#QRCODE#  
 Додаток  
до Порядку проведення державної реєстрації 
потужностей, ведення державного реєстру 
потужностей операторів ринку та надання 
інформації з нього заінтересованим суб’єктам  
(пункт 2.1 розділу ІІ  ) 
 
 
#AddInfo# № #FullIndex#  
 
ЗАЯВА  
про державну реєстрацію потужності  
 
1. Найменування або прізвище, ім’я, по батькові оператора 
ринку ________________________________________________________________ __________  
________________________________________________________________________________  
 
     Юридична особа  
     Фізична особа – підприємець        Фізична особа  
2. Код згідно з ЄДРПОУ __________________________ _____________________________  
 
 Місцезнаходження юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців ______________  
____________________________________________________________________ ____________  
 
Мобільний телефон _________________ Е -mail________________ ____________  
 
3. Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія                 
(за наявності)  та номер паспорта  (для фізичних осіб, які через свої релігійні 
переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової 
картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий 
орган і мають відмітку у паспорті) ____________________ ___________________  
 
4. Місце проживання оператора ринку  (для фізичних осіб – підприємців та 
фізичних осіб) _______________________________________ __________________________  
 
5. Назва потужності  (ПІП для фізичної особи) __________________ __________  
 
6. Адрес а розташування потужності _________________________________________ __ 
_______________________________________________________________________________  
 
7. Вид оператора ринку за класифікацією суб’єктів господарювання, 
визначеною Господарським кодексом Україн и (крім фізичних осіб)  
 
 2 
 
#QRCODE#  
        суб’єкт мікро підприємництва                     суб’єкт середнього підприємництва  
 
 
       суб’єкт малого підприємництва                 суб’єкт великого підприємництва  
8. Опис потужності : 
 
8.1. Первинне виробництво сільськогосподарської продукції, за 
видами господарської діяльності :   
8.1.1.  Вирощування врожаю (рослинництво)   
8.1.2.  Розведення та/або утримання сільськогосподарських тварин, у 
тому числі:   
 ВРХ   
 свині   
 вівці та/або к ози  
 коні  
 свійська птиця   
 зайцеподібні   
 бджоли   
 інші сільськогосподарські тварини   
8.1.3.  Змішане фермерство   
8.1.4.  Мисливство (полювання на тварин)   
8.1.5.  Рибальство (добування дикої риби та/або диких водних 
безхребетних)   
8.1.6.  Рибництво (розведення та/або утримання риби та/або водних 
безхребетних у контрольованих умовах )  
8.1.7.  Інший вид первинного виробництва (зазначити)   
8.2. Переробка та виробництво харчових продуктів   
8.2.1.  Переробка фруктів та/або овочів   
8.2.2.  Виробництво рослинних олій та/або жирів   
8.2.3.  Виробництво харчових продуктів на основі зерна (зернових 
культур), кр охмалю та/або продуктів з кр охмалю   
8.2.4.  Виробництво хлібобулочних та/або борошняних виробів   3 
 
#QRCODE#  
 8.2.5.  Виробництво напоїв, у тому  числі:   
 безалкогольних   
 алкогольних   
8.2.6.  Виробництво інших харчових продуктів   
8.3. Торгівля, транспортування та/або зберігання харчових продуктів   
8.3.1.  Гуртова торгівля харчовими продуктами   
8.3.2.  Роздрібна торгівля харчовими продуктами   
8.3.3.  Транспортування харчових продуктів   
8.3.4.  Зберігання харчових продуктів   
8.4.   Громадське харчування   
8.4.1.  Діяльність закладів громадського харчування (стаціонарні 
потужності)   
8.4.2.  Діяльність закладів громадського харчування :   
 рухома п отужність   
 тимчасова потужність   
8.4.3.  Діяльність з доставки готових страв , напоїв, а також кейтерингу   
8.5. Інші види діяльності пов'язані з поводженням з харчовими 
прод уктами (зазначити)   
8.6. Використання потужності з метою здійснення обігу харчов их 
продуктів за виключенням їх виробництва та/або зберігання   
 
9. Перелік харчових продуктів, виробництво та/або обіг яких планується 
здійснювати (крім тих, виробництво та/або обіг яких потребує отримання 
експлуатаційного дозволу)  
 
9.1. Продукти бджільниц тва  
9.2. Зернові, бобові культури та продукти їх переробляння   
9.3. Фрукти та продукти їх переробляння   
9.4. Овочі та продукти їх переробляння   
9.5. Інша рослинна продукція не зазначена в підпунктах 9.2 -9.4  
9.6. Молоко та  молочні продукти   
9.7. М’ясо та м’ясні продукти   
9.8. Свійська птиця та яйця   
9.9. Риба , інші водні біоресурси та харчова продукція з них   
9.10.  Інша тваринна продукція  не зазначена в підпунктах 9.6 -9.9  
9.11.  Чай   
9.12.  Кава та кавозамінники   
9.13.  Какао  та продукти з нього   4 
 
#QRCODE#  
 9.14.  Алкогольні напої   
9.15.  Безалкогольні напої   
9.16.  Інші напої  не зазначені в підпунктах 9.11 -9.15  
9.17.  Цукор і кондитерські вироби з цукру   
9.18.  Крохмаль і крохмалепродукти   
9.19.  Шоколад   
9.20.  Тваринні та рослинні жири й олії   
9.21.  Насіння олійних культур   
9.22.  Прянощі та приправи   
9.23.  Харчові добавки   
9.24.  Хліб, хлібобулочні та  борошняні вироби   
9.25.  Інша продукція,  не зазначена в пунктах 9.17 -9.24  
 
Цією заявою підтверджую, що потужність не використовуватиметься  для 
виробниц тва та/або зберігання харчових прод уктів тваринного походження, що  
потребують  отримання експлуатаційного дозволу.  
__________________________     __________      _______________________  
 (посада оператора ринк у або уповноваженої ним особи)                                (підпис)                                                  (ініціали та прізвище)  
          
 
«___»  ______ ________  20__ року  
                              (дата підписання заяви)  
 
_________   
Примітка.  Персональні дані, зазначені в заяві про дер жавну реєстрацію потужностей, 
захищаються та обробляються відповідно до Закону України «Про захист персональних 
даних».  
 
_______________________________