ЗАТВЕРДЖЕНО  
Наказ Міністерства розвитку економіки, 
торгівлі та сільського господарства України  
__.__._______   № ___ 
 
 
Форма  
міжнародного сертифіката  
для ввезення  (пересилання ) на митну  територію  України  
високоочищеного хондроїтин -сульфату, гіалуронової кис лоти,  інших  гідролізованих 
хрящових продуктів, хітозану, глюкозаміну, сичужного ферменту, риб’ячого клею та 
амінокислот, призначених для споживання людиною / 
Form of I nternational  Certificate  
for introduction  (sending ) into the customs  territory of Ukraine   
of highly refined chondroitin sulphate, hyaluronic acid, other hydrolysed cartilage products, chitosan, 
glucosamine, rennet, isinglass and amino acids intended for human consumption  
 
Країна -експортер /Exporting country  
 
Частина  I: Детальна інформація  що до відправленого вантажу/  
Part I: Details of dispatched consignment  I.1. Відправник /Consignor  
 
Назва /Name  
 
 
Адреса/ Address  
 
 
Країна /Country  
 
 
Номер телефону  /Tel. 
 I.2. Ідентифікаційни
й номер 
міжнародного 
сертифіката/  
International Certificate  
reference  number  
 
 1.2.a. 
I.3. Центральний компетентний орган  
країни -експортера/  
Central  Competent  Authority of exporting country  
 
 
I.4. Місцевий компетентний орган  країни -
експортер /Local  Competent  Authority of 
exporting country  
 
I.5. Одержувач /Consignee  
 
Назв а /Name  
 
Адреса /Address  
 
Країна/ Country  
 
Поштовий індекс /Postal  code  
          
      Телефон /Tel. 
 I.6. 
 
 
 I.7. Країна  
походження / 
Country of 
origin   Код ISO/ 
ISO code 
 
 
    I.8. 
  I.9. Країна 
призначення/  
 Код ISO / 
ISO code I.10.  
 
    
I.11. Місце походження / Place  of origin  I.12. 
Назва/ Name   
 
Адреса  /Address   
 Номер 
затвердження /Appro
val number  
 
Назва/ Name   
 
Адреса  /Address   
 Номер 
затвердження /Appro
val number  
 
I.13. Місце відвантаження /Place  of loading  
 
Адреса /Address  
 
 
 
 I.14. Дата ві дправлення/ Date  of departure  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 I.15. Транcпор тний засіб /Means of transport  
 
Літак /                         Судно/  Ship     
Aeroplane                               
 
Залізничні вагони / Railway wagon   
 
Автомобіль /                                               
Road vehicle  I.16. Вхідний прикордонний інспекційний 
пост в Україні / 
Entry  BIP in Ukraine  
 
 
 
 
 
 
 
Ідентифікація /Identification:  
 I.17. 
Документальні посилання / Documentary 
references:  
I.18. Опис товару /Description of commodity  I.19. Код вантажу 
(УКТЗЕД) / 
 Commodity code ( HS code ) 
 
 
 I.20. Кількість/ Quantity  
 
I.21.  Температура продукту /Temperature of the product  
 I.22. Кількість упаковок /  
Number of packages  
Температура 
навколишнього 
середовища /Ambient              
                   Охолоджен ий/ 
Chilled                                                     Заморожен ий/ 
Frozen  
 I.23. Номер пломби/ контейнера  
Seal/container No  
 I.24. Вид пакування / 
Type of packaging  
 
 
I.25. Товари призначені для :/Commodities certified as : 
 
        Споживання людиною /Human consumption  
 
I.26.  1.27. Для імпорту (ввезення) в Україну / 
For import (admission) into Ukraine   
 
 
I.28. Ідентифікація продукту /Identification of the commodity  
 
Вид тварин 
(наукова 
назва) /  
Species 
(Scientific 
name)  Кінц евий 
споживач / 
Final 
consumer  
 Вид 
продукту / 
Nature of 
commodity  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Виробнича 
потужність / 
Manufacturing 
plant  
 
 
 
 Холодильний 
цех/ 
Cold store  
 
 
 
 
 
 
 Нетто -
вага (кг)/  
 Net 
weight 
(kg) Номер 
партії / 
Batch № Країна -експортер /Exporting country                          Високо очищений хондроїтин -сульфат,  
гіалуроно ва кислот а, інші гідролізован і 
хрящов і продукт и, хітозан, глюкозамін, 
сичужн ий фермент, риб’яч ий клей та 
амінокислот и/Highly  refined  chondroitin  
sulphate , hyaluronic  acid, other  hydrolysed  
cartilage  products , chitosan , glucosamine , rennet , 
isinglass  and amino  acids  intended  for human  
consumption  
 
ІІ. Інформація про 
здоров ’я/ 
Health information  II.a. Ідентифікаційний номер 
міжнародного сертифіката /International 
Certifica te reference number  
 II.b. 
II.1 Підтвердження безпечності для здоров’я людини /Public  health  attestation  
 
Я, що нижче підписався державний ветеринарний інспектор, цим засвідчую, що  
високоочищені продукти,   зазначені в частині І цього міжнародного сертифік ата, 
відповідають таким вимогам: /I, the undersigned  official  veterinarian , hereby  certify , that highly  
refined  products , described  in Part I of this International  Certificate , comply  with the following  
requirements : 
 
ІІ.1.1  походя ть із потужності(ей), де запроваджено постійно діючі процедури, засновані 
на принципах системи аналізу небезпечних факторів та конт ролю у критичних 
точках (НАССР) /come  from  (an) establishment (s) implementing  a programme , based  on 
the HACCP  principles ; 
 
ІІ.1.2  вироблені та зберіга лися  із дотриманням гігієнічних вимог , встановлених 
законодавством України про безпечність та окремі показники якості харчових 
продуктів/ were  produced  and stored  in accordance  with hygienic  requirements , established  
by Ukrainian  legislation  on safety  and specific  quality  parameters  of food; 
 
ІІ.1.3  сировина, що використана для виробництва високоочищених продуктів, 
отримана з :/ the raw materials used for the manufacturing of the h ighly refined products 
derived from:  
 
 [тварин (включаючи їх пір ’я), забитих  на бійні та туші яких за 
результатами передзабійного та післязабійного огляду визнані 
придатними для споживання людиною ]/ [animals ( including feathers thereof ), 
which have been slaughtered in a slaughterhouse and whose carcasses have been 
found fit for hu man consumption following ante -mortem and post -mortem 
inspection ;] 
 
 [рибних продуктів, вироблених відповідно до гігієнічних вимог, 
встановлених законодавством України про безпечність та окремі 
показники якості харчових продуктів /fishery  products , produc ed in 
accordance  with  hygienic  requirements , established  by Ukrainian  legislation  on 
safety  and specific  quality  parameters  of food; 
 
ІІ.1.4 матеріали, які використовуються для пакування  високоочищених продуктів,  
включаючи первинне пакування, відповідают ь гігієнічним вимогам 
законодавства України про безпечність та окремі показники якості харчових Части на ІІ: Сертифікація/  
Part II : Certification  продуктів/ materials  used for packaging  of highly  refined  products , including  wrapping , 
comply  with the hygienic  requirements  of Ukrainian  law on safety  and specific quality  
parameters  of food; 
 
II.1.5  перед завантаженням транспортні засоби, якими здійснюються перевезення  
висоочищених продуктів, очищені або продезінфіковані відповідно до вимог 
законодавства країни -експортера/країни походження /before loading means  of 
transport, used for the transportation of highly refined products were cleaned or disinfected 
according to the legislation of exporting country/country of origin ; 
 
(1)ІІ.1.6  для амінокислот :/for amino acids:  
  для виробництва амінокислот не використо вувалось волосся 
людини /human hair was not used as a source of manufacture of amino acids;  
 
  амінокислоти відповідають вимогам законодавства України щодо 
харчових добавок /amino acids comply with the requirements of Ukrainian 
legislation on food additives . 
 
 
Примітки/ Notes  
 
Вимоги цього міжнародного сертифіката застосовуються до високоочищеного хондроїтин -
сульфату, гіалуронової кислоти, інших гідролізованих хрящових продуктів, хітозану, 
глюкозаміну, сичужного ферменту, риб’ячого клею та амінокислот, призна чених для 
споживання людино ю, що походять з країни чи її окремої території (зони або 
компартмента) та з потужності, які внесено до реєстру країн та потужностей, з яких 
дозволяється ввезення (пересилання) продуктів на митну територію України /Requirements 
of this International Certificate apply to  highly refined chondroitin sulphate, hyaluronic acid, other 
hydrolysed cartilage products, chitosan, glucosamine, rennet, isinglass and amino acids intended for 
human consumption , originating from a country or a sep arate territory (zone or compartment) thereof 
and from  an establishment listed in the register of countries and establishments authorised for the 
importation (sending) of products to the customs territory of Ukraine.  
 
Частина І/ Part I: 
 
Пункт I.11: Вказати  назву, адресу та номер  затвердження потужності відправлення /Box I.11: 
Indicate  name , address  and approval  number  of the establishment  of dispatch . 
 
Пункт I.15: Вказати реєстраційний номер(и) залізничних вагонів або контейнерів та 
автомобілів, назви корабл ів та номери рейсів літаків. У разі транспортування в 
контейнерах, їх загальна кількість, реєстраційні номери та серійні номери печаток 
зазначаються в пункті І.23 цього міжнародного сертифіката. Окремо надається інформація  
у разі розвантаження або перезав антаження /Box I .15: Indicate registration number (railway 
wagons or container and road vehicle), flight number (aircraft) or name (ship). In case of transport in 
containers, the total number of these, their registration number and serial numbers of the se als should be 
indicated in Box I .23. Separate information is to be provided in the event of unloading and reloading.  
 
Пункт I.19:  Вказати код вантажу (УКТЗЕД): 2833, 3913, 2930, 2932, 3507 або 3503 / Box I.19: 
Indicate commodity code (HS code): 2833,  3913,  2930, 2932, 3507 or 3503.  
 Пункт I.20: Вказати загальну вагу брутто  та нетто -вагу /Box I.20: Indicate  total gross  weight  
and total net weight . 
 
 Пункт  I.28. Ідентифікація продукту / Box I.28 : Identification of the commodity : 
 «Кінцевий споживач » - для прод уктів, запакованих для кінцевого споживача /«Final 
consumer » - for the products that are  packed for final consumer.  
 
 «Вид продукту» - вказати «високоочищений хондроїтин -сульфат», «гіалуронова 
кислота», «інші гідролізовані хрящові продукти», «хітозан», «гл юкозамін», 
«сичужний фермент», «риб’ячий клей», «амінокислоти »/ «Nature of commodity » - 
indicate «highly refined chondroitin sulphate », «hyaluronic acid », «other hydrolysed cartilage 
products », «chitosan », «glucosamine », «rennet », «isinglass », «amino acids ». 
 
Частина ІІ:/ Part II:  
 
(1) Видаліть, де це необхідно /Delete as appropriate . 
 
(2) Колір підпису та печатки має відрізнятися від кольору іншого тексту /The signature and the 
seal must be in a different colour that of the text.  
 
 
 
Державний ветеринарний інспектор :/ 
Official  veterinarian  
 
Прізвище (великими літерами) / 
Name  (in capitals letters ): 
 
Дата/  
Date : 
 
Печатка(2)/ 
Stamp(2) 
  
Кваліфікація та  посада :/ 
Qualification and title:  
 
 
 
 
 
 
 
Підпис(2)/ 
Signature(2)