【手続補正書】
【提出日】令和3年7月6日(2021.7.6)
【手続補正１】
【補正対象書類名】特許請求の範囲
【補正対象項目名】全文
【補正方法】変更
【補正の内容】
【特許請求の範囲】
【請求項１】
患者の身体の中に挿入されるように構成される遠位部分と、前記遠位部分が前記患者の前記身体の中に挿入されるときに前記患者の身体の外側に留まるように構成される近位部分とを有する伸長部材であって、前記伸長部材は、その中にチャネルを画定する内壁を備え、前記チャネルは、前記伸長部材の遠位端と近位端との間に延在し、外科的手技を実施するための手技器具を受け取るように構成される、伸長部材
備え、前記伸長部材の前記遠位部分は、前記患者の胸骨上切痕から、前記患者の左心房の円蓋上の第１の場所において心臓壁を通した心膜外貫通を通して延在することにより、前記心臓の内部腔にアクセスするように構成され、前記第１の場所は、前記心臓の心膜の外側にある、手術器具。
【請求項２】
前記伸長部材は、カニューレ、シース、管、または中空シェルを備える、請求項１に記載の手術器具。
【請求項３】
前記伸長部材は、約５ｍｍ〜約３０ｍｍの範囲内の外径を有する、請求項１に記載の手術器具。
【請求項４】
前記伸長部材は、前記近位端から前記遠位端までの約５ｃｍ〜約３２ｃｍの範囲内の長さを有する、請求項１に記載の手術器具。
【請求項５】
前記伸長部材は、剛性であるか、または、前記伸長部材の少なくとも一部は、可撓性であるか、または、前記伸長部材の少なくとも一部は、関節動作型である、請求項１に記載の手術器具。
【請求項６】
前記チャネルは、前記近位部分から前記遠位部分まで略直線状であるか、または、前記伸長部材は、縦隔鏡の作業チャネル内に嵌合するように構成される、請求項１に記載の手術器具。
【請求項７】
前記伸長部材の前記遠位部分は、前記心臓の心膜を貫通することなく、前記心膜外貫通を通して前進させられるように構成される、請求項１に記載の手術器具。
【請求項８】
前記伸長部材の前記遠位部分は、前記左心房の前記円蓋上の前記心臓壁を、前記開口部から外へ延在する前記近位部分と接触させるように構成される、請求項１に記載の手術器具。
【請求項９】
前記伸長部材の前記遠位部分に結合される保定要素をさらに備え、前記保定要素は、未展開構成と、展開構成とを有し、前記保定要素は、前記患者の心臓壁からの前記伸長部材の不慮の除去に抵抗するように構成される、請求項１に記載の手術器具。
【請求項１０】
前記伸長部材は、外部カニューレと、その中に配置される内部カニューレとを備え、前記チャネルを画定する前記内壁は、前記内部カニューレの内壁を備え、随意に、前記内部カニューレの遠位部分は、前記外部カニューレの遠位端から前記心膜外貫通を通して前進させられるように構成され、前記外部カニューレの前記遠位端は、前記心膜外貫通の外側で前記心臓壁に接触したままであるように構成される、請求項１に記載の手術器具。
【請求項１１】
前記伸長部材の前記遠位端に結合される密閉要素をさらに備え、前記密閉要素は、前記伸長部材が前記心膜外貫通を通して前記心臓の前記内部腔の中に前進させられるときに、未展開構成から展開構成に作動させられ、前記伸長部材の前記遠位部分の周囲に止血シールを形成するように構成され、随意に、前記密閉要素は、圧縮フランジまたはバルーンを備える、請求項１に記載の手術器具。
【請求項１２】
前記伸長部材の前記近位部分に結合される係留要素をさらに備える、請求項１に記載の手術器具。
【請求項１３】
前記伸長部材に結合される可視化要素をさらに備え、随意に、前記可視化要素は、前記伸長部材を通して延在する光学チャネルと、前記光学チャネルと整合されるレンズとを備えるか、または、前記可視化要素は、前記伸長部材の前記遠位部分に結合されるＣＣＤまたはＣＭＯＳまたはビデオチップを備える、請求項１に記載の手術器具。
【請求項１４】
システムであって、
請求項１に記載の手術器具と、
前記伸長部材の前記チャネルを通して前記心臓の前記内部腔の中に挿入するために構成される、可視化デバイスまたは手技器具と
を備える、システム。
【請求項１５】
前記可視化デバイスは、縦隔鏡または随意に内視鏡を備え、前記内視鏡は、前記伸長部材の前記チャネルを通して前記心臓の前記内部腔の中に挿入されるように構成される、請求項１４に記載のシステム。
【手続補正２】
【補正対象書類名】明細書
【補正対象項目名】０１２７
【補正方法】変更
【補正の内容】
【０１２７】
したがって、開示されるデバイスおよび方法は、従来の心臓外科技法と関連付けられる欠陥および他の問題を低減または排除し、それによって、速い患者回復、より短い入院、術後疼痛の低減、感染症および／または他の内科的合併症の低減、もしくはそれらの任意の組み合わせを促進する。開示されるデバイス、システム、および方法は、随意に、心臓手術のための従来のデバイスおよび方法を補完する、またはそれに取って代わる。
本発明は、例えば、以下を提供する。
（項目１）
方法であって、
患者の胸骨上切痕内の開口部を通して前記患者の身体の中に手術器具の遠位部分を挿入することと、
前記患者の心臓の左心房に向かって前記患者の気管に沿って、前記手術器具の前記遠位部分を前進させることと、
前記患者の前記左心房の円蓋上の第１の場所において心臓壁を通して心膜外貫通を作ることであって、前記第１の場所は、前記心臓の心膜の外側にある、ことと、
前記手術器具の近位部分が前記患者の前記身体の外側に留まっている間に、前記左心房の前記円蓋内の前記心膜外貫通を通して前記手術器具の前記遠位部分を前進させ、前記心臓の内部腔にアクセスすることと、
前記手術器具内のチャネルを通して前記心臓の前記内部腔の中に手技器具を挿入することと、
前記手技器具を用いて前記心臓の前記内部腔の中で外科的手技を実施することと
を含む、方法。
（項目２）
前記患者の前記胸骨上切痕に隣接して切開を作ることによって、前記患者の前記胸骨上切痕に前記開口部を作ることをさらに含む、項目１に記載の方法。
（項目３）
前記切開は、前記患者の胸骨のいかなる部分またはいかなる肋骨も切断することなく作られる、項目２に記載の方法。
（項目４）
前記心臓に向かって前記遠位部分を前進させることは、前記身体の縦隔腔を通して前記手術器具の前記遠位部分を前進させることを含む、項目１に記載の方法。
（項目５）
前記心臓に向かって前記遠位部分を前進させることは、前記気管の前方の経路に沿って前記手術器具の前記遠位部分を前進させることを含む、項目１に記載の方法。
（項目６）
前記経路は、前記気管と上行大動脈との間の空間、または前記気管と大動脈弓との間の空間を通して延在する、項目５に記載の方法。
（項目７）
前記経路は、前記気管と肺動脈の右枝との間の空間、前記気管と肺動脈の左枝との間の空間、または前記気管と主肺動脈の分岐との間の空間を通して延在する、項目５に記載の方法。
（項目８）
前記経路は、前記気管の長手軸を含む平面と略平行である、項目５に記載の方法。
（項目９）
前記経路は、主気管支によって画定される平面と略平行である、項目５に記載の方法。
（項目１０）
前記心臓に向かって前記遠位部分を前進させることは、前記手術器具の前記遠位部分を操向し、前記患者の内部構造を回避することを含む、項目１に記載の方法。
（項目１１）
前記患者の前記内部構造は、前記患者の肺動脈または主気管支を備える、項目１０に記載の方法。
（項目１２）
前記開口部を通して前記手術器具の前記遠位部分を挿入することは、前記開口部の中に設置される縦隔鏡の作業チャネルの中に前記手術器具の前記遠位部分を挿入することを含み、前記遠位部分を前進させることは、前記作業チャネルを通して前記手術器具の前記遠位部分を前進させることを含む、項目１に記載の方法。
（項目１３）
前記手術器具は、チャネルと、前記チャネルの中に配置されるトロカールとを有するカニューレを備え、前記心膜外貫通を作ることは、前記トロカールを用いて心膜外貫通を作ることを含み、さらに、前記心膜外貫通を通して前記手術器具の前記遠位部分を前進させた後に、前記チャネルから前記トロカールを除去することを含む、項目１に記載の方法。
（項目１４）
前記心膜外貫通を作ることは、前記心臓の心膜を貫通することなく、前記第１の場所において前記心臓壁を通して切開を作ることを含む、項目１に記載の方法。
（項目１５）
前記心膜外貫通を作ることに先立って、前記心臓の前記左心房を前記手術器具の前記遠位部分と接触させることをさらに含む、項目１に記載の方法。
（項目１６）
前記心膜外貫通の心臓壁および前記手術器具の前記遠位部分を密閉することをさらに含む、項目１に記載の方法。
（項目１７）
密閉することは、前記手術器具の前記遠位部分の周囲の前記心膜外貫通の周囲の前記心臓壁内で巾着縫合糸を緊締することを含む、項目１６に記載の方法。
（項目１８）
密閉することは、前記手術器具の遠位端に結合される密閉要素を拡張することを含む、項目１６に記載の方法。
（項目１９）
前記密閉要素は、圧縮フランジまたはバルーンを備える、項目１８に記載の方法。
（項目２０）
前記心膜外貫通を通した前記手術器具の不慮の除去を防止することをさらに含む、項目１に記載の方法。
（項目２１）
不慮の除去を防止することは、前記左心房の中に前記手術器具の前記遠位部分に結合される保定要素を位置付けることを含む、項目２０に記載の方法。
（項目２２）
未展開構成から展開構成に前記保定要素を展開することをさらに含む、項目２１に記載の方法。
（項目２３）
前記保定要素は、フランジ、拡張可能な機械的要素、またはバルーンを備える、項目２１に記載の方法。
（項目２４）
前記手術器具は、吸引ポートを有する外部カニューレと、前記外部カニューレ内の内部カニューレとを備え、前記心膜外貫通を通して前記手術器具の前記遠位部分を前進させることは、前記外部カニューレが前記心膜外貫通の外側の前記心臓壁と接触したままである間に、前記心膜外貫通を通して前記内部カニューレを前進させることを含む、項目２０に記載の方法。
（項目２５）
不慮の除去を防止することは、前記吸引ポートを介して陰圧を前記心臓壁に印加することを含む、項目２４に記載の方法。
（項目２６）
不慮の除去を防止することは、前記手術器具の前記近位部分を係留することを含む、項目２０に記載の方法。
（項目２７）
前記心臓に向かって前記手術器具の前記遠位部分を前進させながら、前記患者の前記心臓を可視化することをさらに含む、項目１に記載の方法。
（項目２８）
可視化することは、前記開口部を通して、またはスコープを通して前記心臓を直接視認することを含む、項目２７に記載の方法。
（項目２９）
可視化することは、前記開口部を通して、または前記スコープを通して、裸眼で前記心臓を直接視認することを含む、項目２８に記載の方法。
（項目３０）
可視化することは、縦隔鏡、前記手術器具の前記遠位部分に結合されるカメラ、前記手術器具内の光学チャネル、または前記開口部を通して設置される内視鏡を用いて、前記心臓を視認することを含む、項目２７に記載の方法。
（項目３１）
前記心膜外貫通を通して前記手術器具の前記遠位部分を前進させた後に、前記心臓の内部腔を可視化することをさらに含む、項目１に記載の方法。
（項目３２）
可視化することは、前記手術器具の前記遠位部分に結合されるカメラ、前記手術器具内の光学チャネル、または前記開口部を通して設置される内視鏡を用いて、前記心臓の前記内部腔を撮像することを含む、項目３１に記載の方法。
（項目３３）
可視化することは、前記手術器具のチャネルを通して前記心臓の前記内部腔の中に内視鏡を前進させることと、前記内視鏡の遠位端から血液を変位させ、心内構造を視認することを促進することと含む、項目３１に記載の方法。
（項目３４）
前記心臓から前記手術器具の前記遠位部分を除去することと、前記心臓から前記手術器具の前記遠位部分を除去した後に、前記心膜外貫通を閉鎖することとをさらに含む、項目１に記載の方法。
（項目３５）
前記心膜外貫通の周囲の前記心臓壁の中に巾着縫合糸を設置することをさらに含み、前記心膜外貫通を閉鎖することは、前記巾着縫合糸を締めることを含む、項目３４に記載の方法。
（項目３６）
前記手術器具内のチャネルを通して縫合デバイスを前進させることと、前記縫合デバイスを用いて前記心膜外貫通の周囲の前記心臓壁の中に１つまたは複数の縫合糸を設置することとをさらに含み、前記心膜外貫通を閉鎖することは、前記１つまたは複数の縫合糸を緊締または結紫することを含む、項目３４に記載の方法。
（項目３７）
前記手術器具を用いて前記心膜外貫通の周囲の前記心臓壁の中に１つまたは複数の縫合糸を設置することをさらに含み、前記心膜外貫通を閉鎖することは、前記１つまたは複数の縫合糸を緊締または結紫することを含む、項目３４に記載の方法。
（項目３８）
前記患者の前記胸骨上切痕に隣接する前記開口部から前記手術器具の前記遠位部分を除去することと、前記開口部から前記手術器具の前記遠位部分を除去した後に前記開口部を閉鎖することとをさらに含む、項目３４に記載の方法。
（項目３９）
前記外科的手技は、拍動する心臓に実施される、項目１に記載の方法。
（項目４０）
前記心臓の中に一時的ペーシングリード線を設置し、前記外科的手技中に前記心臓のペースを調整することをさらに含む、項目１に記載の方法。
（項目４１）
前記外科的手技は、停止した心臓に実施される、項目１に記載の方法。
（項目４２）
前記外科的手技は、僧帽弁置換術、僧帽弁修復術、僧帽弁形成術、腱索修復術、腱索置換術、弁尖切除術、または弁尖接合術のうちの少なくとも１つを含む、項目１に記載の方法。
（項目４３）
前記外科的手技は、心耳閉鎖、心房アブレーション、肺静脈アブレーション、中隔欠損閉鎖、大動脈弁修復術、大動脈弁置換術、三尖弁修復術、三尖弁置換術、埋込型心臓除細動器（ＩＣＤ）埋込、ペースメーカ埋込、またはＩＣＤもしくはペースメーカ用のリード線の設置、心筋生検、または中隔切除術のうちの少なくとも１つを含む、項目１に記載の方法。
（項目４４）
前記外科的手技は、僧帽弁形成術を含み、前記外科的手技を実施することは、（ｉ）前記手技器具を用いて、前記心臓の僧帽弁輪の中で１つまたは複数の縫合糸を適用することであって、前記１つまたは複数の縫合糸は、前記チャネルを通して前記身体の外側に延在する遠位端を有する、ことと、（ｉｉ）前記チャネルを通して前記僧帽弁まで弁形成リングを前進させることと、（ｉｉｉ）前記１つまたは複数の縫合糸を用いて、前記弁形成リングを前記僧帽弁輪に固着することとを含む、項目１に記載の方法。
（項目４５）
前記外科的手技は、腱索修復術または腱索置換術を含み、前記外科的手技を実施することは、（ｉ）前記手技器具を使用して、前記心臓の僧帽弁尖および前記心臓の乳頭筋のうちの少なくとも１つの間で１つまたは複数の補綴腱索を結合し、その間に１つまたは複数の人工腱索を形成することを含む、項目１に記載の方法。
（項目４６）
前記心臓は、前記外科的手技中に拍動している、項目４４または４５に記載の方法。
（項目４７）
前記外科的手技は、前記開口部を通して延在し、かつ、前記患者の胸部の外側または内側に配置されるロボットマニピュレータに結合される前記手技器具を用いて実施される、項目１に記載の方法。
（項目４８）
前記心膜外貫通は、前記心臓が拍動している間に作られる、項目１に記載の方法。
（項目４９）
前記心臓が拍動している間に、前記手術器具の周囲の前記心膜外貫通を密閉し、血液の漏出を阻止することをさらに含む、項目４８に記載の方法。
（項目５０）
患者の身体の中に挿入されるように構成される遠位部分と、前記遠位部分が前記患者の前記身体の中に挿入されるときに前記患者の身体の外側に留まるように構成される近位部分とを有する伸長部材であって、前記伸長部材は、その中にチャネルを画定する内壁を備え、前記チャネルは、前記伸長部材の遠位端と近位端との間に延在し、外科的手技を実施するための手技器具を受け取るように構成される、伸長部材
備え、前記伸長部材の前記遠位部分は、前記患者の胸骨上切痕から、前記患者の左心房の円蓋上の第１の場所において心臓壁を通した心膜外貫通を通して延在することにより、前記心臓の内部腔にアクセスするように構成され、前記第１の場所は、前記心臓の心膜の外側にある、手術器具。
（項目５１）
前記伸長部材の前記遠位部分は、前記身体の縦隔腔を通して前記心臓に向かって前進させられるように構成される、項目５０に記載の手術器具。
（項目５２）
前記伸長部材の前記遠位部分は、気管の前方の経路に沿って前記心臓に向かって前進させられるように構成される、項目５０に記載の手術器具。
（項目５３）
前記経路は、前記胸骨上切痕に隣接する前記開口部から、前記気管と上行大動脈または大動脈弓との間の空間を通して、前記気管と肺動脈の枝との間の空間を通して、前記患者の前記心臓の前記左心房まで延在する、項目５２に記載の手術器具。
（項目５４）
前記経路は、前記気管によって画定される平面と略平行である、項目５２に記載の手術器具。
（項目５５）
前記経路は、主気管支によって画定される平面と略平行である、項目５２に記載の手術器具。
（項目５６）
前記伸長部材は、カニューレ、シース、管、または中空シェルを備える、項目５０に記載の手術器具。
（項目５７）
前記伸長部材は、約５ｍｍ〜約３０ｍｍの範囲内の外径を有する、項目５０に記載の手術器具。
（項目５８）
前記伸長部材は、前記近位端から前記遠位端までの約５ｃｍ〜約３２ｃｍの範囲内の長さを有する、項目５０に記載の手術器具。
（項目５９）
前記伸長部材は、剛性である、項目５０に記載の手術器具。
（項目６０）
前記伸長部材の少なくとも一部は、可撓性である、項目５０に記載の手術器具。
（項目６１）
前記伸長部材の少なくとも一部は、関節動作型である、項目５０に記載の手術器具。
（項目６２）
前記チャネルは、前記近位部分から前記遠位部分まで略直線状である、項目５０に記載の手術器具。
（項目６３）
前記伸長部材は、縦隔鏡の作業チャネル内に嵌合するように構成される、項目５０に記載の手術器具。
（項目６４）
前記伸長部材の前記チャネル内に除去可能に配置されるトロカールをさらに備える、項目５０に記載の手術器具。
（項目６５）
前記トロカールは、前記心膜外貫通を作るように構成される、項目６４に記載の手術器具。
（項目６６）
前記トロカールは、前記心臓の心膜を貫通することなく、前記心膜外貫通を作るように構成される、項目６５に記載の手術器具。
（項目６７）
前記伸長部材の前記遠位部分は、前記心臓の心膜を貫通することなく、前記心膜外貫通を通して前進させられるように構成される、項目５０に記載の手術器具。
（項目６８）
前記伸長部材の前記遠位部分は、前記左心房の前記円蓋上の前記心臓壁を、前記開口部から外へ延在する前記近位部分と接触させるように構成される、項目５０に記載の手術器具。
（項目６９）
前記伸長部材の前記遠位部分に結合される保定要素をさらに備え、前記保定要素は、未展開構成と、展開構成とを有し、前記保定要素は、前記患者の心臓壁からの前記伸長部材の不慮の除去に抵抗するように構成される、項目５０に記載の手術器具。
（項目７０）
前記保定要素は、フランジ、拡張可能ワイヤ構造、またはバルーンを備える、項目６９に記載の手術器具。
（項目７１）
前記保定要素は、前記伸長部材が前記心膜外貫通を通して前記心臓の前記内部腔の中に前進させられた後に、前記未展開構成から前記展開構成に作動させられるときに、前記伸長部材の前記遠位部分の周囲に止血シールを形成するように構成される、項目６９に記載の手術器具。
（項目７２）
前記伸長部材は、外部カニューレと、その中に配置される内部カニューレとを備え、前記チャネルを画定する前記内壁は、前記内部カニューレの内壁を備える、項目５０に記載の手術器具。
（項目７３）
前記内部カニューレの遠位部分は、前記外部カニューレの遠位端から前記心膜外貫通を通して前進させられるように構成され、前記外部カニューレの前記遠位端は、前記心膜外貫通の外側で前記心臓壁に接触したままであるように構成される、項目７２に記載の手術器具。
（項目７４）
前記内部カニューレに結合される複数の針をさらに備え、前記複数の針は、送達位置から展開位置まで移動可能であり、前記展開位置では、前記複数の針は、前記心臓壁を通して押動され、前記外部カニューレに結合される捕捉デバイスによって捕捉されるように構成される、項目７３に記載の手術器具。
（項目７５）
前記伸長部材の前記遠位部分に結合される保定要素をさらに備え、前記保定要素は、未展開構成と、展開構成とを有し、前記保定要素は、前記患者の心臓壁からの前記伸長部材の不慮の除去に抵抗するように構成され、前記保定要素は、陰圧が吸引ポートを介して前記心臓壁に印加されるときに、前記心臓壁に対して前記外部カニューレの遠位端を密閉するように構成される前記吸引ポートを前記外部カニューレの中に備える、項目７３に記載の手術器具。
（項目７６）
前記伸長部材の前記遠位部分に結合される保定要素をさらに備え、前記保定要素は、未展開構成と、展開構成とを有し、前記保定要素は、前記患者の心臓壁からの前記伸長部材の不慮の除去に抵抗するように構成され、前記保定要素は、前記心臓壁の内部に係合するように構成されるバルーンを前記内部カニューレの前記遠位部分上に備える、項目７３に記載の手術器具。
（項目７７）
前記外部カニューレの前記遠位端に結合される共形化パッドをさらに備え、前記共形化パッドは、前記バルーンが前記展開構成に膨張されるときに、前記共形化パッドと前記バルーンとの間で前記心臓壁を安定させるように構成される、項目７６に記載の手術器具。
（項目７８）
未展開構成と、展開構成とを有する複数の針を備える閉鎖デバイスをさらに備え、前記閉鎖デバイスは、前記複数の針が前記未展開構成であるときに、前記内部カニューレの前記管腔を通して前記心臓の前記内部腔の中に挿入されるように構成され、前記複数の針は、前記閉鎖デバイスが前記内部カニューレに向かって後退させられるときに、前記心臓壁を通して前記外部カニューレの前記遠位端に結合される捕捉デバイスの中に押動されるように構成され、前記閉鎖デバイスの後退は、前記心臓壁を通して、前記複数の針およびそれに結合される複数の縫合糸を引動するように構成される、項目７３または７６に記載の手術器具。
（項目７９）
前記伸長部材の前記遠位端に結合される密閉要素をさらに備え、前記密閉要素は、前記伸長部材が前記心膜外貫通を通して前記心臓の前記内部腔の中に前進させられるときに、未展開構成から展開構成に作動させられ、前記伸長部材の前記遠位部分の周囲に止血シールを形成するように構成される、項目５０に記載の手術器具。
（項目８０）
前記密閉要素は、圧縮フランジまたはバルーンを備える、項目７９に記載の手術器具。
（項目８１）
失血を阻止するように前記チャネルの中に配置される止血弁をさらに備える、項目５０に記載の手術器具。
（項目８２）
前記止血弁は、ダックビル弁または三尖弁を備える、項目８１に記載の手術器具。
（項目８３）
前記伸長部材の前記近位部分に結合される係留要素をさらに備える、項目５０に記載の手術器具。
（項目８４）
前記伸長部材に結合される可視化要素をさらに備える、項目５０に記載の手術器具。
（項目８５）
前記可視化要素は、前記伸長部材を通して延在する光学チャネルと、前記光学チャネルと整合されるレンズとを備える、項目８４に記載の手術器具。
（項目８６）
前記光学チャネルの近位端に光学的に結合され、前記身体の内部構造の直接可視化を可能にするように構成されるアイピースまたはカメラ結合部をさらに備える、項目８５に記載の手術器具。
（項目８７）
前記光学チャネルの遠位端に結合され、前記光学チャネルの前記遠位端から血液を変位させるように構成される、血液変位要素をさらに備える、項目８５に記載の手術器具。
（項目８８）
前記血液変位要素は、拡大された光学的に透明な円筒形、球形、弾丸形、円錐形、もしくはドーム形の部材、またはバルーンを備える、項目８７に記載の手術器具。
（項目８９）
前記血液変位要素は、前記光学チャネルに隣接する前記伸長部材を通して延在する、流体送達チャネルを備え、流体の注入は、前記光学チャネルの前記遠位端に隣接する血液を変位させる、項目８７に記載の手術器具。
（項目９０）
前記可視化要素は、前記伸長部材の遠位部分に結合されるＣＣＤまたはＣＭＯＳまたはビデオチップを備える、項目８４に記載の手術器具。
（項目９１）
システムであって、
項目５０に記載の手術器具と、
前記伸長部材の前記チャネルを通して前記心臓の前記内部腔の中に挿入するために構成される、可視化デバイスまたは手技器具と
を備える、システム。
（項目９２）
前記可視化デバイスは、縦隔鏡または内視鏡を備える、項目９１に記載のシステム。
（項目９３）
前記内視鏡は、前記伸長部材の前記チャネルを通して前記心臓の前記内部腔の中に挿入されるように構成される、項目９２に記載のシステム。
（項目９４）
前記手技デバイスは、前記心臓の前記内部腔の中で外科的手技を実施するように構成される、項目９１に記載のシステム。
（項目９５）
前記外科的手技は、僧帽弁置換術、僧帽弁修復術、僧帽弁形成術、腱索修復術、腱索置換術、弁尖切除術、僧帽弁置換術、または弁尖接合術のうちの少なくとも１つを含む、項目９４に記載のシステム。
（項目９６）
前記外科的手技は、心耳閉鎖、心房アブレーション、肺静脈アブレーション、中隔欠損閉鎖、大動脈弁修復術、大動脈弁置換術、三尖弁修復術、三尖弁置換術、埋込型心臓除細動器（ＩＣＤ）埋込、ペースメーカ埋込、またはＩＣＤもしくはペースメーカ用のリード線の設置、心筋生検、または中隔切除術のうちの少なくとも１つを含む、項目９４に記載のシステム。
（項目９７）
前記外科的手技は、僧帽弁形成術を含み、前記手技器具は、１つまたは複数の縫合糸を前記心臓の僧帽弁輪に適用するように構成され、前記１つまたは複数の縫合糸は、前記チャネルを通して前記身体の外側に延在するように構成される自由端を有する、項目９４に記載のシステム。
（項目９８）
前記１つまたは複数の縫合糸に結合されるように構成される弁形成リングをさらに備え、前記弁形成リングは、前記チャネルを通して前記僧帽弁まで前進させられ、前記１つまたは複数の縫合糸によって前記僧帽弁に固着されるように構成される、項目９７に記載のシステム。
（項目９９）
前記外科的手技は、腱索修復術または腱索置換術を含み、前記手技器具は、１つまたは複数の補綴腱索を前記患者の僧帽弁尖および前記患者の乳頭筋のうちの少なくとも１つに結合し、その間に１つまたは複数の人工腱索を形成するように構成される、項目９４に記載のシステム。
（項目１００）
前記外科的手技は、僧帽弁置換術を含み、前記手技器具は、前記チャネルを通して人工僧帽弁を送達するように構成される、項目９４に記載のシステム。
（項目１０１）
人工僧帽弁をさらに備え、前記人工僧帽弁は、圧潰構成で前記チャネルを通して前進させられ、天然僧帽弁において拡張構成に展開されるように構成される、項目１００に記載のシステム。
（項目１０２）
手術システムであって、
患者の身体の中に挿入されるように構成される遠位部分と、前記遠位部分が前記患者の前記身体の中に挿入されるときに前記患者の前記身体の外側に留まるように構成される近位部分とを有する伸長部材を備えるアクセスデバイスであって、前記伸長部材は、その中にチャネルを画定する内壁を備え、前記チャネルは、前記伸長部材の遠位端と近位端との間に延在し、前記伸長部材の前記遠位部分は、前記患者の胸骨上切痕内または前記胸骨上切痕に隣接する開口部から、前記患者の左心房の円蓋上の第１の場所における心臓壁を通した心膜外貫通を通して延在することにより、前記心臓の内部腔にアクセスするように構成され、前記第１の場所は、前記心臓の心膜の外側にある、アクセスデバイスと、
前記伸長部材の前記チャネルを通して前記心臓の前記内部腔の中に前進させられるように構成され、前記心臓の中で外科的手技を実施するように構成される手技デバイスと
を備える、手術システム。
（項目１０３）
前記外科的手技は、僧帽弁置換術、僧帽弁修復術、僧帽弁形成術、腱索修復術、腱索置換術、弁尖切除術、僧帽弁置換術、または弁尖接合術のうちの少なくとも１つを含む、項目１０２に記載の手術システム。
（項目１０４）
前記外科的手技は、心耳閉鎖、心房アブレーション、肺静脈アブレーション、中隔欠損閉鎖、大動脈弁修復術、大動脈弁置換術、三尖弁修復術、三尖弁置換術、埋込型心臓除細動器（ＩＣＤ）埋込、ペースメーカ埋込、またはＩＣＤもしくはペースメーカ用のリード線の設置、心筋生検、または中隔切除術のうちの少なくとも１つを含む、項目１０２に記載の手術システム。
（項目１０５）
前記外科的手技は、僧帽弁形成術を含み、前記手技デバイスは、１つまたは複数の縫合糸を前記心臓の僧帽弁輪に適用するように構成され、前記１つまたは複数の縫合糸は、前記チャネルを通して前記身体の外側に延在するように構成される自由端を有する、項目１０２に記載の手術システム。
（項目１０６）
前記１つまたは複数の縫合糸に結合されるように構成される弁形成リングをさらに備え、前記弁形成リングは、前記チャネルを通して前記僧帽弁まで前進させられ、前記１つまたは複数の縫合糸によって前記僧帽弁に固着されるように構成される、項目１０５に記載の手術システム。
（項目１０７）
前記外科的手技は、腱索修復術または腱索置換術を含み、前記手技器具は、１つまたは複数の補綴腱索を前記患者の僧帽弁尖および前記患者の乳頭筋のうちの少なくとも１つに結合し、その間に１つまたは複数の人工腱索を形成するように構成される、項目１０２に記載の手術システム。
（項目１０８）
前記外科的手技は、僧帽弁置換術を含み、前記手技器具は、前記チャネルを通して人工僧帽弁を送達するように構成される、項目１０２に記載の手術システム。
（項目１０９）
人工僧帽弁をさらに備え、前記人工僧帽弁は、圧潰構成で前記チャネルを通して前進させられ、天然僧帽弁において拡張構成に展開されるように構成される、項目１０８に記載の手術システム。
（項目１１０）
システムであって、
胸骨上アクセスデバイスであって、患者の身体の中に挿入されるように構成される遠位部分と、前記遠位部分が前記患者の前記身体の中に挿入されるときに前記患者の前記身体の外側に留まるように構成される近位部分と、前記胸骨上アクセスデバイスの遠位端と近位端との間に延在する作業チャネルとを有する胸骨上アクセスデバイスと、
前記胸骨上アクセスデバイスの前記作業チャネルを通して位置付け可能である心内アクセスデバイスと
を備え、前記胸骨上アクセスデバイスの前記遠位部分は、前記患者の胸骨上切痕内または前記胸骨上切痕に隣接する開口部から、前記患者の縦隔の中に延在するように構成され、
前記心内アクセスデバイスの遠位部分は、前記胸骨上アクセスデバイスの前記遠位部分から、前記患者の左心房の円蓋上の第１の場所における心臓壁を通した心膜外貫通を通して延在することにより、前記心臓の内部腔にアクセスするように構成され、前記第１の場所は、前記心臓の心膜の外側にある、システム。
（項目１１１）
前記胸骨上アクセスデバイスは、縦隔鏡を備える、項目１１０に記載のシステム。
（項目１１２）
前記胸骨上アクセスデバイスは、剛性である、項目１１０に記載のシステム。
（項目１１３）
前記胸骨上アクセスデバイスの前記近位部分は、前記開口部の中への前記胸骨上アクセスデバイスの前記近位部分の挿入を防止するように構成される、項目１１０に記載のシステム。
（項目１１４）
前記胸骨上アクセスデバイスの前記近位部分は、（ｉ）前記開口部からの前記胸骨上アクセスデバイスの不慮の除去または（ｉｉ）所望の距離を越えて前記心臓に向かった不慮の前進の一方または両方を防止するように構成される係留要素を備える、項目１１０に記載のシステム。
（項目１１５）
前記胸骨上アクセスデバイスの前記遠位部分は、前記第１の場所の上方の約０ｃｍ〜２ｃｍの範囲内に位置付けられるように構成される、項目１１０に記載のシステム。
（項目１１６）
前記胸骨上アクセスデバイスの前記遠位部分は、約１５ｃｍ〜約２０ｃｍの長さを有する、項目１１０に記載のシステム。
（項目１１７）
前記胸骨上アクセスデバイスは、可視化要素を備える、項目１１０に記載のシステム。
（項目１１８）
前記可視化要素は、ＣＣＤチップ、ＣＭＯＳチップ、ビデオチップ、超音波トランスデューサ、光学チャネル、レンズ、光ファイバ光ケーブル、発光ダイオード（ＬＥＤ）、または照明要素のうちの１つまたは複数のものを備える、項目１１７に記載のシステム。
（項目１１９）
前記胸骨上アクセスデバイスの前記近位部分は、前記心内アクセスデバイスを前記胸骨上アクセスデバイスに結合し、相対移動を制限するように構成される保定要素を備える、項目１１０に記載のシステム。
（項目１２０）
前記心内アクセスデバイスの前記遠位先端は、前記心内アクセスデバイスの近位部分に対して斜角に操向可能である、項目１１０に記載のシステム。
（項目１２１）
前記心内アクセスデバイスの前記遠位部分は、前記患者の胸骨上切痕内または前記胸骨上切痕に隣接する前記開口部から前記心膜外貫通を通して前記心臓の内部腔の中に延在する長さを有する、項目１１０に記載のシステム。
（項目１２２）
前記心内アクセスデバイスの遠位端は、保定要素を備える、項目１１０に記載のシステム。
（項目１２３）
前記心内デバイスは、前記胸骨上アクセスデバイスの前記作業チャネルを通して患者の身体の中に挿入されるように構成される遠位部分と、前記遠位部分が前記患者の前記身体の中に挿入されるときに前記患者の前記身体の外側に留まるように構成される近位部分とを有する伸長部材を備え、前記伸長部材は、その中にチャネルを画定する内壁を備え、前記チャネルは、前記伸長部材の遠位端と近位端との間に延在し、外科的手技を実施するための手技器具を受け取るように構成される、項目１１０に記載のシステム。
（項目１２４）
前記心内デバイスは、前記心内デバイスの前記遠位部分に結合される保定要素を備え、前記保定要素は、未展開構成と、展開構成とを有し、前記保定要素は、前記患者の心臓壁からの前記心内デバイスの不慮の除去に抵抗するように構成される、項目１１０に記載のシステム。
（項目１２５）
前記心内デバイスは、前記心内デバイスの前記遠位端に結合される密閉要素を備え、前記密閉要素は、前記心内デバイスが前記心膜外貫通を通して前記心臓の前記内部腔の中に前進させられるときに、未展開構成から展開構成に作動させられ、前記心内デバイスの前記遠位部分の周囲に止血シールを形成するように構成される、項目１１０に記載のシステム。
（項目１２６）
前記胸骨上アクセスデバイスは、吹送チャネルまたは吹送ポートを備え、前記吹送チャネルまたは吹送ポートは、それを通して指向されるガスで前記患者の胸腔を吹送するように構成される、項目１１０に記載のシステム。
（項目１２７）
滅菌包装の中に密閉される、項目１１０に記載のシステムを備える、キット。
（項目１２８）
システムであって、
心内アクセスデバイスであって、患者の身体の中に挿入されるように構成される遠位部分と、前記遠位部分が前記患者の前記身体の中に挿入されるときに前記患者の前記身体の外側に留まるように構成される近位部分と、前記心内アクセスデバイスの遠位端と近位端との間に延在するチャネルとを有する心内アクセスデバイスと、
前記心内アクセスデバイスの前記チャネルを通して位置付け可能である手技デバイスと
を備え、前記心内アクセスデバイスの前記遠位部分は、前記患者の胸骨上切痕内または前記胸骨上切痕に隣接する開口部から、前記患者の左心房の円蓋上の第１の場所における心臓壁を通した心膜外貫通を通して延在することにより、前記心臓の内部腔にアクセスするように構成され、前記第１の場所は、前記心臓の心膜の外側にある、システム。
（項目１２９）
前記心内アクセスデバイスは、実質的に剛性および直線状である、項目１２８に記載のシステム。
（項目１３０）
前記心内アクセスデバイスは、前記心内アクセスデバイスの前記チャネルを通した失血を阻止するように構成される、内部密閉要素を備える、項目１２８に記載のシステム。
（項目１３１）
前記心内アクセスデバイスは、前記心臓の前記心膜を貫通することなく、前記心臓壁内の前記心膜外貫通を通して延在するように構成される、項目１２８に記載のシステム。
（項目１３２）
前記心内アクセスデバイスは、事前形成された形状または曲線を備える、項目１２８に記載のシステム。
（項目１３３）
前記心内アクセスデバイスは、操向可能な先端を有する、項目１２８に記載のシステム。
（項目１３４）
前記心内アクセスデバイスの遠位先端は、前記心臓の僧帽弁輪を含む平面に略直交して位置付けられるように構成される、項目１２８に記載のシステム。
（項目１３５）
前記手技デバイスは、弁形成バンドまたは弁形成リングを備える、項目１２８に記載のシステム。
（項目１３６）
前記手技デバイスは、弁形成デバイスを前記心臓の僧帽弁輪に取り付けるように構成される、項目１２８に記載のシステム。
（項目１３７）
前記手技デバイスは、補綴腱索を前記心臓の僧帽弁尖に取り付けるように構成される、項目１２８に記載のシステム。
（項目１３８）
前記手技デバイスは、縫合糸を前記心臓の僧帽弁上または前記僧帽弁の近傍の心臓組織に適用するように構成される、項目１２８に記載のシステム。
（項目１３９）
血液を通して前記心臓の前記内部腔の直接可視化を可能にするように構成される、可視化要素をさらに備える、項目１２８に記載のシステム。
（項目１４０）
前記可視化要素は、血液変位要素を備える、項目１３９に記載のシステム。
（項目１４１）
前記可視化要素および前記手技デバイスは、前記心内アクセスデバイスの前記チャネルの中に同時に位置付けられるように構成される、項目１３９に記載のシステム。
（項目１４２）
前記可視化要素は、前記手技デバイスから独立して前記心内アクセスデバイスの前記チャネル内に位置付けられるように構成される、項目１３９に記載のシステム。
（項目１４３）
前記可視化要素は、光学チャネルと、レンズとを備える、項目１３９に記載のシステム。
（項目１４４）
前記可視化要素は、ＣＣＤチップを備える、項目１３９に記載のシステム。
（項目１４５）
滅菌包装の中に密閉される、項目１２８に記載のシステムを備える、キット。
（項目１４６）
滅菌包装の中に密閉される、項目１３９に記載のシステムを備える、キット。