(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
ファスナ送達器具において、
アクチュエータを備えているハウジングと、
前記ハウジングから伸長し遠位先端部で終端し、弛緩状態のそれぞれのファスナの尖叉を解放可能に係合させる対になった機構を含むベルトアッセンブリをその中に有している細長いシャフトと、を備え、
それぞれの前記ファスナは前記弛緩状態で尖叉の間にループを画定し、前記ファスナ送達器具は、更に、
前記ベルトアッセンブリのベルトが進められる際に、前記ベルトから前記弛緩状態にあるファスナを連続的に受け入れる前記遠位先端部の装填室と、
前記装填室内部に受け入れる前記ファスナの動きを制限する保持部材と、
前記装填室に連通している放出軌道と、
前記アクチュエータと連結されるタング及び押し部材であって、前記アクチュエータの作動が、前記タングを進めて前記装填室内部で受入れられた前記ファスナを前記弛緩状態からＵ字型拘束状態へ変形するように前記尖叉に係合し、且つ前記ベルトを進めて前記ファスナを前記装填室から前記放出軌道に進め、更に前記装填室内部に別のファスナを送出するタング及び押し部材と、を備え、
前記機構は、前記機構によって解放可能に係合された前記尖叉を損傷することを回避するために非金属材料を備えている、
前記機構は、前記ベルトに設けられ、その中で前記尖叉を解放可能に受け入れる凹部を画定しているフックまたはクリップを備えている、
ことを特徴とするファスナ送出器具。
【請求項２】
カートリッジアッセンブリが、前記カートリッジアッセンブリ内部に第１及び第２の端部を含むフレームを備えており、前記第２の端部は、前記装填室に隣接して配置されており、前記ベルトは、前記フレームの第１及び第２の端部の間で伸長する一対の無端ベルトを備えており、各帯は、それぞれのファスナの尖叉を解放可能に係合させる対になった機構を提供するために他方の帯の機構に隣接して配置される複数の機構を備えている、
請求項１に記載のファスナ送出器具。
【請求項３】
リードファスナを前記無端ベルトから前記装填室の中へ送出するために、前記対の無端ベルトの動きをまとめて連動させる横木と、前記対の無端ベルトを同時に進めるために前記横木を進める前記アクチュエータと連結される押し棒と、を更に備えている、
請求項２に記載のファスナ送出器具。
【請求項４】
前記ベルトアッセンブリの上に乗っている前記細長いシャフトの上にはカバーを更に備えており、前記カバーは、前記ベルトアッセンブリにアクセスするために取り外し可能である、
請求項１に記載のファスナ送出器具。
【請求項５】
前記ベルトアッセンブリは、前記ファスナが前記ベルトアッセンブリから送出された後、新しいベルトアッセンブリが前記細長いシャフトの中へ装填されることを可能にするために前記細長いシャフトの内部に取り外し可能に固定される、
請求項４に記載のファスナ送出器具。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、概略的には、装置を組織又は他の装置に締結する装置及び方法に関し、より厳密には、心臓弁置換、他の補綴具の配置、又は、創傷閉鎖、吻合、ヘルニアの修復及び動脈瘤修復のための移植処置のような一般外科手術及び血管手術での身体臓器の修復の間にファスナを送出する装置及び方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
人工心臓弁は、患者の欠陥があるヒト弁を置き換えるために使用されてきた。人工弁は、概略的には、弁部材に取り付けられる及び／又は弁部材の周囲で伸長する縫合輪又は縫合カフを含む。縫合輪は、針及び縫合糸が貫通できる生体適合性織物及び／又は他の材料で作られる。縫合輪は、単一要素の人工弁の一部であり、又は複数要素で構成される人工弁アッセンブリの一部である。
【０００３】
標準的な大動脈弁置換処置では、大動脈が切開され、繊維性組織層又は組織輪を含む場合もある所望の配置部位を残しながら、欠陥がある弁尖は除去される。縫合糸搬送針は、繊維性組織又は組織輪の中の所望の配置部位を貫通して導かれ、一連の縫合を形成する。縫合糸の自由端は、胸腔から外へ伸長され、間隔を空けて患者の身体上に置かれる。
【０００４】
針及び縫合糸は、その後、個別に縫合輪の中を通して縫い進められ、標準的には、縫合輪の中を通して１２から２０（１２−２０）の縫合糸を送出する。縫合糸が縫合輪を通って導かれると、縫合糸は、引き抜かれるように教示され、縫合輪は、縫合糸の上を滑動する又は配置部位組織の付近の場所へ「投下」される。縫合輪は、その後、縫合糸の糸結びで適所に固定される。多くの場合、医師は、縫合糸毎に３個から１０個の結び目を使用するので、この処置では多くの時間が費やされる。
【０００５】
縫合輪が、複数の構成要素を有する補綴具の弁部材から分離している場合、弁部材は、配置部位へ案内され、縫合輪に固定される。縫合糸は、縫合輪を生物質量に固定するためだけではなく、弁部材を縫合輪に（ひいては組織輪に）固定するために、結び付けられる。
【０００６】
心臓弁置換処置の間、患者には、患者の酸素レベルを下げる可能性、及び／又は非生理学的血流力学をもたらす可能性がある心肺バイパス（ＣＰＢ）が施される。患者がＣＰＢ状態にある時間が長ければ長いほど、長期的又は永続的にさえなってしまうような健康被害の危険性が増す。現行の縫合技法では、ＣＰＢの期間が延長され、その結果、患者に起因する健康の危険性が増える。更に、縫合によって作られる固定力は、同じ医師であっても縫合毎にかなり異なる。
【０００７】
輪の縫合は、更に、弁開口部に固定するに当たって単調で時間のかかるものとなる。複数の構成要素心臓弁を取り付けるために、例えば単一の構成要素を生体内の別の構成要素に縫い込む必要があるので、結果的には複雑で時間のかかる過程になる。処置の複雑さは、更に、より多くの誤りの生じる機会を呈し、且つ患者に長期間に亘って心肺バイパスを使用する必要がある。
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【０００８】
本発明は、装置を組織及び／又は他の装置に締結する装置及び方法に、より厳密には、心臓弁置換の間にファスナを送出する装置及び方法に着眼している。例えば、装置及び方法は、補綴具を周囲組織に固定するために、又は１つの補綴具を別の補綴具に又は補綴具の一部を配位補綴具に固定するために、１又は２以上のファスナを配備する段階を含んでもよい。
【０００９】
１つの実施形態によれば、弛緩状態のそれぞれのファスナの尖叉を解放可能に係合させる対の機構を含むベルトと、弛緩状態のベルトからファスナを受け入れる装填室と、装填室の内部でファスナの動きを制限する解放可能な保持部材と、装填室に連通している放出軌道と、アクチュエータを含むハンドルと、アクチュエータと連結されるタング及び押し部材と、を含んでいるファスナ送出器具が提供されており、アクチュエータの作動が、タングを進めてファスナを弛緩状態から拘束状態へ変形させるように尖叉に係合させ、押し部材を進めてファスナを装填室から下方に放出軌道へ進める。
【００１０】
別の実施形態によれば、アクチュエータを含むハウジングと、ハウジングから伸長し、複数のファスナを搬送するカートリッジアッセンブリであって、当該カートリッジアッセンブリは、弛緩状態のそれぞれのファスナの尖叉を解放可能に係合させる対になった機構を含むベルトを備えており、それぞれのファスナは、弛緩状態の尖叉の間でループを画定しているカートリッジアッセンブリと、弛緩状態のベルトからファスナを連続的に受け入れる装填室と、装填室の内部で受け取られるファスナの動きを制限する保持部材と、装填室と連通している放出軌道と、アクチュエータと連結されるタング及び押し部材と、を含んでいるファスナ送出器具が提供され。１つの実施形態では、アクチュエータの作動が、タングを進めて装填室内部に受入れられたファスナを弛緩状態からＵ字型拘束状態へ変形させるように尖叉に係合させ、押し部材を進めてファスナを装填室から下方に放出軌道へ進め、更にベルトを進めて装填室内部に別のファスナを送出する。
【００１１】
更に別の実施形態によれば、アクチュエータを含むハウジングと、ハウジングから伸長し、遠位先端部で終端する細長いシャフトであって、当該シャフトは、弛緩状態のそれぞれのファスナの尖叉を解放可能に係合させる対になった機構を含むベルトアッセンブリをその中に備えており、それぞれのファスナは弛緩状態の尖叉の間でループを画定している細長いシャフトと、弛緩状態にあるベルトからファスナを連続的に受け入れる遠位先端部の装填室と、装填室内部で受け取られるファスナの動きを制限する保持部材と、装填室に連通している放出軌道と、アクチュエータと連結されるタング及び押し部材と、を含んでいるファスナ送出器具が、提供されている。１つの実施形態では、アクチュエータの作動が、タングを進めて装填室内部に受入れられたファスナを弛緩状態からＵ字型拘束状態へ変形させるように尖叉に係合させ、且つ押し部材を進めてファスナを装填室から下方に放出軌道へ進める。アクチュエータは、ベルトを進めて他の作動段階の前又は後に装填室内部のファスナを送出してもよい。
【００１２】
更に別の実施形態によれば、複数のファスナを搬送するベルトアッセンブリを含む器具を使用してファスナを送出する方法が提供されており、当該方法は、第１のファスナをベルトアッセンブリから保持部材に送出するためにベルトアッセンブリを進める段階であって、ファスナは一対の尖叉を備えている段階と、ファスナを弛緩状態から拘束状態へ変形するために抑制されたファスナに対して送出器具のタングを進める段階と、ファスナが拘束状態にありながら、保持部材からファスナを解放する段階と、送出器具内部で拘束状態のファスナを遠位方向に進める段階と、送出器具からファスナを放出する段階と、第２のファスナをベルトアッセンブリから保持部材へ送出するためにベルトアッセンブリを進める段階と、を含んでいる。
【００１３】
更に別の実施形態によれば、弛緩状態の複数の尖叉を有するファスナを受け入れる装填室を含むファスナ送出器具が提供されている。当該器具は、装填室内部でファスナの動きを制限する解放可能なピン又は他の保持部材を更に含んでいる。放出軌道は装填室と連結されている。レバーと、レバーと連結されるタング及び押し部材と、を含むハンドルが提供されている。レバーの動きは、ファスナを弛緩状態から拘束状態へ変形するように尖叉に係合させるためにタングを進める。レバーの動きは、ファスナを装填室から下方に放出軌道へ更に進める。引き金は、ファスナを器具から放出するために押し下げられる。１つの実施形態では、ファスナは、弛緩状態で重なり合っている尖叉を含んでおり、尖叉は、拘束状態で引き離され、その結果、尖叉は、解放されると弛緩状態に戻るために付勢される。
【００１４】
別の実施形態では、その中にファスナを有するファスナ送出器具を使用してファスナを送出する方法が提供されており、ファスナは、弛緩状態の一対の尖叉を含んでいる。ファスナは、解放可能な保持部材を使用してファスナ送出器具に固定される。ファスナが解放可能な保持部材で固定されている状態で、タングは、ファスナを弛緩状態から拘束状態へ変形させるようにファスナ送出器具の中で進められる。保持部材は解放され、ファスナは、押し部材を使用してファスナ送出器具の内部において拘束状態で遠位方向に進められる。ファスナは、アクチュエータを押し下げることでファスナ送出器具から放出される。
【００１５】
更に別の実施形態では、弛緩状態の複数の尖叉を有する少なくとも１つのファスナを受け入れる装填室であって、当該装填室は、ファスナが装填される解放ピンを含んでいる装填室を含むファスナ送出器具が提供されている。当該器具は、装填室に連通している放出軌道と、タング及び押し部材と連結されるレバーと、を更に含んでいる。タングは、ファスナを弛緩状態から拘束状態へ変形させるようにファスナの複数の尖叉と係合可能である。押し部材も、ファスナを器具の遠位先端部へ平行移動させるようにファスナの近位端部（例えばループ部分）と係合可能である。ファスナは、その後引き金又は他のアクチュエータを押し下げることで放出される。
【００１６】
更に別の実施形態では、複数のファスナが装填される中継区域又は区分を含むファスナ送出器具が提供されている。ファスナは個別に又はカートリッジの中に入って装填される。複数のファスナが器具に装填されるので、使用者は、放出の合間に再装填する必要なしに複数のファスナを連続的に放出又は「射出」することが可能になっている。
【００１７】
本発明の他の態様及び特徴は、添付の図面と併せて以下の説明を考察頂ければ明らかになるであろう。
【図面の簡単な説明】
【００１８】
【図１】ファスナ送出器具の装填室の中へ装填されたファスナを包含するカートリッジを含むファスナ送出器具の例示的な実施形態の側面図である。
【図２（ａ）】図１で示すファスナ送出器具の遠位端部の側方断面図であり、装填室の中へ（矢印Ａ）装填されるファスナを示している。
【図２（ｂ）】図２（ａ）で示すファスナ送出器具の遠位先端部の上方断面図である。
【図３（ａ）】図１で示すファスナ送出器具の遠位端部の側方断面図であり、カートリッジリテーナの遠位方向（矢印Ｂ）への最初の前進を示している。
【図３（ｂ）】図３（ａ）で示すファスナ送出器具の遠位先端部の上方断面図である。
【図４（ａ）】図１で示すファスナ送出器具の遠位先端部の側方断面図であり、カートリッジリテーナの完全に前進した状態を示している。図４（ａ）で分かるように、ファスナの尖叉は、カートリッジリテーナ及び連結されたスプレッダの前進に因り、共により近づいている。
【図４（ｂ）】図４（ａ）で示すファスナ送出器具の遠位端部の上方断面図であり、タングの遠位方向への最初の前進を示している。
【図５（ａ）】図１で示すファスナ送出器具の遠位先端部の側方断面図であり、進められ、ファスナのループに入っているタングを示している。
【図５（ｂ）】図５（ａ）で示すファスナ送出器具の遠位先端部の上方断面図であり、ファスナのループに入っているタングを示している。
【図６（ａ）】図１で示すファスナ送出器具の遠位先端部の側方断面図であり、ファスナの拘束形状（即ち、Ｕ字型形状）への変形状態を示している。タングの遠位方向への前進は、ファスナの尖叉を外側に広げ、Ｕ字型形状を形成している。
【図６（ｂ）】図６（ａ）で示すファスナ送出器具の遠位先端部の上方断面図である。
【図７（ａ）】図１で示すファスナ送出器具の遠位先端部の側方断面図であり、押し部材の前進を介したファスナの遠位方向への移動を示している。タングも、ファスナと共に遠位方向に移動し、Ｕ字型形状を維持することに役立っている。
【図７（ｂ）】図７（ａ）で示すファスナ送出器具の遠位先端部の上方断面図であり、ファスナ送出器具の最遠位端部を幾らか超えて突出するファスナの尖叉を示している。
【図８】（ａ）は、明瞭にする目的でハンドル及びレバーを除去した状態の図１のファスナ送出器具の部分トップダウン平面図であり、空であり、ファスナを包含しているカートリッジを受け入れる準備ができている装填室を示し、（ｂ）は線Ａ−Ａに沿う図８（ａ）のファスナ送出器具の側方断面図である。
【図９】（ａ）は明瞭にする目的でハンドル及びレバーを除去した状態の図１のファスナ送出器具の部分トップダウン平面図であり、ファスナ送出器具の装填室に装填されているファスナを示し、（ｂ）は線Ｂ−Ｂに沿う図９（ａ）のファスナ送出器具の側方断面図である。
【図１０】（ａ）は明瞭にする目的でハンドル及びレバーを除去した状態の図１のファスナ送出器具の部分のトップダウン平面図であり、ファスナの２つの尖叉を互いに近づくように引き寄せるスプレッダを介してファスナを固定するために遠位方向に進められたカートリッジリテーナを示し、（ｂ）は線Ｃ−Ｃに沿う図１０（ａ）のファスナ送出器具の側方断面図である。
【図１１】（ａ）は明瞭にする目的でハンドル及びレバーを除去した状態の図１のファスナ送出器具の部分トップダウン平面図であり、ファスナのループ部分の中へ嵌るために遠位方向に進められたタングを示し、（ｂ）は線Ｄ−Ｄに沿う図１１（ａ）のファスナ送出器具の側方断面図である。
【図１２】（ａ）は明瞭にする目的でハンドル及びレバーを除去した状態の図１のファスナ送出器具の部分トップダウン平面図であり、ファスナをＵ字型形状に変形するタングの追加的な遠位方向変位を示し、（ｂ）は線Ｅ−Ｅに沿う図１２（ａ）のファスナ送出器具の側方断面図である。
【図１３】（ａ）は明瞭にする目的でハンドル及びレバーを除去した状態の図１のファスナ送出器具の部分トップダウン平面図であり、ファスナが遠位方向に進められたことで、２つの尖叉は、ファスナ送出器具の放出軌道の最遠位端部を幾らか超えて突出することになっていることを示し、（ｂ）は線Ｆ−Ｆに沿う図１３（ａ）のファスナ送出器具の側方断面図である。
【図１４】（ａ）は明瞭にする目的でハンドル及びレバーを除去した状態の図１のファスナ送出器具の部分トップダウン平面図であり、Ｕ字型形状で、ファスナ送出器具の放出軌道からファスナが放出されていることを示し、（ｂ）は線Ｇ−Ｇに沿う図１４（ａ）のファスナ送出器具の側方断面図である。
【図１５（ａ）】ファスナ送出器具の実施形態の側面図であり、装置の装填室の中へ装填されているカートリッジを示している。
【図１５（ｂ）】図１５（ａ）で示すファスナ送出器具の側面図であり、カートリッジを覆うように遠位方向（図１５（ｂ）の矢印を参照）に進められるカートリッジリテーナを示している。
【図１５（ｃ）】図１５（ａ）で示すファスナ送出器具の側面図であり、レバーの作動によってカートリッジからファスナ送出器具の遠位先端部まで移動されるファスナを示している。
【図１５（ｄ）】図１５（ａ）で示すファスナ送出器具の側面図であり、レバーの追加的作動による放出ばねの圧縮を示している。
【図１５（ｅ）】図１５（ａ）で示すファスナ送出器具の側面図であり、完全に装填されており、ファスナを配備する準備ができているファスナ送出器具を示している。
【図１６】図１６（ａ）及び図１６（ｂ）はファスナ送出器具用の細長い遠位先端部の例示的な形状を示している、それぞれ、上面図及び側面図である。
【図１７（ａ）】患者の身体の断面図であり、例示的なファスナによって組織体環内部に固定された人工弁を示している。
【図１７（ｂ）】患者の身体の断面図であり、ファスナを人工弁の一部の中を通して周囲組織の中に送出しているファスナ送出器具を示している。
【図１７（ｃ）】人工弁の外周周りに配備された複数のファスナを示している放射線写真である。
【図１８】複数のファスナを収納するファスナ送出器具の代替的な実施形態である。
【図１９】（ａ）及び（ｂ）は、ファスナ送出器具の別の実施形態の側面図であり、非装填及び装填位置にある器具のハンドルに付いたレバーを示している。
【図２０】（ａ）及び（ｂ）は、ハンドルの内部構成要素を示すためにカバーを除去した状態の、図１９（ａ）及び図１９（ｂ）のそれぞれの器具の側面図である。
【図２１（ａ）】図１９（ａ）及び図１９（ｂ）の器具の前端部の斜視図である。
【図２１】（ｂ）及び（ｃ）は、図２１（ａ）で示す器具の前端部の側方断面図であり、左側及び右側をそれぞれ示している。
【図２２】空気圧式アクチュエータを含むファスナ送出器具の代替的な実施形態の斜視図である。
【図２３】（ａ）から（ｃ）は、図２２の器具の側面図及び上面図である。
【図２４】（ａ）及び（ｂ）は、その中でファスナを搬送しているカートリッジアッセンブリを示すためにカバーを除去している図２２の器具の上面図である。
【図２５】（ａ）及び（ｂ）は、ラッチ作動を阻止するためにロックアウトされている及びラッチ作動を可能にするために係合している射出ボタンをそれぞれ示している、図２４（ａ）及び図２４（ｂ）の器具の詳細部である。
【図２６】（ａ）及び（ｂ）は、カバーが前端部を覆って取り付けられている及び除去されているそれぞれの状態の、図２２の器具の前端部の詳細部であり、前端部内部で搬送されているファスナを示している。
【図２７】（ａ）から（ｃ）は、図２２の器具の前端部の追加的な詳細部である。
【図２８】（ａ）及び（ｂ）は、図１９（ａ）から図２１（ｃ）又は図２２から図２７（ｃ）のファスナ送出器具に設けられる遠位端部の斜視図である。
【図２８（ｃ）】図２８（ａ）の遠位端部の詳細部であり、ベルトで搬送される複数のファスナを示している。
【図２９】（ａ）及び（ｂ）は、それぞれは、図２８（ａ）から図２８（ｃ）で示す遠位端部に取り付けられるベルトアッセンブリの側面図及び斜視図である。
【図２９（ｃ）】図２９（ａ）のベルトアッセンブリの詳細部である。
【図３０】図２９（ａ）から図２９（ｃ）のベルトアッセンブリに含まれる一対のベルトの例示的な実施形態の上面図である。
【図３１】（ａ）及び（ｂ）は、それぞれは、ベルトアッセンブリに含まれるベルトの別の例示的な実施形態の側面図及び斜視図であり、ベルトアッセンブリによって搬送されるファスナの脚部を受け入れるクリップ機構の代替的な実施形態を示している。
【図３１（ｃ）】線３１（ｃ）―３１（ｃ）に沿う、図３１（ａ）のベルトを通る断面図である。
【図３２】複数のファスナを搬送している図３１（ａ）から図３１（ｃ）の実施形態に類似した一対のベルトの上面図である。
【発明を実施するための形態】
【００１９】
図面中、図１は、第１の実施形態のファスナ送出器具２を示している。ファスナ送出器具２は、１又は２以上のファスナ６（下記でより詳細に説明する）が、放出される遠位先端部４又はくちばし状部と、ファスナ６を配置及び／又は送出する間、使用者によって把持される近位端部８と、を含んでいる。器具２の遠位先端部４及び近位端部８は、細長いシャフト９によって隔てられている。ファスナ６は、ファスナ送出器具２の中へ装填されるカートリッジ７の内部に格納される。ファスナ送出器具２は、レバー１２又は１つ又は複数のファスナ６を配備するために使用される他のアクチュエータを有する近位方向に位置付けられたハンドル１０を更に含んでいる。ハンドル１０は、使用者が、ファスナ送出器具２を所定の位置へと容易に操作することができるように人間工学的な形状をしている。ハンドル１０は、好適なことに、例えばファスナ６を器具２の遠位先端部４から放出するために使用される押し下げボタンなどのばね付勢式引き金１４を含んでいる。
【００２０】
シャフト９の軸方向に沿って移動可能であるカートリッジリテーナ１６が、シャフト９に設けられている。下記でより十分に説明するように、カートリッジリテーナ１６は、ファスナ６のその後の配備工程の間カートリッジ７を保持する又は他の方法で固定するために使用することができる。更に、カートリッジリテーナ１６は、ファスナ６を部分的に拘束した又は伸張した状態に変形することができる。
【００２１】
図２（ａ）及び図２（ｂ）は、ファスナ送出器具２の遠位端部を示している。図２（ａ）で最も分かり易く示すように、ファスナ６は、例えば親状態すなわち弛緩状態で、カートリッジ７の中に予め装填されてもよい。弛緩状態では、ファスナ６は、互いに対して角度を成している一対の重なり合った尖叉６（ａ）、６（ｂ）（図２（ｂ）で最も分かり易く示す）を含んでいる。ファスナ６は、例えば尖叉６（ａ）、６（ｂ）の端部によって画定されるループ部分６（ｃ）を更に含んでいる。例示的な実施形態では、ファスナ６は、ニッケルチタン合金（ニチノール）のような弾性又は超弾性材料から形成されるのがよい。器具２を使用して送出されるファスナの例示的な実施形態に関する追加的な情報は、同時係属出願の２００３年１０月８日出願の第１０／６８１，７００号及び２００４年１２月３日出願の第１１／００４，４４５号で開示されており、同出願の開示全体をそのまま参考文献としてここに援用する。
【００２２】
ファスナ６は、カートリッジ７の溝７（ａ）又はスロットに固定又は他の方法で保持される。ファスナ６を包含するカートリッジ７は、シャフト９の遠位端部に位置する装填室１８の中へ（図２（ａ）の矢印Ａの方向で）挿入されるのがよい。この装填過程の間、ファスナ６のループ部分６（ｃ）は、ピン又は他の保持部材２０の真上で下ろされるのがよい。保持部材２０は、係合状態（図２（ｂ）で示す）及び非係合状態（下記でより詳細に説明する）の間を移行できる。保持部材２０は、ばね２２又は他の付勢機構によって係合状態で付勢されるのがよい。保持部材２０は、ファスナ６を弛緩した親状態から拘束状態（例えば、Ｕ字型形状）に移行する過程の間、ファスナ６を器具２の内部で固定するのが有利である。
【００２３】
更に図２（ａ）及び図２（ｂ）を参照すると、器具２の遠位先端部４は、放出軌道２３を含んでいる。放出軌道２３は、装填室１８に接続される又は他の方法で連通している。ファスナ６の配備の間、尖叉６（ａ）、６（ｂ）は、Ｕ字型形状になるように強いられ、ファスナ６は、装填室１８から放出軌道２３の中へ進められる（下記でより詳細に説明する）。
【００２４】
図３（ａ）及び図３（ｂ）は、ファスナ６を配備する段階を含む次の工程を示している。図３（ａ）及び図３（ｂ）で分かるように、カートリッジリテーナ１６は、遠位方向に（図３（ａ）では矢印Ｂで示す）進めることができる。１つの実施形態では、カートリッジリテーナ１６は、例えばうね１６（ａ）の上で指を押し下げることによって手動で進めることができる。或いは、カートリッジリテーナ１６は、例えばハンドル１０の動作を介して、更に自動的に進めることができる。カートリッジリテーナ１６は、ファスナ６の尖叉６（ａ）、６（ｂ）と係合できるスプレッダ２４に連結される。スプレッダ２４は、ファスナ尖叉６（ａ）、６（ｂ）を受け入れることのできるスロット又は溝を含むのがよい。カートリッジリテーナ１６が図３（ａ）及び図３（ｂ）に示す位置から図４（ａ）及び図４（ｂ）に示す位置まで移動することで、スプレッダ２４も遠位方向に動かされる。スプレッダ２４はファスナ６の尖叉６（ａ）、６（ｂ）に接触し、ファスナ６を部分的な拘束状態（図４（ｂ）で最も分かり易く示す）に変形する。
【００２５】
図５（ａ）及び図５（ｂ）は、図５（ｂ）で示す矢印Ｃの方向に進んでいるタング２６を示している。図２（ａ）及び図３（ａ）で最も分かり易く示すように、タング２６は、１又は２以上の歯２６（ａ）を含んでいる。タング２６は、矢印Ｃの方向に進められ、１又は２以上の歯２６（ａ）は、ファスナ６（ｃ）のループ６（ｃ）の中に嵌る。図５（ａ）及び図５（ｂ）は、ファスナループ６（ｃ）の中の歯２６（ａ）を示している。タング２６は、ファスナ６を部分的な拘束状態から全体的な拘束状態（即ち、Ｕ字型形状）へ移行させるために、図６（ａ）及び図６（ｂ）で示すような遠位方向に更に進められる。Ｕ字型形状は、例えば保持部材２０を使用するなどしてファスナ６の近位端部又はループ部分６（ｃ）を保持しながら、タング２６の歯２６（ａ）を使用してファスナ６の尖叉６（ａ）、６（ｂ）を強制的に引き離すことによって獲得される。
【００２６】
図７（ａ）及び図７（ｂ）は、放出軌道２３を通って進められるファスナ６を示している。ファスナ６が、Ｕ字型形状であると見なされると、保持部材２０は、係合状態から非係合状態へ動かされる。図７（ａ）は、非係合状態の保持部材２０を示している。非係合状態の保持部材２０では、ファスナ６は、放出軌道２３を遠位方向に下方へ自由に動くことができる。１つの実施形態では、保持部材２０は、保持部材２０の上に位置するカム構造２０（ａ）が押し部材３０（図７（ａ）参照）と相互作用することによって、係合状態から非係合状態まで動かされる。例えば、係合状態では、保持部材２０のカム構造２０（ａ）は、押し部材３０の対応する溝３０（ａ）の中に置かれる。押し部材３０が遠位方向に進められると、カム構造２０（ａ）は、溝３０（ａ）から外へ押し出され、保持部材２０を強制的に非係合状態にする。
【００２７】
更に図７（ａ）及び図７（ｂ）を参照すると、押し部材３０は、ファスナ６の近位端部と接触し、ファスナ６を下方に放出軌道２３に押す又は進める。１つの実施形態では、押し部材３０は、ファスナ６が図７（ａ）及び図７（ｂ）で示す放出軌道２３の中の或る位置に達するまでファスナ６を進め続ける。この位置では、ファスナ６は、尖叉６（ａ）、６（ｂ）が器具２の最遠位端部から幾らか突出するように位置決めされる。
【００２８】
この構成は、医師又は他の使用者が、最適な挿入場所を求めて組織の区域を調べることを可能にする。例えば、医師は、石灰化又は血小板が蓄積しており、ファスナ６の配置には適していない可能性のある組織の区域を調べることができる。その際、医師は、代わりに、石灰化した位置付近の別のより好ましい可能性のある位置に動かすことができる。好ましい位置に達すると、ファスナ６は、例えば引き金１４を押し下げることで（例えば、図１５（ｅ）で示す）器具２から完全に放出される。
【００２９】
図８（ａ）及び図８（ｂ）は、明瞭にする目的でハンドル１０及びレバー１２を除去したファスナ送出器具２の一部の上面部及び側面図をそれぞれ示している。図８（ａ）及び図８（ｂ）では、装置の装填室１８は、空であり、カートリッジリテーナ１６は、近位方向に引き出されているので、ファスナ６を器具２の中へ搬入する別のカートリッジ７の装填が可能になっている。図９（ａ）及び図９（ｂ）は、１つのファスナ６を装填したファスナ送出器具２（カートリッジ７は、単に明瞭にする目的で表示せず）を示している。図９（ａ）で示すように、ファスナ６は、弛緩又は親状態にある。次に、図１０（ａ）及び図１０（ｂ）を参照すると、カートリッジリテーナ１６は、その後、スプレッダ２４の内部でファスナ６を部分的に拘束するために遠位方向に進められる（図１０（ａ）で示す）。
【００３０】
図１１（ａ）及び図１１（ｂ）を参照すると、ハンドル１０のレバー１２を追加的に押し下げることで、タング２６を進め、その結果、歯２６（ａ）がファスナのループ部分６（ｃ）の中へ嵌っている（図１１（ｂ）で最も分かり易く示す）。タング２６は、ハンドルのレバー１２が押し下げられると遠位方向に移動される引き金アッセンブリ３２に固定して連結されている。引き金アッセンブリ３２は、作動レバー１２に連結される前進機構３４に対して付勢される。レバー１２の作動は、前進機構３４を遠位方向に変位させる。この遠位変位は、ばね３６を介して引き金アッセンブリ３２へ伝えられる。ばね３６は、実質的に堅固であるので、圧縮段階（下記で詳細に検討する）の前に、前進機構３４及び引き金アッセンブリ３２の間で剛性リンク機構としての機能を果たすことになる。圧縮段階前の前進機構３４及び引き金アッセンブリ３２（及び連結されたタング２６）の移動は、図１１（ａ）、図１１（ｂ）、図１２（ａ）及び図１２（ｂ）で最もよく分かり易く示されている。
【００３１】
次に、図１２（ａ）及び図１２（ｂ）を参照すると、ファスナ６は、次に、タング２６を遠位方向に進めることによって、例えば、器具２のハンドル１０を部分的に押し下げることによって、完全に拘束された状態（即ち、Ｕ字型形状）に変形される。タング２６の歯２６（ａ）は、ファスナ６をＵ字型形状の中へ導くためにファスナ６の尖叉６（ａ）、６（ｂ）の間で進むのがよい。この段階では、ファスナ６は、保持部材２０によって依然として保持されるのがよい。
【００３２】
図１３（ａ）及び図１３（ｂ）は、押し部材３０に固定して連結されるクランプ３８に当接及び押圧している引き金アッセンブリ３２を示している。クランプ３８の遠位方向の動きは、器具２の内部で押し部材３０の対応する遠位方向の動きを引き起こす。押し部材３０は、その後、遠位方向に進み、その結果保持部材２０のカム２０（ａ）は、押し部材の溝３０（ａ）から出て、それによって保持部材２０を解放位置に動かす。ハンドル１２の追加的な前進は、ファスナ６を器具の放出軌道２３へ下方に押す。この配備段階の間、タング２６及び押し部材３０の両方は、揃って遠位方向に動く。ファスナ６の前進は、尖叉６（ａ）、６（ｂ）が器具２の最遠位端部を超えて突出するその時に停止する（図１３（ａ）及び図１３（ｂ）で示す）。
【００３３】
図１４（ａ）及び図１４（ｂ）は、ファスナ６の器具２からの放出を示している。ばね３６が完全に圧縮され、作動レバー１２が図１５（ｅ）に示す位置になった後、引き金１４を押し下げる（図１４（ｂ）では矢印Ｄで図示）と、押し部材３０を遠位方向に迅速に移動させ、ファスナ６を放出軌道２３から完全に放出する。図１４（ａ）で最も分かり易く示すように、ファスナ６は、Ｕ字型形状で隣接する組織（図示せず）の中へ放出される。
【００３４】
図８から図１４で示すように、器具２は、ファスナ６が器具２から放出された後、機械式リンク機構（例えば、タング２６、押し部材３０及び関連付けられた引き金アッセンブリ３２及び前進機構３４）を復元するために有用な、近位方向に位置する復元ばね４０を更に含む。
【００３５】
図１５（ａ）から図１５（ｅ）は、ファスナ送出器具２を使用してファスナ６を送出するために用いられる例示的な方法の様々な段階を示している。図１５（ａ）は、装填されたファスナ６を器具２の装填室１８に搬入するカートリッジ７を示している。図１５（ｂ）は、遠位方向（図１５（ｂ）の矢印の方向）に動かされるカートリッジリテーナ１６を示している。カートリッジリテーナ１６のこの動きは、部分的に拘束された状態のファスナ６を設置するために、スプレッダ２４（図１５で図示せず）を進める。図１５（ｃ）は、部分的に押し下げられているハンドル１０を示している。この段階で、タング２６の歯２６（ａ）は、ファスナ６のループ部分の中へ嵌り、上述のようにファスナ６をＵ字型形状へ変形させるために、更に遠位方向に進む。ハンドル１０の追加的な動きは、ファスナ６を器具２の装填室１８から遠位先端部４の放出軌道２３へ移動させる。
【００３６】
図１５（ｄ）は、同じく上述のように、作動レバー１２が図１５（ｄ）に示す矢印Ａの方向に動くことでばね３６を圧縮させる、圧縮又は負荷駆動段階を示している。図１５（ｅ）は、完全に装填された状態の器具２を示している。ファスナ６は、尖叉６（ａ）、６（ｂ）が放出軌道２３から遠位方向に突出している状態の器具２の遠位先端部４に配置されている。ばね仕掛け引き金１４は、その後、ファスナ６を器具２から完全に放出するために押し下げられる。
【００３７】
図１６（ａ）及び図１６（ｂ）は、器具２の細長い遠位先端部又はくちばし状部４に使用される代替的な形状Ａ、Ｂ及びＣを示している。器具２は、送出過程を円滑にするために様々な長さの遠位先端部４を含むのがよい。例えば先端部４は、約１０及び４００ミリメータ（１０−４００ｍｍ）の間、又は約５及び５０ミリメータ（５−５０ｍｍ）の間の長さを有するのがよい。
【００３８】
先端部４は、器具２と一体化して形成されるのがよい。或いは、先端部４は、取り外し可能及び／又は交換可能であってもよい。この代替案では、先端部４及び／又は器具２は、個々の先端部４を器具２に取り外し可能に取り付けるために１又は２以上の戻り止め又は他のコネクタ（図示せず）を含むのがよい。更に、図１６（ｂ）で最も分かり易く示すように、細長い遠位先端部又はくちばし状部４は、使用者の視野を大きくする及び／又は他の方法でファスナの送出を円滑にするために、様々な幾何学又は側断面、例えば折り曲げ部、湾曲部を含むのがよい。従って、先端部４及び／又は器具２は、処置の間に遭遇する特定の解剖学的な想起されるものを考慮したうえで選択される。
【００３９】
例えば、図１６（ｂ）に示す先端部Ａは、細長い遠位先端部４が実質的に直線状の又は平たい輪郭を有する形状を図示している。先端部Ｂは、遠位先端部４の中間部分が、器具２の平面から折り曲げられた又は湾曲した別の形状を図示している。折り曲げ又は湾曲形状は、周囲組織９０の表面に対して概ね直角又は垂直なファスナ６を送出するのに特に有用であるのがよい。先端部Ｃは、遠位先端部４が器具２の長手方向に対して角度を成している別の形状を図示している。
【００４０】
次に、図１７（ａ）から図１７（ｃ）を参照すると、ここで説明する実施形態の何れかである器具２は、例えば心臓弁置換処置の間に１又は２以上のファスナ６を送出するために使用される。例えば器具２は、複数のファスナ６を縫合カフ又は輪５１（図１７（ｂ）参照）及び／又は人工心臓弁アッセンブリ５０の他の構成要素の中を通して周辺組織の中へ送出するために使用される。或いは、器具２は、例えば他の装置を組織又は別の装置に固定するために、又は組織構造をまとめて固定する目的で１又は２以上のファスナ６を送出するために使用されるものであることが解る。
【００４１】
図１７（ａ）で示すように、人工弁５０は、例えば、縫合カフ５１を含むのがよいガスケット部材５２及び弁部材又は「クラウン」５３を含んでいるような、フレーム及び複数の葉状部（簡潔にするために図示せず）を含んでいるような、複数の構成要素補綴具である。器具２を使用して植え込まれる、及び／又は他の方法で取り付けられる単一の又は複数の構成要素人工心臓弁アッセンブリの例示的実施形態は、米国特許第６，３７１，９８３号及び第１０／３２７，８２１号として出願された米国公開第２００４／０１２２５１６号、第１０／６４６，６３９号として出願された米国公開第２００５／００４３７６０号、第１０／７６５，７２５号として出願された米国公開第２００５／０１６５４７９号、第１１／０６９，０８１号として出願された米国公開第２００６／０１９５１８４号、第１１／４２０，７２０号として出願された米国公開第２００７／００１６２８５号、第１１／７４２，３９０号として出願された米国公開第２００７／０２６０３０５号及び第１１／７４２，４２４号として出願された米国公開第２００８／００３３５４３号に開示されており、同出願の開示全体をそのまま参考文献としてここに援用する。
【００４２】
最初に、ガスケット部材５２は、例えば別個の器具（図示せず）を使用して生物学的体環９０の中へ進められ、所望の位置、例えば自然弁尖が除去された部位で維持されるのがよい。器具２（ファスナ６を装填した）の遠位先端部４は、先端部４が縫合カフ５１に対して実質的に垂直である状態で縫合カフ５１に当たるように位置付けられるのがよい。器具２は、例えばレバー１２及び／又は引き金１４を作動させることによって、ファスナ６を縫合カフ５１の中を通して下層組織へ送出するように作動されるのがよい。オプションとして、更に下記で説明するように、器具２は、例えばファスナ６が縫合カフ５１及び／又は組織に対して適切に並置されることを確実にする目的で、器具２によって縫合カフ５１及び／又は下層組織に対して十分な力が掛けられない場合にはファスナ６の送出を阻止する、安全ロックアウト機構を含んでもよい。
【００４３】
ファスナ６が遠位先端部４から放出されると、ファスナ６の尖叉は、少なくとも部分的に組織の内部を再横断でき、これによってファスナ６のループの中で縫合カフ５１及び下層組織の一部分を捕捉する。複数のファスナ６が、人工弁５０を周囲組織９０に取り付けるために縫合カフ５１の外周周りに連続的に送出される。
【００４４】
図１７（ａ）は、完全配備状態の２つの例示的なファスナ６を示している。図１７（ａ）で示すように、縫合カフ５１及び下層組織を穿通した後、ファスナ６は、親又は非拘束状態（ファスナ６の尖叉が少なくとも部分的に重なり合っている）に戻るために付勢される。この点において、人工弁５０は、周囲組織９０に動かないように固定される。
【００４５】
図１７（ｃ）は、放射線装置（図示せず）からの例示的な画像又は「放射線写真」を示しており、人工弁５０の外周周りに配備された複数のファスナ６を図示している。縫合カフ５１（図１７（ｃ）では仮想線で示す）は実質的に放射線透過性であり、従って放射線写真では可視的ではないが、ファスナ６及びガスケット部材５２の一部は、少なくとも部分的に放射線不透過性であるので、放射線写真で見ることができる。
【００４６】
オプションとして、ファスナ６は、例えば弁５０を除去する又は特定のファスナを再配置することが望ましい場合などでは、組織９０及び／又は人工弁５０から取り外し可能であるのがよい。例えばファスナ６が不正確な方向に向いている場合又はファスナ６が組織９０の中に十分に深く穿刺していない場合には、器具２からファスナ６が放出された後でファスナを除去するために、例えばプライヤー状器具（図示せず）を使用してもよい。医師は、プライヤー状器具を使用して、少なくとも部分的に露出したままになっているファスナ６のループ部分６（ｃ）を把持するのがよい。ファスナ６は、その後ファスナ６の尖叉を送出部位から取り外すために引っ張られる又は他の方法で近位方向に引き込まれるのがよい。オプションとして、器具が、除去を円滑にするためにファスナ６の尖叉を少なくとも部分的に開くために回転されるのがよい。交換ファスナ６は、上述の方法と同様に、器具２の中へ装填される及び／又は他の方法で送出部位へ送出される。
【００４７】
代替的な実施形態では、送出前に同時に又は連続的に複数のファスナ６を器具２の中へ装填することが可能な器具が提供されるのがよい。器具２は、連続するファスナ６を装填するために体腔から除去される必要がなく、これはファスナ６の送出を迅速化できるので、そのような器具２が望ましい。図１８は、器具２の実施形態を示しており、準備区域又は区分４２に装填された複数のファスナ６を示している。ファスナ６は、器具２の遠位先端部４に向かって遠位方向に連続的に進められる。器具２は１つのカートリッジを器具２に装填するだけで複数のファスナ６を装填できるように、複数のファスナ６を収容するカートリッジ（図示せず）が提供される。
【００４８】
次に、図１９（ａ）から図２１（ｃ）を参照すると、前述の実施形態と同様に、１又は２以上のファスナ（図示せず）を送出するために使用されるファスナ送出器具１０２の別の実施形態を示している。器具１０２は、標準的には、前述の実施形態と同様に、図１９（ａ）から図２０（ｂ）で示すレバー１１２及び引き金１１４を含むハンドル１１０と、遠位先端部１０４で終端となる細長いシャフト１０９と、を含んでいる。図２１（ａ）から図２１（ｃ）で示すように、器具１０２は、前述の実施形態と同様に、１又は２以上の内部構成要素、例えば細長いシャフト１０９の内部に保持部材（図示せず）、スプレッダ（図示せず）、タング１２６、押し部材（図示せず）、及び／又は放出軌道１２３及び／又は遠位先端部１０４を含むのがよい。更に、器具１０２は、下記で更に説明するように、カートリッジ、軌道及び／又は複数のファスナを搬送することができる他の搬送要素（図示せず）を含む。
【００４９】
オプションとして、器具１０２は、取り外し可能に互いに連結し合う２つの別個のサブアッセンブリを含むのがよい。例えば、図２１（ａ）から図２１（ｃ）は、ハンドル１１０から分離でき、更に搬送ハウジング１０３の作動構成要素をレバー１０２及び引き金１０４と連結するためにハンドル１１０の中へ挿入される搬送ハウジング１０３を示している。搬送ハウジング１０３及びハンドル１１０は、搬送ハウジング１０３を、例えばレバー１１２及び引き金１１４が器具１０２を作動させることができる適切な方向で、ハンドル１１０に固定するために１又は２以上の協働コネクタを含むのがよい。例えば、図２０（ａ）で示すように、搬送ハウジング１０３は、搬送ハウジング１０３をハンドル１１０に固定するためにハンドル１１０の対応するスロット１１９ｂで受入れられる１又は２以上のツメ１１９ａを含むのがよい。コネクタは、例えばその中の全てのファスナが送出された後に、搬送ハウジング１０３をハンドル１１０から取り外すことを可能にし、その後必要に応じて新しい搬送ハウジング（図示せず）が、追加のファスナを送出するためにハンドル１１０に連結される。或いは、搬送ハウジング１０３及びハンドル１１０は、実質的には永続的に互いに取り付けられたままでもよい。
【００５０】
搬送ハウジング１０３の構成要素は、本明細書の他の部分で説明する実施形態と同様にレバー１１２及び／又は引き金１１４の１又は２以上と連結される。例えばレバー１１２は、図１５（ａ）から図１５（ｅ）を参照しながら表示及び説明した、レバー１２と概ね同様に構成され、引き金１１４は、同じく表示及び説明した引き金１４と概ね同様に構成される。
【００５１】
図１９（ａ）及び図２０（ａ）では、レバー１１２は、例えば図１５（ｃ）で示すレバー１２の位置と同じような非装填位置にある。図１９（ｂ）及び図２０（ｂ）では、レバー１１２は、例えば細長いシャフト１０９内部のカートリッジ又は他の搬送要素（図示せず）からファスナを装填するために押し下げられている。例えばレバー１１２を作動させると、図９（ａ）から図１３（ｂ）で示す順序と同様に、ファスナをカートリッジ、軌道又は他の搬送要素から取り除き、ファスナを弛緩から拘束形状へ変形させ、更にファスナの尖叉が遠位先端部１０４から露出する（図示せず）ようにファスナを進める。
【００５２】
図２０（ａ）及び２０（ｂ）で最も分かり易く示すように、レバー１１２は、レバー１１２を装填位置に維持するために、ハンドル１０４内部のばね又は他の受け金具１１３ａと係合できるラッチ１１３ｂを含む。従って、レバー１１２が作動された後、レバー１１２は、例えば図１３（ａ）及び図１３（ｂ）で示す構成と同様に、ファスナの先端部を露出させた状態でロックされる。これは、使用者が、例えばファスナを送出する適切な目標位置を試験する及び／又は他の方法で特定する目的で、ファスナを送出する前に器具１０２を操作することを容易にする。
【００５３】
レバー１１２は、例えばファスナを装填室へ装填する、ファスナを弛緩形状からＵ字型形状へ変形させる及び／又はファスナを下方に放出軌道１２３に進めるために、ラチェット棒１１２ｃを介して器具１０２の作動構成要素に順番に連結される１又は２以上のラチェット車１１２ａ、１１２ｂに連結される。例えば、図２１（ｂ）で示すように、レバー１１２は、車１１２ａ及びラチェット棒１１２ｃを介して駆動板１１６に連結され、当該駆動板は、レバーが作動すると遠位方向に進められる。駆動板１１６は、器具１０２の作動構成要素に連結されるアームを包含する複数のスロット１１６ａから１１６ｃを含んでいる。例えば、下記で更に説明するように、スロット１１６ａは、アーム１１７ａを受け、当該アームは、前進アーム１９２に連結され、当該前進アームは、ベルトアッセンブリ又は他の軌道（図示せず）を進めるために使用される。
【００５４】
スロット１１６ｂは、押し部材（図示せず）に連結されるアーム１１７ｂを摺動自在に受け、スロット１１６ｃは、スプレッダ（図示せず）に連結されるアーム１１７ｃを受ける。別のスロット（図示せず）は、タング（図示せず）に連結されるアーム（同じく図示せず）を受ける駆動板１１６上に設けられる。レバー１１２が作動されると、駆動板１１６は、搬送要素アッセンブリ１０３の内部で遠位方向に向けられ、それによって、カムがアームをスロット１１６ａから１１６ｃの垂直部分から出し、その水平部分へ嵌めるまでアームを遠位方向に向ける。一連のスロット１１６ａから１１６ｃ及びアーム１１７は、前述の実施形態で説明した一連のものと同様に機能するのがよい。
【００５５】
レバー１１２が作動し、使用者が、ファスナを送出することを決定すれば、引き金１１４は、本明細書の他の部分で説明するように、引き金１４と同様に作動するのがよい。例えば、レバー１１２が作動すると、ばね（図示せず）は、図１３（ａ）から図１４（ｂ）で示すばね３６と同様に、圧縮され、位置エネルギーを蓄える。レバー１１２が、完全に作動すると、ロック１２１は、解放されたばねからのエネルギーを回避するために係合する。引き金１１４が作動すると、ロック１２１は解放され、ばねは、上述の押し部材３０の作動と同様に、ファスナを器具１０２から放出するために迅速に押し部材（図示せず）を進める。更に、引き金１１４の作動は、例えば別のファスナの装填及び送出に備えて器具１０２を「リセット」することができる。例えば、引き金１１４が作動すると、ラッチ１１３ｃは、ばね１１３をラッチ１１３ｂから解放するためにカム１１４と係合し、それによってレバー１１２は最初の位置に戻ることができるようになる。
【００５６】
オプションとして、器具１０２の前端部は、例えば細長いシャフト１０９及び／又は遠位先端部１０４を覆うカバー又は他のハウジング（図示せず）を含むのがよい。カバーは、所望の審美的な仕上がりを器具１０２に提供し、及び／又は内側の構成要素を保護するのがよい。更に、カバーは、下記で更に説明するように、例えばカートリッジ又は他の搬送要素（図２１（ａ）から図２１（ｃ）では図示せず）を除去する及び／又は器具１０２の中へ装填するために、細長いシャフト１０９の内部へのアクセスを提供するのがよい。従って、器具１０２は、それぞれのファスナを再装填する必要なしに器具１０２を使用して複数のファスナを連続的に送出させることができる。例えば細長いシャフト１０９のカバー又はハウジングは、ベルトアッセンブリ又は他のカートリッジ（図示していないが、複数のファスナを搬送する）を器具１０２に装填することを可能にするために開く又は他の方法で除去することができる。或いは、カバーは、それぞれのファスナを細長いシャフト１０９のベルト又は他の軌道（図示せず）に装填することを可能にするために開くことができる。別の代替案には、カバーは取り外し可能ではない場合があり、この代替案では、器具１０２は、器具１０２を用いて送出される複数のファスナが最初から装填されているベルトアッセンブリ又は軌道を含むのがよい。収容していたファスナが使い果たされると、器具１０２は、廃棄され、又は再装填のために製造業者に戻される。
【００５７】
次に図２２から図２７（ｃ）を参照すると、ハンドル２１０、細長いシャフト２０９及び遠位先端部２０４（内部に作動構成要素を含む）を含んでいる器具２０２の別の実施形態が示されており、当該実施形態は、ここで説明する他の実施形態と同様の構成要素を含むのがよい。前述の実施形態とは異なり、器具２０２は、例えば器具２０２を使用して１又は２以上のファスナを連続的に装填及び／又は射出するために器具２０２を作動させる空気シリンダ２１３を含んでいる。図２３（ａ）から図２３（ｃ）は、例えば、ファスナを器具２０２から送出するために空気シリンダ２１３を作動させるために使用されるハンドル２１０上の引き金、射出ボタン又は他のアクチュエータ２１２を含む器具２０２の追加的な詳細部を示している。射出ボタン２１２は、引き金２１２が作動するとファスナを完全に送出する。或いは、射出ボタン２１２（又は図示していない別個のアクチュエータ）は、前述の実施形態と同様に、例えば最初の作動でファスナを装填及び部分的に露出させ、その後、最終の作動でファスナを放つ２段階式送出を可能にする。
【００５８】
例えば、圧縮空気、二酸化炭素又は他の流体ライン（図示せず）は、少なくとも部分的に器具２０２を作動させるために空気シリンダ２１３のコネクタ２１３ａに連結される。流体ラインは、ペダル、弁、又は流体を空気シリンダ２１３まで送出するために開かれる他のアクチュエータを含むのがよい。この働きは、レバー１１２と同様に、器具２１２にカートリッジ又は軌道からファスナを装填させ、器具を変形させ、ファスナを下方に放出軌道２２３に進めさせる。使用者がファスナを送出する準備が整うと、射出ボタン２１２は、ファスナを放出するために押し下げられる。使用者は、その後、送出される次のファスナを装填するために流体ラインを再び開くことができる。ファスナを装填するために任意の空気圧式又は油圧式のシステムを使用することができることが解る。或いは、流体ラインは、使用者が流体ラインを作動させる必要なしにファスナを自動的に装填できる。別の代替案では、作動される又は自動的にファスナを装填する内蔵式圧縮流体装置を、器具２０２のハンドル２１０に設けてもよい。
【００５９】
次に図２４（ａ）から図２５（ｂ）を参照すると、前述の器具１０２と同様に、器具２０２は、再利用可能な部分、即ちハンドル２１０と、使い捨て可能な部分、即ち器具２０２によって送出される複数のファスナ（図示せず）を提供するためにハンドル２１０に装填される搬送ハウジング２０７と、を含んでもよい。例えば、図２４（ａ）及び図２４（ｂ）で示すように、ハンドル２１０は、例えば射出ボタン２１２を空気シリンダ２１３に連結するハンドル２１０の内部作動構成要素を含むハウジング２７０を覆うカバー２６０を含んでいる。ハウジング２７０は、例えば図２４（ａ）で示す第１の又は「ロックアウト」位置及び図２４（ｂ）で示す第２の又は「作動」位置の間で、カバー２６０の内部で軸方向に移動可動である。図２４（ａ）及び図２４（ｂ）で示すように、ばね２６８は、ハウジング２７０をロックアウト位置に付勢するためにハウジング２６６及びカバー２６０の間に設けられるが、下記で更に説明するように、カートリッジハウジング２０７がハンドル２１０に装填されると、又は器具２０２の遠位先端部２０４が目標送出部位に十分な力で押しつけられると、付勢に打ち勝つことができる。
【００６０】
搬送ハウジング２０７は、例えば駆動板（図示せず）又は他の作動構成要素を含む近位ハウジング２０８と、細長いシャフト２０９と、放出軌道２２３、保持部材、スプレッダ、タング及び／又は押し部材（全て図示せず）を含む器具２０２の遠位先端部２０４と、を含んでおり、これらは、前述の実施形態と概ね同様に作動する。カバー２６０は、搬送ハウジング２０７が搬送ハウジング２０７の作動構成要素をハンドル２１０に連結するために挿入される空気シリンダ２１３の反対側に開いた端部を含むのがよい。或いは、細長いシャフト２０９及び遠位先端部２０４は、ハンドル２１０の一部であるのよく、ベルトアッセンブリ又は他のカートリッジアッセンブリ（図示せず）は、細長いシャフト２０９及び／又は近位ハウジング２０８に直接的に装填されるのがよい。
【００６１】
ハンドル２１０は、搬送ハウジング２０７がハンドル２１０に適切に装填される及び／又は他の方法で連結されることを確実にする機構を含むのがよい。例えば、図２５（ａ）及び図２５（ｂ）は、旋回軸側端部２６２ａ及び射出ボタン２１４の下にある自由端部２６２ｂを含むレバーアーム２６２を示している。搬送ハウジング２０７がハンドル２１０で適切に受けられる（又は遠位先端部２０４が目標送出部位に押し当てられる）前に、レバーアーム２６２の自由端部２６２ｂは、図２５（ａ）で示すように、ハウジング２７０の上のハブ２６４に当接する。従って、この位置では、レバーアーム２６２を内側に向けることができないので、射出ボタン２１２を押し下げることができない。搬送ハウジング２０７がハウジング２７０に装填される、即ち図２４（ｂ）の矢印「Ｌ」の方向に挿入される際に、ハウジング２７０は、ばね２６８の付勢に逆らって軸方向に移動され、その結果、ハブ２６４をレバーアーム２６２の自由端部２６２ｂの下から近位方向に導く。搬送ハウジング２０７がハンドル２１０に適切に座ると、レバーアーム２６２の自由端部２６２ｂは、図２５（ｂ）に示すように、ラッチ２７２上に載ることになる。
【００６２】
射出ボタン２１２が次に押し下げられると、レバーアーム２６２は、自由端部２６２ｂがラッチ２７２に接触及び押圧するまで内向きに旋回し、ファスナを器具２０２から送出することを可能にする。従って、ラッチ２７２が適切に係合されなくても、射出ボタン２１２は、ロックアウトされ、例えばファスナがその中で動くこと及び／又は器具２０２から送出されることを阻止するなどし、及び／又はそうでなければ、空気シリンダ２１３の不慮の作動が原因で器具２０２への損傷及び／又は使用者への傷害が発生する恐れがある。
【００６３】
或いは、搬送ハウジング２０７が、適切にハンドル２１０の上に着座した後、器具２０２は、最初に、図２４（ａ）で示すロックアウト位置に付勢されてもよい。遠位先端部２０４が、目標送出部位に押し当てられる際、搬送ハウジング２０７は、図２４（ｂ）に示すように、レバーアーム２６２の自由端部２６２ｂをラッチ２７２の上に位置付けるために、ばね２６８の付勢に逆らって移動される。ばね２６８の強度は、ラッチ２７２が作動されることを可能にするために、所定の最小力が必要とされるように設定される。従って、作動に必要な力は、ファスナ６を目標送出部位に確実に送出するのに十分に並置された状態で、遠位先端部２０４が目標送出部位、例えば縫合カフ５１（図１７（ｂ）参照）に押圧されることを確実にする。
【００６４】
図２２に戻ると、搬送ハウジング２０７及びハンドル２１０は、搬送ハウジング２０７をハウジング２７０に固定する、及び／又はカバー２１０に対して作動位置にあるハウジング２７０を固定する協働コネクタ（図示せず）を含むのがよい。例えば、搬送ハウジング２０７及びハンドル２１０は、前述の実施形態と同様にツメ２１９ａ及びスロット２１９ｂを含むのがよい。搬送ハウジング２０７がハンドル２１０に接続される時、ハンドル２１０の内部作動構成要素は、搬送ハウジング２０７の細長いシャフト２０９内部の作動構成要素と連結される。搬送ハウジング２０７内部のファスナが使い果たされる又は他方で搬送ハウジング２０７を除去することが所望される場合、ハンドル２１０をロックアウト位置に戻すこと及び／又は搬送ハウジング２０７を除去及び／又は他の方法で交換することを可能にすることで、コネクタは解放される。
【００６５】
次に図２６（ａ）から図２８（ｃ）を参照すると、器具２０２の細長いシャフト２０９をより詳細に示している。標準的には、細長いシャフト２０９は、複数のファスナ６を器具２０２の遠位先端部２０４の装填室２１８に搬送するベルトアッセンブリ２８０を含んでいる。図２６（ａ）は、ベルトアッセンブリ２８０（及び他の内部構成要素）を覆って取り付けられているカバー２７４を備えた細長いシャフト２０９を示しており、一方、図２６（ｂ）は、ベルトアッセンブリ２８０を露出するためにカバー２７４が除去されている状態を示している。図２２、図２７（ｂ）及び図２７（ｃ）で最も分かり易く示すように、細長いシャフト２０９は、硬質の細長い基部又は搬送ハウジング２０７の第１の端部（ハウジング２７０で受けられる）から遠位先端部２０４まで伸長するチャネル２０９ｂを画定するシャーシ２０９ａを含んでいる。放出軌道２２３は、例えば「Ｃ」字型断面を有する一対の間隔のあいたレールを含んでおり、送出する間ファスナ６を案内するために装填室２１８から伸長している。図２８（ｃ）で最も分かり易く示すように、保持ピン２２０は、下記で更に説明するように、ベルトアッセンブリ２８０から連続的にファスナ６を１つずつ受けるために装填室２１８に設けられている。前述の実施形態と概ね同様に作動するスプレッダ、タング及び押し部材（図示せず）が、更に、細長いシャフト２０９及び／又は遠位先端部２０４の内部に設けられている。
【００６６】
更に図２９（ａ）から図２９（ｃ）を参照すると、ベルトアッセンブリ２８０は、標準的には、フレーム２８２及びフレーム２８２に対して移動可能な一対のベルト２８４を含んでいる。フレーム２８２は、（例えば図２７（ｂ）及び図２７（ｃ）で示すように、ハウジング２７０に最も近い）シャーシ２０９ａの内部に配置される第１の端部２８２ａ、及び遠位先端部２０４及び／又は装填室２１８に隣接して配置される第２の端部２８２ｂを含んでいる。フレーム２８２が使用時には実質的に動かないように、フレーム２８２は、例えば１又は２以上の協働コネクタ（図示せず）を使用する、接着剤、締まり嵌めなどで固着するなどして、シャーシ２０９ａのチャネル２０９ｂの内部で実質的には固定されるのがよい。
【００６７】
各ベルト２８４は、フレーム２８２の第１及び第２の端部２８２ａ、２８２ｂのハブ（図示せず）の周りで受けられる無端ベルト又はループであるのがよい。従って、ベルト２８４は、自由に動くことができるので、例えば、ベルト２８４の上面は、装填室２１８に向かって遠位方向に向くことができ、同時にベルト２８４の下面は、装填室２１８から離れる近位方向に向く。ハブは、ベルト２８４の動きを円滑にするために車又は車軸（図示せず）の他の機構を含むのがよい。或いは、各ベルト及び／又はフレーム２８４のハブは、例えば滑らかな被覆又は材料を含むなど、ベルト２８４及びハブの間の摩擦を最小に抑える材料から形成されるので、ベルト２８４は、ハブの周囲で容易に滑動する。
【００６８】
例示的な実施形態では、各ベルト２８４は、フレーム２８２の端部２８２ａ、２８２ｂの周りで湾曲する十分な可撓性を有し、且つ例えば接着剤、音波溶接、嵌め合わせコネクタ（図示せず）などを用いて接着することで帯又はループを作り出すために細長い片の端部が互いに結合するような十分な長さを有する、例えば金属、ポリマー及び／又は複合材料などの実質的に非弾性材料の細長い一片から作られる。或いは、分かれているベルト２８４ではなく、フレーム２８２の幅に亘って伸張する単一のベルト（図示せず）が提供される。別の代替案では、ベルトは、装填室２１８の下方でフレーム２８２によって支持されている軌道に固定される第１の端部と、フレーム２８２の第１の端部２８２ａに隣接する軌道に固定される第２の端部と、を有する１つ又は２つの細長い片（図示せず）から作られるのがよい。
【００６９】
それぞれのベルト２８４は、ベルトアッセンブリ２８０に装填されたファスナ６の一部を受け入れる機構、例えばベルトアッセンブリ２８０に沿ってファスナ６を器具２０２の装填室２１８まで解放可能な状態で搬送する機構などを含んでいる。例えば、図２９（ｃ）で最も分かり易く示すように、各ベルト２８４は、それぞれのファスナ６の尖叉６（ａ）、６（ｂ）を受け入れる複数のフック２８６を含んでいる。フック２８６は、例えば射出成形、機械加工などによってベルト材料に直接的に形成される、又はベルト２８４から分離しており、例えば接着剤、音波溶接、協働コネクタ（図示せず）などによる固着によって取り付けられるのがよい。フック２８６は、その中で尖叉６（ａ）、６（ｂ）を受け入れるのに適した大きさの凹部を画定し、例えばフック２８６は、凹部の周囲少なくとも約１８０度（１８０°）まで伸張している。フック２８６は、ループ部分６（ｃ）が保持ピン２２０付近で受け取られる時、例えばベルトアッセンブリ２８０の第１のファスナ６が装填室２１８の中へ進められる時、尖叉６（ａ）、６（ｂ）が凹部から解放されるのに十分な可撓性を有している。更に、放出軌道２２３は、ファスナ６をベルト２８４から保持ピン２２０まで案内する傾斜した近位縁部を含む。
【００７０】
ベルト２８４は、ハンドル２１０に連結されたアクチュエータによって進められる。例えば図２７（ｂ）、図２７（ｃ）、図２８（ｂ）及び図２８（ｃ）で示すように、横木２９０は、ベルト２８４の間に取り付けられ、例えばこれによってベルト２８４の動きをまとめて連動させることができる。更に、横木２９０は、個々のファスナ６が、フック２８６のそれぞれの対によって解放可能に確実に捕捉されるように、フック２８６を隣り合う対の状態に維持される。押し棒２９２は、例えば器具２０２の各作動によってベルト２８４を進めるなどの目的で、横木２９０と連結される。例えば、押し棒２９２は、最初に、例えばループ部分６（ｃ）が保持ピン２２０で受け取られるように（図２８（ｃ）参照）、第１のファスナ６を装填室２１８に誘導するために進められる。射出ボタン２１２（又は器具１０２のレバー１１２）が作動すると、前述の実施形態と同様に、ファスナ６は、Ｕ字型形状に変形され、放出軌道２２３（又は１２３）に下方に進められる。ファスナ６が放出軌道２２３（又は１２３）から押し出されると、押し棒２９２は、次のファスナ６を装填室２１８に及び／又は保持ピン２２０に送出するのに十分に進められる。
【００７１】
或いは、押し棒は、ファスナとファスナの間で後退及び前進される。例えば図２１（ｂ）及び図２１（ｃ）で示すように、前進アーム１９２が、器具１０２の内部、例えば図２１（ｂ）及び図２１（ｃ）の搬送ハウジング１０３内部又は図２２の近位ハウジング２０８内部に設けられる。前進アーム１９２は、押し棒２９２がファスナを進めるために連結される軌道１９４の要素に接触する先端部１９２ａを含んでいる。例えば図２１（ｃ）で示すように、先端部１９２ａは、前進時、軌道１９４の凹部１９４ａの丸みを帯びた縁部と接触し、後退時、凹部１９４ａの上を近位方向に滑動する。従って、レバー１０２が最初に押し下げられると、前進アーム１９２は、ベルト上のファスナ間隔に対応する所定の距離だけ進められ、先端部１９２ａは、軌道１９４を進めるために瞬時に隣接する凹部１９４ａと係合する。次に、軌道１９４は押し棒２９２を進め、当該押し棒は、例えば図２７（ａ）から図２７（ｃ）で示すようにベルト２８４を進める。レバー１１２は、その後、ファスナを変形させ、放出軌道１２３に下方に進める。前進アーム１９２は、レバー１１２を押した後又は引き金１１４を作動させた後直ちに後退し、それによって先端部１９２ａを軌道１９４の次の凹部１９４ａに隣接する位置に引き戻すことになる。このようにして、押し棒及びベルト２８４を進めながら、軌道１９４を漸進的に進めることができる。
【００７２】
従って、ベルトアッセンブリは、ハンドル又は器具２０２に関して上で述べた搬送ハウジング２０７のような他のアクチュエータに連結される使い捨て（又は再使用可能な）アッセンブリに設けることができる。或いは、ベルトアッセンブリは、再装填することができない器具内部に設けることができる。例えば、搬送ハウジング１０３が器具１０２から取り外し可能でない場合、ファスナが全て送出された後、器具１０２全体を廃棄又は再使用（例えば器具１０２を、器具１０２を殺菌し、新しいファスナに再装填する製造業者に返すことによって）することができる。別の代替案では、シャーシ又は細長いシャフトは、ベルトアッセンブリを交換することができる又は個々のファスナをベルトアッセンブリに装填することができるように、除去又は他の方法で開放されるカバーを含む。この代替案では、ベルトアッセンブリのフレーム及び／又は細長いシャフトは、ベルトアッセンブリを細長いシャフトの内部に取り外し可能に固定するために１又は２以上のコネクタを含む。その他の点では、この代替案の動作は、本明細書に記載する他の実施形態と同様に進行する。
【００７３】
次に図３０を参照すると、本明細書に記載する何れかの実施形態のベルトアッセンブリ（図示せず）にも設けられる一対のベルト３８４の別の実施形態を示している。示すように、各ベルト３８４は、前述のベルト２８４と同様に、フレームのハブの周りに巻き付けられる１つの細長い片状になっている。各ベルト３８４は、その下側でファスナ６の尖叉６（ａ）、６（ｂ）を受け入れるために折り曲げられた機構３８６ａ、３８６ｂを含んでいる。例えば、各ベルト３８４は、尖叉６（ａ）、６（ｂ）の真上及び／又は周囲で受け取られるために持ち上げられる部分的なループ又は「Ｊ」フック３８６ａを含む。「Ｊ」フック３８６ａは、その下で尖叉６（ａ）、６（ｂ）の中間部分を受け入れるために互いに最も近いベルト３８４の縁部に沿って配置される。各ベルト３８４は、例えば互いに離れた側のベルト３８４の縁部に沿って、尖叉６（ａ）、６（ｂ）の先端部を受け入れるためにスロット又は穴を備えたツメ３８６ｂを更に含む。各ベルト３８４は、例えばレーザー切断、型打ち成形、機械的切断などによって薄いフィルムから形成されるので、機構３８６ａ、３８６ｂは、それぞれのベルト３８４と一体化したフィルムで直接的に形成される。各ベルト３８４に必要とされる何らかの他の機構、例えばベルトアッセンブリのフレームの周囲にベルト３８４を巻き付けた後、ベルト３８４の端部をまとめて結合するための穴又はスロットなども、フィルムで直接的に形成される。
【００７４】
次に図３１（ａ）から図３１（ｃ）を参照すると、本明細書の他の部分で説明する実施形態の何れかで使われるベルトアッセンブリに設けられるベルト４８４の別の実施形態が示されている。示すように、ベルト４８４は、前述の実施形態と同様に、ベルトアッセンブリのフレームの周囲に移動可能に取り付けられるのに十分な可撓性を有する、例えば金属、プラスチック又は複合材料などから作られる帯４８５を含んでいる。例えば、帯４８５は、機構４８６ａ、４８６ｂを受け入れるために間隔をあけて配置された開口部４８７をその中に含むように、レーザー切断、型打ち、機械的切断、鋳造で成形される。機構４８６ａ、４８６ｂは、例えばプラスチック、金属又は複合材料から形成されるクリップであり、当該クリップは、例えばそれぞれの穴４８７の中で帯４８５に取り付けることができる。例えばクリップ４８６ａは、穴４８７に挿入され、例えば熱ステーク、接着剤、音波溶接、プレス嵌めなどでその中に固定される。（ベルト４８４においてクリップ４８６ａの代わりに使用される）クリップ４８６ｂは、クリップ４８６ａと同様に穴４８７の中へ嵌め込まれる又は固定される。
【００７５】
図３２で示すように、一対のベルト４８４は、前述の実施形態と同様に、例えば複数のファスナ６を搬送するベルトアッセンブリ（図示せず）に設けられる。クリップ４８６ａ、４８６ｂは、例えばクリップ４８６ａ、４８６ｂの凹部又はスロットの内部でファスナ６のそれぞれの尖叉６（ａ）、６（ｂ）を受け入れるために対になって一列に並べられる。水平方向に伸長するフック２８６の凹部とは異なり、クリップ４８６ａ、４８６ｂのスロットは、実質的には垂直方向に、即ち帯４８５から上向きに離れる方向に伸長する。その他の点では、クリップ４８６ａ、４８６ｂ及びフック２８６は、互いに同様に使用される。
【００７６】
本明細書で説明するいかなる機構も、例えば送出器具の標準的な操作の間ファスナが緩むことを阻止するなどの目的で、ベルトアッセンブリによって搬送されるファスナを実質的に確実に保持しなければならないものと理解頂けるであろう。しかしながら、当該機構は、ファスナが装填室に送出される時に、例えば器具を詰まらせる恐れがなく、ファスナがベルトアッセンブリから容易に解放されることを可能にしなければならない。更に、ファスナと接するベルトアッセンブリの材料は、例えばベルトアッセンブリによって搬送される間、ファスナを損傷する危険性を減らすために非金属であることが望ましい。例えばベルトそれ自体及び／又は尖叉を捕捉する機構など、ファスナと接する構成要素を例えばＰＥＥＫ  ＣｌａｓｓｉｘなどのＰＥＥＫから作ることが望ましい。これはベルトの引っ掻き傷又はその他の方法でファスナに何らかの表面の傷を作り出す危険性を減らすことができる。
【００７７】
本発明の実施形態を提示及び説明してきたが、本発明の範囲を逸脱することなく様々な変更を施すことは可能である。従って本発明は、この後に続く特許請求の範囲及びその等価物を除いて、制限されてはならないものである。
【図１】
0005571656.tif 000002
【図２（ａ）】
0005571656.tif 000003
【図２（ｂ）】
0005571656.tif 000004
【図３（ａ）】
0005571656.tif 000005
【図３（ｂ）】
0005571656.tif 000006
【図４（ａ）】
0005571656.tif 000007
【図４（ｂ）】
0005571656.tif 000008
【図５（ａ）】
0005571656.tif 000009
【図５（ｂ）】
0005571656.tif 000010
【図６（ａ）】
0005571656.tif 000011
【図６（ｂ）】
0005571656.tif 000012
【図７（ａ）】
0005571656.tif 000013
【図７（ｂ）】
0005571656.tif 000014
【図８】
0005571656.tif 000015
【図９】
0005571656.tif 000016
【図１０】
0005571656.tif 000017
【図１１】
0005571656.tif 000018
【図１２】
0005571656.tif 000019
【図１３】
0005571656.tif 000020
【図１４】
0005571656.tif 000021
【図１５（ａ）】
0005571656.tif 000022
【図１５（ｂ）】
0005571656.tif 000023
【図１５（ｃ）】
0005571656.tif 000024
【図１５（ｄ）】
0005571656.tif 000025
【図１５（ｅ）】
0005571656.tif 000026
【図１６（ａ）】
0005571656.tif 000027
【図１６（ｂ）】
0005571656.tif 000028
【図１７（ａ）】
0005571656.tif 000029
【図１７（ｂ）】
0005571656.tif 000030
【図１７（ｃ）】
0005571656.tif 000031
【図１８】
0005571656.tif 000032
【図１９（ａ）】
0005571656.tif 000033
【図１９（ｂ）】
0005571656.tif 000034
【図２０（ａ）】
0005571656.tif 000035
【図２０（ｂ）】
0005571656.tif 000036
【図２１（ａ）】
0005571656.tif 000037
【図２１（ｂ）】
0005571656.tif 000038
【図２１（ｃ）】
0005571656.tif 000039
【図２２】
0005571656.tif 000040
【図２３（ａ）】
0005571656.tif 000041
【図２３（ｂ）】
0005571656.tif 000042
【図２３（ｃ）】
0005571656.tif 000043
【図２４（ａ）】
0005571656.tif 000044
【図２４（ｂ）】
0005571656.tif 000045
【図２５（ａ）】
0005571656.tif 000046
【図２５（ｂ）】
0005571656.tif 000047
【図２６（ａ）】
0005571656.tif 000048
【図２６（ｂ）】
0005571656.tif 000049
【図２７（ａ）】
0005571656.tif 000050
【図２７（ｂ）】
0005571656.tif 000051
【図２７（ｃ）】
0005571656.tif 000052
【図２８（ａ）】
0005571656.tif 000053
【図２８（ｂ）】
0005571656.tif 000054
【図２８（ｃ）】
0005571656.tif 000055
【図２９（ａ）．２９（ｃ）】
0005571656.tif 000056
【図２９（ｂ）】
0005571656.tif 000057
【図３０】
0005571656.tif 000058
【図３１（ａ）】
0005571656.tif 000059
【図３１（ｂ）】
0005571656.tif 000060
【図３１（ｃ）】
0005571656.tif 000061
【図３２】
0005571656.tif 000062