MINISTERIO DE COMERCIO, INDUSTRIA Y TURISMO 
SUPERINTENDENCIA DE INDUSTRIA Y COMERCIO  
 
 
REPUBLICA DE COLOMBIA
I
ANEXO No. 2. 
G/TBT/N/COL/ 
 
MODELO DE DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD PARA SURTIDORES, 
DISPENSADORES Y/O MEDIDORES DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS.  RESOLUCIÓN 
____ DEL __ DE _________ DE 2016. 
 
2.1. Orientación para completar el formulario de declaración de conformidad 
NOTA  Los números 1) a 7) se refieren al modelo de declaración de conformidad del numeral 2.1 de este anexo. 
1. Es obligatorio identificar cada declaración unívocamente.  
2. Se debe especificar en forma inequívoca al emisor responsable. Persona natural: nombre 
y número de identificación.  Persona jurídica: razón social y NIT.  Para grandes 
organizaciones, puede ser necesario especificar grupos operativos o departamentos. 
3. Se debe describir el “objeto”  en forma inequívoca de modo que la declaración de 
conformidad pueda relacionarse con el objeto en cuestión.    
4. Se debe identificar el número de serie del instrumento de pesaje y su modelo según 
certificado de examen de modelo o aprobación de modelo. 
5. Para productos, una declaración de conformidad alternativa puede ser: “Tal como se 
entrega, el objeto de la declaración descrito anteriormente está en conformidad con los 
requisitos de los siguientes documentos” . 
6. Es obligatorio que los documentos normativos que establecen los requisitos sean listados 
con sus números de identificación, título y fecha de emisión. 
7. Se recomienda que aquí aparezca texto únicamente si se proporciona alguna limitación en 
la validez de la declaración de conformidad y/o cualquier información adicional.  Esta 
información puede, por ejemplo, corresponder al apartado 6.2 de la norma ISO/IEC 
17050:2004 o puede hacer referencia al marcado del producto de acuerdo con el capítulo 
9 de esa misma norma.  Dicho marcado del producto u otra indicación (por ejemplo, sobre 
el producto) puede ser un adjunto a la declaración de conformidad. 
8. Es obligatorio proporcionar el nombre completo y la función de la o las personas que firman 
y están autorizadas por la dirección del emisor para firmar en su nombre. El número de 
firmas o equivalentes que se incluyan será el mínimo determinado por la forma legal de la 
organización del emisor. 
2.2. Modelo de declaración de conformidad. 
 
Declaración de conformidad del proveedor  (de acuerdo con la Norma ISO/IEC 17050- 1)  
  
 
   
1) Nº ………………………..…..… 
2) Nombre del emisor:     
 …………………………………………………………………………. 
 Dirección del emisor:   
 ………………………………………………………………………….     
3)  Objeto de la declaración:  La presente declaración tiene por objeto demostrar que el 
medidor de combustible con número de serial _________________________es conforme con 
el modelo ______________ marca ________, cuyo certificado de examen de modelo y/o 
aprobación de modelo No. ___________ hace parte integral de esta declaración, y que 
además cumplió satisfactoriamente las pruebas metrológicas descritas en los documentos 
normativos descritos en el numeral ___ señaladas en el numeral ________del reglamento 
técnico metrológico aplicable a surtidores, dispensadores y/o medidores de combustibles 
líquidos. 
       
 …………………………………………………………………….……. 
4)  El objeto de la declaración anteriormente descrito está en conformidad con los 
requisitos de los siguientes documentos: 
 
Documento nº    Título            
Edición/Fecha de emisión 
5) ………….........  ………………………………………………..
 ………….…….....………….. 
 ………….........  ……………………………………………….. 
  
Información adicional: 
6) Como soporte de esta declaración de conformidad, se adjunta a la misma el informe de 
ensayos No._________ emitido por el laboratorio ___________________ con certificado de 
acreditación vigente No. 
____________.………………………………………………………………………………….…. 
………………………………………………………………………………………………………
………….. 
……………………………………………………………………………………………………………………    
 
 Firmado por y en nombre de:  
 …………………………………….….….... 
 …………………………….……….……....  
(Lugar y fecha de emisión) 
 
7)  …………………………………………….…..  
 …………………………………………………    
(Nombre, función)          
 (Firma o equivalente autorizada por el emisor)