ประกาศกระทรวงสาธารณสุข  
เรื่อง การให้แจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ ๑ ที่ส านักงานคณะกรรมการอาหารและยารับผิดชอบ  
พ.ศ. .... 
     
อาศัยอ านาจตามความในมาตรา ๕ วรรคสาม แห่งพระราชบัญญัติวัตถุอันตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ 
และมาตรา ๒๐ (๑) แห่งพระราชบัญญัติวัตถุอันตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติ
วัตถุอันตราย (ฉบับที่ ๔) พ.ศ. ๒๕๖๒ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข โดยความเห็นของคณะกรรมการ
วัตถุอันตรายออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้  
ข้อ ๑ ให้ยกเลิกประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง การให้แจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับ
วัตถุอันตรายชนิดที่ ๑ ที่ส านักงานคณะกรรมการอาหารและยารับผิดชอบ พ.ศ. ๒๕๖๒ ลงวันที่ ๒๖ กรกฎาคม 
พ.ศ. ๒๕๖๒ 
ข้อ ๒ ในประกาศนี้  
“วัตถุอันตราย” หมายความว่า วัตถุอันตรายชนิดที่ ๑ ที่ส านักงานคณะกรรมการอาหารและยา
รับผิดชอบ ตามประกาศกระทรวงอุตสาหกรรม เรื่อง บัญชีรายชื่อวัตถุอันตราย ออกตามความในมาตรา ๑๘ 
วรรคสอง แห่งพระราชบัญญัติวัตถุอันตราย พ.ศ. ๒๕๓๕  
ข้อ ๓ ผู้ใดประสงค์จะผลิตหรือน าเข้าซึ่งวัตถุอันตราย ให้แจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตราย
ต่อพนักงานเจ้าหน้าที่ ก่อนการผลิตหรือน าเข้าครั้งแรก ตามแบบ วอ./สธ ๕ ท้ายประกาศนี้ พร้อมเอกสารและ
หลักฐานตามที่ระบุในแบบดังกล่าว  
ให้ผู้ผลิตหรือผู้น าเข้า แจ้งยืนยันข้อเท็ จจริงที่ได้แจ้งไว้ ต่อพนักงานเจ้าหน้าที่ ทุกรอบหกปีปฏิทิน
นับแต่ปีที่แจ้งข้อเท็จจริง ภายในวันที่ ๓๑ มกราคมของปีถัดไป ตามแบบ วอ./สธ .. ท้ายประกาศนี้  หากไม่แจ้ง
ยืนยันข้อเท็จจริงในเวลาที่ก าหนด ให้แจ้งข้อเท็จจริงตามวรรคหนึ่ง  
ข้อ ๔ กรณีข้อเท็จจริงตามข้อ ๓ เปลี่ยนแปลงไป ให้ผู้ผลิตหรือผู้น าเข้าแจ้งข้อเท็จจริง
เพิ่มเติมก่อนการเปลี่ยนแปลง ตามแบบ วอ./สธ ๑๖ ท้ายประกาศนี้ พร้อมเอกสารและหลักฐานตามที่ระบุใน
แบบดังกล่าว  
การแจ้งข้อเท็จจริงเพิ่มเติมตามวรรคหนึ่ง ไม่รวมถึงการเปลี่ยนแปลง ชื่อทางการค้าที่ใช้
ภายในประเทศ  ชื่อและอัตราส่วนของวัตถุอันตราย (สารส าคัญ) และลักษณะของวัตถุอันตราย หากข้อเท็จจริง
ดังกล่าวมีการเปลี่ยนแปลง ให้ด าเนินการแจ้งข้อเท็จจริงตามข้อ ๓ วรรคหนึ่ง  
 
 
 
/ข้อ 5  การ... 
  
 
 
 
-ร่าง- -๒- 
 ข้อ ๕ การแจ้งข้อเท็จจริง  การแจ้งยืนยันข้อเท็จจริง ตามข้อ ๓ และการแจ้งข้อเท็จจริง
เพิ่มเติมตามข้อ ๔ ให้แจ้งโดยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ผ่านระบบเครือข่ายอิเล็กทรอนิกส์ของส านักงาน
คณะกรรมการอาหารและยาเป็นหลัก ในกรณีที่ไม่สามารถด าเนินการได้หรือมีเหตุผลอื่นใดท าให้ไม่สามารถ
ด าเนินการโดยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ได้ ให้การด าเนินการดังกล่าวกระท า  ณ สถานที่ ดังต่อไปนี้  
(๑) ส านักงานคณะกรรมการอาหารและยา ในกรณีที่ผู้ประกอบการมีสถานที่ผลิตหรือ
สถานที่เก็บรักษาอยู่ในกรุงเทพมหานคร  
(๒) ส านักงานสาธารณสุขจังหวัด ในกรณีที่ผู้ประกอบการมีสถานที่ผลิตหรือสถานที่เก็บ
รักษาในจังหวัดนั้น ๆ  
 ข้อ ๖ หลักฐานการรับแจ้งข้อเท็จจริง  หลักฐานการรับแจ้งการยืนยันข้อเท็จจริง ตามข้อ 3 
และหลักฐานการ รับแจ้งข้อเท็จจริงเพิ่มเติมตามข้อ 4 ที่ออกโดยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ให้มีข้อความหรือ
สาระส าคัญตามที่ปรากฏในแบบ วอ./สธ 5 แบบ วอ./สธ .. และแบบ วอ./สธ 16 ท้ายประกาศนี้ ตามล าดับ 
ทั้งนี้ ให้สามารถก าหนดข้อความอื่น หรือสัญลักษณ์ทางอิเล็กทรอนิกส์เพิ่มเติมได้  
 ข้อ ๗ ให้ผู้ผลิตหรือผู้น าเข้าซึ่งได้แจ้ง ข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายไว้แล้วในวันก่อน วันที่
ประกาศนี้มีผลใช้บังคับ แจ้งยืนยันข้อเท็จจริงที่ได้แจ้งไว้ ต่อพนักงานเจ้าหน้าที่ ให้แล้วเสร็จ ภายในสามปีนับแต่
วันที่ประกาศฉบับนี้มีผลใช้บังคับ  ในการแจ้งยืนยันข้อเท็จจริงครั้งต่อไป ให้แจ้งยืนยันข้อเท็จจริงต่อพนักงาน
เจ้าหน้าที่ ทุกรอบหกปีปฏิทินนับจากสิ้นสุดสามปีนับแต่วันที่ประกาศนี้มีผลใช้บังคับ  ภายในวันที่ ๓๑ มกราคม
ของปีถัดไป ทั้งนี้ ตามแบบ วอ./สธ  .. ท้ายประกาศนี้  
การแจ้งยืนยันข้อเท็จจริง และหลักฐา นการรับแจ้งการยืนยันข้อเท็จจริง ตามวรรคหนึ่ง ให้
น าความในข้อ ๕ และข้อ ๖ มาบังคับใช้โดยอนุโลม  
หากไม่แจ้งยืนยันข้อเท็จจริงในเวลาที่ก าหนดตามวรรคหนึ่ง ให้ผู้ผลิตหรือผู้น าเข้าด าเนินการ
แจ้งข้อเท็จจริงตาม ข้อ ๓ 
ข้อ ๘ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับเมื่อพ้นก าหนด หนึ่งร้อยแปดสิบ วันนับแต่วันประกาศใน
ราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป  
ประกาศ  ณ  วันที่  เดือน พ.ศ.  
 
 
 
( ) 
รัฐมนตรีว่าการ กระทรวงสาธารณสุข  
 
  
 
 
 
 
ใบแจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ ๑ 
ที่ส านักงานคณะกรรมการอาหารและยารับผิดชอบ  
 
ข้าพเจ้า   
(บุคคลธรรมดา หรือนิติบุคคล)  
อายุ ปี สัญชาติ  เลขบัตรประจ าตัวประชาชน/เลขทะเบียนนิติบุคคล   
สถานที่ติดต่อผู้แจ้งข้อเท็จจริง ตั้งอยู่เลขที่  หมู่ที่ ตรอก/ซอย   
ถนน ต าบล/แขวง  อ าเภอ/เขต   
จังหวัด  รหัสไปรษณีย์  โทรศัพท์  โทรสาร   
ขอแจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ ๑ ตามพระราชบัญญัติวัตถุอันตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ และฉบับแก้ไขเพิ่มเติม ดังนี้  
๑. ประเภทการประกอบการ    ผลิต    น าเข้า  
๒. ชื่อทางการค้าที่ใช้ภายในประเทศ  (ภาษาไทย)   
  (ภาษาอังกฤษ) (ถ้ามี)  
๓. ชื่อทางการค้าเฉพาะเพื่อการส่งออกไปต่างประเทศ   
๔. ชื่อและอัตราส่วนของวัตถุอันตราย (สารส าคัญ)   
  
  
  
๕. ชื่อและอัตราส่วนของส่วนประกอบอื่นครบทุกรายการ   
   
๖. ประเภทของการใช้  ลักษณะของวัตถุอันตราย   
๗. ชื่อสถานที่(ผลิต/เก็บรักษา)   
ตั้งอยู่เลขที่  หมู่ที่ ตรอก/ซอย   
ถนน ต าบล/แขวง  อ าเภอ/เขต   
จังหวัด  รหัสไปรษณีย์  โทรศัพท์  โทรสาร   
(ในกรณีที่มีสถานที่เก็บรักษา มากกว่า ๑ แห่ง ให้ระบุรายละเอียดเพิ่มเติมในหน้าที่ ๒) 
๘. ชื่อสถานที่ผลิตต่างประเทศ (เฉพาะการน าเข้า)  ประเทศ   
๙. ปริมาณการ(ผลิต/น าเข้า)ต่อปี  กิโลกรัม/ลิตร/ตัน  
 
 (ลงชื่อ) ผู้แจ้ง 
(การระบุรายละเอียดให้พิมพ์หรือเขียนด้วยตัวบรรจง)  ( ) 
ส าหรับพนักงานเจ้าหน้าที่  
(ส านักงานคณะกรรมการอาหารและยา/ส านักงานสาธารณสุขจังหวัด  ) ได้รับแจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับ
วัตถุอันตรายชนิดที่ ๑ ตามพระราชบัญญัติวัตถุอันตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ และฉบับแก้ไขเพิ่มเติม  
โดยออกเลขที่รับแจ้ง  เมื่อวันที่  เดือน พ.ศ.  
โดยมีเงื่อนไข ดังต่อไปนี้  
ให้แจ้งยืนยันข้อเท็จจริง ที่ได้แจ้งไว้ทุกรอบ ๖ ปีปฏิทินนับแต่ปีที่แจ้ง ข้อเท็จจริงให้พนักงานเจ้าหน้าที่ทราบ  
ภายในวันที่ ๓๑ เดือน มกราคม พ.ศ.  
 (ลงชื่อ)  ผู้รับแจ้ง  
 พนักงานเจ้าหน้าที่  
หมายเหตุ  การแจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ ๑ นี้ ออกโดยใช้ระบบ เครือข่ายอิเล็กทรอนิกส์ ของส านักงานคณะกรรมการอาหารและยา  
วอ./สธ 5 
เลขที่รับ   
วันที่รับ   -2- 
 
 
สถานที่เก็บรักษาแห่งที่ ๒ 
ชื่อสถานที่เก็บรักษา   
ตั้งอยู่เลขที่  หมู่ที่ ตรอก/ซอย   
ถนน ต าบล/แขวง  อ าเภอ/เขต   
จังหวัด  รหัสไปรษณีย์  โทรศัพท์  โทรสาร   
 
(กรณีมีที่เก็บรักษามากกว่า ๒ แห่ง ระบุรายการเพิ่มเติมได้)  
  (ลงชื่อ) ผู้แจ้ง 
 ( ) 
 
 
หมายเหตุ  
ผู้ผลิตหรือผู้น าเข้าซึ่งวัตถุอันตรายชนิดที่ 1 ต้องด าเนินการให้สอดคล้องกับประกาศและหลักเกณฑ์ที่เกี่ยวข้อง ดังนี้  
๑. ประกาศกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยเรื่องหลักเกณฑ์และวิธีการในการผลิต การน าเข้า การส่งออก การน าผ่าน และการมีไว้ใน
ครอบครองเพื่อใช้รับจ้างซึ่งวัตถุอันตรายที่ส านักงานคณะกรรมการอาหารและยารับผิดชอบ และประกาศกระทรวงสาธารณสุข
ว่าด้วยเรื่องฉลากของวัตถุอันตรายที่ส านักงานคณะกรรมการอาหารและยารับผิดชอบ  
๒. การแจ้งยืนยันข้อเท็จจริงที่ได้แจ้งไว้ ต่อพนักงานเจ้าหน้าที่ ทุกรอบ ๖ ปีปฏิทินนับแต่ปีที่แจ้งข้อเท็จจริง ภายใน ๓๑ มกราคม
ของปีถัดไป  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
เอกสารและหลักฐานเพื่อการแจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ ๑ 
ข้าพเจ้าได้แสดงหรือแนบเอกสารหรือหลักฐาน  ดังต่อไปนี้  
 กรณีที่เป็นนิติบุคคล แสดงหนังสือรับรองนิติบุคคล / กรณีที่เป็นบุคคลธรรมดา  แสดงบัตรประจ าตัวประชาชนและ
แสดงใบทะเบียนพาณิชย์  
 แนบหนังสือมอบอ านาจ ๑ ชุด (กรณีมีการมอบอ านาจ)  
 แนบแผนที่แสดง ที่ตั้งและพิกัด GPS ของสถานประกอบการ  
เลขที่รับ   
วันที่รับ    
 
 
 
 
ใบแจ้งข้อเท็จจริงเพิ่มเติมเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ ๑ 
 
ข้าพเจ้า   
(บุคคลธรรมดา หรือนิติบุคคล)  
อายุ ปี สัญชาติ  เลขบัตรประจ าตัวประชาชน/เลขทะเบียนนิติบุคคล   
สถานที่ติดต่อผู้แจ้งข้อเท็จจริง ตั้งอยู่เลขที่  หมู่ที่ ตรอก/ซอย   
ถนน ต าบล/แขวง  อ าเภอ/เขต   
จังหวัด  รหัสไปรษณีย์  โทรศัพท์  โทรสาร   
เป็นผู้แจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ ๑ ตามเลขที่รับแจ้ง   
ประเภทการประกอบการ    ผลิต    น าเข้า  
มีความประสงค์ขอแจ้งข้อเท็จจริงเพิ่มเติมในแบบ วอ./สธ ๕ เลขที่รับแจ้ง  ซึ่งข้าพเจ้ามีหน้าที่ต้องแจ้งเพิ่มเติม 
โดยมีรายละเอียด ดังนี้  
 ๑. ชื่อ/ที่ตั้งสถานที่ติดต่อผู้แจ้งข้อเท็จจริง   
    
 ๒. ชื่อทางการค้าที่ใช้ภายในประเทศ  (ภาษาอังกฤษ) เฉพาะกรณีที่ไม่ได้แจ้งไ ว้ในครั้งแรก   
    
 ๓. ชื่อทางการค้าเฉพาะเพื่อการส่งออกไปต่างประเทศ   
 ๔. ชื่อและอัตราส่วนขององค์ประกอบอื่น   
    
    
    
 ๕. ประเภทของการใช้   
 ๖. ชื่อ/ที่ตั้งสถานที่(ผลิต/เก็บรักษา)   
    
 ๗. ชื่อสถานที่ผลิตต่างประเทศ (เฉพาะการน าเข้า)   
 ๘. ปริมาณการ(ผลิต/น าเข้า)ต่อปี  กิโลกรัม/ลิตร/ตัน  
 
เอกสารและหลักฐานเพื่อการแจ้งข้อเท็จจริงเพิ่มเติม  
ข้าพเจ้าได้แสดงหรือแนบเอกสารหรือหลักฐาน  ดังต่อไปนี้  
 กรณีที่เป็นนิติบุคคล แสดงหนังสือรับรองนิติบุคคล / กรณีที่เป็นบุคคลธรรมดา  แสดงบัตรประจ าตัวประชาชนและ
แสดงใบทะเบียนพาณิชย์  
 แนบหนังสือมอบอ านาจ ๑ ชุด (กรณีมีการมอบอ านาจ)  
 แนบเอกสารหรือหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับการแจ้งข้อเท็จจริงเพิ่มเติมต่าง ๆ (ระบุ)   
   
 (ลงชื่อ) ผู้แจ้ง 
(การระบุรายละเอียดให้พิมพ์หรือเขียนด้วยตัวบรรจง)  ( ) 
ส าหรับพนักงานเจ้าหน้าที่  
(ส านักงานคณะกรรมการอาหารและยา/ส านักงานสาธารณสุขจังหวัด   ) ได้รับแจ้งข้อเท็จจริงเพิ่มเติม
จากแบบ วอ./สธ ๕ เลขที่รับแจ้ง  เมื่อวันที่  เดือน พ.ศ.  
 (ลงชื่อ)  ผู้รับแจ้ง  
 พนักงานเจ้าหน้าที่  
หมายเหตุ  การแจ้งข้อเท็จจริงเพิ่มเติมนี้ ออกโดยใช้ระบบ เครือข่ายอิเล็กทรอนิกส์ ของส านักงานคณะกรรมการอาหารและยา  
 
วอ./สธ ๑๖ 
เลขที่รับ   
วันที่รับ    
 
 
 
 
ใบแจ้งยืนยันข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ ๑ 
 
ข้าพเจ้า   
(บุคคลธรรมดา หรือนิติบุคคล)  
อายุ ปี สัญชาติ  เลขบัตรประจ าตัวประชาชน/เลขทะเบียนนิติบุคคล   
สถานที่ติดต่อผู้แจ้งข้อเท็จจริง ตั้งอยู่เลขที่  หมู่ที่ ตรอก/ซอย   
ถนน ต าบล/แขวง  อ าเภอ/เขต   
จังหวัด  รหัสไปรษณีย์  โทรศัพท์  โทรสาร   
เป็นผู้แจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ ๑ ตามเลขที่รับแจ้ง ที่ปรากฏดังตารางด้านล่าง  
ประเภทการประกอบการ *    ผลิต    น าเข้า  
มีความประสงค์ขอแจ้ง ยืนยันข้อเท็จจริงในแบบ วอ./สธ ๕  ซึ่งข้าพเจ้ามีหน้าที่ต้องแจ้งยืนยันข้อเท็จจริงที่ได้แจ้งไว้  
โดยมีรายละเอียด ดังนี้  
ล าดับที่  เลขที่รับแจ้ง  
วัตถุอันตรายชนิดที่ ๑ ชื่อทางการค้า  ขอยืนยันข้อเท็จจริง  
เกี่ยวกับวัตถุอันตราย  
ที่ได้แจ้งไว้  ขอยกเลิก  
การแจ้งข้อเท็จจริง  
ในการ(ผลิต/น าเข้า)  
วัตถุอันตรายชนิดที่ ๑ 
     
     
     
     
     
     
     
     
(ระบุรายการเพิ่มเติมได้)  
หมายเหตุ  *ให้แจ้งยืนยันข้อเท็จจริง แยกตามประเภทการประกอบการ ผลิตหรือน าเข้า  
 (ลงชื่อ) ผู้แจ้ง 
(การระบุรายละเอียดให้พิมพ์หรือเขียนด้วยตัวบรรจง)  ( ) 
ส าหรับพนักงานเจ้าหน้าที่  
(ส านักงานคณะกรรมการอาหารและยา/ส านักงานสาธารณสุขจังหวัด  ) ได้รับแจ้งการยืนยันข้อเท็จจริง  
เมื่อวันที่  เดือน พ.ศ.  
และให้แจ้งยืนยันข้อเท็จจริงที่ได้แจ้งไว้ ทุกรอบ ๖ ปีปฏิทินนับแต่ปีที่ได้แจ้งยืนยันข้อเท็จจริงครั้งนี้ให้พนักงานเจ้าหน้าที่ทราบ  
ภายในวันที่ ๓๑ เดือน มกราคม พ.ศ.  
 (ลงชื่อ)  ผู้รับแจ้ง  
 พนักงานเจ้าหน้าที่  
หมายเหตุ  การแจ้งยืนยันข้อเท็จจริงนี้ ออกโดยใช้ระบบเครือข่าย อิเล็กทรอนิกส์ ของส านักงานคณะกรรมการอาหารและยา  
 
วอ./สธ .. 
เลขที่รับ   
วันที่รับ