Додаток 1  
до Положення про державну 
реєстрацію кормових добавок  
(пункт 4 ) 
_____________________ _____ ____ 
(назва компетентного органу)  
______________________________
(назва Національної установи України з 
ветеринарних препаратів та кормових добавок)  
 
Заява  
про державну реєстрацію  
(перереєстрацію) кормової добавки  
 
Заявник ______________________________ ____________________________ _ 
(прізвище, ім’я, по батькові)  
(уповноважена особа) ______ ________________________________ ________ _ 
(договір або довіреність особи, яка уповноважена представляти  інтереси  / підписувати документи від імені 
заявни ка (відповідно до законодавства )  
_____________________________________________________________________________________________ _ 
(місце і дата, посада, підписи, прізвище, імʼ я, по батькові)  
засвідчує, що всі нижченаведені відомості є достовірними, та звертається із 
заявою про:  
 державну реєстрацію в загальному порядку, передбаченому ст.18 
Закону України «Про безпечність та гігієну кормів »  
 державну реєстрацію у спрощеному порядку, пере дбаченому ст.19 
Закону України « Про безпечність та гігієну кормів»  
 перереєстрацію  кормової добавки.  
(потрібне позначити)  
 
1. Ідентифікаційні відомості про кормову добавку  
 
1) Назва  кормової добавки (опис діючої речовини (речовин) або агента 
(агентів) _______________________________________ ______________________  
 
2) Торговельна марка (зазначається у разі необхідності при реєстраці ї кормових 
добавок на заявника)_ ____________________________________ _____________  
 
3) Категорія (категорії) та функціональна гр упа (групи) кормової добавки  
___________________________________________________ ____________ _____  
 
4) Вид тварин_ ____________ ___________ ___________________________________  
(для яких застосовується кормова добавка (премікс) ) 
5) Ім’я (найменування) особи , на яку зареєстрована кормова добавка (стосується 
зоотехнічних кормових добавок, кокцидіостатиків та  2 
 
Продовження додатка 1  
гістомоностатиків, а також кормових добавок, які містять, складаються чи 
вироблені з використанням генет ично модифікованих організмів ) 
____________________________________________________________________  
6) Указана добавка вже зареєстрована відповідно до законодавства про корми на 
підставі рішення  (наказу)  компетентного органу  № ________ ________ як 
________________ ____________________________________(категорія добавки)  
7) Указана добавка вже зареєстрована відповідно до законодавства про харчові 
продукти на підставі рішення (наказу) МОЗ України № _______ ____________  як 
____ _____________________ ________________ ________ (категорія добавки)  
для застосування в  ____________________________________________________  
8) Якщо добавка мі стить, складається чи вироблена  з використанням генетично 
модифікованих організмів , надається так а інформація:  
реєстраційн ий номер генетично модифікованого організму  (організмів)  
__________ __________________ ________________ ________________________  
відомості про наявні дозвільні документи на г енетично модифікований 
організм  (організми), 
____________ _____ __________________________________________________ _ 
або відомості про звернення з метою отримання дозвільних документів на  
генетично модифікований організм (організми), 
__________________________ _____ ________________________ _____________  
2. Умови застосування  
1) Застосування у повнораціонних кормах  
Вид або категорія тварин  ______________________________________________  
Максимальний вік або маса _____________ _______________________________  
Мінімальна доза (у разі необхідності): мг, одиниць активності, 
колонієутворюючих одиниць (КУО) або мг/кг повнораціонного корму з вмістом 
вологи 12 %__________________________________________________________  
 
Максимальна  доза (у разі необхідності): мг , одиниць активності, КУО  або мг/кг 
повнораціонного корму з вмістом вологи 12 %  
 3 
 
Продовження додатка 1  
Для рідких кормів мінімальна та максимальна дози можуть бути зазначені в 
одиницях на літр  
 
2) Застосування з водою  
 
Мінімальна доза (у разі необхідності): мг, одиниць активно сті, КУО або мл/л 
води  ____________________________________________________________ ____  
 
Максимальна доза (у разі необхідності): мг, одиниць активності, КУО або мл/л 
води  ________________________________________________________________  
 
3) Особливі умови застосування  (у разі необхідності)  
 
Вид або категорія тварин  ______________________________________________  
 
Максимальний вік   _____________________ _______________________________  
 
Мінімальна доза (у разі необхідності): мг, одиниць активно сті, КУО/кг 
додаткового  корму з вмістом вологи 12 %  ________________________________  
 
Максимальна доза (у разі необхідності): мг, одиниць активності, КУО/кг 
додаткового корму з вмістом вологи 12 %  ________________________________  
 
Для рідких кормів мінімальна та максимальна дози можуть бути зазначені в 
одиницях на літр  _____________________________________________________  
 
Умови або обмеження зас тосування (у разі необхідності)  
_______________________________________________________________ _____  
 
Особливі умови або  обмеження п оводження (у разі необхідності)  
_______________________________________________________________ _____  
 
Максимальний рівень  залишків (у разі необхідності)  ______________________  
 
вид або категорія тварин:  ______________________________________________  
 
маркерні залишки  ____________________________________________________  
 
цільові тканини або продукти  __________________________________________  
 
Максимальний рівень залишків у  тканинах або продуктах (мг/кг)  ____________  
 
Період очікування     ___________________________________________________  4 
 
Продовження додатка 1  
Референс -зразки  
 
Номер зразка референс -лабораторії  (у разі необхідності) __ _____________ _____  
 
Серійний номер  / код партії   ________________________________________ ____  
 
Дата виробництва   ____________________________________________________  
 
Дата закінчення строку  придатності   _____________________________________  
 
Концентрація   ________________________________________________________  
 
Маса  ________________________________ _______________________________  
 
Опис фізичних властивостей   ___________________________________________  
 
Опис контейнера  ______________________________________ _______________  
 
Вимоги до зберігання   _________________________________________________  
 
Зміни, що вимагаються (у разі необхідності)  
_____ _______________________________________________________________  
 
Копія цього запиту надіслана безпосередньо до Національної установи разом із 
реєстраційним досьє та до референс -лабораторії разом із референс -зразками .  
 
Підпис  __________________________  
 
Додатки : 
реєстраційне досьє (у друкованій та електронній формах) ; 
резюме (короткий виклад) реєстраційного досьє  (у друкованій та 
електронній формах) ; 
клопотання заявника про забезпечення режиму конфіденційності окремих 
відомостей, що м істяться в реєстраційному досьє, з переліком таких відомостей, 
поряд ком та умовами  їх поширення ; 
копія чинного рішення уповнова женого органу іноземної держави або 
міжнародної організації (інтеграційного об’єднання держав), яким надано до звіл 
на використання  кормової добавки (мовою оригіналу разом із завіреним  
перекладом на українську мову) ; 
копія експертного висновку іноземної організації, яка здійснювала наукову 
оцінк у (експертизу)  кормової добавки (мовою оригіналу разом із завіреним  
перекладом на українську мову) ; 
 5 
 
Продовження додатка 1  
копія звіту іноземної референс -лабораторії про оц інку методів аналізу  
кормової добавки (мов ою оригіналу разом із завіреним перекладом на українську 
мову);  
копії документів, що підтверджують сплату адміністративного збору за 
державну реєстрацію кормової добавки, оплату послуг з наукової оцінки 
(експертизи) кормової добавки та опл ату послуг референс -лабораторії . 
 
Примітка для спрощеного порядку державної реєстрації  
публічно доступна копія експертного вис новку іноземної організації, що  
здійснювала наукову оцінку (експертизу) кормової добавки , відсутня ; 
публічно доступна копія звіту іноземної референс -лабораторії про оцінку 
методів аналізу кормової добавки відсутня . 
 
3. Контактна інформація:  
1) Фізична  / юридична особа, що виступає заявником під час держав ної 
реєстрації кормової добавки   ___________________________________________  
Прізвище, ім’я, по батькові  / найменування заявника   _____ _________________  
Місцепрожива ння / місцезнаходження заявника   _____ _____________________  
Телефон    _____ _________________________ _____________________________  
Факс  ______ ______________________________ ___________________________  
E-mail    _____ ___________________________ _____________________________  
2) Фізична  / юридична особа, яка виступає уповноважен ою особою  
(представником)  від імені заявника під час державної реєстрації кормової 
добавки :  
Прізвище, ім’я, по батькові  / найменування уповноваженої особи   _____ ______  
Місце  проживання  / місце знаходження уповноваженої особи  _____ __________  
Посада, прізвище, ім’я, по батькові контактної особи   _____ _________________  
Телефон    _____ _________________________ _____________________________  
Факс  ______ ______________________________ ___________________________  
E-mail   __________________ _________________________________________ ____