ประกาศกระทรวงสาธารณสุข  
เรื่อง การให้แจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ 1  ที่ส านักงานคณะกรรมการอาหารและยารับผิดชอบ  
พ.ศ. .... 
     
อาศัยอ านาจตามความใน มาตรา ๕ วรรคสาม แห่งพระราชบัญญัติวัตถุอันตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ 
และมาตรา ๒๐ (๑) แห่งพระราชบัญญัติวัตถุอันตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติ  
วัตถุอันตราย (ฉบับที่ ๓) พ.ศ. ๒๕๕๑ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข  โดยความเห็นของคณะกรรมการ      
วัตถุอันตรายออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้  
 ข้อ ๑ ให้ยกเลิกประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง การแจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตราย
ชนิดที่ ๑ ที่ส านักงานคณะกรรมการอาหารและยารับผิดชอบ พ.ศ. ๒๕๔๙ ลงวันที่ ๑๐ มกราคม พ.ศ. ๒๕๔๙ 
ข้อ ๒ ในประกาศนี้  
“วัตถุอันตราย” หมายความว่า วัตถุอันตรายชนิดที่ ๑ ที่ส านักงานคณะกรรมการ อาหารและ
ยารับผิดชอบ ตามประกาศกระทรวงอุตสาหกรรม  เรื่อง บัญชีรายชื่อวัตถุอันตราย ออกตามความในมาตรา ๑๘ 
วรรคสอง แห่งพระราชบัญญัติวัตถุอันตราย พ.ศ. ๒๕๓๕  
ข้อ ๓ ผู้ใดประสงค์จะผลิตหรือน าเข้าซึ่งวัตถุอันตราย  ให้แจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับ  
วัตถุอันตรายต่อพนักงานเจ้าหน้าที่ ตามแบบ วอ./สธ  ๕ ท้ายประกาศนี้ พร้อมเอกสารและหลักฐานตามที่ระบุ
ในแบบดังกล่าว  
การแจ้งข้อเท็จจริงตามวรรคหนึ่ง ให้ผู้ผลิตหรือผู้น าเข้าแจ้งข้อเท็จจริงก่อนการผลิตหรือน าเข้า
วัตถุอันตรายครั้งแรก  
ข้อ ๔ กรณีข้อเท็จจริงตามข้อ ๓ เปลี่ยนแปลงไป ให้ผู้ผลิตหรือผู้น าเข้าแจ้งข้อเท็จจริง
เพิ่มเติมภายในสามสิบวัน นับแต่วันที่มีการเปลี่ยนแปลง ทั้งนี้ การแจ้งข้อเท็จจริงที่เปลี่ยนแปลงให้แจ้งตาม
แบบ วอ./สธ ๑๖ ท้ายประกาศนี้ พร้อมเอกสารและหลักฐานตามที่ระบุในแบบดังกล่าว  
หากข้อเท็จจริงที่เปลี่ยนแปลงตามวรรคหนึ่งเป็นเรื่องของชื่อทางการค้าที่ใช้ภายในประเทศ 
ชื่อและอัตราส่วนวัตถุอันตราย (สารส าคัญ) และลักษณะของวัตถุอันตราย ให้ด าเนินการแจ้งข้อเท็จจริงตามข้อ ๓ 
ข้อ ๕ การแจ้งข้อเท็จจริงตามข้อ ๓ และการแจ้งข้อเท็จจริงเพิ่มเติมตามข้อ ๔ ให้ยื่น  
ณ สถานที่ดังต่อไปนี้  
๕.๑ ส านักงานคณะกรรมการอาหารและยา ในกรณีที่ผู้ประกอบการมีสถานที่ผลิต
หรือสถานที่เก็บรักษาอยู่ในกรุงเทพมหานคร  
๕.๒ ส านักงานสาธารณสุขจังหวัด ในกรณีที่ผู้ประกอบการมีสถานที่ผลิตหรือ
สถานที่เก็บรักษาในจังหวัดนั้น ๆ  
การแจ้งตามวรรคหนึ่ง ให้แจ้งผ่านระบบเครือข่ายคอมพิวเตอร์ของส านักงานคณะกรรมการ
อาหารและยาแทนก็ได้   
 
 
-ร่าง- เอกสารแนบ 2  -๒- 
 ข้อ ๖ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับ เมื่อพ้นก าหนดหนึ่งร้อยแปดสิบวันนับแต่วัน ประกาศในราช
กิจจานุเบกษาเป็นต้นไป  
 
ประกาศ ณ วันที่  เดือน พ.ศ. 2561พ.ศ. 
 
 
 
( ) 
รัฐมนตรีว่าการ กระทรวงสาธารณสุข  
  
  
 
 
ใบแจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ 1 
ที่ส านักงานคณะกรรมการอาหารและยารับผิดชอบ  
 
ข้าพเจ้า   
(บุคคลธรรมดา หรือนิติบุคคล)  
อายุ ปี สัญชาติ  เลขบัตรประจ าตัวประชาชน /เลขทะเบียนนิติบุคคล   
สถานที่ติดต่อผู้แจ้งข้อเท็จจริง ตั้งอยู่เลขที่  หมู่ที่ ตรอก/ซอย   
ถนน ต าบล/แขวง  อ าเภอ/เขต   
จังหวัด  รหัสไปรษณีย์  โทรศัพท์  โทรสาร   
ขอแจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ 1  ตามพระราชบัญญัติวัตถุอันตราย พ.ศ. 2535  และฉบับแก้ไขเพิ่มเติม ดังนี้ 
1. ประเภทการประกอบการ    ผลิต    น าเข้า  
2. ชื่อทางการค้าที่ใช้ภายในประเทศ   
3. ชื่อทางการค้าเฉพาะเพื่อการส่งออกไปต่างประเทศ   
4. ชื่อและอัตราส่วนของวัตถุอันตราย (สารส าคัญ)   
  
  
  
  
5. ชื่อและอัตราส่วนของส่วนประกอบอื่น ครบทุกรายการ   
   
6. ประเภทของการใช้  ลักษณะของวัตถุอันตราย   
7. ชื่อสถานที่(ผลิต/เก็บรักษา)  
ตั้งอยู่เลขที่  หมู่ที่ ตรอก/ซอย   
ถนน ต าบล/แขวง  อ าเภอ/เขต   
จังหวัด  รหัสไปรษณีย์  โทรศัพท์  โทรสาร   
(ในกรณีที่มีสถานที่เก็บรักษา มากกว่า 1 แห่ง ให้ระบุรายละเอียดเพิ่มเติม ในหน้าที่ 2) 
8. ชื่อสถานที่ผลิตต่างประเทศ (เฉพาะการน าเข้า)  ประเทศ   
9. ปริมาณการ(ผลิต/น าเข้า)ต่อปี  กิโลกรัม/ลิตร/ตัน 
 
 
 
 
 (ลงชื่อ) ผู้แจ้ง 
(การระบุรายละเอียดให้พิมพ์หรือเขียนด้วยตัวบรรจง)  ( ) 
ส าหรับพนักงานเจ้าหน้าที่  
(ส านักงานคณะกรรมการอาหารและยา /ส านักงานสาธารณสุขจังหวัด  ) ได้รับแจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับ
วัตถุอันตรายชนิดที่ 1 ตามพระราชบัญญัติวัตถุอันตราย พ.ศ. 2535  และฉบับแก้ไขเพิ่มเติม  
โดยออกเลขที่รับแจ้ง  เมื่อวันที่  เดือน พ.ศ.  
 (ลงชื่อ)  ผู้รับแจ้ง  
 พนักงานเจ้าหน้าที่  
หมายเหตุ  การแจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ 1 นี้ ออกโดยใช้ระบบเครือข่ายคอมพิวเตอร์ของส านักงานคณะกรรมการอาหารและยา  
 วอ./สธ 5 (2.5 x 2.5 ซม.) 
QR Code  เลขที่รับ   
วันที่รับ    
  
-2- 
 
 
 
สถานที่เก็บรักษาแห่งที่ 2  
ชื่อสถานที่เก็บรักษา   
ตั้งอยู่เลขที่  หมู่ที่ ตรอก/ซอย   
ถนน ต าบล/แขวง  อ าเภอ/เขต   
จังหวัด  รหัสไปรษณีย์  โทรศัพท์  โทรสาร   
 
(กรณีมีที่เก็บรักษามากกว่า ๒ แห่ง ระบุรายการเพิ่มเติมได้)  
 
 ข้าพเจ้าขอรับรองว่า จะปฏิบัติตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เกี่ยวกับหลักเกณฑ์และวิธีการในการผลิต การน าเข้า 
การส่งออก และการมีไว้ในครอบครองเพื่อใช้รับจ้างซึ่งวัตถุอันตรายที่ส านักงานคณะกรรมการอาหารและยารับผิดชอบ  และ
ประกาศกระทรวงสาธารณสุขเกี่ยวกับ ฉลากของวัตถุอันตรายที่ส านักงานคณะกรรมการอาหารและยารับผิดชอบ  
 (ลงชื่อ) ผู้แจ้ง 
 ( ) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
เอกสารและหลักฐานเพื่อการแจ้ง ข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ 1 
พร้อมกันนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารและหลักฐานมาด้วย คือ  
 หนังสือรับรองนิติบุคคล หรือบัตรประจ าตัวประชาชน และใบทะเบียนพาณิชย์ (ถ้ามี) กรณีที่เป็นบุคคลธรรมดา  
 หนังสือมอบอ านาจ (กรณีมีการมอบอ านาจ)  
 แผนที่แสดงที่ตั้ง หรือพิกัด GPS ของสถานประกอบการ  
 เลขที่รับ   
วันที่รับ    
  
 
 
แบบแจ้งข้อเท็จจริงเพิ่มเติมเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ 1  
 
ข้าพเจ้า   
(บุคคลธรรมดา หรือนิติบุคคล)  
อายุ ปี สัญชาติ  เลขบัตรประจ าตัวประชาชน /เลขทะเบียนนิติบุคคล   
สถานที่ติดต่อผู้แจ้งข้อเท็จจริง ตั้งอยู่เลขที่  หมู่ที่ ตรอก/ซอย   
ถนน ต าบล/แขวง  อ าเภอ/เขต   
จังหวัด  รหัสไปรษณีย์  โทรศัพท์  โทรสาร   
เป็นผู้แจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ 1   ตามเลขที่รับแจ้ง   
ประเภทการประกอบการ    ผลิต    น าเข้า    
มีความประสงค์ ขอแจ้งข้อเท็จจริงเพิ่มเติม ในแบบ วอ./สธ 5 เลขที่รับแจ้ง   ซึ่งข้าพเจ้ามีหน้าที่ต้องแจ้งเพิ่มเติม 
โดยมีรายละเอียด ดังนี้  
 1. ชื่อ/สถานที่ติดต่อผู้แจ้งข้อเท็จจริง   
    
 2. ชื่อทางการค้าเฉพาะเพื่อการส่งออกไปต่างประเทศ   
 3. ชื่อและอัตราส่วนขององค์ประกอบอื่น   
    
    
    
    
    
 4. ชื่อ/สถานที่(ผลิต /เก็บรักษา)   
    
 5. ชื่อสถานที่ผลิตต่างประเทศ (เฉพาะการน าเข้า)   
 6. ปริมาณการ(ผลิต/น าเข้า)ต่อปี  กิโลกรัม/ลิตร/ตัน 
 
เอกสารและหลักฐานเพื่อการแจ้งข้อเท็จจริง เพิ่มเติม  
พร้อมกันนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารและหลักฐานมาด้วย คือ  
 หนังสือรับรองนิติบุคคล หรือบัตรประจ าตัวประชาชน และใบทะเบียนพาณิชย์ (ถ้ามี) กรณีที่เป็นบุคคลธรรมดา  
 หนังสือมอบอ านาจ (กรณีมีการมอบอ านาจ)  
 เอกสารและหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับการ แจ้งข้อเท็จจริงเพิ่มเติมต่าง ๆ (ระบุ)   
  
 (ลงชื่อ) ผู้แจ้ง 
(การระบุรายละเอียดให้พิมพ์หรือเขียนด้วยตัวบรรจง)  ( ) 
ส าหรับพนักงานเจ้าหน้าที่  
(ส านักงานคณะกรรมการอาหารและยา /ส านักงานสาธารณสุขจังหวัด  ) ได้รับแจ้งข้อเท็จจริงเพิ่มเติมใน
แบบ วอ./สธ 5 เลขที่รับแจ้ง   
ครั้งที่ เมื่อวันที่  เดือน พ.ศ.  
 (ลงชื่อ)  ผู้รับแจ้ง  
 พนักงานเจ้าหน้าที่  
หมายเหตุ  การแจ้งข้อเท็จจริงเพิ่มเติมนี้ ออกโดยใช้ระบบเครือข่ายคอมพิวเตอร์ของส านักงานคณะกรรมการอาหารและยา  
 
 
 
 
 
 วอ./สธ 16 เลขที่รับ   
วันที่รับ