LAMPIRAN I 
PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA 
NOMOR         TAHUN 2013 
TENTANG  SERTIFIKASI ALAT DAN PERANGKAT TELEKOMUNIKASI  
PROSEDUR SERTIFIKASI MELALUI PENGUJIAN PENGUKURAN 
  
 
----------------------------------------------------------------------------------------- 
 
                       Tidak Lengkap                                                                                                                      
     
 
                                                                                               Lembaga Sertifikasi  
                                                                                                            Maks. 3 Hari  
        
 
 
                                                                                                             Lengkap                                                              
----------------------------------------------------------------------------------------- 
                                                                                                  
Balai Uji Pemerintah                              
                                                                                                             Maks. 21 Hari  
 
 
                                                                                                   Maks. 1 Hari  
 
-----------------------------------------------------------------------------------------                                 
                                                                                                 
Lembaga Sertifikasi 
              Tidak Lulus Uji 
                                                                                              Maks. 3 Hari                                  
 
             
                                                              Lulus Uji 
  
 Tidak Bayar   
-------------------------------------------
Bayar ----------------------------------------------- 
  
       
Maks. 2 Hari 
 
-------------------------------------------------------------------------------------------- 
MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA 
REPUBLIK INDONESIA, 
 
    
T   G 
Pemeriksaan & 
Persyaratan 
Dokumen 
Surat Perintah Pengujian Perangkat (SP3) 
Pengukuran   
Rekapitulasi Hasil Uji 
Evaluasi Hasil Uji 
Surat Perintah Pembayaran (SP2) 
Penerbitan Sertifikat Permohonan & Persyaratan 
Surat 
Penolakan Pemohon LAMPIRAN II 
PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA 
NOMOR          TAHUN 2013 
TENTANG SERTIFIKASI KELOMPOK ALAT DAN PERANGKAT TELEKOMUNIKASI 
 
PROSEDUR SERTIFIKASI MELALUI PENGUJIAN EVALUASI DOKUMEN 
    
 
-----------------------------------------------------------------------------------------    
 
         
 Maks. 3 Hari 
          Tidak Lengkap 
 
 
                      
                                                              Lengkap 
------------------------------------------------------------------------------------------ 
                        
    
Tidak Lulus         
                                                                                       
                                                                                        Maks. 10 Hari                                                   
     
   
                                         Lulus 
    ------------------------------------------------------------------------------------------ 
 
 
     
    Maks. 2 Hari 
 
------------------------------------------------------------------------------------------ 
 
MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA 
REPUBLIK INDONESIA, 
    
 
    
 
 
Pemeriksaan 
Persyaratan Dokumen 
Evaluasi 
Dokumen Hasil 
Uji 
Surat Perintah Pembayaran (SP2) 
Penerbitan Sertifikat Permohonan & Persyaratan 
Surat 
Penolakan PEMOHON LAMPIRAN III 
PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA 
NOMOR       TAHUN 2013 
TENTANG SERTIFIKASI ALAT DAN PERANGKAT TELEKOMUNIKASI  
FORMAT SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI 
 
KOP SURAT PERUSAHAAN 
                                                                                   ....(1)...., ....(2).... 
Nomor : ....(3).... 
Klasifikasi : ....(4).... Lampiran : ....(5).... 
Perihal : Permohonan Sertifikasi 
 Alat dan Perangkat Telekomunikasi  
Kepada Yth, 
Lembaga Sertifikasi c.q. 
Direktur Standardisasi 
Perangkat Pos dan Informatika 
Di 
Jl. Medan Merdeka Barat No 17 Jakarta, 10110  
Dengan hormat, 
 
Bersama ini kami mengaj ukan permohonan ....(6).... sesuai  dengan Peraturan Menteri 
Komunikasi dan Informatika Nomor .....    Tahun 2013 tentang Sertifikas i Alat dan Perangkat 
Telekomunikasi. 
 
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan persyaratan yang terdiri dari: 
1. ....(7).... 2. ....(7).... 
3. ....(7).... 
4. ....(7).... 5. Dst.  
Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk dipertimbangkan dan disetujui. 
  
....(1)...., ....(2).... 
 
....(8)....  
Meterai Rp 6.000,00 
 
 
(....(9)....)
 
Keterangan: 
(1) Nama kota tempat pemohon berdomisili; 
(2) Tanggal surat dibuat oleh pemohon; 
(3) Nomor surat Pemohon; 
(4) Klasifikasi surat pemohon; 
(5) Jumlah lampiran yang dilampirkan oleh Pemohon 
(6) Diisi dengan jenis permohonan: 
- Sertifikasi alat dan perangkat;  
- Perpanjangan sertifikat; 
- Perubahan sertifikat; atau 
- penggantian sertifikat. 
(7) Diisi dengan lampiran yang dipers yaratkan dalam Peraturan Menteri 
Komunikasi dan Informatika Nomor .... Tahun 2013, sesuai jenis permohonan 
sebagaimana angka (6); 
(8) Tanda tangan pemohon; 
(9) Nama jelas dan jabatan pemohon.  
LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN 
INFORMATIKA 
NOMOR            TAHUN 2013 TENTANG SERTIFIKASI ALAT DAN PERANGKAT TELEKOMUNIKASI 
 
FORMAT PERNYATAAN KESEDIAAN DITINJAU DAN/ATAU DIAMBIL SAMPEL ALAT 
DAN PERANGKAT TELEKOMUNIKASI 
 
 
KOP SURAT PERUSAHAAN PEMOHON 
 
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DITINJAU DAN/ATAU DIAMBIL SAMPEL 
                                          Nomor:     
 
 
Yang bertanda tangan dibawah ini: 
 
Nama : Jabatan :  
Alamat : 
 Menyatakan bersedia untuk diadakan peninjauan dan/atau pengambilan sampel produk 
alat dan perangkat telekomunikasi sebanyak 1 (satu) untuk Non-CPE atau 2 (dua) untuk 
CPE.  
Nama Alat/Perangkat : 
Merk : 
Model/Tipe : 
 Untuk keperluan pelaksanaan uji laboratorium. 
 
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.  
 
 
Yang membuat pernyataan 
 
Ttd  
Materai 6000 
  
(         Nama         ) 
Jabatan 
 
 
 
 
 
 
      
 
  LAMPIRAN VI 
PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA 
NOMOR            TAHUN 2013 
TENTANG SERTIFIKASI ALAT DAN PERANGKAT TELEKOMUNIKASI 
 
PAKTA INTEGRITAS 
 
 
Saya yang bertandatangan dibawah ini: 
 Nama : 
Jabatan : 
Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : 
 
Dalam rangka pengurusan Sertifikasi alat dan perangkat telekomuniksai di Direktorat Jenderal Sumber Daya dan Perangkat Pos dan Informatika, dengan ini menyatakan bahwa 
saya : 
 
1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada Kolusi, Korupsi dan 
Nepotisme; 
2. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme; 
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada 
indikasi Kolusi, Korupsi dan Nepotisme; 
4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan deng an urusan Sertifikasi alat/perangkat 
telekomunikasi yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi. 
 Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya 
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. 
 
Yang membuat pernyataan 
 
Ttd. 
Materai 6000 
  
(         Nama         ) 
Jabatan 
 
 
 
   
 
    
 
   
 
   
 
 LAMPIRAN VII 
PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA 
NOMOR            TAHUN 2013 
TENTANG SERTIFIKASI ALAT DAN PERANGKAT TELEKOMUNIKASI 
 
SURAT PERNYATAAN SPESIFIKASI TEKNIS 
      Nomor:  
 
 Yang bertanda tangan dibawah ini: 
 
Nama  : ____________________________________________ 
Jabatan  : ____________________________________________ 
Alamat  : ____________________________________________     
Menyatakan bahwa spesifikasi teknis, nama perangkat, merek, dan model/tipe dari alat 
dan perangkat telekomunikasi berikut tidak ada perubahan.  
Jenis Perangkat : ____________________________________________ 
Merek : ____________________________________________ Model/Tipe : ____________________________________________ 
 
 
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 
  
………………,………………. 
 
Yang membuat pernyataan, 
 
Ttd. 
Materai 6000 
 
 
(         Nama         ) 
Jabatan 
 
 
  
 
 
   
 
   
 
   
 
    
 LAMPIRAN VIII 
PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA 
NOMOR            TAHUN 2013 
TENTANG SERTIFIKASI ALAT DAN PERANGKAT TELEKOMUNIKASI 
 
 
 
KOP SURAT LEMBAGA SERTIFIKASI 
 
 
SURAT PENGANTAR PENGUJIAN PERANGKAT (SP3) 
 
Nomor        : ...(1)...   Tanggal      : ...(2)... 
Masa Berlaku : ...(3)...      
 Kepada 
...(4)... 
1. Sesuai Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor
  
.....       Tahun 2013 tentang Sertifikasi Alat dan Perangkat Telekomunikasi 
ditetapkan bahwa: 
 
Perangkat  :  ...(5)... 
Merk/Model/Tipe  :  ...(6)... Buatan  :  ...(7)... 
Agen/Pabrik  :  ...(8)... 
Pemohon  :  ...(9)... Nomor Resi/Tanggal :  ...(10)... 
 
telah memenuhi persyaratan un tuk dilakukan pengujian di Balai Uji tersebut di atas. 
 
2. Surat Pengantar Pengujian perangkat ini ha nya ditujukan pada pihak yang ditunjuk 
dan berlaku sesuai data tersebut di atas. 
 
A.n. DIREKTUR STANDARDISASI PPI 
KASUBDIT ..................................... 
 
...(11)... 
 
(……………………………..) 
Tembusan Yth:  
1. Direktur Standardisasi PPI (sebagai laporan); 
2. Pemohon. 
 
 
 
Keterangan: (1) Diisi dengan nomor SP3; 
(2) Diisi dengan tanggal penerbitan SP3; 
(3) Diisi dengan tanggal berakhirnya masa la ku SP3, yaitu 30 hari setelah tanggal 
penerbitan; 
(4) Diisi dengan nama Balai Uji yang ditunjuk; 
(5) Diisi dengan jenis alat dan perangkat te lekomunikasi yang akan disertifikasi; 
(6) Diisi dengan merk/model/tipe alat dan perangkat telekomunikasi yang akan 
disertifikasi; 
(7) Diisi dengan negara asal alat dan perangka t telekomunikasi yang akan disertifikasi; 
(8) Diisi dengan agen/pabrik yang mengimpor atau membuat alat dan perangkat 
telekomunikasi yang akan disertifikasi; 
(9) Diisi dengan nama pemohon sertifikasi; 
(10) Diisi dengan nomor resi/tanggal; 
(11) Diisi dengan tanda tangan dan nama je las pejabat yang menandatangani SP3. 
 
 LAMPIRAN XII  
PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA  
NOMOR          TAHUN 2013 
TENTANG  SERTIFIKASI ALAT DAN PERANGKAT TELEKOMUNIKASI 
 
ZONA LAYANAN UJI LAPANGAN ( ON SITE TEST ) 
 
NO WILAYAH/AREA WAKTU ( HARI ) JENIS PENGUJIAN  
1. ON SITE TEST DALAM NEGERI  
ZONA 1 DKI JAKARTA 1 HARI PER TYPE 
APPROVAL 
ZONA 2 BANTEN 2 HARI PER TYPE 
APPROVAL 
 JAWA BARAT   
ZONA 3 JAWA TENGAH 3 HARI PER TYPE 
APPROVAL 
  
    DI YOGYAKARTA   
  JAWA TIMUR   
  KEPULAUAN RIAU     
  JAMBI     
  SUMATERA BARAT     
  SUMATERA SELATAN     
  LAMPUNG     
  BENGKULU     
BANGKA BELITUNG     
  BALI     
  NUSA TENGGARA BARAT     
  BUSA TENGGARA TIMUR     
  KALIMANTAN BARAT     
  KALIMANTAN BARAT     
  KALIMANTAN TIMUR     
  KALIMANTAN SELATAN     
  SULAWESI UTARA     
  GORONTALO     
  SULAWESI BARAT     
  SULAWESI SELATAN     
  SULAWESI TENGAH     
ZONA 4 SULAWESI TENGGARA 4 HARI PER TYPE 
APPROVAL 
    MALUKU   
  MALUKU UTARA     
  PAPUA     
  IRIAN BARAT     
2. ON SITE TEST LUAR NEGERI  
 ZONA 5 LUAR NEGERI 4 HARI  ( 
MINIMUM ) PER TYPE 
APPROVAL 
 
*) Komponen Biaya Tarif Uji Lapangan ( On Site Test)  Sesuai Dengan Standard Biaya 
Umum (SBU) Yang Ditetapkan Pemerintah.