1 
 



	AABCADAEFA
 F	F



	E	BAADDF


E		
	AABCADAEFA


	A B CD EEF E C  EF F 		
E  	 	  	EE 
E	CE		 
E	E	E 
		E	C
B CD  	E E E 
E 	!	"FF#$C%% &
	EE	EE C
	'E	C	C 
E	EE E
	DEEF
'BCDC!C 	
EE( 
)EF

		 A #B  	! 	"FF*$C#+& 	
,- "	 $C #+& "FF  $C
-"	"FF./&0
B  	! 	"FF#1$C#++	) 
2D3E$C,-"	4E
3F $C #++ "FF *1 $C -
"	4E3F"FF.&0
.B  	! 	"FF/$C#++&	 
	ABCDEAFE F D B BEBE  ,
E5			60,- 
"	 4E 3F $C #++& "FF */
$C - "	 4E 3F "FF
.*1&0
 
Draf 
23 Juli 2013 2 
 &B  	! 	"FF#%$C#++*	) 
,- "	 4E 3F $C #++* 
"FF/*$C-"	4E3F 
"FF.1#0'F 	!	"FF#/$C%% 1
,- "	 4E 3F $C %%1 
"FF+.$C-"	4E3F 
"FF&11#0
*B  	! 	"FF#$C%%&	E 
,- "	 $C %%& "FF * $C
-"	"FF&&##0
1B  	! 	"FF.$C%%&	 C
6C ,- "	 $C %%& "FF #*
$C-"	&&./0
/B  	! 	 "FF # $C %# 	 	
,- "	 $C %# "FF / $C
-"	"FF*.1%0
B  C "FF && $C #++/ 	
) ,- "	 $C #++/ "FF +#
$C-"	"FF./#0
+B  C "FF #% $C %%% 	
7 "F 3F ,- "	 
$C%%%"FF#++$C-"	"FF 
&%%0
#%B  C "FF #& $C %% 	
)$C,-"	4E3F 
$C %% "FF .* $C - "	
4E3F"FF&#+1/0
##B  C "FF  $C %%& 	
)   89 	 ,- "	
4E 3F $C %%& "FF #%/ $C
-"	4E3F"FF&&&0
#B  C "FF . $C %%/ 	
	   C  C
C 6C F C 6C
):)F,-"	$C%%/"FF 
$C-"	"FF&/./0
#.B   43 "FF & $C %#% 	
)E$	;	)"	 
75	$	;	<F3) 
"	 	 C C  E E C
	"FF+$C%##
#&B    "FF *::
5$B#&%::%%/	E77 
"F(	
#*B    "FF .*::5B$
#&%:%/:%% 	    =
	FC 2  > $C ?	 (E 
BBEBEA 3 
 #1B    "FF %::5B$
#&%:%:%#%	7@	2 

#/B "FF1#::5$B# &%:
#%:%#% 	 5	  $ ) ) 

#B "FF::B .&%:
#:%##		D)	$C 
E		7	>$C 
#+B "FF*#::5$B #&%:
+:%#	F	')EF 
%B 6"	"FF#$C %#.
	)F66AC> C


< $ 7)>"A

EA <4>$ 4>" <"$<43 <4$>"3>" $<"$>"8 < 47?>4>$>"
 $ 6>"<>7>4>"(3@3)>)>5


BBA
D		

#

6	E	A
#B (EEFCEEFEEF, FCBBB -B0	
EEFEEF ECF
''''E	E CEB
B )FFE	FE CE
	EEE	E F	E	
,FEFF0EE E	EE
		EC		FB
.B 8	 )FFE $ 	   8 FE C
E  EFFE  	 		  E
E	EEEEFFC B
&B ECCC	E CE	
E  EE  EE E	  DC
CE	43			EE	C 	
	EEFB
*B   ;   ( )EF 	   
 ;!()CC	EFC CFE
	FE  E C 	  E	 	
FEEFB
1B 7$	7$ CFE
	EFC7) C6C,7)60
EEF		E	 E
CD ;!()C'B4 
 /B 7)	>-FE()EF	 	
7)>-!()C7E		EF C ;!()	
	E   EEF  C C   
	 	E   F 	 	 :
EEFB
B 5F)F)	,5))!0 C
E	E)	 		
	EED	EEE 	D7
@	2B
+B 5F)F)	6C,5))!60 C7
) C 6C 	  	 	   	
EED	EEE	D 7@
	2B
#%B 7E@()EF	 7@!()
CE	EEFC5))!6 E ;!()	
CEB
##B 7)	)	 7))C
FE	EFC5))!6		E C
EEEFC7"3(EEFB 
#B 7EEFC	EE	 	E
EF	 '
C	E, FBDEBEA 0B
#.B 	EEFC		E E	
FC	CEEEF 7"3
EEFB
#&B EEFCE	E EEF	
EE ;!()		FC EFB
#*B ) C C E   ;!() 	  
	FCEFB
#1B 7		CC		 	E
C	B
#/B ( 		 C  EEF 	 	   
			! 	C
			CEEEE 			
CFCB
#B (!	C!	E 
EEFB
#+B )FF, BA0C!, DA0
'C'CEC	 	
EEFB
%B ( 'C C  EEF 	 	 	 C 	 E
	C,B0E		EEF 	CB
#B (CEEF	C 	
CC	B
 5 
 B (ADB C	E	 EEF
ECECCE E	
D 	 E!  E   E!
E	EEEF E
DCEFFB
.B (E'CCEEF	CE 'C	
CE'C	 	B
&B (F	C 	
 FB 		EFB 




,#0 	E EEF	
 	E 	EE  	    C 
ECEB
,0 EA
a. 	EE	CEEF 3FB
b. E	 		  C E EEF  
	B
c. E	EF EEF
	ECB
d. 	EEEEFB
e. C  E E	E  
	FEB


.

4		E'EA
B )	
B  	
'B 
B 	D
B 


&

,#0 (EEF	EDC"	) 4E3F
FE	 EEF
EB
,0 (EEF	FE	 	E
,#0CE7)	> -FE()EF
,7)>-!()0B
,.0 (EEFE	E ,#0	E
		 	EB


 6 
 BBAA
DC	B

*

,#0 )			FE EEF
 ;()EF, ; !()0B
,0  ;!()EFCCFE	 FEE
CB
,.0 7)>-!()	E&,0 EFC
 ;!()B
,&0  ;!()	E,#0C EE
F	EB 
,*0 7EF	 ;!()	E ,0	
E   E E C   
 	
	DB
,10  ;!()E7)>-!()	E 
,.0CE7$,7$0 7E@
()EF,7@!()0B
,/0 > ;!()	E,10 E
7@!()ECE7)	) ,7))0
5))!6B
,0 7$	E,10E FC7)
	E6C,7)60		EB 
,+0 7@!()	E,107)) 	
E,10EFC5))!6B

1

,#0 EE7$	E 
*,10 ;!()	EFE:	FE CEA
B 7EF	B
B )		FE		FB
'B -	E FE:	FED	B 
B >		64C$		B
B FCB
B 6CCB

,0 EE7$	E 
*,10 ;!()	EEC CEA
B 7EF	B
B >EC
'B 739 C		,73 0
B "FFFEFEAE,"A0
B 7)	FB
B 6CCB
7 
 ,.0 $'E7$	E ,#0
,0  C   - 	 	 	 E
CEB
,&0 7$	E,#0,0 E
 ;!()FFB
,*0 7$	E,#0,0 '
 ;!()EFF	EDE ,0C
!EFCF 	 ;!()
EEEE	EB

/

,#0 7@!()	E*,10 EFC
5))!6E ;!()	CE B
,0  FCF E E 7@!()  	
E,#0C	EA
B ;FFCF
B ;FF'F7$B

'B (E75FE E	B
B -FE#ECB
,.0 $' E 7@!() 	 E  
,#0- 			ECE
B
,&0 7@!()	E,#0E .,	0
C	#C#EB




,#0  ;!()	CE7@!()	E 
/CEEE' E
E7)>-!()B
,0  E  	 E    ,#0
EEFC	 ;!()	D 	
CCEFEE EEF
F	7"3B
,.0 2E	E ,0
C	7"3. .A%%:>3A%#%
(EEFCB
,&0  ;!() 	 E   ,#0 	 C  
E	 E
,.0CEE7)>-!()B


+

,#0 7)) 	 E   *  ,/0  E FC
5))!6E ;!()	E B8 
 ,0  FCF E E 7)) 	 
E,#0C	EA
B ;FFCF
B ;FF'F7$B
,.0 7))	E,#0EF C ;!()
EEEEEEFB
,&0 $'E7))	E ,#0
- 			ECE B
,*0 7))	E,#0EC #EE
7)>-!()B


BBAAA
	E 

#%

,#0  ;!()E7)>-!()CE7$ 7@!()
 C    EEF  7 "3
..A%%:>B#A%#%(EEFCB
,0 ( ;!()E7@!()	 ,#0E
CE7))B
,.0 7EEF	E ,#0
CC7333	EA
B 7		C    A E
B )     A E/*C
'B (EF
  FB 	 A E
B (	    A E
B )'C    A E C
B (    A E &C
	B (ADB      A E %C
CB (		    A E C
B )FF     A E .C
B (E'C    A E .C


##

$'E EEEF	  
	#% ;!()C	E F	
')EF		 EB


 9 
 BBA
	

#

 ;!()	EEEF	CE DE
7)>-!()B

#.

,#0 3	FCEEFEFD EEF	
	E7)>-!()B
,0  ;!()	E# E
EEFA
B EEC	 	FC
EF E 9   E  	 	
		E		EEFE:E 
B 		EE		
'B 		EE	B


BB
	BAE

#&

,#0  ;!()EE'	FC7 )6E:EF
F		E 	EB
,0  ;!()E	 	'
 B

#*

,#0  ;!()	CE7)>-!()D EF
7)>-!()E5))!61E B
,0 5))!6DEFE	 ;! ()	C
E7)>-!()E6E@	F C
2E)5))!1 EB


#1

,#0 5))!6EEE ;!()A
B 7)>-!()EEEF	E 
:
B EEFEE7)>-!( ):
'B EEFE! #,0
CB

 10 
 ,0 7E E  ;!() 	 E    ,#0 
A
B 	'E ;!()EE
EC
B 	 E '  E  	  
		FC ;!()	EDE#, 0
'B ' 7@!()   	E DE # , 0 
C	E		B
,.0 3 	FC  EF   EE F 	 E
E 7)>-!() EE E    	!
		EB


BBA


#/

   E & , C 0   E 		
EB>	F		CCE	 	
	( "	4E
3FB
6E@E
		

<"$<43<4$>"3>"




7 7A5"5
6	E@E
		


<"$<432 ) 6>"2>
4< (-3)3"65"<73>



>347?>7 663"


(<43$>"<8>4>4< (-3)3"65"<73>$>2 "" 5541 
 
   LAMPIRAN  
Permentan No:......................................  
 
 
I. TATACARA PENDAFTARAN DAN PENILAIAN BIJI KAKAO PR ODUKSI 
DALAM NEGERI 
 
1.1 Surat Tanda Pendaftaran (STP) 
Mekanisme memperoleh STP adalah sebagai berikut :  
 
a. Permohonan diajukan oleh Ketua UFP-BK kepada SKP D Kabupaten atau Kota 
yang membidangi perkebunan dengan cara mengisi Form ulir Permohonan 
dengan menggunakan Formulir 1.  
b. Penilaian dokumen dilakukan oleh petugas yang di tunjuk oleh Kepala SKPD 
yang membidangi perkebunan dengan cara memeriksa ke lengkapan dan 
keabsahan dokumen permohonan dengan menggunakan For mulir 2. 
c. Hasil penilaian dokumen permohonan yang telah di nyatakan lengkap 
selanjutnya dilakukan penilaian lapang oleh petugas  yang ditunjuk. 
d. Penilaian lapang dilakukan dengan melihat kesesu aian antara dokumen 
permohonan dan kondisi lapangan. 
e. Selanjutnya SKPD melakukan penerbitan STP untuk UFP-BK yang telah 
dinyatakan lulus penilaian lapang dengan menggunaka n Formulir 3. 
f. Penomoran STP mengikuti ketentuan sebagaimana co ntoh berikut:   
 
 
Keterangan : 
• 72.02 =  Kode Propinsi dan Kabupaten/Kota untuk Pr op. Sulawesi 
Tengah, Kab. Poso. 
• STP =  Kode/singkatan Surat Tanda Pendaftaran. 
• 0005 =  Nomor urut pendaftaran yang dikeluarkan ol eh Kepala 
Pemerintah Kabupaten atau Kota yang membidangi 
perkebunan yang diberikan kepada UFP-BK. 
• 06/2013  =  Bulan  dan tahun dikeluarkannya STP. 
 
  NO. 72.02- STP - 0005 -06/2013 2 
 
   1.2 Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK) 
Mekanisme memperoleh SJM-BK adalah sebagai berikut :  
 
a. Permohonan diajukan oleh Ketua UFP-BK kepada OKK P-D dengan cara 
mengisi Formulir Permohonan dengan menggunakan Form ulir 4.  
b. Penilaian dokumen dilakukan oleh petugas yang di tunjuk oleh Ketua OKKP-D 
dengan cara memeriksa kelengkapan dan keabsahan dok umen permohonan  
menggunakan Formulir 5. 
c. Hasil penilaian dokumen permohonan yang dinyatak an belum lengkap 
dilakukan penundaan yang disampaikan kepada pemohon  dengan 
menggunakan      Formulir 6.  
d. Hasil penilaian dokumen permohonan yang telah di nyatakan lengkap 
selanjutnya dilakukan penilaian lapang oleh inspekt or yang ditunjuk oleh Ketua 
OKKP-D. 
e. Penilaian lapang dilakukan oleh inspektor dengan  melihat kesesuaian antara 
dokumen permohonan dan kondisi lapangan dengan meng gunakan Formulir 7.  
f. Hasil penilaian lapang dilaporkan oleh inspektor  kepada ketua OKKP-D dengan 
menggunakan Formulir 8.  
g. Selanjutnya dilakukan pengambilan contoh oleh Pe tugas Pengambil Contoh 
yang ditunjuk oleh Ketua OKKP-D. 
h. Contoh selanjutnya dinilai kesesuaian mutunya be rdasarkan Persyaratan Mutu 
dalam Pasal 10 ayat (3) oleh penilai yang ditunjuk oleh Ketua OKKP-D.  
i. Hasil penilaian lapang dan hasil penilaian mutu selanjutnya dibahas dalam 
rapat Komisi Teknis. Hasil rapat komisi teknis beru pa rekomendasi Komisi 
Teknis menggunakan Formulir 9.  
j. Apabila ada klarifikasi perbaikan yang harus dit indaklanjuti oleh UFP-BK maka 
disampaikan oleh Ketua OKKP-D kepada UFP-BK menggun akan Formulir 10. 
k. Apabila hasil rekomendasi Komisi Teknis menyatak an UFP-BK berhak 
memperoleh SJM-BK, maka selanjutnya diterbitkan SJM -BK oleh ketua OKKP-
D dengan menggunakan Formulir 11.  
l. Tata cara penomoran SJM-BK mengikuti ketentuan s ebagaimana contoh 
berikut:   
 
 
 
 
 3 
 
    
 
 
Keterangan : 
• 75.03 =  Kode Propinsi dan Kabupaten/Kota untuk Pr op. Gorontalo, 
Kab. Bone Bolango. 
• SJM-BK =  Kode/singkatan Sertifikat Jaminan Mutu B iji Kakao. 
 
• 0005 =  Nomor urut sertifikat yang dikeluarkan ole h OKKP-D. 
• 06/2013  =  Bulan dan tahun dikeluarkannya SJM-BK.  
 
m. Selanjutnya Ketua OKKP-D menyerahkan SJM-BK kepa da UFP-BK 
menggunakan Formulir 12.  
 
n. UFP-BK yang telah memperoleh SJM-BK berhak mener bitkan SKAL-BK setiap 
kali akan melakukan peredaran biji kakao dengan men ggunakan Formulir 13. 
o. Setiap 6 bulan sekali UFPBK melaporkan penerbita n SKAL-BK kepada ketua 
OKKP-D menggunakan Formulir 17. 
 
 
1.3 Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM) 
Mekanisme memperoleh SKKM adalah sebagai berikut :  
  
a. Permohonan diajukan oleh UFP-BK kepada OKKP-D de ngan cara mengisi 
Formulir permohonan menggunakan Formulir 14.  
b. Selanjutnya Ketua OKKP-D menunjuk Petugas Pengam bil Contoh untuk 
melakukan pengambilan contoh di lokasi UFP-BK. 
c. Contoh selanjutnya dinilai kesesuaian mutunya be rdasarkan Persyaratan Mutu 
dalam Pasal 10 ayat (3) oleh penilai yang ditunjuk oleh Ketua OKKP-D. 
d. Hasil penilaian diterbitkan oleh penguji yang di ketahui oleh Ketua OKKP-D 
menggunakan Formulir 15. 
e. Hasil penilaian yang dinyatakan memenuhi kesesua ian mutu selanjutnya oleh 
Ketua OKKP-D diterbitkan SKKM menggunakan Formulir 16.  
f. Tata cara penomoran SKKM mengikuti ketentuan seb agaimana contoh berikut:   
 
 
 
Keterangan : 
• 75.03 =  Kode Propinsi dan Kabupaten/Kota untuk Pr op. Gorontalo, 
Kab. Bone Bolango. 
• SJM-BK =  Kode/singkatan Surat Keterangan Kesesuai an Mutu. 
• 0005 =  Nomor urut SKKM yang dikeluarkan oleh OKKP -D. 
• 06/2013 =  Bulan dan tahun dikeluarkannya SKKM. 
 NO. 75.03- SJM-BK -0005 -06/2013 
NO. 75.03- SKKM -0005 -06/2013 4 
 
   g. UFP-BK  yang telah memiliki SKKM berhak menerbit kan SKAL-BK hanya untuk 
biji kakao yang dinilai kesusuaian mutunya. Penerbi tan SKAL-BK menggunakan 
Formulir 13. 
h. Setiap 6 bulan sekali UFPBK melaporkan penerbita n SKAL-BK kepada ketua 
OKKP-D menggunakan Formulir 17. 
 
 
II. PERSYARATAN KOMPETENSI SDM  
2.1 Sumber Daya Manusia (SDM) OKKP-D 
 Persyaratan Inspektor 
a. Pendidikan dan pengalaman kerja : 
a) SMU/SMK/D1 (Pertanian) pengalaman minimal 3 tahu n dibidang pertanian. 
b) D2/D3 (Pertanian) pengalaman minimal 2 tahun dib idang pertanian 
c) S1/S2/S3 (Pertanian) pengalaman minimal 1 tahun dibidang pertanian 
b. Lulus pelatihan Inspektor Keamanan Pangan 
 Persyaratan Petugas Pengambil Contoh   
a. Pendidikan minimal SMU/SMK atau sederajat. 
b. Secara teknis mampu dalambidang pengambilan cont oh komoditi tertentu.  
c. Telah menyelesaikan dan lulus pelatihan pengambi lan contoh komoditi tertentu, 
oleh penyelenggara pelatihan PPC yang diakui oleh u nit kerja dengan tupoksi 
relevan. 
d. PPC bukan petugas yang melakukan pengujian atas contoh yang diambilnya. 
 Persyaratan Penilai Kesesuaian Mutu  
a. Pendidikan yg cukup minimal SMU/SMK atau sederaj at. 
b. Mengerti dan memahami Prinsip-prinsip, elemen-el emen dan kriteria mutu 
kakao 
c. Secara teknis mempunyai keterampilan dalam penil aian mutu kakao serta 
standar yang menjadi acuannya. 
d. Mampu melaksanakan analisa terhadap pemenuhan ke sesuaian persyaratan 
dan kriteria mutu kakao 5 
 
   III. Sumber Daya Manusia (SDM) UFP-BK 
 Persyaratan Petugas Pengambil Contoh   
a. Pendidikan dan pengalaman kerja : 
a) SMA pengalaman minimal 1 tahun menangani kakao. 
b) SMP pengalaman minimal 2 tahun menangani kakao 
b. Lulus pelatihan Petugas Pengambil Contoh biji ka kao 
 Persyaratan Penilai Kesesuaian Mutu  
a. Pendidikan dan pengalaman kerja : 
a) SMA pengalaman minimal1 tahun menangani kakao. 
b) SMP pengalaman minimal 2 tahun menangani kakao 
b. Lulus pelatihan Penilai Kesesuaian Mutu biji kak ao 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 6 
 
   Formulir 1 
 
Formulir Permohonan Surat Tanda Pendaftaran  
(UFP-BK dari Poktan/Gapoktan)  
 
Kepada Yth.  
Kepala Pemerintah Kabupaten/Kota yang membidangi pe rkebunan  
Di  
Tempat  
 
Bersama ini,  kami: 
1. Nama Ketua UFP-BK  :     
2.   Alamat  : 
3.   Nomor HP : 
4.   Nama UFP-BK  :  
5. Alamat UFP-BK   : 
6.   Telepon/Faximile : 
7.   Kontak Person yang dapat dihubungi 
a. Nama  :     
b. Alamat   : 
c. Telepon/Faximile  : 
 
mengajukan permohonan Surat Tanda Pendaftaran (STP)  kepada Pemerintah 
Kabupaten/Kota yang membidangi perkebunan. Sebagai kelengkapan permohonan, kami 
lampirkan persyaratan sebagai berikut :  
 
KODE LAMPIRAN  PERSYARATAN  
1 A Formulir isian data umum  
1 B Struktur organisasi 
1 C Denah lahan 
1 D Daftar SDM yang menangani 
Fermentasi dan Pemasaran  
1 E Anggaran Dasar dan Rumah Tangga  
1 F Sarana prasarana yang dimiliki 
1 G Nama anggota dan penguasaan 
lahan 
 
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasa manya diucapkan terima kasih. 
                                                            
...., ...................20....... 
 
Ketua UFP-BK   
 
 
 
 
(nama dan tanda tangan) 
 
 
 
 
 
 7 
 
   Formulir 1 
 
Formulir Permohonan Surat Tanda Pendaftaran  
(UFP-BK dari pelaku usaha)  
 
Kepada Yth.  
Kepala Pemerintah Kabupaten/Kota yang membidangi pe rkebunan  
Di  
Tempat  
 
Bersama ini,  kami: 
1. Nama Ketua UFP-BK  :     
2. Alamat  : 
3. Nomor HP : 
4. Nama UFP-BK  :  
5. Alamat UFP-BK   : 
6. Telepon/Faximile : 
7. Kontak Person yang dapat dihubungi 
a. Nama  :     
b. Alamat   : 
c. Telepon/Faximile  : 
 
mengajukan permohonan Surat Tanda Pendaftaran (STP)  kepada Pemerintah 
Kabupaten/Kota yang membidangi perkebunan. Sebagai kelengkapan permohonan, kami 
lampirkan persyaratan sebagai berikut :  
 
KODE LAMPIRAN  PERSYARATAN  
1 A Formulir isian data umum  
1 B Struktur organisasi  
1 C Denah lahan 
1 D  Daftar SDM yang menangani 
Fermentasi dan Pemasaran 
1 H Akte Pendirian dan Perubahannya 
1 I Sarana prasarana yang dimiliki 
1 J Surat Izin Usaha Perdagangan 
(SIUP) 
1 K Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 
1 L Surat Keterangan domisili 
 
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasa manya diucapkan terima kasih. 
                                                            
...., ...................20....... 
 
Ketua UFP-BK   
 
 
 
 
(nama dan tanda tangan) 
 
 
  8 
 
   1 A  
FORMULIR ISIAN DATA UMUM  
 
1.  Nama UFP-BK  :  ………………………………………….. 
2.  Alamat  :  ………………………………………….. 
………………………………………….. 
………………………………………….. 
3.  Nama Ketua UFP-BK :  ………………………………………….. 
4.  Nomor Kartu tanda penduduk ketua 
UFP-BK : ………………………………………….. 
5.  Alamat ketua UFP-BK :  ………………………………………….. 
6.  Nomor telpon/HP :  ………………………………………….. 
7.  Nomor Faximili :  ………………………………………….. 
8.  Kapasitas produksi :  ………………………………………….. 
9.  Tujuan pasar :  ………………………………………….. 
10.  Kondisi Bangunan  :  Permanen / semi permanen *) 
11.  Jumlah anggota  :  ……………..…………………….Orang  
12.  Luas lahan :  ………………………………………..ha 
13.  Modal Usaha  :  ………………………………………….. 
14.  Jumlah tenaga kerja :  :  ……………………………………Orang  
 
Keterangan : *) pilih salah satu  
 
 
 
....................., ...................20... 
 
 
 
 
Pemohon 
 
(nama dan tanda tangan) 
 
 
 
 
 
 
 9 
 
   Formulir 2 
 
FORMULIR PENILAIAN KELENGKAPAN DOKUMEN  
SURAT TANDA PENDAFTARAN (STP) 
(Untuk UFP-BK dari poktan/gapoktan) 
 
 
 
 
 
Kode  Persyaratan  Ada Tidak  Keterangan  
1 A Formulir isian data umum     
1 B Struktur organisasi    
1 C Denah lahan    
1 D Daftar SDM yang 
menangani Fermentasi dan 
Pemasaran     
1 E Anggaran Dasar dan 
Rumah Tangga    
1 F Sarana prasarana yang 
dimiliki    
1 G Nama anggota dan 
penguasaan lahan    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  10 
 
   Formulir 2 
 
FORMULIR PENILAIAN KELENGKAPAN DOKUMEN  
SURAT TANDA PENDAFTARAN (STP) 
(Untuk UFP-BK dari Pelaku usaha) 
 
 
 
 
 
Kode  Persyaratan  Ada Tidak  Keterangan  
1 A Formulir isian data umum     
1 B Struktur organisasi     
1 C Denah lahan    
1 D  Daftar SDM yang 
menangani Fermentasi dan 
Pemasaran    
1 H Akte Pendirian dan 
Perubahannya    
1 I Sarana prasarana yang 
dimiliki    
1 J Surat Izin Usaha 
Perdagangan (SIUP)    
1 K Nomor Pokok Wajib Pajak 
(NPWP)    
1 L Surat Keterangan domisili    
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  11 
 
   Formulir 3 
 
 
 
 
 
 
 
SURAT TANDA PENDAFTARAN (STP) 
 
NAMA INSTANSI ………………………………. 
 
Nomor Pendaftaran: 
………………………. 
 
Diberikan Kepada: 
…………………………….. 
Alamat: 
……………………………… 
 
 
telah memenuhi persyaratan pendaftaran sebagai  
Unit Usaha Fermentasi dan Pemasaran Biji Kakao (UFP -BK) 
 
Surat Tanda Pendaftaran ini berlaku sejak tanggal d itetapkan. 
 
 
 
Tanggal Ditetapkan : 
 
 
 
 
Kepala ....................... 
 
 
 
 
 
Nama : .................... 
NIP. ........................ 
  KOP 
INSTANSI  12 
 
   Formulir 4 
 
Formulir Permohonan  
Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK) 
 
 
Kepada Yth.  
Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKK P-D)  
Di  
Tempat  
 
Bersama ini,  kami: 
1. Nama Ketua UFP-BK  :     
2. Alamat  : 
3. Nomor HP : 
4. Nama UFP-BK  :  
5. Alamat UFP-BK   : 
6. Telepon/Faximile : 
7. Kontak Person yang dapat dihubungi 
a. Nama  :     
b. Alamat   : 
c. Telepon/Faximile  : 
 
mengajukan permohonan Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK)  kepada Otoritas 
Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKKP-D). Sebagai k elengkapan permohonan kami 
tersebut, berikut kami sampaikan persyaratan sebaga i berikut : 
 
a. Fotocopi Surat Tanda Pendaftaran; 
b. Bukti penerapan pengolahan dan pemasaran biji ka kao (SOP dan dokumen 
pendukung);  
c. Hasil Penilaian Mutu Biji Kakao minimal 1 (satu)  bulan terakhir; 
d. Formulir Isian Penerapan Mutu Biji Kakao (terlam pir). 
 
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasa manya diucapkan terima kasih. 
                                                            
...., ...................20... 
 
 Pemohon 
 
 
 
 
 (nama dan tanda tangan) 
 
 
 
 
 
 
 13 
 
    
Formulir 5 
 
FORMULIR PENILAIAN KELENGKAPAN DOKUMEN PERMOHONAN 
SERTIFIKAT JAMINAN MUTU BIJI KAKAO  (SJM-BK) 
 
 
 
 
Kode  Persyaratan  Ada Tidak  Keterangan  
5 A Fotocopi Surat Tanda 
Pendaftaran;     
5 B Bukti penerapan pengolahan 
dan pemasaran biji kakao –
(Dokumen mutu, SOP dan 
dokumen pendukung);     
5 C Hasil Penilaian Mutu Biji 
Kakao minimal 1 (satu) bulan 
terakhir;     
5 D Formulir Isian Penerapan Mutu 
Biji Kakao     
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 14 
 
    
 
 
5 D  
FORMULIR ISIAN PENERAPAN MUTU BIJI KAKAO   
 
NO PERSYARATAN  YA TIDAK  KETERANGAN  
I. KELEMBAGAAN     
a. Memiliki struktur organisasi     
b. Memiliki data anggota yang dicatat 
dalam kartu anggota     
c. Memiliki Anggaran Dasar dan Rumah 
Tangga     
d. Memiliki modal usaha     
e. Memiliki denah lahan     
f. Memiliki SDM pengolah dan 
pemasaran biji kakao     
g. Memiliki tenaga pengawas mutu 
internal biji kakao    
h. Memiliki STP-UFPBK    
II. PANEN     
a.  Melalukan panen tepat waktu    
b.  Menggunakan cara panen yang tepat     
c.  Menggunakan peralatan panen yang 
tepat    
III PENANGANAN PASCA PANEN     
A. SORTASI BUAH     
a.  
 Melakukan sortasi buah sebelum 
pemanenan     
b.  Melakukan pemisahan buah sehat dan 
yang tidak sehat (terserang hama dan 
penyakit, busuk atau cacat).    
c.  Buah yang terserang hama penyakit 
ditimbun ditempat terpisah dan segera 
dikupas kulitnya.     
d.  Kulit buah yang terserang hama atau 
penyakit segera ditimbun dalam tanah     
B. PEMERAMAN atau PENYIMPANAN 
BUAH    
a.  Melakukan pemeraman buah     
b.  Pemeraman buah dilakukan dengan 
penimbunan buah kakao dalam 
keranjang atau goni dan ditutup daun-
daun kering     
c.  Pemeraman dilakukan di tempat yang 
bersih, terbuka (tetapi terlindung dari 
panas matahari langsung dan aman 
dari gangguan hewan    
d.  Menghentikan pemeraman sebelum 
buah rusak atau busuk     
C. PEMECAHAN BUAH     15 
 
   NO PERSYARATAN  YA TIDAK  KETERANGAN  
a.  Pemecahan buah dilakukan secara hati-
hati agar tidak melukai atau merusak biji 
kakao     
b.  Pemecahan buah dilakukan secara 
serentak    
c.  Pemecahan buah kakao menggunakan 
peralatan yang tidak merusak biji kakao     
d.  Melakukan pemisahan biji yang sehat 
dengan yang cacat dan kotoran lainnya    
e.  Memasukkan buah dalam wadah 
fermentasi segera setelah pemecahan 
buah     
D. FERMENTASI     
a.  Menggunakan peralatan fermentasi     
b.  Menggunakan penutup yang bersih dan 
tidak menggotori biji kakao     
c.  Wadah fermentasi dilengkapi dengan 
lubang tempat pembuangan air    
d.  Lamanya fermentasi 4-5 hari     
e.  Dilakukan pembalikan biji setelah 2 hari      
f.  Pembalikan biji kakao menggunakan 
peralatan yang dianjurkan yang tidak 
mencemari produk     
E. PENGERINGAN BIJI     
a.  Pengeringan dilakukan menggunakan 
sarana/peralatan yang tidak mencemari 
produk     
b.  Penjemuran dilakukan sampai kadar air 
maksimal 7,5 %    
F. SORTASI BIJI KERING     
a.  Melakukan pemisahan kotoran dan 
benda asing     
b.  Melakukan pemisahan biji berdasarkan 
ukuran biji         
G. PENGEMASAN  DAN PENYIMPANAN     
a.  Biji kakao dikemas menggunakan 
kemasan karung goni bersih, non 
toksik, bebas hama dan bau asing.     
b.  Kemasan ditutup rapat dan kuat 
dengan berat bersih maksimum setiap 
karung 62,50 kg atau 16 karung per ton 
atau cara lain bila ada persetujuan 
antara pembeli dan penjual    
c.  Setiap karung diberi label yang 
menunjukkan nama komoditi, jenis 
mutu dan identitas produsen     
d.  Pelabelan menggunakan bahan yang 
tidak mencemari biji kakao    
e.  Biji kakao disimpan di ruangan yang 
bersih dan penerangan lampu yang    16 
 
   NO PERSYARATAN  YA TIDAK  KETERANGAN  
memadai, kelembaban tidak melebihi 
75%, ventilasi cukup, dan tidak campur 
dengan produk pertanian lainnya yang 
berbau keras.  
f.  Partai barang disusun dalam stapelan 
dengan tinggi maksimum 16 karung, 
jarak antar staple 60 cm, jarak stapel 
dengan dinding gudang 80 cm     
g.  Tumpukan karung disangga dengan 
palet dari papan-papan kayu maksimal 
setinggi 8-10 cm, jarak dari dinding 15-
20 cm. Jarak tumpukan karung dari 
plafon minimal 10 cm.     
IV STANDAR MUTU     
a. Melakukan pengujian mutu sesuai 
prosedur     
b. Hasil uji sesuai dengan persyaratan 
mutu biji kakao    
V. PRASARANA DAN SARANA PASCA 
PANEN    
1. BANGUNAN      
a.  Lokasi bebas dari pencemaran (bukan 
di daerah pembuangan, jauh dari 
peternakan, industri yang 
mengeluarkan polusi yang tidak 
dikelola secara baik dan tempat lain 
yang sudah tercemar.    
b.  Lokasi berada pada tempat yang layak 
dan tidak di daerah yang saluran 
pembuangan airnya buruk.    
c.  Lokasi dekat dengan sentra produksi     
d.  Kondisi keseluruhan bangunan baik    
e.  Bangunan dirancang tidak dimasuki 
binatang pengerat, serangga dan hama 
lainnya    
f.  Bangunan cukup luas untuk melakukan 
kegiatan pengolahan    
g.  Bangunan dirawat dengan baik    
h.  Penerangan cukup    
i.  Ventilasi cukup    
j.  Bangunan dilengkapi sarana 
penyediaan air bersih     
k.  Bangunan dilengkapi sarana 
pembuangan     
l.  Luas bangunan memadai    
m.  Langit-langit terawat    17 
 
   NO PERSYARATAN  YA TIDAK  KETERANGAN  
n.  Dinding terawat    
o.  Lantai bersih dan tidak tergenang air    
p.  Terdapat sarana pengolahan limbah 
padat     
q.  Tempat sampah tertutup     
r.  Sarana toilet tersedia    
2. ALAT DAN MESIN     
a.  Permukaan yang berhubungan dengan 
bahan yang diproses tidak boleh 
berkarat dan tidak mengelupas    
b.  
Mudah dibersihkan     
c.  
Tidak mencemari produk    
d.  
Mudah dikenakan tindakan sanitasi     
3. WADAH DAN PEMBUNGKUS     
a.  Menggunakan wadah yang dapat  
melindungi dan mempertahankan mutu     
b.  Wadah dan pembungkus dibuat dari 
bahan yang tidak melepaskan bagian 
atau unsur yang dapat mengganggu 
kesehatan atau mempengaruhi mutu 
produk    
c.  Tahan/tidak berubah selama 
pengangkutan dan peredaran.    
d.  Sebelum digunakan wadah harus 
dibersihkan dan dikenakan tindakan 
sanitasi.    
e.  Wadah dan bahan pengemas disimpan 
pada ruangan yang kering dan ventilasi 
yang cukup dan dicek kebersihan dan 
infestasi jasad pengganggu sebelum 
digunakan.    
VI PELESTARIAN LINGKUNGAN     
a. Menghindari polusi yang berasal dari 
lokasi usaha yang dapat menggangu 
lingkungan     
VII PENGAWASAN     
a.  Menerapkan system pengawasan    
b.  Melakukan pencatatan     
VIII. TENAGA KERJA     
a. Tenaga kerja harus berbadan sehat.    
b. Memiliki keterampilan sesuai dengan 
bidang pekerjaannya.    
c. Mempunyai komitmen dengan 
tugasnya.    
 
 18 
 
    
 
 
 
 
Formulir 6  
 
Nomor : 
Lampiran :  
Perihal* : Penundaan Pendaftaran SJM-BK  
   
 
Kepada Yth.: 
..................................... 
di - 
    .... 
 
Berdasarkan hasil penilaian sebagaimana perihal dia tas oleh petugas yang ditunjuk oleh 
Ketua OKKP-D, tanggal ........., maka : 
 
a. Nama UFP-BK   :     
b. Alamat   : 
c. Telepon/Faximile  : 
 
dengan ini diberitahukan bahwa, persyaratan Permoho nan Sertifikat Jaminan Mutu Biji 
Kakao yang Saudara ajukan belum dapat diproses lebi h lanjut sebelum Saudara melengkapi 
kekurangan persyaratan sebagai berikut: 
a.................................. 
b.................................. 
c................................... 
d................................... 
e................................... 
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasaman ya diucapkan terima kasih. 
 
 
…………….., ....................20...  
Ketua OKKP Daerah 
 
 
 
.............................................. 
NIP.  ........................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 19 
 
    
 
 
 
 
   Formulir 7 
FORMULIR PENILAIAN LAPANG 
 
 
NO PERSYARATAN  MINOR MAYOR KRITIS KETERANGAN  
I. KELEMBAGAAN      
a.  Memiliki struktur organisasi      
b.  Memiliki data anggota yang dicatat 
dalam kartu anggota      
c.  Memiliki Anggaran Dasar dan Rumah 
Tangga      
d.  Memiliki modal usaha      
e.  Memiliki denah lahan      
f.  Memiliki SDM pengolah dan 
pemasaran biji kakao      
g.  Memiliki tenaga pengawas mutu 
internal biji kakao     
h.  Memiliki STP-UFPBK     
      
II. PANEN      
a Melalukan panen tepat waktu     
b Menggunakan cara panen yang tepat      
c Menggunakan peralatan panen yang 
tepat     
      
III PENANGANAN PASCA PANEN      
A. SORTASI BUAH      
a.  
 Melakukan sortasi buah sebelum 
pemanenan      
b.  Melakukan pemisahan buah sehat dan 
yang tidak sehat (terserang hama dan 
penyakit, busuk atau cacat).     
c.  Buah yang terserang hama penyakit 
ditimbun ditempat terpisah dan segera 
dikupas kulitnya.      
d.  Kulit buah yang terserang hama atau 
penyakit segera ditimbun dalam tanah      
B. PEMERAMAN atau PENYIMPANAN 
BUAH     
a.  Melakukan pemeraman buah      
b.  Pemeraman buah dilakukan dengan 
penimbunan buah kakao dalam 
keranjang atau goni dan ditutup daun-
daun kering      
c.  Pemeraman dilakukan di tempat yang 
bersih, terbuka (tetapi terlindung dari 
panas matahari langsung dan aman 
dari gangguan hewan     20 
 
   NO PERSYARATAN  MINOR MAYOR KRITIS KETERANGAN  
d.  Menghentikan pemeraman sebelum 
buah rusak atau busuk      
C. PEMECAHAN BUAH      
a.  Pemecahan buah dilakukan secara hati-
hati agar tidak melukai atau merusak biji 
kakao      
b.  Pemecahan buah dilakukan secara 
serentak     
c.  Pemecahan buah kakao menggunakan 
peralatan yang tidak merusak biji kakao      
d.  Melakukan pemisahan biji yang sehat 
dengan yang cacat dan kotoran lainnya     
e.  Memasukkan buah dalam wadah 
fermentasi segera setelah pemecahan 
buah      
D. FERMENTASI      
a.  Menggunakan peralatan fermentasi      
b.  Menggunakan penutup yang bersih dan 
tidak menggotori biji kakao      
c.  Wadah fermentasi dilengkapi dengan 
lubang tempat pembuangan air     
d.  Lamanya fermentasi 4-5 hari      
e.  Dilakukan pembalikan biji setelah 2 hari       
f.  Pembalikan biji kakao menggunakan 
peralatan yang dianjurkan yang tidak 
mencemari produk      
E. PENGERINGAN BIJI      
a.  Pengeringan dilakukan menggunakan 
sarana/peralatan yang tidak mencemari 
produk      
b.  Penjemuran dilakukan sampai kadar air 
maksimal 7,5 %     
F. SORTASI BIJI KERING      
a.  Melakukan pemisahan kotoran dan 
benda asing      
b.  Melakukan pemisahan biji berdasarkan 
ukuran biji          
G.  PENGEMASAN  DAN PENYIMPANAN      
a.  Biji kakao dikemas menggunakan 
kemasan karung goni bersih, non 
toksik, bebas hama dan bau asing.      
b.  Kemasan ditutup rapat dan kuat 
dengan berat bersih maksimum setiap 
karung 62,50 kg atau 16 karung per ton 
atau cara lain bila ada persetujuan 
antara pembeli dan penjual     
c.  Setiap karung diberi label yang 
menunjukkan nama komoditi, jenis 
mutu dan identitas produsen      
d.  Pelabelan menggunakan bahan yang 
tidak mencemari biji kakao     
e.  Biji kakao disimpan di ruangan yang     21 
 
   NO PERSYARATAN  MINOR MAYOR KRITIS KETERANGAN  
bersih dan penerangan lampu yang 
memadai, kelembaban tidak melebihi 
75%, ventilasi cukup, dan tidak campur 
dengan produk pertanian lainnya yang 
berbau keras.  
f.  Partai barang disusun dalam stapelan 
dengan tinggi maksimum 16 karung, 
jarak antar staple 60 cm, jarak stapel 
dengan dinding gudang 80 cm      
g.  Tumpukan karung disangga dengan 
palet dari papan-papan kayu maksimal 
setinggi 8-10 cm, jarak dari dinding 15-
20 cm. Jarak tumpukan karung dari 
plafon minimal 10 cm.      
      
IV STANDAR MUTU      
a Melakukan pengujian mutu sesuai 
prosedur      
b Hasil uji sesuai dengan persyaratan 
mutu biji kakao     
      
V. PRASARANA DAN SARANA PASCA 
PANEN     
1.  BANGUNAN       
a.  Lokasi bebas dari pencemaran (bukan 
di daerah pembuangan, jauh dari 
peternakan, industri yang 
mengeluarkan polusi yang tidak 
dikelola secara baik dan tempat lain 
yang sudah tercemar.     
b.  Lokasi berada pada tempat yang layak 
dan tidak di daerah yang saluran 
pembuangan airnya buruk.     
c.  Lokasi dekat dengan sentra produksi      
d.  Kondisi keseluruhan bangunan baik     
e.  Bangunan dirancang tidak dimasuki 
binatang pengerat, serangga dan hama 
lainnya     
f.  Bangunan cukup luas untuk melakukan 
kegiatan pengolahan     
g.  Bangunan dirawat dengan baik     
h.  Penerangan cukup     
i.  Ventilasi cukup     
j.  Bangunan dilengkapi sarana 
penyediaan air bersih      
k.  Bangunan dilengkapi sarana 
pembuangan      
l.  Luas bangunan memadai     
m.  Langit-langit terawat     
n.  Dinding terawat     
o.  Lantai bersih dan tidak tergenang air     
p.  Terdapat sarana pengolahan limbah     22 
 
   NO PERSYARATAN  MINOR MAYOR KRITIS KETERANGAN  
padat  
q.  Tempat sampah tertutup      
r.  Sarana toilet tersedia     
2. ALAT DAN MESIN      
a.  Permukaan yang berhubungan dengan 
bahan yang diproses tidak boleh 
berkarat dan tidak mengelupas    
 
b.  Mudah dibersihkan      
c.  Tidak mencemari produk     
d.  Mudah dikenakan tindakan sanitasi      
3. WADAH DAN PEMBUNGKUS      
a.  Menggunakan wadah yang dapat  
melindungi dan mempertahankan mutu      
b.  Wadah dan pembungkus dibuat dari 
bahan yang tidak melepaskan bagian 
atau unsur yang dapat mengganggu 
kesehatan atau mempengaruhi mutu 
produk     
c.  Tahan/tidak berubah selama 
pengangkutan dan peredaran.     
d.  Sebelum digunakan wadah harus 
dibersihkan dan dikenakan tindakan 
sanitasi.     
e.  Wadah dan bahan pengemas disimpan 
pada ruangan yang kering dan ventilasi 
yang cukup dan dicek kebersihan dan 
infestasi jasad pengganggu sebelum 
digunakan.     
      
VI PELESTARIAN LINGKUNGAN      
a.  Menghindari polusi yang berasal dari 
lokasi usaha yang dapat menggangu 
lingkungan      
      
VII PENGAWASAN      
a.  Menerapkan system pengawasan     
b.  Melakukan pencatatan      
      
VIII. TENAGA KERJA      
a.  Tenaga kerja harus berbadan sehat.     
b.  Memiliki keterampilan sesuai dengan 
bidang pekerjaannya.     
c.  Mempunyai komitmen dengan 
tugasnya.     
 
 
  23 
 
   Keterangan :  
Kritis  :  Berpengaruh langsung dan signifikan terh adap mutu biji kakao yang dihasilkan  
Mayor  :  Berpengaruh tidak langsung dan cukup sign ifikan terhadap mutu biji kakao yang 
dihasilkan  
Minor  :  Berpengaruh tidak langsung dan tidak sign ifikan terhadap mutu biji kakao yang 
dihasilkan 
 
 
 
 
Hasil penilaian  
 
 
 
 
Tanda Tangan Inspektor dan Tanggal  
 
 
 
 
Tanda Tangan Auditi dan Tanggal  
 
 
 
 
 
  24 
 
   Formulir 8 
 
LAPORAN HASIL PENILAIAN LAPANG 
Nomor : .... 
 
 
Kepada Yth, 
Ketua OKKP-D 
di. 
tempat 
  
 
 
Berdasarkan hasil penilaian lapang yang kami lakuka n berdasarkan : 
 
Nomor Surat Perintah Tugas   
Tanggal Surat  
Nomor Permohonan SJM-BK  
Tanggal Surat Permohonan   
Tanggal Mulai Pemeriksaan  
Tanggal Selesai pemeriksaan  
 
Nama UFPBK : 
Alamat     : 
Telpon/HP/Fax    : 
 
Hasil Pemeriksaan   : 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
…………………..,………………….20.. 
 
Tim Inspektor, 
Ketua                                    Anggota  
 
 
       
(Nama lengkap)                   (Nama lengkap) 
NIP.     NIP. 
 
 
 
 
 25 
 
   Formulir 9 
REKOMENDASI KOMISI TEKNIS 
 
 
 
Pada hari ini, ……… tanggal ……… tahun ….. telah dila kukan pembahasan atas hasil 
inspeksi terhadap : 
UFPBK  
 :  
 
Alamat  :  
Telp/Fax  :  
 
Inspektor  : Ketua     :  
Anggota :  
 
dengan hasil kesepakatan Tim/Panitia Teknis yang ha dir sebanyak ……. orang sebagai 
berikut : 
(    )    Berhak memperoleh Sertifikat Jaminan Mutu  Biji Kakao (SJM-BK) 
(    )  Belum berhak memperoleh Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK) dengan 
perbaikan sebagaimana terlampir. Saudara diberi wak tu selama dua minggu untuk 
melakukan perbaikan tersebut dan mengirimkannya kem bali kepada kami. 
 
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasa manya diucapkan terima kasih. 
Komisi Teknis: 
1. Anggota  : ……………… 
2. Anggota : ……………… 
3. Anggota : ……………… 
4. Anggota : ……………… 
5. Anggota : ……………… 
 
Mengetahui, 
Ketua Otoritas Kompeten Kemanan Pangan Daerah 
 
 
........................................... 
NIP.  ............................. 
 
 26 
 
    
Formulir 10  
 
 
 
Nomor : 
Lampiran : 
Perihal : Klarifikasi Tindakan Perbaikan 
     
Kepada Yth.: 
...................... 
di 
    .... 
  
Sehubungan dengan belum diselesaikannya tindakan pe rbaikan atas temuan 
ketidaksesuaian pada unit usaha Saudara, bersama in i kami meminta klarifikasi kepada 
Saudara terkait dengan hal dimaksud. Adapun temuan ketidaksesuaian tersebut adalah : 
 
No Temuan Ketidaksesuaian Kategori Temuan 
   
   
   
   
   
   
   
 
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapan  terima kasih. 
 
OKKP Daerah 
 
         
                                                                       
......................................... 
NIP.   ............................... 
 
 
 27 
 
    
Formulir 11 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
SERTIFIKAT JAMINAN MUTU BIJI KAKAO (SJM-BK) 
OTORITAS KOMPETEN KEAMANAN PANGAN DAERAH  
PROVINSI ........................... 
 
Nomor Sertifikat: 
………………………. 
 
Diberikan Kepada: 
…………………………….. 
Alamat: 
……………………………… 
 
 
telah memenuhi persyaratan Jaminan Mutu Biji Kakao  
Sertifikat ini berlaku selama 3 (tiga) tahun mulai dari tanggal ditetapkan. 
 
Tanggal Ditetapkan : 
Tanggal Berakhir : 
 
 
Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah  
Provinsi.................... 
 
 
 
 
................................................... .. 
                                                     NIP. ........................ 
 
 
  
 28 
 
   Formulir 12 
Nomor : 
Lampiran :   
Perihal :  Penyerahan Sertifikat Jaminan Mutu Biji kakao  
   
                      
Kepada  Yth :  
……………….. 
di - 
…………….. 
 
 
 
Bersama ini kami sampaikan Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao, mengingat bahwa Unit 
Usaha  Saudara telah memenuhi persyaratan. Terkait dengan hal tersebut, Otoritas 
Kompeten Keamanan Pangan Daerah akan : 
1. Melakukan surveilen sekurang-kurangnya 1 (kali) da lam setahun untuk menjamin 
konsistensi penerapan sistem mutu. 
2. Melakukan audit investigasi jika terjadi indikasi penyimpangan yang dapat dilakukan 
berkoordinasi dengan instansi terkait. 
 
Sertifikat ini dapat dicabut  oleh OKKP-D apabila UFP-BK  melakukan pelanggaran, baik 
dengan sengaja maupun tidak sengaja terhadap persya ratan yang telah ditetapkan.  
Demikian disampaikan, untuk menjadi perhatian.  
 
Ketua OKKP Daerah 
Provinsi ....... 
   
 
................................. 
NIP. ...................  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 29 
 
   Formulir 13 
 
 
 
 
 
 
 
 
SURAT KETERANGAN ASAL LOKASI BIJI KAKAO (SKAL-BK) 
Nomor SKAL-BK     : 
Nama UFPBK    :  
Nomor STP-UFPBK    : 
Alamat     :   
Diskripsi barang     : 
 Kemasan     : 
 Berat total     : 
 Hasil pengujian     :  
 
NO KARAKTERISTIK SATUAN HASIL UJI PERSYARATAN 
1. Serangga hidup  -  Tidak ada 
2. Kadar air (b/b)   %  Maksimal 7,5  
3. Biji berbau asap,tak normal, dan 
atau hammy  dan atau berbau asing -  tidak ada 
4. Benda asing  b/b  %  tidak ada 
5. Kadar biji pecah b/b %  maksimal 2  
6. Biji berjamur biji/biji   %  maksimal 4  
7. Biji slaty biji/biji %  maksimal 20 
8. Biji berserangga biji/biji  %  maksimal 2  
9. Kotoran biji/biji %  maksimal 3  
10. Biji berkecambah biji/biji  %  maksimal 3  
 
Tanggal Diterbitkan SKAL-BK : 
 
 
Ketua UFPBK  
 
 
 
................................................... .. 
 
 
 
 
 
 	AB
 30 
 
   Formulir 14 
 
Formulir Permohonan  
Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM) 
 
 
Kepada Yth.  
Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKK P-D)  
Di  
Tempat  
 
Bersama ini,  kami: 
1. Nama Ketua UFP-BK  :     
2. Alamat  : 
3. Nomor HP : 
4. Nama UFP-BK  :  
5. Alamat UFP-BK   : 
6. Telepon/Faximile : 
7. Kontak Person yang dapat dihubungi 
a. Nama  :     
b. Alamat   : 
c. Telepon/Faximile  : 
 
mengajukan permohonan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM)  kepada Otoritas 
Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKKP-D).  
 
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasa manya diucapkan terima kasih. 
                                                            
...., ...................20.......... 
 
 Pemohon 
 
 
 
 
 (nama dan tanda tangan) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 31 
 
   Formulir 15  
HASIL PENILAIAN KESESUAIAN MUTU BIJI KAKAO 
 
 
 
Nama UFP-BK  : 
Alamat  : 
Uraian Produk :   
Tanggal Terima  :  
Tanggal Penilaian  :  
 
Hasil penilaian mutu  :  
 
NO KARAKTERISTIK SATUAN HASIL UJI PERSYARATAN 
1.  Serangga hidup  -  Tidak ada 
2. Kadar air (b/b)   %  Maksimal 7,5  
3. Biji berbau asap,tak normal, dan 
atau hammy  dan atau berbau 
asing -  tidak ada 
4. Benda asing  b/b  %  tidak ada 
5. Kadar biji pecah b/b %  maksimal 2  
6. Biji berjamur biji/biji   %  maksimal 4  
7. Biji slaty biji/biji %  maksimal 20 
8. Biji berserangga biji/biji  %  maksimal 2  
9. Kotoran biji/biji %  maksimal 3  
10. Biji berkecambah biji/biji  %  maksimal 3  
 
 
 
 
……………………, ………………….20 
Mengetahui :           Penilai  
Ketua OKKP-D 
 
 
 
 
 
Nama            Nama  
NIP              NIP 
 
 
 
 
 
 32 
 
   Formulir  16  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
SURAT KETERANGAN KESESUAIAN MUTU  
OTORITAS KOMPETEN KEAMANAN PANGAN DAERAH  
PROVINSI ........................... 
 
Nomor SKKM: 
………………………. 
 
Diberikan Kepada: 
…………………………….. 
Alamat: 
……………………………… 
 
 
telah memenuhi kesusaian mutu SNI biji kakao   
Surat Keterangan ini berlaku hanya untuk partai bar ang yang dilakukan penilaian mutu 
 
Tanggal Ditetapkan : 
Tanggal Berakhir : 
 
 
Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah  
Provinsi.................... 
 
 
 
 
................................................... .. 
                                                     NIP. ........................ 
 
 
  
 
 33 
 
   Formulir 17  
 
Kepada Yth. 
Ketua OKKP-D 
Di 
Tempat  
 
 
 
Bersama ini kami laporkan penerbitan Surat Keterang an Asal Lokasi Biji Kakao (SKAL-BK) 
oleh UFP-BK...................sejak tanggal ....... .....sampai dengan tanggal ...........sebagai berik ut 
:  
 
No Nomor SKAL-BK Tanggal Terbit Tujuan Pasar 
1.     
2.     
3.     
4.     
5.     
6.     
7.     
8.  Dst.....   
 
Demikian, atas perhatiaannya diucapkan terimakasih.     
 
Ketua UFPBK  
 
 
 
Nama