Logo du pays exportateur  
 
 
 
 
Logo de l’autorité compétente  
 
 
 
 
 
Déclaration de l’exportateur / Statement by the 
exporter 
1. / Expéditeur/ Exportateur (nom, adresse 
complète, pays )/ Shipper/ Exporter ( name, 
full adresse, contry)  
 
 
 2. Numéro 
d’enregistremen t/Déclaration/Agrément  de 
l’exportateur /Registration number / 
Declaration / accreditation  of the exporter  
3. Destinataire/Importateur r (nom, adresse 
complète, pays)/ Consignee/importer  ( name, 
full adresse, contry)  4. Numéro d’enregistrement/  
Déclaration/Agré ment  de 
l’importateur /Registration number 
/Declaration/  accreditation of the importer r 
5. Pays d’expédition des produits/ contry of 
shipment of foods  
 6. Pays de destination/ contry of 
destination  
 
 
7. Lieu de chargement   
8. Point d’entrée déclarée  
9. Identité du moye n de transport /Kind of 
transport  
 10. Température de stockage et transport    
11. Numéro de facture/ bill number  
 
12. Description des produits  : (Description of products)  
 
 Dénomination du produit/ 
Name of de product  
  Date de 
Production / Date of 
production  
  Date d e 
Péremption/ 
Expiry Date  
  Nom et 
adresse de 
l’établissement de 
provenance/ Name 
and address of the 
firm of provenance  
  Numéro 
d’autorisation 
ou d’agrément 
de 
l’établissement 
de provenance/ 
Authorization or 
accreditation 
number of the 
company of 
origin  
13. Etat ou type de tra itement / Stat e or Type of processing  
 
14. Masse ou 
volume brut / 
Gross mass 
or volume  15. Masse ou 
volume net / 
net mass or 
volume  16. Nombre et 
nature des colis / 
Number and 
nature of 
packages  17. Marques 
et numéros des 
lots/ Marks and 
batches number  
 
 
 
 
 
 DOCUMENT SANITAIRE  
 Pour l’exportation des produits  végétaux et d’origine végétale et 
des produits alime ntaires non soumis à certification vétérinaire 
obligatoire  
SANITARY DOCUMENT  
For the export of plant and plant products and food products  
other than ones submitted under veterinary certification  
 
 
 
 
 
 
SANITARY DOCUMENT  
  For the export of plant and plant p roducts  
 
 
Heath document  
 
 Document N° ……../EXP/………. Année …………………….Page 1/2   
Je soussigné, responsable de ces marchandises destinées à l’exportation, certifie les informations ci -dessus et que  : 
I ,undersigned, responsible for these products for export , certify the above information and  : 
1) Ces lots de produits sont conformes au x exigences du pays de destination  / These batches of products are in 
compliance with the heath requiements of the contry of destinationr;  
2) Ces lots de produits sont conformes aux exigences du pays d’expédition / These batches of products are in 
compliance with the heath requiements of the contry of destinationr;  
3) Ces lots de produits sont fabriqués, entreposés et chargés conformément aux normes sanitaires en vigueurs/ These 
batches of products have been producted, stored and loaded correctly for shipment, in  accordance with heath 
standards in force    
4) Ces lots de produits sont propres à la consommation humaine  / These batches of products are fit for human 
consumption;  
5) Ces produits sont étiquetés conformément à la réglementation du pays de destination  / These propducts are labelled 
in compliance with the legislation of the contry of destination;  
6) Mon entreprise a mis en œuvre un système d’autocontrole validé/  My company has implemented a validated 
quality. Assurance system  
7) Autres / Others …………..  
 
 
Nom/ prénom et qualité / name and function                   Date                lieu /place          Signature              Cachet/ Stamp                   
 
 
Attestation de l’autorité compétente /  Certificate by the competent authority  
 
Je soussigné (NOM ET PRENOM), atteste au jour de la signature, que / I undersigned, certify at the issuiung date  :  
 
1) La fabrication et la vente des produits ci -dessus sont légalement autorisées dans le pays d’expedition (*)./ that 
the manufacture and sale of the above mentionned products are authorised in  contry of shipment   
2) L’établissement alimentaire du fabricant des produits ci -dessus fait l’objet de contrôles  par les autorités 
compétentes/ the above products have been developed in monitored and monitored establishments and are 
subject to controls which have been checked by the competent authorities  
3) Le producteur/Exportateur effectue des contrôles internes en vue de s’assurer de la sécurité et de la conformité 
des produits ci -dessus/ that producer or exporter has an intern quality contro l for the compliance of the products  
4) Des échantillons des produits de cet établissement alimentaire font l’objet de contrôles aléatoires dans les 
laboratoires accrédités officiels /  Samples of products from this food establishment are subject to random ch ecks 
in official laboratories  
5) Les productions de cette entreprise sont en vente libre dans le pays d’expédition /  that products of this company 
can be marketed in  contry of shipment . 
 
  
Nom, Adresse/ Name, adress                                                  Date                                 Signature                  Cachet/ 
Stamp           
                                                                                                                       
 
 
 
                                                                                          Annexe s joints/ attached  annexes  
 (*):  cas des produits soumis à autorisation préalable  : exple des produits diététiques et de régime . 
Les noms en caractère d’imprimerie/ the names are written in block capitals.  
Les signatures et cachets en couleur différente de celle du texte/ Signatures and stamps have another color than the text .