REPUBLICA  DE  COLOMBIA  
 
 
 
 
 
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL  
 
 
RESOLUCIÓN NÚMERO                             DE 2015 
 
(              ) 
 
 
Por la cual se expide la Guía de Evaluación de la Inmunogenicidad para los medicamentos 
biológicos 
G/TBT/N/COL/196/Add.4 
EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL 
En ejercicio de sus facultades legales, en especial, las conferidas en el artículo 2 numeral 9 
del Decreto Ley 4107 de 2011 y en desarrollo del Decreto 1782 de 2014, 
 
CONSIDERANDO 
Que el Gobierno Nacional mediante el Decreto 1782 de 2014 reglamentó el parágrafo 
transitorio del artículo 89 de la Ley 1438 de 2011, para lo cual estableció los requisitos y el 
procedimiento para las evaluaciones farmacológica y farmacéutica de los medicamentos 
biológicos en el trámite del registro sanitario.    
 
Que el precitado decreto, en el artículo 22 numeral 22.1., estableció que el Ministerio de 
Salud y Protección Social debe expedir la guía de evaluación de la inmunogenicidad para 
los medicamentos biológicos. Así mismo, señala que las guías que se expidan deben tomar 
en cuenta estándares internacionales, si existen. 
 
Que, por su parte, el artículo 23 ibídem determina que para la expedición de dichas guías 
deberá observarse el principio de garantía de calidad, seguridad y eficacia de los 
medicamentos biológicos, sin generar barreras innecesarias a la competencia y a su 
disponibilidad.    
 
Que en cumplimiento de la normativa mencionada, se expide la presente guía tomando en 
cuenta los siguientes documentos:  
 “Guidance for Industry: Immunogenicity Assesment for Therapeutic Protein Products”, 
expedida en agosto de 2014 por el Center for Drug Evaluation and Research (CDER), el 
Center for Biologics Evaluation and Research (CBER) de la agencia sanitaria de Estados 
Unidos, Food And Drug Administration –FDA-, adscrita al U.S. Department of Health and 
Human Services.  
 "Guideline on Immunogenicity Assessment of Biotechnology-Derived Therapeutic 
Proteins" expedida en diciembre de 2007 por el  Committee for Medicinal Products for 
Human Use (CHMP) de la agencia sanitaria europea, European Medicines Agency -
EMA- (Documento Ref. EMEA/CHMP/BMWP/14327/2006) 
   
Que la inmunogenicidad se define como la capacidad de una proteína terapéutica para 
generar respuestas inmunes frente a esta, y hacia proteínas semejantes o a formulaciones 
de las mismas, y a inducir eventos adversos clínicos inmunológicamente relacionados, que 
en ocasiones este tipo de respuestas pueden ser irrelevantes o indetectables.  
 
Que la inmunogenicidad puede ser generada por cualquier medicamento biológico , 
independientemente de su condición de pionero o competidor, y puede tener consecuencias 
clínicas sobre su eficacia o su seguridad, por lo cual se requiere expedir una guía  que 
deben seguir los solicitantes de registro sanitario sobre la evaluación, gestión y mitigación 
de las respuestas inmunes o los eventos adversos inmunológicamente asociados que 
afecten dichas características del producto.  
  
 
 
 
 
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Continuación de la Resolución "Por la cual expide la Guía de Evaluación de la Inmunogencidad para los medicamentos 
biológicos" 
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 Que existen factores relacionados tanto con el producto como con el paciente y con la 
enfermedad que pueden afectar la inmunogenicidad de los medicamentos biológicos. Estos 
factores son elementos críticos de la evaluación de riesgo de la inmunogenicidad, y por lo 
tanto, la evaluación, gestión y mitigación de la inmunogenicidad, está determinada por el 
análisis del caso concreto. 
 
Que dado lo anterior, no es posible determinar ex ante, cuáles son las pruebas particulares 
para evaluar la inmunogenicidad de todos los productos. Lo que existe son modelos y 
lineamientos que, aplicados caso a caso, aportan información determinante como 
herramientas de caracterización, que van desde las pruebas analíticas hasta las in vivo y 
deben ser aplicadas para evaluar la inmunogenicidad en el caso concreto. 
 
Que en cumplimiento del Decreto 1844 de 2013, el Ministerio de Salud y Protección Social, 
solicitó concepto previo al Ministerio de Comercio, Industria y Turismo, entidad que rindió el 
respectivo concepto a través de la Dirección de Regulación, mediante radicado MinCIT 
XXXXX y Minsalud XXXXXX. 
 
Que la guía de evaluación de la inmunogenicidad de medicamentos biológicos contenida en 
el presente acto, fue objeto de notificación a la Organización Mundial del Comercio - OMC, 
mediante la signatura XXXXXX, del  XXXX y sobre la cual XXXXXXX (pendiente). 
 
Que los distintos proyectos de resolución fueron sometidos a consulta pública en XXXXXXX 
 
En mérito de lo expuesto, 
 
RESUELVE: 
 
Artículo 1. Objeto . La presente resolución tiene por objeto expedir la Guía de Evaluación de 
la inmunogenicidad para los medicamentos biológicos que se importen o se produzcan en el 
país, la cual junto con sus anexos, forman parte integral de la presente resolución. 
 
Artículo 2. Campo de aplicación. Los solicitantes de registro sanitario de medicamentos 
biológicos ubicados en el territorio nacional o fuera de él, deberán  seguir los lineamientos de 
la Guía de Evaluación de la Inmunogenicidad y sus anexos, contenidos en la presente 
resolución, para el diseño y aplicación de las pruebas de evaluación de la inmunogenicidad 
de tales productos que deseen someter a evaluación para la obtención del registro sanitario.   
 
Deberá presentarse un informe de los estudios realizados para evaluar la  inmunogenicidad 
para la evaluación farmacológica, realizada en el marco del proceso de obtención del 
registro sanitario. Así mismo, para las renovaciones del registro sanitario, cuando los 
cambios en el proceso de manufactura impliquen cambios que generen modificaciones 
relevantes de las características del producto.   
 
Adicionalmente, para la renovación del registro sanitario, deberá aportarse información post-
comercialización sobre la población expuesta, los eventos adversos que se hubiera 
presentado y una evaluación de la inmunogenicidad que responda a la gestión y 
minimización de dichos eventos adversos, atendiendo los lineamientos contenidos en la 
Guía Evaluación de la inmunogenicidad  y al plan de gestión de riesgos .  
 
Parágrafo: Se exceptúa de la aplicación de la presente resolución, las vacunas que se 
regulan por lo dispuesto en la Resolución 1606 de 2014 
 
Artículo 3. Alcance de los estudios clínicos de inmunogenicidad cuando se realizan 
comparaciones para evaluación de cambios en el proceso de manufactura. La necesidad, 
extensión y tiempo de los estudios clínicos de inmunogenicidad, se deberá evaluar teniendo  
 
 
 
 
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biológicos" 
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 en cuenta el grado de similaridad fisicoquímica y funcional del producto elaborado bajo las 
nuevas condiciones frente al producto previamente aprobado por el Invima. 
 
Artículo 4. Alcance de los estudios clínicos de inmunogenicidad para evaluación de 
competidores.  Para proteínas terapéuticas competidoras, la extensión y tiempo de los 
estudios clínicos de inmunogenicidad dependerá del grado de similaridad fisicoquímica y 
funcional entre la proteína terapéutica objeto de evaluación y el producto de referencia (o 
estándar farmacopéico de referencia, en lo que se refiere a la fase de caracterización físico-
química).  
 
Artículo 5 . Vigilancia post-comercialización de eventos adversos. La vigilancia de los 
eventos adversos asociados a la inmunogenicidad, en el marco de las actividades de 
vigilancia post-comercialización, debe hacerse de acuerdo con lo establecido en el plan de 
gestión de riesgo del producto y  las Buenas Prácticas de Farmacovigilancia   
 
Los titulares de registro sanitario, según el tipo de producto, deberán entregar  al Instituto 
Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos,  INVIMA,  como parte de los informes 
periódicos de seguridad,  un análisis de los resultados de pruebas de laboratorio clínico , que 
incluya la valoración de anticuerpos anti -fármaco (ADA) en el marco de un modelo 
pertinente y validado, de los eventos  adversos y datos agregados de consumo y de la 
población expuesta.  
 
Las pruebas de laboratorio clínico y la periodicidad de la realización de las mismas deberán 
ser definidas e informadas por el solicitante de acuerdo con la aproximación de la evaluación 
clínica de la inmunogenicididad que este adopte.  La Sala Especializada podrá modificar el 
paquete de pruebas de laboratorio y la periodicidad de su realización.  La presentación de 
esta valoración y otros datos de seguridad post -mercadeo dependerán de  los factores 
descritos en la guía anexa. 
   
Artículo 6.  Vigilancia sanitari a, medidas sanitarias de seguridad, procedimientos y 
sanciones. El incumplimiento de lo dispuesto en la presente resolución, una vez se  otorgue 
el correspondiente registro sanitario, dará lugar a la aplicación de las  medidas sanitarias de 
seguridad y sanciones contenidas en el Decreto 677 de 1995 o la norma que lo modifique, 
adicione o sustituya.   
 
Artículo 7.  Notificación. La presente resolución se notificará a la Organización Mundial de 
Comercio – OMC -, Comunidad Andina de Naciones - CAN - y al Tratado de Libre Comercio -
TLC G3 -, a través del Sistema de Información sobre Medidas de Normalización y 
Procedimientos de Evaluación de Conformidad. 
 
Artículo 8 . Vigencia . La  presente resolución empezará a regir a partir de su publicación en 
el diario oficial.  
 
PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE,  
 
Dada en Bogotá, D. C., a los 
 
 
ALEJANDRO GAVIRIA URIBE 
Ministro de Salud y Protección Social  
 
 
 
  
 
  
 
 
 
 
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biológicos" 
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GUÍA DE EVALUACIÓN DE LA INMUNOGENCIDAD DE LOS MEDICAMENTOS 
BIOLÓGICOS (PROTEÍNAS TERAPÉUTICAS) 
 
CONTENIDO 
 
Pág. 
I. INTRODUCCIÓN  5 
II. ANTECEDENTES  5 
III. CONSECUENCIAS CLÍNICAS  6 
A. Consecuencias para la eficacia  6 
B. Consecuencias para la seguridad  7 
1. Anafilaxis  7 
2. Síndrome de liberación de citoquinas 7 
3. Reacciones de infusión  8 
4. Reacciones no agudas  8 
5. Reactividad cruzada a proteínas endógenas  8 
IV. RECOMENDACIONES PARA LA MITIGACIÓN DEL RIESGO DE 
INMUNOGENICIDAD EN LA FASE CLÍNICA DEL DESARROLLO DE PROTEÍNAS 
TERAPÉUTICAS.  9 
V. FACTORES ESPECÍFICOS DE LOS PACIENTES Y LOS PRODUCTOS QUE 
AFECTAN LA INMUNOGENICIDAD.  13 
A. Factores específicos de los pacientes que afectan la inmunogenicidad  13 
1. Estado inm unológico y competencia del paciente  13 
2. Sensibilización anterior / historia de alergias  13 
3. Vía de administración, dosis y frecuencias de administración  14 
4. Estado Genético  14 
5. Estado de Inmuno -Tolerancia a la proteína endógena  15 
B. Factores específicos de los productos que afectan la inmunogenicidad  16 
1. Origen del producto (humano o foráneo)  16 
2. Estructura Molecular Primaria / Modificaciones postraslacionales.  17 
3. Estructura Cuaternaria: Agregados del Producto y Medición de los Agregados  18 
4. Glicosilación / Pegilación  20 
5. Impurezas con actividad coadyuvante  20 
6. Propiedades inmuno -moduladoras de las proteínas terapéuticas.  21 
7. Formulación  21 
8. Consideraciones sobre el si stema de envase/cierre  22 
9. Custodia del producto  23 
VI. CONCLUSIONES  23 
VII. ANEXO A: Diagnóstico y fisiopatología de las consecuencias adversas de 
respuestas inmunes a proteínas terapéuticas  25 
VIII. ANEXO B: Detalles adicionales sobre los métodos de evaluación y 
caracterización de la inmunogenicidad  30 
IX. REFERENCIAS  35 
   
 
 
 
 
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biológicos" 
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GUÍA DE EVALUACIÓN DE LA INMUNOGENCIDAD DE LOS MEDICAMENTOS 
BIOLÓGICOS (PROTEÍNAS TERAPÉUTICAS) 
 
Esta guía incluye los lineamientos generales de evaluación de inmunogenicidad que se 
aplicarán caso a caso.  Cuando el solicitante presente una aproximación distinta, deberá 
estar justificada plenamente por el solicitante. 
 
 
I. INTRODUCCIÓN 
 
La presente guía tiene el propósito de proporcionar lineamientos a los solicitantes de registro 
sanitario e investigadores involucrados en el desarrollo de proteínas terapéuticas para uso 
humano. En el presente documento, el Ministerio de Salud y Protección Social esboza y 
recomienda la adopción de una aproximación basada en la evaluación del riesgo, así como 
en la mitigación de las respuestas inmunes o las respuestas adversas inmunológicamente 
asociadas con las proteínas terapéuticas que afectan su seguridad y eficacia. Cualquier 
aproximación para la evaluación y mitigación de la inmunogenicidad, está determinada por 
el análisis del caso concreto y debe tomar en consideración la evaluación del riesgo que se 
describe. Para propósitos de la presente guía, se entiende por inmunogenicidad la 
capacidad de una proteína terapéutica o de sus coadyuvantes de formulación o impurezas  
para generar una respuesta inmune frente a ésta, y hacia proteínas semejantes, y de inducir  
eventos adversos clínicos inmunológicamente relac ionados.  
 
Esta guía describe las consecuencias clínicas importantes de respuestas inmunes a 
proteínas terapéuticas y proporciona recomendaciones para la mitigación y minimización del 
riesgo en la fase de desarrollo clínico y post-comercialización. También describe factores 
relacionados con pacientes y productos específicos que pueden afectar la inmunogenicidad 
de las proteínas terapéuticas. Para cada factor, se hacen recomendaciones dirigidas a los 
solicitantes de registro sanitario y a los investigadores que pueden ayudarles a reducir la 
probabilidad de que estos productos generen una respuesta inmune no deseada.  
 
El Anexo A provee información suplementaria para el diagnóstico y fisiopatología de las 
consecuencias adversas particulares de respuestas inmunes a proteínas terapéuticas y una 
breve discusión de los usos de los ensayos en animales y la realización de pruebas de 
inmunogenicidad. Esta guía comprende productos usados para modular o modificar la 
respuesta inmune,  incluidos los que son antígeno-específicos, no cubre productos cuyo 
propósito es inducir una respuesta inmune específica para prevenir o tratar una enfermedad 
o condición (como vacunas para prevenir enfermedades infecciosas)  o para potenciar la 
actividad de otras intervenciones terapéutica s. 
 
Esta guía incluye los lineamientos generales que serán aplicados caso a caso, en 
consecuencia con la normativa nacional. 
 
 
II. ANTECEDENTES 
 
Las respuestas inmunes a las proteínas terapéuticas pueden significar problemas tanto para 
la seguridad de los pacientes como para la eficacia de los productos. Los eventos adversos 
a nivel de la respuesta inmune, como la anafilaxia, el síndrome de liberación de citoquinas y 
la neutralización de proteínas endógenas por reactividad cruzada (ver Anexo A) han 
ocasionado el abandono del desarrollo de proteínas terapéuticas que podrían haber sido 
eficaces. Las respuestas indeseadas a proteínas terapéuticas pueden también neutralizar su 
actividad biológica y resultar en eventos adversos que no solo inhiben la eficacia de l 
medicamento biológico, sino que reaccionan de forma cruzada con su contraparte proteica  
 
 
 
 
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 endógena, generando una pérdida de su función fisiológica, por ejemplo anticuerpos 
neutralizantes frente a eritropoyetinas terapéuticas que causan aplasia pura de células rojas, 
por efecto neutralizante sobre la proteína endógena (Hermeling et al. 2004; Rosenberg and 
Worobec 2004; Rosenberg and Worobec 2005; Koren et al. 2008; Murphy 2011). Dado que 
la mayoría de los efectos adversos que resultan de la activación de una respuesta inmune a 
un medicamento biológico parecen estar generalmente mediados por mecanismos 
humorales, el anticuerpo circulante contra el medicamento biológico ha sido el principal 
criterio para definir una respuesta inmune a esta clase de productos1.  
 
Existen factores relacionados tanto con el producto como con el paciente que pueden 
afectar la inmunogenicidad frente a las proteínas terapéuticas. Estos factores son elementos 
críticos de la evaluación de riesgo de la inmunogenicidad. Idealmente, estos factores deben 
tomarse en consideración en las etapas tempranas del desarrollo de proteínas terapéuticas. 
La sección III contiene una discusión detallada de la naturaleza y los factores de riesgo para 
la respuesta inmune a las proteínas terapéuticas, así como las posibles estrategias de 
mitigación y minimización  que podrían ser utilizadas.  
 
 
III.  CONSECUENCIAS  CLÍNICAS  
 
El tratamiento de pacientes con proteínas terapéuticas puede resultar en respuestas 
inmunes de variada relevancia clínica: desde generación de anticuerpos sin aparente 
manifestación clínica, hasta reacciones adversas que amenazan la vida. Durante el 
desarrollo de proteínas terapéuticas se debe procurar dilucidar los mecanismos 
inmunológicos que subyacen a la aparición de eventos adversos, pues esta información 
puede facilitar el desarrollo de estrategias para mitigar el riesgo de que se presenten (ver 
sección III.B). La extensión de la información requerida para realizar la evaluación riesgo-
beneficio variará según el producto del que se trate, de acuerdo con su origen y 
características, la respuesta inmune relevante, la indicación en la enfermedad objeto de 
estudio y la población de pacientes expuesta. 
 
 
A. Consecuencias para la eficacia 
 
En pacientes tratados con proteínas terapéuticas, el desarrollo de anticuerpos puede limitar 
la eficacia del producto. Los anticuerpos neutralizantes pueden bloquear la eficacia de las 
proteínas terapéuticas al elegir como blanco dominios críticos para la eficacia. Por ejemplo, 
anticuerpos que se unen ya sea al dominio catalítico o al de unión o captación de una 
enzima terapéutica pueden conducir a la pérdida de la eficacia del producto. La pérdida de 
eficacia es problemática en todos los productos, pero es de mayor relevancia si el producto 
hace parte de una terapia vital. Los anticuerpos neutralizantes que reaccionan de manera 
cruzada con una contraparte endógena no redundante de la proteína terapéutica, también 
impactan la seguridad, como se discute la sección III.B-5. Tanto los anticuerpos 
neutralizantes como los no neutralizantes pueden alterar la farmacocinética del producto por 
el incremento del aclaramiento (y por lo tanto reducir la vida media del anticuerpo en el 
suero) o, por el contrario, por el prolongamiento de la vida media del anticuerpo en el suero 
y la actividad del producto. Si un anticuerpo no neutralizante está presente en un título lo 
suficientemente alto puede unirse a un blanco equivocado de la proteína terapéutica por 
medio del receptor Fc (FcR) unido a las células, reduciendo o eliminando la eficacia del 
producto (Brooks et al. 1998; Wang et al. 2008). Aunque algunas respuestas de anticuerpos 
a las proteínas terapéuticas pueden no tener efecto aparente en la seguridad o eficacia 
                                                 
1 La mayoría de las respuestas de anticuer pos IgG and IgE están asociados con eventos adversos clínicos y su 
generaci ón implica generalmente la colaboración entre antígenos específicos de células T ayudadoras y células 
B. Murphy, K. (2011). The Humoral Immune Response. Janeway's Immunobiology. New  York, Garland Science 
Publishing. 8th: 367 -408  
 
 
 
 
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 clínicas,  pueden promover la generación de anticuerpos neutralizantes vía el mecanismo de 
propagación epítope de respuesta de anticuerpos. (Disis et al. 2004; Hintermann et al. 
2011). Los  biomarcadores de farmacodinámica  pueden ser útiles en la evaluación de las 
interferencias con la actividad del producto mediada por anticuerpos, aunque la correlación 
con la respuesta clínica, es usualmente necesaria para determinar la relevancia clínica. 
 
 
B. Consecuencias para la seguridad 
 
Las consecuencias para la seguridad de la inmunogenicidad pueden variar ampliamente y a 
menudo son impredecibles en pacientes a los que se les administran proteínas terapéuticas. 
De esta manera, debe mantenerse un alto nivel de sospecha para los eventos clínicos  que 
pueden originarse en tales respuestas, incluso si la evaluación de riesgo inicial sugiere un 
bajo nivel de inmunogenicidad. El solicitante debe proveer una base lógica del paradigma 
propuesto de evaluación de la inmunogenicidad.  En las siguientes secciones se describen 
algunas de las más importantes preocupaciones sobre seguridad asociadas a l a 
inmunogenicidad: 
 
1. Anafilaxis 
 
La anafilaxis es una reacción alérgica seria y aguda identificada por ciertas características 
clínicas. La definición actualmente aceptada se basa en criterios de diagnóstico clínico y no 
especifica un mecanismo inmunológico particular (Sampson et al. 2006). Históricamente, la 
definición de anafilaxis ha invocado la participación de anticuerpos IgE específicos. Sin 
embargo, una definición tan mecánica puede ser problemática en el contexto del desarrollo 
de proteínas terapéuticas y en otros escenarios clínicos en los que no siempre es posible 
identificar un mecanismo inmunológico específico, como base del evento adverso. Para 
capturar todos los potenciales eventos adversos de interés, se recomienda identificar todos 
los casos que cumplan con los criterios clínicos de anafilaxis, independientemente de la  
fisiopatología presumida. Información adicional como la evaluación de la histamina y de la 
triptasa séricas, así como de las fracciones del complemento luego de una reacción o de la 
detección de anticuerpos IgE asociados a un producto específico, pueden ayudar a dilucidar 
la fisiopatología de la respuesta anafiláctica y, por lo tanto, guiar las estrategias de control y 
mitigación. 
 
Más aún, la sola presencia de anticuerpos anti-fármaco (ADA) no es necesariamente 
predictiva de reacciones anafilácticas o de hipersensibilidad.  Para determinar la relevancia 
clínica de estos anticuerpos es típicamente requerida una correlación con respuestas 
clínicas. La determinación del mecanismo subyacente, sin embargo, sigue siendo de interés 
porque la anafilaxis con confirmación de la participación IgE, tiene ciertas implicaciones 
pronosticas para exposiciones repetidas y también para  potenciales opciones terapéuticas 
de mitigación. 
 
2. Síndrome de liberación de citoquinas 
 
El síndrome de liberación de citoquinas es un complejo sintomático causado por la rápida 
liberación de citoquinas pro-inflamatorias por células inmunes (Stebbings et al. 2007; 
Stebbings et al. 2013). Aunque el síndrome de liberación de citoquinas no está directamente 
relacionado con la inmunogenicidad,  la manifestación clínica de dicho síndrome se puede 
sobreponer a anafilaxis y otras reacciones adversas inmunológicamente relacionadas. 
Distinguir este complejo sintomático de otros tipos de reacciones adversas es 
potencialmente útil para propósitos de mitigación del riesgo. Aunque los mecanismos 
subyacentes puedan no ser comprendidos en su totalidad, en algunos casos el mecanismo 
parece estar relacionado a la reactividad cruzada de células que activan receptores 
expresados en la superficie, los cuales son el objetivo de la proteína terapéutica (por 
ejemplo CD28 expresado en células T). En la fase temprana del desarrollo clínico debe  
 
 
 
 
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 realizarse una evaluación basada en el riesgo, enfocada en el mecanismo de acción de la  
proteína terapéutica, así como en resultados de evaluaciones en animales2 e in vitro,  para 
determinar la necesidad de analizar niveles de citoquinas antes y después de la dosis. En 
caso de un evento adverso clínico, tal evaluación contribuye a la evidencia para apoyar el 
diagnóstico clínico del síndrome de liberación de citoquinas y contribuir a distinguirlo de 
otras reacciones medicamentosas agudas (por ejemplo, anafilaxis. Ver Anexo A.2.) 
 
3. Reacciones de infusión 
 
Las proteínas terapéuticas pueden provocar un amplio rango de efectos agudos: desde  
leves reacciones sintomáticas, hasta  reacciones repentinas y fatales que en el pasado han 
sido frecuentemente agrupadas como “reacciones de infusión o de administración”. Aunque 
el término implica cierta relación temporal no está bien definido y pueden abarcar un amplio 
rango de eventos clínicos, incluida la anafilaxis y otros eventos que pueden no estar 
directamente relacionados con respuestas de anticuerpos, como el síndrome de liberación 
de citoquinas. En ausencia de una definición consensuada del término “reacción de 
infusión”, la categorización de ciertos eventos adversos como éste sin más detalles, es 
problemática y no se recomienda. Por lo tanto es importante que los solicitantes describan 
detalladamente la temporalidad, la duración y las señales y síntomas específicos 
observados luego de la administración de un medicamento biológico y proveer información 
sobre estudios de los mecanismos de acción que puedan facilitar la estrategia de mitigación. 
 
4. Reacciones no agudas 
 
La anafilaxis, el síndrome de liberación de citoquinas y otras reacciones agudas están 
relacionadas temporalmente con la administración de proteínas terapéuticas. La 
hipersensibilidad retardada (como la enfermedad del suero) y las respuestas inmunes 
secundarias a formación de complejos inmunes tienen típicamente una manifestación sub-
aguda. Como resultado, la asociación entre la administración del medicamento biológico   y 
reacciones no agudas, puede ser más difícil de establecer y la evaluación del mecanismo 
subyacente probablemente requiera el análisis de complejos inmunes circulantes y 
activación del complemento. Los signos clínicos pueden incluir fiebre, brotes, artralgia, 
mialgia, hematuria, proteinuria, serositis, complicaciones del sistema nervioso central, 
anemia hemolítica, frente a una continua respuesta de anticuerpos al medicamento biológico   
(Hunley et al. 2004; Goto et al. 2009). Cuando se sospecha de una reacción como esta, la 
evaluación de laboratorio de complejos inmunes circulantes puede ayudar a confirmar el 
diagnóstico. La necesidad y el nivel de detalle de las evaluaciones de laboratorio, dependerá 
de cada situación individual. 
 
5. Reactividad cruzada a proteínas endógenas 
 
Un ADA puede tener consecuencias severas si inhibe y reacciona cruzadamente con 
contrapartes endógenas no redundantes de la proteína terapéutica o proteínas relacionadas 
(Macdougall et al. 2012; Seidl et al. 2012). Si la proteína endógena es redundante en cuanto 
a la función biológica, la inhibición de las proteínas terapéuticas y endógenas puede no 
producir un síndrome clínico obvio hasta que el sistema se estrese, porque no todas las 
funciones biológicas de una proteína endógena pueden ser conocidas o completamente 
caracterizadas (Stanley et al. 1994; Bukhari et al. 2011). Incluso, las consecuencias a largo 
plazo del uso de tales  anticuerpos pueden no ser conocidos. Una consecuencia adicional 
de la reactividad cruzada a proteínas endógenas resulta en respuestas de anticuerpos a una 
proteína terapéutica cuya contraparte endógena está en una superficie celular o de una 
citoquina endógena expresada en una membrana. Tales anticuerpos pueden unirse de 
                                                 
2 Los modelos animales en algunos casos pueden ser poco predictivos del comportamiento clínico. Cuando se 
usen deberá definirse con claridad el valor agregado de la prueba y su potencial extrapolación en humanos. 
  
 
 
 
 
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 manera cruzada a los respectivos receptores de la superficie celular o a proteínas, causando  
liberación de citoquinas u otras manifestaciones de activación celular. 
 
Para las proteínas terapéuticas con contraparte endógena que son críticas para el desarrollo 
normal de los fetos o los neonatos, la neutralización de tales proteínas endógenas, derivada 
de anticuerpos generados contra proteínas terapéuticas que reaccionan cruzadamente con 
una contraparte endógena, tiene el potencial de impactar negativamente el desarrollo del 
feto o del neonato, cuando estas respuestas inmunes son generadas o estimuladas durante 
el embarazo o la lactancia. Como parte de la evaluación del riesgo, los solicitantes deben 
considerar la potencial transmisión de anticuerpos al feto a través de la placenta o  a través 
de la leche humana, en neonatos. Así pues, es necesario evaluar el riesgo del desarrollo de 
anticuerpos neutralizantes luego de la administración de tales proteínas terapéuticas a una 
mujer en edad fértil, a la luz del potencial beneficio. Aún más,  se ha de evaluar en población 
pediátrica el riesgo de desarrollar anticuerpos neutralizantes frente a proteínas endógenas 
críticas para el crecimiento y desarrollo más allá del período neonatal. ,  
 
Aunque los estudios en animales pueden proveer información útil sobre las posibles 
consecuencias de la inhibición de una proteína endógena, particularmente en relación con 
proteínas altamente conservadas evolutivamente, dichos estudios no son considerados 
predictivos de la probabilidad de una respuesta inmune en humanos a una proteína 
terapéutica. Inclusive, diferencias en la medida de la duración y extensión de la transferencia 
de anticuerpos maternos a través de la placenta puede limitar la utilidad de los estudios en 
animales para evaluar los efectos intrauterinos de anticuerpos que reaccionan 
cruzadamente con contrapartes endógenas de la proteína terapéutica. 
 
 
IV. RECOMENDACIONES PARA LA MITIGACIÓN DEL RIESGO DE 
INMUNOGENICIDAD EN LA FASE CLÍNICA DEL DESARROLLO DE PROTEÍNAS 
TERAPÉUTICAS. 
 
Dada la variedad de factores que pueden afectar la inmunogenicidad, la evaluación del 
riesgo y las estrategias de control y mitigación dependerán del programa de desarrollo 
individual y deberán considerarse en la etapa más temprana de desarrollo del producto y en 
cada etapa subsecuente. La extensión de la información de seguridad a nivel de la 
inmunogenicidad, requerida en el pre-mercadeo y en el post-mercadeo variará, dependiendo 
de la potencial severidad de las consecuencias de tales respuestas inmunes y la 
probabilidad de su ocurrencia. 
 
Para evaluar la relevancia clínica de las respuestas inmunes, esta guía provee las siguientes 
recomendaciones: 
 
 Ensayos para anticuerpos anti-fármacos (ADA)3 
 
 Los solicitantes deben implementar inmuno-ensayos sensibles adecuados a la 
totalidad del programa de desarrollo del producto. Se debe realizar una 
valoración concomitante de los niveles de la proteína terapéutica en la muestra, 
para valorar el potencial de que la presencia del producto de interferir con la 
detección de anticuerpos en el ensayo. 
 
Consideraciones sobre las muestras de anticuerpos para productos específicos 
 
 Se deben recolectar muestras para la detección de ADA que sirvan de línea base 
y la frecuencia y duración del muestreo posterior línea base deben reflejar el uso 
anticipado o temprano del producto. Es apropiado hacer un muestreo más 
                                                 
3 Se usará la abreviatura del inglés ADA, que corresponde a Anti  Drug  Antibodies.   
 
 
 
 
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 frecuente durante la iniciación y el uso temprano de un producto nuevo para 
patologías que requieren administración crónica del mismo; un muestreo menos 
frecuente puede ser apropiado luego de un uso prolongado. Los muestreos 
repetidos deben tener lugar, por lo general, durante períodos de duración 
suficientes para determinar si estas respuestas son persistentes, neutralizantes y 
asociadas con secuelas clínicas. Las muestras para la evaluación de anticuerpos 
deben tomarse antes de la administración del medicamento biológico. 
 
 Adicionalmente es necesaria una programación preestablecida de toma de 
muestras y muestreos no programados asociados con sospechas de eventos 
adversos de tipo inmunológico para el establecimiento de la relevancia clínica de 
los ADAs. El solicitante debe presentar un plan de toma de muestras para la 
detección de ADA en la fase post-comercialización en los casos en los que se 
obtuvieron resultados positivos al final del ensayo, de forma que se analice la 
importancia clínica de los mismos, si existiera. La toma de muestras post-
comercialización en pacientes que participaron en el ensayo pre 
comercialización, deberá contar con consentimiento informado. Igualmente, el 
almacenamiento de las muestras de suero usadas en ensayos clínicos, para 
evaluaciones posteriores, deben ser almacenadas en condiciones apropiadas, 
siguiendo procedimientos estandarizados. 
 
 
Dosificación 
 
 Para los primeros ensayos en humanos debe adoptarse una aproximación 
conservadora, en un escenario médico apropiado con acceso inmediato a 
cuidados de apoyo en el caso de un evento adverso serio como la anafilaxis, con 
un apropiado esquema de dosificación escalonada en pacientes individualmente 
y según las cohortes de dosificación. El diseño del ensayo debe incluir criterios 
preestablecidos de escalamiento de dosis e intervalos adecuados de tiempo entre 
las cohortes de dosificación y, según sea apropiado para la farmacocinética y 
fármacodinámica del producto, entre individuos dentro de una cohorte de 
dosificación con el fin de evaluar toxicidades antes de administrar las dosis 
subsecuentes o incluir individuos adicionales. La necesidad de tal aproximación 
dependerá de las circunstancias individuales. Aparte de los primeros ensayos en 
humanos, puede haber otras situaciones en las que una aproximación 
conservadora similar puede estar indicada, por ejemplo: cambios en la ruta de 
administración, cambios en la formulación o cambios en el sistema de cierre del 
envase. En la medida en que el desarrollo del producto progresa, las estrategias 
de dosificación y los parámetros de seguridad pueden ser modificados con base 
en la experiencia clínica con el producto u  otros productos de la misma clase. 
 
 Debido a que puede ser difícil predecir la incidencia de aparición de anticuerpos 
específicos contra el producto, en diferentes escenarios de los ensayos clínicos, 
los regímenes de dosis en ensayos subsecuentes deben estar basados en riesgo 
y tomar en cuenta lo siguiente: información de los ensayos iniciales; el potencial 
de que se presente reactividad cruzada a proteínas endógenas y la predicción de 
sus efectos; la severidad de los efectos de la neutralización de la proteína 
terapéutica (por ejemplo tratamiento que salva vidas vs. tratamiento adyuvante); 
parámetros clínicos que afectan la inmunogenicidad en distintas poblaciones de 
pacientes; lo adecuado de la propuesta de seguimiento de la seguridad (Koren et 
al. 2008). 
 
 Las dosis altas de proteínas terapéuticas no superan de manera uniforme 
respuestas de anticuerpos neutralizantes con alta titulación y/o sostenidas y 
pueden impactar la seguridad, por ejemplo pueden precipitar enfermedad  
 
 
 
 
RESOLUCIÓN NÚMERO_________    DE 2015                                       HOJA No  11 
 
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 mediada por complejos inmunes o causar otras toxicidades. Lo apropiado de  tal 
estrategia de escalamiento de dosis depende del producto específico, la 
magnitud de la respuesta de anticuerpos y la indicación de la enfermedad. Antes 
de  la implementación del escalamiento de dosis, debe desarrollarse un protocolo 
que defina evaluaciones específicas de seguimiento a la seguridad y reglas para 
suspenderla, con el fin de superar la respuesta de anticuerpos. 
 
 
Eventos adversos: 
 
 El desarrollo de anticuerpos neutralizantes o la presencia sostenida de  títulos de 
anticuerpos puede conducir a la pérdida de eficacia o al aumento del riesgo de 
una reacción adversa. En algunas situaciones de alto riesgo (por ejemplo 
evaluación de un producto con una contraparte endógena no redundante), se 
recomienda por razones de seguridad la evaluación en tiempo real de 
anticuerpos durante un ensayo clínico.  Las evaluaciones en tiempo real implican 
análisis de las muestras lo más pronto posible después de la toma de las 
mismas, antes de almacenarlas  y antes de suministrar dosis adicionales. La 
necesidad de un seguimiento tan intensivo dependerá de las circunstancias 
individuales. 
   
 Se recomienda al solicitante el estudio de mecanismos subyacentes e identificar 
cualquier factor crítico contribuyente cuando se observen respuestas inmunes 
clínicamente relevantes, con el fin de facilitar el desarrollo y adopción de 
estrategias potenciales de control y mitigación, incluida la modificación de la 
formulación del producto y la selección de pacientes de alto riesgo. 
 
 En algunos casos, los solicitantes pueden escoger explorar pre-medicación, 
desensibilización y procedimientos de inducción de inmuno-tolerancia como 
potenciales estrategias de mitigación. Dados los riesgos asociados con la  
desensibilización o los  procedimientos de inducción de inmuno-tolerancia y el 
riesgo potencial de que la pre-medicación enmascare signos y síntomas 
tempranos de eventos adversos, lo apropiado de dichos procedimientos 
dependerá de la naturaleza de la indicación específica, la población de pacientes 
objetivo y el estado de desarrollo. 
 
 
Alcance de los  estudios clínicos de inmunogenicidad cuando se realizan  
comparaciones.  
 
 En los casos en los que se realicen estudios de inmunogenicidad comparativos 
(por ejemplo aquellos que comparan los eventos adversos inmunológicamente 
relacionados, incidencia de anticuerpos, título o actividad neutralizante al 
producto antes y después de los cambios en el proceso de  manufactura), se 
deben proporcionar los argumentos y criterios  con el fin de justificar las 
diferencias en la incidencia o severidad  de la respuesta inmune que pueden 
constituir diferencias inaceptables en la seguridad del producto. 
 
 La necesidad, extensión y tiempo de los estudios clínicos de inmunogenicidad en 
el contexto de la evaluación de los efectos de un cambio en la manufactura 
dependerá de factores  como el grado de comparabilidad analítica entre el 
proceso antes y después del cambio de manufactura, hallazgos de estudios  
informativos comparativos en animales y la incidencia y consecuencias clínicas 
de respuestas inmunes al producto antes del cambio de manufactura. Por 
ejemplo, si la consecuencia clínica de una respuesta inmune es severa (como 
cuando el producto es una contraparte terapéutica de una proteína endógena con  
 
 
 
 
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 una función biológica crítica no redundante o se sabe que provoca anafilaxis) 
probablemente se requerirá mayor evaluación de la inmunogenicidad .  
 
 En relación con las proteínas competidoras, lo anterior aplicará para determinar la 
extensión y tiempo de los estudios de inmunogenicidad. 
 
 En el caso de las proteínas terapéuticas competidoras se requiere que la 
similaridad de la eficacia y seguridad sean claramente deducidas desde las 
características fisicoquímicas, la actividad biológica/potencia y los perfiles  PK y/o 
PD del competidor y el producto de referencia o estándar farmacopéico de 
referencia (en lo que se refiere a la fase de caracterización físico-química).  
 
Sin embargo, en circunstancias específicas, como en el caso de los factores 
estimulantes de colonias de granulocitos, los ensayos clínicos confirmatorios que 
incluyan la inmunogenicidad y seguridad clínica podrían llegar a no ser necesario s 
cuando la alta similaridad del competidor sea claramente deducida de las 
comparaciones fisicoquímicas, funcionales y de la actividad biológica/potencia 
entre el competidor y el producto o estándar de referencia. Esta última 
consideración aplicaría siempre y cuando el estado del arte y el avance 
tecnológico proporcionen respaldo científico suficiente. 
  
 
Seguimiento post-comercialización 
 
El seguimiento robusto de la seguridad post-mercadeo es un componente importante 
para asegurar la seguridad y efectividad de las proteínas terapéuticas.  
 
 Los riesgos de seguridad raros, pero potencialmente serios (por ejemplo efectos 
adversos relacionados con la respuesta inmune), pueden no ser detectados 
durante las pruebas clínicas realizadas antes de la aprobación, porque el tamaño 
de la población expuesta puede no ser lo suficientemente grande para valorarlos. 
En algunos casos, puede ser necesario evaluar tales riesgos a través de la 
vigilancia post-mercadeo o estudios específicos o ensayos clínicos. 
 
 Debido a que algunos aspectos de la seguridad post-mercadeo son específicos 
para cada producto, los solicitantes deben presentar un plan de seguimiento post-
mercadeo de la seguridad. Se recomienda que en el marco de los Planes de 
Gestión de Riesgo (PGR) se realice una presentación periódica de  pruebas de 
laboratorio  clínico que incluya la valoración de ADA en el marco de un modelo 
pertinente y validado y de los eventos adversos,  a la vez que datos agregados 
de consumo y población expuesta. La presentación de esta valoración y otros 
datos de seguridad post-mercadeo dependen de factores como: 
 
o Factores relacionados con la enfermedad como su prevalencia, vulnerabilidad 
de los pacientes, disponibilidad de alternativas terapéuticas, duración de los 
tratamientos, etc. 
o Los hallazgos de inmunogenicidad pre-comercialización, incluyendo el 
impacto sobre la seguridad y eficacia. 
o La experiencia de inmunogenicidad con proteínas terapéuticas similares o de 
la misma clase terapéutica, incluyendo las proteínas producidas con procesos 
de producción semejantes. 
 
 
 
  
 
 
 
 
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 V. FACTORES ESPECÍFICOS DE LOS PACIENTES Y LOS PRODUCTOS QUE 
AFECTAN LA INMUNOGENICIDAD. 
 
 
A. Factores específicos de los pacientes que afectan la inmunogenicidad 
 
Los factores que se describen a continuación relacionados con los pacientes pueden 
incrementar o disminuir el potencial riesgo asociado con una respuesta inmune. En 
consecuencia, se recomienda precaución cuando se cambie de una población de pacientes 
con unas características a una población con otras características y debe realizarse una 
nueva evaluación de riesgo para cada nueva población de pacientes con características 
diferentes que se considere tratar. 
 
1. Estado inmunológico y competencia del paciente 
 
Los pacientes que están inmuno-suprimidos pueden tener menor riesgo de presentar 
respuestas inmunes a las proteínas terapéuticas que los voluntarios sanos con respuestas 
inmunes intactas. Por ejemplo, el 95% de pacientes de cáncer inmuno-competentes 
generaron anticuerpos neutralizantes al factor estimulante de colonias de granulocitos (GM-
CSF); pero solo el 10% de  pacientes con cáncer inmuno-comprometidos lo hicieron en 
respuesta al GM-CSF (Ragnhammar et al. 1994).  Los agentes inmuno-supresores pueden 
disminuir la respuesta inmune a proteínas terapéuticas. Por ello, los agentes que matan 
linfocitos activados por antígenos y/o que provocan la actividad de células T reguladoras, 
como el metrotexato, han mostrado tener un efecto sustantivo en la inmunogenicidad de 
anticuerpos monoclonales u otros anticuerpos que son co-administrados (Baert et al. 2003).   
En contraste con los pacientes inmuno-suprimidos, los pacientes con un sistema inmune 
activado (por ejemplo pacientes con algunas infecciones o con enfermedades auto-inmunes) 
pueden tener respuestas aumentadas. La generación de una respuesta inmune también 
puede estar afectada por la edad del paciente, particularmente en los rangos de edad 
extremos (LeMaoult et al. 1997; PrabhuDas et al. 2011; Cuenca et al. 2013; Goronzy and 
Weyand 2013). Se debe tener particular cuidado en relación con la inmunogenicidad y las 
respuestas inmunes en los estudios que evalúan productos terapéuticos nuevos en  
voluntarios sanos (Li et al. 2001; Stebbings et al. 2007; Colombel et al. 2010; Garces et al. 
2013)  
 
En el desarrollo de proteínas terapéuticas, debe darse una razón fundamental para apoyar 
la selección de la población de estudio apropiada, especialmente para los primeros estudios 
con humanos. La potencial influencia de medicamentos concomitantes en los ADAs debe 
ser tomada en cuenta durante todas las etapas de desarrollo clínico. 
 
 
2. Sensibilización anterior / historia de alergias 
 
La exposición previa a una proteína terapéutica o a una proteína estructuralmente similar 
puede conducir a anticuerpos pre-existentes detectados en la línea de base. Esta es una 
preocupación particular en pacientes que reciben un producto de reemplazo como factores 
de coagulación o terapia de reemplazo de enzimas, los cuales pueden tener anticuerpos a 
un producto anterior o pueden reaccionar de manera cruzada a un producto análogo. 
 
La sensibilización a los excipientes o a impurezas relacionadas con el proceso de 
producción del medicamento biológico puede también predisponer al paciente a una 
consecuencia clínica adversa. Por ejemplo los productos originados por fuentes 
transgénicas pueden contener  proteínas alergénicas foráneas como proteínas lácteas o 
proteínas de huevo de pollo. 
  
 
 
 
 
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 Dado que la historia del paciente puede no capturar toda la exposición previa que pudiera 
haber generado una respuesta de anticuerpos pre-existente o predecir la anafilaxia,  se 
debe considerar, cuando sea apropiado, hacer exámenes para determinar la pre-existencia 
de anticuerpos, como por ejemplo anticuerpos inhibidores o neutralizantes en terapias de 
reemplazo de factores. 
 
Para la selección de pacientes a incluir en los estudios clínicos, se recomienda realizar un 
examen de la historia de alergias relativas a la fuente de material de las proteínas 
terapéuticas (por ejemplo las producidas en huevos transgénicos de gallina vs. células de 
mamíferos). Debe considerarse si es apropiada la realización de pruebas de laboratorio o 
clínicas adicionales antes de la administración, a la luz de la evaluación riesgo/beneficio 
general. 
 
3. Vía de administración, dosis y frecuencias de administración 
 
La vía de administración puede afectar el riesgo de sensibilización. En general,  las vías de 
administración intradérmica, subcutánea y por inhalación están asociadas con un 
incremento de la inmunogenicidad en comparación con  las vías intramusculares o 
intravenosas (IV). La vía IV es considerada como la que menos probabilidad tiene de 
generar una respuesta inmune. Junto con la vía de administración, la dosis y la frecuencia 
también pueden afectar la inmunogenicidad (Rosenberg and Worobec 2004). Por ejemplo, 
en algunas circunstancias, una dosis baja administrada de manera intermitente puede ser 
más inmunogénica que una dosis mayor administrada sin interrupción. Es importante notar 
que los efectos de la dosis y la frecuencia en el desarrollo de  ADA puede estar afectada por 
otros factores como la ruta de administración, el origen del producto, y factores relacionados 
con el producto que influyen en la inmunogenicidad. 
 
Se debe considerar la inmunogenicidad en la selección de una vía de administración 
apropiada, especialmente para las proteínas terapéuticas de alto riesgo (por ejemplo, 
contrapartes terapéuticas de proteínas endógenas no redundantes) en primera dosificación 
en humanos. 
 
Los cambios en la vía de administración o dosificación durante el desarrollo de productos 
pueden estar asociados con los cambios en el perfil de inmunogenicidad y deben obtenerse 
datos de seguridad clínica para justificar dichos cambios. 
 
4. Estado Genético 
 
Los factores genéticos pueden modular la respuesta inmune a un medicamento biológico . 
En particular, algunos haplotipos de antígenos leucocitarios humanos (HLA) pueden 
predisponer a los pacientes al desarrollo de respuestas no deseadas de anticuerpos a 
productos específicos (Hoffmann et al. 2008). Si es apropiado y factible, los estudios de 
mapeo HLA pueden ayudar a definir un subconjunto de la población de pacientes en mayor 
riesgo. Por otra parte, los polimorfismos genéticos en genes de citoquinas pueden regular 
positiva o negativamente la respuesta inmune (Donnelly et al. 2011). 
 
Se recomienda la evaluación de los factores genéticos que pueden modular la respuesta 
inmune a un medicamento biológico en circunstancias en las que un subgrupo de pacientes 
tratados pierde el beneficio clínico del tratamiento o experimentan eventos adversos 
severos. Por ejemplo, el subgrupo de pacientes que generan anticuerpos neutralizantes a 
productos de IFN-beta tienen más probabilidades de poseer distintos haplotipos HLA 
(Hoffmann et al. 2008). Por lo tanto, el conocimiento de la susceptibilidad exacerbada de los 
pacientes con este tipo de haplotipos HLA puede permitir medidas para prevenir este tipo de 
respuestas o para búsqueda de otras opciones de tratamiento. 
 
  
 
 
 
 
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 5. Estado de Inmuno-Tolerancia a la proteína endógena 
 
Los seres humanos no son igualmente inmuno-tolerantes a todas las proteínas endógenas. 
Por lo tanto, el nivel de la inmuno-tolerancia a una proteína endógena afecta la capacidad de 
una proteína terapéutica contraparte de una proteína endógena para revertir dicha 
tolerancia. La inmuno-tolerancia células T y B proteína-específicas depende de muchos 
factores, entre los que destacan la abundancia de la proteína endógena: la inmuno-
tolerancia es más débil para las proteínas de baja abundancia y más fuerte para las alta 
abundancia (Weigle 1980; Goodnow 19 92 ; Haribhai et al 2003). 
 
El sistema inmune humano no es totalmente tolerante a las proteínas endógenas de baja 
abundancia, como las citoquinas y factores de crecimiento, para las cuales los niveles 
séricos pueden estar en el rango de nanogramos (ng) / mililitro (ml) a picogramos (pg) / ml. 
Este aspecto cobra relevancia por la presencia de auto-anticuerpos a las citoquinas y 
factores de crecimiento en individuos sanos; el desarrollo de anticuerpos a citoquinas 
inflamatorias; y la reducción de la tolerancia a las proteínas endógenas por la administración 
de proteínas terapéuticas recombinantes exógenas (Hermeling et al 2004;. Rosenberg y 
Worobec 2004; Rosenberg y Worobec 2005; Koren et al 2008). 
 
Cuando se pretende usar una proteína terapéutica de origen humano para el reemplazo de 
una proteína endógena ausente o deficiente, los pacientes con mutaciones genéticas  que 
confieren un fenotipo que no expresa la proteína (knock out) pueden responder a la proteína 
terapéutica como si fuera un neoantigeno o pueden estar ya sensibilizados como el 
resultado de una exposición previa a una proteína terapéutica u otras proteínas provenientes 
de otras fuentes. Tales  respuestas pueden anular la eficacia de la terapia de reemplazo.    
 
Para un producto terapéutico que es una contraparte de una proteína endógena, se 
recomienda investigar el nivel de inmuno-tolerancia a la proteína endógena antes de iniciar 
un ensayo clínico considerando riesgos relevantes como: si el estudio clínico implica el uso 
en humanos por primera vez, si la proteína endógena tiene una función fisiológica no 
redundante y si las respuestas inmunes a la proteína endógena han sido detectadas en el 
contexto de una enfermedad autoinmune. Las evaluaciones sugeridas incluyen: 
 
 Cuantificación o recolección de información sobre el nivel de proteína endógena 
en el suero en el estado estable, así como en condiciones específicas que 
puedan generar su producción  (Weigle 1980). 
 Evaluación o recolección de información sobre la presencia de anticuerpos pre-
existentes en individuos sanos y en poblaciones de pacientes y sobre la 
frecuencia y el rol de dichos anticuerpos en enfermedades autoinmunes (Bonfield 
et al. 2002; Hellmich et al. 2002). 
 Evaluación de la inmunogenicidad, activación de células inmunes, respuestas 
inflamatorias y liberación de citoquinas en los estudios relevantes en animales 
para obtener tendencias y proveer directrices en evaluaciones de la seguridad 
clínica4(Koren 2002).Ver también el anexo A.5. 
 En pacientes que requieren terapias de reemplazo de factores/enzimas, debe 
considerarse fuertemente la evaluación de muestras de los tejidos del paciente 
para la detección de proteínas endógenas o péptidos (por ejemplo material 
inmunológico que reacciona de manera cruzada -CRIM-) , así como  mutaciones 
genéticas y alelos HLA (según sea apropiado) con el fin de predecir mejor el 
desarrollo de respuestas inmunes a la terapia de reemplazo y para evaluar la 
necesidad de estrategias de mitigación de la inducción de la tolerancia (Pandey 
et al. 2013).  
                                                 
4 La valoración de la información de modelos animales considerando su valor agregado o su correlación con el 
comportamiento en humanos, aunque en el Anexo A este asunto se deja claro. 
  
 
 
 
 
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  Según sea apropiado, evaluar la extensión de polimorfismos, incluyendo 
polimorfismos  de nucleótido único en poblaciones de pacientes relevantes para 
identificar  la posible alteración funcional de la proteína terapéutica (Jefferis and 
Lefranc 2009; Viel et al. 2009; Pandey et al. 2013). Es importante señalar que no 
siempre los polimorfismos inducen una actividad funcional distinta. 
 
B. Factores específicos de los productos que afectan la inmunogenicidad 
 
Existen factores específicos de los productos que pueden aumentar o disminuir el potencial 
de una respuesta inmune y los riesgos asociados con la misma. El solicitante debe 
considerar hacer una evaluación de la inmunogenicidad cuando se hacen cambios a 
factores específicos de los productos. 
 
1. Origen del producto (humano o foráneo) 
 
Las respuestas inmunes a proteínas no humanas (es decir foráneas) son esperadas y, como 
se explicó previamente, pueden ser anticipadas para proteínas humanas endógenas. Más 
aún, los desajustes entre las secuencias de una proteína endógena del paciente y las 
secuencias de la proteína terapéutica, causados por polimorfismos que ocurren 
naturalmente, son un factor de riesgo para el desarrollo de respuestas inmunes a l 
medicamento biológico (Viel et al. 2009). Sin embargo, la velocidad de desarrollo del 
respuesta, su potencia (título) y persistencia pueden depender de varios factores, incluidos 
los siguientes: exposición ambiental previa o continua y la modalidad de tal exposición; la 
presencia en el producto de factores inductores de inmunidad como agregados de producto 
y auxiliares de formulación activos; y la actividad inmuno-moduladora inherente al producto 
(ver sección V.B.6). Por ejemplo, la exposición ambiental a proteínas bacterianas de 
bacterias comensales o patogénicas en la piel o en el intestino  pueden predisponer la 
generación de respuestas inmunes cuando tales proteínas bacterianas (tanto recombinantes 
como derivadas naturalmente) son usadas como terapéuticas. 
 
En relación con proteínas que se derivan de fuentes naturales, pueden desarrollars e 
anticuerpos no sólo contra la proteína terapéutica deseada, sino contra otros componentes 
protéicos foráneos potencialmente presentes en el producto. Inclusive, tales proteínas 
foráneas pueden contener regiones de homología hacia proteínas humanas endógenas. La 
capacidad de una proteína foránea para romper la tolerancia e inducir respuestas de 
anticuerpos al factor humano homólogo debe ser evaluada en el ensayo clínico. Por 
ejemplo, durante el tratamiento con un producto de trombina bovina, la respuesta inmune al 
factor V de coagulación bovino, presente incidentalmente en el producto, condujo al 
desarrollo de anticuerpos que reaccionaron de manera cruzada con el factor V humano y 
resultó en un sangrado amenazante de la vida en algunos pacientes (Kessler and Ortel 
2009). 
 
En relación con los anticuerpos monoclonales, el origen del producto es un factor importante 
que puede influenciar la inmunogenicidad. Aunque los anticuerpos de ratones han mostrado 
provocar, de manera robusta, reacciones inmunes en humanos en comparación con los 
anticuerpos monoclonales quiméricos, humanizados y humanos, debe notarse que éstos 
últimos también pueden provocar inmunogenicidad en altas proporciones dependiendo del 
régimen de dosis y la población de pacientes (Singh 2011). De hecho, algunos anticuerpos 
humanos desarrollados al usar fagos desplegados pueden generar respuestas ADA 
significativas. 
 
Es más, formatos estructurales novedosos, incluyendo las proteínas de fusión,                                                                                                                         
anticuerpos bi-específicos o multi-específicos (bivalentes o tretravalentes), fragmentos de 
cadena única, anticuerpos de dominio único y anticuerpos de ingeniería específica con 
mutaciones en las regiones constantes o variables, pueden provocar respuestas inmunes, 
dado que dichas estructuras novedosas pueden crear neo-antígenos o exponer epítopes  
 
 
 
 
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 crípticos. Adicionalmente, mutaciones de sitios específicos en regiones constantes pueden 
crear alotipos novedosos  y el uso de un proceso in vitro de maduración de la afinidad puede 
resultar en idiotipos novedosos. La comprensión de la inmunogenicidad incrementada 
asociada con ciertos productos de anticuerpos requerirá una caracterización más completa 
de la respuesta ADA, como por ejemplo la identificación del epítope/ epítopes (Singh 2011). 
 
Se debe evaluar el potencial inmunogénico de las impurezas de producto y de proceso, 
incluidos los contenidos proteicos y no proteicos y con base en dicha evaluación, el 
solicitante debe diseñar un programa de pruebas. Adicionalmente si la proteína foránea a las 
que se quiera dar un uso terapéutico, tiene regiones que mantienen una fuerte homología 
con proteínas endógenas  humanas se debe realizar una evaluación de anticuerpos a la 
proteína homóloga humana además de la evaluación de anticuerpos a la proteína 
terapéutica  foránea. 
 
Al desarrollarse los ensayos para evaluar la inmunogenicidad de nuevo productos 
relacionados con anticuerpos, se deben incorporar los controles apropiados en el ensayo 
para determinar si la respuesta ADA está dirigida hacia nuevos epítopes. 
 
2. Estructura Molecular Primaria / Modificaciones postraslacionales. 
 
Las secuencias primarias, las estructuras de alto orden, el origen de las especies y el peso 
molecular de las proteínas terapéuticas, son factores importantes que pueden contribuir a la 
inmunogenicidad. El análisis de la secuencia primaria puede revelar diferencias en la 
secuencias potencialmente inmunogénicas en las proteínas que de otra manera están 
relativamente conservadas entre humanos y animales. En algunos casos, epítopes no 
humanos pueden inducir la respuesta de células T o promover la generación de epítopes 
humorales (anticuerpos) frente  a secuencias humanas conservadas (Dalum et al. 1997). 
Según la sección V.A.4,  es importante notar que las proteínas terapéuticas de origen 
humano pueden provocar respuestas inmunes en subgrupos de pacientes con haplotipos 
HLA particulares, así como en pacientes cuya secuencia de aminoácidos de la proteína 
endógena difiere de aquella de la proteína terapéutica, incluso en un solo nucleótido. 
 
Los análisis avanzados adicionales de las secuencias primarias también pueden 
probablemente detectar epítopes de unión a HLA de la clase II en proteínas humanas no 
polimórficas. Tales epítopes pueden provocar y activar células T regulatorias, las cuales 
refuerzan la auto-tolerancia, o, por el contrario, pueden activar células T ayudantes (Th) 
cuando la inmuno-tolerancia a las proteínas endógenas no es robusta (Barbosa and Celis 
2007; Tatarewicz et al. 2007; De Groot et al. 2008; Weber et al. 2009).  Sin embargo, si se 
considera apropiado, la ingeniería de los cambios de la secuencia primaria para eliminar 
epitopes reconocidos por células Th inmunogénicas o la adición de epítopes reconocidos 
por células T tolerogénicas debe hacerse de manera cautelosa porque estas modificaciones 
pueden alterar atributos críticos de calidad del producto como la agregación, la 
desaminación y la oxidación y pueden por lo tanto alterar la estabilidad y la inmunogenicidad 
del producto. En consecuencia, deben realizarse  evaluaciones y pruebas extensivas de los 
atributos críticos del producto, después de tales cambios. Las consideraciones sobre la 
secuencia primaria son especialmente importantes en la evaluación de la inmunogenicidad 
de las proteínas de fusión porque pueden provocarse respuestas inmunes a neo-antígenos 
formados en la región de unión (Miller et al. 1999) y pueden luego extenderse a segmentos 
conservados de la molécula. Las proteínas de fusión formadas por una proteína foránea y 
una endógena son de particular cuidado por la capacidad de la proteína foránea de inducir a 
una respuesta de células T  frente a la proteína endógena. De manera similar, las proteínas 
de bioingeniería comprenden la introducción de secuencias que no se encuentran 
normalmente en la naturaleza y por lo tanto puede contener neo-epítopos. Estos epítopos 
tienen el potencial amplio de provocar respuestas inmunes o pueden, en su lugar, 
interactuar con alelos HLA que se encuentran sólo en un subgrupo de pacientes con el fin 
de inducir respuestas inmunes. (Kimchi-Sarfaty et al. 2013).  
 
 
 
 
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Las modificaciones químicas de las proteínas terapéuticas, tales como la oxidación, la 
desaminación, la modificación aldehídica y la deiminación, pueden provocar respuestas 
inmunes por ejemplo al modificar la secuencia primaria, causar formación de agregados o 
alterar el procesamiento y la presentación de antígenos. Es importante tener en cuenta que 
tales cambios pueden estar bien controlados durante la manufactura y el almacenamiento, 
pero pueden ocurrir in vivo  en un contexto de un pH relativamente alto del entorno in vivo o 
en entornos inflamatorios y pueden causar pérdida de la actividad así como provocar 
respuestas inmunes. La evaluación de los medicamentos biológicos en el contexto del 
entorno in vivo para el cual son blanco puede revelar la susceptibilidad a tales 
modificaciones químicas (Huang et al. 2005; Demeule et al. 2006; Makrygiannakis et al. 
2006). La susceptibilidad a las modificaciones de las proteínas terapéuticas y por lo tanto la 
posibilidad de  pérdida de la actividad o la inducción a respuesta inmunes in vivo, deben 
estimular la reflexión en torno a una ingeniería cuidadosa de las proteínas. 
 
Se recomienda llevar a cabo  pruebas con capacidad de evaluar la reactividad a la totalidad 
de la molécula, así como a sus distintos componentes. Se debe otorgar especial cuidado a 
las secuencias primarias escogidas para el desarrollo de las proteínas terapéuticas en 
general y especialmente a las que son contrapartes de proteínas endógenas, dados los 
potenciales polimorfismos de las proteínas endógenas a través de las poblaciones humanas.  
 
Las respuestas ADA a las moléculas de fusión o versiones de ingeniería de proteínas 
terapéuticas, deben evaluarse por medio de ensayos que sean capaces de determinar la 
reactividad a la totalidad de la molécula, así como a sus distintos componentes. Las 
respuestas inmunes dirigidas al producto proteico intacto pero que no sean reactivas a 
alguna de las proteínas asociadas pueden tener como blanco epítopes novedosos en la 
región de fusión (o bisagra). 
 
La evaluación de proteínas terapéuticas en el medio in vivo en el que funcionan (por ejemplo 
en ambientes inflamatorios o a pH fisiológico) puede revelar susceptibilidades a las 
modificaciones (por ejemplo agregación o desaminación) que resultan en la pérdida de la 
eficacia o en la inducción de respuestas inmunes. Esta información puede facilitar la 
ingeniería del producto para aumentar su estabilidad ante tales circunstancias de estrés. Los 
solicitantes deben considerar obtener esta información en fases tempranas de  diseño y 
desarrollo del producto. 
 
3. Estructura Cuaternaria: Agregados del Producto y Medición de los 
Agregados 
 
Los agregados proteicos  están definidos como cualquier especie de proteína auto-asociada, 
con monómero definido como la sub-unidad funcional más pequeña y/o que ocurre 
naturalmente. Los agregados se clasifican así mismo con base en 5 características: tamaño, 
reversibilidad/disociación, conformación, modificación química y morfología (Narhi et al. 
2012). Se reconoce desde hace más de medio siglo, que los agregados cuyo rango de 
tamaño va desde un dímero hasta  cientos de micro-metros (Narhi et al. 2012),  tienen un 
potencial de provocar respuestas inmunes a proteínas terapéuticas (Gamble 1966).  Los 
mecanismos por los cuales los agregados proteicos pueden provocar o aumentar las 
respuestas inmunes son los siguientes: unión cruzada extensiva de receptores de células B , 
causando su eficiente activación (Dintzis et al. 1989; Bachmann et al. 1993); aumento  del 
consumo, procesamiento y presencia de antígenos; disparo de las señales de peligro 
inmuno-estimulantes (Seong and Matzinger 2004). Tales mecanismos pueden aumentar el 
reclutamiento de células T ayudantes necesarias para la generación de anticuerpos IgG 
cambiados por isótopos, de alta afinidad, que es la respuesta de anticuerpos más 
frecuentemente asociada con la neutralización de la eficacia del producto (Bachmann and 
Zinkernagel 1997). 
  
 
 
 
 
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 Las potenciales consecuencias clínicas de las respuestas inmunes inducidas por los 
agregados proteicos pueden depender, en gran medida, de la pérdida o preservación de 
epítopes nativos en el agregado. Algunos anticuerpos generados por los agregados que 
contienen proteínas nativas pueden unirse a la proteína monomérica así como al agregado, 
con el potencial de inhibir o neutralizar la actividad del producto. En contraste, algunos 
anticuerpos a proteínas desnaturalizadas/degradadas se unen únicamente a material 
agregado, pero no a monómeros de proteínas nativas, como en el caso de las primeras 
preparaciones de inmunoglobulina humana intravenosa (IVIG) (Barandun et al. 1962; Ellis 
and Henney 1969). Se ha demostrado que las respuestas a los agregados que contienen 
epítopes degradados causan anafilaxia, pero no inhiben o neutralizan la actividad de la 
proteína nativa (Ellis and Henney 1969). 
 
Falta información crítica sobre los tipos y cantidades de agregados que se requieren para 
generar respuestas inmunes en relación con cualquier medicamento biológico (Marszal and 
Fowler 2012), aunque hay evidencia de que agregados y partículas de altos pesos 
moleculares y son más potentes para provocar tales respuestas que los agregados de pesos 
moleculares más bajos (Dintzis et al. 1989; Bachmann et al. 1993; Joubert et al. 2012).  Los 
agregados que se forman y las cantidades que de manera eficiente provocan una respuesta 
inmune, también pueden diferir entre distintos productos y en diversos escenarios clínicos. 
Es más, el uso de cualquier método particular para la evaluación de agregados no es 
suficiente para proporcionar una medida robusta de la agregación de proteínas. Por ejemplo, 
el uso exclusivo de cromatografía de exclusión de tamaño puede excluir la detección de 
agregados de altos pesos moleculares que no atraviesan el pre-filtro de la columna pero que 
pueden ser las especies más cruciales en la generación de respuestas inmunes. Así mismo, 
ha sido reconocido que partículas sub-visibles que están en el rango de tamaño de 0.1 a 10 
micras, tienen un alto potencial de ser inmunogénico, pero no son detectadas por las 
tecnologías actualmente empleadas. (Berkowitz 2006; Roda et al. 2009; Gross and 
Zeppezauer 2010; Mahler and Jiskoot 2012). Estos grandes agregados puede n contener 
miles de millones de moléculas de proteínas y pueden ser homogéneas o heterogéneas (por 
ejemplo, moléculas de proteínas que se adhieren a partículas de vidrio o de metal).  
 
Es crítico que los fabricantes de proteínas terapéuticas minimicen al máximo la agregación 
de proteínas. Deben desarrollarse estrategias para minimizar la formación de agregados en 
las fases tempranas de desarrollo del producto. Esto puede hacerse usando el sustrato de 
células apropiado, empleando un sistema de purificación robusto que remueva los 
agregados al máximo y escogiendo la formulación (ver sección V.B.7) y el sistema de 
envase/cierre (ver sección V.B.8) que minimice la agregación durante el almacenamiento. 
Es particularmente importante que el establecimiento de la fecha de expiración del producto 
tome en cuenta cualquier aumento en los agregados proteicos asociados con la 
desnaturalización o degradación durante el almacenamiento. 
 
Deben emplearse métodos que de manera individual o combinada aumenten la detección de 
agregados proteicos con el fin de caracterizar distintas especies de agregados en el 
producto. Los métodos para medir la agregación cambian y  mejoran constantemente lo cual 
debe ser considerado al escoger uno o más ensayos apropiados. Los ensayos deben estar 
validados para el uso en evaluaciones rutinarias de liberación de lotes y de estabilidad y 
deben emplearse varios de ellos para las evaluaciones de comparabilidad. Los estudios en 
animales pueden ser útiles para identificar especies agregadas que tengan el potencial de 
ser inmunogénicas, aunque otras consideraciones (cantidad y tipo de agregados, ruta de 
administración, etc.) pueden determinar hasta qué punto tales especies agregadas 
constituyen un riesgo clínico. 
 
Debe hacerse una evaluación del rango y los niveles de partículas sub-visibles (2 a 10 
micras) presentes en los medicamento biológicos al inicio y durante el tiempo de 
almacenamiento. Actualmente existen varios métodos calificados para evaluar el contenido 
de partículas sub-visibles que estén en ese rango de tamaño. (Mahler and Jiskoot 2012). En  
 
 
 
 
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 la medida en que más métodos se hacen disponibles, los solicitantes deben esforzarse por 
caracterizar partículas de rangos de tamaño inferiores (0.1 – 2 micras). Los solicitantes 
deben realizar una evaluación de riesgo del impacto de estas partículas en el desempeño 
del medicamento biológico   y desarrollar estrategias de control y mitigación con base en esa 
evaluación, según sea necesario. 
 
4. Glicosilación / Pegilación 
 
La glicosilación puede modular fuertemente la inmunogenicidad de las proteínas 
terapéuticas. Aunque glico-formas foráneas como los azúcares xenogénicos de mamíferos 
(mammalian xenogenic sugars) (Chung et al. 2008; Ghaderi et al. 2010) o azúcares 
vegetales (Gomord and Faye 2004) pueden desencadenar respuestas inmunes vigorosas, 
tanto innatas como adquiridas, la glicosilación de las proteínas con azúcares mamíferas 
conservadas aumenta la solubilidad del producto y disminuye su agregación e 
inmunogenicidad. La glicosilación altera de manera indirecta la inmunogenicidad de la 
proteína  al  minimizar su agregación así como al proteger al sistema inmune  de los 
epítopes inmunogénicos. (Wei et al. 2003; Cole et al. 2004). Se ha encontrado que la 
pegilación de las proteínas terapéuticas disminuye su inmunogenicidad vía mecanismos 
similares (Inada et al. 1995; Harris et al. 2001), aunque se ha reconocido que las respuestas 
inmunes al polietilenglicol (PEG) en sí mismas causan pérdida de la eficacia del producto y 
consecuencias adversas de seguridad (Liu et al. 2011).También se ha encontrado que 
Anticuerpos anti-PEG reaccionan de manera cruzada entre productos pegilados. (Garay et 
al. 2012; Schellekens et al. 2013). 
 
En general la glicosilación de proteínas con azúcares de mamíferos disminuye su potencial 
inmunogénico. De igual manera la pegilación disminuye inmunogenicidad, se recomienda 
que el ensayo de ADA detecte  tanto los anticuerpos anti-proteínas como los anticuerpos 
contra fracciones de PEG u otras entidades de alto peso molecular, por ejemplo 
hidroxietilalmidón. 
 
5. Impurezas con actividad coadyuvante 
 
La actividad coadyuvante puede surgir a través de múltiples mecanismos, incluida la 
presencia de impurezas relacionadas con microbios o células huésped presentes en las 
proteínas terapéuticas (Verthelyi and Wang 2010; Rhee et al. 2011; Eon-Duval et al. 2012; 
Kwissa et al. 2012). Estas respuestas inmunes innatas moduladas por las impurezas (IIRMIs 
en inglés), incluidas liposacáridos, glucan beta, proteína de alta movilidad del grupo B1 
(HMGB1) y ácidos nucléicos ejercen una actividad inmune incrementada al unirse e inducir 
señalización por medio de los receptores toll-like u otros receptores reconocedores de 
patrones presentes en las poblaciones celulares de interés (Iwasaki and Medzhitov 2010; 
Verthelyi and Wang 2010). Esta señalización estimula la maduración de células que 
presentan antígeno y/o sirve directamente para estimular la producción de anticuerpos de 
células B. 
 
Es muy importante que los fabricantes minimicen los tipos y cantidades de las impurezas 
presentes en las proteínas terapéuticas relacionadas con microbios o con células huésped. 
Se recomienda llevar a cabo pruebas sensibles para evaluar los tipos de respuestas 
inmunes innatas moduladas por las impurezas (IIRMIs) que estén presentes, ya que 
inclusive trazas de IIRMIs pueden modificar la inmunogenicidad de un medicamento 
biológico, y se requiere medir  los niveles que puedan conducir a respuestas inmunes de 
relevancia clínica. Si se usan bio-marcadores para detectar y comparar la presencia de 
IIRMIs, estos deben ajustarse a los IIRMIs que puedan estar presentes en el producto. 
 
Ejemplos de biomarcadores pueden incluir aquellos para liberación de citoquinas y  
activación de factor de transcripción de poblaciones de células definidas. 
  
 
 
 
 
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 6. Propiedades inmuno-moduladoras de las proteínas terapéuticas. 
 
La actividad inmuno-moduladora de cualquier proteína terapéutica influye de manera crítica 
no solo en la respuesta inmune dirigida hacia sí misma, sino en las respuestas dirigidas a 
otras proteínas terapéuticas co-administradas, proteínas endógenas o incluso a drogas de 
moléculas pequeñas y puede no ser predecible. Por ejemplo, el interferón alfa (Gogas et al. 
2006; Tovey and Lallemand), la interleuquina 2 (Franzke et al. 1999) y los factores 
estimulantes de colonias de granulocitos – GM-CSF, en inglés- (Hamilton 2008) no solo son 
relativamente inmunogénicos por sí mismos sino que también se sabe que estimulan la 
regulación de las respuestas inmunes a las proteínas endógenas y que inducen auto-
inmunidad clínica. Las proteínas terapéuticas inmuno-supresoras  pueden en general inhibir 
la regulación de las respuestas inmunes, aumentando la posibilidad de infecciones serias. 
Sin embargo, no todas las proteínas terapéuticas inmuno-supresoras suprimen las 
respuestas hacia sí mismas. Por ejemplo, las integrinas y los anticuerpos monoclonales 
factor de necrosis tumoral (TNF, en inglés) tienden a ser inmunogénicos. Por lo tanto, la 
inmunogenicidad a tales proteínas terapéuticas debe evaluarse empíricamente.  
 
Se recomienda tener en cuenta las propiedades inmuno-moduladoras de las proteínas 
terapéuticas, sus efectos en las respuestas inmunes hacia sí mismas y su capacidad de 
inducir auto-inmunidad desde  las primeras etapas de desarrollo del producto (Franzke et al. 
1999; Gogas et al. 2006; Hamilton 2008). 
 
Se debe evitar la vacunación con organismos vivos atenuados cuando la proteína 
terapéutica del medicamento biológico es inmunosupresora. Se recomienda que antes de 
aplicar un medicamento biológico se tenga actualizado el estado de vacunación del paciente 
según estándares de salud nacionales. Esta información deberá ser incluida en los PGR y 
será verificada en los procesos de vigilancia post-comercialización. 
 
7. Formulación 
 
Los componentes de formulación se escogen principalmente por su capacidad de preservar 
la conformación nativa de la proteína terapéutica durante el almacenamiento al prevenir la 
desnaturalización debida a las interacciones hidrofóbicas así como al prevenir la 
degradación química incluida la truncación, oxidación, y desaminación. (Cleland et al. 1993; 
Shire et al. 2004; Wakankar and Borchardt 2006). Los excipientes de formulación de gran 
tamaño como la albúmina de suero humano (HSA) pueden afectar la inmunogencidad de 
manera positiva o negativa. Aunque lo s excipientes tales como la HSA, se añaden por su 
capacidad de inhibir reacciones hidrofóbicas, pueden co -agregarse con la proteína 
terapéutica o formar aductos proteícos cuando esté bajo condiciones sub -óptimas de 
almacenamiento (Braun and Alsenz 1997). E l polisorbato, un detergente no iónico, es la 
alternativa al HSA más utilizada. La estabilidad de ambos tipos de excipientes (esto es, HSA 
y polisorbato) debe tomarse en cuenta para propósitos de la formulación porque son muy 
susceptibles a las modificacio nes (por ejemplo la oxidación), lo cual puede constituir una 
amenaza a la integridad de l medicamento biológico . 
 
La formulación también puede afectar la inmunogenicidad del producto al alterar el espectro 
de lixiviables del sistema de cierre del envase. Se ha demostrado que los lixiviables de los 
tapones de caucho poseen actividad inmune coadyuvante, como se demostró en un 
experimento en animales (Mueller et al. 2009). Los compuestos orgánicos con actividad 
inmunológica, así como los metales,  pueden haber sido eluidos de materiales del cierre del 
envase por formulaciones que contienen polisorbato, lo cual  lleva a un incremento de la 
oxidación y la agregación (Seidl et al. 2012). 
 
Se debe evaluar la capacidad de los excipientes para mantener la estabilidad de la proteína. 
Este análisis tendrá que llevarse a cabo durante la etapa de formulación y estudios de 
estabilidad.  
 
 
 
 
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Por lo tanto los excipientes deben ser evaluados para determinar su potencial de prevenir la 
desnaturalización y degradación de las proteínas terapéuticas durante el almacenamiento. 
Las interacciones entre excipientes y  las proteínas terapéuticas deben evaluarse de manera 
cuidadosa, especialmente en términos de co-agregación o formación de aductos de 
excipientes de proteínas. 
 
La estabilidad de los excipientes debe considerarse de manera cuidadosa al establecer la 
vida del producto en la estantería. Debe realizarse un análisis completo de los lixiviables y 
los extraíbles, para evaluar la capacidad de interacción del material de cierre del envase con 
la proteína terapéutica o su capacidad de modificarla. Debe realizarse una evaluación del 
riesgo y deben desarrollarse estrategias de control y mitigación del riesgo, según sea 
necesario. 
 
8. Consideraciones sobre el sistema de envase/cierre  
 
Las interacciones entre proteínas terapéuticas y el sistema de envase/cierre pueden afectar 
de manera negativa la calidad del producto y la inmunogenicidad. Estas interacciones son 
más probables con jeringas pre-llenadas y materiales que interactúan con la proteí na 
terapéutica durante un período de tiempo prolongado y por lo tanto tienen el potencial de 
alterar la calidad del producto y su inmunogenicidad. A continuación se presentan otras 
consideraciones sobre el sistema envase/cierre relevantes para la inmunogenicidad. 
 
 Las interfaces de vidrio y de aire pueden desnaturalizar las proteínas y causar 
agregación en jeringas de vidrio y en viales. 
 
 Se sabe que los viales de vidrio se deslaminan o degradan a pH altos y con 
formulaciones de citrato, lo cual potencialmente crea partículas de vidrio con capas 
de proteínas las cuales pueden realzar la inmunogenicidad de la proteína terapéutica 
(Fradkin et al. 2011). 
 
 Los componentes de  las jeringas cubiertas de aceite de silicona, proveen un entorno 
químico y estructural en el cual las proteínas puede desnaturalizarse o agregarse. 
 
 Deben realizarse estudios apropiados de estabilidad durante el uso para confirmar 
que las condiciones necesarias para mantener la calidad del producto y prevenir la 
degradación están adecuadamente definidas. 
 
 Materiales lixiviados del sistema de envase/cierre pueden ser una fuente de 
materiales que aumentan la inmunogenicidad, tanto al modificar a la proteína 
terapéutica o al tener una actividad coadyuvante directa, que incluye lo siguiente: 
 
o Compuestos orgánicos con actividad inmuno-moduladora pueden ser eluidos 
del sistema de envase/cierre por formulaciones que contienen polisorbatos: 
se encontró un compuesto orgánico lixiviado involucrado en la vulcanización 
en producto formulado con polisorbato cuando las superficies del tapón no 
estaban cubiertas de teflón (Boven et al. 2005). 
 
o Los metales que oxidan o agregan proteínas terapéuticas o que activan 
metaloproteinasas han sido encontrados en varios productos contenidos en 
jeringas pre-llenadas o viales. Por ejemplo, ha sido reportado que el óxido de 
tunsgsteno lixiviado del cilindro de la jeringa causa agregación de proteínas 
(Bee et al. 2009); y que metales lixiviados de los tapones del vial causaron un 
incremento  de la proteólisis de una proteína terapéutica por la activación de 
una metaloproteinasa que co-purificaba con el producto.  
  
 
 
 
 
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 Se recomienda  el análisis de los materiales de envase y cierre. Este análisis tendrá que 
llevarse a cabo durante la etapa de formulación y estudios de estabilidad. 
 
El solicitante debe allegar información detallada sobre la descripción de todas las materias 
primas usadas en la manufactura del sistema de cierre del envase usado en sus productos. 
Los solicitantes deben realizar análisis de laboratorio exhaustivos sobre los extraíbles y los 
lixiviados, usando múltiples técnicas analíticas para evaluar los atributos del sistema de 
cierre del envase puedan interactuar con la proteína terapéutica o degradarla. 
 
Se deben evaluar los lixiviados de los sistemas envase/cierre elastoméricos de productos 
inyectables bajo condiciones de almacenamiento en tiempo real.   
 
Deben realizarse pruebas en el producto para detectar lixiviados bajo condiciones de estrés, 
así como bajo condiciones de almacenamiento en tiempo real, dado que en algunos casos 
la cantidad de lixiviados aumenta a lo largo del tiempo en temperaturas elevadas. Deben 
realizarse pruebas sobre la compatibilidad del producto para medir los efectos de los 
materiales del sistema de cierre y todos los lixiviados sobre la calidad del producto. 
 
9. Custodia del producto 
 
 Debe examinarse la estabilidad de los productos dentro de los empaques primarios que 
pretenden utilizarse, con su respectivo sistema de cierre, usando protocolos que incluyan 
condiciones apropiadas durante el uso (por ejemplo luz, temperatura y agitación) para 
identificar condiciones y prácticas que puedan causar la desnaturalización y degradación del 
producto. 
 
Dado que la mayoría de las proteínas terapéuticas se degradan al ser expuestos al calor y a 
la luz o con la agitación mecánica, los profesionales de la salud y los pacientes deben ser 
educados sobre el almacenamiento, manejo y administración del producto con el fin de 
asegurar su calidad. Esta información deberá ser incluida en los PGR y será verificada en 
los procesos de vigilancia post-comercialización. 
 
Es crítico que la cadena de suministro sea segura. El transporte con control de temperatura 
y almacenamiento apropiados es de la mayor importancia para preservar la calidad del 
producto. Por ejemplo, el almacenamiento de una epoyetina alfa, bajo condiciones 
inapropiadas por vendedores no autorizados se asoció con altos niveles de agregados y 
aplasia pura de células rojas mediada por anticuerpos (Fotiou et al. 2009). 
 
Se recomienda que se siga la guía de manejo en cuanto a transporte y almacenamiento con 
control de temperatura de la proteína y el manejo adecuado del medicamento, por parte del 
paciente. Esta información deberá ser incluida en los PGR y será verificada en los procesos 
de vigilancia post-comercialización. 
 
Los materiales para la educación de los pacientes (por ejemplo cartillas, videos de 
aplicación de las proteínas, así como cuidados particulares del producto) deben identificar 
de manera explícita las condiciones apropiadas de almacenamiento y manejo del producto. 
La instrucción apropiada del paciente por parte de los cuidadores es vital para asegurar la 
calidad del producto y para ayudar a minimizar los impactos adversos sobre la calidad del 
producto durante el almacenamiento y su manejo. Debe asegurarse transporte y 
almacenamiento con control de temperatura. 
 
VI. CONCLUSIONES 
 
Las consecuencias de las respuestas inmunes a las proteínas terapéuticas pueden 
comprender desde ningún efecto aparente, hasta eventos adversos serios, incluyendo 
complicaciones que amenazan la vida como la anafilaxia, la neutralización de la eficacia de  
 
 
 
 
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 terapias altamente efectivas o salvavidas o la neutralización de proteínas endógenas con 
funciones no redundantes. Aunque hay comprensión acerca de los factores de riesgo de la 
inmunogenicidad relativos a los atributos de calidad del producto y a factores del 
paciente/protocolo, las respuestas inmunes a las proteínas terapéuticas no pueden 
predecirse basándose solamente en la caracterización de esos factores, por lo cual debe n 
evaluarse en la clínica. Un aproximación basada en el riesgo, tal y como se delinea en esta 
guía, provee a los investigadores herramientas para desarrollar proteínas terapéuticas 
pioneras, y conocidas, para evaluar los cambios en la manufactura y evaluar la potencial 
necesidad de protocolos que inducen tolerancia cuando la inmunogenicidad tenga 
consecuencias severas.  
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 
 
 
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 VII. ANEXO A: Diagnóstico y fisiopatología de las consecuencias adversas de 
respuestas inmunes a proteínas terapéuticas  
 
 
1. Diagnóstico de la anafilaxis  
 
El diagnóstico de la anafilaxia se basa en los tres siguientes criterios clínicos, considerando 
que la anafilaxia es altamente probable cuando uno de estos tres criterios se cumplen 
(Sampson et al. 2006): 
 
a. Comienzo agudo de una enfermedad (después de minutos o varias horas) con 
participación de la piel, el tejido mucoso o ambos (por ejemplo ampollas 
generalizadas, prurito o enrojecimiento, labios, lengua o úvula inflamados) y al 
menos uno de los siguientes: 
 Compromiso respiratorio (por ejemplo disnea, broncoespasmo con sibilancias, 
estridor, flujo espiratorio con picos reducidos, hipoxemia)  
 Baja presión arterial o síntomas asociados de disfunción de organos diana (por 
ejemplo hipotonía –colapso-, síncope, incontinencia) 
 
b. Dos o más de los siguientes cuando ocurran rápidamente luego de una exposición a 
un probable alérgeno para el paciente  (minutos o varias horas después): 
 Participación de tejido mucoso de la piel (por ejemplo ampollas generalizadas, 
enrojecimiento con prurito, hinchazón de labios, lengua y o úvula) 
 Compromiso respiratorio (por ejemplo disnea, broncoespasmo con sibilancias, 
estridor, flujo espiratorio con picos reducidos, hipoxemia) 
 Presión baja o síntomas asociados (por ejemplo hipotonía –colapso-, síncope, 
incontinencia) 
 Síntomas gastrointestinales persistentes (por ejemplo dolor abdominal con 
calambres, vómito) 
 
c. Presión arterial baja luego de una exposición a un alérgeno conocido para ese 
paciente  (minutos o varias horas después): 
 En infantes o niños: baja presión arterial sistólica (específica para la edad) o una 
reducción de la misma de más del 30%. 
 Adultos: presión arterial de menos de 90 mm Hg o una reducción mayor al 30% 
de la línea de base para esa persona. 
 
Aunque ninguno de los criterios clínicos es 100% sensible o específico, se cree que estos 
criterios probablemente capturan más del 95% de los casos de anafilaxia (Sampson et al. 
2006). 
 
Pruebas de laboratorio para evaluar la anafilaxia: 
 
Actualmente, no existen pruebas de laboratorio específicas o sensibles para confirmar el 
diagnóstico clínico de la anafilaxia. Pueden ser útiles las pruebas en la piel y pruebas de 
diagnóstico in vitro para determinar el nivel de anticuerpos IgE específicos dirigidos contra la 
proteína terapéutica, la liberación de mediadores o la activación de basófilos, pueden ser 
útiles para caracterizar la pato-fisiología subyacente y pueden proveer percepciones que 
permitan establecer posibles estrategias de mitigación (Simons 2010; Lee and Vadas 2011). 
Sin embargo, los resultados de pruebas no validadas deben ser interpretados con cuidado. 
La relevancia clínica de los resultados positivos de pruebas no validadas pueden ser 
inciertas durante el desarrollo del producto. 
 
 
  
 
 
 
 
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 2. Síndrome de liberación de citoquinas  
 
Los anticuerpos monoclonales específicos para receptores de las superficie de la célula o 
las citoquinas que se expresan en las membranas de las células, así como los anticuerpos 
que se desarrollan en pacientes y que se unen a los receptores de las superficies de las 
células tienen el potencial de aumentar la actividad antagonista intrínseca y exacerbar las 
toxicidades relacionas con las infusiones. Se recomiendan evaluaciones in vitro de la 
capacidad de tales proteínas terapéuticas para mediar la activación celular, incluida la 
proliferación y la liberación de citoquinas en la sangre humana completa o en células 
mononuclerares de sangre periférica. Para productos con el potencial de incurrir en 
síndrome de liberación de citoquinas, también puede ser recomendable una dosis inicial 
más baja que la obtenida mediante cálculos tradicionales y tasas de infusión más lentas, 
cuando sea aplicable (Duff 2006). Los niveles de proteínas C reactivas y citoquinas antes y 
después de la administración, tales como TNF-alfa, IL-2, IL6, IL-10,  y IFN-y, así como 
ciertas señales y síntomas clínicos, tales como elevación aguda de la temperatura corporal, 
eritema e hipotensión pueden servir como marcadores una respuesta pro-infalamotria 
realacionada con liberación de citoquinas. 
 
Datos de estudios en animales y evaluaciones in vitro pueden proveer información para 
guiar el desarrollo de proteína terapéuticas con el potencial de inducir liberación de 
citoquinas. Aunque los datos de los estudios en animales y de las evaluaciones in vitro 
pueden ser mutuamente complementarios, generalmente no son totalmente predictivos de la 
ocurrencia o resultado clínico. En consecuencia, es imperativo que se ejerza la mayor 
cautela en el desarrollo clínico de productos con el potencial de mediar  la unión cruzada de 
receptores (Ver secciones III.B.1 y III.B.2). Aunque los modelos tradicionales en animales 
usados para las pruebas de toxicología (por ejemplo ratas, ratones, perros y monos 
Cynomolgus) raramente demuestran abiertamente toxicidades relacionadas con activación 
de linfocitos o liberación de citoquinas, marcadores específicos relacionados con la 
activación de células T y liberación de citoquinas pueden medirse en estudios toxicológicos 
de rutina, siempre y cuando el fármaco sea farmacológicamente activo en las especies de 
prueba. Estos datos pueden luego ser útiles para predecir el potencial de estos agentes para 
inducir desde el punto de vista clínico un síndrome de liberación de citoquinas o para 
evaluar la actividad de agentes de segunda generación que han sido modificados para 
reducir su nivel de activación de células T. Por ejemplo, la producción de citoquinas puede 
ser medida en muestras de sangre obtenidas de animales tratados durante pruebas de 
farmacocinética o estudios generales de toxicología, siempre y cuando la cantidad de 
muestras obtenidas no  comprometa la salud de los animales, o la capacidad de evaluar 
parámetros toxicológicos de punto final, a la terminación del estudio. Cuando la evaluación 
de la liberación de citoquinas se incluye en los ensayos con animales, se recomienda la 
medición de un panel de citoquinas que sea tan amplio como sea posible y que incluya IL-2, 
IL-6, IFN-y, TNF-alfa, así como otras citoquinas relevantes que indiquen síndrome de 
liberación de citoquinas. (Hsu et al. 1999; Norman et al. 2000). Evaluaciones in vitro de la 
activación celular, incluida la proliferación y la liberación de citoquinas en células 
mononucleares de sangre humana total o periférica, constituyen herramientas importantes 
de evaluación que pueden ayudar a superar las limitaciones conocidas de los animales para 
modelar estímulos activadores sobre algunos subgrupos de células T (Stebbings et al. 2007; 
Hellwig et al. 2008; Findlay et al. 2011; Romer et al. 2011; Stebbings et al. 2013). El impacto 
del enlazamiento cruzado de receptores celulares provocado por el producto debe 
considerarse en tales estudios. Los signos de activación celular in vitro   deben tomarse 
como una indicación de que el producto tiene el potencial de inducir toxicidades en la clínica, 
independientemente de los hallazgos negativos del los estudios con animales. 
 
3. Respuestas inmunes no agudas 
 
Las respuestas de hipersensibilidad tipo III, incluidas aquéllas mediadas por complejos 
inmunes y células T (en la vieja literatura, respuestas de hipersensibilidad retardada), son  
 
 
 
 
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 relativamente raras en relación con las proteínas terapéuticas y se requiere que exista un 
alto nivel de sospecha clínica para el diagnóstico (Dharnidharka et al. 1998; Hunley et al. 
2004; Gamarra et al. 2006; Goto et al. 2009). Los signos y síntomas de deposición de 
complejos inmunes pueden incluir fiebre, erupción, artralgia, mialgia, hematuria, proteinuria, 
serositis, complicaciones del sistema nervioso central y anemia hemolítica. Los complejos 
inmunes compuestos de anticuerpo y proteína terapéutica, han sido responsables del 
desarrollo de glomerulonefritis y síndrome nefrótico en pacientes bajo tratamiento de 
inducción de la tolerancia (con factor IX y glucosidasa alfa) de cara a títulos altos y de 
respuesta de anticuerpos sostenida (Dharnidharka et al. 1998; Hunley et al. 2004). Existen 
reportes de casos de enfermedades de complejo inmune con respuestas inmunes a 
anti
cuerpos monoclonales (Gamarra et al. 2006; Goto et al. 2009) y situaciones en las que 
grandes dosis de anticuerpos monoclonales que tienen como blanco niveles altos de 
antígeno multivalente circulante pueden incrementar la probabilidad de depósitos de 
complejos inmunes (Gonzalez and Waxman 2000).  
 
Si los pacientes desarrollan signos o síntomas que sugieran una enfermedad de complejo 
inmune deben realizarse las valoraciones de laboratorio apropiadas para determinar si hay 
complejos inmunes circulantes y activación del complemento. Así mismo debe suspenderse 
la administración del medicamento biológico. En algunas situaciones, el desarrollo de 
terapias que inducen la tolerancia y que eliminan la respuesta de anticuerpos pueden ser 
apropiadas antes de realizar más intentos del tratamiento. 
 
Esta información deberá ser incluida en los PGR y serán verificados en los procesos de 
vigilancia post-comercialización 
 
4. Respuestas de anticuerpos a las proteínas terapéuticas 
 
Los anticuerpos contra las proteínas terapéuticas se clasifican como neutralizantes y no 
neutralizantes. Los anticuerpos neutralizantes se unen a distintos dominios funcionales de la 
proteína terapéutica y evitan su actividad. Por ejemplo los anticuerpos contra enzimas 
terapéuticas pueden unirse tanto al sitio catalítico, bloqueando la catálisis del sustrato o al 
dominio de unión, previniendo la captación de la enzima en la célula. En circunstancias poco 
comunes,  los anticuerpos neutralizantes pueden actuar como transportadores y aumentar la 
vida media del producto y prolongar su efecto terapéutico. Tal y como se discute en la 
sección III de esta guía, los anticuerpos no neutralizantes se unen a áreas de la proteína 
terapéutica distintas a los dominios funcionales y pueden presentar una variedad de efectos 
en la seguridad y la eficacia –eliminación  aumentada o retardada de la proteína terapéutica, 
lo cual puede sugerir consideraciones de cambio de dosis, inducción de anafilaxia, 
disminución de la eficacia del producto al causar la captación de la proteína terapéutica en 
las células que expresan FcR y no en las células que son su blanco y facilitación de la 
diseminación de epítopes, permitiendo el surgimiento de anticuerpos neutralizantes. Sin 
embargo, pueden no tener ningún efecto aparente en eficacia o seguridad. 
 
Con la administración de proteínas no humanas se espera el desarrollo de anticuerpos 
neutralizantes y en pacientes que reciben terapias de reemplazo de factor/enzimas para tal 
proteína terapéutica que parece foránea. Sin embargo, un anticuerpo neutralizante de una 
proteína terapéutica que reacciona de manera cruzada con una proteína endógena no 
siempre aparece en situaciones en las que el factor endógeno es defectuoso o faltante 
debido a una mutación genética, como en el caso de la hemofilia A o las enfermedades de 
depósito lisosomal. Los anticuerpos neutralizantes pueden desarrollarse en individuos sanos 
contra algunas proteínas endógenas normales porque la tolerancia inmune a algunas 
proteínas endógenas no es robusta y puede romperse por un homólogo de la proteína 
terapéutica con provocación suficiente. Por ejemplo voluntarios sanos tratados con proteínas 
tipo trombopoietinas (TPO), escalaron una respuesta de anticuerpos neutralizantes a la 
terapia, que neutralizó de manera reactiva cruzada TPO endógena, induciendo un estado 
prolongado de trombocitopenia en esos individuos que antes estaban sanos (Li et al. 2001).  
 
 
 
 
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 Por lo tanto, el tratamiento con contraparte terapéutica de proteínas endógenas que 
cumplen una función única o proteínas endógenas presentes en baja cantidad debe 
realizarse con la máxima precaución. El anticuerpo neutralizante contra la proteína 
terapéutica también puede ser catastrófico cuando neutraliza la eficacia de una terapia 
salvavidas como las enzimas terapéuticas para los desórdenes de depósito lisosomal y en 
tales circunstancias debe considerarse la inducción a la tolerancia inmune. (Wang et al. 
2008).  
 
La pérdida de la eficacia de los anticuerpos monoclonales en los pacientes, causada por las 
respuestas inmunes al anticuerpo monoclonal pueden ser altamente problemáticas y las 
consecuencias clínicas no deben minimizarse. Los solicitantes deben considerar desarrollar 
terapias de inducción de la tolerancia inmune en esos pacientes. 
 
Tal y como se discute en la sección III.B.5 de esta guía, si una proteína endógena es 
redundante en  la función biológica (por ejemplo interferones tipo I), la neutralización de la 
proteína terapéutica y la endógena puede no producir aparentemente un síndrome clínico 
obvio. Sin embargo, los efectos más sutiles del bloqueo de factores endógenos, aunque 
redundantes en algunas funciones, puede no ser aparentes hasta que el sistema esté 
estresado, dado que no todas las funciones biológicas de un factor pueden ser conocidas o 
caracterizadas completamente. Aún más, los efectos de la persistencia por largo tiempo de 
anticuerpos neutralizantes, como se ha observado, por ejemplo, en un porcentaje pequeño 
de pacientes con anticuerpos contra IFN-beta (Bellomi et al. 2003), no sería deducido de 
seguimiento de corto plazo y debe ser estudiado en plazos más largos. Generalmente, para 
los productos suministrados crónicamente, deben recolectarse y evaluarse los datos de 
inmunogenicidad de un año o más al menos que una duración más corta pueda ser 
justificada científicamente. Sin embargo, una evaluación de más largo plazo debe estar 
garantizada, dependiendo de la frecuencia y severidad de las consecuencias. En algunos 
casos, estos estudios pueden hacerse en el escenario post-mercadeo.  
 
En algunas circunstancias, se debe hacer seguimiento en serie a las respuestas de 
anticuerpos, independientemente del efecto clínico aparente, hasta que los niveles regresen 
a la línea de base. Aún más, para los pacientes en los cuales el medicamento biológico 
parece perder la eficacia, independientemente de la duración del curso de tratamiento, es 
importante que se realice una evaluación para determinar si la pérdida de eficacia está 
mediada por anticuerpos. 
 
Se recomienda considerar la profilaxis mediante inducción de tolerancia, antes o durante el 
tratamiento, en los pacientes que desarrollan anticuerpos neutralizantes a proteínas 
terapéuticas salvavidas o que están en alto riesgo de desarrollarlos (Wang et al. 2008; 
Mendelsohn et al. 2009; Messinger et al. 2012). Dado el grado de supresión inmune de 
dichos tratamientos, aunque sea bastante menor que el del régimen terapéutico para 
reversar una respuesta de anticuerpos en marcha, debe realizase un monitoreo cuidadoso 
de la seguridad durante la duración del protocolo. 
 
5. Utilidad de los estudios en animales  
 
Las evaluaciones de inmunogenicidad en animales se realizan para ayudar en la 
interpretación de resultados de los estudios en animales (por ejemplo estudios de 
toxicología) y en el diseño de estudios clínicos y no clínicos subsecuentes . Dichas 
evaluaciones son generalmente limitadas en su capacidad de predecir la incidencia de las 
respuesta inmunes humanas a las proteínas terapéuticas, pero pueden ser útiles para 
describir las consecuencias de las respuestas de anticuerpos particularmente cuando una 
proteína evolutivamente conservada, endógena no redundante es inhibida por anticuerpos 
que reaccionan cruzadamente y que se generan en contra de su contraparte en la proteína 
terapéutic a. Cuando estén disponibles, los modelos en animales, incluidos los ratones hiper-
inmunizados o ratones knock out  pueden usarse para analizar las principales consecuencias  
 
 
 
 
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 de la inhibición de proteínas endógenas. Un caso particular es el de las proteínas 
endógenas que son vitales para el desarrollo del embrión o del feto y cuya eliminación es 
letal para el embrión. En tales situaciones el uso de ratones copia (knock-out) condicionales 
puede ser útil para evaluar las potenciales consecuencias de los anticuerpos neutralizantes. 
Así como sucede en los estudios con humanos, debe dársele consideración a la transmisión 
potencial de anticuerpos a neonatos en desarrollo a través de la leche materna. 
 
En contraste con las proteínas que median funciones biológicas únicas, los modelos en 
animales generalmente no son útiles para predecir las consecuencias de las respuestas 
inmunes a las proteínas terapéuticas que son contraparte de proteínas endógenas con 
funciones biológicas redundantes. Los ratones transgénicos con genes que codifican 
proteínas humanas, ratones humanizados (por ejemplo ratones inmuno-deficientes con 
sistemas inmunes humanos) y modelos en ratones con enfermedades humanas  se están 
desarrollando cada vez más y pueden ser considerados para lidiar con múltiples asuntos 
clínicos, incluida la inmunogenicidad.     
 
Además de los estudios en animales apropiados, deben considerarse análisis in vitro e in 
sílico  que puedan complementar los estudios en animales, con el fin de dilucidar aún más el 
riesgo de inmunogenicidad. 
  
 
 
 
 
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 VIII. ANEXO B:  Detalles adicionales sobre los métodos de evaluación y 
caracterización de la inmunogenicidad 
 
1. Modelos predictivos no-clínicos:  Las proteínas terapéuticas muestran, en la 
mayoría de los casos, diferencias según la especie. Así, las proteínas humanas serán 
reconocidas como proteínas antigénicas cuando se usan en animales de experimentación. 
Por esta razón, el valor predictivo de los modelos con animales de experimentación, para la 
evaluación de inmunogenicidad, es considerado bajo. Sin embargo, caso a caso se podrá 
establecer un análisis de la inmunogenicidad como parte de los estudios de toxicidad a dosis 
repetidas, lo cual favorece la interpretación de tales estudios. 
 
Algunas situaciones donde los estudios de inmunogenicidad, con el uso de animales de 
experimentación, pueden ser considerados: 
 
Los estudios en modelos animales pueden ayudar en reducción del potencial inmunogénico 
durante el desarrollo del proceso de producción, la formulación y la ruta de administración 
de una proteína terapéutica. 
Como se menciona en estos lineamientos, una respuesta inmune frente a la proteína 
terapéutica puede causar reacciones autoinmunes, contra la proteína endógena. El 
solicitante deberá discutir cualquier experiencia relevante sobre las consecuencias de 
inducción de una respuesta inmune a la proteína endógena o su ausencia/disfunción en 
modelos animales. A su vez deben ser consideradas las respuestas tanto humoral como 
celular. Los estudios en animales pueden ser considerados en ausencia de estos datos. 
El desarrollo de tecnologías in vitro  e in vivo,  por ejemplo modelos transgénicos en ratones, 
pueden ser útiles en la evaluación del potencial inmunogénico de una proteína terapéutica. 
 
2. Desarrollo de ensayos para la respuesta inmune humoral y celular:  La 
inmunogenicidad no deseada inducida por proteínas biológicas puede incluir respuesta 
inmune tanto humoral, como celular. Por lo tanto es muy importante seleccionar y/o 
desarrollar ensayos y estrategias para la evaluación de tales respuestas inmunes. La mayor 
parte del esfuerzo por lo general es enfocado en la detección de anticuerpos y en su 
caracterización, dado que es técnicamente factible y frecuentemente, relacionada con la 
seguridad clínica y la eficacia. Sin embargo, las respuestas mediadas por células son 
claramente importantes y su evaluación también tiene que ser considerada. 
2.1. Ensayos estratégicos:  Es esencial la adopción de una estrategia apropiada para 
identificar la inmunogenicidad no deseada frente a productos biológicos. Por lo general 
debería incluir un ensayo para la identificación de anticuerpos en muestras/pacientes 
positivos, procedimientos de inmuno-histoquímica analíticos para confirmar la presencia de 
anticuerpos y determinar la especificidad de anticuerpo y bio-ensayos funcionales para la 
evaluación de la capacidad neutralizante de dichos anticuerpos. Además, se requerirán 
ensayos para evaluar y caracterizar el impacto clínico de anticuerpos (y posiblemente, de 
otros componentes de la respuesta inmunes ó si estos son detectados/inducidos). Como se 
menciona en los lineamientos, conviene incluir datos apropiados en la línea de base de 
todos los pacientes.  
 
Se sugiere seguir este flujograma:   
 
 
 
 
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2.2. Ensayos para la detección de anticuerpos:  
2.2.1. Ensayos de tamizaje: Los ensayos de tamizaje deben diseñarse de manera que estén 
sesgados hacia la detección de muestras de falsos positivos dado que esas muestras puede 
eliminarse después usando el ensayo confirmatorio. Las características deseables de un 
ensayo de tamizaje son la sensibilidad, la especificidad, la precisión, la reproductibilidad y la 
robustez. Un ensayo de tamizaje debería ser capaz de detectar anticuerpos inducidos contra 
la proteína terapéutica en todas las muestras/pacientes positivas, aunque son inevitables los 
resultados falsos positivos y los falsos negativos.  
2.2.2. Ensayo para elucidar la especificidad y confirmar la presencia de anticuerpos: Estos 
ensayos son necesarios para la eliminación de muestras/pacientes falsas positivas después 
del tamizaje inicial. Es necesario considerar tanto las limitaciones como las características 
del ensayo de selección.  
2.2.3. Ensayos de neutralización: La evaluación de la capacidad de neutralización de los 
anticuerpos por lo general requiere el empleo de bio-ensayos. El ensayo debe ser 
seleccionado o desarrollado acorde con la naturaleza del producto biológico. Los bio-
ensayos son usados para medir la potencia de productos biológicos. Por ejemplo,  ensayos 
de liberación pueden ser adaptados para evaluar la presencia de anticuerpos neutralizantes. 
Sin embargo estos, con frecuencia, requieren refinación para tener información óptima en la 
capacidad neutralizante de los anticuerpos detectados. 
2.2.4. Validación de Ensayos: Los ensayos tienen que ser validados según el objetivo 
 
 
 
 
 
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 planteado. Los estudios de validación deben ser conducidos estableciendo que las 
respuestas correspondan con los analíticos relevantes, sobre la base de la exactitud, la 
precisión, la sensibilidad, la especificidad y la robustez. Los ensayos también deben ser 
validados para mostrar que efectos son causados por los reactivos o por la presencia de 
otras sustancias en las muestras, que pueden afectar desfavorablemente los resultados 
obtenidos. Lo anterior debe ser analizado con una completa gama de diluciones de las 
muestras. El producto biológico residual presente en la sangre de los pacientes puede 
combinarse con el anticuerpo inducido y por ende, reducir la cantidad de anticuerpo 
perceptible en los ensayos. Esto puede afectar los ensayos de manera diferente, 
dependiendo del ensayo y de las características de anticuerpo. Si esto ocurre, puede ser 
analizado/resuelto usando distintas aproximaciones, por ejemplo, buscando disociar los 
complejos inmunes con ácido, quitando el exceso de biológico por la adsorción de fase 
sólida y/o usando un ensayo que permita una dilución suficiente de la muestra. Tales 
aproximaciones deben ser validadas según la eficacia y adoptados caso-a-caso, según 
necesidades. En algunos casos este problema puede ser abordado considerando el tiempo 
entre la administración del bio-medicamento y el momento de la toma de muestra para la 
evaluación del anticuerpo. 
Otra aproximación estadística, sugerida por la FDA, para calcular los puntos de corte para 
los ensayos de inmunogecidad basado en las tasas de falsos positivos esperadas, lo cual 
ayuda a la gestión de la tasa de falsos negativos del ensayo, por ejemplo, para los ensayos 
de tasa de tamizaje se pide una tasa del 5% de falsos positivos y para los ensayos 
confirmatorios y de neutralización una tasa de 1% de falsos positivos. La tasa de falsos 
positivos para el ensayo confirmatorio es mucho más baja que la tasa para los ensayos de 
tamizaje dado que es un ensayo secundario. La tasa de falsos negativos para los ensayos 
de neutralización es mucho más baja que para los ensayos de tamizaje por que las 
muestras evaluadas en el ensayo de neutralización ha sido ya  confirmado a través del 
antígeno específico ADA. La confirmación de positividad normalmente requiere ensayos 
repetidos, frecuentemente usando un método de ensayo diferente. 
2.2.5. Estandarización y materiales de referencia: Los ensayos deben ser estandarizados y 
esto requiere la identificación y/o el desarrollo de materiales de referencia apropiados, así 
como del empleo de estándares biológicos relevantes. Los materiales de referencia y 
estándares, son esenciales para la calibración del ensayo y su posterior validación. Lo 
anterior es fundamental para ensayos usados en investigaciones/estudios sobre 
inmunogenicidad no deseada, lo cual está estrechamente asociado con la interpretación del 
ensayo y con la apropiada diferenciación de anticuerpos positivos, respecto a muestras 
negativas para el anticuerpo de interés. 
2.3. Caracterización de anticuerpos frente a proteínas terapéuticas:  Si los anticuerpos 
son detectados en pacientes bajo terapia, es necesario su estudio a fin de establecer su 
importancia clínica. Esto normalmente implica una evaluación inmunológica y/o biológica de 
las características de los anticuerpos e investigar los efectos de los anticuerpos (u otras 
respuestas inmunes inducidas) sobre el producto terapéutico. Podrían realizarse estudios in 
vitro pero quizá se requiera de una evaluación clínica de los pacientes que reciben la 
terapia, considerando los criterios normativos. 
2.3.1. Características del anticuerpo: Si se inducen anticuerpos en pacientes, el suero o las 
muestras de suero o plasma, tienen que ser caracterizadas en términos del contenido de 
anticuerpo (concentración/título) y otros criterios, que tienen que ser considerados caso a 
caso según el producto biológico, el tipo de pacientes tratados, el objetivo del estudio y 
posiblemente, otros factores. Estos pueden incluir la clase de anticuerpo y la subclase 
(isotipos), la afinidad y la especificidad. Los anticuerpos presentes en las muestras positivas 
confirmadas, deben ser analizados a nivel de la especificidad para la proteína activa y 
diferenciarse de los anticuerpos, que se unen a componentes relacionados con el producto o 
relacionados con el proceso de producción. Los anticuerpos pueden ser inducidos contra  
 
 
 
 
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 todo y frente a cualquiera de los componentes del bio-medicamento. Es también útil analizar 
la reactividad cruzada  con otros productos basados en la proteína particular, así como (si es 
posible y relevante) frente a la proteína endógena. 
La capacidad neutralizante de los anticuerpos presentes en las muestras positivas tiene que 
ser establecida en su correlación con la posible reducción en la respuesta clínica esperada 
con el producto biológico. Debería anotarse que la neutralización de la actividad no 
necesariamente tiene correlación con el contenido de anticuerpo, por ejemplo, las muestras 
que contienen cantidades significativas o elevadas de anticuerpos con capacidad de unión, 
pueden fallar en neutralizar la actividad biológica. Esto puede depender del producto, pero 
debe ser determinado empíricamente, de ahí que la inmunogenicidad deba ser estudiada, 
también y especialmente, durante la comercialización y uso del bioterapéutico. El tamizaje 
de muestras con anticuerpos neutralizantes por medio de ensayos de neutralización 
cruzada, frente a otros productos basados en la misma proteína y con la proteína endógena, 
es importante para elucidar posibles implicaciones sobre la eficacia clínica y la seguridad del 
bioterapéutico. 
3. Detalles de los métodos para la evaluación y caracterización de la inmunogenicidad 
3.1. Ensayos para anticuerpos: 
3.1.1. Ensayos de tamizaje: dada la necesidad de incorporar un número significativamente 
alto de muestras, es indispensable el empleo de un ensayo con el alto rendimiento y 
automatización apropiada. La selección de métodos incluye inmunoensayos como ensayos 
de radioimmunoprecipitación y ensayos de resonancia de plasmón superficial. Todos los 
procedimientos detectan la interacción de antígeno-anticuerpo (unión), pero pueden 
diferenciarse en sus principios científicos/técnicos. Los inmunonensayos constituyen un 
grupo importante de ensayos basados en una variedad de sistemas de detección y 
formatos. Estos incluyen: ensayos de unión directos, ensayos de captura (sandwich) y 
competitivos usando radioligandos, enzimas, moléculas fluorescentes, quimioluminiscentes 
o sistemas de detección de luminescencia electroquímic a. 
3.1.2. Ensayos para el establecimiento de la especificidad y confirmación de anticuerpos 
positivos: Diferentes ensayos pueden ser usados para este propósito y se requiere un 
número de muestras pequeño para el análisis. Para confirmar la especificidad, e s 
aconsejable seleccionar un ensayo basado en una exposición diferente 
científica/técnicamente, respecto al ensayo de tamizaje. Pueden ser usados los 
inmunoensayos competitivos y los ensayos de resonancia de plasmón superficial. Los 
inmunoensayos analíticos como immunoblot y el análisis de radioinmunoprecipitación 
ofrecen la ventaja que pueden ser usados para preservar la especificidad de los anticuerpos 
reportados, así como la confirmación de la positividad del anticuerpo. 
3.1.3. Ensayo de neutralización: Los bioensayos tienen que ser seleccionados usando una 
aproximación basada en el producto. Por lo general, una sola concentración de los 
biológicos es seleccionada para el ensayo y las diluciones de cada muestra evaluadas, a 
nivel del efecto inhibitorio de la respuesta analizada. Esto permite a una respuesta de dosis 
de neutralización para ser determinada y calcular la capacidad neutralizante la capacidad 
(“título”) para cada muestra. En algunos casos los bioensayos neutralizantes, pueden ser 
usados directamente como ensayos 'confirmatorios' después del tamizaje, pero esto debe 
ser determinado caso a caso. 
3.1.4. Ensayos para la evaluación de la respuesta inmune mediada por células: La 
estrategia para evaluar respuestas mediadas por células inmunes inducidas por biológicos, 
es generalmente menos clara que para respuestas humorales. Los ensayos tienen que ser 
desarrollados o seleccionados caso a caso. En la mayoría de los casos, el desarrollo de una 
respuesta de IgG madura implica una participación de la respuesta de celulas T ayudantes.  
 
 
 
 
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 Los ejemplos de los ensayos para detectar/evaluar la respuesta mediada por células son 
ensayos de estimulación/proliferación de células T y métodos de producción/liberación de 
citoquinas (por ejemplo, IL2, IL4, IFN-g). Estos implican el uso de preparaciones de células 
T co-cultivadas con otros tipos de células, por ejemplo con células dendríticas. 
Procedimientos como el Elispot y la citometría de flujo son usados en estos ensayos. En 
algunos casos pueden ser útiles los estudios donde se evalúa la respuesta inmune mediada 
por célula. Los ensayos para células B de memoria (y algunas veces para células T de 
memoria) pueden aportar información útil sobre la naturaleza de la respuesta inmune y 
pueden contribuir a la predicción de desarrollo de problemas de inmunogenicidad  Los 
estudios que usan péptidos o proteínas de gran longitud (dependiendo de los ensayos y del 
objetivo de los ensayos) y metodologías como el Elispot, pueden ser usados para estos 
estudios. En algunos casos investigaciones más complejas de inmunidad mediada por 
célula, por ejemplo que impliquen el estudio de células T reguladoras, pueden ser valiosas. 
La necesidad de tales investigaciones debe ser decidida caso a caso dependiendo de los 
objetivos y del propósito de los estudios. 
 
3.2. Características de los ensayos : Los ensayos tienen que ser seleccionados, 
optimizados y analizados según el objetivo del uso de la proteína. La importancia y las 
exigencias de características del ensayo, dependen del uso. Por ejemplo , un ensayo de gran 
sensibilidad puede no ser requerido si no es necesario para la detección de anticuerpos 
inducidos por un producto biológico en particular en pacientes que están recibiendo terapia . 
El desarrollo de ensayos innecesariamente sensibles para tales anticuerpos sería 
inadecuado sobre todo si esta sensibilidad sólo puede ser alcanzada sacrificando otras 
características deseables como son, la especificidad y la robustez. La adopción del ensayo 
más simple y conveniente para todas las exigencias, es normalmente un acercamiento 
válido al ensayo de tamizaje (en particular cuando el alto rendimiento es importante). Sin 
embargo es necesario asegurar que esto no compromete otras etapas de la evaluación de la 
inmunogenicidad. Por ejemplo el ELISA directo, con un antígeno directamente inmovilizado 
sobre la superficie del plato, es frecuentemente el ensayo más simple, pero puede ser 
asociado con una muy alta incidencia de falsos positivos. En tales casos, es necesario 
adoptar un ensayo más complejo, por ejemplo, la electroquimioluminiscencia- ECL o 
métodos como la resonancia de plasmón superficial- SPR, a fin de limitar los falsos 
positivos. Se pueden encontrar resultados falsos negativos en los ensayos de tamizaje, 
debido al enmascaramiento de epítopes; puede usarse una estrategia que implique el uso 
de ensayos que evitan el enmascaramiento específico del epítope particular.  
3.3. Estandarización, materiales de referencia y ensayos de validación:  es 
imprescindible para todos los ensayos un anticuerpo positivo como material/control de 
estándar/referencia, para demostrar la respuesta de ensayo y puede ser usado para fines de 
calibración. De ser posible debería ser una preparación humana con un contenido 
significativo de un anticuerpo que está disponible en la cantidad suficiente para un empleo 
rutinario. Debería ser almacenado de manera apropiada (normalmente liofilizado) y bien 
caracterizado. Los preparativos de referencia para los bioensayos de neutralización 
deberían tener una actividad de neutralización significativa, pero es también útil incluir una 
preparación de anticuerpo no neutralizante, al menos en los estudios de validación. Sin 
embargo, en varios casos, una suficiente cantidad de antisuero humano no puede estar 
disponible para permitir una preparación de referencia apropiada. En tales casos, la 
combinación o mezcla de muestras, es por lo general, el mejor acercamiento evitando 
además problemas relacionados con las características específicas de una muestra de un 
solo donante. En caso que el suero humano no esté disponible en las cantidades 
requeridas, aún como una mezcla de varias muestras,  el empleo de un suero de animal de 
referencia es la única opción realista. Sin embargo, éste tiene que ser seleccionado con 
cuidado y su uso es más limitado que para preparaciones de referencia de origen humano; 
por ejemplo, procedimientos inmunohistoquímicos, que implican el empleo de un reactivo 
tipo inmunoglobulina anti-humana, no responderá de manera confiable a anticuerpos no  
 
 
 
 
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 humanos y las respuestas en todos los ensayos puede ser diferente en sus características 
de aquellas respuestas a anticuerpos humanos en muestras humanas.  
La calibración de inmunoensayos es problemática dado que la inmunoglobulina presente en 
estándares y muestras es heterogénea en estructura, especificidad y avidez. Esto hace que 
la comparación directa válida entre muestras y materiales de referencia, sea muy difícil. Esto 
implica que la calibración de tales ensayos debería ser realizada usando un acercamiento 
aceptable, válido, claramente descrito. Frecuentemente la mejor opción, está en reportar los 
datos del inmunoensayo como un título basado en un procedimiento estándar que permita 
calcular este valor. 
Los ensayos biológicos para evaluar la capacidad de neutralización de anticuerpos deberían 
ser calibrados usando preparados o muestras de referencia, si están disponibles. Esto 
permite la expresión de la actividad neutralizante en términos de unidades significativas de 
actividad biológica del producto/preparación y también proporciona información relevante 
para la validación del ensayo. Si dichos estándares no están disponibles, tienen que ser 
establecidas preparaciones propias (in-house). En muchos casos es útil expresar la 
capacidad de neutralización de las muestras en términos del volumen de muestra requerida 
para neutralizar una actividad biológica del producto, por ejemplo en mL de suero / IU del 
biológico. 
Es también muy útil preparar un panel de materiales de referencia que contienen diferentes 
cantidades de anticuerpos y anticuerpos con características diferentes, que pueden ser 
usadas para caracterizar/validar ensayos y que pueden servir como indicadores de 
funcionamiento del ensayo. De ser posible, se debería incluir uno o varios preparativos con 
un contenido bajo del anticuerpo (cerca del límite de detección mínimo) y anticuerpos de 
baja avidez. 
Los estándares/controles negativos son necesarios para establecer líneas de base para 
caracterizar/validar los ensayos. La línea de base del ensayo para individuos normales 
(sanos) debe ser fácilmente determinada por la medición de respuesta al ensayo, usando 
muestras obtenidas de un número apropiado de individuos y analizando si se obtiene un 
valor estadísticamente válido como background. Sin embargo, este resultado puede no 
representar la respuesta de base del ensayo con muestras obtenidas de la población de 
pacientes, que por lo tanto tendrían que ser establecidas separadamente, usando muestras 
pre-tratamiento de pacientes, o de alguna otra población válida y relevante. En cualquier 
caso, las muestras de algún individuo/paciente pueden contener anticuerpos pre-existentes 
(pre-tratamiento) o posiblemente otras sustancias que producen respuestas significativas 
positivas en los ensayos,  por lo cual la selección de pacientes es necesaria para asegurar 
que los datos de post-tratamiento pueden ser interpretados correctamente. 
Los reactivos usados en estos ensayos necesitan ser cualificados y  aceptados con ciertas 
especificaciones, al menos para los que son considerados como más importantes. 
 
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RESOLUCIÓN NÚMERO_________    DE 2015                                       HOJA No  40 
 
Continuación de la Resolución "Por la cual expide la Guía de Evaluación de la Inmunogencidad para los medicamentos 
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RESOLUCIÓN NÚMERO_________    DE 2015                                       HOJA No  41 
 
Continuación de la Resolución "Por la cual expide la Guía de Evaluación de la Inmunogencidad para los medicamentos 
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