(57)【要約】【課題】レセプトの二次点検を的確かつ効率的に行なうためのレセプト点検支援システム、レセプト点検支援方法及びレセプト点検支援プログラムを提供する。【解決手段】二次点検支援システム３０の制御部３１が、レセプト処理システム２０から、レセプト情報に付加された付せん情報及び申出情報、再審査結果情報を取得し、付せん情報に含まれる情報と申出情報に含まれる情報とを用いて、付せん情報と申出情報とを対応させて記録し、申出情報に対応する再審査結果を、申出情報に関連付けられた付せん情報に関連付けて、クライアント端末に出力する。【選択図】図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
レセプト情報と、前記レセプト情報に付加された付せん情報と、再審査の申出情報、前記申出情報に対する再審査結果情報とを記憶した情報記憶部と、
クライアント端末とに接続された制御部とを備えたレセプト点検支援システムであって、
前記制御部が、
前記情報記憶部から、レセプト情報に付加された付せん情報及び申出情報、再審査結果情報を取得し、
前記付せん情報に含まれる情報と前記申出情報に含まれる情報とを用いて、前記付せん情報と前記申出情報とを対応させて記録し、
前記申出情報に対応する再審査結果を、前記申出情報に関連付けられた付せん情報に関連付けて、前記クライアント端末に出力することを特徴とするレセプト点検支援システム。
【請求項２】
前記制御部が、
前記付せん情報に含まれる文言と、前記申出情報に含まれる文言とのマッチングを行ない、
前記マッチングの結果に基づいて、前記付せん情報と前記申出情報とを対応させることを特徴とする請求項１に記載のレセプト点検支援システム。
【請求項３】
前記制御部が、
前記付せん情報に含まれる診療内容に関するコードと、前記申出情報に含まれる診療内容に関するコードとのマッチングを行ない、
前記マッチングの結果に基づいて、前記付せん情報と前記申出情報とを対応させることを特徴とする請求項１又は２に記載のレセプト点検支援システム。
【請求項４】
前記制御部が、前記付せん情報を、複数の申出情報に対応させた場合、前記複数の申出情報に対応する再審査結果情報を、前記付せん情報に関連付けることを特徴とする請求項１〜３の何れか一項に記載のレセプト点検支援システム。
【請求項５】
前記制御部が、
申出内容毎に優先順位を記録した優先順位テーブルを保持し、
複数の付せん情報を、単一の申出情報に関連付けた場合、前記優先順位テーブルを用いて、優先順位が高い申出内容に対応する付せん情報に対して、前記再審査結果情報に記録された点数を分配することを特徴とする請求項１〜４の何れか一項に記載のレセプト点検支援システム。
【請求項６】
前記制御部が、前記レセプト情報に対して、点検ロジックを用いて、前記付せん情報を付加することを特徴とする請求項１〜５の何れか一項に記載のレセプト点検支援システム。
【請求項７】
前記制御部が、前記付せん情報に対応した申出情報において、前記再審査結果情報を用いて、前記点検ロジックの変更支援処理を実行することを特徴とする請求項６に記載のレセプト点検支援システム。
【請求項８】
前記制御部が、前記付せん情報が付加されていないレセプト情報において、前記再審査結果の査定を取得した場合には、前記付せん情報を付加する点検ロジックを追加する変更支援処理を実行することを特徴とする請求項６又は７に記載のレセプト点検支援システム。
【請求項９】
レセプト情報と、前記レセプト情報に付加された付せん情報と、再審査の申出情報、前記申出情報に対する再審査結果情報を記憶した情報記憶部と、
クライアント端末とに接続された制御部とを備えたレセプト点検支援システムを用いて、レセプト点検の支援を行なうための方法であって、
前記制御部が、
前記情報記憶部から、レセプト情報に付加された付せん情報及び申出情報、再審査結果情報を取得し、
前記付せん情報に含まれる情報と前記申出情報に含まれる情報とを用いて、前記付せん情報と前記申出情報とを対応させて記録し、
前記申出情報に対応する再審査結果を、前記申出情報に関連付けられた付せん情報に関連付けて、前記クライアント端末に出力することを特徴とするレセプト点検支援方法。
【請求項１０】
レセプト情報と、前記レセプト情報に付加された付せん情報と、再審査の申出情報、前記申出情報に対する再審査結果情報を記憶した情報記憶部と、
クライアント端末とに接続された制御部とを備えたレセプト点検支援システムを用いて、レセプト点検の支援を行なうためのプログラムであって、
前記制御部を、
前記情報記憶部から、レセプト情報に付加された付せん情報及び申出情報、再審査結果情報を取得し、
前記付せん情報に含まれる情報と前記申出情報に含まれる情報とを用いて、前記付せん情報と前記申出情報とを対応させて記録し、
前記申出情報に対応する再審査結果を、前記申出情報に関連付けられた付せん情報に関連付けて、前記クライアント端末に出力する手段として機能させることを特徴とするレセプト点検支援プログラム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、レセプトの二次点検に用いるレセプト点検支援システム、レセプト点検支援方法及びレセプト点検支援プログラムに関する。
【背景技術】
【０００２】
近年、医療分野においてもコンピュータを活用しての事務の効率化が進められている。そして、診療報酬の請求についても、レセプト電算処理システムを導入して、請求事務の効率化、ＩＴ化が検討されている（例えば、非特許文献１を参照。）。ここで、レセプト電算処理システムとは、診療報酬の請求を、紙のレセプトに代えて電子媒体に収録した電子レセプトにより提出を行なう仕組みである。そして、医療機関、審査支払機関及び保険者を通じて一貫した整合性があるシステムを構築し、業務量の軽減と事務処理の迅速化、ペーパーレス化を実現することを目的としている。
【０００３】
このような審査を支援するためのレセプト二次点検支援システムも検討されている（例えば、非特許文献２を参照。）。このレセプト二次点検支援システムでは、電子レセプトを対象とした縦覧点検、突合点検、単月点検を行ない、点検結果や再審査結果の集計帳票を出力する。また、審査区分（一次審査、保険者再審査、医療機関再審査）、医療機関、請求点数等、さまざまな条件で審査結果を検索する審査結果照会機能を備える。
【０００４】
図７を用いて、電子レセプトの審査の手順の概略を説明する。
医療保険制度においては、患者に対して医療行為を行なった医療機関は、実施した医療行為の内容とその請求額に関する診療報酬点数が記載された電子レセプトを作成する。そして、作成した電子レセプトを、ネットワークを介してレセプト電算処理システムに送信することにより、健康保険組合や自治体等の保険者に対して請求を行なう（ステップＳ１）。
【０００５】
次に、審査支払機関は、医療機関からレセプト電算処理システムに送信された電子レセプトについて一次審査を行なう（ステップＳ２）。具体的には、審査支払機関は、医療機関から提出された電子レセプトについて、点数算定の誤り等の事務的な審査や、診療内容等の妥当性の審査を行なう。
【０００６】
そして、審査支払機関は、一次審査結果を医療機関に送信し、一次審査結果及び電子レセプトを保険者に送信する（ステップＳ３）。この場合、保険者は、一次審査結果が反映された電子レセプトの二次点検を行なう（ステップＳ４）。具体的には、保険者は、レセプト二次点検支援システムを利用して、単月点検、横覧点検、縦覧点検、突合点検等の点検ロジックにより、電子レセプトの機械抽出を行なう。そして、レセプト二次点検支援システムは、機械抽出された請求について、電子レセプトに対して、付せん情報を付加する。この場合、レセプト二次点検支援システムは、保険者において内容を確認できるようにデータ変換を行なう。
【０００７】
また、医療機関において、一次審査結果に不服がある場合には、審査支払機関に対して、異議申立を行なう（ステップＳ５）。この異議申立は、審査支払機関により送付方依頼起票が行なわれて（ステップＳ６）、保険者に転送される。この場合、保険者は、必要に応じて、再審査の申出を作成し（ステップＳ７）、再審査の申出を審査支払機関に送信する（ステップＳ８）。
【０００８】
この場合、審査支払機関では、再審査の申出により、再審査を行なう（ステップＳ９）。この再審査の結果として、原審どおり、査定、返戻の何れかが判断される。そして、再審査結果は医療機関及び保険者に送信される。そして、医療機関は、再審査の結果を取得する（ステップＳ１０）。また、保険者は、一次審査結果、再審査結果に基づいて、統計資料の作成を行なう（ステップＳ１１）。
【０００９】
また、情報量が多いレセプトに対して効率的な画面処理を行なうための技術も検討されている（例えば、特許文献１を参照。）。この文献に記載される技術では、レセプト情報を記憶部に記憶し、各レセプト情報に含まれる診療情報を使用して、第１端末機器が有する第１表示画面にレセプト情報を表示させるか又は第２端末機器が有する第２表示画面および第３表示画面にレセプト情報を表示させるかを決定する。第１端末機器にレセプト情報が表示される場合には、第１表示画面に付せんを付すことができる操作情報を表示し、第２端末機器にレセプト情報が表示される場合には、第２表示画面にレセプト情報を集約した情報と第３表示画面に付せんを付すことができる操作情報を表示する。
【先行技術文献】
【特許文献】
【００１０】
【特許文献１】特開２０１１−５９９８２号公報
【非特許文献】
【００１１】
【非特許文献１】社会保険診療報酬支払基金、「レセプト電算処理システム  電子レセプトの作成手引き−医科−」、［online］、［平成３１年３月８日検索］、インターネット、＜ＵＲＬ：http://www.ssk.or.jp/seikyushiharai/rezept/iryokikan/iryokikan_02.files/jiki_i01.pdf＞
【非特許文献２】みずほ情報総研株式会社、「レセプト二次点検支援システム  レセプトＯｎｅ」、［online］、［平成３１年３月８日検索］、インターネット、＜https://www.mizuho-ir.co.jp/solution/government/busisupport/system/medical/nijitenken/index.html＞
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００１２】
上述したように、一次審査に対して、再審査を申し出ることがある。例えば、保険者が、一次審査の確認（二次点検）を行ない、査定（減点）を目的として再審査を請求するために、再審査申出を送付する場合がある。また、医療機関が、査定結果に不服があり、復活（増点）を目的として、再審査を請求する場合もある。このような再審査申出においては、二次点検で付加された付せん情報を参考にすることがある。従って、再審査において、付せん情報に応じた査定を取得できることが望ましい。しかしながら、付せん情報と再審査の申出に関する情報（申出情報）とは直接対応するものではないため、申出情報に対応して取得した査定と付せん情報との対応付けを把握できなかった。
【課題を解決するための手段】
【００１３】
上記課題を解決するレセプト点検支援システムは、レセプト情報と、前記レセプト情報に付加された付せん情報と、再審査の申出情報、前記申出情報に対する再審査結果情報を記憶した情報記憶部と、クライアント端末とに接続された制御部とを備える。そして、前記制御部が、前記情報記憶部から、レセプト情報に付加された付せん情報及び申出情報、再審査結果情報を取得し、前記付せん情報に含まれる情報と前記申出情報に含まれる情報とを用いて、前記付せん情報と前記申出情報とを対応させて記録し、前記申出情報に対応する再審査結果を、前記申出情報に関連付けられた付せん情報に関連付けて、前記クライアント端末に出力する。
【発明の効果】
【００１４】
本発明によれば、レセプトの二次点検を的確かつ効率的に行なうことができる。
【図面の簡単な説明】
【００１５】
【図１】本発明の実施形態のレセプト点検支援システムの説明図。
【図２】本実施形態の処理手順の説明図。
【図３】本実施形態で用いるデータの説明図であって、（ａ）はレセプトファイル、（ｂ）は申出情報、（ｃ）は再審査結果情報、（ｄ）は付せん情報の説明図。
【図４】本実施形態で用いる情報の説明図であって、（ａ）は付せん情報、申出情報、再審査結果情報が存在する場合、（ｂ）は付せん情報に対する申出情報、再審査結果情報が存在しない場合、（ｃ）は申出情報、再審査結果情報に対する付せん情報が存在しない場合、（ｄ）は付せん情報に対する複数の申出情報、再審査結果情報が存在する場合、（ｅ）は複数の付せん情報に対する単一の申出情報、再審査結果情報が存在する場合、（ｆ）は審査結果詳細リストの説明図。
【図５】本実施形態の処理手順の説明図。
【図６】本実施形態の処理手順の説明図。
【図７】電子レセプトの審査手順の説明図。
【発明を実施するための形態】
【００１６】
図１〜図７に従って、レセプト点検支援システム、レセプト点検支援方法及びレセプト点検支援プログラムの一実施形態を説明する。本実施形態では、レセプトにおける審査支払業務のうち、保険者による二次点検業務を支援する場合に用いる。
【００１７】
図１に示すように、ネットワークを介して接続された医療機関システム１０、レセプト処理システム２０、二次点検支援システム３０を用いる。
医療機関システム１０は、診療行為を行なう医療機関のコンピュータシステムである。この医療機関システム１０は、レセプト情報を生成し、ネットワークを介してレセプト処理システム２０に送信する。
【００１８】
レセプト処理システム２０は、医療機関システム１０から、電子レセプトを、ネットワークを介して取得し、蓄積する。本実施形態では、社会保険診療報酬支払基金、国民健康保険団体連合会等のレセプト電算処理システム（例えば、国保総合システム（審査支払系））、保険者のレセプト管理システム（例えば、国保総合システム（保険者サービス系））を包括するシステムとして、レセプト処理システム２０を用いて説明する。このレセプト処理システム２０は、審査端末に接続されている。この審査端末は、電子レセプトを審査する審査委員が利用するコンピュータ端末である。
【００１９】
レセプト処理システム２０は、制御部２１、レセプト情報記憶部２２、申出情報記憶部２３、再審査結果記憶部２４を備える。
制御部２１は、レセプト登録部２１０、付せん取込部２１１、申出情報一括取込部２１２、汎用抽出部２１３、抽出ＩＦ部２１４として機能する。
【００２０】
レセプト登録部２１０は、医療機関システム１０から取得したレセプトファイル（電子レセプト）をレセプト情報記憶部２２に記録する。
図２に示すように、付せん取込部２１１は、二次点検支援システム３０の付せん情報記憶部３３から取得した付せん情報に基づいて作成された付せんファイルを取得し、申出情報記憶部２３に記録する。この付せんファイルは、申出の作成時に利用される。
【００２１】
申出情報一括取込部２１２は、二次点検支援システム３０の付せん情報記憶部３３から取得した付せん情報に基づいて作成された申出一括ファイルを取得し、申出情報記憶部２３に記録する。
汎用抽出部２１３は、二次点検支援システム３０からの指示に基づいて、再審査結果記憶部２４から審査結果情報を抽出する。そして、汎用抽出部２１３は、抽出した審査結果情報を二次点検支援システム３０に提供する。
【００２２】
抽出ＩＦ部２１４は、二次点検支援システム３０からの指示に基づいて、申出情報記憶部２３から申出情報を抽出する。そして、抽出ＩＦ部２１４は、抽出した申出情報を二次点検支援システム３０に提供する。
【００２３】
図３（ａ）に示すように、レセプト情報記憶部２２には、各医療機関から取得したレセプトファイル２２０が記録される。レセプトファイル２２０には、医科、ＤＰＣ、歯科、調剤の各電子レセプトが含まれる。レセプトファイル２２０は、医療機関情報、レセプト共通情報、保険情報、傷病名情報、摘要欄情報、合計情報を含んで構成される。
【００２４】
医療機関情報には、審査支払機関コード、都道府県、点数表、医療機関コード、医療機関名称、請求金額等に関する情報が含まれる。
レセプト共通情報には、レセプト全国共通キー、レセプト種別、診療年月、氏名、男女区分、生年月日、給付割合、入院年月日、病棟区分、一部負担金・食事療養費・生活療養費標準負担額区分、レセプト特記事項、病床数、カルテ番号等、割引点数単価等に関する情報が含まれる。ここで、レセプト全国共通キーは、医療機関システムから取得したレセプトファイル２２０を特定するための識別子である。
【００２５】
保険情報は、保険者レコード、公費レコードを含んで構成される。保険者レコードには、保険者番号、被保険者証等の記号、被保険者証等の番号、診療実日数等に関する情報が記録される。公費レコードには、負担者番号、受給者番号、任意給付区分、診療実日数、合計点数、公費、公費給付対象外来一部負担、公費給付対象入院一部負担等に関する情報が記録される。
【００２６】
傷病名情報は、傷病名レコードを含んで構成されている。この情報レコードには、傷病名コード、診療開始日、転帰区分、修飾語コード、傷病名称、主傷病等に関する情報が記録される。
【００２７】
摘要欄情報は、投薬、注射、処置、手術等の診療識別に対して一連番号が付与されており、診療行為レコード、医薬品レコード、特定器材レコード、コメントレコードから構成されている。
診療行為レコードには、診療識別、負担区分、診療行為コード、数量、点数、回数等に関する情報が記録される。
【００２８】
医薬品レコードには、診療識別、負担区分、医薬品コード、使用量、点数、回数等に関する情報が記録される。
特定器材レコードには、診療識別、負担区分、特定器材コード、使用量、点数、回数、単位コード、商品名及び規格又はサイズ等に関する情報が記録される。
【００２９】
コメントレコードには、診療識別、負担区分、コメントコード、文字データに関する情報が記録される。
ここで、１つの医療機関において、レセプト共通情報〜コメントレコードは、レセプトの枚数分だけ登録される。
【００３０】
図３（ｂ）に示すように、申出情報記憶部２３には、再審査についての申出情報２３０が記録される。申出情報２３０は、二次点検支援システム３０から付せんファイル、申出一括ファイルを取得した場合に記録される。この申出情報２３０には、レセプト全国共通キー、申出年月、申出理由、理由内容・補足に関する情報が含まれる。
【００３１】
レセプト全国共通キーデータ領域には、医療機関システムから取得したレセプトファイル２２０を特定するための識別子に関するデータが記録される。
申出年月データ領域には、申出を行なった年月に関するデータが記録される。
申出理由データ領域には、電子レセプトに対する再審査の申出の理由に関するデータが記録される。この理由には、例えば、診療内容に関する疑義、固定点数誤り、必要項目の記載もれ、診療開始日の誤り、実日数の誤り、医療機関からの再審査請求による等がある。
【００３２】
理由内容・補足データ領域には、申出の具体的内容に関するデータが記録される。この理由内容・補足は、申出理由毎に記録される。例えば、申出理由「静脈麻酔（短時間）の適用外」に対して、理由内容として「診療内容に疑義」等が記録される。
【００３３】
図３（ｃ）に示すように、再審査結果記憶部２４には、申出について再審査の結果についての再審査結果情報２４０が記録される。この再審査結果情報２４０は、審査支払機関から再審査についての査定結果を取得した場合に記録される。再審査結果情報２４０には、レセプト全国共通キー、審査結果年月、審査結果、査定点数、給付割合、保険者負担査定金額等に関する情報が含まれる。
【００３４】
レセプト全国共通キーデータ領域には、医療機関システムから取得したレセプトファイル２２０を特定するための識別子に関するデータが記録される。
審査結果年月データ領域には、申出に応じて再審査を行ない、申出の査定を行なった年月に関するデータが記録される。
【００３５】
審査結果データ領域には、申出に対する再審査の結果に関するデータが記録される。具体的には、全部査定、一部査定、原審どおり、点数変更等を示すフラグが記録される。
査定点数データ領域には、再審査により査定された点数に関するデータが記録される。
【００３６】
給付割合データ領域には、再審査を行なった電子レセプトの給付割合に関するデータが記録される。
保険者負担査定金額データ領域には、保険者が負担する査定金額であり、査定点数と給付割合とを乗算した結果に関するデータが記録される。
【００３７】
図１の二次点検支援システム３０は、二次点検業務を支援するためのコンピュータシステムである。この二次点検支援システム３０には、クライアント端末が接続される。そして、二次点検支援システム３０の制御部３１は、後述する審査結果詳細リストをクライアント端末に出力する。そして、保険者や二次点検の担当者は、審査結果詳細リストを用いて、付せん情報の評価を行なう。
【００３８】
二次点検支援システム３０は、制御部３１、レセプト情報記憶部３２、付せん情報記憶部３３、審査情報記憶部３４を備えている。
この制御部３１は、ＣＰＵ、ＲＡＭ及びＲＯＭ等を備えた制御手段を有し、後述する処理（点検支援段階、レセプト取得段階、突合処理段階、統計資料作成段階等を含む処理）を行なう。このためのレセプト点検支援プログラムを実行することにより、制御部３１は、レセプト取得部３１０、点検支援部３１１、突合処理部３１２、統計資料作成部３１３等として機能する。
【００３９】
レセプト取得部３１０は、レセプト処理システム２０のレセプト情報記憶部２２から、二次点検対象のレセプト情報を取得し、レセプト情報記憶部３２に記録する。
点検支援部３１１は、電子レセプトについて、点検ロジックを用いて、機械点検による二次点検を行なう。
【００４０】
突合処理部３１２は、申出情報に含まれる内容と付せん情報に含まれる内容とを突合し、再審査結果情報と付せん情報とを関連付ける。突合処理部３１２は、複数の申出があった場合に、何れかの申出に再審査結果を振り分けるための優先順位テーブルを保持している。優先順位テーブルにおいては、申出内容（申出理由）に対して優先順位が記録されている。
統計資料作成部３１３は、点検支援部３１１、レセプト処理システム２０の汎用抽出部２１３、抽出ＩＦ部２１４から取得したレセプト情報と再審査結果とをマッチングして、統計資料を作成し、審査情報記憶部３４に記録する。
【００４１】
レセプト情報記憶部３２には、レセプト処理システム２０のレセプト情報記憶部２２に記録されたレセプトファイル２２０と同じデータを含むレセプトファイル３２０が記録される。
【００４２】
図３（ｄ）に示すように、付せん情報記憶部３３には、レセプトファイル２２０に付加された付せん情報３３０が記録される。この付せん情報３３０は、二次点検支援システム３０から付せんファイルを取得した場合に記録される。付せん情報３３０には、レセプト全国共通キー、付せん内容、疑義種別（再審査・縦覧・突合）、請求内容に関する情報が含まれる。
レセプト全国共通キーデータ領域には、医療機関システムから取得したレセプトファイル２２０を特定するための識別子に関するデータが記録される。
付せん内容データ領域には、診療行為についての疑義に関するデータが記録される。具体的には、エラー内容を示すエラー事由コードやエラーメッセージが記録される。例えば、診療回数が基準回数を超えて算定されていることの確認や、画像診断の算定について確認を促す情報が記録される。
【００４３】
疑義種別データ領域には、付せんを付加した時の疑義の種類に関するデータが記録される。疑義種別としては、例えば、再審査・縦覧・突合がある。
請求内容データ領域には、電子レセプトにおいて、付せんを付加した請求内容に関するデータが記録される。
【００４４】
審査情報記憶部３４には、統計資料の一つとして、付せん情報を評価するための審査結果詳細リスト３４０が記録される。この審査結果詳細リスト３４０では、レセプト情報、付せん情報、申出情報、再審査結果情報が関連付けられている。
【００４５】
この場合、図４（ａ）に示すように、付せん情報が付加された請求について再審査の申出が行なわれた場合、付せん情報に対して申出情報、再審査結果情報が存在する。また、図４（ｂ）に示すように、付せん情報が付加された請求について再審査の申出が行なわれなかった場合、付せん情報に対する申出情報、再審査結果情報は存在しない。また、図４（ｃ）に示すように、付せん情報が付加されていない請求について再審査の申出が行なわれた場合、申出情報、再審査結果情報に対する付せん情報は存在しない。また、図４（ｄ）に示すように、付せん情報が分割されて、再審査について複数の申出が行なわれた場合には、一つの付せん情報に対して複数の申出情報、再審査結果情報が存在する。また、図４（ｅ）に示すように、複数の付せん情報をまとめて一つの申出が行なわれた場合には、複数の付せん情報に対して単一の申出情報、再審査結果情報が存在する。
【００４６】
図４（ｆ）に示すように、審査結果詳細リスト３４０は、レセプト情報データ領域、付せん情報データ領域、申出情報データ領域、再審査結果情報データ領域を備える。
レセプト情報データ領域には、レセプト情報記憶部３２に記録されたレセプトファイル３２０から取得した連番、診療年月、点数表、医療機関コード、医療機関名称、被保険者証記号・番号、性別、生年月日、レセプト全国共通キーに関するデータが記録される。これらのデータは、付せん情報、申出情報、再審査結果情報の何れかが存在する場合に記録される。
【００４７】
付せん情報データ領域には、付せん情報記憶部３３から取得した付せん情報の付せん数、疑義種別、請求内容に関するデータが記録される。再審査の申出について、付せん情報がない場合には、付せん情報データ領域は空欄となる。
【００４８】
申出情報データ領域には、レセプト処理システム２０の申出情報記憶部２３から取得した申出情報２３０の申出年月、申出数、申出理由、理由内容・補足に関するデータが記録される。
再審査結果情報データ領域には、レセプト処理システム２０の再審査結果記憶部２４から取得した再審査結果情報２４０の審査結果、査定点数、給付割合、保険者負担査定金額に関するデータが記録される。なお、審査中の場合には、再審査結果情報データ領域は空欄となる。また、付せん情報に対して、再審査の申出が行なわれなかった場合には、申出情報データ領域、再審査結果情報データ領域は空欄となる。申出がすべて認められる場合には「全部査定」、申出の一部が認められる場合には「一部査定」が記録される。また、申出を却下する場合には「原審どおり」が記録される。また、再審査結果情報において、請求点数が変更される場合には「点数変更」が記録される。
【００４９】
上記のように構成されたシステムにおいて、電子レセプトの二次点検を行なう場合の処理手順を説明する。
まず、再審査の査定までの手順の概略を説明する。
図７に示すように、医療機関における請求（ステップＳ１）〜審査支払機関における再審査（ステップＳ９）が行なわれる。この場合、レセプト処理システム２０の制御部２１のレセプト登録部２１０が、医療機関システム１０から取得したレセプトファイルをレセプト情報記憶部２２に登録する。更に、二次点検支援システム３０の制御部３１のレセプト取得部３１０が、レセプト処理システム２０から取得したレセプトファイルをレセプト情報記憶部３２に登録する。二次点検（ステップＳ４）において、二次点検支援システム３０の制御部３１の点検支援部３１１が、点検ロジックを用いて、レセプトファイル３２０に対して付せん情報３３０を付加する。そして、レセプト処理システム２０に、再審査結果情報が再審査結果記憶部２４に記録された場合に、二次点検支援システム３０が、付せん情報の評価処理を実行する。
【００５０】
（付せん情報の評価処理）
次に、図５を用いて、付せん情報の評価処理の概略を説明する。
ここでは、二次点検支援システム３０の制御部３１は、関連付け処理を実行する（ステップＳ１−１）。具体的には、制御部３１の突合処理部３１２は、レセプト処理システム２０の申出情報記憶部２３から取得した申出情報２３０に含まれるキーワード（文言やコード等）と、付せん情報３３０に含まれるキーワードとをマッチングすることにより、関連付けを行なう。詳細は、図６を用いて後述する。
【００５１】
次に、二次点検支援システム３０の制御部３１は、再審査結果情報と付せん情報との対応付け処理を実行する（ステップＳ１−２）。具体的には、制御部３１の突合処理部３１２は、レセプト処理システム２０の再審査結果記憶部２４から、申出情報２３０に対応する再審査結果情報２４０を取得する。そして、突合処理部３１２は、申出情報２３０に関連付けた付せん情報３３０と再審査結果情報２４０とを対応付ける。
【００５２】
次に、二次点検支援システム３０の制御部３１は、点数の配分処理を実行する（ステップＳ１−３）。具体的には、制御部３１の突合処理部３１２は、複数の付せんが付加された請求については、優先順位テーブルを用いて、優先順位が高い申出内容を特定し、この申出内容に対応する付せん情報３３０に、査定後の点数を配分する。
【００５３】
次に、二次点検支援システム３０の制御部３１は、付せん情報の評価情報の出力処理を実行する（ステップＳ１−４）。具体的には、制御部３１の突合処理部３１２は、レセプトファイル３２０、付せん情報３３０、再審査結果情報２４０を対応させた審査結果詳細リスト３４０を生成し、クライアント端末に出力する。これにより、担当者は、付せん情報の的確さについての評価を行なうことができる。
【００５４】
（申出情報と付せん情報との関連付け処理）
次に、図６を用いて、申出情報と付せん情報との関連付け処理について詳述する。
まず、二次点検支援システム３０の制御部３１は、審査結果詳細リストの初期生成処理を実行する（ステップＳ２−１）。具体的には、制御部３１の統計資料作成部３１３は、付せん情報３３０、申出情報２３０のいずれかが存在するレセプト情報を縦列に並べた審査結果詳細リスト３４０を生成する。
【００５５】
次に、二次点検支援システム３０の制御部３１は、レセプト情報毎に、処理対象を特定し、以下の処理を繰り返す。
ここでは、二次点検支援システム３０の制御部３１は、レセプト情報に対する付せん情報があるかどうかについての判定処理を実行する（ステップＳ２−２）。具体的には、制御部３１の突合処理部３１２は、付せん情報記憶部３３を用いて、処理対象のレセプト情報のレセプト全国共通キーが記録された付せん情報３３０を検索する。ここで、付せん情報３３０を特定できた場合には、突合処理部３１２は、レセプト情報に対する付せん情報があると判定する。
【００５６】
レセプト情報に対する付せん情報があると判定した場合（ステップＳ２−２において「ＹＥＳ」の場合）、二次点検支援システム３０の制御部３１は、付せん情報の設定処理を実行する（ステップＳ２−３）。具体的には、制御部３１の突合処理部３１２は、審査結果詳細リスト３４０の付せん情報データ領域に、付せん情報３３０の内容を記録する。
【００５７】
一方、付せん情報３３０を特定できず、レセプト情報に対する付せん情報がないと判定した場合（ステップＳ２−２において「ＮＯ」の場合）、二次点検支援システム３０の制御部３１は、付せん情報の設定処理（ステップＳ２−３）をスキップする。この場合、審査結果詳細リスト３４０の付せん情報データ領域を空欄にしておく（図４（ｃ））。
【００５８】
次に、二次点検支援システム３０の制御部３１は、レセプト情報に対する申出情報があるかどうかについての判定処理を実行する（ステップＳ２−４）。具体的には、制御部３１の突合処理部３１２は、レセプト処理システム２０の抽出ＩＦ部２１４から取得した申出情報２３０の中で、処理対象のレセプト情報のレセプト全国共通キーが記録された申出情報２３０を検索する。申出情報２３０を特定できた場合には、レセプト情報に対する申出情報があると判定する。
【００５９】
申出情報がないと判定した場合（ステップＳ２−４において「ＮＯ」の場合）、二次点検支援システム３０の制御部３１は、処理対象のレセプト情報についての処理を終了する。この場合、審査結果詳細リスト３４０の申出情報データ領域、再審査結果情報データ領域を空欄にしておく。
【００６０】
申出情報があると判定した場合（ステップＳ２−４において「ＹＥＳ」の場合）、二次点検支援システム３０の制御部３１は、付せん情報を設定済みかどうかについての判定処理を実行する（ステップＳ２−５）。具体的には、制御部３１の突合処理部３１２は、審査結果詳細リスト３４０の付せん情報データ領域に付せん情報が記録されているかどうかを確認する。
【００６１】
付せん情報を設定済みと判定した場合（ステップＳ２−５において「ＹＥＳ」の場合）、二次点検支援システム３０の制御部３１は、申出情報と付せん情報とのマッチング処理を実行する（ステップＳ２−６）。具体的には、制御部３１の突合処理部３１２は、申出情報２３０の理由内容・補足データ領域に記録されているキーワード（診療内容に関する文言や、診療行為コード、医薬品コード、特定器材コード等）と、付せん情報３３０の付せん内容データ領域に記録されているキーワードとのマッチングを行なう。そして、突合処理部３１２は、共通するキーワードを含む申出情報２３０と付せん情報３３０とを特定する。
【００６２】
次に、二次点検支援システム３０の制御部３１は、申出情報の設定処理を実行する（ステップＳ２−７）。具体的には、制御部３１の突合処理部３１２は、マッチングさせた付せん情報に対応させて、審査結果詳細リスト３４０の申出情報データ領域に、申出情報２３０の内容を記録する（図４（ｂ）以外）。
【００６３】
一方、付せん情報を設定済みでないと判定した場合（ステップＳ２−５において「ＮＯ」の場合）にも、二次点検支援システム３０の制御部３１は、申出情報の設定処理を実行する（ステップＳ２−７）。具体的には、制御部３１の突合処理部３１２は、審査結果詳細リスト３４０の申出情報データ領域に、申出情報２３０の内容を記録する（図４（ｃ））。
【００６４】
次に、二次点検支援システム３０の制御部３１は、レセプト情報に対する査定があるかどうかについての判定処理を実行する（ステップＳ２−８）。具体的には、制御部３１の突合処理部３１２は、レセプト処理システム２０の汎用抽出部２１３から取得した再審査結果情報２４０の中で、処理対象のレセプト情報のレセプト全国共通キーが記録された再審査結果情報２４０を検索する。再審査結果情報２４０を特定できた場合には、レセプト情報に対する査定があると判定する。
【００６５】
査定がないと判定した場合（ステップＳ２−８において「ＮＯ」の場合）、二次点検支援システム３０の制御部３１は、処理対象のレセプト情報についての処理を終了する。この場合、審査結果詳細リスト３４０の再審査結果情報データ領域を空欄にしておく（審査中）。
【００６６】
査定があると判定した場合（ステップＳ２−８において「ＹＥＳ」の場合）、二次点検支援システム３０の制御部３１は、複数の付せん情報に対しての査定かどうかについての判定処理を実行する（ステップＳ２−９）。具体的には、制御部３１の突合処理部３１２は、審査結果詳細リスト３４０の付せん情報データ領域の付せん数を特定する。付せん数が「２」以上の場合、複数の付せん情報に対しての査定と判定する。
【００６７】
複数の付せん情報に対しての査定でないと判定した場合（ステップＳ２−９において「ＮＯ」の場合）、二次点検支援システム３０の制御部３１は、付せん情報に対して査定の記録処理を実行する（ステップＳ２−１０）。具体的には、制御部３１の突合処理部３１２は、審査結果詳細リスト３４０の再審査結果情報データ領域に再審査結果情報２４０の内容を記録する（図４（ａ））。なお、一つの付せん情報に対して複数の再審査結果情報２４０を特定した場合には、すべての再審査結果情報２４０の内容を記録する（図４（ｄ））。
【００６８】
一方、複数の付せん情報に対しての査定と判定した場合（ステップＳ２−９において「ＹＥＳ」の場合）、二次点検支援システム３０の制御部３１は、優先順位の特定処理を実行する（ステップＳ２−１１）。具体的には、制御部３１の突合処理部３１２は、複数の付せん情報に対応する申出情報２３０の申出内容を取得し、この申出内容の優先順位を、優先順位テーブルにおいて特定する。
【００６９】
次に、二次点検支援システム３０の制御部３１は、優先順位に応じて、点数の分配処理を実行する（ステップＳ２−１２）。具体的には、制御部３１の突合処理部３１２は、特定した優先順位が高い申出内容に対応する付せん情報３３０を特定し、再審査結果情報２４０の点数を分配し、審査結果詳細リスト３４０の再審査結果情報データ領域に記録する（図４（ｅ））。
【００７０】
本実施形態によれば、以下のような効果を得ることができる。
（１）本実施形態においては、二次点検支援システム３０の制御部３１は、関連付け処理（ステップＳ１−１）、再審査結果情報と付せん情報との対応付け処理（ステップＳ１−２）、付せん情報の評価情報の出力処理（ステップＳ１−４）を実行する。これにより、審査結果詳細リストを用いて、レセプト情報、付せん情報、申出情報、再審査結果情報の関係を把握することができる。そして、これらの情報の関係に基づいて、電子レセプトに対して、付せんを付与する点検ロジックを再検討することができる。
【００７１】
（２）本実施形態においては、レセプト情報に対する付せん情報があると判定した場合（ステップＳ２−２において「ＹＥＳ」の場合）、二次点検支援システム３０の制御部３１は、付せん情報の設定処理を実行する（ステップＳ２−３）。これにより、審査結果詳細リストにおいて、レセプト情報に対して、付せん情報を関連付けることができる。
【００７２】
（３）本実施形態においては、付せん情報を特定できず、レセプト情報に対する付せん情報がないと判定した場合（ステップＳ２−２において「ＮＯ」の場合）、二次点検支援システム３０の制御部３１は、付せん情報の設定処理（ステップＳ２−３）をスキップする。そして、付せん情報を設定済みでないと判定した場合（ステップＳ２−５において「ＮＯ」の場合）にも、二次点検支援システム３０の制御部３１は、申出情報の設定処理を実行する（ステップＳ２−７）。これにより、審査結果詳細リストにおいて、付せん情報が存在しない申出情報や再審査結果情報を設定することができる。従って、付せん情報を付加すべき請求を把握することができる。
【００７３】
（４）本実施形態においては、付せん情報を設定済みと判定した場合（ステップＳ２−５において「ＹＥＳ」の場合）、二次点検支援システム３０の制御部３１は、申出情報と付せん情報とのマッチング処理を実行する（ステップＳ２−６）。これにより、申出において利用された付せん情報を特定することができる。
【００７４】
（５）本実施形態においては、査定がないと判定した場合（ステップＳ２−８において「ＮＯ」の場合）、二次点検支援システム３０の制御部３１は、処理対象のレセプト情報についての処理を終了する。この場合、再審査結果情報欄は空欄となるので、審査結果詳細リストにおいて、再審査中の申出を把握することができる。
【００７５】
（６）本実施形態においては、複数の付せん情報に対しての査定でないと判定した場合（ステップＳ２−９において「ＮＯ」の場合）、二次点検支援システム３０の制御部３１は、付せん情報に対して査定の記録処理を実行する（ステップＳ２−１０）。これにより、付せん情報の適否を評価することができる。
【００７６】
（７）本実施形態においては、複数の付せん情報に対しての査定と判定した場合（ステップＳ２−９において「ＹＥＳ」の場合）、二次点検支援システム３０の制御部３１は、優先順位の特定処理（ステップＳ２−１１）、優先順位に応じて、点数の分配処理（ステップＳ２−１２）を実行する。これにより、付せん情報をまとめて再審査の申出が行なわれた場合にも、優先順位に応じて付せん情報を評価することができる。
【００７７】
本実施形態は、以下のように変更して実施することができる。本実施形態及び以下の変更例は、技術的に矛盾しない範囲で互いに組み合わせて実施することができる。
・上記実施形態では、二次点検支援システム３０の制御部３１は、付せん情報の評価情報の出力処理を実行する（ステップＳ１−４）。具体的には、制御部３１の突合処理部３１２は、レセプト情報、付せん情報、再審査結果情報を対応させた再審査結果詳細リストを出力し、付せん情報と申出情報との関係に基づいて、付せんを付与する点検ロジックを確認する。この場合、二次点検支援システム３０の制御部３１に、学習処理部を設ける。この学習処理部は、申出情報や再審査結果情報を利用して、点検ロジックを修正したり、修正を提案したりする変更支援処理を実行する。
【００７８】
例えば、審査結果詳細リストにおいて、付せん情報が存在しない申出情報は、学習処理部が、申出情報の理由内容・補足を検出するための点検ロジックを追加する。更に、申出に対して「原審どおり」となった場合には、点検ロジックを追加してもよい。この場合、更に、学習処理部が、再審査結果情報を利用して、査定された申出（「原審どおり」以外の申出）を検出するための点検ロジックを追加するようにしてもよい。
【００７９】
また、付せん情報を用いた申出情報に対する再審査結果情報において、「査定」となった場合には、学習処理部が、点検ロジックにおいて、付せん情報を付加しないように、点検ロジックを修正する。
【００８０】
・上記実施形態では、二次点検支援システム３０の制御部３１は、申出情報と付せん情報とのマッチング処理を実行する（ステップＳ２−６）。ここでは、付せん情報３３０及び申出情報２３０に含まれるキーワードを用いて、マッチングを行なう。マッチングを行なう方法は、キーワードの一致に限定されるものではない。例えば、一致を判定するための辞書を設けておく。この辞書には、付せん情報３３０に用いられるキーワードと、申出情報２３０に用いられるキーワードとにおいて、共通と判定される対応付けテーブルを記録しておく。
【００８１】
また、付せん情報と再審査結果とのマッチング（関連付け）を機械学習により行なうようにしてもよい。この場合には、関連付けられた付せん情報と再審査結果とを教師データとして用いる。そして、二次点検支援システム３０の制御部３１に、学習処理部を設ける。この学習処理部は、教師データを用いて、付せん情報と再審査結果とのマッチングの確からしさを予測する関連付け予測モデルを作成する。新たな再審査結果を取得した場合、二次点検支援システム３０の制御部３１の突合処理部３１２は、関連付け予測モデルを用いて、再審査結果と付せん情報とのマッチングを行なう。
【００８２】
・上記実施形態では、複数の付せん情報に対しての査定と判定した場合（ステップＳ２−９において「ＹＥＳ」の場合）、二次点検支援システム３０の制御部３１は、優先順位の特定処理（ステップＳ２−１１）、優先順位に応じて、点数の分配処理（ステップＳ２−１２）を実行する。複数の付せん情報に対する対応は、これに限定されるものではない。例えば、レセプト処理システム２０から申出毎に、再審査結果を取得して、付せん情報と関連付けるようにしてもよい。
【符号の説明】
【００８３】
１０…医療機関システム、２０…レセプト処理システム、２１…制御部、２１０…レセプト登録部、２１１…付せん取込部、２１２…申出情報一括取込部、２１３…汎用抽出部、２１４…抽出ＩＦ部、２２…レセプト情報記憶部、２３…申出情報記憶部、２４…再審査結果記憶部、３０…二次点検支援システム、３１…制御部、３１０…レセプト取得部、３１１…点検支援部、３１２…突合処理部、３１３…統計資料作成部、３２…レセプト情報記憶部、３３…付せん情報記憶部、３４…審査情報記憶部。
【図１】
2020154417.tif 000003
【図２】
2020154417.tif 000004
【図３】
2020154417.tif 000005
【図４】
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【図５】
2020154417.tif 000007
【図６】
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【図７】
2020154417.tif 000009
【手続補正書】
【提出日】令和2年6月29日(2020.6.29)
【手続補正１】
【補正対象書類名】特許請求の範囲
【補正対象項目名】全文
【補正方法】変更
【補正の内容】
【特許請求の範囲】
【請求項１】
レセプト情報と、前記レセプト情報に付加された付せん情報と、再審査の申出情報と、前記申出情報に対する再審査結果情報とを記憶した情報記憶部と、
クライアント端末に接続された制御部とを備えたレセプト点検支援システムであって、
前記制御部が、
付せん情報、申出情報及び再審査結果情報を記録可能な審査結果詳細リスト及び申出理由に対して優先順位が記録されている優先順位テーブルを保持し、
前記情報記憶部から、レセプト毎に、レセプト情報に付加された付せん情報及び申出情報、再審査結果情報を取得し、
申出情報の理由内容及び補足に記録されているキーワードが含まれる付せん情報を特定することにより、前記付せん情報と前記申出情報との対応付けができた場合、前記付せん情報と前記申出情報とを関連付けた関連付け情報を前記審査結果詳細リストに記録し、
前記申出情報に対応する再審査結果情報を検索し、複数の付せん情報に対して再審査結果情報を特定した場合、前記優先順位テーブルを用いて、前記複数の付せん情報の申出理由の優先順位を特定し、優先順位が高い申出理由の付せん情報に対して再審査結果情報の点数を付与し、前記再審査結果を、前記審査結果詳細リストにおいて前記申出情報に関連付けられた付せん情報に関連付けて記録し、前記審査結果詳細リストを前記クライアント端末に出力することを特徴とするレセプト点検支援システム。
【請求項２】
前記対応付けのキーワードとして、前記付せん情報に含まれる文言と、前記申出情報に含まれる文言とを用いることを特徴とする請求項１に記載のレセプト点検支援システム。
【請求項３】
前記対応付けのキーワードとして、前記付せん情報に含まれる診療内容に関するコードと、前記申出情報に含まれる診療内容に関するコードとを更に用いることを特徴とする請求項１又は２に記載のレセプト点検支援システム。
【請求項４】
前記制御部が、医療機関システムから取得した電子レセプトに対して、単月点検、横覧点検、縦覧点検、突合点検を含む点検ロジックにより付加された付せん情報を取得し、前記電子レセプトに前記付せん情報を付加したレセプト情報を前記情報記憶部に記録することを特徴とする請求項１〜３の何れか一項に記載のレセプト点検支援システム。
【請求項５】
レセプト情報と、前記レセプト情報に付加された付せん情報と、再審査の申出情報と、前記申出情報に対する再審査結果情報とを記憶した情報記憶部と、
クライアント端末に接続された制御部とを備えたレセプト点検支援システムを用いて、レセプト点検の支援を行なうための方法であって、
前記制御部が、
付せん情報、申出情報及び再審査結果情報を記録可能な審査結果詳細リスト及び申出理由に対して優先順位が記録されている優先順位テーブルを保持し、
前記情報記憶部から、レセプト毎に、レセプト情報に付加された付せん情報及び申出情報、再審査結果情報を取得し、
申出情報の理由内容及び補足に記録されているキーワードが含まれる付せん情報を特定することにより、前記付せん情報と前記申出情報との対応付けができた場合、前記付せん情報と前記申出情報とを関連付けた関連付け情報を前記審査結果詳細リストに記録し、
前記申出情報に対応する再審査結果情報を検索し、複数の付せん情報に対して再審査結果情報を特定した場合、前記優先順位テーブルを用いて、前記複数の付せん情報の申出理由の優先順位を特定し、優先順位が高い申出理由の付せん情報に対して再審査結果情報の点数を付与し、前記再審査結果を、前記審査結果詳細リストにおいて前記申出情報に関連付けられた付せん情報に関連付けて記録し、前記審査結果詳細リストを前記クライアント端末に出力することを特徴とするレセプト点検支援方法。
【請求項６】
レセプト情報と、前記レセプト情報に付加された付せん情報と、再審査の申出情報と、前記申出情報に対する再審査結果情報とを記憶した情報記憶部と、
クライアント端末に接続された制御部とを備えたレセプト点検支援システムを用いて、レセプト点検の支援を行なうためのプログラムであって、
前記制御部を、
付せん情報、申出情報及び再審査結果情報を記録可能な審査結果詳細リスト及び申出理由に対して優先順位が記録されている優先順位テーブルを保持し、
前記情報記憶部から、レセプト毎に、レセプト情報に付加された付せん情報及び申出情報、再審査結果情報を取得し、
申出情報の理由内容及び補足に記録されているキーワードが含まれる付せん情報を特定することにより、前記付せん情報と前記申出情報との対応付けができた場合、前記付せん情報と前記申出情報とを関連付けた関連付け情報を前記審査結果詳細リストに記録し、
前記申出情報に対応する再審査結果情報を検索し、複数の付せん情報に対して再審査結果情報を特定した場合、前記優先順位テーブルを用いて、前記複数の付せん情報の申出理由の優先順位を特定し、優先順位が高い申出理由の付せん情報に対して再審査結果情報の点数を付与し、前記再審査結果を、前記審査結果詳細リストにおいて前記申出情報に関連付けられた付せん情報に関連付けて記録し、前記審査結果詳細リストを前記クライアント端末に出力する手段として機能させることを特徴とするレセプト点検支援プログラム。