PERATURAN MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA  NOMOR 01 TAHUN 2021 TENTANG DOKUMEN KARANTINA HEWAN DAN DOKUMEN KARANTINA TUMBUHAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa dokumen  karantina hewan telah diatur dengan Peraturan  Menteri Pertanian Nomor 17/PERMENTAN/KR.120/5/2017 tentang Dokumen Karantina Hewan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor 34 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pertanian Nomor 17 /PERMENTAN/ KR.120/5/2017 tentang Dokumen Karantina Hewan, dan dokumen  karantina tumbuhan telah diatur dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor 14/Permentan/KR.050/ 4/2016 tentang Bentuk dan Jenis Dokumen Tindakan Karantina Tumbuhan dan Pengawasan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri  Pertanian Nomor 33 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pertanian Nomor 14/Permentan/ KR.050/4/2016 tentang Bentuk dan Jenis Dokumen Tindakan Karantina Tumbuhan dan Pengawasan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan; 

" $"$#$	!-2-b.bahwa dengan diundangkannya Undang-Undang Nomor21 Tahun 2019 tentang Karantina Hewan, Ikan, danTumbuhan, pengaturan penerbitan dokumen karantinasudah tidak sesuai dan perlu ditinjau kembali;c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud dalam  huruf a dan huruf b, serta untukmelaksanakan Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2019tentang Karantina Hewan, Ikan, dan Tumbuhan, perlumenetapkan Peraturan Menteri Pertanian tentangDokumen  Karantina Hewan dan Dokumen KarantinaTumbuhan;Mengingat :  1.    Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2.Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentangKementerian Negara (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4916);3.Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2019 tentangKarantina Hewan, Ikan, dan Tumbuhan (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 200,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor6411);4.Peraturan Presiden Nomor 45 Tahun 2015 tentangKementerian Pertanian (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2015 Nomor 85);5.Peraturan Menteri Pertanian Nomor 40 Tahun 2020tentang Organisasi dan Tata Kerja KementerianPertanian (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020Nomor 1647);MEMUTUSKAN: Menetapkan :  PERATURAN MENTERI PERTANIAN TENTANG DOKUMEN KARANTINA HEWAN DAN DOKUMEN KARANTINA TUMBUHAN. -3-BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan: 1.Karantina adalah sistem pencegahan masuk, keluar dantersebarnya hama dan penyakit hewan Karantina, hamadan penyakit ikan Karantina, dan organisme pengganggutumbuhan Karantina; serta pengawasan dan/ataupengendalian terhadap keamanan pangan dan mutupangan, keamanan pakan dan mutu pakan, produkrekayasa genetik, sumber daya genetik, agensia hayati,jenis asing invasif,tumbuhan dan satwa liar, sertatumbuhan dan satwa langka yang dimasukkan ke dalam,tersebarnya dari suatu area ke area lain, dan/ataudikeluarkan dari wilayah Negara Kesatuan RepublikIndonesia.2.Tindakan Karantina Hewan adalah kegiatan yangdilakukan untuk mencegah hama penyakit hewankarantina masuk ke, tersebar di, dan/atau keluar dariwilayah negara Republik Indonesia.3.Tindakan Karantina Tumbuhan adalah kegiatan yangdilakukan untuk mencegah organisme pengganggutumbuhan karantina masuk ke, tersebar di, dan/ataukeluar dari wilayah negara Republik Indonesia.4.Hama dan Penyakit Hewan Karantina yang selanjutnyadisebut HPHK adalah hama, hama dan penyakit, danpenyakit hewan berupa organisme yang dapat merusak,mengganggu kehidupan, atau menyebabkan kematianhewan, membahayakan kesehatan manusia,menimbulkan kerugian sosial, ekonomi yang bersifatnasional dan perdagangan internasional.5.Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina yangselanjutnya disingkat OPTK adalah organisme yang dapatmerusak, mengganggu kehidupan atau menyebabkankematian tumbuhan, menimbulkan kerugiansosioekonomi serta belum terdapat di wilayah Negara-4-Kesatuan Republik Indonesia atau sudah terdapat di sebagian wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia, yang ditetapkan oleh Pemerintah Pusat untuk dicegah masuknya ke dalam dan tersebarnya di dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 6.Dokumen Karantina adalah dokumen yang diterbitkandalam rangka tertib administrasi pelaksanaan TindakanKarantina.7.Pemilik Media Pembawa yang selanjutnya disebut Pemilikadalah Setiap Orang yang memiliki Media Pembawadan/atau yang bertanggung jawab atas pemasukan,pengeluaran, atau transit Media Pembawa.8.Penanggung Jawab Alat Angkut adalah orang atau badanhukum yang bertanggung jawab atas kedatangan,keberangkatan, atau transit alat angkut.9.Pejabat Karantina adalah Aparatur Sipil Negara yangdiberi tugas untuk melakukan tindakan Karantinaberdasarkan Undang-Undang.10.Kepala Unit Pelaksana Teknis Karantina Pertanian yangselanjutnya disebut Kepala UPT adalah Kepala UPT dilingkungan Badan Karantina Pertanian, yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Kepala BadanKarantina Pertanian.11.Menteri adalah Menteri yang mempunyai tugasmenyelenggarakan urusan Pemerintahan di bidangKarantina.Pasal 2 Dokumen Karantina terdiri atas: a.Dokumen Karantina hewan; danb.Dokumen Karantina tumbuhan.-5-BAB II DOKUMEN KARANTINA HEWAN Bagian Pertama Jenis dan Bentuk Dokumen Karantina Hewan Pasal 3 Jenis dan bentuk Dokumen Karantina hewan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a terdiri atas:  a.berita acara serah terima media pembawa hamapenyakit hewan karantina, dan dokumen karantinakepada pejabat karantina di tempat pemasukandan/atau pengeluaran;b.laporan pelaksanaan tindakan karantina hewan;c.penolakan bongkar;d.persetujuan bongkar;e.persetujuan muat;f.perintah masuk instalasi karantina hewan;g.surat perintah penahanan;h.berita acara penahanan;i.surat perintah penolakan;j.berita acara penolakan;k.surat perintah pemusnahan;l.berita acara pemusnahan;m.sertifikat kesehatan hewan;n.pernyataan sertifikat kesehatan hewan;o.sertifikat sanitasi produk hewan;p.pernyataan sertifikat sanitasi produk hewan;q.surat keterangan untuk media pembawa lain;r.pernyataan surat keterangan untuk media pembawa lain;s.sertifikat pelepasan karantina hewan;t.pernyataan sertifikat pelepasan karantina hewan;u.surat keterangan transit;v.berita acara serah terima media pembawa hamapenyakit hewan karantina dan pelaksanaan tindakankarantina antar dokter hewan karantina;-6-w.surat keterangan untuk barang bukan media pembawahama penyakit hewan karantina;x.notification of non-compliance;y.surat penugasan melakukan tindakan karantina hewan;z.laporan rencana pemasukan atau pengeluaran mediapembawa hama penyakit hewan karantina; danaa. keterangan daftar dan isi muatan sebagai media pembawa.  Pasal 4 (1)Dokumen Karantina hewan sebagaimana dimaksuddalam Pasal 3 huruf a sampai dengan huruf x diterbitkanoleh Pejabat Karantina.(2)Dokumen Karantina hewan sebagaimana dimaksuddalam Pasal 3 huruf y diterbitkan oleh Pejabat KarantinaKepala UPT atau pejabat yang ditunjuk.(3)Laporan rencana pemasukan atau pengeluaran mediapembawa hama penyakit hewan karantina sebagaimanadimaksud dalam Pasal 3 huruf z diisi oleh Pemilik ataukuasanya.(4)Keterangan daftar dan isi muatan sebagai mediapembawa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf aadiisi oleh Penanggung Jawab Alat Angkut atau kuasanya.Pasal 5 (1)Jika Kepala UPT bukan merupakan otoritas veterinerKarantina hewan, Dokumen Karantina hewansebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2)diterbitkan oleh pejabat yang ditunjuk.(2)Pejabat yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat(1) merupakan pejabat yang membidangi otoritasveteriner Karantina hewan di unit pelaksana teknis setempat. (3)Pejabat yang membidangi otoritas veteriner karantinahewan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditunjukoleh Kepala UPT.-7-Pasal 6 Laporan rencana pemasukan atau pengeluaran media pembawa hama penyakit hewan karantina dan keterangan daftar dan isi muatan sebagai media pembawa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf z dan aa disampaikan kepada Pejabat Karantina di tempat pemasukan atau tempat Pengeluaran oleh Pemilik atau kuasanya. Pasal 7 (1)Jenis dan bentuk Dokumen Karantina hewan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. (2)Jenis dan bentuk Dokumen Karantina hewan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berbentuk dokumen cetak atau elektronik. (3)Ketentuan lebih lanjut mengenai penggunaan dokumenelektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan KarantinaPertanian.Bagian Kedua Tata Cara Penerbitan Dokumen Karantina Hewan Pasal 8 (1)Dokumen Karantina hewan sebagaimana dimaksuddalam Pasal 3, diisi sesuai dengan pedoman tata carapengisian dan penggunaan Dokumen Karantina hewan.(2)Tata Cara Pengisian dan Penggunaan DokumenKarantina hewan sebagaimana dimakusd pada ayat (1)tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagiantidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.-8-BAB III DOKUMEN KARANTINA TUMBUHAN Bagian Pertama Jenis dan Bentuk Dokumen Karantina Tumbuhan Pasal 9 Jenis dan bentuk Dokumen Karantina tumbuhan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b terdiri atas: a.surat keterangan transit;b.surat persetujuan pelaksanaan tindakan karantinatumbuhan;c.persetujuan bongkar muatan alat angkut;d.fumigation certificate;e.sertifikat fumigasi;f.certificate of disinfestation/disinfection;g.sertifikat perlakuan;h.surat penahanan;i.sertifikat pelepasan karantina tumbuhan;j.phytosanitary certificate;k.phytosanitary certificate for re-export;l.sertifikat kesehatan tumbuhan antar area;m.surat penolakan;n.berita acara pemusnahan;o.laporan pemasukan/pengeluaran/transit media pembawa;p.laporan kedatangan alat angkut;q.surat pemberitahuan untuk melengkapi dokumenpersyaratan karantina tumbuhan;r.surat pemberitahuan tindakan perlakuan;s.surat pemberitahuan tidak diperlukan tindakan karantina   tumbuhan; t.notification for no phytosanitary measures required;u.surat tugas;v.laporan hasil pemeriksaan administratif;w.laporan pengambilan contoh media pembawa;x.berita acara serah terima media pembawa;-9-y.laporan hasil pelaksanaan pemeriksaan kesehatan/pemeriksaan identitas media pembawa;z.laporan pelaksanaan pengasingan dan pengamatanmedia pembawa;aa. laporan pelaksanaan/pengawasan perlakuan media pembawa; bb. laporan pelaksanaan penahanan media pembawa; cc.berita  acara  penolakan;dd.surat perintah pemusnahan;ee. laporan hasil pemeriksaan alat angkut; ff. laporan hasil pengawasan bongkar muatan alat angkut; gg. laporan pelaksanaan/pengawasan pelaksanaan perlakuan terhadap alat angkut; hh. stiker periksa karantina tumbuhan; ii.segel karantina tumbuhan;jj. notification of non-compliance; dan kk. laporan hasil pengawasan lalu lintas media pembawa. Pasal 10 (1)Dokumen Karantina sebagaimana dimaksud dalamPasal 9 huruf a, huruf b, huruf c, huruf q sampaidengan huruf u, dan huruf dd diterbitkan oleh KepalaUPT atau pejabat yang ditunjuk.(2)Dokumen Karantina sebagaimana dimaksud dalamPasal 9 huruf d sampai dengan huruf n, huruf v sampaidengan huruf cc, dan huruf ee sampai dengan huruf kkditerbitkan oleh Pejabat Karantina.(3)Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit MediaPembawa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9  hurufo diisi oleh Pemilik atau kuasanya.(4)Laporan Kedatangan Alat Angkut sebagaimanadimaksud dalam Pasal 9 huruf p diisi oleh Pemilik atauagen yang diberi kuasa oleh Pemilik Alat Angkut.Pasal 11 (1)Jenis dan bentuk Dokumen Karantina tumbuhansebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, tercantum dalam-10-Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. (2)Jenis dan bentuk Dokumen Karantina tumbuhansebagaimana dimaksud pada ayat (1) berbentukdokumen cetak atau elektronik.(3)Ketentuan lebih lanjut mengenai penggunaan dokumenelektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan KarantinaPertanian.Bagian Kedua Tata Cara Penerbitan Dokumen Karantina Tumbuhan Pasal 12 (1)Dokumen Karantina tumbuhan sebagaimana dimaksuddalam Pasal 9, diisi sesuai dengan pedoman tata carapengisian dan penggunaan Dokumen Karantinatumbuhan.(2)Tata Cara Pengisian dan Penggunaan DokumenKarantina tumbuhan sebagaimana dimakusd pada ayat(1) tercantum dalam Lampiran IV yang merupakanbagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. BAB IV KETENTUAN PENUTUP Pasal 13 Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku: a.Peraturan Menteri Pertanian Nomor 14/Permentan/KR.050/4/2016 tentang Bentuk dan Jenis DokumenTindakan Karantina Tumbuhan dan PengawasanKeamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan (Berita NegaraRepublik Indonesia Tahun 2016 Nomor 564)sebagaimana telah diubah dengan Peraturan  MenteriPertanian Nomor 33 Tahun 2019 tentang Perubahan atasPeraturan Menteri Pertanian Nomor 14/Permentan/ KR.050/4/2016 tentang Bentuk dan Jenis Dokumen -11-Tindakan Karantina Tumbuhan dan Pengawasan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019   Nomor 805); dan b.Peraturan Menteri Pertanian Nomor 17/PERMENTAN/KR.120/5/2017 tentang Dokumen Karantina Hewan(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017    Nomor755)sebagaimana telah diubah dengan PeraturanMenteri Pertanian Nomor 34 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pertanian Nomor 17/PERMENTAN/KR.120/5/2017 tentang Dokumen Karantina Hewan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 832),  dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 14 Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 3 bulan terhitung sejak tanggal diundangkan. -12-Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 7 Januari 2021 MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SYAHRUL YASIN LIMPO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 12 Januari 2021 DIREKTUR JENDERAL  PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. WIDODO EKATJAHJANA %(5,7$1(*$5$5(38%/,.,1'21(6,$7$+8112025- 13 -  LAMPIRAN I  PERATURAN MENTERI PERTANIAN  REPUBLIK INDONESIA NOMOR 01 TAHUN 2021 TENTANG DOKUMEN KARANTINA HEWAN DAN DOKUMEN KARANTINA TUMBUHAN   JENIS DAN BENTUK DOKUMEN KARANTINA  NO. JENIS BENTUK (1) (2) (3) 1. BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA DAN DOKUMEN KARANTINA KEPADA PEJABAT KARANTINA DI TEMPAT PEMASUKAN DAN/ATAU PENGELUARAN KH-1 2. SURAT PENUGASAN MELAKUKAN TINDAKAN KARANTINA HEWAN KH-2 3. LAPORAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA HEWAN KH-3 4. PENOLAKAN BONGKAR KH-4 5. PERSETUJUAN BONGKAR KH-5 6. PERSETUJUAN MUAT KH-6 7. PERINTAH MASUK INSTALASI KARANTINA HEWAN KH-7 8. SURAT PERINTAH PENAHANAN KH-8A 9. BERITA ACARA PENAHANAN KH-8B 10. SURAT PERINTAH PENOLAKAN KH-9A 11. BERITA ACARA PENOLAKAN KH-9B 12. SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN KH-10A 13. BERITA ACARA PEMUSNAHAN KH-10B 14. SERTIFIKAT KESEHATAN HEWAN  KH-11 - 15 -  LAMPIRAN II  PERATURAN MENTERI PERTANIAN  REPUBLIK INDONESIA NOMOR 01 TAHUN 2021 TENTANG DOKUMEN KARANTINA HEWAN DAN DOKUMEN KARANTINA TUMBUHAN   TATA CARA PENGISIAN DAN PENGGUNAAN  DOKUMEN KARANTINA HEWAN  1. LAPORAN RENCANA PEMASUKAN/PENGELUARAN MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA Jenis Formulir : Laporan Rencana Pemasukan/Pengeluaran Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina (FORM 1). Penggunaan : Memberitahukan kepada Pejabat Karantina di UPT/Wilayah Kerja sesuai dengan rencana Tempat Pemasukan/Pengeluaran Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. Ditujukan kepada : UPT/Wilayah Kerja di Tempat Pemasukan/ Pengeluaran Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina.  1 Nomor (disingkat No.) Diisi sesuai penomoran penerima/ pengirim/ pemilik/ kuasanya (jika ada). 2 Kepada Pejabat Karantina di Tempat Pemasukan/Pengeluaran  Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja yang sesuai dengan rencana Pemasukan/Pengeluaran Media Pembawa. 3 Nama Diisi sesuai dengan nama penerima/pengirim/pemilik/kuasanya dari Media Pembawa. 4 Alamat Diisi sesuai dengan alamat penerima/pengirim/pemilik/kuasa dari Media Pembawa. - 16 -  5 Nomor identitas Diisi sesuai dengan nomor identitas penerima/pengirim/pemilik/kuasa yang masih berlaku. URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan  nama jenis Media Pembawa. 3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 Nilai Media Pembawa Untuk Ekspor diisi sesuai dengan nilai Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB). Untuk Impor diisi sesuai dengan nilai Pemberitahuan Impor Barang (PIB). 6 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. RINCIAN KETERANGAN 1 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). 2 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal Media Pembawa. 3 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan Media Pembawa. 4 Perkiraan waktu tiba/berangkat Diisi sesuai dengan perkiraan waktu tiba atau berangkat Media Pembawa. 5 Tempat Pemasukan/Pengeluaran Diisi sesuai dengan Tempat Pemasukan/Pengeluaran dari Media Pembawa. - 17 -  6 Tempat transit Diisi sesuai dengan tempat singgah sementara alat angkut disuatu pelabuhan yang membawa Media Pembawa sebelum sampai di pelabuhan yang dituju. 7 Tempat, tanggal, nama dan  tanda tangan Diisi tempat, tanggal, nama dan tanda tangan penerima/pengirim/pemilik/ kuasa dari Media Pembawa. TANDA TERIMA LAPORAN RENCANA PEMASUKAN ATAU PENGELUARAN MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi sesuai nomor pelaporan rencana Pemasukan atau Pengeluaran Media Pembawa di UPT/Wilayah Kerja (nomor agenda). 2 Lokasi diterbitkan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja tempat Media Pembawa dilaporkan. 3 Pada tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan. 4 Laporan rencana Pemasukan atau Pengeluaran Diisi sesuai dengan perkiraan waktu, hari, dan tanggal Pemasukan/Pengeluaran Media Pembawa. 5 Pejabat Karantina penerima laporan Diisi jika dilaporkan secara langsung sesuai dengan nama Pejabat Karantina tanpa gelar, Nomor Induk Pegawai, dan disahkan dengan tanda tangan dan pemberian stempel. Jika dilaporkan secara online, laporan disampaikan secara online.      - 18 -  2. BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA Jenis Formulir : Berita Acara Serah Terima Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina dan Dokumen Karantina kepada Pejabat Karantina di Tempat Pemasukan dan/atau Pengeluaran (KH-1). Penggunaan : Bukti bahwa Media Pembawa sudah diserahkan kepada Pejabat Karantina. Penerbit : UPT Karantina Pertanian Setempat. Ditujukan kepada : Penerima/pengirim/pemilik/ kuasanya.  1 KH - 1  No. Diisi dengan nomor seri cetak dokumen. 2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dokumen tindakan karantina hewan. 3 Hari, tanggal, bulan, tahun Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun pada waktu pelaksanaan serah terima Media Pembawa dan dokumen.  4 Nama Diisi sesuai dengan nama penerima/pengirim/pemilik/ kuasanya dari Media Pembawa. 5 Alamat Diisi sesuai dengan alamat penerima/pengirim/pemilik/ kuasa dari Media Pembawa. 6 Nomor Identitas Diisi sesuai dengan nomor identitas penerima/pengirim/ pemilik/kuasa yang masih berlaku (KTP/SIM/PASPOR). URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.)   Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. - 19 -  2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. 3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. RINCIAN KETERANGAN 1 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). 2 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa. 3 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa. 4 Tanggal dan waktu kedatangan/keberangkatan Diisi sesuai dengan waktu kedatangan atau keberangkatan Media Pembawa. 5 Tempat Pemasukan/Pengeluaran Diisi sesuai dengan Tempat Pemasukan/Pengeluaran Media Pembawa.  - 20 -  6 Dokumen Diisi sesuai dengan jenis-jenis dokumen yang menyertai Media Pembawa. LAPORAN TANDA TERIMA BERITA ACARA MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA 1 Nama Diisi sesuai dengan nama Pejabat Karantina yang menerima Media Pembawa. 2 NIP Diisi sesuai dengan Nomor Induk Pegawai Pejabat Karantina penerima Media Pembawa dan dokumen. 3 Tempat tugas Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja tempat Pejabat Karantina menerima serah terima Media Pembawa dan dokumen.  4 Waktu (pukul, hari, tanggal) Diisi sesuai dengan waktu, tanggal, bulan dan tahun serah terima Media Pembawa dan dokumen dilakukan. TANDA TERIMA 1 Diterbitkan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja penerima Media Pembawa dan dokumen. 2 Tanggal, bulan, tahun  Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan dokumen. 3 Penerima/pengirim/pemilik/kuasanya Diisi sesuai dengan nama penerima/pengirim/pemilik/ kuasa dari Media Pembawa dan dokumen yang diserahkan serta ditandatangani.  - 21 -  4 Pejabat Karantina Diisi sesuai dengan nama Pejabat Karantina tanpa gelar, Nomor Induk Pegawai, dan disahkan dengan pemberian stempel UPT Karantina Pertanian serta ditandatangani.   3. SURAT PENUGASAN MELAKUKAN TINDAKAN KARANTINA HEWAN Jenis Formulir : Surat Penugasan Melakukan Tindakan Karantina Hewan (KH-2). Penggunaan : Penugasan melakukan Tindakan Karantina kepada pejabat fungsional Dokter Hewan Karantina dan Paramedik Karantina Hewan dari Kepala UPT atau pejabat yang ditunjuk. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada : Pejabat Karantina Pertanian.  1 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dokumen tindakan karantina hewan.  2 Lampiran Diisi berdasarkan jumlah lampiran dokumen yang menyertai Media Pembawa. 3 Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun pada waktu penugasan diterbitkan. 4 Kepada Sdr. Diisi nama lengkap pejabat fungsional Dokter Hewan Karantina dan Paramedik Karantina Hewan dan jabatannya sebagai penerima penugasan.   5 Lokasi di Diisi sesuai dengan lokasi UPT/Wilayah Kerja setempat. - 22 -  6 Laporan rencana Pemasukan/Pengeluaran Media Pembawa Diisi sesuai dengan laporan Media Pembawa berdasarkan Berita Acara Serah Terima Media Pembawa (KH-1). 7 Nomor, tanggal, nama pemilik/kuasa pemilik Diisi sesuai dengan nomor, waktu, dan nama pemilik/kuasa pemilik berdasarkan Berita Acara Serah Terima Media Pembawa (KH-1). 8 Nomor dan tanggal berita acara serah terima kepada  Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal berdasarkan Berita Acara Serah Terima Media Pembawa. 9 Kegiatan yang ditugaskan  Diisi dengan tanda (3) pada kotak sebelah kiri sesuai dengan kegiatan yang ditugaskan. Lainnya: diisi sesuai dengan jenis kegiatan lain yang terkait dengan Tindakan Karantina. 10 Penanda tangan Ditandatangani oleh Kepala UPT atau pejabat yang ditunjuk, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.   4. LAPORAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA HEWAN Jenis Formulir : Laporan Pelaksanaan Tindakan Karantina Hewan (KH-3). Penggunaan : Sebagai laporan atas hasil pelaksanaan Tindakan Karantina. Penerbit : Pejabat Karantina yang diberi tugas untuk melakukan Tindakan Karantina. Ditujukan kepada    : UPT Karantina Pertanian Setempat.  1 Nomor Diisi sesuai dengan nomor surat penugasan KH-2. - 23 -  2 Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal surat penugasan KH-2. 3 Hasil pelaksanaan Tindakan Karantina Diisi sesuai dengan hasil pelaksanaan penugasan Tindakan Karantina.  4 Catatan Diisi secara singkat mengenai hal-hal penting dalam pelaksanaan Tindakan Karantina yang dilakukan. 5 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja laporan dibuat dan waktu (tanggal, bulan, tahun) pembuatan laporan pelaksanaan Tindakan Karantina. 6 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina sebagai Pejabat Karantina yang membuat laporan pelaksanaan Tindakan Karantina dilengkapi dengan nama lengkap dan NIP.   5. KETERANGAN DAFTAR DAN ISI MUATAN SEBAGAI MEDIA PEMBAWA Jenis Formulir : Keterangan Daftar dan Isi Muatan Sebagai Media Pembawa (FORM 2). Penggunaan : Untuk memberikan keterangan mengenai muatan Media Pembawa yang diangkut dengan alat angkut khusus dan dilakukan pemeriksaan di atas alat angkut. Ditujukan kepada : UPT Karantina Pertanian setempat.    1 Nomor (disingkat No.) Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dari Penanggung Jawab Alat Angkut (jika ada). 2 Kepada Pejabat Karantina Diisi sesuai dengan UPT/ Wilayah Kerja Tempat Pemasukan/ Pengeluaran/Transit. - 24 -  3 Nakhoda/pilot/sopir/masinis Diisi sesuai dengan nama Penanggung Jawab Alat Angkut (nakhoda/pilot/sopir/masinis). URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.)   Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. 3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 Keterangan Diisi sesuai dengan bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. RINCIAN KETERANGAN 1 Tempat Pengeluaran  Diisi sesuai dengan nama negara/asal pelabuhan udara/laut Tempat Pengeluaran Media Pembawa. 2 Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/asal pelabuhan udara/laut Tempat Pemasukan Media Pembawa. 3 Tempat transit Diisi sesuai dengan nama negara/asal pelabuhan udara/laut tempat transit/singgah sementara Media Pembawa. 4 Mutasi selama perjalanan Diisi sesuai dengan perubahan kondisi Media Pembawa selama perjalanan di  atas alat angkut. HEWAN/PRODUK HEWAN/MEDIA PEMBAWA LAIN Diisi dengan tanda (3) pada kotak sebelah kiri sesuai dengan peruntukan dari Media Pembawa.  - 25 -  1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. 2 Penanda tangan Ditandatangani oleh Penanggung Jawab Alat Angkut, dilengkapi dengan nama lengkap yang bersangkutan, serta diberi stempel (jika diperlukan).   6. PENOLAKAN BONGKAR Jenis Formulir : Penolakan Bongkar (KH-4). Penggunaan : Memberitahukan kepada Penanggung Jawab Alat Angkut dan/atau Pemilik Media Pembawa bahwa terhadap muatan Media Pembawa yang dibawa/diangkut dilarang untuk dibongkar dari alat angkut. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada : Penanggung Jawab Alat Angkut dan/atau Pemilik Media Pembawa.   1 KH - 4  No. Diisi dengan nomor seri cetak dokumen. 2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dokumen Tindakan Karantina.  3 Yang bertanda tangan Diisi sesuai dengan nama Dokter Hewan Karantina yang melakukan penolakan bongkar. 4 Tempat Pemasukan/transit Diisi sesuai dengan  UPT/wilayah kerja Tempat Pemasukan/transit Media Pembawa.  - 26 -  5 Waktu, hari dan tanggal Diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan dan tahun pada waktu penolakan bongkar dilakukan. 6 Penerima/pengirim/pemilik/kuasa Diisi sesuai dengan nama penerima/pengirim/pemilik /kuasa dari Media Pembawa. 7 Alamat Diisi sesuai dengan alamat penerima/pengirim/pemilik dari Media Pembawa. URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. 3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. RINCIAN KETERANGAN 1 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, atau udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage dan nomor plat kendaraan). 2 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal setiap jenis Media Pembawa. - 27 -  3 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan setiap jenis Media Pembawa. 4 Perkiraan waktu tiba Diisi sesuai dengan perkiraan waktu kedatangan setiap jenis Media Pembawa. Alasan penolakan: Diisi sesuai dengan alasan penolakan bongkar yang dilakukan terhadap Media Pembawa berdasarkan hasil pemeriksaan Pejabat Karantina. 1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. 2 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina yang melakukan penolakan bongkar, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.   7. PERSETUJUAN BONGKAR Jenis Formulir : Persetujuan Bongkar  (KH-5). Penggunaan : Memberitahukan kepada penanggung jawab alat angkut dan/atau pemilik Media Pembawa bahwa terhadap muatan berupa Media Pembawa yang dibawa disetujui untuk dibongkar dari alat angkut. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada : Penanggung Jawab Alat Angkut dan/atau Pemilik Media Pembawa.  1 KH - 5  No. Diisi dengan nomor seri cetak dokumen. 2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dokumen Tindakan Karantina.  - 28 -  3 Yang bertanda tangan Diisi sesuai dengan nama Dokter Hewan Karantina yang menyetujui bongkar. 4 Tempat Pemasukan/transit Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan/transit Media Pembawa. 5 Waktu (hari dan tanggal) Diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan, dan tahun pada waktu pelaksanaan persetujuan bongkar. 6 Penerima/pengirim/pemilik/kuasa Diisi sesuai dengan nama penerima/pengirim/Pemilik/kuasa Media Pembawa. 7 Alamat Diisi sesuai dengan alamat penerima/pengirim/pemilik/kuasa dari Media Pembawa. URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. 3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. RINCIAN KETERANGAN 1 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, atau udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). - 29 -  2 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa. 3 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa. 4 Perkiraan waktu tiba Diisi sesuai dengan perkiraan waktu kedatangan Media Pembawa. Alasan persetujuan: Diisi sesuai dengan alasan persetujuan bongkar  Media Pembawa berdasarkan hasil pemeriksaan Pejabat Karantina. 1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. 2 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina yang melakukan persetujuan bongkar, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.   8. PERSETUJUAN MUAT Jenis Formulir : Persetujuan Muat (KH-6). Penggunaan : Memberitahukan kepada Penanggung Jawab Alat Angkut dan/atau Pemilik Media Pembawa terhadap persetujuan muat Media Pembawa ke atas alat angkut. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada : Penanggung Jawab Alat Angkut dan/atau Pemilik Media Pembawa.  1 KH - 6  No.  Diisi dengan nomor seri cetak dokumen. - 30 -  2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dokumen Tindakan Karantina. 3 Yang bertanda tangan Diisi sesuai dengan nama Dokter Hewan Karantina yang menyetujui muat Media Pembawa. 4 Tempat Pengeluaran/transit Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran/transit Media Pembawa. 5 Waktu (hari dan tanggal) Diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan, dan tahun pada waktu dilakukan persetujuan muat Media Pembawa. 6 Pengirim/pemilik/kuasanya Diisi sesuai dengan nama pengirim/pemilik/kuasa Media Pembawa. 7 Alamat Diisi sesuai dengan alamat pengirim/pemilik/kuasa Media Pembawa. RINCIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan  nama jenis Media Pembawa. 3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. URAIAN KETERANGAN 1 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, dan - 31 -  udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). 2 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa. 3 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan negara/daerah tujuan Media Pembawa. 4 Perkiraan waktu berangkat Diisi sesuai dengan perkiraan waktu keberangkatan Media Pembawa.  5 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. 6 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina yang melakukan persetujuan muat, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.   9. PERINTAH MASUK INSTALASI KARANTINA HEWAN Jenis Formulir : Perintah Masuk Instalasi Karantina Hewan (KH-7). Penggunaan : Memerintahkan kepada pengirim/pemilik/penerima/ kuasanya  bahwa Media Pembawa harus dimasukkan ke Instalasi Karantina Hewan untuk dilakukan Tindakan Karantina. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada : Pengirim/pemilik/penerima/kuasanya.  1 KH - 7  No.  Diisi dengan nomor seri cetak dokumen. - 32 -  2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dokumen Tindakan Karantina. 3 Yang bertanda tangan Diisi sesuai dengan nama Dokter Hewan Karantina yang melakukan perintah masuk Media Pembawa ke IKH. 4 Tempat Pemasukan/transit Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan/transit Media Pembawa. 5 Karantina hewan di ... Diisi sesuai dengan lokasi/alamat Instalasi Karantina Hewan sebagai tempat dilakukannya Tindakan Karantina terhadap Media Pembawa.  RINCIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan  nama jenis Media Pembawa. 3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. URAIAN KETERANGAN 1 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa. 2 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa. 3 Tempat Pemasukan/Pengeluaran Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan/ Pengeluaran Media Pembawa. - 33 -  4 Perkiraan waktu berangkat/tiba Diisi sesuai dengan perkiraan waktu keberangkatan/tiba Media Pembawa. 5 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. 6 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina yang melakukan perintah masuk Instalasi Karantina Hewan, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.  10. SURAT PERINTAH PENAHANAN Jenis Formulir : Surat Perintah Penahanan (KH-8A). Penggunaan : Memberitahukan kepada pemilik/penerima/ kuasanya bahwa Media Pembawa beserta kemasannya dilakukan tindakan penahanan. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada : Pengirim/ pemilik/penerima/kuasanya.   1 KH - 8A  No.  Diisi dengan nomor seri cetak dokumen. 2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dokumen Tindakan Karantina.  3 Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat Pemilik Media Pembawa baik perorangan maupun badan Hukum atau yang diberi kuasa. 4 Dari/ke Diisi sesuai dengan daerah asal dan/atau tujuan Media Pembawa. URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. - 34 -  3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. RINCIAN KETERANGAN 1 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim. 2 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima. 3 Tempat Pengeluaran Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran Media Pembawa. 4 Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan Media Pembawa. 5 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). 6 Tanggal tiba/berangkat Diisi sesuai dengan waktu kedatangan/keberangkatan Media Pembawa. ALASAN PENAHANAN Diisi dengan tanda (3) pada kotak sebelah kiri sesuai dengan alasan penahanan. PERINTAH PENAHANAN Diisi dengan tanda (3) pada kotak sebelah kiri sesuai dengan perintah penahanan. 1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.  - 35 -  2 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. 3 Tembusan Diisi sesuai dengan nama instansi yang terkait dengan penahanan Media Pembawa.   11. BERITA ACARA PENAHANAN Jenis Formulir : Berita Acara Penahanan (KH-8B). Penggunaan : Sebagai bukti bahwa telah dilakukan penahanan terhadap Media Pembawa beserta kemasannya.  Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada  : Pengirim/Pemilik/penerima/kuasanya. 1 KH - 8B  No.  Diisi dengan nomor seri cetak dokumen. 2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dokumen Tindakan Karantina.  URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. 3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa.   - 36 -  RINCIAN KETERANGAN 1 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim. 2 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima. 3 Tempat Pengeluaran Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran Media Pembawa. 4 Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan Media Pembawa.  5 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). 6 Tanggal tiba/berangkat Diisi sesuai dengan waktu kedatangan/keberangkatan Media Pembawa. PERNYATAAN Diisi dengan tanda (3) pada kotak sebelah kiri sesuai dengan alasan penahanan 1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. 2 Penanda tangan - Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. - Ditandatangani juga oleh pemilik. 3 Tembusan Diisi sesuai dengan nama instansi yang terkait dengan penahanan.      - 37 -  12. SURAT PERINTAH PENOLAKAN Jenis Formulir : Surat Perintah Penolakan (KH-9A). Penggunaan : Memberitahukan kepada pemilik/penerima/ kuasanya  bahwa Media Pembawa beserta kemasannya dilakukan tindakan penolakan. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada  : Pengirim/ pemilik/penerima/kuasanya. 1 KH – 9A  No.  Diisi dengan nomor seri cetak dokumen. 2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dokumen Tindakan Karantina. 3 Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat Pemilik Media Pembawa atau kuasanya.  4 Dari/ke Diisi sesuai dengan daerah asal/tujuan Media Pembawa.  URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. 3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. RINCIAN KETERANGAN 1 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim. 2 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima. 3 Tempat Pengeluaran Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran Media Pembawa. - 38 -  4 Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan Media Pembawa. 5 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). 6 Tanggal tiba/berangkat Diisi sesuai dengan waktu kedatangan/keberangkatan Media Pembawa. ALASAN PENOLAKAN Diisi dengan tanda (3) pada kotak sebelah kiri sesuai dengan alasan penolakan. PERINTAH PENOLAKAN Diisi dengan tanda (3) pada kotak sebelah kiri sesuai dengan perintah penolakan. 1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. 2 Penanda tangan - Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. - Ditandatangani juga oleh pemilik. 3 Tembusan Diisi sesuai dengan nama instansi yang terkait dengan penolakan.    13. BERITA ACARA PENOLAKAN Jenis Formulir : Berita Acara Penolakan (KH-9B). Penggunaan : Sebagai bukti bahwa telah dilakukan penolakan terhadap Media Pembawa beserta kemasannya.  Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada  : Pengirim/ pemilik/penerima/kuasanya.  - 39 -  1 KH – 9B  No.  Diisi dengan nomor seri cetak dokumen. 2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dokumen Tindakan Karantina. URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan  nama jenis Media Pembawa. 3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. RINCIAN KETERANGAN 1 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim. 2 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima. 3 Tempat Pengeluaran Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran Media Pembawa. 4 Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan Media Pembawa. 5 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). 6 Tanggal tiba/berangkat Diisi sesuai dengan waktu kedatangan/keberangkatan Media Pembawa. PERNYATAAN Diisi dengan tanda (3) pada kotak sebelah kiri sesuai dengan alasan penolakan. - 40 -  1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. 2 Penanda tangan - Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. - Ditandatangani oleh pemilik Media Pembawa dengan nama terang dicantumkan. - Ditandatangani oleh saksi dengan nama terang dicantumkan. 3 Tembusan Diisi sesuai dengan nama instansi yang terkait dengan penolakan.   14. SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN Jenis Formulir : Surat Perintah Pemusnahan (KH-10A). Penggunaan : Memberitahukan kepada pemilik/penerima/ kuasanya bahwa Media Pembawa beserta kemasannya akan dilakukan tindakan pemusnahan. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada : Pengirim/ pemilik/penerima/kuasanya.   1 KH – 10A  No.  Diisi dengan nomor seri cetak dokumen. 2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dokumen Tindakan Karantina.  3 Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik Media Pembawa atau kuasanya.  4 dari/ke Diisi sesuai dengan daerah asal/tujuan Media Pembawa. URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. - 41 -  2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan  nama jenis Media Pembawa. 3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. RINCIAN KETERANGAN 1 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim. 2 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima. 3 Tempat Pengeluaran Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran Media Pembawa. 4 Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan Media Pembawa. 5 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). 6 Tanggal tiba/berangkat Diisi sesuai dengan waktu kedatangan/keberangkatan Media Pembawa. ALASAN PEMUSNAHAN Diisi dengan tanda (3) pada kotak sebelah kiri sesuai dengan alasan pemusnahan. 1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. 2 Penanda tangan - Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP dan stempel UPT - 42 -  Karantina Pertanian yang bersangkutan. - Ditandatangani oleh Pemilik Media Pembawa dilengkapi dengan nama lengkap. 3 Tembusan Diisi sesuai dengan nama instansi yang terkait dengan penolakan.   15. BERITA ACARA PEMUSNAHAN Jenis Formulir : Berita Acara Pemusnahan (KH-10B). Penggunaan : Sebagai bukti bahwa telah dilakukan pemusnahan terhadap Media Pembawa beserta kemasannya.  Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada  : Pengirim/ pemilik/penerima/kuasanya.  1 KH – 10B  No.  Diisi dengan nomor seri cetak dokumen. 2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dokumen Tindakan Karantina. URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. 3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. RINCIAN KETERANGAN 1 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim. - 43 -  2 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima. 3 Tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran Media Pembawa. 4 Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan Media Pembawa. 5 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). 6 Tanggal tiba/berangkat Diisi sesuai dengan waktu kedatangan/keberangkatan Media Pembawa. PERNYATAAN Diisi dengan tanda (3) pada kotak sebelah kiri sesuai dengan alasan pemusnahan. 1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. 2 Penanda tangan - Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. - Ditandatangani oleh para saksi yang turut menyaksikan pemusnahan dengan pencatuman nama lengkap, jabatan/pekerjaan, dan asal instansi. 3 Tembusan Diisi sesuai dengan instansi yang terkait dengan pemusnahan.       - 44 -  16. SERTIFIKAT KESEHATAN HEWAN Jenis Formulir : Sertifikat Kesehatan Hewan (KH-11). Penggunaan : Untuk menyatakan kesehatan Media Pembawa khususnya hewan yang akan dikirim dari satu area ke area lain di dalam wilayah negara Republik Indonesia dan yang akan dikirim ke luar wilayah negara Republik Indonesia. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada  : Pengirim/ pemilik/penerima/kuasanya. 1 KH - 11  No.  Diisi dengan nomor seri cetak dokumen. 2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dokumen Tindakan Karantina.  RINCIAN KETERANGAN 1 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa. 2 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa. 3 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim. 4 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima. 5 Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran dan tanggal muat  Media Pembawa. 6 Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Media Pembawa. 7 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). 8 Tempat transit Diisi sesuai dengan tempat singgah sementaranya alat angkut di suatu - 45 -  pelabuhan yang membawa Media Pembawa sebelum sampai di pelabuhan yang dituju (Tempat Pemasukan). URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan  nama jenis Media Pembawa. 3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. MENERANGKAN Diisi dengan tanda (3) pada kotak sebelah kiri sesuai dengan kondisi Media Pembawa 1 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. 2 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.   17. PERNYATAAN SERTIFIKAT KESEHATAN HEWAN Jenis Formulir : Pernyataan Sertifikat Kesehatan Hewan (DEC-11). Penggunaan : Sebagai lembar pernyataan Media Pembawa khususnya Hewan sesuai dengan Sertifikat Kesehatan Hewan (KH-11).  Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada : Pengirim/ pemilik/penerima/kuasanya.  - 46 -  HEWAN Diisi dengan tindakan karantina hewan yang dilakukan, pemenuhan persyaratan teknis negara tujuan, hasil pemeriksaan laboratorium, pernyataan bahwa alat angkut yang digunakan telah memenuhi persyaratan kesehatan hewan dan layak mengangkut media pembawa tersebut dan/atau lainnya.  1 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. 2 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.    18. SERTIFIKAT SANITASI PRODUK HEWAN Jenis Formulir : Sertifikat Sanitasi Produk Hewan (KH-12). Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan kesehatan Media Pembawa khususnya Produk Hewan yang akan dikirim dari satu area ke area lain di dalam wilayah negara Republik Indonesia dan yang akan dikirim ke luar wilayah Negara Republik Indonesia. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada  : Pengirim/ pemilik/penerima/kuasanya.  1 KH - 12  No.  Diisi dengan nomor seri cetak dokumen. 2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dokumen Tindakan Karantina. RINCIAN KETERANGAN 1 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa. 2 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa. 3 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim. - 47 -  4 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima. 5 Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Media Pembawa.  6 Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Media Pembawa. 7 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). 8 Tempat transit Diisi sesuai dengan tempat singgah sementaranya alat angkut di suatu pelabuhan yang membawa Media Pembawa sebelum sampai di pelabuhan yang dituju (Tempat Pemasukan). URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. 3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis produk hewan, jenis kemasan, identitas kemasan, nomor kontainer dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. 6 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.  - 48 -  7 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.  19. PERNYATAAN SERTIFIKAT SANITASI PRODUK HEWAN Jenis Formulir : Pernyataan Sertifikat Sanitasi Produk Hewan (DEC-12). Penggunaan : Sebagai lembar pernyataan Media Pembawa khususnya Produk Hewan sesuai dengan Sertifikat Sanitasi Produk Hewan (KH-12). Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada  : Pengirim/ pemilik/penerima/kuasanya. PRODUK HEWAN (BAHAN ASAL HEWAN/HASIL BAHAN ASAL HEWAN) Diisi dengan tindakan karantina hewan yang dilakukan, pemenuhan persyaratan teknis produk hewan, pemenuhan persyaratan teknis negara tujuan, hasil pemeriksaan laboratorium, pernyataan bahwa alat angkut yang digunakan telah memenuhi persyaratan kesehatan hewan dan layak mengangkut media pembawa tersebut.dan/atau lainnya. 1 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. 2 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.  20. SURAT KETERANGAN UNTUK MEDIA PEMBAWA LAIN Jenis Formulir : Surat Keterangan untuk Media Pembawa Lain (KH-13). Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan kesehatan Media Pembawa khususnya Media Pembawa Lain yang - 49 -  akan dikirim dari satu area ke area lain di dalam wilayah negara Republik Indonesia dan yang akan dikirim ke luar wilayah negara Republik Indonesia.  Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada : Pengirim/ pemilik/penerima/kuasanya.   1 KH - 13  No.  Diisi dengan nomor seri cetak dokumen. 2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dokumen Tindakan Karantina.  RINCIAN KETERANGAN 1 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa. 2 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa. 3 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim. 4 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima. 5 Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Media Pembawa.  6 Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Media Pembawa. 7 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). 8 Tempat transit Diisi sesuai dengan tempat singgah sementara alat angkut disuatu pelabuhan yang membawa Media Pembawa sebelum sampai di pelabuhan yang dituju (Tempat Pemasukan).  - 50 -  URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. 3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis Media Pembawa, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. 6 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. 7 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.   21. PERNYATAAN SURAT KETERANGAN UNTUK MEDIA PEMBAWA LAIN Jenis Formulir : Pernyataan Surat Keterangan Untuk Media Pembawa Lain (DEC-13). Penggunaan : Sebagai lembar pernyataan Media Pembawa sesuai dengan Surat Keterangan untuk Media Pembawa Lain   (KH-13). Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada  : Pengirim/ pemilik/penerima/kuasanya.  Media Pembawa Lain Diisi dengan tindakan karantina hewan yang dilakukan, pemenuhan persyaratan teknis negara tujuan, pernyataan bahwa kemasan media pembawa lain tersebut dalam kondisi utuh dan telah memenuhi persyaratan sanitasi dan/atau lainnya. - 51 -  1 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. 2 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.   22. SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA HEWAN Jenis Formulir : Sertifikat Pelepasan Karantina Hewan (KH-14). Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan Media Pembawa telah dilakukan tindakan karantina dan dinyatakan sehat serta telah memenuhi persyaratan sanitasi yang berasal dari satu area di dalam wilayah Negara Republik Indonesia dan yang berasal dari luar wilayah Negara Republik Indonesia.  Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada : Pemilik/penerima/kuasanya.   1 KH - 14  No.  Diisi dengan nomor seri cetak dokumen. 2 Nomor  Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dokumen Tindakan Karantina.  RINCIAN KETERANGAN 1 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa. 2 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa. 3 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim. 4 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima. 5 Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Media Pembawa.  - 52 -  6 Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Media Pembawa. 7 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, atau udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). 8 Tempat transit Diisi sesuai dengan tempat singgah sementara alat angkut di suatu pelabuhan yang membawa Media Pembawa sebelum sampai di pelabuhan yang dituju (Tempat Pemasukan). URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. 3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 Keterangan Diisi sesuai dengan peruntukan: - Untuk Hewan disebutkan bangsa, jenis kelamin, umur, dan keterangan lain. - Untuk produk hewan disebutkan jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lain. - Untuk media pembawa lain disebutkan jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lain. PERNYATAAN - Diisi dengan tanda (3) pada kotak sebelah kiri sesuai dengan kondisi Media Pembawa. - Lainnya: dapat diisi dengan keterangan lain mengenai Media Pembawa. - 53 -  1 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. 2 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.   23. PERNYATAAN SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA HEWAN Jenis Formulir : Pernyataan Pelepasan Karantina Hewan (DEC-14). Penggunaan : Sebagai lembar pernyataan Media Pembawa sesuai dengan Sertifikat Pelepasan Karantina Hewan  (KH-14). Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada  : Pemilik/penerima/kuasanya.  Diisi dengan tindakan karantina hewan yang dilakukan, dan/atau lainnya. 1 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. 2 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.   24. SURAT KETERANGAN TRANSIT Jenis Formulir : Surat Keterangan Transit (KH-15). Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan tempat singgah sementaranya alat angkut di suatu pelabuhan yang membawa Media Pembawa sebelum sampai di pelabuhan yang dituju. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. - 54 -  Ditujukan kepada : Pengirim/ pemilik/penerima/kuasanya.   1 KH - 15  No.  Diisi dengan nomor seri cetak dokumen. 2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dokumen Tindakan Karantina. 3 Dokter Hewan Karantina Diisi sesuai dengan nama Dokter Hewan Karantina atau Otoritas Veteriner yang bertugas di pelabuhan udara/laut di tempat transit. 4 Tempat transit Diisi sesuai dengan pelabuhan udara/laut tempat transit Media Pembawa. RINCIAN KETERANGAN 1 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa. 2 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa. 3 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim. 4 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima. 5 Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Media Pembawa.  6 Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Media Pembawa. 7 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, atau udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). 8 Tempat transit Diisi sesuai dengan tempat singgah sementaranya alat angkut di suatu pelabuhan yang membawa Media Pembawa sebelum sampai di pelabuhan yang dituju (Tempat Pemasukan). - 55 -  URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. 3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. DOKUMEN KARANTINA Diisi dengan jenis Dokumen Karantina yang dipersyaratkan. PEMERIKSAAN/TINDAKAN KARANTINA - Diisi dengan tanda (3) pada kotak sebelah kiri yang sesuai. - Lainnya: dapat diisi dengan keterangan lain mengenai Media Pembawa. 1 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. 2 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.   25. BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA DAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA ANTAR DOKTER HEWAN KARANTINA  Jenis Formulir : Berita Acara Serah Terima Media Pembawa dan Pelaksanaan Tindakan Karantina Antar Dokter Hewan Karantina (KH-16). Penggunaan : Bukti serah terima Media Pembawa untuk dilakukan Tindakan Karantina dari Dokter Hewan Karantina ke Dokter Hewan Karantina di UPT lainnya. - 56 -  Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada : UPT Karantina Pertanian lainnya.   1 KH - 16  No.  Diisi dengan nomor seri cetak dokumen. 2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dokumen Tindakan Karantina.  3 Waktu (hari, tanggal, bulan, tahun, pukul) Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun, dan waktu serah terima Media Pembawa dilaksanakan. PIHAK PERTAMA 1 Nama Diisi sesuai dengan nama Pejabat Karantina yang menyerahkan Media Pembawa. 2 NIP Diisi sesuai dengan Nomor Induk Pegawai Pejabat Karantina yang menyerahkan Media Pembawa. 3 Pangkat, jabatan Diisi sesuai dengan kepangkatan dan jabatan Pejabat Karantina yang menyerahkan Media Pembawa. 4 tempat tugas Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja tempat Menyerahkan Media Pembawa. URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2 Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. 3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. - 57 -  DOKUMEN KARANTINA Diisi sesuai dengan jenis Dokumen Karantina dari Media Pembawa yang diserahterimakan. PIHAK KEDUA 1 Nama Diisi sesuai dengan nama Pejabat Karantina yang menerima Media Pembawa. 2 NIP Diisi sesuai dengan Nomor Induk Pegawai Pejabat Karantina penerima Media Pembawa. 3 Pangkat, jabatan Diisi sesuai dengan kepangkatan dan jabatan Pejabat Karantina penerima Media Pembawa. 4 Tempat tugas Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja tempat diterimanya Media Pembawa untuk dilakukan Tindakan Karantina.  PEMILIK 1 Nama Diisi sesuai dengan nama penerima/pengirim/pemilik/kuasanya dari Media Pembawa. 2 Alamat Diisi sesuai dengan alamat penerima/pengirim/pemilik/kuasa dari Media Pembawa. 3 nomor identitas Diisi sesuai dengan nomor identitas penerima/pengirim/pemilik/kuasa yang digunakan dan masih berlaku. PENANDA TANGAN 1 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. 2 Penanda tangan Ditandatangani oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.   - 58 -  26. SURAT KETERANGAN UNTUK BARANG BUKAN MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA Jenis Formulir : Surat Keterangan untuk Barang Bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina      (KH-17). Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan keterangan mengenai barang yang bukan tergolong Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina yang akan dikirim dari satu area ke area lain di dalam wilayah negara Republik Indonesia atau yang akan dibawa masuk ke dalam wilayah negara Republik Indonesia atau dikirim ke luar wilayah negara Republik Indonesia. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada   : Pengirim/ pemilik/penerima/kuasanya.  1 KH - 17  No.  Diisi dengan nomor seri cetak dokumen. 2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dokumen Tindakan Karantina.  RINCIAN KETERANGAN 1 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. 2 Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. 3 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim. 4 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima. 5 Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran dan tanggal muat barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. - 59 -  6 Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Diisi sesuai dengan  UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. 7 Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, atau udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). 8 Tempat transit Diisi sesuai dengan tempat singgah sementaranya alat angkut di suatu pelabuhan yang membawa barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina sebelum sampai di pelabuhan yang dituju (Tempat Pemasukan).  URAIAN BARANG 1 Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. 2 Jenis Barang Diisi sesuai dengan nama jenis barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. 3 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. 4 Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. 5 Keterangan Diisi sesuai dengan jenis barang, kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan kondisi barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan - 60 -  Karantina. MENERANGKAN Diisi dengan tanda (3) pada kotak sebelah kiri sesuai dengan kondisi barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina 1 Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina dilengkapi dengan NIP dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. 2 Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan.   27. PEMBERITAHUAN KETIDAK-SESUAIAN PERSYARATAN/ NOTIFICATION OF NON-COMPLIANCE Jenis Formulir : Notification of Non-Compliance (KH-18). Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan Media Pembawa yang berasal dari luar wilayah Negara Republik Indonesia setelah dilakukan tindakan karantina tidak memenuhi persyaratan importasi karantina hewan. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada   : Otoritas Veteriner di Negara Asal.  1 KH - 18  No.  Diisi dengan nomor seri cetak dokumen. 2 Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan kode dokumen Tindakan Karantina.     DESCRIPTION OF THE CONSIGNMENT - 61 -  1 Name and type of product Diisi sesuai dengan nama Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. 2 Quantity declared    Diisi sesuai dengan berat/jumlah. 3 Number and description of packages  Diisi sesuai dengan jumlah dan deskripsi dari Media Pembawa HPHK. 4 Distinguishing marks Diisi sesuai dengan penanda yang membedakan. 5 Place of origin Diisi sesuai dengan  Negara asal Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. 6 Consignor Diisi sesuai dengan  Nama Pengirim Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. 7 Consignee Diisi sesuai dengan  Nama Penerima  Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. 8 Type and number of accompanying documents(s) Diisi sesuai dengan jenis dan jumlah dokumen yang menyertai.  9 Port of export Diisi sesuai dengan  Tempat Pengeluaran di Negara Asal dan tanggal muat  Media Pembawa. 10 Point of entry Diisi sesuai dengan  Tempat Pemasukan di Negara Indonesia  11 Mode and No. of transport Diisi sesuai dengan Nama Moda Transportasi dan Nomornya   NATURE OF NON COMPLIANCE Diisi dengan tanda (3) pada kotak sebelah kiri sesuai dengan kondisi - 63 -  LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PERTANIAN  REPUBLIK INDONESIA NOMOR 01 TAHUN 2021 TENTANG DOKUMEN KARANTINA HEWAN DAN DOKUMEN KARANTINA TUMBUHAN   DOKUMEN KARANTINA TUMBUHAN   No.  JENIS  BENTUK (1) (2) (3)  1.  Surat Keterangan Transit  KT-1  2.  Surat Persetujuan Pelaksanaan Tindakan Karantina Tumbuhan   KT -2  3.  Persetujuan Bongkar Muatan Alat Angkut  KT -3  4.  Fumigation Certificate  KT -4  5.  Sertifikat Fumigasi  KT -5  6.  Certificate of Disinfestation/Disinfection  KT -6  7.  Sertifikat Perlakuan  KT -7  8.  Surat Penahanan  KT -8  9.  Sertifikat Pelepasan Karantina Tumbuhan  KT -9  10.  Phytosanitary Certificate  KT -10  11.  Phytosanitary Certificate for Re-Export  KT -11  12.  Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area  KT -12  13.  Surat Penolakan  KT -13  14.  Berita Acara Pemusnahan  KT-14 - 64 -   No.  JENIS  BENTUK  15.  Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa  SP-1  16.  Laporan Kedatangan Alat Angkut.  SP -2  17.  Surat Pemberitahuan Untuk Melengkapi Dokumen Persyaratan Karantina Tumbuhan   SP -3  18.  Surat Pemberitahuan Tindakan Perlakuan  SP -4  19.  Surat     Pemberitahuan   Tidak Diperlukan Tindakan Karantina Tumbuhan  SP -5  20.  Notification for No Phytosanitary Measures Required  SP-6  21.   Surat Tugas  DP-1  22.  Laporan Hasil Pemeriksaan Administratif  DP-2  23.  Laporan Pengambilan Contoh Media Pembawa  DP-3  24.  Berita Acara Serah Terima Media Pembawa  DP-4  25.  Laporan Hasil Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan/Pemeriksaan Identitas Media Pembawa  DP-5  26.  Laporan      Pelaksanaan      Pengasingan      Dan  Pengamatan Media Pembawa  DP-6  27.  Laporan    Pelaksanaan/Pengawasan    Perlakuan  Media Pembawa  DP-7  28.  Laporan Pelaksanaan Penahanan Media Pembawa  DP-8  29.  Berita  Acara  Penolakan  DP-9  30.  Surat Perintah Pemusnahan  DP-10  31.  Laporan Hasil Pemeriksaan Alat Angkut  DP-11  32.  Laporan Hasil Pengawasan Bongkar Muatan Alat  Angkut  DP-12 - 66 -  LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI PERTANIAN  REPUBLIK INDONESIA NOMOR 01 TAHUN 2021 TENTANG DOKUMEN KARANTINA HEWAN DAN DOKUMEN KARANTINA TUMBUHAN   PEDOMAN TATA CARA PENGISIAN DAN PENGGUNAAN DOKUMEN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN   1. KT-1.    SURAT KETERANGAN TRANSIT  Jenis Formulir : KT-1 (SURAT KETERANGAN TRANSIT). Penggunaan :  Untuk memberitahukan kepada Unit Pelaksana Teknis (UPT) Karantina Pertanian di pelabuhan/bandara tujuan bahwa media pembawa beserta pembungkusnya telah transit di pelabuhan/bandara tersebut dalam pengirimannya ke tempat tujuan.    Penerbitan KT-1 dilakukan apabila custom clearance dilaksanakan di tempat transit media pembawa. Penerbit : UPT Karantina Pertanian tempat transit media pembawa. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap.   TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina - 67 -  Tumbuhan. . Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Surat Keterangan Transit Media Pembawa. Isian  Transit di Pelabuhan/ Bandara Diisi sesuai dengan nama pelabuhan/bandara tempat transit media pembawa. 1 Nama umum/dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan Jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa.  5 Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek yang tertera pada pembungkus media pembawa. 6 Jumlah dan Nomor Peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa.  - 68 -  8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. 9. Tujuan pemasukan Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara dan tempat pengeluaran di negara asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran di negara asal media pembawa. 11 Tempat Transit Diisi sesuai dengan nama negara/area dan pelabuhan laut/udara tempat transit. 12 Lokasi media pembawa selama transit Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan media pembawa.  13 Jenis dan nama alat angkut  Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). 14 Tanggal kedatangan di tempat transit  Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun kedatangan di tempat  transit. 15 Nomor dan tanggal Phytosanitary Certificate  Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal, bulan, dan tahun Phytosanitary Certificate yang menyertai (khusus untuk tumbuhan dan bagian-bagian tumbuhan). 16 Nomor dan tanggal Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area Diisi dengan nomor, tanggal, bulan, dan tahun  pada Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area (KT-12). - 69 -  17 Dokumen persyaratan lainnya Diisi sesuai dengan jenis, nomor, tanggal, bulan, dan tahun dokumen persyaratan lainnya yang menyertai (misalnya Surat Izin Pemasukan, Certificate of Analysis) 18 Jenis dan nama alat angkut yang akan digunakan  Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang akan digunakan (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). 19 Area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan area tujuan dan tempat pemasukan. 20 Tanggal pengiriman ke area tujuan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun pengiriman media pembawa dari pelabuhan/ bandara tempat transit. Penandatangan di Pelabuhan/Bandara Transit  Ditandatangani oleh Kepala UPT Karantina Pertanian dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT Karantina Pertanian. Media pembawa tersebut di atas telah dilaporkan dan diserahkan kepada kami di tempat pemasukan ... pada tanggal.... Diisi sesuai dengan nama Pelabuhan/Bandara tujuan pada tanggal, bulan, dan tahun pelaporan dan penyerahan media pembawa di pelabuhan/bandara tujuan. Penandatangan di Pelabuhan/Bandara Tujuan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Pejabat Karantina Tumbuhan yang diberi wewenang dan dilengkapi stempel UPT atau Wilayah Kerja (Wilker) UPT yang bersangkutan. - 70 -   2. KT-2. SURAT PERSETUJUAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA   TUMBUHAN  Jenis Formulir  : KT-2 (SURAT PERSETUJUAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN) .  Penggunaan  : Untuk memberitahukan bahwa terhadap media pembawa beserta pembungkusnya dapat dilakukan tindakan karantina tumbuhan di dalam dan di luar tempat pemasukan/pengeluaran yang telah ditetapkan oleh Menteri Pertanian. Penerbit  : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada  : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik.  Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap.  TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan.  Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Isian Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/Pengeluaran/ Transit Media Pembawa Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan Pengeluaran/Transit Media Pembawa (SP-1). - 71 -  1 Nama umum/dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah media pembawa Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/kemasan media pembawa.  5 Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/ merek pada pembungkus/ kemasan media pembawa. 6 Jumlah dan Nomor Peti Kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. 9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain - 72 -  untuk ditanam, konsumsi, diperdagangkan bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa . 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/ area tujuan dan tempat pemasukan media pembawa. 12 Tempat/area produksi media pembawa Diisi sesuai dengan lokasi/area produksi  media pembawa. 13 Lokasi media pembawa Diisi sesuai dengan tempat keberadaan  media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 14 Jenis dan nama alat angkut  Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 15 Tanggal berangkat/tiba dari tempat pengeluaran/ pemasukan Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu keberangkatan/ kedatangan alat angkut dari tempat pengeluaran/ pemasukan. akan dilaksanakan tindakan karantina tumbuhan  a.  Di Tempat Pemasukan/ Pengeluaran Diisi sesuai dengan nama tempat pemasukan/pengeluaran b.  Di Luar Tempat Pemasukan/Pengeluaran Diisi sesuai dengan nama Instalasi/tempat yang akan digunakan sebagai tempat pelaksanaan tindakan karantina tumbuhan. Contoh: Laboratorium Balai Besar Uji Standar Karantina Pertanian, gudang pemilik. Alamat Diisi sesuai dengan alamat lengkap   tempat pelaksanaan - 73 -  tindakan karantina terhadap media pembawa (jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). Pilihan tempat pelaksanaan tindakan karantina: Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri yang sesuai Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala UPT Karantina Pertanian dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT Karantina Pertanian. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat.   3. KT-3.  PERSETUJUAN BONGKAR MUATAN  ALAT ANGKUT  Jenis Formulir  :  KT-3 (PERSETUJUAN BONGKAR MUATAN  ALAT ANGKUT). Penggunaan  :  Untuk memberitahukan kepada pemilik/ agen alat angkut bahwa terhadap muatan yang dibawa dapat dibongkar dari alat angkut. Penerbit  : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada  : Pemilik/agen alat angkut.  Lembar Dokumen :   Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik/agen kapal baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. - 74 -  I. IDENTITAS ALAT ANGKUT 1 Jenis alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara. 2 Nama alat angkut Diisi sesuai dengan nama alat angkut (misalnya ”Garuda”, ”MV. Mutiara”).  3 Nomor pelayaran Diisi sesuai dengan nomor pelayaran (voyage) atau penerbangan (flight). 4 Bendera/kebangsaan Diisi sesuai dengan bendera negara asal alat angkut yang bersangkutan. 5 Tipe alat angkut Diisi sesuai dengan tipe alat angkut: penumpang/kombi/ kargo/lainnya. 6 Waktu kedatangan tanggal.... jam...... Diisi sesuai dengan jam, hari, tanggal, bulan dan tahun kedatangan alat angkut. 7 Pelabuhan asal/singgah terakhir  Diisi sesuai dengan pelabuhan asal dan transit terakhir alat angkut (misalnya “India/Singapura”). 8 Pelabuhan tujuan/singgah berikutnya Diisi sesuai dengan pelabuhan tujuan dan singgah berikutnya alat angkut (misalnya ”Taiwan/Singapura”) 9 Perkiraan waktu keberangkatan tanggal.... jam..... Diisi sesuai dengan perkiraan jam, hari, tanggal, bulan dan tahun keberangkatan alat angkut. II. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA 1 Nama/Jenis Diisi sesuai dengan nama umum/dagang media - 75 -  pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah media pembawa dan dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 3 Negara/area asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa 4 Tempat Penyimpanan Diisi sesuai dengan tempat penyimpanan media pembawa pada alat angkut (palka, bagasi).  5 Pemilik Diisi sesuai dengan pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik.  III. PERHATIAN UNTUK AGEN  Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri yang sesuai Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala UPT Karantina Pertanian dilengkapi nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat. Catatan: Laporan Kedatangan Alat Angkut No. ... tanggal ...  Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Kedatangan Alat Angkut (SP-2) yang ditindaklanjuti. - 76 -  4.  KT-4.  FUMIGATION CERTIFICATE  Jenis Formulir  :   KT-4 (FUMIGATION CERTIFICATE)  Penggunaan  :   Untuk menyatakan perlakuan fumigasi yang telah dilakukan oleh Pejabat Karantina Tumbuhan terhadap media pembawa yang akan dikirim ke suatu negara. Pembuat  : Pejabat Karantina Tumbuhan yang ditugaskan sesuai surat tugas yang diterbitkan. Ditujukan Kepada : National Plant Protection Organization (NPPO) di negara tujuan.  Pejabat Yang Berwenang menandatangani  : Pejabat Karantina Tumbuhan yang memiliki kompetensi teknis fumigasi yang relevan dengan penerbitan dokumen ini (misal: Pejabat Karantina Tumbuhan yang memiliki kompetensi teknis fumigasi metil bromida (MB) yang menandatangani Fumigation Certificate untuk fumigasi MB) serta diberikan wewenang untuk menandatangani dokumen ini.   Lembar Dokumen :   Sesuai dengan kebutuhan.     TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan karantina tumbuhan dengan menambahkan kode registrasi, misalnya ; - Untuk Sertifikat Fumigasi dengan menggunakan Metil Bromida No................. – ID0001MB); - Untuk Sertifikat Fumigasi - 77 -  dengan menggunakan Fosfin No................. – ID0001PH3); - Untuk Sertifikat Fumigasi dengan menggunakan Sulfuril Florida  No................. – ID0001SF). Target of fumigation: 9 Commodity 9 Packing 9 Both commodity and packing Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri yang sesuai untuk menyatakan target yang difumigasi: 9 Komoditas 9 Kemasan 9 Komoditas dan kemasan I. ARTICLE DETAILS Common name/HS code Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. Botanical name*) Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). Quantity declared Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah media pembawa dan dinyatakan dalam satuan bentuknya atau ukuran kuantitasnya. Satuan bentuknya diisi berdasarkan klasifikasi bentuk  media pembawa, antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga, palet kayu.  Satuan ukuran kuantitasnya diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas, antara lain: m3, kg, batang, kemasan. - 78 -  Distinguishing marks Diisi sesuai dengan tanda/ merek pada pembungkus media pembawa. Consignment Link Diisi sesuai informasi yang terkait dengan barang yang dikirim, misalnya Nomor BL/AirwayBill, Invoice Packing List.  Country of origin Diisi sesuai dengan nama negara asal media pembawa. Port of Loading Diisi sesuai dengan nama pelabuhan tempat media pembawa dimuat. Country of destination Diisi sesuai dengan nama negara tujuan media pembawa. Declared point of entry Diisi sesuai dengan nama pelabuhan di negara tujuan tempat pemasukan media pembawa. Container number Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). Name of vessel Diisi dengan informasi nama kapal yang menjadi tempat pelaksanaan fumigasi media pembawa (bila memungkinkan, yaitu bila palka kapal sebagai ruang fumigasi). Name and address of consignor/exporter/shipper Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim/ eksportir/pelayaran media pembawa. Declared Name and address of consignee/importer/notified party Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima/importir/pihak yang perlu diberitahu ketika media pembawa tiba di pelabuhan negara tujuan.  - 79 -  II. FUMIGATION TREATMENT DETAILS Name of fumigant Diisi sesuai dengan jenis fumigan yang digunakan, antara lain methyl bromide, phosphine, sulfuryl fluoride Place of fumigation Diisi sesuai dengan nama tempat dilaksanakannya fumigasi. Date fumigation started Diisi sesuai dengan tanggal dimulainya pelaksanaan fumigasi. Date fumigation completed Diisi sesuai dengan tanggal selesainya pelaksanaan fumigasi (bila memungkinkan, yaitu bila pelaksanaan fumigasi tidak perlu dilanjutkan dalam perjalanan). Prescribed dose rate  (g/m3) Diisi sesuai dengan dosis yang dipersyaratkan/direkomendasikan dan dinyatakan dalam satuan g/m3.  Exposure period (hours) Diisi sesuai dengan lamanya waktu pemaparan fumigan dan dinyatakan dalam satuan jam (hours). Forecast minimum temperature  (0C) Diisi sesuai dengan prakiraan suhu mínimum lingkungan setempat selama pelaksanaan fumigasi dan dinyatakan dalam satuan 0C.  Perishable commodity temperature (0C) Diisi sesuai dengan suhu media pembawa berupa komoditas perishable (seperti buah atau sayuran) dan dinyatakan dalam satuan 0C (bila memungkinkan). Applied dose rate (g/m3) Diisi sesuai dosis yang diaplikasikan/dilepaskan ke dalam ruang fumigasi dan dinyatakan dalam satuan g/m3.  Fumigation enclosure: 9 Un-sheeted container Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri yang sesuai dengan - 80 -  9 Sheeted container/s 9 Chamber 9 Pressure-tested container 9 Sheeted stack 9 Bulk/vessel/cargo hold  tipe ruang fumigasi dimana fumigasi dilaksanakan: 9 Kontainer tanpa sungkup 9 Kontainer yang disungkup 9 Bangunan permanen yang dirancang sebagai ruang fumigasi 9 Kontainer yang telah diuji kekedapannya  9 Tumpukan yang disungkup 9 Palka kapal  Target of the fumigation has conformed to the following requirements, i.e. adequate free airspace, no impervious surfaces or wrapping, maximum timber thickness and spacing Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri ’Yes’ untuk memastikan persyaratan fumigasi telah dipenuhi, antara lain ruang udara bebas yang memadai, tidak ada permukaan yang kedap gas atau tidak menggunakan pembungkus kedap gas, ketebalan kayu dan jarak maksimum. Final TLV reading (ppm) (not required for stack or permanent chamber fumigation or in-transit fumigation)  Diisi sesuai dengan hasil pembacaan TLV yang terakhir dan dinyatakan dalam ppm.  Kolom ini tidak perlu diisi apabila fumigasi dilakukan pada tumpukan yang disungkup atau bangunan permanen yang dirancang sebagai ruang fumigasi (chamber) atau waktu papar fumigasi harus dilanjutkan selama perjalanan. III. DECLARATION By signing below, I, the accredited officer responsible, declare that these details are true and correct and the fumigation has been carried out in accordance with all the Berupa pernyataan penegasan bahwa yang menandatangani dokumen ini adalah Pejabat Karantina Tumbuhan yang terakreditasi (memiliki kompetensi teknis fumigasi yang relevan dengan penerbitan dokumen ini) - 81 -  requirements in the relevant standard and procedure.  dan bertanggung jawab, serta menyatakan bahwa seluruh informasi pada dokumen ini adalah benar dan fumigasi telah dilaksanakan sesuai dengan semua persyaratan dalam standar dan prosedur yang relevan. IV. ADDITIONAL DECLARATION Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan (misal: in-transit fumigation, apabila waktu papar fumigasi harus dilanjutkan selama perjalanan). Place of issue:  Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Date of issue: Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan dokumen. Name of  officer: Diisi sesuai dengan nama lengkap Pejabat Karantina Tumbuhan yang memiliki kompetensi teknis fumigasi yang relevan dengan penerbitan dokumen ini serta diberikan wewenang untuk menandatangani dokumen ini oleh Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Signature Diisi dengan tanda tangan Pejabat Karantina Tumbuhan yang kompeten dan diberikan wewenang untuk menandatangani dokumen ini.  Stamp of organization Diisi dengan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian setempat.      - 82 -  5.  KT-5.  SERTIFIKAT FUMIGASI  Jenis Formulir  :   KT-5 (SERTIFIKAT FUMIGASI)  Penggunaan  :   Untuk menyatakan perlakuan fumigasi yang telah dilakukan oleh Pejabat Karantina Tumbuhan terhadap media pembawa yang akan dikirim ke suatu area di dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.  Pembuat  : Pejabat Karantina Tumbuhan yang ditugaskan sesuai surat tugas yang diterbitkan. Ditujukan Kepada : UPT Karantina Pertanian di area tujuan.  Pejabat Yang Berwenang menandatangani  : Pejabat Karantina Tumbuhan yang memiliki kompetensi teknis fumigasi yang relevan dengan penerbitan dokumen ini (misal: Pejabat Karantina Tumbuhan yang memiliki kompetensi teknis fumigasi metil bromida (MB) yang menandatangani Fumigation Certificate untuk fumigasi MB) serta diberikan wewenang untuk menandatangani dokumen ini. Lembar Dokumen :   Sesuai dengan kebutuhan.  TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan karantina tumbuhan. Target fumigasi Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri yang sesuai untuk menyatakan target yang difumigasi: 9 Komoditas - 83 -  9 Kemasan 9 Komoditas dan kemasan I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA Nama umum/dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing.  Nama ilmiah*) Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). Jumlah Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah media pembawa dan dinyatakan dalam satuan bentuknya atau ukuran kuantitasnya. Satuan bentuknya diisi berdasarkan klasifikasi bentuk  media pembawa, antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga, palet kayu.  Satuan ukuran kuantitasnya diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas, antara lain m3, kg, batang, kemasan. Tanda-tanda khusus Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. Keterangan lain Diisi sesuai dengan keterangan lainnya yang relevan dengan media pembawa, misalnya Nomor BL, Airway Bill, Invoice Packing List.   - 84 -  Area asal Diisi sesuai dengan nama area asal media pembawa. Pelabuhan muat Diisi sesuai dengan nama pelabuhan tempat media pembawa dimuat. Area tujuan  Diisi sesuai dengan nama area tujuan media pembawa. Pelabuhan bongkar Diisi sesuai dengan nama pelabuhan tempat media pembawa dibongkar. Nomor kontainer Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). Nama kapal Diisi dengan informasi nama kapal yang menjadi tempat pelaksanaan fumigasi media pembawa (bila memungkinkan, yaitu bila palka kapal sebagai ruang fumigasi)   Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. Nama dan alamat penerima/pembeli**) Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima/pembeli media pembawa. II. KETERANGAN TENTANG PERLAKUAN FUMIGASI Nama fumigan Diisi sesuai dengan jenis fumigan yang digunakan, antara lain Metil Bromida, Fosfin, atau Sulfuril Florida. Tempat fumigasi Diisi sesuai dengan nama tempat dilaksanakannya fumigasi. Tanggal  mulai fumigasi Diisi sesuai dengan tanggal dimulainya pelaksanaan fumigasi.  - 85 -  Tanggal selesai fumigasi Diisi sesuai dengan tanggal selesainya pelaksanaan fumigasi (bila memungkinkan, yaitu bila pelaksanaan fumigasi tidak perlu dilanjutkan dalam perjalanan). Dosis rekomendasi (g/m3) Diisi sesuai dengan dosis yang dipersyaratkan/direkomendasikan dan dinyatakan dalam satuan g/m3.  Waktu papar (jam) Diisi sesuai dengan lamanya waktu pemaparan fumigan dan dinyatakan dalam satuan jam. Prakiraan suhu minimum (0C) Diisi sesuai dengan prakiraan suhu mínimum lingkungan setempat selama pelaksanaan fumigasi dan dinyatakan dalam satuan 0C. Suhu komoditas perishable (0C) Diisi sesuai dengan suhu media pembawa berupa komoditas perishable dan dinyatakan dalam satuan 0C (bila memungkinkan). Dosis yang diaplikasikan (g/m3) Diisi sesuai dosis yang diaplikasikan/dilepaskan ke dalam ruang fumigasi dan dinyatakan dalam satuan g/m3. Tipe ruang fumigasi: 9 Kontainer tanpa sungkup 9 Kontainer yang disungkup 9 Chamber 9 Pressure-tested container 9 Tumpukan yang disungkup 9 Bulk/vessel/cargo hold   Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri yang sesuai dengan tipe ruang fumigasi dimana fumigasi dilaksanakan: 9 Kontainer tanpa sungkup 9 Kontainer yang disungkup 9 Bangunan permanen yang dirancang sebagai ruang fumigasi 9 Kontainer yang telah diuji kekedapannya  9 Tumpukan yang disungkup 9 Palka kapal  - 86 -  Target fumigasi telah memenuhi persyaratan berikut, yaitu ruang udara bebas memadai, tidak ada permukaan yang kedap gas atau tidak menggunakan pembungkus kedap gas, ketebalan kayu dan jarak maksimum Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri “Ya” untuk memastikan persyaratan fumigasi telah dipenuhi, antara lain ruang udara bebas yang memadai, tidak ada permukaan yang kedap gas atau tidak menggunakan pembungkus kedap gas, ketebalan kayu dan jarak maksimum. Pembacaan akhir TLV (ppm): (tidak diperlukan apabila fumigasi dengan tumpukan atau dalam chamber permanen atau dilanjutkan selama perjalanan )   Diisi sesuai dengan hasil pembacaan TLV yang terakhir dan dinyatakan dalam ppm.  Kolom ini tidak perlu diisi apabila fumigasi dilakukan pada tumpukan yang disungkup atau bangunan permanen yang dirancang sebagai ruang fumigasi (chamber) atau waktu papar fumigasi harus dilanjutkan selama perjalanan. III. KETERANGAN Yang bertandatangan di bawah ini, Saya, Pejabat yang terakreditasi dan bertanggung jawab, menyatakan bahwa seluruh informasi ini adalah benar dan fumigasi telah dilaksanakan sesuai dengan semua persyaratan dalam standar dan prosedur yang relevan.   Berupa pernyataan penegasan bahwa yang menandatangani dokumen ini adalah Pejabat Karantina Tumbuhan yang terakreditasi (memiliki kompetensi teknis fumigasi yang relevan dengan penerbitan dokumen ini) dan bertanggung jawab, serta menyatakan bahwa seluruh informasi pada dokumen ini adalah benar dan fumigasi telah dilaksanakan sesuai dengan semua persyaratan dalam standar dan prosedur yang relevan.  - 87 -  IV. KETERANGAN TAMBAHAN Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan (misal: in-transit fumigation, apabila waktu papar fumigasi harus dilanjutkan selama perjalanan).. Diterbitkan di............................. Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Pada tanggal.............................. Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan dokumen. Pejabat Karantina Tumbuhan,  Diisi sesuai dengan nama lengkap dan NIP Pejabat Karantina Tumbuhan yang memiliki kompetensi teknis fumigasi yang relevan dengan penerbitan dokumen ini serta diberikan wewenang untuk menandatangani dokumen ini oleh Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Tandatangan Diisi dengan tanda tangan Pejabat Karantina Tumbuhan yang kompeten dan diberikan wewenang untuk menandatangani dokumen ini.  Stempel organisasi Diisi dengan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian setempat.         - 88 -  6.   KT-6.  CERTIFICATE OF DISINFESTATION/DISINFECTION  Jenis Formulir  : KT-6 (CERTIFICATE OF DISINFESTATION/ DISINFECTION). Penggunaan  :  Untuk menyatakan perlakuan  yang telah dilakukan terhadap media pembawa yang akan dikirim ke suatu negara. Ditujukan Kepada : NPPO di negara tujuan.  Pejabat Yang  : Pejabat Karantina Tumbuhan. Berwenang  menandatangani  Lembar Dokumen :   Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran :   Berupa dokumen persyaratan yang menyertai.   TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. I. ARTICLE DETAILS Common name/HS code Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. Botanical name Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). Quantity declared Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk  media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  Jumlah diisi sesuai dengan - 89 -  satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). Distinguishing marks Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. Consignment link Diisi sesuai dengan bentuk dari muatan media pembawa. Country of origin Diisi sesuai dengan nama area asal media pembawa. Port of loading Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat media pembawa dimuat. Country of destination Diisi sesuai dengan nama negara tujuan. Declared point of entry Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan media pembawa. Container number Diisi sesuai dengan informasi mengenai nomor kontainer bila memungkinkan. Name and address of consignor/exporter/shipper Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. Declared Name and address of consignee/buyer/notified party Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. II. TREATMENT DETAILS Disinfestation/disinfection method Diisi sesuai dengan cara/metode perlakuan yang akan digunakan. Date of disinfestation/ disinfection Diisi sesuai dengan tanggal akhir pelaksanaan perlakuan.  - 90 -  Place of disinfestation/disinfection Diisi sesuai dengan nama tempat dilaksanakannya perlakuan. Chemical Diisi sesuai dengan jenis pestisida yang digunakan bila memungkinkan. Dosage  Diisi sesuai dengan dosis yang diberikan pada saat pelaksanaan perlakuan. Name and address of operator Diisi sesuai dengan alamat lengkap  pelaksana perlakuan (jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). Others Diisi sesuai dengan keterangan lainnya yang diperlukan. III. ADDITIONAL INFORMATION Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan Place of issue  Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT setempat. Name of authorized officer  Diisi sesuai dengan namaPejabat Karantina Tumbuhan. Date  Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Signature Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar dan ditandatangan oleh Pejabat Karantina Tumbuhan yang diberi wewenang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian  yang bersangkutan.   - 91 -  7.  KT-7.  SERTIFIKAT PERLAKUAN  Jenis Formulir  :   KT-7 (SERTIFIKAT PERLAKUAN)  Penggunaan  :  Untuk menyatakan perlakuan  yang telah dilakukan terhadap media pembawa yang akan dibawa/dikirim dari suatu area ke area lain di dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Ditujukan Kepada : UPT Karantina Pertanian di area tujuan.  Pejabat Yang  : Pejabat Karantina Tumbuhan. Berwenang  menandatangani   Lembar Dokumen :   Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran :   Berupa dokumen persyaratan yang menyertai.   TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA Nama umum/dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing.  Nama ilmiah      Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). Jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk  media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, - 92 -  akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). Tanda-tanda Khusus Diisi sesuai dengan tanda/ merek pada pembungkus media pembawa. Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). Jenis dan nama alat angkut  Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut atau udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). Area asal Diisi sesuai dengan nama area asal media pembawa. Area tujuan Diisi sesuai dengan nama negara tujuan. Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. II. KETERANGAN TENTANG PERLAKUAN Metode perlakuan Diisi sesuai dengan cara/metode perlakuan yang akan digunakan. Tanggal perlakuan Diisi sesuai dengan tanggal akhir pelaksanaan perlakuan. - 93 -  Tempat perlakuan Diisi sesuai dengan nama tempat dilaksanakannya fumigasi. Jenis pestisida/bahan yang digunakan Diisi sesuai dengan jenis pestisida yang digunakan. Konsentrasi/Dosis Diisi sesuai dengan dosis yang diberikan pada saat pelaksanaan perlakuan. Nama dan alamat pelaksana perlakuan Diisi sesuai dengan alamat lengkap  pelaksana perlakuan (jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). III. KETERANGAN TAMBAHAN Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan Diterbitkan di...  Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT setempat. Pada Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan Sertifikat. Pejabat Karantina Tumbuhan, .......................................... Diisi sesuai dengan nama UPT setempat. Penandatangan Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar Pejabat Karantina Tumbuhan yang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.   8.  KT-8.  SURAT PENAHANAN  Jenis Formulir  :   KT-8 (SURAT PENAHANAN)  Penggunaan  : Untuk memberitahukan bahwa terhadap media pembawa beserta pembungkusnya dilakukan tindakan penahanan. Penerbit  : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada  : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik.  - 94 -  Lembar Dokumen :   Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap.  TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan.    Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Pengisian  Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa (SP-1) Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit Media Pembawa (SP-1).   I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA 1 Nama umum/dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan Jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk  media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  - 95 -  Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/kemasan media pembawa.  5 Tanda/merek pada pembungkus Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. 9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara /area tujuan dan tempat pemasukan media pembawa. 12 Tempat/area produksi media pembawa Diisi sesuai dengan nama tempat/area dimana media pembawa diproduksi. - 96 -  13 Lokasi media pembawa Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan  media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 14 Jenis dan nama alat angkut  Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 15 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu keberangkatan alat angkut. 16 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan alat angkut. II. ALASAN PENAHANAN Diisi sesuai dengan alasan dalam kolom hasil pemeriksaan dan rekomendasi Laporan Hasil Pemeriksaan Administratif (DP-2).  III. TEMPAT PENAHANAN Nama Tempat dan alamat Diisi sesuai dengan alamat lengkap tempat penahanan (Instalasi milik Badan Karantina Pertanian, Instalasi milik pihak ketiga, atau di luar Instalasi, jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). Penandatangan Ditandatangani oleh Pejabat Karantina Tumbuhan yang diberi wewenang dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat.         - 97 -  9.  KT-9. SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA TUMBUHAN  Jenis formulir  : KT-9 (SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA TUMBUHAN). Penggunaan  : Untuk membebaskan media pembawa yang dimasukkan dari luar negeri dan antar area.  Penerbit  : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada  : Pemilik dan/atau yang bertanggung jawab atas pemasukan media pembawa Pejabat yang  :  Pejabat Karantina Tumbuhan. berwenang  menandatangani  Lembar dokumen :  Sesuai dengan kebutuhan UPT Karantina Pertanian setempat.   TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan . Isian 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut.  Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk  media pembawa, antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  - 98 -  Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas,  antara lain: m3, kg, batang, kemasan. 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus media pembawa.  5 Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan. 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. 9 Tujuan pemasukan Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam, konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Tempat/area produksi media pembawa Diisi sesuai dengan tempat/area dimana media pembawa diproduksi. 12 Jenis dan Nama Alat Angkut  Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut atau udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 13 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun pada waktu kedatangan alat angkut. 14 Nomor dan Tanggal Dokumen Persyaratan - 99 -   a.  Phytosanitary Certificate Diisi dengan nomor, tanggal, bulan, dan tahun penerbitan Phytosanitary Certificate yang menyertai media pembawa yang bersangkutan dari Negara asal.   b.  Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area (KT-12) Diisi dengan nomor, tanggal, bulan, dan tahun  pada Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area (KT-12).  c.  SIP dari Menteri Pertanian/Kehutanan Diisi dengan nomor, tanggal, bulan dan tahun penerbitan Surat Izin Pemasukan dari Menteri Pertanian/menteri yang menyelenggarakan urusan di bidang kehutanan yang menyertai pemasukan benih tanaman.  d.  Prior Notice Diisi dengan nomor, tanggal, bulan, dan tahun penerbitan prior  notice yang menyertai.  e. Sertifikat Hasil Uji/Certificate of Analysis (CoA) Diisi dengan nomor, tanggal, bulan, dan tahun penerbitan CoA yang menyertai.  f. Sertifikat Keamanan Pangan Diisi dengan nomor, tanggal, bulan, dan tahun penerbitan sertifikat keamanan pangan.  g.  Lainnya Diisi dengan nomor, tanggal, bulan dan tahun sesuai dengan dokumen lainnya yang diperlukan antara lain: Invoice, Bill of Lading, Air WB, Packing List, Certificate of Origin, CITES, Packing declaration.  KETERANGAN TAMBAHAN Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan   - 100 -  PERLAKUAN 1.  Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal akhir pelaksanaan perlakuan. 2.  Jenis perlakuan Diisi sesuai dengan jenis perlakuan yang akan digunakan. 3.  Jenis pestisida/bahan yang digunakan Diisi sesuai dengan jenis pestisida/bahan yang digunakan. 4.  Konsentrasi/dosis Diisi sesuai dengan konsentrasi/ dosis yang diberikan pada saat pelaksanaan perlakuan.   5.  Durasi dan temperatur Diisi sesuai dengan durasi dan temperatur pada saat pelaksanaan perlakuan.   6.  Informasi tambahan Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan. Diterbitkan di...  Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Pada tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan sertifikat. Penandatangan Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar dan nomor induk pegawai (NIP) Pejabat Karantina Tumbuhan yang diberi wewenang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.   10. KT-10. PHYTOSANITARY CERTIFICATE  Jenis Formulir : KT- 10 (PHYTOSANITARY CERTIFICATE) Penggunaan : Digunakan menyatakan kesehatan media pembawa yang akan dikirim ke negara lain, setelah dilakukan tindakan karantina tumbuhan. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. - 101 -  Ditujukan Kepada : NPPO negara tujuan. Pejabat Yang : Pejabat Karantina Tumbuhan. berwenang   menandatangani  Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan.   TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. To Plant Protection/ Quarantine Organization of ... Diisi dengan nama negara tujuan dalam bahasa internasional. I. DESCRIPTION OF CONSIGMENT Name and address of exporter Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim (eksportir) media pembawa. Decared name and address of consignee Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. Number and description of packages Diisi sesuai dengan jumlah dan jenis kemasan media pembawa. Distinguishing marks Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. Place of Origin Diisi sesuai dengan nama area asal media pembawa. Declared mean of conveyance  Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). Declared point of entry Diisi sesuai dengan nama pelabuhan tujuan. Name of produce and Diisi sesuai dengan jumlah nama - 102 -  quantity declared umum/dagang media pembawa dalam bahasa internasional. Botanical name of plants Diisi dengan serta nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut. II. ADDITIONAL DECLARATION Diisi sesuai dengan informasi persyaratan tambahan yang telah ditentukan. III. DISINFESTATION AND/OR DISINFECTION TREATMENT Date  Diisi sesuai dengan tanggal akhir pelaksanaan perlakuan. Treatment  Diisi sesuai dengan jenis perlakuan Chemical   Diisi sesuai dengan bahan aktif kimiawi yang dipergunakan dalam perlakuan. Duration and Temperature  Diisi sesuai dengan periode waktu lamanya perlakuan. Concentration  Diisi sesuai dengan konsentrasi bahan kimia yang diberikan. Additional information  Diisi sesuai dengan informasi lain yang diperlukan Place of issue  Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Name of authorized officer  Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. Date  Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan.   Signature Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar dan ditandatangani oleh Pejabat Karantina Tumbuhan yang berwenang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.     - 103 -  ATTACHMENT PHYTOSANITARY CERTIFICATE  Jenis Formulir : ATTACHMENT PHYTOSANITARY CERTIFICATE. Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan isian uraian yang tidak tercantum dalam Phytosanitary Certificate Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : NPPO negara tujuan. Pejabat Yang berwenang   menandatangani : Pejabat Karantina Tumbuhan. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Attachment PC No….Date……… Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal PC. Place of issue :  Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Name of authorized officer Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. Date Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Signature Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar dan ditandatangani oleh Pejabat Karantina Tumbuhan yang berwenang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.   11. KT-11. PHYTOSANITARY FOR RE-EXPORT.  Jenis Formulir  :   KT-11 (PHYTOSANITARY FOR RE-EXPORT).  Penggunaan  :  Digunakan untuk menyatakan kesehatan media pembawa yang akan dikirim ke negara lain, setelah - 104 -  dilakukan tindakan karantina tumbuhan ketika transit di suatu tempat pemasukan di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Penerbit : UPT Karantina Pertanian di tempat transit media pembawa. Ditujukan Kepada : NPPO negara tujuan. Pejabat Yang  : Pejabat Karantina Tumbuhan. Berwenang  menandatangani  Lembar Dokumen :  Sesuai dengan kebutuhan.  TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. To Plant Protection/ Quarantine Organization of ... Diisi dengan nama negara tujuan dalam bahasa internasional. I. DESCRIPTION OF CONSIGMENT Name and address of exporter Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim (eksportir) media pembawa. Decared name and address of consignee Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. Number and description of packages Diisi sesuai dengan jumlah dan jenis kemasan media pembawa. Distinguishing marks Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. Place of Origin Diisi sesuai dengan nama area asal media pembawa. Declared mean of conveyance  Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). - 105 -  Declared point of entry Diisi sesuai dengan nama pelabuhan tujuan. Name of produce and quantity declared Diisi sesuai dengan jumlah nama umum/dagang media pembawa dalam bahasa internasional. Botanical name of plant Diisi dengan serta nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut. Imported into Indonesia from … Diisi dengan nama negara asal. Covered by Phytosanitary Certificate No Diisi dengan nomor Phytosanitary Certificate dari Negara asal. original  Beri tanda 5 apabila PCnya asli. certified true copy  Beri tanda 5 apabila PCnya salinan asli. that they are packed  Beri tanda 5 apabila komoditasnya dikemas. repacked  Beri tanda 5 apabila komoditasnya dilakukan pengemasan ulang. in original  Beri tanda 5 apabila kemasannya asli tidak diganti. new  Beri tanda 5 apabila kemasannya baru. container  Beri tanda 5 apabila kemasannya kontainer. based on the original phytosanitary certificate  Beri tanda 5 apabila pernyataan keseatnnya hanya berdasarkan PC dari negara asal. and additional inspection   Beri tanda 5 apabila dilakukan pemeriksaan ulang.  II. ADDITIONAL DECLARATION Diisi sesuai dengan persyaratan tambahan yang ditentukan oleh negara tujuan. III. DISINFESTATION AND/OR DISINFECTION TREATMENT Date     Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun ditandatanganinya Phytosanitary For Re-Export.  - 106 -  Treatment  Diisi sesuai dengan jenis perlakuan. Chemical (Active Ingredient)  Diisi sesuai dengan jenis pestisida/fumigan yang digunakan. Duration and Temperature  Diisi sesuai dengan periode waktu dan temperatur ruangan pada saat pelaksanaan perlakuan. Concentration  Diisi sesuai dengan dosis yang digunakan. Additional information  Diisi sesuai dengan informasi lain yang diperlukan. Place of issue  Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Date  Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Name of authorized officer  Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. Signature Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar  dan ditandatangani oleh Pejabat Karantina Tumbuhan yang berwenang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.   12. KT-12. SERTIFIKAT KESEHATAN TUMBUHAN ANTAR AREA  Jenis Formulir  :  KT-12 (SERTIFIKAT  KESEHATAN TUMBUHAN ANTAR AREA). Penggunaan  :  Digunakan untuk menyatakan kesehatan media pembawa yang akan dikirim dari suatu area ke area di pulau yang lain di dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.  Penerbit  : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada  : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Pejabat Yang  : Pejabat Karantina Tumbuhan. Berwenang  Menandatangani  - 107 -  Lembar Dokumen :   Sesuai dengan kebutuhan UPT Karantina Pertanian setempat.  TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan   Isian 1 Nama umum/dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk  media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan).  4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa.  5 Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus/kemasan. media pembawa. - 108 -  6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. 9. Tujuan pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama area tujuan dan tempat pemasukan media pembawa. 12 Jenis dan nama alat angkut  Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 13 Tanggal berangkat Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan atau keberangkatan alat angkut. KETERANGAN TAMBAHAN Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan PERLAKUAN 1.  Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal akhir pelaksanaan perlakuan.  - 109 -  2.  Jenis perlakuan Diisi sesuai dengan jenis perlakuan yang akan digunakan. 3.  Jenis pestisida/bahan yang digunakan Diisi sesuai dengan jenis pestisida yang digunakan. 4.  Konsentrasi/dosis Diisi sesuai dengan dosis yang diberikan pada saat pelaksanaan perlakuan. 5.  Durasi dan temperatur Diisi sesuai dengan durasi dan temperatur pada saat pelaksanaan perlakuan. 6.  Informasi tambahan Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan. Diterbitkan di...  Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Pada Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan Sertifikat. Pejabat Karantina Tumbuhan, ............................................... Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. Penandatangan Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar Pejabat Karantina Tumbuhan  dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.   13. KT – 13.  SURAT PENOLAKAN  Jenis Formulir  :   KT-13 (SURAT PENOLAKAN)  Penggunaan  :  Untuk memberitahukan bahwa terhadap media pembawa beserta pembungkusnya dilakukan tindakan penolakan. - 110 -  Penerbit  : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada  : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik.  Lembar Dokumen :   Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap.  TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan   Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Isian  Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa  Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit Media Pembawa. I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA 1 Nama umum/dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah  Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk  media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  - 111 -  Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan  media pembawa.  5 Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus/kemasan media pembawa. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. 9 Tujuan pemasukan Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area   asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan tempat pemasukan. 12 Tempat/area produksi media pembawa Diisi sesuai dengan tempat/area dimana media pembawa diproduksi. 13 Lokasi media pembawa Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan  media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 14 Jenis dan nama alat angkut  Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara - 112 -  serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 15 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu keberangkatan alat angkut dari negara/area asal. 16 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan alat angkut. II. ALASAN PENOLAKAN Diisi sesuai dengan alasan dalam kolom hasil pemeriksaan dan rekomendasi Laporan Hasil Pemeriksaan Administratif (DP-2), dan keterangan hasil pemeriksaan dan rekomendasi pada Laporan Hasil Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan/Pemeriksaan Identitas Media Pembawa (DP-5). Sehubungan dengan itu, Saudara diwajibkan untuk Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. Diterbitkan di...  Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Pada Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan Sertifikat. Pejabat Karantina Tumbuhan, .......................................... Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. Penandatangan Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar Pejabat Karantina Tumbuhan yang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat. - 113 -  14.KT-14. BERITA ACARA PEMUSNAHAN  Jenis Formulir  :   KT-14 (BERITA ACARA  PEMUSNAHAN)  Penggunaan  : Sebagai bukti bahwa terhadap media pembawa beserta pembungkusnya telah dilakukan pemusnahan. Penerbit  : UPT Karantina Pertanian  setempat. Lembar Dokumen :   Sesuai dengan kebutuhan.  TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan .  Waktu dan tempat dilaksanakannya pemusnahan Diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan, tahun, dan tempat pemusnahan media pembawa. 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah  Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk  media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa.  - 114 -  5 Tanda/merek pada pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek yang tertera pada pembungkus/ kemasan media pembawa. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. 9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area   asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan tempat pemasukan. 12 Tempat/area produksi media pembawa Diisi sesuai dengan tempat/area dimana media pembawa diproduksi. 13 Lokasi media pembawa Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan  media pembawa yang akan musnahkan. 14 Jenis dan nama alat angkut  Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 15 Tanggal tiba  Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan alat angkut. 16 Surat Perintah Pemusnahan No .... Tanggal ...... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal penerbitan Surat Perintah Pemusnahan. 17 Tempat pemusnahan Diisi sesuai dengan tempat pelaksanaan pemusnahan. 18 Cara pemusnahan Diisi sesuai dengan metode pemusnahan yang telah dilaksanakan. - 115 -  Dibuat di Diisi sesuai dengan tempat ditandatanganinya Berita Acara Pemusnahan. Pada tanggal Diisi sesuai dengan tanggal ditandatanganinya Berita Acara Pemusnahan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Pejabat Karantina Tumbuhan yang diberi wewenang dan dilengkapi stempel UPT Karantina Pertanian atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan sesuai dengan Surat Tugas (DP-1). Turut menyaksikan Diisi sesuai dengan nama, alamat, jabatan/pekerjaan dan tanda tangan para pihak yang menjadi saksi pelaksanaan pemusnahan media pembawa.   15. SP-1. LAPORAN PEMASUKAN/PENGELUARAN/TRANSIT MEDIA PEMBAWA   Jenis Formulir  : SP-1. (LAPORAN PEMASUKAN/ PENGELUARAN/ TRANSIT MEDIA PEMBAWA Penggunaan  :  Untuk melaporkan media pembawa yang diimpor, diekspor, transit atau dikirim antar-area.  Pembuat  : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Ditujukan Kepada  : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat.  Lembar Dokumen :  Sesuai dengan kebutuhan UPT Karantina Pertanian setempat, minimal 2 rangkap.   - 116 -  TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan agenda pemilik    Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu melapor  Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan lokasi  UPT Karantina Pertanian setempat.  Nama Diisi sesuai nama pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Alamat Diisi sesuai dengan alamat lengkap pemilik termasuk nomor telepon, faksimili, dan email. I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS  media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan bahasa asing (Inggris). 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan Jumlah  Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk  media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan, ekor). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/  kemasan media pembawa.  5 Tanda/merek pada pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus/kemasan media pembawa. - 117 -  6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. 9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area   asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan tempat pemasukan. 12 Lokasi media pembawa Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan  media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 13 Jenis dan nama alat angkut  Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 14 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu keberangkatan alat angkut. 15 Tanggal tiba di tempat pemasukan Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan alat angkut.  16 Tanggal rencana keberangkatan dari tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan tanggal rencana keberangkatan alat angkut dari tempat pengeluaran.  - 118 -  II. DOKUMEN KELENGKAPAN 1 Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar-Area/ Phytosanitary Certificate Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kanan sesuai dengan Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area/ Phytosanitary Certificate yang menyertainya (coret yang tidak perlu). 2 Surat Izin Pemasukan/ Pengeluaran dari Menteri Pertanian Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kanan sesuai dengan Surat Izin Pemasukan/ Pengeluaran dari Menteri Pertanian yang menyertainya (coret yang tidak perlu). 3 Keterangan PSAT (Prior Notice) Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kanan sesuai Keterangan PSAT untuk rencana pemasukan komoditas PSAT. 4 Dokumen keamanan PSAT/Certificate of Analysis (CoA) Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kanan sesuai Sertifikat/Dokumen Keamanan PSAT/Certificate of Analysis (CoA). 5 Dokumen lainnya Diisi sesuai dengan dokumen lainnya yang diperlukan antara lain: Invoice, Bill of Lading,,Airway Bill, Packing List, Certificate of Origin, CITES, Packing declaration, SIP dari menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kehutanan dan mencantumkan  tanda 3 pada kotak di sebelah kanan. II. PERMOHONAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN TERHADAP MEDIA PEMBAWA DI LUAR TEMPAT PEMASUKAN/PENGELUARAN. 1 Nama dan Alamat tempat pelaksanaan tindakan karantina tumbuhan Diisi sesuai dengan nama dan alamat tempat pelaksanaan tindakan karantina tumbuhan terhadap media pembawa. - 119 -  2 Tanggal dan Waktu Pemeriksaan Diisi sesuai dengan tanggal dan waktu pemeriksaan media pembawa. 3 Keterangan lainnya Diisi sesuai dengan kebutuhan, antara lain orang yang dapat dihubungi. III. PERNYATAAN Merupakan pernyataan dari pemilik yang berisi: a. Keterangan  yang diberikan oleh pemilik adalah benar; b. Pemilik bersedia menanggung segala akibat dan biaya yang timbul apabila terhadap media pembawa tersebut dikenakan tindakan karantina; dan c. Pemilik tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pemerintah Republik Indonesia cq. Badan Karantina Pertanian atas segala akibat  dari tindakan karantina yang dikenakan terhadap media pembawa;  d. Pemilik tidak akan membuka atau memindahtempatkan media pembawa tersebut tanpa seizin Pejabat Karantina Tumbuhan. Penandatangan Ditandatangani oleh Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik dan disertai dengan nama lengkap penandatangan serta stempel perusahaan (apabila memungkinkan).   16. SP-2. LAPORAN KEDATANGAN ALAT ANGKUT  Jenis Formulir  :   SP-2 (LAPORAN KEDATANGAN ALAT ANGKUT) Penggunaan  :  Untuk melaporkan kedatangan atau transit alat angkut di tempat pemasukan - 120 -  Pembuat  : Pemilik alat angkut baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik Ditujukan Kepada  : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat Lembar Dokumen :  Sesuai dengan kebutuhan UPT Karantina Pertanian setempat, minimal 2 rangkap   TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan agenda surat pemilik Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun pada waktu melapor Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan lokasi  UPT Karantina Pertanian setempat  Nama Diisi sesuai dengan nama pemilik alat angkut baik perorangan maupun Badan Hukum atau yang diberi kuasa Alamat Diisi sesuai dengan alamat lengkap pemilik termasuk nomor telepon, faksimili dan email I. IDENTITAS ALAT ANGKUT 1 Jenis alat angkut Diisi sesuai dengan jenis alat angkut, misalnya angkutan darat, laut  atau udara. 2 Nama alat angkut Diisi sesuai dengan nama alat angkut, misalnyaGaruda, MV. Mutiara. 3 Kode panggilan Diisi sesuai dengan kode panggilan alat angkut yang bersangkutan. 4 Nomor pelayaran/penerbangan Diisi sesuai dengan nomor pelayaran (voyage) atau penerbangan (flight). 5 Bendera/kebangsaan Diisi sesuai dengan bendera negara tempat alat angkut terdaftar. - 121 -  6 Tipe alat angkut Diisi sesuai dengan tipe alat angkut. 7 Perkiraan waktu kedatangan tanggal.... jam ..... Diisi sesuai dengan perkiraan  hari, tanggal, bulan dan tahun  serta jam kedatangan alat angkut. 8 Berat kotor Diisi sesuai dengan berat kotor alat angkut. 9 Berat bersih Diisi sesuai dengan berat bersih alat angkut. 10 Pelabuhan/ bandara asal/singgah terakhir  Diisi sesuai dengan pelabuhan/ bandara asal dan transit terakhir. 11 Pelabuhan/ bandara tujuan/singgah berikutnya Diisi sesuai dengan pelabuhan/ bandara tujuan dan transit berikutnya. 12 Perkiraan waktu keberangkatan tanggal.... jam ..... Diisi sesuai dengan perkiraan hari, tanggal, bulan dan tahun serta jam keberangkatan alat angkut. II. DOKUMEN ALAT ANGKUT  Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah  kiri yang sesuai. IV. PERNYATAAN Merupakan pernyataan dari pemilik yang berisi: a. Keterangan yang diberikan oleh pemilik mengenai kebenaran alat angkut yang akan datang. b. Kesediaan Pemilik untuk menyediakan segala keperluan untuk tindakan karantina tumbuhan terhadap alat angkut tersebut di atas. c. Pernyataan dari Pemilik bahwa tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pemerintah Republik Indonesia c/q Badan Karantina Pertanian atas segala risiko yang timbul sebagai akibat dari tindakan karantina tumbuhan yang dilakukan terhadap alat angkut yang bersangkutan.    - 122 -  d. Pernyataan dari Pemilik bahwa tidak akan membongkar muatan alat angkut sebelum mendapat izin dari Pejabat Karantina Tumbuhan.    Penandatangan Ditandatangani oleh Pemilik/agen alat angkut baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik/agen dan disertai dengan nama lengkap penandatangan serta dibubuhistempel perusahaan.   17. SP-3. SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MELENGKAPI DOKUMEN PERSYARATAN  KARANTINA TUMBUHAN.  Jenis Formulir  :  SP-3. (SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MELENGKAPI DOKUMEN PERSYARATAN KARANTINA TUMBUHAN  Penggunaan  : Untuk memberitahukan bahwa terhadap media pembawa yang bersangkutan tidak bisa diperoses lebih lanjut karena belum dilengkapi dokumen yang dipersyaratkan. Pemberitahuan tersebut dilakukan berdasarkan rekomendasi dalam Laporan Hasil Pemeriksaan Administratif (DP-2). Penerbit  : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada  : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik.  Lembar Dokumen :   Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap.  TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan.    - 123 -  Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Isian  Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa (SP-1) Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa (SP-1). 1 Nama umum/dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan Jumlah Bentuk diuraikan  berdasarkan klasifikasi bentuk  media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  Jumlah dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa.  5 Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek yang tertera pada pembungkus/ kemasan media pembawa. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). - 124 -  7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. 9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area   asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan tempat pemasukan. 12 Tempat/area produksi media pembawa Diisi sesuai dengan nama tempat area produksi media pembawa. 13 Lokasi media pembawa Diisi sesuai dengan alamat lengkap  keberadaan  media pembawa (nama gudang, jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). 14 Jenis dan nama alat angkut  Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). 15 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu/rencana kedatangan alat angkut. 16 Tanggal tiba di tempat pemasukan Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu/rencana tiba alat angkut. 17 Tanggal rencana keberangkatan di tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu/rencana  keberangkatan alat angkut.  - 125 -  DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN 1 Phytosanitary Certificate/ Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri apabila Phytosanitary Certificate atau Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area atau tidak disertakan untuk barang kiriman berupa tumbuhan dan bagian-bagian tumbuhan. 2 Surat Izin Pemasukan/ Pengeluaran dari Menteri Pertanian Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri apabila Surat Izin Pemasukan/Pengeluaran dari Menteri Pertanian tidak di sertakan khusus untuk barang kiriman berupa benih. 3. Sertifikat Keamanan Pangan  Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri apabila  sertifikat keamanan pangan tidak di sertakan. 4 Sertifikat Hasil Uji/Certificate of Analysis (CoA) Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri apabila  Sertifikat Hasil Uji/Certificate of Analysis (CoA) tidak di sertakan. 5 Dokumen lainnya Diisi sesuai dengan dokumen persyaratkan lainnya antara lain: Invoice, Bill of Loading, Air WB, Packing List, Certificate of Origin, CITES, Packing declaration, SIP Menteri Kehutanan dan mencantumkan  tanda 3 pada kotak di sebelah kiri. Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala atau pejabat yang diberi kuasa olehnya, dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.  - 126 -  Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit*) media pembawa Nomor ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit Media Pembawa (SP-1) yang ditindak lanjuti.   18. SP-4. SURAT PEMBERITAHUAN TINDAKAN PERLAKUAN  Jenis Formulir  : SP-4. (SURAT PEMBERITAHUAN TINDAKAN PERLAKUAN). Penggunaan  : Untuk memberitahukan kepada pemilik bahwa terhadap media pembawa miliknya akan dilakukan tindakan perlakuan sebagai tindak lanjut:  1. Laporan pemasukan/pengeluaran/ transit media pembawa (SP-1); 2.  Laporan hasil pelaksanaan pemeriksaan kesehatan /pemeriksaan identitas media pembawa (DP-5); dan 3. Laporan hasil pelaksanaan/ pengawasan pengasingan dan pengamatan media pembawa (DP-6). Penerbit  : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada  : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik.  Lembar Dokumen :  Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap.  TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean - 127 -  dokumen tindakan karantina tumbuhan .    Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Isian  Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa (SP-1) Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa (SP-1). I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk  media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa.  5 Tanda/merek pada pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas - 128 -  yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. 9. Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan tempat pemasukan media pembawa. 12 Lokasi Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan  media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 13 Jenis dan nama alat angkut  Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 14 Tanggal tiba/ berangkat Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan atau keberangkatan alat angkut. 15 Tempat perlakuan: diatas alat angkut/ setelah diturunkan dari alat angkut di lokasi Diisi sesuai dengan Lokasi media pembawa di atas alat angkut/setelah diturunkan dari alat angkut. II. ALASAN DILAKSANAKANNYA TINDAKAN PERLAKUAN Diisi sesuai dengan alasan dalam kolom keterangan hasil pemeriksaan/pengamatan dan rekomendasi pada Laporan - 129 -  Hasil Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan /Pemeriksaan Identitas Media Pembawa (DP-5), atau Laporan Hasil Pelaksanaan/Pengawasan Pengasingan Dan Pengamatan Media Pembawa (DP-6). III. KETERANGAN TENTANG PERLAKUAN 1 Metode perlakuan/ Jenis Perlakuan Diisi sesuai dengan metode/jenis perlakuan yang akan digunakan. 2 Dosis/konsentrasi Diisi sesuai dengan dosis/ konsentrasi yang digunakan. Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala atau pejabat yang diberi kuasa olehnya, dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT Karantina Pertanian atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit Media pembawaNomor ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit Media Pembawa (SP-1) yang ditindak lanjuti.   19. SP-5. SURAT PEMBERITAHUAN TIDAK DIPERLUKAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN   Jenis formulir  :   SP-5 (SURAT PEMBERITAHUAN TIDAK DIPERLUKAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN)  Penggunaan  : Untuk memberitahukan bahwa terhadap komoditas yang bersangkutan tidak dikenakan tindakan karantina tumbuhan. Penerbit  : UPT Karantina Pertanian setempat. - 130 -  Ditujukan kepada  : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik.  Lembar dokumen :   Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 (empat) rangkap.  TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan.    Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Isian  Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa (SP-1) Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa (SP-1). 1 Nama umum/ dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diuraikan  berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa, antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  Jumlah dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas, antara lain m3, kg, batang, kemasan. - 131 -  4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa.  5 Tanda/merek pada pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek yang tertera pada pembungkus/ kemasan media pembawa. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. 9. Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk konsumsi/perdagangan. 10 Negara/area   asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan tempat pemasukan. 12 Lokasi media pembawa Diisi sesuai dengan alamat lengkap  keberadaan  media pembawa (nama gudang, jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). 13 Jenis dan nama alat angkut  Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). 14 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu/rencana kedatangan alat angkut. 15 Tanggal tiba di negara/area tujuan Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu/rencana tiba alat angkut. - 132 -  Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala atau pejabat yang diberi kuasa olehnya, dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Tembusan:  Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat.   20. SP-6. NOTIFICATION FOR NO PHYTOSANITARY MEASURES REQUIRED  Jenis formulir  :   SP-6 (NOTIFICATION FOR NO PHYTOSANITARY MEASURES REQUIRED)  Penggunaan  : Untuk memberitahukan bahwa terhadap komoditas yang diekspor tidak dikenakan tindakan karantina tumbuhan. Penerbit  : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada  : NPPO negara tujuan  Lembar dokumen :   Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 (empat) rangkap.  TATA CARA PENGISIAN  Number Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan.    Date Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Plant Protection Organization of ...... Diisi sesuai dengan nama negara tujuan Isian  Report of consignor No …………………. date ………..……….. Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa (SP-1). - 133 -  1 Common name/HS code Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Botanical name Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Quantity declared Bentuk diuraikan  berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa, antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  Jumlah dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas, antara lain m3, kg, batang, kemasan. 4 Number and description Diisi sesuai dengan jumlah dan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa.  5 Distinguishing marks Diisi sesuai dengan tanda/merek yang tertera pada pembungkus/ kemasan media pembawa. 6 Container number Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Name and address consignor/exporter Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim atau eksportir media pembawa. 8 Name and address consignee/importer Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima atau importir media pembawa. 9. Intended use of commodities Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk konsumsi/bahan baku industri. 11 Declared point of entry Diisi sesuai dengan nama negara tujuan dan tempat pemasukannya.  - 134 -  13 Declared mean of conveyance  Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). Stamp of Organization Diisi sesuai dengan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan Place of issue  Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT setempat. Name of authorized officer  Diisi sesuai dengan nama Pejabat Karantina Tumbuhan. Date  Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Signature Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar dan ditandatangan oleh Pejabat Karantina Tumbuhan yang diberi wewenang.    21.  DP-1. SURAT TUGAS  Jenis Formulir : DP-1. (SURAT TUGAS) Penggunaan : Untuk memberi penugasan kepada Pejabat Karantina Tumbuhan dalam menindaklanjuti: 1. Laporan Pemasukan/Pengeluaran/ Transit Media Pembawa (SP-1), dan Laporan Kedatangan Alat Angkut (SP-2); 2. Surat Persetujuan Pelaksanaan tindakan karantina tumbuhan (KT-2); 3. Surat Pemberitahuan Tindakan Perlakuan (SP-4); 4. Laporan Hasil Pelaksanaan/ Pengawasan Pelaksanaan Perlakuan Terhadap Alat Angkut - 135 -  (DP-13); 5. Surat Penahanan (KT-8); 6. Surat Penolakan (KT-13); 7. Surat Perintah Pemusnahan (DP-10); dan/atau 8. Persetujuan Bongkar Muatan Alat Angkut (KT-3). Pembuat : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pejabat Karantina Tumbuhan lingkup UPT Karantina Pertanian setempat. Pejabat Yang berwenang  menandatangani : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat.  Lembar Dokumen :  Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran :  Berupa dokumen Laporan/Surat Pemberitahuan/Surat Persetujuan/ Surat Perintah dan surat lainnya sesuai dengan tujuan penugasan.   TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penugasan. Ditujukan Kepada Sdr. ... Diisi nama lengkap Pejabat Karantina Tumbuhan dan jabatannya yang ditugaskan. Lokasi Di ... Diisi sesuai dengan nama lokasi UPT Karantina Tumbuhan setempat. Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada SP-1 yang menyertai. Nomor dan tanggal Surat Pemberitahuan Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera dokumen yang menyertai. - 136 -  Kegiatan yang ditugaskan Diisi dengan memberikan tanda (3) pada kotak yang sesuai dengan kegiatan yang ditugaskan. Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala atau pejabat yang diberi kuasa olehnya, dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.   22. DP-2. LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF  Jenis Formulir  :  DP-2. (LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF)   Penggunaan     :  Sebagai laporan atas hasil  pemeriksaan terhadap kelengkapan, kebenaran isi, dan keabsahan dokumen persyaratan Karantina Tumbuhan sebagai bahan pengambilan keputusan oleh Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Pembuat  : Pejabat Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat.  Pejabat Yang  : Pejabat Karantina Tumbuhan. Berwenang  menandatangani  Lembar Dokumen :  Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran :  Berupa dokumen persyaratan yang menyertai.   TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. - 137 -  Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal selesainya pemeriksaan Kepada Yth Diisi dengan Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lokasi Di ... Diisi sesuai dengan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan tanggal Surat Tugas  Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1).  I. HASIL PEMERIKSAAN Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan hasil pemeriksaan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Pejabat Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. II. REKOMENDASI Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan hasil pemeriksaan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap (tanpa gelar), NIP Pejabat Karantina Tumbuhan dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran Media Pembawa Nomor.... tanggal ...  Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa (SP-1) yang ditindak lanjuti.   23. DP-3. LAPORAN PENGAMBILAN CONTOH MEDIA PEMBAWA  Jenis Formulir  :  DP-3. (LAPORAN PENGAMBILAN CONTOH MEDIA PEMBAWA).   - 138 -  Penggunaan     : Sebagai laporan atas hasil  pelaksanaan pengambilan contoh media pembawa sebagai bahan pengambilan keputusan oleh Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Pejabat Yang  : Pejabat Karantina Tumbuhan. Berwenang  Menandatangani  Lembar Dokumen :  Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran :  Berupa dokumen persyaratan yang menyertai.   TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan.  Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal selesainya pengambilan contoh. Nomor dan tanggal Surat Tugas  Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). I. KETERANGAN MEDIA PEMBAWA 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (jika memungkinkan). 3 Bentuk  Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk  media pembawa, antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  4 Jumlah  Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas, antara lain: m3, kg, batang, kemasan. 5 Tanda/merek pada pembungkus/ Diisi sesuai dengan tanda/merek yang tertera pada pembungkus/kemasan media pembawa. - 139 -  kemasan 6 Nama dan alamat pemilik Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa. 7 Lokasi media pembawa Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan  media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. II. PELAKSANAAN PENGAMBILAN CONTOH 1 Metode pengambilan contoh Diisi sesuai dengan metode pengambilan contoh yang digunakan. 2 Jumlah contoh Diisi sesuai dengan jumlah contoh yang diambil. 3 Nomor kontainer Diisi sesuai nomor kontainer yang diambil contohnya. 4 Tanggal pengambilan contoh  Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan pengambilan contoh. 5 Nama contoh Diisi sesuai dengan nama contoh yang diambil. 6 Kondisi contoh Diisi sesuai dengan kondisi fisik contoh, antara lain: rusak, baik, basah, diskripsi gejala. 7 Keterangan Diisi sesuai dengan keterangan lainnya yang diperlukan Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap (tanpa gelar), NIP Pejabat Karantina Tumbuhan dan stempel UPT yang bersangkutan sesuai dengan Surat Tugas (DP-1).  Tanda tangan, nama lengkap pemilik/kuasa media pembawa. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media pembawa Nomor. ... tanggal ...  Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa (SP-1) yang ditindaklanjuti.   - 140 -  24. DP-4. BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA PEMBAWA  Jenis formulir : DP-4. (BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA PEMBAWA)   Penggunaan : Digunakan sebagai bukti penyerahan wewenang dan tanggung jawab dari UPT Karantina Pertanian yang menangani media pembawa ditempat pemasukan kepada UPT Karantina Pertanian yang akan melaksanakan tindakan karantina selanjutnya atas media pembawa tersebut. Pejabat yang  berwenang  menandatangani : Pejabat Karantina Tumbuhan yang ditugaskan sesuai Surat Tugas yang diterbitkan UPT Karantina Pertanian yang menangani media pembawa ditempat pemasukan dan Pejabat Karantina Tumbuhan pada UPT Karantina Pertanian yang akan melaksanakan tindakan karantina selanjutnya atas media pembawa tersebut. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen yang menyertai terdiri atas SP-1, DP-1,  DP-2, KT-2, beserta dokumen persyaratan lainnya. TATA CARA PENGISIAN   Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Waktu serah terima Diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan, tahun, dan jam  ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima media pembawa. - 141 -  Tempat pelaksanaan serah terima media pembawa Diisi sesuai dengan tempat dan alamat ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima media pembawa. I Nama, NIP, Jabatan, dan Unit Kerja Pejabat Karantina Tumbuhan Yang Menyerahkan Diisi dengan nama, NIP, dan Jabatan Pejabat Karantina Tumbuhan, serta UPT Karantina Pertanian yang menangani media pembawa ditempat pemasukan.   II Nama, NIP, Jabatan, dan Unit Kerja Pejabat Karantina Tumbuhan Yang Menerima Diisi dengan nama, NIP, dan Jabatan Pejabat Karantina Tumbuhan, serta UPT Karantina Pertanian yang yang akan melaksanakan tindakan karantina selanjutnya atas media pembawa tersebut. 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (jika memungkinkan). 3 Bentuk Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk  media pembawa, antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  4 Jumlah  Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas, antara lain: m3, kg, batang, kemasan. 5 Tanda/merek pada pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek yang tertera pada pembungkus/kemasan media pembawa. 6 Nama dan alamat Diisi sesuai dengan nama dan - 142 -  pemilik alamat pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik.  7 Kondisi Diisi sesuai dengan kondisi fisik media pembawa pada saat serah terima. 8 Laporan pemasukan/ pengeluaran/ transit media pembawa nomor .... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa (SP-1) yang ditindak lanjuti. Penandatangan  Pejabat Karantina Tumbuhan yang ditugaskan sesuai Surat Tugas yang diterbitkan UPT Karantina Pertanian yang menangani media pembawa ditempat pemasukan serta Pejabat Karantina Tumbuhan pada UPT Karantina Pertanian yang akan melaksanakan tindakan karantina selanjutnya atas media pembawa tersebut. Dengan mengetahui Kepala UPT Karantina Pertanian tempat pelaksanaan serah terima.   25. DP-5. LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PEMERIKSAAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN IDENTITAS MEDIA PEMBAWA.  Jenis formulir  : DP-5. (LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PEMERIKSAAN KESEHATAN / PEMERIKSAAN IDENTITAS MEDIA PEMBAWA). Penggunaan  :  Sebagai laporan atas hasil  pelaksanaan pemeriksaan terhadap media pembawa secara visual di lapangan dan/atau secara - 143 -  laboratoris sebagai bahan rekomendasi untuk tindakan karantina selanjutnya. Pembuat    : Pejabat Karantina Tumbuhan. Ditujukan kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Pejabat yang  : Pejabat Karantina Tumbuhan. berwenang  menandatangani  Lembar dokumen :    Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran   : Berupa dokumen yang menyertai terdiri atas SP-1, DP-1, DP-2, KT-2, beserta dokumen persyaratan lainnya.   TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal selesainya pemeriksaan. Kepada Yth. Diisi dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan Tanggal Surat Tugas  Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). I. KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN A Media Pembawa  Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing.  Metode pengambilan contoh Diisi sesuai dengan metode pengambilan contoh yang dilakukan.  Tanggal pemeriksaan Diisi sesuai dengan tanggal dilaksanakannya pemeriksaan. - 144 -   Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah contoh yang diambil.  Kebenaran jenis Diisi sesuai dengan jenis contoh yang diambil.  Pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan jenis pembungkus/kemasan yang digunakan.  Busuk/rusak Diisi sesuai dengan kondisi contoh yang busuk/rusak.  Pemenuhan persyaratan teknis Diisi sesuai dengan persyaratan teknis yang diperlukan. B Pemeriksaan OPTK/OPTP/OPT   OPTK/OPTP/OPT sasaran Diisi sesuai dengan lampiran Peraturan Menteri Pertanian tentang Jenis Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina atau yang dipersyaratkan oleh negara tujuan.  OPTK/OPTP/OPT temuan Diisi sesuai dengan OPTK/OPTP/ OPT yang ditemukan pada saat pemeriksaan.  Metode pemeriksaan Diisi sesuai dengan metode pemeriksaan yang dilakukan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap (tanpa gelar), NIP Pejabat Karantina Tumbuhan dan stempel UPT yang bersangkutan. Kesimpulan Diisi dengan penjelasan mengenai kesimpulan dari hasil pemeriksaan terhadap OPTK/OPTP/OPT. II. REKOMENDASI Diisi dengan memberikan tanda (3) pada kotak pilihan yang sesuai dengan hasil pemeriksaan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap (tanpa gelar), NIP Pejabat Karantina - 145 -  Tumbuhan dan stempel UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit media pembawa Nomor. ... tanggal ...  Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa (SP-1) yang ditindak lanjuti.    26.DP-6 LAPORAN PELAKSANAAN PENGASINGAN DAN PENGAMATAN MEDIA PEMBAWA.  Jenis Formulir  : DP-6. (LAPORAN PELAKSANAAN PENGASINGAN DAN PENGAMATAN MEDIA PEMBAWA).  Penggunaan  :  Sebagai laporan hasil pengawasan dan/atau hasil pelaksanaan pengasingan dan pengamatan terhadap media pembawa yang dikenakan tindakan pengamatan dalam pengasingan sebagai bahan rekomendasi untuk tindakan karantina selanjutnya. Pembuat   : Pejabat Karantina Tumbuhan. Ditujukan kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat.  Pejabat yang  : Pejabat Karantina Tumbuhan. berwenang  menandatangani  Lembar dokumen :    Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran  :   Berupa dokumen yang menyertai terdiri atas SP-1 dan DP-1 beserta dokumen persyaratan lainnya.   - 146 -  TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan pengamatan. Kepada Yth.: Kepala Balai Besar/Balai/Stasiun*) Karantina Pertanian Diisi dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat.  (lokasi) Di ... Diisi sesuai dengan nama lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan tanggal Surat Tugas  Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). I. KETERANGAN TENTANG PENGASINGAN DAN PENGAMATAN 1 Jenis dan jumlah  Diisi dengan nama umum, nama ilmiah, dan bentuk media pembawa  Jumlah dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas, antara lain: m3, kg, batang, kemasan. Contoh:  Jagung, Zea mays, berbentuk biji, 500 kg.  2 Pengasingan dan pengamatan dilakukan di**)  Diisi dengan memberikan tanda (3) pada kotak pilihan yang sesuai dengan status tempat yang digunakan. 3 Nama tempat Diisi nama tempat pelaksanaan pengamatan dan pengasingan. 4 Alamat Diisi sesuai dengan alamat lengkap   tempat pelaksanaan pengamatan dan pengasingan. 5 Fasilitas tempat pengasingan Diisi sesuai dengan fasilitas yang tersedia di tempat pelaksanaan pengamatan dan pengasingan. - 147 -  6 OPTK sasaran Diisi sesuai dengan Lampiran Peraturan Menteri Pertanian tentang Jenis Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina (OPTK) yang berdasarkan hasil analisis risiko OPT diperlukan tindakan pengasingan dan pengamatan. 6 Lamanya pengasingan dan pengamatan .... hari (tanggal....s/d ....) Diisi dengan periode/waktu disesuaikan dengan lamanya pelaksanaan pengasingan dan pengamatan. 7 Jumlah tanaman/ luas area tanaman yang diamati ... pohon/pot/m2 Diisi sesuai dengan jumlah tanaman dan luas pertanaman yang diamati. Contoh:  100 pohon  100 pot  30 m2. 8 Pengamatan ke ... tanggal ....... Diisi sesuai dengan urutan tahapan pengamatan dan tanggal pengamatan yang dilakukan. Contoh: Pengamatan ke-1, tanggal 20 Maret 2015. 9 Hasil Pengamatan:   a Gejala serangan Diisi sesuai dengan gejala serangan OPT/OPTK yang ditemukan pada saat pelaksanaan pengamatan. Contoh:  layu, klorosis.  b OPTK/OPT yang ditemukan  Diisi sesuai dengan jenis OPTK/OPT yang ditemukan selama pelaksanaan pengamatan terhadap media pembawa yang dikenakan tindakan pengasingan dan pengamatan, baik hasil pengamatan di lokasi pengasingan dan pengamatan maupun hasil pengujian di laboratorium. - 148 -   c Perubahan kondisi media pembawa selama dalam pengasingan dan pengamatan Diisi dengan memberikan tanda (3) pada kotak pilihan yang sesuai serta jumlah persentasenya (%) sesuai dengan hasil pengamatan kondisi media pembawa . II. REKOMENDASI Diisi dengan memberikan tanda (3) pada kotak pilihan yang sesuai rekomendasi tindakan yang dikenakan terhadap media pembawa berdasarkan hasil pengasingan dan pengamatan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap (tanpa gelar), NIP Pejabat Karantina Tumbuhan yang bersangkutan sesuai Surat Tugas. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran media pembawa Nomor... tanggal ...  Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa (SP-1) yang ditindak lanjuti dengan tindakan pengasingan dan pengamatan.   27. DP-7.  LAPORAN PELAKSANAAN/PENGAWASAN*) PERLAKUAN MEDIA PEMBAWA  Jenis formulir  : DP-7 (LAPORAN PELAKSANAAN/ PENGAWASAN*) PERLAKUAN MEDIA PEMBAWA) Penggunaan   : Sebagai laporan atas hasil  pengawasan atau pelaksanaan perlakuan media pembawa sebagai bahan pengambilan keputusan oleh Kepala UPT Pertanian  setempat. Pembuat    : Pejabat Karantina Tumbuhan. Ditujukan kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat.  Pejabat yang  :  Pejabat Karantina Tumbuhan. berwenang  menandatangani  - 149 -  Lembar dokumen :  Sesuai dengan kebutuhan.  TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal selesainya pelaksanaan/ pengawasan tindakan perlakuan. Kepada Yth.: Kepala Balai Besar/Balai/Stasiun*) Karantina Pertanian Diisi dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. (lokasi) Di ... Diisi sesuai dengan nama lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan tanggal Surat Tugas  Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA 1. Nama umum/dagang/ kode HS. Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2. Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (jika memungkinkan). 3. Bentuk dan jumlah Bentuk diuraikan berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa, antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, - 150 -  serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  Jumlah dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas, antara lain: m3, kg, batang, kemasan. 4. Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/kemasan media pembawa.  5. Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek yang tertera pada pembungkus media pembawa. 6. Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (jika memungkinkan). 7. Keterangan lain Diisi sesuai dengan keterangan lain yang diperlukan dan berkaitan dengan media pembawa. II. KETERANGAN TENTANG PERLAKUAN 1. Alasan perlakuan Diisi sesuai dengan informasi sebagaimana tertera dalam kolom Kesimpulan dan Rekomendasi yang tercantum pada Laporan Hasil Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan/ Pemeriksaan Identitas Media Pembawa (DP-5) atau Laporan Pelaksanaan Pengasingan dan Pengamatan Media Pembawa  (DP-6). 2. Metode perlakuan Diisi sesuai dengan metode perlakuan yang digunakan. 3. Jenis pestisida/ bahan yang digunakan Diisi sesuai dengan jenis pestisida atau fumigan atau bahan yang digunakan untuk tindakan perlakuan. - 151 -  4. Dosis/konsentrasi Diisi sesuai dengan dosis atau konsentrasi yang digunakan. 5. Suhu perlakuan Diisi sesuai dengan informasi suhu pada saat pelaksanaan perlakuan. 6. Lama perlakuan Diisi sesuai dengan lamanya waktu pelaksanaan perlakuan. 7. Tempat pelaksanaan perlakuan Diisi sesuai nama dan alamat lengkap tempat pelaksanaan perlakuan  Contoh:  Instalasi milik Badan Karantina Pertanian/ Instalasi milik Pihak Lain/ di luar Instalasi jalan ”X”, RT/RW ”Y” Kelurahan ”Z”, Kecamatan ”A”, Kota ”B”, Kabupaten ”C”. 8. Tanggal dilaksanakan perlakuan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun dimulainya sampai selesainya pelaksanaan perlakuan. 9. Nama dan alamat pelaksana perlakuan Diisi sesuai dengan nama dan alamat lengkap   pelaksana perlakuan  Contoh: Badan Usaha/ Perorangan jalan ”X”, RT/RW ”Y” Kelurahan ”Z”, Kecamatan ”A”, Kota ”B”, Kabupaten ”C”. 10. Hasil Perlakuan Diisi dengan memberikan tanda (3) pada kotak pilihan yang sesuai. 11. Lain-lain Diisi sesuai dengan keterangan lain yang diperlukan. III. REKOMENDASI**) Diisi dengan memberikan tanda (3) pada kotak pilihan yang sesuai dengan hasil pelaksanaan/pengawasan perlakuan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap (tanpa gelar), NIP Pejabat Karantina Tumbuhan dan stempel UPT Karantina Pertanian yang - 152 -  bersangkutan sesuai dengan Surat Tugas (DP-1). Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran media pembawa Nomor... tanggal ...  Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa (SP-1) yang ditindaklanjuti.   28. DP-8.  LAPORAN PELAKSANAAN PENAHANAN MEDIA PEMBAWA.  Jenis Formulir  : DP-8. (LAPORAN PELAKSANAAN PENAHANAN MEDIA PEMBAWA). Penggunaan  : Sebagai laporan atas pelaksanaan penahanan terhadap media pembawa untuk bahan rekomendasi tindakan karantina tumbuhan selanjutnya. Pembuat   : Pejabat Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Pejabat Yang  : Pejabat Karantina Tumbuhan.  Berwenang  menandatangani  Lembar Dokumen :  Sesuai dengan kebutuhan.  TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal berakhirnya penahanan. Kepada Yth.: Kepala Balai Besar/Balai/Stasiun*) Karantina Pertanian Diisi sesuai dengan nama dan UPT Karantina Pertanian setempat. - 153 -  Nomor dan Tanggal Surat Tugas  Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). 1 Nama umum/dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diuraikan  berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  Jumlah dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 5 Nama dan alamat pemilik Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik.  6 Negara/area asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal media pembawa. 7 Alasan penahanan Diisi sesuai dengan alasan dilakukannya penahanan. 8 Masa penahanan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun mulainya dilakukan penahanan sampai dengan berakhirnya masa penahanan. 9 Nama tempat dan alamat Diisi sesuai dengan nama dan alamat lengkap tempat pelaksanaan penahanan. - 154 -  10 Kondisi lingkungan Diisi sesuai dengan informasi kondisi lingkungan di tempat penahanan. 11 Tindakan pengamanan Diisi dengan tanda 3 pada kotak pilihan yang sesuai. 12 Kondisi media pembawa selama dalam penahanan Diisi sesuai dengan kondisi media pembawa selama dalam penahanan. 13 Dokumen persyaratan dapat dipenuhi dalam waktu 3 (tiga) hari Diisi dengan tanda 3 pada kotak pilihan yang sesuai. REKOMENDASI Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri yang sesuai (dapat lebih dari satu). Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Pejabat Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran media pembawa Nomor... tanggal ...  Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa (SP-1) yang ditindak lanjuti.   29. DP-9. BERITA ACARA  PENOLAKAN  Jenis Formulir  :   DP-9. (BERITA ACARA  PENOLAKAN)  Penggunaan  :  Sebagai bukti bahwa terhadap media pembawa beserta pembungkusnya telah dilakukan pengiriman kembali ke negara/ area  asal atau negara/area lain. Penerbit  : UPT Karantina Pertanian setempat. Lembar Dokumen :   Sesuai dengan kebutuhan.  - 155 -  TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan.  . Waktu dan tempat dilaksanakannya pengiriman kembali Diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan, tahun, dan tempat pengiriman kembali media pembawa.   1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing.  2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk  media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Jenis bahan pembungkus Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus media pembawa.  5 Tanda/merek pada pembungkus Diisi sesuai dengan tanda/merek yang tertera pada pembungkus media pembawa. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. - 156 -  8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. 9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area dan pelabuhan asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa. 11 Tanggal kedatangan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun tibanya media pembawa. 12 Tempat/area produksi media pembawa Diisi sesuai dengan tempat/area dimana media pembawa diproduksi. 13 Lokasi media pembawa Diisi sesuai dengan lokasi pada saat media pembawa. 14 Surat penolakan Nomor... Tanggal ...... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal penerbitan Surat Penolakan. 15 Negara/area tujuan Diisi sesuai dengan negara/area tujuan pengiriman kembali. 16 Tempat pemasukan di negara/area tujuan Diisi sesuai dengan tempat pemasukan di negara/area tujuan pengiriman kembali. 17 Jenis dan nama alat angkut yang digunakan Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). Dibuat di Diisi sesuai dengan tempat ditandatanganinya Berita Acara Penolakan. Pada tanggal Diisi sesuai dengan tanggal ditandatanganinya Berita Acara Penolakan.  - 157 -  Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Pejabat Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Pihak yang Menyaksikan: Diisi sesuai dengan nama, alamat, jabatan/pekerjaan dan tanda tangan para pihak yang menjadi saksi pelaksanaan pengiriman kembali media pembawa.   30. DP-10. SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN  Jenis Formulir  :   DP-10 (SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN).  Penggunaan  :  Untuk memberitahukan bahwa terhadap media pembawa beserta pembungkusnya dilakukan tindakan pemusnahan. Penerbit  : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada  : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik.  Lembar Dokumen :   Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap.  TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan.     Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa.  - 158 -  Pengisian  Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa (SP-1). Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa (SP-1). 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing.  2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah media pembawa Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk  media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus media pembawa.  5 Tanda/merek pada pembungkus Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. 9. Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian.  - 159 -  10 Negara/area dan pelabuhan asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa. 11 Negara/area dan pelabuhan tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan pelabuhan laut/udara tujuan media pembawa. 12 Tempat/area produksi media pembawa Diisi sesuai dengan tempat/area produksi media pembawa. 13 Lokasi media pembawa Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan  media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 14 Jenis dan nama alat angkut  Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 15 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu keberangkatan alat angkut. 16 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan alat angkut.  II. ALASAN PEMUSNAHAN Diisi sesuai dengan alasan dalam kolom hasil pemeriksaan dan rekomendasi Laporan hasil pelaksanaan pemeriksaan kesehatan/pemeriksaan identitas media pembawa (DP-5), atau Laporan Hasil pelaksanaan pengasingan dan pengamatan media pembawa (DP-6), Setelah ditolak dengan Surat penolakan (KT-13) sampai batas waktu yang ditentukan (3 hari kerja) media pembawa tersebut belum dikeluarkan dari wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau dari area tujuan. Diterbitkan di Diisi sesuai dengan tempat ditandatanganinya Surat Perintah Pemusnahan. Pada tanggal Diisi sesuai dengan tanggal diterbitkannya Surat Perintah Pemusnahan. - 160 -  Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala UPT Karantina Pertanian dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat.    31. DP-11. LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ALAT ANGKUT  Jenis Formulir  :  DP-11 (LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ALAT ANGKUT).  Penggunaan  :  Sebagai laporan atas hasil  pelaksanaan pemeriksaan  terhadap alat angkut. Pembuat  : Pejabat Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada  : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat dan Nakhoda/Kapten Alat Angkut yang bersangkutan. Lembar Dokumen :    Sesuai dengan kebutuhan.  TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan.     Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan laporan. I. ALASAN PEMERIKSAAN ALAT ANGKUT (REASON OF CARRIER (VESSEL/AIRCRAFT) INSPECTION) Diisi sesuai dengan alasan dilakukannya pemeriksaan alat angkut.  - 161 -  II. IDENTITAS ALAT ANGKUT (IDENTITY OF CARRIER) 1 Jenis Alat Angkut Type of Carrier Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara. 2 Nama Alat Angkut Name of Carrier Diisi sesuai dengan  nama alat angkut (contoh: Garuda, MV. Mutiara). 3 No. Pelayaran/ Penerbangan Voyage/Flight No: Diisi sesuai dengan  nomor  pelayaran/penerbangan (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). 4 Kode Panggilan Call sign Diisi sesuai dengan kode panggilan alat angkut yang bersangkutan. 5 Bendera/ Kebangsaan Flag/Nationality Diisi sesuai dengan bendera negara tempat alat angkut terdaftar. 6 Waktu Kedatangan Time of Arrival Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun kedatangan alat angkut di Pelabuhan/Bandara. 7 Berat Kotor Gross Weight Diisi sesuai dengan berat bruto alat angkut. 8 Berat Kotor Net Weight Diisi sesuai dengan berat netto alat angkut. 9 Pelabuhan/ bandara Asal/Singgah Terakhir Port/Airport of Origin/Last Call Diisi sesuai dengan pelabuhan/ bandara asal dan transit terakhir. 10 Pelabuhan/Bandara Asal/Singgah Berikutnya Port/Airport of Destination/Next Call Diisi sesuai dengan pelabuhan/ bandara tujuan dan transit berikutnya. 11 Perkiraan Waktu Keberangkatan Estimated Time of Departure Diisi sesuai dengan perkiraan jam, hari, tanggal, bulan dan tahun keberangkatan alat angkut. 12 Agen Agent Diisi sesuai dengan nama agen pelayaran/penerbangan alat angkut yang bersangkutan. - 162 -  III. HASIL PEMERIKSAAN Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. IV. MEDIA PEMBAWA YANG DIMUAT (QUARANTINABLE ARTICLE) Nama Media Pembawa Name of Articles Diisi sesuai dengan nama umum/dagang media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. Jumlah Quantity Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). Asal Media Pembawa Origin Diisi sesuai dengan nama negara /area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa. Lokasi penyimpanan Location of Storage Diisi sesuai dengan tempat penyimpanan media pembawa pada alat angkut (palka, bagasi).  Pemilik Owners Diisi sesuai dengan Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik.    V. PERHATIAN UNTUK NAKHODA/KAPTEN (NOTICES FOR THE MASTER/CAPTAIN) Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. VI. REKOMENDASI UNTUK PIMIPINAN UPT Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. Penandatangan   Tanda tangan, nama lengkap, NIP Pejabat Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Mengetahui Tanda tangan, nama lengkap, nakhoda/kapten alat angkut yang bersangkutan.   - 163 -  32. DP-12.  LAPORAN HASIL PENGAWASAN BONGKAR MUATAN ALAT ANGKUT  Jenis Formulir  :  DP-12 (LAPORAN HASIL PENGAWASAN BONGKAR MUATAN ALAT ANGKUT)  Penggunaan  :  Sebagai laporan hasil pengawasan bongkar muatan alat angkut. Pembuat  : Pejabat Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada  : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lembar Dokumen :   Sesuai dengan kebutuhan.  TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan.   Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan laporan. Kepada Yth Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan Tanggal Surat Tugas  Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal, bulan, dan   tahun   yang   tertera   pada   Surat  Tugas     (DP-1). I.ALAT ANGKUT 1 Jenis Alat Angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara. 2 Nama Alat Angkut Diisi sesuai dengan  nama alat angkut (contoh: Garuda, MV. Mutiara). 3 No. Pelayaran/ Penerbangan Diisi sesuai dengan  nomor  pelayaran/penerbangan (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106).  - 164 -  4 Bendera/Kebangsaan Diisi sesuai dengan bendera negara tempat alat angkut terdaftar. 5 Waktu Kedatangan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun kedatangan/ keberangkatan alat angkut di pelabuhan/bandara. 6 Lokasi Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan alat angkut media pembawa. 7. Agen Diisi sesuai dengan nama dan alamat agen pelayaran/ penerbangan. II.KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA Nama/Jenis Diisi sesuai dengan nama umum/dagang media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah media pembawa dan dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). Asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa. Pemilik Diisi sesuai dengan Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik.  III. HASIL PENGAWASAN BONGKAR MUATAN Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. IV. REKOMENDASI Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri yang sesuai Penandatangan   Tanda tangan, nama lengkap, NIP Pejabat Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. - 165 -  Catatan: Laporan Kedatangan Alat Angkt Nomor ... tanggal ...  Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Kedatangan Alat Angkut (SP-2) yang ditindak lanjuti   33.DP-13. LAPORAN PELAKSANAAN/PENGAWASAN PELAKSANAAN*) PERLAKUAN TERHADAP ALAT ANGKUT.  Jenis Formulir  : DP-13 (LAPORAN PELAKSANAAN/ PENGAWASAN PELAKSANAAN*) PERLAKUAN TERHADAP ALAT ANGKUT). Penggunaan  :  Sebagai laporan atas hasil  pelaksanaan/pengawasan pelaksanaan perlakuan terhadap alat angkut. Pembuat  : Pejabat Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada  : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lembar Dokumen :   Sesuai dengan kebutuhan.  TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan.      Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan laporan. Kepada Yth Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan Tanggal Surat Tugas  Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal, bulan, dan   tahun   yang  tertera   pada   Surat  Tugas     (DP-1). - 166 -  I. IDENTITAS ALAT ANGKUT 1 Jenis alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara. 2 Nama alat angkut Diisi sesuai dengan nama alat angkut (Garuda, MV. Mutiara). 3 Nomor pelayaran/ penerbangan Diisi sesuai dengan nomor pelayaran (voyage) atau penerbangan (flight). 4 Kode panggilan Diisi sesuai dengan kode panggilan alat angkut yang bersangkutan. 5 Bendera/ kebangsaan Diisi sesuai dengan bendera negara tempat alat angkut terdaftar. 6 Tipe Alat Angkut Diisi sesuai dengan tipe alat angkut. 7 Waktu kedatangan tanggal.... jam.... Diisi sesuai dengan jam, hari, tanggal, bulan dan tahun kedatangan alat angkut. 8 Berat kotor Diisi sesuai dengan berat kotor (bruto) alat angkut. 9. Berat bersih Diisi sesuai dengan berat bersih (netto) alat angkut. 10 Pelabuhan/bandara asal/singgah terakhir Diisi sesuai dengan pelabuhan/ bandara asal dan transit terakhir. 11 Pelabuhan/bandara tujuan/singgah berikutnya Diisi sesuai dengan pelabuhan/ bandara tujuan dan transit berikutnya. 12 Perkiraan waktu keberangkatan tanggal.... jam ..... Diisi sesuai dengan perkiraan jam, hari, tanggal, bulan dan tahun keberangkatan alat angkut. II. KETERANGAN TENTANG PERLAKUAN 1 Alasan perlakuan Diisi sesuai dengan. alasan dilaksanakan perlakuan. 2 Metode perlakuan Diisi sesuai dengan cara/metode perlakuan yang akan digunakan. 3 Jenis pestisida/bahan yang digunakan Diisi sesuai dengan jenis pestisida/fumigan yang digunakan. - 167 -  4 Dosis/Konsentrasi Diisi sesuai dengan dosis yang digunakan. 5 Temperatur Diisi sesuai dengan temperatur untuk perlakuan. 6 Lama Perlakuan Diisi sesuai dengan masa periode perlakuan. 7 Tempat pelaksanaan perlakuan Diisi sesuai dengan tempat pelaksanaan perlakuan. 8 Tanggal dilaksanakannya perlakuan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan perlakuan. 9 Nama dan alamat pelaksana perlakuan Diisi sesuai dengan nama dan alamat lengkap   pelaksana perlakuan (Badan Usaha, perorangan, jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). 10 Hasil perlakuan Diisi sesuai dengan hasil perlakuan. 11 Lain-lain Diisi sesuai dengan keterangan lainnya yang diperlukan. III. REKOMENDASI Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. Penandatangan   Tanda tangan, nama lengkap, NIP Pejabat Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Catatan: Laporan kedatangan alat angkut nomor.... tanggal ...  Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Kedatangan Alat Angkut (SP-2) yang ditindaklanjuti.     - 168 -  34. DP-14.  STIKER PERIKSA KARANTINA TUMBUHAN.  Jenis Formulir  : DP-14. (STIKER PERIKSA KARANTINA TUMBUHAN). Penggunaan  :   Sebagai bukti/tanda bahwa terhadap komoditi yang ada pada pembungkus/ kontainer telah diperiksa oleh Pejabat Karantina Tumbuhan dan telah dilepas/dibebaskan. Pembuat  : Pejabat Karantina Tumbuhan.  TATA CARA PENGISIAN  Nomor  Diisi sesuai dengan urutan nomor seri stiker yang dipergunakan pada UPT Karantina Pertanian setempat.    Paraf Diisi sesuai dengan paraf Pejabat Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun stiker tersebut dipasang/ditempel. Balai Besar/Balai/Stasiun Karantina Pertanian Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. LEMBAR ARSIP Nomor  Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan.      Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun Stiker Periksa Karantina Tumbuhan tersebut dipasang/ditempel. Balai Besar/Balai/Stasiun Karantina Pertanian Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. - 169 -  Nomor dan tanggal Surat Tugas Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). Nama umum/dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam bahasa Indonesia dan atau bahasa asing. Jumlah Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). Nomor Kontainer Diisi sesuai dengan nomor kontainer yang digunakan Lokasi Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan  media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. Nama Alamat Pemilik Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa. ALASAN PENGGUNAAN STIKER Diisi sesuai dengan alasan Penggunaan Stiker Periksa Karantina Tumbuhan Nomor Seri/Stiker Diisi sesuai dengan urutan nomor seri stiker yang dipergunakan pada UPT Karantina Pertanian setempat.    Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun stiker tersebut dipasang/ditempel. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Pejabat Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT yang bersangkutan sesuai dengan Surat Tugas (DP-1).     - 170 -  35. DP-15.  SEGEL KARANTINA TUMBUHAN  Jenis Formulir  :   DP-15. (SEGEL KARANTINA TUMBUHAN)  Penggunaan  :  Sebagai bukti/tanda bahwa suatu komoditas berada di bawah pengawasan Pejabat Karantina Tumbuhan untuk keperluan pengawalan, penolakan, pemusnahan,  penahanan. Pembuat  : Pejabat Karantina Tumbuhan.  TATA CARA PENGISIAN  Nomor  Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan.      Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun segel Karantina Tumbuhan tersebut dipasang/ditempel. Penandatangan   Tanda tangan, nama lengkap, NIP Pejabat Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. LEMBAR ARSIP Nomor  Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan.    Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun segel Karantina Tumbuhan tersebut dipasang/ditempel. Balai Besar/Balai/Stasiun Karantina Pertanian Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat.   - 171 -  DIKENAKAN PENYEGELAN TERHADAP 1 Nama umum/dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah media pembawa dan dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan ). 3 Nomor kontainer Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 4 Lokasi Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan alat angkut media pembawa. 5 Nama dan alamat pemilik Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik.  ALASAN PENYEGELAN Diisi sesuai dengan alasan yang ditetapkan berdasarkan hasil tindakan karantina sebelumnya terhadap komoditas dimaksud.  Nomor Seri Segel Diisi sesuai dengan urutan nomor seri segel yang dipergunakan pada UPT Karantina Pertanian setempat.    Tanggal penyegelan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun segel tersebut dipasang/ditempel. Penandatangan  Tanda tangan, nama lengkap, NIP Pejabat Karantina Tumbuhan dan stempel UPT - 172 -  atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.   36. DP-16. NOTIFICATION OF NON-COMPLIANCE  Jenis Formulir  :   DP-16. (NOTIFICATION OF NON-COMPLIANCE)  Penggunaan  :  Untuk memberitahukan kepada NPPO negara asal media pembawa apabila terdapat ketidaksesuaian atas persyaratan karantina tumbuhan di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.  Penerbit  : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada  : Negara/area asal media pembawa/ pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik.  Lembar Dokumen :  Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap.  TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan.  .    Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat negara/area asal media pembawa/ pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa.  - 173 -  Isian  Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa (SP-1) Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa (SP-1). I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA 1 Name and type of the product Diisi sesuai dengan nama umum/dagang media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2       Quanttity declared Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk  media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 3 Botanical name of plant(s) Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 4 Number and description of packages Diisi sesuai dengan nomor dan bahan yang digunakan sebagai pembungkus. 5 Distinguishing marks Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. 6 Place of origin Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan  media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 7 Consignor Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Consignee Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. - 174 -  9. Type and number of accompanying document(s) Diisi sesuai dengan model dan nomor dokumen yang menyertainya. 10 Port export  Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa. 11 Poin of entry Diisi sesuai dengan nama negara/ area tujuan dan pelabuhan laut/udara tujuan media pembawa. 12 Mode and No. of transport Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). NATURE OF NON-COMPLIANCE Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri yang sesuai, dengan temuan ketidak sesuain atas pemasukan Media Pembawa, pada kotak nomor 2 diisi sesuai dengan ketidak sesuaian persyaratan administratif dan validitas dokumen, pada kotak 4, disebutkan juga alasan lain tentang ketidaksesuaian seperti: busuk, rusak. DISPOSITION OF THE CONSIGNMENT Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri yang sesuai, kolom details diisi dengan dosis perlakuan yang dilakukan terhadap media pembawa di tempat pemasukan. Place of issue Diisi sesuai dengan tempat ditandatanganinya Notification Of Non-Compliance. Name of Authorized Officer Diisi sesuai dengan nama lengkap Kepala atau pejabat yang diberi kuasa olehnya. Date Diisi sesuai dengan tanggal ditandatanganinya Notification Of Non-Compliance.  - 175 -  Stamp of Organization Diisi sesuai dengan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala atau pejabat yang diberi kuasa olehnya, dilengkapi nama lengkap dan NIP.     37. DP-17. LAPORAN HASIL PENGAWASAN LALU LINTAS MEDIA PEMBAWA.  Jenis Formulir  : DP-17. (LAPORAN HASIL PENGAWASAN LALU LINTAS MEDIA PEMBAWA).  Penggunaan  :  Sebagai laporan atas hasil pengawasan lalulintas terhadap media pembawa sebagai bahan rekomendasi untuk tindakan karantina selanjutnya.  Pembuat  : Pejabat Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada  : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat.  Lembar Dokumen :  Sesuai dengan kebutuhan.   TATA CARA PENGISIAN  Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan.   Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal selesainya pengawasan lalulintas  - 176 -  Kepada Yth.: Diisi dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA  1 Nama umum/ dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan Jumlah media pembawa Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk  media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga.  Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan, ekor). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa.  5 Tanda/merek pada pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus/kemasan media pembawa. 6 Jumlah komoditas dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah komoditas dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa.  - 177 -  9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/ area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa.  11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/ area tujuan dan pelabuhan laut/ udara tujuan media pembawa.   12 Lokasi media pembawa Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan  media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 13 Jenis dan nama alat angkut  Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 14 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu keberangkatan alat angkut. 15 Tanggal tiba di tempat pemasukan Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan alat angkut. II. DOKUMEN KELENGKAPAN 1 Phytosanitary Certificate/ Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar-Area Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan Phytosanitary Certificate/Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar-Area yang menyertainya (coret yang tidak perlu). - 178 -  2 Surat Izin Pemasukan/ Pengeluaran dari Menteri Pertanian Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan Surat Izin Pemasukan/Pengeluaran dari Menteri Pertanian yang menyertainya (coret yang tidak perlu). 3 Keterangan PSAT             (prior notice)  Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri sesuai Keterangan PSAT untuk Rencana Pemasukan (Import) Komoditas PSAT. 4 Sertifikat/dokumen keamanan PSAT  Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri sesuai Sertifikat/ Dokumen Keamanan PSAT. 5 Dokumen lainnya Diisi sesuai dengan dokumen lainnya yang diperlukan antara lain: Invoice, Bill of Loading, Air WB, Packing List, Certificate of Origin, CITES, Packing declaration, SIP dari  menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kehutanan dan mencantumkan  tanda 3 pada kotak di sebelah kanan.  III. TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN TERHADAP MEDIA PEMBAWA Diisi dengan tanda 3 pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. IV. ALASAN Diisi alasan sebagai dasar dilakukannya tindakan karantina tumbuhan terhadap media pembawa. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP  Pejabat Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT yang