(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
医療用デバイスであって、
肺水腫に関連した肺の体液状態についての第１の体液状態指標をモニタリングするように構成された第１の体液状態モニタリング回路であって、前記第１の体液状態モニタリング回路は肺領域内に配置された複数の第１の電極に結合され、前記第１の電極は前記第１の体液状態指標を与えるために経胸的インピーダンスを測定すべく形成され、第１の体液状態指標の増大は肺水腫に関連した肺の体液の増大と相関することを特徴とする、第１の体液状態モニタリング回路と、
肺以外の体液状態についての別個かつ異なる第２の体液状態指標をモニタリングするように構成された第２の体液状態モニタリング回路であって、前記第２の体液状態モニタリング回路は内臓領域内に配置された第２の電極に結合され、前記第２の電極は前記第２の体液状態指標を与えるために内臓インピーダンスを測定すべく形成され、第２の体液状態指標の増大は肺以外の体液の増大と相関することを特徴とするとともに、前記内臓インピーダンスの測定には、肺領域および対象とする内臓領域の両方を横切る第１のインピーダンス・ベクトルを、前記第１の電極のうちの１つと前記第２の電極の間で計測することと、
肺領域を横切るが対象とする内臓領域は横切らない第２のインピーダンス・ベクトルを、複数の前記第１の電極と前記第２の電極の間で計測することと、
第１のインピーダンス・ベクトルから第２のインピーダンス・ベクトルを減じて内臓インピーダンスを決定することとが含まれる、第２の体液状態モニタリング回路と、
第１および第２の体液状態モニタリング回路に連結されたコントローラであって、治療を制御するための治療制御信号を決定するために第１および第２の体液状態指標に関する情報を使用するように構成されたコントローラと、
治療制御信号を受信するためにコントローラに連結され、治療制御信号に応答して、肺の体液状態または肺以外の体液状態のうち少なくとも一方を調整するための治療を提供するように構成された治療回路と
からなり、前記コントローラは前記第２の体液状態指標が特定の閾値よりも減少したことに応じて体液を前記肺領域から前記内臓領域に再分配すべく前記治療を調整するように形成されている、デバイス。
【請求項２】
治療回路は前記内臓領域への局所的血管拡張療法を提供するように構成されていることと、前記局所的血管拡張療法は、神経修飾療法、薬物療法、または血管血流制御療法のうち少なくとも１つを含むこととを特徴とする、請求項１に記載のデバイス。
【請求項３】
治療回路は肺以外の体液状態を調整するための神経修飾療法を提供するように構成された神経修飾回路を備えていることと、該神経修飾療法は、交感神経系の抑制または副交感神経系の刺激を含むこととを特徴とする、請求項１又は２のいずれか１項に記載のデバイス。
【請求項４】
コントローラは、第２の体液状態指標が指定された閾値を下回るまで減少したこと、第１の体液状態指標が指定された閾値を上回るまで増大したこと、医療用デバイスによって発せられる心不全代償不全の警告、患者が発した警告、またはユーザ入力、のうち少なくとも１つに応答して治療の提供を始動するように構成されている、請求項１〜３のいずれか１項に記載のデバイス。
【請求項５】
コントローラは、
第１の体液状態指標が第１の指定された閾値を上回るまで増大したこと、
第１の体液状態指標が第２の指定された閾値を下回るまで減少したこと、
第２の体液状態指標が第３の指定された閾値を上回るまで増大したこと、または、
第２の体液状態指標が第４の指定された閾値を下回るまで減少したこと
のうち少なくとも１つに応答して治療を縮小または停止するように構成されている、請求項１〜４のいずれか１項に記載のデバイス。
【請求項６】
コントローラは、指定された期間後に治療を停止するために第１および第２の体液状態指標に関する情報を使用するように構成されている、請求項１〜５のいずれか１項に記載のデバイス。
【請求項７】
コントローラ回路は、指定された期間の間、該指定期間のうち少なくとも一時期に心臓血液量を変調するのに十分な量で内臓領域に神経修飾を提供するように治療回路を制御するように構成されている、請求項１〜６のいずれか１項に記載のデバイス。
【請求項８】
対象者の心臓の信号を検出するように構成された心臓信号検出回路を含んでなり、コントローラは該心臓信号検出回路に連結され、かつ対象者の心臓周期の指定された部分と同期化された治療の提供を始動するように構成されている、請求項１〜７のいずれか１項に記載のデバイス。
【請求項９】
対象者の姿勢を検出するように構成された姿勢感知回路を含んでなり、コントローラは、治療を制御する治療制御信号を決定するために（１）第１および第２の体液状態指標に関する情報、ならびに（２）対象者の姿勢に関する情報、を使用するように構成されている、請求項１〜８のいずれか１項に記載のデバイス。
【請求項１０】
対象者の身体活動レベルを検出するように構成された活動感知回路を含んでなり、コントローラは、治療を制御する治療制御信号を決定するために（１）第１および第２の体液状態指標に関する情報、ならびに（２）対象者の活動レベルに関する情報、を使用するように構成されている、請求項１〜９のいずれか１項に記載のデバイス。
【請求項１１】
前記治療回路は前記内臓領域に神経修飾療法を与えるための神経修飾回路を備え、前記コントローラ回路は前記神経修飾回路に接続され、前記コントローラ回路は特定の期間にわたり前記内臓領域に前記神経修飾療法を与えるべく前記神経修飾回路を、前記特定の期間の少なくとも一部にわたり、心臓血液量を調節するのに十分な量で制御する、請求項１
〜１０のいずれか１項に記載のデバイス。
【請求項１２】
前記内臓領域に前記神経修飾療法を与えるために前記神経修飾回路を前記コントローラ回路が制御するための心臓血液量状態指標を与えるように形成された心臓血液量状態モニタリング回路をさらに備える、請求項１１に記載のデバイス。
【請求項１３】
前記心臓血液量状態指標を閾値と比較するための比較回路をさらに備え、前記コントローラは、前記心臓血液量状態指標が前記閾値の第１の値よりも低いときには前記内臓領域への神経修飾療法の量を調節すべく形成されている、請求項１２に記載のデバイス。
【請求項１４】
心拍数モニタリング回路、
心拍出量モニタリング回路、
心筋収縮能モニタリング回路、
動脈血圧モニタリング回路、または
静脈血圧モニタリング回路のうちの少なくとも１つを備え、
前記コントローラは、
前記心拍数が増加して第１の特定の閾値を越えたこと、
前記心拍出量が減少して第２の特定の閾値を下回ったこと、
前記心筋収縮能が減少して第３の特定の閾値を下回ったこと、
前記動脈血圧が減少して第４の特定の閾値を下回ったこと、または
前記静脈血圧が増加して第５の特定の閾値を越えたこと
のうちの少なくとも１つに応じて前記内臓領域への治療を調節するように形成されている、請求項１〜１３のいずれか１項に記載のデバイス。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は血液量再配分によって心不全を治療するための医療用デバイスに関する。
【背景技術】
【０００２】
心不全（ＨＦ）は、心臓の機能異常が身体の組織および臓器の不適切に低い灌流をもたらす、衰弱性の疾患である。ＨＦの初期段階では、組織の適切な灌流を維持し、かつ心臓に対するストレスを緩和するために、多くの代償機構が用いられる。そのような機構のいくつかの例には、レニン‐アンギオテンシン‐アルドステロン系（ＲＡＡＳ）の活性化および神経制御を介した血液量再配分が挙げられる。ＨＦが進行するにつれて、心臓機能が悪化する可能性があるだけでなく、代償機構自体も最終的には適応的でなくなりＨＦの症状に寄与し始める可能性がある。例えば、ＲＡＡＳの過活性化は重篤な心室リモデリングをもたらす可能性がある。特に重篤な種類の心不全はうっ血性心不全（ＣＨＦ）であり、心臓の弱い拍出が、交感神経活動のような過剰に活動的な代償機構とともに、肺における体液の蓄積をもたらす可能性がある。
【０００３】
肺水腫は、肺における腫脹および／または体液蓄積である。肺水腫は、ＣＨＦのうっ血症状のうちの１つに相当する。貧弱な心臓機能は肺からの流出低下をもたらし、これは、特に全身の臓器が収縮して全身から肺ループへとさらなる血液を再配分している場合、肺における血圧を上昇させる。肺循環内における圧上昇は、肺組織および肺胞の中への体液の漏出をもたらす可能性がある。これは、息切れのような重篤な呼吸器障害をもたらす可能性がある。息切れは、病院を訪れる非代償性ＣＨＦ患者が有する最も多い症状である（〜８９％）。
【０００４】
優先権の主張
本願において、２００９年７月２７日に出願された米国仮特許出願シリアル番号第６１／２２８，７４５号に対する優先権の利益が主張されており、前記出願の優先権の利益は本願において主張され、前記出願の全体が参照により本願に組込まれる。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
現在の肺水腫治療の主流は、ＨＦ症状の悪化をもたらすのは総容量の過負荷であるという考えに基づいて、利尿治療を施すことによる全血量の低減を目指している。しかしながら多くの場合、総容量の過負荷は代償不全の原因ではないおそれがあり、したがって利尿剤はもはや最適な治療でない可能性があり、また腎機能の悪化のようなさらなる障害すら引き起こす可能性がある。
【０００６】
本明細書は、とくに、肺水腫について警告を発するかまたは肺水腫の治療を制御するために使用することができる、肺水腫に関連した肺の体液状態を示す第１の体液状態指標および肺以外の体液状態を示す第２の体液状態指標について述べる。さらに、心不全患者のための心臓コンディショニング療法（cardiac conditioning therapy）について述べる。該コンディショニング療法は心臓の血液量再配分を含む。
【課題を解決するための手段】
【０００７】
実施例１は移植式医療用デバイスについて述べる。この実施例において、該デバイスは、肺水腫に関連した肺の体液状態についての第１の体液状態指標をモニタリングするように構成された第１の体液状態モニタリング回路であって、第１の体液状態指標の増大は肺水腫に関連した肺の体液の増大と相関することを特徴とする、回路と；肺以外の体液状態
についての別個かつ異なる第２の体液状態指標をモニタリングするように構成された第２の体液状態モニタリング回路であって、第２の体液状態指標の増大は肺以外の体液の増大と相関することを特徴とする、回路と；第１および第２の体液状態モニタリング回路に連結されたコントローラであって、治療を制御するための治療制御信号を決定するために第１および第２の体液状態指標に関する情報を使用するように構成されたコントローラと；治療制御信号を受信するためにコントローラに連結され、治療制御信号に応答して、肺の体液状態または肺以外の体液状態のうち少なくとも１つを調整するための治療を提供するように構成された治療回路と、からなる。
【０００８】
実施例２において、実施例１のデバイスは、内臓器官に関連した体液状態を表す内臓インピーダンス計測値をモニタリングするように構成された第２の体液状態モニタリング回路を任意選択で含んでなる。
【０００９】
実施例３において、実施例１〜２のうち１つ以上のデバイスは、動脈血圧、内臓インピーダンス、骨格筋インピーダンス、または皮膚インピーダンスのうち少なくとも１つをモニタリングするように構成された第２の体液状態モニタリング回路を任意選択で含んでなる。
【００１０】
実施例４において、実施例１〜３のうち１つ以上のデバイスは、指定された閾値を下回る第２の体液状態指標の減少、指定された閾値を上回る第１の体液状態指標の増大、医療用デバイスによって発せられる心不全代償不全の警告、患者が発した警告、またはユーザ入力、のうち少なくとも１つに応答して治療の提供を始動するように構成されたコントローラを任意選択で含んでなる。
【００１１】
実施例５において、実施例１〜４のうち１つ以上のデバイスは、肺以外の体液状態を調整するために神経修飾療法を提供するように構成された神経修飾回路であって、該神経修飾療法は交感神経系または副交感神経系のうち少なくとも一方の刺激または抑制を含むことを特徴とする神経修飾回路、を任意選択で含んでなる。
【００１２】
実施例６において、実施例１〜５のうち１つ以上のデバイスは、局所的血管拡張療法または局所的血管収縮療法のうち少なくとも一方を提供するように構成された治療回路であって、局所的血管拡張療法または局所的血管収縮療法のうち少なくとも一方は、神経修飾療法、薬物療法、または血管血流制御療法のうち少なくとも１つを含むことを特徴とする治療回路、を任意選択で含んでなる。
【００１３】
実施例７において、実施例１〜６のうち１つ以上のデバイスは、少なくとも２つの別個の局所血管領域に、その２つの別個の局所領域の間における体液状態のバランスを調整するために局所的血管拡張療法または局所的血管収縮療法のうち少なくとも一方を同時に送達するように構成された治療回路を任意選択で含んでなる。
【００１４】
実施例８において、実施例１〜７のうち１つ以上のデバイスは、第１の指定された閾値を上回る第１の体液状態指標の増大；第２の指定された閾値を下回る第１の体液状態指標の減少；第３の指定された閾値を上回る第２の体液状態指標の増大；または、第４の指定された閾値を下回る第２の体液状態指標の減少、のうち少なくとも１つに応答して治療を縮小または停止するように構成されたコントローラを任意選択で含んでなる。
【００１５】
実施例９において、実施例１〜８のうち１つ以上のデバイスは、指定された期間後に治療を停止するために第１および第２の体液状態指標に関する情報を使用するように構成されたコントローラを任意選択で含んでなる。また、実施例１〜９において、コントローラ回路は、指定された期間の間、該指定期間のうち少なくとも一時期に心臓血液量を変調するのに十分な量で内臓領域に神経修飾を提供するように治療回路を制御するように構成されているものであってもよい。
【００１６】
実施例１０において、実施例１〜９のうち１つ以上のデバイスは、対象者の心臓の信号を検出するように構成された心臓信号検出回路を任意選択で含んでなり、コントローラは該心臓信号検出回路に連結され、かつ対象者の心臓周期の指定された部分と同期化された治療の提供を始動するように構成されている。
【００１７】
実施例１１において、実施例１〜１０のうち１つ以上のデバイスは、対象者の姿勢を検出するように構成された姿勢感知回路を任意選択で含んでなり、コントローラは、治療を制御する治療制御信号を決定するために（１）第１および第２の体液状態指標に関する情報、ならびに（２）対象者の姿勢に関する情報、を使用するように構成されている。
【００１８】
実施例１２において、実施例１〜１１のうち１つ以上のデバイスは、対象者の身体活動レベルを検出するように構成された活動感知回路を任意選択で含んでなり、コントローラは、治療を制御する治療制御信号を決定するために（１）第１および第２の体液状態指標に関する情報、ならびに（２）対象者の活動レベルに関する情報、を使用するように構成されている。
【００１９】
実施例１３は方法について述べる。この実施例において、該方法は、肺水腫に関連した肺の体液状態についての第１の体液状態指標をモニタリングすることと；肺以外の体液状態についての別個かつ異なる第２の体液状態指標をモニタリングすることと；第１および第２の体液状態指標に関する情報を使用し、肺の体液状態または肺以外の体液状態のうち少なくとも一方を調整するために治療を制御することと、を含んでなる。
【００２０】
実施例１４において、実施例１３の方法は、内臓器官に関連した体液状態を表す内臓インピーダンス計測値をモニタリングすることを任意選択で含んでなる。
実施例１５において、実施例１３〜１４のうち１つ以上の方法は、肺領域および対象とする内臓領域の両方を横切る第１のインピーダンス・ベクトルを計測することと；肺領域を横切るが対象とする内臓領域は横切らない第２のインピーダンス・ベクトルを計測することと；第１のインピーダンス・ベクトルから第２のインピーダンス・ベクトルを減じて内臓インピーダンスを決定することと、を任意選択で含んでなる。
【００２１】
実施例１６において、実施例１３〜１５のうち１つ以上の方法は、動脈血圧、内臓インピーダンス、骨格筋インピーダンス、または皮膚インピーダンスのうち少なくとも１つをモニタリングすることを任意選択で含んでなる。
【００２２】
実施例１７において、実施例１３〜１６のうち１つ以上の方法は、指定された閾値を下回る第２の体液状態指標の減少によって治療の提供を始動することを任意選択で含んでなる。
【００２３】
実施例１８において、実施例１３〜１７のうち１つ以上の方法は、肺以外の体液に関連した領域において交感神経系または副交感神経系のうち少なくとも１つを刺激または抑制するように神経修飾を制御することを任意選択で含んでなる。
【００２４】
実施例１９において、実施例１３〜１８のうち１つ以上の方法は、神経修飾療法、薬物療法、または血管血流制御療法のうち少なくとも１つを提供することにより、対象者の局所血管領域における血管拡張または血管収縮のうち少なくとも１つを制御することを任意選択で含んでなる。
【００２５】
実施例２０において、実施例１３〜１９のうち１つ以上の方法は、少なくとも２つの別個の局所血管領域において、その２つの別個の局所領域の間における体液状態のバランスを調整するために血管拡張または血管収縮のうち少なくとも１つを同時に制御することを
任意選択で含んでなる。
【００２６】
実施例２１において、実施例１３〜２０のうち１つ以上の方法は、第１の指定された閾値を上回る第１の体液状態指標の増大；第２の指定された閾値を下回る第１の体液状態指標の減少；第３の指定された閾値を上回る第２の体液状態指標の増大；または、第４の指定された閾値を下回る第２の体液状態指標の減少、のうち少なくとも１つに応答して治療を縮小または停止することを任意選択で含んでなる。
【００２７】
実施例２２において、実施例１３〜２１のうち１つ以上の方法は、指定された期間後に治療を停止するために第１および第２の体液状態指標に関する情報を使用することを任意選択で含んでなる。
【００２８】
実施例２３において、実施例１３〜２２のうち１つ以上の方法は、治療の送達を対象者の心臓周期の指定された部分と同期化することを任意選択で含んでなる。
実施例２４において、実施例１３〜２３のうち１つ以上の方法は、患者の姿勢を検出することを任意選択で含んでなり、治療の制御は、肺の体液状態または肺以外の体液状態のうち少なくとも１つを調整するために、（１）第１および第２の体液状態指標に関する情報、ならびに（２）患者の姿勢に関する情報、を使用することを含んでなる。
【００２９】
実施例２５において、実施例１３〜２４のうち１つ以上の方法は、患者の身体活動レベルを検出することを任意選択で含んでなり、治療の制御は、肺の体液状態または肺以外の体液状態のうち少なくとも１つを調整するために、（１）第１および第２の体液状態指標に関する情報、ならびに（２）患者の身体活動レベルに関する情報、を使用することを含んでなる。
【００３０】
実施例１Ａは装置について述べる。この実施例では、該装置は、内臓領域に神経修飾を送達するように構成された、神経修飾回路と；神経修飾回路に連結されたコントローラ回路であって、指定された期間の間、該指定期間のうち少なくとも一時期に心臓の血液量を変調するのに十分な量で内臓領域に神経修飾を送達するように神経修飾回路を制御するように構成されたコントローラ回路と、を含んでなる。
【００３１】
実施例２Ａでは、実施例１Ａの装置は、内臓領域に神経修飾を送達する神経修飾回路を制御するコントローラ回路に心臓血液量状態の指標を提供する心臓血液量状態モニタリング回路を任意選択で含んでなる。
【００３２】
実施例３Ａでは、装置の実施例２Ａは、内臓領域に神経修飾を送達する神経修飾回路を制御するコントローラ回路に内臓血液量状態の指標を提供する内臓血液量状態モニタリング回路を任意選択で含んでなる。
【００３３】
実施例４Ａでは、実施例２Ａ〜３Ａのうち１つ以上の装置は、内臓領域に神経修飾を送達する神経修飾回路を制御するコントローラ回路に、心臓内インピーダンスに基づいた心臓血液量状態の指標を提供する心臓内インピーダンス計測値モニタリング回路を任意選択で含んでなる。
【００３４】
実施例５Ａでは、実施例４Ａの装置は、内臓領域に神経修飾を送達する神経修飾回路を制御するコントローラ回路に、拍動インピーダンスに基づいた心臓血液量状態の指標を提供するように構成された、心臓内インピーダンス計測値モニタリング回路を任意選択で含んでなる。
【００３５】
実施例６Ａでは、実施例２Ａ〜５Ａのうち１つ以上の装置は、心臓血液量状態の指標を
閾値と比較するように構成されたコンパレータ回路を任意選択で含んでなり、コントローラは、心臓血液量状態の指標が第１の値の閾値を下回る場合に内臓領域への神経修飾の量を調整するように構成されている。
【００３６】
実施例７Ａでは、実施例６Ａの装置は、心臓血液量状態の指標が第１の値の閾値を下回る場合に内臓領域への交感神経刺激の量を増大するように構成されたコントローラを任意選択で含んでなる。
【００３７】
実施例８Ａでは、実施例６Ａ〜７Ａのうち１つ以上（one of more）の装置は、心臓血
液量状態の指標が第１の値の閾値を下回る場合に内臓領域への交感神経抑制の量を減少するように構成されたコントローラを任意選択で含んでなる。
【００３８】
実施例９Ａでは、実施例６Ａ〜８Ａのうち１つ以上の装置は、心臓血液量状態の指標が第１の値の閾値を下回る場合に内臓領域への副交感神経刺激の量を減少するように構成されたコントローラを任意選択で含んでなる。
【００３９】
実施例１０Ａでは、実施例６Ａ〜９Ａのうち１つ以上の装置は、心臓血液量状態の指標が第１の値の閾値を下回る場合に内臓領域への副交感神経抑制の量を増大するように構成されたコントローラを任意選択で含んでなる。
【００４０】
実施例１１Ａでは、実施例６Ａの装置は、心臓血液量状態の指標が第２の値の閾値を上回る場合に内臓領域への神経修飾の量を調整するように構成されたコントローラを任意選択で含んでなる。
【００４１】
実施例１２Ａでは、実施例１１Ａの装置は、心臓血液量状態の指標が第２の値の閾値を上回る場合に内臓領域への交感神経刺激の量を減少するように構成されたコントローラを任意選択で含んでなる。
【００４２】
実施例１３Ａでは、実施例１１Ａ〜１２Ａのうち１つ以上の装置は、心臓血液量状態の指標が第２の値の閾値を上回る場合に内臓領域への交感神経抑制の量を増大するように構成されたコントローラを任意選択で含んでなる。
【００４３】
実施例１４Ａでは、実施例１１Ａ〜１３Ａのうち１つ以上の装置は、心臓血液量状態の指標が第２の値の閾値を上回る場合に内臓領域への副交感神経刺激の量を増大するように構成されたコントローラを任意選択で含んでなる。
【００４４】
実施例１５Ａでは、実施例１１Ａ〜１４Ａのうち１つ以上の装置は、心臓血液量状態の指標が第２の値の閾値を上回る場合に内臓領域への副交感神経抑制の量を減少するように構成されたコントローラを任意選択で含んでなる。
【００４５】
実施例１６Ａでは、実施例２Ａ〜１５Ａのうち１つ以上の装置は、内臓領域に神経修飾を送達する神経修飾回路を制御するコントローラ回路に、肺インピーダンスに基づいた心臓血液量状態の指標を提供する、経胸的インピーダンス計測値モニタリング回路を備えた心臓血液量状態モニタリング回路を任意選択で含んでなり；コントローラは経胸的インピーダンスの減少に応答して内臓領域への神経修飾の量を調整するように構成されている。
【００４６】
実施例１７Ａでは、実施例１６Ａの装置は、内臓領域への交感神経刺激の量の減少；内臓領域への交感神経抑制の量の増大；内臓領域への副交感神経刺激の量の増大；または、内臓領域への副交感神経抑制の量の減少、のうち少なくとも１つを行うように構成されたコントローラを任意選択で含んでなる。
【００４７】
実施例１８Ａでは、実施例１Ａ〜１７Ａのうち１つ以上の装置は、心臓血液量を増大させるために局所的な内臓血管収縮療法を提供するように構成された神経修飾回路を任意選択で含んでなる。
【００４８】
実施例１９Ａでは、実施例１Ａ〜１８Ａのうち１つ以上の装置は、心臓血液量を減少させるために局所的な内臓血管拡張療法を提供するように構成された神経修飾回路を任意選択で含んでなる。
【００４９】
実施例２０Ａでは、実施例１Ａ〜１９Ａのうち１つ以上の装置は、心拍数モニタリング回路；心拍出量モニタリング回路；心筋収縮能モニタリング回路；動脈血圧モニタリング回路；または静脈血圧モニタリング回路、のうち少なくとも１つを任意選択で含んでなり、コントローラは、第１の指定された閾値を上回る心拍数の増加；第２の指定された閾値を下回る心拍出量の減少；第３の指定された閾値を下回る心筋収縮能の計測値の低下；第４の指定された閾値を下回る動脈血圧の低下；または、第５の指定された閾値を上回る静脈血圧の上昇、のうち少なくとも１つに応答して内臓領域への神経修飾の量を調整するように構成されている。
【００５０】
実施例２１Ａでは、実施例２０Ａの装置は、内臓領域への交感神経刺激の量の減少；内臓領域への交感神経抑制の量の増大；内臓領域への副交感神経刺激の量の増大；または、内臓領域への副交感神経抑制の量の減少、のうち少なくとも１つを行うように構成されたコントローラを任意選択で含んでなる。
【００５１】
実施例２２Ａでは、実施例１Ａ〜２１Ａのうち１つ以上の装置は、コントローラに連結されたペーシング回路を任意選択で含んでなり；コントローラは、心腔の一部を伸展させるために、固有の収縮に対して非同期化されているかまたは固有の収縮から十分にオフセットされたペーシングパルスを生じるようにペーシング回路を制御するように構成されている。
【００５２】
実施例２３Ａでは、実施例１Ａ〜２２Ａのうち１つ以上の装置は、心房性催不整脈状態センサを任意選択で含んでなり、コントローラは、心房性催不整脈状態の検出に応答して内臓領域への神経修飾の送達を制御するように構成されている。
【００５３】
実施例２４Ａでは、実施例２３Ａの装置は、不整頻拍治療法に伴って、例えば細動除去または不整頻拍治療ペーシングに伴って内臓領域に神経修飾を送達するように構成された神経修飾回路を任意選択で含んでなり；神経修飾は、副交感神経刺激の量の増大、副交感神経抑制の量の減少、交感神経抑制の量の増大、または交感神経刺激の量の減少、のうち少なくとも１つを含む。
【００５４】
実施例２５Ａは方法について述べる。この実施例において、該方法は、内臓領域に神経修飾を送達することと；指定された期間の間、該指定期間のうち少なくとも一時期に心臓血液量を変調するのに十分な量で内臓領域への神経修飾の送達を制御することと、を含んでなる。
【００５５】
実施例２６Ａでは、実施例２５Ａの方法は、心臓血液量状態をモニタリングすることと；モニタリングされた心臓血液量状態を使用して、心臓血液量状態の指標を提供することと；心臓血液量状態の指標を使用して、内臓領域への神経修飾の送達を制御することと、を任意選択で含んでなる。
【００５６】
実施例２７Ａでは、実施例２６Ａの方法は、内臓血液量状態をモニタリングすることと
；モニタリングされた内臓血液量状態を使用して、内臓血液量状態の指標を提供することと；内臓血液量状態の指標を使用して、内臓領域への神経修飾の送達を制御することと、を任意選択で含んでなる。
【００５７】
実施例２８Ａでは、実施例２６Ａ〜２７Ａのうち１つ以上の方法は、心臓内インピーダンスをモニタリングすることと、モニタリングされた心臓内インピーダンスを使用して心臓内インピーダンスに基づいた心臓血液量状態の指標を提供することと、心臓内インピーダンスに基づいた心臓血液量状態の指標を使用して、内臓領域への神経修飾の送達を制御することと、を任意選択で含んでなる。
【００５８】
実施例２９Ａでは、実施例２８Ａの方法は、拍動インピーダンスに基づいた心臓血液量の指標を提供することを任意選択で含んでなる。
実施例３０Ａでは、実施例２６Ａ〜２９Ａのうち１つ以上の方法は、心臓血液量状態の指標を閾値と比較することと；心臓血液量状態の指標が第１の値の閾値を下回る場合に内臓領域への神経修飾の量を調整することと、を任意選択で含んでなる。
【００５９】
実施例３１Ａでは、実施例３０Ａの方法は、心臓血液量状態の指標が第１の値の閾値を下回る場合に内臓領域への交感神経刺激の量を増大させることを任意選択で含んでなる。
実施例３２Ａでは、実施例３０Ａ〜３１Ａのうち１つ以上の方法は、心臓血液量状態の指標が第１の値の閾値を下回る場合に内臓領域への交感神経抑制の量を減少させることを任意選択で含んでなる。
【００６０】
実施例３３Ａでは、実施例３０Ａ〜３２Ａのうち１つ以上の方法は、心臓血液量状態の指標が第１の値の閾値を下回る場合に内臓領域への副交感神経刺激の量を減少させることを任意選択で含んでなる。
【００６１】
実施例３４Ａでは、実施例３０Ａ〜３３Ａのうち１つ以上の方法は、心臓血液量状態の指標が第１の値の閾値を下回る場合に内臓領域への副交感神経抑制の量を増大させることを任意選択で含んでなる。
【００６２】
実施例３５Ａでは、実施例３０Ａの方法は、心臓血液量状態の指標が第２の値の閾値を上回る場合に内臓領域への神経修飾の量を調整することを任意選択で含んでなる。
実施例３６Ａでは、実施例３５Ａの方法は、心臓血液量状態の指標が第２の値の閾値を上回る場合に内臓領域への交感神経刺激の量を減少させることを任意選択で含んでなる。
【００６３】
実施例３７Ａでは、実施例３５Ａ〜３６Ａのうち１つ以上の方法は、心臓血液量状態の指標が第２の値の閾値を上回る場合に内臓領域への交感神経抑制の量を増大させることを任意選択で含んでなる。
【００６４】
実施例３８Ａでは、実施例３５Ａ〜３７Ａのうち１つ以上の方法は、心臓血液量状態の指標が第２の値の閾値を上回る場合に内臓領域への副交感神経刺激の量を増大させることを任意選択で含んでなる。
【００６５】
実施例３９Ａでは、実施例３５Ａ〜３８Ａのうち１つ以上の方法は、心臓血液量状態の指標が第２の値の閾値を上回る場合に内臓領域への副交感神経抑制の量を減少させることを任意選択で含んでなる。
【００６６】
実施例４０Ａでは、実施例２６Ａ〜３９Ａのうち１つ以上の方法は、経胸的インピーダンス計測値をモニタリングすることと；経胸的インピーダンス計測値を使用して肺インピーダンスに基づいた心臓血液量状態の指標を提供することと；経胸的インピーダンスの減
少に応答して内臓領域に送達される神経修飾の量を調整することと、を任意選択で含んでなる。
【００６７】
実施例４１Ａでは、実施例４０Ａの方法は、内臓領域への交感神経刺激の量を減少させること；内臓領域への交感神経抑制の量を増大させること；内臓領域への副交感神経刺激の量を増大させること；または内臓領域への副交感神経抑制の量を減少させること、のうち少なくとも１つを任意選択で含んでなる。
【００６８】
実施例４２Ａでは、実施例２５Ａ〜４１Ａのうち１つ以上の方法は、心臓血液量を増大させるために局所的な内臓血管収縮療法を提供することを任意選択で含んでなる。
実施例４３Ａでは、実施例２５Ａ〜４２Ａのうち１つ以上の方法は、心臓血液量を減少させるために局所的な内臓血管拡張療法を提供することを任意選択で含んでなる。
【００６９】
実施例４４Ａでは、実施例２５Ａ〜４３Ａのうち１つ以上の方法は、心拍数、心拍出量、心筋収縮能、動脈血圧、または静脈血圧のうち少なくとも１つをモニタリングすることと；第１の指定された閾値を上回る心拍数の増加、第２の指定された閾値を下回る心拍出量の減少、第３の指定された閾値を下回る心筋収縮能の計測値の低下、第４の指定された閾値を下回る動脈血圧の低下、または、第５の指定された閾値を上回る静脈血圧の上昇、のうち少なくとも１つに応答して内臓領域への神経修飾の量を調整することと、を任意選択で含んでなる。
【００７０】
実施例４５Ａでは、実施例４４Ａの方法は、内臓領域への交感神経刺激の量を減少させること；内臓領域への交感神経抑制の量を増大させること；内臓領域への副交感神経刺激の量を増大させること；または、内臓領域への副交感神経抑制の量を減少させること、を任意選択で含んでなる。
【００７１】
実施例４６Ａでは、実施例２５Ａ〜４５Ａのうち１つ以上の方法は、心腔の一部を伸展させるために、固有の収縮に対して非同期化されているかまたは固有の収縮から十分にオフセットされた心臓ペーシングパルスを送達することを任意選択で含んでなる。
【００７２】
実施例４７Ａでは、実施例２５Ａ〜４６Ａのうち１つ以上の方法は、心房性催不整脈状態を検出することと；心房性催不整脈状態の検出に応答して内臓領域に神経修飾を送達することとを任意選択で含んでなる。
【００７３】
実施例４８Ａでは、実施例４７Ａの方法は、不整頻拍治療法に伴って、例えば細動除去または不整頻拍治療ペーシングに伴って内臓領域に神経修飾を送達することを任意選択で含んでなり；該神経修飾は、副交感神経刺激の量の増大、副交感神経抑制の量の減少、交感神経抑制の量の増大、または交感神経刺激の量の減少、のうち少なくとも１つを含む。
【００７４】
以上の概観は、本特許出願の主題の概観を提供することが意図されたものである。この概観は、本発明の排他的または網羅的な説明を提供するようには意図されていない。詳細な説明は、本特許出願に関するさらなる情報を提供するために含まれている。
【００７５】
図面は必ずしも原寸に比例するものではなく、図中、類似の数字は異なる図面において同様の構成要素を示している。異なる添字を有する類似の数字は、同様の構成要素の異なる実例を表わす。図面は、限定するためではなく例示のために、本明細書中において議論される様々な実施形態を概説している。
【図面の簡単な説明】
【００７６】
【図１】心臓および内臓器官に繋がっているリードワイヤを備えた心臓機能管理デバイスを含む医療用デバイスの例を示す図。
【図２】医療用デバイスの一部分の例を様々な電極への接続の概略図とともに例証するブロック図。
【図３】信号処理部の一部分の例を概略的に例証するブロック図。
【図４Ａ】インピーダンスに由来する肺および内臓の体液状態の信号を計測するため、かつ対象とする内臓領域に神経修飾療法またはその他の治療法を提供するための、様々な電極構成の例を概略的に示す概要図。
【図４Ｂ】インピーダンスに由来する肺および内臓の体液状態の信号を計測するため、かつ対象とする内臓領域に神経修飾療法またはその他の治療法を提供するための、様々な電極構成の例を概略的に示す概要図。
【図４Ｃ】インピーダンスに由来する肺および内臓の体液状態の信号を計測するため、かつ対象とする内臓領域に神経修飾療法またはその他の治療法を提供するための、様々な電極構成の例を概略的に示す概要図。
【図４Ｄ】インピーダンスに由来する肺および内臓の体液状態の信号を計測するため、かつ対象とする内臓領域に神経修飾療法またはその他の治療法を提供するための、様々な電極構成の例を概略的に示す概要図。
【図４Ｅ】インピーダンスに由来する肺および内臓の体液状態の信号を計測するため、かつ対象とする内臓領域に神経修飾療法またはその他の治療法を提供するための、様々な電極構成の例を概略的に示す概要図。
【図５】肺の体液状態の指標および肺以外の体液状態の指標の両方を使用することにより、肺水腫の治療を制御する方法の例を示すチャート。
【図６】心臓血液量を変調するために内臓領域に神経修飾を送達することにより心臓コンディショニング療法を提供する方法の例を概略的に示すチャート。
【図７】心臓血液量状態の指標を使用して心臓コンディショニング療法を提供する方法の例を示すチャート。
【発明を実施するための形態】
【００７７】
詳細な説明
本発明者らは、数ある中でも特に、ＨＦ患者における肺水腫は、過剰な肺血液量を、１つ以上の標的とする高体液容量の全身血管床、例えば内臓器官、骨格筋、または皮膚の血管床へと制御可能に再配分することにより、緩和される可能性があることを認めた。ＨＦ患者において肺水腫をもたらす機構は、全血量の増大ではなく、肺へ向かう体液の再配分であると考えられている。過剰な肺血液量の肺からの再配分は、例えば、全身小動脈の対象を絞った局所的血管拡張、または、対象を絞った局所的な静脈容量の増大もしくは静脈抵抗の増大によって、達成することができる。
【００７８】
図１は、心臓機能管理システム１００の例を示す。この例では、システム１００は、数ある中でも特に、心臓機能管理デバイス（「ＣＦＭ」）１０５、ならびに、デバイス１０５と、生体の一部、例えば心臓１１５との間で信号を通信するためのリードワイヤ（「リード」）１１０を含むことができる。デバイス１０５の例には、徐脈および抗頻脈ペースメーカー、電気除細動器、細動除去器、組合せ型ペースメーカー／細動除去器、心臓再同期化デバイス、神経修飾デバイス、薬物送達デバイス、または、心臓血管機能のモニタリングもしくは例えば心臓１１５のための心血管療法を提供することが可能な任意の他の心律動管理装置を挙げることができる。システム１００は、他の構成要素、例えば、デバイス１０５と通信することが可能な局所もしくは遠隔のプログラマ、または肺動脈圧センサのような追加の付属デバイスを備えることができる。
【００７９】
システム１００は、デバイス１０５と、内臓器官に関連した血管またはリンパ管１９２との間で信号を通信するための第２のリード１１２を含むことができる。内臓器官は、概して、脾臓、肝臓、膵臓、胃、胆のう、小腸、および大腸のうち１つ以上などの内臓の腹
部器官として理解されうる。内臓器官は、概して、「内臓領域」とも呼ばれる、５番目および１２番目の胸部肋骨の高さの間（「Ｔ５」〜「Ｔ１２」）に位置している。
【００８０】
一例において、システム１００は、生物体内に、例えばヒト患者の胸部もしくは腹部、または他所に移植可能または部分的に移植可能であってよい。一例において、システム１００の１つ以上の部分（例えばデバイス１０５）はヒト患者の体外に配置されてもよい。図中の例では、リード１１０の一部は右心室に配置されているが；リード１１０の任意の他の配置も用いることが可能である。例えば、リード１１０は心房内または他所に配置されてもよい。図中の例では、リード１１２の一部は、内臓器官に関連した血管またはリンパ管１９２の中に配置されているが；内臓領域または他の領域の内部へのリード１１２の任意の他の配置も使用可能である。一例において、リード１１０および１１２には、市販の単極または双極のペーシング用リードが挙げられる。システム１００は、例えばリード１１０および１１２に加えて、またはリード１１０および１１２の代替として、例えば心臓１１５、内臓領域（splanchic region）、または他所の中または周囲に適切に配置された１つ以上の他のリードまたは電極（例えばリード付き電極またはリードレス電極）を含むことができる。リードレスの電気刺激電極の一例は、ヘースティングズ（Hastings）らの米国特許出願公開第２００９／００１８５９９号、表題「CARDIAC STIMULATION USING LEADLESS ELECTRODE ASSEMBLIES」に記載されており、前記特許文献の開示内容は全体が
参照により本願に組込まれる。
【００８１】
一例において、システム１００は、例えば体液状態を示す胸部または内臓のインピーダンスを感知するための少なくとも４つの電極を含むことができる。４つの電極を使用するインピーダンス感知の例は、本特許出願の譲受人に譲渡されたハウク（Hauck）らの米国
特許第５，２８４，１３６号、表題「DUAL INDIFFERENT ELECTRODE PACEMAKER」に記載されており、前記特許文献の開示内容はインピーダンス感知システムの説明を含む全体が本願に組込まれる。本発明のシステムおよび方法は、様々な数の電極（例えば２個もしくは３個の電極、または４個を超える電極）の使用を含むことができる。一例では、多重導体リード１１０の第１の導体は、チップ電極１２０（例えば、心臓１１５の右室心尖に配置されたもの）のような第１の電極をデバイス１０５に電気的に結合することができる。多重導体リード１１０の第２の導体は、リング電極１２５のような第２の電極をデバイス１０５に独立に電気的に結合することができる。一例において、多重導体リード１１２の第１の導体は、チップ電極１９６（例えば、Ｔ１２より上の内臓領域に配置されたもの）のような第１の電極をデバイス１０５に電気的に結合することができる。多重導体リード１１２の第２の導体は、リング電極１９４（例えば、Ｔ５より下の内臓領域に配置されたもの）のような第２の電極をデバイス１０５に独立に電気的に結合することができる。一例において、デバイス１０５は、チタンのような導電性金属から形成された、空気を通さないように密封されたハウジング１３０を備えることができる。ハウジング１３０（「ケース」または「缶」とも呼ばれる）は、適切な絶縁体、例えばシリコーンゴムによって、「ケース」または「缶」電極１３５と呼ばれる第３の電極を形成するウィンドウを除き、その表面全体をほぼ覆われていてもよい。一例において、例えばリード１１０および１１２を受承するために、ヘッダ１４０がハウジング１３０に載置されてもよい。ヘッダ１４０は、成型プラスチックのような絶縁性材料から形成可能である。ヘッダ１４０は、例えばリード１１０および１１２を受承し、かつリード１１０および１１２の導体をデバイス１０５に電気的に結合するための、少なくとも１つのレセプタクルを含むことができる。ヘッダ１４０は第４の電極を含んでもよく、該電極は不関電極１４５と呼ぶことができる。
【００８２】
図２は、デバイス１０５の一部について、様々な電極への接続の概略図と共に概要を示している。デバイス１０５は、励振器２５０のような電気刺激源を備えることができる。励振器２５０は、ストローブされた一連の電流パルスまたは他の計測値刺激のような電気的興奮信号を、心臓１１５に（例えばリング電極１２５とチップ電極１２０との間に、ま
たは電流パルスを送達するのに適した任意の他の電極構成を使用して）、および内臓領域に（例えば、リング電極１９４とチップ電極１９６との間に、または（our）電流パルス
を送達するのに適した任意の他の電極構成を使用して）、送達することができる。励振器２５０は、コントローラ２６５から１つ以上のクロック信号または他の制御信号を受信するように構成可能である。励振器２５０によって提供される興奮信号に応答して、応答信号が、信号処理部２５５によって（例えばチップ電極１２０と不関電極１４５との間で、チップ電極１９６と不関電極１４５との間で、または任意の他の適切な電極構成で）感知されうる。一例において、信号処理部２５５によって感知される応答信号は、経胸的（例えば胸部または胸郭の一部を横切る）インピーダンスまたは内臓（例えば内臓器官を横切る）インピーダンスを表す電圧であってよい。
【００８３】
経胸的インピーダンスを計測するための手法の一例は、本特許出願の譲受人に譲渡されたスターマン（Stahmann）らの米国特許第７，３８７，６１０号、表題「THORACIC IMPEDANCE DETECTION WITH BLOOD RESISTIVITY COMPENSATION」に記載されており、前記特許文献の開示内容は、インピーダンスの計測のための、例えば経胸的インピーダンスまたは内臓インピーダンスを計測する本願の適用のための手法の説明を含む全体が本願に組込まれる。
【００８４】
一例において、インピーダンスに由来する体液状態の信号は、経胸的（胸部または胸郭を横切る）インピーダンスまたは内臓（内臓器官または内臓領域を横切る）インピーダンスを計測することにより得ることができる。例えば、経胸的インピーダンスは、肺水腫に関連する肺の体液状態を示す第１の体液状態指標を得るために計測可能であり、第１の体液状態指標の増大は肺水腫に関連した肺の体液増大と相関する。第１の体液状態指標は、例えば、励振器２５０、信号処理部２５５、ならびに電極１２０および１２５を備えた第１の体液状態モニタリング回路によってモニタリング可能である。さらに、内臓インピーダンスは、内臓の体液状態を示す第２の体液状態指標を得るために計測可能であり、第２の体液状態指標の増大は内臓の流体の増大と相関する。第２の体液状態指標は、例えば、励振器２５０、信号処理部２５５、ならびに電極１９４および１９６を備えた第２の体液状態モニタリング回路によってモニタリング可能である。
【００８５】
コントローラ２６５は、治療回路２７０によって提供される治療を制御するために第１および第２の体液状態指標に関する情報を使用するように構成されうる。一例において、コントローラ２６５は、治療回路２７０によって提供される治療を制御するために、第１および第２の体液状態指標に関する情報に加えて、または該情報の代わりに、他の情報を使用するように構成されてもよい。そのような情報の例には、心不全代償不全の警告、感知された生理学的パラメータ、患者が発した警告、またはユーザ入力が挙げられる。治療回路によって提供される治療は、第１または第２の体液状態のうち少なくとも一方を調整することができる。治療回路２７０によって提供することができる治療法の例には、神経修飾療法、薬物療法、または血管血流制御療法が挙げられる。図２に示される例において、治療回路２７０は心臓機能管理デバイス１０５の内部に含められてよい。他の例では、治療回路２７０は別個の移植デバイスまたは体外デバイスの一部であってもよい。治療回路２７０が別個のデバイスの一部である場合、デバイス１０５は治療回路と通信することができる。これは、ヒトの体内または身体の上の２つのデバイスの間の直接通信を含み、そのような通信は、ヒトの体内において、例えば、説明に役立つ実例としては電磁結合、超音波通信、または電気導体としての体組織の使用によって実行可能である。追加として、または別例として、移植された２つのデバイスの間の、または移植されたデバイスと体外デバイスとの間の間接通信であって、例えば通信を実施するための仲介物として局所または遠隔の外部デバイスを使用することによる間接通信が含まれてもよい。実例となる例には、移植されたデバイス１０５と、別個に移植されたデバイスの中にある治療回路との間の通信であって、例えば、ボストン・サイエンティフィック社（Boston Scientific Co
rp.）（カルディアック・ペースメーカーズ社（Cardiac Pacemakers, Inc.））のＬＡＴ
ＩＴＵＤＥ（Ｒ）システムの使用による通信があり、該システムは、ある対象者の移植型医療用デバイス１０５からの情報を自動的に収集し、該情報を、例えば通信ネットワーク２９４を介して安全なリモートコンピュータ２９２に通信接続可能な外部ローカルインタフェース２９０を介して、その対象者の別の移植型または携帯型個人用医療用デバイスに伝達することができる。
【００８６】
図２はセンスアンプ２７５の一例を示しており、１つ以上のセンスアンプを使用して、下記に説明されるように、例えば治療の送達を対象者の心臓周期の指定された部分と同期化するために、対象者の体内で心臓の電気的な活動をモニタリングすることができる。さらに、図２はテレメトリトランシーバ２８５を示しており、該テレメトリトランシーバは、コントローラ２６５からの情報（例えば第１および第２の体液状態指標に関する情報、または治療の制御に関する情報）を受信し、該情報を例えば外部ローカルインタフェース２９０との一方向または双方向の無線通信リンクによって伝達するように、構成可能である。ある例において、外部ローカルインタフェース２９０はさらに、例えば共有の通信ネットワークまたはコンピュータネットワーク２９４を介して、無線により、またはその他の方法で、外部の遠隔インタフェース２９２と一方向または双方向に通信することができる。遠隔インタフェース２９２は、警告またはアラームを提供することによって家庭モニタリングまたは医師もしくは他の医療従事者による対象者の遠隔モニタリングを可能にするように、構成されうる。
【００８７】
図３は、信号処理部２５５の１つ以上の部分の例を概略的に示している。信号処理部２５５は、アナログ信号処理回路３００およびデジタル信号処理回路３０５を備えることができる。アナログ信号処理回路３００の前置増幅器３１０（プリアンプまたはレシーバとも呼ばれる）の入力部は、例えば励振器２５０によって提供される上記刺激に応答した信号の受信のために、不関電極１４５ならびにチップ電極１２０および１９６に電気的に結合されうる。励振器２５０および信号処理部２５５により時分割多重スキームが使用されて、励振信号が所望のベクトル（例えば経胸的ベクトルおよび経内臓ベクトル）に対して時間的にオーバーラップせずに提供される（また、応答の計測値が所望のベクトルから得られる）ことにより、肺領域および内臓領域からの個別の入力を可能にするようになっていてもよい。別例では、例えば肺および内臓のインピーダンス信号の別々のモニタリングまたは処理のために、別個の信号処理部２５５が提供されてもよい。アナログ信号処理回路３００は、例えば前置増幅器３１０の出力を受信してローパスフィルタ３３５に出力信号を提供する、デモジュレータ３１５を備えることができる。ローパスフィルタ３３５からの出力信号はアナログ‐デジタル（Ａ／Ｄ）コンバータ３２５によって受信されうる。
【００８８】
一例において、Ａ／Ｄコンバータ３２５は、およそ１ボルトの入力範囲を有する１２ビットの逐次比較形スイッチドキャパシタＡ／Ｄコンバータとして実装可能である。一例において、Ａ／Ｄコンバータ３２５は、励振器２５０によって送達された一連の電流パルスに対応する１つの１２ビット・ワードを提供する。Ａ／Ｄコンバータ３２５の様々な実装が、本発明のシステムおよび方法において使用するのに適切となりうる。
【００８９】
一例において、ローパスフィルタ３３５には、Ａ／Ｄコンバータ３２５からの１２ビットのデジタル出力信号を受信することができる単極の無限インパルス応答（ＩＩＲ）デジタルフィルタを挙げることができる。ローパスフィルタ３３５は、そのローパス臨界周波数およそ０．１Ｈｚを上回る周波数成分を減衰または除去することができる。ローパスフィルタ３３５の多くの他の異なる例も本発明のシステムおよび方法において使用するのに適切となりうる。ローパスフィルタ３３５は、ローパスフィルタ３３５のローパス臨界周波数を上回る信号の周波数成分を、好都合に減衰することができる。減衰される周波数には、心臓１１５が各心臓周期の間に収縮するときの心臓１１５の中の血液量の変化に起因
する心臓の拍出信号があり、これは経胸的インピーダンス信号の成分として現われる。一例において、フィルタ３３５のローパス臨界周波数は、患者の心拍数に適応的に基づいたものであってよい。一例において、ローパス臨界周波数は、患者から得られるいかなる呼吸数信号にも依存しなくてよい。一例において、ローパスフィルタ３３５はチェビシェフフィルタを使用することができる。一例において、ローパスフィルタ３３５は楕円フィルタを含むことができる。一例において、ローパスフィルタ３３５は従来の直接形構造ではなく、状態空間構造を使用することができる。状態空間構造は、係数量子化および丸め雑音の影響をさらに低減することができる。そのような状態空間構造の一例は、レランドＢ．ジャクソン（Leland B. Jackson）「Digital Filters and Signal Processing」2nd ed., pp. 332-340, Kluwer Academic Publishers, Boston, Mass.に記載されており、前記
文献の開示内容は参照により本願に組込まれる。
【００９０】
一例において、デジタル信号処理回路３０５は、例えばマイクロプロセッサにより実行される一連の命令として、コントローラ２６５の内部に含められてもよい。一例において、デジタル信号処理回路３０５は、本明細書中に記載されたデジタル信号処理タスクの実施のために設けられた別個に実装されたハードウェア部分を含むことができる。体液状態計算モジュール３４０はローパスフィルタ３３５からの出力信号を受信可能であり、下に説明されるように、得られる体液状態指標をノード２６０においてコントローラ２６５に提供することができる。一例において、体液状態計算モジュール３４０は、任意の適切なマイクロプロセッサ上で実行される一連の命令として実装可能である。一例において、体液状態計算モジュール３４０は、インピーダンス由来の体液状態情報に基づいて体液状態指標を計算することができる任意の他のハードウェア構成またはソフトウェア構成として実装されてもよい。
【００９１】
一例において、体液状態計算モジュール３４０は、例えばローパスフィルタを通した肺または内臓のインピーダンス信号をそれぞれの閾値と比較するための、コンパレータを含むことができる。この比較の出力は、それぞれの体液状態の指標を提供するために使用することが可能であり、例えば特定の領域のインピーダンスが指定された閾値よりも低下すると該領域における体液の過剰を示す。一例において、指定の閾値は、正常状態（例えば、浮腫なし）の時に対象者から得られるような長期的またはその他のインピーダンスのベースライン値を使用して指定可能である。例えば、指定の閾値は、そのような正常状態の値からのオフセットとして指定されてもよい。一例において、指定の閾値は、異常状態の間、例えば代償不全の発現時、または関連する代償不全の発現に先行する期間中に得られた値を使用して指定されてもよい。
【００９２】
一例において、長期の平均（またはその他のベースライン代表値）と短期の平均（またはより急性の代表値）との間の違いまたは比は、体液状態の表示として使用されてもよいし、閾値と比較されるかまたは他の方法で信号処理され、その結果として体液状態の表示が得られてもよい。
【００９３】
一例において、体液状態を決定するためにヒストグラム手法が使用されてもよい。そのようなヒストグラム手法の一例は、ハットルスタッド（Hatlestad）らの米国特許出願公
開第２００９／００６９７０８号明細書、表題「HISTOGRAM-BASED THORACIC IMPEDANCE MONITORING」に記載されており、前記特許文献は、体液状態を決定するためのヒストグラ
ム手法の使用についての議論含む全体が参照により本願に組み込まれる。
【００９４】
図４Ａ〜４Ｅは、例えばインピーダンス由来の肺および内臓の体液状態の信号の計測のため、または対象とする内臓領域などに対して神経修飾もしくは他の治療法を提供するために使用することができる様々な電極構成の例を概略的に例証する概略図である。図４Ａ〜４Ｅはそれぞれ、図１に関して上述されたような缶電極１３５および不関電極１４５を
含むＣＦＭデバイス１０５を例証する。図４Ａはさらに、図１に関して上記に記載されたような、チップ電極１２０およびリング電極１２５を備えた血管内心臓リード１１０、ならびにチップ電極１９６およびリング電極１９４を備えた内臓リード１１２も示している。
【００９５】
図４Ａの例では、第１の対象領域（「ＲＯＩ１」）は心臓１１５とデバイス１０５との間に示されている。ＲＯＩ１は、例えば電極１２０、１２５、１３５および１４５を使用して、例えば第１の体液状態指標を提供するために使用される肺の体液状態をモニタリングするために、肺水腫に関連した肺の体液のインピーダンス由来の計測値を計測することが可能なエリアを表わす。第２の対象領域（「ＲＯＩ２」）は、内臓の電極１９４および１９６とデバイス１０５との間に示されている。ＲＯＩ２は、例えば電極１９４、１９６、１３５、および１４５を使用して、例えば第２の体液状態指標を提供するために使用される内臓の体液状態をモニタリングするために、内臓のインピーダンスを計測することが可能なエリアを表わす。図４Ａは、電極４０２および４０４を備えたリード４００を含む。リード４００およびその関連の電極は、内臓領域に神経刺激療法のような治療を提供するために使用可能であり、該治療は、下記に述べるように、肺の体液状態の情報または内臓の体液状態の情報のうち一方または両方に応答して制御可能である。
【００９６】
図４Ｂは、内臓領域の近位端または近位端付近に（例えば、よりデバイス１０５に接近して）位置する電極１９４と、内臓領域の遠位端または遠位端付近に（例えば、デバイス１０５からより遠くに）位置する電極１９６とを備えた内臓リード１１２の例を示している。この場合、ＲＯＩ２は電極１９４と１９６との間にある。一例において、内臓インピーダンスは、例えば励振信号（例えば電流）の送達および応答信号（例えば電圧）の計測の両方を行うための、電極１９４および１９６を使用して計測可能であり、該応答信号からインピーダンスを決定可能である。リード４００ならびにその関連電極４０２および４０４は、内臓領域に神経刺激療法のような治療を提供するために使用可能である。
【００９７】
図４Ｃは、リード１１２Ａおよびリード１１２Ｂのような２つの内臓リードの例を示している。リード１１２Ａは電極１９４を備え、リード１１２Ｂは電極１９６を備えている。図４ＣのＲＯＩ２は図４Ｂと同じとなりうる。内臓インピーダンスは、図４Ｂに関して上記に記載されたように、例えば電極１９４および１９６を使用することによって計測可能である。しかしながら、図４Ｃでは電極１９４および１９６は異なるリード上に示されている。リード４００ならびにその関連電極４０２および４０４は、内臓領域に神経刺激療法のような治療を提供するために使用可能である。
【００９８】
図４Ｄは、４つの異なる電極１９４、４０６、４０８、および１９６を備えた内臓リード１１２の例を示している。電極１９４および５０６は内臓領域の近位端または近位端付近に（例えば、よりデバイス１０５に接近して）位置し、電極４０８および１９６は内臓領域の遠位端または遠位端付近に（例えば、デバイス１０５からより遠くに）位置することができる。ＲＯＩ２は電極４０６と４０８との間に位置することができる。この例において、内臓インピーダンスは、例えば、電極１９４と１９６との間に電流を提供し、次いで電極４０６と４０８との間の応答電圧を感知することによって、計測可能である。リード４００ならびにその関連電極４０２および４０４は、内臓領域に神経刺激療法のような治療を提供するために使用可能である。
【００９９】
図４Ｅは、リード１１２Ａおよびリード１１２Ｂのような２つの内臓リードの例を示している。リード１１２Ａは電極１９４および４０６を備え、リード１１２Ｂは電極１９６および４０８を備えている。ＲＯＩ２は、図４Ｄに関して上記に記載されたように、電極４０６と４０８との間に位置することができる。この例では、内臓インピーダンスは、例えば電極１９４と１９６との間に電流を提供し、次いで電極４０６と４０８との間の応答
電圧を感知することによって、計測可能である。リード４００ならびにその関連電極４０２および４０４は、内臓領域に神経刺激療法のような治療を提供するために使用可能である。
【０１００】
図５は、肺の体液状態の指標および肺以外の体液状態の指標の両方の使用により肺水腫の治療を制御する方法の例を示すチャートである。５０２では、肺水腫に関連した肺の体液状態を示す第１の体液状態指標がモニタリングされる。第１の体液状態指標は、経胸的インピーダンス計測値から導くことが可能である。例えば、インピーダンス由来の体液計測値を使用する第１の体液状態指標のモニタリングは、例えば、励振器２５０、信号処理部２５５、ならびに電極１２０および１２５を備えた第１の体液状態モニタリング回路の使用によって実施可能である。第１の体液状態指標のモニタリングは、肺水腫に関連した肺の体液を、例えば胸水のような他の疾患状態または病因に関連した肺の体液から識別することを含みうる。肺水腫に関連した肺の体液のみをモニタリングし、胸水に関連した肺の体液をモニタリングしないために、生理学的情報、患者の症状情報、および姿勢情報のような要素を使用して、本特許出願の譲受人に譲受されたスターマン（Stahmann）らの米国特許出願公開第２００８／０１０８９０７号、表題「DETECTION OF PLEURAL EFFUSION USING TRANSTHORACIC IMPEDANCE」に記載されているようにして肺水腫に関連した体液を
特異的に検出かつモニタリングすることが可能である。前記特許文献の開示内容は全体が参照により本願に組込まれる。
【０１０１】
第１の体液状態指標をモニタリングするためにインピーダンス由来の計測値を使用することに加えて、または代替として、肺動脈圧計測値を第１の体液状態指標のモニタリングに使用することができる。肺動脈圧の上昇は、肺水腫に起因する肺の体液増大に概ね相当し、肺動脈圧の低下は肺の体液減少に概ね相当する。肺動脈圧は、例えば、本特許出願の譲受人に譲受されたスターマン（Stahmann）らの米国特許第７，５６６，３０８号、表題「METHOD AND APPARATUS FOR PULMONARY ARTERY PRESSURE SIGNAL ISOLATION」に開示さ
れているもののような、肺動脈圧（ＰＡＰ）信号を感知するために肺動脈内に配置される個別に移植可能な血管内ＰＡＰセンサによって計測可能であり、前記特許文献は、ＰＡ内に配置された移植可能な圧力センサを使用してＰＡＰ信号を感知するという開示を含む全容が参照により本願に組み込まれる。他の例では、ＰＡＰ信号を感知するために他の圧力センサ構成が使用されてもよい。
【０１０２】
５０４では、肺以外の体液状態を示す第２の体液状態指標がモニタリングされる。第２の体液状態指標のモニタリングは、例えば、励振器２５０、信号処理部２５５、電極１９４および１９６を備えた第２の体液状態モニタリング回路の使用などによって実施可能である。第２の体液状態のモニタリングは、動脈血圧、内臓インピーダンス、骨格筋インピーダンス、または皮膚インピーダンスのうち少なくとも１つをモニタリングすることを含みうる。内臓インピーダンスのモニタリングには、例えば、内臓器官または内臓領域に関連した体液状態を表すインピーダンス由来またはその他の計測値のモニタリングを伴う。
【０１０３】
内臓インピーダンスは、（１）直接的に、内臓領域において計測されてもよいし、または（２）間接的に、例えば内臓および胸部の領域の両方を横切って計測されてから、胸部領域を横切るインピーダンスの別個の計測値が減算されてもよい。ＲＯＩ２における内臓インピーダンスは、図４Ｄに示された電極５０６および５０８を使用して直接計測可能である。内臓インピーダンスは、（図４Ａに示されるような励磁を送達し応答を計測する４電極の例における）電極１９４、１９６、１３５、および１４５を使用するような肺および内臓の第１のインピーダンスの計測と、例えば（図４Ａに示されるような同様の４電極の例における）電極１２０、１２５、１３５および１４５の使用によるＲＯＩ１の対応する肺単独の第２のインピーダンスの計測とによって、間接的に計測可能である。肺および内臓の第１のインピーダンスと肺単独の第２のインピーダンスとの間の差をとることによ
って、内臓インピーダンスが間接的に得られる。
【０１０４】
５０６では、第１および第２の体液状態指標に関する情報を使用して、ユーザへの警告もしくは自動プロセスの提供、または肺水腫を治療するための治療の制御がなされうる。該治療は、第１の体液状態（例えば肺の体液状態）または第２の体液状態（例えば肺以外の体液状態）のうち少なくとも一方の調整を目的とすることができる。一例において、第１および第２の体液状態指標に関する情報を使用した治療の制御にコントローラ２６５が使用されうる。一例において、コントローラ２６５は、第１および第２の体液状態指標に関する情報に加えて、他の情報、例えばＨＦ代償不全の警告情報または生理的パラメータに関する情報を使用して治療を制御するように構成されてもよい。一例において、コントローラ２６５は、例えば治療が慢性ＨＦの対象者に間欠的な方式で所定期間にわたって提供される場合のように、第１および第２の体液状態指標に関する情報を使用せずに治療を制御するように構成されてもよい。
【０１０５】
治療の制御には、肺水腫に関連した肺の体液状態指標の増大に応答して治療を始動または調整することを含みうる。治療の制御は、指定された閾値を下回る内臓の体液状態指標の減少に応答して治療法を始動または調整することを含みうる。内臓の体液状態指標の減少は、肺水腫に起因する肺の体液の増加など、対象者における不適当な体液分布を示す可能性がある。治療は、常時提供されてもよいし、所定の間隔で提供されてもよい。肺または内臓の体液状態指標によって肺水腫が示される場合、治療はより高頻度で提供されうる。更に、治療には、神経修飾療法、薬物療法、または血管血流制御療法が挙げられる。そのような治療は、対象者の局所的血管領域における血管拡張または血管収縮を制御することによって、肺の体液状態または肺以外の体液状態（例えば内臓の体液状態）のうち少なくとも１つを調整するために使用されうる。
【０１０６】
神経修飾療法は、心臓に直接的な電気刺激を提供して該電気刺激から直接もたらされる脱分極を喚起するのではなく、自律神経系の機能を変調する。自律神経系（ＡＮＳ）は「不髄意」器官を調節する一方、随意（骨格）筋の収縮は体性運動神経によって制御されている。不髄意器官の例には呼吸器官および内臓器官があり、血管および心臓が含まれる。多くの場合、ＡＮＳは不髄意の反射的な方式で機能して、例えば、腺を調節し、皮膚、眼、胃、腸および膀胱の筋肉を調節し、心筋および血管周囲の筋肉を調節する。
【０１０７】
ＡＮＳは交感神経系と副交感神経系とを含んでいる。交感神経系は、緊急事態に対するストレスおよび「戦うか逃げるか反応」に関連している。他の作用の中でもとくに、「戦うか逃げるか反応」は、血圧増大（例えば血管収縮の誘発による）および心拍数増大をもたらして骨格筋の血流を増大させ、消化作用を減少させて「闘争または逃走」のためのエネルギーを提供する。副交感神経系は、休養および「休んで消化する反応」に関連し、他の作用の中でもとくに、血圧低下（例えば血管拡張の誘発による）および心拍数低下をもたらし、消化作用を上昇させてエネルギーを蓄える。ＡＮＳは正常な体内機能を維持し、体性神経系と協働する。
【０１０８】
神経の刺激は、神経連絡を刺激または増大させるために使用されてもよいし、神経連絡を抑制または減少させるために使用されてもよい。神経連絡を刺激する神経刺激の一例は、低周波数信号（例えば２０Ｈｚ〜５０Ｈｚ程度の範囲内）を使用することができる。神経連絡を抑制する神経刺激の一例は、高周波数信号（例えば１２０Ｈｚ〜１５０Ｈｚ程度の範囲内）を使用することができる。神経連絡を刺激または抑制するための他の方法も使用可能である。
【０１０９】
一例において、神経修飾療法は、内臓器官に神経を分布させる上腹部の２つの大きな神経集団のうちの１つである、腹腔神経節に提供されてもよい。腹腔神経節は自律神経系の
交感神経部門の一部であり、ほとんどの消化管に神経を分布させる。高周波の神経刺激は、ＣＦＭデバイスから下大静脈を通って腹腔神経節へと走るリードに接続された電極を介するようにして、腹腔神経節に提供されてもよい。そのような神経刺激は、腹腔神経節の交感神経系における神経連絡を抑制して、内臓器官内およびその周囲の血管床の血管拡張をもたらすことができる。これらの高キャパシタンスの内臓血管床の血管拡張は、血液量の再配分をもたらし、内臓領域への血流を増大させる結果として肺領域における血液量を減少させるようになっていると考えられる。肺領域における血液量減少は、ひいては肺水腫に関連した肺の体液の減少を引き起こす可能性がある。
【０１１０】
一例において、神経修飾療法は、脊髄の神経に、例えば内臓器官に分布する神経が位置しうる場所である第５よび第６胸椎（「Ｔ５」〜「Ｔ６」）の高さに、直接提供されてもよい。神経刺激は、ＣＦＭデバイスから鎖骨下静脈および胸管を通って脊髄のＴ５／Ｔ６領域へと走るリードに接続された電極を介するようにして、脊髄に提供されてもよい。脊髄は交感神経および副交感神経の両方を含む。副交感神経を刺激するための低周波神経刺激、または交感神経を抑制するための高周波神経刺激の使用は、内臓器官内およびその周囲の血管床の血管拡張をもたらすことができる。上述のように、内臓の血管床の血管拡張は肺の血管床からの血液の再配分をもたらし、これにより肺水腫を縮小すると考えられている。
【０１１１】
神経修飾は、より低い高さで、例えば第４腰椎（「Ｌ４」）の高さで脊髄に提供されてもよい。Ｌ４の高さにおいて脊髄から出る神経には、脚部の骨格筋に分布する神経が挙げられる。内臓の血管床と同様に、骨格筋の血管床は概して高キャパシタンスであり、血流の大規模な増加が可能となっている。したがって、脚部の骨格筋の血管床の血管拡張を引き起こす神経修飾を使用して、上述のようにして血流の再配分を介して肺水腫を治療することができると考えられる。
【０１１２】
更に、神経修飾は、例えば食道神経叢またはその下方における迷走神経の刺激または抑制によるなど、副交感神経系の内臓神経に対して提供されてもよい。神経修飾は、神経カフを介して、または経静脈的もしくは経リンパ管的な刺激／抑制を介して提供されてもよい。神経修飾は、交感神経系の緊張を変調するための副腎神経の刺激または抑制により提供されてもよい。圧受容器の刺激または抑制は、神経修飾を提供する別の例である。
【０１１３】
一例において、局所的な血管拡張または血管収縮をもたらす治療が、少なくとも２つの別個の局所的血管領域において同時に制御されてもよい。これは、２つの別個の局所領域の間の体液バランスの調整をもたらすことができる。例えば、局所的な血管収縮療法が脚部の骨格筋に提供される一方で、局所的な血管拡張療法が内臓領域に提供されてもよい。血液量のそのような再配分は、肺の血管床の血液量減少をもたらすことによって、肺水腫を緩和すると考えられる。更に、その２つの別個の局所領域を、例えば一方の領域で血管拡張、他方の領域で血管収縮を引き起こすことにより、同時に標的とすることで、一つの領域に対する標的療法の結果生じるおそれのある全身血圧の低下または上昇を防止することができる。
【０１１４】
一例において、肺の体液状態または肺以外の体液状態のうち少なくとも一方を調整するための治療の制御は、該治療を抑制することを含みうる。例えば、治療は所定期間提供された後で抑制されてもよい。治療は、指定された閾値を下回る肺の体液状態指標の減少に応答して低減または抑制されてもよい。この場合、肺水腫は改善済みなので、治療はもはや必要でないことになろう。治療は、指定された閾値を上回る肺の体液状態指標の増大に応答して抑制されてもよい。この場合、肺水腫を有効に治療できなかったので該治療は中止されることになろう。治療は、指定された閾値を上回る肺以外の体液状態指標の増大に応答して縮小または停止されてもよい。この場合、血液は既に肺以外の領域に再配分され
ており、その領域へのさらなる再配分は末梢性浮腫またはその他の有害事象をもたらすことも考えられる。最後に、治療は、指定された閾値を下回る肺以外の体液状態指標の減少に応答して停止されてもよい。この場合、肺水腫が解消されたかどうかにかかわらず、さらなる処置は臓器の低血圧または低灌流をもたらすことも考えられる。指定された閾値を越える上記体液状態の増減の任意の組合せを使用して治療を終了することが考えられる。
【０１１５】
一例において、肺の体液状態または肺以外の体液状態のうち少なくとも１つを調整するための治療の制御は、治療の送達を対象者の心臓周期の指定された部分と同期化することを含むことができる。例えば、治療の送達は対象者の心臓周期の収縮期の部分と同期化されてもよい。これはＨＦの患者において後負荷を軽減する助けとなり、その結果、弱った心筋にかかっているストレスをより少なくすることになる。同様に、治療の送達は、対象者の心臓周期の他の部分、例えば心拡張期、またはＰ波、Ｔ波、もしくはＱＲＳ群を含む特定の波形の出現と同期化されることも考えられる。
【０１１６】
治療は急性の方式で提供されてもよいし、慢性の方式で提供されてもよい。一例において、急性の治療は、第１および第２の体液状態指標、代償不全の警告、患者が発した警告、または医師の入力に関する情報に応答して始動されうる。例えば、代償不全の警告は、各々が肺水腫の存在を示唆する可能性のある、肺の体液インピーダンスの減少、肺動脈圧の上昇、または内臓インピーダンスの上昇に基づいて、ＣＦＭデバイスによって発せられうる。代償不全の警告の他の例には、心拍数情報、呼吸速度情報、呼吸タイミング情報、血圧情報、肺一回呼吸量情報、体重情報、胸内インピーダンス情報（例えば、体液の蓄積を評価するための情報、呼吸関連のパラメータをモニタリングするための情報、または心臓関連のパラメータをモニタリングするための情報）、心音のタイミング情報、心音の大きさ情報（例えばＳ３の心音の大きさ）または他の情報（例えば生理学的情報に関するユーザのクエリに対する応答）、に基づくものが挙げられる。ＨＦ代償不全の警告は、本特許出願の譲受人に譲受されたハットルスタッド（Hatlestad）らの米国仮特許出願第６１
／０９６，３６４号、表題「CHRONICALLY IMPLANTED ABDOMINAL PRESSURE SENSOR FOR CONTINUOUS AMBULATORY ASSESSMENT OF RENAL FUNCTIONS」に記載されているように、腹腔
内の圧力センサから得られた情報に基づくことが可能であり、前記特許文献の全開示内容は参照により本願に組込まれる。ＨＦ代償不全を検出してＨＦ代償不全の警告を発するために使用可能な生理学的な徴候および症状についてのさらなる議論は、本特許出願の譲受人に譲受されたSiejkoらの米国仮特許出願第６０／０９８，８５８号、表題「SYSTEM AND
METHOD FOR DETECTION OF HF DECOMPENSATION BASED ON SIGNS AND SYMPTOMS」に見出すことが可能であり、前記特許文献の全開示内容は参照により本願に組込まれる。一例において、急性の治療は、既に発せられている代償不全の警告に応答して提供されるように制御されてもよい。これは、対象者が急性のＨＦ代償不全を示している場合に限り治療が提供されることを確実にする助けとなりうる。急性の治療は、例えば最大２４時間、または対象者の第１および第２の体液状態指標もしくは他の生理的パラメータがベースラインに戻るまで、常時送達されうる。
【０１１７】
治療は慢性の方式で送達されてもよい。一例において、慢性の治療は、代償不全の警告が指定された先行期間内に発せられていない場合にのみ提供されてもよい。このことは、慢性の治療が、医師による応急手当を必要とする可能性のある急性患者に対してではなく、慢性ＨＦの患者に提供されるのみであることを確実にする助けとなる。慢性の治療には、例えば、１日当たり１５分間提供される治療のような間欠治療が挙げられる。慢性の治療を制御するために第１および第２の体液状態指標に関する情報を使用することに加えて、患者のパラメータに関する他の情報を使用して治療を制御することもできる。例えば、対象者の姿勢を、本特許出願の譲受人に譲受されたワング（Wang）らの米国特許第７，４７１，２９０号、表題「POSTURE DETECTION SYSTEM」に記載されているようにして、姿勢感知装置を使用して検出することが可能であり、前記特許文献の開示内容は全体が参照に
より本願に組込まれる。治療は、一例では、対象者が臥位にある場合にのみ提供されるように制御されうる。臥位は、鉛直から規定の度数（例えば６５度）をなして背が倒された角度として決定可能である。肺水腫のＨＦ患者は一般に、肺が体液で一杯であり呼吸が困難になっているため臥位に耐えることができない。従って、急性ＨＦまたは不安定なＨＦの患者は、数個の枕を使用して眠る場合もあれば、立位で眠る場合もあり、これは肺循環または肺のうち少なくともいずれかに貯留する体液の量を制限する助けとなる。したがって、対象者が臥位の場合にのみ提供されるように治療を制御することは、この治療が慢性ＨＦに罹患している対象者にのみ使用され、即時入院を必要とする可能性のあるＨＦの急性増悪および肺水腫の対象者には用いられないことを確実にする方法となりうる。さらに、対象者が臥位の場合にのみ提供されるように治療を制御することは、重力が該治療によって誘導される血液再配分の妨げになるのを防止するのにも有用となりうる。
【０１１８】
姿勢に加えて、患者の身体活動レベルを、第１および第２の体液状態指標に関する情報と共に使用して、慢性の治療が制御されてもよい。例えば、対象者の身体活動レベルが加速度計を用いて検出されてもよい。治療は、一例においては、対象者の身体活動レベルが指定された閾値を下回る場合にのみ提供されるように制御されてもよい。これは、一例においては、患者の安静時または就寝中に治療が提供されるのを確実にする助けとなりうる。患者の安静時または就寝中に治療を提供することは、血液量の再配分の妨げになることも考えられる重力の変化または代謝要求の変化を回避するために有用となりうる。患者がいつ眠っているかを測定するために、睡眠検出器が備えられてもよい。睡眠検出器の一例は、カルディアック・ペースメーカーズ・インコーポレイテッド（Cardiac Pacemakers, Inc.）に譲渡されたカールソン（Carlson）らの米国特許出願シリアル番号第０９／８０
２，３１６号、表題「CARDIAC RHYTHM MANAGEMENT SYSTEM USING TIME-DOMAIN HEART RATE VARIABILITY INDICIA」に記載されており、前記特許文献は、睡眠検出器の説明を含む
全体が参照により本願に組み込まれる。睡眠検出器の別の例は、カルディアック・ペースメーカーズ・インコーポレイテッドに譲渡されたハットルスタッド（Hatlestad）らの米
国特許出願シリアル番号第２００４／００７３１２８号、表題「DETECTION OF CONGESTION FROM MONITORING PATIENT RESPONSE TO RECUMBENT POSITION」に記載されており、前記特許文献は全体が参照により本願に組み込まれる。
【０１１９】
急性または慢性の治療は第１および第２の体液状態指標を使用してモニタリングされてもよい。したがって、図５に示されるように、第１および第２体液状態指標は、例えばその治療が肺水腫を治すように作用しているか否かを評価するために、該治療の提供または制御の後に継続してモニタリングされてもよい。さらに、治療は警告センサのフィードバックまたは患者のフィードバックによってモニタリングされてもよい。
【０１２０】
心臓コンディショニングなどのためのさらなる実施例
別の適用としては、例えば間欠周期の心臓血液量再配分により提供可能な、心臓コンディショニング療法を挙げることができる。本発明者らは、心臓と、その他の高体液容量の全身血管床、例えば内臓器官、骨格筋、または皮膚の血管床との間の短周期の血流再配分がＨＦ患者にとって有益な可能性があることを認めた。
【０１２１】
心臓血液量の一時的増加は心筋層の伸展において有用となり得る。心筋の伸展は、例えば、心房からの心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＡＮＰ）および心室からの脳性ナトリウム利尿ペプチド（ＢＮＰ）の放出を誘導することにより、治療上の利益をもたらすことができる。ＡＮＰは、血圧上昇および血液量増大に応答して血管拡張および利尿を引き起こすことができるホルモンである。ＡＮＰは、例えば、虚血事象の間または虚血事象後に生じる可能性のある心筋層の肥厚および線維化（「リモデリング」と呼ばれることが多い）を抑制する助けとなりうる。ＡＮＰおよびＢＮＰは、レニン‐アンギオテンシン‐アルドステロン系（ＲＡＡＳ）を抑制することにより適応的でない心臓リモデリングを防止また
は抑制することができる、とも考えられている。したがって、ＡＮＰおよびＢＮＰは、心臓リモデリングを抑制するだけでなく心臓に対する血液量過負荷のストレスを低減することにより、ＨＦ患者に有益となる可能性がある。
【０１２２】
本発明者らは、心臓における一時的な血液量過剰を作り出すことにより、例えば心臓の前負荷もしくは後負荷または両方を増大させることにより、ＡＮＰおよびＢＮＰの放出が増大されてその結果心筋層の伸展を引き起こす可能性があることを認めた。心臓への血液の一時的な再配分は、例えば、全身の小動脈の対象を絞った局所的血管収縮、または対象を絞った局所的な静脈キャパシタンスの低下もしくは静脈抵抗の低下によって達成可能である。これらの対象を絞った血管反応は、例えば上述の神経修飾に類似しているような局所的な神経修飾によって達成されうる。一例において、一時的な血液再配分療法は、１日当たり約１５分間、例えば１日当たり５分間を３回として施用可能である。
【０１２３】
図１に示したＣＦＭデバイス１０５に類似の移植式医療用デバイスは、上述の心臓コンディショニング療法を提供するために使用可能である。一例において、電極１２０または１２５に類似の４個以上の電極は、心臓内、例えば心臓１１５の右心室内に位置付けられた多重導体リード１１０に配置されうる。Ｔ５とＴ１２との間、かつ電極１９４と１９６との間の内臓領域に配置される多重導体リード１１２は、図１に関して上述されるように構成可能である。
【０１２４】
デバイス１０５は、図２に関する上記の説明と同じように構成可能である。一例において、信号処理部２５５によって感知される応答信号は、心臓内（例えば心臓の少なくとも一部を横切る）インピーダンスまたは内臓の（例えば内臓器官の少なくとも一部を横切る）インピーダンスを表わす電圧であってよい。心臓内インピーダンスを計測するための手法の一例は、本特許出願の譲受人に譲渡されたチタック（Citak）らの米国特許第４，７
７３，４０１号、表題「PHYSIOLOGIC CONTROL OF PACEMAKER RATE USING PRE-EJECTION INTERVALS AS THE CONTROLLING PARAMETER」に記載されており、前記特許文献の開示内容
は、心臓内インピーダンスを計測するための手法の説明を含む全体が本願に組込まれる。
【０１２５】
一例において、インピーダンスに由来する心臓血液量状態の指標は、例えば心臓内の（心臓内部の）インピーダンスの計測によって得ることができる。例えば、心臓内インピーダンスは、心臓血液量状態についての心臓血液量状態指標を得るために計測されてもよく、心臓血液量状態指標の増大は心臓の血液量の増加と相関する。一例において、インピーダンスに由来する心臓血液量状態の指標は、心臓内インピーダンスの成分である拍出インピーダンスの計測によって得ることができる。拍出インピーダンスは心臓周期における心臓内の血液量の変化を表す。拍出インピーダンスは、例えば心臓内インピーダンスの最高計測値と最低計測値との間の差をとることにより、心臓内インピーダンスから導き出すことが可能である。一例において、インピーダンスに由来する心臓血液量状態の指標は、例えば肺のインピーダンスに基づいた心臓血液量状態の指標を提供するようにして、経胸的インピーダンスを計測することにより得ることができる。経胸的インピーダンスは図３に関して上記に説明されたように計測可能である。
【０１２６】
心臓血液量状態の指標は、心臓血液量状態モニタリング回路によってモニタリング可能であり、該回路は、例えば、励振器２５０、信号処理部２５５、ならびに電極１２０および１２５のような電極を備えることができる。さらに、内臓の血液量が、内臓血液量状態についての内臓血液量状態指標を得るために計測されてもよく、内臓血液量状態指標の増大は内臓の血液量の増加と相関する。内臓血液量状態指標は、内臓血液量状態モニタリング回路によってモニタリング可能であり、該回路は、例えば、励振器２５０、信号処理部２５５、ならびに電極１９４および１９６のような電極を備えることができる。
【０１２７】
コントローラ２６５は、一例において、治療回路２７０によって提供される治療を制御するために、心臓血液量状態の指標もしくは内臓血液量状態の指標、または両方に関する情報を使用するように構成可能である。治療回路２７０によって提供される治療は、心臓血液量状態または内臓血液量状態のうち一方または両方を一時的に調整することができる。治療回路２７０によって提供されうる治療の一例には、上述したものに類似の、内臓領域に提供される神経修飾療法が挙げられる。治療回路２７０は、局所的な内臓の血管収縮をもたらし、ひいては内臓血液量を減少させて心臓血液量を増加させることが可能な神経修飾を提供することができる。治療回路２７０は、局所的な内臓の血管拡張をもたらし、ひいては内臓血液量を増加させて心臓血液量を減少させることが可能な神経修飾を提供することもできる。
【０１２８】
一例において、コントローラ２６５は、治療回路２７０によって提供される治療を制御するために、心臓および内臓血液量状態の指標に関する情報に加えて、または該情報の代わりに、他の情報を使用するように構成されてもよい。そのような情報の例には心拍数、心拍出量、心筋収縮能、動脈血圧、および静脈血圧が挙げられる。これらの生理学的指標は、コンディショニング療法を提供するために一時的に心臓の血液量を増加させることが好ましくない場合のある事例を同定するために使用可能である。例えば、心拍数の増加、拍出量の減少、収縮能の低下、動脈血圧の低下、静脈血圧の上昇、または上記のうちの任意の組合せにより、心臓の状態の弱体化または障害を示すことができる。これらの条件下では、心臓は、血液量の一時的増加を代償することができない場合があり、患者はコンディショニング療法から恩恵を受けることができない可能性がある。したがって、コントローラ２６５は、第１の指定された閾値を上回る心拍数の増加、第２の指定された閾値を下回る心拍出量の減少、第３の指定された閾値を下回る心筋収縮能の計測値の低下、第４の指定された閾値を下回る動脈血圧の低下、第５の指定された閾値を上回る静脈血圧の上昇、または上記のうち２以上の任意の組合せに応答して、治療回路２７０により内臓領域に提供される神経修飾の量を調整することができる。１つ以上のそのような生理学的指標の存在下では、コントローラ２６５は、内臓領域への交感神経刺激の量の減少、内臓領域への交感神経抑制の量の増大、内臓領域への副交感神経刺激の量の増大、内臓領域への副交感神経抑制の量の減少、または上記のうち２以上の任意の組合せを行うように構成可能である。そのような神経修飾療法の効果は、内臓血液量の増加および心臓血液量の減少であってよく、これが弱体化または障害された心臓に対する負荷を軽減しうると考えられる。
【０１２９】
図２に示される例において、治療回路２７０は心臓機能管理デバイス１０５の内部に含められてよい。他の例では、治療回路２７０は別個の移植デバイスまたは外部デバイスの一部であってもよい。治療回路２７０が別個のデバイスの一部である場合、デバイス１０５は治療回路と通信することができる。これは、人体内または人体上の２つのデバイスの間の直接通信を含み、そのような通信は、人体内部において、実例となる例としては電磁結合、超音波通信、または電気導体としての身体組織の使用を介して実行可能である。該通信は、追加として、または別例として、２つの移植デバイスの間、または移植デバイスと外部デバイスとの間の間接通信であって、例えば通信を実施するための仲介物として局所または遠隔の外部デバイスを使用することによる、例えば誘導、ＲＦ、またはその他の遠隔通信を介する間接通信を含むことができる。実例となる例には、移植されたデバイス１０５と、別個に移植されたデバイスの中にある治療回路との間の通信、例えば、ボストン・サイエンティフィック社（Boston Scientific Corp.）（カルディアック・ペースメ
ーカーズ社（Cardiac Pacemakers, Inc.））のＬＡＴＩＴＵＤＥ（Ｒ）システムの使用による通信があり、該システムは、ある対象者の移植型医療用デバイス１０５からの情報を自動的に収集し、該情報を、例えば通信ネットワーク２９４を介して安全なリモートコンピュータ２９２に通信接続可能な外部ローカルインタフェース２９０によって、その対象者の別の移植型または携帯型個人用医療用デバイスに伝達することができる。
【０１３０】
信号処理部２５５は、図３に関して上述されたものと同様に構成可能である。しかしながら、例えば胸部インピーダンス信号の、より低周波数の肺水腫または同様の体液状態の成分の代わりに、心臓内インピーダンス信号の心収縮の成分を通すように、ローパスフィルタ３５５の代わりにバンドパスフィルタを使用することができる。（しかしながら、内臓インピーダンス信号のより低周波数の体液状態の成分を通すように、今までどおりローパスフィルタ３５５も含められてよい）。さらに、血液量状態計算モジュールが、体液状態計算モジュール３４０の代わりに使用されてもよい。血液量状態計算モジュールは、バンドパスフィルタからの出力信号を受信可能であり、以下に説明されるように、得られた血液量状態の表示をノード２６０でコントローラ２６５に提供することができる。一例において、血液量状態計算モジュールは、マイクロプロセッサによって実行されるかまたは他の方法で実施される一連の命令として実装可能である。一例において、血液量状態計算モジュールは、インピーダンスに由来する血液量状態の情報に基づいて血液量状態の指標を計算することができる任意の他のハードウェアまたはソフトウェアの構成として実装可能である。
【０１３１】
一例において、血液量状態計算モジュールは、例えばバンドパスフィルタを通った心臓内インピーダンス信号またはローパスフィルタを通った内臓インピーダンス信号をそれぞれの閾値と比較するための、コンパレータを含むことができる。比較の出力結果を使用してそれぞれの血液量状態の指標を提供可能であり、例えば、特定の領域のインピーダンスが指定された閾値より下に下がった場合は該領域における血液過剰を示す。一例において、指定の閾値は、長期的またはその他のベースラインのインピーダンス値、例えば正常状態（例えば、心臓血液量の過負荷がない）の間に対象者から得られるような値を使用して指定可能である。例えば、指定の閾値は、そのような正常状態の値からのオフセットとして指定可能である。一例において、指定の閾値は、異常状態の間、例えば代償不全発生時、または関連する代償不全の発生に先行する期間に得られた値を使用して指定されてもよい。
【０１３２】
一例において、長期の平均（または他のベースライン代表値）と短期の平均（またはより急性の代表値）との間の違いまたは比は、血液量状態の表示として使用されてもよいし、閾値と比較されるかまたは他の方法で信号処理されて、結果として生じる血液量状態の表示が得られてもよい。
【０１３３】
コントローラ２６５は、心臓血液量状態の指標が指定された閾値を下回る場合に、内臓領域への（治療回路２７０によって提供される）神経修飾の量を調整するように構成可能である。例えば、コントローラ２６５は、心臓血液量状態の指標が指定された閾値を下回る場合に内臓領域への交感神経刺激の量を増大させるように構成されうる。一例において、コントローラ２６５は、心臓血液量状態の指標が指定された閾値を下回る場合に内臓領域への交感神経抑制の量を減少させるように構成されうる。一例において、コントローラ２６５は、心臓血液量状態の指標が指定された閾値を下回る場合に内臓領域への副交感神経刺激の量を減少させるように構成されうる。一例において、コントローラ２６５は、心臓血液量状態の指標が指定された閾値を下回る場合に内臓領域への副交感神経抑制の量を増大させるように構成されうる。上記の神経修飾療法のうちいずれも、単独または組合せで、内臓血液量の減少および心臓血液量の増大をもたらすことができると考えられる。
【０１３４】
コントローラ２６５は、心臓血液量状態の指標が指定された閾値を上回る場合に、内臓領域への（治療回路２７０によって提供される）神経修飾の量を調整するように構成可能である。例えば、コントローラ２６５は、心臓血液量状態の指標が指定された閾値を上回る場合に内臓領域への交感神経刺激の量を減少させるように構成されうる。一例において、コントローラ２６５は、心臓血液量状態の指標が指定された閾値を上回る場合に内臓領域への交感神経抑制の量を増大させるように構成されうる。一例において、コントローラ
２６５は、心臓血液量状態の指標が指定された閾値を上回る場合に内臓領域への副交感神経刺激の量を増大させるように構成されうる。一例において、コントローラ２６５は、心臓血液量状態の指標が指定された閾値を上回る場合に内臓領域への副交感神経抑制の量を減少させるように構成されうる。上記の神経修飾療法のうちいずれも、単独または組合せで、内臓血液量の増大および心臓血液量の減少をもたらすことができると考えられる。
【０１３５】
一例において、コントローラ２６５は、肺水腫および心臓内の血液量過負荷を示唆する経胸的インピーダンスの低下に応答して、内臓領域への（治療回路２７０によって提供される）神経修飾の量を調整するように構成可能である。例えば、経胸的インピーダンスの低下に応答して、コントローラは、内臓領域への交感神経刺激の量の減少、内臓領域への交感神経抑制の量の増大、内臓領域への副交感神経刺激の量の増大、内臓領域への副交感神経抑制の量の減少、または上記のうち任意の組合せを行うように構成されうる。上記の神経修飾療法のうちいずれも、単独または組合せで、内臓血液量の増大および心臓血液量の減少をもたらすことによって、心臓の血液量過負荷を緩和すると考えられる。
【０１３６】
一例において、デバイス１０５は、コントローラ２６５に連結可能なペーシング回路によって心臓血液量再配分療法を提供することができる。コントローラ２６５は、心筋層の一部を伸展させるために、固有の収縮に対して非同期されているかまたは固有の収縮から十分にオフセットされたペーシングパルスを発するようにペーシング回路を制御するように構成可能である。そのようなペーシング療法は、神経修飾療法に加えて、または該療法の代わりに、治療回路２７０によって提供されうる。
【０１３７】
一例において、デバイス１０５は、心房性不整頻拍を抑制防止するために心臓の血液量再配分療法を使用するように構成可能である。心拍出量の低下または弁の機能不全に起因する拡張終期圧の上昇は、心房の伸展の増大を引き起こす可能性があり、これが心房性不整頻拍をもたらす場合があると考えられている。更に、心臓の左側における血液量の低下は心房の伸展を緩和し、したがって心房性不整脈を抑制または防止するのに役立つと考えられている。一例において、デバイス１０５は、コントローラ２６５に連結可能な心房性催不整脈状態センサを備えることができる。心房性催不整脈センサは、一例では、心電図の形態変化の変化、心拍数の変化、または心拍数の規則性の変化を感知するように構成可能である。コントローラ２６５は、心房性催不整脈状態の検出に応答して内臓領域への治療回路２７０による神経修飾の送達を制御するように構成可能である。一例において、治療回路２７０は、不整頻拍治療法、例えば細動除去または不整頻拍治療ペーシング（ＡＴＰ）に伴って内臓領域に神経修飾を送達するように構成可能である。心房性催不整脈状態に応答して送達されうる神経修飾療法の例には、副交感神経刺激の量の増大、副交感神経抑制の量の減少、交感神経抑制の量の増大、または交感神経刺激の量の減少が挙げられる。神経修飾のこれらの例は、内臓血液量の増加および心臓血液量の減少をもたらすことができる。神経修飾は、不整頻拍治療後の電気除細動が成功し次第、または心房性催不整脈状態がもはや検出されない場合、中止することができる。
【０１３８】
心臓の血液量再配分療法を提供するために使用される電極構成は、図４Ａ〜４Ｅに関して上述されたものと同様であってよいが、ＲＯＩ１は心臓内にある２つの異なる電極の間にあるものとする。
【０１３９】
図６は、心臓血液量を変調するために内臓領域に神経修飾を送達することにより心臓のコンディショニング療法を提供する方法の例を概略的に示すチャートである。６００において、神経修飾療法が内臓領域に送達されうる。内臓領域への神経修飾療法の送達の例は、図５に関して上述されている。神経の電気的活性化（例えば刺激）は、神経伝達物質の制御かつ対象設定された放出を伴うことができる。神経ペプチドＹおよびノルエピネフリンのようないくつかの神経伝達物質は血管収縮を引き起こすことが可能であり、ＡＴＰお
よびアセチルコリン（ＡＣｈ）のようないくつかは血管拡張を引き起こすことができる。同じ神経が、異なる刺激プロトコールの下で異なる神経伝達物質を放出し、したがって標的の血管または臓器の広く様々な機能的反応を誘発することが可能である。さらに、神経伝達物質が結合する受容体の種類が血管の機能的反応を決定することができる。例えば、ＡＣｈは、骨格筋血管系の血管拡張を引き起こし、冠状動脈循環においては収縮を引き起こすことができる。したがって、交感神経線維の刺激は一般に血管収縮を引き起こすが、交感神経線維が血管拡張を引き起こしうる場合もある。
【０１４０】
６０２では、内臓領域への神経修飾の送達は、所定期間の間制御されて、該所定期間の少なくとも一時期は心臓血液量を変調するのに十分な量とすることが可能である。図５に関して上述されるように、内臓領域への神経修飾の送達の制御は、局所的な内臓の血管収縮療法または局所的な内臓の血管拡張療法を提供することを含みうる。内臓血管床の間欠的な血管収縮とその後の血管拡張は、血液による心臓の一時的負荷とその後の除荷をもたらすと考えられる。内臓血管床の血管収縮は、血液が内臓領域から心臓へと再配分されるので心臓負荷をもたらすと考えられる。同様に、内臓血管床の血管拡張は、血液が心臓から内臓領域へと再配分されるので心臓除荷をもたらすと考えられる。心臓のこの間欠的な負荷および除荷は心筋の伸展を引き起こし、上述のように、心臓細胞からのＡＮＰまたはＢＮＰのうち少なくともいずれか一方の放出をもたらすことができる。一例において、内臓の血管収縮は１日当たり約２０〜３０分の期間にわたって提供されてもよい。そのような、内臓の血管収縮／血管拡張の間欠的な短期負荷サイクルは、心臓血液量再配分とその結果生じる心筋の伸展の作用を高めることができる。
【０１４１】
一例において、図６に示された方法は、心拍数、心拍出量、または心筋収縮能のモニタリングをさらに含むことができる。血液量再配分療法の際に、拍出量の減少、収縮能の低下、心拍数の劇的な上昇、動脈血圧の低下、または静脈血圧の上昇がある場合、神経修飾は、弱体化した心臓に対して過剰なストレスがかかるのを回避するように、調整または中止することが可能である。そのような弱体化した心臓は、再配分療法において提供される高い前負荷を代償することができない可能性がある。神経修飾は、例えば、内臓領域への交感神経刺激の減少、内臓領域への交感神経抑制の増大、内臓領域への副交感神経刺激の増大、または内臓領域への副交感神経抑制の減少により、調整可能である。神経修飾のそのような調整は、内臓の血管拡張、ひいては心臓血液量の減少を引き起こすことができる。これは、心臓に対するストレスを緩和する助けとなりうる。
【０１４２】
一例において、図６に示された方法は、心筋層の一部に伸展をもたらすために、固有の収縮と非同期化されているかまたは固有の収縮から十分にオフセットされた心臓ペーシングパルスを一時的に送達することをさらに含みうる。例えば、短いＡＶＤまたはＶＶＩモードのペーシングは、心臓が非同期に拍動して、心房または心室の血液量増加をもたらし、ひいてはそれぞれの房室における伸展の増大をもたらすように提供される。上述のように、一時的な伸展は、ＡＮＰまたはＢＮＰのうち少なくともいずれか一方の放出を通じて心臓のコンディショニングをもたらすことができる。
【０１４３】
一例において、図６に示された方法は、心房性催不整脈状態の検出と、心房性催不整脈状態の検出に応答した内臓領域への神経修飾の送達とを含むことができる。心房性催不整脈状態の一例は、心拍出量の低下または弁の機能不全に起因する拡張終期圧の上昇である。拡張終期圧の上昇は、心房の伸展の増大を引き起こし、かつ心房性不整頻拍をもたらす可能性がある。血液を心臓から遠ざけて内臓領域に向かって再配分することにより、心房の伸展を緩和し、不整脈を防止することができると考えられる。一例において、神経修飾のような再配分療法は、感知された心房性不整脈の際に始動されてもよい。さらに、そのような再配分療法は、細動除去または不整頻拍治療ペーシングのような不整頻拍治療法に伴って提供されてもよい。感知された心房性不整脈または心房性催不整脈状態に応答して
送達されうる神経修飾療法の例には、副交感神経刺激の量の増大、副交感神経抑制の量の減少、交感神経抑制の量の増大、または交感神経刺激の量の減少が挙げられる。神経修飾のこれらの例は、内臓血液量の増加および心臓血液量の減少をもたらすことができる。神経修飾は、不整頻拍治療後の電気除細動が成功し次第、または心房性催不整脈状態がもはや検出されない場合、中止することができる。
【０１４４】
図７は、心臓血液量状態の指標を使用して心臓コンディショニング療法を提供する方法の例を示すチャートである。７００において、心臓血液量状態がモニタリングされる。心臓血液量状態のモニタリングは、例えば、心臓内インピーダンスのモニタリングにより行うことができる。心臓内インピーダンスを計測する方法の一例は、上記に引用されたチタック（Citak）らの文献に記載されている。心臓血液量状態のモニタリングは肺インピー
ダンスを示す経胸的インピーダンス計測値のモニタリングにより行うこともできる。例えば、指定された閾値を下回る肺インピーダンスの低下は肺水腫を示している可能性があり、これはひいては心臓容量の過負荷を示唆する可能性がある。更に、一例において、心臓血液量状態のモニタリングは、内臓血液量状態のモニタリングと同時に行われてもよい。この例では、心臓血液量状態および内臓血液量状態の両方に関する情報が、血液再配分療法を制御するために使用されうる。
【０１４５】
７０２において、心臓血液量状態の指標はモニタリングされた心臓血液量状態のデータを使用して提供される。心臓血液量状態の指標は心臓内インピーダンスに基づいていてもよい。一例において、心臓血液量状態の指標は、心臓内インピーダンスの最高計測値と最低計測値との間の差をとることなどにより、心臓内インピーダンスから算出可能な計測値である拍出インピーダンスに基づくことができる。拍出インピーダンスは、心臓周期における心臓内での血液量の変化を表わす。
【０１４６】
７０４では、内臓領域への神経修飾の送達は、閉ループフィードバック構成のように、心臓血液量状態の指標を使用して制御される。一例では、心臓血液量状態の指標が閾値と比較され、心臓血液量状態の指標が第１の閾値を下回る場合に、内臓領域に送達される神経修飾の量が調整されうる。心臓血液量状態の指標は、例えば、心臓血液量が低減されるように神経修飾によって一時的に除荷された心臓において、第１の閾値を下回る可能性がある。これらの条件下では、心臓の一時的負荷は好都合となりうるものであり、心臓体積の増大および心筋の伸展をもたらす。心臓の一時的負荷は、例えば、内臓領域への交感神経刺激の量の増大、内臓領域への交感神経抑制の量の減少、内臓領域への副交感神経刺激の量の減少、または内臓領域への副交感神経抑制の量の増大により実施可能である。神経修飾の上記の各例は、内臓の血管収縮、ひいては内臓領域から心臓への血液の再配分をもたらすことができる。
【０１４７】
一例において、心臓血液量状態の指標は閾値と比較されてもよく、心臓血液量状態の指標が第２の閾値を上回る場合に、内臓領域に送達される神経修飾の量が調整されうる。心臓血液量状態の指標は、例えば、心臓血液量が増大し、かつ心筋層が伸展されるように、神経修飾によって一時的に負荷をかけられた心臓において、第２の閾値を上回る可能性がある。これらの条件下では、心臓の一時的除荷は好都合となりうるものであり、心臓体積の減少および心筋の伸展の緩和をもたらす。心臓の一時的除荷は、例えば、内臓領域への交感神経刺激の量の減少、内臓領域への交感神経抑制の量の増大、内臓領域への副交感神経刺激の量の増大、または内臓領域への副交感神経抑制の量の減少により実施可能である。神経修飾の上記の各例は、内臓の血管拡張、ひいては心臓から内臓領域への血液の再配分をもたらすことができる。
【０１４８】
付記
上記の詳細な説明は、詳細な説明の一部を形成する添付図面の参照を含んでいる。図面
は、例証のために、本発明を実行することができる特定の実施形態を示している。これらの実施形態は本明細書中において「実施例」とも呼ばれる。そのような実施例は図示かつ説明されたものに加えて要素を含むことができる。しかしながら、本発明者らは、図示かつ説明された要素のみを具備する実施例も企図している。
【０１４９】
本文書において参照された全ての出版物、特許および特許文献は、参照によって個々に組み込まれるかのように、参照によってその全体が本願に組み込まれる。本文書と、参照によってそのように組み込まれた文書との間で矛盾する使用法の場合には、組み込まれた参照における使用法は、本文書の使用法への補足と考えるべきであり；両立し難い矛盾については、本文書中の使用法に従う。
【０１５０】
本文書において、用語「１つの（a, an）」は、「少なくとも１（at least one）」ま
たは「１以上（one or more）」という他の実例または使用法とは無関係に、特許文献に
おいて一般に見られるように１または２以上を含むように使用される。本文書において、用語「または、もしくは（or）」は、別途記載のない限り、非独占的であること、すなわち「ＡまたはＢ」は、「ＡであるがＢではない」、「ＢであるがＡではない」、および「ＡおよびＢ」を含むことを指すために使用される。添付の特許請求の範囲においては、用語「〜を備えている（including）」および「〜であることを特徴とする（in which）」
は、それぞれ用語「〜を含んでなる（comprising）」および「〜であることを特徴とする（wherein）」の平易な英語による同意語として使用される。同様に、特許請求の範囲に
おいて、用語「〜を備えている（including）」および「〜を含んでなる（comprising）
」ことはオープンエンドである、すなわち、請求項においてそのような用語の後に列挙された要素以外に要素を備えたシステム、デバイス、物品、または工程もなおその請求項の範囲以内にあると見なされる。さらに、特許請求の範囲において、用語「第１の（first
）」、「第２の（second）」および「第３の（third）」などは、単に表記として使用さ
れており、該用語の対象物に番号順の要件を課するようには意図されない。
【０１５１】
上記の説明は、例示を意図したものであり、限定を意図したものではない。例えば、上記の実施例（または該実施例の１以上の態様）は互いに組み合わせて使用されてもよい。例えば当業者が上記の説明を概観すれば、他の実施形態を使用することもできる。要約書は、読み手が技術的開示内容の性質をより迅速に確認できるように、米国特許法施行規則第１．７２条（ｂ）に準拠するように提供されている。要約書は、特許請求の範囲の範囲または意味を解釈または限定するために使用されることはないという合意を持って提供されている。さらに、上記の詳細な説明においては、開示内容を簡素化するために様々な特徴がひとまとめにされる場合がある。これは、特許請求の範囲に記載されていない開示の特徴が任意の請求項にとって必須であることを意図すると解釈されるべきでない。むしろ、発明の主題は、特定の開示された実施形態のすべての特徴より少ない中に存在しうる。したがって、このように特許請求の範囲は、個別の実施形態として自立している各請求項と共に、詳細な説明に組み込まれる。本発明の範囲は、添付の特許請求の範囲に、そのような特許請求の範囲に付与される等価物の範囲全体を加えた範囲に関して決定されるべきである。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４Ａ】
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【図４Ｂ】
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【図４Ｃ】
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【図４Ｄ】
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【図４Ｅ】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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