(57)【要約】      （修正有）【課題】ＤＤＤからＡＡＩペーシングモードへの自動モード切換えを行って心臓リズムを管理する改良されたＤＤＤ／ＡＡＩ動作モードを有する、ペースメーカ、細動除去器および／または電気除細動器等の心臓リズムを管理するための能動植込み型医療装置を得る。【解決手段】以下の条件のうちの少なくとも１つが満たされた際にＡＡＩペーシングモードからＤＤＤペーシングモードの切換えが行われる。；心室検出が後続しない連続する心房事象の数が例えば２事象である許容数を超過する；１２事象からなる第３の心房事象の数にわたった監視ウィンドウ中において心室検出が後続しない心房事象の数が例えば３である許容数を超過する；３００ｍｓである予め設定された遅延時間を越えた後に生じた心室検出が後続する心房事象の数が好適には６である許容数を超過する；２つの心室事象間のインタバルが３秒である予め設定された遅延を超過する。【選択図】図１
2010075713.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
心房および心室の自発的事象を検出する手段と；
検出された自発的心房事象をカウントする手段と；
心室および心房を刺激する手段と；
装置をＤＤＤペーシングモードで動作させる手段と；
心室検出を伴ったＡＡＩペーシングモードで装置を動作させる手段と；
予め設定された条件に応じてＡＡＩペーシングモードとＤＤＤペーシングモードとの間でモードを切換える手段であって、前記モード切換え手段が：
ａ）  検出された自発的心室事象によって後続されない、連続する検出された心房事象の第１のカウント数が第１の数（Ｎ１）より大きくなるか；
ｂ）  検出された自発的心室事象によって後続されない、検出された心房事象の第２のカウント数が第２の数（Ｎ２）より大きくなり、前記第２のカウント数は第３の数（Ｎ３）の検出された心房事象を含んだ監視ウィンドウ中にカウントされるか；
ｃ）  第１の持続時間より大きい遅延の後に生じる検出された自発的心室事象によって後続される、検出された心房事象の第３のカウント数が第４の数（Ｎ４）より大きくなるか；
ｄ）  ２つの検出された心室事象を隔てるインタバルが第２の持続時間より大きくなるか；
の条件を監視する手段をさらに含んでなる手段と；そして
心房性期外収縮を検出する手段とをさらに備え、この検出された心房性期外収縮は検出された心房事象としてカウントせず、
前記モード切換え手段は、前記条件のうちいずれか１つが満たされた際にＡＡＩペーシングモードからＤＤＤペーシングモードへの切換えを行うことをさらに含む、
心臓リズムを管理するための能動植込み型医療装置において、
第１の数（Ｎ１）は２からなり、
第２の数（Ｎ２）は３からなるとともに第３の数（Ｎ３）は１２からなり、
第４の数（Ｎ４）は６からなり、心房事象と、連続する心室検出とを隔てる第１の持続時間は心房検出に対して少なくとも３００ｍｓであり心房刺激に対しては少なくとも３５０ｍｓである、
心臓リズムを管理するための能動植込み型医療装置。
【請求項２】
第２の持続時間は３秒からなる請求項１記載の装置。
【請求項３】
モード切換え手段は所定の数の連続するサイクル間にわたって自発的な心室活動が検出されたことに応答してＤＤＤペーシングモードからＡＡＩペーシングモードに切換える手段をさらに備え、前記所定の数は第５の数（Ｎ５）より大きいことからなる請求項１記載の装置。
【請求項４】
第５の数（Ｎ５）は１２である請求項３記載の装置。
【請求項５】
モード切換え手段は検出された心室事象の数が第６の数（Ｎ６）を超えたことに応答してＤＤＤペーシングモードからＡＡＩペーシングモードに切換える手段をさらに備える請求項１記載の装置。
【請求項６】
第６の数（Ｎ６）は１００からなる請求項５記載の装置。
【請求項７】
モード切換え手段は第３の持続時間中においてＡＡＩからＤＤＤへの切換え数が第７の数（Ｎ７）より大きくなったことに応答してモード切換えを禁止し動作モードをＤＤＤペーシングモードに強制する手段をさらに備える請求項１記載の装置。
【請求項８】
第７の数（Ｎ７）は１５からなり、第３の持続時間は２４時間からなる請求項７記載の装置。
【請求項９】
モード切換え手段は第３の持続時間中において１日当たりのＡＡＩからＤＤＤへの切換え数が第８の予め設定された数（Ｎ８）より大きくなった際にいずれのモード切換えも禁止して動作モードをＤＤＤペーシングモードに強制する手段をさらに備える請求項１記載の装置。
【請求項１０】
第８の数（Ｎ８）は１日当たり５回の切換えからなり、第３の持続時間は３日間からなる請求項９記載の装置。
【請求項１１】
心室性期外収縮を検出する手段と、検出された心室性期外収縮に応答して同期的な心房刺激を付加する手段とをさらに備える請求項１記載の装置。
【請求項１２】
自発的な心房および心室事象に相当する信号を受信するための入力と前記入力信号内における自発的な心房事象と心室事象と心房性期外収縮とを識別する出力とを有する検出回路と；
検出された自発的な心房事象のカウンタと；
心房および心室に対して低出力の刺激パルスを選択的に付加することができる刺激回路からなるパルス発生器とを備え、前記刺激回路は刺激された心房事象と刺激された心室事象のうちの１つとして刺激パルスを識別する出力を有し、前記パルス発生器は前記検出回路に応答し得るものであるとともにマイクロプロセッサとメモリとソフトウェア命令とからなる制御回路を有し、これが：
ＤＤＤペーシングモードと、
自発的な心室検出を伴ったＡＡＩペーシングモードと、
ＤＤＤ／ＡＡＩ刺激モードとを実行し、前記ＤＤＤ／ＡＡＩ刺激モードは：
ａ）  検出された自発的心室事象によって後続されない、連続する検出された心房事象の第１のカウント数が第１の数（Ｎ１）より大きくなるか；
ｂ）  検出された自発的心室事象によって後続されない、検出された心房事象の第２のカウント数が第２の数（Ｎ２）より大きくなり、前記第２のカウント数は第３の数（Ｎ３）の検出された心房事象を含んだ監視ウィンドウ中にカウントされるか；
ｃ）  第１の持続時間より大きい遅延の後に生じた検出された自発的心室事象によって後続される、検出された心房事象の第３のカウント数が第４の数（Ｎ４）より大きくなるか；
ｄ）  ２つの検出された心室事象を隔てるインタバルが第２の持続時間より大きくなるか；
の条件を監視するＤＤＤ／ＡＡＩ刺激モードとを含み、
検出された自発的期外収縮は心房事象としてカウントされず、
前記ＤＤＤ／ＡＡＩ刺激モードは、前記の条件のうちいずれか１つが満たされたことに応答して前記ＡＡＩペーシングモードからＤＤＤペーシングモードへの切換えを行うことをさらに含む、
心臓リズムを管理するための能動植込み型医療装置において、
第１の数（Ｎ１）は２からなり、
第２の数（Ｎ２）は３からなるとともに第３の数（Ｎ３）は１２からなり、
第４の数（Ｎ４）は６からなり、心房事象と、連続する心室検出とを隔てる第１の持続時間は自発的心房事象に対して少なくとも３００ｍｓであり刺激された心房事象に対しては少なくとも３５０ｍｓである、
心臓リズムを管理するための能動植込み型医療装置。
【請求項１３】
第２の持続時間は３秒からなる請求項１２記載の装置。
【請求項１４】
自発的心室事象のカウンタをさらに備え、ＤＤＤ／ＡＡＩ刺激モードは所定の数の連続するサイクル間にわたって自発的な心室活動が検出されたことに応答してＤＤＤペーシングモードからＡＡＩペーシングモードに切換わり、前記所定の数は第５の数（Ｎ５）より大きいことからなる請求項１２記載の装置。
【請求項１５】
第５の数（Ｎ５）は１２である請求項１４記載の装置。
【請求項１６】
自発的心室事象のカウンタをさらに備え、ＤＤＤ／ＡＡＩ刺激モードは検出された心室事象の数が第６の数（Ｎ６）を超えたことに応答してＤＤＤペーシングモードからＡＡＩペーシングモードに切換わる請求項１２記載の装置。
【請求項１７】
第６の数（Ｎ６）は１００からなる請求項１６記載の装置。
【請求項１８】
ＤＤＤ／ＡＡＩ刺激モードは第３の持続時間中においてＡＡＩからＤＤＤへの切換え数が第７の数（Ｎ７）より大きくなったことに応答してＤＤＤペーシングモードに戻る請求項１２記載の装置。
【請求項１９】
第７の数（Ｎ７）は１５からなり、第３の持続時間は２４時間からなる請求項１８記載の装置。
【請求項２０】
ＤＤＤ／ＡＡＩ刺激モードは第３の持続時間中において１日当たりのＡＡＩからＤＤＤへの切換え数が第８の予め設定された数（Ｎ８）より大きくなった際にＤＤＤペーシングモードに戻る請求項１２記載の装置。
【請求項２１】
第８の数（Ｎ８）は１日当たり５回の切換えからなり、第３の持続時間は３日間からなる請求項２０記載の装置。
【請求項２２】
心室性期外収縮を検出する手段と、検出された心室性期外収縮に応答して同期的な心房刺激を付加する手段とをさらに備える請求項１２記載の装置。
【発明の詳細な説明】
【産業上の利用分野】
【０００１】
この発明は１９９０年６月２０日付ＥＣ評議会指令第９０／３８５／ＣＥＥ号によって定義された能動植込み型医療機器に係り、より具体的には心拍障害を治療するための低エネルギーの刺激パルスを心臓に付加することができるペースメーカ、“マルチサイト”（３または４房室）細動除去器および／または電気除細動器に関し、さらに具体的には既知のモードであるＤＤＤおよびＡＡＩペーシングモード（ＡＡＩモードは延長された心房および心室間遅延を有するＤＤＤモードである）に従って動作することができるとともにＤＤＤからＡＡＩペーシングモードへの自動モード切換え（ＡＭＣ）を実行する“ＤＤＤ−ＡＭＣ”と呼ばれるモードを備えた、心房および心室に結合された刺激および検出回路を含んだ前記の機器に関する。自動モードスイッチングを示す用語“ＡＭＳ”はＡＭＣと同じ意味を有する。
【発明の背景】
【０００２】
ＤＤＤ／ＡＡＩペースメーカの基本動作モードはＡＡＩペーシングモードであり、一房室心房刺激と心室活動の同期的な監視（検出）を共に有している。このＡＡＩペーシングモードは房室伝導が正常である限り、すなわち各心房事象（心房検出あるいは自発活動に相当するＰ波、心房刺激、またはＡ波のいずれか）に対してこれに関連付けられた心室検出（自発活動またはＲ波）が後続している限り、維持される。
【０００３】
しかしながら、特定の環境においては“発作”として知れられている房室ブロック（ＡＶＢ）が発生することがあり、これは自発的な心室の脱分極につながる一時的な障害状態を含むのである。この場合、ペースメーカはこの一時的なＡＶＢ状態に対して最適化された心臓リズム管理パラメータを有するＤＤＤペーシングモードに自動的に切換わる。ＡＶＢが消滅しかつ自発的な房室伝導が再生された後であり、また一定数の条件が満たされた際、ペースメーカは再度自動的にＡＡＩペーシングモード（心室監視を伴う）に切換わる。
【０００４】
ＤＤＤおよびＡＡＩペーシングモード間の自動切換えのための既知のＤＤＤ−ＡＭＣシステムは、例えば欧州特許出願公開第０４８８９０４号明細書およびその対応米国特許第５３１８５９４号明細書（ＥＬＡメディカル社に通常通り付与されている）に記載されており、この米国特許第５３１８５９４号明細書の開示内容はここに全体的に参照に組み入れられている。
【０００５】
この自動モード切換え装置は、一般的に心房速度の障害あるいは問題を起こしやすい信号機能障害に病んでいる患者に植込まれる。この“心房速度障害”または“ＴｄＡＲ”という用語は例えば頻脈、細動、粗動等の種々の心房不整脈（非生理的症状の速度増加）を広く含んでおり、高い心房速度の検出によって特徴付けられる全ての障害を示すものである。特に、検出された心房速度が許容可能な閾値レベルを越えた際にＴｄＡＲであると考えることができ、この閾値レベルは生理センサによって検出される労作（Ｅｆｆｏｒｔ）の度合いに結果的に相関するものである。
【０００６】
心房不整脈の出現を削減するためにペースメーカは“オーバドライブ”と呼ばれるモードを備えることができ、これは特に直ぐ下方にある自然の速度よりも僅かに高い周波数による心房刺激を保持するモードである。このオーバドライブモードは、例えば、欧州特許出願公開第０８８０９７９号明細書ならびにその対応米国特許第６０７８８３６号明細書（通常通りＥＬＡメディカル社に付与されている）に記載されている。
【０００７】
本発明の出発点は、前述した２つの機能すなわちＤＤＤ−ＡＭＣおよびオーバドライブを実行することができる装置を植込まれた患者の診察時に実施される一定数の検査に関するものである。
【０００８】
従って、ＤＤＤ−ＡＭＣモードの刺激は正常な房室伝導を示している患者に対して提供されるものである。この刺激モードにおいて、ペースメーカは患者の自発的伝導を分析することによって刺激および検出の房室間遅延（“ＡＶＤ”）を計算する。この動作によって殆どの時間において自発的な心室活動の維持が可能になる。しかしながら、この動作原理は心室検出の後約３００ｍｓかつ心房刺激の後３５０ｍｓである最大遅延間隔に限られるものである。
【０００９】
この動作モードは洞活動を示しているが洞性不整脈の発生に際して心房刺激を必要とする患者に適用され、ここで充分な数の心臓サイクル上において、（ｉ）心室刺激が開始、すなわち心室活動が検出されないあるいは検出できないか、または（ｉｉ）合併が発生、すなわち心室刺激と同じ時間窓内において検出された自発的な心室脱分極に伴うように心室刺激が介入したかのいずれかのことが示される。これらの現象は、心室刺激が房室間伝導遅延を増大させその結果通常刺激後３５０ｍｓにプログラムされているＡＶＤ値を超過するために生じると考えられる。
【００１０】
ＤＤＤ−ＡＭＣモードを使用して心房不整脈を防止および治療するためのアルゴリズムを組み合わせることが要望される場合、心室刺激を伴ったサイクル数の顕著な増加が示される。従ってこのアルゴリズムの対象は自発的心房活動を排除し洞永続性を“オーバドライブ”することである。
【００１１】
さらに、心房細動（“ＡＦ”）を防止するオーバドライブアルゴリズムの効果を最大化するためには良好な心房血流性を維持することが重要であることが知られている。しかしながら、早期心室刺激（これはＡＶＤが短過ぎることによって生じ得る）は自発的な心室脱分極の表出を妨害し、房室間シーケンスを変化させて房室間最適性の効果を消失させ、心房が完全に充満する（または血液を放出する）ための時間が無くなる。
【発明の対象と概要】
【００１２】
本発明のプロセスは既知の装置を改良して前記の問題点を解決するものであり、動作モードを最適に調整することによってＤＤＤ−ＡＭＣ刺激モードを使用する心房不整脈の防止ならびに治療をより好適に結合させるものである。
【００１３】
より正確には、本発明の対象は、既知のＤＤＤ−ＡＭＣ刺激モード（例えば前述した欧州特許出願公開第０８８０９７９号明細書および米国特許第６０７８８３６号明細書）においてＤＤＤおよびＡＡＩペーシングモード間の自動切換えを可能にするがＡＡＩペーシングモードは延長された房室間遅延を含んだＤＤＤペーシングモードではない新規の切換え（スイッチング）モードを提案することである。本質的には、ＤＤＤペーシングモードへの切換えを最大限に遅らせるとともに予め設定されたプログラム可能な数のサイクル間心室活動の不在を許容することによって装置が可能な限り長くＡＡＩペーシングモードを維持することが目的である。
【００１４】
本発明が適用される装置の種類は、心房および心室の自発的事象を検出する手段と、心室および心房を刺激する手段と、装置をＤＤＤペーシングモードで動作させる手段と、心室検出を伴ったＡＡＩペーシングモードで装置を動作させる手段と、さらに予め設定された条件に応じてＡＡＩペーシングモードからＤＤＤペーシングモードへまたはその逆に切換えることを可能にするペーシングモード切換え用のＤＤＤ／ＡＡＩ刺激モードとを備えている、特にペースメーカ、細動除去器および／または電気除細動器等の心臓リズムを管理するための能動植込み型医療装置である。これらの機能を実行するための好適な手段は既知のものであり、例えば検出回路あるいは差動増幅器ならびにパルス発生器回路等の独立アナログ回路とするか、またはＡ／Ｄ変換器、マイクロコントローラ／マイクロプロセッサ、メモリ、ならびに命令ソフトウェアを使用してこれらの回路をディジタル回路と組み合わせたものとすることができる。代表例的な構造が米国特許第５３１８５９４号明細書および同第６０７８８３６号明細書に記載されており、その開示はここにおいて全体的に参照に組み入れてある。
【００１５】
本発明の特徴からなる方法において、モードを切換える手段は以下の条件のうちの少なくとも１つが満たされた際にＡＡＩペーシングモードからＤＤＤペーシングモードの方向への切換えを行うよう制御する：
１）  心室検出によって後続されない、連続する心房事象の数が好適には２である第１の数を超過するか；
２）  好適には１２事象からなる第３の心房事象の数にわたった監視ウィンドウ間において心室検出によって後続されない、非連続の心房事象の数が好適には３である第２の数を超過するか；
３）  （ｉ）心房検出からなる事象においては少なくとも３００ｍｓであり（ｉｉ）心房刺激からなる事象においては少なくとも３５０ｍｓである予め設定された時間間隔を越えた後に生じた心室検出によって後続される心房事象の数が好適には６である第４の数を超過するか；
４）  ２つの心室事象間のインタバルが好適には３秒である予め設定された遅延を超過する。
【００１６】
心房性期外収縮（“ＡＥＳ”）事象を検知し、上記の条件において心房事象としてカウントしないことが好適である。
【００１７】
反対に、（ｉ）好適には１２サイクルである第５の数を超える連続するサイクル数にわたって自発的な心室活動の応答が検出された場合か、あるいは（ｉｉ）好適には１００事象である第６の数を超える心室事象（刺激されたまたは検知された事象）の経過後に、モードの切換え手段はＤＤＤペーシングモードからＡＡＩペーシングモードの方向の切換えを行うよう制御する。
【００１８】
好適な実施形態において、モードを切換える手段はさらに、予め設定された第１の時間間隔におけるＡＡＩからＤＤＤの方向への切換え数が好適には２４時間中に１５回である第７の数を超えた場合、あるいは第２の時間間隔における切換えの頻度が好適には３日間にわたって１日に５回である第８の数を超えた場合にモードの切換えを禁止して動作モードをＤＤＤペーシングモードに強制するよう動作する。
【００１９】
好適には、装置はさらに心室性期外収縮（“ＶＥＳ”）を検出する手段と心室性期外収縮が検出された際にＡＡＩまたはＤＤＤペーシングモードのいずれで動作しているかにかかわらず同期的な心房刺激を提供する手段とを備えている。
【００２０】
本発明のその他の詳細、特徴ならびに利点は、添付図面を参照しながら以下に記述する説明によって当業者において明らかにされる。
【図面の簡単な説明】
【００２１】
【図１】本発明の好適な実施例に従った装置の一動作モードに対応する時間図である。
【図２】本発明の好適な実施例に従った装置の別の動作モードに対応する時間図である。
【図３】本発明の好適な実施例に従った装置のさらに別の動作モードに対応する時間図である。
【図４】本発明の好適な実施例に従った装置のさらに別の動作モードに対応する時間図である。
【図５】本発明の好適な実施例に従った装置のさらに別の動作モードに対応する時間図である。
【発明の詳細】
【００２２】
本発明は、既知の二房室型マイクロプロセッサ制御式ペースメーカの制御ソフトウェアを適宜にプログラミングし、従来のＤＤＤペーシングモードと従来のＡＡＩペーシングモードとを統合すると同時に心室活動を監視することによって達成される。
【００２３】
以下の説明においては下記の定義が使用される。
【００２４】
“検出Ｐ”：心房を起源とする自発的な活動の感知であり；検出された事象に対して例えば３１ｍｓである所与の遅延時間内に心室検出が後続しない場合に結果として検出Ｐであると考えられる。この所与の遅延特性によって事象を“ファーフィールド心室”事象として認識することが可能になり、すなわち心室から来る遠隔脱分極の結果である心房内の事象を検出する。
【００２５】
“検出Ｒ”：心室を起源とする自発的活動の検出である。
【００２６】
“刺激Ａ”：心房に付加される刺激である。
【００２７】
“刺激Ｖ”：心室に付加される刺激である。
【００２８】
“心房事象”：検出Ｐまたは刺激Ａの事象である。
【００２９】
“心室事象”：検出Ｒまたは刺激Ｖの事象である。
【００３０】
“心臓サイクル”：同一の洞室内における同様な特徴を有する２つの事象間の時間間隔であり、例えば２つの検出Ｐあるいは２つの刺激Ａ間の周期である。
【００３１】
“平均ＰＰ”：例えば期外収縮を含まない８個の心臓サイクル間にわたって計算される心房速度の平均インタバルである。
【００３２】
“補充収縮間隔（ＥＩ）”：所与の洞室内における検出あるいは刺激後から計算したものでありその終端においてこの所与の洞室内で自発的事象が検出されない場合に刺激が付加される時間間隔である。心房については心房補充収縮間隔（ＡＥＩ）とされる。
【００３３】
“心房期外収縮（ＡＥＳ）”：心房後心房不応期（“ＰＡＡＲＰ”）内に生じた心房検出であり、ＰＡＡＲＰの計算は標準的なＤＤＤタイプペースメーカに対するものとする。
【００３４】
“心室期外収縮（ＶＥＳ）”：心室検出あるいは刺激が先行しているとともに連結間隔（Ｒ−Ｒ間隔またはＶ−Ｒ間隔）が例えば平均ＰＰの７５％である予めプログラムされた値と等しいかそれより小さい場合に心室検出はＶＥＳである。
【００３５】
期外収縮の検出および治療のその他の詳細は欧州特許出願公開第０５５０３４２号明細書およびその対応米国特許第５３１２４５号明細書（ＥＬＡメディカル社に通常通り付与されている）に記載されており、これには非同期的な心房刺激および制御された心室刺激によってＶＥＳを検出および治療するために適したアルゴリズムが記載されている。
【００３６】
本発明を実施するために、一般的にデュアルチャンバペースメーカに備えられている一定数の機能が存在する場合、それらはそのまま保持され：すなわち、ペーシング（刺激）アルゴリズム、フォールバックアルゴリズム、いわゆるペースメーカ介在（ＰＭＴ）あるいは再入頻脈を防止するアルゴリズムが保持され、またＰＡＡＲＰ周期を計算および適用することを可能にするアルゴリズムならびにＶＥＳが疑われる際の逆行状態を防止するアルゴリズムが保持される。
【００３７】
上記の背景から本発明を以下に記す方式で実行される好適な実施例に従って説明する。
【００３８】
まず、ペースメーカは心室活動の監視を伴ったＡＡＩペーシングモードで動作しており（図１の時間図参照）、すなわち心房検出（検出Ｐ）あるいは心房刺激（刺激Ａ）はＡＶＤ遅延を開始させず、代わりに心房補充収縮間隔ＡＥＩを開始させる。
【００３９】
このＡＡＩペーシングモードにおいて、所与のサイクル数Ｎ１の間は心室刺激の付加を起動することなく心室活動の欠如が許容される。この所与の数Ｎ１はプログラム可能とすることが好適であり、例えばＮ１＝２サイクル（図３の時間図の左側部分に示されている特定の状態）とされる。
【００４０】
心室検出が生じた場合、この検出は通常心房検出の欠如が疑われている場合を除いてＡＥＩに対して影響を与えない。
【００４１】
この心房検出の欠如の疑いのケースが図２の時間図に示されている。図２に示された状況は心房検出Ｐが先行していない心室検出Ｒ（点線で示されている）のものであり、速度の増加は存在していない。連結インタバル（インタバルＲ−Ｒ）が予め設定された閾値を横断する際に速度の増加が検出される。この場合、アルゴリズムはＶＥＳではなく（その場合速度の増加が見られるため）むしろ心房検出の欠陥であるということを推測し、ＡＥＩ−平均ＡＶＤに等しい値を有する心房補充収縮間隔を開始させる。
【００４２】
前述したように、ＡＡＩペーシングモードも心室活動の監視を有するものである。加えて、アルゴリズムは心室事象の存在あるいは不在を検出し、後者の場合ＡＶＢの疑いを持ちそれによって必要であれば房室間結合、すなわちＡＶＤの計算および適用を伴ったダブルチャンバ刺激ＤＤＤペーシングモードに切換わる。このモード切換えの状態は図３の時間図に相当する。
【００４３】
ＡＡＩからＤＤＤへのモード切換えを開始するために使用される４つの要件は：
１）  連続するブロックされた心房事象の数（すなわち心室検出によって後続されない心房事象の数）がプログラム可能な許容数Ｎ１（例えばＮ１＝２）より多くなるか；
２）  例えばＮ３＝１２事象である、Ｎ３個の心房事象からなる監視ウィンドウ中においてブロックされた心房事象の数がプログラム可能な許容数Ｎ２（例えばＮ２＝３）より大きくなるか（この状態は特に図４の時間図に示されている）；
３）  例えば３００ｍｓからなるプログラム可能な異常遅延の経過後に心室検出によって後続される心房事象の数が例えばＮ４＝６事象のプログラム可能な許容数Ｎ４より大きくなるか；
４）  または、心室休止（すなわち２つの心室事象間の間隔）が例えば３秒であるプログラム可能な許容遅延を超えることである。
【００４４】
これらの要件が存在する場合、装置は心室監視を伴ったＡＡＩペーシングモードからＡＶＤを伴ったＤＤＤペーシングモードに切換わる。ＡＶＤの数値は医師によって予めプログラムされるものか、またはアルゴリズムによって自動的に計算されるもののいずれかとされる（この点に関しては前述した欧州特許出願公開第０４８８９０４号明細書および米国特許第５３１８５９４号明細書を参照することができる）。ＡＶＤはＡＥＳでない全ての心房事象について能動化され、ＤＤＤペーシングモードは例えばＮ５＝１２サイクルのプログラム可能な連続するサイクル数Ｎ５にわたって自発的な心室活動が復旧するまで、または例えばＮ６＝１００であるプログラム可能な最大心室事象数Ｎ６が経過するまで継続する。
【００４５】
その後装置はＤＤＤからＡＡＩに切換わり、前述したＡＡＩからＤＤＤへの切換え要件のいずれも成立しない限りＡＡＩペーシングモードを維持する。
【００４６】
好適な実施例において、所与の時間周期にわたるＡＡＩからＤＤＤへの連続する切換え数の限度を設けることが好適である。例えば、：（ｉ）２４時間の間に切換えの数が例えばＮ７＝１５回であるプログラム可能な最大回数を超過するか；または（ｉｉ）切換え数がそれぞれ２４時間内に例えばＮ８＝５回であるプログラム可能な日毎の最大回数を３日間連続で超過した場合、装置は製造時あるいは植込み時にプログラムされたＡＶＤ数値を伴ったＤＤＤペーシングモードに完全に切換わり、後に医師によって再プログラムされるまでＤＤＤを維持する。
【００４７】
さらに別の好適な実施例において、アルゴリズムはさらにＶＥＳを管理し：ＶＥＳが検出された場合、ペースメーカがＤＤＤペーシングモードであるかＡＡＩペーシングモードであるかにかかわらず装置は同期的な心房刺激を付加する。この最後の状態は特に図５の時間図に示されている。
【００４８】
本発明を適用するために適した装置には、例えば、フランス国モントローグのＥＬＡメディカル社製の細動除去器ＤｅｆｅｎｄｅｒＴＭおよびＡｌｔｏＴＭならびにペースメーカＴａｌｅｎｔＴＭおよびＳｙｍｐｈｏｎｙＴＭが含まれる。これらの装置は、検出された電気信号を受信、調整、および処理する回路を有するマイクロプロセッサに基づいたシステムであるとともに、ソフトウェア命令を遠隔で受信するとともにそれらをメモリ内に記録し、本発明を実施する際に前述した機能を実行するためにこの命令を実行することができる。前述した本発明の機能を実施する植込み型装置を制御するための好適な命令の要件は、当業者において周知のものである。検出回路は心房および心室の心臓信号を検出するために使用される左および／または右の所要の心臓房室内のリード線に接続するための入力を備え、またパルス発生回路はリード線を介して心臓房室に低エネルギー刺激パルスを付加するために使用される出力を有し、これらは既知のものであるとともに任意の好適な設計で実施することができる。
【００４９】
当業者においては前述した実施例は単に説明の目的のものであり、本発明はこれに限定されることはなく、前述した実施例以外の適用形態も可能であることが理解されよう。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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