Logo du Pays /  Country logo  
Logo de l’ Autorité compétente/ 
Competent Autority logo  DOCUMENT SANITAIRE  
 pour l’exportation des produits végétaux et d’origine végétale et des 
produits alimentaires non soumis à certification vétérinaire obligatoire  
 
SANITAR Y DOCUMENT  
For the export of vegetable  and vegetable  products and food products other 
than ones submitted under veterinary certification  
N°………  
I- Informations produit  
II-  1.1. Expéditeur /Shipper  : 
Nom / Name  : 
Adresse  /Address : 
 
Pays/ Country  :  
Téléphone  /Phon e : 1.2. Destinataire / Consignee  : 
Nom / Name  :  
Adresse / Address : 
 
Pays  /Country  :  
Téléphone / Phone  : 
1.3. Pays d’origine / Country of origin :  1.4. Pays de provenance /Country of provenance  :  
1. 5 Nom de l’établissement d’origine/ Name of the 
establishm ent of origin  :     
Numéro d’enregistrement / Déclaration/ Agrément/ 
Autorisation  /Registration number/Approval   
number/Autorisation number:  
 
Adresse /Address : 
 
 
 
 
 1.6 Nom de l’établissement de provenance / Name of the 
establishment of provenance  : 
Numéro d’enregistrement / Déclaration/ Agrément/ 
Autorisation  /Registration number/Approval  : 
number/Autorisation number:  
 
Adresse / Address : 
 
 
 
Adresse/ Adress:  1.7. Lieu de cha rgement  /Loading place  : 1.8. Point d’entrée déclarée  / Declared entry point  : 
1.9. Moyens  de transport/transport facilities  :  
Avion/Plane  □           Navire/sea vessel   □                 Wagon/ Wagon 
□          Véhicule  routier/road  truck □       Autres/others □  
 1.10 Tempé rature produi t/ product temperature  :  
  Ambiante/room temperature    □      Réf rigérée/ refrigirated    □       
Congel ée/surgelée /frozen  □ 
1.11. Descriptions du produit  /Product description  : 
 
 
 
 
 Dénomination du produit 
et Marque / Name and  
mark of the product  
 Etat ou type de 
traitement / State or 
Type of processing  Date de  Production / production 
date Date de 
Pérempt ion/ 
Expiry Date  Nombre de colis/Number  
 of packages  
     
Type de 
conditionnement /kind 
of packaging  Masse ou volume 
brut/Gross mass 
ou volume  Masse ou volume net/ net mass 
or volume  Numéro (s) de lot (s) ou référence du document  (1) 
listant  les numéros de lot/batch number or 
document reference listing batch numbers  
    
II. Attestation de l’ Autorité Compétente/ Competent Authority Certificate  
Je soussigné  (NOM ET PRENOM), atteste au jour de la signature, que / I undersigned, certify at the issuiung date :  
1. les produits ci -dessus sont issus d’un établissement ayant mis en place un système d’auto -controle HACCP ou un système 
équivalent / the above products are produced in food businesses developping and  maintaining HACCP  or equivalent system  ; 
2. ledit établi ssement est régulièrement contrôlé et surveillé par l’autorité compétente/  that establishment is regularly inspected and 
supervised by the competent authority  ; 
3. les produits ci -dessus répondent aux exigences d’hygiène et de salubrité / the above products me et the requirements of hygiene and 
sanitation  ; 
4. les produits ci -dessus sont en vente libre dans le pays d’expédition / the above products are free sales in the contry of shipment  ; 
5. Les produits ci -dessus sont autorisés dans la fabrication des denrées alime ntaires/the above products are authorized in the 
manufacture of foodstuffs  (2). 
  
Fait à/ Signed i n………………le / On………………                                                                                                                          
(Lieu/location)             (Date/date)  
                                                                                                                                               (Signature / Signature  et Cachet / Stamp ) (3) 
(1) : le document listant les numéros de lot d oit être cacheté par l’autorité compétente/ the document listing the batch  numbers  must be stamped by the 
competent authority  
(2) : Cette garantie sanitaire concerne  uniquement  les ingrédients et les additifs alimentaires/  This sanitary guarantee concerns ingredients and food 
additives  
(3) : La signa ture et le cachet auront une couleur différente de celle du texte/ Signature and stamp must be in a diferent color from that o f the text.