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  Logo du pays exportateur  
 
 
 
 
Logo de l’autorité compétente  
 
Déclaration de l’exportateur / Statement by the exporter 
1. Expéditeur/ Exportateur (nom, adresse complète, 
pays)/ Shipper/ Exporter ( name, full adresse, contry)  
 2. Numéro d’enregistrement/Déclar ation/Agrément de 
l’exportateur /Registration number / Declaration / 
accréditation   of the exporter  
3. Destinataire/ Importateur  (nom, adresse 
complète, pays)/ Consignee/importer ( name, full 
adresse, contry ) 4. Numéro d’enregistrement/ Déclaration/Agrément 
de l’importateur /Registration number /Declaration/ 
accreditation of the importer  
5. Pays d’expédition des produits/ contry of shipment 
of foods  6. Pays de destination/ contry of destination  
 
7. Lieu de chargement / Loading zone  
8. Point d’entrée déclarée / Declared point  entry 9. Identité du moyen de transport /Kind of transport  
10. Conditions de transport/ entroposage    / 
Transport / storage Conditions /  11. Numéro de facture/ bill number  
 
12. Description des produits  : (Description of products ) 
Nom du produit/ 
Name of de product  Producteur/fabricant/unités de 
stockage / Producer / 
manufacturer / storage units  
 
  Numéros des lots/  
batches number  Quantities 
déclarées/Quantity 
declared  Nature 
d’emballage 
/Kind of packing  
13. Etat ou type de traitement / State or Type of processing  
Attes tation de l’autorité compétente /  Certificate by the competent authority  
Je soussigné (NOM ET PRENOM), atteste au jour de la signature, que / I undersigned, certify at the issuiung date  :  
 
a) Ces lots sont produits conformément aux bonnes pratiques agricoles / These batches  are produced in accordance with 
good agricultural practice , 
b) Ces lots sont  stockés/  entreposés et chargés conformément aux normes sanitaires en vigueurs/ These batches of 
products have been stored and loaded correctly for shipment, in accord ance with heath standards in force   these lots 
are from establishments with a system of self -monitoring followed and monitored  
c) Ces lots sont issus d’établissements ayant un système d’autocontrôle suivis et surveillés / These batches these lots are 
from es tablishments with a system of self -monitoring followed and monitored ; 
d) Ces lots sont  conformes après analyses dans des laboratoires accrédités (officiels ou agrées par l’état ) (physicochimie, 
LM, Mycotoxines, Métaux lourds et  Microbiologie…)/  These batches  of products are compliant after analysis in 
accredited laboratories  (official or approved by the state ) (physicochemistry, MRLs, Mycotoxins, Heavy Metals and 
Microbiology ) / ( voir documenttaion, rapport d’analyses joint/ see documentaion, test reports at tached)   
e) Ces lots sont propres à la consommation humaine  / These batches of products are fit for human consumption;  
f) Autres / Others …………..  
                                                                                                                  
                                                                                                                    Annexes joints/ annexes attached  
 
 Les noms en caractère d’imprimerie/ the names are written in block capitals.  
Les signatures et cachets en couleur différente de celle du texte/ Signatures and stamps have another color than the text . 
 
 DOCUMENT SANITAIRE  POUR 
L’EXPORT ATION DES PRODUITS 
VEGETAUX PRIMAIRES  
 
SANITARY DOCUMENT FOR PRIMAY   
VEGETABLE PRODUCT  
 N° ……../ Année   
 
 
 
Heath docu ment