(57)【要約】【課題】心臓等の組織の拍動等を停止させることなく安定した視野を確保する。【解決手段】患者の体内に挿入される内視鏡の挿入部の少なくとも先端に設けられた係合部に係合して、挿入部を長手方向に沿ってスライド可能に支持するガイドレール部材２と、該ガイドレール部材２の先端に設けられ、該ガイドレール部材２を体内の組織表面に着脱可能に固定する固定手段３とを備えるガイドデバイス１を提供する。これにより、心臓等の組織の拍動等を停止させることなく安定した視野を確保することができる。【選択図】図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
患者の体内に挿入される内視鏡の挿入部の少なくとも先端に設けられた係合部に係合して、挿入部を長手方向に沿ってスライド可能に支持するガイドレール部材と、
該ガイドレール部材の先端に設けられ、該ガイドレール部材を体内の組織表面に着脱可能に固定する固定手段とを備えるガイドデバイス。
【請求項２】
前記固定手段が、負圧により前記組織表面に吸着する吸着部を備える請求項１に記載のガイドデバイス。
【請求項３】
前記吸着部が、複数の吸引孔を配列した吸着面を有する吸着パッドを備える請求項２に記載のガイドデバイス。
【請求項４】
前記ガイドレール部材に、その長手方向に沿って、前記吸着部に負圧を供給する吸気流路が設けられている請求項２に記載のガイドデバイス。
【請求項５】
前記吸着パッドが、前記吸着面に直交する軸線回りに、前記ガイドレール部材に揺動可能に取り付けられている請求項３に記載のガイドデバイス。
【請求項６】
前記固定手段が、前記組織に引っ掛けられる１以上のフック部材を備える請求項１に記載のガイドデバイス。
【請求項７】
前記固定手段が、膨張により前記組織の凹部に係合されるバルーン部材を備える請求項１に記載のガイドデバイス。
【請求項８】
前記固定手段が、前記組織を把持する把持鉗子を備える請求項１に記載のガイドデバイス。
【請求項９】
前記ガイドレール部材の少なくとも一部に、Ｘ線不透過性の材料からなる可視化手段が設けられている請求項１に記載のガイドデバイス。
【請求項１０】
前記ガイドレール部材の少なくとも一部に、磁石からなる可視化手段が設けられている請求項１に記載のガイドデバイス。
【請求項１１】
前記ガイドレール部材の先端部に、該ガイドレール部材の先端の方向を変更する湾曲部が設けられている請求項１に記載のガイドデバイス。
【請求項１２】
前記係合部が、前記挿入部に長手方向に沿って設けられたチャネルである請求項１から請求項１１のいずれかに記載のガイドデバイス。
【請求項１３】
前記係合部が、前記挿入部に固定されたスライダ部材である請求項１から請求項１１のいずれかに記載のガイドデバイス。
【請求項１４】
前記ガイドレール部材が、長手方向に直交する方向に間隔をあけて複数設けられている請求項１から請求項１１のいずれかに記載のガイドデバイス。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、内視鏡用のガイドデバイスに関するものである。
【背景技術】
【０００２】
従来、拍動による影響を抑えて心臓の安定した手術を行うために、心臓表面にバーを押し付けて吸引することにより心臓を一時的に固定する技術が知られている（例えば、特許文献１参照。）。心臓を一時的に固定するので安定した視野の確保と操作が可能となる。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００３】
【特許文献１】国際公開第９７／１０７５３号パンフレット
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００４】
しかしながら、特許文献１の技術では、心臓表面を手術用テーブルや肋骨等の周囲の動かないものに固定して心臓を一時的に固定するので、患者にかかる負担が大きいという不都合がある。
本発明は上述した事情に鑑みてなされたものであって、心臓等の組織の拍動等を停止させることなく、内視鏡の安定した視野を確保することができるガイドデバイスを提供することを目的としている。
【課題を解決するための手段】
【０００５】
上記目的を達成するために、本発明は以下の手段を提供する。
本発明は、患者の体内に挿入される内視鏡の挿入部の少なくとも先端に設けられた係合部に係合して、挿入部を長手方向に沿ってスライド可能に支持するガイドレール部材と、該ガイドレール部材の先端に設けられ、該ガイドレール部材を体内の組織表面に着脱可能に固定する固定手段とを備えるガイドデバイスを提供する。
【０００６】
本発明によれば、内視鏡の挿入部の患者の体内への挿入に先立って、ガイドレール部材を体内に挿入し、先端に設けられた固定手段を体内の目標部位近傍の組織表面に固定した状態で、内視鏡の挿入部の少なくとも先端に設けられた係合部をガイドレール部材に係合させて、ガイドレール部材に沿ってスライドさせることにより、挿入部の先端を目標部位近傍までスムーズに導くことができる。そして、ガイドレール部材と係合部とを係合させたままの状態に維持することにより、挿入部を組織に固定して、組織の脈動等に関わらず、内視鏡による安定した視野を確保することができる。すなわち、本発明によれば、心臓等の組織を周囲の動かないものに固定しないので、その拍動等を停止させることなく、患者にかかる負担を軽減しつつ、安定した観察を行うことができる。
【０００７】
上記発明においては、前記固定手段が、負圧により前記組織表面に吸着する吸着部を備えていてもよい。
このようにすることで、吸着部に負圧を供給して組織に吸着させることによって、ガイドレール部材の少なくとも先端を簡易に組織に固定することができる。また、負圧の供給を停止することで簡易に固定を解除することができる。
【０００８】
また、上記発明においては、前記吸着部が、複数の吸引孔を配列した吸着面を有する吸着パッドを備えていてもよい。
このようにすることで、広い範囲にわたって吸着面を組織表面に固定することができ、内視鏡の体内への挿入および内視鏡による観察をより安定して行うことができる。
【０００９】
また、上記発明においては、前記ガイドレール部材に、その長手方向に沿って、前記吸着面に負圧を供給する吸気流路が設けられていてもよい。
このようにすることで、細長いガイドレール部材野中に吸気流路を形成して、体内に挿入し易いコンパクトな形態に構成することができる。
【００１０】
また、上記発明においては、前記吸着パッドが、前記吸着面に直交する軸線回りに、前記ガイドレール部材に揺動可能に取り付けられていてもよい。
このようにすることで、吸着すべき組織表面の状態に合わせて吸着パッドを揺動させて適正な吸着状態を確保することができる。また、吸着面に複数の吸引孔が設けられている場合には、吸引孔がガイドレール部材の長手方向に交差する方向に配列されるように吸着パッドを揺動させることにより、ガイドレール部材のねじれによる内視鏡の回転を抑えることができる。
【００１１】
また、上記発明においては、前記固定手段が、前記組織に引っ掛けられる１以上のフック部材を備えていてもよい。
このようにすることで、フック部材を組織に引っかけることによって、ガイドレール部材を機械的に組織に固定することができる。
【００１２】
また、上記発明においては、前記固定手段が、膨張により前記組織の凹部に係合されるバルーン部材を備えていてもよい。
このようにすることで、バルーン部材を収縮させた状態でガイドレール部材を体内に挿入し、膨張させることにより組織の凹部に係合させて、ガイドレール部材をを組織に固定することができる。
【００１３】
また、上記発明においては、前記固定手段が、前記組織を把持する把持鉗子を備えていてもよい。
このようにすることで、把持鉗子によって組織を把持することでガイドレール部材を組織に固定することができる。
【００１４】
また、上記発明においては、前記ガイドレール部材の少なくとも一部に、Ｘ線不透過性の材料からなる可視化手段が設けられていてもよい。
このようにすることで、患者の体内に挿入された状態で、Ｘ線撮影することによって、ガイドレール部材に設けられた可視化手段によりガイドレール部材の位置や形態を患者の体外から確認することができる。
【００１５】
また、上記発明においては、前記ガイドレール部材の少なくとも一部に、磁石からなる可視化手段が設けられていていてもよい。
このようにすることで、患者の体内に挿入された状態で、体外に配置した磁気センサによって、ガイドレール部材に設けられた可視化手段の位置を検出し、ガイドレール部材の位置や形態を患者の体外から確認することができる。
【００１６】
また、上記発明においては、前記ガイドレール部材の先端部に、該ガイドレール部材の先端の方向を変更する湾曲部が設けられていてもよい。
このようにすることで、ガイドレール部材を患者の体内に挿入する際に、湾曲部を湾曲させてガイドレール部材の先端の方向を変更し、所望の方向に容易に挿入していくことができる。
【００１７】
また、上記発明においては、前記係合部が、前記挿入部に長手方向に沿って設けられたチャネルであってもよい。
このようにすることで、患者の体内にガイドレール部材を挿入して固定手段により体内の組織に固定した状態で、ガイドレール部材の基端側から該ガイドレール部材をチャネル内に挿入した挿入部を体内に挿入していくことにより、ガイドレール部材にそって挿入部を安定して目標部位まで導くことができる。
【００１８】
また、上記発明においては、前記係合部が、前記挿入部に固定されたスライダ部材であってもよい。
このようにすることで、患者の体内に挿入されて固定されたガイドレール部材に対してスライダ部材をスライドさせることで、該スライダ部材が固定されている挿入部をガイドレール部材に沿って容易に目標部位まで導くことができる。
【００１９】
また、上記発明においては、前記ガイドレール部材が、長手方向に直交する方向に間隔をあけて複数設けられていてもよい。
このようにすることで、複数のガイドレール部材に係合部を契合させることによって、挿入部の長手軸線回りの回転を抑えることができる。
【発明の効果】
【００２０】
本発明によれば、心臓等の組織の拍動等を停止させることなく安定した視野を確保することができるという効果を奏する。
【図面の簡単な説明】
【００２１】
【図１】本発明の一実施形態に係るガイドデバイスの先端部を示す斜視図であり、（ａ）吸着パッドをガイドレール部材に沿う方向に配置した状態、（ｂ）吸着パッドをガイドレール部材に直交する方向に配置した状態をそれぞれ示す図である。
【図２】図１のガイドデバイスを示す縦断面図である。
【図３】図１のガイドデバイスを用いた内視鏡の挿入部の挿入作業を説明する説明図である。
【図４】図１のガイドデバイスのガイドレール部材と係合部の第１の変形例を示す斜視図である。
【図５】図１のガイドデバイスのガイドレール部材と係合部の第２の変形例を示す斜視図である。
【図６】図１のガイドデバイスのガイドレール部材と係合部の第３の変形例を示す斜視図である。
【図７】図１のガイドデバイスのガイドレール部材と係合部の第４の変形例を示す斜視図である。
【図８】図１のガイドデバイスのガイドレール部材および固定手段の変形例を示す斜視図である。
【図９】図１のガイドデバイスの係合部の変形例を示す正面図である。
【図１０】図１のガイドデバイスのガイドレール部材および固定手段の他の変形例を示す斜視図である。
【図１１】図１のガイドデバイスの係合部の他の変形例を示す正面図である。
【図１２】図８および図９のガイドデバイスを用いた側視内視鏡の挿入部の挿入作業を説明する説明図である。
【図１３】図１のガイドデバイスの変形例であって、固定手段としてフック部材を有する場合の動作を説明する縦断面図である。
【図１４】図１のガイドデバイスの変形例であって、固定手段としてバルーン部材を有する場合を説明する図である。
【図１５】図１のガイドデバイスの変形例であって、固定手段として把持鉗子を有する場合を説明する図である。
【図１６】図１のガイドデバイスのガイドレール部材に備えられる可視化手段の変形例を示す横断面図である。
【図１７】図１のガイドデバイスのガイドレール部材に備えられる湾曲部の一例を示す横断面図である。
【図１８】図１のガイドデバイスの固定手段の変形例を示す平面図である。
【発明を実施するための形態】
【００２２】
本発明の一実施形態に係るガイドデバイス１について、図面を参照して以下に説明する。本実施形態においては、内視鏡の挿入部を心臓Ａと心嚢膜Ｂとの間の心膜腔Ｃ内に挿入する場合を例に挙げて説明する。
本実施形態に係るガイドデバイス１は、内視鏡を体内に安定して挿入しかつ支持するためのデバイスであって、図１に示されるように、体内に挿入される細長く柔軟なガイドレール部材２と、該ガイドレール部材２の先端を体内の組織（例えば、心臓Ａ）に固定する固定手段３とを備えている。
【００２３】
ガイドレール部材２は、図１および図２に示されるように、内視鏡の挿入部に長手軸に沿って設けられ、先端開口から鉗子等の処置具を出没させるための鉗子チャネル（係合部）内を移動できるように、鉗子チャネルの内径よりも小さい外径寸法を有する管状に形成されている。ガイドレール部材２内には、長手方向に沿って、ほぼ全長にわたって２つの貫通孔４，５が設けられている。一方の貫通孔４は、基端側において吸引することにより、先端側に負圧を供給する吸気流路を形成している。他方の貫通孔５は、固定手段３の回転用に使用される。
【００２４】
固定手段３は、ガイドレール部材２の先端に、その長手方向に直交する軸体６ａ回りに回転可能に支持された吸着パッド６を備えている。吸着パッド６は、細長い帯板状に形成され、その一面に複数の吸引孔６ｂが開口する吸着面６ｃを備えている。吸着面６ｃの各吸引孔６ｂは前記ガイドレール部材２内の貫通孔４に接続されている。貫通孔４の基端側において吸引すると、その負圧が各吸引孔６ｂに供給される結果、近接する組織表面に吸着面６ｃを吸着させることができるようになっている。
【００２５】
ガイドレール部材２の貫通孔５には、吸着パッド６を回転させるためのワイヤ７が挿入されている。ワイヤ７は吸着パッド６に固定された軸体６ａに巻かれており、ガイドレール部材３の基端側に露出するワイヤ７を引くことにより、軸体６ａをその軸線回りに回転させ。軸体６ａに固定されている吸着パッド６を回転させることができるようになっている。
また、ワイヤ７は、Ｘ線不透過性の金属材料により構成されている。
【００２６】
このように構成された本実施形態に係るガイドデバイス１の作用について以下に説明する。
本実施形態に係るガイドデバイス１を用いて、内視鏡により体内の組織、例えば、心臓Ａの外表面に存在する壊死部位Ｄ等を観察するには、図３（ａ）に示されるように、内部にガイドレール部材２および吸着パッド６を収容した状態のガイドシース８を剣状突起Ｅの下部から心膜Ｂを貫通して心膜腔Ｃ内に挿入する。
【００２７】
このとき、吸着パッド６は、軸体６ａ回りに回転させることにより、ガイドレール部材２の長手方向に沿って配置しておく（図１（ａ）の状態）。これにより、細長いガイドシース８内に容易に挿入することができ、かつ、ガイドシース８に対して長手方向にスムーズに移動させることができる。
【００２８】
また、ガイドレール部材２の長手方向の前進を容易にするために、吸気流路を構成する貫通孔４内には、可撓性を有する金属材料からなる芯金（図示略）を挿入しておく。これにより、ガイドレール部材２自体が柔らかい材料によって構成されていても、芯金の剛性によってガイドレール部材２に張りを持たせてスムーズに前進させることができる。
【００２９】
そして、ガイドシース８の先端部が、心膜腔Ｃ内に配置された状態で、図３（ｂ）に示されるように、ガイドシース８内のガイドレール部材２をガイドシース８の先端開口８ａから押し出す。吸着パッド６が所望の目標位置近傍に配置された時点で、基端側においてワイヤ７を引くことにより、図３（ｃ）に示されるように、吸着パッド６を軸体６ａ回りに回転させ、ガイドレール部材２に対して略直交する方向に配置する（図１（ｂ）の状態）。
【００３０】
そして、ガイドレール部材２の吸気流路を構成する貫通孔４内に挿入されていた芯金を基端側から引き抜いて、図示しないポンプを接続し、貫通孔４を介して吸着パッド６の吸着面６ｃに開口する各吸引孔６ｂに負圧を供給する。これにより、吸着面６ｃに心臓Ａの表面を吸着させることができ、ガイドレール部材２が心臓Ａの表面に固定されることになる。
【００３１】
この状態で、鉗子チャネル内にガイドレール部材２を貫通させた内視鏡の挿入部９をガイドシース８の基端側からガイドシース８内に挿入し、図３（ｄ）に示されるように、ガイドシース８を介してその先端部を心膜腔Ｃ内に挿入する。
ガイドレール部材２が心臓Ａの表面に固定されているので、該ガイドレール部材２を鉗子チャネル内に挿通させることによって、内視鏡の挿入部９の半径方向の移動が拘束され、かつ、挿入部９のガイドレール部材２に沿う移動が案内される。
【００３２】
この場合に、ガイドレール部材２が心臓Ａに固定されるので、心臓Ａの拍動に追従して挿入部９を移動させることができ、心臓Ａの拍動にかかわらず、挿入部９の先端を目的部位まで安定的に導くことができる。また、心臓Ａの拍動にかかわらず、ほぼ静止した壊死部位Ｄ等の患部の画像を内視鏡に取得させることが可能となる。すなわち、心臓Ａの拍動を止めることなく安定した挿入作業および観察を行うことができるという利点がある。
【００３３】
この場合において、本実施形態に係るガイドデバイス１によれば、吸着パッド６をガイドレール部材２の長手方向に直交する方向に配置して心臓Ａの表面に吸着させるので、挿入部９に係るねじれに抗して挿入部９の姿勢が変動しないように維持することができる。
【００３４】
なお、本実施形態に係るガイドデバイス１においては、ガイドレール部材２を管状に形成し、挿入部９に設けられた鉗子チャネル内に挿通させることにより、鉗子チャネルを係合部として機能させることとした。これに代えて、図４および図５に示されるように、ガイドレール部材２の外面に長手方向に沿うアリ溝１０またはアリ状の突起１１を設け、該アリ溝１０あるいは突起１１に長手方向に移動可能に係合されるアリ状の突起１２または凹部（係合部）１３を挿入部９に設けることにしてもよい。また、図６および図７に示されるように、アリ状の凹部１０，１３または突起１１，１２は、挿入部９にスライダ部材１４として外付けすることにしてもよい。図６および図７は、挿入部９の外面に固定する環状のスライダ部材１４を例示している。
【００３５】
また、本実施形態においては、単一のガイドレール部材２を有する場合について説明したが、これに代えて、図８および図１０に示されるように、平行間隔をあけて配置される２本以上のガイドレール部材２を備えていてもよい。この場合、図９に示されるように、両ガイドレール部材２に係合可能な係合部１３を有するスライダ部材１４を挿入部９に固定することにすればよい。
【００３６】
このようにすることで、挿入部９を周方向に間隔をあけた２カ所以上において拘束することができ、挿入部９の長手軸回りの回転をより容易に抑制することができる。
また、この場合には、ガイドレール部材２の間に隙間を設けることができ、該隙間を介した側視または斜視の内視鏡による観察および処置具による処置を容易に行うことができる。この場合のガイドレール部材２と係合部１３とはアリ状に形成してもよいし、図１０および図１１に示されるように、ワイヤ１６と該ワイヤ１６を貫通させる貫通孔１７とにより構成してもよい。
【００３７】
側視または斜視の内視鏡を用いた観察および処置を行う場合には、図１２（ａ）に示されるように、ガイドデバイス１の固定時には挿入部９の先端方向を観察する直視型の内視鏡１８を用いてガイドデバイス１の固定位置の確認を行う。その後、図１２（ｂ）に示されるように、観察および処置に際して直視型の内視鏡１８を抜き去って、図１２（ｃ）に示されるように、側視または斜視の内視鏡１９に交換することにしてもよい。図中、符号１９ａは湾曲部、符号１９ｂは観察窓、符号１９ｃは処置具である。観察窓内には図示しない観察光学系が収容されている。
【００３８】
内視鏡１９をガイドシース８の先端開口８ａから突出させた後には、図１２（ｄ）に示されるように、湾曲部１９ａを作動させて、観察窓１９ｂと心臓Ａの表面との距離を確保することにより、壊死部位Ｄ等の患部を鮮明に観察し、その状態で処置具１９ｃによる処置を施すことができる。
【００３９】
また、ガイドレール部材２を固定する固定手段３としては、吸着パッド６に代えて、図１３に示されるように、心臓Ａに引っ掛けられる鉤状のフック部材２０を固定手段３として採用してもよい。図１３に示される例では、例えば、挿入部９の鉗子チャネル（図示略）を介して、外筒部材（ガイドレール部材）２１に収容した状態のフック部材２０を体内に挿入する。
【００４０】
すなわち、図１３（ａ）に示されるように、外筒部材２１に収容した折り畳んだ状態のフック部材２０を体内において外筒部材２１の先端開口２１ａから突出させることにより、図１３（ｂ）に示されるように先端の鉤部２０ａを開いて引っ掛かり易くし、図１３（ｃ）に示されるように、若干後退させることによって心臓Ａ等の組織に引っ掛けることができる。これにより、負圧のような動力を供給することなく、外筒部材２１の先端を心臓Ａ等の組織に固定することができる。なお、フック部材２０は１つに限られるものではなく、複数のフック部材２０を突出させて引っ掛けることにしてもよい。
【００４１】
また、組織に凹凸がある場合、例えば、心臓Ａの表面の凹凸を利用できる場合には、固定手段３としては、図１４に示されるように、バルーン部材２２を採用してもよい。すなわち、上記と同様に鉗子チャネルを介して挿入部９の先端から突出させられたバルーン部材２２を、心膜腔Ｃ内の心臓Ａ表面の凹部近傍で膨張させることにより、心膜Ｂと心臓Ａ表面との間に挟んだ状態に固定することができる。
【００４２】
また、バルーン部材２２に代えて、図１５に示されるように、把持鉗子２３を固定手段３として用いてもよい。すなわち、同様に鉗子チャネルを介してガイドレール部材２の先端に設けた把持鉗子２３を操作して心臓Ａ表面を把持することにより、ガイドレール部材２を心臓Ａ表面に固定することができる。把持鉗子２３としては、把持部に組織に食い込ませる複数の突起２３ａを有するものが望ましい。
【００４３】
また、吸着パッド６を回転させるためのワイヤ７をＸ線不透過性の材料によって構成することで、Ｘ線撮影によって体外からガイドレール部材２の状態を確認することを可能としたが、図１６に示されるように、樹脂製のガイドレール部材２に部分的に白金、鉛、タングステンのようなＸ線不透過性の金属薄膜２４を配置することにしてもよい。
【００４４】
また、ガイドレール部材２にはその長手方向に間隔をあけて複数の磁石（可視化手段：図示略）が取り付けられていてもよい。このようにすることで、ガイドレール部材２が患者の体内に挿入された状態でも、体外に配置された磁気センサ（図示略）によって磁石の位置を検出して、ガイドレール部材２の形態を画像上に可視化することができる。
【００４５】
また、ガイドレール部材２の先端部近傍にガイドレール部材２がそれ自体で湾曲することができる湾曲部２ａを設けることにしてもよい。湾曲部２ａは、図１７に示されるように基端側から導いてきた２本のワイヤ２５をガイドレール部材２に固定することにより構成することができる。
【００４６】
また、吸着パッド６として、ガイドレール部材２の先端に回転可能に取り付けられたものを例示したが、これに代えて、ガイドレール部材２に固定されていてもよい。また、複数の吸引孔６ｂを有する場合には、図１８に示されるように、ガイドレール部材２の長手方向に間隔をあけて吸引孔６ｂを配置することにしてもよい。
【００４７】
また、吸着パッド６に設けられた複数の吸引孔６ｂに独立に負圧を供給することが好ましい。すなわち、心臓Ａの組織の表面は平坦ではないため、全ての吸引孔６ｂを同時に吸着状態とすることができない場合があり、そのような場合においても、負圧が独立に供給されていることにより、複数の吸引孔６ｂがそれぞれ別個に吸着状態を達成することができる。
【００４８】
また、本実施形態においては、内視鏡を適用する体内の部位として、心臓Ａと心膜Ｂとの間の心膜腔Ｃを例示したが、これに限定されるものではなく、他の任意の組織に適用することにしてもよい。
【符号の説明】
【００４９】
Ａ  心臓（組織）
１  ガイドデバイス
２  ガイドレール部材
２ａ  湾曲部
３  固定手段
４  貫通孔（吸気流路）
６  吸着パッド（吸着部）
６ｂ  吸引孔（吸着部）
６ｃ  吸着面（吸着部）
９  挿入部
１２，１３  係合部
１４  スライダ部材
１８，１９  内視鏡
２０  フック部材
２２  バルーン部材
２３  把持鉗子
２４  可視化手段
【図１】
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【図２】
2010200913.tif 000004
【図３】
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【図４】
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【図５】
2010200913.tif 000007
【図６】
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【図７】
2010200913.tif 000009
【図８】
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【図９】
2010200913.tif 000011
【図１０】
2010200913.tif 000012
【図１１】
2010200913.tif 000013
【図１２】
2010200913.tif 000014
【図１３】
2010200913.tif 000015
【図１４】
2010200913.tif 000016
【図１５】
2010200913.tif 000017
【図１６】
2010200913.tif 000018
【図１７】
2010200913.tif 000019
【図１８】
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