Logo du Pays / Country logo   
Logo de l’ Autorité  Compétente/ 
Competent Autority logo    
DOCUMENT SANITAIRE  
Pour l’ Exportation des Produits Végétaux Primaires  
SANITARY DOCUMENT  
Export for primary vegetable products  
N°………  
 
I- Informations produit /Product inform ations  
I-  1.1. Expéditeur /Shipper  
Nom /Name  :  
Adresse /Address  : 
 
Pays/Country  :  
Téléphone /Phone  : 1.2. Destinataire /Consignee  : 
Nom /Name  :  
Adresse /Address  : 
 
Pays /Country  :  
Téléphone /Phone  : 
1.3. Pays d’origine / Country of origin  : 1.4. Pays de provena nce/Country of provenance  :  
1.5 Nom de l’établissement d’origine / Name  of the 
establishment of origin  :     
Numéro d’enregistrement / Déclaration/ Agrément / 
Autorisation  /Registration number/Approval 
number/Autorisation number  :  
 
Adresse  : 
 1.6 Nom de l ’établissement de provena nce/ Name of the 
establishment of provenance  : 
Numéro d’enregistrement / Déclaration/ Agrément / 
Autorisation /Registration number/Approval 
number/Autorisation number  : 
Adresse / Address  : 
 
 
 
Adresse/ Adress:  1.7. Lieu de cha rgement /Loading place  : 1.8. Point d’entrée déclaré/ Declared entry point  : 
1.9. Moyens de transport/transport facilities  
Avion/Plane □           Navire/sea vessel   □                 Wagon/ 
Wagon □ Véhicule  routier/road  truck □                             
Autres/others □  
 1.10 Tempé rature produit/  product temperature  :  
  Ambiante/room temperature   □      Réf rigérée/ refrigirated   □        
1.11. Description du produit  : product description  
 
 
 
 Dénomination d u produit / 
product name  
 Etat ou type de 
traitem ent / Kind of 
treatment  Numéro (s) de lot (s) ou référence  du 
document  (1) listant les numéros de 
lot/batch number or d ocument 
reference listing batch numbers  Quantités déclarées 
/Quantities declared  Nature 
d’emballage/ Packaging 
material  
     
II .Attesta tion de l’ Autorité Compétente/ Competent Authority  Certificate  
Je soussigné  (NOM ET PRENOM), atteste au jour de la signature, que / I  (full name) , certify that  :  
1. les produits ci -dessus sont produits conformément aux bonnes pratiques agricoles/  the above products are produced according 
to good agricultural practices  ; 
2. les produits ci -dessus répondent aux exigences d’hygiène et de salubrité/ the above products meet the requirements of hygiene 
and sanitation ,  
3. les produits ci -dessus  sont conformes après anal yses dans des laboratoires accrédités (officiels ou agrées par l’état) 
(physicochimie, LMR, Mycotoxines, Métaux lourds et Microbiologie…) / the above products are compliant through  analysis 
in accredited laboratories (official or approved by the governement ) (physicochemistry, MRLs, mycotoxins, heavy metals and 
microbiology ...)  
4. les produits ci-dessus sont en vente libre dans le pays d’expédition/  the above products are free  for sales in the country of 
shipment . 
 
                                                                                Fait à /Signed i n………………le / On………………  
                                                                                                (Lieu /location )               (Date /date) 
 
                                                                                                                                         (Signature / Signature et/ and Cachet / Stamp)  (2) 
(1) : le document listant les numéros de lot doit être cacheté par l’autorité compétente/ the do cument listing the batch  numbers must be stamped by the competent 
authority  
(2) : La signa ture et le cachet auront une couleur différente de celle du texte/ Signature and stamp must be in a diferent color from that o f the text.