
【特許文献２】米国公開公報第２００７００３２８０８Ａ１号
【特許文献３】米国特許第６，８００，０８５号
【課題を解決するための手段】
【００２０】
ゆえに、本発明の実施例は、添付の独立特許請求項に従い、装置、キット、製造方法、及び疎通方法を単一又は任意の組み合わせで提供することによって、上記に記載の如く従来技術の１以上の欠点、不利益、又は問題点を好ましくは緩和、解決、又は除去しようとするものである。
【００２１】
本発明の態様に従って、インプラント、該インプラントを備えるキット、該インプラントのための製造方法、及び固形の生体組織の貫通及びその疎通方法（例えば、コンパートメント間で接続を確立するための）という形で疎通用の医療装置が提供される。
【００２２】
本発明のさらなる実施例は従属請求項で定義され、本発明の第２態様及びその後の態様の特徴は第１態様に倣い、変更すべきところは変更している。
【００２３】
本発明の実施例の中には、体内でチャネルを形成するための効果的な手法を提供するものもある。本発明の実施例の中には、冠状動脈の慢性完全閉塞（ＣＴＯ）を治療するための効果的な手法を提供するものもある。
【図面の簡単な説明】
【００２４】
【図１】第１の好適な状態でのインプラントの形をした疎通装置（２）の実施例の概略図である。
【図２】第１の非好適な内から外への裏返しの状態におけるインプラントの形をした疎通装置（２）の実施例の概略図である。
【図３】内から外に裏返った第２の非好適な状態へ変形する疎通装置（２）の実施例の概略図である。
【図４】内から外に裏返った第２の非好適な状態へ変形する疎通装置（２）の実施例の概略図である。
【図５】内から外に裏返った第２の非好適な状態へ変形する疎通装置（２）の実施例の概略図である。
【図６】内から外に裏返った第２の非好適な状態から第１の好適な状態へと自発的に移行する疎通装置（２）の実施例の概略図である。
【図７ａ】内から外に裏返った第２の非好適な状態から第１の好適な状態へと自発的に移行する疎通装置（２）の実施例の概略図である。
【図７ｂ】内から外に裏返った第２の非好適な状態から第１の好適な状態へと自発的に移行する疎通装置（２）の実施例の概略図である。
【図７ｃ】内から外に裏返った第２の非好適な状態から第１の好適な状態へと自発的に移行する疎通装置（２）の実施例の概略図である。
【図７ｄ】内から外に裏返った第２の非好適な状態から第１の好適な状態へと自発的に移行する疎通装置（２）の実施例の概略図である。
【図７ｅ】内から外に裏返った第２の非好適な状態から第１の好適な状態へと自発的に移行する疎通装置（２）の実施例の概略図である。
【図７ｆ】内から外に裏返った第２の非好適な状態から第１の好適な状態へと自発的に移行する疎通装置（２）の実施例の概略図である。
【図７ｇ】内から外に裏返った第２の非好適な状態から第１の好適な状態へと自発的に移行する疎通装置（２）の実施例の概略図である。
【図８】チューブ状のステント構造を有する疎通装置の他の実施例の概略図である。このステント構造は、長手方向に切り開かれ、平坦であるとともに、様々な鋭利な拡長形状を備えるパターンシートとして描かれている。
【図９】チューブ状のステント構造を有する疎通装置の他の実施例の概略図である。このステント構造は、長手方向に切り開かれ、平坦であるとともに、様々な鋭利な拡長形状を備えるパターンシートとして描かれている。
【図１０】チューブ状のステント構造を有する疎通装置の他の実施例の概略図である。このステント構造は、長手方向に切り開かれ、平坦であるとともに、様々な鋭利な拡長形状を備えるパターンシートとして描かれている。
【図１１】疎通装置の実施例がどのように製造され、治療キットに組み立てられるかを示す製造方法の概略図である。
【図１２】疎通装置の実施例がどのように製造され、治療キットに組み立てられるかを示す製造方法の概略図である。
【図１３】疎通装置の実施例がどのように製造され、治療キットに組み立てられるかを示す製造方法の概略図である。
【図１４】疎通装置の実施例がどのように製造され、治療キットに組み立てられるかを示す製造方法の概略図である。
【図１５】インプラント形状の疎通装置の実施例の使用を示すための概略図である。この装置は心臓の冠状動脈の慢性完全閉塞（ＣＴＯ）の実施例において、固形組織を貫通する。
【図１６】インプラント形状の疎通装置の実施例の使用を示すための概略図である。この装置は心臓の冠状動脈の慢性完全閉塞（ＣＴＯ）の実施例において、固形組織を貫通する。
【図１７】インプラント形状の疎通装置の実施例の使用を示すための概略図である。この装置は心臓の冠状動脈の慢性完全閉塞（ＣＴＯ）の実施例において、固形組織を貫通する。
【図１８】インプラント形状の疎通装置の実施例の使用を示すための概略図である。この装置は心臓の冠状動脈の慢性完全閉塞（ＣＴＯ）の実施例において、固形組織を貫通する。
【図１９】インプラント形状の疎通装置の実施例の使用を示すための概略図である。この装置は心臓の冠状動脈の慢性完全閉塞（ＣＴＯ）の実施例において、固形組織を貫通する。
【図２０】インプラント形状の疎通装置の実施例の使用を示すための概略図である。この装置は心臓の冠状動脈の慢性完全閉塞（ＣＴＯ）の実施例において、固形組織を貫通する。
【図２１】インプラント形状の疎通装置の実施例の使用を示すための概略図である。この装置は心臓の冠状動脈の慢性完全閉塞（ＣＴＯ）の実施例において、固形組織を貫通する。
【図２２】インプラント形状の疎通装置の実施例の使用を示すための概略図である。この装置は心臓の冠状動脈の慢性完全閉塞（ＣＴＯ）の実施例において、固形組織を貫通する。
【図２３】インプラント形状の疎通装置の実施例の使用を示すための概略図である。この装置は心臓の冠状動脈の慢性完全閉塞（ＣＴＯ）の実施例において、固形組織を貫通する。
【発明を実施するための形態】
【００２５】
本発明の実施例が可能な態様、特徴、及び効果は、本発明の実施例の以下の記載から明らかになるとともに解明され、添付の図に対して付された参照番号は以下のとおりである。
【００２６】
本発明の特徴的な実施例が添付の図に関連して以下に記載される。しかしながら、本発明は多くの異なる形状で具体化されており、本明細書中に記載の実施例に限定されるものとして構成されてはならない。むしろ、本明細書中の開示が徹底されるとともに完全なものであり、及び、該開示が本発明の範囲を当業者に十分に伝えられるように、本明細書中の実施例は提供されている。添付図で示される実施例の詳細な説明で用いられる用語は、本発明を限定することを意図するものではない。図において、番号は要素について言及するものである。
【００２７】
以下の記載は冠状血管の閉塞、とりわけＣＴＯの治療に適用される本発明の実施例に焦点を当てている。しかしながら、上記は単に簡略性のためにのみなされることであり、本発明がこの適用に限定されることなく、他の多くの身体部分（例えば肝臓の疎通を含む）でも適用されることを理解されたい。例えば、疎通装置によって、門脈と下大静脈との間で新しくつながれることによって、血液が門脈系から静脈系に流れることが可能となり、門脈圧高進症を治療する。同様に肝臓でも閉塞による胆汁鬱滞の治療は組織貫通によって行われる。不治の癌でも、例えば食道で痛みを緩和するための接続部を形成するために、疎通装置によって貫通されることもある。
【００２８】
本明細書中で提供されている革新的な事項の実施例は、新しいチャネル又は現存するチャネルの接続部を提供するために用いられる。したがって、疎通装置は身体通路の疎通又は再疎通のために用いられる。すなわち、実施例によっては、疎通装置が再疎通装置であるものもある。双方のタイプの装置が本明細書中では疎通装置と呼ばれている。
【００２９】
実施例では、医療装置（２）が貫通による身体部分の組織（２００，７）の疎通のために提供されている。医療装置（２）は径方向に拡大可能及び圧縮可能又は折り畳み可能なチューブ状の部材を備え、該部材は先端部（８）、後端部（１０）、及び、ストラット（４）パターン又は先端部（８）及び後端部（１０）の間に配されたワイヤメッシュ又は医療装置（２）の内部周辺に配されたワイヤメッシュを有する。チューブ状の部材は複数の拡張部（６）を有し、この拡大部は医療装置（２）の第１状態において医療装置（２）の内部方向に向けて配される。
【００３０】
チューブ状の部材は第１状態に対して内から外に裏返った医療装置の第２状態にあり、拡張部（６）は医療装置（２）の第２状態において医療装置の内部に向かって配されている。
【００３１】
ある実施例において、医療装置が装置によって疎通される体内の標的部位に送り出される前又はその最中に、該装置は装置の外部に向かって配された拡大部によって内から外に裏返った第２の状態で配されるとともに拘束ユニットで拘束される。実施例によっては、医療装置（２）は、少なくとも部分的に拘束ユニットから解かれるとすぐに、医療装置の形状記憶及び弾力性のため、疎通化によって外から内に裏返った医療装置が自発的に反転することによって第２の状態から第１の状態へと戻るように配されている。
【００３２】
ある実施例においては、医療装置は少なくとも他の１つの装置を取り付けるために配され、他の装置は膨張可能なバルーン、ガイドワイヤ、及び／又は移植片を備える。ある実施例では、医療装置はチューブ状構造の先端部に取り付けられた拡張可能なバルーンを有する。このとき、先端部は、組織へと運ばれる間は近位に配されるとともに、組織への貫通後は遠位に配され、これにより、バルーンは拡張するとチューブ状の部材をその後、拡張するように配される。同様に、ガイドワイヤ又は移植片はチューブ状の部材に取り付けられてもよい。実施例によっては、バルーン及び／又はガイドワイヤが医療装置から自動的に離れて第２状態から第１状態への移行する際の端部に向かうような方法で、バルーン及び／又はガイドワイヤは先端部に取り付けられる。
【００３３】
ある実施例では、医療装置のチューブ状の部材はカバーシートを有しており、該カバーシートはチューブ状の部材の外側及び／又は内側の少なくとも一部上に配される。あるいは、もしくは、さらに、医療装置のチューブ状構造はその表面上にポリマ層を有している。
【００３４】
ある実施例の医療装置は、第２状態から第１状態へ移行すると（例えば、デリバリー・カテーテルの外から）固形組織の中に入るよう構成されている。実施例によっては、医療装置はトランス・カテーテルを身体部分に送り出すのに適している。
【００３５】
ある実施例においては、医療装置はニチノールなどの形状記憶材料から作られ、医療装置の第１の状態は熱設定温度で形成された熱設定型の形状記憶医療装置である。第２状態の医療装置は熱設定温度よりも実質的に低い温度で形成される内から外への裏返し形状を有し、医療装置が熱設定した記憶形状に戻る温度は、哺乳類の体温と略同じ（ほぼ３７℃）である。
【００３６】
実施例によっては、医療装置が弾性材料で作られることもある。医療装置の第１状態は医療装置の緩和形状であり、医療装置は内から外へ裏返った形状において第２状態に弾性的に拘束される。これによって、少なくとも部分的に拘束が解かれると医療装置は緩和形状に弾性的に戻るよう配されている。
【００３７】
医療装置は組織の貫通及び／又は組織内のチャネル成形及び体内の組織コンパートメント間にある接続部形成のためのキットからなる。該キットはさらに医療装置用のデリバリー・カテーテル（１６）を備える。医療装置は内から外へ裏返しになってキットの中に配され、デリバリー・カテーテル（１６）内で径方向に圧着するとともに拘束されている。この装置は、デリバリー・カテーテル（１６）内で近位に配された医療装置（２）の先端部（８）、及びデリバリー・カテーテル内で遠位に配された医療装置（２）の後端部（１０）を備える。拡張部は医療装置の外部に向けて配されるとともに、デリバリー・カテーテルの遠心端に実質的に向けられている。このキットはデリバリー・カテーテル（１６）内の医療装置の近位に配されたプッシャー（２６）をさらに有する。この手法において、プッシャー（２６）を押し出すとすぐに、医療装置の後端部（１０）はデリバリー・カテーテルの遠心端からまず押し出される。さらに、医療装置はデリバリー・カテーテルの遠心端周辺を回転するとともに、拡大し、組織と係合し、装置自体の力によってデリバリー・カテーテルから離れ、組織に埋め込まれ及び／又は食い込み、外から内へと裏返しになるように構成されている。
【００３８】
実施例の中には、ステント設計を有するインプラント形状をした疎通装置もあり、金属製のワイヤメッシュ又はストラットを備える。ステント設計の大部分はステンレス鋼又はバルーンによって所望の大きさに拡張される他の金属によって作られる。ステントの中には、自己拡張するもの、バネ効果を有する金属からなるもの、又は形状記憶機能を有する金属からなるものもある。
【００３９】
実施例の疎通装置は形状記憶金属からなり、例えば、銅―亜鉛―アルミニウム、銅―アルミニウム―ニッケル、又はニッケルとチタンの合金である形状記憶を有するニチノールなどが挙げられる。ニチノールは超弾性特性を有する材料からなる。超弾性特性とは、材料が弾力性をほぼ緩和させることなく変形することを意味する。変形状態において、材料は弾性力を利用して第１の好適な状態へと戻る。通常の弾力性を有する材料を用いる実施例では、引き延ばし又は圧縮の際に、超弾性を有する実施例よりも先に弾力性を緩和させる。しかしながら、通常の弾力性を有する材料からなる実施例は様々な適用形態に適切であり、例えば、装置の過剰な拡張率（非圧縮規模に対する圧縮規模の割合）を必要としない。
【００４０】
上記で開示された形状記憶金属又は形状記憶ポリマなどの形状記憶材料は、低温度時及び高温度時に２つの異なる形状を有する材料である。例えば、３０℃以下の低温度時には、材料は弾性があり、体内に導入されることもある。高温度時には、材料は依然として弾性があるが超弾性でもあり、元の形状への変形が材料に対する外部からの圧力によって妨害されなければ、好適な元の形状をとる。外部の圧力とは例えば、拘束カテーテルである。該カテーテル内には疎通装置が使用前に収納されるとともに、インプラントがその内部から解放される。
【００４１】
ステント構造を有する疎通装置は、数列のストラットで構成されており、実施例によっては、疎通装置は所望の長さ延出する１列から複数列のストラットを有することもある。
【００４２】
ステントに基づいた設計を有する疎通装置の特定の実施例の特徴は、通常のステントストラットから頑丈かつ鋭利な拡張部が存在していることであり、この拡張部はステントストラットの高さから垂直に突き出ている。拡張部は軸方向にループ形状であり、好ましくは組織内での回転を促進するためにほぼ円形状に曲がっている。
【００４３】
拡張部は、実施例において、チューブ状の部材の長手方向に向かって実質的な径方向運動を行うように配されている。実施例によっては、拡張部は組織内での切断行為のために考案された鋭利な縁を先端領域に有し、スパイク形状、ループ形状、三角形状、及び／又はブレード形状を有する。
【００４４】
第１形状では、拡張部はインプラントの先端部を向いた拡張部の先端によって、ステント管腔の内側に向かって押し出されている。超低温度、好ましくは疎通装置固有の力が低下するような摂氏マイナス温度の範囲内又はその前後で、装置の形状記憶特徴を利用する際に、疎通装置はステントを内から外に裏返すことによってこの好適な状態から第２の裏返し状態又は形状へと変形する。
【００４５】
内から外へ裏返す第２の状態において、拡張部はステント表面から外部に向かって突き出るとともに全体がステント管腔の外部に位置し、拡張部の先端は疎通装置の後端部を向いている。等しく低温な条件下で装置の形状記憶特徴を利用する際に、インプラントを径方向に押し付けるとともに、拡張部の先端を前方に（疎通装置の先端部に向けて）曲げることによって拡張部を真っ直ぐに伸ばすことにより、疎通装置は限定的に内から外に裏返った第２の状態に移行するとともに、デリバリー・カテーテルのような拘束デリバリー装置の内側に配され、組織内部へ解放される準備が整う。拡張部は疎通装置のほぼチューブ状の部材の長手方向で実質的な径方向運動が行われるように配される。
【００４６】
デリバリー・カテーテルは端部に近接する湾曲部又は屈折部を有することによって、カテーテルを回転させることで組織内の所望の方向に展開される。また、デリバリー・カテーテルは疎通装置を送り出す方向性を制御するために（例えば、組織内で湾曲したチャネルを形成するために）可動型の先端を備えてもよい。成形前の曲がった疎通装置が用いられると、同様に湾曲したチャネルが形成される。
【００４７】
疎通装置の形状記憶特徴を用いるとともに、約３７度の体温下にさらされると、疎通装置は超弾性状態に移行するとともに、装置内蔵の力は第１の好適な状態又は形状を取り戻すために向けられる。第１の好適な状態又は形状に戻っている間に、疎通装置は自発的に外から内に裏返しになるとともに、径方向に拡張して、拡張部は貫通される組織内に埋め込まれる。さらに、拡張部は曲線形状を回復させる。
【００４８】
実施例によっては、この形状を真っ直ぐ前方を向いた形状から直線に変化させる間、曲がり返しが組織周辺の内部で行われ、組織を切断するために適用されたブレード及び縁のような鋭利要素である拡張部の前縁によって促進される。
【００４９】
径方向に拡張するとともに第１の好適な状態又は形状になるように後方に曲げられる間に、疎通装置の拡張部及びストラットはデリバリー・カテーテルの端部周辺で回転し、これによって力のベクトルを前方に向かせて、疎通装置をチューブから引き抜き、拡張部とストラットの次の列を組織及びカテーテルの縁に押し当てる。
【００５０】
このように、ひとつの継続的な動きの中で疎通装置は組織と係合し、装置自体の力によってデリバリー・カテーテルから出て、組織内部に埋め込まれると外から内に裏返って、さらにその直径を増していく。
【００５１】
このシステムは最初にデリバリー・カテーテルからインプラントを解放するための押し込みロッド又はカテーテルを備え、第１拡張部が組織と係合するとすぐにそれ以降、押し込む必要がなくなり、押し込み手段はデリバリー・カテーテルから引き抜かれる。
【００５２】
疎通装置の第１実施例において、拡張部は三角ブレードの形状で作られてもよい。第２実施例において、拡張部はスパイク形状を有してもよい。他の実施例において、拡張部は尖頭ループ形状を有してもかまわない。拡張部の実施例は１つの先端及び前方に面する縁を有し、この縁は非常に鋭利であるとともに組織周辺における切断行為を行うよう考案されている。ある実施例は単列の拡張部を含むが、好ましくは１以上又は複数列の拡張部が提供され、一列には列ごとに２つから複数の拡張部が含まれることもある。他方で、拡張部が列になって配される必要は必ずしもなく、他の実施例では、疎通装置のほぼチューブ状の部材に沿って対角線上に又は任意で拡張部が配されることもある。
【００５３】
ある実施例では、インプラントは後端部に取り付けられたバルーン・カテーテルを備える。その取り付けはストラットの後端部に対して行われ、最後のストラットが外から内に裏返るとバルーンが放たれるような方法で取り付けがなされている。他には、例えば、非常に弱いけん引力で容易に切れる薄い糸又はバルーンが膨張した際に切れる糸によって、取り付けが行われることもある。バルーン・カテーテルの先端は、インプラントが外部で回転する間に疎通装置の後端部に取り付けられる。バルーンは疎通装置の後端部の後に続くとともに、この展開が完成すると、疎通装置が回転している間は後端部が先端部に置き換えられるため、バルーンの位置はこのとき前面にある。バルーンを膨張させることによって、残りの組織が形成されたチャネル内で径方向に外側に（例えば、血管壁の方に向かって）押しこまれるとともに、疎通装置の組織内における径方向への拡張が支持される。
【００５４】
他の実施例において、ガイドワイヤはインプラントの後端部に取り付けられる。バルーンと同様に、外から内への動きが完了すると、ガイドワイヤの先端は拡張部分の前面に配され、例えば、バルーン又はカテーテル等のユニットが疎通装置のチューブ状の部材の内部を通ってワイヤを超えて、例えば、疎通装置の内部によって形成されたチャネルを介して他のコンパートメントと連通する近接のコンパートメント内に入ることが可能となる。
【００５５】
さらに別の実施例においては、可撓性のチューブは疎通装置の（第２状態の）後端部に取り付け、接続されるコンパートメント間に直接チューブ状の接続部を配することが可能である。
【００５６】
実施例の中には、ガイドワイヤ、バルーン、及び／又はチューブを組み合わせたものを適宜、疎通装置の後端部に取り付けてもよい。
【００５７】
さらに別の実施例においては、血管移植材料をさらに／あるいは疎通装置の後端部に取り付けることによって、血管移植材料を縫合することなくコンパートメントと接続可能となる。上記のような血管移植材料は、ＰＴＦＥ（ポリテトラフルオロエチレン）、ポリウレタン、ダクロン（登録商標）、シリコンのようなポリマ、又は、ヒト又は動物の組織又は血管からなることもあるが、これらの材料に限定されるわけではない。
【００５８】
疎通装置のさらなる実施例において、拡張部を除く外表面は、さらに／あるいは、先の実施例に記載された材料からなるチューブ又はシースで覆われる。
【００５９】
さらに別の実施例においては、疎通装置はシース又は記載された材料で内側を覆われる。最終生成物が疎通装置の第１状態において埋め込まれた位置にある際、疎通装置の内側又は外側にシースが配されることとは無関係に、最終生成物はカバードステント又はステントを装着した血管移植片の形態となる。
【００６０】
さらなる実施例においては、疎通装置は患者の肌表面から外部に延出する通常使用のデリバリー・カテーテルの代替物の一つとして、疎通装置本体よりも短いデリバリチューブ内に配される。疎通装置の先端部又は後端部に接続された１以上の糸又はテープは、チューブ表面に沿って外部を通り、疎通装置が外から内に裏返ると、糸及びテープはチューブの内側になる。一度動作すると、拡張部の第１列が貫通される組織と接触して係合したことを意味し、疎通装置は貫通される組織内部のチューブを含むように離れていく。ストラットを適切な設計及び基準よりも大きく設計することで、疎通装置は径方向へ拡張し、拡張した疎通装置はかなり縮小することになり、したがって、必要とあらば、貫通した組織は疎通組織の実施例によって縮小されることもある。
【００６１】
生体組織を貫通するための方法が以下に示される。組織を貫通するステント設計の疎通装置が実施例として提供されている。
【００６２】
ステント設計を有する疎通装置の実施例の特徴は、元のステントストラットの頑丈かつ鋭利な拡張部であり、この拡張部はステントストラットの高さから垂直方向に突き出ている。このような拡張部は軸方向にループ状であり、好ましくは湾曲していてほぼ又は完全に円形であることによって、組織内での回転を促進する。第１の好適な状態又は形状において、拡張部はステント管腔に向かって内部へ突き出ていて、このステント管腔はインプラント先端部の方向を向いている拡張部の先端を有する。疎通装置は、超低温度、好ましくは疎通装置固有の力が低下する摂氏マイナス度の範囲内又はその前後で、ステントを内から外へ裏返すことによって、この第１の好適な状態から第１の非好適な内から外へ裏返った状態又は形状に移行していく。
【００６３】
この内から外へ裏返った第２の非好適な状態において、拡張部はステント表面から外側に突き出るとともに、ステント管腔の完全に外側に配される。拡張部の先端は疎通装置の後端部に向けられている。インプラントを径方向に圧縮すること、及び、均一な冷温下で拡張部の先端を前方、すなわち、疎通装置の先端部に向けて曲げることによって、拡張部を真っ直ぐに伸ばすことで、疎通装置は限定された非好適な内から外へ裏返った状態又は形状へと移行するとともに、組織内部へと放出する準備の整った拘束用デリバリー・カテーテルの内部に配される。デリバリー・カテーテルは端部付近に湾曲部又は屈折部を有し、ゆえに、その配置もカテーテルを回転させることによって組織内の所望の方向に向けられることもある。３７度の体温にさらされると、疎通装置は超弾性状態に移行し、その埋め込み力は、第１の好適な状態を回復させようとする。
【００６４】
第１の好適な状態又は形状に戻る間、疎通装置は自発的に外から内に裏返るとともに径方向に拡張し、拡張部は貫通する組織に埋め込まれる。拡張部は湾曲形状を取るようになる。拡張部の前縁は鋭利なブレードであり、組織を容易に切り裂くため、この形状を真っ直ぐ前方を向いた形状から直線に変化させる間、この曲がり戻しは組織内部で行われる。径方向に拡張するとともに、第１の好適な状態又は形状へと再度曲がる間、拡張部及びストラットはデリバリー・カテーテルの周辺を回転し、これによって、前方に向けられた力のベクトルを獲得し、疎通装置をチューブから引き抜くとともに、拡張部の次の列を組織及びカテーテルの縁にさらす。
【００６５】
このように、１つの連続的な動きの中で、インプラント形態の疎通装置は組織と係合し、それ自体の力によってデリバリー・カテーテルから離れ、組織に埋め込まれ、外から内に裏返って、直径を拡大させる。
【００６６】
このシステムは押し込みロッド又はカテーテルを備えることによって、デリバリー・カテーテルからインプラントをまず切り離す。第１拡張部が組織と係合するとすぐに押し込みは必要なくなり、押し込み手段はデリバリー・カテーテルから引き抜かれる。拡張部の第１列を貫通される組織と係合させることによって、インプラント全体は組織から離れ、接続部は本記載のインプラントによって形成される中心管腔を用いるバルーンチューブ又は移植片によってコンパートメント間に設置される。
【００６７】
生体組織を貫通させるための方法が、より一般的な用語及び以下の特徴的な図例をもって提供されるが、これらに限定されるものではない。
【００６８】
ある実施例において、本方法は、組織を貫通させる方法及び／又は貫通による疎通させるための医療装置によって組織内のチャネル又は身体部分の組織コンパートメント間に接続部を形成する方法である。この方法はデリバリー・カテーテル内の医療装置を身体部分に送り出す段階と、デリバリー・カテーテルの末端から医療装置の後端部を初めに押し出す段階と、これによって医療装置がデリバリー・カテーテルの末端で回転するとともに拡張し、組織と係合し、それ自体の力によってデリバリー・カテーテルから離れ、さらに、組織内部に埋め込まれる及び／又は食い込むとともに外から内に裏返る段階と、及び、組織内部を進む段階を備える。この方法は医療装置による組織の貫通後、医療装置によって圧縮された残屑材料を保持する段階を提供する。加えて、形成されたチャネルの壁部が医療装置の外側又は内側に取り付けられたシートで覆われる。これによって医療装置からの径方向への漏出物を密閉し、残屑及び緩和部分が形成されるのを効果的に防ぎ、又は残屑や緩和部分を効果的に固定する。
【００６９】
身体部分は肝臓組織であってもよく、この方法は肝臓組織の疎通段階を備える。この疎通は門脈及び下大静脈の間で行われる。これは、門脈圧高進症を治療するために、血液が門脈系から大静脈系へと流れるようにするためである。疎通は胆汁鬱滞を治療するために閉塞物を貫通して行われてもよい。
【００７０】
身体部分は癌組織を備えてもかまわない。この方法は緩和のために組織内（例えば、食道）に接続部を形成する段階を備える。
【００７１】
特に、ヒトの冠状動脈内のＣＴＯを貫通させるための方法が以下に記載される。標準的なカテーテル技術を用いることによって、デリバリー・カテーテルが皮膚を貫通し、動脈血管樹を経てＣＴＯに通される。カテーテルの端部はＣＴＯに押し付けられ、インプラントは押し込みカテーテル又はデリバリー・カテーテル内部の押し込みロッドを用いることによって切り離される。ひとたび、前方の疎通装置の拡張部がＣＴＯに埋め込まれると、疎通装置は組織を通って引き抜かれ、これによって疎通装置はデリバリー・カテーテルの縁を超えて外から内に裏返る。
【００７２】
組織を貫通した疎通装置が伸長すると、例えば、湾曲したデリバリー・カテーテルを回転させることによって所望の方向に向けられることがある。したがって、疎通装置は湾曲した疎通のために用いられ、これによって２つのコンパートメントを接続する。
【００７３】
一方で、湾曲部は第１の好適な状態の熱処理の間に湾曲に適合するように事前成形される。
【００７４】
疎通装置の後端部に取り付けられたバルーン・カテーテルは、外から内への運動が完了すると、形成されたチャネルの内側の疎通装置の前方に自動的に配され、その後膨脹して通路の管腔の直径を大きくする。
【００７５】
ガイドワイヤが疎通装置の先端部に取り付けることにより、バルーン又はカテーテルは新しく形成されたチャネルに配されると、ガイドワイヤを超えて延伸できるようになる。
【００７６】
疎通装置又は疎通装置自体のシートカバーに接続された血管移植片を用いることにより、常時カバーで覆われた流体接続部が疎通装置によって形成される。この手法では、チャネルの壁部は、外部又は内部で医療装置に取り付けられたシートによって形成される。これによって医療装置を通る漏出物を密閉するとともに、さらに、残屑及び緩和部分の形成を防ぎ、又は該残屑及び緩和部分を固定する。加えて、この手法では、血管の自然な進路に対して平行となるようにＣＴＯのバイパスが形成されてもよい。
【００７７】
最後に、疎通装置を形成するための方法が提供される。インプラントの第１の好適な状態又は形状は、記憶形状のニチノール装置を形成するという原理に従って、所定の設定温度までチューブ状の部材を熱することによって固定及び設置される。その後、中間の非好適な内から外への裏返し状態又は形状は、冷温下で疎通装置を裏返しすることによって形成される。最終的に疎通装置は圧縮され、拡張部が真っ直ぐに伸びるとともにデリバリー・カテーテルに挿入されるように構成される。
【００７８】
あるいは、疎通装置はまず、シースとして形成される。その後、レーザ溶接又はプラズマ溶接などの溶接、圧縮、引掛け、又は縁を互いに取り付けることによって、疎通装置をチューブ状に折り畳むこともある。このように、拡張部は直接外側に向かって折り畳まれるか、内側に向かって折り畳まれるかのどちらかであり、温度を固定してその後、内から外へ裏返しにされる。
【００７９】
あるいは、チューブ状の部材の第１の状態は緩和した状態として提供され、第２の状態になるようチューブ状の部材を形成することは、弾力性に抗ってチューブ状の部材を裏返しにすることによってなされる。
【００８０】
この形成方法はポリマを表面上に吹きかける又は引き延ばすことによって表面上にポリマ層を提供する段階を備える。
【００８１】
チューブ状の部材を提供する段階は、シースを提供する段階、チューブ内部に該シースを折り畳む段階、及び、チューブ状の部材の長手方向の端部とシースを互いに取り付ける段階を備える。
【００８２】
医療装置を形成するための方法は、拡張可能なバルーン、ガイドワイヤ、及び／又は移植片を医療装置の先端部（８）に取り付ける段階をさらに備える。
【００８３】
医療装置を形成するための方法は、該医療装置の内部または外部にカバーシートを配する段階をさらに備える。
【００８４】
図１乃至図２３について言及し、疎通装置の実施例に関して以下に説明する。
【００８５】
図１において、疎通装置の１つの実施例における側部の突起が、インプラントの形態で示されている。インプラントは、複数の相互接続したストラット（４）で構成される従来のステントと同様の設計をしている。拡張部（６）はストラット構造体に取り付けられて提供される。あるいは、少なくとも複数の拡張部（６）はストラット構造体の一体部分であって、ストラット（４）から突き出ていてもかまわない。
【００８６】
図１において、疎通装置（２）が第１の好適な状態で示される。この疎通装置はニチノール合金の記憶を留めながら、高温によって設定される形状である。あるいは、これは伸縮する弾力的な疎通装置（２）の緩和状態であることもある。また、疎通装置が通常はほぼ３７度の体温の哺乳類の組織内に放たれる際に、疎通装置が戻る形状がこの形状である。
【００８７】
疎通装置（２）の直径は、疎通装置（２）によって形成されるチャネルの所望の大きさに応じて選択する。湾曲拡張部（６）の内部湾曲は先端部（８）に開かれており、拡張部の先端（１２）もインプラント（２）の先端部（８）に向けられている。拡張部（６）及び先端（１２）が疎通装置（２）の内側に配されているのは明らかである。
【００８８】
図２において、第２の非好適な内から外への裏返し状態にある疎通装置（２）が見て取れる。第１状態と比較して、インプラントが内から外に裏返っている。これは手動で行われる、又は機械が補助して行われる。例えば、ニチノール構造を低温度（零度以下）まで冷却している間は、インプラント全体を（例えば、手動で）内から外に裏返すことが可能である。図２はインプラントが内から外への裏返し状態にあることを示している。拡張部（６）はストラット（４）の外部にある。湾曲拡張部（６）の内部湾曲は先端部（８、後方に向けらている）に開かれ、拡張部の先端も同様に疎通装置（２）の先端部（８）に向けられている。拡張部（６）及びその先端（１２）が疎通装置（２）の外側に配されているのは明らかである。
【００８９】
本明細書に記載の疎通装置の実施例の「先端部（８）」、及び「後端部（１０）」という用語は、疎通装置を内から外に裏返して巻き込む又は折り畳むために、疎通装置（２）の反対側の端部に配された第１及び第２端部の方向を限定することを意図しているものではない。例えば、図から明らかなように、先端部（８）は状況によっては（例えば、挿入の最中）、後方に向けられてもかまわない。
【００９０】
図３乃至図５を参照すると、疎通装置の第２の非好適な内から外への裏返し状態への変形が描かれており、この形状の変化も氷点下の気温で行われる。
【００９１】
まず、図３に記載されているように、疎通装置（１６）を組織に埋め込んでいる間、インプラントは用いられる拘束カテーテル（１６）に収まるように、図２のインプラントと比較して小型な直径に圧縮される。この状態で組織の貫通を促進するため、又はこの状態から拡張する際に組織の貫通を促進するために、インプラントは小型のロッドに近接するように圧縮される。非限定的な実施例において、圧縮されたインプラントは約１．５ミリメートルの直径を有し、拡張されたインプラントは内部にチャネルを備えて約４ミリメートルの直径を有する。
【００９２】
図４において、形状が変形する次の段階が描かれている。拡張部は曲げられ、湾曲部は真っ直ぐに整えられ、拡張部（６）の先端（１２）は前方の疎通装置（２）の後端部（１０）（ここでは前方に）の方に真っ直ぐに向けられる。拡張部（６）は、ニチノール材料特有の弾力性によって、この直線形状で張力を受けることとなる。
【００９３】
図５は上記の小型の直径に圧縮されて、拘束チューブ（１６）内部に配されたインプラント（２）を示す。拡張部がほぼ直線となって、端部（１２）が疎通装置の後端部（１０）に向かって先端部（８）から延出する方向を向くまでは、この図のインプラントに備えられるすべての拡張部（６）はほぼ前方に真っ直ぐに向いている。拡張部（６）の中には、インプラント（２）の先端部（８）からこの方向に突出するものもある。本明細書に記載の拘束カテーテル（１６）は短く描かれているが、実際には人体の肌の外側に延出し、インプラントはその先端部に挿入され、カテーテル（１６）全体は、血管内部又は別の大型デリバリー・カテーテルに沿って体内領域へと進む。この体内領域において、疎通装置（２）によって疎通又は再疎通を行うことが望ましい。
【００９４】
カテーテル（１６）の先端部分は、拡張部（６）がカテーテル（１６）の壁部に埋め込まれて詰まることを防止する特別な硬質材料から作られている。あるいは、カテーテル（１６）の先端部に取り付け可能な拘束部材は、使用前に収容しておくのに役立つ。ガイドワイヤに空間を提供するチャネルは、治療部位（図示されず）に対する仮の指針として提供される。拘束カテーテル（１６）はあるいは外側に膨張可能なバルーンを備え、このバルーン上で疎通装置が送り出される際に回転する。このバルーンの膨張は組織内で第１状態の疎通装置の径方向への拡張を支持するとともに、疎通の間、残屑又は他の粒子が緩和するのを防ぐ要因となる。
【００９５】
図６乃至図１３は、インプラント（２）の第２の非好適な内から外への裏返しかつ圧縮又は折り畳み状態又は形状から、第１の好適な拡張状態又は形状へのインプラントの自発的な変形を示し、後者が拘束カテーテル（１６）から切り離されると、約３７度の体温における体内の組織（２００）と係合可能となる。
【００９６】
図６は、拡張部（６）の端部（１２）が各々組織と係合する際の、初期における固形組織（２００）との係合及び展開を示す。この最初の動きは、図６の左側の矢印で示されているように、プッシャー（２６、図１３）によって主導される。カテーテル（１６）の先端部からの疎通装置（２）の最初の初期動作が行われるとすぐに、インプラントは拘束チューブから離れ、インプラント自体の力によって組織に埋め込まれ及び／又は食い込む。拡張部（６）はこの状態で張力を受けており、湾曲形状を取り戻そうとする。この湾曲形状は初期に熱設定されたものであるか、又は拘束が解除されると拡張部が弾性的に戻る緩和形状である。この間、拡張部は拘束チューブの先端部（２２０）と隣接し、力のベクトルは拘束チューブの先端部（２２０）から前方へとインプラントを押し続ける。
【００９７】
図７ａ乃至図７ｇは、インプラントがそれ自体の力によって拘束手段から解放され、第１の好適な拡張状態へと戻る際に伴う連続的な動きを描いたものである。図７ａ乃至図７ｇは断面図であり、図を簡略化するためにストラット（４）の図を省いたものもある。
【００９８】
図７ａにおいて、第１の拡張部（６）は完全に組織（２００）の内部にあり、ステントストラット（４）の第１列は以下のとおりである。ステントストラットは設定された記憶形状構造（実施例によってはニチノール合金）をしているため、弾性的な張力を受けている。ステントストラットは、拘束カテーテル（１）の端部周辺で丸まる又は回転することによって、第１の好適な状態へと戻ろうとする。この動きの間、疎通装置（２）全体は、第２の非好適な内から外への裏返し及び圧縮又は折り畳み状態又は形状から、再度外から内へと裏返しになり、第１の好適な拡張状態又は形状へと戻る。
【００９９】
図７ｂにおいて、拡張部（６）の第１列は組織に埋め込まれ及び／又は食い込み、ステントストラット（４）の第１列は半分が垂直である。拡張部（６）の次の列は、組織（２００）とすでに係合しているとともに、引き抜き、埋め込み、及び回転の動作を続ける。
【０１００】
図７ｃにおいて、拡張部（６）の一列、及びインプラントストラット（４）の第１列が第１の好適な状態に戻る。拡張部（６）の次の列はすでに組織（２００）と完全に係合しており、ステントストラット（４）の第２列は拘束チューブ（１６）の内側から出てくる。
【０１０１】
図７ｄ乃至図７ｇは、第１の好適な拡張状態又は形状へ戻る連続した回転運動を示すものである。
【０１０２】
図７ｄにおいて、拡張部（６）の２つの列、及びステントストラット（４）の２つの列が回転している。図７ｅでは、ステントストラット（４）のほぼ３つの列が回転しており、最終的に、図７ｇにおいて、拡張部（６）及びストラット（４）の各４列すべてが回転している。疎通装置は第１の好適な拡張状態又は形状に戻っており、実質的に図１の形状と同一の形状である。拡張部の先端（１２）は再度前方を向いており、すべての拡張部（６）は疎通装置（２）の内部にある。拘束チューブ（１６）は、図７ｆの矢印（２１０）が示すように、組織内部の疎通装置（２）の後をたどる。カテーテルの外側端部を軽く押すことによってチューブが組織（２００）内部のインプラントの方に進むようになる。
【０１０３】
疎通装置の他の実施例におけるストラットは、図１乃至図７で議論及び記載された形状とは異なる他の形状を有してもよい。加えて、疎通装置及び接続部（１８）は他の形状を有してもかまわない。適切な形状は、回転しやすいストラットを用いるために、ステント設計における従来の工程で形成されることによって、疎通装置が内から外、外から内へと裏返って確実に移行する。
【０１０４】
疎通装置は同様に所定の湾曲を有しており、この湾曲は蛇行性閉塞血管に適合するために、第１の好適な状態の一部として設定されている。
【０１０５】
ストラットパターンの１つの実施例が図８に示されており、疎通装置は長手方向に切開されるとともに平らにされており、シートとして示されている。ストラットがストラットパターンで統合されている場合、及び、拡張部が真っ直ぐな位置にある際にそのストラットと同じ平面にストラットがある場合、拡張部（６）はニチノール合金の一片から（例えば、チューブから）ストラットとともにレーザ切断される。
【０１０６】
図９ａ乃至図９ｃは、拡張部（６）がストラットパターンに統合されているとともに１つの片として切断される際のインプラントを示す。拡張部（６）は複数の様々な形状を有し、これらの形状のうち３つの実施例が本明細書中に記載されている。
【０１０７】
図９ａにおいて、拡張部（６）は尖端部（１２）を備えるスパイク形状を有する。図９ｂにおいて、図示された拡張部は三角形（２０）を有し、各脚部は順方向に鋭利な縁（２２）を有する。図９ｃにおいて、拡張部の形状は、鋭利な縁（２２）を備える三角形のブレード（２４）である。別の実施例においては、拡張部はストラットとともに１片には切断されず、及びストラットと同じ高さにも切断されない。その代りに、拡張部は、例えば、はんだ付け、溶接、プラズマ溶接、クランピングなどの取り付け方法によって、別々にステント表面に取り付けられる。
【０１０８】
図１０は疎通装置のパターンがどのようにして拡張部（２６）の影響を受けないかを示す。拡張部は溶接点（２８）で溶接によって取り付けられる。ここで実証されるスパイク形状は単なる実施例に過ぎず、当業者は必要な機能を提供する適切な手法で（２つの状態の間で変形をする際における制御特性の埋め込み及び／又は食い込み）、拡張部を異なるように成形してもよいということに留意されたい。
【０１０９】
疎通装置を製造することは、疎通装置に所望の能力を与えるために重要である。ここでの重要な問題は、疎通装置の第１の好適な形状の記憶を設定した後に、疎通装置を内から外に裏返しにすることである。これはニチノール合金をオーブンで設定温度まで熱することによってなされる。形状を設定する間、疎通装置は材料固定具で固定され、疎通装置と同様に第１の好適な状態の拡張部を形成する。その形状は所定の温度で所定の間、固定器具によって維持される。冷却後、この形状は所望の構造に設定される。この形状が不良な場合、加熱又はこの不良形状を単に除去した後に、構造の設定に戻る。構造を設定する温度を修正することによって、又は、合金が高い設定温度で維持される時間を修正することによって、超弾性合金又は形状記憶合金が構造の設定に戻る際に用いる力を増強させることが可能である。
【０１１０】
図１１は製造工程における第１段階を示す。図１１ａは第１の好適な状態における疎通装置を示す。拡張部（６）は疎通装置の内側にあり、拡張部（６）の先端（１２）は前方を向いている。図１１ｂでは、疎通装置の内から外への裏返しが折り重なっている様子が描かれており、疎通装置の一部で、拡張部（６）がステントの外部表面に配されるとともに疎通装置の後端部（１０）の方を向いていることがわかる。図１１ｃでは、疎通装置の回転が完了し、図１１ｄでは手動で直径を圧縮することによって、拘束デリバリー・カテーテル（１６）内に挿入されるための疎通装置が用意されている。
【０１１１】
図１１ｅは代替的な形成方法を描いている。ステントは拡張部の付いたシースとして形成され、折り畳むことによって、チューブは拡張部の内部又は外部のどちらかで形成され、最終的にはチューブの形状は縁部（２７）を互いに錠掛け、取り付け、又は溶接することによって保護される。疎通装置をデリバリー・カテーテル（１６）に挿入することによってシステムを組み立てる間、インプラントがデリバリー・カテーテル（１６）に挿入される前に（図１２ｃ）、拡張部を真っ直ぐな位置に真っ直ぐに整える（図１２ａ及び１２ｂを参考にされたい）。
【０１１２】
図１３では、インプラント（２）はカテーテル内深くの拘束デリバリー・カテーテル（１６）内部に配されているので、拡張部（１２）の先端がデリバリー・カテーテル内に首尾よく収まっているように描かれている。これは、デリバリー・カテーテルによって配されている間は貫通されないことになっている周囲の組織と拡張部（１２）が係合しないような手法で行われている。先端（１２）はカテーテルの内側にあるため、疎通装置（２）はデリバリー・カテーテル（１６）内を遠く前方へと進まなければならなくなり、先端（１２）が貫通を活性化するために貫通される組織と係合することがある。このような前方への運動を促進するために、プッシャーロッド又はチューブ（２６）を一時的に用いて、その後、引っ込めて処分してもかまわない。なぜなら、疎通装置は上記のとおり、組織と係合後に離れるためである。
【０１１３】
図１４は組織の貫通及び／又は組織内でのチャネルの形成、又はコンパートメント間の接続部の形成に用いる異なる組立体一式を示すものである。
【０１１４】
図１４ａは、取り付け手段（３２）によってインプラント（２）の先端部（８）に取り付けられた膨張可能なバルーン（３０）を備えるバルーンカテーテル（３６）を示す。この取り付け手段は例えば、テザー線、接着ポイント、ループなどが挙げられる。
【０１１５】
図１４ｂは取り付け手段（３２）によってインプラント（２）の先端部（８）に取り付けられたガイドワイヤを示す。
【０１１６】
図１４ｃは取り付け手段（３２）によってインプラント（２）の先端部（８）に取り付けられた血管移植片材料チューブ（４０）を示す。上記のような血管移植片は、ＰＴＦＥ（ポリテトラフルオロエチレン）、又はポリウレタン、ダクロン、シリコンなどのポリマ、あるいはヒト又は動物の組織又は血管などから作られてもかまわない。疎通装置のさらなる実施例において、拡張部を除けば、外部表面は図１４ｃに関連して記載された材料、図１４ｂに記載の材料から作られたシース又はチューブ（４２）で覆われてもよい。
【０１１７】
さらなる別の実施例において、疎通装置は前段落に記載された材料からなるシースで内面を覆われてもかまわない。疎通装置の内面または外面上にシースを配することとは無関係に、端部の生成物が体内に配される際には、端部の生成物は被膜ステント又は拡張された血管移植片の形を取る。あるいは又は加えて、例えば、ポリマを表面上に噴霧又は圧延することによって、ポリマ層を疎通装置の表面上に提供する。この手法では、第１及び第２状態間での移行特徴を損なうことなく、流体密封ポリマ層は疎通装置のチューブ状の部材に沿って提供される。
【０１１８】
ヒトの固形組織（軟組織）を貫通させるための方法が、以下の図に関連して示される。図１５は、大動脈（５）に由来する冠状動脈（３）を備えるヒトの心臓（１）を示す。冠状動脈において、慢性完全閉塞（ＣＴＯ）（７）は矢印によって示される下流への正常な血液の流れを遮断している。
【０１１９】
図１６において、デリバリー・カテーテル（１６）は動脈（本明細書においては、一例として大腿動脈（９））に挿入されるとともに、ＣＴＯ（７）に接するまで、上行大動脈（５）までは一貫して動脈の分岐を辿って冠状動脈（３）に到達する。
【０１２０】
図１７は、デリバリー・カテーテル（１６）がＣＴＯ（７）に隣接しており、拡張部（６）がデリバリー・カテーテル（１６）の先端で依然として覆われていることを示している。デリバリー・カテーテル（１６）内部の疎通装置（２）の背後で、プッシャー（２６）は拡張部の先端とＣＴＯの係合を始めるのに利用可能である。プッシャーチューブ（２６）内部のバルーン・カテーテルの先端（４４）のみが目に見えるものである。
【０１２１】
図１８において、プッシャー（２６）が前方に力強く押されることによって、拡張部の先端はＣＴＯの組織と接触して係合している。周辺部の繊維性被膜がしばしばＣＴＯの外部に存在し、その後、ＣＴＯ栓のさらに内部にソフトプラーク材料がある。このような繊維製被膜は貫通するのが難しい面を提供する。形状を変形させる拡張部を埋め込み及び／又は食い込ませる行為により、繊維製被膜は本発明の実施例を用いることによって効果的に貫通される。図示されているとおり、主要な拡張部はすでにＣＴＯ組織と係合しており、後方に湾曲してストラット（４）を引き抜いている。ストラットは組織中からすでに半分出ており、回転し始めている。
【０１２２】
図１９において、第３の拡張部（６）は組織から出ており、そのあとにカテーテルに垂直な第３のストラット（４）が続いている。疎通装置はＣＴＯ（７）全体を貫通しようとしている。デリバリー・カテーテル（１６）及びバルーン（３０）は疎通装置（２）の後にＣＴＯ（７）に至る。
【０１２３】
図２０において、ＣＴＯ（７）の貫通は完了して、ＣＴＯ（７）前後の冠状動脈（３）の管腔の間に接続部が形成されている。インプラントは図１及び図１１ａに記載のごとく、第１の好適な状態に戻る。図２１において、デリバリー・カテーテル（１６）が引っ込められ、バルーン（３０）はＣＴＯチャネルの中心に配されるとともに、チャネルを膨らませるために膨張する。チャネルは従来、大きな管腔に対する疎通装置によって形成されるとともに、疎通装置を膨張させて冠状血管の機能が回復する最適な直径を獲得するために形成される。図２１ａは図２１ｂの前の状況、及びバルーン（３０）の膨張後の状況について示すものである。図２１ｃは冠状動脈（３）内のＣＴＯ（７）の２つの側面間を再疎通する完全なチャネルを示している。いかなる残屑も形成されておらず、ＣＴＯのプラーク材料は圧縮されるとともに疎通装置によって一緒に保持されており、疎通装置は今、固定位置にあることを留意されたい。再疎通される血管を通して残屑が血流に広まることを防ぐための、いかなる処置も行う必要はない。したがって、この医療用装置は残屑、緩和材料又は部品の形成を防ぐか、あるいは、追加的に又は代替的に、疎通装置の貫通及び拡張の間に組織から結果的に除去された残屑及び緩和材料部品を固定又は補足することもある。
【０１２４】
図２２において、疎通装置がシートで覆われている際、この疎通装置を用いることによってＣＴＯ（７）貫通後に生じる２つの異なる結果が示されている。図２２ａは、埋め込み時にシート（４２）が疎通装置の内面に取り付けられる場合について示しており、そして、その後、外から内に裏返しになり、シート（４２）は疎通装置上の外側にある。埋め込み時にシート（４２）が外側に取り付けられると、図２２ｂに示されるごとく、シートはステントストラット（４）の内側だけでなく管腔に対して拡張部の外側に現れる。
【０１２５】
図２３は天然の生体物質又は人工的な合成物質である血管移植片（４０）に取り付けられた冠状動脈中に展開された後の疎通装置を示す。この場合、位置（４４）での疎通装置の先端部（８）への取り付けは同様に図１４ｃに示される。血管移植片に取り付ける場合、動脈への挿入は、管腔を通過させるよりはむしろ、横から動脈（３）に直接なされてもかまわないということを図２３は示している。
【０１２６】
要約すると、本発明の実施例は、
挿入前の閉塞した管腔に開放型のチャネル又は開口部を必要としない疎通装置を提供し、該装置は従来のステントでは実現できず、従来では閉塞部位は例えば、ドリル又はむしろ剛性のガイドワイヤによって、開口されなければならなかった。
本発明の実施例はさらに、
スパイク、ループ、三角形、ブレードのような効果的な形状を有する疎通装置の拡張部を備え、さらに、先端には鋭利な縁を有する。拡張部は埋め込み時に疎通装置の内部に配されることによって、最終的な埋め込み時に組織が損傷を受けることを防ぐ。
疎通装置を裏返す自発的な回転は、装置固有の記憶特徴、つまり、形状記憶又は弾力性／弾力性効果のどちらかによって与えられる。
疎通装置が固形組織から引き抜き可能であり、このことは効果的である。なぜなら、最初の状態移行のみが誘発され、残りの組織の貫通は装置の設計によって制御される手法で自動的に与えられるためである。
疎通装置自体をデリバリー・カテーテルから引き抜くことが可能である。
疎通装置は湾曲したデリバリー・カテーテルを用いることによって操縦可能であり、これにより組織を貫通させるために通路を到達可能なように狭める。
疎通装置は実施例によっては事前に湾曲した曲線形状であり、これによって組織を制御して弓形型に貫通することが可能となる。
実施例によっては、疎通装置は再疎通のために湾曲した管腔内に配置可能であってもよい。
実施例によっては、疎通装置の先端部に取り付けられたバルーンは挿入後、前方にある（および外から内に裏返っている）。これは非常に効果的である。なぜなら、バルーンによる貫通はＣＴＯ貫通においてもっとも困難な行為の１つであるためである。
実施例によっては、挿入後及び外側で裏返しになった後に先端にある、疎通装置の先端部に取り付けられたガイドワイヤは非常に効果的である。なぜなら、ガイドワイヤの貫通は必要事項であり、ＣＴＯの貫通に対応する現在の方法のなかでも非常に困難なものであるためである。
実施例によっては、挿入後及び外から内に裏返った後に、疎通装置の先端部に移植片を固定することによって内側からチャネルを覆い、これによって移植片の取り付けが可能になる。
実施例によっては、取り付けられたバルーンは疎通装置の最後のストラットを回転させることによって自動的に切り離され、形成されたチャネルの先端部でバルーンの先端を解き放つ。
実施例によっては、取り付けられたガイドワイヤは、疎通装置の最後のストラットを回転させることによって自動的に切り離され、形成されたチャネルの先端部でガイドワイヤを解き放つ。
実施例によっては、血管移植片は疎通装置の先端部に固定され、これによって、形成されたチャネル内部のインプラントの先端でこの血管を固定したままにする。
実施例によっては、疎通装置は内側に配されたシートを備えるカバーを有する。
実施例によっては、疎通装置は外側に配されたシートを備えるカバーを有する。
実施例によっては、組織は装置の直径の増加によって長期間縮小され、これによって、インプラント後の疎通装置の長さを縮小する。
【０１２７】
当業者は、日常的な実験しか利用せず、本明細書に記載の発明の特異的な実施例に対する多くの相当物を利用することを認識するか又は確認可能である。それゆえに、前述の実施例が一例としてのみ提供されたものであり、添付の請求項及び相当物の範囲内であれば、本発明は特異的に記載及び請求された以外でも実行される。本発明は本明細書に記載の個々の特性、システム、条項、材料、キット、及び／又は方法の各々に対して向けられるものである。加えて、もし、上記特性、条項、材料、キット、及び／又は方法が互いに矛盾したものでなければ、上記特性、条項、材料、キット、及び／又は方法の任意の２又は３の組み合わせは、添付の請求項で定義されているように、本発明の範囲に含まれるものである。
【図１】
0005527850.tif 000002
【図２】
0005527850.tif 000003
【図３】
0005527850.tif 000004
【図４】
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【図５】
0005527850.tif 000006
【図６】
0005527850.tif 000007
【図７ａ】
0005527850.tif 000008
【図７ｂ】
0005527850.tif 000009
【図７ｃ】
0005527850.tif 000010
【図７ｄ】
0005527850.tif 000011
【図７ｅ】
0005527850.tif 000012
【図７ｆ】
0005527850.tif 000013
【図７ｇ】
0005527850.tif 000014
【図８】
0005527850.tif 000015
【図９ａ】
0005527850.tif 000016
【図９ｂ】
0005527850.tif 000017
【図９ｃ】
0005527850.tif 000018
【図１０】
0005527850.tif 000019
【図１１ａ−１１ｄ】
0005527850.tif 000020
【図１１ｅ】
0005527850.tif 000021
【図１２】
0005527850.tif 000022
【図１３ａ】
0005527850.tif 000023
【図１３ｂ】
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【図１４ａ】
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【図１４ｂ】
0005527850.tif 000026
【図１４ｃ】
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【図１５】
0005527850.tif 000028
【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
0005527850.tif 000031
【図１９】
0005527850.tif 000032
【図２０】
0005527850.tif 000033
【図２１ａ】
0005527850.tif 000034
【図２１ｂ】
0005527850.tif 000035
【図２１ｃ】
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【図２２ａ】
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【図２２ｂ】
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【図２３】
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