(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
心房に電気的結合されるように構成される電極と；
前記心房に、心房ペーシングパルスを送達するように構成されるパルス発生器と；
前記心房ペーシングパルスに対する他の心臓応答から、前記心房ペーシングパルスに対する非捕捉応答を識別するように構成される心臓応答分類プロセッサと；
ペーシング周期中に用いられる前記心房ペーシングパルスの送達とタイミング間隔とを制御するように構成されるペーシング制御モジュールと
を有する植込心臓治療装置であって、
前記ペーシング制御モジュールは、心房ペースが前記心房を捕捉する心周期中に第１心室後心房不応期持続期間を有する心室後心房不応期（ＰＶＡＲＰ）を使用し、前記ペーシング制御モジュールはさらに、前記心房ペースが前記心房を捕捉する心周期中の心周期間で第１Ａ−Ａ間隔持続期間を有するＡ−Ａ間隔を使用し、さらに前記ペーシング制御モジュールは、前記心房ペースが前記心房を捕捉しない心周期中に、第２心室後心房不応期持続期間を有する心室後心房不応期と、第２Ａ−Ａ間隔持続期間を有するＡ−Ａ間隔とを使用するように構成され、前記第２心室後心房不応期持続期間は、前記第１心室後心房不応期持続期間よりも大きく、前記第２Ａ−Ａ間隔持続期間は、前記第１Ａ−Ａ間隔持続期間よりも大きく、
前記第２Ａ−Ａ間隔持続期間は、前記第２心室後心房不応期持続期間を有する心室後心房不応期中に検知された心房脱分極から拡張する、
植込心臓治療装置。
【請求項２】
前記第２心室後心房不応期持続期間は、５００ｍｓである、
請求項１記載の植込心臓治療装置。
【請求項３】
前記第２Ａ−Ａ間隔持続期間は、前記心室後心房不応期中に検知された心房脱分極から３００ｍｓ拡張する、
請求項１記載の植込心臓治療装置。
【請求項４】
前記ペーシング制御モジュールは、前記第２Ａ−Ａ間隔の終了後にレート安定化心房ペースとしてのレート安定化ペースを送達するように構成され、
前記レート安定化ペースは、次の心周期を開始するとともに前記心房の捕捉を生じさせるべく選択されたエネルギを有する、
請求項１記載の植込心臓治療装置。
【請求項５】
前記ペーシング制御モジュールは、ステップダウン心房捕捉閾値試験中に送達される試験ペースを制御するように構成される捕捉閾値試験モジュールを含み、
前記第２心室後心房不応期持続期間を有する前記心室後心房不応期と、前記第２Ａ−Ａ間隔持続期間を有する前記Ａ−Ａ間隔とは、前記ステップダウン心房捕捉閾値試験中に使用されるように構成される、
請求項４記載の植込心臓治療装置。
【請求項６】
最終非捕捉ステップダウン試験ペースに応答して、前記捕捉閾値試験モジュールは、前記レート安定化ペース後に前記ステップダウン心房捕捉閾値試験を終了するように構成される、
請求項５記載の植込心臓治療装置。
【請求項７】
前記捕捉閾値試験モジュールは、
通常ペーシングパラメータの代わりに、前記ステップダウン心房捕捉閾値試験中に一連の試験ペーシングパラメータを代用するように構成されるとともに、
前記レート安定化ペースの送達後に、前記通常ペーシングパラメータに戻るように構成される、
請求項６記載の植込心臓治療装置。
【請求項８】
前記心房ペースが前記心房を捕捉しない心周期中のための、前記第２心室後心房不応期持続期間を有する前記心室後心房不応期と、前記第２Ａ−Ａ間隔持続期間を有する前記Ａ−Ａ間隔とは、長／短心周期の虞を回避する、
請求項１記載の植込心臓治療装置。
【請求項９】
心室後心房不応期を超えて拡張する不応期の間に、心房脱分極が検知される場合には、
前記ペーシング制御モジュールは、遅延がペーシングレートの過剰低下を引起こし得る場合には、次の心周期の心房ペースを遅延させないように構成され、
次の心周期に続く心周期中に非捕捉イベントが生じても、ペーシング制御モジュールは捕捉不能を確認したとは扱わないように構成される、
請求項１記載の植込心臓治療装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、主に植込医療装置、より具体的には心房捕捉検出に関する。
【背景技術】
【０００２】
正常に機能するとき心臓は、律動収縮を生じさせるとともに、身体全体にわたって血液を効率的に送込むことができる。しかし疾病や損傷のため、心律動は不規則になり得るので、ポンプ効率の低下が生じる。
【０００３】
不整脈は、様々な身体状態および疾患過程に起因する心調律異常を表わすのに用いられる一般用語である。たとえば植込ペースメーカおよび心除細動器などの心調律管理システム（植込心調律装置）は、重篤な不整脈患者の有効な治療として用いられてきた。これらのシステムは、一般に心臓からの電気信号を検知する回路系と、心臓に電気刺激パルスを送達するパルス発生器とを含む。患者の心臓内、心臓上、または心臓周囲に延びるリードは、心臓の電気信号の検知と様々な治療法にしたがう心臓への刺激パルスの送達を行うべく、心臓組織に電気的結合する電極に接続される。
【０００４】
心臓装置は、組織の収縮を生じさせるべく、電極に電気的結合された心臓組織を刺激するように動作する。ペースメーカは、心臓のポンプ効率を維持する収縮リズムを生じさせる上で心臓を支援するように調節された一連の低エネルギペースパルスを送達する。ペースパルスは、患者の必要性に依存して、間欠的または連続的であり得る。一つあるいは複数の心腔を検知およびペーシングする様々なモードでペーシングパルスを提供するいくつかのカテゴリの心臓装置が、存在する。
【０００５】
ペースパルスが、心臓組織において収縮を生じさせる場合、収縮に続く電気的心臓信号は、誘発応答信号と呼ばれる。誘発応答信号に重なって表れるのは、電極・組織界面での残留ペース後分極に関連する信号である。残留ペース後分極信号、またはペーシングアーチファクトの大きさは、たとえばペーシングに用いられる電極、電極の分極、リードインピーダンス、患者インピーダンス、ペースパルス幅、およびペースパルス振幅を含む様々な因子の影響を受け得る。ペース後分極信号は、ペースが心臓組織を捕捉しようがしまいが存在する。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００６】
【特許文献１】米国特許第７，５８７，２４０号明細書
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００７】
ペースパルスは、収縮を生じさせるべく、最小エネルギ値または捕捉閾値を超えなければならない。ペースパルスは、捕捉閾値を有意に超えるエネルギを費やすことなく、心臓の捕捉を刺激する十分なエネルギを有することが望ましい。したがって捕捉閾値の正確な測定は、効率的なペースエネルギ管理に必要とされ得る。ペースパルスエネルギが低すぎる場合、ペースパルスは、心臓における収縮応答を確実に生じさせないかもしれないし、有効なペーシングが生じないかもしれない。ペースパルスエネルギが高すぎる場合、患者は違和感を覚え得るか、装置の電池寿命が短くなり得るか、そのうちの少なくとも一方である。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
心臓装置は、捕捉検出によって収縮を確実に生じさせる最適なエネルギ消費に対応するペースパルスのエネルギレベルの調整を可能にする。さらに捕捉検出は、ペースパルスが収縮を生じさせない場合にはすぐに、心臓装置がより高いエネルギレベルでバックアップパルスを開始できるようにする。
【０００９】
本発明の実施形態は、非捕捉心房拍動によって促進され得る頻脈性不整脈を軽減する方法とシステムを対象とする。
本発明の実施形態は、心房にペーシングを送達すべく植込心臓装置を操作する方法を含む。心房ペースが心房を捕捉する心周期では、第１心室後心房不応期（ＰＶＡＲＰ）持続期間を有する心室後心房不応期と、第１Ａ−Ａ間隔持続期間を有するＡ−Ａ間隔とが、用いられる。心房ペースが心房を捕捉しない心周期では、第２持続期間を有する心室後心房不応期と、第２持続期間を有するＡ−Ａ間隔とがともに用いられる。第２心室後心房不応期持続期間は、第１心室後心房不応期持続期間よりも大きく、第２Ａ−Ａ間隔持続期間は、第１Ａ−Ａ間隔持続期間よりも大きい。
【００１０】
たとえば非捕捉心房ペース後のＡ−Ａ間隔は、第２心室後心房不応期中に検知される心房脱分極から拡張され得る。第２心室後心房不応期は、約５００ｍｓの持続期間を有し得る。第２Ａ−Ａ間隔持続期間は、第２心室後心房不応期中に検知される心房脱分極を超える約３００ｍｓであり得る。
【００１１】
いくつかの実施において、心房ペーシングは、心房捕捉閾値試験中に送達される。レート安定化心房ペースは、第２Ａ−Ａ間隔の終了後に送達され、レート安定化ペースは、次の心周期を起動するとともに、心房の捕捉を生じさせるべく選択されたエネルギを有する。たとえば心房捕捉閾値試験は、ステップダウン捕捉閾値試験を含み得る。最終非捕捉ステップダウン試験ペースに応じて、捕捉閾値試験は、レート安定化ペース後に終了する。心房捕捉閾値試験中、一連の試験ペーシングパラメータは、通常ペーシングパラメータの代わりに代用され得る。このシナリオにおいて、捕捉閾値試験の終了は、たとえば捕捉閾値試験終了後の次の拍動で、レート安定化ペースの送達後、通常ペーシングパラメータに戻ることを含む。
【００１２】
本発明の実施形態は、心房にペーシングパルスを送達するように構成される植込心臓治療装置を対象とする。心臓装置は、心房に電気的結合されるように構成される電極を含む。パルス発生器は、電極を介して心房にペーシングパルスを送達する。心臓応答分類プロセッサは、ペーシングパルスに対する非捕捉応答を、他の心臓応答から区別する。ペーシング制御モジュールは、心房ペースが心房を捕捉する心周期に対して第１心室後心房不応期（ＰＶＡＲＰ）持続期間を有する心室後心房不応期と、第１Ａ−Ａ間隔持続期間を有するＡ−Ａ間隔とを使用することと、心房ペースが心房を捕捉しない心周期中に、第２持続期間を有する心室後心房不応期と、第２持続期間を有するＡ−Ａ間隔とをともに使用することなどによって、ペーシング周期中に用いられる心房ペーシングパルスと時限間隔とを制御する。第２心室後心房不応期持続期間は、第１心室後心房不応期持続期間よりも大きく、第２Ａ−Ａ間隔持続期間は、第１Ａ−Ａ間隔持続期間よりも大きい。
【００１３】
別の方法は、心房と心室ペーシングを送達すべく、心臓装置を操作することを含む。心房ペースは、心周期中に心房に送達され、心室ペースは、房室（ＡＶ）遅延後の心周期中に生じるように予定される。心臓装置は、心房ペースの送達に続く誘発応答間隔中の心房ペースに対する心臓応答を検知する。心臓装置は、心臓応答が誘発応答間隔中の検知に基づき非捕捉であるか否か判定する。「心房ペースに対する心臓応答が、非捕捉である」という判定に応じて、心臓装置は、以下の段階：心房の捕捉をもたらす十分なエネルギを有する心房バックアップペースを送達する段階と；予定心室ペースを取消す段階と；房室遅延を拡張するか第２房室遅延を開始する段階と；および拡張房室遅延または第２房室遅延
後に心室ペースを送達する段階とを実行する。
【００１４】
「心房ペースに対する心臓応答が、誘発応答間隔中の検出に基づき非捕捉ではない」という判定に応じて、心臓装置は、第２誘発応答間隔中の心房ペースに対する心臓応答を検知し続ける。心臓装置は、心臓応答が第２誘発応答間隔中の検出に基づき捕捉、融合、または別の心臓応答であることを判定し得る。
【００１５】
心臓装置を操作する別の方法は、心周期中に心臓に心房ペースを送達することと、房室（ＡＶ）遅延後の心周期中に生じるように心室ペースを予定することとを含む。心臓装置は、心房ペースの送達に続く誘発応答間隔中の心房ペースに対する心臓応答を検出し、さらに誘発応答間隔中の検出に基づき心臓応答が非捕捉ではないことを判定する。「心房ペースに対する心臓応答が、非捕捉ではない」という判定に応じて、心臓装置は、以下の段階：心房の捕捉を生じさせる十分なエネルギを有する心房バックアップペースを送達する段階と；予定心室ペースを取消す段階と；房室遅延を縮小する段階と；および房室遅延の縮小後に心室ペースを送達する段階とを実行する。
【００１６】
上記の概要は、本発明の各々の実施形態または全ての実行を記載するように意図されない。本発明のより完全な理解とともに利点および功績は、添付図面と併せて以下の詳細な説明と特許請求の範囲を参照することによって明らかになるとともに理解されるであろう。
【図面の簡単な説明】
【００１７】
【図１】本発明の実施形態にしたがって一つあるいは複数の非捕捉拍動に続く頻脈性不整脈の出現を軽減しながら、心臓ペーシングと捕捉閾値試験とのうちの少なくとも一方を行うように構成される心臓装置のブロック図。
【図２Ａ】自発性頻脈性不整脈が、催不整脈性長／短タイミング系列によって誘発される捕捉閾値試験のいくつかの心周期を例示するタイミング図。
【図２Ｂ】本発明の実施形態にしたがって催不整脈性周期を回避するタイミング系列を含む捕捉閾値試験を例示するタイミング図。
【図３】本発明の実施形態にしたがって非捕捉心周期の心室後心房不応期とＡ−Ａ間隔を拡張することによって催不整脈性周期を回避するプロセスを例示するフローチャート。
【図４Ａ】捕捉閾値試験の試験終了とこれに続くペースメーカ介在性頻脈性不整脈を例示するタイミング図。
【図４Ｂ】捕捉閾値試験の試験終了とこれに続く長／短ペーシング周期によって誘発された頻脈性不整脈を例示するタイミング図。
【図４Ｃ】本発明の実施形態にしたがって催不整脈性タイミング周期を回避した捕捉閾値試験の試験終了を例示するタイミング図。
【図５Ａ】本発明の実施形態にしたがって心房捕捉閾値試験を終了するプロセスを例示するフローチャート。
【図５Ｂ】心房粗動応答を実行する植込心臓装置（ＩＣＤ）の動作。
【図５Ｃ】心室後心房不応期に加えて不応期がペーシング中に用いられる場合に捕捉閾値試験を実行する方法のフローチャート。
【図６Ａ】本発明の実施形態にしたがって心房ペーシングと心房捕捉閾値試験とのうちの少なくとも一方において非捕捉ペースに続いて用いられるバックアップペーシングを例示するタイミング図。
【図６Ｂ】本発明の実施形態にしたがって心房ペーシングと心房捕捉閾値試験とのうちの少なくとも一方において非捕捉ペースに続いて用いられるバックアップペーシングを例示するタイミング図。
【図７】本発明の実施形態にしたがって拡張房室遅延または第２房室遅延を用いる心房ペーシング中と心房捕捉閾値試験中とのうちの少なくとも一方中の非捕捉ペース後にバックアップペーシングを送達するプロセスを例示するフローチャート。
【図８】本発明の実施形態にしたがう２つの誘発応答間隔の使用を例示するフローチャート。
【図９】本発明の実施形態にしたがって房室遅延の縮小と併せて用いられるバックアップペースを示すタイミング図。
【図１０】本発明の実施形態にしたがって心房バックアップペーシングを送達するプロセスを例示するフローチャート。
【発明を実施するための形態】
【００１８】
本発明は、様々な改変および別の形態を受け入れるが、その詳細は、図面において例として示されているとともに、下方で詳細に記載されることになる。しかし、当然のことながら、記載される特定の実施形態に本発明が限定されるべきではない。それどころか、本発明は、添付の特許請求の範囲によって定義されるような本発明の範囲内にあるすべての改変、等価物、および代替物を含むように意図される。
【００１９】
例示実施形態の以下の説明では、本明細書の一部を形成する添付図面を参照し、さらに本発明が実践され得る様々な実施形態が例として示される。当然のことながら、他の実施形態が用いられ得るとともに、本発明の範囲から逸脱しなければ、構造的および機能的変更を行い得る。
【００２０】
本発明にしたがうシステム、装置または方法は、本明細書において記載される特徴、構造、方法、またはその組合せのうちの一つあるいは複数を含み得る。たとえば装置またはシステムは、下述される有益な特徴とプロセスとのうちの少なくとも一方のうちの一つあるいは複数を含むように実装され得る。そのような装置またはシステムは、本明細書において記載される特徴の全てを含む必要はないが、有用な構造と機能とのうちの少なくとも一方を提供する選択された特徴を含むように実装され得ることが意図される。そのような装置またはシステムは、様々な治療的または診断的機能を提供するように実装され得る。
【００２１】
心腔へのペーシングパルスの送達後、ペーシングパルスに対する様々な心臓応答が可能である。１つのシナリオにおいて、ペーシングパルスは、心腔の収縮が生じる脱分極の伝搬波面を生じさせ得る。このシナリオにおいて、ペーシングパルスは、心腔を捕捉したと考えられる。心腔の捕捉は、ペーシングパルスが十分なエネルギを有するとともに非不応期中に送達される場合に生じ得る。ペーシングパルスが、心腔の収縮を生じさせない場合、心臓応答は、非捕捉拍動と称される。たとえば非捕捉は、ペーシングパルスエネルギが低すぎる場合と、ペーシングパルスが心臓組織の不応期中に送達される場合とのうちの少なくとも一方の場合に生じ得る。
【００２２】
心臓ペーシング応答は、様々な方法を用いて測定され得る。たとえばペーシングパルス後に検知される心臓信号は、たとえば非捕捉、捕捉、融合、偽性融合、偽性偽性融合、固有活性化による非捕捉の様々なペーシング応答を識別すべく評価され得る。心房ペーシングパルス後の誘発応答間隔（ＥＲＩ）中の検知心房信号の振幅は、たとえば捕捉、融合、偽性融合、偽性偽性融合の他のペーシング応答からの非捕捉、または固有活性化による非捕捉を排除すべく用いられ得る。誘発応答間隔内の心臓信号の振幅が、閾値レベル未満（または信号方位に依存して、閾値よりも大きい）の場合、非捕捉が、装置によって検出される。他の方法において、心室から心房への逆行性伝導の存在は、心房の非捕捉を示すのに用いられ得る（たとえば特許文献１参照）。
【００２３】
ペーシングパルスが心房を捕捉しない場合、固有またはペース心室脱分極由来の心房への逆行性伝導（逆行性Ｐ波）、または固有心房脱分極（固有Ｐ波）に起因する心房脱分極
は、次のペーシング周期で非捕捉を引き起こし得る。心房組織は、逆行性または固有Ｐ波の出現によって依然として不応性であるため、次のペーシング周期で非捕捉が生じる。たとえば捕捉閾値試験において、この非捕捉の検出は、非捕捉がペーシング電圧のレベルではなく組織不応性に起因するため、惑わされ得る。さらに追従される場合、逆行性または固有Ｐ波も、ペースメーカ介在性頻脈性不整脈（ＰＭＴ）と言われる望ましくない高速ペーシングをもたらし得る。しかも、非捕捉ペーシング周期に続く追従逆行性または固有Ｐ波は、一連の長／短タイミング周期をもたらす虞がある。長／短周期は、心室性頻脈性不整脈の不整脈を誘発する。したがって非捕捉心房拍動後の催不整脈性ペーシング周期を回避するプロセスを実行することが望ましい。特に、心房捕捉閾値を測定するため非捕捉心房拍動の出現に頼る心房捕捉閾値試験中の催不整脈性ペーシング周期を回避することが望ましい。
【００２４】
先行方法は、逆行性伝導を減らすように設計されたペーシングプロトコルまたは非捕捉ペース後のペースメーカ介在性頻脈性不整脈を減らすプロセスを伴った。しかし、これらのプロセスは、非捕捉心房ペース後の催不整脈性長／短周期を防止するのに不十分であり得る。使用された先行方法は、潜在的に催不整脈性周期をもたらすか悪化させ得る。したがって本発明は、捕捉閾値試験中と非閾値試験ペーシング中とのうちの少なくとも一方中に生じ得る催不整脈性長／短周期の問題に対処する。これらのプロセスは、ペースメーカ介在性頻脈性不整脈を回避するか逆行性伝導を回避するように設計されたプロセスに加えて実行され得る。本明細書において提供される実施例は、心房捕捉閾値試験と非閾値試験ペーシングとのうちの少なくとも一方と併せて用いられ得る。例示のため、大部分の実施例におけるプロセスは、捕捉閾値試験中に生じると記載されている。当然のことながら、ペースメーカ介在性頻脈性不整脈の回避と逆行性伝導の回避とのうちの少なくとも一方を行う方法は、非閾値試験ペーシング中にも有利に用いられ得る。
【００２５】
自動捕捉閾値手順の一実施例において、ペースメーカは、一連のペーシングパルスを心臓に送達し、さらにペースパルスに対する心臓ペーシング応答を検出する。ステップダウン捕捉閾値試験において、ペーシングパルスのエネルギは、捕捉閾値の確認と、捕捉閾値試験の終了前のレート安定化期間の提供とのうちの少なくとも一方を行うべく、所定数の非捕捉応答が生じるまで、個別のステップで削減され得る。たとえばｙ個の非捕捉応答のうちのｘ個の所定数の非捕捉応答が生じるか、特定のペーシングエネルギで所定数の非捕捉応答が生じる場合、捕捉不能（ＬＯＣ）が確認される。捕捉不能状態になる前に用いられるペーシングエネルギは、捕捉閾値として同定される。捕捉閾値が最初に同定された後、ペースメーカは、捕捉閾値を確認すべく所定数の捕捉応答が生じるまで、刺激エネルギを個別のステップで増加し得る。捕捉閾値試験を実行する他の手順が、用いられ得る。一実施例において、ペーシングエネルギは、捕捉が検出されるまで個別のステップで増加され得る。別の実施例において、ペーシングエネルギは、２項検索パターン、または他の検索パターンにしたがって調整され得る。
【００２６】
図１は、本発明の方法にしたがって催不整脈性ペーシング周期を回避すべくペーシングで用いられる一つあるいは複数の間隔を調整することを含む、捕捉閾値試験の実行と非閾値試験ペーシングの送達に用いられ得る心臓ペーシングシステムのブロック図を示す。図１における心臓ペーシングシステムは、ハウジング内に閉じ込められるとともに、心臓電極１１０に結合されるたとえばペースメーカ、ペースメーカ／除細動器、または心臓再同期療法（ＣＲＴ）装置の機能を組込む装置のような植込心臓装置（ＩＣＤ）１００を含む。
【００２７】
心臓電極１１０は、心臓によって生じる電気信号を検出するとともに、心臓に電気エネルギを提供すべく用いられる。電極１１０は、ペーシング、検知、および電気的除細動／除細動のうちの少なくとも１つに用いられる電極を含み得る。たとえば電極１１０のうち
のいずれかは、主として右心室、左心室、右心房、または左心房からの電気的活動を検知するように配置され得る。一つあるいは複数の電極１１０は、多心腔由来の重なり合ういくつかの心臓電気信号を含む全電気活動を検知するように配置され得る。植込心臓装置１００のハウジングとヘッダとのうちの少なくとも一方は、心臓への電気刺激エネルギの提供と心臓電気活動の検知とのうちの少なくとも一方を行うべく用いられる一つあるいは複数の缶電極と中性電極とのうちの少なくとも一方を組入れ得る。電極１１０は、スイッチマトリクス１２０によって、植込心臓装置１００のペース／センスチャネル１１１〜１１４のうちのいずれか、または誘発応答チャネル１２５に選択的に結合されることが可能である。
【００２８】
図１において例示されるように、植込心臓装置１００は、一つあるいは複数の心腔のペーシングと検知とのうちの少なくとも一方を行う一つあるいは多チャネル１１１〜１１４を含み得る。たとえばペース／センスチャネル１１１〜１１４を介して、植込心臓装置は、ペースセンスチャネル１１１を通じて左心房のペーシングと検知とのうちの少なくとも一方を行うことができ；ペース／センスチャネル１１２を通じて右心房のペーシングと検知とのうちの少なくとも一方を行うことができ；ペース／センスチャネル１１３を通じて左心室のペーシングと検知とのうちの少なくとも一方を行うことができ；ペース／センスチャネル１１４を通じて右心室のペーシングと検知とのうちの少なくとも一方を行うことができる。各々のペース／センスチャネルの検知部分は、電極１１０を介して検知される心臓信号のデジタル化、増幅、ろ過、でなければ処理のうちの少なくとも１つを行う信号処理回路系を組入れ得る。植込心臓装置は、誘発応答（ＥＲ）を検出するように構成されたセンスチャネル１２５を含み得る。
【００２９】
植込心臓装置１００は、たとえば徐脈性不整脈治療、頻脈性不整脈治療、および心臓再同期療法のうちの少なくとも１つを提供すべく、右心室、左心室、右心房および左心房のうちの少なくとも１つにペーシングパルスと電気的除細動／除細動ショックのうちの少なくとも一方の送達を制御できる回路系１４０を含み得る。頻脈性不整脈治療が提供される場合、植込心臓装置回路系１４０は、心房と心室とのうちの少なくとも一方の頻脈性不整脈と細動とのうちの少なくとも一方を検出するように機能する不整脈検出器を含み得る。頻脈性不整脈治療制御装置１４０の制御下で除細動／電気的除細動パルス発生器１４５は、検出された頻脈性不整脈発作を終結させるべく、高エネルギショックを発生させることができる。
【００３０】
ペーシング制御装置／パルス発生器１５０は、徐脈性頻脈の治療、両心房と両心室とのうちの少なくとも一方のペーシングを用いる対側心腔の収縮の同期化、抗頻脈性不整脈ペーシング（ＡＴＰ）の送達、およびたとえば心房と心室とのうちの少なくとも一方の捕捉閾値試験のような捕捉閾値試験の実行のうちの少なくとも１つを行うべく、ペーシングパルスを生成するとともにペーシングパルスの送達を制御するように構成される。ペーシング刺激は、心周期中に一つあるいは複数の心腔に送達され得る。ペーシング制御装置１５０は、ペーシング療法の送達と捕捉閾値試験とのうちの少なくとも一方において用いられる様々な間隔の時期を決めるいくつかの間隔タイマを含む。これらの間隔には、たとえばＡ−Ａ間隔（２つの連続する心房事象の間のペーシング間隔）、Ｖ−Ｖ間隔（２つの連続する心室事象の間のペーシング間隔）、房室遅延（心房事象と次の心室ペースとの間のペーシング間隔）などのペーシング補充収縮間隔、およびたとえば心室ペースとセンスとのうちの少なくとも一方後に心房における検知機能を変更する心室後心房不応期（ＰＶＡＲＰ）のような不応期が含まれ得る。たとえば不応期中、検知事象は、不応期外の検知事象と同じペーシング挙動を惹起しないかもしれない。心室後心房不応期は、不応期の１例であるが、植込心臓装置１００によって実行される様々なペーシングプロトコルは、様々な種類の不応期を用いることによって、検知事象に対する応答を変更し得る。たとえば植込心臓装置１００は、心房粗動応答（ＡＦＲ）のうちの一部として高速心臓リズム中に不応
期を実行し得る。本発明の実施形態にしたがう心房粗動応答の不応期と捕捉検出のペーシングに及ぼすそれらの作用は、図５Ｂと図５Ｃを参照してさらに記載される。
【００３１】
ペーシング制御装置１５０は、生理的心臓応答を模倣するか、より酷似するペーシングを提供すべく選択された時間に様々なペーシングアルゴリズムを実行し得る。たとえばペーシング制御装置１５０は、患者の活動レベルと代謝要求量とのうちの少なくとも一方に基づきレート感応性ペーシングを提供するアルゴリズムを実行し得るか；ペーシングレートの突然の変化を回避すべくレートスムージングを提供し得るか；高速心房レート中の心室ペーシングの加速を回避すべくモード切換えを提供し得るか；固有またはペース拍動を促進するアルゴリズムを実行し得るか；患者の治療必要性に依存して他のペーシングプロトコルを実行し得るか、そのうちの少なくとも１つであり得る。
【００３２】
ペーシング制御装置１５０は、捕捉閾値試験中のペーシング動作を制御する捕捉閾値試験モジュール１４３を含む。たとえば捕捉閾値試験モジュール１４３は、心房に対する自動ステップダウン閾値試験の動作を制御し得る。ペーシング制御装置１５０は、ペーシングパルスの出力電圧の設定、ペーシングパルスのスケジューリングか予定ペーシングパルスの取消し、ペーシング間隔または不応期の開始、終了または変更を行い得る。
【００３３】
植込心臓装置１００は、ペーシング応答分類（ＰＲＣ）プロセッサ１１５を含む。いくつかの実施形態において、ペーシング応答分類プロセッサ１１５は、誘発応答チャネル１２５に結合されるとともに、たとえば捕捉、固有活性化の有無にかかわらない非捕捉、融合、偽性融合、偽性偽性融合などのペーシングに対する様々な応答間の識別に誘発応答チャネル信号を用いるように構成される。ペーシング応答分類は、治療ペーシング中に捕捉閾値試験と捕捉検証とのうちの少なくとも一方を行うべく、ペーシング応答分類プロセッサ１１５によって実行され得る。ペーシング応答分類プロセッサ１１５は、ペーシングパルスに対する心臓応答を測定すべくペーシングパルスに続く信号の分析で様々な閾値、間隔、および形態テンプレートのうちの少なくとも１つを獲得するか、使用するか、そのうちの少なくとも一方を行うように構成され得る。様々な可能なペーシング応答間の識別は、たとえば一つあるいは複数の間隔、閾値、または形態テンプレートに対するペーシングパルス後に検知された心臓信号の比較に基づきペーシング応答分類プロセッサ１１５によって行われることが可能である。
【００３４】
植込心臓装置１００は、一般に電気化学的電池１６０を装備し得る。メモリ１７０は、植込心臓装置の様々な治療機能と診断機能とのうちの少なくとも一方を実行すべく用いられるデータとプログラムコマンドを保存する。データとプログラムコマンドは、遠隔測定に基づく通信回路系１５６を介して植込心臓装置１００と患者の外部にある患者外部装置１５５間で転送され得る。
【００３５】
図１は、機能ブロック内に分配された植込心臓装置１００、心臓電極１１０、および患者外部装置１５５を含む医療システムを示す。これらの機能ブロックが配置され得る多くの可能な構成が存在することは、当業者には理解される。図１において表わされる実施例は、１つの可能な機能配置である。他の配置も可能である。たとえばさらに多いか、少ないか、または異なる機能ブロックが、本発明のプロセスを実行するのに適した医療システムの説明に用いられ得る。さらに図１に表わされる植込心臓装置１００は、プログラム可能なマイクロプロセッサに基づく論理回路系の使用を考えているが、他の種類の回路実装を利用し得る。
【００３６】
本発明の実施例は、心房捕捉閾値試験中を含む心房ペーシング中に生じる非捕捉拍動後の不整脈の出現を軽減する様々な方法を対象とする。図２Ａと図２Ｂは、不整脈の軽減に用いられ得る１つの方法を例示する。心室頻脈性不整脈の開始は、図２Ａのタイミング図
において例示される。第１心房ペース（第１ＡＰ）２１１が、送達され、捕捉され、さらに心室ペース（ＶＰ）２１２は、房室遅延後に送達される。心室後心房不応期（ＰＶＡＲＰ）は、心室ペース２１２後に生じる。次の心房ペース２２１は、心房を捕捉しない。心室ペース２２２は、房室遅延後に送達され、心室後心房不応期（ＰＶＡＲＰ）は、心室ペース２２２後に開始する。心房脱分極（ＡＳ）２３１は、心室後心房不応期後に生じる。心房脱分極２３１は、心房が自発的に脱分極するためか、心室ペース２２２が逆行的に心房に伝導するためか、そのいずれかのために生じ得る。これらの両シナリオは、非捕捉心房ペース２２１後に心房組織が不応性ではないため、可能である。心房脱分極２３１は追従されるので、房室遅延が開始し、心室ペース２３２が続く。
【００３７】
図２Ａにおいて例示されるように、第１心室間隔２１０と第２心室間隔２２０は、催不整脈性の長／短タイミング系列を生成する。心室頻脈性不整脈２３０は、長／短周期２１０，２２０後に開始し、いくつかの高速心室脱分極２３３，２３４が生じる。心室頻脈性不整脈２３０の開始は、望ましくなく、持続する場合には心室粗動まで加速する虞を有する。
【００３８】
図２Ｂは、図２Ａにおいて例示される催不整脈性長／短周期を回避する方法を例示するペーシングタイミング図である。第１心房ペース２４１は、送達され、その結果として捕捉され、さらに心室ペース２４２が、房室遅延後に送達される。心室ペース２４２は、心室後心房不応期（ＰＶＡＲＰ）、たとえば約２５０ｍｓの心室後心房不応期を開始する。次の心房ペース２５１は、捕捉を生じさせない。心室ペース２５４は、房室遅延後に送達され、捕捉心房ペース２４１後に用いられる心室後心房不応期よりも長い拡張心室後心房不応期（拡張ＰＶＡＲＰ）を開始する。たとえば拡張心室後心房不応期は、約５００ｍｓの値を有し得る。
【００３９】
固有または逆行性Ｐ波は、図２Ｂにおいて例示されるように、拡張心室後心房不応期（拡張ＰＶＡＲＰ）中に生じ得る。このＰ波２５２は、心室後心房不応期（不応期検知Ｐ波と言われる）内で生じるため、追従されないとともに房室遅延を開始しない。さらに次の心房ペース２６１の捕捉を推進するため、不応期検知Ｐ波２５２後の心房ペースは、心房の組織不応期を超える間隔２５３、たとえば約３００ｍｓだけ不応期検知Ｐ波２５２から遅延される。遅延間隔２５３の実行は、心房組織が回復できるとともに、次の心房ペース２６１が送達される前に逆行性Ｐ波に続いて心房組織が非不応性になれるようにする。心房ペース２６１は捕捉され、房室遅延後、次の心室ペースが送達される（２６２）。
【００４０】
図２Ｂの心室間隔２４０，２５０を見て理解できるように、非捕捉心房ペース２５１後に心室後心房不応期を拡張することと、非捕捉心房拍動２５１から始まる心房ペーシング周期２５５において次の心房ペース２６１を間隔２５３だけ遅延させることの両方を含む記載のペーシングプロトコルは、図２Ａにおいて例示される潜在的に催不整脈性の長／短間隔を回避する。拡張心室後心房不応期と心房ペース遅延２５３をともに含む心周期は、非捕捉心周期、たとえば捕捉閾値試験の各々の非捕捉心周期に用いられ得る。
【００４１】
図３のフローチャートは、捕捉閾値試験と非閾値試験ペーシング中の不整脈の出現を軽減すべくペースメーカを操作する方法を記載する。図３のプロセスは、図２Ｂのタイミング図によって例示される方法を用いる。心周期は、心房ペースの送達（３１０）から始まる。装置は、心房ペースが非捕捉性であるか否か判定する（３２０）。ペースが非捕捉性ではない場合、予定心室ペースが心室センスによって阻止されない限り、心室は、心周期中にペーシングされる（３３０）。心室ペースまたはセンスの後に非拡張心室後心房不応期が続く。
【００４２】
心房ペースが非捕捉性である場合（３２０）、心周期の心室ペースまたはセンスの後に
、拡張心室後心房不応期が続く（３４０）。拡張または非拡張心室後心房不応期中、装置は、心房脱分極（不応期Ｐ波）を検知する（３５０）。不応期Ｐ波が検出されない場合、次の心周期（３３５）を始める心房ペースは、固有の心房脱分極によって阻止されない限り、予定通りに送達される（３１０）。不応期Ｐ波が検知されると（３６０）、次の心周期の心房ペースは、次の心房ペースが送達されるときに心房組織が確実に不応期ではないように選択された間隔だけ、遅延される（３８０）。不応期Ｐ波は、房室遅延を開始しない。
【００４３】
本発明のいくつかの実施形態は、ステップダウン心房捕捉閾値試験が終了する直前に生じる心房ペースが、必ず催不整脈性周期を生じさせないようにする方法を対象とする。この方法は、捕捉閾値試験のステップダウン部分の終了時と、ペーシングパラメータが非テストの通常ペーシングモードに戻る前とに一つあるいは複数のレート安定化ペースを送達することを含む。これらのレート安定化ペースは、捕捉を確実にする十分なエネルギで送達されるので、非捕捉ペースに起因する催不整脈性長／短間隔は、回避される。
【００４４】
図４Ａと図４Ｂのペーシングタイミング図は、レート安定化ペースを用いないステップダウン心房捕捉閾値試験を例示する。各々のシナリオにおいて、閾値試験の最終心房ペース４２１は、非捕捉性であるとともに、捕捉不能（ＬＯＣ）の確認を示す。捕捉不能の確認は、たとえば最後のｙ個のペースのうちのｘ個が非捕捉性である場合か、同じエネルギレベルでのｚ個のペースが非捕捉性である場合に生じ得る。心室ペース４２２は、房室遅延後に送達される。ステップダウン試験は、最終捕捉不能心房ペース４２１によって誘発される心室ペース後に終了する。ステップダウン試験の最終心室ペース４２２は、心室後心房不応期（ＰＶＡＲＰ）を開始する。最終心房ペース４２１が捕捉されなかったので、心房組織は、ステップダウン試験の終了後、非不応状態のままである。固有または逆行性Ｐ波４３１が、心室後心房不応期外で生じるとともに追従されることによって、高速心室ペース４３２は生じる。図４Ａにおいて示される１シナリオにおいて、ペースメーカ介在性頻脈性不整脈は、以下のようなステップダウン試験の終了後に始まる。すなわち高速心室ペース４３２後の心周期で、逆行性Ｐ波４３３が、心房に逆行的に伝導される心室ペース４３２に起因する脱分極のために生じる。逆行性Ｐ波４３３は、心室後心房不応期外で生じるとともに、この場合も追従されることによって、別の高速心室拍動４３４が生じる。高速心室拍動４３４も、逆行的に伝導され、装置に心室後心房不応期外の別の心房脱分極４３５を検知させる。それによって、ペースメーカ介在性頻脈性不整脈が中断されるまで、別の高速心室ペース４３６などが誘発される。
【００４５】
図４Ｂにおいて例示されるような別のシナリオにおいて、非捕捉心房ペース４２１でステップダウン試験を終了することによって、催不整脈性長／短ペーシング周期が引き起こされ、頻脈性不整脈が始まり得る。非捕捉心房ペース４２１に続く固有の心房脱分極または逆行性伝導Ｐ波４３１によって、長／短シーケンスを引き起こす高速心室ペース４３２が生じる。長／短シーケンスは、心室頻脈性不整脈４４０の一連の早期心室収縮４４３，４４４を起こす。
【００４６】
図４Ｃのペーシング図において例示されるように、心房捕捉閾値試験の終了時にペースメーカ介在性頻脈性不整脈または頻脈性不整脈が開始する虞は、非捕捉心房ペースよりはむしろ、レート安定化拍動すなわち固有心房拍動と、捕捉心房ペース４６１とのうちの少なくとも一方を含む一つあるいは複数のペーシング周期で試験を終了する場合に減少する。固有事象または捕捉心房ペース４６１を含む少なくとも１つのペーシング周期で試験を終了することに加えて、図２Ｂと図３に関連して記載される不整脈軽減技法も用いられ得る。
【００４７】
図４Ｃは、閾値試験の最終非捕捉心房ペース４５１後に送達されるレート安定化ペース
４６１の使用を例示する。最終非捕捉心房ペース４５１後、心室ペース４５２は、送達されるか心室センスによって阻止される。心室センスまたはペース４５２によって始まる心室後心房不応期は、不応期逆行性（自発性）Ｐ波４５３の追従を防止すべく拡張される。不応期Ｐ波４５３が検知されると、次の心房ペース４６１のタイミングは、心房組織の組織不応期間を超える期間４６０だけ遅延される。レート安定化心房ペース４６１は、捕捉を引起す十分なエネルギすなわち心房捕捉閾値の２倍で、間隔４６０後に送達される。心房閾値試験は、レート安定化周期後に終了する。
【００４８】
図５Ａのフローチャートは、一つあるいは複数のレート安定化ペースを含むステップダウン心房捕捉閾値試験を例示する。心房捕捉閾値試験のステップダウン部分が開始する前に、閾値試験パラメータ（たとえばペーシングレート、ペーシング電圧、房室遅延など）が、通常ペーシングプロトコル中に用いられる先のペーシングパラメータの代わりに代用される（５１０）。捕捉閾値試験中、送達心房ペース（５２０）のエネルギは、捕捉不能が確認されるまで（５３０）、徐々にステップダウンされる。たとえばｙ個の非捕捉心房ペースのうちのｘ個が捕捉不能を確認し得るか、同じエネルギレベルで送達されるｚ個の非捕捉心房ペースが捕捉不能を確認し得る。
【００４９】
非捕捉心房拍動が検出される場合（５２５）、心室後心房不応期は、心周期に対して拡張される（５４０）。心房拍動が非捕捉性ではない場合（５２５）、非拡張心室後心房不応期が、心周期に用いられる。植込心臓装置は、心室後心房不応期中の心房脱分極を検知する（５４５）。心房脱分極が心室後心房不応期中に検出されると、植込心臓装置は、検知心房脱分極と、心房組織が非不応性状態に復帰でき得る次の心房ペースとの間の時間間隔を確保すべく（５５０）、次の心房ペースを遅延し得る。心室後心房不応期中に心房脱分極が検出されない場合（５４５）、次の心房ペースは、非不応心房センスによって阻止されない限り、予定通りに送達される。ここで留意すべきは、プロセスが捕捉閾値試験中に実行されるように図５Ａにおいて記載されるが、非捕捉の検出による心室後心房不応期拡張と、不応期検知心房事象後の次の心房ペースの遅延とのうちの少なくとも一方は、捕捉検出に関する非捕捉閾値試験治療ペーシング中にも適用できることである。
【００５０】
心周期は、捕捉不能が確認される（５３０）まで継続する。捕捉不能が確認される場合、一つあるいは複数の次の心房周期（５５５）は、心房ペースが固有の心房脱分極によって阻止されない限り、捕捉心房ペースを含むレート安定化周期である。心房ペースがレート安定化周期中に送達される場合、心房ペースは、捕捉を確実にする捕捉閾値を超えるペーシングエネルギで送達される。レート安定化周期（５５５）後、心房捕捉閾値試験が終了する（５６０）。通常のペーシングパラメータが復元され（５７０）、非試験ペーシングプロトコルが再び始まる。
【００５１】
いくつかのペーシングシナリオにおいて、装置は、心室後心房不応期に加えて他の不応期を使用し得る。たとえば植込心臓装置は、心房受攻期へのペーシングを防止するとともに高速心房拍動の追従を防止すべく、不応期の使用を伴う心房粗動応答（ＡＦＲ）を実行することによって、高速心房リズムの検出に応答し得る。図５Ｂは、植込心臓装置によって実行され得る心房粗動応答の動作を例示する。心房粗動応答の一実施形態において、心室後心房不応期内または先に開始した心房粗動応答間隔（ＡＦＲＩ）内で検出された心房事象は、たとえば約２６０ｍｓの所定持続期間の心房粗動応答間隔を開始することになる。心房粗動応答間隔内の心房事象の検出は、不応期事象として分類され得るが、追従されないだろう。追従は、心房粗動応答間隔と心室後心房不応期の両方が終了した後に生じる心房脱分極を含む周期に対して再び始まる。心房粗動応答間隔内で生じるように予定されたペース心房事象は、心房粗動応答間隔が終了するか、取消され得るまで遅延され得る。
【００５２】
図５Ｂは、心房粗動応答を例示するタイミング図である。心房事象Ａ１とＡ２は、検知
事象であり、Ａ１とＡ２のうちの各々は、房室遅延を開始し、房室遅延後に心室ペース（Ｖｐ）が送達される。心房事象Ａ３は、心室後心房ブランキング期間（ＰＶＡＢ）中に生じ、追従されないとともに心房粗動応答間隔を起こさない。心房事象Ａ４は、Ａ２後の心室ペースによって始まる心室後心房不応期中に生じる。心房事象Ａ４は、不応期事象であり、心房粗動応答間隔（ＡＦＲＩ）を誘発する。心房粗動応答間隔は、Ａ５の前に終了しないので、Ａ５は、第２心房粗動応答間隔を誘発する。心房事象Ａ６は、心室後心房不応期中に生じ、心房粗動応答間隔を誘発する。Ａ６によって始まる心房粗動応答間隔は、Ａ７の前に終了しないので、Ａ７は、別の心房粗動応答間隔を誘発する。Ａ８は、心房粗動応答間隔を誘発しない。心房事象Ａ９は、心室後心房不応期中に生じるため、心房粗動応答間隔を誘発する。Ａ１０は、心房粗動応答間隔を誘発しない。心室は、房室遅延後にペーシングされる。図５Ｂにおいて例示される心房粗動応答は、植込心臓装置が高速心房拍動を追従できないようにする。
【００５３】
図５Ｃは、心室後心房不応期に加えて不応期が、ペーシング中に用いられる場合に捕捉閾値試験を実行する方法のフローチャートである。図５Ｃのフローチャートは、非心室後心房不応期不応期内、この場合には、心房粗動応答間隔（ＡＦＲＩ）内で生じる検知心房事象に対する植込心臓装置応答を例示する。
【００５４】
心房捕捉閾値試験のうちのステップダウン部分が始まるまで、閾値試験パラメータ（たとえばペーシングレート、ペーシング電圧、房室遅延など）が、通常ペーシングプロトコル中に用いられる先のペーシングパラメータに代わって用いられる（５１１）。捕捉閾値試験中、心房ペースは、いくつかの心周期に対して送達され（５２１）、心房ペースのエネルギは、捕捉不能が確認されるまで徐々にステップダウンされる。非捕捉心房拍動が検出される場合（５２６）、心室後心房不応期は、心周期に対して拡張される（５４２）。心房拍動が捕捉性である場合（５２６）、通常（非拡張）の心室後心房不応期が用いられる（５４３）。植込心臓装置は、心室後心房不応期中の心房脱分極を検知し（５４６）、心房脱分極が心室後心房不応期中に検出される場合、次の心房ペースを遅延させる（５５１）。
【００５５】
心室後心房不応期中に心房脱分極が検出されない場合（５４６）、植込心臓装置は、心室後心房不応期を超えて拡張する不応期の間、このシナリオにおいては心房粗動応答間隔中に、心房ペースが検知されるか否か検討する。検知される場合、次の心房ペースは遅延されない（５５３）が、もし心房ペースを遅延させるとペーシングレートが低くなり過ぎるだろう。次の心房ペースは不応期心房センス後には遅延されないので、次の心房ペースは、組織が不応性の時に生じ得るため非捕捉検出につながる。この非捕捉検出は、非捕捉が不十分なペーシングエネルギというよりはむしろ組織不応性によるため、誤りであり得る。この間違いの虞がある非捕捉検出を明らかにするため、植込心臓装置は、捕捉不能の確認に対してこの間違いの虞がある非捕捉事象、たとえばｙ個の非捕捉拍動のうちのｘ個または捕捉不能確認に対して同じエネルギでのｚ個の非捕捉拍動を数に入れない。
【００５６】
実施形態によっては、非捕捉心房拍動後の心房バックアップペーシングは、長／短周期を回避するとともに心房捕捉閾値試験中の不整脈の出現を軽減すべく、房室遅延変調の有無にかかわらず用いられる。非捕捉ペース後のバックアップペーシングは、心室ペースが送達されるまで心房組織が不応性であることを保証するので、心室ペースまたは固有心房脱分極の逆行性伝導を防止する。ＤＤＤペーシングモードにおいて、バックアップペーシングは、不整脈を誘発する虞を減らすべく、心周期中に変調房室間隔と変調心室後心房不応期とのうちの少なくとも一方と併せて非捕捉心房ペース後に用いられ得る。Ａ−Ａ間ペーシングモードが実行される場合、バックアップペーシングは、房室間隔変調と心室後心房不応期変調とのうちの少なくとも一方なしで非捕捉心房ペース後に用いられ得る。
【００５７】
図６Ａと図６Ｂは、本発明の実施形態にしたがって変調房室遅延と併せて用いられるバックアップペーシングをそれぞれ例示するペーシング図である。図６Ａにおいて、１つの誘発応答検出間隔（ＥＲＩ）６０５は、心房ペース後の各々の心周期中に用いられる。誘発応答検出間隔６０５よりもわずかに長い房室遅延６１０が、用いられる。たとえば誘発応答検出間隔６０５が約８０ｍｓなら、房室遅延６１０は約９０ｍｓに設定されることが可能である。第１心周期において、心房ペース６０１が送達される。心周期の心室ペーシングパルス６１２は、房室遅延６１０後に生じるように予定される。装置は、誘発応答検出間隔６０５中の心臓信号を評価し、心房ペース６０１に対する心臓応答が非捕捉ではないこと、すなわち心臓応答が非捕捉以外の応答であることを判定する。たとえば装置は、ペーシングパルスに続く心臓信号を閾値と比較し得る。心臓信号が閾値を獲得しない場合、非捕捉が検出される。心臓信号が閾値を獲得する場合、装置は、非捕捉以外の心臓ペーシングが生じたと判定する。後者の場合、心室ペース６１２は、予定通りに房室遅延６１０後に送達される。
【００５８】
次の心周期で心房ペースが、送達される（６０２）。心室ペーシングパルス６１５は、房室遅延６１０後に生じるように予定される。装置は、誘発応答間隔６０５中の心臓信号を試験し、心房ペース６０２が心房を捕捉しなかったことを判定する。装置は、心室ペース６１５を取消し、誘発応答間隔６０５の終了直後に心房バックアップペース６０３を送達する。房室遅延６１０は、房室遅延拡張６１１に拡張される。房室遅延拡張６１１の終了後、心室ペース６１６が送達される。
【００５９】
図６Ｂは、２つの誘発応答検出間隔（ＥＲＩ）つまり第１誘発応答間隔６２５と第２誘発応答間隔６２５、および任意に２つの房室遅延６３０，６３１を用いる実行を例示する。第１周期において、心房ペース６２１が送達され、房室遅延６３０が開始し、さらに心室ペース６３５が、房室遅延６３０後に生じるように予定される。装置は、誘発応答検出間隔６２５，６２６中の心臓信号を分析する。たとえば第１誘発応答間隔６２５は、非捕捉の検出に十分長いとともに、最初に約８０ｍｓに設定され得る房室遅延の調整を可能にするのに十分短い約５０ｍｓに設定され得る。この周期において、心房ペース６２１の非捕捉は、第１誘発応答間隔６２５中に検出されず、装置は、心臓ペーシング応答をさらに同定すべく第２誘発応答間隔６２６中の心臓信号の分析を続ける。継続分析は、装置がたとえば捕捉、融合、固有活性化または他の可能な心臓ペーシング応答の違いを区別できるように、非捕捉以外の心臓応答の違いを区別できるようにする。バックアップペースは、この周期中に送達されないが、心室ペース６３５は、予定通り房室遅延６３０後に送達される。
【００６０】
次の周期で、心房ペース６２２が送達され、房室遅延６３０が開始し、さらに心室ペース６３６が、房室遅延６３０後に生じるように予定される。装置は、第１誘発応答間隔６２５中の心臓信号を分析する。この周期では装置は、第１誘発応答間隔６２５の終了時に非捕捉を検出する。第２誘発応答検出間隔６２６は、心室ペース６３６とともに取消される。心房バックアップペース６２３が送達され、たとえば約６０ｍｓの第２房室遅延６３１は、心房バックアップペース６２３後に開始する。心室ペース６３７は、第２房室遅延６３１後に送達される。
【００６１】
図７は、図６Ａにおいて例示される図に類似するペースタイミングを生成すべく、植込心臓ペーシング装置において実行され得るプロセスのフローチャートである。心房ペースの送達（７１０）後、房室遅延が開始し、心室ペースが予定される（７２０）。心房ペースが非捕捉性ではない場合（７３０）、心室ペースは予定通り送達され（７４０）、次の周期７４５は、別の心房ペースを始める（７１０）。
【００６２】
しかし、心房ペースが非捕捉性の場合（７３０）、予定心室ペースは取消され（７５０
）、心房バックアップペースが送達され（７６０）、さらに房室遅延が拡張されるか、第２房室遅延が開始する（７７０）。心室ペースは、房室遅延後に送達される（７８０）。プロセスは、次の周期に引き継がれる（７４５）。
【００６３】
図８は、図６Ｂにおいて例示される図に類似するペースタイミングを生成するプロセスのフローチャートである。心房ペースの送達（８１０）後、房室遅延が始まり、さらに心室ペースが予定される（８２０）。装置は、第１誘発応答間隔において心房非捕捉を検知する。非捕捉が検出されない場合（８４０）、最初の誘発応答間隔が拡張されるか、第２誘発応答間隔が始まる（８４５）。その間に装置がペーシング応答を分類すべく、心臓信号の分析を続ける。心室ペースは予定通り送達され（８５０）、プロセスは、次の周期（８６０）に進む。
【００６４】
非捕捉が検出される場合（８４０）、心房バックアップペースが送達される（８７０）。房室遅延は、バックアップペース後に開始し（８７５）、心室ペースは、房室遅延後に送達される（８８０）。心室ペースの送達後、プロセスは次の周期に引き継がれる（８６０）。
【００６５】
さらに別の実施形態は、非捕捉以外の心臓応答が検出される場合、房室遅延を縮小することを含む。図９のペーシングタイミング図は、心房バックアップペーシング方法を例示する。心房ペースが送達され（９０１）、房室遅延９１１は心房ペース９０１後に始まり、さらに心室ペース９２０が予定される。装置は、誘発応答間隔９１０において、心房ペース９０１後の心臓信号を分析する。非捕捉が誘発応答間隔９１０中に検出される場合、心房バックアップペース９０２が送達され、心室ペーシングパルス９２０は、房室遅延９１１後に予定通り送達される。任意に、最初の房室遅延９１１は、心室ペース９２０の時間決定には用いられないかもしれず、たとえば約８０ｍｓの別の房室遅延が、代わりに用いられるかもしれない。
【００６６】
次の心周期で、心房ペース９０３が送達され、房室遅延９１１は心房ペース９０３後に始まり、さらに心室ペース９２１が予定される。装置は、誘発応答間隔９１０において、心房ペース９０３後の心臓信号を分析する。捕捉が検出される場合、房室遅延９１１は、房室縮小量９１２だけ削減される。心室ペース９２０は、縮小房室遅延後に送達され、前もって予定されていたペース９２１は、取消される。一実施形態において、最初の房室遅延９１１は約１４０ｍｓであり、房室遅延縮小量９１２は約６０ｍｓである。
【００６７】
図１０は、図９の図に類似したペースタイミングを生成するプロセスのフローチャートである。心房ペースの送達（１０１０）後、装置は房室遅延を開始し、心室ペースを予定する（１０２０）。ペーシングパルス後の心臓信号は、誘発応答間隔において分析される（１０３０）。非捕捉が検出される場合（１０４０）、心房バックアップペースが送達され（１０５０）、心室ペースは、段階１０２０において開始する房室遅延後に送達され（１０６０）、さらにプロセスは次の周期１０９０に進む。任意に、異なる房室遅延が、バックアップペース後に開始し得る。その場合、段階１０２０において開始する房室遅延は、心室ペースの時間決定には用いられないだろう。
【００６８】
非捕捉が検出されない場合、段階１０２０で開始する房室遅延は、所定量縮小する（１０７０）。心室ペーシングパルスは、縮小房室遅延後に送達され（１０８０）、プロセスは次の周期に進む。
【００６９】
当然のことながら、図面において表わされ、本明細書において記載される要素と機能性は、ハードウエア、ソフトウエア、あるいはハードウエアとソフトウエアの組合せによって実行され得る。さらに一般に図面において個別または離散ブロック／要素として表わさ
れる要素と機能性は、他の要素と組合わせることによって実行され得ることと、個別型または一体型でのそのような要素と機能性の描写は、限定ではなく、説明を明確にするためであることが理解される。
【００７０】
様々な改変および追加は、本発明の範囲から逸脱しなければ、本明細書において上述される好適実施形態に対して行うことが可能である。したがって本発明の範囲は、上記の特定の実施形態によって限定されるべきではなく、以下に示す特許請求の範囲とその等価物によってのみ定義されるべきである。
【図１】
0005587402.tif 000002
【図２Ａ】
0005587402.tif 000003
【図２Ｂ】
0005587402.tif 000004
【図３】
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【図４Ａ】
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【図４Ｂ】
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【図４Ｃ】
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【図５Ａ】
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【図５Ｂ】
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【図５Ｃ】
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【図６Ａ】
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【図６Ｂ】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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