(57)【要約】【課題】本発明の課題は、輸液蘇生又は昇圧剤の投与を必要とする対象を同定するためのｉｎ  ｖｉｔｒｏ方法を提供することである。【解決手段】当該ｉｎ  ｖｉｔｒｏ方法は、対象の体液中のプロＡＤＭ及び／又はその少なくとも６のアミノ酸を有する断片のレベルを測定し、当該レベルを、輸液蘇生又は昇圧剤の投与の患者における必要性と相関させ、ここで当該患者の体液中のプロＡＤＭ及び／又はその少なくとも６アミノ酸を有する断片のレベルが閾値を超えている場合に、当該患者を、そのような必要性があると同定する、工程を含むことによる。【選択図】図１
2020073896.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
生理的ショック状態を発達させるリスクにある対象を同定するためのインビトロ方法であって：
・当該対象の体液のサンプル中の、プロアドレノメデュリンｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片のレベルを決定する工程、ここで当該サンプルは、ヒトクエン酸血漿、ヘパリン血漿、ＥＤＴＡ血漿、全血、血清を含む群から選択され；及び
・当該レベルを、当該対象が生理的ショック状態を発達させるリスクと相関させる工程であって、ここで当該対象が、当該対象の体液中におけるｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片のレベルが閾値を超える場合に、そのようなリスクを有すると同定される；
を含み、ここで当該ｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）断片が、アドレノメデュリン、ＡＤＭ（配列番号４）及び／又はＡＤＭ１−５２Ｇｌｙ（配列番号５）及び中央領域−プロ−アドレノメデュリン、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）及びＣ−末端プロアドレノメデュリンＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号６）及びプロアドレノメデュリンＮ−２０末端ペプチド（配列番号２）を含む群から選ばれる、前記方法。
【請求項２】
ＡＤＭ（配列番号４）の免疫反応性レベル及び／又はＡＤＭ１−５２−Ｇｌｙ（配列番号５）の免疫反応性のレベル又はＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）の免疫反応性のレベル又はＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号６）の免疫反応性のレベルのいずれかが、決定され、そして生理的ショックを発達させるリスクと相関させ、ここで当該対象は、当該対象の体液中のＡＤＭ（配列番号４）の免疫反応性レベル及び／又はＡＤＭ１−５２−Ｇｌｙ（配列番号５）の免疫反応性のレベル又はＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）の免疫反応性のレベル、又はＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号６）の免疫反応性のレベルのいずれかが、閾値を超える場合に、そのような必要性を有すると同定される、請求項１に記載のインビトロ方法。
【請求項３】
ｐｒｏ−ＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片のレベルが、ＡＤＭ（配列番号４）及び／又はＡＤＭ１−５２−Ｇｌｙ（配列番号５）の配列内に構成される領域に結合するバインダー；及びＡＤＭ（配列番号４）及び／又は成熟ＡＤＭ１−５２−Ｇｌｙ（配列番号５）の配列内に構成される領域に結合する第二のバインダーの群から選ばれる少なくとも１のバインダーを使用することにより決定される、請求項１又は２に記載のインビトロ方法。
【請求項４】
ｐｒｏ−ＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片のレベルが、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）の配列内に構成される領域に結合するバインダー、及びＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）の配列内に構成される領域に結合する第二のバインダーの群から選択される少なくとも１種のバインダーを使用することにより決定される、請求項１又は２に記載のインビトロ方法。
【請求項５】
ｐｒｏ−ＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片のレベルが、ＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号６）の配列内に構成される領域に結合するバインダー、及びＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号６）の配列内に構成される領域に結合する第二のバインダーの群から選択される少なくとも１種のバインダーを使用することにより決定される、請求項１又は２に記載のインビトロ方法。
【請求項６】
アッセイが、ｐｒｏＡＤＭ（配列番号ｌ）及び／又はその断片のレベルを決定するために用いられ、ここで当該アッセイのアッセイ感度は、健常対象のＡＤＭを定量することができ、且つ＜７０ｐｇ／ｍｌである、請求項１〜５のいずれか一項に記載のインビトロ方法。
【請求項７】
前記バインダーが、ｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片への少なくとも１０7Ｍ-1の結合親和性を示す、請求項３〜６のいずれか一項に記載のインビトロ方法。
【請求項８】
前記バインダーが、ｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び/又はその断片に結合する、ｐｒｏＡＤＭ特異的抗体、又はｐｒｏＡＤＭ特異的抗体フラグメント、又はｐｒｏＡＤＭ特異的非−Ｉｇ（非イムノグロブリン）スカフォールドを含む群から選択される、請求項３〜７のいずれか一項に記載のインビトロ方法。
【請求項９】
アッセイが、ｐｒｏＡＤＭ（配列番号ｌ）及び／又はその断片のレベルを決定するために用いられ、ここでそのようなアッセイが、サンドイッチアッセイ、好ましくは完全に自動化されたアッセイである、請求項１〜８のいずれか記載のインビトロ方法。
【請求項１０】
前記２種のバインダーの少なくとも１種が、検出されるために標識されている、請求項３〜９のいずれか一項に記載のインビトロ方法。
【請求項１１】
前記２種のバインダーの少なくとも１種が、固相に結合されている、請求項３〜１０のいずれか一項に記載のインビトロ方法。
【請求項１２】
血漿ＡＤＭの閾値９０ｐｇ／ｍｌが適用される、請求項１〜１１のいずれか一項に記載のインビトロ方法。
【請求項１３】
血漿ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）の閾値０．９ｎｍｏｌ／Ｌが適用される、請求項１〜１２のいずれか一項に記載のインビトロ方法。
【請求項１４】
前記対象の体液中のｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片のレベルが、閾値より大きく、かつ前記対象が６６ｍｍＨｇ超の平均動脈圧（ＭＡＰ）を有する場合、前記対象がそのような必要性を有すると同定される、請求項１〜１３のいずれか一項に記載のインビトロ方法。
【請求項１５】
以下の工程：
前記対象の体液中のｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片のレベルを測定し、
前記レベルを、対象の平均動脈圧とは独立に、生理学的ショックを発達させる対象のリスクと相関させる工程であって、前記対象は、前記対象の体液中のｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片のレベルが、閾値を超える場合に、そのようなリスクを有すると同定される、
を含む、請求項１〜１４のいずれか一項に記載のインビトロ方法。
【請求項１６】
以下の：
前記対象の体液中のｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片のレベルを測定する工程、及び
前記レベルを、対象の平均動脈圧の介入閾値を７０ｍｍＨｇ、より好ましくは７５ｍｍＨｇ、さらにより好ましくは８０ｍｍＨｇに増加させて、輸液蘇生又は昇圧剤投与の開始する必要性と相関させる工程であって、前記対象の体液中のｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び/又はその断片のレベルが、閾値を超える場合に、当該対象が、そのような必要性を有すると確定する、請求項１〜１０のいずれか一項に記載のインビトロ方法。
【請求項１７】
請求項１〜１６のいずれか一項に記載のインビトロ方法によりショック状態を発達させるリスクにあると同定された対象においてショック状態をin vivo治療又は予防するための方法において使用するための昇圧剤であって、前記対象が、前記対象の体液サンプル中のｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片のレベルが、閾値を超えているレベルを有すると同定されており、ここで前記サンプルが、ヒトクエン酸血漿、ヘパリン血漿、ＥＤＴＡ血漿、全血、血清を含む群から選択され；ここで当該ｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又は断片が、アドレノメデュリン、ＡＤＭ（配列番号４）及び／又はＡＤＭ１−５２Ｇｌｙ（配列番号５）及び中央領域−プロ−アドレノメデュリン、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）及びＣ−末端プロアドレノメデュリンＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号６）及びプロアドレノメデュリンＮ−２０末端ペプチド（配列番号２）及びｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）を含む群から選ばれ、そしてここで昇圧剤が、アドレナリン、カテコールアミン、ホスホジエステラーゼ阻害剤、バゾプレシン、レボシメンダン、バソプレッシンＶ１ａ受容体アゴニスト、抗アドレノメデュリン抗体、ＡＴＰ依存性Ｋ＋チャンネルの阻害剤、ＮＯＳ及びｃ−ＧＭＰの阻害剤を含む群〜選択され、そして
ここで当該対象は、請求項１６に記載のインビトロ方法において、前記対象の体液サンプル中のｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片の閾値を超えレベルを有すると同定され、そしてここで前記対象は、以下の：敗血症性ショック、心原性ショック及びアナフィラキシーショックを含む、生理的ショック状態；感染症、敗血症、心不全、心肺停止、心臓外科術後、右心室梗塞、徐脈性不整脈、多発性外傷、火傷、腎損傷の徴候を示すか又はこれらの状態に罹患しており、ここで血漿ＡＤＭの９０ｐｇ／ｍｌ又は７０ｐｇ／ｍｌの閾値が適用され、そしてここで血漿ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの０．９ｎｍｏｌ／Ｌ又は０．７ｎｍｏｌ／Ｌの閾値が適用され、ここで当該サンプルが、ヒトクエン酸、ヘパリン血漿、ＥＤＴＡ血漿、全血、血清を含む群から選択され、そしてここで前記ｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片が、アドレノメデュリン、ＡＤＭ（配列番号４）及び／又はＡＤＭ１−５２Ｇｌｙ（配列番号５）及び中央領域−プロ−アドレノメデュリン、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）及びＣ−末端プロアドレノメデュリンＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号６）及びプロアドレノメデュリンＮ−２０末端ペプチド（配列番号２）  及びｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）を含む群から選ばれる、前記昇圧剤。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明の主題は、輸液蘇生又は昇圧剤の投与を必要とする対象を確定するインビトロ方法であって：
・該対象の体液中の、ｐｒｏＡＤＭ及び／又は少なくとも６個のアミノ酸を有するそれらの断片のレベルを決定する工程；
・該レベルを、該患者の輸液蘇生又は昇圧剤投与の必要性と相関させる工程：を含み、ここで該患者は、該対象の体液中のｐｒｏＡＤＭ及び／又は少なくとも６個のアミノ酸を有するそれらの断片のレベルが閾値を上回る場合に、かかる必要性を有するものとして確定される方法である。
【背景技術】
【０００２】
ペプチドアドレノメジュリン（ＡＤＭ）は、ヒト褐色細胞腫から単離された、５２個のアミノ酸を含む新規血圧降下ペプチドとして、最初に、Kitamuraらにより説明された（参照１；数値データは添付された参考文献を基にしている）。同じ年に、１８５個のアミノ酸を含む前駆体ペプチドをコードしているｃＤＮＡ及びこの前駆体ペプチドの完全アミノ酸配列も、説明された。とりわけＮ−末端に２１個のアミノ酸のシグナル配列を含む、前駆体ペプチドは、「プレプロアドレノメジュリン」（ｐｒｅ−ｐｒｏＡＤＭ）と称される。Ｐｒｅ−ｐｒｏＡＤＭは、１８５個のアミノ酸を含む。成熟ＡＤＭは、配列番号：４に示され、ＡＤＭ−Ｇｌｙは配列番号：５に示されている。
【０００３】
成熟ペプチドアドレノメジュリン（ＡＤＭ）は、５２個のアミノ酸を含み（配列番号：４）、且つこれはｐｒｅ−ｐｒｏＡＤＭからタンパク質分解性切断により形成され、ｐｒｅ−ｐｒｏＡＤＭのアミノ酸９５〜１４６を含む、アミド化されたペプチドである。今日まで、ｐｒｅ−ｐｒｏＡＤＭの切断において形成されたペプチド断片の実質的にごくわずかな断片が、より正確に特徴づけられ、特に生理活性ペプチドのアドレノメジュリン（ＡＤＭ）、及び、２０個のアミノ酸（２２−４１）を含むペプチドで、これにｐｒｅ−ｐｒｏＡＤＭにおけるシグナルペプチドの２１個のアミノ酸が続く「ＰＡＭＰ」である。ＡＤＭ及びＰＡＭＰの両方に関して、生理活性のある亜−断片が、さらに発見され、より詳細に調べられている。１９９３年のＡＤＭの発見及び特徴決定は、活性の集中的研究及び溢れるような刊行物の引き金となり、その結果が様々な総説記事において最近まとめられ、本説明の文脈において、ＡＤＭに充てられた「ペプチド」号(Peptides 22 (2001))において認められた記事、特に（２）及び（３）が、特に参照された。更なる総説は、文献（４）である。今日までの科学的研究において、とりわけ、ＡＤＭは、多機能性制御ペプチドとみなすことができることがわかった。これは、循環血中に、グリシンにより延長された不活性型で放出される（５）。また、ＡＤＭに特異的であり且つＡＤＭの作用を恐らく調節する結合タンパク質（６）も、存在する。
【０００４】
これまでの研究で最も重要であるＡＤＭに加えＰＡＭＰのこれらの生理作用は、血圧へ影響を及ぼす作用であった。したがって、ＡＤＭは、効果的血管拡張薬であり、これは、特にＡＤＭのＣ−末端部分のペプチドセグメントによる血圧降下作用に関連することが可能である。
【０００５】
さらに、ｐｒｅ−ｐｒｏＡＤＭから形成された上述の更なる生理活性ペプチドＰＡＭＰは、ＡＤＭの作用機序とは異なる作用機序を有するように見えたとしても、ＰＡＭＰは血圧降下作用を同様に示すことがわかった（上述の総説記事（３）及び（４）に加え、（７）、（８）又は（９）及び（１０）参照）。
【０００６】
さらに、循環血及び他の生物学的液体中で測定され得るＡＤＭの濃度は、数多くの病態において、対照健常者において認められる濃度を有意に上回っていることがわかった。したがって、うっ血性心不全、心筋梗塞、腎疾患、高血圧障害、糖尿病、ショックの急急性期並びに敗血症及び敗血症性ショックの患者におけるＡＤＭレベルは、様々な程度であるが、有意に増加した。またＰＡＭＰ濃度も、該病態の一部において増加したが、それらの血漿レベルは、ＡＤＭに比べ低下した（（３）；１７０２頁）。
【０００７】
通常ＡＤＭの高い濃度が、敗血症又は敗血症性ショックにおいて認められることが、さらに知られている（（３）及び（１１）、（１２）、（１３）、（１４）及び（１５）参照）。これらの知見は、敗血症及び他の重症症候群、例えばＳＩＲＳなどの患者における疾患経過の典型的現象として知られている典型的血行動態変化に関連付けられている。
【０００８】
ＡＤＭ及びＰＡＭＰは、これらのペプチドに相当するアミノ酸配列が等モル量の部分ペプチドとして存在するｐｒｅ−ｐｒｏＡＤＭである同じ前駆体ペプチドから形成されると推定されるが、生物学的液体中で測定可能なＡＤＭ又はＰＡＭＰの濃度は、明らかに異なる。このことは、特別なことではない。
【０００９】
したがって、一種の及び同じ前駆体ペプチドの異なる分解産物の測定可能な濃度は異なって良く、例えばその理由は、これらは、例えば異なる病態の症例において、前駆体ペプチドの異なる断片化に繋がり、その結果異なる分解産物に繋がるような、異なる競合する分解経路の結果であるからである。前駆体ペプチドに含まれる特定の部分ペプチドは、遊離ペプチドとして形成されるか、又は形成されなくてよく、及び／又は異なるペプチドが、異なる様式で及び異なる量で形成される。前駆体ペプチドのプロセッシングのために例えただ一つの分解経路がとられ、その結果全ての分解産物が一種の及び同じ前駆体ペプチドから生じ、且つ主に等モル量でそれら自身形成されなければならないとしても、すなわち例えば、各生物学的液体中でそれらの個々のものが異なる速度で形成され及び／又は異なる個別の安定性（寿命）を有する場合、或いはこれらが異なるクリアランス機序を基に及び／又は異なるクリアランス率で循環から除去されるならば、生物学的液体中で測定可能な異なる部分ペプチド及び断片の定常状態濃度は、非常に異なってよい。
【００１０】
アドレノメジュリンは、敗血症発症時（（１６）、（１７））、並びに多くの急性及び慢性疾患において（（１８）、（４））、中心的役割を果たす。
ＡＤＭのコグネート前駆体ペプチドのより安定した断片の決定により、ＡＤＭを、直接又は間接のいずれかで循環ＡＤＭレベルを測定する、いくつかの方法が説明されている。ごく最近になって、循環成熟ＡＤＭを測定するアッセイを説明する方法が公開された(Di Somma S, Magrini L, Travaglino F, Lalle I, Fiotti N, Cervellin G, Avanzi GC, Lupia E, Maisel A, Hein Fら：「救急診療部における感染症及び敗血症管理のためのバイオマーカーの革新的方法に関する見解(Opinion paper on innovative approach of biomakers for infectious diseases and sepsis management in the emergency department)」、Clinical chemistry and laboratory medicine: CCLM / FESCC 2013: 1-9.)。
【００１１】
ＡＤＭ前駆体由来の断片を定量する他の方法が、例えば、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの測定(Morgenthaler NG, Struck J, Alonso C, Bergmann A.：Clin Chem. 2005年10月；51 (10): 1823-9.)、ＰＡＭＰの測定(Washimine H, Kitamura K, Ichiki Y, Yamamoto Y, Kangawa K, Matsuo H, Eto T.：Biochem Biophys Res Commun. 1994年7月29日；202(2):1081-7.)、ＣＴ−ｐｒｏＡＤＭの測定(EP211552)について説明されている。ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ測定のための市販のアッセイが、利用可能である(BRAHMS MR-proADM KRYPTOR；BRAHMS社、へニッヒスドルフ、独国) (Clin Biochem. 2009年5月；42(7-8):725-8. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2009.01.002. Epub 2009 Jan 23)。
【００１２】
血漿中の中央領域(midregional)プロアドレノメジュリンの測定のための均一時間分解蛍光免疫測定は、完全自動化システムB.R.A.H.M.S KRYPTOR上である(Caruhel P, Mazier C, Kunde J, Morgenthaler NG, Darbouret B.)。これらのペプチドは同じ前駆体から化学量論的比で生成されるので、これらの血漿レベルは、ある程度相関している。
【００１３】
わずかに数種の研究において、血漿ＡＤＭが、全身炎症、敗血症、重症敗血症又は敗血症性ショックを伴う患者において測定されており、そのレベルは、血行動態パラメータと相関している；
Hirataらの研究において、敗血症患者の血漿ＡＤＭは、心拍数、右動脈圧と相関するが、平均動脈圧（ＭＡＰ）とは相関しないことがわかった(Hirata Y, Mitaka C, Sato K, Nagura T, Tsunoda Y, Amaha K, Marumo F：「敗血症において増加した循環アドレノメジュリン、新規血管拡張ペプチド」、The Journal of clinical endocrinology and metabolism 1996, 81(4): 1449-1453)。
Nishioらは、敗血症性ショック患者において、ＡＤＭの増加した血漿濃度は、血管緊張の緩和と相関する（心係数、１回拍出量係数、心拍数、拡張期血圧の低下、体血管抵抗指数及び肺血管抵抗指数と相関）が、平均血圧との有意な相関は存在しないことを報告した［１９］。
運動中の健常対象において、血漿ＡＤＭ及びＭＡＰの有意な負の相関が認められた［２０］。
【００１４】
いずれも、ショックを発症している患者における、ｐｒｏ−ＡＤＭ若しくはそれらの断片としての循環ＡＤＭ又は関連ペプチドのレベルと、輸液蘇生及び昇圧剤の必要要件の関係については、わからなかった。昇圧剤は通常、患者の状態が非常に重篤である場合に非常に遅れて投与されるので、これに関する医学的必要性は、満たされていない。患者の状態が非常に重篤になる前に輸液蘇生及び昇圧剤を必要とするそのような患者を確定する医学的必要性は、満たされていない。ガイドラインが推奨する、カットオフ値６５ｍｍＨｇを適用する血圧測定によるよりも早く、輸液蘇生及び昇圧剤療法の必要性を予測する医学的必要性は、満たされていない［２１］。血圧が降下したならば、これは、減少した酸素供給、臓器不全及び死亡につながる。したがって、血圧降下を発症するリスクのある患者を早くに確定する必要性は、満たされていない。そのような患者がより早く確定されたならば、他方例えば平均動脈圧についてより高いカットオフ値を、輸液蘇生及び昇圧剤療法の開始に適用することができる。より高い閾値レベルとは、＜７０ｍｍＨｇ、好ましくは＜７５ｍｍＨｇである。これは、６５ｍｍＨｇを上回る時点で既に治療が始まることを意味する。
【発明の概要】
【００１５】
本発明の主題は、輸液蘇生又は昇圧剤投与を必要とする対象を確定するインビトロ方法であって：
・該対象の体液中の、ｐｒｏＡＤＭ及び／又は少なくとも６個のアミノ酸を有するそれらの断片のレベルを決定する工程；
・該レベルを、該対象又は患者の輸液蘇生又は昇圧剤投与の必要性と相関させる工程：を含み、ここで該対象又は患者は、該対象の体液中のｐｒｏＡＤＭ及び／又は少なくとも６個のアミノ酸を有するそれらの断片のレベルが閾値を上回る場合に、かかる必要性を有するものとして確定される方法である。
【発明を実施するための形態】
【００１６】
本発明の方法の一実施態様において、対象は、平均動脈圧＞６５ｍｍＨｇを有する。さらに、該対象は、平均動脈圧＜７５ｍｍｇＨｇを、別の実施態様において＜７０ｍｍｇＨｇを有する。
【００１７】
本発明の一実施態様において、該方法は、輸液蘇生又は昇圧剤投与の早期確定の方法であり、ここでより早期とは、カットオフ値６５ｍｍｇＨｇを適用する血圧測定によるよりもより早いこと、又は血圧の６５ｍｍｇＨｇへの低下以前を意味する。
本発明の体液は、特定の実施態様において、血液試料である。血液試料は、全血、血清及び血漿を含む群から選択され得る。
【００１８】
本発明の具体的実施態様において、該ｐｒｏＡＤＭ及び／又は少なくとも６個のアミノ酸を有するそれらの断片は、下記を含む群から選択される：
配列番号:1 (proADM)：164個のアミノ酸(preproADMの22-185)
ARLDVASEF RKKWNKWALS RGKRELRMSS SYPTGLADVK AGPAQTLIRP QDMKGASRSP EDSSPDAARI RVRYRQSMN NFQGLRSFGC RFGTCTVQKL AHQIYQFTDK DKDNVAPRSK ISPQGYGRRR RRSLPEAGPG RTLVSSKPQA HGAPAPPSGS APHFL
配列番号:2(プロアドレノメジュリンN-20末端ペプチド)：ペプチド22-41
ARLDVASEF RKKWNKWALS R
配列番号:3(中央領域アドレノメジュリン、MR-proADM)：ペプチド45-92
ELRMSS SYPTGLADVK AGPAQTLIRP QDMKGASRSP EDSSPDAARIRV
配列番号:4(成熟アドレノメジュリン(成熟ADM)；アミド化)：ペプチド95-146-CONH2
YRQSMN NFQGLRSFGC RFGTCTVQKL AHQIYQFTDK DKDNVAPRSK ISPQGY-CONH2
配列番号:5(アドレノメジュリン1-52-Gly(ADM 1-52-Gly))：ペプチド95-147
YRQSMN NFQGLRSFGC RFGTCTVQKL AHQIYQFTDK DKDNVAPRSK ISPQGYG
配列番号:6(C-末端プロアドレノメジュリン、CT-proADM)：ペプチド148-185
RRR RRSLPEAGPG RTLVSSKPQA HGAPAPPSGS APHFL
【００１９】
本発明の具体的実施態様において、該ｐｒｏＡＤＭ及び／又は少なくとも６個のアミノ酸を有するそれらの断片は、成熟ＡＤＭ（配列番号：４）及び／又は成熟ＡＤＭ  １−５２−Ｇｌｙ（配列番号：５）及びＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号：３）及びＣＴ−ＡＤＭ（配列番号：６）を含む群から選択される。
【００２０】
本発明の具体的実施態様において、成熟ＡＤＭ（配列番号：４）及び／若しくは成熟ＡＤＭ  １−５２−Ｇｌｙ（配列番号：５）−免疫反応性のレベル又はＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号：３）免疫反応性のレベル又はＣＴ−ＡＤＭ（配列番号：６）免疫反応性のレベルのいずれかが、輸液蘇生又は昇圧剤投与の該患者の必要性を決定し且つこれと相関され、ここで該患者は、該対象の体液中の成熟ＡＤＭ（配列番号：４）及び／若しくは成熟ＡＤＭ  １−５２−Ｇｌｙ（配列番号：５）−免疫反応性のレベル又はＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号：３）免疫反応性のレベル又はＣＴ−ＡＤＭ（配列番号：６）免疫反応性のレベルが閾値を上回る場合に、かかる必要性を有するものとして確定される。
【００２１】
本発明の具体的実施態様において、ｐｒｏ−ＡＤＭ及び／又はそれらの断片のレベルは、成熟ＡＤＭ（配列番号：４）及び／又は成熟ＡＤＭ  １−５２−Ｇｌｙ（配列番号：５）の後続の配列内に構成される領域に結合するバインダー、及び成熟ＡＤＭ（配列番号：４）及び／又は成熟ＡＤＭ  １−５２−Ｇｌｙ（配列番号：５）の配列内に構成される領域に結合する第二のバインダー：の群から選択される少なくとも１種のバインダーを使用することにより決定される。
【００２２】
本発明の具体的実施態様において、ｐｒｏ−ＡＤＭ及び／又はそれらの断片のレベルは、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号：３）の配列内に構成される領域に結合するバインダー、及びＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号：３）の配列内に構成される領域に結合する第二のバインダー：の群から選択される少なくとも１種のバインダーを使用することにより決定される。
【００２３】
本発明の具体的実施態様において、ｐｒｏ−ＡＤＭ（配列番号：１）及び／又はそれらの断片のレベルは、ＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号：６）の配列内に構成される領域に結合するバインダー、及びＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号：６）の配列内に構成される領域に結合する第二のバインダー：の群から選択される少なくとも１種のバインダーを使用することにより決定される。
【００２４】
本発明の具体的実施態様において、アッセイが、ｐｒｏＡＤＭ及び／又は少なくとも６個のアミノ酸を有するそれらの断片のレベルを決定するために使用され、ここで該アッセイのアッセイ感度は、健常対象のＡＤＭを定量することができ、且つ＜７０ｐｇ／ｍｌ、好ましくは＜４０ｐｇ／ｍｌ、及びより好ましくは＜１０ｐｇ／ｍｌである。
【００２５】
本発明の具体的実施態様において、該バインダーは、ｐｒｏＡＤＭ及び／又はそれらの断片への結合親和性の少なくとも１０7Ｍ-1、好ましくは１０8Ｍ-1を示し、好ましい親和性は、１０9Ｍ-1より大きく、最も好ましくは１０10Ｍ-1よりも大きい。当業者は、化合物のより高い投与量を適用することにより、より低い親和性を補償すると考えることができ、この方策は、本発明の範囲外に繋がるものではないことを知っている。
【００２６】
アドレノメジュリンに対する抗体の親和性を決定するために、アドレノメジュリンの固定化された抗体に対する結合キネティックスを、Ｂｉａｃｏｒｅ  ２０００システム(GE Healthcare Europe社、フライブルグ、独国)を使用する、非標識表面プラズモン共鳴により決定した。抗体の可逆的固定化は、製造業者の指示に従い、ＣＭ５センサー表面に高密度で共有結合された抗−マウスＦｃ抗体を使用し実行した(マウス抗体捕獲キット；GE Healthcare社)（２２）。
【００２７】
本発明の具体的実施態様において、該バインダーは、ｐｒｏＡＤＭ及び／又はそれらの断片へ結合する抗体又は抗体断片又は非−Ｉｇスカフォールドを含む群から選択される。
本発明の具体的実施態様において、アッセイは、ｐｒｏＡＤＭ及び／又は少なくとも６個のアミノ酸を有するそれらの断片のレベルを決定するために使用され、ここでかかるアッセイは、サンドイッチアッセイ、好ましくは完全に自動化されたアッセイである。
【００２８】
本発明の一実施態様において、これは、完全に自動化されたアッセイシステムを必要としない、患者の傍で１時間以内に検査を行うことができる検査技術である、いわゆるＰＯＣ−検査（ポイントオブケア）であってよい。この技術の一例は、免疫クロマトグラフィー検査技術である。
【００２９】
本発明の一実施態様において、かかるアッセイは、非限定的に、酵素標識、化学発光標識、電気化学発光標識を含む検出技術の任意の種類を使用するサンドイッチイムノアッセイ、好ましくは完全自動化アッセイである。本発明の一実施態様において、かかるアッセイは、酵素標識されたサンドイッチアッセイである。自動化又は完全自動化アッセイの例は、下記のシステムの一つに使用され得るアッセイを含む：Ｒｏｃｈｅ  Ｅｌｅｃｓｙｓ（登録商標）、Ａｂｂｏｔｔ  Ａｒｃｈｉｔｅｃｔ（登録商標）、Ｓｉｅｍｅｎｓ  Ｃｅｎｔａｕｅｒ（登録商標）、Ｂｒａｈｍｓ  Ｋｒｙｐｔｏｒ（登録商標）、ＢｉｏｍｅｒｉｅｕｘＶｉｄａｓ（登録商標）、Ａｌｅｒｅ  Ｔｒｉａｇｅ（登録商標）。
【００３０】
様々な免疫測定が公知であり、且つ本発明のアッセイ及び方法のために使用することができ、これらは、放射免疫測定（″ＲＩＡ″）、均一酵素−増幅免疫測定（″ＥＭＩＴ″）、酵素結合免疫吸着測定（″ＥＬＩＳＡ″）、アポ酵素再活性化免疫測定（″ＡＲＩＳ″）、ディップスティック免疫測定及び免疫−クロマトグラフィーアッセイを含む。
本発明の具体的実施態様において、該２種のバインダーの少なくとも１種は、検出されるために標識されている。
【００３１】
好ましい検出方法は、例えば放射免疫測定（ＲＩＡ）、化学発光−及び蛍光−免疫測定、酵素結合免疫測定（ＥＬＩＳＡ）、Ｌｕｍｉｎｅｘ−ベースのビーズアレイ、タンパク質マイクロアレイアッセイなどの、様々なフォーマットの免疫測定、並びに即時免疫クロマトグラフィーストリップ試験などの、迅速試験フォーマットを含む。
好ましい実施態様において、該標識は、化学発光標識、酵素標識、蛍光標識、放射性ヨウ素標識を含む群から選択される。
【００３２】
これらのアッセイは、均一又は不均一アッセイ、競合及び非競合アッセイであることができる。一実施態様において、アッセイは、非競合的免疫測定である、サンドイッチアッセイの形状であり、ここで検出及び／又は定量されるべき分子は、第一の抗体及び第二の抗体へ結合される。第一の抗体は、固相、例えばビーズ、ウェル若しくは他の容器の表面、チップ又はストリップに結合され、第二の抗体は、例えば、色素、放射性同位体、又は反応性部分若しくは触媒活性部分により、標識されている抗体である。次に被検体へ結合された標識された抗体の量が、好適な方法により測定される。「サンドイッチアッセイ」に関与した一般的組成物及び手順は、良く確立されており、且つ当業者に公知である（２３）。
【００３３】
別の実施態様において、アッセイは、２種の捕獲分子、好ましくは両方共液体反応混合物中の分散体として存在する抗体を含み、ここで第一の標識成分は、第一の捕獲分子に付着され、該第一の標識成分は、蛍光−又は化学発光−消光又は増幅を基にした標識システムの一部であり、並びに該印付けシステムの第二の標識成分は、第二の捕獲分子へ付着され、その結果両方の捕獲分子の被検体への結合時に、測定可能なシグナルが発生され、試料を含有する溶液中で形成されたサンドイッチ複合体の検出が可能になる。
【００３４】
別の実施態様において、該標識システムは、蛍光色素又は化学発光色素、特にシアニン型の色素と組合せた、希土類クリプテート又は希土類キレートを含む。
本発明の文脈において、蛍光ベースのアッセイは、色素の使用を含み、これは例えば、ＦＡＭ（５−又は６−カルボキシフルオレセイン）、ＶＩＣ、ＮＥＤ、フルオレセイン、フルオレセインイソチオシアネート（ＦＩＴＣ）、ＩＲＤ−７００／８００、ＣＹ３、ＣＹ５、ＣＹ３．５、ＣＹ５．５、Ｃｙ７などのシアニン色素、キサンテン、６−カルボキシ−２’，４’，７’，４，７−ヘキサクロロフルオレセイン（ＨＥＸ）、ＴＥＴ、６−カルボキシ−４’，５’−ジクロロ−２’７’−ジメトキシフルオレセイン（ＪＯＥ）、Ｎ，Ｎ，Ｎ’，Ｎ’−テトラメチル−６−カルボキシローダミン（ＴＡＭＲＡ）、６−カルボキシ−Ｘ−ローダミン（ＲＯＸ）、５−カルボキシローダミン−６Ｇ（Ｒ６Ｇ５）、６−カルボキシローダミン−６Ｇ（ＲＧ６）、ローダミン、ローダミングリーン、ローダミンレッド、ローダミン１１０、ＢＯＤＩＰＹ  ＴＭＲなどのＢＯＤＩＰＹ色素、オレゴングリーン、ウンベリフェロンなどのクマリン、Ｈｏｅｃｈｓｔ  ３３２５８などのベンズイミド；フェナントリジン、例えばテキサスレッド、Ｙａｋｉｍａ  Ｙｅｌｌｏｗ、Ａｌｅｘａ  Ｆｌｕｏｒ、ＰＥＴ、臭化エチジウム、アクリジニウム色素、カルバゾール色素、フェノキサジン色素、ポルフィリン色素、ポリメチン色素及び同類のものを含む群から選択され得る。
【００３５】
本発明の文脈において、化学発光ベースのアッセイは、文献（２４）において化学発光物質に関して説明された物理原理を基に、色素の使用を含む。好ましい化学発光色素は、アクリジニウムエステルである。
【００３６】
本明細書で言及する「アッセイ」又は「診断アッセイ」は、診断分野において適用される任意の型であることができる。かかるアッセイは、検出されるべき被検体の、１又は複数の捕獲プローブへの、ある親和性での結合を基にすることができる。捕獲分子と標的分子又は関心対象の分子の間の相互作用に関して、親和定数は、１０8Ｍ-1よりも大きいことが好ましい。
【００３７】
本発明の文脈において、「バインダー分子」は、試料由来の標的分子又は関心対象の分子、すなわち被検体（すなわち、本発明の文脈において、ＰＣＴ及びそれらの断片）への結合に使用することができる分子である。したがってバインダー分子は、標的分子又は関心対象の分子へ特異的に結合するために、空間的に、並びに表面電荷、疎水性、親水性、ルイスドナー及び／又はアクセプターの存在若しくは非存在などの表面特徴に関しての両方で、適切に造形されなければならない。これにより、結合は、捕獲分子と標的分子又は関心対象の分子の間の、例えば、イオン結合、ファンデルワールス結合、π−π結合、σ−π結合、疎水性結合又は水素結合の相互作用又は前述の相互作用の２又はそれ以上の組合せにより媒介され得る。本発明の文脈において、バインダー分子は、例えば、核酸分子、糖分子、ＰＮＡ分子、タンパク質、抗体、ペプチド又は糖タンパク質を含む群から選択され得る。好ましくは、バインダー分子は、標的又は関心対象の分子に対する十分な親和性を伴うそれらの断片を含む抗体、並びに組み換え抗体又は組み換え抗体断片を含む抗体に加え、それらの長さが少なくとも１２個のアミノ酸を伴う変種鎖由来の該抗体又は断片の化学的及び／又は生化学的に修飾された誘導体である。
【００３８】
化学発光標識は、アクリジニウムエステル標識、イソルミノール標識に関与するステロイド標識及び同類のものであることができる。
酵素標識は、乳酸デヒドロゲナーゼ（ＬＤＨ）、クレアチンキナーゼ（ＣＰＫ）、アルカリホスファターゼ、アスパラギン酸アミノ基転移酵素（ＡＳＴ）、アラニンアミノ基転移酵素（ＡＬＴ）、酸性ホスファターゼ、グルコース−６−リン酸デヒドロゲナーゼなどであることができる。
【００３９】
本発明の一実施態様において、該２種のバインダーの少なくとも１種は、磁気粒子として固相に、及びポリスチレン表面に結合されている。
本発明の具体的実施態様において、該２種のバインダーの少なくとも１種は、固相に結合されている。
【００４０】
本発明の一実施態様において、試料中で測定されたＡＤＭ又はそれらの断片の濃度は、血漿又は血液中で１０〜５００ｐｇ／ｍｌの範囲である。
本発明のＡＤＭレベル又はｐｒｏＡＤＭレベル又はそれらの断片のレベルは各々、実施例に概略されるような、記載されたＡＤＭアッセイ（又は各々、ｐｒｏＡＤＭアッセイ若しくはそれらの断片アッセイ）により決定される。前述の値は、それらの較正の方式に応じて、他のＡＤＭアッセイ（又は各々、ｐｒｏＡＤＭアッセイ若しくはそれらの断片アッセイ）とは異なることがある。したがって前述の値は、較正における差異を考慮し、かかる異なるように較正されたＡＤＭアッセイに適用されなければならない。ＡＤＭアッセイ（又は各々、ｐｒｏＡＤＭアッセイ若しくはそれらの断片アッセイ）は、それらの正常範囲（健常集団）による相関及び調節により較正されることができる。或いは、市販の対照試料を、異なる較正の調節に使用することができる(ICI Diagnostics社、ベルリン、独国)。
【００４１】
記載されたＡＤＭアッセイにより、正常集団の中央値は、２４．７ｐｇ／ｍＬであると決定されている。
本発明の具体的実施態様において、血漿ＡＤＭの閾値９０ｐｇ／ｍｌ、好ましくは７０ｐｇ／ｍｌが適用される。
本発明の具体的実施態様において、血漿ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ閾値０．９ｎｍｏｌ／Ｌ、好ましくは０．７ｎｍｏｌ／Ｌが適用される。
本発明の具体的実施態様において、血漿ＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ閾値１．０ｎｍｏｌ／Ｌ、好ましくは０．８ｎｍｏｌ／Ｌが適用される。
【００４２】
血漿ＡＤＭ又は血漿ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ又は血漿ＣＴ−ｐｒｏＡＤＭのレベルが、該閾値を上回る場合、当該対象は、昇圧剤による治療を必要とし得る。
本発明の具体的実施態様において、該試料は、ヒトクエン酸血漿、ヘパリン血漿、ＥＤＴＡ血漿、全血を含む群から選択される。
【００４３】
輸液蘇生又は昇圧剤による治療が必要であり得る対象は、以下を含む群から選択される状態に罹患し得る：以下により詳細に説明する、生理的ショック状態が、感染症、ＳＩＲＳ、敗血症、心不全、心肺停止、心臓外科術後、右心室梗塞、徐脈性不整脈、多発性外傷、火傷、腎損傷などもを発症するリスクのある患者。
【００４４】
この型のショックは、以下により引き起こされ得る：
・重度の出血、
・肺塞栓（肺内の血栓）、
・重度の吐気及び下痢、
・脊髄損傷、
・中毒。
また、非常に特定の症状を伴う、生理的ショックの具体的型も存在する。
【００４５】
心原性ショック：
心原性ショックは、心臓が重度に損傷された場合に−例えば、重度の心発作により−起こり、且つもはや適切に体の方々に血液を送り出すことができず、非常に低い血圧を引き起こす。これは、心発作後の約８％において発症する。これは、治療が困難であり得るが、心拍動をより強力にするために、薬物が投与される。これは、心臓がそれ自身修復するまで患者に最悪の状況をやり過ごさせるのに十分であるが、心原性ショックは依然１０症例中８例と多くで致命的である。「血管再建」又は心筋への血流回復への新規治療は、生存率を向上する。
【００４６】
敗血症性ショック：
これは、重篤な細菌感染症が、血圧の低下を引き起こす場合に起こる。これは、５０％を超える症例において致命的である。これは細菌感染症により引き起こされるが、抗生物質による敗血症性ショックの治療は簡単とは言えず、その理由は、細菌が全滅された場合に、細菌は大量の毒素を放出し、このことは最初にショックを増悪する。これは常に、正確な薬物及び補液がもたらされ得る病院において治療されなければならない。敗血症性ショックの一つの型は、毒素性ショック症候群であり−細菌ブドウ球菌の特定株により引き起こされる稀ではあるが重度の疾患である。
【００４７】
アナフィラキシーショック：
アナフィラキシーショックは、重度のアレルギー反応である。一般的誘発因子としては、ハチ及びジガバチの針、ナッツ、甲殻類、卵、ラテックス及びペニシリンを含む特定の医薬品が挙げられる。症状は以下である：
・口唇及び舌のしびれ及び腫れ、
・呼吸困難（喘息発作時のような）、
・発赤、掻痒又は水疱形成した皮膚、くしゃみ、
・涙目、
・悪心、
・不安症。
アナフィラキシーは、病院における緊急の治療を必要とする。リスクのある人は、常に、アドレナリンを含む緊急用アナフィラキシー処置キットを携帯すべきである。
【００４８】
敗血症及びその進展した形（重症敗血症、敗血症性ショック）は、死亡率が３０〜７０％であり、大きい医療上の問題であり続けている。対症療法に利点があるが、米国だけでも、毎年７５０，０００名が敗血症を発症し、２２５，０００名が死亡しており、敗血症の発生率は、毎年１．５％〜８％の割合で上昇している［４−６］。敗血症患者の救命のためには、最初に適時、抗生物質又は他の手段により感染性刺激物と闘うことは必須であり、二番目には適時状態の悪化が認められた時点で、例えば重症敗血症が敗血症性ショックに進行した時、この理由のみでその後好適な昇圧剤療法を、早期に開始することができる。何らかの遅延は、患者を死に至らせるリスクが増大する。
【００４９】
敗血症性ショックに進行している患者において輸液蘇生又は昇圧剤／変力作用薬療法を開始することが推奨される状況は、敗血症救命キャンペーン（ＳＳＣ）ガイドラインに説明されている［３］：平均動脈圧（ＭＡＰ）≧６５ｍｍＨｇを維持するために、初回輸液蘇生に反応しない低血圧症のために昇圧剤を適用することが推奨されている。このガイドラインはまた、どの時どの昇圧剤／変力作用薬が優先的に適用されるかについても語っている。現在の共通の見解は以下である：最初に選択される昇圧剤としてのノルエピネフリン。適切な血圧を維持するために追加の薬剤が必要とされる時点で、エピネフリン（ノルエピネフリンに追加及び可能性としてはこれと代替）。ＭＡＰの上昇又はノルエピネフリン（ＮＥ）用量（ＵＧ）の減少のいずれかを意図して、バゾプレシン０．０３単位／分を、ＮＥへ追加することができる。概して、臨床の実践において現在使用される昇圧剤及び変力作用薬は、以下である［７、８］：カテコールアミン（ドパミン、ドブタミン、ノルエピネフリン、エピネフリン、イソプロテレノール、フェニレフリン）、ホスホジエステラーゼＩＩＩ阻害剤（ミルリノン、アムリノン）、バゾプレシン、レボシメンダン。
【００５０】
加えて、例えば選択的バゾプレシンＶ１受容体アゴニストであるＳｅｌｅｐｒｅｓｓｉｎ［９］及び抗−アドレノメジュリン抗体など、他の血管作用性化合物が開発中である。
他の化合物が、研究中であるが、これらの治療について入手可能な臨床データは、わずかであり、これらのアプローチのかなり曖昧な結果が、大規模治験において得られた［１０］。これらは、ＡＴＰ−依存性Ｋ＋−チャネルの阻害剤（グリベンクラミド［１１、１２］）及びＮＯＳ阻害剤（ＮG−モノメチル−Ｌ−アルギニン［１３、１４］）及びｃＧＭＰ阻害剤（メチレンブルー［１５、１６］）である。
【００５１】
昇圧剤及び変力作用薬は、様々な生理的ショックの型のみではなく、心臓血管疾患（うっ血性心不全、心肺停止、心臓外科術後、右心室梗塞、徐脈性不整脈）をも、治療及び予防するために、臨床適用される［７］。
【００５２】
臨床の観点から、危篤状態の患者においては、血圧は常にモニタリングされるので、プレゼンテーション(presentation)時に昇圧剤を必要とせずに各閾値を上回る値の患者、例えば高ＡＤＭ（＞７０ｐｇ／ｍｌ）の患者は、低血圧に関連した臓器不全及びそれに続く高死亡率から患者を保護するために、循環をより早く支援する目的で、決定した時点でＭＡＰ＜６６ｍｍＨｇＰから例えば＜７５ｍｍＨｇまでに適合させることにより、昇圧剤治療されるべきである。ＡＤＭ＞７０ｐｇ／ｍｌの患者についてこの規則を用い且つＭＡＰ≦７５ｍｍＨｇで昇圧剤により治療し、患者（第３群）は、標準のケア処置（≦６６ｍｍＨｇ）の前に、平均１．６日間治療されるであろう。
【００５３】
したがって本発明の具体的実施態様において、該対象の体液中のｐｒｏＡＤＭ及び／又は少なくとも６個のアミノ酸を有するそれらの断片のレベルが、閾値を上回る場合、及び患者が、ＭＡＰ≦７５ｍｍＨｇを、しかし好ましくはＭＡＰ＞６６ｍｍＨｇ、より好ましくは＞７０ｍｍＨｇを有する場合に、該患者は、昇圧剤投与の必要性を有するものとして、確定される。
【００５４】
本発明の具体的実施態様において、血漿ＡＤＭの閾値９０  ｐｇ／ｍｌ、好ましくは７０  ｐｇ／ｍｌが適用され、及び／又は患者は、ＭＡＰ≦７５ｍｍＨｇ、しかし好ましくはＭＡＰ＞６６ｍｍＨｇ、より好ましくは＞７０  ｍｍＨｇを有する。
本発明の具体的実施態様において、血漿ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの閾値０．９ｎｍｏｌ／Ｌ、好ましくは０．７ｎｍｏｌ／Ｌが適用され、及び／又は患者は、ＭＡＰ≦７５ｍｍＨｇ、しかし好ましくはＭＡＰ＞６６ｍｍＨｇ、より好ましくは＞７０ｍｍＨｇを有する。
【００５５】
本発明の具体的実施態様において、血漿ＣＴ  ｐｒｏＡＤＭの閾値１．０ｎｍｏｌ／Ｌ、好ましくは０．８ｎｍｏｌ／Ｌが適用され、及び／又は患者は、ＭＡＰ≦７５ｍｍＨｇ、しかし好ましくはＭＡＰ＞６６ｍｍＨｇ、より好ましくは＞７０ｍｍＨｇを有する。
血漿ＡＤＭ又は血漿ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ又は血漿ＣＴ  ｐｒｏＡＤＭのレベルが、該閾値を上回る場合、及び／又は患者が、ＭＡＰ≦７５ｍｍＨｇ、しかし好ましくはＭＡＰ＞６６ｍｍＨｇ、より好ましくは＞７０ｍｍＨｇを有する場合、該患者は、昇圧剤による治療が必要である。
【００５６】
補液又は輸液蘇生は、発汗、出血、体液移動、又は、前述のような他の病理学的プロセスにより失われた体液を補充する医療行為である。液体は、経口投与（飲料）、静脈内投与、経直腸的に、又は皮下注入、皮下組織への液体の直接注射により置き換えることができる。経口及び皮下経路により投与される液体は、静脈内に投与される液体よりも、より緩徐に吸収される。経口補液療法（ＯＲＴ）は、コレラ又はロタウイルスにより引き起こされたものなど、下痢、特に胃腸炎／胃腸障害を伴う脱水のための簡単な処置である。ＯＲＴは、経口摂取される塩及び糖質の溶液からなる。
【００５７】
重度の脱水において、静脈内補液が好ましく、且つ救命し得る。これは、細胞内腔及び血管腔の両方の内部の体液が枯渇した場合に、特に有用である。
補液はまた、前述の状態のいずれかによる、体液枯渇においても適応される。
【００５８】
本発明の抗体は、抗原へ特異的に結合する免疫グロブリン遺伝子により実質的にコードされた１又は複数のポリペプチドを含むタンパク質である。認識された免疫グロブリン遺伝子は、κ、λ、α（ＩｇＡ）、γ（ＩｇＧ1、ＩｇＧ2、ＩｇＧ3、ＩｇＧ4）、δ（ＩｇＤ）、ε（ＩｇＥ）及びμ（ＩｇＭ）定常領域遺伝子に加え、無数の免疫グロブリン可変領域遺伝子を含む。完全長免疫グロブリン軽鎖は一般に、約２５Ｋｄ又は長さ２１４アミノ酸である。完全長免疫グロブリン重鎖は一般に、約５０Ｋｄ又は長さ４４６アミノ酸である。軽鎖は、ＮＨ2−末端で可変領域遺伝子（長さ約１１０アミノ酸）により、及びＣＯＯＨ−末端でκ又はλ定常領域遺伝子によりコードされている。重鎖は同様に、可変領域遺伝子（長さ約１１６アミノ酸）及び他の定常領域遺伝子の一つによりコードされている。
【００５９】
抗体の基本的構造単位は一般に、免疫グロブリン鎖の２つの同一対からなる四量体であり、各対は、１本の軽鎖及び１本の重鎖を有する。各対において、軽鎖及び重鎖可変領域は、抗原へ結合し、且つ定常領域はエフェクター機能を媒介する。免疫グロブリンはまた、例えば、Ｆｖ、Ｆａｂ、及び（Ｆａｂ’）2、さらには二機能性ハイブリッド抗体及び単鎖抗体を含む、様々な他の形でも存在する(例えば、Lanzavecchiaら, Eur. J. Immunol. 17:105,1987；Hustonら：Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A., 85:5879-5883, 1988；Birdら：Science 242:423-426, 1988；Hoodら：Immunology, Benjamin, N.Y., 第2版, 1984；Hunkapiller及びHood：Nature 323:15-16,1986参照)。免疫グロブリン軽鎖又は重鎖可変領域は、相補性決定領域（ＣＤＲ）とも称される、３つの超可変領域により中断されたフレームワーク領域を含む(「免疫学的関心のあるタンパク質配列(Sequences of Proteins of Immunological Interest)」, E. Kabatら, U.S. Department of Health and Human Services, 1983参照)。前述のように、ＣＤＲは主に、抗原のエピトープへの結合に寄与する。免疫複合体は、抗原に特異的に結合された、モノクローナル抗体、キメラ抗体、ヒト化抗体若しくはヒト抗体、又は機能性抗体断片などの、抗体である。
【００６０】
キメラ抗体は、その軽鎖及び重鎖遺伝子が、通常異なる種に属する免疫グロブリン可変領域遺伝子及び定常領域遺伝子から、遺伝子操作により構築される抗体である。例えば、マウスモノクローナル抗体由来の遺伝子の可変セグメントが、κ及びγ１又はγ３などの、ヒト定常セグメントへ連結され得る。したがって一例において、治療用キメラ抗体は、マウス抗体由来の可変又は抗原−結合ドメイン及びヒト抗体由来の定常又はエフェクタードメインで構成されたハイブリッドタンパク質であるが、他の哺乳動物種も使用することができ、あるいは可変領域は、分子技術により作製することができる。キメラ抗体の作製方法は、当該技術分野において周知であり、例えば米国特許第５，８０７，７１５号を参照されたい。「ヒト化」免疫グロブリンは、ヒトフレームワーク領域及び非−ヒト（マウス、ラット又は合成など）免疫グロブリン由来の１又は複数のＣＤＲを含む免疫グロブリンである。ＣＤＲを提供する非−ヒト免疫グロブリンは、「ドナー」と称され、フレームワークを提供するヒト免疫グロブリンは、「アクセプター」と称される。一実施態様において、全てのＣＤＲは、ヒト化免疫グロブリン中のドナー免疫グロブリンに由来する。定常領域は、存在する必要はないが、存在する場合、これらはヒト免疫グロブリン定常領域と実質的に同一、すなわち少なくとも約８５〜９０％、例えば約９５％以上など同一でなければならない。したがって、可能性のあるＣＤＲを除き、ヒト化免疫グロブリンの全ての部分は、天然のヒト免疫グロブリン配列の対応する部分と実質的に同一である。「ヒト化抗体」は、ヒト化された軽鎖及びヒト化された重鎖免疫グロブリンを含む抗体である。ヒト化抗体は、ＣＤＲを提供するドナー抗体と同じ抗原に結合する。ヒト化免疫グロブリン又は抗体のアクセプターフレームワークは、ドナーフレームワークから採用されたアミノ酸による限定数の置換を有することができる。ヒト化又は他のモノクローナル抗体は、抗原結合又は他の免疫グロブリン機能に対し実質的に作用しない追加の保存的アミノ酸置換を有することができる。保存的置換の例は、ｇｌｙ、ａｌａ；ｖａｌ、ｉｌｅ、ｌｅｕ；ａｓｐ、ｇｌｕ；ａｓｎ、ｇｌｎ；ｓｅｒ、ｔｈｒ；ｌｙｓ、ａｒｇ；及び、ｐｈｅ、ｔｙｒなどの置換である。ヒト化免疫グロブリンは、遺伝子操作により構築することができる（例えば、米国特許第5,585,089号参照）。ヒト抗体は、軽鎖遺伝子及び重鎖遺伝子が、ヒト起源である抗体である。ヒト抗体は、当該技術分野において公知の方法を用いて、産生することができる。ヒト抗体は、関心対象の抗体を分泌するヒトＢ細胞の不死化により産生することができる。不死化は、例えば、ＥＢＶ感染によるか、又はトリオーマ細胞を作製するためのヒトＢ細胞の骨髄腫若しくはハイブリドーマ細胞との融合により、達成することができる。ヒト抗体はまた、ファージディスプレイ法(例えば、Dowerら, PCT公開W091/17271；McCaffertyら, PCT公開WO92/001047；及び、Winter, PCT公開WO92/20791参照)により産生されるか、又はヒトコンビナトリアルモノクローナル抗体ライブラリーから選択されることができる（Morphosysウェブサイト参照）。ヒト抗体はまた、ヒト免疫グロブリン遺伝子を保有するトランスジェニック動物を用いて、調製することができる(例えば、Lonbergら, PCT公開W093/12227；及び、Kucherlapati、PCT公開WO91/10741参照)。
【００６１】
したがって、本抗体は、当該技術分野において公知のフォーマットを有することができる。例としては、ヒト抗体、モノクローナル抗体、ヒト化抗体、キメラ抗体、ＣＤＲ−グラフト化抗体がある。好ましい実施態様において、本発明の抗体は、例えばＩｇＧ、典型的完全長免疫グロブリン、又は重鎖及び／又は軽鎖の少なくともＦ−可変ドメインを含む抗体断片のように、組み換えにより作製された抗体、例えば化学的に結合された抗体（断片抗原結合）であり、Ｆａｂミニボディ、一本鎖Ｆａｂ抗体、エピトープタグを伴う一価Ｆａｂ抗体、例えばＦａｂ−Ｖ５Ｓｘ２を含むＦａｂ−断片；ＣＨ３ドメインを伴う二量体化された二価Ｆａｂ（ミニ−抗体）；例えば異種ドメインに支援された多量体化により形成された、例えばｄＨＬＸドメインの二量体化により形成された、二価Ｆａｂ又は多価Ｆａｂ、例えばＦａｂ−ｄＨＬＸ−ＦＳｘ２；Ｆ（ａｂ’）２−断片、ｓｃＦｖ−断片、多量体化された多価及び／又は多重特異性ｓｃＦｖ−断片、二価及び／又は二重特異性ディアボディ、ＢＩＴＥ（登録商標）（二重特異性Ｔ細胞誘導抗体）、三機能性抗体、例えばＧ以外の様々なクラス由来の多価抗体；単−ドメイン抗体、例えばラクダ科動物又は魚類免疫グロブリン由来のナノボディ、並びに多くの他のものを含むが、これらに限定されるものではない。
【００６２】
抗体に加え、標的分子と複合し且つ高度に標的特異性のバイオポリマーを作製するために使用される他のバイオポリマースカフォールドは、当該技術分野において周知である。例としては、アプタマー、スピーゲルマー、アンチカリン及びコノトキシンがある。
【００６３】
好ましい実施態様において、抗体フォーマットは、Ｆｖ断片、ｓｃＦｖ断片、Ｆａｂ断片、ｓｃＦａｂ断片、（Ｆａｂ）２断片及びｓｃＦｖ−Ｆｃ融合タンパク質を含む群から選択される。別の好ましい実施態様において、抗体フォーマットは、ｓｃＦａｂ断片、Ｆａｂ断片、ｓｃＦｖ断片、及びＰＥＧ化された断片など、それらの生物学的利用能が最適化された複合体を含む群から選択される。最も好ましいフォーマットの一つは、ｓｃＦａｂフォーマットである。
【００６４】
非−Ｉｇスカフォールドは、タンパク質スカフォールドであってよく、且つこれらはリガンド又は抗原に結合することが可能であるので、抗体模倣体として使用されてよい。非−Ｉｇスカフォールドは、テトラネクチン−ベースの非−Ｉｇスカフォールド（例えば、US 2010/0028995に開示）、フィブロネクチンスカフォールド（例えば、EP 1266 025に開示）；リポカリン−ベースのスカフォールド（例えば、WO 2011/154420に開示）；ユビキチンスカフォールド（例えば、WO 2011/073214に開示）、トランスフェリンスカフォールド（例えば、US 2004/0023334に開示）、プロテインＡスカフォールド（例えば、EP 2231860に開示）、アンキリン反復配列ベースのスカフォールド（例えば、WO 2010/060748に開示）、マイクロタンパク質（好ましくは形成するシスチンノットを形成するマイクロタンパク質）スカフォールド（例えば、EP 2314308に開示）、Ｆｙｎ  ＳＨ３ドメインベースのスカフォールド（例えば、WO 2011/023685に開示）、ＥＧＦＲ−Ａ−ドメインベースのスカフォールド（例えば、WO 2005/040229に開示）、及びＫｕｎｉｔｚドメインベースのスカフォールド（例えば、EP 1941867に開示）を含む群から選択されてよい。
【００６５】
本発明の一実施態様において、本発明の抗体は、下記のように作製され得る：
Ｂａｌｂ／ｃマウスを、０及び１４日目に、ＡＤＭ−１００μｇペプチド−ＢＳＡ−複合体（完全フロイントアジュバント１００μｌ中に乳化された）、並びに２１及び２８日目に５０μｇ（不完全フロイントアジュバント１００μｌ中）により免役化した。動物は、融合実験の３日前に、１回腹腔注射及び１回静脈内注射として投与される、食塩水１００μｌ中に溶解した該複合体５０μｇを、受け取った。
【００６６】
免疫化されたマウス由来の脾細胞及び骨髄腫細胞株ＳＰ２／０の細胞を、５０％ポリエチレングリコール１ｍｌにより、３０秒間、３７℃で融合した。洗浄後、細胞を、９６−ウェル細胞培養プレートに播種した。ハイブリッドクローンを、ＨＡＴ培地［２０％ウシ胎仔血清及びＨＡＴ−補充物を補充したＲＰＭＩ１６４０培養培地］において成長させることにより選択した。２週間後、ＨＡＴ培地を、３継代のためにＨＴ培地と交換し、引き続き通常の細胞培養培地に戻した。
【００６７】
この細胞培養物上清を、融合後３週間、抗原特異性ＩｇＧ抗体について一次スクリーニングした。陽性の試験した微量培養物を、増殖のために、２４−ウェルプレートへ移した。再試験後、選択された培養物を、限定−希釈技術を用い、クローニング及び再クローニングし、且つアイソタイプを決定した(同じく、Lane, R.D. (1985)、「モノクローナル抗体-分泌性ハイブリドーマの生産増大のための短期ポリエチレングリコール融合技術(A short-duration polyethylene glycol fusion technique for increasing production of monoclonal antibody-secreting hybridomas)」、J. Immunol. Meth. 81 : 223-228；Ziegler, B.ら(1996)、「サイトフローメトリー及びモノクローナルGAD抗体の補体依存性抗体媒介性細胞傷害により試験したラット島細胞表面上で検出不可能なグルタミン酸デカルボキシラーゼ(GAD) (Glutamate decarbosylase (GAD) is not detectable on the surface of rat islet cells examined by cytofiuorometry and complement-dependent antibody-mediated cytotoxicity of monoclonal GAD antibodies)」、Horm. Metab. Res. 28: 11-15参照)。
【００６８】
抗体は、下記の手順に従うファージディスプレイにより作製することができる：
ヒトナイーブ抗体遺伝子ライブラリーＨＡＬ７／８を、アドレノメジュリンペプチドに対する組み換え一本鎖Ｆ−可変ドメイン（ｓｃＦｖ）の単離のために、使用した。この抗体遺伝子ライブラリーを、アドレノメジュリンペプチド配列へ２種の異なるスペーサーにより連結されたビオチンタグを含むペプチドの使用を含む、パニング戦略によりスクリーニングした。非特異的に結合された抗原及びストレプトアビジン結合された抗原を使用するパニングラウンド混合物を使用し、非特異的バインダーのバックグラウンドを最小化した。パニングの第３ラウンドから溶離されたファージを使用し、モノクローナルｓｃＦｖ発現している大腸菌株を作製した。これらのクローン性株の培養物からの上清を、抗原ＥＬＩＳＡ試験に直接使用した(Hust, M., Meyer, T., Voedisch, B., Riilker, T., Thie, H., El-Ghezal, A., Kirsch, M.I., Schutte, M., Helmsing, S., Meier, D., Schirrmann, T., Diibel, S.：2011 「プロテオソーム研究のためのヒトscFv抗体作製ピペリン(A human scFv antibody generation pipeline for proteome research)」、Journal of Biotechnology 152, 159- 170；Schutte, M., Thullier, P., Pelat, T., Wezler, X., Rosenstock, P., Hinz, D., Kirsch, M.I.,Hasenberg, M., Frank, R., Schirrmann, T., Gunzer, M., Hust, M., Diibel, S.：2009 「アスペルギルス属の特異的検出のための推定Crfスプライシング変種の同定及び組み換え抗体の作製(Identification of a putative Crf splice variant and generation of recombinant antibodies for the specific detection of Aspergillus fumigatus)」、PLoS One 4, e6625参照)。
【００６９】
マウス抗体のヒト化は、下記の手順に従い実行することができる：
マウス起源の抗体のヒト化のために、この抗体配列を、相補性決定領域（ＣＤＲ）を伴うフレームワーク領域（ＦＲ）と抗原の構造的相互作用について分析した。構造モデリングを基に、ヒト起源の好適なＦＲを選択し、且つマウスＣＤＲ配列を、ヒトＦＲに移植した。ＣＤＲ又はＦＲのアミノ酸配列に変動を導入し、ＦＲ配列に関する種スイッチにより無効とされた構造相互作用を取り戻すことができる。この構造相互作用の回復は、ファージディスプレイライブラリーを使用するランダムアプローチによるか、又は分子モデリングによりガイドされる方向づけられたアプローチを介して、達成され得る(Almagro JC, Fransson J.：2008 「抗体のヒト化(Humanization of antibodies)」、Front Biosci. 2008 Jan l；13:1619-33参照)。
【００７０】
本発明の別の主題は、輸液蘇生又は昇圧剤投与の必要性のある対象の治療において使用する昇圧剤であり、ここで該対象は、前述のインビトロ方法の全ての実施態様を含む該インビトロ方法のいずれかに従い確定される。
【図面の簡単な説明】
【００７１】
図の説明
【図１】図１は、典型的ＡＤＭ投与量／シグナル曲線、及び１００μｇ／ｍＬ抗体ＮＴ−Ｈの存在下でのＡＤＭ投与量／シグナル曲線を示す。
【図２】図２は、ロジスティック回帰分析の結果の、推定院内死亡率である。
【図３】図３は、推定院内死亡率−ＡＤＭは、ＡＰＡＣＨＥから独立し、且つ追加の予後情報を提供する。
【図４】図４は、血漿ＡＤＭレベルによって決まる平均動脈圧である。散布図及び相関係数を、入院時の患者から得た値について示している。統計的有意性は、ｐ＜０．０００１であった。
【図５】図５は、入院時の昇圧剤療法を必要とする患者、対、昇圧剤療法を必要としない患者におけるアドレノメジュリン濃度である。これら２群間の差異は、統計学的に有意であった（ｐ＜０．０００１）。
【図６】図６は、入院時に昇圧剤により治療を受けた患者（「ＡＤＭなし(no ADM)」）、入院後最初の４日間以内昇圧剤療法を必要としなかった患者（「処置なし（never)」）、及び入院後最初の４日以内に昇圧剤療法を必要としたが入院日は必要としなかった患者（「遅れて処置(later)」）の、入院時のＡＤＭ濃度である。グラフにおいて、ＡＤＭ濃度の正常範囲が示されている。
【図７】図７は、昇圧剤療法を必要とする（感度）及び必要としない（特異度）、急性心不全患者のＡＤＭ濃度の受診者動作特性（ＲＯＣ）曲線である。曲線下面積は、０．７５であった（ｐ＜０．０００１）。
【実施例】
【００７２】
実施例１
抗体の作製及びそれらの親和定数の決定
本発明者らは、ＡＤＭのＮ−末端、中央領域及びＣ−末端部分に結合するマウスモノクローナル抗体を開発し、且つそれらの親和定数を決定した（表１）。
【００７３】
免疫化のためのペプチド
ペプチドは、JPT Peptide Technologies社(ベルリン、独国)により供給された。ペプチドは、スルホ−ＳＭＣＣ架橋法を用い、ＢＳＡに結合させた。この架橋手順は、製造業者(Thermo Fisher/ Pierce社)の指示に従い行った。マウス抗体を、下記の方法に従い作製した：
Ｂａｌｂ／ｃマウスを、０及び１４日目に、１００μｇペプチド−ＢＳＡ−複合体（完全フロイントアジュバント１００μｌ中に乳化された）、並びに２１及び２８日目に５０μｇ（不完全フロイントアジュバント１００μｌ中）により免役化した。動物は、融合実験の３日前に、１回腹腔注射及び１回静脈内注射として投与される、食塩水１００μｌ中に溶解した複合体５０μｇを受け取った。
【００７４】
免疫化されたマウス由来の脾細胞及び骨髄腫細胞株ＳＰ２／０の細胞を、５０％ポリエチレングリコール１ｍｌにより、３０秒間、３７℃で融合した。洗浄後、細胞を、９６−ウェル細胞培養プレートに播種した。ハイブリッドクローンを、ＨＡＴ培地［２０％ウシ胎仔血清及びＨＡＴ−補充物を補充したＲＰＭＩ１６４０培養培地］において成長させることにより選択した。２週間後、ＨＡＴ培地を、３継代のためにＨＴ培地と交換し、引き続き通常の細胞培養培地に戻した。
【００７５】
この細胞培養物上清を、融合後３週間、抗原特異性ＩｇＧ抗体について一次スクリーニングした。陽性の試験した微量培養物を、増殖のために、２４−ウェルプレートへ移した。再試験後、選択された培養物を、限定−希釈技術を用い、クローニング及び再クローニングし、且つアイソタイプを決定した(Lane, R.D. (1985)、「モノクローナル抗体-分泌性ハイブリドーマの生産増大のための短期間ポリエチレングリコール融合技術」、J. Immunol. Meth. 81 : 223-228；Ziegler, B.ら(1996)、「サイトフローメトリー及びモノクローナルGAD抗体の補体依存性抗体媒介性細胞傷害により試験したラット島細胞表面上で検出不可能なグルタミン酸デカルボキシラーゼ(GAD)」、Horm. Metab. Res. 28: 11-15参照)。
【００７６】
【表１】
2020073896.tif 000003
【００７７】
モノクローナル抗体産生
抗体は、標準抗体産生法(Marxら, 「モノクローナル抗体産生(Monoclonal Antibody Production)」、ATLA 25, 121, 1997)により作製し、及びプロテインＡにより精製した。抗体の純度は、ＳＤＳゲル電気泳動分析を基に、＞９５％であった。
【００７８】
親和定数
抗体のアドレノメジュリンに対する親和性を決定するために、固定化された抗体に対するアドレノメジュリンの結合キネティックスを、Ｂｉａｃｏｒｅ  ２０００システム(GE Healthcare Europe社、フライブルグ、独国)を使用する、無標識表面プラズモン共鳴により決定した。抗体の可逆性固定化は、製造業者の指示に従い、ＣＭ５センサー表面へ、高密度で共有結合された抗-マウスFc抗体を用いて行った(マウス抗体捕獲キット；GE Healthcare社)。
【００７９】
標識手順（トレーサー）：抗体（ＰＢＳ中１ｍｇ／ｍｌ、ｐＨ７．４）１００ｕｇ（１００ｕｌ）を、アクリジニウムＮＨＳ−エステル（アセトニトリル中１ｍｇ／ｍｌ、ＩｎＶｅｎｔ社、独国）１０ｕｌと混合し（５７）、且つ室温で２０分間インキュベーションした。標識したＣＴ−Ｈを、Ｂｉｏ−Ｓｉｌ（登録商標）ＳＥＣ  ４００−５(Bio-Rad Laboratories社、米国)上のゲル−濾過ＨＰＬＣにより精製した。精製された標識された抗体を、溶液（リン酸カリウム３００ｍｍｏｌ／Ｌ、ＮａＣｌ  １００ｍｍｏｌ／Ｌ、Ｎａ−ＥＤＴＡ  １０ｍｍｏｌ／Ｌ、ウシ血清アルブミン５ｇ／Ｌ、ｐＨ７．０）中に希釈した。最終濃度は、２００μＬにつき標識された化合物およそ８００．０００相対発光量（ＲＬＵ）（およそ２０ｎｇ標識抗体）であった。アクリジニウムエステル化学発光を、ＡｕｔｏＬｕｍａｔ  ＬＢ  ９５３(Berthold Technologies社、KG)を用いて測定した。
【００８０】
固相：ポリスチレンチューブ(Greiner Bio-One International社、オーストリア)を、抗体（（抗体１．５μｇ／０．３ｍＬ、ＮａＣｌ  １００ｍｍｏｌ／Ｌ、トリス／ＨＣｌ  ５０ｍｍｏｌ／Ｌ、ｐＨ７．８）によりコーティングした（室温、１８時間）。５％ウシ血清アルブミンでブロックした後、チューブをＰＢＳ（ｐＨ７．４）で洗浄し、真空乾燥した。
【００８１】
キャリブレーター：合成ヒトＡＤＭ(Bachem社、スイス)を、５０ｍＭトリス／ＨＣｌ、２５０ｍＭ  ＮａＣｌ、０．２％Ｔｒｉｔｏｎ  Ｘ−１００、０．５％ＢＳＡ、２０錠／Ｌプロテアーゼコンプリートプロテアーゼ阻害カクテル錠（Ｒｏｃｈｅ社）；ｐＨ７．８を用い、線形希釈した。キャリブレーターは、使用まで−２０℃で貯蔵した。
【００８２】
実施例２
高シグナル／ノイズ比を生じる抗体組合せの決定
ＡＤＭ免疫測定：
試料（又はキャリブレーター）５０ｕｌを、標識された二次抗体（２００ｕｌ）の添加後、コーティングされたチューブにピペットで入れ、これらのチューブを、室温で２時間インキュベーションした。未結合のトレーサーを、洗浄液（２０ｍＭ  ＰＢＳ、ｐＨ７．４、０．１％ＴｒｉｔｏｎＸ−１００）により、５回洗浄（各１ｍｌ）することにより除去した。
チューブに結合した化学発光を、ＬＢ  ９５３を用いて測定した。
【００８３】
全ての抗体を、コーティングされたチューブ及び標識抗体として、サンドイッチイムノアッセイにおいて使用し、下記の変数と組み合わせた（表２）：
インキュベーションは、ｈＡＤＭ−免疫測定で説明したように行った。結果は、特異的シグナル（１０ｎｇ／ｍｌ  ＡＤＭ）／バックグラウンド（ＡＤＭを含まない試料）シグナルの比で示した。
【００８４】
【表２】
2020073896.tif 000004
【００８５】
驚くべきことに、本発明者らは、最高シグナル／ノイズ比の組合せとしてＭＲ−ＡＤＭとＣＴ−ＡＤＭの組合せを認めた。
引き続き、本発明者らは、この抗体−組合せを更なる研究に使用した。本発明者らは、固相抗体としてＭＲ−ＡＤＭを、及び標識抗体としてＣＴ−ＡＤＭを使用した。典型的投与量／シグナル曲線を、図１に示している。本アッセイの分析感度（１０回試行の平均、ＡＤＭ−非含有試料＋２ＳＤ）は、２ｐｇ  ＡＤＭ／ｍｌであった。
【００８６】
実施例３
ヒトアドレノメジュリンの安定性：
ヒトＡＤＭを、ヒトクエン酸血漿中に希釈し（ｎ＝５、最終濃度１０ｎｇ  ＡＤＭ／ｍｌ）、２４℃でインキュベーションした。選択された時点で、アリコートを、−２０℃で凍結した。これらの試料を解凍した直後に、前述のｈＡＤＭ免疫測定を使用し、ｈＡＤＭを定量した。
【００８７】
【表３】
2020073896.tif 000005
【００８８】
驚くべきことに、サンドイッチイムノアッセイにおいてＭＲ−ＡＤＭ及びＣＴ−ＡＤＭの抗体−組合せを使用すると、この被検体の分析前安定性は、高かった（わずかに０．９％／時の免疫反応性の平均喪失）。対照的に、別のアッセイ法を使用すると、わずか２２分間の血漿半減期が報告された(Hinson 2000)。病院の日常業務における試料の採取から分析までの時間は２時間未満であるので、使用されたＡＤＭ検出法は、日常的診断に適している。許容し得るＡＤＭ−免疫反応性の安定性に達するには、試料への一般的でない添加物（アプロチニンなど（２０））は不要であることは、驚きに値する。
【００８９】
実施例４
キャリブレーター−調製の再現性
本発明者らは、ＡＤＭアッセイのためのキャリブレーターの調製において、結果の高い変動性を認めた（平均ＣＶ  ８．５％、表４参照）。これは、プラスチック及びガラスの表面へのｈＡＤＭの高い吸着のためであるかもしれない（同じく（５８）参照）。この作用は、界面活性剤（最大１％ＴｒｉｔｏｎＸ  １００又は１％Ｔｗｅｅｎ  ２０）、タンパク質（最大５％ＢＳＡ）及び高イオン強度物質（最大１Ｍ  ＮａＣｌ）又はそれらの組合せの添加により、わずかだけ低下した。驚くべきことに、余分の抗ＡＤＭ抗体（１０ｕｇ／ｍｌ）を、キャリブレーター希釈緩衝液に添加した場合、ＡＤＭアッセイキャリブレーター−調製物の回収及び再現性は、調製間(inter preparation)ＣＶ＜１％まで実質的に改善された（表４）。
幸いなことに、Ｎ−末端抗体の存在は、ＭＲ−及びＣ−末端抗体の組合せにより発生したＡＤＭ−シグナルに影響を及ぼさなかった（図１）。
【００９０】
【表４】
2020073896.tif 000006
【００９１】
キャリブレーターの調製物間変動
ＡＤＭアッセイキャリブレーターを、ＮＴ−ＡＤＭ−抗体１０ｕｇ／ｍｌを伴う又は伴わずに、上述のように調製した。変動係数（ＣＶ）は、５つの独立した調製試行から得た。キャリブレーターは、上述のＡＤＭアッセイを用いて測定した。シグナル対ノイズ比＝ｓ／ｎ−ｒ。
全ての下記の試験について、本発明者らは、トレーサー緩衝液中の補充物としてＮＴ−ＡＤＭ抗体１０ｕｇ／ｍｌ及びＮＴ−ＡＤＭ抗体１０ｕｇ／ｍｌの存在下で調製したキャリブレーターを基にした、ＡＤＭアッセイを使用した。
【００９２】
実施例５
感度
アッセイ感度の目的は、健常対象のＡＤＭ濃度を完全に対象とすることである。
【００９３】
健常対象におけるＡＤＭ濃度：
健常対象（ｎ＝１００、平均年齢５６歳）を、ＡＤＭアッセイを用いて測定した。中央値は２４．７ｐｇ／ｍｌであり、最低値は１１ｐｇ／ｍｌであり、９９パーセンタイル値は４３ｐｇ／ｍｌであった。アッセイ感度は２ｐｇ／ｍｌであったので、全健常対象の１００％が、記載のＡＤＭアッセイを用い、検出可能であった。
【００９４】
市販のアッセイを使用し、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ(BRAHMS MR-proADM KRYPTOR)(BRAHMS社、へニッヒスドルフ、独国)を測定した(ClinBiochem. 2009 May；42(7-8):725-8. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2009.01.002. 電子版2009年1月23日)。
血漿中の中央領域プロアドレノメジュリンの測定に関する均一時間分解蛍光免疫測定は、完全に自動化されたシステムＢ．Ｒ．Ａ．Ｈ．Ｍ．Ｓ  ＫＲＹＰＴＯＲである(Caruhel P, Mazier C, Kunde J, Morgenthaler NG, Darbouret B.)。
【００９５】
実施例６
臨床試験
敗血症の定義を満たす救急診療部（ＥＤ）患者１０１名(Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale Rら：「敗血症救命キャンペーン：重度敗血症及び敗血症性ショックの管理に関する国際指針(Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock)」、2008 Critical care medicine 2008, 36(1):296-327)は、引き続き入院し（平均５日間の入院）、標準ケア処置を受け取った。ＥＤＴＡ−血漿を、１日目に作製し（ＥＤ提示）、入院中は毎日１試料を作製した。後のＡＤＭ−測定のために試料を凍結する時間は、４時間未満であった。
患者の特徴は、表５にまとめている。
【００９６】
【表５】
2020073896.tif 000007
【表６】
2020073896.tif 000008
【００９７】
全患者の２６．７％は、入院期間中に死亡し、治療非反応者としてカウントし、且つ全患者の７３．３％は、敗血症を生存し、治療反応者としてカウントした。
敗血症を示す全患者の６６％は、非正常ＡＤＭ値＞４３ｐｇ／ｍｌ（９９パーセンタイル値）を有し、このことは、ＡＤＭはこの感染症のマーカーではないことを示している。
【００９８】
臨床試験の結果
初期ＡＤＭは、高度に予後診断的である。
本発明者らは、初期ＡＤＭ値を、院内死亡率と相関させ、且つＡＤＭを、ＡＰＡＣＨＥ２スコアと比較した。ＡＤＭは、敗血症の転帰について高度に予後診断的であり（図２参照）、且つＡＰＡＣＨＥ２スコアと同等である。ＡＤＭとＡＰＡＣＨＥ２が組合せられた場合、有意な追加情報が存在する（図３）。
【００９９】
治療モニタリングにおけるＡＤＭ
患者は、標準ケア処置を基に治療した（表５）。平均入院期間は、５日間であった。ＡＤＭは、入院中毎日測定し（１日目＝入院日）、院内死亡率と相関させた（表６）。入院期間中に変化したＡＤＭ及び変化した期間は、予後診断値を最初のカイ二乗１９．２から５日目の２９．２まで、５２％改善した。
【０１００】
ＡＤＭの７０ｐｇ／ｍｌでの単純なカットオフモデルを使用し、これは、ＡＤＭ濃度＞７０ｐｇ／ｍｌで始まる患者について６８％の死亡リスクを、並びに＞７０ｐｇ／ｍｌ（治療非反応者）は全て入院し続けることを示した。常にＡＤＭ値＜７０ｐｇ／ｍｌを有する患者又は＞７０ｐｇ／ｍｌから＜７０ｐｇ／ｍｌへと進展する患者は、わずかに１１％の死亡率を有し（良好に治療された／治療反応者）、並びにＡＤＭ値＞７０ｐｇ／ｍｌを示す患者及び入院治療時にそれらのＡＤＭ濃度が値＜７０ｐｇ／ｍｌまで低下する患者は、死亡率０％であった。入院治療時に＜７０ｐｇ／ｍｌから＞７０ｐｇ／ｍｌまで進展する患者はいなかった。全ての患者について反応者／非反応者の情報を得るのに必要な平均時間は、約１日であった。＞７０ｐｇ／ｍｌの入院期間中に治療に反応する患者は、ＡＤＭによる治療の成功を示すのに、約２日間必要であった。
【０１０１】
【表７】
2020073896.tif 000009
【０１０２】
血漿ＡＤＭの平均動脈圧（ＭＡＰ）及び昇圧剤療法の必要性との関係
本発明者らは、ＡＤＭ濃度の平均動脈圧との（図４）、及びショックを治療／予防するための昇圧剤療法の必要性との（図５）有意な相関関係を認めた。
本発明者らはまた、ＡＤＭ濃度と昇圧剤療法の必要性の時間的関係も調べ（図６）：ここで、患者１０１名を調べ、既に１８名は、入院時に昇圧剤療法を必要とし；これらの患者の入院時のＡＤＭ濃度中央値は、１２９ｐｇ／ｍＬであった。入院後最初の４日以内の病院滞在時に昇圧剤療法の必要性を示さなかった患者（ｎ＝７９）は、ＡＤＭ濃度中央値４８．５ｐｇ／ｍＬを有した。重要なことに、入院時よりも病院滞在時に昇圧剤療法を必要とした患者は、既に入院時に上昇したＡＤＭレベル（中央値８７．２ｐｇ／ｍＬ）を有し、例えば、血漿ＡＤＭ濃度の上昇が、昇圧剤療法に先行していた。
【０１０３】
血漿試料中に、ＡＤＭ前駆体分子の安定した断片であるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭも測定した。ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭは、成熟ＡＤＭ放出の代理マーカーとして提唱されている(Struck J, Tao C, Morgenthaler NG, Bergmann A：「敗血症患者の血漿中のアドレノメジュリン前駆体断片の同定(Identification of an Adrenomedullin precursor fragment in plasma of sepsis patients)」 Peptides 2004, 25(8): 1369-1372；Morgenthaler NG, Struck J, Alonso C, Bergmann A)：「免疫発光測定による血漿中の中央領域プロアドレノメジュリンの測定: (Measurement of midregional proadrenomedullin in plasma with an immunoluminometric assay)」 Clinical chemistry 2005, 51(10):1823-1829)。市販のＭＲ−ｐｒｏＡＤＭアッセイ(BRAHMS MR-proADM KRYPTOR)を、製造業者(BRAHMS社、へニッヒスドルフ、独国)の指示に従い使用した。入院時の日の中央値レベルは、昇圧剤療法を必要としない患者について０．６３ｎｍｏｌ／Ｌであり、並びに昇圧剤療法を必要とする患者について１．５７ｎｍｏｌ／Ｌであった。ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの濃度は、ＡＤＭ濃度と有意に相関していた（ｒ＝０．７９）。
【０１０４】
実施例７
昇圧剤必要性の診断及び予測のためのカットオフ分析
患者データは、実施例６参照。この分析は、敗血症患者の救急センターでのプレゼンテーション時の初回採血を基に行った。
【０１０５】
カットオフ値７０ｐｇ／ｍｌを選択し、＜７０ｐｇ／ｍｌは、昇圧剤の必要性の低いリスクを示し、並びに＞７０ｐｇ／ｍｌは、昇圧剤の必要性の高いリスクを示した。第１群は、昇圧剤の必要性がなく（ＭＡＰ≦６６ｍｍＨｇ）、４日間の経過観察期間中のプレゼンテーション時に昇圧剤を受け取らなかった患者である。第２群は、昇圧剤の必要性があるか（ＭＡＰ≦６６ｍｍＨｇ）、又はプレゼンテーション時に昇圧剤を受け取った患者である。第３群は、昇圧剤の必要性がなく、プレゼンテーション時に昇圧剤を受け取らなかったが、４日間の経過観察期間中に昇圧剤の必要性を顕在化した患者である。昇圧剤治療に関する情報が失われた患者（ｎ＝２）は、除外した。
【０１０６】
【表８】
2020073896.tif 000010
【０１０７】
ＡＤＭの７０ｐｇ／ｍｌでの単純なカットオフ分析を使用し、ＥＤプレゼンテーション時に昇圧剤を必要とする全患者の８９．５％を、ＡＤＭにより確定した（第２群）。２０名の患者は、＞７０ｐｇ／ｍｌで、プレゼンテーション時に昇圧剤の必要性がなく（第１／３群）、１５名（７５％）は、４日間の経過観察期間中に昇圧剤の必要性を顕在化せず、並びに患者５名（２５％）は、４日間の経過観察期間中に昇圧剤の必要性を顕在化した。対照的に、ＡＤＭが＜７０ｐｇ／ｍｌである場合、患者はプレゼンテーション時に昇圧剤の必要性がなく（第１／３群）、５６名（９６．５％）は、４日間の経過観察期間中に昇圧剤の必要性を顕在化せず、並びにわずかに２名（３．５％）が、昇圧剤の必要性を顕在化した。ＡＤＭ値が７０ｐｇ／ｍｌを上回る患者の次の４日間に昇圧剤の必要性を顕在化するリスクは、ＡＤＭレベルが７０ｐｇ／ｍｌを下回る患者よりも、７．１倍高かった（２５％、対、３．５％）。
【０１０８】
臨床の観点から、血圧は常にモニタリングされるので、プレゼンテーション時に昇圧剤の必要性のない高ＡＤＭ（＞７０ｐｇ／ｍｌ）を有する患者は、低血圧に関連した臓器不全及びそれに続く高い死亡率から患者を保護するために循環をより早期に支援する目的で、ＭＡＰ＜６６ｍｍＨｇから、例えば＜７５ｍｍＨｇまでの決定時点を採用することにより、昇圧剤治療されなければならない。ＡＤＭ＞７０ｐｇ／ｍｌの患者についてこのルールを使用し、且つＭＡＰ≦７５ｍｍＨｇで昇圧剤により治療し、患者（第３群）は、標準ケア処置（≦６６ｍｍＨｇ）前に、平均１．６日間治療されるであろう。
【０１０９】
ＡＤＭの代わりに分析において、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭのカットオフ値０．７８ｎｏｍｌ／Ｌを使用した場合、同様の結果が得られた。
【０１１０】
【表９】
2020073896.tif 000011
【０１１１】
実施例８
臨床試験／急性心不全
登録された患者は、急性心不全により救急診療部へ入院した患者であった。患者の特徴：年齢平均±ＳＤ  ７４．３±１２．２歳；ｎ＝１０２２（男性６４３名、６３％）；既往歴、虚血性心疾患３１％、高血圧５８％、糖尿病３３％、心不全３５％。患者は、２年間経過観察した。ＡＤＭ及び他の被検体の測定のための血漿試料は、入院日に入手した。
【０１１２】
コックス解析は、ＡＤＭは、急性非代償性心不全による、１年後死亡（表９）及び１年後死亡／入院（表１０）の独立した予測因子であることを明らかにした。ロジスティック回帰分析は、ＡＤＭは、院内死亡の独立した予測因子であることを明らかにした（表１１）。
【０１１３】
昇圧剤療法（変力作用薬）を必要とした患者は、全ての他の患者のＡＤＭ濃度よりも有意に高い濃度を有した（曲線下面積＝０．７５；ｐ＜０．００１；図７）。
【０１１４】
【表１０】
2020073896.tif 000012
【０１１５】
【表１１】
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【０１１６】
【表１２】
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【０１１７】
参考文献
【表１３】
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【０１１８】
【表１４】
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【０１１９】
【表１５】
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【０１２０】
【表１６】
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【０１２１】
【表１７】
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【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【配列表】
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【手続補正書】
【提出日】令和2年1月22日(2020.1.22)
【手続補正１】
【補正対象書類名】特許請求の範囲
【補正対象項目名】全文
【補正方法】変更
【補正の内容】
【特許請求の範囲】
【請求項１】
生理的ショック状態を発達させるリスクにある対象を同定するためのインビトロ方法であって：
・当該対象の体液のサンプル中の、プロアドレノメデュリンｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片のレベルを決定する工程、ここで当該サンプルは、ヒトクエン酸血漿、ヘパリン血漿、ＥＤＴＡ血漿、全血、血清を含む群から選択され；及び
・当該レベルを、当該対象が生理的ショック状態を発達させるリスクと相関させる工程であって、ここで当該対象が、当該対象の体液中におけるｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片のレベルが閾値を超える場合に、そのようなリスクを有すると同定される；
を含み、ここで当該ｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）断片が、アドレノメデュリン、ＡＤＭ（配列番号４）及び／又はＡＤＭ１−５２Ｇｌｙ（配列番号５）及び中央領域−プロ−アドレノメデュリン、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）及びＣ−末端プロアドレノメデュリンＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号６）及びプロアドレノメデュリンＮ−２０末端ペプチド（配列番号２）を含む群から選ばれる、前記方法。
【請求項２】
ＡＤＭ（配列番号４）の免疫反応性レベル及び／又はＡＤＭ１−５２−Ｇｌｙ（配列番号５）の免疫反応性のレベル又はＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）の免疫反応性のレベル又はＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号６）の免疫反応性のレベルのいずれかが、決定され、そして生理的ショックを発達させるリスクと相関させ、ここで当該対象は、当該対象の体液中のＡＤＭ（配列番号４）の免疫反応性レベル及び／又はＡＤＭ１−５２−Ｇｌｙ（配列番号５）の免疫反応性のレベル又はＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）の免疫反応性のレベル、又はＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号６）の免疫反応性のレベルのいずれかが、閾値を超える場合に、そのようなリスクを有すると同定される、請求項１に記載のインビトロ方法。
【請求項３】
ｐｒｏ−ＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片のレベルが、ＡＤＭ（配列番号４）及び／又はＡＤＭ１−５２−Ｇｌｙ（配列番号５）の配列内に構成される領域に結合するバインダー；及びＡＤＭ（配列番号４）及び／又は成熟ＡＤＭ１−５２−Ｇｌｙ（配列番号５）の配列内に構成される領域に結合する第二のバインダーの群から選ばれる少なくとも１のバインダーを使用することにより決定される、請求項１又は２に記載のインビトロ方法。
【請求項４】
ｐｒｏ−ＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片のレベルが、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）の配列内に構成される領域に結合するバインダー、及びＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）の配列内に構成される領域に結合する第二のバインダーの群から選択される少なくとも１種のバインダーを使用することにより決定される、請求項１又は２に記載のインビトロ方法。
【請求項５】
ｐｒｏ−ＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片のレベルが、ＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号６）の配列内に構成される領域に結合するバインダー、及びＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号６）の配列内に構成される領域に結合する第二のバインダーの群から選択される少なくとも１種のバインダーを使用することにより決定される、請求項１又は２に記載のインビトロ方法。
【請求項６】
アッセイが、ｐｒｏＡＤＭ（配列番号ｌ）及び／又はその断片のレベルを決定するために用いられ、ここで当該アッセイのアッセイ感度は、健常対象のＡＤＭを定量することができ、且つ＜７０ｐｇ／ｍｌである、請求項１〜５のいずれか一項に記載のインビトロ方法。
【請求項７】
前記バインダーが、ｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片への少なくとも１０7Ｍ-1の結合親和性を示す、請求項３〜６のいずれか一項に記載のインビトロ方法。
【請求項８】
前記バインダーが、ｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び/又はその断片に結合する、ｐｒｏＡＤＭ特異的抗体、又はｐｒｏＡＤＭ特異的抗体フラグメント、又はｐｒｏＡＤＭ特異的非−Ｉｇ（非イムノグロブリン）スカフォールドを含む群から選択される、請求項３〜７のいずれか一項に記載のインビトロ方法。
【請求項９】
アッセイが、ｐｒｏＡＤＭ（配列番号ｌ）及び／又はその断片のレベルを決定するために用いられ、ここでそのようなアッセイが、サンドイッチアッセイ、好ましくは完全に自動化されたアッセイである、請求項１〜８のいずれか記載のインビトロ方法。
【請求項１０】
前記２種のバインダーの少なくとも１種が、検出されるために標識されている、請求項３〜９のいずれか一項に記載のインビトロ方法。
【請求項１１】
前記２種のバインダーの少なくとも１種が、固相に結合されている、請求項３〜１０のいずれか一項に記載のインビトロ方法。
【請求項１２】
血漿ＡＤＭの閾値９０ｐｇ／ｍｌが適用される、請求項１〜１１のいずれか一項に記載のインビトロ方法。
【請求項１３】
血漿ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）の閾値０．９ｎｍｏｌ／Ｌが適用される、請求項１〜１２のいずれか一項に記載のインビトロ方法。
【請求項１４】
前記対象の体液中のｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片のレベルが、閾値より大きく、かつ前記対象が６６ｍｍＨｇ超の平均動脈圧（ＭＡＰ）を有する場合、前記対象がそのような必要性を有すると同定される、請求項１〜１３のいずれか一項に記載のインビトロ方法。
【請求項１５】
以下の工程：
前記対象の体液中のｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片のレベルを測定し、
前記レベルを、対象の平均動脈圧とは独立に、生理学的ショックを発達させる対象のリスクと相関させる工程であって、前記対象は、前記対象の体液中のｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片のレベルが、閾値を超える場合に、そのようなリスクを有すると同定される、
を含む、請求項１〜１４のいずれか一項に記載のインビトロ方法。
【請求項１６】
以下の：
前記対象の体液中のｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片のレベルを測定する工程、及び
前記レベルを、対象の平均動脈圧の介入閾値を７０ｍｍＨｇ、より好ましくは７５ｍｍＨｇ、さらにより好ましくは８０ｍｍＨｇに増加させて、輸液蘇生又は昇圧剤投与の開始する必要性と相関させる工程であって、前記対象の体液中のｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び/又はその断片のレベルが、閾値を超える場合に、当該対象が、そのような必要性を有すると確定する、請求項１〜１０のいずれか一項に記載のインビトロ方法。
【請求項１７】
請求項１〜１６のいずれか一項に記載のインビトロ方法によりショック状態を発達させるリスクにあると同定された対象においてショック状態をin vivo治療又は予防するための方法において使用するための昇圧剤であって、前記対象が、前記対象の体液サンプル中のｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片のレベルが、閾値を超えているレベルを有すると同定されており、ここで前記サンプルが、ヒトクエン酸血漿、ヘパリン血漿、ＥＤＴＡ血漿、全血、血清を含む群から選択され；ここで当該ｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又は断片が、アドレノメデュリン、ＡＤＭ（配列番号４）及び／又はＡＤＭ１−５２Ｇｌｙ（配列番号５）及び中央領域−プロ−アドレノメデュリン、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）及びＣ−末端プロアドレノメデュリンＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号６）及びプロアドレノメデュリンＮ−２０末端ペプチド（配列番号２）及びｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）を含む群から選ばれ、そしてここで昇圧剤が、アドレナリン、カテコールアミン、ホスホジエステラーゼ阻害剤、バゾプレシン、レボシメンダン、バソプレッシンＶ１ａ受容体アゴニスト、抗アドレノメデュリン抗体、ＡＴＰ依存性Ｋ＋チャンネルの阻害剤、ＮＯＳ及びｃ−ＧＭＰの阻害剤を含む群〜選択され、そして
ここで当該対象は、請求項１６に記載のインビトロ方法において、前記対象の体液サンプル中のｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片の閾値を超えレベルを有すると同定され、そしてここで前記対象は、以下の：敗血症性ショック、心原性ショック及びアナフィラキシーショックを含む、生理的ショック状態；感染症、敗血症、心不全、心肺停止、心臓外科術後、右心室梗塞、徐脈性不整脈、多発性外傷、火傷、腎損傷の徴候を示すか又はこれらの状態に罹患しており、ここで血漿ＡＤＭの９０ｐｇ／ｍｌ又は７０ｐｇ／ｍｌの閾値が適用され、そしてここで血漿ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの０．９ｎｍｏｌ／Ｌ又は０．７ｎｍｏｌ／Ｌの閾値が適用され、ここで当該サンプルが、ヒトクエン酸、ヘパリン血漿、ＥＤＴＡ血漿、全血、血清を含む群から選択され、そしてここで前記ｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）及び／又はその断片が、アドレノメデュリン、ＡＤＭ（配列番号４）及び／又はＡＤＭ１−５２Ｇｌｙ（配列番号５）及び中央領域−プロ−アドレノメデュリン、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）及びＣ−末端プロアドレノメデュリンＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号６）及びプロアドレノメデュリンＮ−２０末端ペプチド（配列番号２）  及びｐｒｏＡＤＭ（配列番号１）を含む群から選ばれる、前記昇圧剤。