ЗАТВЕРДЖЕНО  
постановою Кабінету Міністрів України  
від 25 серпня 2023 р. № 917  
 _______________________________  
(найменування органу видачі підтвердження)  
ЗАЯВА  
про видачу підтвердження на ввезення в Україну зразків насіння і 
садивного матеріалу сортів рослин, не внесених до Державного 
реєстру сортів рослин, придатних для поширення в Україні , для 
селекційних, дослідних робіт і експонування та вивезення з України 
зразків насіння і садивного матеріалу сортів рослин, не внесених до 
Державного р еєстру сортів  рослин, придатних для поширення в 
Україні  
Прошу видати підтвердження   
                                                                           (на ввезення в Україну зразків насіння і садивного матеріалу  
  
сортів рослин, не внесених до Державного р еєстру сортів рослин, придатних для поширення в Україні , 
 
  
для селекційних, дослідних робіт і експонування/вивезення з України зразків насіння і садивного 
матеріалу  
 
  
сортів рослин, не внесених до Державного р еєстру сортів рослин, придатних для поширення  
 
  
в Україні (необхідне зазначити)  
  
(найменування ботанічного таксона українською мовою)*  
загальною вагою (кількістю) _____ кілограмів (штук), у кількості зразків ____ штук, а 
саме:  
Порядковий 
номер  Найменування зразка сорту, 
гібрида (українською або 
англійською мовою)  Кількість 
зразків, 
штук  Вага одного зразка, 
кілограмів/кількість рослин 
одного зразка, штук  
Усього      
  
сортів рослин, не внесених до Державного реєстру сортів рослин, придатних для 
поширення в Україні , які   
(ввозяться в Україну/  
  
                                                                 вивозяться з України  (необхідне зазначити)  
  
(найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності),  
  
реєстраційний номер облікової картки пла тника податків  (крім випадків, коли фізична особа через свої 
релігійні  
  2 
  
переконання відмовилася від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та 
офіційно  
  
повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку в паспорті)  або серія (за 
наявності), номер  
  
паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий, місцезнаходження/місце проживання)  
з (до)   
              (найменування країни походження зразків насіння і садивного матеріалу/ найменування країни,  
___________________________________________________________________________ , 
до якої вивозяться зразки насіння і садивного матеріалу)  
призначені для**  
___________________________________________________________________________ , 
(селекційних, дослідних робіт, експонування  (необхідне зазначити)  
проведення яких заплановано**   
(найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ,  
  
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника 
податків  
  
(крім випадків, коли фізична особа через свої релігійні переконання відмовилася від прийняття 
реєстраційного  
  
номера облікової картки платника податків та офіційно повідомила про це ві дповідному контролюючому 
органу  
  
і має відмітку в паспорті)  або серія (за наявності), номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і 
коли  
___________________________________________________________________________.  
виданий, адреса місця використання зразків насіння і садивного матеріалу)  
 
 
 
______________________  
(найменування посади керівника 
суб’єкта господарювання/  
фізична особа - підприємець/  
уповноважена особа)   
____________  
(підпис)   
___________________  
(власне ім’я, прізвище)  
 
 
_______________________  
* Зазначається не більше одного ботанічного таксона.  
** Зазначається в разі ввезення зразків насіння і садивного матеріалу.