1 
PHỤ LỤC  
(Ban hành kèm theo Nghị định số   /NĐ -CP ngày   tháng   năm 2021 của Chính phủ)  
 
Phụ lục 1.  Cấu trúc và nội dung phương án xử lý, cải tạo và phục hồi môi 
trường khu vực đất bị ô nhiễm đặc biệt nghiêm trọng    
 
CHƯƠNG I. THÔNG TIN CHUNG:  
1. Căn cứ thực hiện:  
Liệt kê các văn bản pháp luật, các quy chuẩn kỹ thuật môi trường làm căn cứ 
để thực hiện dự án.  
2. Thông tin chung:  
2.1. Giới thiệu về phương án xử lý, cải tạo và phục hồi môi trường  (Nêu tên 
phương án, địa điểm thực hiện...)  
2.2. Giới thiệu về các b ên liên quan chính:  
Các bên liên quan chính bao gồm: chủ đầu tư, cơ quan chủ quản, đơn vị thực 
hiện, đơn vị phối hợp, cơ quan tư vấn, đơn vị hưởng lợi v.v... Đối với mỗi bên liên 
quan, cần trình bày những thông tin về tên, người đại diện/liên hệ chính, địa  chỉ, số 
điện thoại, email.  
CHƯƠNG II. HIỆN TRẠNG KHU VỰC BỊ Ô NHIỄM  
Chương này trình bày những kết quả điều tra, đánh giá về phạm vi và mức độ 
ô nhiễm của khu vực. Các báo cáo điều tra, đánh giá sơ bộ và chi tiết về khu vực đã 
thực hiện cần được đính kèm.  Những thông tin chính cần được nêu tại chương này 
bao gồm:  
1. Thông tin nền về địa phương  
Liệt kê những thông tin cơ bản về điều kiện tự nhiên, kinh tế xã hội của địa 
phương bao gồm:  
1.1. Điều kiện tự nhiên  
Nêu tóm tắt các nội dung sau: các đặc điểm địa hình, địa chất và thủy văn; 
thông tin về tính chất đất tại khu vực ô nhiễm (tính chất lý, hóa, các đặc trưng, hình 
thái và phẫu diện các loại đất chính của địa phương); các đặc điểm về khí hậu/thời 
tiết; các đặc điểm về thủy văn của địa phương, trong đ ó đặc biệt là những thông tin 
về tầng nước ngầm và các đặc trưng dòng chảy bề mặt chính.  
1.2. Điều kiện kinh tế xã hội  
Nêu tóm tắt các nội dung sau: dân số địa phương, đặc biệt là số hộ dân và số 
người sống xung quanh khu vực ô nhiễm; hiện trạng sử dụng đấ t và quy hoạch sử 2 
dụng đất của địa phương, các điều kiện sinh hoạt, vệ sinh nói chung và sức khỏe của 
nhân dân, có đề cập đến những ảnh hưởng đến sức khỏe do khu vực bị ô nhiễm gây 
ra; 
2. Thông tin về khu vực bị ô nhiễm  
2.1. Vị trí khu vực:  Địa chỉ, vị trí địa lý, tọa độ địa lý, độ cao so với mực nước 
biển, ranh giới của khu vực bị ô nhiễm, chủ sở hữu hiện tại và người liên hệ chính.  
2.2. Lịch sử hoạt động khu vực:  Thời gian bắt đầu hoạt động, thời gian đóng 
cửa; Các hoạt động tại khu vực; N hững vấn đề/ý kiến phàn nàn hoặc khiếu nại được 
ghi nhận liên quan đến hoạt động của khu vực.  
2.3. Hiện trạng sử dụng đất tại khu vực:  Nêu rõ hiện trạng sử dụng đất của 
khu vực và vùng xung quanh khu vực; Quy hoạch sử dụng đất của khu vực và vùng 
xung quan h khu vực theo quy hoạch phát triển kinh tế xã hội của địa phương.  
2.4. Bản đồ và ảnh:  Bản đồ phác thảo của khu vực; hình ảnh (tổng hợp hình 
ảnh toàn cảnh, ảnh thể hiện ranh giới khu vực, ảnh của các đối tượng ô nhiễm 
chính,...).  
3. Phạm vi và mức độ ô nhi ễm 
3.1. Các đợt điều tra, khảo sát đã thực hiện:  
Liệt kê các đợt khảo sát đã thực hiện, trình bày trong bảng sau:  
a) Kết quả điều tra, đánh giá sơ bộ;  
b) Kết quả điều tra, đánh giá chi tiết;  
c) Khảo sát, đánh giá bổ sung nhằm khoanh vùng chính xác khu vực ô nhiễm 
có mức độ rủi ro cao.  
3.2. Kết quả khoanh vùng phạm vi ô nhiễm:  Cần nêu được các nguồn ô 
nhiễm có trong khu vực; phạm vi của khu vực bị ô nhiễm và phạm vi của các nguồn 
ô nhiễm có trong khu vực (phạm vi cần được thể hiện cả về diện tích lẫn chiều s âu). 
3.3. Kết quả quan trắc và phân tích môi trường  
Nêu rõ thuyết minh phương pháp luận lấy mẫu gồm: sơ đồ và vị trí lấy mẫu, 
phương pháp lấy mẫu, thời gian lấy mẫu, số lần lấy mẫu, loại mẫu, độ sâu lấy mẫu, chỉ 
tiêu phân tích. Trong phần này, phải kèm the o các hình vẽ, sơ đồ về vị trí lấy mẫu.  
Diễn giải các kết quả phân tích (đất, trầm tích đáy, nước mặt và nước ngầm). 
Có thể diễn giải theo bảng biểu, so sánh với các tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật môi 
trường hiện hành.  
3.4. Bản đồ khu vực bị ô nhiễm  
Bản đồ  khu vực bị ô nhiễm mô tả đầy đủ hiện trạng ô nhiễm của khu vực, 
trong đó mô tả chi tiết các nguồn gây ô nhiễm tồn lưu, đường lan truyền ô nhiễm và 
đối tượng bị tác động. Bản đồ khu vực bị ô nhiễm trước hết là sơ đồ mặt bằng khu 
vực và sơ đồ lát cắt dọc đị a hình.  3 
3.5. Kết quả phân loại mức độ rủi ro của khu vực bị ô nhiễm:  mô tả được 
việc áp dụng phương pháp phân loại mức độ rủi ro của khu vực bị ô nhiễm theo 3 
mức độ: rủi ro cao, rủi ro trung bình và rủi ro thấp.  
3.6. Đánh giá tác động của khu vực bị ô nhi ễm dựa trên 3 yếu tố:  ảnh hưởng 
đến sức khỏe con người, môi trường, hệ sinh thái và khả năng lan truyền ô nhiễm.  
CHƯƠNG III. LỰA CHỌN PHƯƠNG ÁN XỬ LÝ  
1. Các biện pháp kỹ thuật  
Đối với từng đối tượng tồn tại trong khu vực bị ô nhiễm, đưa ra các biện pháp 
kỹ thuật để cải tạo và phục hồi môi trường khác nhau. Các biện pháp kỹ thuật có thể 
được chia ra thành các giai đoạn như sau:  
a) Các biện pháp bảo vệ đối tượng bị tác động trước khi xử lý:  
- Thông báo cho các đối tượng bị tác động, các nhóm đối tượng bị ảnh hưởng 
về tình trạng của khu vực;  
- Ngăn ngừa tiếp xúc với chất ô nhiễm bằng cách lập rào chắn cách ly khu vực 
và niêm phong và đóng cửa khu nhà bị ô nhiễm;  
- Hạn chế hoặc cấm sử dụng đất và nước ngầm, hoặc di dời tạm thời các đối 
tượng bị tác động ra khỏi khu vực ô nhiễm;  
- Di dời các đối tượng bị tác động ra khỏi khu vực ô nhiễm.  
b) Các biện pháp xử lý nguồn ô nhiễm và ngăn chặn lan truyền:  
- Xử lý tại chỗ hoặc bốc xúc, vận chuyển đi xử lý các nguồn ô nhiễm;  
- Bao vây, cô lập lâu dài các nguồn ô nhiễm  và các khu vực ô nhiễm xung quanh;  
- Bơm và xử lý nước ngầm (nếu có);  
- Tiến hành các biện pháp cách ly các khu vực đất/trầm tích đáy bị ô nhiễm 
còn lại, hoặc triển khai các biện pháp xử lý/cải tạo các khu vực này;  
- Thiết lập các màng ngăn thẩm thấu để n găn ngừa chất ô nhiễm lan truyền 
thông qua nước ngầm.  
c) Các biện pháp kiểm soát khu vực bị ô nhiễm sau khi xử lý:  
- Thông báo công khai, cảnh báo và duy trì cảnh báo khu vực bị ô nhiễm.  
- Khoanh vùng, cô lập, cách ly nhằm ngăn ngừa các tác động của khu vự c bị 
ô nhiễm và chất gây ô nhiễm lan truyền ra môi trường xung quanh;  
- Thường xuyên tổ chức các hoạt động truyền thông, nâng cao nhận thức cho 
các tổ chức, cá nhân liên quan, cộng đồng sống xung quanh khu vực bị ô nhiễm để 
chủ động phòng tránh các tác độn g do ô nhiễm môi trường gây ra;  
- Theo dõi, quan trắc định kỳ chất lượng môi trường xung quanh và công bố 
thông tin.  4 
2. Bảng so sánh các biện pháp kỹ thuật  
Lập bảng so sánh các biện pháp kỹ thuật để xây dựng, lựa chọn phương án tối 
ưu cho việc cải tạo và p hục hồi môi trường khu vực bị ô nhiễm. Việc xác định các 
biện pháp kỹ thuật có thể dựa vào các tiêu chí sau:  
a) Mức độ giảm thiểu rủi ro mà biện pháp kỹ thuật có thể đạt được;  
b) Mức độ tin cậy của công nghệ và/hoặc biện pháp đề xuất (Những tác động 
gây ra  cho đất, nước ngầm và không khí trong và sau khi thực hiện phương án; hiệu 
suất xử lý v.v...);  
c) Chi phí thực hiện biện pháp kỹ thuật;  
d) Thời gian thực hiện;  
đ) Tính khả thi về mặt kỹ thuật, và tính khả thi của công nghệ xử lý được đề 
xuất khi triển kha i; 
e) Các tác động khác của biện pháp nếu được thực hiện.  
Trên cơ sở các phân tích các tiêu chí nêu trên, lựa chọn các biện pháp kỹ thuật 
tối ưu của từng mức độ ưu tiên xử lý khu vực bị ô nhiễm để tổng hợp, lựa chọn 
phương án xử lý ô nhiễm tối ưu nhất (có thể lựa chọn một hay kết hợp nhiều biện 
pháp tùy thuộc đối tượng bị tác động và mức độ ô nhiễm).  
CHƯƠNG IV. NỘI DUNG PHƯƠNG ÁN XỬ LÝ ĐƯỢC LỰA CHỌN  
1. Nội dung và kế hoạch xử lý:  
1.1. Nội dung  
Phần này sẽ tập trung nêu chi tiết các hạng mục công việc sẽ thự c hiện, với 
các khối lượng công việc được định lượng một cách cụ thể và chi tiết, về cơ bản, 
phần nội dung sẽ phụ thuộc vào từng dự án cụ thể, tuy nhiên có thể tóm tắt tổng quát 
như sau:  
a) Ngăn ngừa, xử lý hoặc loại bỏ các nguồn ô nhiễm;  
b) Ngăn chặn các đường lan truyền ô nhiễm;  
c) Bảo vệ các đối tượng bị tác động.  
1.2. Kế hoạch xử lý  
Đối với từng hạng mục công trình hoặc các biện pháp để cải tạo và phục hồi 
môi trường khu vực bị ô nhiễm, lập kế hoạch xử lý bao gồm các nội dung sau:  
- Thời gian, tiến độ thực hiện các hạng mục công trình hoặc các biện pháp kỹ 
thuật;  
- Liệt kê khối lượng công việc cần phải làm cho từng hạng mục công trình, 
hoặc các biện pháp kỹ thuật;  
- Liệt kê các thiết bị và nhân công để thực hiện;  5 
- Phân công đơn vị, nhân sự để quản lý, giám sát triển khai từng hạng mục 
công trình.  
2. Các biện pháp bảo vệ môi trường trong quá trình xử lý, cải tạo và phục 
hồi môi trường  
Xác định những tác động tiêu cực đến môi trường gây ra trong suốt quá trình 
thực hiện phương án từ giai đoạn giải phóng m ặt bằng đến giai đoạn giám sát, quản 
lý sau xử lý (nêu những tác động tiêu cực đến môi trường không khí, môi trường 
đất, môi trường nước,...).  
Các biện pháp bảo vệ môi trường trong suốt quá trình thực hiện phương án 
(nêu những biện pháp giảm thiểu các tác động tiêu cực đến môi trường không khí, 
môi trường đất, môi trường nước,...).  
CHƯƠNG V. GIÁM SÁT, KIỂM SOÁT TRONG VÀ SAU XỬ LÝ  
1. Giám sát trong quá trình xử lý  
Nêu kế hoạch và cách thức giám sát chất lượng kỹ thuật của công tác xử lý, 
cải tạo phục hồi môi  trường trong quá trình thực hiện phương án.  
Căn cứ vào từng nội dung dự án cụ thể xác định các tác động môi trường, xác 
định các rủi ro an toàn lao động và đề xuất các biện pháp giảm thiểu.  
2. Kiểm soát sau xử lý  
Trong trường hợp chưa thể loại bỏ hết nhữn g tác động đến sức khỏe và môi 
trường do tác động của các chất gây ô nhiễm tồn lưu; những công trình xử lý, cải tạo 
và phục hồi môi trường đã xây dựng cần quản lý và duy trì để đảm bảo các rủi ro 
được kiểm soát. Các nội dung cụ thể bao gồm:  
a) Duy trì cảnh  báo khu vực bị ô nhiễm;  
b) Truyền thông, nâng cao nhận thức cho các tổ chức, cá nhân liên quan, cộng 
đồng sống xung quanh khu vực bị ô nhiễm;  
c) Duy tu, bảo dưỡng các công trình xử lý, cải tạo và phục hồi môi trường;  
d) Theo dõi, quan trắc định kỳ chất lư ợng môi trường tại khu vực bị ô nhiễm 
và môi trường xung quanh; công bố thông tin về chất lượng môi trường.  
PHỤ LỤC  
Hình ảnh về khu vực bị ô nhiễm: Cần đưa ra đầy đủ hình ảnh, bản đồ và sơ đồ 
chi tiết về khu vực bị ô nhiễm bao gồm nguồn ô nhiễm tồn lưu, cá c đối tượng bị tác 
động và môi trường xung quanh.  6 
Phụ lục 2.  Hướng dẫn điều tra, đánh giá sơ bộ khu vực có khả năng bị ô nhiễm    
Việc điều tra, đánh giá sơ bộ khu vực có khả năng bị ô nhiễm (sau đây gọi tắt 
là khu vực) được tiến hành theo các bước sau:  
1. Rà soát các tài liệu liên quan đến khu vực  
a) Nguồn thông tin  
- Chủ sở hữu, người sử dụng khu vực trong quá khứ và hiện tại;  
- Trên mạng internet, báo chí và các phương tiện truyền thông khác;  
- Văn bản lưu trữ;  
- Các báo cáo liê n quan tới khu vực.  
b) Các thông tin thu thập  
- Thông tin chung:  
+ Thông tin về vị trí khu vực như: địa chỉ; vị trí địa lý; độ cao so với mực 
nước biển; ranh giới...;  
+ Thông tin về điều kiện địa hình, địa chất và thủy văn;  
+ Thông tin về điều kiện khí hậu ; 
+ Thông tin liên quan đến sử dụng đất tại khu vực;  
- Tổng quan chung về hoạt động phát triển kinh tế - xã hội đã và đang diễn ra 
tại khu vực;  
- Thông tin liên quan tới lịch sử sử dụng khu vực:  
+ Thông tin về chủ sở hữu khu vực;  
+ Thời gian hoạt động;  
- Bản đồ khu vực (địa hình, hiện trạng sử dụng đất, quy hoạch phát triển kinh 
tế - xã hội, vvv...);  
- Thông tin về những vị trí có khả năng là nguồn ô nhiễm (vị trí từng đổ thải, 
lưu chứa, chôn chất gây ô nhiễm, v.v...).  
2. Khảo sát sơ bộ hiện trường  khu vực  
a) Phỏng vấn các bên liên quan đến khu vực: để thu thập thông tin về khu vực 
và kiểm chứng kết quả rà soát tài liệu. Đối tượng cần phỏng vấn là chủ sở hữu, quản 
lý khu vực; người đã từng làm việc tại khu vực; người dân sống xung quanh; những 
người  nghiên cứu lâu năm về khu vực.  
b) Khảo sát nhanh tại hiện trường khu vực bao gồm các bước sau:  
- Phỏng vấn các bên liên quan tại hiện trường để kiểm chứng và bổ sung những 
thông tin đã thu thập từ việc rà soát tài liệu;  
- Xác định sơ bộ các nguồn có khả n ăng gây ô nhiễm;  7 
- Xác định sơ bộ các đường lan truyền ô nhiễm: không khí, nước chảy tràn 
trên bề mặt, nước mặt, nước ngầm, tiếp xúc vật lý với chất gây ô nhiễm và tích lũy 
trong hệ sinh thái, trong chuỗi thức ăn và con người;  
- Xác định sơ bộ đối tượng bị  tác động: con người, động vật (gia súc, gia cầm), 
cá và các loài thủy sinh, thực vật - hệ sinh thái.  
c) Lập báo cáo hình ảnh về khu vực.  
d) Minh họa thông tin liên quan đã điều tra được vào sơ đồ khu vực.  
3. Lấy mẫu đại diện, phân tích để xác định chất gâ y ô nhiễm, nguồn ô 
nhiễm và sơ bộ đánh giá mức độ ô nhiễm  
- Lấy mẫu đại diện tại ít nhất 5 (năm) vị trí khác nhau để phân tích, xác định 
hàm lượng các chất gây ô nhiễm tồn lưu để xác định những chất gây ô nhiễm tồn 
lưu chính. Việc lấy mẫu phân tích theo qu y định hiện hành;  
- Căn cứ vào tình hình thực tế, lựa chọn các thông số ô nhiễm đặc trưng của 
khu vực để phân tích.  
4. Lập báo cáo điều tra, đánh giá sơ bộ  
Báo cáo điều tra, đánh giá sơ bộ cần bao gồm các nội dung sau:  
a) Giới thiệu chung  
- Lý do và mục đí ch thực hiện đánh giá sơ bộ;  
- Phương pháp tiến hành, tiến độ và hiện trạng thực hiện đánh giá sơ bộ khu vực.  
b) Kết quả đánh giá  
- Thông tin cơ bản của khu vực;  
- Hiện trạng sử dụng đất, phát triển kinh tế - xã hội tại khu vực;  
- Kết quả phân tích, xác đị nh chất gây ô nhiễm, nguồn ô nhiễm và sơ bộ đánh 
giá mức độ ô nhiễm;  
- Sơ đồ khu vực: thể hiện được vị trí các nguồn gây ô nhiễm, đường lan truyền 
ô nhiễm và đối tượng bị tác động.  
c) Kết luận và Kiến nghị  
d) Tài liệu tham khảo  
đ) Các phụ lục  
- Phụ lục 1. Bản đồ khu vực;  
- Phụ lục 2. Báo cáo hình ảnh;  
- Câu hỏi phỏng vấn;  
- Danh sách người được phỏng vấn;      
- Các tài liệu khác có liên quan.  8 
 
Phụ lục 3.  Hướng dẫn điều tra, đánh giá chi tiết khu vực đất bị ô nhiễm tồn 
lưu   
Việc điều tra, đánh giá chi tiết được th ực hiện theo các bước sau:  
1. Lập kế hoạch khảo sát chi tiết hiện trường:  
Từ các kết quả khảo sát sơ bộ, đánh giá các thông tin còn thiếu từ quá trình 
điều tra, đánh giá sơ bộ khu vực có khả năng bị ô nhiễm, tiến hành lập kế hoạch khảo 
sát chi tiết hiện tr ường.  
Việc lập kế hoạch khảo sát chi tiết hiện trường bao gồm:  
a) Kế hoạch thu thập các thông tin còn thiếu cần bổ sung;  
b) Kế hoạch lấy mẫu và phân tích các chất gây ô nhiễm tồn lưu tại khu vực 
khảo sát để xác định thông tin chi tiết hơn về loại hình, phạ m vi và mức độ ô nhiễm;  
c) Phân công khảo sát: nhân lực, thời gian khảo sát, các trang thiết bị cần sử 
dụng, các bên cần phối hợp thực hiện.  
2. Điều tra, khảo sát chi tiết tại hiện trường  
a) Thu thập bổ sung thông tin:  
Việc thu thập này sẽ được thực hiện thông qua phỏng vấn, thu thập các tài liệu 
bổ sung từ các cơ quan liên quan, tổng hợp tài liệu, các bảng hỏi, thống kê...  
b) Khảo sát chi tiết các vị trí nguồn và đường lan truyền ô nhiễm tại khu vực  
- Căn cứ vào kế hoạch khảo sát hiện trường, thực hi ện các hoạt động quan sát, 
kiểm kê, đo đạc, khoan khảo sát và lấy mẫu tại các vị trí có khả năng là nguồn và 
đường lan truyền tại khu vực nhằm xác định cụ thể kích thước và mức độ ô nhiễm 
của các vị trí này. Số lượng mẫu lấy để phân tích tại mỗi vị trí the o quy định hiện 
hành;  
- Trong một số trường hợp đặc biệt tại hiện trường cần có những thay đổi so 
với kế hoạch ban đầu, tham khảo ý kiến chuyên gia và điều chỉnh kế hoạch khảo sát 
cho phù hợp với từng điều kiện thực tế. Ghi chép lại lý do thay đổi và các đ iều chỉnh 
trong báo cáo điều tra;  
- Dựa vào kết quả khảo sát tại hiện trường, kết quả phân tích các mẫu tại phòng 
thí nghiệm và quy chuẩn kỹ thuật về môi trường liên quan tiến hành xác định cụ thể 
phạm vi và mức độ của các nguồn, đường lan truyền và đối tư ợng bị tác động tại 
khu vực;  
- Xác định các nguyên nhân gây ô nhiễm (ví dụ: do tự nhiên hoặc do hoạt 
động của con người; có chủ ý hoặc do sự cố môi trường v.v...).  
3. Xây dựng bản đồ khu vực bị ô nhiễm  
Sau khi xác định được đầy đủ các thông tin về khu vực bị ô nhiễm qua kết quả 9 
điều tra, đánh giá chi tiết, tiến hành xây dựng bản đồ khu vực bị ô nhiễm. Bản đồ 
khu vực bị ô nhiễm phải thể hiện đầy đủ toàn bộ các nguồn ô nhiễm, đường lan 
truyền ô nhiễm và đối tượng bị tác động.  
Xây dựng bản đồ khu vực bị ô nhiễ m: 
a) Xác định tỉ lệ của bản đồ dựa trên kích thước thật của khu vực, một bản đồ 
hiện trạng ô nhiễm thường có tỉ lệ lớn; đối với những khu vực cần thiết phải mô tả 
chi tiết hơn các đối tượng có trong khu vực, nhưng tỉ lệ bản đồ đã lựa chọn không 
cho phép t hực hiện việc này, xây dựng các bản đồ chi tiết cho các đối tượng này ở tỉ 
lệ lớn hơn và chú thích trong bản đồ khu vực.  
b) Xây dựng ít nhất một mặt cắt khu vực để minh họa theo chiều sâu các đối 
tượng chính có trong khu vực, các nguồn và đường lan truyền ô nhiễm;  
c) Mô tả chính xác trong bản đồ và mặt cắt tất cả các nguồn ô nhiễm, đường lan 
truyền (kích thước, mức độ và loại chất ô nhiễm) và đối tượng bị tác động (con người, 
động thực vật, hệ sinh thái) đã được xác định qua quá trình điều tra, khảo sát;  
d) Ghi chú bằng dấu hỏi đối với cho những kết quả khảo sát còn nghi vấn và 
cần điều tra thêm;  
đ) Ghi rõ thông tin về đợt khảo sát (tên cá nhân, tổ chức thực hiện khảo sát, 
ngày khảo sát) ở dưới góc phải của bản đồ;  
e) Chú giải bản đồ và chú thích các biểu tư ợng đã sử dụng.  
4. Lập báo cáo điều tra, đánh giá chi tiết  
Báo cáo điều tra, đánh giá chi tiết ngoài các nội dung đã được thể hiện trong 
báo cáo điều tra, đánh giá sơ bộ cần thể hiện thêm các nội dung sau:  
a) Thông tin chung: bao gồm thông tin cơ bản về đị a điểm (vị trí địa lý, chủ 
sở hữu, loại hình sử dụng đất và nước, các thông tin cơ bản về thổ nhưỡng, địa hình, 
địa chất, thủy văn và khí hậu v.v...);  
b) Kế hoạch điều tra, đánh giá: bao gồm cụ thể các hoạt động dự kiến để thu 
thập các thông tin bổ sung và  điều tra, khảo sát thực địa tại hiện trường;  
c) Kết quả điều tra, đánh giá thực địa tại hiện trường:  
- Các công việc đã thực hiện tại hiện trường;  
- Kết quả điều tra, đánh giá hiện trạng ô nhiễm tại khu vực:  
+ Vị trí, kích thước, nồng độ các chất ô nhiễm của các nguồn và đường lan 
truyền ô nhiễm;  
+ Nhận định cụ thể về các đối tượng bị tác động, bao gồm cả mức độ và tần 
suất tác động;  
+ So sánh kết quả phân tích mẫu với quy chuẩn kỹ thuật môi trường liên quan;  
+ Bản đồ khu vực bị ô nhiễm.  10 
d) Kết luận và kiế n nghị  
đ) Phụ lục  
Bao gồm ít nhất các tài liệu sau:  
- Bản đồ vị trí khu vực ô nhiễm và/hoặc ảnh vệ tinh của khu vực;  
- Sơ đồ lấy mẫu;  
- Kết quả phân tích;  
- Kết quả khảo sát các yếu tố môi trường (ví dụ: phẫu diện các lỗ khoan lấy 
mẫu đất, các giếng quan trắc nước dưới đất v.v...);  
- Báo cáo hình ảnh;  
- Các tài liệu kỹ thuật liên quan khác.  
 
  11 
Phụ lục 4.  Mẫu báo cáo danh mục khu vực bị ô nhiễm môi trường đất đặc biệt nghiêm trọng    
 I. THÔNG TIN VỀ CÁC ĐIỂM CÓ KHU VỰC BỊ NHIỄM ĐỘC HÓA CHẤT TRONG CHIẾN TR ANH  
STT  
(1) Tên 
điểm  
(2) Địa 
chỉ 
(3) Mô tả 
chung  
(4) Đánh giá sơ bộ về 
phạm vi ô nhiễm nội 
tỉnh/liên tỉnh  
(5) Diện tích khu 
vực bị nhiễm 
độc 
(6) Kết quả 
phân tích 
(nếu có)  
(7) Hiện trạng 
sở hữu, sử 
dụng đất  
(8) Dân cư 
xung 
quanh  
(9) Phản 
ảnh 
(10) Ghi chú 
(11) 
           
Ghi chú:  
(1)- Số thứ tự;  
(2)- Tên các điểm có khu vực bị nhiễm độc hóa chất trong chiến tranh;  
(3)- Tên thôn/xóm, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thành phố;  
(4)- Mô tả chung (hiện trạng sở hữu, sử dụng đất, quy hoạch sử dụng đất, các loại hình sản xuất trong khu vực đó, quy mô, công suất, quy mô 
xả thải, chất thải của các cơ sở bên trong khu vực bị nhiễm độc hóa chất trong chiến tranh, khoảng thời gian sử dụng làm nơi sản xuất);  
(5)- Xác định phạm vi ô nhiễm nội tỉnh: ô nhiễm môi t rường đất trong khu vực cố định, không có khả năng phát tán các chất ô nhiễm sang các 
tỉnh, địa bàn khác thông qua nước chảy tràn trên bề mặt, nước mặt, nước ngầm, các dòng sông, suối;  
Phạm vi ô nhiễm liên tỉnh: các chất ô nhiễm phát tán sang các tỉnh khác  qua nước chảy tràn trên bề mặt, nước mặt, nước ngầm, các dòng sông, 
suối;  
(6)- Diện tích khu vực bị nhiễm độc (Ha, m2); 
(7)- Kết quả phân tích mẫu đất trong khu vực nếu có, so sánh với QCVN 45:2012/BTNMT;  
(8)- Hiện trạng sở hữu đất (chủ sở hữu), hiện trạn g quy hoạch sử dụng đất, mục đích chuyển đổi dự kiến;  
(9)- Ước tính sơ bộ có khoảng bao nhiêu hộ dân sống xung quanh với bán kính 1.000 m (1 km);  
(10)- Có/Không có phản ánh của báo chí, cộng đồng địa phương về việc khu vực bị ô nhiễm, ảnh hưởng đến sức khỏ e người dân  
(11)- Các thông tin khác địa phương cung cấp bổ sung nếu có.  
 12 
II. THÔNG TIN VỀ CÁC KHU VỰC SẢN XUẤT, KINH DOANH, DỊCH VỤ TẬP TRUNG, CỤM CÔNG NGHIỆP, CƠ SỞ SẢN 
XUẤT ĐÃ ĐÓNG CỬA HOẶC DI DỜI KHÔNG XÁC ĐỊNH ĐƯỢC TỔ CHỨC, CÁ NHÂN GÂY Ô NHIỄM  
TT 
(1) Tên 
điểm  
(2) Địa 
chỉ 
(3) Mô tả 
chung  
(4) Đánh giá sơ 
bộ về phạm vi 
ô nhiễm nội 
tỉnh/liên tỉnh  
(5) Diện tích 
khu vực  
(6) Thời 
gian sử 
dụng  
(7) Kết quả 
phân tích 
(nếu có)  
(8) Hiện trạng 
sở hữu, sử 
dụng đất  
(9) Dân cư 
xung 
quanh  
(10) Phản 
ảnh 
(11) Ghi 
chú 
(12) 
            
Ghi chú:  
(1)- Số thứ tự  
(2)- Tên các điểm có khu công nghiệp, nhà máy sản xuất đã đóng cửa hoặc di dời;  
(3)- Tên thôn/xóm, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thành phố;  
(4)- Thông tin về nhà máy (loại hình sản xuất, quy mô, công suất, quy mô xả thải, chất thải…);  
- Thông tin về: các loại hình sản xuất trong khu công nghiệp; quy mô, công suất, quy mô xả thải, chất thải của các cơ sở bên tr ong khu;  
(5)- Xác định phạm vi ô nhiễm nội tỉnh: ô nhiễm môi trường đất trong khu vực cố định, không có khả năng phát tán các chất ô nhiễm sang các 
tỉnh, địa bàn khác thông qua nước chảy tràn trên bề mặt, nước mặt, nước ngầm, các dòng sông, suối;  
Xác định phạm vi ô nhiễm liên tỉnh: các chất ô nhiễm phát tán sang các tỉnh khác qua nước chảy tràn trên bề mặt, nước mặt, nước ngầm, các 
dòng sông, suối;  
(6)- Diện tích của khu công nghiệp, nhà máy (Ha, m2); 
(7)- Nêu rõ thời gian khu vực sử dụng làm nơi sản xuất (từ năm nào đến năm nào);  
(8)- Kết quả phân tích mẫu đất trong khu vực nếu có; so sánh với QCVN 03 -MT:201 5/BTNMT, QCVN 54:2013/BTNMT (vượt gấp bao nhiêu 
lần); 
(9)- Hiện trạng sở hữu đất (chủ sở hữu), hiện trạng quy hoạch sử dụng đất, mục đích chuyển đổi dự kiến;  
(10)- Ước tính sơ bộ có khoảng bao nhiêu hộ dân sống xung quanh với bán kính 1.000 m (1 km);  
(11)- Có/Không có phản ánh của báo chí, cộng đồng địa phương về việc khu vực bị ô nhiễm, ảnh hưởng đến sức khỏe người dân;  
(12)- Các thông tin địa phương cung cấp bổ sung nếu có.  13 
III. THÔNG TIN VỀ CÁC ĐIỂM CÓ KHO CHỨA HÓA CHẤT, THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT, BÃI CHÔN L ẤP CHẤT THẢI, 
LÀNG NGHỀ ĐÃ ĐÓNG CỬA HOẶC DI DỜI KHÔNG XÁC ĐỊNH ĐƯỢC TỔ CHỨC, CÁ NHÂN GÂY Ô NHIỄM  
TT 
(1) Tên 
điểm  
(2) Địa 
chỉ 
(3) Mô tả 
chung  
(4) Đánh giá sơ bộ 
về phạm vi ô 
nhiễm nội 
tỉnh/liên tỉnh  
(5) Diện tích 
kho, bãi  
(6) Thời 
gian sử 
dụng  
(7) Kết quả 
phân tích 
nếu có  
(8) Hiện trạng 
sở hữu, sử 
dụng đất  
(9) Dân 
cư 
xung 
quanh  
(10) Phản 
ảnh 
(11) Ghi 
chú 
(12) 
            
Ghi chú:  
(1)- Số thứ tự  
(2)- Tên các điểm có khu công nghiệp, nhà máy sản xuất đã đóng cửa hoặc di dời;  
(3)- Tên thôn/xóm, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thành phố;  
(4)- Thông tin về hiện trạng các kho, bãi, các loại hình sản xuất đối với làng nghề;  
(5)- Xác định phạm vi ô nhiễm nội tỉnh: ô nhiễm môi trường đất trong khu vực cố định, không có khả năng phát tán các chất ô nhiễm  sang các 
tỉnh, địa bàn khác thông qua nước chảy tràn trên bề mặt, nước mặt, nước ngầm, các dòng sông, suối;  
Xác định phạm vi ô nhiễm liên tỉnh: các chất ô nhiễm phát tán sang các tỉnh khác qua nước chảy tràn trên bề mặt, nước mặt, nư ớc ngầm, các 
dòng sông, suối;  
(6)- Diện tích của kho, bãi (Ha, m2); 
(7)- Nêu rõ thời gian khu vực sử dụng làm kho, bãi, hoạt động (từ năm nào đến năm nào, thời gian đóng cửa, di dời);  
(8)- Kết quả phân tích mẫu đất trong khu vực (từ năm 2016 đến nay nếu có); so sánh với QCV N 03 -MT:2015/BTNMT, QCVN 
54:2013/BTNMT (vượt gấp bao nhiêu lần);  
(9)- Hiện trạng sở hữu đất (chủ sở hữu), hiện trạng quy hoạch sử dụng đất, mục đích chuyển đổi dự kiến;  
(10)- Ước tính sơ bộ có khoảng bao nhiêu hộ dân sống xung quanh với bán kính 1.000 m (1  km);  
(11)- Có/Không có phản ánh của báo chí, cộng đồng địa phương về việc khu vực bị ô nhiễm, ảnh hưởng đến sức khỏe người dân  
(12)- Các thông tin địa phương cung cấp bổ sung nếu có.  14 
IV. THÔNG TIN VỀ CÁC KHU VỰC KHAI THÁC KHOÁNG SẢN ĐỘC HẠI ĐÃ KẾT THÚC KH AI THÁC KHÔNG XÁC ĐỊNH 
ĐƯỢC TỔ CHỨC, CÁ NHÂN GÂY Ô NHIỄM  
TT 
(1) Tên 
điểm  
(2) Địa 
chỉ 
(3) Mô tả 
chung  
(4) Đánh giá sơ bộ về 
phạm vi ô nhiễm 
nội tỉnh/liên tỉnh  
(5) Diện tích 
khu vực  
(6) Thời 
gian sử 
dụng  
(7) Kết quả 
phân tích 
nếu có  
(8) Hiện trạng 
sở hữu, sử 
dụng đất  
(9) Dân cư 
xung 
quanh  
(10) Phản 
ảnh 
(11) Ghi 
chú 
(12) 
            
Ghi chú:  
(1)- Số thứ tự;  
(2)- Tên các khu vực khai thác khoáng sản độc hại đã kết thúc khai thác;  
(3)- Tên thôn/xóm, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thành phố;  
(4)- Thông tin về loại hình khai thác khoáng sản, quy mô, công suất khai thác, đã hoàn thành thực hiện việc hoàn thổ, cải tạo phục  hồi hay 
chưa…);  
(5)- Xác định phạm vi ô nhiễm nội tỉnh: ô nhiễm môi trường đất trong khu vực cố định, không có khả năng phát tán c ác chất ô nhiễm sang các 
tỉnh, địa bàn khác thông qua nước chảy tràn trên bề mặt, nước mặt, nước ngầm, các dòng sông, suối;  
Xác định phạm vi ô nhiễm liên tỉnh: các chất ô nhiễm phát tán sang các tỉnh khác qua nước chảy tràn trên bề mặt, nước mặt, nư ớc ngầm , các 
dòng sông, suối;  
(6)- Diện tích của khu vực (Ha, m2); 
(7)- Nêu rõ thời gian khu vực khai thác khoáng sản (từ năm nào đến năm nào);  
(8)- Kết quả phân tích mẫu đất trong khu vực đã kết thúc khai thác khoáng sản nếu có; so sánh với QCVN 03 -MT:2015/BTNMT , QCVN 
54:2013/BTNMT (vượt gấp bao nhiêu lần);  
(9)- Hiện trạng sở hữu đất (chủ sở hữu), hiện trạng quy hoạch sử dụng đất, mục đích chuyển đổi dự kiến;  
(10)- Ước tính sơ bộ có khoảng bao nhiêu hộ dân sống xung quanh với bán kính 1.000 m (1 km);  
(11)- Có/Khô ng có phản ánh của báo chí, cộng đồng địa phương về việc khu vực bị ô nhiễm, ảnh hưởng đến sức khỏe người dân;  
(12)- Các thông tin địa phương cung cấp bổ sung nếu có.  15 
V. THÔNG TIN VỀ CÁC VÙNG CANH TÁC NÔNG NGHIỆP SỬ DỤNG NHIỀU HÓA CHẤT KHÔNG XÁC ĐỊNH ĐƯỢC TỔ 
CHỨC, CÁ NHÂN GÂY Ô NHIỄM  
STT  
(1) Tên điểm  
(2) Địa 
chỉ 
(3) Mô tả 
chung  
(4) Diện tích 
khu vực  
(5) Kết quả phân 
tích nếu có  
(6) Hiện trạng sở hữu, 
sử dụng đất  
(7) Dân cư xung 
quanh  
(8) Phản 
ảnh 
(9) Ghi chú  
(10) 
          
Ghi chú:  
(1)- Số thứ tự;  
(2)- Tên các vùng canh tác nông nghiệp sử dụng nhiều hóa chất;  
(3)- Tên thôn/xóm, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thành phố;  
(4)- Thông tin về loại hình canh tác (loại hình cây trồng, nuôi trồng, tần xuất, quy mô khai thác,…);  
(5)- Diện tích của khu vực (Ha, m2); 
(6)- Kết quả phân tích mẫu đất trong khu vực nếu có; so sánh với QCVN 54:2013/BTNMT (vượt gấp bao nhiêu lần);  
(7)- Hiện trạng sở hữu đất (chủ sở hữu), hiện trạng quy hoạch sử dụng đất, mục đích chuyển đổi dự kiến;  
(8)- Ước tính sơ bộ có khoảng ba o nhiêu hộ dân sống xung quanh với bán kính 1.000 m (1 km);  
(9)- Có/Không có phản ánh của báo chí, cộng đồng địa phương về việc khu vực bị ô nhiễm, ảnh hưởng đến sức khỏe người dân;  
(10)- Các thông tin địa phương cung cấp bổ sung nếu có.  
 16 
Phụ lục 5.  Danh  mục chiến lược phát triển ngành, lĩnh vực quy mô quốc gia, 
cấp vùng, quy hoạch ngành quốc gia và quy hoạch có tính chất kỹ thuật, chuyên 
ngành có tác động lớn đến môi trường    
 
STT  Đối tượng  
I Chiến lược phát triển ngành, lĩnh vực quy mô quốc gia, cấp vùng  
1 Chiến lược phát triển công nghiệp  
2 Chiến lược phát triển giao thông vận tải  
3 Chiến lược khoáng sản  
4 Chiến lược thủy lợi  
5 Chiến lược phát triển thủy sản  
6 Chiến lược phát triển chăn nuôi  
7 Chiến lược phát triển nông nghiệp, nông thôn  
8 Chiến lược phát triển năng lượng  
9 Chiến lược phát triển vật liệu xây dựng  
II Quy hoạch  
1 Quy hoạch ngành quốc gia  
1.1 Quy hoạch mạng lưới đường bộ  
1.2 Quy hoạch mạng lưới đường sắt  
1.3 Quy hoạch tổng thể phát triển cảng biển  
1.4 Quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống cảng hàng không, sân bay toàn 
quốc  
1.5 Quy hoạch kết cấu hạ tầng đường thủy nội địa  
1.6 Quy hoạch tổng thể về năng lượng  
1.7 Quy hoạch phát triển điện lực  
1.8 Quy hoạch hạ tầng dự trữ, cung ứng xăng dầu, khí đốt  
1.9 Quy hoạch hệ thống đô thị và nông thôn  17 
1.10 Quy hoạch tài nguyên nước  
1.11 Quy hoạch thăm dò, khai thác, chế biến và sử dụng quặng phóng xạ  
1.12 Quy hoạch thăm dò, khai thác, chế biến và sử dụng các loại khoáng sản  
1.13 Quy hoạch thăm dò, khai thác, chế biến và sử dụng các loại khoáng sản 
làm vật liệu xây dựng  
2 Quy hoạch có tính chất kỹ thuật, chuyên ngành  
2.1 Quy hoạch tổng hợp lưu vực sông liên tỉnh, nguồn nước liên tỉnh  
2.2 Quy hoạch bảo vệ, khai thác, sử dụng nguồn nước liên quốc gia  
2.3 Quy hoạch thủy lợi  
2.4 Quy hoạch đê điều  
2.5 Quy hoạch phát triển điện hạt nhân  18 
Phụ lục 6.  Danh  mục loại hình sản xuất, kinh doanh, dịch vụ có nguy cơ gây ô nhiễm môi trường    
 
TT Loại hình s ản xuất, kinh doanh, d ịch vụ 
có nguy cơ gây ô nhi ễm môi trư ờng Công su ất 
Lớn Trung bình  Nhỏ 
(1) (2) (3) (4) (5) 
I Mức I    
1 Làm giàu, ch ế biến khoáng s ản độc hại, 
khoáng s ản kim lo ại; chế biến khoáng s ản có 
sử dụng hóa ch ất độc hại Từ 200.000 t ấn (quặng, đ ất đá 
thải)/năm tr ở lên Dưới 200.000 t ấn (quặng, 
đất đá th ải)/năm  Không  
2 Sản xuất gang, thép, luy ện kim (trừ cán, kéo, 
đúc t ừ phôi nguyên li ệu) Từ 300.000 t ấn s ản 
phẩm/năm  trở lên Dưới 300.000 t ấn s ản 
phẩm/năm  Không  
3 Sản xuất giấy, bột giấy Từ 50.000 t ấn sản phẩm/năm  
trở lên Từ 5.000 đ ến dư ới 50.000 
tấn sản phẩm/năm  Dưới 5.000 t ấn 
sản phẩm/năm   
4 Sản xuất hoá ch ất vô cơ cơ b ản (trừ khí công 
nghiệp), phân bón vô cơ (tr ừ loại hình s ản 
xuất NPK theo phương pháp ph ối trộn), 
thuốc bảo vệ thực vật hóa h ọc (trừ phối trộn, 
sang chiết) Từ 10.000 t ấn sản phẩm/năm 
trở lên Từ 1.000 đ ến dư ới 10.000 
tấn sản phẩm/năm  Dưới 1.000 t ấn 
sản phẩm/năm  
5 Sản xu ất vải, sợi, dệt may (có công đo ạn 
nhuộm, gi ặt mài ho ặc nấu sợi) Từ 20.000.000 m2/năm tr ở lên Từ 1.000.000 đ ến dư ới 
20.000.000 m2/năm  Dưới 1.000.000 
m2/năm  
6 Sản xuất da, thu ộc da Từ 10.000 t ấn sản phẩm/năm 
trở lên Từ 1.000 đ ến dư ới 10.000 
tấn sản phẩm/năm  Dưới 1.000 t ấn 
sản phẩm/năm  
7 Lọc, hóa d ầu Từ 1.000.000 t ấn s ản Dưới 1.000.000 t ấn sản Không  19 
phẩm/năm  trở lên phẩm/năm   
8 - Nhiệt điện (trừ sử dụng khí, d ầu DO) : 
- Sản xuất than c ốc; 
 
- Sản xuất khí than  -Từ 600 MW tr ở lên 
-Từ 100.000 t ấn s ản 
phẩm/năm tr ở lên 
- Từ 50.000 m3 khí/gi ờ trở lên - Dưới 600 MW ; 
- Dưới 100.000 t ấn sản 
phẩm/năm  
- Dưới 50.000 m3 khí/gi ờ Không  
II Mức II    
9 Tái ch ế, xử lý ch ất thải rắn sinh ho ạt, chất thải 
rắn công nghi ệp thông thư ờng Từ 500 t ấn/ngày tr ở lên Dưới 500 t ấn/ngày  Không  
10 Có công đo ạn mạ, làm s ạch bề mặt kim lo ại 
bằng hóa ch ất nguy hi ểm Từ 10.000 t ấn sản phẩm/năm 
trở lên Từ 1.000 đến dư ới 10.000 
tấn sản phẩm/năm  Dưới 1.000 t ấn 
sản phẩm/năm  
11 Sản xuất pin, ắc quy  Từ 600 t ấn s ản ph ẩm 
(200.000 KWh)/năm tr ở lên Dưới 600 t ấn sản ph ẩm 
(200.000 KWh)/năm  Không  
12 Sản xuất xi măng (có s ản xuất clinker)  Từ 1.200.000 t ấn/năm tr ở lên Dưới 1.200.000 t ấn/năm  Không  
III Mức III    
13 Chế biến mủ cao su  Từ 10.000 t ấn/năm tr ở lên Từ 500đến dư ới 10.000 
tấn/năm  Dưới 500 t ấn/năm  
14 - Chế biến tinh b ột sắn và các s ản phẩm ph ụ 
từ sắn; sản xuất bột ngọt; 
- Sản xuất bia, nư ớc giải khát có gas  
 
- Sản xuất cồn công nghi ệp -Từ 10.000 t ấn sản phẩm/năm 
trở lên 
-Từ 30 tri ệu lít s ản phẩm/năm 
trở lên 
-Từ 2 triệu lít sản phẩm/năm  
trở lên  -Từ 500 đến dư ới 10.000  
tấn sản phẩm/năm  
-Từ 01 tri ệu đến dư ới 30 
triệu lít s ản phẩm/năm  
-Từ 0,5 triệu lít s ản 
phẩm/năm  - Dưới 500 tấn 
sản phẩm/năm  
- Dưới 01 triệu lít 
sản phẩm/năm  
- Dưới 0,5  triệu 
lít sản phẩm/năm   20 
15 Chế biến mía đư ờng Từ 10.000 t ấn sản phẩm/năm 
trở lên  Từ 500 đến dưới 10.000  tấn 
sản phẩm/năm  Dưới 500 tấn sản 
phẩm/năm  
16 - Chế biến thủy sản:  
 
- Giết mổ gia súc, gia c ầm quy mô công 
nghiệp: 
- Chăn nuôi gia súc quy mô công nghi ệp: -Từ 20.000 t ấn sản phẩm/năm 
trở lên; 
-Từ 5.000 con/ngày tr ở lên; 
 
-Từ 5.000 con ho ặc từ 100 
động vật hoang dã tr ở lên -Từ 1.000 đ ến dưới 20.000 
tấn sản phẩm/năm;  
-Từ 500 đ ến dư ới 5.000 
con/ngày;  
-Từ 500 đ ến dư ới 5.000 
con ho ặc dưới 100 đ ộng vật 
hoang dã  - Dưới 1.000 t ấn 
sản phẩm/năm ; 
-Dưới 500 
con/ngày ; 
- Dưới 500 con.  
17 Sản xuất linh ki ện, thi ết bị điện, điện tử (trừ 
loại hình l ắp ráp).  Từ 01 tri ệu thiết bị, linh 
kiện/năm ho ặc 1.000 t ấn sản 
phẩm/năm tr ở lên Dưới 01 tri ệu thiết bị, linh 
kiện/năm ho ặc dưới 1.000 
tấn sản phẩm/năm   
 
 21 
Phụ lục 7a  
Danh mục dự án đầu tư Nhóm I có nguy cơ tác động xấu đến môi trường ở mức 
độ cao  quy định tại khoản 3 Điều 28 Luật Bảo vệ môi trường    
 
STT  
 Dự án đầu tư Công su ất/ mức độ nhạy cảm 
môi trư ờng/ th ẩm quy ền cấp 
phép khai thác tài nguyên  
thiên nhiên  
(1) (2) (3) 
I Dự án đ ầu tư quy đ ịnh tại điểm a kho ản 3 
Điều 28 Lu ật Bảo vệ môi trư ờng  
1 Dự án đầu tư có cấu phần xây d ựng thuộc thẩm 
quyền quy ết định, ch ấp thu ận chủ trương đ ầu tư 
của Qu ốc hội, Th ủ tướng Chính ph ủ (trừ dự án: 
kinh doanh v ận chuy ển hành khách b ằng đư ờng 
hàng không; kinh doanh đ ặt cược, casino; kinh 
doanh d ịch v ụ viễn thông có h ạ tầng m ạng, 
trồng rừng, xu ất bản, báo chí); D ự án nhóm A 
có cấu phần xây d ựng đư ợc phân lo ại theo tiêu 
chí quy đ ịnh của pháp lu ật về đầu tư công và 
xây d ựng thu ộc loại hình s ản xuất, kinh doanh, 
dịch vụ có nguy cơ gây ô nhi ễm môi trư ờng Tất cả 
2 Dự án tái ch ế, xử lý chất thải nguy h ại; Dự án 
phá d ỡ tàu bi ển đã qua s ử dụng; D ự án có sử 
dụng ph ế liệu nhập khẩu làm nguyên li ệu sản 
xuất; Dự án xây dựng lò ph ản ứng hạt nhân , điện 
hạt nhân  Tất cả 
3 Dự án thu ộc loại hình s ản xuất, kinh doanh, d ịch 
vụ có nguy cơ gây ô nhi ễm môi trư ờng với công 
suất lớn quy đ ịnh tại cột 3 Phụ lục 6 ban hành 
kèm theo Ngh ị định này.  Tất cả 
II Dự án đ ầu tư quy đ ịnh tại điểm b kho ản 3 
Điều 28 Lu ật Bảo vệ môi trư ờng  
4 Dự án thu ộc loại hình s ản xuất, kinh doanh, d ịch 
vụ có nguy cơ gây ô nhi ễm môi trư ờng với công 
suất trung bình quy đ ịnh tại cột 4 Phụ lục 6 ban 
hành kèm theo Ngh ị định này.  Nằm trong khu v ực có y ếu 
tố nhạy cảm về môi trư ờng 
hoặc trư ờng h ợp quy đ ịnh 
tại cột 3 số thứ tự 7, 8 Phụ 
lục này.  5 Dự án nhóm A có c ấu phần xây d ựng đư ợc phân 
loại theo tiêu chí quy đ ịnh của pháp lu ật về đầu 
tư công không thu ộc loại hình s ản xu ất, kinh 
doanh, d ịch vụ có nguy cơ gây ô nhi ễm môi 22 
trường 
III. Dự án đầu tư quy đ ịnh tại điểm c và đi ểm đ 
khoản 3 Đi ều 28 Lu ật Bảo vệ môi trư ờng  
6 Dự án sử dụng đất, đất có m ặt nước quy mô l ớn Từ 100 ha trở lên  
7 Dự án có yêu c ầu sử dụng, chuy ển đổi mục đích 
sử dụng đất, đất có m ặt nước của khu b ảo tồn 
thiên nhiên, rừng, vùng đ ất ngập nư ớc quan 
trọng, di sản thiên nhiên khác; đ ất trồng lúa 
nước 02 v ụ trở lên  Từ 01 ha đối với khu b ảo tồn 
thiên nhiên, 03 ha đối với 
rừng tự nhiên , 20 ha r ừng 
phòng h ộ, 01 ha vùng  lõi và 
10 ha đ ối với vùng đ ệm của 
di sản thiên nhiên  trở lên; từ 
20 ha đ ất trồng lúa tr ở lên  
8 Dự án nằm trong ho ặc có s ử dụng đất, đất có 
mặt nước của khu di s ản văn hóa v ật thể đã 
được xếp hạng theo quy đ ịnh của pháp lu ật về 
di sản văn hóa (tr ừ các dự án bảo quản, tu b ổ, 
phục hồi, cải tạo, tôn t ạo, công trình nh ằm ph ục 
vụ việc quản lý, v ệ sinh môi trư ờng, b ảo vệ khu 
di sản văn hóa v ật thể) Từ 02 ha đ ất trở lên c ủa khu 
di tích l ịch sử - văn hóa c ấp 
quốc gia; t ừ 10 ha c ủa khu di 
sản thế giới hoặc khu d anh 
lam th ắng cảnh đã đư ợc xếp 
hạng cấp quốc gia  
9 Dự án nh ận chìm ở biển, giao khu v ực biển và 
lấn biển Thuộc thẩm quy ền cấp giấy 
phép v ề tài nguyên, môi 
trường bi ển và h ải đảo của 
Bộ Tài nguyên và Môi 
trường  
IV. Dự án quy đ ịnh tại điểm d và đi ểm e khoản 
3 Điều 28 Lu ật Bảo vệ môi trư ờng  
10 Dự án khai thác kho ảng sản, tài nguyên nư ớc; 
Dự án có ho ạt động xả nước thải vào ngu ồn 
nước với công su ất từ 3.000 m3/ngày đêm tr ở 
lên. Thuộc thẩm quy ền cấp giấy 
phép v ề khai thác khoáng 
sản, tài nguyên nư ớc của Bộ 
Tài nguyên và Môi trư ờng 
11 Dự án có yêu c ầu di dân, tái đ ịnh cư  Từ 10.000 ngư ời ở miền núi 
hoặc từ 20.000 ngư ời ở các 
vùng khác  trở lên 
V. Dự án đầu tư m ở rộng, nâng công su ất   
12 Dự án đầu tư m ở rộng quy mô, nâng công su ất 
hoặc thay đ ổi công ngh ệ (sản xuất, xử lý ch ất 
thải) của cơ s ở sản xuất, kinh doanh, d ịch vụ 
đang ho ạt động; d ự án đầu tư m ở rộng quy mô 
của khu s ản xuất, kinh doanh, d ịch vụ tập trung, 
cụm công nghi ệp đang ho ạt động  Có tổng quy mô, công su ất 
(tính t ổng c ả phần cơ s ở, 
khu s ản xu ất kinh doanh, 
dịch vụ tập trung, c ụm công 
nghiệp đang ho ạt động và 
phần mở rộng nâng công 
suất) tới mức tương đương 
với dự án tại Phụ lục này.  23 
Phụ lục 7b  
Danh mục các dự án đầu tư Nhóm I I có nguy  cơ tác động xấu đến môi trường 
quy định tại khoản 4 Điều 28 Luật Bảo vệ môi trường, trừ dự án quy định tại 
Phụ lục 7a  ban hành kèm theo Nghị định này  
 
STT  Dự án đầu tư  Công su ất/ mức độ nhạy 
cảm môi trư ờng/ th ẩm 
quyền cấp phép khai thác 
tài nguyên  thiên nhiên  
(1) (2) (3) 
I Dự án đầu tư quy đ ịnh tại điểm a và đi ểm b 
khoản 4 Đi ều 28 Lu ật Bảo vệ môi trư ờng  
1 Dự án thu ộc loại hình s ản xuất, kinh doanh, 
dịch vụ có nguy cơ gây ô nhi ễm môi trư ờng 
với công su ất trung bình quy đ ịnh tại cột 4 Phụ 
lục 6 ban hành kèm theo Ngh ị định này  Tất cả 
2 Dự án nhóm A và nhóm B có c ấu phần xây 
dựng đư ợc phân lo ại theo tiêu  chí quy đ ịnh của 
pháp lu ật về đầu tư công không thu ộc loại hình 
sản xuất, kinh doanh, d ịch vụ có nguy cơ gây 
ô nhi ễm môi trư ờng, trừ các d ự án quy đ ịnh tại 
Phụ lục 7a ban hành kèm theo Ngh ị định này  Tất cả 
3 Dự án thu ộc loại hình s ản xuất, kinh doanh, 
dịch vụ có nguy cơ gây ô nhi ễm môi trư ờng 
với quy mô, công su ất nhỏ quy định tại cột 5  
Phụ lục 6 ban hành kèm theo Ngh ị định này  Có yếu tố nhạy cảm về 
môi trư ờng quy đ ịnh tại 
khoản 6 Error! Reference 
source not found.  Nghị định 
này 4 Dự án nhóm C có c ấu ph ần xây d ựng đư ợc 
phân lo ại theo tiêu chí  quy đ ịnh của pháp lu ật 
về đầu tư công không  thuộc loại hình s ản xuất, 
kinh doanh, d ịch vụ có nguy cơ gây ô nhi ễm 
môi trư ờng 
II Dự án đầu tư quy đ ịnh tại điểm c và đi ểm 
đ kho ản 4 Đi ều 28 Lu ật Bảo vệ môi trư ờng  
5 - Dự án sử dụng đất, đất có m ặt nước quy mô 
trung bình;  
- Dự án đầu tư xây d ựng và kinh doanh k ết 
cấu hạ tầng cụm công nghi ệp. -Từ 50 ha đến dưới 100 
ha; 
- Tất cả. 
  24 
6 Dự án có yêu c ầu sử dụng, chuy ển đổi 
mục đích sử dụng đất, đất có m ặt nước 
của khu b ảo tồn thiên nhiên, rừng, vùng 
đất ngập nư ớc quan tr ọng, di sản thiên 
nhiên khác; đất trồng lúa nư ớc 02 v ụ trở 
lên Dưới 01 ha đối với khu b ảo 
tồn thiên nhiên, 03 ha đối với 
rừng tự nhiên , 20 ha r ừng 
phòng h ộ, 01 ha vùng lõi và 
10 ha đ ối với vùng đ ệm của di 
sản thiên nhiên  trở xuống; 
dưới 20 ha đ ất trồng lúa  
7 Dự án nằm trong ho ặc có sử dụng đất, đất 
có m ặt nước của khu di s ản văn hóa v ật 
thể đã đư ợc xếp hạng theo quy đ ịnh của 
pháp lu ật về di sản văn hóa (tr ừ các d ự án 
bảo quản, tu b ổ, phục hồi, cải tạo, tôn t ạo, 
công trình nh ằm ph ục vụ việc quản lý, v ệ 
sinh môi trư ờng, b ảo vệ khu di s ản văn 
hóa v ật thể) Dưới 02 ha c ủa khu di tích 
lịch sử - văn hóa c ấp qu ốc 
gia; dư ới 10 ha của khu di 
sản thế giới hoặc khu danh 
lam th ắng cảnh đã đư ợc xếp 
hạng cấp quốc gia  
8 Dự án nh ận chìm ở biển, giao khu v ực 
biển và l ấn biển Thuộc thẩm quy ền cấp giấy 
phép v ề tài nguyên, môi 
trường bi ển và h ải đảo của 
Ủy ban nhân dân c ấp tỉnh  
III Dự án đầu tư quy đ ịnh tại điểm d và 
điểm e kho ản 4 Đi ều 28 Lu ật Bảo vệ 
môi trư ờng  
9 Dự án khai thác, s ử dụng tài nguyên nư ớc;  
Dự án có ho ạt động x ả nước thải vào 
nguồn nước với công su ất từ 500 đ ến dưới 
3.000 m3/ngày đêm.  Thuộc thẩm quy ền cấp giấy 
phép v ề khai thác khoáng 
sản, tài nguyên nư ớc của Ủy 
ban nhân dân c ấp tỉnh 
10 Dự án có yêu c ầu di dân, tái đ ịnh cư  Từ 1.000 ngư ời đến dư ới 
10.000 ngư ời ở miền núi; t ừ 
2.000 ngư ời đến dưới 20.000 
người đối với vùng khác.  
IV Dự án đầu tư m ở rộng, nâng công su ất   
11 Dự án đầu tư mở rộng quy mô, nâng công 
suất hoặc thay đ ổi công ngh ệ (sản xuất, 
xử lý ch ất thải) của cơ s ở sản xuất, kinh 
doanh, d ịch vụ đang ho ạt động; d ự án đầu 
tư mở rộng quy mô c ủa khu s ản xuất, kinh 
doanh, d ịch v ụ tập trung, c ụm công 
nghiệp đang ho ạt động  Có tổng quy mô, công su ất 
(tính t ổng cả phần cơ s ở, khu 
sản xuất kinh doanh, d ịch vụ 
tập trung, c ụm công nghi ệp 
đang ho ạt động và ph ần mở 
rộng nâng công su ất) tới mức 
tương đương v ới dự án tại 
Phụ lục này.  25 
Phụ lục 7c  
Danh mục các dự án đầu tư nhóm III ít có nguy cơ tác động xấu đến môi trường 
quy định tại khoản 5 Điều 28 Luật Bảo vệ môi trường, trừ dự án quy định tại 
Phụ lục 7a  và Phụ lục 7b  ban hành kèm theo Nghị định này    
 
STT  Dự án đầu tư  Tính ch ất môi 
trường của dự án 
I Dự án đầu tư quy đ ịnh tại điểm a kho ản 5 
Điều 28 Lu ật Bảo vệ môi trư ờng  
1 Dự án thu ộc loại hình s ản xuất, kinh doanh, d ịch 
vụ có nguy cơ gây ô nhi ễm môi trư ờng với quy 
mô, công su ất nhỏ quy đ ịnh tại cột 5 Phụ lục 6 
ban hành  kèm theo Ngh ị định này  Không có y ếu tố nhạy 
cảm về môi trư ờng 
II Dự án đầu tư quy đ ịnh tại điểm b kho ản 5 
Điều 28 Lu ật Bảo vệ môi trư ờng  
2 Dự án nhóm C đư ợc phân lo ại theo tiêu chí quy 
định của pháp lu ật về đầu tư công không thu ộc 
loại hình s ản xuất, kinh doanh, d ịch vụ có nguy 
cơ gây ô nhi ễm môi trư ờng, có phát sinh nư ớc 
thải, bụi, khí th ải phải được xử lý ho ặc có phát 
sinh ch ất thải nguy h ại phải được quản lý theo quy 
định về quản lý ch ất thải được quy đ ịnh như sau:   
 - Nước thải, bụi, khí th ải phát sinh phải được xử 
lý đạt quy chu ẩn kỹ thuật môi trư ờng trư ớc khi 
thải ra ngoài môi trư ờng hoặc được xử lý bằng 
các công trình thi ết bị xử lý nư ớc thải tại chỗ theo 
quy đ ịnh của pháp lu ật và quy đ ịnh, quy chu ẩn 
kỹ thuật môi trư ờng địa phương; trư ờng hợp dự 
án nằm trong khu s ản xuất, kinh doanh, d ịch vụ 
tập trung ho ặc nằm trong c ụm công nghi ệp đã có 
hệ thống xử lý nư ớc thải tập trung đ ạt quy chu ẩn 
kỹ thuật môi trư ờng về nước thải thì ph ải xử lý 
theo yêu c ầu của chủ đầu tư xây d ựng và kinh 
doanh h ạ tầng các khu, c ụm công nghi ệp đó.  Nước th ải, bụi, khí 
thải (nếu có) n ếu 
không x ử lý thì vư ợt 
quy chu ẩn kỹ thuật 
môi trư ờng quy đ ịnh 
hoặc vư ợt tiêu chu ẩn 
quy đ ịnh của chủ đầu 
tư xây d ựng và kinh 
doanh h ạ tầng các khu 
sản xuất, kinh doanh, 
dịch vụ tập trung, c ụm 
công nghi ệp. 
 - Có phát sinh ch ất thải nguy h ại (từ 600 kg/năm 
trở lên) và ch ất thải rắn sinh ho ạt, chất thải công 
nghiệp thông thư ờng hàng ngày (n ếu có)   Tổng kh ối lượng ch ất 
thải phát sinh t ừ 300 
kg/ngày tr ở lên. 26 
Phụ lục 8.  Mẫu biên bản họp tham vấn cộng đồng    
 
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
-----------  
BIÊN BẢN  
Họp tham vấn cộng đồng dân cư chịu tác động trực tiếp bởi dự án  
Tên dự án: ……………………………………………  
Thời gian họp: ngày ………. tháng …………. năm ………  
Địa chỉ nơi họp: ………………………………………………  
1. Thành phần tham dự:  
1.1. Đại diện Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thực hiện dự án chủ trì cuộc họp 
và chỉ định người ghi biên bản cuộc họp.  
1.2. Chủ dự án là đồng chủ trì phiên họp.  
1.3. Đơn vị tư vấn lập báo cáo đánh giá tác động môi trườ ng (nếu có).  
1.4. Đại biểu tham dự: đại diện của Ủy ban mặt trận Tổ quốc cấp xã, các tổ 
chức chính trị - xã hội, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ dân phố, thôn, bản.  
Lưu ý: Lập bảng danh sách ghi rõ họ tên, chức vụ, chữ ký của những người 
tham dự.  
2. Nội dun g và diễn biến cuộc họp: (Yêu cầu ghi theo trình tự diễn biến của 
cuộc họp, ghi đầy đủ, trung thực các câu hỏi, trả lời, các ý kiến trao đổi, thảo luận 
của các bên tham gia cuộc họp tham vấn cộng đồng)  
2.1. Người chủ trì cuộc họp thông báo lý do cuộc họp v à giới thiệu thành 
phần tham dự.  
2.2. Chủ dự án trình bày tóm tắt báo cáo ĐTM của dự án gồm các nội dung 
của dự án, các tác động tích cực và tiêu cực của dự án đến môi trường và sức 
khỏe cộng đồng, các biện pháp giảm thiểu.  
2.3. Thảo luận, trao đổi giữa cộ ng đồng dân cư chịu tác động trực tiếp với 
chủ dự án, Ủy ban nhân dân cấp xã về các vấn đề mà chủ dự án đã trình bày tại 
cuộc họp.  
Lưu ý: Ghi chi tiết và đầy đủ các nội dung trao đổi, thảo luận, phản hồi, kiến 
nghị của đại diện cộng đồng dân cư, phản hồi c ủa chủ dự án.  
3. Người chủ trì cuộc họp tổng hợp nội dung cuộc họp, kiến nghị của cộng 
đồng dân cư và tuyên bố kết thúc cuộc họp  
ĐẠI DIỆN UBND CẤP XÃ  
(Ký, ghi họ tên)  ĐẠI DIỆN CHỦ DỰ ÁN  
(Ký, ghi họ tên)  27 
  
Phụ lục 9.  Mẫu phiếu lấy ý kiến tham vấn   
 
(1) 
-------  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
---------------  
Số: …  
V/v xin ý kiến tham vấn 
cộng đồng về nội dung 
báo cáo đánh giá tác 
động môi trường của dự 
án (2)  (Địa danh), ngày … tháng … năm ……  
Kính gửi: (3)  
(1) Là chủ đầu tư của (2), thuộc đối tượng phải tham vấn ý kiến cộng đồng 
quy định tại khoản… Điều … Nghị định số        /2021/NĐ -CP ngày  tháng  năm 
2019 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Luật Bảo vệ môi trường . Chúng tôi tham 
vấn ý kiến (3) các nội dung n hư sau:  
Tên của (1): ……………………………………………………  
Địa điểm thực hiện của (2): ………………………………………………  
Thông tin liên hệ của (1): Địa chỉ: ...; Điện thoại: ...; Fax: ……; E -mail: …  
I. MÔ TẢ VỀ DỰ ÁN, PHƯƠNG ÁN SẢN XUẤT, KINH DOANH, DỊCH 
VỤ 
1.1. Thông tin chung về dự án, phương án sản xuất, kinh doanh, dịch vụ 
(gọi chung là dự án):  
- Quy mô; công suất; loại hình dự án; và sơ bộ về công nghệ.  
- Vị trí địa lý (các điểm mốc tọa độ theo quy chuẩn hiện hành, ranh giới...) 
của địa điểm thực hiện dự án.  
1.2. Nguyên, nhiên liệu sử  dụng và các sản phẩm của dự án: Liệt kê các 
loại nguyên, nhiên liệu sử dụng và các sản phẩm của dự án.  
1.3. Các hạng mục công trình của dự án  
- Các hạng mục công trình chính: dây chuyền sản xuất sản phẩm chính, hạng 
mục đầu tư xây dựng chính của dự án.  
- Các hạng mục công trình phụ trợ: giao thông vận tải; bưu chính viễn thông; 
cung cấp điện; cung cấp nước; giải phóng mặt bằng;...  28 
Đối với các dự án mở rộng quy mô, nâng công suất hoặc thay đổi công nghệ 
của cơ sở đang hoạt động, trong nội dung chương này ph ải làm rõ thêm các thông 
tin về thực trạng sản xuất, kinh doanh, dịch vụ của cơ sở hiện hữu; các công trình, 
thiết bị, hạng mục, công nghệ sẽ được tiếp tục sử dụng trong dự án mở rộng quy mô, 
nâng công suất hoặc thay đổi công nghệ; các công trình, thiết bị  sẽ thay đổi, điều 
chỉnh, bổ sung; tính liên thông, kết nối với các hạng mục công trình hiện hữu với 
công trình đầu tư mới.  
1.4. Hiện trạng môi trường khu vực thực hiện dự án  
- Tổng hợp dữ liệu (nêu rõ nguồn số liệu sử dụng) về hiện trạng môi trường 
khu vự c triển khai dự án trong thời gian ít nhất 02 năm gần nhất, trong đó làm rõ: 
chất lượng của các thành phần môi trường có khả năng chịu tác động trực tiếp bởi 
dự án như môi trường không khí tiếp nhận trực tiếp nguồn khí thải của dự án, môi 
trường nước mặt t iếp nhận trực tiếp nước thải của dự án.  
- Làm rõ nguồn tiếp nhận nước thải, khí thải (nếu có) của dự án.  
1.5. Dự báo tác động và đề xuất các biện pháp bảo vệ môi trường trong 
các giai đoạn của dự án  
1.5.1. Dự báo tác động môi trường  
- Dự báo các tác động trong giai đoạn xây dựng: dự báo sơ bộ các tác động 
đến môi trường của giai đoạn, trong đó tập trung vào các hoạt động chính như: vật 
liệu xây dựng phục vụ dự án (nếu thuộc phạm vi dự án); vận chuyển nguyên vật liệu 
xây dựng, máy móc thiết bị; thi côn g các hạng mục công trình của dự án hoặc các 
hoạt động triển khai thực hiện dự án (đối với các dự án không có công trình xây 
dựng); làm sạch đường ống, làm sạch các thiết bị sản xuất, công trình bảo vệ môi 
trường của dự án (như: làm sạch bằng hóa chất, nướ c sạch, hơi nước, ...).  
- Dự báo các tác động trong giai đoạn hoạt động: tác động của các nguồn phát 
sinh chất thải (chất thải rắn, chất thải nguy hại, bụi, khí thải, nước thải công nghiệp, 
nước thải sinh hoạt, các loại chất thải lỏng khác).  
1.5.2. Các côn g trình, biện pháp bảo vệ môi trường đề xuất thực hiện  
Yêu cầu chung: Trên cơ sở kết quả dự báo các tác động tại Mục 5.1 nêu trên, 
chủ dự án phải căn cứ vào từng loại chất thải phát sinh (với lưu lượng và tải lượng 
ô nhiễm lớn nhất) để đề xuất lựa chọn các  thiết bị, công nghệ xử lý chất thải phù 
hợp, đảm bảo đáp ứng yêu cầu bảo vệ môi trường quy định.  
a) Về công trình xử lý nước thải: mô tả sơ bộ về các công trình, biện pháp xử 
lý nước thải sinh hoạt, nước thải công nghiệp và các loại chất thải lỏng khác.  
 Đề xuất vị trí, thông số lắp đặt các thiết bị quan trắc nước thải tự động, liên 
tục (đối với trường hợp phải lắp đặt theo quy định).  
b) Về công trình xử lý bụi, khí thải: thực hiện như đối với nước thải.  
- Đề xuất vị trí, thông số lắp đặt các thiết bị quan  trắc khí thải tự động, liên 29 
tục (đối với trường hợp phải lắp đặt theo quy định).  
c) Về công trình lưu giữ, xử lý chất thải rắn (gồm: rác thải sinh hoạt, chất thải 
rắn công nghiệp thông thường, chất thải nguy hại): Thực hiện như đối với nước thải.  
d) Công trình phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường đối với nước thải và khí 
thải (đối với trường hợp phải lắp đặt): Thực hiện như đối với nước thải.  
e) Liệt kê các công trình, biện pháp bảo vệ môi trường khác.  
1.6. Cam kết của chủ dự án, cơ sở  
- Các cam kết về thự c hiện các biện pháp, công trình giảm thiểu tác động xấu 
đến môi trường.  
- Cam kết về tuân thủ pháp luật về bảo vệ môi trường  
- Cam kết thực hiện nghĩa vụ bảm đảm kinh tế, xã hội, hỗ trợ hạ tầng, đời sống 
dân cư tại địa phương (nếu có)  
II. Ý KIẾN CỦA (3) V Ề VIỆC ĐẦU TƯ DỰ ÁN  
2.1. Ý kiến về các tác động môi trường của dự án:  
 Phù hợp  Không/chưa phù hợp, nhận xét:  
............................................................................................................................. ....... 
2.2. Ý kiến về các công trình, biện pháp giảm thiểu tác động, BVMT của 
dự án:  
Phù hợp  Không/chưa phù hợp, nhận xét:  
..........................................................................................................................  
2.3. Các ý kiến khác và kiến nghị đối với chủ dự án:  
....................................................................................... ...................................  
Ghi chú:  
(1) Chủ dự án  
(2) Tên đầy đủ của dự án;  
(3) Các nhân, hộ gia đình được xin ý kiến tham vấn.  
 
 
 
 
 30 
Phụ lục 10.  Mẫu văn bản phản hồi của đối tượng được tham vấn bằng văn bản    
 
(1) 
-------  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
---------------  
Số: …  
V/v ý kiến tham vấn về 
dự án (2)  (Địa danh), ngày … tháng … năm ……  
 Kính gửi: (3)  
(1) nhận được Văn bản số... ngày... tháng... năm... của (3) kèm theo báo cáo 
đánh giá tác động môi trường của dự án (2). Sau khi xem xét tài liệu này, (1) có ý 
kiến như sau:  
1. Về các tác động tiêu cực của dự án đến môi trường tự nhiên, kinh tế - xã 
hội và sức khỏe cộng đồng: nêu rõ ý kiến đồng ý hay không đồng ý với các nội dung 
tương ứng được trình bà y trong báo cáo đánh giá tác động môi trường của dự án gửi 
kèm; trường hợp không đồng ý thì chỉ rõ các nội dung, vấn đề cụ thể không đồng ý.  
2. Về các biện pháp giảm thiểu tác động tiêu cực của dự án đến môi trường tự 
nhiên, kinh tế - xã hội và sức khỏe cộ ng đồng: nêu rõ ý kiến đồng ý hay không đồng 
ý với các nội dung tương ứng được trình bày trong trong báo cáo đánh giá tác động 
môi trường của dự án gửi kèm; trường hợp không đồng ý thì chỉ rõ các nội dung, 
vấn đề cụ thể không đồng ý.  
3. Kiến nghị đối với c hủ dự án: nêu cụ thể các yêu cầu, kiến nghị của cộng 
đồng đối với chủ dự án về:  
- Sự cần thiết phải thay đổi nội dung gì của dự án;  
- Các biện pháp, giải pháp giảm thiểu tác động tiêu cực đến môi trường;  
- Các kiến nghị khác có liên quan đến dự án (nếu có) . 
Trên đây là ý kiến của (1) gửi (3) để xem xét và hoàn chỉnh báo cáo đánh giá 
tác động môi trường của dự án./.  
 Nơi nhận:  
- Như trên;  
- …; 
- Lưu: …  (4) 
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)  
Ghi chú:  
(1) Cơ quan, tổ chức được xin ý kiến tham vấn;  
(2) Tên đầy đủ của dự án;  
(3) Chủ dự án;  
(4) Đại diện có thẩm quyền của (1).  31 
 
Phụ lục 11.  Mẫu văn bản đề nghị cấp/cấp điều chỉnh/cấp lại giấy phép môi 
trường    
  
(1) 
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
Số: ……….  
 
V/v đề nghị cấp/cấp điều 
chỉnh/cấp lại giấy phép môi 
trường của dự án, cơ sở (2)  (Địa danh), ngày … tháng … năm ……  
  
Kính gửi: (3)  
1. Chúng tôi là: (1), chủ đầu tư dự án, cơ sở (2) thuộc mục số … Phụ lục... 
ban hành kèm theo Nghị định số……/2021/NĐ -CP ngày .... tháng .... năm 2021 của 
Chính phủ về……………………………………………  
Căn cứ quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường, dự án, cơ sở (2) thuộc 
thẩm quyền cấp giấy phép môi trường của (3).  
- Dự án, cơ sở (2) đã được (3) cấp Giấy phép môi trường số:……./GPMT -….. 
ngày…. tháng….năm…..  ( chỉ nêu trong trường hợp đề nghị cấp điều chỉnh, cấp lại 
giấy phép môi trường).  
2. Địa chỉ trụ sở chính của (1):  
3. Địa điểm thực hiện dự án, cơ sở (2):  
- Giấy chứng nhận đầu tư/đăng ký kinh doanh số:…….ngày……..của (1) hoặc 
các giấy tờ tương đương.  
4. Người đại diện theo pháp luật của (1):……………… Chức vụ:……...  
- Điện thoại: …………….; Fax: …………………..; E -mail: ……………  
5. Người liên hệ trong quá trình tiến hành thủ tục:……………..……Chức 
vụ:…………………...Điện thoại:…………..…………; Email:…………….  
(Trường hợp dự án đầu tư, cơ sở có thực hiện dịch vụ xử lý chất thải nguy hại 
khi đề nghị cấp, cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép môi trường thì nêu bổ sung các 
Mục 6, 7, 8, 9 và 10 dưới đây):  
6. Trạm trung chuyển chất thải nguy hại (trường hợp có nhiều hơn một thì 
trình bày lần lượt từng Tr ạm): 
- Tên (nếu có):  32 
- Địa chỉ:  
- Điện thoại:…………. Fax:…………….. E -mail: …………………….  
(Trường hợp đề nghị cấp điều chỉnh giấy phép môi trường thì ghi rõ là trạm 
trung chuyển chất thải nguy hại đã được cấp phép hay đăng ký cấp phép bổ sung).  
7. Địa bàn hoạt động  của dự án đầu tư, cơ sở:  
Vùng  Tỉnh  
Ghi tên vùng  Ghi tên từng tỉnh hoặc ghi “toàn bộ 
vùng”  
(lưu ý không ghi cấp địa bàn nhỏ hơn 
tỉnh)  
    
(Trường hợp đề nghị cấp điều chỉnh giấy phép môi trường liên quan đến thay 
đổi, bổ sung địa bàn hoạt động thì phân biệt rõ địa bàn hoạt động đã được cấp phép 
và địa bàn hoạt động đăng ký cấp phép thay đổi, bổ sung)  
8. Danh sách phương tiện, thiết bị đăng ký cho lưu giữ, vận chuyển, xử lý chất 
thải nguy hại  
TT Tên công trình, phương 
tiện, thiết bị  Số lượng  Loại hình  
      (ví dụ: đóng gói, bảo quản, 
vận chuyển, lưu giữ, tái chế, 
tận thu, đồng xử lý, cô lập, 
chôn lấp...)  
(Trường hợp đề nghị cấp điều chỉnh giấy phép môi trường liên quan đến thay 
đổi, bổ sung các công trình, thiết bị xử lý chất thải nguy hại thì phân biệt rõ danh 
sách đã được cấp phép và danh sách đăng ký cấp phép thay đổi, bổ sung)  
9. Danh sách chất thải nguy hại đăng ký vận chuyển, xử lý:  
TT Tên chất 
thải Trạng thái  
tồn tại  Khối 
lượng 
(kg/năm)  Mã 
chất 
thải 
nguy 
hại Phương 
án xử lý  Mức độ 
xử lý  
 
    (rắn/lỏng/bùn)        (tương 
đương 
tiêu 
chuẩn, 
quy chuẩn 33 
nào) 
  Tổng số 
lượng            
(Trường hợp đề nghị cấp điều chỉnh giấy phép môi trường liên quan đến thay 
đổi, bổ sung khối lượng, mã chất thải nguy hại thì phân biệt rõ khối lượng, mã chất 
thải nguy hại đã được cấp phép và đăng ký cấp điều chỉnh).  
10. Đề nghị cấp lại giấy phép môi trường với lý do sau:  
a) .……………………….  
b) ………………………..  
(Trường hợp dự án đầu tư, cơ sở có nhập khẩu phế liệu từ nước ngoài làm 
nguyên liệu sản xuất, kh i đề nghị cấp, cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép môi trường 
thì nêu bổ sung Mục11 dưới đây):  
11. Khối lượng phế liệu đề nghị nhập khẩu từ nước ngoài làm nguyên liệu sản 
xuất:  
TT Loại phế liệu nhập khẩu  Khối lượng phế liệu đề nghị được phép 
nhập khẩu làm nguyên liệu sản xuất trong 
thời hạn của Giấy phép (tấn)  
Tên phế liệu  Mã HS    
  
  1     
2     
....     
Chúng tôi xin gửi đến (3) hồ sơ gồm:  
- Bảy (07) bản báo cáo đề xuất cấp/cấp điều chỉnh/cấp lại giấy phép môi 
trường của dự án đầu tư, cơ sở (2). 
- Một (01) bản báo cáo nghiên cứu khả thi hoặc báo cáo kinh tế - kỹ thuật 
hoặc các tài liệu tương đương của (2) ( chỉ gửi trong trường hợp  dự án  (2) không 
thuộc đối tượng phải thực hiện đánh giá tác động môi trường);  
- Bảy (07) bản sao quyết định phê d uyệt kết quả thẩm định báo cáo đánh giá 
tác động môi trường của dự án đầu tư, cơ sở (2), kèm 01 (một) bản sao báo cáo đánh 
giá tác động môi trường của dự án đầu tư, cơ sở (2) đã được phê duyệt theo quy định 
(trừ trường hợp dự án đầu tư được phê duyệt kết q uả thẩm định báo cáo đánh giá 
tác động môi trường theo quy định của Luật Bảo vệ môi trường năm 2020).  34 
- Một (01) bộ hồ sơ hoàn thành công trình xây dựng đối với công trình bảo vệ 
môi trường hoặc công trình phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường (nếu có) theo  
quy định của pháp luật về xây dựng (nếu có) ; 
- Một (01) văn bản thông báo kết quả kiểm tra công tác nghiệm thu hoàn thành 
công trình, hạng mục công trình xây dựng của cơ quan nhà nước có thẩm quyền (nếu 
có); 
- Một (01) bản vẽ thiết kế kỹ thuật của công tr ình xử lý chất thải hoặc công 
trình phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường dự kiến triển khai xây dựng (nếu có)  
(đối với trường hợp đề nghị cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép môi trường của dự án 
đầu tư, cơ sở) ; 
- Một (01) bản cam kết về tái xuất hoặc xử lý p hế liệu trong trường hợp phế 
liệu nhập khẩu không đáp ứng yêu cầu về bảo vệ môi trường (trong trường hợp dự 
án đầu tư, cơ sở có nhập khẩu phế liệu từ nước ngoài làm nguyên liệu sản xuất) ; 
- Các văn bản liên quan đến nội dung quy hoạch quy định tại điểm a k hoản 3 
Điều 84 Luật Bảo vệ môi trường  (chỉ gửi trong trường hợp dự án đầu tư, cơ sở thực 
hiện dịch vụ xử lý chất thải nguy hại, trừ trường hợp cơ sở đồng xử lý chất thải nguy 
hại và các cơ sở đã được cấp giấy phép xử lý chất thải nguy hại trước thời điểm L uật 
Bảo vệ môi trường năm 2020 có hiệu lực thi hành);  
- Một (01) Văn bản xác nhận ký quỹ bảo vệ môi trường của tổ chức tiếp nhận 
ký quỹ (trong trường hợp dự án đầu tư, cơ sở có bãi chôn lấp chất thải hoặc khai 
thác khoáng sản) . 
Chúng tôi cam kết về độ trun g thực, chính xác của các thông tin, số liệu được 
nêu trong các tài liệu nêu trên. Nếu có gì sai trái, chúng tôi hoàn toàn chịu trách 
nhiệm trước pháp luật của Việt Nam.  
Đề nghị (3) thẩm định, kiểm tra và cấp/cấp điều chỉnh/cấp lại giấy phép môi 
trường của  dự án, cơ sở (2)./.  
 Nơi nhận:  
- Như trên;  
- …; 
- Lưu: …  (4) 
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng 
dấu) 
Ghi chú: (1) Chủ dự án đầu tư, cơ sở; (2) Tên đầy đủ, chính xác của dự án đầu tư, 
cơ sở; (3) Cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép môi trường của (2); (4) Đại diện 
có thẩm quyền của chủ dự án đầu tư, cơ sở.  
Lưu ý:  Trường hợp đề nghị cấp giấy phép môi trường cho từng giai đoạn đầu tư 
của dự án, từng công trình, hạng mục công trình của dự án đầu tư, cơ sở hoặc thuộc 
trường hợp cấp điều chỉnh, cấp lại thì chủ d ự án đầu tư, cơ sở điều chỉnh nội dung 
văn bản đề nghị cấp giấy phép môi trường cho phù hợp.  
  35 
Phụ lục 12.  ẫu báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường của dự án đầu tư  
không thuộc đối tượng phải thực hiện đánh giá tác động môi trường,  quy định 
tại điểm a  và điểm  b kho ản 4 Điều 28 Luật Bảo vệ môi trường    
  
1. Mẫu trang bìa và phụ bìa báo cáo.  
  
Cơ quan cấp trên của chủ dự án đầu tư  
(1) 
  
  
  
BÁO CÁO ĐỀ XUẤT  
CẤP GIẤY PHÉP MÔI TRƯỜNG  
của dự án đầu tư (2)  
  
  
CHỦ DỰ ÁN ĐẦU TƯ(*)  
(Ký, ghi họ tên, đóng dấu)  ĐƠN VỊ TƯ VẤN (nếu có) (*)  
(Ký, ghi họ tên, đóng dấu)  
  
  
Địa danh (**), tháng … năm …  
Ghi chú:  
(1) Tên cơ quan chủ quản dự án đầu tư;  
(2) Tên gọi đầy đủ, chính xác của dự án đầu tư; (*) Chỉ thể hiện ở trang phụ 
bìa báo cáo; (**) Ghi địa danh cấp tỉnh/huyện/xã nơi thực hiện dự án đầu tư hoặc 
nơi đặt trụ sở chính của chủ dự án đầu tư.  
2. Cấu trúc, nội dung báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường của dự án đầu 
tư không thuộc đối tượng phải thực hiện đánh giá tác động môi trường  
  
MỤC LỤC  
DANH MỤC CÁ C TỪ VÀ CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT  36 
DANH MỤC CÁC BẢNG, CÁC HÌNH VẼ  
  
MỞ ĐẦU  
1. Xuất xứ của dự án đầu tư  
1.1. Thông tin chung về dự án đầu tư, trong đó nêu rõ loại hình dự án (mới, 
mở rộng quy mô, nâng công suất, thay đổi công nghệ hoặc dự án loại khác).  
1.2. Cơ q uan, tổ chức có thẩm quyền phê duyệt báo cáo nghiên cứu khả thi, 
báo cáo kinh tế kỹ thuật của dự án đầu tư hoặc tài liệu tương đương.  
1.3. Mối quan hệ của dự án đầu tư với các dự án khác và quy hoạch bảo vệ 
môi trường quốc gia, quy hoạch vùng, quy hoạch tỉ nh do cơ quan quản lý nhà nước 
có thẩm quyền phê duyệt. Đánh giá sự phù hợp của địa điểm lựa chọn thực hiện dự 
án đầu tư.  
1.4. Trường hợp dự án nằm trong khu công nghiệp, khu chế xuất, khu công 
nghệ cao, cụm công nghiệp (gọi chung là khu công nghiệp) thì p hải nêu rõ tên của 
khu công nghiệp và thuyết minh rõ sự phù hợp của dự án đầu tư với quy hoạch ngành 
nghề và phân khu chức năng. Đính kèm bản sao quyết định phê duyệt kết quả thẩm 
định báo cáo đánh giá tác động môi trường, giấy phép môi trường hoặc giấy ph ép 
môi trường thành phần của dự án đầu tư xây dựng kết cấu hạ tầng khu công nghiệp.  
2. Căn cứ pháp lý và tài liệu kỹ thuật phục vụ lập báo cáo đề xuất cấp 
giấy phép môi trường:  
2.1. Liệt kê các văn bản pháp luật, quy chuẩn, tiêu chuẩn và hướng dẫn kỹ 
thuật về môi trường có liên quan làm căn cứ cho việc lập báo cáo đề xuất cấp giấy 
phép môi trường.  
2.2. Liệt kê đầy đủ các văn bản pháp lý, quyết định hoặc ý kiến bằng văn bản 
của các cấp có thẩm quyền về dự án đầu tư.  
2.3. Liệt kê các tài liệu, dữ liệu do  chủ dự án tự tạo lập được sử dụng trong 
quá trình lập báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường của dự án đầu tư.  
3. Tổ chức thực hiện báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường:  Tóm tắt 
việc tổ chức thực hiện lập báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường của  chủ dự án, 
đơn vị tư vấn kèm theo danh sách (có chữ ký) của những người tham gia lập báo cáo 
đề xuất cấp giấy phép môi trường.  
  
CHƯƠNG I  
THÔNG TIN VỀ DỰ ÁN ĐẦU TƯ  
1. Thông tin chung về chủ dự án đầu tư:  
- Tên chủ dự án đầu tư: …………………………………………………  37 
- Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………..  
- Điện thoại: …………………………; Fax:……………; E -mail:..……  
- Giấy chứng nhận đầu tư/đăng ký kinh doanh số:…..ngày……..của chủ dự 
án đầu tư hoặc các giấy tờ tương đương.  
- Người đại diện theo pháp luật của  chủ dự án đầu tư.  
2. Thông tin về dự án đầu tư:  
- Tên dự án đầu tư:………………………………………………………  
- Địa điểm thực hiện dự án đầu tư:……………………………………  
- Vị trí địa lý (các điểm mốc tọa độ theo quy chuẩn hiện hành, ranh giới...) 
của địa điểm thực hiện dự án đầu tư.  
- Loại hình hoạt động sản xuất của dự án đầu tư. Đối với khu sản xuất, kinh 
doanh dịch vụ tập trung, phải nêu rõ các ngành nghề được phép thu hút đầu tư trong 
khu sản xuất, kinh doanh dịch vụ tập trung.  
- Nguồn vốn và tiến độ thực hiện dự án đầu tư.  
2.1. Nêu đầy đủ các thông tin liên quan đến dự án gồm:  
2.1.1. Các hạng mục công trình của dự án đầu tư:  
- Liệt kê các hạng mục đầu tư xây dựng chính của dự án đầu tư; dây chuyền 
sản xuất sản phẩm chính kèm theo quy mô, công suất, công nghệ sản xuất.  
- Liệt kê các h ạng mục công trình phụ trợ của dự án đầu tư.  
- Liệt kê các hạng mục công trình xử lý chất thải và bảo vệ môi trường của dự 
án đầu tư đề xuất thực hiện.  
Bảng…. Danh mục các công trình xử lý chất thải  
STT  Tên công 
trình xử 
lý chất 
thải Hạng mục công 
trình chính/dây 
chuyền sản 
xuất chính của 
dự án  Hạng mục công 
trình phụ trợ 
của dự án (nếu 
có) Chung 
cho cả 
dự án  Ghi 
chú (*)  
Quy 
mô Công 
suất Quy 
mô Công 
suất     
I Công trình 
xử lý nước 
thải sản 
xuất (nếu 
có)             
I.1 Công trình 
số 1             38 
… …..             
II Công trình 
xử lý nước 
thải sinh 
hoạt (nếu 
có)             
II.1 Công trình 
số 1             
… ….             
III Công trình 
xử lý bụi, 
khí thải 
(nếu có)              
III.1 Công trình 
số 1             
… ….             
IV Công trình 
xử lý chất 
thải rắn 
công 
nghiệp 
thông 
thường tự 
phát sinh 
trong 
khuôn 
viên dự án 
(nếu có)              
IV.1 Công trình 
số 1             
… ….             
V Công trình 
xử lý chất 
thải nguy 
hại tự phát 
sinh trong 
khuôn 
viên dự án             39 
(nếu có)  
V.1 Công trình 
số 1             
… ….             
 (*) Ghi chú: Làm rõ môi trường tiếp nhận nước thải; công trình sẵn có để xử 
lý chất thải rắn công nghiệp thông thường, chất thải nguy hại; việc đấu nối nước thải 
để xử lý (nếu có) trước khi xả thải ra môi trường tiếp nhận hoặc xả vào hệ thống xử 
lý nước thải tập trung do đơn vị khác quản lý, vận hành.  
Bảng…. Danh mục các công trình bảo vệ môi trường khác  
STT  Tên công trình bảo 
vệ môi trường  Số lượng  Quy mô từng 
công trình  Ghi chú  
1 Công trình lưu giữ 
chất thải rắn sinh hoạt 
(nếu có)        
      
      
2 Công trình lưu giữ 
chất thải rắn công 
nghiệp thông thường 
(nếu có)        
      
      
3 Công trình lưu giữ 
chất thải nguy hại (nếu 
có)       
      
      
4 Công trình phòng 
ngừa, ứng phó sự cố 
môi trường đối với 
nước thải (nếu có)        
      
      
5 Công trình phòng 
ngừa, ứng phó sự cố 
môi trường đối với 
bụi, khí thải (nếu có)       
      
      
6 Công trình phòng 
ngừa, ứng phó sự cố 
tràn dầu (nếu có)        
      
      40 
7 Các công trình bảo vệ 
môi trường khác (nếu 
có)       
2.1.2. Nguyên, nhiên, vật liệu, hóa chất sử dụng của dự án đầu tư; nguồn 
cung cấp điện, nước và các sản phẩm của dự án đầu tư  
Liệt kê và tổng hợp vào bảng các loại nguyên, nhiên, vật liệu, hóa chất sử 
dụng (tên thương mại, thành phần các chất hóa học); nguồn cung cấp điện, nước và 
các sản phẩm chính, sản phẩm phụ của dự án đầu tư.  
2.1.3 . Công nghệ sản xuất, quy trình vận hành của dự án đầu tư.  
Mô tả chi tiết về công nghệ sản xuất, quy trình vận hành của dự án đầu tư, cơ 
sở lựa chọn công nghệ kèm theo sơ đồ minh họa.  
2.1.4. Tiến độ, vốn đầu tư, tổ chức quản lý và thực hiện dự án đầu tư.  
  
CHƯƠNG II  
ĐIỀU KIỆN TỰ NHIÊN, KINH TẾ - XÃ HỘI VÀ HIỆN TRẠNG MÔI 
TRƯỜNG KHU VỰC THỰC HIỆN DỰ ÁN ĐẦU TƯ  
  
1. Điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội  (không bắt buộc thực hiện đối với dự 
án đầu tư trong khu công nghiệp đã có các thủ tục về môi trường).  
- Tổng hợp dữ liệu (nêu rõ nguồn số liệu sử dụng) về các điều kiện tự nhiên 
khu vực triển khai dự án, gồm các loại dữ liệu về: địa lý, địa chất; khí hậu , khí tượng; 
số liệu thủy văn, hải văn trong thời gian ít nhất 02 năm gần nhất.  
- Tóm tắt các điều kiện về kinh tế - xã hội khu vực dự án, gồm: các hoạt động 
kinh tế (công nghiệp, nông nghiệp, giao thông vận tải, khai khoáng, du lịch, thương 
mại, dịch vụ và các ngành khác); đặc điểm dân số, điều kiện y tế, văn hóa, giáo dục, 
mức sống, tỷ lệ hộ nghèo, các công trình văn hóa, xã hội, tôn giáo, tín ngưỡng, di 
tích lịch sử, khu dân cư, khu đô thị và các công trình liên quan khác chịu tác động 
của dự án. Đánh g iá sự phù hợp của địa điểm lựa chọn thực hiện dự án với đặc điểm 
kinh tế - xã hội khu vực dự án.  
2. Hiện trạng môi trường và tài nguyên sinh vật khu vực thực hiện dự án 
đầu tư  
2.1. Dữ liệu về hiện trạng môi trường và tài nguyên sinh vật  
2.1.1. Tổng hợp dữ liệu (nêu rõ nguồn số liệu sử dụng) về hiện trạng môi 
trường và tài nguyên sinh vật khu vực thực hiện dự án, trong đó làm rõ:  
- Chất lượng của các thành phần môi trường có khả năng chịu tác động trực 
tiếp bởi dự án; số liệu, thông tin về đa dạng sinh học c ó thể bị tác động bởi dự án;  
- Khoảng cách từ dự án đến các vùng sinh thái nhạy cảm gần nhất (nếu có); 41 
danh mục và hiện trạng các loài thực vật, động vật hoang dã, trong đó có các loài 
nguy cấp, quý, hiếm được ưu tiên bảo vệ, các loài đặc hữu có trong vùng  có thể bị 
tác động do dự án; số liệu, thông tin về đa dạng sinh học biển và đất ngập nước ven 
biển có thể bị tác động bởi dự án  
(Dữ liệu về tài nguyên sinh vật không bắt buộc đối với dự án trong khu công 
nghiệp đã có các thủ tục về môi trường).  
2.1.2. Trư ờng hợp nước thải của dự án đầu tư xả vào nguồn nước, phải báo 
cáo bổ sung các nội dung sau đây:  
2.1.2.1. Mô tả đặc trưng nguồn nước tiếp nhận:  
a) Đặc điểm tự nhiên khu vực nguồn nước tiếp nhận nước thải  
Mô tả các yếu tố tự nhiên liên quan đến điều kiện ng uồn nước tại khu vực tiếp 
nhận nước thải, bao gồm các nội dung chính sau:  
- Các yếu tố địa lý, địa hình, khí tượng khu vực tiếp nhận nước thải.  
- Hệ thống sông suối, kênh, rạch, hồ ao khu vực tiếp nhận nước thải.  
- Chế độ thủy văn/hải văn của nguồn nước:  
- Diễn biến dòng chảy mùa lũ, mùa kiệt, thời kỳ kiệt nhất trong năm, lưu lượng 
dòng chảy kiệt nhất trong năm, chế độ thủy triều (trường hợp nguồn nước tiếp nhận 
là sông, suối).  
- Chế độ hải văn (trường hợp nguồn nước tiếp nhận là biển).  
- Chế độ, diễn biến mực nước hồ (trường hợp nguồn nước tiếp nhận là hồ, 
ao). 
b) Chất lượng nguồn nước tiếp nhận:  
- Mô tả hiện trạng nguồn nước khu vực tiếp nhận nước thải (màu sắc, mùi, sự 
phát triển của thủy sinh vật, các hiện tượng bất thường khác).  
- Đánh giá chất lượng ng uồn nước khu vực tiếp nhận nước thải trên cơ sở kết 
quả phân tích chất lượng nước nguồn tiếp nhận và kết quả thu thập tài liệu, số liệu 
liên quan đến diễn biến chất lượng nguồn nước tiếp nhận.  
2.1.2.2. Hoạt động khai thác, sử dụng nước tại khu vực tiếp nhậ n nước thải:  
Trình bày hiện trạng khai thác, sử dụng nước khu vực nguồn nước tiếp nhận 
(nêu rõ các hoạt động, mục đích khai thác, sử dụng nước chính, khoảng cách, vị trí 
các công trình so với vị trí dự kiến xả nước thải).  
2.1.2.3. Hiện trạng xả nước thải v ào nguồn nước khu vực tiếp nhận nước thải:  
Trình bày các hoạt động xả nước thải khác cùng xả vào nguồn nước khu vực 
tiếp nhận nước thải với các thông tin chính sau:  
- Thống kê các đối tượng xả nước thải trong khu vực (vị trí, khoảng cách đến 
vị trí xả nước  thải).  42 
- Mô tả về nguồn nước thải của từng đối tượng xả nước thải trong khu vực 
(hoạt động sản xuất phát sinh nước thải, các thông số ô nhiễm chính có trong nước 
thải, lưu lượng, chế độ xả nước thải).  
2.1.2.4. Khả năng tiếp nhận nước thải của nguồn nước  
- Đánh giá tác động của việc xả nước thải đến chế độ thủy văn của nguồn nước 
tiếp nhận; chế độ sử dụng nước phục vụ cho tưới tiêu;  
- Đánh giá tác động của việc xả nước thải đến chất lượng nguồn nước;  
- Đánh giá tác động của việc xả nước thải đến hệ sinh thái thủy sinh;  
- Đánh giá tác động của việc xả nước thải đến các hoạt động kinh tế, xã hội 
khác;  
- Đánh giá khả năng tiếp nhận nước thải của nguồn nước 
Đánh giá theo mục đích sử dụng của nguồn nước tiếp nhận đã xác định ở trên 
vào thời kỳ kiệt nhất trong năm, vào thời điểm xả nước thải với lưu lượng thường 
xuyên và lớn nhất.  
2.1.2.5. Đơn vị quản lý công trình thủy lợi trong trường hợp xả nước thải vào 
công trình thủy lợi (nếu có): Tên, địa chỉ, số điện thoại.  
2.2. Hiện trạng các thành phần môi trường đất, nước, không khí.  
Kết quả đo đạc, lấy mẫu phân tích, đánh giá hiện trạng môi trường khu vực 
tiếp nhận các loại chất thải của dự án được thực hiện ít nhất là 03 đợt khảo sát. Việc 
đo đạc, lấy mẫu, phân tích mẫu phải tuân thủ quy trình kỹ thuật về quan trắc m ôi 
trường. Tổng hợp kết quả để đánh giá sự phù hợp của địa điểm lựa chọn với đặc 
điểm môi trường tự nhiên khu vực dự án; đánh giá được hiện trạng các thành phần 
môi trường khu vực dự án trước khi triển khai xây dựng.  
Trường hợp nước thải của dự án đấu nối với hệ thống thu gom, xử lý nước 
thải tập trung của khu công nghiệp thì không cần đánh giá hiện trạng môi trường 
nước mặt, trầm tích. Việc đánh giá hiện trạng môi trường không khí xung quanh chỉ 
yêu cầu đối với những dự án phát sinh bụi, khí thải gây ô nhi ễm môi trường hoặc dự 
án sử dụng mô hình tính toán lan truyền ô nhiễm (nếu có).  
3. Khoảng cách an toàn về môi trường của dự án đầu tư.  
Phần này nêu rõ khoảng cách an toàn của dự án đầu tư tới các thành phần môi 
trường, khu dân cư, đảm bảo phải phù hợp với quy định của pháp luật.  
  
CHƯƠNG III  
ĐÁNH GIÁ, DỰ BÁO TÁC ĐỘNG MÔI TRƯỜNG CỦA DỰ ÁN  
ĐẦU TƯ VÀ ĐỀ XUẤT CÁC CÔNG TRÌNH, BIỆN PHÁP BẢO VỆ  
MÔI TRƯỜNG  43 
Nguyên tắc chung:  
- Việc đánh giá tác động của dự án đến môi trường được thực hiện theo các 
giai đoạn triển kh ai xây dựng dự án và khi dự án đi vào vận hành (vận hành thử 
nghiệm và vận hành thương mại) và phải được cụ thể hóa cho từng nguồn gây tác 
động, từng đối tượng bị tác động. Các công trình, biện pháp bảo vệ môi trường đề 
xuất thực hiện phải phù hợp, đảm bảo  đáp ứng yêu cầu bảo vệ môi trường đối với 
từng tác động đã được đánh giá.  
- Đối với dự án mở rộng quy mô, nâng công suất hoặc thay đổi công nghệ của 
cơ sở đang hoạt động (nhưng chưa đến mức phải thực hiện đánh giá tác động môi 
trường) phải đánh giá tổng h ợp tác động môi trường của cơ sở cũ và dự án mở rộng 
quy mô, nâng công suất hoặc thay đổi công nghệ của dự án mới.  
1. Đánh giá tác động và đề xuất các công trình, biện pháp bảo vệ môi 
trường trong giai đoạn triển khai xây dựng dự án  
1.1. Đánh giá, dự báo c ác tác động  
Việc đánh giá, dự báo các tác động đến môi trường của giai đoạn này tập trung 
vào các hoạt động chính sau đây:  
- Đánh giá tác động của việc chiếm dụng đất,...;  
- Đánh giá tác động của hoạt động giải phóng mặt bằng;  
- Khai thác vật liệu xây dựng  phục vụ dự án (nếu thuộc phạm vi dự án);  
- Vận chuyển nguyên vật liệu xây dựng, máy móc thiết bị;  
- Thi công các hạng mục công trình của dự án đối với các dự án có công trình 
xây dựng;  
- Làm sạch đường ống, làm sạch các thiết bị sản xuất, công trình bảo vệ môi 
trường của dự án (như: làm sạch bằng hóa chất, nước sạch, hơi nước,...).  
Yêu cầu: Đối với nguồn gây tác động có liên quan đến chất thải cần cụ thể 
hóa về thải lượng, tải lượng và nồng độ của tất cả các thông số chất thải đặc trưng 
cho dự án và s o sánh với các tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật hiện hành, cụ thể hóa 
về không gian và thời gian phát sinh chất thải.  
1.2. Các công trình, biện pháp bảo vệ môi trường đề xuất thực hiện:  
- Về nước thải: Thuyết minh chi tiết về quy mô, công suất, công nghệ của  
công trình thu gom, xử lý nước thải sinh hoạt và nước thải công nghiệp (nếu có):  
+ Công trình thu gom, xử lý nước thải sinh hoạt của từng nhà thầu thi công, 
xây dựng dự án, đảm bảo đạt quy chuẩn kỹ thuật về môi trường.  
+ Công trình thu gom, xử lý các loại  chất thải lỏng khác như hóa chất thải, 
hóa chất súc rửa đường ống..., đảm bảo đạt quy chuẩn kỹ thuật về môi trường.  
- Về rác thải sinh hoạt, chất thải xây dựng, chất thải rắn công nghiệp thông 
thường và chất thải nguy hại: Mô tả quy mô, vị trí, biện pháp bảo vệ môi trường của 44 
khu vực lưu giữ tạm thời các loại chất thải.  
- Về bụi, khí thải: Các công trình, biện pháp giảm thiểu bụi, khí thải trong quá 
trình thi công xây dựng dự án, đảm bảo đạt quy chuẩn kỹ thuật về môi trường.  
- Các biện pháp bảo vệ môi trườ ng khác (nếu có).  
2. Đánh giá tác động và đề xuất các biện pháp, công trình bảo vệ môi 
trường trong giai đoạn dự án đi vào vận hành  
2.1. Đánh giá, dự báo các tác động:  
Việc đánh giá tác động trong giai đoạn này cần phải tập trung vào 02 giai đoạn 
vận hành thử nghiệm và vận hành thương mại, với các nội dung chính sau:  
- Đánh giá, dự báo tác động của các nguồn phát sinh chất thải (chất thải rắn, 
chất thải nguy hại, bụi, khí thải, nước thải công nghiệp, nước thải sinh hoạt, các loại 
chất thải lỏng khác, tiếng ồn, độ rung,...). Mỗi tác động phải được cụ thể hóa về thải 
lượng, tải lượng và nồng độ của tất cả các thông số chất thải đặc trưng cho dự án và 
so sánh với các tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật hiện hành hoặc sức chịu tải của môi 
trường tiếp nhận (nếu có).  
- Đánh giá, dự báo tác động của các nguồn không liên quan đến chất thải.  
- Đối với dự án đầu tư vào khu công nghiệp, phải đánh giá bổ sung tác động 
từ việc phát sinh nước thải của dự án đối với hiện trạng thu gom, xử lý nước thải 
hiện hữu của khu công nghiệ p; đánh giá khả năng tiếp nhận, xử lý của công trình xử 
lý nước thải hiện hữu của khu công nghiệp đối với khối lượng nước thải phát sinh 
lớn nhất từ hoạt động của dự án.  
2.2. Các công trình, biện pháp bảo vệ môi trường đề xuất thực hiện:  
Yêu cầu chung: Trên cơ sở kết quả đánh giá các tác động tại Mục 2.1, hiện 
trạng và khả năng tiếp nhận nước thải của nguồn nước tại Mục 2.2 nêu trên, chủ dự 
án đầu tư phải căn cứ vào từng loại chất thải phát sinh (với lưu lượng và nồng độ các 
thông số ô nhiễm đặc t rưng) để đề xuất lựa chọn các thiết bị, công nghệ xử lý chất 
thải phù hợp (trên cơ sở liệt kê, so sánh các thiết bị, công nghệ đang được sử dụng), 
đảm bảo đáp ứng yêu cầu bảo vệ môi trường quy định.  
a) Về công trình xử lý nước thải (bao gồm: các công trình  xử lý nước thải sinh 
hoạt, nước thải công nghiệp và các loại chất thải lỏng khác):  
- Thuyết minh chi tiết về quy mô, công suất, quy trình vận hành, hóa chất, 
chất xúc tác sử dụng của từng công trình xử lý nước thải;  
- Các thông số cơ bản của từng hạng mục  và của cả công trình xử lý nước thải, 
kèm theo dự thảo bản vẽ thiết kế cơ sở hoặc dự thảo thiết kế bản vẽ thi công đối với 
dự án chỉ yêu cầu thiết kế một bước (sau đây gọi tắt là dự thảo bản vẽ thiết kế). Chi 
tiết được nêu tại Phụ lục II báo cáo.  
- Đề xuấ t vị trí, các thông số quan trắc của hệ thống quan trắc nước thải tự 
động, liên tục (đối với trường hợp phải lắp đặt theo quy định của pháp luật).  45 
b) Về công trình xử lý bụi, khí thải:  
- Thuyết minh chi tiết về quy mô, công suất, quy trình vận hành, hóa ch ất, 
chất xúc tác sử dụng của từng công trình xử lý bụi, khí thải;  
- Các thông số cơ bản của từng hạng mục và của cả công trình xử lý bụi, khí 
thải, kèm theo dự thảo bản vẽ thiết kế (chi tiết được nêu tại Phụ lục II báo cáo);  
- Đề xuất vị trí, thông số quan  trắc của hệ thống quan trắc khí thải tự động, 
liên tục (đối với trường hợp phải lắp đặt theo quy định của pháp luật).  
c) Về công trình lưu giữ, xử lý chất thải rắn (gồm: rác thải sinh hoạt, chất thải 
rắn công nghiệp thông thường, chất thải nguy hại):  
- Thuyết minh chi tiết về quy mô, công suất, quy trình vận hành, hóa chất, 
chất xúc tác sử dụng của từng công trình lưu giữ, xử lý chất thải;  
- Các thông số cơ bản của từng hạng mục và của cả công trình lưu giữ, xử lý 
chất thải, kèm theo dự thảo bản vẽ thiết kế (chi tiết được nêu tại Phụ lục II báo cáo).  
d) Công trình phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường đối với nước thải và khí 
thải (đối với trường hợp phải xây dựng, lắp đặt theo quy định của pháp luật):  
- Thuyết minh chi tiết về quy mô, công suất, quy trình vận hành, hóa chất, 
chất xúc tác sử dụng của từng công trình phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường;  
- Các thông số cơ bản của từng hạng mục và của cả công trình phòng ngừa, 
ứng phó sự cố môi trường, kèm theo dự thảo bản vẽ thiết kế (chi tiết được nêu tại 
Phụ lục II của báo cáo).  
đ) Danh mục các công trình, biện pháp bảo vệ môi trường đề xuất thực hiện.  
3. Tổ chức thực hiện các công trình, biện pháp bảo vệ môi trường  
- Danh mục công trình, biện pháp bảo vệ môi trường của dự án.  
- Kế hoạch xây lắp các cô ng trình xử lý chất thải, bảo vệ môi trường, thiết bị 
quan trắc nước thải, khí thải tự động, liên tục.  
- Kế hoạch tổ chức thực hiện các biện pháp bảo vệ môi trường khác.  
- Tóm tắt dự toán kinh phí đối với từng công trình, biện pháp bảo vệ môi 
trường.  
- Tổ chức, bộ máy quản lý, vận hành các công trình bảo vệ môi trường.  
4. Nhận xét về mức độ chi tiết, độ tin cậy của các kết quả đánh giá, dự 
báo:  
Nhận xét khách quan về mức độ tin cậy, chi tiết của những kết quả đánh giá, 
dự báo về các tác động môi trường có k hả năng xảy ra trong quá trình triển khai dự 
án đầu tư. Đối với các vấn đề còn thiếu độ tin cậy cần thiết, phải nêu rõ các lý do 
khách quan, chủ quan (như thiếu thông tin, dữ liệu; số liệu, dữ liệu hiện có đã bị lạc 
hậu; số liệu, dữ liệu tự tạo lập chưa có  đủ độ chính xác, tin cậy; thiếu hoặc độ tin cậy 46 
của phương pháp đánh giá có hạn; trình độ chuyên môn còn hạn chế của đội ngũ cán 
bộ trong quá trình lập báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường; các nguyên nhân 
khác).  
  
CHƯƠNG IV  
NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP MÔI TRƯỜNG  
1. Nội dung đề nghị cấp phép đối với nước thải  
Liệt kê các nội dung đề nghị cấp phép theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 
40 Luật Bảo vệ môi trường , gồm: Nguồn phát sinh nước thải; lưu lượng xả nước thải 
tối đa; dòng nước thải; các chất ô nhiễm và giá trị giới hạn của các chất ô nhiễm theo 
dòng nước thải; vị trí, phương thức xả nước thải và nguồn tiếp nhận nước thải.  
2. Nội dung đề nghị cấp phép đối với khí thải  
Liệt kê các nội dung đề nghị cấp phép theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 
40 Luật Bảo vệ môi trường , gồm: Nguồn phát sinh khí thải; lưu lượng xả khí thải tối 
đa; dòng khí thải; các chất ô nhiễm và giá trị giới hạn của các chất ô nhiễm theo 
dòng khí thải; vị trí, phương thức xả khí thải.  
3. Nội dung đề nghị cấp phép đối với tiếng ồn , độ rung  
Liệt kê các nội dung đề nghị cấp phép theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 
40 Luật Bảo vệ môi trường , gồm: Nguồn phát sinh và giá trị giới hạn đối với tiếng 
ồn, độ rung.  
  
CHƯƠNG V  
CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ VÀ GIÁM SÁT MÔI TRƯỜNG  
1. Chương trình quản lý môi trường của chủ dự án đầu tư  
Chương trình quản lý môi trường được thiết lập trên cơ sở tổng hợp kết quả 
của các Chương I, III  và IV dưới dạng bảng như sau:  
Các 
giai 
đoạn 
của dự 
án Các 
hoạt 
động 
của 
dự án  Các 
tác 
động 
môi 
trường  Các 
công 
trình, 
biện 
pháp 
bảo vệ 
môi 
trường  Kinh phí 
thực hiện 
các công 
trình, 
biện pháp 
bảo vệ 
môi 
trường  Thời 
gian 
thực 
hiện 
và 
hoàn 
thành  Trác
h 
nhiệ
m tổ 
chức 
thực 
hiện Trác
h 
nhiệ
m 
giám 
sát 
1 2 3 4 5 6 7 8 
Thi               47 
công 
xây 
dựng                
              
Vận 
hành 
thử 
nghiệm                
              
              
Vận 
hành 
thương 
mại               
              
              
2. Chương trình giám sát môi trường của chủ dự án đầu tư  
Chương trình giám sát môi trường phải được đặt ra cho quá trình thực hiện dự 
án, được thiết kế cho các giai đoạn: (1) Thi công xây dựng; (2) Vận hành thử nghiệm 
và (3) Dự kiến khi vận hành thương mại, cụ thể như sau:  
- Giám sát nước thải: phải giám sát lưu lượng thải và các thông số đặc trưng 
của các nguồ n nước thải trước và sau xử lý với tần suất tối thiểu 03 tháng/01 lần; vị 
trí các điểm giám sát phải được mô tả rõ.  
- Giám sát khí thải: phải giám sát lưu lượng thải và các thông số đặc trưng của 
các nguồn khí thải sau xử lý với tần suất tối thiểu 03 tháng /01 lần; vị trí các điểm 
giám sát phải được mô tả rõ.  
- Giám sát chất thải rắn: giám sát khối lượng chất thải rắn phát sinh; phải phân 
định, phân loại các loại chất thải phát sinh để quản lý theo quy định,...  
- Giám sát tự động, liên tục nước thải, khí thả i và truyền số liệu trực tiếp về 
Sở Tài nguyên và Môi trường địa phương (đối với trường hợp phải lắp đặt).  
- Giám sát môi trường xung quanh: chỉ áp dụng cho giai đoạn hoạt động của 
các dự án có phát sinh phóng xạ hoặc một số loại hình đặc thù theo yêu cầu của cơ 
quan phê duyệt với tần suất tối thiểu 06 tháng/01 lần; vị trí các điểm giám sát phải 
được lựa chọn để đảm bảo tính đại diện và phải được mô tả rõ.  
- Giám sát các vấn đề môi trường khác (trong trường hợp dự án đầu tư có thể 
gây tác động đến): các hiệ n tượng trượt, sụt, lở, lún, xói lở, bồi lắng; sự thay đổi mực 
nước mặt, nước ngầm, xâm nhập mặn, xâm nhập phèn, các loài nguy cấp, quý hiếm 
được ưu tiên bảo vệ nhằm theo dõi được sự biến đổi theo không gian và thời gian 
của các vấn đề này với tần suất tối  thiểu 06 tháng/01 lần.  
CHƯƠNG VI  
KẾT LUẬN, KIẾN NGHỊ VÀ CAM KẾT  48 
1. Kết luận:  Phải có kết luận về các vấn đề, như: đã nhận dạng và đánh giá 
được hết các tác động chưa, vấn đề gì còn chưa dự báo được; đánh giá tổng quát về 
mức độ, quy mô của các tác động đã xác định; mức độ khả thi của các biện pháp 
giảm thiểu tác động tiêu cực và p hòng chống, ứng phó các sự cố, rủi ro môi trường; 
các tác động tiêu cực nào không thể có biện pháp giảm thiểu vì vượt quá khả năng 
cho phép của chủ dự án đầu tư và nêu rõ lý do.  
2. Kiến nghị:  Kiến nghị với các cấp, các ngành liên quan giúp giải quyết các 
vấn đề vượt khả năng giải quyết của dự án đầu tư.  
3. Cam kết thực hiện công tác bảo vệ môi trường.  
  
PHỤ LỤC I  
Đính kèm trong Phụ lục I của báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường là 
các loại tài liệu sau đây: Bản sao các văn bản pháp lý liên quan đến chủ dự án, dự án 
đầu tư; các phiếu kết quả phân tích môi trường nền đã thực hiện; các hình ảnh liên 
quan đến khu vực thực hiện dự án đầu tư (nếu có).  
Đối với dự án khai thác khoáng sản phải có thêm các bản vẽ sau đây: Bản đồ 
vị trí khu vực khai thác mỏ (tỷ lệ 1/5.000 hoặc 1/10.000); Bản đồ địa hình có (hoặc 
không có) lộ vỉa khu mỏ (tỷ lệ 1/1.000 hoặc 1/2.000); Bản đồ kết thúc từng giai đoạn 
khai thác; Bản đồ tổng mặt bằng mỏ (tỷ lệ 1/2.000 hoặc 1/5.000), có thể hiện tất cả 
các hạng mục công trình và mạng kỹ thu ật; Bản đồ kết thúc khai thác mỏ (tỷ lệ 
1/2.000 hoặc 1/5.000); Bản đồ tổng mặt bằng hiện trạng mỏ (tỷ lệ 1/2.000 hoặc 
1/5.000), có thể hiện tất cả các hạng mục công trình và mạng kỹ thuật; Bản đồ vị trí 
khu vực cải tạo, phục hồi môi trường (tỷ lệ 1/5.000 h oặc 1/10.000); Bản đồ cải tạo, 
phục hồi môi trường theo từng giai đoạn, từng năm; Bản đồ hoàn thổ không gian đã 
khai thác (tỷ lệ 1/1.000 hoặc 1/2.000).  
  
PHỤ LỤC II  
Đính kèm trong Phụ lục II của báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường là 
thiết kế cơ sở ho ặc thiết kế bản vẽ thi công các công trình xử lý chất thải, phòng 
ngừa, ứng phó sự cố môi trường (đối với các dự án chỉ yêu cầu thiết kế một bước); 
công trình cải tạo, phục hồi môi trường (nếu có).  
Ghi chú:  Tùy theo từng dự án cụ thể, nội dung của báo cáo đề xuất cấp giấy 
phép môi trường có thể được bổ sung thêm các nội dung đặc thù hoặc lược bỏ những 
nội dung không cần thiết, không liên quan đến công tác bảo vệ môi trường của dự 
án đầu tư nhưng vẫn phải bảo đảm các nội dung chính và yêu cầu của báo cáo đề 
xuất cấp giấy phép môi trường nêu trên.  
 49 
Phụ lục 13.  Mẫu báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường của dự án đầu tư  
không thuộc đối tượng phải thực hiện đánh giá tác động môi trường,  quy định 
tại khoản 5 Điều 28 Luật Bảo vệ môi trường    
  
1. Mẫu trang bìa và ph ụ bìa báo cáo.  
  
Cơ quan cấp trên của chủ dự án đầu tư  
(1) 
  
  
  
BÁO CÁO ĐỀ XUẤT  
CẤP GIẤY PHÉP MÔI TRƯỜNG  
của dự án đầu tư (2)  
  
  
CHỦ DỰ ÁN ĐẦU TƯ(*)  
(Ký, ghi họ tên, đóng dấu)  ĐƠN VỊ TƯ VẤN (nếu có) (*)  
(Ký, ghi họ tên, đóng dấu)  
  
  
Địa danh (**), tháng … năm …  
Ghi chú:  
(1) Tên cơ quan chủ quản dự án đầu tư;  
(2) Tên gọi đầy đủ, chính xác của dự án đầu tư; (*) Chỉ thể hiện ở trang phụ 
bìa báo cáo; (**) Ghi địa danh cấp tỉnh/huyện/xã nơi thực hiện dự án đầu tư hoặc 
nơi đặt trụ sở chính của chủ dự án đầu tư.  
2. Cấu trúc, nội dung báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường của dự án đầu 
tư không thuộc đối tượng phải thực hiện đánh giá tác động môi trường  
  
MỤC LỤC  
DANH MỤC CÁC TỪ VÀ CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT  50 
DANH MỤC CÁC BẢNG, CÁC HÌNH VẼ  
  
MỞ ĐẦU  
1. Xuất x ứ của dự án đầu tư  
1.1. Thông tin chung về dự án đầu tư, trong đó nêu rõ loại hình dự án (mới, 
mở rộng quy mô, nâng công suất, thay đổi công nghệ hoặc dự án loại khác).  
1.2. Cơ quan, tổ chức có thẩm quyền phê duyệt báo cáo nghiên cứu khả thi, 
báo cáo kinh tế kỹ thuật của dự án đầu tư hoặc tài liệu tương đương.  
1.3. Mối quan hệ của dự án đầu tư với các dự án khác và quy hoạch bảo vệ 
môi trường quốc gia, quy hoạch vùng, quy hoạch tỉnh do cơ quan quản lý nhà nước 
có thẩm quyền phê duyệt. Đánh giá sự phù hợp của địa điểm lựa chọn thực hiện dự 
án đầu tư.  
1.4. Trường hợp dự án nằm trong khu công nghiệp, khu chế xuất, khu công 
nghệ cao, cụm công nghiệp (gọi chung là khu công nghiệp) thì phải nêu rõ tên của 
khu công nghiệp và thuyết minh rõ sự phù hợp của dự án đầ u tư với quy hoạch ngành 
nghề và phân khu chức năng. Đính kèm bản sao quyết định phê duyệt kết quả thẩm 
định báo cáo đánh giá tác động môi trường, giấy phép môi trường hoặc giấy phép 
môi trường thành phần của dự án đầu tư xây dựng kết cấu hạ tầng khu công nghiệp.  
2. Căn cứ pháp lý và tài liệu kỹ thuật phục vụ lập báo cáo đề xuất cấp 
giấy phép môi trường:  
2.1. Liệt kê các văn bản pháp luật, quy chuẩn, tiêu chuẩn và hướng dẫn kỹ 
thuật về môi trường có liên quan làm căn cứ cho việc lập báo cáo đề xuất cấp giấy 
phép môi trường.  
2.2. Liệt kê đầy đủ các văn bản pháp lý, quyết định hoặc ý kiến bằng văn bản 
của các cấp có thẩm quyền về dự án đầu tư.  
2.3. Liệt kê các tài liệu, dữ liệu do chủ dự án tự tạo lập được sử dụng trong 
quá trình lập báo cáo đề xuất cấp gi ấy phép môi trường của dự án đầu tư.  
3. Tổ chức thực hiện báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường:  Tóm tắt 
việc tổ chức thực hiện lập báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường của chủ dự án, 
đơn vị tư vấn kèm theo danh sách (có chữ ký) của những người tham  gia lập báo cáo 
đề xuất cấp giấy phép môi trường.  
CHƯƠNG I  
THÔNG TIN VỀ DỰ ÁN ĐẦU TƯ  
1. Thông tin chung về chủ dự án đầu tư:  
- Tên chủ dự án đầu tư: …………………………………………………  
- Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………..  51 
- Điện thoại: …………………………; Fax:……………; E -mail:..……  
- Giấy chứng nhận đầu tư/đăng ký kinh doanh số:…..ngày……..của chủ dự 
án đầu tư hoặc các giấy tờ tương đương.  
- Người đại diện theo pháp luật của chủ dự án đầu tư.  
2. Thông tin về dự án đầu tư:  
- Tên dự án đầu tư:………………………………………………………  
- Địa điểm thực hiện dự án đầu tư:……………………………………  
- Vị trí địa lý (các điểm mốc tọa độ theo quy chuẩn hiện hành, ranh giới...) 
của địa điểm thực hiện dự án đầu tư.  
- Loại hình hoạt động sản xuất của dự án đầu tư. Đối với khu sản xuất, kinh 
doanh dịch vụ tập trung, phải nêu  rõ các ngành nghề được phép thu hút đầu tư trong 
khu sản xuất, kinh doanh dịch vụ tập trung.  
- Nguồn vốn và tiến độ thực hiện dự án đầu tư.  
2.1. Nêu đầy đủ các thông tin liên quan đến dự án gồm:  
2.1.1. Các hạng mục công trình của dự án đầu tư:  
- Liệt kê c ác hạng mục đầu tư xây dựng chính của dự án đầu tư; dây chuyền 
sản xuất sản phẩm chính kèm theo quy mô, công suất, công nghệ sản xuất.  
- Liệt kê các hạng mục công trình phụ trợ của dự án đầu tư.  
- Liệt kê các hạng mục công trình xử lý chất thải và bảo vệ m ôi trường của dự 
án đầu tư đề xuất thực hiện.  
Bảng…. Danh mục các công trình xử lý chất thải  
STT  Tên công 
trình xử 
lý chất 
thải Hạng mục công 
trình chính/dây 
chuyền sản 
xuất chính của 
dự án  Hạng mục công 
trình phụ trợ 
của dự án (nếu 
có) Chung 
cho cả 
dự án Ghi 
chú (*)  
Quy 
mô Công 
suất Quy 
mô Công 
suất     
I Công trình 
xử lý nước 
thải sản 
xuất (nếu 
có)             
I.1 Công trình 
số 1             52 
… …..             
II Công trình 
xử lý nước 
thải sinh 
hoạt (nếu 
có)             
II.1 Công trình 
số 1             
… ….             
III Công trình 
xử lý bụi, 
khí thải 
(nếu có)              
III.1 Công trình 
số 1             
… ….             
IV Công trình 
xử lý chất 
thải rắn 
công 
nghiệp 
thông 
thường tự 
phát sinh 
trong 
khuôn 
viên dự án 
(nếu có)              
IV.1 Công trình 
số 1             
… ….             
V Công trình 
xử lý chất 
thải nguy 
hại tự phát 
sinh trong 
khuôn 
viên dự án             53 
(nếu có)  
V.1 Công trình 
số 1             
… ….             
 (*) Ghi chú: Làm rõ môi trường tiếp nhận nước thải; công trình sẵn có để xử 
lý chất thải rắn công nghiệp thông thường, chất thải nguy hại; việc đấu nối nước thải 
để xử lý (nếu có) trước khi xả thải ra môi trường tiếp nhận hoặc xả vào hệ thống xử 
lý nước thải tập trung do đơn vị khác quản lý, vận hành.  
Bảng… . Danh mục các công trình bảo vệ môi trường khác  
STT  Tên công trình bảo 
vệ môi trường  Số lượng  Quy mô từng 
công trình  Ghi chú  
1 Công trình lưu giữ 
chất thải rắn sinh hoạt 
(nếu có)        
      
      
2 Công trình lưu giữ 
chất thải rắn công 
nghiệp thông thường 
(nếu có)        
      
      
3 Công trình lưu giữ 
chất thải nguy hại (nếu 
có)       
      
      
4 Công trình phòng 
ngừa, ứng phó sự cố 
môi trường đối với 
nước thải (nếu có)        
      
      
5 Công trình phòng 
ngừa, ứng phó sự cố 
môi trường đối với 
bụi, khí thải (nếu có)        
      
      
6 Công trình phòng 
ngừa, ứng phó sự cố 
tràn dầu (nếu có)        
      
      54 
7 Các công trình bảo vệ 
môi trường khác (nếu 
có)       
2.1.2. Nguyên, nhiên, vật liệu, hóa chất sử dụng của dự án đầu tư; nguồn 
cung cấp điện, nước và các sản phẩm của dự án đầu tư  
Liệt kê và tổng hợp vào bảng các loại nguyên, nhiên, vật liệu, hóa chất sử 
dụng (tên thương mại, thành phần các chất hóa học); nguồn cung cấp điện, nước và 
các sản phẩm chính, sản phẩm phụ của dự án đầu tư.  
2.1.3. Công nghệ sản xuất, quy trình vận hành của dự án đầu tư.  
Mô tả chi tiết về công nghệ sản xuất, quy trình vận hành của dự án đầu tư, cơ 
sở lựa chọn công nghệ kèm theo sơ đồ minh họa.  
2.1.4. Tiến độ, vốn đầu tư, tổ chức quản lý và thực hiện dự án đầu tư.  
  
CHƯƠNG II  
HIỆN TRẠNG MÔI TRƯỜNG KHU VỰC THỰC HIỆN DỰ ÁN  
  
1. Hiện trạng môi trường khu vực thực hiện dự án  
1.1. Tổng hợp dữ liệu (nêu rõ nguồn số liệu sử dụng) về hiện trạng môi trường 
khu vực triển khai dự án, trong đó làm rõ: chất lượng của các thành phần môi trường 
có khả năng chịu tác động trực tiếp bởi dự án như môi trường không khí tiếp nhận 
trực tiếp nguồn khí thải của dự án.  
1.2. Trường hợp nước thải của dự án đầu tư xả vào nguồn nước, phải báo cáo 
bổ sung các nội dung sau đây:  
1.2.1. Mô tả đặc trưng nguồn nước tiếp nhận:  
a) Đặc điểm tự nhiên khu vực nguồn nước tiếp nhận nước thải  
Mô tả các yếu tố tự nhiên liên quan đến điều kiện nguồn nước tại khu vực tiếp 
nhận nước thải, bao gồm các nộ i dung chính sau:  
- Các yếu tố địa lý, địa hình, khí tượng khu vực tiếp nhận nước thải.  
- Hệ thống sông suối, kênh, rạch, hồ ao khu vực tiếp nhận nước thải.  
- Chế độ thủy văn/hải văn của nguồn nước:  
- Diễn biến dòng chảy mùa lũ, mùa kiệt, thời kỳ kiệt nhất  trong năm, lưu lượng 
dòng chảy kiệt nhất trong năm, chế độ thủy triều (trường hợp nguồn nước tiếp nhận 
là sông, suối).  
- Chế độ hải văn (trường hợp nguồn nước tiếp nhận là biển).  
- Chế độ, diễn biến mực nước hồ (trường hợp nguồn nước tiếp nhận là hồ, 55 
ao). 
b) Chất lượng nguồn nước tiếp nhận:  
- Mô tả hiện trạng nguồn nước khu vực tiếp nhận nước thải (màu sắc, mùi, sự 
phát triển của thủy sinh vật, các hiện tượng bất thường khác).  
- Đánh giá chất lượng nguồn nước khu vực tiếp nhận nước thải trên cơ sở kết 
quả phân tích chất lượng nước nguồn tiếp nhận và kết quả thu thập tài liệu, số liệu 
liên quan đến diễn biến chất lượng nguồn nước tiếp nhận.  
1.2.2. Hoạt động khai thác, sử dụng nước tại khu vực tiếp nhận nước thải:  
Trình bày hiện trạng khai thác, sử dụng nước khu vực nguồn nước tiếp nhận 
(nêu rõ các hoạt động, mục đích khai thác, sử dụng nước chính, khoảng cách, vị trí 
các công trình so với vị trí dự kiến xả nước thải).  
1.2.3. Hiện trạng xả nước thải vào nguồn nước khu vực tiếp nhận nước thải:  
Trình bày các hoạ t động xả nước thải khác cùng xả vào nguồn nước khu vực 
tiếp nhận nước thải với các thông tin chính sau:  
- Thống kê các đối tượng xả nước thải trong khu vực (vị trí, khoảng cách đến 
vị trí xả nước thải).  
- Mô tả về nguồn nước thải của từng đối tượng xả nướ c thải trong khu vực 
(hoạt động sản xuất phát sinh nước thải, các thông số ô nhiễm chính có trong nước 
thải, lưu lượng, chế độ xả nước thải).  
1.2.4. Khả năng tiếp nhận nước thải của nguồn nước  
- Đánh giá tác động của việc xả nước thải đến chế độ thủy văn c ủa nguồn nước 
tiếp nhận; chế độ sử dụng nước phục vụ cho tưới tiêu;  
- Đánh giá tác động của việc xả nước thải đến chất lượng nguồn nước;  
- Đánh giá tác động của việc xả nước thải đến hệ sinh thái thủy sinh;  
- Đánh giá tác động của việc xả nước thải đến các hoạt động kinh tế, xã hội 
khác;  
- Đánh giá khả năng tiếp nhận nước thải của nguồn nước2. 
Đánh giá theo mục đích sử dụng của nguồn nước tiếp nhận đã xác định ở trên 
vào thời kỳ kiệt nhất trong năm, vào thời điểm xả nước thải với lưu lượng thường 
xuyên v à lớn nhất.  
1.2.5. Đơn vị quản lý công trình thủy lợi trong trường hợp xả nước thải vào 
công trình thủy lợi (nếu có): Tên, địa chỉ, số điện thoại.  
1.3. Hiện trạng các thành phần môi trường đất, nước, không khí.  
Kết quả đo đạc, lấy mẫu phân tích, đánh giá hiện trạng môi trường khu vực 
tiếp nhận các loại chất thải của dự án được thực hiện ít nhất là 03 đợt khảo sát. Việc 56 
đo đạc, lấy mẫu, phân tích mẫu phải tuân thủ quy trình kỹ thuật về quan trắc môi 
trường. Tổng h ợp kết quả để đánh giá sự phù hợp của địa điểm lựa chọn với đặc 
điểm môi trường tự nhiên khu vực dự án; đánh giá được hiện trạng các thành phần 
môi trường khu vực dự án trước khi triển khai xây dựng.  
Trường hợp nước thải của dự án đấu nối với hệ thống thu gom, xử lý nước 
thải tập trung của khu công nghiệp thì không cần đánh giá hiện trạng môi trường 
nước mặt. Việc đánh giá hiện trạng môi trường không khí xung quanh chỉ yêu cầu 
đối với những dự án phát sinh bụi, khí thải gây ô nhiễm môi trường.  
2. Khoảng các h an toàn về môi trường của dự án đầu tư.  
Phần này nêu rõ khoảng cách an toàn của dự án đầu tư tới các thành phần môi 
trường, khu dân cư, đảm bảo phải phù hợp với quy định của pháp luật.  
  
CHƯƠNG III  
ĐÁNH GIÁ, DỰ BÁO TÁC ĐỘNG MÔI TRƯỜNG CỦA DỰ ÁN  
ĐẦU TƯ VÀ  ĐỀ XUẤT CÁC CÔNG TRÌNH, BIỆN PHÁP BẢO VỆ  
MÔI TRƯỜNG  
Nguyên tắc chung:  
- Việc đánh giá tác động của dự án đến môi trường được thực hiện theo các 
giai đoạn triển khai xây dựng dự án và khi dự án đi vào vận hành (vận hành thử 
nghiệm và vận hành thương mại) v à phải được cụ thể hóa cho từng nguồn gây tác 
động, từng đối tượng bị tác động. Các công trình, biện pháp bảo vệ môi trường đề 
xuất thực hiện phải phù hợp, đảm bảo đáp ứng yêu cầu bảo vệ môi trường đối với 
từng tác động đã được đánh giá.  
- Đối với dự án mở  rộng quy mô, nâng công suất hoặc thay đổi công nghệ của 
cơ sở đang hoạt động (nhưng chưa đến mức phải thực hiện đánh giá tác động môi 
trường) phải đánh giá tổng hợp tác động môi trường của cơ sở cũ và dự án mở rộng 
quy mô, nâng công suất hoặc thay đổi côn g nghệ của dự án mới.  
1. Đánh giá tác động và đề xuất các công trình, biện pháp bảo vệ môi 
trường trong giai đoạn triển khai xây dựng dự án  
1.1. Đánh giá, dự báo các tác động  
Việc đánh giá, dự báo các tác động đến môi trường của giai đoạn này tập trung 
vào các hoạt động chính sau đây:  
- Đánh giá tác động của việc chiếm dụng đất,...;  
- Đánh giá tác động của hoạt động giải phóng mặt bằng;  
- Khai thác vật liệu xây dựng phục vụ dự án (nếu thuộc phạm vi dự án);  
- Vận chuyển nguyên vật liệu xây dựng, máy móc thiế t bị; 57 
- Thi công các hạng mục công trình của dự án đối với các dự án có công trình 
xây dựng;  
- Làm sạch đường ống, làm sạch các thiết bị sản xuất, công trình bảo vệ môi 
trường của dự án (như: làm sạch bằng hóa chất, nước sạch, hơi nước,...).  
Yêu cầu: Đối v ới nguồn gây tác động có liên quan đến chất thải cần cụ thể 
hóa về thải lượng, tải lượng và nồng độ của tất cả các thông số chất thải đặc trưng 
cho dự án và so sánh với các tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật hiện hành, cụ thể hóa 
về không gian và thời gian phá t sinh chất thải.  
1.2. Các công trình, biện pháp bảo vệ môi trường đề xuất thực hiện:  
- Về nước thải: Thuyết minh chi tiết về quy mô, công suất, công nghệ của 
công trình thu gom, xử lý nước thải sinh hoạt và nước thải công nghiệp (nếu có):  
+ Công trình thu  gom, xử lý nước thải sinh hoạt của từng nhà thầu thi công, 
xây dựng dự án, đảm bảo đạt quy chuẩn kỹ thuật về môi trường.  
+ Công trình thu gom, xử lý các loại chất thải lỏng khác như hóa chất thải, 
hóa chất súc rửa đường ống..., đảm bảo đạt quy chuẩn kỹ th uật về môi trường.  
- Về rác thải sinh hoạt, chất thải xây dựng, chất thải rắn công nghiệp thông 
thường và chất thải nguy hại: Mô tả quy mô, vị trí, biện pháp bảo vệ môi trường của 
khu vực lưu giữ tạm thời các loại chất thải.  
- Về bụi, khí thải: Các công trình, biện pháp giảm thiểu bụi, khí thải trong quá 
trình thi công xây dựng dự án, đảm bảo đạt quy chuẩn kỹ thuật về môi trường.  
- Các biện pháp bảo vệ môi trường khác (nếu có).  
2. Đánh giá tác động và đề xuất các biện pháp, công trình bảo vệ môi 
trườ ng trong giai đoạn dự án đi vào vận hành  
2.1. Đánh giá, dự báo các tác động:  
Việc đánh giá tác động trong giai đoạn này cần phải tập trung vào 02 giai đoạn 
vận hành thử nghiệm và vận hành thương mại, với các nội dung chính sau:  
- Đánh giá, dự báo tác động của các nguồn phát sinh chất thải (chất thải rắn, 
chất thải nguy hại, bụi, khí thải, nước thải công nghiệp, nước thải sinh hoạt, các loại 
chất thải lỏng khác, tiếng ồn, độ rung,...). Mỗi tác động phải được cụ thể hóa về thải 
lượng, tải lượng và nồng đ ộ của tất cả các thông số chất thải đặc trưng cho dự án và 
so sánh với các tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật hiện hành hoặc sức chịu tải của môi 
trường tiếp nhận (nếu có).  
- Đánh giá, dự báo tác động của các nguồn không liên quan đến chất thải.  
- Đối với dự á n đầu tư vào khu công nghiệp, phải đánh giá bổ sung tác động 
từ việc phát sinh nước thải của dự án đối với hiện trạng thu gom, xử lý nước thải 
hiện hữu của khu công nghiệp; đánh giá khả năng tiếp nhận, xử lý của công trình xử 
lý nước thải hiện hữu của khu công nghiệp đối với khối lượng nước thải phát sinh 58 
lớn nhất từ hoạt động của dự án.  
2.2. Các công trình, biện pháp bảo vệ môi trường đề xuất thực hiện:  
Yêu cầu chung: Trên cơ sở kết quả đánh giá các tác động tại Mục 2.1, hiện 
trạng và khả năng tiếp nhận nư ớc thải của nguồn nước tại Mục 2.2 nêu trên, chủ dự 
án đầu tư phải căn cứ vào từng loại chất thải phát sinh (với lưu lượng và nồng độ các 
thông số ô nhiễm đặc trưng) để đề xuất lựa chọn các thiết bị, công nghệ xử lý chất 
thải phù hợp (trên cơ sở liệt kê, s o sánh các thiết bị, công nghệ đang được sử dụng), 
đảm bảo đáp ứng yêu cầu bảo vệ môi trường quy định.  
a) Về công trình xử lý nước thải (bao gồm: các công trình xử lý nước thải sinh 
hoạt, nước thải công nghiệp và các loại chất thải lỏng khác):  
- Thuyết min h chi tiết về quy mô, công suất, quy trình vận hành, hóa chất, 
chất xúc tác sử dụng của từng công trình xử lý nước thải;  
- Các thông số cơ bản của từng hạng mục và của cả công trình xử lý nước thải, 
kèm theo dự thảo bản vẽ thiết kế cơ sở hoặc dự thảo thiết  kế bản vẽ thi công đối với 
dự án chỉ yêu cầu thiết kế một bước (sau đây gọi tắt là dự thảo bản vẽ thiết kế). Chi 
tiết được nêu tại Phụ lục II báo cáo.  
- Đề xuất vị trí, các thông số quan trắc của hệ thống quan trắc nước thải tự 
động, liên tục (đối với trư ờng hợp phải lắp đặt theo quy định của pháp luật).  
b) Về công trình xử lý bụi, khí thải:  
- Thuyết minh chi tiết về quy mô, công suất, quy trình vận hành, hóa chất, 
chất xúc tác sử dụng của từng công trình xử lý bụi, khí thải;  
- Các thông số cơ bản của từng  hạng mục và của cả công trình xử lý bụi, khí 
thải, kèm theo dự thảo bản vẽ thiết kế (chi tiết được nêu tại Phụ lục II báo cáo);  
- Đề xuất vị trí, thông số quan trắc của hệ thống quan trắc khí thải tự động, 
liên tục (đối với trường hợp phải lắp đặt theo qu y định của pháp luật).  
c) Về công trình lưu giữ, xử lý chất thải rắn (gồm: rác thải sinh hoạt, chất thải 
rắn công nghiệp thông thường, chất thải nguy hại):  
- Thuyết minh chi tiết về quy mô, công suất, quy trình vận hành, hóa chất, 
chất xúc tác sử dụng của từng công trình lưu giữ, xử lý chất thải;  
- Các thông số cơ bản của từng hạng mục và của cả công trình lưu giữ, xử lý 
chất thải, kèm theo dự thảo bản vẽ thiết kế (chi tiết được nêu tại Phụ lục II báo cáo).  
d) Công trình phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường  đối với nước thải và khí 
thải (đối với trường hợp phải xây dựng, lắp đặt theo quy định của pháp luật):  
- Thuyết minh chi tiết về quy mô, công suất, quy trình vận hành, hóa chất, 
chất xúc tác sử dụng của từng công trình phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường ; 
- Các thông số cơ bản của từng hạng mục và của cả công trình phòng ngừa, 
ứng phó sự cố môi trường, kèm theo dự thảo bản vẽ thiết kế (chi tiết được nêu tại 59 
Phụ lục II của báo cáo).  
đ) Danh mục các công trình, biện pháp bảo vệ môi trường đề xuất thực hiện.  
3. Tổ chức thực hiện các công trình, biện pháp bảo vệ môi trường  
- Danh mục công trình, biện pháp bảo vệ môi trường của dự án.  
- Kế hoạch xây lắp các công trình xử lý chất thải, bảo vệ môi trường, thiết bị 
quan trắc nước thải, khí thải tự động, liên tục. 
- Kế hoạch tổ chức thực hiện các biện pháp bảo vệ môi trường khác.  
- Tóm tắt dự toán kinh phí đối với từng công trình, biện pháp bảo vệ môi 
trường.  
- Tổ chức, bộ máy quản lý, vận hành các công trình bảo vệ môi trường.  
4. Nhận xét về mức độ chi tiết, đ ộ tin cậy của các kết quả đánh giá, dự 
báo:  
Nhận xét khách quan về mức độ tin cậy, chi tiết của những kết quả đánh giá, 
dự báo về các tác động môi trường có khả năng xảy ra trong quá trình triển khai dự 
án đầu tư. Đối với các vấn đề còn thiếu độ tin cậy cầ n thiết, phải nêu rõ các lý do 
khách quan, chủ quan (như thiếu thông tin, dữ liệu; số liệu, dữ liệu hiện có đã bị lạc 
hậu; số liệu, dữ liệu tự tạo lập chưa có đủ độ chính xác, tin cậy; thiếu hoặc độ tin cậy 
của phương pháp đánh giá có hạn; trình độ chuyên môn còn hạn chế của đội ngũ cán 
bộ trong quá trình lập báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường; các nguyên nhân 
khác).  
  
CHƯƠNG IV  
NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP MÔI TRƯỜNG  
1. Nội dung đề nghị cấp phép đối với nước thải  
Liệt kê các nội dung đề nghị cấp ph ép theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 
40 Luật Bảo vệ môi trường , gồm: Nguồn phát sinh nước thải; lưu lượng xả nước thải 
tối đa; dòng nước thải; các chất ô nhiễm và giá trị giới hạn của các chất ô nhiễm theo 
dòng nước thải; vị trí, phương thức xả nước th ải và nguồn tiếp nhận nước thải.  
2. Nội dung đề nghị cấp phép đối với khí thải  
Liệt kê các nội dung đề nghị cấp phép theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 
40 Luật Bảo vệ môi trường , gồm: Nguồn phát sinh khí thải; lưu lượng xả khí thải tối 
đa; dòng khí thải ; các chất ô nhiễm và giá trị giới hạn của các chất ô nhiễm theo 
dòng khí thải; vị trí, phương thức xả khí thải.  
3. Nội dung đề nghị cấp phép đối với tiếng ồn, độ rung  
Liệt kê các nội dung đề nghị cấp phép theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 
40 Luật Bảo vệ môi trường , gồm: Nguồn phát sinh và giá trị giới hạn đối với tiếng 60 
ồn, độ rung.  
  
CHƯƠNG V  
CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ VÀ GIÁM SÁT MÔI TRƯỜNG  
1. Chương trình quản lý môi trường của chủ dự án đầu tư  
Chương trình quản lý môi trường được thiết lập trên cơ sở tổng hợp kết quả 
của các Chương I, III  và IV dưới dạng bảng như sau:  
Các giai 
đoạn 
của dự 
án Các 
hoạt 
động 
của dự 
án Các tác 
động 
môi 
trường  Các công 
trình, 
biện 
pháp bảo 
vệ môi 
trường  Kinh phí 
thực hiện 
các công 
trình, biện 
pháp bảo 
vệ môi 
trường  Thời 
gian 
thực 
hiện 
và 
hoàn 
thành  Trách 
nhiệm 
tổ 
chức 
thực 
hiện Trách 
nhiệm 
giám 
sát 
1 2 3 4 5 6 7 8 
Thi công 
xây dựng                
              
              
Vận 
hành thử 
nghiệm                
              
              
Vận 
hành 
thương 
mại               
              
              
2. Chương trình giám sát môi trường của chủ dự án đầu tư  
Chương trình giám sát môi trường phải được đặt ra cho quá trình thực hiện dự 
án, được thiết kế cho các giai đoạn: (1) Thi công xây dựng; (2) Vận hành thử nghiệm 
và (3) Dự kiến khi vận hành thương mại, cụ thể như sau:  
- Giám sát nước thải: phải giám sát lưu lượng thải và các thông số đặc trưng 
của các nguồn nước thải trước và sau xử lý với tần suất tối thiểu 03 tháng/01 lần; vị 
trí các điểm giám sát  phải được mô tả rõ.  
- Giám sát khí thải: phải giám sát lưu lượng thải và các thông số đặc trưng của 61 
các nguồn khí thải sau xử lý với tần suất tối thiểu 03 tháng/01 lần; vị trí các điểm 
giám sát phải được mô tả rõ.  
- Giám sát chất thải rắn: giám sát khối l ượng chất thải rắn phát sinh; phải phân 
định, phân loại các loại chất thải phát sinh để quản lý theo quy định,...  
- Giám sát tự động, liên tục nước thải, khí thải và truyền số liệu trực tiếp về 
Sở Tài nguyên và Môi trường địa phương (đối với trường hợp phả i lắp đặt).  
- Giám sát môi trường xung quanh: chỉ áp dụng cho giai đoạn hoạt động của 
các dự án có phát sinh phóng xạ hoặc một số loại hình đặc thù theo yêu cầu của cơ 
quan phê duyệt với tần suất tối thiểu 06 tháng/01 lần; vị trí các điểm giám sát phải 
được lựa chọn để đảm bảo tính đại diện và phải được mô tả rõ.  
- Giám sát các vấn đề môi trường khác (trong trường hợp dự án đầu tư có thể 
gây tác động đến): các hiện tượng trượt, sụt, lở, lún, xói lở, bồi lắng; sự thay đổi mực 
nước mặt, nước ngầm, xâm nhập mặ n, xâm nhập phèn, các loài nguy cấp, quý hiếm 
được ưu tiên bảo vệ nhằm theo dõi được sự biến đổi theo không gian và thời gian 
của các vấn đề này với tần suất tối thiểu 06 tháng/01 lần.  
  
CHƯƠNG VI  
KẾT LUẬN, KIẾN NGHỊ VÀ CAM KẾT  
1. Kết luận:  Phải có kết luậ n về các vấn đề, như: đã nhận dạng và đánh giá 
được hết các tác động chưa, vấn đề gì còn chưa dự báo được; đánh giá tổng quát về 
mức độ, quy mô của các tác động đã xác định; mức độ khả thi của các biện pháp 
giảm thiểu tác động tiêu cực và phòng chống, ứng phó các sự cố, rủi ro môi trường; 
các tác động tiêu cực nào không thể có biện pháp giảm thiểu vì vượt quá khả năng 
cho phép của chủ dự án đầu tư và nêu rõ lý do.  
2. Kiến nghị:  Kiến nghị với các cấp, các ngành liên quan giúp giải quyết các 
vấn đề vượt khả n ăng giải quyết của dự án đầu tư.  
3. Cam kết thực hiện công tác bảo vệ môi trường . 
  
PHỤ LỤC I  
Đính kèm trong Phụ lục I của báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường là 
các loại tài liệu sau đây: Bản sao các văn bản pháp lý liên quan đến chủ dự án, dự án 
đầu tư; các phiếu kết quả phân tích môi trường nền đã thực hiện; các hình ảnh liên 
quan đến khu vực thực hiện dự án đầu tư (nếu có).  
Đối với dự án khai thác khoáng sản phải có thêm các bản vẽ sau đây: Bản đồ 
vị trí khu vực khai thác mỏ (tỷ lệ 1/5.000 hoặc 1/1 0.000); Bản đồ địa hình có (hoặc 
không có) lộ vỉa khu mỏ (tỷ lệ 1/1.000 hoặc 1/2.000); Bản đồ kết thúc từng giai đoạn 
khai thác; Bản đồ tổng mặt bằng mỏ (tỷ lệ 1/2.000 hoặc 1/5.000), có thể hiện tất cả 
các hạng mục công trình và mạng kỹ thuật; Bản đồ kết t húc khai thác mỏ (tỷ lệ 62 
1/2.000 hoặc 1/5.000); Bản đồ tổng mặt bằng hiện trạng mỏ (tỷ lệ 1/2.000 hoặc 
1/5.000), có thể hiện tất cả các hạng mục công trình và mạng kỹ thuật; Bản đồ vị trí 
khu vực cải tạo, phục hồi môi trường (tỷ lệ 1/5.000 hoặc 1/10.000); B ản đồ cải tạo, 
phục hồi môi trường theo từng giai đoạn, từng năm; Bản đồ hoàn thổ không gian đã 
khai thác (tỷ lệ 1/1.000 hoặc 1/2.000).  
  
PHỤ LỤC II  
Đính kèm trong Phụ lục II của báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường là 
thiết kế cơ sở hoặc thiết kế bản vẽ thi công các công trình xử lý chất thải, phòng 
ngừa, ứng phó sự cố môi trường (đối với các dự án chỉ yêu cầu thiết kế một bước); 
công trình cải tạo, phục hồi môi trường (nếu có).  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  63 
Phụ lục 14.  Mẫu báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường của dự án đầu tư,  
cơ sở đã có quyết định phê duyệt kết quả thẩm định báo cáo  đánh giá tác động 
môi trường  hoặc của cơ sở thuộc đối tượng phải có giấy phép môi trường   
  
1. Mẫu trang bìa và phụ bìa báo cáo.  
  
Cơ quan cấp trên của chủ dự án đầu tư, cơ sở  
(1) 
  
  
  
  
BÁO CÁO ĐỀ XUẤT  
CẤP GIẤY PHÉP MÔI TRƯỜNG  
của dự án đầu tư, cơ sở (2)  
  
  
CHỦ DỰ ÁN ĐẦU TƯ, CƠ SỞ (*)  
(Ký, ghi họ tên, đóng dấu)  ĐƠN VỊ TƯ VẤN (nếu có) (*)  
(Ký, ghi họ tên, đóng dấu)  
  
  
Địa danh (**), tháng … năm …  
Ghi chú:  
(1) Tên cơ quan chủ quản dự án đầu tư, cơ sở;  
(2) Tên gọi đầy đủ, chính xác của dự án đầu tư, cơ sở; (*) Chỉ thể hiện ở trang 
phụ bìa báo cáo; (**) Ghi địa danh cấp tỉnh/huyện/xã nơi thực hiện dự án đầu tư, cơ 
sở hoặc nơi đặt trụ sở chính của chủ dự án đầu tư, cơ sở.  
2. Cấu trúc, nội dung báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường của dự án đầu 
tư, cơ sở.  
MỤC LỤC  
DANH MỤC CÁC TỪ VÀ CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT  64 
DANH MỤC CÁC BẢNG, CÁC HÌNH VẼ  
  
CHƯƠNG I  
THÔNG TIN VỀ DỰ ÁN ĐẦU TƯ, CƠ SỞ  
1. Thông tin chung v ề chủ dự án đầu tư, cơ sở:  
- Tên chủ dự án đầu tư, cơ sở: …………………………………………  
- Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………..  
- Điện thoại: …………………………; Fax:……………; E -mail:..……  
- Giấy chứng nhận đầu tư/đăng ký kinh doanh số:…..ngày……..của chủ dự 
án đầu tư, cơ sở hoặ c các giấy tờ tương đương.  
- Người đại diện theo pháp luật của chủ dự án đầu tư, cơ sở:………….  
2. Thông tin về dự án đầu tư, cơ sở:  
- Tên dự án đầu tư, cơ sở (theo tên dự án đầu tư nêu trong báo cáo đánh giá 
tác động môi trường đã được phê duyệt).  
- Địa điểm  thực hiện dự án đầu tư, cơ sở:………………………………  
- Vị trí địa lý (các điểm mốc tọa độ theo quy chuẩn hiện hành, ranh giới...) 
của địa điểm thực hiện dự án đầu tư, cơ sở.  
- Quyết định phê duyệt kết quả thẩm định báo cáo đánh giá tác động môi 
trường của dự án, cơ  sở……………………………….........................................  
- Loại hình hoạt động sản xuất của dự án đầu tư, cơ sở. Đối với khu sản xuất, 
kinh doanh dịch vụ tập trung, phải nêu rõ các ngành nghề được phép thu hút đầu tư 
trong khu sản xuất, kinh doanh dịch vụ tập trung.  
- Nguồn vốn và tiến độ thực hiện dự án đầu tư.  
2.1. Nêu đầy đủ các thông tin liên quan đến dự án, cơ sở gồm:  
2.1.1. Các hạng mục công trình của dự án đầu tư, cơ sở:  
- Liệt kê các hạng mục đầu tư xây dựng chính của dự án đầu tư, cơ sở; dây 
chuyền sản xuất sản phẩm chính kèm theo quy mô, công suất, công nghệ sản xuất. 
(Đối với cơ sở nhập khẩu phế liệu làm nguyên liệu sản xuất, cần mô tả chi tiết công 
đoạn sản xuất có sử dụng phế liệu (công nghệ tái chế, tái sử dụng phế liệu)).  
- Liệt kê các h ạng mục công trình phụ trợ của dự án đầu tư, cơ sở.  
- Trường hợp dự án đầu tư, cơ sở thực hiện dịch vụ xử lý chất thải nguy hại 
phải nêu rõ từng công trình, thiết bị xử lý chất thải nguy hại; số lượng, vị trí, quy mô 
các trạm trung chuyển chất thải nguy hạ i; địa bàn thu gom chất thải nguy hại; nhóm 
và mã chất thải nguy hại được phép thu gom, xử lý.  
- Liệt kê các hạng mục công trình xử lý chất thải và bảo vệ môi trường của dự 65 
án đầu tư, cơ sở.  
Bảng…. Danh mục các công trình xử lý chất thải  
STT  Tên công 
trình  xử 
lý chất 
thải Hạng mục công 
trình chính/dây 
chuyền sản 
xuất chính của 
dự án  Hạng mục công 
trình phụ trợ 
của dự án (nếu 
có) Chung 
cho cả 
dự án  Ghi 
chú (*)  
Quy 
mô Công 
suất Quy 
mô Công 
suất     
I Công trình 
xử lý nước 
thải sản 
xuất (nếu 
có)             
I.1 Công trình 
số 1             
… …..             
II Công trình 
xử lý nước 
thải sinh 
hoạt (nếu 
có)             
II.1 Công trình 
số 1             
… ….             
III Công trình 
xử lý bụi, 
khí thải 
(nếu có)              
III.1 Công trình 
số 1             
… ….             
IV Công trình 
xử lý chất 
thải rắn 
công 
nghiệp             66 
thông 
thường tự 
phát sinh 
trong 
khuôn 
viên dự án 
(nếu có)  
IV.1 Công trình 
số 1             
… ….             
V Công trình 
xử lý chất 
thải nguy 
hại tự phát 
sinh trong 
khuôn 
viên dự án 
(nếu có)              
V.1 Công trình 
số 1             
… ….             
 (*) Ghi chú: Làm rõ môi trường tiếp nhận nước thải; công trình sẵn có để xử 
lý chất thải rắn công nghiệp thông thường, chất thải nguy hại; việc đấu nối nước thải 
để xử lý (nếu có) trước khi xả thải ra môi trường tiếp nhận hoặc xả vào hệ thống xử 
lý nước thải tập trung do đơn vị khác quản lý, vận hành.  
Bảng…. Danh mục các công trình bảo vệ môi trường khác  
STT  Tên công trình bảo 
vệ môi trường  Số lượng  Quy mô từng 
công trình  Ghi chú  
1 Công trình lưu giữ 
chất thải rắn sinh hoạt 
(nếu có)        
      
      
2 Công trình lưu giữ 
chất thải rắn công 
nghiệp thông thường 
(nếu có)        
      
      
3 Công trình lưu giữ       67 
chất thải nguy hại (nếu 
có)       
      
4 Công trình phòng 
ngừa, ứng phó sự cố 
môi trường đối với 
nước thải (nếu có)        
      
      
5 Công trình phòng 
ngừa, ứng phó sự cố 
môi trường đối với 
bụi, khí thải (nếu có)        
      
      
6 Công trình phòng 
ngừa, ứng phó sự cố 
tràn dầu (nếu có)        
      
      
7 Các công trình bảo vệ 
môi trường khác (nếu 
có)       
2.1.2. Nguyên, nhiên, vật liệu, hóa chất sử dụng của dự án đầu tư, cơ sở; 
nguồn cung cấp điện, nước và các sản phẩm của dự án đầu tư, cơ sở  
Liệt kê và tổng hợp vào bảng các loại nguyên, nhiên, vật liệu, hóa chất sử 
dụng (tên thương mại, thành phần các chất hóa học); nguồn cung cấp điện, nước và 
các sản phẩm chính, sản phẩm phụ của dự án đầu tư, cơ sở.  
2.1.3. Công nghệ sản xuất, quy trình vận hành của dự án đầu tư, cơ sở.  
Mô tả chi tiết, cụ thể về công nghệ sản xuất, vận hành của dự án đầu tư, cơ sở 
kèm theo sơ đồ minh họa.  
(Trường hợp dự án đầu tư, cơ sở nhập khẩu phế liệu từ nước ngoài làm nguyên 
liệu sản xuất thì báo cáo thêm mục 2.1.4 sau đây)  
2.1.4 . Các điều kiện về bảo vệ môi trường trong nhập khẩu phế liệu từ 
nước ngoài làm nguyên liệu sản xuất  
2.1.4.1. Mô tả tóm tắt quá trình hoạt động của cơ sở trong trường hợp đề nghị 
cấp, cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép môi trường của cơ sở.  
2.1.4.2. Mô tả c hi tiết công suất; nhu cầu, năng lực sử dụng phế liệu; tỷ lệ, 
khối lượng phế liệu sử dụng được nhập khẩu và thu mua trong nước, đảm bảo khối 
lượng phế liệu nhập khẩu phù hợp với nội dung quyết định phê duyệt kết quả thẩm 
định báo cáo đánh giá tác động môi trường của dự án đầu tư, công suất thiết kế/ công 
suất thực tế của dự án đầu tư, cơ sở.  68 
2.1.4.3. Mô tả phế liệu nhập khẩu:  
a) Đối với phế liệu trong danh mục phế liệu được phép nhập khẩu làm nguyên 
liệu sản xuất: Loại phế liệu, mã HS, khối lượng phế liệu d ự kiến nhập khẩu, xác định 
các loại chất thải và kết quả phân tích chất thải đi kèm phế liệu (nếu có).  
b) Trường hợp dự án đầu tư, cơ sở đề nghị nhập khẩu phế liệu từ nước ngoài 
làm nguyên liệu sản xuất không thuộc danh mục phế liệu được phép nhập khẩu để 
thử nghiệm làm nguyên liệu sản xuất thì cung cấp các thông tin sau: Tên phế liệu; 
loại hình sản xuất phát sinh loại phế liệu: mô tả cụ thể loại hình sản xuất và công 
đoạn phát sinh loại phế liệu; kết quả phân tích thành phần, tính chất của loại phế 
liệu; n hững tạp chất, chất nguy hại có khả năng bám dính kèm với phế liệu; mô tả 
cụ thể mục đích nhập khẩu phế liệu làm nguyên liệu sản xuất.  
2.1.4.4. Các điều kiện về bảo vệ môi trường trong nhập khẩu, sử dụng phế 
liệu: 
a) Kho lưu giữ phế liệu nhập khẩu: Tình tr ạng kho; tổng diện tích khu vực 
kho tập kết phế liệu; nền, sàn, tường, vách ngăn, mái che khu vực lưu giữ phế liệu; 
sự đáp ứng yêu cầu quy định của pháp luật về phòng cháy chữa cháy; tình trạng tiếp 
giáp của khu vực kho phế liệu với khu vực xung quanh và k hả năng ảnh hưởng có 
thể có; phương pháp cách ly các yếu tố ảnh hưởng.  
b) Bãi lưu giữ phế liệu nhập khẩu: Tình trạng bãi; tổng diện tích khu vực bãi 
tập kết phế liệu; nền, sàn bãi lưu giữ phế liệu nhập khẩu; biện pháp giảm thiểu bụi 
phát sinh từ bãi lưu giữ phế liệu; sự đáp ứng yêu cầu quy định của pháp luật về phòng 
cháy chữa cháy; tình trạng tiếp giáp của khu vực bãi tập kết phế liệu với khu vực 
xung quanh và khả năng ảnh hưởng có thể có; phương pháp cách ly các yếu tố ảnh 
hưởng.  
c) Các biện pháp thu go m, lưu giữ, xử lý chất thải phát sinh trong quá trình sơ 
chế, chuẩn bị phế liệu trước khi đưa vào dây chuyền sản xuất, tái chế. Mô tả rõ những 
nội dung sau: Các biện pháp thu gom chất thải phát sinh từ phế liệu nhập khẩu; khu 
vực lưu giữ chất thải phát sin h; phương tiện, thiết bị được sử dụng để lưu giữ chất 
thải (chất thải rắn thông thường và chất thải nguy hại); phương tiện được sử dụng để 
vận chuyển phế liệu trong nội bộ cơ sở sản xuất; các biện pháp xử lý chất thải phát 
sinh trong quá trình chuẩn bị, sơ  chế phế liệu nhập khẩu.  
d) Phương án ký hợp đồng thuê đơn vị có chức năng xử lý chất thải phát sinh 
từ quá trình sử dụng phế liệu (kèm theo hợp đồng xử lý chất thải).  
2.1.4.5. Phương án xử lý, tiêu hủy đối với lô hàng phế liệu nhập khẩu vi phạm 
các quy đị nh về bảo vệ môi trường hoặc không thể tái xuất  
a) Phương án công nghệ áp dụng để xử lý (hoặc thuê đơn vị có năng lực xử 
lý): Nêu chi tiết phương án xử lý lô hàng phế liệu nhập khẩu vi phạm.  
- Cách thức vận chuyển.  
- Cách thức xử lý phù hợp với loại phế li ệu nhập khẩu.  69 
- Dự kiến tỷ lệ sản phẩm thu được sau khi xử lý.  
- Cách thức xử lý khác (tiêu hủy).  
b) Đơn vị thực hiện việc xử lý.  
- Nêu rõ chức năng xử lý, năng lực xử lý.  
- Các nội dung khác của đơn vị xử lý.  
2.1.4.6. Tình hình nhập khẩu, sử dụng phế liệu  nhập khẩu làm nguyên liệu sản 
xuất (chỉ báo cáo trong trường hợp đề nghị cấp, cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép 
môi trường của cơ sở đang hoạt động, nếu có)  
a) Tình hình nhập khẩu và sử dụng phế liệu nhập khẩu làm nguyên liệu sản 
xuất:  
- Khối lượng, chủng  loại phế liệu đã nhập khẩu;  
- Khối lượng, chủng loại phế liệu đã sử dụng phục vụ quá trình sản xuất; khối 
lượng còn tồn lưu đến thời điểm báo cáo;  
- Khối lượng sản phẩm đã sản xuất được từ phế liệu nhập khẩu; tỷ lệ sử dụng 
phế liệu nhập khẩu vào quy trình  sản xuất.  
b) Đánh giá nhu cầu, năng lực sử dụng phế liệu nhập khẩu làm nguyên liệu 
sản xuất: nhu cầu, năng lực sử dụng phế liệu nhập khẩu; sự đáp ứng về khối lượng, 
chất lượng phế liệu trong nước có thể sử dụng để thay thế phế liệu nhập khẩu làm 
nguyên li ệu sản xuất; kế hoạch triển khai thực hiện của cơ sở.  
(Trường hợp dự án đầu tư, cơ sở thực hiện phá dỡ tàu biển nhập khẩu đã qua 
sử dụng thì báo cáo thêm mục 2.1.5 sau đây)  
2.1.5. Điều kiện của cơ sở thực hiện phá dỡ tàu biển nhập khẩu đã qua sử 
dụng.  
Mô t ả hạ tầng kỹ thuật chi tiết để thực hiện hoạt động phá dỡ tàu biển bao 
gồm:  
- Khu vực và thiết bị phá dỡ tàu biển chuyên dụng phù hợp với từng chủng 
loại và tải trọng tàu, bảo đảm không để rò rỉ, phát tán các chất thải chưa qua xử lý, 
quản lý ra bên ngoài khu vực phá dỡ gây ô nhiễm môi trường nước, đất và không 
khí. 
- Khu vực lưu giữ vật liệu, thiết bị sau khi phá dỡ có cao độ nền bảo đảm 
không bị ngập lụt; sàn bảo đảm kín khít, không rạn nứt, bằng vật liệu chống thấm, 
đủ độ bền chịu được tải trọng của lượn g vật liệu, thiết bị cao nhất theo tính toán. 
Trường hợp sử dụng bãi lưu giữ phải có hệ thống thu gom và xử lý nước mưa chảy 
tràn bảo đảm đạt quy chuẩn kỹ thuật môi trường.  
- Mô tả các biện pháp quản lý chất thải và phế liệu trong hoạt động phá dỡ tàu 
biển đã qua sử dụng căn cứ các yêu cầu quy định tại khoản 3 Điều 70 Nghị định này, 
cụ thể:  70 
+ Thu gom nhiên liệu, dầu, nước đáy tàu, nước dằn tàu, chất lỏng khác và các 
vật liệu có khả năng gây cháy, nổ; các biện pháp thông gió, cấp đủ dưỡng khí cho 
các không g ian kín trên tàu (như khoang chứa hàng, đáy đôi, bồn két chứa) để bảo 
đảm điều kiện làm việc an toàn.  
+ Thông tin chi tiết về phương án bóc tách, xử lý sơ bộ, xử lý/ chuyển giao xử 
lý các chất thải đặc thù phát sinh trong quá trình phá dỡ tàu biển đã qua s ử dụng 
(amiăng, PCBs, vật liệu phi kim, nguồn phóng xạ/ chất thải phóng xạ…).  
- Thông tin sơ bộ về phương án thu gom, phân loại, chuyển giao phế liệu thu 
được từ hoạt động phá dỡ tàu biển.  
CHƯƠNG II  
CÔNG TRÌNH, BIỆN PHÁP BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG  
CỦA DỰ ÁN ĐẦU TƯ, CƠ SỞ  
1. Các công trình bảo vệ môi trường của dự án đầu tư, cơ sở (hoặc của 
công trình, hạng mục công trình, phân kỳ đầu tư của dự án).  
1.1. Công trình thoát nước mưa, thu gom và xử lý nước thải  
1.1.1. Hệ thống thu gom, thoát nước mưa:  
Mô tả chi tiết t hông số kỹ thuật cơ bản (kết cấu, kích thước, chiều dài,...) của 
hệ thống thu gom, thoát nước mưa bề mặt; số lượng, vị trí từng điểm thoát nước mưa 
bề mặt ra ngoài môi trường kèm theo quy trình vận hành tại từng điểm thoát (như: 
tự chảy, đập xả tràn, van c hặn,...) và sơ đồ minh họa.  
(Đối với dự án đầu tư, cơ sở thực hiện dịch vụ xử lý chất thải nguy hại có trạm 
trung chuyển chất thải nguy hại, phải báo cáo đầy đủ nội dung này cho từng trạm 
trung chuyển chất thải nguy hại).  
1.1.2. Hệ thống thu gom, thoát nướ c thải:  
- Hệ thống thu gom nước thải: Mô tả chi tiết thông số kỹ thuật cơ bản (kết 
cấu, kích thước, chiều dài,...) của từng tuyến thu gom nước thải sinh hoạt, công 
nghiệp dẫn về công trình xử lý nước thải.  
- Hệ thống thoát nước thải: Mô tả chi tiết thông s ố kỹ thuật cơ bản (kết cấu, 
kích thước, chiều dài, ...) của từng tuyến thoát nước thải trước khi xả ra môi trường 
hoặc xả ra ngoài phạm vi của công trình xử lý chất thải.  
- Nêu rõ đặc trưng, tính chất ô nhiễm của từng dòng nước thải trước khi được 
xử lý th eo quy định.  
- Điểm xả nước thải sau xử lý: Mô tả chi tiết vị trí dự kiến hoặc xả nước thải; 
đánh giá sự đáp ứng yêu cầu kỹ thuật theo quy định đối với điểm xả nước thải/điểm 
đấu nối nước thải; nguồn tiếp nhận nước thải. Trường hợp nguồn tiếp nhận nước thả i 
là công trình thủy lợi thì nêu rõ tên công trình thủy lợi, cơ quan nhà nước quản lý 
công trình thủy lợi.  71 
- Sơ đồ minh họa tổng thể mạng lưới thu gom, thoát nước thải nêu trên.  
(Đối với dự án đầu tư, cơ sở thực hiện dịch vụ xử lý chất thải nguy hại có trạ m 
trung chuyển chất thải nguy hại, phải báo cáo đầy đủ nội dung này cho từng trạm 
trung chuyển chất thải nguy hại).  
1.1.3. Công trình xử lý nước thải:  
- Mô tả rõ từng công trình xử lý nước thải (làm rõ tên đơn vị thiết kế, thi công, 
giám sát thi công; nhà thầu xây dựng (làm rõ tên đơn vị thiết kế, thi công, giám sát 
thi công; nhà thầu xây dựng) theo Bảng tổng hợp Mục 2.1.1, Chương I, trong đó làm 
rõ: chức năng của công trình (xử lý nước thải cho các công đoạn, dây chuyền sản 
xuất nào của dự án đầu tư, cơ sở ); quy mô, công suất, công nghệ, quy trình vận hành 
và chế độ vận hành của công trình (có sơ đồ minh họa quy trình công nghệ xử lý); 
các loại hóa chất, chế phẩm sinh học sử dụng; định mức tiêu hao điện năng, hóa chất 
sử dụng cho quá trình vận hành; yêu cầu  về quy chuẩn, tiêu chuẩn (nếu có) áp dụng 
đối với nước thải sau xử lý.  
- Các thiết bị, hệ thống quan trắc nước thải tự động, liên tục (nếu có) kèm theo 
hồ sơ mô tả đặc tính, CO/CQ và phiếu kiểm định, hiệu chuẩn hoặc thử nghiệm của 
thiết bị, hệ thống; làm rõ việc kết nối và truyền dữ liệu quan trắc tự động, liên tục về 
Sở Tài nguyên và Môi trường địa phương để kiểm tra, giám sát (nếu có).  
(Đối với dự án đầu tư, cơ sở thực hiện dịch vụ xử lý chất thải nguy hại có trạm 
trung chuyển chất thải nguy hại, phải bá o cáo đầy đủ nội dung này cho từng trạm 
trung chuyển chất thải nguy hại).  
Đối với cơ sở chưa có giấy phép xả nước thải vào nguồn nước theo quy định 
thì báo cáo bổ sung các Mục 1.1.3.1 và 1.1.3.2 sau đây:  
1.1.3.1. Đặc trưng nguồn nước tiếp nhận nước thải:  
A) Đặc điểm tự nhiên khu vực nguồn nước tiếp nhận nước thải:  
Mô tả các yếu tố tự nhiên liên quan đến điều kiện nguồn nước tại khu vực tiếp 
nhận nước thải, bao gồm các nội dung chính sau:  
1. Các yếu tố địa lý, địa hình, khí tượng khu vực tiếp nhận nước thải.  
2. Hệ thống sông suối, kênh, rạch, hồ ao khu vực tiếp nhận nước thải.  
3. Chế độ thủy văn/hải văn của nguồn nước.  
a) Diễn biến dòng chảy mùa lũ, mùa kiệt, thời kỳ kiệt nhất trong năm, lưu 
lượng dòng chảy kiệt nhất trong năm, chế độ thủy triều (trường hợp nguồn nước tiếp 
nhận là sông, suối).  
b) Chế độ hải văn (trường hợp nguồn nước tiếp nhận là biển).  
c) Chế độ, diễn b iến mực nước hồ (trường hợp nguồn nước tiếp nhận là hồ, 
ao). 
B) Chất lượng nguồn nước tiếp nhận nước thải:  72 
1. Mô tả hiện trạng nguồn nước khu vực tiếp nhận nước thải (màu sắc, mùi, 
sự phát triển của thủy sinh vật, các hiện tượng bất thường khác).  
2. Đánh g iá chất lượng nguồn nước khu vực tiếp nhận nước thải trên cơ sở kết 
quả phân tích chất lượng nước nguồn tiếp nhận và kết quả thu thập tài liệu, số liệu 
liên quan đến diễn biến chất lượng nguồn nước tiếp nhận.  
C) Hoạt động khai thác, sử dụng nước tại khu vự c tiếp nhận nước thải:  
Trình bày hiện trạng khai thác, sử dụng nước khu vực nguồn nước tiếp nhận 
(nêu rõ các hoạt động, mục đích khai thác, sử dụng nước chính, khoảng cách, vị trí 
các công trình so với vị trí dự kiến hoặc vị trí xả nước thải).  
D) Hiện trạn g xả nước thải vào nguồn nước khu vực tiếp nhận nước thải:  
Trình bày các hoạt động xả nước thải khác cùng xả vào nguồn nước khu vực 
tiếp nhận nước thải với các thông tin chính sau:  
1. Thống kê các đối tượng xả nước thải trong khu vực (vị trí, khoảng cách đến 
vị trí dự kiến hoặc vị trí xả nước thải).  
2. Mô tả về nguồn nước thải của từng đối tượng xả nước thải trong khu vực 
(hoạt động sản xuất phát sinh nước thải, các thông số ô nhiễm chính có trong nước 
thải, lưu lượng, chế độ xả nước thải).  
1.1.3.2. Khả năng tiếp nhận nước thải của nguồn nước:  
A) Đánh giá tác động của việc xả nước thải đến chế độ thủy văn của nguồn 
nước tiếp nhận.  
B) Đánh giá tác động của việc xả nước thải đến chất lư ợng nguồn nước  
C) Đánh giá tác động của việc xả nước thải đến hệ sinh thái thủy sinh  
D) Đánh giá tác động của việc xả nước thải đến các hoạt động kinh tế, xã hội 
khác.  
Đ) Đánh giá khả năng tiếp nhận nước thải của nguồn nước 2 
Đánh giá theo mục đích sử dụng  của nguồn nước tiếp nhận đã xác định ở trên 
vào thời kỳ kiệt nhất trong năm, vào thời điểm xả nước thải với lưu lượng thường 
xuyên và lớn nhất.  
(Đối với dự án đầu tư, cơ sở thực hiện dịch vụ xử lý chất thải nguy hại có trạm 
trung chuyển chất thải nguy hại , phải báo cáo đầy đủ nội dung này cho từng trạm 
trung chuyển chất thải nguy hại) . 
1.2. Công trình xử lý bụi, khí thải:  
- Mô tả rõ từng công trình xử lý bụi, khí thải (làm rõ tên đơn vị thiết kế, thi 
công, giám sát thi công; nhà thầu xây dựng) theo Bảng tổ ng hợp Mục 2.1.1, Chương 
I (nếu có), trong đó làm rõ: chức năng của công trình (xử lý khí thải cho công trình, 
công đoạn hoặc dây chuyền sản xuất nào của dự án đầu tư, cơ sở); quy mô, công 73 
suất, quy trình vận hành và chế độ vận hành của công trình (có sơ đ ồ minh họa quy 
trình công nghệ xử lý); các loại hóa chất, xúc tác sử dụng; định mức tiêu hao điện 
năng, hóa chất cho quá trình vận hành công trình; yêu cầu về quy chuẩn, tiêu chuẩn 
(nếu có) áp dụng đối với bụi, khí thải sau xử lý.  
- Các thiết bị, hệ thống quan trắc khí thải tự động, liên tục (nếu có) kèm theo 
hồ sơ mô tả đặc tính, CO/CQ và phiếu kiểm định, hiệu chuẩn hoặc thử nghiệm của 
thiết bị, hệ thống (đính kèm Phụ lục báo cáo); kết quả kết nối và truyền dữ liệu quan 
trắc tự động, liên tục về Sở Tài ngu yên và Môi trường địa phương để kiểm tra, giám 
sát (nếu có).  
(Đối với dự án đầu tư, cơ sở thực hiện dịch vụ xử lý chất thải nguy hại có trạm 
trung chuyển chất thải nguy hại, phải báo cáo đầy đủ nội dung này cho từng trạm 
trung chuyển chất thải nguy hại).  
1.3. Công trình, thiết bị lưu giữ, xử lý chất thải rắn thông thường:  
- Mô tả rõ từng công trình lưu giữ chất thải rắn sinh hoạt, chất thải rắn công 
nghiệp thông thường theo Bảng tổng hợp Mục 2.1.1, Chương I, gồm: Mô tả chức 
năng, các thông số kỹ thuật cơ bả n, đảm bảo đáp ứng các yêu cầu về bảo vệ môi 
trường trong quá trình lưu giữ chất thải.  
- Công trình xử lý chất thải rắn công nghiệp thông thường tự phát sinh trong 
khuôn viên dự án đầu tư, cơ sở theo Bảng tổng hợp Mục 2.1.1, Chương I (nếu có): 
Mô tả chức n ăng, quy mô, công suất, công nghệ, các thông số kỹ thuật cơ bản kèm 
theo quy trình vận hành. Việc đầu tư công trình riêng để xử lý chất thải rắn công 
nghiệp thông thường phải phù hợp với nội dung quyết định phê duyệt kết quả thẩm 
định báo cáo đánh giá tác động môi trường của dự án đầu tư, đồng thời phải đáp ứng 
các quy định về quy hoạch xử lý chất thải có liên quan.  
1.4. Công trình, thiết bị lưu giữ, xử lý chất thải nguy hại:  
- Mô tả rõ từng công trình lưu giữ chất thải nguy hại theo Bảng tổng hợp Mục 
2.1.1, Chương I, gồm: Mô tả chức năng, các thông số kỹ thuật cơ bản nhằm đáp ứng 
các yêu cầu về quản lý chất thải nguy hại, bảo vệ môi trường.  
- Công trình xử lý chất thải nguy hại tự phát sinh trong khuôn viên dự án đầu 
tư, cơ sở theo Bảng tổng hợp Mục 2. 1.1, Chương I (nếu có): Mô tả chức năng, quy 
mô, công suất, công nghệ, các thông số kỹ thuật cơ bản kèm theo quy trình vận hành. 
Việc đầu tư công trình riêng để xử lý chất thải nguy hại phải phù hợp với nội dung 
quyết định phê duyệt kết quả thẩm định báo c áo đánh giá tác động môi trường của 
dự án đầu tư, đồng thời phải đáp ứng các quy định về quy hoạch xử lý chất thải nguy 
hại có liên quan.  
1.5. Công trình không liên quan đến chất thải:  
- Mô tả các nguồn phát sinh tiếng ồn, độ rung của dự án đầu tư, cơ sở.  
- Các công trình, biện pháp giảm thiểu tiếng ồn, độ rung của dự án đầu tư, cơ 
sở. 74 
- Cam kết về quy chuẩn, tiêu chuẩn (nếu có) áp dụng đối với tiếng ồn, độ rung 
của chủ dự án đầu tư, cơ sở.  
1.6. Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường:  
Trường hợp dự á n đầu tư, cơ sở thuộc đối tượng phải lập kế hoạch phòng 
ngừa, ứng phó sự cố môi trường theo quy định tại Nghị định này thì nêu chi tiết kế 
hoạch tại mục này.  
1.7. Công trình, thiết bị phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường:  
- Mô tả chi tiết từng công trình, thiết bị phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường 
đối với nước thải theo Bảng tổng hợp Mục 2.1.1, Chương I (nếu có), trong đó phải 
làm rõ quy mô, công suất, quy trình vận hành và các thông số kỹ thuật cơ bản của 
công trình.  
- Mô tả chi tiết từng công tr ình, thiết bị phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường 
đối với bụi, khí thải theo Bảng tổng hợp Mục 2.1.1, Chương I (nếu có), trong đó phải 
làm rõ quy mô, công suất, quy trình vận hành và các thông số kỹ thuật cơ bản của 
công trình. Trường hợp công tác phòng n gừa, ứng phó sự cố môi trường đối với bụi, 
khí thải là các công trình, thiết bị được lắp đặt đồng bộ với công trình xử lý bụi, khí 
thải hoặc đồng bộ với dây chuyền sản xuất thì phải báo cáo chi tiết quy trình ứng 
phó sự cố.  
- Mô tả chi tiết từng công trình , thiết bị phòng ngừa, ứng phó sự cố tràn dầu 
và các công trình phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường khác theo Bảng tổng hợp 
Mục 2.1.1, Chương I (nếu có), trong đó phải làm rõ quy mô, công suất, quy trình 
vận hành và các thông số kỹ thuật cơ bản của công t rình. 
1.8. Công trình, biện pháp bảo vệ môi trường khác:  
Mô tả chi tiết từng công trình bảo vệ môi trường khác theo Bảng tổng hợp 
Mục 2.1.1, Chương I (nếu có), trong đó phải làm rõ chức năng, các thông số kỹ thuật 
cơ bản của công trình. Mô tả các biện pháp  bảo vệ môi trường khác áp dụng đối với 
dự án đầu tư, cơ sở.  
2. Nội dung về cải tạo, phục hồi môi trường, bồi hoàn đa dạng sinh học 
đã được phê duyệt trong quyết định phê duyệt kết quả thẩm định báo cáo đánh 
giá tác động môi trường của dự án đầu tư.  
2.1. V ề lựa chọn phương án cải tạo, phục hồi môi trường, bồi hoàn đa 
dạng sinh học  
(Nêu đầy đủ các phương án cải tạo, phục hồi môi trường trong hoạt động khai 
thác khoáng sản, bồi hoàn đa dạng sinh học đã đề xuất trong báo cáo đánh giá tác 
động môi trường đã đượ c phê duyệt)  
2.2. Nội dung cải tạo, phục hồi môi trường, bồi hoàn đa dạng sinh học  
(Nêu đầy đủ các nội dung cải tạo, phục hồi môi trường trong hoạt động khai 
thác khoáng sản, bồi hoàn đa dạng sinh học đã đề xuất trong báo cáo đánh giá tác 75 
động môi trường đ ã được phê duyệt)  
2.3. Về kế hoạch thực hiện cải tạo, phục hồi môi trường, bồi hoàn đa dạng 
sinh học  
(Nêu đầy đủ, chính xác về kế hoạch thực hiện các nội dung cải tạo, phục hồi 
môi trường trong hoạt động khai thác khoáng sản, bồi hoàn đa dạng sinh học đã đ ề 
xuất trong báo cáo đánh giá tác động môi trường đã được phê duyệt)  
2.4. Dự toán kinh phí cải tạo, phục hồi môi trường, bồi hoàn đa dạng sinh 
học 
(Nêu đầy đủ, chính xác về kinh phí, thời điểm ký quỹ, đơn vị nhận ký quỹ cải 
tạo, phục hồi môi trường trong h oạt động khai thác khoáng sản; nội dung bồi hoàn 
đa dạng sinh học đã đề xuất trong báo cáo đánh giá tác động môi trường đã được 
phê duyệt)  
3. Các nội dung thay đổi so với quyết định phê duyệt kết quả thẩm định 
báo cáo đánh giá tác động môi trường (nếu có)  
Phần này nêu rõ các nội dung thay đổi so với quyết định phê duyệt kết quả 
thẩm định báo cáo đánh giá tác động môi trường của dự án đầu tư nhưng chưa đến 
mức phải thực hiện đánh giá tác động động môi trường  theo quy định tại Nghị định 
này. 
  
CHƯƠNG III  
NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP MÔI TRƯỜNG  
1. Nội dung đề nghị cấp phép đối với nước thải  
Liệt kê các nội dung đề nghị cấp phép theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 
40 Luật Bảo vệ môi trường , gồm: Nguồn phát sinh nước thải; lưu lượng xả nước thải 
tối đa; d òng nước thải; các chất ô nhiễm và giá trị giới hạn của các chất ô nhiễm theo 
dòng nước thải; vị trí, phương thức xả nước thải và nguồn tiếp nhận nước thải.  
2. Nội dung đề nghị cấp phép đối với khí thải  
Liệt kê các nội dung đề nghị cấp phép theo quy định t ại điểm b khoản 2 Điều 
40 Luật Bảo vệ môi trường , gồm: Nguồn phát sinh khí thải; lưu lượng xả khí thải tối 
đa; dòng khí thải; các chất ô nhiễm và giá trị giới hạn của các chất ô nhiễm theo 
dòng khí thải; vị trí, phương thức xả khí thải.  
3. Nội dung đề nghị  cấp phép đối với tiếng ồn, độ rung  
Liệt kê các nội dung đề nghị cấp phép theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 
40 Luật Bảo vệ môi trường , gồm: Nguồn phát sinh và giá trị giới hạn đối với tiếng 
ồn, độ rung.  
4. Nội dung đề nghị cấp phép của dự án đầu tư, cơ  sở thực hiện dịch vụ 
xử lý chất thải nguy hại  76 
Ngoài những nội dung đề nghị cấp giấy phép môi trường đã nêu tại Mục 1, 2 
và 3 Chương này (nếu có), liệt kê các nội dung đề nghị cấp phép theo quy định tại 
điểm d khoản 2 Điều 40 Luật Bảo vệ môi trường , gồm: Công trình, hệ thống thiết bị 
xử lý chất thải nguy hại; mã chất thải nguy hại và khối lượng được phép xử lý, số 
lượng trạm trung chuyển chất thải nguy hại, địa bàn hoạt động đối với dự án đầu tư, 
cơ sở thực hiện dịch vụ xử lý chất thải nguy hại.  
5. Nộ i dung đề nghị cấp phép của dự án đầu tư, cơ sở nhập khẩu phế liệu 
từ nước ngoài làm nguyên liệu sản xuất  
Ngoài những nội dung đề nghị cấp giấy phép môi trường đã nêu tại Mục 1, 2 
và 3 Chương này (nếu có). Liệt kê các nội dung đề nghị cấp phép theo quy địn h tại 
điểm đ khoản 2 Điều 40 Luật Bảo vệ môi trường , gồm: Loại, khối lượng phế liệu 
được phép nhập khẩu đối với dự án đầu tư, cơ sở có nhập khẩu phế liệu từ nước 
ngoài làm nguyên liệu sản xuất.  
 CHƯƠNG IV  
TÌNH HÌNH CHẤP HÀNH PHÁP LUẬT VỀ  
BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG CỦA DỰ ÁN ĐẦU TƯ, CƠ SỞ  
Phần này nêu rõ tình hình chấp hành pháp luật của dự án đầu tư, cơ sở trong 
quá trình xây dựng dự án hoặc trong quá trình hoạt động trước thời điểm đề nghị cấp 
giấy phép môi trường. Trường hợp có vi phạm về bảo vệ môi trường thì nêu  rõ nội 
dung vi phạm; quyết định, bản án liên quan đến xử phạt vi phạm về bảo vệ môi 
trường của cơ quan có thẩm quyền, tình hình chấp hành quyết định, bản án xử phạt 
vi phạm về bảo vệ môi trường (nếu có).  
  
CHƯƠNG V  
CHƯƠNG TRÌNH GIÁM SÁT MÔI TRƯỜNG  
Trên cơ  sở các công trình xử lý chất thải, các công trình bảo vệ môi trường 
khác và loại hình hoạt động của dự án đầu tư, cơ sở, chủ dự án đầu tư, cơ sở đề xuất 
chương trình giám sát môi trường trên cơ sở chương trình quản lý và giám sát môi 
trường trong quyết đị nh phê duyệt kết quả thẩm định báo cáo đánh giá tác động môi 
trường, nhằm đảm bảo phù hợp với thực tiễn và quy định của pháp luật có liên quan. 
Trong đó:  
1. Giám sát nước thải: bao gồm giám sát tự động, liên tục (nếu có) và giám 
sát định kỳ gồm các nội dun g: vị trí, tần suất, thông số giám sát, quy chuẩn kỹ thuật 
áp dụng.  
2. Giám sát bụi, khí thải: bao gồm giám sát tự động, liên tục (nếu có) và giám 
sát định kỳ gồm các nội dung: vị trí, tần suất, thông số giám sát, quy chuẩn kỹ thuật 
áp dụng.  
3. Giám sát ti ếng ồn, độ rung: bao gồm giám sát định kỳ các nội dung: vị trí, 77 
tần suất, thông số giám sát, quy chuẩn kỹ thuật áp dụng.  
4. Giám sát môi trường không khí xung quanh: giám sát định kỳ gồm các nội 
dung: vị trí, tần suất, thông số giám sát, quy chuẩn kỹ thuật  áp dụng (chỉ áp dụng đối 
với các cơ sở phát sinh bụi, khí thải dạng diện như: các loại hình khai thác khoảng 
sản trên đất liền; cơ sở có phát sinh hoặc nguy cơ phát sinh phóng xạ).  
5. Giám sát môi trường nước mặt: quan trắc định kỳ gồm các nội dung: vị tr í, 
tần suất, thông số giám sát, quy chuẩn kỹ thuật áp dụng (chỉ áp dụng đối với khu sản 
xuất, kinh doanh, dịch vụ tập trung, cơ sở có hạng mục cảng sông, cảng biển).  
6. Giám sát trượt lở, xói mòn (nếu có).  
7. Cam kết về quản lý chất thải rắn thông thường, chất thải nguy hại theo quy 
định của pháp luật.  
8. Kinh phí thực hiện quan trắc môi trường h ằng năm.  
  
CHƯƠNG VI  
KẾT LUẬN VÀ CAM KẾT THỰC HIỆN  
Phần này nêu rõ những cam kết về tính trung thực, chính xác của nội dung 
báo cáo, các hồ sơ tài liệu được  nêu, trích dẫn trong báo cáo. Cam kết chịu trách 
nhiệm trước cơ quan cấp giấy phép môi trường  và trước pháp luật về trong trường 
hợp báo cáo không đúng sự thật.  
  
PHỤ LỤC  
  
Tùy loại hình hoạt động của dự án đầu tư, cơ sở, nội dung đề nghị cấp giấy 
phép môi trường mà Phụ lục báo cáo có thể bao gồm các tài liệu sau:  
Phụ lục 1:  
- Bản sao giấy chứng nhận  đăng ký doanh nghiệp, giấy chứng nhận  đăng ký 
đầu tư hoặc các giấy tờ tương đương;  
- Giấy tờ về đất đai hoặc bản sao hợp đồng thuê đất để thực hiện dự án đầu tư, 
cơ sở theo quy định của pháp luật.  
- Hồ sơ hoàn thành công trình xây dựng theo quy định của pháp luật về xây 
dựng đối với công trình bảo vệ môi trường, kèm theo thuyết minh về quy trình vận 
hành các công trình xử lý chất thải;  
- Các chứng chỉ, c hứng nhận, công nhận của các công trình, thiết bị xử lý chất 
thải đồng bộ được nhập khẩu hoặc đã được thương mại hóa;  
- Các phiếu kết quả đo đạc, phân tích mẫu chất thải trong thời hạn 03 tháng 
trước thời điểm đề nghị cấp giấy phép môi trường hoặc kết quả phân tích chất thải 78 
đi kèm phế liệu (nếu có) của cơ sở;  
- Biên bản nghiệm thu, bàn giao các công trình bảo vệ môi trường hoặc các 
văn bản khác có liên quan đến các công trình bảo vệ môi trường của dự án đầu tư, 
cơ sở (nếu có);  
- Kết luận kiểm tra, thanh tr a; quyết định xử lý vi phạm về bảo vệ môi trường 
(nếu có); các văn bản chứng minh việc đã khắc phục hậu quả vi phạm, chấp hành 
quyết định xử lý vi phạm về bảo vệ môi trường (nếu có);  
- Văn bản thẩm duyệt, kiểm tra nghiệm thu về phòng cháy và chữa cháy của 
cơ quan Cảnh sát phòng cháy và chữa cháy; phương án phòng ngừa, ứng phó sự cố 
tràn dầu, sự cố hóa chất (nếu có);  
- Văn bản phê duyệt kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất (nếu có);  
- Các hợp đồng chuyển giao chất thải cho đơn vị có chức năng, vận chu yển, 
xử lý; hồ sơ năng lực của đơn vị vận chuyển, xử lý chất thải (nếu có);  
- Phiếu kiểm định, hiệu chuẩn của cơ quan, tổ chức có chức năng đối với các 
thiết bị quan trắc tự động, liên tục chất thải đã được lắp đặt (nếu có);  
- Sơ đồ vị trí lấy mẫu của chươ ng trình quan trắc môi trường;  
- Bản đồ hiện trạng của dự án đầu tư, cơ sở (lĩnh vực khai thác khoáng sản).  
Phụ lục 2:  
* Đối với dự án đầu tư, cơ sở có hoạt động phá dỡ tàu biển đã qua sử 
dụng: Đính kèm bổ sung các loại giấy tờ sau:  
- Quy trình kiểm soát các yếu tố nguy hiểm, yếu tố có hại và phương án xử lý 
sự cố sự cố kỹ thuật gây mất an toàn, vệ sinh lao động nghiêm trọ ng (đối với cơ sở 
phá dỡ tàu biển).  
- Hồ sơ hoàn thành công trình xây dựng đối với hạ tầng kỹ thuật, cơ sở vật 
chất phục vụ cho hoạt động phá dỡ tàu biển (nếu có);  
- Phương án bảo vệ môi trường đối với từng loại tàu biển được phép phá dỡ, 
kiểm soát các yếu  tố nguy hại và ứng phó sự cố môi trường trong quá trình phá dỡ 
tàu biển đảm bảo đáp ứng quy chuẩn kỹ thuật môi trường.  
- Giấy chứng nhận đạt ISO 14001 (nếu có).  
Phụ lục 3:  
* Đối với cơ sở nhập khẩu phế liệu từ nước ngoài làm nguyên liệu sản 
xuất: Đính kèm  bổ sung các loại giấy tờ sau:  
- Bản sao hợp đồng chuyển giao, xử lý tạp chất, chất thải với đơn vị có chức 
năng phù hợp (trong trường hợp không có công nghệ, thiết bị xử lý tạp chất đi kèm 
phế liệu nhập khẩu, chất thải phát sinh), nếu có;  
- Giấy chứng nhậ n đạt ISO 14001 (nếu có).  79 
Phụ lục 4:  
* Đối với dự án đầu tư, cơ sở thực hiện dịch vụ xử lý chất thải nguy hại:  
Phụ lục 4.1: Hồ sơ pháp lý đối với trạm trung chuyển chất thải nguy hại (nếu 
có), gồm:  
- Các giấy tờ về đất đai hoặc bản sao hợp đồng thuê địa đi ểm làm trạm trung 
chuyển chất thải nguy hại.  
- Quyết định phê duyệt kết quả thẩm định báo cáo đánh giá tác động môi 
trường của dự án đầu tư; bản sao kế hoạch bảo vệ môi trường hoặc cam kết bảo vệ 
môi trường được cơ quan nhà nước có thẩm quyền xác nhận cho dự án đầu tư các 
hạng mục công trình phục vụ hoạt động lưu giữ chất thải nguy hại tại trạm trung 
chuyển chất thải nguy hại (trong trường hợp các hồ sơ, giấy tờ không được nộp kèm 
theo thành phần hồ sơ đề nghị cấp giấy phép môi trường).  
Phụ lục 4.2: Sơ đồ p hân khu chức năng (hay còn gọi là sơ đồ tổng mặt bằng) 
trong cơ sở xử lý chất thải và trạm trung chuyển chất thải nguy hại (nếu có); các bản 
vẽ, hình ảnh về cơ sở xử lý và trạm trung chuyển chất thải nguy hại (nếu có).  
Phụ lục 4.3: Báo cáo về  Hồ sơ kỹ thuật của các phương tiện, thiết bị đã đầu 
tư cho việc vận chuyển, xử lý và lưu giữ chất thải (nếu có).  
- Bảng giới thiệu tóm tắt các phương tiện, thiết bị đã đầu tư cho việc quản lý 
chất thải:  
TT Tên phương tiện, 
thiết bị  Mô tả  Chức năng  Ghi chú  
1 Các phương tiện, thiết bị đã đầu tư cho việc xử lý chất thải nguy hại (bao 
gồm tại cơ sở xử lý và trạm trung chuyển chất thải nguy hại (nếu có))  
        (thuộc cơ sở xử lý hoặc 
trạm trung chuyển chất 
thải nguy hại)  
2 Các phương tiện, thiết bị đã đầu tư cho việc xử lý CTRSH (nếu có)  
          
3 Các phương tiện, thiết bị đã đầu tư cho việc xử lý CTRCNTT (nếu có)  
          
4.3.1. Hồ sơ kỹ thuật của phương tiện/thiết bị cho xử lý chất thải nguy hại  
4.3.1.1. Hồ sơ kỹ thuật của (tên phương tiện/thiết bị):  
4.3.1.1.1. Chức năng (nêu thêm là thuộc cơ sở xử lý hay trạm trung chuyển 80 
chất thải nguy hại)  
4.3.1.1.2. Công suất, quy mô, kích thước…  
4.3.1.1.3. Thiết kế, cấu tạo, quy trình công nghệ và tính chất các loại chất thải 
nguy hại có khả năng q uản lý (phân tích về thiết kế, cấu tạo, vật liệu và các đặc tính 
kỹ thuật, quy trình công nghệ để chứng minh khả năng quản lý an toàn chúng)  
4.3.1.1.4. Thiết bị phụ trợ (thiết bị cảnh báo và xử lý sự cố, thiết bị tự động 
ngắt, thiết bị thông tin liên lạc, dấu hiệu cảnh báo -phòng ngừa …)  
4.3.1.1.5. Các vấn đề liên quan khác…  
4.3.1.2. Hồ sơ kỹ thuật của... (trình bày tương tự như Mục 4.3.1.1)  
4.3.2. Hồ sơ kỹ thuật của phương tiện/thiết bị cho xử lý CTRSH (nếu có)  
4.3.2.1. Hồ sơ kỹ thuật của (tên phương tiện/thiết bị)  
4.3.2.1.1. Chức năng  
4.3.2.1.2. Công suất, quy mô, kích thước…  
4.3.2.1.3. Thiết kế, cấu tạo, quy trình công nghệ và tính chất chất thải có khả 
năng quản lý (phân tích về thiết kế, cấu tạo, vật liệu và các đặc tính kỹ thuật, quy 
trình công nghệ để chứng minh khả năng quản lý an toàn chúng)  
4.3.2.1.4. Thiết bị phụ trợ (thiết bị cảnh báo và xử lý sự cố, thiết bị tự động 
ngắt, thiết bị thông tin liên lạc, dấu hiệu cảnh báo -phòng ngừa …)  
4.3.2.1.5. Các vấn đề liên quan khác…  
4.3.2.2. Hồ sơ kỹ thuật của... (trình bày tương tự như Mục 4.3.2.1)  
4.3.3. Hồ sơ kỹ thuật của phương tiện/thiết bị cho xử lý CTRCNTT (nếu có)  
4.3.3.1. Hồ sơ kỹ thuật của (tên phương tiện/thiết bị)  
4.3.3.1.1. Chức năng  
4.3.3.1.2. Công suất, quy mô, kích thước…  
4.3.3.1.3. Thiết kế, cấu tạo, quy trình công nghệ và tính chất chất thải có khả 
năng quản lý (phân tích về thiết kế, cấu tạo, vật liệu và các đặc tính kỹ thuật, quy 
trình công nghệ để chứng minh khả năng quản lý an toàn chúng)  
4.3.3.1.4. Thiết bị phụ trợ (thiết bị cả nh báo và xử lý sự cố, thiết bị tự động 
ngắt, thiết bị thông tin liên lạc, dấu hiệu cảnh báo -phòng ngừa …)  
4.3.3.1.5. Các vấn đề liên quan khác…  
4.3.3.2. Hồ sơ kỹ thuật của... (trình bày tương tự như Mục 4.3.3.1)  
Lưu ý: Trường hợp các phương tiện, thiết bị  xử lý chất thải nguy hại dùng 
chung để xử lý cả CTRSH và CTRCNTT thì chỉ mô tả một lần.  
Phụ lục 4.4: Các ảnh chụp, bản vẽ, giấy tờ, hợp đồng (bàn giao phương tiện 81 
không chính chủ) kèm theo các phương tiện, thiết bị (sắp xếp thành từng bộ đối với 
mỗi phươn g tiện, thiết bị), (nếu có).  
(Hợp đồng bàn giao phương tiện không chính chủ gồm các nội dung chính 
sau: Thông tin của hai bên ký kết; số đăng ký và các thông tin khác của phương tiện; 
các cam kết khác theo quy định của pháp luật và tại Thông tư này; trách nhiệm của 
tổ chức, cá nhân đăng ký đối với toàn bộ hoạt động và nhân sự của phương tiện vận 
chuyển liên quan đến quá trình vận chuyển chất thải nguy hại; quy định rõ về trách 
nhiệm của các bên; chế độ kiểm tra, giám sát và liên đới chịu trách nhiệm về các vi 
phạm)  
Phụ lục 4.5 (nếu có):  
4.5.1. Hồ sơ nhân lực  
4.5.2. Giới thiệu chung về nhân lực của cơ sở  
4.5.3. Bảng lý lịch trích ngang của các cán bộ, công nhân viên (nêu toàn bộ 
những người tham gia hoặc có liên quan đến công tác chuyên môn về quản lý CTNH 
và bảo vệ môi trường)  
TT Họ và tên  Trình độ 
chuyên môn  Kinh 
nghiệm  Chức vụ  Nhiệm vụ  
            
4.5.4. Đính kèm Bản sao các văn bằng, chứng chỉ, hợp đồng lao động, sổ bảo 
hiểm của những cán bộ, công nhân viên có yêu cầu bắt buộc.  
Phụ lục 4.6:  Quy trình vận hành an toàn các phương tiện, thiết bị (nếu có)  
4.6.1. Quy trình vận hành an toàn của (tên phương tiện/thiết bị)  
4.6.1.1. Mục tiêu  
4.6.1.2. Phạm vi áp dụng  
4.6.1.3. Nội dung thực hiện  
-    Chuẩn bị vận hành  
-    Xác định nguy cơ/rủi ro  
-    Trang bị bảo hộ lao động  
-    Dụng cụ, thiết bị cần thiết  
-    Quy trình, thao tác vận hành chuẩn  
-    Kết thúc vận hành  
4.6.1.4. Quy trình và tần suất bảo trì  82 
4.6.2. Quy trình vận hành an toàn của... (trình bày tương tự Mục 4.6.1)  
Phụ lục 4.7: Bản hướ ng dẫn dạng rút gọn (hoặc dạng sơ đồ) cho quy trình 
vận hành an toàn của các phương tiện/thiết bị (phải ghi chú vị trí đặt bản), (nếu có).  
Phụ lục 4.8: Báo cáo về  Kế hoạch kiểm soát ô nhiễm và bảo vệ môi trường 
(tại cơ sở xử lý và các trạm trung chuyển), ( nếu có).  
Phụ lục 4.9: Giám sát vận hành xử lý và đánh giá hiệu quả xử lý (nếu có).  
4.9.1. Giám sát vận hành xử lý chất thải:  
Giám sát vận hành xử lý chất thải (ví dụ: Nhiệt độ, lượng ôxi, tốc độ nạp chất 
thải nguy hại, công suất xử lý,…)  
4.9.2. Đánh giá hi ệu quả xử lý chất thải (ví dụ: Các thành phần nguy hại, tính 
chất nguy hại của sản phẩm tái chế, tận thu và chất thải sau xử lý so với quy chuẩn 
kỹ thuật môi trường về ngưỡng chất thải nguy hại và các quy chuẩn kỹ thuật, tiêu 
chuẩn có liên quan,....)  
Phụ l ục 4.10:  Trình bày các nội dung về kế hoạch về an toàn lao động và bảo 
vệ sức khỏe cho cán bộ, công nhân viên (nếu có).  
4.10.1. Trang bị bảo hộ cá nhân và các biện pháp bảo vệ sức khỏe người lao 
động  
4.10.1.1. Trang bị bảo hộ lao động  
TT Trang bị  Xuất xứ  Số lượng  Tính năng/trường hợp, điều kiện 
sử dụng  
          
4.10.1.2. Các biện pháp bảo vệ sức khỏe khác  
4.10.2. Các thủ tục, biện pháp bảo đảm an toàn trong quá trình lao động  
4.10.3. Chăm sóc sức khỏe (kế hoạch khám sức khỏe định kỳ h ằng năm; việc 
tổ chức uống sữa tẩy độc thường xuyên; chính sách về bảo hiểm, y tế, chế độ đối với 
bệnh nghề nghiệp/tai nạn lao động; kết quả khám sức khỏe định kỳ mới nhất của cán 
bộ công nhân viên)  
4.10.4. Các vấn đề liên quan khác…  
4.10.5. Đính kèm Bản nội quy an toàn la o động và bảo vệ sức khỏe; bản chỉ 
dẫn sử dụng trang bị bảo hộ lao động (phải ghi chú vị trí đặt bản)  
Phụ lục 4.11:  Kế hoạch phòng ngừa và ứng phó sự cố (chỉ trình bày các nội 
dung khác với nội dung phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường đã nêu tại Chương 
II của Báo cáo). Lưu ý cần phân biệt sự cố ở các khâu khác nhau như trên đường vận 
chuyển, tại trạm trung chuyển, cơ sở xử lý chất thải (nếu có).  83 
4.11.1. Mục tiêu  
4.11.2. Ưu tiên trong trường hợp xảy ra sự cố (xác định các ưu tiên hàng đầu 
trong mọi tình huố ng khẩn cấp, liệt kê theo thứ tự ưu tiên)  
4.11.3. Phân tích các kịch bản sự cố có thể xảy ra  
TT Sự cố  Ở khâu  Nguyên nhân  Tác động có thể  
          
4.11.4. Biện pháp, quy trình phòng ngừa và chuẩn bị cho việc ứng phó sự cố  
4.11.4.1. Biện pháp, quy trình về quản lý  
4.11.4.2. Biện pháp kỹ thuật và trang thiết bị  
TT Loại trang thiết bị/biện 
pháp  Số lượng  Đặc điểm, chức 
năng  Vị trí  
          
4.11.5. Quy trình ứng phó khẩn cấp  
4.11.5.1. Đối với sự cố cháy, nổ  
a) Phạm vi áp dụng  
b) Nội dung quy trình các bước ứng phó  
c) Thủ tục thông báo và yêu cầu trợ giúp khi có sự cố (nêu rõ địa chỉ, số điện 
thoại, trình tự thông báo cho các bên liên quan như ban quản lý cơ sở, các cơ quan 
chức năng về môi trường, công an, phòng cháy chữa cháy, y tế...; nêu rõ  phương án, 
địa điểm cấp cứu người)  
4.11.5.2. Đối với sự cố rò rỉ, đổ tràn  
4.11.5.3. Đối với tai nạn lao động  
4.11.5.4. Đối với tai nạn giao thông  
4.11.5.5. Đối với (các sự cố khác…)  
4.11.6. Tình huống và kế hoạch sơ tán người tại cơ sở và khu vực phụ cận 
(trong những tình huống nào thì phải sơ tán và tổ chức sơ tán như thế nào)  
4.11.7. Biện pháp xử lý, phòng ngừa ô nhiễm môi trường sau khi kết thúc sự 
cố (đối với ô nhiễm môi trường nước mặt, nước ngầm; môi trường đất; môi trường 
không khí; quản lý chất  thải phát sinh do sự cố)  84 
4.11.8. Kinh phí dự phòng và bảo hiểm  
4.11.9. Đính kèm bản hướng dẫn dạng rút gọn (hoặc dạng sơ đồ) của các quy 
trình ứng phó sự cố; bản sơ đồ thoát hiểm trong cơ sở (phải ghi chú rõ vị trí đặt bản)  
Phụ lục 4.12:  Kế hoạch đào tạo,  tập huấn định kỳ h ằng năm cho cán bộ, công 
nhân viên (nếu có).  
4.12.1. Mô tả các nội dung đào tạo, tập huấn  
4.12.1.1. Các quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường và quản lý CTNH, 
CTRSH, CTRCNTT.  
4.12.1.2. Vận hành an toàn các phương tiện, thiết bị  
4.12.1.3. Kiểm soát ô nhiễm và bảo vệ môi trường (cần đề cập cả nội dung 
quản lý CTNH như nhận biết, phân loại, lưu giữ, xử lý…)  
4.12.1.4. An toàn lao động và bảo vệ sức khỏe  
4.12.1.5. Phòng ngừa và ứng phó sự cố  
4.12.1.6. Các nội dung khác…  
4.12.2. Các đối t ượng (cán bộ, công nhân viên) cần được đào tạo  
4.12.3. Tổ chức thực hiện  
TT (Nhóm) đối 
tượng  Nội dung đào 
tạo Đơn vị/địa điểm  
tổ chức đào tạo  Thời gian -Tần 
suất thực hiện  
          
4.12.4. Công tác đánh giá sau đào tạo, tập huấn (cách thức, nội dung, tiêu chí 
đánh giá)  
4.12.5. Đính kèm tài liệu đào tạo (nếu tự tổ chức; lưu ý phần tài liệu đào tạo 
là các kế hoạch, quy trình, chương trình đã lập trong bộ hồ sơ đăng ký này thì không 
cần nêu lại mà chỉ cần ghi chú).  
Phụ lục 4.13:  Kế hoạch xử lý ô nhiễm và bảo vệ môi trường khi chấm dứt 
hoạt động (toàn bộ hoặc một số khu vực xử lý chất thải, trạm trung chuyển CTNH), 
(nếu có).  
4.13.1. Các kế hoạch (xử lý triệt để lượng chất thải còn tồn đọng; vệ sinh 
phương tiện, thiết bị và cơ sở; phá dỡ cơ sở hoặc chuyển đổi mục đích; các biện pháp 
ngăn ngừa, giảm thiểu tác động môi trường; cải tạo, phục hồi môi trường; chương 
trình giám sát môi trường sau khi chấm dứt hoạt động, đặc biệt là nếu có bãi chôn 
lấp...)  
4.13.2. Các thủ tục (thông báo ch o các cơ quan chức năng, khách hàng và 85 
cộng đồng, nộp lại giấy phép…)  
4.13.3. Kinh phí dự phòng.  
Phụ lục 4.14: Đính kèm giấy chứng nhận  đạt ISO 14001 (đối với cơ sở đang 
hoạt động);  
Phụ lục 4.15:  Quy hoạch bảo vệ môi trường quốc gia hoặc quy hoạch có nội 
dung về xử lý chất thải nguy hại, trừ trường hợp cơ sở đồng xử lý chất thải nguy hại;  
Phụ lục 4.16:  Quy định về khoảng cách an toàn về môi trường (nếu có);  
Phụ lục 4.17:  Văn bản thẩm định hoặc ý kiến về công nghệ xử lý chất thải 
nguy hại (trừ cơ sở hoạt độn g trước ngày Luật Bảo vệ môi trường năm 2020 có hiệu 
lực thi hành);  
* Đối với dự án đầu tư, cơ sở khai thác khoáng sản: Đính kèm bổ sung các 
loại giấy tờ, hồ sơ sau:  
Bản đồ vị trí khu vực khai thác mỏ (tỷ lệ 1/5.000 hoặc 1/10.000); Bản đồ địa 
hình có (hoặc không có) lộ vỉa khu mỏ (tỷ lệ 1/1.000 hoặc 1/2.000); Bản đồ kết thúc 
từng giai đoạn khai thác; Bản đồ tổng mặt bằng mỏ (tỷ lệ 1/2.000 hoặc 1/5.000), có 
thể hiện tất cả các hạng mục công trình và mạng kỹ thuật; Bản đồ kết thúc khai thác 
mỏ (tỷ lệ 1/2 .000 hoặc 1/5.000); Bản đồ tổng mặt bằng hiện trạng mỏ (tỷ lệ 1/2.000 
hoặc 1/5.000), có thể hiện tất cả các hạng mục công trình và mạng kỹ thuật; Bản đồ 
vị trí khu vực cải tạo, phục hồi môi trường (tỷ lệ 1/5.000 hoặc 1/10.000); Bản đồ cải 
tạo, phục hồi môi  trường theo từng giai đoạn, từng năm; Bản đồ hoàn thổ không gian 
đã khai thác (tỷ lệ 1/1.000 hoặc 1/2.000).  86 
Phụ lục 15.  Mẫu bản cam kết tái xuất hoặc xử lý, tiêu hủy phế liệu nhập khẩu   
không đáp ứng yêu cầu về bảo vệ môi trường    
(1) 
  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NG HĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
Số: ……….  (Địa danh), ngày … tháng … năm ……  
BẢN CAM KẾT  
Về tái xuất hoặc xử lý, tiêu hủy phế liệu nhập khẩu  
không đáp ứng yêu cầu về bảo vệ môi trường  
  
Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường  
I. Thông tin chung:  
1. Tổ chức, cá nhân nhập khẩu phế liệu: ………………………………..  
2. Địa chỉ trụ sở chính: …….; Điện thoại:………; Fax: …….; Email: ….  
3. Tên và địa chỉ của cơ sở sản xuất sử dụng phế liệu nhập khẩu: ………  
II. Thông tin về phế liệu dự kiến nhập khẩu  
TT Loại phế liệu nhập khẩu  Khối lượng phế liệu đề nghị được 
phép nhập khẩu làm nguyên liệu 
sản xuất trong thời hạn của Giấy 
phép (tấn)  
Tên phế liệu  Mã HS    
  
  1     
2     
....     
III. Nội dung cam kết  
1. Chúng tôi cam kết chỉ nhập khẩu phế liệu khi biết rõ xuất xứ, thành phần 
và hàm lượng tạp chất đi kèm với phế liệu đã đáp ứng các yêu cầu kỹ thuật về môi 
trường quy định.  
2. Chúng tôi cam kết trong hợp đồng mua bán hoặc thỏa thuận giao dịch với 
bên xuất khẩu có điều khoản yêu cầu bên xuất khẩu phải nhận l ại hàng nếu phế liệu 87 
không đáp ứng các quy chuẩn kỹ thuật môi trường và quy định hiện hành của Việt 
Nam về bảo vệ môi trường.  
3. Chúng tôi cam kết lưu giữ, vận chuyển phế liệu bảo đảm các điều kiện về 
bảo vệ môi trường trong nhập khẩu phế liệu làm nguyên l iệu sản xuất theo quy định 
của pháp luật.  
4. Chúng tôi cam kết phế liệu nhập khẩu chỉ sử dụng làm nguyên liệu sản xuất 
tại cơ sở sản xuất của mình.  
5. Nếu để xảy ra vi phạm về bảo vệ môi trường trong nhập khẩu phế liệu, 
chúng tôi cam kết tái xuất toàn bộ lô hàng phế liệu nhập khẩu và chịu toàn bộ chi 
phí tài chính để khắc phục các hậu quả vi phạm.  
6. Trường hợp không thể tái xuất được, chúng tôi chịu trách nhiệm xử lý lô 
hàng phế liệu nhập khẩu với các nội dung cụ thể như sau:  
- Thực hiện đúng các quy định  về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực 
bảo vệ môi trường đối với phế liệu nhập khẩu.  
- Lập phương án chi tiết xử lý lô hàng phế liệu nhập khẩu vi phạm pháp luật 
trình cơ quan quản lý về môi trường xem xét, quyết định.  
- Chịu toàn bộ chi phí cho hoạt  động xử lý lô hàng phế liệu nhập khẩu vi phạm 
quy định về bảo vệ môi trường không tái xuất được./.  
 Nơi nhận:  
- Như trên;  
- …. ĐẠI DIỆN CÓ THẨM QUYỀN CỦA (1)  
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu; ký số hoặc 
được xác thực bằng chữ ký điện tử trong 
trường hợp quét từ bản chính)  
Ghi chú:  (1) Tổ chức, cá nhân nhập khẩu phế liệu.  88 
Phụ lục 16.  Mẫu  quyết định thành lập hội đồng thẩm định/đoàn kiểm tra  
cấp/cấp điều chỉnh/cấp lại giấy phép môi trường    
 
(1) 
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
Số: ……….  
 (Địa danh) , ngày … tháng … năm …… 
 
QUYẾT ĐỊNH  
Về việc thành lập Hội đồng thẩm định/Đoàn kiểm tra  
cấp/cấp điều chỉnh/cấp lại giấy phép môi trường của dự án, cơ sở (2)  
 
(3) 
Căn cứ Luật bảo vệ môi trường ngày 17 tháng 11 năm 2020;  
Căn cứ Nghị định số……/2021/NĐ -CP ngày…..tháng….năm…..của Chính 
phủ về quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo vệ môi trường;  
Căn cứ (4);  
Căn cứ Quyết định số… ngày… tháng… năm… của (5) về việc phê duyệt kết 
quả thẩm định báo cáo đánh giá tác động môi tr ường của (2) (chỉ nêu đối với dự án 
đầu tư đã có Quyết định phê duyệt kết quả thẩm định báo cáo đánh giá tác động môi 
trường) ; 
Căn cứ Giấy phép môi trường số……./GPMT -….. ngày….tháng…..năm… của 
(3) (chỉ nêu đối với trường hợp cấp điều chỉnh, cấp lại giấy ph ép môi trường);  
Xét đề nghị của (6) tại Văn bản số… ngày… tháng… năm.... về việc đề nghị 
cấp/cấp điều chỉnh/cấp lại giấy phép môi trường của dự án, cơ sở (2);  
Theo đề nghị của (7),  
QUYẾT ĐỊNH:  
Điều 1. Thành lập Hội đồng thẩm định/Đoàn kiểm tra cấp/cấp điều  chỉnh/cấp 
lại giấy phép môi trường của dự án, cơ sở (2) gồm các Ông/bà có tên sau đây:  
TT Họ và tên  Học hàm,  
học vị  Nơi công tác  Chức danh trong  
Hội đồng/Đoàn  
kiểm tra  
1 … … … Chủ tịch hội 
đồng/Trưởng đoàn  
2 … … … Phó Chủ tịch hội đồng/ 
Phó Trưởng đoàn (nếu 89 
có) 
3 … … … Thành viên thư ký  
4 … … … Thành viên……  
5 … … … Thành viên….  
Điều 2. Hội đồng thẩm định/Đoàn kiểm tra có trách nhiệm thẩm định, kiểm 
tra hồ sơ đề nghị cấp/cấp điều chỉnh/cấp lại giấy phép môi trường của dự án, cơ sở 
(2). Chịu trách nhiệm về kết quả kết quả thẩm định, kết quả kiểm tra và gửi kết quả 
cho (3) theo quy định. Hội đồng thẩm định/Đoàn kiểm tra tự giải thể sau khi hoàn 
thành nhiệm vụ.  
Điều 3.  ………….(8)……………………………………………………..  
Điều 4. Quyế t định này có hiệu lực kể từ ngày ký; (10), (11) và các thành viên 
có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.    
Nơi nhận:  
- Như Điều 4;  
-  
- Lưu...  (3) 
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)  
Ghi chú:   
(1) Cơ quan có thẩm quyền cấp phép ; (2) Tên đầy đủ, chính xác của dự án 
đầu tư, cơ sở; (3) Thủ trưởng hoặc người đứng đầu của (1); (4) Tên đầy đủ của văn 
bản quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của (1); (5) Thủ 
trưởng cơ quan phê duyệt báo cáo đánh giá tác động mô i trường của (2); (6) Tên 
chủ dự án đầu tư, cơ sở; (7) Thủ trưởng hoặc người đứng đầu của C ơ quan thường 
trực thẩm định cấp giấy phép môi trường  của dự án đầu tư, cơ sở; (8) Quy định về 
chi phí cho hội đồng thẩm định, đoàn kiểm tra; (9) Chức danh người đứn g đầu của 
(6); (10) Chức danh của thủ trưởng hoặc người đứng đầu của (7).  
 
 90 
Phụ lục 17.  Mẫu biên bản kiểm tra cấp, cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép môi 
trường của dự án đầu tư, cơ sở    
 
(1)  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc      
 ........., ngày....... tháng......năm........  
 
BIÊN BẢN KIỂM TRA CẤP/CẤP ĐIỀU CHỈNH/CẤP LẠI  
GIẤY PHÉP MÔI TRƯỜNG  
 của dự án, cơ sở  (2) 
Đoàn kiểm tra được thành lập theo Quyết định số… ngày… tháng… năm… 
của (1) đã tiến hành kiểm tra dự án, cơ sở (2):  
- Thời gian kiểm tra: từ … giờ … ngày … tháng … năm … đến … giờ … ngày 
… tháng … năm …  
- Đối tượng kiểm tra: dự án, cơ sở (2)  
- Địa điểm kiểm tra: (Ghi rõ địa điểm thực hiện dự án, cơ s ở được kiểm tra).  
- Quyết định phê duyệt kết quả thẩm định báo cáo đánh giá tác động môi trường 
của dự án số.................................................................................................  
- Giấy phép môi trường số……./GPMT - ngày…..tháng……n ăm… của (3) 
(Chỉ nêu khi cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép môi trường của dự án đầu tư, cơ sở).  
I. Thành phần đoàn kiểm tra:  
I.1. Thành viên có mặt:  
(Ghi đầy đủ họ tên và chức danh các thành viên có mặt trong số các thành viên 
có tên trong Quyết định thành  lập đoàn kiểm tra).  
II.2. Thành viên vắng mặt:  
(Ghi số lượng hoặc họ tên và chức danh trong Đoàn kiểm tra của các thành 
viên vắng mặt, lý do vắng mặt)  
II. Đại diện phía chủ dự án đầu tư, cơ sở:  (ghi đầy đủ họ, tên, chức vụ của 
đại diện có thẩm quyền của chủ dự án đầu tư, cơ sở)  
- Với sự tham gia của:  (ghi đầy đủ họ, tên, chức vụ, đơn vị công tác của những 
người có mặt, nếu có)  
Trên cơ sở kết quả kiểm tra, kết quả trao đổi, thảo luận giữa các thành viên 
Đoàn kiểm tra và giữa thành viên Đoàn kiểm tra vớ i chủ dự án đầu tư, cơ sở, các 
bên thống nhất các nội dung sau:  
III. Kết quả kiểm tra:  91 
1. Các hạng mục dây chuyền sản xuất của dự án đầu tư, cơ sở đã được xây 
dựng, lắp đặt:  
Cần nêu rõ các nội dung sau:  
- Loại hình hoạt động, quy mô, công suất, công nghệ s ản xuất của dự án, cơ 
sở; các dây chuyền sản xuất chính; hạng mục phụ trợ của dự án, cơ sở; hạng mục 
kho, bãi lưu giữ phế liệu nhập khẩu từ nước ngoài làm nguyên liệu sản xuất (nếu 
có). 
- Nội dung chủ dự án, cơ sở đề nghị cấp, cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép liên 
quan đến:  
+ Loại, khối lượng phế liệu được phép nhập khẩu đối với dự án  đầu tư  có nhập 
khẩu phế liệu từ nước ngoài làm nguyên liệu sản xuất theo quy định tại điểm đ khoản 
2 Điều 40 Luật bảo vệ môi trường. Trường hợp nội dung này có sự thay đổi so  với 
giấy phép môi trường đã được cấp thì nêu rõ việc thay đổi, lý do thay đổi (trường 
hợp cấp điều chỉnh).  
+ Công trình, hệ thống thiết bị xử lý chất thải nguy hại; mã chất thải nguy hại 
và khối lượng được phép xử lý, số lượng trạm trung chuyển chất thải nguy hại, địa 
bàn hoạt động đối với dự án, cơ sở thực hiện dịch vụ xử lý chất thải nguy hại theo 
quy định tại điểm d khoản 2 Điều 40 Luật bảo vệ môi trường. Trường hợp nội dung 
này có sự thay đổi so với giấy phép môi trường đã được cấp thì nêu rõ việc  thay đổi, 
lý do thay đổi (trường hợp cấp điều chỉnh).  
(Trường hợp cơ sở nhập khẩu phế liệu từ nước ngoài làm nguyên liệu sản xuất, 
cơ sở thực hiện dịch vụ xử lý chất thải nguy hại được kiểm tra sau quá trình vận 
hành thử nghiệm công trình xử lý chất thải,  thì nội dung cấp điều chỉnh về chủng 
loại, khối lượng chất thải nguy hại được phép xử lý hoặc khối lượng phế liệu được 
phép nhập khẩu do Đoàn kiểm tra ấn định để đề xuất cơ quan cấp phép quyết định)  
2. Công trình xử lý nước thải : 
Cần nêu rõ các nội dung s au: 
- Hiện trạng các công trình thu gom và thoát nước mưa, thu gom và thoát nước 
thải của dự án đầu tư, cơ sở.  
- Nêu rõ số lượng, quy mô, công suất, quy trình vận hành của từng công trình 
xử lý nước thải; vị trí xả nước thải ra môi trường tiếp nhận; môi t rường tiếp nhận 
nước thải; tên công trình thủy lợi tiếp nhận nước thải (nếu có) và cơ quan quản lý 
công trình thủy lợi; những thay đổi so với quyết định phê duyệt kết quả thẩm định 
báo cáo đánh giá tác động môi trường của dự án  đầu tư (nếu có) nhưng chưa đ ến 
mức thuộc đối tượng phải thực hiện đánh giá tác động môi trường . 
- Nội dung chủ dự án, cơ sở đề nghị cấp, cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép liên 
quan đến nước thải theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 40 Luật bảo vệ môi 
trường.  92 
3. Công trình, thiết bị xử lý bụi, khí thải : 
Cần nêu rõ các nội dung sau:  
- Hiện trạng hệ thống thu gom bụi, khí thải để xử lý; công trình xả bụi, khí thải 
ra môi trường không khí;  
- Số lượng, quy mô, công suất, quy trình vận hành của từng công trình, thiết b ị 
xử lý bụi, khí thải; những thay đổi so với quyết định phê duyệt kết quả thẩm định 
báo cáo đánh giá tác động môi trường của dự án  đầu tư (nếu có) nhưng chưa đến 
mức thuộc đối tượng phải thực hiện đánh giá tác động môi trường . 
- Nội dung chủ dự án, cơ sở đ ề nghị cấp, cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép liên 
quan đến khí thải theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 40 Luật bảo vệ môi trường.  
4. Nguồn phát sinh tiếng ồn, độ rung:  
Cần nêu rõ nội dung chủ dự án, cơ sở đề nghị cấp, cấp điều chỉnh, cấp lại giấy 
phép liên quan đến nguồn phát sinh tiếng ồn, độ rung của dự án đầu tư, cơ sở và 
quy chuẩn kỹ thuật môi trường đối với tiếng ồn, độ rung theo quy định tại điểm c 
khoản 2 Điều 40 Luật bảo vệ môi trường.  
5. Công trình, thiết bị xử lý, lưu giữ chất thải rắn thông t hường:  
Cần nêu rõ thực trạng xây dựng, lắp đặt các công trình, thiết bị lưu giữ , xử lý 
rác thải sinh hoạt và chất thải rắn công nghiệp thông thường so với nội dung quyết 
định phê duyệt kết quả thẩm định báo cáo đánh giá tác động môi trường của dự án , 
nội dung giấy phép môi trường đã được cấp trước đó).  
6. Công trình , thiết bị lưu giữ, xử lý chất thải nguy hại : 
Cần nêu rõ thực trạng xây dựng, lắp đặt các công trình, thiết bị lưu giữ , xử lý 
chất thải nguy hại so với nội dung quyết định phê duyệt kết quả thẩm định báo cáo 
đánh giá tác động môi trường của dự án , nội dung giấy phép môi trường đã được 
cấp trước đó). Lưu ý: Công trình, thiết bị xử lý chất thải nguy hại nêu tại mục này 
là công trìn h, thiết bị để xử lý các chất thải nguy hại tự phát sinh trong quá trình 
hoạt động sản xuất.  
7. Công trình , thiết bị phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường  
Cần nêu rõ thực trạng xây dựng, lắp đặt các công trình, thiết bị phòng ngừa, 
ứng phó sự cố môi trường  so với nội dung quyết định phê duyệt kết quả thẩm định 
báo cáo đánh giá tác động môi trường của dự án , nội dung giấy phép môi trường 
đã được cấp hoặc theo quy định của pháp luật; quy trình vận hành công trình phòng 
ngừa, ứng phó sự cố môi trường).  
8. Các b iện pháp bảo vệ môi trường khác (nếu có).  
IV. Ý kiến nhận xét khác của các thành viên đoàn kiểm tra: (Nêu rõ  ý kiến 
nhận xét khác của từng thành viên Đoàn kiểm tra về các nội dung nêu trên).  
V. Ý kiến của các đại biểu tham dự (nếu có) : (Ghi đầy đủ ý kiến của các đại 93 
biểu tham dự (nếu có)).  
VI. Kết luận của đoàn kiểm tra :  
1. Trưởng đoàn kiểm tra (hoặc Phó trưởng đoàn nếu được ủy quyền) đưa ra kết 
luận: (được tổng hợp trên cơ sở ý kiến của các thành viên đoàn kiểm tra , trong đó 
tóm tắt ngắ n gọn những ưu điểm nổi trội, những nội dung đạt yêu cầu, những nội 
dung cần phải được chỉnh sửa, bổ sung hoặc cải tạo trên thực tế ) 
2. Kết quả tổng hợp bản nhận xét của các thành viên đoàn kiểm tra : 
2.1. Số lượng ý kiến thông qua báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường không 
cần chỉnh sửa, bổ sung: …  
2.2. Số lượng ý kiến thông qua báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường với 
điều kiện phải chỉnh sửa, bổ sung: …  
2.3. Số lượng ý kiến không thông qua báo cáo: …  
VII. Ý kiến của chủ dự án: (Chỉ ghi ý kiến của chủ dự án  đầu tư khác với kết 
luận của đoàn kiểm tra ). 
Biên bản được lập xong vào hồi … giờ … ngày ... tháng ... năm ... tại… , đã đọc 
kỹ cho những người tham dự cùng nghe  và nhất trí ký tên. Biên bản được lập thà nh 
.... bản có giá trị như nhau, đoàn kiểm tra giữ.... bản, chủ dự án, cơ sở giữ.... bản để 
thực hiện ./.  
Đại diện chủ dự 
án, cơ sở  
(ký, ghi họ tên, chức 
vụ, đóng dấu ) Thư ký đoàn 
kiểm tra  
(ký, ghi họ tên)  TM. Đoàn kiểm tra  
Trưởng đoàn  
(hoặc Phó trưởng đo àn 
được ủy quyền  
 
 
(ký, ghi họ tên)  
Ghi chú : (1) Tên cơ quan ra quyết định kiểm tra; (2) Tên đầy đủ, chính xác 
của dự án đầu tư/cơ sở hoặc phân kỳ của dự án đầu tư, các công trình, hạng mục 
công trình có phát sinh chất thải của dự án đầu tư; (3) Cơ quan cấp giấy phép môi 
trường.  
 
 94 
Phụ lục 18.  Mẫu bản nhận xét của thành viên Đoàn kiểm tra cấp, cấp điều 
chỉnh,  cấp lại giấy phép môi trường của dự án đầu tư, cơ sở    
 
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
 
 
BẢN NHẬN XÉT  
BÁO CÁO ĐỀ XUẤT CẤP/CẤP ĐIỀU CHỈNH/CẤP LẠI  
GIẤY PHÉP MÔI TRƯỜNG CỦA THÀNH VIÊN ĐOÀN KIỂM TRA  
 
1. Họ và tên người nhận xét:  
2. Học hàm, học vị, chức vụ công tác:  
3. Nơi công tác: T ên cơ quan, địa chỉ, số điện thoại, Fax, E -mail 
4. Quyết định thành lập đoàn kiểm tra: số... ngày... tháng... năm... của  (2) 
5 Chức danh trong đoàn kiểm tra: …  
6. Tên dự án đầu tư, cơ sở:  
A. Các nhận xét: 
1. Hiện trạng các hạng mục dây chuyền sản xuất của dự án đầu tư, cơ sở 
đã được xây dựng, lắp đặt:  
* Cần nêu rõ các nội dung sau:  
- Loại hình hoạt động, quy mô, công suất, công nghệ sản xuất của dự án, cơ 
sở; các dây chuyền sản xuất chính; hạng mục phụ  trợ của dự án, cơ sở; hạng mục 
kho, bãi lưu giữ phế liệu nhập khẩu từ nước ngoài làm nguyên liệu sản xuất (nếu 
có);  
- Nhận xét về nội dung chủ dự án, cơ sở đề nghị cấp, cấp điều chỉnh, cấp lại 
giấy phép môi trường liên quan đến:  
+ Loại, khối lượng phế li ệu được phép nhập khẩu đối với dự án  đầu tư , cơ sở 
có nhập khẩu phế liệu từ nước ngoài làm nguyên liệu sản xuất theo quy định tại điểm 
đ khoản 2 Điều 40 Luật bảo vệ môi trường (nếu có);  
+ Công trình, hệ thống thiết bị xử lý chất thải nguy hại; mã chất thải  nguy hại 
và khối lượng được phép xử lý, số lượng trạm trung chuyển chất thải nguy hại, địa 
bàn hoạt động đối với dự án, cơ sở thực hiện dịch vụ xử lý chất thải nguy hại theo 
quy định tại điểm d khoản 2 Điều 40 Luật bảo vệ môi trường (nếu có).  
(Trường hợp cơ sở nhập khẩu phế liệu từ nước ngoài làm nguyên liệu sản xuất, 95 
cơ sở thực hiện dịch vụ xử lý chất thải nguy hại được kiểm tra sau quá trình vận 
hành thử nghiệm công trình xử lý chất thải, thì cho ý kiến nhận xét về việc điều chỉnh 
về chủng loại, khối lượ ng chất thải nguy hại được phép xử lý hoặc khối lượng phế 
liệu được phép nhập khẩu).  
* Các đề nghị cụ thể:  
2. Công trình xử lý nước thải:  
* Cần nêu rõ các nội dung sau:  
- Hiện trạng các công trình thu gom và thoát nước mưa, thu gom và thoát nước 
thải của  dự án đầu tư.  
- Nêu rõ số lượng, quy mô, công suất, quy trình vận hành của từng công trình 
xử lý nước thải; vị trí xả nước thải ra môi trường tiếp nhận; môi trường tiếp nhận 
nước thải; tên công trình thủy lợi tiếp nhận nước thải (nếu có) và cơ quan quản lý 
công trình thủy lợi; những thay đổi so với quyết định phê duyệt kết quả thẩm định 
báo cáo đánh giá tác động môi trường của dự án  đầu tư (nếu có) nhưng chưa đến 
mức thuộc đối tượng phải thực hiện đánh giá tác động môi trường . 
- Nhận xét về nội dung chủ d ự án, cơ sở đề nghị cấp, cấp điều chỉnh, cấp lại 
giấy phép môi trường liên quan đến nước thải theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 
40 Luật bảo vệ môi trường.  
* Các đề nghị cụ thể:  
3. Công trình, thiết bị xử lý bụi, khí thải:  
* Cần nêu rõ các nội dung sau:  
- Hệ thống thu gom bụi, khí thải để xử lý; công trình xả bụi, khí thải ra môi 
trường không khí;  
- Số lượng, quy mô, công suất, quy trình vận hành của từng công trình, thiết bị 
xử lý bụi, khí thải; những thay đổi so với quyết định phê duyệt kết quả thẩm đị nh 
báo cáo đánh giá tác động môi trường của dự án  đầu tư (nếu có) nhưng chưa đến 
mức thuộc đối tượng phải thực hiện đánh giá tác động môi trường . 
- Nhận xét về nội dung chủ dự án, cơ sở đề nghị cấp, cấp điều chỉnh, cấp lại 
giấy phép môi trường liên quan đế n khí thải theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 
40 Luật bảo vệ môi trường.  
* Các đề nghị cụ thể:  
4. Nguồn phát sinh tiếng ồn, độ rung:  
Nhận xét về nội dung chủ dự án, cơ sở đề nghị cấp, cấp điều chỉnh giấy phép 
liên quan đến nguồn phát sinh tiếng ồn, độ rung và quy chuẩn kỹ thuật môi trường 
đối với tiếng ồn, độ rung theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 40 Luật bảo vệ môi 
trường.  
* Các đề nghị cụ thể:  96 
5. Công trình, thiết bị lưu giữ, xử lý chất thải rắn thông thường:  
Nhận xét về thực trạng xây dựng, lắp đặt các công trình, thiết bị lưu giữ , xử lý 
rác thải sinh hoạt và chất thải rắn công nghiệp thông thường so với nội dung quyết 
định phê duyệt kết quả thẩm định báo cáo đánh giá tác động môi trường của dự án , 
nội dung giấy phép môi trường đã được cấp trước đó. 
Các đề nghị cụ thể:  
6. Công trình, thiết bị lưu giữ, xử lý chất thải nguy hại:  
Nhận xét về thực trạng xây dựng, lắp đặt các công trình, thiết bị lưu giữ , xử lý 
chất thải nguy hại so với nội dung quyết định phê duyệt kết quả thẩm định báo cáo 
đánh giá t ác động môi trường của dự án , nội dung giấy phép môi trường đã được 
cấp trước đó). Lưu ý: Công trình, thiết bị xử lý chất thải nguy hại nêu tại mục này 
là công trình, thiết bị để xử lý các chất thải nguy hại tự phát sinh trong quá trình 
hoạt động sản xuất.  
Các đề nghị cụ thể:  
7. Công trình, thiết bị phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường  
Nhận xét về thực trạng xây dựng, lắp đặt các công trình, thiết bị phòng ngừa, 
ứng phó sự cố môi trường  so với nội dung quyết định phê duyệt kết quả thẩm định 
báo cáo đánh giá tác động môi trường của dự án , nội dung giấy phép môi trường 
được cấp trước đó hoặc theo quy định của pháp luật; quy trình vận hành công trình 
phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường.  
Các đề nghị cụ thể:  
8. Các biện pháp bảo  vệ môi trường khác (nếu có)  
B. Kết luận: Lựa chọn bằng cách nêu rõ vào 01 trong 03 mức  sau đây:  
1. Thông qua không cần chỉnh sửa, bổ sung:   
2. Thông qua với điều kiện phải chỉnh sửa, bổ sung:  
3. Không thông qua:  
C. Các k iến nghị  khác (nếu có) : (đối với ch ủ dự án, đơn vị tư vấn lập báo 
cáo, cơ quan cấp phép và cơ quan phê duyệt dự án (nếu có))  
 
 
 
 97 
Phụ lục 19.  Mẫu văn bản thông báo kết quả thẩm định/kết quả kiểm tra cấp, 
cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép môi trường của dự án đầu tư, cơ sở    
  
 (1) 
 
Số:……  
V/v thông báo kết quả thẩm 
định/kết quả kiểm tra báo cáo 
đề xuất cấp, cấp điều chỉnh, 
cấp lại giấy phép môi trường 
của dự án, cơ sở (2)  CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
 
(Địa danh), ngày … tháng … năm …  
Kính gửi: (3)  
(1) nhận được hồ sơ đề nghị cấp, cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép môi trường 
của dự án, cơ sở (2) kèm theo Văn bản số … ngày … tháng … năm … của (3). Căn 
cứ kết quả họp hội đồng thẩm định/kết quả kiểm tra cấp, cấp điều chỉnh, cấp lại giấy 
phép môi trường của dự án, cơ sở, (1) thông báo và đề nghị như sau:  
1. Kết quả họp hội đồng thẩm định/kết quả kiểm tra: … (nêu rõ 01 trong 03 
kết quả: a) thông qua không cần chỉnh sửa, bổ sung; b) không thông qua; c) thông 
qua với điều kiện phải chỉnh sửa, bổ sung) báo cáo đề  xuất cấp, cấp điều chỉnh, cấp 
lại giấy phép môi trường của dự án, cơ sở (2) (có bản sao Biên bản phiên họp Hội 
đồng thẩm định/Biên bản kiểm tra được gửi kèm).  
2. Đề nghị (3) …  
2.1. Trường hợp kết quả họp hội đồng thẩm định/ kết quả của đoàn kiểm tra 
thông  qua với điều kiện phải chỉnh sửa, bổ sung:  
Đề nghị (3) chỉnh sửa, bổ sung hoặc giải trình; hoàn thiện báo cáo đề xuất cấp, 
cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép môi trường của dự án, cơ sở (2) theo nội dung biên 
bản và yêu cầu khác của cơ quan cấp phép (nếu c ó). Báo cáo đề xuất cấp, cấp điều 
chỉnh, cấp lại giấy phép môi trường của dự án, cơ sở (2) sau khi hoàn thiện đề nghị 
gửi về (1) để được xem xét, cấp, cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép môi trường theo 
quy định.  
2.2. Trường hợp kết quả họp hội đồng thẩm địn h/kết quả của đoàn kiểm tra 
không thông qua: cơ quan cấp phép xem xét, không thông qua báo cáo đề xuất cấp, 
cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép môi trường của dự án, cơ sở (2) và nêu rõ lý do.  
Trường hợp (3) vẫn có nhu cầu cấp giấy phép môi trường của dự án đầu tư, 
đề nghị (3) hoàn thiện lại báo cáo và gửi cơ quan có thẩm quyền cấp phép để được 
xem xét, giải quyết theo quy định.  
 (1) thông báo để (3) biết và thực hiện./.  
98 
Nơi nhận:  
- Như Điều 4;  
- … 
- Lưu: …   (4) 
(ký, ghi họ tên, chức vụ, đóng dấu)  
Ghi chú:  (1) Cơ quan cấp phép; (2) Tên đầy đủ, chính xác của dự án đầu tư, cơ sở; 
(3) Chủ dự án đầu tư, cơ sở; (4) Thủ trưởng hoặc người đứng đầu của (1).  99 
Phụ lục 20.  Mẫu quyết định thành lập đoàn kiểm tra hiện trạng  khu vực thực 
hiện dự án đầu tư    
  
(1) 
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
Số: ……….  (Địa danh), ngày … tháng … năm ……  
  
QUYẾT ĐỊNH  
Về việc thành lập Đoàn kiểm tra hiện trạng khu vực  
thực hiện dự án đầu tư (2)  
 
(3) 
Căn cứ Luật bảo vệ môi trường ngày 17 tháng 11 năm 2020;  
Căn cứ Nghị định số……/2021/NĐ -CP ngày…..tháng….năm…..của Chính 
phủ về quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo vệ môi trường;  
Căn cứ (4);  
Xét đề nghị của (5) tại Văn bản số… ngày… tháng… năm.... về việc đề nghị 
cấp giấy phép môi trường của dự án đầu tư (2);  
Theo đề nghị của (6),  
QUYẾT ĐỊNH:  
Điều 1. Thành lập Đoàn kiểm tra thực tế dự án đầu tư (2) gồm các Ông/bà có 
tên sau đây (Các thành viên  Đoàn kiểm tra phải thuộc thành phần Hội đồng thẩm 
định cấp giấy phép môi trường của dự án (2), có thể mờ i thêm chuyên gia độc lập 
có am hiểu về lĩnh vực hoạt động của dự án, cơ sở)  
TT Họ và tên  Học hàm,  
học vị  Nơi công tác  Chức danh trong  
Đoàn kiểm tra  
1 … … … Trưởng đoàn  
2 … … … Phó Trưởng đoàn 
(nếu có)  
3 … … … Thành viên thư ký  
100 
4 … … … Thành viên……  
5 … … … Thành viên….  
Điều 2. Đoàn kiểm tra có nhiệm vụ kiểm tra thực tế hiện trạng khu vực thực 
hiện dự án đầu tư (2). Chịu trách nhiệm về kết quả kiểm tra để làm căn cứ giúp Hội 
đồng thẩm định xem xét, thẩm định trong quá trình cấp giấy phép môi trường của 
dự án đầu tư. Đoàn kiểm tra tự giải thể sau khi hoàn thành nhiệm vụ.  
Điều 3.  ………….(7)……………………………………………………..  
Điều 4. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký; (9), (10) và các thành viên 
có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.    
Nơi nhận:  
- Như Điều 4;  
- 
- Lưu...  (3) 
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)  
Ghi chú:  
(1) Cơ quan thường trực thẩm định cấp giấy phép môi trường; (2) Tên đầy đủ, chính 
xác của dự án; (3) Thủ trưởng hoặc người đứng đầu của (1); (4) Tên đầy đủ của văn 
bản quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của (1); (5) Tên 
chủ dự án đầu tư; (6) Thủ trưởng hoặc người đứng đầu Cơ quan được giao đầu mối 
thẩm định cấp giấy phép môi trường của dự án; (7) Quy định về chi phí cho hoạt 
động kiểm t ra; (8) Chức danh người đứng đầu của (5); (10) Chức danh của thủ 
trưởng hoặc người đứng đầu của (6).  101 
Phụ lục 21.  Mẫu biên bản kiểm tra hiện trạng khu vực thực hiện  dự án đầu tư    
  
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
  
 
BIÊN BẢN  
Kiểm tra hiện trạng  khu vực thực hiện dự án đầu tư (1)  
  
Tên dự án đầu tư:…………………………………………...  
Thời gian kiểm tra: ngày……… tháng………….. năm……………….  
1. Thành phần tham gia:  
- Các thành viên Đoàn kiểm tra (ghi rõ: Trưởng đoàn, phó trưởng đoàn (nếu có), 
thành vi ên đoàn).  
- Đại diện chủ dự án đầu tư:............................................................  
2. Nội dung kiểm tra:  
2.1. Thông tin chung về dự án đầu tư:  
- Vị trí khu vực thực hiện dự án đầu tư;  
- Hiện trạng khu vực thực hiện dự án đầu tư.  
- Các đối t ượng nhạy cảm về môi trường xung quanh khu vực thực hiện dự án đầu 
tư (nếu có).  
2.2. Các vấn đề môi trường chính cần quan tâm của dự án đầu tư.  
3. Kết quả kiểm tra:  
…………………………………………………………………………….  
4. Ý kiến của chủ dự án đầu tư:  
…………………………………………………………………………….  
5. Ý kiến của Trưởng đoàn kiểm tra:  
…………………………………………………………………………….  
Biên bản được hoàn thành vào hồi... giờ… ngày... tháng... năm... đã đọc kỹ cho 
những người tham dự cùng nghe; đã được thống nhất giữa các bên liên quan và được 
lập thành 03 bản./.  102 
Đại diện chủ dự án đầu 
tư 
  
  Trưởng đoàn kiểm 
tra hoặc Phó trưởng 
đoàn (nếu được ủy 
quyền)  Đại diện cơ quan quản lý 
nhà nước tại địa phương 
(nếu có)  
  
Ghi chú: (1) Tên đầy đủ, chính xác của dự án đầu tư.  103 
Phụ lục 22.  Mẫu biên bản họp hội đồng thẩm định cấp giấy phép môi trường 
của dự án đầu tư    
  
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
  
BIÊN BẢN PHIÊN HỌP HỘI ĐỒNG THẨM ĐỊNH  
CẤP GIẤY PHÉP MÔI TRƯỜNG  
  
Tên dự án đầu tư:………………………………………………  
Quyết định thành lập hội đồng thẩm định số… ngày … tháng … năm … của ….  
Thời gian họp: ngày … tháng … năm ………………………………….  
Địa chỉ nơi họp: ………………………………………………………..  
1. Thành phần tham dự phiên họp hội đồng thẩm định:  
1.1. Hội đồng thẩm định  
- Thành viên hội đồng có mặt: (chỉ nêu số lượng thành viên hội đồng có mặt)  
- Thành viên hội đồng vắng mặt: (ghi rõ số lượng kèm theo họ tên, chức danh trong 
hội đồng của tất cả các thành viên vắng mặt, nêu rõ có lý do hoặc không có lý do; 
trường hợp ủy quyền tham dự họp, nêu đầy đủ tên của văn bản ủy quyền)  
1.2. Chủ dự án đầu tư: (ghi rõ họ, tên, chức vụ tất cả các thành viên của chủ dự án 
tham dự họp; trường hợp ủy quyền tham dự họp, nêu đầy đủ tên, ngày tháng của 
văn bản ủy quyền)  
1.3. Đơn vị tư vấn lập báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường của dự án đầu tư: 
(ghi rõ họ tên, học vị và chức vụ của đại diện đơn vị tư vấn tham dự họp)  
1.4. Đại biểu tham dự: …………………………………………………...  
2. Nội dung và diễn biến phiên họp: (Yêu cầu ghi theo trình tự diễn biến của phiên 
họp hội đồng, ghi đầy đủ, trung thực các câu hỏi, trả lời, các ý kiến trao đổi, thảo 
luận của các bên tham gia phiên họp hội đồng thẩm định)  
2.1. Thành viên thư ký thông báo lý do cuộc họp và giới thiệu thành phần tham dự; 
giới thiệu người chủ tr ì phiên họp (Chủ tịch hội đồng hoặc Phó chủ tịch hội đồng 
trong trường hợp được Chủ tịch hội đồng ủy quyền) điều hành phiên họp.  
2.2. Chủ dự án đầu tư và đơn vị tư vấn trình bày nội dung báo cáo: (ghi những nội 
dung chính được chủ dự án đầu tư và đơn vị tư  vấn trình bày, đặc biệt chú trọng vào 
các nội dung trình bày khác so với báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường).  
2.3. Thảo luận, trao đổi giữa thành viên hội đồng với chủ dự án đầu tư và đơn vị tư 104 
vấn về nội dung của báo cáo: (ghi chi tiết và đầy đủ cá c nội dung trao đổi)  
2.4. Ý kiến nhận xét về báo cáo của các thành viên hội đồng  
2.5. Ý kiến của các đại biểu tham dự (nếu có)  
2.6. Ý kiến phản hồi của chủ dự án đầu tư.  
3. Kết luận phiên họp  
3.1. Người chủ trì phiên họp công bố kết luận của hội đồng thẩm định: (được tổng 
hợp trên cơ sở ý kiến của các thành viên hội đồng thẩm định, trong đó tóm tắt ngắn 
gọn những ưu điểm nổi trội, những nội dung đạt yêu cầu của báo cáo, những nội 
dung của báo cần phải được chỉnh sửa, bổ sung theo từng chương, mục của báo cá o 
đề xuất cấp, cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép môi trường)  
3.2. Ý kiến khác của các thành viên hội đồng thẩm định (nếu có): …..  
3.3. Ý kiến của chủ dự án đầu tư về kết luận của hội đồng: ………  
4. Kết quả kiểm phiếu thẩm định:  
4.1. Số phiếu thông qua báo cá o không cần chỉnh sửa, bổ sung: …….  
4.2. Số phiếu thông qua báo cáo với điều kiện phải chỉnh sửa, bổ sung: …  
4.3. Số phiếu không thông qua báo cáo: …………  
5. Người chủ trì phiên họp tuyên bố kết thúc phiên họp.  
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG  
(hoặc Phó chủ tịch hội đồng k hi được Chủ 
tịch hội đồng ủy quyền)  
(ký, ghi họ tên)  THƯ KÝ HỘI ĐỒNG  
(ký, ghi họ tên)  
Ghi chú:  Chủ trì phiên họp và Thư ký hội đồng ký phía dưới của từng trang biên 
bản (trừ trang cuối).  
  105 
Phụ lục 23.  Mẫu bản nhận xét báo cáo đề xuất cấp  giấy phép môi trường của 
dự án đầu tư    
  
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
 
BẢN NHẬN XÉT  
BÁO CÁO ĐỀ XUẤT CẤP GIẤY PHÉP MÔI TRƯỜNG  
CỦA THÀNH VIÊN HỘI ĐỒNG THẨM ĐỊNH  
  
1. Họ và tên người nhận xét:……………………………………………...  
2. Học hàm, học vị, chức vụ công tác:…………………………………..  
3. Nơi công tác: Tên cơ quan, địa chỉ, số điện thoại, Fax, E -mail: …….  
4. Tên dự án đầu tư:…………………………………………  
5. Nhận xét về nội dung báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường của dự án đầu tư:  
TT Nội dung thẩm định  Đánh giá th eo 3 
mức độ: (1) đạt 
yêu cầu; (2) có 
thể chấp nhận 
được; (3) không 
đạt yêu cầu  Yêu cầu chi tiết nội 
dung phải chỉnh sửa, bổ 
sung (ghi rõ là  “không 
có ý kiến” trong trường 
hợp không có ý kiến)  
1 Sự phù hợp của dự án đối 
với chiến lược, quy hoạch 
phát triển do cơ quan quản 
lý nhà nước có thẩm quyền 
phê duyệt (nếu có), quy 
định pháp luật về bảo vệ 
môi trường, bảo tồn thiên 
nhiên và đa dạng sinh học      
2 Sự phù hợp của các đánh 
giá về việc lựa chọn công 
nghệ sản xuất, hạng mục 
công trình và các hoạt 
động của dự án đầu tư có 
nguy cơ tác động xấu đến 
môi trường      
106 
3 Kết quả phân tích, tổng 
hợp số liệu về hiện trạng 
môi trường, kinh tế - xã 
hội khu vực thực hiện dự 
án đầu tư và sự phù hợp 
của địa điểm lựa chọn thực 
hiện dự án đầu tư.      
3.1 Kết quả phân tích, tổng 
hợp số liệu về hiện trạng 
môi trường, kinh tế - xã 
hội khu vực thực hiện dự 
án đầu tư      
3.2 Sự phù hợp của địa điểm 
lựa chọn thực hiện dự án 
đầu tư      
4 Việc đánh giá và dự báo về 
nguồn thải, sự phát sinh, 
quy mô, tính chất nguy 
hại; các tác động của chất 
thải và các tác động khác 
của dự án đầu tư đến môi 
trường; đánh giá, dự báo 
các rủi ro sự cố môi trường 
do chất thải gây ra      
4.1 Việc đánh giá và dự báo về 
nguồn thải, sự phát sinh, 
quy mô, tính chất nguy hại 
của nước th ải, khí thải, 
chất thải rắn thông thường, 
chất thải nguy hại      
4.1.1  Nước thải      
4.1.2  Khí thải      
4.1.3  Chất thải rắn thông thường      
4.1.4  Chất thải nguy hại      
4.2 Việc đánh giá tác động, 
ảnh hưởng đến cảnh quan     107 
thiên nhiên, hệ sinh thái tự 
nhiên và các loài sinh vật  
4.2.1  Thu hẹp không gian, thay 
đổi cấu trúc, chức năng, 
giá trị của danh lam, thắng 
cảnh đã được xếp hạng, 
cảnh quan thiên nhiên 
được quy hoạch bảo  vệ     
4.2.2  Thu hẹp diện tích, thay đổi 
cấu trúc, chức năng, dịch 
vụ sinh thái của các hệ 
sinh thái tự nhiên (khu bảo 
tồn thiên nhiên, khu di sản 
thiên nhiên, hành lang đa 
dạng sinh học, khu vực có 
đa dạng sinh học cao, vùng 
đất ngập nước quan trọng, 
hệ sinh thái rừng tự nhiên, 
hệ sinh thái san hô, cỏ 
biển, hệ sinh thái thủy 
sinh)      
4.2.3  Thu hẹp sinh cảnh và suy 
giảm số lượng, chất lượng 
của các loài nguy cấp, quý 
hiếm, loài được ưu tiên 
bảo vệ      
4.3 Đánh giá, dự báo các rủi ro 
sự cố môi trường không do 
chất thải gây ra      
5 Đánh giá và dự báo về tác 
động đến chế độ thủy văn, 
môi trường tiếp nhận nước 
thải; ngập úng; sạt lở, bồi 
lắng do giải phóng mặt 
bằng, xây dựng và vận 
hành dự án đầu tư      
6 Đánh giá và dự báo về tác 
động đến chế độ thủy văn,     108 
môi trường tiếp nhận nước 
thải, khả năng tiếp nhận 
nước thải của nguồn nước.  
7 Các yêu cầu, quy định, 
quy chuẩn kỹ thuật, tiêu 
chuẩn về môi trường áp 
dụng đối với dự án đầu tư      
8 Sự phù hợp của các giải 
pháp bảo vệ môi trường      
8.1 Phương án thu gom, quản 
lý chất thải      
8.2 Biện pháp, công nghệ xử 
lý nước thải      
8.3 Biện pháp, công nghệ 
giảm thiểu, xử lý bụi, khí 
thải     
8.4 Phương án lưu giữ, quản 
lý, xử lý chất thải nguy hại      
8.5 Phương án lưu giữ, quản 
lý, xử lý chất thải rắn 
thông thường      
8.6 Các biện pháp giảm thiểu 
tác động đến cảnh quan 
thiên nhiên, hệ sinh thái tự 
nhiên và các loài được ưu 
tiên bảo vệ      
8.7 Các biện pháp giảm thiểu 
tác động đến chế độ thủy 
văn; môi trường tiếp nhận 
nước thải; công trình đảm 
bảo dòng chảy tối thiểu; 
công trình chống ngập 
úng; sạt lở, bồi lắng.      
8.8 Các phương án phòng 
ngừa và ứng phó sự cố môi 
trường do chất thải của dự     109 
án gây ra  
9 Nội dung đề nghị cấp phép      
9.1 Nước thải      
9.2 Khí thải      
9.3 Tiếng ồn, độ rung      
9.4 Công trình, thiết bị xử lý 
chất thải nguy hại      
9.5 Mã chất thải nguy hại và 
khối lượng được phép xử 
lý     
9.6 Số lượng Trạm trung 
chuyển chất thải nguy hại; 
địa bàn hoạt động      
9.7 Loại, khối lượng phế phế 
liệu đề nghị nhập khẩu làm 
nguyên liệu sản xuất      
10 Sự phù hợp của chương 
trình quản lý và giám sát 
môi trường      
10.1 Chương trình quản lý môi 
trường      
10.2 Chương trình giám sát môi 
trường (vị trí, thông số, tần 
suất giám sát)      
10.2.1  Nước thải      
10.2.2  Khí thải      
10.2.3  Giám sát khác      
11 Các cam kết bảo vệ môi 
trường của chủ dự án đầu 
tư     
6. Nhận xét về hình thức báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường (nhận xét ngắn 
gọn theo trình tự các chương, mục của báo cáo) : 110 
7. Những nhận xét khác:  
7.1. Về thông tin, số liệu làm cơ sở để lập báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường: 
Trong đó lưu ý đến mức độ đầy đủ, chi tiết, chính xác của các thông tin, số liệu.  
7.2. Về mức độ thỏa đáng của các đánh giá, kết luận nêu trong báo cáo:  
7.3. Câu hỏi (nếu  có): 
8. Những yêu cầu đối với chủ dự án đầu tư khi xem xét cấp giấy phép môi 
trường:…………………………………………  
9. Kết luận và đề nghị: trong đó cần nêu rõ 01 trong 03 mức độ: thông qua không 
cần chỉnh sửa, bổ sung; thông qua với điều kiện phải chỉnh sửa, bổ sung; k hông 
thông qua (nêu rõ lý do).  
  (Địa danh nơi viết nhận xét), ngày... tháng ... năm...  
THÀNH VIÊN HỘI ĐỒNG  
(ký, ghi họ tên)  
  111 
Phụ lục 24.  Mẫu phiếu thẩm định báo cáo đề xuất cấp  giấy phép môi trường 
của dự án đầu tư    
  
(1) 
 
(được đóng dấu treo của cơ 
quan thành lập hội đồng 
hoặc cơ quan thường trực 
thẩm định tương ứng với tên 
cơ quan (1))  CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
 
(Địa danh), ngày … tháng … năm …  
  
PHIẾU THẨM ĐỊNH  
BÁO CÁO ĐỀ XUẤT CẤP  GIẤY PHÉP MÔI TRƯỜNG  
  
1. Họ và tên: ……………………………………………………………  
2. Nơi công tác: (tên cơ quan, địa chỉ, số điện thoại, Fax): …………….  
3. Lĩnh vực chuyên môn: (chỉ ghi tối đa hai (02) lĩnh vực chuyên môn có kinh nghiệm 
nhất và liên quan đến lĩnh vực môi trường hoặc lĩnh vực hoạt động của dự án). 
4. Chức danh trong hội đồng thẩm định: …………………………….  
5. Quyết định thành lập hội đồng thẩm định: số … ngày … tháng … năm … của …  
6. Tên dự án đầu tư:…  
7. Ý kiến thẩm định về báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường của dự án đầu tư 
(lựa chọn bằng cách ký tên vào 01 trong 03 mức: 7.1; 7.2 hoặc 7.3 sau đây) : 
7.1. Thông qua không cần chỉnh sửa, bổ sung:                           
7.2. Thông qua với điều kiện phải chỉnh sửa, bổ sung:  
7.3. Không thông qua:  
8. Kiến nghị: (đối với chủ dự án, đơn vị tư vấn lập báo cáo, cơ quan cấp phép và cơ 
quan phê duyệt dự án (nếu có))  
  (Địa danh nơi họp), ngày … tháng … năm …  
NGƯỜI VIẾT PHIÊU THẨM ĐỊNH  
(ký, ghi họ tên)  
Ghi chú:  (1) Tên cơ quan cấp giấy phép môi trường  hoặc cơ quan thường 
trực thẩm định cấp giấy phép mô i trường . 
Phụ lục 25.  Mẫu văn bản đề nghị cấp đổi giấy phép môi trường của dự án đầu 
tư, cơ sở    
  112 
(1) 
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
Số: ……….  
 
V/v đề nghị cấp đổi giấy phép 
môi trường của dự án, cơ sở 
(2) (Địa danh), ngày … tháng … năm ……  
  
Kính gửi: (3)  
  
Chúng tôi là: (1), chủ đầu tư dự án/cơ sở (2).  
Để đảm bảo thực hiện đúng quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường, (1) 
đề nghị (3) xem xét, cấp đổi giấy phép môi trường với các thông tin cụ thể như sau:  
1. Thông tin về giấy phép môi trường đã được cấp: Giấy phép môi trường 
số……./GPMT -….. ngày….tháng…..năm…..  
- Tên dự án đầu tư/cơ sở.  
- Tên chủ đầu tư dự án, cơ sở.  
2. Thông tin đề nghị thay đổi trong giấy phép môi trường của (2).  
- Tên dự án đầu tư, cơ sở.  
- Tên chủ đầu tư dự án, cơ sở.  
(Chỉ liệt kê những thay đổi và thuộc trường hợp cấp đổi giấy phép môi trường)  
3. Địa chỉ liên hệ của (1):………………………………………...............  
- Người đại diện theo pháp luật của (1):……….. Chức vụ……………..  
- Điện thoại: …………….; Fax: …………………..; E-mail: ……………  
Chúng tôi xin gửi đến (3) Bản Phụ lục kèm theo Văn bản này, gồm:  
Liệt kê danh mục các tài liệu, giấy tờ của cơ quan, tổ chức có thẩm quyền để 
chứng minh pháp nhân hợp lệ của (1) đối với (2).  
Chúng tôi cam kết về độ trung thực, chính xác, toàn  vẹn của các hồ sơ, tài liệu 
được cung cấp kèm theo văn bản này, đồng thời cam kết không thay đổi các nội 
dung khác của Giấy phép môi trường số…./GPMT - ….ngày….tháng…..năm….. 
nêu trên. Nếu có gì sai trái, Chúng tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luậ t 
của Việt Nam.  
Đề nghị (3) xem xét, cấp đổi giấy phép môi trường của dự án, cơ sở (2)./.  113 
 Nơi nhận:  
- Như trên;  
- …; 
- Lưu: …  (4) 
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)  
Ghi chú: (1) Tên chủ dự án đầu tư, cơ sở; (2) Tên đầy đủ, chính xác của dự 
án đầu tư, cơ sở; (3) Cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép môi trường của (2); (4) 
Đại diện có thẩm quyền của chủ dự án đầu tư, cơ sở.  114 
Phụ lục 26.  Mẫu báo cáo đề xuất cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép môi trường 
của dự án đầu tư, cơ sở    
  
  
1. Mẫu trang bìa và phụ bì a báo cáo.  
  
Cơ quan cấp trên của chủ dự án đầu tư, cơ sở  
(1) 
  
  
  
  
BÁO CÁO ĐỀ XUẤT  
CẤP ĐIỀU CHỈNH/CẤP LẠI GIẤY PHÉP MÔI TRƯỜNG  
của dự án đầu tư, cơ sở (2)  
  
  
CHỦ DỰ ÁN ĐẦU TƯ, CƠ SỞ (*)  
(Ký, ghi họ tên, đóng dấu)  ĐƠN VỊ TƯ VẤN (nếu có) (*)  
(Ký, ghi họ tên, đóng dấu)  
  
  
Địa danh (**), tháng … năm …  
Ghi chú:  
(1) Tên cơ quan chủ quản dự án đầu tư, cơ sở;  
(2) Tên gọi đầy đủ, chính xác của dự án đầu tư, cơ sở; (*) Chỉ thể hiện ở trang 
phụ bìa báo cáo; (**) Ghi địa danh cấp tỉnh/huyện/xã nơi thực hiện dự án đầu tư, cơ 
sở hoặc nơi đặt trụ sở chính của chủ dự án đầu tư, cơ sở.  
2. Cấu trúc, nội dung báo cáo đề xuất cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép môi 
trường của dự án đầu tư, cơ sở.  
MỤC LỤC  
DANH MỤC CÁC TỪ VÀ CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT  115 
DANH MỤC CÁC BẢNG, C ÁC HÌNH VẼ  
  
CHƯƠNG I  
THÔNG TIN VỀ DỰ ÁN ĐẦU TƯ, CƠ SỞ  
1. Thông tin chung về chủ dự án đầu tư, cơ sở:  
- Tên chủ dự án đầu tư, cơ sở: …………………………………………  
- Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………..  
- Điện thoại: …………………………; Fax:……………; E -mail:..……  
- Giấy chứng nhận đầu tư/đăng ký kinh doanh số:…..ngày……..của chủ dự 
án đầu tư, cơ sở hoặc các giấy tờ tương đương.  
- Người đại diện theo pháp luật của chủ dự án đầu tư, cơ sở:………….  
2. Thông tin về dự án đầu tư, cơ sở:  
- Tên dự án đầu tư, cơ sở (theo tên dự án đầ u tư nêu trong báo cáo đánh giá 
tác động môi trường đã được phê duyệt).  
- Địa điểm thực hiện dự án đầu tư, cơ sở:………………………………  
- Vị trí địa lý (các điểm mốc tọa độ theo quy chuẩn hiện hành, ranh giới...) 
của địa điểm thực hiện dự án đầu tư, cơ sở.  
- Quyết đ ịnh phê duyệt kết quả thẩm định báo cáo đánh giá tác động môi 
trường của dự án, cơ sở……………………………….........................................  
- Giấy phép môi trường số……/GPMT -…. ngày…. tháng….năm…. của….  
- Loại hình hoạt động sản xuất của dự án đầu tư, cơ sở.  Đối với khu sản xuất, 
kinh doanh dịch vụ tập trung, phải nêu rõ các ngành nghề được phép thu hút đầu tư 
trong khu sản xuất, kinh doanh dịch vụ tập trung.  
- Nguồn vốn và tiến độ thực hiện dự án đầu tư.  
2.1. Nêu đầy đủ các thông tin liên quan đến dự án, cơ sở gồm:  
2.1.1. Các hạng mục công trình của dự án đầu tư, cơ sở:  
- Liệt kê các hạng mục đầu tư xây dựng chính của dự án đầu tư, cơ sở; dây 
chuyền sản xuất sản phẩm chính kèm theo quy mô, công suất, công nghệ sản xuất. 
(Đối với cơ sở nhập khẩu phế liệu làm n guyên liệu sản xuất, cần mô tả chi tiết công 
đoạn sản xuất có sử dụng phế liệu (công nghệ tái chế, tái sử dụng phế liệu)).  
- Liệt kê các hạng mục công trình phụ trợ của dự án đầu tư, cơ sở.  
- Trường hợp dự án đầu tư, cơ sở thực hiện dịch vụ xử lý chất thải  nguy hại 
phải nêu rõ từng công trình, thiết bị xử lý chất thải nguy hại; số lượng, vị trí, quy mô 
các trạm trung chuyển chất thải nguy hại; địa bàn thu gom chất thải nguy hại; nhóm 
và mã chất thải nguy hại được phép thu gom, xử lý.  116 
- Liệt kê các hạng mục công trình xử lý chất thải và bảo vệ môi trường của dự 
án đầu tư, cơ sở khi đề nghị cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép môi trường.  
Bảng…. Danh mục các công trình xử lý chất thải  
STT  Tên công 
trình xử 
lý chất 
thải Hạng mục công 
trình chính/dây 
chuyền sản 
xuất chính của 
dự án  Hạng mục công 
trình phụ trợ 
của dự án (nếu 
có) Chung 
cho cả 
dự án  Ghi 
chú (*)  
Quy 
mô Công 
suất Quy 
mô Công 
suất     
I Công trình 
xử lý nước 
thải sản 
xuất (nếu 
có)             
I.1 Công trình 
số 1             
… …..             
II Công trình 
xử lý nước 
thải sinh 
hoạt (nếu 
có)             
II.1 Công trình 
số 1             
… ….             
III Công trình 
xử lý bụi, 
khí thải 
(nếu có)              
III.1 Công trình 
số 1             
… ….             
IV Công trình 
xử lý chất 
thải rắn 
công             117 
nghiệp 
thông 
thường tự 
phát sinh 
trong 
khuôn 
viên dự án 
(nếu có)  
IV.1 Công trình 
số 1             
… ….             
V Công trình 
xử lý chất 
thải nguy 
hại tự phát 
sinh trong 
khuôn 
viên dự án 
(nếu có)              
V.1 Công trình 
số 1             
… ….             
 (*) Ghi chú: Làm rõ môi trường tiếp nhận nước thải; công trình sẵn có để xử 
lý chất thải rắn công nghiệp thông thường, chất thải nguy hại; việc đấu nối nước thải 
để xử lý (nếu có) trước khi xả thải ra môi trường tiếp nhận hoặc xả vào hệ thống xử 
lý nước thải tập trung do đơn vị khác quản lý, vận hành.  
Bảng…. Danh mục các công trình bảo vệ môi trường khác  
STT  Tên công trình 
bảo vệ môi 
trường  Số lượng  Quy mô từng 
công trình  Ghi chú  
1 Công trình lưu 
giữ chất thải rắn 
sinh hoạt (nếu 
có)       
      
      
2 Công trình lưu       118 
giữ chất thải rắn 
công nghiệp 
thông thường 
(nếu có)        
      
3 Công trình lưu 
giữ chất thải 
nguy hại (nếu 
có)       
      
      
4 Công trình 
phòng ngừa, ứng 
phó sự cố môi 
trường đối với 
nước thải (nếu 
có)       
      
      
5 Công trình 
phòng ngừa, ứng 
phó sự cố môi 
trường đối với 
bụi, khí thải (nếu 
có)       
      
      
6 Công trình 
phòng ngừa, ứng 
phó sự cố tràn 
dầu (nếu có)        
      
      
7 Các công trình 
bảo vệ môi 
trường khác (nếu 
có)       
2.1.2. Nguyên, nhiên, vật liệu, hóa chất sử dụng của dự án đầu tư, cơ sở; 
nguồn cung cấp điện, nước và các sản phẩm của dự án đầu tư, cơ sở  
Liệt kê và tổng hợp vào bảng các loại nguyên, nhiên, vật liệu, hóa chất sử 
dụng (tên thương mại, thành phần các chất hóa học); nguồn cung cấp điện, nước và 
các sản phẩm chính, sản phẩm phụ của dự án đầu tư, cơ sở.  
2.1.3. Công nghệ sản xuất, quy trình vận hành của dự án đầu tư, cơ  sở. 
Mô tả chi tiết, cụ thể về công nghệ sản xuất, vận hành của dự án đầu tư, cơ sở 119 
kèm theo sơ đồ minh họa.  
(Trường hợp dự án đầu tư, cơ sở nhập khẩu phế liệu từ nước ngoài làm nguyên 
liệu sản xuất thì báo cáo thêm mục 2.1.4 sau đây)  
2.1.4. Các điều kiện về bảo vệ môi trường trong nhập khẩu phế liệu từ 
nước ngoài làm nguyên liệu sản xuất  
2.1.4.1. Mô tả tóm tắt quá trình hoạt động của cơ sở trong trường hợp đề nghị 
cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép môi trường của cơ sở.  
2.1.4.2. Mô tả chi tiết công suất; nh u cầu, năng lực sử dụng phế liệu; tỷ lệ, 
khối lượng phế liệu sử dụng được nhập khẩu và thu mua trong nước, đảm bảo khối 
lượng phế liệu nhập khẩu phù hợp với nội dung quyết định phê duyệt kết quả thẩm 
định báo cáo đánh giá tác động môi trường của dự án đầu tư, công suất thiết kế/ công 
suất thực tế của dự án đầu tư, cơ sở.  
2.1.4.3. Mô tả phế liệu nhập khẩu:  
a) Đối với phế liệu trong danh mục phế liệu được phép nhập khẩu làm nguyên 
liệu sản xuất: Loại phế liệu, mã HS, khối lượng phế liệu dự kiến nhập khẩu, xác định 
các loại chất thải và kết quả phân tích chất thải đi kèm phế liệu (nếu có).  
b) Trường hợp dự án đầu tư, cơ sở đề nghị nhập khẩu phế liệu từ nước ngoài 
làm nguyên liệu sản xuất không thuộc danh mục phế liệu được phép nhập khẩu để 
thử nghiệm l àm nguyên liệu sản xuất thì cung cấp các thông tin sau: Tên phế liệu; 
loại hình sản xuất phát sinh loại phế liệu: mô tả cụ thể loại hình sản xuất và công 
đoạn phát sinh loại phế liệu; kết quả phân tích thành phần, tính chất của loại phế 
liệu; những tạp chấ t, chất nguy hại có khả năng bám dính kèm với phế liệu; mô tả 
cụ thể mục đích nhập khẩu phế liệu làm nguyên liệu sản xuất.  
2.1.4.4. Các điều kiện về bảo vệ môi trường trong nhập khẩu, sử dụng phế 
liệu: 
a) Kho lưu giữ phế liệu nhập khẩu: Tình trạng kho; tổn g diện tích khu vực 
kho tập kết phế liệu; nền, sàn, tường, vách ngăn, mái che khu vực lưu giữ phế liệu; 
sự đáp ứng yêu cầu quy định của pháp luật về phòng cháy chữa cháy; tình trạng tiếp 
giáp của khu vực kho phế liệu với khu vực xung quanh và khả năng ảnh hưởng có 
thể có; phương pháp cách ly các yếu tố ảnh hưởng.  
b) Bãi lưu giữ phế liệu nhập khẩu: Tình trạng bãi; tổng diện tích khu vực bãi 
tập kết phế liệu; nền, sàn bãi lưu giữ phế liệu nhập khẩu; biện pháp giảm thiểu bụi 
phát sinh từ bãi lưu giữ phế liệu; sự đáp ứng yêu cầu quy định của pháp luật về phòng 
cháy chữa cháy; tình trạng tiếp giáp của khu vực bãi tập kết phế liệu với khu vực 
xung quanh và khả năng ảnh hưởng có thể có; phương pháp cách ly các yếu tố ảnh 
hưởng.  
c) Các biện pháp thu gom, lưu giữ, xử  lý chất thải phát sinh trong quá trình sơ 
chế, chuẩn bị phế liệu trước khi đưa vào dây chuyền sản xuất, tái chế. Mô tả rõ những 
nội dung sau: Các biện pháp thu gom chất thải phát sinh từ phế liệu nhập khẩu; khu 120 
vực lưu giữ chất thải phát sinh; phương tiện , thiết bị được sử dụng để lưu giữ chất 
thải (chất thải rắn thông thường và chất thải nguy hại); phương tiện được sử dụng để 
vận chuyển phế liệu trong nội bộ cơ sở sản xuất; các biện pháp xử lý chất thải phát 
sinh trong quá trình chuẩn bị, sơ chế phế liệu nhập khẩu.  
d) Phương án ký hợp đồng thuê đơn vị có chức năng xử lý chất thải phát sinh 
từ quá trình sử dụng phế liệu (kèm theo hợp đồng xử lý chất thải).  
2.1.4.5. Phương án xử lý, tiêu hủy đối với lô hàng phế liệu nhập khẩu vi phạm 
các quy định về bảo vệ m ôi trường hoặc không thể tái xuất  
a) Phương án công nghệ áp dụng để xử lý (hoặc thuê đơn vị có năng lực xử 
lý): Nêu chi tiết phương án xử lý lô hàng phế liệu nhập khẩu vi phạm.  
- Cách thức vận chuyển.  
- Cách thức xử lý phù hợp với loại phế liệu nhập khẩu.  
- Dự kiến tỷ lệ sản phẩm thu được sau khi xử lý.  
- Cách thức xử lý khác (tiêu hủy).  
b) Đơn vị thực hiện việc xử lý.  
- Nêu rõ chức năng xử lý, năng lực xử lý.  
- Các nội dung khác của đơn vị xử lý.  
2.1.4.6. Tình hình nhập khẩu, sử dụng phế liệu nhập khẩu làm  nguyên liệu sản 
xuất (chỉ báo cáo trong trường hợp đề nghị cấp, cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép 
môi trường của cơ sở đang hoạt động, nếu có)  
a) Tình hình nhập khẩu và sử dụng phế liệu nhập khẩu làm nguyên liệu sản 
xuất:  
- Khối lượng, chủng loại phế liệu  đã nhập khẩu;  
- Khối lượng, chủng loại phế liệu đã sử dụng phục vụ quá trình sản xuất; khối 
lượng còn tồn lưu đến thời điểm báo cáo;  
- Khối lượng sản phẩm đã sản xuất được từ phế liệu nhập khẩu; tỷ lệ sử dụng 
phế liệu nhập khẩu vào quy trình sản xuất.  
b) Đánh giá nhu cầu, năng lực sử dụng phế liệu nhập khẩu làm nguyên liệu 
sản xuất: nhu cầu, năng lực sử dụng phế liệu nhập khẩu; sự đáp ứng về khối lượng, 
chất lượng phế liệu trong nước có thể sử dụng để thay thế phế liệu nhập khẩu làm 
nguyên liệu sản xuất; k ế hoạch triển khai thực hiện của cơ sở.  
(Trường hợp dự án đầu tư, cơ sở thực hiện phá dỡ tàu biển nhập khẩu đã 
qua sử dụng thì báo cáo thêm mục 2.1.5 sau đây)  
2.1.5. Điều kiện của cơ sở thực hiện phá dỡ tàu biển nhập khẩu đã qua sử 
dụng.  
Mô tả hạ tầng kỹ t huật chi tiết để thực hiện hoạt động phá dỡ tàu biển bao 121 
gồm:  
- Khu vực và thiết bị phá dỡ tàu biển chuyên dụng phù hợp với từng chủng 
loại và tải trọng tàu, bảo đảm không để rò rỉ, phát tán các chất thải chưa qua xử lý, 
quản lý ra bên ngoài khu vực phá dỡ  gây ô nhiễm môi trường nước, đất và không 
khí. 
- Khu vực lưu giữ vật liệu, thiết bị sau khi phá dỡ có cao độ nền bảo đảm 
không bị ngập lụt; sàn bảo đảm kín khít, không rạn nứt, bằng vật liệu chống thấm, 
đủ độ bền chịu được tải trọng của lượng vật liệu, th iết bị cao nhất theo tính toán. 
Trường hợp sử dụng bãi lưu giữ phải có hệ thống thu gom và xử lý nước mưa chảy 
tràn bảo đảm đạt quy chuẩn kỹ thuật môi trường.  
- Mô tả các biện pháp quản lý chất thải và phế liệu trong hoạt động phá dỡ tàu 
biển đã qua sử dụng căn cứ các yêu cầu quy định tại khoản 3 Điều 70 Nghị định này, 
cụ thể:  
+ Thu gom nhiên liệu, dầu, nước đáy tàu, nước dằn tàu, chất lỏng khác và các 
vật liệu có khả năng gây cháy, nổ; các biện pháp thông gió, cấp đủ dưỡng khí cho 
các không gian kín trê n tàu (như khoang chứa hàng, đáy đôi, bồn két chứa) để bảo 
đảm điều kiện làm việc an toàn.  
+ Thông tin chi tiết về phương án bóc tách, xử lý sơ bộ, xử lý/ chuyển giao xử 
lý các chất thải đặc thù phát sinh trong quá trình phá dỡ tàu biển đã qua sử dụng 
(amiăng, PCBs, vật liệu phi kim, nguồn phóng xạ/ chất thải phóng xạ…).  
- Thông tin sơ bộ về phương án thu gom, phân loại, chuyển giao phế liệu thu 
được từ hoạt động phá dỡ tàu biển.  
  
(Trường hợp đề nghị cấp lại giấy phép môi trường do hết hạn giấy phép thì 
bỏ qua nội dung Chương II dưới đây)  
  
CHƯƠNG II  
ĐÁNH GIÁ, DỰ BÁO CÁC TÁC ĐỘNG ĐẾN MÔI TRƯỜNG  
1. Đánh giá, dự báo các tác động và đề xuất các công trình, biện pháp bảo 
vệ môi trường, công trình phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường trong trường 
hợp có thay đ ổi dẫn tới đề nghị cấp điều chỉnh giấy phép môi trường.  
1.1. Tùy trường hợp cụ thể, chủ dự án đầu tư, cơ sở phải đánh giá, dự báo 
được các tác động đến các thành phần môi trường nơi thực hiện dự án đầu tư, cơ sở, 
tương ứng với các thay đổi dẫn tới đề xuất cấp điều chỉnh giấy phép môi trường.  
1.2. Đề xuất điều chỉnh các công trình bảo vệ môi trường, công trình phòng 
ngừa, ứng phó sự cố môi trường (nếu có).  
2. Đánh giá, dự báo các tác động và đề xuất các công trình, biện pháp bảo 
vệ môi trường, công trình phò ng ngừa, ứng phó sự cố môi trường trong trường 122 
hợp có thay đổi dẫn tới đề nghị cấp lại giấy phép môi trường.  
2.1. Tùy trường hợp cụ thể, chủ dự án đầu tư, cơ sở phải đánh giá, dự báo 
được các tác động đến các thành phần môi trường nơi thực hiện dự án đầu t ư, cơ sở, 
tương ứng với các thay đổi dẫn tới đề xuất cấp lại giấy phép môi trường.  
2.2. Đề xuất điều chỉnh các công trình bảo vệ môi trường, công trình phòng 
ngừa, ứng phó sự cố môi trường (nếu có).  
  
CHƯƠNG III  
CÔNG TRÌNH, BIỆN PHÁP BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG  
CỦA DỰ ÁN ĐẦU TƯ, CƠ SỞ  
1. Các công trình bảo vệ môi trường của dự án đầu tư, cơ sở.  
1.1. Công trình thoát nước mưa, thu gom và xử lý nước thải  
1.1.1. Hệ thống thu gom, thoát nước mưa:  
Mô tả chi tiết thông số kỹ thuật cơ bản (kết cấu, kích thước, chiều dài,... ) của 
hệ thống thu gom, thoát nước mưa bề mặt; số lượng, vị trí từng điểm thoát nước mưa 
bề mặt ra ngoài môi trường kèm theo quy trình vận hành tại từng điểm thoát (như: 
tự chảy, đập xả tràn, van chặn,...) và sơ đồ minh họa.  
1.1.2. Hệ thống thu gom, thoát nước thải:  
- Hệ thống thu gom nước thải: Mô tả chi tiết thông số kỹ thuật cơ bản (kết 
cấu, kích thước, chiều dài,...) của từng tuyến thu gom nước thải sinh hoạt, công 
nghiệp dẫn về công trình xử lý nước thải.  
- Hệ thống thoát nước thải: Mô tả chi tiết thông số kỹ thuật cơ bản (kết cấu, 
kích thước, chiều dài, ...) của từng tuyến thoát nước thải trước khi xả ra môi trường 
hoặc xả ra ngoài phạm vi của công trình xử lý chất thải.  
- Nêu rõ đặc trưng, tính chất ô nhiễm của từng dòng nước thải trước khi được 
xử lý theo quy định.  
- Điểm xả nước thải sau xử lý: Mô tả chi tiết vị trí dự kiến hoặc xả nước thải; 
đánh giá sự đáp ứng yêu cầu kỹ thuật theo quy định đối với điểm xả nước thải/điểm 
đấu nối nước thải; nguồn tiếp nhận nước thải. Trường hợp nguồn tiếp nhận n ước thải 
là công trình thủy lợi thì nêu rõ tên công trình thủy lợi, cơ quan nhà nước quản lý 
công trình thủy lợi.  
- Sơ đồ minh họa tổng thể mạng lưới thu gom, thoát nước thải nêu trên.  
1.1.3. Công trình xử lý nước thải:  
- Mô tả rõ từng công trình xử lý nướ c thải theo Bảng tổng hợp Mục 2.1.1, 
Chương I, trong đó làm rõ: chức năng của công trình (xử lý nước thải cho các công 
đoạn, dây chuyền sản xuất nào của dự án đầu tư, cơ sở); quy mô, công suất, công 123 
nghệ, quy trình vận hành và chế độ vận hành của công trìn h (có sơ đồ minh họa quy 
trình công nghệ xử lý); các loại hóa chất, chế phẩm sinh học sử dụng; định mức tiêu 
hao điện năng, hóa chất sử dụng cho quá trình vận hành; yêu cầu về quy chuẩn, tiêu 
chuẩn (nếu có) áp dụng đối với nước thải sau xử lý.  
- Các thiết bị, hệ thống quan trắc nước thải tự động, liên tục (nếu có) kèm theo 
hồ sơ mô tả đặc tính, CO/CQ và phiếu kiểm định, hiệu chuẩn hoặc thử nghiệm của 
thiết bị, hệ thống; làm rõ việc kết nối và truyền dữ liệu quan trắc tự động, liên tục về 
Sở Tài nguyên và Mô i trường địa phương để kiểm tra, giám sát (nếu có).  
1.2. Công trình xử lý bụi, khí thải:  
- Mô tả rõ từng công trình xử lý bụi, khí thải theo Bảng tổng hợp Mục 2.1.1, 
Chương I (nếu có), trong đó làm rõ: chức năng của công trình (xử lý khí thải cho 
công trìn h, công đoạn hoặc dây chuyền sản xuất nào của dự án đầu tư, cơ sở); quy 
mô, công suất, quy trình vận hành và chế độ vận hành của công trình (có sơ đồ minh 
họa quy trình công nghệ xử lý); các loại hóa chất, xúc tác sử dụng; định mức tiêu 
hao điện năng, hóa chất cho quá trình vận hành công trình; yêu cầu về quy chuẩn, 
tiêu chuẩn (nếu có) áp dụng đối với bụi, khí thải sau xử lý.  
- Các thiết bị, hệ thống quan trắc khí thải tự động, liên tục (nếu có) kèm theo 
hồ sơ mô tả đặc tính, CO/CQ và phiếu kiểm định, hiệu chuẩn hoặc thử nghiệm của 
thiết bị, hệ thống (đính kèm Phụ lục báo cáo); kết quả kết nối và truyền dữ liệu quan 
trắc tự động, liên tục về Sở Tài nguyên và Môi trường địa phương để kiểm tra, giám 
sát (nếu có).  
1.3. Công trình, thiết bị lưu giữ, xử lý chất t hải rắn thông thường:  
- Mô tả rõ từng công trình lưu giữ chất thải rắn sinh hoạt, chất thải rắn công 
nghiệp thông thường theo Bảng tổng hợp Mục 2.1.1, Chương I, gồm: Mô tả chức 
năng, các thông số kỹ thuật cơ bản, đảm bảo đáp ứng các yêu cầu về bảo vệ môi 
trường trong quá trình lưu giữ chất thải.  
- Công trình xử lý chất thải rắn công nghiệp thông thường tự phát sinh trong 
khuôn viên dự án đầu tư, cơ sở theo Bảng tổng hợp Mục 2.1.1, Chương I (nếu có): 
Mô tả chức năng, quy mô, công suất, công nghệ, các thông s ố kỹ thuật cơ bản kèm 
theo quy trình vận hành. Việc đầu tư công trình riêng để xử lý chất thải rắn công 
nghiệp thông thường phải phù hợp với nội dung quyết định phê duyệt kết quả thẩm 
định báo cáo đánh giá tác động môi trường của dự án đầu tư, đồng thời ph ải đáp ứng 
các quy định về quy hoạch xử lý chất thải có liên quan.  
1.4. Công trình, thiết bị lưu giữ, xử lý chất thải nguy hại:  
- Mô tả rõ từng công trình lưu giữ chất thải nguy hại theo Bảng tổng hợp Mục 
2.1.1, Chương I, gồm: Mô tả chức năng, các thông số  kỹ thuật cơ bản nhằm đáp ứng 
các yêu cầu về quản lý chất thải nguy hại, bảo vệ môi trường.  
- Công trình xử lý chất thải nguy hại tự phát sinh trong khuôn viên dự án đầu 
tư, cơ sở theo Bảng tổng hợp Mục 2.1.1, Chương I (nếu có): Mô tả chức năng, quy 124 
mô, cô ng suất, công nghệ, các thông số kỹ thuật cơ bản kèm theo quy trình vận hành. 
Việc đầu tư công trình riêng để xử lý chất thải nguy hại phải phù hợp với nội dung 
quyết định phê duyệt kết quả thẩm định báo cáo đánh giá tác động môi trường của 
dự án đầu tư, đ ồng thời phải đáp ứng các quy định về quy hoạch xử lý chất thải nguy 
hại có liên quan.  
1.5. Công trình không liên quan đến chất thải:  
- Mô tả các nguồn phát sinh tiếng ồn, độ rung của dự án đầu tư, cơ sở.  
- Các công trình, biện pháp giảm thiểu tiếng ồn, độ  rung của dự án đầu tư, cơ 
sở. 
- Cam kết về quy chuẩn, tiêu chuẩn (nếu có) áp dụng đối với tiếng ồn, độ rung 
của chủ dự án đầu tư, cơ sở.  
1.6. Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường:  
Trường hợp dự án đầu tư, cơ sở thuộc đối tượng phải lập kế hoạch p hòng 
ngừa, ứng phó sự cố môi trường theo quy định tại Nghị định này thì nêu chi tiết kế 
hoạch tại mục này.  
1.7. Công trình, thiết bị phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường:  
- Mô tả chi tiết từng công trình, thiết bị phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường 
đối v ới nước thải theo Bảng tổng hợp Mục 2.1.1, Chương I (nếu có), trong đó phải 
làm rõ quy mô, công suất, quy trình vận hành và các thông số kỹ thuật cơ bản của 
công trình.  
- Mô tả chi tiết từng công trình, thiết bị phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường 
đối với  bụi, khí thải theo Bảng tổng hợp Mục 2.1.1, Chương I (nếu có), trong đó phải 
làm rõ quy mô, công suất, quy trình vận hành và các thông số kỹ thuật cơ bản của 
công trình. Trường hợp công tác phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường đối với bụi, 
khí thải là các  công trình, thiết bị được lắp đặt đồng bộ với công trình xử lý bụi, khí 
thải hoặc đồng bộ với dây chuyền sản xuất thì phải báo cáo chi tiết quy trình ứng 
phó sự cố.  
- Mô tả chi tiết từng công trình, thiết bị phòng ngừa, ứng phó sự cố tràn dầu 
và các công trình phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường khác theo Bảng tổng hợp 
Mục 2.1.1, Chương I (nếu có), trong đó phải làm rõ quy mô, công suất, quy trình 
vận hành và các thông số kỹ thuật cơ bản của công trình.  
1.8. Công trình, biện pháp bảo vệ môi trường khác:  
Mô tả chi tiết từng công trình bảo vệ môi trường khác theo Bảng tổng hợp 
Mục 2.1.1, Chương I (nếu có), trong đó phải làm rõ chức năng, các thông số kỹ thuật 
cơ bản của công trình. Mô tả các biện pháp bảo vệ môi trường khác áp dụng đối với 
dự án đầu tư, cơ sở.  
2. Các nội dung thay đổi so với giấy phép môi trường đã được cấp trong 
trường hợp đề nghị cấp điều chỉnh giấy phép môi trường.  125 
Phần này  nêu rõ các nội dung thay đổi so với giấy phép môi trường đã được 
cấp trong trường hợp đề nghị cấp điều ch ỉnh giấy phép môi trường của dự án đầu tư, 
cơ sở.  
3. Các nội dung thay đổi so với giấy phép môi trường đã được cấp trong 
trường hợp đề nghị cấp lại giấy phép môi trường.  
Phần này  nêu rõ các nội dung thay đổi so với giấy phép môi trường đã được 
cấp trong tr ường hợp đề nghị cấp lại giấy phép môi trường của dự án đầu tư, cơ sở.  
  
CHƯƠNG IV  
NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ CẤP ĐIỀU CHỈNH/CẤP LẠI  
GIẤY PHÉP MÔI TRƯỜNG  
1. Nội dung đề nghị cấp phép đối với nước thải  
Liệt kê các nội dung đề nghị cấp phép theo quy định tại điểm a kh oản 2 Điều 
40 Luật Bảo vệ môi trường, gồm: Nguồn phát sinh nước thải; lưu lượng xả nước thải 
tối đa; dòng nước thải; các chất ô nhiễm và giá trị giới hạn của các chất ô nhiễm theo 
dòng nước thải; vị trí, phương thức xả nước thải và nguồn tiếp nhận nước thả i. 
2. Nội dung đề nghị cấp phép đối với khí thải  
Liệt kê các nội dung đề nghị cấp phép theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 
40 Luật Bảo vệ môi trường, gồm: Nguồn phát sinh khí thải; lưu lượng xả khí thải tối 
đa; dòng khí thải; các chất ô nhiễm và giá trị giới hạn của các chất ô nhiễm theo 
dòng khí thải; vị trí, phương thức xả khí thải.  
3. Nội dung đề nghị cấp phép đối với tiếng ồn, độ rung  
Liệt kê các nội dung đề nghị cấp phép theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 
40 Luật Bảo vệ môi trường, gồm: Nguồn phát  sinh và giá trị giới hạn đối với tiếng 
ồn, độ rung.  
4. Nội dung đề nghị cấp phép của dự án đầu tư, cơ sở thực hiện dịch vụ 
xử lý chất thải nguy hại  
Liệt kê các nội dung đề nghị cấp phép theo quy định tại điểm d khoản 2 Điều 
40 Luật Bảo vệ môi trường, gồm:  Công trình, hệ thống thiết bị xử lý chất thải nguy 
hại; mã chất thải nguy hại và khối lượng được phép xử lý, số lượng trạm trung 
chuyển chất thải nguy hại, địa bàn hoạt động đối với dự án đầu tư, cơ sở thực hiện 
dịch vụ xử lý chất thải nguy hại.  
5. Nội du ng đề nghị cấp phép của dự án đầu tư, cơ sở nhập khẩu phế liệu 
từ nước ngoài làm nguyên liệu sản xuất  
Liệt kê các nội dung đề nghị cấp phép theo quy định tại điểm đ khoản 2 Điều 
40 Luật Bảo vệ môi trường, gồm: Loại, khối lượng phế liệu được phép nhập khẩu 
đối với dự án đầu tư, cơ sở có nhập khẩu phế liệu từ nước ngoài làm nguyên liệu sản 126 
xuất.  
  
CHƯƠNG V  
TÌNH HÌNH CHẤP HÀNH PHÁP LUẬT VỀ  
BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG CỦA DỰ ÁN ĐẦU TƯ, CƠ SỞ  
Phần này nêu rõ tình hình chấp hành pháp luật của dự án đầu tư, cơ sở trong 
quá trình xây dựng dự án hoặc trong quá trình hoạt động. Trường hợp có vi phạm về 
bảo vệ môi trường thì nêu rõ nội dung vi phạm; quyết định, bản án liên quan đến xử 
phạt vi phạm về bảo vệ môi trường của cơ quan có thẩm quyền, tình hình chấp hành 
quyết định, bả n án xử phạt vi phạm về bảo vệ môi trường (nếu có).  
  
CHƯƠNG VI  
CHƯƠNG TRÌNH GIÁM SÁT MÔI TRƯỜNG  
Trên cơ sở các công trình xử lý chất thải, các công trình bảo vệ môi trường 
khác và loại hình hoạt động của dự án đầu tư, cơ sở, chủ dự án đầu tư, cơ sở đề xuất 
chương trình giám sát môi trường trên cơ sở chương trình quản lý và giám sát môi 
trường trong quyết định phê duyệt kết quả thẩm định báo cáo đánh giá tác động môi 
trường, nhằm đảm bảo phù hợp với thực tiễn và quy định của pháp luật có liên quan. 
Trong đó:  
1. Giám sát nước thải: bao gồm giám sát tự động, liên tục (nếu có) và giám 
sát định kỳ gồm các nội dung: vị trí, tần suất, thông số giám sát, quy chuẩn kỹ thuật 
áp dụng.  
2. Giám sát bụi, khí thải: bao gồm giám sát tự động, liên tục (nếu có) và giám 
sát định kỳ gồm các nội dung: vị trí, tần suất, thông số giám sát, quy chuẩn kỹ thuật 
áp dụng.  
3. Giám  sát tiếng ồn, độ rung: bao gồm giám sát định kỳ các nội dung: vị trí, 
tần suất, thông số giám sát, quy chuẩn kỹ thuật áp dụng.  
4. Giám sát môi trường không khí xung quanh: giám sát định kỳ gồm các nội 
dung: vị trí, tần suất, thông số giám sát, quy chuẩn k ỹ thuật áp dụng (chỉ áp dụng đối 
với các cơ sở phát sinh bụi, khí thải dạng diện như: các loại hình khai thác khoảng 
sản trên đất liền; cơ sở có phát sinh hoặc nguy cơ phát sinh phóng xạ).  
5. Giám sát môi trường nước mặt: quan trắc định kỳ gồm các nội dung : vị trí, 
tần suất, thông số giám sát, quy chuẩn kỹ thuật áp dụng (chỉ áp dụng đối với khu sản 
xuất, kinh doanh, dịch vụ tập trung, cơ sở có hạng mục cảng sông, cảng biển).  
6. Giám sát trượt lở, xói mòn (nếu có).  
7. Cam kết về quản lý chất thải rắn thông t hường, chất thải nguy hại theo quy 
định của pháp luật.  127 
8. Kinh phí thực hiện quan trắc môi trường h ằng năm.  
  
CHƯƠNG VII  
KẾT LUẬN VÀ CAM KẾT THỰC HIỆN  
Phần này nêu rõ những cam kết về tính trung thực, chính xác của nội dung 
báo cáo, các hồ sơ tài liệu được  nêu, trích dẫn trong báo cáo. Cam kết chịu trách 
nhiệm trước cơ quan cấp giấy phép môi trường  và trước pháp luật về trong trường 
hợp báo cáo không đúng sự thật.  
  
PHỤ LỤC  
  
Tùy loại hình hoạt động của dự án đầu tư, cơ sở, nội dung đề nghị cấp giấy 
phép môi trường mà Phụ lục báo cáo có thể bao gồm các tài liệu sau:  
Phụ lục 1:  
- Bản sao giấy chứng nhận  đăng ký doanh nghiệp, giấy chứng nhận  đăng ký 
đầu tư hoặc các giấy tờ tương đương;  
- Giấy tờ về đất đai hoặc bản sao hợp đồng thuê đất để thực hiện dự án đầu tư, 
cơ sở theo quy định của pháp luật.  
- Hồ sơ hoàn thành công trình xây dựng theo quy định của pháp luật về xây 
dựng đối với công trình bảo vệ môi trường, kèm theo thuyết minh về quy trình vận 
hành các công trình xử lý chất thải;  
- Bản vẽ thiết kế kỹ thuật của công trình xử lý chất thải hoặc công trình phòng 
ngừa, ứng phó sự cố môi trường dự kiến triển khai xây dựng;  
- Các chứng chỉ, chứng nhận, công nhận của các công trình, thiết bị xử lý chất 
thải đồng bộ được nhập khẩu hoặc đã được thương mại hóa ; 
- Các phiếu kết quả đo đạc, phân tích mẫu chất thải trong thời hạn 03 tháng 
(trường hợp đề nghị cấp điều chỉnh, cấp lại) hoặc trong thời hạn 03 năm (trường hợp 
đề nghị cấp lại do giấy phép hết hạn) trước thời điểm đề nghị cấp điều chỉnh, cấp lại 
giấy phép môi trường; kết quả phân tích chất thải đi kèm phế liệu (nếu có) của cơ 
sở; 
- Biên bản nghiệm thu, bàn giao các công trình bảo vệ môi trường hoặc các 
văn bản khác có liên quan đến các công trình bảo vệ môi trường của dự án đầu tư, 
cơ sở (nếu có);  
- Kết luận kiểm tra, thanh tra; quyết định xử lý vi phạm về bảo vệ môi trường 
(nếu có); các văn bản chứng minh việc đã khắc phục hậu quả vi phạm, chấp hành 
quyết định xử lý vi phạm về bảo vệ môi trường (nếu có);  
- Các hợp đồng chuyển giao chất thải cho đơn vị có chức năng, vận chuyển, 128 
xử lý; hồ sơ năng lực của đơn vị vận chuyển, xử lý chất thải (nếu có);  
- Phiếu kiểm định, hiệu chuẩn của cơ quan, tổ chức có chức năng đối với các 
thiết bị quan trắc tự động, liên tục chất thải đã được lắp đặt (nếu có);  
- Bản đồ h iện trạng của dự án đầu tư, cơ sở (lĩnh vực khai thác khoáng sản).  
Phụ lục 2:  
* Đối với dự án đầu tư, cơ sở có hoạt động phá dỡ tàu biển đã qua sử 
dụng: Đính kèm bổ sung các loại giấy tờ sau:  
- Quy trình kiểm soát các yếu tố nguy hiểm, yếu tố có hại và phư ơng án xử lý 
sự cố sự cố kỹ thuật gây mất an toàn, vệ sinh lao động nghiêm trọng (đối với cơ sở 
phá dỡ tàu biển).  
- Hồ sơ hoàn thành công trình xây dựng đối với hạ tầng kỹ thuật, cơ sở vật 
chất phục vụ cho hoạt động phá dỡ tàu biển (nếu có);  
- Phương án bả o vệ môi trường đối với từng loại tàu biển được phép phá dỡ, 
kiểm soát các yếu tố nguy hại và ứng phó sự cố môi trường trong quá trình phá dỡ 
tàu biển đảm bảo đáp ứng quy chuẩn kỹ thuật môi trường.  
- Giấy chứng nhận đạt ISO 14001 (nếu có).  
Phụ lục 3:  
* Đối  với cơ sở nhập khẩu phế liệu từ nước ngoài làm nguyên liệu sản 
xuất: Đính kèm bổ sung các loại giấy tờ sau:  
- Bản sao hợp đồng chuyển giao, xử lý tạp chất, chất thải với đơn vị có chức 
năng phù hợp (trong trường hợp không có công nghệ, thiết bị xử lý tạp chất đi kèm 
phế liệu nhập khẩu, chất thải phát sinh), nếu có;  
- Giấy chứng nhận đạt ISO 14001 (nếu có).  
Phụ lục 4:  
* Đối với dự án đầu tư, cơ sở thực hiện dịch vụ xử lý chất thải nguy hại:  
A) Báo cáo bổ sung và đính kèm các loại giấy tờ, hồ sơ theo trình t ự như 
sau khi đề nghị cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép môi trường của dự án, cơ sở xử 
lý chất thải nguy hại (trừ trường hợp giấy phép hết hạn) trên cơ sở Phụ lục 4 
thuộc  Phụ lục 14  ban hành kèm theo Nghị định này:  
Phụ lục 4.1: Bản tổng hợp giải trình các nội dung thay đổi, bổ sung.  
Phụ lục 4.2: Báo cáo việc thực hiện các chương trình, kế hoạch đã lập trong 
Báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường (tr ong thời gian 01 năm trước thời điểm 
đề nghị cấp điều chỉnh giấy phép môi trường, trừ trường hợp đề nghị cấp điều chỉnh 
trong vòng 06 (sáu) tháng kể từ ngày được cấp giấy phép môi trường gần nhất thì 
không phải báo cáo), bao gồm:  
4.2.1: Thực hiện kế hoạch kiểm soát ô nhiễm và bảo vệ môi trường  129 
4.2.2 : Thực hiện chương trình giám sát môi trường, giám sát vận hành xử lý 
và đánh giá hiệu quả xử lý chất thải  
4.2.3: Thực hiện kế hoạch về an toàn lao động và bảo vệ sức khỏe  
4.2.4:  Thực hiện kế hoạch phòng ngừa và ứng phó sự cố  
4.2.5 : Thực hiện kế hoạch đào tạo, tập huấn định kỳ h ằng năm.  
B) Báo cáo bổ sung và đính kèm các loại giấy tờ, hồ sơ theo trình tự như 
sau khi đề nghị cấp lại giấy phép môi trường của cơ sở xử lý chất thải nguy hại 
(trường hợp giấy phép hết h ạn) trên cơ sở Phụ lục 4 thuộc Phụ lục 14   ban hành 
kèm theo Nghị định này:  
Phụ lục 4.1:  Báo cáo việc thực hiện các chương trình, kế hoạch đã lập trong 
Báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi trường (trong thời gian 01 năm trước thời điểm 
đề nghị cấp lại giấy phép môi trường, trừ trường hợp đề nghị cấp lại giấy phép môi 
trường trong vòng 06 (sáu) tháng kể từ ngày được cấp giấy phép môi trường gần 
nhất thì không phải báo cáo), bao gồm:  
4.1.1.  Thực hiện kế hoạch kiểm soát ô nhiễm và bảo vệ môi trường  
4.1.2.  Thực hiện chương trình giám sát môi trường, giám sát vận hành xử lý 
và đánh giá hiệu quả xử lý chất thải  
4.1.3.  Thực hiện kế hoạch về an toàn lao động và bảo vệ sức khỏe  
4.1.4.  Thực hiện kế hoạch phòng ngừa và ứng phó sự cố  
4.1.5.  Thực hiện kế hoạch đào tạo, tập huấn định kỳ h ằng năm  
* Đối với dự án đầu tư, cơ sở khai thác khoáng sản: Đính kèm bổ sung các 
loại giấy tờ, hồ sơ sau:  
Bản đồ vị trí khu vực khai thác mỏ (tỷ lệ 1/5.000 hoặc 1/10.000 ); Bản đồ địa 
hình có (hoặc không có) lộ vỉa khu mỏ (tỷ lệ 1/1.000 hoặc 1/2.000); Bản đồ kết thúc 
từng giai đoạn khai thác; Bản đồ tổng mặt bằng mỏ (tỷ lệ 1/2.000 hoặc 1/5.000), có 
thể hiện tất cả các hạng mục công trình và mạng kỹ thuật; Bản đồ kết thúc k hai thác 
mỏ (tỷ lệ 1/2.000 hoặc 1/5.000); Bản đồ tổng mặt bằng hiện trạng mỏ (tỷ lệ 1/2.000 
hoặc 1/5.000), có thể hiện tất cả các hạng mục công trình và mạng kỹ thuật; Bản đồ 
vị trí khu vực cải tạo, phục hồi môi trường (tỷ lệ 1/5.000 hoặc 1/10.000); Bản đồ  cải 
tạo, phục hồi môi trường theo từng giai đoạn, từng năm; Bản đồ hoàn thổ không gian 
đã khai thác (tỷ lệ 1/1.000 hoặc 1/2.000).  
 
  
  
  
  130 
  
 
Phụ lục 27.  Mẫu văn bản lấy ý kiến cơ quan nhà nước quản lý công trình thủy 
lợi   
  
(1) 
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
Số: ……….  
 
V/v lấy ý kiến về việc xả nước 
thải của dự án đầu tư, cơ sở (2) 
vào công trình thủy lợi  (Địa danh), ngày … tháng … năm ……  
Kính gửi: (3)  
(1) nhận được hồ sơ đề nghị cấp/cấp điều chỉnh/cấp lại giấy phép môi trường 
của dự án đầu tư, cơ sở (2) do (4) làm chủ đầu tư.  
Căn cứ quy định tại Điều …… Nghị định số ….. ngày…. tháng …. năm 2021 
của Chính phủ ………., (1) gửi đến (3) văn bản đề nghị cấp/cấp điều chỉnh/cấp lại 
giấy phép môi trường của chủ dự án đầu tư, cơ sở và báo cáo đề xuất cấp/cấp điều 
chỉnh/cấp lại giấy phép môi trường của dự án đầu tư, cơ sở.  
(1) đề nghị (3) cho ý kiến về việc đồng thuận hoặc không đồng thuận việc xả 
nước thải của dự án đầu tư, cơ sở (2) vào công trình thủy lợi (5) do (3) quản lý. 
Trường  hợp không đồng thuận, đề nghị (3) nêu rõ lý do.  
(1) rất mong nhận được ý kiến của (3) để làm căn cứ xem xét cấp/cấp điều 
chỉnh/cấp lại giấy phép môi trường của dự án đầu tư, cơ sở nêu trên. Văn bản cho ý 
kiến của (3) đề nghị gửi về…….. trước ngày ……. để t ổng hợp.  
Quá thời hạn nêu trên mà (1) không nhận được văn bản cho ý kiến thì được 
hiểu là (3) đã đồng thuận việc xả nước thải của dự án đầu tư, cơ sở (2) vào công trình 
thủy lợi (5) do (3) quản lý./.  
Nơi nhận:  
- Như trên;  
- …; 
- Lưu: …  (6) 
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)  
Ghi chú:  (1) Cơ quan cấp giấy phép môi trường ; (2) Tên đầy đủ, chính xác của dự 
án đầu tư, cơ sở; (3) Tên Cơ quan nhà nước quản lý công trình thủy lợi; (4) Chủ dự 
án đầu tư, cơ sở; (5) Tên công trình thủy lợi; (6) Thủ trưởng, ngư ời đứng đầu của 131 
(1). 
  
  
Phụ lục 28.  Mẫu  văn bản lấy ý kiến tham vấn đối với cơ quan, tổ chức, cá nhân  
trong quá trình cấp/cấp điều chỉnh/cấp lại giấy phép môi trường    
  
(1) 
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
Số: ……….  
 
V/v lấy ý kiến tham vấn trong 
quá trình cấp/cấp điều 
chỉnh/cấp lại giấy phép môi 
trường của dự án đầu tư, cơ sở 
(2) (Địa danh), ngày … tháng … năm ……  
Kính gửi: (3)  
(1) nhận được hồ sơ đề nghị cấp/cấp điều chỉnh/cấp lại giấy phép môi trường 
của dự án đầu tư, cơ sở (2) do (4) làm chủ đầu tư.  
Căn cứ quy định tại Điều …… Nghị định số ….. ngày…. tháng …. năm 2021 
của Chính phủ ………….., (1) gửi đến (3) văn bản đề nghị cấp/cấp điều chỉnh/cấp 
lại giấy phép môi trường của chủ dự án đầu tư, cơ sở và báo cáo đề xuất cấp/cấp điều 
chỉnh/cấp lại giấy phép môi trường của dự án đầu tư, cơ sở.  
(1) đề nghị (3) cho ý kiến tham vấn về các nội dung quy định tại khoản 4 Điều 
….. Nghị định số …… nêu trên. Trường hợp không đồng ý, đề nghị (3) nêu rõ lý do.  
(Trường hợp lấy ý kiến của cơ quan, tổ  chức quy định tại điểm d khoản 2 Điều 
43 Luật Bảo vệ môi trường , chỉ cần lấy ý kiến về việc đồng ý hoặc không đồng ý việc 
đầu tư dự án (2) trong ………(5) do (3) quản lý).  
 (1) rất mong nhận được ý kiến của (3) để làm cơ sở khi xem xét cấp/cấp điều 
chỉnh/cấp  lại giấy phép môi trường của dự án đầu tư, cơ sở nêu trên. Văn bản cho ý 
kiến tham vấn của (3) đề nghị gửi về…….. trước ngày ……. để tổng hợp.  
Quá thời hạn nêu trên mà (1) không nhận được văn bản cho ý kiến thì được 
hiểu là (3) đã chấp thuận nội dung báo c áo đề xuất cấp/cấp điều chỉnh/cấp lại giấy 
phép môi trường của dự án đầu tư, cơ sở (./.  132 
Nơi nhận:  
- Như trên;  
- …; 
- Lưu: …  (6) 
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)  
Ghi chú:  (1) Cơ quan cấp giấy phép môi trường ; (2) Tên đầy đủ, chính xác của dự 
án đầu tư, cơ sở; (3) Cơ quan, tổ chức, cá nhân được lấy ý kiến; (4) Chủ dự án đầu 
tư, cơ sở; (5) Tên khu sản xuất, kinh doanh, dịch vụ tập trung, cụm công nghiệp; (6) 
Thủ trưởng, người đứng đầu của (1).  133 
Phụ lục 29.  Mẫu  văn bản cho ý kiến của cơ quan nhà nước quản lý công trình 
thủy lợi    
  
(1) 
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
Số: ……….  
 
V/v cho ý kiến về việc xả 
nước thải của dự án đầu tư, cơ 
sở (2) vào công trình thủy lợi  (Địa danh), ngày … tháng … năm ……  
Kính gửi: (3)  
(1) nhận được Công văn số ……. ngày….tháng….năm …. của (3) về việc lấy 
ý kiến về việc xả nước thải của dự án đầu tư, cơ sở (2) vào công trình thủy lợi. Sau 
khi xem xét, (1) có ý kiến như sau:  
(Nêu rõ việc đồng thuận hay không đồng thuận việc cho phép dự án đầu tư, 
cơ sở (2) xả nước thải vào công trình thủy lợi (4) do (1) quản lý. Trường hợp không 
đồng thuận thì phải nêu rõ lý do không đồng thuận. Trường hợp có kiến nghị chỉnh 
sửa nội dung báo cáo đề xuất cấp/cấp điều chỉnh/cấp lại giấy phép môi trường hoặc 
điều chỉnh nội dung dự án đầu tư, cơ sở để được chấp thuận việc xả nước thải thì 
phải nêu cụ thể các kiến nghị).  
Trên đây là ý kiến của (1) gửi (3) để xem xét, tổng hợp trong quá trình cấp/cấp 
điều chỉnh/cấp lại giấy phép môi trường của dự án đầu tư, cơ sở (2) theo quy định./.  
Nơi nhận:  
- Như trên;  
- …; 
- Lưu: …  (5) 
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)  
Ghi chú:  (1) Tên cơ quan nhà nước quản lý công trình thủy lợi; (2) Tên đầy 
đủ, chính xác của dự án đầu tư, cơ sở; (3) Cơ quan cấp giấy phép môi trường  đã lấy 
ý kiến; (4) Tên công trình thủy lợi; (6) Thủ trưởng, người đứng đầu của (1).  134 
Phụ lục 30.  Mẫu  văn bản cho ý kiế n của cơ quan, tổ chức, cá nhân được tham 
vấn trong quá trình cấp/cấp điều chỉnh/cấp lại giấy phép môi trường    
  
(1) 
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
Số: ……….  
 
V/v cho ý kiến về việc cấp/cấp 
điều chỉnh/cấp lại giấy phép 
môi trường của dự án đầu tư, 
cơ sở (2)  (Địa danh), ngày … tháng … năm ……  
Kính gửi: (3)  
(1) nhận được Công văn số ……. ngày….tháng….năm …. của (3) về việc lấy 
ý kiến tham vấn trong quá trình cấp/cấp điều chỉnh/cấp lại giấy phép môi trường của 
dự án đầu tư, cơ sở (2) do (4) làm chủ dự án, cơ sở và các hồ sơ có liên quan. Sau 
khi xem xét, (1) có ý kiến như sau:  
1. Về sự phù hợp của dự án đầu tư với quy hoạch tỉnh (nếu có): Nêu rõ dự án 
đầu tư có phù hợp với quy hoạch tỉnh, ngành, lĩnh vực hay không. Trường  hợp không 
phù hợp phải nêu rõ căn cứ pháp lý và cho ý kiến cụ thể về việc không đồng ý triển 
khai xây dựng dự án đầu tư; trong trường hợp này không cần cho ý kiến về các nội 
dung tại mục 2, 3 và 5 dưới đây.  
2. Về các tác động tiêu cực của dự án đầu tư đến  môi trường tự nhiên, kinh tế 
- xã hội và sức khỏe cộng đồng: nêu rõ ý kiến đồng ý hay không đồng ý về việc đánh 
giá các tác động của dự án đến môi trường tự nhiên, kinh tế - xã hội và sức khỏe 
cộng đồng trình bày trong báo cáo đề xuất cấp giấy phép môi tr ường của dự án đầu 
tư gửi kèm; ý kiến về nội dung đề nghị cấp/cấp điều chỉnh/cấp lại giấy phép môi 
trường quy định tại khoản 2 Điều 40 Luật Bảo vệ môi trường . Trường hợp không 
đồng ý thì nêu rõ các nội dung, vấn đề cụ thể không đồng ý, lý do không đồng ý.  
3. Về các công trình, biện pháp giảm thiểu tác động tiêu cực của dự án đầu tư, 
cơ sở đến môi trường tự nhiên, kinh tế - xã hội và sức khỏe cộng đồng: nêu rõ ý kiến 
đồng ý hay không đồng ý về các công trình, biện pháp giảm thiểu tác động tiêu cực 
của dự án đầu tư, cơ sở đến môi trường được trình bày trong báo cáo đề xuất cấp 
giấy phép môi trường của dự án đầu tư, cơ sở gửi kèm. Trường hợp không đồng ý 
thì chỉ rõ các nội dung, vấn đề cụ thể không đồng ý, lý do không đồng ý.  
4. Nêu ý kiến cụ thể về việc đồng ý  hoặc không đồng ý việc đầu tư dự án, cơ 
sở nêu trên trong ………(5) do (1) quản lý. Trường hợp không đồng ý thì nêu rõ lý 
do, hoặc có ý kiến khác (nếu có).  135 
 (Phần này là ý kiến của cơ quan, tổ chức quy định tại điểm d khoản 2 Điều 
43 Luật Bảo vệ môi trường ). 
5. Kiến nghị đối với chủ dự án đầu tư, cơ sở: nêu cụ thể các yêu cầu, kiến nghị 
đối với chủ dự án đầu tư, cơ sở về các nội dung khác (nếu có), gồm:  
- Sự cần thiết phải thay đổi nội dung gì của dự án đầu tư, cơ sở;  
- Các biện pháp, giải pháp giảm thiểu tác  động tiêu cực đến môi trường;  
- Các kiến nghị khác có liên quan đến dự án đầu tư, cơ sở.  
Trên đây là ý kiến của (1) gửi (3) để xem xét trong quá trình cấp/cấp điều 
chỉnh/cấp lại giấy phép môi trường của (2) theo quy định./.  
Nơi nhận:  
- Như trên;  
- …; 
- Lưu: …  (6) 
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)  
Ghi chú:  (1) Cơ quan, tổ chức, cá nhân được lấy ý kiến, trừ trường hợp cá 
nhân được lấy ý kiến thì không cần nêu tại mục này; (2) Tên đầy đủ, chính xác của 
dự án đầu tư, cơ sở; (3) Cơ quan cấp giấy phép môi trường  đã lấy ý kiến tham vấn; 
(4) Chủ dự án đầu tư, cơ sở; (5) Tên khu sản xuất, kinh doanh, dịch vụ tập trung, 
cụm công nghiệp; (6) Thủ trưởng, người đứng đầu của (1) hoặc cá nhân được lấy ý 
kiến.  136 
Phụ lục 31.  Mẫu  thông báo và kế hoạch vận hành thử nghiệm các công trình 
xử lý chất thải của dự án   
 
(1) 
  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
Số: ……….  
V/v...  (Địa danh), ngày … tháng … năm ……  
 
Kính gửi: (2)  
Chúng tôi là (1), chủ đầu tư của Dự án (3) (sau đây viết tắt là Dự án), đã được 
(4) cấp giấy phép môi trường số... ngày... tháng... năm...  
Theo quy định tại Điều … Nghị định số …..ngày...tháng... năm... của Chính 
phủ hướng dẫn thi hành Luật Bảo vệ môi trường , chúng tôi xin gửi tới (2)  kế hoạch 
vận hành thử nghiệm các công trình xử lý chất thải của Dự án (Kế hoạch chi tiết xin 
gửi kèm theo).  
Chúng tôi bảo đảm về độ trung thực, chính xác của các thông tin, số liệu được 
nêu trong Kế hoạch vận hành thử nghiệm kèm theo văn bản này, nếu có g ì sai trái, 
chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam.  
Chúng tôi cam kết sẽ tuân thủ nghiêm túc các quy định của pháp luật Việt 
Nam về bảo vệ môi trường, đồng thời cam kết sẽ dừng ngay hoạt động vận hành thử 
nghiệm trong trường hợp xảy ra sự cố môi trường hoặc gây ô nhiễm môi trường; 
thực hiện nghiêm túc các biện pháp phòng ngừa, ứng phó, khắc phục ô nhiễm và bồi 
thường thiệt hại theo quy định của pháp luật.  
Kính đề nghị (2) tổ chức kiểm tra các công trình xử lý chất thải của Dự án đ ể 
(1) có căn cứ đưa (3) vào vận hành thử nghiệm theo đúng Kế hoạch./.  
 KẾ HOẠCH  
Vận hành thử nghiệm các công trình xử lý chất thải của dự án ...(3) ...  
(Kèm theo Văn bản số:... ngày..../.../... của (1))  
1. Tên và địa điểm thực hiện Dự án:...  
2. Giấy phép môi trường số ... ngày... tháng... năm... của...  137 
3. Chủ dự án: ……………………………………………………………  
- Địa chỉ liên hệ: …………………………  
- Điện thoại: …………………..; Fax: ………………………; E -mail: ……  
- Thông tin liên hệ của đại diện chủ dự án, cán bộ phụ trách môi trường:  
4. Thông tin chung về Dự án:  
5. Các hạng mục công trình dự kiến vận hành thử nghiệm  
6. Thời gian dự kiến thực hiện vận hành thử nghiệm:  
Lập danh mục chi tiết kế hoạch vận hành thử nghiệm các công trình xử lý chất 
thải đã hoàn thành của Dự án, gồm: thời gian bắt đầu, thời gian kết thúc. Công suất 
dự kiến đạt được của từng hạng mục hoặc của cả Dự án tại thời điểm kết thúc giai 
đoạn vận hành thử nghiệm.  
7. Kế hoạch quan trắc chất thải, đánh giá hiệu quả xử lý của các công trình, 
thiết bị xử lý chất thải:  
- Kế hoạch chi tiết về thời gian dự kiến lấy các loại mẫu chất thải trước khi 
thải ra ngoài môi trường hoặc thải ra ngoài phạm vi của công trình, thiết bị xử lý.  
- Kế hoạch đo đạc, lấy và phân tích mẫu chất thải để đánh giá hiệu quả xử lý 
của công trình, thiết bị xử lý chất thải: Việc đánh giá phải được thực hiện cho từng 
công đoạn xử lý và toàn bộ hệ thống xử lý (lấy mẫu tổ hợp); thời gian, tần suất lấy 
mẫu phải thực hiện theo các tiêu chuẩn, quy chuẩn quy định.  
- Tổ chức có đủ điều kiện hoạt động dịch vụ quan trắc m ôi trường dự kiến 
phối hợp để thực hiện Kế hoạch.  
8. Kiến nghị (nếu có):  
  
Nơi nhận:  
- Như trên;  
- …; 
- Lưu: …  (5) 
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)  
Ghi chú:  
(1) Chủ dự án;  
(2) Cơ quan chuyên môn về bảo vệ môi trường cấp tỉnh nơi triển khai dự án;  
(3) Tên gọi đầy đủ, chính xác của dự án hoặc của hạng mục/phân kỳ đầu tư 
của dự án (3);  
(4) Thủ trưởng hoặc người đứng đầu cơ quan phê duyệt báo cáo đánh giá tác 
động môi trường của dự án;  
(5) Đại diện có thẩm quyền của chủ dự án.  138 
Phụ lục 32.  Mẫu báo cáo kết quả vận hành thử nghiệm các công trình xử lý 
chất thải của dự án , trừ trường hợp quy định tại khoản 4 Điều 46 Luật Bảo vệ 
môi trường    
(1) 
-------  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
---------------  
Số: …  (Địa danh), ngày … tháng … năm …  
  
BÁO CÁO  
Kết quả vận hành thử nghiệm các công trình bảo vệ môi trường  
của Dự án (3)  
Kính gửi: (2)  
1. Thông tin chung về dự án:  
- Tên chủ dự án: …………………………………………………………..  
- Địa chỉ văn phòng: ……………………………………………………  
- Điện thoại: …………………………; Fax:……………; E -mail:..………  
- Địa điểm thực hiện dự án:  
- Giấy phép môi trường của dự án số:……………………………………  
2. Các công trình bảo vệ môi trường của dự án  
2.1. Hệ thống xử lý nước thải  
Kết quả đánh giá hiệu quả của công trình xử lý nước thải (cần nêu  rõ tên và địa chỉ 
liên hệ của đơn vị thực hiện việc quan trắc môi trường: thời gian, tần suất, phương 
pháp, kết quả đo đạc, lấy và phân tích mẫu; thiết bị, phương pháp đo đạc, lấy mẫu 
và phân tích mẫu được sử dụng).  
Kết quả đánh giá sự phù hợp của hệ thốn g xử lý nước thải được thực hiện thông qua 
việc đánh giá kết quả quan trắc nước thải (kết quả đo đạc bằng thiết bị đo nhanh hiện 
trường, lấy mẫu và phân tích mẫu trong phòng thí nghiệm) của các thông số môi 
trường theo quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về môi tr ường đối với ngành, lĩnh vực có 
quy chuẩn riêng hoặc quy chuẩn kỹ thuật quốc gia, quy chuẩn kỹ thuật địa phương 
về nước thải (sinh hoạt, công nghiệp) và được trình bày theo bảng sau:  
Lần đo đạc, lấy mẫu 
phân tích; hiệu suất 
xử lý  Lưu 
lượng 
thải (Đơn 
vị tính)  Thông số ô nhiễm  
Thông số A  Thông số B  v.v...  139 
Trước 
xử lý 
(nếu 
có) Sau 
xử lý  Trước 
xử lý 
(nếu 
có) Sau 
xử lý  Trước 
xử lý 
(nếu 
có) Sau 
xử lý  
Lần 1                
Lần 2                
Lần n, …..                
Theo QCVN (tương 
ứng với từng loại 
hình sản xuất).                
2.2. Công trình xử lý bụi, khí thải:  
Kết quả đánh giá hiệu quả xử lý của công trình, thiết bị xử lý bụi, khí thải: Việc đánh 
giá hiệu quả xử lý được thực hiện thông qua kết quả quan trắc khí thải (kết quả đo 
đạc bằng thiết bị đo nhanh hiện trường, lấy mẫu và phân tích mẫu trong phòng thí 
nghiệm) và số liệu quan trắc tự động, liên tục (nếu có) đối với từng công đoạn và 
đối với toàn bộ hệ thống xử lý. Chủ dự án thực hiện thống kê dưới dạng bảng tương 
tự như đối với nước thải tại Mục 2.1.4 nêu trên.  
3. Các công trình bảo vệ môi trường của dự án đã được điều chỉnh, thay đổi so 
với giấy phép môi trường đã được cấp  
(Kết quả trình bày cần thể hiện dưới dạng bảng có thuyết minh kèm theo, trong đó 
nêu rõ những nội dung đã được đ iều chỉnh, thay đổi; các nội dung thay đổi khác có 
tác động tích cực hoặc không có tác động xấu đến môi trường)  
STT  Tên công 
trình bảo vệ 
môi trường  Phương án 
được cấp 
trong giấy 
phép môi 
trường  Phương án 
điều chỉnh, 
thay đổi đã 
thực hiện  Giải trình trình về 
việc điều chỉnh, thay 
đổi 
1. ... ... …   
2... ... ... …   
  
Chúng tôi cam kết rằng những thông tin, số liệu nêu trên là đúng sự thực; nếu có gì 140 
sai trái, chúng tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.  
  
  
Nơi nhận:  
- Như trên;  
- …; 
- Lưu: ...  (4) 
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)  
Ghi chú:  
(1) Chủ dự án;  
(2) Tên cơ quan kiểm tra, xác nhận hoàn thành công trình bảo vệ môi trường;  
(3) Tên đầy đủ, chính xác của dự án hoặc của hạng mục/phân kỳ đầu tư của dự án 
(3); 
(4) Đại diện có thẩm quyền của chủ dự án.  
* Phụ lục kèm theo báo cáo kết quả thực hiện các công trình bảo vệ môi trường của 
dự án, bao gồm các tài liệu sau (tùy loại hình dự án và từng dự án cụ thể mà có thể 
có một số hoặc tất cả các tài liệu này):  
- Hồ sơ hoàn công kèm t heo thuyết minh về quy trình vận hành các công trình bảo 
vệ môi trường;  
- Các chứng chỉ, chứng nhận, công nhận của các thiết bị xử lý môi trường đồng bộ 
nhập khẩu hoặc đã được thương mại hóa;  
- Các phiếu kết quả đo đạc, phân tích mẫu vận hành thử nghiệm các công trình xử lý 
chất thải;  
- Các văn bản của cơ quan có thẩm quyền chấp thuận thay đổi, điều chỉnh báo cáo 
ĐTM của dự án;  
- Biên bản nghiệm thu, bàn giao các công trình bảo vệ môi trường hoặc các văn bản 
khác có liên quan đến các công trình bảo  vệ môi trường.  
 141 
Phụ lục 33.  Mẫu báo cáo kết quả vận hành thử nghiệm các công trình xử lý 
chất thải của dự án quy định tại khoản 4 Điều 46 Luật Bảo vệ môi trường     
(1) 
-------  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
---------------  
Số: …  (Địa danh), ngày … tháng … năm …  
  
BÁO CÁO  
Kết quả vận hành thử nghiệm các công trình bảo vệ môi trường  
của Dự án (3)  
Kính gửi: (2)  
1. Thông tin chung về dự án:  
- Tên chủ dự án: …………………………………………………………..  
- Địa chỉ văn phòng: ……………………………………………………  
- Điện thoại: …………………………; Fax:……………; E -mail:..………  
- Địa điểm thực hiện dự án:  
- Giấy phép môi trường của dự án số:……………………………………  
2. Các công trình bảo vệ môi trường của dự án  
2.1. Hệ thống xử lý nước thải  
Kết quả đánh giá hiệu quả của công trình xử lý nước thải (cần nêu rõ tên và địa chỉ 
liên hệ của đơn vị thực hiện việc quan trắc môi trường: thời gian, tần suất, phương 
pháp, kết quả đo đạc, lấy và phân tích mẫu; thiết bị, phương pháp đo đạc, lấy mẫu 
và phân tích mẫu được sử dụng).  
Kết quả đánh giá sự phù hợp của hệ thống xử lý nước thải được thực hiện thông qua 
việc đánh giá kết quả quan trắc nước thải (kết quả đo đạc bằng thiết bị đo nhanh hiện 
trường, lấy mẫu và phân tích mẫu trong phòng thí nghiệm) của các thông số môi 
trường the o quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về môi trường đối với ngành, lĩnh vực có 
quy chuẩn riêng hoặc quy chuẩn kỹ thuật quốc gia, quy chuẩn kỹ thuật địa phương 
về nước thải (sinh hoạt, công nghiệp) và được trình bày theo bảng sau:  
Lần đo đạc, lấy mẫu 
phân tích; hiệ u suất 
xử lý  Lưu 
lượng 
thải (Đơn 
vị tính)  Thông số ô nhiễm  
Thông số A  Thông số B  v.v...  142 
Trước 
xử lý 
(nếu 
có) Sau 
xử lý  Trước 
xử lý 
(nếu 
có) Sau 
xử lý  Trước 
xử lý 
(nếu 
có) Sau 
xử lý  
Lần 1                
Lần 2                
Lần n, …..                
Theo QCVN (tương 
ứng với từng loại 
hình sản xuất).                
2.2. Công trình xử lý bụi, khí thải:  
Kết quả đánh giá hiệu quả xử lý của công trình, thiết bị xử lý bụi, khí thải: Việc đánh 
giá hiệu quả xử lý được thực hiện thông qua kết quả quan trắc khí thải (kết quả đo 
đạc bằng thiết bị đo nhanh hiện trường, lấy mẫu và phân tích mẫu trong phòng thí 
nghiệm) và số liệu quan trắc tự động, liên tục (nếu có) đối với từng công đoạn và 
đối với toàn bộ hệ thống xử lý. Chủ dự án thực hiện thống kê dưới d ạng bảng tương 
tự như đối với nước thải tại Mục 2.1.4 nêu trên.  
3. Các nội dung điều chỉnh về loại, khối lượng chất thải nguy hại so với giấy 
phép môi trường đã được cấp  
(Kết quả trình bày cần thể hiện dưới dạng bảng có thuyết minh kèm theo, trong đó 
nêu r õ những nội dung đã được điều chỉnh, thay đổi; các nội dung thay đổi có tác 
động tích cực hoặc không có tác động xấu đến môi trường, năng lực thiết bị có đảm 
bảo cho việc xử lý không)  
STT  Mã CTNH 
đã được 
cấp trong 
giấy phép 
môi 
trường  Khối lượng 
được cấp 
trong giấy 
phép môi 
trường  Mã CTNH 
đề xuất 
điều chỉnh  Khối lượng 
đề xuất 
điều chỉnh  Giải trình 
trình về việc 
điều chỉnh  
1. ... ... …     143 
2... ... ... …     
  
4. Nội dung điều chỉnh về khối lượng phế liệu nhập khẩu so với giấy phép môi 
trường đã được cấp 
(Kết quả trình bày cần thể hiện dưới dạng bảng có thuyết minh kèm theo, trong đó 
nêu rõ những nội dung đã được điều chỉnh, thay đổi; các nội dung thay đổi có phù 
hợp với năng lực của hệ thống thiết bị đã đấp phép không)  
STT  Tên phế liệu 
được cấp 
trong giấy 
phép môi 
trường  Khối lượng 
phế liệu 
được cấp 
trong giấy 
phép môi 
trường  Khối lượng 
phế liệu đề 
xuất điều 
chỉnh  Giải trình trình về 
việc điều chỉnh, thay 
đổi 
1. ... ... …   
2... ... ... …   
  
  
Chúng tôi cam kết rằng những thông tin, số liệu nêu trên là đúng sự thực; nếu có gì 
sai trái, chúng tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.  
  
  
Nơi nhận:  
- Như trên;  
- …; 
- Lưu: ...  (4) 
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)  
Ghi chú:  
(1) Chủ dự án;  
(2) Tên cơ quan kiểm tra, xác nhận hoàn thành công trình bảo vệ môi trường;  
(3) Tên đầy đủ, chính xác của dự án hoặc của hạng mục/phân kỳ đầu tư của dự án 
(3); 
(4) Đại diện có thẩm quyền của chủ dự án.  144 
* Phụ lục kèm theo báo cáo kết quả thực hiện các công trình bảo vệ môi trường của 
dự án, bao g ồm các tài liệu sau (tùy loại hình dự án và từng dự án cụ thể mà có thể 
có một số hoặc tất cả các tài liệu này):  
- Hồ sơ hoàn công kèm theo thuyết minh về quy trình vận hành các công trình bảo 
vệ môi trường;  
- Các chứng chỉ, chứng nhận, công nhận của các thiết bị xử lý môi trường đồng bộ 
nhập khẩu hoặc đã được thương mại hóa;  
- Các phiếu kết quả đo đạc, phân tích mẫu vận hành thử nghiệm các công trình xử lý 
chất thải;  
- Các văn bản của cơ quan có thẩm quyền chấp thuận thay đổi, điều chỉnh báo cáo 
ĐTM c ủa dự án;  
- Biên bản nghiệm thu, bàn giao các công trình bảo vệ môi trường hoặc các văn bản 
khác có liên quan đến các công trình bảo vệ môi trường.  145 
Phụ lục 34.  Mẫu quyết định thành lập đoàn kiểm tra sau khi kết thúc vận hành 
thử nghiệm    
  
 (1) 
  
 
Số: …  CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
  
 
(địa danh), ngày … tháng … năm …  
 QUYẾT ĐỊNH  
Thành lập đoàn kiểm tra đánh giá sự phù hợp hạng mục công trình xử lý chất 
thải nguy hại và hạng mục công trình sử dụng phế liệu nhập khẩu làm n guyên 
liệu sản xuất so với giấy phép môi trường đã được cấp của dự án (2)  
 
(3) 
Căn cứ Nghị định số …/2021/NĐ -CP ngày …tháng … năm 2021 của Chính phủ 
hướng dẫn thi hành Luật Bảo vệ môi trường ; 
Căn cứ (4);  
Căn cứ giấy phép môi trường của dự án (2);  
Xét đề nghị của (5) tại Văn bản số… ngày… tháng… năm.... về việc đề nghị kiểm 
tra của dự  án (2);  
Theo đề nghị của (6),  
QUYẾT ĐỊNH:  
Điều 1. Thành lập đoàn kiểm tra hạng mục công trình xử lý chất thải nguy hại và 
hạng mục công trình sử dụng phế liệu nhập khẩu làm nguyên liệu sản xuất so với 
giấy phép môi trường đã được cấp của dự án (2) gồm các  Ông/Bà có tên sau đây:  
TT Họ và tên  Học hàm,  
học vị  Nơi công tác  Chức danh 
trong  
Đoàn kiểm tra  
1 … … … Trưởng đoàn  
2 … … … Phó trưởng đoàn  146 
3 … … … Thư ký  
4 … … … Thành viên  
… … … … … 
Điều 2. Đoàn kiểm tra có trách nhiệm kiểm tra và lập biên bản kiểm tra việc (6) đã 
thực hiện các công trình bảo vệ môi trường phục vụ giai đoạn vận hành của dự án 
(2) theo quy định. Đoàn kiểm tra tự giải thể sau khi hoàn thành nhiệm vụ.  
Điều 3.  Chi phí cho hoạt động của đoàn kiểm tra được thực hiện theo quy định của 
pháp luật hiện hành và lấy từ nguồn kinh phí của (1).  
Điều 4. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký; (5), (6) và các Ông/Bà có tên tại 
Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.   
Nơi nhận:  
- Như Điều 4;  
- 
- Lưu...  (3) 
(ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)  
Ghi chú:  
(1) Cơ quan cấp giấy phép môi trường của dự án hoặc cơ quan được ủy quyền; 
(2) Tên đầy đủ, chính xác của dự án; (3) Thủ trưởng hoặc người đứng đầu cơ quan 
giấy phép môi trường của dự án hoặc cơ quan được ủy quyền; (4) Tên đ ầy đủ của 
văn bản quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của (1); (5) 
Chủ dự án; (6) Thủ trưởng hoặc người đứng đầu cơ quan được giao kiểm tra việc 
thực hiện công trình bảo vệ môi trường của dự án . 147 
Phụ lục 35.  Mẫu bản nhận xét, đánh giá của thành viên đoàn kiểm tra    
 
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
 
BẢN NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ  
hạng mục công trình xử lý chất thải nguy hại và hạng mục công trình sử dụng 
phế liệu nhập khẩu làm nguyên liệu sản xuất so với giấy phép môi trường đã 
được cấp của dự án (1)  
  
1. Họ và tên người nhận xét, đánh giá: ….....................................................  
2. Học hàm, học vị, chức vụ công tác: …......................................................  
3. Nơi công tác (tên cơ quan/đơn vị, địa chỉ, số điện thoại, Fax, e -mail): ….  
4. Quyết định thành lập đoàn kiểm tra: số... ngày... tháng... năm... của (2)  
5 Chức danh trong đoàn kiểm tra: …  
6. Nhận xét, đánh giá : phần này nhận xét ngắn gọn về hạng mục công trình xử lý 
chất thải nguy hại v à hạng mục công trình sử dụng phế liệu nhập khẩu làm nguyên 
liệu sản xuất so với giấy phép môi trường đã được cấp; những nội dung đáp ứng 
yêu cầu về bảo vệ môi trường và nêu chi tiết những tồn tại của từng công trình bảo 
vệ môi trường đã thực hiện).  
6.1. C ác hạng mục công trình xử lý chất thải nguy hại (nếu có):  
- Đánh giá sự phù hợp về loại chất thải đã được cấp phép xử lý;  
- Đánh giá sự phù hợp về công suất xử lý của hệ thống với khối lượng đã được cấp 
phép.  
6.2. Các hạng mục công trình sử dụng phế liệu nhập khẩu làm nguyên liệu sản xuất 
(nếu có):  
- Đánh giá sự phù hợp về công suất của hệ thống với khối lượng phế liệu nhập 
khẩu đã được cấp phép.  
6.3. Ý kiến khác:  
- Công trình xử lý nước thải.  
- Công trình xử lý bụi, khí thải.  
- Công trình lưu giữ, xử  lý chất thải rắn thông thường.  
- Công trình lưu giữ, xử lý chất thải nguy hại.  
- Công trình phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường.  148 
7. Kết luận về mức độ hoàn thành công trình bảo vệ môi trường phục vụ giai đoạn 
vận hành của dự án (1):  
- Đạt yêu cầu để được cấp giấy xác nhận  
- Không đạt yêu cầu ( nêu rõ lý do).  
  (địa danh nơi viết nhận xét, đánh giá), ngày … tháng … năm 
… 
NGƯỜI VIẾT NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ  
(ký, ghi họ tên)  
Ghi chú:  
(1) Tên đầy đủ, chính xác của dự án; (2) Cơ quan cấp giấy phép môi trường hoặc 
cơ quan được ủy quyền . 149 
Phụ lục 36.  Mẫu biên bản kiểm tra   
(1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ­    
  ........., ngày....... tháng......năm........  
BIÊN BẢN KIỂM TRA  
hạng mục công trình xử lý chất thải nguy hại và hạng mục công trình sử dụng 
phế liệu nhập khẩu làm nguyên liệu sản xuất so với giấy phép môi trường đã 
được cấp của dự án (2)  
Đoàn kiểm tra được thành lập theo Quyết định số… ngày… tháng… năm… của 
(1) đã tiến hành kiểm tra đánh giá sự phù hợp của các hạng mục c ông trình xử lý 
chất thải nguy hại hoặc hạng mục công trình sử dụng phế liệu nhập khẩu làm 
nguyên liệu sản xuất của dự án (2):  
- Thời gian kiểm tra: từ … giờ … ngày … tháng … năm … đến … giờ … ngày … 
tháng … năm …  
- Đối tượng kiểm tra: dự án (2)  
- Địa điểm  kiểm tra:  (ghi rõ địa điểm thực hiện dự án được kiểm tra).  
- Giấy phép môi trường của dự án số.........  
I. Thành phần đoàn kiểm tra  
+ Thành viên có mặt: (chỉ ghi số lượng thành viên có mặt trên tổng số thành viên 
có tên trong quyết định thành lập đoàn ki ểm tra, ví dụ: 7/9)  
+ Thành viên vắng mặt (ghi đầy đủ số lượng, họ tên và chức danh trong đoàn kiểm 
tra của các thành viên vắng mặt, lý do vắng mặt)  
II. Đại diện phía chủ dự án:  (ghi đầy đủ họ, tên, chức vụ của đại diện có thẩm 
quyền của chủ dự án)  
- Với sự tham gia của:  (ghi đầy đủ họ, tên, chức vụ, đơn vị công tác của những 
người có mặt, nếu có)  
Sau khi kiểm tra thực tế các công trình bảo vệ môi trường của dự án, các bên liên 
quan thống nhất như sau:  
III. Nội dung kiểm tra: (liệt kê các hạng mục công  trình đã kiểm tra)  
  
V. Lấy mẫu môi trường tại dự án: (nêu cụ thể số lượng mẫu môi trường được 
đoàn kiểm tra đo đạc, lấy đem phân tích để đánh giá hiệu quả xử lý của các công 
trình xử lý chất thải của dự án; quy chuẩn kỹ thuật về môi trường áp dụng để đán h 150 
giá chất lượng nguồn thải sau xử lý)  
VI. Kết luận của đoàn kiểm tra:  
Đánh giá sự phù hợp về loại, công suất xử lý của hệ thống xử lý chất thải nguy hại 
hoặc khối lượng phế liệu nhập khẩu giữa giấy phép môi trường đã được cấp với 
thực tế vận hành thử nghi ệm, trong đó kết luận rõ có phải cấp điều chỉnh giấy phép 
môi trường hay không.  
VII. Ý kiến của chủ dự án: (Chỉ ghi ý kiến của chủ dự án khác với nội dung, kết 
luận của đoàn kiểm tra nêu tại các mục III, IV, V và VI của biên bản; ghi cam kết 
của chủ dự án để thực hiện kết luận của đoàn kiểm tra) . 
Biên bản được lập xong vào hồi … giờ … ngày ... tháng ... năm ... tại…, đã đọc kỹ 
cho những người tham dự cùng nghe và nhất trí ký tên. Biên bản được lập thành .... 
bản có giá trị như nhau, đoàn kiểm tra giữ.... bả n, chủ dự án giữ.... bản để thực 
hiện./.  
Đại diện chủ dự án  
(ký, ghi họ tên, chức vụ, 
đóng dấu)  Thư ký đoàn kiểm tra  
(ký, ghi họ tên)  TM. Đoàn kiểm tra  
Trưởng đoàn  
(hoặc phó trưởng đoàn trong 
trường hợp được ủy quyền)  
(ký, ghi họ tên)  
Ghi chú:  
(1) Tên cơ quan phê duyệt báo cáo đánh giá tác động môi trường của dự án; 
(2) Tên đầy đủ, chính xác của dự án.  151 
Phụ lục 37.  Danh sách các dự án đầu tư, cơ sở sản xuất, kinh doanh, dịch vụ 
được miễn đăng ký môi trường    
  
1. Đào tạo nguồn nhân lực, các hoạt động tư vấn, chuyển giao công nghệ, dạy 
nghề, đào tạo kỹ thuật, kỹ năng quản lý, cung cấp thông tin, tiếp thị, xúc tiến đầu tư 
và thương mại;  
2. Sản xuất, trình chiếu và phát hành chương trình truyền hình, sản xuất phim 
điện ảnh, phim video và chương trình truyền hình, hoạt động truyền hình, hoạt động 
ghi âm và xuất bản âm nhạc;  
3. Dịch vụ thương mại, buôn bán lưu động, không có địa điểm cố định;  
4. Dịch vụ thương mại, buôn bán các sản phẩm, hàng hóa tiêu dùng, đồ gia 
dụng;  
5. Dịch vụ ăn uống có quy mô diện tích nh à hàng phục vụ dưới 200 m2; 
6. Dịch vụ sửa chữa, bảo dưỡng đồ gia dụng quy mô cá nhân, hộ gia đình;  
7. Dịch vụ photocopy, truy cập internet, trò chơi điện tử;  
8. Chăn nuôi gia súc, gia cầm với quy mô chuồng trại nhỏ hơn 50 m2, nuôi 
trồng thủy hải sản trên quy mô diện tích nhỏ hơn 5.000 m2 mặt nước;  
9. Canh tác trên đất nông nghiệp, lâm nghiệp quy mô cá nhân, hộ gia đình;  
10. Trồng khảo nghiệm các loài thực vật quy mô dưới 1,0 ha;  
11. Xây dựng nhà ở cá nhân, hộ gia đình;  
12. Dự án, cơ sở nuôi trồng thuỷ  sản có lưu lượng nước thải dưới 10.000 
m3/ngày đêm hoặc nuôi trồng thuỷ sản trên biển, sông, suối, hồ chứa;  
13. Dự án đầu tư, cơ sở không phát sinh khí thải phải xử lý, chỉ phát sinh nước 
thải và đã đấu nối vào hệ thống xử lý nước thải tập trung củ a dự án, cơ sở đã được 
cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp giấy phép môi trường, đồng thời không tự xử 
lý chất thải nguy hại phát sinh trong quá trình sản xuất.  152 
Phụ lục 38.  Nội dung phương án cải tạo, phục hồi môi trường trong khai thác 
khoáng sản     
Phần I:  
THUYẾT MI NH PHƯƠNG ÁN  
MỞ ĐẦU  
Nêu tóm tắt những yếu tố hình thành, xuất xứ, sự cần thiết lập phương án cải 
tạo, phục hồi môi trường.  
Chương I.  
KHÁI QUÁT CHUNG  
I. Thông tin chung  
- Tên tổ chức, cá nhân:  
- Địa chỉ liên lạc:  
- Điện thoại:...... Fax:.....  
- Giấy đăng ký kinh doanh (hoặc giấy chứng nhận  đầu tư).  
- Hình thức đầu tư và quản lý phương án. Hình thức đầu tư, nguồn vốn và lựa chọn 
hình thức quản lý phương án. Trường hợp thuê tư vấn quản lý phương án phải nêu 
rõ thông tin, địa chỉ, tính pháp lý của  tổ chức tư vấn quản lý phương án.  
II. Cơ sở để lập phương án cải tạo, phục hồi môi trường  
Cơ sở pháp lý:…  
Giấy phép khai thác khoáng sản (nếu có), quyết định phê duyệt báo cáo nghiên cứu 
khả thi/phương án đầu tư, kết quả thẩm định thiết kế cơ sở, các văn bản phê duyệt 
quy hoạch ngành, quy hoạch xây dựng, quy hoạch sử dụng đất khu vực triển khai 
phương án, quyết định phê duyệt Báo cáo đánh giá tác động môi trường hoặc giấy 
xác nhận Bản cam kết bảo vệ môi trường và các văn bản khác có liên quan; quy định 
về công tác dự toán, đơn giá, định mức, quy chuẩn kỹ thuật khai thác khoáng sản, 
quy chuẩn môi trường áp dụng xây dựng phương án cải tạo, phục hồi môi trường.  
Tài liệu cơ sở: Dự án đầu tư xây dựng công trình khai thác mỏ được phê duyệt và 
thiết kế cơ sở được thẩm định hoặc Báo cáo nghiên cứu khả thi; Báo cáo đánh giá 
tác động môi trường hoặc Bản cam kết bảo vệ môi trường được phê duyệt/xác nhận; 
tài liệu quan trắc môi trường.  
Nêu rõ tên tổ chức tư vấn lập phương án cải tạo, phục hồi môi trường, tên người chủ 
trì và danh sách những người trực tiếp tham gia.  
III. Đặc điểm khai thác khoáng sản, hiện trạng môi trường  
Mô tả rõ ràng vị trí địa lý, tọa độ, ranh giới… của địa điểm thực hiện phương án cải 
tạo, phục hồi môi trường.  153 
1. Công tác khai thác khoáng sản  
- Nêu tóm tắt đặc điểm địa hình, địa mạo của khu vực khai thác khoáng sản; điều 
kiện địa chất, địa chất công trình, đặc điểm thành phần thạch học, thành phần khoáng 
vật khoáng sản; đặc điểm phân bố khoáng sản.  
- Tài nguyên, biên giới và trữ lượng khai trường: Nê u tóm tắt về trữ lượng tài nguyên 
khoáng sản, điều kiện kỹ thuật khai thác.  
- Chế độ làm việc, công suất và tuổi thọ mỏ: Nêu chế độ làm việc, công suất và tuổi 
thọ mỏ.  
- Mở vỉa, trình tự và hệ thống khai thác: Nêu tóm tắt phương án mở vỉa, trình tự khai 
thác và hệ thống khai thác.  
- Vận tải, bãi thải và thoát nước mỏ: Nêu phương thức vận tải trong mỏ, công tác đổ 
thải và thoát nước mỏ.  
- Kỹ thuật an toàn, vệ sinh công nghiệp và phòng chống cháy: Nêu các giải pháp về 
kỹ thuật an toàn, vệ sinh công nghiệp và phòng chống cháy nổ.  
- Tổng mặt bằng, vận tải ngoài và tổ chức xây dựng: Mô tả tóm tắt giải pháp bố trí 
tổng mặt bằng, tổ chức vận tải ngoài và tổ chức xây dựng của dự án; các giải pháp 
kiến trúc -xây dựng,thiết kế cơ sở đã lựa chọn.  
2. Hiện trạng  môi trường  
- Tóm tắt điều kiện tự nhiên, hệ thống đường giao thông, hệ thống sông suối, đặc 
điểm địa hình…, điều kiện kinh tế - xã hội và các đối tượng xung quanh khu vực 
khai thác khoáng sản.  
- Nêu hiện trạng môi trường thời điểm lập phương án cải tạo, p hục hồi môi trường. 
Kết quả phân tích môi trường thời điểm lập phương án cải tạo, phục hồi môi trường.  
Chương II.  
CÁC GIẢI PHÁP CẢI TẠO, PHỤC HỒI MÔI TRƯỜNG  
I. Lựa chọn giải pháp cải tạo, phục hồi môi trường  
- Căn cứ vào điều kiện thực tế của từng loại hình khai thác khoáng sản, ảnh hưởng 
của quá trình khai thác đến môi trường, cộng đồng dân cư xung quanh; căn cứ cấu 
tạo địa chất, thành phần khoáng vật và chất lượng môi trường của khu vực, tổ chức, 
cá nhân phải xây dựng các giải pháp cải tạo, phục hồi mô i trường khả thi. Giải pháp 
cải tạo, phục hồi môi trường phải đảm bảo không để xảy ra các sự cố môi trường, 
sức khỏe cộng đồng.  
- Việc cải tạo, phục hồi môi trường thực hiện theo quy định có liên quan.  
- Mô tả khái quát các giải pháp; các công trình và khố i lượng công việc cải tạo, phục 
hồi môi trường. Xây dựng bản đồ hoàn thổ không gian đã khai thác và thể hiện các 
công trình cải tạo, phục hồi môi trường.  
- Đánh giá ảnh hưởng đến môi trường, tính bền vững, an toàn của các công trình cải 154 
tạo, phục hồi môi t rường của phương án (bao gồm: sụt lún, trượt lở, chống thấm, hạ 
thấp mực nước ngầm, nứt gãy, sự cố môi trường,…).  
- Tính toán “chỉ số phục hồi đất” cho các giải pháp lựa chọn (tối thiểu 02 giải pháp 
cho mỗi hạng mục công trình) được xác định theo biểu thức  sau: 
Ip = (G m - Gp)/G c 
Trong đó:  
+ G m: giá trị đất đai sau khi phục hồi, dự báo theo giá cả thị trường tại thời điểm 
tính toán;  
+ G p: tổng chi phí phục hồi đất để đạt được mục đích sử dụng;  
+ G c: giá trị nguyên thủy của đất đai trước khi mở mỏ ở thời điểm  tính toán (theo 
đơn giá của Nhà nước);  
Trên cơ sở đánh giá và so sánh chỉ số phục hồi đất và ưu điểm, nhược điểm của các 
giải pháp (tối thiểu 02 giải pháp cho mỗi hạng mục công trình), lựa chọn giải pháp 
cải tạo, phục hồi môi trường tối ưu.  
II. Nội dung c ải tạo, phục hồi môi trường  
Từ giải pháp cải tạo, phục hồi môi trường đã lựa chọn, xây dựng nội dung, danh 
mục, khối lượng các hạng mục công trình cải tạo, phục hồi môi trường, cụ thể:  
- Thiết kế, tính toán khối lượng công việc các công trình chính để cải tạo, phục hồi 
môi trường theo hướng dẫn.  
- Thiết kế, tính toán khối lượng công việc để cải tạo, phục hồi môi trường đáp ứng 
mục tiêu đã đề ra, phù hợp với điều kiện thực tế;  
- Thiết kế các công trình để giảm thiểu tác động xấu, phòng ngừa và ứng phó sự cố 
môi trường đối với từng giai đoạn trong quá trình cải tạo, phục hồi môi trường;  
- Lập bảng các công trình cải tạo, phục hồi môi trường; khối lượng công việc thực 
hiện theo từng giai đoạn và toàn bộ quá trình cải tạo, phục hồi môi trường;  
- Lập bảng thống k ê các thiết bị, máy móc, nguyên vật liệu, đất đai, cây xanh sử 
dụng trong quá trình cải tạo, phục hồi môi trường theo từng giai đoạn và toàn bộ quá 
trình cải tạo, phục hồi môi trường;  
- Xây dựng các kế hoạch phòng ngừa và ứng phó sự cố trong quá trình cải tạo, phục 
hồi môi trường.  
Các chỉ tiêu kỹ thuật để thiết kế, thi công các công trình cải tạo, phục hồi môi trường 
dựa trên báo cáo nghiên cứu khả thi khai thác mỏ hoặc thiết kế cơ sở khai thác mỏ 
hoặc báo cáo đánh giá tác động môi trường.  
III. Kế hoạch thự c hiện  
Trình bày sơ đồ tổ chức thực hiện cải tạo, phục hồi môi trường.  
Trình bày tiến độ thực hiện cải tạo, phục hồi môi trường và kế hoạch giám sát chất 155 
lượng công trình.  
Kế hoạch tổ chức giám định các công trình cải tạo, phục hồi môi trường để kiểm tra, 
xác nhận hoàn thành các nội dung của phương án cải tạo, phục hồi môi trường.  
Giải pháp quản lý, bảo vệ các công trình cải tạo, phục hồi môi trường sau khi kiểm 
tra, xác nhận.  
Trong quá trình khai thác khoáng sản, tổ chức, cá nhân có thể kết hợp sử dụn g kết 
quả giám sát môi trường trong Báo cáo đánh giá tác động môi trường/Bản cam kết 
bảo vệ môi trường/Đề án bảo vệ môi trường được phê duyệt.  
Lập bảng tiến độ thực hiện cải tạo, phục hồi môi trường theo mẫu sau:  
TT Tên công 
trình  Khối 
lượng/
đơn vị  Đơn 
giá Thành 
tiền Thời 
gian 
thực 
hiện Thời 
gian 
hoàn 
thành  Ghi 
chú 
I Khu vực khai 
thác             
I.1 Đối với khai 
thác lộ thiên              
1 Cải tạo bờ 
mỏ, đáy mỏ, 
bờ moong, 
đáy mong 
khu A              
2 Trồng cây 
khu A              
… ….             
I.2 Đối với khai 
thác lộ thiên              
1 Cải tạo 
đường lò, cửa 
lò khu A              156 
2 Hệ thống 
thoát nước 
khu A              
…. ….             
II Khu vực bãi 
thải             
1 San gạt khu 
A             
2 Trồng cây 
khu A.              
… …             
III Khu vực SCN 
và phụ trợ              
1 Tháo dỡ khu 
A             
2 Trồng cây 
khu A              
… …             
IV Công tác 
khác              
… …..             
Chương III.  
DỰ TOÁN KINH PHÍ CẢI TẠO, PHỤC HỒI MÔI TRƯỜNG  
I. Dự toán chi phí cải tạo, phục hồi môi trường  
- Căn cứ tính dự toán: định mức, đơn giá mới nhất của địa phương hoặc theo các Bộ, 
ngành tương ứng trong trường hợp địa phương chưa có định mức, đơn giá.  157 
- Nội dung của dự toán: theo điều kiện thực tế của công tác cải tạo, phục hồi môi 
trường; theo khối lượng và nội dung công việc cải tạo, phục hồi nêu trên và theo 
hướng dẫn.  
- Lập bảng tổng hợp chi phí gồm các công trình cải tạo, phục hồi môi trường; khối 
lượng; đơn giá từng hạng mục công trình theo từng giai đoạn và tổng chi ph í cải tạo, 
phục hồi môi trường.  
II. Tính toán khoản tiền ký quỹ và thời điểm ký quỹ  
Các khoản tiền ký quỹ lần đầu và các lần tiếp theo, thời điểm ký quỹ lần đầu và các 
lần tiếp theo theo hướng dẫn.  
II. Đơn vị nhận ký quỹ: Tổ chức, cá nhân lựa chọn đơn vị n hận ký quỹ cải tạo, phục 
hồi môi trường (Quỹ bảo vệ môi trường địa phương hoặc Quỹ bảo vệ môi trường 
Việt Nam).  
Chương IV.  
CAM KẾT THỰC HIỆN VÀ KẾT LUẬN  
I. Cam kết của tổ chức, cá nhân  
Các cam kết của tổ chức, cá nhân về thực hiện ký quỹ cải tạo, phục hồi môi trường; 
phương án cải tạo, phục hồi môi trường; tuân thủ các quy định chung về cải tạo, 
phục hồi môi trường, bảo vệ môi trường có liên quan đến các giai đoạn của phương 
án. Cụ thể:  
- Cam kết tính trung thực, khách quan khi tính toán khoản tiền ký quỹ; 
- Các cam kết thực hiện ký quỹ cải tạo, phục hồi môi trường tại Quỹ bảo vệ môi 
trường... theo đúng cam kết trong phương án cải tạo, phục hồi môi trường;  
- Cam kết bố trí nguồn vốn để thực hiện;  
- Các cam kết thực hiện và hoàn thành các giải pháp cải t ạo, phục hồi môi trường;  
- Cam kết thực hiện kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố môi trường và cam kết đền 
bù, khắc phục ô nhiễm môi trường trong trường hợp gây ra sự cố môi trường;  
- Cam kết thực hiện chế độ nộp báo cáo, chế độ kiểm tra theo đúng quy định;  
- Cam kết lập báo cáo về kết quả thực hiện phương án cải tạo, phục hồi môi 
trường/phương án cải tạo, phục hồi môi trường bổ sung và kết quả chương trình 
giám sát môi trường gửi cơ quan có phê duyệt phương án cải tạo, phục hồi môi 
trường, cơ quan quản lý n hà nước về bảo vệ môi trường của địa phương theo quy 
định.  
II. Kết luận  
Nêu kết luận và đánh giá hiệu quả của phương án cải tạo, phục hồi môi trường. Tính 
hợp lý của số tiền ký quỹ cải tạo, phục hồi môi trường.  
Phần II:  158 
CÁC PHỤ LỤC  
1. Phụ lục các bản vẽ  
TT Tên bản vẽ  
1 Bản đồ vị trí khu vực khai thác mỏ (tỷ lệ 1/5.000 hoặc 1/10.000)  
2 Bản đồ địa hình có (hoặc không có) lộ vỉa khu mỏ (tỷ lệ 1/1.000 hoặc 
1/2.000)  
3 Bản đồ kết thúc từng giai đoạn khai thác  
4 Bản đồ tổng mặt bằng mỏ (tỷ lệ 1/2.000 hoặc 1/5.000), có thể hiện tất 
cả các hạng mục công trình và mạng kỹ thuật.  
5 Bản đồ kết thúc khai thác mỏ (tỷ lệ 1/2.000 hoặc 1/5.000).  
6 Bản đồ tổng mặt bằng hiện trạng mỏ (tỷ lệ 1/2.000 hoặc 1/5.000), có 
thể hiện tất cả các hạng mục công trình và mạng kỹ t huật 
7 Bản đồ vị trí khu vực cải tạo, phục hồi môi trường (tỷ lệ 1/5.000 hoặc 
1/10.000)  
8 Bản đồ cải tạo, phục hồi môi trường theo từng giai đoạn, từng năm  
9 Bản đồ hoàn thổ không gian đã khai thác (tỷ lệ 1/1.000 hoặc 1/2.000)  
10 Các bản vẽ thiết kế chi tiết các công trình cải tạo, phục hồi môi trường  
11 Sơ đồ vị trí các công trình quan trắc môi trường, giám sát môi trường  
2. Phụ lục các Hồ sơ, tài liệu liên quan  
- Bản sao quyết định phê duyệt/giấy xác nhận báo cáo đánh giá tác động môi 
trường/ bản cam kết bảo vệ môi trường/ đề án bảo vệ môi trường đơn giản/ đề án bảo 
vệ môi trường chi tiết/ quyết định phê duyệt trữ lượng khoáng sản / giấy phép khai 
thác khoáng sản (nếu có);  
- Bản sao quyết định phê duyệt dự án đầu tư khai thác và thông báo thẩm định thiết 
kế cơ sở hoặc tài liệu tương đương (nếu có);  
- Đơn giá sử dụng tính dự toán kinh phí cải tạo, phục hồi môi trường; đơn giá, định 
mức của các bộ, ngành và địa phương liên quan; bản đồ quy hoạch sử dụng đất (nếu 
có). 
 
 
 
  159 
Phụ lục 39.  Mẫu văn bản đề nghị thẩm định phương án cải tạo, phục hồi môi 
trường trong khai thác khoáng sản    
 
… (1) …  
-------  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
---------------  
Số: …  
V/v đề nghị thẩm định, phê 
duyệt phương án cải tạo, 
phục hồi môi trường “… 
(2)…”  (Địa danh), ngày … tháng … năm …  
 Kính gửi: … (3) …  
Chúng tôi là: … (1) …, chủ dự án của …(2)… thuộc đối tượng phải lập 
phương án cải tạo phục hồi môi trường/phương án cải tạo, phục hồi môi trường bổ 
sung thuộc đối tượng tại Khoản…Điều…Nghị định số  /   /NĐ-CP ngày 
 tháng  năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật 
Bảo vệ môi trường.  
- Địa chỉ: …;  
- Điện thoại: …; Fax: …; E -mail: …  
Xin gửi quý … (3) … hồ sơ phương án cải tạo, phục hồi môi trường/phương 
án cải tạo, phục hồi môi trường bổ sung gồm:  
- 07 (bảy) bản thuyết minh phương án kèm theo các bản vẽ liên quan;  
- Báo cáo đánh giá tác động môi trường hoặc Kế hoạch bảo vệ môi trường 
hoặc Bản cam kết bảo vệ môi trường hoặc Bản đ ăng ký đạt tiêu chuẩn môi trường 
hoặc Đề án bảo vệ môi trường đơn giản hoặc Đề án bảo vệ môi trường chi tiết.  
Chúng tôi xin bảo đảm về độ trung thực của các số liệu, tài liệu trong các văn 
bản nêu trên. Nếu có gì sai phạm chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách  nhiệm trước 
pháp luật của Nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam.  
Kính đề nghị … (3) …xem xét, thẩm định, phê duyệt phương án cải tạo, phục 
hồi môi trường..(2)…của chúng tôi./.  
   … (4) …  
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)  
Ghi chú: (1) Tên tổ chức, cá nhân; (2) Tên đầy đủ của dự án khai thác khoáng 
sản; (3) Cơ quan thẩm định, phê duyệt phương án cải tạo, phục hồi môi trường; (4) 
Thủ trưởng, người đứng đầu của tổ chức, cá nhân . 160 
 
Phụ lục 40.  Phương pháp tính và dự toán chi phí cải tạo, phục hồi môi trường    
 
Tùy thuộc vào phương án cải tạo, phục hồi môi trường được lựa chọn, tổng 
dự toán cải tạo, phục hồi môi trường (M cp) bằng tổng các chi phí thực hiện các hạng 
mục chính dưới đây:  
Mcp = M kt + M cn + M bt + M xq + M hc + M k 
Trong đó:  
Mkt: Chi phí cải tạo, phục hồ i môi trường khai trường khai thác, bao gồm các 
chi phí: củng cố bờ moong trong tầng đất phủ, trong tầng đá; lập hàng rào, biển báo; 
trồng cây xung quanh và khu vực moong khai thác; xây dựng các công trình thoát 
nước, xử lý nước; san gạt, phủ đất màu; đối với mỏ khai thác hầm lò, chi phí lấp kín 
cửa đường hầm vào mỏ, các lò nhánh (nếu cần thiết) theo quy phạm khai thác hầm 
lò; xây dựng hệ thống ngăn ngừa dòng thải axit mỏ đối với các mỏ khai thác khoáng 
vật sulfua và các mỏ có tính phóng xạ và các chi phí k hác có liên quan;  
Mcn: Chi phí cải tạo, phục hồi môi trường mặt bằng sân công nghiệp, khu vực 
phân loại, làm giàu,khu vực phụ trợ và các hoạt động khác có liên quan, bao gồm 
các chi phí: tháo dỡ các công trình trên mặt bằng và vận chuyển đến nơi lưu chứa; 
san gạt tạo mặt bằng, phủ đất màu, trồng cây; xây dựng hệ thống thu gom, thoát 
nước;  
Mbt: Chi phí cải tạo, phục hồi môi trường khu vực bãi thải, bao gồm các chi 
phí: san gạt, cắt tầng đảm bảo các yêu cầu an toàn; xây dựng kè chân tầng để đảm 
bảo an toàn, tránh trượt lở chân bãi thải; xây dựng hệ thống thu gom nước trên mặt 
tầng và chân tầng; xử lý nước từ các mặt tầng, chân tầng bãi thải trước khi xả ra môi 
trường; xây dựng hệ thống ngăn ngừa dòng thải axit mỏ đối với các mỏ khai thác 
khoáng vật sulf ua và các mỏ có tính phóng xạ; trồng cây trên mặt tầng, sườn tầng 
các bãi thải;  
Mxq: Chi phí cải tạo, phục hồi môi trường khu vực ngoài biên giới mỏ nơi bị 
ảnh hưởng do hoạt động khai thác, bao gồm các chi phí: nạo vét, khơi thông các 
dòng thủy vực; duy tuy, bảo dưỡng các tuyến đường vận chuyển; trồng cây tái tạo 
lại hệ sinh thái, thảm thực vật tại các khu vực xung quanh mỏ;  
Mhc: chi phí duy tu, bảo trì các công trình cải tạo, phục hồi môi trường sau khi 
kết thúc hoạt động cải tạo, phục hồi môi trường (đư ợc tính bằng 10% tổng chi phí 
cải tạo, phục hồi môi trường); Chi phí hành chính phục vụ cho công tác cải tạo, phục 
hồi môi trường; chi phí thiết kế, thẩm định thiết kế; chi phí dự phòng do phát sinh 
khối lượng; chi phí vận hành hệ thống xử lý nước thải;  
Mk: Những khoản chi phí khác.  161 
Phụ lục 41.  Danh sách các chất POP được đăng ký miễn trừ theo quy định của Công ước Stockholm    
 
STT  Tên chất POP  Phụ lục của 
Công ước 
Stockholm  Lĩnh vực sử 
dụng  Hoạt 
động  Quy định về đăng ký miễn trừ của Công ước Stockholm  
1 Hexabromodiphenyl ether  
và Heptabromodiphenyl 
ether (HBDE)  A Công nghiệp  Sản xuất  Không.  
Sử dụng  Nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm, hàng hóa, thiết bị 
được đăng ký miễn trừ theo các quy định tại phần IV, phụ lục A 
của Công ước Stockholm:  
- Thành viên Công ước Stockholm có thể được cho phép tái chế 
các nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm, hàng hóa, thiết bị 
chứa hoặc có thể chứa HBDE; sử dụng và tiêu hủy các nguyên 
liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm, hàng hóa, thiết bị được sản 
xuất từ vật liệu tái chế có chứa hoặc có thể chứa HBDE, với điều 
kiện:  
+ Việc tái chế và tiêu hủy phải đảm bảo yêu cầu về bảo vệ môi 
trường và không dẫn đến việc thu hồi các chất này để tái sử dụng;  
+ Thành viên Công ước Stockholm thực hiện các bước để ngăn 
chặn việc xuất khẩu các nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản 
phẩm, hàng hóa, thiết bị chứa HBDE vượt quá giới hạn cho phép 
để bán, sử dụng, nhập khẩu hoặc sản xuất trong lãnh thổ quốc gia;  
+ Thành viên Công ước Stockholm thông báo với Ba n Thư ký về 
đăng ký miễn trừ đối với HBDE.  
- Tại cuộc họp thường niên của Công ước Stockholm, Hội nghị 
các Bên sẽ đánh giá tiến độ đã đạt được để thực hiện mục tiêu 
cuối cùng là loại bỏ HBDE có trong nguyên liệu, nhiên liệu, vật 
liệu, sản phẩm, hàng hóa, t hiết bị và xem xét nhu cầu tiếp tục của 
đăng ký miễn trừ. Đăng ký miễn trừ trong mọi trường hợp đối với 
HBDE có thời hạn đến năm 2030.  162 
2 Tetrabromodiphenyl ether  
và Pentabromodiphenyl 
ether (PBDE)  A Công nghiệp  Sản xuất  Không.  
Sử dụng  Nguyên liệu, vật liệu, sản phẩm, hàng hóa được sử dụng theo các 
quy định tại phần V, phụ lục A của Công ước Stockholm:  
- Thành viên Công ước Stockholm có thể được cho phép tái chế 
các nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm, hàng hóa, thiết bị 
chứa hoặc có th ể chứa PBDE; sử dụng và tiêu hủy các nguyên 
liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm, hàng hóa, thiết bị được sản 
xuất từ vật liệu tái chế có chứa hoặc có thể chứa PBDE, với điều 
kiện:  
+ Việc tái chế và tiêu hủy phải đảm bảo yêu cầu về bảo vệ môi 
trường và không dẫn đến việc thu hồi các chất này để tái sử dụng;  
+ Thành viên Công ước Stockholm không được phép đăng ký 
miễn trừ dẫn đến việc xuất khẩu nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, 
sản phẩm, hàng hóa, thiết bị có chứa PBDE vượt quá giới hạn cho 
phép trong lãnh thổ quốc gia;  
+ Thành viên Công ước Stockholm thông báo với Ban Thư ký về 
đăng ký miễn trừ đối với PBDE.  
- Tại cuộc họp thường niên của Công ước Stockholm, Hội nghị 
các Bên sẽ đánh giá tiến độ đã đạt được để thực hiện mục tiêu 
cuối cùng là loạ i bỏ PBDE có trong nguyên liệu, nhiên liệu, vật 
liệu, sản phẩm, hàng hóa, thiết bị và xem xét nhu cầu tiếp tục của 
đăng ký miễn trừ. Đăng ký miễn trừ trong mọi trường hợp đối với 
PBDE có thời hạn đến năm 2030.  
3 Các axit Perfluorooctane 
sulfonic, muối của chúng 
(PFOS) và 
perfluorooctane sulfonyl 
fluoride (PFOSF)  B Công nghiệp, 
nông nghiệp  Sản xuất  Đăng ký miễn trừ theo mục đích quy định tại phần III , phụ lục B 
của Công ước Stockholm: Được phép hoặc sử dụng trung gian 
trong sản xuất các hóa chất khác đượ c liệt kê tại dòng hoạt động 
sử dụng PFOS.  
Sử dụng  1. Đăng ký miễn trừ riêng biệt:  
- Mạ kim loại (mạ kiem loại cứng) chỉ trong hệ thống khép kín;  163 
- Bọt chữa cháy (cho đám cháy loại B) trong các hệ thống đã lắp 
đặt, bao gồm cả hệ thống cố định và di động phù hợp với đoạn 
10, phần III, phụ lục B của Công ước Stockholm.  
2. Đăng ký miễn trừ theo mục đích sử dụng:  
 - Chất tạo ảnh;  
 - Lớp phủ cản quang và lớp chống chói dành cho vật liệu bán 
dẫn; 
- Chất khắc (Etching agent) dùng trong các hợp chất bán dẫn và 
vật liệu lọc bằng sứ;  
 - Chất lỏng thủy lực hàng không;  
 - Mạ kim loại (mạ kim loại cứng) trong hệ thống khép kín;  
 - Một số th iết bị y tế (chẳng hạn như các lớp ethylene tetraﬂ 
uoroethylene copolymer (ETFE) và sản xuất ETFE không thấu 
xạ, các thiết bị chẩn đoán y tế trong ống nghiệm và thiết bị lọc 
màu CCD;  
 - Bọt chữa cháy;  
 - Bả côn trùng nhằm kiểm soát kiến xén lá từ Atta spp.  và 
Acromyrmex spp., chỉ sử dụng trong lĩnh vực nông nghiệp.  
4 Hexabromocyclododecane 
(HBCDD)  A Công nghiệp  Sản xuất  Cho phép Thành viên Công ước Stockholm đã đăng ký miễn trừ 
theo quy định tại Phần VII, Phụ lục A của Công ước Stockholm. 
Các bên đăng ký miễn trừ HBCDD cho mục đích cách nhiệt đối 
với các vật liệu cách nhiệt expanded polystyrene (EPS) và 
extruded polystyrene (XPS) trong các tòa nhà phải đảm bảo các 
biện pháp cần thiết bằng cách dán nhãn hoặc các biện pháp kiểm 
soát trong suốt vòng đời sản p hẩm.  
Sử dụng  Vật liệu cách nhiệt EPS và XPS được sử dụng trong lĩnh vực xây 
dựng theo quy định của Phần VII, Phụ lục  A của Công ước 
Stockholm.  
5 Polychlorinated A, C  Nông nghiệp, Sản xuất  Sử dụng trung gian trong quá trình sản xuất, bao gồm 164 
naphthalene  (PCN)  phát sinh 
không chủ 
định octafluoronaphthalene.  
Sử dụng  Các sản phẩm chứa polychlorinated naphthalene, bao gồm 
octafluoronaphthalene.  
6 Decabromodiphenyl ether 
(DBDE)  A Công nghiệp  Sản xuất  Cho phép Thành viên Công ước Stockholm đã đăng ký miễn trừ 
theo quy định của Công ước Stockholm.  
Sử dụng  Nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm, hàng hóa, thiết bị 
được sử dụng theo các quy định tại phần IX, phụ lục của Công 
ước Stockholm, bao gồm:  
- Các bộ phận của phương tiện giao thông (vật liệu cách nhiệt, hệ 
thống dây diện, vải bọc,…)  
- Máy bay đang sử dụng trước tháng 12/2018, và nhận trước tháng 
12/2022, các phụ tùng thay thế cho các chiếc máy bay đó;  
- Các sản phẩm dệt may có chứa chất chống cháy trừ quần áo v à 
đồ chơi;  
- Phụ gia trong các sản phẩm nhựa gia dụng, thiết bị điện và thiết 
bị gia dụng (thiết bị sưởi ấm, bàn là, quạt) chứa hoặc tiếp xúc trực 
tiếp với các bộ phận điện hoặc yêu cầu tuân thủ theo tiêu chuẩn 
chống cháy với nồng độ thấp hơn 10% trọng lượ ng của thiết bị;  
- Bọt polyurethane cách nhiệt trong lĩnh vực xây dựng.  
7 Các paraffin mạch ngắn 
chứa clo (SCCP)  A Công nghiệp  Sản xuất  Cho phép Thành viên Công ước Stockholm đã đăng ký miễn trừ 
theo quy định của Công ước Stockholm.  
Sử dụng  - Phụ gia trong sản xuất cao su;  
- Chất làm chậm cháy trong cao su, mực, keo dính và chất phủ bề 
mặt; 
- Sơn chống cháy và chống thấm;  
- Chế phẩm chứa dầu trong sản xuất da;  
- Sản xuất ccs loại ống cho bóng đèn trang trí ngoài trời;  
- Phụ gia trong dầu bôi trơn hoặc chất làm lạnh trong cắt kim 165 
loại hoặc tạo hình kim loại.  
- Chất làm dẻo thứ cấp trong polyvinyl chloride, ngoại trừ trong 
đồ chơi và sản phẩm dành cho trẻ em.  
8 Perfluorooctanoic acid 
(PFOA), muối của chúng 
và các hợp chất liên quan 
đến PFOA  A Công nghiệp  Sản xuất  - Bọt chữ cháy: Không  
- Các sản xuất khác được phép thực hiện theo quy định tại phần 
X, phụ lục của Công ước Stockholm.  
Sử dụng  Theo quy định tại phần X, Phụ lục của Công ước:  
- Lớp phủ chụp ảnh được áp dụng trong tráng phim;  
- Lớp phủ hình ảnh áp dụng cho phim;  
- Dệt may (chất chống thấm dầu và nước);  
- Thiết bị y tế dùng cho cấy ghép;  
- Bọt chữa cháy (đám cháy loại B);  
- Sản xuất polytetrafluo roetylen (PTFE) và polyvinylidene 
fluoride (PVDF): Màng lọc khí hiệu suất cao, chống ăn mòn, 
màng lọc nước và màng lọc khí kháng khuẩn cho lĩnh vực y tế; 
thiết bị trao đổi khí thải công nghiệp; chất bịt kín công nghiệp có 
khả năng ngăn chặn rò rỉ các hợp c hất hữu cơ dễ bay hơi và bụi 
PM2.5;  
- Sản xuất polyfluoroetylen propylene (FEP) để sản xuất dây và 
cáp điện cao thế để truyền tải điện;  
- Sản xuất fluoroelastomers để sản xuất vòng chữ O, đai và phụ 
kiện nhựa cho nội thất ô tô;  
- Miễn trừ sử dụng PFOA tron g sản xuất dược phẩm đến năm 
2036.  166 
Phụ lục 42.  Mẫu đề nghị đăng ký nhu  cầu sản xuất, sử dụng các chất POP    
Mẫu số 1  
… (1) …  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
Số: …  
V/v  đăng ký nhu cầu sản 
xuất, sử dụng các chất POP  (Địa danh), ngày … tháng … năm …  
Kính gửi:  ……. (2) ……….  
  
Căn cứ Luật Bảo vệ môi trường số 72/2020/QH14 ngày 17 tháng 11 năm 
2020;  
  Căn cứ Nghị định số ……/2021/NĐ -CP ngày ….tháng …. năm 2021 của 
Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo vệ môi trường.  
 Tên tổ chức/cá nhân.................................................................  
Địa chỉ: ............................ ........................................................  
Điện thoại …………………….Fax ..............................  
Email: ..........................................................  
Đăng ký kinh doanh số………………ngày…....tháng….....năm..........tại…  
Lĩnh vực kinh doanh:…………………………  
Họ tên người đại diện pháp luật………….........…Chức danh .............  
CCCD/Hộ chiếu số:........................................  
Đơn vị cấp:……… ……………ngày cấp .......................  
Hộ khẩu thường trú ................................... ....... 
Thông tin về người đăng ký:  
- Họ tên người phụ trách:  
- Số điện thoại di động:                                           Email:  
Đăng ký nhu cầu sản xuất, sử dụng các chất POP sau:  
a) Đăng ký nhu cầu sản xuất, sử dụng các chất POP (trừ chất PFOS, cá c muối 
của nó và PFOSF) thuộc Phụ lục 39 ban hành kèm theo Nghị định này  
Tên chất POP    167 
Đã thực hiện đăng ký nhu cầu sản 
xuất, sử dụng lần gần nhất  Thời gian:  
Chất POP đã đăng ký nhu cầu sản xuất, sử dụng:  
Thời gian đăng ký nhu cầu sản 
xuất, sử dụng    
Ước tính khối lượng chất POP  
được sản xuất, sử dụng hằng năm    
  
Các lý do đăng ký nhu cầu sản 
xuất, sử dụng    
Ghi chú    
b) Đăng ký nhu cầu sản xuất và sử dụng PFOS, các muối của nó và PFOSF 
thuộc Phụ lục 42 của Nghị định này  
- Đăng ký nhu cầu sử dụng PFOS, các muối của nó và PFOSF:  
Đăng ký nhu cầu sử dung:  
(Có thể chọn nhiều nội dung)   Mạ kim loại (mạ kiem loại cứng) chỉ trong hệ thống khép 
kín; 
 Bọt chữa cháy (cho đám cháy loại B) trong các hệ thống đã 
lắp đặt, bao gồm cả hệ thống cố định và di động.  
Nêu cụ thể tên chất POP và/hoặc 
chất ban đầu của nó (nếu có): số 
CAS, tên thương mại   Either perfluorooctane sulfonic acid (CAS No: 1763 -23-1);  
 Potassium perfluorooctane sulfonate (CAS No: 2795 -39-3); 
 Lithium perfluorooctan e sulfonate (CAS No: 29457 -72-5); 
 Ammonium perfluorooctane sulfonate (CAS No: 29081 -56-
9); 
 Diethanola mmonium perfluorooctane sulfonate (CAS No: 
70225 -14-8);  
 Tetraethylammonium perfluorooctane sulfonate (CAS No: 
56773 -42-3); 
 Didecyldimethylammonium perfluorooctane sulfonate 
(CAS No: 251099 -16-8); 
 Perfluorooctane sulfonyl fluoride (CAS No: 307 -35-7). 
Thời gian đăng ký nhu cầu sử 
dụng    
  
Các lý do đăng ký nhu cầu sử 
dụng    
Ghi chú    168 
- Đăng ký nhu cầu sản xuất, sử dụng PFOS, các muối của nó và PFOSF theo các 
mục đích được phép:  
Đăng ký việc sản xuất  Có tiếp tục sản xuất không?: Có    Không  ;  
Thời gian dự kiến từ ngày..... tháng.... năm......  
Đăng ký việc sử dụng  Có tiếp tục sử dụng không?: Có   Không ;  
Thời gian dự kiến từ ngày..... tháng.... năm......  
Các mục đích  
(Có thể chọn nhiều nội 
dung)  Các mục đích đư ợc phép hoặc sử dụng trung gian trong sản xuất hóa 
chất, như sau:  
  Chất tạo ảnh  
  Lớp phủ cản quang v à lớp chống chói dành cho vật liệu bán dẫn  
  Chất khắc (Etching agent) dùng trong các hợp chất bán dẫn và vật 
liệu lọc bằng sứ  
  Chất lỏng thủy lực hàng không  
  Mạ kim loại (mạ kim loại cứng) trong hệ thống kín  
  Một số thiết bị y tế (chẳng hạn như các lớp ethylene tetraﬂ 
uoroethylene copolymer (ETFE) và sản xuất ETFE không thấu xạ, 
các thiết bị chẩn đoán y tế trong ống nghiệm và thiết bị lọc màu CCD  
  Bọt chữa cháy  
  Bả côn trùng nhằm kiểm soát kiến xén lá từ Atta spp. và 
Acromyrmex spp.  
Nêu cụ thể tên ch ất POP 
và/hoặc chất ban đầu của 
nó (nếu có): số CAS, tên 
thương mại    
  
  
Ghi chú    
Chúng tôi xin cam đoan rằng những thông tin cung cấp ở trên là đúng sự thật, 
nếu vi phạm sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật./.           
Nơi nhận:  
- …(2)…;  
- …(4)…  
- Lưu …  … (3) …  
(ghi chức danh, họ tên, ký và đóng dấu)  
Ghi chú:  169 
(1) Tổ chức, cá nhân đăng ký miễn trừ các chất POP;  
(2) Bộ Tài nguyên và Môi trường;  
(3) Thủ trưởng hoặc người đứng đầu Tổ chức hoặc cá nhân đăng ký miễn trừ các 
chất POP;  
(4) Nơi nhận khác (nếu có).  
 170 
Mẫu số 2  
 MẪU BÁO CÁO ĐĂNG KÝ NHU CẦU SẢN XUẤT, SỬ DỤNG CÁC CHẤT 
POP  
(TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ)  
 
 
 
BÁO CÁO ĐĂNG KÝ NHU CẦU SẢN XUẤT, SỬ DỤNG CÁC 
CHẤT POP  
 
 
 
 
TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN     
 ĐĂNG KÝ (*) 
(Người đại diện có thẩm quyền  
 ký, ghi họ tên, đóng dấu)  CƠ QUAN TƯ VẤN (nếu có) (*) 
(Người đại diện có thẩm quyền  
 ký, ghi họ tên, đóng dấu)  
 
 
Tháng … năm …  
 
Ghi chú : 
 (*) Chỉ thể hiện ở trang phụ bìa.  171 
BÁO CÁO ĐĂNG KÝ NHU CẦU SẢN XUẤT, SỬ DỤNG CÁC CHẤT POP  
 
MỤC LỤC  
I. Thông tin về tổ chức, cá nhân  
1. Tên Tổ chức, cá nhân đề nghị: .......................................................................  
- Giấy Chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........................................................  
Ngày cấp:...........................  Nơi cấp: .............. ...................................................  
2. Địa chỉ trụ sở chính: .......................................................................................  
3. Tên và địa chỉ cơ sở sản xuất sử dụng chất POP:......................................... ... 
4. Tên người liên hệ:............................................................................................  
Chức vụ: ...................... Điện thoại: ................ Fax: .............. Email: ................  
II. Mô tả tóm tắt cơ sở và các điều kiện sản xuất, sử dụng các chất POP  
1. Mô tả tóm tắt việc hình thành cơ sở.  
2. Mô tả chi tiết loại hình sản xuất của cơ sở, công nghệ sản xuất; quy mô; công 
suất; nhu cầu sản xuất, sử dụng các chất POP.  
3. Mô tả năng lực đăng ký sản xuất, sử dụng chất  POP:  
a) Đối nhập khẩu chất POP:  
- Tên chất POP nhập khẩu, mã CAS, mã HS, Bảng chỉ dẫn an toàn hóa chất  
(MSDS) đối với chất POP, khối lượng dự kiến nhập khẩu theo năm.  
- Mô tả cụ thể mục đích nhập khẩu chất POP.  
- Mô tả các điều kiện về bảo vệ môi trường: Kho lưu giữ, thiết bị phòng cháy chữa 
cháy, khu vực lưu giữ và xử lý chất thải phát sinh,...  
- Tình trạng tiếp giáp của khu vực lưu giữ chất POP với khu vực xung quanh.  
- Phương pháp cách ký các yếu tố ảnh hưởng.  
b) Trường hợp sản xuất chất POP:  
- Tên chất  POP sản xuất, mã CAS, mã HS, Bảng chỉ dẫn an toàn hóa chất (MSDS) 
đối với chất POP, khối lượng dự kiến sản xuất theo năm.  
- Mô tả cụ thể mục đích sản xuất chất POP.  
- Mô tả các điều kiện về bảo vệ môi trường: Kho lưu giữ, các biện pháp thu gom, 
lưu giữ, x ử lý chất thải phát sinh trong quá trình sơ chế, sản xuất; Công trình, thiết bị xử lý 
chất thải trong quá trình sản xuất.  
- Phương án ký hợp đồng thuê đơn vị có chức năng để xử lý chất thải phát sinh từ 
quá trình sản xuất (kèm theo hợp đồng xử lý chất thải ). 
c) Trường hợp sử dụng chất POP:  
- Tên chất POP sử dụng, mã CAS, mã HS, khối lượng dự kiến sử dụng theo năm.  172 
- Mô tả cụ thể mục đích sử dụng chất POP.  
 - Loại hình sử dụng: mô tả cụ thể loại hình sử dụng và công đoạn phát sinh chất 
thải. 
- Mô tả các điều  kiện về bảo vệ môi trường  
III. Kết luận và cam kết  
Chúng tôi bảo đảm về độ trung thực của các số liệu, tài liệu trong báo cáo nêu trên. 
Nếu có gì sai phạm chúng tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật của Việt Nam.  
ĐẠI DIỆN CÓ THẨM QUYỀN CỦA TỔ CHỨC, CÁ NHÂN  
<Ký tên, đóng dấu>  
 173 
Phụ lục 43.  Mẫu quyết định thành lập Đoàn kiểm tra đánh giá hồ sơ đăng ký 
nhu cầu sản xuất, sử dụng  các chất POP    
… (1) …  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
Số: …  (Địa danh), ngày … tháng … năm …  
QUYẾT ĐỊNH  
Về việc thành lập Đoàn kiểm tra đánh giá hồ sơ đăng ký nhu cầu sản xuất, sử 
dụng các chất POP của “… (2)…” 
  
…(3)…  
 
Căn cứ Luật Bảo vệ môi trường năm 2020;  
Căn cứ Nghị định số …/2021/NĐ -CP ngày … tháng … năm 2021 của Chính phủ 
quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo vệ môi trường năm 2020;  
Căn cứ Quyết định số …/QĐ… ngày … tháng … năm … của … quy định chức 
năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của …(1)…;  
Theo đề nghị của …(4)…,  
QUYẾT ĐỊNH:  
 
Điều 1.  Thành lập Đoàn kiểm tra đ ể đánh giá hồ sơ nhu cầu sản xuất, sử dụng các 
chất POP của “…(2)…” gồm các ông, bà có tên sau đây:  
1.Ông/bà …, Trưởng đoàn;  
2.Ông/bà …, Phó Trưởng đoàn (nếu có);  
3.Ông/bà …, Thành viên;  
4. ……………  
5. Ông/bà …, Thành viên, thư ký.  
Điều 2.  Đoàn kiểm tra có tr ách nhiệm đánh giá hồ sơ đăng ký nhu cầu sản xuất, sử 
dụng các chất POP của “…(2)…” trên cơ sở các hồ sơ, tài liệu có liên quan làm căn 
cứ đăng ký miễn trừ các chất POP.  
Điều 3.  Việc kiểm tra phải được hoàn thành trước ngày … tháng … năm …  
Điều 4.  Chi phí cho hoạt động của Đoàn kiểm tra được thực hiện theo quy định pháp 
luật hiện hành.  174 
Điều 5.  Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.  
Thủ trưởng (4), các ông, bà có tên trong Điều 1, tổ chức, cá nhân “…(2)…” chịu 
trách nhiệm thi hành Quyết định này./.  
Nơi nhận:  
- Như Điều 5;  
- …(5)…  
- Lưu …  …(3)…  
(ghi chức danh, họ tên, ký và đóng dấu)  
Ghi chú:  
(1) Cơ quan có thẩm quyền ra quyết định thành lập Đoàn kiểm tra, đánh giá sự phù hợp 
(Tổng cục Môi trường ra quyết định thành lập Đoàn kiểm tra);  
(2) Tổ chức, cá nhân nhập khẩu, sản xuất, kinh doanh chất ô nhiễm khó phân hủy và nguyên 
liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm, hàng hóa, thiết bị có chứa chất ô nhiễm khó phân hủy;  
(3) Thủ trưởng hoặc người đứng đầu cơ quan ra quyết định (Tổng Cục trưởng Tổng cục 
Môi trườ ng); 
(4) Thủ trưởng cơ quan được giao chủ trì thực hiện kiểm tra.  
(5) Nơi nhận khác (nếu có).   
  
  175 
Phụ lục 44.  Mẫu biên bản kiểm tra, đánh giá hồ sơ đăng ký nhu cầu sản xuất, 
sử dụng  các chất POP    
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
 
BIÊN BẢN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ ĐĂNG KÝ  
 NHU CẦU SẢN XUẤT, SỬ DỤNG CÁC CHẤT POP  
 
Căn cứ Luật Bảo vệ môi trường năm 2020;  
  Căn cứ Nghị định số …/2021/NĐ -CP ngày … tháng … năm 2021 của Chính 
phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo vệ môi trườ ng; 
Căn cứ Quyết định số …/QĐ -… ngày    tháng … năm … của (tên cơ quan ra 
Quyết định thành lập Đoàn kiểm tra)  về việc thành lập Đoàn kiểm tra để đánh giá 
hồ sơ đăng ký miễn trừ các chất POP của (Tên tổ chức, cá nhân đăng ký miễn trừ) . 
I. Thông tin Tổ chức, cá nhân đăng ký nhu cầu sản xuất, sử dụng:  
Tên cơ sở: ………………………………………………………………  
Địa chỉ: …………………………………………………………………  
Điện thoại: …………………………  Fax: ……………………………  
II. Thành phần Đoàn Kiểm tra gồm: (ghi đầy đủ họ tên của Trưởng đoàn, 
Phó Trưởng đoàn và tất cả các thành viên có mặt)  
III. Đại diện tổ chức, cá nhân:  (ghi đầy đủ họ, tên, chức vụ những người có mặt)  
IV. Nội dung làm việc của Đoàn đánh giá  
Đoàn kiểm tra, đánh giá điều kiện hoạt động, hồ sơ của tổ chức đăng ký nhu 
cầu sản xuất, sử dụng các chất POP th eo từng vấn đề:  
a) Tư cách pháp nhân;  
b) Loại hình sản xuất của cơ sở, công nghệ sản xuất; quy mô; công suất; nhu 
cầu sản xuất, sử dụng các chất POP;  
c) Mô tả năng lực của tổ chức đăng ký nhu cầu sản xuất, sử dụng các chất 
POP.  
V. Nhận xét, đánh giá: (nhận  xét, đánh giá về các nội dung kiểm tra nói trên)  
VI. Kết luận  
1. Các kết quả đạt được, tồn tại và nguyên nhân.  
2. Thông báo về kết quả kiểm tra, đánh giá hồ sơ đăng ký nhu cầu sản xuất, sử 
dụng  các chất POP.  176 
VII. Ý kiến của tổ chức, cá nhân  
Biên bản được lập vào hồi … giờ … ngày … tháng … năm … tại … và đã 
đọc kỹ cho những người tham dự cùng nghe.  
Đại diện có thẩm quyền 
của tổ chức, cá nhân  
(Ký, ghi họ tên, chức vụ)  Thư ký đoàn kiểm tra  
(Ký, ghi rõ họ tên)  Trưởng đoàn kiểm tra  
(Ký, ghi rõ họ tên)  
 177 
Phụ lục 45.  Mẫu văn bản thông báo kết quả đánh giá nhu cầu sản xuất, sử dụng  
các chất POP    
… (1) …  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
Số: …  
V/v thông báo kết quả đăng 
ký đánh giá nhu cầu sản 
xuất, sử dụng các chất POP  (Địa danh), ngày … tháng … năm …  
Kính gửi:  …(2)…  
 
Căn cứ Luật Bảo vệ môi trường số 72/2020/QH14 ngày 17 tháng 11 năm 
2020;  
  Căn cứ Nghị định số …/2021/NĐ -CP ngày … tháng … năm 2021 của Chính 
phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo vệ môi trường;  
Căn cứ Quyết định số …/QĐ -… ngày … tháng … năm … của (3) về việc 
thành lập Đoàn kiểm tra để đánh giá hồ sơ đăng ký nhu cầu sả n xuất, sử dụng các 
chất POP của (2);  
Căn cứ Biên bản kiểm tra, đánh giá hồ sơ đăng ký nhu cầu sản xuất, sử dụng 
các chất POP ngày … tháng … năm …, (1) thông báo kết quả đăng ký nhu cầu sản 
xuất, sử dụng các chất POP như sau:  
Tên tổ chức/cá nhân........... ......................................................  
Địa chỉ: ....................................................................................  
Điện thoại …………………….Fax ..............................  
Email: ............................................. .............  
Đăng ký kinh doanh số………………ngày…....tháng….....năm..........tại…  
Lĩnh vực kinh doanh:…………………………  
Họ tên người đại diện pháp luật………….........…Chức danh .............  
CCCD/Hộ chiếu số:........................................  
Đơn vị cấp:……… ……………ngày cấp .......................  
Hộ khẩu thường trú ..........................................  
Thông tin về người đăng ký:  
- Họ tên người phụ trách đăng ký:  178 
- Số điện thoại di động:                                           Email:  
Nội dung đăng ký nhu cầu sản xuất, sử dụng các chất POP  
Tên chất POP    
Đã thực hiện đăng ký nhu cầu sản 
xuất, sử dụng lần gần nhất  Thời gian:  
Chất POP đã đăng ký nhu cầu sản xuất, sử dụng:  
Thời gian đăng ký nhu cầu sản 
xuất, sử dụng    
Ước tính khối lượng chất POP  
được sản xuất, sử dụng hằng năm    
  
Các lý do đăng ký nhu cầu sản 
xuất, sử dụng    
Ghi chú    
 
 Nơi nhận:  
- …(2)…;  
- …(5)…  
- Lưu …  … (4) …  
(ghi chức danh, họ tên, ký và đóng dấu)  
Ghi chú:  
(1) Cơ quan có thẩm quyền ban hành văn bản thông báo kết quả đăng ký miễn trừ 
các chất POP;  
(2) Tổ chức, cá nhân đăng ký miễn trừ các chất POP;  
(3) Tên cơ quan ra quyết định thành lập đoàn kiểm tra;  
(4) Thủ trưởng hoặc người đứng đầu cơ quan ban hành văn bản thôn g báo kết quả 
đăng ký miễn trừ các chất POP;  
(5) Nơi nhận khác (nếu có).  179 
Phụ lục 46.  Mẫu quyết định thành lập Đoàn kiểm tra về bảo vệ môi trường đối 
với chất ô nhiễm khó phân hủy và nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm, 
hàng hóa, thiết bị có chứa chất ô nhiễm khó phân hủy    
  
… (1) …  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
Số: …  (Địa danh), ngày … tháng … năm …  
 
QUYẾT ĐỊNH  
Về việc thành lập Đoàn kiểm tra về bảo vệ môi trường đối với chất ô nhiễm 
khó phân hủy và nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm, hàng hóa, thiết bị 
có chứa chất ô nhiễm khó phân hủy của “… (2) …” 
  
…(3)…  
 
Căn cứ Luật Bảo vệ môi trường năm 2020;  
Căn cứ Nghị định số …/2021/NĐ -CP ngày … tháng … năm 2021 của Chính phủ 
quy định chi tiết một số điều củ a Luật Bảo vệ môi trường;  
Căn cứ Quyết định số …/QĐ… ngày … tháng … năm … của … quy định chức 
năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của …(1)…;  
Theo đề nghị của …(4)…,  
QUYẾT ĐỊNH:  
 
Điều 1.  Thành lập Đoàn kiểm tra về bảo vệ môi trường đối với chất ô nhiễm khó 
phân hủy và nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm, hàng hóa, thiết bị có chứa 
chất ô nhiễm khó phân hủy của “…(2)…” gồm các ông, bà có tên sau đây:  
1.Ông/bà …, Trưởng đoàn;  
2.Ông/ bà …, Phó Trưởng đoàn (nếu có);  
3.Ông/bà …, thành viên;  
4. …………………  
5.Ông/bà …, thành viên, thư ký.  
Điều 2.  Đoàn kiểm tra có trách nhiệm kiểm tra về bảo vệ môi trường đối với chất ô 180 
nhiễm khó phân hủy và nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm, hàng hóa , thiết 
bị có chứa chất ô nhiễm khó phân hủy của “…(2)…” theo các nội dung sau:  
a) Kiểm tra việc áp dụng yêu cầu quy định trong quy chuẩn kỹ thuật môi trường về 
giới hạn các chất ô nhiễm khó phân hủy trong nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản 
phẩm, hàng hóa, thiết bị có chứa chất ô nhiễm khó phân hủy; các yêu cầu về bảo vệ 
môi trường và quản lý chất lượng sản phẩm, hàng hóa liên quan đến quá trình sản 
xuất, nhập khẩu;  
b) Kiểm tra kết quả đánh giá sự phù hợp, nhãn hàng hóa, công bố thông tin và các 
tài liệ u kèm theo cần kiểm tra;  
c) Lấy mẫu để thử nghiệm, kiểm định, giám định, chứng nhận theo tiêu chuẩn đã 
công bố áp dụng, quy chuẩn kỹ thuật môi trường tương ứng.  
Điều 3.  Việc kiểm tra phải được hoàn thành trước ngày…tháng… năm …  
Điều 4.  Chi phí cho hoạt động của Đoàn kiểm tra được thực hiện theo quy định pháp 
luật hiện hành.  
Điều 5.  Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.  
Thủ trưởng (4), các ông, bà có tên trong Điều 1, tổ chức, cá nhân “…(2)…” chịu 
trách nhiệm thi hành Quyết định này. /. 
Nơi nhận:  
- Như Điều 5;  
- …(5)…  
- Lưu …  …(3)…  
(ghi chức danh, họ tên, ký và đóng dấu)  
Ghi chú:  
(1) Cơ quan có thẩm quyền ra quyết định thành lập Đoàn kiểm tra, đánh giá sự phù hợp 
(Tổng cục Môi trường ra quyết định thành lập Đoàn kiểm tra);  
(2) Tổ chức, cá nhân nhập khẩu, sản xuất, kinh doanh chất ô nhiễm khó phân hủy và nguyên 
liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm, hàng hóa, thiết bị có chứa chất ô nhiễm khó phân hủy;  
(3) Thủ trưởng hoặc người đứng đầu cơ quan ra quyết định (Tổng Cục trưởng Tổng cục  
Môi trường);  
(4) Thủ trưởng cơ quan được giao chủ trì thực hiện kiểm tra;  
(5) Nơi nhận khác (nếu có)  
 
 181 
Phụ lục 47.  Mẫu biên bản kiểm tra về bảo vệ môi trường đối với chất ô nhiễm 
khó phân hủy và nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm, hàng hóa, thiết bị 
có chứa chất ô nhiễm khó phân hủy    
 
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
 
BIÊN BẢN KIỂM TRA VỀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG ĐỐI VỚI CHẤT Ô NHIỄM 
KHÓ PHÂN HỦY VÀ NGUYÊN LIỆU, NHIÊN LIỆU, VẬT LIỆU, SẢN PHẨM, 
HÀNG HÓA, THIẾT BỊ CÓ CHỨA CHẤT Ô NHIỄM KHÓ PHÂN HỦY  
 
Căn cứ Luật Bảo vệ môi trường năm 2020;  
Căn cứ Nghị định số …/2021/NĐ -CP ngày … tháng … năm 2021 của Chính phủ 
quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo vệ môi trường;  
Căn cứ Quyết định số …/QĐ -… ngày … tháng … năm … của  … về việc thành lập 
Đoàn kiểm tra về bảo vệ môi trường đối với chất ô nhiễm khó phân hủy và nguyên 
liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm, hàng hóa, thiết bị có chứa chất ô nhiễm khó phân 
hủy của (2), Đoàn kiểm tra tiến hành kiểm tra tại:  
Tên tổ chức/cá nhân: …………………………………………………………  
Địa chỉ: …………………………………………………………………  
Điện thoại: …………………………  Fax: ……………………………  
Thời gian kiểm tra: từ … giờ … phút, ngày … tháng … năm … đến … giờ … phút, 
ngày … tháng … năm …  
I. Thành phần Đoàn kiểm tra gồm: (ghi đầy đủ họ tên củ a Trưởng đoàn và tất cả 
các thành viên có mặt)  
II. Đại diện tổ chức, cá nhân:  (ghi đầy đủ họ, tên, chức vụ những người có mặt)  
III. Nội dung kiểm tra  
1) Kiểm tra việc áp dụng yêu cầu quy định trong quy chuẩn kỹ thuật môi trường về 
giới hạn các chất ô nhiễm  khó phân hủy trong nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản 
phẩm, hàng hóa, thiết bị có chứa chất ô nhiễm khó phân hủy; các yêu cầu về bảo vệ 
môi trường và quản lý chất lượng sản phẩm, hàng hóa liên quan đến quá trình sản 
xuất, nhập khẩu;  
2) Kiểm tra kết qu ả đánh giá sự phù hợp, nhãn hàng hóa, công bố thông tin và các 
tài liệu kèm theo;  
3) Lấy mẫu để thử nghiệm, kiểm định, giám định, chứng nhận theo tiêu chuẩn đã 182 
công bố áp dụng, quy chuẩn kỹ thuật môi trường tương ứng.  
IV. Nhận xét, đánh giá: (nhận xét, đán h giá về các nội dung kiểm tra nói trên)  
V. Kết luận  
1. Các kết quả đạt được, tồn tại và nguyên nhân.  
2. Thông báo về kết quả kiểm tra, đánh giá sự phù hợp sau khi có kết quả thử nghiệm.  
VI. Ý kiến của tổ chức, cá nhân  
Biên bản được lập vào hồi … giờ … phút, ngày … tháng … năm … tại … và đã đọc 
kỹ cho những người tham dự cùng nghe.  
Đại diện có thẩm quyền 
của tổ chức, cá nhân  
(Ký, ghi họ tên, chức vụ)  Thư ký đoàn kiểm tra  
(Ký, ghi rõ họ tên)  Trưởng đoàn kiểm tra  
(Ký, ghi rõ họ tên)  
 
 
 
 
 
Ghi chú:  Trưởng đoàn kiểm tra và đại diện tổ chức, cá nhân ký nháy vào góc dưới phía 
trái của từng trang biên bản (trừ trang cuối).  
  
  183 
Phụ lục 48.  Mẫu văn bản thông báo kết quả kiểm tra về bảo vệ môi trường đối 
với chất ô nhiễm khó phân hủy và nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm, 
hàng hóa, thiết bị có chứa chất ô nhiễm khó phân hủy    
  
 
…(1) …  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
Số: …  
V/v thông báo kết quả kiểm 
tra về bảo vệ môi trường  (Địa danh), ngày … tháng … năm …  
 
Kính gửi:  …(2)…  
Căn cứ Luật Bảo vệ môi trường năm 2020;  
Căn cứ Nghị định số …/2021/NĐ -CP ngày … tháng … năm 2021 của Chính phủ 
quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo vệ môi trường;  
Căn cứ Quyết định số …/QĐ -… ngày … tháng … năm … của … về việc thành lập 
Đoàn kiểm tra về bảo vệ môi trường đối với chất ô nhiễm khó phân hủy và nguyên 
liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm, hàng hóa, thiết bị có chứa chất ô nhiễm khó phân 
hủy của (2); 
Căn cứ Biên bản kiểm tra về bảo vệ môi trường đối với chất ô nhiễm khó phân hủy  
và nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm, hàng hóa, thiết bị có chứa chất ô nhiễm 
khó phân hủy ngày … tháng … năm …, … (1)… thông báo kết quả kiểm tra như sau:  
1. Đoàn kiểm tra đã lấy mẫu để thử nghiệm, kiểm định, giám định, chứng nhận theo 
quy chuẩn  kỹ thuật môi trường tương ứng, cụ thể : 
TTT  Tên chất ô 
nhiễm khó 
phân hủy hoặc 
nguyên liệu, 
nhiên liệu, vật 
liệu, sản phẩm, 
hàng hóa, thiết 
bị chứa chất ô 
nhiễm khó 
phân hủy  Mã HS  Đặc tính 
kỹ thuật  Xuất xứ/ 
Nhà sản 
xuất hoặc 
nhập 
khẩu  Khối lượng/ 
số lượng 
mẫu đã 
mẫu, đơn vị 
tính Ghi chú  
1       
2       184 
2. Căn cứ kiểm tra:  
+ Tiêu chuẩn công bố áp dụng: …………………………………………….  
+ Quy chuẩn kỹ thuật môi trường: …………………………………………  
+ Quy định khác: ………………………………………………………….  
3. Kết quả kiểm tra: Ghi một trong các nội dung:  
+ Đáp ứng quy chuẩn kỹ thuật môi trường tương ứng;  
+ Không đáp ứng quy chuẩn kỹ thuật môi trường tương ứng, trong trường hợp này, 
yêu cầu (2) phải thực hiện các yêu cầu theo quy định tại khoản … Điều … Nghị định 
này. 
Nơi nhận:  
- …(2)…;  
- …(4)…  
- Lưu …  …(3)…  
(ghi chức danh, họ tên, ký và đóng dấu)  
  
 
Ghi c hú: 
(1) Cơ quan có thẩm quyền ra quyết định thành lập Đoàn kiểm tra (Tổng cục Môi trường);  
(2) Tổ chức, cá nhân nhập khẩu, sản xuất, kinh doanh chất ô nhiễm khó phân hủy và nguyên 
liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm, hàng hóa, thiết bị có chứa chất ô nhiễm khó phân hủy;  
(3) Thủ trưởng hoặc người đứng đầu cơ quan ra quyết định (Tổng Cục trưởng Tổng cục 
Môi trường);  
(4) Nơi nhận khác (nếu có).  
  185 
Phụ lục 49.  Mẫu v ăn bản đề nghị miễn kiểm tra chất lượng phế liệu nhập khẩu    
  
(Tổ chức, cá nhân nhập khẩu phế 
liệu) 
-------  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
---------------  
Số: …  
V/v đề nghị miễn kiểm tra chất 
lượng phế liệu nhập khẩu  (Địa danh), ngày … tháng … năm …  
  
Kính gửi: Bộ Tài chính  
(hoặc cơ quan được ủy quyền)  
Tổ chức, cá nhân nhập khẩu: ……………………………………………………….  
Đại diện theo pháp luật của tổ chức: ……………………………………………….  
Địa chỉ: …………………………………………………………………………  
Số điện thoại:…………………..; Fax………………….; Email……………  
Thông tin về phế liệu nhập khẩu làm nguyên liệu sản xuất đề nghị được miễ n kiểm 
tra chất lượng khi nhập khẩu: tên gọi, kiểu loại, đặc tính kỹ thuật và xuất xứ của 
cùng một nhà cung cấp tại một quốc gia xuất khẩu hoặc phế liệu nhập khẩu có kết 
quả chứng nhận, giám định chất lượng của tổ chức chứng nhận, giám định nước 
ngoài được  thừa nhận theo quy định của pháp luật. Thông tin chi tiết về phế liệu 
nhập khẩu đề nghị miễn kiểm tra như sau:  
TT Tên phế 
liệu nhập 
khẩu (mã 
HS) Đặc tính kỹ 
thuật (loại, 
hình 
dạng,...)  Xuất xứ 
(đơn vị/ 
nước xuất 
khẩu)  Khối lượng phế liệu nhập khẩu 
(tấn)  
Theo giấy 
xác nhận  Đã nhập  Còn lại 
được miễn 
kiểm tra  
1 Nhựa phế 
liệu...  màng/bao 
bì,... Công ty A/ 
Nhật  100.000  50.000  50.000  
2 ...           
Sau 5 lần nhập khẩu liên tiếp, phế liệu nhập khẩu của chúng tôi có kết quả đánh giá 
phù hợp quy chuẩn kỹ thuật môi trường thuộc đối tượng được miễn kiểm tra chất 186 
lượng phế liệu nhập khẩu quy định tại khoản xxĐiều xx Nghị định số 
……/2021/NĐ -CP ngày ... thán g ... năm .... của Chính phủ quy định chi tiết  một số 
điều của Luật Bảo vệ môi trường . 
Chúng tôi xin gửi kèm theo Chứng thư giám định chất lượng lô hàng phế liệu nhập 
khẩu phù hợp quy chuẩn kỹ thuật môi trường của 5 lần nhập khẩu liên tiếp gần nhất 
và 01 bộ hồ sơ phế liệu nhập khẩu đã nhập cùng loại, gồm:  
- Hợp đồng (Contract) số: ……………………………………………………….  
- Danh mục phế liệu (Packing list): …………………………………………………  
- Chứng chỉ/chứng nhận/chứng thư giám định của tổ chức giám định phế liệu nhập 
khẩu làm nguyên liệu  sản xuất (đã được Bộ Tài nguyên và Môi trường chỉ định) 
hoặc tổ chức giám định nước ngoài được thừa nhận theo quy định của pháp luật.  
- Hóa đơn (Invoice) số: ……………………………………………………  
- Vận đơn (Bill of Lading) số: …………………………………………………  
- Tờ khai hàng hóa nhập khẩu (bản tự khai điện tử) số: ……………………  
- Giấy chứng nhận xuất xứ C/O (nếu có) số: …………………………………  
- Chứng chỉ chất lượng của nước xuất khẩu (nếu có) số: ... do...cấp ……  
- Ảnh hoặc bản mô tả hàng hóa.  
- Bản sao giấy xác nhận đủ điều kiện về bảo vệ môi t rường trong nhập khẩu phế liệu 
làm nguyên liệu sản xuất.  
- Văn bản xác nhận đã ký quỹ bảo đảm phế liệu nhập khẩu.  
Đề nghị Bộ Tài chính (hoặc cơ quan được ủy quyền) xem xét, cấp Văn bản xác nhận 
miễn kiểm tra chất lượng phế liệu nhập khẩu cho chúng tôi theo  quy định tại khoản 
6 Điều 60 Nghị định số 38/2015/NĐ -CP. 
Chúng tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm về tính pháp lý của các nội dung đề 
nghị miễn kiểm tra chất lượng phế liệu nhập khẩu, đồng thời cam kết chất lượng các 
lô phế liệu nhập khẩu làm nguyên liệ u sản xuất của chúng tôi sẽ nhập đáp ứng quy 
chuẩn kỹ thuật quốc gia về môi trường./.  
  
Nơi nhận:  
- Như trên;  
- ………..;  
- Lưu....  ĐẠI DIỆN CÓ THẨM QUYỀN CỦA TỔ 
CHỨC, CÁ NHÂN  
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu; ký số hoặc 
được xác thực bằng chữ ký điện tử trong 
trường hợp quét từ bản chính)  187 
Phụ lục 50.  Mẫu văn bản xác nhận miễn, giảm kiểm tra chất lượng phế liệu 
nhập khẩu    
  
…….(1)……  
-------  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
---------------  
Số: …/……….  (Địa danh), ngày … tháng … năm …  
VĂN BẢN XÁC NHẬN  
MIỄN KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG PHẾ LIỆU NHẬP KHẨU  
(1) XÁC NHẬN  
1. Thông tin chung về tổ chức, cá nhân nhập khẩu  
Tên đầy đủ của (2): ……………………………………………………………….  
Địa chỉ: …………………………………………………………………………..  
Địa điểm hoạt động: (của dự án, cơ sở sử dụng p hế liệu nhập khẩu)  
Điện thoại:…………………….; Fax:…………………..; Email: ………………  
Giấy xác nhận: số ……. ngày.... của …………….  
2. Nội dung xác nhận  
Xác nhận (2) đủ điều kiện miễn kiểm tra chất lượng phế liệu nhập khẩu đối với các 
lô hàng phế liệu có cùng tên gọi, kiểu lo ại, đặc tính kỹ thuật và xuất xứ của cùng 
một nhà cung cấp tại một quốc gia xuất khẩu hoặc phế liệu nhập khẩu có kết quả 
chứng nhận, giám định chất lượng của tổ chức chứng nhận, giám định nước ngoài 
được thừa nhận theo quy định của pháp luật, cụ thể:  
TT Tên phế 
liệu nhập 
khẩu (mã 
HS) Đặc tính kỹ 
thuật (loại, 
hình dạng,...)  Xuất xứ 
(đơn vị/nước 
xuất khẩu)  Khối lượng phế liệu nhập khẩu (tấn)  
Theo giấy 
xác nhận  Đã nhập  Còn lại được 
miễn kiểm 
tra 
1 Nhựa phế 
liệu...  Màng/bao 
bì,... Công ty A/ 
Nhật  100.000  50.000  50.000  
2 ...           188 
3. Thời hạn hiệu lực của Văn bản xác nhận: Từ ngày ……. tháng ….. năm ……. 
đến ngày ….. tháng …… năm …… (hết ngày hiệu lực của Văn bản này )./. 
 Nơi nhận:  
- Như trên (02 bản);  
- Bộ Tài chính (Tổng cục Hải quan);  
- Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/TP...;  
- Cổng thông tin một cửa Quốc gia;  
- Lưu, website,...  THỦ TRƯỞNG CỦA (1)  
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu. Ký bản giấy 
và ký số hoặc được xác thực bằng chữ ký 
điện tử trong trường hợp quét từ bản chính 
lên Cổng thông tin một cửa quốc gia)  
Ghi chú:  (1) Cơ quan có thẩm quyền xác nhận;  
(2) Tên tổ chức, cá nhân có cơ sở sử dụng phế liệu nhập khẩu.  189 
Phụ lục 51.  Mẫu báo cáo tình hình nhập khẩu kèm theo kết quả đánh giá phù 
hợp quy chuẩn kỹ thuật môi trường của các lô hàng phế liệu nhập khẩu của tổ 
chức, cá nhân nhập khẩu phế liệu làm nguyên liệu sản xuất    
  
(1) 
-------  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
---------------  
Số: …  (Địa danh), ngày … tháng … năm …  
  
BÁO CÁO  
Về nhập khẩu và sử dụng phế liệu nhập khẩu năm/quý …….  
Kính gửi: (2)  
I. THÔNG TIN VỀ TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NHẬP KHẨU PHẾ LIỆU  
1. Tên (1): (tổ chức, cá nhân nhập khẩu, địa chỉ, địa điểm cơ sở sản xuất, người đại 
diện theo pháp luật; người liên hệ, chức vụ, điện thoại, fax, email,...)  
2. Sả n phẩm sản xuất ra từ phế liệu nhập khẩu: ……………………………  
3. Giấy xác nhận đã cấp số:..... ngày ……. Cơ quan cấp ……………………  
II. BÁO CÁO VỀ NHẬP KHẨU, SỬ DỤNG PHẾ LIỆU ĐÃ NHẬP KHẨU 
TRONG NĂM  
Lô hàng 
phế liệu 
nhập khẩu  Thời 
điểm 
nhập  Khối lượng 
phế liệu đã 
nhập khẩu  Cửa 
khẩu 
nhập 
khẩu  Số tiền ký 
quỹ phế liệu  Hoàn trả/sử 
dụng số tiền 
ký quỹ  
1. Phế 
liệu...            
Lô 1            
Lô 2...            
Tổng cộng            
Đã sử dụng            
2. Phế 
liệu...            
 190 
III. BÁO CÁO VỀ CÔNG TÁC BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG: (báo cáo các nội dung 
về: tình trạng kho, bãi lưu giữ phế liệu nhập khẩu; tình hình thu gom, lưu giữ, quản 
lý, xử lý chất thải phát sinh; kết quả vận hành các công trình, thiết bị xử lý chất thải 
trong quá trình sản xuất, tái chế phế liệu; việc chuyển giao cho đơn vị có chức năng 
để xử lý chất thải phát sinh từ quá trình sử dụng phế liệu làm nguyên liệu sản xuất; 
kết quả quan trắc chất thải: quan trắc tự động liên tục, quan trắc định kỳ,...; việc xử 
lý vi phạm liê n quan đến hoạt động nhập khẩu phế liệu làm nguyên liệu sản xuất 
(nếu có); các nội dung bảo vệ môi trường khác). Chứng thư giám định các lô hàng 
đã thông quan đối với trường hợp được miễn kiểm tra.  
IV. KIẾN NGHỊ  
  
Nơi nhận:  
- Như trên;  
- …….  ĐẠI DIỆN CÓ THẨM QUYỀN CỦA (1)  
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)  
Ghi chú:  
Báo cáo này được lồng ghép và là một phần của báo cáo công tác bảo vệ môi trường 
hằng năm của các cơ sở, khu công nghiệp;  
(1) Tổ chức, cá nhân nhập khẩu phế liệu;  
(2) Sở Tài nguyên và Môi trường nơi có cơ sở, nhà máy sử dụng phế liệu nhập khẩu.  191 
Phụ lục 52.  Mẫu v ăn bản đề nghị sử dụng dung dịch khoan nền không n ước   
 
 
 (Tên tổ chức, cá nhân ) 
--------  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
---------------  
Số: 
V/v đề nghị sử dụng dung 
dịch khoan nền không nước  Địa danh, ngày…tháng …năm …  
  
Kính gửi:  Bộ Tài nguyên và  Môi trường  
1. Thông tin chung:  
Tên tổ chức, cá nhân đề nghị:  
Chứng minh thư/hộ chiếu (đối với cá nhân):  
Địa chỉ văn phòng:  
Điện thoại:                                 Fax: 
Loại hình hoạt động:  
Tên người liên hệ:  
2. Mô tả tóm tắt dự án/hoạt động dự kiến sử dụng dung dịch khoan nền không nước:  
3. Thông tin về dung dịch khoan nền không nước đăng ký sử dụng:  
3.1. Danh mục đăng ký sử dụng:  
TT Tên dung dịch khoan  Khối lượng của dung dịch nền bám 
dính theo mùn khoan thải  (ước 
tính)  Phương 
pháp xử lý  
        
3.2. Đặc điểm, đặc tính của dung dịch khoan nền không nước dự kiến sử dụng  
- Tên thương mại:  
- Tên công thức hóa học:  
- Phân loại hóa chất:  
- Mã SICC:  
- Nhà sản xuất:  
- Mã hóa chất:  
- Đặc điểm lý hóa: (màu sắc, mùi vị, độ nhớt…)  
- Thành phần hóa học của dung dịch khoan nền không nước  192 
- Tính chất vật lý của dung dịch khoan nền không nước  
4. Phương án sử dụng dung dịch khoan nền không nước:  
- Vị trí;  
- Thời gian dự kiến;  
- Lý do cần phải sử dụng dung dịch khoan nền không nước ; 
- Các kết quả phân tích thử nghiệm tại Việt Nam của dung dịch khoan nền không nước;  
- Khối lượng dự kiến sử dụng;  
- Cách thức sử dụng và các biện pháp g iám sát, giảm thiểu tác động môi trường do việc sử 
dụng;  
- Cam kết thực hiện chương trình giám sát môi trường đối với việc sử dụng dung dịch 
khoan nền không nước.  
5. Danh mục các hồ sơ, giấy tờ đi kèm:  
- Bản sao hồ sơ có các thông tin về dung dịch khoan nề n không nước của nhà sản xuất;  
- Bản gốc các kết quả phân tích thử nghiệm tại Việt Nam của dung dịch khoan nền không 
nước (đối với trường hợp lần đầu sử dụng tại Việt Nam).  
Chúng tôi xin cam đoan rằng những thông tin cung cấp ở trên là đúng sự thật. Đề ngh ị 
quý Cơ quan xem xét hồ sơ và đồng ý sử dụng.  
  
  Tổ chức, cá nhân  
(Ký tên, đóng dấu)  193 
Phụ lục 53.  Địa điểm, thời gian, tần suất, thông số quan trắc môi trường đối với 
các hoạt động dầu khí ngoài khơi    
 
1. Địa điểm, thời gian, tần suất, thông số quan trắc:  
Bảng 1:  Tần suất, loại mẫu và vị trí (số lượng) mẫu quan trắc theo từng hoạt động  
TT Hoạt động  Loại 
mẫu  Tần 
suất Các điểm quan 
trắc, được thể hiện 
tại Hình 1 và Bảng 
2 Thông số quan trắc  
1 Khoan thăm dò 
dung dịch 
khoan nền 
nước  Không cần thực hiện quan trắc môi trường  
2 Khoan 
thăm 
dò 
bằng 
dung 
dịch 
khoan 
nền 
không 
nước 
mới Quan 
trắc 
môi 
trường 
trước 
thăm 
dò Mẫu 
nước  01 lần 
trước 
khi 
khoan 
thăm dò  A3, B3, C3, D3  Quy định tại mục: 
2.2.1; 2.2.2.  
Mẫu 
Trầm 
tích A3, B3, C3, D3  Quy định tại mục: 
2.1.1; 2.1.2; 2.1.3; 
2.1.4; 2.1.5.  
Quan 
trắc 
môi 
trường 
sau 
khoan 
thăm 
dò Mẫu 
nước  01 lần 
sau khi 
khoan 
thăm dò  A1, A2, Aref, C1, 
Cref,  Quy định tại 
mục:  2.2.1, 2.2.2  
Mẫu 
Trầm 
tích A1, A2, A3, A4, A5, 
Aref, B1, B2, B3, B4, 
Bref, C1, C2, C3, C4, 
Cref, D1, D2, D3, D4  Quy định tại mục: 
2.1.1, 2.1.2, 2.1.3, 
2.1.4, 2.1.5, 2.1.6.  
3 Khoan 
phát 
triển 
và 
khai 
thác 
mỏ Quan 
trắc 
môi 
trường 
trước 
khi 
phát 
triển 
và 
khai 
thác 
mỏ Mẫu 
nước  01 lần 
trước 
khi 
khoan 
phát 
triển và 
khai 
thác mỏ  A1, A2, Aref, C1, 
Cref,  Quy định tại 
mục:  2.2.1, 2.2.2  
Mẫu 
trầm 
tích A1, A2, A3, A4, A5, 
Aref, B1, B2, B3, B4, 
Bref, C1, C2, C3, C4, 
Cref, D1, D2, D3, D4  Quy định tại mục: 
2.1.1, 2.1.2, 2.1.3, 
2.1.4, 2.1.5, 2.1.6.  
Quan 
trắc 
môi 
trường Mẫu 
nước  01 lần 
đầu sau 
1 năm 
khai A1, A2, Aref, B1, 
Bref,  Quy định tại 
mục:  2.2.1, 2.2.2.  
Mẫu 
trầm A1, A2, A3, A4, A5, 
Aref, B1, B2, B3, B4, Quy định tại mục: 
2.1.1, 2.1.2, 2.1.3, 194 
sau 
khi 
phát 
triển 
và 
khai 
thác 
mỏ tích thác 
dòng 
dầu/khí 
thương 
mại đầu 
tiên, các 
lần quan 
trắc sau 
tiến 
hành 3 
năm/lần  Bref, C1, C2, C3, C4, 
Cref, D1, D2, D3, D4  
Trong trường hợp kết 
quả THC của mẫu 
trầm tích đáy ghi 
nhận tại  1 trong 
các điểm  A1, B1, C1, 
D1 vượt quá 50 
mg/kg khô, cần bổ 
sung thêm hai điểm 
quan trắc E và F 
trong vòn g bán kính 
250 m. Trong trường 
hợp có những mỏ có 
nhiều nguồn thải từ 
các công trình tương 
đối gần nhau (cụm 
các công trình). Khi 
khoảng cách giữa 2 
điểm thuộc 2 mạng 
lưới lấy mẫu nhỏ hơn 
500 m, chỉ cần tiến 
hành lấy mẫu tại 
điểm thuộc mạng 
lưới có khả năng  phát 
sinh lượng thải nhiều 
hơn. 2.1.4, 2.1.5, 2.1.6.  
Quan 
trắc 
đường 
ống 
chính 
dẫn 
dầu 
/khí Mẫu 
nước  01 lần 
trước 
khi lắp 
đặt Ít nhất 03 điểm  lấy 
mẫu đáy  bao gồm 
điểm đầu điểm cuối, 
bố trí d ọc theo tuyến 
ống, nằm xuôi hướng 
dòng chảy chiếm ưu 
thế cách đường ống 
khoảng  250 m, 
khoảng cách tối đa 
giữa các điểm là 20 
km Quy định tại 
mục:  2.2.1, 2.2.2  
Mẫu 
trầm 
tích Quy định tại mục: 
2.1.1; 2.1.2; 2.1.3; 
2.1.4; 2.1.5; 2.1.6.  
4 Hoạt 
động 
tháo 
dỡ 
công 
trình 
dầu 
khí Quan 
trắc 
sau 
tháo 
dỡ Mẫu 
nước  01 lần 
trước 
tháo dỡ 
và 01 
lần sau 
khi tháo 
dỡ xong  A1, A2, Aref, B1, 
Bref,  Quy định tại mục: 
2.2.1, 2.2.2.  
Mẫu 
trầm 
tích A1, A2, A3, A4, A5, 
Aref, B1, B2, B3, B4, 
Bref, C1, C2, C3, C4, 
Cref, D1, D2, D3, D4  Quy định tại mục: 
2.1.1; 2.1.2; 2.1.3; 
2.1.4; 2.1.5; 2.1.6  195 
  
Hình 1. Sơ đồ mạng lưới các điểm lấy mẫu quan trắc môi trường  
 
Bảng  2. Mạng lưới lấy mẫu  trầm tích và mẫu nước biển  
(00 là hướng của dòng chảy chính kể từ tâm của hệ trục tỏa tròn)  
Vị trí  Khoảng cách 
kể từ tâm  
(m) 00 900 1800 2700 450 3150 Ghi chú  
1 250 A1 B1 C1 D1 E1 F1   
2 500 A2 B2 C2 D2       
3 1.000 A3 B3 C3 D3       
4 2.000 A4 B4 C4 D4       
5 4.000 A5             
6 Tối thiểu 
10.000  Aref Bref Cref (Hoặc 
Dref)     Vị 
trí đối 
chiếu  
2. Các thông số quan trắc  
2.1. Quan trắc trầm tích đáy  
2.1.1. Đặc điểm trầm tích đáy:  Mô tả bề mặt trầm tích đáy , các loài động vật sống , màu 
196 
sắc, mùi (nếu có) . 
2.1.2. Tổng hàm lượng vật chất hữu cơ  (TOM)  
2.1.3. Phân bố độ hạt, nhiệt độ, độ ẩm, pH, Eh hoặc ORP  
2.1.4. Hydrocacbon và dung dịch khoan nền không nước  
- Tổng hàm lượng hydrocacbon (THC)  
- Hàm lượng của 16 hydrocacbon thơm đa vòng (tại Bảng 3) và các đồng đẳng alkyl C1 – 
C3 của chúng (NPD) được phân tích tại tất cả điểm thuộc vòng 250 m,  một điểm thuộc 
vòng 1.000 m, các điểm đối chiếu và các điểm khi có hàm lượng THC lớn hơn 50 mg/kg 
khô. 
2.1.5.  Kim loại nặng  
- Phân tích các kim loại As, Ba, Cd, Cr, Cu, Pb, Zn và Hg.  
2.1.6. Quần xã động vật đáy (quy định tại Bảng 4)  
- Số loài trên diện tích lấy mẫu 0,5 m2  (ở mỗi điểm lấy mẫu);  
- Mật độ (số cá thể/đơn vị diện tích) quy về diện tích 1,0 m2 (ở mỗi trạm lấy mẫu);  
- Danh sách đầy đủ các loài; hoặc các cấp độ phân loại tới mức thấp nhất có thể (giống, 
họ, bộ…) trong trường hợp không thể đ ịnh danh được đến mức loài;  
- Bảng danh mục các loài chiếm ưu thế ở mỗi điểm lấy mẫu;  
- Tính đa dạng, được thể hiện bằng chỉ số đa dạng sinh học (Chỉ số Shannon Wiener) - 
Hs trên cơ sở log 2; 
- Chỉ số tương đồng Pielou (J);  
- Chỉ số Hulbert ES100 khi số cá thể lớn hơn 100.  
2.2. Quan trắc chất lượng môi trường nước  
2.2.1. Các thông số đo đạc tại hiện trường  
Nhiệt độ, pH, hàm lượng oxy hòa tan (DO), độ mặn.  
2.2.2. Các thông số phân tích trong phòng thí nghiệm  
Tổng cacbon hữu cơ (TOC), tổng hydrocacbon (THC), t ổng chất rắn lơ lửng (TSS), Zn, 
Hg, Cd, tổng Cr, Cu, As, Pb và Ba.  
Bảng  3. Danh mục 16 hydrocacbon thơm đa vòng (PAH)  
STT  Tên hợp chất  
1 Acenaphthene  
2 Acenaphthylene  
3 Anthracene  
4 Benzo (a) anthracene  
5 Benzo (a) pyrene  197 
6 Benzo (b) fluoranthene  
7 Benzo (ghi) perylene  
8 Benzo (k) fluoranthene  
9 Chrysene  
10 Dibenzo (a,h) anthracene  
11 Fluoranthene  
12 Fluorene  
13 Indeno (1,2,3 -cd) pyrene  
14 Naphthalene  
15 Phenanthrene  
16 Pyrene  
 
Bảng 4. Đánh giá mức độ đa dạng của quần xã động vật đáy  
Đa dạng động vật đáy Hs = 1 – 5 
(Theo chỉ số đa dạng Shannon Weiner)  
Hs = 0 – 0,99 1 
Hs = 1 – 1,99 2 
Hs = 2 – 2,99 3 
Hs = 3 – 3,99 4 
Hs >4  5 
 198 
Phụ lục 54.  Mẫu biên bản bàn giao chất thải rắn công nghiệp thông thường cho 
mỗi lần chuyển giao đối với nhóm chất thải rắn công nghiệp thông thường    
I. MẪU BIÊN BẢN BÀN GIAO CTRCNTT  
TỈNH/THÀNH PHỐ  
……………….  BIÊN BẢN BẢN GIAO CTRCNTT  
Số:…………………………….  
1. Bên giao  (chủ nguồn thải, chủ thu gom, vận chuyển): ………………….  
Địa chỉ văn phòng: ……………………………… ĐT: ………………………...  
Địa chỉ cơ sở:…………………………………… ĐT: …………………………  
2. Bên nhận  (chủ thu gom, vận chuyển hoặc chủ xử lý): …………………………  
Địa chỉ văn phòng:………………………………… ĐT: ………………………..  
Địa chỉ cơ sở xử lý: ……………………………. ĐT: ………………………..  
3. Khối lượng:  CTRCNTT chuyển giao  
TT Các loại chất thải  CTRCNTT chuyển giao (kg)  Ghi chú  
1 ……      
2 ……      
  Tổng khối lượng      
4. Bên giao, Bên nhận xác nhận đã thống nhất để kê khai chính xác các thông tin 
ở mục 1 -3 
.…….., ngày …… tháng ……. năm….  
Bên giao  (Ký, ghi họ tên, đóng dấu nếu có)  .…….., ngày …… tháng ……. 
năm….  
Bên nhận  (Ký, ghi họ tên, đóng dấu 
nếu có)  
            
II. HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG BIÊN BẢN BÀN GIAO CTRCNTT  
1. Biên bản bàn giao được lập giữa chủ nguồn thải, chủ thu gom, vận chuyển 
và chủ xử lý.  199 
2. Tổ chức thực hiện:  
- Bên giao CTRCNTT phải thống nhất với bên nhận để điền đầy đủ thông tin 
vào biên bản giao nhận theo đúng nội dung hợp đồng chuyển giao.  
- Biên bản bàn giao được lập mỗi khi thực hiện một lần chuyển giao 
CTRCNTT tương ứng với từng bên nhận chất thải.  
- Trường hợp thu gom, vận chuyển, xử lý CTRCNTT không có chủ nguồn 
thải cụ thể (như từ hộ gia đình, cá nhân; phát sinh do sự cố môi trường) hoặc không 
xác định được chủ nguồn thải (như CTRCNTT vận chuyển bất hợp pháp bị bắt giữ), 
cơ quan có thẩm quyền là bên giao (chủ nguồn thải).  
3. Trình tự kê khai, lưu và chuyển biên bản bàn giao CTRCNTT  
a) Mục 1, 2: Bên giao và bên nhận khai đầy đủ tên, địa chỉ, số điện thoại.  
b) Mục 3: Bên giao khai loại chất thải, số lượng một lần chuyển giao.  
c) Mục 4: Người có thẩm quyền thay mặt bên giao, bên nhận ký (ghi rõ họ 
tên) để xác n hận các thông tin từ Mục 1 đến 3 trước khi chuyển giao. Trường hợp 
không có chủ nguồn thải thì thay bằng cơ quan giao nhiệm vụ vận chuyển.  
Lưu ý: Có thể điều chỉnh một số thông tin cho phù hợp khi lập biên bản bàn 
giao  CTRCNTT theo thực tế phát sinh.  
  
 
 
 
  
  200 
Phụ lục 55.  Danh mục sản phẩm, bao bì phải được tái chế , quy cách tái chế  và lộ trình thực hiện    
 
TT 
(1) Phân  nhóm             
sản ph ẩm 
(2) Danh m ục                        
sản ph ẩm 
(3) Quy mô  Quy cách tái ch ế 
(6) Thời 
điểm th ực 
hiện  
(7) Doanh thu  
(4) Khối lượng/           
số lượng 
(5) 
A. CÁC S ẢN PH ẨM ĐI ỆN – ĐIỆN TỬ   
1 A.1. Bóng đèn  A.1.1. Bóng đèn 
compact các lo ại Tất cả Giải pháp tái ch ế: 
1. Phá d ỡ và, phân lo ại và ch ế biến thành ph ế liệu cơ b ản (bột thủy 
tinh/cullet, nhôm).  
Yêu c ầu: 
▪ Thu h ồi được tối thiểu 90%  khối lượng th ủy tinh trên t ổng 
khối lượng 1 đơn v ị đèn, có th ể thu h ồi thêm nhôm và khuy ến 
khích thu h ồi thêm Volfram dư ới dạng ph ế liệu có th ể sử dụng 
được như nguyên li ệu sản xuất cho các ngành  công nghi ệp 
▪ Phá d ỡ an toàn, đ ảm bảo các yêu c ầu bảo vệ môi trư ờng trong 
công ngh ệ tái ch ế. 
▪ Thu h ồi được thủy tinh và nhôm ở các d ạng ph ế liệu sử dụng 
được như nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp 
(dạng m ảnh với nhôm và b ột thủy tinh).  
▪ Có gi ải pháp phân tách, lưu gi ữ và xử lý CTNH (hơi th ủy 
ngân, b ột huỳnh quang).  01/01/2024  
2 A.1.2. Bóng đèn 
huỳnh quang các 
loại Tất cả Giải pháp tái ch ế: 
1. Phá d ỡ và, phân lo ại và ch ế biến thành ph ế liệu cơ b ản (bột 
thủy tinh/cullet, nhôm).  
Yêu c ầu: 
▪ Thu h ồi được tối thiểu 90%  khối lượng th ủy tinh trên t ổng 
khối lượng 1 đơn v ị đèn, có th ể thu h ồi thêm nhôm và khuy ến 
khích thu h ồi thêm Volfram dư ới dạng ph ế liệu có th ể sử dụng 
được như nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp 
▪ Phá d ỡ an toàn,  01/01/2024  201 
TT 
(1) Phân  nhóm             
sản ph ẩm 
(2) Danh m ục                        
sản ph ẩm 
(3) Quy mô  Quy cách tái ch ế 
(6) Thời 
điểm th ực 
hiện  
(7) Doanh thu  
(4) Khối lượng/           
số lượng 
(5) 
▪ Thu hồi được thủy tinh và nhôm ở các d ạng ph ế liệu sử dụng 
được như nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp 
(dạng m ảnh với nhôm và b ột thủy tinh).  
▪ Có gi ải pháp phân tách, lưu gi ữ và xử lý CTNH (hơi th ủy 
ngân, b ột huỳnh quang).  
3 A.2. Máy tính A.2.1. Máy tính 
để bàn các lo ại 
(gồm cả máy 
chủ) Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Tháo d ỡ thu h ồi linh ki ện, ph ụ kiện cho m ục đích tái s ử dụng 
một cách có ki ểm soát, phân riêng CTNH (b ảng m ạch, màn 
hình), nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ b ản: kim lo ại các 
nhóm, nh ựa, thủy tinh dư ới dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc như 
nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp. 
2. Phá d ỡ trực tiếp, nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ b ản: kim 
loại các nhóm, nh ựa, thủy tinh dư ới dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc 
như nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp. 
Yêu c ầu chung cho các gi ải pháp:  
- Thu h ồi vật liệu kim lo ại, thủy tinh và nh ựa được tối thiểu 70%  
tổng lư ợng vật liệu đó có trong m ột đơn v ị dưới dạng ph ế liệu có 
thể sử dụng đư ợc như nguy ên liệu sản xuất cho các ngành công 
nghiệp. 
- Đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, lưu gi ữ và xử 
lý ch ất thải phát sinh).  
- Tách đư ợc các ch ất thải nguy h ại trong quá trình tái ch ế: bảng m ạch 
điện tử, thủy tinh ch ứa chì (n ếu có), các linh ki ện điện tử khác có 
chứa kim lo ại nặng, d ầu PCB và có gi ải pháp thu gom, x ử lý theo 
quy đ ịnh. 
- Có th ể có thêm gi ải pháp tái ch ế bảng m ạch đi ện tử và th ủy tinh 
chứa chì.  01/01/2024  
4 A.2.2. Máy tính Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  01/01/2024  202 
TT 
(1) Phân  nhóm             
sản ph ẩm 
(2) Danh m ục                        
sản ph ẩm 
(3) Quy mô  Quy cách tái ch ế 
(6) Thời 
điểm th ực 
hiện  
(7) Doanh thu  
(4) Khối lượng/           
số lượng 
(5) 
xách tay (các 
loại) 1. Tháo d ỡ thu h ồi linh ki ện, ph ụ kiện cho m ục đích tái s ử dụng 
một cách có ki ểm soát, phân riêng CTNH (b ảng m ạch, màn 
hình), nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ b ản: kim lo ại các 
nhóm, nh ựa, thủy tinh dư ới dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc như 
nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp. 
2. Phá d ỡ trực tiếp, nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ b ản: kim 
loại các nhóm, nh ựa, thủy tinh dư ới dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc 
như nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp. 
Yêu c ầu chung cho các gi ải pháp: 
- Thu h ồi được lượng vật liệu (nhôm/h ợp kinh nhôm, magie, th ủy 
tinh) t ối thiểu 80%  tổng lư ợng vật liệu đó có trong m ột đơn v ị dưới 
dạng ph ế liệu có th ể sử dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xuất cho 
các ngành công nghi ệp. 
- Đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, lưu gi ữ và xử 
lý ch ất thải phát sinh).  
- Tách đư ợc các ch ất thải nguy h ại trong quá trình tái ch ế: bảng m ạch 
điện tử, thủy tinh ch ứa chì (n ếu có), các linh ki ện điện tử khác có 
chứa kim lo ại nặng, d ầu PCB và có gi ải pháp thu gom, x ử lý theo 
quy đ ịnh. 
- Có th ể có thêm gi ải pháp tái ch ế bảng m ạch đi ện tử, linh ki ện điện 
tử và th ủy tinh ch ứa chì.  
6 A.3. Thi ết bị 
thông tin  A.3.1. Đi ện tho ại 
di động các lo ại Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Tháo d ỡ thu h ồi linh ki ện, ph ụ kiện cho m ục đích tái s ử dụng 
một cách có ki ểm soát, phân riêng CTNH (b ảng m ạch, màn 
hình LCD, pin), nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ b ản: kim 
loại các nhóm, nh ựa, thủy tinh dư ới dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc 
như nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp và tái ch ế 
pin th ải thành các nhóm v ật liệu cơ b ản (kim lo ại) đáp ứng yêu 01/01/2024  203 
TT 
(1) Phân  nhóm             
sản ph ẩm 
(2) Danh m ục                        
sản ph ẩm 
(3) Quy mô  Quy cách tái ch ế 
(6) Thời 
điểm th ực 
hiện  
(7) Doanh thu  
(4) Khối lượng/           
số lượng 
(5) 
cầu phế liệu. 
2. Phá d ỡ trực tiếp, nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ b ản: kim 
loại, nhựa dưới dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc như nguyên li ệu 
sản xuất cho các ngành công nghi ệp. 
Yêu c ầu chung cho các gi ải pháp:  
- Thu h ồi được tối thiểu 60% tổng lư ợng kim lo ại có trong 1 đơn v ị 
sản phẩm đáp ứng đư ợc yêu c ầu phế liệu sử dụng như nguyên li ệu 
sản xuất trong các ngành công nghi ệp => ph ải có công đo ạn thu 
hồi kim loại từ pin. 
- Đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, lưu gi ữ và xử 
lý ch ất thải phát sinh).  
- Tách đư ợc các ch ất thải nguy h ại trong quá trình tái ch ế: bảng m ạch 
điện tử, các linh ki ện điện tử khác có ch ứa kim lo ại nặng, màn hình 
LCD, pin đi ện thoại và có gi ải pháp thu gom, x ử lý theo quy đ ịnh. 
- Có th ể có thêm gi ải pháp tái ch ế bảng m ạch đi ện tử, linh ki ện điện 
tử, màn hình LCD và pin Lithium.  
7 A.3.2. Máy tính 
bảng các lo ại Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Tháo d ỡ thu h ồi linh ki ện, ph ụ kiện cho m ục đích tái s ử dụng 
một cách có ki ểm soát, phân riêng CTNH (b ảng m ạch, màn 
hình LCD, pin), nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ b ản: kim 
loại các nhóm, nh ựa, thủy tinh dư ới dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc 
như nguyê n liệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp và tái ch ế 
pin th ải thành các nhóm v ật liệu cơ b ản (kim lo ại) đáp ứng yêu 
cầu phế liệu. 
2. Phá d ỡ trực tiếp, nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ b ản: kim 
loại các nhóm, nh ựa, thủy tinh dư ới dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc 
như nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp. 
Yêu c ầu chung cho các gi ải pháp:  01/01/2024  204 
TT 
(1) Phân  nhóm             
sản ph ẩm 
(2) Danh m ục                        
sản ph ẩm 
(3) Quy mô  Quy cách tái ch ế 
(6) Thời 
điểm th ực 
hiện  
(7) Doanh thu  
(4) Khối lượng/           
số lượng 
(5) 
- Thu h ồi được tối thiểu 60% tổng lư ợng kim lo ại có trong 1 đơn v ị 
có trong 1 đơn v ị sản phẩm đáp ứng đư ợc yêu c ầu phế liệu sử dụng 
như nguyên li ệu sản xuất trong các ngành công nghi ệp => ph ải có 
công đo ạn thu h ồi kim lo ại từ pin. 
- Đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, lư u giữ và xử 
lý ch ất thải phát sinh).  
- Tách đư ợc các ch ất thải nguy h ại trong quá trình tái ch ế: bảng m ạch 
điện tử, các linh ki ện điện tử khác có ch ứa kim lo ại nặng, màn hình 
LCD, pin và có gi ải pháp thu gom, x ử lý theo quy đ ịnh. 
- Có th ể có thêm gi ải pháp tái  chế bảng m ạch đi ện tử, linh ki ện điện 
tử, màn hình LCD và pin lithium.  
8 A.4. Thi ết bị 
nghe nhìn  A.4.1. Máy ảnh, 
máy quay phim  Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Tháo d ỡ thu h ồi linh ki ện, ph ụ kiện cho m ục đích tái s ử dụng 
một cách có ki ểm soát, phân riêng CTNH (b ảng m ạch, màn 
hình LCD, pin), nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ b ản: kim 
loại các nhóm, nh ựa, thủy tinh dư ới dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc 
như nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp và tái ch ế 
pin th ải thành các nhóm v ật liệu cơ b ản (kim lo ại) đáp ứng yêu 
cầu phế liệu sử dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xuất cho các 
ngành công nghi ệp. 
2. Phá d ỡ trực tiếp, nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ b ản: kim 
loại các nhóm, nh ựa, thủy tinh dư ới dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc 
như nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp. 
Yêu c ầu chung cho các gi ải pháp:  
- Thu h ồi được tối thiểu 50%  tổng lư ợng kim lo ại có trong 1 đơn v ị 
sản phẩm đáp ứng đư ợc yêu c ầu phế liệu sử dụng như nguyên li ệu 
sản xuất trong các ngành công nghi ệp  
- Đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, lưu gi ữ và xử 01/01/2024  205 
TT 
(1) Phân  nhóm             
sản ph ẩm 
(2) Danh m ục                        
sản ph ẩm 
(3) Quy mô  Quy cách tái ch ế 
(6) Thời 
điểm th ực 
hiện  
(7) Doanh thu  
(4) Khối lượng/           
số lượng 
(5) 
lý ch ất thải phát sinh).  
- Tách đư ợc các ch ất thải nguy h ại trong quá trình tái ch ế: bảng m ạch 
điện tử, các linh ki ện điện tử khác có ch ứa kim lo ại nặng, màn hình 
LCD, pin và có gi ải pháp thu gom , xử lý theo quy đ ịnh. 
- Có th ể có thêm gi ải pháp tái ch ế bảng m ạch đi ện tử, linh ki ện điện 
tử rời, màn hình LCD và pin.  
10 A.5. Thi ết bị 
điện tử gia 
dụng lớn A.5.1. Ti vi  Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Tháo d ỡ thu hồi linh ki ện, ph ụ kiện cho m ục đích tái s ử dụng 
một cách có ki ểm soát, phân riêng CTNH (b ảng m ạch, các linh 
kiện điện tử rời có ch ứa kim lo ại nặng và d ầu PCB, màn hình 
các lo ại), nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ b ản: kim lo ại các 
nhóm, nh ựa, thủy tinh  dưới dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc như 
nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp. 
2. Phá d ỡ trực tiếp, nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ b ản: kim 
loại các nhóm, nh ựa, thủy tinh dư ới dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc 
như nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghiệp. 
Yêu c ầu chung cho các gi ải pháp:  
- Thu h ồi được tối thiểu 50% lượng kim lo ại, nhựa và th ủy tinh có 
trong 1 đơn v ị sản phẩm đáp ứng đư ợc yêu c ầu phế liệu sử dụng 
như nguyên li ệu sản xuất trong các ngành công nghi ệp.  
- Đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, lưu gi ữ và xử 
lý ch ất thải phát sinh).  
- Tách đư ợc các ch ất thải nguy h ại trong quá trình tái ch ế: bảng m ạch 
điện tử, các linh ki ện điện tử rời có ch ứa kim lo ại nặng và d ầu PCB, 
màn hình các lo ại và có gi ải pháp thu gom, x ử lý theo quy đ ịnh. 
- Có th ể có thêm gi ải pháp tái ch ế bảng m ạch đi ện tử và màn hình 
các loại. 01/01/2024  
11 A.5.2. T ủ lạnh, tủ Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  01/01/2024  206 
TT 
(1) Phân  nhóm             
sản ph ẩm 
(2) Danh m ục                        
sản ph ẩm 
(3) Quy mô  Quy cách tái ch ế 
(6) Thời 
điểm th ực 
hiện  
(7) Doanh thu  
(4) Khối lượng/           
số lượng 
(5) 
đông  1. Tháo d ỡ thu h ồi linh ki ện, ph ụ kiện cho m ục đích tái s ử dụng 
một cách có ki ểm soát, phân riêng CTNH (b ảng m ạch (n ếu có), 
màn hình (n ếu có), ch ất tải lạnh, d ầu bôi trơn, đèn nhi ệt chứa 
thủy ngân), nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ b ản: kim lo ại 
các nhóm, nh ựa dưới dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc như nguyên 
liệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp. 
2. Phá d ỡ trực tiếp, nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ b ản: kim 
loại các nhóm, nh ựa dư ới dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc như 
nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp. 
Yêu c ầu chung cho các gi ải pháp:  
- Thu h ồi được tối thiểu 50% lượng kim lo ại và nh ựa có trong 1 đơn 
vị sản phẩm đáp ứng đư ợc yêu c ầu phế liệu sử dụng như nguyên 
liệu sản xuất trong các ngành công nghi ệp.  
- Đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, lưu gi ữ và xử 
lý ch ất thải phát sinh).  
- Tách đư ợc các ch ất thải nguy h ại trong quá trình tái ch ế: bảng m ạch 
(nếu có), màn hình (n ếu có), ch ất tải lạnh, dầu bôi trơn, đèn nhi ệt 
chứa thủy ngân và có gi ải pháp thu gom, x ử lý theo quy đ ịnh 
12 A.5.3. Đi ều hòa 
không khí c ố 
định, di đ ộng Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Tháo d ỡ thu h ồi linh ki ện, ph ụ kiện cho m ục đích tái sử dụng 
một cách có ki ểm soát, phân riêng CTNH (b ảng m ạch, màn 
hình (n ếu có), ch ất tải lạnh, d ầu bôi trơn), nghi ền, cắt và phân 
loại vật liệu cơ b ản: kim lo ại các nhóm và nh ựa dưới dạng ph ế 
liệu sử dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công 
nghiệp. 
2. Phá d ỡ trực tiếp, nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ b ản: kim 
loại các nhóm và nh ựa dưới dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc như 
nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp. 01/01/2024  207 
TT 
(1) Phân  nhóm             
sản ph ẩm 
(2) Danh m ục                        
sản ph ẩm 
(3) Quy mô  Quy cách tái ch ế 
(6) Thời 
điểm th ực 
hiện  
(7) Doanh thu  
(4) Khối lượng/           
số lượng 
(5) 
Yêu c ầu chung cho các gi ải pháp:  
- Thu h ồi được tối thiểu 80% lượng kim lo ại và nh ựa có trong 1 đơn 
vị sản phẩm đáp ứng đư ợc yêu c ầu phế liệu sử dụng như nguyên 
liệu sản xuất trong các ngành công nghi ệp.  
- Đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, lưu gi ữ và xử 
lý ch ất thải phát sin h). 
- Tách đư ợc các ch ất thải nguy h ại trong quá trình tái ch ế: bảng 
mạch, màn hình (n ếu có), ch ất tải lạnh, d ầu bôi trơn và có gi ải pháp 
thu gom, x ử lý theo quy đ ịnh. 
13 A.5.4. Máy gi ặt Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Tháo d ỡ thu h ồi linh ki ện, ph ụ kiện cho m ục đích tái s ử dụng 
một cách có ki ểm soát, phân riêng CTNH (b ảng m ạch, màn 
hình (n ếu có), d ầu bôi trơn), nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ 
bản: kim lo ại các lo ại và nh ựa dưới dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc 
như nguyên  liệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp. 
2. Phá d ỡ trực tiếp, nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ b ản: kim 
loại các nhóm, nh ựa, cao su, th ủy tinh dư ới dạng ph ế liệu sử 
dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xu ất cho các ngành công 
nghiệp. 
Yêu c ầu chung cho các gi ải pháp:  
- Thu h ồi được tối thiểu 75 %  lượng kim lo ại và nh ựa có trong 1 đơn 
vị sản phẩm đáp ứng đư ợc yêu c ầu phế liệu sử dụng như nguyên 
liệu sản xuất trong các ngành công nghi ệp.  
- Đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, lưu gi ữ và xử 
lý ch ất thải phát sinh).  
- Tách đư ợc các ch ất thải nguy h ại trong quá trình tái ch ế: bảng 
mạch, màn hình (n ếu có), linh ki ện điện tử rời, dầu bôi trơn và có 
giải pháp thu gom, x ử lý theo quy đ ịnh 01/01/2024  208 
TT 
(1) Phân  nhóm             
sản ph ẩm 
(2) Danh m ục                        
sản ph ẩm 
(3) Quy mô  Quy cách tái ch ế 
(6) Thời 
điểm th ực 
hiện  
(7) Doanh thu  
(4) Khối lượng/           
số lượng 
(5) 
14 A.5.6. Máy r ửa 
bát  Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Tháo d ỡ thu hồi linh ki ện, ph ụ kiện cho m ục đích tái s ử dụng 
một cách có ki ểm soát, phân riêng CTNH (b ảng m ạch (n ếu có), 
màn hình (n ếu có)), nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ b ản: 
kim lo ại và nh ựa (và th ủy tinh, n ếu có) dư ới dạng ph ế liệu sử 
dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xu ất cho các ngành công 
nghiệp. 
2. Phá d ỡ trực tiếp, nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ b ản: kim 
loại các nhóm, nh ựa, cao su, th ủy tinh (n ếu có) dư ới dạng ph ế 
liệu sử dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công 
nghiệp. 
Yêu c ầu chung cho các  giải pháp:  
- Thu h ồi được tối thiểu 70% lượng kim lo ại và nh ựa (và th ủy tinh, 
nếu có) có trong 1 đơn v ị sản phẩm đáp ứng đư ợc yêu c ầu phế liệu 
sử dụng như nguyên li ệu sản xuất trong các ngành công nghi ệp.  
- Đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, lưu gi ữ và xử 
lý ch ất thải phát sinh).  
- Tách đư ợc các ch ất thải nguy h ại trong quá trình tái ch ế: bảng m ạch 
(nếu có), màn hình (n ếu có), linh ki ện điện tử rời) và có gi ải pháp 
thu gom, x ử lý theo quy đ ịnh 01/01/2024  
18 A.6.4. Lò nư ớng, 
lò vi sóng  Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các giải pháp sau):  
1. Tháo d ỡ thu h ồi linh ki ện, ph ụ kiện cho m ục đích tái s ử dụng 
một cách có ki ểm soát, phân riêng CTNH (linh ki ện điện tử rời, 
bảng m ạch (n ếu có) và màn hình (n ếu có)), nghi ền, cắt và phân 
loại vật liệu cơ b ản: kim lo ại các nhóm, nh ựa, thủy tinh (n ếu 
có) dư ới dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xuất 
cho các ngành công nghi ệp. 
2. Phá d ỡ trực tiếp, nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ b ản: kim 01/01/2024  209 
TT 
(1) Phân  nhóm             
sản ph ẩm 
(2) Danh m ục                        
sản ph ẩm 
(3) Quy mô  Quy cách tái ch ế 
(6) Thời 
điểm th ực 
hiện  
(7) Doanh thu  
(4) Khối lượng/           
số lượng 
(5) 
loại các nhóm, nh ựa, thủy tinh (n ếu có) dư ới dạng ph ế liệu sử 
dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xu ất cho các ngành công 
nghiệp. 
Yêu c ầu chung cho các gi ải pháp:  
- Thu h ồi được tối thiểu 60% lượng kim lo ại và nh ựa (và th ủy tinh, 
nếu có) có trong 1 đơn v ị sản phẩm đáp ứng đư ợc yêu c ầu phế liệu 
sử dụng như nguyên li ệu sản xuất trong các ngành công nghi ệp.  
- Đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, lưu gi ữ và xử 
lý ch ất thải phát sinh).  
- Tách đư ợc các ch ất thải nguy h ại trong quá trình tái ch ế: bảng m ạch 
(nếu có), màn hình (n ếu có), linh ki ện điện tử rời) và có gi ải pháp 
thu gom, x ử lý theo quy đ ịnh 
19 A.6.5. B ếp điện 
từ, bếp hồng 
ngoại Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Tháo d ỡ thu h ồi linh ki ện, ph ụ kiện cho m ục đích tái s ử dụng 
một cách có ki ểm soát, phân riêng CTNH (linh ki ện điện tử rời, 
bảng m ạch (n ếu có) và màn hình (n ếu có)), nghi ền, cắt và phân 
loại vật liệu cơ b ản: kim lo ại các nhóm, nh ựa, thủy tinh dư ới 
dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xuất cho các 
ngành công nghi ệp. 
2. Phá d ỡ trực tiếp, nghi ền, cắt và phân lo ại vật liệu cơ b ản: kim 
loại các nhóm, nh ựa, thủy tinh dư ới dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc 
như nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp. 
Yêu c ầu chung cho các gi ải pháp:  
- Thu h ồi được tối thiểu 60% lượng kim lo ại, nhựa và th ủy tinh (n ếu 
có) có trong 1 đơn v ị sản phẩm đáp ứng đư ợc yêu c ầu phế liệu sử 
dụng như nguyên li ệu sản xuất trong các ngành công nghi ệp.  
- Đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, lưu gi ữ và xử 
lý ch ất thải phát sinh).  01/01/2024  210 
TT 
(1) Phân  nhóm             
sản ph ẩm 
(2) Danh m ục                        
sản ph ẩm 
(3) Quy mô  Quy cách tái ch ế 
(6) Thời 
điểm th ực 
hiện  
(7) Doanh thu  
(4) Khối lượng/           
số lượng 
(5) 
- Tách đư ợc các ch ất thải nguy h ại trong quá trình tái ch ế: bảng m ạch 
(nếu có), màn hình (n ếu có), linh ki ện điện tử rời) và có gi ải pháp 
thu gom, x ử lý theo quy đ ịnh 
20 A.7.  T ấm 
quang năng  A.7.1. T ấm 
quang năng các 
loại Tất cả Giải pháp tái ch ế đề xuất: 
1. Tháo d ỡ các b ộ phận (bóc nhãn, khung nhôm, tách kính, bóc 
silicon, bóc cell quang năng) và t ạo ra các ph ế liệu sử dụng 
được như nguyên li ệu sản xu ất cho các ngành công nghi ệp: 
Cullet th ủy tinh, khung nhôm kính, nh ựa và cell quang năng có 
thể tái sinh.  
Yêu c ầu: 
- Thu h ồi được tối thiểu 80% lượng kim lo ại, nhựa và th ủy tinh có 
trong 1 đơn v ị sản phẩm đáp ứng đư ợc yêu c ầu phế liệu sử dụng 
như nguyên li ệu sản xuất trong các ngành công nghi ệp. 
- Đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, lư u giữ và xử 
lý ch ất thải và ch ất thải nguy hai phát sinh). - 01/01/2024  
B. ẮC QUY VÀ PIN CÁC LO ẠI   
21 B.1. Ắc quy  B.1.1. Ắc quy chì 
các lo ại Tất cả Giải pháp tái ch ế: 
1. Phá d ỡ an toàn, phân riêng v ật liệu cơ b ản và làm s ạch dư ới 
dạng ph ế liệu sử dụng được như nguyên li ệu sản xuất cho các 
ngành công nghi ệp: Nh ựa PP và PE, tái ch ế chì thành ph ế liệu 
sử dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công 
nghiệp và axit/mu ối sulphate.  
Yêu c ầu: 
- Thu h ồi được tối thiểu 80% chì, 60% nhựa có trong 1 đơn v ị sản 
phẩm đáp ứng đư ợc yêu c ầu phế liệu sử dụng như nguyên li ệu sản 
xuất trong các ngành công nghi ệp và có gi ải pháp thu h ồi axit dư ới 
dạng sản phẩm. 
- Đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, lưu gi ữ và xử 01/01/2024  211 
TT 
(1) Phân  nhóm             
sản ph ẩm 
(2) Danh m ục                        
sản ph ẩm 
(3) Quy mô  Quy cách tái ch ế 
(6) Thời 
điểm th ực 
hiện  
(7) Doanh thu  
(4) Khối lượng/           
số lượng 
(5) 
lý ch ất thải và ch ất thải nguy h ại phát sinh).  
22 B.1.2. Ắc quy 
kiềm các lo ại Tất cả Giải pháp tái ch ế: 
1. Phá d ỡ an toàn, phân riêng v ật liệu cơ b ản và làm s ạch dư ới 
dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xuất cho các 
ngành công nghi ệp: Nh ựa PP và PE, tái ch ế kim lo ại Fe, Ni, Cd, 
Ag, Zn (tùy thu ộc loại) thành ph ế liệu sử dụng đư ợc như nguyên 
liệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp và h ợp chất K/Na d ựa 
trên các phương pháp th ủy luy ện, hỏa luy ện. 
Yêu c ầu: 
- Thu h ồi được tối thiểu 80% tổng lư ợng kim lo ại, 60% nhựa có 
trong 1 đơn v ị sản phẩm đáp ứng đư ợc yêu c ầu phế liệu sử dụng 
như nguyên li ệu sản xuất trong các ngành công nghi ệp và có gi ải 
pháp thu h ồi kiềm dư ới dạng sản phẩm. 
- Đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, lưu gi ữ và xử 
lý ch ất thải và c hất thải nguy h ại phát sinh).  01/01/2024  
23 B.2. Pin  B.2.1. Pin l ớn 
các lo ại (Li, 
NiMH, v.v.) s ử 
dụng cho phương 
tiện giao thông, 
lưu gi ữ điện 
năng, v.v.  Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Phá d ỡ an toàn, phân riêng v ật liệu cơ b ản và làm s ạch dư ới 
dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xuất cho các 
ngành công nghi ệp: Nh ựa PP và PE, tái ch ế kim lo ại Fe, Co, 
Al, Cu, Mn, Cd, Ni và Li (tùy thu ộc loại pin) thành ph ế liệu sử 
dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp 
dựa trên các phương pháp th ủy luy ện, hỏa luy ện. 
2. Phá d ỡ an toàn và xu ất khẩu trong trư ờng hợp không th ể thực 
hiện tái ch ế loại pin đó ở Việt Nam m ột cách kin h tế. 
Yêu c ầu: 
- Đối với giải pháp 1: Thu h ồi được tối thiểu 50% tổng lư ợng kim 
loại và 60% nhựa có trong 1 đơn v ị sản phẩm đáp ứng đư ợc yêu 
cầu phế liệu sử dụng như nguyên li ệu sản xuất trong các ngành 01/01/2024  212 
TT 
(1) Phân  nhóm             
sản ph ẩm 
(2) Danh m ục                        
sản ph ẩm 
(3) Quy mô  Quy cách tái ch ế 
(6) Thời 
điểm th ực 
hiện  
(7) Doanh thu  
(4) Khối lượng/           
số lượng 
(5) 
công nghi ệp. 
- Các gi ải pháp ph ải đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu 
gom, lưu gi ữ và xử lý ch ất thải và ch ất thải nguy h ại phát sinh).  
24 B.2.2. Pin trung 
các lo ại, sử dụng 
cho các thi ết bị 
điện – điện tử 
khác  Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Phá d ỡ an toàn, phân riêng v ật liệu cơ b ản và làm s ạch dư ới 
dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xuất cho các 
ngành công nghi ệp: Nh ựa PP và PE, tái ch ế kim lo ại Fe, Co, 
Al, Cu, Mn, Cd, Ni và Li (tùy thu ộc loại pin) thành ph ế liệu sử 
dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp 
dựa trên các phương pháp th ủy luy ện, hỏa luy ện. 
2. Phá d ỡ an toàn và xu ất khẩu trong trư ờng hợp không th ể thực 
hiện tái ch ế loại pin đó ở Việt Nam m ột cách kinh t ế 
Yêu c ầu: 
- Đối với giải pháp 1: thu h ồi được tối thiểu 50% tổng lư ợng kim 
loại có trong 1 đơn v ị sản phẩm đáp ứng đư ợc yêu c ầu phế liệu sử 
dụng như nguyên li ệu sản xuất trong các ngành công nghi ệp. 
- Các gi ải pháp ph ải đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu 
gom,  lưu gi ữ và xử lý ch ất thải và ch ất thải nguy h ại phát sinh).  01/01/2024  
C. D ẦU, NH ỚT CÁC LO ẠI   
25 C.1. D ầu nh ớt 
các lo ại C.1.1 D ầu máy 
các lo ại Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Chưng thu h ồi dầu gốc. 
2. Chưng thu h ồi dầu các phân đo ạn 
Yêu c ầu chung cho các gi ải pháp:  
- Thu h ồi được tối thiểu 80% khối lượng dầu thải dưới dạng dầu gốc 
và các lo ại dầu đáp ứng đư ợc tiêu chu ẩn đưa ra th ị trường. 
- Đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, lưu gi ữ và xử 
lý ch ất thải và ch ất thải nguy h ại phát sinh).  01/01/2023  
26 C.1.2. Nh ớt các Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  01/01/2023  213 
TT 
(1) Phân  nhóm             
sản ph ẩm 
(2) Danh m ục                        
sản ph ẩm 
(3) Quy mô  Quy cách tái ch ế 
(6) Thời 
điểm th ực 
hiện  
(7) Doanh thu  
(4) Khối lượng/           
số lượng 
(5) 
loại 1. Chưng thu h ồi dầu gốc. 
2. Chưng thu h ồi dầu các phân đo ạn 
Yêu c ầu chung cho các gi ải pháp:  
- Thu h ồi được tối thiểu 80% khối lượng dầu thải dưới dạng dầu gốc 
và các lo ại dầu đáp ứng đư ợc tiêu chu ẩn đưa ra th ị trường. 
- Đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, lưu gi ữ và xử 
lý ch ất thải và ch ất thải nguy h ại phát sinh).  
D. SĂM, L ỐP CÁC LO ẠI   
27 D.1. Săm  D.1.1. Săm các 
loại Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Cắt, thu h ồi bột cao su, làm c ốt liệu. 
2. Chưng phân đo ạn thành d ầu.  
Yêu c ầu: 
- Đối với giải pháp 1: Thu h ồi được tối thiểu 70% khối lượng săm 
dưới dạng b ột cao su, kim lo ại phế liệu sử dụng đư ợc cho các 
ngành s ản xuất 
- Đối với giải pháp 2: Thu h ồi được tối thiểu 50% kh ối lượng săm 
dưới các d ạng dầu nặng, d ầu nhẹ đáp ứng đư ợc tiêu chu ẩn đưa ra 
thị trường. 
- Các gi ải pháp ph ải đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu 
gom, lưu gi ữ và xử lý ch ất thải và ch ất thải nguy h ại phát sinh).  01/01/2023  
28 D.2. L ốp D.1.2. L ốp các 
loại Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Nghi ền cắt, thu h ồi bột cao su và kim lo ại, làm c ốt liệu. 
2. Chưng c ất phân đo ạn thu h ồi nhiên li ệu.  
Yêu c ầu: 
- Đối với giải pháp 1: Thu h ồi được tối thiểu 70% khối lượng săm 
dưới dạng b ột cao su, kim lo ại phế liệu sử dụng đư ợc cho các 
ngành s ản xuất 
- Đối với giải pháp 2: Thu h ồi được tối thiểu 50% kh ối lượng săm 01/01/2023  214 
TT 
(1) Phân  nhóm             
sản ph ẩm 
(2) Danh m ục                        
sản ph ẩm 
(3) Quy mô  Quy cách tái ch ế 
(6) Thời 
điểm th ực 
hiện  
(7) Doanh thu  
(4) Khối lượng/           
số lượng 
(5) 
dưới các d ạng dầu nặng, d ầu nhẹ đáp ứng đư ợc tiêu chu ẩn đưa ra 
thị trường. 
- Các gi ải pháp ph ải đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu 
gom, lưu gi ữ và xử lý ch ất thải và ch ất thải nguy h ại phát sinh).  
E. PHƯƠNG TI ỆN GIAO THÔNG VÀ MÁY MÓC CÔNG TRÌNH    
29 E.1. Xe hai 
bánh  E.1.1 Xe máy  Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau) : 
1. Tháo d ỡ an toàn, ki ểm tra thu h ồi các b ộ phận cho tái s ử dụng, phân 
riêng v ật liệu và thu h ồi kim lo ại, nhựa, cao su dư ới dạng ph ế liệu sử 
dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xuất của các ngành công nghi ệp. 
2. Nghi ền cắt toàn b ộ xe, phân riêng v ật liệu và thu h ồi kim lo ại, nhựa, 
cao su dư ới dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xuất của 
các ngành công nghi ệp. 
Yêu c ầu chung cho các gi ải pháp:  
- Thu h ồi được tối thiểu 80% kim lo ại và 50% nhựa, cao su có trong m ột 
đơn v ị sản phẩm dư ới dạng bộ phận có th ể tái sử dụng ho ặc phế liệu sử 
dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xuất của các ngành công nghi ệp. 
- Đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, lưu gi ữ và xử lý 
chất thải và ch ất thải nguy h ại phát sinh).  
- Có gi ải pháp x ử lý, tái ch ế một phần lượng ch ất thải nguy h ại phát sinh 
(dầu nhớt, dầu bôi trơn, ắc quy, v.v.).  01/01/2025  
30 E.1.2. Xe máy 
điện, xe đ ạp điện Tất cả 01/01/2025  
32 E2. Xe ô tô các 
loại E.2.1. Xe ô tô gia 
dụng Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Tháo d ỡ an toàn, ki ểm tra thu h ồi các b ộ phận cho tái s ử dụng, phân 
riêng v ật liệu và thu h ồi kim lo ại, nhựa, thủy tinh, cao su dư ới dạng 
phế liệu sử dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xuất của các ngành công 
nghiệp. 
2. Nghi ền cắt toàn b ộ xe, phân riêng v ật liệu và thu h ồi kim lo ại, nhựa, 
cao su dư ới dạng ph ế liệu sử dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xuất của 
các ngành công nghi ệp. 
Yêu c ầu chung cho các gi ải pháp:  
- Thu h ồi được trên 90% kim lo ại, 80% thủy tinh và 50% nhựa, cao su có 01/01/2025  
33 E.2.2. Xe ch ở 
khách  Tất cả 01/01/2025  
34 E.2.3. Xe t ải các 
loại Tất cả 01/01/2025  
35 E.3. Máy công 
trình xây 
dựng, giao E.3.1. Máy công 
trình các lo ại Tất cả 01/01/2025  
36 E.3.2. Xe công Tất cả 01/01/2025  215 
TT 
(1) Phân  nhóm             
sản ph ẩm 
(2) Danh m ục                        
sản ph ẩm 
(3) Quy mô  Quy cách tái ch ế 
(6) Thời 
điểm th ực 
hiện  
(7) Doanh thu  
(4) Khối lượng/           
số lượng 
(5) 
thông  trình các lo ại trong m ột đơn v ị sản phẩm dư ới dạng bộ phận có th ể tái sử dụng ho ặc 
phế liệu sử dụng đư ợc như nguyên li ệu sản xuất của các ngành công 
nghiệp. 
- Đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, lưu gi ữ và xử lý 
chất thải và ch ất thải ngu y hại phát sinh).  
- Có gi ải pháp x ử lý, tái ch ế một phần lượng ch ất thải nguy h ại phát sinh 
(dầu nhớt, dầu bôi trơn, ắc quy, b ảng m ạch, linh ki ện điện tử, v.v.).  
G. BAO BÌ CÁC LO ẠI   
37 G.1. Th ực 
phẩm và đ ồ 
uống G.1.1. Thực phẩm 
và đồ uống sử 
dụng vật liệu chứa 
hỗn hợp có thành 
phần giấy với dung 
tích trên 100 ml.  Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Tái ch ế thành các s ản phẩm giấy như gi ấy vệ sinh, gi ấy bìa, h ộp giấy, 
v.v. 
2. Phân lo ại, làm s ạch và xu ất khẩu làm nguyên li ệu tái ch ế.  
Yêu c ầu: 
- Đối với giải pháp 1: Thu h ồi được tối thiểu 80% giấy có trong m ột đơn 
vị sản phẩm dư ới dạng sản phẩm giấy 
- Các gi ải pháp ph ải đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, 
lưu gi ữ và xử lý ch ất thải và ch ất thải nguy h ại phát sinh).  01/01/2023  
38 G.1.2. Thực phẩm 
và đồ uống sử 
dụng vật liệu chứa 
bằng kim lo ại với 
dung tích trên 300 
ml. Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Phân lo ại, làm s ạch và đóng thành các ki ện phế liệu sử dụng đư ợc 
như nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp. 
2. Phân lo ại, làm s ạch đóng ki ện và xu ất khẩu làm nguyên li ệu tái ch ế.  
Yêu c ầu: 
- Đối với giải pháp 1: Thu h ồi được tối thiểu 80% kim lo ại có trong m ột 
đơn v ị sản phẩm dư ới dạng ph ế liệu đáp ứng yêu c ầu làm nguyên li ệu 
sản xuất. 
- Các gi ải pháp ph ải đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, 
lưu gi ữ và xử lý ch ất thải và ch ất thải nguy h ại phát sinh).  01/01/2023  
39 G.1.3. Thực phẩm 
và đồ uống sử 
dụng vật liệu chứa Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Sản xuất nguyên li ệu tái ch ế thô dư ới dạng hạt nhựa thứ sinh ho ặc 
mảnh đáp ứng yêu c ầu sử dụng ph ế liệu như nguyên li ệu sản xuất cho 
các ngành công nghi ệp. 01/01/2023  216 
TT 
(1) Phân  nhóm             
sản ph ẩm 
(2) Danh m ục                        
sản ph ẩm 
(3) Quy mô  Quy cách tái ch ế 
(6) Thời 
điểm th ực 
hiện  
(7) Doanh thu  
(4) Khối lượng/           
số lượng 
(5) 
bằng nh ựa tổng 
hợp có dung tích 
trên 300 ml.  2. Sản xuất sản phẩm nh ựa tái ch ế. 
3. Sản xuất hóa ch ất (trong đó có d ầu). 
4. Phân lo ại, làm s ạch đóng ki ện và xu ất khẩu làm nguyên li ệu tái ch ế.  
Yêu c ầu: 
- Đối với giải pháp 1: Thu h ồi được tối thiểu 90% nhựa có trong  một đơn 
vị sản phẩm dư ới dạng ph ế liệu đáp ứng yêu c ầu làm nguyên li ệu sản 
xuất. 
- Đối với giải pháp 2, 3: tái ch ế được tối thiểu 90% khối lượng nh ựa thành 
các s ản phẩm thương m ại 
- Các gi ải pháp ph ải đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, 
lưu giữ và xử lý ch ất thải và ch ất thải nguy h ại phát sinh).  
40 G.1.4.  Thực phẩm 
và đồ uống ch ứa 
trong chai th ủy 
tinh có dung tích 
trên 300 ml.  Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Làm s ạch, tái s ử dụng 
2. Phân lo ại, xay nghiền thành cullet ph ục vụ sản xuất thủy tinh.  
3. Xay, nghi ền thành c ốt liệu phục vụ xây d ựng. 
Yêu c ầu: 
- Đối với giải pháp 2: Thu h ồi được tối thiểu 90% thủy tinh có trong m ột 
đơn v ị sản phẩm dư ới dạng ph ế liệu đáp ứng yêu c ầu làm nguyên li ệu 
sản xuất. 
- Đối với giải pháp 3: thu h ồi được tối thiểu 90% thủy tinh dư ới dạng cốt 
liệu đáp ứng đư ợc yêu c ầu trong xây d ựng. 
- Các gi ải pháp ph ải đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, 
lưu gi ữ và xử lý ch ất thải và ch ất thải nguy h ại phát sinh).  01/01/2023  
41 G.2. Chất tẩy 
rửa, mỹ phẩm, 
dầu gội và nư ớc 
xả, dược phẩm 
và dư ợc mỹ 
phẩm G.2.1. Ch ất tẩy 
rửa, mỹ phẩm, dầu 
gội và nư ớc xả, 
dược phẩm và 
dược mỹ phẩm sử 
dụng vật liệu chứa 
bằng kim lo ại với 
dung tích trên 300 Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Phân lo ại, làm s ạch và đóng thành các ki ện phế liệu sử dụng đư ợc 
như nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp. 
2. Phân lo ại, làm s ạch đóng ki ện và xu ất khẩu làm nguyên li ệu tái ch ế.  
Yêu c ầu: 
- Đối với giải pháp 1: Thu h ồi được tối thiểu 70% kim lo ại có trong m ột 
đơn v ị sản phẩm dư ới dạng ph ế liệu đáp ứng yêu c ầu làm nguyên li ệu 
sản xuất. 01/01/2023  217 
TT 
(1) Phân  nhóm             
sản ph ẩm 
(2) Danh m ục                        
sản ph ẩm 
(3) Quy mô  Quy cách tái ch ế 
(6) Thời 
điểm th ực 
hiện  
(7) Doanh thu  
(4) Khối lượng/           
số lượng 
(5) 
ml - Các gi ải pháp ph ải đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, 
lưu gi ữ và xử lý ch ất thải và ch ất thải nguy h ại phát sinh).  
42 G.2.2. Ch ất tẩy 
rửa, mỹ phẩm, dầu 
gội và nư ớc xả, 
dược phẩm và 
dược mỹ phẩm sử 
dụng sử dụng vật 
liệu chứa bằng 
nhựa tổng hợp có 
dung tích trên 100 
ml Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Sản xuất nguyên li ệu tái ch ế thô dư ới dạng hạt nhựa thứ sinh ho ặc 
mảnh đáp ứng yêu c ầu sử dụng ph ế liệu như nguyên li ệu sản xuất cho 
các ngành công nghi ệp. 
2. Sản xuất sản phẩm nh ựa tái ch ế. 
3. Sản xuất hóa ch ất (trong đó có d ầu). 
4. Phân lo ại, làm s ạch đóng ki ện và xu ất khẩu làm nguyên li ệu tái ch ế.  
Yêu c ầu: 
- Đối với giải pháp 1: Thu h ồi được tối thiểu 90% nhựa có trong m ột đơn 
vị sản phẩm dư ới dạng ph ế liệu đáp ứng yêu c ầu làm nguyên li ệu sản 
xuất. 
- Đối với giải pháp 2, 3: tái ch ế được tối thiểu 90% khối lượng nh ựa thành 
các s ản phẩm thương m ại 
- Các gi ải pháp ph ải đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, 
lưu gi ữ và xử lý ch ất thải và ch ất thải nguy h ại phát sinh).  01/01/2023  
43 G.2.3. Chất tẩy 
rửa, mỹ phẩm, dầu 
gội và nư ớc xả, 
dược phẩm và 
dược mỹ phẩm 
chứa trong chai 
thủy tinh có dung 
tích trên 100 m l Tất cả Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Làm s ạch, tái s ử dụng 
2. Phân lo ại, xay nghi ền thành cullet ph ục vụ sản xuất thủy tinh.  
3. Xay, nghi ền thành c ốt liệu phục vụ xây d ựng. 
Yêu c ầu: 
- Đối với giải pháp 2: Thu h ồi được tối thiểu 90% thủy tinh có trong m ột 
đơn v ị sản phẩm dư ới dạng ph ế liệu đáp ứng yêu c ầu làm nguyên li ệu 
sản xuất. 
- Đối với giải pháp 3: thu h ồi được tối thiểu 90% thủy tinh dư ới dạng cốt 
liệu đáp ứng đư ợc yêu c ầu trong xây d ựng. 
- Các gi ải pháp ph ải đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, 
lưu gi ữ và xử lý ch ất thải và ch ất thải nguy h ại phát sinh).  01/01/2023  
44 G.3. Các s ản G.3.1. Các s ản 
phẩm khác s ử Các nhà s ản xuất 
có tổng doanh Các nhà s ản 
xuất với lượng Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Tái ch ế thành các s ản phẩm giấy như gi ấy vệ sinh, gi ấy bìa, h ộp giấy, 01/01/2023  218 
TT 
(1) Phân  nhóm             
sản ph ẩm 
(2) Danh m ục                        
sản ph ẩm 
(3) Quy mô  Quy cách tái ch ế 
(6) Thời 
điểm th ực 
hiện  
(7) Doanh thu  
(4) Khối lượng/           
số lượng 
(5) 
phẩm khác có 
sử dụng bao bì  dụng thùng, h ộp, 
vỏ chứa bằng gi ấy 
có dung tích trên 
500 ml  thu từ sản phẩm 
có sử dụng bao 
bì của năm t ừ 
100 t ỷ VNĐ tr ở 
lên ho ặc các nhà 
nhập khẩu có 
tổng giá tr ị nhập 
khẩu của sản 
phẩm từ sản 
phẩm có sử 
dụng bao bì 
trong năm t ừ 50 
tỷ VNĐ tr ở lên tiêu th ụ hằng 
năm từ 50 tấn 
từ sản phẩm có 
sử dụng bao bì 
trở lên ho ặc 
các nhà nh ập 
khẩu với lượng 
nhập khẩu 
hằng năm  từ 
25 tấn sản 
phẩm có s ử 
dụng bao bì tr ở 
lên trong năm 
trước. v.v. 
2. Phân lo ại, làm s ạch và xu ất khẩu làm nguyên li ệu tái ch ế.  
Yêu c ầu: 
- Đối với giải pháp 1: Thu h ồi được tối thiểu 80% giấy có trong m ột đơn 
vị sản phẩm dư ới dạng sản phẩm giấy. 
- Các gi ải pháp ph ải đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, 
lưu gi ữ và xử lý ch ất thải và ch ất thải nguy h ại phát sinh).  
45 G.3.2. Các s ản 
phẩm khác s ử 
dụng thùng, h ộp, 
vỏ chứa bằng nh ựa 
có dung tích trên 
500 ml  Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Sản xuất nguyên li ệu tái ch ế thô dư ới dạng hạt nhựa thứ sinh ho ặc 
mảnh đáp ứng yêu c ầu sử dụng phế liệu như nguyên li ệu sản xuất cho 
các ngành công nghi ệp. 
2. Sản xuất sản phẩm nh ựa tái ch ế. 
3. Sản xuất hóa ch ất (trong đó có d ầu). 
4. Phân lo ại, làm s ạch đóng ki ện và xu ất khẩu làm nguyên li ệu tái ch ế.  
Yêu c ầu: 
- Đối với giải pháp 1: Thu h ồi được tối thiểu 90% nhựa có trong m ột đơn 
vị sản phẩm dư ới dạng ph ế liệu đáp ứng yêu c ầu làm nguyên li ệu sản 
xuất. 
- Đối với giải pháp 2, 3: tái ch ế được tối thiểu 90% khối lượng nh ựa thành 
các s ản phẩm thương m ại. 
- Các gi ải pháp ph ải đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (th u gom, 
lưu gi ữ và xử lý ch ất thải và ch ất thải nguy h ại phát sinh).  01/01/2023  
46 G.3.3. Các s ản 
phẩm khác s ử 
dụng thùng, h ộp, 
vỏ chứa bằng kim 
loại có dung tích 
trên 500 ml  Giải pháp tái ch ế: 
1. Phân lo ại, làm s ạch và đóng thành các ki ện phế liệu sử dụng đư ợc 
như nguyên li ệu sản xuất cho các ngành công nghi ệp. 
2. Phân lo ại, làm s ạch đóng ki ện và xu ất khẩu làm nguyên li ệu tái ch ế.  
Yêu c ầu: 
- Đối với giải pháp 1: Thu h ồi được tối thiểu 70% kim lo ại có trong m ột 
đơn v ị sản phẩm dư ới dạng ph ế liệu đáp ứng yêu c ầu làm nguyên li ệu 
sản xuất. 
- Các gi ải pháp ph ải đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, 01/01/2023  219 
TT 
(1) Phân  nhóm             
sản ph ẩm 
(2) Danh m ục                        
sản ph ẩm 
(3) Quy mô  Quy cách tái ch ế 
(6) Thời 
điểm th ực 
hiện  
(7) Doanh thu  
(4) Khối lượng/           
số lượng 
(5) 
lưu gi ữ và xử lý ch ất thải và ch ất thải nguy h ại phát sinh).  
47 G.4. Các s ản 
phẩm dùng 
trong v ận 
chuy ển hoặc 
đóng gói hàng 
hóa G.4.1. Các s ản 
phẩm dùng trong 
vận chuy ển hoặc 
đóng gói hàng hóa 
bằng nh ựa (chai, 
lọ, bình, h ộp, hòm, 
thùng) có dung 
tích trên 500 ml  Giải pháp tái ch ế (có th ể chọn các gi ải pháp sau):  
1. Sản xuất nguyên li ệu tái ch ế thô dư ới dạng hạt nhựa thứ sinh ho ặc 
mảnh đáp ứng yêu c ầu sử dụng ph ế liệu như nguyên li ệu sản xuất cho 
các ngành công nghi ệp. 
2. Sản xuất sản phẩm nh ựa tái ch ế. 
3. Sản xuất hóa ch ất (trong đó có d ầu). 
4. Phân lo ại, làm s ạch đóng ki ện và xu ất khẩu làm nguyên li ệu tái ch ế.  
Yêu c ầu: 
- Đối với giải pháp 1: Thu h ồi được tối thiểu 90% nhựa có trong m ột đơn 
vị sản phẩm dư ới dạng ph ế liệu đáp ứng yêu c ầu làm nguyên li ệu sản 
xuất. 
- Đối với giải pháp 2, 3: tái ch ế được tối thiểu 90% khối lượng nh ựa thà nh 
các s ản phẩm thương m ại. 
- Các gi ải pháp ph ải đáp ứng các yêu c ầu về bảo vệ môi trư ờng (thu gom, 
lưu gi ữ và xử lý ch ất thải và ch ất thải nguy h ại phát sinh).  01/01/2023  
 220 
Phụ lục 56.  Mẫu đăng ký kế hoạch và báo cáo kết quả thực hiện tái chế    
Tên nhà sản xuất  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc  
  
ĐĂNG KÝ KẾ HOẠCH NĂM … VÀ BÁO CÁO KẾT QUẢ TÁI CHẾ NĂM ….  
Kính gửi: Văn phòng EPR Việt Nam  
Tên công ty:  
  Số điện thoại:  
Địa chỉ:  
  Số đăng ký kinh doanh:  
Người đại diện theo pháp luật  
  Mã số thuế:  
I. Kế hoạch tái chế năm …..  
Sản phẩm, bao 
bì   
Số lượng  Khối lượng 
đưa vào thị 
trường VN  Tỷ lệ  
tái chế 
(tính theo 
kg) Kế hoạch thu hồi, tái chế  
Tổ chức tái 
chế, địa chỉ  Quy cách tái chế  
          Trong 
nước  Xuất 
khẩu  
              
II. Kết quả tái chế …..  
Sản phẩm,             
 bao bì    
Số lượng  Khối lượng 
đưa vào thị 
trường  Tỷ lệ  
tái chế 
đạt được 
(tính theo 
kg) Tổ chức tái 
chế, địa chỉ  Quy cách 
tái chế  Điều chỉnh 
so với kế 
hoạch (nếu 
có) 
              
              
Công ty …. kính gửi Văn phòng EPR Việt Nam.  
  …, ngày … tháng … năm…  
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT  
Ký, đóng dấu  
Họ và tên  
  221 
Phụ lục 57.  Mẫu bảng kê khai số lượng, khối lượng chủng loại sản phẩm, bao 
bì sản xuất, nhập khẩu được bán ra thị trường    
  
Tên công ty  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc  
BẢNG KÊ KHAI  
SỐ LƯỢNG, KHỐI LƯỢNG SẢN PHẨM, BAO BÌ                                                                    
SẢN XUẤT, NHẬP KHẨU ĐƯỢC ĐƯA RA THỊ TRƯỜNG  
Kính gửi: Văn phòng EPR Việt Nam  
Tên công ty:  Số điện thoại:  
Địa chỉ:  Số đăng ký kinh doanh:  
Người đại diện theo pháp luật  
  Mã số thuế:  
Tên sản phẩm  Số lượng/khối 
lượng  Đơn vị  Tổng số lượng hằng năm  
        
        
        
Công ty …. báo cáo Văn phòng EPR Việt Nam.  
  
  …, ngày … tháng … năm…  
GIÁM ĐỐC  
Ký, đóng dấu  
Họ và tên  222 
Phụ lục 58.  Mẫu thông báo nộp tiền hỗ trợ tái chế/xử lý chất thải rắn    
 
VĂN PHÒNG EPR VIỆT NAM  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc  
 
THÔNG BÁO NỘP TIỀN  
Kính gửi: Công ty…..  
Ngày…tháng…năm… Văn phòng EPR Việt Nam nhận được Bảng kê khai nộp tiền hỗ trợ tái 
chế/xử lý chất thải rắn của quý Công ty. Văn phòng EPR Việt Nam thông báo nộp tiền hỗ trợ tái 
chế/xử lý chất thải rắn của quý Công ty như sau:  
Tên công ty:  Số điện thoại:  
Địa chỉ:  Số đăng ký kinh doanh:  
Người đại diện theo pháp luật  Mã số thuế:  
Kỳ nộp tiền  
(từ ngày đến 
ngày)     Đồng  
Tổng cộng  Đồng  
Số tiền truy 
thu (nếu có)      
Tổng cộng  Đồng  
Tiền nộp chậm              
(nếu có)     Đồng  
Tổng cộng  Đồng  
Tổng cộng số 
tiền phải nộp    
Văn phòng EPR Việt Nam kính gửi Công ty… biết, nộp tiền theo thời gian quy định.  
  
  …, ngày … tháng … năm…  
GIÁM ĐỐC  
Ký, đóng dấu  
Họ và tên  223 
Phụ lục 59.  Mẫu giấy đăng ký hoạt động của bên thứ ba được nhà sản xuất ủy 
quyền    
 
Tên tổ chức  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc  
GIẤY ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG  
Kính gửi: Văn phòng EPR Việt Nam  
Tên tổ chức:  Số điện thoại:  
Địa chỉ email:  
Địa chỉ:  Số đăng ký kinh doanh:  
Người đại diện theo pháp luật  Mã số thuế:  
Các nhà sản xuất ủy quyền:  
-          Công ty…. Số đăng ký kinh doanh…   Số đăng ký EPR….  
-          Công ty…. Số đăng ký kinh doanh…   Số đăng ký EPR….  
-          … 
Sản phẩm, bao bì được ủy quyền tái chế  
(kèm theo Hợp đồng ủy quyền đã được ký kết) 
Công ty …. kính gửi Văn phòng EPR Việt Nam  
  
  …, ngày … tháng … năm…  
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT  
Ký, đóng dấu  
Họ và tên  
 224 
Phụ lục 60.  Giấy chứng nhận hoạt động cho bên thứ ba được nhà sản xuất ủy 
quyền tổ chức tái chế    
VĂN PHÒNG EPR VIỆT NAM  
----- CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
-------  
Số:       /CN -EPRVN  Hà Nội, ngày… tháng… năm…  
GIẤY CHỨNG NHẬN  
TỔ CHỨC THỰC HIỆN TRÁCH NHIỆM CỦA NHÀ SẢN XUẤT  
  
GIÁM ĐỐC VĂN PHÒNG EPR VIỆT NAM  
 Căn cứ Luật Bảo vệ môi trường năm 2020 ; 
Căn cứ Nghị định số …/2021/NĐ -CP ngày…tháng…năm … của Chính phủ quy định chi tiết và 
hướng dẫn thi hành Luật Bảo vệ môi trường ; 
Căn cứ Quyết định số …QĐ -BTNMT ngày…tháng…năm … của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và 
Môi trường quy định chức năng, n hiệm vụ, quyền hạn của Văn phòng EPR Việt Nam.  
CHỨNG NHẬN:  
Tổ chức thực hiện trách nhiệm của nhà sản xuất  
Tên đầy đủ:  
Tên giao dịch:  
Địa chỉ:  
Tên sản phẩm, bao bì xử lý:  
Danh sách nhà sản xuất ủy quyền tổ chức tái chế:  
STT  Tên nhà sản 
xuất, nhà nhập 
khẩu  Số đăng ký 
doanh nghiệp  Số hợp đồng ủy 
quyền; thời hạn ủy 
quyền  Tên sản phẩm, 
bao bì ủy quyền 
tái chế  
          
          
Giấy chứng nhận này có hiệu lực từ ngày … tháng … năm … đến ngày … tháng … năm ….  
Tổ chức thực trách nhiệm của nhà sản xuất có trách nhiệm đăng ký thay đổi giấy chứng nhận trong 
trường hợp có sự thay đổi một trong các nội dung của Giấy chứng nhận này./.  
…, ngày … tháng … năm…  
GIÁM ĐỐC  
Ký, đóng dấu  
Họ và tên  225 
Phụ lục 61.  Danh mục sản phẩm, bao bì kèm theo mức đóng góp và thời điểm 
thực hiện trách nhiệm hỗ trợ xử lý chất thải    
 
TT 
(1) Loại sản 
phẩm  
(2) Quy mô s ản xuất 
hoặc doanh thu t ừ 
sản ph ẩm, bao bì 
của nhà s ản xuất 
phải đóng góp h ỗ 
trợ xử lý ch ất thải 
(3) Mức đóng góp h ỗ trợ xử lý ch ất 
thải Thời điểm 
thực hiện 
(7) Hình 
dáng  
(4) Dung 
tích/ 
khích 
thước 
(5) Mức             
đóng góp  
(6) 
1 Bao bì ch ứa 
thuốc bảo 
vệ thực vật, 
diệt côn 
trùng, hóa 
chất khử 
trùng, hóa 
chất tẩy các 
loại Tổng doanh thu h ằng 
năm t ừ 15 tỷ đồng 
trở lên; 
Hoặc 
Tổng lư ợng nh ập 
khẩu hằng năm t ừ 10 
tỷ đồng trở lên; 
Hoặc 
Sử dụng từ 10.000 
kg nh ựa trở lên đ ể 
làm nguyên li ệu để 
sản xuất sản  Bao, gói, 
túi Nhỏ hơn 
500ml  100 đ ồng/ 
1 chi ếc 01/01/2023  
Từ 
500ml 
trở lên 120 đ ồng/1 
chiếc 01/01/2023  
Chai, l ọ, 
bình th ủy 
tinh Nhỏ hơn 
500ml  200 đ ồng/1 
chiếc 01/01/2023  
Từ 
500ml 
trở lên 350 đ ồng/1 
chiếc 01/01/2023  
Chai, l ọ, 
bình kim 
loại Nhỏ hơn 
500ml  190 đ ồng/1 
chiếc 01/01/2023  
Từ 
500ml 
trở lên 330 đ ồng/1 
chiếc 01/01/2023  
2 
Tã lót, b ỉm, 
băng v ệ 
sinh, khăn 
ướt dùng 
một lần Tất cả Tất cả 1,5% t ổng 
giá tr ị lô 
hàng đư ợc 
bán trên 
thị trường 
trong m ột 
năm 01/01/2023  
3 
Kẹo cao su  Tất cả Tất cả 1,8% t ổng 
giá tr ị lô 
hàng đư ợc 
bán trên 
thị trường 
trong m ột 
năm 01/01/2023  
4 
Thuốc lá Tất cả Tất cả 100 
đồng/20 
điếu 01/01/2023  
5 Sản ph ẩm, 
bao bì s ử 
dụng nh ựa 
như m ột 
thành ph ần 
nguyên li ệu Tất cả    226 
TT 
(1) Loại sản 
phẩm  
(2) Quy mô s ản xuất 
hoặc doanh thu t ừ 
sản ph ẩm, bao bì 
của nhà s ản xuất 
phải đóng góp h ỗ 
trợ xử lý ch ất thải 
(3) Mức đóng góp h ỗ trợ xử lý ch ất 
thải Thời điểm 
thực hiện 
(7) Hình 
dáng  
(4) Dung 
tích/ 
khích 
thước 
(5) Mức             
đóng góp  
(6) 
5.1 Dao, kéo, 
thìa, dĩa, 
đũa, c ốc, 
hộp đựng, 
màng b ọc 
thực phẩm 
sử dụng m ột 
lần  Tất cả Tất cả 2.000 
đồng/1 kg  01/01/2023  
5.2 Ống hút, 
bóng bay  
5.3. Sản phẩm 
may m ặc  
5.4 Sản phẩm 
da, túi, giày, 
dép 
5.5 Đồ chơi trẻ 
em 
5.6 Sản phẩm đồ 
nội thất 
6.7 Sản phẩm 
nhựa dùng 
trong xây 
dựng Tất cả Tất cả 1.000 
đồng/1 kg  01/01/2023  
 227 
Phụ lục 62.  Mẫu giấy chứng nhận  đủ điều kiện hoạt động dịch vụ quan trắc 
môi trường    
BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG  
 
Số:               /QĐ -BTNMT  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
 
Hà Nội, ngày       tháng      năm     
 
QUYẾT ĐỊNH  
Về việc chứng nhận đủ điều kiện hoạt động dịch vụ quan trắc môi trường  
BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG  
Căn cứ Luật Bảo vệ môi trường số 72/2020/QH14 ngày 17 tháng 11 năm 
2020;  
Căn cứ Nghị định số 36/2017/NĐ -CP ngày 04 tháng 4 năm 2017 của Chính 
phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Tài nguyên 
và Môi trường;  
Căn cứ Nghị định số …/2021/NĐ -CP ngày … tháng … năm 2021 của Chính 
phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo vệ môi trường;  
Căn cứ kết quả thẩm định của Tổng cục Môi trường về việc cấp giấy chứng 
nhận  đủ điều kiện hoạt động dịch vụ quan trắc môi trường đối với ...(1)...;  
Theo đề nghị của Tổng Cục trưởn g Tổng cục Môi trường.  
QUYẾT ĐỊNH:  
Điều 1 . Chứng nhận ...(1)..., địa chỉ tại ...(2)..., đủ điều kiện hoạt động dịch 
vụ quan trắc môi trường (số hiệu VIMCERTS ...) theo quy định tại Nghị định số ... 
ngày ... tháng ... năm ... của Chính phủ quy định chi tiết  thi hành một số điều của 
Luật Bảo vệ môi trường (Giấy chứng nhận kèm theo Quyết định này).  
Điều 2. Thông tin chi tiết về lĩnh vực và phạm vi chứng nhận tại Phụ lục kèm 
theo Quyết định này.  
Điều 3. ...(1).... phải thực hiện đầy đủ quy định về chứng nhận th eo Nghị định 
số ... ngày ... tháng ... năm … của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều 
của Luật Bảo vệ môi trường và các quy định hiện hành của pháp luật.  
Điều 4. Quyết định này có hiệu lực ... năm kể từ ngày ký.  
Tổng Cục trưởng Tổng cục Môi trư ờng, Chánh Văn phòng Bộ và ...(1)... chịu 
trách nhiệm thi hành Quyết định này./.  
Nơi nhận:  
- Như Điều 4;  BỘ TRƯỞNG  228 
- ...(3)...;  
- Lưu: ...   
 
 
 
Phụ lục  
LĨNH VỰC VÀ PHẠM VI ĐƯỢC CHỨNG NHẬN  
ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG  
DỊCH VỤ QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG  
Đối với ...(1)...  
(Kèm theo Quyết định số …/QĐ -BTNMT ngày … tháng … năm … của Bộ 
trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)  
Ghi chú:  
(1) Tên đầy đủ của tổ chức đề nghị cấp/điều chỉnh giấy chứng nhận  đủ điều kiện hoạt 
động dịch vụ quan trắc môi trường;  
(2) Địa chỉ của Tổ chức đề nghị chứng nhận;  
(3) Nơi nhận khác (nếu có).  229 
Phụ lục 63.  Mẫu văn bản đề nghị cấp giấy chứng nhận  đủ điều kiện hoạt động 
dịch vụ quan trắc môi trường    
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN  
ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG DỊCH VỤ QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG  
Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường  
Căn cứ Nghị định số …/2021/NĐ -CP ngày … tháng … năm 2021 của Chính phủ 
quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo vệ môi trường,  
1. Tên tổ chức: ........................................................................................................  
2. Người đại diện: …………………………….. Chức vụ: ....................................  
3. Địa chỉ: ............................................................ ...................................................  
4. Số điện thoại: ………………………………… Số fax: ....................................  
Địa chỉ Email: .........................................................................................................  
5. Lĩn h vực đề nghị chứng nhận:  
a) Quan trắc hiện trường:   □ 
b) Phân tích môi trường:   □ 
6. Phạm vi, thành phần môi trường đề nghị chứng nhận:  
a) Nước (phụ lục thông số và phương pháp quan trắc, phân tích gửi kèm theo)  
- Nước mặt:     □ 
- Nước dưới đất:    □ 
- Nước mưa:     □ 
- Nước biển:     □ 
- Nước thải:     □ 
- Khác: ....................................................................................................................  
b) Không khí (phụ lục thông số và phương pháp quan trắc, phân tích gửi kèm theo)  
- Không khí xung quanh:   □ 
- Khí thải:     □ 
- Khác: .................................................................................................................  
c) Đất (phụ lục thông số và phương pháp quan trắc, phân tích gửi kèm theo)  
d) Trầm tích (phụ lục thông số và phương pháp quan trắc, phân tích gửi kèm theo)  
đ) Chất thải (phụ lục thông số và phương pháp quan trắc, phân tích gửi kèm theo)  
e) Bùn (phụ lục thông số và phương pháp quan trắc, phân tích gửi kèm theo)  
7. Hồ sơ đề nghị chứng nhận, gồm:  230 
-.............................................................................................................................  
-..................................................................................................................... ........  
-.............................................................................................................................  
-....................................................................................................................... ...... 
-.............................................................................................................................  
…(Tên tổ chức)… cam đoan toàn bộ các thông tin trong hồ sơ là đúng sự thật và sẽ 
thực hiện đúng quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường và mọi quy định về 
chứng nhận.  
Tổ chức cam kết tuân thủ mọi quy định kỹ thuật về quy trình, phương pháp quan 
trắc môi trường do Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định; xây dựng, thực hiện và 
duy trì chương trình bảo đảm chất lượng, kiểm soá t chất lượng phù hợp với phạm vi 
hoạt động quan trắc môi trường. Tổ chức xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp 
luật Việt Nam nếu vi phạm các quy định về chứng nhận và quan trắc môi trường.  
Tổ chức sẵn sàng được đánh giá kể từ ngày … tháng … năm …  
Đề ng hị Tổng cục Môi trường xem xét, cấp giấy chứng nhận ./. 
   LÃNH ĐẠO TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ  
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)  
 231 
Phụ lục 64.  Mẫu  hồ sơ năng lực của tổ chức đề nghị cấp/điều chỉnh giấy chứng 
nhận đủ điều kiện hoạt động dịch vụ quan trắc môi trường    
TÊN TỔ CHỨC  
--------  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
----------------  
Số: ……….  ………, ngày … tháng … năm …  
 
HỒ SƠ NĂNG LỰC CỦA  
TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN  
HOẠT ĐỘNG DỊCH VỤ QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG  
A. THÔNG TIN CHUNG  
I. Tên tổ chức đề nghị chứng nhận  
Địa chỉ: .................................................................................................................... .... 
Số điện thoại: …………………………. Số Fax: .......................................................  
Địa chỉ Email: ……………………………… Website: ...............................................  
II. Cơ quan chủ quản  
Địa chỉ: .................................................................................................................... ... 
Số điện thoại: ………………………… . Số Fax: .......................................................  
Địa chỉ Email: ……………………………… Website: ...............................................  
III. Lãnh đạo đơn vị  
Địa chỉ: ........................................................................... ............................................  
Số điện thoại: …………………………. Số Fax: ......................................................  
Địa chỉ Email: ............................................................................................................  
IV. Người liên lạc  
Địa chỉ: .................................................................................................................... .... 
Số điện thoại: …………………………. Số Fax: .......................................................  
Địa chỉ Email: ..............................................................................................................  
(Bản chính hoặc bản sao có chứng thực quyết định của cấp có thẩm quyền quy định chức 
năng, nhiệm vụ của tổ chức hoặc giấy chứng nhận  đăng ký kinh doanh hoặc giấy chứng 
nhận  đầu tư; trường hợp là doanh nghiệp nước ngoài phải có quyết định thành lập văn 
phòn g đại diện, chi nhánh tại Việt Nam gửi kèm theo).  
B. THÔNG TIN VỀ NĂNG LỰC  
I. Lĩnh vực quan trắc hiện trường  232 
1. Số mẫu tiến hành (đối với đơn vị đã đi vào hoạt động)  
- Số mẫu tiến hành (tính trung bình của 3 năm gần nhất): … mẫu/năm  
(Liệt kê theo từng thàn h phần môi trường đề nghị chứng nhận)  
- Nguồn mẫu (tích vào ô trống nếu thích hợp):  
+ Nội bộ                          □       Chiếm            % 
+ Khách hàng bên ngoài □       Chiếm            % 
2. Nhân sự  
Danh sách người thực hiện quan trắc tại hiện trườn g: 
TT Họ và tên  Năm sinh  Giới tính  Chức vụ 
(trong tổ 
chức)  Trình độ  Số năm 
công tác 
trong 
ngành  
       
       
       
(Bản sao có chứng thực các văn bằng, chứng chỉ và hợp đồng lao động hoặc quyết định 
tuyển dụng kèm theo).  
3. Danh mục thiết bị (hiện có)  
TT Tên 
thiết 
bị Đặc 
tính 
kỹ 
thuật 
chính  Mục 
đích 
sử 
dụng  Mã 
hiệu Hãng/nư
ớc sản 
xuất  Ngày 
nhận  Ngày 
sử 
dụng  Tần 
suất 
kiểm 
tra Tần  
suất 
hiệu 
chuẩ
n Nơi 
hiệu 
chuẩ
n 
           
           
- Điều kiện phòng bảo quản thiết bị:  
+ Nhiệt độ:     °C ±   °C 
+ Độ ẩm:       % ±   % 
+ Điều kiện khác:  
4. Thông số và các phương pháp lấy mẫu, đo, phân tích tại hiện trường  
a) Thông số đo, phân tích tại hiện trường:  233 
TT Tên thông số  Thành phần 
môi trường  Tên/số hiệu 
phương pháp 
sử dụng  Dải đ o 
     
     
b) Lấy và bảo quản mẫu:  
TT Tên thông số/Loại mẫu  Thành phần môi 
trường  Tên/số hiệu phương pháp sử 
dụng  
    
    
5. Điều kiện về trụ sở, diện tích làm việc  
- Trụ sở làm việc:                                                         Có □    Không □  
- Tổng diện tích: ………. m2; 
+ Phòng làm việc: …….. m2; 
+ Phòng chuẩn bị trước khi đi quan trắc hiện trường: …….. m2; 
+ Phòng bảo quản thiết bị, dụng cụ: ……… m2; 
+ Phòng xử lý và lưu trữ số liệu: ………. m2; 
+ Khu phụ trợ: ………. m2. 
6. Các tài liệu kèm theo  
- Sổ tay chất lượng  
- Phương pháp quan trắc, phân tích tại hiện trường/hiệu chuẩn  □ 
- Các tài liệu liên quan khác: (đề nghị liệt kê)                                □ 
II. Lĩnh vực phân tích môi trường  
1. Số mẫu tiến hành (đối với đơn vị đã đi vào hoạt động)  
- Số mẫu tiến hành (tính trung bình của 3 năm gần nhất): …….. mẫu/năm  
(Liệt kê theo từng thành phần môi trường đăng ký chứng nhận)  
- Nguồn mẫu (tích vào ô tương ứng) : 
+ Nội bộ                                    □       Chiếm   %  
+ Khách hàng bên ngoài □          Chiếm   %  
2. Nhân sự  
- Danh sách người thực hiện phân tích tại phòng thí nghiệm:  234 
TT Họ và tên  Năm sinh  Giới tính  Chức vụ  Trình độ  Số năm 
công tác 
trong ngành  
       
       
       
(Bản sao có chứng thực các văn bằng, chứng chỉ và hợp đồng lao động hoặc quyết định 
tuyển dụng kèm theo)  
3. Tiện nghi và môi trường  
- Đề nghị cung cấp sơ đồ mặt bằng phòng thí nghiệm và vị trí các thiết bị phân tích môi 
trường.  
- Điều kiện môi trường phòng thí nghiệm:  
+ Nhiệt độ:     °C ±   °C 
+ Độ ẩm:       % ±   % 
4. Danh mục thiết bị (hiện có)  
TT Tên 
thiết bị  Đặc 
tính 
kỹ 
thuật 
chính  Mục 
đích 
sử 
dụng  Mã 
hiệu Hãng
/ 
nước 
sản 
xuất  Ngày 
nhận  Ngày 
sử 
dụng  Tần 
suất 
kiểm 
tra Tần 
suất 
hiệu 
chuẩn  Nơi 
hiệu 
chuẩn  
           
           
5. Thông số và các phương pháp xử lý, phân tích mẫu  
TT Tên thông số  Loại mẫu  Tên/số hiệu 
phương 
pháp sử 
dụng  Giới hạn 
phát 
hiện/Phạm vi 
đo Độ không 
đảm bảo đo  
      
      
6. Điều kiện về trụ sở, diện tích làm việc  
- Trụ sở làm việc:        Có □  Không □  235 
- Tổng diện tích: ……….. m2; 
+ Phòng làm việc: ……….. m2; 
+ Phòng xử lý và phân tích mẫu: ……….. m2; 
+ Phòng bảo quản thiết bị, dụng cụ: ……….. m2; 
+ Kho chứa mẫu: ………… m2; 
+ Kho hóa chất: ………. m2; 
+ Phòng đặt cân: …………. m2; 
+ Khu phụ trợ: ………….. m2. 
(Kèm theo sơ đồ vị trí địa lý và sơ đồ bố trí trang thiết bị phân tích của phòng thí nghiệm).  
7. Các tài liệu kèm theo  
- Sổ tay chất lượng   
- Báo cáo đánh giá nội bộ phòng thí nghiệm của lần gầ n nhất   
- Danh mục hồ sơ, phương pháp thử/hiệu chuẩn/giám định nội bộ   
- Danh mục các thủ tục, quy trình, hồ sơ thực hiện bảo đảm chất lượng 
và kiểm soát chất lượng   
- Danh mục các tài liệu liên quan khác:  □ 
□ 
□ 
□ 
□ 
8. Phòng thí nghiệm đã được chứng nhận/công nhận trước đây:  
Có □                                      Chưa □  
(Nếu có, đề nghị photo bản sao có chứng thực các chứng chỉ kèm theo)  
 
NGƯỜI LẬP HỒ SƠ  
(Ký, ghi rõ họ tên)  LÃNH ĐẠO TỔ CHỨC  
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)  
 
 
 
 
  
  236 
Phụ lục 65.  Mẫu văn bản đề nghị điều chỉnh nội dung giấy chứng nhận  đủ điều 
kiện hoạt động dịch vụ quan trắc môi trường    
TÊN TỔ CHỨC  
--------  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT 
NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
----------------  
Số: ………  ……, ngày … tháng … năm …  
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG GIẤY CHỨNG NHẬN  
ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG DỊCH VỤ QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG  
 
Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường.  
 
Căn cứ Nghị định số …/2021/NĐ -CP ngày … tháng … năm 2021 của Chính phủ 
quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo vệ môi t rường,  
1. Tên tổ chức: ...................................................................................................  
2. Người đại diện: …………………………… Chức vụ: ..................................  
3. Địa chỉ: .............................................. .............................................................  
4. Số điện thoại: …………………………..  Số fax: ..........................................  
Địa chỉ Email: ................................................................................................. .... 
5. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động dịch vụ quan trắc môi trường số: … ngày 
… tháng … năm …  
6. Lĩnh vực được cấp giấy chứng nhận : 
a) Quan trắc hiện trường:            □ 
b) Phân tích môi trường:             □ 
7. Lĩnh vực đề nghị điều chỉnh nội dung:  
a) Quan trắc hiện trường:            □ 
b) Phân tích môi trường:             □ 
8. Phạm vi, thành phần môi trường được cấp giấy chứng nhận : 
a) Nước (phụ lục thông số và phương pháp quan trắc, phân tích gửi kèm theo)  
- Nước mặt:     □ 
- Nước dưới đất:    □ 
- Nước mưa:     □ 
- Nước biển:     □ 237 
- Nước thải:     □ 
- Khác: ..................................................................................................................  
b) Không khí (phụ lục thông số và phương pháp quan trắc, phân tích gửi kèm theo)  
- Không khí xung quanh:   □ 
- Khí thải:     □ 
- Khác: ..................................................................................................................  
c) Đất (phụ lục thông số và phương pháp quan trắc, phân tích gửi kèm theo)  
d) Trầm tích (phụ lục thông số và phương pháp quan trắc, phân tích gửi kèm theo)  
đ) Chất thải (phụ lục thông số và phương pháp quan trắc, phân tích gửi kèm theo)  
e) Bùn (phụ lục thông số và phương pháp quan trắc, phân tích gửi kèm theo)  
g) Đa dạng sinh học (phụ lụ c thông số và phương pháp quan trắc, phân tích gửi kèm 
theo)  
9. Phạm vi, thành phần môi trường đăng ký điều chỉnh nội dung:  
a) Nước (phụ lục thông số và phương pháp quan trắc, phân tích gửi kèm theo)  
- Nước mặt:     □ 
- Nước dưới đất:    □ 
- Nước mưa:     □ 
- Nước biển:     □ 
- Nước thải:     □ 
- Khác: ...............................................................................................................  
b) Không khí (phụ lục thông số và phương pháp quan trắc, phân tích gửi kèm theo)  
- Không khí xung qua nh:  □ 
- Khí thải:     □ 
- Khác: ...............................................................................................................  
c) Đất (phụ lục thông số và phương pháp quan trắc, phân tích gửi kèm theo)  
d) Trầm tích (phụ lục thông số và phư ơng pháp quan trắc, phân tích gửi kèm theo)  
đ) Chất thải (phụ lục thông số và phương pháp quan trắc, phân tích gửi kèm theo)  
e) Bùn (phụ lục thông số và phương pháp quan trắc, phân tích gửi kèm theo)  
10. Giấy chứng nhận đã được cấp có hiệu lực đến: Ngày … tháng … năm …  
11. Hồ sơ đề nghị điều chỉnh nội dung giấy chứng nhận  đủ điều kiện hoạt động dịch 
vụ quan trắc môi trường bao gồm:  
- ............................................................................................................................  238 
…(Tên tổ chức)… cam đoan toàn bộ các thông tin trong hồ sơ là đúng sự thật và sẽ 
thực hiện đúng quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường và mọi quy định về 
chứng nhận.  
Tổ chức cam kết tuân thủ mọi quy định kỹ thuật về quy trình, phương pháp quan 
trắc môi trường do Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định; xây dựng, thực hiện và 
duy trì chương trình bảo đảm chất lượng, kiểm soát chất lượng phù hợp với phạm vi 
hoạt động quan trắc môi trường. Tổ chức xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp 
luật Việt Na m nếu vi phạm các quy định về chứng nhận và quan trắc môi trường.  
Tổ chức sẵn sàng được đánh giá kể từ ngày … tháng … năm …  
Đề nghị Bộ Tài nguyên và Môi trường xem xét, điều chỉnh giấy chứng nhận ./. 
   LÃNH ĐẠO TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ  
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)  
 239 
Phụ lục 66.  Mẫu  phiếu đánh giá, kiểm tra của thành viên hội đồng thẩm định 
điều kiện hoạt động dịch vụ quan trắc môi trường    
 
BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG  
TỔNG CỤC MÔI TRƯỜNG  
--------  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
----------------  
  …….., ngày   tháng   năm …  
 
PHIẾU ĐÁNH GIÁ, KIỂM TRA THỰC TẾ TẠI TỔ CHỨC  
  
I. THÔNG TIN CHUNG  
1.1. Đoàn đánh giá, kiểm tra tại tổ chức:  
Thành lập theo Quyết định số: …/QĐ -TCMT ngày … tháng … năm … của Tổng cục 
trưởng Tổng cục Môi trường.  
Họ và tên:  Trưởng Đoàn đánh giá   
Học hàm, học vị:  Phó Trưởng Đoàn đánh giá   
Cơ quan:  Thành viên Đoàn đánh giá   
1.2. Tổ chức đề nghị chứng nhận:  
1.2.1. Tên tổ chức: …………………………………………………………………………………………………………………..  
1.2.2. Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………………………………  
Điện thoại: ………………………………………….  Fax: …………………………………………………………………………  
E-mail: ………………………….  Website: . ………………………………………………………………………………………  
1.2.3. Tên cơ quan chủ quản: ………………………………………………………………………………………………….  
1.2.4. Đại diện tổ chức: ……………………………………………………………………………………………………………  
 Thủ trưởng cơ quan:  ……………………………………………………………… ………………………………..  
 Người đại diện: …………………………………………………………………………………………………………  
1.3. Lĩnh vực đề nghị chứng nhận:  
Quan trắc hiện trường     Phân tích môi trường   
1.4. Phạm vi đề nghị chứng nhận:  240 
a) Nước:  
- Nước mặt                                           
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: .....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Nước thải                                          
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:...... ..........................................  
- Nước dưới đất                                  
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số t hông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Nước mưa                                         
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ... .................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Phóng xạ trong nước                       
+ Lấy mẫu                                           
+ Số th ông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Nước biển                                         
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:............................................ .... 
- Khác: .........................................................................................................  
b) Khí:  
- Không khí xung quanh                   
+ Số thông số lấy mẫu đề nghị chứng nhận: ....................................................................  
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận:.....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:........................... .....................  
- Khí thải                                             
+ Số thông số lấy mẫu đề nghị chứng nhận: ....................................................................  241 
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận:................ .....................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Phóng xạ trong không khí              
+ Số thông số lấy mẫu đề nghị chứng nhận: ................................. ...................................  
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận:.....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Khác: ... ..........................................................................................    
c) Đất                                                   
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận :................................................  
d) Trầm tích                                        
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
đ) Chất thải                                         
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
e) Bùn                                                  
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
g) Đa dạng sinh học                           
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:............................................ .... 
II. NỘI DUNG KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ VỀ ĐIỀU KIỆN QUAN TRẮC HIỆN 
TRƯỜNG  
2.1. Đánh giá về nhân lực thực hiện quan trắc hiện trường (có đối chiếu với Hồ sơ năng 
lực của tổ chức đề nghị chứng nhận)  
2.1.1. Người phụ trách đội quan trắc hiện trường  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu       
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………………………………………………… ………  
……… …………………………………………………………………………………………..  242 
2.1.2. Cán bộ thực hiện quan trắc hiện trường  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
…………………………………………………………… ………………………………...  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
- Ý kiến khác nế u có ( ghi rõ): …………………………...……………………………………  
……………………………………………………...……………………………………  
2.2. Đánh giá về chuyên môn, trang thiết bị và cơ sở vật chất thực hiện quan trắc hiện 
trường (có đối chiếu với Hồ sơ năng lực của tổ chức đề nghị chứng nhận)  
2.2.1. Phương ph áp quan trắc hiện trường  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
……… …………………………………………..………………………………………………  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
- Ý kiến khác nếu  có (ghi rõ): ………………………..………………………… ……………  
……………………………………………………… ...…………………………………  
2.2.2. Trang thiết bị quan trắc hiện trường  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
………………………………...…………………………………………………………  
- Ý kiến khác nếu  có (ghi rõ): …………………………………...………………………  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
………………………………………...…………………………………………………  
2.2.3. Công cụ, dụng cụ phục vụ quan trắc hiện trường  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
……………… ……………… …...…………………………………………………………  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………...……………………………  
…………………………………...………………………………………………………  
2.2.4. Hóa chất phục vụ quan trắc hiện trường  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   243 
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
……………………………...……………………………………………………………  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………...……………………………  
…………… ……………………...………………………………………………………  
2.2.5. Điều kiện phòng bảo quản thiết bị quan trắc hiện trường  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
………………………………...…………………………………………………………  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………...……………………………  
…………………………………...………………………………………………………  
2.2.6. Điều kiện về trụ sở, diện tích làm việc  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
- Ý kiến khác  nếu có (ghi rõ): ………………………………… …….………………………  
……… ………………………………………………………………………………… ……….  
2.2.7. Điều kiện về trụ sở, diện tích đ ặc thù  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
…………………………………… …...……………………………………………………  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………...……………………………  
………………………………………… ………………………………………………… … 
2.2.8. Các phương tiện bảo hộ và an toàn lao động  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
- Ý kiến khác nếu  có (ghi rõ): …………………………………………… …….……………  244 
………………………………………………… …...……………… ……………………  
2.2.9. Các tài liệu kèm theo (Sổ tay chất lượng; Quy trình thao tác chuẩn; Quy trình  sử 
dụng, vận hành, bảo quản, bảo dưỡng, hiệu chuẩn trang thiết bị)  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
…………………………………………… …………………………………………………  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ………………………………………………...…………  
……………………………………………………...……………………………………  
2.2.10. Tổ chức đã được công nhận ISO/IEC 17025 (hoặc các tiêu chuẩn quốc tế tương 
đương) cho hoạt động thử nghiệm vẫn còn hiệu lực  
Có     Không   
- Ý kiến nhận xét, đánh giá (nếu có):  
……………………………………………...……………………………………………  
…………………………………………………………………………………………...  
2.2.11. Các tài liệu, bằng chứng tham gia các chương trình thử nghiệm th ành thạo  
Có     Không   
- Ý kiến nhận xét, đánh giá (nếu có):  
………………………...…………………………………………………………………  
………………. ……………………………………………………………………………  
2.2.12. Các tài liệu liên quan khác  
Có     Không   
- Ý kiến nhận xét, đánh giá (nếu có):  
……………...………………………………………………………… …………………  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
III. NỘI DUNG KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ VỀ ĐIỀU KIỆN PHÂN TÍCH MÔI 
TRƯỜNG  
3.1. Đánh giá về nhân lực thực hiện phân tích môi trường (có đối chiếu với Hồ sơ năng 
lực của tổ chức đề nghị chứng nhận)  
3.1.1. Người quản l ý phòng thí nghiệm  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………….………………………………………………  245 
……………...……………………………………………………………………………  
Đạt yêu cầu     Không đạt y êu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………………………...………………………………  
…………………………………………………………………………………………...  
3.1.2. Cán bộ QA/QC  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
……………...……………………………………………………………………………  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ………...…………………………………………………  
……………...……………………………………………………………………………  
1.3. Cán bộ phòng thí nghiệm  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầ u   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
……………...……………………………………………………………………………  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ):............................................................................................  
……………...……………………………………………………………………………  
3.2. Đánh g iá về chuyên môn, trang thiết bị và cơ sở vật chất thực hiện phân tích môi 
trường (có đối chiếu với Hồ sơ năng lực của tổ chức đề nghị chứng nhận)  
3.2.1. Phương pháp phân tích môi trường  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………………………………………………… ………………….  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………… …...……………………………………………  
……………...……………………………………………………………………………  
3.2.2. Trang thiết bị phân tích môi trường  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do: …………………………………………………………… …………………….  
……………...……………………………………………………………………………  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ………… ………………… ….……………………………  
……………...……………………………………………………………………………  
3.2.3. Công cụ, dụng cụ phục vụ phân tích môi trường  246 
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
- Ý ki ến khác nếu có (ghi rõ): … …..………………………………………………………  
……………...……………………………………………………………………………  
3.2.4. Hóa chất phục vụ phân tích môi trường  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do : ………………………………………………………………………………….  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …… ………………………………………………………  
……………...……………………………………………………………………………  
3.2.5. Điều kiện về trụ sở, diện tích làm việc  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………………………………...………………………  
……………...……………………………………………………………………………  
3.2.6. Điều kiện về trụ sở, diện tích đặc thù  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …...………………………………………………………  
……………...……………………………………………………………………………  
3.2.7. Điều kiện môi trường phòng thí nghiệm  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………… …...……………………………………………  
……………...……………………………………………………………………………  
3.2.8. Các biện pháp bảo đảm vệ sinh công nghiệp, an toàn phòng cháy chữa cháy, thu 
gom, xử lý chất thải phòng thí nghiệm  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  247 
……………...……………………………………………………………………………  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………… …...……………………………………………  
……………...…………………………………………………………………… ………  
3.2.9. Các phương tiện bảo hộ và an toàn lao động  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
……………...……………………………………………………………………………  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ………...……………………… …………………………  
……………...……………………………………………………………………………  
3.2.10. Các tài liệu kèm theo (Sổ tay chất lượng; Quy trình thao tác chuẩn; Quy trình  sử 
dụng, vận hành, bảo quản, bảo dưỡng, hiệu chuẩn trang thiết bị; Quy trình bảo quản, sử 
dụng hóa chất, chất chuẩn; Quy  trình xử lý, lưu mẫu phân tích)  
Đạt yêu cầu     Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
……………...……………………………………………………………………………  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ):..................................... .......................................................  
……………...……………………………………………………………………………  
3.2.11. Tổ chức đã được công nhận ISO/IEC 17025 (hoặc các tiêu chuẩn quốc tế tương 
đương) cho hoạt động thử nghiệm vẫn còn hiệu lực  
Có     Không   
- Ý kiến nhận x ét, đánh giá (nếu có):  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
3.2.12. Các tài liệu, bằng chứng tham gia các chương trình thử nghiệm thành thạo  
Có     Không   
- Ý kiến nhận xét, đánh giá (nếu có):  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
3.2.13. Các tài liệu liên quan khác  
Có     Không   
- Ý kiến nhận xét, đánh giá (nếu có):  
……………...……………………………………………………………………………  248 
……… ……………………………………………………………..……………………………  
IV. KẾT LUẬN  VÀ KIẾN NGHỊ CỦA THÀNH VIÊN ĐOÀN ĐÁNH GIÁ  
4.1. Kết luận:  
……………...……………………………………………………………………………  
……… ……………………………………………………………..……………………………  
4.2. Kiến nghị:  
……… ……………………………………………………………………………………  
 
THÀNH VIÊN ĐOÀN ĐÁNH GIÁ  
(Họ, tên và chữ ký)  
 
  249 
Phụ lục 67.  Biên bản đánh giá, kiểm tra tại tổ chức hoạt động dịch vụ quan trắc 
môi trường    
BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG  
TỔNG CỤC MÔI TRƯỜNG  
--------  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
----------------  
  ……, ngày …tháng … năm …  
 
BIÊN BẢN ĐÁNH GIÁ, KIỂM TRA THỰC TẾ TẠI TỔ CHỨC  
 
 
I. THÔNG TIN CHUNG  
1.1. Đoàn đánh giá, kiểm tra tại tổ chức:  
Thành lập theo Quyết định số: …/QĐ -TCMT ngày … tháng … năm … của Tổng cục 
trưởng Tổng cục Môi trường, gồm:  
1.1.1Trưởng đoàn: …………………………………………………………..…………………………… ……………..…………  
1.1.2.  Các thành viên: …………………………………………………………..……………………………………………....  
…………………………………………………………..………………………………….…………………………………………..…  
1.2. Tổ chức đề nghị chứng nhận:  
1.2.1. Tên tổ chứ c: .......…………………………………………………………………………………………..……………….…  
1.2.2. Địa ch ỉ:............................................................................................................................. ....................................................  
Điện thoại: .........................................................  Fax: ............................................................................................................  
E-mail: ................................................................. Website: ...................................................................................................  
1.2.3. Tên cơ quan chủ quản: ............................................................................................................................. ................  
1.2.4. Đại diện tổ chức:  
Thủ trưởng cơ quan: ............................................................................................................................. ................................  
Người đại diện: ...................... ............................................................................................................................. ......................  
1.3. Lĩnh vực đề nghị chứng nhận:  
Quan trắc hiện trường                                            Phân tích  môi trường   4. 
Phạm vi đề nghị chứng nhận:  
a) Nước:  
- Nước mặt                                           
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ............................................ ........  250 
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Nước thải                                          
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:............................................ .... 
- Nước dưới đất                                  
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị c hứng nhận:................................................  
- Nước mưa                                         
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ......................................... ...........  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Phóng xạ trong nước                       
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứn g nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Nước biển                                         
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Khác: ....................................................................................................................... ..... 
b) Khí:  
- Không khí xung quanh                   
+ Số thông số lấy mẫ u đề nghị chứng nhận: ....................................................................  
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận:.....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:..... ...........................................  
- Khí thải                                             
+ Số thông số lấy mẫu đề nghị chứng nhận: ....................................................................  
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận:.....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Phóng xạ trong không khí              
+ Số thông số lấy mẫu đề nghị chứng nhận: ...... ..............................................................  251 
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận:.....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................. ...............  
- Khác: ....................................................................................................................... .. 
c) Đất                                                   
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
d) Trầm tích                                        
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng n hận:................................................  
đ) Chất thải                                         
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:............................................ .... 
e) Bùn                                                  
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
g) Đa dạng sinh học                           
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
II. NỘI DUNG KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ VỀ ĐIỀU KIỆN QUAN TRẮC HIỆN 
TRƯỜNG  
2.1. Đánh giá về nhân lực th ực hiện quan trắc hiện trường (có đối chiếu với Hồ sơ năng 
lực của tổ chức đề nghị chứng nhận)  
2.1.1. Người phụ trách đội quan trắc hiện trường  
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu    
- Lý do: ….…………………………………………………………………………………………………………………..………….  
………………………………………………………………………………………..................................................... ………………….  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ………………………………………………………………………………..…………...  
2.1.2. Cán bộ thực hiện quan trắc hiện trường  
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu    
- Lý do: …………………………………………………………………………………. 
..………………………………………………………………………………………  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………………………… …………………………..  
2.2. Đánh giá về chuyên môn, trang thiết bị và cơ sở vật chất thực hiện quan trắc hiện 
trường (có đối chiếu với Hồ sơ năng lực của tổ chức đề nghị chứng nhận)  
2.2.1. Phương pháp quan trắc hiện trường  252 
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu  cầu   
- Lý do: ….…………………………………………………………………………………. …………………………………………..  
………………………………………………………………………………………................................................................................  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………..……………………………...  
2.2.2. Trang thiết bị quan trắc hiện trường  
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu    
- Lý do: ….…………………………………………………………………………………. …………………………………………..  
………………………………………………………………………………………................................................................... .............  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………………………...  
2.2.3. Công cụ, dụng cụ phục vụ quan trắc hiện trường  
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu    
- Lý do: ….……………………………………………………………………………………………………………………………..  
 ……………… ………………………………………………………………………...............................................................................  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………………………...  
2.2.4. Hóa chất phục vụ quan trắc hiện trường  
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu    
- Lý do: ….……………………………………………………………………………………………………………………………..  
 ………………………………………………………………………………………...............................................................................  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………………… ……...  
2.2.5. Điều kiện phòng bảo quản thiết bị quan trắc hiện trường  
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu    
- Lý do: ….……………………………………………………………………………………………………………………………..  
 ………………………………………………………………………………………...............................................................................  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………………………...  
2.2.6. Điều kiện về trụ sở, diện tích làm việc  
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu    
- Lý do: ….……………………………………………………………………………………………………………………………..  
 ………………………………………………………………………………………...............................................................................  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ………………………………………………………………… …………………………...  
2.2.7. Điều kiện về trụ sở, diện tích đặc thù  
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu    
- Lý do: ….……………………………………………………………………………………………………………………………..  
 ………………………………………………………………………………………................................................... ............................  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………………………...  
2.2.8. Các phương tiện bảo hộ và an toàn lao động  253 
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu    
- Lý do: ….………………………………………………………………………………………………………………………… ….. 
 ………………………………………………………………………………………...............................................................................  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………………………...  
2.2.9. Các tài liệu kèm theo (Sổ tay chất lượng; Quy trình thao tác chuẩn; Quy trình  sử 
dụng, vận hành, bảo quản, bảo dưỡng, hiệu chuẩn trang thiết bị)  
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu    
- Lý do: ….……………………………………………………………………………………………………………………………..  
 ……………………………………………………………………………………….......................... .....................................................  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………………………...  
2.2.10. Tổ chức đã được công nhận ISO/IEC 17025 (hoặc các tiêu chuẩn quốc tế tương 
đương) cho hoạt động thử nghiệm vẫn còn hiệu lực  
Có                                       Không                          
- Ý kiến nhận xét, đánh giá nếu có (ghi rõ): …………………………………………………….………………  
2.2.11. Các tài liệu, bằng chứng tham gia các chương trình thử nghiệm thành thạo  
Có                        Khôn g  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………….…………...  
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……  
2.2.12. Các tài liệu liên quan khác  
Có                                   Không      
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ………………………………………………………………………..…………………...  
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………  
III. NỘI DUNG KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ VỀ ĐIỀU KIỆN PHÂN TÍCH MÔI 
TRƯỜNG  
3.1. Đánh giá về nhân lực thực hiện phân tích môi trường (có đối chiếu với Hồ sơ năng 
lực của tổ chức đề nghị chứng nhận)  
3.1.1. Người quản lý phòng thí nghiệm  
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu    
- Lý do: ….…………………………………………………………………………………………… ………………………………..  
 ………………………………………………………………………………………...............................................................................  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………………………...  
3.1.2. Trưởng nhóm phân tích môi trường  
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu    
- Lý do: ….……………………………………………………………………………………………………………………………..  
 ………………………………………………………………………………………...............................................................................  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………………………………………… ………………………………………………...  254 
3.1.3. Cán bộ QA/QC  
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu    
- Lý do: ….……………………………………………………………………………………………………………………………..  
 ………………………………………………………………………………………..................................................................... ..........  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………………………...  
3.1.4. Cán bộ phòng thí nghiệm  
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu    
- Lý do: ….……………………………………………………………………………………………………………………………..  
 …………………………………………………………………………………… …...............................................................................  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………………………...  
3.2. Đánh giá về chuyên môn, trang thiết bị và cơ sở vật chất thực hiện phân tích môi 
trường (có đối chiếu với Hồ sơ năng lực của tổ chức đề nghị chứng nhận)  
3.2.1. Phương pháp phân tích môi trường  
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu    
- Lý do:  ….……………………………………………………………………………………………………………………………..  
 ………………………………………………………………………………………...............................................................................  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………………………...  
3.2.2. Trang thiết bị phân tích môi trường  
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu    
- Lý do: ….……………………………………………………………………………………………………………………………..  
 ………………………………………………………………………………………...............................................................................  
- Ý kiế n khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………………………...  
3.2.3. Công cụ, dụng cụ phục vụ phân tích môi trường  
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu    
- Lý do: ….……………………………………………………………………………………………………………………………..  
 ………………………………………………………………………… ……………...............................................................................  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………………………...  
3.2.4. Hóa chất phục vụ phân tích môi trường  
- Lý do: ….……………………………………………………………………………………………………………………… ……..  
 ………………………………………………………………………………………...............................................................................  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………………………...  
3.2.5. Điều kiện về trụ sở, diện tích làm việc  
- Lý do: ….……………………… ……………………………………………………………………………………………………..  
 ………………………………………………………………………………………...............................................................................  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………………………...  255 
3.2.6. Điều kiện về trụ sở, diệ n tích đặc thù  
- Lý do: ….……………………………………………………………………………………………………………………………..  
 ………………………………………………………………………………………...............................................................................  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………………………………………………………………………………………… ... 
3.2.7. Điều kiện môi trường phòng thí nghiệm  
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu        
- Lý do: ….……………………………………………………………………………………………………………………………..  
 ………………………………………………………………………………………...............................................................................  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………………………...  
3.2.8. Các biện pháp bảo đảm vệ sinh công nghiệp, an toàn phòng cháy chữa cháy, thu 
gom, xử lý chất thải phòng thí nghiệm  
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu    
- Lý do: ….……………………………………………………………………………………………………………………………..  
 ……………………………………………………………………………………….......................................................... .....................  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………………………...  
3.2.9. Các phương tiện bảo hộ và an toàn lao động  
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu    
- Lý do: ….……………………………………………………………………………………………………………………………..  
 …… …………………………………………………………………………………...............................................................................  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………………………...  
3.2.10. Các tài liệu kèm theo (Sổ tay chất lượng; Quy trình thao tác chuẩn;  Quy trình  sử 
dụng, vận hành, bảo quản, bảo dưỡng, hiệu chuẩn trang thiết bị; Quy trình bảo quản, sử 
dụng hóa chất, chất chuẩn; Quy trình xử lý, lưu mẫu phân tích)  
Đạt yêu cầu                   Không đạt yêu cầu    
- Lý do: ….……………………………………………………………………………… ……………………………………………..  
 ………………………………………………………………………………………...............................................................................  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………………………...  
3.2.11. Tổ chức đã được công nhận ISO/IEC 17025 (hoặ c các tiêu chuẩn quốc tế tương 
đương) cho hoạt động thử nghiệm vẫn còn hiệu lực  
Có                                               Không   
- Ý kiến nhận xét, đánh giá nếu có (ghi rõ): ………………………………………………………..……………  
……………………………………………………………………………………………………………………… …………………….…..  
3.2.12. Các tài liệu, bằng chứng tham gia các chương trình thử nghiệm thành thạo  
Có      Không   
- Ý kiến nhận xét, đánh giá nếu có (ghi rõ): ………………………………………………………..……………  
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..  256 
3.2.13. Các tài liệu liên quan khác  
Có                                                Không                             
- Ý kiến nhận xét, đánh giá nếu có (ghi rõ): ………………………………………………………………………  
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..  
IV. KIẾN NGHỊ CỦA TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN (nếu có)  
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..  
V. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ CỦA ĐOÀN ĐÁNH GIÁ, KIỂM TRA TẠI TỔ 
CHỨC  
Đoàn đánh giá đề nghị Tổng cục Môi trường xem xét trình cấp có thẩm quyền:  
Chứng nhận tổ chức đủ đ iều kiện hoạt động dịch vụ quan trắc môi trường.  
Lĩnh vực đề nghị chứng nhận:  
Quan trắc hiện trường                       Phân tích môi trường     
Phạm vi đề nghị chứng nhận:  
a) Nước:  
- Nước mặt                                           
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Nước thải                                          
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:..... ...........................................  
- Nước dưới đất                                  
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Nước mưa                                         
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: .. ..................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Phóng xạ trong nước                       
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:............................................ .... 257 
- Nước biển                                         
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề ngh ị chứng nhận:................................................  
- Khác: .............................................................................................................  
b) Khí:  
- Không khí xung quanh                   
+ Số thông số lấy mẫu đề ng hị chứng nhận: ....................................................................  
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận:.....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:............ ....................................  
- Khí thải                                             
+ Số thông số lấy mẫu đề nghị chứng nhận: ....................................................................  
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận:. ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Phóng xạ trong không khí              
+ Số thông số lấy mẫu đề nghị chứng nhận: .................. ..................................................  
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận:.....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:............................................. ... 
- Khác: ...........................................................................................................    
c) Đất                                                   
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
d) Trầm tích                                        
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
đ) Chất thải                                         
+ Lấy mẫu                                           
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:........................................... ..... 
e) Bùn   
+ Lấy mẫu  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
g) Đa dạng sinh học                           
+ Lấy mẫu                                           258 
+ Số thông số phân tích môi tr ường đề nghị chứng nhận:................................................  
Không chứng nhận tổ chức đủ điều kiện hoạt động dịch vụ quan trắc môi trường.  
Lý do: …………………………………..……..………………………………………  
…………………………………..………………………………………………………  
 …, ngày … tháng … năm …  
 
ĐOÀN ĐÁNH GIÁ, KIỂM TRA TẠI TỔ CHỨC  
Thành phần 
trong Đoàn  Họ và tên,  
học hàm, học vị  Cơ quan  Chữ ký  
Trưởng đoàn     
Thành viên 1     
Thành viên 2     
    
ĐẠI DIỆN CỦA TỔ CHỨC  
(Ký, ghi rõ họ tên)  
 
 259 
Phụ lục 68.  Mẫu bản nhận xét của thành viên hội đồng  thẩm định điều kiện 
hoạt động dịch vụ quan trắc môi trường    
 
BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG  
TỔNG CỤC MÔI TRƯỜNG  
HỘI ĐỒNG THẨM ĐỊNH ĐIỀU 
KIỆN CỦA TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG 
DỊCH VỤ QUAN TRẮC MÔI 
TRƯỜNG  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc  
………, ngày       tháng      năm  
BẢN NHẬN XÉT  
 ĐIỀU KIỆN CỦA TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG DỊCH VỤ QUAN TRẮC MÔI 
TRƯỜNG  
 
Họ và tên:  Chủ tịch hội đồng :  
Học hàm, học vị:  Phó Chủ tịch hội đồng :  
Chức vụ:  Ủy viên phản biện:   
Cơ quan:  Ủy viên hội đồng:   
I. THÔNG TIN CHUNG  
1.1. Tổ chức đề nghị chứng nhận:  
1.1.1. Tên tổ chức:  
1.1.2. Tên cơ quan chủ quản:  
1.1.3. Đại diện tổ chức:  
- Thủ trưởng cơ quan:  
- Người đại diện:  
1.1.4. Địa chỉ trụ sở chính:  
1.1.5. Lĩnh vực đề nghị chứng nhận:  
 Quan trắc hiện trường                                Phân tích môi trường  
1.1.6. Phạm vi đề nghị chứng nhận:  
a) Nước:  
- Nước mặt                                          260 
+ Lấy mẫu:  
+ Số thông số đo tại hiện trường:  
+ Số thông số phân tích  môi trường:  
- Nước thải                                          
+ Lấy mẫu:  
+ Số thông số đo tại hiện trường:  
+ Số thông số phân tích môi trường:  
- Nước dưới đất                                  
+ Lấy mẫu:  
+ Số thông số đo tại hiện trường:  
+ Số thông số  phân tích môi trường:  
- Nước mưa                                         
+ Lấy mẫu:  
+ Số thông số đo tại hiện trường:  
+ Số thông số phân tích môi trường:  
- Nước biển                                         
+ Lấy mẫu:  
+ Số thông số đo tại hiện trường:  
+ Số thông số phân tích môi trường:  
- Phóng xạ trong nước                       
+ Lấy mẫu:  
+ Số thông số đo tại hiện trường:  
+ Số thông số phân tích môi trường:  
- Khác:                                                 
b) Khí:  
- Không khí xung quanh   
 + Số thông số lấy mẫu:  
+ Số thông số đo tại hiện trường:  
+ Số thông số phân tích môi trường:  
- Khí thải  
+ Số thông số lấy mẫu:  
+ Số thông số đo tại hiện trường:  
+ Số thông số phân tích môi trường:  261 
- Phóng xạ trong không khí  
+ Số thông số lấy mẫu:  
+ Số thông số đo tại hiện trường:  
+ Số thông số phân tích môi trường:  
- Khác:  
c) Đất:                   
+ Lấy mẫu:  
+ Số thông số phân tích môi trường:  
d) Trầm tích:        
+ Lấy mẫu:  
+ Số thông số phân tích môi trường:  
đ) Chất thải:         
+ Lấy mẫu:  
+ Số thông số phân tích môi trường:  
e) Bùn:                  
+ Lấy mẫu:  
+ Số thông số phân tích môi trường:  
g) Đa dạng sinh học:                            
+ Lấy mẫu:  
+ Số thông số phân tích môi trường:  
II. Đánh giá điều kiện quan trắc hiện trường đối với thành phần môi trường và thông 
số quan trắc đề nghị chứng nhận  
2.1. Đánh giá chung  
2.1.1. Có quyết định thàn h lập/ giấy chứng nhận hoạt động khoa học và công nghệ/ giấy 
chứng nhận đăng ký doanh nghiệp do cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền cấp  
Có      Không   
- Nhận xét (nếu có): ..………………..………………………………………………….  
……………………..……………………………………………………………………  
2.2. Đánh giá điều kiện về nhân lực thực hiện quan trắc hiện trường  
2.2.1. Người đứng đầu của tổ chức  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: …………..……………………………………………..…………………………………………………………………….  
………………….……………………………………..………....…………………………………………………………………….……  
- Ý kiến  khác nếu có (ghi rõ): ……………………………………...………………………………….…………………  262 
…………………………………………………………………………...…………………………………………………………..…………  
2.2.2. Người phụ trách đội quan trắc hiện trường  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: …………………………………………………....…………………………………………………………………..……….  
………………………………………………………………...……………………………………………………………….………………  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………………………………...………………………………………….……………  
……………………………………………………………………………………………………………………….....……………………  
2.2.3. Cán bộ  thực hiện quan trắc hiện trường  
Đạt yêu cầu    Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………………………………....…………………………………………………………………………………….  
………………………………………………………………...…………………………………………………………………………….…  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………………...…………………………………………………….…………………  
………………………………………………………………...…………………………………………………………….…………………  
2.3. Đánh giá về chuyên môn, trang thiết bị và cơ sở vật chất thực hiện quan trắc hiện 
trường (có đối chiếu với Hồ sơ năng lực của tổ chức đề nghị chứng nhận)  
2.3.1. Phương pháp quan trắc hiện trường  
Đạt yêu cầu       Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….………………….  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………................... ............................………………………………………………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
2.3.2. Trang thiết bị quan trắc hiện trường  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….………………….  
……………… ………………………………………………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………...............................................………………………………………………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
2.3.3. Công cụ, dụng cụ phục vụ quan trắc h iện trường  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….………………….  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………...............................................………… ……………………………………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
2.3.4. Hóa chất phục vụ quan trắc hiện trường  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….………………….  
………………………………………………………………...……………………… ………………………………………………..……  263 
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………...............................................………………………………………………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
2.3.5. Điều kiện phòng bảo quản thiết bị quan trắc hiện trường Trang thiết bị quan trắc hiện 
trường  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….………………….  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………............................... ................………………………………………………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
2.3.6. Điều kiện về trụ sở, diện tích làm việc  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….………………….  
……………………………………… ………………………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………...............................................………………………………………………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
2.3.7. Điều kiện về trụ sở, diện tích đặc thù  
Đạt yê u cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….………………….  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………...............................................………………………………………………  
…… …………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
2.3.8. Các phương tiện bảo hộ và an toàn lao động  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….………………….  
………………………………………………………………...………………………………………………………… ……………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………...............................................………………………………………………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
2.3.9. Các tài liệu kèm theo (Sổ tay chất lượng; Quy trình thao tác chuẩn; Quy trình  sử 
dụng, vận hành, bảo quản, bảo dưỡng, hiệu chuẩn trang thiết bị)  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….………………….  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………...............................................………………………………………………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
2.3.10. Tổ chức đã được công nhận ISO/IEC 17025 (hoặc các tiêu chuẩn quốc tế tương 
đương) cho ho ạt động thử nghiệm vẫn còn hiệu lực  
Có      Không   264 
- Ý kiến nhận xét, đánh giá (nếu có):  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………
……………………………............................................................................................... ..........................................................  
2.3.11. Các tài liệu, bằng chứng tham gia các chương trình thử nghiệm thành thạo  
Có      Không   
- Ý kiến nhận xét, đánh giá (nếu có):  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………
…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………...  
2.3.12. Các tài liệu có liên quan khác  
Có      Không   
- Ý kiến nhận xét, đánh giá (nếu có):  
………………………………………………………………………………………………….…………………...…………………………  
III. Đánh giá điều kiện phân tích môi trường đối với thành phần môi trường và thông 
số quan trắc đề nghị chứng nhận  
3.1. Đánh giá chung  
3.1.1. Có quyết định thành lập/ giấy chứng nhận hoạt động khoa học và công nghệ/ giấy 
chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/ giấy chứng nhận đầu tư do cơ quan quản lý nhà nước 
có thẩm quyền cấp  
Có    Không   
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….………………….  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………...............................................…………………………… …………………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
3.2. Đánh giá về nhân lực thực hiện phân tích môi trường  
3.2.1. Người quản lý phòng thí nghiệm  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….……… ………….  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………...............................................………………………………………………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
3.2.2. Trưởng nhóm phân tích môi trường  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….………………….  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………..… … 
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………...............................................………………………………………………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
3.2.3. Cán bộ QA/QC  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   265 
-- Lý do: ……………………..………..……………………………… …………………………………………….………………….  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………...............................................………………………………………………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
3.2.4. Cán  bộ phòng thí nghiệm  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….………………….  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………......................................... ......………………………………………………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
3.3. Đánh giá về chuyên môn, trang thiết bị và cơ sở vật chất thực hiện phân tích môi 
trường  
3.3.1. Phương pháp phân tích môi trường  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu          / 
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….………………….  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………...............................................………………………………………………  
……………………………………………………………….. .……………………………………………………………..………………  
3.3.2. Trang thiết bị phân tích môi trường  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….………………….  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………...............................................………………………………………………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
3.3.3. Công cụ, dụng cụ phân tích môi  trường  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….………………….  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………...............................................………………………………………………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
3.3.4. Hóa chất phục vụ phân tích môi trường  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..……………………………………………………… …………………….………………….  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………...............................................………………………………………………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
3.3.5. Điều kiện về  trụ sở, diện tích làm việc  266 
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….………………….  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ………….................................. .............………………………………………………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
3.3.6. Điều kiện về trụ sở, diện tích đặc thù  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….………………….  
………………………………………………… ……………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………...............................................………………………………………………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
3.3.7. Điều kiện môi trường phòng thí nghiệm  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….………………….  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………...............................................……………………………………… ………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
3.3.8. Các biện pháp bảo đảm vệ sinh công nghiệp, an toàn phòng cháy chữa cháy, thu 
gom, xử lý chất thải phòng thí nghiệm  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..………………………… ………………………………………………….………………….  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): …………...............................................………………………………………………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
3.3.9. C ác phương tiện bảo hộ và an toàn lao động  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….………………….  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến khác nếu có (ghi rõ): ………….................... ...........................………………………………………………  
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
3.3.10. Các tài liệu kèm theo (Sổ tay chất lượng; Quy trình thao tác chuẩn; Quy trình  sử 
dụng, vận hành, bảo quản, bảo dưỡng, hiệu chuẩn trang thiết b ị; Quy trình bảo quản, sử 
dụng hóa chất, chất chuẩn; Quy trình xử lý, lưu mẫu phân tích)  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ……………………..………..…………………………………………………………………………….………………….  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………..……  
- Ý kiến  khác nếu có (ghi rõ): …………...............................................………………………………………………  267 
………………………………………………………………...……………………………………………………………..………………  
3.3.11. Tổ chức đã được công nhận ISO/IEC 17025 (hoặc các tiêu chuẩn quốc tế tương 
đương) cho hoạt động thử nghiệm vẫn còn hiệu lực  
Có      Không   
- Ý kiến nhận xét, đánh giá (nếu có): ………………………………...…………………  
………………………………………………………………...………………………  
3.3.12. Các tài liệu, bằng chứng tham gia các chương trình thử nghiệm thành thạo  
Có      Không   
- Ý kiến nhận xét, đánh giá (nếu có): ………………………………...…………………  
………………………………………………………………...………………………  
3.3.13. Các tài liệu có liên quan khác  
Có      Không   
- Ý kiến nhận xét, đánh giá (nếu có): ………………………………...…………………  
………………………………………………………………...………………………  
IV. Nhận xét, đánh giá chung của thành viên hội đồng  về tổ chức đề nghị chứng nhận  
……………………………………………………………………….…………………  
…………………………………………………………………….……………………  
…………………………………………………………………….……………………  
…………………………………………………………………….……………………  
…………………………………………………………………….……………………  
V. Kết luận và đề nghị  
Đạt yêu cầu             Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………….  
………………………………………………………………...………………………  
…………………………………………………………………….…………………….  
………………………………………………………………...………………………  
…………………………………………………………………….…………………….  
 ỦY VIÊN HỘI ĐỒNG  
(Họ, tên và chữ ký)  
  268 
Phụ lục 69.  Mẫu phiếu đánh giá , thẩm định  tại phiên họp chính thức của hội 
đồng  thẩm định điều kiện hoạt động dịch vụ quan trắc môi trường    
BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI 
TRƯỜNG  
TỔNG CỤC MÔI TRƯỜNG  
HỘI ĐỒNG THẨM ĐỊNH ĐIỀU 
KIỆN CỦA TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG 
DỊCH VỤ QUAN TRẮC MÔI 
TRƯỜNG  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT 
NAM  
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc  
……, ngày … tháng … năm …  
 
PHIẾU ĐÁNH GIÁ, THẨM ĐỊNH ĐIỀU KIỆN CỦA TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG 
DỊCH VỤ QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG  
 
Họ và tên:  Chủ tịch hội đồng :  
Học hàm, học vị:  Phó Chủ tịch hội đồng :  
Chức vụ:  Ủy viên phản biện:   
Cơ quan:  Ủy viên hội đồng:   
I. Thông tin chung  
1.1. Tổ chức đề nghị chứng nhận:  
1.1.1. Tên tổ chức:  
1.1.2. Tên cơ quan chủ quản:  
1.1.3. Đại diện tổ chức:  
- Thủ trưởng cơ quan:  
- Người đại diện:  
1.1.4. Địa chỉ trụ sở chính:  
II. Ý kiến đánh giá, thẩm định  
2. 1. Lĩnh vực đề nghị chứng nhận:  
 Quan trắc hiện trường                                Phân tích môi trường  
2. 2. Phạm vi đề nghị chứng nhận  
- Phạm vi đề nghị c hứng nhận: theo Bản nhận xét điều kiện của Tổ chức hoạt động dịch vụ 
quan trắc môi trường.  269 
- Ý kiến khác về phạm vi đề nghị chứng nhận:  
III. Những ý kiến nhận xét khác  
…………………………………………………………………….……………………  
…………………………………………………………………….……………………  
………………………………………… ………………………….…………………….  
IV. Kết luận và đề nghị  
Đạt yêu cầu      Không đạt yêu cầu   
- Lý do: ………………………………………………………………………………………………………………………………  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………..…  
…………………………………………………………………….………………………………………………………………….…….  
………………………………………………………………...………………………………………………………………………………  
…………………………………………………………………….………………………………………………………..………………….  
 ỦY VIÊN HỘI ĐỒNG  
(Họ, tên và chữ ký)  
 
 
 
  
  270 
Phụ lục 70.  Mẫu  biên bản kiểm phiếu thẩm định điều kiện hoạt động dịch vụ 
quan trắc môi trường của tổ chức trong phiên họp hội đồng    
BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI 
TRƯỜNG  
TỔNG CỤC MÔI TRƯỜNG  
HỘI ĐỒNG THẨM ĐỊNH ĐIỀU 
KIỆN CỦA TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG 
DỊCH VỤ QUAN TRẮC MÔI 
TRƯỜNG  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT 
NAM  
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc  
……, ngày … tháng … năm …  
 
BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU ĐÁNH GIÁ, THẨM ĐỊNH ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG 
DỊCH VỤ QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG CỦA TỔ CHỨC  
 
I. THÔNG TIN CHUNG  
1.1. Tổ chức đề nghị chứng nhận:  
1.1.1. Tên tổ chức: …………………………………………………………………  
1.1.2. Cơ quan chủ quản: ……………………………………………………………  
1.1.3. Người đứng đầu tổ chức: ……………………………………………………  
1.1.4. Địa chỉ : ………………………………………………………………………  
1.2. Hội đồng thẩm định điều kiện của tổ chức hoạt động dịch vụ quan trắc môi 
trường:  
Thành lập theo Quyết định số …/QĐ -TCMT ngày … thá ng … năm … của Tổng cục trưởng 
Tổng cục Môi trường.  
1.3. Số thành viên hội đồng  có mặt trên tổng số thành viên:  …/… người.  
1.4. Số phiếu phát ra: ...................................................................................................  
1.5. Số Phiếu thu về:  .....................................................................................................  
1.6. Số phiếu hợp lệ (phiếu hợp lệ là phiếu đánh giá đủ tất cả các tiêu chí):  ..............  
1.7. Số phiếu không hợp lệ:  .........................................................................................  
II. KẾT QUẢ KIỂM PHIẾU  
2.1. Đánh giá các điều  kiện bắt buộc:  
Đạt: X                                              Không đạt: O  
 
STT  Họ và tên thành viên hội đồng  Tổng 
hợp 
       Số phiếu Đạt 271 
đạt/ 
số phiếu 
hợp lệ (*)  (*≥3/4)  
hoặc 
Không 
đạt 
(*<3/4)  
A. Đánh giá điều kiện quan trắc hiện trường  
Tiêu chí 
2.1.1           
Tiêu chí 
2.2.1           
Tiêu chí 
2.2.2           
Tiêu chí 
2.2.3           
Tiêu chí 
2.3.1           
Tiêu chí 
2.3.2           
Tiêu chí 
2.3.3           
Tiêu chí 
2.3.4           
Tiêu chí 
2.3.5           
Tiêu chí 
2.3.6           
Tiêu chí 
2.3.7           
Tiêu chí 
2.3.8           
Tiêu chí 
2.3.9           
B. Đánh giá điều kiện phân tích môi trường  
Tiêu chí          272 
3.1.1  
Tiêu chí 
3.2.1           
Tiêu chí 
3.2.2           
Tiêu chí 
2.3          
Tiêu chí 
3.2.4           
Tiêu chí 
3.3.1           
Tiêu chí 
3.3.2           
Tiêu chí 
3.3.3           
Tiêu chí 
3.3.4           
Tiêu chí 
3.3.5           
Tiêu chí 
3.3.6           
Tiêu chí 
3.3.7           
Tiêu chí 
3.3.8           
Tiêu chí 
3.3.9           
Tiêu chí 
3.3.10           
 Tổng hợp chung (1)  
(số tiêu chí đạt yêu cầu trên tổng số các tiêu chí đánh giá)  
  
2.2. Các tiêu chí khác (nếu có):  
 Đạt: X                                              Không đạt: O  273 
STT  Họ và tên thành viên hội đồng  Tổng hợp  
        Số 
phiếu 
đạt/ 
số phiếu 
hợp lệ  
(*) Đạt 
(*>3/4)  
hoặc 
Không 
đạt 
(*≤3/4)  
A. Đánh giá điều kiện quan trắc hiện trường   
Tiêu chí 
2.3.10           
Tiêu chí 
2.3.11           
Tiêu chí 
2.3.12           
B. Đánh giá điều kiện phân tích môi trường   
Tiêu chí 
3.3.11           
Tiêu chí 
3.3.12           
Tiêu chí 
3.3.13           
 Tổng hợp chung (2)  
(số tiêu chí đạt yêu cầu trên tổng số các tiêu chí đánh giá)   
 
            
 274 
Phụ lục 71.  Mẫu biên bản phiên họp của hội đồng  thẩm định điều kiện hoạt 
động dịch vụ quan trắc môi trường    
 
BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG  
TỔNG CỤC MÔI TRƯỜNG  
HỘI ĐỒNG THẨM ĐỊNH ĐIỀU KIỆN 
CỦA TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG DỊCH VỤ 
QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc  
…, ngày … tháng … năm …  
 
BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG THẨM ĐỊNH ĐIỀU KIỆN CỦA TỔ CHỨC  
HOẠT ĐỘNG DỊCH VỤ QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG  
  
I. THÔNG TIN CHUNG  
1.1. Tổ chức đề nghị chứng nhận:  
1.1.1. Tên tổ chức: ………………………………………………………………………………………………………………..  
1.1.2. Cơ quan chủ quản: ……………………………………..………………………………………………………………  
1.1.3. Người đứng đầu tổ chức: ………………….…………………………….  
1.1.4. Địa chỉ:.  ……………………………………..…………………………………………………………………………  
1.2. Hội đồng thẩm định điều kiện của tổ chức hoạt động dịch vụ quan trắc mô i 
trường:  
Thành lập theo Quyết định số …/QĐ -TCMT ngày … tháng … năm … của Tổng cục trưởng 
Tổng cục Môi trường.  
1.3. Địa điểm và thời gian họp hội đồng : 
         - Địa điểm: ...........................................................................................................  
         - Thời gian: Ngày … tháng … năm …  
1.4. Số thành viên hội đồng  có mặt trên tổng số thành viên: …/… người.  
         Vắng mặt: … người, gồm cá c thành viên ……………………………  
1.5. Khách mời tham dự họp hội đồng : 
Khách mời tham dự họp gồm … đại biểu, cụ thể:  
…………………………………………………………………………………………  
…………………………………………………………………………………………  
II. NỘI DUNG LÀM VIỆC CỦA HỘI ĐỒNG  
2.1. Hội đồng thống nhất phương thức làm vi ệc. 275 
2.2. Hội đồng đã thảo luận, nhận định đánh giá khái quát về mặt mạnh, mặt yếu của từng 
tổ chức theo các điều kiện đã quy định.  
2.3. Hội đồng đã nghe báo cáo nhận xét hồ sơ của cơ quan thẩm định; kết quả kiểm tra 
đánh giá hiện trường của Đoàn đánh giá, kiểm tra tại chỗ.  
2.4. Hội đồng đã nghe các Ủy viên phản biện nhận xét, đánh giá điều kiện  hoạt động dịch 
vụ quan trắc môi trường của tổ chức đề nghị chứng nhận .  
2.5. Hội đồng đã nghe các ý kiến nhận xét của từng Ủy viên.  
2.6. Hội đồng đã nêu câu hỏi đối  với các thành viên Đoàn đánh giá, kiểm tra tại chỗ, nêu 
câu hỏi đối với Ủy viên phản biện về từng điều kiện đã được quy định.  
2.7. Hội đồng đã tiến hành thảo luận, phân tích, đánh giá điều kiện hoạt động dịch vụ của 
tổ chức đề nghị chứng nhận theo từng vấ n đề: Tư cách pháp nhân, nhân lực, chuyên môn, 
trang thiết bị và cơ sở vật chất kỹ thuật phục vụ hoạt động quan trắc môi trường thông qua 
báo cáo nhận xét hồ sơ của Cơ quan thẩm định và kết quả kiểm tra, kết luận của Đoàn đánh 
giá, đặc biệt là về năng lực của tổ chức trong lĩnh vực, phạm vi đề nghị chứng nhận.  
2.8. Hội đồng đã bỏ phiếu kín đánh giá điều kiện hoạt động dịch vụ quan trắc môi trường 
của tổ chức đề nghị chứng nhận. Kết quả kiểm phiếu đánh giá được tổng hợp trình bày 
trong Biên bản Kiểm phiếu gửi kèm theo.  
2.9. Kết luận và kiến nghị của hội đồng  
Căn cứ k ết quả kiểm phiếu, hội đồng  kiến nghị tổ chức đề nghị chứng nhận sau  
đủ điều kiện/không đủ điều kiện  hoạt động dịch vụ quan trắc môi trường:  
Tên tổ chức: ……………………………………………….………………….…....  
Người đứng đầu của tổ chức: …………………………………….………………  
Trụ sở chính: …………… ………………………………………….…………….....  
Lĩnh vực đề nghị chứng nhận:  
Quan trắc hiện trường                   Phân tích môi trường  
Phạm vi đề nghị chứng nhận:  
a) Nước:  
- Nước mặt  
+ Lấy mẫu  
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ...................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:...............................................  
- Nước thải  
+ Lấy mẫu  
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ........................... ........................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:..............................................  
- Nước dưới đất  276 
+ Lấy mẫu  
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ...................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:...............................................  
- Nước mưa   
+ Lấy mẫu                                             
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: .................................. ..................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Phóng xạ trong nước                           
+ Lấy mẫu                                                
+ Số thông số đo tại hiện trư ờng đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Nước biển                                              
+ Lấy mẫu                                                
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:....................................... .........  
- Khác: ..........................................................................................................  
b) Khí:  
- Không khí xung quanh                       
+ Số thông số lấy mẫu đề nghị chứng nhận: ....................................................................  
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận:......................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:.......................... ......................  
+ Số thông số lấy mẫu đề nghị chứng nhận: ....................................................................  
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận:......................................................  
+ Số thông số p hân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Phóng xạ trong không khí                   
+ Số thông số lấy mẫu đề nghị chứng nhận: ....................................................................  
+ Số thông s ố đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận:......................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Khác: .................................................. .... 
c) Đất                                                       
+ Lấy mẫu                                                
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: .....................................................  
+ Số thông số phân tích mô i trường đề nghị chứng nhận:................................................  277 
d) Trầm tích  
+ Lấy mẫu  
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng n hận:................................................  
đ) Chất thải                                              
+ Lấy mẫu                                                
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ................................... ..................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
e) Bùn                                                      
+ Lấy mẫu                                                
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
g) Đa dạng sinh học                              
+ Lấy mẫu                                             
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: .....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:......................................... ....... 
  
Hội đồng đề nghị Tổng cục Môi trường xem xét trình cấp có thẩm quyền:  
Không ban hành Quyết định chứng nhận tổ chức đủ điều kiện hoạt động  
dịch vụ quan trắc môi trường.  
Lý do: …………………………………………………………………………………  
………………………………………………………...………………………  
Ban hành Quyết định chứng nhận tổ chức đủ điều kiện hoạt động dịch vụ  
quan trắc môi trường.  
Lĩnh vực đề nghị chứng nhận:  
Quan trắc hiện trường                   Phân tích môi trường  
Phạm vi đề nghị chứng nhận:  
a) Nước:  
- Nước mặt                                                           
+ Lấy mẫu                                             
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi tr ường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Nước thải                                            278 
+ Lấy mẫu                                                
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: .................. ..................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Nước dưới đất                                     
+ Lấy mẫu                                                
+ Số thôn g số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Nước mưa                                              
+ Lấy mẫu                                                
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:....................................... .........  
- Phóng xạ trong nước                           
+ Lấy mẫu                                                
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Nước biển                                              
+ Lấy mẫu                                                
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận: ..................... ...............................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
- Khác: ...............................................................................................  
b) Khí:  
- Không k hí xung quanh                       
+ Số thông số lấy mẫu đề nghị chứng nhận: ..................................................................  
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận:....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:...............................................  
- Khí thải                                               
+ Số thông số lấy mẫu đề nghị chứng nhậ n: ....................................................................  
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận:.....................................................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:........................ ........................  
- Phóng xạ trong không khí                   
+ Số thông số lấy mẫu đề nghị chứng nhận: ....................................................................  
+ Số thông số đo tại hiện trường đề nghị chứng nhận:....................... ..............................  
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  279 
- Khác: ...............................................................................................                     
c) Đất                                                       
+ Lấy mẫu                                                
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
d) Trầm tích                                             
+ Lấy mẫu                                                
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:.................................. ..............  
đ) Chất thải                                           
+ Lấy mẫu                                                
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
e) Bùn                                             
+ Lấy mẫu                                             
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
g) Đa dạng sinh học                              
+ Lấy mẫu                                                
+ Số thông số phân tích môi trường đề nghị chứng nhận:................................................  
 
  
 
  280 
Phụ lục 72.  Mẫu thông báo việc đáp ứng các quy định về năng lực, thiết bị quan 
trắc, đảm bảo chất lượng số liệu quan trắc    
 
TÊN T Ổ CHỨC/CÁ NHÂN  
THỰC HI ỆN QUAN TR ẮC 
MÔI TRƯ ỜNG  
-------  CỘNG HÒA XÃ H ỘI CH Ủ NGHĨA VI ỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
---------------  
Số: ……./…..  
V/v: thông báo v ề việc quan tr ắc 
môi trư ờng ph ục vụ cung c ấp thông 
tin, d ữ liệu môi trư ờng  
 ……, ngày … tháng … năm … 
 Kính g ửi: - Bộ Tài nguyên và Môi trư ờng; 
- Sở Tài nguyên và Môi trư ờng tỉnh, thành ph ố1. 
1. Tên t ổ chức/cá nhân :.........................................................................................  
Người đại diện trư ớc pháp lu ật (đối với tổ chức): .................................................  
Số CMTND/Căn cư ớc công dân ……………… , ngày …………… , nơi 
cấp………….  (đối với cá nhân):..................................  
2. Địa chỉ:...............................................................................................................  
3. Số điện tho ại:……………………. Fax:……………………… E -mail:............  
Thực hiện Ngh ị định số 73/2017/NĐ -CP ngày 14 tháng 6 năm 2017 c ủa Chính ph ủ 
về thu th ập, qu ản lý, khai thác và s ử dụng thông tin, d ữ liệu tài nguyên và môi 
trường; 
Thông tư s ố ……/2020/TT -BTNMT…………..  
4. (Tên t ổ chức/cá nhân) thông báo  về hoạt động quan tr ắc môi trư ờng và th ực 
hiện cung c ấp/công b ố thông tin, d ữ liệu quan tr ắc môi trư ờng như sau:  
 
 
TT Danh m ục thông tin, d ữ 
liệu cung c ấp Mô t ả về thông tin, d ữ liệu Nguồn gốc thông 
tin, d ữ liệu 
        
        
        
5. Bảo đảm các yêu c ầu về hệ thống quan tr ắc theo quy đ ịnh tại Thông 281 
tư số ……/2021/TT -BTNMT………….. (đáp ứng các quy đ ịnh về năng l ực, thi ết 
bị quan tr ắc, đảm bảo chất lượng số liệu quan tr ắc) 
Nhân l ực quản lý và v ận hành;  
Hồ sơ qu ản lý c ủa Hệ thống bao g ồm:  
Danh m ục các thông s ố quan tr ắc;  
Danh m ục, đặc tính k ỹ thuật của các thi ết bị quan tr ắc, báo cáo k ết quả kiểm 
tra thi ết bị (test report) c ủa nhà s ản xuất thiết bị;  
Hướng dẫn sử dụng thi ết bị;  
Bản vẽ thiết kế và mô t ả về Hệ thống;  
Quy trình v ận hành  chuẩn (SOP) đ ối với quan tr ắc tự động; 
Các trang thi ết bị và linh ph ụ kiện dự phòng;  
Giấy chứng nh ận kèm theo báo cáo k ết quả kiểm định, hi ệu chu ẩn các thi ết 
bị quan tr ắc của Hệ thống;  
Bằng ch ứng tham gia các chương  trình đo, phân tích các dung d ịch chu ẩn 
(nếu có); 
Biên b ản kiểm tra đ ộ chính xác tương đ ối của Hệ thống quan trăc t ự động 
(nếu có);  
Chúng tôi /Tôi cam k ết thực hiện việc quan tr ắc môi trư ờng, cung c ấp/công 
bố thông tin, d ữ liệu quan tr ắc môi tr ường tuân th ủ theo quy đ ịnh của pháp lu ật về 
năng l ực, thi ết bị quan tr ắc, đảm bảo chất lượng số liệu quan tr ắc; bảo vệ bí mật nhà 
nước, sở hữu trí tu ệ và ch ịu trách nhi ệm về nguồn gốc của thông tin, d ữ liệu./. 
  
Nơi nh ận: 
- Như trên;  
- Lưu:  NGƯ ỜI ĐỨNG Đ ẦU TỔ CHỨC/CÁ NHÂN  
(Ký tên, đóng d ấu) 
_________________  
1 Theo đ ịa bàn có thông tin, d ữ liệu quan tr ắc môi trư ờng của tổ chức, cá nhân.  
 
 
 
  
  282 
Phụ lục 73.  Dự án đầu tư, cơ sở thuộc danh mục các loại hình có nguy cơ gây ô 
nhiễm môi trường có các thiết bị xả bụi, khí thải với lưu lượng lớn    
 
 
 
TT Dự án đầu tư, cơ 
sở có nguy cơ gây 
ô nhiễm môi 
trường không khí  Loại hình hệ thống, 
công trình, thiết bị xả 
bụi, khí thải  Lưu lượng xả bụi, 
khí thải/Công suất 
thiết bị  Thông số 
quan 
trắc tự 
động, 
liên tục  
(1) (2) (3) (4) (5) 
1  
  Sản xuất than cốc  Lò cốc  Xả thải từ 100.000 
m3/giờ trở lên  Bụi, SO 2, 
NOx  
Thiết bị dập cốc khô 
(CDQ)  Xả thải từ 100.000 
m3/giờ trở lên  Bụi 
2  
  Lọc hóa dầu  
  
  Thiết bị tái sinh xúc 
tác Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  Bụi 
Thiết bị xử lý SO2, thu 
hồi lưu huỳnh  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  SO 2 
Thiết bị đốt CO (công 
đoạn cracking dầu)  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  Bụi, SO 2, 
NOx, CO  
3  
  Sản xuất hóa chất 
hữu cơ cơ bản  
  Thiết bị tái sinh xúc 
tác Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  Bụi 
Thiết bị xử lý SO2, thu 
hồi lưu huỳnh  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  SO 2 
Thiết bị đốt CO (công 
đoạn cracking dầu)  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  Bụi, SO 2, 
NOx, CO  
4  
  Sản xuất hóa chất 
vô cơ cơ bản  
  
  Thiết bị sản xuất axit 
sulfuric  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  SO 2 
  
Thiết bị sản xuất axit 
phosphoric  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  HF 283 
TT Dự án đầu tư, cơ 
sở có nguy cơ gây 
ô nhiễm môi 
trường không khí  Loại hình hệ thống, 
công trình, thiết bị xả 
bụi, khí thải  Lưu lượng xả bụi, 
khí thải/Công suất 
thiết bị  Thông số 
quan 
trắc tự 
động, 
liên tục  
(1) (2) (3) (4) (5) 
  
  Thiết bị sản xuất hợp 
chất flo  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  HF 
Thiết bị sản xuất axit 
clohidric  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  HCl 
Thiết bị đốt, nung, 
nung chảy  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  Bụi, SO 2, 
NOx  
5  
  Sản xuất chất 
nhuộm và chất 
màu Thiết bị đốt, nung, gia 
nhiệt  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  Bụi, SO 2, 
NOx  
6  
  Sản xuất phân bón 
hóa học, hợp chất 
nitơ 
  
  
  
  Thiết bị sản xuất phân 
đạm Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  Bụi, NH 3 
Thiết bị sản xuất phân 
bón hỗn hợp (trừ 
phương thức phối trộn)  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  Bụi, NH 3, 
HF 
Sản xuất, thu hồi axit 
nitric  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  NOx  
Thiết bị đốt, nung, 
nung chảy  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  Bụi, SO 2, 
NOx  
7  
  Sản xuất hóa sợi, 
cao su, nhựa  và 
các sản phẩm 
nhựa, cao su  Thiết bị gia nhiệt, đốt, 
nung  Xả thải từ 30.000 
m3/giờ trở lên  Bụi, SO 2, 
NOx  
8  
  Sản xuất thủy tinh  Thiết bị nung, nung 
chảy  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên, trừ 
trường hợp sử dụng 
hoàn toàn nhiên liệu 
là khí đốt  Bụi, NOx, 
SO 2 284 
TT Dự án đầu tư, cơ 
sở có nguy cơ gây 
ô nhiễm môi 
trường không khí  Loại hình hệ thống, 
công trình, thiết bị xả 
bụi, khí thải  Lưu lượng xả bụi, 
khí thải/Công suất 
thiết bị  Thông số 
quan 
trắc tự 
động, 
liên tục  
(1) (2) (3) (4) (5) 
9  
  Sản xuất gạch, 
ngói, gốm, sứ  Thiết bị đốt, nung  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên,  trừ 
trường hợp sử dụng 
hoàn toàn nhiên liệu 
là khí đốt  Bụi, SO 2, 
NOx  
10     Sản xuất clinke, xi 
măng  Lò nung  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  Bụi, NOx  
11     Sản xuất sắt, thép, 
gang, kim loại quý, 
kim loại màu và 
sản xuất máy móc, 
thiết bị, đồ gia 
dụng  
  
  
  
  
  Lò điện hồ quang 
(EAF), lò điện cảm 
ứng (lò trung tần), lò 
tinh luyện (LF)  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  Bụi 
Máy thiêu kết  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  Bụi, SO 2, 
NOx  
Lò chuyển thổi ôxy 
(BOF)  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  Bụi, SO 2, 
NOx  
Thiết bị đúc  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  Bụi 
Lò nung chảy, gia 
nhiệt khác  Xả thải từ 50.000 
m3/giờ trở lên  Bụi, SO 2, 
NOx  
12     Nhiệt điện  Thiết bị đốt (trừ nhà 
máy nhiệt điện sử 
dụng hoàn toàn nhiên 
liệu là khí đốt)  Công suất phát điện 
từ 50 MW  Bụi, SO 2, 
NOx  
13     Xử lý, tái chế, 
đồng xử lý chất 
thải (bao gồm đốt 
phát điện)  Lò đốt chất thải nguy 
hại Công suất từ 500 
kg/giờ trở lên  Bụi, SO 2, 
NOx, 
HCl, CO  
Lò đốt chất thải rắn Công suất từ 1.000 Bụi, SO 2, 285 
TT Dự án đầu tư, cơ 
sở có nguy cơ gây 
ô nhiễm môi 
trường không khí  Loại hình hệ thống, 
công trình, thiết bị xả 
bụi, khí thải  Lưu lượng xả bụi, 
khí thải/Công suất 
thiết bị  Thông số 
quan 
trắc tự 
động, 
liên tục  
(1) (2) (3) (4) (5) 
  
  
  
  
  sinh hoạt, lò đốt chất 
thải rắn thông thường  kg/giờ trở lên  NOx, 
HCl, CO  
Lò đốt chất thải y tế  Công suất từ 500 
kg/giờ trở lên  Bụi, SO 2, 
NOx, 
HCl, CO  
Lò nung xi măng đồng 
xử lý chất thải  Khối lượng chất thải 
đồng xử lý từ 1.000 
kg/giờ trở lên  Bụi, NOx, 
HCl 
Thiết bị lò nung nấu 
tái chế chì  Công suất từ 500 
kg/giờ trở lên  Bụi, SO 2, 
NOx, 
HCl, CO  
15     Dự án đầu tư, cơ 
sở có sử dụng lò 
hơi công nghiệp  Thiết bị đốt (trừ trường 
hợp sử dụng hoàn toàn 
nhiên liệu là khí đốt, 
dầu DO)  Công suất từ 20 tấn 
hơi/giờ trở lên (tính 
cho tổng công suất 
các lò hơi, không 
bao gồm lò hơi dự 
phòng)   Bụi, SO 2, 
NOx  
16     Dự án đầu tư, cơ 
sở có sử dụng lò 
dầu tải nhiệt  Thiết bị đốt (trừ trường 
hợp sử dụng hoàn toàn 
nhiên liệu là khí đốt)  Công suất từ 3,5 
triệu kcal/giờ trở lên 
(tính cho tổng công 
suất các lò, không 
bao gồm lò dự 
phòng)  Bụi, SO 2, 
NOx  
17     Dự án đầu tư, cơ 
sở có sử dụng 
nhiên liệu được 
thu hồi từ chất 
thải Thiết bị đốt s ử dụng 
nhiên liệu được thu hồi 
từ chất thải (dạng rắn 
SRF/RDF/RPF)  Khối lượng nhiên 
liệu được thu hồi từ 
chất thải (dạng rắn 
SRF/RDF/RPF) từ 
2.000 kg/giờ trở lên  Bụi, NOx, 
HCl, CO  
Ghi chú:  286 
TT Dự án đầu tư, cơ 
sở có nguy cơ gây 
ô nhiễm môi 
trường không khí  Loại hình hệ thống, 
công trình, thiết bị xả 
bụi, khí thải  Lưu lượng xả bụi, 
khí thải/Công suất 
thiết bị  Thông số 
quan 
trắc tự 
động, 
liên tục  
(1) (2) (3) (4) (5) 
1) Lưu lượng xả bụi, khí thải, công suất thiết bị quy định tại Cột 4 Phụ lục này là tổng 
lưu lượng của các hệ thống, công trình, thiết bị xả bụi, khí thải công nghiệp (gọi chung 
là thiết bị xả bụi, khí thải), tổng công suất của các thiết bị cùng loại hình (không bao 
gồm thiết bị dự phòng).  
2) Trường hợp dự án đầu tư, cơ sở có 01 thiết bị xả bụi, khí thải hoặc 02 t hiết bị xả bụi, 
khí thải cùng loại hình có tổng công suất, tổng lưu lượng xả bụi, khí thải tương đương 
Cột 4 Phụ lục này nhưng được thiết kế, lắp đặt để xả bụi, khí thải thông qua 02 ống thải 
trở lên thì việc lắp đặt hệ thống quan trắc khí thải tự động, li ên tục được thực hiện trên 
từng ống thải.  
3) Trường hợp dự án đầu tư, cơ sở có trên 02 thiết bị xả bụi, khí thải (khác loại hình) 
đấu nối để xả bụi, khí thải chung vào một ống thải (phải được cấp phép trong Giấy phép 
môi trường) thì lưu lượng xả bụi, khí t hải là tổng lưu lượng của tất cả các thiết bị xả 
bụi, khí thải đó. Việc lắp đặt hệ thống quan trắc khí thải tự động, liên tục được thực 
hiện trên ống thải sau đấu nối.  
4) Thiết bị dự phòng là các thiết bị có tổng số ngày vận hành, hoạt động không quá 30 
ngày trong 01 năm (365 ngày).  
5) Đối với lò đốt chất thải nguy hại, lò đốt chất thải rắn sinh hoạt, lò đốt chất thải rắn 
thông thường, lò đốt chất thải y tế, hệ thống quan trắc khí thải tự động, liên tục phải có 
các thiết bị đo nhiệt độ đầu ra ngay sau buồng  đốt (vùng đốt) cuối cùng và nhiệt độ sau 
bộ phận giải nhiệt (hạ nhanh nhiệt độ) theo quy định tại quy chuẩn kỹ thuật môi trường 
về lò đốt chất thải.  
6) Trường hợp phải chuyển đổi về đơn vị đo quy định trong Quy chuẩn kỹ thuật môi 
trường, hệ thống quan trắ c khí thải tự động, liên tục phải có thiết bị đo nhiệt độ, áp suất, 
oxy dư và các thiết bị phụ trợ khác.  287 
Phụ lục 74.  Mẫu văn bản thông báo về môi trường có dấu hiệu ô nhiễm, suy 
thoái    
 
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
 
 
THÔNG BÁO VỀ MÔI TRƯỜNG CÓ DẤU HIỆU Ô NHIỄM, SUY 
THOÁI  
 
Kính gửi:  (1) 
Tên tôi là: (2), đại diện cho (3)  
Địa chỉ:  ........................................................................................................  
Số điện thoại: ……………………………………………………………...  
Căn cứ quy định tại các Điều  ...............  Nghị định  số…………………….. 
......................................... ....................................................................................... ,tôi
/chúng tôi xin thông báo với quý cơ quan về  môi trường có dấu hiệu  ô nhiễm, suy 
thoái, bao gồm các nội dung sau:  
1. Dấu hiệu, địa điểm về môi trường bị ô nhiễm, suy  thoái:  
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………........  
2. Nguồn nghi gây ô nhiễm, suy thoái  
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………….……
………………… …………………………………………………………….………
………………………………………………………………………........  
3. Các thiệt hại ban đầu xảy ra (nếu có)  
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………........  
4. Chứng cứ khá c có liên quan (nếu có)  
……………………………………………………………………………...…288 
………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………........  
5. Các tài liệu kèm theo  
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………….……
……… ……………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………........  
 
Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, yêu cầu bồi thường thiệt hại đối với môi trường 
theo quy định của pháp luật./.  
  …….. ngày….. tháng….. năm……  
Tổ chức, cá nhân thông báo  
(Ký, và ghi rõ tên cơ q uan, họ 
tên cá nhân)  
 
 
 
Ghi chú:  
(1) Tên cơ quan có trách nhiệm yêu cầu bồi thường ;  
(2) Tên cá nhân thông báo hoặc tên cá nhân đại diện cho tổ chức thông báo ;  
(3) Tên tổ chức thông báo . 289 
Phụ lục 75.  Danh mục hoạt động bảo vệ môi trường được ưu đãi, hỗ trợ    
1. Dự án đầu tư thuộc ngành, nghề (đ.a, k2 Đ141) : 
a) Thu gom, xử lý, tái chế hoặc tái sử dụng chất thải.  
b) Xây dựng hạ tầng bảo vệ môi trường cụm công nghiệp (k4Đ52)  
c) Xử lý, cải tạo môi trường bãi chôn lấp chất thải rắn sinh hoạt. (k3Đ80)  
d) Đồng xử lý  chất thải rắn sinh hoạt (k1Đ78)  
2. Doanh nghiệp sản xuất, cung cấp công nghệ, thiết bị, sản phẩm và dịch vụ 
phục vụ các yêu cầu về bảo vệ môi trường (đ.b, k2 Đ141) : 
a) Cung cấp công nghệ xử lý chất thải kết hợp thu hồi năng lượng, công nghệ 
tiết kiệm năng lượng được đánh giá hoặc thẩm định hoặc có ý kiến theo quy định 
của pháp luật về chuyển giao công nghệ.  
b) Cung cấp dịch vụ xử lý nước thải sinh hoạt; đồng xử lý chất thải rắn sinh 
hoạt (k1Đ78); dịch vụ quan trắc môi trường xung quanh; dịch vụ vận tải  công cộng 
sử dụng năng lượng điện, nhiên liệu sạch, nhiên liệu tái tạo.  
c) Sản xuất năng lượng sạch; năng lượng tái tạo; thiết bị quan trắc môi trường.  
d) Sản xuất, cung cấp thiết bị xử lý nước thải sinh hoạt tại chỗ cho cơ sở sản 
xuất, kinh doanh quy mô hộ gia đình; sản phẩm, dịch vụ thân thiện môi trường được 
Bộ Tài nguyên và Môi trường chứng nhận Nhãn sinh thái Việt Nam; sản phẩm thay 
thế sản phẩm nhựa dùng một lần; sản phẩm thay thế bao bì nhựa khó phân hủy sinh 
học được Bộ Tài nguyên và Môi trường chứng nhận; phương tiện giao thông sử dụng 
năng lượng tái tạo, mức tiêu hao nhiên liệu thấp, phát thải thấp hoặc không phát thải 
theo quy định của pháp luật (k7Đ65);  
đ) Sản phẩm được sản xuất từ hoạt động tái chế, xử lý chất thải đáp ứng các 
quy định của p háp luật chất lượng sản phẩm hàng hóa.  
3. Hoạt động bảo vệ môi trường không phải là hoạt động đầu tư kinh doanh:  
a) Dự án đổi mới công nghệ, cải tạo, nâng cấp công trình xử lý chất thải tập 
trung;  
b) Dự án di dời hộ gia đình ra khỏi khu sản xuất, kinh doan h, dịch vụ tập 
trung, cụm công nghiệp hoặc di dời cơ sở đang hoạt động để đáp ứng khoảng cách 
an toàn về môi trường;  
c) Dự án đầu tư phát triển vốn tự nhiên có khả năng tái tạo, cung cấp dịch vụ 
hệ sinh thái tự nhiên; bảo vệ di sản thiên nhiên.  
d) Dự án nghiên cứu, phát triển hệ thống thu gom và xử lý rác thải nhựa trôi 
nổi trên biển và đại dương (k5Đ73) . 290 
Phụ lục 76.  Danh mục công nghệ, thiết bị, sản phẩm và dự án phát triển ngành 
công nghiệp môi trường    
 
I. Danh mục công nghệ, thiết bị, sản phẩm công nghiệp m ôi trường  
1. Công  nghệ xử lý, tái ch ế chất thải rắn. 
2. Công ngh ệ xử lý, tái ch ế nước thải. 
3. Công ngh ệ xử lý khí th ải. 
4. Thi ết bị xử lý khí thải công nghi ệp, lọc bụi túi v ải, lọc bụi tĩnh đi ện. 
5. Thi ết bị tái chế: dầu thải, pin, ắc quy, thiết bị điện, điện tử, nhựa.  
6. Thi ết bị thu h ồi năng lượng, sản phẩm từ chất thải.  
7. Thiết bị quan tr ắc, phân tích môi trường.  
8. Thi ết bị xử lý chất thải nguy h ại. 
9. Thi ết bị hấp chất thải y tế. 
10. Thiết bị phân loại rác thải, lò đốt rác.  
11. Thi ết bị xử lý nước thải kiểu mô đun.  
12. Thi ết bị xử lý chất th ải hữu cơ l àm phân vi sinh.  
13. Xe chuyên dùng phun nước - quét rác, xe chở rác thải, xe hút bùn thải, thông 
cống.  
14. Hệ thống xử lý chất thải hợp vệ sinh trên các phương tiện giao thông vận tải (toa 
xe khách, tàu thủy).  
15. Thiết bị xử lý khí thải của phương tiện giao thông vận tải.  
16. Xe, thiết bị chuyên dụng hút bùn thải, nước thải.  
17. Xe, thiết bị chuyên dụng thu gom, vận chuyển chất thải rắn, chất thải nguy hại.  
18. Thiết bị ứng phó sự cố tràn dầu, sự cố hóa chất, sự cố môi trường.  
19. Hóa phẩm và Chế phẩm sinh học xử lý chất thải.  
20. Vật liệu đệm, xúc tác xử lý chất thải.  
21. Thi ết bị, công ngh ệ, sản phẩm ph ục vụ bảo tồn đa d ạng sinh h ọc. 
II. Danh m ục dự án ph át triển công nghi ệp môi trư ờng 
1. Xây dựng khu xử lý, tái chế chất thải tập trung.  
2. Dự án sản xuất, chế tạo các thiết bị, sản phẩm tại Mục I Phụ lục này.  
3. Xây dựng cơ sở phân loại rác, sản xuất phân vi sinh, đốt rác kết hợp thu hồi nhiệt, 
phát điện.  
4. Xây dựng cơ sở xử lý chất thải nguy hại.  
5. Dự án cải tạo, phục hồi môi trường khu vực công ích bị ô nhiễm.  291 
6. Dự án tái chế, tái sử dụng chất thải rắn thông thường.  
7. Xây dựng cơ sở xử lý, tái chế các loại chất thải: thạch cao nhân tạo (gyps), xỉ, tro 
bay của các nhà máy nhiệt điện, sản xuất phân bón; bùn đỏ của nhà máy sản xuất alumin.  
8. Xây dựng cơ sở tái chế nhựa phế liệu thành dầu nhiên liệu hoặc các sản phẩm 
khác.  
9. Xây dựng cơ sở tái chế chất dầu thải thành dầu nhiên liệu hoặc các sản phẩm 
khác. 
10. Xây dựng cơ sở tái chế rác thải thiết bị điện, điện tử;  
11. Xây dựng cơ sở tái chế pin, ắc quy.  
12. Xây dựng cơ sở phá dỡ phương ti ện vận tải hết hạn sử dụng.  
13. Chuyển giao công nghệ xử lý, tái chế chất thải./.  292 
Phụ lục 77.  Mẫu quyết định ban  hành tiêu chí N hãn sinh thái Việt Nam    
 
BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG  
 
Số: …/QĐ -BTNMT  CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
Hà Nội, ngày … tháng … n ăm … 
QUYẾT ĐỊNH  
Ban hành tiêu chí Nhãn sinh thái Việt Nam  
 
BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG  
 
Căn cứ Luật Bảo vệ môi trường;  
Căn cứ Nghị định số …/NĐ -CP ngày … tháng … năm … của Chính phủ quy 
định chi tiết, hướng dẫn thi hành Luật Bảo vệ môi trường;  
Xét đề nghị của ...( 1)... 
, 
QUYẾT ĐỊNH:  
Điều 1.  Ban hành Tiêu chí Nhãn sinh th ái Việt Nam đối với sản phẩm/dịch vụ 
……………  
Điều 2.  Khái niệm, tác động môi trường của sản phẩm/dịch vụ, mục tiêu 
và đối tượng áp dụng  
1. Khái niệm:  
…(2)… là ………………  
2. Tác động môi trường của sản phẩm/dịch vụ:  
3. Mục tiêu:  
4. Đối tượng áp dụng:  
Điều 3. Thuật ngữ  
Thông tin về các thuật ngữ chứng chỉ quốc tế liên quan đến sản phẩm/dịch vụ 
đề nghị chứng nhận.  
Điều 4. Tiêu chí cụ thể  
1. Tuân thủ các quy định của pháp luật bảo vệ môi trường và các quy định 
pháp luật có liên quan đối với từng loại sản phẩm/dịc h vụ đề nghị chứng nhận.  
2. Đảm bảo chất lượng theo tiêu chuẩn quốc gia hoặc tiêu chuẩn tương đương 
đối với  sản phẩm/dịch vụ.  293 
3. Tiêu chí về hóa chất, phụ gia bị cấm sử dụng trong quá trình sản xuất sản 
phẩm/ vận hành dịch vụ.  
4. Tiêu chí về hàm lượng kim loại nặng của sản phẩm.  
5. Yêu cầu về chất lượng sản phẩm/dịch vụ.  
6. Tiêu chí về bao bì và đóng gói sản phẩm.  
7. Yêu cầu về tái chế trong quá trình sản xuất, tái chế sản phẩm thải bỏ sau 
khi sử dụng  
Điều 5. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ng ày ký.  
Điều 6.  Thủ trưởng cơ quan thường trực chứng nhận, thủ trưởng các đơn vị, 
tổ chức và cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.  
 Nơi nhận:  
- Như Điều 6; 
- Sở TN&MT các tỉnh, thành phố trực thuộc 
trung ương;  
- Lưu: VT, ….  BỘ TRƯ ỞNG  
  
 
 
  
 (1) Tên cơ thường trực đánh giá Nhãn sinh thái Việt Nam.  294 
Phụ lục 78.  Mẫu quyết định chứng nhận Nhãn sinh thái Việt Nam    
  
BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG  
…(2)…  
Số: …/QĐ -… Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
Địa danh, ngày ... tháng ... năm ...  
QUYẾT ĐỊNH  
Về việc chứng nhận Nhãn sinh thái Việt Nam đối với sản phẩm, dịch vụ thân 
thiện với môi trường  
 
Căn cứ Luật Bảo vệ môi trường năm 2020;  
Căn cứ Nghị định số … của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành 
Luật Bảo vệ môi trường;  
Căn cứ Quyết định số … của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường về việc 
ban hành tiêu chí Nhãn sinh thái Việt Nam;  
Xét đề nghị của …(1)… tại Công văn/văn bản số … ngày … tháng … năm … 
về việc đề nghị chứng nhận Nhãn sinh thái Việt Nam đối với sản phẩm/dịch vụ thân 
thiện với môi trường;  
Theo đề nghị của ...(2)....  
QUYẾT ĐỊNH:  
Điều 1. Chứng nhận sản phẩm/dịch vụ ... của ...(1)... đáp ứng tiêu chí nhãn 
sinh thái Việt Nam.  
Người đại diện pháp lý:…..  
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/đăng ký kinh doanh….  
Địa chỉ trụ sở chính và cơ sở sản xuất:….  
Mã số chứng nhận: VN -ECO -năm cấp -số thứ tự  
Biểu tượng “Nhãn sinh thái Việt Nam”.  
Điều 2 . ...(1)... thường xuyên thực hiện và duy trì việc đáp ứng tiêu chí nhãn 
sinh thái Việt Nam của sản  phẩm/dịch vụ ... như đã đăng ký và được chứng nhận 
theo quy định tại Nghị định ... và các quy định hiện hành của pháp luật; định kỳ hằng 
năm lập báo cáo gửi Tổng cục Môi trường để hướng dẫn, kiểm tra.  
Điều 3 . Quyết định này có hiệu lực ba (03) năm kể từ n gày ký.  
Thủ trưởng ...(2)..., Chánh Văn phòng Tổng cục Môi trường, Thủ trưởng các 
đơn vị có liên quan, ...(1)... chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.  295 
Nơi nhận:  
- Như Điều 3;  
- Sở TNMT (có cơ sở sản xuất sản phẩm dịch 
vụ được chứng nhận);  
- Lưu:  VT.  THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN 
THƯỜNG TRỰC ĐÁNH GIÁ  
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)  
(1) Tên tổ chức/cá nhân đề nghị chứng nhận Nhãn sinh thái Việt Nam.  
(2) Tên cơ quan thường trực đánh giá Nhãn sinh thái Việt Nam.  
 
 
  
 
  
  296 
Phụ lục 79.  Mẫu đơn đề nghị chứng nhận Nhãn  sinh thái Việt Nam đối với sản 
phẩm, dịch vụ thân thiện với môi trường    
 
Tên Tổ chức/cá nhân  
 
 
Số: .....  Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
  
Địa danh, ngày … tháng … năm …  
Kính gửi: …(2)…, Bộ Tài nguyên và Môi trường  
 
Căn cứ Nghị định số … ngày …. tháng … năm 2021 của Chính phủ,  
Tên tổ chức/cá nhân đăng ký chứng nhận: ………………….......………  
Người đại diện: ………………… Chức vụ: ……………………………  
Địa chỉ cơ sở sản xuất: ……………………………………………………  
Số điện th oại: …………… Fax: …………… E -mail: ……………………  
- Đề nghị chứng nhận Nhãn sinh thái Việt Nam đối với sản phẩm, dịch vụ 
……………………  
- Hồ sơ đăng ký chứng nhận bao gồm:  
(Liệt kê các tài liệu trong hồ sơ đăng ký chứng nhận theo danh mục hồ sơ quy 
định tại Điều 198 Nghị đ ịnh này).  
…(1)… cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường 
và quy định của pháp luật khác có liên quan.  
Đề nghị …(2)… xem xét, chứng nhận sản phẩm, dịch vụ … đáp ứng các tiêu 
chí Nhãn sinh thái Việt Nam./.  
Tài liệu gửi kèm theo (ng oài danh mục quy định tại Điều 198 của Nghị định 
này, nếu có).  
 ĐẠI DIỆN PHÁP LÝ CỦA TỔ CHỨC/CÁ 
NHÂN  
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)  
(1) Tên tổ chức/cá nhân đề nghị chứng nhận Nhãn sinh thái Việt Nam.  
(2) Tên cơ quan thường trực đánh giá Nhãn sinh thái Việt Nam.297 
Phụ lục 80.  Mẫu báo cáo sản phẩm, dịch vụ đáp ứng tiêu chí Nhãn sinh thái 
Việt Nam    
Tên Tổ chức/cá nhân  
 
 
Số: .....  Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
  
Địa danh, ngày … tháng … năm ...  
Kính gửi: …(2)…, Bộ Tài nguyên và Môi trường  
Căn cứ Nghị định số …/NĐ -CP ngày … tháng … năm 2021 của Chính phủ,  
Căn cứ Tiêu chí Nhãn sinh thái Việt Nam đối với sản phẩm, dịch vụ...,  
…(1)… đề nghị …(2)… xem xét, đánh giá sản phẩm, dịch vụ … của …(1)… 
đáp ứng các tiêu chí Nhãn sinh  thái Việt Nam, cụ thể như sau:  
A. THÔNG TIN CHUNG VỀ DOANH NGHIỆP VÀ THỰC TRẠNG 
SẢN XUẤT KINH DOANH  
1. Tên tổ chức, cá nhân:  ……………………………………  
Địa chỉ: ………………………………………  
Đại diện pháp lý: ……………………………………………  
Số điện thoại ………… Fax: ……………… Email: ……………………  
Địa chỉ  website của tổ chức, cá nhân (nếu có):  
Người liên hệ: ……………………………………………………  
2. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh:  số ... ngày ... tháng ... năm ... do 
... cấp (Gửi kèm bản sao có công chứng giấy chứng nhận  đăng ký kinh doanh và 
danh mục ngành nghề đăng ký  kinh doanh)  
3. Sản phẩm/dịch vụ đáp ứng tiêu chí Nhãn sinh thái Việt Nam:  
Tên sản phẩm/dịch vụ: …………………………………………………  
Nhãn hiệu nhận diện: ……………………........…………………………  
Sản lượng sản xuất (trường hợp đăng ký sản phẩm thân thiện với môi trường) 
trung bình ... tấn/năm (Gửi kèm báo cáo sản xuất kinh doanh năm gần nhất).  
4. Lao động hiện có:  
- Số cán bộ làm việc toàn thời gian cố định cho cơ sở:  
- Lao động làm việc theo thời vụ (tổng số tháng/người trong cả năm):  
5. Mô tả về đặc tính sản phẩm/dịch vụ:  
5.1. Mô tả về đặc tính kỹ thuật và quy trình công nghệ sản xuất (nếu là 
sản phẩm):  298 
a) Chủng loại và định mức nguyên liệu, nhiên liệu chính để sản xuất sản phẩm 
(liệt kê từng loại nguyên liệu, nhiên liệu, hóa chất cần sử dụng với chỉ dẫn cụ thể về: 
tên thương mại, công thức hóa học (nếu có).  
b) Quy trình công nghệ sản xuất:  
- Liệt kê các loại máy móc, thiết bị đang vận hành với chỉ dẫn cụ thể về: tên 
gọi, nơi sản xuất, năm sản xuất, tình trạng thiết bị (mới hay cũ, nếu cũ thì tỷ lệ còn 
lại là bao nhiêu phần trăm).  
- Mô tả tóm tắt quy trình công nghệ sản xuất/vận hành của cơ sở kèm theo sơ 
đồ khối để minh họa.  
5.2. Mô tả về hoạt động dịch vụ  
- Mô tả mục đích dịch vụ.  
- Mô tả việc sử dụng nguyên vật liệu, thiết bị, tiêu hao năng lượng để phục vụ 
việc cung cấp dịch vụ ( đặc tính, định mức tiêu thụ, cách thức xử lý khi thải bỏ).  
- Mô tả quy trình cung cấp dịch vụ.  
5.3. Mô tả về kế hoạch thu hồi tái chế (đối với sản phẩm đăng ký chứng 
nhận là túi ni lông có độ dày > 30 micromet)  
- Kế hoạch thu hồi sản phẩm sau khi thải bỏ: Mô tả về kế hoạch hay giải pháp 
để hạn chế lượng, phương pháp thu gom và xử lý chất thải phát sinh sau khi sử dụng 
sản phẩm; dự kiến khối lượng sản phẩm thải bỏ được thu hồi/đơn vị thời gian  
- Mô tả quy trình xử lý tái chế, khối lượng tái chế; dây chuyền c ông nghệ, 
nguyên vật liệu đầu vào và đặc tính kỹ thuật sản phẩm tái chế.  
Trường hợp phối hợp các cơ sở liên kết thực hiện thu hồi hoặc tái chế sản 
phẩm thì đính kèm theo văn bản ký kết thỏa thuận/hợp đồng nguyên tắc và ghi đầy 
đủ các thông tin về cơ sở liê n kết (thông tin chung về cơ sở, thủ tục pháp lý, năng 
lực của cơ sở và dự kiến khối lượng sản phẩm thu hồi hoặc tái chế...)  
- Giải pháp bảo vệ môi trường trong quá trình thu hồi tái chế và sản xuất túi 
ni lông thân thiện với môi trường  
- Phương án đầu tư nguồn lực cho hoạt động thu hồi tái chế để sản xuất túi ni 
lông thân thiện với môi trường: nhân lực, trang thiết bị, dự trù kinh phí thực hiện…  
B. KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT TRONG LĨNH 
VỰC BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG  
1. Thực hiện thủ tục môi trường:  
- Liệt kê các hồ sơ, thủ tục môi trường đã thực hiện: báo cáo đánh giá tác động 
môi trường, Bản cam kết bảo vệ môi trường, Kế hoạch bảo vệ môi trường, Đề án 
bảo vệ môi trường chi tiết/đơn giản...  
(Gửi kèm theo bản sao các quyết định phê duyệt, giấy xác nhận các hồ sơ, thủ 
tục nêu trên)  299 
2. Hình thức, mức độ đã bị xử phạt vi phạm hành chính về môi trường 
(nếu có)  
3. Mô tả công trình, biện pháp bảo vệ môi trường:  
Mô tả rõ việc tổ chức thực hiện các biện pháp bảo vệ môi trường và quản lý, 
xử lý từng loại chất thải phát sinh (nước thải, khí thải, chất thải rắn, CTNH) trong 
quá trình sản xuất (đối với sản phẩm) hoặc vận hành (đối với dịch vụ):  
- Các nguồn chất thải (nước thải, khí thải, chất thải rắn, CTNH) và khối lượng 
chất thải phát sinh;  
- Công trình, biện ph áp xử lý/quản lý chất thải phát sinh (mô tả và thuyết minh 
rõ sơ đồ quy trình xử lý chất thải, các tài liệu kỹ thuật có liên quan)  
- Công tác quản lý CTNH: Số đăng ký chủ nguồn thải chất thải nguy hại do 
... cấp ngày... tháng .... năm …; Mã số chủ nguồn th ải chất thải nguy hại; Báo cáo 
quản lý chất thải nguy hại định kỳ mới nhất.  
(Gửi kèm theo các bản sao tài liệu liên quan như hợp đồng ký với đơn vị có 
chức năng, giấy phép hành nghề QLCTNH, chứng từ chuyển giao CTNH)  
- Tần suất quan trắc và giám sát môi tr ường định kỳ.  
 (Gửi kèm theo báo cáo giám sát môi trường định kỳ mới nhất và các bản sao 
tài liệu liên quan).  
C. KẾT QUẢ TỰ ĐÁNH GIÁ SẢN PHẨM ĐÁP ỨNG TIÊU CHÍ NHÃN 
SINH THÁI VIỆT NAM  
1. Kết quả tự đánh giá sản phẩm/dịch vụ đáp ứng tiêu chí Nhãn sinh thái 
Việt Nam  
TT Tiêu chí ban hành  Kết quả tự đánh giá 
mức độ đáp ứng 
tiêu chí  Kết quả thử 
nghiệm  Ghi chú  
1 Tiêu chí 1   Mô tả tóm tắt kết quả 
thử nghiệm (nếu có)   
2 Tiêu chí 2   Mô tả tóm tắt kết quả 
thử nghiệm (nếu có)   
3 …    
… Tiêu chí n   Mô tả tóm tắt kết quả 
thử nghiệm (nếu có)   
2. Các thông tin khác (nếu có)  
- Việc sử dụng tài nguyên, nguyên liệu, nhiên liệu, năng lượng thân thiện 
với môi trường:  300 
Mô tả phương án hoặc chương trình mà doanh nghiệp đã hoặc đang áp dụng, 
tự đánh giá về hiệu quả kinh tế thông qua các phương án hoặc chương trình.  
- Công trình, biện pháp và kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố môi 
trường và cháy, nổ:  
Tự mô tả việc thực hiện các biện pháp phòng tránh các nguy cơ xảy ra sự cố, 
cháy, nổ theo các kịch bản hoặc phương án được phê duyệt, xác định những tiến bộ, 
ưu điểm và nhược điểm liên quan đến công tác phòng cháy nổ tại doanh nghiệp (mô 
tả rõ tiến độ thực hiện; kinh phí dự kiến; trách nhiệm thực hiện).  
Với các nội dung trên đây, …(1)… đề nghị …(2)… chứng nhận nhãn sinh 
thái Việt Nam đối với sản phẩm/dịch vụ …  
 ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN  
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)  
(1) Tên tổ chức, cá nhân đăng ký chứng nhận Nhãn sinh thái Việt Nam  
(2) Tên cơ quan thường trực đánh giá Nhãn sinh thái Việt Nam  
  301 
Phụ lục 81.  Mẫu  báo cáo kết quả đánh giá hồ sơ đăng ký chứng nhận sản phẩm, 
dịch vụ đáp ứng các tiêu chí Nhãn  sinh thái Việt Nam    
…(1)…  
 
Số: …/QĐ -… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
   Hà Nội, ngày … tháng … n ăm …  
 
Báo cáo kết quả đánh giá hồ sơ đăng ký chứng nhận sản phẩm, dịch vụ đáp 
ứng các tiêu chí Nhãn sinh thái Việt Nam  
 
I. Thông tin chính về sản phẩm, dịch vụ đề nghị chứng nhận:  
1. Tên, nhãn hiệu sản phẩm hoặc dịch vụ  
2. Tên cơ sở sản xuất, vận hành sản phẩm dịch vụ  
3. Báo cáo sơ lược về hoạt động sản xuất kinh doanh  
Báo cáo sơ lược về nguyên liệu, quy trình công nghệ và sản lượng sản xuất 
(đối với sản phẩm đề nghị chứng nhận).  
Báo cáo sơ lược về quy trình vận hành dịch vụ (đối với dịch vụ đề nghị chứng 
nhận).  
Báo cáo tổ chức ho ạt động sản xuất kinh doanh sản phẩm dịch vụ  
II. Kết quả đánh giá trên hồ sơ:  
1. Đánh giá về hiệu quả sản xuất sản phẩm/vận hành dịch vụ và nội dung 
thực hiện các quy định pháp luật về bảo vệ môi trường  
Căn cứ các nội dung báo cáo tự đánh giá của doanh ngh iệp, đối chiếu với các 
quy định pháp luật về lĩnh vực sản xuất, dịch vụ và BVMT, các quy chuẩn kỹ thuật 
quốc gia về môi trường có liên quan và thủ tục môi trường đã được phê duyệt, đánh 
giá các biện pháp bảo vệ môi trường và xử lý chất thải mà đơn vị sản x uất sản phẩm 
hoặc vận hành dịch vụ thực hiện để xem xét, đánh giá:  
- Kết quả đạt được:  
- Những vấn đề tồn tại, vướng mắc, cần khắc phục để đảm bảo tuân thủ các 
quy định pháp luật.  
2. Đánh giá việc đáp ứng các tiêu chí thân thiện với môi trường  
Kết quả đánh  giá: 
TT Tiêu chí  Đạt Không đạt  Lý do  
1 Tiêu chí 1     302 
2 Tiêu chí 2     
3 …    
… Tiêu chí n     
- Những vấn đề cần điều chỉnh, bổ sung, khắc phục hoặc hoàn thiện  
- Một số khuyến nghị khác  
3. Đánh giá về nội dung khác  
- Kết quả đạt được:  
- Những vấn đề cần giải trình, chỉnh sửa, bổ sung  
- Một số khuyến nghị khác  
III. Kết quả kiểm tra/đánh giá thực tế sản xuất/vận hành sản phẩm, dịch 
vụ thân thiện với môi trường:  
1. Việc tuân thủ các quy định pháp luật về bảo vệ môi trường.  
2. Việc tổ chức hoạt động sản xuất kinh doanh sản phẩm, dịch vụ.  
Về khả năng đáp ứng các tiêu chí thân thiện với môi trường do Bộ TNMT ban 
hành của sản phẩm, dịch vụ đề nghị chứng nhận.  
Về kết quả thực hiện kế hoạch thu hồi tái chế sản phẩm có độ dày > 30 
micromet (trường hợp chứng  nhận nhãn sinh thái Việt Nam đối với túi ni lông).  
3. Kết quả trưng cầu giám định, đánh giá sự phù hợp (nếu có).  
4. Công tác phòng ngừa ứng phó sự cố môi trường, an toàn lao động, phòng 
cháy chữa cháy…  
5. Các nội dung khác (nếu có)  
III. Kết luận và kiến n ghị: 
 …(1)…  
(Đơn vị thường trực được giao đánh giá sản phẩm, dịch vụ ) 
(1) Tên cơ quan thường trực đánh giá Nhãn sinh thái Việt Nam.  
  
Phụ lục 82.  Mẫu quyết định thành lập hội đồng đánh giá sản phẩm, dịch vụ đáp 
ứng tiêu chí nhãn sinh thái Việt Nam    
 303 
BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG  
…(2)…  
 
Số: …/QĐ -… Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
   Hà Nội, ngày … tháng … n ăm …  
QUYẾT ĐỊNH  
Về việc thành lập hội đồng  đánh giá sản phẩm/ dịch vụ đáp ứng tiêu chí 
Nhãn sinh thái Việt Nam của ...(1)...  
 
THỦ TRƯỞNG …(2)…  
 
Căn cứ Luật Bảo vệ môi trường số 72/2020/QH14 ngày 17 tháng 11 năm 2020;  
Căn cứ Nghị định số …/NĐ -CP ngày … tháng … năm … của Chính phủ quy 
định chi tiết, hướng dẫn thi hành Luật Bảo vệ môi trường;  
Căn cứ Quyết định số … của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường về việc ban 
hành tiêu chí Nhãn sinh thái Việt Nam;  
Xét đề nghị của ...(1)... tại Công văn số … ngày … tháng … năm … về việc đề 
nghị chứng nhận Nhãn sinh thái Việt Nam đối với sản phẩm/ dịch vụ thân thiện với 
môi trường;  
Theo đề nghị của ...(3)...  
QUYẾT ĐỊNH:  
Điều 1. Thành lập hội đồng  đánh giá sản phẩm, dịch vụ đáp ứng tiêu chí Nhãn 
sinh thái Việt Nam (sau đây gọi là Hội đồng) của ...(1)... gồm các Ông (Bà) có tên 
sau đây:  
TT Họ và tên  Học hàm, Học vị  Nơi công tác  Chức danh  
1 … … … Chủ tịch  
2 … … … Phó Chủ tịch  
3 … … … Ủy viên  
4 … … … Ủy viên  
5 … … … Ủy viên  304 
6 … … … Ủy viên  
7 … … … Ủy viên thư ký  
Điều 2. Hội đồng có trách nhiệm xem xét, đánh giá việc đáp ứng các tiêu chí 
Nhãn sinh thái Việt Nam của sản phẩm/dịch vụ…, chịu trách nhiệm về kết quả đánh 
giá và gửi bản nhận xét cho ...(2)... để tổng hợp chung, làm căn cứ để chứng nhận 
sản phẩm/ dịch vụ ... đáp ứng các tiêu chí Nhãn sinh t hái Việt Nam.  
Điều 3. Chi phí cho hoạt động của Hội đồng được thực hiện theo quy định 
của pháp luật và được sử dụng từ nguồn ngân sách sự nghiệp môi trường.  
Điều 4. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.  
Thủ trưởng …(3)…, các Ông/Bà có tên tại Điều 1, ...(1)... chịu trách nhiệm 
thi hành Quyết định này./.  
Nơi nhận:  
- Như Điều 4;  
- ...(1)...;  
- Văn phòng Tiếp nhận và Trả kết quả;  
- … 
- Lưu: VT…  THỦ TRƯỞNG …(2)…  
(Ký, ghi họ tên, chức vụ, đóng dấu)  
(1) Tên tổ chức, cá nhân đề nghị chứng nhận Nhãn sinh thái Việt Nam.  
(2) Tên cơ quan thường trực đánh giá Nhãn sinh thái Việt Nam.  
(3) Đơn vị là chủ tài khoản chi trả kinh phí họp hội đồng  đánh giá  305 
Phụ lục 83.  Mẫu bản nhận xét của ủy viên hội đồng đánh giá sản phẩm, dịch 
vụ đáp ứng tiêu chí nhãn sinh thái Việt Na m   
 
…(1)…  
 
  CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
   Địa danh, ngày … tháng … n ăm … 
 
BẢN NHẬN XÉT SẢN PHẨM/ DỊCH VỤ ĐÁP ỨNG TIÊU CHÍ NHÃN 
SINH THÁI VIỆT NAM  
Đối với sản phẩm/dịch vụ …………………………..  
I. Người viết nhận xét  
1. Họ và tên: ……………………………………..………………………...  
2. Học hàm, học vị, chức vụ công tác: ……………………………..…  
3. Nơi công tác: : ………  
4. Chức danh trong hội đồng : ………………………………………….  
II. Đánh giá sản phẩm/dịch vụ đáp ứng các tiêu chí Nhãn sinh thái Việt 
Nam:  
1. Đánh giá về nội du ng báo cáo thực hiện các quy định pháp luật về bảo 
vệ môi trường  
- Kết quả đạt được:  
- Những vấn đề cần giải trình, chỉnh sửa, bổ sung:  
2. Đánh giá việc đáp ứng các tiêu chí Nhãn sinh thái Việt Nam  
Kết quả đánh giá:  
TT Tiêu chí  Đạt Không đạt  Lý do  
1 Tiêu chí 1     
2 Tiêu chí 2     
3 …    
… Tiêu chí n     
- Những vấn đề cần giải trình, chỉnh sửa, bổ sung:  
2. Đánh giá về nội dung khác  306 
- Kết quả đạt được:  
- Những vấn đề cần giải trình, chỉnh sửa, bổ sung:  
III. Đánh giá thực trạng sản xuất sản phẩm /vận hành dịch vụ:  
1. Đánh giá về việc tuân thủ pháp luật về bảo vệ môi trường:  
- Kết quả đạt được:  
- Những vấn đề cần giải trình, chỉnh sửa, bổ sung:  
2. Đánh giá việc tổ chức sản xuất sản phẩm, cung cấp dịch vụ theo tiêu 
chí Nhãn sinh thái Việt Nam:  
- Kết quả đạt được:  
- Những vấn đề cần giải trình, chỉnh sửa, bổ sung:  
3. Các nội dung khác:  
- Kết quả đạt được:  
- Những vấn đề cần giải trình, chỉnh sửa, bổ sung:  
III. Kết luận và đề nghị:  
 NGƯỜI NHẬN XÉT  
(Ký, ghi họ tên)  
(1) Tên cơ quan thường trực đánh giá Nhãn sinh thái Việt Nam  307 
Phụ lục 84.  Mẫu biên bản họp hội đồng đánh giá sản phẩm, dịch vụ đáp ứng 
tiêu chí nhãn sinh thái Việt Nam    
 
…(2)…  
 
  CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
Địa danh, ngày … tháng … n ăm …  
 
BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG  
ĐÁNH GIÁ SẢN PHẨM, DỊCH VỤ ĐÁP ỨNG TIÊU CHÍ NHÃN SINH THÁI 
VIỆT NAM  
 
Tên sản phẩm/ dịch vụ:  
Do …(1)… sản xuất/cung cấp.  
Thời gian họp: ngày… tháng… năm…  
Căn cứ Quyết định số … của …(2)…  
1. Thành phần hội đồng : 
1. … Chủ tịch  
2. … Phó Chủ tịch  
3. … Ủy viên  
4.......  
2. Đại diện ...(1)...  
1. …  
2. …  
3. …  
3. Ý kiến thành viên hội đồng : 
- Đánh giá về việc tuân thủ các quy định pháp luật về bảo vệ môi trường và 
các quy định pháp luật có liên quan.  
- Đánh giá về việc tổ chức sản xuất sản phẩm/ vận hành dịch vụ đáp ứng tiêu 
chí Nhãn sinh thái Việt Nam.  
- Đánh giá các vấn đề khác.  
- Một số yêu cầu cần lưu ý (nếu có).  
4. Ý kiến của đại diện ...(1)...  308 
…. 
5. Kết quả đánh giá  
TT Tiêu chí  Số thành viên 
đánh giá Đạt  Số thành viên 
đánh giá Không 
đạt Kết quả đánh 
giá 
1 Tiêu chí 1    Đạt/không đạt  
2 Tiêu chí 2    Đạt/không đạt  
3 …   Đạt/không đạt  
… Tiêu chí n    Đạt/không đạt  
(tiêu chí được đánh giá là “đạt” nếu có tối thiểu 2/3 số thành viên hội đồng  
đánh giá là “đạt”)  
- Những vấn đề cần giải trình, chỉnh sửa, bổ sung:  
6. Kết luận:  
Kết luận chung về sản phẩm/ dịch vụ đáp ứng/không đáp ứng tiêu chí Nhãn 
sinh thái Việt Nam.  
Biên bản được hoàn thành, đọc kỹ cho những người tham dự cùng nghe và đã 
được thống nhất giữa các bên liên quan./.  
Ủy viên thư ký  
 
 Chủ tịch  
(1) Tên tổ chức, cá nhân đề nghị chứng nhận Nhãn sinh thái Việt Nam.  
(2) Tên cơ quan thường trực đánh giá Nhãn sinh thái Việt Nam.  
 309 
Phụ lục 85.  Danh mục dự án được cấp tín dụng xanh, phát hành trái phiếu xanh    
STT  Mục tiêu  
môi trường  
chính  Loại hình dự án  Yêu cầu không gây hại cho các mục tiêu 
bảo vệ môi trường khác  
(1) (2) (3) (4) 
A. NĂNG LƯ ỢNG 
A1. Điện mặt trời  
1  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Sản xuất điện từ tấm 
pin quang điện năng 
lượng mặt trời                          Mục tiêu sử dụng hiệu quả tài nguyên thiên 
nhiên; Mục tiêu quản lý và xử lý chất thải 
(Loại trừ loại loại tấm pin quang điện có chất 
gây hại môi trường)  
2  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Sản xuất điện từ năng 
lượng mặt trời hội tụ   Mục tiêu sử dụng hiệu quả tài nguyên thiên 
nhiên; Mục tiêu quản lý và xử lý chất thải 
(Loại trừ loại loại tấm pin quang điện có chất 
gây hại môi trường)  
3  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Đồng phát nhiệt/làm 
mát và năng lượng từ 
năng lượng mặt trời 
hội tụ  Mục tiêu sử dụng hiệu quả tài nguyên thiên 
nhiên; Mục tiêu quản lý và xử lý chất thải 
(Loại trừ loại loại tấm pin quang điện có chất 
gây hại môi trường)  
4  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Sản xuất nhiệt/làm 
mát từ năng lượng 
mặt trời hội tụ  Mục tiêu sử dụng hiệu quả tài nguyên thiên 
nhiên; Mục tiêu quản lý và xử lý chất thải 
(Loại trừ loại loại tấm pin quang điện có chất 
gây hại môi trường)  
A2. Điện gió  
5  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Sản xuất điện gió 
ngoài khơi  Mục tiêu sử dụng hiệu quả tài nguyên thiên 
nhiên  
6  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Sản xuất điện gió gần 
bờ Mục tiêu sử dụng hiệu quả tài nguyên thiên 
nhiên  
7  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Sản xuất điện gió trên 
đất liền  Mục tiêu sử dụng hiệu quả tài nguyên thiên 
nhiên (loại trừ khu vực bảo tồn đa dạng sinh 
học, khu di tích lịch sử, danh lam thắng cảnh, 
khu vực an ninh quốc phòng);  
A3. Điện từ địa nhiệt  
8  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Sản xuất điện từ địa 
nhiệt  Mục tiêu sử dụng hiệu quả tài nguyên thiên 
nhiên (loại trừ khu vực bảo tồn đa dạng sinh 
học, khu di tích lịch sử, danh lam thắng cảnh, 
khu vực an ninh quốc phòng)  
9  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Đồng phát nhiệt/làm 
mát và năng lượng từ 
năng lượng địa nhiệt  Mục tiêu sử dụng hiệu quả tài nguyên thiên 
nhiên (loại trừ khu vực bảo tồn đa dạng sinh 
học, khu di tích lịch sử, danh lam thắng cảnh, 
khu vực an ninh quốc phòng)  
10  Ứng phó với 
biến đổi khí Sản xuất nhiệt/làm 
mát từ địa nhiệt  Mục tiêu sử dụng hiệu quả tài nguyên thiên 
nhiên (loại trừ khu vực bảo tồn đa dạng sinh 310 
hậu học, khu di tích lịch sử, danh lam thắng cảnh, 
khu vực an ninh quốc phòng)  
A4. Điện từ năng lượng sinh học  
11  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Sản xuất điện từ năng 
lượng sinh học (sinh 
khối, khí sinh học và 
nhiên liệu sinh học)  Mục tiêu sử dụng hiệu quả tài nguyên thiên 
nhiên; Mục tiêu áp dụng kinh tế tuần hoàn, 
Mục tiêu xử lý và quản lý chất thải: Mục tiêu 
xử lý ô nhiễm, cải thiện chất lượng môi 
trường  
12  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Sản xuất sinh khối, 
khí sinh học hoặc 
nhiên liệu sinh học  Mục tiêu sử dụng hiệu quả tài nguyên thiên 
nhiên; Mục tiêu áp dụng kinh tế tuần hoàn, 
Mục tiêu xử lý và quản lý chất thải: Mục tiêu 
xử lý ô nhiễm, cải thiện chất lượng môi 
trườn g 
13  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Đồng phát nhiệt / mát 
và điện từ năng lượng 
sinh học (sinh khối, 
khí sinh học, nhiên 
liệu sinh học)  Mục tiêu sử dụng hiệu quả tài nguyên thiên 
nhiên; Mục tiêu áp dụng kinh tế tuần hoàn, 
Mục tiêu xử lý và quản lý chất thải: Mục tiêu 
xử lý ô nhiễm, cải thiện chất lượng môi 
trường  
14  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Sản xuất nhiệt/Làm 
mát từ năng lượng 
sinh học (Sinh khối, 
Khí sinh học và 
Nhiên liệu Sinh học)  Mục tiêu sử dụng hiệu quả tài nguyên thiên 
nhiên; Mục tiêu áp dụng kinh tế tuần hoàn, 
Mục tiêu xử lý và quản lý chất thải: Mục tiêu 
xử lý ô nhiễm, cải thiện chất lượng môi 
trường  
15   Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Dự án thủy điện 
không thuộc đối 
tượng thực hiện đánh 
giá tác động môi 
trường  Sử dụng hiệu quả tài nguyên; bảo tồn đa dạng 
sinh học  
16  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Sản xuất điện từ năng 
lượng đại dương  Mục tiêu sử dụng hiệu quả tài nguyên thiên 
nhiên, kinh tế tuần hoàn, bảo tồn đa dạng sinh 
học 
A5. Truyền tải  
17  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Phát triển mạng lưới 
truyền tải và phân 
phối điện    
18  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Phát triển mạng lưới 
truyền tải và phân 
phối khí    
A6. Tích điện  
19  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Lưu trữ điện    
20  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Lưu trữ năng lượng 
nhiệt    311 
21  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Lưu trữ Hydrogen    
A7. Các hoạt động năng lượng khác  
22  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Sản xuất điện từ khí 
đốt (không loại trừ 
khí đốt tự nhiên)    
23  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Đồng phát nhiệt/làm 
mát và năng lượng từ 
khí (không dành riêng 
cho khí tự nhiên)    
24  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Sản xuất nhiệt/làm 
mát từ quá trình đốt 
cháy khí    
A8. Tiết kiệm và sử dụng năng lượng hiệu quả  
25  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Tiết kiệm và sử dụng 
năng lượng hiệu quả 
trong sản xuất năng 
lượng    
26  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Tiết kiệm và sử dụng 
năng lượng hiệu quả 
trong quản lý và vận 
hành giao thông vận 
tải   
27  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Tiết kiệm và sử dụng 
năng lượng hiệu quả 
trong khai thác và 
quản lý tài nguyên 
nước    
28  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Tiết kiệm và sử dụng 
năng lượng hiệu quả 
trong xây dựng    
29  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Tiết kiệm và sử dụng 
năng lượng hiệu quả 
trong nông nghiệp, 
lâm nghiệp và thủy 
sản   
30  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Tiết kiệm và sử dụng 
năng lượng hiệu quả 
trong công nghiệp chế 
biến, chế tạo    
31  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Tiết kiệm và sử dụng 
năng lượng hiệu quả 
trong xử lý chất thải    
B. GIAO THÔNG VẬN TẢI  312 
32  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Mua sắm mới và để 
sử dụng lại các 
phương tiện ít phát 
thải và không phát 
thải Xử lý ô nhiễm, cải thiện chất lượng môi 
trường  
33  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Các cơ sở sản xuất 
linh kiện và phương 
tiện các -bon thấp giao 
thông vận tải ít và 
không phát thải trong 
chuỗi cung ứng  Xử lý ô nhiễm, cải thiện chất lượng môi 
trường  
34  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Vận tải hàng hóa và 
chuyên trở hàng hóa 
các-bon thấp  Xử lý ô nhiễm, cải thiện chất lượng môi 
trường  
35  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Giao thông vận tải 
công cộng  Xử lý ô nhiễm, cải thiện chất lượng môi 
trường  
36  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Giao thông vận tải cá 
nhân ít và/hoặc không 
phát thải   Xử lý ô nhiễm, cải thiện chất lượng môi 
trường  
37  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Chuyển đổi và cải 
thiện các phương thức 
vận tải sẵn có sang 
loại không phát thải 
và/hoặc ít phát thải 
hơn Xử lý ô nhiễm, cải thiện chất lượng môi 
trường  
C. TÀI NGUYÊN NƯỚC  
38  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Khai thác, xử lý và 
cung cấp nước sạch  Thích ứng biến đổi khí hậu  
39  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Bảo vệ và kiểm soát 
chất lượng nước và 
môi trường nước 
ngầm  Thích ứng biến đổi khí hậu  
40  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Quản lý nguồn nước 
từ sông ngòi và nước 
biển Thích ứng biến đổi khí hậu  
41  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Ngăn chặn và phòng 
ngừa ô nhiễm nước 
mặt tại các cảng và 
bến tàu  Thích ứng biến đổi khí hậu  
42  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Tiết kiệm nước   Thích ứng biến đổi khí hậu  313 
43  Áp dụng kinh 
tế tuần hoàn  Sử dụng tuần hoàn 
nước  
 
   Thích ứng biến đổi khí hậu  
44  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Khử mặn nước biển 
và nước lợ phục vụ 
sinh hoạt và sản xuất   Thích ứng biến đổi khí hậu  
45  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Phát triển các khu đô 
thị mới, thành phố 
thông minh có khả 
năng chống chịu với 
biến đổi khí hậu và 
nước biển dâng  Sử dụng hiệu quả tài nguyên thiên nhiên  
46  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Tiêu thoát nước trong 
đô thị và khu công 
nghiệp  Xử lý ô nhiễm, cải thiện chất lượng môi 
trường  
47  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Cải tiến hệ thống tưới 
tiêu hiệu quả  Thích ứng biến đổi khí hậu  
48  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Phát triển hệ thống 
tưới tiêu thông minh  Thích ứng biến đổi khí hậu  
D. XÂY DỰNG  
49  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Cải tạo, sửa chữa các 
công trình xây dựng 
đạt được mục tiêu 
công trình xanh và sử 
dụng hiệu quả năng 
lượng  Ứng phó với biến đổi khí hậu  
50  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Xây dựng mới các 
công trình xanh và sử 
dụng hiệu quả năng 
lượng    
51  Xây dựng, cải 
tạo hạ tầng và 
công trình bảo 
vệ môi trường  Phát triển cơ sở hạ 
tầng xanh xung quanh 
các công trình xây 
dựng  Xử lý ô nhiễm, cải thiện chất lượng môi 
trường  
52  Xây dựng, cải 
tạo hạ tầng và 
công trình bảo 
vệ môi trường  Xây dựng các khu vệ 
sinh công cộng tại các 
cơ sở lưu trú, khu bảo 
tồn hoang dã và du 
lịch sinh thái  Sử dụng hiệu quả tài nguyên thiên nhiên  
53  Bảo tồn thiên 
nhiên và đa 
dạng sinh học  Các khu vực bảo tồn 
đa dạng sinh học    314 
54  Xây dựng, cải 
tạo hạ tầng và 
công trình bảo 
vệ môi trường  Các công trình hỗ trợ 
bảo vệ danh lam 
thắng cảnh, di tích 
lịch sử    
55  Xây dựng, cải 
tạo hạ tầng và 
công trình bảo 
vệ môi trường  Công trình bảo vệ, 
cảnh báo rủi ro thiên 
tai.    
Đ. NÔNG NGHIỆP, LÂM NGHIỆP, THỦY SẢN VÀ BẢO TỒN ĐA DẠNG SINH HỌC  
Đ1. Trồng trọt  
56  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Trồng cây lâu năm    
57  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Trồng cây hàng năm    
 Đ2. Nông nghiệp xanh  
58  Bảo tồn thiên 
nhiên và đa 
dạng sinh học  Phát triển mô hình 
nông nghiệp sinh thái, 
chăn nuôi hữu cơ và 
thủy sản bền vững    
59  Công nghệ 
môi trường  Nông nghiệp ứng 
dụng công nghệ cao    
60  Bảo tồn thiên 
nhiên và đa 
dạng sinh học  Bảo tồn tài nguyên di 
truyền trong nông 
nghiệp bản địa    
61  Bảo tồn thiên 
nhiên và đa 
dạng sinh học  Bảo vệ, bảo tồn, phục 
hồi và phát triển du 
lịch với các hệ sinh 
thái tự nhiên    
62  Phục hồi hệ 
sinh thái tự 
nhiên  Chuỗi cung ứng các 
nông sản xanh    
63  Phục hồi hệ 
sinh thái tự 
nhiên  Chuỗi cung ứng các 
lâm sản và các sản 
phẩm sạch từ rừng    
64  Phục hồi hệ 
sinh thái tự 
nhiên  Chuỗi cung ứng các 
thủy hải sản sạch    
 Đ3. Phát triển lâm nghiệp                           
65  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Trồng rừng                                           Phục hồi hệ sinh thái tự nhiên  315 
66  Phục hồi hệ 
sinh thái tự 
nhiên  Phục hồi rừng và 
ngăn suy thoái rừng                       Phục hồi hệ sinh thái tự nhiên  
67  Phục hồi hệ 
sinh thái tự 
nhiên  Trồng lại rừng                                       
68  Phục hồi hệ 
sinh thái tự 
nhiên  Quản lý rừng hiện có                           
69  Bảo tồn thiên 
nhiên và đa 
dạng sinh học  Bảo tồn rừng    
70  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Kiểm soát và phòng 
ngừa rủi ro thiên tai    
71  Xử lý ô nhiễm, 
cải thiện chất 
lượng môi 
trường  Xử lý ô nhiễm, cải 
tạo, phục hồi và bảo 
vệ tài nguyên đất              
 Đ4. Xử lý chất thải nông nghiệp  
72  Xử lý ô nhiễm, 
cải thiện chất 
lượng môi 
trường  Chất thải chăn nuôi    
73  Xử lý ô nhiễm, 
cải thiện chất 
lượng môi 
trường  Phụ phẩm nông 
nghiệp trồng trọt   
74  Xử lý ô nhiễm, 
cải thiện chất 
lượng môi 
trường  Chất thải nuôi trồng 
thủy sản    
 Đ5. Tài nguyên biển  
75  Sử dụng hiệu 
quả tài nguyên 
thiên nhiên  Phát triển kinh tế biển    
76  Bảo tồn thiên 
nhiên và đa 
dạng sinh học  Bảo tồn và khai thác 
bền vững tài nguyên 
biển   
E. CÔNG NGHIỆP CHẾ BIẾN, CHẾ TẠO  
77  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Sản xuất thiết bị và 
linh kiện cải thiện sử 
dụng tiết kiệm nâng 
cao hiệu quả điện và   316 
các dạng năng lượng  
78  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Sản xuất một số sản 
phẩm nhôm    
79  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Sản xuất một số sản 
phẩm sắt thép    
80  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Sản xuất một số vật 
liệu xây dựng thân 
thiện môi trường    
81  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Sản xuất các linh kiện 
điện tử và sản phẩm 
phụ trợ phát triển 
công nghệ các -bon 
thấp   
82  Công nghệ 
môi trường  Sản phẩm của công 
nghệ xử lý chất thải 
rắn   
83  Công nghệ 
môi trường  Sản phẩm của công 
nghệ xử lý nước thải    
84  Công nghệ 
môi trường  Sản phẩm của công 
nghệ xử lý khí thải                                                
85  Áp dụng kinh 
tế tuần hoàn  Sản phẩm của công 
nghệ tái chế tài 
nguyên    
86  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Các sản phẩm phát 
triển công nghệ nhiên 
liệu Hydrogen  Công nghệ môi trường  
G. QUẢN LÝ VÀ XỬ LÝ CHẤT THẢI  
G1. Thu gom, phân loại, vận chuyển chất thải  
87  Quản lý và xử 
lý chất thải  Thu gom, phân loại 
chất thải rắn tại nguồn    
88  Quản lý và xử 
lý chất thải  Tối ưu hóa vận 
chuyển chất thải       
89  Quản lý và xử 
lý chất thải  Phân loại chất thải rắn 
tại khu sử lý tập trung    
 G2. Tái sử dụng chất thải                                                                           
90  Áp dụng kinh 
tế tuần hoàn  Tái sử dụng cùng 
chức năng                                                                           
91  Áp dụng kinh 
tế tuần hoàn  Tái sử dụng cho mục 
tiêu khác           
 G3. Tái chế chất thải  317 
92  Áp dụng kinh 
tế tuần hoàn  Tái chế lại sản phẩm    
93  Áp dụng kinh 
tế tuần hoàn  Tái chế cho mục tiêu 
khác    
 G4. Xử lý chất thải                                                                                    
94  Quản lý và xử 
lý chất thải  Xử lý chất thải rắn 
sinh hoạt và công 
nghiệp thông thường                    
95  Quản lý và xử 
lý chất thải  Xử lý chất thải nguy 
hại                                                                    
96  Quản lý và xử 
lý chất thải   Xử lý nước thải sinh 
hoạt                                                                              
97  Quản lý và xử 
lý chất thải  Xử lý nước thải y tế                                                                                                                                                                   
98  Quản lý và xử 
lý chất thải  Xử lý nước thải công 
nghiệp                                                                     
99  Quản lý và xử 
lý chất thải  Xử lý khí thải       
100  Quản lý và xử 
lý chất thải  Nguyên vật liệu, hóa 
chất, thiết bị xử lý 
chất thải    
H. THÔNG TIN, TRUYỀN THÔNG VÀ DỊCH VỤ  
101  Công nghệ 
môi trường  Xử lý và truyền dữ 
liệu, lưu trữ và các 
hoạt động liên quan   
102  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Các hoạt động đào 
tạo, nghiên cứu khoa 
học công nghệ, đổi 
mới sáng tạo về dữ 
liệu để giảm phát thải 
khí nhà kính    
103  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Dự án có áp dụng giải 
pháp công nghệ thông 
tin cho hoạt động 
chuyển dịch và phát 
triển năng lượng    
104  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Dự án có áp dụng giải 
pháp công nghệ thông 
tin cho các giao thông 
công cộng và giao 
thông vận tải    
105  Ứng phó với 
biến đổi khí 
hậu Dự án có áp dụng giải 
pháp công nghệ thông 
tin cho hoạt động khai 
thác và quản lý tài   318 
nguyên nước bền 
vững  
106  Công nghệ 
môi trường  Dự án có áp dụng giải 
pháp công nghệ thông 
tin cho hoạt động xây 
dựng    
107  Công nghệ 
môi trường  Dự án có áp dụng giải 
pháp công nghệ thông 
tin cho hoạt động 
nông, lâm nghiệp, 
thủy sản    
108  Bảo tồn thiên 
nhiên và đa 
dạng sinh học  Dự án có áp dụng giải 
pháp công nghệ thông 
tin cho hoạt động bảo 
tồn đa dạng sinh học    
109  Áp dụng kinh 
tế tuần hoàn  Dự án có áp dụng giải 
pháp công nghệ thông 
tin cho hoạt động 
công nghiệp, chế 
biến, chế tạo    
110  Công nghệ 
môi trường  Dự án có áp dụng giải 
pháp công nghệ thông 
tin cho hoạt động xử 
lý môi trường    
     
111  Dịch vụ môi 
trường  Truyền thông về các 
mục tiêu môi trường   
112  Dịch vụ môi 
trường  Dịch vụ về tiết kiệm 
năng lượng và năng 
lượng tái tạo    
113  Dịch vụ môi 
trường  Dịch vụ vận tải công 
cộng và/hoặc giao 
thông vận tải không 
phát thải    
114  Dịch vụ môi 
trường  Dịch vụ khai thác và 
quản lý tài nguyên 
nước bền vững    
115  Dịch vụ môi 
trường  Dịch vụ hỗ trợ xây 
dựng các công trình 
xanh    
116  Dịch vụ môi 
trường  Dịch vụ hỗ trợ phát 
triển nông, lâm 
nghiệp, thủy sản bền 
vững và bảo tồn đa 
dạng sinh học    319 
117  Dịch vụ môi 
trường  Dịch vụ hỗ trợ phát 
triển hoạt động công 
nghiệp xanh và ít phát 
thải   
118  Dịch vụ môi 
trường  Dịch vụ hỗ trợ phát 
triển hoạt động xử lý 
môi trường    
119  Dịch vụ môi 
trường  Dịch vụ tư vấn tài 
chính khí hậu   
I. CÁC DỰ ÁN KHÁC  
120  Dự án có tính chất tương đương với các loại hình dự án quy định tại cột 3  Phụ lục này 
đồng thời đáp ứng mục tiêu môi trường chính tương ứng quy định tại cột 2 Phụ lục này  320 
Phụ lục 86.  Mẫu quyết định thành lập đoàn thanh tra thường xuyên    
(1) …………….  
(2) ……………  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
---------------  
Số:    /QĐ-……(3)  ……….., ngày ….. tháng ….. năm …..  
  
QUYẾT ĐỊNH  
Về việc thanh tra thường xuyên về bảo vệ môi trường  
………………………………………………. (4)  
Căn cứ Luật Bảo vệ môi trường ngày 17 tháng 11 năm 2020;  
Căn cứ Nghị định số …../2022/NĐ -CP ngày   tháng      năm   của Chính 
phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo vệ môi trường  
Căn cứ ……………………………………………………………... (5);  
Căn cứ ……………………………………………………………… (6);  
Căn cứ ……………………………………………………………… (7);  
Xét đề nghị c ủa ……………………………………………………. (8),  
QUYẾT ĐỊNH:  
Điều 1. Thanh tra thường xuyên việc chấp hành pháp luật về bảo vệ môi 
trường đối với……………………………………………….…………….. (9);  
Thời hạn của giấy phép  thanh tra thường xuyên là ……….. ngày, kể từ ngày 
công bố giấy phép  thanh tr a. 
Cuộc thanh tra được chia thành ……đợt.  
Thời gian thanh tra đợt 1 là…….ngày, kể từ ngày……..tháng….. năm  
Thời gian thanh tra đợt 2 là…….ngày, kể từ ngày ……..tháng….. năm  
…………………………………………………………………………  
Điều 2. Thành lập Đoàn thanh tra thường xuyên việc chấp hành pháp luật về 
bảo vệ môi trường, gồm các ông (bà) có tên sau đây:  
1. …………………………………………………………., Trưởng đoàn;  
2. ……………………………………………, Phó Trưởng đoàn (nếu có);  
3. ……………………………………………………………., thành viên;  
………………………….………………………………………………….  321 
Điều 3. Đoàn thanh tra thường xuyên việc chấp hành pháp luật về bảo vệ môi 
trường có nhiệm vụ …………………………………………………… (10)  
Giao cho (8) chỉ đạo, theo dõi, giúp (5) xử lý hoặc trình (4) xử lý theo thẩm 
quyền các kiến nghị của Đoàn thanh tra.  
Điều 4. Các ông (bà) có tên tại Điều 2, (8), (11), (12) và các cơ quan, tổ chức, 
cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.  
  
  
Nơi nhận:  
- (1); 
- Như Điều 4;  
- Lưu:...  ………………..(4)  
(Ký, ghi rõ tên và đóng dấu)  
(1) Tên cơ quan cấp trên trực tiếp (nếu có).  
(2) Tên cơ quan ra quyết định thanh tra.  
(3) Chữ viết tắt tên cơ quan ban hành quyết định thanh tra.  
(4) Chức danh của người ra quyết định thanh tra.  
(5) Văn bản quy phạm pháp luật có liên quan (nếu có).  
(6) Văn bản quy định về chức năng, nhiệm vụ của cơ quan ra quyế t định thanh 
tra. 
(7) Kế hoạch thanh tra được cấp có thẩm quyền phê duyệt.  
(8) Thủ trưởng cơ quan, đơn vị tham mưu đề xuất tiến hành thanh tra (nếu 
có). 
(9) Đối tượng thanh tra, nội dung thanh tra, phạm vi thanh tra, đợt thanh tra...  
(10) Nhiệm vụ của Đoàn  thanh tra.  
(11) Thủ trưởng cơ quan, tổ chức, đơn vị hoặc cá nhân có liên quan đến việc 
tổ chức thực hiện cuộc thanh tra.  
(12) Thủ trưởng cơ quan, tổ chức hoặc cá nhân là đối tượng thanh tra.  322 
Phụ lục 87.  Mẫu quyết định thành lập đoàn kiểm tra    
 
(1) …………….  
(2) …………….  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
---------------  
Số:    /QĐ-……(3)  ……….., ngày ….. tháng ….. năm …..  
  
QUYẾT ĐỊNH  
Về việc kiểm tra việc chấp hành pháp luật về bảo vệ môi trường  
  
………………………………………………. (4)  
Can cứ Luật Bảo vệ môi trường ngày 17 tháng 11 năm 2020;  
Căn cứ Nghị định số …../2022/NĐ -CP ngày   tháng      năm   của Chính 
phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo vệ môi trường  
Căn cứ ……………………………………………………………….... (5);  
Căn cứ ……………………………………………………………… (6);  
Căn cứ ……………………………………………………………… (7);  
Xét đề nghị của ……………………………………………………. (8),  
QUYẾT ĐỊNH:  
Điều 1. Kiểm tra việc chấp hành pháp luật về bảo vệ môi trường đối với (9);  
Thời hạn kiểm tra là ……… ngày, kể từ ngày công bố giấy phép  thanh tra.  
Điều 2. Thành lập Đoàn kiểm tra việc chấp hành pháp luật về bảo vệ môi 
trường, gồm các ông (bà) có tên sau đây:  
1. …………………………………………………………., Trưởng đoàn;  
2. ……………………………………………, Phó Trưởng đoàn (nếu có);  
3. ……………………………………………………………., thành viên ; 
…………………….………………………………………………….  
Điều 3. Đoàn kiểm tra có nhiệm vụ …………………………………… (10)  
Giao cho (8) chỉ đạo, theo dõi, giúp (4) xử lý hoặc trình (4) xử lý theo thẩm 
quyền các kiến nghị của Đoàn kiểm tra.  
Điều 4. Các ông (bà) có tên tại Điều 2, (8), (11), (1 2) và các cơ quan, tổ chức, 323 
cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.  
  
  
Nơi nhận:  
- (1); 
- Như Điều 4;  
- Lưu:...  ………………..(4)  
(Ký, ghi rõ tên và đóng dấu)  
(1) Tên cơ quan cấp trên trực tiếp (nếu có).  
(2) Tên cơ quan ra quyết định kiểm tra.  
(3) Chữ viết tắt tên cơ quan ban hành quyết định kiểm tra.  
(4) Chức danh của người ra quyết định kiểm tra.  
(5) Văn bản quy phạm pháp luật có liên quan (nếu có).  
(6) Văn bản quy định về chức năng, nhiệm vụ của cơ quan ra quyết định kiểm 
tra. 
(7) Kế hoạch kiểm tra được cấp có thẩm quyền phê duyệt.  
(8) Thủ trưởng cơ quan, đơn vị tham mưu đề xuất tiến hành kiểm tra (nếu có).  
(9) Đối tượng kiểm tra, nội dung kiểm tra, phạm vi kiểm tra, thời gian kiểm 
tra 
(10) Nhiệm vụ của Đoàn kiểm tra.  
(11) Thủ trưởng cơ quan, tổ chức, đơn vị hoặc cá nhân có liên quan đến việc 
tổ chức thực hiện cuộc kiểm tra.  
(12) Thủ trưởng cơ quan, tổ chức hoặc cá nhân là đối tượng kiểm tra.