(57)【要約】      （修正有）【課題】人による点検が必要なレセプトの発生を抑制し、国への交付金の申請を、保険者である各自治体の運用の違いに対応して容易に行うことができる、交付金申請システムを提供する。【解決手段】交付金申請システムＡは、レセプト群から特定のレセプト情報の抽出条件を設定する抽出条件記録部１と、レセプト情報のデータ整形を行うデータ整形部２と、レセプト情報と傷病名マスタ等を照合する照合部３と、特定の診療行為、医薬品の点数計算を行う計算部４と、申請対象かを判定する判定部５と、申請対象、申請対象外、点検対象のレセプト情報を分けて抽出する抽出部６と、申請対象レセプト情報を退職振替情報及び不当利得情報等の付加情報と照合し、最終的な申請金額を確定する申請対象レセプト確定部７と、確定された全ての申請対象レセプトの交付金に関する申請額を決定する交付金申請額決定部８とを備える。【選択図】図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
複数のレセプトの集合であるレセプト群から保険者である自治体ごとに異なる抽出条件を満たすレセプトを抽出する際の抽出条件を抽出条件マスタに記録する抽出条件記録部と、
前記レセプトに記載された、傷病名、診療行為及び医薬品に関する情報であるレセプト情報のうち傷病名に関する情報を、該傷病名に関する情報と交付金の対象となる特定の傷病名とが紐づけられて記録された傷病名辞書リストと照合し、前記傷病名辞書リストに記録された傷病名であればデータ整形するデータ整形部と、
該データ整形部でデータ整形された前記傷病名に関する情報を、前記特定の傷病名が特定の傷病の分類と紐づけられて記録された傷病名マスタと照合し、前記レセプト情報のうち診療行為に関する情報を、前記交付金の対象となる特定の診療行為が前記特定の傷病の分類と紐づけられて記録された診療行為マスタと照合し、前記レセプト情報のうち医薬品に関する情報を、前記交付金の対象となる特定の医薬品が前記特定の傷病の分類と紐づけられて記録された医薬品マスタと照合する照合部と、
該照合部で照合された結果、前記特定の診療行為の診療報酬点数と前記特定の医薬品の薬価基準点数とに基づいて、前記特定の診療行為、前記特定の医薬品の点数に関する計算をする計算部と、
前記照合部により照合し、前記計算部により計算した結果及び前記抽出条件マスタに記録された前記抽出条件に基づいて前記レセプトが前記交付金の対象となるかを判定する判定部と、
前記判定部で判定された前記レセプトを、前記交付金の申請対象であると判定された申請対象レセプト、前記交付金の申請対象外であると判定された申請対象外レセプトに分けて抽出する抽出部と、
該抽出部で抽出された前記申請対象レセプトについて、被保険者の受給資格の有無が記録された資格マスタと照合し、同申請対象レセプトに該当することを確定する申請対象レセプト確定部と、
該申請対象レセプト確定部により確定された申請対象レセプトの、前記計算部により計算した結果から、前記交付金に関する申請額を決定する交付金申請額決定部を備える
交付金申請システム。
【請求項２】
前記判定部は、前記傷病名マスタと照合した結果、
交付金の対象である主病名に関する情報のみが記載された前記レセプトについては、同レセプトに記載された全ての診療行為の診療報酬点数を合計し、
主病名及び副病名に関する情報が記載された前記レセプトについては、主病名及び副病名のうち交付金対象となる傷病名に紐づけられた診療行為の前記診療報酬点数を合計した交付金対象の傷病に係る点数により重み付けの計算をする
請求項１に記載の交付金申請システム。
【請求項３】
前記抽出部において、前記申請対象レセプトに記載された情報である申請対象レセプト情報を申請対象レセプト記録部に記録し、前記申請対象外レセプトに記載された情報である申請対象外レセプト情報を申請対象外レセプト記録部に記録する
請求項１又は請求項２に記載の交付金申請システム。
【請求項４】
前記抽出部において、前記申請対象レセプト及び前記申請対象外レセプトの何れにも該当しない、要点検対象である点検対象レセプトのレセプト情報を点検対象レセプト記録部に記録する
請求項３に記載の交付金申請システム。
【請求項５】
前記抽出部は、
前記点検対象レセプトを点検した結果、前記申請対象レセプトに該当すると判定されたレセプトのレセプト情報を、前記申請対象レセプト情報として前記申請対象レセプト記録部に記録し、前記申請対象外レセプトに該当すると判定されたレセプトのレセプト情報を、前記申請対象外レセプト情報として前記申請対象外レセプト記録部に記録する再判定部を有する
請求項４に記載の交付金申請システム。
【請求項６】
複数のレセプトの集合であるレセプト群から、保険者である自治体ごとに異なる、レセプトを抽出する際の抽出条件を抽出条件マスタに記録する抽出条件記録ステップと、
前記レセプトに記載された、傷病名、診療行為及び医薬品に関する情報であるレセプト情報のうち傷病名に関する情報を、該傷病名に関する情報と交付金の対象となる特定の傷病名とが紐づけられて記録された傷病名辞書リストと照合し、前記傷病名辞書リストに記録された傷病名であればデータ整形するデータ整形ステップと、
該データ整形ステップでデータ整形された前記傷病名に関する情報を、前記特定の傷病名と照合し、前記レセプト情報のうち診療行為に関する情報を、前記交付金の対象となる特定の診療行為と照合し、前記レセプト情報のうち医薬品に関する情報を、前記交付金の対象となる特定の医薬品と照合する照合ステップと、
該照合ステップで照合された結果に関する情報、前記特定の診療行為の診療報酬点数と前記特定の医薬品の薬価基準点数とに基づいて、前記特定の診療行為、前記特定の医薬品の点数に関する計算をする計算ステップと、
前記照合ステップにより照合し、前記計算ステップにより計算した結果に関する情報及び前記抽出条件マスタに記録された前記抽出条件に関する情報に基づいて前記レセプトが前記交付金の対象となるかを判定する判定ステップと、
該判定ステップで判定された前記レセプトを、前記交付金の申請対象であると判定された申請対象レセプト、前記交付金の申請対象外であると判定された申請対象外レセプトに分けて抽出する抽出ステップと、
該抽出ステップで抽出された前記申請対象レセプトに関する情報を、被保険者の受給資格の有無が記録された資格マスタと照合し、前記申請対象レセプトに該当することを確定する申請対象レセプト確定ステップと、
該申請対象レセプト確定ステップにより確定された前記申請対象レセプトの、前記計算ステップにより計算した結果から、前記交付金に関する申請額を決定する交付金申請額決定ステップと、を備えた、コンピュータを介して行う
交付金申請サービスの提供方法。
【請求項７】
前記抽出ステップの後に、前記申請対象レセプト及び前記申請対象外レセプトの何れにも該当しない点検対象レセプトの点検対象となった点検理由を処理する点検理由処理ステップと、
該点検理由処理ステップで前記点検理由が処理された点検理由処理済みレセプトが前記申請対象レセプト若しくは前記申請対象外レセプトの何れに該当するかを再判定して、同点検理由処理済みレセプトを同申請対象レセプト若しくは同申請対象外レセプトの何れかに振り分ける再判定振り分けステップとを備える
交付金申請サービスの提供方法。
【請求項８】
コンピュータに、複数のレセプトの集合であるレセプト群から保険者である自治体ごとに異なる抽出条件を満たすレセプトを抽出する際の抽出条件を抽出条件マスタに記録する抽出条件記録ステップと、
前記レセプトに記載された、傷病名、診療行為及び医薬品に関する情報であるレセプト情報のうち傷病名に関する情報を、該傷病名に関する情報と交付金の対象となる特定の傷病名とが紐づけられて記録された傷病名辞書リストと照合し、前記傷病名辞書リストに記録された傷病名であればデータ整形するデータ整形ステップと、
該データ整形ステップでデータ整形された前記傷病名に関する情報を、前記特定の傷病名が特定の傷病の分類と紐づけられて記録された傷病名マスタと照合し、前記レセプト情報のうち診療行為に関する情報を、前記交付金の対象となる特定の診療行為が前記特定の傷病の分類と紐づけられて記録された診療行為マスタと照合し、前記レセプト情報のうち医薬品に関する情報を、前記交付金の対象となる特定の医薬品が前記特定の傷病の分類と紐づけられて記録された医薬品マスタと照合する照合ステップと、
該照合ステップで照合された結果、前記特定の診療行為の診療報酬点数と前記特定の医薬品の薬価基準点数とに基づいて、前記特定の診療行為、前記特定の医薬品の点数に関する計算をする計算ステップと、
前記照合ステップにより照合し、前記計算ステップにより計算した結果及び前記抽出条件マスタに記録された前記抽出条件に基づいて前記レセプトが前記交付金の対象となるかを判定する判定ステップと、
該判定ステップで判定された前記レセプトを、前記交付金の申請対象であると判定された申請対象レセプト、前記交付金の申請対象外であると判定された申請対象外レセプトに分けて抽出する抽出ステップと、
該抽出ステップで抽出された前記申請対象レセプトについて、被保険者の受給資格の有無が記録された資格マスタと照合し、同申請対象レセプトに該当することを確定する申請対象レセプト確定ステップと、
該申請対象レセプト確定ステップにより確定された前記申請対象レセプトの、前記計算ステップにより計算した結果から、前記交付金に関する申請額を決定する交付金申請額決定ステップと、を実行させるための
交付金申請システムに関するプログラム。
【請求項９】
コンピュータに、複数のレセプトの集合であるレセプト群から保険者である自治体ごとに異なる抽出条件を満たすレセプトを抽出する際の抽出条件を抽出条件マスタに記録する抽出条件記録ステップと、
前記レセプトに記載された、傷病名、診療行為及び医薬品に関する情報であるレセプト情報のうち傷病名に関する情報を、該傷病名に関する情報と交付金の対象となる特定の傷病名とが紐づけられて記録された傷病名辞書リストと照合し、前記傷病名辞書リストに記録された傷病名であればデータ整形するデータ整形ステップと、
該データ整形ステップでデータ整形された前記傷病名に関する情報を、前記特定の傷病名が特定の傷病の分類と紐づけられて記録された傷病名マスタと照合し、前記レセプト情報のうち診療行為に関する情報を、前記交付金の対象となる特定の診療行為が前記特定の傷病の分類と紐づけられて記録された診療行為マスタと照合し、前記レセプト情報のうち医薬品に関する情報を、前記交付金の対象となる特定の医薬品が前記特定の傷病の分類と紐づけられて記録された医薬品マスタと照合する照合ステップと、
該照合ステップで照合された結果、前記特定の診療行為の診療報酬点数と前記特定の医薬品の薬価基準点数とに基づいて、前記特定の診療行為、前記特定の医薬品の点数に関する計算をする計算ステップと、
前記照合ステップにより照合し、前記計算ステップにより計算した結果及び前記抽出条件マスタに記録された前記抽出条件に基づいて前記レセプトが前記交付金の対象となるかを判定する判定ステップと、
該判定ステップで判定された前記レセプトを、前記交付金の申請対象であると判定された申請対象レセプト、前記交付金の申請対象外であると判定された申請対象外レセプトに分けて抽出する抽出ステップと、
該抽出ステップで抽出された前記申請対象レセプトについて、被保険者の受給資格の有無が記録された資格マスタと照合し、同申請対象レセプトに該当することを確定する申請対象レセプト確定ステップと、
該申請対象レセプト確定ステップにより確定された前記申請対象レセプトの、前記計算ステップにより計算した結果から、前記交付金に関する申請額を決定する交付金申請額決定ステップと、を実行させるための
プログラムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、交付金申請システム、交付金申請サービスの提供方法、交付金申請システムに関するプログラム及びプログラムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体に関する。詳しくは、人による点検が必要になる点検対象レセプトの発生を抑制すると共に、国への交付金の申請を、保険者である各自治体の運用の違いに対応して容易に行うことができる、交付金申請システム、交付金申請サービスの提供方法、交付金申請システムに関するプログラム及びプログラムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体に係るものである。
【背景技術】
【０００２】
国民健康保険については各種の国庫助成が行われており、その一つとして自治体が行う国民健康保険について特別調整交付金が交付されている。特別調整交付金は、自治体について特別の事情がある場合に、その事情を考慮して交付するものである。
【０００３】
自治体などの保険者は、国への特別調整交付金の申請にあたり、診療報酬明細書（レセプト）により、例えば結核性疾病及び精神病の内容調査を実施し、特別調整交付金申請に必要な数値等を算出して集計する。
【０００４】
また、結核性疾病及び精神病の疾患に係る医療費の額が多額である場合には、現行では総医療費の１５％を超える額の８割を限度に交付されることから、申請に係る該当レセプトに記載された診療内容を分析し、交付金の対象となる医療費を算出して申請する必要がある。このような保険者である自治体からの交付金の申請は、都道府県庁の審査を経て交付金が各自治体に交付される。
【０００５】
しかし、結核・精神病特別交付金については、複数の自治体において過大に算定される事例が発生している。これは、自治体において制度の理解が不充分であったこと、事務処理が適切でなかったために適正に手続きが行われなかったことが原因とされている（会計検査院  「平成２８年度決算検査報告」より）。
【０００６】
一方、保険者の側からすると、交付基準にはあいまいな記載となっている箇所もあり、交付基準の正確な解釈については長年明らかにされてこなかった。このため、慣例的に、あるいは担当者レベルで、各都道府県及び各自治体で独自に運用が行われている、という実情がある。
【０００７】
また、医療機関・調剤薬局において、患者ごとに１枚作成されるレセプトの全てについて申請基準を満たしているかの判断を、均一かつ正確に行うためには多大な注意力及び複数回にわたる確認作業が必要となり、保険者である自治体の負担が大きくなっている。
【０００８】
この問題点を解決するため、特許文献１に示すように、「申請支援システム、申請支援方法および申請支援プログラム（以下、「申請支援システム等」という。）」が提案されている。
【０００９】
この「申請支援システム等」は、データ整形されたレセプトに含まれる傷病に関する情報（レセプト情報）及び医療費に関する情報に基づき、各レセプトが特別調整交付金の申請対象となるか否かを判定する判定部と、レセプト情報を申請対象となる可能性の程度に応じた重み付けを行ってレセプトを「申請対象」、「申請対象外」、「点検対象」に抽出する抽出部を備える。
【００１０】
このような「申請支援システム等」を用いることで、レセプトすべてを「申請対象」、「申請対象外」、「点検対象」に自動的に仕分けることができるので、特別調整交付金の申請業務を効率よく適正に支援することができる。
【先行技術文献】
【特許文献】
【００１１】
【特許文献１】特開２０１６−２０７０３２号公報
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００１２】
しかしながら、特許文献１に記載されている「申請支援システム等」は、保険者である各自治体の解釈に委ねられていた交付基準について対応するものではなく、各自治体の長年の運用を反映するものではない。このため、「申請支援システム等」を利用するに当たり、各自治体で、自治体の解釈に沿って再度判定する必要があり、作業が煩雑であった。
【００１３】
また、点検対象とされたレセプトについては、変わらず点検者が再度確認（点検）を行う必要があるので、保険者である自治体の負担が充分に軽減されているとはいえない。
【００１４】
本発明は以上の点に鑑みて創案されたものであり、人による点検が必要になる点検対象レセプトの発生を抑制すると共に、国への交付金の申請を、保険者である各自治体の運用の違いに対応して容易に行うことができる、交付金申請システム、交付金申請サービスの提供方法、交付金申請システムに関するプログラム及びプログラムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体を提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【００１５】
上記課題を解決するために、本発明の交付金申請システムは、複数のレセプトの集合であるレセプト群から保険者である自治体ごとに異なる抽出条件を満たすレセプトを抽出する際の抽出条件を抽出条件マスタに記録する抽出条件記録部と、前記レセプトに記載された、傷病名、診療行為及び医薬品に関する情報であるレセプト情報のうち傷病名に関する情報を、該傷病名に関する情報と交付金の対象となる特定の傷病名とが紐づけられて記録された傷病名辞書リストと照合し、前記傷病名辞書リストに記録された傷病名であればデータ整形するデータ整形部と、該データ整形部でデータ整形された前記傷病名に関する情報を、前記特定の傷病名が特定の傷病の分類と紐づけられて記録された傷病名マスタと照合し、前記レセプト情報のうち診療行為に関する情報を、前記交付金の対象となる特定の診療行為が前記特定の傷病の分類と紐づけられて記録された診療行為マスタと照合し、前記レセプト情報のうち医薬品に関する情報を、前記交付金の対象となる特定の医薬品が前記特定の傷病の分類と紐づけられて記録された医薬品マスタと照合する照合部と、該照合部で照合された結果、前記特定の診療行為の診療報酬点数と前記特定の医薬品の薬価基準点数とに基づいて、前記特定の診療行為、前記特定の医薬品の点数に関する計算をする計算部と、前記照合部により照合し、前記計算部により計算した結果及び前記抽出条件マスタに記録された前記抽出条件に基づいて前記レセプトが前記交付金の対象となるかを判定する判定部と、前記判定部で判定された前記レセプトを、前記交付金の申請対象であると判定された申請対象レセプト、前記交付金の申請対象外であると判定された申請対象外レセプトに分けて抽出する抽出部と、該抽出部で抽出された前記申請対象レセプトについて、被保険者の受給資格の有無が記録された資格マスタと照合し、同申請対象レセプトに該当することを確定する申請対象レセプト確定部と、該申請対象レセプト確定部により確定された申請対象レセプトの、前記計算部により計算した結果から、前記交付金に関する申請額を決定する交付金申請額決定部を備える。
【００１６】
ここで、複数のレセプトの集合であるレセプト群から保険者である自治体ごとに異なる抽出条件を満たすレセプトを抽出する際の抽出条件を抽出条件マスタに記録する抽出条件記録部によって、保険者である自治体ごとに異なる抽出条件を抽出条件マスタに記録することができる。
【００１７】
即ち、抽出条件マスタに記録された抽出条件を使用することにより、レセプト群から抽出条件を満たすレセプトのみを抽出することができる。また、保険者である自治体ごとに異なる抽出条件を設定することで、自治体ごとに独自に行われていた交付条件の解釈に応じた条件に設定することができ、従来の自治体ごとの独自の運用に従ってレセプトを抽出することができる。
【００１８】
また、レセプトに記載された、傷病名、診療行為及び医薬品に関する情報であるレセプト情報のうち傷病名に関する情報を、傷病名に関する情報と交付金の対象となる特定の傷病名とが紐づけられて記録された傷病名辞書リストと照合し、例えば医療機関で任意に付された傷病名が、特定の傷病名に紐づけられた傷病名として傷病名辞書リストに記録されている場合には、データ整形部によって、任意に付された傷病名をその特定の傷病名に置き換えてデータ整形することができる。なお、特許請求の範囲及び明細書にいう「特定の傷病名」の用語は、医療分野で使用され、電子レセプト請求で使われる正式な病名である「標準病名」を意味する。
【００１９】
なお、傷病名に関する情報が、交付金の対象であり、かつ傷病名辞書リストに記録されていない場合には、傷病名に関する情報をシステムに入力し、交付金の対象となる特定の傷病名に紐付けて傷病名辞書リストに記録すれば、例えば、実際にはレセプトに記載された傷病名に関する情報が交付金の対象であるにも関わらず、傷病名辞書リストに記録されている傷病名として照合ができないため、結果的にデータ整形することができない、という事態の発生を抑止することができる。即ち、傷病名辞書リストは記録されていない傷病名を随時記録することができるので、記録されていない傷病名は徐々に減少することが想定され、データ整形することができない傷病名に関する情報が記載されたレセプトの発生、即ち、点検対象レセプトの発生を抑制することができる。
【００２０】
なお、医療機関で任意に付された傷病名が、交付金の対象となる特定の傷病名と紐づけられた傷病名として傷病名辞書リストに記録されていない場合には、任意に付された傷病名を特定の傷病名と紐づけて傷病名辞書リストに記録した後、再度データ整形することができる。
【００２１】
また、データ整形部でデータ整形された傷病名に関する情報を、特定の傷病名が特定の傷病の分類と紐づけられて記録された傷病名マスタと照合し、レセプト情報のうち診療行為に関する情報を、交付金の対象となる特定の診療行為が特定の傷病の分類と紐づけられて記録された診療行為マスタと照合し、レセプト情報のうち医薬品に関する情報を、交付金の対象となる特定の医薬品が特定の傷病の分類と紐づけられて記録された医薬品マスタと照合する照合部によって、特定の傷病名に関する情報から交付金の対象となる特定の傷病に該当するか、行われた診療行為が交付金の対象となる特定の傷病に関する特定の診療行為に該当するか、医薬品が処方された場合には処方された医薬品が交付金の対象となる特定の傷病に関する特定の医薬品に該当するかの照合を行うことができる。
【００２２】
また、照合部で照合された結果、特定の診療行為の診療報酬点数と特定の医薬品の薬価基準点数とに基づいて、特定の診療行為、特定の医薬品の点数に関する計算をする計算部によって、レセプトごとに、診療報酬点数に基づく特定の傷病に対する診療行為の点数、及び薬価基準点数に基づく特定の医薬品の点数に関する計算をすることができる。
【００２３】
また、照合部により照合し、計算部により計算した結果及び抽出条件マスタに記録された抽出条件に基づいてレセプトが交付金の対象となるかを判定する判定部によって、レセプトが交付金の対象となるかを判定することができる。なお、判定部において、抽出条件を加味してレセプトを抽出するので、保険者である各自治体の長年の運用に即して抽出することができ、従来人力で行っていたレセプトのチェックの負担が軽減される。
【００２４】
また、判定部で判定されたレセプトを、交付金の申請対象であると判定された申請対象レセプト、交付金の申請対象外であると判定された申請対象外レセプトに分けて抽出する抽出部によって、レセプトを申請対象レセプト及び申請対象外レセプトに分けて抽出することができる。なお、申請対象レセプト及び申請対象外レセプトの何れにも該当しないレセプトを点検対象レセプトとして別途分けて抽出することもできる。
【００２５】
また、抽出部で抽出された申請対象レセプトについて、被保険者の受給資格の有無が記録された資格マスタと照合し、申請対象レセプトに該当することを確定する申請対象レセプト確定部によって、抽出部で申請対象レセプトとして抽出されたレセプトを申請対象レセプトとして確定することができる。
【００２６】
また、申請対象レセプト確定部により確定された申請対象レセプトの、計算部により計算した結果から、交付金に関する申請額を決定する交付金申請額決定部によって、交付金に関する具体的な申請額を決定することができる。
【００２７】
また、判定部は、傷病名マスタと照合した結果、交付金の対象である主病名に関する情報のみが記載されたレセプトについては、レセプトに記載された全ての診療行為の診療報酬点数を合計し、主病名及び副病名に関する情報が記載されたレセプトについては、主病名及び副病名のうち交付金対象となる傷病名に紐づけられた診療行為の診療報酬点数を合計した交付金対象の傷病に係る点数により重み付けの計算をする場合には、交付金対象の主病のみが記載されている場合、あるいは交付金対象の主病若しくは副病名が記載されている場合に応じて異なる計算を行うことができるので、より正確かつ迅速に判定することができる。
なお、主病名とは、患者の全身的な医学管理の中心となっている特定疾患の病名を言い、副病名とは、主病以外の病名を言う。
【００２８】
また、抽出部において、申請対象レセプトに記載された情報である申請対象レセプト情報を申請対象レセプト記録部に記録し、申請対象外レセプトに記載された情報である申請対象外レセプト情報を申請対象外レセプト記録部に記録する場合には、申請対象レセプト及び申請対象外レセプトをそれぞれ、申請対象レセプト記録部及び申請対象外レセプト記録部に分けて記録することができる。
【００２９】
抽出部において、申請対象レセプト及び申請対象外レセプトの何れにも該当しない、要点検対象である点検対象レセプトのレセプト情報を点検対象レセプト記録部に記録する場合には、申請対象レセプト及び申請対象外レセプトとは別に、点検対象レセプトとして抽出されたレセプトのみを、点検対象レセプト記録部に記録することができる。
【００３０】
また、抽出部は、点検対象レセプトを点検した結果、申請対象レセプトに該当すると判定されたレセプトのレセプト情報を、申請対象レセプト情報として申請対象レセプト記録部に記録し、申請対象外レセプトに該当すると判定されたレセプトのレセプト情報を、申請対象外レセプト情報として申請対象外レセプト記録部に記録する再判定部を有する場合には、点検対象レセプトを申請対象レセプト記録部あるいは申請対象外レセプト記録部のいずれかに振り分けることができるので、点検対象レセプトが点検対象レセプト記録部で未処理の状態のまま放置されることを抑制することができる。
【００３１】
また、上記課題を解決するために、本発明の交付金申請サービスの提供方法は、コンピュータを介して行うものであり、複数のレセプトの集合であるレセプト群から、保険者である自治体ごとに異なる、レセプトを抽出する際の抽出条件を抽出条件マスタに記録する抽出条件記録ステップと、前記レセプトに記載された、傷病名、診療行為及び医薬品に関する情報であるレセプト情報のうち傷病名に関する情報を、該傷病名に関する情報と交付金の対象となる特定の傷病名とが紐づけられて記録された傷病名辞書リストと照合し、前記傷病名辞書リストに記録された傷病名であればデータ整形するデータ整形ステップと、該データ整形ステップでデータ整形された前記傷病名に関する情報を、前記特定の傷病名と照合し、前記レセプト情報のうち診療行為に関する情報を、前記交付金の対象となる特定の診療行為と照合し、前記レセプト情報のうち医薬品に関する情報を、前記交付金の対象となる特定の医薬品と照合する照合ステップと、該照合ステップで照合された結果に関する情報、前記特定の診療行為の診療報酬点数と前記特定の医薬品の薬価基準点数とに基づいて、前記特定の診療行為、前記特定の医薬品の点数に関する計算をする計算ステップと、前記照合ステップにより照合し、前記計算ステップにより計算した結果に関する情報及び前記抽出条件マスタに記録された前記抽出条件に関する情報に基づいて前記レセプトが前記交付金の対象となるかを判定する判定ステップと、該判定ステップで判定された前記レセプトを、前記交付金の申請対象であると判定された申請対象レセプト、前記交付金の申請対象外であると判定された申請対象外レセプト、に分けて抽出する抽出ステップと、該抽出ステップで抽出された前記申請対象レセプトに関する情報を、被保険者の受給資格の有無が記録された資格マスタと照合し、前記申請対象レセプトに該当することを確定する申請対象レセプト確定ステップと、該申請対象レセプト確定ステップにより確定された前記申請対象レセプトの、前記計算ステップにより計算した結果から、前記交付金に関する申請額を決定する交付金申請額決定ステップと、を備える。
【００３２】
ここで、複数のレセプトの集合であるレセプト群から、保険者である自治体ごとに異なる、レセプトを抽出する際の抽出条件を抽出条件マスタに記録する抽出条件記録ステップによって、保険者である自治体ごとに異なる抽出条件を抽出条件マスタに記録することができる。
【００３３】
即ち、抽出条件マスタに記録された抽出条件を使用することにより、レセプト群から抽出条件を満たすレセプトのみを抽出することができる。また、保険者である自治体ごとに異なる抽出条件を設定することで、自治体ごとに独自に行われていた交付条件の解釈に応じた条件に設定することができ、従来の自治体ごとの独自の運用に従ってレセプトを抽出することができる。
【００３４】
また、レセプトに記載された、傷病名、診療行為及び医薬品に関する情報であるレセプト情報のうち傷病名に関する情報を、傷病名に関する情報と交付金の対象となる特定の傷病名とが紐づけられて記録された傷病名辞書リストと照合し、例えば医療機関で任意に付された傷病名が、特定の傷病名に紐づけられた傷病名として傷病名辞書リストに記録されている場合には、データ整形ステップによって、任意に付された傷病名をその特定の傷病名に置き換えてデータ整形することができる。
【００３５】
なお、傷病名に関する情報が、交付金の対象であり、かつ傷病名辞書リストに記録されていない場合には、傷病名に関する情報をシステムに入力し、交付金の対象となる特定の傷病名に紐付けて傷病名辞書リストに記録すれば、例えば、実際にはレセプトに記載された傷病名に関する情報が交付金の対象であるにも関わらず、傷病名辞書リストに記録されている傷病名として照合ができないため、結果的にデータ整形することができない、という事態の発生を防止することができる。即ち、傷病名辞書リストは記録されていない傷病名を随時記録することができるので、記録されていない傷病名は徐々に減少することが想定され、データ整形することができない傷病名に関する情報が記載されたレセプトの発生、即ち、点検対象レセプトの発生を抑制することができる。
【００３６】
なお、医療機関で任意に付された傷病名が、交付金の対象となる特定の傷病名と紐づけられた傷病名として傷病名辞書リストに記録されていない場合には、任意に付された傷病名を特定の傷病名と紐づけて傷病名辞書リストに記録した後、再度データ整形することができる。
【００３７】
また、データ整形ステップでデータ整形された傷病名に関する情報を、特定の傷病名と照合し、レセプト情報のうち診療行為に関する情報を、交付金の対象となる特定の診療行為と照合し、レセプト情報のうち医薬品に関する情報を、交付金の対象となる特定の医薬品と照合する照合ステップによって、特定の傷病名に関する情報から交付金の対象となる特定の傷病に該当するか、行われた診療行為が交付金の対象となる特定の傷病に関する特定の診療行為に該当するか、医薬品が処方された場合には処方された医薬品が交付金の対象となる特定の傷病に関する特定の医薬品に該当するかの照合を行うことができる。
【００３８】
また、照合ステップで照合された結果に関する情報、特定の診療行為の診療報酬点数と特定の医薬品の薬価基準点数とに基づいて、特定の診療行為、特定の医薬品の点数に関する計算をする計算ステップによって、レセプトごとに、診療報酬点数に基づく特定の傷病に対する診療行為の点数、及び薬価基準点数に基づく特定の医薬品の点数に関する計算をすることができる。
【００３９】
照合ステップにより照合し、計算ステップにより計算した結果に関する情報及び抽出条件マスタに記録された抽出条件に関する情報に基づいてレセプトが交付金の対象となるかを判定する判定ステップによって、レセプトが交付金の対象となるかを判定することができる。なお、判定ステップにおいて、抽出条件を加味してレセプトを抽出するので、保険者である各自治体の長年の運用に即して抽出することができ、従来人力で行っていたレセプトのチェックの負担が軽減される。
【００４０】
また、判定ステップで判定されたレセプトを、交付金の申請対象であると判定された申請対象レセプト、交付金の申請対象外であると判定された申請対象外レセプトに分けて抽出する抽出ステップによって、レセプトを申請対象レセプト及び申請対象外レセプトに分けて抽出することができる。なお、申請対象レセプト及び申請対象外レセプトの何れにも該当しないレセプトを点検対象レセプトとして別途分けて抽出することもできる。
【００４１】
また、抽出ステップで抽出された申請対象レセプトに関する情報を、被保険者の受給資格の有無が記録された資格マスタと照合し、申請対象レセプトに該当することを確定する申請対象レセプト確定ステップによって、抽出ステップで申請対象レセプトとして抽出されたレセプトを申請対象レセプトとして確定することができる。
【００４２】
また、申請対象レセプト確定ステップにより確定された申請対象レセプトの、計算ステップにより計算した結果から、交付金に関する申請額を決定する交付金申請額決定ステップによって、計算ステップによる計算結果から交付金に関する具体的な申請額を決定することができる。
【００４３】
このように、本発明の交付金申請サービスの提供方法は、コンピュータを介して、人による点検が必要になる点検対象レセプトの発生を抑制すると共に、国への交付金の申請を、保険者である各自治体の運用の違いに対応して容易に行うことができる。
【００４４】
また、抽出ステップの後に、申請対象レセプト及び申請対象外レセプトの何れにも該当しない点検対象レセプトの点検対象となった理由を処理する点検理由処理ステップと、点検理由処理ステップで点検理由が処理された点検理由処理済みレセプトが申請対象レセプト若しくは申請対象外レセプトの何れに該当するかを再判定して、点検理由処理済みレセプトを申請対象レセプト若しくは申請対象外レセプトの何れかに振り分ける再判定振り分けステップとを備える場合には、点検対象レセプトを申請対象レセプトあるいは申請対象外レセプトのいずれかに振り分けることができるので、点検対象レセプトが点検対象レセプト記録部で未処理の状態のまま放置されることを抑制することができる。
【００４５】
また、上記課題を解決するために、本発明の交付金申請システムに関するプログラムは、コンピュータに、複数のレセプトの集合であるレセプト群から保険者である自治体ごとに異なる抽出条件を満たすレセプトを抽出する際の抽出条件を抽出条件マスタに記録する抽出条件記録ステップと、前記レセプトに記載された、傷病名、診療行為及び医薬品に関する情報であるレセプト情報のうち傷病名に関する情報を、該傷病名に関する情報と交付金の対象となる特定の傷病名とが紐づけられて記録された傷病名辞書リストと照合し、前記傷病名辞書リストに記録された傷病名であればデータ整形するデータ整形ステップと、該データ整形ステップでデータ整形された前記傷病名に関する情報を、前記特定の傷病名が特定の傷病の分類と紐づけられて記録された傷病名マスタと照合し、前記レセプト情報のうち診療行為に関する情報を、前記交付金の対象となる特定の診療行為が前記特定の傷病の分類と紐づけられて記録された診療行為マスタと照合し、前記レセプト情報のうち医薬品に関する情報を、前記交付金の対象となる特定の医薬品が前記特定の傷病の分類と紐づけられて記録された医薬品マスタと照合する照合ステップと、該照合ステップで照合された結果、前記特定の診療行為の診療報酬点数と前記特定の医薬品の薬価基準点数とに基づいて、前記特定の診療行為、前記特定の医薬品の点数に関する計算をする計算ステップと、前記照合ステップにより照合し、前記計算ステップにより計算した結果及び前記抽出条件マスタに記録された前記抽出条件に基づいて前記レセプトが前記交付金の対象となるかを判定する判定ステップと、該判定ステップで判定された前記レセプトを、前記交付金の申請対象であると判定された申請対象レセプト、前記交付金の申請対象外であると判定された申請対象外レセプトに分けて抽出する抽出ステップと、該抽出ステップで抽出された前記申請対象レセプトについて、被保険者の受給資格の有無が記録された資格マスタと照合し、前記申請対象レセプトに該当することを確定する申請対象レセプト確定ステップと、該申請対象レセプト確定ステップにより確定された前記申請対象レセプトの、前記計算ステップにより計算した結果から、前記交付金に関する申請額を決定する交付金申請額決定ステップと、を実行させるためのプログラムである。
【００４６】
ここで、複数のレセプトの集合であるレセプト群から保険者である自治体ごとに異なる抽出条件を満たすレセプトを抽出する際の抽出条件を抽出条件マスタに記録する抽出条件記録ステップによって、保険者である自治体ごとに異なる抽出条件を抽出条件マスタに記録することができる。
【００４７】
即ち、抽出条件マスタに記録された抽出条件を使用することにより、レセプト群から抽出条件を満たすレセプトのみを抽出することができる。また、保険者である自治体ごとに異なる抽出条件を設定することで、自治体ごとに独自に行われていた交付条件の解釈に応じた条件に設定することができ、従来の自治体ごとの独自の運用に従ってレセプトを抽出することができる。
【００４８】
また、レセプトに記載された、傷病名、診療行為及び医薬品に関する情報であるレセプト情報のうち傷病名に関する情報を、傷病名に関する情報と交付金の対象となる特定の傷病名とが紐づけられて記録された傷病名辞書リストと照合し、例えば医療機関で任意に付された傷病名が、特定の傷病名に紐づけられた傷病名として傷病名辞書リストに記録されている場合には、データ整形ステップによって、任意に付された傷病名をその特定の傷病名に置き換えてデータ整形することができる。
【００４９】
なお、傷病名に関する情報が、交付金の対象であり、かつ傷病名辞書リストに記録されていない場合には、傷病名に関する情報をシステムに入力し、交付金の対象となる特定の傷病名に紐付けて傷病名辞書リストに記録すれば、例えば、実際にはレセプトに記載された傷病名に関する情報が交付金の対象であるにも関わらず、傷病名辞書リストに記録されている傷病名として照合ができないため、結果的にデータ整形することができない、という事態の発生を防止することができる。即ち、傷病名辞書リストは記録されていない傷病名を随時記録することができるので、記録されていない傷病名は徐々に減少することが想定され、データ整形することができない傷病名に関する情報が記載されたレセプトの発生、即ち、点検対象レセプトの発生を抑制することができる。
【００５０】
なお、医療機関で任意に付された傷病名が、交付金の対象となる特定の傷病名と紐づけられた傷病名として傷病名辞書リストに記録されていない場合には、任意に付された傷病名を特定の傷病名と紐づけて傷病名辞書リストに記録した後、再度データ整形することができる。
【００５１】
また、データ整形ステップでデータ整形された傷病名に関する情報を、特定の傷病名が特定の傷病の分類と紐づけられて記録された傷病名マスタと照合し、レセプト情報のうち診療行為に関する情報を、交付金の対象となる特定の診療行為が特定の傷病の分類と紐づけられて記録された診療行為マスタと照合し、レセプト情報のうち医薬品に関する情報を、交付金の対象となる特定の医薬品が特定の傷病の分類と紐づけられて記録された医薬品マスタと照合する照合ステップによって、特定の傷病名に関する情報から交付金の対象となる特定の傷病に該当するか、行われた診療行為が交付金の対象となる特定の傷病に関する特定の診療行為に該当するか、医薬品が処方された場合には処方された医薬品が交付金の対象となる特定の傷病に関する特定の医薬品に該当するかの照合を行うことができる。
【００５２】
また、照合ステップで照合された結果、特定の診療行為の診療報酬点数と特定の医薬品の薬価基準点数とに基づいて、特定の診療行為、特定の医薬品の点数に関する計算をする計算ステップによって、レセプトごとに、診療報酬点数に基づく特定の傷病に対する診療行為の点数及び薬価基準点数に基づく特定の医薬品の点数に関する計算をすることができる。
【００５３】
照合ステップにより照合し、計算ステップにより計算した結果及び抽出条件マスタに記録された抽出条件に基づいてレセプトが交付金の対象となるかを判定する判定ステップによって、レセプトが交付金の対象となるかを判定することができる。なお、判定ステップにおいて、抽出条件を加味してレセプトを抽出するので、保険者である各自治体の長年の運用に即して抽出することができ、従来人力で行っていたレセプトのチェックの負担が軽減される。
【００５４】
また、判定ステップで判定されたレセプトを、交付金の申請対象であると判定された申請対象レセプト、交付金の申請対象外であると判定された申請対象外レセプトに分けて抽出する抽出ステップによって、レセプトを申請対象レセプト及び申請対象外レセプトに分けて抽出することができる。なお、申請対象レセプト及び申請対象外レセプトの何れにも該当しないレセプトを点検対象レセプトとして別途分けて抽出することもできる。
【００５５】
また、抽出ステップで抽出された申請対象レセプトについて、被保険者の受給資格の有無が記録された資格マスタと照合し、申請対象レセプトに該当することを確定する申請対象レセプト確定ステップによって、抽出ステップで申請対象レセプトとして抽出されたレセプトを申請対象レセプトとして確定することができる。
【００５６】
また、申請対象レセプト確定ステップにより確定された申請対象レセプトの、計算ステップにより計算した結果から、交付金に関する申請額を決定する交付金申請額決定ステップによって、計算ステップによる計算結果から交付金に関する具体的な申請額を決定することができる。
【００５７】
このように、本発明の交付金申請システムに関するプログラムは、コンピュータに、人による点検が必要になる点検対象レセプトの発生を抑制すると共に、国への交付金の申請を、保険者である各自治体の運用の違いに対応して容易に行うことを実行させることができる。
【００５８】
また、上記課題を解決するために、本発明のプログラムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体は、コンピュータに、複数のレセプトの集合であるレセプト群から保険者である自治体ごとに異なる抽出条件を満たすレセプトを抽出する際の抽出条件を抽出条件マスタに記録する抽出条件記録ステップと、前記レセプトに記載された、傷病名、診療行為及び医薬品に関する情報であるレセプト情報のうち傷病名に関する情報を、該傷病名に関する情報と交付金の対象となる特定の傷病名とが紐づけられて記録された傷病名辞書リストと照合し、前記傷病名辞書リストに記録された傷病名であればデータ整形するデータ整形ステップと、該データ整形ステップでデータ整形された前記傷病名に関する情報を、前記特定の傷病名が特定の傷病の分類と紐づけられて記録された傷病名マスタと照合し、前記レセプト情報のうち診療行為に関する情報を、前記交付金の対象となる特定の診療行為が前記特定の傷病の分類と紐づけられて記録された診療行為マスタと照合し、前記レセプト情報のうち医薬品に関する情報を、前記交付金の対象となる特定の医薬品が前記特定の傷病の分類と紐づけられて記録された医薬品マスタと照合する照合ステップと、該照合ステップで照合された結果、前記特定の診療行為の診療報酬点数と前記特定の医薬品の薬価基準点数とに基づいて、前記特定の診療行為、前記特定の医薬品の点数に関する計算をする計算ステップと、前記照合ステップにより照合し、前記計算ステップにより計算した結果及び前記抽出条件マスタに記録された前記抽出条件に基づいて前記レセプトが前記交付金の対象となるかを判定する判定ステップと、該判定ステップで判定された前記レセプトを、前記交付金の申請対象であると判定された申請対象レセプト、前記交付金の申請対象外であると判定された申請対象外レセプトに分けて抽出する抽出ステップと、該抽出ステップで抽出された前記申請対象レセプトについて、被保険者の受給資格の有無が記録された資格マスタと照合し、前記申請対象レセプトに該当することを確定する申請対象レセプト確定ステップと、該申請対象レセプト確定ステップにより確定された前記申請対象レセプトの、前記計算ステップにより計算した結果から、前記交付金に関する申請額を決定する交付金申請額決定ステップと、を実行させるためのプログラムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体である。
【００５９】
ここで、複数のレセプトの集合であるレセプト群から保険者である自治体ごとに異なる抽出条件を満たすレセプトを抽出する際の抽出条件を抽出条件マスタに記録する抽出条件記録ステップによって、保険者である自治体ごとに異なる抽出条件を抽出条件マスタに記録することができる。
【００６０】
即ち、抽出条件マスタに記録された抽出条件を使用することにより、レセプト群から抽出条件を満たすレセプトのみを抽出することができる。また、保険者である自治体ごとに異なる抽出条件を設定することで、自治体ごとに独自に行われていた交付条件の解釈に応じた条件に設定することができ、従来の自治体ごとの独自の運用に従ってレセプトを抽出することができる。
【００６１】
また、レセプトに記載された、傷病名、診療行為及び医薬品に関する情報であるレセプト情報のうち傷病名に関する情報を、傷病名に関する情報と交付金の対象となる特定の傷病名とが紐づけられて記録された傷病名辞書リストと照合し、例えば医療機関で任意に付された傷病名が、特定の傷病名に紐づけられた傷病名として傷病名辞書リストに記録されている場合には、データ整形ステップによって、任意に付された傷病名をその特定の傷病名に置き換えてデータ整形することができる。
【００６２】
なお、傷病名に関する情報が、交付金の対象であり、かつ傷病名辞書リストに記録されていない場合には、傷病名に関する情報をシステムに入力し、交付金の対象となる特定の傷病名に紐付けて傷病名辞書リストに記録すれば、例えば、実際にはレセプトに記載された傷病名に関する情報が交付金の対象であるにも関わらず、傷病名辞書リストに記録されている傷病名として照合ができないため、結果的にデータ整形することができない、という事態の発生を防止することができる。即ち、傷病名辞書リストは記録されていない傷病名を随時記録することができるので、記録されていない傷病名は徐々に減少することが想定され、データ整形することができない傷病名に関する情報が記載されたレセプトの発生、即ち、点検対象レセプトの発生を抑制することができる。
【００６３】
なお、医療機関で任意に付された傷病名が、交付金の対象となる特定の傷病名と紐づけられた傷病名として傷病名辞書リストに記録されていない場合には、任意に付された傷病名を特定の傷病名と紐づけて傷病名辞書リストに記録した後、再度データ整形することができる。
【００６４】
また、データ整形ステップでデータ整形された傷病名に関する情報を、特定の傷病名が特定の傷病の分類と紐づけられて記録された傷病名マスタと照合し、レセプト情報のうち診療行為に関する情報を、交付金の対象となる特定の診療行為が特定の傷病の分類と紐づけられて記録された診療行為マスタと照合し、レセプト情報のうち医薬品に関する情報を、交付金の対象となる特定の医薬品が特定の傷病の分類と紐づけられて記録された医薬品マスタと照合する照合ステップによって、特定の傷病名に関する情報から交付金の対象となる特定の傷病に該当するか、行われた診療行為が交付金の対象となる特定の傷病に関する特定の診療行為に該当するか、医薬品が処方された場合には処方された医薬品が交付金の対象となる特定の傷病に関する特定の医薬品に該当するかの照合を行うことができる。
【００６５】
また、照合ステップで照合された結果、特定の診療行為の診療報酬点数と特定の医薬品の薬価基準点数とに基づいて、特定の診療行為、特定の医薬品の点数に関する計算をする計算ステップによって、レセプトごとに、診療報酬点数に基づく特定の傷病に対する診療行為の点数、及び薬価基準点数に基づく特定の医薬品の点数に関する計算をすることができる。
【００６６】
照合ステップにより照合し、計算ステップにより計算した結果及び抽出条件マスタに記録された抽出条件に基づいてレセプトが交付金の対象となるかを判定する判定ステップによって、レセプトが交付金の対象となるかを判定することができる。なお、判定ステップにおいて、抽出条件を加味してレセプトを抽出するので、保険者である各自治体の長年の運用に即して抽出することができ、従来人力で行っていたレセプトのチェックの負担が軽減される。
【００６７】
また、判定ステップで判定されたレセプトを、交付金の申請対象であると判定された申請対象レセプト、交付金の申請対象外であると判定された申請対象外レセプトに分けて抽出する抽出ステップによって、レセプトを申請対象レセプト及び申請対象外レセプトに分けて抽出することができる。なお、申請対象レセプト及び申請対象外レセプトの何れにも該当しないレセプトを点検対象レセプトとして別途分けて抽出することもできる。
【００６８】
また、抽出ステップで抽出された申請対象レセプトについて、被保険者の受給資格の有無が記録された資格マスタと照合し、申請対象レセプトに該当することを確定する申請対象レセプト確定ステップによって、抽出ステップで申請対象レセプトとして抽出されたレセプトを申請対象レセプトとして確定することができる。
【００６９】
また、申請対象レセプト確定ステップにより確定された申請対象レセプトの、計算ステップにより計算した結果から、交付金に関する申請額を決定する交付金申請額決定ステップによって、計算ステップによる計算結果から交付金に関する具体的な申請額を決定することができる。
【００７０】
このように、本発明のプログラムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体は、コンピュータに、人による点検が必要になる点検対象レセプトの発生を抑制すると共に、国への交付金の申請を、保険者である各自治体の運用の違いに対応して容易に行うことを実行させるためのプログラムを記録することができる。
【発明の効果】
【００７１】
本発明に係る交付金申請システム、交付金申請サービスの提供方法、交付金申請システムに関するプログラム及びプログラムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体は、人による点検が必要になる点検対象レセプトの発生を抑制すると共に、国への交付金の申請を、保険者である各自治体の運用の違いに対応して容易に行うことができる、交付金申請システム、交付金申請サービスの提供方法、交付金申請システムに関するプログラム及びプログラムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体を提供するものとなっている。
【図面の簡単な説明】
【００７２】
【図１】本発明に係る交付金申請システムの第１の実施の形態を示す説明図である。
【図２】図１に示すシステムの条件設定部で設定する抽出条件が記載された質問票である。
【図３】抽出条件の一例を示す説明図である。
【図４】傷病名辞書リストの一例を示す説明図である。
【図５（ａ）】図１に示すシステムの照合部でレセプト情報と照合される傷病名マスタである。
【図５（ｂ）】図１に示すシステムの照合部でレセプト情報と照合される診療行為マスタである。
【図５（ｃ）】図１に示すシステムの照合部でレセプト情報と照合される医薬品マスタである。
【図６】本発明に係る第１の実施の形態に係る交付金申請システムの提供方法のフローチャートである。
【図７】本発明に係る交付金申請システムの第２の実施の形態を示す説明図である。
【図８】図７に示す付点検理由報記録部で作成される点検理由情報の一例である。
【図９】本発明に係る第２の実施の形態に係る交付金申請システムの提供方法のフローチャートである。
【発明を実施するための形態】
【００７３】
以下、本発明の交付金申請システム、交付金申請サービスの提供方法及び交付金申請システムに関するプログラム及びプログラムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体についての第1の実施の形態を図１乃至図６を参照しながら説明し、本発明の理解に供する。
【００７４】
〔第1の実施の形態〕
図１に示すように、結核または精神疾患に関する交付金の交付金申請システムＡは、交付金申請システムの一例であり、複数のレセプトであるレセプト群から特定のレセプトを抽出するための抽出条件を設定する抽出条件記録部１と、レセプトに記載されたレセプト情報のデータ整形を行うデータ整形部２と、レセプト情報と傷病名マスタ等を照合する照合部３と、特定の診療行為、特定の医薬品の点数に関する計算をする計算部４と、申請対象となるか否かを判定する判定部５と、判定部５で申請対象レセプト、申請対象外レセプト及び点検対象レセプトのそれぞれに該当すると判定されたレセプトをそれぞれ分けて抽出する抽出部６と、申請対象レセプト情報を退職振替情報及び不当利得情報等の付加情報と照合し、最終的な申請金額を確定する申請対象レセプト確定部７と、申請対象レセプト確定部７で確定された全ての申請対象レセプトの、交付金に関する申請額を決定する交付金申請額決定部８とを備える。なお、本実施例の交付金申請システムは、結核または精神に関する傷病に対する交付金の申請システムであるが、他の傷病（例えば、循環器に関する傷病、消化器に関する傷病など）にも用いることができる。
【００７５】
また、交付金申請システムＡには外部に設置された端末Ｂが接続されており、交付金申請システムＡへの入力機能、及び交付金申請システムＡからの情報を画面上に表示する表示機能を有する。図２に示す質問票Ｈに記載された個別情報１１は、端末Ｂを介して交付金申請システムＡに入力される。
【００７６】
以下、詳細に述べる。
抽出条件記録部１は、各自治体で異なる交付金申請基準の解釈及び各自治体で慣例的に運用されてきた交付金申請基準の解釈を反映した抽出条件を設定する。図３に示すように、抽出条件は、保険者固有の情報である基本情報１０と、各保険者独自の交付金申請基準である個別情報１１より成る。個別情報１１は、所定の質問事項が記載された質問票Ｈに対する、保険者からの回答により得られる。
【００７７】
基本情報１０は、例えば、保険者の名称や保険者番号など、保険者を特定するための情報である保険者情報Ｈ１である。
【００７８】
そして、個別情報１１は、質問票Ｈに記載された質問事項により、例えば以下のような情報として得られる。
【００７９】
申請対象外傷病名に関する情報Ｈ２とは、特定の傷病名（一例としては、結核または精神に関する傷病名）に該当していない、と都道府県等から通達があった傷病名に関する情報である。
抽出条件記録部１から抽出条件マスタ１ａに送信し、申請対象外であることが明らかな傷病名を抽出条件マスタ１ａに記録しないことで抽出条件を反映させる。そして、後述する判定部５において正確に申請対象外レセプトに該当すると判定されることで、後述する抽出部６で申請対象外レセプトとして抽出することが可能となる。
【００８０】
また、公費条件に関する情報Ｈ３は、公費番号が記載されたレセプトについて、公費による申請対象の判定を行うか否かに関する情報である。レセプトには公費による助成が受けられる場合もあり、保険者である自治体が、交付金の申請に関する公費での補助を受けるレセプトについて、申請対象から外すか否かのどちらを希望するかを設定するためである。
【００８１】
また、診療行為判断に関する情報Ｈ４は、診療行為の有無に関わらず申請対象とするか否かに関する情報である。具体的には、主病名が申請対象傷病名である場合に、該当となる診療行為の有無に応じて申請対象レセプトに該当すると判断するか否かに関する情報である。主病名により申請対象レセプトに該当すると判断するか、あるいは診療行為により申請対象レセプトに該当すると判断するかを選ぶことができる。
【００８２】
質問票Ｈに記載された個別情報１１は、端末Ｂを介して抽出条件記録部１に送信され、抽出条件記録部１で基本情報１０と紐づけられる。基本情報１０と個別情報１１は、抽出条件として抽出条件マスタ１ａに送信され記録される。
【００８３】
このように、各自治体で長年慣例的に行われていた抽出条件に関する基本情報１０と個別情報１１が抽出条件マスタ１ａに記録されることで、各自治体で運用されている交付金申請基準を電子情報として保存することができるので、交付金申請基準を確認しながら交付金申請手続きをする必要がなくなり、作業量を軽減することができる。
【００８４】
データ整形部２は、レセプトに記載された、傷病名、診療行為及び医薬品に関する情報であるレセプト情報のうち傷病名に関する情報を、交付金の対象である結核または精神に関する傷病名が記録された傷病名辞書リスト２ａと照合してデータ整形する。
【００８５】
データ整形は、具体的には以下の手順で行われる。
（手順１）  データ整形部２において、レセプト情報に含まれる傷病名に関する情報を、図４に示すように、傷病名辞書リスト２ａに記録された結核または精神に関する傷病名と照合する。
【００８６】
（手順２−１）  手順１で照合した結果、傷病名に関する情報が、傷病名辞書リスト２ａに記録された、交付金の対象となる結核または精神に関する傷病名に該当する場合には、傷病名に関する情報を含むレセプト情報は、結核または精神に関する傷病名に置換えてレセプトマスタ２ｂに送信され記録される。
【００８７】
（手順２−２）  手順１で照合した結果、傷病名に関する情報が、交付金の対象となる傷病名に該当するが、傷病名辞書リスト２ａに記録されていない場合には、傷病名に関する情報を含むレセプト情報はレセプトマスタ２ｂに送信されずに、点検員による目視点検を受け、傷病名辞書リスト２ａに送信される。このとき、傷病名に関する情報は、交付金の対象に該当する傷病名として、結核または精神に関する傷病と紐づけられて傷病名辞書リスト２ａに記録される。
【００８８】
（手順２−３）  手順１で照合した結果、傷病名に関する情報が、交付金の対象ではない場合には、当該レセプトは、後述する照合部３に送信されない。
【００８９】
（手順３）  傷病名辞書リスト２ａは、手順２−２において新たに記録された傷病名に関する情報がある場合には、当該情報を含めた傷病名辞書リスト２ａに基づいて、レセプト情報のうち傷病名に関する情報についてデータ整形を行う。具体的には、レセプトに記載された傷病名に関する情報と紐づけられた結核または精神に関する傷病名に置換えて行われる。
【００９０】
また、傷病名辞書リスト２ａは、結核または精神に関する傷病名に対して複数の傷病名に関する情報が紐づけられているので、レセプトに記載された傷病名が、例えば平仮名表記やカタカナ表記であったとしても結核または精神に関する傷病名に置換えてデータ整形することができる。なお、傷病名辞書リスト２ａの更新は、随時行ってもよいし、期間を定めて定期的に行ってもよい。
【００９１】
また、手順２−２において説明したように、交付金の対象となる、結核または精神に関する傷病名に該当するが、傷病名辞書リスト２ａに記録されていない傷病名に関する情報でも、当該情報を点検員が目視点検を行い、結核または精神に関する傷病名と紐づけられた傷病名に関する情報として記録した後、再度データ整形を行うことで、結核または精神に関する傷病名を引き当てることができる。
【００９２】
これにより、データ整形ができないことで申請処理を行うことができないレセプトの発生を抑制することができる。即ち、記録されていない傷病名は徐々に減少することが想定され、データ整形することができない傷病名に関する情報が記載されたレセプトの発生、即ち、点検対象レセプトの発生を抑制することができる。
【００９３】
なお、傷病名辞書リスト２ａには、結核または精神に関する傷病名に該当しない傷病名（例えば、糖尿病に関する傷病名など）は記録されない。これにより、傷病名辞書リスト２ａに記録されていない傷病名は、原則として申請対象外レセプトと判断される。このとき、後述する申請対象外レセプト記録部６ｂに送信されるように、設定することもできる。
【００９４】
以上の処理を行うことにより、複数のレセプトの集合であるレセプト群のうち交付金の対象となる結核または精神に関する傷病名が記載されているレセプトのみをレセプトマスタ２ｂに記録することができる。
【００９５】
レセプト群から絞り込まれた、交付金の対象となる結核または精神に関する傷病名が記載されているレセプトのレセプト情報は、レセプトマスタ２ｂに記録され、照合部３に送られる。照合部３では、レセプトマスタ２ｂから送られたレセプト情報を、傷病名マスタ３ａ、診療行為マスタ３ｂ、医薬品マスタ３ｃと照合する。なお、レセプト情報には、上記傷病名に関する情報に加えて、診療行為に関する情報及び医薬品に関する情報が含まれている。
【００９６】
図５（ａ）に示すように、傷病名マスタ３ａには、交付金の対象となる結核または精神に関する傷病名が、特定の傷病の分類の一例である、結核または精神に関する傷病のいずれかに分類されて記録されている。また、図５（ｂ）に示すように、診療行為マスタ３ｂには、交付金の対象となる傷病に対する診療行為が、各傷病に共通した診療行為、結核に関する診療行為あるいは精神に関する診療行為のいずれかに紐づけられて記録されている。また、図５（ｃ）に示すように、医薬品マスタ３ｃには、処方された医薬品が、結核に関する診療行為あるいは精神に関する診療行為のいずれかに紐づけられて記録されている。
【００９７】
具体的には、レセプトマスタ２ｂから送られたレセプト情報のうち結核または精神に関する傷病名に関する情報が、傷病名マスタ３ａと照合される際、図５（ａ）に示すように、結核または精神に関する傷病名が、例えば、結核、皮膚結核、気管支結核等であれば、結核に関する傷病に分類される。また、傷病名が、例えば、自閉症、行為障害、躁うつ病であれば、精神に関する傷病に分類される。
【００９８】
次に、傷病名マスタ３ａと照合されたレセプト情報のうち診療行為に関する情報は、診療行為マスタ３ｂと照合される際、図５（ｂ）に示すように、診療行為が、例えば、クレアチン、一般名処方加算、同日再診料、診療情報提供料などであれば、共通の診療行為に分類される。また、診療行為が、例えば、結核性腹膜炎手術、結核病等１０対１入院基本料、結核菌特異的インターフェロン−γ産生能、精神疾患診療体制加算１などであれば、結核に関する診療行為に分類される。また、診療行為が、例えば、精神疾患診断治療初回加算、精神疾患診療体制加算１、精神科継続外来支援・指導料などであれば、精神に関する診療行為に分類される。
【００９９】
そして診療行為マスタ３ｂと照合されたレセプト情報のうち医薬品に関する情報は、医薬品マスタ３ｃと照合される際、図５（ｃ）に示すように、処方される医薬品が、例えば、ヒドラ錠「オーツカ」５０ｍｇ、ピラジナミド、ピラマイド原末であれば、結核に関する医薬品に分類される。また、処方される医薬品が、例えば、バランス散１０％、ドネペジル塩酸塩ＯＤ錠３ｍｇ「アメル」、セロクエル２００ｍｇ錠などであれば、精神に関する医薬品に分類される。
【０１００】
これにより、レセプトに記載された、結核または精神に関する傷病名、診療行為及び医薬品のうち、交付金の対象となるものが特定される。
【０１０１】
また、照合部３で照合されたレセプト情報は、計算部４で、それぞれの診療行為について定められた診療報酬点数、及び医薬品について定められた薬価基準点数に基づいて点数が算出される。計算部４で計算された点数に関する情報は、後述する交付金申請額決定部８へ送信され、交付金申請額の算出に用いられる。
【０１０２】
具体的には、レセプトに記載された全ての診療行為の診療報酬点数、医薬品の薬価基準点数を合計する。これにより、レセプトに記載された、結核または精神に関する傷病名、診療行為及び医薬品の点数を特定することができる。
【０１０３】
また、判定部５は、計算部４で計算された結核・精神病に係る医療費率、及び抽出条件記録部１の抽出条件マスタ１ａに記録された抽出条件に基づいて、レセプトを、交付金の申請対象となる申請対象レセプト、交付金の申請対象外である申請対象外レセプト、及び申請対象レセプト及び申請対象外レセプトの双方に該当しない点検対象レセプトのいずれに該当するかを判定する。
【０１０４】
具体的には、交付金の対象である主病名に関する情報のみが記載されたレセプトについては、レセプトに記載された全ての診療行為の診療報酬点数を合計する。これにより、レセプトに記載された、結核または精神に関する傷病名、診療行為の点数を特定することができる。
【０１０５】
この場合、当該レセプトは、交付金の対象である主病名のみが記載されているため、レセプト情報の診療行為に関する情報及び医薬品については全て交付金の対象となる。
【０１０６】
主病名及び副病名に関する情報が記載されたレセプトについては、主病名及び副病名のうち交付金対象となる傷病名に紐づけられた診療行為の診療報酬点数を合計した交付金対象の傷病に係る点数により重み付けの計算をする。
【０１０７】
この重み付けの計算式を以下に示す。
【数１】
2020064628.tif 000003
【０１０８】
上記の〔数１〕は、結核・精神病に係る点数を分子とし、全ての診療行為から共通診療行為に係る点数を減算したものを分母として、結核・精神病に係る診療行為の全体に占める割合を医療費比率として算出したものである。〔数１〕のこの比率が所定の比率以上であれば、後述する判定部５において、交付金の申請対象レセプトと判定され、所定の比率以下であれば、交付金の申請対象外と判定される。
【０１０９】
ここで、〔数１〕の母数で、全ての診療行為の点数から、全ての診療行為の点数共通診療行為に係る点数を減算したのは、共通診療行為は、特定の傷病（本実施例においては、結核または精神に関する傷病）に対する診療として分類できないので、予め共通診療行為に係る点数を減算することで、正確な医療費比率を算出できるようにするためである。
【０１１０】
具体的には、医療費率が一定の値を超える場合には、交付金の申請対象レセプトと判定される。これは、結核または精神に関する傷病に紐づけられた診療行為の点数が、レセプトに記載された全ての診療行為に関する点数から共通診療行為に関する点数を引いた点数に占める割合が大きいため、結核または精神に関する傷病の医療費負担が大きいからである。なお、医療費率が一定の値を超えない場合には、交付金の申請対象外となる申請対象外レセプトと判定される。
【０１１１】
また、判定部５では、各レセプトを抽出条件記録部１で設定された抽出条件とも照合する。例えば、ある自治体では、ある傷病名が結核または精神に関する傷病の申請対象外であると、都道府県などから通達がなされている場合には、申請対象外とされた傷病名に関する診療行為の医療費率を再度計算し直すため、計算部４に送信される。
【０１１２】
このように、単にレセプト単位での医療費率に基づいて申請対象レセプトか否かを判断するのではなく、抽出条件も加味した上で申請対象レセプトに該当するかを判断することができるので、各レセプトが申請対象レセプトに該当するかを正確に判断することができる。
【０１１３】
また、抽出部６は、判定部５でレセプトを申請対象レセプト、申請対象外レセプト及び点検対象レセプトのいずれかに該当すると判定されたレセプトを、申請対象レセプト、申請対象外レセプト及び点検対象レセプトに分けて抽出する。なお、この点検対象レセプトは、入力ミスなどにより医療費率が正確に計算できなかったレセプト等が考えられる。
【０１１４】
また、抽出された申請対象レセプトは申請対象レセプト記録部６ａ、申請対象外レセプトは申請対象外レセプト記録部６ｂ、点検対象レセプトは点検対象レセプト記録部６ｃに記録される。
【０１１５】
点検対象レセプト記録部６ｃに記録されたレセプト情報は、再判定部６ｄに送られ、点検員の点検により再判定部６ｄから申請対象レセプト記録部６ａ若しくは申請対象外レセプト記録部６ｂのいずれかに送信され記録される。
【０１１６】
また、抽出部６で申請対象レセプト記録部６ａに記録されたレセプト情報は、申請対象レセプト確定部７に送信され、被保険者としての資格の有無が記録された資格マスタの一例である、一般国保から退職者国保に変更になった被保険者の退職振替に関する情報、被保険者の資格がないにも関わらず医療機関を受診した場合に発生する不当利得に関する情報、地域単独事業に関する情報、及び国保総合システムより提供される給付記録に関する情報を参照して、交付金の申請対象のレセプトとなり得るかを確認する。
【０１１７】
これにより、レセプトが、被保険者としての資格の有無も加味した上で申請対象レセプトに該当するレセプトのみを申請対象レセプトとして確定することができるので、申請対象レセプトに該当しないレセプトを申請対象レセプトとして申請してしまうことを抑止することができる。
【０１１８】
また、交付金申請額決定部８では、申請対象レセプト確定部７で確定された、全ての交付金の申請対象レセプトの、計算部４で診療報酬点数及び薬価基準点数に基づいて計算された点数に基づいて、具体的な交付金申請額を算出する。
【０１１９】
なお、現行では、結核・精神病に関する症状の医療費が、全ての医療費の合計額の１５％を超える場合、その８割が交付金として各自治体に交付される。このため、交付金申請額決定部８において、交付金金額を算出した後、上記の交付のための条件（即ち、結核・精神病に関する症状の医療費が、全ての医療費の合計額の１５％を超える）を充たす場合に、交付金を申請する。
【０１２０】
〔交付金申請サービスの提供方法〕
交付金申請システムＡを用いた交付金申請サービスの提供方法について、図６のフローチャートを用いて説明する。
【０１２１】
（１）抽出条件記録ステップ（Ｓ１）
まず、保険者である自治体に、図２で示す質問票Ｈを渡し、質問票Ｈに記載された申請対象外傷病名の有無、公費条件の適用を希望するか、診療行為の有無に応じて交付金の申請対象とするかを確認する。自治体からの回答を、端末Ｂを介して交付金申請システムＡに入力する。入力された自治体からの回答は抽出条件記録部１に送られ、個別条件１１として、基本情報１０と併せて抽出条件記録部１から抽出条件マスタ１ａに記録される。
【０１２２】
（２）データ整形ステップ（Ｓ２）
次に、レセプトに記載された、傷病名、診療行為及び医薬品に関する情報であるレセプト情報のうち傷病名に関する情報を、交付金の対象である、結核又は精神に関する傷病名が記録された傷病名辞書リスト２ａと照合してデータ整形する。具体的には、傷病名に関する情報を結核または精神に関する傷病名に置換えて、レセプトマスタ２ｂに送信し記録する。
【０１２３】
また、交付金の対象であり、かつ傷病名辞書リスト２aに記録されていない傷病名に関する情報を、交付金の対象となる結核または精神に関する傷病名と紐付けて傷病名辞書リスト２ａに送信し記録する。
【０１２４】
これにより、レセプトに記載された傷病名に関する情報と傷病名辞書リスト２aに記録されている傷病名との紐づけができず照合することができないため、データ整形することができないという事態の発生を抑制することができる。即ち、傷病名辞書リスト２aは記録されていない傷病名を随時記録することができるので、記録されていない傷病名は徐々に減少することが想定され、データ整形することができない傷病名に関する情報が記載されたレセプトの発生、即ち、点検対象レセプトの発生を抑制することができる。
【０１２５】
（３）照合ステップ（Ｓ３）
そして、データ整形部２でデータ整形された傷病名に関する情報を、交付金の対象となる、結核または精神に関する傷病名が記録された傷病名マスタ３ａ、結核または精神に関する傷病と紐づけられ、交付金の対象となる特定の診療行為が記録された診療行為マスタ３ｂ及び結核または精神に関する傷病と紐づけられ、交付金の対象となる特定の医薬品が記録された医薬品マスタ３ｃと照合する。これにより、レセプトに記載された、結核または精神に関する傷病名、診療行為及び医薬品のうち、交付金の対象となるものが特定される。
【０１２６】
（４）計算ステップ（Ｓ４）
また、照合ステップ（Ｓ３）で照合された結果に関する情報、診療行為の診療報酬点数、医薬品の薬価基準点数に基づいて、特定の診療行為、特定の医薬品の点数に関する計算をする。これにより、レセプトに記載された、結核または精神に関する傷病名、診療行為及び医薬品の点数を特定することができる。特定された点数は、後述する交付金申請額決定ステップ（Ｓ８）において、具体的な申請額を算出する際に用いられる。
【０１２７】
（５）判定ステップ（Ｓ５）
また、〔数１〕により計算された結果に関する情報の一例である医療費率、及び抽出条件マスタ１ａに記録された抽出条件に関する情報に基づいてレセプトが交付金の対象となるかを判定する。
【０１２８】
具体的には、医療費率が一定の値を超える場合には、交付金の申請対象レセプトと判定される。これは、結核または精神に関する傷病に紐づけられた診療行為の点数が、レセプトに記載された全ての診療行為に関する点数から共通診療行為に関する点数を引いた点数に占める割合が大きいため、結核または精神に関する傷病の医療費負担が大きいからである。なお、医療費率が一定の値を超えない場合には、交付金の申請対象外となる申請対象外レセプトと判定される。
【０１２９】
また、抽出条件ステップ（Ｓ１）で設定された抽出条件とも照合する。例えば、ある自治体では、ある傷病名が結核または精神に関する傷病の申請対象外であると、都道府県などから通達がなされている場合には、申請対象外とされた傷病名に関する診療行為の医療費率を再度計算し直すため、計算ステップ（Ｓ４）に送信される。
【０１３０】
このように、単にレセプト単位での医療費率に基づいて申請対象レセプトか否かを判断するのではなく、抽出条件も加味した上で申請対象レセプトに該当するかを判断することができるので、各レセプトが申請対象レセプトに該当するかを正確に判断することができる。
【０１３１】
（６）抽出ステップ（Ｓ６）
また、判定ステップ（Ｓ５）で行われた判定の結果に関する情報、及び抽出条件記録ステップ（Ｓ１）で設定された抽出条件に基づいて、交付金の申請対象であると判定された申請対象レセプト、交付金の申請対象外であると判定された申請対象外レセプト、申請対象レセプト及び申請対象外レセプトの双方に該当しないと判定された点検対象レセプトに分けて抽出する。
【０１３２】
具体的には、判定ステップ（Ｓ５）で申請対象レセプトと判定されたレセプトを申請対象レセプトとして抽出し、申請対象レセプト記録部６ａに記録する。申請対象外レセプトと判定されたレセプトは、申請対象外レセプトとして抽出し、申請対象外レセプト記録部６ｂに記録する。そして、申請対象レセプト及び申請対象外レセプトのいずれにも該当しないと判断されたレセプトは、点検対象レセプト記録部６ｃに記録される。
【０１３３】
点検対象レセプトに記録された点検対象レセプトのレセプト情報は、再度点検員による点検及び判定が行われて、申請対象レセプト記録部６ａ若しくは申請対象外レセプト記録部６ｂに送られ記録される。
【０１３４】
（７）申請対象レセプト確定ステップ（Ｓ７）
また、申請対象レセプト確定手段が、抽出ステップ（Ｓ６）で抽出された申請対象レセプトについて、被保険者としての資格の有無が記録された資格マスタを読み込んで照合し、申請対象レセプトに該当することを最終的に確定する。
【０１３５】
（８）交付金申請額決定ステップ（Ｓ８）
また、交付金申請額決定手段が、申請対象レセプト確定ステップ（Ｓ７）により確定された全ての申請対象レセプトの、計算部により計算した結果から、交付金に関する申請額を決定する。なお、現行においては、１点は１０円として計算されている。
【０１３６】
このように、本発明の交付金申請サービスの提供方法は、コンピュータによって、人による点検が必要になる点検対象レセプトの発生を抑制すると共に、国への交付金の申請を、保険者である各自治体の運用の違いに対応して容易に行うことができる。
【０１３７】
〔交付金申請に関するプログラム〕
交付金申請システムに関するプログラムは、交付金システムＡを、抽出条件を抽出条件マスタ１ａに記録する抽出条件記録ステップと、傷病名に関する情報を、交付金の対象となる傷病名が記録された傷病名辞書リスト２ａと照合してデータ整形するデータ整形ステップと、データ整形ステップでデータ整形された傷病名に関する情報を、傷病名マスタ３ａと照合し、レセプト情報のうち診療行為に関する情報を、診療行為マスタ３ｂと照合し、レセプト情報のうち医薬品に関する情報を、医薬品マスタ３ｃと照合する照合ステップと、照合ステップで照合された結果、特定の診療行為の診療報酬点数と、及び特定の医薬品の薬価基準点数とに基づいて、特定の診療行為、特定の医薬品の点数に関する計算をする計算ステップと、照合ステップにより照合し、計算ステップにより計算した結果及び抽出条件マスタに記録された抽出条件に基づいてレセプトが交付金の対象となるかを判定する判定ステップと、判定ステップで判定されたレセプトを、交付金の申請対象であると判定された申請対象レセプト、交付金の申請対象外であると判定された申請対象外レセプト、申請対象レセプト及び申請対象外レセプトの双方に該当しないと判定された点検対象レセプトに分けて抽出する抽出ステップと、抽出ステップで抽出された申請対象レセプトについて、被保険者としての資格の有無が記録された資格マスタと照合し、申請対象レセプトに該当することを確定する申請対象レセプト確定ステップと、申請対象レセプト確定ステップにより確定された申請対象レセプトの、計算ステップにより計算した結果から、交付金に関する申請額を決定する交付金申請額決定ステップとを実行するためのプログラムである。
【０１３８】
このように、本発明の交付金申請システムに関するプログラムは、コンピュータに、人による点検が必要になる点検対象レセプトの発生を抑制すると共に、国への交付金の申請を、保険者である各自治体の運用の違いに対応して容易に行うことを実行させることができる。
【０１３９】
〔プログラムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体〕
プログラムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体には、上記交付金申請システムに関するプログラムが記録されており、このプログラムは、コンピュータで読み取ることが可能となっている。
このプログラムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体により、交付金申請システムに関するプログラムを、コンピュータにインストールし、コンピュータによって、このプログラムを起動して、上記した交付金申請サービスの提供を行うことができる。
また、プログラムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体は、プログラムのマスタとして保存することができ、記録されているプログラムは、必要に応じてコンピュータにインストールすることができる。
【０１４０】
このように、本発明のプログラムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体は、コンピュータに、人による点検が必要になる点検対象レセプトの発生を抑制すると共に、国への交付金の申請を、保険者である各自治体の運用の違いに対応して容易に行うことを実行させるためのプログラムを記録することができる。
【０１４１】
〔第２の実施の形態〕
以下、第２の実施の形態の交付金申請システムＣについて、図７、８を用いて説明する。なお、第１の実施の形態と同じ個所（抽出条件記録部１、データ整形部２、照合部３、計算部４、判定部５、申請対象レセプト確定部７、交付金申請額決定部８）については同一の符号を付すと共に、説明を省略する。
【０１４２】
本実施例の抽出部６は、判定部５で申請対象レセプト、申請対象外レセプト及び点検対象レセプトのそれぞれに該当すると判定されたレセプトをそれぞれ分けて抽出し、申請対象レセプト記録部６ａ、申請対象外レセプト記録部６ｂ及び点検対象レセプト記録部６ｃに記録する。
【０１４３】
なお、この点検対象レセプトとしては、例えば、入力ミスなどにより医療費率が正確に計算できなかったレセプト、レセプトに記載された疾病を特定できなかったレセプト、あるいはレセプトに医師による追加情報（コメント）が記載されており、その内容が交付金申請の要件を充たすか否かに影響を与えるレセプトなどが考えられる。
【０１４４】
また、点検対象レセプト記録部６ｃに記録された点検対象レセプトのレセプト情報については、点検理由情報作成記録部６ｅで、点検理由に関する情報が作成され記録される。点検理由に関する情報とは、図８（ａ）に示すように、少なくとも、点検対象レセプトを特定可能な点検対象レセプト特定情報、点検対象レセプトが点検対象となった理由（点検理由）及び点検理由に対応した識別番号である。これらは点検理由情報として点検理由情報作成記録部６ｅに記録され、点検対象レセプト特定情報により特定されたレセプトに紐づけられる。
【０１４５】
なお、点検理由情報が紐づけられた点検対象レセプトのレセプト情報にはフラグ（目印）が付されるので、点検理由情報が付されているか否かはフラグの有無により容易に抽出することができる。
【０１４６】
また、点検理由情報は、点検理由を解消可能な点検理由処理部９に、点検理由情報送受信部６ｆから送信される。点検理由処理部９のサーバ（図示せず）には、交付金申請前の処理対象となる全てのレセプトのレセプト情報が記録されている。
【０１４７】
このため、点検理由処理部９のサーバに記録されている複数のレセプト情報と、送信された点検理由情報に含まれる点検対象レセプト特定情報とを照合することで、点検理由処理部９内で、自己のサーバに記録された複数のレセプト情報から、点検対象レセプトを特定することが出来る。また、特定された点検対象レセプトと点検理由情報を紐づけることで、点検理由処理部９内で特定された点検対象レセプトの点検理由を容易に把握することができる。
【０１４８】
なお、点検理由情報が紐づけられた点検対象レセプトのレセプト情報にはフラグ（目印）が付されるので、点検理由情報が付されているか否かは点検理由処理部９内においてもフラグの有無により容易に抽出することができる。
【０１４９】
点検理由処理部９においては、特定された点検対象レセプトのレセプト情報及び点検理由を処理する。処理された点検理由情報は、点検理由情報送受信部６ｆを介して、点検理由情報作成記録部６ｅに送信されて記録される。
【０１５０】
そして、点検理由情報作成記録部６ｅに記録された、点検理由が解消された点検理由情報には、図８（ｂ）に示すように、点検理由が解消された旨と、申請対象レセプトあるいは申請対象外レセプトのいずれに該当するのか、の各情報が付与されている。そして、この点検理由情報は、点検理由情報作成記録部６ｅから再判定部６ｄに送られ、再判定部６ｄから申請対象レセプト記録部６ａあるいは申請対象外レセプト記録部６ｂに送られる。
【０１５１】
このようにして、点検対象レセプトと判断されたレセプトについて、点検理由処理部９で点検理由が解消され、申請対象レセプトあるいは申請対象外レセプトのいずれかに振り分けことが可能であるので、交付金申請システムＣ内で未処理の点検対象レセプトが増えていくことを抑制することができる。
【０１５２】
なお、点検理由処理部９で点検理由を検討した結果、申請対象外レセプトと判断された場合には、再判定部６ｄから申請対象外レセプト記録部６ｂに送られるが、このとき、点検理由情報を見直すなどして再度点検理由処理部９に送信することも可能である。
【０１５３】
また、点検理由情報の点検理由に応じて付される数字などの識別情報（或いは色情報）が付されているので、点検対象レセプト記録部６ｃをこの識別情報（或いは色情報）で検索すると、同様の点検理由の点検理由情報が抽出され、この点検理由情報の点検対象レセプト特定情報により、該当するレセプトが特定される。このように、点検対象レセプトが点検対象となった理由に応じて対象となるレセプトを容易に抽出することができるので、点検作業を効率的に行うことができる。
【０１５４】
〔交付金申請サービスの提供方法〕
交付金申請システムＣを用いた交付金申請サービスの提供方法について、図９のフローチャートを用いて説明する。なお、第１の実施の形態と同じ個所（１）抽出条件記録ステップＳ１、（２）データ整形ステップＳ２、（３）照合ステップＳ３、（４）計算ステップＳ４、（５）判定ステップＳ５、（７）申請対象レセプト確定ステップＳ７、（８）交付金申請額決定ステップＳ８については同一の符号を付すと共に、説明を省略する。
【０１５５】
［（６）抽出ステップ（Ｓ６）］
また、判定ステップ（Ｓ５）で行われた判定の結果に関する情報、及び抽出条件記録ステップ（Ｓ１）で設定された抽出条件に基づいて、交付金の申請対象であると判定された申請対象レセプト、交付金の申請対象外であると判定された申請対象外レセプト、申請対象レセプト及び申請対象外レセプトの双方に該当しないと判定された点検対象レセプトに分けて抽出する。
【０１５６】
具体的には、判定ステップ（Ｓ５）で申請対象レセプトと判定されたレセプトを申請対象レセプトとして抽出し、申請対象レセプト記録部６ａに記録する（申請対象レセプト記録ステップ；Ｓ６ａ）。申請対象外レセプトと判定されたレセプトは、申請対象外レセプトとして抽出し、申請対象外レセプト記録部６ｂに記録する（申請対象外レセプト記録ステップ；Ｓ６ｂ）。そして、申請対象レセプト及び申請対象外レセプトのいずれにも該当しないと判断されたレセプトは、点検対象レセプト記録部６ｃに記録される（点検対象レセプト記録ステップ；Ｓ６ｃ）。
【０１５７】
なお、この点検対象レセプトとしては、例えば、入力ミスなどにより医療費率が正確に計算できなかったレセプト、レセプトに記載された疾病を特定できなかったレセプト、あるいはレセプトに医師による追加情報（コメント）が記載されており、その内容が交付金申請の要件を充たすか否かに影響を与えるレセプトなどが考えられる。
【０１５８】
（点検理由情報作成記録ステップ；Ｓ６ｄ）
点検対象レセプト記録部６ｃに記録された点検対象レセプトのレセプト情報については、点検理由情報作成記録部６ｅで、点検理由に関する情報が作成され記録される。点検理由に関する情報とは、少なくとも、点検対象レセプトを特定可能な点検対象レセプト特定情報、点検対象レセプトが点検対象となった理由（点検理由）及び理由に対応した識別番号である。これらは点検理由情報として点検理由情報作成記録部６ｅに記録され、点検対象レセプト特定情報により特定されたレセプトに紐づけられる。
【０１５９】
（点検理由情報送信ステップ；Ｓ６ｅ）
点検理由情報を、点検理由を解消可能な点検理由処理部９に送信する。なお、点検理由処理部９のサーバ（図示せず）には、交付金申請前の処理対象となる全てのレセプトのレセプト情報が記録されている。
【０１６０】
このため、点検理由処理部９のサーバに記録されている複数のレセプト情報と、送信された点検理由情報に含まれる点検対象レセプト特定情報とを照合することで、点検理由処理部９内で、自己のサーバに記録された複数のレセプト情報から、点検対象レセプトを特定することが出来る。また、特定された点検対象レセプトと点検理由情報を紐づけることで、点検理由処理部９内で特定された点検対象レセプトの点検理由を容易に把握することができる。
【０１６１】
なお、点検理由情報が紐づけられた点検対象レセプトのレセプト情報にはフラグ（目印）が付されるので、点検理由情報が付されているか否かは点検理由処理部９内においてもフラグの有無により容易に抽出することができる。
【０１６２】
（点検理由情報受信ステップ；Ｓ６ｆ）
点検理由処理部９においては、特定された点検対象レセプトのレセプト情報及び点検理由を元に処理して、点検理由を解消する。点検理由が解消された点検理由情報は、点検理由情報送受信部６ｆを介して点検理由情報作成記録部６ｅに送信されて記録される。
【０１６３】
点検理由情報作成記録部６ｅに記録された、点検理由が解消された点検理由情報には、点検理由が解消された旨と、申請対象レセプトあるいは申請対象外レセプトのいずれに該当するのか、の各情報が付与されている。
【０１６４】
（再振り分けステップ；Ｓ６ｇ）
そして、この点検理由情報は、点検理由情報作成記録部６ｅから再判定部６ｄに送られ、再判定部６ｄから申請対象レセプト記録部６ａあるいは申請対象外レセプト記録部６ｂに送られる。
【０１６５】
このようにして、点検対象レセプトと判断されたレセプトについて、点検理由処理部９で点検理由が解消され、申請対象レセプトあるいは申請対象外レセプトのいずれかに振り分けことが可能であるので、交付金申請システムＣ内で未処理の点検対象レセプトが増えていくことを抑制することができる。
【０１６６】
以上ご説明しましたように、本願発明に係る交付金申請システム、交付金申請サービスの提供方法、交付金申請システムに関するプログラム及びプログラムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体は、人による点検が必要になる点検対象レセプトの発生を抑制すると共に、国への交付金の申請を、保険者である各自治体の運用の違いに対応して容易に行うことができる、交付金申請システム、交付金申請サービスの提供方法、交付金申請システムに関するプログラム及びプログラムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体を提供するものとなっている。
【符号の説明】
【０１６７】
１  抽出条件記録部
１ａ  抽出条件マスタ
２  データ整形部
２ａ  傷病名辞書リスト
３  照合部
３ａ  傷病名マスタ
３ｂ  診療行為マスタ
３ｃ  医薬品マスタ
４  計算部
５  判定部
６  抽出部
６ａ  申請対象レセプト記録部
６ｂ  申請対象外レセプト記録部
６ｃ  点検対象レセプト記録部
６ｄ  再判定部
７  申請対象レセプト確定部
８  交付金申請額決定部
Ａ  交付金申請システム
【図１】
2020064628.tif 000004
【図２】
2020064628.tif 000005
【図３】
2020064628.tif 000006
【図４】
2020064628.tif 000007
【図５（ａ）】
2020064628.tif 000008
【図５（ｂ）】
2020064628.tif 000009
【図５（ｃ）】
2020064628.tif 000010
【図６】
2020064628.tif 000011
【図７】
2020064628.tif 000012
【図８】
2020064628.tif 000013
【図９】
2020064628.tif 000014