【手続補正書】
【提出日】平成15年7月15日(2003.7.15)
【手続補正１】
【補正対象書類名】明細書
【補正対象項目名】全文
【補正方法】変更
【補正の内容】
【発明の詳細な説明】
【発明の名称】データと指針を統合してその指針とデータを含む表示をするシステムおよび方法
【技術分野】
【０００１】
本発明は、データと指針を自動的に統合してその指針とデータを含む表示をするためのシステムと方法に関する。さらに具体的には、本発明は、患者データ、統計データなどのデータを、ローカルまたは遠隔の位置から受信し、データベース内のデータを医療提供者 (medical provider) によって使用される治療指針と一緒に統合することを可能にするデータベースを採用し、データとの統合によって強化された指針を含む表示を生成して、指針に関する情報とその指針に従うときの推薦を提供するようにしたシステムと方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
米国の人口は、特に高齢者の間で増加を続けており、その増加に伴って、病院や個人医者などの、従来の医療提供者が効果的に治療を提供する能力がますます問われている。さらに、人口の平均年齢が増加を続けるのに伴い、心臓病や糖尿病のように、長期の医療を必要とする人の数も増加している。
【０００３】
それに応じて、上記のように増加しつつある医療ニーズに応えるために、従来の保健医療提供に代わる代替策が開発されようとしている。また、患者を治療し、または監視するために必要な医療関係者の数を減らす試みとして、もっと効果的で、効率的なシステムも開発されようとしている。具体的には、患者が患者自身または訪問看護士などによって、自分の状態が自宅で監視されることを可能にし、血圧測定、体温、体重、血糖値 (blood glucose level) などの、種々のテストに関するデータを中央のデータベースに送ることを可能にするシステムが開発されようとしている。これらのシステムは、データを適切な方法で編成し、そのデータを医師などの医療提供者（healthcare provider）に適切なフォーマット（書式）で提供する機能を備えているので、医療提供者はデータを調査し、患者のケアプラン（医療介護計画、健康管理計画）が十分であるか、あるいは修正の必要があるかを判断することができる。
【０００４】
医療データの操作・解析システムの例としては、特許文献１に記載されているものがあるが、その全内容は引用により本明細書の一部になっている。特許文献１のシステムによれば、看護士などの医療提供者は、例えば、患者の自宅にいる患者を訪問している間にデータを取得することができる。この患者データはデータベースに入力され、データベース内のデータは特定の患者の病気に対する治療指針と比較され、その患者の望ましい治療法が得られるようにしている。この種のシステムの別の例としては、特許文献２と特許文献３に記載されているものがあるが、これら２特許の全内容は引用により本明細書の一部になっている。
【０００５】
上記に引用した特許に記載されているシステムは、患者データを収集・解析して、なんらかの望ましい治療プランを提供することを試みているが、これらのシステムは、患者ケアのいくつかのいろいろな選択肢（オプション）の概略を図で示す構成になっていない。また、これらのシステムは、患者データの変化に基づいて追従できる、他の種々ケアプラン間の比較をイラスト化して医療提供者に示す点でも効果的でない。従って、医療提供者がこの種のシステムに不満に思っているのは、これらのシステムからは、特定の患者のテストデータ（検診データ）に基づいたその患者の１つの特定の結果しか得られず、テストデータが変化するような場合に、患者に提供できるいろいろな異なる選択肢が用意されていないからである。
【０００６】
ステージ別糖尿病管理 (Staged Diabetes Management  SDM) と呼ばれる手法が存在しているが、この手法によれば、図表 (diagram) または判定経路 (decision path) を使用して、糖尿病患者に対するいろいろな異なる治療方針を医療提供者に分かりやすく示している。ステージ別糖尿病管理手法の例は、非特許文献１に記載されている。なお、この文献の全内容は引用により本明細書の一部になっている。この文献に記載されているステージ別糖尿病管理手法は、システムアプローチで糖尿病ケア（治療介護）を提供することを目的とし、平均グリコシル化ヘモグロビン (average glycosylated hemoglobin) ＡＩＣを大幅に減少し、全体的に四肢切断を減少し、タイプ１糖尿病と妊娠に関連する胎児期 (fetal) と出生前 (prenatal) の悪影響を減少することを可能にしている。ＳＤＭによると、糖尿病とその合併症の予防、検出および治療に関する科学的根拠のある指針を提供する包括的プログラムが得られ、糖尿病の標準的治療方法と比べたとき患者ケアの質を向上することが実証されている。
【０００７】
具体的に説明すると、ＳＤＭ手法は、判定経路 (decision path) と呼ばれる図表を使用し、この図表には、タイプ１糖尿病、タイプ２糖尿病、および妊娠期の糖尿病の調査・研究の成果が取り入れられており、その図表を標準的治療法(clinical practice)に役立つ手法に翻訳している。この１０年以上、このプログラムは、世界各国の200箇所の糖尿病治療センタで10,000人以上の開業医によって応用され、成功を収めている。
【０００８】
【特許文献１】米国特許第6,230,142号明細書  (Benigno)
【特許文献２】米国特許第5,953,074号明細書  （McGilroy）
【特許文献３】米国特許第5,583,758号明細書  （McGilroy）
【非特許文献１】Roger S. Mazze博士他著の文献「ステージ別糖尿病管理―系統的アプローチ(Staged Diabetes Management  A Systematic Approach)」(International Diabetes Center, 2000)
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００９】
ＳＤＭ手法は、以上のように大きな成功を収めているが、患者データをＳＤＭ指針と手作業で統合化する必要があるため、実用面で実施化することが若干困難になっている。すなわち、医療提供者がこの公知のＳＤＭ手法を使用するとき、医療提供者は、テスト測定などの患者データを、判定経路に明示されている質問および基準と手作業で比較しなければならない。この比較に基づき、医療提供者は、判定経路に概要が明示されている指針に照らして、患者に提供すべき治療の進め方を手作業で判断している。この場合も、この手法は初期の結果を達成する上で成功を収めているが、医療提供者が実用面で使用するには若干困難になっている。
【００１０】
以上のように、患者データとＳＤＭ指針を統合して、全体的に改良されたＳＤＭ手法が得られるようにしたシステムと方法が要望されている。
【００１１】
本発明の目的は、データと指針を自動的に統合して、その指針とデータを含む表示をするシステムと方法を提供することにある。
【００１２】
本発明の他の目的は、患者データと治療指針を統合して、医師などの医療提供者が患者に治療を提供するのを支援する自動化システムと方法を提供することにある。
【００１３】
本発明のさらに別の目的は、患者データ、統計データなどのデータをローカルまたは遠隔の位置から受け取って、データベースに置かれたそのデータを、医療提供者によって使用される治療指針などの指針と一緒に統合して、データとの統合によって強化された指針を含む表示を生成し、指針とその指針に従うときの推薦に関する情報を提供するようにしたシステムと方法を提供することにある。
【００１４】
本発明の別の目的は、患者データとステージ別疾病管理手法とを自動的に一体化して、患者データと治療のための判定経路とを統合したものを診療提供者に提供するシステムと方法を提供することにある。
【課題を解決するための手段】
【００１５】
上記およびその他の目的は、指針とデータを統合するシステムと方法によって実質的に達成される。このシステムと方法の各々はデータ記憶コンポーネントを採用しており、このデータ記憶コンポーネントは、実体（entity）の状態を評価するときの指針を表している指針データとその実体に対して処置をとるときの指針、またはその両者を記憶するよう構成されていると共に、実体の少なくとも１つの特徴を表している特徴データを記憶するように構成されている。さらに、このシステムと方法は、指針データを表している図表を出力するように構成された出力装置を採用している。この図表は、特徴データの少なくとも一部と指針データの少なくとも一部との関係を表している少なくとも１つの成分を含んでいる。出力装置の具体例としては、図表を表示するように構成された表記装置、または図表を印刷するように構成された印刷装置がある。実体は人にすることができ、その場合には、特徴データは人の少なくとも１つの身体的な状態を表すことができ、指針データは医療情報を表すことができる。
【００１６】
本発明の上記およびその他の目的、利点および新規の特徴の理解を容易にするために、以下では、添付図面を参照して本発明の好適実施形態について詳しく説明することにする。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１７】
図１は、本発明の一実施形態に従って、患者データなどのデータと医療指針などの指針を統合するシステムと方法に採用したネットワーク１００を示す図である。ネットワーク１００は、以下で詳しく説明するように、患者に関する情報を医療指針と一緒に記憶しておくデータベース１０４を装備した集中型コンピュータネットワーク１０２を採用している。ネットワーク１００は、さらに、複数のワークステーション１０６を含み、これらのワークステーションは、この例では、医療提供ワークステーション (healthcare provider workstation) になっている。このようなワークステーション１０６としては、例えば、インターネット (the Internet) １０８を通して、あるいは他の適切な方式で、集中型コンピュータネットワーク１０２とデータベース１０４にアクセスすることができるデスクトップ型コンピュータ端末などがある。
【００１８】
ネットワーク１００は、さらに、例えば、個々の患者またはホームケア（在宅医療）看護士などの医療提供者が、生体統計（vital statistics）、テスト結果などの患者データを記録し、集中型データベース１０４に入力するときに使用できる複数の患者端末１１０を含んでいる。患者端末１１０は、例えば、インターネットを通して、あるいは他の適切な方式で集中型データベース１０４にアクセスして、集中型データベース１０４にデータを入力することができる。集中型データベース１０４の詳細は図２に示されている。
【００１９】
具体的に説明すると、データベース１０４は、患者明細のデータ入力セット１１２を、患者端末１１０を通してまたは他の適切な方法によって受け入れることができる。すなわち、患者は自身の生命徴候（バイタルサイン；血圧や拍数などのこと）を取得し、血糖値 (blood glucose level) などを測定するといった、自己管理テストを行い、その情報を自身の患者端末１１０からオンラインで入力することができる。別の方法として、このデータは、訪問看護士、検査技師（technician）などが取得することもできる。また、このデータは、患者端末１１０から入力するのではなく、例えば、データベース１０４が置かれている施設の別のワークステーション経由で、あるいは他の適切な方法でこのデータを手作業で取得し、それをデータベース１０４に入力することもできる。さらに、血圧計 (sphygmomanometer) や血糖値 (blood glucose) 測定デバイスなどの計器を患者端末１１０に結合すると、患者の読取値や測定値を患者端末１１０に直接に入力できるので、患者、看護士などが手作業で、あるいは電子的方法で入力しないで済むことになる。従って、この端末１１０を使用すれば、上述したいずれかの方法でそのデータをデータベース１０４に入力することができる。
【００２０】
なお、当然に理解されるように、データベース１０４は、指針と患者データに関するデータなどの、上述したデータを格納するために集中型データベースとして構成されている必要はない。例えば、指針データと患者データは、ワークステーション１０６と患者端末１１０のそれぞれにローカルに記憶しておき、以下で詳しく説明する適切な方法で統合することができる。さらに、指針データと患者データが別々のデータベースやデータ記憶位置（storage locations）に記憶されている場合であっても、これらの別々のデータベースやデータ記憶位置は、データ記憶コンポーネントと総称することができる。
【００２１】
さらに図２に示すように、また以下で詳しく説明するように、ネットワーク１０２はステージ別疾病管理経路 (stage disease management pathway)１１４を生成し、これらの経路は判定データセット (decision data set)1１６および患者明細データ(patient specific data) を含む参照コンテンツ (reference content)１１８と統合されて、診療判定経路 (clinical decision pathway)１２０が生成される。また、図２に示すように、また以下で詳しく説明するように、データベース１０４は、教材（education material）１２２と、患者明細データを考慮に入れた結果レポートとを生成するようにコンピュータネットワーク１０２によって制御可能になっている。
【００２２】
図３と図４は、図１と図２に示すデータベース１０４、ワークステーション１０６および患者端末１１０が係わりを持つオペレーションが、上記の「背景技術」の個所で説明した従来のステージ別疾病管理手法に関連する課題にどのように取り組んで、解決しているかの例を示している。例えば、データ入力セットは、患者ワークステーション１１０からのキーボード入力によって与えることができる。また、データ入力セットは、データシートを手作業で完成し、電子フォーマットになるようにスキャン（走査）したあとで、データベース１０４に転送することによってデータベース１０４に入力することも可能である。また、データ入力セットは、なんらかの方法で遠隔からダウンロードすることも可能であり、データをデータベース１０４に入力するエレクトロニックメディカルレコード (electronic medical record  EMR：電子医療記録) インタフェースを含むことも可能である。
【００２３】
さらに図３と図４に示すように、判定データセットは、以下で詳しく説明するように、現在の患者の状態を経路モデルと突き合わせて比較するのを容易化している。経路は操作可能なリンクであるので、医療提供者に使いやすくなっている。参照コンテンツはハイパリンクで経路およびデータシートと結ばれているので、医療提供者によるタイムリなアクセスを容易化している。データベース１０４の診療判定態様によれば、医療提供者によって使用できる結果報告機能（outcomes reporting capability）が提供され、教材態様によれば、患者がインターネットにアクセスし、あるいは臨床医作成資料にアクセスして患者自身の状態に関する情報を調べることを可能にしている。
【００２４】
以下では、本発明の一実施形態によるシステムと方法の例がどのような働き方をするかについて、図１、図２および図５から図２４Ａ、図２４Ｂを参照して説明することにする。具体的に説明すると、患者情報が上述したいずれかの方法でデータベース１０４に入力されたあと、ネットワーク１０２は、その特定患者のデータを考慮に入れた治療、経路または指針を生成するように制御され、医療提供者が患者を診断し、その治療を処方できるようにする。医療提供者が、例えば、医療提供者ワークステーション１０６からデータベース１０４にアクセスするとき、コンピュータ１０２はデータベース１０４にアクセスし、ワークステーション１０６にデータを送り、ワークステーション１０６が図５に示すディスプレイスクリーン（表示画面）からディスプレイ（表示）１３０を生成できるようにする。この例では、生成される指針と経路は、糖尿病の診断と治療に関係している。なお、当然に理解されるように、このタイプのシステムと方法は、どのタイプの疾病に関する治療経路と指針でも提供するように採用することができ、また他の、どのような医療または非医療分野にも応用可能である。
【００２５】
図５に示すように、ディスプレイ１３０には、患者の名前がアルファベット順にリストされている。この例では、患者の名前は二人しか示されていないが、データベース１０４がサポートできる限りの患者の名前をリストアップすることが可能である。
【００２６】
医療提供者がこのシステムと方法を使用して、”Sandra Dee” （サンドラ  ディー）という患者の診断と治療方法に関する情報を得ることに関心がある場合、医療提供者は、例えば、自分のワークステーション１０６でマウスを使用して、”Sandra Dee”の名前をクリックすることができる。クリックすると、ワークステーション１０６上で稼動しているWebブラウザは必要なデータをネットワーク１０２に与える。これを受けて、ネットワーク１０２は該当データをデータベース１０４から取り出し、そのデータをワークステーション１１０上のWebブラウザに送り返す。図６Ａ，図６Ｂ、図６Ｃに示すように、このデータを受けると、ワークステーション１１０は、患者”Sandra Dee”の診察と診断経路を図示しているディスプレイ１３２を生成する。この経路は図表 (diagram) と総称することができ、そこには、図示のような絵図のディスプレイ（表示）を含めることができる。しかし、「図表」という用語は、スプレッドシート（表計算）タイプのディスプレイ、指針を含む情報リスト、などのように、他のタイプの指針情報ディスプレイを指すこともある。
【００２７】
この例では、ディスプレイ１３２は、以下で詳しく説明するように、医療提供者が種々のディスプレイを生成できるようにするボタンカラム（押しボタン欄）１３３を含んでいる。
【００２８】
例えば、医療提供者が「診察および診断データ(Screening & Diagnosis Data)」と名付けられたボタンをクリックすると、いくつかの異なる指針を示している種々のボックスまたはコンポーネントが表示されるので、医療提供者は、患者”Sandra Dee”がなんらかの形態の糖尿病になっているか否かを、”Sandra Dee”に関してデータベース１０４に入力されたデータに基づいて判断できるようになっている。例えば、ボックス１３４には、糖尿病の危険因子 (risk factor) のタイプが、患者”Sandra Dee”がかかっている症状および患者がなんらかの形態の糖尿病にかかっていることを示す毛管血糖 (blood glucose  BG) 読取値と一緒に表示されている。ボックス１３４に示すように、そこには、患者”Sandra Dee”が直面している危険因子が含まれている。例えば、異常脂血症 (dyslipidemia)、民族（人種）および家族歴に関係する危険因子が含まれている。また、視力障害 (blurred vision)、UTI（尿路感染症）、乾燥皮膚/疥癬皮膚などの症状も含まれている。さらに、空腹時血糖値テストの結果が100 mg/dLを超えていることが強調表示（ハイライト表示）されている。
【００２９】
さらに図６Ａ，図６Ｂ、図６Ｃに示すように、ボックス１３６には、実施されたテスト（検査）が、平常時血糖値 (casual plasma glucose  CPG) の読み取りではなく、空腹時血糖値 (fasting plasma glucose  FPG) の読み取りであったことが医療提供者に強調表示されている。ボックス１３８には、患者に対して実施された診断テストが医療提供者に強調表示され、患者が糖尿病の一種にかかっているおそれがあることを知らせている。
【００３０】
ボックス１４０、１４２および１４４にも、同じように、患者のテストの結果に応じて診断でとることができる異なる経路が示されている。例えば、ボックス１４４には、患者のFPGが2000年10月10日に149と測定されたことが示されているため、ボックス１４４のこの部分は強調表示されている。ボックス１４４は強調表示されているので、医療提供者はこの経路をボックス１４６までたどって行くと、尿ケトン (urine ketone)に関する読取値を見ることができる。ボックス１４６に示すように、そこには、尿ケトンの結果が2000年10月11日にマイナスであったことが示されている。従って、医療提供者は、ボックス１４８に進んで、数日後にFPGテストをもう一度実施するように指示される。医療提供者は、ボックス１６０に進んで、タイプ１糖尿病の診断を行うようには指示されない。
【００３１】
さらに図６Ａ，図６Ｂ、図６Ｃに示すように、経路のボックス１５１は、患者のFPGテストの結果が2000年10月11日に160 mg/dLであったこと、この値は指針の126 mg/dLを超えていることを医療提供者に示している。従って、ボックス１５２の経路から、医療提供者はタイプ２糖尿病患者を診断すべきことを知ることになる。この場合も、FGPレベルがボックス１５０に示された指針を超えていたので、医療提供者は、ボックス１５４に進んで、ブドウ糖ホメオスタシス障害 (impaired glucose homeostasis) の患者を診断するようには指示されない。また、患者のFPGレベルはボックス１４４に示されている指針以下にあるので、経路は、ボックス１４４の後に続くボックスに沿って進むように医療提供者を指示している。医療提供者は、糖尿病がないものとして患者を診断するように指示しているボックス１４１に進むようには指示されない。
【００３２】
ボックス１５２では、医療提供者は、患者のマスタ判定経路を生成するように指示される。自分のワークステーション１１０でマウスを使用して「タイプ２マスタ判定経路(Type 2 master decision path)」と名づけた個所をクリックすると、Webブラウザはデータをネットワーク１０２に送信し、これを受けてネットワーク１０２は該当データをデータベース１０４から取り出し、そのデータをワークステーション１１０上のWebブラウザに送り返す。これを受けて、ワークステーション１１０は図７Ａ、図７Ｂ、図７Ｃ、図７Ｄに示すようにディスプレイスクリーン１６０を表示する。ディスプレイスクリーン１６０内のボックスには、食事療法、運動および投薬に関するさまざまな推薦が医療提供者のために示されている。例えば、ボックス１６２には、FPGの基準が200 mg/dL以下であることが示されている。患者のFPGは2000年10月11日に160 mg/dLであることが示されているので、ボックス１６２は、ボックス１６４に進むように医療提供者に指示している。そこでは、医療提供者は、患者のための食事プラン（食事計画）と運動を処方するように指示される。ボックス１６４の「食事プランと運動ステージ(food plan and exercise stage)」と名づけられた個所をクリックすると、医療提供者は該当データをデータベース１０４から取り出す指示をネットワーク１０２に与えるようにWebブラウザを制御することができる。ワークステーション１１０はこのデータをネットワークから受け取ると、図８Ａ、図８Ｂ、図８Ｃ、図８Ｄに示すようにWebブラウザにディスプレイ１８６を表示させる。
【００３３】
さらに図８Ａ、図８Ｂ、図８Ｃ、図８Ｄに示すように、ディスプレイ１８６にはボックス１８８−２０４があり、これらのボックスは、食事療法と運動に関する推薦を医療提供者に示している。例えば、診断ボックス１８８からはボックス１９０に進み、そこでは、患者の医療訪問の記録を調査することを医療提供者に指示している。医療提供者は、ボックス１９０内の「医療訪問(medical visit)」と名づけられた個所をクリックすると、ワークステーション１１０上のWebブラウザが図９に示すように医療訪問ディスプレイスクリーン１９１を表示するので、医療訪問記録を調査することができ、ディスプレイスクリーン１９１に患者の医療訪問に関する情報を入力することができる。さらに図８Ａ、図８Ｂ、図８Ｃ、図８Ｄに示すように、ボックス１９２には、登録栄養士を得るための情報が医療提供者に示され、ホワイルボックス（while box）１９４には、一日の異なるステージにおける患者のSMBG（血糖自己測定）目標値が示されている。
【００３４】
ボックス１９０の後に続くボックス１９６にも、患者のための食事療法と運動に関する情報が示され、ホワイルボックス１９８には、医療栄養療法指針が示されている。ボックス２００は、患者の病状を調査するときの時間帯と患者の推奨食事療法をいつ調査(レビュー)すべきかを、医療提供者に示している。ボックス２０２には、患者に対して処方できるサンプル食事プランが示されている。ボックス２００の後に続くボックス２０４を使用すると、医療提供者は、患者に対して処方された食事プランと運動を、ボックス２００で推奨されているフォローアップ（追跡調査）を実施したあとで必要と判断されたとき調整することができる。
【００３５】
次に図７Ａ、図７Ｂ、図７Ｃ、図７Ｄに戻って説明すると、同図に示すように、診断ボックス１６６と１７０がワークステーション１１０から医療提供者に表示されるので、医療提供者は、患者が経口ステージまでに達したか、インシュリンステージまでに達したかを判断することができる。例えば、患者のFPGがボックス１６６で提示している指針の範囲内にあれば、ボックス１６８の経路は、患者の糖尿病治療のために医療提供者が患者のために経口薬剤を処方すべきことを示している。ボックス１７２は、患者に対して処方できる経口薬剤の併用を示している。さらに、ボックス１７０は、医療提供者が患者治療のためにインシュリンを処方するときのFPGの指針を示している。すなわち、ボックス１７６は、患者に対して経口薬剤とインシュリンの併用を処方するときの推奨値と指針を示している。ボックス１８０−１８４には、患者の糖尿病のステージに応じた異なるインシュリン投与量の推奨値が示されている。ボックス１７４と１７８には、処方される代表的な投薬のタイプが示されると共に、医療提供者に対するコメントも示されている。
【００３６】
推奨値ボックス１７０に基づき、患者がボックス１８０に示されたインシュリンステージ２までに達したと医療提供者が判断したときは、医療提供者は、ボックス１８０の「インシュリンステージ２」と名づけられた個所をクリックすると、図１０Ａ、図１０Ｂ、図１０Ｃ、図１０Ｄに示すようなインシュリンステージ２開始スクリーン（画面）が表示される。インシュリンステージ２開始スクリーン２１０にはボックス２１２−２２６があり、そこには、患者に対するインシュリンを処方するときの指針と推奨値が示されている。例えば、ボックス２１２には、診断時の患者のFPGに関する指針が示され、ボックス２１４には、経口薬剤または併用療法を受けている患者に対する指針が示されている。ボックス２１２と２１４に示された上記条件を満たしていれば、ボックス２１６の経路は、患者の医療歴を調べることを医療提供者に勧告する。医療提供者は、ボックス２１６で「医療訪問」の個所をクリックすると、ワークステーション１１０のWebブラウザは図９に示すような医療訪問ディスプレイスクリーンを表示するので、そこで医療歴を調べることができる。
【００３７】
図１０Ａ、図１０Ｂ、図１０Ｃ、図１０Ｄに示すディスプレイスクリーン２１０にも、医療提供者が診断を行うのを支援するSMBG目標値がボックス２１８に示されている。ボックス２１６のあとに続くボックス２２０には、医療提供者が患者の体重に基づいて推奨インシュリン量を処方できるようにする投与量計算表が示されている。すなわち、ボックス２２０には、患者の体重（つまり、61.36 kg）とその体重のときの推奨投与量（つまり、0.3 U/kg）が示されている。ボックス２２１にも、推奨投与量が示され、ボックス２２０の残り部分には、患者の推奨投与量が朝、昼および夜別に示され、患者の一日の総投与量が得られるようにしている。なお、推奨投与量が、例えば、0.4 U/kgに変わった場合は、医療提供者はボックス２２１内の矢印を使用して投与量を調整すると、そのあとに続くボックス内の時刻別の投与量と一日の総投与量が変わることになる。
【００３８】
図１０Ａ、図１０Ｂ、図１０Ｃ、図１０Ｄのボックス２２２には、医療提供者が調査できるＬＰ考慮事項が示されている。ボックス２２０のあとに続くボックス２２４には、患者の病状などをフォローアップするときの推薦が示されている。ボックス２２４のあとに続くボックス２２４を使用すると、医療提供者は、ボックス２２４でのフォローアップから必要と判断したとき、インシュリンステージの投与量を調整することができる。
【００３９】
すなわち、インシュリンステージを調整すべきと医療提供者が判断したときは、医療提供者は自分のワークステーション１１０でマウスを使用して、ボックス２２６の「インシュリンステージ２」調整の個所をクリックすることができる。そうすると、ワークステーション１１０のWebブラウザは、図１１Ａ、図１１Ｂ、図１１Ｃ、図１１Ｄに示すようなステージ２調整スクリーン２３０を表示する。ステージ２調整スクリーン２３０にはボックス２３２−２５２があり、そこには、医療提供者が一定の条件に基づいてインシュリンを変更するときの推奨値が示されている。
【００４０】
例えば、ボックス２３４では、患者の中間履歴と身体的な状態が、検査結果と共に考慮されており、ホワイルボックス２３６には、異なるインシュリンステージを考慮するときの推薦が示されている。ボックス２３８では、患者のSMBGが目標値範囲内にあるかどうかが考慮される。範囲内にあれば、ボックス２４０には、患者はインシュリン投与ステージを維持すべきとの推奨が示される。ボックス２４２では、患者の毎月の管理が評価され、改善が見られていれば、ボックス２４４の推薦に従うべきことを示している。改善が見られなければ、患者の毎日の管理を評価すべきことを推奨する指針がボックス２４６に示され、ボックス２４８には、患者の投与量が十分であるかどうかを判断するための指針が示されている。ボックス２５０を使用すると、医療提供者は、患者のインシュリン投与量を推奨投与量に調整することができる。ボックス２５２には、インシュリンステージ３またはインシュリンステージ４の推薦に従うように患者の投与量を変更するときの推薦が示されている。
【００４１】
図７Ａ、図７Ｂ、図７Ｃ、図７Ｄに戻って説明すると、患者にインシュリンステージ３Ａの投与量を与えるべきであると、医療提供者がボックス１７０での診断から判断したときは、医療提供者は、自分のワークステーション１１０でマウスを使用して、ボックス１８２の「インシュリンステージ３Ａ」の個所をクリックすることができる。そうすると、ワークステーション１１０上のブラウザは、図１２Ａ、図１２Ｂ、図１２Ｃに示すようなインシュリンステージ３Ａディスプレイスクリーン２６０を表示する。ディスプレイスクリーン２５０にはボックス２６２−２７６があり、これらのボックスは、図１０Ａ、図１０Ｂ、図１０Ｃ、図１０Ｄに示すディスプレイスクリーン２１０のボックス２１２−２２６と似ているので、ここで詳しく説明することは省略する。図７Ａ、図７Ｂ、図７Ｃ、図７Ｄに戻って説明すると、患者はインシュリンステージ４Ａに入るべきであると、医療提供者がボックス１７０に示されている指針から判断したときは、医療提供者は自分のワークステーション１１０でマウスを使用して、ボックス１８４の「インシュリンステージ４Ａ」の個所をクリックすると、図１３Ａ、図１３Ｂ、図１３Ｃに示すようなインシュリンステージ開始スクリーン２８０が表示される。スクリーン２８０にはボックス２８２−２９６があり、これらのボックスは、図１２Ａ、図１２Ｂ、図１２Ｃに示すボックス２６２−２７６および図１０Ａ、図１０Ｂ、図１０Ｃ、図１０Ｄに示すディスプレイスクリーン２１０のボックス２１２−２２６と似ているので、ここで詳しく説明することは省略する。また、図１２Ａ、図１２Ｂ、図１２Ｃのボックス２７６と図１３Ａ、図１３Ｂ、図１３Ｃのボックス２９６を使用すると、医療提供者は、図１１Ａ、図１１Ｂ、図１１Ｃ、図１１Ｄに示すディスプレイスクリーン２３０に図示されているインシュリンステージ２Ａの調整と同じように、それぞれインシュリンステージ４Ａの調整とインシュリンステージ４Ａの調整を行うことができる。
【００４２】
また、当然に理解されるように、ワークステーション１１０のディスプレイスクリーンから表示される、上述したディスプレイ上のボタンカラム１３３にある種々のボタンを使用すると、患者に関する追加のディスプレイスクリーンを生成することができる。例えば、医療提供者が総合患者データボタンをクリックすると、追加のボタン群が図１４Ａ、図１４Ｂ、図１４Ｃに示すように表示される。そこで、医療提供者がこれらの追加ボタンをクリックすると、ワークステーション１１０はスクリーンを表示し、そこには、例えば、患者の現在の病気履歴 (history in present illness  HPI) が、図１５Ａ、図１５Ｂ、図１５Ｃのディスプレイスクリーン３００に示すような歩行時血圧 (ambulatory blood pressure  BP) および図１６に示すようなディスプレイスクリーン３０２に入力できる患者の薬物アレルギー情報と一緒に示されている。また、医療提供者がデータ入力ボタンをクリックすると、ワークステーションは、図１７に示すような患者データ入力スクリーン３０４を表示する。また、医療提供者が他のボタンのいずれかをクリックすると、追加のタスクを実行するためのスクリーンが表示される。
【００４３】
例えば、医療提供者が「結果レポート」ボタンをクリックすると、患者進展状況に関するレポートが表示される。具体的に説明すると、「結果レポート」ボタンをクリックすると、NCQA、HEDISまたはJCAHOレポートのように、種々形態の認可を取得し、維持する上で医療団体にとって非常に重要で、これらの医療団体に提供できる異なる患者データを編集したものを示している住民データレポートを表示することができる。医療提供者は指図と照会 (orders and referrals) ボタンをクリックすると、患者に与えられた医療指図と照会を見ることができる。これらの指図と照会には、患者データと診断データがシステムによって自動的にそこに入力されるテンプレートやレターを含めることができるので、臨床医は余分のドキュメンテーションを行わないで済むことになる。すなわち、照会が栄養士などの、ある種の専門家への照会レターであれば、患者診断（例えば、タイプ２糖尿病）と患者データ（例えば、SBGL読取値）は、患者または症病状態を管理する目的で経路スクリーンを操作している間にユーザが処置をとるだけで、自動的にレターに挿入されるようにすることができる。
【００４４】
また、医療提供者はボタンカラム１３３の他のボタンのいずれかをクリックすると、必要とするディスプレイスクリーンを表示することができる。例えば、患者資料ボタンをクリックすると、患者のチャート（カルテ）にあるデータのような、患者情報が表示される。スクリーンおよび診断ボタンをクリックすると、図６Ａ，図６Ｂ、図６Ｃに示すようなスクリーンおよび診断スクリーン１３２が表示され、食事プランと運動開始ボタンをクリックすると、図８Ａ、図８Ｂ、図８Ｃ、図８Ｄに示すような食事プランと運動ディスプレイスクリーン１８６が表示される。インシュリン開始ディスプレイスクリーンボタンをクリックすると、医療提供者は、図１０Ａ、図１０Ｂ、図１０Ｃ、図１０Ｄ、図１２Ａ、図１２Ｂ、図１２Ｃおよび図１３Ａ、図１３Ｂ、図１３Ｃに示すようなインシュリン選択ディスプレイスクリーンを表示することができ、インシュリン調整ディスプレイスクリーンをクリックすると、図１１Ａ、図１１Ｂ、図１１Ｃ、図１１Ｄに示すようなインシュリン調整ディスプレイスクリーンが表示される。経口開始ボタンまたはポンプ開始/管理ボタンをクリックすると、図１０Ａ、図１０Ｂ、図１０Ｃ、図１０Ｄ、図１２Ａ、図１２Ｂ、図１２Ｃおよび図１３Ａ、図１３Ｂ、図１３Ｃに示すものと似ているが、経口またはポンプ管理投薬に関係する該当経路が表示される。SOAP（subjective objective assessment and plan−主観的客観的評価とプラン）ボタンをクリックすると、ディスプレイスクリーンが表示されるので、医療提供者は、この分野の精通者ならば理解されるように、ユーザがシステムを使用しているときにシステムによって自動的に生成される注記のほかに、追加のSOAP注記を入力することができる。療法選択ボタンをクリックすると、図７Ａ、図７Ｂ、図７Ｃ、図７Ｄに示すようなマスタ経路が表示される。印刷ボタンをクリックすると、医療提供者は表示されているスクリーン（画面）を印刷することができ、ホームボタンをクリックすると、ディスプレイは、図５に示すディスプレイに戻される。
【００４５】
さらに、教育ボタンのような該当ボタンをクリックすると、図１８Ａ、図１８Ｂに示すような自己管理・順守評価ディスプレイスクリーン３１０が表示され、そこには、患者に対する質問と患者に対する推奨事項を示し、その質問を処理できるボックス３１２−３３４が含まれている。さらに、医療提供者は合併症 (complications) ボタンをクリックすると、患者に合併症が起こっているかどうかを診断することが可能になり、そのあと、治療経路をたどって行くと、その治療のためのガイダンスを得ることができる。例えば、合併症ボタンをクリックすると、ワークステーション１１０から図１９Ａ、図１９Ｂに示すような高血圧診断ディスプレイスクリーン３４０が表示される。この高血圧診断ディスプレイスクリーン３４０には、患者が高血圧を引き起こすかどうかを医療提供者が判断するのを支援するボックス３４２−３６２がある。例えば、ボックス３４２は、タイプ１またはタイプ２糖尿病患者が、高血圧を引き起こす可能性があることを示し、その後に続くボックスは、医療提供者が血圧を測定し、以前の血圧値を調査することを指示している。ボックス３４６は血圧測定指針を示している。さらに、医療提供者がボックス３４６でボックス”R”をクリックしていれば、図２０Ａ、図２０Ｂに示すように正常血圧範囲と糖尿病血圧範囲を示しているドロップダウンボックス（dropdown box）がワークステーションから表示される。
【００４６】
ディスプレイスクリーン３４０の追加ボックスは、同じように医療提供者に質問をして、医療提供者が診断を行うのを支援している。医療提供者がボックス３６２にまで達すると、患者を高血圧として診断することを勧められる。そこで、医療提供者がボックス３６２の高血圧治療開始の個所をクリックすると、図２１Ａ、図２１Ｂ、図２１Ｃ、図２１Ｄに示すような高血圧薬剤療法開始ディスプレイスクリーン３７０が表示される。高血圧薬剤療法開始ディスプレイスクリーン３７０にはボックス３７２−３８４があり、そこには、高血圧療法治療のための推薦が医療提供者に示されている。また、医療提供者がボックス３８０で高血圧薬剤療法調整の個所をクリックすると、高血圧療法薬剤と治療を調整するための高血圧薬剤療法調整スクリーン（図示せず）がワークステーション１１０から表示される。
【００４７】
図６Ａ，図６Ｂ、図６Ｃに戻って説明すると、ボタンカラム１３３を使用すると、医療提供者は、図２２に示すような診断スクリーン、図２３Ａ、図２３Ｂに示すような患者基本摂取量スクリーン、および図２４Ａ、図２４Ｂに示すような印刷スクリーンを表示することもできる。
【００４８】
図２５と図２６Ａ、図２６Ｂは、本発明の別実施形態によるシステムと方法において、上述した情報と経路が異なるように配置されているディスプレイスクリーンを表示するためにワークステーション１１０がどのように制御されるかを示す変形図である。例を示して説明すると、医療提供者が、例えば、医療提供者ワークステーション１０６からデータベース１０４にアクセスするとき、コンピュータ１０２はデータベース１０４にアクセ研究所の結果スし、ワークステーション１０６が図２５に示すようなディスプレイ４００をディスプレイスクリーンから生成できるようにするデータをワークステーション１０６に与えることができる。
【００４９】
図５に示すディスプレイ１３０と同じように、ディスプレイ４００には、患者名のリストが含まれている。しかし、ディスプレイ１３０とは異なり、ディスプレイ４００に表示される名前は、予約時間の時間順にリストされている。さらに、ディスプレイには、患者の名前に関連する、ある種の患者情報が表示される。例えば、患者のHbA1c、血圧およびLDL読取値（分かっている場合）が、患者が喫煙者であるかどうかの通知と共に表示される。ディスプレイ４００は、該当すると判断されたものであれば、他の患者関連情報を含むように構成することができる。
【００５０】
スクリーン１３０の場合と同じように、医療提供者がシステムと方法を使用して特定の患者のための診断と治療を得ることに関心がある場合は、医療提供者は、例えば、自分のワークステーション１０６でマウスを使用して関心のある名前をクリックすることができる。この行為により、Webブラウザは、図２６Ａ、図２６Ｂに示すように患者の診察と診断経路を示しているディスプレイ４０２を生成する。この例では、ディスプレイ４０２には「タイプ２インシュリン調整」経路が示されているが、これは単なる例示である。しかし、当然に理解されるように、このシステムと方法は、Webブラウザが、例えば、診察および診断ディスプレイスクリーンまたは他の適切なタイプのディスプレイと経路を最初に表示するように構成することも可能である。
【００５１】
図示のように、ディスプレイ４０２には経路セクション４０４があり、この経路セクションには、上述した他の経路と同じように、医療提供者が患者を治療するのを支援する指針を示している複数のボックス４０６−４２２を含む経路が含まれている。また、上述した他の経路と同じように、経路セクション４０４は、患者データに基づき患者の状態を強調表示している。言い換えれば、経路セクション４０４も、患者データと指針を統合している。例えば、患者は夜間低血糖症 (nocturnal hypoglycemia) であるので、「夜間低血糖症」という用語が、スクリーンの左側に表示されたSMBGデータの結果として、ボックス４０６に強調表示の長方形で囲まれている。同様に、患者のSMGBおよび/またはHbA1cは目標値範囲内にあるので、「目標値範囲内」という用語が、ボックス４１２にハイライト表示の長方形で囲まれている。従って、医療提供者は指針における情報と実際値を連結すると、上述したように患者の治療の進め方を判断することができる。
【００５２】
さらに、ディスプレイ４０２には、患者データセクション４０８があり、そこには、患者のHbA1c読取値、血圧 (blood pressure  BP) 読取値などの患者データが表示される。また、ディスプレイ４０２には、データビューセクション４１０があり、そこには、データビューセクション４１２に現在表示されているデータビューのタイプが示される。この例では、表示されているデータビューは、図示のように、30日のSMBG様式 (Modal) になっている。医療提供者は、データビューセクション４１０で「７日日誌」などの、他の選択肢の１つをクリックすると、患者に関する７日日誌がデータビューセクション４１２に表示される。診断および経路セクション４１４は、経路セクション４０４に表示されている経路のタイプを示している。このケースでは、図示のようにタイプ２インシュリン調整経路が表示されている。医療提供者は、診断および経路セクション４１４で該当の用語をクリックすると、「合併症１」経路などの異なる経路を選択して表示することができる。現在の療法セクション４１６は、患者が受けている療法のタイプ（例えば、インシュリン）を示している。
【００５３】
さらに図２６Ａ、図２６Ｂに示すように、ディスプレイ４０２には、「タイプ１糖尿病」、「妊娠期間(gestational)」などの言葉を含むボタンがあり、これらのボタンは、経路セクション４０４の反対側に縦方向に並んでいる。上述したボタンカラム１３３のボタンの場合と同様に、医療提供者は、これらのボタンのいずれかをクリックすると、選択されたボタンに示されている言葉に関係する経路が表示される。例えば、医療提供者が「タイプ１糖尿病」ボタンをクリックすると、ディスプレイ４０２には、タイプ１糖尿病を治療するための指針を示している経路が表示される。この場合、診断および経路セクション４１４に表示されている言葉も、経路セクション４０４に表示されている経路を反映するように変更される。さらに、左スクリーンの半分に表示されているデータ変数も、アクセスされる新フローチャート経路に関係するものに変更される。
【００５４】
さらに図２６Ａ、図２６Ｂに示すように、ディスプレイ４０２には、教育チェックリストセクション４１８があり、そこには、任意の経路のとき任意の患者に受けさせたい教育のリスト（目録）を含めることが可能になっている。例えば、タイプ２インシュリン調整経路が経路セクション４０４に表示されている場合には、医療提供者は教育チェックリストセクション４１８をクリックすると、自己監視教育などのように、その特定経路に対する推奨の患者教育を示しているドロップダウンメニューが表示される。ディスプレイ４０２には、主観的−客観的評価とプラン (subjective-objective assessment and plan  SOAP) セクションもあり、そこには、医療提供者が入力した注記が、患者データなどと一緒に表示可能になっている。
【産業上の利用可能性】
【００５５】
上述したように、上記システムと方法は糖尿病の治療だけに限定されるものではなく、この分野の精通者ならば当然に理解されるように、どのような医学的治療にも応用可能である。
【００５６】
本発明のいくつかの例示実施形態だけを詳しく上述してきたが、この分野の精通者ならば理解されるように、本発明の新規の教示事項と利点を出発点として、例示実施形態は種々態様に変更が可能である。従って、かかる変更のすべては、請求項に明確化されている本発明の範囲内に属するものである。
【図面の簡単な説明】
【００５７】
【図１】本発明の一実施形態に従って患者データと医療指針を統合するシステムと方法で使用するのに適したネットワークの例を示す概念ブロック図である。
【図２】図１に示すネットワークにおいてデータがデータベースに対してどのように入力され、出力されるかの例を示す概念ブロック図である。
【図３】本発明の一実施形態によるシステムと方法を採用した図１に図示のネットワークがどのように患者データと治療指針を統合するかの例を示す概念図である。
【図４】本発明の一実施形態によるシステムと方法を採用した図１に図示のネットワークがどのように患者データと治療指針を統合するかの例を示す別の概念図である。
【図５】図１に図示のネットワークと関連して使用され、本発明の一実施形態に従って患者データと指針が統合されたディスプレイを生成するために使用できるワークステーションによって表示されるディスプレイスクリーンの例を示す図である。
【図６Ａ】本発明の一実施形態に従って図１に図示のネットワークにおけるワークステーションディスプレイから生成できる診察および診断ディスプレイスクリーンの例を示す図の左側上方の分図である。
【図６Ｂ】図６Ａの下方の分図である。
【図６Ｃ】図６Ａの右側の分図である。
【図７Ａ】本発明の一実施形態に従って図１に図示のネットワークで採用されたワークステーションディスプレイスクリーンから生成できるマスタ判定経路ディスプレイスクリーンを示す図の左側上方の分図である。
【図７Ｂ】図７Ａの右側上方の分図である。
【図７Ｃ】図７Ａの下方の分図である。
【図７Ｄ】図７Ｂの下方の分図である。
【図８Ａ】本発明の一実施形態に従って図１に図示のネットワークで採用されたワークステーションのディスプレイスクリーンから表示できる食事プランと運動開始ディスプレイの例を示す図の左側上方の分図である。
【図８Ｂ】図８Ａの下方の分図である。
【図８Ｃ】図８Ａの右側上方の分図である。
【図８Ｄ】図８Ｃの下方の分図である。
【図９】本発明の一実施形態に従って図１に図示のネットワークで採用されたワークステーションのディスプレイスクリーンから表示できる医療訪問情報ディスプレイの例を示す図である。
【図１０Ａ】本発明の一実施形態に従って図１に図示のネットワークで採用されたワークステーションディスプレイスクリーンから生成できるインシュリンステージ２開始ディスプレイの例を示す図の左側上方の分図である。
【図１０Ｂ】図１０Ａの下方の分図である。
【図１０Ｃ】図１０Ａの右側上方の分図である。
【図１０Ｄ】図１０Ｃの下方の分図である。
【図１１Ａ】本発明の一実施形態に従って図１に図示のネットワークで採用されたワークステーションのディスプレイスクリーンから生成できるタイプ２糖尿病ステージ２調整ディスプレイの例を示す図の左側上方の分図である。
【図１１Ｂ】図１１Ａの下方の分図である。
【図１１Ｃ】図１１Ａの右側上方の分図である。
【図１１Ｄ】図１１Ｃの下方の分図である。
【図１２Ａ】本発明の一実施形態に従って図１に図示のネットワークで採用されたワークステーションのディスプレイスクリーンから生成できるインシュリンステージ３Ａ開始ディスプレイの例を示す図の左側上方の分図である。
【図１２Ｂ】図１２Ａの右側の分図である。
【図１２Ｃ】図１２Ａの下方の分図である。
【図１３Ａ】本発明の一実施形態に従って図１に図示のネットワークで採用されたワークステーションのディスプレイスクリーンから生成できるインシュリンステージ４Ａ開始ディスプレイの例を示す図の左側上方の分図である。
【図１３Ｂ】図１３Ａの右側の分図である。
【図１３Ｃ】図１３Ａの下方の分図である。
【図１４Ａ】本発明の一実施形態に従って選択ボックスをさらに表示する、図６Ａ，図６Ｂ、図６Ｃに図示の診察および診断ディスプレイの例を示す図の左側上方の分図である。
【図１４Ｂ】図１４Ａの下方の分図である。
【図１４Ｃ】図１４Ａの右側の分図である。
【図１５Ａ】本発明の一実施形態に従って図１に図示のネットワークで採用されたワークステーションのディスプレイスクリーンから表示できる血圧ディスプレイの例を示す図の左側上方の分図である。
【図１５Ｂ】図１５Ａの下方の分図である。
【図１５Ｃ】図１５Ａの右側の分図である。
【図１６】本発明の一実施形態に従って図１に図示のネットワークで採用されたワークステーションのディスプレイスクリーンから表示できる薬物アレルギーディスプレイの例を示す図である。
【図１７】本発明の一実施形態に従って図１に図示のネットワークで採用されたワークステーションのディスプレイスクリーンから表示できる患者更新情報ディスプレイの例を示す図である。
【図１８Ａ】本発明の一実施形態に従って図１に図示のネットワークで採用されたワークステーションのディスプレイスクリーンから生成できる自己管理順守評価ディスプレイを示す図の左側の分図である。
【図１８Ｂ】図１８Ａの右側の分図である。
【図１９Ａ】本発明の一実施形態に従って図１に図示のネットワークで採用されたワークステーションのディスプレイスクリーンから表示できる高血圧診断ディスプレイの例を示す図の左側の分図である。
【図１９Ｂ】図１９Ａの右側の分図である。
【図２０Ａ】本発明の一実施形態に従って所望の血圧読取値を収めているボックスをさらに表示する、図１９Ａ、図１９Ｂに図示の高血圧診断ディスプレイの例を示す図の左側の分図である。
【図２０Ｂ】図２０Ａの右側の分図である。
【図２１Ａ】本発明の一実施形態に従って図１に図示のネットワークで採用されたワークステーションのディスプレイスクリーンから表示できる高血圧薬物療法開始ディスプレイの例を示す図の左側上方の分図である。
【図２１Ｂ】図２１Ａの下方の分図である。
【図２１Ｃ】図２１Ａの右側上方の分図である。
【図２１Ｄ】図２１Ｃの下方の分図である。
【図２２】本発明の一実施形態に従って図１に図示のネットワークで採用されたワークステーションのディスプレイスクリーンから表示できる診断ディスプレイの例を示す図である。
【図２３Ａ】本発明の一実施形態に従って図１に図示のネットワークで採用されたワークステーションのディスプレイスクリーンから表示できる患者摂取量ディスプレイの例を示す図の上方の分図である。
【図２３Ｂ】図２３Ａの下方の分図である。
【図２４Ａ】本発明の一実施形態に従って図１に図示のネットワークで採用されたワークステーションのディスプレイスクリーンから表示できる印刷選択ディスプレイの例を示す図の上方の分図である。
【図２４Ｂ】図２４Ａの下方の分図である。
【図２５】図１に図示のネットワークと関連して使用され、本発明の別実施形態に従って患者データと指針が統合されたディスプレイを生成するために使用できるワークステーションによって表示されるディスプレイスクリーンの別の例を示す図である。
【図２６Ａ】本発明の別実施形態に従って図１に図示のネットワークで採用されたワークステーションのディスプレイスクリーンから生成できる、タイプ２糖尿病ステージ２調整経路を収めたディスプレイの別の例を示す図の左側の分図である。
【図２６Ｂ】図２６Ａの右側の分図である。
【手続補正２】
【補正対象書類名】図面
【補正対象項目名】全図
【補正方法】変更
【補正の内容】
【図１】
2004534975.tif 000001
【図２】
2004534975.tif 000002
【図３】
2004534975.tif 000003
【図４】
2004534975.tif 000004
【図５】
2004534975.tif 000005
【図６Ａ】
2004534975.tif 000006
【図６Ｂ】
2004534975.tif 000007
【図６Ｃ】
2004534975.tif 000008
【図７Ａ】
2004534975.tif 000009
【図７Ｂ】
2004534975.tif 000010
【図７Ｃ】
2004534975.tif 000011
【図７Ｄ】
2004534975.tif 000012
【図８Ａ】
2004534975.tif 000013
【図８Ｂ】
2004534975.tif 000014
【図８Ｃ】
2004534975.tif 000015
【図８Ｄ】
2004534975.tif 000016
【図９】
2004534975.tif 000017
【図１０Ａ】
2004534975.tif 000018
【図１０Ｂ】
2004534975.tif 000019
【図１０Ｃ】
2004534975.tif 000020
【図１０Ｄ】
2004534975.tif 000021
【図１１Ａ】
2004534975.tif 000022
【図１１Ｂ】
2004534975.tif 000023
【図１１Ｃ】
2004534975.tif 000024
【図１１Ｄ】
2004534975.tif 000025
【図１２Ａ】
2004534975.tif 000026
【図１２Ｂ】
2004534975.tif 000027
【図１２Ｃ】
2004534975.tif 000028
【図１３Ａ】
2004534975.tif 000029
【図１３Ｂ】
2004534975.tif 000030
【図１３Ｃ】
2004534975.tif 000031
【図１４Ａ】
2004534975.tif 000032
【図１４Ｂ】
2004534975.tif 000033
【図１４Ｃ】
2004534975.tif 000034
【図１５Ａ】
2004534975.tif 000035
【図１５Ｂ】
2004534975.tif 000036
【図１５Ｃ】
2004534975.tif 000037
【図１６】
2004534975.tif 000038
【図１７】
2004534975.tif 000039
【図１８Ａ】
2004534975.tif 000040
【図１８Ｂ】
2004534975.tif 000041
【図１９Ａ】
2004534975.tif 000042
【図１９Ｂ】
2004534975.tif 000043
【図２０Ａ】
2004534975.tif 000044
【図２０Ｂ】
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【図２１Ａ】
2004534975.tif 000046
【図２１Ｂ】
2004534975.tif 000047
【図２１Ｃ】
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【図２１Ｄ】
2004534975.tif 000049
【図２２】
2004534975.tif 000050
【図２３Ａ】
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【図２３Ｂ】
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【図２４Ａ】
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【図２４Ｂ】
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【図２５】
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【図２６Ａ】
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【図２６Ｂ】
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