【手続補正書】
【提出日】平成17年11月8日(2005.11.8)
【手続補正１】
【補正対象書類名】特許請求の範囲
【補正対象項目名】全文
【補正方法】変更
【補正の内容】
【特許請求の範囲】
【請求項１】
組織に対する手術手技用のアプライヤーであって、
ａ）遠位の端部、近位の端部、ならびに、前記遠位の端部および前記近位の端部の間に延在する長手方向の軸を備えたチューブと、
ｂ）遠位の端部および近位の端部を備えたプッシャロッドであって、前記プッシャロッドは、前記プッシャロッドの遠位の端部に取り付けられたキャップと、前記キャップより近位に前記プッシャロッド上に配置された抑制要素とを有し、前記プッシャロッドは、前記プッシャロッドの前記近位の端部が前記チューブの前記近位の端部より近位に配置され、前記キャップが前記チューブの前記遠位の端部より遠位に配置され、かつ、前記チューブの前記遠位の端部に対してばね付勢されており、前記抑制要素が前記チューブ内に配置されている、前記プッシャロッドと、
ｃ）前記抑制要素と前記キャップとの間の前記チューブの前記遠位の端部内に配置された拡張可能な医療器具と
を有する、アプライヤー。
【請求項２】
前記抑制要素が前記チューブの内表面に当接している、請求項１記載のアプライヤー。
【請求項３】
前記キャップと前記抑制要素とが、互いに長手方向に動く、請求項１記載のアプライヤー。
【請求項４】
前記抑制要素が最初に所定の距離だけ遠位に動いた後に前記抑制要素が前記キャップに向けて遠位に動くのを妨げる手段をさらに有する、請求項３記載のアプライヤー。
【請求項５】
前記チューブの少なくとも一部が透明である、請求項１記載のアプライヤー。
【請求項６】
前記キャップが、遠位へと先細りになっており、円錐形を形成している、請求項１記載のアプライヤー。
【請求項７】
前記抑制要素が、遠位へと先細りになっており、円錐形を形成している、請求項１記載のアプライヤー。
【請求項８】
前記プッシャロッドが、開いた遠位の端部、開いた近位の端部、ならびに、前記開いた遠位の端部および前記開いた近位の端部の間に延在する内腔を有する、請求項１記載のアプライヤー。
【請求項９】
手術手技の実施方法であって、
（ａ）遠位の端部、近位の端部、および前記遠位の端部および前記近位の端部の間の長手方向の軸を備えたチューブと、
プッシャロッドであって、その遠位の端部に取り付けられたキャップ、および前記キャップより近位の前記プッシャロッド上に配置された抑制要素を備え、前記プッシャロッドは、前記キャップが、前記チューブの前記遠位の端部より遠位となり、かつ、前記チューブの前記遠位の端部に向けてばね付勢されるように前記チューブ内に配置された、前記プッシャロッドと、
遠位の端部および近位の端部を備え、前記抑制要素および前記キャップの間における前記チューブの前記遠位の端部内に配置された、自己拡張式医療器具と、を有するアプライヤーを提供する過程と、
（ｂ）前記キャップを前記チューブに向けて付勢した状態で前記自己拡張式医療器具の前記遠位の端部を展開するために、前記プッシャロッドに対して前記チューブを近位へ所定距離だけ動かす過程と、
を有する、実施方法。
【請求項１０】
前記自己拡張式医療器具の前記近位の端部を展開するために、前記チューブを前記プッシャロッドに対して近位へ第２の所定距離だけ動かす過程をさらに有する、請求項９記載の実施方法。
【請求項１１】
（ａ）第１の体の内腔に第１の切開を形成する過程と、
（ｂ）第２の体の内腔に第２の切開を形成する過程と、
（ｃ）前記第１の切開および前記第２の切開を通して前記アプライヤーを挿入する過程と、
（ｄ）前記自己拡張式医療器具が前記第１の体の内腔および前記第２の体の内腔を吻合するように前記自己拡張式医療器具を展開する過程と、
をさらに有する、請求項９記載の実施方法。
【手続補正２】
【補正対象書類名】明細書
【補正対象項目名】全文
【補正方法】変更
【補正の内容】
【発明の詳細な説明】
【発明の名称】組織に対する手術手技用のアプライヤー
【技術分野】
【０００１】
本出願が主張する優先権の基礎となる米国特許出願は、以下の同時係属出願、すなわち出願番号第６０／５０７，８００号（代理人整理番号：ＥＮＤ−５０９７）、出願番号第６０／５０７，７９８号（代理人整理番号：ＥＮＤ−５２１７）、出願番号第１０／９５２，２０７号（代理人整理番号：ＥＮＤ−５２１８）に関連し、これらの同時係属出願は本明細書で参照文献として引用される。
【０００２】
本発明は、大まかに言って器官または脈管を手術によって変更するための器具および方法に関する。より詳しく言うと、本発明は例えば小腸のある長さの２つの別個の部分を互いに、小腸の一部を胃に、または総胆管十二指腸吻合術で総胆管を十二指腸に結合するというように２つの器官を結合するための吻合器具に関する。
【背景技術】
【０００３】
吻合の形成すなわち２つの通常は別個の脈管の間での通路の手術による形成は多くの手術手技の特別に重要な過程である。患者の小腸の２つの部分が互いに結合され小腸の別の部分が胃に結合される胃バイパス術では特にそうである。膵臓がんの手術の間に総胆管から小腸へ向けて総胆管を吸引することによって総胆管内の妨害を緩和するための手術でも特にそうである。
【０００４】
多くの吻合術では、外科医は円形ステープラ、直線ステープラ、または手作業による縫合を用いる。しかし、切開部位の寸法を小さくし、手術過程を技術的な要求が少なく時間を費やさないものにするために、拘束するエンクロージャーから押出されたときに変形して組織の部分を一体に保持する拡張可能な医療器具が記載されてきた。本明細書に参照文献として引用されるエイドリアン・パークら（Adrian Park）による特許文献１がそのような器具を記載している。
【０００５】
特許文献１に記載された拡張可能な医療器具はスリーブによって有益な小さい直径の管状の形状に拘束されている。外科医は、スリーブを巧みに操縦して吻合が必要な組織に通し、ノーズアセンブリをスリーブの外に遠位の向きに動かし、拡張可能な医療器具をラムで押出すことによって拡張可能な医療器具を適用する。拡張可能な医療器具を押出すことによって医療器具への拘束が解除され、拡張可能な医療器具がほぼリング状の形状を呈することができるようになる。リング状のより大きな端部が２つの組織部分を有効な吻合状態に保持する。
【０００６】
拘束された拡張可能な医療器具は、ニチノール（nitinol）のような形状記憶材料から作られていてよく、スリーブの内径に対して力を加え、そのほぼリング状の形状に展開された位置に向かって偏向しようとする。拡張可能な医療器具が押出されると、管状の形状からリング状の形状へ移行中の拡張可能な医療器具によって生み出された力が拡張可能な医療器具を遠位の向きに押す。この医療器具の動きによって、医療器具が吻合を必要とする２つの組織部分の切開を通して配置されるときに外科的な制御がより困難となる。出願人は拡張可能な医療器具を適用するときに外科的な制御を改善するために拡張可能な医療器具の遠位の端部に抑制力を加える必要があることを認識した。拡張可能な医療器具が押出される間に遠位の向きに動く傾向を抑制しながら拡張可能な医療器具を配置するアプライヤーおよびその使用方法が望まれるであろう。さらに、遠位のノーズピースすなわちカバーを拡張可能な医療器具が押出される間に拡張可能な医療器具に向けて押して拡張可能な医療器具の遠位の向きの動きを制御する柔軟な力要素を提供することも有益である。本発明は、そのようなアプライヤーおよび使用方法を提供する。
【特許文献１】米国特許出願公開第２００３／０１２０２９２号明細書（第１１−４５段落、第４Ｅ図）
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００７】
本発明は、拡張可能な医療器具が押出される間に遠位の向きに動く傾向を抑制しながら拡張可能な医療器具を配置するアプライヤーおよびその使用方法を提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
本発明に基づけば、手術器具を適用するときに外科医に改善された制御を提供する手術器具のアプライヤーおよびその使用方法が提供される。そのアプライヤーは手術器具を拘束するエンクロージャーと、エンクロージャーの端部に設けられたカバーと、エンクロージャーが近位の向きに動くときに手術器具が近位の向きに動くのを防止する抑制要素と、カバーをエンクロージャーに結合する力要素とを含んでいる。力要素はカバーおよびエンクロージャーをひとつのユニットとして近位の向きに後退させるが、カバーを遠位の向きに押すために力要素によって生み出された力より大きい第２の力がカバーに加えられたときにカバーがエンクロージャーから離脱できるようにするだけの十分な柔軟性をも有する。力要素はアプライヤーが手術器具を押出すときに手術器具の遠位の端部に力を加える。
【発明の効果】
【０００９】
本発明によれば、拡張可能な医療器具を適用するときに外科的な制御を改善できる効果がある。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１０】
本発明の新規な特徴が特許請求の範囲に詳細に記載されている。しかし、本発明自体は本発明のさらなる目的および利点と共に構造および操作方法の両方に関して添付の図面と共に以下の説明を参照することによって最良に理解されるであろう。
【００１１】
図１は拡張可能な医療器具１２を適用するように変形可能なアプライヤー１０を示している図である。アプライヤー１０は、拡張可能な医療器具１２およびアプライヤー１０の内部コンポーネントを収容するためのエンクロージャーすなわちチューブ１４を有する。チューブ１４は成形可能なプラスチックから作られ、チューブ１４の少なくとも一部は半透明または透明で器具１２またはその他の内部コンポーネントが目視できるようになっている。チューブ１４の少なくとも一部が半透明または透明であることによってチューブ１４の内部に配置された光源からの光がチューブ１４の外に出て作業領域を照らすこともできるようにされている。ガイド溝１６がチューブ１４の近位の端部付近のチューブ１４の表面に配置されている。ガイド溝１６はアプライヤー１０を駆動する間に使用者がアプライヤー１０のコンポーネントを適正に配置するのを案内するように利用者に停止位置またはカム面を提供するための形状であってよい。図１に示されたアプライヤー１０では、ガイド溝１６の形状は文字「Ｚ」に大まかに近似していて、チューブ１４の外周の少なくとも一部に沿って延在している。ロケータピン１８はガイド溝１６内を移動し、アプライヤー１０のコンポーネントのいくつかを位置決めする。図１はロケータピン１８をソケット状のヘッド部を備えた押えねじとして図示しているが、ロケータピン１８およびガイド溝１６はアプライヤー１０のコンポーネントの動きを指図できる任意のカムフォロワー機構からなっていてよい。ノブ２０が使用者が制御するためにアプライヤー１０の近位の端部から延出している。チューブハンドル２４も使用者がつかんでアプライヤー１０を操作するためにチューブ１４に取り付けられている。バレットノーズ２２の形態のキャップがチューブ１４の遠位の端部に配置されている。バレットノーズ２２はチューブ１４の遠位の端部から突出していて、組織の小孔に係合して小孔を拡張するための形状を有している。この遠位の端部の形状は円錐形であってよいが、丸くても、非対称形でも、尖っていても、組織内に入るのを容易にする任意の形状でもよい。バレットノーズ２２はさらにその近位の表面に器具テーパー７０を有している。器具テーパー７０は拡張可能な医療器具１２がアプライヤー１０に装填されたときに拡張可能な医療器具１２に向かって近位の向きに面するような実質的に円錐形の形状で図示されている。器具テーパー７０は例えば凸状の湾曲した形状のような拡張可能な医療器具１２が開かれて展開されるのを容易にする別の表面形状を有していてもよい。
【００１２】
図１は斜視図でアプライヤー１０の内部の機構をも示している。プッシャロッド２８はノブ２０から遠位の向きに延出していて、その他のコンポーネントを囲むためにその全長の少なくとも一部に亘って中空になっている。プッシャロッド溝３０が、以下に示されるようにプッシャロッド２８と内部機構２６とが異なる動きができるように、プッシャロッド２８の内部に向けて開けられていて延長されている。プッシャロッド２８は、プッシャロッド２８およびチューブ１４の間の長手方向の運動および回転運動を可能にするようにチューブ１４と嵌め合わされるためのガイドブッシング３２をその近位の端部の近くに有している。ロケータピン１８がガイドブッシング３２から延出している。器具プッシャ３４と呼ばれる抑制要素がプッシャロッド２８の遠位の端部の近くでプッシャロッド２８に固定されていて、チューブ１４が近位の向きに動くときに拡張可能な医療器具１２が近位の向きに動くのを抑制する。器具プッシャ３４は実質的に平坦な遠位の表面を有するように図示されているが、器具プッシャ３４は代わりに拡張可能な医療器具１２の展開を援助するように先細りの遠位の表面を有していてもよい。
【００１３】
バレットノーズロッド３６がバレットノーズ２２に取り付けられていて、バレットノーズ２２から近位の向きにプッシャロッド２８を通って延在している。バレットノーズロッド３６およびプッシャロッド２８の間の滑り嵌めの空隙によってバレットノーズロッド３６およびプッシャロッド２８が相対的に長手方向に動くことができるようになっている。バレットノーズロッド溝３８がバレットノーズロッド３６に切れ込まれていてプッシャロッド溝３０と整合して動作する。
【００１４】
バレットノーズロッド３６は製造および使用を容易にするさまざまな構成のいずれでもよい。例えば、バレットノーズロッド３６はひとつのコンポーネントになるようにバレットノーズ２２と一体成形されていてよい。代わりに、バレットノーズロッド３６はバレットノーズ２２に螺合されていてもよく、またはバレットノーズロッド３６自体が調節のために拡張可能な２つのコンポーネントから構成されていてもよい。
【００１５】
ばね４０によって実現されている力要素はバレットノーズロッド溝３８に係合することによってバレットノーズロッド３６をチューブハンドル２４に結合している。ばね４０はバレットノーズロッド３６およびバレットノーズ２２を近位の向きに押す機械的な力を加える。チューブハンドル２４はチューブ１４に固定されているので、ばね４０はバレットノーズ２２およびチューブ１４を一体に保持する機械的な力を加えているが、ばね４０によって生み出される力より大きく逆向きの力が加えられたときにはバレットノーズ２２がチューブ１４に対して相対的に変位できるようにしている。
【００１６】
図２はアプライヤー１０の別の実施の形態を示している図である。図１に示されたアプライヤー１０のように、チューブハンドル２４はチューブ１４の近位の端部に取り付けられている。しかし、図２の実施の形態では、チューブ１４ではなくチューブハンドル２４にガイド溝１６が設けられている。ばね４０から延出す脚部４１がチューブハンドル２４の小さな開口を通ってチューブハンドル２４に締結されていて、チューブハンドル２４を所定の位置に配置するためにチューブハンドル２４の一部を中心にして湾曲していてよい。
【００１７】
図３は図２の実施の形態の内部機構２６を示している図である。チューブ１４は図３では図面を明瞭にするために破線で描かれているが、チューブハンドル２４はコンポーネントの位置関係を示すためにそのまま図示されている。プッシャロッド２８は図２の実施の形態と同様にノブ２０から遠位の向きに延出している。器具プッシャ３４の第１の半分３５はプッシャロッド２８の遠位の端部に配置されていてスナップリング４６によってプッシャロッド２８に固定されている。器具プッシャ３４の第２の半分は関連するコンポーネントをより見やすくするために図示省略されているが第１の半分３５と嵌め合わされてプッシャロッド２８の遠位の端部を取り囲んで器具プッシャ３４を形成している。バレットノーズロッド３６として図示されているカバーロッドはバレットノーズ２２として図示されているカバーから延出していて器具プッシャ３４の遠位の端部内に挿入されている。バレットノーズロッド３６と器具プッシャ３４との間で長手方向の動きが起こるように器具プッシャ３４とプッシャロッド２８の間には空隙が設けられている。バレットノーズ２２はバレットノーズロッド３６の遠位の端部から突出している。図１の実施の形態で可能なように、バレットノーズ２２はバレットノーズロッド３６と組み合わされてひとつのコンポーネントとして形成されていてよく、または、バレットノーズ２２はバレットノーズ２２およびバレットノーズロッド３６の間の長さを調節できるようにバレットノーズロッド３６に取り付けられた別個のコンポーネントであってもよい。その構造は例えばバレットノーズ２２およびバレットーズロッド３６が螺合されるようにすることによって長さが調節できるようにされる。さらに、図１の実施の形態のように、バレットノーズ溝３８はバレットノーズロッド３６の端部に切り込まれていてよい。ロケータピン１８のある実施の形態はプッシャロッド２８の近位の側の近くでプッシャロッド２８の表面から半径方向に延出している。チューブハンドル２４はチューブ１４の近位の端部に取り付けられている。
【００１８】
ばね４０はバレットノーズロッド溝３８に留められてバレットノーズロッド３６およびチューブハンドル２４を結合している。ばね４０はバレットノーズロッド３６およびバレットノーズ２２を近位の向きに押す機械的な力を加える。チューブハンドル２４はチューブ１４に固定されているので、ばね４０はバレットノーズ２２およびチューブ１４を一体に保持する機械的な力を加えるが、ばね４０によって加えられる力よりも大きい逆向きの力が加えられるとバレットノーズ２２がチューブ１４から相対的に変位できるようにしている。図３の実施の形態では、ばね４０は嵌め合わされた器具プッシャの第１の半分および第２の半分３５によって形成されたばね溝４８を通っている。
【００１９】
図４は図２の実施の形態で用いられているチューブハンドル２４の図を例示している。この図はチューブハンドル２４の遠位の端部から見た図である。図３に示されたチューブハンドル２４のガイド溝１６が図４でも見られる。ガイド溝１６はチューブハンドル２４の近位の側でチューブハンドル２４の軸に沿いハンドル２４の遠位の側の近くで水平な溝４４に向かって開いた長手方向の溝４２を有する。ピン停止部４５は図４の実施の形態ではロケータピン１８をプッシャロッド２８が予め回転運動することなくさらに遠位の向きに動くことを妨げる壁からなっている。ガイド溝１６はロケータピン１８が長手方向の溝４２を通りさらに水平な溝４４を通って移動するための空隙を有し、ロケータピン１８が平行移動できプッシャロッド２８が回転したときにロケータピン１８がプッシャロッド２８の軸を中心に回転できるようにしている。
【００２０】
図５はアプライヤー１０の第３の実施の形態を示している図である。上述された他の実施の形態のように、図５のアプライヤー１０は、近位の端部にチューブハンドル２４が取り付けられたチューブ１４を有している。プッシャロッド２８は近位の端部にノブ２０を有し遠位の端部にバレットノーズ２２を有している。図５の実施の形態はアプライヤー１０の全長に亘って貫通したアクセスポート５０を有するように図示されている。アプライヤー１０の別の実施の形態もアクセスポート５０をさらに有していてよい。チューブ１４の近位の端部には以下に説明されるようにプッシャロッド２８の動きを指図するパスリテーナ５２が取り付けられている。
【００２１】
アクセスポート５０は手術を容易にするために器具を配置するのに用いられてよい。外科医は例えばアクセスポート５０を通して体内にアプライヤー１０を案内するためにガイドワイヤのような器具を配置し、さらに治療を行うためにレーザーまたは手術器具を配置し、手術部位に光を当てるために光ファイバーを配置し、手術部位を視覚化するためにカメラが取り付けられた光ファイバーを配置し、電気エネルギーを伝達するためにワイヤを配置し、または、空気エネルギーを運ぶためにチューブを配置してよい。アクセスポート５０は例えば気腹の維持のような理由のために気体の通過を排除することが必要になった場合に使用されていないときに例えば弾性プラグで密閉されてよい。
【００２２】
図６は図面を明瞭にするためにチューブ１４が破線で描かれた図５の実施の形態を示している図である。図６に示された実施の形態では、プッシャロッド２８は近位の端部にノブ２０を有し遠位の端部にバレットノーズ２２を有している。器具プッシャ３４はプッシャロッド２８の遠位の端部の近くに取り付けられている。ばね４０はパスリテーナ５２を介してチューブ１４に結合されそしてプッシャロッド２８に結合されているが、ばね４０は代わりにチューブ１４にまたはチューブ１４に固定された任意のコンポーネントに直接結合されていてもよい。上述された実施の形態のように、ばね４０はバレットノーズ２２をチューブ１４に向けて押す力を加え、バレットノーズ２２およびチューブ１４には予荷重が加えられているが、予荷重に打ち勝つ十分に大きい力によって離れるように変位する。ガイドクリップ５４がプッシャロッド２８に固定されていてガイドクリップ５４およびパスリテーナ５２が相対的に動けるようにパスリテーナ５２に係合している。ガイドクリップ５４はプッシャロッド２８に固定されているが、パスリテーナ５２の一部に摺動して係合するように静止ガイドクリップ脚部５８と偏向可能なガイドクリップ脚部５９（図７）とを有している。静止ガイドクリップ脚部５８はプッシャロッド２８に対して実質的に固定されていて、偏向可能なガイドクリップ脚部５９はパスリテーナ５２のカム面によって案内されて外向きに偏向する。
【００２３】
図７は図５のアプライヤー１０の実施の形態で用いられているパスリテーナ５２の近接図を示している。この近接図はチューブ１４の内部に向かって面しているパスリテーナ５２の面を示している。ばね４０の近位の端部および位置決めガイドクリップ５４も図７に示されている。パスリテーナ５２はガイドクリップ５４の動作によってプッシャロッド２８の動きを指図し制御するための制御パス５６を有している。制御パス５６はプッシャロッド２８を案内し制御するための４つのパスからなっている。それらの４つのパスは、フレアパス６０、リターンパス６２、押出しパス６４、および終了パス６６である。パスリテーナ５２の表面に配置されたレール７５が４つのパスを区分している。フレア停止部６１がリターンパス６２の遠位の端部に設けられていて、空隙溝６３がリターンパス６２と押出しパス６４の間でそれらのパスの近位の端部の近くに設けられている。遠位の空隙溝６５がフレアパス６０とリターンパス６２の間でそれらのパスの遠位の端部の近くに設けられている。静止ガイドクリップ脚部５８および偏向可能なガイドクリップ脚部５９は予荷重が加えられた状態で図示されていて２つのレール７５によって圧縮されてフレアパス６０内に乗り入れている。緩められた状態では、静止ガイドクリップ脚部５８および偏向可能なガイドクリップ脚部５９は終了パス６６およびフレアパス６０の幅を跨ぐ間隔だけ広がっている。機構を駆動させると、制御パス５６によって偏向可能なガイドクリップ脚部５９は緩められた予荷重が加えられていない状態に向かって連続的に弛緩して拡張するようにされる。静止ガイドクリップ脚部５８はフレアパス６０に留まり、偏向可能なガイドクリップ脚部５９は終了パス６６に向けて移動して終了パス６６内に入る。
【００２４】
アプライヤー１０の各実施の形態は以下のような動作順序を有する。これらの実施の形態はバレットノーズ２２がばね４０によって生み出された力を拡張可能な医療器具１２を開くために用いるという共通点を有する。拡張可能な医療器具１２がチューブ１４の遠位の端部を越えて延出していないときは、バレットノーズ２２はチューブ１４の遠位の端部を覆いばね４０によって加えられた力によって所定の位置に保持されている。力がバレットノーズ２２に働きばね４０の力に対抗しばね４０によって加えられる力よりも強いと、ばね４０が変形してバレットノーズ２２がチューブ１４から引き離される。
【００２５】
図１に示されたアプライヤー１０の実施の形態は、図８から図１２に示されているように動作する。図８は拡張可能な医療器具１２のような医療器具が装填された図１の実施の形態を示している図である。チューブ１４は拡張可能な医療器具１２を収容している。拡張可能な医療器具１２は治療的な外科処置を行うために２つの組織部分を一体に保持するのに用いることができる。
【００２６】
外科医はアプライヤー１０をつかんでアプライヤー１０を患者の体内に配置できる。外科医は例えば人差し指と中指をチューブハンドル２４に配置し親指をノブ２０に配置することによってアプライヤー１０をつかむことができる。外科医はアプライヤー１０のいずれかの実施の形態を吻合のような外科処置を必要とする器官の近くの体の部分へ誘導する。外科医は例えば胃バイパス術のような医療手技の一部として小腸の一部を最初に分割する。または、外科医は腸の癌にかかった部分を除去した後に残された腸を吻合する。外科医は小腸の一部に切開を形成し小腸のその部分を通してアプライヤー１０を別の切開が望まれる位置まで延在させる。次に外科医は同じ小腸の部分の壁に第２の切開を形成し、吻合されるべき小腸のもうひとつの部分に第３の切開を形成する。次にアプライヤー１０は小腸の２つの部分の第２の切開および第３の切開を通して延在させられる。第２の切開および第３の切開が設けられた壁は近位の組織部分６８および遠位の組織部分６９として図示されている。これらの組織部分が小腸の内腔の一部である場合にはこれらの組織部分を取り付けることによって小腸の吻合が達成される。アプライヤー１０を近位の組織部分６８および遠位の組織部分６９を通して延在させた後に、外科医はアプライヤー１０を動作させて吻合術のような医療手技を行うことができる。
【００２７】
外科医はチューブハンドル２４をノブ２０に向けて押す。チューブ１４に固定されたチューブハンドル２４はチューブ１４をノブ２０に向けて引く。外科医によってノブ２０に加えられた反作用力がプッシャロッド２８を通して器具プッシャ３４に伝達されそして拡張可能な医療器具１２に伝達される。チューブ１４が近位の向きに摺動するとき、器具プッシャ３４は拡張可能な医療器具１２が近位の向きにどのように動くのも抑制する。ばね４０はチューブハンドル２４とバレットノーズロッド３６とに結合されていて、バレットノーズロッド３６を近位の向きに引く力を加える。アプライヤー１０がこの第１の位置にある状態でアプライヤー１０の適用が開始されると、バレットノーズロッド３６はバレットノーズ２２を近位の向きに引いて予荷重が加えられた状態でチューブ１４と接触させて保持し、バレットノーズ２２がチューブ１４と共にひとつのユニットとして器具プッシャ３４に対して近位の向きに動く。バレットノーズロッド２２はプッシャロッド２８の内径内に入れ子式に入る。バレットノーズ２２が拡張可能な医療器具１２の遠位の端部に到達すると、器具テーパー７０は拡張可能な医療器具１２に接触して拡張可能な医療器具１２を開く。拡張可能な医療器具１２はバレットノーズ２２に反作用力を加える。遠位の向きの反作用力がばね４０によって加えられる力に打ち勝つと、反作用力はばね４０を引き伸ばし、バレットノーズ２２をチューブ１４からわずかに分離させる。開きつつある拡張可能な医療器具１２は図９および図１０に示されているようにチューブ１４およびバレットノーズ２２の間に形成された開口から出始める。
【００２８】
図９および図１０はアプライヤーから出ている開いた拡張可能な医療器具１２を示している図である。バレットノーズ２２が拡張可能な医療器具１２に向かって動くので、器具テーパー７０が拡張可能な医療器具１２を開き広げるのを容易にするランプ部を提供する。器具テーパー７０は拡張可能な医療器具１２の内部に力を加えて拡張可能な医療器具１２を開いて拡張可能な医療器具１２の遠位の端部の直径を増加する。さらに、バレットノーズ２２が拡張可能な医療器具１２を抑制しているので、拡張可能な医療器具１２が外科的処置を必要とする組織の部分に隣接した適正な位置に配置される前にチューブ１４から押出されるのが防止される。外科医は拡張可能な医療器具１２がバレットノーズ２２によって加えられた力によって捕獲されているので拡張可能な医療器具１２を用いて吻合のような処置を行うために遠位の組織部分６９を近位の組織部分６８に向けて引くことができる。捕獲された拡張可能な医療器具１２の延出した開いた部分を備えたアプライヤー１０は組織を操作するための器具として用いることができる。
【００２９】
チューブ１４がノブ２０に向けて動くと、「Ｚ」形のガイド溝１６の近位の軸方向部分はロケータピン１８に対して動く。拡張可能な医療器具１２が組織を操作するための適正な位置に開くと、ガイド溝１６の円周状部分はロケータピン１８に当接してチューブ１４がノブ２０に向けてさらに動くのを妨げる。どのような直線的な動きをもさらに続けるためには、外科医はそこでチューブ１４をロケータピン１８に対して回転させなければならない。
【００３０】
図９はガイド溝１６の円周状部分がロケータピン１８を相対的に通過している様子を示している図である。ガイド溝１６の遠位の軸方向部分がロケータピン１８と整合すると、チューブ１４がノブ２０に向けてさらに動くことができるようになる。チューブ１４をノブ２０に対して回転させてガイド溝１６とロケータピン１８を相対的に円周に沿って動かし、遠位の組織部分６９および近位の組織部分６８を図１０に示すようにアプライヤー１０の遠位の端部の近くに配置して、外科医は拡張可能な医療器具１２をアプライヤー１０から押出す用意が整う。
【００３１】
図１１および図１２は拡張可能な医療器具１２が押出された図１に示されたアプライヤー１０の実施の形態を示している図である。拡張可能な医療器具１２を押出すために、外科医はチューブ１４をノブ２０に向けて動かし続ける。ばね４０はバレットノーズ２２を近位の向きに引き続け、このときバレットノーズ２２に取り付けられたバレットノーズロッド３６はプッシャロッド２８を通って自由に動く。バレットノーズ２２は依然として開いた拡張可能な医療器具１２に対して予荷重として加えられていて、拡張可能な医療器具１２はチューブ１４の遠位の端部から外に出続ける。ばね４０が取り付けられたバレットノーズロッド溝３８の近位の端部がプッシャロッド溝３０の近位の端部に達すると、このとき力はばね４０によってプッシャロッド２８に加えられるようになる。このときばね４０はプッシャロッド２８とチューブハンドル２４の間に延在するようになる。チューブ１４がプッシャロッド２８に対してさらに近位の向きに動くことによってばね４０が引き伸ばされる。ばね４０はもはやバレットノーズ２２を拡張可能な医療器具１２に対して予荷重として加えない。バレットノーズロッド溝３０の近位の端部がプッシャロッド溝３８の近位の端部より近位の側に移動すると、遠位のおよび近位の組織部分によってまたは拡張可能な医療器具１２によってバレットノーズ２２の近位の端部に加えられている力はばね４０からの力に打ち勝ち、このときバレットノーズ２２は遠位の向きに押される。バレットノーズ２２とプッシャロッド２８の間にはもはやどのような相対的な動きもなく、したがってバレットノーズ２２と器具プッシャ３４の間には相対的な動きはない。しかし、この終わりに近い前進した位置では拡張可能な医療器具１２は完全に押出された状態に近づきつつあるので、チューブ１４はバレットノーズ２２および器具プッシャ３４に対して動く。拡張可能な医療器具１２を収容している器具プッシャ３４とバレットノーズ２２の間の空間がチューブ１４から外に出ることで、チューブ１４が近位の向きに引かれたときに拡張可能な医療器具１２の押出しが完了する。拡張可能な医療器具１２は有益な手術手技を実行するための適正な姿勢および形状を呈する。拡張可能な医療器具１２が押出された後のアプライヤー１０のコンポーネントの相対的な位置が図１１および図１２に示されている。
【００３２】
図１３から図１７は図２に示されたアプライヤー１０の実施の形態の動作を示している図である。図１３は拡張可能な医療器具１２が装填されたアプライヤー１０の実施の形態を示している。拡張可能な医療器具１２の押出しを開始するために、外科医はチューブハンドル２４をノブ２０に向けて押す。チューブ１４に固定されたチューブハンドル２４はチューブ１４をノブ２０に向けて引く。外科医によってノブ２０に加えられた反作用力はプッシャロッド２８、スナップリング４６、および器具プッシャ３４を通して拡張可能な医療器具１２へ伝わる。チューブ１４が近位の向きに摺動すると、器具プッシャ３４は拡張可能な医療器具１２がどのように逆向きに動くことも抑制する。同時に、チューブハンドル２４とバレットノーズロッド３６の間に結合されたばね４０によって加えられ力はバレットノーズロッド３６を器具プッシャ３４を通して近位の向きに押す。バレットノーズロッド３６はバレットノーズ２２を近位の向きに引いてチューブ１４に予荷重を加えるように接触を維持して、チューブ１４とバレットノーズ２２がひとつのユニットとして近位の向きに進む。バレットノーズ２２が拡張可能な医療器具１２の遠位の端部に到達すると、器具テーパー７０は拡張可能な医療器具１２に接触して拡張可能な医療器具１２を開く。拡張可能な医療器具１２はばね４０によって加えられる力よりも大きい反作用力をバレットノーズ２２に加えて、ばね４０を引き伸ばしバレットノーズ２２をチューブ１４からわずかに引き離す。開きつつある拡張可能な医療器具１２は図１４および図１５に示されているようにチューブ１４およびバレットノーズ２２の間に形成された開口から外に出始める。
【００３３】
図１５はアプライヤー１０の実施の形態から外に出ている開いた拡張可能な医療器具１２の断面図を示している。ばね４０はバレットノーズ２２をチューブ１４に向けて近位の向きに押し続けているので、器具テーパー７０は拡張可能な医療器具１２を開いて広げるのを容易にするためのランプ部を提供している。さらに、バレットノーズ２２が拡張可能な医療器具１２を抑制しているので、拡張可能な医療器具１２が外科的処置を必要とする組織部分に隣接した適正な位置に配置される前にチューブ１４から押出されることが防止されている。外科医は拡張可能な医療器具１２の開いた部分がバレットノーズ２２によって加えられた力によって捕獲されているのでその開いた部分を吻合のような処置を行うために近位の組織部分６８に向けて遠位の組織部分６９を引くために用いることができる。拡張可能な医療器具１２の開いた部分が延在した状態のアプライヤー１０は手術手技の間に組織を操作するための器具として用いられる。
【００３４】
チューブハンドル２４が近位の向きに動くと、チューブハンドル１４内のガイド溝１６は長手方向の溝４２を通るロケータピン１８に対して近位の向きに動く。拡張可能な医療器具１２が適正な位置に開いたとき、ピン停止部４５はロケータピン１８に当接してチューブ１４がノブ２０に向けてさらに動くのを妨げる。さらに直線的な動きを続けるためには、外科医はこのときチューブ１４をロケータピン１８に対して回転させなければならない。水平な溝４４（図５）はこの回転を許容するだけの空隙を有している。ロケータピン１８がピン停止部４５を通過して回転させられた後に、チューブ１４はノブ２０に向けてさらに動くことができるようになり、外科医はアプライヤー１０から拡張可能な医療器具１２を完全に押出す準備が整ったことになる。
【００３５】
図１６および図１７はアプライヤー１０から押出されて近位の組織部分６８および遠位の組織部分６９に係合している拡張可能な医療器具１２の断面図を示している。拡張可能な医療器具１２の押出しを完了するために、外科医はチューブ１４をノブ２０に向けて動かし続ける。ばね４０はバレットノーズ２２を近位の向きに引き続け、このときバレットノーズ２２に取り付けられたバレットノーズロッド３６は器具プッシャ３４を通って自由に摺動する。バレットノーズ２２はばね４０によって加えられている力によって開いた拡張可能な医療器具１２に対して依然として予荷重として加えられている。ばね４０が取り付けられたバレットノーズロッド３６の近位の端部がプッシャロッド２８の遠位の端部に達すると、力はプッシャロッド２８に加えられるようになる。バレットノーズ２２はもはやチューブ１４に従って近位の向きに動かず、もはやチューブ１４に予荷重としても加えられない。チューブ１４がバレットノーズ２２に対してさらに近位の向きに動くことによって、ばね４０が引き伸ばされる。バレットノーズ２２と器具プッシャ３４はもはや相対的に動くことはない。しかし、チューブ１４はバットノーズ２２および器具プッシャ３４に対して動く。チューブ１４が近位の向きに引かれると拡張可能な医療器具１２を収容している器具プッシャ３４とバレットノーズ２２の間の空間がチューブ１４から出て拡張可能な医療器具１２を押出す。
【００３６】
図１８から図２３は図５に示されたアプライヤー１０の実施の形態の動作を示している図である。図１８は拡張可能な医療器具１２がチューブ１４内に配置された装填された位置にあるアプライヤー１０の図５の実施の形態を示している。ばね４０によって加えられる力がバレットノーズ２２をチューブ１４の遠位の端部に向けて保持している。外科医は上述された実施の形態のようにハンドル２４を握ることによってばね４０の力に対抗してチューブ１４をノブ２０に向けて近位の向きに動かす。チューブ１４はプッシャロッド２８および器具プッシャ３４に対して近位の向きに動く。器具プッシャ３４は拡張可能な医療器具１２が近位の向きに動くのを抑制する。チューブ１４が近位の向きに動くと、チューブ１４とバレットノーズ２２の間に空隙が開く。拡張可能な医療器具１２はチューブ１４の遠位の端部から出始める。
【００３７】
図１９はパスリテーナ５２およびガイドクリップ５４の斜視図を示している。パスリテーナ５２はチューブ１４に取り付けられていてガイドクリップ５４と共に近位の向きに動く。パスリテーナ５２が近位の向きに動くと、制御パス５６はガイドクリップ５４に対して動いてチューブ１４の動きを制御する。チューブ１４が図１８に示しされた位置から近位の向きに動くと、フレアパス６０はフレア停止部６１がガイドクリップ５４に当接するまで静止ガイドクリップ脚部５８および偏向可能なガイドクリップ脚部５９を通過して移動する。フレア停止部６１はチューブ１４がさらに近位の向きに動くのを妨げる。フレア停止部６１がガイドクリップ５４に当接すると、偏向可能なガイドクリップ脚部５９は遠位の空隙溝６５を通ってリターンパス６２へ移動する。アプライヤー１０はこのとき拡張可能な医療器具１２がチューブ１４の遠位の端部から出た状態の図２０に示された位置にある。チューブ１４への力を解除することによって、ばね４０がチューブ１４を図２１に示された位置へ向けて遠位の向きに動かす。
【００３８】
図２１は拡張可能な医療器具１２がチューブ１４の遠位の端部から開いた図６のアプライヤー１０の実施の形態の断面図である。外科医がチューブハンドル２４への力を解除すると、ばね４０はチューブ１４をバレットノーズ２２へ向けて遠位の向きに引く。器具テーパー７０は拡張可能な医療器具１２に接触して拡張可能な医療器具１２が開くのを援助する。ばね４０からの力が拡張可能な医療器具１２に加えられる。
【００３９】
上述された実施の形態によく似ている図２１の構造のアプライヤー１０のこの実施の形態は、吻合のような手術手技を実行するために遠位の組織部分６９を捕獲して遠位の組織部分６９を近位の組織部分６８に近づけるのに用いられてよい。外科医は拡張可能な医療器具１２が開いた状態のアプライヤー１０を組織を操作するための器具として用いることができる。
【００４０】
図２２はアプライヤー１０が図２１の開いた位置にあるときのパスリテーナ５２およびガイドクリップ５４を示している図である。パスリテーナ５２は偏向可能なガイドクリップ脚部５９がリターンパス６２内にある間はガイドクリップ５４に対して最初の位置へ向かって移動する。次に偏向可能なガイドクリップ脚部５９はパスリテーナ５２がガイドクリップ５４がパスリテーナ５２の近位の端部にある最初の位置に到達したときに空隙溝６３を通って押出しパス６４へ移動する。
【００４１】
図２３はアプライヤー１０によって押出された拡張可能な医療器具１２を示している図である。拡張可能な医療器具１２が所定の位置に配置された後に、外科医はこのときチューブハンドル２４をノブ２０に向けて引いて再びチューブ１４をプッシャロッド２８に対して近位の向きに押すことによって拡張可能な医療器具１２を押出すことができる。器具プッシャ３４が拡張可能な医療器具１２の近位の端部に接触すると、拡張可能な医療器具１２はさらに近位の向きに動くのを妨げられる。チューブ１４は拡張可能な医療器具１２から近位の向きに動いて拡張可能な医療器具１２を展開する。
【００４２】
図２４はアプライヤー１０が拡張可能な医療器具１２を展開している間にガイドクリップ５４を通過して近位の向きに移動するパスリテーナ５２の動作を示している図である。押出しパス６４は偏向可能なガイドクリップ脚部５９を通過して近位の向きに移動する。押出しパス６４の遠位の端部には停止部がないので、チューブ１４は器具プッシャ３４が拡張可能な医療器具１２を完全に押出すことができるようにする位置まで近位の向きにさらに動くことができる。押出しパス６４に隣接したガイドレール７５の湾曲は偏向可能なガイドクリップ脚部５９に横からの力を加えて、偏向可能なガイドクリップ脚部５９を静止ガイドクリップ脚部５８に近づける。偏向可能なガイドクリップ脚部５９によって生み出された力は外科医にチューブ１４が許容される近位の向きの動きの終点に近づいていることを知らせる触感のフィードバックを与えることができる。チューブ１４がその最も近位の位置に到達し拡張可能な医療器具１２が押出された後に、外科医はこのときハンドル２４をノブ２０に向けて引く力をすべて解除してよい。ばね４０はチューブ１４をノブ２０に対して遠位の向きに引き、このとき終了パス６６は偏向可能なガイドクリップ脚部５９を通過して遠位の向きに動く。これでアプライヤー１０は拡張可能な医療器具１２の押出しを完了したことになる。
【００４３】
アプライヤー１０の部分の動きに関する記載はそれらの要素相互間の相対的な動きを述べていることが認識される。例えば、チューブ１４のノブ２０へ向かう近位の向きの動きはノブ２０のチューブ１４へ向かう遠位の向きの動きとしても記載できる。別の例として、チューブ１４の器具プッシャ３４を通過する近位の向きの動きは器具プッシャ３４の静止したチューブ１４内での遠位の向きの動きとしても記載できる。後者の例では、拡張可能な医療器具１２はチューブ１４が近位の向きで通過して動くときに器具プッシャ３４によって近位の向きの動きを抑制されるとして記載される。静止している要素を器具プッシャ３４からチューブ１４へ変更することによって、拡張可能な医療器具１２が遠位の向きに前進する器具プッシャ３４によって遠位の向きに押されるという記載に変更される。
【００４４】
等価な構造が本明細書に例示され記載された構造の代わりに用いられてもよいことおよび本発明の記載された実施の形態は特許請求の範囲に記載された本発明を実施するために用いられる唯一の構造ではないことが認識される。本発明を実施するために用いられる等価な構造の一例として、液圧装置、電子装置、または空気圧装置がチューブ１４を器具プッシャ３４に対して動かすのに用いられてよい。電気計算機による制御が電子装置およびフィードバックループと共に用いられてチューブ１４を動かすようにしかつ加えられる組織の力の量に基づいて力要素に選択的に張力をかけるようにしてもよい。本発明を実施するために用いられる等価な構造の別の例として、ロボット装置がアプライヤー１０の機構を動かす制御されたロボットアームに取り付けられたアプライヤー１０と共に用いられて吻合術を実行してもよい。ロボット装置は外科医が手術部位から離れて手技を実行できるようにする。
【００４５】
等価な構造のさらに別の例として、長い柔軟な内腔を通して吻合を実行するために、チューブ１４は柔軟なチューブで、アプライヤー１０内の機構は小腸の一部のような長い内腔を通って操縦できるように柔軟なものであってよい。そのような長い柔軟なチューブは腹腔鏡手術または内視鏡手術で用いられてよい。
【００４６】
等価な構造のさらに別の例として、アプライヤー１０は長い硬質の湾曲したまたは長い硬質のまっすぐのチューブで、アプライヤー１０は閉塞具ポート（obturator port）を通して配置されて腹腔鏡手術または内視鏡手術で用いられてよい。長さおよび湾曲は内視鏡手術または腹腔鏡手術で有益であり、特に肥満の患者に手術手技を行うときに有益となる。硬質または柔軟な形態のアプライヤー１０のいずれでも器具を通る気体の流れを制限することは、例えば内視鏡手術で気腹を維持することが望ましいときに有益となる。
【００４７】
本発明を実施するために用いられる等価な構造および方法の別の例として、アプライヤー１０は、例えばアメリカ合衆国オハイオ州シンシナティーのエシコン・エンド−サージェリィによって販売されているＬａｐ−Ｄｉｓｋ（登録商標）ハンドポートのようなハンド補助下腹腔鏡手術（hand-assisted laparoscopic surgery）に用いるハンドポートの開口を通して好都合に配置されるよう十分に小さい形状を有していてよい。ハンドポートを通してアプライヤー１０を使用する外科医は視覚化のための第２のポートを通して内視鏡を用いるとこができ、気腹を維持することもできる。外科医は吻合術のような手術手技を実行するために内腔を把持することまたは内腔に切開を形成することを援助するために補助ポートを通して挿入されたトロカール、把持器（grasper）、カッター、およびその他の内視鏡的器具を用いてもよい。
【００４８】
本発明を実施するために用いられる等価な構造および方法のさらに別の例として、長い硬質の形態のアプライヤー１０または長い柔軟な形態のアプライヤー１０が補助ポートを通して用いられ、同時に組織がハンドポートを通して配置された手（ハンド）を用いて外科医によって操作されてもよい。
【００４９】
等価な構造の別の例として、バレットノーズ２２の遠位のテーパー７１の表面は図２５Ａから図２５Ｆに例示されているようにさまざまな形態で組織を操作するのに有益なさまざまな形であってよい。図２５Ａは組織の外傷を少なくし遠位の端部を通して良好な視界を提供するために鈍くされた円錐形の先端をつけられたノーズを表している。図２５Ｂは組織にトルクを加えることができるようにするために溝が付けられたノーズを示している。図２５Ｂは４個の溝を示しているが３個またはその他の個数の溝でも十分である。図２５Ｃは短い間隔で切開を迅速に拡張するために凸状の湾曲を備えたノーズを示していて、図２５Ｄは壊れやすい組織を優しく拡張するために凹状の表面を備えたノーズを示している。図２５Ｅに示されたずれて傾斜したノーズは一方の側でより良い視界を提供するための非対称性に起因して用いられてよく、組織を最小に把持するためにその非対称性を用いることによって操作を援助するために用いられてもよい。図２５Ｆは限られた空間内での操作のための短い長さを生み出し組織が傷つけられる可能性を減らすための球形のノーズを示している。これらの表面を組み合わせることも有益であり、例えば図２５Ｄに示されている凹状の表面を備えたノーズが図２５Ｂに示された溝をも有していてもよい。その他の組み合わせも当業者は思いつくであろう。
【００５０】
本発明の好ましい実施の形態が本明細書に示され記載されたが、当業者にはそのような実施の形態は例示の目的のためにのみ提供されたことが明らかである。さまざまな変形、変更、および置換が本発明から逸脱することなく当業者には今や思いつくことができる。したがって、本発明が添付の特許請求の範囲の真髄および範囲によってのみ限定されることが意図されている。
【００５１】
この発明の具体的な実施態様は以下の通りである。
（１）  組織に対する手術手技用のアプライヤーであって、
ａ）遠位の端部、近位の端部、ならびに、前記遠位の端部および前記近位の端部の間に延在する長手方向の軸を備えたチューブと、
ｂ）遠位の端部および近位の端部を備えたプッシャロッドであって、前記プッシャロッドは、前記プッシャロッドの遠位の端部に取り付けられたキャップと、前記キャップより近位に前記プッシャロッド上に配置された抑制要素とを有し、前記プッシャロッドは、前記プッシャロッドの前記近位の端部が前記チューブの前記近位の端部より近位に配置され、前記キャップが前記チューブの前記遠位の端部より遠位に配置され、かつ、前記チューブの前記遠位の端部に対してばね付勢されており、前記抑制要素が前記チューブ内に配置されている、前記プッシャロッドと、
ｃ）前記抑制要素と前記キャップとの間の前記チューブの前記遠位の端部内に配置された拡張可能な医療器具と
を有する、アプライヤー。
（２）  前記抑制要素が前記チューブの内表面に当接している、請求項１記載のアプライヤー。
（３）  前記キャップと前記抑制要素とが、互いに長手方向に動く、請求項１記載のアプライヤー。
（４）  前記抑制要素が最初に所定の距離だけ遠位に動いた後に前記抑制要素が前記キャップに向けて遠位に動くのを妨げる手段をさらに有する、請求項３記載のアプライヤー。
（５）  前記チューブの少なくとも一部が透明である、請求項１記載のアプライヤー。
（６）  前記キャップが、遠位へと先細りになっており、円錐形を形成している、請求項１記載のアプライヤー。
（７）  前記抑制要素が、遠位へと先細りになっており、円錐形を形成している、請求項１記載のアプライヤー。
（８）  前記プッシャロッドが、開いた遠位の端部、開いた近位の端部、ならびに、前記開いた遠位の端部および前記開いた近位の端部の間に延在する内腔を有する、請求項１記載のアプライヤー。
（９）  手術手技の実施方法であって、
（ａ）遠位の端部、近位の端部、および前記遠位の端部および前記近位の端部の間の長手方向の軸を備えたチューブと、
プッシャロッドであって、その遠位の端部に取り付けられたキャップ、および前記キャップより近位の前記プッシャロッド上に配置された抑制要素を備え、前記プッシャロッドは、前記キャップが、前記チューブの前記遠位の端部より遠位となり、かつ、前記チューブの前記遠位の端部に向けてばね付勢されるように前記チューブ内に配置された、前記プッシャロッドと、
遠位の端部および近位の端部を備え、前記抑制要素および前記キャップの間における前記チューブの前記遠位の端部内に配置された、自己拡張式医療器具と、を有するアプライヤーを提供する過程と、
（ｂ）前記キャップを前記チューブに向けて付勢した状態で前記自己拡張式医療器具の前記遠位の端部を展開するために、前記プッシャロッドに対して前記チューブを近位へ所定距離だけ動かす過程と、
を有する、実施方法。
（１０）  前記自己拡張式医療器具の前記近位の端部を展開するために、前記チューブを前記プッシャロッドに対して近位へ第２の所定距離だけ動かす過程をさらに有する、前記実施態様（９）記載の実施方法。
（１１）  （ａ）第１の体の内腔に第１の切開を形成する過程と、
（ｂ）第２の体の内腔に第２の切開を形成する過程と、
（ｃ）前記第１の切開および前記第２の切開を通して前記アプライヤーを挿入する過程と、
（ｄ）前記自己拡張式医療器具が前記第１の体の内腔および前記第２の体の内腔を吻合するように前記自己拡張式医療器具を展開する過程と、
をさらに有する、前記実施態様（９）記載の実施方法。
【図面の簡単な説明】
【００５２】
【図１】拡張可能な医療器具を収容した本発明の実施の形態に基づくアプライヤーの斜視図である。
【図２】本発明の第２の実施の形態に基づくアプライヤーの斜視図である。
【図３】内部が明示された図２のアプライヤーの斜視図である。
【図４】図３のアプライヤーのハンドルの遠位の端部側の斜視図である。
【図５】本発明の第３の実施の形態に基づくアプライヤーの斜視図である。
【図６】図５の実施の形態の内部の斜視図である。
【図７】ガイドパスの細部を示した図５のアプライヤーのパスリテーナの斜視図である。
【図８】装填された位置の図１の実施の形態の断面図である。
【図９】器具が開いた位置にある図１の実施の形態の斜視図である。
【図１０】器具が開いた位置にある図１の実施の形態の断面図である。
【図１１】器具が適用された後の図１の実施の形態の斜視図である。
【図１２】器具が適用された後の図１の実施の形態の断面図である。
【図１３】器具が装填された位置にある図２の実施の形態の断面図である。
【図１４】器具が開いた位置にある図２のアプライヤーの斜視図である。
【図１５】器具が開いた位置にある図２のアプライヤーの断面図である。
【図１６】器具が適用された後の図２のアプライヤーの斜視図である。
【図１７】器具が適用された後の図２のアプライヤーの断面図である。
【図１８】器具が装填された位置にある図５のアプライヤーの断面図である。
【図１９】器具が開いているときのガイドパスおよびガイドクリップの関係を示す図７のパスリテーナの斜視図である。
【図２０】器具を開いている図５のアプライヤーの断面図である。
【図２１】器具が開かれてバレットノーズによって抑制されている図５のアプライヤーの断面図である。
【図２２】器具が開かれてバレットノーズによって抑制されているときのガイドパスおよびガイドクリップの関係を示す図７のパスリテーナの斜視図である。
【図２３】器具が押出された図５のアプライヤーの断面図である。
【図２４】器具が押出されているときのガイドパスおよびガイドピンの関係を示す図７のパスリテーナの断面図である。
【図２５Ａ】鈍な表面を備えたバレットノーズを示すアプライヤーの遠位の端部の斜視図である。
【図２５Ｂ】溝付き表面を備えたバレットノーズを示すアプライヤーの遠位の端部の斜視図である。
【図２５Ｃ】凸状の表面を備えたバレットノーズを示すアプライヤーの遠位の端部の斜視図である。
【図２５Ｄ】凹状の表面を備えたバレットノーズを示すアプライヤーの遠位の端部の斜視図である。
【図２５Ｅ】ずれて傾斜した非対称的な表面を備えたバレットノーズを示すアプライヤーの遠位の端部の斜視図である。
【図２５Ｆ】球状の表面を備えたバレットノーズを示すアプライヤーの遠位の端部の斜視図である。
【符号の説明】
【００５３】
１０  アプライヤー
１２  拡張可能な医療器具
１４  チューブ
１６  ガイド溝
１８  ロケータピン
２０  ノブ
２２  バレットノーズ
２４  チューブハンドル
２６  内部機構
２８  プッシャロッド
３０  プッシャロッド溝
３２  ガイドブッシング
３４  器具プッシャ
３５  器具プッシャの半分
３６  バレットノーズロッド
３８  バレットノーズ溝
４０  ばね
４１  脚部
４２  長手方向の溝
４４  水平の溝
４５  ピン停止部
４６  スナップリング
４８  ばね溝
５０  アクセスポート
５２  パスリテーナ
５４  ガイドクリップ
５６  制御パス
５８  静止ガイドクリップ脚部
５９  偏向可能なガイドクリップ脚部
６０  フレアパス
６１  フレア停止部
６２  リターンパス
６３  空隙溝
６４  押出しパス
６５  遠位の空隙溝
６６  終了パス
６８  近位の組織部分
６９  遠位の組織部分
７０  器具テーパー
７１  遠位のテーパー
７５  ガイドレール