(57)【要約】【課題】組織を切断し締結するための方法及びデバイスを提供する。【解決手段】一実施形態では、外科用デバイスを使用して、デバイスの遠位端に位置するエンドエフェクタに係合された組織の一部分を切断することによってではなく、及び／又はそれを締結することによってではなく、胃を少なくとも部分的に離断することができる。胃の一部分をエンドエフェクタによって係合することができ、エンドエフェクタを作動させて、エンドエフェクタの近位部分に係合された組織を切断及び／又はそこに締結具を適用せずに、エンドエフェクタの遠位部分に係合された組織を切断し、及び／又はそこに１つ以上の締結具を適用することができる。同様にして、エンドエフェクタによって係合された組織の近位部分ではなく、エンドエフェクタによって係合された組織の遠位部分を切断及び／又は締結することが望ましいあらゆる外科的処置に、外科用デバイスを使用することができる。【選択図】図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
互いに対して移動可能であるように構成され、間に組織を係合するように構成された第１及び第２のジョーと、
前記第１及び第２のジョーの近位端と遠位端との間で並進するように構成された切断要素であって、組織が切断されない前記第１及び第２のジョーの近位領域における第１の位置と、組織が切断される前記第１及び第２のジョーの遠位領域における第２の位置との間で移動可能である、切断要素と、を備える、外科用デバイス。
【請求項２】
前記切断要素は、前記切断要素が前記第１及び第２のジョーを通って並進すると、前記第１の位置と前記第２の位置との間で旋回するように構成されている、請求項１に記載のデバイス。
【請求項３】
前記切断要素に、前記切断要素が前記第１の位置と前記第２の位置との間で旋回できるように構成された切り欠きが形成されている、請求項２に記載のデバイス。
【請求項４】
前記第１及び第２のジョーのうちの少なくとも１つは、前記切断要素が前記第１及び第２のジョーを通って並進するにつれて、前記第１及び第２の位置のうちの一方から前記第１及び第２の位置のうちのもう一方へと前記切断要素を移動させるように構成された、カム要素を包含する、請求項１に記載のデバイス。
【請求項５】
前記切断要素が、前記第１及び第２のジョーを通って遠位から近位の方向に並進して、組織を切断するように構成されている、請求項１に記載のデバイス。
【請求項６】
前記切断要素が、前記第１及び第２のジョーを通って近位から遠位の方向に並進して、組織を切断するように構成されている、請求項１に記載のデバイス。
【請求項７】
前記近位領域が、前記第１及び第２のジョーの前記近位端と前記遠位端との間に延びる合計長さの少なくとも約２０％を含む、請求項１に記載のデバイス。
【請求項８】
細長いシャフトと、
前記細長いシャフトの遠位端に連結されたエンドエフェクタであって、組織を係合するように構成された、エンドエフェクタと、
前記エンドエフェクタの近位端と遠位端との間を並進するように構成された切断要素であって、組織が切断されない前記エンドエフェクタの近位領域における第１の位置と、組織が切断される前記エンドエフェクタの遠位領域における第２の位置との間で移動可能である、切断要素と、を備える、外科用デバイス。
【請求項９】
前記切断要素が、前記エンドエフェクタに沿って遠位から近位の方向に並進して、組織を切断するように構成されている、請求項８に記載のデバイス。
【請求項１０】
前記切断要素が、前記第１の位置と前記第２の位置との間で回転するように構成されている、請求項８に記載のデバイス。
【発明の詳細な説明】
【開示の内容】
【０００１】
〔発明の分野〕
本発明は、組織を切断し締結するための方法及びデバイスに関し、特に、胃形成術を実行するための方法及びデバイスに関する。
【０００２】
〔発明の背景〕
肥満患者の数は増加し続けており、肥満症が健康にもたらす悪影響が次第に分かってきているため、肥満症は、特に米国において益々重大な問題になってきている。理想体重よりも４５．４ｋｇ（１００ポンド）以上超過している病的肥満は、特に、深刻な健康問題に対する著しいリスクを引き起こす。したがって、肥満患者の治療が大いに注目されている。病的肥満を治療する外科的処置には、胃バイパス（胃ステープリング）、調節性胃バンディング術、並びに垂直遮断胃形成術及び袖状胃切除術（胃の全体又は一部分の除去）が挙げられる。そのような外科的処置は、腹腔鏡下で実行されることが増加してきている。術後の回復時間が短くなり、術後の痛み及び創傷の感染が著しく低減され、外観上も改善される点は、腹腔鏡手術の十分に確立された長所であり、こうした長所は、主として、腹腔鏡手術医が体腔壁のより小さな切開創を利用して手術を実行することが可能であることによるものである。しかしながら、そのような肥満治療処置では、腹部を複数箇所切開することが必要な場合が多く、それにより、外観上の瘢痕など、望ましくない術後の結果をもたらす可能性が増加する。
【０００３】
胃形成術は、肥満治療として、並びに胃の一部分を除去するがんなどの胃疾患の治療として、外科医及び患者にますます好まれるようになってきているが、それは、胃形成術が患者の体内に何ら異物を残さず、また複雑な腸バイパス術を必要としないためである。その代わりに、胃を部分的に分割し、それによって食道と腸との間に胃「スリーブ」を残すことによって、胃の体積を減少させる。腹腔鏡下胃形成術は、一般に、二酸化炭素ガスを用いて約２．０ｋＰａ（１５水銀柱ミリメートル（ｍｍ  Ｈｇ））の圧力まで腹腔にガスを注入することを伴う。腹壁に穿孔した後、直径５〜１０ｍｍの真っ直ぐな管状カニューレ又はトロカールを腹腔に挿入する。手術室のモニターに接続された腹腔鏡テレスコープを使用して術野を可視化するが、これは、トロカールのうちの１つを通して置かれる。腹腔鏡器具は、外科医及び外科助手（１又は複数）による操作のため、２つ又はそれ以上の追加のトロカールを通して置かれる。したがって、そのような腹腔鏡下処置は、複数の、場合によっては瘢痕を残す切開創を通して複数の器具を患者の体内に導入することを必要とする可能性があり、及び／又は互いの近くにある器具同士の干渉をもたらす可能性がある。２つ若しくはそれ以上の標準的なカニューレ及び腹腔鏡器具を腹部内で隣同士に置くこと、及び／又は同じ切開創を通して腹部内に２つ若しくはそれ以上の器具を置くことによって、外科医の右手と左手との間、外科医の手と器具との間、及び器具同士の間での干渉を意味する、いわゆる「チョップスティック」効果が生じる。この干渉は、外科医が上述の処置を実行する能力を大きく低下させる。さらに、胃の一部分のみを切断して胃スリーブを形成するマゲンストラッセ・アンド・ミル胃形成術（Magenstrasse and Mill gastroplasty procedure）では、胃スリーブの開始場所を特定しなければならず、それには追加の器具使用及び手術時間を必要とする可能性がある。
【０００４】
したがって、患者の回復時間を最小限に抑え、外観上も改善され、「チョップスティック」効果を低減し、及び外科的処置の持続時間を最小限に抑える、組織を切断し締結するための方法及びデバイスが依然として必要とされている。
【０００５】
〔発明の概要〕
本発明は、概して、組織を切断し締結するための方法及びデバイスを提供する。一実施形態では、互いに対して移動可能であり、組織を間に係合することができる第１及び第２のジョーを包含する、外科用デバイスが提供される。このデバイスはまた、第１及び第２のジョーの近位端と遠位端との間で並進することができる切断要素を包含する。切断要素は、組織が切断されない第１及び第２のジョーの近位領域における第１の位置と、組織が切断される第１及び第２のジョーの遠位領域における第２の位置との間で移動可能である。
【０００６】
デバイスは、任意数の変形物を有することができる。例えば、切断要素は、第１及び第２のジョーを通って並進するにつれて、第１の位置と第２の位置との間で旋回することができる。切断要素には、切断要素が第１の位置と第２の位置との間で旋回することを可能にする、欠けへこみを形成することができる。別の例では、第１及び第２のジョーのうちの少なくとも１つは、切断要素が第１及び第２のジョーを通って並進するにつれて、第１及び第２の位置のうちの一方から第１及び第２の位置のうちのもう一方へと切断要素を移動させることができる、カム要素を包含することができる。さらに別の例では、切断要素は、第１及び第２のジョーを通って遠位から近位の方向に並進して、組織を切断することができ、及び／又は切断要素は、第１及び第２のジョーを通って遠位から近位の方向に並進して、組織を切断することができる。さらに別の例では、近位領域は、第１及び第２のジョーの近位端と遠位端との間に延びる合計長さの少なくとも５０％を含むことができる。
【０００７】
別の実施形態では、細長いシャフトと、細長いシャフトの遠位端に連結され、組織を係合することができるエンドエフェクタとを包含する外科用デバイスが提供される。デバイスはまた、エンドエフェクタの近位端と遠位端との間で並進することができる切断要素を包含する。切断要素は、組織が切断されないエンドエフェクタの近位領域における第１の位置と、組織が切断されるエンドエフェクタの遠位領域における第２の位置との間で移動可能である。
【０００８】
デバイスはあらゆる形で異なることができる。例えば、切断要素は、エンドエフェクタに沿って遠位から近位の方向に並進して、組織を切断することができる。別の例として、切断要素は、第１の位置と第２の位置との間で回転することができる。さらに別の例として、デバイスは、切断要素がエンドエフェクタに沿って並進する間、第１及び第２の位置のうちの一方から第１及び第２の位置のうちのもう一方へと切断要素を移動させることができる、カム要素を包含することができる。さらなる別の例として、近位領域は、エンドエフェクタの近位端と遠位端との間に延びる合計長さの少なくとも５０％を含むことができる。
【０００９】
別の態様では、外科用デバイスを患者の体腔内へと前進させることと、外科用デバイスの遠位端におけるエンドエフェクタの第１のジョーと第２のジョーとの間で患者の胃の一部分を係合することと、第１及び第２のジョーの近位領域に係合された組織は切断要素によって切断されず、第１及び第２のジョーの遠位領域に係合された組織は切断要素によって切断されるようにして、近位及び遠位領域に沿って切断要素を並進させることとを包含する、手術方法が提供される。
【００１０】
方法は、任意数の変形を有することができる。例えば、第１及び第２のジョーに沿って切断要素を並進させる間、方法は、第１及び第２のジョーの近位領域における第１の位置と、第１及び第２のジョーの遠位領域における第２の位置との間で、切断要素を第１及び第２のジョーに対して移動させることを包含することができ、別の例では、第１及び第２のジョーの近位及び遠位領域に沿って切断要素を並進させることは、第１及び第２のジョーに沿って近位から遠位の方向で切断要素を移動させることを包含することができる。さらに別の例では、エンドエフェクタの第１のジョーと第２のジョーとの間で胃の一部分を係合する前に、方法は、エンドエフェクタの近位端を実質的に胃の噴門に位置付けることと、エンドエフェクタの遠位端を胃のヒス角に近接した距離に位置付けることとを包含することができる。さらに別の例では、第１及び第２のジョーの近位及び遠位領域に沿って切断要素を並進させることは、胃の噴門の近位側の場所から胃のヒス角を通して胃を切断することを包含することができる。別の例では、第１及び第２のジョーの近位及び遠位領域に沿って切断要素を並進させることは、胃の前壁に形成される第１のスリットと、胃の後壁に形成される第２の別個のスリットとを形成することを包含することができる。さらに別の例では、外科用デバイスを患者の体腔内へと前進させることは、患者に形成した腹部アクセス穴又は患者に形成した膣部アクセス穴のうちの１つを通して外科用デバイスを前進させることを包含することができる。
【００１１】
別の実施形態では、互いに対して移動可能な第１及び第２のジョーを包含する、外科用デバイスが提供され、これらのジョーは、第１及び第２のジョーの遠位領域で係合された組織を切断し、その組織に複数の締結具を供給するように構成された遠位領域と、組織を締結すること及び切断することなく、組織を係合するように構成された近位領域とを有する。
【００１２】
デバイスは、任意数の変形物を有することができる。例えば、デバイスは、第１及び第２のジョーの遠位領域に配置された複数の締結具を包含することができる。デバイスはまた、第１及び第２のジョーのうちの一方に配置されたカートリッジであって、複数の締結具をその中に収容する遠位領域と、締結具を含まない近位領域とを有する、カートリッジを包含することができる。一実施形態では、近位領域は、第１及び第２のジョーの近位端と遠位端との間に延びる合計長さの少なくとも約２０％を含むことができる。デバイスはまた、近位及び遠位領域を通って継続的に並進し、遠位領域で係合された組織を切断し、近位領域で係合された組織を切断しないことができる切断要素を包含することができる。切断要素は、近位領域における第１の位置と、第１の位置から回転した遠位領域における第２の位置との間で移動可能であって、切断要素は、第１の位置では、第１及び第２のジョーによって係合された組織を切断することはできず、第２の位置では、第１及び第２のジョーによって係合された組織を切断することができる。いくつかの実施形態では、第１及び第２のジョーのうちの少なくとも１つは、切断要素が第１及び第２のジョーを通って並進する間、第１及び第２の位置のうちの一方から第１及び第２の位置のうちのもう一方へと切断要素を移動させることができる、カム要素を包含することができる。
【００１３】
別の実施形態では、細長いシャフトと、細長いシャフトの遠位端に連結されたエンドエフェクタとを包含する外科用デバイスが提供される。エンドエフェクタは、内部に係合された組織に複数の締結具を供給することができる遠位領域と、組織を係合することができる、締結具を含まない近位領域とを有することができる。デバイスはまた、エンドエフェクタに沿って並進して、エンドエフェクタの締結具を含まない近位領域によって係合された組織を切断することなく、遠位領域によって係合された組織を切断することができる、切断要素を包含することができる。
【００１４】
一実施形態では、切断要素は、組織が切断されない近位領域における第１の位置と、組織が切断される遠位領域における第２の位置との間で移動可能である。デバイスはまた、切断要素がエンドエフェクタに沿って並進する間、第１及び第２の位置のうちの一方から第１及び第２の位置のうちのもう一方へと切断要素を移動させることができる、カム要素を包含することができる。切断要素は、切断要素がエンドエフェクタに沿って並進する間、第１の位置と第２の位置との間で回転することができる。切断要素はまた、エンドエフェクタに沿って近位から遠位の方向に、又は遠位から近位の方向に並進して、組織を切断することができる。別の実施形態では、近位領域の長手方向長さは、遠位領域の長手方向長さよりも長いことが可能である。
【００１５】
別の態様では、外科用デバイスを患者の体腔内へと前進させることと、患者の胃のひだ状縁部が外科用デバイスの遠位端上のエンドエフェクタの近位領域に位置付けられるようにして、エンドエフェクタで胃の前壁及び後壁を係合することと、外科用デバイスを作動させて、胃のひだ状縁部を離断することなく胃に離断創を形成することとを包含する、手術方法が提供される。
【００１６】
方法は、任意数の変形を有することができる。例えば、外科用デバイスを作動させることは、エンドエフェクタの近位領域によって係合された胃のひだ状縁部並びに前壁及び後壁を切断することなく、エンドエフェクタの近位領域を通して切断要素を移動させることと、エンドエフェクタの遠位領域を通して切断要素を移動させて、エンドエフェクタの遠位領域によって係合された胃の前壁及び後壁を切断することとを包含することができる。別の例として、外科用デバイスを作動させることは、エンドエフェクタの近位領域によって係合された胃のひだ状縁部並びに前壁及び後壁には何ら締結具を供給することなく、エンドエフェクタの遠位領域によって係合された胃の前壁及び後壁に複数の締結具を供給することを包含することができる。さらに別の例として、胃のひだ状縁部を離断することなく胃に離断創を形成することは、胃の噴門の近位側の場所から胃のヒス角を通して胃を離断することを包含することができる。さらに別の例として、胃のひだ状縁部を離断することなく胃に離断創を形成することは、前壁に形成される第１のスリットと、後壁に形成される第２の別個のスリットとを形成することを包含することができる。別の例として、外科用デバイスを患者の体腔内へと前進させることは、患者に形成した腹部アクセス穴又は患者に形成した膣部アクセス穴のうちの１つを通して外科用デバイスを前進させることを包含することができる。
【図面の簡単な説明】
【００１７】
本発明は、以下の詳細な説明を付属の図面と併せ読むことで、より完全に理解されよう。
【図１】患者の腹壁に形成されたアクセス穴を有する患者の一実施形態の一部透過斜視図。
【図２】患者の臍に形成した第２のアクセス穴を有する図１の患者の一部透過斜視図。
【図３】患者の腹壁に形成された第３のアクセス穴を有する図２の患者の一部透過斜視図。
【図４】患者の膣壁に形成されたアクセス穴を有する患者の一実施形態の一部透過斜視図。
【図５】患者の肝臓を牽引する肝臓牽引デバイスの一実施形態の一部透過斜視図。
【図６】患者の胃から組織を切開する切開デバイスの一実施形態の一部透過斜視図。
【図７】組織に張力をかける把持器を備えた、患者の胃から組織を切開する膣挿入式の切開デバイスの一実施形態の一部透過斜視図。
【図８】組織に張力をかける把持器を備えた、患者の胃から組織を切開する、また患者の消化管の開口部を通して前進させた切開デバイスの一実施形態の一部透過斜視図。
【図９】患者の膣壁に形成されたアクセス穴と、患者の臍に形成された第１の腹部ポートと、患者の腹壁に形成された第２の腹部ポートとを有する患者の一実施形態の一部透過斜視図。
【図１０】患者の胃の下側に形成されたトンネルの一実施形態の斜視図。
【図１１】患者の胃の中へと前進させたサイザーの一実施形態の一部透過斜視図。
【図１２】患者の胃を離断する、患者の膣壁に形成されたアクセス穴を通して患者の体内に挿入された離断デバイスの一実施形態の一部透過斜視図。
【図１３】患者の胃を離断する、患者の腹部に配置した多ポートアクセスデバイスを通して患者の体内に挿入された離断デバイスの一実施形態の一部透過斜視図。
【図１４】患者の胃の一部分を離断するため、初期位置に位置付けられた離断デバイスの一実施形態の斜視図。
【図１５】図１４の離断デバイスによって形成された密閉開口部の一実施形態の斜視図。
【図１６】切断を行わず締結具を含まない近位領域を有するステープルカートリッジの一実施形態の斜視図。
【図１７】切断を行わず締結具を含まない近位領域を有するステープルカートリッジに連結された切断アセンブリの一実施形態の斜視図。
【図１８】図１７の切断アセンブリ及びステープルカートリッジの別の斜視図。
【図１９】図１７の切断アセンブリ及びステープルカートリッジの平面図。
【図２０】図１７の切断アセンブリ及びステープルカートリッジの側面図。
【図２１】図１７の切断アセンブリの分解組立図。
【図２２】切断アセンブリの切断要素が切断位置にある図１７の切断アセンブリの斜視図。
【図２３】切断を行わず締結具を含まない近位領域を有するステープルカートリッジに連結された切断アセンブリの別の実施形態の斜視図。
【図２４】図２３の切断アセンブリ及びステープルカートリッジの側面図。
【図２５】図２３の切断アセンブリ及びステープルカートリッジの平面図。
【図２６】図２３の切断アセンブリの分解組立図。
【図２７】切断アセンブリの切断要素が初期の非切断位置にある図２３の切断アセンブリの側面図。
【図２８】切断要素が初期の非切断位置にある図２３の切断アセンブリの別の側面図。
【図２９】切断要素が初期の非切断位置にあり、カム部材をステープルカートリッジ内に係合する、図２３の切断アセンブリ及びステープルカートリッジの一部を切り取った斜視図。
【図３０】初期の非切断位置から切断位置へとカム部材の周りを回転する、図２９の切断要素の一部を切り取った斜視図。
【図３１】カム部材の周りを回転させて切断位置にある、図３０の切断要素の一部を切り取った斜視図。
【図３２】切断位置でカートリッジ内を遠位側に前進させた、図３１の切断要素の一部を切り取った斜視図。
【図３３】切断を行わず締結具を含まない近位領域を有し、ステープルカートリッジ及びアンビルを包含するエンドエフェクタに連結され、切断アセンブリの切断要素が初期の非切断位置にある、切断アセンブリの一実施形態の一部を切り取った側面図。
【図３４】図３３の切断アセンブリ及びステープルカートリッジの一部を切り取った端面図。
【図３５】ステープルカートリッジを通って遠位側に並進し、切断アセンブリの切断要素が初期の非切断位置から切断位置へと移動している、図３３の切断アセンブリの一部を切り取った端面図。
【図３６】ステープルカートリッジを通って遠位側に並進し、切断要素が切断位置にある、図３４の切断アセンブリの一部を切り取った端面図。
【図３７】切断を行わず締結具を含まない近位領域を有し、ステープルカートリッジ及びアンビルを包含するエンドエフェクタに連結され、切断アセンブリの切断要素が初期の非切断位置にある、切断アセンブリの別の実施形態の一部を切り取った側面図。
【図３８】図３７の切断アセンブリ及びステープルカートリッジの一部を切り取った端面図。
【図３９】ステープルカートリッジを通って遠位側に並進し、切断アセンブリのヒンジが曲がって切断要素を初期の非切断位置から切断位置へと移動させている、図３７の切断アセンブリの一部を切り取った端面図。
【図４０】ステープルカートリッジを通って遠位側に並進し、切断要素が切断位置にある、図３９の切断アセンブリの一部を切り取った端面図。
【図４１】可撓性のコネクタ要素を用いてプッシャーバーに連結された切断要素を有する切断アセンブリの一実施形態の部分側面図。
【図４２】切断を行わず締結具を含まない近位領域を有する一対のジョーの遠位端における初期の非切断位置に配置された切断要素と、ジョーを通って切断要素に向かって遠位側に移動するプッシャーバーとの一実施形態の一部を切り取った側面図。
【図４３】切断要素に連結され、ジョーを通って近位側に移動して、切断要素が切断位置にある、図４２のプッシャーバーの一部を切り取った側面図。
【図４４】切断要素に連結され、ジョーを通って近位側に移動して、切断要素が非切断位置にある、図４３のプッシャーバーの一部を切り取った側面図。
【図４５】２つの旋回可能に接続された部材を包含する切断要素の一実施形態の側面図。
【図４６】図４５の切断要素に連結するように構成されたプッシャーバーの一実施形態の部分側面図。
【図４７】切断要素が切断位置にある、図４５の切断要素に連結された図４６のプッシャーバーの部分側面図。
【図４８】サイザーが胃の中に位置付けられた、患者の胃の一部分を離断する離断デバイスの一実施形態の斜視図。
【図４９】離断された胃の一実施形態の斜視図。
【図５０】患者の胃の一部分を離断するために初期位置に位置付けられた、長さが延長されたエンドエフェクタを有する離断デバイスの一実施形態の斜視図。
【図５１】図５０の離断デバイスの部分側面図。
【図５２】図５１のエンドエフェクタの部分遠位端面図。
【図５３】図５１のエンドエフェクタの部分側面図。
【図５４】複数の切欠きが形成された離断デバイスのエンドエフェクタの一実施形態の斜視図。
【００１８】
「発明の詳細な説明〕
本明細書に開示するデバイス及び方法の構造、機能、製造、及び用途の原理が総括的に理解されるように、特定の例示的実施形態について以下に記載する。これらの実施形態の１つ以上の例が、添付の図面に示される。当業者であれば、本明細書で明確に記載され、添付の図面に示されるデバイス及び方法は、非限定的な例示的実施形態であり、本発明の範囲は特許請求の範囲によってのみ定義されることを理解するであろう。ある例示的実施形態に関連して例示又は記載する特徴は、他の実施形態の特徴と組み合わされてもよい。そのような修正及び変形は、本発明の範囲に含まれるものとする。
【００１９】
組織を切断し締結するための、様々な例示的方法及びデバイスが提供される。当業者であれば、方法及びデバイスは胃形成術に関連して記載されるものの、本明細書に開示する方法及びデバイスを多数の外科的処置に使用できることを理解するであろう。非限定例として、デバイスが経皮的に導入される腹腔鏡下処置にデバイスを使用することができる。方法及びデバイスは、開放的外科処置に使用することもできる。さらに、外科用デバイスは、身体のあらゆる部分を通り抜けるように構成することができるが、例示的実施形態では、外科用デバイスは、腹部アクセス穴又は膣部アクセス穴を通り抜けるように構成される。
【００２０】
一実施形態では、胃形成術を実行する方法は、患者の消化管、腹壁、及び膣壁のうちの１つ以上に形成された１つ以上の開口部を通って患者の胃へのアクセスを得ることを包含する。例示的実施形態では、方法及びデバイスは、胃の一部分のみが離断されるマゲンストラッセ・アンド・ミル（Magenstrasse and Mill）手順を実行するのに使用される。組織に張力を加える、組織を切断する、胃の寸法を取る、胃を離断する、手術部位を見るなどの特定の工程を実行するため、患者の様々なアクセス穴を通して様々な器具を挿入することができる。例示的実施形態では、胃を少なくとも部分的に離断するのに使用することができる外科用デバイスが提供される。デバイスは、エンドエフェクタを有することができ、エンドエフェクタは、組織を係合することができるとともに、エンドエフェクタの近位部分で係合された組織を切断することなく、及び／又はその組織に締結具を適用することなく、エンドエフェクタの遠位部分で係合された組織を切断するように、及び／又はその組織に１つ以上の締結具を適用するように作動させることができる。このようにして、胃のヒス角と胃の幽門との間で胃が完全には離断されないマゲンストラッセ・アンド・ミル（Magenstrasse and Mill）手順において、エンドエフェクタの近位領域で係合された組織を切断及び／又は締結しないデバイスを使用して、胃の噴門を切断することなく噴門を係合することができ、その代わりに、噴門から離れた組織を、すなわちデバイスの遠位部分で係合された組織を切断し締結することができる。デバイスは、一般に、切断を行わない及び／又は締結具を含まない所定の長さの近位領域によって、離断の開始場所を予め定めることができるので、デバイスの使用によって、胃の離断の開始場所を決定するために、胃４０の測定、計算、印付けなどを行う必要性を低減することができる。同様のやり方で、エンドエフェクタによって係合された組織の近位部分ではなく、エンドエフェクタによって係合された組織の遠位部分を切断及び／又は締結することが望ましいあらゆる外科的処置に、外科用デバイスを使用することができる。
【００２１】
当業者には理解されるように、胃形成の外科的処置のため、あらゆるやり方で患者の準備を整えることができる。例えば、処置のため、患者を完全鎮静又は意識下鎮静させることができる。意識下鎮静システムの非限定的実施形態は、「経口鼻カニューレ（Oral Nasal Cannula）」という名称の２００５年６月２１日出願の米国特許公開第２００６／００４２６３６号、「医療処置又は外科的処置に関連する痛み及び不安感から意識下の患者を解放するための装置及び方法（Apparatus And Method For Providing A Conscious Patient Relief From Pain And Anxiety Associated With Medical Or Surgical Procedures）」という名称の２００４年１０月２６日発行の米国特許第６，８０７，９６５号、「医療処置又は外科的処置に関連するドラッグデリバリーのための装置（Apparatus For Drug Delivery In Association With Medical Or Surgical Procedures）」という名称の２００７年４月１０日発行の米国特許第７，２０１，７３４号、「医療処置又は外科的処置に関連するドラッグデリバリーのための方法（Method For Drug Delivery In Association With Medical Or Surgical Procedures）」という名称の２００７年７月２４日発行の米国特許第７，２４７，１５４号に見出すことができ、これらの全体を参照により本明細書に組み込む。
【００２２】
図１に示される胃形成処置の１つの例示的実施形態では、腹部開口部又はアクセス穴１２が、患者１０の腹壁１４に形成されている。胃形成術の間、患者の腹部領域への明確なアクセスを提供するため、患者１０は、好ましくは、図示されるように、診察台１８上に横たわったほぼ水平な切石位で位置付けられる。図１及び本明細書にて考察する他の図面は、表現を容易にするため単純化されており、１つ以上のすでに記載した図面に示されるデバイス、並びに任意の追加の必須器具、例えば患者モニタリング機器、安全デバイス、ビデオモニターなど、外科的処置の所与のときにおいて存在する患者１０及び／又はデバイスを常に示すわけではない。さらに、胃形成術は、外科医によって実行されるものとして記載されるが、当業者には理解されるように、１人以上の医療専門家、例えば外科医、手術助手、看護士などが、処置の任意の１つ以上の部分を実行することができる。また、女性患者が示されているが、患者１０は男性又は女性である。
【００２３】
図１に示されるように、腹部開口部又はアクセス穴１２を腹壁１４に形成することができるが、アクセス穴は、患者１０のいずれの場所で使用することも、及び／又はいずれの場所に形成することもできる。腹部アクセス穴１２は、ほぼ円形の切開の形態であることができ、又は経皮的切開創であることができる。当業者であれば、本明細書で使用するとき、用語「切開」は、約１５〜３５ｍｍの範囲、例えば約２５．４ｍｍ（約１インチ）の外径を有するアクセス穴の中に位置付けることができる、鉤（retractor）を有するアクセスデバイス又は他のデバイスに適応するように構成された、開口部又はアクセス穴を包含することが意図されることを理解するであろう。当業者であれば、本明細書で使用するとき、用語「経皮的開口部」又は「経皮的アクセス穴」は、好ましくは約３〜５ｍｍの範囲の直径を有する、患者の比較的小さい開口部又はアクセス穴を包含することが意図されることを理解するであろう。
【００２４】
腹部アクセス穴１２は、当業者には理解されるように、いかなる方法で形成することもできる。図示されるように、腹部アクセス穴１２はトロカール１６を使用して形成される。トロカール１６は、組織を切開するように構成され、切開された組織を介して外科用器具がそこを通り抜けて患者の体内に入ることができるカニューレ挿入内部（cannulated interior）を有する、あらゆるカニューレを包含することができる。トロカール１６は、例えば、トロカール１６に挿入される、視検要素が上に位置するスコープデバイス、例えば腹腔鏡２０を使用して、トロカール１６が腹壁１４を通り抜ける際にそこを可視化するように構成された光学的先端部を包含することができる。腹腔鏡２０は、組織を貫通する間、又はトロカール１６が腹壁１４を貫通した後を包含する、任意の時点でトロカール１６に挿入することができる。当業者であれば、胃形成術に使用される任意の１つ以上のスコープデバイスはそれぞれ、視検要素、例えばレンズが上に位置するあらゆる外科用デバイスを包含することができることも理解するであろう。スコープデバイスの非限定例としては、内視鏡、腹腔鏡、胃鏡、及び結腸鏡が挙げられる。トロカール１６は、剛性又は可撓性の外科用器具、例えば把持器、切断器具、スコープデバイスなどがそれを通り抜け、患者の腹腔に入ることができるように構成することができる。当業者であれば、本明細書で使用するとき、用語「把持器」は、組織を把持し、及び／又はそれに付着して、組織を操作するよう構成されたあらゆる外科用器具、例えば鉗子、鉤、可動のジョー、磁石、接着物、保定縫合糸（stay suture）などを包含することを意図することを理解するであろう。
【００２５】
一実施形態では、患者１０に挿入されるスコープデバイスは、スコープデバイスを患者１０の内部に向ける助けとなり得る、１つ以上の遠位側の可撓性継手を包含することができる。外科用デバイスにおける可撓性継手の非限定的実施形態は、「胃切除術及び胃形成術を実行するための方法及びデバイス（Methods And Devices For Performing Gastrectomies And Gastroplasties）」という名称の２００８年９月３０日出願の米国特許出願第１２／２４２，３３３号、「胃切除術及び胃形成術を実行するための方法及びデバイス（Methods And Devices For Performing Gastrectomies And Gastroplasties）」という名称の２００８年９月３０日出願の米国特許出願第１２／２４２，３５３号、並びに「多ポートアクセスデバイスを使用して胃形成術を実行するための方法及びデバイス（Methods And Devices For Performing Gastroplasties Using A Multiple Port Access Device）」という名称の２００８年９月３０日出願の米国特許出願第１２／２４２，３８１号に見出すことができ、これらの全体を参照により本明細書に組み込む。概して、可撓性継手（１つ若しくは複数）は、屈曲する又は曲がるように構成することができる。可撓性継手（１つ若しくは複数）は、受動的に作動し、例えば１つ以上の隣接した構造に当接すると移動可能であり、並びに／又は例えば機械的な及び／若しくは手動の作動メカニズムを操作することによって、能動的に作動することができる。可撓性継手（１つ若しくは複数）は、作動すると単一方向で曲がるように構成することができ、単一方向、例えば左、右、上、下などを選択的に選ぶことができる。外科用デバイスが複数の可撓性継手を包含する場合、可撓性継手はそれぞれ、外科用デバイスの他の可撓性継手のいずれかと同じ、又はそれらのいずれとも異なる任意の方向で独立して作動するように構成することができる。作動メカニズムは、選ばれた方向での移動量を制御するように構成することができる。当業者には理解されるように、可撓性継手（１つ若しくは複数）は、互いに同じか又は異なるあらゆる方法で形成することができる。非限定例では、可撓性継手（１つ若しくは複数）は、可撓性材料から作ることができ、可撓性を促進するように内部に形成された１つ以上の機構、例えば複数の欠けへこみ、スロットなどを包含することができ、及び／又は互いに移動可能に連結された複数のリンク機構から形成することができる。代替実施形態では、スコープデバイスは、長手方向軸線に沿ってそれぞれ異なる場所にある２つ又はそれ以上の可撓性継手を有することができ、スリーブを用いて又は用いずに、スコープデバイスの長手方向軸線に対してスコープデバイスを少なくとも２つの方向に曲げることを可能にしている。マルチベンディングスコープデバイスの非限定例は、オリンパス株式会社（Olympus Corp.）（日本、東京）から入手可能なＲ−スコープＸＧＩＦ−２ＴＱ２６０ＺＭＹである。
【００２６】
任意に、腹部アクセス穴１２に加えて、１つ以上の開口部又はアクセス穴を患者の腹壁１４に形成することができる。追加の腹部アクセス穴はそれぞれ、任意のサイズ、形状、及び構成を有することができるが、例示的実施形態では、追加の腹部アクセス穴（１つ又は複数）はそれぞれ経皮的開口部である。追加の腹部アクセス穴（１つ若しくは複数）はいずれも、腹部アクセス穴１２よりも先及び／又は後に形成することができるが、例示的実施形態では、さらに後述するように、腹部アクセス穴１２を通して挿入された外科用デバイスを使用して患者の腹腔に事前にガス注入できるように、あらゆる追加の腹部アクセス穴（１つ若しくは複数）は、腹部アクセス穴１２の後に形成される。
【００２７】
図２は、トロカール１６が中に位置付けられた腹部アクセス穴１２に加えて、患者１０に形成された追加の腹部開口部又はアクセス穴２２の一実施形態を示す。追加の腹部開口部２２は、任意のサイズ、形状、及び構成を有することができるが、例示的実施形態では、追加の腹部アクセス穴２２は切開であり、ほぼ患者の臍のところに位置する。より小さくより少数の体腔切開創が、一般に、患者の回復時間を改善するとともに痛みを低減することができるので、臍のところに１つなど、単一の腹部切開創のみを利用して手術を実行することが有利であり得る。臍は、腹壁１４の、最も薄く、最も血管が少なく（least vascularized）、十分に目立たない区域である。臍部切開創は、例えば、美容術を著しく損なうことなく、及び創合併症の確率を増加させることなく、より大きい標本を摘出するため、容易に拡大することができる。当業者には理解されるように、追加の腹部開口部２２は、あらゆるやり方で形成することができる。切断器具、例えば、ニードルナイフ、メス、フックナイフなどを使用するなどして、あらゆるやり方で追加の腹部アクセス穴２２を作成した後に、外科用器具を挿入することができる２つ以上の密閉ポートを有する多ポートアクセスデバイス２４を、腹壁１４内に位置付けることができる。多ポートアクセスデバイス２４はあらゆる構成を有することができるが、多ポートアクセスデバイスの非限定的実施形態は、上記に言及した「多ポートアクセスデバイスを使用して胃形成術を実行するための方法及びデバイス（Methods And Devices For Performing Gastroplasties Using A Multiple Port Access Device）」という名称の２００８年９月３０日出願の米国特許出願第１２／２４２，３８１号、「多ポート腹腔鏡アクセスデバイス（Multi-port Laparoscopic Access Device）」という名称の２００６年４月５日出願の米国特許公開第２００６／０２４７６７３号、「外科用アクセスデバイス（Surgical Access Device）」という名称の２００８年９月３０日出願の米国特許出願第１２／２４２，７６５号、「保護要素を備えた外科用アクセスデバイス（Surgical Access Device with Protective Element）」という名称の２００８年９月３０日出願の米国特許出願第１２／２４２，７１１号、「多ポート外科用アクセスデバイス（Multiple Port Surgical Access Device）」という名称の２００８年９月３０日出願の米国特許出願第１２／２４２，７２１号、並びに「可変外科用アクセスデバイス（Variable Surgical Access Device）」という名称の２００８年９月３０日出願の米国特許出願第１２／２４２，７２６号に見出すことができ、それらの全体を参照により本明細書に組み込む。
【００２８】
図３は、患者の腹腔へのアクセスを提供するため、腹部アクセス穴１２及び追加の腹部アクセス穴２２に加えて、第２の追加の腹部開口部又はアクセス穴２６が患者の腹壁１４に形成された、別の実施形態を示す。第２の追加の腹部開口部２６は、任意のサイズ、形状、及び構成を有することができるが、例示的実施形態では、第２の追加のアクセス穴２６は、腹部アクセス穴１２とほぼ同じサイズ、形状、及び構成を有する。追加の腹部アクセス穴２２、２６は、互いに対して、及びトロカール１６が中に位置付けられた腹部開口部１２に対して、任意の順序で形成することができる。腹部アクセス穴１２、２２、２６は、患者の腹壁１４のいずれの場所に位置付けることもできるが、図示されるように、経皮的腹部アクセス穴１２、２６は、患者の腹部の向かい合った側においてほぼ横方向に整列させることができる。多ポートアクセスデバイス２４が中に位置付けられたアクセス穴２２は、図示されるように、経皮的腹部アクセス穴１２、２６と横方向に整列せず、それらの間に、例えば臍部に位置することができる。このようにして、経皮的腹部アクセス穴１２、２６のうちの少なくとも１つを通して把持器を挿入することができ、臍を通して患者１０に挿入された外科用器具、例えば切断器具に対して横断方向の角度で、患者１０内で組織に張力をかけるようにすることができる。当業者には理解されるように、第２の追加のアクセス穴２６は、患者の腹腔へのアクセスを提供するため、患者の腹壁１４を通して任意のやり方で形成することができるが、例示的実施形態では、トロカール１６を使用して作成される他の経皮的腹部開口部１２に関して上述したのと同様のやり方で、トロカール２８を使用して形成される。経皮的腹部開口部１２、２６を通して挿入されるトロカール１６、２８は、互いに同じ又は異なるあらゆるトロカールを包含することができる。
【００２９】
当業者には理解されるように、患者１０のアクセス穴はあらゆるやり方で形成することができる。アクセス穴を形成するのに使用することができるトロカールの非限定的実施形態は、「内視鏡経管腔外科用システム（Endoscopic Translumenal Surgical Systems）」という名称の２００６年５月８日出願の米国特許公開第２００７／０２６０２７３号に見出すことができ、その全体を参照により本明細書に組み込む。トロカールの例示的実施形態は、外科用デバイスが通り抜けられるように構成されたトロカールハウジング、及びトロカールハウジングに噛合する、又はそこから延びるトロカールスリーブ若しくはオーバーチューブを包含することができる。トロカールはまた、トロカールハウジング及びトロカールスリーブを通り抜けるように構成された閉塞具を包含することができる。閉塞具は、そこを通して形成された、スコープデバイス及び／又は他の外科用デバイスを中に受け入れるための内部管腔と、組織を貫通するように構成された遠位端とを有することができる。トロカールスリーブは、閉塞具の上に滑動可能に配置することができ、またトロカールを組織に挿入し、閉塞具を除去した後のプレースホルダとして機能することができる。腹部アクセス穴を形成するのに使用することができるスリーブ及び閉塞具の非限定的実施形態は、すでに述べたように「胃切除術及び胃形成術を実行するための方法及びデバイス（Methods And Devices For Performing Gastrectomies And Gastroplasties）」という名称の２００８年９月３０日出願の米国特許出願第１２／２４２，３３３号、並びに「胃切除術及び胃形成術を実行するための方法及びデバイス（Methods And Devices For Performing Gastrectomies And Gastroplasties）」という名称の２００８年９月３０日出願の米国特許出願第１２／２４２，３５３号に見出すことができる。
【００３０】
腹腔へのアクセスが得られると、当業者には理解されるように、外科医は、患者の腹部の開口部を通して患者の腹腔にガス注入し、腹腔を拡張するとともに、より大きくより容易に進むことができる外科作業空間を設けることができる。例えば、外科医は、加圧した流体、例えば無毒性二酸化炭素ガスを、トロカール１６に流すことによって、腹腔にガス注入することができる。当業者には理解されるように、流体は、約１．３〜２．０ｋＰａ（１０〜１５ｍｍ  Ｈｇ）の範囲の圧力、又は他の任意の圧力を有することができる。トロカール１６は、ガス注入流体がトロカール１６を通って腹腔から逃げるのを防ぐ、もう１つのシールを包含することができる。シールを使用しない密閉式トロカール（sealing trocar）の非限定例は、サージクエスト社（SurgiQuest, Inc.）（コネチカット州オレンジ（Orange））から入手可能なサージクエストエアシール（SurgiQuest AirSeal）（商標）である。トロカール１６が中に位置付けられた腹部アクセス穴１２に加えて、１つ以上の開口部が患者の腹壁１４に形成され、外科用デバイス、例えばトロカールがそこを通って延びている場合、デバイスは、ガス注入流体がそこを通って腹腔から逃げるのを防ぐシールを提供するように構成することができる。
【００３１】
図４に示されるように、外科医は、１つ以上の腹部アクセス穴に加えて、又はその代わりに、膣部開口部又はアクセス穴３０を患者１０の膣壁に形成して、膣と患者の腹腔との間に腹腔へのアクセスを得るための開口部を作成することができる。当業者には理解されるように、膣部アクセス穴３０は、あらゆるやり方で膣壁を通して形成することができる。例示的実施形態では、膣壁を通してトロカール３４を挿入して膣部アクセス穴３０を形成し、それによって、膣と患者の腹腔との間に開口部を作成することができる。
【００３２】
上述したように、内視鏡３２などのスコープデバイスを胃形成術に使用することができる。内視鏡３２は、外科的処置の間の患者の体内を可視化するため、膣部アクセス穴３０を形成する前に膣内へと前進させることができ、及び／又は膣部アクセス穴３０の形成後にトロカール３４を通ってその中へと前進させることができる。膣部アクセス穴３０は、図１の腹部アクセス穴１２よりも先又はその後に形成することができるが、例示的実施形態では、腹部アクセス穴１２を通して患者の腹腔に事前にガス注入できるように、膣部アクセス穴３０は腹部アクセス穴１２の後に形成される。当業者には理解されるように、膣部アクセス穴３０を形成する前に、外科用器具、例えば重り付きの鏡（weighted speculum）、及び／又は１つ以上の縫合糸を使用して、患者の膣部開口部を拡大することができる。膣部アクセス穴３０は任意の形状及びサイズを有することができるが、膣部アクセス穴３０は、好ましくは約１８ｍｍの直径を有し、約５〜１８ｍｍの範囲の直径を有する外科用器具、例えばトロカール、スコープデバイス、外科用ステープラー、クリップ装着器（clip applier）などが通ることができるように構成される。
【００３３】
外科的処置の間、患者の胃は適切にアクセスしにくい場合がある。胃形成術の間、患者の肝臓を牽引して、外科医が患者の胃により良好にアクセスできるよう支援することができる。肝臓は、外科的処置の間の任意の時点で牽引することができるが、例示的実施形態では、肝臓を牽引する前及び牽引している間、腹腔を可視化するため、肝臓は、患者１０内にスコープデバイスを挿入した後に牽引される。腹壁１４の開口部を通して腹腔に導入されるスコープデバイスを使用して、肝臓を牽引する前、その間、及び／又はその後に可視化させることができるが、スコープデバイスを膣から導入することによって可視化させることで、腹部の作業空間を増加させ、及び／又は腹部から導入される器具の「チョップスティック」効果を低減することができる。肝臓は、当業者には理解されるあらゆるやり方で牽引することができるが、肝臓は、好ましくは、例えば、事前に形成した腹部アクセス穴１２を通して、別の腹部開口部を通して、膣部アクセス穴を通してなど、患者１０の腹腔に挿入される少なくとも１つのデバイスを使用して牽引される。やはり当業者には理解されるように、排液デバイス、例えばペンローズドレーン、ジャクソンプラット式（Jackson-Pratt）ドレーンなどを患者の腹腔内に配置して、肝臓を保持し、及び／又は外科的処置の間に、特に肝臓の牽引後に腹腔内に蓄積し得る余分な流体を排出するよう支援することができる。
【００３４】
例示的実施形態では、ネイザンソン（Nathanson）の肝臓鉤などの鉤デバイスを使用して、患者の肝臓を牽引することができる。図５は、ネイザンソン（Nathanson）の肝臓鉤３６を使用して、患者１０の肝臓３８を患者１０の胃４０から離す方向に牽引する肝臓牽引処置の一実施形態を示す。当業者には理解されるように、外科医は、ネイザンソン（Nathanson）の肝臓鉤３６を使用して、肝臓３８を「引っ掛け」、肝臓３８を胃４０から離して所望の牽引位置で保持することができる。ネイザンソン（Nathanson）の肝臓鉤３６は、図示されるように腹部アクセス穴１２を通して直接挿入することができ、又は患者の腹腔内へのアクセスを提供するカニューレ処置デバイスを通して、例えば膣から挿入したトロカールを通して、多ポートアクセスデバイスを通して、スリーブを通してなどで、ネイザンソン（Nathanson）の肝臓鉤３６を前進させることができる。図５には示されていないが、患者１０内に前進させたスコープデバイスを使用して、肝臓を牽引している間、患者の腹腔を可視化することができる。把持器（図示なし）を、例えば直接多ポートアクセスデバイス１６を通して、トロカールを通して、スコープデバイスの作業チャネルを介してなど、腹壁１４を通して前進させて、肝臓３８を牽引するのを支援し、及び／又は別の形で胃形成術を支援することができる。
【００３５】
任意に、図５に示されるように、患者１０の体外の支持体４２を使用して、ネイザンソン（Nathanson）の肝臓鉤３６を、患者１０が横たわっている診察台１８に取り付けることができるが、肝臓鉤に対して支持体が使用されている場合、他のあらゆる支持体を使用することができる。ネイザンソン（Nathanson）の肝臓鉤３６を取り付けることによって、外科医は、外科的処置の間、ネイザンソン（Nathanson）の肝臓鉤３６を適所で継続して保持する必要がなく、それによって、外科医は自由に他の外科的状況に注意を向けることができ、及び／又は手術室の人員の必要数が低減される。支持体の非限定的実施形態は、上記に言及した「胃切除術及び胃形成術を実行するための方法及びデバイス（Methods And Devices For Performing Gastrectomies And Gastroplasties）」という名称の２００８年９月３０日出願の米国特許出願第１２／２４２，３３３号、並びに「胃切除術及び胃形成術を実行するための方法及びデバイス（Methods And Devices For Performing Gastrectomies And Gastroplasties）」という名称の２００８年９月３０日出願の米国特許出願第１２／２４２，３５３号に見出すことができる。支持体は、様々なサイズ、形状、及び構成を有することができるが、図示されるように、支持体４２は、アダプタ４４と、取り付けられたデバイスに連結するように構成され、その末端でアダプタ４４に連結するように構成された可撓性アーム４６とを包含することができる。当業者には理解されるように、可撓性アーム４６は、取り付けられたデバイスの位置を診察台１８に対して調整できるようにするため、一般に、移動可能であるように構成される。アダプタ４４は、移動可能であることができ、図示されるように、診察台１８に連結された、台レール４８とそのそれぞれの末端で台レール４８及びアダプタ４４に連結されたブラケット５０とを包含する台のマウント（table mount）に噛合させることができる。代替実施形態では、診察台１８に加えて、又はその代わりに、患者１０付近の別の安定した構造、例えば、壁、天井、点滴スタンド又はマイクスタンドに類似する床に静置した独立構造、頭上の付属品などに支持体を取り付けることができる。ネイザンソン（Nathanson）の肝臓鉤３６は、胃形成処置の間の任意の時点で取り付けることができ、その取付けは、任意の時点で再調整及び／又は解放することができるが、例示的実施形態では、ネイザンソンの肝臓鉤３６は、肝臓３８を患者１０内の所望の牽引位置に配置する前に取り付けられる。ネイザンソン（Nathanson）の肝臓鉤３６及び／又は支持体４２、例えば可撓性アーム４６、アダプタ４４、及び／又はブラケット５０は、肝臓３８をその所望の牽引位置に移動させるのを支援するように調整することができる。
【００３６】
当業者であれば、支持体を使用して、常に手で持って操作することを必要としない、ネイザンソン（Nathanson）の肝臓鉤３６及び／又は胃形成術の間に使用される他のあらゆる外科用器具を取り付けることができることを理解するであろう。複数の支持体を単一の外科的処置に使用することができる。
【００３７】
タッカーデバイス（tacker device）を使用して１つ以上のタックを肝臓に適用する、及び多ポートアクセスデバイスを通して挿入されるデバイスを使用して肝臓を牽引するなど、肝臓鉤デバイス及び肝臓牽引方法の他の様々な非限定例を、上記に言及した、「胃切除術及び胃形成術を実行するための方法及びデバイス（Methods And Devices For Performing Gastrectomies And Gastroplasties）」という名称の２００８年９月３０日出願の米国特許出願第１２／２４２，３３３号、「胃切除術及び胃形成術を実行するための方法及びデバイス（Methods And Devices For Performing Gastrectomies And Gastroplasties）」という名称の２００８年９月３０日出願の米国特許出願第１２／２４２，３５３号、並びに「多ポートアクセスデバイスを使用して胃形成術を実行するための方法及びデバイス（Methods And Devices For Performing Gastroplasties Using A Multiple Port Access Device）」という名称の２００８年９月３０日出願の米国特許出願第１２／２４２，３８１号に見出すことができる。
【００３８】
胃４０を離断する前に、胃４０に付着した組織、例えば網、血管、胃４０上のあらゆる癒着物（adhesions）等から胃４０を分離して、胃４０の基底部を自由にすることができる。当業者には理解されるように、任意の１つ以上の切開デバイスを使用して、胃４０に付着した組織を胃４０から分離することができる。当業者であれば、本明細書で使用するとき、用語「切開器」、「切開デバイス」、又は「切開用外科器具」は、組織を切断するように構成されたあらゆる外科用器具、例えばメス、超音波メス、鈍切開器（blunt dissector）、組織を切断するように構成された焼灼用具（cautery tool）、ハサミ、内視鏡線形カッター、外科用ステープラーなどを包含することが意図されることもまた理解するであろう。所望の組織をあらゆるやり方で胃４０から分離することができるが、例示的実施形態では、外科医は、胃４０の大弯に隣接して切断を行って、基底部を網から取り外す。切開器は、任意のアクセス穴（天然のもの又は外科的に作成したもの）を通して患者４０の体内に導入することができる。図６に示される一実施形態では、腹部アクセス穴１２の中のトロカール１６を通して切開器５２を挿入し、それを使用して網５４を胃４０から切断することができる。この図示される実施形態に示されるように、切開器５２は、組織を切断するように構成された一対の移動可能なジョーを有する遠位端を備えたエンドエフェクタ５２ａを有する。所望の組織を切開すると、胃４０の後部を可視化し、及び／又は胃４０の噴門４０ａと胃４０のヒス角４０ｂとの間にアクセスすることができる。
【００３９】
例示的実施形態では、切開器５２が組織を胃４０から切開している間、網５４及び／又は他のあらゆる所望の組織に把持器５６を使用して張力をかけることができる。把持器５６は、例えば、多ポートアクセスデバイスを通って、経皮的腹部開口部内のトロカールを通って、膣部アクセス穴を通ってなど、あらゆるやり方で患者１０内に導入され得る。一般に、外科医は、切開器５２から把持器５６に組織を渡し、把持器５６で組織を把持し、把持器５６を引っ張って把持された組織に張力をかけ、切開器５２を使用して組織を切開することができる。外科医は、このプロセスを任意の回数繰り返して、胃の基底部を取り外すことができる。図６に示される実施形態では１つの把持器のみが示されているが、外科医は、いかなる数の把持器も使用することができ、それをあらゆるやり方で患者の腹腔に挿入することができる。スコープデバイスが患者の腹腔に挿入されている場合、外科医は、例えば、把持器５６及び／又は追加の把持器を位置付けるよう支援するため、スコープデバイスを使用して可視化することができる。別の方法として、又はそれに加えて、スコープデバイスは、所望の組織を切開する間及び／又はその後、胃４０の後部を可視化することができる。
【００４０】
図７は、トロカール１６、２８を使用して形成される腹部アクセス穴１２、２６に関して上述したのと同様に、第２のトロカール６０を使用して第２の腹部アクセス穴５８、例えば経皮開口部を形成することができる、複数の把持器を使用する一実施形態を示す。外科医は、第２のトロカール６０がその中に配置された又はされていない第２の腹部アクセス穴５８を通して、同時に及び／又は連続的に任意の１つ以上の所望の外科用器具を挿入することができる。単に非限定例として、外科医は、第２の腹部アクセス穴５８を通して少なくとも１つの追加の把持器を前進させ、膣部のトロカール６４を通して挿入された把持器６２と協働させて第２の把持器を使用して、網に張力をかけることができる。いくつかの実施形態では、外科医は、膣から挿入された把持器を使用せず、腹壁１４を通して、例えば第２の腹部アクセス穴５８を通して挿入された把持器のみを使用することができる。あるいは、外科医は、別のアクセス穴を通して、例えば、内視鏡６６の作業チャネルを介する膣部アクセス穴を通して、腹部又は膣部アクセス穴に挿入された多ポートアクセスデバイスを通して等、追加の把持器を前進させることができる。いくつかの実施形態では、切開した組織に張力をかけるための１つ以上の把持器を、いずれも患者の腹部を通さずに、膣部アクセス穴を通して、例えば多ポートアクセスデバイスを通して挿入することができる。
【００４１】
図８の別の実施形態に示されるように、患者の腹部内に位置付けられた多ポートアクセスデバイス６８を使用して、切開器７３を患者１０内に前進させ、それを使用して網５４を切開することができる。把持器７０を、スコープデバイス７２を通して経口腔的に胃４０内へと前進させ、消化管開口部７４を通して前進させ、患者１０の腹腔内へと前進させて、網５４を把持し、それに張力をかけることができる。消化管開口部７４は、当業者には理解されるあらゆるやり方で形成され得る。消化管開口部７４は、胃４０のあらゆる場所に形成することができるが、好ましくは、離断の前、その間、及び／又はその後に消化管開口部７４を通して挿入されるあらゆるデバイス（１つ若しくは複数）の一定した位置付けを維持するよう支援するため、離断後に胃スリーブの一部を形成するようになる胃４０の部分に形成される。消化管開口部７４は、胃壁に形成され示されているが、消化管開口部７４は、患者の消化管のあらゆる場所に、例えば胃壁、腸壁などに形成することができる。消化管開口部７４は、あらゆる形状及びサイズを有することができる。消化管開口部７４が、離断の間に胃４０の残りの部分から切り離される胃の基底部の部分に含まれない場合、当業者には理解されるあらゆるやり方で、例えば、腹部から挿入された多ポートアクセスデバイスを通して挿入される外科用ステープラーを使用して、消化管開口部７４を閉じることができる。
【００４２】
図９は、胃４０に付着した組織を切開するため、ほぼ患者１０の臍のところに位置付けられた多ポートアクセスデバイス７６を使用する代替実施形態を示す。この図示される実施形態では、外科医は、多ポートアクセスデバイスのポート７８ａ、７８ｂ、７８ｃのうち第１のものを通して前進させたスコープデバイスを使用して手術部位を可視化し、ポート７８ａ、７８ｂ、７８ｃのうち第２のものを通して前進させた切開器を使用して、胃４０に付着した組織を切開し、ポート７８ａ、７８ｂ、７８ｃのうち第３のものを通して前進させた把持器を使用して、切開される組織に張力をかけることができる。別の方法として、又はそれに加えて、経皮的膣部アクセス穴８２を通して挿入したトロカール８０を通して前進させた把持器、及び／又は経皮的腹部アクセス穴８６を通して挿入したトロカール８４を通して前進させた把持器を使用して、切開される組織に張力をかけることができる。少なくとも経皮的腹部アクセス穴８６を通して挿入した把持器によって、臍のところで多ポートアクセスデバイス７６を通して患者１０内に挿入した外科用器具、例えば切断器具に対して横断方向の角度で、患者１０内で組織に張力をかけることが可能になる。
【００４３】
いくつかの実施形態では、図１０の一実施形態に示されるように、切開器を使用して胃４０の下に開口部８８を形成することができる。開口部８８は、あらゆるサイズ、形状、及び構成を有することができるが、図示される例示的実施形態では、開口部８８は、その長手方向長さに沿ってほぼ一定の直径を有し、ほぼ円形の断面形状を有するトンネルを包含することができる。外科医は、例えば、開口部８８の少なくとも長手方向部分長さを通してスコープデバイスを前進させることによって、噴門４０ａからヒス角４０ｂまでの胃４０の後部を可視化することができる。上記に言及した「多ポートアクセスデバイスを使用して胃形成術を実行するための方法及びデバイス（Methods And Devices For Performing Gastroplasties Using A Multiple Port Access Device）」という名称の２００８年９月３０日出願の米国特許出願第１２／２４２，３８１号に記載されている例示的な切開器など、あらゆる切開器を使用して、開口部８８を形成することができる。
【００４４】
胃４０に付着した組織が所望のように網５４から切開され、胃４０の下の開口部８８が任意に形成されていれば、胃４０を離断することができる。当業者には理解されるように、任意の１つ以上の離断デバイスを使用して胃４０を離断することができる。当業者はまた、本明細書で使用するとき、用語「離断器（transector）」、「離断デバイス」、又は「離断外科用器具」は、単独で又は組み合わせて組織を切断し固定できる外科用デバイス、例えば、組織を切断しステープル留めするように構成された外科用ステープラーを包含することが意図されることを理解するであろう。外科用ステープラーの非限定的実施形態は、「外科的吻合術用ステープリング器具（Surgical Anastomosis Stapling Instrument）」という名称の１９９５年２月１４日発行の米国特許第５，２８５，９４５号、「リンクされたラック伝達機構を有する発射メカニズムを組み込んだ外科用ステープリング器具（Surgical Stapling Instrument Incorporating A Firing Mechanism Having A Linked Rack Transmission）」という名称の２００５年６月１４日発行の米国特許第６，９０５，０５７号、「長手方向軸線を中心とした回転を有する関節メカニズムを組み込んだ外科用器具（Surgical Instrument Incorporating An Articulation Mechanism Having Rotation About The Longitudinal Axis）」という名称の２００６年９月２６日発行の米国特許第７，１１１，７６９号、「発射用バートラックのための関節継手を組み込んだ外科用ステープリング器具（Surgical Stapling Instrument Incorporating An Articulation Joint For A Firing Bar Track）」という名称の２００４年９月７日発行の米国特許第６，７８６，３８２号、「横移動する関節制御装置を備えた外科用器具（Surgical Instrument With A Lateral-Moving Articulation Control）」という名称の２００６年１月３日発行の米国特許第６，９８１，６２８号、「関節継手の周りでの可撓性を増加させるための先細状の発射バーを組み込んだ外科用ステープリング器具（Surgical Stapling Instrument Incorporating A Tapered Firing Bar For Increased Flexibility Around The Articulation Joint）」という名称の２００６年６月６日発行の米国特許第７，０５５，７３１号、「発射バーを支持するための関節継手支持プレートを有する外科用ステープリング器具（Surgical Stapling Instrument Having Articulation Joint Support Plates For Supporting A Firing Bar）」という名称の２００５年１１月１５日発行の米国特許第６，９６４，３６３号、「反転防止メカニズムを組み込んだ多行程発射を備えた外科用ステープリング器具（Surgical Stapling Instrument With Multistroke Firing Incorporating An Anti-Backup Mechanism）」という名称の２００５年１１月１日発行の米国特許第６，９５９，８５２号、「閉塞を開放する多行程発射を有する外科用ステープリング器具（Surgical Stapling Instrument Having Multistroke Firing With Opening Lockout）」という名称の２００８年１０月１４日発行の米国特許第７，４３４，７１５号、「牽引付勢ラチェットメカニズムを組み込んだ多行程発射を有する外科用ステープリング器具（Surgical Stapling Instrument Having Multistroke Firing Incorporating A Traction-Biased Ratcheting Mechanism）」という名称の２００６年２月２１日発行の米国特許第７，０００，８１９号、並びに「多行程発射位置インジケータ及び牽引メカニズムを組み込んだ外科用ステープリング器具（Surgical Stapling Instrument Incorporating A Multistroke Firing Position Indicator And Retraction Mechanism）」という名称の２００８年４月２９日発行の米国特許第７，３６４，０６１号に見出すことができ、これらの全体を参照により本明細書に組み込む。
【００４５】
離断器（transector）は、あらゆるサイズ及び形状を有することができるが、例示的実施形態では、離断器を膣から患者１０内へと前進させる場合、離断器は、好ましくは、比較的長い長手方向長さを、例えば少なくとも約１．２２ｍ（約４フィート）を有し、少なくとも１つの可撓性継手を有する。少なくとも１つの可撓性継手を有する離断器（transector）の非限定的実施形態は、上記に言及した「多ポートアクセスデバイスを使用して胃形成術を実行するための方法及びデバイス（Methods And Devices For Performing Gastroplasties Using A Multiple Port Access Device）」という名称の２００８年９月３０日出願の米国特許出願第１２／２４２，３８１号に見出すことができる。当業者であればまた、トロカール若しくはその中に位置付けられた多ポートアクセスデバイスを用いて又は用いずに、あらゆる開口部を通して、例えば腹部アクセス穴、膣部アクセス穴、天然オリフィスなどを通して、離断器（transector）を患者１０内に挿入できることを理解するであろう。さらに、患者１０のあらゆる開口部（１つ若しくは複数）を通して挿入した少なくとも１つの把持器を使用して、胃４０を離断しながらそこに張力をかけ、及び／又は胃の小弯に沿った所望の場所でサイザーを保持することができる。
【００４６】
例示的実施形態では、組織を切断し、組織に１つ以上の締結具を供給するように離断器（transector）を構成することができる。特に、離断器（transector）は、その遠位端に、組織を係合するように構成されたエンドエフェクタを有することができる。離断器（transector）が、エンドエフェクタの第２の部分、例えば近位部分に係合された組織を切断することなく、エンドエフェクタの第１の部分、例えば遠位部分に係合された組織を切断することができるように、エンドエフェクタは、切断を行わない領域を有することができる。また、デバイスが、エンドエフェクタの近位部分において組織を締結することなく、エンドエフェクタの遠位部分に係合された組織を締結することができるように、エンドエフェクタは、切断を行わない領域とほぼ同じ場所に存在し得る、締結具を含まない領域を有することができる。近位側の切断を行わない領域、及び／又は近位側の切断を行わない領域とほぼ同じ場所にある近位側の締結具を含まない領域を有するデバイスは、胃スリーブを形成するために胃４０の一部分のみが切断される、マゲンストラッセ・アンド・ミル（Magenstrasse and Mill）手順において特に有効であり得る。そのようなデバイスを使用して、胃４０をその周辺の一部分において係合し、胃の周辺の係合された部分を切断することなく、胃の噴門４０ａからある距離にある胃４０の少なくとも一部分を離断するデバイスを用いた離断を、少なくとも開始することができる。例示的な離断器（transector）を以下により詳細に考察する。
【００４７】
胃４０を離断する前の任意の時点で、外科医は、胃４０を操作して胃チューブ又は胃スリーブを胃４０に形成することができる。例示的実施形態では、さらに後述するように、胃４０の下のトンネル８８と、胃４０の前壁及び後壁を通して作られる開口部とを作成した後に、胃スリーブを形成することができるが、トンネル８８又は開口部を作成する前若しくは後にスリーブを形成することができる。図１１に示されるように、外科医は、サイジングデバイス１０６を胃４０に導入して、胃スリーブを形成する胃４０の一部分のサイズを取るよう支援することができる。サイジングデバイス１０６は、あらゆるやり方で胃４０に導入することができるが、この図示される例示的実施形態では、サイジングデバイス１０６は、例えば患者１０の口１０８及び食道１１０を通して、経口的に胃４０に導入される。当業者であれば、本明細書で使用するとき、用語「サイザー（sizer）」、「サイジングデバイス」、又は「サイジング器具」は、所望の胃スリーブ区域を指示するように構成されたあらゆる外科用器具、例えばブジー、スコープデバイス、カテーテルなどを包含することが意図されることを理解するであろう。サイザー１０６は、任意に、その遠位端にライトを含んで、外科医が食道１１０を通してサイザー１０６を前進させ、望ましくはサイザー１０６を胃４０の中に位置付けるのを支援することができる。サイザーのサイズ及び形状は、患者１０内に形成されることが望ましい胃スリーブのサイズ及び形状にほぼ対応することができるので、外科医は、所望のスリーブ寸法にほぼ対応するあらゆるサイズ、形状、及び構成を有するサイザーを選ぶことができる。例示的実施形態では、サイザー１０６は、ほぼ円筒状の形状と、サイザーの長手方向長さに沿って、約２８〜４２フレンチ（約９．３〜１４ｍｍ）の範囲のほぼ一定の直径とを有する、可撓性の外科用器具である。
【００４８】
サイザー１０６を、胃４０の少なくとも部分的な離断創に続く胃スリーブのサイズ及び位置を一般に示すサイジング位置に置くように、胃４０の中でサイザー１０６を調整することができる。例示的実施形態では、サイジング位置にあるサイザー１０６は胃４０の小弯４０ｃに沿って、胃４０の幽門９３内へと延びるので、少なくともサイザー１０６の最遠位端１０６ａは幽門９３の幽門括約筋又は弁まで延びる。サイザー１０６は、当業者には理解されるように、あらゆるやり方で、患者１０内で調整され得る。例示的実施形態では、サイザー１０６は、腹部アクセス穴を通して胃４０に挿入した可撓性及び／又は剛性の把持器を使用して、胃４０の中で調整され得る。把持器は、把持器がそれにアクセスできるようにサイザー１０６が患者１０内へと適切に前進した時点で、サイザー１０６を把持し移動させるように構成された、２つの向かい合った移動可能なジョーを有するエンドエフェクタを包含することができる。胃４０に挿入されるスコープデバイスは、その上に位置するライトを有することができるが、それは、外科医がサイザー１０６を見つけ、把持器を用いてサイザー１０６を把持し、幽門弁の位置を見つける助けとなり得る。上述したように、開口部が作成される前にサイザー１０６を胃４０の中に前進させた場合、小弯４０ｃに沿ってサイザーを位置付けることで、開口部の作成を支援することができる。
【００４９】
上述したように、離断器（transector）は、図１２の一実施形態に示されるように、向かい合ったジョーの形態のエンドエフェクタ９８ａを有する離断器９８を、膣部アクセス穴１０２に挿入されたトロカール１００を通して前進させることによってなど、あらゆるやり方で患者１０内に導入することができる。図１３の別の実施形態では、外科医は、患者の臍に位置付けられた多ポートアクセスデバイス１０４を通して前進させた離断デバイス９８を使用して、胃４０を離断することができる。離断は、本明細書にて考察するようなあらゆる開口部を通して挿入された少なくとも１つのスコープデバイスを使用して可視化することができる。単なる非限定例では、離断の所望の経路から組織及び／若しくは他のくずが取り払われているか、又はそれらを容易に取り払えるかを判断するため、例えば、図１の腹部アクセス穴１２内のトロカール１６を通して挿入されたスコープデバイスを使用して、胃４０の上方及び／又は下における胃４０の可視化を実行することができる。別の非限定例では、１つのスコープデバイス（例えば図１の腹部アクセス穴１２内のトロカール１６を通して挿入されたスコープデバイス）を、離断の前に、また別のスコープデバイス（例えば膣から導入したスコープデバイス）を、離断の間及び後に、可視化に使用することができる。胃４０に、離断の間、任意に張力をかけることができる。例えば、縫合糸を、例えばトロカール又は他のポートを通して経皮開口部に通すこと、並びに縫合糸を胃４０の基底部に挿入して、胃４０から及び経皮ポートから出すことができる。したがって、縫合糸の自由端に張力をかけて、胃４０を持ち上げ、引き伸ばし、それによって離断を容易にすることができる。外科医はまた、離断後に、１つ以上の排液デバイスを胃の基底部に、例えば離断によって形成された胃スリーブの大弯に沿って置くことができる。使用される場合、サイザーを外科的処置の間の任意の時点で胃４０から除去することができるが、例示的実施形態では、サイザーが経口的に導入された場合、胃４０を離断し、あらゆる補正されていない、及び潜在的に危険な不規則なものについて、例えば不適当に曲げられたステープル、不適当に置かれたステープル、結ばれていない縫合糸などを、スコープデバイスの可視化によって検査した後で、サイザーは、患者の口を通して牽引することによって患者１０から除去される。
【００５０】
図１４に示される例示的実施形態では、離断器（transector）９０、例えばその遠位端にエンドエフェクタ９２を有する線形の外科用ステープラーは、胃４０に前進させられるものの、それを使用して、エンドエフェクタ９２によって係合された組織の一部分を切断及び／又は締結することによって、胃４０の一部分を係合し、胃４０の離断を少なくとも開始することができる。エンドエフェクタ９２は、離断器（transector）９０が胃４０を離断する前に、胃４０に対してあらゆる場所に最初に位置付けることができるが、例示的実施形態では、離断器９０は、エンドエフェクタ９２の近位端９２ａがほぼ胃４０の噴門４０ａに位置し、エンドエフェクタ９２の遠位端９２ｂが噴門４０ａからヒス角４０ｂに向かってある距離ｄに位置する、初期位置に位置付けることができる。したがって、初期位置では、エンドエフェクタ９２は、噴門４０ａにおける胃４０のひだ状縁部を係合することができる。開口部又はトンネル、例えば図１０の開口部８８が、胃４０の下に形成される場合、開口部は、エンドエフェクタ９２をその初期位置に位置付けるのを案内する助けとなり得る。いくつかの実施形態では、さらに後述するように、エンドエフェクタ９２は、その近位端９２ａがほぼ噴門４０ａのところに位置付けられるとき、エンドエフェクタ９２の遠位端９２ｂがヒス角４０ｂを越えて延びるような長手方向長さを有することができるので、離断器（transector）９０は、その初期位置からほぼ位置付けし直すことなく、胃スリーブを形成することができる。
【００５１】
上述したように、外科医は、スコープデバイスなどの外科用器具を使用して、胃４０の後部及び／又は他の区域を可視化することができる。そのような可視化は、胃４０に対する離断デバイス９０の初期位置を決定する助けとなり得る。離断器（transector）９０の初期位置付けは、当業者には理解されるように、あらゆるやり方で決定することができる。例えば、胃４０の大弯９１に沿って胃４０の幽門９３から、例示的実施形態では、幽門９３の幽門括約筋又は弁からの距離を測定して、エンドエフェクタ９２の遠位端９２ｂの初期位置を決定することができる。例示的実施形態では、エンドエフェクタ９２の遠位端９２ｂの初期位置は、幽門９３から約２〜６センチメートル（ｃｍ）の範囲の横方向距離を有し、噴門４０ａから約２ｃｍの軸方向距離を有する。エンドエフェクタ９２のサイズは、一般に、特に形成すべき胃スリーブの位置付けのためのガイドとするべくサイザーが使用される場合に、その初期位置を決定することができる。エンドエフェクタ９２は、単純に、胃４０に沿ってヒス角４０ｂに向かって位置付けられたその遠位端９２ｂを用いて噴門４０ａを係合するように位置付けることができる。あるいは、又はそれに加えて、エンドエフェクタ９２の遠位端９２ｂの初期位置は、エンドエフェクタの遠位端９２ｂの初期位置を心の中で印付けすること若しくは覚えておくことによって、又はマーカーを適用することによってなど、あらゆるやり方で印付けすることができる。当業者には理解されるように、あらゆるマーカー、例えば電気メスを使用する印、超音波メスを使用する印、腹部又は他のアクセス穴を通して挿入されるマーキングデバイスなど当業者には理解されるあらゆるやり方で適用されるインクマーカーなど、を使用して、エンドエフェクタの遠位端９２ｂの初期位置を印付けすることができる。
【００５２】
離断器（transector）９０が胃４０を係合している状態で、当業者には理解されるあらゆるやり方で離断デバイス９０を作動させて、図１５に示されるように、胃４０を切断し、胃４０の前壁及び後壁を通して穴又は開口部９４を作成することができる。開口部９４は、噴門４０ａからヒス角４０ｂに向かっておよそ距離ｄに、例えば、開口部９４を形成するために実質的にエンドエフェクタの遠位端９２ｂが位置付けられた場所に、末端９４ａを有することができる。開口部９４は、より簡単に、離断器（transector）９０又は１つ以上の他の離断器どちらかの離断デバイスを、胃４０に対して所望のように位置付けて、より詳細に後述するように、胃４０の残りの部分を開口部９４とヒス角４０ｂとの間で離断することができる。開口部９４は、あらゆるサイズ及び形状（例えばほぼ円形など）を有することができる。一般に、開口部９４の長手方向長さｄｄは、離断器（transector）のエンドエフェクタ９２の遠位切断領域の長手方向長さに対応することができ、噴門４０ａにおける胃４０の周辺又はひだ状縁部と開口部９４との間に延びる胃４０の切断されていない長手方向長さｄｐは、離断器のエンドエフェクタ９２の切断を行わない近位領域の長手方向長さに対応することができる。開口部９４は、胃４０と患者の腹腔との間での出血を防ぐ、及び／又は流体若しくはくずの漏出を防ぐのを支援するように、閉止又は密閉され得る。開口部を閉止することはまた、外科医が、開口部９４を作成した直後に胃４０を離断する代わりに、最初に例えば胃４０のサイズを取ることができるので、外科的処置の間のより一層の柔軟性を外科医に提供することができる。開口部９４は、当業者には理解されるように、１つ以上の締結具又は固定要素、例えば、離断器（transector）９０によって適用されることが示されるようなステープル９６、縫合糸、フィブリン糊（fibron glues）などの接着剤、外科用綿撒糸などを適用することなどによって、あらゆるやり方で閉止することができる。固定要素（１つ又は複数）を、開口部９４を作成した後に適用することができ、及び／又は開口部９４を形成するときに、例えば、エンドエフェクタ９２の近位部分からではなくエンドエフェクタ９２の遠位部分からステープル９６を適用することによって、１つ以上の固定要素を適用するように、離断器（transector）９０を構成することができる。
【００５３】
切断を行わない領域及び／又は締結具を含まない領域を有する離断器（transector）は、さまざまな構成を有することができる。図１６は、切断を行わず締結具を含まない近位領域を有するステープルカートリッジ１１２の一実施形態を示す。ステープルカートリッジ１１２は、離断器（transector）のエンドエフェクタの２つの移動可能なジョーのうちの１つに、取外し可能及び交換可能に配置されるように構成される。当業者であれば、この図示される実施形態の離断器（transector）は、外科用ステープルを適用するように構成されているものの、あらゆるタイプの締結具を適用して組織を固定するように構成できることを理解するであろう。また、当業者であれば、図１６は、あらゆる離断デバイス、例えば図１２及び１３の離断器（transector）９８に装填することができる取外し可能なカートリッジ１１２を示すが、必ずしもカートリッジを含まなくてもよく、むしろ、締結具が直接その中に配置された使い捨てのデバイスであることを理解するであろう。他の実施形態では、エンドエフェクタ全体又は切断要素など、離断器（transector）のさまざまな部分が取外し可能及び交換可能であることができる。
【００５４】
図１６に示されるように、ステープルカートリッジ１１２は、ほぼ平面の組織接触面１１４をその一方の面に有することができる。当業者には理解されるように、カートリッジ１１２を離断デバイスのエンドエフェクタ内に配置し、エンドエフェクタの向かい合ったジョーによって組織を係合したとき、組織接触面１１４の近位端１１６と遠位端１１８との間で組織を組織接触面１１４に押し付けることができる。カートリッジ１１２は、カートリッジ１１２の近位領域１２２の組織接触面１１４に隣接して係合された組織を切断してステープル留めすることなく、カートリッジ１１２の遠位領域１２０の組織接触面１１４に隣接して、及びカートリッジ１１２を包含するジョーの反対側のジョーの組織接触面、例えばアンビルに隣接して係合された組織を切断してステープル留めすることができるように構成することができる。遠位領域１２０及び近位領域１２２はそれぞれ、カートリッジ１１２の長手方向長さのあらゆる部分に沿って延びることができるが、例示的実施形態では、近位領域１２２は、少なくとも遠位領域１２０の長手方向長さＬｄ程度の長手方向長さＬｐを有し、例えば、近位端１１６と遠位端１１８との間の合計長さ（Ｌｐ＋Ｌｄ）の約１０％〜７０％の範囲の、例えば少なくとも約２０％の長手方向長さＬｐを有する。近位端１１６と遠位端１１８との間の合計長さは変えることができるが、例示的実施形態では、合計長さは約６０〜１８０ｍｍの範囲であって、近位領域１２２は約３０〜９０ｍｍの範囲の長さＬｐを有する。
【００５５】
カートリッジの遠位領域１２０は、一般に、当業者には理解されるあらゆるやり方で、組織を切断しステープル留めするように構成することができる。近位領域１２２はまた、それに隣接して係合された組織が切断又はステープル留めされないようにする様々な構成を有することができる。組織を締結するのを支援するため、遠位領域１２０は、組織に配置するためにステープルを装填することができる、複数のステープル穴１２４を包含することができる。近位領域１２２は、図示されるように、そのようなステープル穴を包含せず、その代わりに、組織接触面１１４に沿ってほぼ連続した硬い表面を有することができる。このようにして、ステープルドライバがカートリッジ１１２を通って長手方向に並進し、ステープルをそこから押し出す場合、ステープルが近位領域１２２からは打ち込まれないようにしながら、遠位領域１２０の組織に打ち込まれるようにすることができる。実際には、ステープルを近位領域１２２には一切装填する必要はない。他の実施形態では、近位領域１２２は穴を有することができるが、近位領域１２２ではなく遠位領域１２０のみにステープルを装填して、ステープルを含まない近位領域を形成することができる。
【００５６】
組織を切断するのを支援するため、カートリッジ１１２は、少なくとも遠位領域１２０を通って、又はこの図示される実施形態に示されるように、遠位領域１２０及び近位領域１２２の両方を通って延びる、長手方向スロット１２６を包含することができる。切断要素、例えば尖った刃先を有するナイフは、さらに後述するように、長手方向スロット１２６に沿って並進して、近位領域１２２に隣接した組織を切断することなく、遠位領域１２０に隣接して係合された組織を切断することができる。一般に、切断要素は、遠位領域１２０及び／又は近位領域１２２の近位端１１６と遠位端１１８との間のカートリッジ１１２の全長若しくは部分長さに沿って並進することができる。切断要素が、近位端１１６と遠位端１１８との間の長手方向長さの部分長さのみに沿って移動する場合、その部分長さは、切断要素が遠位領域１２０の組織を切断できるようにするため、遠位領域１２０の長さを包含することができる。当業者であれば、ナイフは、様々なサイズ、形状、及び構成を有することができ、その尖った刃先は、ナイフの周辺のあらゆる部分に沿って延びることができることを理解するであろう。また、当業者であれば、切断要素は、カートリッジ１１２に向かい合ったジョーにある対応する長手方向スロット、例えばアンビルのスロットを通って並進することもできることを理解するであろう。
【００５７】
図１７〜２２は、近位領域に隣接して係合された組織が切断又は締結されない、切断を行わず締結具を含まない近位領域を有する離断器（transector）の第２の実施形態を部分的に示す。この図示される実施形態では、あらゆる離断デバイスに部分的若しくは完全に取外し可能及び／又は固定的に結合させることができる離断器（transector）構成要素は、ステープルカートリッジ１２８及び切断アセンブリ１３０を包含する。当業者には理解されるように、ステープルカートリッジ１２８及び切断アセンブリ１３０はそれぞれ、様々な構成を有することができ、またそれぞれ、図示されるものよりも多数又は少数の要素を包含することができる。カートリッジ１２８は、図１６のカートリッジ１１２に類似しており、組織接触面１３２、切断／締結遠位領域１３４、切断を行わず締結具を含まない近位領域１３６、及び、切断アセンブリ１３０の少なくとも一部分がそこを通って少なくとも部分的に並進することができる、組織接触面１３２の遠位端１４０と近位端１４２との間に延びる長手方向スロット１３８を有する。一般に、カートリッジの組織接触面１３２に形成されたステープル穴１４４内にステープルを配置し、遠位領域１３４に隣接して係合された組織内へと押し出すことができる。カートリッジ１２８は、スロット１３８の両側に３列ずつ、６列の長手方向のステープル穴１４４を包含するが、ステープル穴１４４はあらゆる数であることができ、あらゆるやり方で配列させることができる。
【００５８】
切断アセンブリ１３０は、プッシャーバー１４６と、例えば図２１に示されるピン１５０によって、プッシャーバー１４６の遠位端に旋回可能に結合された切断要素、例えばナイフ１４８とを包含する。当業者であれば、ナイフ１４８は、ナイフ１４８をプッシャーバー１４６に対して回転させることができるように構成された他のあらゆる接続要素、例えばピン溶接、ろう付け（brazening）、はんだ付け（soldering）、一体型タブ、又はナイフ１４８を形成するのに使用した材料による半穿孔（semi-perforations）などを用いて、プッシャーバー１４６に接続することができることを理解するであろう。ナイフ１４８は、図示されるように、遠位側の刃先１４８ａと、ナイフ１４８の刃先１４８ａとは反対側にある近位側の欠けへこみ１４８ｂとを有することができる。より詳細に後述するように、遠位側の刃先１４８ａによって、ナイフ１４８が遠位側へと移動すると、ナイフ１４８は組織を切断することができる。プッシャーバー１４６は、プッシャーバー１４６の近位部分１４６ａにおいて、作動メカニズム（図示なし）、例えばハンドルアセンブリに結合させることができ、作動メカニズムはカートリッジ１２８に対して切断アセンブリ１３０を移動させるように構成することができる。当業者であれば、ナイフ及び締結具を、あらゆるハンドル及び／又は他の作動メカニズムを使用して、あらゆるやり方で作動させることができることを理解するであろう。ナイフ１４８は、より詳細に後述するように、プッシャーバー１４６に対して、及び切断アセンブリ１３０に連結されたカートリッジ１２８に対して、ピン１５０を中心にして回転することができる。このようにして、ナイフ１４８がカートリッジ１２８を通って移動するとき、ナイフ１４８は、近位領域１３６の組織を切断しないように構成された第１の位置と、遠位領域１３４の組織を切断するように構成された第２の位置との間で移動することができる。当業者であれば、ピン１５０、及びプッシャーバー１４６の少なくとも遠位部分もそれぞれ、カートリッジ１２８を通って移動できることを理解するであろう。
【００５９】
離断器（transector）によって係合された組織を切断するように構成された位置にナイフ１４８がある切断位置において、プッシャーバー１４６に結合されたナイフ１４８が、図１７〜２０及び２２に示される。したがって、ナイフ１４８は、遠位領域１３４の切断位置にあることができる。切断位置では、刃先１４８ａの少なくとも一部分を包含するナイフ１４８の少なくとも一部分は、長手方向スロット１３８の外に、及び組織接触面１３２の上方に延びることができる。当業者であれば、「上方」とは、ナイフ１４８が、カートリッジの組織接触面１３２を通って、組織をそこに対して係合させることができる向かい合った組織接触面（図示なし）に向かって延びることを示す相対位置であり、それによって、２つの組織接触面の間で組織を締め付けることができることを理解するであろう。当業者には理解されるように、アンビルなどの向かい合った組織接触面は、あらゆる構成を有することができる。
【００６０】
図２３〜２８に示される、切断を行わず締結具を含まない近位領域を有する離断器（transector）の第３の実施形態では、ステープルカートリッジ１５４は、カートリッジ１５４を通って延び、ただし、カートリッジの切断／締結遠位領域１６２におけるその長手方向の部分長さに沿ってのみカートリッジ１５４の組織接触面１５８を通って延びる長手方向スロット１５６を有する。別の方法では、カートリッジ１５４は、切断／締結遠位領域１６２と切断を行わず締結具を含まない近位領域１６４とを備えた、上述したステープルカートリッジに類似する。切断アセンブリ１６０の少なくとも一部分は、切断アセンブリ１６０がカートリッジ１５４を通って移動するときに、スロット１５６を通って少なくとも部分的に延びることができる。近位領域１６４にではなく遠位領域１６２にスロット１５６を有することによって、切断アセンブリ１６０は、遠位領域１６２以外の組織を切断するようにスロット１５６を通して延びることはできない。近位領域１６４の組織接触面１５８は、そこに何ら開口部が形成されない連続した硬い表面であることができるので、切断アセンブリ１６０は、組織接触面１５８の近位領域１６４の組織にアクセスすることができず、それによって、近位領域１６４の組織が切断されないことを確実にする助けとなる。
【００６１】
図２６〜２８の切断アセンブリ１６０は、上述した図１７〜２２の切断アセンブリ１３０に類似しており、プッシャーバー１６６と、ピン１７０によってプッシャーバー１６６に結合された切断要素、例えば、遠位側の刃先１６８ａ及び欠けへこみ１６８ｂを有するナイフ１６８とを有する。遠位側の刃先１６８ａは、ナイフの遠位側の全長に沿って延びるが、いくつかの実施形態では、刃先はナイフの側部の部分長さに沿って延びることができる。ナイフ１６８は、図２７及び２８では、ナイフ１６８が組織接触面１５８に隣接した組織を切断しないように構成された非切断位置で示される。したがって、ナイフ１６８は、近位領域１６４の非切断位置にあることができる。非切断位置では、ナイフ１６８がカートリッジ１５４の少なくとも一部分を通って並進するとき、ナイフ１６８の刃先１６８ａはカートリッジ１５４内に収容されていることができるので、刃先１６８ａは組織接触面１５８の「上方」に延びない。非切断位置における、プッシャーバー１６６に対するナイフ１６８の位置により、図２７及び２８に示されるように、ナイフの欠けへこみ１６８ｂを切断アセンブリ１６０の遠位端に位置付けることができる。このようにして、さらに後述するように、切断アセンブリ１６０が遠位側に移動するとき、カム部材は欠けへこみ１６８ｂを係合し、それによって、ナイフ１６８を非切断位置から切断位置へと面振れ（camming）させること又は移動させることができる。その遠位端のプッシャーバー１６６は、ナイフ１６８の幅Ｗナイフ以下の幅Ｗバーを有して、プッシャーバー１６６が、ナイフの欠けへこみ１６８ｂに対するカム部材の係合に干渉するのを防ぐ助けとなり得る。欠けへこみ１６８ｂは、この実施形態に示されるようなＣ字形を有するなど、あらゆるサイズ及び形状を有することができる。
【００６２】
上述したように、離断デバイスの切断要素は様々な構成を有することができ、離断デバイスのエンドエフェクタを通って並進するにつれて、異なる位置の間で移動するように構成することができる。いくつかの実施形態では、切断要素は、離断器（transector）を通って遠位側に移動し組織を切断することができるが、他の実施形態では、切断要素は、離断器を通って近位側に移動して組織を切断することができる。一般に、切断要素が離断器（transector）を通って遠位側に移動して組織を切断する場合、切断要素は、切断要素が遠位領域に係合された組織をすべて切断できるようにするため、遠位側の刃先を有し、離断器において、離断器のエンドエフェクタの切断遠位領域に隣接又は近接した初期位置に配置される。同様に、切断要素が離断器（transector）を通して近位側に移動して組織を切断する場合、切断要素は、切断要素が遠位領域に係合された組織をすべて切断できるようにするため、近位側の刃先を有し、離断器において、離断器のエンドエフェクタの切断遠位領域に隣接した又はその遠位側の初期位置に配置される。
【００６３】
遠位側に移動して切断を行う切断要素を有する離断器（transector）の一実施形態が、図２９〜３２に示される。ステープルカートリッジ１５４を通って移動する図２３〜２８の切断アセンブリが、図２９〜３２に示される。切断アセンブリは、ナイフ１６８が図２９に示される初期の非切断位置にある状態で、カートリッジ１５４のスロット１５６の少なくとも部分長さを通って移動することができ、ナイフ１７２は、カートリッジ１５４内に完全に収容されるように構成され、ナイフ１６８がカートリッジ１５４に隣接した組織を切断するのを防ぐ助けとなる。ナイフ１６８は、カートリッジ１５４の切断を行わない近位領域１６４の初期位置にあり、カートリッジ１５４の切断遠位領域１６２の第２の切断位置に移動するように構成することができる。例示的実施形態では、ナイフ１６８は、初期の非切断位置において近位領域１６４の全長を通って、及び切断位置において遠位領域１６２の全長を通って移動するように構成することができる。
【００６４】
ナイフ１６８は、様々なやり方で非切断位置と切断位置との間で移動することができるが、この図示される実施形態に示されるように、カートリッジの長手方向スロット１５６の底面は、表面機構、例えばカム部材１５７を包含し、ナイフ１６８がその非切断位置と切断位置との間で移動するのを支援することができる。カム部材１５７は、カートリッジ１５４と一体的に形成され得るが、他の実施形態では、カム部材１５７は、カートリッジ１５４に、又は離断器（transector）のジョーに固定的若しくは取外し可能に連結された独立要素であることができる。カム部材１５７は、あらゆるサイズ及び形状を有することができる。この図示される実施形態に示されるように、カム部材１５７は、ナイフ１６８の欠けへこみ１６８ｂ、サイズ及び形状に対応するサイズ及び形状を有する、例えばＣ字形である。このようにして、欠けへこみ１６８ｂは、図２９に示されるように、スロット１５６を通ってナイフが並進する際に欠けへこみ１６８ｂがカム部材１５７に達すると、カム部材１５７を中に受け入れることができ、図３０に示されるように、切断アセンブリが遠位側に移動するにつれて、カム部材１５７をてことして用いて、ピン１７０を中心にして反時計方向にナイフ１６８を回転させることができる。ナイフ１６８が初期位置にある状態で、ピン１７０の位置におけるナイフの旋回点がカム部材１５７の「上方」に位置するように、ナイフ１６８をプッシャーバー１６６に結合するピン１７０を位置付けることができるので、ナイフ１６８は、ナイフ１６８がカム部材１５７を越えてその遠位側への移動を継続すると、プッシャーバー１６６に対してピン１７０を中心にして回転するように、適切なてこ作用を有することができる。ナイフ１６８は、カム部材１５７がナイフの欠けへこみ１６８ｂに受け入れられた状態で、ピン１７０を中心にして回転するので、ナイフの刃先１６８ａは、カートリッジ１５４内にそれが収容された状態から、遠位領域１６２のスロット１５６の開口部を通して、少なくとも部分的にカートリッジ１５４の外に延びるように移動することができる。
【００６５】
ナイフ１６８は、図３１に示されるように、非切断位置から切断位置へと回転すると、長手方向スロット１５６を通って組織接触面１５８の上方に延びるナイフ１６８の刃先１６８ａを用いて、組織接触面１５８に隣接した組織を切断することができる。切断位置のナイフ１６８は、非切断位置から任意の量だけ回転することができるが、この例示的実施形態に示されるように、ナイフ１６８は、非切断位置から切断位置へと約９０°回転することができる。したがって、カートリッジの遠位領域１６２の切断位置にあるナイフ１６８は、遠位側に面するナイフの刃先１６８ａを使用して、組織接触面１５８に隣接した組織を切断するように構成することができる。当業者であれば、ナイフ１６８は、ナイフ１６８が切断位置まで約９０°完全に回転する前に、非切断位置と切断位置との間でナイフ１６８が並進するにつれて、組織を切断し始めることができることを理解するであろう。離断器（transector）によって係合された組織は、ナイフ１６８が遠位側に並進する間、切断位置のナイフ１６８を保持する適切な張力を提供することができる。
【００６６】
切断アセンブリは、切断アセンブリがさらに遠位側に移動するのを停止部材が妨げるまで、ナイフ１６８が切断位置にある状態で、カム部材１５７を越えてカートリッジ１５４内を遠位側に移動するように構成することができる。停止部材は、当業者には理解されるように、様々な構成を有することができる。この図示される実施形態に示されるように、スロット１５６の遠位縁部１５６ａは停止部材を形成する。切断アセンブリの最遠位端、例えばナイフの刃先１６８ａがスロットの遠位縁部１５６ａに接触すると、遠位縁部１５６ａは、図３２に示されるように、切断アセンブリの遠位側への移動を止めることができる。
【００６７】
遠位側に移動する切断要素を有する離断器（transector）の第２の実施形態が、図３３〜３６に示される。切断アセンブリは、ピン１８０によってプッシャーバー１７８に結合されたナイフ１７２を包含する。切断アセンブリは、ステープルカートリッジ１８４に形成された長手方向スロット１８２を通って移動するように構成することができ、少なくともナイフ１７２が切断位置にあるとき、ナイフ１７２は、アンビル１８６に形成された対応する長手方向スロット（図示なし）を通って移動するように構成され得る。カートリッジ１８４及びアンビル１８６は離断器（transector）のエンドエフェクタを形成し、カートリッジ１８４及びアンビル１８６は、当業者には理解されるように、組織用の間隙（tissue gap）１７６において組織を間で締め付けるように構成された向かい合ったジョー上に位置する。ナイフ１７２は、遠位側の刃先１７４を有する。
【００６８】
図３３に示される初期の非切断位置では、ナイフ１７２は、組織用の間隙（tissue gap）１７６でアンビル１８６とカートリッジ１８４との間に係合された組織を切断することなく、初期位置のカートリッジ１８４内で完全に保定され、そこを通って遠位側へと並進するように構成される。ナイフ１７２は、カートリッジ１８４の切断を行わない近位領域における初期位置にあり、カートリッジ１８４の切断遠位領域における第２の切断位置へと移動するように構成することができる。ナイフ１７２は、様々なやり方で非切断位置と切断位置との間で移動することができるが、この図示される実施形態に示されるように、カートリッジの長手方向スロット１８２の底面は、ナイフ１７２をその非切断位置と切断位置との間で移動させる助けとなるため、表面機構、例えば面振れ（camming）縁部又はリップ１８８を包含することができる。リップ１８８は、この実施形態に示されるように、ほぼ９０°の角度を有することができる、又はリップ１８８は９０°以外の曲線又は傾斜を有して、ナイフ１７２がリップ１８８の上でより滑らかに移行するのを支援することができる。カートリッジの近位領域では、スロット１８２は、カートリッジの遠位領域の深さよりも深さｄ１だけ大きい、カートリッジ１８４の深さを有することができる。このようにして、ナイフ１７２が初期位置にある状態で、切断アセンブリがスロット１８２を通って遠位側へと移動するとき、ナイフ１７２の底縁部１７２ａはリップ１８８に接触することができる。ナイフ１７２が初期位置にある状態でナイフの旋回点がリップ１８８の「上方」に位置するように、ナイフ１７２をプッシャーバー１７８に結合するピン１８０を位置付けることができるので、ナイフ１７２は、図３５に示されるように、ナイフ１７２がリップ１８８を越えてエンドエフェクタを通ってその遠位側への移動を継続すると、プッシャーバー１７８及びエンドエフェクタに対して反時計方向でピン１８０を中心にして回転するように、適切なてこ作用を有することができる。
【００６９】
非切断位置から切断位置へと回転した後、図３６に示されるように、ナイフ１７２の底縁部１７２ａは、最初にリップ縁部１８８ａに沿って長手方向スロット１８２を通って移動し、カートリッジの切断遠位領域においてスロット１８２の底面を形成することができる。リップ縁部１８８ａは、ナイフ１７２が遠位側へと並進すると、ナイフ１７２をその切断位置に保定することができる。したがって、カートリッジの遠位領域の切断位置にあるナイフ１７２は、この段階では遠位側に面するナイフの刃先１７４を使用して、組織用の間隙（tissue gap）１７６の組織を切断するように構成することができる。プッシャーバー１７８は、少なくとも遠位領域に隣接した中間領域におけるよりもその遠位領域において小さい幅を有することによって、例えば、図２８のプッシャーバー１６６に示されるように、ＷバーがＷバー２よりも小さいことによって、長手方向スロット１８２の異なる深さに適応するように構成することができるので、プッシャーバー１７８は、ナイフ１７２が遠位側へとリップ１８８を越えた後であっても、組織用の間隙（tissue gap）１７６のあらゆる組織と干渉することなく、カートリッジ１８４を通って移動することができる。
【００７０】
ナイフ１７２がリップ１８８に接触し、少なくともピン１８０を中心として回転するか、又はリップ縁部１８８ａに沿って移動し始めた後、切断アセンブリが近位側に引っ張られた場合、図示されるような切断アセンブリのナイフ１７２は、リップ１８８を越えて近位側へと切断位置からその非切断位置に戻ることができる。ナイフ１７２を形成するのに使用された材料、及び組織用の間隙（tissue gap）１７６に締め付けられた組織のタイプに応じて、ナイフ１７６がリップ１８８を越えて近位側へと、例えば切断を行わない近位領域内へと引っ張られると、組織用の間隙１７６の組織は、ナイフ１７２を切断位置から非切断位置へと移動させるのに適切な張力及び抵抗を提供することができるが、これは、リップ１８８を越えた近位側に位置する組織が切断されておらず、したがって、カム部材として作用できるためである。任意に、切断アセンブリは、ナイフ１７２がリップ１８８を越えて近位側に移動されると、ナイフ１７２を切断位置から非切断位置に移動させるように構成された回転メカニズム（図示なし）、例えば回転バネ、スロット１８２内でカートリッジ１８４の壁に形成された戻り接点（return contact）などを包含することができる。
【００７１】
切断のために遠位側に移動する切断要素を有する離断器（transector）の第３の実施形態が、図３７〜４０に示される。切断アセンブリは、プッシャーバー１９０の遠位端に形成されたナイフ１９２を有するプッシャーバー１９０を包含する。図３３〜３６の切断アセンブリと同様に、切断アセンブリは、ステープルカートリッジ１９８に形成された長手方向スロット１９６を通って移動するように構成することができ、少なくともナイフ１９２が切断位置にあるとき、ナイフ１９２が、アンビル２００に形成された対応する長手方向スロット（図示なし）を通って移動するように構成することができる。ナイフ１９２は、プッシャーバー１９０と一体的に形成され、図示されるような可撓性ヒンジ１９４を介してプッシャーバー１９０の本体１９０ａに接続することができる。可撓性ヒンジ１９４は、プッシャーバー１９０が遠位側及び／又は近位側に移動する際にそれを適切に支持するように、好ましくは剛性である、本体１９０ａ及びナイフ１９２と同じ材料から形成することができる。プッシャーバー１９０の剛性材料を可撓性にするため、ヒンジ１９４を形成するプッシャーバー１９０の区域は、当業者には理解されるあらゆるやり方で、例えば熱処理によって、刻み付けによってなどで、可撓性になるように処理することができる。図４１に示される代替実施形態では、ナイフ１９２’は、任意の構成を有するとともに当業者によって理解されるように任意の方法でプッシャーバー１９０’及びナイフ１９２’に接続された可撓性のコネクタ要素１９１、例えばプッシャーバー１９０’及びナイフ１９２’に形成された向かい合ったスロットにスポット溶接されたワイヤ、により、プッシャーバー１９０’に連結された独立要素であることができる。ナイフ１９２’は、より詳細に後述するように、ヒンジ１９４が曲がると位置の間で移動するナイフ１９２と同様に、コネクタ要素１９１が曲がると位置の間で移動することができる。当業者であれば、可撓性のコネクタ要素１９１をヒンジ１９４と噛合させて、ヒンジ１９４に追加の構造的支持を提供することができることを理解するであろう。
【００７２】
図３７〜４０の実施形態を再び参照すると、図３７に示される初期の非切断位置では、ナイフ１９２は、カートリッジ１９８内で完全に保定されるように構成することができるので、ナイフ１９２は、初期位置では、組織用の間隙（tissue gap）２０２でアンビル２００とカートリッジ１９８との間に係合された組織を切断することなく、カートリッジ１９８を通って遠位側へと並進することができる。ナイフ１９２は、カートリッジ１９８の切断を行わない近位領域における初期位置にあり、カートリッジ１９８の切断遠位領域における第２の切断位置に移動するように構成することができる。ナイフ１９２は、様々なやり方で非切断位置と切断位置との間で移動することができるが、この図示される実施形態に示されるように、カートリッジの長手方向スロット１９６の底面は、図３３〜３６のカートリッジ１８４のリップ１８８に類似し、傾斜した９０°以外の縁部を有する表面機構、例えばカム縁部又はリップ２０４を含んで、ナイフ１９２がその非切断位置と切断位置との間で移動するのを支援することができる。やはり他のカートリッジ１８４と同様に、カートリッジの近位領域のスロット１９６は、カートリッジの遠位領域よりも大きい深さを有することができる。このようにして、ナイフ１９２が初期位置にある状態で、切断アセンブリがスロット１９６を通って遠位側へと移動すると、ナイフ１９２の遠位縁部１９２ａはリップ２０４に接触することができる。遠位縁部１９２ａは、その部分長さに沿って刃先を包含することができ、ナイフ１９２が、リップ２０４に接し、てこの作用をし、ヒンジ１９４が曲がるにつれてリップ２０４の上を移動する代わりにリップ２０４を切断するのを防ぐのを支援するため、ヒンジ１９４に最も近い遠位縁部１９２ａの底部部分は刃先よりも鈍い。ナイフ１９２が初期位置にある状態では、ヒンジ１９４におけるナイフの旋回点はリップ２０４の「下方」に位置するが、リップ２０４は、図３９及び４０に示されるように、ナイフ１９２及びプッシャーバーの本体１９０ａの対応する噛合縁部１９０ｂが接触し、ナイフ１９２がその切断位置に来るまで、ヒンジ１９４が屈曲し、ナイフ１９２を曲げるための適切なてこ作用を提供することができる。プッシャーバー１９０は、ナイフ１９２と本体１９０ｃとの間に、例えばヒンジ１９４の上方に位置して形成された欠けへこみ１９０ｃを有して、ヒンジ１９４の曲がり及びナイフ１９２の移動に適応することができる。カートリッジ１９８とアンビル２００との間で組織用の間隙（tissue gap）２０２に係合された組織は、遠位側への並進の間、ナイフ１９２を切断位置で保持するのに適切な張力を提供することができる。ヒンジ１９４は、任意に、ナイフ１９２が本体１９０ａに接して逆に曲がると、恒久的に変形して、ナイフ１９２が切断位置に留まることを確保するのを支援するように構成することができる。あるいは、又はそれに加えて、噛合縁部１９０ｂのうちの一方又は両方は、任意に、少なくとも１つの噛合機構、例えばスナップロック、接着剤などを含んで、噛合縁部１９０ｂが接触するように十分に接近すると、それらをともに保持することができる。ナイフ１９２が非切断位置から切断位置へと時計方向に回��すると、プッシャーバー１９０の底縁部１９０ｄは、リップ縁部２０４ａに沿って長手方向スロット１９６を通って移動し、カートリッジの切断遠位領域におけるスロット１９６の底面を形成することができる。したがって、カートリッジの遠位領域における切断位置にあるナイフ１９２は、この段階では遠位側に面するナイフの切断縁部１９２ａを使用して、組織用の間隙（tissue gap）２０２の組織を切断するように構成することができる。
【００７３】
上述したものと同様に、ナイフ１９２がリップ２０４に接触し、ヒンジ１９４が少なくとも曲がり始めた後、切断アセンブリが近位側に引っ張られた場合、図示されるような切断アセンブリのナイフ１９２は、切断位置から非切断位置へと戻ることができる。この図示される実施形態のカートリッジ１９８は、当業者には理解されるように、あらゆる構成を有することができるスロット１９０の壁に形成されるか、又は別の方法でそこに連結された少なくとも１つの戻り接点（return contact）２０６を含んで、ナイフ１９２が戻り接点２０６を越えて近位側に移動すると、ナイフ１９２を係合し、ナイフ１９２をその非切断位置に押し戻す。ナイフ１９２は、スロットの戻り接点（return contact）２０６を係合して、ナイフ１９２が切断位置から非切断位置へと移動するのを支援するように構成された、その上に形成された、又は別の方法でそこに連結された対応する戻り接点、例えば突出部を有することができる。
【００７４】
上述したように、いくつかの実施形態では、切断要素は、離断器（transector）を通って近位側へと移動して、組織を切断することができる。そのような実施形態では、切断アセンブリは、切断要素が、離断器（transector）のエンドエフェクタの切断遠位領域を通って切断要素を移動させるように構成されたプッシャーバーとは独立した要素であることができる、初期の未組立て構成を有することができる。一般に、プッシャーバーはエンドエフェクタを通って遠位側に移動することができ、締結具は、切断遠位領域で組織に適用することができる。エンドエフェクタを通って遠位側へ十分遠くに移動すると、プッシャーバーは、エンドエフェクタの遠位端に配置された切断要素を係合することができ、それを近位側に引っ張って、切断要素がそれに結合した状態でエンドエフェクタを通ってプッシャーバーを移動させることができる。切断要素を近位側に引っ張ることで、切断アセンブリの要素を線状に整列させて保持し、切断アセンブリのあらゆる部品が座屈する可能性を低減することができる。
【００７５】
近位側に移動する切断要素を有する離断器（transector）の一実施形態が、図４２〜４４に示される。切断アセンブリは、ナイフ２０８及びプッシャーバー２１０を包含する。ナイフ２０８及びプッシャーバー２１０は、少なくともナイフ２０８が、向かい合った第１のジョー２１２及び第２のジョー２１８を包含するエンドエフェクタを通って並進する前の初期の非切断位置では互いから分断することができる。一般に、プッシャーバー２１０は、図４２に示されるように、第１のジョー２１２の長手方向スロット２１４を通って遠位側に移動することができ、プッシャーバー２１０がスロット２１４の遠位部分２１４ａでナイフ２０８に接近すると、ナイフ２０８を「把持」することができる。プッシャーバー２１０を、あらゆるやり方で作動させて、図４２に示されるように、プッシャーバー２１０を、スロット２１４を通して遠位側に移動させることができる。ナイフ２０８が結合されたプッシャーバー２１０は、スロット２１４を通って近位側へと移動し、ナイフ２０８が、図４３に示されるように、第１のジョー２１２と第２のジョー２１８との間の組織用の間隙（tissue gap）２１６の遠位領域に係合された組織を切断できるが、図４４に示されるように、第１のジョー２１２及び第２のジョー２１８の切断を行わない近位領域では切断できないようにすることができる。例示的実施形態では、ナイフ２０８が組織を切断する前に、１つ以上の締結具を、組織用の間隙（tissue gap）２１６の遠位領域の組織に適用することができ、例えば、プッシャーバー２１０又は他の締結具駆動メカニズムが、１つ以上の締結具をエンドエフェクタから押し出すが、組織が切断されると１つ以上の締結具を組織に適用することができる。別個に組織を切断し、締結具を組織に適用することによって、組織切断及び組織締結それぞれに対してより多くの力が加えられるようにすることができる。
【００７６】
ナイフ２０８及びプッシャーバー２１０は、全体として、上述したナイフ及びプッシャーバーに類似した構成とすることができるが、ナイフ２０８及びプッシャーバー２１０は、それらの上に形成されるか、又は別の方法でそれらに連結された対応するそれぞれの歯止めメカニズム２０８ａ、２１０ａを有して、プッシャーバー２１０がナイフ２０８を「把持」するのを支援することができる。歯止めメカニズム２０８ａ、２１０ａはそれぞれ、様々な構成を有することができる。ナイフの歯止めメカニズム２０８ａは、ナイフ２０８を通って形成された穴を包含することができ、プッシャーバーの歯止めメカニズム２１０ａは、穴を係合して、ナイフ２０８をプッシャーバー２１０に結合するように構成された屈曲歯止め（flex catch）を包含することができる。プッシャーバーの屈曲歯止め（flex catch）は、プッシャーバー２１０を形成する薄板金などの材料の舌を伸ばすことなどによって、あらゆるやり方で形成することができる。ナイフ２０８は、任意に、ナイフの歯止めメカニズムの一部として穴から延びる屈曲部材２０８ｂを含んで、プッシャーバーの歯止めメカニズム２１０ａが穴を係合するのを支援することができる。屈曲部材２０８ｂは、プッシャーバーの屈曲歯止め（flex catch）に類似して形成することができる。
【００７７】
ナイフ２０８は、スロット２１４の遠位部分２１４ａにおける第１のジョー２１２内の初期位置に予め位置付けられることができ、プッシャーバー２１０は、ナイフ２０８の近位側の任意の場所における初期位置、例えばスロット２１４の近位端（図示なし）の近位側に予め位置付けられることができる。初期位置では、ナイフ２０８の近位側の刃先２０８ｃが第１のジョー２１２内に配置され、それによって、ジョー２１２、２１８の間の組織用の間隙（tissue gap）２１６に係合された組織を刃先２０８ｃが切断できないようにして、ナイフ２０８を位置付けることができる。ナイフ２０８は、エンドエフェクタを通って近位側に移動して組織を切断するので、刃先２０８ｃはナイフ２０８の近位側に形成される。初期位置のナイフ２０８はまた、その遠位の非切断側２０８ｄがスロット２１４の底面２１４ａに隣接して位置付けられ、その近位側の刃先２０８ｃが組織用の間隙（tissue gap）２１６に面する状態で、第１のジョー２１２の遠位端にほぼ位置するように位置付けることができる。そのような位置付けは、プッシャーバー２１０がナイフ２０８を係合し、スロット２１４を通ってナイフ２０８を近位側に引っ張ると、刃先２０８ｃが組織用の間隙（tissue gap）２１６内へと移動する助けとなり得る。ナイフの遠位側２０８ｄに形成された近位側の欠けへこみ２０８ｅは、スロット２１４に形成された段部２２０の遠位側に面する縁部２２０ａに隣接することができる。段部の遠位側に面する縁部２２０ａは、ナイフ２０８が係合され、プッシャーバー２１０によって近位側に引っ張られると、ナイフ２０８を初期の非切断位置から切断位置へと時計方向に回転させるように構成された、カム縁部又はリップとして作用することができる。したがって、近位側の欠けへこみ２０８ｅ及び段部の遠位側に面する縁部２２０ａは、対応する補完的なサイズ及び形状を有することができる。ナイフ２０８は、任意に、ナイフ２０８、段部２２０、及びスロット２１４のいずれか１つ以上に形成された、又は別の方法でそれに連結された、解放可能な歯止めメカニズムを用いるなど、当業者には理解されるあらゆるやり方で、スロット２１４の初期位置において取外し可能に固定することができる。
【００７８】
図４３に示されるように、プッシャーバー２１０がナイフ２０８に連結し、段部の遠位側に面する縁部２２０ａを越えてナイフ２０８を近位側に引っ張ると、ナイフの刃先２０８ｃが、組織用の間隙（tissue gap）２１６内へ及び第２のジョー又はアンビル２１８に形成された長手方向スロット内へ、と延びる状態で、スロットの底面２１４と段部２２０の上面とに沿って並進するように、ナイフ２０８を構成することができる。段部２２０をスロット２１４内に位置付けて、エンドエフェクタの遠位領域と対応させることができるので、このようにして、ナイフ２０８は、エンドエフェクタの遠位領域の組織を切断することができる。ナイフ２０８が段部２２０の近位縁部２２０ｂに達すると、ナイフ２０８は、図４４に示されるように、回転してその初期の非切断位置へと実質的に戻ることができる。このようにして、ナイフ２０８が、段部の近位縁部２２０ｂを近位側へと越えたその初期の非切断位置へと実質的に戻ると、ナイフ２０８が、エンドエフェクタの切断を行わない近位領域にある組織は切断しないように構成することができる。プッシャーバー２１０の近位側への動きによって、ナイフ２０８を切断位置から非切断位置に移動させることができるので、ナイフの遠位側２０８ｄは、スロットの底面２１４ａと接触するように戻る。任意に、第１及び／又は第２のジョーは、カム縁部又はリップ（図示なし）を含んで、ナイフ２０８を切断位置から非切断位置に移動させるのを支援することができる。非限定例では、第１のジョー２１２のスロット２１４は、図２３〜２５のステープルカートリッジ１５４のスロット１５６と同様に、遠位領域における第１のジョー２１２の組織接触面を通って延びることのみできるので、組織接触面におけるスロット２１４の近位縁部は、ナイフ２０８を非接触位置に押しやる助けとなり得る。
【００７９】
近位側に移動して切断を行う切断要素を有する離断器（transector）の第２の実施形態が、図４５〜４７に示される。切断アセンブリはナイフ２２２及びプッシャーバー２２４を包含する。切断アセンブリは、全体として、ヒンジ２２６などの接続メカニズムを用いて互いに接続された近位部材２２２ａ及び遠位部材２２２ｂを包含する二部分部材として、ナイフ２２２を構成することができる点を除いて、上述したように構成される。ヒンジ２２６は、あらゆるタイプのヒンジ、例えば旋回ピンを包含することができる。ナイフ２２２は、スロットの底面に位置付けられた近位部材２２２ａ及び遠位部材２２２ｂの噛合縁部２２８で、図４２〜４４のナイフ２０８と同様に、エンドエフェクタにおける初期の非切断位置に位置付けることができるので、ナイフ２２２は、近位部材２２２ａ及び遠位部材２２２ｂの長手方向軸線がほぼ整列した、ほぼ平らな又は線状の位置にあることができる。この実施形態では、ナイフ２２２は、ヒンジ２２６のところで曲げることによって組織用の間隙（tissue gap）内へと移動することができるので、スロットの底面は、図４２〜４４の実施形態のような段部を包含する必要はない。
【００８０】
プッシャーバー２２４は、エンドエフェクタを通って遠位側へと移動し、歯止めメカニズムを使用して、例えば、ナイフの遠位部材２２２ｂに形成された穴２３２を係合するように構成された屈曲歯止め（flex catch）２３０を用いて、ナイフ２２２に結合することができる。プッシャーバー２２４がナイフの遠位部材２２２ｂに結合した後の、プッシャーバー２２４の近位側への動きによって、遠位部材２２２ｂに力を加え、それによって、図４５に示されるようにヒンジ２２６のところでナイフ２２２を曲げて、図４７に示されるように、噛合縁部２２８をともに移動させるとともに、ナイフ２２２を非切断位置から切断位置へと移動させることができる。ナイフ２２２は、当業者には理解されるように、あらゆるやり方で、ナイフがエンドエフェクタの非切断近位領域を通って並進するように、非切断位置に戻ることができる。非限定例では、実質的にエンドエフェクタの切断遠位領域と非切断近位領域との間の交点において、エンドエフェクタは、図４０に関して上述したものと同様に、切断アセンブリがエンドエフェクタ内でそこを通って並進するスロットの壁に形成された少なくとも１つの戻り接点（return contact）を包含することができる。別の非限定例として、エンドエフェクタは、少なくともナイフ２２２がエンドエフェクタを通って近位側へと並進するのを停止する停止メカニズム、例えば、エンドエフェクタの組織接触面においてスロットの近位縁部に形成されたカム縁部又はリップを包含することができる。
【００８１】
離断器（transector）は、切断遠位領域と切断を行わない近位領域とを有するので、離断器は、ステープル９６を適用し、図１５に示されるように、噴門４０ａにおける胃４０の縁部から長手方向長さｄｐに等しい距離に、胃開口部９４を形成することができる。開口部９４とヒス角４０ｂとの間の胃４０の残りの部分は、当業者には理解されるように、開口部９４を形成しステープル９６を適用するのに使用したのと同じ及び／又は異なる離断器（transector）を使用して、あらゆるやり方で離断することができる。例示的実施形態では、図４８に示されるように、線形の外科用ステープラーなどの第２の離断デバイス２３４を、あらゆる開口部を通して、例えば腹部アクセス穴、天然のオリフィスなどを通して、単一若しくは多ポートアクセスデバイスをその中に位置付けて、又は位置付けることなく、患者１０内に導入することができる。例示的実施形態では、第２の離断デバイス２３４を、胃４０の開口部９４を通して挿入することができ、それを使用して、ヒス角４０ｂを突破するまでサイザー１０６をガイドとして用いて、開口部９４からヒス角４０ｂへの方向で離断「ライン」に沿って胃４０を切断し固定することができる。切断を行わない近位領域を有する離断器（transector）の代わりに、従来の線形ステープラーを使用して、ステープラーが少ない回数のストロークで離断を完了できるようにすることができる。
【００８２】
図４９は、胃４０の部分長さが離断されている離断「ライン」２３５が形成された胃４０を示す。離断「ライン」３２５は、一般に、１つ以上の固定要素、例えば開口部の両側に２列のステープルを使用して、閉止又は密閉された胃４０の開口部であることができる。それによって、小弯４０ｃと大弯９１との間の離断「ライン」３２５によって胃４０を分割して、小弯４０ｃに沿って、噴門４０ａ内へと排出する胃チューブ又は胃スリーブ３２７を形成することができる。そのような離断によって、胃の基底部を、ほぼ患者の食道付近の胃４０の領域から分離することができ、基底部を患者の幽門９３と、より具体的には患者の幽門弁と流体連通させて保持することが可能になる。
【００８３】
胃の離断の代替実施形態では、単一の離断デバイスを使用して、マゲンストラッセ・アンド・ミル（Magenstrasse and Mill）手順において、離断器（transector）をその初期位置から位置付け直して胃４０を係合する必要なしに、胃４０の所望の長さを離断することができる。図５０に示される例示的実施形態では、長さが延長された離断デバイス２３６のエンドエフェクタ２３８を噴門４０ａとヒス角４０ｂとの間の胃４０の長さにわたって延ばし、長さが延長された離断デバイス２３６を胃４０に対して位置付けることができる。また、当業者であれば、長さが延長されたエンドエフェクタ２３８に類似した、長さが延長されたエンドエフェクタを、本明細書に記載のあらゆる離断器（transector）とともに使用できることを理解するであろう。エンドエフェクタ２３８をヒス角４０ｂに向かって延ばし、エンドエフェクタ２３８の近位端２３８ａを、ほぼ噴門４０ａのところに位置付けることができるので、エンドエフェクタ２３８ｂの遠位端２３８ｂは、ヒス角４０ｂを越えて遠位側に延びることができる。エンドエフェクタ２３８は任意の形状を有することができるが、例示的実施形態では、図示されるような弓状であることができ、別の方法では１つ以上の離断デバイスを繰り返し位置付け作動させることによって手作業で推定されるであろう所望の離断ラインに、より良好に近似させる。エンドエフェクタ２３８はまた、あらゆるサイズ及びあらゆる長手方向長さ、例えば少なくとも約１８０ｍｍを有することができる。エンドエフェクタ２３８は、上述したように、切断を行わない近位領域及び切断遠位領域を有することができる。このようにして、長さが延長された離断器（transector）２３６を使用して、離断器２３６のエンドエフェクタ２３８を位置付け直すか、又は追加の締結具をエンドエフェクタ２３８に再装填する必要なく、１つ以上の作動行程で、図４９に示されるように胃４０を実質的に離断することができ、それによって、外科的処置がより早くより安全になる。長さが延長された離断デバイス２３６を使用して、胃４０を離断することはまた、離断の間、患者の肝臓を牽引する必要性及び／又は把持器を用いて逆方向に牽引する必要性を低減させることができる。
【００８４】
長さが延長された離断器（transector）２３６の一実施形態が、図５１〜５３に示される。一般に、離断器（transector）２３６は、遠位側に延びる細長いシャフト２５６を有する近位側のハンドル部分２５４を含むことができ、エンドエフェクタ２３８は細長いシャフト２５６の遠位端に位置する。複数のステープルがそれぞれ装填された１つ以上のステープルカートリッジを、エンドエフェクタ２３８に装填することができるが、上述したように、あらゆるタイプの締結具を使用することができる。複数のステープルカートリッジがエンドエフェクタ２３８に装填される場合、ステープルカートリッジは、エンドエフェクタ２３８に装填される他のあらゆるカートリッジと同じ又は異なる長手方向長さと、同じ又は異なるサイズのステープルとを有することができる。このようにして、離断器（transector）２３６は胃４０の変厚に適応することができる。いくつかの実施形態では、締結具を、カートリッジなしで離断器（transector）のエンドエフェクタ内に配置することができるので、離断器は使い捨てデバイスである。
【００８５】
ジョー２４２、２４４は、例えば、ハンドル部分２５４の第１の締め付けハンドル２５０を作動させることによって、向かい合ったジョー２４２、２４４の間の組織用の間隙（tissue gap）２４８の少なくとも一部分に係合された組織とともに引き寄せることができる。しかしながら、エンドエフェクタ２３８の向かい合った第１のジョー２４２と第２のジョー２４４との間で離断すべき組織を締め付ける前に、患者の体内におけるエンドエフェクタの位置を調整して、エンドエフェクタ２３８を、切断し締結すべき組織に隣接させて所望のように位置付けることができる。離断器（transector）２３６は、エンドエフェクタ２３８及び任意に細長いシャフト２５６をハンドル部分２５４に対して回転させて、患者の体の所望位置にエンドエフェクタ２３８を位置付けるのを支援するように構成された回転ノブ２５２を包含することができる。離断器（transector）２３６はまた、又はその代わりに、エンドエフェクタ２３８を細長いシャフト２５６に対して曲げるように構成することができる、エンドエフェクタ２３８の近位端２３８ｂに位置する屈曲領域２５８を包含することができる。屈曲領域２５８は、離断器（transector）のハンドル部分２５４にある制御メカニズムを作動させることによって屈曲させることができるが、当業者であれば、屈曲領域２５８は、エンドエフェクタ２３８を表面に接して位置付けて、屈曲をもたらすことによって、受動的に屈曲させることができることを理解するであろう。また、当業者であれば、細長いシャフト２５６及び／又はエンドエフェクタ２３８は、１つ以上の屈曲領域又は屈曲継手を包含することができ、それらはそれぞれ、上述したようにあらゆるやり方で構成することができることを理解するであろう。図５４の離断器（transector）エンドエフェクタ２３８’の代替実施形態に示されるように、エンドエフェクタ２３８’は、エンドエフェクタ２３８’に形成された複数のスロット又は切欠き２３９の形態の屈曲継手を包含することができるので、エンドエフェクタ２３８’は、切欠き２３９がそれぞれ形成されているところでは断面が減少している。あるいは、又はそれに加えて、エンドエフェクタ２３８’がそこから延びる細長いシャフトは、類似のスロット又は切欠きを包含することができる。
【００８６】
エンドエフェクタ２３８の切断を行わない近位領域に適応するため、離断器（transector）２３６は、エンドエフェクタ２３６の遠位端２３８ａにおける初期の非切断位置に配置された切断要素及びステープルドライバを備えて構成することができる。図５３に示されるように、切断要素及びステープルドライバは、アイビーム２４０の近位側の刃先を使用して組織を切断し、ステープルを打ち込むように構成されたアイビーム２４０の形態であることができるが、当業者には理解されるように、切断要素及びステープルドライバは別個の要素であることができる。アイビーム２４０は、第１及び第２のジョー２４２、２４４のうちの一方に配置することができ、ジョー２４２、２４４のうちのもう一方は、ジョー２４２、２４４が開放位置から閉止位置に移動するとアイビーム２４０を受け入れる開口部２４６をその遠位端に有することができる。胃のヒス角によって、エンドエフェクタ２３６の遠位端２３８ａにおけるアイビーム２４０が開口部２４６を係合するための適切な空間をもたらすことができる隙間を、患者の体内に設けることができる。当業者であれば、エンドエフェクタ２３８は、追加の構造的支持を提供するため、バトレス材料（buttress material）を用いて補強できることを理解するであろう。
【００８７】
アイビーム２４０は、当業者に理解されるあらゆるやり方で、例えば、ハンドル部分２５４の駆動ハンドル２６０を作動させることによって、エンドエフェクタ２３８の一部の長手方向長さに沿って並進するように構成することができる。駆動ハンドル２６０の作動によって、エンドエフェクタ２３８に沿ってアイビーム２４０を近くに引っ張って、組織用の間隙（tissue gap）２４８の組織を締結及び／又は切断することができるが、いくつかの実施形態では、離断器（transector）２３６を近位側に駆動するのではなく遠位側に駆動して、組織を切断することができる。エンドエフェクタ２３８を通してアイビーム２４０を移動させることはまた、多量の組織がジョー２４２と２４４との間に係合されている場合に、ジョー２４２、２４４の屈曲を低減するのを支援することができる。駆動ハンドル２６０の作動によって、それぞれの末端においてハンドル部分２５４のリール２６２及びアイビーム２４０に接続されたワイヤ２６４を巻き取ることなどによって、当業者には理解されるあらゆるやり方で、アイビーム２４０を近位側に引っ張ることができるので、ワイヤ２６４をリール２６２に巻き付けることで、アイビーム２４０がエンドエフェクタ２３８を通って近位側に移動する。
【００８８】
アイビーム２４０は、様々なやり方で、エンドエフェクタ２３８の非切断近位領域に係合された組織を切断することなく、エンドエフェクタ２３８の切断遠位領域に係合された組織を切断するように構成することができる。非限定例では、駆動ハンドル２６０を完全に作動させることによって、アイビーム２４０がエンドエフェクタ２３８の長さに沿った一部の距離だけ移動するように構成することができる。別の非限定例として、エンドエフェクタ２３８は、実質的に遠位領域と近位領域との交点に位置し、アイビームが停止メカニズムに接触するとアイビーム２４０の近位側への移動を停止するように構成された、停止メカニズムを包含することができる。停止メカニズムの一実施形態は、ジョー２４２、２４６のうちの一方において、及び／又はアイビーム２４０が結合されたジョーの中を移動するチャネル内で、アイビーム２４０がそこを通って並進するチャネル２４６の近位縁部を包含する。
【００８９】
離断が実行されるが、離断を、本明細書にて考察するように、あらゆる開口部を通して挿入された少なくとも１つのスコープデバイスを使用して可視化することができる。単に非限定例として、外科医は、胃４０の上方及び／又は下を可視化して、離断の所望の経路から組織及び／若しくは他のくずが取り払われているか、又はそれらを容易に取り払えるかを判断することができる。外科医は、離断に続いて、例えば離断によって形成された胃スリーブの大弯に沿って、１つ以上の排液デバイスを胃の基底部に置くことができる。サイザー１０６が使用される場合、外科的処置の間の任意の時点で胃４０から除去することができるが、例示的実施形態では、胃４０を離断し、あらゆる補正されていない、及び潜在的に危険な不規則なものについて、例えば不適当に曲げられたステープル、不適当に置かれたステープル、結ばれていない縫合糸などを、スコープデバイスの可視化によって検査した後で、患者の口１０８を通して牽引することによって患者１０から除去される。
【００９０】
外科医は、任意に、例えば、任意の１つ以上の補助固定要素をあらゆる組み合わせで使用して、基底部のステープル留めされた、又は別の方法で固定された切断縁部に沿って、離断された胃を固定して、離断をより良好に固定し、及び／又は出血を低減するよう支援することができる。補助固定要素は、好ましくは生体適合性であり、任意に、離断が治癒するに従って時間とともに補助固定要素が患者１０内で溶解することができるように、生体吸収性であることができる。生体吸収性の外科用綿撒糸を備えたステープルを適用することができる外科用ステープラーの非限定的実施形態は、「溶解性、生体吸収性、又は生体分解性部分を有する外科用ステープル並びにそれを配備するためのステープリング器具（Surgical Staples Having Dissolvable, Bioabsorbable Or Biofragmentable Portions And Stapling Instruments For Deploying The Same）」という名称の２００６年９月２９日出願のヘス（Hess）らの出願済米国特許出願第１１／５４１，３７４号に見出すことができ、その全体を参照により本明細書に組み込む。
【００９１】
胃形成術の終了時に、患者に形成したあらゆるアクセス穴を、開口部を縫合することなどによって、当業者には理解されるようなあらゆるやり方で、及びあらゆる順序で閉止することができる。
【００９２】
任意に、患者１０が体重を減らすよう支援するため、胃スリーブと併せて働くことができる、食欲を抑制する薬物及び／又はデバイスを患者１０に提供することができる。そのような薬物又はデバイスは、胃形成術の終わりに、及び／又はその後の外科的処置において患者１０に提供することができる。埋込み可能な食欲抑制デバイスの非限定的実施形態は、イスラエル国ラマット・ハシャロン（Ramat-Hasharon, Israel）のデュオコア社（Duocore, Inc.）から入手可能である。
【００９３】
本明細書に記載される胃形成術は、任意に、１つ以上の他の外科的処置と組み合わせることができる。非限定例では、胃形成術は、経口的低侵襲性外科処置と組み合わせることができ、その非限定例、例えば胃腸吻合又は腸腸吻合を作成するものは、「二重ループ胃バイパス処置（Double Loop Gastric Bypass Procedure）」という名称の２００６年５月１８日出願の米国特許出願第２００６／０２７１０７５号に見出すことができ、その全体を参照により本明細書に組み込む。別の非限定例として、２段階の外科的処置の第１段階として胃形成術を実行することができ、その場合の第２段階、例えば十二指腸転換（duodenal switch）、ルーＹ処置などは、胃形成術の直後に、又はその後の外科的処置時に実行することができる。
【００９４】
当業者であれば、本発明は、従来の内視鏡及び開放的外科器具における用途、並びにロボット支援手術における用途を有することを理解するであろう。
【００９５】
本明細書に開示されているデバイスはまた、１回の使用の後に廃棄されるように設計することができ、又は複数回使用されるように設計することができる。しかしながら、いずれの場合も、デバイスは少なくとも１回の使用後に再利用のために再調整され得る。再調整は、デバイスを分解する工程、その後に特定ピースを洗浄又は交換すること、及びそれに続いて再組立てすることのあらゆる組み合わせを包含することができる。特に、デバイスは分解することができ、デバイスの任意の数の特定ピース又は部品を、あらゆる組み合わせで選択的に交換又は除去することができる。特定部品の洗浄及び／又は交換の際、デバイスを、再調整用の施設で、又は外科的処置の直前に外科チームによって、後で使用するために再組立てすることができる。当業者であれば、デバイスの再調整には、分解、洗浄／交換、及び再組立てのための様々な技術を利用できることを理解するであろう。そのような技術の使用、及びその結果として得られる再調整されたデバイスはすべて、本願の範囲に含まれる。
【００９６】
当業者であれば、上述の実施形態に基づく本発明のさらなる特徴及び利点について理解するであろう。したがって、本発明は、付属の特許請求の範囲において示される場合は例外として、具体的に図示し記載したものに限定されるものではない。本明細書中に引用される刊行物及び参考文献はすべて、それらの全体を参照により本明細書に明示的に組み込む。
【００９７】
当業者であれば、上述の実施形態に基づく本発明のさらなる特徴及び利点について理解するであろう。したがって、本発明は、付属の特許請求の範囲において示される場合は例外として、具体的に図示し記載したものに限定されるものではない。本明細書中に引用される刊行物及び参考文献はすべて、それらの全体を参照により本明細書に明示的に組み込む。
【００９８】
〔実施の態様〕
（１）  互いに対して移動可能であるように構成され、間に組織を係合するように構成された第１及び第２のジョーと、
前記第１及び第２のジョーの近位端と遠位端との間で並進するように構成された切断要素であって、組織が切断されない前記第１及び第２のジョーの近位領域における第１の位置と、組織が切断される前記第１及び第２のジョーの遠位領域における第２の位置との間で移動可能である、切断要素と、を備える、外科用デバイス。
（２）  前記切断要素は、前記切断要素が前記第１及び第２のジョーを通って並進すると、前記第１の位置と前記第２の位置との間で旋回するように構成されている、実施態様１に記載のデバイス。
（３）  前記切断要素に、前記切断要素が前記第１の位置と前記第２の位置との間で旋回できるように構成された切り欠きが形成されている、実施態様２に記載のデバイス。
（４）  前記第１及び第２のジョーのうちの少なくとも１つは、前記切断要素が前記第１及び第２のジョーを通って並進するにつれて、前記第１及び第２の位置のうちの一方から前記第１及び第２の位置のうちのもう一方へと前記切断要素を移動させるように構成された、カム要素を包含する、実施態様１に記載のデバイス。
（５）  前記切断要素が、前記第１及び第２のジョーを通って遠位から近位の方向に並進して、組織を切断するように構成されている、実施態様１に記載のデバイス。
（６）  前記切断要素が、前記第１及び第２のジョーを通って近位から遠位の方向に並進して、組織を切断するように構成されている、実施態様１に記載のデバイス。
（７）  前記近位領域が、前記第１及び第２のジョーの前記近位端と前記遠位端との間に延びる合計長さの少なくとも約２０％を含む、実施態様１に記載のデバイス。
（８）  細長いシャフトと、
前記細長いシャフトの遠位端に連結されたエンドエフェクタであって、組織を係合するように構成された、エンドエフェクタと、
前記エンドエフェクタの近位端と遠位端との間を並進するように構成された切断要素であって、組織が切断されない前記エンドエフェクタの近位領域における第１の位置と、組織が切断される前記エンドエフェクタの遠位領域における第２の位置との間で移動可能である、切断要素と、を備える、外科用デバイス。
（９）  前記切断要素が、前記エンドエフェクタに沿って遠位から近位の方向に並進して、組織を切断するように構成されている、実施態様８に記載のデバイス。
（１０）  前記切断要素が、前記第１の位置と前記第２の位置との間で回転するように構成されている、実施態様８に記載のデバイス。
【００９９】
（１１）  前記切断要素が前記エンドエフェクタに沿って並進する間、前記第１及び第２の位置のうちの一方から前記第１及び第２の位置のうちのもう一方へと前記切断要素を移動させるように構成された、カム要素をさらに備える、実施態様８に記載のデバイス。
（１２）  前記近位領域が、前記エンドエフェクタの前記近位端と前記遠位端との間に延びる合計長さの少なくとも約２０％を含む、実施態様８に記載のデバイス。
（１３）  外科用デバイスを患者の体腔内へと前進させることと、
前記外科用デバイスの遠位端におけるエンドエフェクタの第１のジョーと第２のジョーとの間で前記患者の胃の一部分を係合することと、
前記第１及び第２のジョーの近位領域に係合された組織は切断要素によって切断されず、前記第１及び第２のジョーの遠位領域に係合された組織は前記切断要素によって切断されるようにして、前記近位及び遠位領域に沿って前記切断要素を並進させることと、を包含する、手術方法。
（１４）  前記第１及び第２のジョーに沿って前記切断要素を並進させる間、前記第１及び第２のジョーの前記近位領域における第１の位置と、前記第１及び第２のジョーの前記遠位領域における第２の位置との間で、前記第１及び第２のジョーに対して前記切断要素を移動させることをさらに包含する、実施態様１３に記載の方法。
（１５）  前記第１及び第２のジョーの近位及び遠位領域に沿って切断要素を並進させることが、前記第１及び第２のジョーに沿って近位から遠位の方向に前記切断要素を移動させることを含む、実施態様１３に記載の方法。
（１６）  前記エンドエフェクタの第１のジョーと第２のジョーとの間で前記胃の一部分を係合する前に、前記エンドエフェクタの近位端を実質的に前記胃の噴門に位置付けることと、前記エンドエフェクタの遠位端を前記胃のヒス角の近位側のある距離に位置付けることと、をさらに包含する、実施態様１３に記載の方法。
（１７）  前記第１及び第２のジョーの近位及び遠位領域に沿って切断要素を並進させることが、前記胃の噴門の近位側の場所から前記胃のヒス角を通して前記胃を切断することを含む、実施態様１３に記載の方法。
（１８）  前記第１及び第２のジョーの近位及び遠位領域に沿って切断要素を並進させることが、前記胃の前壁に形成される第１のスリットと、前記胃の後壁に形成される第２の別個のスリットと、を形成することを含む、実施態様１３に記載の方法。
（１９）  外科用デバイスを患者の体腔内へと前進させることが、前記患者に形成した腹部アクセス穴又は前記患者に形成した膣部アクセス穴のうちの１つを通して前記外科用デバイスを前進させることを含む、実施態様１３に記載の方法。
（２０）  互いに対して移動可能な第１及び第２のジョーであって、
遠位領域であって、前記第１及び第２のジョーの前記遠位領域に係合された組織を切断し、前記組織に複数の締結具を供給するように構成された、遠位領域と、
組織を締結及び切断することなく前記組織を係合するように構成された近位領域と、
を有する、第１及び第２のジョーを備える、外科用デバイス。
【０１００】
（２１）  前記第１及び第２のジョーの前記遠位領域に配置された複数の締結具をさらに備える、実施態様２０に記載のデバイス。
（２２）  前記第１及び第２のジョーのうちの１つに配置されたカートリッジであって、前記複数の締結具が装填された遠位領域を有するとともに、前記締結具を含まない近位領域を有する、カートリッジをさらに備える、実施態様２１に記載のデバイス。
（２３）  前記近位領域が、前記第１及び第２のジョーの近位端と遠位端との間に延びる合計長さの少なくとも約２０％を含む、実施態様２０に記載のデバイス。
（２４）  前記近位及び遠位領域を通って継続的に並進し、前記遠位領域に係合された組織は切断し、前記近位領域に係合された組織は切断しないように構成された、切断要素をさらに備える、実施態様２０に記載のデバイス。
（２５）  前記切断要素が、前記近位領域における第１の位置と、前記第１の位置から回転した前記遠位領域における第２の位置との間で移動可能であり、前記切断要素が、前記第１の位置では前記第１及び第２のジョーによって係合された組織を切断しないように構成され、前記第２の位置では前記第１及び第２のジョーによって係合された組織を切断するように構成されている、実施態様２４に記載のデバイス。
（２６）  前記第１及び第２のジョーのうちの少なくとも１つは、前記切断要素が前記第１及び第２のジョーを通って並進する間、前記第１及び第２の位置のうちの一方から前記第１及び第２の位置のうちのもう一方へと前記切断要素を移動させるように構成された、カム要素を包含する、実施態様２５に記載のデバイス。
（２７）  細長いシャフトと、
前記細長いシャフトの遠位端に連結され、組織を係合するように構成されたエンドエフェクタであって、内部に係合された組織に複数の締結具を供給するように構成された遠位領域を有するとともに、組織を係合するように構成された締結具を含まない近位領域を有する、エンドエフェクタと、
前記エンドエフェクタに沿って並進して、前記エンドエフェクタの前記締結具を含まない近位領域によって係合された組織を切断することなく、前記遠位領域によって係合された組織を切断するように構成された、切断要素と、を備える、外科用デバイス。
（２８）  前記切断要素が、組織が切断されない前記近位領域における第１の位置と、組織が切断される前記遠位領域における第２の位置との間で移動可能である、実施態様２７に記載のデバイス。
（２９）  前記切断要素が前記エンドエフェクタに沿って並進する間、前記第１及び第２の位置のうちの一方から前記第１及び第２の位置のうちのもう一方へと前記切断要素を移動させるように構成された、カム要素をさらに備える、実施態様２８に記載のデバイス。
（３０）  前記切断要素が前記エンドエフェクタに沿って並進する間、前記切断要素が、前記第１の位置と前記第２の位置との間で回転するように構成されている、実施態様２９に記載のデバイス。
【０１０１】
（３１）  前記近位領域の長手方向長さが前記遠位領域の長手方向長さよりも長い、実施態様２７に記載のデバイス。
（３２）  前記切断要素が、前記エンドエフェクタに沿って近位から遠位の方向に並進して、組織を切断するように構成されている、実施態様２７に記載のデバイス。
（３３）  前記切断要素が、前記エンドエフェクタに沿って遠位から近位の方向に並進して、組織を切断するように構成されている、実施態様２７に記載のデバイス。
（３４）  外科用デバイスを患者の体腔内へと前進させることと、
前記患者の胃のひだ状縁部が前記外科用デバイスの遠位端上のエンドエフェクタの近位領域に位置付けられるようにして、前記エンドエフェクタで前記胃の前壁及び後壁を係合することと、
前記外科用デバイスを作動させて、前記胃の前記ひだ状縁部を離断することなく前記胃に離断創を形成することと、を包含する、手術方法。
（３５）  前記外科用デバイスを作動させることが、前記エンドエフェクタの前記近位領域によって係合された前記胃の前記ひだ状縁部並びに前記前壁及び後壁を切断することなく、前記エンドエフェクタの前記近位領域を通して切断要素を移動させることと、前記エンドエフェクタの遠位領域を通して前記切断要素を移動させて、前記エンドエフェクタの前記遠位領域によって係合された前記胃の前記前壁及び後壁を切断することと、を含む、実施態様３４に記載の方法。
（３６）  前記外科用デバイスを作動させることが、前記エンドエフェクタの前記近位領域によって係合された前記胃の前記ひだ状縁部並びに前記前壁及び後壁には何ら締結具を提供することなく、前記エンドエフェクタの遠位領域によって係合された前記胃の前記前壁及び後壁に複数の締結具を供給することを含む、実施態様３４に記載の方法。
（３７）  前記胃の前記ひだ状縁部を離断することなく前記胃に離断創を形成することが、前記胃の噴門の近位側の場所から前記胃のヒス角を通して前記胃を離断することを含む、実施態様３４に記載の方法。
（３８）  前記胃の前記ひだ状縁部を離断することなく前記胃に離断創を形成することが、前記前壁に形成される第１のスリットと、前記後壁に形成される第２の別個のスリットと、を形成することを含む、実施態様３４に記載の方法。
（３９）  患者の体腔内へと外科用デバイスを前進させることが、前記患者に形成された腹部アクセス穴又は前記患者に形成された膣部アクセス穴のうちの１つを通して前記外科用デバイスを前進させることを含む、実施態様３４に記載の方法。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０】
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【図３１】
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【図３２】
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【図３３】
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【図３４】
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【図３５】
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【図３６】
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【図３７】
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【図３８】
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【図３９】
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【図４０】
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【図４１】
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【図４２】
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【図４３】
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【図４４】
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【図４５】
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【図４６】
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【図４７】
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【図４８】
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【図４９】
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【図５０】
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【図５１】
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【図５２】
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【図５３】
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【図５４】
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【手続補正書】
【提出日】平成22年6月17日(2010.6.17)
【手続補正１】
【補正対象書類名】特許請求の範囲
【補正対象項目名】全文
【補正方法】変更
【補正の内容】
【特許請求の範囲】
【請求項１】
互いに対して移動可能であるように構成され、間に組織を係合するように構成された第１及び第２のジョーと、
前記第１及び第２のジョーの近位端から遠位端まで並進するように構成された切断要素であって、組織が切断されない前記第１及び第２のジョーの近位領域における第１の位置と、組織が切断される前記第１及び第２のジョーの遠位領域における第２の位置との間で移動可能である、切断要素と、を備える、外科用デバイス。
【請求項２】
前記切断要素は、前記切断要素が前記第１及び第２のジョーを通って並進すると、前記第１の位置と前記第２の位置との間で旋回するように構成されている、請求項１に記載のデバイス。
【請求項３】
前記切断要素に、前記切断要素が前記第１の位置と前記第２の位置との間で旋回できるように構成された切り欠きが形成されている、請求項２に記載のデバイス。
【請求項４】
前記第１及び第２のジョーのうちの少なくとも１つは、前記切断要素が前記第１及び第２のジョーを通って並進するにつれて、前記第１及び第２の位置のうちの一方から前記第１及び第２の位置のうちのもう一方へと前記切断要素を移動させるように構成された、カム要素を包含する、請求項１に記載のデバイス。
【請求項５】
前記切断要素が、前記第１及び第２のジョーを通って遠位から近位の方向に並進して、組織を切断するように構成されている、請求項１に記載のデバイス。
【請求項６】
前記切断要素が、前記第１及び第２のジョーを通って近位から遠位の方向に並進して、組織を切断するように構成されている、請求項１に記載のデバイス。
【請求項７】
前記近位領域が、前記第１及び第２のジョーの前記近位端と前記遠位端との間に延びる合計長さの少なくとも約２０％を含む、請求項１に記載のデバイス。
【請求項８】
細長いシャフトと、
前記細長いシャフトの遠位端に連結されたエンドエフェクタであって、組織を係合するように構成された、エンドエフェクタと、
前記エンドエフェクタの近位端から遠位端まで並進するように構成された切断要素であって、組織が切断されない前記エンドエフェクタの近位領域における第１の位置と、組織が切断される前記エンドエフェクタの遠位領域における第２の位置との間で移動可能である、切断要素と、を備える、外科用デバイス。
【請求項９】
前記切断要素が、前記エンドエフェクタに沿って遠位から近位の方向に並進して、組織を切断するように構成されている、請求項８に記載のデバイス。
【請求項１０】
前記切断要素が、前記第１の位置と前記第２の位置との間で回転するように構成されている、請求項８に記載のデバイス。
【請求項１１】
前記切断要素が前記エンドエフェクタに沿って並進する間、前記第１及び第２の位置のうちの一方から前記第１及び第２の位置のうちのもう一方へと前記切断要素を移動させるように構成された、カム要素をさらに備える、請求項８に記載のデバイス。
【請求項１２】
前記近位領域が、前記エンドエフェクタの前記近位端と前記遠位端との間に延びる合計長さの少なくとも約２０％を含む、請求項８に記載のデバイス。
【外国語明細書】
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