MINISTERIO DE COMERCIO, INDUSTRIA Y TURISMO  
SUPERINTENDENCIA DE INDUSTRIA Y COMERCIO  
 
 
REPUBLICA DE COLOMBIA
I
ANEXO No. 2. 
G/TBT/N/COL/218/Add.1  
 
MODELO DE DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD  PARA SURTIDORES, 
DISPENSADORES Y/O MEDIDORES DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS . 
 
RESOLUCIÓN _____________ DE 2016  
 
2.1. Orientación para completar el formulario de declaración de conformidad  
NOTA  Los números 1) a 7) se refieren al modelo de declaración de conformidad del numeral 2. 2 de este anexo.  
1. Es obligatorio identificar cada declaración unívocamente.  
2. Se debe identificar en forma inequívoca al emisor responsable. Persona natural: nomb re y 
número de identificación. Persona  jurídica: razón social y NIT. Para grandes 
organizaciones, puede ser necesario especificar grupos operativos o departamentos.  
3. Se debe identificar el “objeto”  en forma inequívoca de modo que la declaración de 
conformidad pueda relacionarse con el objeto en cuestión.  (por ejemplo, nombre, tipo o 
modelo, fecha de producción o número de modelo de un producto).  
4. Se debe identificar el número de serie del medidor de combu stibles  y su modelo según 
certificado de examen de tipo o aprobación de modelo.  
5. Una declaración de conformidad alternativa puede ser: “Tal como se entrega, el objeto de 
la declaración descrito anteriormente está en conformidad con los requisitos de los 
siguientes documentos” . 
6. Es obligatorio que los reglamentos técnicos que establecen los requisitos del instrumento 
de medición sean listados con sus números de identificación, título, fecha de emisión y país 
de origen.  
7. Aquí debe aparecer t exto únicamente si se proporciona alguna limitación en la validez de 
la declaración de conformidad y/o cualquier información adicional.  Esta información puede, 
por ejemplo, corresponder al apartado 6.2 de la norma ISO/IEC 17050:2004 o puede hacer 
referenc ia al marcado del producto de acuerdo con el capítulo 9  de esa misma norma .  
Dicho marcado del producto u otra indicación (por ejemplo, sobre el producto) puede ser 
un adjunto a la declaración de conformidad.  
8. Es obligatorio  proporcionar  el nombre completo y la función de la o las personas que firman 
y están autorizadas por la dirección del emisor para firmar en su nombre. El número de 
firmas o equivalentes que se incluyan será el mínimo determinado por la forma legal de la 
organización del emisor.  
  
  
 
   
2.2. Modelo de declaración de conformidad.  
Declaración de conformidad del proveedor  (de acuerdo con la Norma ISO/IEC 17050 -1) 
1) Nº ………………………..…..…  
2) Nombre del emisor:   
 ………………………………………………………………………….  
 Dirección del emisor:   
 ………………………………………………………………………….  
3)  Objeto de la declaración:  La presente declaración tiene por objeto demostrar que el 
surtidor/dispensador de combustible s líquidos  con número serial 
_________________________es conforme con el modelo ______________ marca ________, 
cuyo certificado de examen  de tipo y/o aprobación de modelo No. ___________  hace parte 
integral de esta declaración, y que además cumplió satisfactoriamente las pruebas 
metrológicas establecidas  en el numeral ___ del reglamento técnico metrológico aplicable a 
surtidores, dispensado res y/o medidores de combustibles líquidos.  
       
 …………………………………………………………………….…….  
4)  El objeto de la declaración anteriormente descrito está en conformidad con los 
requisitos  de los siguientes reglamentos técnicos : 
 
Documento nº    Título            
Edición/Fecha de emisión  
5) ………….........   ………………………………………………..
 ………….…….....…………..  
 …………. ........   ………………………………………………..  
 
Información adicional:  
6) Como soporte de esta declaración de conformidad, se adjunta a la misma el informe de 
ensayos No._________ emi tido por el laboratorio ___________________ con certificado de 
acreditación vigente No. 
____________. ………………………………………………………………………………….….  
………………………………………………………………………………………………………
…………..  
……………………………………………………………………………………………………………………    
 Firmado por y en nombre de:  
 …………………………………….….…....  
 …………………………….……….……....   
(Lugar y fecha de emisión)  
 
7)………………………………… ………….…..   
 …………………………………………………  
(Nombre, función)           
(Firma o equivalente autorizada por el emisor)