Health Certificate for Export ing Feed  Products /and Feed of 
Unproductive Animals to the KSA   
(Plant Origin)  
Certificate Reference No.  I.2
 Consignor (Exporter)  I.1
مكان الإصدار Place of Issue   الاسم Name   
تاريخ الإصدار Date of Issue   العنوان Address   
      
      
الجهة الرقابية المختصة  Competent/Certifying Authority  1.4 المرسل إليه (المستورد Consignee (importer)  I.3 
العنوان  Address   الاسم Name   
      
رمز الأيزو  ISO code  بلد المنشأ  Country of origin  I.5 العنوان Address   
        
        
رمز الأيزو  ISO code  بلد الوصول  Country of Destination  I.6    
        
        
الشركة المعبأة (إن وجد  Packing Est. (if applicable)  I.8 الشركة الصانعة Producer.  I.7 
      
الاسم Name   الاسم Name   
      
العنوان Address   العنوان Address   
      
بلد المغادرة/موقع التحميل Border of Loading/Country of 
Dispatch  I.10 بلدالوصول /منفذ  
الدخول Border of Entry/Country of 
Destination  I.9 
      
      
الرقم التعريفي/هوية وسيلة النقل Conveyance Identification No.  I.12 وسيلة النقل  Means of transport/conveyance  I.11 
   جوي  By Air   
       
درجة حرارة حفظ المادةالعلفية  Temperature of  feed product  I.13 بحري  By Sea   
       
درجة حرارة الغرفة Ambient   بري  By Road   
مبرد Chilled       
مجمد Frozen       
  تم ترخيص البضائع لاستخدامها في  Commodities Certified for : I.14 
للاستهلاك الحيواني مباشرة                for Animal Consumption Directly:    بعد معالجة إضافية        After Further Process       أخرى        Other  
توصيف وتصنيفالاعلاف  Identification of the Feed  Products  I.15 
Total Weight   Batch/Lot No.  No Packages  Expiry Date  Production Date  Brand Name  Treatment Type  HS-Code  Name & Description of feed 
 الوزن الكلي  رقم 
التشغيلة/الدفعة عدد الطرود  تاريخ الانتهاء  تاريخ الإنتاج  العلامة التجارية  نوع المعالجة   بند التعرفة 
الجمركية  اسم ووصف المادة العلفية  
الإفادات الصحية Health Attestations  I.16 
أن الأعلاف و/أو منتجاتها سليمة (آمنة) وصالحة للاستهلاك الحيواني The feed  and/or Feed products are safe and fit for animal/livestock consumption.  
أنه تم تصنيع الأعلاف في منشأة مرخصة ومعتمدة من قبل الجهات المختصة في بلد
المنشأ و تعمل تحت إشراف الجهة الرقابية المختصة بالدولة المصدرة.   Feed have been manufactured in a licensed est ablishment under the supervision of the 
competent authority of the exporting country.  
أن الأعلاف و/أو منتجاتها تم تصنيعها من مدخلات إنتاج/مواد خام خضعت لجميع  
التحاليل والاختبارات اللازمة لضمان سلامتها تحت إشراف الجهة الرقابية المختصة 
بالدولة المصدرة.  feed /raw materials  and /or their products  have undergone throgh all the necessary analysis 
and tests to ensure their safety under the supervision of the competent supervisory 
authority in the exporting country.  
أن عمليات تداول الأعلاف و/أو منتجاتها تمتوفق نظام  إدارة سلامة الأعلاف استناداً 
إلى مبادئ نظام الهاسب أو ما يماثله. The feed and/or feed products have been  handled at an establishment that is subject  to be 
inspected  by the competent authority and implements a feed safety management system 
based on  HACCP principles or an equivalent system.  
أن أي متبقيات الأدوية البيطرية والكيماويات الزراعية والمبيدات، المضادات الحيوية،
المعادن الثقيلة أو غيرها من الملوثات في الأعلاف و/أو منتجاتها متوافقة مع التشريعات 
والمواصفات  واللوائح المعتمدة رقم (  SFDA.FD 382)، (  SFDA.FD 5020). any residuals of veterinary medicines, antibiotics and agriculture chemicals, pesticides, 
heavy metals or any other pollutants /contaminants  in feed and/or feed product comply with 
Saudi’s Legestlations and R equirements  such  (SFDA.FD 382 ) and ( SFDA.FD 5020 ). 
أن مصدر الأعلاف و/أو مدخلات الإنتاج و/أو المواد الخام و/أو منتجات الأعلاف لا يحتوي
على بروتين حيواني طبيعي/مصَنع.   The feed source, raw materials, goods, and / or feed products has not been derived from 
animal protein, and / or does not contain any natural / manufactured animal protein . 
أن تكون الأعلاف المصنعة خالية من المواد المعدلة وراثياً, إلا في حال الإفصاح عن
وجود تعديل وراثي.  بناء على اللائحة الفنية الخليجية رقم: (GSO 2141). The feed and/or Feed products are free from genetically modified materials  unless a 
declaration  is being offcially stated  comply ing with Saudi’s Legestlations and R equirements  
such  (GSO 214 1)  
  أنا الموقـع أدنـاه المسئول المختص أفيد بأن البضاعـة الواردة أوصافها أعـلاه
تستوفي جميع الشروط الصحية الواردة في الشهادة. I the undersigned, authorized person, certify that the good described above 
meets all the requirements mentioned in this certificate  
اسم ووظيفة الشخص المختص 
اسم الإدارة التي يتبع لها  
الختم الرسمي 
التاريخ: Authorized officer Name & Position  
Name of the Responsible Department  
Official Stamp  
Date:  
 
Logo