ЗАТВЕРДЖЕНО  
Наказ Міністерства розвитку економіки, 
торгівлі та сільського господарства України  
__.__._______   № ___ 
 
 
Форма  
міжнародного сертифіката  
для ввезення  (пересилання ) на митну  територію  України  
комах, призначених для споживання людиною (1)/ 
Form o f International  Certificate  
for introduction  (sending ) into the customs  territory  of Ukraine   
of insects  intended for human consumption(1)  
 
 
Країна -експортер /Exporting country  
 
Частина  I: Детальна інформація  щодо відправленого вантажу/  
Part I: Details of dispatched consignment  I.1. Відправник /Consignor  
 
Назва /Name  
 
 
Адреса/ Address  
 
 
Країна /Country  
 
 
Номер телефону  /Tel. 
 I.2. Ідентифікаційний 
номер міжнародного 
сертифіката/  
International Certificate  
reference  number  
 
 1.2.a. 
I.3. Центральний компетен тний орган  
країни -експортера/  
Central  Competent  Authority of exporting country  
 
 
I.4. Місцевий компетентний орган  країни -
експортер /Local  Competent  Authority of 
exporting country  
 
 
I.5. Одержувач /Consignee  
 
Назва /Name  
 
 
Адреса /Address  
 
Країна/ Country  
 
 
Поштовий індекс /Postal  code  
          
      Телефон /Tel. 
 
 
 I.6. 
 
 
 I.7. Країна  
походження / 
Country of 
origin   Код ISO/ 
ISO code  
 
 I.8.  
 Код/  
Code  
 
 I.9. Країна 
призначення/  
 Код ISO / 
ISO code  I.10.  
 
   
  
I.11. Місце походження / Place  of origin I.12. 
Назва/ Name   
 
Адреса  /Address   
 Номер 
затвердження /Appro
val number  
 
Назва/ Name   
 
Адреса  /Address   
 Номер 
затвердження /Appro
val number  
 
I.13. Місце відвантаження /Place  of loading  
 
Адреса /Address  
 
 
 
 I.14. Дата відправлення/ Date  of departure  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 I.15. Транcпор тний засіб /Means of transport  
 
Літак /                         Судно/  Ship     
Aeroplane                               
 
Залізничні вагони / Railway wagon   
 
Автомобіль /                                               
Road vehicle  I.16. Вхідний прикордонний інспекційний 
пост в Україні / 
Entry  BIP in Ukraine  
 
 
 
 
 
 
 
Ідентифікація /Identification:  
 I.17. 
Документальні посилання / Documentary 
references:  
I.18. Опис товару /Description of commodity  I.19. Код вантажу 
(УКТЗЕД) / 
 Commo dity code ( HS code ) 
 
 
 I.20. Кількість/ Quantity  
 
 
I.21.  Температура продукту /Temperature of the product  
 I.22. Кількість упаковок /  
Number of packages  
Температура 
навколишнього 
середовища /Ambient              
                   Охолоджен ий/ 
Chilled                                                     Заморожен ий/ 
Frozen  
 I.23. Номер пломби/ контейнера  
Seal/container No  
 I.24. Вид пакування / 
Type of packaging  
I.25. Товари призначені для :/Commodities certified as : 
 
        Споживання людиною /Human  consumption  
 
I.26.  1.27. Для імпорту (ввезення) в Україну / 
For import (admission) into Ukraine   
 
 
I.28. Ідентифікація продукту /Identification of the commodity  
 
Вид тварин 
(наукова 
назва) /  
Species 
(Scientific 
name)  Кінцевий 
споживач / 
Final 
consumer   
 Вид 
продукту / 
Nature of 
commodity  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Виробнича 
потужність / 
Manufacturing 
plant  
 
 
 
 Холодильний 
цех/ 
Cold store  
 
 
 
 
 
 
 Нетто -
вага (кг)/  
 Net 
weight 
(kg) Номер 
партії / 
Batch № Країна -експортер /Exporting  country                  Комахи, призначені для споживання людиною / 
                                                                                Insects  intended for human consumption  
                                                                                              
 
ІІ. Інформація про 
здоров ’я/ 
Health information  II.a. Ідентифікаційний номер 
міжнародного сертифіката /International 
Certificate reference number  
 II.b. 
II.1  Підтвердження безпечності для здоров’я людини /Public  health  attestation  
 
Я, що нижче п ідписався державний ветеринарний інспектор, цим засвідчую, що  комахи, 
призначені для споживання людиною, зазначені в частині І цього міжнародного 
сертифіката, відповідають таким вимогам: /I, the undersigned  official  veterinarian , hereby  certify , 
that insects intended  for human  consumption  described  in Part I of this International  Certificate , comply  
with the following  requirements : 
 
ІІ.1.1  походя ть із потужності(ей), де запроваджено постійно діючі процедури, засновані 
на принципах системи аналізу небезпечн их факторів та конт ролю у критичних 
точках (НАССР) /come  from  (an) establishment (s) implementing  a programme , based  on 
the HACCP  principles ; 
 
ІІ.1.2  вироблені та зберігалися  із дотриманням гігієнічних вимог, встановлених 
законодавством України про безпечність та окремі показники якості харчових 
продуктів/ were  produced  and stored  in accordance  with hygienic  requirements , established  
by Ukrainian  legislation  on safety  and specif ic quality  parameters  of food; 
 
ІІ.1.3  матеріали, які використовуються для пакування  комах, призначених для 
споживання людиною, включаючи первинне пакування, відповідають 
гігієнічним вимогам законодавства України про безпечність та окремі показники 
якості  харчових продуктів/ materials  used for packaging  of insects , intended  for human  
consumption , including  wrapping , comply  with the hygienic  requirements  of Ukrainian  law 
on safety  and specific  quality  parameters  of food; 
 
ІІ.1.4 перед завантаженням транспор тні засоби, якими здійснюються перевезення  
комах, призначених для споживання людиною, очищені або продезінфіковані 
відповідно до вимог законодавства країни -експортера/країни походження /before 
loading means of transport, used for the transportation of insec ts intended for human 
consumption were cleaned or disinfected according to the legislation of exporting 
country/country of origin.  
 
 
Примітки/ Notes  
 
Вимоги цього міжнародного сертифіката застосовуються до  комах , призначених для 
споживання людиною , що похо дять з країни чи її окремої території (зони або 
компартмента) та з потужності, які внесено до реєстру країн та потужностей, з яких 
дозволяється ввезення (пересилання) продуктів на митну територію України /Requirements 
of this International Certificate apply  to insects , intended for human consumption, originating from a 
country or a separate territory (zone or compartment) thereof and from  an establishment listed in the 
register of countries and establishments authorised for the importation (sending) of produ cts to the Частина ІІ: Сертифікація/  
Part II : Certification  customs territory of Ukraine.  
 
Частина І/ Part I: 
 
Пункт I.11: Вказати назву, адресу  та номер  затвердження потужності відправлення /Box I.11: 
Indicate  name, address  and approval  number  of the establishment  of dispatch . 
 
Пункт I .15: Вказати реєстра ційний номер(и) залізничних вагонів або контейнерів та 
автомобілів, назви кораблів та номери рейсів літаків. У разі транспортування в 
контейнерах, їх загальна кількість, реєстраційні номери та серійні номери печаток 
зазначаються в пункті І.23 цього міжнаро дного сертифіката. Окремо надається інформація  
у разі розвантаження або перезавантаження /Box I .15: Indicate registration number (railway 
wagons or container and road vehicle), flight number (aircraft) or name (ship). In case of transport in 
containers, th e total number of these, their registration number and serial numbers of the se als should be 
indicated in Box I .23. Separate information is to be provided in the event of unloading and reloading.  
 
Пункт I.19:  Вказати код вантажу (УКТЗЕД): 0106 49 00 , 0410  або 2106 / Box I.19: Indicate 
commodity code (HS code): 0106 49 00 , 0410 or  2106.  
 
Пункт I.20: Вказати загальну вагу брутто  та нетто -вагу /Box I.20: Indicate  total gross  weight  
and total net weight . 
 
 Пункт  I.28. Ідентифікація продукту / Box I.28 : Identific ation of the commodity : 
 «Кінцевий споживач » - для продуктів, запакованих для кінцевого споживача /«Final 
consumer » - for the products that are  packed for final consumer.  
 
 
Частина ІІ:/ Part II:  
 
(1) Комахи, призначені для споживання людиною, - харчові продукти , що складаються, 
вироблені або ізольовані (відокремлені) із комах або їх частин (включаючи будь -які їх 
життєві цикли)/ Insects intended for human consumption – food products, consisting of, produced 
from or isolated from insects or their parts (including a ny life stadia of insects) . 
 
(2) Колір підпису та печатки має відрізнятися від кольору іншого тексту /The signature and the 
seal must be in a different colour that of the text.  
 
 
 
Державний ветеринарний інспектор :/ 
Official  veterinarian  
 
Прізвище (великими літ ерами) / 
Name  (in capitals letters ): 
 
Дата/  
Date : 
 
Печатка(2)/  
Кваліфікація та  посада :/ 
Qualification and title : 
 
 
 
 
 
 
 
Підпис(2)/ Stamp(2) Signature(2)